La enfermedad mental en

La enfermedad mental en
Personas con Discapacidad
Personas con Discapacidad
Intelectual y necesidades de
Intelectual y necesidades de
Apoyo Generalizado:
Apoyo Generalizado:

Es posible el diagn
Es posible el diagn

stico?
stico?
Dr. Ram Dr. Ram n Novell n Novell Alsina Alsina
Psiquiatra. Servicio Especializado en Salud Mental y Psiquiatra. Servicio Especializado en Salud Mental y
Discapacidad Intelectual Discapacidad Intelectual
Institut Institut d d Assist Assist ncia ncia Sanitaria, Girona Sanitaria, Girona
Marina
Conducta agresiva
Chillar
Conducta auto
agresiva
Trastornos del
sueo
Cambios en
conducta
alimentara
Diagn
Diagn

stico Dual
stico Dual
ENFERMEDAD
MENTAL
DISCAPACIDAD
INTELECTUAL
Profesionales: no la reconocen.
Administracin: la desplazan del mbito de actuacin de la red de
Salud Mental

Porqu
Porqu

no
no
detectamos
detectamos
las
las
enfermedades
enfermedades
mentales
mentales
en
en
PDI
PDI
?
?
Efecto
Efecto
eclipsador
eclipsador
Heur Heur stico stico de de saliencia saliencia
(Reiss,
(Reiss,
Levitan
Levitan
,
,
Szysko
Szysko
, 1982)
, 1982)
tendencia
tendencia
a atribuir las
a atribuir las
causas
causas
al factor
al factor
m
m

s
s
evidente
evidente
Error Error perceptivo perceptivo
(
(
Bem
Bem
, 1967;
, 1967;
Tversky
Tversky
&
&
Kahneman
Kahneman
, 1974)
, 1974)
percibimos
percibimos
el
el
efecto
efecto
como menor
como menor
cuando
cuando
se presenta
se presenta
simultaneamente
simultaneamente
a
a
algo
algo
m
m

s
s
grande
grande
.
.
95% DI
lmite /
moderado
36,1% DI
grave
63,9% DI
grave
96% DI
profundo
N = 737
CONGLOMERADOS (Grado DI, puntuacin HoNOs-DI
Conglomerado
1
Autnomo con apoyo
2
Dependiente
Quejas de / conducta Poco
(1-2)
Mucho
(3-4)
Poco
(1-2)
Mcho
(3-4)
% n % n % n % n
2 (gl) p <.
Sntomas positivos
Allucinaciones
93,9 (419) 6,1 (27) 98,2 (277) 1,8 (5) 7,53 (1) ,05
Delirios
85,7 (381) 14,4 (64) 84,4 (239) 15,6 (43) ,10 (1) ns
Estado de nimo
50,9 (227) 49,1 (219) 34,4 (97) 66,6 (188) 19,04 (1) ,001
Otros trastornos Eje I (Ansiedad, fobias)
72,6 (45) 25,8 (16) 71,0 (93) 26,7 (35) 16,98 (2) ,001
Somticas
Alteraciones sueo
87,2 (389) 12,8 (57) 85,5 (241) 14,5 (41) ,49 (1) n.s.
Alteraciones apetito
95,3 (425) 4,7 (21) 91,5 (258) 8,5 (24) 4,30 () ,05
Falta de energa
76,9 (343) 23,1 (103) 53,2 (150) 46,8 (132) 44,44 (1) ,001
Diisfunciones sexuales
98,9 (439) 1,1 (5) 100 (282) 0 (0) 3,19 (1) ,05
Consumo de txicos
Tabaco
83,9 (52) 9,7 (6) 84,0 (110) 9,9 (13) 8,18 (2) ,05
1
Autnomo con apoyo
2
Dependiente
2gl (1) P<*
Agressi vitat
Poca Mucha Poca Mucha
(Hetero) Agresividad
70,6 (315) 29,4 (131)
61,3 (173) 38,7 (109)
6,73 ,01
(Auto) Agresividad
93,9 (419) 6,1 (27)
66,3 (187) 33,7 (95)
94,5 ,001
Conductas Disruptivas
No Intervenci Intervenci No Intervenci Intervenci
2
gl (1)
P<*
Destrucin de propiedad
89,2 (405) 10,8 (49)
77,7 (219) 22,3 (63)
17,97 ,001
Conductas personales
46,5 (211) 53,5 (243)
26,6 (75) 73,4 (207)
28,9 ,001
Estereotpias y rituales
76,4 (347) 23,6 (107)
34,4 (97) 65,6 (185)
128,4 ,001
Fobias, obsesiones, compulsiones
78,0 (354) 22,0 (100) 71,3 (201) 28,7 (81) 4,20 ,05
Conglomerado
1
Autnomo con apoyo
2
Depenendiente
M de M De t-test (gl) p <
N Ingresos (ao)
0,04 (,59) ,01 (,10) 0,80 ns.
N Urgencias (ao)
0,01 (,27) 0,01 (,26) 0,14 ns.
SEMSDI
0,49 (1,4) 0,14 (,93) 3,51 (733) ,001
Visitas Psiquiatra
2,56 (3,1) 1,58 (2,0) 4,67 (707) ,001
Visitas Psiclogo
,17 (,49) ,12 (,35) 1,54 n.s
Factores biol
Factores biol

gicos de riesgo
gicos de riesgo
enf
enf
.
.
Psiqui
Psiqui

trica
trica
Labilidad gen
Labilidad gen

tica: fenotipos conductuales: Sind.

tica: fenotipos conductuales: Sind.
Prader
Prader
-
-
Willi
Willi

TOC/ esquizofrenia. Sind

TOC/ esquizofrenia. Sind
Angelman
Angelman
-
-
ansiedad. Esclerosis tuberosa
ansiedad. Esclerosis tuberosa
-
-
autismo
autismo
Anomal
Anomal

as estructurales del l
as estructurales del l

bulo frontal: apat

bulo frontal: apat

a,
a,
aislamiento social, desinhibici
aislamiento social, desinhibici

n.
n.
Interacci
Interacci

n entre problemas f
n entre problemas f

sicos/sensoriales y
sicos/sensoriales y
entorno.
entorno.
Epilepsia y psicopatolog
Epilepsia y psicopatolog

a
a
Funci
Funci

n tiroidea anormal
n tiroidea anormal
Yatrogenia
Yatrogenia
Mltiples hamartomas en
circunvoluciones tanto
frontales, parietales y
tmporo-occipitales
predominio izquierdo
Esquizofrenia like
Autismo
Epilepsia y psicopatolog
Epilepsia y psicopatolog

a
a
Pequeas y mltiples formaciones irritativas sin predominancia hemisfrica ni focalizacin
Interacci
Interacci

n entre problemas
n entre problemas
f
f

sicos/sensoriales y entorno.
sicos/sensoriales y entorno.
Subescalas ABC - Dficit visual
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
A
g
i
t
a
c
i

n
L
e
t
a
r
g
i
a
E
s
t
e
r
e
o
t

p
i
a
s
H
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p
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r
a
c
t
i
v
i
d
a
d
H
a
b
l
a

i
n
a
p
r
o
p
i
a
d
a
Visin normal
Dficit unilateral
Dficit bilateral
P
u
n
t
u
a
c
i
o
n
e
s
m
e
d
i
a
s
N =30
n.s.
P=0.067
n.s.
n.s. n.s.
Novell y cols, 1999
ESCALA ABC-Despertar provocado
Puntuaciones medias de los factores
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
L
E
T
A
R
G
I
A
E
S
T
E
R
E
O
T
I
P
I
A
S
H
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P
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A
C
T
I
V
I
D
A
D
H
A
B
L
A

I
R
R
E
G
U
L
A
R
DESP.PROV.
T.SUEO -
R.Novell*, E.Forgas* J.Mercadal*,
M.Cid**, I.Monllau**, T. Abella**, MJ.Villalta**, M.Pech**, C.Faus**, A.Vela***, JM Costa****
* INARP - Fundaci Ave Maria, Sitges
** Residncia Ibera, Amposta.
*** Universidad Autnoma de Madrid
**** Universitat Autnoma de Barcelona
N=30
Factores psicol
Factores psicol

gicos de riesgo
gicos de riesgo
enf
enf
.
.
Psiqui
Psiqui

trica
trica

Disminuci
Disminuci

n el nivel de tolerancia al
n el nivel de tolerancia al
estr
estr

s.
s.

Baja autoestima
Baja autoestima

Dificultad para la resoluci

Dificultad para la resoluci

n de problemas
n de problemas
mediante el pensamiento abstracto.
mediante el pensamiento abstracto.

Falta de apoyo emocional

Falta de apoyo emocional

Privaci
Privaci

n, abuso
n, abuso

Vulnerabilidad sexual / emocional

Vulnerabilidad sexual / emocional
Factores sociales de riesgo
Factores sociales de riesgo
enf
enf
.
.
Psiqui
Psiqui

trica
trica

Entornos hipo /
Entornos hipo /
hiperestimulantes
hiperestimulantes
/
/
inapropiados
inapropiados

Conflictos interpersonales (familia,

Conflictos interpersonales (familia,
compa
compa

eros, personal asistencial...)

eros, personal asistencial...)

Falta de soporte social. Dificultad para

Falta de soporte social. Dificultad para
establecer relaciones sociales adecuadas
establecer relaciones sociales adecuadas

Problemas para encontrar trabajo.

Problemas para encontrar trabajo.

Desventajas econ
Desventajas econ

micas, legales.
micas, legales.

Estr
Estr

s del personal
s del personal
Mayor probabilidad EM
BIOLGICOS
PSICOLGICOS
SOCIALES
Snd. Genticos
Afectacin funcin
cerebral
Enfermedad fsica
Enfermedad Mental
Grave epilepsia
Afectacin sensorial
Entorno pobre
Abuso psicolgico, sexual y fsico
Ausencia de oportunidades
Experiencias vitales negativas
Poca participacin en actividades cotidianas
Negacin de las necesidades individuales
Ambiente de reprobacin
Nivel de estrs del cuidador
Rasgos de personalidad
Fortalezas y debilidades
cognitivas
Dficits comunicativos
Refuerzo de conductas
desadaptativas
Baja autoestima
Prdida de soporte
emocional
Eventos vitales negativos
DESARROLLO
ALTO
RIESGO
Problemas en la
Problemas en la
Evaluaci
Evaluaci

n de los
n de los
Trastornos Mentales en
Trastornos Mentales en
PDI y AE/G
PDI y AE/G
Dificultades diagnsticas
El diagnstico psiquitrico se ha basado
tradicionalmente en la evaluacin de los procesos
psicolgicos, las emociones y la afectividad.
Esta evaluacin se realiza la mayora de las veces a
travs de la comunicacin directa con los pacientes,
quienes precisan tener una habilidad lingstica
adecuada, y capacidades cognitivas suficientes para
permitir cierto grado de pensamiento conceptual.
Aunque el DSM III-R y IV permiten sustituir las
informaciones subjetivas de los pacientes por las
observaciones realizadas sobre el humor deprimido y
otros sntomas, an muchos psiquiatras se sienten
incmodos a la hora de hacer un diagnstico en
sujetos no verbales.
Problemas en Evaluaci
Problemas en Evaluaci

n Psiqui
n Psiqui

trica
trica
de las PDI
de las PDI

Atribuibles al sujeto/informador
Atribuibles al sujeto/informador

Atribuibles al entrevistador
Atribuibles al entrevistador

Atribuibles al m
Atribuibles al m

todo de
todo de
evaluaci
evaluaci

n
n

Atribuibles al sistema
Atribuibles al sistema
diagn
diagn

stico
stico
Evaluaci
Evaluaci

n
n
.
.
Factores
Factores
a
a
considerar
considerar
DISTORSI DISTORSI N INTELECTUAL N INTELECTUAL
Disminuci
Disminuci

n
n
de la
de la
capacidad
capacidad
de
de
razonamiento
razonamiento
abstracto
abstracto
y de
y de
las
las
capacidades
capacidades
de
de
comunicaci
comunicaci

n
n
(
(
habla
habla
,
,
vocabulario
vocabulario
limitado
limitado
,
,
pensamiento
pensamiento
reduccionista
reduccionista
,
,
d
d

ficits
ficits
auditivos
auditivos
,
,
afasia
afasia
receptiva
receptiva
y
y
expresiva
expresiva
).
).
DIFICULTAD PARA OBSERVAR Y DESCRIBIR LA
PROPIA CONDUCTA Y ESTADO
DSM basa los criterios del eje I en experiencias personales !!
Evaluaci
Evaluaci

n
n
.
.
Factores
Factores
a
a
considerar
considerar
ENMASCARAMIENTO PSICOSOCIAL ENMASCARAMIENTO PSICOSOCIAL
Efecto
Efecto
de la
de la
discapacidad
discapacidad
(
(
inteligencia
inteligencia
,
,
relaciones
relaciones
interpersonales
interpersonales
y
y
sociales
sociales
)
)
sobre
sobre
el
el
contenido
contenido
de los
de los
s
s

ntomas
ntomas
.
.
Empobrecimiento
Empobrecimiento
de
de
las
las
experiencias
experiencias
vitales
vitales
.
.
LA INFORMACIN CARECE DE LA RIQUEZA Y LOS DETALLES
QUE CARACTERIZAN LOS SNTOMAS DE LAS ENFERMEDADES
PSIQUITRICAS SEGN EL DSM / ICD
Evaluaci
Evaluaci

n
n
.
.
Factores
Factores
a
a
considerar
considerar
EXAGERACI EXAGERACI N DE BASE N DE BASE
Aumento
Aumento
de la
de la
gravedad
gravedad
e
e
intensidad
intensidad
de los
de los
d
d

ficits
ficits
cognitivos
cognitivos
y
y
conductas
conductas
desadaptativas
desadaptativas
pre
pre
-
-
existentes
existentes
.
.
DIFICULTAD PARA ESTABLECER LAS CARACTERSTICAS
DE LA ENFERMEDAD, LOS SNTOMAS CLAVE Y EL
SEGUIMIENTO POSTERIOR DEL CASO.
Los criterios del eje I DSM representan alteraciones cualitativas del
estado mental y no consideran los problemas pre-existentes !!
Enfermedad
Enfermedad
Mental y DI
Mental y DI

Hasta
Hasta
que
que
punto
punto
es
es
posible
posible
establecer
establecer
un
un
diagn
diagn

stico
stico
psiqui
psiqui

trico
trico
en
en
personas con
personas con
discapacidad
discapacidad
intelectual
intelectual
seg
seg

n
n
los
los
sistemas
sistemas
estandar
estandar
de
de
clasificaci
clasificaci

n
n
?.
?.
DIFICULTADES METODOLGICAS
SISTEMAS DE CLASIFICACIN
Los criterios de diagnstico del DSM y de la
CIE estan construidos para ser genricos,
esto es, deben ser aplicables a todo tipo de
pacientes y poblacin independientemente
de la edad, etnicidad, cultura, gnero o la
presencia de trastornos mdicos o mentales
concomitantes.
Aspecto muy criticado ya que parece evidente
que el nivel de desarrollo, el contexto cultural,
y otros factores pueden afectar la expresin
sintomtica de las enfermedades.
Enfermedad
Enfermedad
Mental y DI
Mental y DI

Es
Es
fiable
fiable
la
la
informaci
informaci

n
n
obtenida
obtenida
a
a
trav
trav

s
s
de
de
informadores
informadores
presuponi
presuponi

ndose
ndose
la
la
incapacidad
incapacidad
del
del
sujeto
sujeto
para
para
proporcionar
proporcionar
la
la
informaci
informaci

n
n
relevante
relevante
?
?
DIFICULTADES METODOLGICAS
FUENTES DE INFORMACIN
Problemas DSM
Problemas DSM
-
-
IV
IV
de
de
depresi
depresi

n mayor en
n mayor en
PDI
PDI
Criterio Problemas
1. Estado de nimo deprimido,
segn lo indica el propio sujeto o
la observacin realizada por
otros.
Falta de informes subjetivos.
Es necesario inferir el estado de nimo a
partir de la conducta, lo que puede no ser
fiable (Clarke, Reed y Sturmey, 1991).
2. Disminucin del inters o de la
capacidad para el placer (segn
refiere el propio sujeto u
observan los dems).
Falta de informes subjetivos.
El sujeto puede tener de por s un
conjunto de intereses muy restringido.
Los rasgos autistas pueden eclipsar a
una posible depresin como explicacin
de la disminucin del inters.
Nuevos sistemas de clasificaci
Nuevos sistemas de clasificaci

n
n
Sistemas gen Sistemas gen ricos adaptados para DI ricos adaptados para DI
OMS (1996) OMS (1996) Gu Gu a CIE a CIE- -10 para DI 10 para DI
NADD NADD Adaptaci Adaptaci n de DSM n de DSM- -IV IV
Criterios diagn Criterios diagn sticos espec sticos espec ficos ficos
Sovner Sovner (1986) (1986) Criterios de Criterios de Ttno.Afectivo Ttno.Afectivo en DI en DI
Menolascino Menolascino (1990) (1990) Criterios de esquizofrenia en DI Criterios de esquizofrenia en DI
Sistemas espec Sistemas espec ficos de diagn ficos de diagn stico psiqui stico psiqui trico para DI trico para DI
Cooper (1999) Cooper (1999) Sistema de clasificaci Sistema de clasificaci n DC n DC- -LD LD
Bater Bater as de evaluaci as de evaluaci n psiqui n psiqui trica trica
MEROPE (1999) MEROPE (1999) Screening Screening para DI (PAS para DI (PAS- -ADD) ADD)
Grupos internacionales de consenso Grupos internacionales de consenso: IASSID, MH : IASSID, MH- -ID, WPA ID, WPA- -ID ID
DSM-IV-TR / DM-ID
Derivado del DSM-IV-TR, sigue el mismo
sistema de clasificacin multiaxial y de
codificacin.
La mayor diferencia es que proporciona
instrucciones detalladas sobre como aplicar
criterios DSM-IV a las PDI y, cuando es
necesario proporciona criterios modificados.
Proporciona informacin etiopatognica y sobre
los factores de riesgo y sndromes genticos
asociados al trastorno mental en las PDI
DM-ID, criterios diagnsticos
Cri teri os DSM-IV-TR
300.3 TOC
Cri teri os modi fi cados para DI l eve-
moderada
Cri teri os modi fi cados para DI
grave-profunda
A.1. Pensaminetos, impulsos o
imgenes recurrentes y persistentes
que se experimentan en algn
momento del trastorno como intrusos
o inapropiados, y causan ansiedad o
malestar significativo
A.1. Pensamientos, impulsos o
imgenes recurrentes y persistentes
que en algunas ocasiones pueden no
experimentarse como intrusos o
inapropiados, y no causar ansiedad o
malestar significativo
A.1. Pensamientos, impulsos o
imgenes recurrentes y persistentes
que en algunas ocasiones pueden no
experimentarse como intrusos o
inapropiados, y no causar ansiedad o
malestar significativo
CIE-10-DI
OMS, 1996
Adaptacin de los criterios CIE-10 para
personas con discapacidad intelectual.
Sistema multiaxial
Eje I: Nivel de DI y problemas de conducta
Eje II: Condiciones mdicas asociadas
Eje III: Trastornos psiquitricos asociados
Eje IV: Evaluacin Global del Nivel de
Funcionamiento
Eje V: Situaciones psicosociales anmalas
asociadadas.
[Diagnostic Criteria for Psychiatric Disorders for Use
with Adults with Learning Disabilities/Mental
Retardation]
(Royal College of Psychiatrists, 2001)
El DC-LD es un sistema de clasificacin desarrollado a
partir de la observacin de las limitaciones del manual
CIE-10 publicado por la OMS en 1992.
Recoge el consenso de la experiencia prctica y opinin de
los psiquiatras de UK y Irlanda especializados en PDI
Proporciona criterios operacionales de diagnstico para
las enfermedades mentales.
En los listados aparecen las correspondencias con los
cdigos CIE-10 y DSM-IV-TR.
Ej: Trastorn afectivo Bipolar, episodio actual depresivo (IIIB4.1i /
F31.3 / 296.5)
Utiliza un sistema multi-axial diferente al DSM-IV-TR o al
CIE-10.
Sistema Multiaxial DC-LD
Eje I Nivel de discapacidad intelectual
Eje II Causa de la discapacidad intelectual
Eje III Trastornos psiquitricos
Nivel A: Trastornos del desarrollo
Nivel B: Enfermedad mental
Nivel C: Trastornos de
personalidad
Nivel D: Problemas de conducta
Nivel E: Otros trastornos
Complementariedad en el uso de la
Complementariedad en el uso de la
CIE
CIE
-
-
10
10
Leve Moderado Grave Profundo
CIE-10
DC-LD
Otros instrumentos de evaluacin
DASH-II
Inventario de Signos Observables
de Depresin
PAS-ADD
PIMRA
ENTENDER e INTERPRETAR la
psicopatologa individual, ms que
situar al paciente en un sistema de
clasificacin etiolgica rgido (DSM /
ICD).
Enfermedad Mental y PDI
Enfermedad Mental y PDI
Cual es la respuesta correcta? Cual es la respuesta correcta?
A. Los trastornos psiqui
A. Los trastornos psiqui

tricos en la DI son similares a

tricos en la DI son similares a
poblaci
poblaci

n general
n general
B. Los trastornos psiqui
B. Los trastornos psiqui

tricos son similares

tricos son similares
pero
pero
con
con
s
s

ntomas diferentes
ntomas diferentes
C. Los trastornos psiqui
C. Los trastornos psiqui

tricos son diferentes y

tricos son diferentes y
espec
espec

ficos en las personas con DI

ficos en las personas con DI
TODAS LAS ANTERIORES
Diagn
Diagn

stico Dual y nivel de DI

stico Dual y nivel de DI
SALUD
MENTAL
DISCAPACIDAD
INTELECTUAL
DD
DI LEVE
TRASTORNOS
PSIQUITRICOS
DI GRAVE
TRASTORNOS
CONDUCTA
S
S

ntomas y Signos
ntomas y Signos
A medida que aumenta la gravedad de la
A medida que aumenta la gravedad de la
discapacidad intelectual, se observan m
discapacidad intelectual, se observan m

s
s

signos
signos

de las enfermedades mentales.

de las enfermedades mentales.
A medida que aumenta la gravedad de la
A medida que aumenta la gravedad de la
discapacidad intelectual se observan m
discapacidad intelectual se observan m

s
s
s
s

ntomas y signos at
ntomas y signos at

picos (equivalentes
picos (equivalentes
conductuales)
conductuales)

Como podemos evitar errores?

Como podemos evitar errores?

La evaluaci
La evaluaci

n debe ser multidisciplinar y

n debe ser multidisciplinar y
debe tener en cuenta factores
debe tener en cuenta factores

Biol
Biol

gicos
gicos

Psicol
Psicol

gicos
gicos

Sociales
Sociales

Basada en la observaci
Basada en la observaci

n sistematizada y
n sistematizada y
longitudinal de la conducta
longitudinal de la conducta
Necesitamos informaci
Necesitamos informaci

n sobre y
n sobre y
de...
de...

La persona afectada
La persona afectada

Padres / Tutores / Cuidadores / T

Padres / Tutores / Cuidadores / T

cnicos
cnicos

Otros Servicios
Otros Servicios

Registros
Registros
observacionales
observacionales

En diferentes entornos:
En diferentes entornos:

Hogar
Hogar

Centro de d
Centro de d

a (taller,
a (taller,
etc
etc
)
)

Cl
Cl

nico
nico

Espacios de ocio
Espacios de ocio
Trastornos mentales en PDI
AE/G
Trastornos del estado de nimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos psicticos
Trastornos de la conducta
Antonio
Agresividad
No coopera en AVD
Tira la comida
Duerme durante da
Eneuresis/encopresis
Episodio depresivo
Episodio depresivo
PDI AE/G: 6,7%
PDI AE/G: 6,7%
Alta morbilidad oculta
Alta morbilidad oculta
Necesidad de un buen registro
Necesidad de un buen registro
prem
prem

rbido
rbido
:
:
cambios sobre el comportamiento y la
cambios sobre el comportamiento y la
personalidad del sujeto
personalidad del sujeto
Psicopatolog
Psicopatolog

a:
a:
S
S

ntomas som
ntomas som

ticos
ticos
-
-
Cognitivos
Cognitivos
Psic
Psic

ticos
ticos
-
-
Conductual
Conductual
Marco temporal (> 2 semanas)
Marco temporal (> 2 semanas)
Diagn
Diagn

stico de Depresi
stico de Depresi

n (DI)
n (DI)
Estado Mental Estado Mental Conducta Conducta
1. a) Humor deprimido 1. a) Humor deprimido
b) Humor irritable b) Humor irritable
1. a) Episodios de llorar, no sonre 1. a) Episodios de llorar, no sonre r r
b) Episodios de gritar, blasfemar, escupir a otros b) Episodios de gritar, blasfemar, escupir a otros
2. P 2. P rdida de inter rdida de inter s en actividades s en actividades 2. Rechazo de actividades trabajo/sociales. 2. Rechazo de actividades trabajo/sociales.
Excesivo tiempo de ocio Excesivo tiempo de ocio
3. a) Disminuci 3. a) Disminuci n del apetito n del apetito 3. a) Rechazo de comidas / p 3. a) Rechazo de comidas / p rdida de peso rdida de peso
b) Aumento del apetito b) Aumento del apetito b) Ingesta excesiva / excesivo aumento de peso. b) Ingesta excesiva / excesivo aumento de peso.
4. a) Falta de sue 4. a) Falta de sue o o 4. a) Dificultad de inicio del sue 4. a) Dificultad de inicio del sue o o
Despertar en medio de la noche Despertar en medio de la noche
Despertar de madrugada Despertar de madrugada
b) Excesivo sue b) Excesivo sue o o b) Duerme m b) Duerme m s de 12 h o muy frecuentemente s de 12 h o muy frecuentemente
5. a) Agitaci 5. a) Agitaci n n psicomotriz psicomotriz
b) Retardo psicomotor b) Retardo psicomotor
5. a) Continuo ir y venir 5. a) Continuo ir y venir
b) Movimientos muy lentos. Silencioso, aislado b) Movimientos muy lentos. Silencioso, aislado
6. P 6. P rdida de energ rdida de energ a a 6. Excesivo tiempo acostado, sentado 6. Excesivo tiempo acostado, sentado
7. P 7. P rdida de confianza en s rdida de confianza en s mismo, mismo,
inutilidad inutilidad
7. Comentarios excesivamente negativos 7. Comentarios excesivamente negativos
8. Culpabilidad 8. Culpabilidad 8. Auto 8. Auto- -agresi agresi n n
9. Ideas de suicidio 9. Ideas de suicidio 9. Intentos de suicidio 9. Intentos de suicidio
DC
DC
-
-
LD: Episodio Depresivo Mayor
LD: Episodio Depresivo Mayor
(I)
(I)
A- Los sntomas/signos deben estar presentes casi cada da durante al menos dos semanas.
B- No deben ser consecuencia directa de drogas o trastornos fsicos (ej., hipotiroidismo).
C- No se cumplen criterios para episodio afectivo mixto o trastorno
esquizo-afectivo (jerrquicamente, el episodio afectivo mixto y el trastorno esquizoafectivo
preceden al episodio depresivo).
D - Los sntomas/signos deben representar un cambio con respecto al estado
premrbido del individuo.
DC
DC
-
-
LD: Episodio Depresivo Mayor
LD: Episodio Depresivo Mayor
(II)
(II)
E - Los criterios 1 2 deben estar presentes y ser evidentes:
1. Estado de nimo depresivo (ej., tristeza, incapacidad para mantener el estado de nimo
habitual durante el da).
- estado de nimo irritable (ej., comienzo o incremento de la agresividad fsica o verbal en
respuesta a eventos o cosas triviales; reduccin en el nivel de tolerancia).
2. Prdida de inters o placer en las actividades cotidianas (incapacidad para disfrutar
actividades habituales, o reduccin del tiempo que el paciente pasa en actividades/intereses
que previamente disfrutaba).
- aislamiento social (reduccin en la interaccin social; reduccin en la iniciacin de
interacciones sociales o incremento en el aislamiento en interacciones sociales iniciadas por
otros).
- reduccin de las habilidades de auto-cuidado (reduccin en el uso de habilidades de auto-
cuidado, o prdida de las habilidades de auto-cuidado, o rechazo a colaborar en las
actividades de cuidado fsico proporcionadas por otros).
- reduccin en la cantidad de lenguaje/comunicacin.
DC
DC
-
-
LD: Episodio Depresivo Mayor
LD: Episodio Depresivo Mayor
(III)
(III)
F- Algunos de los sntomas siguientes estn presentes, de manera que aparecen al menos
cuatro sntomas de los grupo E y F:
1. Prdida de energa, incremento de la letargia.
2. Prdida de confianza.
- incremento de la conducta de bsqueda de afirmacin o aparicin o aumento de la
ansiedad y el temor.
3. Incremento del llanto.
4. Aparicin o incremento de sntomas somticos o de la preocupacin por la salud fsica (ej.,
incremento de las quejas sobre dolor, incremento de la preocupacin por la salud fsica).
5. Disminucin de la capacidad para concentrarse, distraibilidad.
- incremento de la indecisin.
6. Incremento en conductas desadaptativas especficas.
7. Incremento de la agitacin motora.
- incremento del retardo psicomotor.
8. Comienzo o incremento de los trastornos de la alimentacin (ej., prdida o aumento del
apetito).
- cambio de peso significativo (ej., prdida o aumento de peso).
9. Comienzo o incremento de los trastornos del sueo (ej., problemas para conciliar el sueo,
interrupciones en el sueo de al menos una hora, despertarse al menos una hora antes de lo
habitual por las maanas).
INSOMNIO
Hbitos
de sueo
Entorno
Ratio
personal
EM
Dolor
Marina
Diagn Diagn stico stico de Man de Man a a
Estado Mental Estado Mental Conducta Conducta
1. a) 1. a) nimo expansivo o euf nimo expansivo o euf rico. rico.
b) Humor irritable. b) Humor irritable.
1. a) Excesivo sonre 1. a) Excesivo sonre r o familiaridad r o familiaridad
b) Nivel reducido de tolerancia. Episodios de gritar, b) Nivel reducido de tolerancia. Episodios de gritar,
blasfemar, escupir a otros blasfemar, escupir a otros
2. Autoestima elevada o grandiosidad. 2. Autoestima elevada o grandiosidad. 2. Exageradas pretensiones de importancia o habilidades. 2. Exageradas pretensiones de importancia o habilidades.
3. Necesidad de sue 3. Necesidad de sue o reducida. o reducida. 3. De ninguna a 4 horas de sue 3. De ninguna a 4 horas de sue o. o.
4. Excesiva locuacidad. 4. Excesiva locuacidad. 4. Episodios de gritar, hablar, cantar, etc. 4. Episodios de gritar, hablar, cantar, etc.
5. Fuga de ideas. 5. Fuga de ideas. 5. Cambios r 5. Cambios r pidos de tema de conversaci pidos de tema de conversaci n. n.
6. Falta de concentraci 6. Falta de concentraci n.. n.. 6. Conducta muy cambiante como reacci 6. Conducta muy cambiante como reacci n a cualquier n a cualquier
est est mulo. mulo.
7. Aumento excesivo de actividad 7. Aumento excesivo de actividad 7. Continuo ir y venir, raramente se sienta. 7. Continuo ir y venir, raramente se sienta.
8. Impulsividad 8. Impulsividad 8. Falta de control o de juicio, actividades peligrosas, actos 8. Falta de control o de juicio, actividades peligrosas, actos
sexuales inapropiados, agresi sexuales inapropiados, agresi n. n.
9. Humor r 9. Humor r pidamente cambiante pidamente cambiante 9. R 9. R pidos cambios de locuaz y agitado a deprimido y callado. pidos cambios de locuaz y agitado a deprimido y callado.
1(a)-1(b): uno o ambos tienen que estar presentes
si slo 1 (a): al menos 3 sntomas del 2 al 8
si slo 1(b): al menos 4 sntomas del 2 al 8
D.I. (cambios cclicos rpidos): 4%
Victor
Victor
DI apoyo extenso, autista, 45 a
DI apoyo extenso, autista, 45 a

os, vive con sus

os, vive con sus
padres
padres
Victor se
Victor se
siente
siente
extremadamente
extremadamente
tenso
tenso
cuando
cuando
se
se
cambia
cambia
su
su
rutina
rutina
o cambia en el
o cambia en el
grupo
grupo
con
con
que
que
normalmente
normalmente
est
est

en el
en el
centro
centro
de
de
d
d

a
a
. En
. En
estas
estas
circunstancias
circunstancias
,
,
su
su
cara
cara
se pone
se pone
muy
muy
p
p

lida
lida
,
,
sudorosa
sudorosa
,
,
empieza
empieza
a
a
respirar
respirar
r
r

pidamente
pidamente
, no
, no
puede
puede
tragar
tragar
y
y
parece
parece
que
que
se
se
va
va
a
a
caer
caer
. Si no se
. Si no se
le
le
ayuda
ayuda
,
,
r
r

pidamente
pidamente
,
,
empieza
empieza
a
a
gritar
gritar
,
,
llorar
llorar
y
y
puede
puede
agredir
agredir
a
a
compa
compa

eros
eros
en
en
su
su
grupo
grupo
en el
en el
taller.
taller.
Trastornos
Trastornos
de
de
ansiedad
ansiedad
y DI
y DI
Prevalencia
Prevalencia
AE/G
AE/G
2,4%
2,4%
Grave
Grave
distorsi
distorsi

n
n
del
del
funcionamiento
funcionamiento
diario
diario
,
,
aumento
aumento
de la
de la
ansiedad
ansiedad
objetivable
objetivable
y de
y de
las
las
conductas
conductas
de
de
evitaci
evitaci

n
n
.
.
Generalmente
Generalmente
infradiagnosticados
infradiagnosticados
y no
y no
tratados
tratados
.
.
Dificultad
Dificultad
para
para
escribir
escribir
s
s

ntomas
ntomas
cognitivos
cognitivos
:
:
despersonalizaci
despersonalizaci

n
n
,
,
desrealizaci
desrealizaci

n
n
(
(
deben
deben
excluirse
excluirse
)
)
Dificultad
Dificultad
para
para
reconocer
reconocer
la
la
intensidad
intensidad
de los
de los
s
s

ntomas
ntomas
:
:
desproporci
desproporci

n
n
Trastornos de ansiedad
A. Presencia de un perodo de por lo menos 6
meses con tensin prominente, preocupacin
y aprensin sobre los acontecimientos y
problemas de la vida diaria.
Trastornos de Ansiedad
B. Presencia de al menos cuatro de los sntomas
- Sntomas autonmicos: palpitaciones, taquicardia,
sudoracin, dificultad respiracin, sensacin de ahogo,
- Sntomas relacionados con estado mental: sensacin de
mareo, desrealizacin, despersonalizacin, miedo a perder
control, miedo a morir.
- Sntomas generales: sofocos, escalofros, tensin, inquietud,
nudo en la garganta
- Otros sntomas: dificultad concentracin, irritabilidad,
insmonio debidoa preocupaciones...
Angustia
Angustia

P
P

nico
nico
Pensamiento
Pensamiento
Miedo Miedo ante un ante un peligro peligro inmediato inmediato y y contundente contundente. .
Miedo Miedo a a morir morir. .
Emoci
Emoci

n
n
Miedo Miedo sentido sentido de de una una manera manera muy muy aguda aguda. .
Nerviosismo Nerviosismo
Terror Terror
Biolog
Biolog

a
a
Experiencia aguda de ansiedad, acompa Experiencia aguda de ansiedad, acompa ado de s ado de s ntomas ntomas
f f sicos sicos: :
Dificultad Dificultad respiratoria respiratoria ( (disnea disnea) )
Mareo Mareo
Palpitaciones Palpitaciones
Sudoraci Sudoraci n n
Nauseas Nauseas
Sensaciones Sensaciones extra extra as as en el en el cuerpo cuerpo
Dolor Dolor precordial precordial ( (coraz coraz n n) )
Conducta
Conducta
Tirarse Tirarse al al suelo suelo Correr Correr
Agresividad Agresividad: : mismo/otros mismo/otros
Elena
Conducta agresiva
Tiembla
Grita
Llora
Palidez
Fobias
Fobias

Generalmente
Generalmente
infradiagnosticadas
infradiagnosticadas

A situaciones y objetos
A situaciones y objetos

Espacios muy abiertos o cerrados

Espacios muy abiertos o cerrados

Animales / insectos
Animales / insectos

Fen
Fen

menos clim
menos clim

ticos (tormentas,
ticos (tormentas,
viento, rayos
viento, rayos

).
).

Alimentos
Alimentos

Perros, agua, suciedad (frecuente en

Perros, agua, suciedad (frecuente en
PDI)
PDI)
Fobias
Fobias
Las fobias son muy dif
Las fobias son muy dif

ciles de diagnosticar a
ciles de diagnosticar a
excepci
excepci

n de personas con DI ligera. Pueden

n de personas con DI ligera. Pueden
identificarse algunos s
identificarse algunos s

ntomas de ansiedad
ntomas de ansiedad
Diferenciar entre fobias espec
Diferenciar entre fobias espec

ficas (perros, agua,

ficas (perros, agua,
tormentas
tormentas

) y miedos reales y razonables.

) y miedos reales y razonables.
El an
El an

lisis de la conducta debe identificar

lisis de la conducta debe identificar
est
est

mulos precipitadores de la alteraci

mulos precipitadores de la alteraci

n, pero
n, pero
esta circunstancia no demuestra que
esta circunstancia no demuestra que
la ansiedad cause el trastorno
la ansiedad cause el trastorno

Puede no observarse la conducta de

Puede no observarse la conducta de
evitaci
evitaci

n, ya que carecen o tienen

n, ya que carecen o tienen
pocas oportunidades para realizar
pocas oportunidades para realizar
elecciones.
elecciones.

Pueden no reconocer el miedo como

Pueden no reconocer el miedo como
excesivo e irracional.
excesivo e irracional.
Carlos
Carlos
Conducta agresiva
Necesidad orden
Comprobacin
Finalizacin tareas
Restriccin intereses
Trastorno sueo
Trastorno Obsesivo
Trastorno Obsesivo
-
-
compulsivo
compulsivo
D.I.: 1 - 3,5%
P.G.: 1%
TOC
TOC

ICD
ICD
-
-
10
10
Presencia de obsesiones o compulsiones (o ambas) durante la mayo Presencia de obsesiones o compulsiones (o ambas) durante la mayor r
parte de los d parte de los d as durante un per as durante un per odo de al menos dos semanas. odo de al menos dos semanas.
Las obsesiones (pensamientos, ideas o im Las obsesiones (pensamientos, ideas o im genes) y las compulsiones genes) y las compulsiones
(actos) comparten las siguientes caracter (actos) comparten las siguientes caracter sticas que tienen que estar sticas que tienen que estar
presentes todas: presentes todas:
1. el paciente 1. el paciente reconoce reconoce que se originan en su mente y no son impuestas que se originan en su mente y no son impuestas
externamente por personas o influencias externamente por personas o influencias
2. Son reiteradas y 2. Son reiteradas y desagradables desagradables y debe haber al menos una obsesi y debe haber al menos una obsesi n o n o
compulsi compulsi n que el paciente reconoce como excesiva o n que el paciente reconoce como excesiva o irracional irracional. .
3. El paciente intenta 3. El paciente intenta resistirse resistirse a ellas ( aunque la resistencia en larga a ellas ( aunque la resistencia en larga
evoluci evoluci n puede ser m n puede ser m nima). nima).
4. Experimentar pensamientos obsesivos o actos compulsivos no es 4. Experimentar pensamientos obsesivos o actos compulsivos no es en s en s
mismo placentero (lo cual debe distinguirse del alivio temporal mismo placentero (lo cual debe distinguirse del alivio temporal de la de la
ansiedad) ansiedad)
Las obsesiones y las compulsiones producen Las obsesiones y las compulsiones producen malestar malestar o interfieren con el o interfieren con el
funcionamiento social o individual del paciente, normalmente por funcionamiento social o individual del paciente, normalmente por el el
tiempo que consumen tiempo que consumen
Con predominio de pensamientos o Con predominio de pensamientos o rumiaciones rumiaciones obsesivas obsesivas
Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos) Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos)
PDI AE/G 0.6%
TOC y DI
TOC y DI

Puede ser imposible averiguar si los

Puede ser imposible averiguar si los
pensamientos vienen de la propia mente
pensamientos vienen de la propia mente

No suele aparecer resistencia

No suele aparecer resistencia

No suele aparecer ansiedad

No suele aparecer ansiedad

Son m
Son m

s frecuentes las compulsiones y no

s frecuentes las compulsiones y no
suele identificarse un est
suele identificarse un est

mulo concreto
mulo concreto

Las compulsiones deben diferenciarse de los

Las compulsiones deben diferenciarse de los
movimientos repetitivos/estereotipados
movimientos repetitivos/estereotipados
TOC
TOC

criterios DC
criterios DC
-
-
LD
LD

Las obsesiones y/o compulsiones est

Las obsesiones y/o compulsiones est

n presentes la
n presentes la
mayor parte de los d
mayor parte de los d

as como m
as como m

nimo dos semanas.

nimo dos semanas.

No son la consecuencia directa de otras

No son la consecuencia directa de otras
enfermedades mentales (trastornos generalizados
enfermedades mentales (trastornos generalizados
del desarrollo.)
del desarrollo.)

Las obsesiones (pensamientos, ideas o im

Las obsesiones (pensamientos, ideas o im

genes) y
genes) y
las compulsiones (actos) deben tener las siguientes
las compulsiones (actos) deben tener las siguientes
caracter
caracter

sticas:
sticas:
1. No existe evidencia de que la persona cree que son 1. No existe evidencia de que la persona cree que son
impuestas por personas o influencias ajenas. impuestas por personas o influencias ajenas.
2. Son repetitivas y excesivas 2. Son repetitivas y excesivas
3. Son desagradables o carentes de prop 3. Son desagradables o carentes de prop sito sito
4. La persona puede tratar de resistirse, pero puede no 4. La persona puede tratar de resistirse, pero puede no
aparecer resistencia en larga evoluci aparecer resistencia en larga evoluci n n
5. 5. La interferencia en la realizaci La interferencia en la realizaci n de los rituales n de los rituales
compulsivos causa malestar que puede asociarse a compulsivos causa malestar que puede asociarse a
agresi agresi n. n.

Las obsesiones y compulsiones causan malestar o

Las obsesiones y compulsiones causan malestar o
interfieren con el funcionamiento social o individual,
interfieren con el funcionamiento social o individual,
Trastorno Obsesivo Compulsivo (
Trastorno Obsesivo Compulsivo (
D.I
D.I
.)
.)
Repetitivos e intensos Repetitivos e intensos
En autismo: si su intensidad interfiere con calidad de vida
Dificultad para juzgar si compulsin sin sentido, pero si proporcioa
alivio transitorio de la amgustia (confort), interfiere con actividades,
aparece resistencia al cambio, es visto como trastorno
Ligero
Ligero

Moderado
Moderado
Grave
Grave
Obsesiones Obsesiones - - compulsiones compulsiones
C. Estereotipada C. Estereotipada
Rituales Rituales
Agresividad ( Agresividad (+ +) )
Psicopatolog
Psicopatolog

a del autismo
a del autismo
AUTISMO AUTISMO CARACTER CARACTER STICAS STICAS Enfermedad Mental? Enfermedad Mental?
1. Trastorno de la 1. Trastorno de la
comunicaci comunicaci n n
Falta inter Falta inter s en comunicaci s en comunicaci n. n.
Pobre, repetitiva Pobre, repetitiva
Ecolalia Ecolalia
No patol No patol gico gico
Falta de comprensi Falta de comprensi n de reglas sociales, n de reglas sociales,
emociones de otros. emociones de otros.
No patol No patol gico gico
2. Trastorno de la 2. Trastorno de la
interacci interacci n social n social
Ansiedad Ansiedad Frecuente Frecuente No patol No patol gico gico
Si con agresividad Si con agresividad: : Patol Patol gico gico
a) Compulsivo (siempre evaluar nivel previo) a) Compulsivo (siempre evaluar nivel previo) Patol Patol gico solo si muy intenso gico solo si muy intenso
b) Preocupaciones obsesivas (colores, inter b) Preocupaciones obsesivas (colores, inter s s
especial, etc.) especial, etc.)
c) Inter c) Inter s extra s extra o en propiedades de objetos o o en propiedades de objetos o
personas (olor, textura) personas (olor, textura)
d) Rutina (rituales) d) Rutina (rituales)
e) Simetr e) Simetr a a
f) Movimientos estereotipados (DI grave) f) Movimientos estereotipados (DI grave)
3. Comportamiento 3. Comportamiento
repetitivo repetitivo
g) Auto g) Auto- -agresi agresi n (DI grave) n (DI grave)
Solo patol Solo patol gico con marcado gico con marcado
incremento en: a) intensidad b) incremento en: a) intensidad b)
frecuencia frecuencia
ESTEREOTPIAS
- Mov. Repetitivos
- Sin proposito
- Rtmicos
- Placenteros
TICS
- Mov. Motoricos o
vocales
- Subitos, involuntarios
- no ritmicos
- Recurrentes
TOC
- Actos impusivos
- Sin proposito
(aligerar tension)
- Interfieren
- Repetitivos
- No placenteros
Desde hace un mes J orge, un muchacho con
DI grave no duerme correctamente: pocas
horas, se muestra muy agitado de noche y
de da, dando palmadas y chilla muy fuerte.
Se realizaron varias visitas al Hospital
General, cambiando frecuentemente de
medicacin, pero J orge no mejoraba y
continuaba sin dormir bien.
Vive en un piso tutelado
Abril, 2000
Diagnsticos
Retraso Mental
Profundo
Epilepsia
Conductas psicticas
Chillar
Dar golpes a las paredes
Dar palmadas
Agitacin nocturna
Impide el reposo de la
familia
Tratamiento
Meleril Retard
Sinogan
Akineton
Rohipnol
Rivotril
Sabrilex
Tegretol
Luminal
Error diagn
Error diagn

stico
stico
CONDUCTA
NO
ENTENDIDA
Trastorno /rasgos
Psicticos
ESPECIALMENTE EN PDI AE/G
Esquizofrenia en PDI
Esquizofrenia en PDI

PREVALENC
PREVALENC
I
I
A:
A:

Poblaci
Poblaci

n general: 0.
n general: 0.
5
5
-
-
l%
l%

PDI: 5,8%
PDI: 5,8%

PDI AE/G: 3,5%

PDI AE/G: 3,5%

INICIO
INICIO
(m
(m

s precoz que en poblaci

s precoz que en poblaci

n
n
gral
gral
)
)

Poblaci
Poblaci

n general
n general
-
-
26,8 a
26,8 a

os
os

Discapacidad Intelectual: 22,5

Discapacidad Intelectual: 22,5
a
a

os
os
Paranoide
Son ms evidentes las alucinaciones y los delirios
Hebefrnica
Son ms evidentes los trastornos afectivos
Habla incoherente
Pensamiento desorganizado
Manierismos, aislamiento social y cambios conductuales
No son muy evidentes los delirios y alucinaciones
Catatnica
Estupor (areactividad)
Mutismo
Posturas extravagantes, negativismo, rigidez crea
Simple
Evolucin lenta
Conductas extravagantes
Incapacidad para satisfacer demandas
sociales
Deterioro global en el rendimiento
general
Aplanamiento afectivo y prdida de
iniciativa
Puede ser difcil distinguir entre estos subtipos de esquizofrenia
en adultos con DI
Gu
Gu

a para el diagn
a para el diagn

stico de esquizofrenia en
stico de esquizofrenia en
PDI
PDI
Considerar las afectaciones sensoriales.
Considerar las afectaciones sensoriales.
Pueden ser factores agravantes.
Pueden ser factores agravantes.
El diagn
El diagn

stico es dif
stico es dif

cil o imposible en CI< 45

cil o imposible en CI< 45
Las personas pueden presentar s
Las personas pueden presentar s

ntomas
ntomas
similares a los psic
similares a los psic

ticos pero que en

ticos pero que en
realidad est
realidad est

n relacionados con el nivel de

n relacionados con el nivel de
desarrollo (
desarrollo (

amigo imaginario
amigo imaginario

).
).
Registros
Registros
observacionales
observacionales
de la conducta en
de la conducta en
personas con DI gravemente afecta.
personas con DI gravemente afecta.
Sintomatolog
Sintomatolog

a negativa:
a negativa:
Gu
Gu

a para el diagn
a para el diagn

stico de esquizofrenia en
stico de esquizofrenia en
PDI
PDI
Pueden tener dificultad en reconocer sus pensamientos
Pueden tener dificultad en reconocer sus pensamientos
como
como

propios
propios

, atribuy
, atribuy

ndolos a otros sin que pueda

ndolos a otros sin que pueda
considerarse como
considerarse como

interferencia del pensamiento

interferencia del pensamiento

.
.
Tener en cuenta que la familia, cuidadores, profesionales,
Tener en cuenta que la familia, cuidadores, profesionales,
etc
etc
, ejercen un
, ejercen un

gran control
gran control

sobre sus vidas, y la

sobre sus vidas, y la
persona puede sentir que
persona puede sentir que

los dem
los dem

s le controlan
s le controlan

.
.
Corroborar y verificar las alucinaciones: Al preguntar sobre
Corroborar y verificar las alucinaciones: Al preguntar sobre
las
las

alucinaciones auditivas
alucinaciones auditivas

es
es

til hacerlo en diferentes

til hacerlo en diferentes
ocasiones.
ocasiones.
Tener en cuenta que los
Tener en cuenta que los

s
s

ntomas negativos
ntomas negativos

pueden ser
pueden ser
debidos a otras causas (
debidos a otras causas (
p.e
p.e
. Medicaci
. Medicaci

n, entornos poco
n, entornos poco
estimulantes...)
estimulantes...)
Trastornos de la
Conducta
C = [P,E]
P = estado Personal (orgnico, neuropsiquitrico)
y Psicolgico (estado emocional actual, dficits y
habilidades).
E = Entorno (fsico, social, programtico)
Diagnstico Dual y Conducta Desafiante
ENFERMEDAD
MENTAL
DISCAPACIDAD
INTELECTUAL
TRASTORNO
CONDUCTA
7%
15-20%
20-50%
Modelo Asistencial Integral (bio-psico-
social)
BIOLGICOS
PSICOLGICOS
SOCIALES
Snd. Genticos
Afectacin funcin
cerebral
Enfermedad fsica
Enfermedad Mental
Grave epilepsia
Afectacin sensorial
Entorno pobre
Abuso psicolgico, sexual y fsico
Ausencia de oportunidades
Experiencias vitales negativas
Poca participacin en actividades cotidianas
Negacin de las necesidades individuales
Ambiente de reprobacin
Nivel de estrs del cuidador
Rasgos de personalidad
Fortalezas y debilidades
cognitivas
Dficits comunicativos
Refuerzo de conductas
desadaptativas
Baja autoestima
Prdida de apoyo
emocional
Eventos vitales negativos
DESARROLLO
ALTO
RIESGO
Que podemos hacer?
Los profesionales, al menos en nuestro medio, no tienen
las habilidades y los recursos para evaluar y atender en la
comunidad.
Si es necesario un ingreso, las personas con DI no se
mezclanbien con la poblacin problemas mentales sin
DI.
Las personas con DI son vulnerables y generalmente estan
en desventaja en estos entornos.
El ritmo de la vida en los servicios de psiquiatra es
demasiado rpido para ellos.
Es difcil orientar intervenciones teraputicas que den
respuesta a sus especificidades (programas conductuales,
cambios ecolgicos...).
Dado el escaso nmero de personas involucradas es
imposible para los profesionales alcanzar la experiencia y
la competencia necesaria.
Asociaci Asociaci n Mundial de Psiquiatria ( n Mundial de Psiquiatria (Bouras Bouras y cols, 1999) y cols, 1999)
1%
Alt. SM /
Conducta
Muy graves
9%
Alt. SM / Conducta graves
15%
Alt. SM / Conducta moderadas
5%
Necesidades de salud mental leves
70%
Necesidades de salud mental mnimas
ADMISIONES
PI ESPECFICO
APOYO CONTINUADO
ADMISIONES
PI ESPECIFICO
PROBLEMAS COMPLEJOS
PI NORMAL
EVALUACIN
INTERVENCIN
EVALUACIN
INTERVENCIN
SESM-DI
SESM-DI
SESM-DI
RED GENRICA SM
RED GENRICA SM
Personas con discapacidadintelectual y necesidades
de atencin relacionada con la saludmental.
AE/G
Servicio
Especializado
SM - DI
GED
Red Sanitaria
Asistencia
Primaria
CSM
AGUDOS
PERSONA
Empresa ordinaria
CET
CO
CD
Domicilio
Prg. Apoyo domiciliario
Piso tutelado
Residencia
CAD
CDIAP
Piso tutelado
Ligero Mod. TM
Residencia
Ligero y Mod TM
Red PDI
Residencia
Graves
Profundos TM
UHEDI
CIRCUITO ASISTENCIAL DE SALUT MENTAL /SERVICIOS
SOCIALES PARA PERSONAS CON DI EN CATALUA
Programa I nterdeparamental :Departament de Salut de la Generalitat de
Cataluya y Departament dAcci Social i Ciutadania de la Generalitat de
Cataluya
Poblacin muy heterognea
Para dar respuesta a sus necesidades se requiere de
una cuidadosa planificacin.
Requiere de un abordaje multidisciplinar integrador.
Amplio abanico de apoyos (sociales, laborales,
educativos).
La enfermedad mental y/o conducta desafiante limita el
rendimiento y disminuye la calidad de vida del sujeto
y de la familia y adaptacin comunitaria.
Atencin Centrada en la Persona
Evaluacin Necesidades
CANDID
PLAN INDIVIDUALIZADO
GESTOR DEL CASO - PSI
SEGUIMIENTO I COORDINACIN
HONOS-DI
SALUD
GENERAL
SALUD
MENTAL
PAS-ADD
HABILIDADES
ADAPTATIVAS
ABS-RC:2
ICAP
NEURO
PSICOLOGICA
BCN-GIR
CONDUCTUAL
ECOLGICA
APOYOS
EIS
1. Material: Pertenencias, empleo
2. Emocional: felicidad, seguridad
3. Desarrollo personal: habilidades,
competencias
4. Relaciones interpersonales:
intimidad, familia, amistades
5. Autodeterminacin: elecciones,
control personal
6. Bienestar fsico: salud, nutricin
7. Inclusin social: aceptacin,
participacin comunitaria
8. Defensa de los derechos: privacidad,
libertades
Modelo de servicio
Centrado en la persona
Orientado a la comunidad
Basado en capacidades
Respeto a la identidad
VIDA SOCIAL
De calidad
Con calidez
CALIDAD DE VIDA
R.Schalock, 2000
Calidadde vida es un concepto que
refleja las condiciones de vida deseadas
por una persona en relacin a ocho
necesidades fundamentales que
representan el ncleo de las dimensiones
de la vida de cada uno
Pisos ordinarios en la comunidad Normalizacin
Anlisis Aplicado de la Conducta. Por ejemplo:
planificacin por objetivos, Programacin positiva con
participacin del personal
Poco congregados, mximo 6 personas
Elevadas ratios de personal
Grupos heetogeneos de necesidades, incluyendo PDI y
TC
Resultaods muy positivos
Interacciones ms frecuentes con personal
Ms participacin en el hogar, ocio y actvidades en la
comunidad.
El desarrollo de habilidades continua en el tiempo. Los
que necesitan mayor nivel de apoyo lo tienen.
Demostracin que las PDI con TC puden vivir en la
comunidad.
Proyectos piloto 1980-1982
Artculo 3
3.1 Los servicios residenciales vivienda dirigidos a
las personas con discapacidad, fsica, mental o
intelectual, se prestarn de manera personalizada
y con diferente intensidad de apoyo en la atencin
a la necesidad de la persona, con el objetivo de
favorecer su independencia en el entorno social.
(ICAP)
3.4 Los establecimientos donde se presten los
servicios residenciales para personas con
discapacidad podrn proveer las diferentes
intensidades de apoyo siempre que cumplan las
condiciones funcionales y materiales requeridas
para cada una de stas.
a) Apoyo extenso: 1.462 horas/usuario/ao,
con la siguiente distribucin de profesionales:
director/a tcnico, 1/30
trabajador/a social, 1/240
Psiclogo/a o pedagogo/a, 1/30
psiquiatra o neurlogo/a, 1/120
mdico generalista, 1/300
Auxiliares y tcnicos para atencin personal de da
(monitores, cuidadores, auxiliares tcnicos
educativo, 1/5; auxiliares y tcnicos para la
atencin personal de noche (monitores,
cuidadores, auxiliares tcnicos educativos , 1/15;
infermer/a, 1/30.
b) Apoyo generalizado: 1.307 horas/usuario/ao,
con la siguiente distribucin de profesionales:
director/a tcnico, 1/60
trabajador/a social, 1/240
Psiclogo/a o pedagogo/a, 1/30
psiquiatra o neurlogo/a, 1/360
mdico generalista, 1/240
Auxiliares y tcnicos para atencin personal de da
(monitores, cuidadores, auxiliares tcnicos educativos,
1/5,5; auxiliares y tcnicos para atencin personal de
noche (monitores, cuidadores, auxiliares tcnicos
educativos,1/20
enfermero/a, 1/30
fisioterapeuta, 1/60
c) Apoyo generalizado para personas con
problemas de salud o de salud mental aadidos:
1.514 horas/usuario/ao, con la siguiente
distribucin de profesionales:
director/a tcnico, 1/60
trabajador/a social, 1/240
Psiclogo/a o pedagogo/a, 1/30
psiquiatra o neurlogo/a, 1/120
mdico generalista, 1/240
Auxiliares y tcnicos para atencin personal de da
(monitores, cuidadores, auxiliares tcnicos educativos,
1/4,5; auxiliares y tcnicos para la atencin personal de
noche (monitores, cuidadores, auxiliares tcnicos
educativos, 1/20
enfermero/a, 1/30
1 Los servicios residenciales para las personas con
discapacidades deben basarse en los siguientes
principios:
Polivalencia:
Las condiciones materiales de los servicios de pisos
tutelados y residencia, deben poder proporcionar
atencin a los diferentes niveles de intensidad de
apoyos.
Insercin en la comunidad:
Deben ubicarse en un contexto comunitario, que
posibilite el trabajo de integracin e inclusin social
y el uso de recursos comunitarios por parte de las
personas.
3.1 Apoyo intermitente y limitado.
Los apoyos intermitentes y limitados se prestaran en recursos
de carcter comunitario, integrados en un entorno social
normalizado, y que deben cumplir los requisitos de
habitabilidad y accesibilidad segn la normativa vigente.
La estructura espacial corresponde a una vivienda, que formar
una unidad de convivencia de 12 plazas como mximo, con
las habitaciones, los baos, el comedor-sala de estar juntos o
bin dos ambientes diferentes con una superficie mnima total
de 2,5 m2 per residente, y cocina o espacio donde se prepara
el servicio de mesa.
3.2 Apoyos extensos y generalizados
se podrn prestar en un recurso residencial, que tenga una
funcin sustitutoria del hogar con una capacidad mxima de
60 plazas distribuidas en unidades de convivencia de 12
residentes como mximo, con el objetivo de generar un
modelo de convivencia los ms parecido al hogar familiar..
Para las personas con discapacidad
intelectual, que requieran un apoyo
intermitente y limitado en las reas de
habilidades adaptativas, pero que a causa de
presentar trastornos de la conducta requieran
un apoyo extenso o generalizado, la
capacidad mxima del servicio ser de 30
plazas y las unidades de convivencia podrn
ser, como mximo, de 15 usuarios.
Mejoras en algunos mbitos de calidad de vida, pero .
Los ltimos en ser trasladados de las grandes instituciones
No obstante todava son los que tienen un mayor riesgo de ser
ubicados en servicios residenciales / institucionales apartados del
su entorno habitual.
Menor probabilidad de recibir atencin y asistencia, incluso en
emplazamientos comunitarios.
Menor probabilidad de alcanzar altos niveles de independencia,
participacin e integracin.
Muy pocos (15%) tienen un plan de intervencin conductual escrito.
En general la desinstitucionalizacin no ha reducido los problemas
de conducta
La Desinstitucionalizacin por s misma no
resuelve
los Problemas de Conducta
Apoyo en lugar de asistencia-control
Altos niveles de contacto social, principalmente
contingentes con la conducta adaptativa.
Actividades significativas para la persona en lugar
de falta de estimulacin.
Materiales y actividades fcilmente disponibles y
predecibles
Ms fcilmente proporcionable en viviendas
comunitarias!
El cambio de ubicacin, del todo necesario, no
es suficiente para conseguir cambios reales en
la conducta desafiadora.
Se mantienen prcticas institucionalesModelo
Hotelero / asistencial
Debemos prestar mucha atencin a lo que hace
el personal y a los mtodos de trabajo que se
utilizan.

Liderazgo prctico
Apoyo multidisciplinar
Entrenamiento en
habilidades relacionadas con
el trabajo.
ApoyoConductual Positivo
Planificacin Centrada en la
Pesona
Anlisis Funcional
Estratgias Proactivas -
Prevencin Primria
Apoyo Activo
Estrategias Reactivas
Planes claros
Apoyo al personal
Reuniones de trabajo
Afrontamienot del estrs
Se asegura la calidad

Direccin administrativa
Apoyo externo limitado
Poca formacin relevante
No hi hay un enfoque claro
Orientado al personal
Ausencia de Planes claros
Estrategias reactivas vs.
proactivas
Restrictivo- apaga fuegos
Los ususarios pasan la mayora
del tiempo sin hacer nada.
Ausencia de supervisin y apoyo
al personal
Pocas reuniones de trabajo
Personal estresado
No se asegura la caalidad
La Conducta
Desafiadora depnde
de la capacidad del
Servicio
El personal lo hace casi todo El personal lo hace casi todo
por el usuario. Reacciona por el usuario. Reacciona
frente a la Conducta frente a la Conducta
mediante el uso de sistemas mediante el uso de sistemas
de contenci de contenci n / aislamiento / n / aislamiento /
sedaci sedaci n n
El personal El personal piensa piensa
reactivamente reactivamente y y
utiliza utiliza el el castigo castigo para para
controlar controlar la la Conducta Conducta. .
Trabajador Trabajador
dom dom stico stico / / guarda guarda
de de seguridad seguridad - -
Funci Funci n n: : mantener mantener la la
vivienda vivienda limpia limpia y y
segura segura!! !!
Los Los usuarios usuarios
utilizan utilizan la la
Conducta Conducta para para
controlar controlar el el
entorn entorn no no
participan participan y y pasan pasan
la mayor parte del la mayor parte del
tiempo tiempo sin sin hacer hacer
nada. nada.
El personal El personal percibe percibe a los a los
usuarios usuarios como como peligrosos peligrosos, ,
dependientes dependientes y y incapaces incapaces . .
No No interact interact an an con con ellos ellos
M
M

todos
todos
de
de
Trabajo
Trabajo
:
:
Apoyo
Apoyo
Conductual
Conductual
Positivo
Positivo
(SCP)
(SCP)
Normalizacin
(Filosofa)
Anlisis Aplicado
de la Conducta
(Ciencia)
+
= Apoyo Conductual Positivo:
Un conjunto de herramientas con valorespara promover cambios de comportamiento
evitando el castigo
Planificacin
Centrada en
la Persona
(Filosofa)
+
El personal proporciona El personal proporciona
oportunidades oportunidades y y apoyos apoyos para que los para que los
usuarios usuarios participen. participen. sto sto puede puede
prevenir los TC. Si prevenir los TC. Si aparen aparen responde responde
positivamente positivamente, no , no castigando castigando. .
El personal El personal piensa piensa
proactivamente proactivamente y y
de de manera manera
creativa creativa
mejorando mejorando la la
interacci interacci n n y y
comunicaci comunicaci n n. .
El personal se El personal se ve ve
a a s s mismo mismo como como
facilitadores facilitadores. .
Los Los usuarios usuarios
participan participan con con
xito xito en en
muchas muchas
actividades actividades. La . La
calidad calidad de vida de vida
reduce reduce los TC los TC
El personal El personal percibe percibe a los a los usuarios usuarios
menos menos peligrosos peligrosos y y m m s s competentes competentes. .
Los Los respetan respetan y les y les proporcionan proporcionan m m s s
atenci atenci n n. . Less Less ayudan ayudan a a disfrutar disfrutar de de
nuevas nuevas experiencias experiencias. .
Invertir en servicios localesno
segregados.
Crear viviendas ordinriasy
Implementar ACP-
Formar al personal
Trabajar desde un enfoque integrativo
Dedicar ms tiempo a la prevencin primaria
Centrarse en la mejora de la calidad de vida
Desarrollar Planes Centrados en la Persona muy
claros
Promover y buscar liderazgos prcticos
Disponer de Servicios de Apoyo
Especializados
Avaluar / auditar positivamente
No echar a las personas.