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ARTRITIS NO TRAUMATICAS







Dr. Manuel de Haro Liger *
Dr. Antonio Fernndez Nebro *
Dr. Juan Antonio Rivero Guerrero **

* Servicio Medicina Interna. Reumatologa. Hospital Clnico de Mlaga
** Servicio de Urgencias Hospital Clnico de Mlaga
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INDICE :
I. ANAMNESIS Y EXPLORACION DE LA PATOLOGIA ARTICULAR
INFLAMATORIA

I. 1 Anamnesis
I. 2 Exploracin clnica
II. ARTRITIS AGUDAS

II. 1 ARTRITIS INFECCIOSAS
A/ ARTRITIS BACTERIANAS
B/ ARTRITIS GONOCOCICA
C/ ARTRITIS BRUCELAR
D/ ARTRITIS VIRAL
II. 2. ARTRITIS POR DEPOSITO DE CRISTAL
A/ ARTRITIS GOTOSA AGUDA
B/ ARTRITIS AGUDA POR DEPOSITO DE
PIROFOSFATO CALCICO
II.3. ARTRITIS AGUDA POR LESION DE LIGAMENTO O
FIBROCARTLAGO
II. 4. ARTRITIS EN ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA
II. 5. ARTRITIS POSTESTREPTOCOCICA
II. 6. OTRAS ARTRITIS AGUDAS
A) ARTRITIS POR CUERPO EXTRAO
B) ARTRITIS SARCOIDEA AGUDA
II. 7. HEMARTROS

III. ARTRITIS CRONICAS

III.1 ARTRITIS DE PATOLOGIAS INFLAMATORIAS CRNICAS
1/ARTRITIS REUMATOIDE
2/ ARTRITIS PSORIASICA
3/ ARTRITIS REACTIVA
4/ ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
5/A.ASOCIADA A ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
III. 2. ARTRITIS TOFACEA CRNICA
III. 3. ARTRITIS INFECCIOSAS CRONICAS
A/ ARTRITIS TUBERCULOSA
III.4. POLIMIALGIA REUMTICA
III.5. A. DE LAS ENFERMEDADES SISTEMICAS AUTOINMUNES







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ARTRITIS NO TRAUMATICAS



I. ANAMNESIS Y EXPLORACION DE LA PATOLOGIA ARTICULAR
INFLAMATORIA

Se define como artritis a la inflamacin que se localiza en la articulacin. La
inflamacin articular se puede presentar en una amplia variedad de patologas y puede ser la
manifestacin inicial o ir acompaada de otra sintomatologa cuando la encontramos en el
rea de Urgencias. Para una aproximacin al diagnstico de la patologa en concreto una vez
nos encontremos ante un enfermo que tiene artritis es importante una recogida de datos en la
historia clnica y posteriormente la realizacin de una adecuada exploracin.


I.1 Anamnesis
Determinadas patologas que cursan con artritis tienen una especial predileccin para
aparecer a una edad y sexo determinado. La patologa articular puede ser muy variable en
cuanto a su prevalencia segn la diversidad de etnias y reas geogrficas. Cuando nos
encontramos ante un paciente con artritis es importante para llegar al diagnstico de la misma
la recogida de los siguientes datos en la ananmnesis:

- Comienzo agudo o insidioso de la inflamacin articular.
- Tiempo de evolucin de la sintomatologa. Podremos clasificar los cuadros de
artritis segn su evolucin como artritis agudas crnicas.
- Factores desencadenantes.
- Presencia de otras manifestaciones clnicas fuera de la articulacin.
- Episodios previos de las mismas caractersticas
- Antecedentes familiares de patologa osteoarticular
- Tratamiento mdico que recibe en la actualidad para otras patologas y si recibe
tratamiento para la artritis actual


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I. 2 Exploracin clnica

A la hora de explorar a enfermos con artritis es imprescindible no olvidar la
realizacin de una exploracin general ya que podremos objetivar mediante la misma algunas
manifestaciones extraarticulares que pueden acompaar al proceso articular y que nos
orientarn a la identificacin de la patologa. Hay que evidenciar los signos clnicos de
inflamacin en aquellas articulaciones que el enfermo refiere con dolor; podremos reproducir
o exacerbar el dolor con la presin o movilizacin articular; palpar la tumefaccin en el rea
articular, que puede ser secundaria a derrame intraarticular, edema periarticular
engrosamiento de la membrana sinovial en patologas crnicas. La presencia de hipertermia
en la articulacin la identificamos cuando comparamos con la articulacin contralateral.
Tambin podremos objetivar enrojecimiento en la piel en la zona articular, la cual aparece
comnmente en las artritis de inicio agudo.
Es fundamental la bsqueda de signos inflamatorios en todas las articulaciones
perifricas y no limitarse a explorar slo las que el enfermo refiere con dolor. Si los signos
inflamatorios son mnimos podremos desencadenar dolor en los ltimos grados de movilidad
articular. Segn el nmero de articulaciones afectadas se pueden clasificar las artritis en
monoartritis (una articulacin), oligoartritis (dos a cuatro) poliartritis (ms de cuatro); y
segn la afectacin y distribucin articular en artritis de distribucin simtrica o distribucin
asimtrica.
Ante la presencia de dolor y tumefaccin en un rea articular hay que descartar y
mediante la exploracin que no se trata de un proceso inflamatorio localizado fuera de la
cavidad articular. La presencia de signos inflamatorios en tejidos blandos prximos a la
articulacin (bursitis, tendinitis), de la misma forma que procesos inflamatorios en la piel o
tejido celular subcutneo (celulitis, paniculitis) pueden confundir el diagnstico. En otras
ocasiones si la artritis aparece en articulaciones profundas puede pasar desapercibida y
diagnosticarse ya en estados avanzados. En general cuando hay artritis existe un signo comn
en la exploracin en toda articulacin y es la limitacin con dolor a la movilidad pasiva en
todos los arcos de la misma.
En otras ocasiones la inflamacin articular puede dar una sintomatologa similar a
otros cuadros clnicos y pasar desapercibida. La inflamacin en articulacin sacroilaca puede
manifestarse con una clnica parecida a una radiculopata. Artritis de hombros pueden
cronificarse tras ser diagnosticadas de periartritis. Puede aparecer tumefaccin y dolor difuso
de forma aguda en una pierna como consecuencia del compromiso del retorno vascular
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secundario al quiste de Baker que acompaa a algunas artritis aguda, y la patologa puede ser
interpretada como una trombosis venosa profunda.


II. ARTRITIS AGUDAS
Son aquellas artritis con un tiempo de evolucin inferior a 6 semanas, con un cuadro
de presentacin que suele ser tambin agudo.

II. 1 ARTRITIS INFECCIOSAS

A/ ARTRITIS BACTERIANAS

Ante la presencia de una monoartritis aguda con clnica de instauracin rpida siempre
se debe pensar que se pueda tratar de una artritis bacteriana, y ante la mnima sospecha de la
misma proceder de forma rpida mediante todas las tcnicas disponibles de diagnstico e
iniciar cuanto antes todas las medidas teraputicas. La artritis sptica es una causa prominente
de artritis y puede ser causa de lesiones irreversibles en hueso y cartlago articular, pero es
susceptible de curacin y existe un restablecimiento completo de la funcionalidad articular
cuando se trata de forma adecuada y en fases iniciales. La articulacin infectada es una
articulacin con signos inflamatorios muy marcados; el enfermo habitualmente se queja de
intenso dolor tanto a la carga como a la movilidad articular, tiene dolor de reposo e
impotencia funcional. En la exploracin objetivamos tumefaccin en la articulacin, presencia
de derrame articular, calor en la zona, edema y enrojecimiento periarticular. Como
consecuencia de la contractura antilgica de los msculos prximos a la articulacin
inflamada es difcil en la exploracin la movilizacin de la misma, siendo esta limitacin el
principal signo que encontraremos en la exploracin de articulaciones profundas con
inflamacin. Como toda infeccin el enfermo puede tener fiebre, escalofros y postracin,
pero no es excepcional la ausencia de ellos y especialmente cuando la artritis infecciosa
aparece en personas mayores.
La infeccin oligo poliarticular no es frecuente; se ha descrito con mayor incidencia
en enfermos ya diagnosticados de artritis reumatoide o enfermedad del tejido conectivo,
inmunodeprimidos as como en personas mayores con sepsis severas.
La artritis sptica va ocasionalmente acompaando a otro foco de infeccin, que suele
ser la puerta de entrada del germen, frecuentemente pulmonar, urinario o cutneo. Existen
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determinados factores que se consideran de riesgo para la aparicin de artritis bacteriana que
hay que tener en cuenta cuando nos encontramos ante una artritis aguda, entre ellos hay que
sealar la presencia de enfermedad crnica concomitante como infeccin HIV, diabetes,
hepatopata crnica, insuficiencia renal, tratamiento con frmacos inmunosupresores,
incluyendo el tratamiento esteroideo y adiccin a drogas va parenteral (ADVP). Adems hay
riesgos de infeccin articular tras traumatismos y procedimientos diagnsticos o teraputicos
realizados en articulacin (artrocentesis, artroscopia, implantacin de material de osteosnteis,
prtesis articular).
El estafilococo aureus es la bacteria que ms frecuentemente se recoge en infecciones
articulares, siendo adems la ms frecuente en enfermos ADVP y enfermos con SIDA.
Estreptococos y bacterias Gram negativas son microorganismos causantes de artritis sptica
bacteriana, siendo las ltimas frecuentes en neonatos, lactantes, personas mayores, ADVP e
inmunodeprimidos. El estafilococo epidermidis aparece como agente bacteriano predominante
en infecciones prximas al implante de una prtesis articular mientras el estafilococo aureus
es ms frecuente en infecciones prtesicas a largo plazo.
1/ Diagnstico. Para llegar al diagnstico de artritis bacteriana se deben identificar
posibles focos infecciosos fuera de la articulacin. Se debe realizar un anlisis de sangre con
hemograma sanguneo y bioqumica con glucemia y funcin renal. La leucocitosis en sangre
con desviacin a la izquierda sugiere de forma inespecfica que nos podemos encontrar ante
un proceso infeccioso.
Las alteraciones radiolgicas en la articulacin sptica aparecen de 6-10 das tras el
inicio de la sintomatologa y son cambios que sugieren un dao ya en el cartlago articular.
Mediante la ecografa podremos objetivar la presencia de derrame intararticular en aquellas
articulaciones profundas.
Es fundamental la recogida de lquido sinovial de la articulacin para su anlsisis
mediante la puncin articular o artrocentesis. Cuando la infeccin se localiza en una
articulacin profunda o difcilmente accesible entonces es til realizar la puncin articular con
la ayuda de una ecografa. La existencia de un lquido articular turbio, de aspecto purulento,
con un nmero elevado de leucocitos (ms de 50.000 leucocitos), con elevados PMN, con
cifras bajas de glucosa (<40% de glucosa plasmtica) es altamente sugestivo de artritis
sptica. Ante la sospecha de lquido sptico en primera instancia se puede realizar una tincin
Gram del lquido; el resultado del Gram puede indicar una conducta teraputica inicial. Es
imprescindible la realizacin de hemocultivos y cultivos del lquido sinovial para conocer el
agente bacteriano en concreto. El lquido recogido tras la artrocentesis se debe conservar al
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igual que la sangre en frascos de hemocultivos para crecimiento en medios aerobio y
anaerobio. Adems se debe recoger muestras para cultivo en aquellos focos sospechosos de
entrada de la infeccin.

2/ Tratamiento
a) Ingreso hospitalario para iniciar medidas teraputicas.
b) Reposo de la articulacin evitando en lo posible la flexin mantenida articular.
c) Artrocentesis y lavado articular diario.
d) Administracin de antibitico en un principio va parenteral. Si es necesario se
modificar tras el resultado del cultivo y antibiograma.
- Artritis Gram - Iniciar tto con Cefalosporina 3 generacin. Aadir
Aminoglucsido en inmunocomprometidos.
- Artritis Gram + Iniciar tratamiento con Cloxacilina. Tratamiento con Vancomicina
en inmunocomprometidos.
- Infeccin sobre articulacin protsica: Vancomicina + Ciprofloxacino.



B/ ARTRITIS GONOCOCICA

La artritis infecciosa secundaria a Neisseria Gonorreae tiene un cuadro clnico peculiar
y diferente del resto de las artritis bacterianas. Generalmente aparece en personas sin
enfermedades crnicas previas, es ms frecuente en mujer y hay una cierta tendencia a
aparecer en sujetos con promiscuidad sexual. La artritis suele aparecer en una o en varias
articulaciones y su comienzo tambin es agudo; generalmente acompaada de fiebre,
escalofros y postracin. Adems pueden aparecer lesiones en piel, y si aparecen se
distribuyen en miembros o en tronco; son lesiones cutneas maculares, petequiales o
vesiculosas. Otra manifestacin clnica frecuente es la tendinitis y la vamos a objetivar en la
exploracin como reas de enrojecimiento hipersensibles a la palpacin en trayectos
tendinosos de tarsos, tobillos carpos. Ante la sospecha de artritis gonoccica es importante
la recogida no slo de lquido sinovial y sangre para cultivo sino de aquellas zonas que hayan
sido posibles puerta de entrada y as ocasionalmente ser til la recogida de exudado vaginal,
uretral, rectal farngeo. El gonococo generalmente crece mal con los medios de cultivo in
vitro. Ante la presencia de cocos Gram negativos en el lquido articular sospecha de artritis
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gonoccica se iniciar tratamiento con cefalosporina 3 generacin, habitualmente ceftriazona,
debido al incremento de cepas resistentes a la penicilina. Se puede usar ciprofloxacino
eritromicina en enfermos alrgicos a penicilina.

C/ ARTRITIS BRUCELAR

La brucelosis es una zoonosis que se presenta frecuentemente en la cuenca
mediterrnea. Se la considera enfermedad endmica en Espaa siendo ms frecuente en el
medio rural. La artritis puede ser una manifestacin clnica ms dentro del amplio espectro de
sntomas que pueden aparecer en la infeccin por Brucelas. Puede haber artritis en una o
varias articulaciones y ocasionalmente se puede recuperar el agente bacteriano tras el cultivo
del lquido sinovial. La brucela puede tambin causar espondilitis y sacroiletis.
Sospecharemos que un enfermo tiene artritis brucelar cuando adems de los signos
inflamatorios en la articulacin hay una sintomatologa clsica de brucelosis: fiebre,
sudoracin, postracin, algias osteomusculares, lumbalgia, cefalea... y existe un antecedente
de ingesta de derivados lcteos no controlados o sean individuos en cuya profesin tengan
algn tipo de contacto con el animal (cabras). El diagnstico de confirmacin de la artritis
brucelar se realiza tras los estudios serolgicos y ocasionalmente tras el resultado de
hemocultivo cultivo del lquido sinovial (Ruiz-Castaeda). El tratamiento una vez
confirmado el diagnstico se realizar con antibitico especfico antibrucela, generalmente la
asociacin de Doxiciclina durante 45 das y Estreptomicina durante las 2-3 primeras semanas
Doxiciclina y Rifampicina 45 das.

D/ ARTRITIS VIRAL

Algunos virus pueden producir entre otras manifestaciones clnicas un cuadro de
artritis, generalmente de inicio agudo y evolucin recortada, con afectacin de una o varias
articulaciones, y que de forma caracterstica no va a dejar secuelas en la articulacin. Las
infecciones virales actualmente reconocidas como causa frecuente de artritis en la prctica
clnica son la rubeola y su vacunacin, la hepatitis B y C y los parvovirus.
La infeccin VHB puede cursar con artritis en la fase prodrmica de la enfermedad,
previamente al cuadro de ictericia; ocasionalmente es poliarticular y tiene distribucin
simtrica asemejndose a la artritis reumatoide. Hay que pensar en artritis secundaria a
hepatitis viral en aquellos enfermos con factores de riesgo y si encontramos
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hipertransaminasemia en el estudio analtico. En esta fase de enfermedad se podr deterctar en
sangre la elevacin de HbsAg.
La infeccin por Parvovirus B19 es causante del eritema infeccioso o quinta
enfermedad, frecuente en la infancia, que produce un cuadro exantemtico en piel y cuya
caracterstica es el eritema facial. En los adultos la infeccin por parvovirus no cursa con
lesiones en la piel o si se presenta, el rash exantemtico es mnimo, estando ausente el eritema
facial; en cambio esta infeccin puede ser causa de artritis. Frecuentemente la artritis
secundaria a infeccin por Parvovirus B19 se presenta como una poliartritis de distribucin
simtrica con afeccin de IFPs, y MCFs carpos en manos, simulando una artritis reumatoide.

II. 2. ARTRITIS POR DEPOSITO DE CRISTAL
Es una artritis muy frecuente en la prctica clnica y la primera causa de artritis aguda
no traumtica que se diagnostica en reas de Urgencias.

A/ ARTRITIS GOTOSA AGUDA.
La artritis por depsito de cido rico es una artritis de inicio rpido, que se instaura
en pocas horas, habitualmente monoarticular, y que aparece generalmente sin causa
desencadenante, aunque ocasionalmente puede aparecer tras un traumatismo, habitualmente
desproporcionado para el grado de dolor y tumefaccin articular. Es frecuente su presentacin
en la noche, y en muchas ocasiones el paciente se despierta con dificultad para la
movilizacin o carga de la articulacin. Se caracteriza por cursar con una clnica inflamatoria
muy marcada: dolor de gran intensidad exacerbado con la mnima movilidad articular o con la
carga, tumefaccin de la articulacin que se hace muy manifiesta en pocas horas de
evolucin, hipertermia a la palpacin en la regin periarticular, y enrojecimiento en la regin
que suele faltar en las artritis de curso crnico.
Las articulaciones implicadas son de forma habitual articulaciones de miembros
inferiores, y es frecuente la inflamacin de la primera MTF del pie (podagra), que suele ser la
primera manifestacin clnica de la enfermedad gotosa, siguindole en frecuencia el tarso,
tobillo y rodilla. Slo en la enfermedad gotosa muy evolucionada pueden inflamarse las
articulaciones de miembros superiores. En la evolucin es muy caracterstico que aparezcan
episodios de artritis de duracin recortada y que puedan ser recidivantes en una misma
articulacin. No es rara la aparicin de fiebre, habitualmente en los primeros das de artritis.

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1/ Diagnstico. Para llegar al diagnstico de artritis gotosa aguda puede ser til
recavar informacin sobre episodios previos de dolor y tumefaccin articular, conocer si
existieron ataques de podagra anteriores, si hay antecedentes de hiperuricemia, si el paciente
sigue tratamiento con frmacos que la promuevan, principalmente diurticos, o si bebe
alcohol de forma habitual, el cual facilita el incremento de uricemia y el depsito del cristal.
Para el diagnstico de la enfermedad es necesario el estudio del lquido sinovial y por
tanto la artrocentesis y recogida del mismo. El lquido sinovial a veces tiene aspecto turbio, es
un lquido de tipo inflamatorio, con un recuento de leucocitos por encima de 2000 y con
predominio de PMN.
El diagnstico definitivo de la artritis gotosa aguda se realiza al identificar los cristales
de cido rico del lquido sinovial mediante un microscopio de luz polarizada. Los cristales
de rico se caracterizan por su forma acicular y por su marcada birrefringencia. Los cristales
de urato monosdico cambian de color desde amarillo brillante a azul cuando se observan con
compensador rojo en el microscopio. La presencia de cristales dentro de la articulacin no
descarta que no exista una artritis sptica sobraadida y por tanto es importante ante la
mnima sospecha la recogida de lquido articular para cultivo.

2/ Tratamiento.
a) Reposo de la articulacin inflamada evitando la carga de la misma si se trata de una
articulacin del miembro inferior. No es recomendable el uso de tcnicas de calor local en la
regin inflamada.
b) Antiinflamatorios no esteroideos. Generalmente cualquier frmaco
antiinflamatorio no esteroideo y a dosis completas puede disminuir los signos inflamatorios
de la articulacin. Se administran de forma concomitante con frmacos inhibidores de la
bomba de protones en aquellos enfermos con pluripatologa, polimedicados, con antecedentes
digestivos mayores de 65 aos.
c) Colchicina. Se emplea en el tratamiento de la artritis aguda y distintos autores
consideran la respuesta del proceso inflamatorio a este frmaco como un test de diagnstico
de enfermedad. Se pueden administrar dosis plenas de hasta 4 mgr: 1 mgr cada 1-2 horas
hasta la mejora del cuadro. Sin embargo y como consecuencia de sus efectos de intolerancia
digestiva se prefiere el uso de dosis ms repartidas, generalmente 1 mgr cada 8 12 horas, y
asociadas al tratamiento antiinflamatorio. La colchicina puede mantenerse como tratamiento
profilctico de nuevas crisis de gota aguda a dosis de 0.5-1 mgr/da en aquellos enfermos con
ataques recurrentes de artritis.
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d) Hipouricemiantes.- Se recomienda la administracin de frmacos
hipouricemiantes en enfermos con hiperuricemia sintomtica. En artritis aguda no se debe
instaurar hasta que al menos transcurran dos semanas de desaparicin del cuadro.
De la misma forma enfermos que ya previamente seguan tratamiento no deben modificarlo y
seguir tomndolo a las mismas dosis.

B/ ARTRITIS AGUDA POR DEPOSITO DE PIROFOSFATO CALCICO

Esta artritis recibe el nombre de pseudogota al ser idnticas sus manifestaciones
clnicas a la artritis por depsito de cido rico. Como toda artritis por depsito es
caracterstico el inicio agudo de la artritis, la afectacin mono u oligoarticular, la evolucin en
das o semanas y los periodos asintomticos entre los episodios de artritis. Hallazgos que la
pueden diferenciar de la gota pueden ser su aparicin en personas con ms edad, mayor
prevalencia en mujer, la clnica y signos inflamatorios quiz menos floridos, la especial
predileccin por aparecer en la articulacin de la rodilla, la facilidad para afectar tambin
articulaciones de miembros superiores y con ms frecuencia el carpo y la respuesta menos
dramtica del proceso al tratamiento con colchicina. Los episodios de artritis aguda aparecen
con frecuencia en enfermos que ya tienen diagnstico previo de artrosis. Se conoce como el
depsito de pirofosfato clcico juega un importante papel en la fisiopatologa de la
degeneracin del cartlago articular. Puede aparecer fiebre, generalmente los primeros das de
artritis, tal como apareca tambin en la artritis gotosa. Al igual que en la gota estas artritis
son frecuentes en personas hospitalizadas con procesos mdicos agudos, y como sucede con
la gota puede aparecer tras traumatismos o despus de intervenciones quirrgicas.

1/ Diagnstico. A diferencia de la artritis por depsito de rico, en la artropata por
depsito de pirofosfato la radiologa simple puede ser de utilidad en aquellos casos donde se
identifica la condrocalcinosis o calcificacin de fibrocartlagos en articulacin. Se pueden
realizar radiografas en AP de pelvis, rodillas y carpos con el objetivo de encontrar
calcificacin en tejidos blandos articulares al existir una mayor facilidad de calcificacin en
estas articulaciones.
El lquido sinovial extrado de la articulacin inflamada es un lquido inflamatorio con
ms de 2000 leucocitos y predominio de PMN. El diagnstico definitivo se realiza al
identificar los cristales de pirofosfato clcico en microscopio de luz polarizada. Los cristales
son de escaso tamao, con forma de bastones o romboidales y con birrefringencia dbilmente
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positiva, aunque pueden no ser birrefringentes. Pueden observarse libres en el lquido sinovial
y al igual que con los cristales de cido rico es el hallazgo dentro de los leucocitos lo que va
a confirmar la etiologa de la artritis.

2/ Tratamiento
a) Reposo de la articulacin evitando la carga en articulacin de miembros inferiores.
Evitar tcnicas de calor local en la fase aguda de inflamacin articular.
b) Antiinflamatorios no esteroideos.
c) Artrocentesis y evacuacin del derrame. La sla extraccin del lquido articular
inflamatorio se ha descrito como medida teraputica en muchos casos.
d) Colchicina: Se emplea a dosis totales para disminuir el proceso inflamatorio agudo
y a dosis de 0.5-1 mgr da para prevenir nuevos episodios de artritis.


II. 3. ARTRITIS AGUDA POR LESION DE LIGAMENTO O FIBROCARTILAGO
Las lesiones ligamentarias intraarticulares, la patologa en los meniscos y los
fragmentos de cartlago dentro de la articulacin as como el cuerpo libre intraarticular pueden
ser causa de monoartritis o hidrartros.
Es frecuente la artritis derrame articular en rodilla tras una lesin en meniscos.
Habitualmente la artritis es de inicio agudo y generalmente est desencadenada por
sobrecarga o movimientos en carga anmalos que el enfermo recuerda y relaciona
directamente con el inicio del cuadro. Es frecuente el derrame articular y puede haber
sensacin de bloqueo a la movilidad.
La presencia de cuerpo libre o ratn intrarticular (fragmentos de cartlago y hueso
subcondral) puede ser causa tambin de artritis, derrame y bloqueo en la articulacin.
1/ Diagnstico. Tras la artrocentesis obtendremos un lquido sinovial generalmente
claro y con escasa celularidad. La radiologa simple no suele aportar ninguna informacin de
ayuda en estas patologas. Ante la presencia de artritis o hidrartros mantenido o recidivante en
una articulacin est indicada la realizacin de una Resonancia Magntica Nuclear ya que
ofrece una definicin superior en la imagen de la patologa de tejido blando y nos dar en la
mayora de estos casos un diagnstico definitivo.

2/ Tratamiento
a) Reposo de la articulacin evitando la carga de la misma.
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b) Artrocentesis y extraccin del lquido sinovial si hay hidrartros.
c) Tratamiento con analgsicos y antiinflamatorio no esteroideos.
d) Valoracin posterior para intervencin ciruga abierta o artroscpica.

II. 4. ARTRITIS EN ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA
Puede aparecer artritis aguda en enfermos con patologa articular degenerativa previa,
y es frecuente la artritis en rodilla de evolucin recortada que puede ser secundaria a depsito
de pirofosfato clcico o bien a la presencia de fragmentos de cartlago degenerado que se
liberan a la cavidad articular. En las articulaciones interfalngicas proximales, distales y en las
trapeciometacarpianas es habitual el proceso inflamatorio de bajo grado, generalmente al
inicio de la enfermedad, que llega a producir clnica de dolor de reposo, y dolor nocturno, e
incluso tumefaccin. La administracin de antiinflamatorios no esteroideos s estara
justificada en estos enfermos con artrosis.

II. 5. ARTRITIS POSTESTREPTOCOCICA
Artritis de aparicin aguda que tiene una especial facilidad por afectar articulaciones
de miembros inferiores y de presentarse con enrojecimiento periarticular. Puede ir
acompaada de fiebre y afectacin del estado general. Aparece dos, tres semanas despus de
una infeccin faringoamigdalar no tratada de forma adecuada. En la actualidad son muy raras
en la prctica clnica y muy excepcionalmente se acompaan del complejo sistmico
extraarticular de la fiebre reumtica clsica. Se deber realizar el estudio electrocardiogrgico
y ecocardiogrgico si existiera la sospecha de afectacin inflamatoria cardaca. Existe una
respuesta rpida y eficaz de esta artritis tras el tratamiento con acetilsaliclico o derivados.

II. 6. OTRAS ARTRITIS AGUDAS
A) ARTRITIS POR CUERPO EXTRAO
Artritis que aparece tras la penetracin dentro de la articulacin de sustancias extraas
tras mnimas punciones o heridas: astillas, espinas de plantas, espinas de pescados, etc. No es
una patologa frecuente en la prctica clnica. La mayora de los pacientes recuerdan el
momento de la puncin pero ocasionalmente pasan desapercibidas y hay que pensar en ellas
en personas con profesiones ms expuestas (jardineros, pescadores...). Puede cursar como una
artritis aguda y en otras ocasiones cursan como artritis crnica con episodios de exacerbacin.
El diagnstico se realiza mediante tcnicas de imagen, y en algunos casos es necesaria la
biopsia sinovial.
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B) ARTRITIS SARCOIDEA AGUDA
No es una patologa frecuente. Puede aparecer artritis en varias articulaciones, con
cierta predileccin para afectarse las articulaciones de miembros inferiores, y se puede
acompaar de fiebre, adenopatas hiliares bilaterales y eritema nodoso. Generalmente esta
entidad se trata con antiinflamatorios no esteroideos, y hay quien aconseja tratamiento con
dosis bajas de esteroides.

II. 7. HEMARTROS
La coleccin de sangre en la cavidad articular puede cursar como una artritis de inicio
agudo. Las principales causas de hemartros son sin tener en cuenta a los traumatismos,
aquellos que aparecen como una complicacin del tratamiento anticoagulante (tratamiento
mal controlado) y los hemartros de los enfermos con hemofilia u otras coagulopatas tanto
heredadas como adquiridas. Puede haber hemartros en algunas artritis spticas, neoplasias en
articulacin o prximas a la misma y en la sinovitis pigmentaria villonodular. Si tras la
realizacin de una artrocentesis diagnstica encontramos contenido sangunolento al enfermos
se le debe realizar el recuento de plaquetas y los tests bsicos de coagulacin. Es importante
adems recoger lquido para cultivo y pensar la posibilidad de una infeccin articular Si
existe alteracin de la coagulacin, el tratamiento de la artritis depender de la correccin de
la coagulopata de fondo. Es importante en estos casos el reposo articular, y el tratamiento
analgsico en la fase aguda de la enfermedad.


III. ARTRITIS CRONICAS
Para definir una inflamacin articular como artritis crnica debe existir un periodo de
al menos 6 semanas de evolucin desde el inicio de la sintomatologa. Ante un enfermo que
presenta artritis crnica y para la identificacin de la patologa ser importante la recogida en
la historia y exploracin del nmero de articulaciones afectas, articulaciones en concreto que
estn inflamadas, la distribucin simtrica o asimtrica de la artritis, y el tiempo de aparicin
de inflamacin en las distintas articulaciones implicadas a lo largo de la evolucin y desde el
inicio del cuadro. La inflamacin articular puede aparecer en distintas articulaciones de forma
sucesiva o aditiva, de forma simultnea, de forma migratoria; adems puede mantenerse en la
articulacin, o aparecer de forma recidivante, intermitente o recortada. El reconocimiento de
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manifestaciones clnicas extraarticulares pueden ser ocasionalmente fundamentales para el
diagnstico de la entidad.


III.1 ARTRITIS DE PATOLOGIAS INFLAMATORIAS CRONICAS

A/ PATOLOGIAS MAS FRECUENTES.

1/ARTRITIS REUMATOIDE
Artritis aditiva y de evolucin crnica con tendencia a la distribucin simtrica
articular que se puede complicar con deformidad articular en formas avanzadas y resistentes
al tratamiento. Las articulaciones metacarpofalngicas, interfalngicas proximales y carpos
de las manos y las articulaciones metatarsofalngicas en pies junto con las rodillas son las que
vamos a ver con inflamacin o deformidad ms frecuentemente en la prctica clnica. La
epiescleritis, queratoconjuntivitis seca, los ndulos subcutneos y la afectacin pleural son
manifestaciones extraarticulares que pueden aparecer en el curso de la enfermedad.
La artritis reumatoide puede presentarse en un inicio como una monoartritis mantenida
y tambin como una monoartritis u oligoartritis de evolucin recortada (das a semanas de
evolucin) y remitente (reumatismo palindrmico).

2/ ARTRITIS PSORIASICA
Es una oligo o poliartritis de evolucin tambin aditiva y crnica pero con tendencia a
la distribucin asimtrica y acompaada de psoriasis cutnea ungueal como manifestacin
extrarticular. Esta artritis puede aparecer en articulaciones interfalngicas distales donde rara
vez hay inflamacin en otras enfermedades inflamatorias articulares. Junto a la artritis puede
haber entesitis o inflamacin en zonas periarticulares (inflamacin en insercin de ligamento
tendn), y si sto aparece en los dedos de manos o pies objetivaremos tumefacciones difusas
en dedos o dactilitis. Ocasionalmente se puede presentar el cuadro articular sin la presencia
de lesiones en piel, o slo con afectacin psorisica ungueal; a veces slo existen estigmas en
uas como un punteado o bien una estriacin marcada en el lecho ungueal, y ello nos deben
hacer sospechar la presencia de esta enfermedad.
Es frecuente tambin la asociacin de psoriasis cutnea y artritis por depsito de cido
rico como consecuencia de la hiperuricemia en aquellos enfermos con amplias lesiones de
psoriasis en piel.
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3/ ARTRITIS REACTIVA
La artritis reactiva al igual que la espondilitis anquilosante son entidades que aparecen
ms frecuentemente en varn y varn joven. El cuadro articular es muy similar a la artritis
psorisica, oligo poliarticular, con distribucin asimtrica de la artritis y predileccin por
afectar articulaciones de miembros inferiores. Es caracterstica la inflamacin del tobillo que
puede ser secundario a artritis o bien a inflamacin periarticular con afectacin de ligamento y
tendn prximo a la articulacin (entesitis). Esta artritis puede aparecer 2-3 semanas despus
de un cuadro infeccioso genitourinario o intestinal. Generalmente es de inicio insidioso, pero
ocasionalmente se presenta como una artritis aguda mono u oligoarticular con derrame
articular (lquido sinovial inflamatorio), fiebre y afectacin del estado general.
Ocasionalmente la artritis se acompaa de sacroiletis o espondilitis, con clnica similar a la
que presentan los enfermos con espondilitis anquilosante. Entre las manifestaciones
extraarticulares que pueden presentar estos enfermos destacan la conjuntivitis, aftas orales,
lesiones de queratodermia cutnea (lesiones similares a psoriasis) frecuentes en manos y pies,
balanitis en varn (erosiones en el glande) y uretritis.

4/ ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
La artritis perifrica mono, oligo o poliarticular puede aparecer en enfermos ya
diagnosticados de espondilitis anquilosante y tambin presentarse como una primera
manifestacin de la enfermedad. Puede aparecer artritis en hombros o caderas en enfermos
con espondilitis, y con frecuencia en estados ya muy evolucionados de la enfermedad; esta
artritis puede evolucionar con cierta frecuencia y de forma rpida a la limitacin articular y
anquilosis. La uvetis aguda, de evolucin recortada, que puede ser recidivante es la
manifestacin extrarticular ms prominente en estos enfermos.

5/ ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
La enfermedad de Crohn la colitis ulcerosa pueden acompaarse de artritis perifrica
bien de un cuadro de espondilitis de evolucin similar a la espondilitis anquilosante.
Debemos pensar que estamos ante estas patologas si vemos a un enfermo que tiene artritis
dolor inflamatorio en raquis en conjuncin con clnica digestiva, principalmente diarrea
crnica, dolor abdominal o rectorragia, con o sin prdida de peso secundaria a malabsorcin.
En estos enfermos puede haber tambin fiebre, aftas orales, uvetis y eritema nodoso.

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B/ TRATAMIENTO DE LAS ARTRITIS INFLAMATORIAS CRONICAS

Generalmente estos cuadros de artritis ya estn diagnosticados y los enfermos siguen
tratamiento especfico cuando el enfermo acude a Urgencias. En estos casos habr que
modificar las dosis de los frmacos antiinflamatorios frmacos modificadores de
enfermedad y aconsejar el reposo de las articulaciones afectadas. En determinados casos s es
importante la valoracin del especialista reumatlogo. Tambin es imprescindible el estudio
ya sea de forma hospitalaria o ambulatoria de aquellos casos recientes sin diagnosticar. Son
candidatos a ser estudiados de forma hospitalaria aquellos casos donde hay afeccin de
grandes articulaciones con impotencia funcional rpida y progresiva o manifestaciones
extraarticulares que justifiquen un estudio tratamiento inmediato

III. 2. ARTRITIS TOFACEA CRONICA
Se conoce como artritis tofcea crnica a la presentacin de la gota en estados ya
avanzados de la enfermedad donde prcticamente no hay episodios libres de dolor articular o
intercrticos, y en los que existen varias articulaciones implicadas con tumefaccin mantenida
y deformidad. En estas fases finales podremos observar artritis tanto en miembros inferiores
como en miembros superiores. Es caracterstico en estos enfermos la bursitis olecraniana en
los codos donde ocasionalmente podemos objetivar o palpar los tofos en su interior. En la
exploracin del enfermo podremos encontrar tofos prximos a articulaciones, en bursas,
tendones o subcutneos; la puncin de estos tofos y la identificacin de cristales en el
microscopio confirmar el diagnstico de la patologa.
El tratamiento de forma mantenida con AINEs en estos enfermos necesita una
vigilancia de la funcin renal ya que habitualmente son enfermos polimedicados con
pluripatologa.

III. 3. ARTRITIS INFECCIOSAS CRONICAS
A/ ARTRITIS TUBERCULOSA
Se ha observado un incremento de la incidencia de tuberculosis en las ltimas dos dcadas y en pases
desarrollados como resultado del mayor nmero del fenmeno de inmigracin desde zonas geogrficas que son
endmicas. La artritis tuberculosa es la segunda manifestacin osteoarticular tras la afeccin del raquis.
Generalmente cursa como monoartritis de evolucin crnica, con escasos signos inflamatorios y frecuente
afectacin de rodilla o cadera. Sin embargo algunos cuadros de artritis tuberculosas se presentan de forma aguda.
Existe un nmero considerable de artritis tuberculosas en nios, muchos de ellos diagnosticados de artritis
crnica juvenil, as es notable la prevalencia en enfermos con HIV positivo. El lquido articular de la artritis
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tuberculosa es un lquido inflamatorio, generalmente con leucocitos que oscilan entre 10.000 a 30.000. La cifra
de glucosa en lquido tiende a estar baja. El diagnstico definitivo se realiza con tincin (Ziehl) y cultivo
especfico (Lwenstein) del lquido, y principalmente tras la tincin, cultivo y anatoma patolgica de la muestra
de sinovial inflamada recogida tras la ciruga abierta o artroscopia. El tratamiento antituberculoso especfico se
iniciar una vez confirmada la enfermedad.

III.4. POLIMIALGIA REUMATICA
Enfermedad caracterizada por dolor de ritmo inflamatorio y rigidez matinal
prolongada en regin proximal de miembros y zona cervical. Ocasionalmente aparece artritis,
y son las articulaciones de rodillas, carpos o la esternoclavicular las que con ms facilidad
vamos a ver inflamadas. Este cuadro presenta en personas por encima de los 55-60 aos
siendo caracterstico la aparicin de las artralgias y artritis asociadas a sntomas
constitucionales como disminucin de apetito y peso, febrcula y malestar general. Muchos
enfermos cursan con una enfermedad que se hace crnica ya que puede pasar despercibida e
incluso son diagnosticados y tratados de patologas regionales de cadera u hombro. Es til
para el diagnstico de la enfermedad la documentacin de una VSG elevada, siempre superior
a 50. A diferencia de lo que sucede en la dermatomiositis/polimiositis, los enzimas
musculares no estn aumentados en esta entidad. Es importante y debido a la asociacin
frecuente el descartar que esta entidad no vaya acompaada de una Arteritis de Clulas
Gigantes o Arteritis de la Temporal, la cual generalmente se acompaa de cefalea e
hipersensibilidad en la regin temporoparietal.
Para el tratamiento de la Polimialgia Reumtica se emplean esteroides a dosis bajas
(10-15 mgr/da) con reduccin paulatina segn la sintomatologa. La buena respuesta con este
tratamiento puede diferenciar la polimialgia reumtica de otros procesos que puedan cursar
con clnica de dolor proximal en miembros.

III.5. ARTRITIS DE LAS ENFERMEDADES SISTEMICAS AUTOINMUNES

La artritis en este caso es una manifestacin clnica ms del complejo sintomtico de
cada una de estas patologas. La presencia de manifestaciones clnicas peculiares de cada
cuadro clnico nos har sospechar de la patologa en concreto. As junto con lesiones
cutneomucosas representan las manifestaciones clnicas ms comunes de enfermedad lpica
(rash malar, fotosensibilidad, aftas orales); puede aparecer asociada a fenmeno de Raynaud y
prdida de elasticidad cutnea caractersticos de esclerodermia, de debilidad muscular
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proximal en miembros en la polimiositis/dermatomiositis de sequedad ocular y oral en el
Sme de Sjgren.
En aquellos enfermos con afectacin del estado general, prdida de peso, fiebre,
lesiones en piel propias de vasculitis cutnea como prpura palpable, livedo reticularis,
implicacin de otros rganos (afectacin renal, respiratoria, cardaca, neurolgica,...), la
artritis puede ser una manifestacin clnica ms de una vasculitis sistmica.
La artritis que aparece en la enfermedad de Behcet es de evolucin generalmente
transitoria, puede encontrarse en una o en varias articulaciones, y especialmente en grandes
articulaciones de miembros inferiores. La presencia de manifestaciones clnicas
extraarticulares son imprescindibles para realizar el diagnstico de la enfermedad. Hay que
pensar en esta patologa cuando adems de artritis hay una historia de aftas orales y/
genitales recurrentes, uvetis, eritema nodoso, lesiones de seudofoliculitis lesiones ppulo-
pustulosas en piel.
Es fundamental para el reconocimiento de cualquiera de estas entidades una anamnesis
detallada y completa, dirigida no slo al aparato locomotor, adems de la confirmacin tras la
exploracin de las distintas manifestaciones extraarticulares, por lo que ocasionalmente se
har necesario la implicacin de distintos especialistas (oftalmlogos, cardilogos,
neurlogos...).
En el rea de urgencias podremos disponer generalmente y para una primera
evaluacin de estos enfermos de una bioqumica con perfil renal, heptico y determinacin de
enzimas musculares, hemograma con coagulacin, anlisis con sedimento de orina y
determinacin de protena en orina, Rx Trax, y EKG para una evaluacin inicial en estos
enfermos. Hallazgos de laboratorio que son comunes a cualquier proceso inflamatorio son la
anemia, trombocitosis, y VSG, PCR elevadas. La presencia de linfopenia es caracterstico en
LES, la leucopenia en el Sjgren primario y las enzimas musculares elevadas (aldolasa, CPK
y LDH) en las miositis.
Ser necesario el seguimiento ambulatorio en Reumatologa o el ingreso hospitalario
en funcin de las manifestaciones extaarticulares que acompaen al cuadro de artritis.
Aquellos enfermos con afectacin del estado general, sndrome constitucional, fiebre
prolongada no filiada afectacin importante de rgano mayor (insuficiencia renal, infiltrados
pulmonares, ACV, pancitopenias, etc.) son enfermos candidatos a ingreso hospitalario.
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BIBLIOGRAFIA

McCune WJ and Golbus J. Monoaticular Arthritis. Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge
CB. Textbook of Rheumatology. Vol 1. 6 ed. Saunders Company, Philadelphia, 2001: 367-
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Rheumatology. Vol 1. 6 ed. Saunders Company, Philadelphia, 2001: 379-385.

Reginato AJ. Evaluacin del paciente con monoartritis aguda. Pascual E, Rodrguez Valverde
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Rosas J, Pascual E. Evaluacin del paciente con monoartritis crnica. Pascual E, Rodrguez
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3 ed. Editorial Mdica Panamericana, Madrid, 2000: 78-83.

Mulero J, Andreu JL. Poliartritis. Manual SER de las Enfermedades Reumticas. 3 ed.
Editorial Mdica Panamericana, Madrid, 2000: 84-90.








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CUESTIONARIO


1. Ante la presencia de artritis de presentacin aguda conjuntamente con la aparicin de
lesiones cutneas, tendinitis y fiebre hay que pensar en primer lugar que la patologa es:

a) Brucelosis
b) Gonococemia
c) Tuberculosis
d) Hepatitis B
e) Artritis postestreptoccica

2. La presentacin de poliartritis de inicio agudo y distribucin simtrica es caracterstico de:

a) Brucelosis
b) Gonococemia
c) Tuberculosis
d) Hepatitis B
e) Artritis postestreptoccica

3. Entre las siguientes patologas, sealar aquella que suele cursar con monoartritis de
comienzo insidioso y evolucin crnica

a) Brucelosis
b) Gonococemia
c) Tuberculosis
d) Hepatitis B
e) Artritis postestreptoccica

4.- Entre las manifetaciones extraarticulares de una artritis reactiva no es comn:

a) Queratodermia
b) Aftas orales
c) Fiebre
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d) Balanitis
e) Raynaud

5.- La causa ms frecuente de artritis de evolucin recortada y que no deja secuelas en
articulacin en un enfermo con psoriasis es:

a) Gota
b) Reumatismo palindrmico
c) Artritis psorisica
d) Osteoartrosis
e) Artritis sptica

6.- Ante la presencia de artritis, fiebre y aftas orales de repeticin podremos encontrarnos ante
cualquiera de las siguientes patologas, con la excepcin de:

a) Artritis Reumatoide
b) Artritis Reactiva
c) Espondiloartropata asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
d) Sndrome de Behcet
e) Lupus Eritematoso Sistmico

7.- Ante la presencia de hemartros en la artrocentesis se deben seguir las siguientes medidas
de diagnstico y teraputicas a excepcin de:

a) Recogida para cultivo del lquido hemtico
b) Reposo de la articulacin
c) Estudios de coagulacin en sangre
d) Infiltracin con esteroide
e) Tratamiento analgsico

8.- Entre las siguientes patologa sealar en cual de ellas el lquido sinovial no es un lquido
inflamatorio:
a) Artritis Reactiva
b) Artritis por depsito de pirofosfato clcico
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c) Artritis secundaria a meniscopata
d) Artritis Reumatoide
e) Artritis Psorisica

9.- La asociacin de cefalea, dolor proximal en miembros y cuadro constitucional en enfermo
de ms de 60 aos nos obliga a descartar:
a) Artritis Reumatoide
b) Sarcoidosis
c) Arteritis de la temporal
d) Artritis postestreptoccica
e) Dermatomiositis

10.- El tratamiento de eleccin de la Polimialgia Reumtica es:
a) Azatioprina
b) Methotrexate
c) Antiinflamatorios no esteroideos
d) Esteroides
e) Colchicina

11.- La presencia de dactilitis y artritis de evolucin crnica es caracterstico de:
a) Artritis Reumatoide
b) Artritis Psorisica
c) Artritis Tofcea Crnica
d) Artritis Sptica
e) Artritis Sarcoidea

Respuestas:
1- b 7- d
2- d 8- c
3- c 9- c
4- e 10- d
5- a 11- b
6- a

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25

Espondilitis anquilosante
Caderas y hombros
S. de Reiter
MTF, talones y tobillos
S. mucocutneo
(conjuntivitis, uretritis...)
Artritis enteroptica
Diarreas
Artritis psorisica
Psoriasis
Sacroliletis
Artritis psorisica
Dedos en salchicha
Psoriasis
Artritis enteroptica
Diarreas
Eritema nodoso
Sarcoidosis aguda
Adenopatas hiliares
Eritema nodoso
Policondritis recidivante
Condritis
Fiebre reumtica
Endocarditis
Fiebre y carditis
S. de Behet
Uvetis, aftas
SIDA
Varn
lupus-like
Oligoartritis
Artritis reumatoide
Simtrica en manos
Rigidez matinal >1 hora
Esclerodermia
Esclerodactilia
Raynaud
Lupus eritematoso sistmico
Rash malar
Nefritis....
Endocarditis
Fiebre
Carditis
Poliartritis
Sacroilacas normales
Oligo / Poliartritis