RSU R.A KARTINI JEPARA Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Anak di Ruang Anyelir, RSU R.A Kartini Jepara Dosen Pemiming ! "s. #uaidah, M.Kep., Sp. Kep. An. $leh! %r&ina 'esti Utami (()()****+)),, PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2014 LAPORAN PENDAHULUAN ASFIKSIA NEONATORUM A. PENGERTIAN ASFIKSIA Suatu keadaan ayi aru lahir yang mengalami gangguan tidak ernapas se-ara spontasn dan teratur setelah lahir. As.iksia dapat ter/adi selama kehamilan atau persalinan 0So.ian, ()*(1. As.iksia neonatarum adalah suatu keadaan ayi aru lahir yang gagal erna.as se-ara spontan dan teratur segera setelah lahir 0Sarwono, ()**1 As.iksia neonatarum adalah suatu keadaan dimana saat ayi lahir mengalami gangguan pertukaran gas dan kesulitan mengeluarkan karondioksida 0Sarwono, ()*)1. As.iksia neonatorum dapat merupakan kelan/utan dari kegagalan /anin 0.etal distress1 intrauteri. 2etal distress adalah keadaan ketidakseimangan antara keutuhan $ ( dan nutrisi /anin sehingga menimulkan peruahan metaolism /anin menu/u metaolism anaero, yang menyeakan hasil akhir metaolismenya ukan lagi 3$ ( 0Manuaa, ())41. B. KLASIFIKASI ASFIKSIA 5erdasarkan nilai AP6AR (Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration) as.iksia diklasi.ikasikan men/adi 7, yaitu 0"urari. 8 Kusuma, ()*+1! *. As.iksia erat dengan nilai AP6AR )9+ (. As.iksia sedang dengan nilai AP6AR 79, +. 5ayi normal atau sedikit as.iksia 0as.iksia ringan1 dengan nilai AP6AR :9; 7. 5ayi normal dengan nilai AP6AR *) Tael *. Penilaian Apgar Skor "ilai Tanda ) * ( Denyut /antung (pulse) Tidak ada <amat = *)) >*)) Usaha na.as (respiratory) Tidak ada <amat, tidak teratur Menangis dengan keras Tonus otot (activity) <emah 2leksi pada ekstremitas 6erakan akti. Kepekaan re.lek(grimace) Tidak ada Merintih Menangis kuat ?arna(appearence) 5iru pu-at Tuuh merah muda, ekstremitas iru Seluruhnya merah muda Tael (. Klasi.ikasi Dera/at @italitas 5ayi 5aru <ahir menurut AP6AR S-ore 03arpenito, ()):1 Klasi.ikasi "ilai AP6AR Dera/at @italitas A As.iksia Ringan A tanpa as.iksia :9*) Tangisan kuat disertai gerakan akti. 5 As.iksia Sedang 79, Perna.asan tidak teratur, megap9megap, atau tidak ada perna.asan 3 As.iksia 5erat )9+ Denyut /antung = *))BAmenit atau kurang D Fres Stillbirth (Bayi Lahir mati) ) Tidak ada perna.asan Tidak ada denyut /antung C. ETIOLOGI 5eerapa kondisi tertentu pada iu hamil dapat menyeakan gangguan sirkulasi darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke ayi men/adi erkurang yang mengakiatkan hipoksia ayi di dalam rahim dan dapat erlan/ut men/adi as.iksia ayi aru lahir. 5eerapa .aktor tertentu diketahui dapat men/adi penyea ter/adinya as.iksia pada ayi aru lahir, diantaranya adalah 0"urari. 8 Kusuma, ()*+1! *. 2aktor iu a1 Preeklampsia dan eklampsia 1 Pendarahan anormal 0plasenta pre&ia atau solusio plasenta1 -1 Partus lama atau partus ma-et d1 Demam selama persalinan Cn.eksi erat 0malaria, si.ilis, T53, 'C@1 e1 Kehamilan <ewat ?aktu 0sesudah 7( minggu kehamilan1 (. 2aktor Tali Pusat a1 <ilitan tali pusat 1 Tali pusat pendek -1 Simpul tali pusat d1 Prolapsus tali pusat +. 2aktor 5ayi a1 5ayi prematur 0seelum +: minggu kehamilan1 1 Persalinan dengan tindakan 0sungsang, ayi kemar, distosia ahu, ekstraksi &akum, ekstraksi .orsep1 -1 Kelainan awaan 0kongenital1 d1 Air ketuan er-ampur mekonium 0warna kehi/auan1 Tael +. Sea As.iksia "eonatarum yang Merupakan Kelan/utan dari 2etal Distress 2aktor Diseakan Keterangan Maternal 'ipotensi syok dengan sea apapun Anemia maternal Penekanan respirasi atau penyakit paru Malnutrisi Asidosis dan dehidrasi Supine hipotensi Aliran darah menu/u plasenta akan erkurang sehingga $ ( dan nutrisi makin tidak seimang untuk memenuhi keutuhan metaolisme. Kemampuan transportasi $ ( turun sehingga konsumsi $ ( /anin tidak terpenuhi Metaolisme /anin seagian menu/u metaolisme anaero sehingga ter/adi timunan asam laktat dan piru&at serta menimulkan asidosis metaoli- Semuanya memerikan kotriusi pada pertumuhan konsentrasi $ ( dan nutrisi makin menurun. Uterus Akti&itas kontraksi meman/angAhiper akti&itas 6angguan @askuler Menyeakan aliran darah menu/u plasenta makin menurun sehingga $( dan nutrisi menu/u /anin makin erkurang Timunan glukosanya yang menimulkan energy pertumuhan melalui $( dengan hasil akhir 3$( atau hais karena dikeluarkan melalui paru D paru atau plasenta /anin, tidak -ukup untuk memenuhi keutuhan. Metaolisme eralih menu/u metaolisme anaero yang menimulkan asidosis Plasenta Degenerasi &askuler Solusio plasenta Pertumuhan hypoplasia primer 2ungsi plasenta akan erkurang sehingga tidak mampu memenuhi keutuhan $( dan nutrisi metaolisme /anin Menimulkan metaolisme anaero dan akhirnya asidosis dengan p' darah turun. Tali Pusat Kompresi tali pusat Simpul matiAlilitan tali pusat 'ilangnya /elly ?harton Aliran darah menu/u /anin erkurang Tidak mampu memenuhi nutrisi $( dan nutrisi Metaolisme eruah men/adi metaolisme anaero Janin Cn.eksi Anemia /anin Keutuhan metaolisme nutrisi makin tinggi, sehingga ada kemungkinan tidak dapat dipenuhi oleh aliran darah dari plasenta Aliran nutrisi dan $( tidak -ukup menyeakan metaolisme /anin menu/u metaolisme anaero, sehingga ter/adi timunan asam laktat dan piru&at Kemampuan untuk transportasi $( tidak -ukup sehingga metaolisem /anin eruah men/adi menu/u anaero yang menyeakan asidosis. D. MANIFESTASI KLINIS As.iksia neonatarum iasanya akiat dari hipoksia /anin yang menimulkan tanda9 tanda seagai erikut 0"urari. 8 Kusuma, ()*+1 ! *. DJJ irreguler dan .rekuensi >*,) BAmenit atau =*)) BAmenit. Pada keadaan umum normal denyut /anin erkisar antar *()9*,) BAmenit dan selama his .rekuensi ini isa turun namun akan kemali normal setelah tidak ada his. (. Terdapat mekonium pada air ketuan pada letak kepala. Kekurangan $ ( merangsang usus sehingga mekonium keluar seagai tanda /anin as.iksia. +. Pada pemeriksaan dengan amnioskopi didapatkan p' /anin turun sampai =:,( karena asidosis menyeakan turunnya p'. E. PEMERIKSAAN PENUNJANG *. Pemeriksaan diagnostik 0Manuaa, ())41! a1 2oto polos dada! untuk mengetahui ada tidaknya pemesaran /antung dan kelainan paru, ada tidaknya aspirasi mekonium. 1 US6 0kepala1! Untuk mendeteksi adanya perdarahan suepedmal, per&ertikular, dan &ertikular. (. Pemeriksaan <aoratorium! a1 Analisa gas darah! Pa$ ( di dalam darah erkurang. 1 %lektrolit darah! '3$ + di dalam darah ertamah -1 6ula darah! Untuk mengindikasikan adanya pengurangan -adangan glikogen akiat stress intrauteri yang mengakiatkan ayi mengalami hipoglikemi. d1 5ay gram! 5erat adan ayi lahir rendah = (E)) gram F. PATOFISIOLOGI Pada awal proses kelahiran setiap ayi akan mengalami hipoksia relati. dan akan ter/adi adaptasi akiat akti&itas ernapas dan menangis. Apaila proses adaptasi terganggu, maka ayi isa dikatakan mengalami as.iksia yang akan ere.ek pada gangguan sistem organ &ital seperti /antung, paru9paru, gin/al dan otak yang mengakiatkan kematian 0Manuaa, ())41. As.iksia ter/adi karena /anin kekurangan $ ( dan kadar 3$ ( ertamah, timul rangsangan terhadap ner&us &agus sehingga DJJ 0denyut /antung /anin1 men/adi lamat. Jika kekurangan $ ( terus erlangsung maka ner&us &agus tidak dapat dipengaruhi lagi. Maka timul rangsangan dari ner&us sispatikus sehingga DJJ men/adi leih -epat akhirnya ireguler dan menghilang. Janin akan mengadakan perna.asan intrauteri dan ila kita periksa kemudian anyak air ketuan dan mekonium dalam paru, ronkus tersumat dan dapat ter/adi atelektasis. 5ila /anin lahir, al&eoli tidak erkemang 0Manuaa, ())41. Apaila as.iksia erlan/ut, gerakan perna.asan akan ganti dan denyut /antung mulai menurun sedangkan tonus neuromuskuler erkemang se-ara erangsur9angsur dan ayi memasuki periode apneu primer. Jika erlan/ut, ayi akan menun/ukan perna.asan yang dalam, denyut /antung menurun terus menerus, tekanan darah ayi /uga mulai menurun, dan ayi akan terlihat lemas. Perna.asan makin lama makin lemah sampai ayi memasuki periode apneu sekuner. Selama apneu sekunder denyut /antung, tekanan darang dan kadar $ ( dalam darah 0Pa$ ( 1 terus menurun. 5ayi sekarang tidak ereaksi terhadap rangsangan dan tidak akan menun/ukan upaya perna.asan se-ara spontan. Kematian akan ter/adi /ika resusitasi dengan perna.asan uatan tidak di mulai segera 0Manuaa, ())41. G. PATHWAY ASFIKSIA Tali pusat 0kompresi, lilitan tali pusat, hilangnya /elly wharton1 Maternal 0hipotensi syok, anemia maternal, penekanan respirasi,malnutrisi, asidosis, supine hipotensi1 Plasenta 0degenerasi &askuler, solusio plasenta, pertumuhan hypoplasia primer1 AS2CKSCA 0sedang, erat1 Janin kekurangan $( 8 kadar 3$( meningkat Paru9paru terisi -airan 0 misal ! aspirasi mekonium, air ketuan1 K!"#$%&%!"&$' ()*"+$' ,$-$' '$.$* (000/1) 6angguan metaolism 8 peruahan asam asa Asidosis respiratorik 6angguan per.usi9&entilasi "apas -uping hidung, sianosis, hipoksia G$'001$' .)!1%$)$' 0$* (000/0) Suplai $( dalam darah F Suplai $( ke paru F Kerusakan otak K!"#$%&%!"&$' .)&1*" ,$)"'0$' .)"&) (00204) "apas -epat Apneu DJJ 8 TD F K!"#$%&%!"&$' .2-$ '$.$* (000/2) Janin tidak ereaksi terhadap rangsangan R*"%2 C"#)$ (000/3) Proses keluarga terhenti R*"%2 S"'#)24 %4$!"$' ($5" 4'#$#$% (00136) Uterus 0akti&itas kontraksi, gangguan &askuler1 Janin 0in.eksi,anemia /anin, sungsang1 Kematian ayi 'ipoksia organ 0/antung, otak paru1 sianosis Akral dingin R*"%2 %!"#$%*"4($'0$' *1+1 !1(1+ (00003) H. PENATALAKSANAAN MEDIS *. Tindakan Umum! a1 5ersihkan /alan na.as ! kepala ayi diletakkan leih rendah agar lendir mudah mengalir, ila perlu digunakan laringioskop untuk memantu penghisapan lendir dari saluran na.as yang leih dalam. 1 Rangsang re.lek perna.asan ! dilakukan setelah () detik ayi tidak memperlihatkan erna.as dengan -ara memukul kedua telapak kaki menekan tanda a-hiles. -1 Mempertahankan suhu tuuh. (. Tindakan khusus a1 As.iksia erat! 5erikan oksigen dengan tekanan positi. dan intermiten melalui pipa endotrakeal. dapat dilakukan dengan tiupan udara yang telah diperkaya dengan oksigen. Tekanan $( yang dierikan tidak leih dari +) -m'($. 5ila perna.asan spontan tidak timul lakukan massage /antung dengan iu /ari yang menekan pertengahan sternum 4) D*)) BAmenit 1 As.iksia sedangAringan! Pasang relkiek perna.asan 0hisap lendir, rangsang nyeri1 selama +)9,) detik. 5ila gagal lakukan perna.asan kodok 02rog reathing1 *9( menit yaitu ! kepala ayi ektensi maksimal eri oksigen *9( lAmnt melalui kateter dalam hidung, uka tutup mulut dan hidung serta gerakkan dagu ke atas9awah se-ara teratur ()BAmenit. Penghisapan -airan lamung untuk men-egah regurgitasi. I. PENCEGAHAN ASFIKSIA Pencegahan secara Umum Pen-egahan terhadap as.iksia neonatorum adalah dengan menghilangkan atau meminimalkan .aktor risiko penyea as.iksia. Dera/at kesehatan wanita, khususnya iu hamil harus aik. Komplikasi saat kehamilan, persalinan dan melahirkan harus dihindari. Upaya peningkatan dera/at kesehatan ini tidak mungkin dilakukan dengan satu inter&ensi sa/a karena penyea rendahnya dera/at kesehatan wanita adalah akiat anyak .aktor seperti kemiskinan, pendidikan yang rendah, keper-ayaan, adat istiadat dan lain seagainya. Untuk itu diutuhkan ker/asama anyak pihak dan lintas sektoral yang saling terkait 0Mans/oer, ()):1. Pencegahan saat persalinan Pengawasan ayi yang seksama sewaktu memimpin partus adalah penting, /uga ker/a sama yang aik dengan 5agian Clmu Kesehatan Anak. Perlu diperhatikan! a. 'indari .or-eps tinggi, &ersi dan ekstraksi pada panggul sempit, serta pemerian pituitarin dalam dosis tinggi. . 5ila iu anemis, peraiki keadaan ini dan ila ada perdarahan erikan oksigen dan darah segar. -. Jangan erikan oat ius pada waktu yang tidak tepat, dan /angan menunggu lama pada kala CC 0Mans/oer, ()):1. J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN *. Sirkulasi "adi apikal dapat er.luktuasi dari **) sampai *4) BAmenit. Tekanan darah ,) sampai 4) mm'g 0sistolik1, 7) sampai 7E mm'g 0diastolik1. a1 5unyi /antung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal tepat di kiri dari mediasternum pada ruang inter-osta CCCAC@. 1 Murmur iasanya ter/adi di selama eerapa /am pertama kehidupan. -1 Tali pusat putih dan ergelatin mengandung ( arteri * &ena. (. %liminasi Dapat erkemih saat lahir. +. MakananA-airan a1 5erat adan! (E))97))) gram. 1 Pan/ang adan! 7797E -m. -1 Turgor kulit elastis 0er&arias sesuai gestasi1. 7. "eurosensori a1 Tonus otot! .leksi hipertonik dari semua ekstremitas. 1 Sadar dan akti. mendemonstrasikan re.leks menghisap selama +) menit pertama setelah kelahiran 0periode pertama reakti&itas1. Penampilan asimetris 0molding, edema, hematoma1. -1 Menangis kuat, sehat, nada sedang 0nada menangis tinggi menun/ukan anormalitas genetik, hipoglikemia atau e.ek nerkotik yang meman/ang1. E. Perna.asan a1 Skor AP6AR! skor optimal antara :9*). 1 Rentang dari +)9,) permenit, pola periodik dapat terlihat. -1 5unyi na.as ilateral, kadang9kadang krekels umum awalnya silindrik thorak! kertilago Bi.oid menon/ol umum ter/adi. ,. Keamanan Suhu rentan dari +,,E ) 3 9+:,E o 3. Ada &ermiks 0/umlah dan distriusi tergantung pada usia gestasi1. :. Kulit Kulit lemut, .leksiel, pengelupasan tanganAkaki dapat terlihat, warna merah muda atau kemerahan, mungkin elang9elang menun/ukan memar minor 0misal! kelahiran dengan .orseps1, atau peruahan warna herliGuin, petekie pada kepalaAwa/ah 0dapat menun/ukan peningkatan tekanan erkenaan dengan kelahiran atau tanda nukhal1, er-ak portwine, ne&i telengiektasis 0kelopak mata, antara alis dan mata atau pada nukhal1, atau er-ak mongolia 0terutama punggung awah dan okong1 dapat terlihat. Arasi kulit kepala mingkin ada 0penempatan elektroda internal1. 0Mans/oer, ()):1 K. ANALISA DATA KEPERAWATAN N2. D"$0'2*$ K.)$7$!$' B$!$*$' K$)$%!)"*!"% F$%!2) 5$'0 ()+1(1'0$' *. Ketidake.ekti.an ersihan /alan napas 0)))+*1 D&"'"*" 8 Ketidakmampuan untuk memersihkan sekresi atau ostruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan ersihan /alan napas Tidak ada atuk Sianosis Suara napas tamahan Peruahan .rekuensi napas Peruahan irama napas Kesulitan eri-ara atau mengeluarkan suara Sputum dalam /umlah erleihan 5atuk yang tidak e.ekti. $rthopneu 6elisah <ingkungan ! Perokok pasi. Mengisap asap Merokok $struksi /alan napas ! Spasme /alan napas Mu-us dalam /umlah erleih %ksudat dalam /alan al&eoli Sekresi dalam ronki 2isiologi ! Jalan napas alergik Asma PP$K Cn.eksi Dis.ungi neuromus-ular (. Resiko ketidakseimangan suhu tuuh 0))))E1 D&"'"*" 8 5erisiko mengalami kegagalan mempertahankan suhu tuuh dalam kisaran normal +. Ketidake.ekti.an pola napas 0)))+(1 Peruahan kedalaman pernapasan Ansietas Posisi tuuh D&"'"*" 8 Cnsiprasi danAatau ekspirasi yang tidak memer &entilasi adekuat Peruahan ekskrusi dada Mengamil posisi tiga titik 5radipneu Dispneu Penurunan tekanan ekspirasi Pernapasan -uping hidung Takipneu 2ase ekspirasi meman/ang Penggunaan otot aksesoris untuk ernapas Pernapasan -uping hidung 6angguan mus-uloskeletal Kerusakan neurologis Cmaturitas neurologis $esitas "yeri 'iper&entilasi Keletihan De.ormitas tulang De.ormitas dinding dada 7. 6angguan pertukaran gas 0)))+)1 D&"'"*" 8 Keleihan atau de.isit pada oksigenasi danAatau eliminasi karondioksida pada memrane al&eolar9 kapiler p' darah arteri normal p' arteri normal ?arna kulit anormal Pernapasan anormal Kon.usi Sianosis 'iperkapnea 'ipoksemia 'ipoksia Critailitas 6elisah Somnolen Takikardi Peruahan memrane al&eolar @entilasi9per.usi 6angguan aliran darah ke al&eoli, al&eolar edema, al&eoli9per.usi 6angguan penglihatan E. Resiko syndrome kematian ayi mendadak 0))*E,1 D&"'"*" 8 Terdapat .aktor risiko kematian ayi erusia diawah * tahun se-ara mendadak Prematuritas organ ,. Resiko -edera 0)))+E1 D&"'"*" 8 5eresiko mengalami -edera seagai akiat kondisi lingkungan yang yang erinteraksi dengan sumer adapti. dan sumer sumer de.ensi&e indi&idu 'ipoksia Jaringan L. DIAGNOSA KEPERAWATAN *. Ketidake.ekti.an ersihan /alan napas 0)))+*1 (. Resiko ketidakseimangan suhu tuuh 0))))E1 +. Ketidake.ekti.an pola napas 0)))+(1 7. Ketidake.ekti.an per.usi /aringan peri.er 0))()71 E. 6angguan pertukaran gas erhuungan dengan gangguan aliran darah ke al&eoli, al&eolar edema, al&eoli9per.usi 0)))+)1 ,. Resiko syndrome kematian ayi mendadak erhuungan dengan prematuritas organ, kurang pengetahuan iu 0))*E,1 :. Resiko -edera .d. 'ipoksia /aringan 0)))+E1 M. RENCANA KEPERAWATAN N2. D9 K.)$7$!$' T1,1$' #$' K)"!)"$ H$*"- I'!):'*" *. Ketidake.ekti.an ersihan /alan napas 0)))+*1 NOC Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama + B 7E menit ketidake.ekti.an ersihan /alan na.as klien dapat erkurang dengan kriteria hasil ! *. Mendemonstrasikan atuk e.ekti. dan suara napas yang ersih, tidak ada sianosis dan dispneu 0mampu mengeluarkan sputum, mampu ernapas dengan mudah, tidak ada pursed lip1 (. Menun/ukkan /alan napas yang paten 0Klien tidak merasa ter-ekik, irama napas, .rekuensi pernapasan dalam rentang NIC ! Air"ay Suctioning (#$%) a. Pastikan keutuhan oralAtra-heal su-tioning . Auskultasi suara napas seelum dan sesudah su-tioning -. Cn.ormasikan kepada klien dan keluarga tentang su-tioning d. Minta klien napas dalam seelum melakukan su-tioning e. 5erikan $( dengan menggunakan nasal .. An/urkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal g. Monitor status oksigen pasien h. An/urkan keluarga agaimana melakukan su-tion i. 'entikan su-tion dan erikan oksigen apaila psien menun/ukkan radikardi, peningkatan saturasi $(, dll &! Air"ay 'anagement (#(%) a. 5uka /alan napas menggunakan teknik li.t atau /aw thrust ila perlu. . Posisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi -. Cdenti.ikasi pasien perlunya pemasangan alat /alan napas uatan. normal, tidak ada suara napas anormal1 +. Keluarga mampu mengidenti.ikasi dan men-egah .a-tor yang dapat menghamat /alan napas. d. <akukan .isioterapi dada ila perlu. e. Keluarkan se-ret dengan atuk atau su-tion .. Auskultasi suara napas, -atat adanya suara tamahan. g. 5erikan ronkodilator ila perlu h. Atur intake -airan untuk mengoptimalkan keseimangan. i. Monitor respirasi dan status $( (. Resiko ketidakseimangan suhu tuuh 0))))E1 NOC 8 Thermoregulation Thermoregulation: newborn Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ( B (7 /am resiko ketidakseimangan suhu tuuh klien dapat erkurang dengan kriteria hasil ! *. Suhu kulit normal (. Suhu adan +, o 9+: o 3 +. TT@ dalam atas normal 7. 6ula darah D5" E. Keseimangan asam asa D5" ,. 5iliruin D5" NIC 8 ! )e"born *are ($++%) a. Pengaturan suhu! men-apai dan atau mempertahankan suhu tuuh dalam range normal . Pantau suhu 55< hingga stail -. Pantau TD, 'R dan RR d. Pantau warna dan suhu kulit e. Tempatkan ayi pada ruang isolasiAawah pemanas .. 5erikan oat dengan tepat untuk men-egah atau -ontrol menggigil. g. 6unakan matras se/uk dan mandi air hangat untuk menyesuaikan suhu tuuh yang tepat &! ,emperature Regulation (#-%%) :. 'idrasi kuat a. Monitor suhu tuuh minimal setiap ( /am . Ren-anakan monitoring suhu se-ara kontinu -. Monitor TD,'R,RR d. Monitor warna dan suhu kulit e. Tentukan intake -airan dan nutrisi .. Selimuti pasien g. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan e.ek negati&e dari kedinginan h. 5erikan antipiretik ila perlu #! ,emperature regulation . intraoperative (#-%&) a. Mempertahankan suhu tuuh intraoperati. yang diharapkan +. Ketidake.ekti.an pola napas 0)))+(1 NOC 8 Respiratory status : Gas Exchange Respiratory status : ventilation Vital sign status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama + B 7E menit ketidake.ekti.an pola na.as klien dapat erkurang dengan kriteria hasil ! *. Klien mampu mendemonstrasikan peningkatan NIC 8 ! Air"ay 'anagement (#(%) a. 5uka /alan napas menggunakan teknik li.t atau /aw thrust ila perlu. . Posisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi -. Cdenti.ikasi pasien perlunya pemasangan alat /alan napas uatan. d. <akukan .isioterapi dada ila perlu. e. Keluarkan se-ret dengan atuk atau su-tion .. Auskultasi suara napas, -atat adanya suara tamahan. g. 5erikan ronkodilator ila perlu &entilasi dan oksigenasi yang adekuat (. Memelihara keersihan paru9 paru dan eas dari tanda9tanda distress pernapasan +. Mendemonstrasikan atuk e.ekti. dan suara napas yang ersih, tidak ada sianosis dan dispneu 0mampu mengeluarkan sputum, mampu ernapas dengan mudah, tidak ada pursed lip1 7. Tanda9tanda &ital dalam rentang normal h. Atur intake -airan untuk mengoptimalkan keseimangan. i. Monitor respirasi dan status $( &! /0ygen ,herapy (##&%) a. 5ersihkan mulut, hidung dan se-ret trakea . Pertahankan /alan napas yang paten -. Atur peralatan oksigenasi d. Monitor aliran oksigen e. Pertahankan posisi pasien .. $ser&asi adanya tanda9tanda hipo&entilasi g. Monitor adanya ke-emasan pasien terhadap oksigenasi #! 1ital Sign 'onitoring ($$+%) a. Monitor TD, 'R dan RR . 3atat adanya .luktuasi TD -. Monitor @S saat pasien eraring, duduk, erdiri. d. Auskultasi TD pada kedua lengan, andingkan e. Monitor suara paru .. Monitor pola pernapasan g. Monitor suhu, warna dan kelemaan kulit h. Monitor sianosis peri.er i. Monitor adanya -rushing triad /. Cdenti.ikasi penyea dari peruahan &ital sign 7. 6angguan pertukaran NOC 8 NIC 8 gas .d gangguan aliran darah ke al&eoli, al&eolar edema, al&eoli9 per.usi 0)))+)1 Respiratory status : Gas Exchange Respiratory status : ventilation Vital sign status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama + B 7E menit gangguan pertukaran gas klien dapat teratasi dengan kriteria hasil ! *. Klien mampu mendemonstrasikan peningkatan &entilasi dan oksigenasi yang adekuat (. Memelihara keersihan paru9 paru dan eas dari tanda9tanda distress pernapasan +. Mendemonstrasikan atuk e.ekti. dan suara napas yang ersih, tidak ada sianosis dan dispneu 0mampu mengeluarkan sputum, mampu ernapas dengan mudah, tidak ada pursed lip1 7. Tanda9tanda &ital dalam rentang ! Air"ay 'anagement (#(%) a. 5uka /alan napas menggunakan teknik li.t atau /aw thrust ila perlu. . Posisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi -. Cdenti.ikasi pasien perlunya pemasangan alat /alan napas uatan. d. <akukan .isioterapi dada ila perlu. e. Keluarkan se-ret dengan atuk atau su-tion .. Auskultasi suara napas, -atat adanya suara tamahan. g. 5erikan ronkodilator ila perlu h. Atur intake -airan untuk mengoptimalkan keseimangan. i. Monitor respirasi dan status $( &! Respiratory 'onitoring (##2%) a. Monitor rata9rata kedalaman, irama dan usaha respirasi. . 3atat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunana otot tamahan, retraksi otot sukla&ikular dan interkostal. -. Monitor suara napas seperti dengkur d. Monitor pula pola napas radipneu, takipneu, hiper&entilasi,-heyne stoke e. Monitor otot dia.ragma 0gerakan paradoksis1 .. Auskultasi suara napas, -atat area penurunanA tidak adanya &entilasi dan suara tamahan. normal g. Tentukan keutuhan su-tion dengan mengauskultasi -ra-kels dan ronkhi pada /alan napas. h. Auskultasi suara paru untuk mengetashui hasil tindakan E. Resiko syndrome kematian ayi mendadak .d prematuritas organ 0))*E,1 NOC 8 Parent infant Attachment Parenting performance Preterm infant organization Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ( B (7 /am tidak ada resiko syndrome kematian ayi mendadak dengan kriteria hasil ! *. Keluarga men/aga keamanan atau men-egah -edera .isik anak dari lahir hingga usia ( tahun (. Cndek usia kandungan antara (79 +: minggu +. RR +)9,)BAmenit 7. Tidak ter/adi termoregulasi E. Tidak ada peruahan warna kulit ayi ,. Memperoleh asuhan antenatal NIC 8 ! ,eaching . 3n4ant Sa4ety %5# 'onth (2$(2) a. A/arkan keluarga untuk tidak merokok di depan ayi . A/arkan orangtua atau pengasuh menggunakan tempat makan yang aman -. A/rkan keluarga untuk tidak menggunakan kasur uluA selimutAantal d. A/arkan untuk menguah posisi ayi terlentang saat tidur e. 'indari penggunaan perhiasan pada ayi .. Ka/i .a-tor resiko prenatal seperti usia iu terlalu muda g. Amankan ayi /auh dari hewan peliharaan &! Parent 67ucation. 3n4ant (22$+) a. 5eri materi pendidikan kesehatanyang erhuungan dengan strategi dan tindakan untuk men-egah sindrom kematian ayi mendadak dan dengan tindakan resusitasi untuk mengatasinya. yang adekuat :. Menghindari merokok saat hamil 4. Saturasi oksigen leih dari 4EH , Risiko -edera .d. 'ipoksia /aringan NOC 8 Ris !ontrol Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ( B (7 /am tidak ada resiko -edera pada klien dengan kriteria hasil ! *. Klien tereas dari -edera (. Keluarga mampu men/elaskan -araAmetode untuk men-egah -edera +. Keluarga mampu men/elaskan .aktor resiko lingkunganA perilaku personal 7. Keluarga mampu memodi.ikasi gaya hidup untuk men-egah -edera E. Keluarga dapat menggunakan .asilitas kesehatan yang ada untuk klien NIC 8 ! 6nvironmental 'anagement ($(+%) a. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien . Cdenti.ikasikan keutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi .isik dan .ungsi kogniti. pasien serta riwayat penyakit terdahulu pasien -. Menghindarkan lingkungan yang erahaya d. Memasang side rail tempat tidur e. Menyediakan tempat tidur yang ersih dan nyaman .. Mematasi pengun/ung g. Mengan/urkan keluarga untuk menemani pasien h. Mengontrol lingkungan dari keisingan i. Memindahkan arang Darang yang dapat memahayakan /. 5erikan pen/elasan kepada keluarga tentang adanya status kesehatan dan penyea penyakit ,. Keluarga mampu mengenali peruahan status kesehatan klien DAFTAR PUSTAKA 3arpenito. ()):. Bu8u Sa8u 9iagnosa :epera"atan 67isi +. Jakarta! %63. Johnson, M., et all. ())4. )ursing /utcomes *lassi4ication ()/*) Fi4th 67ition. "ew Jersey! Upper Saddle Ri&er. Mans/oer,A. ()):. :apita Sele8ta :e7o8teran 67isi # ;ili7 33. Jakarta! Media Aes-ulapius. Manuaa, Cda 5agus 6de. ())4. Pengantar :uliah /bstetri. Jakarta! %63. M- 3loskey, 3.J., et all. ())4. )ursing 3nterventions *lassi4ication ()3*) Fi4th 67ition. "ew Jersey! Upper Saddle Ri&er. "urari., Amir 'uda 8 'ardhi Kusuma. ()*+. Apli8asi Asuhan :epera"atan Ber7asar8an 9iagnosa 'e7is < )A)9A )3*5)/* ;ili7 <&!Iogyakarta ! Media-tion Pulishing. Ralph dan Rosenerg. ()),. )ursing 9iagnosis. 9e4inition an7 *lasi4ication ())E9()),. Philadelphila, USA. Sarwono, ?ikn/osastro 'ani.a. ()*). Pengantar 3lmu :ebi7anan! %d +. Jakarta! Iayasan 5ina Pustaka Sarwono Prawirohard/o. Sarwono, ?ikn/osastro 'ani.a. ()**. Pengantar 3lmu :an7ungan! %d 7. Jakarta! Iayasan 5ina Pustaka Sarwono Prawirohard/o So.ian, Amru. ()*(. Rustam 'ochtar Sinopsis /bstetri . /bstetri /perati4, /bstetri Sosial 67 # ;ili7 < &! Jakarta ! %63.