' Rev Sade Pblica 2004,38(2):292-9

www.!sp.usp.br/rsp
Prevalncia de asma e sintomas asmticos em
escolares de 13 e 14 anos de idade
Prevalence of asthma and asthma symptoms
among 13 and 14-year-old schoolchildren, Brazil
Jos Geraldo Soares Maia
a
, Luiz Francisco Marcopito
b
, Adriano Neves Amaral
c
, Breno de
Freitas Tavares
c
e Fabiana Augusta Nogueira Lima e Santos
c
a
Departamento de Clnica Mdica da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES). Montes
Claros, MG, Brasil.
b
Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de So Paulo. So
Paulo, SP, Brasil.
c
Curso de Graduao em Medicina da UNIMONTES. Montes Claros, MG, Brasil
Baseado emdissertao de mestrado apresentada Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina,
2002.
Recebido em14/1/2003. Reapresentado em18/8/2003. Aprovado em22/8/2003.
Correspondncia para/ Correspondence to:
JosGeraldo Soares Maia
Av. Tito Versiani dos Anjos, 922
39403-217 Montes Claros, MG, Brasil
E-mail: jgsmaia@uai.com.br
Descritores
Asma, epidemiologia. Levantamentos
epidemiolgicos. Estudos transversais.
Prevalncia. Estudantes. Sade escolar.
Questionrio padronizado.
Keywords
Asthma, epidemiology. Health surveys.
Cross-sectional studies. Prevalence.
Students. School health.
Questionnaire.
Resumo
Objetivo
Antes do uso do questionrio padronizado ISAAC (International Study of Asthma
and Allergies in Childhood) em inquritos epidemiolgicos, pouco se conhecia sobre
a ocorrncia comparativa de asma no mundo, dados os diferentes mtodos empregados.
No Brasil, outros estudos utilizaram o questionrio ISAAC em regies urbanas.
Realizou-se estudo utilizando esse questionrio nas zonas urbana e rural como objetivo
de estimar a prevalncia de asma em escolares.
Mtodos
Estudo transversal com o questionrio escrito ISAAC, acrescido de perguntas sobre
exposies de interesse, auto-aplicado em3.770 escolares de 13 e 14 anos de idade do
municpio de Montes Claros (MG) selecionados por sorteio.
Resultados
A prevalncia de sibilos no ltimo ano foi 15,8%, e de asma ou bronquite alguma
vez na vida 23,8%, semdiferena significativa entre sexos. Houve diferena estatstica
(p<0,05) entre sexos (feminino e masculino, respectivamente) emsibilos alguma vez
na vida (37,8% e 33,6%), sono alterado devido crise de sibilos (13,7% e 9,5%)
e tosse seca noturna sem infeco respiratria (36,6% e 28,7%). Houve associao
nociva entre sibilos no ltimo ano, contato com animais domsticos (OR=1,27;
IC 95%: 1,03-1,56) e histria familiar de asma (OR=1,79; IC 95%: 1,50-2,14), e
associao protetora entre sibilos no ltimo ano e localizao rural da escola
(OR=0,63; IC 95%: 0,44-0,91), mas no houve associao com sexo, idade, domnio
escolar e tabagismo passivo.
Concluses
A prevalncia de asma na amostra estudada foi elevada, com alguns sintomas
predominantes no sexo feminino. A ocorrncia de sibilos no ltimo ano mostrou-se
associada histria familiar, contato comanimais domsticos e localizao urbana das
escolas.
Abstract
Objective
Before the use of the ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood)
questionnaire in epidemiologic surveys, little could be told about the comparative
occurrence of asthma in the world due to differences in employed methods. In Brazil,
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the ISAAC questionnaire has been used in some urban regions. In this study it was
applied in both, urban and rural areas, in order to estimate the prevalence of asthma
among schoolchildren living in Montes Claros, Brazil.
Methods
A cross-sectional study was carried out using the ISAAC written questionnaire with
four questions added on exposures of interest. The questionnaire was self-applied in
3,770 randomly selected schoolchildren aged 13 and 14 years.
Results
The prevalence of wheezing in the last year was 15.8%, and asthma or bronchitis
ever was 23.8% with no statistically significant difference between boys and girls.
There were significant differences between girls and boys regarding wheezing ever
(37.8% and 33.6%), sleeping disturbed by wheezing (13.7% and 9.5%), and
nocturnal dry coughing without respiratory infection (36.6% and 28.7%),
respectively. Wheezing in the last year was found to be positively associated with
pet contact (OR=1.27; 95% CI: 1.031.56), and family history of asthma
(OR=1.79; 95% CI: 1.502.14), and negatively associated with rural school
(OR=0.63; 95% CI: 0.44-0.91). But no association was found with sex, age, private/
public school, and passive smoking.
Conclusions
The prevalence of asthma in Montes Claros was high and some symptoms were seen
mainly among girls. The occurrence of wheezing in the last year showed to be
associated with family history, contact with pets and urban schools.
INTRODUO
A asma uma das principais doenas da infncia,
sendo certamente a principal doena respiratria cr-
nica da criana e do adolescente. Sua importncia, tanto
para o indivduo como para a coletividade, decorre do
fato de ser afeco potencialmente grave, cuja preva-
lncia tem aparentemente aumentado em todo o mun-
do, com participao crescente na mortalidade.
4
Em reviso crtica de estudos transversais repetidos
ao longo do tempo,
8
verificou-se aumento da preva-
lncia de sibilos e asma, mas a comparao geral ficou
prejudicada pelo uso de definies no uniformes por
diferentes autores. Assim, o aparente aumento de asma
observado na dcada de 80 pode ser conseqncia de
vis de informao.
8
A falta de uma definio ampla-
mente aceita para asma e a ausncia de medidas obje-
tivas com alta sensibilidade e especificidade aplic-
veis para crianas e grandes populaes dificultam a
demonstrao de aumento na prevalncia.
11
importante que estudos epidemiolgicos sejam
realizados com questes padronizadas, avaliao de
gravidade e medidas objetivas, conduzidos em mais
de uma ocasio em todo o mundo para com
confiabilidade acompanhar a tendncia mundial
da prevalncia de asma e detectar variaes em dife-
rentes regies geogrficas.
8,11
Nessa direo, o protocolo ISAAC (International
Study of Asthma and Allergies in Childhood) foi ide-
alizado para tornar comparveis os resultados de es-
tudos epidemiolgicos acerca da asma e doenas alr-
gicas, pela padronizao de mtodos capazes de faci-
litar os estudos colaborativos internacionais. Na fase
1 do estudo ISAAC, foram utilizados um question-
rio escrito e um vdeo-questionrio para avaliar a pre-
valncia e gravidade da asma e doenas alrgicas. O
questionrio escrito ISAAC baseou-se em questes
utilizadas em estudos epidemiolgicos anteriores
sobre asma, e inclui indicadores tanto sensveis quan-
to especficos de asma. No Brasil, ele foi traduzido
para o portugus e vertido novamente para o ingls
(back translation). Sua reprodutibilidade foi avalia-
da em estudo prvio,
10
sendo considerado um instru-
mento vlido.
Os questionrios usados para estudar a epidemio-
logia da asma apresentam vantagens sobre outros
mtodos de diagnstico (exame clnico, testes cut-
neos, testes de funo pulmonar e de hiper-reatividade
brnquica). Essas vantagens incluem uma boa acei-
tao, convenincia, facilidade de padronizao, au-
sncia de necessidade de equipamento especial, in-
dependncia de variveis climticas como poca do
ano, temperatura e umidade, baixo custo. Podem ser
usados na presena de infeco respiratria e medi-
cao antiasmtica, que podem afetar os testes de
broncoprovocao.
10
Os resultados do estudo ISAAC demonstraram
uma grande variao na prevalncia de sintomas de
asma no mundo. As maiores prevalncias de sibilos
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nos ltimos 12 meses foram encontradas nos pa-
ses desenvolvidos de lngua inglesa e na Amrica
Latina. Tambm houve considervel diferena den-
tro de regies.
6
No Brasil, o estudo ISAAC foi reali-
zado na zona urbana das cidades de Curitiba, Itabira,
Porto Alegre, Recife, Salvador, So Paulo e Uber-
lndia. No entanto, apesar de usar questionrios sim-
ples e padronizados, protocolos para validao dos
questionrios e medidas de controle de qualidade,
ainda persistem algumas dificuldades na compara-
bilidade dos resultados, decorrentes de vieses de
informao, amostragem e resposta. O padro inter-
nacional de prevalncia para a asma deve conside-
rar esses vieses potenciais.
6
Saliente-se tambm que
os centros que realizaram o estudo foram auto-sele-
cionados e podem no representar a prevalncia de
asma dos seus pases.
6
Alm disso, no foi feita com-
parao entre prevalncias das reas rurais e urba-
nas, ricas e pobres.
3,5
Em outros estudos realizados em pases tropicais
em desenvolvimento que utilizaram outros mtodos
de diagnstico, como questionrio e testes cutneos,
a prevalncia de asma foi considerada baixa. As me-
nores prevalncias foram relatadas na Etipia, onde
tambm se detectou importante diferena entre as
prevalncias das reas urbanas e rurais. As prevaln-
cias mais elevadas em reas urbanas sugerem que fa-
tores sociais e ambientais que refletem o estilo de
vida e residncia so importantes determinantes de
asma. Alm disso, demonstrou-se prevalncia aumen-
tada de asma em migrantes de reas rurais para urba-
nas, sugerindo que mudanas no estilo de vida de-
sencadearam o desenvolvimento de asma.
2
O objetivo do presente estudo foi estimar a preva-
lncia acumulada de asma e sintomas asmticos em
escolares de 13 e 14 anos no municpio de Montes
Claros, MG, e caracterizar a distribuio dessa preva-
lncia segundo tabagismo ativo e passivo, exposi-
o a animais domsticos, histria familiar de asma e
local de residncia (urbana ou rural), acrescentando
novas estimativas de prevalncia aos dados obtidos
em outras cidades e permitindo uma viso mais am-
pla do problema das vias areas reativas nas crianas
brasileiras.
MTODOS
Estudo transversal, feito por amostragem probabi-
lstica. A populao-alvo foi constituda por escolares
com idade de 13 e 14 anos residentes em Montes Cla-
ros, MG. Obedecendo ao protocolo do estudo ISAAC,
planejou-se o estudo de amostra de tamanho 3.000.
5
Montes Claros um municpio de porte mdio, lo-
calizado no norte do Estado de Minas Gerais, Brasil,
com clima quente e seco, temperatura mdia anual de
24,2C. A populao recenseada em 2000 foi de
306.947 habitantes (94,2% na zona urbana), com den-
sidade mdia de 69,2 habitantes por km. plo de
uma regio de aproximadamente 1.500.000 habitan-
tes que engloba o sul da Bahia e todo o norte de Minas
Gerais, sendo uma das reas mais pobres do Pas.
Das 148 escolas existentes no municpio, foram
selecionadas inicialmente todas aquelas que tinham
alunos na faixa etria de interesse, em nmero de 80,
dentre as quais 45 foram sorteadas para fazer parte do
estudo, garantindo-se a participao proporcionada
de escolas pblicas e privadas, urbanas e rurais. Em
cada escola, foram selecionadas, tambm aleatoria-
mente, as salas de aula para aplicao dos question-
rios, visando a atingir pelo menos 100 alunos de cada
escola naquela faixa etria, ou todos os alunos nas
escolas menores. Em cada sala, foram aplicados ques-
tionrios a todos os alunos presentes. Os question-
rios dos alunos ausentes na primeira tentativa foram
obtidos numa segunda oportunidade ou via correio e
representaram 2% da amostra. O questionrio foi apli-
cado no perodo de outubro a dezembro de 2000.
Quatro escolares no quiseram participar. Houve
3.887 participantes, mas 117 foram excludos, por-
que seus questionrios estavam com preenchimento
incompleto, ilegvel ou inconsistente. O total estu-
dado foi, pois, de 3.770 alunos.
O componente de asma do questionrio escrito
auto-aplicvel do estudo ISAAC era composto de oito
perguntas, duas delas sobre episdios ocorridos al-
guma vez na vida e seis nos ltimos 12 meses.
questo nmero 6 (que se referia a diagnstico feito
por mdico) foi acrescentada a expresso ou bron-
quite, no existente na verso brasileira validada do
protocolo ISAAC. Aps essas perguntas, foram adicio-
nadas quatro questes referentes a tabagismo ativo e
passivo, exposio a animais domsticos e histria
familiar de asma.
Diferenciais na prevalncia de asma e sintomas
asmticos entre sexos e localizao da escola (urba-
na ou rural) foram analisados com o teste do qui-
quadrado para duas propores independentes, con-
siderando-se significantes as diferenas que ocorre-
ram com probabilidade (p) menor que 5%.
A ocorrncia de sibilos nos ltimos 12 meses foi
analisada com relao a exposies de interesse por
meio de regresso logstica. As variveis de estudo
foram sexo, idade, localizao da escola, exposio a
animais domsticos, histria familiar de asma, dom-
nio escolar (pblica ou privada) e tabagismo passivo
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as duas ltimas eliminadas da anlise multivariada
pelo critrio de p<0,25 na anlise univariada. As pos-
sveis interaes foram avaliadas pelo likelihood ratio
test (teste LR). Para a retirada passo-a-passo das vari-
veis do modelo logstico, foi fixada em 0,05 a pro-
babilidade de cometer erro do tipo I, e calculados
intervalos de confiana de 95% (IC 95%) nas odds
ratio (OR) obtidas. Foi utilizada a verso 6.0 do pa-
cote estatstico Stata.
O presente estudo teve a aprovao da Comisso
de tica em Pesquisa da Universidade Federal de
So Paulo.
RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta as caractersticas dos 3.770
escolares cujos questionrios foram analisados. A pro-
poro de questionrios por idade foi semelhante e
houve ligeiro predomnio do sexo feminino.
A Tabela 2 mostra a prevalncia de asma e sinto-
mas asmticos de acordo com o sexo. A prevalncia
de sibilos alguma vez na vida, sono alterado de-
vido crise de sibilos e tosse seca noturna sem
infeco respiratria foi significantemente maior no
sexo feminino do que no masculino. Quanto s ou-
tras questes, observou-se que a prevalncia de sin-
tomas no diferiu significantemente entre os sexos.
Observa-se na Tabela 3 a prevalncia de asma e
sintomas asmticos, de acordo com a localizao da
escola (urbana ou rural). A prevalncia de sibilos
alguma vez na vida, sibilos nos ltimos 12 meses,
diagnstico prvio de asma ou bronquite e tosse
seca noturna sem infeco respiratria foi signifi-
cantemente maior na zona urbana do que na rural, o
que no ocorreu com as outras questes.
Quanto prevalncia de sibilos no ltimo ano,
observa-se na Tabela 4 que, de todas as variveis es-
tudadas, a localizao da escola (rural com associa-
o protetora), a histria familiar de asma (associa-
o nociva) e a exposio a animais domsticos (as-
sociao nociva) permaneceram no modelo final de
regresso logstica mltipla.
DISCUSSO
A asma uma das principais doenas respiratrias
da infncia, com grande impacto social e econmico
em todas as comunidades ao redor do mundo. Conti-
nua a desafiar os cientistas, que tm desenvolvido
crescente esforo no seu entendimento, com o objeti-
vo de propor medidas para diminuir sua morbidade e
mortalidade. Dentro desse enfoque, os estudos de pre-
valncia desempenham papel importante.
6,8,11
As comparaes regionais e internacionais da pre-
valncia so requisitos reconhecidos como passos
iniciais para se entender a asma. O objetivo principal
adquirir considervel informao sobre a prevaln-
cia de asma no maior nmero possvel de pessoas em
Tabela 1 - Caractersticas dos 3.770 alunos estudados.
Varivel N %
Idade 13 anos 1.906 50,6
14 anos 1.864 49,4
Sexo Masculino 1.746 46,3
Feminino 2.024 53,7
Srie 5 63 1,7
6 1.152 30,6
7 2.079 55,1
8 476 12,6
Domnio escolar Pblicas 3.138 83,2
Particulares 632 16,8
Tabela 2 - Prevalncia (%) de asma e sintomas asmticos de acordo com o sexo. (N=2.024 meninas; N=1.746 meninos)
Sexo Sibilos Sibilos nos Uma ou mais Sono Fala alterada Asma alguma Sibilos aos Tosse seca
alguma vez ltimos 12 crises de alterado por por crise de vez na vida exerccios noturna sem
na vida* meses sibilos crise de sibilos fsicos infeco*
sibilos*
Feminino 37,8 16,5 18,4 13,7 3,5 23,3 16,4 36,6
Masculino 33,6 14,9 16,2 9,5 2,8 24,5 16,7 28,7
Total 35,9 15,8 17,3 11,8 3,2 23,8 16,6 32,9
*p<0,05
Tabela 3 - Prevalncia (%) de asma e sintomas asmticos de acordo a localizao da escola, em escolares da rea urbana
e rural. (N=3.440 rea ubana; N=330 rea rural)
*p<0,05
Local Sibilos Sibilos nos Uma ou mais Sono alterado Fala alterada Asma Sibilos aos Tosse seca
alguma ltimos 12 crises de por por alguma exerccios noturna
Da escola vez na vida* meses sibilos crise de sibilos* crise de sibilos vez na vida fsicos sem infeco*
Urbana 37,0 16,2 17,7 11,7 3,0 24,7 16.7 33,5
Rural 23,6 10,9 13,6 12,7 4,5 15,2 14,5 27,3
Total 35,9 15,8 17,3 11,8 3,2 23,8 16,6 32,9
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amostras populacionais aleatrias. Esta situao
diferente do contexto clnico individual, cujo obje-
tivo obter o mximo de informao de um nico
paciente. Essas consideraes clnicas individuali-
zadas tm levado a inquritos de prevalncia envol-
vendo grande nmero de testes, usualmente sofisti-
cados, caros, demorados, em um pequeno nmero de
pessoas. Esses mtodos podem coletar boas informa-
es, porm de limitado valor para comparaes de
prevalncia devido ao seu pequeno nmero, baixa
proporo de respostas e dificuldade de comparao
de mtodos entre pases e regies. Por esse motivo, os
estudos de prevalncia de asma tm sido progressi-
vamente baseados em comparao de respostas a per-
guntas sobre sintomas de um questionrio aplicado,
seguido por avaliao mais intensiva de fatores rela-
cionados asma (hiper-reatividade brnquica, testes
de funo pulmonar, testes cutneos, dosagem de IgE
srica, dentre outros) em sub-amostra. Essa estratgia
foi utilizada no estudo europeu em adultos e no estu-
do mundial ISAAC em escolares.
1
Acredita-se que a
presena de sintomas asmticos nos 12 meses anteri-
ores aplicao do questionrio seja a pergunta com
resposta mais reprodutvel, diminuindo erros de me-
mria.
10
, portanto, a questo mais importante a ser
respondida.
O estudo internacional ISAAC foi um importante
marco no estudo da epidemiologia da asma; usou
na primeira fase um questionrio para avaliar a sua
prevalncia e gravidade.
6,10,11
O questionrio ISAAC
mostrou possuir sensibilidade e especificidade su-
ficientemente aceitveis para o propsito de inqu-
rito multicntrico de amplitude mundial.
6
No pre-
sente estudo, a utilizao do componente de asma
do questionrio escrito ISAAC, acrescido de pergun-
tas relacionadas a exposies de interesse, pareceu
ser instrumento adequado em termos de aplicabili-
dade e utilidade.
Vis de aferio pode ser introduzido em um estu-
do devido baixa validade dos instrumentos de co-
leta de dados. O uso de questionrio escrito para ava-
liar o diagnstico de asma em estudos epidemiolgi-
cos tem sido amplamente aceito.
8
Vis de amostragem
pode se originar de erros na identificao da popula-
o ou do grupo de estudo, ou por distoro sistem-
tica introduzida pela maneira como os participantes
so selecionados para o estudo.
No presente estudo, avaliaram-se escolares de 13 a
14 anos selecionados por amostragem probabilstica.
Considerou-se a amostra representativa do munic-
pio de Montes Claros, j que 96% de pessoas nessa
idade esto na escola. O questionrio foi aplicado no
perodo de outubro a dezembro de 2000, o que no
deve ter influenciado os resultados, uma vez que o
municpio se localiza em regio de clima tropical
seco, sem estao polnica.
Vis de resposta pode tambm ocorrer quando uma
baixa percentagem da populao-alvo responde ao
questionrio e correlaciona-se inversamente com a
prevalncia estimada de sintomas. No presente es-
tudo, porm, foram obtidas 93,3% de respostas ao
questionrio, cifra considerada satisfatria segun-
do critrios do ISAAC.
10
Vis de memria est rela-
cionado aos questionrios quando se avalia retros-
pectivamente a presena ativa ou cumulativa de sin-
tomas ou diagnsticos, isto , a presena de sinto-
mas ou diagnsticos nos ltimos 12 meses ou algu-
ma vez na vida. A anlise dos presentes resultados,
assim como os demais resultados de prevalncia
mundial do ISAAC, deve considerar esse aspecto.
Vis de informao pode ser decorrente do grau de
alerta de uma populao sobre determinado assunto
ou doena; tem grande influncia das polticas p-
blicas para a sade e dos diagnsticos e tratamentos
mdicos, da quantidade de informaes que os m-
dicos transmitem aos seus pacientes e familiares, e
da experincia pessoal e familiar na interpretao
dos sintomas das doenas, enfim, na cultura mdica
de uma comunidade. Fatores culturais podem ter
impacto na percepo de sintomas, no acesso aos
servios, na formulao de diagnsticos, no enten-
dimento de uma doena e no seu tratamento.
5
A
comparabilidade dos estudos de prevalncia deve
considerar a presena desse tipo de vis.
O estudo ISAAC mostrou que h grande variao
na prevalncia de sintomas de asma no mundo. Tam-
bm se observou que h variao de prevalncia
mais consistente entre pases do que dentro deles.
Isso considerado, os dados de prevalncia obtidos
no Brasil (Tabela 5) mostram que as prevalncias
obtidas no presente estudo encontram-se em pata-
mar elevado, so consistentes com as de outras ci-
dades brasileiras, embora menores do que as cifras
encontradas nos grandes centros urbanos. Essas di-
Tabela 4 - Modelo final da regresso logstica mltipla para sibilos nos ltimos 12 meses.
Sibilos nos ltimos 12 meses Odds Ratio IC 95% p
Histria familiar de asma 1,79 1,50-2,14 0,001
Localizao rural da escola 0,63 0,44-0,91 0,013
Exposio a animais domsticos 1,27 1,03-1,56 0,023
Teste de ajuste (Hosmer-Lemeshow, 10 grupos):
2
8gl
=7,23 p=0,512
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ferenas podem ser decorrentes de diferentes mto-
dos de seleo ou de diferenas ambientais e de es-
tilo de vida. Em contraste com outros estudos brasi-
leiros, a prevalncia de asma ou bronquite alguma
vez na vida no presente estudo foi elevada, supe-
rior de sibilos nos ltimos 12 meses. A questo 6
foi acrescida do termo ou bronquite, ficando as-
sim sua redao: Alguma vez na vida voc teve asma
ou bronquite? O termo bronquite tem amplo sig-
nificado, que inclui a inflamao alrgica e infeccio-
sa; isoladamente ou associado adjetivao alr-
gica ou asmtica, muito usado pela comunida-
de em geral, incluindo pacientes, familiares e at
mdicos para designar a asma. O fato diminui a
comparabilidade dessa questo com os outros estu-
dos brasileiros e pode explicar parcialmente a pre-
valncia mais elevada de resposta positiva obtida
nessa questo. Porm, em crianas, no h distino
clara entre bronquite e asma. Na infncia, uma his-
tria de sibilos um dos principais achados nas cri-
anas com bronquite. Crianas com diagnstico de
bronquite e asma geralmente so reativos aos testes
alrgicos cutneos. Ento, estudar somente crian-
as que possuem asma pode subestimar a magnitu-
de do problema das vias areas reativas.
3
Com base
nesses aspectos, deve-se aceitar como recomend-
vel a utilizao do termo bronquite no questionrio
escrito ISAAC.
No presente estudo, observou-se ainda a tendncia
de prevalncias maiores de asma e sintomas asmti-
cos no sexo feminino, particularmente quando se
compararam sibilos alguma vez na vida e sono
alterado por crise de sibilos, onde as diferenas com
o sexo masculino foram estatisticamente significan-
tes. Esses resultados esto de acordo com aqueles da
sntese dos estudos ISAAC.
6
No entanto, no se ob-
servou diferena significante entre sexos na preva-
lncia do diagnstico de asma e demais sintomas as-
mticos. A prevalncia de sintomas asmticos ge-
ralmente mais elevada no sexo masculino na pri-
meira dcada de vida, o oposto ocorrendo a partir da
puberdade. Tal tendncia pode estar superestimada,
devido ao aumento de relato de sibilos pelas meni-
nas e a um decrscimo do seu relato em meninos.
14
As
alteraes hormonais que ocorrem na puberdade po-
dem ter papel nessa inverso de prevalncia.
14
Alm
disso, o aumento do calibre das vias areas na puber-
dade em meninos, que eram em mdia menores do
que das meninas na infncia, pode contribuir para o
menor relato de sibilos pelos meninos.
13
Ao analisar a prevalncia de asma e sintomas as-
mticos segundo a localizao das escolas, se urba-
nas ou rurais, observa-se que a prevalncia de sibi-
los alguma vez na vida, sibilos nos ltimos 12
meses e tosse seca noturna sem infeco respira-
tria foi significantemente maior na zona urbana
do que na rural. Tambm a prevalncia do diagns-
tico de asma ou bronquite foi estatisticamente mai-
or na zona urbana. Na anlise multivariada por meio
de regresso logstica mltipla, detectou-se associa-
o protetora entre localizao rural da escola e
sibilos nos ltimos 12 meses, com OR de 0,63.
Essas diferenas encontradas podem ser devidas a
fatores sociais, ambientais ou de estilo de vida. No
entanto, h a possibilidade do menor relato de sin-
tomas na zona rural estar relacionado ao menor co-
nhecimento sobre a doena por parte daquela co-
munidade. Prevalncias menores de asma na zona
rural em relao urbana j foram relatadas,
2
porm
no foram encontradas nos estudos ISAAC. No en-
tanto, a comparao de resultados dos diversos es-
tudos fica prejudicada visto que o termo rural teve
interpretaes e definies diferentes.
Na anlise de regresso logstica mltipla tendo
como desfecho sibilos nos ltimos 12 meses e ex-
posies de interesse, observou-se associao positi-
va com exposio a animais domsticos (OR=1,27) e
histria familiar de asma (OR=1,79). Diferentemente
do esperado e do que se observou no presente estudo,
h relato de associao negativa entre sibilos e ani-
mais domsticos peludos. A explicao envolve a ten-
dncia dos pais de remover esses animais de casa se
algum da famlia desenvolve asma ou atopia.
9
Com
relao histria familiar, a asma materna e paterna
tem se associado ocorrncia aumentada da doena
nas crianas maiores de cinco anos de idade. Em cri-
anas menores de cinco anos, relata-se associao
Tabela 5 - Prevalncia (%) de asma e sintomas asmticos em escolares de 13 e 14 anos no Brasil, em ordem crescente.
Cidade N Sibilos Sibilos nos Uma ou mais Sono Fala Asma Sibilos Tosse seca
alguma ltimos crises alterado alterada por alguma aos noturna
vez na 12 de por crise crise de vez exerccios sem
vida meses sibilos de sibilos sibilos na vida fsicos infeco
Itabira 2.134 35,4 9,6 9,4 6,7 6,5 4,8 4,2 19,4
Montes Claros3.770 35,9 15,8 17,3 11,8 3,2 23,8 16,6 32,9
Recife 3.086 39,0 19,7 20,0 13,0 4,8 20,9 20,5 30,9
Curitiba 3.004 40,4 18,4 17,7 9,1 4,6 8,6 19,8 30,1
Salvador 3.162 44,3 27,0 26,8 9,6 5,4 12,5 27,6 29,6
So Paulo 3.008 45,4 23,3 24,6 12,0 2,7 10,0 20,5 33,0
Uberlndia 3.001 46,9 21,1 22,2 13,4 5,5 15,1 20,9 39,0
'& Rev Sade Pblica 2004,38(2):292-9
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Asma e sintomas asmticos emescolares
Maia JGS et al
apenas na presena de asma materna. As chances de
ter uma criana com asma foram o triplo nas famlias
em que um dos pais era asmtico e seis vezes maior
quando ambos eram asmticos.
7
No se observou associao entre sibilos nos lti-
mos 12 meses e sexo, idade, domnio escolar (escola
pblica ou privada) e tabagismo passivo. O tabagis-
mo, ativo e passivo, tem sido associado com tosse e
incio tardio de sibilos. A dificuldade de se demons-
trarem os efeitos do tabagismo passivo e ativo em
adolescentes pode ser decorrente de vrios fatores,
dentre os quais o fato de estes efeitos serem de pouca
magnitude e ocorrerem nas vias areas perifricas,
sendo confundidos pelos efeitos do crescimento e
desenvolvimento dessas vias areas na puberdade e
pela sua prpria variabilidade normal.
15
Atualmente,
consensual que o aumento da prevalncia de sibilos
e asma estejam relacionados ao tabagismo passivo,
especialmente na infncia precoce, com razo de chan-
ces entre 1,2 e 1,3. Apesar do pequeno efeito, o fator
importante em termos populacionais por causa da
alta prevalncia da exposio domiciliar ao tabaco.
12
As mudanas na prevalncia da asma, especialmen-
te nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento,
de cultura ocidental, no podem ser explicadas total-
mente por hereditariedade, aumento da poluio
ambiental, tabagismo ativo e passivo ou sensibiliza-
o a alrgenos domiciliares, embora todos esses fa-
tos sejam comuns nesses pases. Vrias teorias tm
tentado explicar os motivos de uma suscetibilidade
inicial sensibilizao alrgica e o desenvolvimento
de asma independentemente de sensibilizao atpi-
ca. H evidncia de que famlias com pequeno nme-
ro de pessoas esto sujeitas a risco maior de asma.
possvel que a imunizao contribua para o desen-
volvimento de asma e atopia, reduzindo infeces na
infncia, potencializando adjuvantes da atopia ou
pelo efeito direto na IgE. De acordo com essa hip-
tese, o menor tamanho das famlias, o aumento dos
cuidados de higiene domiciliar, as vacinaes e o
uso de antibiticos, ao diminurem a exposio na
infncia s infeces, promovem respostas do siste-
ma imune com predomnio da ao do linfcito T
helper 2, em perodos crticos da infncia precoce.
A inflamao da vias areas na asma estaria relacio-
nada
1
ao predomnio dessa resposta imune tipo T
helper 2 sobre o tipo T helper 1.
A anlise da prevalncia dos sintomas asmticos,
comparada ao diagnstico mdico de asma ou bron-
quite, possibilita avaliar a magnitude do subdiag-
nstico da asma nessa populao. A maior incidn-
cia de sintomas asmticos ocorre nos primeiros anos
de vida, mas, s vezes, sintomas leves ou atpicos
podem levar ao retardo do diagnstico de asma.
3
A
falta de acesso ao cuidado mdico e a conseqente
omisso do diagnstico da doena tm sido mais
prevalente em alguns grupos. Embora no haja dife-
rena na prevalncia de asma de acordo com classe
social, crianas mais pobres tm menos diagnstico
e tratamento.
5
O municpio de Montes Claros fica
em uma das regies mais pobres do Pas e foram
avaliados tambm escolares de zona rural, onde o
acesso informao, ao diagnstico e ao tratamen-
to limitado. Esses aspectos podem ter influencia-
do os resultados encontrados.
Em concluso, a prevalncia de asma e sintomas
asmticos em escolares de 13 a 14 anos de idade de
Montes Claros elevada, embora menor do que em
outras cidades brasileiras, mostrando associao po-
sitiva com contato com animais domsticos e hist-
ria familiar de asma e associao negativa com a resi-
dncia na zona rural.
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