PRINCIPIOS GENERALES DE LA INSTRUMENTACIN PERIODONTAL

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Los requisitos fundamentales para una instrumentacin periodontal
eficiente son:
a. Posicin adecuada del paciente y operador.
b. Iluminacin y separacin para lograr una visibilidad ptima
c. Instrumental filoso.

El conocimiento aplicado en anatoma dentaria as como las
caractersticas morfolgicas de los tejidos periodontales son bsicos.

Conocer el diseo de los distintos instrumentos permite la seleccin ms
adecuada para obtener el mejor rendimiento en el procedimiento y en el
sitio a tratar.

Finalmente conocer la biomecnica aplicada a la toma, apoyo,
adaptacin y activacin de los instrumentos permitir al clnico eliminar con
destreza el clculo dentarios y conseguir superficies radiculares
biocompatibles.



I. ACCESIBILIDAD ( Ubicacin del paciente y el operador)



El operador debe sentarse en el taburete clnico con los pies apoyados
en el piso y con las rodillas y caderas en un ngulo aproximado de 90. La
espada debe estar recta con apoyo en la zona lumbar y con la cabeza
erguida.

El paciente debe encontrarse en posicin supina y con su boca a nivel
del codo del operador.

Para instrumentar el maxilar superior el paciente debe ubicarse de
manera que el arco dentario quede perpendicular al suelo. Se le puede
pedir que eleve un poco el mentn para esto.
Para instrumentar el maxilar inferior es necesario poner al paciente de
modo tal que su arco dentario sea paralelo al piso. Para lo cual se le puede
solicitar que baje levemente su mentn.



II. VISIBILIDAD, ILUMINACIN Y SEPARACIN



En general es igualmente vlido el uso de visin directa como
indirecta a conveniencia de la superficie a instrumentar.
La visin directa puede ser asistida con iluminacin adicional reflejada con
el espejo dental.
Para iluminar el maxilar superior la lmpara debe ponerse a nivel del
pecho del paciente y desde all darle una angulacin de 45 al haz de luz
para iluminar las zonas posteriores. Para la zona anterior
La separacin o retraccin de los tejidos puede realizarse con el espejo
dental o con el dedo ndice de la mano de no trabajo o ambos.
La separacin debe ser cuidados a fin de evitar generar dolor o
producir irritacin por roce. En algunos casos el uso de vaselina sobre los
labio s y/o comisuras es recomendado.



III. ESTADO DEL INSTRUMENTO (Filo)



Los instrumentos deben ser revisados antes de su uso. Asegurarse de
que se encuentren limpios, estriles y en buen estado. Los instrumentos con
borde cortante deben estar con su filo en ptimo estado. De lo contrario no
usarlos. El filo se puede probar sobre un poste de prueba o en su defecto
sobre una tapa de aguja. Ambos se pueden autoclavar. Al usarlo contra
estas superficies debe enterrarse fcilmente y producir un ruido
caracterstico.
El filo favorece la sensibilidad tctil, mejora la precisin y eficiencia. Evita
el cansancio innecesario a causa de la aplicacin de fuerza lateral
excesiva. Un instrumento con su filo gastado o mal afilado har que nos
demoremos ms en realizar la instrumentacin, esta ser de inferior calidad y
nos expone a contraer lesiones tendinosas como por ejemplo sndrome del
tnel carpiano.



IV. CONSERVACIN DE UN CAMPO OPERATORIO LIMPIO



La saliva y el sangrado propio de la instrumentacin periodontal nos
dificultan la visibilidad e impiden tener apoyos seguros sobre superficies
dentarias resbalosas.
Tanto la succin como la aislacin con gasa estril es fundamental.
La gasa permite limpiar el campo para revisar las superficies
instrumentadas al introducir un extremo de la gasa con el dorso de una
cureta. La zona subgingival aparecer limpia, seca y con buena visibilidad
por un instante justo despus de retirar la gasa. Lo ideal es el uso de gasa
sinttica no tejida, en cuadrados de 5 x 5 cm.



V. ESTABILIZACIN DEL INSTRUMENTO



La estabilidad del instrumento se logra de dos formas a saber: con la
toma adecuada del instrumento y con el apoyo de los dedos.


a. Toma del instrumento


El instrumento se debe tomar con forma de pluma modificada. Esto es
apoyando el vstago del instrumento con el dedo medio posicionado por el
costado de la yema contiguo a la ua. El dedo ndice se dobla en la
segunda articulacin a partir de la yema del dedo y se coloca de manera
correcta por arriba del dedo medio sobre el mismo lado del mango.

Esta forma de tomar el instrumento neutraliza la tendencia a girar sin
control entre los dedos. Tambin favorece el control ya que permite al
operador rotar el instrumento con precisin para mejorar su adaptacin a los
sutiles cambios de contorno de las superficies dentarias.


b. El apoyo digital o fulcrum.


En la instrumentacin periodontal la mano, mueca y antebrazo
funcionan como una unidad, en la que el centro del movimiento es el punto
de estabilizacin.

El fulcrum es fundamental ya que:
i. ofrece estabilidad y control del instrumento.
ii. limita la extensin del movimiento durante la instrumentacin
iii. determina la presin que se aplica al diente.

Con esto se le transmite seguridad y comodidad al paciente durante
el tratamiento.

Criterios para una estabilizacin efectiva.
i. Estable
ii. Intraoral
iii. Prxima a la zona de trabajo
iv. Superficie incisal u oclusal

Los apoyos o fulcrum pueden clasificarse en intraorales o extraorales.
Dentro de los fulcrum intraorales podemos distinguir:

i. El fulcrum convencional se establece sobre superficies lo ms cerca
posible a la superficie de trabajo.
ii. A travs del arco el fulcrum se efecta en el lado opuesto al sitio de
trabajo.
iii. Es posible generar un fulcrum en el arco contrario a la superfie de
trabajo.
iv. El fulcrum se puede desarrollar sobre el dedo ndice de la mano no
activa la cual tambin ofrece separacin de los tejidos.

En relacin con los fulcrum extraorales ms comunes podemos
mencionar:

i. Palma hacia arriba: se apoyan las partes posteriores de los dedos
medio y anular sobre la piel que cubre el costado de la mandbula en
el lado derecho del rostro. (operador diestro)
ii. Palma hacia abajo: se apoyan las superficies frontales de los dedos
medios y anular sobre la piel que cubre la zona lateral de la
mandbula en el lado izquierdo del rostro. (operador diestro)



VI. ACTIVACIN DE LOS INSTRUMENTOS



a. Adaptacin: Adaptar el extremo activo del instrumento a la
superficie dentaria. Esta debe mantenerse constante para evitar trauma en
los tejidos duros y blandos y aumentar la eficiencia de la instrumentacin.
Una angulacin incorrecta puede desgarrar los tejidos gingivales y/o
producir surcos en los tejidos radiculares.

b. Angulacin: Para la insercin subgingival de un instrumento se
requiere una angulacin cercana a los 0. Para la remocin de clculo o
pulido radicular la angulacin ptima se ubica en tre 45 y 90. Esto
depender de la cantidad y la naturaleza del clculo que se desea
remover.
A mayor cantidad de clculo mayor ser el ngulo.

c. Presin lateral: vara en relacin con la cantidad y naturaleza del
clculo y con la intencin y oportunidad de realizar el pulido radicular . En
general frente a clculo abundante y/o tenaz y al inicio del pulido radicular
la fuerza es mayor y posteriormente podemos disminuirla en la medida que
sintamos la superficie radicular ms lisa. Durante la terapia de soporte la
presin debiera ser de leve a moderada.

d. Movimientos: exploracin, raspado y alisado.

i. Exploracin: movimiento suave que permite recorrer la topografa
del surco o saco periodontal conocer la profundidad y ubicar la presencia
del clculo dentario. Se puede realizar con la sonda periodontal,
exploradores o instrumentos afilados como las curetas curetas.

ii. Raspado: Desplazamiento de traccin corto y con presin lateral
fuerte. El borde cortante del instrumento debe tomar el clculo desde apical
para desalojarlo con un movimiento firme en direccin coronaria.

iii. Alisado: Maniobra de traccin con presin leve a moderada.
Permite el pulido de las races una vez retirado el clculo ms grande y
tenaz. El instrumento ms usado en este procedimiento son las curetas de
Gracey. La cureta debe estar permanentemente adaptada a la pieza
dentaria para ser activada con una serie continua de movimientos
superpuestos, largos y alternados que simulan al rasurado. En la medida que
la superficie radicular se va percibiendo ms lisa y con menor resistencia al
deslizamiento la presin lateral se disminuye progresivamente.



VII. INSTRUMENTOS PARA DESTARTRAJE Y PULIDO RADICULAR



a. Curetas de Gracey: Juego de instrumentos sitio especficos para
realizar destartraje y pulido radicular.
Dentro de sus caractersticas de diseo mencionamos:

i. son sitio especficas
ii. poseen solo un borde cortante
iii. la hoja se curva en dos planos
iv. la hoja es excntrica

El diseo original del Dr. Clayton Gracey inclua 7 curetas diferentes
numeradas en forma correlativa de la siguiente manera:

Curetas: 1 2 ; 3 4 ; 5 6 para dientes anteriores.
Curetas: 7 8 ; 9 10 para caras libres de piezas posteriores.
Cureta 11 12 para mesial de piezas posteriores.
Cureta 13 - 14 para distal de piezas posteriores

b. Tcnica de instrumentacin con curetas de Gracey.

i. Determinar el borde cortante de la cureta: Se debe inspeccionar el
instrumento de frente por el lado de la cara de la hoja. El borde
cortante se ubica al lado en el cual la cara interna esta inclinada.
ii. Asegurar que el tallo del instrumento sea paralelo a la superficie a
instrumentar. El paralelismo del mango no es una gua confiable ya
que estos varan dependiendo de la numeracin de la cureta.
iii. Al igual que todos los instrumentos se deben usar fulcrum intraorales y
extraorales.
iv. Repartir la carga de desplazamiento entre la mueca y el antebrazo
para no sobrecargar los dedos.
v. Girar levemente el mango de la cureta entre los dedos a fin de
conservar la adaptacin de la hoja conforme el extremo activo se
desliza alrededor de las aristar y concavidades radiculares.
vi. Usar presin lateral en forma racional.


c. Modificaciones de curetas Gracey.


i. Cureta 15 16: mesial de piezas posteriores.

ii. Cureta 17 18: distal de piezas posteriores.


iii. Curetas mini five: modificacin que consiste en la reduccin del 50% en el
largo de la hoja y su tallo es 3 mm ms largo. Estan diseadas para mejorar
el acceso a zonas difciles, como furcaciones, concavidades, surcos, sacos
estrechos y otros.


iv. Curetas after five: modificacin en la cual el tallo es 3 mm ms largo que
una cureta Gracey normal. Su nombre hace alusin a que estn diseadas
para facilitar el pulido radicular de sacos periodontales ms profundos,
mayores a 5 mm. Las dimensiones de la hoja no varan respecto a la cureta
Gracey original.





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Documento preparado por Dr. Juan Pablo Ponce O. Docente de
Periodoncia. Facultad de Odontologa. Universidad Finis Terrae. Ao 2013.