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Este documento estabelece diretrizes para identificar, comunicar, analisar e tratar acidentes e quase-acidentes na empresa Vale. Define termos como acidente, quase-acidente, severidade e fornece instruções sobre classificação inicial e final de acidentes, além de métodos de análise como APOLLO e 5 Porquês. A aplicação é para todos os empregados e empresas contratadas nas dependências da Vale.
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Este documento estabelece diretrizes para identificar, comunicar, analisar e tratar acidentes e quase-acidentes na empresa Vale. Define termos como acidente, quase-acidente, severidade e fornece instruções sobre classificação inicial e final de acidentes, além de métodos de análise como APOLLO e 5 Porquês. A aplicação é para todos os empregados e empresas contratadas nas dependências da Vale.
DECG Dir. Exec. de RH e Servios Corporativos Rev.: 00-06/05/2010 N: INS-0050 USO INTERNO
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Responsvel Tcnico: Maria Veloso Departamento de Sade, Segurana Ocupacional e Empresarial DISI. Cdigo de Treinamento: N/A. Pblico-alvo: Todos os empregados da Vale. Palavras-chave: Acidente, quase-acidente, severidade, comunicao, anlise.
Objetivo: Estabelecer diretrizes e critrios gerais para que acidentes e quase-acidentes, sejam eles pessoais ou materiais, possam ser identificados, comunicados, analisados, classificados e registrados de forma a proporcionar aes de bloqueio para evitar a recorrncia e propiciar o aprendizado organizacional. Aplicao: Todas as reas da Vale e suas controladas, devendo-se, sempre que possvel, buscar adoo pelas coligadas. Deve ser aplicada a todos os empregados nas dependencias da Vale ou fora a servio dela e pelas empresas contratadas, que se encontrem nas dependncias da Vale . Dvidas e questes relacionadas a este documento devero ser encaminhadas ao Departamento de Sade, Segurana Ocupacional e Empresarial, atravs do e-mail apoio.saude.seguranca@vale.com. Referncias: POL-0006-G Poltica de Sade e Segurana. NOR-0003-G Norma de Responsabilidades, Sade, Segurana e Meio Ambiente SSMA NOR-0052 Requisitos Sistmicos de Sade e Segurana INS-0037 Instruo para Anlise e Gerenciamento de Riscos INS-0021 Instruo para Requisitos de Atividades Crticas Definies: Para conhecer as definies de Acidente, Risco, Severidade, Severidade Potencial, Severidade Real e Situao de Risco, recomendamos a leitura da Norma de Responsabilidades, Sade, Segurana e Meio Ambiente SSMA (NOR 0003-G). Acidente de Trabalho Tpico ou Acidente Pessoal: o acidente que ocorre pelo exerccio do trabalho a servio da empresa, provocando leso pessoal ou perturbao funcional que cause a morte, perda ou reduo permanente ou temporria da capacidade para o trabalho. Acidente de Trajeto: Acidente com leso sofrido pelo empregado no percurso da residncia para o local de trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoo, inclusive veculos de propriedade do empregado. Acidente Material: Evento no planejado que provoca danos materiais diretos e visveis, mas que no provoca leso pessoal ou perturbao funcional. Anlise de Abrangncia: Verificao da possibilidade de ocorrncia de um evento semelhante em rea/unidade diferente da rea/unidade onde aconteceu o evento. APOLLO: Mtodo para identificao das causas bsicas a partir de um evento com otimizao de solues de bloqueio das causas. 5 Porqus: Mtodo onde se usa sistematicamente a pergunta Por Qu? para determinar as causas de um problema especfico. O nmero 5 apenas um referencial, considerando que frequentemente as causas so encontradas por volta do quinto nvel de Porqus. Classificao Inicial do Acidente: a maior severidade entre as severidades reais para a Sade, Segurana e Danos Materiais obtidas com base nas informaes iniciais do acidente. Essa classificao considera as severidades constantes na Tabela 5 da INS-0037- Instruo para Anlise e Gerenciamento de Riscos. Classificao Final do Acidente: a maior severidade entre as severidades reais para a Sade, Segurana e Danos Materiais obtidas aps a investigao. Essa classificao considera as severidades constantes na Tabela 5 da INS-0037- Instruo para Anlise e Gerenciamento de Riscos.
Instruo para Identificao, Comunicao, Anlise e Tratamento de Acidentes e Quase-Acidentes
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DSS: Dilogo de Sade e Segurana. Doena Ocupacional: Aquela adquirida, desencadeada ou provocada, pelo exerccio do trabalho peculiar a determinada atividade ou em funo de condies especiais em que o trabalho realizado e com ele se relacione diretamente. Evento: Ocorrncia que gera, ou tem potencial de gerar, um dano ou prejuzo inesperado. FAC (First Aid Case / Primeiros Socorros): So leses ou perturbaes funcionais menores que requerem atendimento de primeiros socorros, administrado por mdico ou por socorrista habilitado. Se o evento requer apenas as seguintes condutas mdicas, a leso deve ser considerada como sendo primeiros socorros (FAC): O uso de medicamentos para diagnstico ou em doses liberadas para uso sem prescrio mdica; Administrao de vacina ou dose extra de ttano, difteria, etc.; Limpeza de ferimentos inchados/inflamados e molhados na superfcie da pele; Utilizao de terapia quente e fria (Ex: compressas, lavagem com sabo e anti-sptico, cremes/loes no prescritas para alvio local exceto por desordens muscoesquelticas); Utilizao de apoios totalmente no rgidos, no imobilizantes (Ex: bandagens elsticas); Utilizao de cobertura de ferimentos como bandagens, chumaos de gaze, band-aid; Inciso em unha para aliviar presso de hematoma interno; Utilizao de tapa olhos; Remoo de corpos estranhos apenas com irrigao ou remoo com hastes flexveis de algodo; Remoo de estilhaos ou material estranho de outras reas, que no os olhos, por irrigao, pinas, hastes flexveis de algodo ou outros meios simples; Uso de splints (protetores de dedos hastes de metal); Uso de massagens; Ingesto de lquidos para aliviar o estresse do calor; Utilizao de instrumentos temporrios de imobilizao durante o transporte de uma vtima (colar cervical, prancha, etc.). Se uma leso inicialmente classificada como FAC vier a se tornar um MTC, RWC ou LWC, sua classificao inicial deve ser revista, adequando a situao final, incluindo perodo de tempo referente. FAT (Fatality / Fatalidade): Quaisquer leses ou perturbaes funcionais, decorrentes do trabalho e que resultam em morte. Facilitador do Apollo: Empregado treinado na metodologia Apollo como facilitador, sendo responsvel pela conduo da metodologia durante uma investigao. Leso Pessoal: Qualquer leso identificada em uma pessoa. LWC (Lost Workday Case / Afastamento): Quaisquer leses ou perturbaes funcionais que impeam o empregado de retornar ao trabalho no dia seguinte ao evento. A presena do empregado na unidade nos dias seguintes ao acidente para reavaliao de leso, participao do processo de investigao ou qualquer outra atividade que no seja exercer as suas atividades normais de trabalho no considerada como dia trabalhado; Aps a ocorrncia de leso ou perturbao funcional, no poder ser realizada mudana de turno de um empregado, com o objetivo de mudar a classificao da leso; O dia da leso e o dia do retorno ao trabalho no contam como afastamento; Se uma leso inicialmente classificada como FAC, MTC ou RWC vier a se tornar um LWC, sua classificao inicial deve ser revista, adequando a situao final. MTC (Medical Treatment Case/Tratamento Mdico): Quaisquer leses ou perturbaes funcionais que requeiram atendimento mdico especfico (Que no estejam includas na lista do FAC) e no resulte em afastamento do trabalho (LWC) ou trabalho restrito (RWC). Todo diagnstico de doena ocupacional deve ser considerado no mnimo como MTC. A perda de conscincia mesmo que temporria devido a um acidente ou exposio do ambiente de trabalho tambm considerada no mnimo como MTC. Se uma leso inicialmente classificada como MTC vier a se tornar um RWC ou LWC, sua classificao inicial deve ser revista, adequando a situao final, incluindo perodo de tempo referente.
Instruo para Identificao, Comunicao, Anlise e Tratamento de Acidentes e Quase-Acidentes
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Quase Acidente: Evento no esperado que tem o potencial de conduzir a um acidente com perdas pessoais ou materiais. RWC (Restricted Workday Case / Restrio): Quaisquer leses ou perturbaes funcionais que impeam o empregado de realizar parte de suas atividades/tarefas regulares no seu turno seguinte de trabalho. Mesmo nos caso de troca de turno do empregado, a leso permanece considerada como RWC. Se o acidentado sofrer restrio de tempo de jornada de trabalho, como por exemplo, no poder trabalhar sua carga horria integral, ele considerado RWC. A restrio e a alta da restrio devem estar formalmente acordadas entre o empregado, rea de Sade Ocupacional, a rea de Segurana do Trabalho e o Gerente/Supervisor de linha do empregado. Para fins de classificao da leso de acidente de trabalho, a execuo de tarefas do tipo leitura de regulamentos de segurana, ou treinamentos, no so considerados como restrio de atividade (RWC). Caso o acidentado no possa realizar suas atividades habituais a leso deve ser classificada como LWC. A data do acidente no reporte deve ser a data do dia em que a leso ocorreu. A data da doena deve ser a data do dia que foi feito o diagnostico mdico. Se um empregado for transferido para outro trabalho devido a suspeita de doena ocupacional, os dias de transferncia no precisam ser registrados como dias de restrio de trabalho enquanto o caso estiver sendo diagnosticado. Entretanto, se o diagnstico revelar uma doena ocupacional que justificasse a transferncia, todos os dias devero ser registrados como dias de trabalho restrito (RWC). Se uma leso inicialmente classificada como RWC vier a se tornar um LWC, sua classificao inicial deve ser revista, adequando a situao final, incluindo perodo de tempo referente. Super Usurio do Apollo: Empregado treinado na metodologia Apollo como Facilitador e como Super Usurio, sendo responsvel pela conduo da metodologia durante uma investigao e tambm como Coacher (orientador tcnico) dos Facilitadores. Tratamento Estatstico: Utilizao de metodologias estatsticas e grficos para anlise de tendncias (ex.:Pareto) com base nas informaes dos eventos registrados no sistema de informao, com propsito de conhecer, tratar e minimizar os acidentes. Responsabilidades: Departamento Corporativo de Sade, Segurana Ocupacional e Empresarial: Estabelecer diretrizes e critrios gerais para padronizao de processo de identificao, comunicao, anlise e tratamento de acidentes e quase-acidentes; Prover, sempre que necessrio, s unidades operacionais da Vale assessoria tcnica nas metodologias e mtodos para anlise de causas de acidentes e quase-acidentes, bem como na elaborao do respectivo relatrio conclusivo; Estabelecer diretrizes de capacitao para investigao de acidentes e quase-acidentes, bem como avaliar e validar os respectivos treinamentos e instrutores; Consolidar e reportar Diretoria Executiva o indicador associado a acidentes e quase-acidentes; Monitorar a implantao dos planos de ao associados investigao e tratamento dos acidentes com severidades crticas e catastrficas e, periodicamente, auditar os planos concludos ou em andamento. Diretores de Departamento (L.4): Comunicar acidentes com severidade Crtica ou Catastrfica para a Diretoria Executiva (conforme Figura 1); Coordenar e convocar a equipe obrigatria (Tabela 1) e conduzir a reunio de anlise de causas de acidentes com severidade Crtica ou Catastrfica. Garantir que as aes definidas nas reunies de anlise de causas tenham seu oramento assegurado e sejam implementadas de forma eficaz; Definir processo de comunicao interna dos eventos e relatrio para anlise e tratamento de acidentes e quase-acidentes em conformidade com os itens mnimos necessrios descritos nesta Instruo (mostrados na Figura 1) modelo corporativo e com o apoio tcnico das reas locais de Sade e Segurana; Realizar apresentao, acompanhado do Diretor L.5 da rea de negcio, na Reunio da Diretoria Executiva (RDE) dos acidentes fatais, seguindo modelo padro conforme Anexo 7a, para acidentes cuja investigao
Instruo para Identificao, Comunicao, Anlise e Tratamento de Acidentes e Quase-Acidentes
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no se encerrou antes da RDE (Reunio da Diretoria Executiva) ou conforme Anexo 7b, para acidentes cuja investigao j tenha sido encerrada antes da RDE (Reunio da Diretoria Executiva). Gerentes Gerais (L.3): Comunicar acidentes com severidade Crtica ou Catastrfica para o Diretor de Departamento; Coordenar e convocar a equipe obrigatria (Tabela 1) e conduzir a reunio de anlise de causas de acidentes com severidade real ou potencial Grave; Participar das reunies de anlises de causas de acidentes com severidade Crtica ou Catastrfica de seu Departamento; Acompanhar a implementao das aes definidas nas reunies de anlise de causas. Gerentes de rea (L.2): Comunicar acidentes com severidade real ou potencial Grave, Crtica ou Catastrfica para o Gerente Geral; Comunicar s reas locais de Sade e Segurana os acidentes ocorridos no mbito da sua unidade operacional; Convocar a equipe obrigatria (Tabela 1) e conduzir a reunio de anlise de causas de acidentes com severidade Moderada; Participar das reunies de anlises de causas de acidentes com severidade Crtica ou Catastrfica; Garantir a implementao das aes definidas nas reunies de anlise de causas. Supervisor (L.1): Comunicar, imediatamente, acidentes e quase-acidentes para o Gerente de rea e para as reas locais de Sade e Segurana; Comunicar, imediatamente, acidentes para o Centro de Controle Corporativo (CCC) e o Representante Local da Segurana Empresarial; A comunicao ao Centro de Controle Corporativo (CCC) deve ser imediata por telefone (0800-2868253 ou 821-9840 ou (21) 3814-9840), que funciona 24h. Preservar as condies do local onde ocorreu o evento e coletar evidncias; Convocar a equipe obrigatria (Tabela 1) e conduzir a reunio de anlise de causas de acidentes com severidade Leve; Implementar as aes definidas nas reunies de anlise de causas; Garantir o registro em sistema de informao de Sade e Segurana das informaes pertinentes anlise e tratamento de acidentes e quase-acidentes; Disseminar com a sua equipe as informaes relativas a ocorrncia de acidentes; Participar de todas as reunies pertinentes anlise e tratamento de acidentes e quase-acidentes. reas de Segurana Empresarial Locais: Comunicar os acidentes para o Centro de Controle Corporativo (CCC), conforme Figura 1. Registrar os acidentes no Sistema Omega (Sistema de Registro de Ocorrncias utilizados pela Segurana Empresarial). Centro de Controle Corporativo (CCC): Comunicar os acidentes para o Departamento Corporativo de Sade, Segurana Ocupacional e Empresarial. reas de Segurana Locais: Orientar os empregados no processo de anlise e tratamento de acidentes e quase-acidentes; Registrar, em sistema de informao de Sade e Segurana da Vale, as informaes pertinentes anlise e tratamento de acidentes e quase-acidentes; Participar das reunies de anlises de causas de seu departamento, validar e monitorar a execuo dos planos de ao; Apoiar o supervisor na conduo da reunio de anlise de causas como suporte tcnico e na aplicao dos mtodos de anlise de causas (5 Porqus e APOLLO); Realizar comunicao interna conforme procedimentos estabelecidos pelos Diretores de Departamento em conformidade com o padro de comunicao corporativo dos eventos segundo o fluxo de comunicao da Figura 1; Realizar anlise e tratamento estatstico dos acidentes e quase-acidentes registrados; Auxiliar tecnicamente o Supervisor na coleta de evidncias, utilizando o checklist (Anexo 6);
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Apoiar tecnicamente o Diretor de Departamento utilizando os relatrios de anlise e tratamento de acidentes e quase-acidentes; Treinar todos os empregados da unidade nesta instruo; Caracterizar os eventos (ocupacional ou no ocupacional); Comunicar internamente as informaes sobre os acidentes e quase-acidentes e verificao da probabilidade e ocorrncia na sua unidade de acidentes de outras unidades. Classificar a severidade (real e potencial) de todos os acidentes registrados, conforme INS-0037. reas de Sade Locais: Registrar em pronturio mdico todos os atendimentos; Classificar as leses conforme esta instruo; Preencher o laudo mdico da CAT (Comunicao de Acidente do Trabalho); Comunicar formalmente ao superior imediato do(s) acidentado(s) as restries de tarefa bem como a alta da restrio no caso de acidentes RWC; Participar das reunies de anlises de causas, validar e monitorar a execuo das aes relacionadas rea de sade; Comunicar internamente a classificao da leso e suas eventuais reclassificaes, conforme o fluxo de comunicao apresentado na Figura 1, atravs do formulrio de Comunicao Mdica de Acidente Pessoal disposto no Anexo 2 desta Instruo ou preenchido e enviado diretamente no sistema de informao de Sade e Segurana; Dar subsdios aos representantes da rea de Segurana na caracterizao do nexo de acidente de trabalho (ocupacional ou no ocupacional); Treinar os empregados da rea de sade no padro de Classificao de Leso de Acidentes adotado pela Vale em conformidade com a INS-0037. Empregado Vale, Empresas/Pessoas contratadas pela Vale, que se encontrem nas dependncias da Vale ou fora servio dela: Comunicar imediatamente, ao superior imediato e/ou rea de sade e segurana, todos os acidentes e quase-acidentes (vide Figura 1); Comparecer rea de sade quando sofrer qualquer tipo de leso ou distrbio funcional durante a execuo das suas atividades laborais; Comparecer para reavaliao de leso na rea de sade quando designado. Participar das reunies de anlises de causas, quando convocado. Facilitador do Apollo Liderar investigao utilizando metodologia Apollo, quando da ausncia do Super Usurio do Apollo; Acompanhar o plano de ao das investigaes; Apoiar o Super Usurio na anlise de abrangncia; Elaborar o relatrio da investigao. Super Usurio do Apollo: Liderar investigao utilizando metodologia Apollo; Exercer a funo de Coaching (Treinador/orientador) dos facilitadores do Apollo de sua unidade; Participar de grupos de discusso do processo de investigao; Realizar anlise de abrangncia na unidade; Disponibilizar o relatrio da investigao para as outras reas de Sade e Segurana; Realizar anlise crtica do processo de anlise e tratamento de acidentes e quase-acidentes em sua unidade. Descrio das Atividades: Atender Acidentado: Aps a ocorrncia de acidente pessoal, e do primeiro atendimento, a rea de sade responsvel por providenciar atendimento apropriado vtima. Aes Imediatas: O responsvel da rea de ocorrncia do evento, com auxlio da rea local de Sade e Segurana, deve tomar aes imediatas para minimizar os danos s pessoas e s instalaes e medidas remediadoras dos
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danos causados. O local e as evidncias devem ser preservados pelos responsveis da rea de ocorrncia do evento. O local e as evidncias devem ser preservados pelos responsveis da rea de ocorrncia do evento. Identificar Acidente ou Quase-Acidentes: A identificao do acidente ou do quase-acidente deve ser realizada pelas reas locais de Sade e Segurana e pela rea de ocorrncia do evento ou rea responsvel pelos trabalhadores/materiais envolvidos no evento. Realizar Categorizao Preliminar da Severidade e Comunicao Interna do Evento: A rea de Sade e Segurana Local deve realizar a categorizao preliminar da severidade do evento. Comunicar os Acidentes Todo acidente deve ser imediatamente comunicado dentro da localidade s reas de operao, rea local de Sade e Segurana e de Segurana Empresarial, seguindo o fluxo de comunicao interna que est associado categoria de severidade do evento, conforme apresentado na Figura 1. Para isso, devem-se utilizar os formulrios de Comunicao de Acidente Pessoal e Material (Anexo 1) e de Comunicao Mdica de Acidente Pessoal (Anexo 2) ou preench-los e envi-los diretamente pelo sistema de informao de Sade e Segurana. Observar sempre os campos obrigatrios dos formulrios, conforme observao constante nos mesmos.
Figura 1: Fluxo de Comunicao de Acidentes:
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Classificar leso: A rea de medicina Ocupacional local deve classificar leso de acordo com o descrito abaixo: FAC (First Aid Case / Primeiros Socorros) MTC (Medical Treatment Case / Tratamento Mdico) RWC (Restricted Workday Case / Com restrio) LWC (Lost Workday Case / Afastamento) FAT (Fatality / Fatalidade) Categorizar Severidade: Os acidentes devem ser categorizados por severidade, as quais fornecem uma indicao qualitativa das consequncias, baseada no tipo de leso e/ou a quantificao do dano, conforme Tabela 5 da INS-0037- Instruo para Anlise e Gerenciamento de Riscos. A responsabilidade pela categorizao da severidade, seja esta real ou potencial, dos representantes das reas de Segurana Local. Severidade Crtica / Catastrfica Severidade Grave Severidade Leve / Moderada Evento Comunicao em at 1 hora
Comunicao em at 12 horas
Comunicao em at 12 horas
Comunicao Imediata Vale rea operacional ou Projeto Centro de Controle Corporativo (CCC) Contratada Preposto Contratada Gestor de Contrato Vale Gerente de rea da Operao ou Lder de Implantao do Projeto Gerente de rea de S&S Local ou Lder de S&S do Projeto Gerente Geral da Operao ou Lder Snior do Projeto Gerente Geral de S&S Local ou PMOs Segurana Gerncia Corporativa de S&S Diretor Diretor de Departamento ou do Projeto Diretor Global Diretor Executivo reas Locais de Seg. Empresarial e S&S
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Tabela 1 Categorias de Severidade e Composio da Equipe Obrigatria
Categoria Equipe Obrigatria Coordenador da Equipe LEVE Avaliao da superviso da rea Supervisor da rea de ocorrncia do evento MODERADA Vtima Superviso da rea do evento Representante da rea de Segurana Representante da rea de Sade Representante da CIPA Representante da Contratada* Gerente de rea da rea de ocorrncia do evento
GRAVE Vtima Gerente da rea /Supervisor da rea de ocorrncia do evento Representante da rea de Segurana Representante da rea de Sade Representante da CIPA Representante da Contratada* Gerente da Geral da rea de ocorrncia do evento CRTICA Vtima Supervisor da rea de ocorrncia do evento Gerente da rea de ocorrncia do evento Diretor de Departamento da rea de ocorrncia do evento Representante da rea de Segurana Representante da rea de Sade Representante da CIPA Gerncia de S&S Facilitador/Superusurio APOLLO Representantes do Departamento de Sade, Segurana Ocupacional e Empresarial** Representante da Contratada* Diretor de Departamento da rea de ocorrncia do evento CATASTRFICA Vtima Supervisor da rea de ocorrncia do evento Gerente da rea de ocorrncia do evento Diretor de Departamento da rea de ocorrncia do evento Representante da rea de Segurana Representante da rea de Sade Representante da CIPA Gerncia de S&S Facilitador/Superusurio APOLLO Representantes do Departamento de Sade, Segurana Ocupacional e Empresarial Representante da Contratada* Diretor de Departamento da rea de ocorrncia do evento * Quando o acidente ocorrer com contratada. O representante da Contratada deve ter poder de gesto. ** Somente no caso de fatalidade.
Coletar Evidncias e Cadastrar Eventos - Acidentes: Os representantes da rea de ocorrncia do acidente devem realizar a coleta de evidncias com o apoio tcnico da rea de Sade e Segurana e da rea Segurana Empresarial, utilizando checklist, apresentado no Anexo 6, para que seja realizada a reunio de anlise de causas, com a participao da equipe obrigatria, conforme Tabela 1; Todos os acidentes pessoais e materiais devem ser registrados pelos representantes das reas de Sade e Segurana e/ou da rea operacional em sistema de informao de Sade e Segurana da Vale. Convocar Reunio de Anlise de Causas:
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A Superviso da rea de ocorrncia do acidente fica responsvel pela realizao da anlise dos Acidentes Leves de sua rea e gerenciar as aes necessrias, devendo encaminh-los rea de Segurana Local para tratamento estatstico. O Representante da rea de ocorrncia do evento deve convocar reunio para anlise das causas do acidente conforme a categorizao da severidade. A composio da equipe obrigatria (Tabela 1) ser estabelecida pelo nvel de severidade real do evento e foi idealizada por funo, no por cargo, portanto, as funes de Superviso da rea e Gerncia da rea, assim como as demais descritas dependem da estrutura organizacional da localidade e da empresa contratada. Em casos de impedimento de algum participante da equipe obrigatria (Tabela 1), o nvel de delegao para substituio deve estar descrito em procedimento local. No caso de eventos envolvendo terceiros, a equipe obrigatria (Tabela 1) deve ser composta pelas funes apresentadas na Tabela 1, tanto por parte da Vale quanto por parte da Empresa/Pessoa Contratada pela Vale. A classificao da categoria de severidade potencial determina a metodologia de anlise de causas a ser utilizada na reunio de anlise: Tratamento Estatstico (leve), Metodologia de 5 Porqus (moderada e grave) ou Metodologia APOLLO (crtica ou catastrfica), conforme Figura 2. Para os casos em que a severidade potencial do acidente for classificada como Critica ou Catastrfica, deve-se manter a composio da equipe obrigatria (Tabela 1) baseada na severidade real, apenas acrescentando a convocao do Facilitador/Super Usurio do APOLLO. Para fins de estatstica de Sade e Segurana (Indicadores), as leses classificadas como FAT, LWC, RWC, MTC e FAC devero ser registrados no sistema de informao de Sade e Segurana. Os acidentes no ocupacionais no sero reportados nem registrados para fins estatsticos. Coordenar Reunio de Anlise de Causas: Independente da obrigao legal da investigao pela Contratada do acidente com seu funcionrio, no caso de eventos envolvendo terceiros, o departamento onde ocorreu o acidente fica responsvel por convocar uma Equipe Mista com representantes da Vale e da Contratada para conduzir a investigao como objetivo de evitar a recorrncia do evento na Vale. Durante a reunio de anlise de causas devem ser identificadas as causas e as respectivas aes corretivas e preventivas que evitem a recorrncia dos acidentes. O prazo para concluso da anlise de causas para eventos com severidade real Grave, Crtica ou Catastrfica deve ser de at 05 dias teis aps a ocorrncia do evento. O prazo para concluso da anlise de causas para eventos com severidade real Leve, ou Moderada deve ser de 15 dias teis aps a ocorrncia do evento. O relatrio tcnico deve conter, no mnimo, os seguintes itens: Dados Gerais; Descrio do evento; Aes Imediatas; Causas (Aplicao da Metodologia de Anlise); Aes Propostas; Equipe de Anlise. Aps a concluso da investigao, os formulrios Investigao (Anexo 3), Plano de Ao (Anexo 4) e Equipe de Investigao (Anexo 5) devem ser completados e arquivados ou preenchidos diretamente no sistema de informao de Sade e Segurana. Para os acidentes com Severidade Real Crtica e Catastrfica estes formulrios devem enviados para o Departamento Corporativo de Sade, Segurana Ocupacional e Empresarial. Cadastrar Causas e Aes: O Representante da rea de segurana local deve registrar informaes complementares, no sistema de informao de Sade e Segurana da Vale, sobre o evento e cadastrar as causas identificadas e as aes corretivas e preventivas planejadas. Disseminar Resultados de Anlise de Causas:
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As informaes sobre os eventos e os resultados da anlise de causas (causas/aes) devem ser disseminadas, pelas reas de Sade e Segurana Locais, nas reas/localidade onde ocorreu o acidente e demais localidades da Vale, buscando, sempre que possvel, a adoo dos meios de divulgao, tais como: Alertas de Sade e Segurana, DSS, etc. As informaes sobre os eventos e os resultados da anlise de causas (causas/aes) recebidas pelas reas de Sade e Segurana Locais de outras unidades ou da rea Corporativa devem ser verificadas quanto a probabilidade dessas ocorrerem em suas respectivas operaes, tomando as medidas preventivas necessrias, que julgarem pertinentes, para evitar a recorrncia destes acidentes na Vale. Implementar as Aes: As aes devem ser implementadas pelos responsveis indicados no plano de ao do evento, respeitando o atendimento aos prazos de incio e fim para cada ao, conforme registrado no sistema de informao de Sade e Segurana da Vale. Verificar a Eficcia das Aes: Aps a implementao, os responsveis indicados no Plano devem verificar a eficcia das aes implementadas para assegurar o processo de melhoria contnua. Coletar Evidncias e Cadastrar Eventos Quase-acidentes: Os representantes da rea de ocorrncia do quase-acidente devem realizar a coleta de evidncias com o apoio tcnico da rea de Sade e Segurana Local, utilizando checklist, apresentado no Anexo 6. Todos os quase-acidentes aps coletadas as evidncias devem ser registrados pelos representantes da rea de Sade e Segurana e/ou da rea operacional no sistema de informao de Sade e Segurana da Vale. Comunicar os Quase-Acidentes: Todos os empregados e terceiros devem comunicar os quase-acidentes para a rea operacional e/ou rea de Sade e Segurana local. Aps a ocorrncia de um quase-acidente, os empregados devem informar ao seu Gestor imediato. A comunicao interna sobre os quase-acidentes deve seguir procedimento local. Analisar e Realizar Tratamento Estatstico, Encaminhar e Gerenciar Aes: de responsabilidade da rea de Sade e Segurana local a realizao da anlise e do tratamento estatstico dos dados relacionados aos quase-acidentes apontados em sua localidade, devendo encaminh- los s unidades organizacionais e gerenciar as aes necessrias. Os quase-acidentes devem ser registrados e tratados estatisticamente, de acordo com os recursos e procedimentos locais. Os Representantes das reas Locais de Segurana devem, a partir da anlise dos dados, identificar e informar os quase-acidentes considerados mais relevantes de acordo com a Severidade Potencial. O tratamento dos quase-acidentes mais relevantes (Crtica e Catastrfica) deve ser feito pelas unidades organizacionais. Os quase-acidentes com severidade potencial classificada como "Leve", Moderada e Grave devem ser registrados e tratados estatisticamente. Para os quase-acidentes com severidade potencial classificada como Critica ou Catastrfica deve-se utilizar a Metodologia dos 5 Porqus. A equipe de investigao deve ser composta por, no mnimo: Gerente de rea/Supervisor da rea de ocorrncia do evento; Representante da rea de Segurana; Testemunha(s) do evento.
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Fluxo do Processo:
* Pessoal / material. ** Empregados ou Empresa/pessoa contratada pela Vale.
Escolha da Metodologia: A Figura 2 apresentada a seguir ilustra a necessidade de aplicao de cada uma das metodologias (5 Porqus ou APOLLO).
S&S e/ou Operao X + + 2 Verificar necessidade de realizao de aes imediatas 1 Identificar acidente ou quase-acidente Acidente 3 Realizar categorizao preliminar/ comunicao imediata do evento 15 Coletar evidncias e Cadastrar evento - quase acidente Acidente ou Quase acidente ocorrido *
Acidentes e Quase-acidentes, tratados e comunicados 4 Atender acidentado 5 Classificar leso 16 Analisar e realizar tratamento estatstico Quase Acidente
17 Encaminhar aes 18 Realizar gesto das aes 6 Categorizao da Severidade 7 Coletar evidncias 8 Cadastrar evento - acidente 11 Cadastrar causas e aes 9 Convocar reunio de anlise de causas 10 Coordenar a reunio de anlise de causas 12 Disseminar resultados da anlise de causas 13 Implementar as aes 14 Verificar a eficcia das aes 19 Compartilhar informaes e aprendizado Operao Sade S&S
Instruo para Identificao, Comunicao, Anlise e Tratamento de Acidentes e Quase-Acidentes
DECG Dir. Exec. de RH e Servios Corporativos Rev.: 00-06/05/2010 N: INS-0050 USO INTERNO
Figura 2 Classificao da Severidade x Metodologia de Anlise de Causas
Anexos: Anexo 1: Comunicao de Acidente Pessoal e Material. Anexo 2: Comunicao Mdica de Acidente Pessoal. Anexo 3: Investigao. Anexo 4: Plano de Ao. Anexo 5: Equipe de Investigao. Anexo 6: Checklist para coleta de evidncias. Anexo 7a: Modelo Imediato Apresentao de Fatalidade para DE (antes investigao). Anexo 7b: Modelo Completo Apresentao de Fatalidade para DE (aps a investigao).