I N T R O D U C C I N

El presente captulo pretende ser un compen-

dio de las pruebas solicitadas habitualmente en
Neumologa y aquellas recientemente introducidas
en nuestra prctica clnica sealando la evidencia
existente hasta la fecha. En una obra de estas carac-
tersticas, es obligada la simplificacin. Los valores
normales son cifras estadsticas, es decir, valores de
referencia en gran medida, que dependen del mto-
do utilizado en su determinacin. La valoracin
de muchos datos puede ser problemtica y no es
infrecuente que el analista pueda exponer los resul-
tados con ms amplitud de la que permite un libro
como ste.
G AS O M E T R A A R T E R I A L
La gasometra arterial constituye en la prctica
clnica diaria la tcnica ms importante para valorar
el intercambio pulmonar de gasesyel equilibrio cido-
base. Adems, la gran expansin adquirida por la oxi-
genoterapia en los ltimos tiempos, ha consolidado
la incorporacin de esta tcnica como instrumento
de trabajo indispensable para la labor clnica y para
optimizar la atencin a pacientes neumolgicos.
T cn i ca d e o b te n ci n y m a n i p u la ci n
d e la m u e stra
Las principales recomendaciones recogidas en
la normativa sobre gasometra arterial de la SEPAR
1
son las siguientes:
- Realizar la puncin en la arteria radial de la
mano no dominante. Como alternativas pos-
teriores pueden utilizarse la arteria radial con-
tralateral, la humeral en la fosa antecubital o,
en casos excepcionales, la arteria femoral.
- Debe limpiarse la piel con alcohol e inyectar
a nivel subcutneo 0.3 ml de anestsico local
sin vasoconstrictor, utilizando jeringuillas de
insulina con aguja fina ( inferior a 25 G) . La anes-
tesia local es muy importante ya que evita el
dolor, disminuye la ansiedad y la hiperventila-
cin.
- Se aconseja el empleo de jeringas de vidrio,
o de plstico especialmente diseadas para la
prctica de gasometra.
- Ha de comprimirse vigorosamente la zona de
puncin durante 2-3 minutos ( 15-20 minutos
en pacientes con ditesis hemorrgica) para
prevenir la aparicin de hematoma.
- Es i mpresci ndi ble la anti coagulaci n de la
muestra con heparina sdica, evitando canti-
dades excesivas que pueden alterar los resul-
tados.
- Entre la extraccin y el anlisis no deben pasar
ms de 10-15 minutos. La muestra sangunea
debe mantenerse absolutamente hermtica,
evitando el contacto con el aire ambiente. Se
conservar en hielo triturado si se prev que el
intervalo de tiempo hasta el anlisis va a ser
mayor.
Laboratorio y Neumologa
J. Garca Vera, D. del Castillo Otero, S. Navas Vzquez
13
2
I n te rp re ta ci n y a p li ca ci n cl n i ca
Lasvariablesque se determinan en sangre arte-
rial son la presin parcial de oxgeno ( PaO 2) , pre-
sin parcial de dixido de carbono ( PaCO
2
) y el pH.
El resto de parmetros ( saturacin de oxihemo-
globina, bicarbonato y exceso de base) se derivan
de los anteriores.
2
En la prctica cnica diaria se consideran nor-
males, a nivel del mar, todos aquellos valores de
PaO2 superiores a 80 mmHg, con cifras de PaCO2
entre 35 y 45 mmHg y de pH entre 7,35 y 7,45.
Cuando la PaO 2 est por debajo de 80 mmHg
hablamos de hipoxemia ( Tabla I) . La gasometra
tambin permite detectar hipercapnia ( PaCO 2
mayor de 45 mmHg) e hipocapnia ( PaCO2 menor
de 35 mmHg) , as como acidosis ( pH inferior a 7,3)
o alcalosis ( pH mayor de 7,45) .
Se entiende por insuficiencia respiratoria el esta-
do caracterizado por la existencia de un valor de
PaO2 inferior a 60 mmHg o de PaCO2 igual o supe-
rior a 50 mmHg ( en situacin de reposo y a nivel
del mar) , siempre que previamente se hayan exclu-
do la hipoxemia secundaria a comunicaciones intra-
cardacas derecha-izquierda y la hipercapnia secun-
daria a alcalosis metablica.
La saturacin arterial de la oxihemoglobina
( SaO2) depende de la cantidad de oxgeno disuel-
ta en plasma, es decir, de la PaO2. La relacin entre
ambas est representada por la curva de disocia-
cin de la oxihemoglobina, la cual tiene forma sig-
moidea. Cuando el valor de PaO2 se sita entre 60
y100 mmHg, grandes variaciones en ste dan lugar
a cambios pequeos en la SaO 2, por lo que en la
prctica clnica es aconsejable valorar la eficacia del
intercambio de gases mediante gasometra arterial.
Una variable de gran utilidad es el gradiente
alveolo-arterial de oxgeno ( AaPO 2) , que corres-
ponde a la diferencia entre la presin parcial de ox-
geno a nivel alveolar ( PAO 2) y arterial ( PaO 2) . Se
calcula mediante la ecuacin del gas alveolar, cuya
forma abreviada es:
PAO
2
= [ FIO
2
x (PB-PH
2
O] PaCO
2
/ R
donde FIO
2
es la fraccin inspirada de oxgeno; PB,
la presin atmosfrica; PH2O , la presin de vapor
de agua saturada al 100% ( 47 mmHg) y R, el
cociente respiratorio ( VCO 2/ VO 2) . Si el paciente
respira aire ambiente ( FIO2= 0.21) , asumimos una
presin atmosfrica de 760 mmHg, y se toma el
valor de R como 1 ( su valor es0.8) , la frmula ante-
rior queda simplificada en:
PAO2 = [0,21 x (760-47)]-PaCO2
PAO2 = 150-PaCO2
Si de este valor de PAO2 restamos la PaO2 se
obtiene el valor aproximado del AaPO 2, el cual
en el individuo sano no supera los 10-15 mmHg.
Este parmetro es muy til para clasificar el ori-
gen de la insuficiencia respiratoria: un valor supe-
rior a 20 indica enfermedad intrapulmonar que
modifica el intercambio gaseoso; valores inferiores
a 15-20 mmHg indican insuficiencia respiratoria de
origen extrapulmonar ( enfermedad de caja torci-
ca, neuromuscular, sedantes, etc) .
P U LS I O XI M E T R A
Constituye una tcnica no invasiva para medir
la saturacin arterial de oxihemoglobina ( porcen-
taje de hemoglobina estructuralmente capaz de
unirse al oxgeno) . El mtodo utiliza dos haces lumi-
nosos, uno rojo y otro infrarrojo que pasa a travs
del tejido que contenga sangre arterial. En situacin
opuesta a los emisores de luz se encuentran los
detectores luminosos. Los detectores realizan dos
tareas, primero el reconocimiento y anlisis de san-
gre arterial exclusivamente mediante transmisin
luminosa con respecto a los tejidos avasculares y
aquellos vasculares no arteriales.
La saturacin de oxgeno es medida en el vaso
pulsatil basndose en el hecho de que cambios en
el contenido de oxgeno tiene un efecto significati-
14
J. Garca Vera, D. del Castillo O tero, S. Navas Vzquez. Neumologa
Severidad Valores (mmHg)
Ligera 71-80
M oderada 61-70
Grave 45-60
M uy grave M enor de 45
* Tomada de referencia
1
.
Tabla I. Grados de hipoxemia*.
vo en la absorcin de la luz roja. La cantidad de luz
roja absorbida ( transmisin) es comparada con la
luz infrarroja que se afecta mucho menos.
La pulsioximetra es muy til cuando se requie-
re una monitorizacin continua de la SaO 2, como
en la realizacin de pruebas de esfuerzo, estudios
de sueo, evaluacin de oxigenoterapia domicilia-
ria, as como en reas quirrgicas y de medicina
intensiva. Sin embargo, espoco especfica para valo-
rar de forma adecuada la eficacia del intercambio
gaseoso: en primer lugar, dada la morfologa de
la curva de disociacin de la oxihemoglobina, cam-
bios en las cifras de PO2 por encima de 60 mmHg
influyen poco sobre el valor de SaO2; por otra parte,
no informa sobre los valores de PO 2, PCO 2 y pH
arterial. Debe tenerse en cuenta adems que la pre-
sencia de ictericia, grosor excesivo de piel, pig-
mentacin cutnea, perfusin sangunea reducida
o concentraciones de carboxihemoglobina supe-
riores al 3% pueden interferir los resultados de la
pulsioximetra. La exactitud de los pulsioxmetros
disminuye con SaO 2 menor de 75% , existiendo
tendencia a sobreestimar la saturacin real.
1
D M E R O D
El dmero-D es un pptido producido por la
accin de la plasmina sobre la fibrina durante el fen-
meno de la fibrinolisis. La ausencia de valores ele-
vados de dmero-D en plasma tericamente sugie-
re que la trombosisno se ha producido. De este con-
cepto deriva su aplicacin como mtodo de cribaje
de la enfermedad tromboemblica venosa ( ETV) .
Como cualquier otra prueba de cribado, de la
determinacin de esta sustancia debe esperarse
una elevada sensibilidad, aunque su especificidad
sea menor. Su utilidad radica, por tanto, en su alto
valor predictivo negativo ( VPN) , esdecir, en su capa-
cidad para excluir la enfermedad. De hecho, las con-
centraciones de dmero-D pueden incrementarse
en una serie de situaciones clnicas, algunas de ellas
de presentacin similar a la ETV ( Tabla II) .
M to d o s d e d e te rm i n a ci o n d e l D i m e ro -
D e n p la sm a
Se han comercializado una amplia variedad de
mtodos, tanto cualitativos como semicuantitativos,
para determinar los valores plasmticos de dme-
ro-D. Entre las tcnicas empleadas figuran un ELISA
estndar
3
y tcnicas de aglutinacin en partculas
de ltex. La primera se ha convertido en el patrn
oro, pero su aplicacin clnica se ve limitada por
la imposibilidad para realizarla de forma rpida. Las
tcnicas de ltex, a pesar de que el resultado se
obtiene en minutos, son criticadas por una sensi-
bilidad insuficiente para su aplicacin como mto-
do de cribado. En los ltimos aos han surgido nue-
vas tcnicas que intentan superar las limitaciones
clsicas. Entre stas, el mtodo de aglutinacin
de hemates ( SimpliRED) y el ELISA rpido ( VIDAS)
han sido las ms utilizadas y ampliamente valora-
das en diversos estudios clnicos. En la tabla III se
exponen las diversas tcnicas.
A p li ca ci n cl n i ca d e la d e te rm i n a ci n
d e D m e ro -D
En once estudios prospectivos se ha evaluado
a 7.091 pacientesyse ha valorado el papel del dme-
ro-D en la ETV
4
. Los diferentes estudios apoyan la
aplicacin de esta sustancia dentro de un algoritmo
diagnstico basado en la estratificacin clnica y en
pruebas de imagen no cruentas ( Fig. 1) .
De todos los mtodos, VIDAS y SimpliRED han
demostrado su utilidad en la aplicacin clnica. As
Perrier et al
5
analizaron prospectivamente una serie
de 918 pacientes con sospecha clnica de ETV, en
los que se determin la concentracin plasmtica
de dmero-D mediante VIDAS, como primer esca-
ln diagnstico. Doscientos ochenta y tres pacien-
tes ( 31% ) presentaron un valor negativo y en ellos
Embolia pulmonar Cirrosis heptica
Trombosisvenosa profunda Insuficiencia renal
Sepsis Gestacin
Neoplasia Ictuscerebral isqumico
Ciruga reciente Isquemia arterial perifrica
Politraumatismo Edad avanzada
Insuficiencia cardaca Crisis drepanocticas
Sndrome coronario agudo
Tabla II. Situaciones en las que la concentracin plas-
mtica de dmero-D suele estar elevada.
15
Laboratorio y neumologa
no se realiz ninguna prueba diagnstica adicional.
Durante el seguimiento de tres meses el riesgo de
ETV fue de 1,8% . El valor predictivo negativo cal-
culado fue del 99,3% . Se sugiere que en pacien-
tes con baja probabilidad clnica y valores de dme-
ro-D normales se puede excluir el diagnstico sin
otras pruebas complementarias.
C o n clu si o n e s y re co m e n d a ci o n e s
El alto valor predictivo negativo ha conducido a
la incorporacin de las concentraciones plasmticas
de dmero-D en el algoritmo diagnstico de ETV,
unido a la estratificacin clnica y/o a la prctica de
pruebas diagnsticas no invasivas. Los servicios de
urgencias quiz sea el lugar donde su rentabilidad
diagnstica sea mayor. Sin embargo, existen dis-
crepancias sobre su utilidad como mtodo de cri-
bado en poblaciones con alta prevalencia de ETV
ycomorbilidad asociada ( hospitalizados, cncer, sep-
sis) . Hay una serie de factores que influyen en el
resultado de las pruebas y se describen en tabla IV.
Ante lo expuesto, podemos concluir:
1. La determinacin plasmtica del dmero-D
como mtodo de cribado de ETV tiene su
mayor aplicacin en la valoracin inicial de los
pacientes con baja probabilidad clnica. En ellos,
unos dmeros-D negativos permitirn excluir la
enfermedad sin necesidad de otras pruebas
complementarias.
2. En enfermos con probabilidad clnica modera-
da o alta de ETV, una determinacin de dme-
ro-D normal no permite excluir el diagnstico,
de ah que no debamos dejar de practicar otras
exploraciones que confirmen o excluyan la
enfermedad.
3. Respecto a las distintas tcnicas disponibles,
se recomiendan aquellas con sensibilidad y
VPN elevados. Por tanto, es aconsejable cono-
cer el tipo y caractersticas de la tcnica dis-
poni ble en cada centro en cuesti n para
poder incorporarlas a la estrategia diagns-
tica y reducir as la realizacin de exploracio-
nes innecesarias, con un elevado margen de
seguridad.
P R O -B N P
El pptido natriurtico cerebral ( BNP) es pro-
ducido por el ventrculo cardaco como un precur-
sor de 108 aminocidos ( aa) , proBNP; cuando se
secreta es desdoblado al BNP biolgicamente acti-
vo ( 77-100 aa) y al fragmento N-terminal, NT-
proBNP, el cual es biolgicamente inactivo. Este lti-
mo fragmento se puede valorar cuantitativamen-
te debido a su mayor estabilidad en suero.
16
J. Garca Vera, D. del Castillo O tero, S. Navas Vzquez. Neumologa
Tcnica Sensibilidad Especificidad Caractersticas
ELISA convencional Alta Baja Considerada prueba de referencia. Utilidad
clnica limitada
VIDAS ELISA Alta Baja Tcnica rpida. Sensibilidad similar al ELISA
convencional
Inmunofiltracin Alta Baja Tcnica rpida. Sensibilidad alta
Intermedia
Aglutinacin de Intermedia Intermedia Tcnica rpida. Sensibilidad insuficiente
partculas de ltex
Aglutinacin de Alta ( intermedia Intermedia Tcnica rpida. Sensibilidad alta
hemates en algunos en pacientes con baja probabilidad clnica
estudios)
Inmunoturbim- Alta Intermedia Tcnica rpida. Sensibilidad similar a ELISA
Trica convencional
Tabla III. M todos de determinacin de dmero-D.
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Laboratorio y neumologa
En losltimosaos, variosestudioshan demos-
trado incrementos de la concentracin del BNP pro-
porcionales al grado de severidad del fallo carda-
co y disfuncin ventricular. Por este motivo la deter-
minacin de BNP parece un mtodo excelente en
el cribado de la determinacin de disfuncin ven-
tricular izquierda y para el pronstico de pacien-
tes con fallo cardaco. Existe una relacin entre la
clasificacin de disnea de insuficiencia cardaca de
NYHA y los valores de NT-proBNP ( cuanto mayor
sea el valor de este pptido mayor ser la posibi-
lidad de insuficiencia cardaca, Fig. 2) .
A p li ca ci n cl n i ca
Diversosestudioshan demostrado que la deter-
minacin del NT-proBNP puede ayudar a diferen-
ciar entre enfermos con disnea de origen carda-
co de aquellos de origen pulmonar. As la concen-
tracin por debajo de 100 pcg/ml excluira virtual-
mente el diagnstico de fallo cardaco, mientras
valores muy elevados, por ejemplo > 400 pcg/ml
diagnosticaran esta patologa. Valores interme-
dios requeriran confirmacin por ecocardiografa.
Hay que destacar que algunos tipos de patologa
pulmonar como el carcinoma pulmonar o la embo-
lia pulmonar pueden cursar con niveles elevados
de NT-proBNP ( > 80 pcg/ml) , pero nunca tan ele-
vados como los observados en la insuficiencia car-
daca
6
.
E N Z I M A C O N VE R T I D O R A D E L A
A N G I O T E N S I N A E C A )
Tambin conocida como angioconvertasa, es
sintetizada por el endotelio capilar pulmonar y el
glomrulo renal, ejerciendo su accin sobre la angio-
tensina I, a la que transforma en angiotensina II ( eje
renina-angiotensina-aldosterona) , y sobre la bradi-
quinina. Un aumento de sus niveles en suero en
un contexto clnico-radiolgico compatible sugiere
el diagnstico de sarcoidosis y constituye un mar-
cador de actividad de la enfermedad. En este caso
la enzima es segregada por las clulas epitelioides
y gigantes que forman el granuloma sarcoideo. Sin
embargo, debe tenerse en cuenta que el aumen-
to de la ECA nunca es diagnstico de sarcoidosis,
ya que puede elevarse tambin en mltiples enti-
dades tabla V. Su principal utilidad consiste en eva-
luar el curso de la enfermedad mediante determi-
naciones seriadas y monitorizar la respuesta al tra-
tamiento.
18
J. Garca Vera, D. del Castillo O tero, S. Navas Vzquez. Neumologa
- Caractersticas intrnsecas de la tcnica
- Anticuerpos monoclonales utilizados
- Punto de corte para exclusin de trombosis
- Localizacin del trombo
a
- Anticoagulacin
b
- Edad
c
- Duracin de la clnica
d
- Poblacin con alta comorbilidad
e
a
La TVP distal comprende el 20% de los casos. En este subgrupo la sensibilidad es menor.
b
La sensibilidad del test puede estar disminuida en pacientes anticoagulados. Se recomienda realizar la determinacin antes
de comenzar a tratar.
c
Los pacientes de edad avanzad presentan con mayor frecuencia valores elevados de dmero-D. Este hecho se podra explicar
porque en este grupo la comorbilidad tambin es mayor.
d
El tiempo de evolucin clnica influye en el resultado de la prueba, y a partir de 7-15 dias despus del inicio de los sntomas
disminuye la sensibilidad del test.
e
En una poblacin con alta morbilidad (hospitalizados, oncolgicos, posquirrgicos, etc) presentan con mayor prevalencia de
niveles de dmero-D elevados en plasma y en estos subgrupos se discute la utilidad de su medicin como mtodo de
cribado, debido al bajo porcentaje de pacientes con valores normales de dmero-D.
Tabla IV. Factores que influyen en la determinacin de niveles plasmticos de dmero-D.
U T I L I D A D C L N I C A D E
A U TO A N T I C U E R P O S E N
E N F E R M E D A D E S A U TO I N M U N E S C O N
A F E C TAC I N R E S P I R ATO R I A
Existe un grupo heterogneo de enfermeda-
des inflamatorias autoinmunes de etiologa desco-
nocida, entre las que se incluyen las conectivopa-
tas y vasculitis sistmicas, en las que el aparato res-
piratorio se afecta con frecuencia. Tanto para el diag-
nstico como para monitorizar la evolucin de estos
procesos, es importante la determinacin en san-
gre de diversos autoanticuerpos.
A n ti cu e rp o s a n ti n u cle a re s A N A )
Son autoanticuerpos circulantes que se dirigen
contra una gran variedad de constituyentes del
ncleo celular: ADN, desoxiribonucleoprotenas,
ribonucleoprotenas, etc. Su determinacin por inmu-
nofluorescencia indirecta es una de las pruebas ms
tiles para el diagnstico de lupus eritematoso sis-
tmico ( LES) , aunque pueden estar presentes en
otras colagenosis como esclerodermia, artritis reu-
matoide, enfermedad de Sjogren, dermatomiositis,
conectivopata mixta o poliarteritis ( Tabla VI) . Se dis-
tinguen diferentes patrones de fluorescencia
7
:
- Perifrico ( reaccin frente al DNA de doble
cadena) : asociado a lupus.
- Homogneo ( reaccin frente al DNA-histona) :
asociado a LES y enfermedad mixta del tejido
conectivo ( EM TC) .
- Nucleolar ( reaccin frente a RNA de nucleo-
los) : se asocia a esclerodermia.
Aumento Disminucin
SARCO IDO SIS Histoplasmosis Tratamiento con esteroides
ENF GAUCHER Enf de Hodgkin Tratamiento con captopril y derivados
TBC miliar M ieloma
Lepra Esclerodermia
Silicosis Embolismo pulmonar
Hepatitis aguda F. Pulmonar idioptica
Amiloidosis Hiperparatiroidismo
Cirrosis alcohlica Hipercalcemia tumoral
Cirrosis biliar primaria Bronquitis aguda o crnica
Hipertiroidismo
Diabetes mellitus
La hemlisis o lipemia de la muestra pueden hacer bajar los resultados. Los anticoagulantes tambin pueden alterar el resultado.
Tabla V. Relacin de procesos que pueden alterar los niveles sanguneos de ECA*.
normales grado I grado II grado III grado IV
Clasificacin de NYHA
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56
342
951
1531
1707
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
125 pcg/ml
Punto de
corte
F i g u ra 2 . Relacin de los valores
de NT-proBNP con el grado de insu-
ficiencia cardaca.
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Laboratorio y neumologa
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J. Garca Vera, D. del Castillo O tero, S. Navas Vzquez. Neumologa
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- M oteado ( anti-SSA, SSB, Jo-1, RNP, Sm) : aso-
ciadosa LES, esclerodermia, Sjogren, Crest, artri-
tis reumatoide.
Se consideran positivosttulossuperioresa 1:40
1:80, pudiendo aparecer ttulos bajos en perso-
nas sanas. Algunos frmacos, como procainamida
e hidralazina, pueden ser causa de falsos positivos.
A n ti cu e rp o s a n ti -D N A
Se determinan mediante ELISA y se conside-
ran positivos valores mayores de 31 UI. Diferencian
anticuerpos frente a DNA nativo ( de doble cade-
na) , presentes en 40-60% de pacientes con LES
en fase activa, de otros anticuerpos anti-DNA que
pueden encontrarse en otras conectivopatas.
Su positividad apoya el diagnstico de LES, y
permite monitorizar la actividad de la enfermedad
y respuesta al tratamiento.
A n ti cu e rp o s a n ti ce n tr m e ro
Aparecen en aproximadamente el 90% de
pacientes con sndrome de CREST, una variante de
esclerodermia. Este autoAc es detectado median-
te inmunofluorescencia indirecta utilizando clulas
Hep-2 en varios estadios de divisin. El centr-
mero del cromosoma celular se teir ante la pre-
sencia de Ac anticentrmero.
A n ti cu e rp o s fre n te a a n t g e n o s
n u cle a re s e x tra b le s E N A s)
Son autoanticuerpos especficos dirigidos con-
tra antgenos nucleares compuestos por proteinas
no histonas. Estos antgenos se denominan as por
su presencia en extractos de solucin salina de algu-
nas clulas animales. Los anticuerpos anti-ENAs
ms comunes son:
Ac antiribonucleoproteina ( anti-RNP) : presen-
tes en ttulo elevado en la EM TC. Pueden presen-
tarse con menos frecuencia en el LES.
Ac anti-Smith ( Sm) : altamente especficos en
el diagnstico de LES.
Ac anti-sndrome de Sjogren ( SSA, SSB) : Los
anti-SSA/Ro pueden encontrarse en pacientes con
Sndrome de Sjogren slo o asociado a LES. Pacien-
tes con artritis reumatoide y sndrome de Sjogren
pueden presentar tanto anti-SSA como anti-SSB/La.
Anticuerpos antiesclerodermia ( Scl-70) : Se
encuentran en ms del 60% de pacientes afec-
tos de esclerodermia difusa, con enfermedad cut-
nea extensa y fibrosis pulmonar intersticial. Rara-
mente pueden detectarse en otrascolagenosis( LES,
artritis reumatoide, Sjogren) .
A n ti cu e rp o s a n ti ci to p la sm a d e
n e u tr fi lo s A N C A )
Se distinguen dos tipos en funcin del patrn
de inmunofluorescencia indirecta sobre neutrfilos
humanos:
- Citoplsmico ( cANCAs) : dan lugar a tincin difu-
sa del citoplasma de neutrfilos y monocitos y
son especficospara anti-proteasa 3. Se encuen-
tran en el suero de pacientes con granuloma-
tosis de Wegener ( alrededor del 85% de
casos) ; una determinacin negativa no exclu-
ye la enfermedad, pero son raroslosfalsosposi-
tivos. Tambin son tiles en el seguimiento de
estos pacientes, ya que la elevacin de ttulos
sugiere recada, y la disminucin una respues-
ta adecuada al tratamiento.
- Perinuclear ( pANCAs) : producen tincin peri-
nuclear de los neutrfilos, siendo especficos
para mieloperoxidasa ( M PO ) , elastasa y lac-
toferrina. Los pANCAs especficos anti-M PO
suelen encontrarse en pacientes con vasculitis
sistmicas, la mayora de los cuales presentan
afectacin renal caracterizada por glomerulo-
nefritis necrotizante pauci-inmune ( vasculitis
de pequeo vaso, enfermedad de Churg-
Strauss) .
8
Los resultados deben valorarse en conjuncin
con datos clnicos, de laboratorio e histopatolgi-
cos, a la hora de establecer el diagnstico de gra-
nulomatosis de Wegener o vasculitis sistmica. Hay
que tener en cuenta que pueden obtenerse valo-
res positivos ( pANCA y raras veces cANCA) en
pacientes con otras patologas, como sndrome de
Goodpasture o LES.
A n ti cu e rp o s a n ti -ca rd i o li p i n a AC C )
Son anticuerpos anti-fosfolpidos, detectados
en un 90% de casos de LES. Tienen actividad trom-
bognica ligada a su interaccin con los fosfolpi-
21
Laboratorio y neumologa
dos de las plaquetas y de las clulas endoteliales,
y su presencia se asocia a manifestaciones trom-
boemblicas, abortos repetidos, trombocitopenia y
afectacin neurolgica ( sndrome antifosfolpido) .
Pueden encontrarse tambin en el sndrome de
Sjogren y artritis reumatoide.
A n ti cu e rp o s a n ti -m e m b ra n a b a sa l
g lo m e ru la r a n ti -M B G )
Presentes en el sndrome de Goodpasture
( 100% de casos) y en otros sndromes neumo-
renales ( 15-20% ) . Se detectan por inmunofluo-
rescencia ( IFI) o ELISA.
E XA M E N D E L L Q U I D O P L E U R A L
La patologa pleural es un captulo importante
en la Neumologa y la mayor parte de las veces se
acompaa de la produccin de lquido en menor
o mayor cuanta en esta cavidad virtual. El estudio
de este lquido pleural ( LP) es fundamental para
llegar a un diagnstico.
Lo primero que deber hacer el clnico es dife-
renciar entre exudado y trasudado, ya que si se trata
de un trasudado no habr que hacer msmaniobras,
puesto que es una patologa extrapleural la que lo
provoca. Si es un exudado, en cambio, deberemos
agotar todos los procedimientos diagnsticos. Clsi-
camente se vienen utilizando los criterios de Light
para realizar esta diferenciacin, de forma que lostra-
sudados no cumpliran ninguno de estos criterios:
1. Cociente protenas en LP/ proteinas en suero
> 0,5.
2. LDH en LP/ LDH en suero > 0,6.
3. LDH en LP mayor a los 2/3 del valor mximo
de la normalidad para LDH del suero.
Pero an puede ocurrir que clnicamente este-
mos ante un trasudado y los datos analticos no
lo corroboren ( por ejemplo derrames pleurales en
insuficiencia cardaca tratada con diurticos) . En
estos casos se dispone de otros marcadores que
pueden ser tiles para clasificar el derrame como
trasudado: colesterol en LP < 50 mg/dl, diferencia
entre albmina en suero y albmina en LP < 1,2 y
bilirrubina en LP/bilirrubina en suero < 0,6.
9
O tros hallazgos caractersticos en los trasuda-
dos seran los siguientes:
a. Recuento bajo de hemates
b. La mayora tienen menos de 1.000 leucoci-
tos/mm
3
c. Concentracin de glucosa similar a la glucemia
d. Amilasa del LP inferior a la amilasemia
e. El pH del trasudado es mayor que el pH arte-
rial, posiblemente por transporte activo de bicar-
bonato desde la sangre al espacio pleural
D e te rm i n a ci o n e s d e u ti li d a d e n e l
e stu d i o d e l e x u d a d o
Recuento y frmula leucocitaria
En general, en estadios iniciales el exudado
inflamatorio muestra predominio de polinucleares
y en los estados crnicos o subagudos existen
menos clulas de predominio mononuclear, sobre
todo linfocitos. Pueden encontrarse ms de 10000
leucocitos/ mm
3
en derrames paraneumnicos,
tromboembolismo pulmonar, tras pericardiectoma
o en el LES. La neutrofilia es tpica en procesos infla-
matorios agudos ( paraneumnico, pancreatitis,
embolismo, absceso subfrnico) . Una linfocitosis
de 85-90% sugiere tuberculosis, linfoma, sarcoi-
dosis o artritis reumatoide. La eosinofilia ( >10% de
eosinfilos) , aunque no especfica de ningn diag-
nstico, puede sugerir: neumotrax, hemotrax,
embolismo pulmonar, derrame pleural asbestsi-
co benigno, parasitosis, infecciones fngicas, reac-
ciones a frmacos, sndrome de Churg-Strauss o
toracocentesis repetidas.
Hemates. Un recuento superior a 100.000
eritrocitos/ mm
3
debe hacer pensar en derrame
pleural maligno, traumatismo o tromboembolis-
mo. En los derrames hemticos estara indicado
determinar el hematocrito del LP, el cual en los
hemotrax es superior al 50% del hematocrito de
la sangre.
pH. Debe determinarse en un analizador de
gases. El pH puede ser inferior a 7,20 en las siguien-
tes condiciones: derrame pleural paraneumnico
complicado, empiema, ruptura esofgica, pleuritis
reumatoide, TBC, neoplasia o hemotrax. En caso
de derrame pleural paraneumnico un pH menor
de 7,20 indica la necesidad de colocacin de un
tubo de drenaje. En derrames neoplsicos, los valo-
22
J. Garca Vera, D. del Castillo O tero, S. Navas Vzquez. Neumologa
res bajos de pH se asocian a un mayor rendimiento
de la citologa del LP ( por afectacin pleural exten-
sa) y predicen peores resultados en la pleurode-
sis.
10
Glucosa. Un valor menor a 60 orienta a estos
diagnsticos ms frecuentes: artritis reumatoide,
DP paraneumnico complicado, derrame pleural
maligno, pleuritis TBC, LES y rotura esofgica. Ade-
ms en los derrames neoplsicos, al igual que el
pH, una glucosa baja probablemente indica mayor
afectacin tumoral de la pleura, aumentando la ren-
tabilidad de la citologa, la posibilidad de fracaso de
la pleurodesis y la mortalidad.
Protenas. Ya se ha sealado la utilidad de las
protenas en la diferenciacin entre trasudado yexu-
dado. Ante concentraciones de protenas muy ele-
vadas ( 7-8 g/dl) se deben considerar la macroglo-
bulinemia de Waldenstrm y mieloma mltiple.
Amilasa. No se recomienda su determinacin
sistemtica ya que, aunque puede aumentar en el
10% de derrames neoplsicos, sobre todo gas-
trointestinales y pulmonares, tambin se eleva en
aquellosde etiologa benigna. Entre estosse encuen-
tran la pancreatitis crnica o aguda, rotura esof-
gica, y con menos frecuencia tuberculosis, hidro-
nefrosis, neumona o cirrosis heptica.
11
LDH. Es un marcador inespecfico de inflama-
cin pleural, til para diferenciar exudado de tra-
sudado. Los niveles elevados de LDH se correla-
cionan con la formacin de adherencias pleura-
les, lo cual en derrames neoplsicos tendr impli-
caciones teraputicas a la hora de realizar una tora-
coscopia o pleurodesis.
Marcadores tumorales. Su determinacin en
LP presenta una alta especificidad, pero sensibili-
dad baja. Los mejores resultados se han obtenido
con CEA, CA 15.3, CA 72.4 y CA 549. No se con-
sidera indicada su realizacin sistemtica, pero pue-
den ser tiles en pacientes concretos.
ADA (adenosin deaminasa). Tiene especial
inters en el derrame tuberculoso atribuible a la
activacin de linfocitos T. Tambin puede elevarse
en empiemas, artritis reumatoide o linfoma.
Lisozima. Esta enzima ha sido identificada his-
toqumicamente en las clulas epiteliodes de la
tuberculosis y suele elevarse en enfermedades gra-
nulomatosas. Una razn lisozima pleural/lisozima
srica mayor de 1,2 tiene una sensibilidad del 100%
y especificidad mayor del 94% en pleuritis TBC.
Interfern Gamma. Su determinacin en LP
proporciona alta rentabilidad en las pleuritis tuber-
culosas, con sensibilidad del 99% y especificidad
del 98% .
Colesterol. Puede ayudar a diferenciar entre
trasudados y exudados, principalmente en pacien-
tes con trasudado en tratamiento diurtico. Por otra
parte, una concentracin de colesterol mayor de
200-250 mg/dl en LP suele corresponder a un seu-
doquilotrax; sus causas ms frecuentes son la TBC
y artritis reumatoide.
Triglicridos. De utilidad en el diagnstico del
quilotrax, de forma que valores superiores a 110
mg/ dl son diagnsticos y niveles inferiores a 50
mg/dl lo descartan. Si el valor se encuentra entre
ambos, el diagnstico se realiza por presencia de
quilomicrones.
Estudios inmunolgicos. Ttulos de factor reu-
matoide superiores a 1:320 o mayores a los del
suero son sugestivos de pleuritis reumatoide. Asi-
mismo, un ttulo de anticuerpos antinucleares en
LP mayor de 1:160 sugiere pleuritis lpica. La deter-
minacin de niveles de complemento ( C3, C4 y
CH50) y de clulas LE y RA tienen menor utilidad
que los anteriores.
M A R C A D O R E S T U M O R A L E S
Los M arcadores Tumorales ( M T) son sustan-
cias biolgicas producidas por las clulas tumora-
les o liberadas por el organismo y que pueden ser
detectadas y cuantificadas en el suero del pacien-
te por diversas tcnicas. Ningn M T de los que se
disponen puede ser calificado de marcador ideal
ya que tienen baja especificidad en el diagnstico
de neoplasia. El desarrollo fundamental ha sido su
uso en la monitorizacin del curso de la enferme-
dad neoplsica. La medicin del nivel de los mar-
cadores tumorales puede ser til cuando se utili-
za junto con tcnicas de imagen y otras pruebas,
pero por s sola no es suficiente para el diagnsti-
co por varias razones: en primer lugar, el nivel de
un marcador puede elevarse en personas norma-
les; segundo, el marcador no se eleva en todas las
23
Laboratorio y neumologa
personas con cncer, especialmente en las eta-
pas tempranas de la enfermedad; y por ltimo, los
marcadores tumorales no son especficos de un
tipo particular de cncer.
En el cncer de pulmn, los M T han venido
a sumarse a una batera de mtodos diagnsticos
y en los lti mos aos se ha observado un cre-
ciente inters por dos motivos: pueden ser anali-
zados en diferentes fluidos orgnicos ( suero, lava-
do broncoalveolar, l qui do pleural) y, adems,
actualmente se dispone de anticuerpos mono-
clonales para su valoracin.
12
En la tabla VII se resu-
men los marcadores de mayor utilidad en el cn-
cer de pulmn.
El antgeno carcinoembrionario (CEA) es una
glucoprotena de la superficie celular, secretada por
las clulas del epitelio glandular secretor de moco
en el feto. Su uso fundamental es la monitorizacin
del tratamiento del cncer de colon. La incidencia
de positividad del CEA en pacientes con carcinoma
de pulmn en todos los estadios vara entre el 52
% al 77 % , y de un 44 % a un 50 % en los tumo-
res resecables. En algunos estudios el valor inicial
del CEA se considera de gran utilidad para prede-
cir la supervivencia y la respuesta al tratamiento,
quizs ms acusada en el microctico, en que los
individuos con mal curso de la enfermedad y con
baja tasa de respuesta al tratamiento tenan valo-
res de 50 % o ms.
El antgeno polipeptdico tisular (TPA) se loca-
liza en la membrana de clulas tumorales, tejidos
fetales y placenta. El TPA es un marcador poco
til en el diagnstico del cncer de pulmn, a pesar
de encontrarse positividades incluso en estadios
iniciales. En estadios avanzados escapan al diag-
nstico un 30% y hay falsos negativos en presen-
cia de metstasis.
El CYFRA 21.1 constituye una combinacin de
dos anticuerpos monoclonales dirigidos especfi-
camente frente a la citoqueratina 19, que se libe-
ra tras la necrosis celular. La sensibilidad de CYFRA
es mayor en los cnceres de clulas escamosas y
muy pequea en los clulas pequeas. Es excep-
cionalmente especfico llegando al 95% .
El CA 125 es un antgeno carbohidratado des-
cubierto en 1981 utilizando anticuerpos monoclo-
nales murinos, desarrollados como respuesta inmu-
nolgica a una lnea celular de carcinoma de ova-
rio. En el cncer de pulmn el incremento de CA
125 se asocia a enfermedad avanzada, habitual-
mente irresecable.
La enolasa neuronal especfica (NSE) es una
isoenzima de la enolasa que se encuentra en el
cerebro y tejidos neuronales. Se ha empleado fun-
damentalmente en el cncer de pulmn de clu-
las pequeas, siendo til en la monitorizacin de
la enfermedad.
B I B L I O G R A F A
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CEA Adeno 30-60 En CPCP
CYFRA Escamoso 40-85 Si
CA 125 C. Grandes 40 Si
TPA Todas 51-61 Si
NSE CPCP 40-100 Si
Tabla VII. Resumen de los marcadores tumorales ( M T) ms frecuentes con relacin al tipo histolgico, sensibilidad
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