Sunteți pe pagina 1din 177

Dl. ELENA-LUMINIŢA SIDENCO MASAJUL ÎN KINETOTERAPIE MASAJUL TERAPEUTIC CLASIC TEHNICI DE MASAJ REFLEX TEHNICI COMPLEMENTARE Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României SIDENCO, ELENA- LUMINIŢA Masajul în kinetoterapie: mesajul terapeutic clasic, tehnici de masaj reflex, tehnici complementare / Elena-Luminiţa Sidenco. -Bucureşti, Editura

Fundaţiei România de Mâine. 2002

320 p.;20,5 cm Bibliogr. ISBN 973-582-673-9 615.82 © Editura Fundaţiei România de Mâine, 2003 ISBN 973-582-673-9 Redactor: Adela DEAC Tehnoredactor: Marcela OLARU Coperta: Stan BARON Bun de tipar: 24.01.2003; Coli tipar: 20 Format: 16/61x86 Editura şi Tipografia Fundaţiei România de Mâine Splaiul Independenţei nr.313. Bucureşti, sector 6, Oficiul Poştal 83 Telefon 410 43 80: Fax 410 51 62 www. SpiruHaret.ro

l^IVFRSITATKA SPfRl HARFT Dl \ I FNA-LIMIMTA SinFNCO

MASAJUL IN KINETOTERAPIE MASAJUL TERAPEUTIC CLASIC TEHNICI DE MASAJ REFLEX TEHNICI COMPLEMENTARE

EDITURA FUNDAŢIEI ROMÂNIA DE MÂINE Bucureşti, 2003 CUPRINS

Introducere

1 1

Partea I

MASAJUL MEDICAL CLASIC - GENERALITĂŢI

1.1.

Definirea masajului clasic - metodologia generală

1.2.

Manevrele fundamentale ale masajului clasic

1.3.

Acţiunea fiziologică a masajului

1.4.

Principalele proprietăţi fiziologice ale masajului clasic

1.5.

Mecanismele de acţiune ale masajului clasic

1.6.

Relaţia masajului clasic cu kinetoterapia şi reeducarea motorie

L7. Principalele manevre ale masajului clasic - descriere metodologiei de aplicare

1.8. Efectele fiziologice ale manevrelor de masaj - detalierea pentru fiecare manevră

1.9. Mane\rele sedativ-decontracturante şi miorelaxante - mecanismele efectului sedati\-

deconlracturant al fiecărei manevre

1.10.

Manevrele excitant-tonifiante - mecanismele efectului excitant-tonifiant al fiecărei manevre

1.11. Manevrele cu efect reflex - mecanisme

15

16 19 20 21 21

22

26

31

32

33

Partea a Il-a

MASAJUL MEDICAL CLASIC PE REGIUNI

II. I. Masajul regiunii cervicale

37

II.I.I. Masajul regiunii cervicale - completări metodologice 11.2. Masajul feţei şi al pielii capului

II.I.I. Masajul regiunii cervicale - completări metodologice 11.2. Masajul feţei şi al pielii capului

40

43

11.3. Masajul regiunii dorsale

11.4. Masajul toracelui anteroiateral

45

48

11.5. Masajul regiunii lombare

52

11.6. Masajul regiunii pelviene

54

11.7. Masajul abdomenului

55

11.8.

Masajul memhnilui "superior

57

11.8.1. Masajul regiunii scapulare

57

11.8.2. Masajul braţului

58

11.8.3. Masajul cotului

59

11.8.4. Masajul antebraţului

59

11.8.5. Masajul mâinii şi pumnului

60

11.9.

Masajul membrului inferior

62

11.9.1. Masajul coapsei

63

11.9.2. Masajul genunchiului

64

11.9.3. Masajul gambei

65

11.9.4. Masajul gleznei

67

11.9.5. Masajul piciorului

68

Partea a IlI-a DRENAJUL LIMFATIC

III. 1. Anatomia limfaticelor

73

111.2. Metodologia drenajului limfatic manual

 

81

111.3. Modalităţi de execuţie a manevrelor de drenaj

82

111.4. Drenajul manual al ganglionilor limfatici

111.4.1. Drenajul limfatic manual al capului şi gâtului

85

85

111.4.1.1. Gâtul şi capul-desfăşurare

89

111.4.1.2. Faţa şi capul - destaşurare

91

111.4.2. Drenajul limfatic manual al membrului superior

%

111.4.2.1.

Membrul superior - destaşurare

98

III.4.3 Drenajul limfatic manual al membrului inferior III.4.3.1. Membrul inferior - desfăşurare

103

101

111.4.4. Drenajul limfatic manual al peretelui anterior al toracelui

şi al sânului

III.4.4.1. Drenajul peretelui anterior al toracelui şi al sânului

-destaşurare

111.4.5. Drenajul limfatic manual al peretelui abdominal

in.4.5.1. Drenajul abdomenului - desfăşurare

111.4.6. Drenajul limtălic manual al tegumentelor feţei posterioare

107

108

110

1 1 0

a tmnchiului şi ale regiunii lombare

112

111.4.6 . 1 . Drenajul spatelui - destaşurare

113

111.4.6.2. Drenajul limfatic manual al regiunii fesiere . 1 1 5

111.4.7. Drenajul limfatic manual general al corpului

116

111.4.8. Concluzii asupra metodologiei drenajului limfatic Partea a IV-a

1 1 7

MASAJUL REFLEX ŞI ALTE METODE DE TERAPIE MANUALĂ REFLEXĂ (capitol realizat cu participarea asist. univ. dr. Gilda Mologhianu)

IV. 1. Metamenil şi organizarea metamerică IV.2. Organizarea reflexă IV.3. Interpretaiea zonelor dureroase rV.4. Studiul analitic al diferitelor metode IV.4.1. Masaje reflexe IV.4.1.1. Masaje superficiale IV.4.1.1.1. Masajul ţesutului conjunctiv

(Bindegewebsmassage). după Dicke

IV.4.1.1.2. Masajul ţesutului conjuncfiv (Bindegewebsmassage). după Teirich-Leube

după von Puttkamer

131

138

130

130

124

123

128

130

135 IV.4.1.1.3. Masajul zonelor reflexe,

IV.4.1.2. Masajele mixte IV.4.1.2. 1 . Masajul zonelor reflexe, după Kohlrausch

IV.4.1.2. Masajele mixte IV.4.1.2 . 1 . Masajul zonelor reflexe, după Kohlrausch

141

141

IV.4.1.2.2. Masajele segmentare („Segment Massage") 145

IV.4.1.2.3. Masajul punctual şi al plexurilor IV.4.1.2.4. Masajul chinezesc IV.4.1.3. Masajele particulare şi localizate IV.4.1.3.1. Masajul periostal după Vogler

I V.4.1.3.2. Masajul punctelor nervoase, după Comelius 156

IV.4.1.3.3. Masajul reflex al lui Wetterwald

IV.4.1.3.4. Terapia zonală a lui Fitzgerald şi masajul

reflex plantar

IV.4.2. Metode reflexe mioarticulare IV.4.2.1. Metoda întinderilor manuale IV.4.2.2. Metoda lui Mezieres IV.4.2.3. Manipulările vertebrale şi articulare I V.4.2.4. Reflexologia articulară cu efect antalgic IV.4.3. Metode diverse

IV.4.3.1. Spondiloterapia lui Adams sau tehnica reflexă

vertebrală IV A4. Tehnici speciale IV.4.4.1. Masajul transversal profund

149

150

152

160

151

163

167

168

169

171

171

172

176

176

172

IV.4.4.2. Masajul manipulativ al lui Terrier

 

182

IV.4.4.3. Metoda lui Rabe

183

IV.4.4.4. Metoda lui Bugnet

184

IV.4.4.5. Metoda lui Grossi

185

IV.4.4.6. Tehnica

califomiana

* -

fascia-terapia"

187

IV.4.4.7. Presoterapia intermitenta IV.4.4.8. Cnomasajul

188

188

1\'.4.5. Modalităţi de aplicare a diverselor tehnici reflexe

 

188

1 V.4.5.1. Diferenţierea modalităţilor de aplicaţie IV.4.5.2. Aspecte clinice Partea a V-a

195

189

REFLEXOTERAPIA-NOŢIUNI FUNDAMENTALE TEORETICE ŞI PRACTICE

V. 1. Principiile reflexologiei

V.2. Tehnicile de bază ale retlexoterapiei V.3. înţelegerea sistemelor organismului din punctul de vedere

al reflexoterapiei

219

222

225

V.4. Metodologia de reflexoterapie pe aparate şi sisteme V.4.1. Sistemul digestiv V.4.1.1. Sistemul digestiv şi reflexologia V.4.2. Sistemul de reproducere

V.4.2.1. Anatomia masculină V.4.2.2. Anatomia feminină V.4.2.3. Reflexologia ca ajutor pentru fertilitate V.4.3. Sistemul respirator V.4.3.1. Mecanismele respiraţiei V.4.3.2. Vorbirea V.4.4. Sistemul circulator V.4.4.1. Staictura inimii V.4.4.2. Circulaţia sângelui V.4.5. Sistemul limfatic V.4.5.1. Cum lucrează vasele limfatice V.4.6. Sistemul endocrin V.4.7. Sistemul scheletic - aparatul locomotor V.4.7.1. Efectele uzurii asupra scheletului V.4.8. Creierul şi aria facială V.4.9. Sistemul musculai- V.4.10. Plexul solar (solear) V.4.11. Aparatul urinai" V.5. Tratamentul tălpii piciorului V.5.1. Exerciţiile de relaxare a tălpii piciorului V.5.2. Şedinţa de bază pentru talpa piciorului V.6. Tratamentul mâinilor V.6.1. Exerciţiile de relaxare a mâinii V.6.2. Şedinţa de bază pentru palmă 2- Aparatul Trwato' 3. Inima

4 SiMermil limfatic

5 Sistemul endocrin

^ Niemul nen os central

\ -remul locomoror - ^-heleti'

\ ~ '^ Aparatul urina Suterimclc psihosi^matice

226

227

229

229

229

231

232

232

234

235

231

234

235

236

236

241

242

245

246

247

239

248

249

250

254

255

256

226

INTRODUCERE

Masajul reprezintă im domeniu deosebit de complex, care a suferit permanent modificări şi imbunCmniri, in funcţie de diversele şcoli, de cronologia Ion de zonele geografice în care s-a dezvoltat, de bagajul etnografic şi cultural la care a putut fi racordat, in fioicţie de nenumăraţi factori, dintre care cei biologici şi fiziologici, imeori şi rasiali au fost predominanţi. Masajul reprezintă un domeniu terapeutic important in recuperarea medicală, kinetoterapie şi medicina sportivă. încercăm ca, inti'e mecanismul logicii şi metodică, să prezentăm principalele tehnici de masaj clasic, reflex şi cele mai importante tehnici complementare, in speranţa de a crea un instJimient util de ti'atament specialiştilor noştii kinetoterapeuţi. recuperaţionişti, medici sportivi, ca şi pentru cei care aplică zilnic aceste tehnici, mascurii. Aşteptăm sugestiile cititorilor noştri pentru a îmbunătăţi conţinutul şi aplicaţiile lucrării de faţă. Autoarea

Partea I MASAJUL MKDICAL CLASIC Generalităţi 1 DEFINIREA MASAJULUI CLASIC - METODOLOGIA GENERALA - Masajul medical clasic este definit ca o serie de manevre manuale variate, aplicate sistematic pe suprafaţa organismului în scop terapeutic. Mai poate fi considerat ca o suită de prelucrări mecanice manuale desfăşurate la suprafaţa organismului, care se succed într-o anumită ordine. în funcţie de regiune, scopul terapeutic şi starea generală şi locală a organismului. Persoana care efectuează masajul trebuie să aibă o ţinută adecvată, o stare pennanentă de igienă ireproşabilă şi un comportament adecvat situaţiei sale. Mobilierul necesar desfăşurării masajului clasic este reprezentat. în primul rând- de un pat accesibil pe ambele părţi, dotat cu perne şi rezemători. necesare inducerii şi menţinerii anumitor poziţii şi, mai ales, în scopul relaxării pacientului. Dimensiunile standard ale patului sunt 195 cm (lungimea) / 72-75 cm (lăţimea) / 60-65 cm (înălţimea). Se mai foloseşte un scaun fară spetează sau spetează scurtă, pentru abordarea pacientului din poziţia aşezat, precum şi taburete. Camera în care se desfăşoară şedinţa de masaj trebuie să fie luminoasă, bine aerisită şi să se menţină temperatura constantă, în jurul valorii de 2(fC. Pentru efectuarea manevrelor de masaj clasic, se foloseşte, de regulă, pudra de talc sau uneori diverse unguente; trebuie ca mascurul să nu aibă mâna rece şi umedă. De regulă, masajul clasic se aplică o dată pe zi. uneori în funcţie de caz, de două ori pe zi sau o dată la două zile. De preferinţă, momentul cel mai propice aplicării masajului este dimineaţa. Durata unei şedinţe depinde de regiunea abordată, \ariind între 5-20 minute: de regulă, masajul general durează în medie între 20-30 minute. Durata totală a seriei de tratament variază în funcţie de caz, de la 2 la 4-6 săptămâni sau, uneon mai mult.

Ca ordine de abordai'c, manevrele se încep în juml regiunii bolnave, apropiindu-ne încet de aceasta. De asemenea, se începe cu regiunile periferice, apoi se abordează trunchiul. Manevrele fundamentale ale masajului clasic sunt: netezirea (effleurajul). frământatul (petrisajul). baterea, fricţiunea, vibraţia. Netezirea (effleurajul) este manevra de introducere sau întrerupere, şi, de asemeni, este manevra de legătură între celelalte manevre. Ea poate fi definită ca atingere apăsată, sau alunecare apăsată, care are drept rol insensibilizarea planurilor superficiale, permiţând presiuni pe planurile profunde. Rolul fundamental al manevrei este cel sedativ. Manevra se execută, de regulă, centripet sau paralel cu fibrele musculare, prin trăsături lungi. line. care depăşesc regiunea dureroasă. Există o variantă a manevrei de neteziie, „masajul-pieptene", aplicat cu degetele îndoite. Deci. mane\ ra recunoaşte mai multe \ ariante:

• netezirea centripetă;

• netezirea circulară:

• netezirea paralelă cu fibrele musculare.

In funcţie de zona abordată şi de momentul aplicării sale în cadrul şedinţei

de masaj, poate fl de mai multe tipuri:

netezire longitudinală, cu două variante:

varianta „împins'' sau <varianta „tras" netezirea transversală netezirea Frământatul (petrisajul) este o manexră care presupune compresiuni la nivelul zonei abordate, ca o stoarcere întreruptă. Petrisajul propriu-zis, aplicat pe mase voluminoase, presupune prinderea masei nuisculare şi deplasarea ei transversal, asociat cu torsiune. Atunci când se aplică pe suprafeţe mici (ex. pe eminenţa hipotenară) sau pe peretele abdominal, frământarea se poate face şi prin ciupire. La nivelul membrelor, frământarea poate prezenta variante, cum sunt: 16

• mângăluirea (masaJLil-vârtej), efectuată cu ambele mâini:

• compresiunile-brăţară, succesiv la nivelul segmentelor membrelor, ascendent;

• geluirea - care imită mişcarea de rindea.

După foiţa exercitată, manevra poate fi profundă sau superficială, în funcţie de nivelul ia care se înregistrează efectele majore ale procedurii:

• petrisajul profund - poate fi, după ritm: lent, mediu sau rapid, şi prezintă mai multe tipuri:

petrisajul profund transversal;

petrisajul profund longitudinal;

petrisajul profund de rulaj;

ciupirea - manevră alternativă.

La nivelul membrelor se pot aplica variante speciale: <• mângăluirea (manevra „vârtej");

geluirea; compresiunile-brăţară.

• petrisajul superficial - prezintă şi el mai multe tipuri:

• palparea rulată Wetterwald:

petrisajul superficial de torsiune;

petrisajul superficial prin ciupire;

• (variantă) petrisajul-fricţiune (Morice).

După unii autori (Ster ş.a.). există şi o altă manevră fundamentală de masaj,

intermediară între netezire şi frământare, mai apropiată netezirii, presiunea . Manevra poate fi:

• Presiune glisată - cu două tipuri:

presiunea glisată digitală:

• presiunea glisată longitudinală - care prezintă două variante:

• varianta „împins^' (în sabot); varianta „tras" (în raclaj). A nu se uita că între

manevre sunt necesare netezirile

• Presiune statică - care prezintă şi ea două tipuri:

• presiunea statică simplă:

• presiunea statică pentru întoarcerea venoasă - care are două vai*iante:

• varianta longitudinală („tampon de sugativă"); <• varianta etajată. De reţinut, ca variantă a presiunii statice, masajul reflex „de apel".

Baterea (percuţia) este manevra aplicată atunci când urmărim efecte puternic excitante, realizate pe suprafeţe mari. Manevra prezintă mai multe variante:

• cu palma întinsă, uşor îndoită;

• cu partea cubitală a mâinilor;

• cu dosul mâinilor;

• cu pulpa degetelor;

• cu pumnul incomplet închis. Modalităţile de efectuare a manevrei sunt:

• percuţiile în haşururi - cu variantă: manevra amortizată;

• percuţiile „în ventuză";

tapotajele.

Fricţiunea este manevra la care mâna se deplasează o dată cu tegumentul, p e

parcursul efectuării manevrei, până la limita elasticităţii hipodermului, spre deosebire de netezire, la caie tegumentul nu se deplasează o dată cu mâna, ci mâna se deplasează deasupra, tară antrenarea tegumentului. Fricţiunea presupune manevre de netezire asociate cu compresiune ale straturilor, de la cele superficiale la cele profunde subiacente. Manex rele se execută cu vârful degetelor, mişcările realizate fiind:

• longitudinale - la nivelul membrelor;

• circulare - pe suprafeţe mai mari;

• spirale - la nivelul spaţiilor articulare.

După modalitatea de execuţie, tipurile de fricţiuni sunt:

• fricţiuni cu patru degete;

• fricţiuni cu policele - cu două variante: <• circular-elipsoidă;

rectilinie;

• fricţiuni cu mâinile.

Cauza care determină aceste efecte, în primul rând locale şi apoi generale, este influenţa dezvoltată de masaj asupra pielii, bogat vascularizată şi bogat inervată - prezenţa exterorecepîorilor şi a propriorecepîorUor (în muşchi, tendoane şi ligamente) declanşează reflexe regionale şi la distanţă. Cele mai

de rapel".

importante mecanisme care sunt activate de manevrele de masaj sunt mecanismele reflexe, de la nivelul extero- sau / şi proprioreceptorilor, care ajung la nivelul sistemului nervos central, declanşând mai ales efecte generale, dar şi efecte locale. Datorită acţiunii la nivelul zonelor de proiecţie viscerală (Head). manevrele de masaj pot acţiona în sensul ameliorârii funcţiei umii organ, suferind (mecanism reflex). Manevrele masajului clasic pot activa şi reflexe neurovegetaîive, mai ales vasculare, care participă la dezvoltarea efectelor regionale şi la distanţă. Acest tip de mecanism este datorat faptului că pielea conţine peste 25% din cantitatea totală de sânge a organismului uman: acţionând asupra pielii, masajul poate influenţa circulaţia superficială, şi, ulterior, profundă declanşând mecanismele vasculare care explică efectele regionale şi la distanţă obţinute. Un alt mecanism implicat în dezvoltarea efectelor locale şi generale este fonnarea, în cursul desfăşurării manevrelor de masaj, de produse metabolice, care trec în circulaţia generală şi acţionează, de cele mai multe ori, la distanţă. De exemplu, substanţe din grupa histaminei acţionează ca vasodilatatoare capilare, sau substanţele asemănătoare colinei stimulează peristaltismul abdominal. De primă importanţă rămâne însă efectul mecanic asupra lichidelor interstiţiale, pe care manevrele de masaj le dezvoltă, realizând o acţiune puternic rezorbtivâ. 14. PRINCIPALELE PROPRIETĂŢI FIZIOLOGICE ALE MASAJULUI CLASIC Proprietatea de a induce efectul anal getic se exprimă atât local, mai ales superficial, cât şi la distanţă (prin activarea zonelor retle.xe Head). Proprietatea de a determina efect decontracturanî. sau dimpotrivă, efect stimulant, reprezintă o proprietate imponantă a masajului clasic, care în practică face din masaj o tehnică de pregătire a altor proceduri, în primul rând a kinetoterapiei, sau fundamentează folosirea masajului în scopuri terapeutice diferite. 20 Datorită activării circulaţiei aileriale şi \enolimtatice. prin manevrele de masaj clasic se obţine un important efect trofic asupra structurilor tratate. în acest cadru, activ area circulaţiei în toate sectoarele creşte nivelul metabolismului bazai şi activează eliminarea deşeurilor (atât prin accelerarea fluxului v enolimfatic, cât şi prin antrenarea celulelor grase). Trebuie subliniată actjimea generala reflexă a manevTelor de masaj clasic, atât asupra aparatului circulator, cât şi asupra celui respirator. Toate aceste proprietăţi conduc. în tlnal. la acţiunea psihologică benefică a manevrelor masajului clasic, care induc subiectului o stare iienerală de bine. i 15 MECANISMELE DE ACŢIUNE ALE MASAJULUI CLASIC Principalul mecanism de acţiune al masajului clasic este de excitare a receptorilor cutanaţi, care declanşează pe cale reflexă efecte locale, regionale şi generale.

Un alt mecanism este de activare a receptorilor vasculari, cu declanşarea unor reflexe neuro-vegetative. care detemiină şi ele efecte locale, regionale şi generale. Masajul clasic detennină, prin manevrele sale. eliberarea de metaboliţi activi care acţionează local, declanşând efectele locale specifice, şi ulterior efectele la distanţă - histamină. substanţe asemănătoare colinei ş.a. In plus. manevrele de masaj acţionează asupra lichidelor interstiţiale prin mecanism mecanic - rezorbtiv direct. 16 RELAŢIA MASAJULUI CLASIC CU KINETOTERAPIA ŞI REEDUCAREA MOTORIE Manevrele masajului clasic au capacitatea de a pregăti musculatura pentru kinetoterapie: pentru musculatura hipotonă se indică masajul excitant, pentru cea hipeilonă masajul sedativ. Manevrele de masaj asigură mcâhirea localei a regiunii, datorită activării circulaţiei locale. Datorită activării receptorilor cutanaţi şi prin hiperemia activă dezvoltată, manevrele masajului clasic au capacitatea de a induce un puternic efect onalgetic, important pentru masaj, ca procedură de pregătire a programului kinetic de recuperare. Manevrele masajului clasic au importantă acţiune mecanica, combătând aderenţele şi retracturile. Acţiunea mecanică combinată cu activarea circulaţiei determină scăderea edemelor, deci fundamentează efectul resorbtiv al manevrelor de masaj clasic. Trebuie subliniat din nou fapttil că orice şedinţă de masaj este urmată obligatoriu de mobilizarea articulaţiilor vecine. 17 PRINCIPALELE MANEVRE ALE MASAJULUI CLASIC - Descrierea metodologiei de aplicare - înainte de a analiza prescripţia şi secvenţialitatea manevrelor de masaj, în sensul unui program terapeutic determinat, prin examinarea pacientului, trebuie să facem o descriere a diverselor tehnici de masaj, aplicabile diferitelor părţi ale corpului. Netezirea (efleurajul) > variante:

centripeta:

circulara:

• paralela cu fibrele musculară: tipuri:

• longifuclinalâ

a. împins;

b. tras;

transversala:

oval ard

Ca definiţie, netezirea (etleiirajul) este atingerea apăsată, sau alunecarea apăsată, exercitată pe suprafaţa tegumentară de tratat. Este manevra de introducere şi întrerupere, intercalata intre celelalte manevre Se poate exercita centripet sau paralel cu fibrele musculare, prin trăsături lungi line. care depăşesc regiunea dureroasă. Rolul acestei manevre este de a inscnsibili/ii planurile supertlciale. pemiiţând presiuni mai accen luate pc

planunic profunde. Pnncipalul efect al manevrei este cel sedativ. Manevra

recunoaşte şi varianta

Presiunea

masajul-pieptene".

cu degetele indoite.

variante: glisanfă

tipuri:

• d i g i t a l a :

• lon^i/uc/inalâ

a. împins {în sabot):

b. tras (în raclaj).

Obs.: între manevre = netezirea „de rapeV^ 0^ statica

tipuri:

• simpla:

• pentru circulaţia de întoarcere:

a. longiludinalâ (tâmpim de susiativăi:

b. transversala etajată: variantă

Frământarea (petrisajul)

masajul reflex

de apel'.

variante: profundă

• după ritm:

a.

lent:

b.

mediu:

c.

rapid:

tipuri:

a.

traiisversal:

b.

longitudinal:

c.

de rulaj:

d.

ciupire (alternativ)

la nivelul membrelor:

a.

mângtlluirea Ifrclmântarea

vârtej "A

b.

geluirea:

c.

compresiunile /;; bruţanl ^ superficiala

tipuri:

a.

palparea rulata Wetterwald:

b.

petrisajul superficial de torsiune:

c. petrisajul superficial prin ciupire, variantă = petrisajul-fricţiune (Morice). Frământarea este manevra masaj ului clasic care recunoaşte următoarele posibilităţi:

a. compresiuni (ca o stoarcere întreruptă), care Ia nivelul membrelor pot avea variante:

- mângăluirea (masajul-vârtej), executată cu ambele mâini;

- compresiunile „în brăţară";

- geluirea (mişcarea de rindea);

b. petrisajul propriu-zis. care se exercită pe mase musculare

voluminoase, presupune prinderea masei musculare şi deplasarea

transversală, asociată cu torsiunea acesteia;

hipotenară), tle pe peretele abdominal; trebuie ca manevra să nu provoace

durere.

Fricţiunile *> tipuri:

• cu patru degete:

• cu policele: variante:

a. circulară-elipsoiclală:

b. rectilinie:

• cu mâinile.

Spre deosebire de netezire, fricţiunea presupune ca mâna să se deplaseze o dată cu tegumentul, până la limita laxităţii hipodermice. Dacă netezirea se asociază cu compresie, acţiunea se exercită asupra straturilor superficiale şi profunde subiacente. Dacă manevra se execută cu vârful degetelor, mişcările pot fi:

a. longitudinale - la nivelul membrelor;

b. circulare - pe suprafeţe mai mari:

c. spirale - la nivelul spaţiilor aiticulare.

Vibraţiile

tipuri:

• superficiale;

• profunde;

variante:

• vibraţii asociate cu neteziri + presiuni:

• vibraţii cu frecvenţă mare, care scade treptat acţiune circulatorie.

Vibraţiile reprezintă manevra care presupune tremurături rapide transmise tegumentului printr-o succesiune de presiuni-relaxări. fară ca mâna să se desprindă de tegument. Mişcarea se execută din pumn sau cot. manevra putându-se realiza cu policele. cu două sau trei degete. Dacă se execută pe

suprafeţe mari. manevra se poate realiza cu toată palma: în acest caz. manevra poate fi mai puternică, dacă dorim să se transmită organelor interne ca o

tremurătură"

(scuturătură).

Percuţiile (baterea) modalităţi:

• haşururi

• b ă t ă i i n ventuză

• tapotajele.

variantă = manevra amortizată:

Percuţiile se indică atunci când urmărim efecte puternic excitante, pe suprafeţe mari. Variantele manex rei sunt:

a.

cu palma întinsă, uşor îndoită:

b.

cu paitea cubitală a mâinii;

c.

cu dosul mâinilor;

d.

cu pulpa degetelor;

e.

cu pumnul incomplet închis.

Dacă manevrele se execută cu blândeţe, s-a constatat că reacţiile organismului sunt stimulate, în vreme ce acţiunea energică a manevrelor de masaj inhibă reacţiile organismului. De regulă, este necesară o viteză mijlocie de execuţie, deoarece manevrele prea lente sunt greu de suportat. Indiferent de conţinut, şedinţa de masaj începe şi se termină cu netezire. Orice tip de masaj va fi

obligatoriu urmat de mobilizarea articulaţiilor vecine (până la limita durerii), tipurile de mobilizări fiind. în ordine:

a. mobilizarea pasivă - lentă, progresivă;

b. mobilizarea activă - în ordinea celei pasive;

c. mobilizarea activă cu opoziţie.

Acţiunea fiziologică a masajului se exprimă atât local, cât şi general: > local:

sedativ - în principal, pe durerile de tip nevralgic, muscular, aiticulai"; hiperemiant; rezorbtiv; general:

stimularea funcţiei circulatorii; stimularea funcţiei respiratorii; creşterea metabolismului bazai; stimularea stării generale a pacientukii. 18 EFECTELE FIZIOLOGICE ALE MANEVRELOR

DE MASAJ - detaliere pentru fiecare manevră - Netezirea, definită ca atingerea sau alunecarea apăsată asupra tegumentului regiunii de tratat, reprezintă manevra de introducere şi de legătură între

celelalte manevre ale masajului clasic. Principalele efecte fiziologice ale netezirii sunt următoarele:

• vasodilataţia - se obţine prin mai multe mecanisme activate în cursul

efectuării manevrei de netezire:

• scăderea reflexă a vasoconstricţiei anterioare iniţierii manevrei;

stimularea fibrelor vasodilatatoare;

activarea pseudoreflexului de axon;

insensibilizarea planurilor superficiale - datorată activării receptorilor

cutanaţi, excitaţi în cursul derulării manevrei; datorită acestui mecanism se

obţine efectul sedativ:

• scăderea presiunii tisulare - datorită stimulării circulaţiei veno-limfatice:

• creşterea excitabilităţii musculare - se constată întâi o scădere, apoi o creştere a excitabilităţii musculare pe parcursul derulării manevrei;

• din punct de vedere psihic, inducerea relaxării.

Pentru a induce aceste efecte fiziologice, netezirea trebuie să se execute continuu, să fie repetată, să se realizeze cu o presiune constantă şi la un ritm mediu de execuţie. Presiunile se execută, de regulă. în sensuri opuse. în cerc complet. Vom analiza separat efectele fiziologice ale celor două tipuri de presiuni. Presiunile glisante (alunecate) se realizează lent. regulat, cu presiune constantă, de regulă la un ritm de 12 mişcări pe minut. Intre manevre se

intercalează manevra de netezire

presiunilor alunecate sunt:

de

rapel". Principalele efecte fiziologice ale

efectul sedativ - manevra înlătură oboseala resimţită de subiect:

• creşte temperatura locală - şi prin aceasta creşte binomul cromotennic local

(înroşirea şi încălzirea pielii la locul aplicării);

• creşterea presiunii tisulare;

• facilitează răspunsul muscular la stimulare - se constată scăderea cronaxiei la nivelul grupelor musculare interesate în cursul manevrei;

• creşte excitabilitatea nervoasă - se constată scăderea reobazei la nivelul structurilor interferate de manevră;

• vasodilataţie locală (mecanisme asemănătoare celorlalte manevre);

• reprezintă o manevră de drenaj - activează schimburile între sânge şi

substratul tisular interesat de procedură, şi s-a constatat că, în acelaşi context

de drenaj, accentuează diureza. Presiunile statice se realizează fără alunecare, prin repetări regulate, manevra fiind progresivă - apoi menţinută - apoi regresivă. Principalele efecte fiziologice ale presiunilor statice sunt:

• creşterea circulaţiei de întoarcere;

efectul sedativ, datorat la rândul său:

• acţiunii decongestive asupra structurilor;

compresiei nervoase;

efectul decontracturant - antispastic.

Sub acţiunea presiunilor, s-a constatat că se produc modificări chimice, ionice

şi nervoase la nivelul structurilor tisulare interesate, care se exprimă, în primul rând, prin modificarea structural-compoziţională a substanţei fundamentale conjunctive. Frământarea, care reprezintă, practic, ridicarea şi deplasarea planurilor, presupune o acţiune combinată de presiune + torsiune + alungire la limita elasticităţii structurilor tisulare implicate. In funcţie de profunzimea manevrei, efectele fiziologice obţinute sunt diferite. Frământarea profunda se exercită predominant asupra structurilor musculare. Manevra trebuie să respecte mai multe reguli de desfăşurare:

• progresia manevrei se face prin alunecare;

• repetarea manevrei trebuie să fie regulată, ritmică;

• ritmul de execuţie a manevrei trebuie să fie mediu;

• manevra este centripetă;

• manevra se execută pe toată lungimea membrului - depăşeşte zona propriu-

zisă de tratat. Principalele efecte fiziologice ale fi-ământării profunde sunt:

efectul mecanic;

• creşterea presiunii tisulare - datorată vasodilataţiei active arteriolare.

declanşate de manevră; creşterea circulaţiei de întoarcere; ameliorarea nutriţiei regionale - prin ameliorarea circulaţiei arteriolare şi venoase de întoarcere (vezi mai sus);

• creşterea excitabilităţii musculare - scade cronaxia grupelor musculare interesate:

echilibrarea tonusului muscular (aceleaşi grupe musculare):

• eliberarea de substanţe necesare contracţiei - glicogen, acetilcolină ş.a.:

din punct de \edere subiectiv, manevra este agreabilă pentm subiect.

Frâmânfarca superficiala se exercită predominant asupra pielii şi ţesutului subcutanat. Ea asigură mobilizarea pielii. în scopul:

• eliminării deşeurilor sau supraîncărcării tisulare (inclusiv grase):

• mobilizarea structurilor, care anlrcnedizai.

creşterea elasticităţii structurilor implicate: ^

musculare: r creşterea mobilităţii structurilor. Principalele efecte fiziologice ale frământării supertlciale sunt:

• creşterea circulaţiei - prin vasodilataţie cutanată, datorată acţiunii histaminei reflexului de axon: rezultatele creşterii locale a circulaţiei sunt:

• creşterea metabolismului:

• eliminarea deşeurilor:

• efectul de decongestie profundă:

• modificarea consistenţei substanţei fundamentale (nxKlificarea stării

coloidale) - realizată prin eliminarea de enziine şi coenzime (ex. hialuronidaza). datorită acţiunii directe a manevrei de frământare:

efectul analgetic - determinat prin decompresia temiinaţiunilor nervoase

supeificiale (rezultat al asuplizării tegumentului):

efectul reflex visceral - prin antrenarea sistemului nervos vegetativ;

efectul trofic cutanat - expnniat predominant asupra cicatncilor (inclusiv

postcombustionale). Fricţiunile presupun mobilizarea straturilor tisulare între ele. până la limita elasticităţii. Manevra necesită, pentru o execuţie corectă, stabilizarea segmentului (zonei) de tratat şi aplicarea unei contrapresiuni. Pentru a-şi atinge scopul terapeutic, manevra trebuie repetată şi prelungită; manev ra trebuie să fie profundă şi precisă. Principalele efecte fiziologice ale fricţiunilor sunt:

• vasodilataţia locală - care antrenează şi creşterea temperaturii în profunzime

efectul mecanic - care detennină:

• dezagregarea sau fragmentarea produşilor patologici (tibrină, grăsimi etc):

• acţiunea defibrozantă determină asuplizarea tisulară:

• întinderea (asuplizarea) musculotendinoasă;

• acţiunea nervoasă a manevrei se exprimă:

profund - inclusiv direct asupra organelor sau plexurilor

nervoase (ex. plexul solar) - efect de echilibrare neuro-vegetativă;

• superficial (prin acţiunea pe puncte reflexogene) - ulterior

antrenarea mecanismelor reflexe profunde;

efectul analgetic - calmant în zona de tratat şi asupra subiectului. în general.

Vibraţiile sunt tremurături transmise ţesuturilor, tară a pierde contactul cu tegumentul. Frecvenţa v ibraţiilor variază în funcţie de modul de realizare:

manual. între 5-10 vibraţii pe secundă, cu aparate între 40-50 vibraţii pe secundă. Amplitudinea vibraţiilor este între 1-3 mm. Vibraţiile plane (pe suprafeţe mai mari) au efect calmant. în timp ce vibraţiile punctate sunt stimulante. O dată cu scăderea fi*ecvenţei creşte amplitudinea vibraţiei, obţinându-se:

• efectul calmant;

• efectul decontracturant;

• efectul de drenaj local.

creşterea rezistenţei fibrei

Scăderea treptată a frecvenţei v ibraţiilor determină activarea circulaţiei. Principalele efecte fiziologice ale vibraţiilor sunt: vasoconstricţia periferică; (prin mecanism retlex) creşterea tensiunii arteriale şi scăderea aiurii

ventriculare - în sensul regularizării riunului cardiac: scăderea excitabilităţii sistemului nervos, atât motor, cât şi senzitiv; (prin mecanism retlex) creşterea secreţiilor digestive (glande salivare, stomac, ficat-colecist);

efectul decontracturant;

• manevra înlătură oboseala - induce destinderea subiectului;

efectul calmant.

Percuţiile reprezintă o manevră care impune repetarea. Efectul obţinut depinde

de ritmul şi foiţa aplicaţiei. In fmal, manevra are rol stimulant. Este contraindicată, în cazul contracturilor sau a spasticităţii. Principalele efecte fiziologice ale percuţiilor sunt:

vasodilataţia cutanată - care determină creşterea temperaturii şi

accentuarea coloraţiei: uneori se însoţeşte de o reacţie limfatică, care poate merge până la edem:

• creşterea excitabilităţii nenoase;

• creşterea excitabilităţii musculare - datorită:

• scăderii cronaxiei +

• stimulării proprioceptive:

• deci, creşterea tonusului muscular;

• acţiunea reflexă viscerală (prin activarea mecanismului nervos vegetativ). 19. MANEVRELE SEDATIV-DECONTRACTURANTE

ŞI MIORELAXANTE - mecanismele efectului sedativ-decontracturant al fiecărei manevre - Netezirea - efectul sedativ se realizează prin:

insensibilizarea planurilor superficiale;

• scăderea presiunii tisulare. Presiunile (mai ales statice) - efectul sedativ se realizează prin:

• acţiunea decongestivă;

• acţiunea de compresie nervoasă, la care se adaugă;

efectul decontracturant-spastic. Frământarea (superficială) - efectul sedativ se realizează prin:

• modificarea consistenţei substanţei fundamentale, de unde decurge şi

efectul analgetic - decompresia terminaţiunilor nervoase superficiale. Fricţiunile superficiale - realizează:

efect analgetic-calmant cu mecanism reflex profund;

efect mecanic - a. efect defibrozant-asuplizant;

b. efect de întindere muşchi-tendon. Vibraţiile - efectul sedativ se realizează prin:

• scăderea excitabilităţii motorii + senzitive a sistemului nervos;

efect decontracturant;

• înlătură oboseala - efect calmant (destindere).

110 MANEVRELE EXCITANTE-TONIFLVNTE - mecanismele efectului

excitant-tonifiant al fiecărei manevre- Netezirea (mai accentuată - ca ritm) - efectul excitant-tonifiant se realizează prin:

• creşterea excitabilităţii musculare (excitabilitatea întâi scade, apoi creşte).

Presiunile glisante (alunecate) - efectul excitant-tonifiant se realizează prin:

• creşterea presiunii tisulare;

• facilitarea răspunsului muscular (scade cronaxia);

• creşte excitabilitatea nei'voasă (scade reobaza);

efectul de drenaj - stimularea schimburilor - efect trofic. Obs.: netezirea (accentuată) + presiunile glisante - pot fi folosite ca pregătire pentru următoarele manevre. Frământarea profundă (acţionează pe muşchi) - efectul excitant-tonizant se realizează prin:

efect mecanic - cresc:

• elasticitatea +

• rezistenţa +

• mobilitatea fibrei musculare;

• creşte presiunea tisulară;

ameliorarea nutriţiei - prin:

• asodilataţie activă arteriolară +

• creşterea circulaţiei de întoarcere;

creşte excitabilitatea musculară (scade cronaxia). echilibraiea tonusului

muscular; eliberarea de substanţe necesare contracţiei - glicogen. acetilcolină. Percuţiile - efectul excitant-tonizant se realizează prin: creşterea excitabilităţii nenoase: creşterea excitabilităţii musculare - prin:

• scăderea cronaxiei +

• stimulare proprioceptivă: creşterea tonusului muscular.

1 1 1 MANE\ RELE CU EFECT REFLEX - mecanisme - Frământarea superficială - efectul reflex visceral prin:

sistemul nervos-vegetativ astxiat cu:

• creşterea circulaţiei - efect reflex de decongestie profundă;

• decompresia tenninaţiilor nervoase superficiale - efect analgetic. Fricţiunile - prin:

acţiunea reflexă superficială (pe punctele reflexogene)

antrenează mecanisme reflexe profunde:

• vasodilataţia locală — creşterea temperaturii in profunzime. Vibraţiile - prin mecanism reflex influenţează

• tensiunea arterială + alura ventriculară (regularizarea aiurii

venmculare) asociate cu:

• scăderea excitabilităţii sistemului nervos motor + senzitiv. Percuţiile - acţiune reflexă viscerală - prin sistemul nervos vegetativ.

înainte de a analiza prescripţia şi secvenţialitatea manevrelor de masaj, în sensul unui program terapeutic determinat prin examinarea pacientului, trebuie să facem o descriere a diverselor tehnici de masaj, aplicabile diverselor părţi ale corpului. Se va ţine cont de această descriere regională, pentru că impactul masajului nu este acelaşi în toate părţile corpului: masajul nu are aceeaşi valoare terapeutică la nivelul cotului faţă de regiunea cervicală. Din acest punct de vedere, mai importantă va fi valoarea cantitativă a masajului faţă de patologia căreia i se adresează procedurile de masokinetoterapie.

IV MASAJUL REGIUNII CERVICALE

Numai din motive pur didactice am optat pentm prezentarea unui capitol separat, consacrat regiunii cervicale. Rolul acestei zone este de fapt de legături multiple, de aşa-zisă „articulaţie" vitală:

între eu-ul subiectului şi lumea exterioară, funcţionarea celor mai multe mijloace de informare asupra mediului înconjurător (auz. miros, şi mai ales văz) şi ale mijloacelor de expresie este dependentă de mobilitatea cervicală şi o influenţează retroactiv între gândire şi acţiune, cu transmiterea de-a lungul axei medulare a comenzilor care declanşează acţiunea, precum şi întoarcerea informaţiei pe căile centripete a\c feed-back-u]u\:

între emoţie şi statică: atitudinea capului are o simbolică importantă, spontană, care se i^egăseşte adesea în simptomatologia patologiei de tratat:

înti-e pei-sonalitatea relaţională şi personalitatea \egetativă a subiectului. Manşonul muscular al cefei, pe care masajul încearcă să-1 rearmonizeze, protejează traheea, esofagul, un mănunchi arterio-venos important şi o reţea de conexiuni neuro-vegetative, care de\ in importante în orice manevră manuală, deci inclusiv în cursul masajului. Acest rol de intersecţie al segmentului cervical nu trebuie uitat nici un moment de mascurul care abordează zona: membrul superior, pielea păroasă a capului şi faţa. coloana dorsală pot fl zone interesate în suferinţa de tratat şi neglijarea lor poate conduce la eşec terapeutic.Dacă se adaugă acestor interdependenţe complexitatea structurilor anatomice locale (mai mult musculare decât osteo-articulare). rolul regiunii cervicale în nonnalizarea tonusului şi. frecxent. impactul emoţional al simptomelor, sarcina maseumlui nu este de loc uşoară.De fapt. ceafa dureroasă şi/sau înţepenită creează o stare de agitaţie dominantă. Terapeutul \a persevera in abordarea şi tratarea corespunzătoare a acestei zone. atât de diferită, obiectiv şi subiectiv, faţă de zona dorsală. La acest nivel, pacientul se inamiează de la început contra unei agresiuni, izolând ca într-o armură, zona sensibilă, slabă, prin contracturi de apărare reflexe. Din multiplele etiologii. nu ne întâlnim practic niciodată cu cervicalgii la care reţeaua de contracturi reflexe supraadăugate să nu complice tabloul mecanic, făcând uneori gâtul de neatins, chiar şi în repaus.

TEHNICA

Masajul în decubit

Priza

este foarte sigură pentru pacient. Capul se poate afla relaxat în afara mesei de masaj, sau rămâne sub greutatea proprie în sprijin pe masă (în cel de-al doilea caz. mascurul se simte mai puţin în confort şi manevrele sale îşi pot pierde fluiditatea în derularea lor longitudinală). Avantaje: această instalare permite contactul vizual reciproc, posibilitatea tracţiunilor şi a mobilizărilor asociate masajului. Pacientul poate respira liber. Accesul la regiunea scapulară. la faţă şi la pielea păroasă a capului, este optim. Inconveniente: spatele, cu excepţia zonei de tranziţie C7-D1, nu poate tl abordat comod. Trecerea de la poziţia aşezată în decubit necesită uneori susţinerea capului, cum ar fi la sfârşitul şedinţei de masaj. Manev rele de palpare-rulare. efectuate pe planul cutanat, necesită torsiunea mâinilor, foarte incomodă pentru maseur In imersie Masajul cefei nu se poate practica decât din momentul în care pacientul este asigurat suficient faţă de mediul lichid (apă dulce sau sărată la 34-36 ). Spre deosebire de instalarea în decubit pe masă, această instalare permite un bun acces la zona dorsală. Utilizarea hidromasajului in imersie poate fi de două feluri:

di^ziiiv de jet maDevxat cu mâna de maseun jet fix: in acest caz. este vorfoa de mişcări actixe ale trunchiului care prezintă jetului de apă zona sau zonele de masaL

Masigul in pmcubit i deaitnt antskM' \

Instalarea trebuie să se facă in sensul unui confort maxim. Nu putem a\ ea stereotipuri pacientul \a fi inxitat să compare instalarea cu şi iară pernă, plasată sub zona abdomino-peh ină şi sub coapse. Din acest punct de \edere. subiectul masat işi \a ghida maseurul. Dacă examinarea anterioară a arătat o atitudine antalgică de torsiune, aceasta \a fi respectată şi pacientul se \a sprijini pe masă cu obrazul corespunzător rotaţiei cervicale irniolore. Orice terxlinţă «corectixă" trebuie interzisă, dacă creează disconfort sau poziţia neutră a capului care creează disconfort la nivelul nasului determinând o jenă respiratorie. Acest aspect se rmiediază prin utilizarea unui suport al capului goliL sau cu o p^nă in s^nilimă. care orientează sprijinul pe tot contimil fiimţii. Dacă jena persistă, este imperios necesar să se găsească o ahă instalare pentm masaj. Avamaje: în {nmul rând. accesul foarte bun al maiie\Teks~ care ^ung la ni\ elul zonelor scapulară. cerv icală posterioară şi dorsală. Luoul planului cutanat (maiie\Tele \Ven^\vakl) al acestei zone este sinqrfu pentra maseur. ca şi clhajul planurilor, superficial de

cel proftind. huromeniente: comunicarea \ izuală (

imposibilă, şi de aici controlul mai puţin precis al mane\Telor. Posibilitatea de mobilizare asociată masajului este foarte redusă, doar unele tracţiuni axiale, ceaia fiind în rectitudine.

în

gutieră". când greutatea capului se lasă pe antebraţul mascurului,

ochi in ochT) este

Mastgul m laterocubt (decubit lat^ I

Se întâmplă destul de frecvent ca decubitul de o singură parte, dreaptă sau stângă, să fie bine toleraL în acest caz. maseuml acţionează plasându-se in taţa pacientului şi uşor aplecat deasupra acestuia. După reacţiile percepute, capul pacienmlui se sprijină pe o pemă sau pe mâna tasq»]tuhii. Avantaje-, tolwanţa

bună fâlă de instalare: posibilitatea de asociere a unor mobilizări la manevrele de masaj (flexia laterală şi rotaţia). Inconxraiente: controlul vizual destul de precar, un oarecare inoxiv^ii^ pentm maseur. care diq)are doar utilizând fonnula preconizată de B. Dolto: pacienml in decubit lateral pe un plan destul de jos, în aşa fel încât, capul aflat în afara mesei să se sprijine pe genunchii maseurului Masajul în poziţie aşezată

în faza hiperalgică, această poziţie reprezintă soluţia, dacă nu am găsit alta.

Pacientul aşezat cu faţa la masa de masaj, cu capul sprijinit pe ureche, nu-şi poate decontractura total musculatura paravertebrală şi scapulară, coloana rămânând parţial încărcată. Controlul vizual nu exist^ poziţia maseurului este obositoare şi puţin favorabilă pentru mult^ manevre. Formula trebuie adoptată doar ca ultimă alegere. Mult mai bogată, din punctul de vedere al resurselor tehnice, este poziţia aşezată cMj fruntea sprijinită pe sternul maseurului - vezi poziţia aşezată activă alegerea acestor poziţii este, deci. detemiinată de problemele apărute în sensul apropierii de atitudini funcţionale, în perspectiv a reeducării.

Masajul sub tracţiune cenicală mecanică Deoarece tracţiunea cervicală este efectuată asupra unui pacient în poziţie

aşezaf

\ masajul cefei, al spatelui şi al umerilor se poate practica drept

adjuvant. în scopul facilitării decontracturării subiectului. Este \orba de

netezire lentă, de frământare uşoară a cefei şi a trapezului, tară alte

pailicularităţi tehnice decât cele evidente, de a nu antrena nici o mobilizare articulară care. în acest context, putând a\ea un răsunet supărător. Poate fi favorabil să se asocieze manevrelor manuale sugestionarea auditivă, repetată.

O altă soluţie terapeutică constă în ataşarea aparatului de tracţiune cervicală la

talia maseurului. Această formulă se exprimă printr-o modalitate de tracţiune dinamică, orientabilă. dozabilă, şi terapeutul se regăseşte în condiţii similare masajului cu pacientul în decubit. pe care l-am descris mai sus, ca posibilităţi

superioare, din punct de vedere terapeutic. Indiferent care ar fi tehnica masoterapeutică aleasă sau impusă de circumstanţe, zona de contact între mâna maseurului şi regiunea cervicală trebuie, obligatoriu, „lărgită" (întinsă) la

maximum. Toate prizele

degetelor, declanşează un reflex de apărare necontrolabil. 11.1.1. MASAJUL REGIUNII CERVICALE - COMPLETĂRI METODOLOGICE Noţiunea dominantă este diversitatea regiunii dorsale. între C7 şi T|o, mai ales. Chiar dacă există un substrat de distrofic vertebrală de creştere, sau de o pel\ ispondilită, de o spondilaitroză dorsală, cu semne radiologice evidente, maseurul nu trebuie să respecte aceleaşi precauţii ca la segmentul cervical. Osteoporozele majore, marile cifoscolioze distrofice cu

punctate"

(punctifonne). reduse doar la pulpele

curbură toracică importantă solicită mai multă atenţie, dar în aceste cazuri masajul se prescrie mai rai. Segmentul dorsal inferior (Tn-L|) este mai \ulnerabii, participarea sa funcţională corelându-se cu zona de trecere dorso- lombară: el trebuie masat în aceleaşi condiţii, ca şi segmentul subjacent. Zona dorsală este, de asemeni, un sector rău perceput al coipului: sărăcia aferentelor proprioceptive justifică apelativul de „zonă ingratape care i 1-a dat Sambuc\. Dovadă, lipsa de diferenţiere a punctelor dureroase spontane, pe caie pacientul le poate preciza la examinare. Din fericire pentru precizia manevrelor, pielea, datorită aderenţelor şi infiltratelor compensează această lacună. Sărăcia se exprimă şi din punctul de vedere muscular, în contrast cu volumul şi relieful maselor musculare sacro-iliace. Stările de blocaj multisegmentar, pe care le întâlnim foarte frecvent la acest nivel şi strategia terapeutică va fi opusă celei folosite la nivel cervical: contracturile dureroase nu cedează cel mai adesea decât după ameliorarea redorilor articulare - în măsura în care sunt ameliorabile: chiar uşoare, tehnicile decontracturante masoterapice pot fi contraindicate pe un teren de osteoporoză evoluată, de unde importanţa cunoaşterii de către maseur a aspectului radiologie al regiunii dorsale a pacientului pe care îl tratează. Trebuie menţionat, ca elemente susceptibile să influenţeze alegerea modalităţilor tehnice, prezenţa durerilor iradiate, de origine viscerală (pleura, cordul, colecistul). Tratamentul la distanţă al acestor algii nu este rezei'vat doar masajului reflex, numeroşi pacienţi suferind de angină pectorală sau de litiază biliară, reacţionând foarte bine şi adesea foarte precoce la tehnici de palpare-rulare aplicate pe zonele „de apucare'\ abordate de maseur. Superficiale sau profunde, manevrele de masaj al spatelui pot fi efectuate într-un sens indiferent, ţinând cont de distribuţia generoasă a colectoarelor limfatice TEHNICA Decubitul anterior (procubitusul).

C e a f a

- netezirea + presiunile alunecate frământarea profundă tridigitală + geluirea + fricţiunea (la cei cu ţesut adipos dezvoltat ) + vibraţia +/-baterea. Obsenaţii anatomice: Regiunea suboccipitală prezintă ţesut celular subcutanat

strâns şi dens. cu aspect trabecular. care nu pennite mobilitatea pielii. Mai jos. pielea este mai mobilă. La nivel suboccipital se atlă şi emergenţa extracraniană

a nervului Amold. Musculatura cefei se prezintă pe trei planuri - trapezul şi

muşchii profunzi ai gâtului. Ohsenaţii tehnice: Poziţia - subiectul aşezat, cu capul şi braţele sprijinite pe speteaza scaunului. TEHNICA - totdeauna de sus în jos:

• netezire + frământare (marginea anterioară a trapezului) +/- geluire;

• fricţiunea (capul se fixează cu o mână, manevra se execută cu cealaltă mână.

cât mai profund cu degetele);

+/- \ ibraţia / baterea (numai la cei cu adipos dezvoltat): se încheie cu mişcări pasive şi active ale coloanei cervicale. TEHNICA se adaptează scopului şi patologiei:

In nevralgia Arnold se practică netezirea lungă şi cu răbdare, pentru

„anestezierea" zonei.

In cazul unui lipom. se aplică presiunea cu cele două police. lentă, progresivă. în toate sensurile. Indicaţii ale masajului în regiunea cervicală: afecţiuni reumatismale (mai ales

spondiloza cei'vicală +/- complicaţii), afecţiuni musculare & contracturi (ex. torticolis posterior), traumatisme, lipoame; indicat pentru efectul de înlăturare

a congestiei cerebrale.

G â t u l

- netezirea (mai ales masajul estetic) + vibraţia = activarea circulaţiei -ex. în guşa tiroidiană;

- netezirea + frământarea stemocleidomastoidianului - ex. în torticolis,

nevralgii. Obsenuiţii anatomice: Gâtul prezintă trei regiuni topogi*afice: > regiunea suprahioidiană -

• care pre/inta in profun/ime organefragile(glandasubiraxitart

ganglioni limfatici, vasele faciale);

• această regiune benetlciază doar de masaj estetic supertlcial \Kstratul

hipcxiermic (Încărcat cu grăsime) pe muşchiul pielosul gâtului;

• pentru evitarea guşei - masaj de la linia mediană spre lateral oblic in sus;

regiunea subhioidiană:

• intre furculiţa stemalâ. hioid si c<irpul muşchiului sterncxrleidomastoidian;

• pielea este mobilă - masajul este tot superficial estetic:

• pc părţile laterale ale laringelui se află: arterele canHidi primitive, nervii vagi. venele jugulare inteme - în această zonă sc practică netezirea (e\. indicaţie:

paralizia nervului laringiai supenor);

• pentru guşa tiroidiană - netezirea ^ vibraţia tiroidei activaa^a circulaţiei bogate a tiroidei hipertrofiate:

regiunea stemocleidomastoidiană (laterală)

• netezirea frământarea (pe muşchiul stennKleidomastoidian relaxat);

• indicaţii: toticolis (sau alte contracturi) (iiclc/iic • hainanlare) nevralgii

superficiale (mai ales netezirea). II 2 MASAJl L FEŢEI SI AL IMELII ( APl LI I Adesea, această zonă se considera domeniul rezerva! esteticienilor, şi totuşi, masajul feţei şi al zonei păroase a capului răspunde unor indicaţii teraixnitice reale, care pot satisface un obiectiv:

sedativ: cicatrici, nevralgii (exemplu nevralgia de ingenKMi). decontracturant: ticuri, partea indemnă in paraliziile faciale periferice, nevralgii; reparator si funcţional: cicatrici posttraumatice, arsuri. Masajul feţei şi al pielii păroase a capului poate avea un obiectiv local sau se înscrie în perspectiva tratamentului proiecţiilor la distanţă ale unui proces patologic cervical în cazul cefaleelor, migrenelor etc. Privind zona de tratat, masajul trebuie cel mai adesea să se întindă de la nivelul feţei până la gât. la nivelul cefei, uneori la nivelul umerilor sau la partea superioară a toracelui, aceasta pentru a ţine cont de structurile de drenaj şi de intricarea fasciilor.

în spatele acestor necesităţi se regăseşte, fară îndoială, o preocupar e estetică, pe care ne propunem să o reconsiderăm. Nivel al expresiei, al identităţii, al comunicării, faţa este „o vitrina' al cărei aspect poate determina tonalitatea relaţiilor interpersonale. Investigarea psihoafectivă a tot ceea ce se raportează la faţă explică şi violenţa unor reacţii tonicoemoţionale consecutive masării feţei. Terapeutul este adesea surprins de aceste reacţii, şi nu ştie întotdeauna ce trebuie să facă pentru a fi mai de folos pacientului. TEHNICA Dimensiunea psihoemoţională a afecţiunilor feţei justifică grija pentru un control vizual constant şi atent. Instalarea optimă este cea în decubit dorsal, asigurându-se astfel un abord global. Precizia reclamată de gesturile terapeutice sugerează ca mascurul să fie aşezat în spatele capului pacientului. Dozajul în intensitate al manevrelor ţine cont de fragilitatea cunoscută a tegumentelor şi vaselor. Numai manevrele statice (presiunile simple sau vibrate) pot atinge o anumită intensitate, adaptată reacţiei | pacientului. în ceea ce priveşte manevrele alunecate, presiunea va fi foarte slabă, respectând elasticitatea pielii, exceptând bărbia şi maseterii. O piele subţire, denutrită, nu tolerează decât fricţiuni locale, tară deplasarea pulpelor degetelor. Durata masajului depinde de natura şi de starea pielii, extrem de variabile de la un pacient la altul. Observarea atentă a subiectului permite adaptarea permanentă a masajului la aceste date particulare. în afara indicaţiilor dermatologice, este o excepţie depăşirea duratei de 8-10 minute pentru un masaj facial. Masajul pielii păroase a capului se practică în tratamentul alopeciilor, al cefaleelor şi migrenelor, legate de suferinţe ale segmentului cervical sau consecutive fracturilor cutiei craniene. Mobilizarea pielii păroase a capului poate f1 tăcută direct, prin presiuni pulpare simetrice, cu tendinţă la apropiere pe linia mediană, sau prin intermediul tracţiunilor 44 asupra pielii. în ambele cazuri, alunecarea pielii in sensul explorării palpatorii

trebuie să tle iudolorâ. E. Lehnert i\ezi masajul

imponanţă masajului craniului, arătând că manevrele efectuate la inceput in sensul plierii indolore de apropiere, fac ca după câteva minute să fie posibilă mobilizarea notabilă a aponevrozei epicraniene. în sensul care la început era dureros pentru pacient. Dozarea Nu se pune aici problema fragilităţii, limita de intensitate fiind dictată de reacţiile pacientului. Presiunile pulpare apropiate simetric, decalate, fricţiunile circulare se efectuează pe parcursul a 10-12 minute până la scăderea durerii. Cât priveşte mobilizarea pielii păroase a capului, se face prin intenriediul părului, este de dorit să alterneze in zonele tratate, şi este necesar să se schimbe frecvent prizele pentru limitarea reacţiilor aleice. F a ţ a Masaj terapeutic sau estetic - manevre: mai ales presiunile Obsenatii anatomice'. Fata este boiiat inervată. boeat vascularizată si are numeroase glande anexe - în resiunea frunţii domină slandele sudoripare. in rest domină glandele sebacee. Inervaţia feţei este complexă:

califomian") acordă o mare

• inerv aţia motorie - nen ul facial:

• inenaţia senzitivă este realizată din trei surse:

• Nerv ul lacrimal - ramură din nen ul oftalmic:

• Nerv ul bucal - ramură din nen ul maxilar inferior:

• Buchetul suborbital - ramun din nerviil maxilai" superior.

Capul în întregime ceafa - Iruntea (netezirea +/- \ibraţiile) - scalpul (geluirea uşoară cu deiietele - - fricţiunile - la tlnal: netezire)

V MASAJUL REGIUNII DORSALE Elementul definitor care domină această zonă este diversitatea, în mod deosebit, intre C7 şi TIO. în principal. Chiar dacă există un substrat de distrofic i - aiiidiană de creştere, spondilită anchilozantă, spondilodiscartroză activată dorsal, cu amprente radiologice evidente, mascurul nu trebuie să fie la fel de precaut ca în cazul segmentului cervical. Osteoporozele majore, marile cifoscolioze distrofice cu curbură toracică reclamă mai multă atenţie- dar

masajul în aceste cazuri este mult mai rar prescris. Segmentul dorsal inferior (Tl 1-Ll) este mai vulnerabil, datorită participării sale funcţionale la joncţiunea dorso-lombară: acest sector trebuie masat în aceleaşi condiţii ca şi segmentul subiacent. Zona dorsală este. de asemeni, zona cea mai rău percepută a corpului. Sărăcia

aferentelor proprioceptive justifică denumirea de

dat-o Sambucy. Drept dovadă, lipseşte diferenţierea netă a punctelor dureroase spontane, pe care pacientul le poate defini. Din fericire pentru precizia manevrelor, pielea prin aderenţa sa largă şi infiltraţiile sale compensează această lacună. Sărăcirea deopotrivă şi în plan muscular, contrastează cu volumul şi relieful maselor musculare sacro-lombare: este mai delicat de masat un spate slab şi denutrit - mai ales dacă coloana vertebrală se prezintă la acest nivel foarte sinuoasă - decât cel al unui obez sau al unui subiect musculos. Stările de blocaj, mulţisegmentar, se întâlnesc la acest nivel destul de frecvent, şi strategia terapeutică va fi aici opusă celei convenite la nivel cei*vical:

contracturile dureroase nu cedează cel mai adesea decât după ameliorarea redorilor articulare - în măsura în care acestea sunt ameliorabile, bineînţeles:

chiar aplicate cu blândeţe, tehnicile de asuplizare masoterapică descrise mai sus sunt inoportune pe un teren osteoporotic avansat, de unde interesul de a cunoaşte aspectul radiologie al zonei dorsale de masat.

TEHNICA • Decubit ventral este poziţia de ales. datorită posibilităţilor evidente de acces. Este de dorit un oarecare grad de extensie (sprijinul capului destul de sus), cu condiţia de a fi confortabilă instalarea pacientului. Se va diminua astfel tensiunea mecanică a elementelor posterioare asupra cărora va acţiona masajul.

Se pierde relaţia

mult mai puţin prejudiciată. în cazul masajului cefei, pe care pacientul îl aşteaptă ca pe o binefacere. Efectuate asupra planului cutanat sau asupra maselor musculare, manevrele pot trezi aici energie: o înroşire intensă. în general. însoţită de o senzaţie de încălzire, precedă, aproape

zona

ingrată", pe care i-a

ochi

în ochi'"" dintre subiect şi maseur. dar aceasta este cu

întotdeauna asuplizarea: tară a face din acestea criteriile unui masaj ,.reuşif \ trebuie subliniat totuşi acest aspect practic. De altfel trebuie precizat că masajul dorsal nu reprezintă în secvenţa clinică decât momentul în care manevrele de masaj se extind pe toată faţa posterioară a trunchiului.

• Decubit lateral oferă mai puţină stabilitate decât formula precedentă. Masajul

spatelui se prezintă. în acest caz. ca un factor decontracturant şi analgetic pe parcursul pauzei dintre exerciţiile kinetice. Trebuie totuşi să menţionăm alegerea specifică a decubitului lateral pentru masajul dorsal la pacienţii dispneici incomodaţi de decubitul \entral: chiar cu preţul unei oboseli mai mari din partea mascurului, această poziţie se consideră a ti preferabilă poziţiei aşezat.

• Decubit dorsal - această alegere poate fi ilogică pentru masajul dorsal. Dollo 1-a utilizat cu rezultat în următoarea formulă: pacientul, cu gambele încrucişate. îşi sprijină spatele pe antebraţul mascurului, plasat peipendicular pe coloana vertebrală (un sprijin bun sub cap uşurează intreaga aşezare, atât

pentru pacient, cât şi pentru maseur). Pacientul este inv itat să ruleze pe masă antebraţul inteipus. ca pe un creion pe un plan dur. In acelaşi timp. cu un efect de asuplizare articulară, se obţine şi un efect de stimulare proprioceptivă. modulată prin acţiunea mascurului, care îşi trage sau îşi împinge antebraţul, modificându-i oblicitatea.

• Poziţia aşezat urmăreşte aceleaşi obiective, ca şi cele fonnulate la masaj ul

segmentului cervical. Alegerea acestei poziţii este indicată pentru secvenţe masoterapice scurte, mai puţin dacă masajul este integrat, alternativ sau simultan, cu stimularea manuală a reflexului miotatic. ca în cazul tehnicilor folosite de Dolto sau Rabe.

• In imersie, masajul are valoarea unei faze sedative între două episoade active.

Manevrele, presiunile alunecate, profunde ascendente sau descendente, se însoţesc de împingere verticală efectuată de eminenţele tenare în sensul extensiei dorsale, de exemplu, în cazurile răsunetului dureros al suferinţei la nivel lombar. T o r a c e l e (anterior) - masajul pe regiuni: <• regiunea stemalâ + pectorala netezirea + frământarea profundă transversală tridigiîală & geluirea ^ vibraţiile ^ baterea (numai la bărbaţi) + fricţiunile +/- (uneori) presiuni alunecate

poale extinde >i la toracele poilcnor. Pentru pKicn(ii o6c/i. u practică cu mult mai puţin, are efectul de eliberare a jocubi costal dwui-o cuirasă adipoasă, cu tendinţă la c\oluţic sprt fihiuiit,afectând ^«r complianţa toracică, ca o îmbrăcăminte prea «imlăi a anxioH. frecvenţa manifestărilor paratonice care afectca/i mu^ublura kwBcici explică impactul sedati\ al masajului

• Masajul i/i dembii dorsal Accesul la fcţdc litmlă >i antcnoarl tkt

»(>racclui c^c cvccicnt din aceasta P'^/'^'c, c.i . '^u' psKientiilui

rianul supvrjuial

intinw sau punctiforme, zonele adipc^se se decelau* U patpart. m contrast cu planul osteivmuscular subiacent in ceea ce pnxrşlr infiltratele l(K:ale, cele mai des întâlnite sunt

linia de inserţie comună a marelui oblic >i a marelui dinţai pc taţi laterală a toracelui, de la coasta a 5-a la a lO-a. |xr traiectul cartilajului comun care prtlunpe|lc cxtrcm^iw anterioară a coastek^ interioare:

marele pectoral, in vecinătatea inserţiilor stemak ^sm humcrak anomalia la aici aspectul mnlulilor foarte scmiNli la între pulpele degetck>r; zona submamelonară Dacă primele două delennir^n cedca/â. in general, şedinţe, celelalte sunt mult mai tenace, >i chiar dacă localii detennină fragilitate, intensitatea reacţiilor dureroase Imilead mascurului. Justificarea şi re/ultatelc masajului asupra cicatncikv toracice suni cunoscute, respectând n)etixloli>gia şi indicaţiile cicaincik all| kKali/ări. In ceea ce pnve>te sechelele dupi mamedomic. vntkM^subliniată fragilitatea tcgumentekM'iagnrNiunea chirurgicală, radiolerapu accentuată de contextul psihi>M>matic (sentimentul de mutilare, ftioi^rtxidivăK canr indică prudenţă maximă. caieva

nu

nanul muscuiar Muşchiul subclaxKular este inaccesibil

iicul pcctam m

marr^ pectiMal. manrk dinţat >i inlerv)so>ii Sublmaem interr^ul in aMpkorra (alunginra) marelui pectvxal b numcrvişi subiecţi vâr >4nici >j

masajul asuplizează „corzile" pectorale, care se formează ca nişte bride în pailea superioară a toracelui - acest masaj nu presupune nici un risc de tendinită. legată de exerciţiile de posturare sau de întinderile autopasive. şi determină o senzaţie de bine. apreciată de pacient. <• Planul osteoarticular Se aplică aici manevre de modelaj toracic, care ţin. în acelaşi timp. de masaj şi de mobilizarea pasivă. Se ştie că articulaţiile (joncţiunile) costocondrale şi condro-stemale pot prezenta o importantă susceptibilitate la tulburări funcţionale. Sindromul Tietze impune chiar abţinerea de la masaj, căci reacţiile pot fi chiar defavorabile.

Decubit lateral - La pacienţii operaţi pe cale de abord laterală. I

f man (m>blemc clinice In practică, grupckr muscularexi /alc HM

decubitul

controlateral este poziţia de ales pentru masajul cicatricei şi ^ a întreg hemitoracelui. după cea 12 zile de la intervenţie. Decubitul lateral pe convexitatea dorsală poate, de asemeni, să corespundă la pacientul scoliotic sau pleuretic, cu posibilitatea de a deschide hemitoracele concav, cu

stimularea digitală exercitată pe spaţiile intercostale. Stabilitatea şi confortul poziţiei sunt mai mici faţă de poziţia precedentă.

• Poziţia aşezat - Din perspectiva stimulării respiraţiei, devine valoroasă

efectuarea unei

durata extensiei dorsale. "

fricţiuni în evantai" a spaţiilor intercostale.

executată ne

S p a t e l e netezirea:

a. circulară:

b. completă în 5 timpi:

şi r e g i u n e a

l o m b o s a c r a t ă

ceafa + trapez superior; trapez mijlociu + trapez inferior; maiele dorsal; pe flancuri; lombosacrat;

presiunile alunecate: a. complete;

h. spmo-Kmibare inversate:

ascendent;

paralel cu iliacele; efect calmant, decongestiv a. kmibare transversale

• pentru coloană - variante:

a. cu dosul degetelor (pieptene);

b. cu marginea cubitală a mâinii - elongaţie:

frământările profunde:

trapez;

• marele dorsal şi geluirea:

musculatura para\eilehrală:

fricţiunile + \ ibraţiile + baterea ^ pentru spaţiile interco<;tale masajul se încheie

cu mişcări pasive

OhsenHiţii anatomice. Pielea regiunii este relativ grmsâ. fund mobilă pe coaste şi

fixată pe linia mediană Planurile profunde (musculare) ale regiunii sunt patioi:

trapez + marele dorsal;

• romboid + pătratul lombar;

• micii dinţaţi;

• muşchii spinali - distincţi la nivel dorsal, masă comună in regiunea

lombo-sacrată. Poziţia subiectului - decubit ventral + braţe în abducţie Metoda:

• netezire (în sus) ^ presmne şi netezire

(spaţiile intercostale) fricţiuni, vibraţii + baterea:

• spaţiile intercostale - netezire + presiune, geluire + hncţiuni ^ vibraţii:

regiunea lombosacrată - netezirea (regiunii fesiere, în sus şi lateral)

frământarea, geluirea (de la coloană spre lateral) + fricţiuni (creasta iliacă) + vibraţii + mişcări pasive şi active - programul după tipul de patologie:

scolkve - de panea con\ exă; cifoscoliozâ - cvnitra curtwii:

hîperlordozâ - din decubit dorsal, ex^iţii de dekxdozare.

nevralgii intetcosTole = netezire* W- presiuni alunecate, geluire, tncţiuni) - \ibraţii blânde regulate:

• lv>niK>>ciatk:ă - - contracturi = netezire uşoară lungă

blânde regulate - restul manevrelor pentru zooa fesiera >.vn>iliacă:

• noduli miogeloDci = fricţiuni «cu policele sau cu două deg?ete) ^ \ihratii - între ele neteziri 11.5- MAS VU L REGllMl LOMBARE Numai din noodve didactice st :â separat tehnicile specifice

active

pieptene"

^ frământare, geluirea +

\ibraţii

regiunii lombare şi cele reteritoare Li regiunea pelviană. Practica terapeutică impune explorarea şi tratarea conjugată a acestor două sectcvve tlincţiooale i^edisociabile. Frecvenţa prescripţiilor şi impvvtanţa nvisajului în contextul tratamentului de recuperare se \vc detalia în oxitinuare. •DtcmbkTtnoul - Aceasta este poziţia de ales^ cea mai frec\ent utilizată. Se poate inteqpune o pamă intre masa de masaj şi regiifliea abdomino-pehinâ a pacientului: această aşezare poate fi contraindicata imui obez. tmei temei insărcinate. sau unui pacient cu insuficienţă respiratorie cu tocace bkvat, care are doar respiraţie diafr^n^ticâ. Xtotnlizarea unui infiltrat lombosacrat este adesea muh âicilitată pe un pacient întins pe plan p4at. Criteriul oM^Mrtuhâ as»ajrii trebuie sâ influenţeze decizia. Este, de regula, indicată piasaytea unei perne sub coapse, ridicarea platanului mobil al mesei, cu uşoara sa^/aţie de întindere la nivelul genunchiului şi a membnitui inferior. în seoeral. <• Masajul planului cutanat, aponevrotic şi muscular Acest tip de masaj se justifică prin aderenţele constatate la multe cazuri. Pe un segment sănătos, clivajul între planurile cutanat şi aponevrotic este posibil, fapt ilustrat de existenţa pliului cutanat. Suferinţa segmentului lombar, a coxofemuralelor, uneori a viscerelor micului bazin, dau naştere unor proiecţii cutanate sub fomia unor infiltrate celulare algice care traduc un contlict profund. S-ar părea, că în anumite cazuri, infiltratul perpetuează conflictul, chiar şi după dispariţia factorului declanşator. Eliminarea acestui marcaj este, din această cauză, un obiectiv important, adesea dificil şi chiar puţin dureros la început.

• Decubitul lateral - Se adoptă în caz de intoleranţă faţă de poziţia anterioară.

Alegerea pârlii de sprijin răspunde criteriilor de toleranţă şi de confort (în cazul discopatiilor, este tolerat frecvent, un singur decubit lateral, drept sau stâng). în caz de disconfort al şoldului liber, este bine să se inteipună o pemă între genunchi. Manevrele de mobilizare cutanată şi aponexrotică, identice celor descrise mai sus. sunt posibile cu preţul unui confoit diminuat pentru maseur. Este vorba, esenţialmente, de un masaj muscular care se practică din această poziţie. Experienţa arată că muşchii paraveitebrali controlaterali sprijinului se relaxează adesea mai bine în această poziţie, care poate răspunde, de asemeni, unui program mixt de masaj-mobil izare-contractie musculară. • Poziţia aşezat - Ea este cel mai frecvent inconfortabilă pentru pacient, şi nu permite relaxarea completă a muşchilor paravertebrali. Cercetarea efectelor exclusiv reflexogene ale „Bindegewebsmassage" nu elimină această poziţie, rezultatele putând fl dovedite şi în decubit ventral. Masajul profund al jgheaburilor vertebrale, cu ajutoml unui police, în secvenţialitate alternantă cu stimularea microajustărior posturale prin împingeri pe aponevrozele transverse (Dolto), pare una din justificările în alegerea poziţiei aşezate. • Poziţia genupectorală - De asemenea, grefată pe o postură cifozantă sau un exerciţiu activ, masajul din această poziţie vizează alungirea aponevrizelor musculaturii lombare.

Decubit dorsal - Masajul ia forma unei proceduri decontracturante musculare, asociat sau nu unei basculări pasive a bazinului, unnărind decontracturarea- relaxai'ea. U.6. MASAJUL REGIUNII PELVINE Aşezarea şi alegerea tehnicilor răspunde polarizării - pe şold sau pe segmentul lombar - al tratamentului. • Decubit ventral - Accesul bun la feţele posterioare şi laterale, stabilitatea pacientului fac din această poziţie alegerea de bază pentru masajul pelvin. Modalităţile de aşezare sunt identice celor descrise la masajul regiunii lombare. <• Masajul planurilor cutanat şi aponevrotic Este interesant de observat că infiltratele celular^ algice exprimă mai frecvent un conflict lombar decât o problemă legată de şold: proiecţia acestora se va face mai jos. la nivelul coapsei şi chiar a genunchiului. Masajul acestei zone impune maseurului să lucreze cu o priza largă pentru a evita echimozele: pensă între pulpele degetelor al 2-lea, al 3-lea. al 4-lea şi al 5-lea de o parte, şi podul palmei de cealaltă parte: sau între podurile palmelor ambelor mâini. Cu aceste prize, se realizează pliuri rulate care se propagă de la marginea osoasă a bazinului spre marele trohanter. urmând fibrele în evantai ale fesierului. Nodulii, zonele indurate vor tl „malaxate" energic între police şi pulpa celorlalte degete, cu excepţia celor situate imediat sub creasta iliacă ( nodulii Copeman"). care necesită manevre mult mai prudente, putând detemiina reacţii foarte dureroase. <Masajul muscular Frecventa îngroşare a stratului adipos impune adesea o priză digitală foarte profundă şi presiuni puternice. Suprapunerea celor două mâini, folosirea pumnului sau cotului permit accesul la muşchii peritrohanterieni.

V Masajul urnelor de inserţie

Rq)rczintă aportul cel mai bogat la tehnicilor de masaj, ia nivelul punctelor dureroase care permanentizează inhibiţia reflexă a muşchilor responsabili de

oriostatism şi de cinetica

pacientul candidat la coxartroA: inhibarea lor la pacientul operat (osteotomie. artroplastie). degerierescenţa lorîn coxartrozele avaasate sunt tot atâtea argumente pledând in favxwea tehnicilor vizând normalizarea activităţii receptorilor tendinoşi ^ Kgamentari.

• Decubit lateral - .Aceasta poziţie poate fi adoptată pentru un pacient cane nu suportă decubitul ventral, sau la care masajul se insera inir-^ secvenţă sau alternează cu conuacţii musculare şi mobilizare. Poziţia pune in adducţie coapsa opusă sprijinului. In caz de durere, esi. eficientă o pemă mare şi groasă intre gambe.

• Decubit dorsal - Masajul unui operat recent nu permite poziţiile anterioare. Se impune în plus plasarea unei perne sub genuiKhi. in fski df flf xnm duraos. II.7 NUSAJLL ABIX)MEM LLI Practicarea sa este considerată clasică, datând din perioada in care masajul era privit mai mult din perspectiva igienică decât terapeutic*: Astăzi, cu siguranţă

bazinului.

.Ateciare# obturatorilor şi a piramidalului la

este cu mult mai puţin prescris, din păcate, mai ales pentru vârstnici, la care poate deveni cu adevărat util. Cel mai adesea se prescTie pentru efectele viscerale - probleme legate de cicatrici post-laparotomie. probleme de dinamică viscerală etc. Acţiunea masajului asupra ptozelor şi anomaliilor secretorii se exercită mai ales prin intermediul netezirii (effleuraj) efectuat pe zonele de hipoestezie cutanată la peretele abdominal (vezi tehnica Grossi). Impactul asupra constipaţiei este xtm sigur in formele atone decât în cele spastice. în cazul bradikineziilor \eziculare. tehnica se bazează pe triada:

mar>evre cu efect mecank - drenaj portal - manev re reflexe pc dermatomul corespunzător. Masajul abdominal de apel. urmărind facilitarea circulaţiei de întoarcere, atât venoasă. cât şi limfatică, işi păstrează actualitatea şi astăzi.

A

b

d

o

m

e

n

u

l

'

urmirim cele 9 cadrane + cek 2 plexuri nrrviiase:

•:• pfexunir nen^xise. 0- pit \ul M >lar - n>l vasomiMor visceral (epigastic profund)

masaj blând - reglare tonus \ascular (tensiune arterială, ritm cardiac) contractilitatea & funcţia organelor intcnu masajul sedati\-calmant

vibraţii Unc;

masajul stimulant ^ frâmăntări ^ fricţiuni + \ibraţii energice 0- plexul lii|x>ţ:astric - profund poKin, greu de abordat prin masaj,

nuLsajul de perete:

• sedativ = netezire (ovalară-cliptică / ascendentă, lentă) vibraţii fine;

stimulant nctc/irc circulară profundă + presiuni alunecate ovalare

(regularizarea presiunii sanguine intraabdominale) + frământare profundă (^ - ciupiri) + fricţiuni (in sens orar) ^ vibraţii energice; _ mo sajul visceral:

masajul profund global = presiuni alunecate (propulsarea masei intestinale) -t- frământare + baterea (intensitate în creştere)—scade staza + scade atonia intestinală + creşte pensialtismul:

iriantă ^ brasajul abdominal (din tlanc în Hanc); masajul pe organe ~ iniţierea =

netezirea + frământări laterale (de perete):

sistemul port - presiuni alunecate (din diverse direcţii spre hilul ficatului, tot mai profunde);

ficatul - masajul pneumatic (indirect pe ficat) - cu ambele mâini (stânga spate dreapta faţă) = netezire frământare + presiuni vibraţie (respiraţie de tip abdominal);

• stomac = netezire + presiuni alunecate profunde + frământare - fricţiuni

(subiectul în decubit lateral stâng) . i >p - inlărirea musculaturii creşterea secreţiei + accelerarea evacuării:

• intestinul subţire = netezire circulară + frământare periombilicală + presiuni în cerc complet + baterea (haşurarea);

colon = presiuni alunecate succesive (colon descendent-transvers-ascendent) + fricţiuni (din inspir profund) + frământare + vibraţii + batere;

nete/iri

masaj

energic vasoconstricţie

viscerală

• vezica urinară:

percuţii (deschidere reflexă - vezica neurogenă); presiuni statice (micţiune incompletă). 118 MASAJUL MEMBRULUI SUPERIOR 118 1 MASAJUL REGIUNII SCAPUIARE Durerea, şi secundar tulburările trofice, constituie motivaţiile cele mai frecvente pentru masajul umărului. Suspendarea omoplatului de segmentul cervical, subordonarea jocului omoplatului integrităţii planului de alunecare scapulo-serato-toracic sunt datele biomecanice, pe care trebuie să le pună în evidenţă explorarea palpatorie - şi. eventual, manevrele terapeutice. Mobilitatea deosebită a umărului sugerează adoptarea de poziţii şi tehnici de lucru, care să favorizeze asocierea manevrelor sedative cu mobilizarea membmlui superior. TEHNICA

Masajul în decubit dorsal Oferă confortul propice relaxării musculare, permiţând mobilizarea pasivă. Posturarea (tratamentul umărului îngheţat) este. de asemeni, posibilă în aceste condiţii, scapula fiind imobilizată de o chingă reflectată pe gamba contralaterală.

Masajul în decubit ventral Se poate impune, dacă durerea este e.xclusiv posterioară (muşchii angular, subspinos). sau dacă deficitul scapularului se leagă de o problemă cervico- dorsală. Reeducarea musculo-articulară poate fl astfel blocată de prezenţa unor contracturi dureroase la nivelul muşchilor trapezi. Poziţia membrului superior va fl aleasă în funcţie de toleranţă şi de accesibilitatea pe care o oferă faţă de zonele tratate: braţul de-a lungul corpului, braţul atârnat în afara mesei (cu o pernă mică plasată între faţa anterioară a braţului şi marginea mesei va face ca poziţia să nu fie inconfoitabilă). Staza venoasă sau/şi limfatică contraindică această ultimă poziţie, atât pentru masaj, cât şi pentru reeducare, • Masajul în decubit lateral Braţul pacientului înconjură cotul maseurului. Această poziţie se justifică în funcţie de posibilităţile de mobilizare sub tracţiune axială (decoaptare articulară), pe care le oferă. ^_

Poziţia aşezata Utilizarea masajului în secvenţe alternative cu contracţia musculară conferă o poziţie de lucru comodă, cu condiţia unei fixări bune a trunchiului. Poziţia aşezată transversal pe scaun, cu flancul opus în spriji pe spătarul scaunului, poate fl o soluţie bună. U m ă r u l - zona deltoidiană + scapulară *** niciodată zona axilară tipuri de masaj:

^ frământarea profundă cu stoarcere + geluire:

> mişcarea ,.de roată dinţată" - cu palma circular / în spirală;

> fricţiunea antero-latero-posterioară (mai ales pentru capsula art. scapulo- humerale în caz de capsulită) - orizontal / vertical / circulai'. II.8.2. MASAJUL BRAŢULUI

Masajul maselor musculare ale lojelor anterioară şi posterioară -presiuni alunecate profunde şi frământarea prin torsiune - poate fl executat din orice poziţie. Nu prezintă nici o dificultate deosebită. Masajul edemului braţului trebuie efectuat în poziiie decUxă, umărul fixat pe masă, braţul şi antebraţul membrului de tratat în continuitate şi la zenit (pumnul la zenit). Dacă masajul este cuprins într-un program de recuperare a muşchilor periscapulari (marele dinţat, marele pectoral), se poate solicita pacientului să-şi împingă braţul vertical, trecând prin inelul format de cele două mâini ale terapeutului. 58 B r a ţ u l - masaj centripet tipuri de masaj:

netezire + presiuni alunecate / statice + frământare r uşoară tracţiune axială

relaxare musculară; >

masaj ascendent bimanual; mângăluirea, rotaţia —> stimulează circulaţia. batere; n.8.3. MASAJUL COTULUI S-a păstrat multă vreme un tabu care interzicea masajul cotului, datorită riscului calcifierii posttraumatice periarticulare: studiul comparativ al acestei complicaţii iatrogene într-o populaţie de traumatizaţi şi operaţi la cot, copii şi adulţi, nu par să existe nici o diferenţa statistică în frecvenţa de apariţie, fie că pacienţii au fost masaţi, fie că nu. Este necesar să se respecte fl*agilitatea locală, şi, de asemeni, să se respecte stmcturile din pliul brahio-antebrahial, asemeni celor din axilă, spaţiul popliteu, pliurile inghinale; din acest punct de vedere, cotul nu prezintă nici o interdicţie specială. La operaţi, o grijă cu totul particulară trebuie acordată asuplizării cicatncilor. a căror evoluţie fibroasă limitează libertatea funcţională a cotului. Cel mai adesea „maladia inseiţiilor" motivează la acest nivel masajul. Tehnicile de fricţiune transversală profundă reprezintă particularitatea, putând fl efectuate de pacientul însuşi. C o t u l - masaj centripet netezire + presiuni alunecate / statice longitudinale + frământarea + fricţiunile paraolecraniene / capsulare + vibraţiile; la final, mişcări pasive + active. U.8.4. MASAJUL ANTEBRA ŢULUI Indicaţiile musculare sunt îndeosebi manifestările mialgice şi crampele/spasmele musculare legate de suprasarcina mecanică sau de un teren hiperexcitabil neuromuscular (crampa scriitomlui). Din punct de 59 vedere tehnic, se folosesc presiuni locale statice, efect uate cel mai adesea cu cele două mâini plasate în brăţară, malaxând masele musculare alternativ, tară deplasarea lor longitudinală. Indicaţiile circulatorii respectă tehnica deja prezentată legat de edemele membrului superior. A n t e b r a ţ u l - masaj centripet: netezire uni / bimanuală + presiuni + frământare & stoarcere + presiuni ,.în brăţară" + bateri. n.8.5. MASAJUL MÂIMI Şl PUMNULUI

variante:

Fomuila clasică, care reduce mâna la un organ de prehensiune, presupune riscul unei atitudini mecaniciste a maseurului în faţa deficitelor reeducabile ale mâinii traumatizate. Acest punct de vedere clasic umiăreşte. în primul rând. parametrii obiectivi ca mobilitatea articulară şi forţa musculară, antrenând un rezultat care nu-1 va satisface pe pacient, indiferent de progresele cuantificabile realizate: îi va hpsi calitatea tactilă, tară de care mâna rămâne „oarbainaptă pentru funcţia sa de infomiaţie. Aici. mai mult ca altundeva, a face este subordonat lui a simii. Pielea restului coipului este mult mai adesea atinsă decât să atingă activ ea însăşi, aşa cum observa filosoful Jean Brun. această senzaţie constituind tactul Numai mâna este organul autentic al tactului, adaptându-şi extemporaneu activitatea motorie în funcţie de informaţiile senzitive, creând prin aceasta o nouă senzaţie, depăşind-o pe cea dintâi. In acest rol de „informator", mâna este singurul organ senzitiv caie nu trebuie fixat pe scheletul axial, putându-se deplasa în căutarea infomiaţiei. Se ştie că aria specifică de proiecţie corticală a mâinii este remarcabil de întinsă. Tubiana a desenat o hartă foarte semnificativă a învelişului cutanat al mâinii: pe faţa dorsală, pielea este fină şi elastică, pretându-se la mişcări de flexie ale degetelor şi ale pumnului. Pe faţa palmară, unde este mai groasă, pielea este întărită de prezenţa perniţelor flbro-adipoase ale eminenţelor susceptibile să se adapteze obiectelor apucate. Sensibilitatea (mai puţin cea tennică) la acest nivel este mult mai dezvoltată decât pe faţa dorsală, favorizând acuitatea palpatorie şi adaptarea precisă a forţei de apucare la datele fiecărei acţiuni. în cea mai mare parte a activităţilor vieţii cotidiene, prehensiunea nu depinde decât secundar de forţa musculaturii motorii a degetelor. Mobilitatea (în flexie) 60 s-a dovedit mai importantă, dar aceasta ar fi inoperantă, tară sensibilitatea pielii care joacă rolul detemiinant. Aceste constatări trebuie să orienteze acţiunea mascurului în tratamentul mâinilor posttraumatice sau postchirurgicale, pe baza următoarelor priorităţi:

mâna trebuie să fie anodină:

edemul feţei dorsale a mâinii face imposibilă funcţionalitatea flexorilor degetelor; cicatricele transversale ale dosului mâinii, fibrozele „în stea" postcombustionale au acelaşi impact asupra prehensiunii; aderenţele planului superficial la aponevrozele palmare, cicatricile la nivelul eminenţelor tenară sau hipotenară, sau al pulpelor digitale antrenează limitarea mobilităţii. Masajul nu accelerează prin el însuşi prizele cilindrice, dar acţiunea sa mecanică asupra edemului local, asupra aderenţelor tlbroase care încarcerează tenninaţiile nervoase, va contribui pe plan psihologic la îndepăiiarea tendinţei de rejet a mâinii momentan neutilizabilă. Este oportun. în aceste situaţii, să sugerăm pacientului -şi traducă senzaţiile pe măsura derulării masajului:

astfel, se va stabili existenţa, mai mult sau mai puţin contestată senzitiv şi funcţional, al acestui segment al coipului care este mâna traumatizată. TEHNICA <• Mâna posttraumatică, operată, arsă

Precizia reclamată de manevre impune cel mai a desea un masaj efectuat cu pulpele degetelor de către maseur. Masa musculară slabă a segmentului tratat impune terapeutului să fixeze cu o mână segmentul pe care îl masează cu mâna cealaltă. In ciuda acestei stabilizări, o componentă a mobilizării segmentare, mai mult sau mai puţin extinsă, se asociază constant acţiunii tegumentare. Cel mai adesea acest element dinamic, declanşând aferente proprioceptive, cu punct de plecare musculo-tendinos. ligamentar, aponevrotic, se încadrează în programul terapeutic, fiind controlat de maseur. Marea bogăţie a acestei tehnici terapeutice este, din păcate, intraductibilă în imagini: raportul \olumetric între suprafaţa masată şi volumele implicate, caracterul adesea microcinetic al mobilizărilor provocate nu poate tl surprinsă în imagini.

Mâna neurologică

in atingerile centrale cu hipertonie piramidală, masajul mâinii poate accentua spasticitatea. chiar dacă este bine localizat asupra muşchilor antagonişti celor spastici: necesitatea tlxării mâinii masate poate declanşa o reacţie spastică, la nivelul prizei asupra acesteia. In atingerile periferice, singurul scop al masajului mâinii este acela de a contribui la troficitate pe parcursul procesului de reinervare - a cărei viteză nu va fi influenţată de masaj. <• Mâna reumatismală în PR, durerea şi jena funcţională la nivelul mâinilor fac pacientul să solicite adesea masajul de la care acestea aşteaptă o îmbunătăţire a mobilităţii. în fapt. reacţiile nefavorabile pot tl, uneori, mai importante decât efectele pozitive, chiar dacă se adoptă tehnici terapeutice extrem de blânde şi prudente. Pumnul - masaj cu policele:

netezire + presiuni „în brăţară" + ti*icţiuni Degetele şi mâna masarea spaţiilor interosoase & mobilizările tendoanelor netezire + presiuni alunecate + frământarea profundă (bidigital - pe faţa palmară) + ciupire (eminenţe) + fricţiuni (spaţiile interosoase) la final, mobilizări II9 MASAJUL MEMBRULUI INFERIOR • In general: presiuni alunecate + frământări profunde (bimanual / prin răsucire). • Manevre speciale:

Radou - fricţiune pe pliu ridicat:

KamgritY- fricţiune cu faţa dorsală a pumnului. Fesier netezire + presiuni alunecate + frământarea (plan cu plan. până in profunzime) (mai ales in obezitate) + vibraţii. manevre speciale Articulaţia coxofemuralâ \ ibraţii + batere şi mişcări pasive şi active; abord;

a. la inseilia muşchiului croitor (pe partea sa internă);

b. între trohanter - tuberozitatea ischiatică.

II.9 1 MASAJUL COAPSEI

In atingerile traumatice şi degenerative ale şoldului şi ale genunchiului, ca şi in urma intenenţiilor chirurgicale, se observă, de regulă, o hipotrofie musculară, adesea importantă Hipotrofia cvadricepsului este. pe bună dreptate, reputată, in mod deosebit, ca precoce şi masivă. Durerea limitând exerciţiul activ, tace ca masajul să dev ină factorul de pregătire a terenului pentru recuperarea funcţională. La traumatismele de genunchi, aderenţele muşchiului crural in partea inferioară a diafizei femurale sau/şi la capsula articulară constituie un factor redutabil de limitare a ilexiei. in condiţiile in care pi^sturile izolate nu pot fl folosite (riscul rupturii brutale a aderenţelor, insoţindu-se de sângerare. la rândul său. generatoare de llbroză). Fibrozii supra-rotuliană, care însoţeşte artrozele femuro-palelare sau femuro-tibiale blocând jocul aparatului extensor. poate beneficia şi ea de masajul pârtii inferioare :i coapsei. Contracturile, mai ales ale adductorilor şi cvadricepsului constituie o altă indicaţie clasică pentru masaj. Pe plan circulatoi insuficienţa venoasă benellciază de un masaj extins. în general precedat de un masaj de apel. efectuat la nivelul abdomenului. Existenţa ulcerelor varicoase nu constituie o contraindicaţie. dar se contraindică toate manev rele prea apăsate, chiar şi pe varice. Fata internă a coapsei p<.)ate H masată viguros, dar evitând prizele pulpare prea apăsate. Durerea la nivelul triunghiului Scarpa poate evoca o hemie femurală: dacă durerea se calmează prin flexia pasiva a coapsei pe bazin, în timp ce flexia activa o accentuează, este obligatoriu să se renunţe la masaj şi să se solicite consultul medical. TEHNICA Decubit dorsal - Este poziţia de bază. eventual completată de aşezarea in declivitate a membrului inferior. în funcţie de indicaţiile legate de circulaţie. <Masajul planului superficial Infiltratul subcutanat poate să aibă doar implicaţii estetice, atunci când se află pe părţile superioară şi mijlocie ale coapsei: în apropierea genunchiului, poate, dimpotrivă, să antreneze un prejudiciu funcţional.

•î* Mas ajul m uscular

Presupune continuitate pe toată lungimea traiectului muscular. In funcţie de

situaţia clinică, poate fi necesar, de ex

insertia sa ischiatică (originea) (tehnică expusă aici împreună cu masajul pelvin) până la capătul său de pe peroneu (inserţia). Din perspectiva facilitării neuro-musculare. frământarea transversală, manevrele de desprindere a coipului muscular de pe planul subiacent dau cele mai bune rezultate. Decubit ventral - oferă un control mai precis al manevrelor: se adresează muşchilor feţei posterioare a coapsei. Hiperextensia genunchiului se va evita, punând gamba în uşoară flexie. sprijinind genunchiul pe o pernă sau pe umărul maseurului. Coapsa - *** nu triunghiul Scarpa netezire + frământare (torsiune, mângăluire) + vibraţii + batere 119.2. MASAJUL GENUNCHIULUI Durerea şi redorile. mecanice sau funcţionale, care afectează articulaţiile femuro-tibială. femuro-patelară şi peroneo-tibială constituie indicaţiile dominante ale masajului în această zonă. Accesibilitatea numeroaselor

masajul unui biceps femural de la

elemente importante ale acestei articulaţii atât de complexe permite o tehnologie locală mai bogată decât cea folosită la articulaţia coxo-femurală. Obiectivele potenţiale ale masajului sunt elementele reflexogene care pot fi atinse prin manevrele manuale: tendonul şi ligamentul cvadricipital. tendoanele bicepsului şi ale muşchilor „labei de gâscă'", fascia lata, ligamentele laterale intern şi extern, aripioarele rotuliene. expansiunile vaştilor. Posterior, cresta poplitee nu trebuie să constituie o regiune tabu: Viei & Harichaux au demonstrat că masajul, cu condiţia să nu fie agresiv, ar putea şi ar trebui să se încadreze într-un program de acţiune circulatorie. Prezenţa unei hidaiiroze moderate nu contraindică masajul, dar este bine să se respecte flexumul antalgic spontan în decubit dorsal, cu ajutorul unei perne. TEHNICA Masajul în decubit dorsal - Se realizează în trei planuri. <Planul superficial (tegumente, aponevroze) Este foarte frecventă instalarea la acest nivel a infiltratelor, paniculozelor etc. cu afectarea alunecării a numeroase elemente tendi-noase şi ligamentare care înconjură aparatul extensor al genunchiului. <Planul capsulO'ligamentar

Planul tendinos Hidromasajul Algoneurodistrofiile (distrofiile simpatice reflexe) ale genunchiului pot deveni de nepalpat, pentru o perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp. Reacţia bună pe care o au aceste cazuri la folosirea apei de mare caldă, indică folosirea hidromasajului sub formă de duş subacval cu apă de mare: masajul de apel pe coapsă, trecerile blânde şi la distanţă într-un ritm monoton, în jurul genunchiului (presiuni de cea 1 kg, timp de 10 minute). Această tehnică poate fi aleasă şi în cazul hidartrozei. cu rezuhate excelente. Genunchiul - *** nu spaţiul popliteu netezire + fricţiuni (mai ales pe fundurile de sac) mişcări pasive şi active II.9.3. MASAJUL GAMBEI Numeroase indicaţii se referă la deficitul circulaţiei de întoarcere şi trebuie avut în vedere şi impactul important al unui edem de gambă asupra jocului tricepsului sural şi, mai ales, asupra flexorilor şi extensorilor piciorului. Pentru toate aceste indicaţii, masajul este necesar să se întindă pe toată lungimea membrului inferior, fără a se uita piciorul. Manevrele încep aproape de rădăcina membrului inferior, pentru a interesa gradat zone din ce în ce mai distale (vezi drenajul limfatic). Nu trebuie să se aştepte un efect de lungă durată al acestui tratament, ci doar unul simptomatic:

el va aduce câteva ore de confort, şi se poate integra în programul de recuperare funcţională. Tradiţional, se execută folosind continuu cele două

mâini plasate

câştigă în eficienţă, dacă se introduce un inîenal de repaus de 10 secunde. între două pasaje succesive. Mai compatibile cu tehnicile pur locale, leziunile aparatului musculo-tendinos pot reprezenta şi ele indicaţii pentru masaj: rupturile partiale ale tendonului lui

în

brăţară", aceste manevre cu scop circulator, mereu lente,

Achile care determină frecvent aderenţe, care afectează extrem de mult alunecarea structurilor locale foarte complexe (aponevroza intramusculară a tricepsului). Aceste aderenţe pot fl asuplizate prin masaj. în secvenţe alternative cu exerciţiile active. în categoria entorselor ligamentului lateral extern al gleznei, se găseşte adesea şi asocierea cu lezarea peronierilor laterali şi a tendoanelor lor. leziuni care întreţin o inhibiţie neuromotorie, la rândul ei. factor de recidivă. TEHNICA Masajul în decubit dorsal - Presupune trei nivele de abord. <Masajul superficial Infiltratele se localizează mai ales pe partea superointemă a gambei, la nivelul gemenului intern; le găsim, de asemeni. înjumătăţea inferioară a segmentului gambier. mai ales pe faţa internă. Nu trebuie căutate la acest nivel efecte spectaculoase pe seama unor manevre prea energice, căci fragilitatea vasculară este reală şi durerea la acest nivel poate fl foarte vie. Masajul musculotendinos Combate contracturile fasciculare, redând libertatea fibrelor musculare (prinse de ex., într-un hematom, sau altă fonnaţiune compresivă).

Programul circulator în afara masajului manual, presoterapia - care utilizează un manşon pneumatic, care comprimă ritmic segmentul gambier. poate, de asemeni, să fie folosită în astfel de cazuri. Masajul manual este superior „masajului pneumatic", mai ales ţinând cont de reacţiile dureroase care însoţesc deficitele circulaţiei venoase. Folosirea ţxKiţiilor declive aK membrului inferior este eficientă asupra tulburărilor predominant venoase, faţă de cele limfatice. Asocierea masajului cu mişcările respiratorii (accentuând depresia intratoracicâ care conduce inspiraţia) rămâne un adjuvant util. Hidromasajul - utilizând un jet de apă cu temperatura variind intre 15 şi 35°C (durata afuziunii reci de 3-4 ori mai lungă decât cea cu apă călduţă) are o acţiune benefică, relativ trecătoare, dar reală. Gamba netezire ^ frământare (mângăluire) (posterior - stoarcere ciupire) + vibraţii + batere vanante: antenor / lateral (peronierii) / postenor II.9.4. MASAJUL GLEZNEI Structurile anatomice vizate sunt esenţialmente ligamentare. cu o largă preponderenţă pentru fasciculul anterior al ligamentului lateral extern. In sechelele după entorse tibio-tarsiene apar, uneori, multe luni sau mulţi ani după traumatism, persistenţa unei dureri provocate d. palparea marginii antero- inferioare a maleolei peroniere. Mai rar, inserţia astragaliană a aceluiaşi fascicul este şi ea dureroasă- fapt relevat de masaj Jn cazul antecedentelor traumatice întinse, explorarea globală a inserţiilor maleolare trebuie să determine topografia masajului. Nu este ieşit din comun ca şi fasciculele peroneo-calcanean şi sau peroneo-astragalian posterior să sufere în egală măsură.

TEHNICA

Tehnica cel mai des folosită la acest nivel este masajul transversal profund Cvriax. asociat cât mai precoce posibil, cu contracţiile isometrice ak muşchilor stabilizatori ai gleznei. Existenţa edemului gleznei impune folosirea masajului circular global al membrului inferior, şi sugerează adesea folosirea hidromasajului cu jet de apă. gambele fiind imersate. Glezna netezire + presiuni + fricţiuni & mişcări pasive şi active 11.9.5. MASAJUL PICIORULUI Piciorul constituie o zonă particulară a organismului uman. bogată în reacţii reflexe de toate tipurile. Obiectivele terapeutice ale masajului pot fl multiple la acest nivel. <Aparatul locomotor Se ştie că nou-născutul prezintă - tranzitoriu - un mers reflex, dacă este pus în sprijin plantar. La nivelul piciorului se găseşte „starterul" a numeroase scheme motorii şi statice ale poziţiei ortostatice umane: în artroplastiile totale de şold, după desfiinţarea artrodezelor, schema uitată a pasului posterior nu se regăseşte - şi nu se păstrează - timp îndelungat decât o dată cu reprogramarea neuro-musculară a halucelui. indiferent de starea muşchilor extensori ai şoldului. Şi masajul va juca, în reeducarea senzitivă a primei raze digitale a piciorului, un rol esenţial. Este vorba de locul masajului piciorului în traumatologie şi în chirurgia membrului inferior, ca pregătire a recuperării: aşa cum arată Dolto. muşchii lungi, care vin din zona gambei, sunt, din punct de vedere funcţional, mai voliţionali, în vreme ce muşchii intrinseci - cei pe care masajul îi va stimula - sunt răspunzători de cibernetica piciomlui, fiind capabili de aiito-ajustarea caracteristică echilibrului static şi dinamic reflex (dotarea lor cu fusuri neuromusculare este de altfel, după Dolto, superioară muşchilor de origine gambieră). Acest fapt important se regăseşte în reumatologie, unde. de asemeni, trebuie să fie respectată o abordare prudentă a piciorului. în patologii, cum ar fi poliaitrita reumatoidă, ţinând cont de posibilele reacţii inflamatorii. La coxartrozici, dimpotrivă, masajul ante-piciorului facilitează întreţinerea - sau recuperarea, în caz de artroplastie totală - a pasului posterior. Pentru persoanele vârstnice, sau la subiecţii de toate vârstele, care au fost sedentare timp îndelungat, masajul piciorului are efect uneori spectaculos prin reactivarea coordonărilor musculare care şi dinamic, şi la mers. devenite anlenor incerte. în perspectiva detentei, eliberarea prin masaj şi mobilizarea tuturor elementelor (in mod obişnuit „încarcerate" in incălţăminte) dau o senzaţie de relaxare, adesea surprinzătoare pentru omul modem. înclinat să considere piciorul un segment depărtat al corpului, cu atribuţii marginale

C inulatia de întoarcere Aceasta se dovedeşte a fl şi ea facilitată de efectele in acelaşi timp mecanice, dar

şi reflexe ale masajului la nivelul

din această perspectivă, eficienţa presiunilor alunecate profunde şi a frământărilor locale pe perniţa marginală externă a tălpii. Harichaux şi Viei.

tălpii

venoase" a lui Lejars. Dolto sugerează,

folosind determinările Doppler. au infirmat dogma clasică, confbmi căreia manevrele alunecate ar trebui orientate de la degete spre talon: este exact invers, masajul proximo-distal al feţei plantare, care s-a dovedit cel mai eficace pentru accelerarea întoarceni venoase. Aceste două precizări tehnice reunesc localizarea topografică şi secvenţa cronologică de aplicare in derularea pasului piciorului pe

sol. care oferă un masaj

in ceea ce priveşte ritnml manevrelor, experienţele lui Harichaux şi Viei demonstrează superioritatea manevrelor lente, separate de o pauză de 10 secunde, faţă de presiunile alunecate clasice, aplicate prin intenuediul mişcărilor alternative ale celor două mâini, fără intercalarea de pauze.

AUe efecte neurovegetative Mai ales la nivelul tractului digestiv, dau valoare sporită masajului. Dovadă, bogăţia cartografică a piciorului în materie de acupunctura şi reflexoterapii diverse. Maseurul poate fi dezonentat de complexitatea datelor (topografie simetrică în acupunctura, lateralizată asimetric in diverse tehnici de reflexoterapie, neconcordanţa punctelor de stimulare in diverse sisteme ş.a.). Semnalăm amploarea reacţiilor neurovegetative consecutive masajului profund al pulpei halucelui stâng: până la stări dc prostmtie reacţie ^iibcatartrică ş.a. TEHNICA Particularizarea foarte profundă a tehnicilor de retlexoterapie nu permite aici detalierea. Vom reveni la capitolul corespunzător. Această lucrare nu tratează nici masajul cardiac pe îorace deschis, nici masajul ginecologic, a căror practică este rezervată specialiştilor din domeniile respective. l . Limfaticele membrului superior Limfaticele membrului superior se împart în superficiale ~ plasate în derm şi în ţesutul celular subcutanat de deasupra apone\ rozelor, şi în profimde - plasate dedesubt. Reţeaua colectoarelor superficiale - repartizată armonios la suprafaţa fiecărui membru şi. în acelaşi timp. cea mai densă la ni\ elul degetelor şi la suprafaţa palmară a mâinii. Astfel se explică frecx enţa mai mare a edemelor feţei dorsale ale mâinii. în raport cu faţa palmară. Colectoarele interosoase anterioare şi posterioare (ultimele satelite ale reţelei sanguine, urcă pe antebraţ, apoi pe braţ. colectând limfa adusă prin capilare). Drenajul se \a realiza. în principal, pe faţa anterointemă a antebraţului şi braţului, trecând prin ganglionii supra-epitrohleeni. Colectorii se reunesc in tlnal in regiunea axilară, Două colectoare radiale profunde la nivelul pumnului mâinii, care însoţesc artera radială şi se anastomozează la plică cotului. Există, de asemem. două radiale cubitale profunde care urcă de-a lungul vaselor cubitale până la plică cotului. Colectoarele interosoase anterioare şi posterioare (ultimele perforează membrana interosoasă) se unesc cu celelalte colectoare la nivelul plicii comlui. Din aceste colectoare ale antebraţului, se nasc 2 sau 3 colectoare humerale. Acestea se pot reuni in treimea mijlocie a braţului, cu una sau două ramuri ale ganglionilor epitrohleeni şi cu câte\ a ramuri musculare.

autogen".

cu condiţia mersului cu piciorul gol

Obsen-aţie: Aceste ramuri constimie. tară îndoială, o cale de supleere

(altemati\ă). în cazul întreruperii reţelei limfatice - de ex. in cazul rezecţiei limfatice din mastectomii. Aceste căi pot creşte numeric, anume, căile preexistente netuncţionale de\in funcţionale. în caz de necesitate. O altă ipoteză susţine că sensul fluxului limfatic poate fi inversat şi poate tl trecut din reţeaua profundă în cea superficială pentru degajarea reţelei profunde. 2. Ganglionii limfatici ai membrului superior

O Ganglionii superficiali.

a. Supraepitrohleenii - 2-3 cm deasupra epitrohleei. Vasele eferente reîntâlnesc reţeaua limfaticelor profunde. în timp ce ganglionii humerali se orientează spre calea superficială. b. Ganglionii stratului deltopectoral

O Ganglionii profunzi - se pot afla de-a lungul arterei radiale,

cubitale. interosoase şi humerale O Ganglionii axilari - Majoritatea acestora sunt sub-aponevrotici (deci profunzi). Puţine limfatice ale membrului superior nu converg spre ganglionii axilari. Se găsesc aici grupul humeral. toracic, scapular. central, subclavicular. Toate vasele colectoare limfatice ale membrului superior (superficiale sau profunde) ajung la grupul humeral. Colectoarele cele mai externe ale braţului pot scurtcircuita grupul humeral şi comunică direct cu gi'upul sub- sau supraclavicular. Grupul humeral numără 5- 7 ganglioni în zona posteroextemă a axilei. Vasele eferente ale grupului humeral se varsă:

1. în grupul central; 2. în grupul subclavicular. Grupul toracic sau mamar extern ( subgrupul superior şi subgrupul inferior) cuprinde 5-7 ganglioni lipiţi pe peretele toracic al coastelor de la a 2-a la a 6-a. Ei drenează o mare paile a limfaticelor sânului, ale peretelui antero-lateral al toracelui, ale tegumentelor şi muşchilor peretelui abdominal supra-ombilical. Grupul scapular cuprinde 5-10 ganglioni aflaţi de-a lungul venei scapulare inferioare, până la vărsarea acesteia în v ena axilară. Ei drenează tegumentele şi muşchii peretelui toracic posterior şi ai părţii postero-laterale de la baza gâtului. Limfa se varsă apoi în ganglionii humerali. Grupul central numără 4-6 ganglioni. El primeşte colectoarele limfatice venind de la sân (cu grupul toracic). El este inclus în grăsimea din partea medie a axilei. îşi trimite eferenţele spre grupul subclavicular. Grupul subclavicular cuprinde 6-12 ganglioni; el ocupă vârful piramidei axilare deasupra mivului pectoral. El primeşte vasele eferente ale altor grupuri, trunchiul supertlcial interdeltopectoral şi ccolectoarele supertlciale ale glandei mamare. Sistematizarea teritoriilor de drenaj ale fiecărui sediu ganglionar nu are decât un interes practic minor, tlindcă există multiple anastomoze. Obsenxiîie: Limfaticele pielii şi ale sânului merg direct în releul retrocla \ icular pe faţa anterointemă.

Examinarea ganglionilor axiiari - Pacientul este aşezat cu braţul în antepulsie la cea 30"^, cotul flectat, mâna în sprijin pe omoplatul practicianului. Mâna homolaterală a practicianului fixează umărul pacientului, în timp ce degetele celeilalte mâini explorează piramida axilară. Ţesuturile moi \or fi deprimate fie spre cutia toracică, fie către extremitatea proximală a humerusului. 3. Umfaticele membrului inferior Ele cuprind:

1. Colectoarele supertlciale satelite ale safenei inteme - mergând spre

colectoarele inghinale;

2. Colectoarele supertlciale ale safenei exteme - mergând spre ganglionii

limfatici poplitei;

3. Colectoarele regiunii fesiere.

Obsenxttie: Limfaticele sunt mai numeroase la picior, decât la gambă şi la coapsă. La picior, sunt mai numeroase pe faţa plantară, decât pe faţa dorsală. Există o a.xă medio-posterioară de drenaj limfatic puţin dez\ oltată. din care pleacă numeroase ramuri circumflexe care se întâlnesc cu tmnchiurile venoase superficiale antero-inteme principale, pe care le însoţesc până la releul inghinal.

4.

Colectoaiele profunde - se împail în:

a.

cele care urmează vasele (sau principale);

b.

cele numite căi accesorii. Căile principale:

a.

care urmăresc artera nutritivă a osului;

b.

ale membranei interosoase;

c.

care urmează arterele plantare;

d.

care însoţesc anastomoza dintre artera pedioasă şi artera plantară externă:

e.

care însoţesc artera tibială anterioară

f.

sateliţele arterei tibiale posterioare, care se varsă în ganglionul popliteu cel

mai extern. Limfaticele satelite vaselor femurale cresc numeric pe măsură ce cresc colateralele. Cele mai multe se întâlnesc cu ganglionii inghinali, altele le înconjură şi se varsă în ganglionii iliaci extemi.

Căile accesorii:

a. limfaticele satelite ale arterei obturatorii, care se varsă în grupul intern al ganglionilor iliaci extemi:

b. limfaticele satelite ale arterei sciatice, care se varsă în ganglionii iliaci

interni;

c. limfaticele satelite ale arterei fesiere, care pot ajunge în ganglionii limfatici şi în cei ai arterei iliace comune. Obsenxiiii:

1. Aceste căi accesorii sunt căi posibile de deriv aţie în limfedeme.

2. Comunicaţiile există între circulaţia profundă

4. Ganglionii limfatici ai membrului inferior

O Ganglionii inghinali se împart în superficiali şi profunzi. Ganglionii profunzi

sunt mai puţin numeroşi: 1-3 (4-5 după alţi autori). Ei sunt legaţi de grupul intern al ganglionilor iliaci. Jackson a dovedit că, colecţiile limfatice ale

superficială şi circulaţia

coapsei pot atinge şi ganglionii limfatici iliaci, fară să treacă prin ganglionii inghinali. Examinarea ganglionilor inghinali - Pacientul este în decubit dorsal, genunchii semiflectaţi în sprijin pe o pernă. Ganglionii poplitei - Sub aponev roză. între safena extemă şi nerv ul sciatic popliteu extern se află grupul ganglionilor profunzi. Un ganglion izolat s-ar putea afla. după unii autori, deasupra aponevrozei şi deci mai superficial, dar legat de ganglionii mai profunzi. Ganglionul safen extern primeşte colectoarele satelite ale venei safene externe, provenind de la treimea posterioară a marginii externe a piciorului, de la partea externă a călcâiului şi de la faţa posterioară a gambei. Examenul ganglionilor poplitei: Pacientul se află în decubit ventral, genunchiul flectat pasiv la 60°. Pulpa falangelor distale ale degetelor explorează creasta poplitee. O Ganglionul tibial anterior - La nivelul membranei interosoase, deci chiar sub- aponevrotic. Unii autori cred că este vorba de un nodul întrerupător, aşa cum se găsesc numeroşi de-a lungul colectoarelor şi care nu se poate numi ganglion. Alţii că este o formaţiune „progresivă", care va fi mai mare la descendenţi, deci creşte de la o generaţie la Remarci generale:

1. Ganglionii întrerupători pot lipsi complet. Aceştia nu par a juca un rol important în drenajul limfatic. 2. Mult mai grct\'e sunt, în consecinţă:

a. anomalia reprezentată prin absenţa unuia sau mai multor colectoare. Chiar

dacă condiţiile sunt normale, funcţia de drenaj poate fi depăşită. Lijnfedemul

este greu de tratat: fazele repausului cu membrul în poziţie declivă reprezintă o măsură profilactică, cum este şi folosirea contenţiei elastice, alături de drenajul manual;

b. prezenţa unui număr suficient de colectoare, dar de calibru inferior

normalului. Limfedemul poate să nu apară decât foarte târziu, de exemplu, în

urma unui traumatism. Pacientul îşi poate aminti că avea gleznele mai groase seara uneori, fară a atinge proporţiile unui adevărat edem. La ridicarea membrului, edemul se resoarbe întotdeauna. Contenţia elastică se recomandă alături de drenajul manual;

c. prezenţa varicelor limfatice. Această anomalie este un obstacol evident în

evacuarea normală a limfei. Repausul în poziţie declivă şi contenţia elastică ajută mult manevrele manuale ale drenajului;

d. hipoplazia vaselor limfatice. Aceasta poate fi combătută eficace prin drenaj

manual. Ne referim la una dintre caracteristicile esenţiale ale drenajului manual, care constă în redarea unei acti\ ităţi normale sau măcar în depăşirea acestor condiţii de către iiniiafea limfatică (unitatea funcţională limfatică = limfangiom: spaţiu cuprins între două \alve). Credem că această proprietate a masajului este un factor detemiinant în Uatamentul limfedemului. 3. Comunicaţiile (comunicantele) limfovenoase au fost puse în e\ idenţă de numeroşi autori.

Cea mai importantă este xărsarea canalului toracic în \ena subclaxie. Numeroase ipoteze au fost emise pentru a explica această particularitate, ca şi funcţionalitatea prin prea-plin. pe care l-ar putea juca comunicaţiile (comunicantele). în altă ordine de idei. comunicantele nu ar intra în funcţie decât în caz de ne \ oie. în anumite condiţii experimentale sau patologice. 4. Pe baza acestor date. putem presupune că. creşterea presiunii edemului, deci şi creşterea presiunii în interiorul vasului limfatic este susceptibilă să deschidă comunicantele. Se crede, deasemeni. că actul chirurgical constă în crearea artificială de comunicante între limfatice şi \ene. Trecerea in\ersă. adică trecerea sângelui venos în vasul limfatic, antrenează 5. Ganglionii iliaci şi lomboaortici Lanţurile iliace constituie releul obligatoriu prin care limfa, \enind de la membrele inferioare se varsă în canalul toracic. Tehnicile manuale nu ar a \ea. tară îndoială, mare incidenţă la acest nivel datorită profunzimii localizării acestor căi limfatice. Ganglionii iliaci se împart în trei lanţuri:

lanţul extern: aflat pe marginea extemă a arterelor iliace. primitivă şi extemă. axând tendinţa să se insinueze între psoas şi arteră:

lanţul mijlociu: este plasat înăuntrul arterei iliace extenie. pe faţa anterointemă a venei. Se continuă în spatele arterei iliace primitixe:

lanţul intern: se naşte în spatele părtii interne a arcadei crurale şi se continuă de-a lungul arterei iliace inteme. Lanţurile iliace primesc şi trunchiurile care drenează majoritatea viscerelor pelvine. Lanţurile ganglionare lomboaortice se împart în patru grupe care prelungesc lanţurile ilio-pel\ine. Din plexul lomboaortic se desprind două trunchiuri lombare care. după un traiect sinuos retrovascular, depăşesc orificiul aortic cu diafi^gm. în spatele aortei. Reunirea lor supra- sau subdiaft-agmatic fomiează canalul toracic. Dacă confluentul este subdiafragmatic. el primeşte trunchiul limfatic intestinal care drenează chilul absorbit la nivelul intestinului subţire. Cisterna lui Pecquet marchează originea canalului toracic. 6. Limfaticele capului şi ale gâtului Cercul ganglionarpericenical cuprinde:

grupul occipital profund - situat sub unghiul postero-superior al muşchiului stemocleidomastoidian şi pe ţesutul flbrotendinos, care acoperă linia occipitală superioară între inserţiile stemocleidomas-toidianului şi trapezului, primeşte limfaticele din porţiunea occipitală a pielii păroase a capului. Vasele eferente se varsă în canalele profunde ale stemocleidomastoidianului către crestele retroclaviculare: grupul mastoidian - situat la capătul proximal al stemocleidomastoidianului. primeşte limfaticele feţei posterioare ale pavilionului urechii şi a teritoriului parietal al pielii păroase a capului: vasele eferente întâlnesc eferentele grupului parotidian. apoi coboară pe marginea anterioară; grupul parotidian - care se subdivide în trei grupe, gmpul supertlcial şi preauricular. grupul sub-aponevrotic şi ganglionii intraglandulari. Acest grup

primeşte limfa din regiunile temporală şi frontală a pielii păroase a capului, de la pleoape, de la rădăcina nasului, de la urechea externă; grupul submaxilar profund - plasat pe marginea inferioară a mandibulei şi obrazului primeşte limfa de la pleoapa inferioară, de la nas. de la obraz, de la buze. de la gingii şi de la planşeul bucal: grupul submentonier - care este fie profund, fie superficial, plasat între cele două pani ale muşchiului digastric. primeşte limfa de la menton. de la buza inferioară, de la partea mediană a gingiei inferioare, de la planşeul bucal şi de la vârful limbii. O Grupele laterale profimde ale gâtului sau lanţul ganglionar sub- stemomastoidian profund, plasat de la mastoidă până la baza gâtului. Grupid cervical profimdjiixta-visceral cuprinde:

a. eanslionii retrofanneieni;

b. ganglionii prelanngieni;

c. ganglionii pretraheali;

d. eanelionii lanţului recurential.

O Vasele limfatice ale capului şi gâtului merg la ganglionii sub-stemomastoidieni.

De la aceştia pleacă vasele eferente care se reunesc de fiecare parte într-un trunchi comun, trunchiul jugular Acesta se varsă în dreapta, în unghiul confluenţei venelor jugulară internă şi subclavie drepte: în stânga. în canalul toracic, puţin deasupra vărsării acestuia în subclavie.

7.

Limfaticele fetei anterioare a trunchiului

O

Limfaticele feţei anterioare a toracelui (pieptul) - Pieptul este drenat pe cale

anterointemă. fară să treacă prin piramida axilară. direct prin ganglionii aflaţi deasupra articulaţiilor condrostemale. Aceste căi eferente se îndreaptă spre zona retroclaviculară.

Limfaticele regiunii medio-abdominale şi supraombilicale se îndreaptă şi spre releele ganglinare mamare inteme.

Aceste căi se îndreaptă apoi, de regulă. în canalul toracic. Calea anteroextemă trimite colectori spre ganglionii mamari extemi inferiori. Limfa este apoi evacuată prin piramida axilară.

O Limfaticele abdominale - Limfaticele peretelui abdominal se îndreaptă, sub

linia medio-abdominală subombilicală spre grupele ganglionare inghinale corespunzătoare, adică grupele superointemă şi superoextemă. Aceste relee ganglionare tnmit, la rândul lor, limfa în profunzime prin căi eferente care se varsă în lanţurile ganglionare lomboaortice.

8. Limfaticele feţei posterioare a trunchiului

Limfaticele feţei posterioare a trunchiului se repartizează în două teritorii distincte, delimitate printr-o linie, mai mult sau mai puţin orizontală, care trece deasupra v ertebrelor dorsale de la a 10-a la a 12-a. 80 Fata posterioară a toracelui este drenată spre ganglionii axiiari şi mai precis, spre gnapele subscapulai-e homolaterale. Colectoarele regiunii modiodorsale se îndreaptă spre plică axilară homolaterală. Se pare că nu există posibilitatea transferului controlateral al limfei, de pe o paile pe alta.

Linifatice/e părţii inferioare a spatelui (regiunea lombară până la vertebrele dorsale a 11-a sau a 12-a) drenează limfa spre lanţurile ganglionare inghinale. Regiunea mediodorsală inferioară este drenată spre plică inghinală homolaterală. Colectoarele limfatice posterioare devin laterale, pentru a înainta pe faţa antero-laterală a abdomenului spre grupul ganglionar inghinal superoextem. III 2 METODOLOGIA DRENAJULUI LIMFATIC MANUAL Drenajul limfatic asigură drenarea lichidelor excedentare care scaldă celulele, menţinând. în acelaşi timp. echilibrul hidnc al spaţiilor interstiţiale, şi evacuarea deşeurilor provenind din metabolismul celular. La evacuarea acestor lichide interstiţiale participă două procese total distincte. Primul proces este o captare realizată de o reţea de capilare limfatice. Captarea este consecinţa creşterii locale a presiunii tisulare; cu cât va fi mai mare presiunea, cu atât va fi mai mult preluată de capilarele limfatice. Al doilea proces constă în evacuarea, departe de zona infiltrată, a substanţelor preluate în capilarele limfatice. Acest transport al limfei aflată în vase se realizează prin precolectoare către colectoare. Cele două procese, foarte diferite unul de altul, trebuie facilitate prin tehnici apropiate drenajului manual. Pentru a răspunde exigenţelor de captare şi evacuare, urmează descrierea modalităţilor de executare a manevrelor necesare. Captarea se realizează chiar la nivelul infiltraţiei. Evacuarea reprezintă transferul de lichide captate la distanţă de zona de captare. 1U.3. MODALITĂŢILE DE EXECUŢIE A ^L^.NEVRELOR DE DRENAJ Manevra de captare sau de resorbţie Mâna se află în contact cu pielea prin marginea cubitală a degetului al 5-lea. Degetele imprimă succesi\ o presiune. în acelaşi timp antrenând o mişcare circulară a pumnului. Pumnul mâinii participă şi el la dezvoltarea presiunii. Manevra realizează o creştere a presiunii tisulare şi orientarea apăsărilor care determină evacuarea. Presiunea trebuie, deci. orientată in sensul drenajului fiziologic. Umărul execută mişcări de abducţie şi adducţie ale braţului. Presiunea se instalează pe durata abducţiei. Experienţele pe animale au dovedit valoarea acestei manevre. Manevra de evacuare sau de apel Mâna este în contact cu pielea prin marginea radială a indexului. Contactul marginii cubitale a mâinii se întrerupe. Degetele se derulează de la index la inelar, luând contact cu pielea care este întinsă în sens proximal. pe parcursul acestei manevre. Presiunea se instalează pe măsura abducţiei braţului. Manevra realizează o aspiraţie şi o împingere a limfei din colectoare. Experienţele la om. pe parcursul limfografiilor. au ev idenţiat efectul de impingere.

Experienţele pe animal. în laborator, ne-au dovedit efectul de aspiraţie realizat prin această tehnică, la nivelul colectoarelor. Mişcările umărului, ca şi cele ale colului, sunt ample. Pumnul se fiectează pentru a evita transmiterea unor presiuni puternice. Deplasarea degetelor este redusă. Mişcările se efectuează

cu blândeţe sub fomia unei atingeri uşoare

^ _^

Manevre specifice de drenaj Cercurile cu degetele (fară police} Cercurile cu degetele sunt mişcări circulare concentrice realizate apăsând uşor pielea şi deplasând-o faţă de planul profund. Pielea antrenează ţesuturile moi subiacente printr-o întindere blândă, prelungită şi ritmată, pentru a facilita resorbţia la nivelul capilarelor. Presiunea realizată pe parcursul acestor manevre este uşoară şi progresivă. Ea se realizează după un gradient de presiune la care valoarea maximă nu depăşeşte 40 tori. Aceste cercuri cu degetele se efectuează de mai multe ori consecutiv în acelaşi loc. Mâna se deplasează fară a freca. Orientarea fazelor succesive ale presiunii şi depresiunii urmează sensul drenajului limfatic fiziologic. Mişcarea se caracterizează printr-un „du-te-vino" de abducţie şi adducţie a umărului, cu cotul flectat, realizând la nivelul mâinii o succesiune de pronaţii şi supinaţii. Cercurile cu police

Policele. ca şi celelalte degete, poate participa la manevre specifice de drenaj. Mobilitatea sa deosebită îi pennite să cuprindă reliefurile pentru a le apăsa ulterior. Presiunile crescătoare şi descrescătoare sunt orientate în sensul drenajului local. Manevrele circulare în jurul unui pivot metacaipofalangian sunt combinate cu rotaţia axială a policelui. Mişcarea combinată Mişcarea combinată reprezintă asocierea cercurilor cu degetele, cu cercurile cu policele. In vreme ce degetele efectuează mişcările descrise mai sus (cercurile cu degetele), policele finalizează mişcarea circulară descrisă (cercurile cu policele) în sens opus sau în acelaşi sens. cu mişcarea celorlalte degete. Trebuie evitată ciupirea pielii între police şi celelalte degete, deoarece cercurile de mişcare combinată se execută în sensuri opuse. Manevra de drenaj seamănă cu petrisajul. Circumducţia pumnului pennite căuşului mâinii să efectueze presiuni şi depresiuni succesive pe zona infiltrată. Această succesiune lentă presupune o manevră la 2-3 secunde şi facilitează resorbţia şi derularea drenajului. O presiune intermitentă este preferabilă unei presiuni constante, fiind vorba de favorizarea preluării de lichid interstiţial de către capilare. Presiunile in brăţară „Presiunile în brăţară" se justifică, dacă zona de tratat poate fi înconjurată de

una sau de cele două mâini. Dacă,

în aproape, de la proximal către distal. presiunea propriu-zisă merge din amonte în aval. în sensul facilitării resorbţiei la nivelul capilarelor sau limfaticelor. Mâinile înconjură segmentul de drenat şi presiunile sunt intennitentc. adicâ ta/a de presiune unnea/â fazei de relaxare. Remarcă: Cercurile cu degetele, cercurile cu [x>licele. niişcârile combinate şi presiunile in brăţara po\ tl executate in două feluri diferite. NUuie\rele se pot executa: 1. Pe o regiune sănătoasă, neintlltrată, in scopul de apel pe zona infiltrată sau de evacuare a limfei aflată in colecto arele sau în precolectoarele limfatice. Acest efect de apel a fost evidenţiat in vivn după experimente pe animal. Drenajul de apel trebuie aplicat in aval de regiunea

presiunile

în brăţara' se aplică din aproape

considerată. De exemplu, se poate efectua în afara zonei de control. Manevra începe prin contactul radial al degetelor şi se tennină prin contactul marginii cubitale. Experienţa a arătat că, de la primele manevre, limta (vizualizată experimental cu un colorant) progresează prin salturi succesive pe măsura mişcărilor de apel. Curentul venos primeşte şi el doze de colorant care umplu tot lumenul vasului in momentul manevrelor. Drenajul de apel realizează golirea zonei infiltrate şi debitul limfatic devine considerabil mai rapid. Tratând hip.xlennite intlamatoni acute cu ajutorul drenajului limfatic de apel. s-au realizat următoarele observaţii subiective:

a) furnicături în regiunea unde este localiz^^t procesul inflamator:

b) scăderea durerii. Observaţiile obiective se limitează la: a) măsurarea unei scăderi rapide a temperaturii regiunii intlamate (măsurători tennometrice şi lermograflce):

bl înregistrarea fotografică a scăderii coloraţiei pielii. Manevra de apel realizează dubla funcţie de a atrage limfa distală şi de evacuare a limfei care se atlă în colectoare. l imfa este aspirată în aval. X'iteza de curgere este accelerată. S-a evidenţiat o dilataţie considerabilă a vasului colector limtâtic al cărui calibru devine mai mare decât al \enei. în cursul drenajului limfatic de apel (fără ca vasul să fie manipulat, deoarece manevra se aplică la distanţă). Este firesc să se înceapă drenajul la nivelul releului ganglionar. aflat in aval de regiunea infiltrată. Presiunea exercitată de mână participă la deschiderea de căi mai numeroase penim evacuarea limfei. Colectoare limfatice goale de limtâ, adică colabate. se deschid, devin funcţionale pentru că mâna aduce, prin presiuni uşoare, cantităţi mai mari de lichid resorbit. Este important să se înţeleagă că presiunea orientată numai în sensul de evacuare deschide căi de drenaj mai numeroase. 2. Pe o regiune infiltrată - Scopul unnănt este resorbţia sau captarea. Manevra urmăreşte să faciliteze reluarea lichidului interstiţial. pnn capilarele limfatice sau sanguine. Mâinile practicianului se aplică direct pe infiltraţie. Manevrele nu produc frecăn sau ciupiri. Presiunea creşte şi descreşte progresiv pe parcursul derulării mâinii. Netezirea la nivelul capilarelor sanguine şi limfatice neofonnate determină creşterea permeabilităţii membranei lor şi. în consecinţă, pierderea lichidului resorbit. Manevrele de netezire se contraindică ori de câte ori suspectăm existenţa unei neoformaţiuni \asculare. III 4 DRENAJUL MANUAL AL GANGLIONILOR LIMFATICI Drenajul manual al ganglionilor limfatici se efectuează cu la fel de multă blândeţe şi prudenţă, ca şi cel al căilor limfatice. Mâna intră în contact cu pielea prin index. Mâna se aşează pe pielea pacientului, o depnmă şi o tesionează în sens proximal. Degetele sunt peipendiculare pe direcţia de evacuare a ganglionilor, adică a vaselor aferente. Cele două mâini pot realiza mişcarea, fară a fl vorba de creşterea presiunii. Cele două mâini pot „acoperi" o suprafaţă mai mare: se pare că unii terapeuţi exercită presiune cu mâna de deasupra: Mâna aflată în contact cu pielea amortizează presiunea.

III.4 1 DRESAJUL LIMFATIC MANUAL AL CAPULUI ŞI GÂTULUI Pacientul este aşezat, uşor înclinat în spate. Drenajul limfatic manual al gâtului Drenajul limfatic manual al gâtului precede drenajul capului şi al feţei, pentru că faţa şi capul sunt în poziţie distală, în raport cu gâtul pe traiectul căilor de evacuare a limfei. Drenajul gâtului începe prin cercuri cu degetele care detennină presiuni succesive la nivelul crestelor retroclaviculare. Degetele terapeuuilui execută cercuri pe căile de evacuare prestemocleidomastoidiene. până la inserţia mastoidiană muşchiului. Cercurile ce degetele unnează. apoi. un traiect paralel, pe toată suprafaţa muşchiului stemocleidomastoidian. Drenajul se continuă de-a lungul marginii posterioare a muşchiului stemocleidomastoidian. Masele laterale ale gâtului abundă de colectoare şi de ganglioni, şi sunt drenate spre evacuarea retro-cla\iculară. Din aproape în aproape cercurile cu degetele se deplasează până la ganglionii mastoidieni. Ceafa este drenată lateral spre exterior, prin cercuri succesive de la creasta retroclaviculară şi se termină pe linia medionucală. Drenajul continuă până la inserţia craniană a trapezului. Aceleaşi manevre se realizează deplasând cercurile cu degetele de la 5 la 1. Drenajul limfatic manual al feţei pe regiuni Drenajul limfatic al feţei începe prin drenajul ganglionilor submaxilari. pre- auriculari şi submentonieri. aflaţi între cele două părţi ale muşchiului digastric. Cercurile uşoare cu vărful degetelor părăsesc releele ganglionare. orientându- se spre teritoriile distale cele mai apropiate. Drenajul unghiului maxilar va preceda drenajul vârfului bărbiei, deoarece colectoarele ganglionilor submentonieri se varsă (un anumit număr dintre ei) în ganglionii submaxilari (vezi schema generală de drenaj). I. Drenajul tegumentelor sferei bucale se realizează prin drenajul vârfului bărbiei, cu vârful index-ului şi medius-ului (cercuri cu degetele). Manevrele drenează limfa de la nivelul buzei inferioare până la ganglionii submentoni eri şi aferentele lor la ganglionii submaxilari. De la comisurile buzelor, colectoarele se orientează spre ev acuarea submaxilară. De aici. cercurile cu \ ârful dei^etului drenează buza superioară spre căile de evacuare citate mai sus. Drenajul se continuă, evacuând limfa prin căile sub-maxilare spre colectoarele presternocleidomastoidiene. Drenajul se termină prin drenarea gâtului pre creasta retroclax iculară. Drenajul obrajilor, pleoapei interioare şi al nasului - Colectoarele limfatice ale obrajilor, pleoapei inferioare şi nasului se varsă în ganglionii submaxilari, pentiu cea mai mare paite din ei. Unii ar merge la releul ganglionar pre- auricular. Vasele eferente se angajează apoi pe calea retromaxilară spre ganglionii lanţurilor sternocleido-mastoidiene. Altele ar trece prin ganglionii buccinatori, înainte să întâlnească ganglionii submaxilari. Există, deci. mai multe căi de exploatare.

Drenajul de apel începe la ganglionii submaxilai'i. Cercurile cui degetele (în general inelarul, medius-ul şi index-ul) împing limfa sprcj aceste relee. Degetele se deplasează din aproape în aproape sprei pomeţi, drenând toată zona unghiului mandibulei. Urmează drenajul| releului ganglionar preauricular şi al căilor aferente de la pleoapa inferioară până la pomeţi. Cercurile cu degetele drenează şi ganglionii buccinatori. înainte de a se angaja spre colectoaiele aiipilor nasului, unde cercurile cu degetele se limitează la mişcările efectuate cu două degete. Manevrele avansează spre rădăcina nasului: cercurile cu degetele sunt efectuate cu vârful unuia sau a două degete. Depresiunea aflată la confluenţa rădăcinii nasului este drenată prin cercuri realizate cu ajutoml vârfului medius-ului. Maseuml va trebui să evite să apese globul ocular pe parcursul acestei manevre. Pleoapa inferioară este drenată pe calea de apel în două direcţii diferite, una către releul preauricular şi cealaltă spre obraz şi ganglionii submaxilail Drenajul aripilor nasului se execută prin intermediul falangei distale a policelor. Deplasarea cercurilor cu policele (asemănătoare cercurilor cu degetele) se face de la xârful spre rădăcina nasului, presiunile sunt orientate în sensul de evacuaie a limfei. Toate manev rele se execută în ordinea prezentată şi apoi în ordine inversă. Drenajul obrajilor, pleoapei inferioare şi al nasului se încheie, deci, la nivelul ganglionilor submaxilari şi, mai precis, la confluenţa colectoarelor efectoare ale acestor ganglioni cu releele stemocleido-mastoidiene. 3. Drenajul frunţii, arcadei sprâncenoase şi pleoapei superioare -Colectoarele limfatice care drenează aceste teritorii se orientează toate spre releul pre- auricular. Apelul se realizează, deci. la nivelul acestui releu prin manevre blânde ale celei de-a doua falange a medius-ului (vezi manevrele de drenaj ale obrajilor, pomeţilor şi nasului). Aceste cercuri cu degetele se deplasează apoi pe tâmple, apoi spre pleoapa superioară şi regiunea frontală externă. Cercurile cu degetele se limitează la manevre ale medius-ului pe pleoapa superioară, foarte superficiale, fară a se împiedica de globul cxular. Arcada sprâncenoasă este drenată prin cercuri combinate cu policele şi index- ul. deplasându-se de la extremitatea laterală spre rădăcina nasului şi înapoi, presiunile fiind orientate spre vărsarea preauriculară. Drenajul frunţii este realizat prin cercuri cu degetele, cu ajutorul a trei sau patru degete. Mâinile se deplasează de la tâmple către regiunea mediofrontală. Manevrele de retur. în sens invers prezentării de mai sus, încheie drenajul acestei regiuni. Drenajul Ibnfatic manual general al feţei Drenajul limfatic manual al feţei se realizează executând toate manevrele prezentate, regiune cu regiune (cu excepţia drenajului cefei). Manev rele încep deci. la nivelul crestei retroclav iculare. avansează de-a lungul muşchiului stemocleidomastoidian spre ganglionii mastoidieni. Drenajul ganglionilor submaxilari şi submentonieri se realizează apoi. cu pulpa degetelor orientată în sus.

Urmează drenajul releului ganglionar pre-auricular. Drenajul manual al gâtului, până la ganglionii perimetrului cervical, se realizează de mai multe ori la rând, în sens de „du-te - vino": deci, degetele se deplasează de la creasta

retroclaviculară spre releele ganglionare, apoi revin prin cercuri succesive spre punctul de pornire retro-clavicuUu". Drenajul gâtului constituie drenajul limfatic manual de apel pentru faţă. Drenajul tegumentelor unghiului maxilaailui, a ganglionilor buccinatori şi a mentonului precede drenajul buzelor, al obrajilor şi al tâmplelor. Drenajul feţei continuă cu aripile nasului, pleoapele, arcada sprâncenoasă şi fruntea. Mascurul face aceleaşi manevre, deplasând 88 degetele în sens invers, de la zonele cele mai depărtate spre releele ganglionare ale perimetrului cervical (pre-auriculari. submaxilari şi submentonieri). Manevrele ,.du-te" reprezintă

întoarce limfa, din aproape în

apelul asupra regiunii de drenat. Manevra

aproape, către gât. Manevrele de întoarcere vor fi mult mai numeroase decât cele care constituie apelul. Drenajul gâtului, ca atare, nu se va executa decât de două sau trei ori pe parcursul unei şedinţe de tratament al feţei.

vino"

III 4

I

I

CATUL ŞI CAPUL - DESFĂŞURARE

Pompajul ganglionilor retroclaviculari

Această manevră se va face de 7 ori bilateral. Maseurul se va afia pe partea dreaptă a pacientului, gamba stângă înainte, genunchiul uşor flectat. degetele mâinilor în spatele claviculelor subiectului: degetele vor fi verticale (pumnii uşor flectaţi, degetele făcând un unghi de 90° cu metacaipienele). Această priză va fi fermă şi elastică. Bustul mascurului va imprima o mişcare de flexie. înainte de fiecare dată când se va executa o presiune-pompare pe ganglioni, şi se va sprijini pe gamba stângă, care se va flecta pe măsura apăsării. Durata presiunii va fi de cea 2 secunde şi timpul de relaxare-repaus tot de 2 secunde. După unii autori, trebuie să se deplaseze degetele în spatele claviculelor şi să se plimbe pe întreg câmpul ganglionar. Gâtul O Pompajul lanţului ganglionar al sternocleidomastoidienilor - lanţul jugal (intern şi extem) O Pompajul lanţului cei-vical transvers O Pompajul lanţului Nervului spinal O Pompajul ganglionilor occipitali Aceste pompaje se vor face plecând de la baza gâtului: maseurul se \a aşeza (tot pe partea dreaptă a subiectului) în faţa acestuia, cu cele două mâini pe partea dreaptă, policele în sus. al 5-lea deget şi marginea cubitală în jos. Fiecare mâna se \a plasa de o parte şi de aka a şânriui (pornind dc ^ haza ucesnita)

şi \<ir webkâ să urce gradaL până la baza craniuiui în spa:t. si sub maxilam]

infenor in &ţi:

^ Inmerca: presiuni snnuhaDe lente şi gradate pe corpii nKişchilo:

sternockidocnasiciîdkni (panea mtenoarâ i

Traiectul: miiniie unităresc paitea mijlcoe a muşchiuhiL ape

jr^iând

palme, degetele în spaîe. ^ comple.

desîasoarâ in jurul găuilui pe care îl cuprind între

Final: niaseurul aie braţele întinse, niidniJe acoperă

ponea inakă a gatuhiî la nhelu] ganglionilor superiori as lanţurilor sîemocleidomasioidiene. şi la nrv^hd părdî posierioas-c

a gaittlionilor oc4npiîali, ^

'mjos Partea aHterîoari Practicianul se \a aşeza la capiii SLd>iecîului (in spiiek im) şi \a începe niane\Tek cu prficek.

^ iniţîerca: de o pane. baza gâtolui de cealahâ porte, traheea şi lamuJ

sleroocleklomasioidian. Braţele praaicianului sunt afxoapc complet idmse. Policele suni peipendicoiare pe gâr cu un sprijin ski^lu pe marginea radială a policelui un^ia spre capul subiectului. Presiunea \a fi dirijată spre în jos <spre ganglioni: reîroclaxicularii. \a fi uşoara şi de diimâ 1-2 secunde itcn^iia nu

trebuie să se albească în îoi acesi intervali

^ Traiectul: policele urcă laîeraL de o parte şi de aha a traheei,

^ Final: o dală ce policele este sus. după o ukimă presiune, mâinile coboară direct la punctul de plecare (baza gâtului V

^ Repetări: această mane\de drenaj (JDu-te" sau apel) se \a face de 3 ori

(cursixă pentru a fi sigur că to^e zonele traAersaie de vase limfatice au putut fi drenate i. Această manevră este aceeaşi cu cea de drenaj dar ea începe in momentul în care se termină cele 3 manex re „du-te" de drena.)- întoarcerea începe, deci, în partea de sus a cefei, policele pornesc paralel din acest punct superior şi coboară gradat spre baza gâtului, efectuând aceleaşi presiuni, în acelaşi ritm - de sus în jos.

O dată ajunşi la bază, policele urcă direct sus pentru reluarea manevrei de 3 ori. Repetări: vor fi în medie 3 mişcări „du-te'73 mişcări „vino'' (retur), în funcţie de mărimea zonei de tratat. Partea laterală a cefei Practicianul va imprima cu blândeţe, de o parte, o mişcare de rotaţie a capului subiectului şi va lucra pe traiectul lateral al lanţului ganglionar al sternocleidomastoidienilor, lanţul spinal şi cervical transvers. Apoi, când va termina o parte, va face acelaşi lucru pe partea cealaltă. > Drenajul: manevre, presiune, direcţie, frecvenţă, identice celor de la partea anterioară a gâtului. > întoarcerea: manevre, presiune, direcţie, frecvenţă, identice celor de la partea anterioară. O Indicaţiile drenajului specific al cefei:

ridurile gâtului îmbătrânirea ţesuturilor întărirea mijloacelor de apărare din sfera ORL III.4 1 2 FAŢA ŞI CAPUL - DESFĂŞURARE Faţa Drenajul feţei şi al capului va începe prin pompajul mai multor grupe ganglionaie.

Repetări: această niai>e\se >a efectua de 3 ori âcsu^

Pompajul

O Ganglionii mastoidieni primesc limfa de la pavilionul urechii şi de la pielea păroasă (zona parietală). Practicianul este tot aşezat în spatele subiectului, va aşeza indexul şi mediusul de fiecare parte pe mastoidele subiectului (în spatele urechii) şi va imprima 3 presiuni-pompaje spre în jos (ganglionii retroclaviculari). O Ganglionii occipitali primesc limfa de la pielea păroasă. Aceeaşi poziţie a practicianului. Pentru a lucra în mod special pielea păroasă. va fl bine să se facă un pompaj specific al acestor ganglioni. în spatele mastoidelor. pe marginea occipitală. Degetele \or face o presiune în jos. Ganglionii submaxilari şi submentonieri primesc limfa de la pleoapa inferioară, nas. obraz. buze. Practicianul pune degetele flectate în spatele mandibulei, pornind de la unghiul acesteia spre menton. exercitând presiuni dirijate spre părţile laterale ale cefei - 3 ori. Ganglionii parotidieni primesc limfa de la pleoape, rădăcina nasului, ureche, pomeţii obrajilor, zonele temporale şi frontale. Practicianul îşi aşează palmele pe capul subiectului, policele pe frunte, indexul şi mediusul înaintea urechii şi celelalte degete în spatele urechii, de ambele păili. Practicianul exercită presiuni cu indexul şi mediusul dirijate spre urechi de 3 ori. <• Drenajul feţei Se va împărţi faţa în două zone de fiecare parte, separate de o linie trasată din colţul intern al ochiului la unghiul mandibulei. Paitea separată de această linie va fi drenată spre ganglionii submaxilari şi submentonieri. Partea extemă va fi drenată spre ganglionii parotidieni. O Mentonui - Pi*acticianul plasat tot în spatele subiectului.

r- Iniţierea: începe prin drenajul mentonului. Cei doi indexi paraleli pe menton \ or fi uşor depărtaţi şi aşezaţi pe partea inferioară a mentonului.

unghiile privind capul subiectului. Presiunea va fi uşoară şi dirijată spre în jos (ganglionii submentonieri). Traiect: urcă gradat spre buza inferioară pe aceeaşi

bandă. >

întoarcerea (returul): 3 mişcări de retur de la buza inferioară, până la partea inferioară a mentonului. Aceleaşi manevre de drenaj / întoarcere se \or face pe benzi care se depărtează progresiv până la colţurile externe ale buzelor. O Regiunea bucală - Conturul buzelor: se lucrează cu pulpa indexului, din

partea maxilară spre regiunea subnazală. r-

mişcări

Drenajul obrajilor - pleoapa inferioară - nasul Lucrează de aceeaşi paite. capul subiectului întors pe o parte, practicianul va folosi pulpa indexului sau a policelui, presiunile vor fi dirijate spre ganglionii submaxilaii.

> Iniţierea: partea extemă şi laterală a mentonului.

> Traiectul: se urcă pe benzi de-a lungul aripilor nasului, pe obraz, pe pomeţi.

> Drenaj / retur: 3 mişcări drenaj / 3 retur şi apoi pe celălalt obraz.

O Drenajul conturului ochilor se lucrează homolateral, faţa în aceeaşi poziţie ca

precedenta.

Repetări: 3 mişcăridu-te".

Drenaj / întoarcere (retur): 3

du-te" / 3 retur.

> Iniţierea: zona parotidiană, zona preauriculară, înaintea urechilor, spre

unghiul intern al ochiului. Se lucrează prin atingeri uşoare dirijate spre ganghonii parotidieni.

> Drenaj / retur: 3 mişcări drenaj / 3 mişcări retur - apoi de cealaltă paile.

O Drenajul pleoapelor - Practicianul aşează degetele (fară police), făcând o

cupă deasupra conturului ochilor, peste pleoape şi realizează o presiune bilaterală uşoară şi scurtă spre exterior, manevră care pennite captarea limfei de la nivelul pleoapelor şi dirijarea ei spre ganglionii parotidieni - manevra se repetă în această formă de 2-3 ori. O Drenajul sprâncenelor se lucrează bilateral, realizându-se prin pensa police- index,

> Iniţierea - la extremitatea extemă a sprâncenei.

> Traiectul - spre extremitatea internă a sprâncenei. Ciupirea uşoară, dirijată

spre ganglionii parotidieni (spre exterior). O Drenajul frunţii şi a zonei temporale - capul subiectului în poziţie dreaptă.

> Iniţierea - fie homolateral, fie bilateral cu cei doi indecşi de-a lungul zonei preauriculare.

> Traiectul - indecşii urcă gi*adat spre centrul fru