E - 26-212-A-10

Diagnstico y
tratamiento de los sndromes
por compresin
en el
desfiladero
cervicotoracobraquial.
Papel
de la rehabilitacin
Resumen. - El sndrome del desfiladero
toracobraquial
se
produce por compresin
del
pedculo
vasculonervioso del miembro
superior.
La
angostura
del desfiladero
toracobraquial
a menudo es
consecuencia de una anomala
sea, ligamentosa
o muscular
y
se ve
agravada por
un
desequi-
librio de los msculos de la cintura
escapular, que
conduce a un
progresivo
descenso de sta.
La rehabilitacin tiene como
objetivo
la correccin de dicho
desequilibrio muscular,
as como de
los trastornos
posturales adquiridos.
Con frecuencia resulta
eficaz, siempre y
cuando se
siga
un
procedimiento
estricto
y
ste se
complemente
a
largo plazo
con un entrenamiento
personal por
parte
del
paciente.
La rehabilitacin
constituye
la
primera etapa teraputica
cuando no existen
complicaciones
neurovasculares
graves.
Las indicaciones de la
ciruga
son fundamentalmente las
complicaciones arteriales,
venosas
y
neurolgicas graves,
al
igual que
el fracaso de una rehabilitacin bien orientada ante un sn-
drome de desfiladero
toracobraquial
invalidante.
Palabras clave: sndrome del desfiladero
toracobraquial,
sndrome
por compresin, postura.
O
2003, Editions
Scientifiques
et Mdicales Elsevier
SAS,
Pars. Todos los derechos reservados.
MA
Mayoux-Benhamou
M Benhamou
E
Mignon
P Seror
F
Luizy
M Dadon
C Buades
M Revel
Introduccin
El sndrome del desfiladero toracobra-
quial, que
se debe a la
compresin
del
paquete
vasculonervioso del miembro
superior
en
algn punto
de su recorrido
cervicotoracobraquial,
asocia en modo
diverso manifestaciones
circulatorias,
arteriales o venosas
y neurolgicas.
Las
formas
neurolgicas puras
son las ms
comunes
y plantean problemas diag-
nsticos,
sobre todo cuando los snto-
mas son
vagos y poco especficos.
Marie-Anne
Mayoux-Benhamou :
Maitre de confrences des
Universits,
mdecin des
Hpitaux.
Chantal Buades :
Masseur-kinsithrapeute.
service de rducation et de
radaptation
de
lapporeil
loco-
moteur et des
pathologies
du
rachis,
institut de
rhumatologie,
hpital Cochin, 27, rue du
Faubourg-Saint-lacques,
75014
Paris, France.
Maurice Benhamou :
Masseur-kinsithrapeute,
unit de chi-
rurgie
vasculaire.
ric
Mignon : Masseur-kinsithrapeute,
unit de
rodiolgie.
Hpital
amricain de Paris, 92200
Neuiily-Sur-Seine,
France.
Paul Seror :
Masseur-kinsithrapeute,
centre
dexplorations
lectromyographiques, 146,
avenue
Ledru-Rollin, 75011
Paris,
France.
Franlois Luizy :
Masseur
kinsithrapeute.
Michel Dadon : Masseur
kinsithrapeute.
Centre
dlchographie vasculaire, 12, avenue de
Wagram,
75008 Paris, Frunce.
El
diagnstico
de sndrome del desfila-
dero
toracobraquial, particularmente
en
sus formas
neurolgicas, depende
bsi-
camente de un minucioso anlisis clni-
co. Los estudios
complementarios,
aun-
que
cada vez ms
sofisticados,
no
per-
miten establecer o confirmar el
diagns-
tico en muchos de los casos de
poca gra-
vedad. Estos
procedimientos pueden
proporcionar
resultados tanto falsa-
mente
positivos
como falsamente
nega-
tivos. Por lo
tanto,
para poder
estable-
cer un
diagnstico
lo ms
preciso posi-
ble,
el mdico debe
apoyarse
sobre todo
en los datos
clnicos,
teniendo en cuen-
ta las
posibilidades y
limitaciones de las
investigaciones complementarias
de
que dispone.
Es necesario tener
siempre
presente que
otras afecciones
pueden
simular o asociarse a un sndrome de
desfiladero
toracobraquial y
no consi-
derar
prematuramente que
ste
justifica
todos los sntomas descritos en
cuello,
hombro,
trax o miembro
superior.
La rehabilitacin
ocupa
un
lugar privile-
giado
desde el
punto
de vista
teraputi-
co. Como norma
general, representa
la
primera
fase del tratamiento. Las
opcio-
nes
quirrgicas quedan
reservadas a las
formas
graves,
relativamente
excepcio-
nales
y
a
aquellas
invalidantes
y
rebel-
des
pese
a una rehabilitacin cuidadosa
y
suficientemente
prolongada.
En
1956,
Peet
[25]
describi los trastornos
morfodinmicos de la cintura
escapular
que
favorecen la
aparicin
del sndro-
me del desfiladero
toracobraquial y
ela-
bor un
programa
de
ejercicios perso-
nales destinados a
corregirlos.
El
esque-
ma de Peet
sigue
siendo una referencia
para
numerosos clnicos. La rehabilita-
cin del sndrome del desfiladero tora-
cobraquial
fue difundida en la dcada
de los
ochenta,
mediante la
puesta
en
prctica
de
programas que
asociaban
gimnasia personal y ejercicios dirigidos
por
un
kinesiterapeuta
~-e-~-~-Z6,28,2,"~.
La rehabilitacin del sndrome del des-
filadero
toracobraquial, cuyos princi-
pios
descansan en el conocimiento ana-
tmico
y patognico
del
espacio
cervi-
cotoracobraquial, ocupa
un
lugar muy
importante
en el tratamiento.
2
Anatoma
El desfiladero
cervicotoracobraquial
est
compuesto por
una serie de
espa-
cios anatmicos delimitados
por aque-
llas estructuras
seas, musculares,
apo-
neurticas
y
tendinosas
que
deben ser
atravesadas
por
los elementos vascula-
res
y
nerviosos destinados a los miem-
bros
superiores, que
abarcan desde el
margen
interno del desfiladero inter-
costoescalnico hasta el borde inferior
del tendn distal del msculo
pectoral
mayor.
Adems de ser
angosto ya
en
condiciones
normales,
tiene cuatro
pun-
tos de
potencial
conflicto.
Esta
regin
anatmica
queda
atravesa-
da
por
los elementos
que constituyen
el
pedculo
vasculonervioso del miembro
superior.
En la base del
cuello,
la arteria subcla-
via
dibuja
una
curva,
situada en un
plano prcticamente
frontal
y
excava
un canal sobre la vertiente anterior del
pulmn.
En su
recorrido,
se insina
entre los msculos escalenos anterior
y
medio. La vena
subclavia,
cuya
locali-
zacin es ms
baja y
anterior
que
la
arteria,
cruza
por
delante del tendn
terminal del msculo escaleno anterior.
El
segmento
cervical del
plexo braquial,
formado
por
los troncos
(troncos prima-
rios) y
las ramificaciones
que
dan ori-
gen
a los fascculos
(troncos
secunda-
rios),
atraviesa el intersticio entre los
msculos escalenos anterior
y
medio. El
tronco inferior
guarda
estrecha relacin
con el vrtice
pleural y
con la arteria
subclavia,
ubicada
por
delante de l.
La arteria
y
la vena
subclavias,
as como
el
plexo braquial,
recorren el canal cos-
toclavicular antes de
penetrar
en la fosa
axilar. La vena
subclavia,
situada
por
dentro de la
arteria,
ocupa
el vrtice
interno de esta hendidura
triangular.
Una vez en la fosa
axilar,
la arteria sub-
clavia se
contina,
sin diferencia
alguna
en cuanto al
calibre,
con la arteria axilar
a la altura del borde inferior del mscu-
lo subclavio. La referencia sea
que
define la transicin es el
margen
exter-
no de la
primera
costilla,
que
delimita
por
dentro el vrtice de la axila. Ya en la
fosa
axilar,
la arteria axilar
adquiere
un
trayecto
oblicuo hacia
abajo,
hacia fuera
y
hacia atrs. Discurre
por
detrs del
msculo
pectoral
menor
y
contina,
como arteria
braquial, bajo
el tendn
del dorsal ancho
y
del
pectoral mayor.
La vena axilar discurre
por
su vertiente
interna. Los fascculos del
plexo
bra-
quial
rodean la arteria axilar: el fasccu-
lo
posterior
est situado detrs de la
arteria,
mientras
que
el fascculo lateral
se ubica
por
fuera de sta
y
el medial se
insina entre arteria
y
vena axilares.
Los fascculos se ramifican
para
formar,
por
detrs del msculo
pectoral
menor,
los troncos nerviosos terminales desti-
nados a la inervacin del miembro
superior.
CUATRO ZONAS DE CONFLICTO
POTENCIAL
Desfiladero
intercostoescalnico
Este
espacio, cuya
forma es la de un
prisma triangular
de vrtice
superior,
est
compuesto por
dos
pilares
muscu-
lares
(escaleno
anterior
y
medio)
y
una
base sea
(primera
costilla
torcica).
Los msculos escalenos
corresponden
a
los
obenques
laterales de la columna
cervical. El tendn del escaleno anterior
forma un
ngulo posteromedial
en
tomo al cual cambia de direccin el arco
arterial
subclavio,
convirtindose en el
principal punto
donde
puede
lastimar-
se la arteria 124].
a Canal costoclavicular
Este
espacio constituye
un autntico
canal debido a la
presencia
del msculo
subclavio. Est ubicado entre la cara
inferior de la mitad medial de la clav-
cula
y
la cara
superior
de la
primera
cos-
tilla torcica. Su orificio anterior es de
naturaleza
osteomuscular,
de tal mane-
ra
que
el
margen
inferior est formado
exclusivamente
por
el borde de la
pri-
mera costilla. El orificio
posterior,
estric-
tamente
interseo,
queda
delimitado
por
el borde
posterior
de la clavcula
y
el
canto
correspondiente
a la
primera
cos-
tilla. Los movimientos de cizallamiento
de la tenaza costosubclavioclavicular
estn vinculados al
desplazamiento
de
la cintura
escapular.
Cuando sta se cie-
rra,
la vena axilar es la estructura
que
se
ve amenazada en
primer lugar.
t Tnel
subpectoral
Este tnel se encuentra delimitado
por
delante
por
el msculo
pectoral
menor
y por
detrs
por
los msculos subesca-
pular,
redondo
mayor y
dorsal ancho.
El borde externo del
pectoral
menor
tiene a veces un
aspecto
fibroso
grueso
y potencialmente agresivo.
La abduc-
cin del brazo
y
la
retropulsin
de la
cintura
escapular,
as como los movi-
mientos
respiratorios, repercuten
sobre
el contenido de este canal.
a
Yunque
humeral
Mientras
que,
en
posicin
anatmica,
el
paquete
vasculonervioso
ocupa
el
eje
mayor
de la
pirmide
axilar,
durante la
abduccin la arteria axilar entra en con-
tacto con la cabeza humeral (121.

ANATOMA FUNCIONAL
El tamao de estos
diafragmas
osteofi-
bromusculares
depende
de las relacio-
nes anatmicas entre la columna cervi-
cal,
la
primera
costilla
y
la cintura esca-
pular,
las cuales sufren modificaciones a
lo
largo
de la
vida,
aumentando el
riesgo
de
comprimir
el
pedculo
vasculoner-
vioso en la raz del miembro
superior.
Durante el
crecimiento,
la
pared
torcica
desciende
progresivamente, producien-
do la desviacin vertical de la
primera
costilla
y el desplazamiento
hacia atrs
y
abajo
de la clavcula 1231. El ensancha-
miento de la
caja
torcica en sentido
transversal incrementa la traccin del
pedculo
vasculonervioso. El declive de
la cintura
escapular que
contina duran-
te la edad " ID="I54.143.4">adulta 1111 sera consecuencia
de la
paulatina
insuficiencia de los
msculos
suspensores
de
aqulla.
Las relaciones anatmicas entre la
columna
cervical,
la
primera
costilla
y
la
cintura
escapular
varan
segn
la
posi-
cin del miembro
superior.
El sndrome
del desfiladero
toracobraquial
consiste,
por consiguiente,
en un conflicto anat-
mico dinmico en el
que
el
pedculo
vasculonervioso de la extremidad
supe-
rior corre el
riesgo
de
quedar aprisiona-
do,
sobre todo durante la
retropulsin y
el descenso de los
hombros,
la abduc-
cin del miembro
superior,
la rotacin
cervical
y
la
inspiracin profunda.
Al
realizar una abduccin
por
encima de
los
90,
las estructuras
neurolgicas,
en
particular
los nervios musculocutneo
y
mediano,
entran en contacto con el ten-
dn
pectoral y
la cabeza
humeral,
que
acta a modo de
polea
de reflexin. A
partir
de los 110 de
abduccin,
todo el
paquete
vasculonervioso es atrado con-
tra el borde externo del
pectoral
menor,
en tanto
que
la arteria axilar choca con-
tra el
yunque
humeral. En abduccin
completa
de
180,
momento en
que
la
tensin
pedicular
alcanza su mxima
expresin,
los
nervios,
apenas
extensi-
bles,
encuentran el camino ms corto
aplastando
la arteria
axilar,
lo
que justi-
fica la disminucin o
desaparicin
del
pulso
radial en un alto
porcentaje
de
personas
normales.
Por
ltimo,
las dimensiones del desfila-
dero
toracobraquial,
se ven influencia-
das
por
el estado de la musculatura de
la cintura
escapular (fig.
1A). El desfila-
dero se estrecha cuando la
primera
cos-
tilla se encuentra en
posicin
alta
y/o
cuando la cintura
escapular
est en
posicin baja.
Los msculos
cuya
con-
traccin eleva la cintura
escapular y
desciende la
primera
costilla tienden a
ampliar
el desfiladero
toracobraquial.
Estos
msculos,
denominados abrido-
res,
que
se
oponen
al efecto de la
gra-
vedad,
son fundamentalmente los fasc-
culos
superior y
medio del
trapecio,
el
elevador de la
escpula (angular
del
omplato),
el esternocleidomastoideo
y
el serrato anterior
(serrato mayor).
Aquellos que desempean
una misin
inversa sobre la cintura
escapular y
la
primera
costilla tienden a
reducir,
al
contraerse,
el desfiladero toracobra-
quial.
Estos msculos,
conocidos como
cerradores son sobre todo el subcla-
vio,
el
pectoral mayor y
el dorsal ancho.
3
1 A.
Equilibrio
muscular en torno al
desfiladero
cervicotorcico. 1. Msculos esternocleidomas-
toideo
y trapecio angular;
2.
escalenos,
subclavio
y pectoral
menor.
B.
Hipertrofia
de los escalenos: escaleno anterior
prominente y
tenso.
Compresin
de los troncos
nerviosos del
plexo braquial y
de la arteria sub-
clavia.
As,
un
desequilibrio
muscular de la
cintura
escapular puede
favorecer la
aparicin
de un sndrome del desfilade-
ro
toracobraquial,
tal
y
como se
expone
en el
siguiente apartado.
Patogenia
Las causas de sndrome del desfiladero
toracobraquial
son de dos
tipos:
estruc-
turas anatmicas anmalas
y/o desequi-
librio muscular de la cintura
escapular.
Diversas estructuras anatmicas an-
malas
pueden llegar
a
comprimir
el
paquete
vasculonervioso del miembro
superior
en
algn punto
de su
trayecto
cervicotoracobraquial.
Puede tratarse
de trastornos
adquiridos (callo vicioso,
cicatriz
retrctil, etc.),
de
patologas
seas
congnitas,
fcilmente demostra-
bles e identificables en
aproximada-
mente el 1 % de la
poblacin general
(costilla cervical,
megapfisis
de la
sp-
tima vrtebra
cervical, etc.),
o con
mayor
frecuencia,
fibromusculares 1271.
Las anomalas seas
y
fibromusculares
no
siempre producen compresin
" ID="I55.33.5">1171.
Aunque
las
agenesias
del
primer
arco
costal anterior son ms
excepcionales
que
las costillas
cervicales,
con
mayor
frecuencia resultan nocivas
y responsa-
bles de un sndrome del desfiladero
toracobraquial grave
con
compromiso
arterial " ID="I55.40.2">i"1.
Una disfuncin de la musculatura esca-
pular puede agravar
la
exigidad
del
desfiladero
(fig.
1B) o
provocar
la des-
compensacin
de una excesiva
angos-
tura
ligada
a una
antigua
anomala
regional,
hasta ese momento libre de
sntomas. Puede tratarse de un
desequi-
librio entre msculos elevadores
y
depresores
de la cintura
escapular
(insuficiencia
de los msculos
suspen-
sores de la cintura
escapular, responsa-
ble de un declive de la cintura
escapu-
lar),
de una contractura
postraumtica
del escaleno anterior o de un
desequili-
brio
muscular,
en beneficio de los
gru-
pos
musculares
que
favorecen el cierre
de la
pinza,
como resultado de una
intensa actividad
profesional
o
deporti-
va. De este
modo,
los nadadores de crol
de alto nivel estn
expuestos
al sndro-
me del desfiladero
toracobraquial
[14],
probablemente
a causa de los movi-
mientos reiterados de rotacin cervical
durante la
inspiracin, que
solicitan en
exceso los escalenos. En la
prctica,
la
mayor parte
de las actividades
predis-
ponentes
inducen ms frecuentemente
un
desequilibrio
muscular en
provecho
de los
depresores
de la
escpula
(redon-
do
mayor y pectoral mayor).
El
descenso,
lentamente
progresivo,
de
la cintura
escapular que
contina fisio-
lgicamente
a lo
largo
de la edad adul-
ta est
ligado
a una
paulatina
insufi-
ciencia de los msculos
suspensores
de
sta. Es
especialmente
notable en la
mujer,
lo
que explica
el
predominio
femenino
y
la edad en el momento del
inicio de los sntomas de desfiladero
toracobraquial, por
lo
general
entre los
30
y
40 aos.
Los antecedentes de traumatismo cervi-
cal son frecuentes [131. Pueden
motivar,
adems del dao
seo,
lesiones muscu-
lares
(estiramiento,
desgarro,
hemato-
ma o
desinsercin)
que pueden
evolu-
cionar hacia una fibrosis cicatrizal
y
retrctil,
o
bien,
generar simplemente
contracturas o fenmenos de inhibicin
y
de
desprogramacin
muscular,
sufi-
cientes
para
desencadenar el conflicto
anatmico. Los traumatismos mnimos
y repetidos pueden
acarrear consecuen-
cias
anlogas
a las de un evento nico
pero
ms violento " ID="I55.95.4">(421. El
papel patgeno
del escaleno anterior
parece preponde-
rante en los sndromes de desfiladero
toracobraquial que
ocurren en el trans-
curso de un traumatismo en
hiperex-
tensin cervical 111,211.
Aunque
es cierto
que
un
desequilibrio
muscular
puede
favorecer un sndrome
de desfiladero
toracobraquial,
el corola-
rio seala
que
su correccin mediante
una rehabilitacin adecuada
puede
hacer
desaparecer
tales sntomas. Por lo
tanto,
dicha rehabilitacin es ante todo
de naturaleza
muscular,
de tal manera
que
su
objetivo
radica en restaurar la
armona funcional de los msculos
que
integran
la cintura
escapular.
Diagnstico
clnico
Habitualmente,
los sndromes del desfi-
ladero
toracobraquial
se dividen en tres
categoras principales (neurolgicas,
arteriales
y venosas), segn
el
tipo
de
clnica
predominante.
La
mayora
de
los sndromes del desfiladero toracobra-
quial
tienen una manifestacin neurol-
gica.
La forma venosa
comprende apro-
ximadamente del 2 al 3 % de estos sn-
dromes,
mientras
que
la
arterial,
aun-
que supone
nicamente el 1 % de los
casos,
es la variante ms
grave.
En las
tres
condiciones,
el inicio de los snto-
mas
puede
ser
progresivo
o
sbito,
espontneo
o
postraumtico.
Una acti-
vidad intensa o
repetida
de hombros
y
brazos,
o un estiramiento brusco del
cuello o de la cintura
escapular,
como
los
que
se observan en el marco de una
cada o un accidente de
trfico,
pueden
volver sintomticas
algunas
anomalas
anatmicas
que
hasta ese momento
eran bien toleradas.
SIGNOS FUNCIONALES
Signos neurolgicos
Dolor,
parestesias y paresias
constitu-
yen
los
principales
sntomas
neurolgi-
cos del sndrome del desfiladero toraco-
braquial.
Por lo
general
son intermiten-
tes,
contrariamente a los trastornos de
igual tipo pero
ms
permanentes que
pueden
observarse en caso de un sn-
drome del tnel
carpiano
o de neural-
gia cervicobraquial.
En el sndrome del
desfiladero
toracobraquial,
la irritacin
y
la
compresin
de los nervios del
plexo
braquial
varan con las
posiciones
del
brazo
y
la actividad.
Los datos
neurolgicos
estn domina-
dos
por
los sntomas sensitivos
subjeti-
vos,
en ocasiones mal sistematizados:
-
dolores intermitentes en la mano
y
antebrazo,
parestesias
de
tipo
hormi-
gueo y
a veces
descargas
elctricas;
4
-
la sensibilidad
objetiva
suele conser-
varse ;
-
aunque
en
pocas
ocasiones se com-
prueba
insuficiencia
muscular,
una
amiotrofia de la musculatura intrnseca
de la mano no es
excepcional
en las for-
mas avanzadas.
Roos
131)
clasific las manifestaciones
neurolgicas
en sndrome del
plexo
superior
(C5-C6-C7)
e inferior
(C8-Dl).
En la
prctica,
la lesin de las races cer-
vicales
superiores
es
excepcional y
las
manifestaciones sensitivas afectan so-
bre todo al territorio C8-Dl.
Signos
venosos
Las trombosis venosas
primarias
del
miembro
superior,
tambin denomina-
das flebitis de
esfuerzo,
representan
la
complicacin
venosa ms
grave
de
los sndromes de desfiladero toracobra-
quial. Aunque
tales flebitis
pueden
des-
cubrirse tanto en su fase
aguda
como en
la de
secuelas,
es fundamental no des-
dear los
signos premonitorios,
como
es el sndrome de
compresin
intermi-
tente de la vena subclavia. Estos
signos
venosos discontinuos consisten en
edema
global
del miembro
superior,
turgencia
venosa
anmala,
cianosis de
las extremidades
y
sensacin de
pesa-
dez
y
entumecimiento. Estos
hechos,
cuya aparicin
es
espordica y
est
desencadenada
por
una
posicin
forza-
da del brazo o
por
determinadas cir-
cunstancias
(sueo,
transporte
de
obje-
tos
pesados,
etc.),
son
muy
difciles de
reproducir.
Habitualmente,
el
paciente
presenta
un miembro normal
excepto
por
las
crisis,
que
duran desde
pocos
minutos a varias horas
y
ceden con los
cambios
posturales.
El cuadro
puede
resultar confuso e
incompleto y
es el
carcter intermitente de los
signos
lo
que
debe llamar la atencin. Estos
sig-
nos venosos a menudo se asocian a sen-
sacin de
pesadez
en la mama homola-
teral
y parestesias
en los dedos.
A
largo plazo,
la
pared
de la vena sub-
clavia sufre una transformacin fibrosa
que puede
llevar a una estenosis irre-
versible,
responsable
de un trastorno
circulatorio
permanente.
Signos
arteriales
Los
signos
clnicos
que guardan
rela-
cin con el
compromiso
de la arteria
subclavia
excepcionalmente ocupan
el
primer plano.
Con frecuencia existe una
anomala
sea,
como una costilla cervi-
cal. Estos sntomas traducen una
isque-
mia
aguda
o crnica del miembro
supe-
rior,
consecuencia de una trombosis de
la arteria
principal y/o
de embolias de
arterias de mediano o
pequeo
calibre.
Menos del 5 % de los casos de
isquemia
aguda
de la extremidad
superior
se
deben a un sndrome del desfiladero
toracobraquial
[11. Las
posibles
manifes-
taciones clnicas son la claudicacin
intermitente del miembro
superior,
el
dolor en
reposo
a nivel de la mano
y
de
los
dedos,
la
palidez y
enfriamiento de
stos,
y
la existencia de
hemorragias
subungueales,
ulceraciones o
gangrena
digital.
Estos sntomas
pueden
asociar-
se a un fenmeno de
Raynaud
unilate-
ral,
desencadenado
por
microembolis-
mos
cuyo punto
de
partida
sera un
aneurisma de la arteria subclavia
(el
fenmeno de
Raynaud podra
verse
favorecido
igualmente por
la acentua-
cin del
espasmo por
el fro
fisiolgico,
ligado
a la
hipertona
del sistema ner-
vioso
simptico).
Sin
embargo, por
lo
general, por
lo
menos en el mbito de la
reumatologa,
los sndromes del desfiladero toraco-
braquial
se manifiestan
por
anomalas
menores,
como
parestesias
mal sistema-
tizadas en los miembros
superiores,
sensacin de
enfriamiento,
de tener un
brazo
muerto,
de fenmeno de
Raynaud
unilateral,
etc.
Sea cual fuere el sntoma
dominante,
es
preciso
recordar el carcter intermitente
y posicional
de su
presentacin,
entre
cuyos
factores desencadenantes se des-
tacan la elevacin del brazo
y
la retro-
pulsin,
bien sea
por
diversas tareas de
la vida
cotidiana,
o durante el sueo.
La
sintomatologa
es de entrada bilate-
ral en un tercio de los casos
aproxima-
damente.
SIGNOS CLNICOS
La
exploracin
fsica es una
etapa
fun-
damental en el
diagnstico
de un sn-
drome del desfiladero
toracobraquial.
Permite realizar el
diagnstico
diferen-
cial,
identificar una
patologa
asociada,
en
particular
otro sndrome
por compre-
sin del miembro
superior, y
cuantificar
la
gravedad
del sndrome
para
orientar
la
opcin teraputica y
evaluar la efica-
cia del tratamiento mdico o
quirrgico.
El examen fsico
es,
al mismo
tiempo,
musculoesqueltico,
vascular
y
neuro-
lgico.
La distincin entre lo normal
y
lo
patolgico
resulta extremadamente
difcil.
La
adaptacin
de la
especie
humana a
la
posicin
erecta es
incompleta, imper-
feccin
que
se manifiesta de diferentes
formas.
As,
el ser humano
experimenta
normalmente
parestesias
en las extre-
midades de los miembros
superiores
cuando stos son mantenidos en exten-
sin
por
encima de la cabeza durante
algunos
minutos. Por el
contrario,
en
algunas personas
se observa una dismi-
nucin e incluso una abolicin del
pulso
radial cuando se les
pide que
coloquen
dicho miembro
superior
en la
posicin
de
juramento, por ejemplo.
Es
decir,
existe una
jerarqua
dentro del
conjunto
de sntomas
y
es
importante
distinguir
las manifestaciones neurol-
gicas
o vasculares
generadas por
movi-
mientos
parafisiolgicos
de los ver-
daderos sndromes con sustrato anat-
mico,
como
puede
ser una variante
antropolgica
de la cintura
escapular
y/o
de la columna vertebral
cervical,
o
bien,
un elemento anatmico sobreaa-
dido,
ubicado en los confines de las
regiones
cervical,
dorsal o
escapular.
La
positividad
de las
pruebas
clnicas,
como la reduccin del
flujo
arterial en el
ecodoppler
se debe
interpretar
con
pru-
dencia,
ya que
el
pulso desaparece
en el
50 % de las
personas
sanas durante la
realizacin de maniobras dinmicas [381.
La
compresin
intermitente del
pedcu-
lo vasculonervioso
puesta
en evidencia
de este modo no es necesariamente sin-
tomtica.
Examen
musculoesqueltico
Es interesante estudiar toda la
regin
cervicoescapular
en
bsqueda
de con-
tracturas
musculares,
puntos
dolorosos
y,
sobre
todo,
un descenso del mun
del hombro. Se
palpa
el hueco
supracla-
vicular intentando descubrir una costi-
lla cervical o una estructura musculoli-
gamentosa
anmala
(escaleno
anterior
palpable,
sobresaliente o
doloroso).
Igualmente
debe
explorarse
el hueco
axilar
para
descartar un trastorno de la
sensibilidad del
plexo braquial
o un
dolor en el
pectoral
menor,
lo
que sugie-
re
compresin
del
plexo
a esta altura.
Examen
neurolgico
Se recomienda
investigar
una disminu-
cin de la fuerza
y
una eventual amio-
trofia,
sobre todo de la musculatura
intersea. Los
reflejos
osteotendinosos
estn
generalmente
conservados
y
la
sensibilidad
objetiva excepcionalmente
se encuentra disminuida.
Se busca un movimiento de desliza-
miento
escapulotorcico (fig.
2A)
y
el
signo
de Tinel
(fig.
2B) en el hueco
supraclavicular,
esto
es,
la
reproduccin
del dolor
y
de las
parestesias
del miem-
bro
superior
mediante la
presin y per-
cusin de escasa intensidad.
Roos considera
que
el elevated arm stress
test
(EAST)
[3()]
es la maniobra ms fiable
para
confirmar un
diagnstico
de sn-
drome del desfiladero
toracobraquial
insinuado durante la anamnesis. Se le
pide
al
paciente que
se
coloque
en
posi-
cin de manos
arriba,
de tal manera
que
stas se colocan a 90 de abduccin
y
de rotacin externa
y
a continuacin
que
las abra
y
cierre
despacio, aproxi-
madamente una vez cada dos
segundos
durante un total de tres
minutos,
indi-
cando
cualquier
sntoma
que pudiera
surgir (fig.
3). Esta maniobra
sencilla,
sin
ningn peligro, permite
evaluar con
rapidez y precisin
los tres
componen-
tes del sndrome del desfiladero toraco-
5
2 A. La
presin
a la altura del hueco
supracla-
vicular
puede reproducir
los sntomas en el
miembro
superior
(movimiento de deslizamiento
escapulotorcico).
B. La
percusin
a la altura del hueco
supracla-
vicular
puede reproducir
los sntomas en el
miembro
superior (signo
de
Tinel).
3 A
y
B. Elevated arm stress test (EAST) de
Roos.
braquial.
Si bien en condiciones norma-
les el
paciente
tan slo
refiere,
al cabo
de los tres
minutos,
un discreto cansan-
cio en los msculos del antebrazo
y
del
hombro,
cuando se trata de un sndro-
me del desfiladero
toracobraquial
los
sntomas habituales se
presentan, pau-
latinamente,
mucho antes de
que
trans-
curra ese
tiempo.
En las formas neuro-
lgicas, aparece
una sensacin de
pesa-
dez en el
brazo,
con
fatiga y posterior
dolor en ste
y
en el
hombro,
as como
parestesias
en los
dedos,
que
se extien-
den
progresivamente
a la mano
y
al
antebrazo. Esta maniobra es
negativa
en caso de sndrome del tnel
carpiano
o de
neuralgia cervicobraquial, aunque,
en el
primer
caso,
pueden
referirse
parestesias
en la mano durante los
movimientos reiterados de flexin
y
extensin de los dedos.
Examen vascular
En un
primer tiempo,
ser
preciso
bus-
car eventuales trastornos de la colora-
cin de la
piel
de la extremidad
supe-
rior,
de la
temperatura
de la misma
y
de
la existencia de edema o trastornos tr-
ficos en los
pulpejos.
La tensin arterial debe medirse de
forma bilateral. Una diferencia de 10 a
15 mm de
presin
sistlica es frecuente
en condiciones
normales,
considerando
que
las cifras tensionales suelen ser dis-
cretamente menores en el lado
izquier-
do. Una
disparidad por
encima de 15
mmHg despus
de varias mediciones
sugiere
la
posibilidad
de una estenosis
u oclusin arterial
proximal.
Los
pulsos
radial
y
ulnar
(cubital)
se deben tomar
comparativamente
en ambas muecas.
Cualquier
diferencia
significativa
debe-
r
corresponder
con variaciones en la
tensin arterial.
Mediante el
estetoscopio
se auscultarn
posibles soplos supraclaviculares,
exa-
men
que
deber realizarse tanto
por
encima como
por debajo
de la clavcula.
La
palpacin
de los
pulsos y
la ausculta-
cin
supraclavicular
se efectan en
repo-
so
y
durante las maniobras dinmicas
que
sensibilizan la
compresin
arterial:
-
maniobra de Sanders: el
paciente
se
coloca en
posicin
de
espaldas
al
mdico
y
realiza una
retropulsin
de los
omplatos (fig.
4). El examinador
puede
agregar
una fuerte
presin
sobre el hom-
bro,
hacindolo descender
y desplazn-
dolo hacia atrs [35]. La
posicin
de
espaldas,
al
igual que
la de manos
arriba busca
principalmente
la existen-
cia de una
pinza
costoclavicular o la
compresin
a
partir
de una costilla cer-
vical ;
-
maniobra de Adson: consiste en colo-
car los brazos en
abduccin,
asociando
una rotacin
y
lateroflexin cervical
homolateral mientras el
paciente
realiza
una
inspiracin profunda
[2]. Es necesario
reproducir
la maniobra
girando
la cabe-
za hacia el lado
opuesto (fig.
5). Esta
ope-
racin est fundamentalmente destina-
da a
conseguir
una
compresin
a la
altura del desfiladero
interescalnico;
-
maniobra de
Wright:
consiste en
colocar el miembro
superior
en abduc-
cin
y
rotacin externa " ID="I57.85.5">145]. De este modo
se
logra poner
en evidencia un
compro-
4 De
espaldusN:
maniobra de Sanders.
5 Maniobra de Adson.
6 Manos arriba.
miso a la altura del msculo
pectoral
menor;
-
manos arriba
(fig.
6).
Con
cualquiera
de estas maniobras se
trata de reducir e incluso de anular el
pulso
radial
y promover
un
soplo
supraclavicular que pueda
ser ausculta-
do. Estas maniobras resultan
poco espe-
cficas [38). Los
trabajos
sealan
que
la
compresin
de la arteria subclavia
segn
las distintas
posiciones
del brazo
y
del hombro es un fenmeno normal en
la
mayora
de las
personas
sin sntomas.
De
igual
modo,
pese
a
que
a menudo se
aprecia
un
soplo
claro en
personas
sanas
cuando colocan su brazo en abduccin
y
por consiguiente
carece de
peculiaridad
alguna,
el mismo
signo, pero
en
reposo,
sugiere
claramente una estenosis intrn-
6
seca o extrnseca de la arteria
y exige,
por
lo
tanto,
recurrir a
exploraciones
vasculares [341.
PUNTUACIN
La
gravedad
del sndrome del desfila-
dero
toracobraquial y
sus resultados
teraputicos
se
pueden
evaluar
gracias
a un mtodo de
puntuacin
sencillo
y
reproducible
28,
291. Se definen cuatro
grados segn
la
magnitud
de los
signos
de
compresin
arterial,
venosa
y
neuro-
lgica
(cuadro 1).
Exmenes
complementarios
RADIOLOGA CONVENCIONAL
Las
radiografas
de columna cervical
y
trax deben
practicarse
sistemtica-
mente. Pueden revelar estructuras seas
potencialmente compresivas (costilla
cervical
supernumeraria, megapfisis
C7, etc.) y permiten
verificar la
integri-
dad del vrtice
pleural.
ULTRASONIDOS S
Los
procedimientos
basados en ultraso-
nidos,
no
invasivos,
que
asocian
ecogra-
fa
y Doppler,
se deben solicitar en
pri-
mer trmino. Con ellos se
investigan
eventuales trastornos
parietales y/o
intraluminales. Con el
Doppler
conti-
nuo es
posible
estudiar el
flujo
arterial
pero
no
permite
evaluar la
compresin
venosa ni el
riesgo
de trombosis. Para
esto,
es necesario un
ecodoppler, que
asocia ambas tcnicas. El
Doppler
en
color
permite
visualizar en
tiempo
real
el
flujo
arterial
y
venoso. La seal del
Doppler pulsado
facilita el
registro
de
la velocidad del
flujo sanguneo
en un
punto
determinado. El
registro
median-
te el
Doppler pulsado, guiado por
las
imgenes
en
color,
se realiza a nivel de
la unin
subclavioaxilar,
para
la
arteria,
y
de la unin
axilosubclavia,
cuando se
trata de la vena.
La
ecodoppler
se realiza
primero
en
sedestacin,
con los brazos
pendientes
en
posicin
neutra,
y,
a
continuacin,
siguiendo
las diferentes maniobras
pos-
turales
especficas
con el fin de
poner
en
evidencia una
compresin
dinmica en
el desfiladero
toracobraquial.
Durante la maniobra de
Adson,
la
sonda del
ecgrafo
se coloca a la altu-
ra del hueco
supraclavicular, y
busca
principalmente
una
compresin
a
nivel del
tringulo
de los escalenos. En
la
posicin
de manos arriba
(manio-
bra de Call
y Roth),
la sonda se
aplica
bajo
la
clavcula,
a nivel del hueco
infraclavicular,
y
busca una
pinza
cos-
toclavicular.
Cuadro 1. - Puntuacin de los sntomas del sndrome de
desfiladero toracobraquial.
EMG:
electromiogrficos.
En la maniobra de
Wright,
la sonda del
ecgrafo
se coloca a nivel del hueco axi-
lar,
a la altura del msculo
pectoral
menor,
para
as
poder
demostrar la
compresin
causada
por
ste. La
apre-
ciacin de una estenosis
posicional
o
una
interrupcin completa
del
flujo
tambin se debe
investigar
en la
posi-
cin sintomtica descrita
por
el
propio
paciente.
El
ecodoppler
se solicita de entrada en
diferentes circunstancias " ID="I58.75.3">[44]:
-
para
confirmar una
compresin
vascular,
arterial
y/o
venosa
(figs. 7A y
B)
y
cuantificar su
gravedad dependiendo
del
grado
de estenosis
y
del
ngulo
de
abduccin
y retropulsin
del brazo. La
puesta
en evidencia de una estenosis
vascular
grave puede
constituir un
argumento
indirecto de un
compromiso
del
plexo braquial
ante una
semiologa
neurolgica que sugiere
un sndrome
de desfiladero
toracobraquial;
-
para
realizar el estudio
morfolgico
arterial
y
venoso del
eje
axilosubclavio
en busca de secuelas de
flebitis,
de una
ectasia arterial
y
de un eventual trombo
mural o un
engrosamiento
de la
pared
arterial. El
Doppler
color o el
Doppler
energa
es
indispensable para poner
de
manifiesto las lesiones
hipoecgenas
no
detectables en la
ecografa
en blanco
y
negro
del denominado modo
B;
-
para
establecer el
diagnstico
de
trombosis venosa
aguda
axilosubclavia,
de una obliteracin arterial
aguda
a
nivel axilar
(desaparicin
del
flujo
en el
Doppler y
visualizacin
ecogrfica
de
una ectasia
trombosada).
La calidad de
la circulacin colateral se observa a la
altura de la revascularizacin de la arte-
ria
braquial
(arteria humeral);
-
para investigar
una lesin
embolge-
na subclavioaxilar en caso de
isquemia
digital.
OPACIFICACIONES VASCULARES
La
angiografa percutnea
ofrece la ven-
taja
de examinar los vasos colaterales o
distales de menos de 3 mm. En el
momento de realizar estas
exploracio-
nes
vasculares,
es fundamental
aplicar
las maniobras dinmicas
que
estrechan
el
desfiladero,
puesto que
se trata de un
conflicto anatmico intermitente. La fle-
bografa
o la
arteriografa
slo resultan
tiles en caso de discordancia entre la
clnica
y
el
ecodoppler,
o
bien,
en
pre-
sencia de una
complicacin
vascular
grave (isquemia aguda,
lesiones del
eje
arterial,
sospecha
de
flebitis, etc.),
cuan-
do sea necesario concretar las lesiones.
La
angio-TC
o la
angio-RM (no
irradia-
dora)
estn cada vez ms indicadas en
estos casos.
TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA (TC)
Y RESONANCIA MAGNTICA (RM)
El
objetivo
de la RM
y
de la TC no es
establecer el
diagnstico
del sndrome
del desfiladero
toracobraquial, que
es
fundamentalmente
clnico,
sino definir
el
lugar
de la
compresin y
la naturale-
za del
agente
causal
(trastornos
morfo-
lgicos
seos o musculares
y
bandas
fibrosas).
La RM
constituye
actualmente el exa-
men de
imagen
de eleccin en la
explo-
racin de la
patologa
de
tejidos
blan-
dos. Las ramas nerviosas del
plexo
bra-
quial
resultan
visibles,
al
igual que
msculos,
estructuras seas
y
vascula-
res,
perfectamente perfilados por
la
grasa adyacente.
Sin
embargo,
la TC
helicoidal
provista
de multidetectores
permite
la
apreciacin
continua del
volumen lesional sin
interrupcin
ana-
tmica
alguna y
la
supresin
de artefac-
tos radiados de
origen
seo,
y
ofrece la
posibilidad
de reconstruir cortes en
diferentes
planos
a
partir
de los datos
digitales adquiridos;
debido a estas
ventajas ocupa
un
lugar
cada vez ms
7
7
Ecodoppler
de arteria
y
de venas subclavias.
A. Posicin neutra.
B. Durante la elevacin
del brazo.
privilegiado
en la
prctica
diaria
[151,
sobre todo considerando
que
la utiliza-
cin de la RM es ms
restringida.
EXPLORACIONES
NEUROFISIOLGICAS
El examen
neurofisiolgico contribuye
al
diagnstico
de sndrome del desfiladero
toracobraquial pese
a
que
la
proporcin
de falsos
negativos
es elevada [181. Per-
mite descartar otras afecciones neurol-
gicas
del miembro
superior capaces
de
simular dicha
patologa (neuralgia
cervi-
cobraquial, siringomielia,
sndrome de
Pancoast-Tobias,
plexitis y
sndromes
por compresin,
en
particular
el sndro-
me del tnel
carpiano, que pueden
semejar
o asociarse a autnticos sndro-
mes del desfiladero
toracobraquial).
La lesin del
plexo braquial
inferior
14,361
se manifiesta
por prdida
axonal moto-
ra
y/o
sensitiva en el examen de detec-
cin
(o electromiografa) y
en el estudio
de los
potenciales
de accin motores
y/o
sensitivos del miembro
superior.
La medicin bilateral
y comparativa
de
la
amplitud
de los
potenciales
sensiti-
vos de la extremidad
superior
es mucho
ms sensible 14,11. En el marco del sn-
drome del desfiladero
toracobraquial,
se evala sistemticamente el nervio
mediano
(tercer dedo/mueca),
el
nervio cubital
(quinto dedo/mueca)
y
el nervio
braquial
cutneo interno
(codo)
[151. El estudio de las ondas F es
rpido y
sencillo,
pero
su alteracin es
sinnimo de una forma
muy
avanzada
(amiotrfica).
El estudio de los
poten-
ciales somestsicos
y
motores
puede
poner
en evidencia un
bloqueo
de con-
duccin
proximal.
Este mtodo no es
ms eficaz
que
el examen de los
poten-
ciales sensitivos del nervio
braquial
cutneo interno
y
su realizacin
requie-
re mucho ms
tiempo.
El inters de
estas tres ltimas tcnicas reside sobre
todo en la
bsqueda
de una
neuropata
desmielinizante o una
plexopata por
radiacin. Es
preciso subrayar que
las
maniobras dinmicas
" ID="I59.54.3">[4,37]
no incremen-
tan la sensibilidad del examen neurofi-
siolgico,
dado
que
habra
que aplicar
una
compresin
intensa
(200 mmHg)
durante al menos 15 a 20 minutos
para
modificar la conduccin nerviosa.
El
esquema
clsico asocia una afeccin
neurgena
del territorio
C8-D1,
predo-
minante a nivel de la eminencia
hipote-
nar,
y
una alteracin del
potencial
sen-
sitivo del nervio
cubital,
mientras
que
el
correspondiente
al nervio mediano
per-
manece indemne. El
compromiso
aisla-
do del
potencial
sensitivo del nervio
braquial
cutneo interno facilita un
diagnstico
ms
precoz.
Resulta esencial identificar otros sndro-
mes
por compresin,
fundamentalmente
un sndrome del tnel
carpiano.
Su
diag-
nstico se suele basar en el estudio de la
deteccin del abductor corto del
pulgar,
de la latencia distal motora
y
la veloci-
dad de conduccin sensitiva del nervio
mediano en la
mueca,
pero
los
procedi-
mientos ms sensibles son la medicin
de la diferencia entre latencias sensitivas
de los nervios mediano
y
cubital a
partir
del cuarto
dedo,
y
sobre todo la
prueba
centimtrica ortodrmica
(inching test).
Para demostrar una
compresin
del ner-
vio cubital en el
codo,
el estudio
seg-
mentario de la conduccin motora
y
sen-
sitiva en este
punto
es mucho ms sensi-
ble
que
el de la conduccin motora
glo-
bal
(antebrazo
y codo).
Rehabilitacin
del sndrome
del
desfiladero
toracobraquial
1
OBJETIVOS
S
La rehabilitacin tiene como finalidad
la correccin de este trastorno morfodi-
nmico
adquirido
de la cintura
escapu-
lar,
observado en la
mayora
de los
pacientes que padecen
un sndrome de
desfiladero
toracobraquial.
Para
poder
armonizar los msculos
que
actan
directamente sobre la cintura
escapular,
es
preciso corregir
la insuficiencia de los
abridores
y/o
la
contractura,
incluso
la retraccin de los cerradores. La
rehabilitacin debe
mejorar,
asimismo,
la esttica dorsocervicoceflica
y
la
mecnica
ventilatoria,
que
intervienen a
distancia. Los msculos abridores
deben contar con un
punto
slido de
amarre
raqudeo.
La ventilacin debe
estar distribuida
por
el
conjunto
del
trax,
ya que
si el
diafragma
acta esca-
samente,
los msculos
escalenos,
inspi-
ratorios
accesorios,
son demasiado soli-
citados
y
el desfiladero
toracobraquial
corre el
riesgo
de
quedar
estrechado
entre el escaleno medio
y
el anterior.
La rehabilitacin
postoperatoria
se basa
en los mismos
principios y contribuye
al xito duradero de la intervencin
quirrgica.
Por
consiguiente,
los
principales
funda-
mentos de la
kinesiterapia
son:
-
lucha contra las contracturas de la
musculatura cervical
y escapular,
en
particular
de los msculos
depresores
de la
escpula y
los
escalenos;
-
fortalecimiento isomtrico de los
msculos elevadores de la cintura esca-
pular ;
-
estimulacin de la fuerza
y
del con-
trol de la musculatura axial cervicoto-
rcica ;
-
armonizacin de la ventilacin con
estimulacin de la ventilacin
diafrag-
mtica
y
costal inferior.
MODALIDADES TCNICAS
Relajacin
de la
regin
cervicoescapular
Los
masajes (fig.
8) estn destinados a
reducir el dolor en las inserciones mus-
culares
occipitales,
sobre las
apfisis
transversas cervicales
y
la
escpula
(maniobras
de friccin
y masajes
trans-
versos
profundos) (fig.
8A),
las contrac-
turas musculares
superficiales,
en
parti-
cular de los escalenos
y pectorales (pre-
siones locales
prolongadas y
amasa-
mientos
profundos) y
los infiltrados
cutneos a nivel
cervical,
dorsal
y
esca-
pular (fig.
8B).
Las movilizaciones
pasivas
lentas e
indoloras de la columna cervical
y
cin-
tura
escapular
tienen como
objetivo
dicha
relajacin.
Permiten
recuperar
paulatinamente
la movilidad articular a
nivel de la columna
cervical,
de la esc-
pula
contra la
pared
torcica,
de las arti-
culaciones de la cintura
escapular
(esternoclavicular
y acromioclavicular)
y
de la articulacin
escapulohumeral
(figs. 9 y
10).
Las tcnicas basadas en la contraccin-
relajacin (fig.
11),
y
eventualmente la
8
8
Masajes
en la
regin
cervicotorcica.
A. Fricciones sobre las inserciones musculares dolorosas.
B. Liberacin de los
infiltrados
cutneos.
9 A
y
B. Movilizacin
pasiva
(movimientos
pendulares)
del miem-
bro
superior.
10 Movilizacin
pasiva
de la
escpula.
relajacin perifrica
de
tipo
Jacobson,
permiten
eliminar las tensiones muscu-
lares existentes.
Las maniobras de
relajacin
conciernen
a todos los
grupos
musculares cervica-
les
y escapulares, pero
sobre todo a los
msculos
que, fisiolgicamente,
actan
en el sentido del cierre del desfiladero
toracobraquial (escalenos, pectoral
ma-
yor y
dorsal
ancho).
Fortalecimiento muscular
Es
preciso
fortalecer los msculos
que
garantizan
la estabilidad del
eje raqu-
11
Contraccin-relajacin.
deo
y aquellos que
tienden a abrir el
desfiladero
toracobraquial (serrato
ma-
yor, pectoral
menor,
trapecio superior y
elevador de la
escpula).
El fortalecimiento de los msculos
erectores cervicotorcicos se
consigue
mediante series cortas de intensas con-
tracciones isomtricas de todo el
plano
posterior,
a fin de fortalecer los
msculos de la nuca
(fig.
12). Las con-
tracciones cervicales multidirecciona-
les breves
y
de escasa intensidad
(el
kinesiterapeuta aplica
una resistencia
manual alrededor de todo el
crneo),
12 Fortalecimiento isomtrico de los msculos
erectores (contracciones mantenidas).
13 Contracciones isomtricas
mltiples y
multi-
direccionales de
ajuste
tnico (la resistencia es
aplicada
alrededor de toda la bveda craneal
y
sobre el vrtex).
asociadas a
ejercicios
de
impulsos
axiales activos
(contra
una leve
oposi-
cin
ejercida
sobre el
vrtex),
estimu-
lan el
conjunto
de la musculatura
y
mejoran principalmente
el
ajuste pos-
tural
(fig.
13). A continuacin se
emprende
un
trabajo
de elevacin de
la
escpula y
de
propulsin
del mu-
n del
hombro,
solicitando el serrato
mayor
en distintas
posiciones,
al
igual
que
el resto de los msculos abrido-
res del desfiladero
(fig.
14).
a
Armonizacin
de la ventilacin
Con frecuencia se constata una ventila-
cin costal alta
que
cierra el
espacio
entre la
primera
costilla
y
la clavcula.
Se recomienda ensear al
paciente
a
intensificar la
respiracin diafragmtica
y
costal
baja (fig.
15). Los
ejercicios
se
efectan de forma simtrica en decbi-
to
supino, y posteriormente,
de manera
analtica,
en decbito lateral. Pro-
gresivamente,
el
kinesiterapeuta
esti-
mula la ventilacin costal
inferior,
media
y superior.
9
14 A
y
B. Fortalecimiento del msculo serrato
mayor
en decbito
supino.
C. Fortalecimiento del msculo serrato
mayor
bilateral en sedestacin.
D. Fortalecimiento de los msculos elevadores de la
escpula y trapecio superior.
15 Armonizacin de la ventilacin: solicitacin de la
respiracin diafragmtica y
costal
baja.
A.
Tiempo espiratorio.
B.
Tiempo inspiratorio.
Reprogramacin
sensoriomotora
Adems de las tcnicas de contraccin-
relajacin
de los msculos
escapulares
y
cervicales,
es necesario realizar un tra-
bajo
ms
global.
La estabilizacin rtmi-
ca,
la contraccin con un mnimo de
intensidad
y
una
respuesta perfecta-
mente
ajustada permiten
reanudar la
actividad de toda la
regin
sin
apren-
sin
y
en condiciones
ptimas.
a
Autorrehabilitacin
Los
pacientes
deben continuar este
esquema
de
kinesiterapia
realizando la
gimnasia
en su domicilio. Para
que
sean
capaces
de realizar la rehabilitacin de
manera
diaria,
correcta
y
duradera,
es
indispensable que
los
ejercicios pro-
puestos
sean sencillos
y que
el
progra-
ma
quede perfectamente integrado
durante las sesiones de
kinesiterapia.
El
paciente
debe
ejecutar
tres veces al da
una decena de cada uno de los
siguien-
tes
ejercicios.
Ejercicios
de
apertura
de los desfiladeros
-
El
paciente
se coloca de
pie,
con los
brazos a lo
largo
del
cuerpo
mientras
sostiene un
peso
de 1 a 2
kg
en cada
mano.
Inspira y
durante la
espiracin
lenta eleva los
hombros,
llevndolos
hacia delante
y
a continuacin hacia
atrs.
Regresa
a la
posicin
neutra alta
y
se
relaja
mientras
inspira (fig.
16).
-
El
paciente
alza lateralmente los
miembros
superiores,
extendidos,
hasta
la horizontal durante la
espiracin
suave
y
los desciende lentamente du-
rante la
inspiracin (fig.
17).
Ejercicios
de autoestiramiento
Se realizan en decbito
prono,
colocan-
do los brazos
paralelos
al
cuerpo y
en
rotacin interna
para
evitar la aduccin
de las
escpulas (fig.
18). El
paciente
trata de estirar el cuello hacia delante al
mismo
tiempo que despega
el mentn
y
los hombros del
plano
de la camilla.
Ejercicio
de inclinacin cervical
Sentado o de
pie,
con la
espalda
com-
pletamente erguida y
la cabeza como
prolongacin
del
cuerpo,
el
paciente
inclina alternativamente la cabeza a
uno
y
otro lado efectuando movimien-
tos
amplios (fig.
19).
Ejercicio
de extensin cervical
isomtrica
En
posicin
de
pie,
la
oposicin
en este
caso se obtiene con ambas manos uni-
das
por
detrs de la
nuca,
o sosteniendo
una
toalla;
el
paciente
realiza esfuerzos
contra resistencia en el sentido de la
extensin cervical
(fig.
20).
Armonizacin de la ventilacin
El
paciente
efecta movimientos
respi-
ratorios
amplios,
sirvindose
primero
del
diafragma y despus
de la ventila-
cin costal de
abajo
arriba.
MODALIDADES DE PRESCRIPCIN
Es necesario
planificar,
al
menos,
una
serie de 20 sesiones de
rehabilitacin,
a
un ritmo de dos o tres
por
semana. Los
ejercicios personales
cotidianos se ense-
an desde las
primeras
visitas. Puesto
que
la
gimnasia personal
debe conti-
nuar
regularmente
durante muchos
aos
para garantizar
una evolucin
favorable a
largo plazo,
se recomienda
prescribir
una serie corta de sesiones de
kinesiterapia
una vez al ao
para
verifi-
car la correcta
ejecucin
de los
ejercicios
enseados e incentivar la
perseverancia
por parte
del
paciente.
CONTENCIN ADHESIVA
El
uso,
durante 2 a 4
semanas,
de un ven-
daje
elstico
adhesivo,
destinado a man-
tener la cintura
escapular
en
posicin
alta
(fig.
21),
a veces
constituye
un
adyu-
vante
til,
particularmente
cuando exis-
ten
signos
de
compresin
venosa " ID="I61.95.6">"J. Se
requiere
una
perfecta
colocacin,
cam-
biarlo cada 6 o 7 das
y
retirarlo en caso
de intolerancia cutnea. Este
riesgo
puede
reducirse
aplicando previamente
una solucin de
benju
sobre la
piel y
uti-
lizando
vendajes hipoalergnicos.
10
16
Ejercicio
1 del
autoprograma.
A. Elevacin de los hombros durante la
espiracin.
B. Elevacin
y antepulsin
de los hombros durante la
espiracin.
C. Elevacin
y retropulsin
de los hombros durante la
espiracin.
D.
Relajacin
durante la
inspiracin.
17
Ejercicio
2 del
autoprograma
(sosteniendo un
peso
de 1 a 2
kg
en cada mano).
A. Abduccin a 90 durante la
espiracin.
B.
Relajacin
durante la
inspiracin.
18
Ejercicio
3 del
autoprograma.
Autoesti-
ramiento.
Tratamiento
quirrgico
La eleccin de la va de acceso
depende
principalmente
de cuatro factores: la sin-
tomatologa predominante,
los actos
qui-
rrgicos que
se han considerado
(resec-
cin de costilla
cervical,
de
megapfisis
o
de banda
ligamentosa,
restauracin arte-
rial o
venosa,
simpatectoma torcica),
el
morfotipo (obesidad
y
trofismo muscu-
lar) y
la
experiencia
del
cirujano.
19
Ejercicio
4 del
autoprograma.
Inclinaciones
activas de la cabeza.
La va de acceso
puede
ser
supracla-
vicular
(figs.
22A
y
B)
(complementada
con un acceso infraclavicular
para
la
exresis
completa
del arco anterior de la
primera costilla),
axilar
(figs.
23A
y
B)
(en
ocasiones asociada a la
anterior)
o
torcica
posterior.
La va de acceso debe
permitir
la
supre-
sin de
aquellos
elementos anatmicos
compresivos y
el tratamiento de las
lesiones vasculares.
20
Ejercicio
5 del
autoprograma.
Fortale-
cimiento isomtrico de los msculos erectores del
cuello.
21 Contencin elstica de la cintura
escapular
en
posicin
alta
para
evitar la aduccin de ambas
escpulas.
Los actos
quirrgicos
encaminados a
liberar el
pedculo
vasculonervioso del
miembro
superior
son:
-
escalenotoma anterior a la altura
del tubrculo costal
(de Lisfranc),
tras
haber liberado
prudentemente
el nervio
frnico;
11
22 A. Va de acceso
supraclavicular, que puede
complementarse
con una incisin
infraclavicular.
B. Control de las estructuras
vasculonerviosas,
musculoligamentosas y
seas.
23 A. Va de acceso axilar.
B. El
campo operatorio
es reducido.
-
escalenotoma
media,
respetando
el
nervio torcico
largo, que
inerva el
msculo serrato
mayor (o anterior);
-
reseccin de la
primera
costilla
por
va
extraperistica y
ablacin de cual-
quier
elemento seo
irregular;
-
reseccin de todos los elementos
musculoligamentosos
anmalos,
poten-
cialmente inductores de
compresin.
Las lesiones de la ntima de la arteria
subclavia
pueden justificar
una trombo-
endarterectoma
y/o
una
angioplastia
modeladora o la reseccin del
segmen-
to
patolgico.
La continuidad arterial se
restablece
ya
sea
por
reseccin-anasto-
mosis directa en ausencia de
tensin,
lo
que
a menudo es factible tras
extirpa-
cin de la
primera
costilla,
o
por
inter-
posicin
de un
injerto
de
safena,
dado
que
el
empleo
de
prtesis
no se reco-
mienda en esta zona sumamente mvil.
El tratamiento
quirrgico
de las lesio-
nes distales
(embolectomas
tardas o
puentes
distales sobre las arterias del
antebrazo)
ofrece resultados
decepcio-
nantes. Por lo
tanto,
puede
recurrirse a
una
simpatectoma
dorsal
superior.
La trombosis venosa
aguda
de la sub-
clavia
puede
ser solucionada
quirrgi-
camente mediante
trombectoma,
fibri-
nlisis
y/o
recanalizacin " ID="I63.37.4">[7].
El tratamiento
quirrgico
de las recidi-
vas
integra
una neurlisis de las races
del
plexo y
la reseccin
completa
del
msculo escaleno
anterior,
si hubiera
sido
insuficiente,
y
de un eventual
mun costal excesivamente
largo.
Indicaciones
y
resultados
del tratamiento
INDICACIONES
La rehabilitacin
constituye
la
primera
etapa teraputica
en la
mayora
de los
casos,
incluso cuando se descubre una
anomala sea
compresiva
o el trastor-
no es de
larga
evolucin.
nicamente una
sintomatologa
neuro-
lgica grave
o la concurrencia de com-
plicaciones
arteriales
(placa
ulcerada
embolgena
o estenosis extrema con
dilatacin
postestentica por
aneuris-
ma)
o venosas
(trombosis
de la vena
subclavia en vas de
constitucin),
pue-
den conducir a un tratamiento
quirrgi-
co de entrada. Incluso en el
postoperato-
rio,
la rehabilitacin
ocupa
un
lugar pre-
ferente,
ya que contribuye ampliamente
al xito duradero de la intervencin.
Las indicaciones
quirrgicas
del sndro-
me del desfiladero
toracobraquial, que
emanan de una decisin
multidiscipli-
naria,
siempre
se deben
plantear
con
prudencia.
El
riesgo
de
complicaciones,
secuelas
y
recidiva es elevado.
Dependen
de la
sintomatologa.
Formas con
sintomatologa
arterial
Las manifestaciones
arteriales,
cuando
son funcionales o
menores,
pueden
mejorar
mucho mediante la kinesitera-
pia.
Tan slo las formas arteriales com-
plicadas justifican
medidas
quirrgicas
(estenosis
importante
con dilatacin
postestentica,
incluso
aneurisma,
trombosis
y
estenosis con
placa
ulcera-
da
capaz
de liberar
micrombolos,
res-
ponsables
de la destruccin
progresiva
y
silenciosa del lecho
distal).
Formas con
sintomatologa
venosa
Las manifestaciones venosas menores
mejoran
con
kinesiterapia.
Una trombo-
sis venosa
aguda
de la
subclavia,
diag-
nosticada
precozmente,
se debe tratar
quirrgicamente
con la finalidad de
prevenir
la
aparicin
de un sndrome
postflebtico
en el miembro
superior.
Si
el
paciente
no consulta hasta
que
la
trombosis
ya
se ha
constituido,
la ciru-
ga
slo
puede proponerse
una vez
que
ha fracasado la
rehabilitacin,
capaz
de
facilitar el desarrollo de una circulacin
colateral,
a modo de va
suplementaria.
Formas
neurolgicas puras
La indicacin
quirrgica depender
de
la intensidad de los sntomas
y
de la
respuesta
a la
rehabilitacin,
correcta-
mente
dirigida,
durante 3 a 6
meses,
con el
compromiso
de la colaboracin
voluntaria
y escrupulosa por parte
del
paciente
1101. La indicacin
queda
confir-
mada con la
puesta
en evidencia de
anomalas
osteoligamentosas
manifies-
tamente
compresivas.
Cuando es difcil
confirmarla,
el
bloqueo
anestsico del
msculo escaleno
bajo
control electrofi-
siolgico permitir
seleccionar
aquellos
pacientes que pueden
beneficiarse con
la
descompresin quirrgica
[401. En tal
caso,
es fundamental tener en conside-
racin los factores
psicosociales que
permiten predecir
una
mejora postope-
ratoria [6,161.
RESULTADOS
La eficacia del
protocolo
de rehabilita-
cin descrito ha sido evaluada en un
estudio abierto realizado en una serie
de 26
pacientes
en los
que
se anot
regularmente
la intensidad de los snto-
mas ;
el 75 % de los resultados son bue-
nos o
muy
buenos a corto
y
mediano
plazo,
sea cual fuere la
antigedad
de
los trastornos [281. La
mejora
se observ
con
mayor
frecuencia al cabo de una
docena de sesiones. La rehabilitacin
personal
diaria
posee
una influencia
determinante sobre los
resultados,
tanto a corto como a
largo plazo.
Cuando la rehabilitacin es
poco
eficaz,
se debe
obligatoriamente
descartar una
patologa
oculta
y
sobre todo la coexis-
tencia de una
neuropata por compre-
sin de miembro
superior,
como el sn-
drome del tnel
carpiano, que
se asocia
12
a un sndrome de desfiladero toracobra-
quial aproximadamente
en un tercio de
los casos [28]. Menos del 5 % de los
pacientes
recurren a la
ciruga
a causa
del fracaso de la rehabilitacin.
Aunque
el
porcentaje
de xito
despus
del tratamiento
quirrgico
vara
global-
mente,
entre el 65
y
el 85 %
[5.6.10.39],
es
importante
analizar los resultados
segn
la forma clnica del sndrome del
desfiladero
toracobraquial.
Pese a
que
la
compresin
arterial o venosa es tratada
eficazmente en el 70 al 90 % de los
casos,
los resultados son ms
decepcionantes
cuando se trata de formas
neurolgica-
mente
puras
[16]: el nmero de buenos
resultados se reduce
y
la
mejora
tiene
una duracin variable ~9~. La indicacin
debe ser
objeto
de reflexin
especial-
mente en ausencia de anomalas electro-
miogrficas, ya que
el
porcentaje
de
curacin
disminuye
hasta el 50
%,
tanto
si el tratamiento es conservador como
quirrgico
~9~.
Las
complicaciones postoperatorias
de
carcter
neurolgico
son las ms comu-
nes.
Aunque surgen
en
aproximada-
mente el 10 % de los
casos,
suelen ser
leves
y regresivas (parlisis por
estira-
miento de un elemento del
plexo
bra-
quial,
o
parlisis
del
plexo
cervical
superficial,
del nervio frnico o del ner-
vio torcico
largo).
El
riesgo excepcional
de lesin del
plexo intraoperatoria
cons-
tituye
una
grave complicacin que
no
debe
pasar desapercibida.
Por el contra-
rio,
las
complicaciones
vasculares
(oclu-
sin de la arteria subclavia o
ligadura
de
la vena subclavia
por necesidad)
son
mucho menos frecuentes
y graves.
Las secuelas
pueden
ser inherentes a la
intervencin,
como una
periartritis
escapulohumeral
o las cicatrices anties-
tticas e
induradas,
o asociarse al sufri-
miento del
plexo braquial (amiotrofias
e
insuficiencias motoras
y sensitivas).
La frecuencia de recidivas
postoperato-
rias es del orden del 10 % ~3ZL Pueden
aparecer
varios meses o aos
despus
de la
intervencin,
en ocasiones como
consecuencia de un traumatismo [33].
Una reseccin insuficiente de un mscu-
lo
escaleno,
una
hemorragia intraopera-
toria o
postoperatoria,
una infeccin o
una
linforragia
favorecen las recadas.
stas son fundamentalmente neurol-
gicas.
La
ecodoppler y
las
exploraciones
electromiogrficas
habitualmente
apor-
tan
pocos argumentos positivos.
En las
radiografas
de la columna
cervical,
la
TC o la RM
puede
detectarse un mun
costal
posterior
o una costilla
supernu-
meraria insuficiente resecados.
Conclusin
Los sndromes del
desfiladero
toracobra-
quial ofrecen
una
expresin
clnica
muy
variable,
por
lo
que
su
diagnstico
no
siempre
resulta sencillo. No slo es nece-
sario descartar
aquellas afecciones que
puedan
simular una
afeccin
de este
tipo,
sino tambin considerar las
posibilidades
de descubrir
alguna patologa
asociada
y
atribuir,
con la mxima
cautela,
los snto-
mas
apreciados
a un
conflicto
en el estre-
cho
cervicobraquial. Aunque
los exme-
nes
complementarios contribuyen
de
forma irregular
a establecer el
diagnstico
de sndrome del
desfiladero
toracobra-
quial, poseen
el mrito de descartar una
buena cantidad de
afecciones capaces
de
semejar
esta entidad. Por
ltimo,
dolor
y
parestesias
a nivel del miembro
superior,
muchas veces bilaterales
y poco
sistemati-
zadas,
a menudo son los nicos
signos
de
alarma. Es
preciso
no
vacilar,
en tal
caso,
en
sugerir
un
diagnstico de fibromialgia
o de tetania normocalcmica.
Estas
patologas,
al
igual que
el sndrome
del
desfiladero toracobraquial, afectan
preferentemente
a
mujeres
de alrededor
de cuarenta aos
que
asocian un
perfil
psicolgico
concreto de
tipo
ansioso-
depresivo.
Incluso,
cuando las maniobras
que
incrementan la
compresin
del
pe-
dculo vasculonervioso son
positivas,
es
necesario no
precipitarse
en
diagnosticar
el sndrome del
desfiladero
toracobra-
quial y
tratar en
primer lugar
la
fibro-
mialgia
o la tetania
y
los eventuales tras-
tornos
psicolgicos.
En estas circunstan-
cias no
resulta fcil asegurar
la
responsa-
bilidad de un sndrome del
desfiladero
toracobraquial,
lo
que explica
el relativo
exceso de este
tipo
de
diagnsticos.
En
ocasiones se asocian varios
procesos pato-
lgicos cuya respectiva participacin
en
la
patogenia
de los sntomas es
difcil
de
estimar.
As,
un autntico sndrome del
desfiladero toracobraquial puede
asociar-
se a un
compromiso
del
manguito
de los
rotadores
o,
sobre
todo,
a
cualquier
otro
sndrome
por compresin.
La
terapia
debe instaurarse en varias eta-
pas
sucesivas,
siguiendo
el criterio
fun-
damental de tratar en
primera
instancia
la
afeccin cuyo
tratamiento sea
ms fcil
y
menos
agresivo y posteriormente
curar
la
patologa
residual. De
cualquier
mane-
ra,
la rehabilitacin no debe considerarse
como una
terapia
de
gran
valor,
ya que
el
tratamiento
psicolgico que acompaa
al
tratamiento
kinesiteraputico puede
con-
tribuir,
al menos en determinados
casos,
a
lograr
una notable
mejora.
La rehabilitacin del sndrome de
desfila-
dero
toracobraquial con frecuencia
es
efi-
caz,
puesto que corrige
el
desequilibrio
muscular
que
reduce el dimetro del
estrecho
y pone
de
manifiesto
su
exigi-
dad
constitucional,
hasta entonces asin-
tomtica. La rehabilitacin debe ser
pres-
crita en
primera
lnea si no existen com-
plicaciones
vasculares o
neurolgicas
graves,
incluso cuando se
haya identifi-
cado una anomala anatmica
potencial-
mente
compresiva.
Cualquier
referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo
original: Mayoux-Benhamou MA,
Benhamou
M, Mignon E,
Seror
P, Luizy F,
Dadon
M,
Buades C et Revel M.
Aspects diagnos-
tiques
et
thrapeutiques
des
syndromes
de
compression
dans la traverse cervico-thoraco-brachiale. Place de la rducation.
Encycl
Md Chir
(Editions Scientifiques
et Mdicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits
rservs), Kinsithropie-Mdecine physique-Radaptation, 26-212-A-l0, 2003,
12
p.
13
Bibliografa
[1] ] Aburahma AF, White
]F. Thoracic outlet
syndrome
with
arm ischemia as a
complication
of cervical rib. W V Med
1
1995;91:92-94
[2]
AdsonAW.Surgicaltreatmentforsymptomsproducedby
cervical rib and the scalenus anticus muscle.
Surg Gynecol
Obstet 1947 ; 85 : 687-700
[3]
Aligne C, 8arral X. La rducation des syndromes de la tra-
verse thoraco-brachiale. Ann Chir Vasc 1992 ; 6: 381-389
[4]
Aminoff
MI, Olney RK, Parry CI, Raskin NH. Relative
utility
of different electrophysiologic techniques in the evaluation
of brachial
plexopathies. Neurology1988;
38: 546-550
[5]
Athanassiadi K, Kalavrouziotis
G, Karydakis K, Bellenis 1.
Treatment of thoracic outlet syndrome: long-term results.
World) Surg200l ;
25:553-557
[6]
Axeirod DA, Proctor MC, Geisser ME, Roth RS, Greenfield
L).
Outcomes after
surgery
for thoracic outlet
syndrome.
1 Vasc Surg 2001 ;
33 : 1220-1225
[7]
Azakie A, McElhinney DB, Thompson RW, Raven RB,
Messina LM, Stoney RJ. Surgical management
of
subclavian-vein effort thrombosis as a result of thoracic
outlet compression. Vasc Surg 1998;
28 : 775-786
[8] BoissonnotP,RoubieuA.Critiquesduprogrammedegym-
nastique
de Peet.
Proposition
dun nouveau
programme
dexerciceDour!epatient.Re~Mpd~temp1999;20(suDp!
5): 500S-505S
[9] ChengSW,StoneyRJ.Supraclavicularreoperationforneu-
rogenic
thoracic
outtet syndrome. / Vasc Surg 1994 ; 19 :
565-572
[10] DaIeWA.Thoracicoutletcompressivesyndrome.ArchSurg
1982;117:1437-1445
[11] ] Dumeige F, Flageat 1, Bauchu IY, Schoenenberger P,
Paris
E, R~nault D. Lesanomaliesosseusescongnitalesde la tra-
versee thoraco-brachiale. In : Kieffer E d. Les
syndromes
de la traverse thoraco-brachiale. Paris : AERCV, 1989 :
81-91
[12] Durham IR,
Yao
IS, Pearce WH,
Nuber
GM, McCarthy WJ
3~.
Arterial injuries
in the thoracic outlet
syndrome. 1 Vosc
Surg
1995 ; 21 : 57-69
[1 3] Fiev
G. Les
syndromes post-traumatiques
de la traverse
thoraco-brachiale. 1 n:
Kieffer E d. Les syndromes de la tra-
verse thoraco-brachiale. Paris : AERCV, 1989: 103-112 2
[14]
Frankel SA, Hirata A. The scalene anticus
syndrome
and
competitive swimming. Report of two cases. /AMA 1971 ;
215 :1976-1978
[15] Gillard 1, Perez-Cousin M, Hachulla E, Remy 1, Hurtevent IF,
Vinckier L eta!. Diagnosing thoracic outletsyndrome: (00-
Vibution of
provocative tests, ultrasonography,
electro-
physioiogy,
and helical
computed tomography
in
48
patients. /oint 8one Spine 2001 ;
68 :416-424
[76] Hempel GK, Shultze
WP,
Anderson
IF,
Bukhari Hi. Rsec-
tion de
la premre cte par voie sus-claviculaire pour syn-
drome de la traverse thoraco-brachiale: 770 cas conscu-
tift. Ann Vase
Surg 1996;10: 456-463
[17] juvonen T, Satta j, laitala P, lukkonen K, Nissinen 1. Anoma-
lies atthe thoracic outlet
arefrequent
in the
general popu-
lation. Am
J Surg 1995 ; 170 : 33-37 7
[78] Komanetsky RM, Novak CB, McKinnon SE, Russo MH,
Padberg AM, Louis S.
Somatosensory
evoked
potentials
fails to
diagnose
thoracic
autletsyndrome.JHandSur9Am
1996;21:662-666
[19] LandryG],MonetaGL,TaylorLMJr,EdwardsJM,PorterJM.
Long-term
functional outcome of
neurologic
thoracic
outlet
syndrome
in
surgically
and
conservatively
treated
patients. 1 Vasc Surg 2001 ;
34 : 760-761
[20] Lindgren
KA. Conservative treatment of thoracic outlet
ryndrome:a2-yearfollow-up.ArchPhysMedRehabil1997;
78:373-378
[21]
Machieder
H,
Moll F, Verity
MA. The anterior scalene
muscle in thoracic outlet
compression syndrome.
His-
tochemical and
morphometric
studies. Arch
Surg 1986 ;
121 :1141-1144
[22] Mayoux-Benhamou MA, Rahaii-Kachlouf
H,
Revel M. R-
ducation du
syndrome
de la traverse thoraco-brachiale.
Rev Md lnteme 1999 ; 20 (suppl 5): 4975-499S
[23]
Overton LM. The causes of
pain
in the
upper
extremities: a
drfferential diagnosis study.
Clin
Orthop 1967; 51 : 27-43
[24] PatraP,BrunetC,DiMarinoV.Anatomienormaledelatra-
verse cervico-thoraco-brachiale. In : Kieffer E d. Les
syn-
dromes de la traverse thoraco-brachiale. Paris :
AERCV,
1989:21-32
[25]
Peet
R,
Henriksen
ID, Anderson TP, Martin GM. Thoracic
outlet
syndrome:
evaluation of
therapeutic
exercice
program. Proc StaffMeetMayo
Clin 1956; 31 : 281-287
[26] ProstA.Placedelakinsithrapiedansletraitementdusyn-
drome de la traverse thoraco-brachiale. Kinsithr Scient
1990;288:5-23
[27] Reilly LM, Stoney Rj. Supraclavicularapproachforthoracic
outiet decompression. 1 Vasc Surg 1988;
8: 329-334
[28]
Revel
M,
Amor B. Rducation
des syndromes de
la traver-
se cervico-thoraco-brachiale
( propos
de 26
cas).
Md
Hyg1983;41:1140-1143
[29] ReveIM,AmorB,Affre-RhorA.Rducationdesryndromes
de la traverse cervico-thoraco-brachiale. In : Simon
L,
Allieu Y d. Plexus brachial et mdecine de rducation.
Paris : Masson,1981 :128-137
[30]
Roos DB.
Congenital
anomalies associated with thoracic
outlet
syndrome: anatomy, symptoms, diagnosis
and
treatment. Am/!ur9l976;132:771-778
[31 ] Roos DB. New
concepts
of thoracic
outlet-syndrome
that
explain etology, symptoms, diagnosis
and treatment
~osc 5~1979:13:313-321
[32]
Roos DB.
Reoperation
for thoracic outlet
syndrome. In :
Reoperative arterial surgery.
New York : Grune and Strat-
ton, 1986:475-491
[33]
Roos DB.
Diagnostic clinique
des
syndromes neurologi-
ques
de la traverse thoraco-brachia le. In : Kefler E d. Les
syndromes de la traversethoraco-brachiale. Paris:AER07,
1989 : 229-234
[34]
Roos DB. Rcidives
post-opratoires
des
syndromes
de la
travenethonco-brachiale. In: Kieffer E d. Les syndrornes
de la traverse thoraco-brachiale. Paris : AERCV, 1989 :
317-328
[35]
Sanders RI, Monsour JW,
Gerber
WF,
Adams WR, Thom-
pson
N.
Scalenectomy
versus first rib resection for treat-
ment of the thoracic
outlet syndrome. Surgery 1979 ; 85 :
109-121
[36]
Seror P.
Apport
de examen
neurophysiologique
au dia-
gnostic et au
traitement des
compressions
nerveuses. Rhu-
matologie 1996; 48:177-286
[37] SerorP.Rflexionsurlestestsdynamiquesenneurophysio-
logie. In : EMG 90. 7. eongres dEMG de Langue Francaise
Montpellier,
3-5 mai 1990
[38] SerratriceG, SchianoA. Sur)ava)eurdecertanesrnancEu-
vres
dexploration clinique
du hile neurovasculaire du
membre
suprieur.
Nouv Presse
Md1978; 7: 3932-3933
[39] Sharp W],
Nowak LR, Zamani T, Kresowik TF,
Hoballah
jj,
Ballinger BA et al. Long-term follow-up and patient
satis-
faction
aftersurgeryforthoracic outletsyndrome.
Ann Vasc
S~ 2001;
15: 32-36
[40] Sheldon Ej, Herbert 1M. Diagnostie des syndromes de latra-
verse thoraco-brachiale
par
infiltraon du muscle scalne
antrieur sous contr6lelectrophysiologique. Ann ChirVasc
1998;3:260-264
[41 ] Thevenon A, Revel M. Rducation du
syndrome
de la tra-
verse thoraco-brachiale
(rsultats

long terme).
In :
Simon L, Leroux
JL, Privat )M
d. Rachis cervical et mde-
cine de rducation. Paris : Masson, 1985 : 284-290
[42] Thompson RW,
Petrinec
D,
Toursarkissian B. Traitement
chirurgical
des
syndromes
de la traverse thoraco-bra-
chiale :
exploration
et reconstruction vasculaire
par
voie
sus-clavieulaire. Ann Chir Vasc 1997; 11 442-451
[43]
Todd TX. The descent ofthe shouiderarter birth. Anal Anz
1912;41 :
385-396
[44] WaldhwaniR,ChaubaIN,SukhankarR,ShroffM,Agarwala
5. Color Doppler and duplexsonographyin patientswith
thoracic outet
syndrome. /
Ultrasaund Med 2001 ;
20 :
795-801
[45] Wright ]S. The neuro-vaswlar
syndrome produced by
hyperabduction
ofthearm.Am
~orf/1945; 157:1 -4