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Este documento presenta una metodología para investigar accidentes e incidentes laborales en 3 oraciones: Establece los objetivos y etapas para investigar de forma unificada las causas de dichos eventos, identificando factores remotos, básicos e inmediatos a través de entrevistas y visitas al sitio. El propósito es generar recomendaciones correctivas que eliminen riesgos y eviten repeticiones, mejorando la seguridad laboral.
Este documento presenta una metodología para investigar accidentes e incidentes laborales en 3 oraciones: Establece los objetivos y etapas para investigar de forma unificada las causas de dichos eventos, identificando factores remotos, básicos e inmediatos a través de entrevistas y visitas al sitio. El propósito es generar recomendaciones correctivas que eliminen riesgos y eviten repeticiones, mejorando la seguridad laboral.
Este documento presenta una metodología para investigar accidentes e incidentes laborales en 3 oraciones: Establece los objetivos y etapas para investigar de forma unificada las causas de dichos eventos, identificando factores remotos, básicos e inmediatos a través de entrevistas y visitas al sitio. El propósito es generar recomendaciones correctivas que eliminen riesgos y eviten repeticiones, mejorando la seguridad laboral.
INTRODUCCIN Los accidentes que ocurren en las empresas, no solo provocan lesiones a las personas, sino tambin prdidas en la organizacin, traducida en daos materiales, gastos administrativos no presupuestados, daos en el ambiente, etc. La determinacin de las condiciones en que el hombre desarrolla el trabajo, es fundamental para la identificacin de los factores que causan los accidentes propios de su ejecucin, permitiendo establecer planes de manejo preventivo para el control de los sucesos no deseados, logrando mantener las ptimas condiciones de vida de los trabajadores y por lo tanto la productividad y competitividad empresarial. Este documento tiene como propsito unificar los criterios tericos y metodolgicos que orienten la investigacin de incidentes y accidentes de trabajo, en las empresas afiliadas a !" #$L"%!&, facilitando la identificacin de sus causas para as' aplicar las adecuadas medidas de prevencin y control, a travs de la implementacin de medidas administrativas y de gestin gerencial que eviten situaciones similares en los puestos de trabajo de la organizacin. 1. OBJETIVOS 1.1 OBJETIVO GENERAL Establecer la metodolog'a de !" #$L"%!& para la investigacin de incidentes y accidentes de trabajo, que permita identificar las causas, hechos y situaciones que los han generado y generar recomendaciones de medidas correctivas encaminadas a eliminar o minimizar condiciones de riesgo y evitar su repeticin. 1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS - (efinir y unificar la metodolog'a de investigacin de incidentes y accidentes de trabajo en la empresa, teniendo en cuenta las directrices contenidas en la resolucin )*+) de ,ayo de -++.. - Establecer responsabilidades en los procesos de reporte, investigacin y an/lisis de accidentes e incidentes de trabajo ocurridos. - 0rindar a las empresas y sus #omits "aritarios de 1alud $cupacional, herramientas para el an/lisis de los incidentes y accidentes de trabajo y la definicin y correccin de sus causas. - (efinir un procedimiento que permita establecer medidas de control sobre los riesgos e2istentes. (&!E##&34 4#&$4L (E 1E56!&(( E 7&5&E4E &4(61%!&L
METODOLOGA PARA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO 2. MARCO TERICO 2.1 SECUENCIA CAUSAL DE LOS ACCIDENTES !egularmente los accidentes de trabajo se presentan debido a causas de orden administrativo, especialmente por fallas en el control 8causas remotas9 de la ejecucin del trabajo, las cuales, a su vez, generan las causas llamadas b/sicas, inmediatas o de origen. Estas :ltimas dan lugar a las causas inmediatas o pr2imas, responsables de la materializacin del accidente de trabajo. #uando aparece el accidente se presentan las diferentes prdidas humanas y materiales. En el siguiente diagrama se esquematiza la relacin entre los factores desencadenantes del evento indeseado. MODELO DE CAUSALIDAD DE PRDIDAS FALTA DE CONTROL CAUSAS BSICAS CAUSAS INMEDIATAS ACCIDENTE INCIDENTE PRDIDA 1istemas inadecuados Est/ndar inadecuado #umplimiento inadecuado ;actores personales ;actores del trabajo ctos inseguros #ondiciones inseguras #ontacto con energ'a o sustancia (aos a personas "rdidas en la propiedad 2.1.1 CAUSAS REMOTAS 1e presentan por fallas en el control. El control se refiere a una de las funciones del proceso de administracin. #uando 4$ se ejecutan conscientemente los controles en seguridad, se posibilita el surgimiento de las causas b/sicas o de origen. Las preguntas para llegar a ellas, pueden ser< ="or qu se producen los llamados factores personales>, ="or qu se producen los factores de trabajo>, =?u hay de los sistemas de la empresa>, =7ay adecuados sistemas de seleccin, induccin y capacitacin>, =#mo son los estilos de liderazgo y los esfuerzos por motivar o, al menos, para evitar la desmotivacin>, =#mo son los programas o sistemas de compras, de ingenier'a, mantenimiento preventivo>. (&!E##&34 4#&$4L (E 1E56!&(( E 7&5&E4E &4(61%!&L PROCESO DE INVESTIGACION
METODOLOGA PARA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO 2.1.2 CAUSAS BSICAS #orresponden a las causas reales que se manifiestan detr/s de los s'ntomas@ a las razones por las cuales ocurren los actos inseguros y condiciones peligrosas@ a aquellos factores que, una vez identificados, permiten un control significativo. menudo, se les denomina causas ra'z. Las causas b/sicas se clasifican generalmente en dos grupos< Facto!" #!"o$a%!"& 1on las causas que se generan a partir de las caracter'sticas de la persona. E2plican porque la gente no act:a como debe. Facto!" '! ta(a)o& E2plican porqu e2isten o se crean condiciones inseguras, son todas aquellas condiciones propias del diseo, construccin o mantenimiento de los sistemas y procesos, as' como de la tecnolog'a utilizada para realizar el trabajo, que permite la aparicin de las condiciones inseguras. 2.1.* CAUSAS INMEDIATAS O PR+IMAS Las causas inmediatas de los accidentes son las circunstancias que se presentan justo 4%E1 del contacto. "or lo general, son observables o se hacen sentir y por lo tanto se pueden llamar signos o s'ntomas del accidente. 1e suelen dividir en< Acto" ,$"!-.o"& Es el incumplimiento de un procedimiento de seguridad aceptado, que permite que se produzca un accidente@ son comportamientos del trabajador que podr'an dar paso a la ocurrencia de un accidente. Co$',c,o$!" ,$"!-.a"& 6na condicin &nsegura es una circunstancia f'sica peligrosa, relacionada con el puesto de trabajo, que puede permitir indirectamente que se produzca un accidente. Los actos y condiciones inseguras son desviaciones que se producen de los est/ndares establecidos para las personas y los procesos. Estos son slo s'ntomas del problema que se pueden percibir por alguno de los cinco sentidos. *. ETAPAS DE LA INVESTIGACIN #uando el comit de investigaciones de la empresa realice investigacin de incidente o accidente de trabajo debe tener en cuenta< (iligenciar el formato de investigacin que contiene los lineamientos establecidos en la !esolucin )*+) de -++., con las entrevistas respectivas y la visita al /rea donde sucedi el accidente /A$!0o1. 6tilizar obligatoriamente el formato suministrado por la dministradora de !iesgos "rofesionales #$L"%!&, cuando como consecuencia del accidente de trabajo se produzca el fallecimiento del trabajador. #ontar con un profesional con licencia en 1alud $cupacional, propio o contratado, y con el personal de la empresa encargado del diseo de normas, procesos yAo mantenimiento, cuando se realice la investigacin de un accidente grave o que produzca la muerte. (&!E##&34 4#&$4L (E 1E56!&(( E 7&5&E4E &4(61%!&L
METODOLOGA PARA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO El coordinador del programa de salud ocupacional en la empresa, junto con las directivas de la misma, debe planear los recursos, elementos, bienes y servicios necesarios para implementar las medidas correctivas que resulten de la investigacin, a fin de evitar la ocurrencia de eventos similares, las cuales deber/n ser parte del cronograma de actividades del programa de salud ocupacional de la empresa, incluyendo responsables y tiempo de ejecucin. !emitir a la dministradora de !iesgos "rofesionales #$L"%!&, dentro de los quince 8)B9 d'as siguientes a la ocurrencia del evento, el informe de investigacin del accidente de trabajo mortal y de los accidentes graves, los cuales deber/n estar firmados por el representante legal de la Empresa o su delegado. &mplementar las medidas y acciones correctivas que, como producto de la investigacin, recomiende el equipo investigador, el comit paritario de salud ocupacional o vig'a ocupacional@ las autoridades administrativas laborales y !" #$L"%!&. El coordinador de salud ocupacional de la empresa y el #$"1$, deben hacer seguimiento a las medidas correctivas sugeridas y mantener archivos de las investigaciones adelantadas y pruebas de los correctivos implementados, los cuales deber/n estar a disposicin del ,inisterio de la "roteccin 1ocial cuando este los requiera. *.1 ACCIONES PRELIMINARES &dentificacin del trabajador lesionado o involucrado en el incidente reportado. n/lisis completo del formato de reporte :nico de accidente de trabajo< - n/lisis de los datos de sitio del accidente. - n/lisis de la naturaleza de la lesin en la persona 8amputacin de, fractura, herida en, asfi2ia, quemadura en, contusin, esguince, choque elctrico, lesiones m:ltiples, envenenamiento, etc.9, determinar la lesin e2acta que sufri el trabajador. - "arte del cuerpo afectada< #abeza, manos, cuello, etc. - gente del accidente< m/quinas, aparatos, herramientas, etc., incluir tipo, marca, modelo, velocidades, tamaos, formas, dimensiones. - ,ecanismo del accidente< #oncretar el evento ocurrido< ca'da de altura, ca'da a nivel, contacto con, golpeado por, contacto con sustancia, atrapado por partes de maquinaria, golpeado contra, golpeado por, friccin o raspadura, sobreesfuerzo, contacto con temperaturas e2tremas, accidente de veh'culos, etc. - (escripcin del accidente< El informe deber/ contener un relato completo y detallado de los hechos relacionados con el accidente o incidente, de acuerdo con la inspeccin realizada al sitio de trabajo y las versiones de los testigos, involucrando todo aquello que se considere importante o que (&!E##&34 4#&$4L (E 1E56!&(( E 7&5&E4E &4(61%!&L
METODOLOGA PARA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO aporte informacin para determinar las causas espec'ficas del accidente o incidente, tales como cu/ndo ocurri, dnde se encontraba el trabajador, qu actividad estaba realizando y qu pas, por qu realizaba la actividad, para qu, con quin se encontraba, cmo sucedi. - E2istencia o no de testigos, para proceder a citarlos. La investigacin debe ser realizada lo m/s pronto posible luego de la ocurrencia del accidente o incidente, ello garantizar/ que los datos obtenidos se ajusten con m/s fidelidad a la situacin e2istente en el momento del accidente. (ebe realizarse en el sitio o /rea del accidente. cordonar el /rea si es necesario. *.2 RECOLECCION DE LA INFORMACION Es una etapa b/sica y de una importancia fundamental para garantizar una correcta investigacin, ya que una Ctoma de datosC e2haustiva y correcta nos dar/ respuesta a las preguntas< =?u ocurri> y =#mo ocurri>, =(onde se encontraba el trabajador>, = ?ue actividad estaba realizando>, ="ara que estaba realizando la actividad>. En esta etapa se busca reproducir la situacin dada en el momento en que ocurri el accidente y los aspectos que posibilitaron o potenciaron su materializacin. "ara ello, se deben evidenciar los datos sobre el tipo de accidente, lugar, entorno, condiciones del agente material, procedimiento de trabajo e2istente y grado de aplicacin del mismo, as' como otros datos complementarios que se juzguen de inters para su total descripcin. "ara obtener la citada informacin hay que tener presentes las siguientes recomendaciones< Evitar la b:squeda de responsabilidades. 6na investigacin tcnica del accidente persigue identificar CcausasC, nunca responsables. ceptar solamente hechos probados. 1e deben recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones. Evitar hacer juicios de valor durante la Ctoma de datosC. Los mismos ser'an prematuros y podr'an condicionar desfavorablemente el desarrollo de la investigacin. Entrevistar individualmente, siempre que sea posible, al accidentado. Es la persona que podr/ facilitar la informacin m/s fiel y real sobre el accidente. Entrevistar as' mismo, por separado, a los testigos directos, mandos y cuantas personas puedan aportar datos del accidente. En una fase avanzada de la investigacin puede ser :til reunir a estas personas cuando se precise clarificar versiones no coincidentes. !ealizar la investigacin del accidente siempre en el sitio. Es importante conocer la disposicin de los lugares, la organizacin del espacio de trabajo y el estado del entorno f'sico y medioambiental. (eterminar la ubicacin del trabajador, de las (&!E##&34 4#&$4L (E 1E56!&(( E 7&5&E4E &4(61%!&L
METODOLOGA PARA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO herramientas, de los materiales, cmo quedaron los equipos, los materiales, las personas. 1e puede hacer registro fotogr/fico, dibujos, que incluya solo los factores relevantes del accidente. !ecolectar informacin tanto de las condiciones materiales de trabajo 8instalaciones, m/quinas, herramientas, equipos o m/quinas, diseo del puesto de trabajo, etc.9, como de las organizacionales 8mtodos y procedimientos de trabajo9 como del comportamiento humano 8calificacin profesional, aptitudes, actitudes, formacin, etc.9, !ealizar una observacin detenida, para verificar la secuencia del suceso descrita en el informe del accidente y para determinar condiciones peligrosas como defecto de los equipos, por diseo y por desgaste, carencia de dispositivos o guardas de seguridad. Derificar estado de elementos de proteccin personal y si los utilizados son los adecuados para la labor realizada. !evisar todas las normas de seguridad, registros de mantenimiento, entrenamiento y capacitacin, asignacin de turnos, duracin de jornada de trabajo. nalizar las operaciones o tareas que realizaba el accidentado y las personas que intervinieron en el hecho@ esto permite determinar mtodos inseguros aceptados por la supervisin e incumplimiento de est/ndares de seguridad. *.* DETERMINACION DE LAS CAUSAS El conocer las causas del accidente, permitir/ disear e implantar medidas correctivas para su control. En esta etapa de la investigacin se busca tener respuesta a la pregunta 2#o 3.4 oc.,56 En la determinacin de causas se deben considerar los siguientes criterios< Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente e2istentes en el acontecimiento y nunca los que el investigador supone que deb'an o pod'an haber e2istido. 1lo pueden aceptarse como causas las que se deducen de hechos probados y nunca las que se apoyan en meras suposiciones. (e lo contrario, no se puede garantizar la eficacia de las medidas preventivas que se implanten. !ara vez un accidente se e2plica por una sola causa que lo motive@ los accidentes suelen tener varias causas concatenadas entre s'. "or ello, en la investigacin de todo accidente se debe profundizar en el an/lisis causal. 4ecesidad de identificar las causas principales 8causas inmediatas y causas b/sicas9@ es decir, aquellas que han tenido una participacin decisiva en la aparicin del accidente y cuya eliminacin proporciona la certeza de la no repeticin de otro idntico o similar. La metodolog'a propuesta por !" #$L"%!& para la identificacin de las causas, est/ basada en el modelo causal de prdidas, el cual pretende, de una manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una prdida. "ara analizar las causas se parte de la prdida y se asciende lgica y cronolgicamente a travs de la cadena causal pasando por cada una de las etapas que est/n indicadas en el (&!E##&34 4#&$4L (E 1E56!&(( E 7&5&E4E &4(61%!&L
METODOLOGA PARA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO diagrama del numeral -.). En cada etapa se buscan los antecedentes, en la etapa anterior, preguntando por qu. Los pasos, por lo tanto, son< *.*.1. A$ota to'a" %a" #4','a". El resultado de un accidente es la prdida 8como se observa en la figura )9, que puede involucrar a personas, propiedad, procesos y, en :ltima instancia, a las capacidades de produccin. #omo primer paso en el an/lisis de las causas se deber/ anotar cada prdida. Ejemplo < #ortadura en la mano derecha. *.*.2. A$ota %o" co$tacto" o 7o8a" '! !$!-9a 3.! ca."ao$ %a #4','a Este es el suceso anterior a la prdida, el contacto que podr'a causar o que causa la lesin o dao. #uando se permite que e2istan las causas potenciales de accidentes, queda siempre abierto el camino para el contacto con una fuente de energ'a por encima de la capacidad l'mite del cuerpo o estructura. continuacin se ofrecen algunos de los tipos m/s comunes de transferencia de energ'a< E 5olpear contra 8corriendo hacia o tropezando con9. E 5olpeado por 8objeto en movimiento9. E #a'da a distinto nivel 8ya sea que el cuerpo caiga o que ca'da el objeto y golpee el cuerpo9. E #a'da al mismo nivel 8resbalar y caer, volcarse9. E trapado entre 8aplastado o amputado9. E #ontacto con 8electricidad, calor, fr'o, radiacin, substancias c/usticas, substancias t2icas, ruido9, etc. #uando se permite que e2istan condiciones inseguras, tales como< m/quinas o herramientas desprotegidas@ o cuando se permiten actos inseguros, como en la limpieza con gasolina, e2iste siempre la posibilidad de contactos e intercambios de energ'a que daan a las personas, a la propiedad yAo al proceso. El segundo paso del an/lisis de causas consiste en anotar al lado de cada prdida y anteponindola a las mismas, los contactos que dieron lugar a la prdida. Ejemplo< Co$tacto P4','a 7erida en la palma de la mano por la punta de un destornillador #ortadura en la mano derecha (&!E##&34 4#&$4L (E 1E56!&(( E 7&5&E4E &4(61%!&L
METODOLOGA PARA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO *.*.*. E%a(oa %,"ta'o '! ca."a" ,$8!',ata" nteponer para cada contacto las causas inmediatas 8actos y condiciones inseguras9 que lo originaron. 6na pregunta para llegar a ellas puede ser< ="or qu se produjo el acontecimiento no deseado>. . 1on entre otros, actos inseguros< - %rabajar con equipo en movimiento - $perar sin autorizacin - (esobedecer advertencia - 4o asegurar o advertir - $perar a una velocidad inadecuada - "oner fuera de servicio los dispositivos de seguridad - 7acer uso inadecuado de los equipos - 4o dar atencin a las condiciones del piso yAo las estructuras - doptar posiciones inseguras - #ometer errores al conducir veh'culos - $mitir normas o procedimientos - 6sar equipo inseguro - 6so inadecuado del equipo - 4o usar el quipo de proteccin personal - $mitir el uso de ropa de trabajo - #olocar, mezclar, colocar sustancias yAo materiales inseguramente - 7acer uso inadecuado de manos o cuerpo - ,antenimiento del equipo cuando esta funcionando - 7acer 0romas o juegos pesados - 0ebidas y bromas - !ealizar el trabajo estando enfermo - 7acer trabajos sin capacitacin previa - ;allas en las comunicaciones personales 1on entre otros, condiciones inseguras< - Elaborado con material inadecuado - usencia de manual de operaciones y funciones - $rden y limpieza deficientes - ;alta de equipos de proteccin personal - !esbaloso - &nadecuadamente protegido - 6so de material de por si peligroso - Equipos defectuosos - (efectos en los agentes generadores (&!E##&34 4#&$4L (E 1E56!&(( E 7&5&E4E &4(61%!&L
METODOLOGA PARA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO - lgunas condiciones de la ropa o vestuario - Espacio inadecuado de las instalaciones locativas, congestin o espacio limitado - 6so de ayudas inadecuadas para levantar objetos pesados - E2posicin a !iesgos p:blicos - Elementos, equipos y materiales defectuosos - !uido e2cesivo - &luminacin yAo ventilacin inadecuada - 7erramienta inadecuada - ,todo o procedimiento peligroso - &nformacin deficiente - &nadecuada sealizacin - !iesgo de incendio y e2plosin Es necesario describir detalladamente los actos y condiciones inseguras de acuerdo con el evento ocurrido y no solamente mencionar los anteriormente e2puestos. Ejemplo< Ca."a" ,$8!',ata" Co$tacto P4','a 6sar destornillador de tamao inadecuado 6sar destornillador con punta gastada %ornillo de material muy blando 1ujetar el tornillo sin usar elementos de proteccin personal !eutilizar tornillo gastados %rabajar a velocidad e2cesiva por terminar la labor antes de fin de turno 7erida en la palma de la mano por la punta de un destornillador #ortada en la mano derecha *.*.:. E%a(oa %,"ta'o '! ca."a" (;",ca" #onsiste en anteponer para cada acto inseguro o condicin insegura las causas b/sicas 8factores personales y factores del trabajo9 que lo originaron. El proceso se consigue preguntando el por qu de cada acto o condicin insegura. Las causas b/sicas son entre otras las respuestas a las preguntas< ="or qu la gente incurre en actos inseguros> ="or qu e2isten condiciones inseguras> (&!E##&34 4#&$4L (E 1E56!&(( E 7&5&E4E &4(61%!&L
METODOLOGA PARA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO =1er/ que el trabajador comete actos inseguros porque no le hemos asignado las tareas de acuerdo a sus capacidades y aptitudes> =1er/ que comete actos inseguros o no hace lo que debe hacer porque no le hemos enseado, instruido, o motivado para que haga sus tareas en forma correcta> Las causas b/sicas se dividen en dos categor'as importantes< 1. Facto!" #!"o$a%!"& #apacidad f'sica y fisiolgica inadecuada< - ltura, peso, talla, alcance inadecuado - #apacidad de movimiento corporal limitado - 1ensibilidad a ciertas sustancias - Disin o audicin defectuosa - ;alta de e2periencia - ;alta de habilidad #apacidad mentalA "sicolgica inadecuada< - "roblemas emocionales< frustracin, conflictos - &ncapacidad de comprensin< incomprensin de la norma - ;alta de Fuicio< negligencia - Escasa coordinacin - 0ajo tiempo de reaccin - 0aja aptitud de aprendizaje - 0aja utoestima - 5rado de confianza %ensin f'sica o fisiolgica< - Lesin o enfermedad - ;atiga - !estriccin de movimiento ;alta de conocimiento. ;alta de habilidad ,otivacin deficiente. %ensin mental o "sicolgica< - 1obrecarga emocional - !utina, monoton'a - $rdenes confusas - %emor al cambio 2. Facto!" '!% ta(a)o /8!',o a8(,!$t! %a(oa%1& &ngenier'a inadecuada< - Evaluacin deficiente de la condicin para trabajar. (&!E##&34 4#&$4L (E 1E56!&(( E 7&5&E4E &4(61%!&L
METODOLOGA PARA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO - Evaluacin deficiente de los cambios - Evaluacin deficiente de E"". - %ecnolog'a inadecuada de los equipo #ompras inadecuadas, o deficiencia en las adquisiciones 6so y desgaste de E""< - &nadecuada entrega de E"" - Empleo de E"" sin preparacin - #ontrol deficiente Liderazgo yAo supervisin inadecuada< - (elegacin insuficiente o inadecuada. - signacin no clara de responsabilidades - (efinir pol'ticas o procedimientos &nadecuados. - umento del ritmo de produccin - "rogramacin insuficiente o inadecuada. - Entrenamiento insuficiente - &dentificacin deficiente de prdida - ,edicin y evaluacin deficiente del desempeo. 6so, desgaste o abuso y maltrato de herramientas yAo equipo. "rograma inadecuado de manutencin Est/ndares inadecuados del programa #umplimiento inadecuado de los est/ndares. Es necesario describir detalladamente los factores personales y del trabajo de acuerdo con el evento ocurrido y no solamente mencionar los anteriormente e2puestos. Ejemplo< Ca."a" (;",ca" Ca."a" ,$8!',ata" Co$tacto P4','a 1eleccin inadecuada de la herramienta 4ormas de trabajo inadecuadas #onocimiento deficiente en el uso y seleccin de las herramientas ;alta de instrucciones previas escritas del trabajo 6sar destornillador de tamao inadecuado 7erida en la palma de la mano por la punta de un destornillador #ortadura en la mano derecha (&!E##&34 4#&$4L (E 1E56!&(( E 7&5&E4E &4(61%!&L
METODOLOGA PARA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO *.*.<. E%a(oa %,"ta'o '! 7a%ta" '! co$to% El quinto paso del an/lisis de causas consiste en identificar qu normas o procedimientos del sistema de prevencin no son adecuados, o no e2isten o no se cumplen 8evaluacin de riesgos, programa de inspecciones, programa de formacin, vigilancia de la salud, control de contratistas, etc.9 y que por lo tanto pueden dar origen a toda la cadena causal. E2isten tres razones comunes que originan una falta de control. 1istemas de prevencin no adecuados. 4ormas o procedimientos del sistema no adecuados. &ncumplimiento de las normas y procedimientos. Ejemplo< MEDIDAS DE PREVENCIN CAUSAS BSICAS CAUSAS INMEDIATAS CONTACTO ACCIDENTE = INCIDENTE PRDIDAS > LESIONES ;ormacin G &nformacin &nstruccin en el trabajo diario "rocedimiento de trabajo 4orma de direccin e2igiendo instruccin previa al trabajo FACTORES PERSONALES 1eleccin inadecuada de la herramienta. 4ormas de trabajo inadecuadas #onocimiento deficiente. ;alta de preparacin en el uso y seleccin de herramientas ACTOS INSEGUROS G 6so de destornillador de tamao inadecuado G 1ujecin de tornillo sin usar equipo de proteccin personal G !eutilizar un tornillo gastado G Delocidad e2cesiva por finalizar trabajo antes de fin de turno 7erida en la palma de la mano por la punta de un destornillador #ortadura en la mano derecha FACTORES DEL TRABAJO G 4ormas de trabajo inadecuadas. 4o e2isten normas escritas sobre el tipo de herramienta a utilizar G (ireccin deficiente. 4o se dan instrucciones previas al trabajo. CONDICIONES PELIGROSAS G "unta de destornillador gastada G !anura de insercin en tornillo de material muy blando (&!E##&34 4#&$4L (E 1E56!&(( E 7&5&E4E &4(61%!&L
METODOLOGA PARA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO *.: ESTABLECIMIENTO DE LAS MEDIDAS DE CONTROL El objetivo :ltimo de toda investigacin de accidentes es disear e implementar medidas para #$4%!$L! las causas que lo propiciaron, a fin de evitar su repeticin. partir de las causas ya determinadas se establecen las acciones m/s convenientes que se deben realizar. cada causa detectada debe darse por lo menos una medida correctiva@ estas deben generarse con respecto a< #orrecciones tcnicas cciones formativas e informativas cciones sobre la organizacin del trabajo y sobre la prevencin. Es indispensable elegir medidas que se puedan implementar con facilidad, indicar la fecha en que se llevar/n a cabo estas acciones e indicar la efectividad de las mismas. #ada recomendacin se debe orientar de acuerdo con el riesgo que implica la situacin y en relacin con cu/nto lo puede llegar a reducir. Los accidentes e incidentes que tengan un alto potencial de prdida y una alta probabilidad de que puedan suceder nuevamente, deben recibir una mayor accin correctiva que aquellos con un bajo potencial y una baja probabilidad de que puedan ocurrir nuevamente. "ara la eleccin de las medidas de control, es importante considerar < Estabilidad de la medida< 1u proteccin no debe desaparecer ni disminuir con el paso del tiempo. 4o desplazamiento del riesgo< La medida de proteccin para la eliminacin de un riesgo en un puesto de trabajo no debe crear otros riesgos en ese o en otros puestos. lcance< 1e debe buscar que la medida resuelva el mayor n:mero de problemas presentes y, a su vez, que beneficie al mayor n:mero de trabajadores potencialmente afectados. #osto para el trabajador< 1e debe evitar que las medidas a tomar lleven consigo un aumento de las molestias para el trabajador ya que, de ser as', pueden resultar poco eficaces. #osto para la empresa< Entre medidas que garanticen un nivel equivalente de eficacia preventiva, es obvio que se implantar/ aquella de costo menor, pero 464# el factor costo ir/ en menoscabo de la eficacia preventiva de la medida a tomar. *.< REMISION DE INVESTIGACION A LA ARP COLPATRIA La investigacin realizada se debe remitir a la !" #$L"%!&, dentro de los )B d'as calendario siguientes a la ocurrencia de un evento grave o mortal. La !" #$L"%!& en un tiempo no mayor a los )B d'as h/biles, evaluar/, complementar/ y emitir/ concepto completando las acciones de prevencin que debe implementar el aportante. (&!E##&34 4#&$4L (E 1E56!&(( E 7&5&E4E &4(61%!&L
METODOLOGA PARA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO *.? SEGUIMIENTO El seguimiento a las acciones propuestas para controlar las causas identificadas constituye la parte m/s importante de una investigacin y debe ser responsabilidad del coordinador de salud ocupacional, teniendo en cuenta lo que se concret para ello en la investigacin. Esta actividad debe ser realizada mensualmente y se debe presentar un estado de su cumplimiento al #$"1$, al igual que comunicar a todo el personal acerca de su progreso. La revisin brinda oportunidades significativas para evaluar la minuciosidad de una investigacin y la suficiencia de los controles recomendados. (&!E##&34 4#&$4L (E 1E56!&(( E 7&5&E4E &4(61%!&L