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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE PSICOLOGA





















PSICOTERAPIA I


LA TEORA Y LA CLNICA: CONCEPTOS FUNDAMENTALES






PSIC. LORENZO A. RUIZ NUEZ.








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Ciro Alegra escribi "El mundo es ancho y ajeno", descubrirlo
replantea no slo caminar por senderos nuevos y desconocidos
invadidos por aquella curiosidad infantil que tras el deseo
manifiesto esconde la bsqueda de un reencuentro con un goce
grabado en algn lugar de la memoria; representa adems la
oportunidad de vencer aquellas resistencias que distancian y
alejan nuestro propio auto descubrimiento. El reto apuntalar lo
pulsional en metas prximas a ese ideal del yo tantas veces
postergado, con una censura no castrante que promueve la
escisin en nuestra personalidad. Desde esa nueva subjetividad
creada iremos con mejores herramientas a lo desconocido por
venir, a esos encuentros que an no tienen forma, a ese
reencuentro emocional y sentimental que nos acerque al ms
ac del principio del placer gobernado por Eros para satisfaccin
de nosotros humanos entre humanos y como humanos.



Lorenzo A. Ruiz Nez



Trujillo, Enero del 2013










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PSICOTERAPIA I

INTRODUCCIN

Aproximarse al conocimiento de un Otro siempre presente no es tarea sencilla. La complejidad de
nuestro psiquismo, el existir en un escenario mundial cada vez ms complejo, donde algunos por
no decir muchos, de los esquemas que sirvieron a generaciones anteriores para adaptarse y no
slo sobrevivir sino vivir, actualmente se han quebrado, confrontan al hombre en su vulnerabilidad
y la posibilidad de un legado penoso, regresivo, que si no haya esquemas nuevos, la posibilidad de
un retorno al cero (como lo dira Lacan) hoy es ms posible y real.
En la sociedad actual, inundada de soledad humana, a menudo se asiste a la desintegracin,
probablemente debida a la aceleracin del tiempo y a la contraccin del espacio. Por otra parte, no
es casual que en nuestra sociedad apurada, alienante y virtual, a causa del gran cambio
tecnolgico y cultural, el ser humano este siempre en busca de ayuda para comprender y
reencontrar partes de s a travs del encuentro con el Otro.
La casustica es abundante en lo que se refiere a la problemtica psicolgica. Hoy la problemtica
que perturba el psiquismo se presenta en el escenario clnico a travs de una muy variada
psicopatologa.
La lectura de los manuales de clasificacin de las enfermedades mentales para el nefito podra
representar una experiencia traumtica si concluye a partir de la misma que existimos en un mundo
cada vez ms enfermo; sin embargo, habra de preguntarnos si lo que est aconteciendo no es que
han aparecido nuevos trastornos sino nuevas formas de expresin del sntoma; y si aceptamos que
el sntoma es la comunicacin de un conflicto, entonces que se est comunicando.
No podramos negar que aquel que comunica con su sntoma o sntomas es alguien que existe,
que sufre y que a pesar de que no busque ayuda directa, la requiere. En ese escenario aparece el
que ofrece esa ayuda. Ayuda basada no en simpata, no en compasin, no en experiencias de vida
nicamente, ayuda que requiere para calmar aquel sufrimiento del desarrollo de nuevas
capacidades y competencias en el que ayuda.
Existen diversas profesiones en cuyo actuar se presta de una u otra forma ayuda al otro. Sin
embargo, es en el campo de los problemas de Salud Mental en donde se requiere la presencia de
profesionales formados para hacer frente a la diversa psicopatologa que perturba no slo la
calidad de vida personal de quien la padece, sino tambin los efectos sobre la familia, el trabajo y
sobre lo afectivo-relacional.
Pretendo por ello, la posibilidad de orientar a mis alumnos del curso de Psicoterapia I a cmo
ponerse a disposicin del paciente para contener su sufrimiento, su angustia, sus crisis y habilitarle
de formas adaptativas para hacer frente a sus conflictos. Para ello, se les brindar de una teora
que sirva de soporte a la praxis de una de las tareas ms valiosas del quehacer de un psiclogo:
el ocuparse de alguien que es el modo tambin de expresar el hacerse responsable de otro.
Citando a Rickman: la locura consiste en la imposibilidad de encontrar a alguien que pueda
sostenernos. De ah la importancia de formar profesionales que puedan brindar contencin al
paciente, y que en una relacin de transferencia interpersonal, ste pueda decir, expresar, actuar,
reconocer aquello que est reprimido, disociado, escondido y aislado en su inconsciente; a partir de
ofrecerle aquella sensacin de confianza que crea ya perdida.





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CAPITULO I

LA RELACIN DE AYUDA: COUNSELLING Y PSICOTERAPIA

El solicitar ayuda no representa un indicador exclusivo de nuestra sociedad contempornea, me
atrevera a decir que no hubo jams un pueblo o comunidad humana que, en un momento de
dificultad, no haya considerado tener que pedir ayuda a alguno que conociese algo ms de la vida
y del mundo: al chaman, al sabio del lugar, a los dioses del Olimpo, al abuelo.el hombre, en
realidad siempre ha intentado conocerse a s mismo y el ncleo de sus problemas a travs de la
palabra del otro o del encuentro con el otro.
Quien se atrevera a decir: Jams solicite ayuda, un consejo, si hacemos memoria podramos
recordar las veces en que siendo adolescentes le solicitbamos un consejo al experimentado del
grupo para declarar nuestros sentimientos a aquella muchacha cuya presencia alborotaba nuestra
existencia, la responsable de nuestros insomnios; y ella, consultando a sus amigas y habra que
caerles bien pues de lo contrario ya imaginamos los consejos.
Sin embargo, no resulta tan sencillo hallar la ayuda que requerimos. Existen conflictos de los
cuales no somos conscientes, pero tal como dira el gran Maestro Sigmund Freud se hacen sentir
sus efectos y por ms lgica y razonamiento que empleemos para entenderlos no basta.
Sabemos que la memoria almacena recuerdos, algunos de ellos se transforman en huellas
dolorosas que a pesar del tiempo transcurrido no pierden la intensidad con la que se registraron.
Recuperarlos, comprenderlos, requiere de un esfuerzo para arrebatar al olvido aquellos recuerdos
y hacerlos presentes venciendo toda resistencia defensiva inicial hoy convertida en patolgica y
desgastante. Surge as la importancia de la palabra, el valor de la palabra recuperada por Freud:
es la palabra la que ilumina la noche y rompe el silencio angustiante del olvido.
Si la memoria es discontinua, la palabra le otorga continuidad, teje la historia, ordena la secuencia,
y pone de relieve hechos, momentos tortuosos, agujeros y excesos, importantes algunos, nfimos
otros pero que dejan huellas algunas de ellas invisibles.
El lenguaje humano, entonces se tornaba, voz articulada de la conciencia, del conocimiento, de
aquello que fue expulsado, reprimido, disociado que se consuma en otra parte, pero que
difcilmente se recuperaba. Es a travs de la palabra, que Freud restituy, en parte, al ser humano
todo aquello que habitaba en otra parte.
El paciente llega a consulta, manifiesta su sufrimiento, el sntoma comunica, un conflicto est
presente, iniciamos la bsqueda, pero a pesar del sufrimiento que lo embarga una resistencia
asoma. Encontrar la verdad para el paciente significa recordar, dolorosamente penetrar dentro de
s para poder establecer la posibilidad de un dilogo construido con la palabra y el encuentro
dialctico, consigo y con el Otro.
Un encuentro que conlleva una relacin de ayuda la cual puede brindarse de dos formas, a travs
delCounselling y la Psicoterapia.

El Counselling.

Se define en TheConcise Oxford Dictionary (1990) como sigue:

Consejo, entendido principalmente en sentido formal.
Consulta, en el sentido de buscar o dar consejos.
Dar consejos a una persona acerca de problemas sociales o personales, sobre todo en
sentido profesional.
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Atender o guiar a una persona en la solucin de dificultades personales.

El counselling es preventivo, dirigido a personas sanas que atraviesan por dificultades situacionales
que implican el escoger o el ejecutar, y que requieren apoyo emocional. Bsicamente el counselling
surge para subsanar ciertas carencias de apoyo que toda persona necesita en momentos claves de
su vida, y que lamentablemente la sociedad y la familia proporcionan cada vez menos. En una
familia funcional el rol del consejero correspondera de manera natural al grupo familiar en su
conjunto; pero al fallar ste se crea un reemplazo en el tutor o consejero.
Entre sus funciones tenemos:
Capacita al individuo para que utilice sus recursos con mayor eficiencia y eficacia en el
afronte de problemas (terapia de cambio mnimo).
Se centra en la solucin de problemas especficos y no arraigados.
Se centra en partes sanas a desarrollar; busca lo normal an en personas anormales.
Trabaja con clientes cuyo nivel de malestar interfiere, pero no incapacita, limita o desintegra.

Preventivo, superficial y breve.

El uso de la palabra "COUNSELLING" en ingls, se ha convertido en un trmino tcnico. La
traduccin no es precisa y pueden usarse diversos trminos para referirse a ella: Orientacin,
consejo, consultora, asesora...hasta tutora. Lo mejor, creemos, es usar el vocablo ingls a fin de
ahorrarnos engorrosas discusiones, ya que los trminos mencionados no son totalmente
sinnimos, y entraan sutiles diferencias semnticas.
El counselling es una profesin nueva en Sudamrica, aunque hace ms de cincuenta aos que
existe en los Estados Unidos, Europa, Canad, y ms recientemente en la India, Japn, China y
Mxico.
Es una subdivisin de la Ciencia Psicolgica y una especialidad en s misma, que brinda la
posibilidad de ayudar a personas normales, en sus crisis y angustias cotidianas.
El counselling es un proceso de apoyo, es una filosofa que trata de definir un saber estar con
las personas.
Son tcnicas de apoyo emocional, que con su manejo adecuado en manos de profesionales, son
capaces de ayudar a las personas a resolver sus propios conflictos, si se les da la oportunidad.
El aspecto ms importante del counselling es la elaboracin de los sentimientos.
Tambin se ocupa del sufrimiento comn del ser humano, no de la patologa mental. Su finalidad
es facilitar un aprendizaje cognitivo-emocional para la prevencin, el cambio y el desarrollo
personal.
Pone nfasis en crear salud para evitar la enfermedad, usando nuestras facultades y talentos, y
ayuda a descubrir por s mismo el sentido de la vida.
Es tarea del Consejero brindar un clima de encuentro, de libertad y de afecto. El consultante debe
estar dispuesto a revisar sus actitudes y conductas, y adems asumir la responsabilidad sobre s
mismo.
Se trabaja en forma individual o grupal y se usan recursos lingsticos, corporales e imaginacin.
Son acciones teraputicas cortas cuya duracin vara entre algunas semanas a unos pocos meses,
segn el caso.
El counselling se va insertando en el mbito educativo, laboral y tambin en el rea hospitalaria
como en clnicas privadas, apuntando a la calidad de vida de todos.
Elcounselling cuenta con ocho normas de apoyo emocional que deben estar siempre presentes y
que deberamos aplicarlas en nuestra labor como tutores y consejeros. stas son:
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1. No juzgues
2. S emptico
3. No des consejos
4. No preguntes nunca por qu
5. No tomes la responsabilidad del problema del otro
6. No interpretes la situacin del otro
7. Concntrate en el aqu y el ahora
8. Concntrate primero en los sentimientos

En muchas ocasiones, nuestra propia intuicin nos hace actuar usando algunas o todas de estas
normas, pero es importante, si queremos evolucionar a un mayor reconocimiento de nuestra labor
tutorial, que seamos conscientes de por qu usamos estas normas y hacia dnde llevan.


1. No juzgues.

Nuestra labor no es la de juzgar a nadie, y menos a las personas que buscan consejo en nosotros.
En nuestro quehacer diario cometemos el error de establecer una sentencia de culpabilidad o no
culpabilidad a las conductas de las personas, con lo cual reeditamos el ambiente descalificador que
llev al aconsejado a la crisis o problema que lo aqueja; es decir, no ayudamos en nada. Muy al
contrario, el consejero o tutor debe crear un ambiente de aceptacin poco usual en nuestro medio,
por lo dems- a fin de que la persona se anime a explorarse a s misma y supere sus dificultades.
Aceptar al consultante no significa estar de acuerdo con l ni compartir sus creencias; significa, lisa
y llanamente, evitar juzgarlo o criticarlo. Alcanzar esta meta implica haber recorrido el 50% del
camino de un proceso de orientacin o consejo.

2. S emptico.

Definimos empata como el proceso de colocarse, cognoscitiva y efectivamente, en la situacin del
otro, de procurar entender sus sentimientos, vivencias y el significado personal de sus experiencias
ms importantes, dejando de lado en lo posible nuestro propio campo experiencial.
La aplicamos mediante:
La escucha activa: en principiocallarse y escuchar con atencin al otro, poniendo nfasis en lo que
pasa aqu y ahora, en su marco de referencia interno, tratando de no anticiparnos a lo que va a
ocurrir; tratar de captar el significado emocional de lo que dice en lugar de centrarnos slo en los
hechos o ancdotas narrados. En pocas palabras, sensibilizar el odo al discurso emocional del
interlocutor. Adems, comunicar al cliente lo que hemos captado en l con fines de retroalimentarlo
y facilitar su autoconocimiento.
La postura corporal emptica:
Mirar a los ojos.
Hacer seales con la cabeza en seal de aliento.
Copiar sutilmente las expresiones del aconsejado para demostrarle empata.
Adoptar una postura cordial, relajada y abierta inclinndose ligeramente en direccin al
cliente.
Cabe establecer una diferenciacin entre simpata y empata, para que no caigamos en errores. La
simpata es superficial, y hasta cierto punto entraa sentimientos de pena, lstima, solidaridad,
cortesa, condolencia o similares, pero desde una actitud de "estar fuera del marco referencial del
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aconsejado". El consejero que "simpatiza" no se esfuerza por entender usando las claves mentales
del otro sino conservando las suyas propias, y es desde all que juzga y simpatiza. Obviamente,
esto no es de mucha ayuda, pues no hay un verdadero acompaamiento emocional, que es lo
verdaderamente teraputico en esta clase de relaciones. La empata, en cambio, supone un
renunciamiento personal momentneo; un tratar de asumir al otro en todo lo posible a fin de
comprenderlo.
No siempre vamos a poder empatizar con todo el mundo y esto no significa que no seamos buenos
consejeros. Pero s que es verdad que aunque no podamos empatizars que podemos tratar de
averiguar qu sentimientos tiene la otra persona en esos momentos. Esto de por s ya es bastante
ayuda.

3. No des consejos.

Curiosamente lo que menos se recomienda a un "consejero" es aconsejar. Si partimos del principio
bsico del counselling, el cual dice que la persona es capaz de resolver sus propios conflictos si se
le dan las condiciones psicolgicas adecuadas, dar consejos puede ser innecesario y hasta
contraproducente, pues decirle a la persona lo que debe hacer violara este principio bsico, ya que
implicara que nosotros, los "aconsejadores", sabemos mejor que l lo que debe hacer con su vida.
Adems, casi siempre, de todo el tiempo que estemos con el aconsejado, seguramente no se va a
acordar de lo que le hayamos dicho pero s que se acordar de cmo se sinti con ese profesional.
Obviamente esto tiene sus excepciones; hay casos, muy puntuales y concretos, donde un consejo
puede ser tolerado, pero no exageremos.

4. No preguntes nunca (o casi nunca) por qu.

La va regia para la superacin de los conflictos y problemas es la toma de contacto y la
exploracin de las emociones y sentimientos; esto lleva al autoconocimiento y al cambio positivo.
La bsqueda de "porqus" nos aleja de esta meta y nos lleva automticamente a la racionalizacin
y al autoengao. El por qu nos empuja a buscar la causa de la causa de la causa... y para eso el
consejero o el tutor no son necesarios. Si necesitamos hacer preguntas, ms til resulta el "cmo",
el para qu. Preguntar cmo suceden las cosas nos lleva a centrarnos en los procesos y a una
mayor toma de conciencia. El por qu, adems, lleva tambin a buscar culpables y/o responsables,
y a evadir nuestra propia responsabilidad por lo que nos sucede.

5. No tomes la responsabilidad del problema del otro.

Un fenmeno que recin se empieza a estudiar y que aqueja a las personas que ejercen
profesiones de ayuda (entre ellas los maestros y consejeros) es el llamado "sndrome del
quemado", del Burnout. Esto es, un estado de estrs permanente y desgastador que acarrea
trastornos psicosomticos y puede llegar a dejar fuera de combate a quien lo padece. Por ello es
necesario aprender a no llevarse el trabajo y sus problemas a casa; no querer vivir por los dems ni
solucionar los problemas ajenos a como d lugar. Como deca el maestro Humberto Rotondo,
cuidarnos del "furor curandis". Un principio bsico del counselling dice que la ayuda no puede ser
obligatoria; no se puede ni se debe forzar a nadie a recibir nuestro auxilio, porque de ser as ms
nos estaramos ayudando a nosotros mismos al sentirnos "tiles", que a la persona aquejada. El
verdadero profesional de la ayuda sabe que sta tiene su momento, y que muchas personas que
parecen necesitarla no siempre estn maduras para recibirla. No est dems resaltar el hecho de
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que una persona que se siente demasiado involucrada por los problemas ajenos necesita, para s
mismo, ayuda.
La excesiva solidaridad (as como la excesiva indiferencia) no son indicadores de salud mental.

6. No interpretes la situacin del otro.

Interpretar es buscar el significado, oculto a la actual comprensin del aconsejado, de su conducta
y sus experiencias. Interpretar es juzgar, y ya hemos dicho los factores nocivos de ello. El que
interpreta muchas veces demuestra (a s mismo, narcissticamente) su sapiencia, pero pocas veces
ayuda. Mucho ms til es reflejar las emociones de la persona, servirle de eco para que retome el
contacto con sus propias experiencias. La interpretacin, para ser de utilidad, tiene que darse en un
contexto psicoteraputico, y ello escapa a los objetivos de la tutora.

7. Concntrate en el aqu y ahora.

Todo lo que nos sucede, sucede en el aqu y ahora. Sin descuidar las experiencias del pasado, no
nos centremos excesivamente en ellas; antes bien, analicemos bsicamente el presente del
aconsejado o las repercusiones actuales del pasado. Jugar a la arqueologa con los aconsejados
tampoco va a ser de mucha utilidad.

8. Concntrate primero en los sentimientos.

Nos debemos preguntar siempre qu estemos ante un paciente cmo se siente? Qu expresa?
Cmo lo expresa? Su postura, su mirada, el tono de su voz. Desde el counselling y sin darnos
cuenta estamos ofreciendo una terapia al paciente a la vez que nos produce una satisfaccin a
nosotros mismos el saber qu hemos actuado desde los sentimientos.

El counselling puede ser dividido, para fines didcticos, en dos grandes rubros, como son la
orientacin y el consejo propiamente dicho.

La orientacin. Est dirigida a personas normales pero que requieren ayuda para aprender a
tomar decisiones, y darle una estructura ms clara a su vida. Se centra en facilitar el proceso de
eleccin del cliente y le ayuda a elegir con xito en aspectos vitales.
En la vida cotidiana se dan momentos en los que debemos tomar decisiones trascendentales para
nuestra existencia, y por ello mismo y/o porque las condiciones que nos rodean no son favorables,
se nos hace difcil elegir.
Todos podemos recordar momentos en los cuales nos vimos en la necesidad de optar por algo
muy importante para nuestras vidas, y cuyas repercusiones no eran del todo previsibles.
Seguramente dichos momentos estuvieron cargados de tensin, ansiedad y otros "sntomas"
esperables y normales. Tal vez incluso no nos atrevimos a compartir esta situacin con nadie y nos
vimos cercados por la soledad y la desesperacin. Elegir no siempre es fcil; puede llevar a un
estado de crisis que requiere de alguien que nos ayude. Es aqu donde la orientacin entra a tallar.
Aqu el profesional trata de crear esas condiciones favorables para facilitar que la persona elija y
decida sobre su vida con libertad y sin miedo ni presiones. Se convierte en un facilitador: facilita la
bsqueda y la obtencin de la informacin necesaria (opciones) para la eleccin; fomenta el
autoconocimiento del cliente para que estas decisiones vitales se den sobre bases slidas y no
sobre fantasas o falsas creencias; ayuda a evaluarlas; sopesa junto con el cliente su aplicabilidad,
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las posibles consecuencia para su vida, y la mejor manera de ejecutar lo elegido, monitoreando sus
efectos.
El cliente al sentirse acompaado y comprendido se dar cuenta que l puede hallar las respuestas
para las interrogantes esenciales de su vida. Que puede tomar decisiones sin el temor de
equivocarse porque habr descubierto en la relacin de ayuda que los errores no tienen que ser
necesariamente una catstrofe y hacernos miserables.
Ejemplos de casos tpicos para orientacin:
Orientacin vocacional y/o laboral.
Eleccin de pareja / casarse o no / tener o no tener hijos.
Realizacin de viajes y cambios de estilos de vida.
Emancipacin y salida del hogar.
Desarrollo de un proyecto de vida.
En la orientacin las preguntas que el cliente desea que le ayudemos a contestar son:
Qu hago? Qu escojo? Qu es lo ms conveniente para m?
Cabe advertir, a contrapelo de lo que el trmino sugiere, que el orientador no decide por el cliente.
Crea las condiciones psicosociales para que l lo haga.

El consejo. Aconsejar es ayudar a llevar a cabo las elecciones ya tomadas; ayudar a
instrumentalizarlas en la vida real y eficazmente. Puede que una persona est en condiciones de
elegir, pero que encuentre dificultades para ejecutar su eleccin. Siente que le falta saber cmo
implementar las decisiones de su vida; tal vez tiene temor a fallar, a no tener apoyo.
Los problemas de consejera son adaptativos frente a lo externo. Requieren de informacin y
entrenamiento, y es esto lo que le proporciona el consejero a su cliente.
Como se ve, el consejo es el segundo momento y la consecuencia lgica de la orientacin; aunque
no siempre van de la mano. Esto depende de las condiciones y caractersticas del cliente; de si su
problema radica en la falta de seguridad para elegir, en la falta de pericia para implementar sus
elecciones o en ambas.
En el consejo la interrogante a resolver es:
Cmo lo hago? Cmo lo llevo a cabo?
Algunos casos seran:
Cmo hago para estudiar con xito la carrera que ya eleg?
De qu manera puedo llevar a buen puerto una relacin de pareja?
Cules son las claves para sobrevivir viviendo solo, fuera de la casa de mis padres?
Estas interrogantes tambin pueden generar malestar, si no se cuenta con el apoyo material y
emocional necesario; pero ese malestar no es el problema principal. No podemos cometer el error
de confundir el efecto con la causa. En muchos casos los clientes acudirn al consejero
quejndose de tal o cul sntoma (desgano, tristeza, miedo, desaliento, irritabilidad, etc.) pero ser
esencial que discriminemos si tal queja refleja algo estructural, enraizado en la persona, o si es
algo coyuntural y situacional, que responde a situaciones existenciales concretas.
Tanto la orientacin como el consejo siguen sendos procesos, como entidades organizadas. Es
conveniente tenerlos en cuenta a fin de monitorear nuestro trabajo y no caer en el caos y la
desorganizacin.

A.S. Egan identifica tres fases en el desarrollo del proceso del counselling:

a. Fase de exploracin: el profesional desarrolla el clima clido adecuado para que el cliente
pueda explorar el problema desde su sistema de referencias, antes de centrarse en cuestiones
concretas. Las herramientas de las que disponemos para ello son: estar atentos, escuchar
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activamente y las tcnicas de relacin. El objetivo es que el cliente confe en el consejero con fines
de crear las condiciones para la fase siguiente.

b. Fase de nueva comprensin: se ayuda al sujeto a que vea su situacin desde nuevas
perspectivas y a que se centre en lo que podra hacer para afrontarla de un modo ms efectivo. Se
le ayuda para que vea los recursos de los que dispone y que podra utilizar. Las herramientas
siguen siendo la comprensin y la escucha activa, profundizando en la comprensin emptica,
ayudando al cliente a reconocer temas, patrones de conducta, inconsistencias y sentimientos. Se
debe propiciar que el cliente se vea a s mismo desde diversos ngulos a fin de que supere formas
rgidas y auto devaluadoras de percibirse a s mismo.

c. Fase de accin: consiste en ayudar al cliente a considerar los posibles modos de actuar, ver
costos o consecuencias, planear la accin, llevarla a cabo y evaluarla. Las tcnicas de resolucin
de problemas y toma de decisiones son muy tiles aqu. Hay que tener en claro que en el
counselling no existe "lo adecuado" y "lo inadecuado", sino lo que puede ser ms adecuado, en ese
momento, para esa persona, en sus circunstancias especficas.

Las fases en el proceso de orientacin son:

a) establecimiento de la relacin: Aqu son importantes tres actitudes bsicas, como son, la
aceptacin incondicional, la empata y la autenticidad. Sin una buena relacin inicial, basada en el
respeto y la confianza, es probable que el proceso de orientacin fracase.

b) Delimitacin de objetivos: En esta fase es importante que, de manera conjunta con el cliente,
se establezca qu es lo que l desea conseguir en dos esferas: en la consulta y en su vida. O dicho
de otro modo, qu desea ser en la vida y cmo la consulta puede ayudarlo para ello. La
delimitacin de objetivos le dar coherencia y estructura al proceso.

c) Anlisis de posibilidades: Se trata de que la persona sea capaz de elaborar posibilidades de
eleccin para conseguir los objetivos vitales que se ha planteado. Para elegir necesita informacin
sobre s mismo, el entorno, sus recursos, obstculos, etc., y sopesarlos con ecuanimidad. Darse
cuenta de las opciones reales con las que cuenta y del peso especfico de cada una en relacin a
su persona.

d) Toma de decisiones: En esta fase el cliente elige y para ello el consejero le brinda seguridad y
apoyo. Lo acompaa para vencer los miedos que involucran tomar decisiones vitales.

e) Bsqueda de una estructura: La fase final dela orientacin consiste en que el cliente empiece
a implementar las decisiones adoptadas; que se estructuren en la vida real, ms all del
consultorio. El consejero monitorea esta implementacin y al constatar su efectividad da por
concluido el proceso.

Las fases en el proceso de consejera son:

a) establecimiento de la relacin: El proceso es similar, a lo descrito en la primera fase de la
orientacin.
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b) Delimitacin del problema: Se debe establecer con claridad, precisin y detalle en qu
consiste la dificultad del cliente. Cmo se manifiesta, desde cundo, frente a quines, qu intentos
de solucin ha utilizado, qu desea lograr, etc.

c) Anlisis del problema: Conociendo cmo es el problema de manera realista, se procede a
buscar soluciones, apelando para ello a todas las fuentes y recursos disponibles.

d) Planteamiento de soluciones: Una vez recabada toda la informacin posible, se procede a
depurarla y a escoger dos o tres alternativas que aparezcan como las ms viables. En base a ellas
se disean planes de accin a realizar por el cliente.

e) Estructuracin: Se ejecutan estos planes de accin y se monitorea su efectividad. En caso de
no obtener el xito deseado se reemplazan las soluciones intentadas por otras, o se disean
alternativas nuevas.
En este caso se supone que el cliente sabe lo que desea; la ayuda slo radica en ayudarlo a
obtenerlo.

Algunas tcnicas del Counselling:

1. TCNICAS DE RELACIN.

El 50% del xito en el counselling estriba en establecer una buena relacin consejero-aconsejado.
Esto se sustenta bsicamente en las actitudes ya descritas anteriormente, de all que las tcnicas
que a continuacin se mencionan tengan una importancia secundaria y sirven para instrumentalizar
dichas actitudes.

Tcnica de concordancia.

Su objetivo es crear el puente de relacin entre el consejero y el aconsejado. Son elementos de
concordancia los procedimientos que se emplean en el encuentro inicial, tendientes a brindarle
cordialidad, y las comodidades del ambiente fsico de la consulta.
Es conveniente recibir al aconsejado sonrientemente y con un saludo y acompaarlo al lugar de la
entrevista. Iniciar la charla con un tema neutro y ameno, a fin de aminorar la tensin, durante unos
cinco minutos. Procurar que el ambiente de las entrevista sea cmodo y sobretodo privado. La
esencia de esta tcnica consiste en que el consejero se comporte como un anfitrin y haga sentir al
aconsejado como husped.


Tcnica de estructuracin.

Tambin conocido como encuadre o setting, consiste en definir con el cliente la naturaleza, lmites
y metas del proceso. Trata de hacer ver al cliente que el proceso es un plan racional y delimitar las
responsabilidades que corresponden a cada uno.
La estructura tiene dos elementos:
Implcitos, que son los lmites naturales que surgen espontneamente de las diferencias de
rol entre el consejero y el aconsejado.
Explcitos, que son los lmites y reglas que plantea el consultor de manera deliberada.
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La estructuracin define roles y evita malentendidos. Se deben establecer variables como los
horarios de las consultas, la duracin de las mismas, el nmero de consultas, lo que se espera del
cliente, lo que el cliente debe y no debe esperar del consejero, las inasistencias, etc.

Tcnica del reflejo.

Busca que el aconsejado perciba sus pensamientos y sentimientos como parte de s mismo y no
como algo ajeno. Consiste en expresar con palabras nuevas, los sentimientos y actitudes que el
entrevistado expresa; es decir, utilizar el parafraseo. Se busca reflejar el sentimiento y la emocin,
no slo las ideas. Aqu el consejero juega el rol de eco, que recepciona, clarifica y reproduce
moduladamente lo que el cliente dice. No interpreta. Ejemplo:
Cliente: Me siento molesto, triste! Siento mucha clera! No es justo que esto me pase a m...que
mi pareja me deje as como as.
Consejero: Ud. experimenta sentimientos de clera en este momento ante la prdida de su pareja.
Con esto se brinda retroalimentacin al cliente, y se evita que simplemente "dispare" sentimientos
sin hacerse cargo de ellos.
Las frases ms usadas son: dice Ud. que..., siente Ud. que..., piensa Ud , etc.
Hay tres tipos de reflejo:
Inmediato, se refleja el sentimiento inmediatamente despus de lo expresado por el cliente;
Sumario, se unen varios sentimientos expresados en un reflejo conjunto;
Terminal, resume las actitudes ms significativas expresadas en toda sesin de consulta.

Tcnica de aceptacin.

Est diseada para estimular, sin presionar, la comunicacin espontnea del cliente. Se recurre al
uso de frases simples como "aja", "prosiga", "s, contine", etc.
La aceptacin implica tres elementos observables:
Expresin facial, amistosa y movimientos afirmativos de la cabeza.
Tono de voz e inflexin: "mmmm..."
Distancia y postura corporales.

Tcnica del silencio.

El silencio es una muestra de respeto por las emociones y acontecimientos que el cliente relata.
Usado de manera deliberada, el silencio puede cumplir diversas funciones que reemplazan a las
palabras e impregnan a la entrevista un clima espontneo y natural. El silencio del consejero puede
inducir a hablar al cliente; a que centre su atencin en el tema; ayuda en la profundizacin de lo
que se trata y reduce a velocidad de la entrevista.
Se clasifica en tres tipos:
Deliberado (da nfasis). Guardar silencio despus de la expresin de una frase, resalta lo
dicho incluso para el emisor. Esto hace que el cliente preste ms importancia a lo que dice y
que sus palabras resuenen ms en su mente.
De organizacin (para transiciones). Se puede facilitar el paso de un tema a otro
guardando silencio al finalizar un tema y antes de comenzar el siguiente. El silencio aqu
cumple la funcin de bisagra o puente de conexin.
De terminacin (final). Se puede indicar que la sesin ha concluido o est por concluir
guardando silencio unos instantes previos a la terminacin y finalmente concluir.
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Tcnica de direccin.

Es la influencia deliberada del consejero sobre el cliente, guindolo o indicndole las actitudes que
debe asumir y lo que debe hacer. Es "aconsejar", "orientar" en el sentido vulgar de estos trminos.
Permite retener o delegar la responsabilidad de la consejera puesto que se puede dirigir ms o
menos, segn lo ameriten las circunstancias.
Tenemos cuatro criterios a seguir:
Dirigir tanto como lo tolere el cliente, segn su capacidad y comprensin.
Variar la direccin para ajustarse al ritmo del cliente.
Iniciar el proceso con mnima direccin, e incrementarla cuando la relacin se estructure.
Tener presente que cuanto ms sea el cliente quien asuma la direccin del proceso,
mejores los resultados.

Tcnica del aliento.

Consiste en animar al cliente, en incitarlo a continuar, darle apoyo, aliciente. Ideal para
proporcionar apoyo emocional; refuerza el comportamiento positivo y genera expectativas
favorables.
"Ud. es una persona capaz"; "Ud. puede sentirse mejor"; "Ud. puede tomar decisiones", etc.

Tcnica de cierre.

Sirve para concluir la sesin o todo el proceso de consejera.
Finalizacin de un tema: realizar una reflexin que rezuma lo trabajado en la sesin y unir cabos
sueltos antes de pasar a otro tema.
Finalizacin de entrevista: dejar en el paciente la sensacin de que se avanza en el proceso.
Minutos antes de concluir, bajar el ritmo de la entrevista y preparar la conclusin. Hacer un
resumen de lo tratado y preparar una reflexin. Hacer referencia a prximas sesiones o temas o
dejar tareas.
La entrevista final debe plantearse una vez alcanzadas las metas inciales. Debe ser de recuento y
conclusiones. Dejar abierta la posibilidad para nuevas entrevistas posteriores, si se cree necesario.

2. TCNICAS DE INTERPRETACIN.

Lo que se busca con estas tcnicas es facilitar la comprensin de s mismo en el cliente. Los
aconsejados emiten mensajes sobre su persona y no siempre reflexionan sobre ellos. El desarrollo
de una nueva comprensin pasa por esta reflexin y para ello es necesario clarificar lo que dicen,
confrontar sus inconsistencias e interpretar cuando sea necesario.

La Clarificacin.

Consiste simplemente en pedir al cliente que aclare temas confusos, incompletos u oscuros sobre
los que falta informacin en su discurso.

La confrontacin.

Presenta al aconsejado las reas de informacin que parecen contradictorias o incongruentes en
su discurso. Significa escuchar con atencin al cliente y sealarle aquellos aspectos de la
14

interaccin que parecen indicar la presencia de operaciones defensivas y un funcionamiento
conflictivo. La confrontacin no se hace con el cliente mismo sino con lo que dice, y no tiene un
carcter confrontacional o beligerante sino de aclaracin.


La interpretacin.

Establece lazos entre el material consciente, preconsciente y las funciones o motivaciones
inconscientes, manifestadas en el aqu y ahora, asumidas o bajo hiptesis.
La confrontacin junta y reorganiza lo que se ha observado; la interpretacin aade al material una
dimensin hipottica de causalidad y profundidad.
Para no parecer contradictorios con los principios del counselling, diremos que la interpretacin
debe usarse lo menos posible, y siempre y cuando lo que se va a interpretar sea muy obvio para el
consejero si bien no para el cliente. No abusar de ella es esencial. Lo importante es lograr que el
cliente se interprete a s mismo aunque a veces hay que darle una ayudadita.

3. LA TOMA DE DECISIONES Y LA RESOLUCIN DE PROBLEMAS.

Las decisiones, entendidas como eleccin de un curso de accin determinado, son importantes
porque de ellas depende el xito de una empresa, de una carrera profesional, el destino de un pas
etc. Si nosotros mediante el modelo asertivo sabemos qu hacer, la teora decisional, nos dice
cmo hacerlo, pero hacerlo e implementarlo.
Existe al menos una teora clsica optimizante en la toma de decisiones; los pasos naturales en
este modelo son:

Identificar el problema.- Determinar las discrepancias entre la situacin actual y los resultados
deseados. Qu tengo realmente y qu deseo?

Diagnosticar el problema.- Reunir y analizar la informacin que explique la naturaleza del
problema. Cmo soy y a qu se debe?

Definir las alternativas.- Desarrollar todas las soluciones que son potenciales soluciones. Con
qu cuento realmente para alcanzar lo que deseo? Qu estrategias tengo o necesito conocer?
Quines pueden colaborar con ideas, recursos o acciones?

Examinar las consecuencias.- Qu pasara si...? anticipar los probables efectos de cada
alternativa.

Tomar la decisin.- Evaluar y elegir la mejor alternativa, aquella que maximice el logro de las
metas y los objetivos. El ambiente aceptador y propiciador brinda seguridad.

Hacerlo.- Implementar la decisin.

Cuando se aplica al menos un modelo ms o menos racional o pensante en la toma de decisiones,
y si vivimos en ambientes asertivos y que brinden holding, podemos estar en condiciones de que
las mejores decisiones podrn ser tomadas, aquellas que nos favorezcan en el trato interpersonal y
el desarrollo.

15

Pueden darse casos en los cuales el cliente no responde a nuestras estrategias de counselling;
que a pesar de implementar adecuadamente las tcnicas el sujeto no se anima a elegir, no elige
bien, tiene serias dificultades para implementar sus decisiones, etc., todo lo cual va acompaado
de un creciente malestar. Si analizamos nuestro accionar como tutores y descartamos que el
problema sea de ejecucin nuestra, entonces muy probablemente estaremos frente a un caso ms
serio, que requiere tratamiento especializado y derivacin.
No se nos debe ocurrir nunca tratar casos graves como el consumo de sustancias, abuso sexual,
depresiones e intentos de suicidio, psicosis y neurosis graves, trastornos de personalidad, etc. En
estos casos hay que usar las tcnicas descritas para convencer y encaminar al cliente hacia el
profesional especializado, y hacer todo lo posible para que llegue a l. Incluso reportarlo, si es
necesario, pues no siempre la persona querr recurrir a los profesionales por los supuestos
estigmas que estos acarrean. No asustarnos y descalificar a la persona; slo derivar.

La Psicoterapia.

El trmino es usado en sentido general o en sentido especfico; comprende formas de tratamiento
de las perturbaciones emotivas que se confan al hablar y a la relacin con el terapeuta, al contrario
de los mtodos fsicos de tratamiento (como los farmacolgicos o el tratamiento con electroshock).
Esta forma de tratamiento se ha desarrollado alrededor delpedido de ayuda por parte de aquellos
que sienten urgencia por resolver un conflicto que los apresa y se encuentran en una posicin
psquica, por lo comn, angustiante, penosa e inquietante, donde cada consulta se considera como
nica y otorga el mayor espacio posible al paciente como persona en su unicidad.
En el ejercicio de la psicoterapia autores como M. Khan enfatizan la importancia de la
autoconciencia crtica del especialista, su valoracin intelectual e imaginativa en cada
circunstancia, como prerrequisito fundamental, obvio y absoluto.
Es un tipo de ayuda en el cual un profesional entrenado (exclusivamente psiquiatras y psiclogos
con formacin), utilizando determinados enfoques tericos y tcnicas, trata de inducir cambios
importantes en la personalidad y la conducta del paciente.
Este paciente adolece de dificultades que trascienden lo meramente adaptativo o coyuntural, y
hacen suponer trastornos de personalidad o enfermedad mental. Sus problemas se manifiestan a
travs de signos y sntomas estructurales.
La psicoterapia es una forma de tratamiento y tiene un carcter curativo, es ms profunda, dura
ms, requiere de una formacin ms especializada y se avoca a problemas que entraan fallas
esenciales de la salud mental.

Entre sus funciones tenemos:

Busca cambiar aspectos disfuncionales o anormales de la personalidad.
Trata de modificar el nivel de ansiedad, las defensas y otros hbitos generalizados de
respuesta.
Se centra en debilidades a superar. Busca anormalidades en personas normales.
Aborda a pacientes con niveles de ansiedad y malestar por encima de lo adaptativo.
Es curativo, profundo, extenso.




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CAPITULO II

EL ENCUENTRO

Asistir a consulta psicolgica o psiquitrica en el siglo XX e incluso en algunas comunidades
llamadas hoy modernas no resulta nada halagador pues an se mantiene alrededor de la misma
una aureola de misterio, de un misterio que asusta y que hace percibir a quien acude como alguien
diferente, anormal, incompleto, raro, loco. Frente a esa creencia el que padece se defiende,
desmintiendo una realidad psquica que se resquebraja, posicionndose a pesar del gasto
psquico, frente a los dems como alguien normal perteneciente a una sociedad contempornea
que racionaliza los conflictos y consecuencias atribuyendo las mismas al estrs de la vida
cotidiana.
La cultura hoy hace su parte, ha liberado en gran medida - pues an hay demasiada ignorancia al
hombre y lo enfrenta a su propia vulnerabilidad lo cual implica romper aquel narcisismo que se
esconde tras la negativa de solicitar ayuda. Venciendo tal resistencia, dos personas se renen por
vez primera, previa coordinacin, en un escenario diferente, misterioso que invita a la exploracin
la cual como cualquier experiencia nueva asusta y resulta extraa.
Diversos enfoques psicolgicos han ofrecido su teora para conocer, comprender y trabajar ese
primer encuentro. El psicoanlisis enriqueci el campo psicolgico y es desde ese marco terico en
que iniciaremos nuestra aproximacin al conocimiento de ese primer encuentro basndonos en los
aportes no slo tericos sino tambin de la praxis psicoanaltica.
Los enfoques psicoteraputicos ofrecen sus tcnicas para calmar el sufrimiento humano. Sin
embargo, no existe un enfoque que sea la panacea a partir de la cual todo el sufrimiento humano
se resuelva.
El psicoanlisis se posesiona como un instrumento esencial y privilegiado para quienes deben
responder a distintos problemas en lo que respecta a la necesidad de ayuda y a las exigencias del
nio, del adolescente, del adulto y de la pareja.
Partamos de una realidad, todo ser humano nace y se desarrolla de manera diferente de otro. En
esa diferencia nace un aspecto fundamental: el respeto a la individualidad del paciente.
Las motivaciones que hacen que el paciente acuda a consulta, requieren un cuidadoso anlisis, as
como tambin conocer cules son los recursos personales y la capacidad de insight con que
cuenta. Esto resulta de vital importancia pues no sabemos cmo responder el paciente a las
primeras hiptesis que nos planteamos e incluso a las primeras interpretaciones, lo cual generara
una falla en el proceso de la comunicacin. Ante ello, es oportuno ir de la superficie a lo profundo,
con cautela, considerando que lo que comunicamos al paciente debe estar sintonizado con su
capacidad de insight, respetando sus motivaciones e individualidad.
El ambiente en el que se desarroll el paciente resulta importante pues cada individuo es la
representacin de su ambiente. Es importante considerar la familia, la escuela, el trabajo y los
lugares donde habitualmente el paciente transcurre su tiempo. Conociendo ello, tambin podremos
definir, los recursos de contencin con los cuales beneficiar al paciente.
Considero recomendar para ese primer encuentro primera consulta la triada fundamental. Es
decir: quien manda al paciente, por qu lo enva, por qu ahora y no antes. En los primeros
instantes, despus de obtener datos de la realidad referentes al paciente, ser oportuno
concentrarnos en la comprensin del conflicto central del paciente; encontrar su parte sufriente, la
perturbacin, el conflicto, el trauma, el luto, la angustia de la prdida, etc.
Contener la situacin y crear un holding afectivo emotivo quiere decir valorar tanto los recursos
ambientales como los personales del paciente. Permitir que ste descubra sus propios recursos
17

durante el proceso de terapia significa sostener las funciones del yo y, por lo tanto, no generar slo
expectativas y dependencias regresivas patgenas.
La identidad teraputica ha sido una conquista gradual y constante durante el siglo XX. Dicho de
otra manera, la profesionalidad, la disponibilidad y la capacidad de adaptacin sern las que
permitirn sostener, con autoridad, las mejores elecciones al servicio del paciente.
Freud, reconoca la importancia del proceso no solo de formacin profesional del que ejerce la
funcin de ayuda, sino tambin de la importancia vital de atravesar como parte de su proceso
formativo la experiencia vivencial de ser paciente, con un analista con el cul explorar aquellas
partes del psiquismo negadas a la consciencia, para no permitir que lo pulsional flote sin un
anudamiento que permita su exploracin, contencin, comprensin y modificacin.
Slo as, deca el maestro, se podr diferenciar y distinguir aquello que es esencial para el paciente
de las hiptesis clnicas a priori, convenciones teraputicas doctrinales, adhesiones a causas
imponentes, de cualquier evangelismo teraputico del operador, que construyan discursos que
pretendan dictar la propia ley e imponerse por autoridad y estilo.
La necesidad del Otro no puede ser plenamente sentida, percibida y escuchada si el lugar de
terapia se vuelve un lugar de manipulaciones apriorsticas del psicoterapeuta.
Cmo darnos cuenta que el paciente necesita psicoterapia?
Es la modalidad de comunicacin y la calidad de angustia que sostiene el pedido. A menudo se
trata de una angustia invasora.
Clnicamente una angustia invasora se compara a una pesadilla. El yo est oprimido, desintegrado
y, por lo tanto, totalmente incapaz de funcionar y orientarse en el espacio y tiempo.
Giannakoulas y Fizzarotti refieren que el yo que ha perdido su cohesin responde
frecuentemente a la angustia invasora con manifestaciones psicosomticas, como por ejemplo, el
sudor, taquicardia, sensacin de sofoco, depresin, insomnio, inapetencia y aspectos fbico-
obsesivos que se modifican con facilidad, ya con los primeros contactos teraputicos, con la
reintegracin del yo. Esto es fcilmente comprensible si se tiene encuenta que el yo es
preponderantemente somtico, y un encuentro teraputico sentido como ayuda y contencin del yo
por parte del paciente puede restablecer la capacidad ejecutiva del yo y modificar su
comportamiento.
As como una persona que tiene una pesadilla necesita la presencia real del otro para poder salir
de ella, el paciente presa de una angustia invasora tambin precisa de una respuesta acogedora y
una cita para un encuentro bien definido en el espacio y tiempo. El espacio y el tiempo como
duracin, es decir, los cuarentaicinco minutos de la sesin, que se explican y definen antes del
encuentro. El espacio como lugar, con el tiempo que se agrega organiza el setting.
El primer encuentro, resulta ser en ocasiones una situacin bastante intrincada, donde el paciente
prioriza lo actual con la vivencia sintomtica presente, mientras el terapeuta se esfuerza en ir ms
all y en poner en contacto al paciente tambin con su pasado. Las intervenciones del terapeuta
deben estar siempre bien dosificadas entre la situacin externa y la interna, verbalizando tanto los
aspectos del all entonces como los del aqu y ahora.
En el anlisis, generalmente, encontramos una poblacin de pacientes particulares, algunos de
ellos con bajo nivel de integracin del yo con la perturbacin que se encuentra en un estado
primitivo de diferenciacin del yo; como, por ejemplo, los adolescentes desesperados, las parejas
regresivas y en gran conflicto, los nios usados, abusados, perdidos y sin contencin; pero,
principalmente, adolescentes en crisis y pacientes esquizoides con perturbaciones muy graves, que
rechazan cualquier otra forma de ayuda psicoteraputica. En etapas particulares de la vida, como
las crisis de la adolescencia, el matrimonio, el duelo, y en las situaciones de mayor demanda del
yo, los derrumbes en la estructura psquica se hacen evidentes con una invasin en la conciencia
del proceso primario y con un sentido de la realidad muy alterado y perturbado.
18

Adems, para muchos pacientes, ya con privaciones, el volver a experimentar vacos en la vida
reproduce inevitablemente otras carencias, frustraciones y conflictos conscientes e inconscientes
en el presente: carencia produce carencia; los procesos cognitivos y mentales crean
malentendidos, con un efecto de aflojamiento de las referencias reales, que pueden llegar a ser
llenadas por procesos afectivos distorsionados y por fantasas angustiantes de orden
esquizoparanoide o depresivo, en base a la desorganizacin particular del yo.
Generalmente, en el anlisis, es necesario reestructurar la capacidad del paciente para elaborar las
situaciones ms perturbadoras y de mayor conflicto, para poderlo ayudar a pedir y recibir una
ayuda ulterior. Proveyendo lneas de gua, ya sea con respecto a la realidad interna o a la externa,
segn la necesidad del paciente y, generalmente, tambin de los recursos ambientales, el
terapeuta provee un yo auxiliar temporal.
Es esencial, entonces, estructurar un "espacio" de sostn y contencin donde los "comentarios-
interpretaciones" deben ser personalizados, concisos y simples.
Usar el lenguaje de un modo apropiado ayuda a adaptarse al paciente hasta un nivel bsico,
intuitivo, de modo que se pueda "sintonizar, empatizar y comunicar" con l, y no otorgarle un alud
de explicaciones o interpretaciones. De hecho, la excesiva carga interpretativa prematura podra
producir un estado de ulterior confusin.
Por lo general, el paciente confuso, y especialmente el adolescente, tiene necesidad de volverse
consciente de su fragilidad psquica, mental y ambiental (familia, padres, parientes, instituciones,
etc.) y de reforzar su fe bsica y la capacidad de recibir una ayuda adecuada y til. Solo en este
espacio de confianza, el paciente puede tornarse consciente de su fragilidad, mientras que, en
ausencia de este espacio, pone en movimiento defensas omnipotentes y a menudo esquizo-
paranoides.
Este tipo de intervencin, en condiciones de ampliar y modificar la estructura del yo, a travs del yo
auxiliar del terapeuta, podra restablecer una parte funcional sana del paciente que se
responsabiliza de la parte sufriente y enferma; como, por ejemplo, en el caso de los pacientes
borderline o del paciente depresivo, autodestructivo, suicida y, sobre todo, del adolescente
desesperado.
Encontramos an muy pertinente la sntesis de Balint. El defini esta tarea con el paciente como
fundamental en nuestro encuentro, aunque breve: "hacer cooperante una parte no cooperante de
un individuo para recibir ayuda teraputica para estimular o, tal vez, tambin crear en el paciente
una nueva voluntad de aceptar la realidad y vivir con ella, una especie de reduccin de su
resentimiento, falta de vitalidad, etc., que aparecen en su vida y en su relacin con los otros como
obstinacin, entorpecimiento, estupidez, hipercrtica, susceptibilidad, avidez, ex-trema
dependencia, etc." (1968). Eso debera ayudar al paciente a descubrirse, reconocerse o conocerse
a s mismo, o para usar la exacta terminologa de Balint: "Ensear al paciente a distinguir en s
mismo lo esencial de lo accidental" (1932).
Segn nuestro parecer, para establecer una relacin teraputica de cualquier tipo, es necesario
que el paciente tenga un mnimo de soporte ambiental y que se pueda crear un espacio de
confianza y confidencia con el paciente y el ambiente que lo sostiene, como subrayamos en la
alianza teraputica.







19

CAPITULO III

SIGNO Y SNTOMA

El Signo.

La Semitica es una ciencia general de los signos, y signo es un trmino de uso comn para
indicar genrica o indiferentemente aquellos que los semiticos distinguen como ndices, sntomas,
seales, smbolos, etc.
El ndice: es un signo que tiene una conexin fsica con el objeto que indica. Es la emanacin o el
producto dealgo que est escondido.El humo perceptible es indicio del fuego que no vemos. Un
signo, entonces, es un ndice si el objeto del cual proviene no es perceptible, se produce
independientemente de la presencia de un receptor y est siempre conectado a una situacin
concreta.
La seal: se diferencia del ndice por la presencia en s misma de una cierta intencin de
comunicar y, por consiguiente, presupone la presencia de un destinatario. Es producida por un
emisor para modificar el comportamiento del receptor o para satisfacer una necesidad, o incluso
para lograr un fin determinado.
El cono: es un signo que tiene con su objeto una relacin de semejanza. El cono es, por ende, un
signo particular en cuanto no deriva el objeto que representa, pero es producido por el hombre a
imagen del objeto que quiere representar.
El smbolo: es un signo arbitrario cuya relacin con el objeto est establecida por una ley.

En el Diccionario crtico de psicoanlisis de Rycroft, se lee:
Un signo indica la presencia de algn proceso o fenmeno. Se requiere diferenciarlo del sntoma y
del smbolo. En medicina, un signo es un fenmeno que el mdico observa cuando examina, que le
indica la presencia de algn proceso patolgico, de modo que le permite afirmar que el paciente
tiene (o no tiene) los signos de una determinada enfermedad; un sntoma, en cambio, es un
fenmeno que causa sufrimiento al paciente y para el cual ste solicita alivio. Un signo puede ser o
no ser perceptible por parte del paciente y, si es perceptible, puede causarle o no sufrimiento. Un
sntoma puede ser o no tambin un signo. En la histeria de conversin, el paciente se lamenta de
sntomas fsicos, pero el mdico no logra descubrir ningn signo de enfermedad fsica; sin
embargo, si es afortunado, descubrir los signos de una enfermedad neurtica. Un signo
patognomnico indica por s solo la presencia de alguna enfermedad en particular.
En la teora psicoanaltica, un signo indica la presencia de algo, mientras un smbolo se refiere a
algo distinto de aquello que es, y su importancia deriva de alguna otra cosa. Gritos inarticulados,
expresiones y gestos desamparados y las manifestaciones fsicas de la angustia son signos de
aquello que al sujeto le est ocurriendo, mientras las imaginaciones onricas, los sntomas
neurticos de conversin son smbolos, porque las cosas a las cuales se refieren se pueden
alcanzar slo con la interpretacin. Los signos revelan su significado directamente (a miembros de
la misma especie); los smbolos necesitan una decodificacin. Segn el uso general, pero no segn
la teora clsica, que define los smbolos en un sentido especial, las palabras, las banderas
nacionales y los emblemas son smbolos, porque su significado deriva nicamente del
conocimiento aprendido de que se refieren a algo diferente de ellos.
Rycroft, al describir la accin del analista cuando establece una relacin entre l y el paciente,
dice:
La primera cosa que hace (el analista) es proveer un ambiente donde esta relacin pueda
desarrollarse. Esto comprende, entre otras cosas, una habitacin tranquila con muebles, una
20

puerta cerrada, citas frecuentes y regulares, y el mismo analista. Este ambiente es en s mismo una
comunicacin para el paciente, porque todos sus detalles son signos con los que el analista intenta
asumir una cierta postura con respecto al paciente, la intencin de escucharlo, ocuparse de l o
ella sin pedir que el paciente se ocupe del analista, y proteger el contacto entre ellos de
interrupciones y distracciones externas. En otras palabras, le dice al paciente que intenta ofrecerle
el componente de una relacin objetal, una persona que mantendr un inters constante y estable
para con su objeto, el paciente. l lo hace, entonces, en primer lugar, por medio de signos que
indican la presencia de una situacin psicolgica particular. La posicin de la silla del analista en
relacin con la que ocupa el paciente significa que est preparado para escuchar al paciente, los
acuerdos relativos a los horarios de las sesiones significan que est preparado para seguir
hacindolo, etc. Estos detalles son todos signos de la contribucin del analista para instaurar una
relacin entre l mismo y el paciente.
Los signos indican la existencia o la presencia de algn proceso, objeto o condicin, mientras los
smbolos se refieren a, o representan, concepciones de procesos, objetos o condiciones. Los
signos psicolgicos son tambin seales, desde el momento que su funcin es la de comunicar a
un objeto que reacciona. El llanto de un nio no es slo el signo de que hay un nio apenado; es
tambin una seal de pena, que tiende a suscitar una reaccin apropiada, de la madre.
Parece que los signos desempean un papel fundamental en la comunicacin de los afectos, dado
que la mayor parte de las formas de expresin emotiva son innatas y son comprensibles slo en
relacin con ellos. Tambin las palabras usadas en el anlisis son smbolos, porque se refieren a
ideas en la mente del paciente y del analista, pero las reflexiones y los tonos del discurso son
signos, porque indican el estado afectivo de quien habla. Despus que el analista ha introducido al
paciente en la situacin analtica, comienza la comunicacin simblica explcita.

El Sntoma.

En semitica, el sntoma es un ndice de una enfermedad dada. Del ndice, justamente, el sntoma
mdico tiene la caracterstica de ser el producto visible de algo que est escondido (la enfermedad
a descubrir), de producirse independientemente de un receptor y sin, por lo tanto, intencionalidad
de comunicar por parte del emisor, adems de estar siempre relacionado directamente con una
situacin concreta (la lesin concreta de un rgano o de todo el organismo).
Un sntoma se llama subjetivo cuando se refiere a una sensacin referida por el paciente (tales
como, por ejemplo, dolores, sensaciones de malestar, palpitaciones, astenia, anorexia,
sensaciones de peso, de fro, etc.); en cambio, se llama objetivo cuando es descubierto por el
mdico con el examen clnico del enfermo (mediante la simple inspeccin o con maniobras
particulares como la palpacin, la auscultacin, etc.), o bien mediante exmenes instrumentales de
laboratorio. El sntoma y la enfermedad, sin embargo, no siempre coinciden perfectamente: los
mismos ndices pueden revelar fenmenos del todo distintos, exactamente como un mismo hecho
puede producir ndices diferentes.
De la estrecha relacin entre soma y psiquis, pueden nacer ambigedades en la interpretacin de
la naturaleza misma del sntoma. En algunos casos, ser directamente un ndice.
Existen, no obstante, sntomas frente a los cuales el mdico advierte que hay algo que no coincide
con los cdigos de la semitica mdica. Las experiencias tctiles y visuales que recibe examinando
al paciente no coinciden con las sensaciones referidas. Algo no cuadra. En estos casos, el mdico,
si est en condiciones de considerar al hombre en su totalidad, se da cuenta de que aquel sntoma
lo reenva a alguna otra cosa que el paciente intenta decir justo de ese modo. Eso deja ver en el
sntoma una intencionalidad de comunicar, aunque inconsciente. En estos casos, el sntoma es
21

seal; con las seales, tiene en comn la intencionalidad, presupone un posible destinatario y se
produce, aunque inconscientemente, para trasmitir y obtener algo.
En la realidad cotidiana, sin embargo, una separacin entre sntoma-ndice y sntoma-seal no es
siempre tan neta y, sobre todo, no es siempre posible.
As, en algunos casos, el sntoma, si se lee en distintos niveles, puede ser ndice y seal al mismo
tiempo, como cuando alguien elige, aunque inconscientemente, un sntoma, ndice de una lesin
orgnica, para comunicar y obtener algo.
En otros casos, se puede asistir al pasaje de un sntoma de la naturaleza del ndice al estatuto de
seal. Por ejemplo, un nio afectado de tos convulsiva puede continuar tosiendo an despus de la
resolucin de la enfermedad. En este caso, la tos podra haber adquirido, para l, el valor de un
medio de recibir atenciones por parte de sus padres ansiosos, etc.
En otros casos, se puede verificar el pasaje opuesto, del estado de seal al de ndice. Puede
suceder que una persona afectada de tos nerviosa, en un cierto punto, se enferme de una afeccin
bronco-pulmonar, por lo cual, ahora, la tos es un ndice.
Se puede resumir diciendo que en semiologa el trmino sntoma es sinnimo de signo en
cuanto a indicio que hace conocer. En relacin con la ausencia o la presencia de la intencin de
comunicar, se habla respectivamente de sntoma-ndice y de sntoma-seal.
A propsito de la intencionalidad, debemos distinguir ulteriormente entre una intencionalidad
consciente y una intencionalidad inconsciente.
Por ejemplo, los neurticos son conscientes de los sntomas que sufren, mientras que no son
conscientes de lo que comunican a travs del sntoma.
Trasladndonos as de la medicina general a la psicopatologa, descubrimos en el sntoma una
nueva dimensin: un sentido y una intencin de comunicar. Aqu tiene siempre el valor de seal.
Los sntomas neurticos - escribe Freud tienen un sentido, como los actos fallidos, los sueos, y
como stos, tienen un nexo con la vida de las personas que presentan los sntomas.
El sentido de un sntoma deriva de una relacin con las experiencias del enfermo. Cuanto ms
individualizada est la forma del sntoma, tanto ms podemos esperar lograr establecer esta
conexin. Ser entonces nuestro deber, simplemente, encontrar, para una idea sin sentido y para
una accin sin objetivo, aquella situacin pasada en la cual la idea era justificada y la accin
responda a un fin.
Freud no analiza el sntoma en el contexto interpersonal, como medio para comunicar, sino la
gnesis intrapsquica, los procesos que lo determinaron y las fuerzas que justifican la persistencia:
Los sntoma neurticos son el resultado de un conflicto que se alza alrededor de un nuevo modo
de satisfaccin de la libido. Una parte de la personalidad sostiene ciertos deseos, otra se le opone
y los rechaza. Sin un conflicto similar, no hay neurosis. El conflicto est provocado por la
frustracin, que hace que la libido, privada de su satisfaccin, se vea obligada a buscarse otros
objetos y otras vas. Eso genera que estas otras vas y objetos susciten la oposicin de una parte
de la personalidad, as que sigue un veto, de modo de hacer imposible, en un primer momento, el
nuevo modo de satisfaccin. Las tendencias de la libido rechazadas logran, igualmente, imponerse
por ciertas vas indirectas pero, en verdad, no sin tener en cuenta la oposicin mediante ciertas
deformaciones y alteraciones. Las vas indirectas son precisamente las de la formacin de los
sntomas; los sntomas son la satisfaccin nueva y sustitutiva, que se ha vuelto necesaria por el
hecho de la frustracin.
El sntoma as concebido tiene en comn con los ndices el hecho de ser perceptible y manifiesto,
de funcionar como indicador de algo que est escondido y cuyo producto representa.
Por el contrario, su misma existencia se justifica por el hecho de que los fenmenos en los que se
origina no estn manifiestos.
22

Afirmo con Breuer dice Freud que cada vez que nos topamos con un sntoma podemos inferir
que en el enfermo existen determinados procesos inconscientes, que contienen precisamente el
sentido del sntoma. Pero es tambin necesario que este sentido sea inconsciente para que el
sntoma se instaure. Los procesos conscientes no forman sntomas; apenas los procesos
inconscientes en juego se tornan conscientes, el sntoma debe desaparecer.
El sntoma, visto desde un punto de vista psicoanaltico, tiene adems en comn con las seales
un sentido y un objetivo, aunque sean inconscientes: los sntomas sirven para algo.
Citamos an a Freud: Como sentido de un sntoma, hemos entendido, al mismo tiempo, dos
cosas: su de qu cosa y su hacia qu cosa o para qu cosa, o sea, las impresiones y los
episodios de los cuales se origina, y los intentos a los que sirve.
Se puede resumir diciendo que, en la concepcin psicoanaltica, el sntoma es un compromiso
entre dos tendencias instintivas precedentemente removidas y las fuerzas defensivas en conflicto.
Respecto de los objetivos, se distinguen beneficios primarios y secundarios.
Es un beneficio primario el intento, por ejemplo, de descargar la tensin debida al conflicto interno.
El intento de utilizar el sntoma para influenciar a los otros y la situacin actual es un beneficio
secundario.



CAPITULO IV

EL CONFLICTO PSQUICO

El motivo de consulta es el sntoma que se desencadena y manifiesta por la existencia en algn
nivel del psiquismo de un conflicto. Conflicto que escapa a la consciencia y que requiere ser
identificado, reconocido, comprendido y reelaborado.
En el Diccionario Psicoanaltico de Laplanche y Pontalis (1973) se define del siguiente modo el
conflicto psquico: En el psicoanlisis se habla de conflicto cuando en el sujeto se contraponen
exigencias internas contrastantes. El conflicto puede estar manifiesto (por ejemplo, entre un deseo
y una exigencia moral o entre dos sentimientos contradictorios) o latente; en este caso, puede
manifestarse de un modo deformado en el conflicto manifiesto y concretarse en sntomas,
desordenes de la conducta, perturbaciones en el carcter, etc. El psicoanlisis considera el
conflicto como parte del ser humano desde varios aspectos: conflicto entre deseo y defensa,
conflicto entre los diversos sistemas o instancias, conflicto entre las pulsiones; finalmente, conflicto
edpico, en el cual no solo se enfrentan deseos contrastantes, sino que estos ltimos se oponen a
la prohibicin."
La idea de que todo conflicto es neurtico no forma parte de la teora psicoanaltica; los conflictos
son neurticos solamente si una parte es inconsciente y/o si se han resuelto mediante el uso de
defensas distintas de la sublimacin (Rycroft).
Si el sntoma comunica, ahora sabemos que lo que comunica, es la presencia de un conflicto al
interior del psiquismo de la persona que sufre, un conflicto psquico, que espera ser descifrado,
ledo, resuelto. Sin embargo, son pocos por no decir casi todos, los nuevos enfoques teraputicos
los que se focalizan en resolver nicamente el sntoma. No cabe duda que la constriccin del
tiempo y la influencia de ese fenmeno llamado globalizacin demanda la presencia activa de los
sujetos y no dispensa ni tolera el tiempo que este puede padecer, generando angustiosamente la
bsqueda de remedios o soluciones rpidas para todos los males, desde la pastilla que te quita el
dolor de cabeza, la bebida que aleja la resaca pues el da de hoy hay que trabajar, el insomnio que
acecha cada noche, la impotencia que se manifiesta en el momento ms crucial del sexo, etc., as
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las personas buscan calmar sus sntomas con tcnicas propuestas por diversos enfoques, que no
digo que no sirvan slo que se transforman en lo que se denomina terapias fast food, dirigidas a
anular el sntoma perturbador ms no el conflicto, para ms adelante en el tiempo ste retorne
con la misma intensidad o incrementada para atacar la fragilidad ya existente en la persona.
An recuerdo cuantas veces colegas afirmaban Freud ha muerto, el psicoanlisis no sirve, es
antiguo, modernzate. Cierto, el hombre falleci pero su obra, con el permiso de los dioses en
minscula de la Psicologa, sigue vigente y lo grandioso es que ofrece al estudiante en formacin,
la posibilidad de entender a partir de su lectura, la comprensin de las diversas formas que ha
tomado el sufrimiento humano.
Resulta por ello importante revisar, que es lo que pretendo, cmo evoluciona el pensamiento del
maestro respecto al conflicto psquico a partir de sus experiencias clnicas.

En 1890, Freud expres la idea de que la neurosis implica una defensa contra ideas intolerables.

En 1895, en los estudios sobre la histeria, descubre una resistencia cada vez mayor a medida que
se acerca a los recuerdos patgenos y atribuye esta resistencia a la presencia de una defensa
contra representaciones inconciliables - emociones (mecanismo principal en la etiologa de las
psiconeurosis de defensa: histeria y neurosis obsesiva).

En 1896 a 1900, comprendi que slo las representaciones ligadas a la sexualidad estaban en
condiciones de entrar en conflicto con el yo. Empez a ver en la sexualidad el ncleo de una idea
intolerable.
En 1900, Freud comenz a explorar la sexualidad infantil, lo cual hizo que abandonara la
concepcin simplista de que la neurosis era causada directamente por una frustracin sexual.

Tambin en 1900, evidenci el contraste entre el proceso primario y el proceso secundario que
luchan por alcanzar objetivos contrastantes: la descarga inmediata el primero; la satisfaccin
aplazada, el segundo. Concepto que en 1911, se reformul como lucha entre el principio del placer
y el principio de realidad.

Teniendo en cuenta el desarrollo de la teora de las pulsiones, se puede decir que desde 1894 a
1911, poca en la que en el pensamiento de Freud domina el dualismo entre pulsiones sexuales y
de auto conservacin, el conflicto se debi al surgir de deseos o representaciones incompatibles,
de naturaleza sexual, inaceptables para el yo a causa del afecto penoso que comportan. El yo se
defiende de estas representaciones con la represin o con el aislamiento de los afectos. Los
sntomas son el compromiso del conflicto entre el yo y estas representaciones.

De 1911 a 1914, Freud introduce el concepto de narcisismo, dice: Estudios recientes han dirigido
nuestra atencin sobre un estado del desarrollo de la libido que est a mitad de camino entre el
autoerotismo y el amor objetal. A este estado le ha sido dado el nombre de narcisismo. Sucede que
en el desarrollo del individuo llega un momento en el cual unifica sus pulsiones sexuales (hasta
entonces comprometidas en actividades auto erticas) para adquirir un nuevo objeto de amor:
comienza a tomarse a s mismo, al propio cuerpo, como objeto de amor. Esta fase en medio del
autoerotismo y el amor objetal puede ser quiz, normalmente, inevitable, necesaria...".
La dicotoma ahora est entre la libido dirigida al yo y la libido dirigida al objeto. Con esta ptica,
tambin los delirios son el resultado de una lucha o un conflicto.

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De 1915 a 1920, es el periodo en el que Freud atribuye la agresividad a las pulsiones del yo que no
son de la libido. En "Pulsiones y destinos de pulsin", Freud reafirma la distincin entre pulsiones
del yo y pulsiones sexuales. La agresividad es considerada una pulsin dirigida al control del
mundo externo. La importancia de la agresividad esta acentuada; esto se debe al valor que Freud
atribuye a la ambivalencia. Afronta, ahora, el vnculo entre amor y odio, que concibe, sin embargo,
no como pulsiones sino como afectos. Escribe, en efecto, que "los trminos amor y odio no son
utilizables para las relaciones (de las pulsiones) con sus objetos, sino que son reservados a las
relaciones del yo, en su totalidad, con los objetos". El individualiza diversos pares de opuestos,
entre ellos el de amor-odio en oposicin a la indiferencia. Dice que este par de opuestos se
encuentra en los orgenes de la vida, en el estado del narcisismo primario, cuando solamente el
self est investido, y el mundo externo para los fines de la satisfaccin es indiferente. Y afirma: "El
odio corresponde a la repulsin primigenia por parte del yo narcisista del mundo externo, generador
de estmulos. Tal expresin de la reaccin de desagrado provocada por el objeto permanece
siempre en estrecha relacin con las pulsiones de conservacin del yo, de modo que las pulsiones
del yo y las sexuales pueden colocarse en una anttesis que reproduce la de amor-odio. El odio en
parte se constituye mediante reacciones negativas de las pulsiones del yo, reacciones que pueden
deberse a motivos reales y actuales en los frecuentes conflictos entre los intereses del yo y los del
amor."
El conflicto, por lo tanto, es, en ese sentido, entre los intereses del yo y el amor.

De 1920 a 1939, se toma en consideracin el dualismo entre pulsiones de vida y de muerte.En esta
fase, la anttesis entre pulsiones agresivas y sexuales se conserva, pero entran a formar parte de
entidades ms grandes. Las pulsiones de auto conservacin y las sexuales van a formar parte de
las pulsiones de vida, mientras que la agresividad ya no se considera una pulsin del yo.
En este punto, en efecto, las neurosis traumticas, los sueos, la transferencia haban convencido
a Freud de la presencia de la compulsin a repetir experiencias negativas, una compulsin a repetir
que no tiene en cuenta el principio del placer. Freud considera la tendencia a repetir una
caracterstica particular de las pulsiones e, introduce la teora de la oposicin entre pulsin de vida
y de muerte. La coaccin a repetir de la pulsin de muerte se presentara como tendencia al
regreso al mundo inorgnico; la pulsin de vida, en cambio, como tendencia a perseguir el
desarrollo de la vida. La verdadera pulsin de vida sera la sexual, y la polaridad de la pulsin de
vida o de muerte encontrara su paralelo en la polaridad de amor y odio.
Esta nueva formulacin hace posible una mejor explicacin del sadismo y del masoquismo.
Precedentemente, el sadismo se consideraba un componente agresivo de la libido, y el
masoquismo, un fenmeno secundario, debido a que el sadismo se reflejaba sobre la propia
persona. Freud, en cambio, afirma que el masoquismo es un fenmeno primario, una prueba de
que en el individuo opera la pulsin de muerte. As, una parte de la pulsin permanece en el
organismo, vinculada por la libido; eso permite al organismo mantenerse con vida y se coloca en la
base del "masoquismo ergeno, primario". Otra parte se desva al exterior, al servicio de la funcin
sexual: se trata del sadismo propiamente dicho.

Con una ptica "gentica", Freud dice que el inicio del conflicto puede estar ya en los primeros
aos de vida, como conflicto con la autoridad externa, despus del reconocimiento de esta
autoridad y la tensin entre el yo y esta autoridad. Estos conflictos, despus de la interiorizacin de
la coercin externa en el supery, se interiorizan.
Hay que distinguir entre conflictos que estn en la base de la psicopatologa y conflictos que
forman parte de procesos psquicos normales, como los relacionados con las fases de desarrollo.
Y, finalmente, hay que considerar que no toda enfermedad es consecuencia de un conflicto.
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Freud explico por qu el conflicto neurtico no puede llegar a una conclusin: "... el conflicto
patgeno de los neurticos no debe confundirse con una lucha normal entre impulsos que se
encuentran en el mismo terreno psicolgico. Es un contraste de fuerzas, una de la cuales llega a un
escaln del pre consciente y del consciente, mientras que la otra ha sido contenida en un escaln
del inconsciente. Es por esto que el conflicto no puede llegar a una conclusin: los contendientes
no tienen nada que repartir entre ellos. Una verdadera decisin puede tener lugar solo cuando los
dos se encuentran en el mismo nivel. Hacer eso posible es, segn mi parecer, la nica tarea de la
terapia".
Freud subraya la importancia del factor cuantitativo al determinar la explosin de un conflicto.
Afirma: "Un anlisis puramente cualitativo de las condiciones etiolgicas no nos basta. O, para
decirlo en otros trminos, una concepcin puramente dinmica de estos procesos psquicos es
insuficiente: existe tambin el punto de vista econmico. Debemos decir que el conflicto entre dos
tendencias no estalla porque las condiciones relativas al contenido estn presentes desde hace
largo tiempo, si las cargas no han llegado a cierta intensidad..." Adems, sostiene que "el momento
cuantitativo se revela como un elemento decisivo para el conflicto; apenas la representacin
fundamental inconveniente se refuerza ms all de un cierto nivel, el conflicto se hace actual y su
activacin lleva, precisamente, consigo la represin".


El tratamiento psicoanaltico de pacientes graves y las investigaciones sobre la relacin madre-nio
en la primersima fase de la vida han demostrado que el conflicto no es la nica causa de las
dinmicas psquicas y mentales, pero la carencia y la privacin afectiva y emotiva pueden ser, en
ciertos conflictos, otro tanto patogenas, si no ms. Balint, Bowlby, Winnicott, Fairbairn, Marion
Milner, MasudKhan, Rycroft y otros han distinguido claramente el nivel edpico, en el cual el
conflicto es el motor de la psicopatologa, del nivel pre edpico, en el cual la psicopatologa se
expresa a travs de un defecto bsico (basicfault, segn Balint), cuyas consecuencias son la no
estructuracin de ciertas funciones afectivas, emotivas y mentales.

En relacin con el trauma temprano, Balint sostena que algunos pacientes, en los cuales las
relaciones objetales y los comportamientos forzados nacan como reacciones al defecto bsico, las
interpretaciones son mucho menos eficaces porque no hay conflicto que deba ser resuelto, y las
palabras no son vividas como instrumentos muy confiables.
Balint crea que en estos casos deban ser tomados en consideracin agentes teraputicos
adicionales, distintos de la interpretacin, y pensaba que el ms importante de estos era ayudar al
paciente a desarrollar en la situacin analtica (o bien en el setting, transferencia y
contratransferencia) la relacin con el analista en una experiencia nueva y en un "nuevo comienzo".



CAPITULO V

EL SETTING
Marco teraputico y escenario analtico

En psicologa se le conoce como el encuadre que implica los aspectos formales que le
proporcionan estructura a la sesin.
Bajo la herencia Freudiana el concepto de setting es importante ya que est constituido por
espacio, tiempo e interpretacin.
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Desde los orgenes el concepto de setting se liga a la dimensin espacio-temporal, cuyo objetivo es
el de crear un lugar donde los fenmenos de transferencia y el conjunto de la relacin analtica
puedan gradualmente emerger y desarrollarse.
El setting depende del analista como persona y, por as decirlo, de su identidad curativa. Esta
afirmacin confirma lo que en ocasiones expresan en consulta algunos de nuestros pacientes,
quienes previamente han visitado a algn otro colega: no me inspiro confianzala expresin de su
rostro me asustabamuy seriomuy informal.llegaba tarde.hablaba mucho por su celular en
plena sesin.pareca apurado, pues haba pacientes esperando en la sala de esperame dijo
que no poda llamarlo si requera conversar con l en momentos distintos a la programacin de las
sesiones, etc., lo cual transforma su bsqueda de ayuda en una frustracin que refuerza una
resistencia apenas vencida. Sin embargo, existen casos cuando aquella resistencia se torna ms
patolgica y es cuando en aquellas experiencias previas al paciente se le ha manipulado en aras
de mantener una fidelidad por parte del terapeuta a su evangelismo teraputico, el cual no ofreca
posibilidad alguna de articular su palabra para el conocimiento de aquello que lo perturbaba.
No debemos olvidar lo afirmado por Rickman y sealado en un captulo anterior: la enfermedad
mental consiste en no ser capaces de encontrar a alguien que pueda sostenernos.
No cabe duda de que existen pacientes cuyas perturbaciones no pueden adaptarse al setting, en
tales casos no hay que rechazarlos, el setting debe modificarse o incluso inventarse, construirse,
crearse para adaptarlo al paciente, permaneciendo inamovibles los aspectos fundamentales del
espacio, la duracin de la sesin y las interpretaciones.
El setting estructura concretamente la unin afectiva, emotiva, instintiva entre paciente y terapeuta,
vnculo que contiene cualidades conscientes e inconscientes.
La inalterabilidad del setting es la condicin prefijada en la cual sucede el proceso que permite al
paciente ser contenido en sus angustias y, seguidamente, contenerlas l mismo, autnomamente.
El setting es, entonces, un espacio y un tiempo en cuyo interior el paciente deposita secretos y
sufrimientos, y refiere sus propias vivencias.
Es en el setting donde se pone de manifiesto la postura mental del analista, que implica un
constante trabajo de descubrimiento para moderar las ansias del paciente y minimizar las
interferencias.
Ntese que hemos empleado el trmino moderar las ansias, equivalente a modular las ansias, ms
que el de modificacin, ya que esta ltima, seguramente es una funcin del aspecto interpretativo
del trabajo analtico, mientras la modulacin del ansia forma parte del setting analtico.
Es Winnicott quin postula el trmino holding para hacer referencia a el sostener en brazos, el
cual evoca aspectos esenciales del cuidado materno, tiles en el desarrollo infantil para la
integracin, personalizacin y relacin objetal. En este sentido la postura del analista ha de
proporcionar esa funcin de holding, de contencin, de cuidado con el fin de ir al encuentro del
paciente como persona para rescatar en l aquellos sentimientos de confianza y seguridad a partir
de los cuales pueda atreverse a iniciar el duro pero necesario recorrido a travs de su psiquismo.
Fue Balint, quien propuso lo que el analista debe proveer, y de ser posible, desde una nica sesin:
de un tiempo establecido y suficiente, libre de tentaciones extrnsecas, estmulos, pedidos,
comprendidos aquellos que genera el propio analista. Adems de reconocer la necesidad y ser,
quizs, incluso un objeto que satisfaga la necesidad, el analista debe ser un objeto que
comprende la necesidad, capaz de comunicar su comprensin al paciente.
Pensamos que todos los pacientes necesitan un ambiente donde tanto el analista como el paciente
se encuentren cmodos. El setting podra contener, en este sentido, aspectos masculinos y
femeninos, paternos y maternos, elementos receptivos por una parte, y por otra demarcatorios de
los lmites. Mientras las silla y el sof pueden representar aspectos del holding materno en la
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transferencia, el encuadre y los lmites, reales del interior y del afuera (M. Milner), pueden ser
simblicos de la ley paterna (J. Lacan).
MasudKhan escribe: Proveo a la persona del paciente un ambiente adecuado y un apoyo psquico
y afectivo en la situacin clnica, facilitando, de este modo, ciertas experiencias que no puedo
prever o programar antes que l. Cuando son vividas, son una sorpresa tanto para el paciente
como para m, y liberan en el paciente procesos nuevos, del todo inesperados."
Yas, enseguida, MasudKhan agrega que el trabajo clnico que el describe "no pretende proveer
una explicacin acientfica del malestar del Otro. Es, ms bien, una invitacin para participar en
una conversacin entre yo y el otro, en la que cada uno de los dos ha contribuido ora con la propia
disponibilidad, ora con la propia reticencia, adaptndose recprocamente".
MasudKhan aclara que "en trminos de transferencia significa que el analista y el paciente son
parte de un proceso total ms amplio en el escenario analtico, en el que cada uno es creado y
encontrado por el otro".
Para concluir debemos definir la naturaleza de nuestro vnculo con el paciente, en trminos de
transferencia o interpersonales, en interrogarlo tanto sobre la cualidad de la relacin con nuestro
paciente, tambin si sta es peridica o temporal, como acerca de la capacidad de su desarrollo en
una experiencia significativa.
No olvidar que son las motivaciones del paciente y la disponibilidad del analista las que crean el
setting.


CAPITULO VI

LA EMPATA

El ao 1986 fui padre por vez primera, laboraba por aquel entonces en el consultorio de Psicologa
del Hospital Central. Si la memoria no me falla era mi primer ao de ejercicio profesional el cual a
pesar de ya haber atravesado el periodo de Internado equivalente al XI y XII Ciclo de formacin
universitaria, an no estaba consolidado para atender casos como el que a continuacin les
participar: una joven mujer de aproximadamente 25 aos, quien laboraba en el hospital me solicita
una consulta y narra su historia de amor con un galeno de quien saba era casado, pero ambos se
apasionaron tanto que vivieron un romance por un poco ms de un ao con todas las tensiones
que aquella relacin particular conllevaba no slo al interior de ellos mismos sino ante el grupo
familiar, profesional y social. De aquel trrido romance nace un ser que no pudo concretar su
desarrollo. La narracin detallada de la poca de gestacin, la respuesta de l negativa ante aquel
embarazo la experiencia de un embarazo que conllev a la crtica y especialmente a la censura
familiar, el concebir a un nio sin el respaldo del hombre que amaba, el nacimiento del nio con un
problema congnito que lo enfrent a la posibilidad de morir a los pocos das cuya batalla perdi, el
luto, el dolor de una madre, el llanto de aquella mujer, su rostro, sus gestos, la narrativa
entrecortada con silencios que movilizaron en m temores profundos que se hallaban inconscientes,
que ahora los enlazo con la experiencia de ser padre por vez primera, an recuerdo el gasto
psquico por reprimir mis propios sentimientos de tristeza, el llanto que qued atrapado en mi
garganta, era como ver una pelcula cuyo drama te envuelve por identificacin y sufres. Cun difcil
resulta para un joven aprendiz ensayar una aproximacin afectiva y asu vez conservar la
objetividad. Cunto de empata hubo en aquella experiencia o fue slo simpata.
Desde que somos estudiantes de los primeros ciclos nuestros profesores mencionan la importancia
para el ejercicio profesional de la empata, en especial para levar a cabo psicoterapia. Es un rasgo
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con el que se nace, se puede desarrollar, los grandes maestros como Freud fueron totalmente
empticos con sus pacientes, nos preguntamos. Profundizaremos en el tema.
Etimolgicamente el trmino empata deriva de pathos, que significa pasin; tiene, por lo tanto el
mismo origen etimolgico que los trminos simpata y antipata.
Se diferencia, sin embargo, de la simpata, por la que se entiende un sentimiento espontneo de
inclinacin hacia personas, cosas, ideas, cuya comunin de sentimientos puede llevar a valorarlos
no objetivamente, sino segn la inclinacin personal; y de la antipata, que implica un sentimiento
espontneo de aversin.
La palabra empata corresponde en el idioma alemn a Einfuhlung, que significa ser a travs del
sentir.
En el pensamiento psicoanaltico la empata est unida a una modalidad particular de comprensin
del otro basada en la participacin afectiva.
Fue Jasper, en su Psicopatologa general (1913), quien distingue entre comprensin general, que
sigue las reglas de la lgica, y comprensin emptica, afectiva o psicolgica, propia de las
relaciones psquicas. Para este autor, la empata es el instrumento fundamental de la psicoterapia
e indica la capacidad del individuo de sentir lo que siente el otro y, por ende, de comprenderlo
ponindose en el lugar del otro.
La comprensin general implica el mantenimiento de una separacin entre uno y el objeto, entre
quin observa y quin es observado; mantenimiento que requiere que las cargas energticas
permanezcan ligadas para mantener un estado de diferenciacin y de atencin; mientras que en la
comprensin emptica entraran en juego procesos de diferenciacin que implican liberacin de
energa. En sntesis, se puede decir que, mientras la primera se caracteriza principalmente por el
proceso secundario, la segunda lo es por el primario.
Freud atribuye a la empata una posicin central al afirmar: ms que cualquier otro proceso, nos
permite entender el yo extrao de otras personas. Y en 1921:De la identificacin parte el camino
que, pasando por la imitacin, llega al Einfuhlung, o sea al entendimiento del mecanismo mediante
el cual nos es de algn modo posible ubicarnos en la confrontacin con otra vida psquica.
Aqu encontramos alineados tres conceptos: identificacin, imitacin y einfuhglung. Lo que nos
hace pensar que la empata no es, o al menos no es siempre, tan inmediata, sino que presupone
un proceso. La empata no es identificacin y no es imitacin, sino el resultado de un proceso que,
partiendo de la identificacin primaria, pasa por la imitacin que incluye un rea psicosensorial,
como afirma E. Gaddini, para llegar, finalmente al einfuhlung.As, emergen desde el inicio los dos
mecanismos psquicos sobre los cuales se articula el tema de la empata: la identificacin y la
proyeccin.
En 1921, Freud define la empata como esa postura sin la cual no es posible la comprensin de la
vida mental de otra persona, pero adems agrega que la empata est en funcin de la creacin
de la relacin analtica, y sta tiene que preceder a la interpretacin.
H. Deutsch formul el concepto de empata en trminos psicoanalticos: El contenido afectivo
psquico del paciente, que emerge de su inconsciente, se trasmuta en una experiencia interior del
analista y es reconocido como perteneciente al paciente slo en el curso de un sucesivo trabajo
intelectual por parte del analista. Ella cree necesaria la comunicacin entre el inconsciente del
paciente y el del analista, de modo que suceda una comunicacin afectiva en la pareja analtica.
Esta comunicacin inconsciente es posible en la medida en que el analista est en condiciones de
identificarse parcialmente con su paciente.
Este autora puso en evidencia que en la situacin clnica, en la base del proceso emptico, hay una
identificacin parcial, por ella definida como complementaria, por parte del analista, con un objeto
infantil del paciente. Esto es posible porque las estructuras psquicas del analista son el resultado
de procesos de desarrollo similares a los del paciente; por consiguiente, el inconsciente de ambos
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(analista y analizado) contiene los mismos impulsos y deseos infantiles. Esta situacin bsica
comporta que conflictos infantiles no resueltos podra conducir al analista a quedar fijado en alguna
de estas identificaciones, con el riesgo de pasar a una identificacin de contratransferencia
propiamente dicha. Esto comporta prdida de empata y pasaje al acto. De aqu la necesidad de
que el analista pueda distinguir los contenidos y los afectos que emergen del paciente, de los
propios. Esto presupone que el analista logre un equilibrio mental que alterne entre la capacidad
emptica y la evaluacin cognitiva de la situacin dinmica.
Ferenczi, en 1928 sostiene que la empata ayuda al analista a orientarse sobre lo que puede o no
decir al paciente en un determinado momento, para no reforzar intilmente sus resistencias. sta
es una cuestin de tacto. Se interesa en los procesos psquicos del analista y afirma que la mente
de ste debe oscilar continuamente entre empata, auto observacin y actividad de juicio; por lo
que exige constantemente un riguroso control de los conflictos personales del analista. Dice:
Durante la sesin el analista debe mantener activos tanto el sentir como el pensar.
Robert Fliess (1942) describi a la empata como un factor de mxima importancia en la capacidad
del analista de comprender a su paciente. Para ello ha de operar en el yo de trabajo del analista
as lo denomin - un proceso de reestructuracin con el objetivo de lograr un mejor desarrollo del
trabajo profesional. Lo cual implica un aligeramiento de las presiones superyoicas que critican y
juzgan, y permite que el yo de trabajo acceda a un campo ms amplio de vivencias, fantasas y
sentimientos. En sntesis, R. Fliess afirma que el yo de trabajo del analista est en condiciones de
lograr un nivel especial de empata gracias a una realineacin del supery con el yo, en un nivel
ms permisivo en funcin del trabajo.
M. Brierley distingue entre comprensin general y comprensin emptica, distinguiendo entre teora
subjetiva basada en la comprensin de empata y teora objetiva basada en la comprensin
intelectual.
En Orientaciones tericas en psicoanlisis (1951), escribe: La teora subjetiva trata los datos
desde el punto de vista de la persona viviente y, en consecuencia, debe expresarse en trminos
pertenecientes a la experienciaLa teora objetiva trata los mismos datos desde el punto de vista
de un observador alejado momentneamente. Desde el momento en que su acercamiento es
esencialmente impersonal, tiene que expresarse en un lenguaje impersonal.
En sntesis, la comprensin emptica, para esta autora, es pensar con el paciente, sentir con l;
mientras la comprensin intelectual es un pensar en el paciente, sentir acerca de l.
Ornstein, en el Congreso de Psicoanlisis de Nueva York (1978), respecto de la empata plantea
los siguientes puntos:
a) la empata, reconocimiento de si en el otro, es un instrumento indispensable de observacin sin
el cual vastas reas de la vida permanecen ininteligibles;
b) la empata expansin del self hasta incluir al otro constituye un vnculo psicolgico potente
entre los individuos, que quiz incluso ms que el amor o la expresin y sublimacin de la pulsin
sexual, neutraliza la destructividad del hombre contra sus compaeros;
c) la empata aceptacin, confirmacin y comprensin del eco humano evocado de s es un
alimento psicolgico sin el cual la vida humana como la conocemos y apreciamos no podra ser
sostenida.
Greenson en su ensayo La emptata y sus vicisitudes (1960) plantea que la empata es el
conocimiento de los sentimientos del otro; sin embargo, v la empata como un fenmeno
preconsciente que implica un sutil equilibrio entre el sentir con el otro y el no dejarse involucrar en
sus sentimientos.
Afirma que el uso de la empata por parte del analista puede fracasar por defecto cuando el
analista, por temor a implicarse, se mantiene demasiado lejano, o por exceso, cuando, a causa de
la implicancia, pierde la justa distancia y la objetividad. El diferencia, adems, la empata de la
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simpata y de la intuicin. En la primera, a causa de un acuerdo con aquello que el otro siente, hay
un grado ms amplio de compromiso emotivo La segunda, en cambio, tiene que ver,
fundamentalmente, con el elemento cognitivo
Este autor, colocando el proceso emptico en el nivel pre consciente, diferencia netamente la
empata de los procesos de identificacin. Cree, en efecto, que los procesos de identificacin son,
en gran medida, inconscientes, permanentes, y que tienen un papel defensivo propio contra
aquellos afectos que, a travs de la empata, deberan ser sentidos y comprendidos. Hace
presente, entre otras cosas, que la empata no es siempre inmediata, sino que pueden pasar largos
periodos antes de que se establezca.
En su ensayo, Greenson toma en consideracin tambin a aquellos pacientes que temen y no
quieren ser comprendidos. En estos casos, no es posible que se establezca en la pareja analtica
una situacin emptica. La empata, en efecto, es un proceso que involucra a dos personas:
analista y analizado.
Nora Barugel, en 1984, retoma la diferenciacin de Greenson entre simpata y empata, y la
reformula de un modo apropiado. Para esta autora, la simpata, que deriva del griego syn-pathos,
indica el sentir y el sufrir con el otro. Esto derivara de un proceso mediante el cual el sujeto unira
aspectos propios a aquellos del objeto sentidos como parecidos. La empata, en cambio, que tiene
origen en en-pathos, indica "el proceso mediante el cual el sujeto sentira o sufrirla en el objeto. En
la base, habra una identificacin proyectiva mediante la cual el sujeto pondra cualidades propias
en el objeto".
Esta autora que se mueve en el mbito de la teora kleiniana, considera entonces tanto la simpata
como la empata como dos procesos que tienen en su base el mecanismo de identificacin: en la
simpata, se tratara de una identificacin introyectiva; en la empata, de una identificacin
proyectiva.
Para concluir citaremos a Rycroff quien en Imaginacin y realidad", escribe algo que es de suma
importancia para el tema de la empata que estamos elaborando. Este pasaje lo citamos,
seguidamente, en toda su extensin: "La capacidad de sentir la unicidad con el otro y de
identificarse con los otros, y de aceptar los roles que le son ofrecidos a una persona, es de por s
una funcin psquica normal, que despliega una parte esencial en el desarrollo individual y que
contribuye a la formacin y a la conservacin de cada vinculo personal. Fenmenos como la
hipnosis, la folie a deux y la infatuacin demuestran, sin embargo, que esta funcin o este
mecanismo pueden operar de modo tal de amenazar la identidad del individuo y hacerlo objeto de
intrusiones, proyecciones y manipulaciones por parte de los otros. Si bien la susceptibilidad en
tales casos puede considerarse, hasta cierto punto, como un riesgo normal de las relaciones
interpersonales, la situacin analtica ofrece la oportunidad de comprender algunos de los factores
que pueden hacer que dicha susceptibilidad sea excesiva, y que el individuo se involucre
patolgicamente en las enfermedades de los otros. Una de tales oportunidades se da en aquellas
ocasiones en las cuales el terapeuta se identifica excesivamente con el paciente y advierte la
tentacin de asumir el papel que le es solicitado. Otra forma est dada por los pacientes que basan
todas sus relaciones en la identificacin, que asimilan las costumbres de sus objetos, y cuya
transferencia est caracterizada por la idealizacin y por la imitacin de su analista. El anlisis de la
primera muestra que al menos una parte de los impulsos teraputicos del analista tiene origen en la
necesidad de comprender objetos de la infancia que eran odiados y temidos, mientras el anlisis de
la segunda muestra que su desarrollo psquico estaba oscurecido por la fantasa de un objeto
'malo', omnipotente, al cual se poda adaptar solo mediante la sumisin, la identificacin y la
entrega de la identidad personal. La caracterstica comn en los dos casos es que el mecanismo
de identificacin ha sido usado como una defensa contra los objetos odiados y temidos, y no como
medio para asimilar las caractersticas de objetos amados."
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CAPITULO VII

LA ALIANZA TERAPUTICA

Hace ya varios aos, dictando el curso de Psicologa Mdica dirigido a estudiantes de pre- grado
de una Escuela de Medicina, sola resaltar la importancia de la adherencia al tratamiento por
parte de los pacientes y de cmo factores psicolgicos ligados a la imagen del mdico, el ejercicio
de su funcin, la personalidad, su experiencia y habilidad comunicacional, adems de factores
asociados a lo complejo o no del tratamiento, influan tanto positiva como negativamente en el tipo
de adherencia al tratamiento y por ende al xito o fracaso del tratamiento en s mismo frente a la
enfermedad.
En la consulta psicolgica ocurre algo similar. S de historias de colegas cuyos pacientes luego de
la primera sesin o despus de unas cuantas interrumpen la continuidad de la misma,
independientemente de factores resistenciales y asociados a la problemtica que presentan; no
cabe duda que muchos desertan porque no se instala adecuadamente lo que denominamos
alianza teraputica la cual no slo incluye al paciente sino a las personas que en su sabidura
deciden llevarlos a consulta. Recuerdo que alguien narr ya hace muchos aos como un colega al
percatarse que el paciente citado no asista a consulta lo llamaba inmediatamente y lo amonestaba,
incluso amonestaba a los padres si el paciente era un nio(a), empleando argumentos que
presagiaban un futuro psicopatolgico en caso se interrumpa el tratamiento. Subsistencia del
colega.
Partamos de una frase expuesta por Masud R. Khan: El aporte del paciente es su deseo de
curarse, lo cual constituye la base de la alianza teraputica.
Fue Jean Pouillon, quien define el vnculo mdico paciente enfermedad como tringulo
teraputico, cuya dinmica est constituida por la relacin recproca o por su falta.
Por vnculo teraputico se entiende, segn Greenson y Wexler (1969), el vnculo humano no
neurtico, racional y razonable, que el paciente instaura con el propio analista y que le permite
operar en la situacin analtica de un modo constructivo.
Freud sostena, en efecto, la necesidad de esperar antes de iniciar la parte principal del trabajo
analtico: hasta que se establezca en el paciente una eficaz traslacin, un vnculo humano
conveniente. El primer objetivo del tratamiento es el de involucrar al paciente en dicho vnculo,
ligndolo a la persona del analista.
Con ese fin, es necesario, segn Freud, dar tiempo al paciente. El, justamente, afirmaba que, si
se concede al paciente un tiempo suficiente, un inters serio por parte del analista, si se interpretan
las primeras resistencias que surgen y se evitan errores, ese afecto se desarrolla
espontneamente en el paciente, quien une as al analista a una de aquellas imgenes del pasado
de las cuales reciba habitualmente gentilezas.
Freud distingui, en la compleja relacin terapeuta-paciente, dos aspectos diferentes y
contrapuestos: uno de cooperacin y otro de resistencia; pero incluye ambos en la transferencia.
Diferenci, en efecto, la transferencia en positiva y negativa. Subdividi, entonces, la transferencia
positiva en transferencia de sentimientos positivos de afecto y de amistad, que son de ayuda en el
trabajo teraputico, y transferencia de sentimientos erticos, que, en cambio, lo obstaculizan.
Mientras la transferencia ertica, que nace de los sentimientos erticos de la infancia, y la negativa,
que comprende la transferencia de sentimientos hostiles hacia el terapeuta, alimentan las
resistencias, la transferencia positiva, basada en sentimientos de afecto y de amistad, constituye el
factor de cooperacin en la cura.
32

De esta transferencia positiva, no ertica, de sentimientos de afecto y de amistad, se origina la
alianza teraputica.
De esto se puede deducir que Freud distingua claramente entre la capacidad del paciente de
establecer una relacin humana y un vnculo de amistad con el analista, por una parte, y la
aparicin y el volver a experimentar sentimientos y actitudes de transferencia, por la otra. Sin
embargo, el hecho de que l no haya diferenciado, en sus escritos sobre la tcnica, netamente a la
relacin humana y de amistad del paciente, de la transferencia en sentido estricto, ha contribuido
no poco a la confusin an existente hoy entre algunos psicoanalistas que, al no diferenciar los
sentimientos del vnculo teraputico de la transferencia, terminan a menudo por tratar el vnculo
como parte de la transferencia.
La razn de ello parece residir en el hecho de que el aspecto de cooperacin fue originariamente
incluido por Freud mismo dentro del concepto de transferencia.
El concepto de alianza teraputica fue precisado por primera vez por Elizabeth Zetzel (1958) que,
con Glover y otros, plantea un aspecto del vnculo teraputico basado en sentimientos amorosos
edpicos, pero que pueden sobresalir en las experiencias suficientemente buenas vividas en el
primer ambiente familiar.
Zetzel relaciona la alianza teraputica con la primera relacin madre-hijo, especficamente en el
periodo durante el cual el nio hace su primer paso decisivo hacia el cumplimiento de una
identidad separada.
Segn la concepcin de Ericsson, la confianza bsica, confianza fundamental se constituye en el
primer estadio de desarrollo en el que el nio o se siente cmodo en el mundo, desarrollando la
capacidad de creer en su bondad y en la de los dems, o contrariamente desarrolla un sentido del
mal y de la malevolencia.
Naturalmente, la confianza fundamental y la seguridad constituyen dos elementos centrales para ir
adelante especialmente en el anlisis.
Fundamental para la alianza teraputica es una percepcin necesaria y continua del terapeuta
como alguien que ayuda.
La alianza teraputica, entonces, se forma posiblemente con las partes sanas existentes del
paciente, pero sobre todo con las partes ms funcionales, racionales y razonables.
Personas carenciadas, traumatizadas, y adolescentes borderline y desviados, en efecto, no logran
crear la alianza teraputica sin una prdida crtica de confianza, que puede llevar a una falta de
seguridad tal que finalmente, haga muy dificultoso tambin el encuentro teraputico.
Terapia psicoanaltica con pacientes que tienen dficits precoces del yo, que interfieren con la
formacin de una alianza, solida, corren el riesgo de la posibilidad de una regresin incontrolada
del yo en el hic et nunc, con prdida del examen de la realidad y posible psicosis de transferencia.
Un ejemplo clnico: una paciente sin identidad.
Una paciente sin casa ni patria iba persecutoriamente de un pas al otro. En el primer encuentro
con el terapeuta, cont varias experiencias traumticas en el lugar de trabajo, pero en especial, en
su relacin con los hombres; efectivamente, entre otras cosas, dijo haber tenido una enormidad de
interrupciones voluntarias de embarazos que la resolvieron no solo a dejar a su pareja sino,
tambin, a cambiar de ciudad y pas.
En el momento en que el terapeuta comenz a explorar sus relaciones familiares, en particular
aquellas traumticas y dolorosas, brotaron elementos esquizoparanoicos con obvias referencias
persecutorias de transferencia. Finalmente, la paciente abort al terapeuta, la experiencia del
encuentro, declarando su total indisponibilidad y, al mismo tiempo, un ensimo traslado a otro pas.
Frente a las inevitables frustraciones en el tratamiento, la respuesta caracterstica de estos
pacientes es retirar todas las percepciones afectivas positivas del terapeuta y poner en funcin un
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conjunto de defensas patolgicas, generalmente con el uso destructivo de la escisin y la
proyeccin, rabia inmodificada y, sobre todo, acting in y actingout.
Por lo general, en la adolescencia la bsqueda urgente de nuevos objetos bajo la presin del
incremento pulsional hace difcil instaurar una slida alianza de trabajo; en caso de que, adems, el
adolescente tenga una personalidad borderline, los problemas de transferencia y
contratransferencia se exacerban al mximo.
Pacientes con una personalidad indefinida y una identidad difusa muestran confusin interior y, por
lo comn, estn apesadumbrados por angustias arcaicas.
En resumen, se puede decir que los prerrequisitos esenciales para la formacin de la alianza
teraputica son las capacidades de tener un adecuado examen de la realidad, de tolerar la
angustia y la frustracin, de sostener una relacin estable e integrada con el objeto, y una
subyacente actitud de confianza bsica, que permitan tanto un reconocimiento estable del
terapeuta como individuo separado, cuanto una actitud positiva hacia el objetivo teraputico, cuya
utilidad se revela, especialmente, cuando los conflictos aflorados en la transferencia llevan a la
conciencia deseos y fantasas perturbadoras.
La alianza teraputica puede, entonces, considerarse basada en el deseo consciente o
inconsciente del paciente de cooperar y en su disponibilidad de aceptar la ayuda del terapeuta para
superar las propias dificultades interiores. Lo que no corresponde a una participacin en el
tratamiento que se base solo en la adquisicin de placer y de cualquier otra forma de gratificacin:
en el acuerdo teraputico existe una aceptacin de la necesidad de afrontar los propios problemas
interiores y de cumplir el propio trabajo analtico, no obstante la resistencia interna o (en particular
para los nios) externa (por ejemplo la familia), como afirman Sandler y otros (1969).
Acordando con estos autores, pensamos que la alianza teraputica no debe ser confusa o
equivoca, con el solo deseo del paciente de estar mejor. Si la alianza se define solo desde este
deseo, puede comportar idealizaciones, expectativas irreales, o directamente mgicas, como
tambin la interrupcin del tratamiento apenas haya una resolucin sintomatolgica, es decir, una
negacin de cualquier problemtica con una fuga hacia la salud sin haber indagado las
dinmicas bsicas.



CAPITULO VIII

LA TRANSFERENCIA, LA TRANSFERENCIA ERTICA, LA TRANSFERENCIA PSICTICA Y
LA CONTRATRANSFERENCIA.

En Psicologa la transferencia es considerada generalmente negativa como parte del vnculo que
se instaura entre psiclogo y paciente. Recuerdo cuantos comentarios de alumnos que al referirse
a sta daba la impresin que se haban topado con lo prohibido del campo psicolgico. Lo
prohibido, aquello que podra movilizar afectos y emociones tanto en el paciente como en el
psiclogo que podra ocasionar que ambos sostengan un encuentro ntimo dentro del permetro de
una cama.
Historias de pacientes que se enamoran de su psiclogo, psiclogos que se enamoran de su
paciente, pacientes que muestran un oposicionismo marcado y rechazo a su terapeuta, terapeutas
que no se sienten cmodos con sus pacientes, etc., ejemplos hay muchos; y, no slo le suceden a
los principiantes, tambin a aquellos renombrados psiclogos, psiquiatras, mdicos y
psicoanalistas. Hay historias y abundan.
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Recuerdo que cumpla una rotacin por el servicio de Ginecologa del Hospital Central, fue durante
el perodo al que se denomina el Internado. Mi supervisora me asigna una paciente, joven, de 25
aos, madre de un nio, a quien se le haba detectado un cncer uterino en su primera fase y
haba que prepararla para la ciruga, pues los especialistas haban determinado que la nica forma
de proteger su vida era someterla a una histerectoma. Ella conoca de aquel diagnstico y lo
recomendado por los especialistas. La reaccin depresiva no se haba hecho esperar, la
sintomatologa depresiva apareci de forma aguda, replegndola sobre s misma y hacindola
regresionar. Encontr aquella maana a una mujer, de mirada triste, desencajada, sin aseo
personal, aptica, de mirada inexpresiva; pero conforme avanz nuestro primer encuentro observ
que se fijaba ms en m, me observaba, su dilogo se hizo ms elocuente y continuo, incluso
sonrea. Al da siguiente, antes de ingresar a sala, pues se hallaba hospitalizada, la enfermera me
hizo este comentario: su paciente esta que lo espera, pregunta por udesta irreconocible.
Irreconocible, me preguntaba. Al ingresar a sala efectivamente estaba irreconocible: aseada, se
haba maquillado el rostro, puesto perfume sobre su cuerpo, vesta ya no la bata clsica de
hospital, tena puesto un babydoll, dejando percibir slo la parte superior, ya que la enfermera le
haba obligado que se cubra con la sbana de la cama, lo cual reforc; su mirada era seductora y
coqueteo durante toda la sesin. No he de mentir pero no fue sencillo para su interlocutor mantener
alejado de mi conciencia aquella visin de mujer y mantener una objetividad que me permitiera
prepararla para la ciruga. Pasado ya el proceso de ciruga y el post operatorio, continu con el
seguimiento psicolgico hasta su alta y entonces ocurri lo siguiente: Al cerrar la fase de mi trabajo,
le recomend que prosiga el trabajo psicolgico por consultorio externo, hacindole conocer que ya
no sera el suscrito con quien ella trabajara una psicoterapia ms profunda. Comento que si no era
yo, no vendra, preguntando luego si pudiera yo verla en mi consulta privada, hacindole notar que
an era estudiante, sugiri entonces vernos en otros escenarios donde podramos bailar y tomar
algunas copas. Al escuchar mi respuesta, inmediatamente cuestion: no me considera suficiente
mujer para salir con ud.
Hoy ya pasado varios aos, comprendo mejor aquel proceso que se instaur entre aquella paciente
y yo, pues mientras exista el vnculo terapeuta paciente siempre aparecer, pero no hay que
asustarnos, es importante que ocurra.
Empecemos una aproximacin terica y clnica desde la perspectiva psicoanaltica.

La transferencia.

El psicoanlisis nos ha enseado la importancia del pasado como cimiento del presente y del
futuro.
Qu son las transferencias?, se preguntaba Freud en el caso Dora. Y su respuesta era que las
transferencias son reediciones, copias de los impulsos y de las fantasas que deben ser
despertadas y hechas conscientes durante el progreso del anlisis, en el que, sin embargo, y ste
es su carcter peculiar, una persona de la historia precedente es sustituida por la persona del
analista. En otros trminos, un nmero de experiencias psquicas precedentes retoman vida, pero
no como un estado pasado, sino como realidad actual con la persona del analista. Hay
transferencias cuyo contenido no difiere en nada de aquel del modelo, si se excepta la sustitucin
de la persona; stas son entonces, para seguir la metfora, verdaderas y ajustadas
reimpresiones o reediciones invariadas. Otras son cumplidas con ms arte, sufren una
mitigacin en su contenido, una sublimacin, como yo la llamo, y son hasta capaces de tornarse
conscientes apoyndose en alguna particularidad real, hbilmente utilizada, de la persona del
analista o de su ambiente. En este caso no se trata ya de reimpresiones, sino de
reconstrucciones.
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Y brevemente podemos afirmar que en las cinco conferencias sobre el psicoanlisis (1909-1910)
encontramos la primera referencia a la transferencia como factor teraputico. En efecto, l aqu
nota que la transferencia no es siempre un obstculo, sino que puede tener una importancia
decisiva, no solo para el convencimiento del enfermo, sino tambin para el analista.
En la quinta conferencia, Freud define la transferencia en base a tres parmetros: realidad-fantasa,
consciente-inconsciente, presente-pasado, concluye que, en la transferencia, el paciente revive
aquella experiencia emotiva que no puede recordar.
En recordar repetir y elaborar, de 1914, Freud introduce el concepto de neurosis de
transferencia, que ser ampliado en Mas all del principio del placer(1920), donde escribe que
en anlisis el paciente est obligado a repetir el material reprimido como experiencia presente, en
lugar de recordarlo, como el analista preferira ver, en su cualidad de fenmeno del pasado. Esta
reproduccin, que se presenta con una indeseada fidelidad, tiene siempre por contenido algn
aspecto de la vida sexual infantilY se verifica, por lo regular, en el mbito de la transferencia, es
decir en el vnculo con el analista. Cuando en el tratamiento se llega a este punto, se puede afirmar
que la precedente neurosis ha sido, ahora, sustituida por una nueva neurosis de transferencia.
Finalmente, como afirma Phillips (1988): Freud encontr el modo de ayudar al paciente
comunicando, en el interior de una relacin interpersonal (la transferencia), aquello que l poda
expresar hasta ahora slo travs de sntomas y sueos.
Entre los muchos analistas que han buscado extender el concepto de transferencia recordamos a
Glover, que en 1937 escribi: Una adecuada concepcin de la transferencia debe reflejar la
totalidad del desarrollo individualel individuo traslada sobre el analista no solo los afectos y las
ideas, sino todo aquello que ha aprehendido u olvidado en el curso del propio desarrollo psquico.
Greenson (1967) resume el significado de la transferencia agudamente, diciendo que
transferencia es experimentar sentimientos, pulsiones, actitudes, fantasas y defensas hacia una
persona del presente con quien no se relacionan, en cuanto se trata de una repeticin de
reacciones que se originan en personas significativas de la primera infancia, inconscientemente
trasladadas a figuras del presente. Se podra entonces decir que las caractersticas salientes de la
transferencia son: su ubicuidad, la repeticin y el no ser apropiadas.

La transferencia ertica.

El trmino transferencia ertica se refiere a la manera en la cual el paciente experimenta (revive)
sus reacciones hiperinvestidas y no resueltas con los objetos de la propia infancia y se expresa en
las percepciones actuales, en el pensamiento, en las fantasas, en los sentimientos, las actitudes, y
en su comportamiento con respecto al analista.
Freud describi, por primera vez, la transferencia ertica en 1914. Cuando este tipo de
transferencia tiene lugar, los pacientes llegan a rechazar el trabajo analtico y utilizar las sesiones
para expresar su amor por el analista, intentando gratificarlo.
En pueden los legos ejercer el psicoanlisis? Freud afirma: El paciente repite, bajo la forma
de enamoramiento por el analista, sucesos psquicos que ya ha vivido una vez en el pasado; ha
transferido en el analista actitudes ya latentes en l, y que estn ntimamente conectadas con el
origen de su neurosisEso que l nos revela en esa forma es el nudo de su historia ntima: l, por
lo tanto, reproduce en una forma intuitiva, actual, en lugar de recordar.
Rapaport (1956) afirma que las pacientes que viven en forma excesiva el componente ertico de la
transferencia insisten inequvocamente, desde el comienzo, en querer que el analista se comporte
en sus confrontaciones como un progenitor. Agrega que tal erotizacin de la transferencia,
correspondiente a una grave perturbacin del sentido de realidad, es ndice de la gravedad de la
enfermedad.
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Una caracterstica de estas situaciones es que la transferencia no es secreta, por el contrario, el
paciente quiere fuertemente que su fantasa se vuelva realidad, y la percepcin del analista, en
cuanto tal, est completamente perdida.
Este tipo de traslacin tiene que ver con frustraciones reales precoces y se torna, en el vnculo
analtico, un modo de defender al analista de sentimientos de hostilidad y clera muy primitivos.
Greenson observa que los pacientes que sufren de lo que se define como una traslacin
erotizada son proclives a una puesta en escena muy destructivaTodos estos pacientes
poseen resistencias traslativas que tienen su origen en impulsos subyacentes de odio. Solo buscan
descargar estos sentimientos y oponerse al trabajo analtico.
Segn nuestra experiencia, los adolescentes carenciados, traumatizados, manipulados o seducidos
en la propia infancia, con graves perturbaciones en la capacidad de explorar y aceptar la realidad,
buscan gratificaciones varias del analista. A menudo, se tornan seductores o implorantes, o tienden
a llevar a la transferencia experiencias del pasado ya convertir al analista en la funcin del objeto
fantaseado deseado o alucinado. En este sentido, pensamos que en el proceso de anlisis el
terapeuta est interesado en la transferencia como medio para dar al paciente la posibilidad de una
relacin objetal que nunca tuvo.

La transferencia psictica.

Freud defini la transferencia neurtica como una reconstruccin del pasado, un como si. La
transferencia psictica, en cambio, es la reedicin exacta, sin variaciones, del pasado. Por lo tanto,
la caracterstica fundamental que diferencia la transferencia psictica de la neurtica es que en la
transferencia psictica falta la caracterstica del como si.
Fue alrededor de los aos treinta, cuando algunos analistas, entre ellos Federn, Rosenfeld, Balint,
Klein, comenzaron a descubrir que tambin el psictico inviste al analista en una forma particular,
mientras que aparentemente no desarrolla la transferencia porque se funde y confunde con el
terapeuta hasta el punto de hacerse difcil para el mismo terapeuta tomar distancia del paciente y
analizar los elementos de la transferencia.
Los Kleinianos creen que el psictico transfiere sobre el analista las vivencias de la primera
infancia, mientras los independientes ingleses sostienen que a travs de la regresin el paciente
repropone exactamente su pasado.
En 1963, Searles escribe que el funcionamiento del yo se diferencia de un modo tan incompleto
que el paciente tiende a no advertir ni siquiera que el terapeuta le recuerda a la madre o al padre, o
se parece a estas personas (o bien, a cualquier otra conectada con sus primeros aos de vida); su
funcionamiento psquico en relacin con el terapeuta se expresa, sobre todo, en el supuesto
aceptado, sin sentido crtico, de que el terapeuta es la madre o el padre.
Traemos, por su gran importancia clnica, cuatro tipos de transferencias psicticas, descritos por
Searles:
1- El primer tipo incluye todas aquellas situaciones en las cuales el terapeuta no se siente en
relacin con el paciente, no hay intercambio. Se tiene la impresin de encontrarse frente al
paciente psiquitrico clsico de la fenomenologa de Kraepelin: es como si el paciente
estuviese dentro de una campana de vidrio, parece como una batera apagada, privado de
vivencias afectivas y emotivas. El paciente est como encerrado dentro de una coraza de
tortuga, similar a un puercoespn, as que se hace difcil entrar dentro de l.
2- El segundo tipo est representado por situaciones en las cuales se ha establecido una
relacin entre paciente y analista, pero sta es de tipo extremadamente ambivalente, si el
terapeuta se acerca, el paciente escapa; pero si el analista se distancia, entonces el
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paciente se acerca. Se trata, por ende, de una ambivalencia extrema, en cuanto se va de
una actitud a la opuesta.
3- En este tercer tipo de transferencia psictica, el paciente hace un esfuerzo extremo para
completar al terapeuta. Viene a crearse as una relacin de tipo simbitico, aglutinada al
punto de no saber bien, finalmente, quien depende de quin. Es ste el caso del paciente
que termina una interpretacin apenas el terapeuta la inicia.
4- El cuarto tipo de transferencia psictica es exactamente el opuesto del tercero, en cuanto
aqu es el analista quien debe completar en todo y para todo al paciente. Se trata de
pacientes excesivamente pasivos, que hacen una regresin tal que esperan que el
terapeuta hasta piense en su lugar, al mismo tiempo que buscan evitar una relacin tan
ntima. Parece que en el paciente no existiera todava un yo.

El tercero y el cuarto tipo de transferencia son tpicos de los pacientes simbiticos. Estos pacientes
parecen esos nios simbiticos hiperprotegidos, que han funcionado como la parte
complementaria de una madre psictica o deprimida.
Desde el momento en que el analista se vuelve subjetivamente significativo, el paciente siente
lograr, por as decirlo, derechos sobre l, sobre lo que hace, piensa y siente; y, al mismo tiempo,
se espera que el analista deba saber cmo se siente l, cmo es su mundo interno, y lo que se
est esperando del propio analista. Y, dada la intensidad de la transferencia que se desarrolla
rpidamente, se manifiesta un intento de crear una situacin idealizada, aglutinante, sin lmites del
yo y, sobre todo, sin diversidades y diferencias. El paciente se siente no gratificado y frustrado cada
vez que el analista traiciona sus expectativas. La frustracin, en este nivel, puede llevar
rpidamente a desilusin y rabia, y tornarse, a la vez, una verdadera amenaza para la motivacin y
la fe bsicas, necesarias en la alianza teraputica que se est formando y que, por lo comn, en
este estadio, no est an lo suficientemente consolidada. En este perodo, el peligro del actingout
es notoriamente elevado.
A menudo el paciente busca librarse de la presencia del analista dentro de s, y quiz su
comportamiento se puede explicar presumiendo que, segn el paciente, el analista est dentro de
l, por lo cual debera comprender, saber, sentir, etc.
Se vuelve claro que es difcil para el paciente aceptar la idea de que el analista pueda existir de por
s, es decir, que exista fuera de su templo interno, y que pueda comportarse segn sus reglas y
fuera de las propias expectativas. Esta existencia independiente es vivida como una ofensa a la
omnipotencia narcisista y como un acto de obstruccionismo y hostilidad, a menudo
proyectivamente vengativa.
Tambin en el anlisis debemos definir la naturaleza de nuestro vnculo con el paciente, y
cuestionarnos la calidad de la relacin con nuestro paciente, aunque sea nico, peridico o
temporal, y la capacidad de desarrollarse en una experiencia significativa y de ayuda para el
paciente.

La contratransferencia.

En el diccionario de psicoanlisis de Laplanche y Pontalis, la contratransferencia se define como el
conjunto de las reacciones inconscientes del analista ante la persona del analizado y ms
particularmente ante su transferencia.
En el diccionario crtico de psicoanlisis de Rycroft, encontramos la siguiente definicin:
1- Transferencia del analista sobre el paciente. En este sentido, el sentido correcto, la
contratransferencia es un elemento que perturba y distorsiona, durante el tratamiento.
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2- Por extensin, la actitud emotiva del analista hacia su paciente, incluida su respuesta a
detalles especficos del comportamiento del paciente. Segn Heimann (1950), Little (1951),
Gitelson (1952) y otros, el analista puede usar este ltimo tipo de contratransferencia como
prueba clnica, es decir, puede asumir que la propia respuesta emotiva se basa en una
correcta interpretacin de las verdaderas intenciones o significados del paciente.
Desde el momento que el paciente transfiere totalmente los propios intereses sobre el analista,
sabemos cun difcil se torna definir la naturaleza de nuestro vnculo con l.
Sigmund Freud, en 1910, por primera vez en el texto Las perspectivas futuras de la terapia
psicoanaltica, escribe que hemos adquirido la conciencia de la contratransferencia que aparece
en el analista por la influencia del paciente sobre sus sentimientos inconscientes, y no estamos
lejos de pretender que el analista deba reconocer en si esta contratransferencia y
dominarlaHemos notado que cada psicoanalista procede exactamente hasta donde se lo
consienten sus complejos y sus resistencias.
En este contexto, la contratransferencia se considera slo un obstculo que debe ser eliminado y
se define nicamente en funcin del paciente. Se la considera una respuesta endopsquica del
analista, que hace difcil o imposible tomar los aspectos inconscientes del paciente.
Seguidamente, Freud elabor el tema de la reserva y, como se sabe, en Consejos al analista
sobre el tratamiento psicoanaltico, recomienda evitar discusiones con el paciente en lo que
respecta a la propia vida personal, las experiencias, las virtudes y defectos del analista.
Aparecer como un espejo y mostrarles solo aquello que le es mostrado a l. En este caso,
Freud ha visto la contratransferencia como un elemento perturbador surgido en el tratamiento.
Dado que el analista habra debido funcionar como un espejo, interferencias propias emotivas
habran podido, segn Freud, provocar distorsiones, resistencias y conflictos inconscientes en el
terapeuta. Por esto, naturalmente, recomendaba un autoanlisis del analista, que despus se
transform en el anlisis didctico. Problemas no resueltos sobre la agresividad, la sexualidad, la
moralidad del analista podran provocar defensas, posturas y actitudes perturbadoras hacia la
terapia.
La caracterstica esencial de la contratransferencia, escribe A. Storr, reside en que el paciente se
torne emotivamente importante para el terapeuta, de modo subjetivo ms que objetivo.
La nocin de contratransferencia como interferencia a la comprensin y al progreso del anlisis
permanecer central en el pensamiento de Freud que, sin embargo, en 1912, escribe tambin que
el analista debe dirigirse al propio inconsciente como un rgano receptor hacia el inconsciente del
enfermo que transmite.
Se puede, entonces, sostener que, por estos pasajes fundamentales suyos, el de 1910 y el de
1912, nacen las dos visiones contrapuestas de la contratransferencia: como obstculo y como
medio fundamental para un conocimiento profundo del inconsciente del otro.
La contratransferencia est ligada a la dimensin inconsciente, mientras la empata se coloca ms
precisamente entre el pre consciente y el consciente.
En lo que respecta a los vnculos entre empata y contratransferencia, se puede deducir que los
procesos de contratransferencia no reconocidos y elaborados interfieren con las capacidades
empticas, mientras que la elaboracin de la contratransferencia facilita la empata.
Pero fue Ferenczi quien habl claramente de lo inevitable de la contratransferencia y de su papel
fundamental en la comprensin del paciente. En el trabajo La tcnica psicoanaltica (1918),
escribi que el analista debe aprender a dosificar su participacin y a no ceder nunca a sus
emociones interiores, porque el dejarse dominar por las emociones o las pasiones crea un terreno
desfavorable para revelar y elaborar los datos interiores. Y agrega que en el anlisis l debe
desarrollar incesantemente un doble trabajo: por un lado, debe observar al paciente, verificar lo que
ste le cuenta, reconstruir el inconsciente del paciente en base a sus comunicaciones y actitudes;
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contemporneamente, debe controlar la propia postura con respecto al enfermo y, de ser
necesario, corregirla; es decir, superar la contratransferencia(Freud).
Balint ampli el uso del trmino hasta incluir no solo la transferencia del analista con respeto al
paciente, sino todo aquello que podra revelar la personalidad del analista, como por ejemplo el
ambiente, la vestimenta, la postura corporal y, naturalmente, a menudo, el accionar del terapeuta.
En esta postura profesional del analista, Balint bas su trabajo con grupos y con mdicos. Estaba
profundamente convencido de que la verdadera comprensin de lo que ocurre en la situacin y en
el proceso analtico deriva, ampliamente, de nuestra investigacin del comportamiento del
analista en la situacin psicoanaltica o de su contribucin en la creacin y el mantenimiento de la
situacin analtica.
Ya hemos subrayado que un encuentro analtico no es un encuentro entre dos objetos
inanimados, creado por estructuras no relacionadas entre s, sino un involucrarse recproco. Y los
sucesos de la vida del paciente no son solo una alegora para descifrar o una mente para corregir.
Hemos aprendido ya cun irreal es la imagen del analista neutro, autosuficiente, que no deja
espacio a la propia subjetividad; funciona, ms bien, como un espejo intacto que devuelve grandes
panoramas de las experiencias humanas. De cualquier manera, nosotros estamos involucrados,
tambin, con nuestro mundo interior, y nuestro mismo inconsciente participa y responde a lo que
encontramos en el espacio y en el tiempo. El estilo de un analista experto, como se sabe, est en
la ratio entre personal y objetivo; y, a veces, en lo subjetivo estn las caracterizaciones ms
sutiles. (Giannakoulas, 1992).
Tambin hay que subrayar que, como sabemos, la veracidad del material clnico depende, en el
fondo, de la calidad de la lectura que hagamos. Las estructuras de atencin, percepcin, memoria y
modalidad de escucha, a travs de las cuales sucede el acto de comprensin del proceso analtico,
as como en la vida, no son ni idnticas e invariables ni constantes y estables.
Nuestra capacidad de establecer una coherencia dinmica est de por si atrada y disciplinada por
las vicisitudes de la transferencia y la contratransferencia.
En esta situacin, Pontalis afirma que nos conviene reconocer la propia contratransferencia, no
para defendernos, sino para sacarle provecho, con el fin de utilizarla como servidor, no como amo.
La contratransferencia debera considerarse una manifestacin de la sensibilidad inconsciente de
los analistas hacia los propios pacientes, ms que una expresin de sus limitaciones personales,
defensas y conflictos neurticos (Smith, 1991).


CAPTULO IX

El ACTING OUT
En el Diccionario crtico de psicoanlisis de Rycroft leemos: La esencia del concepto es la de
sustituir el pensamiento con la accin, e implica: a) que el impulso actuado nunca adquiri una
representacin verbal; o bien b) que el impulso es demasiado intenso para que se pueda descargar
en palabras; o bien c) que al paciente le falta la capacidad de inhibicin.
Freud uso por primera vez el trmino puesta en acto (agieren) en el ensayo Recordar, repetir,
reelaborar (1914). En este ensayo, la puesta en acto se contrapone a recordar y designa el
impulso a revivir, concretamente, en la situacin analtica, por parte del paciente en oposicin a
resistencia, el pasado reprimido, ms bien que a recordarlo.
Por lo tanto, en una primera formulacin, el acting out est contrapuesto a recordar y ligado a la
resistencia, tanto mayor en la medida en la cual el recordar se sustituye por el poner en acto.
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Con el progreso de los descubrimientos psicoanalticos, el concepto de puesta en acto sali de su
contexto originario, y su significado se extendi a otras situaciones. Eso sucedi principalmente,
luego de algunos sucesos:
1. El traslado del inters psicoanaltico de la fase flica edpica, entonces considerada el
origen de la neurosis, a las fases preedpicas y principalmente a la interaccin madre
lactante. En efecto, el traslado de inters a fases precoces, preedpicas, llev a la
constatacin de que todo aquello que est sujeto a la represin primaria y que, por lo tanto,
nunca entr a formar parte de la organizacin del yo, en sentido estricto no puede ser
recordado, sino slo revivido a travs de la puesta en acto.
2. Adems, a medida que el inters del psicoanlisis se trasladaba del ello al yo, los analistas
estuvieron cada vez ms atentos en la transferencia a la puesta en acto de material infantil.
3. Lo mismo puede decirse a propsito de la inclusin de la agresividad en la teora de las
pulsiones. En efecto, a diferencia de la pulsin sexual, que ms fcilmente encuentra
expresin tanto en los sueos nocturnos como en aquellos a ojos abiertos, la pulsin
agresiva, estando ligada a la accin y al aparato motor, puede ser actuada ms fcilmente.
En relacin a otras terapias, hay una creciente desconfianza no compartida por todos
alrededor de la eficacia teraputica del recordar. Como consecuencia lgica, en muchos
ambientes encontramos una mengua en el inters por la asociacin libre y la interpretacin de
los sueos (como va regia al inconsciente), y un inters creciente en el revivir la experiencia
emotiva y repetirla (el poner en acto).
La extensin de los conocimientos psicoanalticos ha conducido a una mayor tolerancia, en el
campo tcnico, hacia la puesta en escena en la transferencia. No slo porque de todo eso se
logra necesariamente, tambin, una mayor tolerancia hacia aquellos actos que sobrepasan el
setting analtico y que solamente en un segundo tiempo pueden ser reconducidos a la
transferencia y analizados.
Para esto , es oportuno recordar que el concepto de puesta en acto, originariamente, en su
sentido tcnico, se combinaba con las circunstancias del neurtico adulto para el cual fue
creado inicialmente: es decir, con la idea de una personalidad bastante fuerte como para
imponer compromisos neurticos a las pulsiones; con el pensamiento del proceso secundario y
la funcin sinttica del yo bastante intacta, con un yo que controla la motilidad y con suficiente
madurez para remplazar la accin con los pensamientos y las palabras en las condiciones
ordinarias de vigilia. Segn esta definicin, se consideraba que estos individuos ponan en
acto cuando eran colocados bajo presin por la tcnica analtica, es decir, cuando
deliberadamente disminuan sus controles. El contenido del ello rechazado era intigado a salir a
la superficie, y las inhibiciones o las manifestaciones sintomticas eran lo suficientemente
puestas a un lado como para permitir que el pasado olvidado se expresase en la accin (A.
Freud, 1967).
Progresivamente, sin embargo, el psicoanlisis se dedic a tratar no slo otras estructuras de
personalidad, como por ejemplo los trastornos caracteriales compulsivos y delictivos, las
toxicomanas, los psicticos, estructuras que se caracterizan precisamente por poner en acto,
sino tambin otras pocas de la vida, incluyendo asimismo la infancia y la adolescencia. Aqu,
el poner en acto forma parte de su patologa y no deriva de las presiones del tratamiento
analtico.
41

Con estas personalidades impulsivas, la puesta en acto ya no puede entenderse como
repeticin, en oposicin al recordar, sino como accin controlada por el ello en contraposicin
con las acciones controladas por el yo del individuo normal.
De hecho, en el contexto originario, la puesta en acto del paciente hacia el analista est
restringida al reexperimentar impulsos y afectos, al restablecer exigencias y actitudes infantiles;
pero debe excluir la accin motora y no comprometer la alianza teraputica fundamental, entre
paciente y analista (frecuencia de las sesiones, puntualidad, obediencia de las reglas
fundamentales, como la honestidad, la asociacin libre, etc.
Si del adulto pasamos al anlisis infantil, vemos que en este mbito el concepto de acting out
pierde ulteriormente significado: cuanto ms pequeo es el nio, ms difcil es distinguir entre
recordar, repetir, revivir, poner en actoAqu el poner en acto, especialmente antes del
perodo de latencia, es una caracterstica propia de la edad, dado que la experiencia pasada del
nio pequeo no se ha organizado en recuerdos coherentes.
Podemos considerar tambin, el poner en acto de los adolescentes como una caracterstica
propia de la edad, poque como dice Anna Freud -, en esta fase, la evocacin del pasado est
en nivel mnimo, y el revivir la experiencia pasada est en el pice, an siendo modificada y
deformada por las fuerzas evolutivas.
En lo que respecta a los acting out que se verifican durante la cura, Fenichel los considera
siempre resistencias porque, si bien de este modo el contenido inconsciente se revela, es decir,
sucede en el lugar equivocado y con conexiones distorsionadas, el paciente, actuando sus
memorias en lugar de recordar, evita el enfrentar. No obstante observa Fenichel -, el actuar
puede presentar tambin beneficios en cuanto pone al analista frente a la observacin directa
del material y aumenta para el paciente lo demostrable de la realidad del material, para que el
actuar pueda ser seguido cuanto antes por la comprensin y la interpretacin.
En general, podemos decir con Fenichel: Cuando un paciente, que era muy rgido e
introvertido y nunca osaba sentir sus emociones como reales y verdaderas, comienza a
actuar, por primera vez, ste es un progreso al que hay que darle la bienvenida. Cuando una
persona tiene una tendencia general a actuar, usando la velocidad de su actuar para ofuscar
la verdadera naturaleza de sus impulsos, sta es una resistencia que debe ser detenida.
El problema tcnico es cmo inducir al paciente a observar sus impulsos en lugar de actuarlos.
Si hay un yo razonable, el problema no se da, pero donde no hay un yo razonable, dispuesto a
ver y reconocer sus verdaderos motivos, debe ser creado. El mejor modo para hacer esto es
utilizar las partes sanas del yo, para ampliarlo gradualmente a proporciones adecuadas para el
trabajo analtico.
Segn Fenichel, el mejor profilctico del acting out como resistencia es la interpretacin de
transferencia en el justo tiempo.




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CAPITULO X

LA RESISTENCIA

Se presenta en el consultorio una joven de unos 18 aos, haba solicitado consulta, despus de los
primeros instantes de presentacin le planteo la pregunta ya muchas veces dicha: qu motiva su
consulta?, silencio, un silencio que se prolong por unos cuarentaicinco minutos acompaado de
un leve sollozo, por aquel entonces la paciencia era mayor en m, le comuniqu que el tiempo
haba concluido, la desped y cite otra fecha.
Un adolescente varn de unos 16 aos es llevado a consulta por sus padres quienes manifiestan
su preocupacin ya que el hijo haba decidido dejar de estudiar, permaneca en su cuarto frente a
la pantalla de su pc, se relacionaba agresivamente con sus hermanos y amenazaba a sus padres
con irse de la casa si lo presionaban para que retome las clases. En consulta, se mostr
desafiante: No s porque me han trado, yo me siento bien, ya les dije que acceda a venir con
ellos pero que no voy a hablar, as que pierde ud su tiempo y yo el mo.
No hay duda de la importancia de conocer cmo opera la resistencia, para as diferenciarla de
cualquier racionalizacin por parte del psiclogo respecto a la pobreza de su tcnica, que hace que
atribuya a la resistencia su propia limitacin para establecer una alianza teraputica con su
paciente.
Laplanche y Pontalis afirman que durante el proceso psicoanaltico, se da el nombre de
resistenciaa todo aquello que, en los hechos y en el discurso del analizado, se opone al acceso al
propio inconsciente.
El concepto de resistencia es un trmino tcnico y se refiere a las fuerzas y a los elementos que en
el paciente se opone al analista y al proceso teraputico.
La resistencia siempre estas presente en todo tratamiento, acompandolo en todo su transcurso,
y no podra ser de otro modo, desde el momento en que el ncleo de la resistencia se apoya sobre
todas aquellas defensas ms o menos primitivas que se han puesto en juego, desde la primera
infancia, contra la angustia y el sentido de peligro y de inseguridad.
La resistencia es principalmente, un intento de evitar el dolor y la angustia; se dirige contra el
sentimiento de ser pequeo, impotente, dependiente, excluido, destructivo, etc. En una palabra,
podemos decir que la resistencia est dirigida contra los afectos.
Las resistencias se manifiestan a travs de las dificultades que emergen en la capacidad de
sentirse cmodos ante la presencia de otro, de expresarse sin defensas y de hacer asociaciones
libres.
Rycroftdefine la resistencia como la oposicin qu se encuentra, durante el tratamiento
psicoanaltico, al proceso de hacer conscientes los procesos inconscientes. Se dice que los
pacientes estn en un estado de resistencia, si se oponen a las interpretaciones del analista, y que
tiene dbiles o fuertes resistencias, segn encuentren fcil o difcil permitir a su analista el
comprenderlos.
En sntesis al tratar las resistencias no hay que olvidar que la resistencia al cambio psquico es
ms fuerte que la actitud de cooperacin consciente y, tambin, que el sufrimiento individual.
Para Freud, el paciente se defiende de la aparicin de ideas y afectos desagradables y penosos
que vuelven a emerger en el curso del tratamiento. La dificultad en la recuperacin mnemnica
esta, segn Freud, en el hecho de que estas ideas son todas de naturaleza penosa, idneas para
provocar los afectos de la vergenza, el reproche, el dolor psquico, la incapacidad (1892-1895).
En este punto, aprovechamos la ocasin para sealar que, para muchos autores, hay una profunda
diferencia entre vergenza y reproche desde un punto de vista estructural; el reproche est ligado
al sper yo, y la vergenza, al ideal del yo y a la imagen de si en relacin con el otro.
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Ahora bien, Freud hace de la resistencia la expresin de la fuerza del yo contra las
representaciones penosas, exista en l la idea de que el origen ltimo de la resistencia poda
rastrearse en una repulsin de la culpa, en cuanto tal, a volverse consciente.
Con el descubrimiento de la importancia de los impulsos y de los deseos interiores, como causa
principal de los conflictos y motivo fundamental de las defensas, se enfatiza el aspecto defensivo, y
la defensa es atribuida al yo.As la resistencia se torna uno de los factores fundamentales en la
teora y en la tcnica psicoanalticas. Freud afirmaba que la interpretacin de las resistencias y la
transferencia constituan la caracterstica de su tcnica.
Gradualmente, la resistencia adquiere una dimensin central en la vida del paciente, incluso fuera
del proceso teraputico, algo similar a la censura onrica, y asume as la tarea constante de
impedir que los pensamientos, los sentimientos, los afectos y los deseos inaceptables se vuelvan
conscientes. En el fondo, como con la censura onrica, las resistencias causan distorsiones,
modificaciones; es decir, aquellas modificaciones que a menudo alteran el contenido afectivo,
emotivo e instintivo que intenta emerger del paciente.
Para Freud, en este sentido, las resistencias deban ser consideradas no solo importantes,
sino tambin presentes en nuestro encuentro con el paciente: Nuestro tratamiento se
desenvuelven entre continuas resistencias (1909). Ms tarde, todava Freud seala que las
resistencias estn igualmente presentes y continuas en la transferencia (resistencia de
transferencia) y, en este mbito, se describen como barreras engorrosas, verdaderos obstculos
en el proceso teraputico. De esta forma la presencia del terapeuta podra evocar en el paciente
sentimientos, afectos, vivencias significativas del pasado, repropuestas ahora de modo directo
hacia la persona del analista. En este sentido, la resistencia transferencial puede ser vista como la
manifestacin interpersonal de las mismas fuerzas que llevan a la represin.
Freud notaba que el paciente, justamente a travs de las resistencias de transferencia, se tomaba
la libertad de omitir la regla psicoanaltica fundamental, es decir, que se debe comunicar sin critica
alguna todo aquello que viene a la mente, olvidar las intenciones con las que se haba iniciado el
tratamiento y considerar con indiferencia nexos lgicos y conclusiones que poco tiempo antes le
haban hecho la impresin ms grande (1912).
El tratamiento psicoanaltico se organiza entonces alrededor de dos fenmenos: La trasferencia,
esto es, el vnculo emotivo entre analista y paciente, y la resistencia, es decir, la lucha del paciente
contra la posibilidad de mejoramiento.
En inhibicin, sntoma y angustia (1926) Freud distingue cinco tipos de resistencias:
1) represin;
2) resistencia transferencial;
3) beneficio secundario;
4) resistencia del ello;
5) resistencia del supery;
De estas cinco, las primeras tres (represin, resistencia de transferencia y beneficio secundario) se
atribuyen al yo. La resistencia del ello se debe a la compulsin a repetir y hace necesaria la
elaboracin teraputica, mientras la resistencia del supery se debe al sentido de culpa
inconsciente y a la necesidad de castigo: a esta ltima resistencia se atribuye, sobre todo, la
reaccin teraputica negativa.
A propsito del beneficio secundario, no hay que distinguirlo del beneficio primario. El beneficio
primario es el desempeo de la angustia y del conflicto mediante la formacin del sntoma,
mientras el beneficio secundario consiste en las ventajas prcticas que se pueden lograr utilizando
el sntoma.
En 1920, Freud usa el trmino defensa para designar, generalmente, todas las tcnicas de las
cuales el yo hace uso en los conflictos que puedan conducir a la neurosis.
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Las defensas, tienen, por lo tanto la tarea de defender el yo y pueden ser movilizadas:
a) por la angustia debida a un aumento de la tensin interna;
b) por la angustia debida a amenazas del supery;
c)por peligros provenientes del mundo externo.
Freud escribe en 1937: Los mecanismos defensivos dirigidos contra un peligro anterior se
presentan en el tratamiento como resistencia contra la curacin, consiguiendo que el yo trate la
curacin misma como un nuevo peligro.Anna Freud, en su libro El Yo y los mecanismos de
defensa (1936), enumera nueve defensas: regresin, formacin reactiva, aislamiento, proyeccin,
anulacin retroactiva, introyeccin, rebelin contra s mismo, inversin.
A stas agrega tambin la sublimacin. Tambin se consideran defensas la intelectualizacin, la
racionalizacin, la identificacin con el agresor, la escisin y el rechazo, etc.
En este punto, el anlisis de la resistencia se convierte en el anlisis de aquellos aspectos de las
defensas del paciente que determina la salida patolgica de sus conflictos.
Sandler,subraya la importancia de subrayar fuentes (resistencia de transferencia, resistencia
represin) y formas de la resistencia. La lista de las fuentes de la resistencia ha sido ulteriormente
ampliada por varios aportes tericos clnicos (Sandler y otros). Efectivamente, se han agregado:
1.Resistencia de defensa determinadas por la dificultad de modificar los mecanismos de defensa
que han llevado a una adaptacin psquica, tanto en trminos de lo normal como en trminos
patolgicos.
2.Resistencias ligadas con el ansia de perder o separarse del analista.
3.Resistencias relacionadas con el sentido de vergenza o con el miedo a perder la estima del
analista.
4.Resistencias llamadas del ello, es decir, conectadas con el desamparo o el abandono de
soluciones adaptivas ya consolidadas.
5.Resistencias descriptas por W. Reich como corazas caracteriales, debidas a la rigidez de ciertos
rasgos de carcter.
Por forma de resistencia se entiende el modo en el cual la resistencia se expresa; la fuente indica,
en cambio, cmo y por qu se ha formado una resistencia.
Pensamos que la interpretacin debe ser formulada tomando en consideracin la vulnerabilidad del
paciente en lo que respecta a sus resistencias, mostrando respeto tambin hacia la necesidad del
paciente de protegerse y de defenderse. A menudo podra ser incluso til reconocer la dificultad de
abrirse, la amenaza de dejarse ir; tambin, a veces, de verbalizar algo, como por ejemplo: tal vez
usted se avergence o tal vez usted se asuste de su rabia o de sus fantasas sexuales , etc.
Pero la interpretacin, segn creemos, de alguna manera debe hacer referencia a las resistencias
del paciente; posiblemente, tambin, en el momento justo, indicando el particular impulso o la
fantasa o el afecto del cual el paciente se defiende. La interpretacin cambia si se tiene en cuenta
la forma o la fuente de ambas cosas, en el hic et nunc y en la transferencia.
Adems, creemos que deben ser consideradas muy significativas las resistencias que surgen como
consecuencia de la incapacidad de terapeuta de adaptarse al paciente o como consecuencia de
procedimientos tcnicos y modalidades tcnicas rgidas o inapropiadas.
Con el desarrollo de la teora de las relaciones objtales, la represin como mecanismo de defensa
se vuelve secundaria y en sustituida por la escisin. Ahora bien, refirindose a reas preverbales,
se vuelven significativos otros mecanismos de defensa: escisin, proyeccin, negacin y rechazo.
Winnicottpondr en evidencia como en la base de la psiconeurosis y de la psicosis encontramos
diversas defensas. La enfermedad psiconeurtica se caracteriza por las defensas contra la
angustia de castracin, la principal de las cules es la represin. El termino psiconeurosis, en
efecto, indica que, una vez que adquirida la primaca genital y resuelto el complejo edpico, se han
organizado las defensas contra la angustia de castracin.
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El trmino psicosis, en cambio, indica que nunca se ha logrado ese grado de salud mental que
hace significativo el complejo edpico o que la organizacin de la personalidad era tan dbil que, al
impacto con la tensin edpica, se evidencia un derrumbe. El ncleo de la psicosis es la angustia
de aniquilamiento.
Parece que Freud mismo considero las experiencias preverbales y los traumas especficos sufridos
en esta fase precoz del desarrollo como interferencias y resistencias al proceso analtico, pero no
dudo en modificar su respuesta afectiva hacia un paciente necesitado y regresivo (Lampl-de-groot,
1976)
Balint(1952)infiri lo mismo cuando aludi al papel crucial de la psicopatologa precoz y del nivel
preedipico con el concepto de la falta bsica. Haciendo referencia a Balint, dicha falta puede ser
superada slo si el paciente consiente que el analista lo lleve a regresar a un estado de
dependencia oral y a experimentar un nuevo inicio. Segn la terminologa de Kris (1956), se trata
de una regresin al servicio del yo. Segn Balint, el proceso analtico es el resultado de los aportes
del analista tanto como de los esfuerzos y de la afectividad del paciente.
Winnicott y Khan han afirmado que el analista debera jugar un rol de menos intrusin y menos
interpretativo. l debera estar preparado para dosificar y evaluar el tiempo justo para las propias
interpretaciones, y sostener la compulsin a repetir y la resistencia del paciente hasta cuando ste
se encuentre preparado y logre alcanzar el insight. Una interpretacin fuera de tiempo es intil y, a
menudo, puede reforzar las defensas. Para Winnicott, el paciente no es intrnsecamente
inaceptable a s mismo, pero puede llegar a s mismo slo con los tiempos propios.
A diferencia de otros tericos que, por lo general, consideran la resistencia como un impasse,
clnicos como Balint, Winnicott y Khan, y los analistas de la escuela independiente, usan la
resistencia de un modo ms positivo, a menudo al servicio de una regresin teraputica.
Khan (1974) asevera que a un paciente habra que darle suficiente espacio en el proceso
teraputico. La resistencia, como cualquier otra defensa, sera abandonada por el paciente apenas
no fuese ya til: el paciente se dispone, apenas est listo. Por ejemplo, a propsito de la defensa
maniaca, cuando un paciente entra en contacto con la propia depresin y no tiene continuamente
necesidad de ir hacia la mana, significa progreso.
Khan sigue todava a Winnicott cuando afirma que un analista no debera ponerse a interpretar las
resistencias demasiado rpidamente. Esto, de por s, podra causar alejamiento y resistencia.




CAPITULO XI

LA INTERPRETACIN

Lo que un analista ofrece en el anlisis es una escucha, continuada y atenta. Y tal y como se
espera de l a partir de esa escucha, en momentos muy puntuales del tratamiento, el analista har
una interpretacin de los dichos del paciente.
La interpretacin como instrumento utilizable dentro del psicoanlisis, tiene su origen en la
interpretacin de los sueos, donde la funcin primordial, es realizar una lectura de los aspectos
inconscientes del paciente, y de esta manera ir en busca del insight, desde el hecho de hacer
consciente lo inconsciente.
La interpretacin es pues entonces un instrumento que en principio tiene la finalidad de informar al
paciente aspectos que el mismo desconoce de s, por lo que slo se puede interpretar al paciente,
no puede interpretarse a familiares o partcipes de alguna circunstancia.
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La interpretacin debe ser veraz, desinteresada y pertinente. Debe ser veraz, pues de otra manera
no informa; desinteresada, en tanto que si no fuera as podra ser una forma de persuasin o
sugestin, pero de ninguna manera informacin; y pertinente, pues debe ser dada dentro de un
contexto donde pueda ser operativa, y oportuna, es decir referida al material que en ese momento
surge.
La interpretacin, genera una resignificacin y da al paciente la posibilidad de organizar una nueva
forma de pensamiento, lo que establece la operatividad de la interpretacin, que slo se logra al
comunicarla al paciente.
La interpretacin, casi como ningn otro elemento del anlisis, denuncia el enorme poder y peso
que tiene la palabra por s misma. Constituye esa intervencin privilegiada que hace el analista
para tocar, a travs de lo que se viene diciendo, la determinacin inconsciente que hace repetir
infinitamente siempre lo mismo en la vida del sujeto.
La palabra que prodiga ah el analista trata de hacer un desciframiento, pero quedndose en un
intermedio equvoco, entre lo afirmativo y lo negativo, en lo alusivo, quizs lo oracular, para que
quede un poco inasible su propio sentido (que el sujeto se pregunte el enigma qu habr querido
decirme mi analista?) Se trata, intencionalmente, de no otorgar ms sentido, sino de poder alcanzar
algn sinsentido.
Para lograr esto, se utiliza, la citacin de las propias palabras del paciente. Pues con la cita de los
dichos, una homofona podra hacer resonar entonces el eco de nuevos pasillos que transitar, y
tambin pudieran hacerse surgir as nuevos anudamientos entre las slabas de las palabras
escuchadas. O bien, en su sencillez, consiste en repetir literalmente una frase determinada del
discurso, que ya al ser aislada y ponderada por el analista cobrar otros brillos y otros significados.
La temporalidad es decisiva con respecto a la interpretacin, pues no es algo que el analista
prepare desde antes de la llegada de su paciente o que pueda dejar para otra ocasin. Es algo que
se da en ese instante preciso del discurso que aqul viene contando, de no hacerlo ah, se pierde
para siempre la oportunidad de haber intervenido y haber modificado el curso de las repeticiones
inconscientes del sujeto.
Ahora bien, cmo verificar que la intervencin que ha hecho el analista tiene carcter de
interpretacin? No es el asentimiento del paciente lo que nos hablar de la eficacia o no de esos
momentos espordicos en los que el analista interrumpe, con su palabra o su acto, e ilumina algo
que estaba oculto hasta el presente.
Una interpretacin se hace apoyndose (sin otro remedio) en la transferencia que se ha
establecido ya en el tratamiento. Y esto es forzosamente as porque el sujeto slo recibir tales
palabras como viniendo de la persona que l se cree que es el analista segn la transferencia.
Pero la interpretacin se mide por sus efectos; es decir, cuando a partir de ella algo del goce, o de
la satisfaccin pulsional se haya modificado. Una interpretacin producir un antes y un despus, y
ser decisiva en el trascurso de una cura psicoanaltica.
La interpretacin supone evidenciar y hacer llegar al paciente aspectos de sus propios contenidos
inconscientes y de las consecuencias que ellos tienen. Contenidos del inconsciente reprimido (si
resultan de mecanismos defensivos ms avanzados, llevando entonces el sello del conflicto) o del
llamado inconsciente escindido si se originan en traumas ontognicamente arcaicos, signados por
la ausencia, el trauma temprano, el terror y los mecanismos primitivos.
Los contenidos inconscientes se manifiestan en sntomas y sndromes emocionales y
psicosomticos, lapsus, actos fallidos, contenidos simblicos de acciones, resistencias,
transferencia, sueos, silencios, etc.
Considero que tales aspectos inconscientes aparecen y se hacen accesibles en el vnculo
terapeuta-paciente mediante mltiples mecanismos comunicacionales. Intervienen
simultneamente el lenguaje verbal y una enorme y sumamente compleja diversidad de modelos
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de transmisin no verbal, conscientes e inconscientes en ambos participantes. Muchas veces los
contenidos inconscientes se hacen asequibles al paciente sin voluntad ni intencin por parte del
terapeuta, aunque otras veces s.
Por esto, a mi modo de ver, la interpretacin siempre puede hacerse presente, pero no es siempre
posible controlarla y administrarla a voluntad por parte del profesional.
Por otra parte, considero que todo paciente posee aspectos estructurados en torno a ejes edpicos,
y otros centrados en entornos preedpicos, que determinan mayor psicoticidad o trastornos graves
de personalidad. Creo que en diversos momentos del tratamiento predominan unos u otros.
Por todo lo anterior, en cuanto a cmo hacer llegar al paciente referencias de sus contenidos
inconscientes, no diferencio mayormente entre pacientes neurticos, lmites o psicticos.
En la comunicacin confiable que se da en un setting teraputico bien establecido suceden muchos
fenmenos, algunos manejables y otros no tanto. Ellos abren el acceso al inconsciente del paciente
y develan sus contenidos, as como las consecuencias que surgen de tales contenidos.
Naturalmente, el diagnstico es importante para conceptuar a los pacientes. Si predominan los
elementos neurticos, interpretar supondr en mayor medida la inferencia por parte del analista del
material inconsciente del paciente y la transmisin a ste de tal material, expresable
conceptualmente.
En los psicticos o las distorsiones de personalidad sern posiblemente ms efectivos los modelos
de aproximacin centrados en la comunicacin primaria, a travs de acciones simblicas. Ser ms
efectiva la accin que la explicacin verbal-conceptual para hacer saber a estas personas acerca
de aspectos inconscientes que los afectan.
Mas considero que en todos los casos el acceso a lo inconsciente puede suceder sin una voluntad
definida por parte del terapeuta; simplemente suceden en el vnculo hechos que pueden tener un
alto grado de valor interpretativo. Y tambin que todo paciente puede presentar elementos de las
diversas series patolgicas en diferentes momentos.
Para ejemplificar lo anterior propongo cuatro vietas:
1) En una sesin de mediados de diciembre, luego de que yo haba planteado mis vacaciones
anuales, un hombre refiere estar sintiendo la nostalgia angustiosa y teida de fastidio que le era
familiar a principios de todos los marzos, cuando termina el Carnaval, fiesta popular en la que tena
amplia insercin y que lo haca sentir valioso. Relataba la desazn que le provocaba ver desarmar
los tablados de barrio -escenarios de carnaval en su infancia- y el triste recuerdo del aroma a hojas
otoales quemadas por las vecinas.
La interpretacin fue acerca de su tristeza y rabia por la separacin que yo impona, dejando solo a
un nio que me necesitaba. Rpidamente convino en el sentido latente y desapareci su tristeza,
hacindose su rabia ms clara y tolerable.
He aqu un ejemplo de una interpretacin clsica, conceptualmente comprendida por el terapeuta,
verbalmente expresada al paciente, y con efectos definidos.
2) Una joven con un trastorno esquizotpico de personalidad y una relacin familiar muy agresiva
mejora ampliamente en sus primeros meses de terapia al tener un espacio donde ser escuchada y
-sobre todo- desplegar su rico mundo interno y su creatividad e inteligencia, brillantes pero
distorsionadas por sus trastornos emocionales y la escasa continencia de su entorno.
Le advierto que por una semana no voy a poder verla (viene dos veces semanales) y comienza con
actitudes un tanto bizarras e inadecuadas que haba dejado de lado (agresividad, exposicin a
riesgos, provocaciones y conflictos con el entorno inmediato).
Le interpreto -le digo- que lo que sucede tiene que ver con la amenaza de prdida de su espacio en
la terapia. Responde que no sea tonto, que no me crea el eje del universo. Mis palabras no tienen
efecto y exacerba sus actitudes, sobre todo la agresividad.
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Le digo ms tarde que me gustara que pinte un paisaje y me lo traiga, y que esa semana podr
mandarme mails que abrir con cierta frecuencia y responder en forma breve. Rpidamente
mejoran sus sntomas. Por supuesto, ella percibi que el sentido de lo que le deca era el mismo
que le haba expresado verbalmente. Pero aclara yo necesito movimiento, accin y cuerpo, y si me
permites eso, entonces no eres tan estpido como a veces pareces.
En estos casos el acceso a lo inconsciente se da de modo mucho ms primario: no alcanza la
verbalizacin de sus necesidades inconscientes y masivas de holding, afecto y espacio para el
desarrollo de su self: deben ser aportadas por un marco que se las ingenie para contenerla.
Considero que se sigue tratando de una forma de interpretacin, en tanto se accede a
requerimientos grabados en otros sectores del inconsciente -en este caso no reprimido sino
escindido- y lo que se hace con este nivel de entendimiento es operativo y beneficioso para el
paciente.
3) Un colega supervisaba a un analista que describa un problema que se le haba presentado.
Su paciente, una mujer con rasgos borderline a quien llamaremos Laura, entr a la sala de espera
y percibi que el inicio de la sesin que le corresponda y valoraba mucho se vera postergado
debido a que el paciente anterior, un nio psquicamente grave, no quera irse y estaba gritando
exaltado a su madre.
Laura estaba tensa y angustiada, y el analista la hizo pasar al consultorio. Luego sali a la sala de
espera a tratar de resolver la situacin del pequeo, para lo que hizo que la madre tomara al chico
en brazos y lo tranquiliz cantando y mecindolo entre ambos. Las cosas salieron bien y el nio y
su madre se fueron.
En ese momento el analista constat que no haba cerrado la puerta del consultorio, por lo que
Laura observ la escena.
En la sesin que sigui inmediatamente, Laura aport muy poco material y se mantuvo
bsicamente silenciosa, aunque muy tranquila luego de la tensin inicial. El analista se acusaba a
s mismo de su tontera por no haber cerrado la puerta, al tiempo que esperaba que en cualquier
momento se desencadenara un grave problema a partir de su error. Deca que por su descuido
haba arruinado la posibilidad de trabajar analticamente.
Con el tiempo vieron las cosas de otro modo. En realidad la interpretacin ms importante estaba
hecha: el miedo a ser abandonada que Laura tena frecuentemente se haba visto mitigado al ver a
su analista en una actitud afectuosa y continente con un nio.
El da del problema no haba mucho ms que decir, y -tal como la evolucin lo mostr- las cosas se
hicieron ms fluidas y fructferas en el tratamiento.
La interpretacin, si as puede llamarse, fue -traducida a un modelo clsico- usted tiene miedo que
yo la abandone, tal como le sucedi tantas veces en su inestable infancia. Pero son posibles otros
vnculos en los que puede confiar.
4) Durante parte de mi anlisis personal, mi padre sufri una enfermedad relativamente grave.
Yo me quejaba amargamente ante mi analista por la angustia que su situacin me provocaba.
En determinado momento mi analista pregunt: Qu tiene y cmo est su padre?.
En ese instante constat con desagrado cuan egosta poda yo ser: estaba preocupado mucho ms
por m mismo que por mi padre. Al mismo tiempo se abrieron puertas hacia elementos de hostilidad
inconsciente hacia l que yo tena ocultos, acompaados de intensa culpa.
La intencin de mi analista al preguntar no fue -al menos conscientemente, como lo reconoci
luego- sealar mi narcisismo o egosmo, sino averiguar un poco ms acerca de la situacin. Sin
embargo su pregunta fue quizs la interpretacin que con ms fuerza y efectividad me lleg de su
parte durante mucho tiempo.
Aqu los mecanismos interpretativos no se basaron en el esclarecimiento consciente por parte del
analista acerca del material, sino que a partir de una serie de intercambios el paciente logr
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apropiarse de contenidos que le eran inconscientes, para tenerlos en su acervo y poder utilizarlos.
En ningn momento la secuencia:entendimiento por el analista - comunicacin al paciente insight
- estuvo presente. Mas el resultado fue que paciente y analista pudieron acceder al material.
En todos estos casos y en todo tratamiento en el que el marco lo permita, las diferentes formas de
contacto abren puertas a sucesos e interacciones que pueden adquirir valor interpretativo dentro de
la situacin analtica.
Segn H. Etchegoyen el nico capaz de poder testear una interpretacin, es el propio analizado,
pues la situacin analtica surge del material que el aporta, y est dirigida a l porque es el intento
de informarle algo que desconoce de s. La interpretacin debe ser siempre ofrecida como una
hiptesis que el analizado debe confirmar o refutar, pues slo a l est dirigida. Adems, el analista
no habla de los hechos, sino de lo que el analizado cree que son los hechos.
La tarea del analista no es convencer ni contradecir al analizado sino ms bien tratar de entender
por qu piensa as, sin perder respeto por este pensamiento.
En sntesis, la interpretacin es una hiptesis sobre el material, que el analista pone a disposicin
del analizado, que nunca se refiere a los hechos en forma de opinin, sino que se dirige a la
realidad psquica y no a la realidad objetiva. Articular la realidad psquica recin conocida (desde la
interpretacin) con la realidad material de su entorno, es una tarea indelegable del analizado.

CAPITULO XII

LA ELABORACIN

Algo sucede con la informacin que nos da el analizado, algo que depende del analista o
psicoterapeuta, de lo que hace con ella. Lo que hagamos con ella depender de la tcnica que
empleemos, la cual depender del marco terico sobre el cual elaboramos nuestras inferencias y
construimos la historia del sujeto, su conflicto, para as poder comprender su sufrimiento y
ayudarlo, lo que equivale a operativizar la cura.
Roger nos present la tcnica del Reflejo, Perls a travs de la dinmica de interaccin promova lo
que denomin el darse cuenta, Freud nos leg la tcnica de la Interpretacin, consistente en
decodificar la simbologa que empleaba el paciente para as conocer sus contenidos inconscientes
que afloraban tras el sntoma. Sin embargo, ms all dela aplicacin satisfactoria de las tcnicas
requerimos que en el analizado ocurra o se lleve a cabo un proceso del cual se espera que la
consecuencia de ello, sea el cambio, la transformacin, la cura.
En Psicoanlisis hacemos referencia a la Elaboracin. Segn el Diccionario de Psicoanlisis de
Laplanche y Pontalis con el trmino Elaboracin (teraputica) se entiende el proceso por el cual el
analizando asimila una interpretacin superando las resistencias suscitadas por sta. Se tratara de
una especie de trabajo psquico en el que el sujeto consiente en aceptar algunos elementos
reprimidos, sustrayndose a la influencia de los mecanismos repetitivos.
L. Eidelberg, en su Enciclopedia de Psicoanlisis, escribe: Freud (1914) subray que el analista no
puede esperar que el paciente renuncie a una resistencia inmediatamente despus que la
resistencia misma haya sido evidenciada por l. El joven analista podra tener la tendencia a
afirmar que es suficiente mostrar una resistencia al paciente para eliminarla.De hecho, es
necesario un largo perodo antes de que el paciente pueda asimilar aquello que ha aprehendido, y
sin esta asimilacin es imposible ayudar al paciente.
Freud se dio cuenta de que el trabajo deba en amplia medida dirigirse a la interpretacin de las
resistencias, que se modificaban slo fatigosamente, y a la demostracin de cmo el pasado se
repeta en el presente en la forma de sueos, sntomas, actos fallidos de puesta en acto y sobre
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todo de transferencia, etc. Por eso, la tarea teraputica requera un dispendio de trabajo ulterior,
tanto para el paciente como para el analista.
Freud introduce el trmino elaboracin en el sentido de workingthrough, en 1914, en el trabajo
Recordar, repetir y elaborar, donde seala que la elaboracin de las resistencias puede, en la
prctica, volverse en una tarea gravosa para el analizado y en una prueba de paciencia para el
mdico.
Dice: Se trata, sin embargo, de esa parte del trabajo que tiene la mayor eficacia modificadora
sobre el paciente y que diferencia el tratamiento analtico de toda otra influencia sugestiva
Finalmente, recomienda: Hay que dejar que el paciente se familiarice ms con esta resistencia de
la cual se ha dado apenas cuenta, que l puede elaborarla, superarla para continuar, a pesar de
ella. Slo cuando la resistencia est en su vrtice el analista puede, en colaboracin con el
paciente, descubrir los impulsos instintivos reprimidos que sostienen la resistencia. Y es este tipo
de experiencia la que convence al paciente de la existencia y de la fuerza de estos impulsos. El
mdico no tiene nada ms que hacer, que atender y dejar que las cosas tomen su curso, un curso
que no puede ser evitado, ni acelerado continuamente. Si l se atiene firmemente a este
convencimiento, se ahorrar, con frecuencia, la desilusin de haber errado all donde, en realidad,
en cambio, l est conduciendo correctamente el tratamiento.
Segn Freud, entonces, la elaboracin constitua el trabajo que deba ser desarrollado (tanto por
el analista como por el paciente) para superar las resistencias al cambio, debidas principalmente a
la tendencia de los movimientos pulsionales a conservar los habituales modelos de descarga. La
elaboracin representaba el trabajo analtico ulterior que se agregaba al permitido por la revelacin
de los conflictos y las resistencias. En efecto, un insight basado slo sobre la comprensin sin una
elaboracin psquica no logra finalidades teraputicas.
Para Fenichel, la elaboracin es comparable al proceso del duelo: Quien perdi a un amigo, en
todas las situaciones que le recuerdan esa prdida, debe nuevamente aclararse a s mismo que ya
no tiene a ese amigo y que es necesaria una renuncia. La idea del amigo encuentra una
representacin en muchos complejos mnmicos y desiderativos, y el desapego del amigo debe
realizarse una y otra vez en cada complejo.
La elaboracin es, en parte, un drenaje de mochilas afectivas residuales; pero, en su esencia, es
un proceso estabilizador de asimilacin y reintegracin del yo.
En sntesis, la elaboracin teraputica: se refiere a las resistencias; sigue a la interpretacin de una
resistencia que parece permanecer sin efecto; tolera pasar del rechazo o de la aceptacin
puramente intelectual a una conviccin fundada sobre la experiencia vivida. Se trata, entonces, de
aquella parte del trabajo que tiene la mayor eficacia modificadora sobre el paciente y que diferencia
el tratamiento analtico de cualquier otra forma de influencia sugestiva; el proceso, como dice
Rycroft, por el cual el paciente en anlisis descubre poco a poco, en un largo perodo de tiempo,
las implicaciones completas de alguna interpretacin o insight. Entonces, y por extensin, es el
proceso de habituarse a un nuevo estado de cosas y de superar una prdida o una experiencia
dolorosa. En este sentido extendido, afirma Rycroft: El duelo es un ejemplo de workingthrough,
porque implica el reconocimiento gradual de que el objeto perdido ya no est disponible en una
serie de contextos en los que era precedentemente una figura familiar.
Escribiendo sobre la elaboracin del duelo en los nios, Bowlby en 1961 define el duelo como los
procesos psicolgicos que son puestos en movimiento por la prdida de un objeto amado y que
conducen comnmente al abandono del objeto.
Por ende, el duelo tiene que ver con la prdida, est acompaado por dolor y puede ser, tambin,
seguido por el apego a un nuevo objeto. El duelo se acompaa, en un cierto nivel de identificacin,
con el objeto perdido y puede dividirse en tres estados:
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a)Estado de protesta o de negacin, en el que el sujeto intenta negar la idea de que la prdida
haya ocurrido realmente, se siente incrdulo y con rabia, se reprocha a s mismo, a la persona
muerta y a los mdicos.
b)Estado de resignacin, aceptacin o desesperacin, en el cual la realidad de la prdida se
admite, y sobreviene el dolor.
c)Estado de desapego, en el cual el sujeto abandona el objeto y se adapta a vivir sin l. Si el duelo
tiene lugar normalmente, el sujeto supera la prdida y es capaz de volver a apegarse a un nuevo
objeto.
Pero sigue siendo, a nuestro parecer, monumental el trabajo de Sigmund Freud en Duelo y
melancola (1915), cuando escribe: Ahora bien, en qu consiste el trabajo desarrollado por el
duelo? Yo no creo que haya algo de extrao en presentarlo del modo que sigue. El examen de
realidad ha demostrado que el objeto amado no existe ms, y ahora pretende que toda la libido se
sustraiga a los lazos con tal objeto. Este pedido suscita comprensibles oposiciones, es un hecho de
observacin comn que las personas no abandonan jams por su voluntad una posicin libdica, ni
siquiera cuando ya sienten los reclamos de un sustituto. Esta oposicin puede ser tan intensa como
para determinar una distorsin de la realidad y un aferrarse al objeto mediante una psicosis
alucinatoria orientada segn el deseo. Por lo comn, del mejor modo, respeta la realidad. Sin
embargo, sus rdenes no pueden ser seguidas inmediatamente. Se las cumplir un poco a la vez,
con gran despilfarro de tiempo y de energa, y en el nterin se prolonga psquicamente la existencia
del objeto perdido. Todos los recuerdos y las expectativas en las que la libido est ligada al objeto
se evocan uno por uno y se invisten de sobre carga, y respecto de ellos se produce un alejamiento
de la libido. El hecho de que sea tan doloroso este compromiso por el cual el mando de la realidad
se sigue tan lentamente no es para nada fcil de explicaren trminos de economa. Es notable el
hecho de que este displacer doloroso sea tomado por nosotros como una cosa de lo ms natural.
De todos modos, el hecho es que, completado el trabajo del duelo, el yo retorna libre y
desinhibido.
Se trata de afrontar la resistencia hacia la elaboracin: de hecho, no es posible modificar la realidad
para que sta restituya a la persona querida o partes del pasado, que en este caso se tornaran
objetos mantenidos en animacin suspendida. Dentro de nosotros, los costos psquicos se
volveran particularmente muy elevados. Por otra parte, cuando disminuye la animacin
suspendida, los pacientes abordan el duelo, reencontrndose ms creativos.
Los duelos no elaborados, consiguientemente tienen la caracterstica de lo atemporal por la cual,
en esa dimensin, no existe la posibilidad de la elaboracin del duelo.
En realidad, sin una tumba, o bien un lugar preciso, no se empieza el proceso del duelo. La
elaboracin, consecuentemente, est ligada a un espacio: y el espacio es, junto con el tiempo, el
otro elemento de base en elsetting.
Hay que subrayar tambin que all donde no hay elaboracin se verifican la negacin, la
idealizacin, la compulsin a repetir, la sustitucin, etc.; por ende, la falta del trabajo desarrollado
del duelo y de la experiencia de la elaboracin psquica.En efecto, donde no hay elaboracin
psquica, los procesos madurativos se bloquean totalmente; donde hay sustitucin, hay animacin
suspendida porque no hay pasado, presente, futuro: ayer, hoy y maana. En otros trminos, falta
la experiencia del tiempo que pasa.
En ese sentido, es un proceso que puede suceder slo en una relacin de separacin que pueda
delimitar un espacio en el interior del cual sea posible acoger el dolor mental depresivo. Esto
requiere la capacidad de elaboracin, que exige, a su vez, la capacidad de administrar las
emociones, y forma parte de aquella capacidad ms general de tolerar y administrar el dolor
mental. Probablemente,cada individuo est dotado en sus orgenes de las potencialidades para
desarrollar esta capacidad; pero, para realmente adquirirla, estructurarla y consolidarla, es
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necesario un largo y complejo trabajo, que durar toda la vida. Sus races, sin embargo, vienen ya
establecidas en aquellas relaciones originarias en el momento en que toma forma y se estructura el
self en sus aspectos bsicos.
Es oportuno, para este propsito, aclarar que llamamos depresivo a ese dolor mental particular
propio de la experiencia de la prdida de algo bueno, que podra ser una persona o una cosa
amada, una capacidad, un estado, una cualidad o una posibilidad. Este dolor es normal, es signo
de un buen funcionamiento mental. Es la emocin adecuada por la prdida de algo importante y
necesita un adecuado espacio mental que lo pueda contener. Para que el proceso se cumpla, se
necesita tiempo.
La capacidad de elaborar es una de las bases de la prevencin primaria de la patologa mental.
Una de las principales fuentes de transmisin de la patologa mental entre las generaciones reside,
justamente, en la incapacidad o imposibilidad, por parte de los padres, de elaborar los duelos.
En el trabajo clnico se encuentra, a menudo, un duelo no realizado por parte de los padres de
nuestros pacientes. En la base, encontramos la dificultad de administrar el dolor conectado a la
prdida o, mejor, eso que se ve en lugar del dolor son los diversos mecanismos puestos en acto
para anularlo. En las parejas que han perdido un nio, el mecanismo puesto en acto ms comn es
la sustitucin.
Cuando las cosas van bien, el proceso conducir a colocar psquicamente en el pasado aquello
que es pasado en la realidad: a dejarlo definitivamente. En el mundo interno, eso comporta
transformaciones de las imgenes mentales, tanto de s como de los objetos primarios. Para poder
dejar ir el pasado sin perder la integracin de s, es indispensable recordar.

El paciente debe lograr tolerar la prdida y la separacin, soportar el dolor psquico de modo de
poder afrontar las dificultades de su vida misma. La elaboracin es central, tanto en el mbito
psicoteraputico como en la vida de la persona. Por otra parte, la psicoterapia psicoanaltica difiere
de todas las otras psicoterapias, precisamente, porque privilegia la elaboracin.
El tratamiento de los afectos dolorosos es una de las tareas principales del tratamiento
psicoanaltico. Los pacientes traen con urgencia dificultades, errores, miedo al rechazo y a la
prdida del amor, frustraciones, humillaciones, heridas narcisistas, desilusiones, una gama de
sentimientos de vergenza, culpa, autorecriminaciones y odio hacia s mismos, baja autoestima,
aislamiento, consecuencias de traumas y violencias terribles del pasado. De ah, el sentimiento
incontenible e insostenible de existir en un mundo experiencial en el cual no hay ni capacidades de
hacer frente a los sentimientos ni una correspondencia contenedora para ayudar a los otros en la
tarea (M. Pines, M. Milner, M. Khan, J. Bowlby y otros).
El estado de nimo del duelo es un estado doloroso que naturalmente tiene que ver con toda la
economa del dolor de la persona. Y en la terapia tal estado de nimo que implica toda la vida
desde la infancia a la edad adulta puede ser afrontado, contenido, compartido y elaborado. Sin
elaboracin, no hay movimiento psquico.