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Causa de baja
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Sello de la Unidad
Firma del solicitante (en caso de requerimiento de documentacin) Fecha de presentacin de la solicitud y rma del receptor
a de de 20
a de de 20
Comunicacin de baja o cambio de situacin en las
prestaciones por desempleo
Observaciones
Observaciones
SERVICIO PBLICO
DE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
Registro en otro Organismo receptor
Diligencia de documentacin presentada en el trmite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Pblico de Empleo Estatal)
REQUERIDO
COTEJADO
DOCUMENTOS
RECIBIDO
NO COINCIDE COINCIDE
(Firma )
Se expide la presente diligencia de vericacin de los datos reejados en este impreso, y los que aparecen en los documentos aportados.
DNI, Tarjeta Identidad Extranjero (TIE) o documento identicativo en su pas de origen.
Parte de baja I.T.
Documento que contenga el Nmero de Identidad de Extranjero (NIE).
Certicado de defuncin
Libro de familia o documento que acredite la adopcin o el acogimiento
Documento de ingreso en prisin por cumplimiento de condena en centro penitenciario
Certicado entidad nanciera
Informe de maternidad de los Servicios Pblicos de Salud
Realizacin de Actividades agropecuarias por cuenta propia das al mes
Nombre y apellidos del beneciario DNI o NIE
Datos de la persona que presenta la comunicacin, si es distinta del beneciario:
Nombre y apellidos DNI o NIE
Datos personales
Contratacin por cuenta ajena a tiempo completo Incapacidad Temporal
Contratacin por cuenta ajena a tiempo parcial Incapacidad permanente total, absoluta o gran invalidez
Contratacin por cuenta propia Maternidad o Paternidad
Traslado no ocasional al extranjero Fallecimiento
Jubilacin
Cambio Entidad Financiera y/o n de cuenta
Fecha baja o cambio situacin
Cumplimiento de condena
Causa de la comunicacin (Seale con una x la casilla correspondiente)
Entidad Financiera actual
Entidad Financiera nueva
N Entidad N Sucursal u ocina D.C N de cuenta
N Entidad N Sucursal u ocina D.C N de cuenta
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En el caso de que se le requiera la aportacin de documentacin, dispone, segn lo establecido en el art. 25.1 del R. Decreto 625/85, de 2 de
abril, de un plazo de 15 das para su presentacin, transcurrido el cual se proceder a la modicacin o a la suspensin del derecho conforme a lo
previsto en el art. 231.1 b) y e), del TRLGSS, sin perjuicio de que pueda ser reanudado tras su presentacin.
PROTECCIN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de carcter personal que forman parte de un chero de titularidad de la Direccin
General del Servicio Pblico de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la nica nalidad de gestionar funcio-
nes derivadas del motivo de la solicitud y, en su caso, cederlos a los Organismos sealados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a
efectos de completar su gestin. Conforme a la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, podr ejercer el derecho de
acceso, recticacin, cancelacin y oposicin, en las ocinas de prestaciones del Servicio Pblico de Empleo Estatal.
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Comunicacin de baja o cambio de situacin en las
prestaciones por desempleo
SERVICIO PBLICO
DE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
Registro en otro Organismo receptor
Realizacin de Actividades agropecuarias por cuenta propia das al mes
Nombre y apellidos del beneciario DNI o NIE
Datos de la persona que presenta la comunicacin, si es distinta del beneciario:
Nombre y apellidos DNI o NIE
Datos personales
Contratacin por cuenta ajena a tiempo completo Incapacidad Temporal
Contratacin por cuenta ajena a tiempo parcial Incapacidad permanente total, absoluta o gran invalidez
Contratacin por cuenta propia Maternidad o Paternidad
Traslado no ocasional al extranjero Fallecimiento
Jubilacin
Cambio Entidad Financiera y/o n de cuenta
Fecha baja o cambio situacin
Cumplimiento de condena
Causa de la comunicacin (Seale con una x la casilla correspondiente)
Entidad Financiera actual
Entidad Financiera nueva
N Entidad N Sucursal u ocina D.C N de cuenta
N Entidad N Sucursal u ocina D.C N de cuenta
Fdo.:
Fdo.:
Sello de la Unidad
Firma del solicitante (en caso de requerimiento de documentacin) Fecha de presentacin de la solicitud y rma del receptor
a de de 20
a de de 20
Observaciones
Observaciones
Diligencia de documentacin presentada en el trmite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Pblico de Empleo Estatal)
REQUERIDO
COTEJADO
DOCUMENTOS
RECIBIDO
NO COINCIDE COINCIDE
(Firma )
Se expide la presente diligencia de vericacin de los datos reejados en este impreso, y los que aparecen en los documentos aportados.
DNI, Tarjeta Identidad Extranjero (TIE) o documento identicativo en su pas de origen.
Parte de baja I.T.
Documento que contenga el Nmero de Identidad de Extranjero (NIE).
Certicado de defuncin
Libro de familia o documento que acredite la adopcin o el acogimiento
Documento de ingreso en prisin por cumplimiento de condena en centro penitenciario
Certicado entidad nanciera
Informe de maternidad de los Servicios Pblicos de Salud
Obligaciones
De acuerdo con lo previsto en el art 11. 231 del Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social, de 20 de junio, el tra-
bajador beneciario de una prestacin por desempleo, est obligado a solicitar la baja en las prestaciones por desempleo cuando
se produzcan situaciones de suspensin o extincin del derecho, o se dejen de reunir los requisitos exigidos para su percepcin y
a proporcionar la documentacin e informacin que reglamentariamente se determine a efectos de la suspensin o extincin del
derecho a las prestaciones.
Causas de suspensin de la prestacin
Traslado de residencia al extranjero por un perodo continuado inferior a doce meses, siempre que sea para bsqueda o realiza-
cin de trabajo, perfeccionamiento profesional o cooperacin internacional.
Cumplimiento de condena que implique privacin de libertad. No se suspender el derecho si tiene responsabilidades familia-
res y la renta familiar no supera el salario mnimo interprofesional.
Trabajo por cuenta ajena de duracin inferior a doce meses, o por cuenta propia de duracin inferior a veinticuatro meses.
Despido improcedente recurrido mientras contine prestando servicios o no los preste por voluntad del empresario durante la
tramitacin del recurso.
Maternidad o Paternidad.
En el caso de nacimiento la fecha de cambio de situacin por maternidad ser la del parto o, a eleccin de la madre, antes de
la fecha probable del parto, siempre que queden al menos 6 semanas desde esa misma fecha; la de paternidad estar com-
prendida entre la fecha del parto y el da siguiente a la nalizacin del permiso de maternidad de la madre.
En el caso de adopcin o acogimiento provisional o denitivo, la fecha de baja por maternidad o paternidad ser la de la reso-
lucin judicial o administrativa o el da siguiente a la de noticacin de la misma.
En el caso de que la madre opte por que el padre disfrute parte del permiso de maternidad, la fecha de baja del padre ser la
que gure en el documento de opcin.
Una vez comunicado el cambio de situacin en la prestacin por desempleo, deber solicitar la prestacin de maternidad o
paternidad en el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS).
Si la prestacin por maternidad o paternidad le fuera aprobada por el INSS, dispone de un plazo de 15 das a partir del si-
guiente al ltimo da de extincin o vencimiento del derecho a dicha prestacin, para solicitar la reanudacin de la prestacin
por desempleo.
De solicitarla fuera de ese plazo supondr la prdida de tantos das de prestacin como medien entre la fecha en que haya
nalizado la prestacin de maternidad o paternidad y la fecha en que presente la solicitud (artculos 212.3 y 209.2 de la Ley
General de la Seguridad Social).
En el supuesto de que la prestacin por maternidad o paternidad le fuera denegada por el INSS, para recuperar el pago de la
prestacin por desempleo de forma inmediata, deber solicitar la anulacin de la baja en la prestacin en la Ocina de Presta-
ciones.
En todo caso, para reanudar la percepcin de la prestacin por desempleo, deber estar inscrito como demandante de empleo.
La suspensin del derecho a la prestacin por estas causas, supondr la interrupcin del abono de la misma y de la cotizacin
a la Seguridad Social, debiendo solicitar la reanudacin del derecho en la ocina de prestaciones que le corresponda al nali-
zar la causa que la determin.
Causas de extincin de la prestacin
Pasar a ser pensionista de jubilacin o de incapacidad permanente total, absoluta o gran invalidez. En estos casos de invali-
dez, puede optar por la prestacin ms favorable.
Traslado de residencia al extranjero, por un perodo igual o superior a doce meses, o inferior si no es para bsqueda o realiza-
cin de trabajo, perfeccionamiento profesional o cooperacin internacional.
Fallecimiento del beneciario.
Trabajo por cuenta ajena, de duracin igual o superior a doce meses, o por cuenta propia, de duracin igual o superior a veinti-
cuatro meses.
El cambio de la Entidad Financiera y/o nmero de cuenta se har efectivo a partir del mes siguiente a la fecha en que se solicite.
En caso de actuar mediante representacin deber acreditarse la misma, mediante cualquier medio vlido en derecho.
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Informacin para el beneciario