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ADJUDICACIN DE LICENCIA DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL

POR SUSCRIPCIN POR VNCULO FSICO O EMISIONES SATELITALES


PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO
Nota de presentacin
A
ANEXO
Res.
432/2011
CON FINES DE LUCRO
Al Directorio de la AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL:
Me dirijo a usted con el objeto de solicitarle la adjudicacin de una licencia/extensin para prestar
un servicio de comunicacin audiovisual por suscripcin por vnculo fsico/emisiones satelitales
_____________________________________________________________________________________
en la localidad de ______________________________, provincia de ___________________________.
A los efectos indicados, se denuncia el domicilio real/legal en la calle__________________________
____________________ , N. __________ de la localidad de _________________________________ ,
provincia de ______________________________ , y se constituye domicilio en la CIUDAD AUTNOMA
DE BUENOS AIRES, en la calle ______________________________ , N. __________ .
As tambin, se comunican los siguientes datos de contacto:
Telfono: _____________________________________________ .
Telfono celular: _______________________________________ .
Correo electrnico: _____________________________________ .
Saludo atentamente.
Firma del oferente/representante legal/apoderado
Certifcacin:
AUTORIDAD FEDERAL
DE SERVICIOS
DE COMUNICACIN
AUDIOVISUAL
ADJUDICACIN DE LICENCIA DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL
POR SUSCRIPCIN POR VNCULO FSICO O EMISIONES SATELITALES
PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO
Modelo de requerimiento a entidades gestoras de derechos y sindicatos
B
ANEXO
Res.
432/2011
CON FINES DE LUCRO
AUTORIDAD FEDERAL
DE SERVICIOS
DE COMUNICACIN
AUDIOVISUAL
Seores:
Domicilio:
Tengo el agrado de dirigirme a usted en mi carcter de solicitante del servicio ________________ ante
la AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL, por Resolucin N.
__________ AFSCA/ _____, para la adjudicacin de una licencia/extensin del servicio
_______________________ para ____________________, en la localidad de ____________________,
provincia de _________________________.
En orden a lo prescripto por los artculos 24, inciso g), y 25, inciso f), de la Ley N. 26.522, se solicita a
esa entidad extender una certifcacin de inexistencia de deuda exigible a fn de ser presentada ante la
AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE COMUNICACIN AUDIOVISUAL. Dicha certifcacin deber ser
remitida al domicilio sito en la calle ___________________ N.___, de la localidad de
____________________, de la provincia de ________________________.
A tal efecto, y de conformidad con el Pliego de Bases y Condiciones que rige el citado procedimiento,
esa entidad contar con un plazo de VEINTE (20) das hbiles computados a partir del da de esta
presentacin para informar la existencia de deuda exigible a la AUTORIDAD FEDERAL DE SERVICIOS DE
COMUNICACIN AUDIOVISUAL, sita en la calle Suipacha N. 765, Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
Vencido dicho plazo, se tendr por cumplida la exigencia del Pliego sobre el particular.
Saludo atentamente.
Firma del oferente/representante legal/apoderado
Certifcacin:
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POR SUSCRIPCIN POR VNCULO FSICO O EMISIONES SATELITALES
PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO
Planilla 1 - Orden y contenido de la solicitud
Res.
432/2011
CON FINES DE LUCRO
AUTORIDAD FEDERAL
DE SERVICIOS
DE COMUNICACIN
AUDIOVISUAL
Documentacin Fojas
a) Nota de presentacin
c) Original de la boleta de depsito que acredite la adquisicin del Pliego
d) Documentacin que integra el Aspecto Personal y Patrimonial
g) Propuesta comunicacional del canal de generacin propia o regional
e) Cuando el solicitante sea una persona de existencia ideal, documentacin
que integra el Aspecto Societario
f) Constancia de no ser deudor moroso de obligaciones fscales, previsionales,
sindicales, de derechos de autor y de gravmenes a la radiodifusin
h) Cantidad de seales a distribuirse, su origen y rubros en las que se
agruparn
i) Anteproyecto tcnico del sistema y documentacin referida a la instalacin
del sistema
Certifcacin: Firma
b) Ejemplar del Pliego frmado en todas sus hojas por la persona fsica
solicitante o el representante legal de la persona de existencia ideal
solicitante. En las sociedades en formacin, por la totalidad de los
miembros que la integren conforme su instrumento constitutivo o bien
por el apoderado que estos designen en forma unnime
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POR SUSCRIPCIN POR VNCULO FSICO O EMISIONES SATELITALES
PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO
Certifcacin: Firma
Nota: indicar entre parntesis el nmero de folio cuando se incorpore documentacin respaldatoria.
Planilla 2 - Datos personales
Res.
432/2011
CON FINES DE LUCRO
AUTORIDAD FEDERAL
DE SERVICIOS
DE COMUNICACIN
AUDIOVISUAL
Los datos consignados en esta planilla REVISTEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA y su falseamiento ser sancionado de
acuerdo con lo prescripto por el CDIGO PENAL.
Apellidos: Fecha:
Nombres:
Documento de identidad
Tipo y N.: Expedido por:
Pasaporte: Nacin:
Lugar y fecha de nacimiento
Ciudad: Provincia y/o estado:
Pas: Nacionalidad:
Fecha: Fecha de naturalizacin:
Pas de residencia de los ltimos cinco aos:
Datos familiares
Nombre y apellido del cnyuge: DNI:
Domicilio actual
Calle y nmero: Ciudad: Pas:
Domicilio constituido en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
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Planilla 3 - Antecedentes profesionales y culturales
Res.
432/2011
CON FINES DE LUCRO
AUTORIDAD FEDERAL
DE SERVICIOS
DE COMUNICACIN
AUDIOVISUAL
Los datos consignados en esta planilla REVISTEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA y su falseamiento ser sancionado de
acuerdo con lo prescripto por el CDIGO PENAL.
Apellidos: Folio N.
Nombres:
Estudios realizados y ttulos obtenidos
Actividades artsticas, culturales o sociales
Actividades en medios de comunicacin social
Actividades en servicios de comunicacin audiovisual
Otras actividades o antecedentes
Lugar y fecha:
Certifcacin: Firma
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Planilla 4 - Declaracin Jurada de inhabilidades e incompatibilidades
Res.
432/2011
CON FINES DE LUCRO
AUTORIDAD FEDERAL
DE SERVICIOS
DE COMUNICACIN
AUDIOVISUAL
Los datos consignados en esta planilla REVISTEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA y su falseamiento ser sancionado de
acuerdo con lo prescripto por el CDIGO PENAL.
Declaro bajo juramento poseer las condiciones establecidas en los artculos 24, incisos a), b), c), f), h) e
i), y 45 y 46 de la Ley N. 26.522.
Lugar y fecha:
Aclaracin de la frma:
Documento de identidad:
La frma de la presente declaracin deber ser certifcada en alguna de las formas establecidas en el
artculo 10 del Pliego.
Firma:
Los datos consignados en esta planilla REVISTEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA y su falseamiento ser sancionado
de acuerdo con lo prescripto por el CDIGO PENAL.
Los datos consignados en esta planilla REVISTEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA y su falseamiento ser sancionado de acuerdo con lo prescripto por el CDIGO PENAL.
PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO
Planilla 5 - Nmina de socios y participacin societaria (sociedades comerciales)
Aportes irrevocables
Nombres y
apellidos del socio
o Razn social
Porcentaje de la
participacin
social
Capital social
efectivamente
integrado
Cantidad Composicin Plazo Folio N.
Totales:
Certifcacin: Firma
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AUDIOVISUAL
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Planilla 6 - Manifestacin patrimonial al:
Res.
432/2011
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AUTORIDAD FEDERAL
DE SERVICIOS
DE COMUNICACIN
AUDIOVISUAL
Los datos consignados en esta planilla REVISTEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA y su falseamiento ser sancionado de
acuerdo con lo prescripto por el CDIGO PENAL.
Contina en la hoja 2/2
Apellidos:
Nombres:
Estado civil:
Bienes
registrables
Ttulo de la
propiedad N.
Certifcado de
dominio - Fecha
Pesos Participacin
Concepto
Valuacin
actualizada
Porcentaje
Menos deudas relacionadas con dichos bienes
Acciones y/o participaciones sociales
Depsitos bancarios (Cta. Cte., Caja de Ahorro, Plazo Fijo)
Planilla 6
1/2
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Planilla 6 - Manifestacin patrimonial al:
Res.
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AUTORIDAD FEDERAL
DE SERVICIOS
DE COMUNICACIN
AUDIOVISUAL
Los datos consignados en esta planilla REVISTEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA y su falseamiento ser sancionado de
acuerdo con lo prescripto por el CDIGO PENAL.
Asimismo, declaro bajo juramento que los bienes cuyos datos se han suministrado precedentemente
se encuentran sin restricciones que puedan afectar su libre disponibilidad.
Otros bienes
Otros pasivos
Patrimonio neto
Total de la propuesta
Total del aporte del declarante
Porcentaje del declarante en la propuesta
Certifcacin: Firma
Planilla 6
2/2
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Planilla 7 - Grilla de programacin
Res.
432/2011
CON FINES DE LUCRO
AUTORIDAD FEDERAL
DE SERVICIOS
DE COMUNICACIN
AUDIOVISUAL
Grilla de programacin
Localidad: Servicio:
Horario Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo
Provincia: Solicitante:
Planilla 7
1/2
Contina en la hoja 2/2
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PERSONAS FSICAS Y JURDICAS CON FINES DE LUCRO
Planilla 7 - Grilla de programacin
Res.
432/2011
CON FINES DE LUCRO
AUTORIDAD FEDERAL
DE SERVICIOS
DE COMUNICACIN
AUDIOVISUAL
Horario Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo
Planilla 7
2/2
Total de horas por semana:
Cantidad de
horas por da:
Certifcacin: Firma
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Planilla 8 - Origen de la produccin
Res.
432/2011
CON FINES DE LUCRO
AUTORIDAD FEDERAL
DE SERVICIOS
DE COMUNICACIN
AUDIOVISUAL
Nombre del programa
Total de horas semanales
Total porcentaje
Horas
Nacional
Local
(marcar con X)
Coproducida /
Vinculada (%)
Independiente
(%)
Propia (%)
Extranjera (%)
Localidad: Servicio:
Provincia: Solicitante:
Certifcacin: Firma
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Planilla 9 - Descripcin de programas de produccin independiente
Res.
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AUTORIDAD FEDERAL
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DE COMUNICACIN
AUDIOVISUAL
Nombre del programa
Da
Breve descripcin del contenido
N. de inscripcin de la productora en el registro AFSCA
Nombres y apellidos del productor
Gnero
Audiencia
Hora
Periodicidad
Duracin
Localidad: Servicio:
Provincia: Solicitante:
Certifcacin: Firma
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Planilla 10 - Origen de la produccin del canal regional
Res.
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AUTORIDAD FEDERAL
DE SERVICIOS
DE COMUNICACIN
AUDIOVISUAL
Nombre del programa
Total de horas semanales
Total porcentaje
Horas
Nacional
Localidad de
origen
Coproducida /
Vinculada (%)
Independiente
(%)
Propia (%)
Extranjera (%)
Localidad: Servicio:
Provincia: Solicitante:
Certifcacin: Firma
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