Sunteți pe pagina 1din 78

MALFORMAIILE CONGENITALE ALE CAPULUI I COLOANEI VERTEBRALE

Embriologie
n jurul celei de-a 14-a zi a vieii embrionare, ectodermul se ngroa ncepnd de la nodulul cefalic al
lui Hansen, ducnd la formarea plcii neurale.
n urmtoarele zile aceast plac se invagineaz formnd anul neural. Marginile superficiale ale
anului neural se unesc i formeaz tubul neural acoperit de ectoderm.
Formarea tubului neural ncepe n regiunea dorsal i progreseaz simultan cefalic i caudal. Ultima
parte care se nchide este cea caudal (neuropor posterior).
Spre sfritul sptmnii a treia tubul neural este complet format i se ntinde pe toat lungimea
corpului embrionului.
Din mezoderm ncepe imediat proliferarea vertebrelor, craniului i meningelui care nconjoar tubul
neural.
Malformaiile coloanei se pot clasifica:
-anomalii de difereniere regional a vertebrelor
-anomalii de numr ale vertebrelor
-anomalii de form
-anomalii complexe ale coloanei vertebrale.
Cea mai important , att prin frecvena ei mare ct i prin gravitatea unor forme anatomoclinice
este spina bifida posterioar.
Spina bifida posterioar
(Rahischizis posterior)
-dehiscena posterioar a arcului vertebral.
-Bifidus (latina)= bifurcat, despicat
Diferite forme localizate pe coloana vertebral:
Spina bifida ocult reprezint o forma de dehiscen minim, fr manifestri clinice. Ea este de
cele mai multe ori o descoperire ntmpltoare radiologic. Uneori poate fi semnalat de o pat
angiomatoas sau de o zona de hipertricoz lombosacrat.
Spina bifida simptomatic sau adevrat poate fi nsoit de unele manifestri clinice ca scolioz,
displazie de old, picior strmb, hidrocefalie. Este responsabil de manifestri neurologice ca
enurezis sau de sindroame algice lombare.
Spina bifida: Incidenta 1-2 /1000 nasteri
Etiologie : plurifactoriala genetica
+ factori de mediu teratogeni
+nutritie (vitamine prenatale)
Aportul de acid folic factor cheie (< 70% incidenta)
Forme ale spinei bifida manifest :
Spina bifida acoperit (spina bifida cu tumor) este o variant mai rar i mai puin grav. Sacul
meningeal poate avea form pediculat; este acoperit n totalitate cu tegument normal. Mai
frecvent, formaiunea tumoral este acoperit de tegument sub care se interpune un strat de esut
lipomatos. Hipertricoza tegumentului de acoperire se ntlnete relativ frecvent n aceast form.
Spina bifid chistic. Este forma cea mai frecvent ntlnit. Formaiunea tumoral median lombar
are dimensiuni mari. Este acoperit cu tegument subire, transparent i are coninut lichid. Acest
tegument (zona epitelioseroas) se continu la baz cu zona dermatic periferic, uneori acoperit
de hipertricoz. Membrana de nveli subire se poate fisura uor, fapt ce expune la pierderi de lichid
cefalorahidian i la meningit. Una sau mai multe vertebre au canalul medular deschis.
Spina bifida cu arie medular deschis are o zon central rotund, roie, sngernd, cu orificiu
central superior, prin care se scurge lichid cefalorahidian. La periferie prezint o zon de tranziie,
acoperit cu tegument subire, care face trecerea spre zona dermatic normal. Lamele vertebrale
lipsesc i canalul medular este deschis posterior.
Dup coninutul sacului, spina bifida manifest se mparte n:
Meningocel- este o formaiune tumoral lombosacrat, n general de dimensiuni mici, acoperit cu
tegument subire, sub care se afl sacul meningeal cu lichid cefalorahidian, fr coninut nervos.
Leziunea este rar i benign.
Mielomeningocel- este mai frecvent dect meningocelul. Sacul meningeal conine, pe lng lichid
cefalorahidian i filete nervoase sau substan medular, care ader sub forma unei plci la
nveliurile sacului.
Meningocelul anterior- se ntlnete foarte rar. Leziunea se localizeaz predilect n zona toracelui i
n cea sacrat. Corpul vertebral este despicat longitudinal i meningele trimite o prelungire chistic
n torace sau pelvis.
Meningoencefalocelul ( extrofia cerebral) Se datoreaz unor lacune osoase sau unor defecte de
sutur a oaselor craniene. Se produce pe linia median, fie n regiunea occipital, fie anterior
frontonazal.
Meningocelul anterior - are n general dimensiuni mici. Se exteriorizeaz la baza nasului prin sutura
naso-frontal sau n unghiul intern al orbitei.Prin lama cribriform protruzia meningelui se poate
face n cavitatea nazal sau chiar n nazofaringe.
Meningoencefalocelul posterior este n general o tumor mare, pediculat, rotund. Este acoperit
cu tegument normal sau cicatriceal. Conine lichid i substan cerebral nefuncional.
Simptomatologie
n prezena acestor malformaii medicul nu are n general dificulti de diagnostic. Numai localizarea
sacrat a meningocelului poate fi uor confundat cu un teratom sacrococcigian.
Formele cu arie medular deschis fiind cele mai grave, necesit o evaluare prompt a complicaiilor
neurologice.
Formele chistice cu risc de fisurare constituie i ele o urgen.
meningocel vs mielomeningocel - evaluri neurologice, ecografie, + proba transiluminrii. (in cazul
mielomeningocelului, prin transparena lichidului din sac, se observ benzi ntunecate).
Prognostic
-important evaluarea deficitului neurologic - cercetarea sistematic a leziunilor nervoase.
-Tulburrile motorii pariale sau complete ale membrelor inferioare sunt comune.
-Dislocaia oldului i picioarele strmbe -frecvent.
-Paralizia membrelor inferioare - de tip flasc, mai rar form spastic. Determinarea extinderii
paraliziei - greu de stabilit la noul nscut - trebuie urmrite n timp micrile copilului. Cu toate
acestea este greu de a face distincie ntre micrile voluntare i cele reflexe medulare.
-Tulburrile senzitive sunt i mai greu de depistat la noul nscut.
-Exist zone lipsite de sensibilitate nu numai la nivelul membrelor, ci i n regiunea fesier i perineu.
-Este paralizia ,,n a, din cauza leziunilor cozii de cal.
-Tulburri neurologice importante, cu paralizii pariale sau complete, exist pentru sfincterele
rectului i vezicii urinare, determinnd incontinena acestora.
-La nivelul sfincterului anal se observ o laxitate, absena reflexului de contracie sau chiar un
prolaps de mucoas rectal.
-Hidrocefalia se asociaz n cel puin 80% din cazurile de mielomeningocel.
- Maladia Arnold-Chiari const n angajarea amigdalei cerebelului n canalul medular, comprimnd
astfel foramen magnum. Prin compresiune este mpiedicat scurgerea lichidului cefalorahidian din
ventriculul IV.
- n majoritatea cazurilor, hidrocefalia nu este prezent la natere. Ea se dezvolt n zilele i
sptmnile care urmeaz. Progresiv, se observ creterea circumferinei craniene, bombarea i
lrgirea fontanelelor i privirea deviat n ,,apus de soare.
- n urma interveniei chirurgicale pentru mielomeningocel, hidrocefalia se poate accentua. n cele
mai multe cazuri ns, cu timpul, se produce o stabilizare i o ameliorare a hidrocefaliei.
-hidrocefalie
Meningoencefalocelul se poate manifesta prin unele semne de suferin cerebral cum ar fi:
convulsii, crize epileptice, contracturi, strabism sau paralizii.
Compresiunile i micrile brute ale tumorii trebuie evitate, deoarece pot declana tulburri
cerebrale.
Punciile trebuie evitate.
Evoluia mielomeningocelului i meningoencefalocelului fr tratament chirurgical evolueaz spre
deces prin meningit.
n formele nchise decesul survine n majoritatea cazurilor n primele trei luni de via.
Tratament :
Imediat dup natere, n prezena malformaiei trebuie luate msuri de protecie a leziunii prin
pansamente sterile.
Pentru a evita fisurarea tegumentului, se va menine permanent poziia lateral.
Tratamentul chirurgical se va decide ntr-un serviciu de specialitate, dup o prealabil evaluare a
leziunilor, bazat pe urmtoarele criterii: intervenia este contraindicat dac exist malformaii
asociate grave, n cazul paraliziei complete sau aproape complete a membrelor inferioare i a
sfincterelor i n cazul hidrocefaliei progresive.
Din punct de vedere tehnic, bolnavul fiind poziionat n decubit ventral, se face excizia sacului
meningeal, pstrndu-se elementele nervoase ce se repun n canal i se tubularizeaz prin sutur.
Se nchide canalul medular cu duramater i lambouri musculoaponevrotice din vecintate.
Prezenta hidrocefaliei impune necesitatea drenajului lichidului cefalorahidian.
Prognosticul acestor cazuri este destul de rezervat.
drenajul LCR.
drenaje ventriculoatriale sau mai ales ventriculoperitoneale,.
Meningocelul si meningoencefalocelul anterior fronto-nazal se opereaz dup virsta de un an,
preferabil pe cale endocranian.
Meningocelul si meningoencefalocelul posterior se opereaz n prima sptmn de via. Substana
nervoas nefuncional ce prolabeaz n sacul meningeal se extirp, apoi se sutureaz meningele ,
duramater i tegumentul.
Rezultatele depind de leziunile nervoase existente preoperator.
Craniostenoza
Aceast afeciune se caracterizeaz prin osificarea timpurie a suturilor osoase craniene.
Pot fi afectate toate suturile craniene sau numai unele dintre ele.
n aceasta situaie creierul nu se poate dezvolta i produce impresiuni asupra tbliei interne a
craniului .
Evoluia este nefavorabil cu apariia retardului intelectual sever, a tulburrilor neurologice
(cecitii), exoftalmiei i stazei papilare.
Examenul radiologic arat dispariia suturilor osoase.
Despicturile labiale i palatine
buza de iepure sau cheiloschizis, palatoschizis i cheilopalatoschizis sau gura de lup.
Diversele forme de diviziune a buzei superioare, uni- sau bilaterale, asociate sau nu cu despictura
palatului, realizeaz una dintre cele mai frecvente i inestetice anomalii congenitale.
Ca frecven, malformaia se ntlnete n medie o dat la 1000 de nateri.
Sexul masculin este mai des afectat.
Ca localizare, partea stng a buzei superioare este mai frecvent afectat.
Asocierea altor malformaii exist ntr-un procentaj de 20% din cazuri.
Embriologie:
-ncepnd din a doua sptmn a vieii embrionare, la extremitatea cefalic apar cinci muguri care
contribuie la dezvoltarea feei i a gurii.
-Exist un mugure frontal superior aezat median i patru laterali, simetrici, din care se dezvolt
maxilarele.
-Mugurele frontal descinde vertical ntre mugurii maxilari superiori.
-n acelai timp mugurele frontal se divide n patru.
-Mugurii interni derivai se unesc pentru a forma tuberculul median incisiv, iar mugurii externi
particip la formarea aripilor nazale.
-Dac procesul de mezodermizare ntrzie s nsoeasc dezvoltarea ectodermului, n luna a 2-a se
produce resorbia ectodermic.
-Rezult o fant ce separ unul sau ambii muguri maxilari de procesul median, constituind leziunea
uni- sau bilateral.
Etiopatogenie:
Ereditatea joac un rol bine definit n apariia acestei malformaii.
Alimentaia deficitar a mamei n primele sptmni de sarcin este o cauz posibil.
Disgravidia realizeaz aceste condiii.
Experimental s-a dovedit c avitaminoza grupului B, iradierile i cortizonul pot provoca malformaia
la animale.
O cauz mecanic posibil este poziia limbii, care ocup iniial i cavitatea nazal i se opune
creterii lamelor palatine.
Forme clinice
Dac leziunea se limiteaz numai la buza superioar, vorbim de buza de iepure simpl.
Dac malformaia intereseaz i sistemul osos pn la faringe, constituie forma complet cu
diviziune palatin.
Mai frecvente sunt formele unilaterale.
Formele bilaterale sunt mai inestetice i mai grave.
1. Buza de iepure simpl
Mai rar ntlnit.
Apare sub diferite aspecte.
Uneori schieaz doar o cicatrice n roul buzei superioare.
Mai frecvent ns fanta poate interesa o parte din nlimea buzei, prelungindu-se spre narin cu un
an.
Alteori fanta atinge narina i las un an n partea alveolar a maxilarului superior.
Aripa nazal de partea leziunii este lrgit i aplatizata.
2. Buza de iepure uniltateral complet
- cea mai frecvent form a acestei malformaii.
- O fant larg intereseaz n totalitate buza superioar, maxilarul i bolta palatin.
-Partea median a buzei - mai puin dazvoltat. Roul buzei urc spre narin. Osul maxilar se
proiecteaz mult nainte.
Partea extern a buzei este mai bine dezvoltat, din cauza muchiului orbicular i este mai mobil.
Nasul - foarte deformat. Aripa nazal de partea leziunii este aplatizat i cu inserie ndeprtat.
n profunzime, fanta se continu printr-o diviziune palatin total.
Pe maxilarul despicat, dinii prezint anomalii de form, numr i poziie.
3.Buza de iepure bilateral simpl
Afecteaz numai structura buzei superioare.
Adesea leziunea este inegal ca mrime.
Tuberculul median al buzei este atrofiat.
Marginile externe ale buzei - ngroate i crnoase.
4.Buza de iepure bilateral total (gura de lup).
-cea mai grav i dizgraioas malformaie a gurii.
Tuberculul median intermediar - izolat ntre cele dou fante laterale.
mpreun cu un rest de buz, acest tubercul se proiecteaz mai mult nainte. Uneori apare nclinat
lateral. El se continu cu vomerul prin intermediul septului cartilaginos.
Despictura privit prin cavitatea bucal realizeaz aspectul literei Y. Dantura rmne deficitar.
Despicturile palatine
Sunt malformaii ce se pot asocia sau nu cu despicturile buzei descrise anterior.
Diviziunile palatine izolate se mpart n dou forme comune: diviziunea simpl a vlului palatin i
diviziunea vlului i a boii palatine.
Despictura vlului palatin poate fi parial sau total.
Formele pariale pot interesa numai lueta sau se ntind mai sus pe vlul moale. Aceste forme pariale
sunt bine tolerate i nu influeneaz prea mult fonetica.
Forma total de diviziune a vlului moale este cea mai frecvent. Din cauza diviziunii musculare
tulburrile fonetice sunt destul de accentuate.
Diviziunea bolii palatine se ntinde median pn n dreptul gurilor palatine anterioare. Practic,
dezunirea vine anterior pn napoia arcului maxilar, la nivelul palatului, dar fanta este ngust.
Cu creterea lamele palatine tind s se apropie. Aceast ameliorare nu se produce ns la nivelul
palatului moale.
tratament:
Pentru prini, naterea unui copil cu aceast malformaie constituie un oc psihic.
La insistenele prinilor de a se interveni imediat chirurgical, sunt necesare unele precizri.
Dei operaia de corectare a buzei se poate face din primele zile, ea nu se recomand. Dimensiunile
reduse ale buzei i rezistena sczut a esuturilor expun la dezunire. n plus mici defecte de
corectare se accentueaz cu creterea i devin vizibile.
Din aceste considerente trebuie s recomandm prinilor o perioad de ateptare, care depinde de
dezvoltarea copilului.
Un copil cu o greutate normal la natere i bine ngrijit poate fi operat fr riscurile amintite dup
2-3 luni.
Prematurii, copiii cu malformaii asociate ca i cei cu despicturi bilaterale nu pot fi operai nainte
de vrsta de 6 luni.
Alimentaia nu ridic probleme n cazul despicturilor labiale simple. n cteva zile copilul nva s
sug prin aplicarea limbii pe locul defectului.
Mai greu se adapteaz cei cu despicturi bilaterale. La aceste cazuri se recomand alimentarea cu
pipeta la nceput, apoi linguria.
Gavajul este necesar la prematuri.
Riscul de infecie rinofaringian este mult crescut la cazurile cu despicturi palatine. Inundarea
nazal n timpul alimentaiei favorizeaz aspiraia traheal si producerea infeciilor respiratorii, cu
risc vital uneori. Un nursing eficient ajut aceti copii s se dezvolte normal.
Momentul operator trebuie s coincid cu o stare general bun i cu o dezvoltare normal. n
general, dac aceti parametri sunt obinui, se poate interveni chirurgical pentru corectare.
Formele simple de despictur a buzei se opereaz dup 2-3 luni de la natere.
Pentru cazurile de despicturi labiale complete, uni- sau bilaterale, intervenia se recomand dup
vrsta de 6 luni. Tratamentul executat la aceste vrste se rezum la corectarea buzei despicate.
Exist multe procedee tehnice.
Cele mai bune rezultate le au procedeele care folosesc lambouri de translaie : lambou triunghiular
superior(Geralde, Millard), sau lambou triunghiular inferior(Mirault, Tennison) .
Concomitent cu crearea lambourilor se excizeaz marginile cicatriceale, care s permit o refacere
ct mai exact a buzei. n formele complete, este necesar decolarea buzei i aripii nazale i
refacerea planeului nazal.
Diviziunile palatine se recomand s se opereze ntre 18 luni i 2 ani. Nu trebuie depit aceast
vrst, deoarece rmn tulburri de fonaie greu de corectat.
Cel mai utilizat este procedeul Von Langenbeck.
Tehnic, operaiile pentru diviziunea palatin constau n incizii fcute pe marginea fantei i altele
paralele la arcada dentar. Lambourile mucoase se decoleaz i se sutureaz n dou straturi pe linia
median.
Postoperator ngrijirile copilului sunt pretenioase, spre a se evita dezunirea suturii.
Pentru a obine un rezultat fonetic bun, o dat cu deprinderea vorbirii, copilul trebuie ajutat de
specialistul logoped.
De asemenea, specialistul stomatolog n ortodonie va face corectrile necesare.
Coloboma
Reprezint o fisur congenital a feei, unilateral sau bilateral, complet sau incomplet, situat
lateral de nas.
Coloboma complet se ntinde de la unghiul intern al ochiului, lateral de nas pn la buza superioar.
Coloboma incomplet superioar intereseaz pleoapa inferioar, canalul lacrimal i se deschide n
fosa nazal.
Coloboma incomplet inferioar intereseaz buza superioar, prelungindu-se lateral de nas, pe care
l separ de obraz.
Tratamentul este chirurgical i const n plastia pleoapei, a canalului lacrimal, a buzei, a
tegumentelor feei i nasului.
Ranula
o formaiune chistic congenital, situat sub mucoasa planeului bucal.
Coninutul chistului este mucoid gleros.
Formaiunea tumoral poate interesa numai una din jumtile suprafeei sublinguale sau ocup
ntreg planeul.
Aceasta se dezvolt i ocup spaiul dintre arcada dentar i hipofaringe , uneori infiltrndu-se spre
baza limbii.
Formele voluminoase pot produce la sugari obstrucii respiratorii.
Exist i cazuri rare de localizri posterioare glosoepiglotice ale ranulei, localizri ce determin asfixie
la nou-nscut.
Conduita terapeutic const n marsupializarea bucal a chistului. ncercrile de extirpare nu se
recomand, deoarece se produc leziuni nervoase importante i secionarea canalelor glandelor
salivare submaxilare.
Ankiloglosia
Destul de frecvent la sugari se observ o inserie anterioar a frenului lingual (fren lingual scurt) -
limiteaz micrile limbii.
se remediaz n majoritatea cazurilor spontan prin micrile de supt, dac frenul este subire.
n unele cazuri, din cauza grosimii sale frenul scurt persist i poate determina tulburri de vorbire
prin limitarea micrilor limbii.
n aceste mprejurri, recomandm secionarea frenului.
Macroglosia
creterea n volum a limbii -simetric sau asimetric.
ocupa ntreaga cavitate bucal +/- protruzie n afara acesteia.
Macroglosia-anatomie patologic
mrirea n volum a limbii se datoreaz unor leziuni diverse:
Limfangiomul este cel mai frecvent. Destul de des are o structura cavernoas i se poate insera n
muchiul lingual. Nu rareori se asociaz cu vase sanguine aberante realiznd limfohemangiomul.
Hemangiomul de obicei cauzeaz hipertofii linguale asimetrice. Fragilitatea sa poate fi cauza unor
hemoragii grave.
Hiperplazia musculaturii limbii poate fi izolat sau apare asociat cu alte hipertrofii. Se descriu
hemihipertrofii linguale, n cadrul hemihipertrofiilor corporeale, de cauze necunoscute.
Chisturi mucoase intralinguale i tumori ( cel mai frecvent fibroame ) determin mrirea asimetric a
volumului limbii.
Macroglosie-limfangiom
Macroglosia-simptome, tratament
Copilul st cu gura permanent deschis, cu limba atrnnd n afar, fr a-i mai putea apropia
maxilarele.
Mucoasa limbii prolabate, datorit expunerii permanente la aer este uscat, rugoas, ngroat, cu
papilele mrite , de culoare cenuie murdar.
La limita zonei prolabate limba prezint impresiuni i ulceraii datorita dinilor.
Are dificulti de supt i uneori i respiratorii.
Se intervine chirurgical i se rezec cuneiform poriunea anterioar prolabat, n cazul macroglosiei
simetrice.
n cazul macroglosiei asimetrice, se rezec zona hipertrofiat.
Sindromul Pierre Robin
sindrom caracterizat prin triada lezional :
1.hipoplazia mandibulei (micrognaia)
2.glosoptoz i
3.n aproximativ 80% din cazuri, cu o despictur velopalatin posterioar.
Dup intensitatea tulburrilor respiratorii, exist diferite forme de gravitate. Unele benigne care
dispar n primele dou-trei luni si altele severe ce necesit ngrijiri speciale i tratament chirurgical.
Simptomatologie
Aspectul n.n. cu acest sindrom este caracteristic, mai ales dac bolnavul este privit din profil.
Buza inferioar i mentonul sunt mult retrase fa de buza superioar.
Gura este ntredeschis i planeul bucal apare ters i ridicat.
Copilul respir greu. Dispneea este semnul permanent i dominant.
Tine capul in extensie pentru a-si uura respiraia.
Se observ retracia sternocostal n timpul inspiraiei.
Cianoza se accentueaz cu ocazia tentativelor de alimentaie.
Tulburrile respiratorii sunt generate de ptoza limbii n faringe.
De asemenea se produce i angajarea limbii n fanta palatin, blocnd calea respiratorie nazal.
Tratament
Alimentarea este foarte dificil. Copilul trebuie aezat n decubit lateral drept.
n timpul alimentrii mandibula trebuie luxat i meninut anterior, n timp ce capul este flectat
dorsal.
Astfel se degajeaz respiraia i copilul poate nghii.
n cazuri grave se recomand s se introduc imediat dup natere o canul de tip Guedel i s se
aspire periodic secreiile faringiene.
Se recomand de asemenea ca poziia copilului n afara meselor s fie permanent n decubit ventral
sau lateral. Decubitul dorsal trebuie evitat n primele dou luni.
n cazurile grave se recomand intervenia chirurgical de fixare n poziie anterioar a limbii
(glosopexie Duhamel).
Se poate practica fixarea osului hioid la menton pentru lrgirea spaiului faringian.
n general dup 2-3 luni se obine o ameliorare, iar mandibula se corecteaz pn la vrsta de 3 ani.
Hemangioamele feei
Hemangioamele reprezint formaiuni tumorale congenitale formate din vase sanguine cu structura
anarhic.
Sunt localizate n regiunea frontal, la pleoape, buze, pe obraz, n zona auricular.
Clasificare :
-hemangiom plan, superficial, dermoepidermic , ce se prezint ca o pata roie-violacee. Dispare
atta timp ct asupra sa se exercit o presiune digital.
-hemangiom tumoral (tuberos) proeminent, care de obicei nu se extinde n profunzime.
Dimensiunile sale variaz de la civa milimetri diametru pn la civa centimetri, ocupnd uneori
jumtatea fetei i a gtului. Nu se modific la presiune.
-hemangiomul cavernos este situat profund la nivelul hipodermului i a esuturilor subiacente
acestuia. Este legat de vase sanguine importante i fistule arteriovenoase numeroase . Are aspectul
unui burete, fiind format din numeroase caviti care comunic ntre ele.
Evoluia lor poate fi spre resorbie i dispariie spontan, ndeosebi la cele plane, dar de obicei cresc
n dimensiuni, se exulcereaz, sngereaz i se pot suprainfecta.
Se pot asocia cu hemangioame cu alte localizri: craniene (sindrom Sturger Weber), viscerale sau
ale membrelor.
n sindromul Kasabach-Meritt hemangioamele se asociaz cu o trombocitemie important.
Tratamentul hemangioamelor
difer dup forma anatomoclinic.
Astfel, n cele plane se administreaz prednison n cure de 2-3 sptmni, se efectueaz injecii
sclerozante, crioterapie, roentgenterapie, laserterapie. Acestea nu au indicaie chirurgical.
Hemangioamele tumorale i cavernoase se extirp chirurgical cu ligatura vaselor sanguine care le
alimenteaz.
n cazul hemangioamelor mari extirpate rezult o lips de tegument care se rezolv prin plastie cu
lambouri de vecintate sau prin gref cutanat.
Limfangioamele feei
Reprezint formaiuni tumorale congenitale formate din vase limfatice cu structura histologic
modificat.
Localizarea lor este la obraz, buze, regiunea auricular, regiunea mandibular.
Cel mai frecvent mbrac aspectul limfangiomului cavernos.
Se poate asocia cu hemangiomul formnd limfohemangiomul feei.
Tegumentul supraiacent este normal sau uor infiltrat, uneori prezentnd i vase sanguine vizibile.
La palpare are consisten neomogen, alternnd zone elastice cu zone renitente sau indurate.
Inflamaia i provoac creterea volumului, care uneori poate fi impresionant.
Tratamentul este chirurgical i const n extirparea formaiunii tumorale. Ca i in cazul
hemangioamelor mari, uneori rezult un deficit tegumentar care se rezolv prin plastii sau grefe
cutanate.


Teratoamele sacrococigiene

-tumori congenitale cu o inciden de 1 caz la 40.000 de nateri.
Sexul feminin este afectat mai frecvent.
-amestecul anormal al celulelor celor 3 straturi germinative embrionare (ectoderm, mezoderm,
endoderm). Anarhia celular i amestecul se produc n prima lun de via intrauterina cu ocazia
formrii tubului neural.
-Structura poate cuprinde elemente mature bine difereniate ca n teratomul adult si elemente
imature embrionare ca in teratomul imatur, embrionar sau fetal, sau teratoblastom.
-T. adulte contin elemente derivate din toate cele trei straturi germinative: chisturi dermice
pilosebacee, glande sebacee sau sudoripare, structuri ale sistemului nervos, mucoase si fragmente
de glande, fragmente de vase sanguine, de muchi, de piele, de esut osos sau cartilaginos. Sunt
repartizate haotic de obicei, dar uneori pot forma rudimente de organe sau de membre. Ele sunt de
obicei bine ncapsulate .
-T. imature au elemente celulare cu grad mic de difereniere, pluripotente cu potenial malign
ridicat. Form rotunjit sau lobulat avnd consisten solid, chistic sau mixt.Regiunea
sacrococcigian i poate avea dimensiuni foarte mari care fac dificil naterea. Este acoperit de
tegument de aspect normal uneori n tensiune. ntotdeauna este ncapsulat cu excepia zonei n
care ader strns la coccis.
n multe cazuri tumora se prelungete presacrat n pelvis ajungnd n spaiul retroperitoneal. n
aceste situaii rectul este comprimat i deviat cu constipaie i acuze ocluzive joase. De asemenea
poate prezenta compresiune pe vezica urinar cu tulburri micionale (disurie, retenie de urin).
Posterior poate comprima rdcinile presacrate cu fenomene algice i coccisul care are tendina la
orizontalizare.
n toate cazurile de teratom sacrococcigian tueul rectal este obligatoriu pentru a verifica o
eventual extindere abdominal a tumorii.
n cazuri mai rare tumora poate fi situat lateral n masa fesier.
Diagnosticul :
-tumora este evident de la natere.
-meningocelul sacrat dar acesta are dimensiuni mai mici i este mai sus situat.
-limfangiom,
-hemangiom,
-chist pilonidal,
-lipom,
-abces fesier,
-neurofibrom,
Evolutie :Tumorile sacrococcigiene au un puternic potenial malign mai ales cele imature dei la
natere majoritatea sunt tumori benigne. Se apreciaz c proporia de benignitate ar fi la natere de
9 la 1, ca dup 2 luni raportul spre malignitate s se inverseze.
Tumorile cu prelungire pelviabdominal ridic probleme de malignitate nc de la natere deoarece
extirparea lor complet este rareori posibil.
Tratamentul -chirurgical.
Avnd n vedere evoluia spre malignizare toate cazurile pot fi considerate urgene chirurgicale.
ntervenia chirurgical nu trebuie amnat sub nici un motiv.
Tumorile cu localizare extern sunt uor operabile.
Cele cu prelungire n pelvis se opereaz pe cale combinat abdominoperineal n una sau dou
etape.

PATOLOGIA REGIUNII CERVICALE

Limfangioame chistice cervicale
Acestea sunt tumori congenitale cervicale aprute n urma sechestrrii sacilor limfatici cervicali.
Sunt cele mai frecvente limfangioame (80% ) datorita faptului c cel mai mare colector limfatic fetal
este n zona cervical ( sacul limfatic jugal).
Limfangiomul chistic cervical (higroma chistica)
- displazie chistica a vaselor limfatice ale regiunii cervicale
- vasele limfatice primordiale (sacii limfatici jugulari) nu mai stabilesc comunicari cu sist. venos,
rezultand spatii limfatice izolate
- pot contine si capilare sangvine
Anatomie patologic
Formaiunea tumoral nu are capsul, este iniial subaponevrotic, apoi se extinde printre organele
vecine:
muchiul sternocleidomastoidian, muchiul trapez, glanda parotid, glanda submandibular, vasele
mari ale gtului.
Adeseori se asociaz cu hemangiomul, realiznd limfohemangiomul cervical.


Simptome:
Formaiunea are reliefuri rotunde ca un ciorchine de strugure, de culoare alb-roz-albstruie, n
general fluctuent.
Tegumentul care o acoper este normal sau subiat cu arborizaii vasculare vizibile. La palpare are
consisten eterogen, spongioas , fluctuent, slab delimitat.
Atunci cnd este voluminoas poate determina dificulti la natere.
Uneori ajunge la dimensiuni impresionante , deformnd regiunea i provocnd fenomene
compresive.
Poate ocupa tot spaiul dintre cap i umr, depete linia median , poate cobor sub stern la
mediastin , spre axil i omoplat i poate s urce n regiunea occipital, submandibular, planeul
bucal i loja amigdaliana.
Fenomenele compresive asupra traheii determina acuze respiratorii: dispnee, tuse, cianoza.
Compresiunea exercitata asupra frenicului , faringelui sau esofagului pot cauza vrsturi si disfagie.
Compresiunea asupra cordului si vaselor mediastinale pot provoca tulburri cardiace si chiar
sincope.
Tratamentul
-este chirurgical , constnd n extirparea tumorii.
- Se extirp formaiunea tumoral de urgen atunci cnd sunt fenomene compresive.
-Aceast extirpare este minuioas
- menajarea elementelor anatomice (trahee, glande, vase, nervi)
- atunci cnd limfangiomul este mare, intervenia devine laborioas i nu rareori se efectueaz n
etape.
Fistule i chisturi cervicale congenitale
Fistule si chisturi cervicale laterale
n urma unor imperfeciuni de dezvoltare a arcurilor i anurilor brahiale, rezult leziuni relativ
frecvente, mai ales sub form de fistule cervicale.
Persistena anului se traduce sub forma unei fistule cu deschidere sub unghiul mandibulei.
Cel de-al doilea arc branhial se alungete mult spre exterior i Embrionul nc din prima lun prezint
sub extremitatea cefalic o serie de ridicturi suprapuse (arcuri branhiale), separate ntre ele prin
fante (anuri branhiale).
Dei exist cinci arcuri branhiale (I, II, III, IV si VI), numai primele trei, cu fantele ce le separ
particip la producerea fistulelor i chisturilor cervicale laterale.
Primul arc conine mugurii mandibulari i este separat de al doilea arc al carotidei externe prin
primul an branhial.
Acest an corespunde unei linii care pleac din conductul auditiv extern pe sub unghiul mandibulei
spre osul hioid.
Partea cervical a primului an se nchide prin coalescen, iar restul rmne permeabil, formeaz
trompa lui Eustache i conductul auditiv extern.
acoper ca un opercul urmtoarele arcuri.
anul al doilea corespunde unei linii ce pleac din foseta faringian a lui Rosenmuller la marginea
anterioar i distal a sternocleidomastoidianului.
nchiderea lui incomplet determin o fistul cu traiect lung, din faringe pn aproape de baza
gtului.
Fistulele i chisturile derivate din primul an sunt rare.
Clinic apare o fistul i mai rar un chist localizat sub unghiul mandibulei sau ceva mai anterior.
Chistul are dimensiuni mici, este alungit, renitent i cu timpul se poate infecta i fistuliza.
De reinut c att fistulele, ct i chisturile primului an branhial comunic prin traiect fistulos cu
conductul auditiv extern.
Acest lucru trebuie avut n vedere n timpul tratamentului chirurgical. Traiectul fistulos trebuie
extirpat n totalitate, n aa fel nct nervul facial s nu fie lezat.
Fistulele i chisturile derivate din al doilea an branhial sunt de 5-6 ori mai frecvente dect cele din
primul an.
Pot fi uni- sau bilaterale i se situeaz pe marginea anterioar a sternocleidomastoidianului, n
treimea sa inferioar aproape de furculia sternal.
i la acest nivel fistulele sunt mai frecvente dect formaiunile chistice.
Orificiul extern al fistulei este adesea de dimensiuni mici, rotund sau ascuns ntr-o foset.n cele mai
multe cazuri. Prin acest orificiu se elimin intermitent picturi de lichid clar sau lptos.
Traciunea exercitat pe fistul evideniaz o coard fibroas subtegumentar in conexiune cu
hioidul ce se poate palpa pn aproape de unghiul mandibulei, unde se ndreapt spre faringe.
La deglutiie ntreg traiectul este tractionat de osul hioid.
Traiectul fistulos se poate evidenia prin fistulografie cu lipiodol.
CT
Chisturile au o simptomatologie srac, aprnd ca formaiuni tumorale elastice , nereductibile ,
mobile. n evoluie , pot fistuliza, sau se pot infecta ducnd la supuraie.
Fistulele i chisturile pot fi bine tolerate mai muli ani. n general ns, cu timpul se infecteaz, fapt
ce complic ulterior tratamentul chirurgical.
Tratamentul este chirurgical i presupune extirparea ntregului traiect fistulos, pn la faringe.
Avnd n vedere lungimea traiectului i evitarea unei incizii longitudinale inestetice, se recomand
dou incizii transversale etajate.
Tratamentul chirurgical trebuie executat nainte de a se produce un puseu inflamator.
n caz de supuraie se practic incizia i drenajul coleciei, urmnd ca intervenia radical s se
efectueze la 2-3 luni de la stingerea fenomenelor inflamatorii.
Fistule i chisturi cervicale mediane
Este vestigiu embrionar al canalului tireoglos.
Canalul tireoglos (Bochdalek) este o formaiune embrionar tranzitorie ce unete baza limbii
(foramen caecum) cu glanda tiroid.
Dac o mic poriune nu se oblitereaz, din acest loc se va forma ulterior un chist. Din vestigiile
acestui canal apar cele mai frecvente chisturi ale regiunii cervicale.
Chistul i are sediul strict pe linia median a gtului, deasupra cartilajului tiroid, ntre hioid i glanda
tiroid.
Este relativ fixat la osul hioid prin traiectul su fistulos, ce se deschide n foramen caecum.
Chistul conine un lichid mucos, filant.
Traiectul fistulos trece obinuit sub osul hioid.
Chistul nu ader la tegument, dac nu este inflamat.
Avnd dimensiuni mici i fiind bine tolerat, tratamentul se neglijeaz adesea pn survine infecia
chistului.
Procesele inflamatorii repetate duc cu siguran la fistulizare intermitent sau permanent.
Tratamentul este chirurgical.
Intervenia este recomandabil s se fac nainte de a se produce infecia chistului.
n timpul fazelor inflamatorii, operaia trebuie evitat, deoarece recidiva survine de regul.
Cu ocazia interveniei, chistul i traiectul su fistulos trebuie extirpate pn la baza limbii.
Acest lucru este posibil numai dac se rezec partea central a osului hioid.
Adenopatiile acute cervicale
Infeciile acute ale ganglionilor cervicali apar relativ frecvent la copii, mai ales pn la vrsta de 3-4
ani.
Adenitele sunt secundare unor infecii bacteriene cu punct de plecare bucofaringian sau derivnd
din plgi infectate ale extremitii cefalice.
n funcie de teritoriile afectate, apar diferite localizri ganglionare.
Astfel, leziunile bucodentare dau adenite submandibulare, infeciile faringiene afecteaz lanul
ganglionilor jugulari laterocervicali, plgile infectate ale pielii capului determin adenite cervicale
posterioare i retroauriculare.
1.Adenoflegmonul submandibular
-este cea mai frecvent adenit a copilului.
-Clinic, n regiunea submandibular apare o tumefiere dureroas, nsoit de febr 38-40C.
- n zilele urmtoare procesul inflamator se extinde i devine fluctuant, iar tegumentul se nroete .
-Fr tratament, evolueaz spre necroz i fistulizare.
2.Adenoflegmonul laterocervical
-situat napoi i sub unghiul mandibulei, este mai puin frecvent.
-Are o evoluie mai lent i este parial mascat de marginea anterioar a muchiului
sternocleidomastoidian.
-Tumefacia este mai redus, iar fluctuena mai greu perceptibil,fiind situat mai profund.
-Febra i modificrile locale celsiene pledeaz pentru un proces inflamator
Diagnosticul diferenial
-se face cu adenitele cronice i cu chisturile branhiogenice.
-Toate aceste afeciuni au istoric mai lung, lipsit de semnele inflamaiei acute.
Tratament
-Adenoflegmonul submandibular n faza de debut poate beneficia de tratamentul cu antibiotice.
-Se observ ns adesea c ,dei supuraia nu mai apare, nu se ajunge nici la vindecare. Ganglionul
rmne indurat i hipertrofiat vreme ndelungat.
-Prin urmare, tratamentul cu antibiotice, ca s fie eficient, trebuie instituit ct mai precoce.
-n caz contrar este recomandabil s se renune la antibiotice i s ateptm 2-3 zile faza de
abcedare.
Abcesul constituit necesit ns evacuare.
Se incizeaz tegumentul i apoi se ptrunde cu o pens boant spre ganglionul abcedat. Se evit
astfel leziunea arterei faciale
Adenoflegmonul laterocervical n prima faz se trateaz cu antibiotice.
Dac vindecarea nu se obine, trebuie s se renune i n acest caz la antibiotice.
n faza de abcedare cu fluctuen profund palpabil se recomand tratamentul chirurgical.
Avnd n vedere localizarea mai profund a abcesului, n vecintatea vaselor mari cervicale, se
impune anestezia general.
Incizia transversal limitat este necesar din motive estetice.
Dup secionarea tegumentului i fasciei cervicale superficiale se ptrunde spre abces cu pensa
boant, spre a evita producerea de leziuni ale vaselor sanguine.
Dup evacuare, drenajul poate fi asigurat cu me pentru 1-2 zile.
Trebuie acordat o atenie deosebit n cazul inciziei adenoflegmonului parotidian (ganglionul
Gerlach), situat napoia unghiului mandibulei.
Dup incizia transversal a tegumentului, se ptrunde cu pensa pentru a nu leza nervul facial sau
ramurile sale.
TORTICOLISUL
-poziie vicioas a capului i a gtului rotate ntr-o parte i nclinate cu mentonul orientat spre
partea sntoas.
-laterodevierea extremitatii cefalice
-scleroza interstitiala a m. sterno-cleido-mastoidian
- Congenital vs secundar (post-traumatic)
Clasificarea torticolisului
Congenital :
-osos : malformaii ale vertebrelor cervicale
- muscular: retracie muscular
Dobndit :
-cicatriceal,dup arsuri i supuraii cervicale
- posttraumatic, dup leziuni osteoarticulare cervicale
-inflamator ( Grisel )
- n refluxul gastroesofagian ( sindromul Sandifer)
- n tulburri de vedere sau de auz unilaterale
Etiopatogenie
Teoria malformatiei
Aplazie/hipoplazie musculara congenitala
Intereseaza si alte elemente ale fetei si gatului
Hemiatrofia cranio-faciala = reflexe nociceptive
Teoria traumatica
In viata intrauterina sau la nastere
Nasteri pelvine, bazine distocice, etc.
Muschiul se scurteaza prin fibrozare
Coarda dura, scleroasa, dureaza 3 6 luni
Teoria inflamatorie
Inflamatii rino-faringiene cu limfangita si adenopatie cervicala
Etiopatogenie-teoria obstetrical
traumatismul obstetrical, ce ar produce rupturi ale fibrelor musculare, dar aceast boal apare i la
copiii nscui prin cezarian ;
poate avea caracter familial i de multe ori este nsoit de alte malformaii congenitale (teoria
congenital).
Anatomie patologic
La noul nscut cu aceast malformaie, se observ, pe lng poziia nclinat a capului i scurtarea
aparent a muchiului sternocleidomastoidian i o formaiune tumoral ferm, ovalar, situat n
masa muscular.
Microscopic, este vorba de un proces de fibrozare a muchiului sternocleidomastoidian.
n jurul fibrelor musculare atrofiate exist un esut ngroat de colagen i fibroblati. Acest proces de
fibrozare difer ca intensitate de la un fascicul muscular la altul i poate cuprinde ntreaga lungime a
muchiului.
La natere aceste leziuni sunt deja constituite, ceea ce dovedete c modificrile sunt intrauterine.
La copiii mai mari, fibroza progreseaz mai ales n spaiile interfasciculare.
Clinica:
La 10 12 zile dupa nastere, se palpeaza hematomul din teaca muschiului = OLIVA
Apoi, tabloul caracteristic:
Coarda musculara este vizibila si se opune tentativelor de corectie
Asimetria cranio-faciala
-Aplatizarea fetei si craniului de partea bolnava
--Stergerea santurilor nazo-geniene si genio-palpebrale
-Hipoirigatie stanjenirea mecanica a circulatiei sau reflex, prin vasoconstrictie
Compensarea atitudinii vicioase
-Ridicarea unui umar (apropierea celor doua capete de insertie a muschiului)
-Scolioza cervicala
-Flexia cu doua curburi a coloanei cervicale (Ombredanne)
Simptomatologie
n torticolis exist o poziie caracteristic permanent. Capul este nclinat spre umrul din partea
interesat i rotat cu mentonul dirijat spre partea sntoas.
n plan sagital, faa este mai ridicat dect regiunea occipital.
Din cauza retraciei muchiului sternocleidomastoidian, redresarea atitudinii nu se poate obine.
Cu ocazia manevrelor de redresare, se evideniaz o coard muscular, mai vizibil spre inseria
sternoclavicular.
Aspectul clinic al torticolisului difer la nou-nscut i sugar fa de copilul mai mare.
La nou-nscui, prinii observ o formaiune tumoral de 1-3 cm diametru n partea mijlocie a
muchiului sternocleidomastoidian.
La palpare formaiunea tumoral este dur, are o form alungit i este nedureroas.
nclinarea capului poate fi discret sau poate lipsi.
Mai frecvent se observ o rotaie a feei de partea opus.
Evoluia natural a tumorii merge spre dispariie n primele 6 luni.
La aproximativ 1/3 dintre cazuri, spre vrsta de 1 an se observ o fibrozare a muchiului comparativ
cu partea opus, dar fr alte semne de torticolis.
Unii dintre aceti copii, aparent vindecai cu fibrozarea muchiului, mai trziu, spre 4-6 ani, ajung la
torticolis evident.
ntr-un procentaj de 10% tumora persist nc de la vrsta de 1 an i se nsoete de torticolis
manifest.
La copiii mai mari, torticolisul poate aprea la orice vrst.
Se pare ns c, n funcie de gradul de fibrozare a muchiului, n unele cazuri evoluia este lent i
manifestarea clinic apare tardiv, dupa 4-5 ani.
Torticolisul se nsoete de modificri faciale, ce constau n hipotrofie de partea leziunii.
Aceasta se corecteaz parial n timp, dup operaie, la cazurile tratate precoce.
La cazurile neglijate se observ o scolioz cervical cu concavitate de partea torticolisului.
la sugarul mic prin palparea tumorii n masa sternocleidomastoidianului.
n cazurile n care tumora lipsete, diagnosticul este mai dificil.
prin palpare comparativ-existena fibrozei musculare i redresarea poziiei capului.
Cu ocazia manevrelor de redresare, fcute n sens invers, se evideniaz retracia muchiului care
face coard sub tegument.
La sugari, manevra este mai dificil i mai puin evident.
La copiii mari tumora lipsete, dar retracia muchiului , poziia capului si asimetria fetei fac
diagnosticul simplu.
La sugari sub 6 luni exist o incoordonare neuromuscular tranzitorie, care poate duce la nclinarea
capului spre o parte.
De asemenea trebuie difereniat de torticolisul osos , unde examenul radiologic evideniaz leziunile
osteoarticulare,
de torticolisul inflamator n care sunt prezente durerea vie i semnele infeciei cilor respiratorii
superioare,
de torticolisul de reflux care este nsoit de semnele esofagitei.
Diagnostic diferential
T. traumatic
Examenul clinic si radiologic precizeaza diagnosticul
T. inflamator Grisel
Mai frecvent la fetite, dupa rino-faringite/interventie pentru vegetatii adenoide
Radiologic = luxatie/subluxatie atlas-axis
Miscarile sunt imposibile/extrem de dureroase
T. de cauza cicatriciala (dupa arsuri, inflamatii cronice TBC, interventii chirurgicale)
T. secundar afectiunilor oftalmologice (astigmatism)
Diagnostic diferential
T. de cauza malformativa osoasa
Sdr. Klippel-Feil-Malformatii vertebrale congenitale,Regiunea cervicala este scurta ,Miscarile sunt
limitate
Radiologic: vertebre cuneiforme, sinostoze vertebrale
Sdr. Turner-Pterigium coli
Sindromul de coasta cervicala
Omoplatul supraridicat
T. de cauze distrofice osoase (tumori cu mieloplaxe, chiste anevrismale)
Radiologic: geoda multiseptata in vertebra
T. de cauza tumorala benigna/maligna
Torticolisul inflamator Grissel
Aceast form clinic specific copiilor se produce brusc, uneori n urma unei micri a capului .
Copilul acuz durere vie i un blocaj antalgic al micrilor capului pe care i-l susine cu minile.
Aceste acuze sunt precedate de semne de infecie nazofaringian cu sau fr febr.
n majoritatea cazurilor evoluia este favorabil , spre vindecare sub tratament.
Uneori evoluia este complicat de apariia unei osteoartrite atlantoaxoidiene, cu dislocri articulare
i compresiune bulbar.
Tratament Internare, imobilizare n colier 10-14 zile, pn la dispariia poziiei vicioase, antibiotice,
antiinflamatorii i decontracturante.
Torticolisul Sandifer
Se ntlnete n cazul refluxului gastroesofagian, n herniile hiatale si malpoziia cardiotuberozitar.
Aciditatea sucului gastric provoac o esofagit peptic , care prin iritaie poate cauza un torticolis.
Tratamentul acestui tip de torticolis este cel al refluxului gastroesofagian.


Evolutie si tratament
Hipotrofie accentuata a hemifetei respective.Coarda fibroasa scurta, inextensibila a muschiului
Modificari caracteristice vertebrale
Tratament:Conservator sau Chirurgical
Tratament conservator:elongatii zilnice,aplicarea de aparate ortopedice de redresare a capului.
Tratament chirurgical
-Antilus tenotomie subcutanata
-Tenotomia in plaga operatorie
-Obisnuit, dupa 1 an pana la 2 3 ani; 3 4 ani
-Proceduri de recuperare
Tenotomia polara inferioara :
-Sectiunea insertiei sternale si claviculare
-Sectiunea pielosului, fascia cervicala superficiala si mijlocie
Interventie incompleta = recidiva
Tratament Postoperator
-Imobilizarea in aparat gipsat (Minerva) sau guler Schantz, in pozitie de hipercorectie, 3 saptamani
-Recuperare
-Daca varsta copilului este mai mare tenotomia bipolara .
Recidiva-Reinterventie dupa 1 an
Alte metode-Alungirea tendonului, tenoplastia Foederl
Tratament
n decursul timpului, la sugari au fost ncercate diferite tratamente conservatoare, care nu i-au
dovedit eficiena.
Se recomand totui micri pasive de redresare a capului i alternarea poziiei culcate pe ambele
pri, precum i poziionarea copilului n pat cu partea bolnav spre anturaj.
Dac torticolisul nu dispare pn la vrsta de 1 an, se recomand intervenia chirurgical.
La copiii mici, aceasta const n secionarea tendoanelor distale ale muchiului
sternocleidomastoidian.
La copiii mai mari, este necesar dezinseria bipolar a muchiului sau cu rezultate i mai bune, se
face seciune muscular median.
Adeseori este necesar i secionarea fasciei cervicale pentru a putea redresa poziia capului.

Atrezia esofagiana (A.E.)
Esofagul patologie congenital
-atrezia (ntreruperea lumenului),
-stenoza (ngustarea lumenului),
-fistula esofagotraheal,
-diverticuli,
-duplicaii, chalazie (cardia beant), achalazie (cardia spastic).

-atrezia esofagului (A.E) este cea mai grav i mai frecvent.
-1/3000 de nateri, indiferent de sex.
-Cauza bolii este greu de precizat i foarte variat.
-Leziunea se produce la embrion ntre a 4-a i a 7-a sptmn de via.
-dedublare, se formeaz traheea i mugurii pulmonari.
-Dedublarea se face prin plicaturare lateral, urmat de un proces de mezodermizare.
-Oprirea parial a acestui proces duce la atrezia esofagului.
Prin natura sa leziunea este incompatibil cu viaa, datorit imposibilitii alimentrii copiilor i
apariiei precoce a complicaiilor pulmonare obstructive i inflamatorii.
Au existat nenumrate ncercri de rezolvare chirurgical soldate invariabil cu eec. n 1941 s-a reuit
prima anastomoz terminoterminal urmat de vindecare .
Anatomie patologic.
A.E. se prezint sub diferite forme care au ns n comun absena unui segment variabil ca
dimensiuni din acest organ.
n peste 90% din cazuri exist o comunicare ntre conductul esofagian i arborele respirator sub
form de fistul.
Clasificri: Gross, (Ladd, Vogt)
Atrezie esofagiana
Tipul (Gross clasificare anatomica)
tipul A:dou segmente separate, fr comunicare cu traheea. Segmentul superior se termin n fund
de sac n dreptul vertebrei D1-D3 i este hipertrofiat. Cel distal are dimensiuni reduse i depete
puin diafragma. (7-8% )
tipul B: ntre segmentul superior i trahee exist o fistul lateral de mici dimensiuni. Segmentul
distal se termin deasupra diafragmei ca i n tipul A (sub 1%)
tipul C. (80-90%). Segmentul superior hipertrofiat coboar pn la vertebra 2-3 dorsal, unde se
termin orb n deget de mnu. Segmentul distal hipoplazic se deschide sub form de fistul pe faa
posterioar a traheei deasupra bifurcaiei.
tipul D. se caracterizeaz prin faptul c ambele segmente comunic prin fistule cu traheea. Ca
frecven apare n 4-6 % din cazuri sau chiar mai mult.
Prognosticul vital:
-prematuritatea afecteaz pn la 45% din cazuri. Alte malformaii asociate (cardiovasculare,
digestive, renale, nervoase, osoase etc.) se ntlnesc n peste 50% din cazuri. Cnd aceste
malformaii fac parte din grupa celor majore, ele scad mult procentul de supravieuire.
Leziunile pulmonare consecutive atreziei esofagului sunt de diferite grade i se datoresc aspiraiei
salivare i refluxului gastric.
Aceste leziuni se agraveaz in cazul ntrzierii diagnosticului i tentativelor de alimentare, evolund n
timp de cteva zile spre bronhopneumonie.
Sindr. VACTER (malf. cong. Vertebrale, Anale, Cardiace, Traheo-Esofagiene, Renale/Radius)
Fiziopatologie.
Dup natere secreiile salivare stagneaz n fundul de sac esofagian superior pe care l umplu i n
continuare blocheaz rspntia aerodigestiv faringian. Aceste secreii ptrund n plmni.
Copiii nscui cu greutate normal reuesc un timp s nlture parial prin tuse secreiile aspirate.
Prematurii la care reflexul de tuse i eficacitatea ei sunt slabe, ajung repede la inundare
bronhoalveolar.
n atrezia de tip C i D o parte din aerul respirat ptrunde prin fistul n stomac i n restul tubului
digestiv, producnd distensie abdominal. Distensia gastrointestinal ridic diafragma i reduce
mecanica respiratorie.
Cantitatea de aer ce se pierde prin fistul scade presiunea intrapulmonar i las s persiste zone de
atelectazie.Cardia fiind incontinent la noul nscut, n urma distensiei gastrice se produce uor un
reflux gastric prin care este expulzat o dat cu aerul i coninutul gastric.
Sucul gastric foarte acid are o puternic aciune coroziv asupra epiteliilor alveolare i deschide
astfel timpuriu poarta infeciei microbiene pulmonare.
Simptomatologie.
-imposibilitatea deglutiiei i tulburri respiratorii: ,,nou-nscutul cu atrezie de esofag i fistul
esotraheal nghite n trahee i respir n stomac.
-suspectat atrezia esofagului la orice nou-nscut care prezint n primele ore ale vieii o
hipersalivaie i o stagnare bucofaringian a secreiilor.
-La nivelul buzelor i orificiilor nazale se observ o scurgere permanent de saliv spumoas, aerat.
-Frecvent crize de tuse i cianoz. Respiraia devine zgomotoas i dispneea se accentueaz cu
timpul.
-formele cu fistul esotraheal - distensia abdomenului.
-Examenul aparatului respirator - raluri bronice generalizate ( pentru amploarea lor, au fost
comparate cu ,,vntul care bate ntr-un lan de porumb).
-n cazul alimentaiei intempestive - o criz dramatic de asfixie cu tuse i cianoz nsoit de rejetul
alimentelor. ncercrile de alimentaie sunt erori care pot avea consecine grave.
-Este o mare greeal s evocm diagnosticul simplu al atreziei esofagului la captul unor manevre
periculoase pentru viaa copilului.
-simptomele din atrezia esofagului sunt puine, impresionante ns i extrem de evocatoare.
De Boer i Potts arat c:
,,nou-nscutul care se asfixiaz i respir greu, al crui nas i gur sunt ncrcate de secreii
excesive, are atrezie de esofag pn la proba contrarie.
-diagnosticul este simplu de stabilit cu ajutorul cateterismului. Sonda introdus pe gur sau prin nas -
-se oprete n cazul atreziei la 10-12 cm de arcada dentar, unde ntmpin rezisten. Cu aceast
ocazie se face i aspiraia secreiilor stagnante.
-Exist o posibilitate de eroare dac se folosete o sond prea subire care se poate rula spre faringe.
-Cateterismul practicat corect este un gest simplu, lipsit de risc i la ndemna oricrui medic. El
permite stabilirea diagnosticului de atrezie esofagian nc din sala de natere.
-Examenul radiologic - precizri valoroase, dar comport multe riscuri atunci cnd este executat cu
substan de contrast, datorita riscului patrunderii acesteia in plamini.
-Se recomanda examenul radiologic simplu, cu folosirea unei sonde cu fir radioopac. Radiografia
simpl toracoabdominal arat prezena fistulei esotraheale, dac abdomenul este aerat.
-Abdomenul opac neaerat indic absena fistulei n atrezia de tip A, B.
Tratamentul.
-Se va suspenda orice ncercare de alimentare. sond potrivit la care se ataeaz o sering,se aspir
secreiile salivare din segmentul superior esofagian la aprox.15 min.
-centru specializat de chir. pediatric.
-hipotermia- copii trebuie plasai n incubator nclzit, n poziie lateral, cu toracele i capul mai
ridicat. Aceast poziie reduce refluxul gastric spre faringe.
-n incubator poziia copilului trebuie schimbat din or n or, pentru a asigura o ventilaie
pulmonar alternativ. Se recomand oxigenarea atmosferei incubatorului, administrarea de lichide
pe cale parenteral si antibiotice.
Tratamentul chirurgical:
-indicaie absolut.
-Abordul se face prin toracotomie dreapt n spaiul III intercostal dr..
-Calea poate fi extrapleural sau transpleural. Se urmarete secionarea i nchiderea fistulei
esotraheale.
-Segmentul superior si cel inferior se elibereaz din aderene, se deschide captul orb al acestora i
se anastomozeaz terminoterminal.
-Se tie c rezistena esofagului la sutur este slab i riscul fistulizrii reprezint o complicaie grav.
-Daca distana dintre capetele esofagiene este peste 1,5-2 cm este indicat s nu se efectueze
anastomoza.
-Pentru consolidarea anastomozei Fufezan, dup efectuarea anastomozei esofagului se fixeaz peste
linia de sutur un fragment despicat de aproximativ 1,5 cm de ven ombilical, obinndu-se astfel o
reducere a tensiunii pe linia de anastomoz. Tot n acest scop, Livaditis efectueaza miotomia
extramucoas circular sau spiralat.
-rezistena esofagului la sutur este slab = riscul fistulizrii (complicaie grav). Daca distana dintre
capetele esofagiene este peste 1,5-2 cm este indicat s nu se efectueze anastomoza.
-consolidarea anastomozei: Fufezan, dup efectuarea anastomozei esofagului se fixeaz peste linia
de sutur un fragment despicat de aproximativ 1,5 cm de ven ombilical, obinndu-se astfel o
reducere a tensiunii pe linia de anastomoz.
-Tot n acest scop, Livaditis efectueaza miotomia extramucoas circular sau spiralat.
complicaii: dezunirea anastomozei, recidiva fistulei, strictura anastomozei, care ntunec
prognosticul.
-Acolo unde anastomoza nu este posibil, se suprim fistula esotraheal i se nchide esofagul distal.
-Captul proximal al esofagului se exteriorizeaz la gt( faringostomie) i se face apoi gastrostomie.
-Spre vrsta de 1 an, cind copilul ajunge la o greutate de 8-10 kg, se recurge la esofagoplastie.
(stomacul, intestinul subire sau colonul).
-Se prefera tehnica Waterstone, cu grefon colic retrosternal, izoperistaltic. Unii autori obin vindecri
pn la 70-80% din cazuri.
Fistula esotraheal
-esofagul nu este ntrerupt, dar comunic lateral printr-o fistul cu traheea. Frecvena fistulei
esotraheale /atrezia esofagian, de 1-2 cazuri la 100 atrezii de esofag.
-Situaia anatomic imit forma literei H. Traiectul fistulei este situat n majoritatea cazurilor n
regiunea cervical, la nivelul claviculei. Mai rar intratoracic, undeva deasupra bifurcaiei traheale.
Direcia acesteia este n general puin oblic ascendent, dinspre esofag spre trahee.
Simptomatologie.
-semn clinic capital: tusea repetat n timpul suptului.
-Caracteristic este faptul c suptul este ntrerupt de accesele de tuse datorate ptrunderii
alimentelor n arborele respirator.
-Cu timpul apar pneumonii de aspiraie rezistente la tratamentul obinuit.
-Diagnosticul clinic poate fi stabilit pe baza acestui semn clinic: tusea n timpul suptului.
-Confirmarea lui este o problem mai dificil. Radiologic este foarte greu de a evidenia fistula. S-a
ncercat vizualizarea ei cu ajutorul bronhoscopului.
Koop a imaginat un procedeu relativ : introducerea n stomac a unei sonde.
Din stomac, cu ajutorul unei seringi se extrage aerul gastric. Captul extern al sondei pensat se
introduce sub nivel de ap ntr-un vas.
Sonda pstrat permanent cu captul extern sub ap se extrage lent din stomac. Dac apar bule de
aer la captul extern al sondei acestea indic prezena fistulei. Manevra este total inofensiv i poate
fi repetat pentru a stabili sediul fistulei esotraheale.
Tratamentul
este exclusiv chirurgical i const n suprimarea fistulei. Abordul obinuit se face pe cale cervical
dreapt. Mai rar este necesar toracotomia, n cazul formelor traheale joase.


Toracele excavat
(PECTUS EXCAVATUM;torace n plnie)
-Este cea mai frecvent i cunoscut deformaie a toracelui (88% din malf. toracice).
-curbarea posterioar a jumtii distale a sternului care atrage dup sine i modificri de poziie a
cartilajelor costale.
=cunoscut din antichitate. Sauerbruh, n 1913, prima operaie cu ameliorarea simptomatologie.
Ulterior muli chirurgi i-au adus contribuia la perfecionarea tehnicii chirurgicale.
-este mai frecvent la sexul masculin. Din unele observaii rezult c are caracter ereditar (Ravitch).
Anatomie patologic.
Excavarea toracelui anterior poate ajunge la virsta adolescenei la dimensiuni de 14-15 cm n plan
longitudinal i transversal i de 3-6 cm adncime.
Sternul, ncepnd de sub manubriu se ncurbeaz posterior pn aproape de jonciunea cu xifoidul.
Cartilajele costale urmeaz i ele ncurbarea sternului.
Adeseori depresiunea toracelui este asimetric.
n aproape toate cazurile versantul drept este mai adncit dect cel stng.
Uneori chiar sternul este rotat spre dreapta, probabil din cauza micrilor cardiace.
Simptomatologie.
Dei malformaia exist de la natere, ea este mai n mica copilrie. n majoritatea cazurilor nu se
observ dect o micare paradoxal a xifoidului n inspir. Acesta nu urmeaz micrile toracelui, ci
este atras de diafragm spre coloan.
Dup vrsta de 3-4 ani, alteori mai trziu, depresiunea toracelui devine evident i progresiv. Pe
msur ce deformaia progreseaz apar i unele simptome respiratorii i tulburri cardiace, diferite
ca intensitate de la un caz la altul.
La copiii mici au fost semnalate cazuri de stridor respirator, care a disprut dup operaie. La cei mai
mari, semnele respiratorii sunt discrete.
-majoritatea copiilor cu torace nfundat sunt retrai/evit jocurile.
-Infeciile pulmonare survin uor i repetat pe un astfel de teren.
cardiace sunt consecina compresiunii exercitate de stern. Pe radiografia de fa inima este
deplasat spre stnga i rotat prin deplasarea pediculilor.
Examenul electrocardiografic poate nregistra aritmii cardiace. Clinic se percepe un murmur sistolic.
Dac tulburrile cardiace nu au un substrat lezional, ele dispar imediat dup corectarea chirurgical
a toracelui.
Simptomele cardiorespiratorii pot lipsi la copii. Ele se instaleaz insidios i devin manifeste spre
adolescen sau mai trziu. Trebuie precizat c aceste simptome nu apar n toate cazurile
Pe radiografia de profil,spaiul sternovertebral este ngustat, uneori redus la 4-5 cm.
Explorrile funcionale sunt adesea de ajutor (spirometria, proba de efort).
Prin acest spaiu ngust alimentaia se face mai greu.
Diagnosticul este uor de stabilit de la prima vedere prin examen clinic.
Eventualele tulburri cardiorespiratorii rezult din anamnez i pot fi precizate prin investigaii
radiologice, ecocardiografice i explorri funcionale.
Se calculeaz indicele Haller pe baza examenului CT: se mparte diametrul transversal la diametrul
anteroposterior din zona de maxim nfundare.
O valoare mai mare de 3,25 a acestui index este de indicaie chirurgical absolut.
La valori mai mici ale indicelui Haller se dispensarizeaz si se reevalueaz la 12 luni.
Tratamentul este chirurgical.
Recomandarea interveniei chirurgicale se poate face la vrsta cnd malformaia este vizibil i
progreseaz.
Dup Ravitch, intervenia este indicat dup urmtoarele criterii:
1) prevenirea dezvoltrii simptomelor cardiorespiratorii sau corectarea acestora dac deja exist;
2) corectarea aspectului ortopedic i cosmetic al diformitii;
3) prevenirea sau nlturarea aspectului psihologic al malformaiei.
Dei reprezint o intervenie chirurgical mare este destul de uor suportat de copii. n principiu
tehnica operatorie const n dezinseria pectoralilor i parial a muchilor drepi abdominali. Se
rezec lng stern din lungimea cartilajelor costale deformate. Sternul eliberat se secioneaz
transversal sub manubriu i se corecteaz poziia lui prin fixarea unui grefon costal sub form de ic.
Unii autori menin poziia sternului timp de 1 an cu o placa metalic aezat napoia acestuia i fixat
la coaste. S-au imaginat numeroase tehnici operatorii (Rehbein, Ravitch, Blades, Welch, Haller, Judet,
Fufezan) cu rezultate foarte bune in general, dei posibilitatea recidivei deformaiei toracice poate
exista. n majoritatea cazurilor cicatricea postoperatorie inestetic este deranjant.
Tehnicile miniminvazive (Kobayashi, Nuss, Hebra) evit cicatricea inestetic.
Astfel n procedeul Nuss se repoziioneaz sternul fr rezecia cartilajelor costale i se menine n
poziia corectat cu o lam metalic timp de 24-36 luni.
Hebra efectueaz introducerea lamei retrosternale sub control toracoscopic.
Toracele n caren
(pectus carinatum, torace n piept de porumbel)
Sternul i cartilajele costale proemin anterior.
Ca frecven, se ntlnete mai rar decit toracele excavat.
Anatomie patologic:
Apare proiecia anterioar a sternului i cartilajelor costale,
ngustarea lateral a toracelui marcat uneori de un an la nivelul coastei a VI-a i
se asociaz spatele rotund, cifotic.
i n aceast malformaie, leziunile sunt adesea asimetrice.
O parte a cartilajelor costale proemin anterior mai mult dect partea opus.
Sternul se rotete de partea mai proeminent.
Clinic, n timpul inspiraiei profunde sternul este evident proiectat anterior, iar anul costal lateral
se adncete.
Poziia vicioas a sternului are tendin la redresare dac se imprim o lordoz i se ndreapt
coloana vertebrala dorsal.
i aici ca i in cazul toracelui nfundat pot exista complexe psihice. Deformaia are consecine
respiratorii prin reducerea progresiv a capacitii de efort .
Investigatiile complementare sunt necesare: examen radiologic, CT, explorri funcionale.


Tratament
1.Tratamentul ortopedic n pat gipsat era recomandat de coala francez. poate da rezultate dac
este aplicat de timpuriu. El este ns de durat i relativ greu de suportat.
2.Orteze toracice ( 23 h/zi, aprox 1 an)
Tratament chirurgical:
La copiii mai mari cu deformaie relativ fixat, rezecia cartilajelor costale i sternotomia corecteaz
malformaia.
S-au imaginat diferite tehnici chirurgicale: Ravitch, Welch, Stamberger, Pena.
Orteze toracice de compresiune
Sindromul Poland
Acest sindrom const in lipsa muchilui pectoral mare si mic, asociat cu sindactilie. Este mai frecvent
ntlnit la biei i pe partea dreapt.
Simptome: Poate exista hipoplazia sau absena muchilor pectorali unilateral, absena prii
superioare a coastelor i cartilajelor costale 2-5.
La nivelul minii poate prezenta ectromelie, brahidactilie, sindactilie, camptodactilie.
Tratamentul chirurgical urmarete refacerea cosmetic a prilor afectate i rezolvarea tulburrilor
funcionale existente. Astfel se urmrete stabilizarea parietal, pentru a combate eventualele
tulburri respiratorii. Pentru aceasta se apeleaz la grefoane osoase i lambouri musculare.
Pentru defectele minii i ale degetelor se utilizeaz procedee plastice n funcie de tipul leziunilor
(camptodactilie, sindactilie).
Traumatismele toracice
la copii merit o atenie deosebit din cauza particularitilor pe care le prezint, numrul lor a
crescut o dat cu nmulirea accidentelor de circulaie,elasticitatea pe care o are toracele
copilului,:contuziile nsoite de fracturi sunt mai rare- deformarea produs de traumatism se
transmite organelor profunde producnd leziuni pleuropulmonare, nsoite de deplasarea
mediastinului, jen n circulaia de ntoarcere i tulburri cardiorespiratorii.
La un traumatizat toracic exist o ncrcare bronhopulmonar datorit hipersecreiei, edemului i
hemoragiei bronice.
Factorul durere, care intervine n orice contuzie toracic (chiar fr fractur de coaste), duce la o
respiraie superficial, mpiedic tusea i expectoraia, agravnd ncrcarea pulmonar.
n afara acestor leziuni pulmonare, diminuarea capacitii respiratorii se poate datora i instalrii
unui pneumotorax sau hemotorax.
Aspecte clinice variate:
-copilul poate s nu prezinte, la nceput, nici un semn de suferin respiratorie: culoarea pielii i a
mucoaselor este normal, copilul respir relativ uor i regulat, pulsul i tensiunea arterial sunt
normale.
Examenul clinic nu indic nici o leziune pleuropulmonar evident. n aceast mprejurare nu exist
nici un pericol, dar nu este exclus existena unor fracturi costale, pe care radiografia poate s la
precizeze ulterior.
-absena iniial a semnelor de suferin respiratorie nu nseamn c accidentatul este n afar de
pericol.
Durerea care poate s apar mai trziu determin o respiraie superficial i mpiedicnd
expectoraia duce la o ncrcare bronic la nceput insidioas i neglijabil, dar care poate deveni
ulterior evident i ngrijortoare, mergnd pn la fenomene grave de insuficien
cardiorespiratorie.
Semnele de suferin respiratorie pot s fie cauzate de ncrcarea bronic, coleciile pleurale
(pneumotorax, hemotorax, hemopneumotorax) sau funcionarea defectuoasa a peretelui toracic.
ncrcarea traheobronic este uor de recunoscut: respiraia este superficiala, rapid i
zgomotoas, iar tusea cu mici chinte superficiale este ineficace.
Auscultatoriu se percep raluri bronice groase, ronflante i sibilante, diseminate n ambele arii
pulmonare.
La examenul radiologic se vede o diminuare a transparenei cmpurilor pulmonare, cu opaciti
micro i macronodulare, expresie a atelectaziilor acinoase i lobulare.
Alteori se constat o atelectazie segmentar sau lobar, conturat concav, cu retracia
mediastinului, a cupolei diafragmatice i a spaiilor intercostale.
Focarul de atelectazie se traduce clinic printr-o zon mat, fr murmur vezicular.
ncrcarea bronic trebuie recunoscut la nceput, cnd poate ceda la o terapeutic simpl.
Pentru evitarea acestor accidente sau cel puin pentru a le diminua intensitatea, tratamentul trebuie
instituit imediat. El are drept scop n primul rnd, suprimarea durerii. Aceasta se face prin infiltraia
anestezic a nervilor intercostali. Nu este permis administrarea calmantelor, i n special a morfinei.
Infiltraia poate fi fcut paravertebral sau la nivelul fracturii.
Paravertebral, se puncioneaz la 2-3 laturi de deget n afara apofizelor spinoase, unde se simte
contactul cu coasta. Se injecteaz exact sub marginea inferioar a coastei 4-5 ml novocain 1%. Se
anesteziaz nervii coastelor fracturate, plus cte o pereche deasupra i dedesubtul acestora.
Durerea o dat suprimat, bolnavul poate s tueasc i s expectoreze. Datorit acestui tratament
simplu evoluia ulterioar poate s fie lipsit de complicaii. Blocajul anestezic corect al nervilor
intercostali permite o tuse eficace i salutar.
Aspiraia arborelui bronic ajut la eliminarea secreiilor.
Dac situaia nu se amelioreaz-insuficienta respiratori: trebuie s se recurg fr ntrziere la
intubatie oro-traheala.
Traheotomia in cazul imposibilitatii intubarii: avantaj -permite aspiraia regulat i complet a
secreiilor.
Dac aspiraia se face corect, starea copilului trebuie s se amelioreze rapid. Traheotomia trebuie
meninut 5-6 zile.
Leziunile pleuropulmonare sunt relativ frecvente la copil, cu toate c fracturile coastelor sunt rare.
Peretele toracic, suplu i elastic, se poate ncurba sub aciunea traumatismului, fr s se rup, dar
poate strivi plmnul i bronhiile:
se pot instala un pneumo sau hemotorax.
Coleciile pleurale sunt uneori intuite de la nceput, datorit prezenei unui emfizem subcutanat,
localizat sau difuz, sau constatrii unui tablou de hemoragie intern.
La auscultaie, n plmnul de partea interesat murmurul vezicular este abolit. Mediastinul este
deplasat de partea opus; n acest caz, repercursiunile cardiorespiratorii sunt foarte grave.
Examenul radiologic precizeaz existena unui pneumotorax i gradul colabrii pulmonare.
n cazul acumulrii sngelui, opacitatea hemitoracelui este de asemenea uor de recunoscut.
Existena unui nivel de lichid denot asocierea celor dou leziuni.
Dac aceste colecii se mresc i respiraia devine insuficient, cavitatea pleural trebuie evacuat.
Acest lucru se realizeaz prin puncie toracic evacuatorie. Atunci cnd avem de a face cu colecii
mari sau care se refac, cea mai bun soluie const n introducerea unui dren pleural prin
pleurotomie minim.
pneumotorax : plasat anterior pe linia medioclavicular n spaiul al II-lea sau al III-lea intercostal.
hemotorax : linia medioaxilar n spaiul al V-lea sau al VI-lea intercostal.
Sonda Pezzer sau cateterul special de drenaj toracic, cu orificii laterale introdus cu ajutorul
mandrenului, se prelungesc cu un tub al crui capt va fi introdus circa 5 cm sub apa din vasul
colector.
Dac drenul este bine plasat trebuie s ias snge sau aer (care bolborosete n lichidul aflat n
borcan). Pentru a favoriza drenajul, borcanul poate fi conectat la un dispozitiv de aspiraie activa cu
o presiune - de cel mult 60 cm ap.
Acest drenaj poate readuce plmnul la perete, dac ruptura a fost minim sau dac hemoragia a
fost puin important
n cazul n care hemoragia este abundent sau dac aerul iese n cantitate mare i drenajul nu poate
goli colecia se practic o toracotomie exploratoare.
Compresiunea prii superioare a toracelui poate s creeze un obstacol n teritoriul venei cave
superioare, fcnd s apar masca echimotic (Ollivier) caracterizat printr-o coloraie roie-
purpurie a pielii de la nivelul feei, gtului i umerilor.
Tabloul clinic este completat de o stare de incontien cu agitaie, corespunznd hemoragiilor
capilare i edemului cerebral.
Tratamentul comport administrarea de hipotensoare i perfuzarea de lichide hipertone pentru a
diminua hipertensiunea venoas, pentru a lupta contra edemului cerebral i oxigenoterapie n cazul
n care exist cianoz.
Fracturile mai multor coaste ridic problema voletului costal.
Cel posterior este rareori mobil i nu determin o respiraie paradoxal.
Din contr aceast respiraie apare foarte des cnd voletul este lateral sau anterior.
Diagnosticul se pune cu ocazia inspeciei: micrile unui segment al cutiei toracice se fac anormal, n
contratimp cu restul cutiei toracice.
Un volet care produce suferin respiratorie necesit o fixare imediat sau o traciune continu a lui.
Fixarea este fcut cu ajutorul unor broe trecute pe sub piele i muchi, sau cel mai eficient cu placa
(procedeul Coman). Dac aceste mijloace nu dau rezultate va trebui practicat o traheotomie nainte
ca bolnavul s oboseasc.
Traheotomia singur poate uneori s evite consecinele unui volet mobil, prin diminuarea spaiului
mort i prin posibilitatea de a asigura un arbore respirator liber.
Alteori este nevoie ca sonda s fie conectat la un aparat respirator artificial.
Respiraia artificial suprim orice respiraie paradoxal, pentru c, n acest caz peretele toracic nu
mai joac un rol activ, ci unul pasiv.
n inspir voletul se ridic o dat cu restul peretelui toracic, fiind mpins de plmnul umflat de
respirator, iar n expir coboar o dat cu peretele toracic.
Funcionarea defectuoas a peretelui toracic se poate datora i unei rupturi a cupolei diafragmatice.
Atrag atenia asupra acesteia semnele de iritaie frenic, perceperea zgomotelor intestinale n
torace, micrile respiratorii paradoxale ale abdomenului i devierea cordului.
Examenul radiologic confirm suspiciunea, artnd o deformare caracteristic a diafragmului i
prezena imaginilor aerice intestinale n partea inferioar a cmpului pulmonar. Uneori aceste
imagini nu sunt vizibile dect dup evacuarea hemotoraxului. Tratamentul const n sutura breei
diafragmatice i reexpansionarea plmnului.



PATOLOGIA ABDOMENULUI
Vestigiile canalului omfaloenteric
Intestinul primitiv comunic cu vezicula ombilical (yolk stalk) prin CANALUL VITELIN pn n
sptmna a 7-a, cnd acest canal dispare.
Persistena acestui canal / resorbia lui incomplet determin diferite leziuni (fistule ombilicale) care
n majoritatea cazurilor devin evidente dup natere.
Persistena canalului omfaloenteric
- o fistul complet omfaloenteric (vitelin) prin care prolabeaz o tumoret format din mucoas
roie de tip intestinal.
- Orificiul central este vizibil i prin el se scurge n funcie de calibru, suc intestinal sau coninut.
-Canalul omfaloenteric are o lungime de civa centimetri i se deschide spre ileon. n general cu ct
este mai larg cu att este mai scurt.
Explorarea cu stiletul permite ptrunderea acestuia adnc n abdomen.
Substana de contrast injectat prin fistul ptrunde n intestine si poate fi evideniat prin examen
radiologic.
Tratamentul este chirurgical i const n excizia canalului, care uneori necesit rezecie de intestin.
Fistula oarb extern
(sinus ombilical)
= existena prii externe a ductului cu deschidere la ombilic.
fistula nu depete civa milimetri n adncime; tapetat cu mucoas digestiv care ntreine o
secreie seroas.
Explorarea fistulei se poate face cu un stilet sau cu substan de contrast (lipiodol) i expunere
radiologic lateral.
Tratamentul fistulei ombilicale oarbe externe este chirurgical. n general trebuie excizat mucoasa
care tapeteaz fistula fr s fie necesar deschiderea peritoneului. Deschiderea peritoneului se face
numai n cazul continuitii fistulei spre ileon.
Diverticulul Meckelrest al canalului vitelin, o fistul oarb intern.
Brida omfaloenterica rezult din obturarea canalului vitelin fr s se produc ns i resorbia lui.
-band fibroas ce unete ombilicul cu ileonul sau mezenterul
Brida omfaloenterica poate fi asociat cu :o fistul oarb ombilical externa(F),chist care se
formeaz pe traiectul bridei intraperitoneal (E)sau se termin cu un diverticul Meckel. (B)
n jurul acestei bride viteline se poate produce oricnd un volvulus sau ocluzie intestinal.
Brida, dac nu se nsoete de fistul ombilical i nu apar complicaiile amintite, poate rmne
asimptomatic.
Tolerana acestei bride este supus hazardului astfel nct oricnd poate duce la complicaii ocluzive.
Diagnosticul bridei viteline este greu de stabilit. Ea se descoper cu ocazia interveniei pentru o
fistul ombilical n cazul c se asociaz cu aceasta. n restul cazurilor existena ei se descoper
numai cu ocazia complicaiilor pe care le produce sau cu ocazia altor intervenii chirurgicale
abdominale.
Fistula ombilical de urac
La natere in mod normal uraca este obstruat, prezentndu-se ca un canal fibros, lipsit de lumen.
n cazul n care acest proces nu are loc, din vezica urinar prin uraca rmas permeabil se scurg mici
cantiti de urin spre fistula ombilical.
Tratamentul este chirurgical i const ntr-o dubl ligatur de urac, aproape de jonciunea ei cu
vezica urinar i excizia traiectului fistulos.
Granulomul ombilical
formaiune tumoral cu dimensiuni de civa milimetri neepitelizat, n primele sptmni de la
natere. Tumora are culoare roie, este friabil i sngereaz uor. Reprezint un exces de esut de
granulaie. Fr tratament poate aprea o infecie cronic. Granulomul se vindec spontan i se
epitelizeaz pstrndu-i forma.
Tratamentul const n cauterizarea cu cristale de nitrat de argint sau soluie de nitrat de argint 30%.
Dac vindecarea nu se obine sau n timp se observ o recidiv, trebuie s ne gndim la o fistul
ombilical.
Omfalita
-mai puin frecvent astzi
- infecia bontului ombilical cu multiple posibiliti de diseminare poate s apar n primele
sptmni dup natere.
-Contaminarea se face prin manevre la natere sau ulterior cu cei mai diveri germeni: stafilococ,
streptococ, E.Coli, anaerobi i chiar bacil tetanic.
-Infecia ombilical poate aprea i nainte de natere n cazul rupturilor timpurii de membran.
-Pe calea arterelor ombilicale, infecia difuzeaz uor spre peretele abdominal inferior.
-Vena ombilical ajunge n hilul hepatic - comunic cu vena port i vena cav inferioar prin ductul
venos Arantius, care se obstrueaz dup natere.
-Pe aceast cale germenii patogeni pot ajunge la vena port pe care o trombozeaz i prin vena cav
n circulaia general.
Tromboza venei porte se manifest ulterior prin hipertensiune portal prehepatic.
Infecia ombilical poate difuza i pe cale limfatic.
Vasele limfatice superficiale care se dreneaz spre ganglionii inghinali vor determina o celulit cu
extindere subombilical.
Limfaticele mai profunde vehiculeaz infecia spre epigastru i baza toracelui.
Omfalita poate fi determinat i ntreinut de persistena unei fistule de urac sau de fistul
rezidual a canalului omfaloenteric.
Omfalita simpl - form minor caracterizat prin edem, roea i induraia bontului ombilical.
Adeseori un granulom ntreine o secreie local.
Forma de gravitate medie - extindere sub form de celulit-se poate ajunge la formarea unui
flegmon cu necroz a tegumentului.
Formele grave de omfalit -se ajunge la septicemie cu febr i stare toxic sau la peritonit.
n septicemie - riscul diseminrii cu localizri la distan (osteomielit, pneumopatii, abces pararenal,
peritonit). n caz de peritonit apar pe lng febr, semne locale: distensie abdominal, vrsturi,
scaune diareice.
Tratamentul.
n omfalita simpl, granulomul care adesea o ntreine poate fi tratat cu nitrat de argint.
Celulita incipient necesit tratament cu antibiotice. n cazul apariiei abcedrii sunt necesare incizii
evacuatorii i drenaj.
Formele complicate cu septicemie sau peritonit necesit un tratament general susinut i complex,
iar la nevoie se recurge la diferite intervenii chirurgicale.
Omfalocelul
-defect parietal la nivelul ombilicului ,determin hernierea viscerelor, fiind acoperit de o membran
avascular, transparent.
-frecvena malformaiei dup Rickham :1/6000 de nateri.
Discul germinal al embrionului este format din trei foie primitive: ectoblast la exterior, endoblast la
interior i mezoblastul ce se dezvolt ntre cele dou foie.
Vezicula ombilical conine numai ecto i endoblastul.
ntre cele dou foie se dezvolt prin mezodermizare muchii i vasele peretelui abdominal care n
mod normal duc la suprimarea veziculei ombilicale.
Dac intervine un factor ce se opune procesului de mezodermizare, rezult un defect de nchidere a
peretelui abdominal cunoscut sub numele de omfalocel.
Macroscopic omfalocelul reprezint o herniere a viscerelor abdominale prin inelul ombilical mult
lrgit.
Malformaia difer de hernia ombilical, care are n general dimensiuni mult mai mici i este
acoperit de tegument normal.
n cazul omfalocelului tegumentul lipsete i formaiunea tumoral este tapetat de o membran
avascular de culoare sidefie, semitransparent.
Membrana conine la interior peritoneul parietal peste care se suprapun gelatina Wharton i foia
amniotic(forma fetal).
Peritoneul parietal lipsete n cazul formei embrionare. Cordonul ombilical se inser la polul anterior
al omfalocelului, dup ce elementele lui sunt dispersate de la baz.
Mrimea defectului peretelui abdominal difer de la caz la caz:
-n omfalocelele mici se angajeaz una sau dou anse intestinale,
-n formele mari, pe lng ansele intestinale, herniaz i o parte din ficat.
-omfalocelele (Gross ):forme minore (dac diametrul defectului este mai mic de 5 cm) i majore,
dac dimensiunile sunt mai mari.
S-a observat c omfalocelul se asociaz frecvent cu alte malformaii, n peste o treime din cazuri.
Dintre acestea cele cardiace majore duc la deces postoperator.
Mai frecvente - alte malformaii digestive (atrezii, volvulus, ileus meconial etc.)
Din cauza lipsei de integrare a intestinului -vicii de rotatie i fixaie ale acestuia.
Prematuritatea se asociaz n aproximativ 1/3 din cazuri.
Malformaia este evident la natere.
omfalocele mici - poate scpa observaiei. Dup cteva zile, o dat cu detaarea ombilicului cade i
gelatina Wharton, iar prin inelul ombilical se produce evisceraia unei anse intastinale.
Dac omfalocelul are dimensiuni mari, expulzia ftului se face mai greu i exist riscul ca membrana
de acoperire s se rup ( evisceraia anselor intestinale).
Imediat dup natere membrana ce acoper omfalocelul este supl i transparent. Prin ea se
observ ansele intestinale.
Dup expunerea la aer devine opac i cenuie. Dac nu este protejat se usuc i se fisureaz uor.
Riscul peritonitei sau al evisceraiei devine iminent n aceste condiii.
Dup natere o dat cu ptrunderea aerului n ansele intestinale, dimensiunile omfalocelului cresc si
membrana este pus n tensiune, fapt ce favorizeaz complicaiile.
Diagnosticul diferenial - uor de stabilit.
Formele minore nu trebuie confundate cu hernia.
n cazurile n care cu ocazia naterii, s-a produs ruptura membranei, se poate face confuzia cu
laparoschizisul, unde ansele intestinale sunt retractate i edemaiate, n timp ce n omfalocelul rupt
ansele prezint un aspect normal.
n prezena unui omfalocel nc din sala de natere trebuie aplicat un pansament steril.
De asemenea pentru a preveni distensia abdominal este necesar fixarea unei sonde nasogastrice
cu orificii laterale. Aceste cazuri trebuie ndrumate ct mai repede ntr-un serviciu de chirurgie
pediatric. Cazurile trebuie bine protejate termic pe perioada transportului.
Atitudinea terapeutic depinde de mrimea omfalocelului i de eventualele malformaii asociate.
Dac omfalocelul este de dimensiuni mici integrarea anselor i refacerea peretelui abdominal se
realizeaz uor.
n omfalocelele de mrime mijlocie : cu mobilizarea tegumentelor dinspre lateral permite acoperirea
defectelor.
Rezolvarea omfalocelelor mari: Schuster propune acoperirea defectului prin aplicarea unor plase din
material plastic cu folie siliconat. Procedeul are dezavantajul c plaga ombilical se infecteaz uor
i materialul plastic se elimin.
Au mai fost ncercate i alte metode cu pansamente compresive, dar nu s-au impus. Se poate utiliza
plasa chirurgical captuit cu folie impermeabil i care previne aderenele (Mesofol, Dual mash).
Fufezan a imaginat i aplicat un procedeu original cu rezultate foarte bune.
Acesta const n excizia parial a membranei avasculare urmat de resutur la tegument. Se obine
astfel integrarea a peste jumtate din volumul omfalocelului.
Dup 10-14 zile se reintervine i se excizeaz restul membranei. Viscerele se integreaz i sutura
tegumentului permite nchiderea abdomenului.
Eventraia ce rezult se corecteaz printr-o nou operaie dup 2-3 luni. Procedeul are avantajul c
se lucreaz pe esuturile proprii. Pericolul infeciei se reduce foarte mult.
Membrana avascular s-a dovedit suficient de rezistent i permite resutura ei la tegument.
Laparoschizisul
-intestinul subire n totalitate i parial colonul sunt eviscerate printr-un defect parietal mic
paraombilical drept.
Spre deosebire de omfalocel care herniaz n baza cordonului ombilical, acesta este normal inserat i
nu exist sac.
Orificiul parietal situat paraombilical drept rar depete 2-3 cm n lungime. Uneori ntre ombilic i
orificiu exist o band ngust de tegument. Intestinul eviscerat apare lrgit cu peretele ngroat i
edemaiat.
Pe suprafaa intestinului i mezenterului exist o depunere fibrinoas care face s adere ntre ele
ansele.
Aceste modificri ale anselor eviscerate survin din cauza contactului cu lichidul amniotic i prin
comprimarea exercitat de marginile orificiului asupra circulaiei de ntoarcere venoas i limfatic.
n ansamblu, intestinul subire este mult mai scurt, uneori avnd doar 1/3 din lungimea normal.
Malrotaia si malfixaia intestinal prin lipsa procesului de coalescen este prezent n toate
cazurile.
Ansele eviscerate sunt de culoare cenuie murdar, ngroate i aderente.
Tulburrile circulatorii pot duce la gangrena intestinului eviscerat. Se pot intlni malformaii
asociate. Au fost descrise atrezii intestinale, iar 1/3 din cazuri sunt prematuri.
Tratamentul chirurgical de maxim urgen rmne singura cale ce poate oferi o ans de
vindecare.
Mortalitatea este nc foarte mare. Imediat dup natere ansele eviscerate trebuie protejate de
infecie prin pansament steril.
Transportul ntr-un serviciu chirurgical trebuie realizat ct mai rapid posibil i n condiii de
microclimat adecvate noului nscut
Chirurgical, integrarea intestinului ntr-o cavitate peritoneal nencptoare se realizeaz cu
dificultate n majoritatea cazurilor.
Mai recent, acoperirea cu folie de polietilen i dacron (Mesolof, Dual Mash) ca prim timp operator,
permite un procentaj mai mare de supravieuire.


Traumatismele abdominale
Generalitati-traumatisme abdominale
La copii traumatismele sunt foarte frecvente, cu un maxim la vrsta colar i la sexul M:cderile,
loviturile, exploziile i accidentele de circulaie / de joac /de sport.Se asociaz n cadrul
politraumatismelor cu leziuni craniene, toracice sau ale membrelor = prognostic
Politraumatisme semnele vitale: respiraie, puls, stare de contien + examenul abdomenului:
La inspecie se: plgi, hematoame sau escoriaii. Se face apoi o palpare blnd superficial. Prima
examinare este de multe ori neltoare. Zonele de aprare muscular se pot marca pentru a fi
revzute ulterior. Examinrile repetate la intervale scurte de timp sunt importante. Se urmrete
astfel mai uor evoluia strii de oc i a situaiei locale, evoluie ce poate indica o agravare sau o
ameliorare.
-situatii cand accidentatul trebuie introdus imediat n sala de operaie:seciuni de vase mari ; n
rupturile grave hepatice, stare grav de oc prin hemoragie masiv.
-instituirea msurilor de ngrijire i observaie.
Explorri imagistice sau puncia abdominal:
-Examenul radiologic simplu - prezena aerului n peritoneu ( perforaie de organ cavitar/ intervenia
de urgen)
-ecografia - metod de examinare obligatorie n traumatismele abdominale, (nenociv, accesibil i
uor de repetat).
-Punctie peritoneala - se confirm hemoragia intern.
Creterea distensiei abdominale nsoit de aprare muscular i necesitatea transfuziei i a altor
perfuzii, pentru a menine pulsul i tensiunea arterial = intervenia chirurgical.
-copiii mici / traumatisme combinate (craniocerebrale, toracice), evaluarea clinic a leziunilor
abdominale este dificil- puncia abdomenului sau alte explorri (CT).
Frecventa lezarii organelor intraabdominale :
-splina ,ficatul ,rinichii ,organele cavitare,spatiul retroperitoneal hematoame,pancreasul ,asocieri
lezionale: parenchimatoase si cavitare!!!
1.Traumatismele splinei
Contuziile splinei apar dup lovituri directe sau contralovituri n zona abdominal, lomboabdominal
sau toracoabdominal i produc hematoame subcapsulare sau rupturi superficiale sau profunde ale
acesteia, mergnd uneori pna n hil. Se intilnesc si rupturi spontane pe fondul unor maladii splenice,
precum si leziuni iatrogene provocate de manevre de investigaie invaziv sau de intervenii
chirurgicale.
Plgile splinei sunt produse de arme de foc, arme albe sau obiecte ascuite. Sunt rareori izolate,
adeseori cointeresnd i organele nvecinate.
Simptome :
La inspecie gsim echimoze i escoriaii tegumentare situate n regiunea splinei care au mare
semnificaie n aceste condiii.
Stare de oc datorat traumatismului i care nu este specific rupturii de splin. Dac msurile
terapeutice nu au efect nseamn c se asociaz i ocul hemoragic cu semne de hemoragie intern
(paloare, scderea T.A., puls frecvent, slab btut, oligurie i senzaia de sete).
Sindromul de iritaie peritoneal devine prezent: durere i contractur in flancul i hipocondrul
stng, durerea fiind persistent i iradiind adesea n umrul sting (semnul Kehr).
Matitatea depinde de cantitatea de snge revrsat: dac este doar n loja splenic ea mrete
suprafaa matitii acesteia; dac este n cantitate mare i a depit loja splenic, se prezint ca
matitate decliv.
Vrsaturile i oprirea tranzitului se datoresc iritaiei peritoneale.
Este importanta supravegherea pulsului. Accelerarea lui subit denot reluarea sngerarii.
Adeseori poate apare hemoragia in 2 timpi: capsula care iniial limiteaz sngerarea se rupe, sau se
detaeaz un cheag care iniial oprise sngerarea, situaie n care sincopa i semnele hemoragiei
interne se instaleaz dup un interval liber.
Examinrile complementare sunt importante.
-Puncia abdominal este pozitiv n 2/3 din cazuri.
-Ecografia este indispensabil, ea evideniind sediul rupturii, hematomul i o eventual colecie,
putndu-se repeta de cite ori este nevoie.
-Radiografia arat mrirea umbrei splenice i deplasarea ungiului splenic al colonului i a marii
curburi gastrice.
-Examenul de laborator arat scderea numrului de hematii, a hemoglobinei si hematocritului,
nsoite adesea de creterea numrului de leucocite.
Evoluia poate fi variabil. Cazurile evidente cu semne locale i semne generale de hemoragie
intern - indicaie chirurgical clar de urgen, ruptura splenic este mic, subcapsular evolueaz
cu mici semne de hemoragie intern sau este asimptomatic o perioad de citeva zile, pentru ca
apoi s se manifeste intens cu semnele ocului hemoragic (hemoragia n 2 timpi).
Tratamentul
-clasic, splenectomia, a dominat atitudinea terapeutic a rupturilor de splin.
-n ultimul deceniu orientarea terapeutic s-a schimbat n urma cunoaterii rolului imunologic al
splinei. Cercetarile au aratat pericolului septicemiei dup nlturarea splinei. S-a observat n astfel de
cazuri c septicemia are o evoluie fulminant complicat cu sindrom de coagulare diseminat
intravascular. Agentul patogen este n majoritatea cazurilor pneumococul, urmat de meningococ.
haemophilus influenzae Septicemia survine mai frecvent la copiii splenectomizai sub vrsta de 5 ani.
Pericolul se extinde ns i la copiii mai mari, ca i la aduli.
2. Traumatismele hepatice.
Etiolopatogenie.
Se situeaz pe locul doi n privina frecvenei rupturilor organelor parenchimatoase la copil (dup
splin). Se ntlnesc cu o inciden de 10-30% n cadrul traumatismelor abdominale. n aproximativ
30% din cazuri se asociaz cu alte leziuni traumatice ale organelor parenchimatoase sau cavitare.
n contextul politraumatismelor, se asociaz cu leziuni la distan: traumatisme craniocerebrale,
toracopulmonare sau ale membrelor.
Dei ficatul este parial protejat de grilajul costal, principalii factori de vulnerabilitate sunt
reprezentai de volumul mare al viscerului i relativa sa fragilitate.
Agenii etiologici traumatici produc contuzii severe abdominale sau toraco-abdominale (lovitur
direct, contralovitur sau strivire) i plgi penetrante abdominale, toraco-abdominale sau lombo-
abdominale.
La nou-nscui ruptura de ficat are etiologie obstetrical.
Plgile hepatice se produc prin arme de foc, arme albe i obiecte tioase sau ascuite.
Contuziile hepatice: hematoame subcapsulare, rupturi capsulo-parenchimatoase superficiale (sub 3
cm profunzime), rupturi profunde, hematoame centrale, dilacerri lobare extinse.
Rupturile pot avea traiect liniar sau stelat i pot sechestra mai multe segmente hepatice. Se pot
asocia cu leziuni ale cilor biliare extrahepatice sau cu leziuni pancreato-duodenale.
Rupturile afecteaz mai frecvent faa convex (diafragmatic) a lobului drept i zonele de inserie
ligamentar (ligament falciform, ligament coronar, ligamente triunghiulare).
Rupturile hepatice profunde cointereseaz ramuri segmentare sau lobare ale arterei hepatice, venei
porte sau ale ductelor biliare intrahepatice.
De o gravitate deosebit sunt contuziile ce asociaz leziuni ale vaselor mari: vena cav superioar,
vena port, vena suprahepatic, artera hepatic.
Plagile hepatice profunde produse de arme albe sunt de regula simple, gravitatea lor depinzind de
profunzime si de leziunile vasculo-biliare pe care le produc. Cele produse de arme de foc sunt de
obicei mult mai grave, indeosebi cele cauzate de schije.
Acestea pot realiza diferite traiecte, iar orificiul de ieire este nsoit de dilacerri importante ale
parenchimului.
n cazul schijelor, pe lng delabrrile parenchimatoase, datorit antrenrii corpilor straini n ficatul
lezat se adaug supuraia acestuia.
Durerea este constant, localizat n etajul abdominal superior, maxim n hipocondrul drept, uneori
iradiat n umrul homolateral.
Se asociaz cu distensie abdominal moderat i semne de ileus paralitic i iritaie peritoneal:
greuri, vrsturi, constipaie, hipomobilitate a peretelui abdominal.
Semnele ocului hipovolemic pot domina tabloul clinic n hemoragiile masive, sau pot fi mai
atenuate cu tendin de exprimare n timp. Uneori evolueaz spre compensare hemodinamic sub
tratament adecvat.
Pacienii sunt anxioi, agitai, palizi, cu extremiti reci i umede, acuz sete. Tahicardia, pulsul
filiform, hipotensiunea arterial i oliguria anun decompensarea hemodinamic.
Icterul este discret sau moderat, apare mai tardiv, nu obligatoriu
Examenul local este deosebit de valoros i trebuie efectuat minuios, la internare i apoi repetat la
interval de 1-2 ore n primele 24 de ore ale spitalizrii.
El deceleaz echimozele, escoriaiile, hematoamele regiunii i eventualele leziuni costo-vertebrale.
Hipomobilitatea i contractura abdominal nu sunt revelatoare, ele putnd fi generate i de contuzia
peretelui toraco-abdominal.
Valoare mai mare are decelarea mpstrii progresive a hipocondrului drept i decelarea semnelor
de revrsat lichidian intraperitoneal :matitate decliv deplasabil,semnul valului,bombarea fundului
de sac Douglas la tueul rectal .
Radiografia toraco-abdominal nativ n ortostatism poate evidenia mrirea neregulat a umbrei
hepatice, ileus paralitic segmentar sau generalizat, revrsat lichidian intraperitoneal sau
pneumoperitoneu. Precizeaz coexistena eventualelor leziuni toraco-pulmonare.
Ecografia i CT sunt investigaii preioase, cu eroare de diagnostic sub 5%. Permit precizri graduale
ale leziunilor hepatice i coexistena unor leziuni asociate ale organelor parenchimatoase.
Arteriografia selectiv are mare specificitate diagnostic, dar presupune condiii tehnice adecvate i
nu este practicabil la bolnavii ocai. Are avantajul c poate deveni o metod terapeutic,
permind practicarea hemostazei prin embolizare selectiv.
Examenul de laborator obiectiveaz gradul anemiei:Determinrile n dinamic a numrului de
hematii, hemoglobinei i hematocritului permit monitorizarea pierderilor sanguine. Nivelul seric al
enzimelor hepatice (GPT, GOT) este direct proporional cu severitatea leziunilor.
Plgile hepatice vor fi explorate chirurgical i soluionate n consecin.
Contuziile hepatice beneficiaz de tratament conservator (non-operator) sau chirurgical, n funcie
de gradul leziunilor i de evoluia hemodinamic a pacientului.
Tratamentul conservator poate fi aplicat la 40-60% din cazuri.
Atitudinea conservatoare nu trebuie suprasolicitat. La un pacient cu instabilitate hemodinamic
complicaiile sunt mai mici n cazul unei laparatomii albe n raport cu cele secundare nesoluionrii
hemoragiei i biliragiei.
Tratamentul chirurgical presupune o laparatomie sau o toraco-freno-laparatomie larg. Atitudinea
operatorie va fi adaptat tipurilor lezionale.
Hematoamele subcapsulare vor fi evacuate deoarece pot ascunde leziuni grave subiacente. Rupturile
superficiale beneficiaz de diverse procedee de hepatorafie.
Rupturile profunde vor fi debridate i esuturile devitalizate excizate. Hemostaza vaselor de pe
trana de seciune se face minuios. Canalele hepatice secionate vor fi ligaturate. Ulterior se va
practica hepatorafia fr a se crea caviti virtuale. Aplicarea local de burei hemostatici de tip
Tachocomb, Tachosil este deosebit de util (au rol de hemostaz i bilistaz).
Leziunile severe presupun efectuarea unor segmentectomii sau a lobectomiilor tipice sau atipice.
Ligatura arterei hepatice comune sau de preferin a unui ram de bifurcaie poate fi o soluie de
realizare a hemostazei, fr impedimente funcionale ulterioare grave, aportul sanguin fiind
compensat prin vena porta.
Dificulti tehnice deosebite ridic soluionarea leziunilor venei cave, venei porte sau ale venelor
suprahepatice.
3. Traumatismele rinichiului.
La copii rinichiul se rupe mai uor decit la adult n urma traumatismelor din cauza unor
particulariti de structur:Parenchimul i capsula renal - mai friabile,fasciile renale mai subiri
grsimea perirenal redus proporional.
Simptome
Hematuria constituie semnul major, dar poate lipsi n caz de rupturi sau smulgeri ale ureterului.
Durerea lomboabdominala,
contractura
mpstarea lojei renale atrag atenia asupra rupturii renale,
semne de hemoragie intern.
examinarea ecografic este deosebit de important, permind evidenierea hematomului
intrarenal, a extravazatului extrarenal, a stazei urinare.
Urografia efectuat n primele 24 de ore in condiiile n care tensiunea arterial maxim s-a
stabilizat la 90-100 mmHg, aduce date valoroase:
substana de contrast revrsat n afara ariei renale arat o leziune parenchimatoas cu
interceptarea cilor urinare.
rinichiul traumatizat mut urografic poate aprea n caz de ruptur a pedicolului sau n stri de oc
hipovolemic sub presiunea de filtrare renal.
calice deplasate datorita unui hematom parenchimatos.
tergerea conturului renal i a liniei psoasului din cauza revrsatului urohematic in loja renal.
Angiografia ofer relaii despre vascularizaia renal i hematomul intra sau perirenal.
Computer tomografia ofer detalii importante despre leziunile renale i eventuale leziuni asociate.
Clasificare anatomoclinic
Hodges le mparte in 3 grade:
1. Traumatisme uoare -contuzii renale fr ruptura capsulei sau parenchimului, cu durere lombar
i hematurie microscopic. Ecografia i urografia arat relaii normale.
2. Traumatisme majore rupturi renale fr deschiderea leziunii in sistemul pielocaliceal sau ruptur
profund cu deschidere n sistemul pielocaliceal. Prezint stare de oc traumatic i hipovolemic,
durere lombar, mpstarea i contractura lojei lombare i hematurie macroscopic. Ecografia arat
hematomul renal i revrsatul perirenal, amputaia sistemului pielocaliceal.
3. Traumatisme severe rupturi parenchimatoase multiple i ale pedicolului renal, eventual i ale
ureterului. Se manifest cu stare de oc, alterarea rapid a starii generale, durere lombar,
bombarea lombei datorit hematomului retroperitoneal masiv. Ecografia are un rol important in
diagnostic.
Traumatismele uoare beneficiaz de tratament conservativ: repaus la pat, analgetice, antibiotice,
hemostatice i perfuzii cu ser fiziologic si glucoz. Se monitorizeaz diureza, pulsul i tensiunea
arteriala.
Traumatismele majore pot beneficia de tratament conservativ ntr-un numar restrns de situaii:
leziuni izolate fr extravazat perirenal i fr tulburari tensionale. n restul situaiilor se impune
intervenia chirurgical.
Intervenia chirurgical este o urgen amnat timp de maximum 48 de ore. Dup acest interval
infecia local poate compromite tentativa de sutur renal.
Calea de acces preferat la copii este cea abdominal, care permite rezolvarea i a altor leziuni
asociate.
Rinichiul lezat cu pstrarea vascularizaiei pe segmente va fi suturat cu fire lent resorbabile n U sau
X.
Nefrectomia parial este necesar n caz de fragment renal avascular. Brea de ruptur se
sutureaz cu fire n U. Cile urinare: calice, bazinet se sutureaz ngrijit cu fire lent resorbabile.
Hemostaza n hil se cere minuios executat.
Rupturile sau smulgerile ureterului trebuie suturate ori de cte ori este posibil, asigurndu-se
drenajul prin cateter. Hematomul din loja renal trebuie evacuat pentru a preveni formarea
perinefritei si periureteritei stenozante. Loja renal se dreneaz extraperitoneal prin contraincizie
lombar. Rezultatele chirurgiei conservatoare renale la copii sunt bune.
Traumatismele severe au indicaie chirurgical absolut.
Nefrectomia are justificare dup explorarea rinichiului congener i numai n caz de ruptur a
pedicolului sau de explozie cu fragmentare complet a rinichiului
5. Traumatismele stomacului
Leziunile traumatice ale stomacului sunt mai rare comparativ cu ale altor viscere pe de o parte
datorit poziiei sale, fiind protejat de catre rebordul costal i de catre lobul hepatic stng i pe de
alt parte datorit structurii sale care i confer o mare elasticitate si rezisten.
Agentul vulnerant actioneaz asupra stomacului i-l strivete de coloana vertebral, provocnd
contuzii ale peretelui acestuia.
Stomacul destins alimentar i relaxarea musculaturii peretelui abdominal sunt factori favorizani
pentru producerea de leziuni gastrice.
Anatomie patologic Se intlnesc contuzii superficiale sau profunde nsoite de hematom parietal.
Cele mai grave sunt rupturile parietale complete sau dilacerrile parietale.
Plgile pot fi simple sau pot afecta ambii perei ai stomacului n funcie de agentul vulnerant.
Adeseori se asociaz plgi ale organelor vecine ndeosebi cnd traiectul plgilor este transversal sau
oblic.
Simptomatologie
Se manifestat prin durere, aprare i contractur muscular care trebuie evaluate n context pentru
a diferenia iritaia peritoneal de simpla durere parietal datorat traumatismului.
Sindromul peritoneal intens ce se dezvolt rapid cu vrsturi, distensie abdominal i oprirea
tranzitului se nsoete de stare de oc i uneori de semne de hemoragie digestiv superioar.
Rupturile pediculilor vasculari pot determina semne de hemoragie intern, care adaugndu-se
peritonitei provoac o stare de oc mixt foarte grav.
Examenul radiologic arat pneumoperitoneu masiv. Puncia abdominal poate evidenia snge sau
coninut gastric, fapt sugestiv pentru diagnostic.
Uneori peritonita poate apare n 2 timpi dup un interval liber, fiind urmarea detarii unei escare i
perforaie secundar.
Perforaiile mici i plgile mici (f rar) pot fi uneori blocate de ctre ficat sau epiplon, situaie n care
tratamentul conservativ poate avea succes.
Tratamentul este n aproape totalitatea cazurilor chirurgical. Cel conservativ presupune repaus
digestiv, aspiratie gastric, antibiotice, analgetice i aport parenteral.
Tratamentul chirurgical const n explorare, excizia marginilor rupturii, sutura i drenajul cavitii
peritoneale. ntrzierea tratamentului chirurgical timp de cteva ore poate fi fatal.
6. Traumatismele duodenului
Etiopatogenie
Contuziile se produc cel mai des prin strivire pe coloana vertebral i se nsoesc frecvent de leziuni
pancreatice.
Alte mecanisme sunt smulgerea ca urmare a traciunilor pe care organe mobile (ficat, cai biliare,
jejun) le exercit asupra duodenului imobil, precum i explozia ca urmare a creterii brute a
presiunii intraluminale.
Plgile sunt produse de arme albe, arme de foc, corpi strini ascuii.
Leziunile duodenale pot fi contuzii si plgi.
Contuziile sunt superficiale, profunde (cu hematom intraparietal) i rupturi parietale.
Contuziile profunde pot evolua nefavorabil cu detaarea escarei i perforaie secundar sau se pot
vindeca cu stenoza lumenului duodenal.
Ruptura duodenal poate cuprinde : toat grosimea peretelelui (rupturi complete),doar unele
straturi (rupturi incomplete).
Plgile pot fi unice sau multiple, perforante sau neperforante, anterioare sau transfixiante. Pot avea
form liniar, anfractuoas sau pot fi complexe.
Simptomatologia
-este polimorf i necaracteristic.
De obicei leziunile minime nu au o semiologie proprie.
Hematomul care stenozeaz lumenul se manifest prin vrsturi. Ecografia i examenul radiologic
pot ajuta diagnosticul.
Perforaia feei anterioare este mai rar, ea manifestndu-se prin semne de peritonit.
Tabloul clinic este dominat de durere nsoit de aprare muscular n epigastru i hipocondrul drept
i de vrsturi, adeseori dupa un interval liber. Diagnosticul este greu de precizat chiar i radiologic.
n cazul rupturilor retroperitoneale evoluia clinic se face adesea n 3 timpi.
1. n prima faz domin ocul traumatic.
2. n faza a 2-a exist un interval liber cu semnele locale si starea general n ameliorare
neltoare, care dureaz cteva ore.
3. A 3-a faz cu alterarea intens a strii generale cu oc sever, febr i durere intens. Aceste
acuze sunt ale unei supuraii profunde retroperitoneale care poate deveni i intraperitoneal
dac se deschide n cavitatea peritoneal, adaugndu-se i semnele peritonitei.
Uneori intervalul liber este mult mai lung (cteva zile) acuzele aparnd n urma detarii unei
escare care las pe loc o perforaie.
Tratamentul presupune msuri intense de reanimare.
Calea de abord trebuie sa fie suficient.
Explorarea trebuie s fie minuioas i complet pe toate feele duodenului - decolare
duodenopancreatic.
-o perforaie anterioar se poate nsoi de una posterioar. Perforaia posterioar este sugerat de
triada lui Winiwarter (snge, bil i aer).
Soluia chirurgical are ca scop desfiinarea soluiei de continuitate duodenale i asigurarea unui
pasaj digestiv eficient.
Plgile simple pot fi suturate dup avivare, daca aceast sutur nu este stenozant. n caz contrar se
recurge la asocierea unei anastomoze (derivaii) de protecie.
7. Traumatismele intestinului subire
Poziia mai puin protejat i ntinderea mare face ca intestinul subire s fie organul cavitar
abdominal cel mai expus traumatismelor.
Anatomie patologic: de contuzii superficiale cu mici sufuziuni subseroase, contuzii profunde cu
hematoame intramurale sau mezenterice, rupturi parietale pariale sau totale de anse sau de
mezenter.
Plgile pot fi unice sau multiple afectnd una sau mai multe anse precum i mezenterul, cele mai
grave fiind cele produse de arme de foc.
Simptome:
n cazul plgilor, la nivelul lor exist scurgeri de coninut digestiv i snge.
n contuzii domin sindromul peritoneal (durere abdominal, contractur muscular, vrsturi,
oprirea tranzitului) datorat revrsrii coninutului intestinal.
Rupturile de mezenter se manifest prin semne de hemoragie intern. De fapt cele 2 sindroame se
asociaza. Tabloul clinic devine i mai polimorf dac mai exist i alte leziuni viscerale.
Poate apare peritonita n 2 timpi dup detaarea unei escare din peretele intestinal, sau hemoragia
n 2 timpi cnd un hematom mezenteric voluminos perceput ca o tumor cu modificari
hemodinamice semnificative se rupe dup cteva zile.
Examenul radiologic pe gol evideniaz pneumoperitoneul.
Ecografia pune n eviden revrsatul peritoneal.
Examenul de laborator arat leucocitoz, iar n caz de hemoragie intern scderea numarului de
hematii, a hemoglobinei i a hematocritului.
Tratamentul este chirurgical n urgen imediat i const n sutura intestinului.
n cazuri mai complicate cu dilacerarea peretelui ansei sau a mezenterului poate fi necesar rezecia
urmat de anastomoz. Se efectueaz obligatoriu toaleta i drenajul cavitii peritoneale.
8. Traumatismele colonului
-traumatisme sunt mai rare dect cele ale intestinului subire, dar au o evoluie deosebit de grav
datorit peritonitei fecaloide pe care o produc cu oc toxicoseptic i mortalitate ridicat.
Anatomie patologic: contuziile produc hematoame parietale, perforaii de diferite ntinderi i
profunzimi mergnd pn la rupturi complete ale peretelui colic.Leziunile mesocolonului pot varia
de la mici hematoame pn la rupturi extinse care cauzeaz hemoragie intern sau ischemie local.
Simptomele analizate n contextul existenei i a altor leziuni.
Caracteristic leziunilor colice este intervalul scurt n care se produce peritonita fecaloid i ocul
toxicoseptic datorit florei microbiene din colon.
Prezena plgii din care se scurge coninut cu aspect fecaloid indic lezarea colonului.
Ecografia arat colecia lichidian, n timp ce examenul radiologic evideniaz pneumoperitoneul.
Puncia abdominal efectuat corect poate extrage coninut colic din cavitatea peritoneal.
Tratamentul presupune reanimare si antibioterapie ceea ce permite mbuntirea rezultatelor
tratamentului chirurgical.
Tratamentul chirurgical are indicaie absolut.
Explorarea leziunilor i repararea acestora n funcie de tipul lor: sutura leziunilor, colostomie,
colectomie segmentar, hemicolectomie chiar colectomie total.

Herniile diafragmatice
Etiologia este obscur ca i la alte malformaii congenitale. Incidena variaz dup diverse statistici
ntre 1/5000 i 1/2000 de nateri.
Embriologie i anatomie patologic. Herniile diafragmatice se datoresc unor soluii de continuitate
rezultate din dezvoltarea incomplet a diafragmului. Sapt 8: diafragmul se formeaz i separ cele
dou caviti celomice (toracic i abdominal). n aceeai perioad intestinul primitiv se alungete i
ptrunde n vezicula ombilical, revenind apoi treptat n cavitatea abdominal prin micrile de
rotaie cunoscute. Diafragmul se formeaz n poriunea lui central din septum transversum. De pe
peretele toracic se formeaz pliurile pleuroperitoneale ce se dezvolt dinspre lateral n direcie
central. Ulterior ntre pliuri nainteaz fibre musculare care vin s consolideze diafragmul. Partea
stng a diafragmului se nchide mai trziu dect cea dreapt. Ultima parte care se nchide - arie
triunghiular posterioar, situat paramedian i purtnd numele de canal pleuroperitoneal sau
foramen Bochdalek. Hernia diafragmatic se produce n majoritatea cazurilor prin acest orificiu,
numindu-se hernie posterolateral.
Este greu de stabilit dac intestinul alungit se integreaz prea repede n abdomen sau dac se
produce o ntrziere n dezvoltarea diafragmului spre a nchide la timp acest orificiu.
Mult mai rar hernia diafragmatic se produce n partea dreapt, unde ficatul blocheaz o eventual
lips a diafragmei.
Destul de rar hernia viscerelor abdominale n torace se face printr-un orificiu mai mic, situat
retrosternal (foramen Morgagni sau fanta Larey), numindu-se hernie retrocostoxifoidian.
Atunci cnd hernia se produce prin orificiul esofagian- hernie hiatal.
Se ntlnesc uneori situaii cnd fibrele musculare diafragmatice sunt hipoplazice, lsnd cele dou
seroase (pleural i peritoneal) fr elemente musculare de consolidare.
n astfel de cazuri, un sac membranos separ cele dou caviti. Este vorba deci de o hernie cu sac de
dimensiuni mai mici i care de fapt este o eventraie diafragmatic bine tolerat.
Eventraiile diafragmatice se datoreaz dezvoltrii incomplete a musculaturii dintre cele doua
seroase.
n 70-80 % din cazuri - orificiul posterolateral stng (foramen Bochdalek). Orificiu, adeseori de
dimensiuni mari-cavitatea peritoneal comunic larg cu spaiul pleural, deoarece cele dou seroase
sunt n continuitate, neexistnd sac herniar.
Viscerele abdominale, (n funcie de dimensiunile defectului diafragmatic se angajeaz n cavitatea
pleural) (intestin subire, colon ascendent i transvers, splin, parial stomacul i uneori lobul stng
hepatic).
n herniile mari, procesul de rotaie i fixare a intestinului nu se mai poate realiza.
Cavitatea peritoneal rmas nedezvoltat face dificil reintegrarea chirurgical a viscerelor.
Plmnul este colabat i mpins spre domul pleural.
Cordul i elementele mediastinului sunt deviate spre dreapta, comprimnd plmnul normal.
Descrise frecvente cazuri de hipoplazie a plmnului stng i chiar malformaii ale inimii.
Balans mediastinal spre dreapta, aparent tumora toracica solida in hemitoracele stg.
Postop: Hernie Bochdalek stg (cu stomac ramas intraabdominal)
Gravitate simptome : mrimea i localizarea defectului diafragmatic /prezena sau absena sacului
herniar.
cazuri -primele ncercri de respiraie, cu toate manevrele de aspiraie faringian a lichidului
amniotic, NN decedeaz asfixiat.
Examenul necroptic arat o masiv aspiraie visceral n cavitatea toracic stng asociat cu
malformaie cardiac i eventual hipoplazie pulmonar. n mod obinuit ns copilul poate prea
normal la natere.
Dup cteva ore, timp n care noi anse intestinale sunt aspirate n torace i pe msur ce aerul
ptrunde n tubul digestiv i l destinde, apare o insuficien respiratorie progresiv cu dispnee i
cianoz.
Respiraia devine polipneic i se face cu mare efort, manifestat prin tiraj intercostal.
La examenul fizic se observ un abdomen excavat.
La percuie sonoritatea pulmonar lipsete, fiind nlocuit cu timpanism.
Ascultatoric persist silentium respirator, ntmpltor perturbat de zgomote peristaltice intestinale.
Zgomotele cardiace tahicardice se aud n partea dreapt din cauza deplasrii inimii. Tulburrile
respiratorii i cianoza progresiv impresioneaz cu fiecare or care trece.
70-80% din cazuri decedeaz n primele 24-48 de ore, diagnosticul i mai ales intervenia chirurgical
trebuie s se fac n prima zi de via i dac este posibil n primele ore.
Hernile cu sac nu permit o ascensiune prea nalt a viscerelor.
Cele care se produc prin alte orificii, ca hiatusul esofagian sau foramen Morgagni sunt de dimensiuni
mai mici, bine tolerate i se manifest mai trziu i mai puin zgomotos.
Diagnostic- semne clinice !!
Examenul radiologic confirm diagnosticul. Examenul radiologic fr substan de contrast arat
imagini gazoase anormale, multiple, de aspect intestinal, situate n hemitoracele stng.
Inima este deviat n dreapta i napoia sternului.
Avnd n vedere adeseori gravitatea malformaiei, nu se poate justifica ntrzierea interveniei
chirurgicale pentru confirmarea radiologic a diagnosticului.
Diagnostic diferenial.
Malformaia trebuie difereniat de pneumotorax, atelectazie pulmonar, atrezie esofagian sau de
o malformaie cardiac cianogen.
Examenul fizic este edificator.
Examenul radiologic la nevoie precizeaz diagnosticul.
Forme anatomoclinice tolerate.
-exist hernii ce se manifest mai trziu i cu simptome mai atenuate.
-jen respiratorie cu cianoz intermitent care apare la efort.
-semnele digestive, ca vrsturile repetate, instalate la cteva ore dup natere, incit la investigaia
radiologic ce descoper leziunea.
-exist forme bine tolerate timp mai ndelungat, care la un moment dat se stranguleaz; ca urmare
apar brusc semne de ocluzie intestinal fr distensie abdominal.
Exist i forme latente ce se descoper ntmplator, cu ocazia unui examen radiologic toracic.
H. diafragmatice-forme tolerate
-forme mai puin grave sunt hernii diafragmatice cu sac sau eventraii, care limiteaz ascensiunea
viscerelor abdominale.
-Pentru precizarea diagnosticului n aceste cazuri este necesar s se recurg la examenul radiologic
cu substan de contrast (bariu).
Tratament.
Intervenia chir.de urgen - singura ans de supravieuire n cazul h. diafragmatice cu evoluie
grav la NN.
Msuri de ngrijire:
- Copilul va fi culcat semieznd pe partea afectat (stnga) spre a permite o ventilaie mai bun a
plmnului drept.
-n stomac se introduce o sonda pentru decompresiunea gazoas i prevenirea distensiei
gastrointestinale.
-Administrarea de oxigen reduce dispneea i cianoza. n unele cazuri sunt necesare intubaia i
respiraia asistat pn la operaie. Se asigur o cale venoas .
diagnostic ct mai precoce +msurile de protecie artate +intervenia chirurgical
Cazurile operate n timp util se vindec n mod obinuit iar plmnul colabat se destinde treptat i
ocup cavitatea pleural.
Intervenia chirurgical se recomand s fie executat pe cale abdominal, pentru a putea rezolva i
alte eventuale malformaii digestive asociate.
Se efectueaz reducerea viscerelor herniate, marginile orificiului diafragmatic se aviveaz i se
sutureaz cu fire neresorbabile.
Defectele extinse impun uneori grefa cu fascia lata sau cu materiale sintetice.
Postoperator situaia se amelioreaz evident, dac nu exist asocieri cu malformaii cardiace grave
sau hipoplazie a plmnului colabat.
localizat napoia sternului i a jonciunii condrosternale, fiind limitat de pericard.
Cel mai frecvent este situat pe partea dreapt, datorit inseriei pericardului, dar poate fi bilateral
sau median, cnd lipsete poriunea sternal a diafragmului.
Are ntotdeauna sac constituit de peritoneu i poate conine colon, epiplon, uneori intestin subire,
stomac sau ficat.
Simptomatologia - digestiv sau respiratorie.
De multe ori este asimptomatic- descoperit ntmpltor la un examen radiologic sau n cazul
apariiei unei complicaii (strangulare):
-durere n etajul abdominal superior, dispnee adeseori important, vrsturi, eructaii, sughi,
oprirea tranzitului intestinal)
Durerea se modific cu poziia, astfel c la flexia anterioar a trunchiului se poate ameliora prin
reducerea strangulrii.
Examenul radiologic pune n eviden o imagine clar suprapus peste umbra cardiac. La expunerea
din profil imaginea apare retrosternal. n caz de strangulare, clisma baritat arat oprirea coloanei
opace la nivelul coletului sacului herniar.
Rx. Torace AP: sugar 1 anomalie contur focal la nivelul diafragmei n linia median, cu dovezi de
bucle intestinale deasupra nivelului de diafragma (sgeata).
Tratamentul
Accesul se face prin laparotomie median xifoombilical.
Se reintegreaz viscerele n cavitatea peritoneal.
Sacul este lsat pe loc dac este aderent, sau este plicaturat ori extirpat dac este mobil, iar brea se
sutureaz cu fire neresorbabile, solidariznd diafragmul cu rebordul costal i apendicele xifoid.
Abordul toracic este rezervat varietilor intrapericardice.
H. Morgagni: hernii diafragmatice anterioare.
Vedere laterala;NN cu o omfalocel + hernie diafragmatica: nasogastric n cavitatea toracic.
memento: 28% - 50% din NN cu h. diafragmatice au asociate si alte malformatii.

Hernia hiatusului esofagian
La copil hernia hiatal se caracterizeaz prin existena unui orificiu (hiatus) esofagian mai larg care
permite angajarea supradiafragmatic a cardiei, uneori a fornixului gastric sau a altui segment
digestiv.
Termenul de hernie hiatal include o serie de leziuni ale esofagului inferior altdat descrise ca
entiti separate: hernia parial a stomacului, esofagul scurt congenital (brahiesofag) chalazia
(cardia laxa).
coala francez numeste aceast patologie polimorf malpoziie esocardiotuberozitar.
Roviralta -sindromul const herniei hiatale + stenoza hipertrofic de pilor.
Hernia hiatal intereseaz predominant sexul masculin.
Leziunea principal - structura i conformaia hiatusului esofagian- mult lrgit. Chinga muscular a
pilierului diafragmatic drept este slab dezvoltat i lax.
Membrana fibroas freno-esofagian a lui Laimer-Bertolli este subire i larg: cardia urc uor i se
stabilizeaz deasupra diafragmei.
Unghiul lui Hiss dintre fornixul gastric i esofag devine obtuz, ters sau dispare. Stomacul urc
precum o plnie n torace.
Aceasta este H. prin alunecare,reprezinta forma comun de hernie hiatal ntlnit la sugari (70%
dup Waterstone). Uneori, alturi de cardia herniaz i o parte din stomac. H. hiatale se produc n
majoritatea cazurilor prin alunecare, datorit presiunii abdominale. Acestea se numesc H. prin
alunecare sau axiale (sliding hernia).
Mai rar se produc hernii gastrice mari prin rsturnare, cnd fornixul i corpul gastric ajung n
hemitoracele drept, dar cardia ramne subdiafragmatic (hernia paraesofagian, prin derulare,
lateral, rolling hernia).
Din cauza refluxului gastric acid, n esofag apar leziuni de esofagit peptic cu ulceraii ale mucoasei.
Esofagita peptic se extinde mult n nlime pe mucoasa esofagului.
Cu timpul, ulceraiile depesc grosimea mucoasei i se extind n peretele muscular esofagian.
Apare concomitent i un proces inflamator difuz al peretelui i chiar al mediastinului. Uneori
ulceraia peretelui duce la perforaie n mediastin sau erodeaz aorta.
Aceast complicaie grav a fost descris sub denumirea de ulcer Barrett i se ntlnete mai frecvnt
la aduli.
Esofagita peptic determin cu timpul un proces de fibrozare a peretelui esofagian, a crui
consecin este strictura esofagului inferior.
Manifestri clinice -polimorfe; grupate astfel:
Semne datorate refluxului esofagian( sindr. esofagian) : durere epigastric; pirozis; disfagie sau
odinofagie; regurgitaii alimentare; sialoree.
Semne datorate compresiunii exercitate de hernie : tulburri respiratorii (dispnee, polipnee, tuse,
cianoz); tulburri cardiace (palpitaii, extrasistole, dureri anginoase uneori condiionate de poziie
i nu de efort). Sughiul incoercibil i izolat poate sugera hernia hiatal.
Semne provocate de complicaii sau asocieri ale herniei hiatale: anemie hipocrom datorita
sngerrilor, cauznd scaderea capacitii de efort, cu dispnee i palpitaii; hemoragii digestive
evidente (hematemeza sau melena).
La NN tabloul clinic debuteaz i rmne dominat de vrsturi, care apar n 80% din cazuri nc din
prima sptmn de via.
n general vrstura se manifest ca o regurgitare fr for i conine uneori snge modificat.
Din aceast cauz aparintorii copilului o descriu de culoare maronie.
Mai rar n coninut se observ striuri de snge proaspt.
Disfagia nu apare n primele faze ale bolii. Copilul se alimenteaz cu poft imediat dup vrstur
Pe msur ce esofagita peptic se instaleaz, apar dureri retrosternale cu ocazia trecerii alimentelor.
Odat cu apariia stricturii, disfagia se accentueaz i alimentele solide stagneaz n esofagul dilatat
deasupra zonei stenozate.
La copiii mai mici complicaiile pulmonare sunt frecvente din cauza aspiraiei coninutului
vrsturilor.
Scderea n greutate este un simptom important, alturi de vrsturi.
Cu timpul scderea n greutate se accentueaz, iar la sugar deshidratarea este evidenta. Anemia
adeseori i are originea n hemoragiile gastrice repetate i n alimentaia deficitar.
Alte malformaii asociate, mai ales ale S.N.C., se ntlnesc n aproximativ 25% din cazuri. Dintre
acestea au fost descrise ntrzieri mintale, hidrocefalie, sindroame spastice i boala Down.
Evoluia bolii. n cazurile uoare necomplicate esofagita peptica are tendin s se vindece spre
sfritul primului an de via.
Vrsturile se reduc ca frecven dup ce copilul se ridic i dispar o dat cu mersul.
Dup nceperea mersului, vrsturile care au disprut pe timpul zilei pot persista noaptea din cauza
poziiei declive.
Dac esofagita peptic evolueaz spre strictur esofagian,vrsturile devin mai rare, la interval de
cteva zile. Treptat ns disfagia devine simptom dominant.
Disfagia se evideniaz la inceput cu ocazia alimentaiei solide.
Trebuie urmrit cu atenie sugarul ndeosebi pe perioada vrstei de 6-12 luni, cnd vrsturile se
rresc, deoarece sub masca unei aparente vindecri evolueaz lent o esofagit peptic spre stenoz
esofagian.
Complicaii. Esofagita este consecina timpurie a refluxului gastric acid n lumenul esofagului.
Ulceraiile peptice care depesc cu timpul mucoasa esofagului sunt urmate de procese de fibrozare
a peretelui esofagian ce duc la stenoz.
Este important s se cunoasc din timp esofagita de reflux i s se mpiedice evoluia ei. Episoadele
de pneumopatie repetat, mai ales la sugari, sunt consecina aspiraiei coninutului gastric.
Diagnostic. Vrsturile repetate la nou-nscut i sugar ne ndeamn s evocm clinic hernia
hiatal.Diagnosticul de certitudine este stabilit numai radiologic, adesea dup examinri repetate n
poziie Trendelenburg. Se tie c la nou-nscut i sugar n primele luni cardia rmne beant i
refluxul apare uor dac sugarul plnge i stomacul este plin de aer.
Prezena refluxului i apariia unei pungi gastrice pline cu substan de contrast deasupra diafragmei
confirm diagnosticul.
Tratament. tendina spre vindecare spontan a bolii n primul an de via- necesare unele msuri
igienico-dietetice. : diet bogat n preparate din cereale, ndat ce vrsta permite diversificarea.
Mai important este poziia ridicat a sugarului, care mpiedic refluxul gastric i vrsturile.: scaune
speciale n care sunt inui aceti bolnavi. Asigurarea unei poziii semieznde cteva luni, pn la
dispariia vrsturilor, asigur vindecarea n majoritatea cazurilor.
Intervenia chirurgical:
1.dac dup tratament medical corect aplicat, vrsturile i pierderea n greutate continu;
2.dac hernia hiatal este de dimensiuni mari;
3.cnd esofagita cu ulceraii este sever;
4.cnd stenoza esofagului inferior se evideniaz clinic i radiologic.
Operaia de elecie actual n hernia prin alunecare este fundoplicatura Nissen (valvuloplastie
complet), prin care n jurul esofagului abdominal se fixeaz un manon din fornixul gastric. Acest
montaj se opune refluxului gastric i fixeaz cardia subdiafragmatic.
-procedeul este c mpiedic bolnavul s eructeze sau s verse. Operaia se poate executa pe cale
abdominal sau toracic.
n practic au intrat diverse procedee de fundoplicatur parial (valvuloplastie parial) care
urmresc s nlture neajunsurile operaiei Nissen: Thal, Toupet, Dor, Belsey.
Cnd hiatusul esofagian este prea larg se procedeaz la recalibrarea sa prin sutura stlpilor
diafragmatici.
Esofagoplastia subtotal este necesar n caz de strictur a esofagului inferior.
La herniile prin derulare scopul interveniei este de a restaura anatomia normal. n acest scop se
reduce stomacul n abdomen, se rezec sacul i se recalibreaz hiatusul esofagian lrgit .
Dup dispariia clinic a bolii trebuie s ne asigurm de vindecare prin controale repetate, deoarece
evoluia esofagitei spre stenoz se face lent.
Alteori, dup o perioad de vindecare aparent, hernia hiatal reapare la vrsta adult.

Hernia ombilical
-lips de nchidere a inelului fascial ombilical.Peretele abdominal la acest nivel este format numai din
tegument tapetat de peritoneu. Cnd presiunea abdominal crete hernia devine evident prin
ptrunderea unei anse intestinale.
Simptome
Hernia ombilical la copil n general nu este dureroas sau durerea este vag.
formaiune tumoral rotund, acoperit de tegument de aspect normal, reductibil. Diametrul
defectului variaz de la 1 la civa centimetri.
Se reface la ncetarea presiunii i se accentueaz la creterea presiunii intraabdominale.
La sugari atunci cnd are dimensiuni mari poate crea discomfort.
Evoluie
La copil hernia ombilical nu se stranguleaz dect n cazuri excepionale.
Evoluia natural -spre vindecare pn la vrsta de 1-2 ani (85% din cazuri).
La sexul masculin hernia ombilical de regul se vindec spontan.
La sexul feminin n urma naterilor se mrete poate ajunge cu timpul la strangulare.
Tratamentul
conservator cu pansamente locale (pelote) nu are eficien i irit tegumentul.
chirurgical este singurul eficient-desfiinarea sacului i sutura peretelui abdominal.
dupa vrsta de 1-2 ani, rareori mai devreme cnd este deranjant prin dimensiunile sale.
Hernia ombilical la fete, care nu se vindec de la sine pn la 2-3 ani, trebuie operat deoarece nu
se vindec complet..
Inciden :una din cele mai comune afeciuni chirurgicale pediatrice. In unele cazuri (mai ales la
prematuri), este aparent de la natere cele mai multe hernii congenitale apar ns n prima lun de
via
S-a constatat c din herniile descoperite n primul an 80% se formeaz n primele 3 luni. Datele din
literatur estimeaz frecvena herniei la 2-4%.
Frecvena dup sex arat un raport de 10/1 pentru cel masculin.
-partea dreapt este afectat n 60% din cazuri, cea stng n 25% i n 15% leziunea este bilateral.
Hernia bilateral este mai frecvent la sexul feminin.
Embriologie.
Spre sfritul lunii a 3-a fetale peritoneul parietal se invagineaz naintea arcadei vaselor epigastrice.
Diverticulii peritoneali se alungesc formnd canalul peritoneovaginal care se termin n scrot prin
tunica vaginal La sexul feminin procesul vaginal descinde pe direcia ligamentului rotund pn n
regiunea labial i poart numele de canal Nuck. Testiculul mpreun cu elementele cordonului
spermatic n descinderea spre scrot ader la canalul peritoneovaginal.
Anatomie patologic
Involuia canalului peritoneovaginal apare n mod ideal n ultima lun de sarcin. Procesul de
scleroz i atrofie ncepe la inelele lui Ramonde. n 80-90% din cazuri aceast involuie se face mult
mai lent.
Statisticile arat c la vrsta de 1 an la jumtate din cazuri canalul este nc deschis sau incomplet
obliterat.
Absena obliterrii totale/pariale a canalului permite cu timpul :
1.angajarea intestinului transformndu-se n sac herniar
2. ptrunderea lichidului peritoneal cnd calibrul este mic, n cazul hidrocelului.
Simptomatologie: Hernia inghinal la biei
Prin canalul peritoneovaginal neobliterat hernia poate s apar o dat cu primul plns dup natere,
n special la prematuri. Alteori apare dup sptmni sau luni.
Efortul de plns, tuse, miciune mai dificil n cazul stenozei de meat i fimozei strnse, ca i n
strile de constipaie, constituie tot atia factori de cretere a presiunii abdominale.
Sub aciunea acestei presiuni vestibulul peritoneal al canalului se lrgete treptat pn cnd permite
angajarea i progresiunea unei anse intestinale.
Hernia devine astfel vizibil sub forma unei tumorete de mrime variabil situat deasupra pubelui
n dreptul orificiului extern al canalului. Hernia dispare n majoritatea cazurilor n afara momentelor
de efort.
Cnd este voluminoas hernia destinde scrotul i se menine permanent. Dac la ncetarea presiunii
de reducere hernia reapare, vorbim de forma incoercibil.
Reducerea se obine relativ uor n momente de linite a sugarului i se percepe un zgomot
caracteristic la integrarea intestinului.
Cu ocazia reducerii se poate verifica lrgirea orificiului inghinal extern dac se ptrunde cu degetul
mic dinspre scrot.
n toate ocazile de examinare trebuie s verificm prezena testiculilor n scrot. Obinuit prinii
sunt cei care observ apariia herniei, chiar dac nu o sesizeaz de la debut.
Cnd hernia apare intermitent diagnosticul nu este uor de stabilit. Se poate evidenia prin plns sau
prin exercitarea unei presiuni manuale pe abdomen
n cazul sugarilor i copiilor mici n regiunea inghinal persist un strat adipos abundent. Acest esut
face mai dificil palparea.
Inspecia atent, bilateral a regiunii inghinale este important pentru orientarea diagnosticului. n
ortostatism, o proeminen chiar discret ntr-o parte este uor de observat.
La copilul mare hernia are mai puine simptome. n general are dimensiuni mici i nu este dureroas.
Uneori se evideniaz numai la efort i uneori la tuse.
Exist desigur i cazuri neglijate cu hernii voluminoase, incoercibile.
Hernia inghinal la fete
Apare mai rar dect la sexul masculin, ntr-un raport de 1/10.
Destul de rar se observ la vrsta de sugar. Obinuit devine vizibil dup civa ani.
Canalul peritoneovaginal cunoscut sub numele de canalul lui Nuck, neobliterat, permite ptrunderea
intestinului sau a ovarului i a trompei.
Hernia la fete are ntotdeauna dimensiuni mici. Dei posibil strangularea se produce foarte rar. De
obicei nu se stranguleaz intestinul, ci ovarul. -lipsesc vrsturile i oprirea tranzitului.
Hernia inghinal la fete este adesea bilateral. Examenul clinic permite uor reducerea herniei i
palparea orificiului inghinal. Hernia reapare dup reducere la cel mai mic efort.
n caz c reducerea nu se obine uor exist posibilitatea ca n sacul herniar s fie angajat ovarul sau
este vorba de un chist al canalului Nuck, similar cu chistul funicular la biei.
Testiculul feminizat
-aberaie genetic rar, a fost observat cu ocazia operaiei pentru hernie la fat. n locul ovarului n
sacul herniar s-a gsit testicul.
Dei organele genitale externe sunt feminine aparent normale, lipsesc uterul, trompele i ovarele.
Malformaia se ntlnete n aproximativ1/1000 hernii inghinale operate.
Gonada are structur histologic de testicul, dar la pubertate este adaptat pentru secreie
estrogenic. Ciclul menstrual i fertilitatea sunt excluse.
Cu ocazia operaiei, dac ovarul nu este prezent n sacul herniar poate fi scos la vedere trgnd uor
de ligamentul rotund.
Chiar dac diagnosticul se confirm, testiculul feminizat se pstreaz pn la maturizare, cnd
trebuie extirpat din cauza pericolului de malignizare. Dup castrare funcia endocrin va fi asigurat
artificial cu hormoni estrogeni.
Diagnosticul
n general diagnosticul herniei se stabilete uor. n cazurile cnd hernia este vizibil se ncearc
reducerea ei prin presiune manual lent.
Se verific apoi cu degetul mrimea orificiului inghinal extern, mergnd spre orificiu din direcia
scrotului. Pentru aprecierea gradului de lrgire a orificiului, manevra trebuie fcut i de partea
opus.
n cazul n care la consultaie hernia nu este aparent, inspecia n poziie ortostatic face s
proemine uor partea inghinal afectat.
Palparea digital a orificiului inghinal n timp ce copilul este ndemnat s simuleze tusea constituie
manevra ce ajut la stabilirea diagnosticului.
La sugari i copiii mici din cauza adipozitii locale manevrele de palpare se execut cu degetul mic i
sunt mai greu interpretabile.
Diagnosticul diferenial are mare importan:
Hidrocelul funicular (comunicant) este foarte frecvent. Dupa reducere el se reface de jos in sus pe
masura ce se acumuleaza lichid si totodata prezint variaii de mrime diurne.
Dimineaa hidrocelul este redus ca volum, n timp ce spre sear, din cauza efortului fizic acumularea
lichidului i crete volumul. Trebuie precizat c majoritatea acestor hidrocele dispar pn la vrsta de
6 12 luni.
Chistul de cordon care simuleaz hernia strangulat, deoarece nu este reductibil se palpeaz ca o
formaiune tumoral relativ mic i foarte mobil. Polul superior al chistului se termin la orificiul
inghinal extern. Formaiunea este nereductibil, nedureroas i lipsesc semnele de ocluzie i agitaia
din hernia strangulat.
Hidrocelul vaginal este desea bilateral la sugari. Tegumentul scrotului este ntins, subire i de cuoare
mai nchis.
Formaiunea tumoral poate avea dimensiuni mari, este elastic i testiculul se palpeaz la polul
inferior al tumorii. Adeseori hidrocelul se prelungete i pe cordon pn la orificiul inghinal extern.
Criptorhidia sau testiculul migrant pot fi interpretate eronat ca hernie numai cnd nu se verific
prezena testiculilor n scrot.
Adenitele inghinocrurale pot crea confuzii cu hernia inghinal, dar aici sunt prezente semnele
celsiene.
La fete diagnosticul diferenial se face cu chistul canalului Nuck, care este nereductibil, elastic, mobil,
nedureros.
Evoluie i complicaii.
Dup apariie hernia inghinal la sugari se poate vindeca n primul an. Astfel de rezolvri sunt totui
rare. Obinuit hernia copilului progreseaz n dimensiuni.
Complicaia cea mai frecvent este strangularea. Survine mai ales la sugar, n primele trei luni.
La aceast vrst ea constituie cea mai frecvent cauz de ocluzie intestinal. Hernia strangulat la
copil are o evoluie mai puin grav dect la adult.
La sugari apar strangulri repetate care se reduc spontan prin bi calde, n timpul somnului sau al
transportului cu salvarea. Strangularea intestinului printr-un inel mai subire i elastic determin
rareori necroza ansei.
S-a observat uneori n cazuri de hernie strangulat la sugari, c se produce prin compresiune pe
cordonul spermatic o ntrerupere a circulaiei testiculului. Prin temporizare se poate ajunge la
necroz i la pierderea gonadei, ca i n cazurile de torsiune a testiculului.
Tratamentul herniei inghinale.
n principiu intervenia chirurgical poate fi efectuat la orice vrst. n primele luni sacul herniar
este subire, friabil i se disec mai greu.
De aceea este de prefert s se temporizeze operaia pn spre vrsta de 6 luni dac nu survin
complicaii.
Tratamentul conservator cu diferite dispozitive compresive (pelote) nu se recomand.
Tratamentul chirurgical al herniei inghinale la fete este mai simplu.
Singurul element care ader intim la sacul herniar este ligamentul rotund. Disecia lui fiind dificil,
obinuit se secioneaz mpreun cu sacul.
Pentru a nu se produce ulterior o deviaie uterin, bontul peritoneal ligaturat se ancoreaz la
tendonul conjunct (manevra Barker).
Hernia inghinal strangulat
Apare ca o complicaie brusc a unei hernii inghinale existente. Se semnaleaz ns i situaii, mai
ales la sugari, cnd hernia devine manifest cu ocazia strangulrii.
Simptome. Durerea ca simptom iniial, se manifest la sugari prin plns neobinuit i agitaie. Dup
scurte perioade de acalmie, durerea reapare spontan sau la orice micare. Copiii mai mari arat de la
nceputul crizei locul dureros.
Uneori n timpul somnului intestinul se reintegreaz spontan i durerea dispare. Alteori mama
cunoscnd leziunea, prin apsare uoar reuete reducerea.
Adeseori ns reducerea nu este posibil deoarece presiunea local exacerbeaz durerea i
contractura abdominal
Vrsturile contribuie la deshidratare. Ele pot lipsi n caz de hernii Richter (prin strangulare lateral
incomplet) sau n strangulrile intestinului gros din herniile stngi.
Oprirea tranzitului intestinal este greu de apreciat la sugari. Fiind un semn tardiv nu trebuie ateptat.
Uneori tulburarea tranzitului se manifest la sugari cu scaune diareice sau hemoragie, n
strangulrile laterale incomplete.
Tumora inghinal evident este semnul fizic cel mai important. Situat la orificiul extern al canalului
inghinal, are dimensiuni restrnse, form rotund i consisten ferm. Mobilitatea este redus, iar
polul superior ngroat se prelungete n canalul inghinal. Palparea este dureroas. n formele
inghinoscrotale hernia este mai voluminoas, tegumentul este ntins, lucios i adeseori violaceu.
Diagnosticul este uor de stabilit n majoritatea cazurilor cu simptome clare. Nu trebuie uitat faptul
c la sugari dup prima sptmn pn la trei luni, hernia inghinal strangulat este cea mai
frecvent cauz de ocluzie intestinal.
Diagnosticul diferenial se face cu:
Chistul de cordon sau hidrocelul funicular frecvent la sugari n primele luni, se preteaz uor la
confuzie. Nu este ns dureros la palpare, are mobilitate lateral i nu se prelungete n canalul
inghinal. De asemenea lipsesc semnele de ocluzie. Hidrocelul se distinge uor prin elasticitatea
tumorii, ntinderea tegumentului scrotal i palparea testiculului la polul inferior.
Adenita inghinal acut ntlnit la sugari are semne locale de inflamaie.
Peritonita herniar se produce prin strangularea i necroza apendicelui sau diverticulului Meckel.
Simptomele locale arat o tumor mai dur, cu semne de inflamaie. Dei tranzitul intestinal nu este
oprit, apar vrsturi, febr i leucocitoz crescut.
Torsiunea testiculului criptorhid se confund uor cu hernia, ca formaiune tumoral inghinal
dureroas, numai dac nu se verific prezena testiculului n scrot.
Evoluia este mai puin grav in fazele incipiente dect la adult. La sugari se observ adesea
strangulri repetate care se reduc spontan n timpul somnului sau al transportului.
Strangularea intestinului subire i elastic determin mai rar necroza ansei, comparativ cu adultul.
Prelungirea timpului de strangulare peste 24 de ore comport ns riscul compromiterii ansei
intestinale.
Tratamentul.
La sugari i copiii mici cu strangulri recente se poate obine reducerea herniei prin urmtoarele
procedee: baie cald, administrarea de sedative, sedare i poziie nclinat cu capul mai jos. n
majoritatea cazurilor dup astfel de procedee hernia se reduce spontan sau printr-o uoar apsare.
Taxisul este o manevr de reducere a herniei strangulate. Se execut n condiii de sedare, prin
presiune digital aplicat dinspre lateral spre orificiu. Comport ns unele riscuri dac se execut
forat i tardiv cum ar fi ruperea ansei strangulate, reducerea unei anse compromise sau reducerea
n bloc. Dup reducere copilul va fi supravegheat.
Dac exist dubiu asupra reducerii, dac scrotul se menine tumefiat, iar abdomenul devine destins
i dureros, se va interveni chirurgical ct mai curnd.
Cnd reducerea s-a obinut, intervenia se temporizeaz 2-3 zile, timp n care edemul i congestia
local scad.
Tratamentul chirurgical de urgen se recomand n: taxis nereuit, strangulare de peste 6 ore,
forme severe cu posibile leziuni intestinal) i alterarea strii generale. viscerale (semne de
peritonit sau ocluzie
Incizia este transversal n pliul inghinal. Sacul herniar se deschide distal de colet i ansa strangulat
se apuc cu o compres pentru a nu scpa n abdomen. Se incizeaz apoi coletul i se examineaz
ansa. n majoritatea cazurilor suferina circulatorie a ansei strangulate este minim i tendina spre
normalizare se observ n cteva minute cu sau fr comprese calde.
Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune.
Recidivele sunt posibile dac sacul herniar nu a fost disecat pe toat circumferina lui sau dac
bontul peritoneal a fost lsat prea lung.
n cazuri rare pot exista zone de necroz care n raport cu ntinderea lor necesit fie sutur cu
nfundarea n burs, fie rezecie de intestin. Diverticulul Meckel sau apendicele strangulat cu
vitalitatea esutului compromis sau inflamat, necesit de asemenea extirpare.
Hernia strangulat operat tardiv poate produce infarctizarea testiculului.
La sexul feminin strangularea herniei este foarte rar. n majoritatea cazurilor, este vorba de
ncarcerarea ovarului fr compromiterea organului. Ovarul va fi conservat i reintegrat.
Hidrocelul
Este o formaiune chistic cu coninut de lichid clar, situat ntr-un rest de canal peritoneovaginal.
Anatomie patologic. Exist mai multe forme de hidrocel. Cel mai frecvent este hidrocelul testicular
(de vaginal). Lichidul destinde mult vaginala ce nvelete testiculul. Restul canalului
peritoneovaginal este adeseori nchis.
Alteori canalul este permeabil i comunic cu cavitatea peritoneal, formnd hidrocelul comunicant
(peritoneovaginal).
Exist situaii cnd hidrocelul se formeaz ntre dou inele Ramonde nchise la nivelul cordonului
spermatic. Se realizeaz astfel hidrocelul funicular de dimensiuni mici, cunoscut sub denumirea de
chist de cordon.
n cazuri rare acesta se ntlnete i la sexul feminin ca o formaiune tumorala asemntoare, care se
numete chist al canalului Nck
Simptome
Hidrocelul testicular este o formaiune tumoral nedureroas, rotund, neted, care destinde
tegumentul scrotal. Consistena este elastic lichidian. Testiculul cnd se palpeaz se afl la polul
inferior.
Hidrocelul adeseori bilateral, este frecvent ntlnit la sugari n primele luni dup natere. El dispare
spontan n majoritatea cazurilor pn la vrsta de 6-12 luni. Peste aceast vrst rezoluia
hidrocelului nu mai are loc.
n cazul hidocelului comunicant exist varieti de mrime i consisten legate de efortul fizic.
Dimineaa hidrocelul are dimensiuni mai mici, care cresc spre sear. Daca se reduce prin presiune
manuala sau in decubit, el se reface in ortostatism de jos in sus prin acumularea lichidului peritoneal.
n general forma comunicant nu are tendin la vindecare.
Chistul de cordon este situat inghinal Acesta are dimensiuni mici, este ovoid i mobil, nu i modific
volumul, este nedureros i nu se reduce la presiune.


Diagnostic diferenial.
Hidrocelul comunicant trebuie difereniat n primul rnd fa de hernie, care este reductibil. La
trecerea din decubit in ortostatism, tumefacia se reface de sus n jos n cazul herniei inghinale i de
jos n sus in cazul hidrocelului comunicant.
Exist dificulti de diagnostic la sugari ntre hernia strangulat i chistul de cordon. Chistul are
mobilitate mai mare i este nedureros la palpare. Polul superior al chistului se termin la orificiul
extern al canalului inghinal, pe cnd hernia strangulat se continu n canalul inghinal.
Tumorile testiculare se disting uor prin volumul crescut al glandei, consistena renitent sau dur i
suprafaa uneori neregulat.
Tratamentul
-este chirurgical. Se recomand dup vrsta de 1 an.
Intervenia se execut pe cale inghinal ca i pentru hernie. n toate cazurile trebuie ntrerupt
continuitatea restului de canal peritoneovaginal cu cavitatea peritoneal.
Punga hidrocelului se deschide longitudinal i se rezec parial (Forgue) sau se sutureaz eversat n
jurul cordonului (Winkelmann).
Hidrocelul funicular se separ cu grij de elementele cordonului spermatic i se rezec.

Diverticulul Meckel (DM)
-malformaie congenital ( fistul vitelin oarb intern)
-frecven de 1,5% din populaie.
-poate rmne asimptomatic n majoritatea cazurilor
Complicaiile DM pot fi fatale, fara tratament chirurgical: hemoragia, invaginaia, cele mai frecvente
i mai grave la vrsta copilriei. Peste 60% din complicaii survin pn la vrsta de 2 ani.
Embriologie i anatomie patologic.
Dac resorbia canalului vitelin este incomplet pe marginea antimezenteric a ileonului terminal
rmne o formaiune diverticular (fistul vitelin oarb intern).
Mai rar acest diverticul se prelungete spre ombilic cu un cordon fibros (brid).
Mucoasa care tapeteaz diverticulul Meckel n peste 50% din cazuri conine pe lng tipul intestinal
normal, insule de mucoas gastric.
Mai puin frecvent se gsesc zone de mucoas duodenal, jejunal, colic i esut pancreatic.
Lungimea diverticulului variaz ntre 1 i civa cm, iar lumenul este ceva mai ngust dect ileonul.
Simptome. descoperirii accidentale, complicaii.
Forma sub care se manifest aceste complicaii este destul de diferit. n ordinea frecvenei:
ocluzia intestinala, hemoragia, diverticulita, fistula ombilical perforaia cu peritonit,ncarcerarea
n hernie inghinal(hernie Littr).
1.Ocluzia intestinal.
-2 mecanisme anatomopatologice:
-punctul de plecare al invaginaiei ileo-ileale sau ileocolice;
-volvulus intestinal /strangulare a intestinului (brida omfaloenteric)
2. Hemoragia
- posibil la orice vrst.
-n vecintatea insulelor de mucoas secretorie localizate n diverticul cu timpul se produce o
ulceraie a mucoasei ileale adiacente. Intensitatea hemoragiei depinde de mrimea vaselor erodate.
-sngerarea este nedureroas. n cazul hemoragiilor mici i repetate culoarea scaunelor devine mai
nchis, dar consistena nu se modific.( melen)
-Hemoragiile mari i repetate pun n pericol viaa prin instalarea ocului hemoragic. n astfel de
cazuri scaunele sunt mai frecvente, de consisten moale i culoare nchis.
-Hemoragiile chiar mici dar repetate duc la o scdere marcat a nivelului hemoglobinei. Ulceraia
diverticulului poate evolua spre perforaie.
Diagnosticul diferenial al hemoragiei diverticulare se face cu:
sngerrile varicelor esofagiene se evideniaz sub form de hematemez n cadrul unei
hipertensiuni portale;
ulcerul gastroduodenal are obinuit o evoluie ndelungat i rar debuteaz cu hematemez i
melen;
polipul rectal solitar frecvent ntlnit la vrsta de 2-4 ani sngereaz intermitent (snge de culoare
roie).
polipoza intestinal familial i polipii intestinali din sindromul Peutz-Jeghers
Dg:Tc99m cu rezultate pozitive n peste 60%
3. Diverticulita
Tabloul clinic - superpozabil nu se poate diferenia de cel ntlnit n apendicita acut.
Durerea la nceput este localizat periombilical. n perioada de stare se localizeaz n abdomenul
inferior pe linia median sau imediat n dreapta sub muchiul drept abdominal.
Restul simptomelor (greuri, vrsturi, aprare musculara) sunt asemanatoare cu cele din apendicita
acut.
n ceea ce privete mecanismul de perforaie, exista unele deosebiri fa de apendicit. Prezena
insulelor de mucoas gastric n diverticul, prin secreie acid produce o eroziune a mucoasei de tip
ileal din vecintate. n zona ulcerat invazia microbian duce la necroze i perforaii.
Deoarece diverticulul Meckel nu este mascat de alte organe, perforaia lui este urmat de forme
grave de peritonit generalizat.
Tratament.
-hemoragii masive- transfuzia de snge
-ocluzia intestinala sau peritonita -corectare pre si intrasoperatorie a dezechilibrului biologic.
-extirparea DM cu sau fr rezecie limitat de intestin.
-Incizia median subombilical este preferabil cnd nu se cunoate sediul leziunii.
-Cnd tumora se palpeaz n fosa iliac, o incizie transversal este suficient.
-Rezecia simpl a diverticulului este recomandabil n toate cazurile unde structura ileonului nu este
afectat.
-Rezecia romboidal se face pe hemicircumferina antimezenteric a ileonului, urmat de sutura
transversal a intestinului.
-ocluzie prin volvulus, brid sau invaginaie, dup nlturarea obstacolului viabilitatea intestinului
poate impune o rezecie de necesitate.
-Rezecia diverticulului mpreun + parte din ileon - n leziunile inflamatorii diverticulare.
-rezecia de principiu DM descoperit ntmpltor (opiniile mprite).
-gravitatea complicaiilorDM




Duplicaiile tubului digestiv
Termenul de duplicaie a tractului digestiv introdus de ctre Ladd - simplifica o nomenclatur
devenit confuz (chist mezenteric sau diverticul gigant)
Duplicaiile tubului digestiv sunt leziuni rare i greu de diagnosticat.
Malformatii congenitale rare variate ca: forma, marime,localizare, simptomatologie
3 caracteristici:au strat muscular neted mucoasa reprezint o portiune a tubului digestiv ataate
intim de tubul digestiv ( comunic uneori ntr-un punct cu acesta)
Dimensiunile duplicaiilor sunt variabile.
Malformaia poate aprea la orice nivel al tractului digestiv. Cel mai frecvent duplicaia se localizeaz
la nivelul intestinului subire. Mai des sunt de form rotund, chistic, ader la marginea
mezenteric a intestinului i comprim lumenul.
Vascularizaia chistului este comun cu peretele intestinal i cele dou formaiuni nu se pot separa
chirurgical.
Formele tubulare sunt mai rar ntlnite i ajung frecvent la dimensiuni mari. Ader la marginea
mezenteric a intestinului i comunic la polul superior cu lumenul acestuia.
Etiologia -obscur.
-un diverticul enteric embrionar n formele chistice
-un sept care divide intestinul n formele tubulare.
Simptome -n funcie de localizare
Forme orale /esofagiene-dificultati respiratorii/circulatorii
Forme gastro-intestinale joase-greata, varsaturi, sangerare, perforatie sau ocluzie
Duplicatii ale esofagului cervical/toracoabdominal-insuficienta respiratorii compresiva
Mucoasa heterotopica (ex.mucoasa gastrica)-ulcer peptic, sangerare, perforatie/peritonita
Metaplazie neoplazica
1.Duplicaiile esofagului.
Fenomenele compresive sunt direct proporionale cu mrimea duplicaiei manifestndu-se prin
tulburri respiratorii i circulatorii.
Semnele clinice pot lipsi la natere, dar apar insidios n sptmnile sau lunile urmtoare. n alte
cazuri duplicaia chistic de dimensiuni mai mici i formele tubulare pot rmne mult timp
asimptomatice.
Chistul bine tolerat un timp variabil se poate ulcera.
Formele tubulare care se extind subdiafragmatic, se manifest ca formaiuni tumorale abdominale.
Duplicaiile esofagului toracic se observ bine la radioscopie sau pe o radiografie simpl. Imaginea
radiologic de profil confirm formaiunea chistic i arat o deplasare anterioar a traheei.
2. Duplicaiile gastrice i duodenale
-se manifest clinic prin vrsturi,
-cnd duplicaia este de dimensiuni mai mari se palpeaz sub form de tumor n epigastru.
-Localizarea duplicaiei la nivelul stomacului este foarte rar.
-Duplicaiile duodenale obinuit sunt situate pe primul sau pe al doilea segment duodenal. pot
comprima lumenul duodenal -semne de ocluzie intestinal nalt.
3. Duplicaiile intestinului subire
Formele chistice mari pot comprima ansa intestinal. Se ajunge lent la obstrucia intestinului.
Formele tubulare comunic la un capt cu lumenul intestinal. Comunicarea se face frecvent la polul
superior printr-un orificiu mic.
Din cauza acestei comunicri formaiunea tubular chistic se alungete mult i are o extremitate
distal mult mai larg.
La palpare se percep ca tumori abdominale.
4. Duplicaiile colice i rectale
-forma chistic rmne preponderent.
Chisturile mari dezvoltate n mezocolon se evideniaz ca tumori mobile abdominale.
La nivelul rectului formele chistice comprim ampula rectal i se pot exterioriza prin prolaps.
Duplicaia tubular ader la un segment al colonului. Comunicarea cu tubul digestiv a formelor
tubulare se realizeaz la captul proximal.
Constipaia cronic prin obstrucie joas genereaz confuzie cu megacolonul.
Examenul abdomenului permite descoperirea masei tumorale.
Tueul rectal este de mare folos n perceperea polului inferior al duplicaiei sau evideniaz
dedublarea rectului.
Hemoragia aprut pe cale rectal poate fi unul din semnele de manifestare a duplicaiei colice
tubulare.
Investigatii paraclinice:
-Examenul radiologic n cazul localizrilor abdominale nu este ntotdeauna concludent. Acesta are
valoare n formele care au comunicare cu intestinul deoarece substana de contrast ptrunde i
rmne timp ndelungat n duplicatur, astfel c se poate evidenia un nivel hidroaeric i substana
de contrast rezidual.
Ecografia i examenul CT pot aduce precizri importante.
-majoritatea-diagnostic intraoperator
Complicaiile deosebit de grave adeseori reprezint prima manifestare clinic a duplicaiilor: ocluzia
intestinal, hemoragia digestiv, perforaia.
Tratament Ablaia chirurgical a duplicaiei digestive este singura metod de tratament. Ea trebuie
fcut ct mai devreme dup descoperirea tumorii, pentru a se evita pericolul complicaiilor ce pot
surveni oricnd.
n faza complicaiilor intervenia chirurgical de urgen comport incomparabil mai multe riscuri.
Formele chistice localizate pe intestin (vascularizaiei comun) se rezec mpreun cu intestinul
adiacent.
Acolo unde rezecia segmentului digestiv nu se poate face (stomac, duoden), se rezec parial
duplicaia iar de pe poriunea lsat pe loc se extirp mucoasa.
Marsupializarea intern poate fi o soluie n unele situaii.

Stenoza hipertrofic de pilor (sHP)
Maladia a fost prima data descris de ctre Hirschsprung.
Etiologia stenozei hipertrofice de pilor (SHP) continu s fie neclar.
Frecvena ei variaz ntre 1 i 3, cu inciden mai mare n rile nordice.
SHP afecteaz mai ales sexul masculin n proporie de 4/1.
ANTOMO-PATOLOGIE
-Pilor de volum crescut, dur, vascularizaie evident
-Seciune: musculatur piloric ngroat
-Intralumenal: mucoas plicaturat, edemaiat


TABLOU CLINIC
-Vrsturi- la~2-3 spt. de la natere albe (absena bilei)iniial minime, dup cteva zile: explozive, n
jet, proiectate la distan
-Stagnare, scdere ponderal
-Constipaie - scibale
-Urin hipercrom
Semne generale :Anxietate,deshidratare,fontanel deprimat,ochi ncercnai,fa ridat,pliu
cutanat persistent,respiraie superficial
Vrsturile albe simptom dominant
Coninutul gastric-alb, lipsit de bil,
La nceput vars rar, 1-2/zi;
-stenoza progreseaz vrsturile - mai frecvente, n jet , la distan.
-peristaltismul gastric -unde contractile vizibile n epigastru mai ales n timpul alimentaiei.
-stomacul se dilat, vrsturile devin mai rare, dar mai abundente.
Dup o perioad n care stagneaz n greutate copilul prezint pierdere ponderal progresiv i
deshidratare.
El i pstreaz apetitul i imediat dup varstur este dispus s sug din nou. Scaunele devin mai
rare, reduse cantitativ i cu aspect de constipaie.
Deshidratri - oliguria.
Palparea olivei pilorice se ncearc n hipocondrul drept subhepatic n timp ce copilul se alimenteaz.
Examenul abdomenului
Epigastru bombat,unde peristaltice vizibile,abdomen suplu, nedureros,oliv piloric palpabil n
hipocondrul drept
ANALIZE DE LABORATOR
Hematocrit crescut;
Leucocitoz;
Alcaloz metabolic hipocloremic, hipopotasemie, hiponatremie;
Uree sanguin crescut
INVESTIGAII PARACLINICE
Examen ultrasonografic:grosimea pereilor pilorului i lungimea sa
Tranzit baritat eso-gastric:canal piloric filiform, alungit, situat central;stomac dilatat, coninut n
exces, peristalic hiperactiv,persistena bariului intragastric 24 h, n ciuda varsturii
F,6 saptamani varsaturi in jet
FORME CLINICE
1. n primele zile dup natere
2. Comune, clasice, n zilele 15-21 de la natere
3. Simptomat. tardiv dup 2-3 luni de la natere
4. Hemoragie
5. Sindrom Roviralta (SHP+hernie hiatal)
DIAGNOSTIC POZITIV
Date clinice +analize de laborator + investigaii paraclinice
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Regurgitaii;Greeli de alimentaie;Intoleran la anumite feluri de lapte.
TRATAMENT
- MEDICAMENTOS (anticolinergice: atropina, metilscopolamina)
- CHIRURGICAL PREOPERATOR :Echilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic;Antibiotice;Spltur
gastric;Sond de aspiraie naso-gastric.
Interventia chir. Anestezie general cu IOT;Pilorotomie extramucoas Fredet-Ramstedt;
lezrii accidentale a mucoasei pilorice- patch de muchi piloric / piloroplastie.
POSTOPERATOR :incubator nclzit, mediu de O2, decubit lateral;PEV cu glucoz i
electrolii;Efectuarea hemogramei i a hematocritului;Realimentarea dup 4-6 h de la operaie;Dup
3-4 zile, curba ponderal crete;n ziua a 7-a se scot firele.
INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Pilorotomia incomplet;Perforarea stomacului sau duodenului.
CRITERII DE VINDECARE I EXTERNARE
Restabilirea tranzitului digestiv;Restabilirea toleranei alimentare;Vindecarea plgii;Creterea
ponderal.
MORTALITATE
< 0,5% prin complicaii pulmonare



Atrezia de cai biliare
Incidenta:1 n 16,000 (Europa),1 n 10,000 (Japonia)
Etiologia
obscur- probabil heterogena
-INFLAMATIE BILIARA, OBLITERARE SI FIBROZA LUMINALA
-teoria inflamaiei intrauterine - atrezia/agenezia cilor biliare.
-Expunere virala (Reovirus tipe 2, cytomegalovirus, rotavirus)
Anatomie patologica:
Cile biliare - origine dubl: extrahepatice - din intestinul primitiv ;intrahepatice se dezvolt o dat
cu ficatul/se unesc ulterior cu cele externe.
-variante de obstrucie total a cilor biliare externe i interne. Atrezia -pe ambele sisteme / numai
pe unul.
-n mai puin de 5% din cazuri se gsete un canal hepatic permeabil suficient pentru a fi
anastomozat pe o ans intestinal sau pe duoden
Simptome:
Icterul poate s fie prezent de la natere. Alteori apare n primele 2-3 sptmni devenind
permanent i progresiv.
Meconiul poate fi normal la nceput, dar ulterior apar scaune decolorate i urina devine
hipercrom.
Ficatul n ansamblu este mrit ca volum i de consisten mai ferm.
Bilirubinemia este crescut iar timpul de protrombin este sczut. Pigmenii biliari sunt prezeni n
urin.
Diagnosticul diferenial
Eritroblastoza fetal prin incompatibilitate Rh se poate diagnostica uor i corecta prin
exsanguinotransfuzie.
Icterul prelungit al noului nscut n formele lui severe cedeaz dup 2-3 sptmni.
Sindromul de bil groas este un icter de retenie cu intensitate variabil.
Icterul prin hepatit al noului nscut este cel mai greu de difereniat. n astfel de cazuri destul de
rare starea general a copilului este mai influenat.
Icter ce depete o lun- atrezia cilor biliare n 90% din cazuri.
Evoluie: copilul suport suferina timp de mai multe luni, uneori peste 1 an.
Icterul ns nu dispare i copilul decedeaz prin insuficien hepatic, hemoragii sau infecii
intercurente.
Tratamentul este chirurgical.
n majoritatea cazurilor rezultatele sunt descurajante: mortalitatea n aceast suferin fiind foarte
ridicat, copiii rareori depesc vrsta de 1 an.
Se realizeaz o anastomoz ntre canalul hepatic comun i tubul digestiv, dar aceasta situaie este
rareori posibil.
n lipsa complet a cilor biliare extrahepatice se recurge la operaia Kasay:
-canalele biliare hepatice disecate n hilul hepatic sunt implantate ntr-o ans intestinal derivat n
,,Y dup procedeul Roux.
Chistul congenital al canalului coledoc
-malformaie f. rar
-1 n 13,00015,000 (Europa de vest)
-1 n 1,000 (Japonia)
-sexul feminin 75% din cazuri.
Etiologia:puin cunoscut ,se pare c este legat de unele deficiene de structur ale coledocului
terminal.
-Slabiciune congenitala a peretelui coledoc
-Proliferare anormala n timpul dezv. embriologice a canaliculelor biliare
-Obstructie congenitala
Dilataia coledocului -forme diferite:
-dilataie piriform supravaterian
-mai rar sub form de diverticul coledocian.
-colangita i diferite grade de ciroz hepatic.
Simptomatologia
-poate debuta la orice vrst cu urmtoarele simptome:
-durere abdominal intermitent,
-formaiune tumoral n hipocondrul drept
-icter.
-poate comprima vena port producind hipertensiune portal.
-Icterul apare la un moment dat n evoluia chistului. Este intermitent i se nsoete de prurit,
scaune acolice i urin hipercrom.
-Dilataia chistic infectat se manifest cu semne de angiocolit (durere, icter, febra).
Diagnosticul
-este greu de stabilit clinic i adeseori se precizeaz cu ocazia interveniei chirurgicale.
-Dificultatea - adeseori unele simptome lipsesc iar testele de laborator sunt nespecifice.
-Diagnosticul radiologic cu substan de contrast este uneori posibil (colangiopancreatografie).
-Ecografia important/ uneori stabilete sediul i dimensiunile coledocului dilatat.
Diagnosticul diferenial se face cu:
Chistul hidatic hepatic eozinofilia, IDR Cassoni pozitiv, ELIZA pozitiv i imaginea ecografic
clarific situaia.
Litiaza biliar se difereniaz prin lipsa tumorii i imaginea radiologic si ecografic a colecistului
calculos.
Tumorile retroperitoneale se difereniaz prin aspectul radiologic n cazul celor renale. Examenul
CT!!!
Tratamentul este chirurgical.
-rezecia coledocului dilatat (+ colecistectomia),
-anastomozarea canalului hepatic comun cu o ans jejunal exclus n Y (Roux).

Invaginaia intestinal
Definiie :Telescoparea ansei intestinale supraiacente in cea subiacent ocluzie intestinal
Epidemiologie : 4 12 luni eutrofici;Biei
Debut :aparent in plin stare de sntate,rinofaringita,tulburare de tranzit intestinal,postoperator.
FACTORI FAVORIZANI
-Fixare redus:- cecului,colonului ascendent
-Cretere diferit a acestor segmente fa de intestinul subire
-Schimbarea regimului alimentar
-Factori ce determin limfadenit mezenteric:boli diareice,viroze .
FACTORI DETERMINANI
Fenomen Reilly:adenopatii mezenterice,peristaltic intestinal accentuat,tulburri vasomotorii
Diverticul Meckel
Tumori benigne sau maligne
Polipi intestinali
Parazitoze intestinale
ANATOMOPATOLOGIE
Cap de invaginare progreseaz
Inel de invaginare zona prin care capul se invagineaz
Fixe sau mobile
TIPURI DE INVAGINAIE
Prin prolaps:
-cap mobil / inel fixIleocolic
v. Bauhin = inel fix
-Tulburri vasculare accentuate
Prin rsturnare:
-Cap fix / inel mobil
-Ileoileale, ileo-ceco-colice, colo-colice
-Tulburri vasculare reduse
Combinate:
-Prin rsturnare + prolabare
-Ileo-ileal / ileo-ceco-colic
-Tulburri vasculare accentuate
CILINDRII INVAGINAIEI
Intern
-Ansa invaginat
-Mezenterul

Mijlociu
-Ambele anse intestinale
Extern
-Ansa primitoare
FIZIOPATOLOGIE
CLINIC
-semne generale:Agitat linitit;Facies suferind;Refuz alimentaia;Vrsturi alimentare - reflexe
datorate ocluziei fecaloide
- abdomen iniial :Dureros;Elastic;Meteorizat
-palparea tumorii
-fosa iliac dr. goal (Dance)
tueu rectal:snge proaspt,digerat,spalatura de carne.
CLINIC - tardiv
-ncercnat, intoxicat, apatic
-Semne certe de ocluzie intestinal
-Rectoragii (exteriorizate spontan)
RADIOLOGIE
Rdgr. abdominal simpl:Imagini hidroaerice;Tuburi de org
Irigografie (bariu):Amputaie;Bident, trident;Cocard;Coad de homar
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Enterocolit :Scaune numeroase;Mucoziti + snge n cantitate redus;Lipsete ritmicitatea
durerilor
Diverticul Meckel:Lipsesc semnele de ocluzie intestinal;Rectoragie aspect de snge digerat
Apendicita acut:Febr;Leucocitoz;Aprare muscular
Polipoza rectocolic:Lipsete starea de agitaie;Rectoragie snge proaspt(dup scaun,cnd se
rupe un polip)
TRATAMENT
Conservator:Clism baritat-12-24 h de la debut;Presiune sczut;Control: Rx, ecografie
Chirurgical:Pregtire preoperatorie + reechilibrare hidroelectrolitic;Dezinvaginare prin
stoarcere;Control viabilitate ans,rezecie,Ileostomie,colostomie.
Postoperator:Antialgice;Antibiotice;Reechilibrare hidroelectrolitic;Aspiraie nazogastric;,
blocante
FORME CLINICE
Forma tumoral
Durere, nu vars, tumor mobil, nedureroas
Forma pseudoapendicular
Dureri n FID, vrsturi, leucocite n, mpstare
Forma cronic recidivant
Tumor fantom, dureri colicative
Forma acut descris la sugar
PROGNOSTIC
Bun:Diagnostic precoce mortalitate 5-10 %
Rezervat:Diagnostic dup 72 h;Mortalitate 70-80 %



Limfadenita mezenteric
-cea mai frecvent cauz de dureri abdominale la copiii ntre 3 i 10 ani.
Etiologia : microbian i virotic. Yersinia enterocolitica i pseudotuberculosa constituie agenii
patogeni cei mai frecveni. Cauzele virale sunt reprezentate de adenovirusuri.
Anatomie patologica Substratul anatomopatologic l reprezint inflamaia i hipertrofia ganglionilor
mezenterici situai n unghiul ileocecal.
La copil esutul limfatic este bogat reprezentat i el diminueaz cu timpul. Ganglionii mezenterici
sunt hipertrofiai uneori pn la dimensiunile unor alune i se nsoesc de o reacie lichidian
abundent n cavitatea peritoneal.
Simptome. Forma acut sau subacut.
n formele acute:
-durerea periombilical sub form de crize care se repet.
-Temperatura ajunge la 39, stare general bun.
-Vrsturile sunt frecvente / pot lipsi.
- Examenul abdomenului neconcludent.
-sensibilitate dureroas difuz, mai accentuat periombilical.
-s precizeze cu indexul locul durerii abdominale. indicat regiunea ombilical.
-palparea comparativ, cu apsare pe ombilic i n fosa iliac dreapt. Durerea mai intens n
regiunea ombilical pledeaz pentru limfadenit.
-Febra are tendin la scdere dup 2-3 zile i evoluia este n general favorabil. Durerea se
amelioreaz progresiv.
n formele subacute febra poate s lipseasc i durerile abdominale sub form de crize pot dura mai
multe zile.
Adeseori crizele dureroase apar secundar dup rinofaringite i sunt mai frecvente primvara i
toamna. Recidivele sunt caracteristice i se repet adeseori ani de zile.
Uneori dup suferine repetate totul se sfrete cu tabloul unei apendicite acute.
Diagnosticul diferenial trebuie stabilit mai ales fa de apendicit.
Tratament
Este conservator cu antibiotice, analgetice i antispastice.
Ori de cte ori exist dubiu de diagnostic cu apendicita, se indica apendicectomia
Intervenia chirurgical n caz de limfadenit mezenteric nu trebuie considerat o greeal, ci un
remediu terapeutic.
Dup apendicectomie crizele de limfadenit n general dispar.


Apendicita acut la copil

-cea mai frecvent afeciune chirurgical a copilului.
-mai rar ntlnit la sugar i copil mic, nu trebuie scpat din vedere faptul c la aceast vrst
diagnosticul tardiv i peritonita generalizat pot fi urmate de deces.
-Tabloul clinic i evoluia bolii difer la copilul mic fa de adult.
-Evoluia bolii este mai rapid, iar mijloacele de aprare locale i generale mai reduse.
-majoritatea durerilor abdominale la copiii sub 10 ani - limfadenit mezenteric.
La copilul mare -triada simptomatic Dielafoy:
durere,
hiperestezie cutanat,
aprare muscular n FID.
de criz unic fr antecedente sau
urmare a unor suferine repetate.
Vrstura unic sau repetat apare mai ales la nceputul afeciunii n peste 90% din cazuri.
Greaa i anorexia nu sunt aa de accentuate ca la adult. Lipsa vrsturii nu exclude apendicita n
prezena altor simptome.
Aprarea muscular este cel mai important semn local n apendicita acut care concordant cu febra
n jur de 38, poate afirma diagnosticul. Ea poate s lipseasc n apendicita retrocecal. (majoritatea
copiilor contract voluntar abdomenul.)
Febra este moderat n apendicita acut, meninndu-se n jur de 38. Valori mai ridicate apar dup
perforaie sau n caz de infecii amigdaliene i virotice, unde exist i manifestri digestive.
Constipaia dei se asociaz n multe cazuri este mai greu de precizat de copii. Diareea
relativ frecvent, nu exclude posibilitatea unei apendicite.
Leucocitoza n majoritatea cazurilor variaz ntre 8 i 12.000 leucocite/mm. Exist ns i
cazuri grave cu forme toxice, n care valoarea leucocitozei este normal sau sczut.
Evoluie.
-mai rapid i mai grav la copil.
Peritonita apendicular poate aprea la cteva ore dup criza dureroas. Mai frecvent se instaleaz
dup o evoluie dureroas de 2-3 zile. Alteori exist acel interval de linite neltoare menionat de
Dieulafoy, urmat brusc de dureri abdominale generalizate, vrsturi, febr peste 39, facies alterat,
aprare muscular i puls accelerat.
Abcesul apendicular (plastronul) rezult n urma localizrii peritonitei n zona apendicelui perforat.
Evoluia lui sub protecie de antibiotice duce la resorbie la copiii mai mari.
Apendicita la nou nascut, sugar i copilul mic (0-3 ani) este rar ntlnit /deosebit de grav.
Diagnosticul adeseori tardiv se stabilete n faza complicaiilor peritoneale:
simptomatologia necaracteristic,
evoluia rapid a leziunilor
lipsa de colaborare a copilului la vrst mic.
La n.n. distensia abdominal, vrsturi i diaree. Reacia febril apare abia n urma perforaiei.
Folosirea antibioticelor estompeaz i la aceast vrst simptomele.
Dup instalarea peritonitei generalizate, apar unele semne locale precum: edemul inflamator al
peretelui abdominal subombilical, cu tegument lucios i circulaie colateral venoas evident.
Mortalitatea postoperatorie -ridicat.
Diagnosticul diferenial:
Limfadenita mezenteric este cea mai frecvent cauz de dureri abdominale la copiii sub 10
ani.Aprarea muscular lipsete i comparativ durerea provocat este mai intens periombilical.
Amigdalit acut se nsoete adeseori de dureri abdominale. Febra care ajunge sau depete 39
nu are corespondent de aprare muscular n zona apendicular. Examenul faringelui clarific
situaia.
Enterocolita debuteaz la copii cu febr, vrsturi i dureri abdominale confuze. Lipsa aprrii
musculare i frecvena scaunelor orienteaz diagnosticul.
Pneumopatiile drepte, la care durerea iradiaz spre abdomen se pot confunda cu apendicita. Febra,
tusea, faciesul vultuos i eventual examenul radiologic ajut la precizarea leziunii.
Peritonita primitiv mai frecvent pneumococic are un debut brutal cu dureri intense, difuze,
schieaz aprarea muscular i se nsoete de diaree si o leucocitoz peste 18-20.000.
Malformaiile renoureterale drepte i pielonefrita se manifest frecvent cu semne digestive
(greuri, vrsturi, dureri abdominale, febr). Durerea corespunde punctelor ureterale sau are sediul
lombar. Ex. Urina!!.
Purpura reumatoid Schonlein-Henoch se nsoete de dureri abdominale similare cu apendicita.
O dat cu apariia petelor purpurice caracteristice se precizeaz diagnosticul.
menarha la fete -dureri bilaterale n hipogastru, fr alte semne.
litiaza renal, parazitozele intestinale, leziunile anexiale la fete, diverticulul Meckel, invaginaia
cronic
Tratament.
Preoperator n caz de peritonit se recomand administrarea de antibiotice parenteral. n cazuri
grave este necesar aspiraia nasogastric i reechilibrarea hidroelectrolitic si acidobazic.
Aspectele tehnice i tactice depind de sediul i gradul leziunilor apendiculare. Incizia clasic suficient
de larg trebuie s permit apendicectomia fr dificultate. n caz de necesitate plaga poate fi
lrgit.
Complicaii postoperatorii:
colecii abdominale
reluarea febrei,
dureri localizate
contractur muscular.
Tueul rectal poate evidenia o mpstare n hipogastru sau un abces n Douglas.
Abcesul subfrenic, complicaie rar, necesit investigaie radioscopic sau ecografic prin care se
observ ridicarea i imobilitatea hemidiafragmului.
reintervenie pentru evacuare i drenaj.

Ileusul meconial

Definitie :acumulare de meconiu vascos, aderent de peretele intestinului subtire ,+/-mucoviscidoza
(fibroza chistica);mucoviscidoza=celulele epiteliale nu pot regla modul in care Cl trece prin
membranele celulare - perturba echilibrul esential al sarii si apei-modificarea secretiilor glandelor
derivate din tubul digestiv primitiv: pancreas, trahee si ramificatiile sale, alveole pulmonare.
mucusul devine gros, lipicios si greu de deplasat
ETIOPATOGENIE:Meconiul nu poate fi eliminat-OBSTRUCTIE -tablou ocluziv cu ansa aferenta
destinsa si cea subiacenta hipoplazica
ANATOMIE PATOLOGICA:diferenta de calibru si grosime a anselor ,meconiu aderent in lumen,+/-
ansa aferenta volvulata ,secretie redusa de tripsina a glandelor din peretele tubului digestiv
CLINIC:
-tablou de ocluzie cu aspect caracteristic al abdomenului:abd destins, vrsturi bilioase lipsa
tranzitului meconial
-tact rectal - detasare dificila a meconiului de pe manusa
Radiologic se observ opacitatea difuz i cteva anse supraiacente destinse inegal, cu nivel de
lichid.
Evoluia poate duce la volvulusul ansei destinse sau la perforaia acesteia, urmat de peritonit
meconial.
Tratamentul
Chirurgical= Rezecia ansei ileale obstruate urmat de anastomoz este o operaie grevat de o
mortalitate foarte ridicat.
Rezultate mai bune au fost obinute prin enterostomie dubl ,,n eav de puc de tip Mickulicz,
care permite evacuarea ansei proximale i injectarea de fermeni pancreatici sau ser fiziologic n
ansa distal.
Astzi se folosete cu mai mult succes operaia propus de Bishop i Koop. Ea const ntr-o
anastomoz termino-laterala n form de Y, n care ansa distal obstruat se deschide la perete.
Continuitatea intestinului se reface mai trziu.
Cazurile vindecate necesit ngrijiri medicale prelungite i administrare de fermeni pancreatici. Cu
toate acestea, muli dintre bolnavi mor prin agravarea mucoviscidozei.
Peritonita meconial
Etiopatogenie si anatomie patologic:
-n viaa fetal se poate produce o perforaie a tractului digestiv.
-consecina obstruciilor congenitale ale intestinului (atrezie intestinala, volvulus, invaginaie, bride,
ileus meconial, hernie intern)
- dac perforaia a avut loc cu mult timp nainte de natere, prin vindecare se pot produce atrezii sau
stenoze intestinale.
-dac vindecarea intestinului nu mai are timp s se fac, dup natere se ajunge la infecia
peritoneului prin revrsat septic intestinal. Astfel peritonita meconial aseptic prenatal se
transform ntr-o peritonit bacterian purulent foarte grav.
n urma perforaiei intestinale n cavitatea peritoneal se revars meconiu. Dei este steril el
determin o iritaie local chimic. Apare un proces inflamator i n jur se formeaz aderene masive
intestinale.
Meconiul n cantitate mic este resorbit, rmnnd aderene cauzatoare de ocluzii sau atrezii.
Dac revrsatul este mai consistent, n urma procesului de resorbie parial rmn formaiuni
izolate cu depozite calcare. Ansele intestinale sunt aglutinate, nvelite parc ntr-o membran
fibroas verzuie.
Exist situaii cnd perforaia se produce imediat dup natere. n peritoneu se revars atunci o
mare cantitate de meconiu i aer, care ulterior se infecteaz.
Simptome
-Distensia abdominal important,
-cu edem hipogastric i
-circulaie colateral sunt semne caracteristice peritonitei.
-Vrsturile bilioase precoce i repetate
-lipsa tranzitului meconial dovedesc prezena obstacolului mecanic.
-Starea general se altereaz rapid, mai ales n peritonitele recente cu revrsare septic n
peritoneu.
Radiografia abdominal simpl n ortostatism arat pneumoperitoneu, nivel de lichid deplasabil n
perforaiile recente i cteva imagini gazoase intestinale pe fondul unei opaciti abdominale.
Tratament.
Pregtirea preoperatorie este absolut necesar.
Prin laparotomie se exploreaz intestinul i se efectueaza toaleta peritoneului mai ales n perforaiile
recente.
Dup eliberarea intestinului se recurge la sutur n cazul unei perforaii.
Rezecia intestinului urmat de anastomoz terminoterminal ( n peritonitele vechi ncapsulate i
limitate)
Enterostomia temporar dubl Mickulicz (n eav de puc de vntoare) sau n Y (terminolateral
Bishop-Koop sau lateroterminal Santulli)
Peritonitele neonatale
Etiopatogenie
n prima lun de via /diverse puncte de plecare (perforaii tub dig.)
La nivelul stomacului - perforaii prin ulcer acut de stres.
perforaie iatrogen gastroduodenal -sondele de alim./aspiraie
Perf. intestinului subire enterocolita ulceronecrotic ( prematuri.)
Perf. colonului constituie -complicaie a megacolonului.
apendicele sau diverticulul Meckel.
Peritonita primitiv (fr perforaie) neonatal de origine hematogen este rar (stafilococic)
Simptomele
-variaz cu sediul leziunii.
n perforaiile gastroduodenale i intestinale superioare care apar n primele zile de via, tabloul
clinic este foarte dramatic.
Distensia abdominal este impresionant i se nsoete de cianoz i tulburri cardiorespiratorii.
Pe lng distensie abdominal i vrsturi bilioase, apare circulaia colateral, edemul suprapubian i
scrotal (semne de peritonit la nou-nscut).
Radiografia simpl arat un pneumoperitoneu masiv, cu nivel de lichid i viscerele adunate spre
centrul abdomenului, imagine comparat cu ,,mingea de fotbal.
Pe msur ce sediul perforaiei coboar, pneumoperitoneul poate s lipseasc, dar se menine
revrsatul intestinal care estompeaz imaginea radiologic n ansamblu.
Evolutia este deosebit de grav. Fr tratament chirurgical de urgen (trebuie intervenit chirurgical
n primele ore), copilul decedeaz n 2-3 zile.
Tratamentul perforaiei i al rupturilor gastrice se face prin excizie a marginilor plgii i sutur.
n cazul rupturii gastrice posterioare trebuie identificat leziunea prin deschiderea bursei omentale.
n cazul perforaiilor intestinale i colice enterostomia Bishop-Koop sau Santulli i respectiv
colostomia sunt preferabile rezeciilor urmate de sutur.
n peritonitele primitive (fr perforaie) dup evacuarea coleciei se efectueaz toaleta cavitii
peritoneale i se nchide abdomenul fr drenaj. Drenajul este necesar dac exist focare multiple.
Prognosticul peritonitelor neonatale este foarte grav. Mortalitatea chiar dup intervenie
chirurgical poate ajunge la 70-80% din cazuri.








Megacolonul congenital
Boala Hirschsprung
Etiopatogenie:
-1 la 8000 de nateri, sexul m. 90% din cazuri,
-majoritatea cazurilor, nn cu greutate normal la natere.
-anomalie congenital -obstrucie funcional parial, provocat de absena celulelor ganglionare
din plexul mienteric (Auerbach).
-P.mienteric se formeaz din neuroblati ce se distribuie tractului digestiv printr-un proces de
migrare craniocaudal, ntre s. 5-12 de gestaie.
-Din motive mai puin cunoscute, uneori se produce oprirea migrrii neuroblatilor spre segmentele
terminale ale tubului digestiv.
-Segmentul digestiv aganglionar -distan variabil proximal de anus.
-90% din cazuri-aganglionoza se limiteaz la rect i zona rectosigmoidului.
-10% lungimea intestinului aganglionar se poate extinde pn la ntreg cadrul colic i chiar la o parte
din ileonul terminal.
-Dup lungimea segmentelor intestinului aganglionar, se vorbete de megacolon cu segment scurt i
lung.
-Peristaltica intestinal se efectueaz sub comanda sistemului parasimpatic. Pentru colonul distal,
rect i anus, inervaia parasimpatic provine din rdcinile sacrate 2,3 i 4 i ajunge la intestin prin
nervii erigeni.
-Plexul mienteric Auerbach, situat ntre straturile musculare longitudinal i circular ale intestinului,
se conecteaz la sistemul parasimpatic.
-absena plexurilor mienterice din segmentul distal al colonului se traduce prin ineria acestui -
segment i funcional undele peristaltice se opresc la limita superioar a segmentului aganglionar.
Anatomie patologic.
Segmentul colic dilatat i hipertrofiat sufer modificri secundare, din cauza obstacolului distal.
Progresiv se produc dilatarea colonului i hipertrofia straturilor musculare.
Unde peristaltice viguroase lupt s nving obstacolul subiacent, n timp ce materiile fecale se
acumuleaz i, prin staz prelungit, devin fecaloame dure.
Mucoasa colic se inflameaz i prezint ulceraii diseminate. Histologic, segmentul dilatat conine
celule ganglionare normale.
Segmentul distal al colonului de sub zona dilatat, care n majoritatea cazurilor cuprinde o parte din
sigma, este de aparen macroscopic normal.
Histologic ns, se constat absena celulelor ganglionare din plexul mienteric Auerbach. Lipsa
celulelor ganglionare se prelungete distal i la rect.
Bodian a artat c n segmentul aganglionar exist fibre nervoase amielinice hipertrofiate ale
plexului sacrat fr rol funcional.
Semnele si simptomele
-Nu elimina meconiu la scurt timp dupa nastere,nu are scaun in primele 24-48 ore de la
nastere,constipatia,distensia abdominala ,varsaturi,diareea apoasa (a nounascutului) ,nu castiga in
greutate,dezvoltarea intarziata (varsta 0-5 ani),malabsorbtia .
Simptomatologie
n perioada de nou-nscut apar manifestarile cele mai grave i neprevzute ale bolii Hirschprung.
Pe fondul unui tablou clinic nesistematizat i schimbtor, alterneaz perioade de acalmie neltoare
i episoade de agravare a simptomelor. n majoritatea acestor cazuri grave, evoluia duce la sfrit
letal nc din perioada de nou-nscut.
Constipaia este simptomul dominant al bolii i variaz de la caz la caz n privina duratei.
Uneori se observ o ntrziere n evacuarea meconiului, alteori obstrucia este absolut timp de mai
multe zile.
Dac se introduce n rect degetul mic sau o sond, se obine evacuarea exploziv de meconiu i gaze.
n urma acestui gest simplu se pare c totul a revenit la normal. n zilele urmtoare ns constipaia
se reinstaleaz insidios.
n unele cazuri eliminarea meconiului se produce la timp, dar se face incomplet, n cantiti mici.
Treptat, coninutul intestinal se acumuleaz deasupra zonei aganglionare.
Primul scaun (meconial) are loc in primele 24h de viata in 99% dintre NN la termen sanatosi si in 48h
pentru toti NN la termen sanatosi.
1

Absenta primului scaun in primele 24h suspiciunea obstructie intestinala.
La nn. inainte de termen un studiu releva:
-37% din 844 prematuri primul scaun in 24h
-32% intarziere peste 48h
-99% prematuri primul scaun pana in ziua a 9-a
2

Distensia abdominal n unele cazuri este prezent de la natere. Obinuit, ea devine evident n
urmtoarele zile sau sptmni. Pe peretele abdominal se contureaz micri peristaltice ale anselor
intestinale destinse. Zgomotele intestinale sunt mai accentuate, iar la percuie se percepe
timpanism.
Vrsturile apar precoce, sunt bilioase i frecvente n perioadele de constipaie. Dac se prelungete
oprirea tranzitului,vrsturile devin fecaloide.
Nou-nscuii i pierd rapid apetitul. La nceput greutatea lor stagneaz, apoi ncepe s scad.
Enterocolita ulceronecrotic este o complicaie grav.
Abdomenul rmne destins i vrsturile bilioase continu.
Scaunele diareice din perioada de enterocolit sunt abundente i putride.
Degradarea strii generale se instaleaz rapid, prin deshidratare i pierderi electrolitice.
Infecia i ulceraiile mucoasei colice sunt urmate n multe cazuri de perforaie, peritonit i deces.
Temporizarea, din lipsa diagnosticului, favorizeaz instalarea complicaiilor cu risc vital. Fr
tratament chirurgical, aproape 2/3 decedeaz n primele 2 luni dup natere.
n perioada de sugar i copil, constipaia rmne simptomul principal.
Scaunele spontane devin din ce n ce mai rare. Cnd se produc, sunt abundente i ru mirositoare.
Enterocolita nu mai are nici frecvena nici gravitatea din perioada neonatal.
Materiile fecale, acumulate deasupra segmentului aganglionar, destind i hipertrofiaz colonul. Cu
timpul, materiile fecale stagnante se ntresc i se transform n fecaloame dure, ce pot declana
ocluzia intestinal .
Vrsturile se asociaz frecvent cu constipaia prelungit.
Distensia abdominal dup primele 3-4 sptmni este evident i progresiv n toate cazurile.
Peretele abdominal, n urma pierderii n greutate, devine aton i mai subire. Rebordul costal se
lrgete i baza toracelui apare evazat.
Distensia abdominal limiteaz micrile diafragmului, favoriznd hipoventilaia ce predispune la
infecii pulmonare.
La copiii mai mici se aud frecvent borborisme intestinale.
n unele cazuri neglijate distensia abdominal atinge limite impresionante (abdomen batracian), n
contrast cu membrele subiri.
Anorexia este un simptom caracteristic al megacolonului. La sugari pierderea n greutate poate
atinge limite extreme de distrofie.
Copiii de vrst mai avansat rmn sub limita dezvoltrii normale. Ei au o paloare teroas,
caracteristic intoxicaiei cronice, i un grad avansat de anemie.
Evoluia bolii este imprevizibil: unii bolnavi ajung la vrsta adult, dar majoritatea, fr tratament,
decedeaz n primii ani de via. Cei care tolereaz boala sunt expui oricnd pe parcurs la
complicaii grave.
Diagnostic.
Existena bolii Hirschprung trebuie invocat n toate cazurile unde se constat o ntrziere sau o
eliminare incomplet a meconiului la nou-nscut.
Trebuie precizat faptul c 2/3 din cazurile de megacolon sunt forme grave, ce duc la deces n primele
2 luni de via .
Dup aceast perioad, diagnosticul devine mai uor de stabilit, deoarece apar o serie de simptome
caracteristice. Pentru precizarea diagnosticului, se recurge la o serie de manevre exploratoare.
Tueul rectal, la noul nscut, se face cu degetul mic, care se introduce lent n ampula rectal. Cu
aceast ocazie, se constat un tonus normal al sfincterului extern. Ampula rectal este goal, lipsit
de coninut meconial. n majoritatea cazurilor, cu ocazia tactului rectal se produce o degajare de
meconiu i gaze.
La sugari i copiii mai mari, tueul rectal arat aceeai ampul rectal goal. Adeseori , la vrful
degetului explorator, se simte fecalomul dur, stagnant n sigm.
Examenul radiologic
La noul nscut radiografia de fa fcut n ortostatism arat, n cazul megacolonului, o zon
neclar, opac, localizat n micul bazin, uneori cu aspect de semilun.
Deasupra acestei zone, ansele intestinale apar destinse .
Radiografia cu substan de contrast, introdus prin clism, poate s precizeze diagnosticul n
majoritatea cazurilor.
Cele mai bune imagini se obin din poziie oblic sau lateral. Aceast inciden permite vizualizarea
jonciunii rectosigmoidiene cu segmentul ngustat i trecerea spre zona dilatat.
Imaginea de fa, cu substan de contrast, nu are valoare diagnostic, din cauza suprapunerii buclei
sigmoidului.
Persistena dup 48 de ore a bariului n colon este un semn indirect de confirmare a bolii. La copii,
imaginile radiografice de profil evideniaz n majoritatea cazurilor segmentul aganglionar ngustat.
Deasupra acestuia se observ lrgirea conic, n form de plnie a intestinului, care se continu cu
dilataia propriu-zis.
Constipati cronica la varsta de 6 luni
Pentru diagnostic se recomand i biopsia rectal
Aceasta evideniaz absena celulelor ganglionare ale plexului Auerbach i prezena fibrelor
nervoase amielinice hipertrofiate.
Diagnostic diferenial.
La noul nscut, o serie de malformaii ale tubului digestiv se pot confunda clinic cu megacolonul.
Distensia abdominal, lipsa tranzitului meconial i vrsturile bilioase apar i n atreziile intestinale,
ileusul meconial sau volvulusul prin malrotaie.
Examenul radiologic simplu sau, la nevoie, cu substan de contrast permite precizarea
diagnosticului.
La sugari, constipaia poate fi ntreinut de o stenoz anorectal sau de tumori de vecintate.
La copiii mici sau mai mari, se ntlnesc cazuri de constipaie zis ,,habitual. Caracteristic este
faptul c boala nu dateaz de la natere, iar constipaia se instaleaz de regul dup vrsta de 1 an.
Abdomenul nu este destins, iar la tueul rectal ampula conine materii fecale.
Constipaia are la origine adeseori conflicte psihice ale copilului sau avitaminoze.
Uneori o suferin cronic apendicular ntreine constipaia la copiii mai mari.
Tratamentul.
Tratamentul megacolonului congenital este chirurgical.
Dup stabilirea diagnosticului, conduita terapeutic depinde de forma clinic a bolii. Puine cazuri
pot fi tratate conservator cu laxative i clisme.
Majoritatea noilor nscui cu boal Hirschprung evolueaz n primele zile sau sptmni spre
complicaii(ocluzie intestinal) i alterarea strii generale.
Pericolul perforaiei colice spontane sau prin manevre rectale este mare.
Enterocolita este o complicaie la fel de grav i frecvent.
La aceast vrst colostomia, executat deasupra zonei aganglionare, este singura soluie ce previne
apariia complicaiilor cu risc mortal. Mai mult dect att, colostomia permite normalizarea rapid a
strii generale i ofer copilului condiii bune de dezvoltare.
Colostomia la noul nscut este adesea o urgen. Ea rmne o operaie salvatoare i de ateptare.
Cu toate acestea, dup colostomie se nregistreaz o mortalitate imediat de 10-15% n cazuri grave,
depite.
Swenson a imaginat primul procedeu de rezecie a segmentului aganglionar, cu pstrarea
sfincterului anal i coborrea colonului.
Acesta a fost primul tratament patogenic chirurgical cu rezultate bune. n acest procedeu se
suprim zona de aganglionoz urmat de anastomoza terminoterminal.
Ulterior, o serie de chirurgi au adus modificri procedeului Swenson, care are unele inconveniente
funcionale.
n procedeul Soave se rezec poriunea dilatat i se coboar segmentul proximal prin cilindrul rectal
jupuit de mucoas.
Intervenia radical, dup procedeul Duhamel, const n rezecia zonei aganglionare i hipertrofiate
pn la rect. Bontul rectal se sutureaz.
Colonul cu inervaie normal se coboar retrorectal, anastomozndu-se la peretele posterior al
ampulei rectale. n bontul rectal se pot acumula materii care cu timpul formeaz fecaloame mari.
Pentru nlturarea acestui inconvenient, septul rectocolic poate fi desfiinat prin aplicarea unor
pense strivitoare. Continena este perfect n toate cazurile operate corect potrivit tehnicii Duhamel,
aceasta fiind operaia cu cele mai bune rezultate funcionale.
Copiii, dup operaie, recupereaz rapid rmnerea n urm ca dezvoltare psihic i somatic.
n aganglionoza extins la tot colonul, Lester Martin efectueaz anastomoza ileocolic laterolateral
cu agrafe.




Malformaiile congenitale anorectale

Embriologie
Malformaiile acestei regiuni :opriri sau anomalii embriologice ale dezvoltrii anusului, rectului
inferior i tractului urogenital. Ulterior din mezoderm se dezvolt septuri laterale care prin cretere
separ cloaca n 2 caviti Partea ventral formeaz sinusul urogenital din care se vor dezvolta vezica
urinar i uretra, iar din partea dorsal se dezvolt rectul. La sexul feminin canalul Mller(
paramesonefric) se interpune ntre alantoid i intestinul primitiv sub forma unui tubercul. =>
uterul i partea superioar a vaginului. Spre exterior membrana cloacal derivat din ectoderm
sufer o depresiune care formeaz anterior fosa genital. Posterior apar tuberculii anali din care se
formeaz sfincterul extern. ntre tuberculii anali depresiunea ce se formeaz numit proctoderm
prin resorbie formeaz canalul anal.
Clasificarea anomaliilor anorectale
Ladd i Gross
1.Stenoz anal
2.Atrezia anal membranoas (imperforaia anal membranoas)
3.Agenezie anorectal
4 .Atrezie rectal
1. Stenoza anala
Este o malformaie rar.
Orificiul anal este situat n poziie normal. Cu ocazia tactului rectal se simte uneori un inel mucos
stenozant, alteori stenoza mucoas are forma unei semilune situate posterior. Eliminarea materiilor
fecale se face cu dificultate i forma scaunului este ngustat.
Deoarece evacuarea intestinului este incomplet, se ajunge n timp la retenia i compactarea
materiilor fecale n rect i colon. Tactul rectal permite descoperirea stenozei i precizarea
diagnosticului.
Tratamentul const n excizia inelului mucos, care asigur vindecarea.
2. Atrezia anal membranoas= imperforaia anal membranoas
Se ntlnete relativ rar.
Orificiul anal bine conturat este obstruat de o membran subire ce bombeaz spre exterior.
Membrana anal este de culoare nchis din cauza meconiului care o pune sub tensiune.
Tratamentul - nlturarea obstacolului prin proctoplastie.
3. Agenezia anorectala
-cuprinde majoritatea formelor acestei malformaii (n proporie de 90%).
Orificiul anal lipsete, iar locul n lui se schieaz o mic depresiune sau proeminen a tegumentului
interfesier.
Adeseori tegumentul n regiunea anal schieaz pliuri i este mai pigmentat.
anul interfesier este mai puin adncit. Fistula poate exista sau nu i de asemenea poate fi vizibil
sau ascuns.
forme joase i forme nalte:
a) Agenezia anal= forma joas. rectul este complet conformat i coboar prin chinga ridictorului
anal.
Orificiul anal lipsete/rectul se deschide la exterior n majoritatea cazurilor sub forma unei fistule
ectopice. n puine cazuri (aproximativ 10%) nu exist fistul, captul rectal terminndu-se orb.
Uneori indiferent de sex fistula rectal se deschide n perineul anterior, avnd un calibru relativ
suficient pentru evacuarea intestinului. Aceast form de deschidere este cunoscut sub denumirea
de ,,anus ectopic, cu continen normal.
Alteori ns deschiderea rectului se face printr-o fistul de calibru foarte ngust undeva pe rafeul
median al perineului anterior, pe scrot sau chiar pe faa inferioar a penisului.
Fistula are un traiect subcutanat vizibil din cauza meconiului angajat pe traiect. Aceast variant de
fistul poart numele de ,,anus acoperit.
La sexul feminin deschiderea se poate face n perineu, sau n furculia posterioar vulvar, sau n
vestibul, exterior de himen.
b) Agenezia recta= forma nalt.
Nivelul la care ncepe malformaia se afl pe rectul terminal deasupra angajrii acestuia n inelul
muscular al fasciculului puborectal. Agenezia se extinde i asupra canalului anal care lipsete.
Frecvent fistula rectal se deschide n vezica urinar sau n uretra prostatic, de obicei sub veru-
montanum. Fistula rectal are un lumen ngust i din aceast cauz apar semne de ocluzie la scurt
timp dup natere.
Agenezia rectal poate exista mai rar fr fistul, cu rectul terminat orb n deget de mnu.
4. Atrezia rectal
Este o malformaie rar /uor de diagnosticat.
Aparent exist orificiu i canal anal normale.
Rectul se termin orb deasupra ridictorului anal /este separat de anus printr-un diafragm sau zon
atrezic cordonal.
n cazul atreziei rectale nu se poate elimina meconiul i semnele de ocluzie se instaleaz timpuriu.
Explorarea digital sau instrumental permite descoperirea malformaiei.
Diagnosticul.
-absena orificiului anal
-investigaii clinice + radiologice. (sex M/F).
M: deschiderile anormale ale rectului sub form de fistul la perineu sau scrot sunt rare.
Mult mai frecvent comunicarea rmne ascuns sub forma unei fistule rectouretrale, mai rar
rectovezicale.
Dg: sonde uretrale-se pteaz cu meconiu.
Sonda uretral uneori nu ajunge n vezic ci se angajeaz prin fistul n rect.
Urina eliminat pteaz scutecul n verde sau maro.
Picturi de meconiu pe meat spontan, sau cu ocazia compresiunii exercitate pe uretra penian.
Fistula rectouretral sau rectoperineal este nefuncional i n consecin semnele de ocluzie
intestinal se instaleaz precoce.
La deschiderile anormale de rect sunt mult mai frecvente.
Dac orificiul anal lipsete fistula trebuie cutat pe rafeul median, n furculia posterioar vulvar
sau n vestibul.
Mai rar deschiderea are loc n vagin deasupra himenului sau n cloac.
TABLOU CLINIC
M.A.R. fr comunicare cu exteriorul:
- ocluzie intestinal congenital
NU elimin meconiu
vrsturi bilioase, fecaloide, abdomen meteorizat
examenul perineului
Examenul perineului:
-imperforaia anal
-orificiul anal absent; membran transparent prin care se vede meconiul
-agenezia anal
-orificiul anal absent; amprent tegumentar maronie
-atrezia ano-rectal
-ischioane foarte apropiate; prile moi trec de pe o fes pe alta
M.A.R. cu deschidere la exterior
- sindrom de subocluzie:
la F: - gaze i materii fecale eliminate prin himen/orificiu uor vizibil la inspecia
perineului
la B: - gaze i mici cantiti de meconiu/scaun eliminat cu dificultate i de dimensiuni reduse
NVESTIGAII PARACLINICE
Radiografie abdominal simpl
Radiografie dup tehnica WANGENSTEEN RICE ( la 16-24h)
Uretrografie retrograd
Urografie
Cistografie micional
Ecografie
RMN
TRATAMENT
Obiectiv principal:obinerea unui anus normal plasat, cu un calibru i o funcionalitate ct mai
aproape de cele normale
Alimentaia oral trebuie suprimat i se instituie aspiraia gastric permanent. Prin perfuzii
venoase se asigur aportul hidroelectrolitic i acidobazic. Se administreaz antibiotice i vitamina K.
Formele joase n funcie de varianta anatomic se rezolv prin procedee definitive de la vrsta de
nou-nscut (proctoplastie, extirparea fistulei).
Deschiderile anormale perineale sau vestibulare la fete se rezolv chirurgical prin operaia de cut
back introdus de ctre Dennis Brown, iar la vrste mai mari se completeaz cu intervenia de
alungire a perineului sau cea transpozie a perineului.
Atrezia rectal se rezolv prin proctoplastie.
Coborrea colorectal( Roads, Rehbein-Romualdi) prin chinga muscular pubococcigian, reprezint
operaia radical indicat n formele nalte i nu se recomand la noul nscut.
Alberto Pena recomanda abordul posterior sacroperineal, cu pacientul poziionat in decubit ventral.
Pentru formele nalte ale malformaiei colostomia fcut pe transvers permite o bun dezvoltare a
copilului, iar spre vrsta de 1 an operaia radical are anse mai bune de succes.
ngrijirile postoperatorii presupun dilataii i asigurarea unei bune evacuri cu ajutorul
supozitoarelor, clismelor i printr-o educare perseverent a mecanismelor defecaiei.





Polipul rectal juvenil.
-mai frecvent la copiii ntre 2 i 4 ani.
-formaiune tumoral adeseori mic de mrimea unei ciree situat n ampula rectal pe
circumferina ei posterioar,pediculata sau sesila.
-format din esut fibros cu reacie inflamatorie.
-Dup extirpare de obicei nu recidiveaz i nu are potenial malign.
-Se manifest clinic prin sngerare cu ocazia scaunului.Pierderea de snge este cantitativ redus,
intermitent, dar prin caracterul ei cronic poate duce la anemie. Aspectul rectoragiei este
caracteristic: sngele rou, proaspt pteaz bolul fecal.
Diagnosticul diferenial -hemoragiile digestive superioare ce se manifest sub form de hematemez
i melen, precum i cu alte cauze de hemoragie digestiv inferioar.
Tueul rectal este esenial n precizarea diagnosticului.
Polipul poate fi mascat de prezena materiilor fecale n ampula rectal. Pentru precizarea
diagnosticului este necesar clisma evacuatoare prealabil tueului.
n ligatura pediculului i extirparea polipului.

Prolapsul mucoasei rectale

La copiii pn la virsta de 3 ani uneori se observ un prolaps al mucoasei rectale care herniaz n
afara orificiului anal. Prolapsul are ca substrat adeseori o slbire a tonicitii sfincterului extern.
Teren rahitic sau n caz de subnutriie i atrepsie.
unele situaii anatomice ce favorizeaz apariia prolapsului- lipsa de curbur a sacrului face ca rectul
s preia o mare parte din presiunea abdominal.
Relaxarea exagerat a sfincterului apare n caz de constipaie, diaree precum i in statul prelungit pe
oli mai ales n colectiviti.
n funcie de frecvena i forma n care apare prolapsul, acesta poate fi ocazional legat de perioade
de constipaie sau diaree.
Obinuit apare dup fiecare scaun sau mai grav devine incoercibil.
Formele simple sunt reductibile adeseori spontan i se vindec cu timpul.
Cele grave progreseaz ca dimensiuni, sngereaz i sunt greu reductibile.
Diagnosticul pozitiv este simplu, pe baza semnelor clinice.
tumor cilindric, roie, cu orificiu central (ca o manet) fr an de delimitare la periferie.
Trebuie evitat confuzia cu:polipul rectal procident,invaginaia intestinal neglijat ( poate ajunge s
se exteriorizeze prin anus)
reducerea blnd prin presiune manual a prolapsului i scurtarea timpului de staionare pe oli. Se
pot obine succese cu vitamina B.
Injeciile locale sclerozante pe baz de chinin-uree 5% se folosesc uneori cu rezultate bune.
Tratamentul chirurgical cerclaj metod simpl i sigur.

Urologie pediatrica
Malformaiile congenitale, tumorile i traumatismele n majoritatea cazurilor necesit tratament
chirurgical.
Prognosticul -dependent de precocitatea diagnosticului.
semne clinice generale,
semnelor locale,
semnelor urinare
Ex. de laborator i de imagistic medical
I. Semne generale. Nu au o specificitate particular (trebuie corelate)
Modificarea strii generale, inapeten, astenie, paloare teroas, retard staturo-ponderal.
Subfebrilitate sau stare febril trenant, recidivat, aparent fr explicaie (,,sindrom febril
prelungit).
Tulburri digestive: greuri, vrsturi, diaree, dureri lomboabdominale.
Asocierea unor malformaii: dismorfism facial, anomalii ale pavilioanelor auriculare, ale
extremitilor, fanerelor etc.
-asociere malformaiile aparatului genital (hipospadias, epispadias, criptorhidie, malformaii vulvo-
vaginale, intersexualitate etc.) + afeciunile aparatului reno-urinar
II. Semne locale. (Examenul fizic atent)
Durerea lombar cu iradieri n flancuri i hipogastru este un semn caracteristic. Adesea are caracter
colicativ. Palparea permite evidenierea durerii provocate la nivelul punctelor ureterale. Manevra
Giordano este pozitiv.
Mrirea volumului abdomenului i palparea unor mase tumorale lombare sau n hipogastru se
ntlnete n multe afeciuni (hidronefroz, rinichi polichistic, tumori renale, vezicale, ovariene etc.).
Examenul organelor genitale externe poate depista asocieri malformative. Tueul rectal are valoare
deosebit n diagnosticul multor afeciuni genitale i reno-urinare.
III. Semne urinare.
Tulburri micionale: disurie, polakiurie, modificri de jet urinar (filiform, discontinuu), retenie acut
sau cronic de urin.
Retenia acut de urin - un obstacol funcional sau organic al colului vezical sau al uretrei.
Cauzele funcionale includ: infeciile acute, edemele alergice i unele suferine neurologice de tip
psihic.
Cauzele organice mai frecvente: calculi inclavai, tumori vezicale sau pelvine, corpi strini uretro-
vezicali introdui din exterior, valve de uretr posterioar, hipertrofie de verum-montanum, leziuni
traumatice i cauze iatrogene: sondaje intempestive, examinri i tratamente endoscopice, etc.
Retenia cronic de urin - obstacole mecanice progresive ale colului vezical i uretrei cu rsunet i
asupra cilor urinare superioare.
Evolueaz, de regul cu incontinen urinar ,,prin prea plin.
-cauza unor suferine neurologice medulare sub forma ,,vezicii neurogene.
Incontinena de urin - pierderea capacitii vezicii urinare de a stoca i elimina controlat urina.
-continu
-discontinu cu pierderi la intervale scurte de timp.
Cauze organice (extrofie de vezic, epispadias posterior, malformaii de sinus urogenital) sau
neurologice.
Enurezisul -miciune complet, involuntar i incontient i poate fi nocturn, diurn sau mixt.
Preponderent are etiologie neuropsihic dar la aproximativ 25% din cazuri poate fi simptomatic
asociat unei suferine funcionale sau organice a aparatului reno-urinar.
Hematuria. Exceptnd glomerulonefrita acut ne va orienta diagnosticul spre o suferin uropatic.
Piuria (urini tulburi, floconoase, spumoase) demasc o infecie sever a cilor urinare posibil grefat
pe un substrat malformativ.
Ecografia
INVESTIGATIE NEINVAZIVA , USOR DE ACCEPTAT DE PACIENT
VIZUALIZEAZA ACUMULARILE LICHIDIENE SI FORMATIUNILE TUMORALE
POATE STABILI DIAGNOSTICE PRENATAL
Hidronefroza
-distensia bazinetului i a calicelor/atrofie progresive a parenchimului renal.
Etiopatogenie.
mai frecvent la sexul M, afectnd preponderent rinichiul stng. n 40% din cazuri bilateral.
Etiologia este reprezentat de anomalii congenitale ce genereaz un obstacol mecanic sau
funcional al cii excretoare la nivelul jonciunii pieloureterale.
Hidronefrozele bilaterale pot fi antrenate de uropatiile obstructive subvezicale (ureterohidronefroz
bilateral) -de regul un prognostic mai rezervat.
Anomaliile jonciunii pielo-ureterale -75% din cazurile de hidronefroz. obstacole mecanice
extrinseci /intrinseci sau obstacol funcional.
-vase polare aberante inferioare cu pasaj posterior fa de jonciune,
- bride fibroase
- aderene congenitale peripieloureterale,
- inserii nalte ale ureterului,
- rinichi ectopic sau n potcoav.
Factorii intrinseci
-hipoplazia jonciunii pielo-ureterale (cel mai frecvent),
-valve sau diafragme de mucoas.
Obstacolul funcional
-disfuncie a musculaturii de la nivelul jonciunii (anomalii neuro-musculare similare achalaziei sau
bolii Hirschprung)
Obstacolul mecanic / funcional
-hipertrofia musculatura bazinetului - va fora evacuarea urinei.
-Presiunea intracaliceal crete filtrarea
-Scade filtrarea glomerular (- parenchim renal)
-atrofia parenchimului renal (+infecia supraadugat )
Simptomatologie.
-Durerea lombar sau lomboabdominal :
nefralgii de diferite intensiti cu iradieri hipogastrice sau periombilicale.
dureri colicative legate de retenia bazinetal.
-formaiuni tumorale n flanc cu contact lombar, renitent, cu variaii de volum i de consisten.
-tumora fantom
-Infecia urinar - frecvent evolund cu febr + modificarea aspectului urinii.
-Piuria - semnul cel mai frecvent (adesea neobservat clinic)
-asociaia poliurie-polidipsie i tulburri gastrointestinale (inapeten, vrsturi, dispepsie).
Hidronefroza -sindrom febril prelungit sau cu stri febrile intermitente fr o cauz evident
Anemia i deficitul staturo-ponderal - frecvente.
Hematuria macroscopica - ndeosebi n cazurile complicate cu litiaz.
HTA este un semn frecvent aprut datorit ischemiei renale .
Insuficiena renal - n final
Examinari complementare:
Examenul de urin : albuminuria i eventual hematuria.
Urocultura (infectie asociata)
Determinarea probelor de retenie azotat - funcie excretorie
Ecografia -poate stabili diagnosticul prenatal i la nou-nscui, la copiii cu insuficien renal sau cu
rinichi afuncional. Nu poate ns preciza detaliile de etiologie i nu ofer informaii asupra funciei
renale.
Urografia - investigaia paraclinic de elecie, evideniind dilataia bazinului, lrgirea calicelor, lipsa
de injectare a ureterului, reducerea parenchimului renal.
rinichiul nu se opacifiaz (rinichi mut urografic) nici dup urografie intravenoas intensiv cu doze
mari de substan de contrast i stimulare cu diuretic (test Whitaker).
n acest caz se poate recurge la cistoscopie, pielografie retrograd sau translombar, precum i la
scintigrama renala.
Grade hidronefroza
Grad I: dilataia bazinetului (bazinet nchis) cu calice normale;
Grad II: dilataia bazinetului i a tijelor caliceale (papile renale normale);
Grad III: dilataie pielocaliceal cu turtirea papilelor renale;
Grad IV:dilataie pielocaliceal avansat, papile renale disprute, bule caliceale cu convexitatea
spre cortex, parenchim renal subiat;
Grad V: dilataie pielocaliceal foarte mare, cu atrofierea parenchimului sau rinichi mut urografic.
Iniial (cele de gr. I-III): Trat. anemia i infecia urinar prin administrare de antibiotice conform
rezultatelor antibiogramei. Pn la vrsta de un an este recomandat ca aceste forme s fie
supravegheate clinic i imagistic (ecografic) deoarece majoritatea au evoluie favorabil.
Tratamentul chirurgical este indicat n caz de eec al tratamentului conservativ + n formele severe (
adaptat anomaliei obstructive): suprimarea aderenelor, bridelor, cudurilor; descruciarea ureterului
n caz de vase polare inferioare; splintarea strangulrii intrinseci. n stenozele jonciunii pielo-
ureterale se practic pieloureteroplastie dup procedeul Hynes-Anderson (mai rar splintri de tip
Culp, Sweizer sau Foley).
-rezecia jonciunii pielo-ureterale patologice, excizia excesului pungii bazinetale i n reinseria
decliv a ureterului.
Dezv.endourologiei - endopielotomie percutan sau ureteropielic ascendent i aplicare de stent
sau prin dilataii ale jonciunii pe cale ureteropielic ascendent.
n hidronefrozele avansate - nefrostomii temporare prealabile
- fazele avansate complicate ( pionefroz, calculi coraliformi i distrucie de parenchim renal)-
NEFRECTOMIE, (!!!rinichiului contralateral!!!)
Ureterocelul
-n urma resorbiei incomplete a membranei ureterale.
Ostiumul ureteral -lume filiform (diafragm de mucoas).
presiunii urinei - dilataia chistic a ureterului intravezical n segmentul submucos.
cel mai frecvent n cazurile de duplicitate ureteral, pe ureterul pielonului superior situat ectopic.
mai frecvent la biei (2/1).
Simptome.
-Tulburarile de miciune (polakiuria i disuria) sunt frecvente.
miciuni n 2 timpi,
episoade de retenie acut de urin
incontinen prin supraplin.
-palpat n hipogastru , iar la fete poate prolaba prin orificiul uretral (voluminos)
-Semnele de infecie urinar sunt severe ( NN. sau sugar)
-calculi
Diagnosticul -prin urografie i cistografie retrograd.
Urografia - duplicitate pielo-ureteral, dilatarea ureterului terminal afectat, n cap de cobr, i
opacifiere neomogen, n semiton a vezicii urinare.
Cistografia evideniaz net imaginea lacunar.
Diagnosticul diferenial se impune cu vezica bipartit i tumorile vezicii urinare (sarcomul botrioid,
polipul, hemangiomul etc).
Tratamentul este chirurgical.
n formele uoare se poate electrocoagula pe cale endoscopic.
dimensiuni mari - se abordeaz prin cistotomie practicdu-se excizia sa, la nevoie urmat de o
reimplantare antireflux a ureterului.

EXTROFIA DE VEZIC
-absena peretelui abdominal subombilical
-dehiscena larg a oaselor pubiene
-absena peretelui anterior al vezicii i uretrei
-prolabarea peretelui posterior al vezicii
-afeciune rar :1/30.000-1/50.000 nateri
-predomin la biei :3/1-4/1
-patogenie : lipsa de unire a elementelor mezodermale
ANATOMIE PATOLOGIC :tumora rosie,sangeranda,aspect de mucoasa,situata in hipogastru.
Uretra-epispada,oae pubiene dehiscente,drepti abdominali dehiscenti.
EXTROFIA DE VEZIC
Gr.I: - diastaz minim a drepilor i simfizei pubiene
- extrofia zonei sfincterului vezical
Gr.II: - gr.I + accentuarea diastazei i extrofia colului i trigonului
Gr.III: - gr.II + extrofia peretelui vezical posterior
Gr. IV:-toate elementele sunt marcate
-deplasarea posterioar a cavitilor cotiloide
-hernii inghinale largi
-criptorhidie
-omfalocel
TRATAMENT - OBICTIVE
refacerea / crearea rezervorului vezical
asigurarea continenei
sterilizarea urinii
asigurarea funciei sexuale
corectarea tulburrilor de mers
ncadrarea n societate
TRATAMENT- STRATEGII
INCHIDEREA PRIMAR
-intervenia cea mai logic
- complicaii :
- vezic mic, incontinet
- dehiscena suturilor
- fistule urinare
- litiaz recidivant
- reflux vezico-ureteral
- progrese:
- osteotomii
- mrirea vezicii
- operaia n primele 72h
- la 2-3 ani- reconstrucie col
- reimplantare a-reflux
Derivaie urinar extern
- ureterostomie cutanat (interes istoric)
Derivaii urinare interne
- ureterosigmoidostomia (Coffey etc.)
reimplantare a-reflux a ureterelor n sigmoid
continen bun
complicaii majore( pielonefrit, acidoz )
- derivaie continent n pung ileal, ileocecal
golire prin cateterizare intermitent
Derivaii urinare interne
neovezica rectal(Heitz-Boyer-Hovelacque)
Duhamel
- derivarea urinii n rectul exclus din circuitul
digestiv
- nu asigur o continen perfect
IMPORTANA REFACERII ORGANELOR GENITALE

REFLUXUL VEZICO-URETERAL
1. Refluxul primar (congenital) (50%):
-scurtarea i (sau) imaturitatea ureterului intravezical;
-dilataia i insuficiena ostium-ului ureteral;
-anomalii ureterale (duplicitate, ectopii ostiale, ureterocel);
-atonie trigonal.
2. Refluxul secundar indus de hipertensiunea intravezical
-boala Marion
-valvele de uretr posterioar
-vezica neurogen asociat rahischizisului cu contractur spastic a sfincterului extern.
3. Refluxul asociat malformaiilor uretero-vezicale
-megaureter primitiv,
-sindromul megavezic-megaureter
-prune belly
-Jonctiunea uretero-vezicala
Primar = incompetena congenital a mecanismului valvular de la nivelul jonciunii vezico-ureterale
Secundar = obstrucie uretral (valv de uretr posterioar), boli neuromusculare, tulburri
micionale
Tranzitor = intra- i post ITU (de fapt TU normal)
Trat. Conservator
1. RVU steril de grad mic, nu e duntor/nu are efect relevant asupra
funcie renale.
2. se poate corecta cu cresterea
3. Profilaxia continu cu doze mici de antibiotice
mai muli ani (VUR este nc prezent).
RVU - tratament chirurgical antireflux
Decizia - individualizat cu atenie
Indicaii absolute pentu corecie chirurgical:
o Leziuni renale progresive
o Hipoplazie renale
o Pielonefrita
o Intoleran sau noncomplian sub supresie antibiotic (ITU repetate)
o Reflux vezicoureteral gr. IV-V


Epispadias
-deschiderea uretrei pe faa dorsal a penisului.
-mult mai rar dect hipospadiasul
-adeseori mult mai grav ca prognostic.
-aproximativ 1/30.000 de nateri.
Penisul este hipoplazic, uneori redus la un gland ascuns ntr-un an.
Clasificare
-epispadias balanic n care uretra se deschide pe faa dorsal a anului balanoprepuial;
- epispadias penian cnd meatul se deschide pe faa dorsal a penisului undeva ntre gland i
rdcina penisului;
-Epispadias penopubian, asociat cu dehiscena simfizei pubiene, lipsa sfincterului vezical i
incontinena urinara.
La fete se descriu formele: subsimfizara, retrosimfizar i clitoridian (aici clitorisul este bifid).
n toate cazurile miciunea este defectuoas
Tratamentul este chirurgical.
-redresarea penisului,
-refacerea uretrei
- suprimarea incontinenei.
n epispadiasul continent se practica uretroplastie din tegumentele penisului i se suprim esuturile
fibroase care unesc penisul la pube.
n cazurile cu incontinen urinar trebuie asigurat continena. Aceasta se poate realiza prin
reconstrucia colului vezical (operaia Young) continuat cu unul din procedeele cunoscute de
uretroplastie.

HIPOSPADIAS
Deschidere anormal a uretrei ,aplazia peretelui su ventral n amonte de vrful glandului, unde este
sediul normal al meatului uretral.
EMBRIOLOGIE
-uretra exist de la nceput ca un tub situat n peretele anterior al cloacei, n contact prin captul su
cu tuberculul genital printr-un defect mezenchimal, se produce o cretere inegal ntre partea
dorsal i cea ventral a tuberculului genital, care duce la deschiderea anormal a uretrei
ASPECTUL CLINIC
-penis mic, flectat ventral, uneori torsionat
-gland turtit ant.-post.
-prepuul acoper glandul numai dorsal n or
-palmura peno-scrotal
-meat deschis anormal la diferite nivele
FORME ANATOMOCLINICE
Hipospadias peno-scrotal
Anatomie patologic: Pe lng deschiderea ectopic a meatului uretral exist i alte leziuni n
contextul unei aplazii regionale a feei ventrale a penisului:
glandul este aplatizat;
meatul hipospad (ectopic) este adesea stenozat;
de la nivelul meatului ectopic i pn la vrful glandului lama uretral este nlocuit de o coard
fibroas care ncurbeaz i scurteaz penisul (cudura penian);
tegumentul prepuului apare n exces ca un or pe faa dorsal a glandului;
pot exista diferite grade de torsiuni axiale a penisului.
TRATAMENT
Meatoplastia
- la orice vrst, cepnd chiar de la nou-nscut
Deflectarea
Uretroplastia
- 6-15 luni fereastra optim
Tratamentul vizeaz redresarea formei penisului i confecionarea unei neouretre n vederea
obinerii unor miciuni, erecii i ejaculri fiziologice. Tratamentul chirurgical este etapizat n funcie
de forma anatomo-patologic de hipospadias i de vrsta copilului. Recalibrarea meatului hipospad
se impune de la vrsta de nou-nscut sau sugar mic pentru a prentmpina consecinele rsunetului
obstacolului subvezical asupra aparatului urinar. Corecia viciilor morfologice ale penisului se
recomand a fi efectuat incepnd de la vrsta de 6-12 luni. Este necesar eliminarea cudurii
peniene prin procedeu plastic. Dupa minim 6 luni de la aceasta intervenie se poate efectua plastia
canalului uretral (uretroplastia). Uretroplastia este o intervenie pretenioas efectuat dup
multiple procedee ntr-un singur timp sau n mai muli timpi operatori. Complicaiile postoperatorii
constnd n fistule uretrale nefiind rare, se impun adeseori reintervenii chirurgicale corectoare.


Anomalii de coborre a testiculului
-ntrzieri sau opriri n coborrea testiculului pe traiectul normal de migrare sau n afara acestuia.
n mod normal, nou-nscuii la termen au testiculii cobori.
Prematurii vicii de coborire testiculare:10-15%.
La 20% din cazuri, afeciuneaeste bilateral.
Embriologie. Testiculii iau natere n regiunea lombar, n faza de mezonefros, din poriunea
superioar a corpului Wolff. Migrarea ncepe n luna a IV-a de via embrionar i se definitiveaz la
sfritul perioadei de gestaie.
Etiopatogenie. Forma comun de criptorhidie (fr asocierea unor anomalii genetice) :
1. Teoria mecanic -observaii operatorii. obstacole fibroase - bareaz intrarea n scrot.
Gubernaculum testis se inser la nivelul pubelui i nu n bursa scrotal. Elementele cordonului
spermatic (vase, canal deferent) sunt scurtate. Persistena canalului peritoneo-vaginal (hernie
asociat) sau a unor resturi fibroase retractile ale acestuia este eventualitatea intraoperatorie cea
mai frecvent ntlnit.
2. Teoria endocrin incrimineaz disfuncia hipotalamo-hipofizar n eliberarea factorilor ce
declaneaz secreia gonadotrofinelor responsabile de maturarea glandelor i de secreia
testosteronului endogen.
Anatomie patologic- clasificare
Anorhidia se definete ca lipsa uni- sau bilateral a glandei testiculare.
Testicul necoborat (Criptorhidia) ( cea mai frecvent ) -oprirea n migraiune i dezvoltare a glandei,
pe traiectul normal de descidere. (Frecvent n regiunea inghinal i mai rar n regiunea ileo-
lombar.)
Testiculul retractil se afl n permanen pe traiectul canalului inghinal sau la rdcina scrotului, dar,
prin manevre externe, este mobilizabil n bursa scrotal omonim. La ncetarea manevrei se
repoziioneaz prompt.
Testiculul flotant se regsete spontan, dar intermitent, n bursa scrotal, fiind ascensionat de
stimuli ce favorizeaz contracia cremasterian.
Ectopia testicular const n migrarea aberant a glandei n afara traiectului normal de descindere.
Ectopiile testiculare sunt rare.
Testiculul poate migra retrovezical (fundul de sac Douglas), n triunghiul Scarpa (pe traiectul unei
hernii crurale), sau rmne liber n marea cavitate peritoneal.
Pe traiectul inghinal:ectopii inghino-properitoneale, inghino-interstiiale, inghino-subcutanate.
Dup depirea traiectului inghinal, glanda poate migra prepubian (la rdcina penisului), n
regiunea crural sau n bursa scrotal de partea opus (ectopie ncruciat sau transversal).
Testicul ectopic-perineal bilateral
M, v. 4 luni
Macroscopic testiculul - hipoplazic, albicios, cu consisten redus, cu epididim desfurat.
Microscopic, -- leziuni degenerative, relevate de microscopia optic dup vrsta de 3-4 ani i de
microscopia electronic dup vrsta de 2 ani:
reducerea numrului celulelor liniei seminale i a numrului canalelor seminifere, care apar, pe
alocuri, obstruate.
Spermatogoniile sufer puine mitoze, spermatogeneza oprindu-se n diferite etape, fr apariia
spermatozoizilor.
Celulele Sertolli i Leydig apar imature iar esutul interstiial fibrozat i hialinizat.
Leziunile se datoreaz temperaturii mai ridicate la care este supus glanda. Se cunoate faptul c
temperatura corporal este cu cca 1-2C mai ridicat dect cea de la nivelul scrotului.
dup vrsta de 5 ani, modificri similare i progresive apar i la nivelul testiculului contralateral,
aparent indemn. Se pare c acete modificri survin prin mecanism de autoimunizare.
Diagnostic.
-scrotul - hipoplazic, cu pliuri terse, retractat asimetric sau n totalitate, fr coninut: examen fizic
atent al reg. inghinale.
-volumul,consistena i mobilitatea.
-Imposibilitatea mobilizrii testiculului n bursa scrotal omoloag pune diagnosticul de testicul
necobort.
-anorhidie sau testiculi intraabdominali-examenul ecografic
Anorhidia uni- dar mai ales bilateral, izolat sau asociat cu alte malformaii, necesit investigaii
complementare:ecografie,urografie,tomografie,dozri hormonale, teste genetice.
Laparoscopie i laparatomia exploratorie -diagnostic /terapeutic
Evoluie.
Netratat corect/n timp util, criptorhidia este cea mai frecvent cauz de sterilitate masculin.
Complicaii.
-Criptorhismul dureros este ntlnit la pubertate sau este secundar tratamentului hormonal.
-Torsiunea sau orhita pe testicul criptorhid sau ectopic sunt complicaii grave.
-Degenerescena malign este rar, dar mult mai frecvent dect pe un testicul normal.
-Complexele psihice, alturi de sterilitate, sunt complicaiile cele mai frecvente.
Tratamentul n funcie de forma anatomo-clinic.
Testiculii flotani nu necesit tratament.
Testiculii intens retractili beneficiaz de tratament hormonal.
gonadotrofin uman corionic (Gonacor, Pregnyl)
1 - 4 ani se recomand 10 injecii a 250 U.I.,
4 - 8 ani 10 injecii a 500 U.I.
>8 ani 10 injecii a 1000 U.I.
Test. necobort se opereaz ct mai precoce, fr tratament hormonal prealabil.
Criptorhidia unilateral, cu testicul nedecelabil pe canalul inghinal,-explorare
laparoscopie/laparatomie (testicul ileo-lombar).
Criptorhidia asociat unei hernii se opereaz la vrsta de sugar