Sunteți pe pagina 1din 78

UNIVERSITATEA DE VEST ”VASILE GOLDIŞ” ARAD FACULTATEA DE MEDICINĂ , FARMACIE ŞI MEDICIDENTARĂ SPECIALIZAREA FARMACIE

LUCRARE DE LICENŢĂ

COORDONATOR ŞTIINTIFIC: ABSOLVENT :

Prof. Dr. MOŞ LIANA

BUCILĂ FLOAREA ANA

- 2011 -

1

UNIVERSITATEA DE VEST ”VASILE GOLDIŞ” ARAD FACULTATEA DE MEDICINĂ , FARMACIE ŞI MEDICIDENTARĂ SPECIALIZAREA FARMACIE

ASTMUL BRONŞIC ÎN PRACTICA

MEDICALA

COORDONATOR ŞTIINTIFIC:

Prof. Dr. MOŞ LIANA

ABSOLVENT :

BUCILĂ FLOAREA ANA

- 2011 -

2

I.INTRODUCERE……………………………………………………… ………………………4 II. ASTUMUL BRONŞIC……………………………… ……………………………………5

II.1.Definiţie……………………………………………………………………………………….5

II.2.Incidenţă

II.3.Etiologie………………………………………………………………………………………8

II.4.Patogenia astmului bronşic……………………………………………………………… …10 II.5.Fiziopatologie……………………………………………………………………………… 16 II.6.Anatomia patologică…………… ………………………………………………………….17 II.7.Patogeneza……………………………………………………………………………… …18

II.8.Clasificare……………………………………………………………………………………19

II.9.Tablou clinic…………………………………………………………………………………20 II.10.Explorări paraclinice……………………………………………… …………………… 24 II.11.Forme clinice ………………………………………………………………………………30 II.12.Diagnosticul astmului bronşic …………………………………………………………… 32 II.13.Evoluţie .Complicaţii………………………………………………………………………37 II.14.Tratamentul astmului bronşic………………………………………………………………38 III.STUDIU STATISTIC……………………………………………………………………… 62

IV.CONCLUZII………………………………………………………………………………….75

V.BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………… 76

7

3

Ι. INTRODUCERE

Astmul bronşic este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene, care se exprimă prin hiperreactivitate bronsica la stimuli variati ,manifestată prin crize paroxistice de dispnee respiratorie, cu scăderea VEMS, reversibile spontan sau sub tratament . Obstrucţia bronşică este variabilă cu limitarea reversibilă a debitului aerian (prin bronhoconstricţie, hipersecreţie bronşica şi dopuri mucoase, infiltrat inflamator). Denumirea de astm bronşic vine de la cuvantul grecesc care înseamnă “greutate respiratorie” , si este considerat un “brevet de viată lungă” Definiţia stabilită de Expert Penel II (1997), sub auspiciile National Asthma Education and Prevention, iniţiat de National Heart,Lung and Blood Institut este:,,Astmul este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene în care joacă un rol multe celule, în special mastocitele, eozinofilele, limfociteleT, macrofagele şi celulele epiteliale. La persoane suscepitibile aceasta inflamatie produce episoade recurente de wheezing, dispnee, constricţie toracica si tuse, mai ales noaptea si dimineata devreme. Aceste simptome sunt asociate cu obstrucţie difuza dar variabilă a fluxului aerian frecvent reversibilă spontan sau sub tratament. Inflamaţia produce o amplificare a hiperreactivitaţii bronşice preexistente la o varietate de stimuli’’. Indienii vechi socoteau ca astmul este produs de un principiu activ al toracelui, care împiedicat în trecere, cauzează greutatea respiratorie. Ei au introdus tratamentul cu Datura Strammonium in ţigări astmatice. Se intâlnesc referiri despre astm in Exod, Homer si Herodot. Hipocrate mentioneaza astmul in patru din aforismele lui. Este primul autor care îi recunoaste natura spasmodica (îl compara cu epilepsia) si include între cauze: frigul şi excitanţii de mediu . S-a crezut multă vreme că astmul este o boală exclusiv alergică dar mai târziu s-a revenit la ideea că astmul reprezintă un sindrom de etiopatogenie complexă. Se pare că atât în antichitate, cât şi în evul mediu, sub numele de astm au fost clasate tulburarile cu cauze diferite si fară rezultate terapeutice satisfăcătoare. Hipocrate recunoaşte

4

totuşi rolul mediului. Astmul bronşic este una dintre cele mai importante şi răspândite afecţiuni respiratorii cu o prevalenţa de 3-6% din populaţie. Lucrurile vor continua să se inrăutaţească, până când lumea va folosi mai bine mijloacele de care dispune, pentru a putea lupta în prevenirea acestei afecţiuni.

II. ASTMUL BRONŞIC

II. 1. Definiţie ASTMUL BRONŞIC este o boală inflamatorie în care se produce bronhospasm generalizat, remis spontan sau terapeutic, care se manifestă clinic sub formă de dispnee expiratorie şi wheezing, tuse seacă cu spută redusă, scoasă, aderentă sub formă perlată. Crizele pot fi declanşate de factori multipli care au la bază o modificare fizio-patologică specifică astmului bronşic numită hiperreactivitate bronşică. Dispneea paroxistică este consecinţa a trei factori care induc bronhostenoza: edemul micoasei bronşice, hipersecreţia şi spasmul. Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronşic sunt necesare cel puţin 3 din următoarele cinci criterii:

1 antecedente alergice personale sau familiale

2 dispnee paroxistică expiratorie şi frecvent vespero-nocturnă

3 debutul crizei înainte de 25 de ani sau după 50, reversibilitatea crizelor sub influenţa corticosteroizilor sau simpaticomimeticelor

4 tulburări de distribuţie şi perturbări ale volumelor plasmatice şi ale debitului expirator (în special scăderea VEMS). Astmul bronşic este o afecţiune a bronhiolelor mici şi mijlocii caracterizată prin hiperactivitatea arborelui traheo-bronşic la o multitudine de stimuli. Această hiperactivitate treaheo-bronşică se materializează printr-o obstrucţie difuză şi reversibilă a căilor aeriene, obstrucţie al cărei substrat fizopatologic principal este reprezentat de inflamaţia bronşică prin diverse mecanisme de tip imunologic la care se asociază în procente variabile spasmul musculaturii bronşice. Această obstrucţie reversibilă se instalează în astmul necomplicat în mod brusc şi cedează spontan, sau terapeutic, fiind urmată de perioade variabile de acalmie totală sau parţială. Asmul

5

bronşic are o incidenţă cu curbă de distribuţie bipolară în funcţie de vărstă. Există un vârf în copilărie, în jurul vârstei de 10 ani când apare la jumătate din cazuri. Dintre acestea numai la jumătate boala va continua şi la vârsta adultă, 50% vindecându-se spontan la pubertate. Un al doilea vârf apare la aproximativ 40 de ani când apar încă 1/3 din cazuri. La copii raportul pe sexe este de 2:1 (M:F), după 30 de ani acest raport egalându-se. Incidenţa în rândul populaţiei este de 4-5%. În ţările occidentale, prevalenţa astmului bronşic este cuprinsă între 6-12% la copil şi 6-8% la adult. Se înregistrează variaţii mari în funcţie de caracteristicile populaţiei: sex, vârstă, etnie, naţionalitate, nivel social, mediu de viaţă. Astmul este o boală cu incidenţă în creştere alarmantă în toată lumea, atât în ţările dezvoltate, cât şi în celelalte ţări. Cauzele nu se cunosc în totalitate, dar una dintre ele ar fi intensificarea practicii fumatului şi a poluării atmosferice. Astmul este de asemenea în ceştere. În SUA s-au înregistrat un număr de 1,6 decese la 100.000 locuitori în 1986 (faţă de 0,8 în 1977), iar în Franţa s-a raportat 4/100.000 în 1990. De cele mai multe ori, este dificil de stabilit cauza decesului la un pacient astmatic, deoarece majoritatea deceselor survenite brusc sunt raportate ca fiind de cauză cardiacă.

II. 2. Incidenţă Astmul bronşic are o incidenţă cu curbă de distribuţie bipolară în funcţie de vîrstă. Există un vârf în copilărie, în jurul vârstei de 10 ani, când apare la aproximativ 50% din cazuri. Dintre acestea numai la jumătate boala va continua şi la vârsta adultă, iar la cealaltă jumătate, boala se vindecă spontan la pubertate. Al doilea vârf apare la aproximativ 40 ani, când apar încă o treime din cazuri. La copii raportul pe sexe este de 2:1 (masculin-feminin), după 30 de ani acest raport egalându-se, iar incidenţa în rândul populaţiei fiind de 4-5%. Astmul bronşic este o boală cu etiopatogenie în curs de elucidare.Apariţia astmului bronşic este condiţionata de factori predispozanti, care conferă susceptibilitatea la boală şi de factori declansatori. Alţi autori împart factorii de risc implicaţi în dezvoltarea astmului bronşic în: factori predispozanţi (autopia, sexul, vârsta), factori de risc cauzali (sensibilizează căile aeriene si determină debutul astmului) şi factori contribuitori (care măresc probabilitatea dezvoltării astmului după expunerea la un factor cauzal). Efectele acestor factori se concretizează prin inducerea şi accentuarea inflamaţiei bronşice şi prin modelarea hiperreactivitaţii bronşice.

6

II. 3 Etiologie Astmul bronşic are la bază factori etiologici heterogeni care declanşează criza de astm şi

anume.

II.3.1.Factori alergici Există o mare varietate de alergeni (pneumoalergeni) care se găsesc în praful din încăperi: polen (astmul sezonier primăvara), spori fungici (de mucegai), alergeni domestici (contact cu animale de casă: pisică, cal, hamster sau păsări). De asemenea unele alimente ca :

lapte, ouă, căpşuni, ciocolată, arahide, medicamente, pot provoca criza de astm bronşic. O menţiune specială merită praful de casă, care conţine un acarian (Dermatophagoicies ptemnissimus) ale cărui dejecţii conţin fracţiuni proteice şi care sunt alegizante pentru anumiţi indivizi. Există peste 150 de subspecii de dermatofagoizi, care la rândul lor produc în dejecţii mai multe fracţiuni proteice care în anumite combinaţii pot fi alergizante pentru un singur individ. Reacţia alergică este de tip imediat, apărând la teva minute după expunere, rezolvându-se spontan sau sub tratament după 30-60 minute. În 30-50% din cazuri poate apărea un al doilea apisod de bronhospasm numit reacţie tardivă la 6-10 ore de la contact. Forma de boală cauzată de factorii alergici este astmul alergic declanşat de un alergen inhalat, iar mecanismul prin care se produce este de natură imunologică. II.3.2.Factorii infecţioşi sunt reprezentaţi de infecţii virale ale căilor respiratorii superioare (virus Influenzae, rinovirusuri, adenovirusuri) sau infecţii cu Mycoplasma Pneumonae şi urmată de expunerea la poluanţi, fie ei atmosferici sau profesionali, sunt baza formei de astm non-alergic, cunoscut şi sub denumirea de astm intrinsec sau idiosincrazic. II.3.3.Factorii profesionali (ocupaţionali), produc astmul profesional întâlnit la fermieri, veterinari, laboranţi, lucrători în industria chimică a coloranţilor, a medicamentelor, şi sunt reprezentaţi de multiplii compuşi folosiţi în diverse ramuri industriale. Exemple:

4 săruri metalice : platină, nichel,crom.

5 lemn: stejar, cedru roşu

6 prafuri vegetale: făină, cafea verde, gumă de cacao

7 produse chimice şi plastice: toluen, ftalic, anydride, etildiamina, coloranţi. Se consideră că există trei mecanisme de producere:

8 în unele cazuri agentul specific se comportă ca un alergen

7

9

materialele folosite produc eliberarea directă de agenţi bronhoconstrictori

10 mecanismul iritant prin substanţa care stimulează direct sau indirect refluxul bronhoconstrictor

11 apariţia crizei de astm profesional mai ales în cazurile cu mecanism de

hipersensibilitate imediată sau mixtă are un aspect caracteristic ciclic; bolnavii sunt bine când vin la lucru, dar simptomatologia începe să se dezvolte la sfârşitul lucrului, progresează când ajung acasă şi apoi regresează. În weekend sau vacanţă simptomatologia dispare. II.3.4.Efortul fizic poate produce astmul de efort, tipic după un efort susţinut de teva minute şi care apare la un interval de 5-10 minute de la încetarea efortului. Mecanismul prin care se produce obstrucţia căilor aeriene la efort este necunoscut dar se pare că este implicată o hiperemie şi o vasodilataţie a microv ascularizaţiei peretelui bronşic declanşată de variaţii termice ale aerului respirat, fără implicara aparentă a contracţiilor musculaturii netede. Există o relaţie directă între gradul obstrucţiei şi temperatura aerului inspirat, conţinutul de apă al acestuia, gradul şi tipul de efort, alergatul produce bronhospasm mai frecvent şi mai sever decât mersul. De asemenea bronhoconstricţia este mai accentuată după inhalarea de aer rece şi mai moderată după inhalarea de aer cald şi umed. II.3.5.Factorii psihoemoţionali Stress-ul emoţional reprezintă un factor declanşator al accesului de astm bronşic. Factorii psihici pot ameliora sau agrava cursul bolii prin mecanisme necunoscute şi intervin la aproape jumătate din cazurile de astm. Se pare că verigile interferate sunt reprezentate de modificările tonusului vagal care modifică calibrul căilor aeriene. Mai mult, s-a observat că indivizii astmatici cu importanţă componentă psihogenă puşi în diferite condiţii de stress psiho-emoţional pot să-şi modifice fără explicaţie aparentă calibrul căilor aeriene în adminisatrare de agenţi farmacologici adregergici sau colinergici. Intensitatea componentei psihice variază de la pacient la pacient, de la episod la episod. II.3.6.Factorii de mediu formează un grup de condiţii climatice în care există concentraţii crescute de alergeni şi poluanţi atmosferici. Cel mai frecvent implicate sunt ozonul, dioxidul de azot şi oxidul de sulf. Intervenţia acestor factori este dependentă de condiţionarea aerului atmosferic, inversiuni termice sau umiditatea, ceaţa, frigul, bolile sinuzale sau nazale, factorii genetici predispozanţi, etc.

8

II.3.7.Stimuli farmacologici Cele mai frecvente medicamente care induc episoade de astm sunt aspirina, coloranţii (tartrazina) , antagonişti beta-adrenergici şi sulfiţii.

Astmul indus de aspirină afectează de obicei adulţii dar poate să apară şi în copilărie.

Este asociat cu rinita vasomotorie sau este urmat de sinuzită hiperplastică cu polipi nazali. După o expunere la cantităţi foarte mici de aspirină, bolnavul dezvoltă congestie oculară şi nazală, urmate de sindrom bronşial obstructiv foarte sever. Există o reacţie încrucişată între aspirină şi antiinflamatoare nesteroidiene (Indometacin, Naproxen, Fenprofen, Yomepirac, Acidul mefenamic, Fenilbutazona). Pe de altă parte, Acetaminofenul, Salicilatul de sodiu şi Propoxifenul sunt tolerate bine. Bolnavii pot fi desensibilizaţi prin administrarea zilnică a acestui medicament şi astfel poate apărea toleranţa şi la celelate substanţe cu care Aspirina are reacţii încrucişate.

Antagoniştii beta adrenergici produc sistematic obstrucţie bronşică la astmatici, ca şi

la alţi bolnavi cu reactivitate bronşică crescută. Chiar şi cei beta-1 selectivi pot avea acest efect

în special la doze mari şi chiar cei de uz oftalmologic.

Sulfiţii (metabisulfit de potasiu, sulfatul de sodiu, oxidul de sulf), folosiţi ca şi coloranţi

în industria marmacologică alimentară pot induce obstrucţie acută a căilor respiratorii la bolnavii

cu sensibilitate. Aceste fenomene apar după ingestia de alimente care conţin astfel de compuşi (fructe conservate, salate, vin alb, peşte).

II.4. Patogenia astmului bronşic

Inflamaţia bronşică este principalul substrat patogenic al bolii asmatice, având drept componenţă specifică prezentă şi activitatea mastocitelor şi eozinofilelor în peretele bronşic. Ea poate fi identificată şi în etapele subclinice de evoluţie a bolii. Deşi hiperreactivitatea bronşică nu este în totalitate condiţionată de inflamaţia bronşică, există o corelaţie puternică între intesitatea hiperrectivităţii şi amploarea fenomenului inflamator de astm. Din punct de vedere patogenic astmul bronşic se clasifică în astm bronşic alergic (mediat imun) şi în astm bronşic non-alergic (idiosincrazic), ponderea primului tip fiind de 55% din totalul de cazuri, cu o valoare mai mare la copii. Date de care dispunem in prezent permit configurarea unui model de producere a

9

inflamaţiei alergice, în timp ce astmul bronşic non-alergic ramâne cu patogenie neelucidata.

II.4.1. Factori predispozanţi Prin teren atopic se înţelege capacitatea organismului de a raspunde prin sinteza crescută de IgE totale si/sau IgE specifice (evidentiabile în ser sau prin reacţii cutanate de tip imediat) faţa de structuri antigenice din mediu. Studii largi populaţionale au dovedit ca alergia este cel mai puternic factor predipozant identificat in astmul bronsic. Majoritatea copiilor (90%) şi a adulţilor astmatici-cu excepţia celor la care astmul a debutat tardiv sunt atopici . Prevalenţa astmului creşte concordant cu nivelul seric de IgE specifice, şi invers la nivele scăzute de IgE prevalenţa astmului este scazută. În populaţia generală terenul atopic are o prevalenta foarte mare (aprox30-50% în funcţie de regiune ), pe când prevalenţa astmului este mult mai mica (5-7%). Datele semnalate, după care numai 1 din 6 persoane atopice dezvoltă astm bronşic, au condus la ideea că trebuie să existe şi o predispoziţie suplimentară pentru astm bronşic, în afară de atopie. Sunt multe argumente în favoarea unei condiţionări genetice a atopiei. În primul rând observaţiile privind agregarea familială şi riscul de boală pentru descendenţi la astmaticii atopici. Probabilitatea ca părinţii astmatici nonatopici să aiba un copil cu astm nu este diferita de cea din populaţia generala, in schimb riscul unor părinţi astmatici atopici de a avea un copil cu astm bronşic este de 2-3 ori mai mare decât în restul populaţiei. Simpla identificare a hiperreactivităţii bronşice la părinţi atopici mareşte frecvenţa de identificare a astmului bronşic la descendenţi . Recent s-a descris şi o predispoziţie pentru astm bronşic la copii cu părinţi atopici care au avut eczemă. Modul de transmitere a terenului atopic este controversat. Cooksan si colaboratorii lui au descris un model autozomal dominant corelat cu o genă de pe cromozomul 11 care nu a putut fi confirmat de studii ulterioare. O serie de cercetări au atras atenţia asupra unui locus, mai precis asupra unei regiuni extinse de pe cormozomul 5q care conţine un număr mare de gene codante pentru interleukine si factori de creştere. Ulterior s-a demontat un linkage intre markeri ai cromozomului 5 cu o genă care controleaza nivelul de IgE totale. A fost invocata genă pentru IL 4 . Descoperindu-se un linkage şi între HRB şi 5q s-a presupus ca o genă care reglează HRB se afla lânga un locus care dirijează sinteza de IgE, ambele situate pe cromozomul 5q.

10

II.4.2. Factori declanşatori Triggerii sunt factori de risc care induc acutizari prin agravarea inflamatiei,prin provocarea unei bronhoconstrictii intense sau prin ambele mecanisme. Ei variază de la un pacient la altul şi de la un moment la altul al astmului bronsic.Tiggerii nu contribuie ,de regulă la dezvoltarea iniţială a astmului a tuturor acestor triggeri poate fi esentială pentru strategia tratamentului (in special pentru preventa, eficienta). Infectiile virale sunt triggeri comuni ai astmului bronsic la un copil şi adult. Efortul fizic este poate cel mai frecvent declansator al episoadelor scurte de astm bronşic. Uneori efortul produce numai echivalente astmatice şi identificarea sa ca factor declanşator este adesea dificilă ,mai ales la tineri şi copii. Fumul de tigara este un trigger al astmului bronşic din ce in ce mai bine studiat. Copiii astmatici cu mama fumatoare au un necesar crescut de medicamente şi prezentări mai frecvente la departamentul de urgentă. Poluarea ar reactiona mai putin prin pulberi,praf cat mai des prin conţinutul gazos. Dioxidul de sulf (SO2), ozonul, alţi oxidanţi, sunt agenţii cei mai importanţi ai poluarii sub aspectul exacerbarilor astmului.Substanţele gazoase din mediul poluant,ar produce initial o inflamaţie acută a căilor aeriene,iar HRB ar urma răspunsului inflamator,printr-un mecanism neurogen. Medicamentele, şi in special aspirina,şi alte AINS, beta-blocantele, pot fi declanşatoare ale acceselor astmatice. Alţi factori recunoscuti ca triggeri sunt emoţiile puternice (prin hiperventulaţie sau activitatea unor mecanisme neurale)rinitele,sinuzitele şi polipoza nazo- sinuzala,refluxul gastro-esofagian(in special nocturn),factorii hormonali (agravari premenstruale ale astmului bronşic , agravari sau ameliorari spontane in sarcina)etc

A. Alergenii Reprezintă cei mai importanţi factori declanşatori ai astmului bronşic. Odată ce un individ se sensibilizează la un alergen se dezvoltă inflamaţia alergică la nivelul bronhiilor şi apar exacerbări ale astumului la contactele ulterioare cu acelaş alergen, în funcţie de intesitatea şi durata expunerii. Există posibilitatea unei sensibilizări la mai multi alergeni la aceiaşi persoană. Expunerea prelungită la un alergen poate contribui chiar la inducerea atopiei. În studii populaţionale s-au identificat corelaţii între prevalenţa astmului bronşic şi durata contactului cu alergenul. Riscul sensibilizarii este maxim în primul an de viaţă. Alergenii de interior. Dezvoltarea şi răspândirea lor este favorizată în mare măsură de

11

condiţiile de locuit (mediu incălzit si umidificat ,locuinţe decorate cu ţesaturi- covoare ,draperii,huse etc). Cei mai importanţi alergeni se concentrează în praful de casă şi sunt reprezentaţi de acarieni. Aceştia sunt paraziţi microscopici, structurile antigenice provenind din secreţii sau excreţii cantonate la suprafaţa corpului lor. Mediul optim de creştere este la 22-26 grade C şi cu umiditate de 55%. În structura antigenelor au fost identificate cisteinproteaze, proteaze serice şi amilaze. Principalele tipuri de acarieni sunt cei piroglifizi; Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, D.microceros si Euroglyphus mainei. O concentraţie de peste 2ug/g a celui mai comun epitop reprezintă un factor de risc important pentru o sensibilizare specifică. Expunerea cvasipermanentă la acest alergen generează o sensibilizare de tip peren (fară ritmare sezonieră).Uneori ameliorarea dupa părăsirea mediului domestic uzual şi agravarea la revenirea în acest mediu reprezintă o sugestie pentru verificarea alergiei la acarian. O altă categorie de alergeni de interior o pot constitui alergenii de origine animală, sau mai frecvent de la pisici , mai rar de la ini ,rozatoare sau alte specii. Principalul alergen pentru sensibilizarea la pisica este Fed d I, gasit in păr ,salivă şi secreţii sebacee.Alergenul este persistent şi activ în concentraţii mici, găsite în locuintele care au pisici. În interiorul locuinţelor umede şi întunecoase slab ventilate, se creeaza condiţii pentru apariţia mucegaiurilor.Concentraţia lor este greu de evaluat. Structurile antigenice sunt insuficient tipizate deoarece sufera mutaţii frecvente.Sensibilizarea la mucegaiuri este importantă în patogenia astmului bronşic. Fungii cresc uşor în sistemele moderne de conditionare a aerului (încalzire ,răcire, umidifiere) şi reprezintă un risc semnificativ pentru declanşarea crizelor astmatice. Prezenţa reacţie atopice la Alternaria s-a corelat cu riscul de deces prin astmul bronşic la evaluări efectuate în SUA .Alti fungi de interior identificaţi sunt:Penicillium, Aspergillus, Cladosporium şi Candida. Alergenii de exterior, cea mai importantă sursă de alergeni în mediul exterior o reprezintă polenurile şi fungii. Sensibilizarea la polen se manifestă de electie prin rino-conjuctivită. Astmul bronşic care se poate asocia în acest caz are ritmare sezonieră. Alergenele polenice diferă esential de la o regiune geografică la alta, precum şi în raport cu sezonul (predomină primăvara), în cadrul aceleiasi regiuni .Există o mare varietate de polenuri în raport cu tipul de plantă (graminee,compozee,polenuri de fân si de iarbă etc) şi cu tipul entomofil (polenuri vehiculate de

12

insecte) sau anemofil (polenuri transportate de vant) ale polenizării. Polenurile au antigene solubile la suprafaţa lor, acestea constituind factorul sensibilizant. Ar exista de asemenea o reactivitate încrucisată între polenuri de la diferite plante. Dintre fungi, Alternaria şi Cladosporium (care se găsesc şi în interiorul locuinţelor) sunt singurii care au fost stabilizaţi ca factori de risc pentru astmul bronşic.Ei au o evoluţie sezonieră în zonele temperate, în sezon de vară, dar mai ales toamna. Alergenii profesionali. Sensibilizarea la factori din mediul de lucru ar constitui singura clara de astm bronsic profesional face obiectul de studiu al medicinii muncii şi nu este detaliat în acest capitol. Alergenii profesionali se clasifica in agenţi cu greutate moleculara mare care induc sensibilizare prin aceleaşi mecanisme cu alergenii de mediu şi agenţi cu greutate moleculară mică,al căror mecanism de acţiune este neclar. Exemple de alergeni profesionali sunt: structuri proteice din ou sau crustacee si enzime pancreatice în industria alimentară, acarieni de depozit în agricultură, enzime ale Bacilus subtilis în industria detergenţilor, bumbacul în industria textilă persulfatul în industria cosmetică izocianaţi, în industria chimică etc. Astmul bronşic profesional apare, de obicei după expunere prelungită şi persistă mult timp de la sistarea acesteia.

B. Medicamente si aditivii alimentari La aproximativ 4-28% din adulţi cu astm bronşic (în funcţie de metologie de diagnostic) aspirina şi alte antiinflamatoare nesteroidene(AINS) induc exacerbări, dar, în acelaşi timp, modulează şi substratul patogenic al bolii. Odată instalată intoleranţa la AINS ea persistă toată viata (ex: astmul la asprina). Rolul altor alergeni medicamentoşi în producerea crizelor de astm bronşic (peniciline, cefalosporine, sulfamide, pulbere de retrohipofiza etc) pare a fi în prezent, minor. Unele alimente ca (laptele la copil) ouăle, pestele, crustaceele, fructele, arahidele etc. pot declanşa accese de astm. Sensibilizarea se produce ca rezultat al pinocitozei moleculelor de proteine antigenice de către celulele mucoasei intestinale şi introducerea unui răspuns imun de tip IgE. Aditivii alimentari (salicilaţi ,conservanţi ,coloranţi sau glumatul de sodiu ) pot declanşa de asemenea crize de bronhospasm , probabil printr-un mecanism nealergic. Rolul lor în inducerea astmului bronşic este însă controversat.

13

C.

Fumatul

Fumatul activ creste riscul de aparitie AB ocupational la muncitorii expusi unii agenţi nocivi (ex. anhidride acide). Totuşi nu s-a dovedit că fumatul activ nu prezintă un factor de risc pentru astm în general. În schimb fumatul pasiv ar contribui substanţial la dezvoltarea astmului bronşic la copii, în special la cei expuşi în primii doi ani de viată şi la cei care mama este fumatoare.

D. Poluarea atmosferică

Deşi se ştie ca factorii genetici au o importantă majoră în dezvoltarea atopiei şi probabil şi a astmului, multitudinea de date care reflectă creşterea prevalenţei astmului bronşic în zone intens populate (mediu urban, ţari în curs de dezvoltare ) evidentiază aportul factorilor de mediu la patogenia acestei boli. Concentraţia de alergeni ,penetranţa lor la nivelul mucoasei bronşice şi chiar raspunsul de tip atopic ar fi influentate de poluare, cu precădere de agenţi de tipului dioxidului de sulf, ozonului si oxizilor nitrici. Dioxidul de sulf (SO2) poate produce, la concentraţii întalnite şi în mediul industrial, chiar la persoane normale, o bronhoconstricţie care nu are semnificaţie clinica. La persoanele cu astm, bronhoconstricţia manifestă clinic se produce relativ imediat chiar la concentraţii care se gasesc în mediul poluant urban. Efectul SO 2 este potenţat de efort, când creşte ventilaţia. Poluanţii, în concentraţii din ce în ce mai mare în mediul urban din tările în care protecţia mediului nu este prioritară, ar leza epiteliul respirator şi ar permite astfel altor antigeni să intre în plămân. Expunerea acuta la gaze iritante si la concentratii mari poate induce o hiperreactiviatate a căilor aeriene, denumită sindrom de difuncţie reactivă a căilor aeriene. Sindromul are multe caracteristici clinice şi fiziologice asemanatoare cu astmul dar se dovedeşte prin factorul cauzal (evident)şi prin aspectul morfologic (creşterea celulelor mononucleare in mucoasa,fibroza subepiteliana,dar nu cresterea numarului de eozinofile şi mastocite)

E. Infecţiile respiratorii virale

Nu exista argumente conform cărora să se poată afirma că infecţiile respiartorii virale reprezintă factorii cauzatori de astm bronsic, nici la adulti si nici la copii. Acestea constituie cert conditii de agravare a bolii, contribuind la intensificarea inflamtiei bronsice. O

serie de studii au semnalat o asociere intre producerea infectiilor virale in prima copilarie şi

14

dezvoltarea ulterioară a stării de HRB sau chiar a bolii astmatice. In prezent infectiile virale sunt factori unanim recunoscuţi in declanşarea exacerbarilor din astm. La adultul astmatic infectile virale se produc frecvent cu rhinovirus şi cu virus gripal.Bolnavii cu astm bronşic ar fi predispusi la infectii virale. Aceasta presupunere a fost incurajată de depistarea unui receptor specific de la suprafaţa rhinovirusurilor pentru ICAM-1 , molecula ce se exprimă in mucoasa bronşică in cursul inflamaţiei astmatice. Probabilitatea ca infecţia virală să agraveze boala asmatică este cea mai mare in infecţiile simptomatice, clinic manifeste cu cateva zile inaintea exacerbarilor. Au fost formulate mai multe ipostaze prin care infectiile virale ar contribui la agravarea inflamatiei şi la bronhospasm: amplificarea funcţiei inflamatorii a limfocitelor ,introducerea deficitului de endopeptidaza , dereglarea sistemului nervos autonom etc.Infectiile respiratorii virale pot fi urmate, la aproximativ 10% din persoanele sanatoase, fără astm, de o difunctie a cailor aeriene mici, cu HRB tranzitorie, care se pot intinde pe cateva saptămâni. Durata HRB tranzitorii poate fi corelata cu timpul necesar epiteliului bronsic de a se regenera după inflamaţia intială.

II. 5.FIZIOPATOLOGIE

Perturbările funcţiei pulmonare la bolnavii cu astm bronşic sunt consecinţa ingustării căilor aeriene şi ca atare, se inscriu în tabloul general al sindromului obstructiv, dar prezentând ca particularitate variabilitatea externă a parametrilor funcţionali, expresie a hipersensibilităţii bronşice. Ca urmare a acestor particularităti, tabloul functional pulmonar al astmaticului diferă de cel intălnit în alte boli cu tulburări obstructive ( BPOC) astfel :

-obstrucţia la fluxul de aer nu este continuă, ci intermitentă, existând perioade în care funcţia respiratorie pulmonara este complet normală; -durata este foarte variabilă, atât a perioadelor normale-uneori mai multe luni sau chiar ani- cât si a celor obstructive-de la teva minute la mai multe luni; -intensitatea sindromului obstructiv variază la acelasi bolnav, de la tipul obstrucţiei directe, cu semne clinice puţin marcate sau nule, pană la tabloul destul de grav, atât functional cât şi clinic, al insuficienţei pulmonare acute prin axifie, datorită ocluziei cu dopuri de mucus a căilor aeriene intâlnite în starea de rău astmatic;

15

-sediul obstructiei (centrale sau periferice) variază nu numai de la bolnav la bolnav, ci chiar la acelaşi astmatic, de la un episod la altul -mecanismul de producere a obstrucţiei nu este întotdeauna acelaşi (spasmul muşchiului neted, secreţii,mucoase acumulate în lumen) şi poate varia nu numai de la bolnav la bolnav, dar şi la aceeaşi personă de la un subiect la altul; -hipersensibilitatea bronşică-factorul patogenic al acestei multiple variabilitaţi-nu se produce întotdeauna la acelaşi bolnav, obstrucţia poate fi uneori provocată de interactiunea antigen anticorp, alteori de o afectiune inflamatorie a căilor respiratorii, de inhalarea unui poluant precum bioxidul de sulf. La astmatici îngustarea căilor aeriene se realizează rapid, dacă se administrează pe cale inhalatorie alergene(provocare specifică) ori agenţi farmacologici, precum histamina sau acetilcolina (provocare nespecifică) şi cedează tot atât de rapid la inhalarea ulterioară de agenţi bronhodilatatori, de obicei beta-adrenergici. Aceste răspunsuri rapide indică drept cauză a îngustării şi dilatării căilor aeriene, contracţia şi respectiv relaxarea muşchiului neted bronşic. Dar, după cum am arătat nu numai muşchiul bronşic răspunde exagerat la agenţi stimulativi , ci şi alte structuri ale peretelui bronşic: glandele seramicoase, vasele sanguine ale submucoasei.

II.6. ANATOMNIE PATOLOGICĂ

Macroscopic plămânii sunt plini cu aer (hiperinflaţie) şi nu colaborează la deschiderea toracelui. Studiul microscopic pune în evidenţă existenţa în lumenul bronşic a unui material scos, dens, aderent, constituit din proteine, glicoproteine, celule inflamatorii, celule epiteliale descuamate care mulează căile aeriene, realizând adevărate dopuri sau cilindrii bronşici. Epiteliul bronşic este modificat, descuamat şi cu celule inflamatorii. Membrana bazală de la nivelul bronşiilor este îngroşată, în submucoasă se găseşte edem, capilarele sunt dilatate şi se remarcă prezenţa unui infiltrat inflamator în care predomină eozinofilele. De asemenea se constată hipertrofia sau hiperplazia glandelor submucoase şi a musculaturii căilor aeriene.

II. 7. PATOGENEZA

16

Crizele de astm bronşic au la bază două tipuri de mecanisme esenţiale strâns corelate şi

anume:

A. Mecanisme imunologice Majoritatea alergenilor care provoacă astmul (aeroalergeni), induc la persoane atopice, o stare de hipersensibilitate după o expunere de lungă durată la o concentraţie considerabilă de polen, praf, etc. Odată realizată sensibilizarea poate produce exacerbarea bolii chiar şi numai la o expunere minimă la agentul sensibilizant. Procesul de sensibilizare este iniţiat de absorbţia de antigeni la nivelul mucoasei căilor aeriene. Aceste antigene sunt prelucrate de celule macrofage care stimulează limfocitele B şi plasmocitele să producă anticorpi (imunoglobuline de IgE). Mai multe tipuri de celule au receptori de suprafaţă pentru IgE şi sunt implicate în producerea astmului prin acoperirea suprafeţei cu anticorpi, dar rolul esenţial îl au mastocitele şi bazofiulele. La expunere subsecventă de alegen, acesta se fixează de anticorpi (moleculele de IgE) producându-se un lanţ de reacţii care conduc la eliberarea de mediatori din mastocite. Activarea mastocitelor, prezente în mucoasa şi submucoasa bronşică eliberarea de mediatori (histamine, triptaze, factorul chemotactic pentu eozinofile şi pentru neutorfile, citokine), constituie secvenţele centrale ale tulburărilor de astm. Deci, criza de astm bronşic se declanşează ca urmare a contactului dintre antigeni şi anticorpi, în urma căruia mastocitele eliberează mediatori. Reacţia de hipersensibilitate de tip A, caracteristică astmului alergic, se desfăşoară în două etape: imediată şi întârziată, în ambele cazuri fiind implicate atât elementele celulare cât şi mediatorii inflamaţie:

reacţia alergică imediată este produsă odată cu activarea macrofagelor şi bazofilelor, rezultatul direct fiind bronhospasmul, creşterea permeabilităţii capilare şi edemul inflamator mucos nespecific chemotaxisul imediat pentru eozinofile şi polinucleare reacţia alergică tardivă (întârziată) apare după şase ore şi prezintă o fază inflamatorie specifică, ca rezultat al mediatorilor chemotactici şi a efectorilor celulari secundari pe care îi ecrutează.

B. Mecanisme neurale - Sistemul colinergic prin nervul vag: o mare varietate de stimuli sunt capabili să

17

declanşeze un reflex colinergic bronhoconstrictor - Sistemul adrenergic. Beta receptorii, prin stimularea lor, produc bronhodilataţie, creşterea secreţiei de mucus şi inhibarea eliberării de mediatori mastocitari - Sistemul non adrenergic non colinergic- este un complex independent, capabil să provoace alternativ bronhoconstricţie şi bronhodilataţie, vasoconstricţie, vasodilataţie şi în celaşi timp să moduleze producţia de mucus. Mecanismele patogenetice în asm sunt multiple. Ele includ mecanisme celular şi umorale, neurogene şi lanţuri patogene necunoscute. Există o strânsă corelaţie între mecanismele imune, inflamaţia bronşică şi fatorii neurogeni, fiecare din acestea participând (în mod favorabil) la modificările patogene din astm: bronhoconstricţie, inflamare celulară, hipersecreţie mucoasă, edem, descuamare şi fibroză subepitelială.

II. 8. CLASIFICARE Din punct de vedere etiologic astmul este o boală eterogenă şi strict pentru motiv de simplicitate se împarte în două categorii:

A.Astmul alergic, care este produs prin mecanism de hipersensibilitate de tip I mai rar de tip III şi are următoarele caracteristici:

a) antecedente personale sau familiale de boli alergice: rinite, urticarii, eczeme

b) reacţie cutanată pozitivă imediată la injectarea subcutanată de alergeni, alergenul

este substratul antigenic al produsului care declanşează accesul de asm)

c) creşterea nivelului seric de IgE

d) răspuns pozitiv la testul inhalator de provocare cu antigene specifice

B.Astmul nealergic sau idiosincrazic reprezintă cazurile la care componenta alergică este mai puţin importantă în declanşarea accesului de astm decât în formele de asm alergic. Se caracterizează prin :

a) istoric personal sau familial negativ

b) nivele seric e de IgE normale

b) teste cutanate negative

C.Astmul mixt reprezintă o categorie în care se încadrează pacienţii la care elementele de astm alergic şi idiosincrazic se intrică, bolnavul poate fi alergic la un anumit alergen dar în acelaşi timp criza de astm poate fi declanşată şi de alţi factori (infecţii, pulberi, etc.).

18

De obicei în această categorie sunt incluşi mulţi bolnavi cu astm iniţial alergic, care pe parcursul înaintării în vârstă capătă susceptibilitate bronşică la o multitudine de factori declanţatori non-alegici în timp ce componenta alergică diminuă şi poate chiar să dispară.

II. 9. TABLOU CLINIC Caracteristic pentru astmul bronşic este accesul de dispnee bradipneică cu caracter paroxistic. Criza se instalează mai frecvent în a doua jumătate a nopţii şi debutează brutal în teva minute cu dispnee predominant expiratorie, tuse şi fenomenul weezing.Alteori criza este precedată de o stare prodromală (care anunţă criza) caracterizată prin strănut, tuse uscată, hidroree nazală, lăcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee. Accesul dispneic atinge paroxismul, bolnavul forţându-se să expulzeze aerul are o sete” de aer chinuitoare, este neliniştit, aleargă la fereastră şi o deschide sau se ţintuieşte-n pat în poziţie ortopneică. De obicei stă în poziţia şezând cu capul pe spate sprijinit de mâini, ochii sunt injectaţi, nările dilatate, iar jugularele sunt turgescente, în timpul crizei toracele este imobil, în inspiraţie forţată apare contracţia sternocleidomastoidianului şi reacţia spaţiilor intercostale în timpul inspirului (tiraj). La auscultaţie sunt prezente de asemenea raluri bronşice în special sibilante diseminate bilateral. În cazul în care criza asmatică a fost prelungită, cantitatea de secreţie este mare iar obstrucţia nu s-a remis complet, după sfârşitul crizei poate exista un amestec de raluri ronflante sau subcrepitante realizând „zgomotul de porumbar”. Criza se termină în teva minute spontan sau sub influenţa tratamentului dar poate dura uneori până la două sau chiar trei ore, uneori cu poliurie şi este urmată de stare de epuizare şi somnolenţă. Examenul fizic al bolnavului în accesul astmatic relevă elementele relativ tipice. Bolnavul are dispnee,predominant expiratorie,frecventa respiratiei variind intre 20-30/minut si tuse .

Inspecţia toracelui arată o eventuală folosire a muşchilor accesorii in timpul respiratiei,torace hiperinflat cu ampliaţii respiratorii relativ limitate şi prelungirea fazei expiratorii a respiratiei. La percuţie este prezentă o hipersonoritate difuză ,iar la auscultaţie, pe fondul unei

19

expiraţii prelungite, se gasesc raluri muzicale sibilante ,inspiratorii şi expiratorii,adesea

percepute de bolnav şi care dau un aspect caracteristic,suierator al (expiratiei)In raport

hipersecreţia bronşică, se pot percepe raluri subcrepitante pe ambele campuri pulmonare (zgomot

de porumbar)sau ronhusuri. Murmurul vezicular este de regula pastrat şi este adesea aspru.

Diminuarea intensitaţii murmului vezicular sau chiar disparitia sa,paralel cu intensificarea

dipneei(frecvenţa respiratorie mai mare de 30 pe minut)sugereaza o obstrucţie bronşică severă,ce

poate evolua,spre stare de rau astmatic.

In timpul accesului astmatic bolnavii sunt afrebili,tahicardici(in medie 90-100/min) şi

fara variatii semnificative ale TA.

TABELUL II.1

Clasificarea severităţii astmului conform Expert Panel II

Tip astm

Simptome

Simptome

Funcţie

nocturne

pulmonară

Intermitent

-Accese scurte < 2/săptămână - Exacerbări scurte -Perioadă intercritică asimptomatică

>2/lună

-PEF>80%

Uşor

-variabilitate

PEF<20%

Persistent

-accese >2/săptămână<1/zi -exacerbările pot afecta activitatea

>1/săptămână

PEF>80%

Uşor

-variabilitate

 

-PEF 20-30%

Persistent

-Accese zilnice -Utilizarea zilnică de beta-mimetice -Exacerbări <2/săptămână (pot dura zile)

>1săptămână

-PEF>60%<80%

Moderat

-variabilitate

PEF >30%

Persistent

-Simptome continue -Limitarea activiţii -Exacerbări frecvente

Frecvente

-PEF>60%

Sever

-variabilitate

PEF>30%

Terminarea accesului astmului se face progresiv ,in cateva zeci de minute, cel mai adesea

după medicaţie bronhodilatoare inhalatoare sau,mai rar,spontan. Dispnee scade progresiv in

intensitate,wheezingul devine din ce in ce mai puţin mai puţin perceptibil,iar tusea capătă

caracter productiv(faza umedă a astmului).Sputa este mucoasa ,adesea sub formă de dopuri

,conţine spirale Curshmann ,eozinofile şi cristale .Charcot-Layden,vizibile la examennul

microscopic.

1.Astmul bronşic cronic este o formă de astm bronşic cu istoric vechi de accese

20

astmatice şi la care s-a dezvoltat obstructie respiratorie severă şi progresivă de-a lungul anilor. Se intalneşte rar la tineri şi este mai frecvent peste varsta de 40-50 ani sau la vârstnici. Bolnavii au dipnee de efort,uneori dispnee de repaus şi tuse neproductivă sau cu sputa mucoasă sau mucopurulenta. Pe acest fond de disconfort respirator,apar accese astmatice tipice,adesea severe sau accese de ast acut grav,adesea dramatice. Dupa accesele astmatice care cedează greu la medicatie bronhodilatoare sau la corticosteroizi,pacientii nu se recupereaza complet. Mulţi din bolnavi sunt(corticodependenti (necesita doze mari de corticosteroizi per oral pentru controlul astmului).La astfel de bolnavi cu istoric de astm bronsic, se constituie in timp o limitare reversibila a fluxului aerian. Acesta este produsa de cresterea grosimii peretilor cailor aeriene prin exudat şi mucus. In plus contribuie la obstrucţia ireversibilă modificările proprietaţilor elastice ale pereţilor căilor aeriene şi pierderea interdependenţei dintre căile aeriene şi parenchimul pulmonar inconjurător. Diferenta acestei categorii de bolnavi ,cu astm cronic şi limitare ireversibilă a fluxului aerian de bronsită cronică obstructivă şi emfizem este adesea extrem de grea. In prezent astmul bronsic cronic (adesea astm infectat este o boala invalidată,atât datorită disfuncţiei respiratorii cât şi efectele secundare ale corticosteroizilor administraţi per oral cronic. 2.Astmul bronsic acut grav a fost cunoscut multi ani ca stare de rău astmatic şi definit ca acces astmatic de o deosebită gravititate cu durata de minim 24 de ore ,care nu raspunde la medicatie bronhodilatoare in doze adecvente şi care se insoţeşte variabil de tulburări cardiocirculatorii,neurologice şi gazometrice speciale. In prezent se considera ca durata accesului nu mai reprezintă o caracteristică definitorie ,ci severitatea tulburarilor. Astmului acut grav este o urgenţă medicală şi prin amploarea tulburărilor fiziopatologice şi clinice pe care le antrenează constituie principala cauză de mortalitate in astm. Debutul său poate fi brusc sau progresiv. In cazul debutului brusc ,relativ,mai rar (la sudden disppers)se produce o foarte rapidă deterioare respiratorie ,având ca factori declanşatori expunerea masivă la alergeni , ingestia de AINS sau beta-blocante sau stresul psihoemotional. Bronhospasmul sever se consideră a fi factorul predominant al obstrucţiei bronşice. Debutul este de obicei progresiv ,in cateva zile cu creşterea frecvenţei acestora astmatice şi a duratei lor,cu mărimea consumului de medicamente antiasmatice şi reducerea eficienţei lor sau pe scurt,cu accese subintrate sau mult mai prelungite decât de obicei care nu cedează sau nu se calmează

21

greu după medicaţia activă,alteori eficientă.Astmaticii care işi montorizeaza PEF remarcă o diminuare progresivă a valorilor debitului expirator de varf sau o variabilitate a PEF mai mare de

30%.

La bolnavii cu astm acut grav se regasesc-relativ frecvent in istoricul imediat,factorii (triggeri): infectii acute de poluanţi,imunoterapie, factori psihoemotionali importanţi,folosirea abuzivă a beta2-mimeticelor ,administrarea de medicamente inadecvate (aspirină sau alte AINS,beta-blocante,sedative in doze mari). Sub aspect fiziopatologic ,accesul de astm bronsic acut grav este produs de o obstrucţie difuză dar inegală, brutală şi intensă a căilor aeriene ,secundara bronhospasmului ,edemului mucos şi submucos,hiperproductiei de mucu,denudării epiteliale şi alterarii mecansimelor de transport mucociliar. Bronhoobstructia severa se asociaza cu reducerea drastică a debitelor expiratorii şi cu hiperinflatie secundara. Disfunctia ventilatorie realizată este importantă ;initial este de tip inegalitate ventilaţie/perfuzie,iar in stadii avansate de tip hipoventilatie difuză. Sub aspectul mecanicii pulmonare efortul muschilor respiratorii creste ,opunandu-se unei rezistenţe foarte mari in căile respiratorii. Ca urmare, intră in acţiune musculatura respiratorie accesorie şi se creează presiuni intratoracice negative foarte mari (presiunea intrapleurala poate depasi 30 cm H2O)In timp relativ scurt se ajunge la oboseala epuizare musculara,cu agravarea hipoventilatiei. Astmul acut grav se insoţeşte de insuficientă respiratorie .Intial aceasta se produce prin inegalitatea V/Q ,cu hipoxemie şi datorită polipneei ,cu hipocapnie .Ulterior se realizează hipoventilatie difuză, cu virajul de la hipocapnie la normocapnie şi,in final, la hipercapnie (semn de severitate maximă). Din punct de vedere functional,,această etapă corespunde unui PEF cu valoare de 50% din normal (mai mare 100 1/min), Dezechilibrul acido-bazic este produs in AB acut grav,de acidoza respiratorie (in stadiul hipercapnic)şi de acidoza lactică.La aparitia acesteia concura efortul muscular excesiv,scaderea clearance-ului de lactat(datorită hipoperfuziei hepatice)şi beta2-mimeticele administrate parental.

TABELUL II.2.

22

Criterii pentru definirea severitatii astmului

Astm uşor -Accese de astm rare, 1-2 pe săptămână -Astm nocturn, foarte rar, 1-2 pe lună -Pacient asimptomatic între accese -VEMS >80% -PEFR <20% Astm moderat -Exacerbări ale astmului > 1-2 pe săptămână -Exacerbările pot afecta activitatea şi somnul -Astm nocturn >2 accese/lună -Simptome cornice, necesitând beta 2 -agonişti aproape zilnic -VEMS 60-80% -PEFR >30% *Criteriile pentru definirea severităţii astmului sunt folosite pentru trtamentul ,,în trepte”

al bolii.

In formele de astm bronşic acut grav, cu evoluţie prelungită, pot aparea manifestări cardiace ; acestea sunt produse de hipoxemie ,acidoză respiratorie şi metabolică şi de presiunile mari intratoracice. In conditii fiziologice există intre inspir şi exspir , o diferenţă a Ta de aproximativ 10 mmHg.In cazul unor presiuni intratoracice negative mari creste presiune

postsarcină pentru ventricul stâng şi efectul este maxim in inspiraţie forţată ;de aceea pot aparea

o diferenţă de Ta care depaseste 15 mmHg (puls paradoxal).La aceste tulburări se adaugă

umplerea mai redusa a VS de la sfarsitul inspirului,cauzată de returul venos diminuat în AS şi de bombarea septului intraventricular dinspre ventriculul drept şi cel stâng. Tabloul clinic şi biologic al SRA este relativ caracteristic. Bolnavii au dispnee severă,cu polipnee peste 30 resp/minut,dificultatea respiratorie împiedicând vorbirea şi somnul. Creşterea travaliului respirator se exprimă prin poziţia sezândă, folosirea muşchilor accesorii (coarda sternocleidomastoidianului) ,tirajul suprasternal-supraclavicular şi epigastric şi senzaţia de epuizare şi de axifie iminentă.Bolnavii au transpiranţii intense,variabil cianoză ,tuse şi wheezing

23

reduse. Examenul obiectivul pulmonar relevă o diminuare difuză a respiraţiei ,chiar tăcere

respiratorie şi raluri sibilante expiratorii neobişnuit de puţine.

Pe plan cardiovascular tahicardia sinuzală excesivă sau mai rar o tahiaritmie atrială, în

afara medicaţiei beta2- mimetice, sunt semne îngrijorătoare. De regulă există puls paradoxal (mai

mică 15-20 mmHg),uneori iniţial HTA reacţională (prin hipercapnie),care poate evalua către

colaps cardiovascular (prin hipovolemie şi disfuncţie miocardică). Excepţional când SRA este

prelungiă ,pot apărea semne de cord pulmonar acut sau subacut

Tulburarile neurologice sunt totdeauna prezente odată cu agravarea progresivă a

astmului:întâi apare anxietate,,somnolenţă şi comă respiratorie de diverse grade.

Modificările gazelor sanguine sunt constante :hipoxemie,hipercapnie şi acidoză

metabolică. Gradul de severitate a insuficienţei respiratorii în SRA este medie:PaCO2 este în jur

de 50-55 mmHg,iar hipoxemia severă (mai mare 50 mmHg),foarte rară .Determinarea gazelor

sanguine trebuie monitorizata totdeauna în SRA , în timpul aplicării măsurilor de terapie

intensivă.

II. 10. Explorări paraclinice

Explorarea de laborator în astm bronşic cuprinde metode de o mare diversitate. Ele sunt

folosite pentru:confirmarea diagnosticului clinic(rareori),evidenţierea obstrucţiei bronşice şi a

variabilitaţii sale (evaluarea functională respiratorie)şi identificarea unor elemente de diagnostic

etiologic.

II.10.1. Examenul de spută Macroscopic sputa este caracteristică, mucoasă, opacă, uneori gălbuie datorită

suprainfecţiei bacteriene cu eozinofilie crescută

Microscopic prin coloraţia Gram se pune în evidenţă eozinofile, cristale

Charcot-Lyeden (proteine-eozinofile cristalizate), spirale Curshamann (depozite

cilindrice de mucus şi celule) şi corpi Creola (ghemuri de celule epiteliale în cre

se pot identifica cili).

II.10.2. Examenul hematologic

Poate pune în evidenţă în astmul alergic o eozinofilie. Eozinofilele intervin după cum se

ştie în lupta împotriva toxinelor străine din organism şi în restabilirea echilibrului coloidal.

Eozinofilia sanguină este marcată în timpul crizelor unei boli alergice şi se atenuează în

24

intervalul lor, înainte de a afirma originea alergică a unei eozinofilii, trebuie să se elimine alte cauze şi în special parazitozele în care ea atinge o valoare mai crescută decât în afecţiunile alergice. O serie de studii însa în exacerbările severe o creştere importantă a netrofilelor ,corelabilă cu severitatea acutizării astmului,observaţii încă neconfirmate unanim. Activitatea cisteinleucotrinelor în astmul bronşic se deduce din dozare eliminarea urinare de LTE4. Deşi aceste determinări au un aport deosebit la clarificarea patogeniei astmului ele nu reprezintă o explorare de rutină în această boală. II.10.3. Starea de sensibilizare se obiectivează prin evidenţierea prezenţei de IgE specifice şi totale cu ajutorul testelor cutanate şi a testelor serologice. Testele cutanate au ca principiu identificarea prezenţei de IgE specifice cantonate în derm prin provocarea unei reacţii alergice de tip 1 la contactul cu alergenul sensibilizat. Metodologia probei constă în inocularea la suprafaţă dermului,prin procedura nesângerândă (prick-teset),a unor concentraţii standardizate de alergen ,cu urmarirea efectului la 15 şi al 30 minute. Se interpretează ca reacţie pozitivă apariţia la locul de aplicare a unei papule eritematoase pruginoase.Testarea trebuie efectuată în afara tratamentului cu antihistaminice,decizia de întrerupere a tratamentului luându-se în funcţie de timpul de înjumataţire al medicamentului respectiv şi trebuie evitată în fazele intens simptomatice ale bolii II.10.4. Diagnosticul serologic constă în obiectivarea prezenţei de IgE specifice (metodele RAST sau ELISA) şi totale, având drept avantaj posibilitatea interpretării rezultatelor şi sub medicaţie antialergică. În raport cu testele cutante această metodă este semnificativ mai scumpă. Testele de provocare cu alergen specific sunt singurele prin care se stabileşte relaţia de cauzalitate între astm şi sensibilizarea reaginică. Se masoară parametrii funcţionali respiratorii după inhalare de concentraţii progresive de alergeni incriminaţi în etiologia astmului,cu consemnarea valorii la care VEMS se reduce cu peste 20% fată de nivelul iniţial. La această investigaţie se recurge totuşi foarte rar deoarece este riscantă,laborioasă şi costisitoare. II.10.5.Examenul radiologic Examenul radiologic toracic poate fi normal , atât în accesul mediu de astm cât şi în perioadele de remisiune. În astmul acut sever ,ca şi în astmul cronic,se găsesc semne de hiperinflaţie pulmonară cu diafragm aplatizat şi cu mişcări reduse,hipertransparenţa mpurilor pulmonare şi lărgirea spaţiului retrosternal.

25

Examenul radiologoic poate releva ,mai ales în astmul sever,complicaţii ale bolii (pneumotorax, pneumomediastin), a căror natură urmează să fie elucidată(leziuni dependente de astm sau leziuni asociate). Prezenţa de leziuni infiltrate pulmonare, unice sau multiple ,evoluând de obicei în cadrul unui astm sever, trebuie să ridice suspiciunea de aspergiloză alergică,vasculită pulmonară sau alveolită extrinsecă ,după excluderea unei pneumonite sau atelectazii tranzitorii prin dopuri mucoase. În unele cazuri poate pune în evidenţă complicaţii ale bolii (pneumotorax, pneumomediastin) sau modificări pulmonare asociate( infiltrative sau condensări segmentare). În timpul crizei, radiografia poate prezenta semne de emfizem pulmonar (plămânii sunt negrii), iar între crize imaginea radiologică poate fi complet normală. II.10.6.Electrocardiograma este normală în formele uşoare sau există tahicardie sinusală. În formele severe apare deviaţia axială dreaptă, unde P pulmonare, bloc de ramură dreaptă şi chiar modificări de fază terminală care dispar după rezolvarea accesului asmatic. În astmul acut grav ,pot apărea tranzitor tahicardie sinuzală excesivă( mai mică 130/min),P pulmonar deviere a axului QRS la BRD sau chiar modificările nespecifice ale segmentului ST şi undei T, în special în precordialele drepte. Anomaliile ECG dispar dupa încetarea accesului astmatic ,dar pot fi persistente în astmul cronic sever,după instalarea unei obstrucţii fixe. II.10.7. Examenul secreţiilor bronşice efectuat uzual din spută şi,mai rar,din simplul aspirat bronşic sau din lichidul de lavaj alveolar obţinute prin bronhoscopie decelează frecvent prezenţa în cantitate mare a eozinofilelor.În cazul în care se asociază infecţii bacteriene se remarcă apariţia de PMN în proporţie crescută ,situaţie care obligă la examene bacteriologice. Sputa cu aspect gălbui ,adesea întalnită în astm ,poate fi produsă de un număr mare excesiv de eozinofile dar şi de o suprainfecţie bacteriană. În ultimii ani s-au cercetat în spută şi în lichidul de LBA markeri ai inflamţiei bronşice,cum ar fi ECP,MBP sau triptaza,dar locul lor în evaluarea severităţii astmului nu este încă stabilit. II.10.8. Biopsia bronşică bronhoscopia a adus contribuţii fundamentale la elucidarea patogeniei astmului bronşic şi la aprecierea eficienţei terapiei antiinflamatoare,dar în practică se recurge rar la această investigaţie invazivă. II.10.9. Examenul ORL tinde să se intregreze în bilanţul astm bronşic, cel puţin în etapa de primă evaluare sau în fazele de agravare ale bolii. Rino-conjuctivita se asociază adesea cu

26

astmul bronşic din polinoze,polipoză nazo-sinuzală completează tabloul clinic al astmului bronşic la aspirina ,iar sinuzitele pot reprezenta triggeri ai exacerbărilor în orice tip de astm bronşic. Regresia inflamaţiei la acest nivel (prin tratament antiinflamator topic sau prin tratament antibiotic în cazul suprainfecţiilor bacteriene)se asociază cu ameliorarea tabloului clinic de astm bronsic.

II.10.10. Explorarea funcţională respiratorie Explorarea funcţională respiratorie ocupă un loc central în investigarea bolnavului astmatic. Explorarea se poate efectua în accesul astmatic (rar),în perioadele intercritice şi la pacienţii cu astm cronic. Pentru fiecare din aceste etape ,rezultatele explorărilor respiratorii sunt diferite. Ceea ce caracterizează explorarea functională în astm bronşic este marea variabilitate a rezultatelor obtinute,corespunzător cu variabilitatea în timp şi intensitate-spontan sau sub medicaţie a obstrucţiei bronşice. Este foarte importantă pentru investigaţia bolnavului astmatic. Datele de explorare spirografică evidenţiază:

a.modificările volumului pulmonar

- capacitatea vitală (CV) este normală sau scăzută în astmul bronşic uşor şi scade în astmul grav

- capacitatea reziduală funcţională (CRF) este crescută

- volumul rezidual (VR) este mult crescut

- capacitatea pulmonară totală (CPT) este normală sau uşor crescută

b.modificări de debite ventilatorii

-

volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) mult scăzut, proporţional cu severitatea

astmului

-

raportul dintre volumul expirator maxim pe secundă şi capacitatea vitală (VEMS/CV

%), ceea ce reprezintă indicele de permeabilitate bronşică (TIFANEAU), este scăzut sub 75%. Valoarea fiziologică a capacităţii vitale pulmonare este de aproximativ 3600-4000 ml. Capacitatea vitală creşte în timpul efortului fizic şi scade în cazul sedentarismului.

Autocontrolul la domiciliu Este foarte utilă măsurarea funcţiei respiratorii zilnice. Acest lucru se poate realiza acasă cu

27

ajutorul unui dispozitiv simplu numit peak-flow-meter. Acest aparat permite măsurarea debitului

expirator de vîrf (PEF), din timpul unui expir forţat, parametru care reflectă foarte fidel gradul

obstrucţiei bronşice (cu cît bronşia este mai spastică, cu at PEF-ul va fi mai mic).

Indicaţii:

în perioada stabilirii diagnosticului, pentru aprecierea severităţii astmului dvs;

pentru controlul astmului scăderea PEF-ului anunţă agravarea bolii dvs şi

vă dă posibilitatea să interveniţi cu medicaţia adecvată;

când se introduce un nou medicament, pentru a evalua răspunsul la acest nou

tratament;

la pacienţii cu forme instabile de boală.

PEF găsit / PEF ideal (sau PEF de referinţă) x 100

TABELUL II.3 .

În funcţie de valorile obţinute :

 

-

dacă PEF este mai mare de 80% din PEF ideal

Zona de siguranţă

(sau de referinţă) sau raportul PEF găsit : PEF ideal x 100 este mai mare ca 80;

 

-

dacă PEF are valori cuprinse între 50 80 %

Zona de alarmă

din cea mai mare valoare personală sau raportul PEF găsit : PEF ideal x 100 este între 50 80;

 

-

dacă PEF este mai mic de 50% din cea mai

Zona de pericol

mare valoare personală sau PEF < 100 l/min. (raportul PEF găsit : PEF ideal x 100 este mai mic de 50).

TABELUL II.4

Explorarerea spirometrică în astmul bronşic

28

Volume pulmonare

CV

Normală sau puţin scăzută în AB uşor, scade în astmul grav

CRF

crescută

VR

mult crescută

CPT

normală sau uşor crescută

Debite ventilatorii VEMS (FEV1) VEMS/CV % PEF

scăzut, proporţional cu severitatea astmului scăzut scăzut, proporţional cu severitatea astmului

Legenda: CV=capacitatea vitală; CRF=capacitatea reziduală funcţională; VR= volumul rezidual; CPT= capacitatea pulmonară totală; VEMS=volumul respirator maxim pe secundă; VEMS/CV%= indicele de permeabilitate bronşică; PEF=fluxul expirator de vârf.

Variabilitatea obstrucţiei este cel mai acceptabil demonstrabilă prin măsurarea PEF. Ideal

măsurarea PEF ar trebui efectuată de 2 ori pe zi,imediat la sculare şi apoi dupa 10-12 ore, înainte

şi după folosirea unui bronhodilator(dacă acesta este necesar).Este indicat ca pacienţii să-şi

măsoare de 2 ori pe zi PEF-ul în perioade fără accese astmatice (pentru a determina valorile

individuale optime) iar atunci când astmul bronşic se agravează. Variabilitatea mare a PEF este

indicator de astm bronşic sever şi predictor de acutizare gravă;o variabilitate mică a PEF

constituie un index de stabilitate a bolii. La persoanele normale ,variabilitatea zilnică a PEF este

de 100%,dar la astmatici valorile depaşesc 15%.

În practică valorile PEF şi VEMS la un individ astmatic, comparate cu valorile estimate

normale,corectate pentru vârstă şi parametrii corporali, sunt folosite pentru aprecierea severităţii

astmului.

În etapa de remisiune a obstrucţiei bronşice, testele funcţionale respiratorii pot fi

întrebuinţate pentru inducerea obstrucţiei şi aprecierea HRB. Probele de provocare se realizează

de regulă în laboratoare specializate,întrucât inhalarea de doze mici de alergen sau de

acetilcholină,metacholină sau histamină,pot induce accese grave de astm bronşic.

Explorarea funcţională respiratorie se completează cu gazometrie şi evaluarea

echilibrului acido-bazic, în exacerbările severe de astm.

c.măsurarea gazelor sanguine sunt esenţiale dacă se pot efectua mai ales în formele

grave. Există hipoxemie (Pa0 2= 55-70 mmHg) şi hipocapnie (25-30 mm Hg). La început există – o

alcaloză respiratorie astfel încât pH-ul este crescut. Cu timpul, pe măsura prelungirii accesului,

pH-ul se normalizează, ca rezultat al acidozei metabolice compensatoare rezultate prin consumul

29

energetic al muşchilor respiratorii. În etapa de obstrucţie bronşică manifestă (clinic sau numai prin probe funcţionale respiratorii).obiectivele principale ale evaluării astmului bronşic sunt evidenţierea şi cuantificarea obstrucţiei bronşice ,precum şi a reversibilităţilor şi variabilităţii acesteia. Pentru depistarea bronhoobstrucţiei este suficient ,de cele mai multe ori,examenul spirografic,pentru măsurarea volumelor pulmonare şi a debitelor pulmonare. În prezent, acesta se realizează prin aparate computerizate care măsoară CV ,VEMS,PEF, indicele Tiffeneau,MEF 50, FEF 25-75%.Cu dispozitive adaptate se poate măsura şi rezistenţa la flux ,care se determină în mod clasic prin body-plestismografie.

II.11. Forme clinice

Se deosebesc mai multe forme clinice de astm bronşic şi anume :

II.11.1.Asmul cu accese intermitente Este forma tipică de astm (astmul franc) neinfecţios şi necomplicat, care survine la tinerii cu antecedente familiale şi / sau personale alergice şi care se manifestă ca un astm „uscat(neînsoţit de bronşită) cu crize tipice de intensitate şi durată variabilă, declanşat sub influenţa unor alergeni extrinseci, crizele fiind intercalate de perioade de acalmie respiratorie completă. În intervalul dintre crize, pot apărea unele manifestări considerate „echivalente astmatice”: catar oculo-nazal periodic (congestia conjuctivelor, obstrucţie nazală urmată apoi de rinoree seroasă abudentă), traheita spastică (tuse chintoasă vesperală sau nocturnă), migrenă, urticarie, eczeme, edem Quincke. II.11.2.Astmul cronic -Este întâlnit mai frecvent la persoane având vârsta de 40-50 de ani sau la vîrstnici. Bolnavii acuză frecvent dispnee de efort şi uneori de repaus, tuse cu spută mucoasă sau mucopurulentă. Pe acest fond de disconfoirt respirator permanent apar accese astmatice tipice, adesea severe sau stări de rău astmatic, adesea dramatice.

II.11.3.Astmul cu patogeneză mixtă (bronşică şi cardiacă) Se manifestă prin crize de dispnee de tip expirator declanşate de eforturi fizice, mese

30

copioase, emoţii. În aceste cazuri, astmul bronşic este favorizat şi complică evoluţia unei afecţiuni cardiovasculare însoţită de hipertensiune şi stază în mica circula