ADJUDICACIN DE LICENCIA DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL
POR SUSCRIPCIN POR VNCULO FSICO O EMISIONES SATELITALES
PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO Nota de presentacin A ANEXO Res. 432/2011 CON FINES DE LUCRO Al Directorio de la AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL: Me dirijo a usted con el objeto de solicitarle la adjudicacin de una licencia/extensin para prestar un servicio de comunicacin audiovisual por suscripcin por vnculo fsico/emisiones satelitales _____________________________________________________________________________________ en la localidad de ______________________________, provincia de ___________________________. A los efectos indicados, se denuncia el domicilio real/legal en la calle__________________________ ____________________ , N. __________ de la localidad de _________________________________ , provincia de ______________________________ , y se constituye domicilio en la CIUDAD AUTNOMA DE BUENOS AIRES, en la calle ______________________________ , N. __________ . As tambin, se comunican los siguientes datos de contacto: Telfono: _____________________________________________ . Telfono celular: _______________________________________ . Correo electrnico: _____________________________________ . Saludo atentamente. Firma del oferente/representante legal/apoderado Certifcacin: AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL ADJUDICACIN DE LICENCIA DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL POR SUSCRIPCIN POR VNCULO FSICO O EMISIONES SATELITALES PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO Modelo de requerimiento a entidades gestoras de derechos y sindicatos B ANEXO Res. 432/2011 CON FINES DE LUCRO AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL Seores: Domicilio: Tengo el agrado de dirigirme a usted en mi carcter de solicitante del servicio ________________ ante la AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL, por Resolucin N. __________ AFSCA/ _____, para la adjudicacin de una licencia/extensin del servicio _______________________ para ____________________, en la localidad de ____________________, provincia de _________________________. En orden a lo prescripto por los artculos 24, inciso g), y 25, inciso f), de la Ley N. 26.522, se solicita a esa entidad extender una certifcacin de inexistencia de deuda exigible a fn de ser presentada ante la AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL. Dicha certifcacin deber ser remitida al domicilio sito en la calle ___________________ N.___, de la localidad de ____________________, de la provincia de ________________________. A tal efecto, y de conformidad con el Pliego de Bases y Condiciones que rige el citado procedimiento, esa entidad contar con un plazo de VEINTE (20) das hbiles computados a partir del da de esta presentacin para informar la existencia de deuda exigible a la AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL, sita en la calle Suipacha N. 765, Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Vencido dicho plazo, se tendr por cumplida la exigencia del Pliego sobre el particular. Saludo atentamente. Firma del oferente/representante legal/apoderado Certifcacin: ADJUDICACIN DE LICENCIA DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL POR SUSCRIPCIN POR VNCULO FSICO O EMISIONES SATELITALES PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO Planilla 1 - Orden y contenido de la solicitud Res. 432/2011 CON FINES DE LUCRO AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL Documentacin Fojas a) Nota de presentacin c) Original de la boleta de depsito que acredite la adquisicin del Pliego d) Documentacin que integra el Aspecto Personal y Patrimonial g) Propuesta comunicacional del canal de generacin propia o regional e) Cuando el solicitante sea una persona de existencia ideal, documentacin que integra el Aspecto Societario f) Constancia de no ser deudor moroso de obligaciones fscales, previsionales, sindicales, de derechos de autor y de gravmenes a la radiodifusin h) Cantidad de seales a distribuirse, su origen y rubros en las que se agruparn i) Anteproyecto tcnico del sistema y documentacin referida a la instalacin del sistema Certifcacin: Firma b) Ejemplar del Pliego frmado en todas sus hojas por la persona fsica solicitante o el representante legal de la persona de existencia ideal solicitante. En las sociedades en formacin, por la totalidad de los miembros que la integren conforme su instrumento constitutivo o bien por el apoderado que estos designen en forma unnime ADJUDICACIN DE LICENCIA DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL POR SUSCRIPCIN POR VNCULO FSICO O EMISIONES SATELITALES PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO Certifcacin: Firma Nota: indicar entre parntesis el nmero de folio cuando se incorpore documentacin respaldatoria. Planilla 2 - Datos personales Res. 432/2011 CON FINES DE LUCRO AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL Los datos consignados en esta planilla REVISTEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA y su falseamiento ser sancionado de acuerdo con lo prescripto por el CDIGO PENAL. Apellidos: Fecha: Nombres: Documento de identidad Tipo y N.: Expedido por: Pasaporte: Nacin: Lugar y fecha de nacimiento Ciudad: Provincia y/o estado: Pas: Nacionalidad: Fecha: Fecha de naturalizacin: Pas de residencia de los ltimos cinco aos: Datos familiares Nombre y apellido del cnyuge: DNI: Domicilio actual Calle y nmero: Ciudad: Pas: Domicilio constituido en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires ADJUDICACIN DE LICENCIA DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL POR SUSCRIPCIN POR VNCULO FSICO O EMISIONES SATELITALES PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO Planilla 3 - Antecedentes profesionales y culturales Res. 432/2011 CON FINES DE LUCRO AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL Los datos consignados en esta planilla REVISTEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA y su falseamiento ser sancionado de acuerdo con lo prescripto por el CDIGO PENAL. Apellidos: Folio N. Nombres: Estudios realizados y ttulos obtenidos Actividades artsticas, culturales o sociales Actividades en medios de comunicacin social Actividades en servicios de comunicacin audiovisual Otras actividades o antecedentes Lugar y fecha: Certifcacin: Firma ADJUDICACIN DE LICENCIA DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL POR SUSCRIPCIN POR VNCULO FSICO O EMISIONES SATELITALES PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO Planilla 4 - Declaracin Jurada de inhabilidades e incompatibilidades Res. 432/2011 CON FINES DE LUCRO AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL Los datos consignados en esta planilla REVISTEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA y su falseamiento ser sancionado de acuerdo con lo prescripto por el CDIGO PENAL. Declaro bajo juramento poseer las condiciones establecidas en los artculos 24, incisos a), b), c), f), h) e i), y 45 y 46 de la Ley N. 26.522. Lugar y fecha: Aclaracin de la frma: Documento de identidad: La frma de la presente declaracin deber ser certifcada en alguna de las formas establecidas en el artculo 10 del Pliego. Firma: Los datos consignados en esta planilla REVISTEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA y su falseamiento ser sancionado de acuerdo con lo prescripto por el CDIGO PENAL. Los datos consignados en esta planilla REVISTEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA y su falseamiento ser sancionado de acuerdo con lo prescripto por el CDIGO PENAL. PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO Planilla 5 - Nmina de socios y participacin societaria (sociedades comerciales) Aportes irrevocables Nombres y apellidos del socio o Razn social Porcentaje de la participacin social Capital social efectivamente integrado Cantidad Composicin Plazo Folio N. Totales: Certifcacin: Firma ADJUDICACIN DE LICENCIA DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL POR SUSCRIPCIN POR VNCULO FSICO O EMISIONES SATELITALES Res. 432/2011 CON FINES DE LUCRO AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL ADJUDICACIN DE LICENCIA DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL POR SUSCRIPCIN POR VNCULO FSICO O EMISIONES SATELITALES PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO Planilla 6 - Manifestacin patrimonial al: Res. 432/2011 CON FINES DE LUCRO AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL Los datos consignados en esta planilla REVISTEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA y su falseamiento ser sancionado de acuerdo con lo prescripto por el CDIGO PENAL. Contina en la hoja 2/2 Apellidos: Nombres: Estado civil: Bienes registrables Ttulo de la propiedad N. Certifcado de dominio - Fecha Pesos Participacin Concepto Valuacin actualizada Porcentaje Menos deudas relacionadas con dichos bienes Acciones y/o participaciones sociales Depsitos bancarios (Cta. Cte., Caja de Ahorro, Plazo Fijo) Planilla 6 1/2 ADJUDICACIN DE LICENCIA DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL POR SUSCRIPCIN POR VNCULO FSICO O EMISIONES SATELITALES PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO Planilla 6 - Manifestacin patrimonial al: Res. 432/2011 CON FINES DE LUCRO AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL Los datos consignados en esta planilla REVISTEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA y su falseamiento ser sancionado de acuerdo con lo prescripto por el CDIGO PENAL. Asimismo, declaro bajo juramento que los bienes cuyos datos se han suministrado precedentemente se encuentran sin restricciones que puedan afectar su libre disponibilidad. Otros bienes Otros pasivos Patrimonio neto Total de la propuesta Total del aporte del declarante Porcentaje del declarante en la propuesta Certifcacin: Firma Planilla 6 2/2 PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO Planilla 7 - Grilla de programacin Res. 432/2011 CON FINES DE LUCRO AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL Grilla de programacin Localidad: Servicio: Horario Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo Provincia: Solicitante: Planilla 7 1/2 Contina en la hoja 2/2 ADJUDICACIN DE LICENCIA DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL POR SUSCRIPCIN POR VNCULO FSICO O EMISIONES SATELITALES PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO Planilla 7 - Grilla de programacin Res. 432/2011 CON FINES DE LUCRO AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL Horario Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo Planilla 7 2/2 Total de horas por semana: Cantidad de horas por da: Certifcacin: Firma ADJUDICACIN DE LICENCIA DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL POR SUSCRIPCIN POR VNCULO FSICO O EMISIONES SATELITALES PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO Planilla 8 - Origen de la produccin Res. 432/2011 CON FINES DE LUCRO AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL Nombre del programa Total de horas semanales Total porcentaje Horas Nacional Local (marcar con X) Coproducida / Vinculada (%) Independiente (%) Propia (%) Extranjera (%) Localidad: Servicio: Provincia: Solicitante: Certifcacin: Firma ADJUDICACIN DE LICENCIA DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL POR SUSCRIPCIN POR VNCULO FSICO O EMISIONES SATELITALES Planilla 9 - Descripcin de programas de produccin independiente Res. 432/2011 CON FINES DE LUCRO AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL Nombre del programa Da Breve descripcin del contenido N. de inscripcin de la productora en el registro AFSCA Nombres y apellidos del productor Gnero Audiencia Hora Periodicidad Duracin Localidad: Servicio: Provincia: Solicitante: Certifcacin: Firma ADJUDICACIN DE LICENCIA DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL POR SUSCRIPCIN POR VNCULO FSICO O EMISIONES SATELITALES PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO Planilla 10 - Origen de la produccin del canal regional Res. 432/2011 CON FINES DE LUCRO AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL Nombre del programa Total de horas semanales Total porcentaje Horas Nacional Localidad de origen Coproducida / Vinculada (%) Independiente (%) Propia (%) Extranjera (%) Localidad: Servicio: Provincia: Solicitante: Certifcacin: Firma ADJUDICACIN DE LICENCIA DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL POR SUSCRIPCIN POR VNCULO FSICO O EMISIONES SATELITALES