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INSTITUTO NACIONAL
DE MEDICINA LEGAL
DE COLOMBIA
Ao 22 - Volumen XVI Nos. 1 y 2 - Santaf de Bogot, D. C. - 1997
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
1. La "Revista del Instituto de Medicina Legal de Colombia" acepta trabajos en el
campo de las ciencias mdico-forenses, de los temas relacionados con el auxilio
tcnico en el campo de la justicia, que llenen los requisitos de calidad y se sometan al
presente reglamento.
2. Originales. Deben ser escritos a mquina, a doble espacio, con mrgenes amplios, y
enviados por duplicado a la sede de la Revista. En la primera pgina del original debe
figurar el ttulo del trabajo y los nombres de los autores con su respectiva filiacin
acadmica o institucional; el trabajo no debe ser de ms de veinte pginas. El Comit
de Redaccin se reserva el derecho de hacer las correcciones que crea necesarias. El
autor recibir una constancia que le informar la aceptacin de su trabajo o la
devolucin del mismo, con anotaciones para que le haga las correcciones que seale
el Consejo de Redaccin.
3. Resumen. El autor deber adjuntar a su trabajo un resumen en idiomas espaol e
ingls que no sobrepase las 150 palabras.
4. Ilustraciones, fotografas y cuadros. Se acepta hasta un lmite de diez
ilustraciones; las fotografas deben ser de tamao postal, en papel brillante sobre
fondos blanco y negro y todas las fotos han de ser identificadas en la parte posterior
con lpiz suave.
5. Referencias. Todos los trabajos deben tener referencias, que se presentarn
numeradas al final del escrito. Estas citas bibliogrficas han de ceirse al Index
Medicus de la siguiente manera: nombre de los autores, ttulo del artculo, ttulo de la
revista, volumen de la misma, pgina y ao de publicacin. En libros se citar el
ttulo de la obra, el nombre del autor, las pginas, la editorial y el ao de edicin. En
artculos que no sean de investigacin, se aceptan referencias con asterisco, al pie de
la pgina.
6. Otras publicaciones. La revista acepta para publicar en sus pginas comunicaciones
referentes a congresos o certmenes cientficos nacionales e internacionales, que
tengan relacin con las ciencias mdico-forenses, as como comunicaciones cortas
que tengan relacin directa con estos campos.
7. La revista no se hace responsable de las opiniones de los artculos en ella publicados,
stas son de responsabilidad de los autores.
REVISTA DEL INSTITUTO NACIONAL
DE MEDICINA LEGAL DE COLOMBIA
Publicacin ordenada por el
Decreto nmero 1595 de 1940
Volumen XVI - Nmeros 1 y 2
Ao 22-1997
Directores
RICARDO MORA IZQUIERDO
JOS GREGORIO MESA AZUERO
Comit Editorial
Ricardo Mora Izquierdo
Jos Gregorio Mesa Azuero
Martha Cecilia Agudelo Yepes
Comit de Redaccin
Jorge Andrs Franco Zuloaga
Ana Mara Berenguer Visbal
Hermn Lema Atehorta
INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL
Y CIENCIAS FORENSES
Calle 7 A No. 12 - 61 - Santaf de Bogot, D.C., Colombia
3
CONTENIDO
Pgs.
Edi t ori al 5
Fundamentos de Responsabilidad Mdica para profesionales de
la salud. Introduccin. Martha Cecilia Agudelo Y. 7
Responsabilidad Profesional. Ricardo Mora 1 9
La responsabilidad del mdico tratante segn el dao ocasionado. Ricardo
Mora / 15
El papel del perito mdico forense en los casos de Responsabilidad
Profesional. Ricardo Mora I ,
El patlogo en la investigacin por Responsabilidad Mdica.
Pedro Emilio Morales M. 40
Responsabilidad Mdica y experiencias en ciruga plstica.
Herley Aguirre S 47
Responsabilidad Civil del mdico. Jorge Andrs Franco Z. 60
Responsabilidad Mdica y Consejo de Estado. Daniel Surez H 65
Responsabilidad Ci vi l de instituciones de salud. Jorge Andrs Franco Z. . 81
Responsabilidad del personal subalterno en el equipo de salud.
Ana Mara De Brigard P 86
Pgs.
Responsabilidad institucional y obligaciones de seguridad en clnicas
y hospitales, Jorge A. Franco, Jorge M. Castro, Ivonne Corrales,
Elkin E. Garzn, Sandra E. Giralda y Lylliam P. Montenegro 90
La Culpa en Responsabilidad Mdica. Ana Mara De Brigard P 99
Historia Clnica. Ricardo Mora I, Jos Gregorio Mesa A., Jorge Andrs
Franco Z., Martha Cecilia Agudelo Y. 112
La relacin mdico paciente. Jos Gregorio Mesa A 119
La Eutanasia. Francisco Jos Herrera J 128
El consentimiento y a advertencia de riesgo en medicina. Jorge Andrs
Franco Z, Martha Cecilia Agudelo Y. 136
Tratamiento mdico sin sangre. Alternativas y aspectos legales.
Vicente Pulido 147
Sobre las libertades de conciencia y religin. El rechazo de la sangre.
Mario Madrid-Malo G 153
Responsabilidad Profesional en odontologa. Jorge Alfonso Casas M 161
Seguros Mdicos de Responsabilidad Civil. Jorge Andrea Franco Z 166
Tribunal de Etica Mdica de Cundinamarca. Estadsticas 1983-1994.
Martha Cecilia Agudelo Y. 170
.
.
E D I T O R I A L
ABRIENDO UN CAMINO
Las reformas en el campo de a salud, de ocurrencia acelerada en los ltimos
aos, han determinado una verdadera modificacin en el ejercicio de la medicina. El
cambio era previsible dadas las frecuentes y, en oportunidades, fundadas quejas de la
ciudadania sobre la indiferencia del mdico ante el dolor humano, la tan mencionada
deshumanizacin de la medicina, la comercializacin de la profesin en especial por
el uso excesivo de medios diagnsticos, que adems de costosos, suelen formar parte
del patrimonio accionario del mdico y, en fin, las quejas sobre la dudosa responsabi-
lidad del mdico, en especial de aquel que se desempea como trabajador de las insti-
tuciones de salud, llmense hospitales o entidades como el Seguro Social y las Cajas
de Previsin, trabajo calificado muy usualmente como: displicente, breve, superficial,
ele,
No hay la menor duda que el comportamiento del mdico como profesional de
la salud, del mdico como administrador y, desde luego, del mdico en su esfera pbli-
ca, sembr de resentimientos el orden social y poltico, que no pudieron ser opacados
por el actuar pulcro y desinteresado de la mayora de los profesionales de la salud,
cuya labor benfica es silenciosa y por lo tanto no suele tener eco, mdicos que han
sido ejemplo de disciplina y autoridad dentro del gremio mismo.
En primer lugar, la Ley 100 cambi radicalmente la forma de ejercer la medici-
na, pero principalmente rompindole el espinazo al elemento central de su ejercicio: el
v ncul o entre el mdico y su paciente, as fuere mnimo. Ley hecha, a nuestro juicio,
por economistas, para reformar la atencin en salud a expensas de los profesionales
que la ejercen, porque no de las empresas privadas que manejan salud, de las que los
economistas son tan amigos a la hora de hablar de productividad y que fueron las
grandes beneficiadas con el nuevo negocio.
En segundo lugar la desaparicin del ICFES como el ente controlador de los
programas acadmicos, lo cual dio lugar a una proliferacin de escuelas de medicina,
que como negocio tambin debe tener muy contentos a los comerciantes y a algunos
polticos, pero que desde el punto de vista mdico, adems de que desbord el nmero
de profesionales que la poblacin puede pagar y el Estado sostener, deterior grave-
mente la calidad cientfica de la atencin para perj uicio de la poblacin general, por-
que la poblacin pudiente, incluidos los economistas, los comerciantes y los polticos
que promovieron estos cambios, tiene un mdico particular que ellos s pueden pagar.
En tercer lugar el litigio en el campo mdico, visto no slo como la capacidad
del paciente para resistirse valiente y jurdicamente al maltrato mdico, sino la posibi-
lidad de hacer una economa en cuanto ahorro, por una parte, o de ganancia, por la
otra, al demandar al mdico por cada resultado profesional que no corresponda a las
expectativas del paciente o las del abogado que incita a la demanda.
Sin discutir la importancia de los cambios, es un hecho que el mdico se enfren-
ta a unas nuevas condiciones de trabaj o, que llegan hasta la anteriormente respetada,
esfera personal o del trabaj o individual. Nuevas condiciones pero con las mismas
restricciones definidas por las normas jurdicas generales, las derivadas de los contra-
tos que debe firmar con las empresas prestadoras de servicios de salud y finalmente
por el Cdigo de Etica Mdica, que seala pautas morales muy estrictas en medio de
un mundo en el que compiten seriamente, en un lado las exigencias legales y en el otro
el criterio econmico de productividad, los cuales dejan a un lado de la discusin y la
concertacin al mdico y su trabajo personalizado, aunque s lo hacen legalmente
responsable.
Resultado de estas nuevas condiciones son las quej as y las insatisfacciones de
los mdicos, por una parte, y las demandas de quienes los rodean, todo lo cual, en su
conjunto, ha hecho necesario crear la polmica sobre el trabaj o mdico en la nueva
perspectiva.
Fundado en lo anterior es este documento sobre responsabilidad mdica que
espera, ser fuente de estudio y de nuevas luces para rescatar el valor del mdico como
persona y del paciente como su eterno cliente y calificador.
JOS GREGORIO MESA AZUERO
;
EL PATLOGO EN LA INVESTIGACIN
POR RESPONSABILIDAD MEDICA
PEDRO EMILIO MORALES MARTNEZ*
RESUMEN
Se hace una rpida revisin esquemtica de la evolucin de la medicina a tra-
vs de la historia. Se establece una diferencia entre la patologa como ciencia de la
naturaleza y especialidad clnica vs. la patologa forense. Se plantean cuatro princi-
pios para el anlisis pericial de os casos de responsabilidad mdica, principios que
involucran todos los elementos que deben formar parte de un acto mdico.
SUMMARY
A quick schematic review about the evolution of Medicine throughout history, is
made. The difference between pathology, as a natural science and clnica! speciality,
versus Forensic Pathology, is shown. Four principies for the expert analysis of medical
liability cases are stated; theseprincipies involve all the elements hatshould be present
in a medical aci.
Ant es de habl ar del patl ogo forense en la i nv est i ga c i n de l i t i gi os por respon-
sabi l i dad mdica, debemos situarnos en el actual estado de desarrollo de a medi ci na
y de la relaci n mdico-paciente.
En la poca pr ef eudal y feudal , la salud era un pri vi l egi o exc l usi vo y la medi c i na
era el arte de curar. En ta poca i ndustri al o c api tal i sta, la salud se convi erte en un
* Pa t l ogo Forense, I n s t i t ut o Na c i ona l de Medi c i na Legal y C i enc i a s Forense;;. Profesor As i s t e nt e , Fac ul t ad
de Me d i c i n a , Un i v e r s i d a d Na c i ona l ,
der echo y la medi ci na en un servicio. Y ahora, en la poca pos t i ndus t r i al o de i nfor-
m t i c a , la s a l ud se t ransform en un bi en, y la medi ci na en un ser vi ci o- pr oducl o.
Podemos esquematizar esto med ant e el si gui ent e cuadr o:
LA SOCIEDAD
Feudal o semi feudal
Indust r i al o capitalista
Pos t i ndus t r i al de i nform t i ca
LA SALUD
Pri vi l egi o excl usi vo
Un derecho
Un bien
LA MEDICINA
El ar t e de curar
Un servi ci o
Un servi ci o-product o
Desde el punt o de vi st a del benef i ci ar i o de los s er vi ci os de sal ud y de la remune-
raci n y posi ci n del galeno, vemos las s i gui ent es t r ansf or maci ones: al comi enzo, al
beneficiario se le denominaba enfenno, la labor del mdico era de tipo caritativo y se
le vea corno un mago, un brujo, un sacerdote. Luego, el enfermo se transform en
paci ent e, la remuneracin del galeno en honor ar i os y se comenz a ver la medi ci na
como una profesin l i ber al . Pasado el t i empo, el paci ent e se t ransform en us ua r i o, la
r emuner aci n se t ransform en un "paquete de servicios1' y ya no sabemos cmo l l a-
mar al mdico, si un empresario, un t rabaj ador asal ar i ado, o i nf or mal . . . ; con la evolu-
cin que l l evamos no sabemos en qu vamos a quedar.
Podemos esquematizar lo ant eri or asi:
EL BENEFICIARIO
Enfermo
Paciente
Usuari o
Cliente
LA REMUNERACIN
Honorarios - caridad
Honorarios
Salario i nst i t uci onal
Paquete
1
EL MEDICO
Mago, brujo, sacerdote
Profesional liberal
Pr of esi onal asal ari ado
QUE?
(Empresario?, t r abaj ador asa-
l ari ado?, t r abaj ador i nf or ma l ?)
La r el aci n mdi co-paci ent e se est abl ece hoy, en la mayora de los casos, a
travs de un i nt ermedi ari o f i nanci er o administrativo, denominado EPS, Caja de Com-
pensacin, La relacin mdico-paciente cada vez ms deja de ser una situacin privi-
l egi ada y el paci ent e es consci ent e de la sal ud como un bi en tutelado y protegido por
la ley. Estos elementos son a nuest r o parecer, los factores pr i nci pal es en el aument o
de las demandas mdi cas.
de
C' u a n d o el caso de responsa bil ida d mdica produce la muerte del paciente y se
i n i ci a un proceso penal, intervenimos los patlogos forenses como peritos mdico-
l ega l es y cobra papel rel eva n t e la autopsia.
An t es de entrar a hablar de la autopsia, tenemos que pensar qu es la pa tol og a .
I n f o r t u n a d a men t e con la evolucin de la medicina, la patologa dej de ser ciencia
bsica, para convertirse en especialidad cl nica. Veamos entonces un paralelo:
PATOLOGA COMO CIENCIA
DE LA NATURALEZA
PATOLOGA COMO ESPECIALIDAD
CLNICA
. Ci en ci a de las causas
2. Genera!
3. Discrepancia
4. Autopsia
1 . Imagen d i a gn st i ca
2. Qu i rrgi ca
3. Correlacin
4. Histopatologa
Qu es un patlogo?
1 . Un a uditor mdico.
2. Un transmisor y agente de informacin.
3. Un productor de conceptos.
4. Un constructor y a u d i t o r estndar de a t en ci n .
5. Como experto, t i en e obl iga cin de resultados.
Se establece entonces una comparacin entre la patologa quirrgica y la patolo-
ga general que tienen que ejercer los patlogos forenses; sta implica un entendi-
miento de las causas, mecanismos y maneras de muerte. La patologa forense es una
ciencia que seala las discrepancias; en los casos de responsabilidad mdica esto es
precisamente lo fundamental, y no simplemente establecer una correlacin cl nico-
pa tol gica .
Hasta hace a l gu n o s aos se d ec a que so l a men t e se deba hacer una co r r el a ci n
cl n i co -pa t o l gi ca , pero no ms a l l , sin embargo, este concepto debe ca mbi a r.
Pas de Especializado!!
Col ombi a 1
Otros 5
(Suecia, Ar g ent i na, Br asi l )
E n l os casos que c o n t i n a n l l eg ando, en l os cual es i nt ervi enen ci ruj anos pl s t i -
cos, persiste l a tendencia de que l a mayor a haya efectuado sus estudios de post g rado
en e! ext r anj er o. Esta es una var i abl e que bien val e l a pena anal i zar.
El otro punto delicado y que se ha visto en varios casos es e! de las cosmetlogas,
quienes efectan muchos procedimientos que real ment e corresponden al campo de l a
c i r ug a esttica, para l os cual es se requi eren conoci mi ent os mdicos, A cont i nuaci n
har un r esumen de cada uno de l os casos estudiados.
CASO 1
E l i mpl i cado fue un ci r uj ano pl st i co, qui en efectu varios procedi mi ent os est-
t i cos en una paciente: r i nopl ast i a, bl c f a r opl a s t i a y ri t i dopl ast i a (o ci r ug a de ar r ug as) .
La paciente vi no del ext eri or y tan pr ont o fue operada, retorn al pas de pr ocedenci a;
entre el mdico y l a paci ent e se i ni ci una c omuni c a c i n t el ef ni ca y escri t a, i nf or ma-
cin sta que la paciente guard (grabaciones, cartas) y posteriormente utiliz.
I ni ci al ment e la cirug a se pact por $ 70.000, de los cual es fueron pagados $ 40.000.
La paciente, procedente de l os Estados Unidos, entabl una demanda de tipo civil
al eg ando i nc umpl i mi e nt o de cont rat o, puesto que l e hab an quedado unas cicatrices
que el l a no saba que iban a quedar. Curiosamente ste es el nico caso que sigui un
proceso ci vi l , pues l a mayor a de l as sol i ci t udes que l l eg an a! Inst i t ut o cursan dentro
de procesos penal es.
CASO 2
E l i mpl i cado, un ci r uj ano g eneral . E n una cl nica, pract i c una dermol i pect om a
abdomi nal , ut i l i zando una incisin y una tcnica que se empl eaba a comienzos de
siglo, alrededor de 1912. Al acto quirrgico invit a la hija de la paciente, a fin de que
col abor ar a no sl o en el procedi mi ent o sino en el posterior retiro de l os punt os .
52 "Kevdta * ? n 4 C u & ) - I f aetx H tat de T H ex U ei i ta, e$a ete
Va l ga a n o t a r que cuando se r eal izan este t ipo de pr ocedi mi ent os, los bordes de
la her ida qui r r gi ca quedan con un cierto grado de t ensin, por lo cua l se deben dejar
las sut ur as unos 20 das. En el caso que nos ocupa, los pun t o s f uer o n r et ir ados pr e-
mat ur amen t e y la consecuencia obvia fue una r et r acci n de los col gajos, gen er n do se
un gr ave defect o por separ aci n impor t ant e de bordes, con exposicin de pl anos sub-
cut n eo s. El caso ya va en una demanda por trescientos millones.
Hago la acot acin de que t uve que par t icipar como perito en la audiencia pbl i-
ca, exper i en ci a que hay que apr ender a sortear con suficient e alt ur a, para poder anal i-
zar la inf or macin de ambas par t es. Lo anecdt ico del caso r adica en que una de las
par t es era una persona muy serena, en exceso pausada, mient r as la cont r apar t e, era una
per sona muy apr esur ada con gr an ha bi l i da d e i n t el i g en c i a para ma n ej a r l a inf or ma-
cin, de modo que comd perito enf r ent una sit uacin at pica y difcil.
Al emit ir el concepto anot que la t cnica qui r r gi ca empl eada se ut i l i zaba a
comienzos de siglo y que de todos modos el tipo de pr ocedi mi ent o que se pr act ic,
hoy por hoy, debe ef ect uar l o un cirujano pl st ico.
CASO 3
El implicado r ef er a ser un cirujano plst ico formado en Esocolmo. Pacient e
f emen i n a que laboraba en el mbit o artstico; ella t ena unas pest aas muy cort as y
deseaba t ener l as ms l ar gas. Consul t a este especial ist a, quien decidi col ocar l e un o s
implant es de cuero cabel l udo, tomados de la zona de la nuca. Es de anot ar que este tipo
de impl ant es t ienden a seguir comport ndose como cuer o cabel l udo y crecen r pi da-
ment e en forma r izada. Despus del procedimient o, la pacient e t iene que ir per i di ca-
mente a la pel uquer a para que le estn cor t ando las pest aas; adems de esta sit ua-
cin, el resultado esttico fue insatisfactorio.
En la pr imer a respuesta que di, inf or m que el pr ocedimient o corresponda a
una cir uga r econst r uct iva, no precisamente est t ica. A la aut or idad no le quedaron
claros estos conceptos y t uve que hacer ms precisiones indicando cules eran las
subespecialidades de la cir uga plst ica, as como los objet ivos y j ust i f i caci ones de
cada una. De este caso llama la at encin cmo a veces el per i t o cree estar i n f o r ma n do
adecuadament e y sin embargo a la aut oridad le quedan dudas.
CASO 4
Pa ci en t e mascul ino a quien se le r eal iz una bl ef ar o pl ast i a en pr pados i n f er i o -
res a pesar de t ener t odas las cont r aindicaciones par a este t i po de ci r ug a . Aun as, el
pr o cedi mi en t o se efectu de una forma muy agr esiva, con lo cual se i n cr emen t a ba n los
riesgos; el r esul t ado fue insat isact or io. En el dict amen per icial se anot ar on t o das
las cont r aindicaciones y sus consecuencias, pero el concepto no le qued claro a la
aut oridad. Se hizo un segundo dictamen aclaratorio, el cual t ambin fue i nsuf i ci ent e.
La aut or i dad sust ent su posicin argumentando que el pacient e asisti a ot r o mdi co
52
desobedeci endo las rdenes del pri mero; por esta razn, el caso no progres y fue
cerrado.
CASOS
Mujer j oven con un hemangioma que comprometa toda la hemicara i zqui erda,
dndol e una coloracin vi noti nto a esa zona, Actualmente, las dos alternativas que
hay para e! manejo de esta patologa son: el uso de rayos lser y la aplicacin de
expansores; el mdico tratante coloc un expansor.
El expansor es una bolsita de silicona que se inserta en la mejilla, en la cual se
i nt roduce progresi vament e un l i qui do para que al aument ar el vol umen, se expanda la
pe!, Una vez expandi da, se reseca la lesin y con la piel que se ha obtenido por este
procedimiento se hace un reposi ci onami ent o que cubre el sitio en donde se encontraba
el hemangi oma.
Revi s ando la hi stori a cl ni ca, se encont r que el procedimiento para colocar el
expansor se hi zo adecuadamente pero se present como compl i caci n la infeccin y
exposicin del mi smo. Ant e esta complicacin lo prudente e indicado es el retiro del
expansor, el tratamiento antibitico y esperar a que la piel cicatrice, para proceder a
recol ocar el expansor posteriormente.
El ci r uj ano plstico, un poco osado, en un mismo acto operat ori o ret i r el
expansor, hizo una expansi n acelerada de la piel y reposicion el colgajo, por lo cual
se produjo una necrosis; el resultado fue bastante insatisfactorio por la calidad de las
ci cat ri ces.
Para mejorar su condicin, a la paciente se le han aplicado procedimientos alter-
nativos, pues al resul t ado i ni ci al desfavorabl e se agreg un ectropin de palpado i nf e-
rior del oj o i zqui erdo por ret racci n cicatricial de piel,
.1 i i i
Cuando se emi t i el di ct amen, se inform a la aut ori dad de las dos opciones
t eraput i cas que existan para el tratamiento del hemangi oma, pero el j uzgador inter-
pret que la ni ca al t ernat i va era el l ser y coligi que el ci ruj ano haba i nt er veni do
aplicando un procedimiento incorrecto; con base en esta interpretacin, se decidi
l l evar el caso ante el Tri bunal de Eti ca Mdica y se i nstaur una demanda de t i po civil.
CASO 6
Paci ent e que consult a una i ns t i t uci n del Estado para reseccin de un gangl i n
en regin mal eol ar medial. Fue vista i ni ci almente por un mdico general, quien deci-
di remitira al servicio de ciruga pl st i ca, El especialista, al parecer, revis el caso
con mucha rapidez y decidi operar; es de anotar que el profesional reciba honora-
ri os por cada caso que i nt erven a.
54
Al i ni ci ar s e l a ci r ug a, el especial ista col oc el t or ni q ue t e , ef ect u l a i nc i s i n
en l a r egi n interna (recordar que l a l esin se encontraba en l a regin me di a l ) , y
nat ur al ment e no encont r a l l i el gangl i n, as que cerr. Pos t er i or ment e l a paci ent e
l e dijo al mdi co que l e estaba dol i e ndo en un si t i o di f er ent e al l uga r donde t e n a el
ga ngl i n. El pr of es i onal e expl i c que t uvo que oper ar a l l porque adems del ga ngl i n
que r ef er a, tena una "hernia muscul ar " en esa zona. La paci ent e no q ued del todo
sat i sfecha con esta expl icacin.
El resul tado fue que l a incisin hecha por el ci r uj ano seccion una rama super-
f i ci al del n e r v i o peroneo, por l o cual se produjo un neuroma dol oroso; es decir que l a
paci ent e no sl o cont i nu con su gangl i n, sino que a l a ci cat r i z de una i nci s i n en el
si t i o e q ui voc a do se l e adi ci on un neur oma dol oroso.
La paci ent e deci di i ni ci ar el proceso y l a aut ori dad pr egunt qu eran her ni as
mus cul ar es . Se l e dio l a respectiva expl i caci n, i n d i c a n d o que este t i po de her ni as eran
ms frecuent es en musl o especial mente haci a cara ext er n , que l a l ocal i zaci n en
pi er na era muy ocasi onal , y que en caso de presentarse, son muy peq ueas y corres-
ponden a mscul os peroneal es, son asintomticas y no se l ocal i zan en la cara ext er na,
sitio en el cual se le practic la i nc i s i n a la paciente.
El di ct amen fue objetado con el argument o de carenci a de el ementos ci ent f i cos
porq ue "l as h e r n i a s muscul ar es s se pr es ent an f r ecuent ement e en pi er nas, t i enen
s i nt oma t ol og a dol orosa y el dol or es muy r el at i vo e inherent e a l as pa r t i c ul a r i da de s de
cada paciente".
Ant e esta obj eci n, fue necesar i o hacer disecciones en un cadver y envi ar fot o-
gr a f a s e imgenes que i l ust raran a l a aut ori dad sobre el tema y l e permi t i eran vi s ual i zar
l a r egi n mal eol ar ext er na y sus est r uct ur as ( l as cual es cor r esponden a t endones
peroneros que vienen de un poco ms arriba), al hacer una incisin como l a que se
pr act i c en l a paci ent e, y que definitivamente en esa zona no existen, a na t mi c a me nt e
habl ando, mscul os que se puedan herni ar.
CASO 7
Paciente que present aba una enfermedad q u st i ca de mama con pot e nc i a l de
ma l i gni da d r el at i vament e al t o, por i mgenes mamogr f i cas. Como t rat ami ent o se de-
ci di la mast ect oma y col ocaci n de prt esi s. En el posoperat ori o se pr esent ar on si-
t uaci ones i nf or t unadas que cobi j aron a q ui enes par t i ci par on en l a ci r ug a. En el da
pr i mer o del posoperat orio, uno de l os ci ruj anos del servicio de c i r ug a p l s t i c a des-
t ap l os vendaj es y encont r una zona muy def i ni da de necrosis acart onada de mama
i zqui erda; ante el hal l azgo lanz una excl amaci n al udi endo que el colega que oper,
hab a ocasi onado una q uemadura.
55
La pa ci ent e qued muy molesta al escuchar esto y deci di i nst a ur a r la denun-
c i a . Ex a mi na da en el Inst i t ut o de Medi ci na Legal, inform sobre el comentario escu-
chado. Con esta i nformaci n ms el acart onami ent o descrito en mama i zqui erda, el
pe r i t o a not los hal l azgos y afirm que las lesiones descritas efect i vament e corres-
pond a n a una que ma dur a de t ercer grado y que l a piel peri fri ca con ves cul a s, pod a n
cor r esponder a una quemadura de segundo grado. Con este di ct amen, bast ant e tele-
grfico, se dio inicio a la investigacin.
Cuando se recibi la historia cl ni ca , se pudo constatar que la paci ent e hab a
tenido un buen segui mi ent o, pero present un s uf r i mi ent o de piel. Es decir que los
col gaj os para r econst r ucci n de mama comenzaron a pr esent a r i nsuf i ci enci a va s c ul a r ,
lo c ua l i mpl i c todo un proceso de cambi os en la col or aci n de la pi el que se i ni c i con
si gnos cl ni cos de i nsufi ci enci a ci rcul at ori a, hasta l l egar a una necrosis compl et amen-
te est abl eci da. Desde el punt o de vista semiolgico, el solo aspecto de la lesin sin e!
conoci mi ent o de los ant ecedent es puede semej ar c l ni c a me nt e una que ma dur a .
El caso desemboc en que la persona que vi no a ser cuest i ona da en l t i ma s fue
el per i t o, a qui e n se le abri una i nvest i gaci n di s c i pl i na r i a en la Procuradur a por
haber afirmado, con base en lo que na r r la paciente, que los hal l azgos de examen
cor r espond a n a una quemadura y no a una necrosis. El impasse se super porque se
expl i c a la aut ori dad que al gunas caract er st i cas cl ni cas permiten conf undi r este t i po
de lesiones en cuanto a su et i ol og a.
Este caso si r ve de ejemplo para recomendar a los peri t os que antes de emi t i r un
di ct a men de este t i po no tomen en cuenta ni cament e los datos proporci onados por los
paci ent es, sino que se documenten muy bien con la historia cl nica a fin de obt ener
informacin correcta sobre la etiologa de las lesiones.
CASO 8
Mujer joven que recibi una herida por proyectil de arma de fuego en el ngulo
ma ndi bul a r . Consult al Instituto de Medicina Legal un ao despus. Fue valorada por
odontlogo forense, qui e n orden un estudio r a di ol gi co, en el cual se evi denci que
e! proyect i l entr y se aloj en un espaci o bastante limitado, donde las nicas est ruct u-
ras presentes son el cndilo y la regin subcondi l a r .
Documentamos el caso y encont ramos los si gui ent es antecedentes: la paci ent e
fue vi st a i ni ci al ment e por una ci r uj a na plstica, especi al i zada fuera del pa s; acudi a
esta cons ul t a con s i nt oma t ol og a y e v i d e n c i a de l i mi t a c i n a la apertura de la cavi dad
or a l , a pesar de lo cua l la mdica e s pe c i a l i s t a deci di que no t en a nada. Ante la per-
sistencia de los malestares, la paci ent e consult a Medicina Lega!.
No est claro si en esta primera ocasin t a mbi n fue vista por odontologa forense;
sin embargo, el perito anot que no haba nada y le dio una incapacidad de doce (12)
56 KeviCci */Wto& TUciOH de Wfaticta. *ea e & > 6> m ( > cei
d as por l es i n de tej i dos b l a n d os . Obvi a me nte con 12 d as no s ucedi nada
procesal mente.
En su segunda visita a Medicina Legal , cuando se solicit el estudio radiolgico
referido, la paciente presentaba secrecin purulenta en el sitio de entrada del proyectil
y en la regin retroauri cul ar, en la cual se instaur una mastoiditis, y posi bl emente una
osteomielitis en la regin del cndilo; adems, como ya anotamos anteri ormente, exis-
ta una gran limitacin para la apertura de la cavidad oral. En esta segunda valoracin
forense, ampliamos el concepto i ni ci al que era muy pobre y de entrada se fijaron se-
cuel as, con lo cual esperbamos que al aportar ms elementos a la investigacin, la
autor i dad le pusiera ms atencin al caso.
Este caso es ilustrativo por dos razones: en pri mer lugar muestra cmo la negl i -
gencia e i rresponsabi l i dad de las personas que parti ci pan en un proceso puede ir desde
quien atiende incialmente el caso, desde el despacho de ia autori dad, hasta el mismo
perito. En segundo l ugar, resalta cmo el peri to ti ene que saber ms que un mdico
general , por lo menos en cuanto a examen cl ni co se refiere; si el perito que exami n
por primera vez hubiera sido ms escrupuloso en la exploracin, de seguro habr a
sospechado la presencia de al guna alteracin o patologa, con la consecuente solicitud
de exmenes paraclnicos que habran permitido hacer un diagnstico acertado y opor-
tuno.
CASO 9
Hombre adul to a qui en se le practic una bl efaropl asti a; a los tres das present
ceguera en uno de sus ojos. Asisti al Instituto de Medi ci na Legal, donde el examen no
permiti determinar si hubo al go inadecuado en el intraoperatorio o el posqui rrgi co
i nmedi ato. Se solicit la historia cl ni ca, en la cual se encontr una buena descri pci n
qui r r gi ca, un buen seguimiento y controles conti nuos,
Algunos autores mencionan que como complicacin de esta ciruga se puede
presentar una hemorragia retrobul bar que es tratable. Investigando ms a fondo la
l i teratura, encontr como otra complicacin de la blefaroplastia, la ceguera. En el
estudi o consul tado, se determin, sobre una muestra de 18.000 casos en los cual es se
practic este procedimiento, que en un 0,4% de los pacientes se present ceguera sin
una causa conocida.
De todas maneras, a este paciente se le hizo un TAC cerebral y se . expl oraron
todas las posibles etiologas de su ceguera, pero no se encontr ni nguna alteracin. En
ese sentido se le contest a la autori dad, i ndi cando que el caso correspond a a una
complicacin reportada en la l i teratura mdica, la cual se presenta en un porcentaj e
muy bajo de pacientes sometidos a blefaroplastia.
Este ejemplo ilustra un caso correspondiente a una complicacin mdica.
ffiectcaxa,*e$a e gfamete. 57
CASO 10
Muj er j oven que t eni a los senos demasi ado grandes. La paci ent e consult a un
mdi co general, qui en era el mdi co de la f a mi l i a y f ue operada en el a pa r t a me nt o del
doct or, qui en i nt er vi no slo un seno. El r esul t a do f ue complet ament e i nsa t i sf a ct or i o,
no slo por la tcnica quirrgica empleada, sino porque adems se present una necrosis
del complejo arola-pezn.
Este es un caso extremo en el cual un mdi co hace una i nt ervenci n que no
corresponde a su rea, en un sitio totalmente inadecuado y con una tcnica i ncorrect a.
El ejemplo i l ust r a plenament e un caso de mala pr ct i ca mdica.
CASO 11
Este caso corresponde a un procedi mi ent o de ci ruga plst i ca, el cua l f ue mane-
jado por una cosmetloga. Se resalt a la i mpor t a nci a de educa r a la comuni dad sobre
este tipo de personas que ni siquiera son prof esi onales de la salud, a pesar lo cual se
a vent ur a n en el campo de esta especialidad mdica. De muchas de estas personas se
desconoce i nclusi ve si tienen algn grado de f ormaci n prof esi onal.
Muj er de 45 aos, qui en al examen peri ci al present aba zonas de er i t ema en los
palpados, los muslos y las caderas, A la palpaci n, estas zonas most raban i nduraci n
de t eji dos, semejante a un empedrado, reacci n secundari a a la i nf i l t r a ci n de mat eri al
aloplsiico,
De a cuer do con la i nf or ma ci n aport ada, e) procedi mi ent o lo ha b a pract i cado
una seora que deca ser qu mi ca y deci di dedi carse a la cosmet ologa, i nye ct a ndo
una sust anci a creada por el l a , llamada "Retiren", la cua! en otros cli ent es haba produ-
ci do excelent es result ados.
El caso se est udi en colaboraci n con el rea de qumi ca f orense. Se logr
t omar biopsia de una de estas zonas i ndur a da s y el i nf orme de hi st opa t ol og a report
un t eji do inflamatorio crnico tipo granuloma; al i nvest i gar la sust anci a que se i nf i l t r ,
se concluy que corresponda a vaseli na. Esta cosmet loga envasaba el product o en
unas ampolletas que cobraba a un alto precio. El procedimiento de envase lo haca en
su propi a casa, ut i l i za ndo un reverbero, y ella con vel a s derret a el ma t er i a l .
1
Como ste, vi mos posteriormente, en el Inst i t ut o, otros cuatro casos, con lesio-
nes corporales muy similares en el cuerpo, el rostro y la regin peri orbi t ari a, las cuales
producan alteraciones estticas importantes, A todos se les hi zo seguimiento en los
juzgados. En uno de ellos ya se haba fallado; la sindicada, quien deca ser qumi ca,
pi di que se pract i cara un di ct amen de i ni mput abi li dad alegando enf ermedad ment a l .
5$ " f c e v & t o , Imt it iOa 'Hatiotuii de Wt&ticbta, e$a e
En otro caso, l a p aci e n t e era una b ai l ar i n a de un c l u b noct ur no, qui en consi de-
r ab a que t e n a l as pi ernas muy del gadas y se man d hace r i nf i l t r aci one s para aume n-
t ar l e s el vol u me n . La s u s t a n c i a i n f i l t r a d a l e p r o d u j o ce hi t i s, l ceras y post er i or
necrosi s con p r d i d a de p i e l ; en el d i ct ame n p e r i c i a l se i nf orm que d i cha s u s t a n c i a
cor r e s p on d a a vas e l i n a, l a cua! no se ut i l i za ni si qui era para f i nes e xp e r i me n t al e s .
La au t or i d ad f al l en contra de qui en apl i c esta sustancia y como castigo le
i mpuso 36 das de crcel y una mul ta de 250 pesos para los f ondos del Estado. El caso
no pas a mayores, ya que la argumentaci n de la cosmetloga fue que se hab a exce-
di do en su f u n c i n de prof esi onal de l a q u mi c a , meti ndose en terrenos que corres-
p on d a n a l a me d i c i n a .
En este punto me detengo para hacer la si gui ent e r ef l exi n: si es un mdi co
qu i e n est de por me di o en un caso como stos, la ley se le aplica con todo el rigor y las
cosas son graves; si es otro t i p o de persona o de p r of e si on al el que r eal i za estos proce-
d i mi e n t os , se mi n i mi z a l a gr ave dad del asunt o. Esta es una p ar ad oj a que b i en val e l a
pe na anal i zar.
CASO 12
M u j e r que deseab a una pi gment aci n de l os prpados i n f e r i or e s par a reempl a-
zar l a ap l i caci n del de l i ne ador que se usa en maqu i l l aj e , si gui endo el b orde del prpa-
d o. Este p r o c e d i mi e n t o , l l a ma d o b l e f a r o p i g me n t a c i n , f u e p r act i cad o p or u n a
cosme t l oga.
El pigmento infiltrado, literalmente se "escurri" subcutneamente por ambos
prpados i nf e r i or e s, d e j a n d o unas manchas oscuras en esas zonas, con el consecuente
desagradab l e aspecto del rostro. La cosmetl oga, conocedora de l a t eor a del col or,
deci di que poda mej orar el aspecto de la mancha; prepar un pi gmento rosado y lo
i n f i l t r , pero el tono que logr no correspondi al col or de la pi el natural de la paci en-
te, d e j a n d o de todas maneras un al t e r aci n.
COMENTARIOS FINALES
Es sor pr e nde nt e ob servar que gentes de todos los estratos y condi ci ones so-
ci al e s acude n ant e qu i e n e s of recen este tipo de se r vi ci os si n ave r i gu ar si ti enen l a
p r e p ar aci n ne ce sar i a y e xponi e ndo el rostro al r i e sgo que i mpl i ca una t cni ca em-
pi cada por personas no i dneas, ya que muchos de l os pr oce di mi e nt os ap l i cad os por
l as cosmetl ogas, en condi ci one s normal es, d e b e r an ser ef ect uados n i c a me n t e por
ci r uj anos pl st i cos. Estos empri cos muchas veces cobran sumas i mp or t an t e s por
sus servi ci os, al punto que en al gunos casos acu d i e n d o d on d e el mdi co e spe ci al i st a,
los costos para el p aci e n t e p od r an ser ms b aj os.
y # < . f t t a "Hct oxa d f e T f oe f c t A e y a < e &o a t n$t a . 59
Cuando comenzamos a ver en el I nst i t ut o este t i po de casos, en los cual es el
manejo de los pacientes estaba en manos de cosmetlogas, notamos que los procesos
no evol uci onaban ant e las aut or i dades. Uno de los posibles fact ores pod a ser el t i po
de respuest a que cons i gnbamos en el di ct amen.
Lo i mpor t ant e de estos lt i mos casos que i l ust ramos es que ia comuni dad en-
t i enda que las personas que orecen t rat ami ent os cosmetolgicos no son competentes
por varias razones: no conocen la anat oma ni la fi si ologa del ojo y el prpado, no
saben de farmacologa, no tienen conocimiento de las posibles complicaciones y su
t r at ami ent o. En fin, se adent ran muchas veces en el campo de la me d i c i n a .
Para fi nali zar, har referenci a al manejo de los di ct menes. Cuando comenza-
mos a reci bi r casos que i nt u amos como de responsabi li dad mdi ca, escri b amos en el
dictamen "...si el seor funcionario considera que se trata de un caso de lesiones perso-
nales, ameri t a tantos das de i ncapaci dad y tal secuela...".
Di s cut i endo esta si t uaci n en el Grupo de Est udi o en Responsabi l i dad Profesi o-
nal de este Inst i t ut o, concluimos que defi ni t i vament e los mdicos peritos no debemos
dejar en la aut or i dad est e t i po de deci si n, puest o que qui enes t i enen el conoci mi ent o
ci ent f i co, cl ni co y t cni co en estos tpicos son los peri t os, a qui enes le corresponde
tambin dilucidar si hubo o no dao y si los resultados que se produjeron a raz de un
t r at ami ent o corresponden o no a una buena prct i ca mdi ca, una i a t r oge ni a , una com-
pl i caci n, un acci dent e o un procedi mi ent o que solament e debe ser reali zado por un
profesi onal de la Medi ci na y no por ot ro tipo de persona.
Cuando un caso de estos lega al I nst i t ut o, podemos enfrent ar tres opci ones:
Que al llegar el paci ent e por primera vez, de entrada quede claro que no hay m-
ri t os par a que el proceso avance a una i nst anci a superi or.
Que al llegar el paci ent e, los element os de jui ci o que nos proporcione esa pri -
mera visita, nos brinden bases para que siga su curso.
Una ltima opcin, en donde el perito encuentre que si hubo una falla mdica y
se requi era un est udi o y un pr onunc i a mi e nt o ms a fondo por part e del forense.
RESPONSABILIDAD CIVIL DEL MEDICO
JORGE ANDRS FRANCO ZULOAGA*
RESUMEN
Se revisan definiciones bsicas sobre el tema, talen como los perjuicios y la
responsabilidad contractual y extracontractual Se expone jurisprudencia de la Corte
Suprema de Justicia sobre la profesin mdica, y algunos elementos sobre la culpa.
SUMMARY
Same basic definitions related wih medical Hability, such as losa and contrac-
tual and not in the contract Hability, are reviewed. Jurisprudence ofthe Supreme Court
ofJustice about the medical profession, andsome elements ofguili are also presented.
RESPONSABILIDAD CIVIL
Se def i ne como la consecuenci a jurdi ca de una relacin de hecho entre dos
sujetos, uno de los cuales ha causado "dao al otro, deri vndose para el autor del dao
la obli gaci n de reparar el perjuicio ocasionado. Por eso se advi erte en todos los
casos, que la responsabi l i dad c i v i l es una obli gaci n de reparaci n.
* Mdico Forense, InslitLito Nacional de Medi ci na Legal y Ciencias Forenses. Profesor Asistente, Facultad
de Me d i ci n a , Un i v e r s i d a d Na ci un a l . Docente del Posgrado en Derecho Procesal Pen al , Colegi o Mayor de
Nuest ra Sumi r de! Rosa r i o.
de &>oHt$a 6 f
Se responde ante la ley civil como persona nat ural o j ur di ca. De esta manera,
puede responder tanto un individuo como una institucin. Recordemos que en la
responsabi li dad penal, solamente responden las personas nat ur al es, o sea los i ndi vi duos.
Segn un principio t radi ci onal del derecho, todo aquel que ha causado dao a
otro est obligado a reparar. Se advi ert e entonces que en todo los casos, los procesos
de responsabilidad civil se resuelven mediante la i ndemni zaci n, con la cual se hace
resarcimiento de los perj ui ci os materiales y morales.
Perjuicios morales: Se di vi den en subjetivados y objetivados. Se defi nen como
el pesar que siente el afectado y/o su fami l i a. Se tasa en gramos oro segn el cr i t er i o
del juez.
Perjuicios materiales: Se di vi den en lucro cesante y dao emergente. Hacen
r ef er enci a a lo siguiente:
Lucro Cesante: Consiste en lo que el individuo deja de percibir o devengar a
causa del dao sufrido.
Dao Emergente: Hace alusin a los gastos que surgen con el dao sufrido
como los gastos de hospitalizacin, terapias, medicamentos, ambulancia y dems gas-
tos mdicos que se hayan causado.
Tratndose de responsabilidad civil mdica, el principio de que todo aquel que
causa un dao a otro est obligado a reparar, no se apica de manera exacta, ya que si
slo se consi derara la rel aci n causa-efecto, se estara obrando por el pri nci pi o de
responsabi l i dad objetiva (en la cual qui en cause el dao responde por el solo hecho
de haberl o ocasionado, independientemente de las circunstancias en que este dao se
produjo). Como veremos ms adelante, la responsabilidad mdica es de medios y no
de resultados. Por tanto, para que un mdico sea llamado a responder se requiere que
adems de demostrar la relacin causa-efecto, se demuestre tambin que obr con
culpa, pasando entonces a establecerse una responsabilidad subjetiva.
Responsabilidad ci vi l contractual y extracontractual:
Si se establece un acuerdo entre dos voluntades, la del mdico y la del paciente
(o su representante), se genera un contrato que puede ser:
Escrito: cont rat o de prestacin de servicios.
Verb al : no queda constancia pero de t odas maneras se genera un contrato.
Tcito: el paci ent e acepta la atencin b r i ndada por el mdico.
de * f t c et c t t a c eit de
En los casos an t e r i or e s , l a r e s pon s abi l i dad c i v i l es con t r act ual .
Cuan d o no exi st e una r e l aci n j ur d i ca prev ia entre l as partes, se or i g i n a una
responsabilidad c i v i l extracontractual, l a cual no exonera de r e s pon s abi l i dad al mdi co
en caso de que se ocasi one el dao. No r mal me n t e se adqui e r e una r e s p o n s ab i l i d ad
extracontractual, cuando se atiende a personas que no pueden otorgar su consenti-
mi ent o debido a la gr av edad de sus condi ci ones o estado de inconsciencia, en los
cual es, si el mdi co espera a que aparezca un tercero par a ot orgar si gni fi cat i v ament e el
consentimiento, se pondra en peligro la v ida o integridad del enfermo. Esta situacin
se ej empl i fi ca en los casos de ur g e n ci as , que est n cont empl ados en el Cdi go de E t i ca
Md i ca, en el cual se prev que an t e estos casos, la r e l aci n mdi co-paci e n t e se cumpl e
por acci n un i l at e r al del pr ofe s i on al .
RESPONSABI LI DAD C I V I L MEDI CA
JURISPRUDENCIA
Como ya v i mos, la r esponsabi l i dad ci v i l es la consecuencia j ur di ca de un hecho,
e n t r e dos suj et os, en el cual uno ha causado dao al otro. La Corte Suprema de J us t i ci a
en Colombia ha sent ado j ur i s p r ud e n ci a a t rav s de sus di fer en t es sent enci as, lo cual
nos permi t e un acercamiento ms aut or i zado al tema.
1 . La o b l i g aci n pr ofe s i on al del mdico es por regla gener al , una obl i gaci n de
medios (C. S. J. Sentencias de marzo 5 de 1 940, oct ubr e 1 4 de 1 956, septiem-
bre 1 2d e 1 985, n ov i embr e26 de 1 986).
2. Hay r e s p on s ab i l i d ad co n t r act ual i n de pe n di e n t e me n t e de que el con t r at o sea
oneroso o gr at ui t o (C. S. J. Sent enci as de marzo 5 de!940),
3. Tratndose de ciruga plstica con fines estticos, en 1 940 la Corte decl ar
que se t r at aba de una obligacin de result ados (apoyndose en el concepto de
v ar i o s e xpos i t or e s que sostienen esta t eora) salv o est i pul aci n en co n t r ar i o .
Ms ade l an t e , en 1 986, la Corte se apar t de este concepto i n v i r t i e n d o el p r i n -
ci pi o. Fue as como expres que cuando el cirujano plstico no ha asegurado
expr esament e un r e s ul t ado y ste no se al can za, el mdico quedar s uj e t o a las
r e gl as gener al es sobre la cul pa o ausencia de sta (C.SJ. Sent enci as de marzo 5
de 1 940, nov iembre 26 de 1 986).
4. La r e s p o n s ab i l i d ad md i ca no pue de i n t e r pr e t ar s e en un sentido r i gur oso y
estricto; debe respetarse el criterio profesional, porque de lo contrario el mdico
que d ar a cohi bi do por el temor ante sus r esponsabi l i dades (C. S. J. Sentencia de
marzo 5 de 1 940).
"MteeUcttui. J*e$a de (Zofomia 63
5. Es i nadmi si bl e desde el punt o de vista legal y cientfico, que la profesin m-
dica se considere como de riesgo (C. S. J. Sentencia de marzo 5 de 1940).
6. La regla general en cuant o a la pr ueba de la cul pa del mdi co, es el di c t a me n
peri ci al a cargo de otro colega, qui en ser t ambi n experto en la materia { C'. S. J.
Sent enci a de sept i embre 12 de 1985, Ley 23 de 1981).
J
1. La profesi n mdica impone al mdico una obl i gaci n social cuyo contenido
es a la vez profesional y tico (C.S.J. Sent enci a de septiembre 12 de 19S5, Ley
23 de 1981).
8. Error de di agns t i co o t r at ami ent o no admi t e excusa en los casos que la cien-
cia tiene suf i ci ent ement e estudiados y conocidos, y se pr esume que el f acul t a-
tivo no puede ignorar aquello que le corresponde hacer para salvar la vida de un
paciente, cuando se vea enfrentado a ello (C.S.J. Sentencia de oct ubr e 14 de 1959),
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS
DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL
Para que resulte comprometida una persona nat ural o j ur di ca, se requi ere que
haya i ncur r i do en culpa y que de sta sobrevengan perjuicios al demandant e. Es deci r ,
se r equi er en tres elementos; cul pa, dao y r e l a c i n de c a us a l i da d entre la culpa y el
dao. Estos elementos deben ser demostrados dent r o del proceso.
La culpa: Es el elemento subjetivo. Los generadores de culpa en responsabili-
dad civil son los mismos de la r esponsabi l i dad penal (i mpr ude nc i a , i mper i ci a, negli-
genci a). En ma t e r i a c i v i l , l a c ul pa t i ene una gr aduaci n: leve, l ev s i ma y lata o gr ave
( q u e e qui va l e al dolo en derecho penal ). En mat eri a mdica no i mpor t a l a gr aduaci n,
en todos los casos el mdico es obligado a reparar dada la nat ur al eza del bien sal ud. En
otros tipos de mat eri as diferentes de las mdicas, s tiene importancia la graduacin de
tal manera que hay casos en los cuales slo se responde por cul pa grave. Esta modali-
dad de culpa en materia civil, equivale al dolo en materia penal.
La culpa grave o lat a est defi ni da por el Cdigo Ci v i l , art. 63 como "la qu e
consiste en no manejar los negocios ajenos con aquel cuidado que aun las personas
negligentes o con. poca prudencia, suelen emplear en los negocios propios ".
La culpa leve se def i ne como "aquella falta de diligencia v cuidado que los
honihres emplean ordinariamente en sus negocios propios. Culpa o descuido, sin
oir calificacin significan culpa o descuido leve". Esta especie de cul pa se opone a
la diligencia o cuidado ordinario, de acuerdo con las reglas consagradas a la prctica de
su arte. El mdico tuvo la imprudencia, la impericia, la negligencia o la fal t a de at enci n
que le son i mput abl es y que le revel an un desconocimiento cierto de sus deberes.
Dao: En materia civil , el mdico no responde por los riesgos sino por los
daos. Ejemplo: en un trabajo de parto lento, el mdico coloca Pitocin. Se determina
ms adel ante que la paciente requiere cesrea por desproporcin cfal o-pl vica. El
product o nace bi en. Hubo un riesgo al colocar el Pitocin, pero no se produjo un dao.
La persona a la cual le corresponde ayudar al juez a diferenciar c u ndo hay l esi n y
c undo hay dao, es el perito.
Nexo de causal idad: Es el que se establece cuando se encuentra rel acin entre
el dao y la actuacin del mdico.
'
Exoneracin por parte del Mdico:
Para que el mdico se exonere de responsabilidad, debe demostrar:
- Debida dil igencia y cuidado prudente.
- Causa extraa: fuerza mayor o caso fortuito; este l t i mo es muy di f c i l de de-
mostrar; por ejemplo, que la l mpara ciel tica de la sala de cirug a se desprenda
y caiga j ust ament e sobre el paciente, ocasionndole un dao.
- Hechos de terceros: esta es la razn que conduce a que un mdico acuse a otro,
o sea a un tercero, para exonerarse.
- Culpa exclusiva de la v ctima: por ejemplo, cuando se demuestra que el dao se
ocasion porque el paciente no cumpli una prescripcin mdica o no se hizo
un tratamiento.
.
RESPONSABILIDAD MEDICA
Y CONSEJO DE ESTADO
SUMMARY
Retrospectively, the auhor starts from 936, when the first records on
administrative liability in Colombia, begin. A review of legal regulaons, in the lighl
of Anide 90 of the new Political Constitution, and of what derives from theae in
matters of the state responsibility for the damages causea through the service
rendered by its institutions or by its emptoyees, is made. Concepta such as damage
and unlawfulness are also revised and the contribution offoreign legislations to
the new approach of the State patrimonial liability and its comequences for the
medical doctor when acng as a civil servant, are studied.
*Abogado. Es p e c i al i s t a e n Derecho Pri vado. Mi e mbr o de l a Ac ade mi a Nac i on al de J u r i s p r u de n c i a .
Pr e s i de n t e de l Consejo de Est ado.
66
Por razones de met odol og a y de t i empo, me voy a li mi tar a una present aci n
desde el punt o de vi st a del derecho p b l i c o y la res pons abi l i dad que se ha ve ni do
a p l i c a n do, es peci al ment e a par t i r de la Con s t i t uci n de 1 9 9 1 , apl i caci n que se ha
he cho ms a n i ve l i n s t i t uc i on a l que personal .
La j ur i s di cci n de lo cont enci oso-admi st rat i vo f unda me nt a l me nt e est consti -
t ui da para j uz ga r los casos que los par t i cul ar es l i t i gan en un momento dado f rent e a
e n t i da de s pbl i ca s . Concretamente hemos tenido que ocuparnos de la responsabilidad
del ISS, Cajas de Previsin, hospitales regionales, locales,... Naturalmente la respon-
sabi l i dad de la e nt i da d hace surgi r de i nmedi at o un problema adi ci onal , que es el tema
de la res pons abi l i dad pers onal del f unci onar i o para con la entidad, en la l l a ma da
accin de repeticin que veremos ms adel ant e, y que se puede manej ar de manera
aut noma o conj unt ament e con el proceso pri nci pa! , a travs del famoso llamamiento
en garanta. Como s que esos son aspectos que est n preocupando mucho al f unci o-
nario, por las consecuenci as no slo pa t r i moni a l e s si no las que se pueden gener ar
desde el p un t o de vi s t a del empleo, har me n ci n de los mi smos.
ANTECEDENTES NORMATIVOS
La responsabi l i dad de la admi ni st raci n en Colombia data aproximadamente de
1936. Por esa poca comenz a mencionarse la responsabi l i dad que el Estado deba
t ener cuando cometa una equi vocaci n en la prestaci n de un servi ci o a un
pa r t i cul a r , ya sea porque no se le prestaba este servi ci o, o porque se prestaba de una
manera equi vocada o def i ci ent e. Esa es entonces la pri mera nocin que surge, y no
ha b a en der echo posi t i vo una nor ma t i vi da d que consagrara espec f i cament e este tipo
de r es pons abi l i dad, Los abogados deci di eron apoyarse en el a r t . 16 de la Cons t i t uci n
a n t e r i o r , para a n ot a r que, da do que l as aut or i dades de l a Repbl i ca est aban cons t i t ui -
das para g a r a n t i z a r la vi da , honra y bienes de los asociados, compr ome t a n al ente
pbl i co del cua l f ormaban part e cuando f al t aban a estos deberes, y por tanto i n cump l a n
este precepto const i t uci onal .
Sin embargo, esta norma era bastante genri ca y abstracta. Graci as a muchos
est udi os j ur i s pr ude nci a l e s y sentencias que se f ueron acuando al rededor de este art.
16 de la Const i t uci n anteri or, se puede decir que llegamos al ao 1991, y todos estos
estudios se aprovecharon para plasmar en el art. 90 de la actual Constitucin, la res-
pons abi l i dad del Estado ya de manera expresa y contundente.
C o n s t i t u c i n P o l t i c a 1 9 9 1 , Ar t c u l o 9 0: "El Estado responder
patrmonialmente por os daos antijurdicos que e sean imputables, causados por la
accin u omisin de las autoridades pblicas. En el evento de ser condenado el Esta-
do a la reparacin patrimonial de uno de tales daos, que haya sido consecuen-
cia de la conducta dolosa o gravemente culposa de un agente suyo, aquel deber
repetir contra ste",
67
Anal i zando este art culo, vemos cmo ya en la primera parte es claro que el
Estado responder por el dao antijur dico que les ocasione a los asociados y que le
sea i mput abl e. De tal manera que ese dao anti jur di co hace patri moni al mente respon-
sable al Estado, siempre y cuando le sea imputado.
La segunda par t e es lo que se ha dado en llamar la accin de repeti ci n, en la
cual si el funcionario que comprometi la responsabilidad de la institucin estatal
obr con dolo o con culpa grave, el Estado deber entrar a repetir contra dicho funcio-
nar i o.
Se tiene entonces que desde el punto de vista del derecho positivo, la responsa-
bi l i dad del Estado ya fue elevada a la categora de norma de carcter constitucional.
Este concepto del art, 90 de la Constitucin se encuentra plasmado en la Ley 80/93,
conocida como el Estatuto de contratacin estatal. De igual manera, la Ley Estatutaria
de la Admi ni st r aci n de Justicia que se acaba de aprobar en el congreso y pasa a
r evi si n de la Corte, establece la r esponsabi l i dad der i vada de ese art. 90, para la admi-
ni st r aci n dej us i ci a. De tal manera que quienes administran justicia de ahora en ade-
lante van a ser responsabl es desde un punto de vista ya legislado. Hay que tener en
cuent a que el Estado regul a otras ml ti pl es actividades como la actividad de los conta-
dores, de los economistas, e i ncl usi ve hay un artculo relacionado con la responsabili-
dad que les compete a las secretarias.
Estamos en un movi mi ent o de act ual i dad en la formacin j ur i spr udenci al de
estos grandes temas, movimiento compiejo, audaz si se quiere. En lo tocante a respon-
sabi l i dad mdica los pocos ensayos logrados se orientan ms por el lado del derecho
penal, desde el punt o de vista i ndi vi dual del mdico y de su responsabilidad personal.
Ya hay var i os casos y decisiones al respecto, provenientes de diferentes tribunales y
de la Sala de Casaci n Penal de la Corte.
Desde el punt o de vista de la r esponsabi l i dad civil, la Corte ha sido especialmen-
te conservadora y cautelosa para comprometer la responsabi l i dad del mdico. No ha
sucedi do lo mismo desde el ao 1991 para ac en cuanto a lo contencioso admi ni st r at i -
vo. Antes de esa fecha haba ensayos, pero con errores grotescos, protuberantes.
Recuerdo cmo en mi poca de estudi ante, conoc una sentencia sobre un caso en que
se dej ar on unas pinzas en el vientre de una paciente, y a r a z de ello hubo una primera
condena contra el Hospi tal Mi l i tar. De ah para ac se hicieron varios ensayos, pero
desde el punto de vista jurisprudencial se tropezaba con grandes inconvenientes,
porque se parta del pr i nci pi o de que la v cti ma tena que probar la mala intencin o el
descuido ext r emadament e pr ot uber ant e en la conducta del mdico, como se denomina
en derecho, una culpa grave relacionada con la intervencin.
1
En estos casos era frecuente la necesidad de recurrir a una prueba pericial,
y quines pod an conceptuar sobre el l o, quines pod an ser los peri tos?, pues los
mismos mdicos.Viene entonces el factor humano, de sol idaridad, de gremio, el cual
haca en un momento dado nulatoria la prueba peri ci al . El juez ten a que apoyarse en
esos dictmenes, en los cuales normalmente se concl u a que se hab a presentado una
si tuaci n ajena a la conducta del mdico, o algn problema o descuido por parte del
paciente, el cual no hab a atendido las recomendaciones. O si no, se di l u a un poco la
responsabilidad del profesional: el mdico que interven a insinuaba que era un probl e-
ma del anestesista, ste a su vez trasladaba la responsabilidad a la enfermera jefe, en
fin, se di l u a de tal manera la responsabilidad, que los casos de condena fueron inci-
pientes, se podran enumerar fcilmente.
Pero con el advenimiento del texto constitucional, art. 90 al que me refiero, el
panorama ha cambiado hasta tal punto que en muchos sectores del gremio mdico hay
la grave preocupacin de que se l l egue a abusar por parte de los jueces respecto de ese
tipo de responsabilidad mdica. Es frecuente encontrar ya diversos seminarios que
apunt an a la responsabilidad mdica tratada desde diferentes ngulos, y aun cuando
no podemos decir que el tema es novedoso, es lgido y arduamente polmico. Ya pasa
uno por cualquier librera y encuentra mltiples textos sobre el tema, se est abusando
de proferir este tipo de literatura, lo cual pasa generalmente con los temas de gran
controversia o novedad en nuestro medio. Aqu se escribe de manera irresponsable,
sin tener el cuidado suficiente de nutrirse en doctrina y jurisprudencia importante. En
los ltimos tres aos en Colombia se han producido entre 15 y 20 textos, la mayor a
psimos entre otras cosas.
.
DAO VS. RESPONSABILIDAD
El concepto de la responsabilidad tiene que arrancar del dao, de manera que
este dao es el que justifica que se estudie el tema de la responsabilidad. Y es el
tema primordial alrededor del cual gira el Instituto de Medicina Lega!, de los fenme-
nos de culpa o no culpa, del dolo o no dolo, porque repito, si no hay dao no hay para
qu hablar de responsabilidad.
Cuando la Const i t uci n menciona que el Estado responder por el dao
anti jur di co, ya viene un agregado que tratar de despejar. Se tiene la impresin i ni ci al
de que cuando se habl a de dao, de entrada ya se est en contra de una normat i va, de
alguna limitante o prohibicin. Pero los juristas han descubierto que al concepto de
dao hay que agregarle un complemento, que es el concepto de ant i j ur i di c i dad.
El dao es ant i jur di co cuando es contrario a derecho, cuando afecta o atenta
contra alguna normatividad. Entre nosotros se pone como ejemplo, la legtima defen-
sa. Si hay un texto legal en el Cdigo Penal, que permite lesionar o hasta matar a otro
en defensa de la propia integridad o la de algn allegado, por diferentes razones, es
porque la legtima defensa est montada sobre esa idea. All hay un dao, el lesiona-
do result daado, y si fallece, con mayor razn hay dao para l como para los deudos.
Entonces aqu viene el razonamiento: si bajo estas condiciones de legtima defensa,
la misma ley autoriza para ocasionar estas lesiones y hasta la muerte, ese dao no
puede ser penalizado desde ningn punto de vista. Y si se exonera desde el punto de
vi st a penal , habr que pensar que igual suerte se debe correr desde el punto de vista
pat r i moni al , desde el punto de vista de las consecuencias econmicas que genera ese
dao. Aqu hay entonces un ejemplo de un dao j ur di co, porque la propia ley aut or i za
su realizacin.
Desde el punt o de vista objetivo, es igual el dao que proviene de una legtima
defensa, que el dao antijurdico que provenga de circunstancias diferentes. Sin em-
bargo, desde el punto de vista de la confrontacin de la legalidad o ilegalidad de la
conducta, las apreciaciones son bien distintas.
En los pases en donde se permite la pena capital o pena de muerte, tambin all
se est ocasionando un dao, porque se priva de la vida a uno de los subditos de ese
Estado, al condenado a muerte, y se ocasionan unas consecuencias pat ri moni al es ne-
gat i vas a sus hijos, a sus deudos y a sus dependientes econmicos. Pero ese es un dao
que no se puede considerar ant i j ur di co, porque en esos pases que penalizan ciertas
conductas con la pena de muerte, el mismo Estado autoriza a que se aplique esa pena,
castigo mximo que por fortuna muy pocos pases mantienen.
El tercer concepto que emplea el texto constitucional en el art. 90, se relaciona
con la i mput abi l i dad. Fjense en el primer inciso de ese artculo con el cual i ni ci la
charla, porque me parece que es el gran fundamento del tema, ya que haba del dao
ant i j ur di co que le sea imputable.
El asunto de la imputacin casi que es de ndole fctica pero con connotaciones
j ur di cas, porque lo imputable es lo que es achacable, lo que se le pueda atribuir a
alguien. Y en materia de responsabilidad, como e! Estado es a persona jurdica por
excel enci a, pues le sern achacables aquel l as conductas de sus f unci onari os, ya sean
por accin o por omisin. De tal manera que los funcionarios del Estado a
todo nivel, desde el Presidente de la Repblica hasta el servidor pbl i co ms humilde
de cualquier dependencia, compromete la responsabilidad del Estado si con sus accio-
nes u omisiones llega a causar un dao a otro, de manera contraria al ordenamiento.
Entonces los vocablos dao, antijuridicidad, e imputabilidad, son el trpode so-
bre el cual descansa el concepto de responsabilidad patrimonial del Estado, a todos los
niveles.
RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO
NUEVAS IMPLICACIONES
Tradicionalmente el concepto de responsabilidad, tanto en lo civil como en el
campo de la responsabi l i dad del Estado, vena bajo la orientacin de que la vctima o
sus causahabientes, los afectados, deban demostrar un elemento subjetivo en el sujeto
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agresor, en el sujeto daador, haba que demostrar un dolo o una culpa. A l l se inicia-
ba el l aberi nt o para la vctima. El art cul o 90 de nuestra Constitucin, fue tomado de
la Constitucin espaola. Ellos tienen un texto prct i cament e i gual , y el cambio de
enf oque consiste en que a la vctima lo que le corresponde demostrar es el dolo y la
cul pa, quedando rel evada de tener que demostrar lo que le cor r espond a ant eri ormen-
te, que eran el dao y la i mput abi l i dad.
Los espaoles razonan: por qu el concepto de responsabilidad tena que estar
montado sobre la idea de que quien era daado tena que demostrar el elemento subje-
t i vo' ? No, a la vctima no se le puede agravar su si t uaci n exi gi ndol e esa carga proba-
toria. Ahora entonces es a la inversa. Si alguien resul t a daado y demuestra que fue
con la i nt ervenci n o con la omisin de otro, hay que presumir que ese otro actu con
dolo o con culpa grave. Hablan de la teora de la lesin, desde el punto de vista
jurdico, con lo cual cambia el enfoque de la responsabilidad. Todas las personas t i e-
nen derecho a estar bien, a estar buenas y sanas, a que no se les dae su patrimonio
fsico, moral, econmico y fami l i ar. Si alguien est dentro de los marcos legales, no
t i ene que S'er tocado por nadie, ni por el Estado. Y si el da de maana lo atropella un
automotor, no se le puede agravar la si t uaci n agregndole que en un proceso t i ene
que demostrar que el conductor obr con dolo o con cul pa. Hay que faci l i t arl e las
cosas a la vctima entendiendo que ella no tena por qu soportar esa lesin.
Olvidmonos del concepto de dolo y culpa grave que nos ha acompaado du-
rante muchos aos, para hacer la situacin ms racional, para que la v ct i ma no se vea
agravada con las exigencias de una carga probatoria, ardua de suyo, complicada. Y esa
orientacin se est plasmando ahora en muchas legislaciones.
En Argentina, ao 1990, comenz a debatirse un proyecto de ley de responsabi-
lidad de los mdicos, y por 1991 se hizo en la ciudad de Crdoba ( A r gent i na) un
congreso a raz del cual me enter de ese proyecto. Comenc a estudiarlo y me encon-
tr con que uno de los autores argentinos abogaba por que ese proyecto se convi r t i er a
en ley, lo cual sucedi a comienzos de 1992, para i nvert i r, si se quiere, lo que t radi ci o-
nalmen.te se ven a exigiendo cuando una persona se ve a daada, que era tener que
demostrar el dolo o !a culpa.
Esta si t uaci n fue la que sirvi de base para que la Seccin Tercera del Cons ej o
de Estado profiriera a finales de j ul i o de 1992, una primera sentencia a raz de que se
haba presentado una demanda contra el 1SS de Pereira por parte de un afi l i ado que
necesitaba asistencia en salud. El mdico entendi que tenia al gn problema relacio-
nado con el odo y que requera una operacin. Durante la i nt ervenci n encontr que
el paciente t en a un problema del nervio ptico (sic) y decidi sin ni nguna preparaci n
para el caso ni ningn consentimiento del paciente, sin ni ngn tipo de i nfor maci n
si qui era, proceder a i nt erveni r otra parte de la i nt egr i dad fsica del enfermo, lo c ua l
trajo como consecuenci a una lesin que se torn irrecuperable. E! paci ent e, de unos 29
aos, qued con un det ect o f aci al . Presentaron una demanda, ms bi en mal a desde el
punto de vista tcnico, pero haba un problema de justi ci a al l de por medio, que atendi
el Tr i bunal de Perei ra absol vi endo, por apl i c ac i n de l a tesi s t r adi ci onal .
Si n embargo, me i mpr esi on bastante l a i nf ormaci n que yo hab a consegui do en
Ar gent i na y trat de apl i carl a a este caso, l o cual cost un poco de trabajo en l a secci n,
porque era un vuel co total que se daba. Fi nal ment e l l egamos a l a concl usi n, que sal i
en esa pri mera sentenci a del caso Ramrez de jul i o de 1992, y que marc un hi to en el
t ema de i a responsabi l i dad.
La novedad en el tema de l a r esponsabi l i dad de l as enti dades pbl i cas consi sti
en i nvert i r l a carga de l a prueba, pues se demostr que el seor l l eg al ISS, al l l o
i nt er vi ni er on y resul t daado, de tal manera que entonces hay que presumi r que di cho
dao fue como consecuencia de esa i ntervenci n mdica.
Pero at enci n, aqui si qui er o que pongamos mucha preci si n porque se ha cre-
do, y he escuchado en muchos f oros, que l o que ha queri do el Consejo de Estado es
establ ecer una especi e de "responsabilidad objetiva ", que si el paci ente entr en con-
di ci ones buenas, o por l o menos no tan mal as, y resul ta posteri ormente peor de l o que
entr, eso i mpl i cara entonces que si empre hay que responder, y que ni l a i nsti tuci n
ni el mdi co pueden exonerarse. El Consejo de Estado no ha di cho en ni ngn caso que
la responsabi l i dad mdi ca u hospi tal ari a sea de naturaleza objetiva, o sea, que se pres-
ci nda de demost r ar dol os o cul pas. No se ha di cho esto. Lo que se di ce es que se
i nvi er t e l a car ga de l a prueba, ya que r esul t a ms f ci l , l gi co y equi l i br ado, que sea el
mdi co, l a cl ni ca o el hospi tal qui enes demuest ren que se hi zo l o que normal mente
estaba al alcance de la ciencia mdi ca, que se utiliz el i nstrumental propio y adecua-
do, que se prest l a at enci n opor t una, que se real i z l o que en condi ci ones normal es
debe real i zarse, y con el l o entonces, se exonerar de l a responsabi l i dad. Es l o que l os
abogados l l aman prueba de la diligencia y cuidado.
No es ci erto, como tambi n han mal i nterpretado, que cambi emos el concepto de
obligacin de medio por obligacin de resultado, y que el mdi co a parti r de l a senten-
ci a prof eri da queda con l a obl i gaci n de sanar al paci ente, de recuperarl o de l a
l esi n que traa, de l as dol enci as que padeca, etc. La obl i gaci n de! mdi co segui r
si endo una obl i gaci n de medi os, como t r adi ci onal ment e se ha cl asi f i cado, y eso es l o
que per mi t e que en un momento dado se exoner e y que el pr of esi onal sal ga i ndemne
en un proceso mdi co por responsabi l i dad personal , al demostrar y acredi tar di l i gen-
ci a y cui dado. En t rmi nos general es esas dos expresi ones, di l i genci a y cui dado, en-
vuel ven umver sal ment e l os conceptos de atenci n, opor t uni dad, prof esi onal i smo, ut i -
l i zaci n de i nst r ument os o el ementos adecuados, etc.
Lo anteri or permi ti r entonces, que en cada caso se estudi e l a conducta del
mdi co y obvi ament e de l a enti dad que representa,, y se entrar a estudi ar entonces, si
el prof esi onal de la sal ud o l a ent i dad, hab an obrado con dol o o con cul pa. En eso
consi sti entonces l a parte juri sprudenci al de la sentenci a del ao 1992 que ya menci on.
72 fSewta iKttto. 1faeOKa e& 7% & { ( * M , eade
Dicha sentencia, que fue la primera y por lo mismo no poda ser la mejor, se
fue ampl i ando; uno o dos meses despus, en septiembre de 1 992, se ampl i y
est ruct ur un poco ms con el caso del demandant e de apellido Sal t ar n. El gremio
mdico est muy preocupado con estos cambios. Tengo al gunas buenas r el aci ones
con el Cl ub Mdico, al cual casi no me vuelven a dejar ent r ar por esos d as, pero
f i nal ment e me permitieron explicar el fal l o. Les l l ev una copi a y empezamos a estu-
diarlo detalladamente.
Lo cierto es que casi todos los amigos mdicos han aceptado que al paciente
no se le puede exigir que demuestre equivocacin en el galeno, porque preci sament e
e! sabio en el tema es el mdico y no el enfermo. El paciente queda en manos del
profesi onal , y este enfermo llega muchas veces semiinconsciente y el poqui t o grado
de conciencia que le queda, se lo quitan con anestesia, y despus exi gen que sea este
paciente quien tenga que demostrar o probar que el mdico no fue oportuno o que no
t en a el personal colaborador suficiente, etc.
Vean entonces cmo el problema no es de alia f i l osof a ni de alto contenido
i nt el ect ual . .Es simple cuestin de lgica, de ver qu es lo normal y qu es lo anor mal .
Lo normal es que sea el mdico quien explique "yo obr de tal manera, porque as lo
dispone la ciencia mdica, eso es lo que se acostumbra, orden que se le aplicara tal
medicamento con esta periodicidad porque esto es lo que se est util izando" o "esto es
lo que he averiguado ltimamente desde el punt o de vista cientfico. . . " o explicar por
qu no se hizo una intervencin quirrgica sino que se procedi a efectuar otro trata-
miento, cules eran los riesgos en caso de i nt erveni r, etc.
A veces uno escucha, dentro de su desconocimiento del tema, que no se le ex-
t raen unos plomos a alguien que ha sido baleado, porque resulta mas riesgoso i nt ent ar
sacarlos que dejarlos dentro del organismo. Ser entonces el mdico quien tenga que
demostrar esta situacin y no colocar al paciente, que es i gnorant e en el tema mdi co,
a que diga por qu el galeno se equivoc, o si utiliz una va errnea para operar. La
si t uaci n que se vi v a anteriormente era injusta y conduca a que al f i nal de los
procesos, el juez dijera "absolvemos porque no se cumpli con la carga de la prueba,
porque no se prob suficientemente ni el dolo ni la culpa de la entidad o del agente".
La sentencia del ao 1 992 est acorde con el artculo 90 de la Constitucin, con lo que
est en boga en este momento en Espaa y con lo que se ha considerado en varias
legislaciones.
DOLO - CULPA GRAVE - ACCIN DE REPETICIN
En el campo del Derecho Pblico, normalmente las demandas no las presenta
el paciente contra el mdico como persona, como individuo, sino que la v ct i ma pre-
senta la demanda contra la entidad, ya sea hospital, clnica, ISS, Caja de Previsin, etc.,
por la razn de que el afiliado no tiene un vnculo personal, directo, privado con el mdi-
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co, sino que este v ncul o con los profesionales de la salud est dado en razn de que
son servidores pblicos de la ent i dad . Claro que el mdico va a jugar un papel tras-
cendental dentro del proceso, pero la responsabilidad normalmente se aplica a la
ent i dad y es por eso que el art. 90 de la Constitucin habla de que el Estado ser
responsabl e por los daos que i nf r i nj a. Al l no se menci ona que el responsabl e sea el
f unci onar i o, el servi dor pbl i co.
Sin embargo, recordemos que el inciso segundo del art . 90 seala una r el aci n
muy importante, cuando menci ona que el Estado deber r epet i r contra el funci onari o.
Habr de entenderse que tambin repetir contra el ex funcionario, ya que el hecho de
que se haya desvinculado del servicio, no significa que el Estado no pueda seguirlo,
debe seguirlo. Pero ojo, siempre y cuando la condena impuesta al Estado haya sido
producto del dolo o la cul pa grave del funcionario. De tal manera que errores que no
alcancen a tipificar dolo o culpa grave, no darn lugar a esa accin de repeticin.
Dolo es la i nt enci n mani fi est a, categrica, de causarl e dao a otro, es e! prop-
s i t o manifiesto e i nequ voco de causar dao. La cul pa grave no alcanza a ser i gual al
dolo pero est muy prxima, porque es el descui do rayano, la negl i genci a absol ut a, el
despropsito grotesco que las personas realizan en un momento dado, como el que por
ejemplo, se atreve a conducir un veh cul o automotor estando ebrio o bajo los efectos
de alucngenos, o si un galeno opera bajo esa misma situacin, ebrio o bajo el efecto
de drogas... Estas situaciones no pueden estar movidas por el ni mo de daar a nadie,
al contrario, en el caso de los mdicos su propsito es el servicio, hacer las cosas
r pi do, demostrar que tienen sol venci a para el!o. Pero en el caso del ejemplo, esa
conducta es tildada y tipificada como culpa grave. Esa culpa grave compromete la
responsabilidad del funci onari o, pero no para con la vctima sino para con el Estado
que lo haba vi ncul ado y que ve de esta manera comprometida su r esponsabi l i dad
pat r i moni al .
Para que el Estado pueda al menos tratar de recuperar lo que ha t eni do que pagar
por una condena en su contra, tendr que demostrarle a su funcionario, servidor pbl i -
co o ex servidor (si ya est desvinculado) que procedi con dolo, esa mala intencin
o propsito manifiesto de ocasi onar dao, o con cul pa grave, que es un grado menor
que el dolo, como ya vimos. Esta accin del Estado, de volver la accin haci a el
f unci onar i o para tratar de recuperar lo que ha pagado, se llama accin de repeticin.
Equivocaciones menores como la culpa leve, no comprometern nunca la responsa-
bi l i dad del servidor pblico.
LLAMAMIENTO EN GARANTA
Lo que el Estado t uvo que pagar por el dolo o la culpa grave de su agent e, este
agente (funci onari o, servi dor pbl i co o ex funci onari o) se lo debe suf r agar o reponer
al Est ado. Entonces, en condiciones normales, el orden lgico es:
Primero, se debe condenar al Estado.
Segundo, el Estado debe pagar a la vctima.
Tercero, ah s el Estado ejercer la accin de repeticin.
Sin embargo, por razones de economa procesal , de unidad de criterios, y de
pronto para evitar decisiones antagnicas, se ha utilizado la figura denominada l l ama-
miento en garanta.
Este l l amami ent o en gar ant a es una fi gura de natural eza procesal que busca
que, dentro del mis mo proceso que l a vctima adel anta en cont ra del Estado, se cite al
f unci onar i o o ex funci onari o para que en la sentencia, que ser una sola en este caso, se
res uel van dos rel aciones :
La de la v ct i ma contra la entidad es t at al .
La del Estado contra su funcionario, en el caso de que el Estado resulte conde-
nado.
Se dice entonces que por razones de economa procesal y de unidad de criterio
de decisin, con el fin de que no vayan a darse fal l os contradictorios, es conveniente
que se haga el l l amamiento en garanta simul tneamente. No es que sea obligatorio. Es
por esta razn que l a entidad que no tenga medios de prueba suficientes para poder
demos trar dol o o cul pa grave del funci onari o, es mejor que se abs tenga de hacer este
t i po de l l amamiento en garanta, ya que en este caso tendran que absol ver al funci ona-
rio o ex funcionario.
Este es un tema que aqu no se ha es t udi ado mucho y no me expl ico cmo de
manera a veces muy al egre, ciertas entidades y hasta el Minis terio Pbl ico hacen este
tipo de llamamientos, como gripes que se pres entan en todas partes, virus que se gene-
ralizan. Este fenmeno se est viendo de 1993 hacia ac, sin que se hagan estudios
ponderados , reposados, de los casos.
Pero atencin, para que se pueda hacer un l l amami ent o en garant a, hay que
proceder a un anl i s i s previo, un estudio serio para t rat ar de deducir si hubo dolo o
cul pa grave del servidor pbl ico. De l o contrario, l o es taran i nvol ucrando en un pro-
ces o que en un momento dado obl i ga al f unci onar i o a efectuar erogaciones impor-
tantes, porque tiene que buscar abogado, estar asistiendo a l as citaciones , cont r ol ar
el expedi ent e, etc., y esto no va bien con el servicio ni con la buena imagen de la
institucin.
Cuando una entidad pbl ica toma l a determinacin de ejercer l a accin de repe-
t i ci n, sta puede tener dos momentos o dos maneras de cumpl irs e:
75
La usual, cuando la entidad sea dema nda da y condena da , y ah s ent a b l a r el
proceso al funcionar io o funcionar ios, ya que as se obrara de maner a segura puesto
que en la sentencia condenator ia contra la entidad se funda ment la razn par a la
sa nci n
La menos usua l , cua ndo i ni ci a da la demanda a la entidad, aun cua ndo en pr i n-
cipio el funcionar io no quede compr ometido, s quede muy enj ui ci a do, y la sentencia
contra la institucin sea ya un adelanto que funda mente la pr ueba del dolo o la culpa
grave, que se t r a t a r de hacer valer y r econocer en un pr oceso subsidia r io. Esta es la
ver dader a accin de repeticin.
Los j ur i st a s han entendido que el fenmeno de la repeticin se da cuando ya se
ha entregado algo. Cuando yo no he dado nada, no tengo por qu entender que se me
debe devolver . Esto es importante a la hora de entender el concepto de r epeticin.
El Mi ni st er i o Pbl i co tiene que cuidar se demasiado y no aventur ar se a ha cer
lla ma mientos en gar ant a que el d a de ma a na r esulten i nf r uct uosos, por que esto tam-
b i n puede compr ometer a dicho mi ni st er i o. Hoy no se puede ej er cer , l i t i ga r ni de-
ma nda r ir r esponsa blemente por que volvemos a caer nuevamente en el ar t. 90: el fun-
ci ona r i o o funciona r ios que, so pr etexto de ejer cer la accin de r epeticin est ilevan-
do a cabo en un momento dado conductas pr ecipitadas o a cel er a da s sin las pr ueba s
suf i ci ent es, es per sona que puede r esultar compr ometiendo a la ent i da d r espectiva y
compr ometindose per sonalmente, por tanto en esto hay que ser sumamente pr udent e.
Yo entiendo que hay a fn de aplicar la nueva nor ma t i vi da d i nst i t ui da , per o eso es
delicado y hay que ponder ar lo y discer nir lo con mucha ca ut el a y mucho tacto.
ACCIN DE REPETICIN Y DEFINICIN DE
RESPONSABILIDADES
La accin de repeticin no siempre es por la misma cua nt a por la cua l r esulte
condenado el Estado, ya que a veces esta condena es el r esultado de la conducta de
dos o ms de sus f unci ona r i os. De tal ma ner a que cuando la ent i da d tr ate de ejer cer la
accin de r epeticin, deber tener el cuidado sufi ci ent e par a discer nir hasta dnde y en
qu pa r t e o tr amo fue que inter vino a quel f unci ona r i o por el cua l est si endo demanda-
do el Estado.
Por ejemplo, en un proceso de licitacin para celebrar un contrato del Estado,
inter vienen muchas personas. Puede inter venir el gerente del momento, quien dej
apenas abier ta dicha licitacin y realiz slo algunos pasos, de pr onto se nombra su
sucesor, qui en va a a dj udi ca r , y es posible que sea un ter cer o qui en firme el contr ato y,
por qu no decir lo, es posible que sea un cuarto quien est presente durante la ejecu-
cin del mi smo. Y todo el proceso de esa actuacin contr actual puede maana en un
momento dado, verse enjuiciado por el contr atista y el Estado r esultar condenado.
E n t o n c e s , cmo e f e c t u a r en la pr ct ica este tipo de r e pe t i c i n? Pues de f i-
niendo el gr a do de r esponsa bilida d que le compete c u a n t i t a t i va me n t e a cada uno de
los servidores y ex servidores, segn donde hubiera estado el dao, porque es posible
que el dao no se ubique en la apertura de la licit a cin. A lo mejor el vicio del contrato
surgi en el contrato mismo, porque contrari los pliegos. O a lo mejor el trmite de
licit a cin estuvo bien hecho, la a dju dic a c in fue correcta, pero el nuevo representante
lega! de la entidad, cont r ar iando el dicho de los pliegos, viola as normas de la contrata-
cin y resuelve cosas diferentes. Hay f uncionar ios que comprometen la responsabilidad
del Estado, porque a pesar de estar bien llevado este tipo de trmites, se imposibilita la
e je c u c in del contrato. Esa es una sit uacin que hace pensar que la r esponsabilidad del
f u nciona r io o ex f u nc iona r io, es una responsabilidad muy i n di vi du a l , muy par t icular .
De t a l maner a que a i n s t i t u c i n no podr , como se ha visto en la pr ct ica , ejer-
cer la accin de r epet icin por el t ot a l de lo que tuvo que pagar a la vctima. Eso sera
una e qu i vo c a c i n , y estos errores que se cometen contra la administ r acin, y los a bu-
sos que se pu eden cometer con el ejer cicio de las acciones de r epet icin a u t noma s
s u ces iva s o con los lla ma mient os en ga r a n t a , pueden comprometer nuevament e a la
entidad, po r qu e el abuso en el litigio responsabiliza al actor, al dema nda nt e. En esto
ha y que t ener mucho c u ida do.
RESPONSABILIDAD INDIVIDUAL Y
RESPONSABILIDAD SOLIDARIA EN EL ACTO MEDICO
Un tema que t a mbin se di s c u t e mu cho, es el de la r esponsa bilida d i n di vi du a l o
la r es pons a bil ida d conjunt a de los mdicos y del per s ona l par amdico. El mdico en
oca s iones pu e de r e s u l t a r compr omet ido de maner a individua l, por r ealizar una con-
duct a muy per s ona l, per o no siempre es as.
En oc a s ione s hay otras per sonas que pa r t ic ipa n con l, le colabor an, lo a u xi l i a n ,
le sirven en el objetivo central de la prestacin del servicio mdico. Surge aqu una
pr e gu nt a que siempre se hace en derecho: entonces quin responde? Al comienzo se
deca que hay que i n di vi du a l i za r a cada quien, y de pr ont o la r esponsabilidad pa t r i mo -
nia l , que es la que nos ha movido f u n da me n t a l me n t e , pu ede estar sola ment e en cabeza
del mdi c o que se c ompr ome t i a hacer una i n t e r ve n c i n . Pero t a mbi n se a r gu ment
que esa int er vencin tiene u n a s et a pa s y u nos cola bor a dor es. De pr ont o el c i r u j a n o
obr bien y qu ien obr i na de c u a da me nt e fue el anestesilogo. O de pr ont o el
a nest esilogo t ambin obr a de c u a da me nt e , per o el per sonal par amdico no tuvo la
s u f icient e diligencia y cu ida do al cumplir las rdenes y r ecomendaciones del mdico.
Teora de la s o l i da r i da d: lisa idea de dividir la r e s pons a bi l i da d pa t r i mo n i a l
entre las va r ia s personas que conf or man un equipo para un fin especfico como la
prestacin de un servicio mdico, ha desapar ecido. Hoy en da est en boga la teora
de la s ol ida r ida d, que j u r di c a me n t e s i gn i f i c a que todos y cada uno de los que nt er -
%ica# de "ftfa&ftttei eqat de &>oa 77
vengan, en mayor o menor grado r es u l t an compromet idos por el t odo. Probl ema ya
di f erent e es l a rel acin int erna que h a> a entre l os miembros del equ i po, l a di vi s i n de l a
res pons abi l i dad ent re el l os .
De t a! manera que frent e a l a v ct i ma, t odos l os au t ores es t n recomendando que
l as di vers as pers onas qu e i nt er vi enen en mayor o menor grado y de manera s i mu l t n e a
en un proceso mdico, todos res pondan en mayor o menor i nt ens i dad. Est o es lo que se
denomi na res pons abil idad s ol i dari a.
RESPONSABILIDAD DE ENTIDADES PRIVADAS
Y DE BENEFICENCIA
Un tema que s iempre apas iona a l os aut ores, es el rel acionado con l a res pons abi-
l i dad que l e compet e en un moment o dado a ent idades e ins t it u ciones de benef i cenci a,
por oposicin a las ent idades que pres t an el s ervi ci o remu neradament e a cambio de un
pago. Al gu nos aut ores exponen que l as ent idades de benef i cenci a des de el pu nt o de
vi s t a pat r i moni al , no t ienen que s er t rat adas i gu al que l as ent idades que cobran, que
reci ben u n pago, qu e obt ienen u n beneficio cu yo objet o es l a expl ot aci n econmi ca
de un servicio, y que por esta razn, no pueden ser t rat adas con l a misma l ey, que debe
est abl ecerse al gu na diferencia.
Esta argument acin t uvo su apl i caci n en al gu na poca, pero hoy modernamen-
t e no hay razn para dis t ingu ir ent re l a res pons abil idad pat ri moni al de l a ent i dad que
recibe al gu na remu neracin por sus servicios y l a ent idad de benef i cenci a, porqu e l as
ent i dades de benef i cenci a son el Es t ado y el Est ado somos t odos , por eso se pagan
impuest os direct a o indirect ament e, por eso hay dis t ribucin de l a ri qu eza, por eso l a
s al u d es un servicio que debe est ar pres t ado por el Est ado a t ravs de sus divers os
es t ament os o nivel es (nacional , depart ament al , mu ni ci pal ) .
El hecho de que l os est ados pobres y muchas veces l os pas es ricos no pu edan
cu mpl i r con el l o, es al go como para que l os cons t it u yent es y los l egis l adores bu s qu e n
l as frmul as para que l a pres t acin del servicio de s al u d, que es un s ervicio pbl i co, se
pres t e a todos los nivel es y con la mayor ef i ci enci a. Pero hoy en da no se encu ent ra
ni ngn ar gu ment o, ni ngu na j u s t i f i caci n como para pens ar que l os entes de benefi-
cencia evadan l a res pons abil idad pat ri moni al por l os daos en l a pres t aci n de l os
servicios, porque al fin y al cabo ellos son Es t ado y en ese aspecto el art . 90 de la
Const it ucin no hace dis t incin.
JURISDICCIN DE LO CONTENCIOSO
ADMINISTRATIVO
Los ent es pri vados est n pres t ando r emu ner adament e un servicio pbl i co, as
qu e t ambin res pondern ant e ot ra j u r i s di cci n. Las cl ni cas pri vadas , l os cent ros
mdicos y h os pi t al ari os de part i cu l ares , con sus respect ivos intereses comercial es ,
res pondern i gu al ment e para con s u s pacient es , solo qu e ant e l a j u s t i ci a ordi nari a.
El j uez de l a admi ni st r aci n es el juez de l o contencioso-administrativo. As se
ha establ ecido por principio. La j uri sdi cci n de l o contencioso-administrativo naci
entonces para que se j uzgar an l as rel aciones ent re l os part i cul ares y e Estado. De tal
manera que si surge un probl ema en el cual est i nvol ucrado el Estado, ser aj ust i ci are
ant e esta j u r i s di c c i n .
Si el asunt o acontece con una cl ni ca par t i cul ar , entonces ent ra a r egi r l a norma
del derecho pri vado, y es j ust i ci abl e ante l a j us t i ci a ordi nari a. Sin embargo, hay que
anotar que desde el punt o de vista de l a responsabi l i dad, no t i ene por qu establ ecerse
diferencia,
VARIOS
ACTIVIDAD MEDICA vs. ACTIVIDAD PELIGROSA:
I
Hay una tesis que ha sido t radi ci onal ment e apl icada para ciertas actividades
pel igrosas, que se ha queri do apl icar t ambi n al servicio que presta el mdico. E sto no
puede ser aceptado porque cmo es posibl e identificar como act i vi dad pel igrosa el
servicio de l a medi ci na, que tiene un fin nobl e, que va en procura de sanar o recuperar
un paci ent e. Es un despropsito comparar el acto mdico con act i vi dades pel igrosas
como por ejempl o el que t i ene una pol vorer a o el que ponga una fbri ca i ndust r i al ,
act i vi dades estas que si comprometen l a seguridad de l as personas.
La act i vi dad mdica no se puede cal ificar bajo ningn punto de vista, ni tico ni
j ur di c o, como act i vi dad pel igrosa. Cl aro que envuel ve riesgos, pero eso no se puede
ubi car dentro de l o que j urdi cament e se entiende como actividad pel igrosa. En dere-
cho se ha di st i ngui do que al gunas actividades no envuel ven pel igro, o que l o envuel -
ven en grado menor. Esto se ejempl ifica en leyes como el Cdigo Civil art. 2356,
menci onando situaciones como el que dispara imprudentemente un arma de fuego, el
que dej a un hueco abi ert o, una al cantaril l a destapada, etc., que incurre en act i vi dades
de pel igro o de r i esgo. Es obvi o de todas maneras que este tipo de actividades no se
puedan confrontar con l a act i vi dad mdica, que es nobl e de suyo, y debe pr opugnar
por l a col aboracin y l a recuperaci n de l a sal ud y defensa de l a vi da del paci ent e.
De tal manera que no se debe confundir el hecho de que haya act i vi dades mdi-
cas que envuel van riesgo, con el concepto de act i vi dad pel igrosa, porque si fuera as
y si se l l egara al absurdo de considerarl a act i vi dad pel igrosa, habra que concl ui r que
no se podra exonerar al mdico, sino que siempre que hay un dao, es porque el
mdico se equivoc, porque fal l y siempre tendra que pagar, Eso no es as.
Desde el punto de vista de l as entidades prestadoras del servicio de sal ud, hay
que di s t i n g u i r al gunos casos en que hay especial izaron en di chos servicios. Por ejem-
"KatiattA de "Mfettetta. eqai de (?akt&t,
p o , en los casos de servicios para enfermos mentales transitorios o servicios para
menores incapaces, se debe tener maynr cuidado. La observacin en estos casos debe
ser ms extensa, e i ncluso se deben incluir cuidados adi ci o nal es, puesto que estos
p aci ent es son personas no conscientes de la si t uaci n.
PREGUNTAS DEL AUDITORIO:
Cul es el valor de la prueba pericial?
El mayor campo de ap ro vechami ent o de la prueba p eri ci al es en Derecho Penal,
pero t ambi n puede tener cabida en otros campos como el Derecho Ci vi l . La p rueba
p eri ci al sigue teniendo un valor importante, pero es una prueba como cualquier otro
medi o , y por tanto hay que interpretarla en conjunto con los dems medios de p rueba.
El j uez inclusive puede apartarse de la pericial al considerar que hay otros medios
probatorios que lo convenzan ms, as como tambin puede acoger la prueba pericial
de manera p ar ci al .
La p r ueba pericial tiene gran importancia porque parte del p ri nci p i o de que el
j uez es ignorante en la materia. Espec ficamente en derecho penal, existe un mecanis-
mo de contradiccin de la prueba, mediante aclaraciones (si es una pieza procesal que
revi st e oscuridad), complementacin (hay dictmenes que son incompletos y no re-
suelven algunos i nt erro gant es) y la manera ms drstica de contradecir un di ct amen
mdico, la objecin por error grave. Y cmo demuestra ese error? Pues a travs de
otro di ct amen de peritos de la misma categor a. Por ejemplo, podr a darse el caso de
que un colega no tuvo en cuenta ciertos documentos, o tuvo en cuent a documentos que
p ert enec an a otro proceso.
Cul es la di'erencia entre la culpa presunta y la causalidad presunta?
El Consejo de Estado ha querido aplicar una tesis que no es propiamente a de la
culpa presunta, sino el concepto de falla en el servicio, que resulta cuando se invierte
la carga de la prueba, como ya expliqu. En la prctica, son dos temas que se tocan
mucho: la presuncin de la culpa y la inversin de la carga de la prueba. En la mayo r a
de los casos en los cuales se han presentado condenas, es por la prestacin t ard a o
i no p o rt una del servi ci o . Esa tardanza, esa prestacin i no p o rt una, es s mbolo de res-
p o nsabi l i dad. El Co nt enci o so -Admi mst rat i vo t rabaj a con el concepto de falla en el
servicio, servicio este que debe ser prestado en el momento, con eficacia.
En el Derecho Pr i vado se trabaja mas con el dolo y con la cul p a. La Corte hast a
hace poco ven a exi gi endo la p rueba de la cul p a: es la v ct i ma quien debe probar la
cul p a del mdico. Con una historia ci ni ca bien elabo rada y fielmente llevada, se pue-
de decir si el servicio fue oportunamente at endi do y si lo que se manifiesta se cie
fi elment e a ios hechos; es el medio nmero uno para entrar a probar, p o rque al fin y al
cabo dentro de un proceso estamos en una act i vi dad r eco nst r uct i va.
O
Cul es la ut i l i d ad de la hi st ori a clni ca en un proceso?
En las varias sentencias del Consejo de Estado, se destaca la u t i l i dad de la
h i s t or i a clnica, de la cual no hemos eval u ado la repercusin e i mport anci a que tiene.
Este documento es como una r adi og r af a y puede servir como el ement o reconst ru ct i vo.
La h i st or i a cl ni ca debe ser redactada en f orma oport u na, det al l ada, ampl i a, l eg i bl e, y
sobre todo f idedig na. Esta l t i ma palabra es f undament al , ya que la h istoria cl ni ca
como documento en las ent i dades p bl i cas, pasa a ser entonces documento p bl i co en
el cual se puede incurrir en f alsedades, y por t ant o en el delito de f alsedad en docu-
mento p blico, que est considerado en el Cdigo Penal colombiano dentro de los
delitos contra la fe pblica, Ttulo VI.
Entonces, este documento asi como es de til, es de delicado, porque puede
demostrar diligencia y cuidado. Es la mejor reconstruccin del acto mdico, pero vuelvo
y repito, se trata de un documento en el cual se debe ser estrictamente f iel con la
r eal i dad.
Con respecto a la Ley 100, en la cual se permi t e la l i bert ad de escoger el
mdi co, cmo va a funci onar este fact or ant e las demandas?
Aqu hay un tema nuevo e inquietante. Si se trata de un servicio p blico prestado
por particulares, como es el caso del servicio de la salud, debe aplicarse la misma
norma que si fuera un servicio prestado por el Estado. Al ISS transformarse en Empre-
sa Indu st r i al y .Comercial del Estado, se dijo i ni ci al ment e que el manejo de los proce-
sos no corresponda al Contencioso-Administrativo, porque tena su propia jurisdic-
cin. Pero estoy ref lexionando sobre esto y me estoy arrep ritiendo, porque hay pre-
cisamente un artculo en el Cdigo Contencioso-Administrativo que me pone a pen-
sar.
Hay adems un conf licto de normas, Estamos ol vi dando normas que vi enen de
1984, en donde mencionan que las actividades que son propias de la administracin
del Estado, pero que prestan t ransi t ori ament e empresas privadas autorizadas y vig ila-
das por dicho Estado, no pueden estar controladas por la j u s t i ci a or di nar i a. Ustedes se
preg unt arn por qu esta inseguridad en los conceptos. Pero es que un abogado no se
pu ede casar con una tesis, sobre todo si esta es absurda.
de
El mdi co contaba con el apoyo de l as mujeres, que cui daban !os enfermos en
l os hogares. A medida que l a mujer l ogra conqui st as en el campo l abor al , comienzan
a aparecer entonces l os primeros hospital es cuyo o b j e t i v o i n i c i a l era at ender a per-
sonas que no t en an quin l as cui dar a, y a i ndi gent es. Al comi enzo, el papel de estos
hospi t al es era de i ns t i t uci ones de car i dad, semejando hospedajes para des protegidos.
De esta manera, el papel de l as i nst i t uci ones hospi t al ari as en sus comienzos fue pasi -
v o, bri ndando sol amente al i ment aci n y cui dados.
Cuando comenzaron a progresar l os medios de transporte, a comienzos de sigl o,
l as di s t anci as se acortaron. Los ferrocarri l es en E uropa permi t i eron l a bsqueda del
serv icio mdico en l as grandes ci udades. Las f ami l i as comenzaron a di spersarse. Se
i ni c i la pr of es i onal i zaci n de l a enseanza de l a medi ci na, de manera que el mdico
ya sal a ms capacitado a ejercer su profesin; posteriormente v i ni eron l as especial i-
dades, l o cual hizo que a un solo profesi onal ya se l e di f i cul t ar a atender todas l as ramas
del saber mdi co.
Los hospi t al es comenzaron a hacerse necesarios ent onces para l a apl i caci n de
t rat ami ent os. Posteriormente, al surgir l a anestesia y l a ci rug a, se hicieron i ndi spensa-
bl es t ambi n para efectuar estos tipos de procedimientos, que no eran susceptibl es de
real izarse en l as casas de l os pacientes.
Con l os adel ant os cientficos y tecnol gicos, como l a apar i ci n de l os ant i bi t i cos ,
se ampl a an ms el sentido de un hospi t al .
La ev ol uci n de l a medicina, el hecho de que un mdico ya no pueda at ender
sol o t odas l as reas, y l a necesi dad del apoyo de l as especi al i dades, hace que aparezca
un tercer el ement o en l a rel aci n mdi co-paci ent e: el hospi t al . E n ese moment o co-
mi enzan a s u r g i r l as pri meras responsabi l i dades de estas i ns t i t uci one s , cuya e v ol uci n
v a r i en l os di ferent es pases. Muchos de estos entes hos pi t al ar i os est uv i eron en ma-
nos de comunidades rel i gi osas, pero a pesar de el l o ya comienza a esbozarse l a respon-
sabi l i dad del Estado en l a prestacin de estos serv icios. Es as como l l egamos a l a
medi ci na i nst i t uci onal i zada.
A medida que aparecen l as subespecial idades y l a tecnol oga av anza progresiv a-
mente, l os hospital es van cambiando. La gran expl osin t ecnol gi ca que se dio a co-
mienzos del sigl o, con l a apari ci n de l os rayos X, condujo a que estos equipos de al to
costo que el mdico no poda tener en su consul torio, estuvieran en las instituciones.
As l as cosas, l os hospital es comenzaron a ser tambin centro de av ances tecnol gicos.
Todos estos adel antos conduj eron al i ncrement o de l os costos de atencin en
sal ud, costos al tos no tanto por causa de l a atencin mdi ca en s, sino por l a apl i ca-
c i n - de tecnol oga y medicamentos, al punto que mucha part e de l a pobl acin no
pudi era sufragar l os costos de esta atencin. Aparece entonces un cuart o actor en l a
r el aci n mdico-paciente: l as compaas que ofrecen seguros de s al ud,
Tftectitixa, eyzi e( e domia, $3
Responsabi l i dad de i nsti tuci ones de salud:
Para hacer referencia a este punto, mencionaremos al gunas sentencias que
hacen cl ari dad al respecto, y posteriormente haremos los comentarios respectivos.
Del contrato de hospi t al i z aci n .se desprende una responsabi l i dad contr actual .
(Corte Suprema de Justicia. Sentencia de septiembre 12 de 1985 ). Aun cuando
la razn directa de una hospi tal i z aci n, sea producto de un acto mdico, indu-
dabl ement e cabe a la enti dad plena responsabi l i dad contractual.
La responsabi l i dad puede vari ar segn la especi al i z aci n de los servi ci os que
preste la cl nica (Corte Suprema de Justi ci a, Sentencia de septiembre 12 de
1 J85).
Hay obligaciones que son de la naturaleza del contrato de hospitalizacin y que
para excl ui r se, deben pactarse expresamente. Dentro de estas se i ncl uyen: su-
mi ni st r ar habi t aci n y al i mentos al enfermo, sumi ni strar las drogas que prescri-
ba el mdico, control por parte de mdicos, residentes y enfermeros, obl i gaci n
de segur i dad, de tal forma que el paciente no sufra acci dente al guno con oca-
sin de la ej ecuci n del contrato (Corte Suprema de Justicia. Sentencia de sep-
ti embr e 12 de 1985).
Hay otro tipo de obligaciones que son acci dental es y deben pactarse expresa-
mente, entre ellas: el servicio de laboratorio, servicio de rayos X, ser vi ci o de
enfermer a permanente (Corte Suprema de Justicia. Sentencia de septiembre
12 de 1985).
El contrato de hospitalizacin implica un contrato de hotelera, y tambi n un
contrato de prestaci n de servicios cl nicos. La responsabi l i dad var a segn la cl asi f i -
cacin de la i nsti tuci n, en primero, segundo, tercero y cuarto ni vel de atencin, de
manera que para i l ustrar un ejemplo, un puesto de salud est obligado a tener el
recurso humano y tcni co para una atencin de primer ni vel , es decir, servicios de
medi ci na gener al , enfermer a e i nstr umental y medicacin, acordes para la atencin
pr i ma r i a ; su responsabilidad va hasta ofrecer el servicio que anunci a, es decir, la aten-
cin pr i mar i a en salud.
Por otra parte, una institucin de tercer nivel requiere recurso humano y tcni-
co del nivel que ofrece, y por lo tanto, su responsabilidad lo obliga a prestar la aten-
cin correspondiente a un tercer nivel, es decir, especialidades mdicas y qui r r gi -
cas, con sus recursos tcnicos correspondientes.
Es importante anotar que al determinar el nivel de una institucin de salud, esta
cl asi f i caci n no se asigna por el servicio tecnolgicamente ms avanzado que preste el
hospi t al o cl ni ca, ni por servicios ai sl ados. Es deci r, si una i nsti tuci n ofrece el serv-
ci de es canogr af ia cerebral, pero tiene un servicio de urgencias equipado n i ca -
mente con tensimetro y f onendoscopio, la cal if icacin ser de pr imer n i vel . Es
decir, la ins t it ucin se cl as if ica gl obal ment e con base en el servicio de menor recur-
so. No se puede por tanto cl as if icar una ins t it ucin por el ser vicio ais l ado, o por el de
mayor compl ej idad.
Las instituciones de salud r esponden como personas j ur dicas por las acciones u
omisiones de su personal. Podemos r es umir la r esponsabilidad de las instituciones de
s a l ud en l as s iguient es :
Obl i g a ci o n es de s egur idad; Las inst it uciones estn obl iga da s a tomar todas las
pr ecauciones y medidas pr event ivas necesar ias para evitar daos al pacient e
por incumplimiento de las medidas de segur idad. Dentro de estas medidas des-
tacamos las siguientes: control de entrada y salida de personas (tanto pacientes
como de par ticular es y personal que labora en la inst it ucin), sistema de pre-
vencin de cadas (bar andas de camillas, reas de circulacin, pr opor cionar
s il l a s de ruedas o asistencia a pacientes con limitaciones para la deambul acin),
r ot ul a cin adecuada de medicamentos, mantenimiento de los sistemas elctri-
cos, de cal ef accin, mantas elctricas, control de armas, sistema adecuado de
i den t i f i ca ci n de r ecin nacidos, vigil ancia de reas int er nas y exter nas, man-
t en i mi en t o de as cens or es , equipos del edi f i ci o y, na t ur a l ment e, equipos mdi-
cos.
Cont r ol por parte de mdicos residentes y enfermeras; Una de las obl iga ciones
ms importantes de toda institucin de salud, es pr opor cionar el personal nece-
sario, debidamente enfrenado para el cuidado de la salud de los pacientes, Se re-
comienda a las instituciones de salud seguir los parmetros de la OMS, en cuanto
a las relaciones entre el nmer o de pacientes de un servicio, el nmero de esta-
ciones de enfermera y los mdicos hospitalar ios necesarios.
Suministr o de drogas: Las instituciones deben garantizar el suministro de dro-
gas hospit al ar ias m nimas par a atender emergencias. No t iene excusa que un
ho s pi t a l no tenga l quidos intravenosos en ca nt ida des s uf icient es , drogas par a
r ea nima cin, etc. Adems debe i mpa r t i r ins t r ucciones sobre la r ot ul acin de
drogas, hojas de control de medicacin, pr epar acin de las mismas cua n do
se trata de drogas de dilucin y accesibilidad a stas por parte del per sonal
de salud.
Control de hor ar io de mdicos y per s onal de s a l ud: La elaboracin de las l is t as
de t ur nos y hor ar ios de mdicos, es una obl iga cin de toda ins t it ucin de s a l ud,
de manera que se garantice la asistencia de los pacientes las 24 horas y que los
horarios de trabajo no resulten una carga excesiva que se pueda traducir en can-
s ancio o fatiga y, por ende, riesgo de dao a los pacientes.
$5
V e r i f i c a c i n d e l a i d on e i d a d : L a a d mi n i s t r a c i n d e l hospi t al d ebe v e r i f i c a r l os
t t u l o s profesional es e hi st or i a laboral de l as personas qu e contrata; si en e l l a pr est an
s e r v i c i o personas qu e no c u mpl a n con l as normas d e i d one i d a d , esto ha c e res-
po n s a bl e n a t u r a l m e n t e a l a i n s t i t u c i n . Por ejempl o, en e caso d e u na c l n i c a
qu e c on t r a t e pe r sona s qu e se a n u n c i a n como e s pe c i a l i s t a s , si n serl o.
Por l t i mo , l os hos pi t a l e s como pe r s ona s j u r d i c a s , r e s pon d e n e n ge n e r a l por
l os d aos cau sados por su per sonal y slo se pod r a n e xon e r a r demostrando d ol o
o c u l pa gr a v e d el pe r s o n a l . Como e je mpl o, el caso d e u n md i c o en est ad o d e
e mbr i a gu e z, a t e n d i e n d o u n pa c i e n t e .
.
.
,
1
.
1
RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL
Y OBLIGACIONES DE SEGURIDAD
EN CLNICAS Y HOSPITALES
JORGE ANDRS FRANCO *
JORGE MARIO CASTRO**
IVONNE F. CORRALES**
ELKIN EDUARDO GARZN**
SANDRA ELIZABETH GIRALDO**
LYLLIAM P. MONTENEGRO**
RESUMEN
Se analiza la responsabilidad que cabe a las instituciones en aspectos tales
como manejo de situaciones de violencia, control al porte de armas, accidentes
hospitalarios, identificacin de pacientes con riesgo de caerse, etc.
SUMMARY
An analysis of he responsibility that medical institutions inay have, in
aspects sitch as mcinagement of viulent sititationa, prohihiiion uguinst canying
jirearms, hospital accidens and identi/ication ofpatients who are in risk offalling
down, etc., is nade.
** n s u i d i a n t e s , X Se mcs l r e , F a cu l l a d de Me d i c i n a , Un i v e r s i d a d Na c i o n a l , l ' ) 9 7 .
En f ebr er o de 1996 dos est udi ant es de medicina, en cumplimiento de su rota-
ci n por el Servicio de Urgenci as del Hospi t al San Juan de Dios, mur i er on a causa de
una acci n vi olent a al ser desarmado un agent e de poli c a, por un paci ent e en estado
de embri aguez, que se encont raba en el rea de at enci n de t r a u ma . En memoria de
ellos y de lodos aquellos pr of esi onales de la s a l ud y pacientes que han sido v c t i ma s
de la violencia y la imprevisin en lo que respect a a medi das de segur i dad, r eali zamos
este t rabaj o como un aporte al conoci mi ent o y anli si s de los pri nci pi os y normas
existentes sobre responsabilidad i nst i t uci onal y obligaciones de seguridad en clni-
cas y hospitales.
La responsabilidad mdica se puede definir, de manera general, como la obliga-
ci n que t i enen los mdicos e i n s t i t u c i o n e s de salud de asumi r las consecuenci as de
sus actos y omisiones en la atencin de los paci ent es. Se puede clasi f i car di cha respon-
s a b i l i da d como una obligacin de orden moral, social y legal, compr en di en do esta
l t i ma la responsabi li dad penal, c i v i l , a dmi n i s t r a t i v a , tica y laboral. En el pr esent e
a r t c u l o , t r at ar emos la r esponsabi li dad ci vi l y admi ni st r at i va de las i nst i t uci ones y sus
relaci ones con la responsabi li dad personal de los pr of e si on a le s de la salud por daos
causados a los paci ent es, con nfasi s en las obligaciones de seguri dad,
La Responsabilidad Ci vi l de las instituciones, part e del pr i nci pi o t r a di c i on a l del
derecho que dice que todo aquel que cause un dao a otro est obligado a reparar,
Las obli gaci ones de las cl ni cas e i nst i t uci ones de salud est n enmar cadas dent r o
de las obli gaci ones de r esult ado. Es deci r , estn obli gadas a responder por todas aque-
l l a s cosas que estn baj o su control y slo se podran excusar a r gume n t a n do la culpa
exclusi va de la v c t i ma , el hecho de terceros o una si t uaci n de fuerza mayor . Un
l i s t a d o de di chas obli gaci ones en la j u r i s pr u de n c i a de la Corte Supr ema de J u s t i c i a
( C. S. J . ) , i n c l u y e :
" ...la obligacin profesional del mdico es por regla general una obliga-
cin de medios. " (C.S.J., sentencias de marzo 5 de 1940, octubre 14 de 1956, sep-
t i e mbr e 12 de 1985, noviembre 26 de 1986) .
"Hay obligaciones que1 son de la naturaleza del contrato de hospitalizacin.
Dentro de estas se incluyen: Suministrar alimentacin y habitacin al enfermo, sumi-
nistrar las medicaciones que prescriba el mdico, control por par!e de mdicos, resi-
dentes y enfermeras, archivo y custodia de historias clnicas y exmenes de labo-
ratorio, obligaciones de seguridad, mantenimiento de equipos y control de hora-
rios. " {C.S.J., s e n t e n c i a de sept i embr e 12 de 1985) .
"... la responsabilidad puede variar segn la especializacin de los servicios
que preste la clnica, " ( C.S.J, sent enci a de septiembre 12 de 1985).
"Existe responsabilidad contractual, independiente que el contrato sea
oneroso o gratuito". (C.S.J., s ent enci a de marzo 5 de 1940).
L as obl i ga c i one s pues t as a cargo de una i nst i t uci n pres t adora de servi ci os de
s a l ud ( 1PS) por el cont rat o con el paci ent e, son numeros as y de carct er vari ado, y su
i n c umpl i mi e n t o dar a pi e al desarrol l o de demandas. Dent ro de estas obl i gaci ones se
e nc ue nt ra n:
1 . Ma nt e ni mi e nt o de equi pos : Una i ns t i t uci n de sal ud debe efect uar el mante-
ni mi e nt o que recomi ende el fabri cant e y us a r l os equi pos y sumi ni st ros e s t ri c t a me nt e
para lo que fueron di seados, pues de lo cont rari o se pondr en riesgo a los pacientes.
2. Sumi ni st ro de medicamentos: La i nadecuada preparacin de medicamentos o
la negl i gent e admi ni st raci n de los mismos, hace responsable al hospi t al . En la prcti-
ca forense se han observado casos de muert e y lesiones personal es por c onf us i n en la
droga a a p l i c a r, i n a de c u a da rot ul a c i n, medi das y s ol uci ones de c onc e nt ra c i n errada
y des cui do en la evol uci n de los paci ent es .
3. Obl i gaci ones de seguridad: La s eguri dad hospi t al ari a se define como t odas
aquel l as medi das que tienen como funci n preveni r accidentes proporci onando un
medi o ambi ent e seguro, control de infecciones, cont rol de riesgos pot enci al es, c ont rol
de zonas re s t ri ngi da s , seal i zaci n, transporte de enfermos, cont rol de armas,
previ si n de act os vi ol ent os y aut oagrcsi n, proc e di mi e nt os de seguri dad, cont rol de
vi s i t a nt e s , i dent i f i caci n de pers onal aut ori zado e i ngreso y egreso de paci ent es con
nfasi s en los reci n naci dos.
4. Veri fi car la i donei dad del personal.
5. Personal m di co y de enfermeras s ufi ci ent e para una adecuada a t e n c i n .
6. Cont rol de horarios.
7. Proporci onar habi t aci n y al i ment aci n adecuadas.
ANTECEDENTES HISTRICOS
Desde el ao 1970 empez a aumentar el nmero de demandas en contra de
mdicos e instituciones de salud en los Estados Uni dos. Ante esta realidad a va l a da
por l a j ust i ci a nort eameri cana, l as i ns t i t uc i one s empezaron a bus car mecani smos que
di s mi n u y e r a n l as prdi das econmi cas , l as c u a l e s por obj e t o de i ndemni zaci ones ,
e s t a ba n pres ent ando1 .
Desde un pri n c i pi o fue cl aro que l a mejor manera de evi t ar esto, era i mpe di r que
se pres ent aran hechos a c c i de n t a l e s o noc i vos para los paci ent es , y con el t ra ns c urs o
e
de los aos se f uer on r eal i zando vari adas act i vi dade s para este fi n. I ni ci al me nt e se
delegaba a una persona para que se encargara del control del servicio de seguri dad de
un hospital, y progresi vament e se fue llegando a los conceptos manej ados en la actua-
l i dad, segn los cual es es sabido que todas las personas de una i n s t i t u c i n son respon-
sabl es en mayor o menor grado de la seguri dad de su l ugar de t rabaj o y que, como en
muchos otros aspectos, son las v i v e n c i a s y los errores cometidos los que en un mo-
mento det ermi nado permi t en t omar las conduct as ms importantes para gar ant i zar el
mej or desempeo en un rea.
En este caso pa r t i c ul a r , debe ser del conoci mi ent o de las i ns t i t uc i one s de s a l ud
en nuestro medio que ante problemas o t a l l a s de seguridad o de atenci n a paci ent es,
se debe h a b l a r con t odas las personas i nvol ucr adas a di ferent es ni vel es para de t e r mi -
nar el lugar preciso donde ocurri e! defecto, el grado de responsabi l i dad de las dife-
rentes personas y la observaci n personal que sobre el part i cul ar tiene cada uno, para
de esta maner a poder emprender acci ones espec fi cas t endi ent es al mej orami ent o de la
funci n col ect i va de la instituci n, di smi nuyendo al mximo la posi bi l i dad de ocu-
r r e nci a de un nuevo error"1.
NORMATIVIDAD
Con la e xpe di ci n de la Ley 100 en 1993, se v i e n e n d a nd o las paut as par a el
funcionamiento de las instituciones de salud; en el campo de la seguridad es poco
especi f i co el aport e que esta iey general puede br i ndar . Se destaca la Resol uci n 00741
de marzo 14 de 1997 del Mi ni st eri o de Salud, en la cual en doce art cul os, se di ct an
normas sobre la creaci n obl i gat or i a del manual de vi gi l anci a y seguri dad de las ent i -
dades, la adopci n de medidas de seguridad tales como i de nt i f i caci n obl i gat or i a de
t r abaj ador e s , usuar i os y vi si t ant es, respetando l ugar es y horari os preest ableci dos, la
r e s t r i c c i n del ingreso de armas o elementos pot enci al ment e peligrosos, la v i g i l a n -
cia especi fi ca de lugares como sal a de partos y r eci n naci dos, y el manejo especi al
de pacientes psi qui t ri cos4.
MANEJO DE LAS SITUACIONES DE VIOLENCIA
EN CLNICAS Y HOSPITALES
La vi ol enci a se define como la imposici n de la f uer za con el fin de l esi onar o
abusar e incluye la vi ol enci a verbal , armada y el acoso sexual. Su i nci denci a ha ido en
aument o en las i nst i t uci ones de salud en los l t i mos aos. Est ad st i cas de los hospita-
les uni versi t ari os de los Estados Uni dos, muestran que durant e un ao, mensual men-
te, un 18% regi st r un evento vi ol ent o con armas de fuego cont ra el equi po de s al ud,
un 43% report agr esi n fsica cont r a un mi embro del servicio de urgenci as y un 46%
hab a conf i scado al menos un arma a al guno de los pacientes3.
1t<u.iotta6 d e - Wfe d ctta. e e l e ( e
A c t u a l m e n t e son poc a s l a s pu bl i c a c i on e s sobre su r e a l i n c i de n c i a , l o c u a l se
e v i de n c i a en l a r e du c i da i n f or ma c i n que se ma ne ja sobre ei tema en el me dio c i e n t f i c o
y a d m i n i s t r a t i v o hospitalario. En l a l i t e r a t u r a re vi sa da de nue st ro pas no e n c on t r a mos
pu bl i c a c i on e s e n c a m i n a da s al establecimiento de n or ma s y pr i n c i pi os de se gu r i da d en
e l re a h ospi t a l a r i a .
Est de most r a do que el rea ms fre c u e n t e me n t e a f e c t a da es el servicio de ur-
ge nc ia s, debido a la c onve rge nc ia de fact ores pre dispone nt e s t a l e s como el tipo de
personas que se a t i e nde n, pacient es con c omport a mie nt os viol e nt os, psi qui t ri c os, ar-
ma dos, b a j o el e fe c t o de sust a nc ia s de a bu so; v c t i m a s de l a vi ol e n c i a o generadores
de l a mi sma , v i si t a n t e s o f a m i l i a r e s c on a c t i t u de s a gr e si v a s, l a i n f r a e st r u c t u r a h ospi t a -
l a ri a como u bi c a c i n de sa l a s de t r a u ma , t ri a ge y h ospi t a l i z a c i n , sal as de espera poco
pl a c e n t e r a s y l as esperas pr ol on ga da s, sit ua c ione s t r a u mt i c a s a l as que se ven aboca-
dos el pa c i e n t e y su fa mi l i a , ent re ot ra s1 ' 3 .
Ante esta coti di anei dad los profesionales de l a salud que al l laboran, han
aceptado estos hechos como un elemento inherente a su trabajo, sin regist rar l os
event os viol ent os como t al es, l o cual pe rmi t e que l os h ospit a l e s su be st i me n el c on t rol
de !a v i ol e n c i a c omo una priorida d en los servicios de sal ud3.
La s a gre si one s a l pe r son a l de sa l ud t i e n e n repercusiones l a bora l e s, y a que ha y
pr e di sposi c i n a padecer depresin may or, se n t i mi e n t os de inse gurida d y a t a qu e s de
pn i c o, f a c i l i t a n d o c on du c t a s e va si va s como el uso de psicot rpicos y a l c oh ol , y dis-
m i n u y e l a produ c t i vi da d y el de se mpe o i n t e gr a l del i n di vi du o6 .
CONTROL DEL PORTE DE ARMAS
Debido al a u me n t o de la vi ol e n c i a a n i ve l mundia l y a su re l a c i n con el uso de
armas cada vez ms l et al es, una de las medidas de seguridad h ospi t a l a ri a es el cont rol
del por t e de armas7. Est as pueden ser de varios t ipos, desde armas de fue go, c u c h i l l os
y n a v a j a s, bast a elementos que u t i l i z a dos de manera e spe c ia l pu e de n r e su l t a r pot en-
c i a l me n e pe l igrosos, como joy as, gafas o pices8'0.
Se ha doc ume nt a do en l a l i t e ra t ura i n t e r n a c i on a l que una t e rc e ra pa rt e de qu i e -
nes ingre sa n a un h ospi t a l port a n a rma s10. Un e st u di o r e a l i z a do en el De pa rt a me n t o de
Ur ge n c i a s de 127 h ospi t a l e s u n i ve r si t a r i os en Est ados Un i dos, i n form que men-
su a l m e n t e el 18% t u vo al me n os una a me na za con arma al e qu i po de sa l u d, y que en el
46% de l os casos se confisc al menos un a rma ". En Or e gon se report que a un 0. 2%
de 39.000 pa c ie nt e s vist os en un perodo de 20 meses, se les e n c on t r a r on a rma s. Una
encuest a re a l iza da a 390 resident es de u r ge n c i a s de Ca l i f or n i a , sobre su perspect iva de
l a vi ol e nc i a y segundad personal , de t e rmi n que un 22% de l os encuest ados respondi
poseer un a r ma y 18% de estos l a c a rga consigo rut ina ria me nt e "1. Por este mot ivo en
de tfofoma.
Colombia se han creado polticas tendientes a disminuir el porte de armas en espe-
cial en recintos cerrados a los que acceden gran cantidad de personas, como es el
caso de las IPS.
El Mi ni st eri o de Salud estableci que en estas instituciones deben adoptarse
normas que restrinj an el ingreso de armas o cualquier olro elemento que se considere
peligroso para la seguridad de los t rabaj adores y usuarios. Esta norma no es restrictiva
para el personal de seguridad del Estado previamente identificado, lo cual considera-
mos no debe ser j ustificado como una excepcin, ya que el porte de armas en estas
instituciones incrementa enormemente el riesgo de eventos violentos, independiente-
mente de quin las porte, y la OMS estableci que por ni ng n motivo est permi t i do el
porte de las mismas en recintos cerrados, especialmente en hospitales y clnicas.
Para vigilar que estas normas se cumplan, debe existir un personal de guardia las
24 horas del da en todas las entradas y salidas de los hospitales, es necesario que se
registre a todas las personas y adicionalmente pueden utiliz arse detectores de metales
en las puertas. El personal que labora en los hospitales y que est en contacto cont i nuo
con visitantes y pacientes, debe estar entrenado para reconocer, manej ar y prevenir
agresiones; esto incluye la utilizacin de vestimentas apropiadas para casos en los que
se necesite huir: no usar corbatas o bufandas que pueden ser utiliz adas para asf ixiar,
ut i l i z ar gafas con vidrios de seguridad o lentes de contacto, no usar anillos con realces
cortantes y no dej ar al alcance elementos peligrosos como tij eras o bist ur es. Una
medida til es archivar las historias de aquellas personas con riesgo de repetir episo-
dios de violencia, en programas de computador especiales.
CONTROL DE ACCESO
Controlar quines ingresan o egresan de un hospital es una medida de seguridad
esencial. En todas las oportunidades, el personal de seguridad debe inspeccionar a
todas las personas que acceden a entradas y salidas, bloquear las no esenciales y deter-
minar cul de ellas est restringida a cierto personal hospitalario. Un estudio en hospi-
tales universitarios estadounidenses que tratan ms de 40.000 pacientes anualmente,
demostr que slo un 62% de sus departamentos de urgencias tiene 24 horas de segu-
ridad; esta situacin es ms dramtica en departamentos de urgencias peditricos, ya
que segn una encuesta realizada a 44 directores de estos, slo el 54% tiene seguri-
dad las 24 horas.
El Ministerio de Salud determin que todas las personas visitantes, trabaj ado-
res o u su ar i os de cualquier institucin prestadora de salud, deben estar plenamente
i dent i f i cados y portar el dist int ivo institucional en una parte visible, mientras per-
manezcan en la institucin. Adems se deben adoptar los mecanismos necesarios que
permitan conocer el destino del visitante, identificndolo con un distintivo con el nombre
del servicio al que se dirige, y programar el n mero de visitantes por usuario, as como
"Haciottt de
los horari os de v i si t a. Una vez se ordene la salida de un usuari o, el port ero responsa-
ble de la puert a debe solicit ar la orden de salida y v er i f i car la inf ormacin cont enida
en ella a t ravs del document o de i dent i dad del usuario y la f irma del f unci onari o
responsable de dicha salida.
ACCIDENTES HOSPITALARIOS
Las ca das en los pacient es hospi t al i zados, ya sea desde una cama, mient ras
deambul an o aun sedent es, es una s i t uaci n que se present a con gran f recuencia, favo-
r eci da por las condiciones de riesgo generadas en la enf ermedad, el ambi ent e hospi t a-
lari o y el cui dado que se le prest e al paci ent e.
Las est adst icas report adas por Mount Sina Hospit al de Nuev a York, en 1988
est ablecieron ia ocurrenci a de 2. 000 cadas, correspondient es al 35% de t odos los ac-
ci dent es report ados; adems se est im que el 2% de los pacient es admit idos a esta
inst it ucin suf ra una ca da dur ant e su est ancia hospi t al ar i a1 2. Aunque en la mayor a de
los casos una ca da no represent a cambios en la ev ol uci n o cost o de la enf ermedad,
existe una minora que no por esto deja de ser importante y que ocurre especialmente
en edades ext remas de la v i da, en las que la morbi mort ali dad se ve aument ada consi-
der abl ement e; por ejemplo, las f ract uras present adas en pacient es mayores de 65 aos,
a ume nt a n los costos de manera i mport ant e anualment e. Hay ef ect os que aunque me-
nos t angi bl es son igualment e si gni f i cat i v os, rel aci onados con el est ado emoci onal del
pacient e, sent i mi ent os de f racaso ant e su cuidado, la percepcin de la comunidad, la
cal i dad de la at enci n y los problemas legales que de all se generan13' H.
Conociendo ent onces el i mpact o de las cadas, se hace necesario la ident if ica-
ci n de t act ores de riesgo y sus medidas prev ent i v as, adopt ando programas como e]
est abl eci do por esta i nst i t uci n. El programa de Mount Sina Hospit al de Nueva York
redujo en un 50% estos accident es en un lapso de apl i caci n de 4 aos, siendo espe-
ci al la di smi nuci n en la uni dad psi qui t ri ca.
La ev al uaci n del riesgo de ca das se debe hacer en t odos los paci ent es y espe-
cialment e en aquellos que presentan aspectos que incrementan el riesgo, como quie-
nes no pueden deambular por s mismos por su pat ol og a de base, estn medicados
con f rmacos que alt eren el estado de conci enci a o el equi l i bri o, present en inest abi-
l i da d hemodi nmi ca, requieren supervisin para la movilizacin f uera de la cama,
estn conect ados a mlt iples equipos, present en alt eraciones en sus esf nt eres que
les mot i v an a lev ant arse sin supervisin y aquellos que present en alt eraciones sen-
sor i al es, del j ui c i o y la ori ent aci n.
Debemos considerar la i mpor t anci a de los paci ent es pedit ricos en cuant o a su
mov i l i zaci n, ya que ellos pr esent an un al t o riesgo de ca da desde su camams que
$ 7
desde su propia al t ura , consi der ndol os de al t o riesgo en todo moment o y
maximizando las precauciones en este grupo de edad.
Identificacin de pacientes con riesgo de presentar cadas:
* Antecedentes de cadas.
* Consumo de medicamentos como sedantes, antihipertensivos, hipnticos.
* Pacientes con hipotensin postura!.
* Al t eraciones psi qui t ri cas y del estado de conciencia.
* Al t eraci ones del eq ui l i b ri o y de la marcha.
* Pacientes con necesidad de asistencia en sus actividades bsicas cotidianas.
* Pacientes en edades extremas de la vida.
En cuanto al manejo del pacient e, habiendo establecido la(s) causa(s) que
incrementen su riesgo, se toman acciones tanto del personal hospitalario como de la
f ami l i a y si es posible del mismo paciente; el principal medio de prevencin es la
educacin y la adecuacin del rea de hospitalizacin para que sea conf ortable y segu-
ra, proporcionando al paciente un mnimo de riesgos y una mejor atencin por el
personal de enf ermera.
CONCLUSIONES
F i nal ment e los autores queremos indicar que el anlisis y conocimiento de las
obligaciones y la responsabilidad de las clnicas y profesionales que prestan servicios
de salud, redundaran en la creacin de una "Cultura de la Seguridad", que permiti-
ra prevenir daos materiales y morales a los pacientes y disminuira la reclamacin
legal por cadas de pacientes, errores de suministro de drogas15, lesiones por quemadu-
ras, secuestro de recin nacidos, lesiones y muerte a pacientes y personal de salud en
episodios de violencia hospitalaria16, daos causados por f alta de personal, def icien-
te mantenimiento de equipos y uso inadecuado de los mismos.
I nv i t amos al cuerpo mdico a par t i ci par act i vament e en la di scusi n de estos
temas con el fin de mejorar la cal i dad del ejercicio y la atencin de los pacientes, fin
l t i mo y pr i nci pal de la medicina.
BIBLIOGRAFA
1 K.I NNEY J. Building A Violence Prevention Program: There's Not Such
Thing As "One Size Fits Al!". Laboratory Medicine: 27 (7). July, 1996. 450.
2 PANE G.A., WINIAVSKI AM. Agression Directed Toward Emergency
Department StaffAt University Teciching Hospital. Armis of Emergency Medi ci ne:
1991; 20:283-280.
I K1NGKLE S. Viok'nce In D. E.: Stop Befare h Starts. American Journal of
Nurse: Jul y , 1993 (7):22-24
-' Mi ni st eri o de Salud, Colombia. Res. 00741. Marzo 14 de 1997.
5 FROST D., RHEE K. The Incidence of Batleiy In An Urhcui Emergency
D'pcirtmc'nt. Annal s of Emergency Medi ci ne: March, 1993. 22:583-585.
" RI CE M., MOORE G. Management OfThe Violent Patient: Therapeittic And
Legal Comiderations. Emergency Medical Clinics of North America: 1991. 69:12-30.
7 AMERI CAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSI CI ANS. PolicyStatements.
Annals of Emergency Medicine: 26 (6). Dec. 1990:772-774
M DRUMMOND D, SPARRL. Hospital Violence Reduction Among High Ri.\k
Patientx. JAMA: 261:2531-2534, 1989.
I I KI NNEY J. h's Time To Address Workphice Violence In The Health Care 's.
Laboratory Medicine: 27 (7), July 1995. 443-448.
1(1 THOMPSON M., NUNN J. Disarming The Department: Weapon Screening
and mprove Security to Crate a Safer Emergency Department Environmeni. Annal s
of Emergency Medicine: 17:419, 1998.
1 1 LAVOI E, F.V., CRTER, G.L. Emergency Department Violence In United
States Teaching Hospitals. Annals Emergency Medicine: 17, 1227.1988.
12 BARKERK, S. M. Quality Improvement In Action: A Falh Prevention and
Management Program. The Mount Sinai Journal of Medicine: Vol. 60, N5; 387-389.
October, 1993.
13 Responsabiltiy Por Selecting And UsingMedical Devices. Health Technology
Management: Vol.3 N 3: 9-19. February, 1989.
M Hospital Responsabilittes When Using Medical Devices. Health Technology
Management. Legal and Regulatory, 1990
^ TI MOTHY, S. Medicaon Prescnbing Errors In Teaching Hospital. JAMA:
Vol. 263, N17: 2329-233. May, 1990.
10 NI GEL B,, ELI BERT P. Don '! Suirender Your Emergency Departmc'ii! To
Violent Patientx And Visitors. atead Learn How Can Assess The Risk Of Violence
And How Your Hospital Can Act To Ensure Your Safety. American Journal of Nurse,
Sept. 1995:45-50.
LA CULPA EN RESPONSABILIDAD MEDICA
ANA MARA DE BRIGARD PREZ*
RESUMEN
Se hace un anlisis de le a circunstancias en que se desenvuelve a educacin
mdica y el desempeo de los profesionales de la salud en Colombia. Se revisan tam-
bin diferentes conceptos jur dicos que deben ser tenidos en cuenta al momento de
esflidiar la responsabilidad de as actuaciones ante los pacientes. Se aporta un some-
ro recuento comparativo sobre la culpa en responsabilidad civil y penal, as como su
apreciacin por el Consejo de Estado, y se hacen algunas observaciones acerca
de la demanda y la contrademanda.
SUMMARY
An analysis ofthe circums ance.s in which medica! education and the practice
ofhealthprojfesionalsin Colombia envolve, ismade, Differentjudicialconcepts which
should be taken in mind when studying the responsability of the performance with
patients, are also revised. A brief comparative recount ofguilt in civil and criminal
iahility, as well as its valuation by the State Council, is provided, and some
remarks about claim and coiiterc/aim, are made.
En cuanto a la responsabilidad mdica, la obtencin del ttulo de Mdico Gene-
ral y Ciruj ano, como sucede en nuestro pas, concede una serie de acreditaciones y una
autoriz acin para actuar. Sin embargo, no se puede pretender que por el hecho de la
obtencin de un diploma, el profesional se transforme automticamente en un experto
ciruj ano. La idea es ir depurando la formacin mdica, de modo que cada vez se ten-
tOO Scftftt Wtofia- TfatioKat de "Mtcetiaei c$a. de @oiotn6ia
gan unos parmetros de comparacin ms exactos sobre los cual es se pueda decir:
un procedimiento de riesgo menor, con la debida enseanza, con la debida tutora, un
e s t u di a nt e puede proceder a efectuar l o; un pr ocedi mi ento de mayor compl ej i dad re-
quiere mayor super v i si n, mayor entr enami ento, bases tericas ms sl i das. Poco a
poco se va as ce ndi e ndo en esa escala de menci ones, en la cual con cada paso se ad-
quiere ms peri ci a, de tal modo que vale la pena analizar el presupuesto de que la
i mper i ci a siempre sera la base de la cual debemos partir.
La propuesta es que la pericia, la idoneidad, se evale ms en condicin de
acr edi taci n de compl e j i dad y de ni v el de riesgo.
Entr ando un poco ms ya en materia de responsabi l i dad, anal i cemos lo si gui en-
te: si yo estoy en condiciones de bienestar y tr anqui l i dad y al gui en irrumpe de manera
injusta en este terreno y v ul ner a mis derechos, rompiendo ese bienestar y esa tr anqui -
l i dad, debe responder por esa irrupcin. Esa, di gamos, es la entel equi a de la responsa-
bilidad.
En esta materia se habla de r esponsabi l i dad moral y de responsabi li dad j ur di ca.
La responsabi li dad moral es aquel l a que, sin generar consecuencias en el mundo del
derecho, ti ene consecuencias en el mundo de la moral y por tanto es reprobable, pero
la or gani zaci n del Estado, del aparato j ur i sdi cci onal , no se mov i l i za porque la res-
pons abi l i dad moral no ti ene su respuesta a ese nivel. Tener la i nt e nci ona l i da d de co-
meter un de l i to es mor al mente reprochabl e, pero una persona no le puede decir al j ue z :
"ste pens en matarme pero no me mat".
Es absurdo pretender equi parar la i ntenci n al hecho. Por eso es que las preten-
siones de al gunos pr ofesi onal es de penali zar la i ntenci n, no tiene fundamentos .
El tema de la r esponsabi l i dad admi ni str ati v a ya fue sufi ci entemente tratado por
el doctor Daniel Surez, por lo cual no me referi r al mismo. Habl ar emos un poco de
responsabilidad civil y penal,
La responsabilidad ci v i l se ha entendi do de manera muy ampl i a, como a q u e l l a
que surge de las actuaciones entre parti cul ares, y esta responsabi l i dad a su turno, se
di s t i ngue entre contr actual y extr acontr actual . La r e s p o ns a b i l i da d contr actual es aque-
lla que surge de haber celebrado un contrato. La r esponsabi l i dad mdi ca surge de
este tipo de responsabi li dad y es una responsabi l i dad j ur di ca civil contractual, por-
que es la relacin del mdico con su paciente, hay un contrato de por medi o, No as
cuando se a t i e n d e a un paci ente por ur genci as, por que al l no hay la v o l u nt a d de cele-
br ar el contrato, dado que el paciente se encuentra en una situacin de i ndefens i n
tal , que debe acudi r al mdi co as no lo quiera, debe acudi r al centr o hospi tal ar i o ms
cercano. Y si se trata del desconocido que recoge a un acci dentado en una carretera,
qui en lo recoge y lo lleva tampoco tiene ningn tipo de responsabilidad, puesto que no tiene
opcin de escoger una institucin o un mdico determinado. En estas condiciones, se
WfedtcttM &ya de (afanta
h a b l a de una rel acin ext r a cont r a ct ua l o cua si cont r a t o. Ei gal eno a nt e la si t ua ci n,
a sume l a a t enci n de un pa ci ent e porque est en estado de neces i da d y por que l a l ey
y el deber pr of esi ona l as l o exigen, no porque se l e h a ya pedi do v o l unt a r i a me nt e el
s e r v i c i o .
En ma t er i a de cons ent i mi ent o hay una serie de s i t ua ci ones y de excepciones a
consi der a r . Hay a ct ua ci ones mdicas que no se pueden someter al consentimiento,
puesto que no es posi b l e s ol i ci t a r l o. Ustedes di r n: p d a n l o a qui en trae al pa ci ent e.
Pero qui en t ra e a! pa ci ent e puede ser un desconocido que pas por el l uga r del acci-
dent e, no t i ene na da que ver con el caso, no t i ene conoci mi ent o pr evi o de l a vi ct i ma y
por tanto no puede comprometerse a dar un consentimiento a nombre del enfermo.
Esta si t ua ci n se puede conca t ena r con l o que ma ni fest a b a el Ma gi st r a do Da niel Surez,
en el sent i do de que qui en a t i ende a menores, a enfermos ment a l es o a personas
di sca pa ci t a da s, se puede equi pa r a r a l mdico que ha ce una a t enci n de urgenci a s, ya
que en estos casos, hay una i nca pa ci da d del paciente para decidir y dar l ibremente su
c o n s e n t i mi e n t o . En estos casos, s egn p l a n t e a b a el ma gi s t r a do, se exi ge a l mdi co una
mayor r esponsa b i l i da d que en a quel l os en que el pa ci ent e cont r a t a l i b r ement e.
En l a atencin de urgenci a s al i gua l que en l a a t enci n de menores, di sca pa ci t a dos
y enfermos ment a l es, se supone que e! profesi ona l est en un grado de "superioridad"
much o ma yor del que or di na r i a ment e t i ene con un pa ci ent e, por l o tanto se l e exi ge
ma yor cui da do. As l as cosas, l a r egl a de l a sa na cri t i ca con l a cua l mide un juez l a
a ct ua ci n de un pr of esi ona l en un servicio de urgenci a s, es much o ms exi gent e y dura
que en esa actuacin voluntaria, en la cual el paciente manifiesta de manera libre y
espont nea su v o l u n t a d de ser i nt erveni do en un momento dado.
Pues t a dent r o de este ma rco gener a l , l a r e s p o ns a b i l i da d ci vi l cont r a ct ua l s up o ne
la existencia de varios elementos, y no es posible hablar de responsabilidad civil sin
que estos el ementos exi st a n. Por cons i gui ent e, decir que cua l qui er a c t i v i da d mdica
genera r esponsa b i l i da d, es r ea l ment e exagerado.
Ent onces, pa ra que h a ya r es pons a b i l i da d mdi ca , se necesi t a una concur r enci a
ef ect i va y demost ra b l e de una serie de r equi s i t os que, como se ver en esta exposi ci n,
no son tan fcil es:
Se r equi er e la exi st enci a de una accin u omi si n.
Que se genere un dao.
Que la accin u omisin sea cometida con a l guna de las modal idades de c ul p a .
Que exista a l g n nexo c a us a l .
No puede h a b er n i n g u n a a ct ua ci n que genere r es pons a b i l i da d c i vi l , si no h a y
dao demostrable patrimonial o extrapalnmonialmente, nadie responde por algo que
no ocasion. I ncl us o hay ci r cuns t a nci a s en l as cua l es una conducta es cul posa y puede
no g e ne r a r da o: por ejempl o un mdi co pr a ct i ca una a pendi ccct om a en estado de
?_02_ gm^aVHtti&tto T f a c tO Ha de. Jf tedtetxa ,e$a de
embri aguez. La ci rug a sale bien. El mdico oper en una ci r cunst anci a moral y
t i cament e reprobable. Pero a la luz del derecho civil, no hay lugar a hablar de res-
ponsabi l i dad puesto que no hubo dao.
Por el cont rari o, puede haber ci rcunst anci as daosas que no deriven de respon-
s abi l i dad, que no deri ven de una conduct a culposa y por consi gui ent e tampoco den
l ugar a una indemnizacin. Estas situaciones son las que ms encuent r a uno como
abogado.
H n mi desempeo como pr of es i onal del derecho, at i endo sol ament e a mdicos e
i nst i t uci ones mdicas, y he notado que en la mayor a de ci rcunst anci as en las cual es se
genera una inconf ormidad por parte del paciente, hay dao. Y tanto el paciente como
los f amiliares, suponen que cualquier dao o desmejora en las condiciones de salud
del paciente es responsabilidad del mdico que at endi el caso. La t endenci a j ur di ca
de todos los t ri bunal es, es que la obligacin del mdico es una obligacin de medios y
no de resultados. Sin embargo, as se expl i que esto a los pacientes, ya sea ante un
t r i b u n al o ant e un consul t ori o, el paciente lgicamente siempre quiere salir bi en, y si
va a buscar at enci n mdica, es porque se siente mal y quiere mejorar. Para el enf er-
mo, i ndependi ent ement e de la connotacin j ur di ca, la bsqueda es por el resultado
satisf actorio. Por consiguiente, si l o algn f ami l i ar sale con algn tipo de dao, el
razonami ent o pr i mer o y ms obvio, es que el mdico fue el causante del dao, o por lo
menos, no lo corri gi . Y real ment e la controversia j udi ci al en estos casos est en de-
mostrar que el mdico no actu con alguna de las modalidades de culpa ci vi l , y por
consiguiente, se desvirta la imagen de la responsabilidad.
H ay lugar a habl ar de accin u omi si n en la responsabilidad ci vi l , porque af ecta
tanto el resultado de act uar como el de dejar de hacerl o cuando se debe hacer. En algn
momento se deca que slo haba posibilidad de i nf er i r ' undao en una persona cuando
se hac a algo. Este razonamiento es absurdo, puesto que no llegar a tiempo, no act uar
en forma oportuna, no aplicar el medicamento que corresponde, puede l l egar a ser
tanto o ms grave que una act uaci n propiamente di cha, de eso no hay duda. Por t ant o,
r epi t o, la r esponsabi l i dad puede derivar tanto de accin como de omisin.
Dao es aquel elemento econmicamente comprobabl e, medible, val or abl e,
que se genera de esa accin u omisin y que se busca reparar. La f igura de la respon-
sabi l i dad ci vi l es una f igura eminentemente reparadora. No busca sancionar a la per -
sona que i ncurre en una responsabi l i dad. Lo que busca es reparar el dao que i n j u s t a-
mente ha suf ri do la v ct i ma.
Se dice que el legislador hace la ficcin de tratar de colocar a la v ct i ma en la
situacin en que debera haber estado, de no haberse producido el dao. Cuando una
persona suf re un dao de naturaleza mdica, general ment e ha t eni do que hacer unos
determinados gastos para recuperar la salud (hospitalizacin, cuidado i nt ensi vo. . . ) . Yo
/ 03
pongo un ejemplo tpico para hacer las distinciones de las cul pas que se pueden pre-
sentar: el paci ent e va a la consulta y e mdi co, sin haber efectuado ni ngn examen
previo ni ni nguna auscultacin ni valoracin de ni nguna nat ur al eza, ordena determi-
nados exmenes dent r o de los cual es est un TAC. Desde el punt o de vi st a de !a t i ca
mdi ca, esto es absolutamente reprobable.
Recordemos que la Ley de Etica Mdica anota que los exmenes diagnsticos
tienen que ir sustentados en una impresin diagnstica inicial y por lo tanto no deben
ser ordenados por sar del paso, sino que deben responder a una tica pr of esi onal . De
por si, ya tenemos entonces una conducta t i cament e reprobabl e, as no se haya gene-
rado ni ng n problema. Si el paci ent e se hace el TAC, resulta al rgi co al medio de
cont r ast e y hace un shock en el momento del examen, obl i gando a la i nst i t uci n al uso
d e c or t i c oi d e s y a una hospi t al i zaci n urgente 1 o 2 das, ha sucedido especficamente
l a ci r cunst anci a del dao? Lo que era al pr i nci pi o reprobabl e t i cament e, se vuel ve
r epr obabl e j ur d i c a y ci vi l ment e, por que se ocasion un dao. Si el paci ent e se recupe-
ra sat i sfact ori ament e y sin ni nguna consecuencia, entonces sera un dao que no gene-
r secuelas, pero que s ocasion repercusiones econmi cas, lo que se llama un dao
emergente y un lucro cesante,
El dao emergente es lo que tuve que sacar de mi bol si l l o para buscar la mejora:
el costo de hospi t al i zaci n, de medicamentos, de exmenes. ..en fin, toda la intervencin
que se r equi r i . El l ucro cesante es lo que dej de r eci bi r por estar en una si t uaci n de
i ncapaci dad. Yo t rabaj o, y un da de labores me representa un ingreso econmico
det er mi nado, que no pude reci bi r. Estos son los factores que valora el juez para defi-
ni r cual es la naturaleza del dao.
Si en el ejemplo que puse, el shock que sufre el paci ent e es de tal nat ural eza
que lo lleva a la muerte, lo que i ni ci al ment e se configur como tica y ci vi l ment e
reprobable, ahora se vuelve penalmente reprochable, porque se convierte en un delito
de homi ci di o culposo, con una serie de agravaciones puesto que hay como antece-
dente una conducta antitica e inmoral por parte del profesional, y por tanto una ca-
dena de responsabilidades.
En cambio el paci ent e, que no tiene los conocimientos cient f icos e ignora las
tcnicas en Medicina padezca incapacidad mental o fsica, est prcticamente
i mposi bi l i t ado para entrar a hacer este tipo de demostraciones, y por lo tanto para l,
sustentar que el mdico obr con la diligencia, prudencia y pericia, es prcticamente
imposible.
Esta es una razn de ms para que los mdicos nos preocupemos por proteger
el valor de la historia cl ni ca como documento, medio de enorme ut i l i dad para la
c i enc i a mdica y de gran valor probatorio en las situaciones j udi ci al es, siendo la
pr ueba por excelencia,
Recomendamos buscar mecanismos para proteger la credibilidad de la historia
c l ni c a, tales como prepaginar la misma. En caso de ser llevadas por sistemas electr-
nicos o de computacin, dotar stos de las debidas seguridades impidiendo su adulte-
raci n, con el fin de que el juez, a la hora de apreciar la historia cl ni ca como prueba,
le d la mayor validez.
Recordemos que respecto del conocimiento de la historia cl nica, hay manda-
miento legal sobre la obligacin de guardar la reserva (art. 23, Dec. Reglamentario
? 1 6
Cdigo de Et ica Mdica: El conocimiento que de ia historia clnica tengan los
auxiliares del mdico o de la institucin en la cual ste labore, no son vio/atnos
del carcter privado y reservado de sta).
Los datos consignados en la h is t or ia cl ni ca son pr opiedad int el ect ual del mdico
que la elabora ( ar t . 61 del Cdigo de Etica Mdica: El mdico tiene derecho de propie-
dad intelectual sobre los trabajos que elabore con base en sus conocimientos inte-
lectuales y sobre cualesquiera oros documentos, inclusive historias fuican que
reflejen su criterio o pensamiento cientfico). Las inst it uciones t ienen el deber de con-
servar y cust odiar la historia c l ni c a en sus ar chivos dur ant e un per odo no menor a 1 5
aos.
Si bien, el paciente es el dueo absoluto de su int imidad, el mdico es el deposi-
tario del secreto pr ofesional y es el guar din de la histor ia cl nica. El mdico debe
i nf or ma r lo que discr ecional ment e sea de u t i l i dad para su paciente, sin quer er decir
con esto que el paciente sea dueo de la histor ia cl nica.
Comentario especial mer ece la pr ct ica de al gu nas compa as de seguros que,
so pr etexto de una cl us ul a par t icul ar en sus contratos, af ir man estar au t or i zados por el
pacient e par a pedir la h ist or ia cl nica cuando ellos lo dispongan y sin acl ar ar par a qu
f in. Estas companias. no son autor idad establecida, y para conocer de la histor ia cl nica
r equier en mostr ar al mdico la aut or izacin expresa de! paciente. Sin esta autor izacin
expr esa no se debe entr egar la histor ia cl ni ca a la compa a de seguros o de medici-
na prepagada.
El Cdigo de Etica Mdica contempla como causales de val idad par a dar infor -
macin de la h ist or ia cl nica las siguient es:
Art. 38. Teniendo en cuenta los consejos que dicte la prudencia, la revela-
cin del secreto profesional se podr hacer:
a) Al enfermo en aquello que estrictamente le concierne y le convenga;
b) A los familiares del enfermo, si la revelacin es til al tratamiento;
c) A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o
personas mentalmente incapaces;
d) A las autoridades judiciales o de higiene y salud en los casos previstos
por la ley;
e) A los interesados, cuando por defectos fsicos irremediables o enferme-
dades graves infecoconagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del
cnyuge o su descendencia,
LA HISTORIA CLNICA EN SU FORMA:
Si bien no hay una nor mal izacin l egal mente establecida, por tr adicin y si-
guiendo las or ientaciones r ecibidas en nuestr a for macin mdica en la ctedr a de Se-
miol og a, el documento debe cont ener los siguient es puntos:
Jfaccatta de " M fetec tA e$& e <?oowo, ? ? 7
A. I de nt i f i c a c i n: Informacin mnima para saber de cul paci ent e se trata y
evitar equivocaciones. Captulo de la mayor importancia para preveni r errores en las
decisiones, de gran ut i l i dad en anlisis epidemiolgicos y de i ndi s cut i bl e valor en los
aspectos legales.
B. Mot i vo de Consult a.
y< 1-1 r ' j i i
jT (j i I ,-k n- t- t < >f l i si 4**11 I
C. Enf e rme dad Ac t ua l .
D. Antecedentes.
E. Examen del paci ente.
F. Conclusin di agnst i ca.
G. Recomendaci ones:
Aqu ent r an la formul aci n, los exmenes sol i ci t ados, las remisiones, etc., cuyo
cumpl i mi ent o depende del paci ent e y/ o su f ami l i a. Merecen una menci n especial la
formulacin y los exmenes paracl ni cos, por la i mport anci a en la evolucin del pro-
ceso t eraput i co y la manera como el paciente manej a esta parte del acto mdico.
SOBRE LA FORMULACI N:
Esta es casi la parte f i nal de la consulta. Nuestra experiencia ha mostrado la
i mport anci a de hacer claridad al paciente sobre este punto, dndole las explicaciones
necesarias para que la prescripcin se cumpla adecuadamente. Se debe recordar que
el paci ent e es un enfermo el cual, por su estado emocional o por su enfermedad, puede
tener reduci da su capaci dad para comprender instrucciones, incluso simples.
La frmula debe contener:
Ident i fi caci n del paci ent e.
Fecha de formul aci n.
- Prescripcin.
En cada prescripcin debe especificarse:
Nombre genrico del medicamento (primer rengln).
Presentacin y cantidad del medicamento (segundo rengln).
Modo de aplicacin (horario, vas, etc.).
Nombre del mdico.
Nmero de registro naci onal ( Mi ni st er i o de Salud).
Adems, es fundament al tener presente que debe exi st i r coherencia entre el
di agns t i co y la f or mul aci n.
? $
LOS EXAMENES DE LABORATORIO:
Los exmenes de laboratorio tambin pueden ser claramente especificados en la
h i st or i a cl ni ca. La sol i ci t ud de cada examen o paracl nico, debe estar debi dament e
sustentada. En este punt o es pertinente recordar las i ndi caci ones est abl eci das por el
Cdigo de Etica Mdi ca (art.7", a r t . l O y Dec. Regl ament ari os, ) en donde anotan que el
mdico no exigir al paciente exmenes innecesarios o tratamientos injustificados,
ent endi ndose por stos los prescritos sin un pr evi o examen general o los que no co-
rresponden a una situacin cl ni co-pat ol gi ca del paci ent e. De esta manera se evi t ar n
procedimientos innecesarios y/o costosos,
1
LA RELACIN MDICO-PACIENTE
JOS GREGORIO MESA AZUERO*
RESUMEN
S L ' hacen algunas reflexiones sobre este tema de permanente actualidad. S e
analizan diversos factores de tipo cultural, emocional y legal que inciden de ma-
nera directa y real en la relacin del mdico con sus pacientes y con el entorno,
v . y 6 * invita a los profesionales de la medicina a retomar posiciones frente a su
labor ante a sociedad.
SUMMARY
S ome rejlections on the medical doctor-patien reiation, always very tpica],
are made. Various cultural, ernotional and legal factors which directly and really
have a bearing on (he relation of the medical doctor with itx patients and the
environment, are analyzed and the professionah of medicine are invited to
recapture positions facing their work befare society.
El tema de la responsabi l i dad mdica ocupa un l ug ar importante en el campo
actual del i nters de los mdicos y sus agremiaciones. Un i ndi cador de este despertar
temti co, es !a v ari edad de cursos, conferencias y postgrados que tanto mdicos como
abogados, y otros expertos, ofrecen a la comunidad de profesional es de la salud. Se
est siguiendo el camino de pases ms adelantados, donde la responsabilidad. mdica
en sus campos econmico, tico y jurdico, ha teni do gran desarrol l o como objeto de
es t u d i o y f uente i mpor tante de trabajo e ingreso.
" " P s i qu i at r a Forense. Su b d i r ect o r de I n v es t i g aci n C i en t f i ca, I n s t i t u t o Naci o n al de Me d i c i n a Legal y
C i en ci as Forenses. Docente, Depar tamento de P s i q u i at r a. P o n t i l l ci a Un i v er s i d ad J av er i an a y P ostg r ado
un DL'recho P rocesal P enal , Colegio May or de Nuestra Seora del Rosario.
1 20
Las de mandas por r e s pons a bi l i da d pr of e s i on a l , y sus cor r espondi ent es
indemnizaciones, const i t uyen adems de una reparacin j ur di ca por un dao causado,
un negocio que mueve mucho dinero, y este l t i mo factor parece ser el gran j a l ona dor
del proceso; adems de mant ener el inters sobre la actividad mdica, se ha convertido
en un me c ani s mo de presin sobre l a act uaci n pr of e s i onal , gener ando cambi os
institucionales, l egi s l at i vos y c ul t ur al e s dent ro del gremi o mdico.
El ejercicio mdico tiene un riesgo propio y reconocido que, con la necesaria y
deseabl e evol uci n y progreso de los derechos de as personas y la razonabl e obliga-
cin de responder por parte quienes ocasi onan un dao, ha sido la razn de ser de toda
una especi al i zaci n con perfiles j ur di cos por parte de mdicos y profesionales del
derecho, entre otros; io cual ha llevado a un primer plano todos los resultados de la
i nt ervenci n mdica, cuando aqullos no satisfacen las expectativas de un paci ent e o
de su fami a.
Como consecuenci a di r ect a de lo ant er i or , se est i nt e nt a ndo vender al mdi co la
idea de que debe prot egerse contra una posible reacci n j ur di c a del paci ent e o de su
f ami l i a, l l evndol e a mirar la clientela como una pot enci al enemiga, lo cual necesaria-
mente afecta la libertad del anlisis clnico y profesional por un lado y genera, por el
otro, el incremento de los costos del servicio para el paciente, pues se desarrol l an
mecani smos prevent i vos contra las demandas, como el seguro de mala prctica, que
si bi en no impide las sanciones penales o de tica, s ofrece proteger el pat ri moni o
personal de los ataques legales; por ende, se han incrementado los procesos comple-
mentarios al acto mdico, como los exmenes de laboratorio abundantes y costosos,
las i nt erconsul t as, que muchas veces parecen querer ms compartir la responsabili-
dad profesional y, f i nal ment e, el uso de medi cament os de alto val or, en especi al en
las ent i dades del Estado, donde habi t ual ment e no -los sumi ni st ran, a menos que se
demuestren i mpresci ndi bl es, as se deje const anci a de que si al go f al t a, es responsa-
bi l i dad de la ent i dad que no sumi ni st r la droga.
Medi ci na Legal, en su papel de auxi l i ar de la j ust i ci a, debe est udi ar los casos
enviados por los fiscales que llegan con las denunci as de los pacientes o fami l i ares.
Nuest r a posicin ha sido la i mparci al i dad ci ent fi ca, muy lejos de cual qui er afecto
gremial, y e! estudio de cada caso en particular, est a cargo de un mdico experimen-
tado, al cual se le da el apoyo que l crea necesario por parte de otros expertos y,
part i cul arment e, por e! Grupo de Estudio en Responsabilidad Mdica.
Este grupo surge de la observacin dent ro de la institucin, del creci mi ent o de
los conflictos j ur di co-econmi cos en el campo de la responsabi l i dad mdica; se ha
propuesto revisar el pr obl ema general , e s t udi a ndo los aspectos hi st ri cos de las de-
mandas contra los mdicos, buscando los factores comunes a stas, consul t ando la
j uri sprudenci a existente en Colombia y escuchando a magistrados y abogados prest i -
giosos, especi al i zados en la mat eri a, y a maestros de la me di c i na, t r at ando de h a l l a r
? ?
una respuesta clara dentro de las diferentes visiones obtenidas de lo que es un acto
mdico, la responsabilidad mdica, hasta dnde llega y a qu se puede comprometer
un profesi onal , etc. En fin, reglas que permi tan una eval uaci n forense t i l j ur di ca-
mente, equi l i brada en el aspecto ci ent fi co y que se aparte de aquel concepto t radi c i o-
nal del j ui c i o mdico que se poda apreci ar en los CPC o reuni ones cl ni co- pat ol gi -
cas, donde a b squeda de la perfeccin, el arte de tratar, l l evaba a la idea de que
si empre se hab a podido proceder mejor; por lo tanto todo acto que no llevara a la
perf ecci n o curaci n, lo cual era muy frecuente al menos en estas reuni ones, consti -
tu a motivo de reproche, que traducido al l enguaj e j ur di co, vol ver a responsable de
c ua l qui er l i mi taci n a lograr el xito a todo profesional, en medio de una cultura que
rechaza la enfermedad y la muerte.
Pretende el Grupo de Estudio en Responsabi l i dad Mdica, ir ms all del caso
parti cul ar y tratar de comprender el problema de fondo que expl i que este cambio cul-
tural frente al acto mdico, bien reflejado en el aumento en el n mero de demandas,
siempre esperando encontrar una forma de contri bui r a la solucin de este probl ema,
que se ha converti do en una verdadera enfermedad para la profesin mdi ca.
La experiencia de nuestros estudios y otras fuentes, i ndi can que en la mayor a de
los casos, las denunci as son respuesta a los problemas "ocultos" de la relacin entre el
mdi co y su paciente; es deci r, su ori gen estara en las caracter sti cas conf l i c i vas del
v n c u l o entre las dos partes, sobresaliendo como queja del paci ente la fal ta de c l a r i da d
en los trmi nos de la relacin o acerca de las i ntervenci ones, la ausencia de cal or
humano, de f ranqueza y otros val ores necesarios en una buena rel aci n interpersonal,
los cual es lamentablemente los mdicos en nuestra condi ci n de expertos de la sal ud
de las personas, hemos perdido, dando a nuestra cl i entel a un manejo impersonal, dis-
tante, fro, breve, si no confuso, y muchas veces descorts, l l evando a que se habl e en
forma generalizada, de la deshumanizacin de la medicina.
De hecho, los autores revisados y la opinin de al gunos expertos de los tri buna-
les, permiten cal cul ar que alrededor de un 90 a 95% de las demandas, se ori gi nan en
una relacin interpretada como defectuosa, tortuosa o mal tratante por el paciente o su
f ami l i a, dando l ugar a que un resul tado cl ni co i ndeseado, sea tomado como provoca-
do por el desinters del prof esi onal con el paci ente o cualquier otra pa r t i c ul a r i d a d
negati va, y se devuel van contra l, promovi endo una demanda.
Los mdicos acostumbrados a la sumi si n t radi ci onal de la cl i entel a, vol vi mos
ajeno el concepto de responsabi l i dad, el cual se menciona frecuentemente pero en
abstracto, pues frente al enfermo o su f ami l i a, por la forma en que nos comportamos,
parecemos no entender el concepto en su verdadera dimensin.
La sola expresin "no ten a i ntenci n", frente a un resultado indeseado, muestra
la ausencia de conocimiento del probl ema de fondo. Nos parece que esa expl i caci n es
razn sufi ci ente para considerar que podemos sustraernos a las consecuencias de nues-
tros actos profesionales y ms an a la obligacin ci vi l de reparar los daos en caso de
exi st i r stos.
1 22 % t e v 4 . c i * ? m i t e < t o Jfac i OKa de Wt e dt t t ft
Hoy en da las personas, antes sumisas e ignorantes, han evolucionado como
resultado de la educacin, a lo cual se agrega el ef ecto normal de las comunicaciones
que han hecho aicos las f ronteras. Ahora se comparte con otros mundos no slo la
i nf o rmaci n general sino toda clase de patrones y conductas sociales, y se empez a
i mpl anl ar hasta hacer carrera, la idea sana de que todas las personas, no importa su
condicin parti cul ar de sexo, edad, raza, nivel social o religin, tienen sus derechos, y
que quienes los inf ringen, as sean mdicos, deben responder por sus acciones u omi-
siones, en especial cuando hablamos de personas que por su f ormacin, condicin o
prof esin, detentan o ej ercen poderes sobre otros.
Si algo debe quedarnos claro es que, independientemente de la intencin, pues
en general se presume una actuacin sin dolo, el mdico es responsable de los resulta-
dos del ej ercicio de su arte. Desde luego, si las cosas salen bien, experimentar satis-
f accin personal y reclamar para s el cr di to correspondiente como un j ui ci o de
valor social que va a redundar en su benef icio por el natural presti gi o ganado; pero si
le va mal, deber j usti f i car que el resultado excedi lo previsible, asumir con entereza
la reaccin social y sobre todo, no sentirse o comportarse como culpable por e! hecho
de no haber grati f i cado a un ser humano con la salud total o la transitoria inmortalidad.
Ahora bien, el Estado por medio de sus normas, y el derecho como ciencia
reguladora de las relaciones entre las personas y entre stas y el Estado, establecen que
todo ciudadano, en este caso un prof esional mdico, debe responder ante el paciente,
ante su f amilia, ante la institucin para la cual trabaj a y ante e Estado, por todos sus
actos; respuesta que adquiere una gran trascendencia por la importancia del conoci-
miento y la tecnologa disponible y manejada por el prof esional de la medicina.
La abierta ventaj a que esto ltimo signif ica f rente ai paciente y a la sociedad,
hace que en los procesos de responsabilidad recaiga sobre el mdico la obligacin de
demostrar que hizo uso adecuado de los conocimientos que tena al momento de ejecu-
tar el procedimiento, las suf icientes habilidades e idoneidad para haberlo emprendido,
que aplic las tcnicas necesarias y que todo el proceso clnico estuvo estrechamente
relacionado con el diagnstico, siguiendo los pasos en f orma consecuente; en f in, que
no slo tuvo toda la diligencia y el cuidado en su arte, sino que tambin le dio toda la
importancia a la vida. e integridad de quien deposit en l su conf ianza.
Por lo expuesto, y f rente al cmul o de conf erencias sobre la materia, revisamos
los programas sobre responsab i l i dad m di ca of recidos en el mercado de la i nf o rma-
cin en nuestro medio y llegamos a concluir que el inters creciente en los ltimos
tiempos el cual en aos anteriores era una desaf iante indif erencia, medida en la
inasistencia a los seminarios dictados sobre el tema, ha sido la f orma de asumir las
amenazas y posibles consecuencias legales y especialmente econmicas, dadas las
reci ent es sentencias.
7Ucaa ce W&tititta, egai fe SoloHiiUa, 23
Hoy nos agobia e l se nt imie nt o de ve nios pe rse gui dos por e l ambi e nt e social y
nos asustan los posi bl e s clie nte s de mandant e s o sus abogados; e so e xplica porqu e n
los te mas que se t r at an, pre dominan todos los aspe ctos tcnicos y le gale s posible s, con
e xce pci n de l ca p t u l o de la re lacin mdi co- paci e nt e , e l cual apare ce e n f orma acci-
de nt al o t ange nci al . Cuando se toca e l asunt o, e s a! r e f e r i r se al Cdigo de Etica Mdi-
ca, al me nos e n los programas que r e vi samos. Por tal mot ivo, de cidimos darle r e l e van-
cia a e ste aspe cto tan conoci do e i mport ant e e n e l campo de la te or a que , por lo mis-
mo, no miramos con de t e ni mi e nt o, pue s lo damos por e nte ndido.
Si nos ate ne mos a lo af i rmado al principio, de que un al t s i mo porce ntaje de
de mandas t i e ne como f ondo una mala re l aci n mdico-pacie nt e , y ve mos los cont e ni -
dos de las conf e re ncias o cursillos, pode mos de cir que se han organi zado las conf e re n-
cias y e l mane jo de l te ma de la re sponsabi l i dad mdica, e xcl usi vame nt e alre de dor de
una posi ci n de f e nsiva y he mos apunt ado nue stras bat e r as a conoce r y e vi t ar e l or i ge n
de los probl e mas le gale s que i nci de n e n ape nas un 10% de stas. Re sul t a absurdo no
t rabaj a] ' con mayor pr of undi da d e n los probl e mas e nt re mdicos y paci e nt e s que tie -
ne n, e st ad st i came nt e , al t o rie sgo de cul mi nar e n una de manda j ur di ca .
Hasta qu punt o nos he mos di st anci ado de aque l con qui e n de be r amos t e ne r
un v n cu l o muy e stre cho? Sobre todo, si e nt e nde mos que de sde cuando i ni ci amos e l
e studio y la prctica de la me di ci na, de be r amos habe r e stado pe r mane nt e me nt e pe r-
f e cci onando e ste v ncul o de l cual vamos a vi vi r, de l cual nos lucramos, pue s la e nf e r-
me dad vie ne a se r e l pue nt e e ntre nosotros y nue st r as ne ce si dade s por sat i sf ace r, y
quie ne s tie ne n la ne ce sidad de nue stro arte y nos pagan por l.
Es ve rdade rame nt e notorio e l ale jamie nto de nue stro gran gre mio prof e sional de
l a r e al i dad social. Cuando nos ha b l a n de l a me di ci na de s humani zada, consi de ramos
que se re f ie re n a otros prof e si onal e s y a ot ras e nt idade s y no a nosotros; que e n e st a
hi st ori a no somos actore s y s ms bie n la e xce pcin y hast a e l bue n e je mplo. La
ve rdad e s que nos he mos ale jado de l pacie nte y de la compre nsi n que re quie re su
e nf e r me dad. Al f inal nos e xtraamos de que apare zcan los r e cl amos y nos e xpongan
ci vi l y pe nalme nte , e n e l mismo campo e n que se mue ve e l re sto de la vi da j u r d i ca
cot i di ana, al lado de las de mandas por accide nte s, por at raco o de l l ado de las mucha-
chas de se r vi ci o que re claman sus de re chos laborale s.
Esa nive lacin social, de sde lue go i ncmoda, ha sido ms dura e n cuant o los
mdicos nos he mos conside rado por e nci ma de e sa situacin hu ma n a . He mos e spe ra-
do y conf iado si e mpre e n que la magi a que nos rode a, se a un e l e me nt o que i mpi da a la
ge nte , a qui e n e st a f ue r a , al cl i e nt e , e l cue st i onami e nt o e n los aspe ctos a ca dmi co y
ci e nt f i co y e so nos lia l l e vado a que cuando apare ce la r e acci n popul a r o la re accin
j ur di ca , j us t a o i nj ust a, no ace pt e mos nue st ra r e sponsabi l i dad. Por e so e n las conf e -
re ncias, todo e l probl e ma por anali zar se re duce a buscar mode los de cont rat os, de f i-
nir las condi ci one s bsi cas para e vi t a r la de manda o e l cmo cubr i r cua l qui e r e spacio
%zcotta de Wfee&cta. eqei de,
procedi ment al o document al , para que no exista ni ngu na posibilidad de que e! aboga-
do gil encuentre una fract ura en la slida coraza y nos genere una exigencia legal o
econmica que al t er e nuest ra t r anqui l i dad y patrimonio.
La medi ci na debe exper i ment ar un cambio, par t i cul ar ment e en !a forma de ver y
t rat ar al paci ent e, a su f ami l i a y al ent or no en donde uno y otro se desenvuelven. "No
hay enfermedades sino enfermos" es una expresin que lleva en si misma toda una
f i l osof a de i nt egr aci n y que supera la compr ensi n fisiopatoigica para adent rarse
en el universo de la persona, de sus angust i as, y t ambi n de su fami l i a que i nevi t abl e-
ment e pa r t i c i pa en todas y cada una de las var i aci ones del enfermo.
Tenemos necesidad de regresar al mdico que habla con la f ami l i a, le expl i ca en
un lenguaje comprensible la si t uaci n del paciente, le da t r anqui l i dad, permi t i ndol e
ent ender los hechos y los probables resultados en una dimensin real. No es correcto
evadir los espacios dolorosos o inevitables, algo que los seres humanos tenemos que
enf r ent ar al guna vez en la vi da, esos momentos que al resolverlos generan malestar.
No hay que escapar de la real i dad buscando un responsable en el mdico, pues Di os, a
qui en f r ecuent ement e tambin se le reclama por un resultado adverso, no es suscepti-
ble de ser demandado.
La hi st or i a mues t r a que la act i t ud i ni c i a l de la f ami l i a agobi ada o el paci ent e
i nsat i sfecho, es buscar un responsable a c us a ndo a las i nst i t uci ones y a los mdicos.
Obvi ament e, al i ni c i a r una demanda, es el abogado qui en personaliza y def i ne cont r a
qui n va el proceso j udi ci al , pues muchas personas ni siquiera saben a quin van a
demandar, especialmente en los hospitales donde el v ncul o es tan lejano y suele ser
di f c i l , aun para la misma i nst i t uci n, decir cul fue el mdico tratante.
Podemos ar gi r el probl ema de las urgenci as como un ej empl o del v ncul o en
el c u a l la condi ci n de emer genci a i mpi de una r el aci n personal propi ament e di cha,
pero es bueno recordar que una relacin mdico-paciente puede ser buena o mala
i ndependi ent ement e del t i empo. Por otra parte, toda relacin mdi co-paci ent e, no
importa la condi ci n, tiene un carcter t eraput i co que se inicia con el solo contacto
per sonal , el cual t i ene t ant o contenido emoci onal , que el pa c i e nt e experimenta cam-
bios desde el pri mer cont act o. Desde luego, hoy por hoy, a ra z de las nuevas evol u-
ci ones de la medicina i nst r ument al i zada e i nst i t uci onal i zada, han aparecido condi-
ciones que en r eal i dad deben preocupar al mdico porque independientemente de su
actitud amabl e y en todo sentido cl ar a con el paciente, puede no slo afectarse el
v ncul o en su aspecto ms val i oso, si no t ambi n la manera como los pacientes o sus
f ami l i ar es i nt erpret an nuestra actuacin.
Una rel aci n mdico-paciente tiene incorporada una actividad de consulta y apo-
yo en aspectos globales y se llega al diagnstico y la teraputica en un ambiente deseado
de conf i anza. Es una comuni caci n que i n c l u ye la comprensin o el ent endi mi ent o de
f 25
una posible i mpl i caci n psicolgica y soci a l , agregada a la patologa or gni ca con la
c u a l se presenta el paci ent e. El paciente siempre espera un manej o muy concret o,
pues asume la medicina como una ciencia exa c t a , c u a n do real ment e se ma nej a n si-
t uaci ones t ant o c i en t f i c a s como personales, per ma nent ement e cambi ant es. Una ex-
per i enci a mdi ca, como hu ma n a que es, siempre es nica. Hay s i mi l i t u d en las f or-
mas de expresin de una enfermedad, pero tambin hay profundas diferencias en el
f ondo de cada persona, lo cual explica la i n di vi du a l i da d de las respuestas, criterio
f undamenta! a la hora de def inir procedimientos.
El mdico r epr oduce con sus pa ci ent es cunt o aprendi de sus mayores o pro-
f esores, y si recordamos y escuchamos lo que lia sido la ensea nza t r a di c i on a l de
a l g u n os de n u est r os maestros, la ma yor a de ellos most raban una gran ca pa ci da d ci en-
tf ica y ejemplar disciplina de estudio, pero otro grupo dejaba ver una marcada f rial-
dad humana que seguramente no t en a en sus consultorios privados. Esperamos que
esto ha ya c a mbi a do, pero de todas ma n er a s, los mdicos a pr endi mos en n u es t r a s
escuelas de medi c i n a mucha de esa cierta i ndi f er enci a hacia el pa c i en t e; la respuest a
f ra, la consulta breve y super f i ci al que maneja el sntoma de cua l qui er manera y
c u l mi n a dando una respuesta t eraput i ca, t a mbi n el ement al y si n n i n gu n a i n f or ma -
cin complementaria, a la alt ura de la comprensin del enf ermo.
Es entonces un problema de educacin mdica que se debe iniciar en los prime-
ros aos, y del c u a l es responsable el profesor con su ejemplo, pues no basta la ctedra.
A l l se debe aprender que al lado del xito mot i vador, est la muerte, la i nca pa ci da d
t er a pu t i c a y la angust i a de qui enes consultan. En el aspecto c u l t u r a l el mdico f orma
parte de as posibles soluciones que el hombre tiene para la inmort alidad, pero no pue-
de al i ment ar esta posi bi l i da d ms a l l de lo real y prudente, no puede crear f a l sa s espe-
ranzas o crear ilusiones so pena de estar faltando seriamente a principios ticos.
Ei mdico maneja en opor t u n i da des, sin darse cuent a, los eternos miedos bsi -
cos del ser humano que siguen a l l sin cambios, a pesar de la t ecnol og a y la razn. La
relacin entre el mdico y el paciente sigue siendo la misma en cuant o a las necesida-
des y esperanzas a unque esta l t i ma se haya incrementado por la tecnologa. Los pro-
blemas bsicos del a ni ma l , el temor, el miedo y la agresin como respuesta, si gui endo
lo mismo.
i
La a gr esi n y la a n gu st i a c on t i n a n siendo el pri nci pal motor de la hu ma n i da d,
pero t ambi n el principa! problema, como condiciones latentes ms o menos bien
manej adas. Si lo primero, hablamos de ma dur ez, si lo segundo, de i n a dec u a c i n . La
evolucin tecnolgica si bi en ha mejorado las condi ci ones de vida, t ambi n ha cam-
bi a do la f orma de la amenaza; el hombre t em a a los demonios, a los temblores, a las
pestes, ahora a la cont a mi na ci n, al terrorismo, etc.
Ese hombre af ectado por el medio, consulta al mdico, un hombre f ormado y
af ectado por el mismo medio. El hombre en algn momento debe en f r en t a r la muert e,
pero morir es algo que slo se experi ment a una vez y general ment e i n vol u c r a en el
proceso, una relacin mdico-paciente. La muerte, ni ca para el paciente, es fre-
cuent e par a el mdico y r equi er e una l abor de apr e ndi z aj e y aceptacin. La enferme-
dad es inherente a la vida, lo cual hace del mdico una necesidad casi i rremedi abl e. El
hombr e parece amar aq ue l l o de lo que depende, pero en el fondo odi a la dependenci a
y a q u i e n la e nc ar na, El hombre mira ambi val ent ement e al mdico, es q ui en promete,
qui en t i ene el poder de curar, q ui en ni ega la cur aci n y el que vi ve de su necesidad.
Se ve al mdi co como una opor t uni dad de vi da, como una forma de pr ol ongar la
existencia; a su vez el mdico ve al hombre como una oport uni dad para desarrol l arse
pr of esi onal ment e y como su mecani smo de subsi st enci a econmica, si t uaci n esta
l t i ma que uni da a la pal abr a sacerdocio con que se ha querido comparar el concepto
mdico, ha generado una extraa mezcla de sentimientos contradictorios en el profe-
s i o nal y de cr i t er i os negat i vos ante la sociedad.
J
Al go va de la necesidad de s ubs i s t i r , a la expl ot aci n de la enfermedad por par t e
de al gunos pr of es i onal es e i ns t i t uci ones , que han hecho de la mani pul aci n de la me-
di ci na y de la alta tecnologa, una forma de vida en contra no slo de los pr i nci pi os
bsicos de la medicina, sino generando un verdadero atentado contra una comuni dad
necesi t ada, s i t uaci n a mi manera de ver explosiva, pues la gente no logra distinguir
c l ar ame nt e la di ferenci a, y se vuelve un motivo de resentimiento que se traduce obj e-
t i vament e en quej as j udi c i al e s o soci al es.
Cuando el paciente siente, equi vocadament e o no, que ha sido victima y no
beneficiario de una superi ori dad en el conocimiento y de una manipulacin tecnolgi-
ca, seal a al mdico como responsable. Este es, a sus ojos, qui en establece normas,
quien hace las clasificaciones clnicas, negocia con su dolor y ms concretamente
con la enfermedad.
El mdi co con su poder , manej a lo mgico y la nat ur al predi sposi ci n emocio-
nal de las personas. A travs de esa magia que le otorga la humani dad y especialmente
la humani dad enf er ma, adqui ere sobre el paci ent e una gran i nf l uenci a. Esa dosis de
emoci onal i dad, i nevi t abl e al parecer en la rel aci n mdico-paciente, debe regul arse
para generar l a necesaria confi anz a o para abusar de la gran emot i vi dad que logra
despertar en el paci ent e, Es la di f er enci a entre la pal madi t a y el abraz o mani pul ador o
s i mpl ement e la expresin afectiva con el paciente.
La rel aci n mdi co-paci ent e es una rel aci n pr i nci pal ment e humana. El aspecto
ci ent f i co gar ant i z a la idoneidad del proceso, pero si este aspecto se vuel ve ni co, se
pasa a la f r i a l d a d y mat a la esencia h uma na y af ect i va de la r el aci n, Una mala rel aci n
mdi co- paci ent e, l i mi t a la p o s i b i l i d ad de poner en prctica los procedimientos ci ent -
ficos, pues la desconfi anz a bsica del paci ent e se i ncrement a, y el rechaz o al mdi co,
q ue si es pr obl ema del mdico, es un f act or i mport ant e en los intentos t er aput i cos y
lgicamente en los r es ul t ados .
Instituto "KeicioHat e( e Wfedccta J!C^A e gotow&ia, / S 7
Uno de los principales aspectos, a la hora de evaluar un mal r esul t ado, es dar al
paci en t e la o po r t un i da d de confesar si ha cumpl i do o no con la pr escr i pci n. Un est u-
di o r eci ent e seala que apr oxi madament e la mi t ad de los l l amados fracasos t er a p ut i -
cos, no corresponden r ea l men t e a la f a l l a en el di a gn st i c o o en la medi da c l n i c a ,
sobre todo farmacolgica, sino al i n c u mp l i mi e n t o por par t e de los pa c i en t es, de las
r denes mdi cas. La act i t ud del mdi co de r echazo o de j uez severo f r en t e a las i ni ci a-
t i va s o d e b i l i d a d e s del paci ent e, i mpi de que ste confiese su di f i c ul t a d, de maner a que
ci m di c o y el paci ent e se embar can en una r el a c i n en la cual se pi er de la obj et i vi dad
del manejo, y ambos dea mb ul a n por c a mi n o s equi vocados, da n do como r es ul t a do
n ec esa r i a men t e un di s t a n c i a mi c n t o de fondo, mi en t r as se apr eci a una r el aci n con
muchas quej a s por los mal os r esul t ados.
Los mdicos no podemos margi narnos de la act i t ud y los pr econcept os del pa-
ciente; separ ar lo de t odo su mbi t o cul t ur al si gn i f i ca si mpl ement e l i mi t a r el campo de
accin a un fenmeno mecnico y pr esun t amen t e o bj et i vo . Cua n do el mdico, baj o
c u a l q u i e r c o n di c i n recibe un paci ent e, ste vi ene con un preconccpt o y n ecesi t amo s
tener en cuenta este aspecto que va a i nci di r en el r esul t ado f ut ur o de la r e l a c i n .
Def i ni t i vament e los mdi cos estamos obl i gados a en t en der que un cardilogo, un
gastroenterlogo, etc., no en f r en t an simplemente un i nfart o, una gast ri t i s, una lesin
como t a l , obj et i vament e vi st as; enf r ent a l as men c i o n a da s al t er aci ones en un paci ent e
con rasgos hi st r i cos, en un p a c i e n t e dependi ent e, en un obsesivo, todas el l as car ac-
t er s t i c a s de per s o n a l i da d que van a i n c i di r no slo en l a r el a c i n mdi co- paci ent e,
sino en el manej o, compromiso y compr ensi n de las medidas t eraput i cas o en las
deci si ones del mdico. En este sent i do, el mdico debe est ablecer una ampl i a aco-
modacin, teniendo en cuenta la t o t a l i da d de su paciente; desde luego no debe asom-
brarnos que muchas r el aci o n es mdi co- paci ent e se aj ust en en la co r r el aci n de las
di f i c ul t a des emoci onal es pr opi as de ambos par t i ci pan t es.
La r el aci n mdi co-paci ent e se ha visto i n va di da en su forma. Hoy entre el
pr o f esi o n al de la medicina y el paci ent e est no slo la t ecnolog a a l t a men t e desar r o-
l l a d a y di st anci ador a; t ambi n est n las i n s t i t uc i o n es medi a do r a s ; hast a el pago de los
ser vi ci o s dej de f o r mar part e de la r el aci n, pues ahora se per mi t e la i n t er ven c i n
de terceros, cuya presencia i n f l uye en lo personal y en l o t er a p ut i c o .
Parte del actual desafio intelectual del mdi co de esta poca, es poder c l a r i f i c a r
su posicin frente al paci ent e, en medio de t ant a n o r ma t i vi da d j ur di c a y econmica, y
frente a las entidades de salud cuya propiedad y manejo est en manos de comerciantes.
Los mdicos debemos retomar el cont r ol de la s i t ua c i n de nuest ro paci ent e,
para renovar el co n o ci mi en t o de los aspectos emoci onales, mdi cos y j ur di c o s ; de
l o cont r ar i o, per mi t i r emos que per sonas aj enas al proceso t er a p ut i c o , c o n t r o l en
n ues t r a s vi da s y v i v a n a expensas de nuest r os esf uer zos y riesgos.
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1
LA EUTANASIA
FRANCISCO JOS HERRERA (q.e.p.d.)*
RESUMEN
Se plantea una discusin sobre este condente tema, denotando cmo las deci-
siones mdicas acerca de a muerte o la vida, proceden en el fondo de un profundo
contexto filosfico y jurdico. Se aportan definiciones bcisicas acerca de la euta-
nasia, distanasia y derechos fundamentales.
A disciission on this controversia! topic is stated, pointing oul how the medical
decisions aboul death or U fe, proceed basically from a deep philosophical and legal
conlext. Basic deftnitons about euhanasia, disthanasia and fundamental ghs, are
provided.
Me corresponde hablar de un tema bastante controvertido sobre el cual hay po-
q u si ma i nf ormaci n. Curiosamente, siempre al comenzar una clase, tanto en jurispru-
denci a como en medi ci na, pregunto a los alumnos si est n de acuerdo con la eut anasi a
y todos responden que s. La respuesta es casi de cajn porque todos consideran que es
i nj usto que a una persona se la mantenga "conectada" sin j usti f i caci n. Sin embargo,
cuando explico qu es la eutanasia, qu es la d stanasia y que ambas conducas son
anti j ur di cas, el audi t ori o concluye que la mejor posicin es ubi carse en el j usto
medi o.
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Mucha gente cree que oponerse a la eutanasia es el primer mito, la primera
falacia que hay que acabar; que oponerse a la eutanasia es negar el derecho de aceptar
la muert e, negar que la vi da es mortal, que existe el deber del mdico de supri mi r los
medi os ext raordi nari os. Un personaj e pbl i co como Pacheco cuent a cmo ! desco-
nect a su padre y dice "s, yo practiqu la eutanasia". Una persona tan popul a r dice
eso por mala inf ormacin porque lo que hizo en real i dad no fue eutanasia. El Vatica-
no, desde 1957 con Po XII, en la Congregacin de Mdicos Catlicos, cuando le
elevan una consult a acerca de cmo proceder con un paciente t ermi nal que est vi-
viendo gracias a un respirador artificial, responde que hay el deber de desconectar.
Eso no es eutanasia.
Vamos entonces a ordenar la exposicin, viendo primero qu es el derecho a la
vida y posteriormente algunos aspectos sobre eutanasia, as como los principales argu-
mentos a favor de la eutanasia y de la distanasia. Algunos tratadistas impropiamente
di cen que la distanasia es cuando se dista la muerte, cuando se busca la vida como un
fin y se mant i ene por medios extraordinarios.
DEL DERECHO A LA VIDA Y OTROS DERECHOS
El derecho a la vida es el f undamento de los derechos. Pero no es, j ur di camen-
te hablando, el derecho ms importante. Entonces, por qu se dice que es f undamen-
tal? Qu es fundamento? Fundamento es la base sobre la cual se asienta o estriba una
realidad. Et fundamento acta como principio, antecede, da origen, pero no quiere
decir que sea el derecho ms importante, porque todos tenemos la vida como un
medio para alcanzar unos fines superiores.
Por ejemplo, ya los norteamericanos en la "Declaracin de Independenci a" y
en las "Declaraciones de los Derechos del Buen Pueblo de Vi rgi ni a", manifestaban
que el derecho ms importante es el derecho a la f el i ci dad. Yo tengo vida para ser
feliz. No soy f el i z para vivir. La vida en ese sentido es un medio.
Ahora, la vida es un derecho f undament al, porque si no existiera el derecho a la
vi da , no existira ni ngn otro derecho. De nada le sirve a la persona que le reconozcan
los derechos a la felicidad, a la tranquilidad, a la salud, a los alimentos, si no le recono-
cen el derecho a la vi da. Es fundamental entonces, porque sobre l se sustentan todos
los dems derechos; s no existiera el derecho a la vida, no existira el "sujeto de
derecho", Por lo tanto, para que haya derecho, para que pueda hablarse de responsabi-
l i dades y de obligaciones, se requiere que est el sujeto, o sea, el titular de derechos y
obl i gaci ones, vi vi ent e.
DERECHOS FUNDAMENTALES
Dentro de los derechos f undamentales encontramos cuatro tipos. Hay una ten-
dencia a conf undirlos, pero dar una tcnica para dif erenciarlos. Algunos l l aman a los
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derechos fundamentales, derechos humanos, otros lo llaman derecho de gentes, otros
derecho i nt ernaci onal humani t ari o o derecho natura!. Y todos se pelean al no darse
cuent a que el derecho fundamental es el gnero y que tiene cuatro especies:
1 . Derecho nat ur al : Es el pri mero de todos, entendiendo por nat ural eza no lo
silvestre ni lo innato, sino la esencia como principio de operaci n, hacia lo que est
dest i nado un ente. En el derecho natural, el objeto j ur di co protegido es la naturaleza
huma na .
2. Derechos humanos: Aqu el objeto j ur di c o protegido ya no es solamente la
naturaleza humana (a la cual tambin protege), sino adems la di gni dad que tiene esa
nat ural eza humana, entendiendo por dignidad el merecimiento ontolgico del hom-
bre en virtud de su racionalidad, de lo que el hombre merece. Por eso ya no se habla
slo del derecho a la vida, sino del derecho a una vida digna. Ah va entonces el
concepto de los derechos humanos.
3. Derecho de gentes: En un principio se confundi con el derecho na t ur a l ,
hasta que Ulpino, el tratadista y j uri st a, hizo la di ferenci a diciendo: e! don de gentes
es inventado por el hombre, es positivo, y por su recta razn se ha convertido en
comn en todos los tiempos y en todos los lugares. Por ejemplo, el respeto a la cosa
j uzgada es algo que se ve en todos los pueblos; se i nvent porque el proceso j udi ci al
fue creacin del hombre, no viene dado por la nat ural eza, pero por su recta razn se
hizo comn. De ah se desprenden aspectos como la presuncin de inocencia, de no
obligarse a los resultados sino a los medios, como parte de ese derecho, ya que el
objeto j ur di co protegido es el orden social justo. Por ejemplo, todo lo relativo al
debido proceso tiene que ver con el derecho de gentes. Es un derecho inventado por
el hombre, es un derecho universal.
4. Derecho i nt ernaci onal humanitario: Tambin cae sobre la dignidad huma-
na, pero antes que tender a una medida intelectual, lo hace a una medida vol i t i va de
carcter humanitario, que tiende a promover, restablecer, conservar y proteger la dig-
ni dad y la nat ural eza humana, las dos en estado de excepcin, es decir, en cual qui er
tiempo y en cualquier lugar, as estemos en un estado de excepcin, no se puede v ul -
nerar la naturaleza humana ni la di gni dad humana. Es una medida de sol i dari dad.
Cundo naci el derecho internacional humanitario? Charles Rousseau nos dice que
fue cuando el hombre se dio cuenta que el otro era su igual. Cuando yo me doy cuenta
de que a otra persona le pasa algo que tambin me puede pasar a m, en ese momento
tengo una actitud de solidaridad. Por eso en la igualdad se basa todo el fundamento de
la fraternidad y la solidaridad.
Si ubicamos ya el derecho a la vida, tenemos que es un derecho natural, origina-
rio y primario que tiene todo ser humano desde el momento en que empieza su vida
hasta que muere, derecho a ser y existir de acuerdo con su di gni dad de persona.
Ij&aotttU efe
Por qu es un derecho nat ural ?, porque su t t ul o j ur di co es la nat ur al eza hu-
mana, el hombr e tiene ese derecho por el solo hecho de ex i s t i r .
Dentro de los derechos nat ural es hay unos que son los or i gi nar i os y otros que
son los subsiguientes. A su vez los originarios se dividen en primarios y en derivados.
Derecho natural ori gi nari o:
Dec a Cristian Wol f , es pr i mar i o aquel que emana di rect ament e de la nat ur al eza
h u m a n a o der i vado, si representa un medio par a mant ener l a nat ur al eza huma na . Ej. :
el derecho a la vida es un derecho natural originario y primario, porque emana de la
nat ur al eza humana. E! derecho a los al i ment os es un derecho or i gi nar i o deri vado, es
un medio para mantener la naturaleza humana. El derecho a los medicamentos, a la
i nf or maci n, a la educacin, son derechos naturales derivados, pero no son originarios.
Ustedes van a encontrar muchas veces en el ejercicio de la pr of esi n, que a l gu-
nos de los derechos que ustedes van a tocar, como la integridad fsica y la salud
(orgnica y mental), no van a estar dentro del catlogo de derechos f undament al es; de
pronto en los ni os s , porque la salud es un derecho en ellos. Hubo un momento en
que algunos j ueces no t ut el aban el derecho a la sal ud, ar gument ando que no es dere-
cho f undament al puesto que no apar ece en la Const i t uci n como t a l .
Ustedes pueden hacer sus deducciones de los arts. 93 y 94 de la Constitucin
Naci onal . El art. 93 dice: preval ecen en el orden interno, los derechos humanos re-
conocidos por Colombia en t rat ados i nt ernaci onal es ah esta el derecho a la sa-
lud; en el art. 94 se mencionan los derechos i nherent es a la persona humana.
Vol vi e ndo a! tema, el derecho a la vi da, ori gi nari o y pri mari o, es el que t i ene
todo ser humano (por eso es un derecho universal), incondicional, irrenunciable, ina-
l i enabl e, que se inicia desde el momento en que empieza el ser humano y persiste
hasta que muere. El ser humano como sujeto de derecho t ermi na con la muert e.
Al gui e n podr a deci r por qu a ser y ex istir, si el ser i mpl i ca ex i st enci a? Esta-
mos de acuerdo, pero f jense que no slo se le debe al hombre una ex i st enci a bi ol gi -
ca, sino un trato digno a ser y existir. Yo no puedo decir que algo existe ms que otro.
La existencia no la puedo graduar j er r qui cament e. No puedo decir "Pedro existe ms
que Manuel ", pero s puedo decir "Pedro es mejor mat emt i co que Manuel ". El ser lo
puedo gr aduar , ent onces ah est !a d i g n i d a d que es el mer eci mi ent o ont ol gi co de la
persona en vi r t ud de su r a c i ona l i da d, de acuerdo con su di gni dad de persona.
Qu es persona? La persona es un ser intensamente ser, que domina su propio
ser. Como lo anotaba Boesio, una sustancia i ndi vi dual de naturaleza r aci onal ; sustan-
cia porque es una real i dad a cuya esencia le compete ser en si y no en otro, como el
?32 %Wa Instituto "Kaeiaxa e 'tttette*<i e$a e
acci dent e; i n d i v i d u al , porqu e es u na u ni dad v i t al e i ndi v i si b l e qu e no hace parte de
otro ser y cu yo pr i n c i pi o de exi st enci a es propio y no recibido de otro; y de nat u ra-
l eza r ac i on al , porqu e su esenci a como pr i nc i pi o de operaci n t i e ne regl a y medi da de
sus actos, que es l a razn. E st a d i g n i d ad de persona l o hace que sea fin en si mismo
y no medi o, por eso es que al paci ent e y nosotros en abogaca a nu estro cl i ent e
, no l o podemos t rat ar como medio, no podemos experi ment ar con l porqu e es el fi n
en s mismo. Entonces, ya tenemos bi en u b i cado el derecho a la vida.
Derecho a la vi da vs. la muerte:
El derecho a l a v i d a, es el derecho a l a v ida mort al . La v i da hu mana es mort al , es
u na v ida qu e por nat u ral eza t i ene u n fin, y yo no puedo tratar de u b i car al gu na preten-
sin j u r d i c a que sea c ont r ar i a a l a nat u ral eza, porque es absu rdo pretender dar un
t rat ami ent o de "inmortal idad" a un paci ent e, de mantener l a vida como a vida. La v i da
es u n medio del v i v i e nt e , pero no el f i n del v i v i e n t e . Ah v i ene l a primera cu est i n.
Cu ando se v a a habl ar de e u t an as i a l a gente di ce "cmo, pero est n acept ndol a1 ? ".
Part amos de que el pri mer debat e qu e tenemos es el de aceptar l a v ida mort al , el
derecho de acept ar l a mu erte, l o cu al es di ferent e en t cni ca j u r d i c a, a habl ar del
derecho a l a mu erte.
S que hay sacerdotes que escriben sobre el derecho a l a mu erte o que presen-
tan el derecho a mori r di gnament e como consistente en que no haya dol or, como si el
dol or per se fu era un el emento de i ndi gni dad. Esto es absurdo, porqu e el derecho a l a
mu ert e propiamente habl ando, no existe. No es l o mismo aceptar el derecho a l a v ida
mort al , que el derecho a la mu erte. Si yo digo que el derecho a l a muerte existe, fjense
en el absu rdo: el hombre al mismo tiempo y baj o el mi smo aspecto, t endra dos dere-
chos contradictorios, el derecho a ser derecho a la v ida y el derecho a no ser derecho a
l a mu erte . Y una cosa no puede ser y no ser al mismo tiempo y baj o el mismo
aspecto.
La mu erte en s no puede ser obj eto j u rdi co prot egi do, porque desde el pu nt o de
v i st a j u r di c o, l a mu ert e es l a redu ccin del su j et o de derecho al "no ser" y sobre el "no
ser", no recae nada. Ya v amos v i endo entonces que es una impropiedad habl ar de l a
mu ert e como objeto j u rdi co protegido, vemos que l o que existe quizs, es ms bien
u n derecho a acept ar l a mu ert e.
Cul es el obj eto j u r di c o prot egi do en el derecho a acept ar l a mu erte? Como
j u r i s t a respondo qu e el objeto j u r di c o prot egi do es l a misma v i da, qu e es mort al , con
su acci dent e necesario, en el c u al el derecho es a l a v i da mort al , siendo l a mu ert e una
c ondi c i n de l a e xi s t e nc i a. De ah part e entonces qu e yo tengo qu e acept ar l a v ida
como es y no como yo qu i ero que sea. Y cu ando decimos "aceptar" cu l es el obje-
to? Pu es l a aceptacin, que es una cosa incorporal . Por eso recae l a proteccin j u r-
dica del Estado en donde yo tengo que aceptar esa proteccin.
WfaticbM. j?e$<* ce &>&Mtfaa. f 33
Vi ene la pregunta por qu el derecho a la vi da es irrenunciable? Por una razn
lgica. Si se renuncia al derecho a la vida, se renuncia a la condicin del sujeto. Si yo
r enunci o a la condicin de sujeto, ya no tengo n i n g n derecho, ni si qui era el derecho
a la muer t e. Si yo digo "renunci o a! derecho a la vida", entonces ya no soy suj et o, y si
ya no soy sujeto, no tengo ni ng n derecho. Ese es el sentido en el cual debe proyectarse
la di scusi n.
.
MEDIOS PARA PROLONGAR LA VIDA
EUTANASIA-DISTANASIA
En Colombia hay un gran peligro con la aplicacin de t rmi nos que no se ent i en-
den. En algunas sentencias de la Corte, vern que se confunden las palabras probabi-
lidad y posibilidad, y he ah un error, un gol que le meten al cuerpo mdico. Hay un
fal l o reciente en el cual se dice que el paciente tiene todo el derecho a que se le brinde
as i s t e nci a por medios ex t r aor di nar i os, porqu el mdico ti ene que hacer todo lo po-
sible por conser var la vi da. Veamos el gran error que se comete al l .
Todo lo posible vs. todo lo probable: As como yo no estoy obligado a "lo
imposible", tampoco puedo estar obl i gado a "todo lo posible", porque posible es todo
y el objeto j ur di co sera indeterminado. Y el pri mer requisito para que haya un dere-
cho, es que el objeto j ur di co est determinado, entre otras, porque si no est determi-
nado, no puede haber acuerdo en torno a l. Puede entonces venir el da de maana un
tinterillo y decir "doctor, usted estaba obligado a hacer todo lo posible. Usted hubiera
podido enviar el paciente a Washington". Pues no. Porque todo lo posible i ncl uye
poner los medios morales, econmicos, etc., absurdo. Debe decirse todo lo probable.
Distanasia: Es aquel l a conducta i l ci t a que consiste en la prolongacin de la
agona del enfermo t ermi nal e irreversible, por medios extraordinarios, sin razones de
peso suficientes para ello, en donde la vida pasa de ser un medio a ser un fin; fjense
que cuando yo torno un medio en un fin estoy alterando un orden, y el desorden no
puede ser j urdi cament e protegido.
Antes de habl ar de la eutanasia quiero hacer una crtica a la distanasia, entre
otras, para defender mi posicin, porque cuando uno se presenta como enemigo de la
eutanasia, se cree entonces que se es amigo de la disanasia, partidario del otro extre-
mo, de prolongar la agona.
Se expone como un argumento a favor de la distanasia, que el cuerpo mdico
por el juramento hipocrtico est obligado a conservar la vida a como d lugar, que la
vi da hay que conservarla y que en caso de posi bi li dad de recuperacin, o de duda, se
debe optar por el ser. Es decir, si yo tengo una duda, opto por la vi da humana. Viene
entonces lo si gui ente: admi ten el empleo de medios extraordinarios para mantener las
J34 Ztevita. faecteeo. Tfaciottt e. WfatictMa, eptete
f unc i one s v t al es de un paci ente, as sea i rreversi ble. Eso en lgi ca se llama sofi sma,
porque se est actuando sin un principio de razn suficiente.
Eu t an as i a: Consi ste en una ac t i vi dad segn la c u al un sujeto por razones hu ma -
n i t a r i a s , tiende a liberar a una v c t i ma del dolor o de una vi da que l consi dera sin
c a l i d a d , y le causa la muerte, ya sea por accin o por omisin. Por acci n, c uando la
c o n du c t a del s u j e t o t i ende a s upri mi r di rectamente la vida. Por omi s i n, cuando se
e vi t an los medi os o r di n a r i o s que se le deben a la persona por cons i derar que esa vida
ya no t i ene val o r , Fjense que ya cambi a el panorama, ya no hay tal de que l a e u t a n a s i a
c ons i s t e en des conect ar un paci ente, en evi t ar la di s t an as i a.
La e u t an as i a es deli to, porque un s u j e t o de c i de sobre la vi da del otro si n tener
t t u l o j u r di c o para ello, porque existe el pri nci pi o de i gual dad. Qui n de c i de sobre la
vi da del pac i e nt e ? El Estado? La Iglesia? El cuerpo mdico? Nadi e. Porque uno de
los pr i n c i pi o s fundamentales es la dignidad de la persona humana, ella es duea de s
y no otro que decide por e l l a. La eut anas i a desde este punto de vi s t a, rompe todos los
e l e me nt os j ur di cos .
Qu pasa con la eutanasi a consentida? Ese es un asunto bi e n di f ci l. No es lo
mi smo de c i r "si yo llego a estar en tal condicin, por favor no me prol ongue n la
ago n a, qui ero l l egar a la muerte normal", Esa no seria eut anas i a consenti da, sera un
"por favor no me pr ac t i qu e n la di s t anas i a". En cambio, la eutanasi a consenti da es
a qu e l l a en la c u al e! propio sujeto dice u yo no qui ero vi vi r si voy a estar en esta
ci rcuns t anci a, no es la vi da que yo deseo". Y entonces , yo mismo como sujeto de
derecho, dueo de mi propi a vi da, deci do sobre ella, pido la eutanasi a. Este es el
pu n t o donde mayor probl ema hay. Esta pr e t e ns i n no ti ene asi dero j u r di c o , puesto
que el derecho a la vida es i r r e nunc i abl e . Ya habamos expli cado antes que si se re-
n u n c i a al derecho a la vi da, se renunci a a la condi ci n del sujeto, y si se renunci a a la
condi ci n del sujeto, no se t i ene n i n gn derecho, ni s i qui e ra el derecho a la mue rt e .
Medios ordinarios y medios extraordinarios:
Cmo hacemos para conocer la di f e r e n c i a ent re estos dos medios? Aqu i entra-
mos en la r e l at i vi dad del concepto me di o e x t r a o r di n a r i o , en donde pr o babl e me n t e el
j u e z que est j u zgan do a los mdi cos, no ti ene noci n del al c an c e del t r mi n o . El j u e z
seguramente va a creer que el medi o e xt r ao r di n ar i o es un medi o art i f i c i al , y eso es
lo que cree la mayo r a de la gente. Desde esta pti ca, la al i me nt ac i n por sonda, el uso
de gaf as , de mul e t as , un ojo ar t i f i c i al , s e r i an medi os e xt raordi nari os .
- Medi o e xt r ao r di n ar i o : Es aquel que prolonga la agona si n la pr o ba bi l i da d
( f j ens e que no digo posi bi li dad) de recuperaci n.
- Medio o r di n ar i o : Es el que manti ene la vi da, coadyuva en la salud, da proba-
b i l i da d de recuperaci n. El medio ordi nari o, como es probable, es debi do. El medi o
((e (ZolatHa. 735
ext r aor di nar i o, como solo es posi ble mas no probable, no es debido. Esa es la d i f e -
r e nci a f undament al . Por ejemplo qu sucede con el f amoso r espi r ador a r t i f i ci a l ?
Muchos ar gument an que como es un medio ar t i f i ci al, es un medio e xt r a or di na r i o.
Si hay un paci ent e con Gu i l l a i n - B a r r y t i enen que ponerle un r e spi r a dor ar t i f i -
cial, como hay pr oba bi l i da d de r ecuper aci n, ese r espi r ador es un medi o or di nar i o,
por t ant o es debido. Pero si el paciente est reduci do a condicin de vida veget at i va,
irreversible, y est viviendo gracias al respirador qu est logrando ese aparato?,
pues pr o l o n ga r una existencia anor mal, f uer a de lo or di nar i o, est prolongando la ago-
n a, En este l t i mo caso el respi rador se debe desconectar. Y no se puede a r gu me n t a r
que esta desconexin es eut anasi a.
CONSIDERACIONES FINALES
Para t er mi nar , hay casos que ustedes como mdicos pueden ver. Por ej empl o, el
caso de un paci ent e que por razones religiosas, se ni ega a que se le apl i que un medio
or di nar i o. He conoci do en la Corte de casos de Testigos de Jehov que no permi t en
una t r ansf usi n a nios que nacen con i ct er i ci a, porque su reli gi n lo prohibe.
En el caso del nio es f ci l. Un ni o t oda v a no ha decidido su condicin r e l i gi o-
sa, y en esa circunstancia, se efecta el procedimiento de transfusin. Pero si es una
persona en capacidad de deci di r y se niega a acept ar la t r ansf usi n, ar gument ando que
ese medi o t eraput i co que para el mdi co es or di nar i o, par a l como persona, es ex-
t r aor di nar i o. Qu hacer? , se respet a la l i ber t ad reli gi osa? , se hace el procedi mi en-
to aun en cont r a de su volunt ad? Vi ene entonces una si t uaci n que ha creado discusio-
nes de tipo tico. Y para evitar un poco la discusin en este campo, se ha a dmi t i do la
r e l a t i v i d a d como si nni mo, no de lo que es en est ri ct o sentido la r e l a t i vi da d, sino de
u na i nde t e r mi na ci n.
.
.
EL CONSENTIMIENTO Y LA ADVERTENCIA
DE RIESGO EN MEDICINA
JORGE ANDRS FRANCO ZULOAGA*
MARTHA CECILIA AGUDELO YEPES**
RESUMEN
El consentimiento es uno de los temas ms complejos en responsabilidad mdi-
ca y guarda una estrecha correlacin con la advertencia de riesgo. Se hace una revi-
sin de lo que dice al respecto la legislacin civil, los requisitos que debe tener para
que sea vlido y sus repercusiones en la profesin mdica.
SUMMARY
Consent is one ofthe most complex topics in medical responsability and has
a cise relation with the warning about the risk. A revisin of what the civil
legislation states in this regard, the requirements that it mus have in order to be
val id and its repercussions in the medical profession, is made.
* M d i c o Forense, I n s t i t u t o Na c i o n a l t l e Me d i c i n a Lega l y C i e n c i a s Forenses, Profesor As i s t e n t e , Fa c u l t a d
O e Me d i c i n a , Un i v e r s i d a d Na c i o n a l . Docent e del Post gra do en Derecho Pr oc esa l l ' c na l , Col egi o Ma y o r de
Nu est ra Seora del Rosario,
** M d i c a Forense, I n s t i t u t o Na c i o n a l de Me d i c i n a Lega l y Ci e nc i a s Forenses. I ns t r u c t o r , Fa c i l i t a d de
Me d i c i n a , Un i v e r s i d a d Na c i o n a l , Docent e, Post gr a do en Derecho Procesa l Pe na l , Col egi o Ma y o r t l e Nu e s t r a
Seora del Ro s a r i o .
U
EL CONSENTIMIENTO
La palabra consentimiento viene del lat n "consensus", derivada a su vez de
"cun" y de "sentir", lo cual supone el acuerdo de dos o ms vol unt ades sobre el
mismo punto, por tanto el consentimiento constituye la esencia misma de un contrato,
dado que ste existe cuando varias personas se ponen de acuerdo sobre una declara-
cin de voluntad comn.
EL CONSENTIMIENTO DEL ENFERMO
EN EL ACTO MEDICO
- Ri esgos t pi cos, que son aquellos que pueden producirse con ms frecuenci a o
que si endo i nfrecuent es son muy graves (muert e, ceguera, parl i si s, et c.) conforme a
la experiencia y estado actual de la ciencia.
4. El consent i mi ent o i nformado para un procedi mi ent o o episodio de un t rat a-
mi ent o no da derecho aut omt i co a reali zar al paci ent e c ua l qui er procedimiento.
5. El consent i mi ent o del paci ent e puede ser revocado en c ua l qui e r momento y
es deseable que as conste en el documento.
6. Hacer el documento de consentimiento informado es responsabilidad de los
pr of es i ona l es que real i zan los pr ocedi mi ent os. Los f ut ur os Comits de Bi ot i ca,
pueden col aborar en la real i zaci n de los documentos.
P r e f e r i b l e m e n t e s e de be e s t a b l e c e r u n c o n t r a t o e s c r i t o d e s e r v i c i o s
asi st cnci al es, en el cual se indique expresamente que la obligacin del mdico es de
medi o y no se gar ant i za el resultado.
a . C e f e
La a ut or i za ci n u consent i mi ent o para procedi mi ent os mdicos o qui r r gi cos
debe ser i ndi v i dua l para ca da t i po de t r a t a mi ent o, y no gl obal , como se acostumbra en
muchos formatos prei mpresos, i ncl uyendo de a nt ema no una a ut ori za ci n del pa ci ent e
para todo t i po de t ra t a mi ent os, sin ni ngn cr i t er i o de i n d i v i d u a l i z a c i n o di s c r i mi na -
cin (en el sentido de especificar). Al firmar este tipo de formatos con esas general iza-
ciones, ai pa ci ent e se l e est a r a const ri endo u obl i ga ndo a queda r a merced del m-
di co dura nt e el perodo de hos pi t a l i za ci n.
BI BLI OGRAF A
Al ' P E L BAUMS 1 J . S., L I NDZ C. W., ME1 SHL A. injonne d C onte n. Le ga l
The ory a nd C lnica / Pra ctice . Nuev a York: Oxford University Press, 1 987.
ARRECHEDRA J . J ., AYUSO P. P., CHOZA J ., VI CENTE J . Biotica , Psi-
(/uiinca y De re chos Huma nos. Edi t or i a l I nt er na t i ona l Ma r ket i ng and Communi ca t i ons
S. A. Ma dr i d, 1 995.
C orte C onstituciona l Se nte ncia s T-452 de 992. T-401 de 1994, T-559dc 1995
y 7-474 de 996.
J
C digo de Etica Mdica -Le y 23 de 98! y De cre to Re gla me nta rio 3380 de nov,
198!.
De cre to 7S6 de 1990, Mi n i s t e r i o de Sa l ud, por el cua l se r egl a ment a pa r c i a l -
ment e el t i t ul o IX de l a Ley 9" de 1 979 en cuanto a l a pr ct i ca de a ut ops i a s cl ni ca s y
mdico- l egal es asi como l as v iscerotomias.
b
GONZLEZ RODRGUEZ A. y cois. Etica y Psiquia tra . Psiquia tra Pblica ,
Vol . 7, Num. 3. Espaa. Ma yo- j uni o, 1 995.
Le y 73 de 1988 sobre Tr a spl a nt es y dona ci n do rganos, que hace adiciones a
la Ley 9a de 1 979.
ORTEGA TORRES (J orge). C digo C ivil. 1 4a edicin. Editorial Temis. Bogo-
t, 1 980.
SAI NZ A., QUI NTANA O. Gula sobre la inf orma cin a l pa cie nte y la obte n-
cin de l conse ntimie nto. Rev. Cal idad Asistencia! 9: 2: 72- 74. Espa a , 1 994.
TRATAMIENTO MEDICO SIN SANGRE
ALTERNATIVAS Y ASPECTOS LEGALES
VICENTE PULIDO*
RESUMEN
En este trabajo se transcriben algunas notas tomadas durante una conferencia
dictada el 29 de octubre de 1996, al Grupo de Estudio en Responsabilidad Profesio-
nal del Instituto de Medicina Legal en Bogot, las cuales fueron revisadas y aproba-
das por el expositor. Se presenta la posicin de los Testigos de Jehov en cuanto a las
transfusiones, sus fundamentos religiosos y cientficos y a red de ayuda que tienen a
nivel nacional e internacional para los casos que requieran especial atencin mdica.
S UMMA RY
/ / / ltis paper, some notes taken during a conference given on October 29,
1996, lo tlic Group of Study on Professional Responsibility of the Institue of Le-
gal Medicine in Bogot, are transcribed: these were revised and approved by the
speaker. The posifion of the Witnenses of Jehov concerning blood transfusions,
its religious and scienijic bases, and the Aid Network that they nave, nationally
and internationally. for the cases that require special medical care. is presented.
'
Ge ne r al i dade s :
Los Testigos de J ehov no aceptan t r a ns l u s i ones de sangr e por motivos de n-
dol e r el i gi osa. Por el l o son conscientes de que no pu eden cons t i t u i r s e en un "pr obl ema"
J?iteM $ 6 'Haciotta de
para los mdicos, ya que la negativa a esta alternativa teraputica impone un lmite al
campo mdico. Desean aclarar al gunos conceptos errneos e interpretaciones equi-
vocadas que han aparecido en publicaciones mdicas.
Mencionan bsicamente un concepto que es errado: se les encasil l a en la dua-
l i dad transf usin igual vi da. La interpretacin correcta es que la negativa a recibir
sangre no es una negativa a recibir tratamiento mdico. En realidad ellos aceptan el
99% de los tratamientos mdicos, la nica alternativa teraputica que rechazan es la
transf usin de sangre, que sera el 1%.
Este rechazo no es un f anatismo ni un radicalismo, es una posicin rel igiosa y
como tal esperan que sea respetada y comprendida. Esta posicin de rechazo a las
t ransf usiones sangu neas, forma parte de una filosof a de la vida, dentro de la cual
incorporan otras cosas como no fumar, no consumir drogas que produzcan adiccin y
llevar una vida moralmente limpia. De hecho, reconocen cundo deben visitar un
mdico, aceptando la si t uaci n as como las terapias que se ordenen. La negativa a
recibir transfusiones es una posicin no negociabl e, una terapia que no admiten bajo
ni nguna circunst ancia. Para un Testigo de Jehov el mandato b bl ico de no recibir
sangre es tan sagrado como la ley de no fornicar. Obligar a una transfusin produce el
efecto ps quico equivalente a una violacin carnal.
Cuando un mdico atiende a un paciente como un ser integral y lo t rat a como
tal, debe tener en cuenta tambin su es pi r i t ual i dad como parte de su ser. Cuando el
mdico sabe que no dispone de esta posibilidad teraputica, se esmera ms en la aten-
cin al paciente,
Los Testigos de Jehov, no desean que los mdicos tengan problemas legales y
recuerdan el Decreto 1571/93 del Ministerio de Salud sobre la sangre segura para
todos, resaltando el punto sobre el respeto a la decisin de no recibir transfusiones. De
hecho en una entrevista que tuvieron con el Subgerente de las EPS del Minist erio de
Salud, ste expres que la negativa a recibir transfusiones de sangre encaja con las
paut as del Minsal ud de reducir las mismas.
Esta negativa incluye no slo la sangre total sino tambin sus partes, t al es como
gl bul os rojos empaquetados, glbulos blancos, pl aquet as o plasma. Tampoco reci-
ben sangre que hayan dejado en depsito para autotransfusin, ya que sangre que sale
no debe volver a entrar, as proceda del mismo paciente. Sin embargo, como la tecno-
l og a est descomponiendo la sangre cada vez ms, hasta lograr fracciones no celula-
res sino bioqu micas ( al bmina, globulinas, etc.), recibir estos derivados bioqu micos
ya es una decisin de conciencia personal. Tambin aceptan el uso de mquinas de
circul acin extracorprea, siempre y cuando no estn cebadas con productos sangu -
neos. Reciben t ambin todo tipo de expansores de vol umen plasmtico.
Deploran los titulares sensacionalistas que resaltan solamente aspectos como
"no quieren sangre para sus hijos" o textos similares.
Revtdta. fattuto TfacioHal < ( e TMctOcta eae ( ?oaml
Organizacin:
Par a ma n e j a r l a s s i t u a c i o n e s de s a l u d de s us a s oci a dos , t i enen una r ed a s i s t c n c i a l
mu n d i a l , ma nej a da por " a nci a nos de congr ega ci n". Esta r ed est conf or ma da por l os
"Comi t s de Enl ace con l os Hos pi t al es ", que s on gr upos de t es t i gos e n t r e n a do s pa r a
a t e n de r emer genci a s . Van en a yuda de l os mdi cos que t e nga n poca o n u l a exper i en-
cia en este tipo de manejo. Los comi t s a t i e nde n 24 horas. Si es un caso que r equi er e
ma n e j o di f er ent e, el l os tienen l i s t as de mdicos que l es col a bor a n.
La red asi st enci a! opera en 230 pa s es , Ti enen ms de 60.000 mdi cos di s pue s -
t os a c o l a b o r a r . Un caso de que s e r e qui e r a t r aer un me di c a me n t o de otro pa s pa r a uno
de s us as oci ados , l o pueden c o n s e g u i r muy r pi da ment e a t r avs de esta red. Ti enen
adems c one xi n con M e d l i n e , a t r a v s de l a cual cons i guen a r t i cul es sobre c i r u g a y
t r a t a mi e n t o mdi cos si n sangr e. La congr ega ci n costea el envi de estos a r t c ul os ,
Ti e n e n acceso a ms de 100 cent r os mdi cos que oper an sin us a r sangre, e
i l u s t r a n esta i nf or ma c i n con un pl egabl e de un hos pi t a l de Chi cago, Cuent a n de un
servicio de i nf or ma c i n de hos pi t a l es di s poni bl es l as 24 hor as, par a c i r ug a s sin san-
gre, di s t r i bui dos en un mapa de Cent r o y Sur Amr i ca, as como en Ca na d y Estados
Un i do s .
Aspectos l egal es:
D i s po n e n de un ma nua l que r e c opi l a j u r i s p r u de n c i a a ni vel mu n d i a l c uyos pun-
t os b s i c o s s on:
' R e s a l t a n que sl o r e c ha z a n l a s a ngr e , y a c e pt a n l os r es t a nt es t r a t a mi ent os m-
di cos
1 Los casos de emer genci a , l o son r ea l ment e? Pr es ent a n el caso de un j u e z que
a va l a l a or den de t r a n s f u s i n que emi t e un mdico par a un pa ci ent e pe di t r i c o. La
madr e del menor es Testigo de Jehov, y acude a la Def ens or a , a fin de que se
r espet e su deci s i n de no s u mi n i s t r a r sangre al pe que o, deci s i n que di f i er e de l a
orden m di c a . En este caso slo se tuvo en cuenta el concepto del p r o f e s i o n a l de l a
s a l u d . Si n e m b a r g o , s i c o n s i d e r a m o s l o s c a s o s d e n i o s c o n i c t e r i c i a e
h i p e r b i l i r r u b i n e mi a , ma ne j a dos por p e di a t r a s que of r ezcan a l t e r na t i va s di f e r e n t e s , s e
puede pos poner un t r a t a mi ent o sin us a r sangre. Si el caso l o val or a un i nt er ni st a en un
t u r n o n o c t u r n o , de pr ont o se l e pr esente l a t r a ns f us i n como ni ca al t er nat i va posi-
bl e. Si n emba r go, pue de n pr es ent a r s e s i t ua ci ones en l as cua l es no s e ha ya hecho todo
l o neces a r i o por e s c u c h a r a padr es Test i gos de Je hov qui enes pueden conocer m-
di cos que es t n di s pue s t os a c oope r a r .
i i i
En estos casos en los cual es se enf r ent e una s i t ua ci n de e me r ge nc i a y se pi en-
se en l l evar el caso ant e una a ut or i da d, el paso a seguir es ms bi en cont act ar al Comi-
t de Enlace con los Hospital es. Con una sola l l amada se pueden cons egui r al t er nat i vas .
'50 ^eviata. Itt&t&ttto '^aeiatta e( e
Re f e r e nc i as a p u b l i c a c i o n e s :
L a p u b l i c a c i n " Al t e r n a t i v a s M d i c a s Si n Us a r Sa n gre", c o n t i e n e tres ma n u a -
l e s e n l os c u a l e s s e r e c o p i l a n a r t c u l o s sob re ma n e j o s a l t e r n a t i v o s e n l a e s p e c i a l i d a d .
Un o de estos v o l me n e s ve r s a s ob r e el ma n ej o s i n s a n gr e en p e d i a t r a , y l os dos
r e s t a n t e s t r a t a n sob re i n v e s t i ga c i n e n ma n ej os a l t e r n a t i v o s p a r a p a t o l o g a s c omo
a n e mi a s , r i es gos de l a s a n gr e , qu e ma du r a s , he mo f i l i a , t r a u ma . Este ma n u a l l o est n
e n t r e ga n do a hos p i t a l es p edi t ri c os, j u ec es , fi s c a l es , demost r a n do c on e l l o el i n ters
en el tema y l a p os i c i n de l os Test i gos de Jehov en rel a c i n c on tos hi j os, su amor
a l a vi da , y l a d i s p o n i b i l i d a d de t r a t a mi e n t o s a l t e r n a t i v o s , qu e son t r a t a mi e n t os de
c a l i da d, n o c u a l q u i e r ti p o de t e r a p u t i c a .
La Re v i s t a de l a Soc i eda d de An e s t e s i a p r es en t a dos a r t c u l o s sob re el t e ma ,
u n o de e l l o s t i t u l a do "An est esi a en Test i gos de Je hov" .
fa
PREGUNTAS DEL AUDITORIO:
Hay l i s t as de l as compl i caci ones que se ha ya n present ado en paci ent es Tes-
t i gos de Jehov por su negat i va respect o de las transfusiones?
L a C l n i c a Sha i o p u b l i c u n a r t c u l o sob re c or r e c c i n de c a r di op a t a s c on gn i -
ta s en n i o s de 23 d a s a 4 aos de eda d, hi j os de testi gos. Con c l u yer on qu e el s a n gr a -
do p o s t o p e r a t o r i o fu e ma r c a da me n t e i n f e r i o r a l u s u a l , y l a mo r t a l i d a d n o s e i n c r e me n t
r esp ec t o del r es t o de p a c i e n t e s somet i dos a p r oc e di mi e n t os i gu a l e s . Es p os i b l e qu e el
c i r u j a n o a l sa b er qu e n o c u en t a c on l a a l t e r n a t i v a de l a sa n gr e, sea mu c ho ms e s c r u p u -
l oso en l a hemost a si a .
En casos ext remos en los cual es no se pueda buscar ni ngn mt odo al t e r na-
t i vo, y de f i ni t i va me nt e se requi ere l a t r ans f us i n, para ust edes pri ma el derecho
a la vi da ? Y si el medi co t r ans f unde sin saber que el paci ent e es Testigo de Jehov
qu sucede?
Este es u n c aso ext remo qu e n o se p resen t a en l a s c i r u g a s p r ogr a ma da s si n o
s l o en l a s u r ge n c i a s . Los mdi c os de u r ge n c i a s c on c or da r n en qu e de t oda s ma n e-
ra s es mej or n o t e n e r qu e l l e ga r a u s a r s a n gr e, ya qu e a l u s a r l a se c or r e el r i es go de
a gr a v a r l a s i t u a c i n del p a c i e n t e . L o p r i mo r d i a l en estos c asos es r e c u p e r a r l a v o l e mi a
c on exp a n sores, de modo qu e i a a n emi a p asa a ser u n p rob l ema s ec u n da r i o. Au n en
l os c a sos ext remos, l os mdi c os qu e son exp er t os op t a n p r i me r o p or el ma n ej o del
vol u men . Adems , si somos rea l i sta s, l a ma yor a de n u est ros hos p i t a l es son de "gu e-
rra ", de modo qu e di s p on e n de r e c u r s os mu y l i mi t a dos p a r a ma n e j a r estos c a sos, y
p or esta s r est r i c c i on es qu e i mp l i c a n l a c a r e n c i a de s a n gr e p a r a t r a n s f u n d i r , se ven
o b l i ga d o s a u t i l i z a r e xp a n s or e s p l a s mt i c os .
Va mos a most r a r u n c aso ext r emo. L os mdi c os a p l i c a n l a r e gl a del 10/30, l a
c u a l ha si do r e va l u a da . Exi s t i el c aso de u n a p a c i en t e c on 30 sema n a s de gest a c i n y
a n e mi a a gu da , c on he mogl ob i n a en 1,4 mg/dl , qu e t e n a el 10% de l a c i f r a p r o me di o
f5f
n o r ma l . La ma n ej a r o n r eponiendo vo l umen y se salv. Este caso demuestra que no se
ha dicho la l t i ma pa l a br a sobre el tema.
A veces nos pr egun ta n ustedes pr efier en l a tr a n sf usi n o l a vi da ? Es una pre-
gunta difcil . Es obvio que amamos la vida, de manera que no deberan enfrentarnos a
estas dos opciones como si fuer an excl uyen tes y opuestas. Si un Testigo de Jehov
llega a ur gen ci a s, nadie sabe que per tenece a ese grupo, y lo tr a nsf unden, eso es gr ave
pa r a l . Sin emba r go, si l a tr a nsf usi n es un hecho, entonces a ese paciente se l e
br i n da en l a co mun i da d ayuda pa st o r a l .
Si un mdico se aparta del consenti mi ento de un padre sobre su hijo recin
naci do, y transfunde al pequeo qu sucede?
La Corle Consti tuci onal acaba de emitir un f a l l o sobre el caso de un menor de
Bucar amanga, Testigo, que se opuso a una tr a nsf usi n. El padre, quien no era Testigo,
se pr o n un ci a l ega n do que no se po d a pa sa r por enci ma de l a vo l un t a d de l os proge-
n i to r es. Si el padr e hubi er a sido Testigo de Jehov, hubier a empr endido una accin
l egal contra el mdico que tr a n sf un de, po r que eso ser a una vi ol a ci n a l a i n ti mi da d
equi va l en t e en sus r eper cusiones ps qui cas como ya dijimos antes, a una vi ol aci n
carnal.
Si un Testigo decide reci bi r una transfusi n vol untari amente, qu pasa?
En condiciones normales se negara. Si decide aceptar puede ser porque su vo-
l u n t a d est de pr o n to vi ci a da por l a i n f l ue n c i a del mdi co, pero ser ia un caso muy raro,
no conozco el pr i mer o. Sin embargo, si el Testigo i n cur r e en esta situacin, hay que
entrar a anal i zar el caso i n di vi dua l men t e e i nda ga r por qu acept. Se consider a que
i n cur r i en fal ta, pero como ya anotamos, se le br i n da apoyo y a yuda pa stor a l .
Han tenido casos en que un mdico que no haya transfundido a un paciente
Testigo de Jehov, haya tenido problemas legales posteriormente por esta ra/n?
En muchos pases es posi bl e la demanda. Hubo un caso en el cual un padr e de
f a m i l i a Testigo, no admiti tr ansfusin par a su hijo r eci n nacido. Luego l l eg el
a buel o que no era Testigo y dijo "le ponen sangre o demando". El mdi co de tur no,
co n f un di do ante esta situacin tr a nsf undi . Podemos dema n da r por ter cer a per sona.
En Ca l i t uvi mo s una n i a con p r pur a tr omboci l opni ca i di o pti ca en fase ter-
minal. El mdico pi ensa que la ni a no amerita tr a nsf usi n, ya que de todos modos la
enfer medad es i ncur a bl e y est en fase avanzada. A l gui en se enter de esta posi ci n
del mdico y decidi instaurar demanda opinando que la menor si requera la transfu-
si n .
He escuchado que en el I nsti tuto de Seguros Sociales, se est trabajando un
protocolo sobre aplicaciones de la eritropoyetina qu nos puede decir al respecto?
El I SS consi der l a er i tr o po yeti n a como una muy buena opcin en l os casos en
los cuales se haba indicado transfusin, de modo que esta norma va camino de in-
/52 ^eviti ^ttitxfo "H^ciotMi &7Ke<(tta, e de
cl ui rse dentro de los medi cament os esenci al es. El subdi r ect or de la IPS del ISS men-
ciona la creaci n de un comit para el manej o de esta sustancia. Los testigos han
of r e c i do asesor a a di cho comi t, apor t ando ar t cul os sobre el t ema. El prot ocol o
para manejo de la sustancia ya se aprob, y se i ni ci ar su apl i caci n en el pr i mer
t r i me s t r e de 1997.
BIBLIOGRAFA
1 PULIDO, Vicente. Conferencia Tratamiento Mdico Sin Sangre. Alternati-
va* y Aspectos Legales. Departamento de Inf ormacin de Hospitales para los Testi-
gos de J e hov .
.
1
,
.
1
SEGUROS MDICOS
DE RESPONSABILIDAD CIVIL
JORGE ANDRS FRANCO ZULOAGA*
RESUMEN
El autor aporta alguna informacin sobre el tipo de seguros que cubren al pro-
fesional de la medicina, haciendo nfasis en los seguros relacionados con la parte1
civil.
SUMMARY
The author provides some information on the type of insurances ihat cover the
professionals of medicine, making emphasis in the insurances related wih civil liability,
En la pr ct i ca di ar i a de la profesin, el mdico puede verse enf rent ado a un
proceso legal en lo penal, civi!, admi ni st rat i vo, tico-profesional, di s ci pl i nar i o o a
varios de estos procesos simultneamente, sin discriminacin de la especialidad, debi-
do a que la prctica misma de la profesin implica una serie de riesgos dado que se
t r abaj a sobre var i abl es biol gicas. Sin que haya aumentado el riesgo, en general , de las
enfermedades, s se ha incrementado el riesgo de la pr ct i ca mdica por el nmer o
cada vez mayor de demandas, que hoy estn a la orden del d a.
En respuesta a un nuevo mercado, las empresas vendedoras de plizas de segu-
ros y los fondos de s ol i dar i dad, han creado una pl i za que cubra de al guna maner a los
costos que gener ar a una demanda y sus respectivas consecuencias, cubr i endo a! pro-
f e s i ona l de l a me di ci na en cuant o a l a r es pons abi l i dad c i v i l pr i nci pal ment e.
* M di c o Forense, I n s t i t u t o Na c i o n a l de Me d i c i n a Legal y Ci enci as Forenses. P r of es or As i s t e n t e , F a c ul t a d
de Me d i c i n a , Un i v e r s i d a d Na c i o n a l . Docente del P ost grado en Der echo P rocesal P e n a l , Col egi o Ma y o r de
Nu e s t r a Seora del Rosari o.
Esta responsabilidad civil tipifica:
Abandono del paciente.
Dej ar obj etos extraos en el cuerpo humano.
Lesiones accidentales de alguna estructura del organismo.
' Complicaciones en el transoperatorio.
1 Reacciones secundarias a medicamentos o medios de contraste usados, tanto
para diagnstico como para tratamiento.
Inconformidad con los resultados del tratamiento.
Lesiones y secuelas inherentes a la actividad patolgica.
COMPAAS DE SEGUROS:
Las compa as de seguros con respecto a la responsabilidad mdico-legal, ven-
den una pliza con las siguientes caracter sticas:
' Otorgan un seguro sobre la responsabilidad civil, especficamente sobre la indemni-
zaci n de daos y perj uicios a consecuencia de un acontecimiento que ocasio-
ne lesin o menoscabo de la salud o muerte de una o varias personas.
Algunas compa as contemplan la responsabilidad ci vi l a consecuencia de la
negligencia e impericia, excluyendo la responsabilidad civil debida a impru-
dencia, poca diligencia, conducta omisiva, falta de observancia de normas y
protocolos propios de la prctica de la profesin, inobservancia de la ley y res-
ponsabilidad originada en el dolo.
1 Excluyen otros procesos que se abren contra profesionales de la Medicina ta-
les como caSos penales, tico-disciplinarios y administrativos, contemplando
slo los procesos por responsabilidad civil.
Reembolsan el dinero que gaste el asegurado, una vez ha terminado el proceso.
Su proteccin es por un ao por cada contrato.
1 No intervienen en la consecucin de abogado defensor,
0
Slo actan en los casos pertinentes a la demanda, nunca en casos de contra-
demanda o demandas contra otros implicados.
' No protege contra otros procesos que cursen en la Fiscala, la Procuradura,
la Defensora del Pueblo o la Superintendencia de Salud.
1 Algunas compa as no aseguran profesionales de las siguientes reas o espe-
cialidades: anestesiologa, patologa, radiolog a y personal de laboratorio
c l ni c o.
? 6 $
' N i n g u n a compa a cu b r e a los ci r u j a n os pl st i cos.
Exi ste una t a r i f a pa ra el costo de los aportes de a cu erdo al ri esgo de la deman-
da, de pe n di e n do de la especi a li za ci n mdi ca .
' Ti enen una f r a n qu i ci a o deduci ble y ni camente pagan los honorarios del aboga-
do en forma proporciona! al monto de la pretensi n de !a demanda con la suma
a seg u r a da . En i gual f orma se paga el monto de la condena i ndemni zatori a pecu-
n i a r i a y no pa g a n la s i n de mn i za ci on e s i g u a l e s o menores a la f r a n qu i c i a est a -
bleci da en la pli za de seguros.
FONDOS DE SOLIDARIDAD:
Un f ondo de soli da r i da d es una e n t i da d si n ni mo de lu cr o, en la cu a l sus a f i l i a -
dos contri buyen con una cuota reglamentada para cubrir los gastos de los otros a f i l i a dos.
Fepasde (Fondo Especial Para Auxilio Solidario de Demandas): Este fondo
de sol i da r i da d ti ene como objeti vo la def ensa i ntegral del pr of esi on a l de la salud, y
es ma n ej a do por pr of esi on a les de la medi ci n a con un cr i t er i o sol i da r i o. La s ca ra cte-
r s t i c a s de la pr ot e cci n por P EP A S D E son:
,
P rotege por responsabi li dad pen a l, ci vi l, admi ni strati va y ti co-di sci pli na ri a .
Of rece pr otecci n i nmedi a ta a por ta n do al pr of esi on a l de la salud dos sa la r i os
m n i mos para gastos pe r son a l e s, hasta 50 sa la ri os mn i mos para hon or a r i os de
a boga dos y 400 salari os mn i mos pa r a cu br i r i ndemni zaci ones.
Ofrece proteccin indef inida con un solo contrato, mediante una cotizacin
du r a n t e ci nco aos.
Of rece a sesor a j u r d i c a ya que cu en t a con un equ i po de abogados y pr of e si o-
na les mdicos especi a li za dos, qu e pu eden a sesora r a l de ma n da do.
Bri nda informacin y capacitacin permanente sobre responsabilidad mdico-
legal, bu sca n do de esta manera reduci r los riesgos y por ta nto di smi nui r las
dema n da s.
I n t er vi en en en los casos que r equ i er a n contrademanda, i n cl u yen do en tr e stas,
demandas a enti dades clni cas u hospi ta la r i a s que ha ya n f a ci li t a do la dema n da .
Inicia su cobertura al iniciar el proceso, requiriendo solamente un formato de
soli ci tud y la copia de la demanda o denunci a .
Ttacioaat de TKedttM. eai de <?cCow^i. '69
Protege a todos profesionales de la medicina, incluyendo a los ci ruj anos pl sti -
cos.
El aporte es i gual para todos los profesionales, sin i mportar la especialidad, Cubre
los impuestos del seguro.
.
.
-
TRIBUNAL DE ETICA MEDICA
DE CUNDINAMARCA ESTADSTICAS 1983-1994
MARTHA CECILIA AGUDELO YEPES*
RESUMEN
Se da una visin general de la estadstica en cuanto al nmero de caaos presen-
tados, los tipos de infraccin ms frecuentes y las especialidades mdicas implica-
da*.
SUMMARY
A general overview ofthe statistics regarding he number of cases presented,
he types of infmction which are more frequent and thc> medical upecialties invoived,
is given.
De manera muy amable, el Tribunal tuvo a bien facilitarme sus estadsticas ge-
nerales, en visita que hice a sus dependencias el 17 de mayo de 1994. A continuacin
se ilustrar en una tabla, el volumen de casos atendidos entre los aos 83 a 94.
Aos
No. casos
83
5 1
84
5 3
85
5 1
86
31
87
54
88
59
89
72
90
72
91
75
92
85
93
1 66
94
23
Estadsticas de 1983 (febrero tic 1994.
E! aumento en el volumen en 3993 se atribuye a:
"Httettai ete '%edct<si &ade &&<& /71
- Que la funcin docente e infor mativa sobre lo que son los tr ibunal es s es efec-
t i va.
1 El aumento progresivo de mdicos y de pacientes con exceso despr opor ciona-
do de los primeros sobre los segundos.
- La credibilidad creciente en la labor del tribunal como defensor ecunime del
ejercicio tico de la pr ofesin mdica,
' Una conciencia cada da ms clara sobre los derechos y deberes del enfer mo.
DATOS VARIOS:
- Total de casos 1 983 a feb. 1 984: 792.
- Total de mdicos investigados en 1 993: 498.
- Ubicacin de procesos: radicados: 792, terminados: 565, en trmite: 227,
Naturaleza de la decisin f inal:
En los 565 casos terminados, el curso de stos fue el siguiente:
- En 200 casos: no mritos para for mul ar cargos.
- En 1 42 casos: se dict providencia inhibitoria porque la queja no reuna los requisitos
previstos en el art. 74 del Cdigo de Etica Mdica.
"
- En 1 1 2 casos: pliego de cargos por mritos para formularlos. El final de estos
casos fue el siguiente: sancin en 84 casos, absolucin en 28. De los 84 casos
sancionados, el tipo de sancin fue la siguiente:
a) Censura para 40 casos;
b) Amonestacin para 30 casos;
c) Suspensin para 1 4 casos.
- En 47 casos: fueron enviados al Tr ibunal Seccional cor r espondiente.
- En 26 casos: fueron remitidos a otras ent i dades atendiendo el factor subj et i vo
de competencia.
- Casos acumul ados: 1 2.
- En 1 8 casos: se decret cese de todos los procedimientos (ar t. 36 C. P. P. ).
- En 8 casos: se aplica la extincin de la potestad puni t i v a del Estado por estar
prescrita la accin di sci pl i nar i a.
Infracciones ms frecuentes:
Para a n a l i z a r este aspecto, es t udi o de un a muest r a r epr esen t at i va de l as i n f r a c-
ci on es ms f r ecuen t es al Cdi go de Et i ca Mdi ca y su Decreto r egl a men t a r i o 3380,
q u e o r i g i n a r o n el proceso. Los r es ul t a dos en orden descen den t e son :
1 Hi st or i a c l n i c a mal el aborada: 38% (arts. 34 y 36 del Cdi go),
A c t o mdi co si n con sen ti mi en to i n f ormado: 26% (art. 16 i n ci so 2 del Cdi go y
ar t s. 10- 13 del Dec. 3380).
' Exposi ci n del pa ci en t e a ri esgos i n j ust i f i cados; 23% (art. 15 dei Cdi go) .
'Negligencia en la atencin mdica: 8% (art. 10 del Cdigo).
' Cer t i f i ca dos mdi cos de compl a cen ci a : 4% (art. 51 del Cdi go).
' I r r es pet o a l a d i g n i d a d h u ma n a del paci en t e: 1% (art.T del Cdi go).
Inci d enci a d e infracciones vs. especial id ad es:
La i n t er pr et aci n de esta i n ci den ci a de i n f r acci on es est rel aci on ada con l a f re-
cuen ci a de l as di f eren tes patol og as, con su gravedad y mayores ri esgos, que hacen
ms exi gen te su aten ci n , y con ci r cun st an ci as especi al es i n her en t es a cada caso. Ve-
remos en orden descen den t e l as especi al i dades comprometi das:
Especi al i dad
1. Gi n ec o- obs t et r i c i a
2. Ci r u g a gen er a l
3. Me d i c i n a gen er al
4. Ci r u g a pl sti ca
5. Neur ol og a
. Pedi atr a
7. Medi ci n a i n t er n a
8. Ortopedi a
9. Of t al mol og a
1 0. Ur ol og a
I I . P s i q u i a t r a
, 1 2. On col og a
Por cen t aj e
23.30%
17.48%
13.59%
8.74%
8.25%
6.31%
3.88%
3.40%
3.40%
3.40%
2. 91 %
2.43%
173
Especi al i dad
1 3 . Anestesia
1 4 . O t o r r i no l a r i ng o l o g a
15 . Dermatologa
Po r cent aj e
1 . 46%
0. 97%
0. 49%
BIBLIOGRAFA
1 TRIBUNAL DE ETICA MEDICA DE CUNDINAMARCA. Estadsticas 1983-
1994,
L A I M P R E N T A N A C I O N A L D E C O L O M B I A
R E A L I Z E L D I S E O G R F I C O D E L A
R E V I S T A I N S T I T U T O N A C I O N A L
D E M E D I C I N A L E G A L D E C O L O M B I A
Y T E R M I N S U I M P R E S I N E N S E P T I E M B R E D E 1 9 9 8