Tratamientos Biolgicos del Autismo y Dietas de Eliminacin MIGUEL HIGUERA C. 1 1. Fonoaudilogo. Lic. Universidad de Chile. Magster en Educacin Superior. Universidad Mayor. Docente Asociado, Escuela de Fonoaudiologa. Universidad Mayor. ABSTRACT Biological Treatments of Autism, Elimination Diets. A Critical Review This paper presents some critical considerations regarding the growing adoption, by families, of alternative treatments and diets for the treatment of various disorders like autism in children. Research does not seem to support such practices, with the exception of the relationship between timesoral and vaccines, neurological and cardiac disorders. Issues to consider are pointed out in the need to opt for biological treatments, and the need for families and research teams to work together for the purpose of clarifying such procedures. (Key words: Development disorders, elimination diet, timerosal, candidiasis, immunization, gluten, casein). Rev Chil Pediatr 2010; 81 (3): 204-214 RESUMEN El objetivo de este trabajo es presentar consideraciones crticas en relacin a la creciente adopcin, por parte de las familias de nios con trastornos del desarrollo, de tratamientos alternativos y dietas para reducir los snto- mas de diversas alteraciones tales como el autismo, SDAH y otros. Las investigaciones no parecen apoyar tales prcticas, a excepcin de la creciente evidencia de la relacin entre el timerosal de las vacunas y afecciones cardacas y neurolgicas. Se sealan los elementos a tener en cuenta para optar por los tratamientos biolgicos y dietas, junto con insistir en la necesidad de mancomunar esfuerzos entre familias y equipos de investigacin para desarrollar estudios que clariquen los efectos de tales procedimientos. (Palabras clave: Trastornos del desarrollo, dietas de eliminacin, timerosal, candidiasis, vacunas, gluten, casena). Rev Chil Pediatr 2010; 81 (3): 204-214 ACTUALIDAD CLINICAL OVERVIEW Rev Chil Pediatr 2010; 81 (3): 204-214 Trabajo recibido el 28 de julio de 2009, devuelto para corregir el 25 de agosto de 2009, segunda versin el 26 de agosto de 2009, aceptado para publicacin el 18 de enero de 2010. Correspondencia a: Miguel Higuera C. E-mail: mhigueracancino@yahoo.es 205 Volumen 81 - Nmero 3 El presente trabajo tiene como propsito fundamental, entregar informacin general acerca de la lnea de tratamientos biolgicos que ha comenzado a desarrollarse a partir de algunos trabajos en EE.UU. e Inglaterra. Fun- damentalmente, sealar algunos elementos bsicos para entender de modo general esta visin, junto con aportar algunos elementos crticos al momento de optar o no por la apli- cacin de esta visin a la terapia de nios/as con trastornos profundos del desarrollo (TPD), Sndrome de Dcit Atencional Hiperactivo (SDAH) y otros. Previo al desarrollo del tema en particular, quisiera sealar que ha sido realizado desde una doble perspectiva: como terapeuta de lenguaje especializado en trastornos del de- sarrollo (TDD) y como padre de un nio au- tista, por lo que su difusin me parece nece- saria a los especialistas para tomar en cuenta la perspectiva de las familias que necesitan ser informadas respectos de los tpicos que se expondrn. Generalidades y Bases de los Tratamientos Biolgicos en TPD Desde hace un tiempo, algunas investi- gaciones han venido sealando las posibles relaciones entre la alimentacin y una serie de trastornos que van desde las alergias, las intolerancias alimenticias y, ltimamente, los efectos opiceos de algunos componentes del trigo y la leche de vaca o cabra. Ya en la dcada de los sesenta, el ingls Bernad Rimland 1 , fundador del instituto para la investigacin del Autismo, se manifestaba acerca de la posible relacin entre deciencias alimentarias y algunos sntomas conductuales de los nios dentro del espectro autista. En los ltimos diez aos, diversos estudio- sos del tema, tanto en Europa, como en EEUU, han podido precisar algunos elementos impor- tantes que merecen ser considerados al mo- mento de realizar una intervencin teraputica en nios que presentan trastornos del desarro- llo dentro del espectro autista, e incluso, en el cuadro de Dcit Atencional. Especcamente, las principales evidencias apuntan a los siguientes factores: Probable Accin de Opiceos externos La leche de vaca y de cabra, junto con el del trigo, el centeno y la cebada, poseen ciertas protenas (casena y gluten), cuya estructura o partes de esta, al no ser digeridas completa- mente, presentan propiedades opiceas (como la morna). La mayora de las personas logra degradar estas molculas en el lumen del in- testino delgado, y conceptualmente no ingre- san al torrente sanguneo, aun cuando en al- gunas personas podran generar una respuesta inmune, con generacin de anticuerpos o c- lulas dirigidas contra componentes de dichas protenas. Por otra parte, tanto los intestinos, como la red de vasos sanguneos que irrigan el cerebro (barrera hematoenceflica) impiden el paso de estas protenas al cerebro, por lo que es muy difcil que molculas tan grandes lo- gren penetrar tales barreras 2 . Sin embargo, se ha propuesto que en la po- blacin de nios autistas, existira una mayor tendencia a presentar errores del metabolismo que impiden degradar esas molculas y/o pre- sentan mayor permeabilidad en las barreras naturales, por lo que esas mornas externas (exornas) llegaran a sitios del cerebro que se relacionan con el desarrollo del lenguaje, la comunicacin, las relaciones sociales y la mo- dulacin de sensaciones y percepciones (lbu- los frontales, temporales, parietales), alterando el funcionamiento de todos los procesos impli- cados en la cognicin y la comunicacin 3 . Segn lo que las familias informan, mu- chos nios afectados comienzan a manifestar tales problemas al momento del cambio de alimentacin (18-24 meses), por lo cual se su- giere una intervencin alimentaria temprana, puesto que el efecto de las exornas sera de tipo neurotxico y se supone que el dao es acumulativo y, en la mayora de los casos, de carcter irreversible 4 . Los nios que presentan estas deciencias, tienden a manifestar caractersticas tales como bajo nivel de atencin, dicultad con las rela- ciones sociales, irritabilidad, trastornos del sueo, retraso de lenguaje, trastornos alimen- tarios, trastornos digestivos y regresin o pr- dida de habilidades y conductas previamente adquiridas. En Estados Unidos se practican anlisis de AUTISMO 206 Revista Chilena de Pediatra - Mayo-Junio 2010 cidos orgnicos que incluiran ms elemen- tos en estudio que los perles metablicos que se realizan en la mayora de los dems pases. Por esta razn es que muchas organizaciones de padres de nios autistas y especialistas re- comiendan la aplicacin de dietas de elimina- cin, las que se cree pudieran ser de mucha ayuda en el manejo teraputico de la poblacin afectada (ver dietas de eliminacin). Es impor- tante recordar que todos nosotros presentamos niveles de intoxicacin similares, pero podra entonces existir una mayor fragilidad en los nios con TDD para efectos de eliminar toxi- nas, recuperarse de los daos o metabolizar los alimentos dainos. Alergias e Intolerancia Alimenticias Rimland (1978), Sattock (1997), Shaw (1998), otros 1-5 y organizaciones como el labo- ratorio Great Plains (EE.UU.) han sealado que muchos nios del espectro autista presen- tan alergias, intolerancia o hipersensibilidad a diversos alimentos, incluyendo los colorantes de dulces y diversos productos de fantasa, los cuales provocan una serie de alteraciones in- testinales, manifestaciones cutneas y ebres inexplicables, entre otras. Tambin se han des- crito alteraciones de las estructura del intes- tino, similares a la de los celacos, en un alto porcentaje de casos, segn informan algunos autores 2,4 . Tales alteraciones tendran efectos que se relacionan a su vez con problemas conductua- les, irritacin y llanto inmotivado, problemas de atencin o autoagresin. Habra que corre- lacionar estas hiptesis con el tipo de conduc- ta que presentan las personas que padecen de enfermedad celaca o intolerancia alimenticia. La mayora de los nios con enfermedad cela- ca y/o alergias alimentarias no presentan alte- raciones conductuales de ningn tipo. En par- ticular la alergia alimentaria a leche de vaca (la forma ms frecuente de alergia alimentaria en la infancia) es una enfermedad transitoria, de inicio en los primeros meses de vida y con resolucin entre los 1 y 3 aos en la enorme mayora de los nios). Muchos nios con TDD presentan carac- tersticas compatibles con la enfermedad ce- laca tipo I y II, con diarreas frecuentes, cli- cas, retraso en el crecimiento e irritabilidad. Tambin existe la misma condicin tipo III, no siempre diagnosticada clnicamente y con los mismos sntomas, de forma ms atenuada, de hecho, muchos nios y adultos presentan alteraciones gastrointestinales parecidas y no tienen rasgos autistas. Si pensamos en un nio con dicultades de comunicacin que siente dolores (clicos, picazn, cefalea) o molestias que no puede comprender o explicar a nadie, podemos ha- cernos una idea de que, muchas veces, la nica forma de expresar tales molestias la constituye el llanto, la agresin , la autoagresin o la ne- cesidad de aislamiento. Por estas razones, las instituciones, espe- cialistas y sociedades mencionadas, sugieren eliminar colorantes de la dieta de los nios. Junto con esto, tambin se efectan exme- nes para determinar las probables alergias o intolerancias a n de disminuir las reacciones adversas de los alimentos y, con ello, muchos de los problemas conductuales asociados. Los nios autistas no tienen menos frecuencia de enfermedades digestivas comparadas con ni- os sin autismo, por tanto, el desafo es diag- nosticar dichas enfermedades para disminuir la sintomatologa propia de ellas. Infecciones por hongos o bacterias y ora intestinal La ora intestinal contiene un sinnmero de microorganismos cuya accin permite no slo la degradacin de alimentos y absorcin de nutrientes, sino que adems, se constituyen en una importante barrera inmunolgica. Las dietas ricas en carbohidratos simples (masas blancas, galletas, pasteles, etc), dulces, colorantes y bebidas de fantasa, frecuentemen- te se asocian al aumento de hongos, levaduras 8
y bacterias en el tracto digestivo (Cndida Al- bicans, clostridia, Helycobacter pylori, entre otras). Una gran cantidad de productos alimen- ticios se obtienen de la fermentacin de los ali- mentos por hongos (por ej: pan, vinagre, cho- colate), los que a su vez generan una serie de toxinas que muchos de los nios con trastornos del desarrollo no son capaces de eliminar 2,4,6 . Junto con lo anterior, la accin de hongos, levaduras y bacterias, deteriora no slo la o- HIGUERA M. 207 Volumen 81 - Nmero 3 AUTISMO ra bacteriana, sino que adems debilitan el sistema inmune y hacen que las paredes intes- tinales se vuelvan ms permeables al paso de diversas sustancias nocivas, que no han sido digeridas previamente. Entre estas se encuen- tran las exornas descritas anteriormente, por lo que frecuentemente los problemas asocia- dos a la ingesta de gluten y casena, se aso- ciaran a la presencia de infecciones del tracto digestivo. Estudios de los autores mencionados ante- riormente, sealan que una gran cantidad de nios dentro del espectro autista, han sufrido de frecuentes infecciones respiratorias o al odo, siendo tratados con antibiticos orales, muchas veces de manera recurrente. Esto po- dra contribuir a una disminucin de la ora bacteriana intestinal (por la accin no selecti- va de los medicamentos) y al incremento de las infecciones descritas 7,8 . Por tal razn, muchas de las investigacio- nes recomiendan administrar los antibiticos a travs de inyecciones, para evitar el dao a la ora bacteriana. De no ser as, se sugiere complementar los tratamientos de las infec- ciones respiratorias y de las otitis, con la ad- ministracin de probiticos (lactobacilos sin casena) a n de regular la presencia de micro- organismos tiles en el tracto digestivo de los nios. Cabe mencionar que nios sin autismo tambin reciben tratamientos antibiticos en forma recurrente por auto indicacin y con los efectos propios del uso de antibiticos sin jus- ticacin. Los efectos de la automedicacin en los TDD no han sido investigados, pero es pro- bable que exista una alta cantidad de nios con efectos secundarios derivados de tales prcti- cas y que alteran aun ms la dinmica digesti- va, conductual y por ende, la calidad de vida. Un aspecto que se asocia frecuentemente a estas alteraciones, tiene relacin con la presen- cia constante de heces blandas, con rastros de comida sin digerir. Tambin es posible apre- ciar heces de color, lo que se asocia a reaccio- nes alrgicas frente a colorantes. La manten- cin de dicultades para digerir y asimilar ali- mentos, se acompaa de bajo peso, a pesar de que las familias reportan que los nios comen de manera habitual, lo que a su vez causa gran extraeza a los padres 9 . En cuanto a las manifestaciones clnicas de los trastornos digestivos, Leny Gonzlez 4 lo resume de la siguiente forma: La historia clnica evidencia antecedentes de clico abdominal y trastornos del sueo en la etapa de lactante menor, historia de infec- ciones bacterianas, virales, parasitarias y mi- cticas, hipersensibilidad a los sonidos, luz, sabores, olores y a las etiquetas de la ropa. Hay historia de alergia al gluten y casena as como a mltiples alimentos. Los nios autistas presentan con frecuen- cia sntomas digestivos y extradigestivos. Los sntomas digestivos incluyen dolor abdominal, pirosis, diarrea crnica, atulencia, sialorrea, vmitos, regurgitaciones, prdida de peso, rumiacin, bruxismo, irritabilidad, disente- ra, estreimiento e impactacin fecal. En los perodos de irritabilidad, se observa insomnio y conductas autoagresivas; estas ltimas re- acciones descritas se han interpretado como parte de las alteraciones del neurodesarrollo y no como manifestacin clnica de enfermedad gastrointestinal. En cuanto a los sntomas ex- tradigestivos estn los trastornos respiratorios, neurolgicos y dermatolgicos, por ejemplo, infeccin de las vas respiratorias superiores, en piel hay rash, eczemas, dermatitis atpica y prurito. Los signos clnicos ms comunes son: plie- gue infraorbitario de Dennie Morgan, bolsas negras bajo los ojos, pestaas largas, disten- sin abdominal, halitosis, eritema perianal, - sura anal, piel reseca, queilosis angular y rino- rrea anterior. Tambin hay alteraciones en las caractersticas de las heces en la consistencia, color, olor, presencia de moco o sangre, restos alimentarios y grasa visible (para ver los ex- menes recomendados a efectos de descartar las diversas patologas asociadas, se sugiere ver el artculo citado en la bibliografa). Algunos tratamientos efectivos se ree- ren al uso de antimicticos tales como la nistatina, aceite de organo u otros, y siem- pre asociados a dietas sin levaduras, con el propsito de regular los aspectos descritos. Se han descrito algunos efectos nocivos o re- acciones conductuales (irritabilidad, regresio- nes, cefaleas, etc) al inicio de tales tratamien- tos, los que estaran asociados a las toxinas de- 208 Revista Chilena de Pediatra - Mayo-Junio 2010 rivadas de la muerte de los agentes patgenos. Tales manifestaciones disminuyen y desapare- cen, a medida que se contina con la terapia antimictica y la dieta. Una vez ms, los estudios poblacionales dejan caer sombras de duda sobre estas hip- tesis, ya que una alta poblacin (sobre todo de mujeres) presenta infecciones intestinales por hongos o cndida, sin tener manifestacio- nes conductuales o afectivas relacionadas con tales afecciones, a la manera de los autistas, SDAH o cualquiera de los trastornos descritos. Un ltimo aspecto a considerar, se reere a los hallazgos que relacionan la salud intesti- nal con la produccin de serotonina y hormona neuro trca, fundamentales para el desarrollo cerebral , el aprendizaje, la atencin, el sueo y el desarrollo emocional, por lo que cualquier interferencia en el sistema digestivo debe ser tratada para eliminar importantes agravantes en el desarrollo de estos nios 4 . Vacunas Existe una gran controversia en Europa y EE.UU. por la utilizacin de derivados del mercurio (timerosal) en la preservacin de las vacunas. La cantidad de vacunas que se admi- nistra a los nios, ha sido asociada con altos niveles de mercurio, los que a su vez estara a la base de una verdadera epidemia de autis- mo en muchos de los pases donde se han con- ducido investigaciones acerca del tema (EE. UU., Suecia, Dinamarca, Inglaterra). Desde hace mucho tiempo se conocen los efectos no- civos del mercurio y el dao neurolgico que este txico provoca. Ms an, desde Junio de 2005, el senado norteamericano se encuentra investigando los efectos descritos por cinco estudios epidemiolgicos, avalados por insti- tuciones tales como la FDA (Food and Drug Administration) La OMS (Organizacin Mun- dial de la Salud) y el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC) a cargo del epidemilogo Tom Verstraeten 11-15 . Esto ha llevado a la eliminacin del uso del timerosal en las vacunas, aun cuando existe la posibilidad que tal sustancia se siga utili- zando el pases en desarrollo, por lo cual es importante conocer el tipo de vacunas que se est administrando a los nios, o las vacunas alternativas con las que cuentan los distintos laboratorios o centros de atencin. Es importante sealar que trastornos como el autismo han aumentado en los ltimos aos, aunque la cantidad de vacunas es la misma que se aplica hace casi treinta aos, por lo que no existe una relacin directa de aumento de va- cunas y autismo. Muchas veces los sntomas posteriores a una vacuna, pueden asociarse a fenmenos dentro del desarrollo esperable del nio. Por ejemplo, al aumentar la complejidad social exigida a los 2-3 aos, aumenta la irrita- bilidad o desconexin de los nios. Tambin el crecimiento cerebral altera el desarrollo cog- nitivo y hace que algunos casos pierdan fun- ciones que no estaban totalmente establecidas. Hay nios quienes literalmente se desconectan a ciertas edades, lo que en muchos casos se debe a fallas que ya estaban programadas para ocurrir una vez que el cerebro llega a cierto tamao. Estudios de seguimiento muestran que la exposicin al timerosal, cuando menos guarda relacin con importantes reacciones alrgicas de contacto (dermatolgicas), junto con reco- mendar que se disminuya la exposicin de los nios a dicho preservante en vista de lo perju- dicial de la acumulacin de tal sustancia en los primeros 6 meses de vida, por la demostrada capacidad de producir alteraciones neurol- gicas y cardacas (subtle neurological disor- ders) 11-15 . Investigaciones sealan muy poca relacin entre la aplicacin de vacunas y trastornos del desarrollo, aunque ya existe al menos un caso en EE.UU., en que se ha fallado a favor de una familia que inform cambios conductuales ne- gativos, con posterior diagnstico de autismo infantil, luego del proceso de vacunas dentro de los primeros dos aos de vida de su hijo. No es claro que el timerosal provoque directamen- te autismo, debido a que esta es una condicin multifactorial, junto con el hecho de que no es posible predecir el dao que ocasionar el mercurio en cada sujeto afectado. Sin embar- go, se ha descubierto mayores concentraciones de mercurio en nios autistas, lo que indicara una menor capacidad para eliminar estos txi- cos del sistema y por tanto ser una condicin de riesgo frente a la exposicin continuada al HIGUERA M. 209 Volumen 81 - Nmero 3 mercurio (hay que recordar que de eliminar el timerosal de las vacunas en los 12 primeros meses se reduce hasta un 50% la exposicin a mercurio durante el primer ao 12,13 . Por las razones expuestas, es respetable la preocupacin y temor de las familias frente a la posible susceptibilidad gentica a sufrir dao por exposiciones al mercurio de las va- cunas. En muchos pases, el sistema privado tiene disponibilidad de vacunas sin timerosal, que deben ser pagadas por las familias, ya que no todos los pases compran vacunas libres de mercurio para el sistema pblico obligatorio. Una alternativa, es espaciar las vacunas y dosis para disminuir la exposicin frecuente a ciertas cantidades de mercurio, en perodos tan cortos de tiempo, que en ocasiones implica ms de una dosis en una semana o mes. Otra, es solicitar la aplicacin de vacunas sin time- rosal (ms caras) y cubrir personalmente los costos de tal procedimiento. Muchas familias han optado por no vacu- nar a sus nios, pero ningn estudio se ha rea- lizado para determinar si sus hijos realmente se constituyen como una poblacin ms afec- tada por las enfermedades que estn dentro de los programas de vacunacin. Como padres, siempre se quiere proteger a los hijos, pero es imprescindible informarse y exigir a la comu- nidad mdica tal informacin de manera clara y conable. Dietas de Eliminacin Los aspectos fundamentales de las dietas de eliminacin, se reeren a evitar el dao que muchos de los alimentos descritos produci- ran en los nios con trastornos del desarrollo. Su uso ha sido muy difundido en pases tales como Canad, Mxico, Venezuela, Estados Unidos, Inglaterra, entre otros. Es importante sealar que an no existe un cmulo de investigaciones que permita ar- mar fehacientemente la utilidad de tales proce- dimientos, no obstante, el reporte de familias, asociaciones de padres de nios con trastornos del desarrollo e importantes especialistas, se reeren a que una gran cantidad de nios se habran beneciado con tales intervenciones. En general, se seala que mejoran la atencin, la capacidad de vincularse y la intencionalidad comunicativa, a la vez que disminuyen el com- portamiento agresivo o auto agresivo, el llanto inmotivado o impredecible y manifestaciones como estereotipias o movimiento constante. Es importante destacar que la mayora de los textos y reportes que se reeren de modo ms serio al tratamiento en cuestin, mencio- nan que no debe considerarse este como una alternativa opuesta a los tratamientos mdicos. Tampoco debe considerarse como la solucin nal al problema, puesto que a pesar de que muchos de los sntomas cognitivos y conduc- tuales tiendan a disminuir, la casi totalidad de los nios mantiene su diagnstico y sigue ne- cesitando de terapia psicoeducativa y lings- tica para mejorar los diversos aspectos de su desarrollo social y acadmico. Al respecto es posible recordar lo que men- ciona Lorna Wing 16 , respecto a que no se debe considerar patologa como el autismo (x fr- gil, Sotos, Angelman, etc), dentro de la visin de un nio normal atrapado en una esfera de cristal, que ser totalmente liberado una vez que sta se rompa. Un trastorno del desarrollo implica diferencias metablicas y, por tanto, genticas, las cuales acompaarn al sujeto por toda su vida. La investigacin y la terapia tienen mucho que descubrir an, para poder ofrecer mejores alternativas de adaptacin y desarrollo a esta poblacin. Junto con la escasez de estudios poblacio- nales, las dietas de eliminacin son de dif- cil aplicacin, sobre todo cuando los nios pueden verse afectados por muchos alimen- tos (alergias, adicciones, intolerancias). Esto hace que todo el grupo familiar deba adoptar un nuevo estilo alimentario y de vida, para favorecer el desarrollo ms adecuado de uno de sus integrantes. La demora para preparar comidas alternativas, la dicultad para en- contrar los alimentos prescritos y la dicultad para cambiar los hbitos familiares dicultan de gran manera el seguimiento correcto de ta- les dietas. Otro aspecto importante se reere a que muchos de los elementos a eliminar tardan en salir del organismo en semanas o meses, por lo que la dieta debiera hacerse por al menos 3 6 meses. Muchas personas abandonan la dieta si AUTISMO 210 Revista Chilena de Pediatra - Mayo-Junio 2010 al ao no hay logros, aunque muchos lo hacen ms temprano. Teniendo en cuenta las consideraciones previas, se puede sugerir una dieta de elimina- cin cada vez que existan sospechas o antece- dentes que orienten hacia reacciones alrgicas, preferencias excesivas y cambios de compor- tamiento asociados con la ingesta de determi- nados alimentos. A modo de sntesis, podramos sealar al- gunos signos que permiten sugerir una dieta de eliminacin: alergias e intolerancias ali- mentarias, cambios de comportamiento aso- ciados a ingesta o cambio de alimentos, tras- torno de sueo asociado a alimentacin, re- gresiones comportamentales o afectiva, prefe- rencia excesiva por ciertos alimentos (lcteos, masas de trigo, centeno o avena), exceso de sed, sudoracin, pigmentacin de la piel y olor extrao (corporal o en la orina); antecedentes familiares de enfermedades metablicas, en- fermedad celaca o trastornos del desarrollo, heces blandas o con comida sin digerir (aso- ciadas a cambio de dieta o que se mantienen en el tiempo) y bajo peso a pesar de mantener una ingesta alimenticia. Aunque la dieta de eliminacin excluye los alimentos que contienen protenas del gluten, casena, colorantes y preservante que produ- cen alteraciones de la conducta y otras ya men- cionadas por su efecto neurotxico en el orga- nismo, su objetivo principal como en cualquier alimentacin, es promover el crecimiento y desarrollo del nio, mantener el estado de nu- tricin normal, sin carencias especcas. Por lo tanto, si la dieta no fuera lo sucientemente variada por existir alergias, rechazo o mucha intolerancia a diversos alimentos, ameritar el suplemento de vitaminas y minerales si es pre- ciso, para evitar estos dcits. Por ltimo, es importante recordar, que un procedimiento como el que se describe, debe ser realizado bajo la supervisin de especialis- tas, tales como el mdico tratante (psiquiatra, neurlogo, pediatra) y nutricionista o nutrilo- go (a). Toda intervencin biolgica, como es en este caso la eliminacin de ciertos alimentos, debe ser revisada permanentemente, para que no existan deciencias nutricionales que afec- ten el desarrollo de los nios. Ms aun, antes de comenzar una dieta de eliminacin, es preferible consultar un gas- troenterlogo especializado en trastornos del desarrollo, para determinar si nuestro hijo o hija presenta problemas de absorcin (enfer- medad celaca, permeabilidad intestinal) pre- sencia de cndida o de hongos y exmenes sanguneos para determinar alergias o into- lerancias alimentarias (algunas con base ge- ntica como las intolerancias a la lactosa o al gluten). En mi prctica profesional, tiendo a reco- mendar estos ltimos exmenes, porque mu- chas veces los nios sujetos a dietas libres de casena y gluten, se benecian, no porque pre- senten adiccin o efectos de los opiceos, sino porque son celacos (por ejemplo en Chile ms del 40% de sus habitantes presenta la enferme- dad celaca tipo I o II) o intolerantes a la lacto- sa (segn sean indoeuropeos o de origen ame- rindio, la intolerancia se presenta entre un 20 y un 90% respectivamente). Tales afecciones producen hinchazn abdominal, meteorismo, gastritis, problemas para evacuar, etc, los que causan mucha molestia y ansiedad, alterando el nimo y la conducta. El realizar los exmenes sealados justi- cara hacer o no una dieta, en lugar de intentar estos procedimientos slo por el hecho de que han sido recomendados por familias o en pgi- nas de internet. Txicos ambientales La contaminacin ambiental ha sido otro de los posibles culpables propuestos como causa de los trastornos del desarrollo. El aumento de metales txicos como el plomo, el alumi- nio, el mercurio y otros, ha llegado a grados crticos, sobre todo en nuestro continente. En pases como Brasil, se recomienda no consu- mir la cscara de ciertas hortalizas, debido a la contaminacin por agro txicos, neumticos y sus desechos, pesticidas, etc. Esta situacin tambin se encuentra en el mar, por lo que a las embarazadas se les aconseja no consumir peces grandes, como el atn, para prevenir problemas en la gestacin. Es claro que los txicos ambientales pro- ducen serios daos a la salud y deterioran el HIGUERA M. 211 Volumen 81 - Nmero 3 sistema nervioso. Lo que no es posible de- terminar es el tipo de dao, la magnitud ni la evolucin de estos, en las distintas etapas de la gestacin o la vida de un nio. Procedimientos como la quelacin, desti- nados a la eliminacin de txicos o la cmara hiperbrica, no cuentan an con evidencia que sustente el gasto econmico y de tiempo que estos procedimientos implican. As como las comunidades de padres informan de curas casi milagrosas, los estudios realizados 17 sealan una casi total ineciencia y, en muchos casos, reacciones alrgicas bastante severas. He ledo de casos que sealan grandes pro- gresos al utilizar estas estrategias. Sin embar- go, los que yo he visto, no me convencen de las maravillas que se proponen. Tambin, al con- sultar las investigaciones al respecto, no se en- cuentra mayor apoyo a tales prcticas. Muchas veces los llamados milagros pueden corres- ponder a casos mal diagnosticados en un ini- cio o a nios que a pesar del cuadro, tenan un muy buen potencial y se beneciaron de todas las terapias hechas (conductuales y educativas) que se realizaron junto con las intervenciones biolgicas y dietas 18,19 . Nuevamente, nos encontramos ante el he- cho de que eliminar txicos puede ayudar a nuestro hijos a disminuir algunas conductas disruptivas o incrementar niveles de atencin, pero no sabemos realmente la relacin de tales sucesos, ni podemos predecir la magnitud de los avances o el tiempo en que pueden apare- cer. Muchas veces no veremos avance alguno. Consideraciones crticas Sin embargo, hasta la fecha los estudios ms importantes, con mejor diseo metodo- lgico y aprobado en las publicaciones ms serias, no han podido demostrar que el gluten y la casena tengan el efecto propuesto. Tam- poco se ha encontrado un alto nivel de tales protenas en la orina de nios afectados con autismo, SDAH u otros trastornos del desarro- llo para justicar las hiptesis de Rimland y otros. De la misma manera, se ha evaluado la efectividad de las dietas de eliminacin y no se ha encontrado mayores avances o progresos en las poblaciones estudiadas. Cuando se ha utilizado observadores independientes (que no sean padres o los clnicos de cada nio) estos no han podido sealar cambios signicativos. Si usted busca en las revistas especializa- das, con comits editoriales de excelencia y alto grado de correccin metodolgica (por ejemplo a travs de www.scholar.google.com, Proquest, etc), encontrar ms artculos que muestran pocos avances y evidencias a favor de los tratamientos biolgicos, que a favor. Es importante detenerse a considerar la ne- cesidad de pruebas o evidencia de estudios me- todolgicamente bien realizados. Los aspectos bsicos de un buen estudio, son que cumpla al menos las siguientes condiciones: una muestra signicativa de sujetos, claridad y objetividad en el diagnstico inicial, utilizar observadores independientes a la familia y los especialis- tas, utilizar grupos de tratamiento y grupos de control, utilizar procedimientos tales como el placebo, utilizar tcnicas de doble ciego y utilizar anlisis cualitativo y estadstico. Una gran cantidad de sistemas o alterna- tivas de terapia han sido rechazadas por las investigaciones (ver el caso de la comunica- cin facilitada) que demostraron errores en los informes que describan resultados positi- vos, que no se replican en posteriores estudios (consulte en internet los artculos sugeridos al nal del captulo). En la actualidad, incluso el anlisis de los trabajos de Lovaas en autismo, aplicar ABA (Applied Behavior Analysis) han sido cuestionados debido a problemas en la se- leccin de la muestra (autismo atpico, de alto rendimiento o sin diagnstico claro) que han hecho imposible replicar los mismos resulta- dos 17-20 . Lo mismo sucede con terapias orales, estimulacin auditiva, integracin sensorial y otras formas de terapia, cuyos resultados, posi- tivos en unas primeras investigaciones, no han podido ser replicadas hasta ahora, lo cual hace que no puedan ser consideradas como curas o tratamientos altamente efectivos. Revisando las investigaciones acerca de suplementos tales como la taurina, secretina y otros, las investigaciones mejor desarrolladas concluyen que no existen diferencias signi- cativas entre los nios que son suplementados y aquellos que no lo son. Lo que si puede recomendarse, pero b- AUTISMO 212 Revista Chilena de Pediatra - Mayo-Junio 2010 sicamente porque se ha comprobado que es benecioso para casi cualquier persona, es el consumo de suplementos vitamnicos de complejo B junto con magnesio, suplemen- to de omega 3-6-9, lactobacilos y dietas que tengan poca azcar renada, con poco colo- rante y preservante y que sean ricas en bra. Sin embargo, no existe evidencia de que tales compuestos mejoren a los nios, en el senti- do en que algunos padres y profesionales (no investigadores) creen o arman. No quiero desanimar a nadie a no intentar todo por sus hijos, pero como clnico no puedo recomendar lo que no est apoyado por evidencia fuerte. Yo mismo he probado con nuestro hijo dietas y suplementos, sin mayores resultados, como tambin ha acontecido a la mayora de mis pa- cientes durante ms de 25 aos. Muchas de las dietas y suplementos se apli- can luego de que han fallado otras terapias, o cuando los avances son lentos hacia los tres o seis aos. Sin embargo, desde la neurocien- cia, sabemos que a esas edades se producen diversos fenmenos en el cerebro, tales como la muerte de neuronas (programada) a nivel de lbulos frontales, lo que los hace ms ecien- tes y favorece un mayor control, ms lenguaje y ms adecuacin conductual. Tambin, existe una maduracin del sistema dopaminrgico, que permite un mayor control de la impulsivi- dad, mejora la atencin y la memoria. Por estas razones, tanto los nios normales, como los que presentan algn trastorno, tien- den a manifestar cambios positivos a ciertas edades, sin que tengan necesaria relacin con lo que los adultos creen. El problema est en que los humanos tendemos a relacionar even- tos que se presentan al mismo tiempo, por lo cual descubrimos relaciones donde no nece- sariamente existen. Tome por ejemplo la situacin tpica del embarazo de una mam de un nio que no ha- bla ni comprende el lenguaje. Al mismo tiem- po, este pequeo comienza a estar ms irrita- do. La primera idea que los padres tienen es que el pequeo est celoso del hermano que viene. La maternidad es un concepto lings- tico complejo y mal puede un nio con poco lenguaje comprenderlo. Si dejamos de inter- pretar y observamos adecuadamente, pode- mos ver que los padres estn ms ansiosos por el embarazo y que el nio est respondiendo a esto, o a una alergia o al cambio de hora- rio. Que dos fenmenos ocurran en un mismo tiempo, no implica que tengan una relacin de causa efecto. Piense en todas las veces en que las parejas discuten por malentendidos que surgen de haber credo en asociaciones que no son correctas. Muchas investigaciones han sealado que el cambio descrito por dietas u otros trata- mientos alternativos, se deben simplemente a que comenzaron a aplicarse poco antes de sal- tos madurativos en los nios. Por esto es im- portante exigir estudios validados, conables que aporten evidencia fuerte antes de comen- zar cruzadas teraputicas que no tienen una base slida. Quiero insistir en que hay casos en los que parece funcionar la aplicacin de los tra- tamientos biolgicos (no en mi experiencia), pero la ausencia de estudios crticos y bien di- seados me hace guardar reservas al momento de responder a los padres si deben o no aplicar tales tratamientos. Mi respuesta generalmente es: hganlo, pero estas son las evidencias en contra y estas pocas, a favor. Los padres siempre intentarn todo por sus hijos, lo nico que pido es que se informen con ms de una fuente. Donde no existan estudios validados, donde se recomienden productos de un solo laboratorio, donde los investigadores son parte de tales laboratorios, es sano sospe- char. Incluso, me atrevo a sealar, que donde quienes proponen estas alternativas teraputi- cas no aceptan discutir en congresos o reunio- nes clnicas con especialistas, tambin debiera sospecharse de la real efectividad de tales al- ternativas. Si bien es posible constatar que las dietas de eliminacin han comenzado a tener acep- tacin y a ser un foco de atencin en distintas partes del mundo, la evidencia metodolgica no parece avalar con estudios poblacionales, epidemiolgicos ni medicina basada en la evi- dencia (meta anlisis) tales postulados. La bibliografa consultada muestra estu- dios en poblaciones muy reducidas o particu- lares, con el aval del testimonio de las familias. Sin embargo, desde un punto de vista estricta- HIGUERA M. 213 Volumen 81 - Nmero 3 mente metodolgico, no podemos considerar lo testimonial como evidencia cientca. Las crticas fundamentales a esta propuesta teraputica y a muchas publicaciones relacio- nadas, de organizaciones para combatir el au- tismo o el dcit atencional, pueden resumirse en los siguientes puntos. La falta de estudios con fuerte diseo me- todolgico, realizados en poblaciones esta- dsticamente signicativa que avalen, tanto la propuesta de anlisis de los TPD, como el cur- so de tratamiento; la falta de estudios con dise- os adecuados que muestren de modo preciso la evolucin de los casos y su relacin con el tratamiento biolgico; la dicultad para la rea- lizacin de exmenes completos y la falta de evidencia estadstica o metodolgica que avale la relacin con TPD; el exceso de testimonios no especializados (familias, terceros) que se utilizan para avalar los resultados teraputi- cos, y la tendencia, en algunas organizacio- nes de padres, testimonios y publicaciones, a considerar los tratamientos biolgicos como la solucin nal a los cuadros (excepcin de las publicaciones de Leticia Domnguez y Bruce Semon) 21,22,24 , lo que parece promover una evi- tacin de los tratamientos farmacolgicos y psicoeducativos. Lo que muestran los estudios y la expe- riencia clnica, es que los tratamientos biol- gicos (ya sea por los efectos asignados o por el cambio en la percepcin de los padres que los aplican), en ocasiones favorecen la dismi- nucin de conductas disruptivas relacionadas con problemas gastrointestinales, con lo que seran un apoyo dentro de un plan general de terapia. Lo que se discute es que sean promo- vidos como causa de los trastornos (estos son multicausales) y como cura de los mismos. La dilatada investigacin en relacin a la farmacoterapia, la rehabilitacin psicoedu- cativa y la terapia de familias con nios con TPD, presenta un mayor apoyo en trminos de diseos de estudios, evidencia y anlisis estadstico o de contenido. Por esta razn, en caso de elegir la realizacin de un tratamiento biolgico, es imprescindible continuar con las terapias que ya han probado su efectividad y que tiene una historia de investigacin seria en el tema 11 . Es claro, dentro de los principios de bio- tica, que las familias deben participar en el diseo e implementacin de terapias para sus hijos/as (principio de autonoma), para lo cual es necesario que los especialistas les informen acerca de las principales lneas teraputicas actuales, para que, sea posible intervenir de manera compleja, en equipo y realizando un trabajo compartido, en pos de la recuperacin e inclusin de los nios afectados. Hasta la fecha, an con ciertos reparos, los estudios muestran una mayor efectividad en la combinacin de estrategias, uniendo el apoyo farmacolgico adecuado, con modicacin de conducta y trabajo educativo. Conclusiones La revisin bibliogrca del tema, aporta ms evidencia en contra de la utilidad de los tratamientos biolgicos, sobre todo debido a la debilidad metodolgica de los estudios a favor, la cuestionable base terica de los postulados y el exceso de reportes anecdticos y familia- res de los benecios de tales prcticas. Las deciencias metodolgicas de los es- tudios favorables, no permiten generalizar resultados, establecer correlaciones causales, diferenciar los cambios de conducta de las ma- nifestaciones propias del neurodesarrollo en nios (poda neuronal, procesos de madura- cin, etc) ni aislar variables interferentes (otras terapias, estilo familiar, educacin). No es claro an si en los casos reporta- dos de nios beneciados con dietas libres de gluten y casena, reducen manifestaciones conductuales por no estar expuestos a tales protenas, o por el hecho de ser celacos o into- lerantes a la lactosa. Para el caso del timerosal, aun cuando no se ha comprobado una relacin directa con el autismo, si existe numerosa evidencia causal en relacin a trastornos neurolgicos, asma y problemas cardacos, lo que ha llevado a que sea retirado de las vacunas infantiles en los pases desarrollados. La presencia de txicos ambientales cons- tituye un riesgo evidente y probado para el neuro desarrollo infantil, aunque no es claro AUTISMO 214 Revista Chilena de Pediatra - Mayo-Junio 2010 el tipo de trastornos resultantes. Los procedi- mientos de quelacin y eliminacin de txicos no cuentan aun con investigaciones que com- prueben su utilidad en la mejora de los tras- tornos del desarrollo. Finalmente, los estudios realizados con muestras de importancia y metodologa ms rigurosa, no permiten relacionar el uso de los tratamientos biolgicos con mejoras y avan- ces sustanciales en la conducta de nios con trastorno del desarrollo 24,25 . Referencias 1.- Rimland B: Nutrition in: The Treatment of Autistic Children. Ponencia presentada en el I simposio Inter- nacional de Autismo. Madrid. 1978. 2.- Shattock P, Savery D: El Autismo como Trastorno metablico En: Riviere A, Martos J: El tratamiento del autismo. Nuevas Perspectivas. Ministerio del Trabajo y Asuntos Sociales. Espaa. 1997. 3.- Shaw W: Tratamientos Biolgicos del Autismo y PDD. Grat Plas Laboratory. Kansas. USA. 1998. 4.- Gonzlez Lenny G: Manifestaciones gastrointestinales en trastornos del espectro autista. Revista Colombia Mdica 2005; 36 (2, s1): 36-8. 5.- Cervera Renut C: Candidiasis Crnica, parte II. Revis- ta Especializada de Nutricin. Renut 2005; Ao 1, N 3. 6.- Enfermedad Celaca. Fundacin Celaca. Argentina FUNCEL 1986. 7.- Fundacin Paso a Paso: Aspectos Dietticos para autistas. Pg 1-10, febrero, 2002. 8.- Henrquez G: Evaluacin del estado Nutricional en Centro Nutricional Infantil de Antemano. 1999. Cara- cas. pgs. 17- 62. 9.- Longo EN, Navarro E: Tcnica Dietoterpica en las enfermedades Intestinales Captulo 5 Ed. El Ateneo, 1997, pg. 114. 10.- Rietschel RL, Adams RM: Reactions to thimerosal in hepatitis B vaccines. Dermatol Clin 1990; 8 (1): 161-4. 11.- Bigham M: Thiomersal in Vaccines: Balancing the Risk of Adverse Effects with the Risk of Vaccine- Preventable Disease Drug Safety 2005; 28 (2): 89-101. 12.- Geier M, Geier D: Thimerosal in Childhood Vaccines, Neurodevelopment Disorders, andHeart Disease in the United States. Journal of American Physicians and Surgeons 2006; 8 (1): 5-11. 13.- Ball LK, Ball R, Pratt R: An Assessment of Thimerosal Use in Childhood Vaccines. Pediatrics 2001; 107 (5): 1147-54 . 14.- Geier M, Geier D: Neurodevelopmental Disorders after Thimerosal-Containing Vaccines: A Brief Communi- cation. Experimental Biology and Medicine 2003; 228: 660-4. 15.- Maya L, Luna F: El timerosal y las enfermedades del desarrollo infantil. Anales de la facultad de Medicina. Universidad de Nacional Mayor San Marcos. 2006; pp. 225-74. Lima. 16.- Wing L, Everad M: Autismo Infantil. Aula XXI. San- tillana. Espaa. 1982. 17.- Harrison Elder J: Current Treatment in Autism. Exa- mining Scientic evidence and clinical implications. Journal of Neuroscience Nursing 2002; 43 (2): 67-73. 18.- Cormier E, Harrison Elder J: Diet and Child Behavior Problems: Fact or Fiction?. Pediatric Nursing 2007; 33 (2): 138-43. 19.- Caldern-Gonzlez R, Caldern-Seplveda F: Tera- pias sin base cientca empleadas en el manejo de los Trastornos del Neurodesarrollo. Revista Mexicana de Neurociencia 2001; 2 (4): 223-30. 20.- Morant A, Mulas F, Hernndez S: Bases neurobiol- gicas del Autismo. Revista Neurologa Clnica 2001; 2 (1): 163-71. 21.- Negrn R, Lilia T: Hallazgos Clnicos y Bioqumicos en una muestra de 100 Nios Autistas de Venezuela. Ponencia presentada en International Symposium on Autism Research, Boston, Mass, Julio 14-18. 1981. 22.- Reichelt KL: Gluten, Milk Proteins and Autism: Die- tary Intervention effects on Behaviour and Peptide Secretion. Journal of Applied Nutrition 1990; Vol. 42, N 1. 23.- Narbona J, Chevrie-Mller: El lenguaje del nio. Ed. Massn. Barcelona. 1997. 24.- Domnguez L: Aplicando los tratamientos biolgicos del autismo y TDAH en casa, En: Shaw, William: Tra- tamientos Biolgicos del Autismo y PDD. Grat Plas Laboratory. Kansas. USA. 1998. 25.- Semon B: Tratando levaduras en nios con autismo En: Shaw, William: Tratamientos Biolgicos del Autismo y PDD. Great Plains Laboratory. Kansas. USA. 1998. 26.- Riviere A, Martos J: El tratamiento del autismo. Nue- vas Perspectivas. Ministerio del Trabajo y Asuntos Sociales. Espaa. 1997. 27.- Wong H, Smith R: Patterns of Complementary and Al- ternative Medical Therapy Use in Children Diagnosed with Autism Spectrum Disorders. J Autism Dev Disord 2006; 36: 901-9. HIGUERA M.