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E.wu'v.f At 'PHLO /{A.
ZOOI, 5: 1-20
I
CONOCIMIENTOS Cl.lNlCOS Y Cl.lNICAl. KNOWLEDGE AND
, ANLISIS
PROCESO DE EVALUACION PROCESS OF ASSESSIVIENT
1
Antonio Godoy
riversdzl de Mr/ag/L
Resumen. Se presentan tres modelos tericos acerca del proceso Abstract. Three the
oretical models about diagnostic process and
diagnstico y la Forma en que se organizan los conocimientos en knowledge organiza
tion in memory are presented: The model by
la memoria del clnico. Estos modelos son el de Berrios y Chen, Berrios and Chen,
that conceives knowledge organization as
que concibe la organizacin de los conocimientos como redes artificial neural netw
ork structures; the semantic Structural
neuronales artificiales; el modelo semntico estructural de model by Lemieux and B
ordage, that proposes the eoneepr of
Lemieux y Bordage, que propone como principio estructurador semantic axis as a k
nowledge structuring tool; and finally rhe
de los conocimientos Cl concepto de eje semntico; y el de Schmidt and oshuizens mod
el, that proposes rhe concept of
Schmidt y Boshuizcn, que propone el concepto de guin de illness Scripr. The last
part of the article deals with the connecenfetmedad, Tras ello, se expone la imbricacin de Cada modelo ton between each mod
el and basic psychological science, the
en la psicologa bsica, los pasos que propone para el proceso steps proposed For di
agnostic process, how knowledge is
diagnstico, cmo se organizan los conocimientos en memoria y organized in memory an
d retrieved to apply to particular Clinical
cmo se recuperan de la misma al aplicarlos a la solucin de Cases, what are the cri
teria clinieians use to decide whetier a
casos clnicos particulares, qu criterios utiliza el clnico para datum is relevant a
nd merit to be gathered, and potential utility
juzgar si un determinado dato emprico es reevante y debe ser ol`eacl1 model to tea
ching and learning psychodiagnostic.
recogido y, por ltimo, la posible utilidad que tiene cada modelo
para la enseanza del psicodiagnstico (i.e., evaluacin en
psicologa clinica).
i
1. INTRODUCCIN como tal. Aquellos conocimientos que no existen, o que no
se Sabe que existen, no Suelen Ser echados en Eilta.
La enseanza de materias psicolgicas clnicas tiene proble- Es Cierto que en algunos
casos el alumno no recuerda, o
mas especficos que no suelen presentar las asignaturas ms no ha aprendido algo con
el debido detalle, de tal forma que
tericas. Para llegar a Ser un buen profesional clnico, un necesita reHeScar` O estud
iar con ms detenimiento unos
alumno no slo ha de tener unos buenos conocimientos determinados Contenidos Sin e
mbargo, se es un mal metericos, tanto en cantidad como en calidad, sino que tam- nor, con un (relativo)
fcil remedio,
bin debe poder aplicarlos al Caso prctico concreto que se Un ejempo servir para expr
esar mejor lo cue q_ueremoS
le presenta. Por ello, con frecuencia, el problema principal dar a entender'.
que se plantea al alumno o principiante a la tora de solucio- Supongamos que pres
entamos al alumno el siguiente

nat Casos clnicos no es el de la Carencia de Conocimientos, caso: un paciente se

queja de que por las noches se desvela
sino el de cmo puede aplicar de Forma prctica los conoci- pensando que su vida no
tiene sentido, que es un desastre y
mientos tericos que posee. un problema para los dems, que se pasa el da en la cama
La carencia de Conocimientos tericos, an cuando puc- llorando y que las pocas vece
s que se levanta no deja de
da ser un p1'oblema objetivo, no parece ser experimentado quejarse y poner malas
caras, y que ha dejado de ir al trabajo

ANTONIO GODOY/CONOCIMIENTOS CLNICOS Y PROCESO DE EVALUACIN

( porque no tiene cue1'po para hacerlo". Adems, ha venido de que estamos ante un "l
lorn pesado"? Muchos compor al psiclogo porque su familia lo ha obligado, pero no cree tamientos p1r:fE7r ser
Sntomas clnicos (vg., el llorar, el no
_ que puedan hacer nada en su caso, ni tampoco esta dispues dormir, el no comer), p
ero, cmo se que en este caso con to (ni tiene cuerpo, dice) para ponerse a cavilar en lo que creto lo son? Qu deben p
resentar para considerarse datos
ul le pasa o deja de pasarle. rlz'71C/zmmre 7?.[tLZlf5?
Ante este patrn de acontecimientos el aiumno no suele Lo que en definitiva descub
re el alumno ante un caso
tener dificultad en ver la necesidad de realizar un diagnsti prctico es que carece
de conocimientos prcticos acerca de
ANLISIS co que indique cul sera el tipo de intervencin que ms cmo aplicar en la reaiid
ad los conocimientos tericos que
probablemente podra soucionar el caso, ya que Sabe que ha aprendido a lo largo de
los aos que ha pasado en la
2 los tratamientos psicolgicos existentes actan contra la Universidad, En tanto qu
e los conocimcntos que ha aprendep1'eSin, la ansiedad, el insOmnio, o las ideas irra dido hacen referencia a varia
stractas y a problemas
cionales, pero no contra el pasarse el da llorando, el generales (v.g., como se evala
y trata una depresin), los
"quejarse a todas horas o el pensar continuamente soy un problemas prcticos concret
os que Se le plantean constan de
desastre. quejas y demandas, expresadas en lenguaje ordinario y, con
Para hacer un buen diagnstico tambin sabe que neCesi frecuencia, muy generales y mu
y poco claras,
ta realizar una recogida de informacin completa mediante De qu depende que los cono
cimientos que Se poseen se
los instrumentos adecuados. De la misma forma, conoce apliquen? Qu diferencia a lo
s sujetos que caen en la
cmo y con qu se evala la depresin, la ansiedad, el in- cuenta`), O seles ocurre" lo qu
e habra quehacer; de los que
Somnio O las ideas irracionales. Pero este paciente, aunque no caen por s mismos en
cul podra ser la solucin de un
ya sabemos bastante de los problemas que sufre, no sabe- caso an por solucionar?
Desde el punto de vista de ensemos qu trastorno padece y, por tanto, tampoco qu es lo antes, cm0 podramos averiguar s
i hemos ogrado que
que se debera evaluar. los sujetos aprendan lo necesario para aplcar dichos conoDurante sus estudios le han enseado cmo evauar la cimientos tericos en la prctica? Cmo
se pueden evaluar
depresin O la esquizofrenia. Sin embargo, el paciente no Se los Conocimientos que
posee un alumno y que le resultan
ha presentado con "depr'esin o esquizOlaenia, sino con IZPCEI EM [Il IDICIE/Z? De
e que unos deteruna serie de quejas y demandas, a veces muy confusas, que es minados conocimient

os tericos SE /Lp/igrz;7 de /7L /70

necesario aclarare interpretar en trminos psicolgicos. Yah En la enseanza de las mat
erias Clnicas (tanto en Psicoloes precisamente donde el alumno encuentra el problema. ga como en Medicina), hast
a ahora se ha venido actuando
Con frecuencia, el alumno tambin ha aprendido, junto como si el decidir que es im
portante, adecuado O efectivo,
a una cierta cantidad de conocimientos tericos, algunas re- fuera un asunto de se
ntido comn. La realidad, sin embarglas generales de actuacin. De la misma forma, en los li- go, ha puesto de manifi
esto que, o bien la mayora de los
bros ledos ha encontrado frases que aconsejan acerca de la alumnos (y profesional
es principiantes, clnicos o de otro
forma de actuar'. Sin embargo y en resumen, los consejos tipo) Carecen del ms mnim
o sentido comn, O bien la tarea
que ha recibido se reducen a la regla que establece que, con de tomar decisiones
correctas y de planificar y poner' en
cada. paciente, hay que recoger (de forma vlida) toda la in- prctica actuaciones p
rofesionales requiere algo ms que el
formacin que resulte importante de cara a establecer el simple sentido comn. Dado
que muchos de los que no lodiagnstico ms adecuado. A su vez, dado un determinado gran llevar a cabo una buena
actuacin practica demuestran
diagnstico, debe aplicarse el tratamiento que se prevea va a ser en otros muchos
campos personas sensatas, inteligentes y
ser el ms efectivo con la persona que se tiene delante. despiertas, parece que es
necesario concluir que la solucin
Sin embargo, dichas regas y frases, descubre el alumno de ia mayora de los problem
as prolbsionales complejos,
en ese momento, resultan ser bastante huecas e intiles. como son los clnicos, requ
iere habilidades de razonamiento
Vemoslo desde su punto de vista: Cu;l es III la infor'- y de Solucin de problemas adic
onales a las requeridas por el
macin? Se referira el autor del libro o el profesor real- simple Sentido comn yia se
nsatez dejuicio.
mente a d/Z la que resulte posible recoger? No parece que En definitiva, desde un
punto de vista no tcnico puede
resulte necesario averiguar Si el paciente tiene o no un pa- decirse que lo que
pretendemos con este artculo es aveririente en Suiza, o qu nmero de zapatos gasta, o dnde guar en qu consiste el ojo clnico
" y qu podemos hacer
suele comprar la ropa. Por tanto, claramente no Se referan a para que nuestros al
umnos lleguen a tenerlo.
absolutamente toda, sino a td/E /E impar:/mte. Pero, qu Ante la incapacidad para apl
icar los conocimientos teriinformacin resulta imporrante?, crno puedo sabersi una cos aprendidos y para razona
r de la forma que les permitira
determinada informacin es O no importante? Cmo pue- solucionar los problemas prctico
s, los alumnos o bien condo saber si el quejarse continuamentev, por ejemplo, es un clrryen que el problem
a a que se enfrentan es un "lo de
dato clnicamente importante y no simplemente un indicio cuidado" y que no saben q
ue hacer, o bien manifiestan un

CONOCIMIENTOS CLNICOS Y PROCESO DE EVALUAClN IANTONIO GODOY [P

comportamiento errtico y poco razonable consistente en zan los Clnicos esta unin en
tre datos y conocimientos. En E
aplicar al azar pruebas de evaluacin O tcnicas de trata- otras palabras, sabemos cm
o se pueden unir con provecho

miento por si suena la flauta por caSualidad y se soluciona datos y conocimientos,

pero no cmo se unen de hecho en
el caso o, al menos, a ver si por azar encuentran algo que les la prctica profesi
onal diaria. El avance en inteligencia arri- .
permita seguir con un tipo de actuacin ms inteligente y ficial ha sido grande, qu d
uda cabe. En psicologa, sin em- P
justificable. bargo, apenas si hemos comenzado a preocuparnos por enEn el primer caso (cuando concluyen que esto es un lo de tender cmo suceden las cos
as. Algunos psiclogos incluso
cuidado") los conocimientos aprendidos durante la carrera tienden a confundir la
forma en que se pueden unir datos y ANLISIS
no parecen ser de utilidad alguna. En el segundo (cuando conocimientos en inteige
ncia artificial y la forma en que
actan al azar, por si acaso suena la f1aura) s se aplican al- dicha unin se produce en
el mbito psicolgico. De esta 3
gunos de los conocimientos aprendidas, pero de un modo forma, se reduce el conoc
imiento psicolgico a ingeniera
fragmentario, ritualizado, poco inreligente}4 con frecuencia, del conocimiento o
, ms propiamente hablando, se suplande forma irrelevante para el problema a solucionar. ta la psicologa con la ingeni
era, ya que, como acertadaDesde un punto de vista psicolgico, los problemas refle- mente ha puesto de manif
iesto Edwards (1992), para poder
jados en las pginas anteriores pueden reducirse a dos tipos reducir la psicologa a
ingeniera, primero debe haber una
generales: psicologa que pueda ser reducida. ,
a) El primer tipo se relaciona con la puesta en prctica de los En las pginas que s
iguen se van a proponer tres modelos i
Enrmmzar tericos recibidos. Para ello el alumno ha psicolgicos que han pretendido llen
ar esta laguna de la pside decidir en cada momento qu puede aplicar, de entre cologa: el de Berrios y Chen
(1995), el de Custers, Boshui
lo que sabe, al caso concreto que se le presenta, para con zen y Schmidt (1996),
y el de Lemieux y Borclage (1986). I
ello poder realizar un buen diagnstico y un buen trata- Primero, no obstante, har
emos algunas consideraciones
miento. acerca del modelo de proceso que subyace a los clos sistemas
b) El segundo tipo de problemas hace referencia a los proce- nosolgicos ms importa
ntes en la actualidacl: el DSMlV
sos cognitivos que llevan al sujeto a concluir que una yel ICD10.
determinada informacin, una determinada prueba psicolgica, O un tratamiento concreto, son importantes, 2. DSMI\L ICD10 Y PROCESO DIAGNST
ICO
relevantes, `completos, adecuados, o probablemente efecrivos. Existen en la actualidad dos sistemas de clasificacin amEl estado de la enseanza en Psicologa Clnica, sin pliamente conocidos por los profe
sionales clnicos en psicoembargo, no permite responder a ninguno de esos proble- loga y psiquiatra. Estos s
on el DSM-IV (APA, 1994) y el
mas. Por una parte, se supone que, una vez el alumno ha ICD10 (OMS, I992). Aunque
muctos profesionales de
aprendido y es capaz de reflejar en un examen unos deter- la salud mental estaran
dispuestos a afirmar que ambos pominado conocimientos tericos, ser luego capaz de apli- seen las suficientes garanta
s Cientficas para Ser utilizados,
Carlos en su prctica profesional diaria. La realidad, sin em- uno y otro recomien
dan procedimientos de actuacin muy
bargo, parece Ser otra. Ciertamente parece probable que los diferentes. En tanto
en el ICD1O se recomienda que se
sujetos que no son capaces de repetir en un examen los co- compare el patrn total

de comportamientos problemticos
nocimientos que Se les pide en el mismo, tampoco son ca- del paciente con los pa
trones descritos para cada uno de los
paces de aplicarlos en la prctica. Sin embargo, tambin es trastornos posibles, en
el DSMIV con frecuencia se admite
cierto que muchos sujetos que s son capaces de repetir di- que un paciente, para
recibir un determinado diagnstico,
chos conocimien tos en un examen escrito, no son capaces no necesita presentar t
odos y cada uno de los sntomas listaluego de aplicaros en la prctica real. dos bajo dicha etiqueta diagnstica.
Desde el campo de la inteligencia artificial se han pro- Podra decirse, por tanto
, que el ICD parte de un modelo
puesto varias formas de unir los conocimientos que se po- del proceso diagnstico
consistente en el emparejamiento
seen con los datos que presenta un determinado paciente. de patrones (el de los
sntomas presentados por el paciente y
Entre otras, se han propuesto las reglas de produccin, los el de los sntomas tpicos
de alguno de los trastornos descrirboles de decisin, las estructuras de objetos Qfrzms), las tos en el ICD), o bien, d
esde otra perspectiva, en la compareglas de la lgica formal y las reglas estadsticas de la asocia- racin de los compo
rtamientos presentados por el paciente
cin probabilista (ver Godoy, 1996). con el prmtp descrito en el ICD para cada uno de
los
Estas reglas para unir datos empricos con conocimientos trastornos posibles. Desd
e este punto de vista, pues, el proclnicos se han mostrado extremadamente tiles en el ceso a travs del que se realiza
un diagnstico consiste en
campo de la inteligencia artificial. No obstante, han au- recoger el conjunto de
comportamientos problemticos
mentado poco rittestro conocimiento acerca de cmo reali- que presenta un paciente
y en comparar', no sntoma a snANTONIO GODOY I CONOCIMIENTOS CLNICOS Y PROCESO DE EVALUACIN

S toma, sino el conjunto de todos elos con los modelos o un diagnstico ha sido est
ablecido de forma bastante arbi prototipos que se describen en el ICD.Aqnel prototipo que traria. Por ello, algu
ien puede pensar que la aplicacin de
g ms se asemeje al patrn de comportamientos presentado un diagnstico con el DSM cie
rtamente depende dc los
por el paciente, es el diagnstico que se debe asignar. Todo comportamientos prese
ntados por el paciente, pero tamnl lo que necesitara el Clnico sera observar el comportamien- bien por la fuerza pe
rsuasiva y por el ejercicio de poder que
to del paciente y buscar en su memoria el patrn diagnsti hicieron algunos miembros
de la Comisin encargada de reco que ms se le asemeja. Esta forma de proceder, pues, pro- dactar el DSM, que lo
graron que el nmero y el tipo de
ANLISIS Cluce que, en general, el paciente termine con un nico sntomas exigidos sea
el que actualmente es,
diagnstico, y slo aparecern dudas en aquellos casos en En cualquier caso, los dos s
istemas de clasihcacin actual4 los que su patrn total de comportamientos cuadra por mente mas utilizados (el D
SMIVye ICDlO) proponen
igual con dos o ms diagnsticos posibles. implcitamente un modelo de proceso diagnsti
co comEl DSM parte tambin de un modelo del proceso diag- puesto de dos fases: (a) el es
tablecimiento de los sintomasy
nstico consistente en dos fases perfectamente delimitadas. (b) la asignacin del di

agnstico. A su vez, el establecimienEn la primera de ellas Se reconocen los sntomas que presen- to de los sntomas cons
ta de dos pasos: (1) el referido a la
ta el paciente j en la segunda, se elige el diagnstico ms observacin y recogida de d
atos del comportamiento del
ajustado. La comparacin, sin embargo, no se realiza entre sujeto, y (2) el referi
do a su reconocimiento e interpretacin
el patrn total de comportamientos que presenta el pacien- como sntomas,
te y el patrn de sntomas descr'ito en el manual para cada En ambos sistemas de cla
sificacin Sc parte del supuesto
una de las etiquetas diagnsticas, sino sntoma a sntoma. de que el Clnico puede tener
problemas a la hora de elegir el
Dicha etiqueta diagnstica se apiiea si Coinciden al menos diagnstico ms acertado pa
ra el paciente, pero no a la hora
un cierto nmero de sntomas. Dado que con frecuencia no de establecer los sntomas. L
os posibles problemas que puces necesario que ei paciente presente todos los sntomas de dan surgir en la recog
ida de informacin Suelen atribnii'Se a
una cierta etiqueta diagnstica, este procedimiento es per- defectos O dificultade
s al llevar a cabo la entrevista clnica y
fectamente compatible con la posibilidad de que el paciente al realizar ia obser
vacin del paciente. El segundo paso, el
presente sntomas pertenecientes a varias etiquetas diagns- de reconocimiento o est
ablecimiento de los sntomas, pareticas, de tal forma que se le puedan aplicar con propiedad cc considerarse libre
de problemas. Como han manifestarlo
todas ellas. En otras palabras, el proceclimiento de ICELIQ- Berrios y Chen (1993
), el reconocimiento de los sntomas
cin que el DSM asume produce que se puedan diagnosti- tiende a verse corri una tar
ea simple, como un proceso
car varios trastornos al mismo tiempo y sobre cl 1'nismo pa- `transparente y autoev
idente.
ciente. Que se lleguen a diagnosticar de hecho, pues, nica- Por Otra parte, en am
bos casos, en el ICD y en Cl DSM, se
mente depende de la naturalezayde lo variados que sean los par'tC del supuesto d
e que ambas fases del proceso, la de
Sntomas del paciente, r'ro de la pr'opia forma de proceder establecimiento de los
sntomas y la de eleccin del diagdel clnico al realizar ei diagnstico. En el ICD, por el con- nstico, se encuentran
perfectamente separadas y deben ser
trario, se espera que el clnico rena todos los sntomas, por independientes. De ah qu
e se recomiende una extensa y
muchos y variados que sean, en un nico patr'n y que, por detallada bsqueda de Sntoma
s antes de proceder a asignar
tanto, sc termine con un nico diagnstico. En tanto que el un diagnstico, y de ah tam
bin que se le haya dado un
ICD asume que, en un momento determinado, slo se pa- gran nfasis a la iabilidad u o
bjetividad del mismo,
dece un trastorno, cl DSM no realiza dicha suposicin. Sin emxargo, al ponerse de m
anifiesto en versiones anteComo puede apreciarse, pues, no es indiferente utilizar riores del DSM que la iab
ilidad entr'e diagnosticadores dcuno u otro sistema de clasificacin. En un caso lo que hace jaba bastante que dese
ar', tanto en la versin anterior
el clnico lo lleva a Concluir con un nico diagnstico. En el (DSM-III) como en la ac
tual se ha pretendido subsanar la
otro caso, que Se termine con uno o ms diagnsticos de- deiciencia r'ealizando grand
es esfuerzos por concr'etar' y
pende de los sntomas manifestados por el paciente. Por describir con detalle los
sntomas.

tanto, con el ICD, que se aplique al paciente un nico diag- En otras palabras, se
ha pasado de Considerar que el reconstico depende del comportamiento del clnico (del pr'o- nocimiento de los sntomas q
ue presenta el paciente cs algo
ceso que Sigue), con el DSM depende del paciente (de los que no ofrece problemas
y qrre, en general, resulta obvio, a
comportamientos que manifiesta). considerar que, si se quier'e ganar en fiabilid
ad, es necesario
Esto podra llevar a pensar que los diagnsticos realizados operacionalizar la fase
de establecimiento de sntomas. De
con el DSM son mejores que los realizados con el ICD. Sin esta forma, podramos de
cir que la psicopatologa descriptiembargo, el DSM wa recibido gran cantidad de crticas, ya va ha dejado de considera
rse transparente, y el reconocique con gran frecuencia el punto de corte o nmero de sn- miento de sntomas ha pasad
o a ser, ms que algo evidente,
tomas que debe presentar alguien para que le sea aplicable un asunto de torna de
decisiones. No obstante, aunque se
CONOCIMIENTOS CLINICOS Y PROCESO DE EVALUACIN / ANTONIO GODOY [P

ha ganado bastante en el detalle y la precisin al describir diferenciadas, propon

en que las tareas de establecimiento }
los sntomas, se ha avanzado poco en la operacionalizacin de los sntomas y del diagns
tico se dan completamente
de los mismos, esto es, en el establecimiento de las reglas de entremezcladas. )
actuacin que dewen seguirse al cataogar un determinado Esta visin de Berrios y Chen
en Ea que se defienden c
tipo de comportamiento como sntoma. Lo nico que influencias bidireccionales desde lo
s sntomas alos diagns- Pi
queda claro a este respecto es que la segunda fase del proce- ricos, y desde stos
ltimos a los primeros, no es usual enso, la de eleccin del diagnstico, no debe contaminar la conttarla en la bibiograha
especializada. As por ejemplo,
fase de recogida de sntomas. Esto, sin embargo, lo nico los libros de texto de psi
copatologa suelen describir los ANLISIS
que nos dice es cmo HU debemos hacer las cosas, no cmo trastornos en trminos de sus
caractersticas constituyentes
debemos llevarlas a Cabo. (sntomas). El supuesto subyacente es que primero se obs
er- 5
Del problema que se plantea a la hora de catalogar un van los sntomas y Slo poster
iormente se concluye con un
determinado comportamiento como sntoma son bien diagnstico. Algo semejante aparece
en la publicacin de
conscientes los estudiantes de psicopatologa cuando se Casos clnicos, en los que c
on Frecuencia el autor suele utiliplantean que muchos de los sntomas que estn estudiando 'zar 'aSes del siguiente tip
o: ` la vista de la informacin
pueden apliczlrselos a s mismos, O cuando les surgen cues- anterior, pues, es nec
esario COncluir.., dacla la sintomatotiones en torno a la frecuencia, intensidad o duracin que loga presentada, pues, q
ueda claro Cjue..,", etc,
un determinado comportamiento debe presentar para dejar Esta misma visin tambin se
da en los modelos estadstide ser nOrinal y constituirse en sntoma". cos que se han propuesto para mejorarla com
binacin de la
Desde el punto de vista del DSM~1\L el objetivo (an no informacin en el proceso de
evaluacin, Tanto las ecuacioalcanzado) parece ser establecer reglas del siguiente tipo: Si nes de regresin como
el teorema de Bayes, las dos frmulas

Se dan los sntomas a, b, c, entonces el diagnstico a aplicar ms Frecuentemente cita

das (Godoy, 1996), necesitan para
es D". Lo mismo se podra decir para el establecimiento de ser aplicadas que la in
formacin a combinar haya sido prelos Sntomas: Si se dan los comportamientos h, i, enton viamente recogida. De hecho,
ambas Se hindamentan en ei
ces se trata del sntoma S". Este tipo de reglas, aunque en la supuesto de que el
proceso de evaluacin consta de tres fases
actualidad aparecen ms claras para la eleccin del cliagns- principaies: recogida de
informacin, integracin de la intico, faltan casi por completo en el caso del establecimiento formacin recogida,
y toma de decisiones sobre la base de
de los sntomas. dicha integracin. En esta visin bastante generalizada del
proceso de evaluacin, pues, no se piensa (y con frecuencia,
3. C1\/[O SE SABE QU DATOS SON RELEVAN ni siquiera se admite) que existan hiptesis pr
ovisionales O
THS? LAVISIN DE LAS REDES NEURONALES de trabajo que puedan guiar la posterior rec
ogida de informacin, l'1istricamente podra decirse que esta ltima poA diferencia de los supuestos en que se basan e DSM y el sibilidad no comienza a
tenerse en cuenta dentro de la psi1CD y como se sabe desde hace tiempo (Elstein, Shulman cologa y la medicina hasta
que Elstein y sus colaboradores I
c Spraflca, 1978), los clnicos no suelen dedicarse a realizar (1978) proponen conc
ebir la evaluacin como un proceso
una amplia recogida de informacin para posteriormente de solucin de problemas medi
ante la aplicacin del mtopasar a catalogar los datos recogidos como comportamien- do I1ip0EiC0ddt1CfiV0
tos normales o, por el contrario, como sintomticos y al A pesar de esta creencia
bastante generalizada, Berrios y
final, a clasificarlos sntomas en trminos de un determina- Chen (1993) no carecen
de razn al proponer un modelo
glg pmgrgmg, Entre ggmg ygzgngg, Pgrqu did-in prgcggg gg con influencias bidirecc
ionales. De hecho, existe bastante
impracticable. Y ello debido a que en la primera recogida de evidencia emprica qu
e apoya la suposicin de que las tareas
informacin faltan guas prcticas que permitan decidir qu de establecimiento de sntomas
y de conclusin de un diagcompottamientos es importante observar y cules no, De nstico se dan estrechamente
entremezcladas. Hoy se sabe
esta forma, una recogida uamplian de datos, sin gua alguna, qu 68 Cierto que la ex
istencia de determinados sntomas
ng ymngrg mu-Ica, Al ngl, ng lgjgygi de Ser nm ligrg en lleva a los clnicos a pensar e
ciertas Categoras diagnstila que la mayora de las anotaciones seran casuales, prodnc cas. Pero no es menos ci
erto que el poseer una determinada
to de las circunstancias concretas que rodean la observacin Cfgvfii <iigHSECZ1 COFHD i
JE5iS de trabajo llvi H los
y carentes de valor. clnicos a apreciar sntomas que hasta ese momento no se
Por ello, Berrios y Chen (1995) admiten que los clnicos haban visto, e incluso ave
r sntomas que otros clnicos, con
no operan de esta forma y que en su proceder no se pueden otras hiptesis diagnstic
as, no logran ver (v.g., Berbaum er
distinguir dos fases (de establecimiento de sntomas y de ni., 1986, 1988, 1990; ls
tein, Shulman, c Spraflca, 1978;
eleccin del diagnstico) tan ntidamente como pretenden L$g0II I, 1988; NOHHHH, BFOOI
DIEHZ, Babel DSM yel1CD. En lugar de este proceso de dos Bases bien coolc, 1992, Scl'1rciI
Jer, 1965).

ANTONIO GODOY I CONOCIIWENTOS CLNICOS Y PROCESO DE EVALUACIN

Con esta concepcion de la evaluacion, Bernos y Chen sntoma entero se encuentra ac
tivado. En este momento el
{ (1993) proponen que una buena forma de representar el proceso no prosigue con
el establecimiento del sntoma si:3 proceso que de hecho siguen los clnicos es mediante mode- guiente, sino que el
primer sntoma ejerce su influencia soios de redes neuronales artificiales (o lo que es lo mismo, bre un segundo niv
el de procesamiento: el encargado de acul mediante procesamiento de la informacin distribuido en tivar los diagnsticos. P
or tanto, tras la activacin del priparalelo). mer sntoma, tambin se activan hasta un cierto grado el
En la Figura 1 puede verse representado un ejemplo del diagnstico O diagnsticos co
n el que dicho sntoma se relaANL|Sl$ pwccw que proponen Berrs y Chen (1995) ll Compra- Cirma. A partir de este mo
mento, la activacin de este diag6 imlfl (mHHl:5HCl0 PDI el PHCEHEE) HCVH el Snwmal nstico prima o activa ligeram
de los sntomas
(que se encuentra en la memoria del clnico). Ai activarse el que forman parte de
dicho diagnstico. Dichos sntomas,
Sntomai, tambin se activan ligeramente en la memoria pues, alcanzan una mayor prob
abildad de ser explorados
del clnico el Comportamientol y el Comportamiento, que Cualesquiera otros no relac
ionarlos con ese diagnstico.
que tambin resultan indicativos de dicho sntoma, De esta Las nflngngigg que gg pygp
qngn, Fung, ng van nnigliig;
f01`mHx 6505 C0mP0ffHmlY105 <U<lH1W PTlmHCl05 0 fHV0|`' cionalmente desde los sntomas
diagnstico, sino bidirecCldx HHO lll`|F0 H la Pllllldl de QUE Y5UlER 0l>' cionalmcnte: desde los s
y desde
servados, como en el sentido de que tendern a interpretar- grgg H [ng gfngginngi
SC trminos d] Snwmlr HH CUHHO Plll SW lgUHl' Esta bidireccionalidad de las influe
ne una impormm indicativos de OUOS $l"l0mH5 tante consecuencia: una misma informacin se interpreta
n
de una u otra forma segn el sntoma que se encuentre ms
l:lgllTa1 primado" o favorecido por la informacin previamente
El modem de redes neumnales de Belilos y Chen recogida. El mecanismo que se prop
one es que la activacin
de cualquier sntoma que no sea el primero que se recoge
Cumpamiemm Smomm DEQUSBD1 depende de dos tipos de influencias: las procedentes de los
propios comportamientos que se observan, y las procedencompmamlemo 2 tes del diagnstico que se esta manejando, que favorece que
se observen unos u otros comportamientos (los asociados
cqmpmamienha con el resto de los sntomas de dicho trastorno) y que favorece que un determinado dato comportamental se interpre_ te de acuerdo con el sntoma que se esta considerando en
Cumpmammm Smmmaz ese momento. El diagnstico activado (o hiptesis diagnstica activa en un determinado momento), pues, influye tanC'l""l"5 to sobre los compo1'tamientos que se observan como sobre
la forma en que Se los interpreta y clasifica, Esto es, influye
Cumpnnamientu en qu es lo que se observa y en qu significa lo observado.
El modelo de funcionamiento propuesto por Berrios y
Chen (1995) tiene adems otras importantes implicacioA] mismo tiempo que pyjmn glgungs mpmmmcnmsy nes. Como hemos dicho, la activacin to
tal de un diagnsla ctvncn de] Snmmgi tambin Prima C] Diagnstico] ) tico O trastorno se produce cuando
a suma de las activaciodel que forma FZIITC. A su vez, la activacin del Diagnti- DES que recibe lcmzzm un ci
erto nivel. Por tanto, un snto-

COl l:2VOl'CC la exploracin de los sntomas que lo ctmtitip ITIH quedar activado CL1Zt
\1<l0 se han observado clircctarnenyen y dg [ns Compymnts ascjnds R [OS lnismos (Cn ] te varios o todos ios comportamien
que lo constituyen,
Fjgnmiy El Sfntomgz y E] OmpOn;amn[O3)_ El [esto (gg pero tambin Cuando Se han obser
vado pocos de esos comcgynpgytgynignggs (cn la Figura], el nmpgymmgnn y el portamientos pero esta recibie
ndo activacin de uno o ms
C0mpOrtamie1\tOS) permanecen en la sombra, con menor ClIgf1StlCOS. EH El CHSD extre
mo, un sntoma Se Clara por
pyglmblidnd de que gg ing gbggyvg supuesto, aun cuando no se lo observe, si recib
e activacin
Degdg ggn peygpecnvn, pues, el pmgg cggnnzgffi mg- de varios diagnsticos que se encue
ntran activos en un mogligingc el ggmlglggimienrg dc un primer nggn-in, Un Snmc mento determinado del pro
ceso, De la misma forma, un
mgi gg ngrvn A mivg dc la Activacin de las conexiones que sntoma no observado se dar
por supuesto si el diagnstico
terminan en el mismo (ver Figura 1). Dichas conexiones se al que pertenece ha al
canzado el umbral de activacin total.
conciben como dimensionalcs, de tal forma que pueden es- Algo semejante ocurre c
on los comportamientos. Un
[ar ms o menos activadas en un momento determinado. comportamiento se dara por su
puesto, aun cuando no Se lo
Cuando la activacin total sobrepasa un cierto nivel, el haya llegado a observar,
Si el sntoma al que se asocia se
CONOCIMIENTOS CLINICOS Y PROCESO DE EVALUACIN IANTONIO GODOY I
F
encuentra totalmente activado. De la misma forma, un de- namiento real que prese
nta el paciente, caracterizado en ter- I;
terminado segmento concreto de comportamiento tender minos biomdicos, (ug., la inv
asin de un tejido por orgaa ser interpretado en trminos de los sntomas ms activos nismos patgenos); (3) las co
nsecuencias del problema,
en el momento que se lo observa. De ah que r1n determina- constituidas por las qu
ejas, signos y sntomas que acompa-
do segmento de comportamiento al que no se presta aten- an a la enfermedad. Un ej
emplo de guin puede verse en Y
cin en un cierto momento por no ser significativo, puede la figura 2.
recibir una importancia alta en un momento posterior,
cuando se lo mira desde la perspectiva de un nuevo sntoma Figura 2 ANLFSIS
que en ese momento ha alcanzado una alta activacin. De Ejemplo del guin de una Enf
ermedad
hecho, esta capacidad para reevaluar datos anteriores se ha 7
asociado a un mayor nivel de pericia clnica (Norman et al., Nombre de enfermedad
1992). rm*\i* * ii'**"i
Como puede observarse, el modelo de redes neuronales I Condiciones de I I Condic
iones de I I Consecuencias I
de Berrios y Chen (1995) simula bastante bien el proceso I Epncln I I pncmn I I Gebr
e: 3940C I
del diagnstico clnico, especialmente en el caso de que el sem: mujeres msny depwcims
clnico siga una estrategia verificacionisra en la que se busca I I I destruccin I
I diarrea I
nicamente la informacin que cabe esperar dada la hipte- l gsl I l IIIId( I
sls (sobre el sntoma o diagnstico) que en ese momento Se I I I micmrgnismv I I Iuie
tiene entre manos. I CIES? SDCIEI: I I I l mmmme I
I medI y"3 I I I I PUSIHCII SBVSG I
4. IA ESTRUCTURA DE LOS CONOCIMIENTOS I Em I I I I BIGI I
CLINICOS: LAVISIN DE LOS GUIONE5 L _I I_J L _ _ _ J

Boshuizen y colaboradores (Boshuizen, 1994; Custers, Boshuizen, 8 Schmidt, 1996, 1998; Schmidt c Boshuizen, Boshuizen y colaboradores cree
n que cada enfermedad se
1993) admiten que existen distintos modelos tericos que encuentra Coiistituida, a
nivel psicolgico, por un guin
pretenden representar Cmo se estructuran los Conocimien- formado por conocimiento
s clnicos y nosolgicos que destos empleados durante el proceso del diagnstico Clnico. criben una secuencia de he
chos que debe esperarse que ocuEntre stos citan los sistemas de produccin (Anderson, rra cuando alguien su'e dicha
enfermedad. Cada guin de
1985, 1993), los modelos Conexionistas (Rurnelhart BL enfermedad funciona como u
n todo integrado que, o bien
l\/1cCleIland, 1986), los prototipos (Rosch, 1978), los mar- se activa en Su tot
alidad, o bien no se activa en absoluto. La
cos conceptuales 0 estructuras de objetos vz7m: (Minslcy, activacin de un guin se prod
uce cuando uno de los datos
1975), los esquemas (Bartlett, 1954; Rumelhart Or'tony, procedentes del paciente
coincide con lo que tpicamente se
1977), los modelos mentales (johnson~Laird, 1983), los presenta en dicha enferme
dad. Que se active rmo u otro
guiones SE2'1Jr: (Bower, Blaelc, CTurner, 1979; Schanlc c guin, as como la forma en qu
dicho guin se rellena con
Abelson, 1977), los ejemplos concretos (Brooks, Norman, datos concretos, depende
en gran medida de los primeros
8Alien, 1991), y los casos previos de soucin de problemas datos que se poseen sobre
el paciente.
(Kolodner, 1988; Kolodner SL Simpson, 1986, 1989; Ross, Una caracterstica del pro
ceso que conduce a realizar un
1996). buen diagnstico es la habilidad del clnico para activar el
De entre estos modelos de representacin del conoci- guin de enfermedad adecuado an
te los prime1'oS datos que
miento empleados durante el proceso diagnstico, Boshui- recibe del caso. Dado que
los primei'os datos que suelen rezen y sus coIabor'adores se inclinan por el de los guiones de cibirse de un paci
ente hacen referencia a las condiciones de
actuacin sC7'zz*r-, tal como ya previamente haban hecho aparicin de la enfermedad (eda
d, sexo y otros datos geneotros autores (vg., Feltovich & Barrows, 1984). Segn estos rales del Sujeto), con
frecuencia los guiones que se activan
autores, pues, el conocimiento clnico Se encontrara consti- dependen de este tipo
de datos, a pesar de que su relacin
tuido por guiones de enfermedades. con la enfermedad es ms de tipo estadstico que
mdico o
Un guin de enfermedad es una estructura constituida causal. De hecho, el equipo d
e Boshuizen y Schmidt ha enpor tres componentes: (1) las condiciones de aparicin del contrado que una difere
ncia importante entre los diagnostitrastorno, este es, los lactores que rodean al paciente y que Cadores expertos y
ios sin experiencia es que los primeros
influyen sobre la probabilidad de que alguien padezca una son capaces de generar
buenas hiptesis diagnsticas desde
determinada enfermedad (vg., la edad, ei sexo, la herencia, los primeros momento
s del proceso, criando reciben los prila actividad Iaborai, etc.); (2) el problema en Si O malfuncio- meros datos del
caso, datos que hacen referencia a las condi~` ANTONIO GODOYICONCIMIENTOS CLNICOS Y PROCESO DE EVALUACIN
Q` ciones de aparicin del trastorno. Esta mayor calidad de las cierto grado de pr
obabilidad subjetiva. Cuanto ms coinci-


e
E
s

hiptesis diagnsticas que se generan en momentos tem- de lo que presenta el pacient

con lo que resulta tpico en el
pranos del proceso depende en gran parte de la habilidad de guin, tanto mayor e
la probabilidad subjetiva de que la
los clnicos expertos para sacarle provecho a los datos sobre utilizacin de dicho
guin sea adecuada (esto es, de que ei
ul condiciones de aparicin y utilizarlos para activar los guio- diagnstico sea ace
rtado). Por el contrario, cuanto ms dines acertados. Aunque los datos sobre condiciones de apari~ ferencias existen y
ms grandes son estas diferencias entre lo
cin tambin mejoran las hiptesis diagnsticas de los clni- que presenta el paciente y e
l rango de valores tpicos que
ANLISIS cos sin experiencia, la influencia positiva que ejercen sobre constituyen
el guin, tanto menor ser dicha probabilidad.
las hiptesis de los expertos es mucho mayor (Custer, Bos- Por ltimo, Eoshuizen y s
us colaboradores han propuesto
8 huizen, SC Schmidt, 199 S). que otra diferencia importante entre los clnicos ex
pertos y
Las dos principales condiciones que influyen en que, ante los estudiantes y Clnic
os sin experiencia radica en el grado
un cierto dato, se active un determinado guin son: que se de desarrollo y diferen
ciacin de los guiones con que cuenencuentre entre los primeros datos que se recogen (que se tan (Boshuizen, 1994;
Custers, Boshuizen, Schmidt,
conozca ese dato), y su grado de asociacin estadstica con 1996, 1998; Schmidt c Bos
huizen, 1.993).
la enfermedad representada en ese guin. Se dice que un guin se encuentra bien desa
rrollado si
Los datos tpicos que constituyen la descripcin de una existe una diferenciacin ntida
entre sus Componentes y
enfermedad, y que forman parte de su correspondiente una clara especificacin de c
ada uno de los datos que consguin, usualmente no constan de un nico valor, sino ms tituyen dichos componentes. S
e dice que dos guiones estan
bien de un rango de valores. As por ejemplo, en la figura 2 bien diferenciados si
existen caractersticas que permiten
los dolores abdominales pueden ser fuertes O muy fuertes y distinguirlos entre S
i.
presentarse con ms o menos frecuencia, aunque siempre se Aunque los clnicos princi
piantes y los expertos pueden
espera que sean elevados e intermitentes. Debido a que la poseer un mismo nivel
de conocimientos tericos, los
realidad suele ser bastante rica y variada, no existiendo dos expertos tienen gu
iones de enfermedad ms desarrollados,
pacientes que presenten exactamente lo mismo de la misma lo que les permite hace
r un mayor uso de toda la
forma, este rango de valores facilita el que se active el guin informacin proceden
te del caso (relacionada con las
ms fcilmente que si nicamente existiera un nico valor. condiciones de aparicin, el pr
oblema en s, y las conseN0 obstante, cuando lo que presenta el paciente Coincide cuencias del problema),
en tanto que los principiantes
con lo que resulta tpico en una enfermedad, la activacin nicamente tienden a utiliz
ar la informacin relativa a
del guin por dicho dato resulta ms facil y rpida, consti- sntomas y signos y sacan p
oco provecho del resto de los
tuyendo lo que podra considerarse como un caso rutinario datos, especialmente de
los relacionados con las condicio0 tpico de dicha enfermedad. nes de aparicin.
Para que un guin quede definitivamente activado no es Por tanto, aunque expertos

y principiantes puedan poseer

necesario que el paciente presente todos y Cada uno de los un mismo nivel de con
ocimientos tericos y clnicos, los
datos que aparecen en el guin. Un guin quedar deniti- guiones que utilizan son basta
nte distintos. Dado que es
vamente activado an cuando puedan no presentarse (O no esta organizacin en guiones
, y no los conocimientos terise conozcan) algunos datos tpicos. En este caso, el hueco cos aislados, lo que gua
la exploracin del paciente, el
queda relleno con lo que suele ser ms usual en los casos de comportamiento de los
expertos va a ser muy diferente del
dicia enfermedad. Esto quiere decir que, una vez se ha acti de los novatos y estud
iantes.
vado definitivamente un guin, puede que se atribuyan al Puede decirse, por tanto,
que el conocimiento terico es
paciente caractersticas (v.g., Sntomas o signos) que de he- todo lo que se conoce
acerca de la naturaleza y caracterstieho no se han podido observar, pero que son datos tpicos cas de las distintas enf
ermedades (conocimiento terico y
Ce dicha enfermedad. nosolgico), en tanto que los guiones indican que cabe esOtra propiedad de la activacin de un guin, como se ha perar' que aparezca o no apa
rezca al CXpl0[l1' a un paciente.
dicho anteriormente, es que si el comportamiento del pa- Los individuos Sin expe
riencia y sin estudios clnicos caciente coincide con lo que es tpico en el guin, el procesa- recen tanto de conocim
ientos tericos como de guiones.
miento de dicho dato resulta ms fcil y rpido que si se Por tanto, ni pueden mostrar
que poseen conocimientos ni
aparta de lo que es tpico, y tanto ms difcil y lento de pueden aplicarlos. Los suje
tos con estudios pero sin expeprocesar cuanto ms se aparte de! rango de valores tpicos. riencia (como ocnrrc en
los estudiantes de los ltimos curPor otra parte, ot1'a consecuencia producida por la informa- sos de carrera) pos
een conocimientos tercos, pero no son
cin que se aparta del rango de valores tpicos es que dismi- capaces de aplicarlos,
ya que carecen de los guiones adecuanuye la confianza subjetiva en la adecuacin de la activacin dos O, si los poseen, s
tos son incompletos y poco diferendel guin. Esto cs, la activacin de un guin conleva un ciados. Por ltimo, los clnicos c
on experiencia tienen sus
CONOCIMIENTOS CLNICOS Y PROCESO DE EVALUACIN ANTONIO GODOY W

conocimientos ordenados en guiones, lo que les permite Sus autores utilizan esta
metodologa para poner de ma-
manifestar sus conocimientos y apiiearlos en la prctica. nifiesto los ci'iterios
de clasificacin Clnica que se emplean
Esta diferencia en el desarrollo y concrecin en los esque- al realizar diagnsticos
: que consrrucros o cualidades abs- )
mas que poseen expertos y principiantes tiene, a su vez, al- tractas se emplean
al realizar clasificaciones clnicon0SOlgunas consecuencias importantes. As por ejemplo, y como gicas. As pues, el analisi
s proposicional es de utilidad para '
han demostrado Boshuizen y colaboradores, dado que los averiguar que conocimient
os Se utilizan, en tanto que el
principiantes tienden a no utilizar la informacin sobre las analisis semntico lo e
s pa1'a averiguar Cmo se llega a aplico ndiciones de aparicin de la enfermedad, se aprovecharan car uno u otro Concep
to cientfico, como a travs de que ANLISIS
poco de este tipo de datos, pero tambin tardarn poco en proceso y de qu medios- se

"asocian" o recuerdan los conprocesarlos, tanto si son tpicos como si no. Por el contra- ceptos tericos para co
mprentlero explicar el Caso prctico, 9
rio, os expertos tardarn ms en procesarlos, especialmente para averiguar por qu se h
an utilizado esos y no otros coen el caso de que no coincidan con el rango de valores tpi- nocirnientos.
COS presentes en el guin de dicha enfermedad, La tarea de este ltimo tipo de anali
sis de los protocolos
Como puede verse, la teoria de los guiones es una teora consistira en poner de man
ifiesto cuales son esas cualidades
atractiva, que une la investigacin en el campo del proceso o propiedades semnticas
utilizadas por el clnico al inter'diagnstico con la psicologa bsica. De este modo, lo que pretar os sntomas y signos qu
e se le presentan Para estos
se pretende no es idear una forma en que pueda representar- autores, estas propi
edades semnticas actan en la mente
Se el conocimiento clnico de tal manera que pueda unirse a del clnico en trminos de
oposiciones binarias. Esto es, el
los datos empricos (como ocurre en los trabajos sobre inte- clnico concibe cada pa
r de propiedades como un eje bipoligencia artificial), sino proponer un modelo de funciona- lar con una propiedad
en cada extremo (v.g., repentinofgramiento psicolgico que permita comprender y expicar el dual; unilateral/bilateral;
leve/grave; agudo/crnico; localicomportamiento dc los clnicos al diagnosticar, zado/difuso; etc.). Los mejores di
agnosticadores son aqullos que utilizan el conjunto ms diversificado y pertinente
5. CMO SE ASOCIAN LOS CONOCIMIENTOS A de ejes semnticos. De la representacin que uti
liza ejes ms
LAS CARACTERSTICAS DEL CASO? LA VISIN diversificados y pertinentes se dice que es
una representaDE LAS ESTRUCTURAS SEMNTICAS cin ms profunda (ms rica y apropiada).
Para Lemieux y Bordage (1986, 1992), Io que el clnico
Lcrnieux y Bordage (1986, 1992, 1995) distinguen dos ni- hace al realizar un dia
gnstico no es razonar mediante algn
velcs en el anisis de los protocolos diagnsticos, de las tipo Cie estrategia heursti
ca, como se ha propuesto con freexplicaciones patofisiolgicas y de ios dems materiales ver- cuencia. Lo que hace e
s clasificar mediante la utiizacin dc
bales recogidos de los clnicos para estudiar su razonamien- redes de cualidades s
emnticas extradas de los sntomas y
to. La dimensin horizontal, o ms superficial, es la utiliza- los signos.
da por el anlisis proposicional realizado por el equipo de El entrenamiento de lo
s clnicos, pues, debera consistir (
Patel (v.g., Patel Sc Croen, 1986) y por oshuizen y en dotarlos de ejes semnticos ms
pertinentesydiversiiica-
Schmidt (1992; ver tambin, Godoy y Gavino, 1999). El clos. Esto es, en dotarlos d
e una t'ed de ejes completa, clara y
anlisis proposicional trata de ver qu conceptos y conoc- precisa, de una red de eje
s conceptuales bien diferenciados y
mientos utiliza el clnico al diagnosticar y cmo se relacio- bien estructurados ent
re s.
nan estos Conceptos y conocimientos unos con otros. Es Segn Lemieuxyordage (1986,
1992), los ejes a utilizar
ste, pues, un analisis lineal, temporal, destinado a averi- y su reiacin con los d
iagnsticos es lo que debiera ensear'- I
guar qu va antesy qu despus en la corriente dei discurso, se en los libros de texto
. Cmo extracrlos de los sntomas,
un anlisis de tipo sintctiCogramatical. signos y resultados de laboratorio es lo qu
e Se debiera apren-

Los autores que lo han utilizado lo han empleado funda- der en la practica y el
entrenamiento clnicos.
mentalmente para averiguar qu conocimientos bzisicoS o Los ejes que utiliza un det
erminado clnico al diagnostic1iniCos se utlizan al solucionar problemas diagnsticos y car los casos de un deter
minado campo pueden evaluarse
cules al explicar el caso. mediante pruebas tales como el diferencial semntico y,
La otra dimensin es la Cenominada por Lemeux y Bor- ms apropiadamente, las tcnicas di
seadas de acuerdo a los
Clage (1992) la dimensin de anlisis vertical. Esta ltma postulados de Kelly para acc
eder a los constructos que se
hace referencia al anlisis en trminos de cualidades semn- estn utilizando al conocer
, comprender o concebir algo.
ricas abstraclas de los Sntomas y OS signos presentados por El sistema de anlisis de
la estructu1'a semntica empleado
el paciente. Ejemplos clnicos de este tipo de cualidades se- por Lemieux y Bordag
e (1986) deriva de la lingstica y de
mzinticas son las siguentes caractersticas expresadas de for- la semitica modernas,
que distinguen dos dimensiones en
ma bipolar: motor/sensorial, leve/grave, agudo/crnico, etc. el [enguaje: la dimen
sin lineal y la vertical, coincidiendo la
~` ANTONIO GODOY/CONOCIMIENTOS CLNICOS Y PROCESO DE EVALUACIN

lineal con la estructura temporal o sintactica, y la vertical Como puede verse,

los ejes semanticos son los lazos de
i con la eStrL1ctur:1 semntica O de contenido que subyace al unin entre los conocim
ientos tericos y los datos
_: discurso, LOS ejes semnticos se utilizan como criterios O empricos. De esta form
a se pretende dejar claro cual es la
dimensiones de abstraccin. El proceso de axstraccin, a su va de comunicacin entre e
l nivel terico y el nivel empM vez, se considera como un mecanismo de esquematizacin rico.
del significado. Por su parte, los niveles de abstraccin se Los ejes se conciben,
pues, como propiedades semnticorrespondcn con la estructura profunda del lenguaje. cas cuyo papel es el de ag
regar los estmulos empricos de un
ANLISQS Para derivar un concepto abstracto de la informacin em- determinado texto
y el de abstraer de los estmulos un conprica del Caso, el cinico extrae de esta ltima una propie- cepto formalxx (Lemieux c
Bordage, 1992, p. 200). En este
10 dad semntica cualitativa (mg., repentino), que se organiza sentido, los ejes s
on elementos de esquematizacin o maren su mente en oposicin a su contraparte (ug., gradual). cos de referencia utiliz
ados tanto para abstraer como para
Los dos trminos Constituyen los extremos O polos de un eje concretar, para extrae
r cualidades abstractas que permiten
semntico (v.g., repentinogradual). formar Conceptos tericos y realizar comparacione
s entre
Muchas delas cualidades que se constituyen en ejessemn- clases, as como para conve
rtir dichas Clases en conjuntos de
ricos songenuinamente caractersticas discretas (v.g., motorl estmulos u Objetos em
pricos, para concretar', objetivizar y
sensorial). No obstante, hay otras que pueden concebirse con operativizar, para e
n ca rnar empricamente.
valores continuos. En estos casos, sin embargo, los clnicos Por ello, un eje pued
e concebirse tambin como un prinparecen atender nicamente a tres valores (v.g.,bajo, medio, cipio organizador que
, o bien (1) rene ciertos objetos en
alto). En estos casos, adems, los valores intermedios suelen una Clase y deja fue

ra (en la clase complementaria) todos los

interpretarse en relacin con los extremos. Con frecuencia, la dems, o bien (2) per
mite relacionar unas clases con otras.
cualidad de un extremo se relaciona con unos contenidos (en El primer tipo de ej
es semnticos (los que constituyen clases
el caso clnico, con un determinado diagnstico)yla delotro de datos) se denominan e
jes constitutivos o sustantivos. El
extremo con otros (con otro diagnstico). El valor medio segundo tipo (los que est
ablecen relaciones), ejes formales o
sueleinterpretarse como no es posible establecerlas relacio- funcionales. Los pri
meros sealan qu es, de que se trata
nes de ninguno de los clos extremos. En este sentido, elvalor (v.g., trastorno mo
tor, trastorno sensorial, localizado, geneintermedio vienea interpretarse como `no es posible inferir". ral, etc,). Los seg
undos indican con qu y cmo se relaciona
En cualquier caso, los polos son conceptualmente opuestos (v.g., como causa, com
o consecuencia, rcfbrzador, etc.).
(mg., motor/senso 1'ial, derecho/izquierdo, simtricoasim- `Las propiedades semnticas
transforman el conocitrico), aunque no lo sean a otros niveles. As por ejemplo, cl miento cnciclopdico
en un sistema dinmico de scinceje local/gene'al sc tomara conceptualmente como una jarizasy diferencias. Este sist
ema estructural de clasilicadimensin con dos polos opuestos {local y general), aunque cin es esencialmente mal
eable y adaptable, a diferencia
desde un punto de vista espacial local pueda tomarse, no de las taxonomas patofisio
lgicas estticas. Las propiccomo opuesto, sino como incluido en general, como una dades semnticas constituyen r
edes mltiples de asociade las partes de `general". cin entre distintos sistemas patofisiolgico? (Lemieux
Las dos principales funciones de los ejes semnticos son SC Bordage, 1992, pp. 200
-201).
las de clasificar el significado de los datos empricos proce Resulta necesario, pu
es, atender tanto a lo que un deterdentes del paciente en trminos de oposiciones binarias y la minado dato es (a qu c
lase pertenece), como a qu relaciode organizar el diagnstico de acuerdo con cada pofo (mg., nes mantiene con otros
datos. En palabras de Lemieux y
evocar trastornos que ocurren repentinamente, en oposi- Bordage, es necesario at
ender tanto a la sustancia como a la
cin a ios que Se desarrollan de forma gradual). De CSZI for- funcin, a lo que es co
mo a sus relaciones. Por ello,
ma, los polos de los ejes se utilizan para indicar qu infor- `flos estudiantes de
beran aprender a resolver un problcmacin es y que informacin no es pertinente. Que permi- ma comenzando por definirlo
, antes de comenzar a geten diferenciar entre la informacin pertinenteyla no perti- nerar de forma ciega
listas de hiptesis diagnsticas. El
nente quiere decir que son estos ejes bipolares los que sea- mejor modo de llegar
a un diagnstico es utilizar estralan que informacin puede entrar a formar parte de las hi- tegias definicionales ien
controladas, esto es, estrateptesis que se construyan, cul puede resultar til y cul no gias que permiten describi
r la substancia [mediante los
para comprobar dichas hiptesis; los que sealan los facto- Cics constitutivos], la
forma y los efectos de los snto mas
res, caractersticas o propiedades que se deben someter a y los signos [mediante l
os ejes formales 0 relaCionalesj
prueba; as como cules son los criterios de comparacin (Lemieua c Bordage, 1992, p. 2
02).

entre dos hiptesis alternativas. De la misma forma, son es- Los ejes semnticos pue
den concebirse, pues, como las
tos ejes semnticos los que permiten generar O asociar hip- caractersticas de lo obs
ervado que se utilizan para clasifitcsis relevantes a los datos empricos existentes. Carlo en Categoras tericas o noso
lgicas y las caractersticas
CONOCIMIENTOS CLNICOS Y PROCESO DE EVALUACIN [ANTONIO GODOY IT

de los Conceptos tericos que se utilizan para operativizarlos llas caractersticas

deinicionales de las categoras nosolgi-
en instrumentos de evaluacin O en tcnicas de tratamiento. cas que resultan de util
idad diagnstica.
Un eje semntico tambin puede verse como (o Cumple el La teora de la estructura semnt
ica de los contenidos, j
papel de) un espacio mental", principio organizador, o es- pues, es una teora de la
s relaciones entre los datos concretos e
quema que convierte los estmulos entrantes en cualidades y los conocimientos abst
ractos, entre los datos y los cons E
abstractas. tructos, que pretende explicar cmo se clasifican los datos
junto a las reglas de produccin que expresan relaciones de la experiencia en trmin
os de constructos.
funcionales ycausales, es necesario atender a reglas destina- El producto de un
anlisis semntico estructural de un ANLISIS
das a realizar clasificaciones. En la red semntica, por tanto, protocolo clnico es
un conjunto interrelacionado de proliay reglas para expresar las cadenas CHE ndulos (reglas posiciones, en cada una de
las cuales aparece un eemenro 11
funcionales), pero tambin reglas para decidir si se trata o constitutivo (la sust
ancia o referente emprico o terico) y
no de un determinado ndulo, para definir los objetos de la uno formal (eje semntic
o). Cada elemento constitutivo
estructura. As pues, hay relaciones si-entonces que son de puede ir seguido por u
no o ms ejes. Asi por ejemplo, Cl
naturaleza sustantiva (v.g., si elevado y marcado y de corta elemento constituti
vo `atrol'ia puede ir seguido por `unladuracin, entonces aplicar el calificativo de agudo) y que teral (del eje unilateral/
bilateral), O bien por todo un conse refieren a la clasificacin de los contenidos y no exclusiva- junto de ejes, ta
l como ocurre en la expresin atroia unilamente a las relaciones funcionales (Lemieux & Bordage, te1'al izquierda progresi
va ydifusa".
1992, p. 199). De esta forma se hace posible analizar la naturaleza y el
Las propiedades semnticas evocadas por el clnico al rea- nmero de ejes que utiliza
un clnico al diagnosticar o explilizar el diagnstico o al explicar el caso constituyen los lazos car un caso, as co
mo el nmero de veces que utiliza cada
utilizados para unir conocimientos tericos y datos empri- uno de los polos de un e
je. La estructura semntica profuncos. Se puede, pues, conocer el camino vertical utilizado da del discurso de un
sujeto viene dada por la red de las
por un clnico si se pasa de uno a otro eje semntico me- proposiciones que ba emple
ado.
dianre la anotacin de los trminos abstractos expresados De este modo se expresa la
naturaleza y el patrn de relapor el clnico mient1'aS resuelve el caso, esto es, si se atiende ciones de un snto
ma O un signo. Sin embargo, la com pea los adjetivos calificativos que utiliza. De esta formase pue tencia definiciona
i tambin presta atencin a los efectos o
de medir la profundidad de la representacin del problema consecuencias de dicho sn

toma o signo, esto es, a las relaclinico. Una representacin es tanto ms profunda cuanto ciones funcionales dei sntom
a O signo con otros elementos
ms mltiple, diferenciada y estructurada sea su red de ejes (vg., la infeccin pzvdzzr
fiebre").
semnticos (motor/sensorial, general/local, simtrica/asi- En tanto que el analisis
proposicional de otros autores
mtrica, derecho/izquierdo, unilateral/bilate1'al, etc,). (vg. el utilizado por Pa
tel y Green, 1986; o por Cusrcr.
En resumen, pues, desde el punto de vista de la semntica Bosliuizen y Schmidt, 19
86) nicamente presta atencin a Z
estructural todo contenido (por ejemplo, los sntomas y los las relaciones funcion
ales (a lo que los contenidos b/zcen, a
signos) se divide en una parte constitutiva y otra parte for- las relaciones ent
re ndulos), el anlisis semntico presta
mal. La parte constitutiva es la suI.>stancia del contenido, atencin tanto a lo que
los sntomas y signos rem (su con tela delinicin que describe el referente y que permite dife- nido semntico), como a
aquello con lo que se relacionan.
renciar unos ndulos de otros en a red semntica. As la La utilizacin del anlisis de la
estructura semntica perS\1l)SilI1Cl?1" de `atrofia muscular" es volutnen muscular mite diferenciar entre exp
ertos y novatos a travs de la clisreducido'. La parte formal del contenido hace referencia a tincin de cinco tipos d
e organizacin del discurso:
sus relaciones funcionales abstractas. As por ejemplo, la 1. En/rrmzh KHILZ caracter
izada por una gran riqueza se`iatrofia muscular" puede verse a lo largo de distintos ejes mantica expresada c
on parquedad sintzctica (en su estusemnticos, tales como `unilateral/bilateral", `grave/leve", dio emprico sobre un cas
o con probemas neurolgicos
ligera/profunda", etc. se comport as el neurlogo especialista).
Entre las propiedades formales de los contenidos pueden 2. Ecrzm/1 1//rmh: caracter
izada por pobreza tanto semntiCxistir relaciones. De esta Forma, el polo 'motor" del eje ca como sintzictica (e
n su estudio, se comportaron asilos
"motor-sensOrial puede (por conocimientos propios del malos estudiantes).
dominio, en este caso la anatoma y la fisiologa) relacionar'- 3. Disprsn 1/zzczhz pob
reza semntica y riqueza sin tactica
se con el polo `perifrico del eje perifricoCentrali`. O (en su estudio actuaron de ess
forma los estudiantes con
asociarse con el eje focaldifuSo" presente en Categoras de pocos Conocimientos, o m
uchos conoc mien tos pero
Clasicacin (vg., en la atrofia) que contienen tanto un eje mal aprendidos, y con m
ucha verborrea). Este estilo fue
como el otro (motorsensorial y focaldifuso). Como pue- tpico de los estudiantes que
inan formando hiptesis
de apreciarse, los ejes proceden, al menos en parte, de aque conforme los sntomas
y signos llegaban, pero que pare-

NTONIO GODOY / CONOCIMIENTOS CLNICOS Y PROCESO DE EVALUACIN

cian olvidarlas tan }J1`011[0 como llegaban otros sintomas categorias se asocian
con el nivel de pericia de los clinii y generaban otras hiptesis. Realizaron una gran Cantidad cos. Estos tipos o clas
es de operacio nes mentales son:
E de produccin, por con multitud de partes no relaciona- - Cmprz f72CiU77/JI, co
la substancia
das ycompleamente carente de estructura. Muchas pala- y la forma de los conteni
dos (v.g,, la atrofia es im'-

ul bras, muchas hiptesis, pero poca definicin de los refe- 777,, la atrofia rjztrz rz
la mano derecha`,). Esta seria
rentes (poca substancia en sntomasysignos) ypocos ejes una competencia para descr
ibir en trminos dc dio dimensiones de relacin entre datos y conceptos. mensiones O ejes empricos releva
ntes.
ANALISIS 4. Dspmrn ![1m: riqueza semanticaysintaxis redundante - Cnywtcm/1 C/ASC/zt
onstituida por la taxono12 (en su estudio, los estudiantes bueriosyalgunos especia- ma patofisiolgica (v.g
., es un trastorno cgznzvrlistas). l'1/01,), Sera sta una competencia para describir en
S. Intrmetz utilizacin alternativa de dispersin llena y trminos de caractersticas o C
eptos tericos y nodispersin vaca dentro del mismo Caso. Solgieos.
Las formasllenas (caracterizadas por la utilizacin de mu- - COHDFPIC jzrgzzm, forma
la importancia
Cl'ios ejes diferentes) lizeron frecuentes en los estudiantes y de un elemento (
vg., No es eso lo />j171m'z; que yo
en los especialistas que solucionaron el caso. hubiera l'iecl'io).
Los diagnosticadores que tuvieron xito manifestaron - Cmptgxicixz /lJ0 /ZTIE, formad
las relaciones de
mayor Cantidad de ejes diferentes al concebir el caso. Ade- linearidad; analoga,
diferencia, equivalencia y compamzs, su produccin no slo e1'a un Conjunto discreto de co- Eibilidad (v.g., un proble
ma perierico pmzcizz a una
nocimientos. Los ejes se encontraban relacionados entre s, lesion radicular)i ES u
na competencia para relacionar
peririitiendo aplicarse en conjuntos, o pasar de uno a otro, o las dimensiones e
mpricas con las tericas.
subsumir unos en otros, etc. Eran estos ejes los que les per- - Com,/Ftcavri/1g71e7
7zt1J/1, formada por la inclusin o exmitan generar y eliminar hiptesis diagnsticas. clusin de un diagnostico (vg., Se parec
e a un AlzheiLos sujetos que resuelven adecuadamente e Caso son 77L ), y por relaciones causales y
deducciones lgicas.
aqulos que evocan el mayor nmero de ejes Semnti- Por tanto, competencia para estable
cer relaciones de
cos distintos y que organizan los sntomas y los signos inclusin y de causalidad, a
s como competencia para
en un sistema ms pertinente de relaciones de propieda- razonar (esto es, para ext
raer inlierencias y concludes semnticas absrractaS (Lemieux c Bordage, 1992, siones)
p. 191).
Para Lemieux y Bordage, los elementos a tener en CLIEHI 6. CONCLUSIONES
en el analisis estructural del proceso del diagnstico clnico
son los siguientes: En lo que resta de este artculo vamos a intentar extraer las
lo Las imi//2:/es Cmrrirziyeztrr, lbrmadas por los sntomas, conclusiones que consid
eramos ms importantes de los
los signos y los resultados de laboratorio. modelos que han propuesto Bertios, B
osiuizen, Bordage y
2o Las lllL{I:1. mifgmx, referidas a grarnzticas especfi- sus equipos.
cas de la medicina (o de alguna de sus disciplinas O espe- Creemos que estos mod
elos son importantes en tres senCialidades: neurologa, fisiologa, etc.), La nocin dc tidos. En primer lugar y como
resulta patente, son impor`morfologa se refiere a los componentes narrativos del tantes para ayudarnos a comp
render el proceso del diagnscontenido. As, los elementos no Slo Se consideran atri rico clnico. En segundo lugar,
son importantes por las imbutos u objetos, como en el anlisis proposiciorial de plicaciones que tienen sobre

la enseanza y Cl aprendizaje
Patel y Groen (1986), sino que se tiene en cuenta su pa- de dicho proceso. Por lt
imo, no cabe duda que os modepel gramatical. Esto es, se los Considera como partes de los propuestos por esto
s autores son importantes para a psiuna gramtica mdica. De esta forma, la edad se [CIUE! cologa en general, ya que contri
buyen a aumentar nuestro
como un Eictor limitante y no Slo como un atributo; conocimiento bsico acerca de l
os procesos de razonamieneSpina" es un rgano y no slo un objeto. As, la utiliza- to en un campo cientfico apli
cado de tanta relevancia socin de un sntoma O un signo se ve como el empleo de cial como es cl clnico.
una unidad constituyente Sintctica (signo o sntoma) a
la que Se pueden unir varias funciones morfolgicas po- 6.1. lmbricacin con la psic
ologa bsica: En trminos dc
sibles (v.g., la edad puede funcionar como un factor de qu procesos bsicos sc conc
ibe el diagnstico?
predisposicin).
5. Las pemczzr m7zm[tS. Las operaciones mentales que el Aunque con frecuencia se supon
que el proceso de evaaulisis semntico estructural de Lemieuxy Bordage dis- luacin clnica puede reducirse
indistintamente bien al
tingue se han agrupado en cinco categoras O tipos, Estas proceso de formacin de ju
icios, bien al de toma de deciCONOCIMIENTOS CLNICOS Y PROCESO DE EVALUACIN/ANTONIO GODOY T

siones, o bien al de Solucin de problemas, conviene dejar desde el sntoma y el dia

gnstico activados. Esta btisque-
claro que los modelos expuestos en el presente artculo da de datos guiada por hipt
esis tiende 21 no recoger ninconstituyen alternativas genuinas a esos modelos anterio- gn dato que zzpriri no c
uadre con el Contenido del sin-
res. En este subapartado intentaremos ponerlo de mani- toma o diagnstico que en e
se momento se tiene en men- c
Hesto comentando con ms detenimiento el modelo de te. En este sentido, recoger e
integrar datos viene a ser lo Y
Berrios y Chen. mismo' .
El modelo de proceso diagnstico clsico, tal como he- Por ello, puede decirse que,
excepto el primero, todos los
mos visto al hablar del DSM y del 1CD, entiende que di- dems datos tienen su posicin
de integraCin asignada ANLISIS
Cho proceso consta al menos de tres tses: (a) recogida de antes de que se los lle
gue a observar e, incluso, que algunos
datos empricos; (b) reconocimiento, integracin o inter- se integran sin haberlos obs
ervado nunca (todos los que se 15
pretacin de dichos datos en trminos de Sntomas; y (c) dan por supuestos). La integr
acin de los datos no es algo
integracin del conjunto de sntomas en un diagnstico o que hace el clnico tras enlren
tarse al caso y observar lo que
juicio clnico final. le ocurre. La integracin en este caso es equivalente a geFrente a la concepcin clsica del diagnstico como un nerar un plan de observacin y re
cogida de datos sobre la
proceso de Formacin de juicios compuesto de tres Fases base de los conocimientos
que el clnico ya posee acerca de
Secuenciaes bien diferenciadas, el modelo de Berrios y en qu consisten los distint
os sntomas y diagnsticos.
Chen propone un pt'oceso en el que las tres tareas Se inez- El modelo de Berrios
y Chen tampoco es compatible con
clan. En este modelo, pues, no existen tres hises bien dire- la concepcin del dia

gnstico como reconocimiento de parenciadas en la primera de las cuaes se recogen los com- trones, ya que se defien
de que no existe un conjunto de
portamientos y dems datos empricos del Sujeto para or- datos previos (ni organizad
os ni sin organizar) que pueda
ganizarlos en sntomas y, posteriormente, integrar stos en ser reconocido como un t
ipo de patrn (Kassirer, Kuiper &
un diagnstico final. La tarea de recoger datos no existe Gorry, 1988), prototipo
(Cantor et al., 1980; Smith, 1995)
como msc o paso bien diferenciado, sino que se reparte a o categora (Brooks, Norm
an 86 Allen, 1991; Goldstone, =
lo largo del proceso entero. 1996; Smith et al., 1998; Ross, 1989; 1997).
De hecho, el modelo admite que se pueden dar por su- La propuesta de Berrios y C
hen, de la misma lbrma que
puestos datos que no se han observado, pero que quedan se diferencia del modelo
clsico del proceso diagnstico,
por dados` una vez que el sntoma queda activado. Algo tambin queda lejos del modelo q
ue lo concibe como un
semejante puede ocurrir con los sntomas, que se dan por proceso de toma de decisi
ones (Cronbach y Glescr, 1965).
supuestos e integrados en el diagnstico sin que se haya En estos modelos Clasicam
entc se distinguen, igual que hellegado a observar ninguno de los datos empricos que su- mos visto antes, tres ase
s Claramente diferenciadas: recogi
puestam ente les sirven de base. da de informacin, valoracin de la misma en trminos
de `
Como puede apreciarse, esta concepcin de la integra- probabilidad y utilidad, y e
leccin de la alternativa mejor.
cin de los datos queda bastante lejos de la concepcin Desde la concepcin de Berrios
, si algo decir/E el clnico Ji
clsica en la que Se supone que primero se recogen todos lo largo del proceso diag
nstico, no es qu sntoma conlos datos y, posteriormente Se los integra, bien mediante cluir, o qu etiqueta di
agnstica aplicar, dado un detetmjuicio clnico, bien mediante algn tipo de Frmula (vg., nado conjunto de datos, sino
ms bien, qu datos conviene
ecuacin de regresin, teorema de Bayes, tabla actuarial, observar y reunir dada la
hiptesis sintomtica o diagnstiete.). ca que se esta manejando en un momento particular. DeciEl modelo de Berrios y Chen tampoco contempla la dir aqu, sin embargo, no signifi
ca elegir entre alternativas
existencia de la Fase de integracin de la informacin en el previamente establecida
s, como en los modelos de toma de
sentido que se defiende en la Concepcin clsica del diag- decisiones. Aqu no hay un
conjunto de alternativas de ennstico (primero recoger todos los datos relevantes, luego rre las que elegir la m
ejor. Aqu slo existe un dato O, lo que
integrarlos en sntomas y, posterormente, integrar stos es ms frecuente, un conjunto
de datos a observar y recoger,
en un diagnstico). Aqu, la tarea de `integracin de los si es posible en su totalidad.
datos se da a lo largo de todo el proceso, no como un Ciertamente puede decirse
que el clnico, ante la presenpaso determinado que sucede en un momento particular, cia del primer dato que ob
serva, zcmlc que sntoma l0I`112lI`
tras haber recogido los datos. como hiptesis a explorar. Pero este tipo de "decis
in"
Desde el modelo de estos autores podra decirse que los nada tiene que ver con las
teoras y modelos de decisin
datos (excepto e primero que se observa) quedan integraCO RHFS de FCOET Prueba de ello es que en este prralo se puede sustituir sistema-

Una vez recogido el primer dato y activado el primer tcamentc rCCoger datos" por "
integrar datos sin que se falte ala
sntoma, la recogida de datos viene guiada desde arriba, verdad dcio propuesto por
cl mcl de Bcrrosy Chen.
-` ANTONEO GODOY CONOCIMIENTOS CLINICOS Y PROCESO DE EVALUACIN

GL propuestos en la bibliograa especializada, para los que cin, no tenan un referen

teclaro.En estesentido,LemieuXy
l decidir" es siempre elegir CHC alternativas claramente es- Bordage proponen los eje
s semnticos. Y esta es quiz su
pecificadas de forma previa. De hecho, el modelo de Be- principal aportacini
rrios logra escapar de los problemas planteados en los mo- Resumiendo lo dicho
, los t1'es modelos estudiados consLu delos diagnsticos de toma de decisiones, en los que el cl- tituyen alternativas
genuinas a otros modelos del proceso
nico se ve obligado a comparar el dato entrante con prc- diagnstico. En los casos
presentados en este artculo el
ticamente cualquier sntoma conocido, Para Berrios, el proceso del diagnstico clnico
se concibe, pues, como reANLISIS primer dato `activa, prima o se asocia directamente con des neuronales (en
el caso de Berrios y Chen), como un
uno o pocos Sntomas y esta asociacin no es el resultado guin (Boshuizen y colaborad
ores), O como una tarea de
14 de una valoracin de alternativas y de la eleccin de la me- clasificacin en la qu
e los ejes semnticos se utilizan como
jor o ms probable. Se trata de una asociacin directamen- criterios para asignar a
una u otra categora diagnstica
te dirigida a ese sntoma o pequeo conjunto de sntomas. (Lemieux y Borclage).
Por ello, el modelo de Berrios no es traducible a las teoras
de toma de decisiones y, por tanto, desde este punto de 6.2. Clatidadydenicin del
proceso propuesto: De que
vista, decir que el clnico `decide" aporta poca informa- pasos consta el proceso d
iagnstico?
cin, ya que ni aclara ni explica nada.
Algo semejante puede decirse de la Compatibilidad del El grado de especificacin d
el proceso difiere grandemente
modelo de Betrios con respecto a la teora. de solucin de de uno aotro modelo. As, e
l proceso dagnstico propuesto
problemas. Tambin puede decirse que el cnico Slzzn/E por Berrios y Chen consta de una
er'ie de pasos bien definiel problema diagnstico asociando los datos con los Snto- dos y perfectamente secue
nciados. Desde el primer dato
mas y stos con los diagnsticos. Sin embargo, este solu- emprico Se pasa al primer snt
oma explorado y de este al
ciOnar nada tiene que ver con las teoras sobre Solucin primer diagnstico propuesto c
omo hiptesis de trabajo. Y
de problemas actualmente existentes, en las que se concibe tras llegar a propone
r una primera hiptesis diagnstica, de
que todo problema esta constituido por un estado de co- sta se pasa a los sntomas
que la componen yg por ultimo, al
nocimientos inicial (el problema propiamente dicho), un tipo de datos empricos qu
e se necesita recabar para Sustanestado de conocimientos final (la solucin) y unos opera- ciar dichos sntomas. Como
podemos apreciar, el modelo
dores utilizados para pasar del estado inicial al estado fi- distingue entre tre
s categoras de elementos: los datos empnal. Al igual que ocurra con las teoras de toma de deci ricos, los sntomas, y los di
agnsticos (trastornos o altera-

siones, Slo en un sentido muy general y poco informativo ciones).

(que aclara poco y explica menos) puede decirse que el Asu vez, el modelo entien
de quelaasociacino activacin
modelo de Berrios y Chen se ajusta a ios modelos de Soiu- Consiste en un proceso
en el que un elemento de una categocin de problemas. ra (v.g., un dato emprico conocido) activa o prima un el eAn cuando hayamos tomato para comentar el modelo mento de otra categora (v.g., un d
eterminado sntoma). El
de Berrios y Chen, lo dicho en este apartado puede apli- mecanismo psicolgico med
iante el que un elemento se asoCarse a los otros dos modelos. As por ejemplo, el modelo cia a otro, sin embargo,
no se especifica en el modelo.
de Lemieux y Bordage viene a Sealar cmo Se relacionan El modelo de Boshuizen y col
aboradores, por el contralos datos empricos con los conceptos tericos, o dicho de rio, es un modelo de orga
nizacin de datos, no de su recogiotra forma, mediante que mecanismo psicolgico se inter- da. NO obstante, podra ext
enderse para que contemplara la
pretan los datos empricos en trminos de conceptos noso- formacin de hiptesis y la po
sterior recogida dc inforIogicos. No se trata, pues, ni de una tarea de KOITEI de deci- macin.
siones ni de una de solucin de problemas (Medin, Golds- A diferencia de lo que oc
urre con el modelo de Berrios y
tone, c Markman, 1995). Chen, en el de Boshuizen, aSociar" significa caramente
De hecho, la principal aportacin del modelo de Bordage asociar estadsticamente. As,
un dato se asociar con el
es que seala cules podran ser las caractersticas a las que el guin en el que ms frecue
ntemente suele aparecer'.
sujeto atiendea la hora de comparar sus datos empricos con En Boshuizen, sin emba
rgo, asociar y activar" hacen
sus categoras diagnsticas. La mayora de la investigacin ref`erencia a conceptos dife
rentes. Y\sociacin hace referenbsica en categorizacin ha utilizado categoras perceptivas, cia a la relacin cognitiv
a entre un dato y un guin, en tanto
en las que las caractersticas a que se atiende y se utilizan para que activacin desi
gna un determinado estado de los
emitir los juicios de semejanza son claras precisamente por guiones (activados f
rente a no activados).
ser perceptivas (v.g., Brooks, Norman, 8Allen, 1991;}/alt, Por ltimo, el modelo de
proceso de Lemieux y Bordage
Ross, c Murphy, l99S; Smith Se Sloman, 1994). En el caso esta menos especificado
que el de los autores anteriores, no
del diagnstico dichas caractersticas, o criterios de clasifica- quedando claro cule
s son sus fases. De la misma forma, en

CONOCIMIENTOS CLINICOS Y PROCESO DE EVALUACIN I ANTONIO GODOY EI

este modelo tampoco se diferencia entre datos empricos y tres partes: condiciones
de aparicin 7z/zbing Ezr/{tiens-,
sntomas, signos y resultados de laboratorio, El modelo pa- problema, y consecuenc
ias. Ambos modelos distinguen
rece suponer, de forma poco justificable, que los datos em- bien dos categoras de
elementos: los datos empricos y los )
pricos de base, de los que se parte, son los sntomas ysignos trastornos (guiones e
n Bosliuizen y diagnsticos en Be- .
presentados por el paciente. rrios). Los modelos de Boshuizen y de Bordage, sin
embar- Y
Sin embargo, el concepto de `asociacin o activacin go, no dstinguen claramente los s
s de los datos emresulta ms explcito en el modelo de Lemieux y Bordage pricos, tomando el modelo de

Boshuizen como datos prique en los de Berrios y Boshuizen. Aqu asociar significa mitivos los datos emprico
s y el de Bordage los sntomas. ANLISIS
buscar en memoria el concepto nosolgico que comparte El modelo de Boshuizen tampo
co propone una relacin _
con el dato emprico el mismo eje o Conjunto de ejes se- clara entre unos guiones
de enfermedad yotros. nicamen- 13
mzinticos. te se hace referencia a que los guiones deberan estar bien
delimitados de otros. Esta delimitacin entre guiones, en lo
6.3. Modelo cognitivo de organizacin de los Conocimien- que al diagnstico diferenc
ial se refier'e, cabe suponer que
tos: Cmo se encuentran organizados los Conocimientos consiste en caractersticas dif
erenciales entre unos y otros,
del clnico y Cmo influye dicha organizacin en la elabo bien al nivel de las condicio
nes de aparicin, bien en las
tacin del diagnstico? consecuencias. El modelo es poco preciso a SE respecto,
pero cabe suponer que los datos confusos Ios que se asoEl modelo de Berrios y Chen no implica que los diagnsti- cian a dos 0 ms guiones a
l mismo tiempo- activan todos
COS (O al menos, la mayora de los diagnsticos) estn rela- aquellos guiones con los
que se encuentran relacionados.
cionados entre s. 'liampoco parece que exista relacin entre Cmo se procede para sol
ucionar estos problemas de diaglos sntomas de distintos trastornos, ni entre comporta- nostico diferencial, sin
embargo, no se encuenti'a desarromientos de distintos sntomas. Ni siquiera se supone rela- llad en el modelo tal co
mo hoy existe.
cin de asociacin entre los distintos sntomas de un mismo El modelo de Boshuizen, po
r ZIIIIO, tambin contempla
trastorno, o entre los distintos comportamientos de un mis- estructuras locales
coincidentes con los distintos guiones CIC I
mo sntoma. Las relaciones de asociacin o activacin que enfermedad que se poseen. No
se atiende, pues, a una es- j
se proponen son todas verticales: entre un conjunto de ele- tructura global en l
a que los distintos guiones se relacionan
mentos de un nivel con un elemento del nivel Supei'ior. La entre s. De hecho, par
ece suponerse que cuanto ms aisla- I
relacin, por ejemplo, entre los sntomas de un mismo tras- dos y delimitados estn lo
s guiones unos de otros, EUIO
torno se da siempre a travs del concepto de dicho trastor- mejor, ya que es la es
tructura interna del guin y su diferenno, no directamente entre los sntomas. Igual ocur'1'e entre ciacin de la de otros
guiones las dos caractersticas que,
los comportamientos y dems datos empricos que consti- segn el autor, sealan que un c
lnico posee guiones bien
tuyen un determinado sntoma. desarrolladou.
Como puede apreciarse, el modelo de Berrios concibe el A diferencia de casi todo
s los dems modelos del proceso
conocimiento COHIO un Conjunto inconexo de estructuras de evaluacin clnica, el de
Bordage no implica ninguna orlocales, sin una estructura general que las interrelacione. Es ganizacin O estruc
turacin particular ni local ni globalcierto no obstante que el modelo no es incompatible con la de los conocimientos
del clnico. Son los ejes semnticos los
posibilidad de que existan estructuras ms generales de or- que estructuran, confo
rme se los va aplicando, el conociganizacin del conocimiento (mg., relacin de los diagns- miento utilizado. Esta no e
structuracin previa de los conoticos entre s, 0 de un sntoma con varios diagnsticos). Sin cimientos es precisament
e la que, segn estos autores, per-

embargo, en su estado actual de desarrollo, el modelo no mire que los sujetos co

n un sistema de ejes semnticos bien
atiende a este tipo de complicaciones. desarrollado puedan aplicar sus conocimie
ntos de fornia
Resumiendo, pues, el modelo de Berrios parece compati- ms gil y verstil. El modelo
implica, por tanto, bien que
ble nicamente con una Organizacin local de los conoc- los conocimientos no se encue
ntran previamente estructumientos. Esa organizacin local es jerrquica, con los diag- tados, bien que, si lo e
stan, dicha estructuracin es irrelensticos o trastornos en el nivel superior; los sntomas en el vante para su aplicac
in en la prctica. La estructura man inivel intermedio, y los comportamientos y otros datos fiesta en un dagnstico clnico
se crea sobre la marcha, conempricos en el nivel inferior. forme se van aplicando unos u otros ejes.
Por su parte, el concepto central en la organizacin del Son los ejes los que se e
ncuentran estructurados y de los
conocimiento dentro del modelo de Boshuizen es el de que se dice que constituyen
un sistema bien desarrollado"
guin. La estructura de un guin es bastante ms compleja cuando estn altamente estruct
urados y bien diferenciados.
y se encuentra ms diferenciada que en el modelo de Be- De hecho, el modelo supone
que no son los conocimientos
rrios. Para Boshuizen los guiones de enfermedad constan de los que activan a otr
os Conocimientos, o los datos los que se
` ANTONIO GODOY] CONOCIMIENTOS CLINICOS Y PROCESO DE EVALUACIN
A asocian con otros datos, sino los ejes los que se asocian a chos ejes no le so
n aplicables. Por su parte, dado un deteri otros ejes. Es a travs de los ejes semnticos como los datos minado dato emprico, u
na categora diagnstica resulta
E se asocianalos conocimientosystos aotros conocimientos pertinente si posee los
ejes semnticos extrados del dato
distintos. emprico. En Caso contrario, la Categora sera no pertinente.
us
6.4. Conceptos de relevancia ypertinencia: C1no Contri- 6.5. Modelo cognitivo de l
a recuperacin de conocimienbuye el modelo a sealar los datos empricos y los conoc- tos: Cmo recupera el clnico lo
s conocimientos almaceANLISIS mientos que resultan relevantes o pertinentes en cada caso nados en su me
moria? Qu significa que los datos empparticular? ricos, provenientes del paciente, se asocian" con los cono16 cimientos del clnico?
En el modelo de Berrios la relevancia, o pertinencia, viene
dada por la activacin. Un dato es relevante si es activado Como hemos visto anter
iormente, para Berrios y Chen los
por un sntoma. Un sntoma es relevante si queda activado conocimientos se recuperan
de la memoria mediante actibien por un dato, bien por un diagnstico. Por ltimo, un vacinx'. Sin embargo, el me
canismo mediante el que se prodiagnstico es relevante si resulta activado por uno o ms Cluce esta activacin no qu
eda especificado en el modelo.
sntomas. En todos los dems casos son irrelevantes o no Para Boshuizen los datos Se
relacionan con los guiones
pertinentes al caso clnico explorado. por asociacin estadstica entre el dato y el g
uin. Es la exPara Boshuizen, el grado de pertinencia o relevancia de periencia la que proporc
iona al clnico el grado de asociaun dato viene dado por su grado de asociacin estadstica a cin entre un determinado
dato y un determinado guin de

un guin de enfermedad. Esto es, un dato emprico es clni- enfermedad.

camente relevante si dicho dato resulta tpico en algn Por ltimo, en el modelo de Le
mieux y Bordagc, la asoguin de enfermedad. A su vez, dado un determinado dato, ciacin entre datos empricos
que, en el Caso de estos autoresulta relevante todo guin de enfermedad en el que dicho res, son los sntomas, lo
s signos y los resultados de laboratodato es tpico, esto es, en el que dicho dato suele aparecer rio- y Conceptos teric
os se produce mediante comparacon Hecuencia. cin y emparejamiento entre los ejes semnticos extrados
En los casos de diagnstico diferencial, cuando se en- de los datos y los presente
s en los conceptos tericosy catecnentran activados al mismo tiempo dos o ms guiones, el goras diagnsticas.
modelo de Boshuizen slo presta atencin a la frecuencia Los tres modelos parecen co
nsiderar que la asociacin
absoluta (tipicidad) y no toma en cuenta la frecuencia con entre los datos empric
os y los conocimientos tericos sc
que un dato aparece en una enfermedad en relacin con la produce de forma completa
O no se produce. Ninguno de
Hecuencia con que aparece en otra, en la que tambin resul- los modelos, por tanto
, sostiene que dicha asociacin es
ta tpico. probabilista, de tal forma que un mismo dato podra enn este modelo, los datos relevantes para el diagnstico contrarse asociado, con un
grado de fuerza distinto, a difesuelen pertenecer bien a las condiciones de aparicin de la rentes Conocimientos t
ericos (categoras diagnsticas O
enfermedad, bien a las Consecuencias del problema. El pro- guiones de enfermedad
).
blema en s mismo slo es diagnsticamente relevante Por otra parte, la relacin de asoc
iacin entre los datos
cuando resulta observable y, con frecuencia, slo se utiliza a empricos y los conoc
imientos se produce de forma directa
nivel confirmatorio del diagnstico, en un estadio posterior en los modelos de Ber
tios y Chen y de Boshuizen, y de foi'del proceso de evaluacin. ma indirecta, a travs de los ejes semnticos, en el modelo
En el modelo de Lemieux y Bordage es importante O rele- de Lemieux y Bordage.
vante cualquier dato al que Se pueda aplicar algn eje Semntico de la Categora diagnstica que se est consideran- 6.6. Valor pedaggico del mode
lo: Cunto contribuye a
do. Por su parte, es pertinente cualquier categora diagns- la enseanza y adquisicin
de pericia clnica?
tica que comparta ejes semnticos con el dato que se tiene
entre manos. Son por tanto los ejes semnticos los que Se El principal valor pedagg
ico del modelo de Berrios viene
utilizan para formar y comprobar hiptesis diagnsticas. dado por la diferenciacin en
tre las tres categoras de eleLemieux y Bordage diferencian entre relevancia y perti mentos que lo constituyen
(datos empricos, sntomas, y
nencia. El concepto de relevancia se aplica a los datos. El de diagnsticos) y por
la claridad y alto grado de especificacin
pertinencia a las categoras diagnsticas. De ah que, dada del modelo de proceso que
propone para conectar los eleuna determinada hiptesis diagnstica, resultan relevantes mentos de dichas categoras
.
todos aquellos datos que comparten con la misma unos ejes Por otra parte, tambin
resulta central para la enseanza
semnticos comunes, e irrelevantes aqullos a los que di- el concepto de activacin. C
abe suponer', por tanto, que el
CONOCIMIENTOS CLINICOS Y PROCESO DE EVALUACIN IANTONIO GODOY T


aprendizaje clnico (en lo que a la evaluacin] se refiere) de- temas diagnsticos cre
ados en inteligencia artificial, Berrios
bera terminar con un buen dominio de los tipos de datos y Chen parecen concebiria
ms bien en trminos analgiempricos que Constituyen Cada sntoma y de los sntomas cos, por comparacin con la act
ivacin elctrica de una red g
que constituyen cada diagnstico. de conexiones. EI modelo, por tanto, arroja poca
luz sobre ``
Por su parte, el modelo de Boshuizen tiene dos principa nuestra comprensin acerca
de Cmo mejorar la `coneXin E
les implicaciones pedaggicas acerca de lo que debera crise- de los conocimientos c
on los datos empricos de un deterarse a los clnicos. stos deberan aprender tanto conoc- minado caso clnico.
mientos tericos y nosolgicos, como guiones. En tanto Para Boshuizen ESE?) asociacin
parece provenir de la ex- ANLISIS
que los conocimientos tericos y nosolgicos aprendidos en periencia y se basara en l
a relacin estadstica entre un deel aula Ie ensean en qu consiste Cada enfermedad o tras- terminado dato y un deter
minado guin. Sin embargo, la 17
torno, los guiones que se aprenden con la practica clnica- activacin de un guin Se c
oncibe como algo de todo O
le ensean qu cabe esperar encontrar cuando una persona nada, no como una asociacin
probabilstica que refleja clipadece una cierta enfermedad. Ambos tipos de datos, como Ferentes grados de fuer
za o incertidumbre.
seala el modelo, no siempre coinciden. As por ejemplo, EI nico modelo que propone u
n mecanismo psicolgico
en tanto que las enfermedades no tienen ni sexo ni edad, los explcito para relaci
onar los datos empricos con los conocipacientes S. El sexo y la edad son importantes en los guio- mientos tericos es el
de Lemieux y Bordage. Sin embargo,
nes porque sealan que, si el paciente es un nio (O un an- al proponer los ejes semn
ticos como mecanismo psicolgiciano) por ejemplo, es ms probable que se trate de deter- co explicativo, este mo
delo presenta dos problemas imporminado tipo de enfermedad (v.g., infecciosa) que de Otro tantes.
(v.g., una enfermedad degenerativa). De la misma forma, En primer lugar, el mode
lo toma los Sntomas como los
que el paciente sea varn hace poco probable que se piense datos bsicos que utiliza
el clnico y no los datos empricos
en un embarazo, en tanto que si es mujer llevar a pensar originarios que posterio
rmente se interpretaran (O no)
que no se trata de un problema de prstata. como datos clnicamente relevantes j por l
timo, como
Segn el modelo de Bordage, el entrenamiento clnico en Sntomas. Esto es, el modelo e
quipara sntomas ysignos co n
lo que al diagnstico se refiere debe consistir en ensear a datos empricos bsicos. Pe
ro como claramente Sealan Be- j
los estudiantes tanto los conocimientos bsicos propios de rrios y Chen, ambos per
tenecen a niveles distintos yg de he- `
cada una delas disciplinas cientlicasimplicadas (patologa, Cho, los sntomas no se o
bservan directamente sino que,
evaluacin, instrumentacin, etc.) como los ejes semnticos ms bien, son el resultado d
e interpretar como tales algunos
que permiten unir dichos Conocimientos con los datos em- de los datos empricos re
unidos. De hecho, en otros modepricos. Es mas, al aprender el estudiante cada Concepto los del proceso de evalua
cin clnica, entre los datos empricientfico, debera hacerse hincapi en los dos tipos de ejes cos bsicos recogidos de u

n paciente suelen diferenciarse

semnticos que lo constituyen: los sustantivos que dotan aqullos que se denominan haIl
azgos Qfrzdrzgr en ingls) y
el concepto de referente emprico O terico, y los formales que son los nicos suscepti
bles de ser interpretados como
que indican con qu otros conceptos o con que tipo de sntomas. El resto de los datos
pueden resultar informativos
datos se relaciona. en algn sentido, pero no se consideran clnicamente indiPara los tres modelos, cuanto ms sobreaprendidos se en- Cativos (esto es, clnicamen
te interpretables). Dado que
cuentren dichos conocimientos, tanto ms cabe esperar que ningn paciente se present
a al clnico con una lista clara y
un elemento de una de las categoras (ug., un sntoma) se explcita de Sntomas y signos
, stos han de reconocerse de
asocie a un determinado elemento de otra cateora (v.g., entre el totai de datos e
mpricos recogidos O que resulta poun diagnstico), sible recoger. Slo determinados conjuntos de datos pueden
Por ltimo, los tres modelos defienden que es necesario llegar a constituirse en sn
tomas o signos.
tener conocimientos, que no basta con ensear al futuro En segundo lugary en nuest
ra opinin, la principal deficlnico los pasos procedimentales que constituyen el proce- ciencia dei modelo de
Lemieux y Bordage reside en el conso de evaluacin. cepto de eje semntico:
En tanto no se Sepa cules y cuntos son los ejes Semanti6.7. Pros y contras de los tres modelos cos a los que resulta necesario atender
en cada Caso, el
concepto de eje semntico no deja de ser un primer paso
1) Ni el modelo de Berrios y Chen ni el de Boshuizen y en el largo camino, an por
recorrer, de nuestra comprenColaboradores especifican los mecanismos psicolgicos de la sin de los mecanismos d
e utilizacin de los conocimienactivacin o asociacin entre los datos empricos y los cono- tos tericos en situacione
s aplicadas. Aunque el concepto
cimientos. Aunque la activacin podra interpretarse en tr- de eje semntico es atrayen
te, el modelo no proporciona
minos probabilsticos, como suele ser usual en algunos Sis ningn listado de dichos e
jes. De esta forma no es posible
NTONlO GODOY I CONOCIMIENTOS CLNlCOS Y PROCESO DE EVALUAClN

A saber, excepto Il posteriori, qu ejes semnticos se deben Aunque el modelo de Lem

ieux y Bordage resulta ms
utilizar al solucionar un determinado problema, o cules apto que los anteriores p
ara enfrentarse a las situaciones de
es necesario ensear para que un sujeto llegue a solucio diagnstico diferencial medi
ante la consideracin de ejes
i nat dicho tipo de problemas. semnticos compartidos y no compartidos por los diag
nsLu No queda claro cmo los ejes semnticos guan en la bs- ricos en Consideracin en cada
caso particular, tampoco
queda de nuevos datos. Un mismo eje perteneciente a permite explicar por qu con F
recuencia se da una explorauna categora diagnstica (v.g., alto/bajo, unilateralbila- cin del paciente de tipo j
errquico, desde los diagnsticos
ANALISIS teral, etc.) puede aplicarse a muchos datos empricos dis- ms generales a
los mas particulares. Ni por qu muchos
18 tintos y no todos ellos ser clnicamente significativos. clnicos pasan del diagns
tico de un problema (vg., obse No todos los ejes semnticos son igualmente unvocos. siones) a la explotacin de otro

s con los que dicho problePor ejemplo, alto/bajo tiene un retetente muy distinto ma muestra comorbiliclad
(vg., depresin).
cuando se aplica a la fiebre altura de la columna de mer- 5) Por ltimo, los modelo
s estudiados no explican bien
curio en el rerm metro- que cuando se aplica a la estatu- Cmo se pasa a Sustituir
una hiptesis diagnstica por otra.
ra Corporal del paciente. Esto resulta especialmente cierto Esto es, Cuando habin
dose activado un diagnstico se enen el caso de los ejes semnticos que no son caractersticas cuentra que no rene los
sntomas requeridos, en qu moEimples, sino el resultado de juicios altamente complejos mento y de que manera
se pasa a proponer una hiptesis
y elaborados. As ocurre, por ejemplo, con el eje levefse- diagnstica diferente? En
qu datos, de los ya reunidos, se
vero aplicado a la gravedad de un trastorno, que se con- basa el Clnico para prop
oner la nueva hiptesis? Qu nuecluye tras juzgar y evaluar el grado de interferencia que el va hiptesis tiene ms
probabilidades de ser propuesta?
problema Clnico produce en la vida personal, Eimiliar, Por otra parte, cuando ses
obrepasa elumbral de activacin
social y laboral del paciente, lo que a su vez requiere jui de un determinado dia
gnstico, hasta cundo se sigue buscios acerca del estado n0rmal O natural en dichas cando?l'lasta acabar con todos los d
atos relevantes de todos
reas. los sntomas relevantes? Hasta que se sobrepasa un cierto
2) Actualmente sabemos que muchos clnicos actan de umbral de activacin? En este ltim
o caso y en trminos psiorma bastante ms jerrquica de lo que permiten los tres colgicos, en qu consiste dicho
umbral de activacin?
modelos estudiados (Elstein, Shulman, Spraflca, 1978). 4) No obstante los contras
anteriormente sealados, los
Con frecuencia el clnico establece, por ejemplo, que se en- tres modelos permiten
explicar bastantes fenmenos conocicuentra ante un problema de ansiedad. Luego investiga de clos en el proceso diag
nstico. As por ejempo, los tres perque problema concreto de ansiedad se trata. incluso, al fi- miren explicar por q
u las hiptesis diagnsticas surgen tm
nal, termina investigando otros problemas distintos con los pronto en el proceso
de evaluacin del paciente, por qu las
que el trastorno diagnosticado suele asociarse. primeras hiptesis tienen tanta pr
obabilidad de mantenerse
Los problemas de diagnstico diferencial entre trastornos a lo largo de todo el pr
oceso, o por qu la cantidad y calidad
parecidos tambin parecen frecuentes en la prctica clnica. de los conocimientos resu
lta tan importante para lograr ClagLos modelos estudiados, sin embargo, en su estado actual nsticos acertados, no ba
stando con el conocimiento de los
resultan poco aptos para enfrentarse a los mismos. Dado lo pasos procedimentales
del proceso diagnstico.
que hoy sabemos sobre la actuacin de los clnicos ysobre el En resumen, pues, los t
res modelos estudiados contributipo de tareas que han de solucionar, es necesario suponer yen a aumentar nuestr
os conocimien tos sobre el proceso de
que, o bien los diagnsticos se encuentran relacionados en evaluacin, as como nuestr
a capacidad de explicar lo que
su memoria, o bien el clnico los relaciona de alguna forma hacen los clnicos con e
xperiencia en su quehacer prOFeSio
sobre la marcha. nal diario. Por ltimo, os tres modelos sitan el estudio del
Si no Fuera as, si nicamente Se mantuviera una asocia- proceso de evaluacin dentro

del campo de la psicologa

cin local (dentro de Cada diagnstico o guin), los proble- general, lo que resulta e
specialmente valorable en un area
mas de diagnstico diferencial no resultaran solucionables. como la evaluacin psicolg
ica que por tantos aos ha
Ni el modelo de Berrios y Chen ni el de Boshuizen permi- avanzado en paralelo yc
on pocos lazos de unin con el resto
ten solucionar estos problemas de diagnstico diferencial. de la psicologa.

CONOCNMIENTOS CLNICOS Y PROCESO DE EVALUACIN /ANTONlO GODOY [f'

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