HISTORIA CLNICA MULTIMODAL

DE ADULTOS
Nombre: Edad: Fecha:
Profesin: Estado civil: Domicilio:
Telfono: N H Clnica:
1. MOTIVO DE CONSULTA:

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO
ACTUAL:

3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1. Estado somtico actual y pasado. Hbitos de salud y dieta
3.2. Antecedentes de trastornos psquicos
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
4.1. Composicin familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesin
4.2. Trastornos somticos actuales y pasados relevantes
4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psquicos
5. VALORACIN DEL SOPORTE SOCIO-
FAMILIARES:
5.1. Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual
5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales
5.3. Problemas y satisfaccin conyugal o de pareja
5.4. Problemas y satisfaccin laboral-estudios
6. OTRAS OBSERVACIONES:
7. RESUMEN MULTIMODAL DE REAS
IMPLICADAS:
**Nota: Este apartado puede servir de resumen de reas implicadas recogidas a travs de
los apartados anteriores, o como gua para profundizar an ms en determinados aspectos
no recogidos anteriormente
7.1. rea cognitiva:
o Preocupaciones ms frecuentes y molestas
o Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
o Ideacin suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello
o Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones,
delirios..)
o Autovaloracin personal: Aspectos ms positivos y negativos de si-mismo
o Satisfaccin con la imagen/aspecto corporal
o Sueos y fantasas ms frecuentes (agradables y desagradables)
o Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su malestar y cul cree
que es la
o intervencin a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma
7.2. rea afectiva:
o Estado de nimo actual ms frecuente
o Principales temores actuales
o Principales desencadenantes de ira actuales
o Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms tranquilo y
ms alterado
o Como suele expresar sus emociones ms intensas (amor, ira..) y a quin
7.3. rea somtica
o Preocupaciones respecto al funcionamiento fsico
o Medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses
o Problemas de hbitos de salud: Ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras
drogas
o Enfermedades actuales: diagnsticos y tratamientos en curso
o Sensaciones y molestias corporales
o Satisfaccin y problemas sexuales
7.4. rea interpersonal:
o Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios
o Relaciones familiares: problemas y apoyos de quin-como
o Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin
o Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades
o Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, mdicos..)
7.5. rea conductual:
o Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al
respecto
o Hbitos que deseara aumentar o disminuir
o Actividades ms gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas,
actualmente
8. DIAGNOSTICO INICIAL
Nota: Se puede profundizar an ms en el mismo mediante las guas multimodales
de segundo orden
Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresin, anorexia nerviosa. etc.)
Eje II (Rasgos o trastornos de la personalidad. Carcter. Por ejemplo: obsesivo,
histrinico, etc.)
Eje III (Trastornos somticos identificados. Por ejemplo: hernia discal)
Eje IV (Estrs situacional agudo o crnico. Por ejemplo: Graves problemas de
relacin conyugal y situacin de despido laboral vivida depresivamente)
Eje V (Grado de adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente
con amigos y presencia de problemas con compaeros de trabajo)