Sunteți pe pagina 1din 27

P R O T O C O L

CANCERUL MAMAR

Cancerul mamar este cea mai frecvent tumor malign la femei n ara
noastr, cu aproximativ 6.660 cazuri noi i 3.000 decese n anul 2001. Aceste cifre
reprezint o inciden 58/100.000 i o mortalitate 26/100.000 n populaia feminin.
Tendina incidenei este de continu cretere, fr modificarea mortalitii, care se
menine constant n ultimii 20 ani la cca.
1. EVALUARE I DIAGNOSTIC
1.1. Bilan pre-terapeutic i stadializare
Medicul trebuie s indice ca prim etap n abordarea cancerului mamar
confirmarea diagnosticului de malignitate al unei tumori mamare.
Dup confirmarea diagnosticului de malignitate, devine posibil realizarea
urmtoarelor etape de tratament, iar tratamentele alternative pot fi discutate cu
pacienta.
Medicul trebuie s indice ca suspiciunea clinic/mamografic de cancer de
sn s fie confirmat prin una din urmtoarele metode:
citologic prin: puncie cu ac fin;
histopatologic prin:
o biopsie deschis (incizional) sau
o ac tru-cut.
Evaluarea diagnostic ideal se va baza pe metode minim invazive. Puncia
aspirativ cu ac fin i puncia biopsie cu ac gros se pot efectua rapid, fiind frecvent
disponibile pentru a fi folosite chiar de la prima examinare a pacientei.
n suspiciunea clinic/mamografic de cancer de sn, medicul poate practica
puncia/biopsia din tumor sau din ganglioni.
Puncia/biopsia pot fi folosite i n cazul pacientelor ce prezint ganglioni
axilari palpabili.
n cazul n care formaiunea tumoral ndeplinete caracterele clinice i
paraclinice de malignitate, medicul poate ncepe tratamentul chirurgical fr
confirmarea preoperatorie (citologic sau histopatologic) a diagnosticului de cancer
de sn.
n cazul n care chirurgia este prima secven terapeutic, informaia adus de
examenul histopatologic al piesei de exerez completeaz stadializarea clinic
(cTNM) i apoi pe cea histopatologic (pTNM).
n cazul n care tratamentul cancerului de sn ncepe cu etapa chirurgical,
medicul trebuie s efectueze o biopsie excizional extemporanee intra-operatorie.
Biopsia excizional extemporanee intraoperatorie va constitui etapa diagnostic n
aceste cazuri.
n cazul n care exist incertitudini n legtur cu malignitatea piesei de biopsie
extemporanee, medicul trebuie s limiteze intervenia la excizia local a tumorii. Este
preferabil ca n lipsa unui diagnostic cert de malignitate s se limiteze amploarea
interveniei chirurgicale pentru scderea morbiditii postoperatorii.
1
Medicul trebuie s i modifice atitudinea terapeutic ulterioar postoperatorie,
n funcie de diagnosticul definitiv obinut dup prelucrarea la parafin a piesei
extirpate.
Completarea interveniei chirurgicale (limfadenectomie axilar) n cazul
confirmrii diagnosticului de malignitate poate fi efectuat cu succes intr-un timp
ulterior.
Se recomand medicului s indice ca biopsiile effectuate n afara serviciilor cu
personal acreditat n oncologie, s fie reevaluate n centre oncologice de referin.
Doar n cazul unui diagnostic cert de malignitate se poate aplica un procedeu
chirurgical extensiv sau chimioterapeutic. Rapoartele ratei rezultatelor fals pozitive n
cazul anatomopatologilor cu experien variaz ntre 0-0,4%.
Medicul trebuie s solicite post-operator, medicului anatomopatolog
precizarea expresiei receptorilor hormonali estrogenici i progesteronici.
Determinarea nivelelor receptorilor hormonali permite o mai bun selectare a
pacientelor cu tumori hormonosensibile.
Medicul trebuie s indice ca bilanul pre-terapeutic s cuprind ca investigaii
minime obligatorii:
examen clinic al snilor;
examinare mamografic bilateral, fa i profil sau examinare ecografic
bilateral mamar;
examen citologic/biopsic al tumorii mamare suspecte;
radioscopia pulmonar;
ecografie hepatic;
analize de laborator:
o hemoleucograma;
o fosfataza alcalin.
Aceste investigaii pot ncadra pacienta n diferite stadii de boal.
Medicul poate s indice i alte investigaii precum:
radiografii osoase ;
scintigrafie osoas ;
tomografie computerizat (torace, abdomen, cutie cranian, etc.)
orice alt investigaie justificat de simptomatologia bolnavei n
urmtoarele situaii:
o n prezena unui sindrom biochimic sau/i clinic
sugestiv pentru metastaze la distan, n stadiile I i II;
o n stadiile avansate loco-regional.
Prezena metastazelor la distan modific planul terapeutic chiar i n cazuri
aparent ncadrabile n stadii incipiente local.
1.2. Categorii terapeutice de cancer mamar
1.2.1. Cancerul mamar operabil
Medicul trebuie s includ n categoria cancerului mamar operabil leziunile din
stadiile 0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1) i IIIC (T1-3N3a-b). Conduita terapeutic este
condiionat de stadiul bolii.
Medicul trebuie s stabileasc vindecarea drept obiectiv terapeutic n cazul
cancerului mamar operabil.
Medicul trebuie s indice ca secvena terapeutic iniial s fie cea
chirurgical, cu precizarea conduitei ulterioare n funcie de informaiile
histopatologice postoperatorii. Tratamentul locoregional este o prim condiie pentru
obinerea vindecrii.
1.2.2. Cancerul mamar inoperabil
Medicul trebuie s includ n categoria cancerului mamar inoperabil leziunile
stadializate IIIA (T0-3N2), IIIB (T4N0-2) i IIIC (T0-3N3c).
2
Medicul trebuie s stabileasc vindecarea drept obiectiv terapeutic n cazul
cancerului mamar inoperabil. Chiar i n cazurile avansate, obiectivul terapeutic
poate fi vindecarea prin rspuns favorabil la terapia sistemic, urmat de remisie
clinic i histopatologic.
Medicul trebuie s ndrume pacientele cuprinse n categoria cancerului mamar
inoperabil ctre serviciul oncologic, pentru tratament sistemic iniial.
Tratamentul sistemic are ca obiectiv scderea dimensiunii tumorale i
controlul metastazelor (regionale i/sau la distan). n cazul unui rspuns favorabil la
tratamentul sistemic, medicul trebuie s indice tratamentul chirurgical ulterior.
Tratamentul chirurgical are rolul de a ndeprta posibilele puncte de plecare pentru
metastaze dintr-o leziune rezidual.
Medicul poate practica un tratament conservator sau o mastectomie radical
modificat.
Prognosticul este asemntor n cazul ambelor proceduri chirurgicale.
Post-operator, medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru
radioterapie. adioterapia postoperatorie este indicat deoarece amelioreaz controlul
local i supravieuirea pacientelor.
n cazul unui rspuns nefavorabil la tratamentul sistemic (citostatic sau
hormonal), medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru
radioterapie (DT = 50Gy) n continuarea tratamentului sistemic. Aplicarea
tratamentului chirurgical n cazurile avansate ce nu rspund la tratament sistemic, nu
se poate efectua, radioterapia fiind tratamenul ales.
n cazul unui rspuns favorabil la radioterapie, medicul trebuie s indice
mastectomia radical modificat (MRM).
n cazul n care rspunsul la radioterapie nu este suficient de favorabil pentru
a practica intervenia chirurgical, medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul
oncologic pentru continuarea radioterapiei pn la DT = 70 Gy. Exist tumori
mamare care rspund doar la doze mai mari de radiaii.
1.2.3. Cancerul mamar metastazat sau recidivate
Medicul trebuie s includ n categoria cancerului mamarmetastazat sau
recidivat:
stadiile IV (M+);
cazurile recidivate loco-regional dup tratamente anterioare;
cazurile recidivate la distan dup tratamente anterioare.
Cazurile de cancer mamar metastazat sau cu recidiv locoregional sau la
distan constituie o categorie aparte prin prognosticul nefavorabil.
Medicul trebuie s stabileasc paliaia drept obiectiv terapeutic n cazul
cancerul mamar metastazat sau recidivat. Medicul poate s stabileasc vindecarea
drept obiectiv terapeutic n cazul pacientelor cu recidiv locoregional (sn, perete
toracic, ganglioni axilari).
Exist o minoritate de paciente, mai ales ntre cele cu recidiv locoregional,
la care obiectivul terapeutic este vindecarea. n aceste cazuri secvena terapeutic
iniial poate fi sistemic (polichimioterapia) sau iradiant, aceasta din urm
precedat sau nu de o excizia chirurgical a recidivelor locoregionale.
2. CONDUIT
2.1. Strategii i mijloace terapeutice
2.1.1. Categoria cancerelor mamare operabile
2.1.1.1. Tratamente loco-regionale
Medicul trebuie s indice tratamentul chirurgical ca prima secven a terapiei.
Calitatea tratamentului locoregional este o prim condiie pentru obinerea vindecrii.
Medicul poate practica tratamentul conservator sau mastectomia radical
modificat, funcie de opiunea pacientei.
3
Chirurgia conservatoare i mastectomia radical modificat au valoare egal
n ceea ce privete supravieuirea, controlul local fiind inferior cu circa 8-10% n cazul
tratamentului conservator.
2.1.1.1.1. Tratamentul chirurgical conservator
n cazul pacientelor care doresc un tratament conservator, ns acesta nu
poate fi efectuat cu rezultat cosmetic bun, din cauza unui raport nefavorabil
tumor/sn (tumor mare, sn mic), se recomand medicului s indice tratamentul
sistemic iniial (citostatic) neo-adjuvant.
Alegerea tipului de tratament local depinde de localizarea i dimensiunile
tumorii primare, mrimea snului i de dorina pacientei de a i se pstra sau nu
snul.
Medicul trebuie s nu indice mai mult de 4 serii de chimioterapie.
Remisia complet clinic i mamografic a tumorii face foarte dificil practicarea unei
intervenii conservatoare.
n cadrul chirurgiei conservatoare medicul trebuie s practice:
excizia local larg a tumorii ;
verificarea marginilor de rezecie a tumorii;
evidarea ganglionar a nivelelor axilare I i II.
Marginile de rezecie libere de tumor reprezint o cerin esenial pentru
obinerea controlului local iar pentru stadializarea morfopatologic a axilei medicul
anatomopatolog trebuie s examineze cel puin ganglionii nivelului I. Statusul
ganglionilor axilari este considerat cel mai puternic factor prognostic disponibil n
cancerul mamar. Prognosticul bolii este corelat semnificativ cu invazia gangionar i
este cu att mai rezervat cu ct numrul ganglionilor invadai este mai mare.
Medicul trebuie s respecte contraindicaiile absolute ale chirurgiei
conservatoare.
Contraindicaiile absolute sunt:
existena a dou sau mai multe tumori situate n cadrane diferite;
prezena de micro-calcificri difuze cu aspect malign;
iradierea regiunii pectorale n antecedentele personale, la o doz care
cumulat cu doza post-operatorie necesar de 50 Gy ar duce la o
doz total inacceptabil (>70 Gy);
sarcina ;
existena unor margini pozitive, ale piesei de excizie locala larg, n situaia
n care o nou excizie ar compromite rezultatul cosmetic al
interveniei i apar din imposibilitatea obinerii unui control local adecvat
sau datorit contraindicaiilor radioterapiei.
Medicul trebuie s respecte contraindicaiile relative ale chirurgiei
conservatoare.
Contraindicaiile relative ale chirurgiei conservatoare sunt:
prezena mai multor tumori macroscopice n acelai cadran al snului ;
prezena unor micro-calcificri cu semnificaie incert ;
existena unui sn mare, cu ptoz de gradul III la care reproductibilitatea
poziiei pe masa de iradiere i omogenitatea dozei nu pot fi asigurate;
existena unei colagenoze (de tipul sclerodermiei sau a lupusului
eritematos).
Radioterapia nu este lipsit de efecte secundare altereaz structura esuturilor
snului fcnd mai dificil de interpretat o mamografie ulterioar i examinarea
snului. Utilizarea ei excude posibilitatea iradierii ulterioare i conservarea snului n
cazul dezvoltrii unui cancer metacron.
4
2.1.1.1.2. Indicaiile radioterapiei post-tratament conservator
n toate cazurile n care se practic tratament conservator, medicul trebuie s
ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru radioterapia snului (DT = 50
Gy/5sptmni, cu supraimpresie de 16-18 Gy la nivelul patului tumoral).
Radioterapia postoperatorie la nivelul snului operat este o component obligatorie a
tratamentului conservator.
n cazul n care postoperator se constat mai mult de 4 ganglioni axilari
pozitivi, medicul trebuie s indice i radioterapie extern a ganglionilor
supraclaviculari. Prezena metastazelor ganglionare reprezint un factor prognostic
negativ. n cazul n care postoperator se constat mai mult de 4 ganglioni axilari
pozitivi, medicul poate s indice i radioterapie extern a ganglionilor mamari interni.
Radioterapia postoperatorie reduce semnificativ mortalitatea prin cancer mamar dar
s-a constatat o cretere a mortalitii cardiovasculare, ceea ce a fcut ca n final
supravieuirea bolnavelor iradiate s fie cu numai,2% mai mare dect la cele
neiradiate.
n cazul n care postoperator se constat ntre 1-3 ganglioni axilari pozitivi,
medicul poate s indice i radioterapie extern a ganglionilor supraclaviculari
imamari interni. Iradierea ganglionilor supraclaviculari se recomand atunci cnd
este afectat i staia a doua ganglionar sau n caz de interesare ganglionar
masiv. Ganglionii mamari interni comport un risc sczut de recidiv i nu trebuie
iradiai dect n cazul existenei unor factori de risc.
n cazul n care postoperator se constat ganglioni axilari negativi, medicul
trebuie s indice i radioterapie extern a ganglionilor mamari interni doar dac:
tumora are diametrul mai mare de 2 cm ;
tumora este situat n cadrane interne sau central ;
sunt prezente semne clinice sau imagistice de invazie a ganglionilor
mamari interni.
Radioterapia excesiv la nivelul ganglionilor mamari interni poate determina
afectare cordului.Ganglionii mamari interni comport un risc sczut de recidiv i nu
trebuie iradiai dect n cazul existenei unor factori de risc.
2.1.1.1.3. Mastectomia radical modificat
n mastectomia radical modificat medicul trebuie s includ pe lng excizia
glandei mamare n totalitate i evidarea axilar de nivel I i II.
Statusul ganglionilor axilari este considerat cel mai puternic factor prognostic
disponibil n cancerul mamar. Prognosticul bolii este corelat semnificativ cu invazia
gangionar i este cu att mai rezervat cu ct numrul ganglionilor invadai este mai
mare. O axil complet evidat, cu peste 10 ganglioni extirpai i sub 4 ganglioni
invadai, fr interesarea staiei a doua i fr extensie extracapsular, nu va trebui
iradiat.
Medicul trebuie s extirpe nivelul III ganglionar doar n cazul n care intra
operator se evideniaz adenomegalii sugestive pentru metastaze.
Limfadenectomia la nivelul staiei a treia ganglionare este dificil i implic riscuri mai
mari (edemul braului, anchiloz scapulo-humeral).
2.1.1.1.4. Indicaiile radioterapiei post-mastectomie radical modificat
Medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru
radioterapie (perete toracic) post-mastectomie radical n urmtoarele situaii :
tumor mai mare dect 5 cm;
mai mult de 3 ganglioni axilari pozitiv ;
ganglion(i) axilar(i) pozitiv(i) dar cu efracie capsular;
margine de rezecie pozitiv;
margine de rezecie la distan mai mic de 1 mm fa de tumor.
5
Peretele toracic este locul cu cel mai mare risc de recidiv. Riscul de recidiv
ganglionar regional variaz cu diametrul tumorii primare, nr. Ggl. axilari pozitivi, i
tipul diseciei axilare folosite.
Exista dovezi clare ca RT postmastectomie radical modificat nu reduce
numai recidiv loco-regional, dar crete i intervalul liber de boal i
supravieturieaglobal, chiar n conditiile CMT adjuvante sistemice.
Medicul poate ndruma pacienta ctre serviciul oncologic i pentru
radioterapie supraclavicular post-mastectomie radical n urmtoarele situaii:
minim un gangion axilar pozitiv;
ganglioni negativi dar tumor cu diametrul mai mare de 5 cm sau margini
pozitive.
n cele mai multe studii, recidiva ggl axilar sau supraclavicular este rar
dup limfadenectomia staiilor I i II, cnd ggl. sunt negativi sau 1-3 pozitivi.
Medicul poate ndruma pacienta ctre serviciul oncologic i pentru
radioterapie la nivelul gangionilor mamari interni post-mastectomie radical n cazul
n care exist minim un gangion axilar pozitiv.
Ganglionii mamari interni comport un risc sczut de recidiv i nu trebuie
iradiai dect n cazul existenei unor factori de risc.
2.1.1.1.5. Carcinomul ductal in situ (CDIS)
n cazul carcinomului ductal in situ (CDIS) medicul trebuie s indice i s
practice tratamentul chirurgicalprin excizie local larg mamar, fr
limfadenectomie axilar.
Limfadenectomia nu este necesar deoarece riscul de metastaze ganglionare
este redus (sub 4 %).
Medicul trebuie s asigure obligatoriu la practicarea exciziei locale largi,
margini de rezecie libere de tumor. Marginile de rezecie libere de tumor
reprezint o cerin esenial pentru obinerea controlului local.
n cazul CDIS cu leziune nonpalpabil, medicul trebuie s practice chirurgia
conservatoare dup reperarea preoperatorie a zonei suspecte imagistic cu fire
metalice tip harpon. Reperarea preoperatorie a zonei are o acuratee mare (>90%),
ajutnd astfel la practicarea cu succes a interveniei chirurgicale conservatoare.
Medicul trebuie s indice asocierea radioterapiei mamare postoperatorii (n DT
= 50 Gy pe o durat dde 5sptmni). Asocierea radioterapiei reduce riscul
recurenelor locale.
Medicul trebuie s nu indice radioterapia mamar post-operatorie n cazurile
de carcinom ductal in situ (CDIS) cu tumor unicentric mai mic de 5 mm i grad
G1. n aceste cazuri riscul de recidiv local este sczut.
Medicul trebuie s indice mastectomia (total) simpl (MS) n urmtoarele
situaii:
n cazurile de CDIS n care nu se poate ajunge la margini negative
concomitent cu un rezultat cosmetic bun;
n cazul unor leziuni ntinse pe dou sau mai multe cadrane
Mastectomia este preferabil n aceste cazuri pentru un control locoregional mai bun.
2.1.1.1.6. Carcinomul lobular in situ (CLIS)
n cazul unui carcinom lobular in situ (CLIS) medicul trebuie s indice:
excizia local larg fr limfadenectomie i
urmrirea postoperatorie.
Limfadenectomia nu este necesar deoarece riscul de metastaze ganglionare
este redus. Urmrirea postoperatorie este necesar datorit riscului crescut de a
dezvolta noi leziuni la nivelul aceluiai sn, contralateral sau la ambii sni.
Medicul poate recomanda i tratament cu Tamoxiffenum pentru profilaxia
carcinoamelor invazive.
6
CLIS reprezint un risc crescut de a dezvolta ulterior un carcinom ductal
invaziv. Riscul absolut de cancer de sn ipsilateral dup CLIS este 17% dup 5
ani.Tamoxifenum-ul reduce mult riscul apariiei cancerului invaziv.
Post-operator n cazul CLIS, medicul trebuie s ndrume pacienta ctre
serviciul oncologic pentru radioterapie dup intervenia chirurgical conservatoare.
Radioterapia postoperatorie la nivelul snului operat este o component obligatorie a
tratamentului conservator.
Se recomand medicului s indice nceperea radioterapiei postoperatorii
imediat, atunci cnd plaga operatorie este cicatrizat. Radioterapia poate ncetini
procesul de vindecare.
2.1.1.2. Tratamente sistemice
2.1.1.2.1. Tratamentul citostatic/Polichimioterapia
Medicul trebuie s solicite medicului anatomopatolog ca examenul
histopatologic al piesei s specifice:
existena factorilor de risc pentru recidiva local sau evoluie la distan
(vezi Tabel 1 anexa 4);
prezena sau absena receptorilor hormonali.
Necesitatea tratamentului adjuvant, chimioterapie sau hormonoterapie este
indicat de rezultatul examenului histopatologic.
Medicul trebuie s ndrume pacienta pentru chimioterapie n toate cazurile n
care exist metastaze ganglionare axilare.
Cel mai puternic factor de prognostic este interesarea ganglionar: cu ct
numrul ganglionilor invadai este mai mare, cu att crete riscul de recidiv
locoregional i de evoluie la distan.
Medicul poate indica diferite scheme de tratament citostatic n funcie de
grupele de risc.
Medicul poate s ndrume pacienta pentru chimioterapie chiar dac nu exist
metastaze ganglionare axilare, nfuncie de grupul de risc n care se ncadreaz
pacienta. Pacientele cu ganglioni neafectai (N0), dei cu prognostic net favorabil, vor
avea totui o inciden a recidivei la distan de aproximativ 20%.
Medicul trebuie s considere obligatorie chimioterapia n cazul pacientelor cu
risc crescut.
Stabilirea conduitei terapeutice trebuie s se bazeze pe totalitatea factorilor
prognostici i predictivi proprii cazului respectiv, identificai postoperator i
preterapeutic. Factorii prognostici sunt caracteristici msurabile ale pacientei,
disponibili n momentul diagnosticului sau al interveniei chirurgicale, care n absena
unui tratament adjuvant sunt asociai cu riscul de recidiv sau de deces, iar factorii
predictivi sunt asociai cu rspunsul la diferite tratamente.
Singurii factori prognostici i predictivi cu valoare unanim recunoscut de
Conferina de consens asupra tratamentului adjuvant al cancerului mamar a
Institutului Naional de Sntate al SUA sunt: vrsta, dimensiunile tumorii primare,
statusul histologic al ganglionilor axilari, tipul histologic, gradul de malignitate i
statusul receptorilor hormonali.
Sunt considerate paciente cu risc crescut cele la care:
dimensiunea tumorii >2 cm
sau
receptorii hormonali sunt negativi
sau
gradul histologic 2 (n prezena alor factori de risc)
sau
gradul histologic 3
sau
7
vrsta <35 de ani
Medicul poate s nu indice chimioterapia n cazul pacientelor cu risc
intermediar.
Sunt considerate paciente cu risc intermediar cele la care:
dimensiunea tumorii 1 2 cm;
receptori hormonali pozitivi;
grad histologic 1 2;
vrsta 35 50 de ani;
Medicul trebuie s nu indice chimioterapie n cazul pacientelor la care sunt
prezeni toi cei patru factori de risc sczut.
Cei patru factori de risc sczut sunt:
dimensiunea tumorii <1 cm ;
receptori hormonali pozitivi ;
grad histologic 1 ;
vrsta >50 de ani.
Se recomand medicului s nu indice chimioterapie n cazurile cu ganglioni
negativi i receptori pozitivi in urmtoarele condiii:
tumor cu dimensiune sub 0,5 cm ;
boal microinvaziv ;
tumor cu dimensiunile cuprinse ntre 0,6 1 cm., G1, fr ali factori
histologici negativi
tumora cu dimensiuni sub 1 cm, tip tubular, coloid.
Dimensiunile reduse ale tumorii i gradingul histologic G I reprezin factori de
risc sczut pentru agresivitatea tumoral.
Medicul poate indica chimioterapie n cazurile cu ganglioni negativi i receptori
pozitivi in urmtoarele condiii:
tumora cu dimensiunile cuprinse ntre 0,6-1cm., G 2-3, factori histologici
negativi (invazie angiolimfatic, HER2/neu +++)
- tumora cu dimensiuni sub 1-2,9 cm. tip tubular, coloid
Gradingul histologic este un factor prognostic important.
Se recomand medicului s nu indice chimioterapie n cazurile cu ganglioni
negativi i receptori negativi n urmtoarele condiii:
tumor cu dimensiune sub 0,5 cm
boal microinvaziv
tumor cu dimensiuni sub 1 cm. tip tubular, coloid.
Dimensiunile reduse ale tumorii i gradingul histologic G I reprezin factori de
risc sczut pentru agresivitatea tumoral.
Medicul poate indica chimioterapie n cazurile cu ganglioni negativi i receptori
pozitivi dac tumora are dimensiunile de 1 2,9 cm. i este de tip tubular, coloid.
Tipurile histologice tubular i coloid sunt considerate a fi mai puin agresive
2.1.1.2.2. Hormonoterapia
Medicul trebuie s indice tratamentul hormonal n toate cazurile de cancer
mamar cu receptori pozitivi.
Tratamentul hormonal n cazul pacientelor diagnosticate cu tumori mamare cu
receptori pozitivi are o eficien semnificativ, obinndu-se o scdere a progresiei
bolii i o scdere a mortalitii.
n cazul pacientelor cu cancer mamar aflate n premenopauz medicul poate
indica ablaie ovarian urmat de tratament cu antiestrogeni (Tamoxifenum).
n cazul pacientelor aflate n premenopauz, ablaia ovarian elimin o surs
important de estrogeni endogeni.
n cazul pacientelor la care se practic ablaia ovarian, medicul poate indica
practicarea acesteia prin una din urmtoarele metode:
chimic (analogi GnRH);
8
chirurgical (clasic/laparoscopic);
radiologic.
Agonitii de GnRH reprezint o alternativ n cazul pacientelor ce nu accept
intervenia chirurgical, realiznd o inhibare profund a axului hipofizo-ovarian.
Metoda radiologic de ablaie a funciei ovariene se indic n cazuri excepionale.
n cazul pacientelor aflate n postmenopauz medicul trebuie s indice ca
prim linie de tratament Tamoxifenum.
Tamoxifenum-ul inhib creterea celulelor tumorale mamare prin mecanism
competitiv la nivelul receptorilor estrogenici. Eficiena sa a fost dovedit de
numeroase studii clinice, ramnnd prima opiune de tratament.
n cazul pacientelor aflate n postmenopauz medicul poate s indice ca prim
linie de tratament inhibitorii de aromataz.
Inhibitorii de aromataz scad conversia periferic a testosteronului i
androstendionului n estriol i estron, scznd astefel nivelul estrogenilor circulani,
indiferent de originea lor (gonadal sau extragonadal).
n cazul pacientelor aflate n postmenopauz, sau care au ajuns n
postmenopauz dup un tratament de 5 ani cu Tamoxifenum, medicul poate s
indice pacientei continuarea tratamentului pentru nc 5 ani cu un inhibitor de
aromataz
Celulele tumorale pot dezvolta fenomenul de rezisten secundar la
Tamoxifenum, ceea ce poate necesita abordarea unei alte terapii hormonale.
2.1.2. Categoria cancerelor mamare inoperabile
Medicul trebuie s indice ca secvena terapeutic iniial s fie chimioterapia.
ncadrarea pacientelor n stadiul cancerului mamar inoperabil implic
necesitatea unui tratament sistemic iniial, el fiind considerat un stadiu avansat de
boal.
Medicul poate indica i hormonoterapie n funcie de statusul menopauzal i
prezena receptorilor hormonali.
Hormonoterapia are efecte benefice n special n cazul pacientelor cu
receptor hormonali pozitivi.
Medicul trebuie s reevalueze pacienta dup 4 cicluri de chimioterapie (+/-
hormonoterapie).
n unele cazuri rspunsul la terapia sistemic este favorabil i se poate
practica tratament chirurgical.
n cazul n care la reevaluarea postchimioterapie se constat o regresiune a
tumorii primare medicul trebuie s indice:
excizie local larg +evidare axilar urmat de
radioterapia extern a snului (50 Gy/5 sptmni)
i
radioterapia extern a regiunilor ganglionare (40 Gy)
i apoi
completarea chimioterapiei pn la 6 cicluri.
Practicarea tratamentului conservator este posibil dup terapia sistemic
chiar i n cazul stadiilor avansate.
n cazul n care medicul constat o regresiune a tumorii primare, el poate
indica mastectomie radical modificat + radioterapia extern postoperatorie a
peretelui toracic i a regiunilor ganglionare.
Mastectomia radical modificat reprezint doar opiune de tratment pentru c
este mai frecvent nsoit de complicaii (sngerare mai important, dehiscena plgii,
efect cosmetic absent).
n cazurile stadializate iniial ca T4 medicul trebuie s indice o mastectomie
radical modificat (MRM).
9
n cazurile cu tumori de dimensiuni mari sau cu extensie la peretele toracic
sau piele (T4) riscul de recidiv local este mai mare.
n cazurile cu:
risc de exulcerare ;
rspuns parial la chimioterapie
boal staionar medicul trebuie s indice mastectomie simpl (MS).
Mastectomia radical modificat sau mastectomia simpl, asigur un control local
superior chirurgiei conservatoare, necesar n aceste cazuri.
n cazul:
unui rspuns parial la chimioterapie;
unei boli staionare
sau
unei boli evolutive
medicul poate indica:
radioterapie exclusiv
sau
chimioterapie
sau
hormonoterapie de linia a doua
Chimioterapia (combinaie mai agresiv) sau n unele cazuri completarea
radioterapiei pn la o doz total de 45-50 Gy poate avea un efect favorabil n
aceste cazuri. Hormonoterapia de linia a doua (inhibitorii selectivi de aromataz) are
n unele cazuri efecte favorabile.
2.1.3. Categoria cancerelor mamare metastazate sau recidivate
2.1.3.1. Principii de tratament
Pentru cazurile care se prezint iniial cu metastaze,fr nici un tratament
anterior, medicul trebuie s aleag decizia terapeutic funcie de:
starea general a bolnavei ;
numrul i tipul localizrilor metastatice ;
statusul receptorilor hormonali la nivelul recidivelor tumorale.
Starea general a bolnavei este exprimat prin indicele de performan (vezi
Anexa 4 Tabel 11.)
Numrul i tipul localizrilor metastatice: localizrile osoase au un prognostic
mai favorabil dect cele viscerale, ca i localizrile unice versus multiple.
Tratamentul recidivelor bolii depinde de localizarea lor (local, regional sau la
distan), de intervalul liber i de tratamentul iniial. Ca regul, fiecare recidiv indic
un proces sistemic i ntotdeauna tratamentul local trebuie asociat cu unul general.
Opinia radioterapeutului este obligatorie.
Medicul trebuie s considere c principalul obiectiv al tratamentului este
ameliorarea calitii vieii bolnavei.
Deoarece fiecare recidiv indic un proces sistemic, prognosticul acestor
paciente este n general rezervat,supravieuirea fiind redus.
Medicul trebuie s indice hormonoterapia ca tratament de elecie.
Scopul acestui tratament este prelungire supravieuirii fr boal i scderea
riscului de cancer controlateral.
Medicul poate indica asocierea chimioterapiei cu hormonoterapia.
n special n cazul recidivelor precoce, acestea pot fi considerate ca fiind o
dovad a rezistenei bolii la chimioterapie i/sau hormoterapie prin prezena unor
clone celulare rezistente, prezente de la nceput i care au nceput s prolifereze la
un moment dat.
Medicul trebuie s indice mastectomia simpl pentru tratamentul recidivei
locale aprute dup tratament conservator.
10
Studiile existente nu arat o diferen semnificativ n ceea ce privete
supravieuirea pe termen lung ntre mastectomia "de salvare" n comparaie cu
reexciziilerepetate.
Mastectomia este ns ntotdeauna indicat atunci cnd este suspectat
multicentricitatea.
Medicul poate indica practicarea unei noi sectorectomii dac pacienta solicit
conservarea snului.
n cazurile n care recidiva local este asociat cu metastaze la distan,
prognosticul nu mai este influenat de terapia local, mutilant, motiv pentru care
operaiile radicale pot fi evitate.
Medicul trebuie s i explice pacientei riscul mai mare de recidiv n cazul
conservrii snului.
Opional se poate face din nou o excizie local larg, ns rata de noi recidive
locale este mare i pacienta trebuie s i asume acest risc.
Medicul trebuie s excizeze n esut sntos recidivele locale dup MRM.
Obinerea marginilor negative este esenial pentru controlul local.
Medicul trebuie s indice post-operator radioterapia extern a peretelui toracic
n cazul n care aceasta nu a fost efectuat la tratamentul iniial.
Dac tratamentul primar de conservare a snului a inclus i iradierea
postoperatorie, repetarea acesteia este posibil doar dup civa ani (n medie 5
ani), altfel rata complicaiilor datorate iradierii este inacceptabil de mare.
n cazurile n care se poate aplica tratament chirurgical se recomand
medicului:
s extirpe pe ct posibil recidivele ganglionare regionale
apoi
s indice radioterapia extern a ariilor regionale ganglionare interesate
dac acest tratament nu a fost efectuat iniial.
Radioterapia contribuie la scderea ratei de recidiv local ns poate fi
aplicat doar dup un interval de timp suficient de lung (n medie 5 ani) de la
tratamentul iniial.
2.1.3.2. Tratamentul sistemic al bolii metastatice
Medicul trebuie s considere c tratamentul sistemic al bolii metastatice
depinde de statusul receptorilor estrogenici i de tipul de metastaze.
Numrul i tipul localizrilor metastatice: localizrile osoase au un prognostic
mai favorabil dect cele viscerale, ca i localizrile unice versus multiple.
Fiecare recidiv indic un proces sistemic i ntotdeauna tratamentul local
trebuie asociat cu unul general.
2.1.3.2.1. Pentru cazurile cu RE/RP pozitivi, determinri secundare numai
osoase/esuturi moi sau determinri secundare viscerale asimptomatice.
Medicul trebuie s indice Hormonoterapie de linia a doua (inhibitori de
aromataz), dac pacienta a efectuat tratament antiestrogenic cu durata de sub un
an (indiferent dac pacienta este n pre/post-menopauz).
Apariia recidivelor la un interval mai mic de un an de la nceperea
tratamentului antiestrogenic necesit apliicarea unui tratament mai eficient.
n cazul pacientelor aflate n postmenopauz, medical trebuie s indice
inhibitori de aromataz, dac pacienta:
nu a efectuat tratament antiestrogenic
sau
a ncheiat acest tratament cu mai mult de un an n urm.
Inhibitorii de aromataz sunt considerai superiori ca tratment n cazul
pacientelor aflate n postmenopauz, cu determinri secundare metastatice, fa de
Tamoxifenum.
11
n cazul pacientelor aflate n postmenopauz, medicul poate indica
antiestrogeni dac pacienta:
nu a efectuat tratament antiestrogenic
sau
a ncheiat acest tratament cu mai mult de un an n urm.
Metastazele au n general receptori hormonali ca i tumora primar.
n cazul pacientelor aflate n premenopauz, medicul trebuie s indice
antiestrogeni dac pacienta:
nu a efectuat tratament antiestrogenic
sau
a ncheiat acest tratament cu mai mult de un an n urm
Tamoxifenumul inhib creterea celulelor metastatice prin mecanism
competitiv la nivelul receptorilor estrogenici.
n cazul pacientelor aflate n premenopauz, medicul poate indica i inhibiia
funciei ovariene dac pacienta:
nu a efectuat tratament antiestrogenic
sau
a ncheiat acest tratament cu mai mult de un an n urm.
Terapia combinat este preferat pentru c s-a constat o rat de rspuns mai
bun la tratament, scderea semnificativ a progresiei bolii i deci scderea
mortalitaii prin cancer de sn.
Asocierea GnRH nu determin efecte secundare mai accentuate.
Medicul trebuie:
s indice ntreruperea tratamentului hormonal
i
s indice chimioterapie n urmtoarele circumstane:
o progresia bolii;
o n absena beneficiului clinic dup 3 luni;
o apariia metastazelor viscerale;
n aceste cazuri este necesar un tratament mai agresiv, chimioterapia
acionnd la nivelul metastazelor viscerale.
n cazurile cu metastaze osoase medicul trebuie s indice administrarea unor
inhibitori de osteoclaste (bisfosfonai) n asociere cu calcium i Ergocalciferolum
(vitamina D2).
Bisfosfonaii previn sau ntrzie apariia complicaiilor osoase la pacientele cu
metastaze osoase, au efect antialgic i citotoxic asupra celulelor tumorale.

2.1.3.2.2. Pentru cazurile cu RE/RP negativi, determinri secundare
viscerale simptomatice sau hormono-refractare.
n cazul n care exist supraexpresia HER2 medicul trebuie s indice
administrarea Trastuzumab.
Identificarea supraexpresiei tumorale a genei HER2 are un rol esenial n
identificarea pacientelor care pot beneficia de tratament cu anticorpi monoclonali
anti HER2 de tip Trastuzumab. n cazul n care exist supraexpresia HER2 medicul
poate indica i chimioterapie. Exist studii retrospective care sugereaz c
supraexpresia oncogenei HER2 poate constitui un factor predictiv al rspunsului la
chimioterapie.S-a constatat o prelungire semnificativ a intervalului liber de boal i
o prelungire a supravieuirii n cazul pacientelor cu supraexpresia HER2 crora li s-
au administrat scheme de tratament bazate pe antracicline. n cazul n care nu
exist supraexpresia HER2 medicul trebuie s indice doar chimioterapie.
Tratamentul cu anticorpi monoclonali anti HER2 de tip Trastuzumab n aceste cazuri
nu are efect.
12
Dac dup 3 serii de chimioterapie nu exist rspuns sau statusul de
performan ECOG (vezi Anexa 4, Tabel 12) este peste 3, medicul trebuie s indice
doar tratament simptomatic.
n aceste cazuri efortul terapeutic se concentreaz doar asupra mbuntirii
calitii vieii.
2.2. Cancerul mamar n timpul sarcinii i n postpartum
Medicul trebuie s adapteze conduita terapeutic nfuncie de vrsta sarcinii i
de solicitarea exprimat n scris de pacient, dup consilierea sa.
Abordarea medical a gravidei cu cancer de sn implic o comunicare
apropiat cu pacienta, familia ei i cu echipa medical implicat n ngrijirea ei.
Pentru tratamentul cancerului mamar din timpul sarcinii medicul trebuie s
obin consimmntul informat al pacientei.
Pacienta este aceea care, pe deplin informat, trebuie s ia o decizie n
legtur cu sarcina.
2.2.1. Cancerul mamar diagnosti cat n timpul Trimestrului I
n cazurile n care neoplasmul de sn este diagnosticat n primul trimestru de
sarcin, se recomand ca medicul s indice avortul terapeutic.
Avortul terapeutic se recomand n special dac exist riscul afectrii produsului de
concepie secundar tratamentelor propuse (citostatic i iradiant).
Dup efectuarea avortului terapeutic, medicul trebuie s respecte aceleai
principii terapeutice ca la femeia negravid, pentru tratamentul cancerului mamar.
Tratamentul cancerului de sn trebuie s adere la aceleai criterii i nu trebuie
amnat din cauza sarcinii/ntreruperii sarcinii.
Medicul trebuie s nu indice chimioterapie n trimestrul I de sarcin, dac
pacienta dorete pstrarea sarcinii.
Administrarea chimioterapiei n primul trimestru de sarcin se asociaz cu o
inciden crescut de moarte fetal in utero i de malformaii congenitale.
2.2.2. Cancerul mamar diagnosticat n timpul Trimestrului II i III de
sarcin
Dac neoplasmul mamar este diagnosticat n trimestrul II sau III de sarcin, se
recomand ca medicul s indice chimioterapie urmat de tratament chirurgical.
Agenii chimioterapeutici utilizai curent n tratamentul iniial al pacientelor cu cancer
de sn sunt relativ siguri (clasa D dup FDA) atunci cnd sunt administrai in
trimestrul II i III de sarcin.
Pentru cazurile de cancer de sn diagnosticate n timpul sarcinii, medicul
trebuie s indice mastectomia radical modificat (MRM).
Mastectomia radical modificat are avantajul c n majoritatea cazurilor nu necesit
radioterapie ulterioar, duntoare ftului.
Medicul poate indica n cazuri bine individualizate tratamentul conservator.
Tratamentul conservator poate fi o opiune n cazul pacientelor diagnosticate cu
cancer de sn la sfritul trimestrului II sau nceputul trimestrului III de sarcin, cnd
radioterapia poate fi amnat pn dup natere. Efectul cosmetic al tratamentului
conservator la gravide este sczut datorit modificrilor arhitecturale fiziologice ce
apar n sarcin.
Medicul trebuie sa indice ca radioterapia s fie utilizat doar dup natere.
Riscul fetal consecutiv radioterapiei este Important.
2.3. Sarcina dup cancer mamar
Se recomand ca medicul s indice o perioada de ateptare de 2,5-3 ani de la
terminarea terapiei, naintea permiterii unei sarcini.
Majoritatea recurenelor bolii apar n primii doi ani de la tratament.
13
Sarcina nu se recomand pe durata tratamentului cuTamoxifenum datorita
posibilelor efecte teratogene.
n cazul pacientelor tratate pentru cancer de sn,contracepia hormonal este
contraindicat, recomandndu-se n general metode tip "barier".
2.4. Cancerul mamar ocult cu debut axilar
n cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar medicul trebuie s precizeze
diagnosticul prin practicarea biopsiei ganglionare axilare.
n faa unei adenopatii axilare atitudinea corect vizeaz depistarea etiologiei
maligne a acesteia.
n cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar medicul trebuie s exclud
alte posibile tumori primare care pot da metastaze axilare.
Tumorile localizate la nivel tiroidian, pulmonar, gastric, pancreatic i colorectal pot
determina metastaze axilare cu histologie asemntoare.
Pentru evidenierea tumorii mamare medicul poate indica:
mamografie bilateral fa i profil;
ecografie mamar;
tomografie computerizat;
rezonan magnetic nuclear
Dei exist numeroase cauze ale adenopatiei axilare (limfoame,
adenocarcinoame, cauze inflamatorii) snul trebuie explorat naintea altor organe.
n cazul n care se identific tumora primar, medicul trebuie s indice acelai
tratament ca n cazul cancerului mamar operabil.
Identificarea tumorii primare reprezint primul pas n stabilirea conduitei
terapeutice.
n cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar n care tumora primar nu a
putut fi identificat, medicul trebuie s indice:
practicarea mastectomiei radicale modificate
sau
s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru radioterapia
extern a ntregului sn (DT =50-55 Gy).
Leziunile pot fi infraclinice, ns plurifocale, sau multicentrice, ceea ce justific
practicarea mastectomiei radicale modificate.
Radioterapia poate fi o alternativ la tratamentul chirurgical, oferind rezultate
asemntoare mastectomiei n ceea ce privete supravieuirea.
n cazurile de cancer mamar ocult cu debut axilar n care tumora primar nu
a putut fi identificat medicul poate ndruma pacienta ctre serviciul oncologic i
pentru radioterapia axilei (DT =50-55Gy).
Rolul radioterapiei axilare n cancerul mamar ocult cu debut axilar este de a
micora rata metastazelor la distan.
Medicul trebuie s indice tratamentul sistemic conform recomandrilor din
stadiului IIB.
Tumorile oculte clinic dar cu adenopatie axilar prezent se ncadreaz n
stadiul T1 N1- 2M0.
2.5. Boala Paget a snului
Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine n boala Paget se recomand
medicului s practice examen citologic i/sau examen histopatologic (biopsie
mamelonar).
Diagnosticul pozitiv al bolii Paget este histopatologic, prin evidenierea
celulelor Paget. Produsul biologic ideal trebuie s furnizeze anatomopatologului
material viznd att canalele galactofore ct i epidermul.
n cazul n care pacienta nu dorete conservarea snului, medicul trebuie s
practice mastectomie simpl.
14
Mastectomia simpl este cea mai folosit tehnic, limfadenectomia axilar nefiind
necesar.
n cazul n care pacienta dorete conservarea snului, pentru tratamentul bolii
Paget, medicul trebuie s practice o excizie larg a cadranului central asociat cu
radioterapia postoperatorie.
Radioterapia postoperatorie crete eficacitatea interveniei conservatoare,
scznd rata de recidiv local (de la 40% la 11%). n prezena unei componente
invazive, medicul trebuie s practice i limfadenectomia axilar (nivel I i II).
Prezena unei componente invazive reprezint un risc crescut de afectare a
ganglionilor axilari.
3. URMRIRE I MONITORIZARE
Medicul trebuie s urmreasc bolnavele tratate pentru cancer mamar prin
examen clinic i mamografic. Examenul clinic i mamografic permit identificarea unor
posibile recidive locale. n cazul unei simptomatologii suspecte pentru metastazela
distan (semnalat de obicei de bolnav), medicul trebuie s indice i alte metode
de investigare. Posibila prezen a metastazelor la distana trebuie investigat n
vederea instituirii tratamentului adecvat. Medicul trebuie s indice ca examinri de
rutin:
Hemoleucograma;
fosfataza alcalin;
mamografie la 6 luni dup ncheierea tratamentului iniial i apoi anual;
radioscopie pulmonar annual;
ecografie de abdomen superior anual;
examen ginecologic annual.
Aceste investigaii se recomand pentru depistarea celor mai frecvente
localizri metastatice (sn operat/contralateral, osoase, pulmonare, hepatice).
Examinarea ginecologic este obligatorie n special n cazul pacientelor aflate
sub tratament cu Tamoxifenum.
Medicul trebuie s indice control prin examen clinic astfel:
n primul an la intervale de 3 luni ;
n al doilea an la intervale de 6 luni;
ncepnd cu al 3 -lea an, la intervale anuale.
Majoritatea recurenelor bolii apar n primii doi ani de la tratamentul primar.
Se recomand medicului s nu indice determinarea CA15 3 i ACE ca
examinri de rutin. CA15 - 3 i ACE au semnificaie limitat.
4. ASPECTE ADMINISTRATIVE
Pentru tratamentul cancerului mamar medicul trebuie s colaboreze cu
oncologul (chimioterapeut, radiolog) i anatomopatolog. Medicul trebuie s ndrume
pacientele diagnosticate cu cancer mamar pre sau posttratament ctre consiliere
psihologic (n cadrul spitalului sau extern).
Tratamentul chirurgical al pacientele diagnosticate cu cancer mamar trebuie
efectuat numai de medicul ginecolog /chirurg generalist cu supraspecializare n
oncologie.
Spitalele in care se realizeaza tratamentul pacientelor diagnosticate cu
cancer de sn trebuie s aib un laborator anatomo - patologic funcional.
Laboratorul de anatomie patologic trebuie s asigure:
examen extemporaneu al piesei tumorale;
examinarea la parafin a piesei tumorale i a ganglionilor
imunohistochimie.
n cazul n care n spitalul n care s-a practicat tratamentul chirurgical nu exist
posibilitatea radioterapiei/chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie s ndrume
15
pacienta ctre un alt spital cu dotarea necesar, i cu care spitalul trimitor are
contract.
ANEXE
15.1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
15.2. Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sn
15.3. Tabele
Tabel I: Factori de risc histopatologici i clinici pentru recidiva local sau evoluie
la distan
Tabel II: Grupe de risc pentru recidiv la distan n cancerul mamar N+
Tabel III: Grupe de risc pentru recidiv la distan n cancerul mamar N0
Tabel IV: Indicaiile chimioterapiei pentru cazurile N0
Tabel V: Tratamentul hormonal
Tabel VI: Indicaii terapeutice n premenopauz, receptori negativi
Tabel VII: Indicaii terapeutice n premenopauz, receptori pozitivi
Tabel VIII: Indicaii terapeutice n postmenopauz,receptori negativi
Tabel IX: Indicaii terapeutice n postmenopauz, receptori pozitivi
Tabel X: Scheme de chimioterapie adjuvant
Tabel XI: Scheme de tratament cu bisfofonai
Tabel XII: Statusul de performan conform ECOG
Tabel XIII: Gradingul tumoral
15.4. Medicamente utilizate n tratamentul cancerului mamar i menionate n ghid
15.2. Sistemul de stadializare TNM al cancerului de sn

TUMORA PRIMAR (T)

Tx Tumora primar nu poate fi evaluat

To Fr evidena tumorii primare

Tis Carcinom in situ

Tis (CDIS) Carcinom ductal in situ

Tis (CLIS) Carcinom lobular in situ

Tis (Paget) Boala Paget a mamelonului fr tumor

Not: Boala Paget asociat cu tumor este clasifi-


cat n funcie de dimensiunea tumorii

T1 Tumor 2 cm n cea mai mare dimensiune

T1mic Microinvazie >0,l cm n cea rnai mare dimensiune

T1a Tumor >0,l cm, dar nu >0,5 cm n cea mai mare


dimensiune

T1b Tumor >0,5 cm, dar nu >1 cm n cea rnai mare


dimensiune

T1c Tumor >1 cm, dar nu >2 cm n cea rnai mare


dimensiune
16

T2 Tumor >2 cm, dar nu >5 cm n cea rnai mare


dimensiune

T3 Tumor >5 cm n cea mai mare dimensiune

T4 Tumor de orice dimensiune cu extensie direct la:


(a) peretele toracic sau
(b) piele, respectnd ns numai descrierea care
urmeaz

T4a Extensia la torace nu include muchiul pectoral

T4b Edem (inclusiv pielea "de portocal') sau ulceraia


pielii sau noduli de permeaie limitai la nivelul
aceluiai sn

T4c Ca in T4a si T4b

Carcinom inflamator

GANGLIONII LIMFATICI REGIONAL1(N)

Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai


(ex. Extirpai anterior)

N0 Fr metastaze n ganglionii limfatici regionali

N1 Metastaze n ganglioni limfatici axilari ipsilate-


rali mobili

N2 Metastaze n ganglionii limfatici axilari ipsilate-


rali fixai sau bloc adenopatic, sau n ganglionii
mamari interni ipsilaterali evideni clinic* n
absena unor metastaze evidente clinic n ganglio-
nii limfatici axilari

N2a Metastaze n ganglionii limfatici axilari ipsilate-


rali fixai la alte structuri sau bloc adenopatic

N2b Metastaze numai n ganglionii mamari interni ipsi-


laterali evideni clinic* i n absena unor metas-
taze evidente clinic n ganglionii limfatici
axilari

N3 Metastaze n ganglionii limfatici subclaviculari


ipsilaterali, sau n ganglionii limfatici mamari
interni ipsilaterali evideni clinic* i n prezen-
a metastazelor n ganglionii limfatici axilari
evideni clinic; sau metastaze n ganglionii
limfatici supraclaviculari ipsilaterali cu sau fr
afectarea ganglionilor limfatici axilari sau mamari
interni

N3a Metastaze n ganglionii limfatici subclaviculari


17
ipsilaterali i n ganglionii limfatici axilari

N3b Metastaze n ganglionii limfatici mamari interni


ipsilaterali i n ganglionii limfatici axilari

N3c Metastaze n ganglionii limfatici supraclaviculari


ipsilaterali

GANGLIONII LIMFATICI REGIONAL1 (pN)**)

pN Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai


(ex. extirpai anterior sau neexcizai pentru
studiul anatomopatologic)

pN(0) Fr metastaze ganglionare limfatice regionale


demonstrate histologic, fr examinri adiionale
pentru celule tumorale izolate*

pN(O)(i-) Fr metastaze ganglionare limfatice regionale


demonstrate histologic, IHC negativ

pN(O)(i+) Fr metastaze ganglionare limfatice regionale


demonstrate histologic, IHC pozitiva, fr grupri
IHC >0,2 mm

pN(O)(mol-) Fr metastaze ganglionare limfatice regionale


demonstrate histologic, cercetri moleculare
negative (RT-PCR)

pN(O)(mol+) Fr metastaze ganglionare limfatice regionale


demonstrate histologic, cercetri moleculare
pozitive(RT-PCR)

pN1mic Micrometastaze (>0,2 mm, nici una >2,0 mm)

pN1 Metastaze n 1-3 ganglioni limfatici axilari i/sau


n ganglioni mamari injterni cu boal microscopic
evideniat prin biopsia ganglionului sentinel,
dar nu evidente clinic***)

pN1a Metastaze n 1-3 ganglioni limfatici axilari

pN1b Metastaze n ganglionii mamari interni cu boal


microscopic evideniat prin biopsia ganglionului
sentinel, dar nu evidente clinic***)

pN1c Metastaze n 1-3 ganglioni limfatici axilari i n


ganglionii limfatici mamari interni cu boal
microscopic evideniat prin biopsia ganglionului
sentinel, dar nu evidente clinic****)

PN2 Metastaze n 4-9 ganglioni limfatici axilari, sau


n ganglioni limfatici mamari interni evideni
clinic*) n absena metastazelor n ganglionii
limfatici axilari
18

pN2a Metastaze n 4-9 ganglioni limfatici axilari (cel


puin un depozit tumoral >2,0 mm)

pN2b Metastaze n ganglionii limfatici mamari interni


evideni clinic*) n absena metastazelor n
ganglionii limfatici axilari

PN3 Metastaze n 10 sau mai muli ganglioni limfatici


axilari, sau n ganglioni limfatici subclaviculari,
sau n ganglioni limfatici mamari interni ipsilate-
rali evideni clinic*) n prezena unuia sau a mai
multor ganglioni limfatici axilari pozitivi; sau
n mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari cu
metastaze microscopice n ganglionii mamari interni
clinic negativi; sau n ganglionii limfatici
supraclaviculari ipsilaterali

pN3a Metastaze n 10 sau mai muli ganglioni limfatici


axilari (cel puin un depozit tumoral >2,o mm),
sau metastaze n ganglionii limfatici subclavi-
culari

pN3b Metastaze n ganglionii limfatici mamari interni


ipsilaterali evideni clinic* n prezena unuia sau
a mai multor ganglioni limfatici axilari pozitivi;
sau n mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari i
mamari interni cu boal microscopic evideniat
prin biopsia ganglionului sentinel dar fr
eviden clinic***)

pN3c Metastaze n ganglionii limfatici supraclaviculari


ipsilaterali

METASTAZE LA DISTAN (M)

Mx Metastazele la distan nu pot fi evaluate

M0 Fr metastaze la distan

M1 Metastaze la distan

Not: Folosit cu permisiunea American J oint Committee on Cancer (AJ CC),


Chicago, IL. Sursa original a acestui material este AJ CC Cancer Staging
Manual, Sixth Edition (2002) publicat de Springer-Verlag New York,
wwwspringer-ny.com
Abrevieri: IHC, imunohistochimie; RT-PCR, reverse transcriptase polymerase
chain reaction "Evideni clinic": detectai prin investigaii imagistice
(excluznd limfoscintigrafia) sau examenul clinic.
"Clasificarea se bazeaz pe limfadenectomia axilar cu sau fr biopsia
ganglionului sentinel. Clasificarea bazat numai pe biopsia ganglionului
sentinel fr limfadenectomie axilarde completare se noteazi(sn)
semnificnd "ganglion sentinel" (ex. pNO(i+)(sn).
"'Celulele tumorale izolate sunt definite drept celule tumorale solitare sau
celule mici grupate nu mai mari de 0.2 mm, de obicei detectate prin IHC sau
19
metode metode moleculare dar care ar putea fi verificate prin coloraie HE.
n mod obinuit celulele tumorale izolate nu fac dovada unei activiti
metastatice (ex. proliferare sau reacie stromal)
"" "Fr eviden clinic": nedetectate prin studii imagistice (excluznd
limfoscintigrafia) sau examen clinic
3 Dac sunt asociai cu mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari pozitivi,
ganglionii mamari interni sunt clasificai
pN3b, pentru a reflecta o rspndire tumoral crescut.

15.3. Tabele
Tabel I: Factori de risc histopatologici i clinici pentru recidiva local sau evoluie la
distan

Factori histologici de risc pentru Factori histologici de risc


recidiva local pentru recidiva la distan

- tumor >5cm diametru - tumor >2cm

- tumori multicentrice - invazie vascular

- invazie n esutul mamar peritumoral - G 2/3 de malignitate

- invazie microscopic cutanat/mamelonar - N+

- margini de rezecie pozitive - receptori hormonali negativi

- component intraductal extensiv



- G 2/3 de malignitate

- 4N+

Factori clinici de risc pentru recidiva local sau evoluie la distan

- vrsta <35 ani

- incertitudini asupra corectitudinii bilanului iniial a examenului


histopatologic sau calitii interveniei

Tabel II: Grupe de risc pentru recidiv la distan n cancerul mamar N+

Risc Nr. ganglioni invadai Tip chimioterapie

- Sczut 1-3 CMF

- Intermediar 4-9 Antracicline (combinaii


diverse: AC/EC, FAC/FEC)

- Ridicat >10 Antracicline =>CMF


Modaliti noi de
administrare: Dose density

Tabel III: Grupe de risc pentru recidiv la distan n cancerul mamar N(0)

20
Factor de risc Risc sczut Risc intermediar Risc crescut

- Dimensiunea tumorii (cm) <1 1-2 >2

- Receptori hormonali pozitivi pozitivi negativi

- Grad histologic 1 1-2 2-3

- Vrsta (ani) >50 35-50 <35

Tabel IV: Indicaiile chimioterapiei pentru cazurile N(0)

N(0), RE+ N(0), RE-

PCT adjuvant nu este recomandat: PCT adjuvant nu este recomandat:

- T <0.5 cm, boal microinvaziv - T <0.5 cm boal microinvaziv


- T 0.6 - 1 cm, G1, fr ali factori - T <1 cm, tubular, coloid
histologici negativi
- T <1 cm, tubular, coloid

PCT adjuvant se ia n considerare: PCT adjuvant se ia n considerare:

- T 0.6 - 1 cm, G2-3, factori - T 0.6 - 1 cm


histologici negativi(invazie - T 1 - 2.9 cm, tubular, coloid
angiolimfatic, HER2/neu +++)
- T 1 - 2.9 cm, tubular, coloid

Tabel V: Scheme de chimioterapie adjuvant

Scheme de chimioterapie adjuvant

Schem/Compus mg/m Administrare Ziua Interval (zile)

1.CMF(a): intensitate
ridicat

- Ciclofosfamidum- CTX 600 i.v. 1+8 28

- Metothrexatum-MTX 40 i.v. 1+8 28

- 5-Fluorouracilum-5FU 600 i.v. 1+8 28

2. CMF(b): intensitate
redus

- CTX 600 i.v. 1 21

- MTX 40 i.v. 1 21

- 5FU 600 i.v. 1 21

3. Antracicline: FEC

- 5FU 600 i.v. 1 21


21

- Epidoxorubicinum-E 75-100 i.v. 1 21

- CTX 600 i.v. 1 21

4. EC

- E 60-100 i.v. 1 21

- CTX 600 i.v. 1

5. Intensifica-
re: E(A)=>CMF

- E(A) 60-100 (75) i.v. 1 21

- CMF (1 sau 2) i.v. 4 cicluri sau


3 cicluri

Tabel VI: Tratamentul hormonal

Compus mg Ziua Interval/durat

Premenopauz:

- Analog LH RH 3,6 1 28 zile/2 ani

- Tamoxifenum 20 zilnic 5 ani

Postmenopauz:

- Inhibitori de
aromataz * * *

- Tamoxifenum 20 zilnic 5 ani

Hormonoterapia - postmenopauz

Compus Doza

Inhibitori de aromataz

- Anastrozolum 1 mg p.o. zilnic

- Letrozolum 2.5 mg p.o. zilnic

- Exemestanum 25 mg p.o. zilnic

Antiestrogeni "puri"

- Fulvestrant 250 mg i.m. lunar

MSRE (Modificatori selectivi


ai receptorilor estrogenici)

22
- Tamoxifenum 20 mg p.o. zilnic

- Toremifenum 60 mg p.o. zilnic

Progestative

- Megestrolum acetat 40 mg p.o. zilnic

Androgeni

- Fluoxymesteronum 10-40 mg p.o. zilnic

Diethylstilbestrol 15 mg zilnic

Hormonoterapia - premenopauz

Compus Doza

Analogi LH RH

- Goserelinum 3.6 mg s.c. la 28 zile, 10.8 mg s.c. la 12


sptmni.

- Leuprorelinum 3.75 mg s.c. la 28 zile, 11.25 mg s.c. la 3 luni

MSRE (Modificatori selectivi ai receptorilor estrogenici)

- Tamoxifenum 20 mg p.o. zilnic

- Toremifenum 60 mg p.o. zilnic

Progestative

- Megestrolum acetat 40 mg p.o. zilnic

Androgeni

- Fluoxymesteronum 10-40 mg p.o. zilnic

Tabel VII: Indicaii terapeutice n premenopauz, receptori hormonali negativi

Caracteristici Indicaii

- N(0) - risc sczut - fr tratament

- N(0) - risc intermediar i ridi- - CMF 1 sau 2


dicat - EC x 4
- FEC x 4

- 1-3N+- CMF
- EC x 4
- FEC x 4

- >4N+ - EC sau FEC x 6


23
- E(A) =>CMF

Tabel VIII: Indicaii terapeutice n premenopauz, receptori hormonali pozitivi

Caracteristici Indicaii

- N(0) - risc sczut - Tamoxifenum

- N(0) - risc intermediar i


ridicat - CMF +Tamoxifenum
- EC x 4
- FEC x 4

- 1-3N+ - CMF+Tamoxifenum
- EC x 4+Tamoxifenum
- FEC x 4+Tamoxifenum

- >4N+ - EC sau FEC x 6+Tamoxifenum


- E(A) =>CMF+Tamoxifenum

Tabel IX: Indicaii terapeutice n postmenopauz, receptori hormonali negativi

Caracteristici Indicaii

- N(0) - risc sczut - fr tratament sistemic

- N(0) - risc intermediar i ridicat - CMF

- 1-3N+ - CMF

- >4N+ - EC sau FEC x 6


- E(A) =>CMF

Tabel X: Indicaii terapeutice n postmenopauz, receptori hormonali pozitivi

Caracteristici Indicaii

- N(0) - Tamoxifenum

- 1-3N+ - CMF+Tamoxifenum
- FEC+Tamoxifenum

- >4N+ - EC sau E(A) =>CMF

Tabel XI: Scheme de tratament cu bisfofonai

Compus Doz

- Acidum clodronicum - p.o. 1600 mg/zi,


- i.v. 1500 mg la 21 zile

- Acidum Pamidronicum - 90 mg i.v. la 21 de zile

- Acidum Zoledronicum - 4 mg i.v. la 28 de zile


24

- Acidum Ibandronicum - n curs de aprobare pentru


utilizare n Romnia

Tabel XII: Statusul de performan conform ECOG [Eastern cooperative oncology


group (ECOG, Zubrod) performance scale]

Valoare Caracteristici

0 Nu sunt prezente nici un fel de modificri ale capacitii de


activitate

1 Pacienta este capabil s i ndeplineasc activitile zilnice i


activiti cu grad mediu de dificultate

2 Pacienta este capabil de autongrijire dar nu poate ndeplini alte


activiti. Pacienta este valid (n ortostatism) mai mult de 50%
din timpul zilei.

3 Pacienta este capabil de autongrijire parial.


Pacienta i petrece mai mult de 50 % din activitatea
zilnic n pat

4 Pacienta necesit asisten pentru autongrijire, fiind n


permanen reinut la pat

Tabel XIII: Gradingul tumoral


Gx: Gradul nu poate fi stabilit
G1: Bine difereniat
G2: Moderat difereniat
G3: Slab difereniat
G4: Nedifereniat
15.4 Medicamente utilizate n tratamentul cancerului mamar i menionate n ghid

Numele medicamentului TRASTUZUMABUM

Indicaii Anticorp monoclonal cu indicaie n tratamentul cance-


rului mamar metastazat, ca tratament adjuvant n cazul
tumorilor cu supraexpresie a genei HER2

Doza pentru aduli Doza de ncrcare: 4 mg/kg n perfuzie timp de 90 de


min.
Doza de ntreinere: 2 mg/kg timp de 90 de min.
sptmnal

Contraindicaii Hipersensibilitate la Trastuzumabum

Interaciuni n combinaie cu antraciclinele poate accentua insufi-


ciena cardiac.

Sarcin Clasa B

Atenie Necesit monitorizare cardiac pe durata administrrii


25
perfuziei.

Reacii adverse Febr, frison, cefalee, insomnie, vertij, rush eczemati-


form, grea, diaree, vrsturi, dureri abdominale,
anorexie, slbiciune muscular, tuse, dispnee, edeme
periferice, tahicardie, depresie

Numele medicamentuluiTAMOXIFENUM

Indicaii Antiestrogen selectiv indicat n tratamentul cancerului


de sn

Doza pentru aduli 20-40 mg/zi


Dozele mai mari de 20 mg, trebuie fracionate n dou
prize.

Contraindicaii Sarcin i alptare

Interaciuni Precauie atunci cnd se asociaz cu ageni citotoxici


sau anticoagulante de tip cumarinic.

Sarcin Clasa D

Atenie Orice pacient care raporteaz sngerare vaginal


anormal n timpul tratamentului trebuie investigat
prompt.

Reacii adverse Metroragii, secreie vaginal abundent i prurit


vulvar, hiperplazie endometrial, endometrioz,
creterea dimensiunilor fibroamelor uterine, chisturi
ovariene, valuri de cldur, edeme periferice, modifi-
cri ale dispoziiei, depresie, reacii cutanate erite-
matoase, retenie hidric, tulburri de vedere, grea,
scdere ponderal, accidente tromboembolice, insomnie,
vertij, cefalee, alopecie, modificri ale enzimelor
hepatice

Abrevieri
A Doxorubicinum
AC Cur cu Doxorubicinum i Ciclofosfamidum
ACE Antigen carcinoembrionar
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia
Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
C Ciclofosfamidum
CA 15-3 Antigen carcinoembrionar 15-3
cca circa
CDIS Carcinomul ductal in situ
CLIS Carcinomul lobular in situ
cm Centimetri
CMF Cur cu Ciclofosfamidum, Methotrexatum, 5- Fluorouracilum
CMT Chimioterapie
cTNM Stadializare clinic TNM
DT Doza total
26
E Epirubicinum
E(A) Epirubicinum sau (Doxorubicinum)
EC Cur cu Epirubicinum i Ciclofosfamidum
ECOG Eastern cooperative oncology group (Grupul Estic de cooperare
oncologic)
FAC Cur cu 5- Fluorouracilum i Doxorubicinum
FDA Food and Drug Agency (Agenia American pentru controlul
alimentelor i medicamentelor)
FEC Cur cu 5- Fluorouracilum, Epirubicinum, Doxorubicinum
ggl Ganglion(i)
GnRH Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon eliberator de gonadotropine)
Gy Gray
HE Hematoxilineozin
HER2/neu Oncogena cunoscut i sub denumirea de NEU, ERBB-2, HER-2,
HER2,
i c-erb-B2
IHC Imunohistochimie
i.v. Intravenos
Kg Kilogram
LHRH Luteinizing Hormone Releasing Hormone (Hormon eliberator de
hormon luteinizant)
mg Miligrame
mic Microinvazie
min Minute
mm Milimetri
mol Moleculare
MRM Mastectomie radical modificat
MS Mastectomie simpl
MSRE Modificatori selectivi ai receptorilor estrogenici
Nr. numr
OMS Organizaia Mondial a Sntii
ONU Organizaia Naiunilor Unite
PCT Polichimioterapie
p.o. Per os
pTNM Stadializare histopatologic (postterapeutic) TNM
RE Receptori estrogenici
RP Receptori progesteronici
RT Radioterapie
RT-PCR Reverse Transcriptase Polimerase Chain Reaction (Reacia de
Polimerizare n lan a Revers Transcriptazei)
s.c. Subcutanat
TNM Stadializare Tumor, Nodul, Metastaz
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)
---------
27