Bartonella.

Microbiologa
De la familia Bartonellaceae y del gnero Bartonella. Se han identificado 19 especies, de las cuales
6 de ellas (B. bacilliformis, B. quintana, B. henselae, B. elizabethae, B. vinsonii y B. koehlerae) se
han asociado a enfermedad en humanos, siendo B. henselae la que representa el agente etiolgico
ms frecuente en los nios.
Son bacilos gramnegativos fastidiosos facultativos intracelulares.
Los gatos constituyen el reservorio natural y adems actan como vectores de la bacteria. La
transmisin de B. henselae entre gatos ocurre principalmente a travs de pulgas, y de forma
similar, a travs de garrapatas. La transmisin de gatos a humanos generalmente ocurre por un
araazo o una mordedura debido a la presencia de la bacteria en las garras o en la cavidad oral. La
transmisin directa de infeccin de humano a humano no ha sido reportada, tampoco se ha
reportado la transmisin de gatos a humanos por medio de pulgas felinas.

Patogenia
El organismo causa en los gatos una bacteremia intraeritrocitaria que puede persistir por un ao o
ms. Tras la inoculacin en humanos, el organismo causa una infeccin local, en donde la B.
henselae invade clulas endoteliales causando una reaccin inflamatoria aguda asociada con
activacin de la cascada proinflamatoria.

Epidemiologa
La Enfermedad por Araazo de Gato (EAG) constituye una zoonosis con distribucin a nivel
mundial. Principalmente afecta a nios y adultos jvenes menores de 21 aos, centrndose sobre
todo en nios menores de 10 aos.
La incidencia de la EAG es desconocida. Se estima que en EEUU es de 9,3 por cada 100.000 nios,
representando 24.000 casos anualmente.
Si bien los estudios de seroprevalencia para infeccin por B. henselae en la poblacin general en
Chile son escasos, un estudio busc la presencia de IgG especficos contra este agente,
encontrando prevalencias de 13.3% en poblacin peditrica sana y 10,3% en adultos con riesgo
ocupacional. Esta observacin es concordante con los hallazgos obtenidos de un estudio realizado
entre 1997-1999 con muestras sanguneas de gato proveniente de 3 regiones del pas (Coquimbo,
Santiago y Valdivia), que mostr la alta prevalencia de anticuerpos encontrados en estos gatos
(75-95%). Este estudio adems, demostr que por lo general, los felinos seropositivos para B.
henselae cumplen con los criterios de: ser pequeo (menor de 1 ao), de hbito callejero e
infestado con pulgas.

Manifestaciones clnicas
La infeccin por Bartonella tiene 2 formas de presentacin principalmente, una forma tpica (EAG
tpica) y otra atpica conocida como EAG atpico, o tambin denominado como bartonelosis, que
ocurre en un 10-15% de los casos, principalmente en pacientes inmunocomprometidos.

1. Forma tpica: Enfermedad por Araazo de gato (EAG)
Manifestacin clnica ms comn a nivel mundial. La B. henselae es el principal agente etiolgico,
aunque se han reportado casos por otras especies de Bartonella (clarridgeiae y elizabethae).
Se define como un sndrome caracterizado por una linfoadenopata subaguda regional aislada y
fiebre moderada, en ausencia de otros signos, en un paciente que haya estado en contacto previo
con un gato.
El cuadro comienza con una ppula eritematosa en el sitio de inoculacin, y que aparece luego de
3-10 das del rasguo o mordida del gato. La ppula se desarrolla y progresa a un estado vesicular
y luego a una papular costrosa, y persiste entre 1-3 semanas.
La linfoadenopata regional aparece 1-3 semanas despus de la inoculacin, en el rea de su
drenaje regional. Las adenopatas se caracterizan por:
Localizacin: las ms frecuente son axilares y epitrocleares (46%), luego en cabeza y cuello
(26%) e ingle (17,5%).
Caractersticas del linfonodo: Varan desde pequeos e indetectables hasta otros de varios
centmetros. El 85% se presenta como un ndulo nico sensible, caliente, blando y
eritematoso. En ocasiones se les ve indurados y un 10% presenta supuracin. Pueden
persistir por semanas a meses.
Sntomas asociados: Hasta 1/3 de los pacientes se presenta sin alza trmica o con
sntomas sistmicos leves coexistentes como malestar general, anorexia, rash, odinofagia,
cefalea, dolor abdominal, etc.

2. Presentacin atpica: Bartonelosis (10%)

Oculares (5-10%) Formas atpicas ms frecuentes
Sndrome oculoglandular de Parinaud: El principal agente causante es la B. henselae.
Ocurre cuando el sitio de inoculacin es la conjuntiva. Clnicamente se presenta como una
conjuntivitis granulomatosa unilateral no supurativa e indolora caracterizada por
enrojecimiento ocular, sensacin de cuerpo extrao y descarga serosa, asociado a
linfoadenopata generalmente preauricular, aunque con menos frecuencia se presenta a
nivel submandibular o cervical.
Neurorretinitis clsica: Se caracteriza por disminucin o prdida aguda uni o bilateral de la
visin, asociada a edema del disco ptico.
Neurorretinitis de Leber: Al reabsorberse el componente seroso del edema se produce
precipitacin de lpidos en la capa externa de la retina, producindose un exudado
macular en patrn estrellado caracterstico. Generalmente es un cuadro autolimitado con
completa recuperacin de la visin a los 3 meses.

Neurolgicas (2-7%)
Encefalopata aguda: El 90% de los casos infantiles con compromiso neurolgico se
presentan con encefalopata, inicindose los sntomas luego de 2-3 semanas de la
adenopata regional. La clnica incluye cefalea, cambios del estado mental y convulsiones.
Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen el compromiso de nervios craneanos y
perifricos, encefalitis, meningitis y mielitis.
El estudio de LCR es normal o puede mostrar pleocitosis linfoctica y slo el 19% de los pacientes
muestra cambios no diagnsticos en el estudio de imgenes cerebrales (TAC/RNM).

Digestivas
Enfermedad granulomatosa heptica: La enfermedad granulomatosa heptica aparece
como una manifestacin en aumento, debido probablemente a los avances serolgicos y
de imgenes. Se caracteriza por cursar con fiebre prolongada, dolor abdominal
periumbilical y en hemiabdomen superior. El 50% de los pacientes presentar
hepatomegalia o esplenomegalia al examen. Las pruebas de laboratorio muestran
elevacin de VHS, con un recuento leucocitario y plaquetario normal o levemente elevado,
y enzimas hepticas siempre estn normales. La recuperacin de la fiebre y de las lesiones
ocurre dentro de 6 meses con posible calcificacin residual.

Cutneas (5%)
Rash maculopapular con o sin urticaria, o tambin erupcin urticarial por s sola
Eritema nodoso
Vasculitis leucocitoclstica: tipo prpura de Schnlein-Henoch
Las lesiones cutneas ms tpicas son lesiones eruptivas angiomatosas que caracterizan a la
angiomatosis bacilar y a la verruga peruana.
Angiomatosis bacilar: Causado principalmente por B. henselae y raramente por B.
quintana, ocurre casi exclusivamente en inmunocomprometidos severos. Se producen
lesiones vasoproliferativas, desde unas pocas hasta cientas y de algunos milmetros hasta
varios centmetros. La afeccin cutnea se puede parecer al granuloma piognico o puede
tener afectacin subcutnea. La patologa puede ser autolimitada con resolucin lenta
espontnea o por tratamiento antibitico, o puede tomar un curso diseminado.
Verruga peruana: Causado por B. bacilliformis y se desarrolla en pacientes
inmunocompetentes que sobreviven a la fase aguda bactermica de la fiebre de Oroya.
Las lesiones son similares a las de la angiomatosis bacilar. Este desorden sistmico puede
inducir una deplecin linfoctica de CD4+ y disfuncin fagoctica comparables a aquella
producida por la infeccin por VIH.

Hematolgicas
Trombocitopenia
Anemia hemoltica: Severa, de tipo no inmune, en caso fiebre de Oroya, o tipo inmune en
caso de infeccin por B. henselae.

Cardacas
Endocarditis: Es el cuadro cardaco ms frecuente. La endocarditis por B. henselae se ha
visto en casos de nios con enfermedad valvular previa y que mantengan contacto con
gatos. Tiene una evolucin insidiosa por lo que el diagnstico es generalmente tardo. Se
presenta con fiebre, disnea, soplo cardaco e insuficiencia cardaca aguda. La Bartonella
spp como etiologa debe ser considerada en todo caso de paciente con endocarditis
infecciosa, hemocultivos negativos y regular contacto con gatos.
Pericarditis constrictiva
Miocarditis

Otras menos frecuentes
seas: lesiones osteolticas distantes al sitio de inoculacin o cuadros de osteomielitis.
Renales: Insuficiencia renal progresiva secundaria a insuficiencia cardaca o a una GMN
mediada por inmunocomplejos.
Pulmonares: neuromia mono o bilateral con derrame pleural es rara.

Manifestaciones sistmicas
Fiebre de Origen Desconocido Sndrome febril prolongado (10-30%): B. henselae es la
tercera causa infecciosa de FOD, y la primera causa de sndrome febril prolongado de
etiologa precisada. La infeccin por B. henselae se puede presentar con clnica similar a
una Mononucleosis infecciosa (fiebre, faringoamigdalitis, linfoadenopata cervical o
submandibular, obstruccin nasal, edema periorbital y esplenomegalia). Sin embargo,
presenta una neutrofilia en vez de la tpica linfomonocitosis. Adems presenta aumentos
de la VSG, PCR, trombocitosis e hipergammaglobulinemia.
Enfermedad de Carrin: Es una enfermedad endmica de reas de Sudamrica que
incluyen partes de Per, Ecuador, Bolivia y Chile, solamente a alturas entre 500 y 3200 m.
sobre el nivel del mar. Es causada por el agente B. bacilliformis y se caracteriza por un
cuadro con 2 eventos clnicos secuenciales, el primero conocido como fiebre de Oroya
consistente en una bacteremia intraeritrocitaria latente, que culmina en fiebre y hemlisis
severa. Los pacientes que sobreviven a esta fase aguda desarrollan las lesiones de la
verruga peruana.
Fiebre de las trincheras: Cuadro especfico de fiebre persistente o de fiebre recurrente
asociado a mialgias, artralgias y dolor seo principalmente de las piernas y
esplenomegalia. Causada por B. quintana.

Diagnstico
Las pruebas serolgicas son las ms ampliamente usadas para el diagnstico. La deteccin de
anticuerpos IgG contra B. henselae est extensamente validado, y se estima seropositividad con
ttulos >= 1:64. Estimndose una sensibilidad de 88-100% y una especificadad de 92-98%.
La Reaccin de Polimerasa en Cadena (PCR); o la tincin de Whartin-Starry en tejidos biopsiados
son tiles, pero su disponibilidad y aplicabilidad es limitada.
Las imgenes son un complemento diagnstico. Al ultrasonido las lesiones hepticas parecen
hipoecognicas, mientras que la TAC o RNM pueden mostrar microabscesos hepatoesplnicos y
lesiones osteolticas, no siendo patognomnicas. Los ganglios comprometidos se observan en
ultrasonografa como ndulos hipoecognicos y altamente vascularizados.

Para sugerir una EAG deben cumplirse al menos 3 delos 4 criterios siguientes:
Contacto con gato o pulgas, independiente del antecedente de inoculacin.
Serologa negativa para otras causas de adenopatas, aspiracin de pus estril de un nodo,
PCR positivos y/o lesiones hepticas/esplnicas en TAC.
Inmunoensayo enzimtico positivo o IFI con ttulo >= 1:64.
Biopsia que muestre inflamacin granulomatosa compatible con EAG o una tincin
positiva de Whartin-Starry.

Tratamiento
Tratamiento sintomtico: La EAG tpica en personas inmunocompetentes es autolimitada y
requiere slo de cuidado sintomtico en la mayora de los pacientes.
Terapia antibitica: Es de uso controversial, ya que su uso se basa en un slo estudio randomizado
con resultados mnimos, por lo que se considera slo en casos de cuadros severos, comorbilidad o
en caso de cuadro que no se resuelva en forma espontnea. Este estudio mostr la eficacia de la
Azitromicina con reduccin de los sntomas dentro del primer mes en un 50% de los casos, tras el
primer mes no se mostraron efectos estadsticamente significativos. Contempla un esquema de 5
das: Azitromicina 10 mg/Kg/da en 1 dosis el primer da y 5 mg/Kg/da los siguientes 4 das.
Terapia esteroidal: Casos han mostrado mejora de sntomas, especficamente en casos de
compromiso ocular, encefalopata y enfermedad hepatoesplnica, pero se requieren de ms
estudios para comprobar su efectividad.