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La pathologie rachidienne

S.Neveu
Cas n1
Un homme g de 35 ans vient vous consulter pour une
douleur lombaire aige depuis 4 jours
Il na aucun antcdent.
Il est jardinier et ce matin, suite au port dune charge
lourde dans le cadre de son activit professionnelle, la
douleur est apparue.
Quels est votre hypothse diagnostique ?
Sur quels arguments?
Lumbago ou lombalgie aige commune
Homme jeune (<50 ans et >16 ans)
Facteur dclenchant (effort de soulvement)
Douleur brutale
Quels lments recherchez-vous
lintrrogatoire?
Antcdents de lombalgie ou radiculalgie
Impulsivit
Horaire des douleurs
Localisation de la douleur
Recherche de signes extra-articulaires de SpA
Antcdent de fivre, perte de poids
Que recherchez-vous lexamen
physique?
Evaluation du sd rachidien:
Raideur (Schober)
Recherche dune cassure (attitude antalgique)
Recherche dun dficit moteur des membres
infrieurs et/ou la prsence de troubles
sphynctriens.
Recherche dannopathies, fivre
A discuter: recherche de psoriasis (ge)
Attitude
antalgique
Unilatralit
Pass lombalgique
Effort dclenchant
Horaire mcanique
Caractre rgrssif
Attitude antalgique
Signe de la sonette
Impulsivit
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1."% .-,#)*#- 1#-% ")# $.(20$/,#
3.((")#4
RED FLAGS = Signes dalerte devant une
lombalgie
Age suprieur 50ans
AEG, fivre, horaire inflammatoire
ATCD mdicaux de tumeur ou de rhumatisme inflammatoire,
Traumatisme violent,
Douleur dorsale,
Utilisation prolonge de corticodes,
Toxicomanie, immunosuppression, infection HIV,
Signes extra-articulaires (digestifs, cutane, oculaire),
Symptmes neurologiques tendus,
Dformation rachidienne
Lexamen physique est normal. Quel(s)
examen(s) complmentaire(s) demandez-vous
pour confirmer votre diagnostic?
Aucun examen complmentaire nest
ncssaire!!
Lombalgie commune chez un homme de 35
ans et aucun red flag
Repos lombaire relatif
AINS
Myorelaxants
Antalgiques par voir orale
Quel traitement mettez-vous en route?
Cas n2
Un homme g de 82 ans, ancien plombier chauffagiste,
consulte pour une douleur lombaire s accompagnant
d une irradiation vers les fesses et les faces
postroexterne de cuisses et des mollets. Cette douleur est
prsente depuis 2 ans.
Trs autonome jusque l, il voit la gne fonctionnelle
s aggraver de mois en mois, avec un primtre de marche
qui est pass de plus de 1 km 300 m en 6 mois.
Les antalgiques et AINS prescrits par son mdecin traitant
ne le soulagent pas
Il est fumeur, et a comme antcdents une hypertension
artrielle traite par Triatec, une hypercholestrolmie, une
hypertrophie benigne de prostate sous Omix et un ulcre
de l estomac considr comme guri...Il prend galement
du Kardegic en prvention primaire.
A l examen clinique le rachis lombaire est limit dans
tous les plans, et douloureux lors de lhyperextension
Les rflexes ostotendineux sont faibles mais prsents
Les pouls poplits et fmoraux sont perus mais pas les
pdieux et tibiaux postrieurs
Quels sont ce stade les 2 hypothses diagnostiques
voquer ?
Dcrivez les caractristiques cliniques spcifiques
chacune delle
1/ Claudication radiculaire secondaire un canal lombaire rtrci d origine
dgnrative
Claudication vasculaire sur artrite des membres infrieurs

2/Claudication radiculaire
Interrogatoire : lombalgie horaire mcanique, douleur de trajet radiculaire dapparition
progressive, survenant au-del dun certain primtre de marche imposant larrt de la
marche, cdant aprs quelques minutes darrt soit lanteflexion ou la position assise
Association des signes neurologiques : paresthsies, douleurs neurognes, faiblesse des
membres infrieurs
Clinique : Abolition ou diminution des rflexes, hypoesthsie, dficit moteur
Rachis : raideur rachidienne inconstante

- Claudication vasculaire
Interrogatoire : Terrain athromateux, atcd cardiovasculaire, douleurs de jambes non
systmatises type de crampe, douleurs nocturnes de dcubitus, douleur survenant aprs
un primtre de marche prolong constant, cdant quelques secondes aprs larrt de la
marche
Clinique : Abolition ou diminution des pouls, signes indirects : dpilation, ulcres artriels
Le patient vous amne une chographie
doppler artriel que son mdecin lui a
prescrite et qui est normale.
Il amne galement des radiographies et un
scanner du rachis lombaire.
Interprtez les examens
Radiographies standard
Commentez-les
Radiographies standard
Commentez-les
Scoliose lombaire
convexit gauche de
sommet L3
Pas de rupture de la
corticale
Pdicules visualiss
Radiographies standard
Commentez-les
Perte de la lordose
lombaire
Discopathies tages =
diminution de la hauteur
des disques
intervertbraux
Arthrose inter-apophysaire
postrieure
Coupes de scanner en L4-L5
Commentez
Coupes de scanner en L4-L5
Vide
intradiscal
Arthrose inter-
apophysaire
postrieure
Coupes de scanner en L4-L5
Protusion
discale
circonfrentielle
Votre examen clinique retrouv un dficit moteur 4/5
droite sur le releveur du gros orteil et des proniers
latraux.
1/ Quel est votre diagnostic final ?
2/ Y a t il indication a une prise en charge chirurgicale
urgente chez ce patient ? Citez les indications de la
chirurgie en urgence dune lomboradiculalgie.
3/ Quel traitement proposer vous ?
1/ Claudication radiculaire L5 bilatrale dficitaire droite sur canal
lombaire rtrci en L4L5 dorigine dgnrative.
2/ Non car cotation de la force musculaire suprieure 3/5 et anciennet
du dficit inconnue
Indications de la chirurgie :
radiculalgie dficitaire avec force motrice < 3/5
prsence de troubles vesico-sphincteriens (syndrome de la queue de
cheval)
caractre hyperalgique malgr un traitement morphinique.


3/ Traitement mdical :
- Renforcement du traitement antalgique : palier 2 : tramadol;
efferalgan codein
- Contre indication aux AINS (IEC, ge, multiples facteurs de
risque cardio-vasculaire)
- Lombostat
- Kinsithrapie du rachis lombaire en dlordose et
renforcement moteur de la loge antroexterne de jambe
gauche

En 2
me
intention, on pourra proposer des infiltrations
pidurales aprs 7 jours d arrt du Kardegic.
Cas n3
Une femme de 45 ans consulte pour une lombalgie
survenue suite au port de cartons pour son dmnagement.
La douleur lombaire a dur 3 jours puis est descendue dans
la fesse, face laterale de la cuisse et du mollet jusquau dos
du pied droit ; qui volue depuis prs de 8 semaines, et est
impulsive la toux.
Elle rapporte comme antcdents plusieurs pisodes de
lumbago depuis l ge de 30 ans (1 tous les 2 ans en
moyenne), une mnopause prcoce l age de 40 ans, et
une pylonphrite l ge de 25 ans.

Quel est votre diagnostic ? Justifiez
Vous faites un testing musculaire. Quels sont les muscles
pour lesquels vous allez rechercher avec encore plus de
soin un ventuel dficit ?
Devant toute lomboradiculalgie quels signes dalerte
devez vous rechercher pour liminer une
lomboradiculalgie symptomatique ?
1/ lombosciatique L5 droite commune dorigine discale : ATCD de lumbago, age
jeune, facteur dclenchant, trajet S1.
L impulsivit a la toux et la douleur survenant en 2 temps orientent vers une
origine discale.

2/releveur du gros orteil, communs des orteils, proniers latraux et moyen
fessier. Et +/- tibial anterieur

3/reds flags:
Age suprieur 50ans
AEG, fivre, horaire inflammatoire
ATCD mdicaux de tumeur ou de rhumatisme inflammatoire,
Traumatisme violent,
Douleur dorsale,
Utilisation prolonge de corticodes,
Toxicomanie, immunosuppression, infection HIV,
Signes extra-articulaires (digestifs, cutane, oculaire),
Symptmes neurologiques tendus,
Dformation rachidienne


ROT :
Rotulien =L4
Achillen =S1
Bicipital=C5-C6
Stylo-radial =C6
Tricipital=C7
Cubito-pronateur=C8
Testing moteur
L3-L4=Quadriceps
L5=JA, Releveur GO, orteils
S1= JP, Flchisseur GO, orteils
C5-C6=abd, flexion coude
C7-D1=extension coude, opposition
Pouce (C8), V (D1)
Lassgue
Reflexe
rotulien
Reflexe achilen
Marche sur les
talons (L5)
Marche sur les
pointes (S1)
Tibial postrieur
Jambier antrieur
Triceps sural
Quadriceps
Radiographies standard
Que voyez-vous ?
Patient Radiographie normale
Radiographies du rachis lombaire de profil:
Pincement discal en L5-S1, pas danomalie
de la trame osseuse, corticales bien visibles.
Il n y a pas de dficit moteur. Les antalgiques,
AINS et myorelaxant prescrits par son mdecin
traitant sont insuffisants.
1/ Vous proposez une infiltration pidurale de
corticodes .Quels lments cliniques et
biologiques devez vous vrifier ?

2/ vous demandez au pralable une IRM du rachis
lombaire. A quels niveaux peut se situer la
compression de la racine L5 droite ?
En pratique : il faut pouvoir justifier lindication du geste et rechercher
des contre indications
Interrogatoire
- Absence de fivre, infection intercurrente
- Absence de prise anticoagulant (antcdent accident ischmique)
- Persistance des douleurs
Examen clinique
- Temprature
- Absence adnopathie
- Etat cutan en regard de linjection (absence plaie, zona, ruption)
Biologie
- TP TCA
- NFS plaquettes
- CRP

La compression de la racine L5 droite peut se
situer deux niveaux:
- hernie discale foraminale L5-S1 droite
-hernie discale paramdiane L4-L5 droite
(compression de L5 dans son trajet intra
canalaire)
Rappel..
Interprtez lIRM
Aprs linfiltration la patiente rentre chez elle.
Dans la soire elle vous appelle car sa douleur sest
nettement agrave et rapporte une sensation de
faiblesse du membre infrieur droit qui saggrave.
Quel est le diagnostic liminer? Que faites-vous?
Diagnostic: Hmatome pidural compressif
Conduite tenir:
Hospitalisation en urgence en milieu chirurgical
Revaluation clinique avec cotation du dficit
IRM en urgence
Cas n4
Une femme ge de 45 ans, africaine, consulte aux
urgences pour une dorsalgie intense, insomniante, voluant
depuis 3 mois, et qui s aggrave progressivement
Elle est en France depuis 15 ans, travaille comme
auxiliaire de vie, a 8 enfants tous en bonne sant.
Antcdent de lumbago rptition, phlbite surale droite
sous anticoagulants depuis 2 mois. Elle ne prend aucun
autre traitement
Elle est apyrtique, a maigri de 5 kg en 3 mois.
A l examen le rachis est raide dans son ensemble. Il n y
a pas de dficit sensitif ou moteur. Le rflexe cutan
plantaire est en flexion.
Quels sont les arguments qui laissent penser quil ne
s agit pas d une dorsalgie banale ?
Quels (s) diagnostic (s) voquez-vous ?
1/ la localisation des douleurs au niveau du rachis dorsal
Lamaigrissement
La raideur du rachis
Lhoraire inflammatoire des douleurs
Le terrain: origine africaine
ATCD de phlbite inexplique 45ans

2/ hypothses diagnostiques
Spondylodiscite dorsale ( tuberculeuse)
Tumeur maligne vertbrale
Que voyez-vous ?
5,)3#(#)* +,%30$ *6.-03,7"#
8'.+# .%%#"%#
Interprtation des Rx
Radiographie du rachis dorsal de face et de profil
Pincement discal (niveau T9-T10 mais impossible
dfinir sur les Rx )
Fuseau paravertbral G
Lsion lytique du corps vertbral de T10
Quelles explorations complmentaires non
invasives de dbrouillage proposez-vous ?
NFS plaquettes, VS, CRP, ionogramme sanguin cratinine,
ure, bilan hpatique, TP, TCA
Calcmie, protides, EPP
Hmocultures et ECBU si fivre >38,5 ou <36,5 ou
frissons
Radiographie pulmonaire
Recherche BK urines, 3 BK tubages
Si fivre : hmocultures BK
De quel examen sagit il ? Dcrivez
les lsions
Scanner du rachis coupes frontale, sagittale
- Ostolyse de la partie suprieure du corps vertbral
de T10 et de la partie postrieure du plateau vertbral
infrieur de T9
- Ostocondensation des corps vertbraux de T9 et T10

Scanner du rachis thoracique coupe axiale
- Lsion lytique du corps vertbral avec rupture
antrieure de la corticale et collection pr vertbrale au
contact de lAorte.
Interprtez lIRM
923:% +#% ;0-<#% (.$$#%
923:% +#% ;0-<#% (.$$#%= >"%#0" 0)*'-,#"-=
Interprtation de lIRM
IRM rachis thoracique coupe sagittale et axiale
squence T2 (LCR blanc)
Coupe axiale: lsion en hypersignal T2 du corps
vertbral communiquant avec la collection
prvertbrale
Coupe sagittale: hypersignal T2 discal et des corps
vetbraux sus et sous jacent. Respect du cordon
mdullaire
Quel examen demandez vous afin davancer
dans votre diagnostic ?
Quel examen demandez vous afin davancer
dans votre diagnostic ?
Ponction biopsie discovertbrale sous contrle
scannographique avec examen anatomopathologique,
bactriologique, mycobactriologique et mycologique.
Aprs information du patient (explication du geste)
Prmdication antalgique
Arrt des anticoagulants avec relais AVK-HBPM et
vrification du bilan dhmostase avant le geste et arrt
de lHBPM le matin du geste
Hmocultures au dcours du geste systmatiques +++
Surveillance examen neurologique
Lexamen anatomopathologique retrouve un
granulome gigantocellulaire avec ncrose
caseuse
! Quel est votre diagnostic et quelle est votre
prise en charge ?
1. Diagnostic = Spondylodiscite tuberculeuse T9-T10
2. Conduite tenir:
Instauration dune quadrithrapie anti tuberculeuse adapte
secondairement lantibiogramme
Antalgiques
Dcubitus dorsal strict puis immobilisation dans un corset
Prvention des complications de dcubitus (massages, changement de position)
Isolement respiratoire
Dclaration obligatoire
Dpistage des sujets contact
Surveillance clinique ( temprature, raideur examen neurologique) et
radiographique
Surveillance NFS, transaminases, CRP, uricmie, examen ophtalmologique
Cas n5
Un homme g de 58 ans consulte pour des
cervicalgies irradiant lpaule droite et
la face postrieure du bras et de lavant bras
droit. Il prsente des paresthsies du 3me
doigt droit.
Il na pas dATCD particuliers en dehors
dun tabagisme actif non sevr 80 PA.
Quels sont les lments important dinterrogatoire
et dexamen clinique rechercher demble ?
Interrogatoire : Sagit-il du premier pisode ?
Facteur dclenchant la douleur ? horaire des douleurs, topographie
exactes des douleurs, recherche de trouble sphinctrien, dAEG, fivre
Examen clinique
Localisation de la douleur pour retenir origine cervicale:
Recherche dun syndrome rachidien cervical : limitation en flexion/
extension, rotations latrales, inclinaisons latrales, examen paules,
examen rgion ORL (thyrode, adnopathie)
Testing moteur complet (recherche dun dficit systmatis radiculaire)
Rechercher abolition dun ROT (valeur topographique)
Examen neurologique : recherche syndrome pyramidal associ
Au terme de votre interrogatoire et votre
examen ,vous vous orientez vers une
nvralgie cervico-brachiale mcanique.
Quelle est la racine atteinte ?
Quel reflexe correspond cette racine et
quels muscles innerve t-elle sur le plan
moteur ?
1/ racine C7
2/ reflexe tricipital et innervation motrice du
triceps (extension du coude), extension
poignet et des doigts.
Petit rappel
Votre examen neurologique ne retrouve pas de
dficit moteur. Quel traitement proposez vous ?
Traitement antalgique: pallier adapts
AINS en premire intention voire corticodes en cure
courte
Myorelaxant
Immobilisation par collier cervical
Kinsithrapie avec traction cervicales
Si votre patient avait prsent un trajet douloureux
de la face interne du bras et de lavant bras et des
2 derniers doigts, quel diagnostic fallait-il
sattacher rechercher du fait du terrain du
patient?
NCB C8T1 chez un patient tabagique doit faire rechercher
un syndrome de Pancoast-Tobias = NCB C8T1 + lyse de la
premire cote + syndrome de Claude Bernard Horner
(myosis, ptosis, enophtalmie) = tumeur de lapex
pulmonaire (compression du systme lymphatique, plexus
brachial inferieur)

Syndrome de Pancoast-Tobias