MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII, TINERETULUI SI

SPORTULUI

PROECT
PENTRU ABSOLVIREA SCOLII POST LICEALE SANITARE

INGRIJIRI ACORDATE PACIENTILOR CU FRACTURI

COSTALE

COORDONATORI:
MITROI MIRELA
CANDIDAT:
LUCA LAVINIA DANIELA

SESIUNEA
AUGUST
2014

CUPRINS

CAPITOLULI.....................................................5
1.Introducere....6
2.Anatomiasifiziologiasistemuluiosos..6
2.1.Osteogeneza6
2.2.Formaoaselor7
2.3.Maduvaosoasa..7
2.4.Periostul..8
2.5.Rolurilefuctionalealeoaselor8
2.6.Crestereaoaselor........8
2.7Metabolismuloaselor8
2.8.Osteoliza.9
2.9.Echilibrulinternosteogenezasiosteoliza9
2.10.Scheletultoracelui..10
2.11.Coastele11
2.12.Articulatiatoracelui.11
2.12.1.Articulatiacostivertebrala..11
2.13.Muschiultrunchiului12
2.13.1.Muschiulanterolateralaltrunchiului..12
2.14.Muschiulspatelui..13

CAPITOLULII
1.Patologia........................................14
1.2.Definitiafracturilor...........................................................14

1.3.Etiologie.14
1.4.Clasificareafracturilor..14
1.5.Tipulfracturilor.................................................................15
1.6.Simptomatologiafracturilor............17
1.7.Evolutiafracturilor.............................................................19
1.8.Complicatiilefracturilor.....................................................20

CAPITOLULIII22
1.1.Fracturilecostale......................................................................22
1.2.Mecanismfiziopatogenic22
1.3.Simptome..22
1.4.Investigatii..23
1.5.Tratament23
1.6.Clasificare...24
1.7.Simptomatologie...25
1.8.Fracturadeschisa.27
1.9.Fracturapatologica...27
1.10.Fracturadestres....28

CAPITOLULIV30

1. Complicatiilelocale....30

CAPITOLULV33
1.Complicatiiletardivegenerale.33
2.Simptome..33
3.Investigatii34
4.Tratament.34

Cazulnr.1...................................................................................35

Cazul nr.2...41
Cazul nr. 3.53

BIBLIOGRAFIE..................................................58

CAPITOLUL I
1.

INTRODUCERE

Fractura reprezinta intreruperea sau discontinuitatea la nivelul unui os ca

urmare a unui traumatism.In timp ce majoritatea fracturilor sunt rezultatul unei
forte de impact sau a stresului,acestea pot apare si ca rezultat al unor conditii
medicale care slabesc oasele cum este osteoporoza, unele tipuri de cancer sau
osteogenezis imperfecta atunci cand fractura este denumita patologica.Fracturile
sunt produse datorita actiunii unor forte exterioare. Pentru producerea unei
fracturi este importanta marimea, durata si directia fortelor care actioneaza
asupra osului ca si modul in care osul este solicitat. Varsta la care apar
majoritatea fracturilor este intre 20 si 40 de ani, deoarece atunci oamenii sunt
mai expusi traumatismelor. A doua perioada ca incident este cea a varstei a
treia, datorita osteoporozei care diminua rezistenta oaselor. Copiii,desi sunt
expusi frecvent traumatismelor, fac mai rar fracturi datorita elasticitatii mari a
oaselor lor.Alegerea tratamentului fracturii, ortopedic sau chirurgical, cat si
tipul de tratament chirurgical, trebuie sa tina cont de felul fracturii, de importanta
deplasarilor, de starea tegumentelor, de varsta pacientului. Recuperarea
functionala indiferent de metoda ortopedica sau chirurgicala de tratament trebuie
inceputa imediat dupa imobilizare. Mobilizarea cat mai precoce a pacientului este
benefica. Tratamentul de recuperarea se amplifica progresiv pe masura
consolidarii fracturii, marind progresiv incarcarea membrului. Se adauga
kinetoterapia, piscina, hidroterapia, ergoterapia.Tratate corect, fracturile
evolueaza spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de catre un calus.
Clinic, durerea si edemul dispar, deficitul functional se reduce progresiv si
la palpare se poate simti un manson unitiv intre cele doua fragmente ale fracturii.
In functie de osul fracturat, functia poate fi reluata in 4-12 saptamni.

In medicina ortopedica fracturile sunt clasificate in

diferite tipuri:
5

Fractura inchisa - simpla

- cele la care pielea este intacta, in timp ce fracturile deschise implica plagi care
comunica cu fractura sau in care fractura expune un hematom sau osul la
contaminarea bacteriana. Leziunile deschise poarta un risc mare de
infectie,necesita tratament antibiotic si tratament chirurgical urgent.

1. Anatomia si fiziologia sistemului osos

Sistemul osos cuprinde oase ,organe dure si rezistenta datorita
compozitiei chimice cat si arhitecturii sistemului osos.
2.1. Osteogeneza:
Procesul de formare a osului se numeste osteogenoza.Pentru a ajunge la
scheletul cartilaginos si conjunctiv fibros al embrionului la scheletul osos al
adultului se trece printr-un lung proces de dezvoltare ce incepe inca din a patra
saptamana a vietii embrionare si se incheie in jurul varstei de 25 de ani. Cand
osteogeneza se realizeaza prin inlocuirea unui tesut conjunctiv se numeste
endoconjunctiva sau de membrana iar cand se realizeaza prin osificarea unui
tesut cartilaginos se numeste endocondrala sau de cartilagiu. Osteogeneza are
loc sub influenta sistemului nervos ,care coordoneaza actiunea mai multor
factori :mecanici, endocrini (prin hormoni hipofizari, tiroidieni, paratiroidieni,
sexuali), vitamine (mai ales D si A),enzime si alti factori metabolici.Osificarea
endocondrala: da nastere majoritatii oaselor lungi ale corpului. Ea determina
cresterea in lungime a osului la locul cartilajului de crestere diafizoepifizar. Osificarea desmala: formeaza oasele late numite si oase de membrana.
Prin ea se osifica oasele boltii cutiei craniene ,o parte din oasele fetei si
formeaza calusul in cazul fracturilor.

2.2.Forma oaselor:
Oasele lungi-sunt acelea la care lungimea depaseste mult latimea si
grosimea.Ele formeaza in cea mai mare parte scheletul membrelor. Unui os lung
i se descriu mai multe parti: un corp sau diafiza (format din tesut osos compact )
care prezinta in interior canalul medular ce adaposteste maduva osoasa, doua
extremitati sau epifize (formate din tesut spongios si metafiza care este partea

interpusa intre diafiza si epifiza ce corespunde cartilajului de crestere al

osului).
- Oase late -sunt acele oase la care latimea este mai mare decat lungimea si
grosimea . Astfel de oase sunt oasele cutiei craniene ,scapula,sternul,coxalul.Ele
participa la formarea cavitatilor de protectie (craniul,toracele,bazinul osos). La
suprafata sunt formate din tesut osos compact ,iar in interior din tesut spongios .
- Oasele scurte - au cele trei dimensiuni aproape egale .Se gasesc in regiuni cu
miscari variate ,dar mai putin ample,unde este mai mare solidaritate. Astfel de
oase sunt oasele tarsiene, carpiene, vertebrele. In interior ele sunt formate din
tesut spongios iar la suprafata din tesut compact.

2.3. Maduva osoasa:

Se gaseste in interiorul canalului medular si in areolele tesutului osos
spongios. Culoarea,structura si functiile maduvei corespund varstei osului,astfel
se poate imparti in trei varietati:rosie,galbena,cenusie.
a)maduva rosie sau hematogena :se intalneste in oasele fatului si la adult in
oasele scurte si late (stern,vertebre,coxal,coaste,oasele bazei craniului). Are rol
in formarea globulelor sangelui si in procesul de osteogeneza ,de aceea mai este
denumita si osteogena. In fracturi ,are rol in formarea calusului.
b)maduva galbena: se gaseste in oasele lungi ale adultului si este formata
din celule adipoase ce dau si culoarea carateristica. Se mai numeste si maduva
grasa si constituie un depozit de grasimi al organismului.
c)maduva cenusie: se gaseste in oasele batranilor si contine mult tesut
conjunctiv cu rol de umplutura. Maduva cenusie nu indeplineste nici un rol in
organism.

2.4.Periostul:
Periostul este o membrana conjunctiva ce inveleste suprafata osului,cu
exceptia suprafetelor articulare .Este alcatuit din fibre conjunctive si elastice din
celule conjunctive si este foarte bogat in vase si nervi. Datorita stratului osteogen
al periostului se produce cresterea in grosime a
oaselor.

2.5. Rolurile functionale ale oaselor

Prin duritatea si rezistenta lor, oasele contribuie la determinarea formei
corpului si reprezinta suportul partilor moi. Ele formeaza cavitatile de protectie ,in
care sunt adapostite organele, de exemplu: cutia craniana, canalul vertebral,cutia
toracica si bazinul osos. Sunt organe ale miscarii ,pentru ca iau parte la formarea
articulatiilor si dau insertii muschilor.
Prin componenta lor minerala ,oasele constituie un depozit de substante
fosfocalcice pe care organismul le poate mobiliza la nevoie.
7

2.6. Cresterea oaselor:

Procesul de crestere a osului are loc in lungime si in grosime.Cresterea in
lungime se face la nivelul cartilajelor de crestere(metafiza)prin osificarea
endocondrala.
Cresterea osului este influentata de factori endocrini si vitamine,astfel
intervin hormonul de crestere hipofizar, hormonii paratiroidieni si tiroidieni
precum si hormonii sexuali. Alaturi de hormoni intervin si vitaminele A ,B si
in special vitamina D ,ce favorizeaza depunerea calciului in oase.

2.7. Metabolismul oaselor:

Metabolismul este cu atat mai activ cu cat organismul executa mai multe
miscari prin acesta,oasele angajate direct in actiune sunt mai dezvoltate ,iar in
lipsa de activitate duce la suptierea lor,metabolismul sarurilor minerale este
strans legat de asa numitul echilibru fosfocalcic.Fosorul si calciul sunt elemente
indispensabile organismului si se gasesc in organism sub forma de saruri
insolubile ,depuse in mare cantitate in oase si dinti si in mica masura dizolvate in
lichidele mediului intern(sange,lichid interstitial,limfa).Concentratia in saruri de
calciu din sange poarta denumirea de calcemie(normal 9-11mg %)iar cea de
fosfor- fosfatemie .Echilibrul dintre cantitatea de fosfor si calciu in organism
(echilibrul fosfocalcic)este pastrat printr-un auto-control exercitat pe cale
umorala. Atunci cand prin ingestie nu sunt asigurate cantitati necesare de calciu
si fosfor, sau acestea sunt eliminate prin urina in cantitati mari are loc o
intensificare a proceselor de demineralizare a oaselor,conpletandu-se astfel
concentratia din lichidele organismului si invers.Hormonii care regleaza echilibrul
fosfocalcic sunt parathormonul , secretat de glandele paratiroide si calcitonina
secretata de glanda tiroida.Parathormonul mobilizeaza calciul din oase si face
totodata sa creasca eliminarea sarurilor de fosfor prin urina ,iar calcitonina are
actiune inversa ,coboara nivelul calciului sangvin si micsoreaza eliminarea
fosfatilor prin urina.Exista si alti hormoni ce influenteza intr-un sens sau altul in
mineralizarea osului.Actiunea mineralizanta a hormonilor sexuali, somatotropul
,hormonii timici si epifizari,iar actiune demineralizanta au ACTH-ul si
glucocorticoizii.Vitamina D determina crestrea concentratiei plasmatice a
calciului.Ea actioneaza direct pe os: creste moblizarea calciului si fosfatului din
os,activeaza proteina de legare a calciului din os,are efect antirahitic ,actioneaza
sinergic cu parathormonul pentru a determina demineralizarea osoasa prin
proliferarea osteoclastelor.Crestrea actvitalor osteoclastelor de catre
parathormon necesita prezenta vitaminei D3.Calciul de schimb :osul ca si alte
tesuturi ale organismului contine un tip de calciu de schimb care este
intotdeauna in echilibru cu ionii de calciu din lichidul extracelulelor.Calciul de
schimb de la nivelul osului reprezinta pana la 1% din calciul osos total,fiind
reprezentat de saruri usor mobilizabile .Acest tip de calciu realizeaza un
mecanism rapid de tampon care impiedica concentratia calciului din lichidul
celular sa varieze foarte mult .

2.8. Osteoliza:
Osul este in permanenta format de catre osteoblaste si este continuu lizat
acolo unde sunt active osteoclastele.Osteblastele se gasesc si pe suprafetele
exterioare ale oaselor si in cavitatile osoase .In toate oasele vii se desfasoara o
oarecare activitate osteoblastica.Osteoliza are loc in imediata vecinatate a
osteoclastelor.Acestea emit catre os prelungiri similare vilozitatilor si secreta din
aceste vilozitati doua tipuri de substante :enzime proteolitice si cativa acizi
,incluzand acidul citric si cel lactic.Enzimele digera sau dezorganizeaza matricea
organica a osului iar acizi solubilizeaza sarurile minerale.

2.9. Echilibrul intre osteogeneza si osteoliza:

In mod normal ,exceptand oasele de crestere ,rata osteogenezei si ce a
osteolizei sunt egale ,astfel incat masa toatala a osului ramane constanta .De
obicei osteoclastele existand sub forma unor mici populatii ,si odata ce o
populatie de osteoclaste incepe sa se dezvolte, ea consuma din os vreme de
aproximativ trei saptamani ,sapand un tunel ce poate avea 1mm diametru si o
lungime de mai multi milimetri.La sfarsitul acestei perioade osteoclastele dispar
si tunelul este invadat de osteoblaste.Urmeaza apoi osteogeneza,vreme de
cateva luni osul nou fiind depus in straturi succesive pe suprafata interna a
cavitatii pana ce tunelul este umplut.Osteogeneza inceteaza cand osul incepe sa
stanjeneasca vasele ce iriga zona.Canalul prin care trec aceste vase,numit
canalul hawersian,este deci,tot ce ramane in cavitatea initiala.Fiecare teritoriu
osos nou format in acest mod se numeste osteon.Formarea si liza osoasa
continua , au cateva functii fizologice importante:
a) Osul isi ajusteaza rezistenta,de obicei proportional cu gradul de solicitare a
lui.Prin urmare,oasele se ingrasa cand sunt supuse la incarcari mari.
b) Forma osului poate fi remodelata pentru a sustine adecvat fortele
mecanice,prin osteoliza si osteogeneza,conform modelului sarcinilor la care este
supus.
c) Pe masura ce matricea organica batrana degenereaza,este nevoie de
matricea organica noua.Pe aceasta cale se mentine consistenta normala a
osului.
Osul este format in raport cu solicitarea compresiva pe care trebuie sa o
suporte.Solicitarea fizica continua stimuleaza depunerea osteoblastica a
osului.S-a presupus ca osteogeneza in punctele de solicitare compresiva este
determinata de un efect piezoelectric,astfel:compresiunea osului produce un
potential negativ la locul compresiei si un potential pozitiv in alta parte in os.S-a
demonstrat ca minime cantitati de curent ce trec prin os determina activitatea
osteoblastica la polul negativ al fluxului de curent,ceea ce ar putea explica
osteogeneza crescuta la locurile de compresiune.

2.10. Scheletul toracelui:

9

Toracele osos este format anterior de catre stern,posterior de catre coloana

vertebrala iar lateral de coaste.
Sternul:
Este un os lat,alungit,situat in partea anterioara si mediana a toracelui.
Orientare :Cu baza superioara si fata convexa anterior.El este format din 3 parti:
a) baza sau mambriul sternal
b) corpul
c) varful sau procesul xifoid
In ansamblu el prezinta o fata anterioara,una posterioara,doua margini
laterale,o baza si un varf.
Fata anterioara este convexa si situata subcutanat.Pe ea se observa unghiul
mambriosternal(deschis posterior)format intre mambriu si corpul sternului.El
corespunde lateral articulatiei intre coasta a doua si stern.
Fata posterioara,concava si neteda vine in raport cu viscerele
toracelui.Baza,situata superior,prezinta pe linia mediana incizura jugurala,iar
lateral de ea,incizura claviculara pentru articulatia cu clavicula.Varful,numit
proces xifoid,este mic,poate avea forme variate si poate sa ramana cartilaginos
pana la varste inaintate.
Marginile laterale:sunt neregulate si pe ele se gasesc incizurile
costale,dispuse astfel:prima pereche de coaste la nivelul mambriului,a doua
pereche,la nivelul unghiului mambriosternal,perechile trei pana la sapte
inclusiv,pe corpul sternului.

2.11. Coastele:
Costele sunt 12 perechi de arcuri osoase care unesc coloana vertebrala cu
sternul.Ele sunt formate din osul costal si anterior,o mica parte din cartilajul
costal.Dupa modul cum se prind de stern,coastele se impart in:coaste
adevarate,reprezentate de primele 7 perechi(ce se articuleaza direct cu
sternul),coastele false reprezentate de perechile 8-10(ce se articuleaza cu
sternul prin intermediul cartilajului coastei 7) si coastei flotante reprezentate de
perechile 11 si 12(ce nu se articluleaza cu sternul si raman in peretele posterolateral al abdomenului).
Coasta prezinta:capul,colul si corpul acesteia.
*Capul coastei se gaseste posterior,la nivelul discurilor intervertebrale si este
impartit de creasta capului costei in doua fatete articulare(superioara si
inferioara),prin care capul se articuleaza cu fetele costale corespunzatoare ale
celor doua vertebre vecine.
*Colul coastei face legatura intre cap si corp.El prezinta o proeminenta
osoasa numita tuberculul coastei ce are o fata articulara pentru fata costala de
pe procesul transvers al vertebrelor toracale.Pe col se prind mai multe
ligamente.Intre col si capul coastei se formeaza un unghi numit unghiul coasta.
*Corpul coastei prezinta o fata externa(convexa),una interna(concava),o
margine inferioara ce prezinta in plus santul coastei in care se afla manunchiul
vasculonervos intercostal.

10

Sternul,coastele si coloana toracala formeaza toracele osos,ce circumscrie

cavitatea toracica.Aceasta comunica superior cu gatul prin apertura toracica
superioara,iar inferior prezinta baza sau apertura toracica inferioara,inchisa de
muschiul diafragm.

2.12. Articulatia toracelui:

2.12.1 Articulatiile costovertebrale:coastele se articuleaza cu vertebrele toracice
prin capul si tuberculului coastei ce prezinta articulatia capului coastei si
articulatia costotransversala.
1. Articulatia capului coastei:este formata din fata articulara a capului si
fetele costale corespunzatoare(superioara si inferioara)a doua vertebre toracice
vecine,acoperite cartilaj articular.
Mijloace de unire:
- capsula articulara,se insera la periferia fetelor articulare
- ligamentul radiat al capului coastei,ce se prinde cu un capat pe capul coastei si
cu altul pe cele doua vertebre si discul intervertebral corespunzator
- ligamentul intraarticular al capului coastei ce uneste creasta capului coastei cu
discul intervertebral
2.Articulatia costotransversala:este o diartroza planiforma ce prezinta fete
articulare situate pe procesul transvers al vertebrei si de pe tuberculul
coastei.
Mijloace de unire:
- capsula articulara este subtire
- ligament costo-transvers,ce uneste fata posterioara a colului coastei de
procesul transvers al vertebrei corespunzatoare.
- ligament costo-transvers superior ce leaga colul costei de procesul transvers al
vertebrei superioare.
- ligament costo-tranvers lateral ce leaga varful procesului transvers de
tuberculul coastei.
Articulatiile sternului cu coastele:
Datorita interpunerii cartilajului costal intre stern si coaste se disting doua
tipuri de articulatii:dintre cartilaj si coasta(costocondrale)si dintre cartilaj si
stern(sternocostale).
Sincondrozele sternale:
Se realizeaza intre mambru si corpul sternului si intre corp si procesul
xifoid(se osifica la o varsta inaintata).

2.13. Muschii trunchiului

2.13.1. Muschii anterolateral al trunchiului:
Se impart dupa origine,actiune si asezare in doua planuri:superficial si
profund.
*Planul superficial:este format de muschii ce leaga membrul superior de
trunchi.
11

a) Pectoralul mare:are originea pe jumatatea mediala a marginii anterioare a

claviculei,fata anterioara a sternului in dreptul primelor 6 cartilaje costale si pe
teaca muschiului drept abdominal.Insertia se gaseste pe creasta tuberculului
mare al humerusului.Vascularizatia este data de ramurile pectorale ale arterelor
toracoacromiala toracica suprema si toracica interna .Inervatia provine din plexul
brahial prin nervii pectorali.Actiunea lui este de adductie ,rotatie mediala si flexia
bratului .Este si un muschi inspirator accesor.
b) Pectoralul mic are originea pe fetele antero-laterale ale coastelor 35.Insertia este pe procesul coracoid.Vascularizatia este data de ramuri ale arterei
axilare:toracica suprema si toracica laterala.Inervatia este data de nervii
pectorali,ramuri ale plexului brahial.Actiune :intervine in miscarea de bascule
laterala a scapulei,si este un muschi inspirator accesor.
c) Subclavicular:are originea pe fata superioara a primei coaste ,iar insertia
pe fata inferioara a claviculei.Vascularizatia este data de ramuri ale arterei
toracoacromiale.Inervatia este data de nervii subclaviculari ai plexului
brahial.Actiune:inspirator accesor.
d) Dintat anterior:are originea pe fetele laterale ale primelor 10 coaste.Isertia
se afla pe marginea mediala a scapulei.Vascularizatia din artera toracica laterala
si toraco-dorsala.Inervatia este data de nervul toracic lung.Actiune:intervine in
miscarea de bascula a scapulei si secundare in abductie.
*Planul profund: Contine muschii ce intervin in mecanismele respiratiei
,reprezentati de muschii intercostali externi ,intercostali interni ,ridicator al
coastelor ,subcostali ,intercostali intini ,transvers toracic.Vascularizatia lor
provine din arterele intercostale,iar inervatia din nervii intercostali.

2.14. Muschii spatelui:

Se impart in muschii migrati si muschii erectori.
*Muschii migrati:
-sunt dispusi superficial reprezentati de:
1) Trapez: are originea pe protuberanta occipitala externa si procesele spinoase
ale vertebrelor C1-T12.Insertia este pe marginea posterioara a
claviculei,marginea medial a acromiomului si pe buza superioara a spinei
scapulei.Vascularizatia provine din artele suprascapulara,occipitala si transversa
a gatului.Inervatia prin nervul accesor si ramuri ale plexului cervical.
Actiune:mobilizeaza umarul si intervine in miscarea de bascula a scapulei.
2) Latissimus dorsi:are originea pe procesele spinoase T7-L5,pe creasta sacrala
mediana ,pe buza lateral a crestei iliace si pe ultimele 4 coaste.Insertia se
realizeaza pe santul intertubercular.Vascularizatia provine din artera
subscapulara,ultima intercostala si arterele lombare.Inervatia este asigurata de
nervul toracodorsal .Actiune:extensia, adductia si rotatia mediala a bratului.
3) Romboid mare:are originea pe procesele spinoase T2-T5.Insertia este pe
marginea mediala a scapulei .Vascularizatia provine din artera transversa a
gatului si arterele intercostale.Inervatia provine din nervul dorsal al scapulei.
Actiune:apropie scapula de planul median.

12

4) Romboid mic: are originea pe procesele sipnoase C6-T1. Vascularizatia

provine din artera transversa a gatului si artera intercostala .Inervatia din nervul
dorsal al scapulei.Actiune:la fel ca romboidul mare.
5)Ridicator al scapulei: are originea pe procesele transverse C1-C4.Insertia se
afla pe unghiul superior al scapulei.Inervatia este data de ramurile plexului
cervical. Actiune: ridica umarul si face inclinatia laterala a gatului .
6)Dintatul posterosuperior: Originea este pe procesele spinoase C6-T2.Insertia
este pe coastele 2-5.Vascularizatia este asigurata de arterele intercostale.
Inervatia este data de nervii intercostali 1-5. Actiune:muschi inspirator.
7)Dintatul posteroinferior: originea este pe procesele spinoase T10-L2.Insertia
este pe ultimile coaste .Vascularizatia provine din artera intercostala .Inervatia
din nervii intercostali 9-11.Actiune:muschi expirator.
*Muschii erectori:
-sunt reprezentati de muschii jgheaburilor vertebrale si sunt impartiti in 2
grupe :superficiali si profunzi.
1)Muschii superficiali : au originea intr-o masa comuna ,numita
muschiul
sacrospinal ,ce are originea pe fata posterioara a sacrului ,creasta
iliaca ,procesele spinoase ale vertebrelor lombare.Din el pleaca muschii
:spinal,longissimus si iliocostal.
2)Muschii profunzi: trec peste un numar mic de vertebre si sunt reprezentati de:
semispinali,multifizi,rotatori,intertransversari,interspinosi ,muschii profunzi ai
capului si sacrococcigieni.

CAPITOLUL II

1.Patologia
Fracturile:
1.2. Definitie: prin fractura se intelege intreuperea totala sau partiala
al continuitatii unui os .

1.3. Etiologie:
in marea majoritate a cazurilor ,intensitatea agentului traumatic trebuie sa fie
foarte violenta pentru a produce o fractura.La persoanele in varsta, la care
exista un proces de rarefiere si deci o slabire a structurii

13

osoase -osteoporoza-rezistenta osului scade foarte mult ,astfel incat , poate lua
nastere o fractura si dupa traumatisme mici.
Oasele patologice ,care au in ele abcese sau formatiuni tumuorale se
fractureaza cu usurinta.La nivelul leziunii ,structura osoasa nu mai exista ,fiind
inlocuita de abces sau de masa tumorala care este complet lipsita de rezistenta.
Fracturile sunt mai numeroase la barbati deoarece ,prin natura muncii lor,
sunt mai expusii accidentarilor.In aceleasi conditii de actiune a agentului
traumatic, procesul fracturilor este egal la barbati si femei.

1.4. Clasificarea fracturilor:

Fracturile se clasifica in functie de:
1) Mecanismul de producere al fracturilor
2) Aspectul anatomo-patologic al fracturilor
1)Mecanismul de producere al fracturilor:
In functie de mecanismul care actioneazapt a se produce o fractura,se
deosebesc 2 tipuri de fracturi :
a) fracturi directe ,produse la locul de impact al agentului vulnerant cu osul .
b) fracturi indirecte ,produse la distanta de sediul traumatismului.
a) Fracturi directe : sunt mai frecvente in zonele unde oasle sunt acoperite
numai cu piele. Intr-o astfel de zona,agentul traumatic (un corp
contondent),fractureaza mai usor osul,decat acolo unde acesta este acoperit de
o masa musculara bine dezvoltata.
Fractura directa se produce strict la locul unde a actionat agentul traumatic.
b) fracturi indirecte: se produc la distanta de locul de actiune al fortei
traumatice. Ele iau nastere prin:
- indoire ,tip de producere,care actioneaza atunci cand traumatismul se exercita
pe o anumita zona a osului ,iar fractura se produce in alta parte si anume acolo
unde arhitectura sa are zone mai slabe sau la punctul de curbura maxima
- rasucire,daca un segment de membru este prins de un agent traumatic si
rasucit, situatie in care fractura are loc la distanta si in general ,helicoidal
-spiroidal.Asa se produce de exexmplu,fractura oaselor gambei atunci cand in
timpul unei miscari puternice de rasucire a corpului,calcaiul ramane fixat pe
loc,iar corpul continua actiunea de rasucire
- smulgeri,care produc si ele fracturi la distanta.
Este bine de retinut ca fracturile prin smulgere pot aparea si in afara
traumatismului provocat de accident si anume prin contractii musculare puternice
determinate de tetanos epilepsie,intoxicatii cu strictina,electrosoc. Prin smulgere
sau tractiune se produc de obicei fracturi parcelare ale epifizelor datorita
tractiunilor executate de tendoane si ligamente.

2)Aspectul anatomo-patologic al frcturilor:

Exista nenumarate aspecte anatomo-patologice ale oaselor fracturate:fracturi
inchise,deschise,fracturi complete,fracturi incomplete.

14

a) Fractura inchisa: este orice fractura in care segmentele osoase sunt

acoperite integral de partile moi din jur ( muschi,fascii, vase si nervi. )
b) Fracturile deschise: sunt acelea in care pielea a fost lezata(de agentul
traumatic sau de un segmen al osului fracturat)si osul ajunge in contact cu
exteriorul.Deosebirea dintre aceste doua tipuri de facturi este extrem de
importanta deoarece in cazul fracturilor deschise,osul se poate infecta,poate
aparea un proces septic de osteita sau de osteomielita,care intarzie vindecarea
sau poate da nastere unor alte complicatii: distrugeri osoase,calus
vicios,pseudoartrite.
Sediul fracturii:
Acestea pot fi pentru oasele lungi:la extremitatea osului(epifizar),la mijlocul
acestuia(diafizar)sau in zonele intermediare(diafizo-epifizar).
Fracturile epifizelor pot fi adesea interarticulare,eventualitate grava intrucat
prezenta de fragmente osoase interarticular tulbura structura si integralitatea
articulatiei creand dificultati de functionare chiar daca s-a produs o vindecare
corecta a facturii.

2.5. Tipul fracturii

c)Fracturi incomplete(in care linia de fractura nu intereseaza toata circumferinta
osului).Se mai numesc si fracturi in "lemn verde",deoarece seamana cu modul
incomplet in care se rupe o creanga verde atunci cand este sudata
puternic.Acest tip de fractura apare la copii la care oasele sunt foarte elastice.Se
vindeca rapid si fara tulburari functionale ulterioare.O forma si mai simpla a
acestui tip de fractura este fisura,care este o simpla plesnitura, foarte limitata, a
osului.
d) Fracturi complete,care sunt fracturi grave,pentru ca de cele mai multe
ori,segmentele oaselor sunt mai mult sau mai putin,indepartate intre ele.
In consecinta,pentru ca segmentele oaselor sa fie repuse si mentinute in pozitie
normala,trebuie sa se aplice o terapeutica foarte activa.
Se descriu mai multe tipuri de astfel de fracturi complete ,cu diferentieri de
gravitate intre ele: fracturi transversale,oblice,in varf de clarinet ,longitudinal,
spiroide, in forma de fluture etc.
Fracturile complete au cel mai frecvent doua segmente dar pot avea mai multe
fragmente rezultate dintr-o zdrobire a osului.O astfel de fractura,cu mai multe
fragmente ,fragmente mari sau fragmente mici,se numeste fractura
cominutiva.Este o forma grava de fractura ,pe de o parte pentru ca de
obicei axul si forma osului sunt deranjate, iar pe de alta parte ,pt ca aceste
numeroase fragmente micii ,osoase nu sunt capabile in totdeauna de a se
integra in procesul de vindecare si ele se elimina pe rand ca niste formatiuni
inutile,intarziind mult vindecarea.
Fracturi cu si fara deplasare
Deplasarea oaselor se face atat prin actiunea agentului traumatic ,cat si prin
forta musculara care deplaseaza fragmentele osoase in directii
diferite. Conform actiunii specifice muschilor cand fragmentele sunt inca bine
angrenate intre ele si nu s-a produs deplasarea lor, spunem ca avem de-a face

15

cu fracturi fara deplasare,posibilitate de vindecare si de refacere functionala este

mult mai mare.
Cand fragmentele osoase sunt deplasate intre ele,avem de-a face cu o fractura
cu deplasare.Aici posibilitatile de vindecare corecta sunt mult mai mici si pt
realizarea vindecarii este necesar un tratament ortopedic sau chirurgical foarte
corect ,care are tocmai scopul de a reface aceasta deplasare si de a repune
fragmentele osaoase ,dar nu in pozitia lor initiala cel putin intr-o pozitie cat mai
corecta asa numita "fiziologica"o pozitie care permite miscarea normala
fiziologica in segmentul respectiv al corpului.
Leziunile partilor moi:
Adeseori ,in timpul sau dupa fracturarea unor oase se produc leziuni ale
partilor moi,fie prin agentul cauzal ,fie prin segmentele ascutite ale oaselor
fracturate.Pot fi leziuni ale muchiilor,tendoanelor,oaselor,nervilor pielii.Lezarea
muschilor si a tendoanelor duce la tulburari extrem grave,intrucat daca sunt
lezate oase mari se pot produce hematoane locale;uneori pot lua nastere chiar
necroze si gangrene,prin neingrijirea teritoriilor asgigurate de oasele
respective.Leziunile nervoase pot provoca o aparitia unor paralizii sau tulburari
senzoriale in zona respectiva.Lezarea pielii creaza o fractura deschisa.

2.6.Simtomatologia fracturilor:
Fractura,impreuna cu leziunile ce se produc in partile moi inclusiv
hematomul local sau difuz-la distanta-constituie focarul de fractura.Acest focar
de fractura este centrul (locul)de unde pleaca toate tulburarile care dau tabloul
clinic al fracturii.
Deosebim in acest tablou clinic ,semne generale si locale.
Semne generale:
Semnele generale constau in tahicardie ,modificari tensionale,reflexe ,stare
de agitatie,uneori subfebrilitate.
Semne locale:
Semnele locale se impart in:
1.Semnele locale de propabilitate reprezentate de:
a) durere spontana in punct fix exacerbata de palpare sau mobilizare;
b) impotenta functionala a membrului afectat;
c) deformarea si scurtarea regiunii ;
d) echimoze tardive(uneori la distanta de focarul de fractura)
e) tumefactie;
f) edem;
g) cresterea temperaturii locale;
2) Semnele locale de certitudine:
a) mobilitate anormala in focar(existenata unei miscari unde aceasta
nu exista in mod normal)
b) perceperea palpatorie de crepitatii osoase (frecatura osoasa)
c) netransmisibilitatea miscarilor
16

d) intreruperea evidenta a continuitatii osului(la palpare)

e) examenul radiologic de fata si profil este absolut indispensabil pentru
certificarea diagnosticului de fractura precum si precizarea timpului acesteia
Durerea este un semn constant si valoros fara sa fie patognomonic .Ea
poate sa apara si dupa un traumatism care nu a produs fractura.Se datoreste
excitarii proprioreceptorilor existenti in focarul de fractura. La examenul
bolnavului, durerea poate localiza destul de exact locul fracturii. Durerea poate
fi un element socogen important care sa declanseze prin ea insasi socul
traumatic.
Echimoza apare la scurt timp dupa ce sa produs fractura ,in cazul fracturilor
oaselor superficiale si mult mai tarziu atunci cand fractura se gaseste intr-un
segment de os acoperit de mase musculare puternice(difuzarea sangelui se face
mai greu).
Hematomul este redus daca nu s-a produs ruperea unui vas mare.Poate fi
insa extrem de voluminos declansand un soc hemoragic .
Deformarea regiunii este un semn extrem de important care arata lipsa de
continuitate normala a celor doua fragmente osoase.Aceasta deformare este
foarte usor vizibila la oasele care se gasesc in contact cu pielea ,cum ar fi
clavicula,cubitusul .Deformarile iau uneori aspecte tipice pe baza carora se pune
cu usurinta ,diagnosticul de fractura .Spre exemplu ,fractura extremitatii distale a
oaselor antebratului ,deschisa de Potteau si Colles se numeste "fractura in dos
de furculita". Prezenta unui hematon determinat de traumatism sau de o luxatie
articulara poate provoca de asemena o deformatie locala ,astfel incat este indicat
sa se efectueze un examen atent ,pentru a face distinctie intre aceste afectiuni si
fractura.
Scurtarea regiunii este de cele mai multe ori insesizabila .Pentru unele oase
lungi unice ,cum ar fi femurul sau humerusul , cu deosbire in cazul dintai daca se
produce o fractura oblica, scurtarea poate fi evidenta.Exista scuratare si in cazul
unei luxactii ceea ce impune un examen atent pentru evidentierea sigura
a acestui simtom.Impotenta functionala se datoreaza lipsei de continuitate a
parghiei osoase .Uneori impotenta functionala este detrminata numai de durere
dupa cum in cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate ea este mai
putin evidenta .Trebuie bine cunoscut aceste aspect pentru ca un accident de
fractura angrenata (fractura care are mari sanse de a se vindeca repede si
corect)sa nu fie lasata sa faca miscari care pot dezangrena fragmentele osoase
si in consecinta sa inrautatiasca starea fracturii.
Mobilitatea anormala .Atunci cand executand manevre asupra oaselor pe
care le banuim fracturate ,constatam mobilitatea anormala a acestora,avem
certitudine de fractura.Manevrele pentru depistarea fracturii pe aceasta
cale trebuie sa fie extrem de blande deoarece mobilizarea segmentelor
fracturate este extrem de dureroasa.Semnul acesta este insa ,uneori,greu de
pus in evident (in cazul fragmentelor angrenate sau ale oaselor invelite de mase
mari muscular) si de cele mai multe ori neindicat.
Frecatura osoasa :miscarea fragmentelor osoase produce un zgomot
caracteristic -o fractura - crepitatie care ,daca se poate percepe poate fi ca si

17

semnul precedent ,un indiciu foarte important. Frecatura e un semn usor de pus
in evidenta si extrem de util in cazul fracturilor costale.
Flictenele provin din decolarea epidermei de catre plasma sau sange care
provin focarul de fractura .Constituie un semn aproape constant ,dar tardiv.
Temperatura ridicata locala.Tegumentele din jurul focarului de fractura
locala au o temperatura mai ridicata,semn al vasodilatatiei locale crescute.
Edemul local se explica tot printr-o vasodilatatie locala ca si prin tulburari
circulatorii locale care apar fie reflex fie determinate de modificari patologice
locale: compresini pe vasele de intoarcere.
Examenul radiologic. In orice suspiciune de fractura este obligatoriu sa se
execute un examen radiologic care precizeaza diagnosticul ,arata cu exactitate
sediul si aspectul fracturii,daca exista sau nu deplasare a fragmentelor osoase,
daca fractura este cominutiva,daca exista scurtare osoasa .Pe baza radiografiei
se poate face si prognosticul fracturii si mai ales se poate stabili atitudinea
terapeutica .Este un examen care confirma sau infirma existenta unei fracturi.
Leziuni concomitente cu fracturile :
Trebuie sa se faca o anamneza corecta intotdeauna a acelui accidentat ,sau sa
fie luate datele suplimentare necesare de la cei care au vazut cum s-a produs
accidentul,pentru ca aceste date pot face sa se suspicioneze o fractura ,chiar
daca nu exista semne foarte evidente si totodata obliga sa se urmareasca daca
nu sunt sau urmeaza sa apara unele leziuni concomitente cu fracturile altor
organe situate in intima apropiere a oaselor fracturate sau protejate de oasele
fracturate.
Trebuie stiut ca pentru producerea unei fracturi este nevoie ,in marea
majoritate a cazurilor ,de un traumatism puternic.Acesta poate fi simplu,un corp
contondent ,care a actionat direct asupra unui os si l-a fracturat,dar poate fi si
foarte complex ,un accident de circulati,o explozie ,daramarea unui zid etc,care
pe langa fractura existenta la prima vedere sa fi produs fractura si in alt segment
al corpului sau alta afectiune traumatica ,spre exemplu o ruptura de splina ,o
perforatie de organ cavitar, o rupture de vas abdominal.
Tot anameza si examinarea atenta a bolnavului pot arata ca traumatismul a
fost apt de a declansa o stare iminenta de soc indica luarea din timp a masurilor
terapeutice tipice necesare.

2.7.Evolutia fracturilor
Evolutia normala a unei fracturi este catre formarea unui tesut de reparatie
de tip osos care se numeste calus si care va suda intre ele fragmentele osoase
realizand refacerea continuitatii osului,deci vindecarea biologica si
functionala.Pentru a ajunge la vindecare ,se trece prin faza de calus osos si faza
de calus conjunctiv (calus fibros).
Calusul conjunctiv sau fibros.Imediat dupa fractura se produce un revarsat
sangvin care ,impreuna cu fragmentele osoase din focarul de fractura creaza
calusul conjunctiv(fibros).Este vorba de un calus moale,care se formeaza in circa

18

15-20 de zile de la aparitia fracturii si care duce la unirea fragmentelor

osoase,unire care este insa laxa ,fara o existenta deosebita.
Calusul osos.Reteaua de fibrina din calusul fibros se transforma in fibrile
colagene pe care le depune oseina.Aceasta sufera un proces de calcifiere,se
transforma la randul ei in lamele osoase si deci intrun calus osos care reface
solida continuitatea osului.La proces participa nenumarati factori comandati de
fenomenele locale(excitatiile care pornesc din focarul de
fractura)care,receptionate de sistemul nervos central dau nastere la reflexe
corticosubcorticale ce pun in actiune factorii reparatori:vasodilatatie,aport
vitaminic de fosfor,calciu ,oseina,aport proteic.
Constituirea calusului osos si consolidrarea definitiva se face intre 30-90 de
zile.El se modeleaza cu timpul si ia aproape aspectul osului normal,astfel incat
uneori nu se poate pune in evidenta prin palpare sau radiografic locul unde a
existat fractura.
Constituirea calusului osos si consolidarea definitiva depinde de:
- Varsta bolnavului-cu cat bolnavul cu fractura este mai in varsta ,cu atat
procesul este mai lent,iar cu cat bolnavul este mai tanar cu atat procesul este
mai rapid.
- Dimensiunile osului,durata de consolidare a oaselor groase fiind mai lunga
decat cea a oaselor subtiri.
- Modul de asezare a fragmentelor osoase ,fragmentele osoase care se gasesc
in contact intimp formand calus osos mult mai repede decat cele care sunt
distantate ,cu atat mai mult daca intre ele se gaseste un fragment de muschi.
- Numarul total al fracturilor concomitente -accidentatii cu mai multe fracturi
concomitente videcandu-se mai greu decat cei cu o singura fractura.
- Starea biologica generala-accidentatii cu stare generala buna ,in perfecte
conditii biologice ,se vindeca mai usor decat cei cu boli cronice ,in covalescenta
diabetica,cei care au tulburari hormonale.
- Calitatea tratamentului care se efectueaza.
In cazul in care repararea fracturii s- a facut in conditii bune ,refacerea
integrala a capacitatii functionale la parametri anteriori are loc intr-o periodata
ce poate sa se prelungeasca de la 3 la 18 luni.Pentru a afirma ca o fractura s-a
vindecat este nevoie de multa experienta.
Semnele sunt:disparitia durerii in focarul de fractura (spontana,la palpare,la
efort) ,revenirea la normal a temperaturii locale ,disparitia edemului ,disparitia
mobilitatii anormale,disparitia impotentei functionale.
De o majora utilitate este examenul radiografic care da informatii asupra
modului de constituire a calusului si a calitatii acestuia asa incat niciodata nu
trebuie afirmat ca o fractura este pe cale de consolidare sau s-a consolidat daca
nu s-a facut in prealabil un examen radiografic.

2.8. Comlicatiile fracturilor

- socul traumatic si socul hemoragic ;

19

- flebita ,care este o complicatie frecventa si adeseori grava .Ea apare datorita
tulburarilor circulatorii si de coagubilitate cu punct de plecare din focarul de
fractura.
- embolia ,care se datoreaza plecarii unui embol din focarul de fractura .Acest
embol ajunge la plamani dand o embolie pulmonara sau poate depasi plamanul
si sa dea o embolie cerebrala sau o embolie pe vasele coronare, cardice.
- congestia pulmonara este un accident frecvent la batrani.Se instaleaza foarte
precoce si daca nu se iau masuri terapeutice,accidentatul poate muri.
- retentia de urina care apare fie reflex ,fie la cei predispusi la aceasta(bolnavii
prostatici.
- diabetul si uremia,care daca existau,latente sau fara mare importanta inainte
pot sa apara sau sa se accentueze ulterior dupa fracture.
- hemartroza poate apare in cazul fracturilor din vecinatatea articulatiilor.Incorect
tratata,o hemartroza poate duce la artroza.
- interpunerea de parti moi intre fragmentele osoase care poate duce la
intarzierea(sau neefectuarea)formarii calusului.
- compresiunea sau lezarea unor vase importante sau a nervilor,cu urmari
grave,importante.
- fractura deschisa.
- calusul intarziat:uneori consolidarea poate dura mai mult decat
normal.Important este sa se observe la timp aceasta eventualitate si sa se
continue tratamentul pana la formarea unui calus bun si deci pana la o
vindecare corecta.In caz contrar,calusul se poate refractura,ceea ce duce la o
consolidare si mai tardiva sau poate chiar la o pseudoartroza.
- calusul vicios:daca fractura nu a fost redusa correct(in axul osului)sau daca in
focarul de fractura nu s-a produs o supuratie,apare un asa numit calus vicios
care depaseste mult limitele(suprafata)osului si care este neregulat.Calusurile
vicioase care se formeaza pe oasele superficial,se pot palpa si aspectul lor
neregulat se poate vedea.Segmentul de corp brat,gamba etc,pe care s-a produs
un calus vicios nu mai poate executa miscari normale,putandu-se ajunge uneori
la invaliditati grave.
- pseudoartroza apare atunci cand intre fragmentele osoase fracturate,nu se
formeaza-nici dupa o perioada de tratament-un calus osos,dur care permite celor
doua fragmente osoase sa aiba miscari intre ele ca sic and acolo ar exista o
articulatie.Miscarile pe care le face bolnavul in regiunea cu pseudoartroza ii
provoaca dureri uneori foarte vii.
Pseudoartroza poate aparea atunci cand intre segmentele fracturii se
interpun partile moi,cand a existat o infectie locala prelungita(frecventa in cazul
fracturilor deschise)la unele cazuri in care s-a facut osteosinteza,in cazul
fracturilor cominutive,in deficiente hormonale ,leziuni nervoase si muscular,la
batrani sau bolnavii cu unele boli cronice.

20

CAPITOLUL III
1.1. Fracturi Costale
DEFINITIE:Fracturile costale reprezinta ruperea sau aparitia unei fisuri la
nivelul unui os ce formeaza cutia toracica.Cauza cea mai frecventa de fractura
costala este prin lovitura directa In torace,adesea in urma unui accident de
masina sau in urma unei cazaturi .Fracturile costale se mai pot produce de
asemenea in timpul unor accese puternice de tuse,mai ales in prezenta unor boli
care scad rezistenta oaselo ,ca de exemplu in osteoroporoza sau in neoplasmite
osoase(cancer osos).

1.2. MECANISM FIZIOPATOGENIC

Coastele cu 2 functii:una dintre ele este de a proteja organele interne,iar cea
de a doua de a oferi suport pt muschii respiratorii.Coastele mentin de asemenea
cutia toracica deschisa pentru a permite intrarea aerului in plaman.In cazul in
care coastele sunt fracturate respiratia devine foarte dureroasa,deoarece muschii
respiratoriii care in mod obisnuit se fixeaza pe coaste,vor trage de portiunea
fracturata.In cazul in care trei sau mai multe coaste vecine sunt fracturate in mai
multe puncte,se va forma o portiune de torace care nu-si v-a mai mentine forma
normala in timpul inspiratiei(in momentul in care tragem aer in plaman).Acest
lucru v-a determina scaderea volulmului cutiei toracice si a plamanului,deci o
respiratiei,insuficinta.De asemenea,musculatura va fii afectata,iar in acest lucru
influenteaza suplimentar respiratia.

1.3. SIMPTOME
Durerea la locul fracturiii are grade variate ,de la usoara la severa.Respiratia
este ingreunata .La apasarea sternului,cu pacientul in pozitie orizontala ,acesta

21

va simtii durere la locul de fractura .In cazul in care fractura afecteaza procesul
respirator,pot sa apara dispneea (respiratie grea,senzatie de sete de aer)sau
tahipneea (respiratia rapida)fie datorita durerii,fie afectarii cutiei toracice.
In cazul in care fractura este destul de grava ,incat sa produca tulburarii majore
ale respiratiei,apar ameteli cefalee(durere de cap)si senzatie de somnolenta sau
de oboseala.Aceste simtone reflecta o afectare grava si indruma pacientul catre
medicul specialist.O lovitura care este destul de puternica pentru a produce
fractura costala,poate de asemenea sa produca alte leziuni la nivelul
plamanilor,splinei ,ficatului ,vaselor mari de sange.Din cauza acestor leziuni ce
se pot asocia cu fracturile costale si care nu sunt cu usurinta diagnosticate in
primele momente,este necesara o evaluare completa a pacientului.

1.4. INVESTIGATII
Diagnosticarea include anamneza(intrebari in legatura cu motivul producerii
fracturii)si examninarea fizica. Aceasta poate sa implice aplicarea unei presiuni la
nivelul toracelui,pentru a determina locul
dureros; inspectia(observarea)toracelui, a miscarilor respiratorii si auscultatia
plamanilor.De asemenea,se inspecteaza capul si gatul ,se ausculta inima,pentru
a se diagnostica eventuale leziuni. In functie de suspiciunile clinice ,se poate sau
nu efectua o radiografie sau alte teste imagistice.In cazul in care fractura nu este
insotita de alte leziuni,radiografia nici nu este obligatorie.Sunt cazuri in care
fractura costala nu se evidentiaza la radiografie,de aceea se face tratament
asemanator cu cel pentru fractura in cazul unei lovituri puternice costale,chiar
daca diagnosticul nu este confirmat.
Diagnosticul diferential-se face cu luxatia si entorsa.

1.5. TRATAMENT
In marea majoritate a cazurilor ,terapia consta in ameliorarea
durerii.Eliminarea acesteia creste confortul pacientului si permite efectuarea de
respiratii eficiente.Pentru scaderea durerii sunt indicate:comprese cu gheata la
locul fracturii,medicamente antiinflamatoare nesteroideine de tipul Ibuprofenului
sau medicamente antialgice de tipul Algolcaminului sau Tylenol cu Codeina.
Este indicat ,ca cel putin o data pe ora,pacientul sa tuseasca sau sa
efectueze o insiratie profunda pentru a permite oxigenare a plamanilor.Acest
lucru va reduce riscul aparitiei pneumoniei sau a atelectaziei(colaps al tesutului
pulmonar).
Este indicat ca dupa o lovitura a toracelui sau o cazatura urmata de durere la
nivelul peretelui toracic,neinsotite de afectari ale capului sau gatului, pacientul
sa fie asezat pe partea afectata.Acest lucru pemite portiunii neafectate a
plamanului sa se extinda suplimentar in timpul inspiratiei.
In cazul pacientilor internatii,terapia poate fi facuta cu substante mai
puternice sau pot fii facute infiltratii perinervoase pentru a deminua durerea.
22

In trecut,terapia includea bandajarii ale toracelui,chiar gips,dar aceste

optiunii,desi diminuau durerea ,scadeau capacitatea de extindere a plamanilor si
astfel crestea ris cul aparitiei colapsului in tesutul pulmonar si riscul de
pneumonii .In momentul de fata,protocoalele terapeutice nu mai includ fixarea
toracelui in gips sau corsete.
Leziunile cutiei toracice se vindeca greu,deoarece aceasta este tot timpul in
miscare datorita respiratie.Acest lucru incetineste procesul de
vindecare. Fracturile costale se vindeca de obicei intr-un interval de 6
saptamani.
Definitia fracturilor
Clasic, fractura se defineste ca o discontinuitate a osului, produsa in urma
unui traumatism de mica importanta, care actioneaza asupra unui os fragilizat
printr-o suferinta anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa, osteotita, etc.). De
aceea aste foarte important sa se studieze terenul pe care se produce fractura,
in aparenta banala, introducand astfel numeroase erori in pronosticul si tratarea
leziunii.
Dupa cum arata Radulescu, putem vorbi de fracturi a oaselor sanatoase si
fracturi ale oaselor bolnave, impropriu denumite fracturi patologice.
Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercusiuni locale,
ci un proces de patologie complex care antreneaza intreg organismul. Fractura
este deci o boala generalizata (dereglari post-traumatice generale) declansate
mai ales prin intermediul S.N.

1.6.Clasificare:
1.
Fractura directa se produce la nivelul la care actioneaza forta reprezentata
prin zdrobire, compresiune sau soc violent. Acestea sunt fracturi aparute la
marile accidente, care se asociaza cu leziuni mai mult sau mai putin grave a
partilor moi.
2.
Fractura indirecta se produce in alt loc decat acolo unde a actionat agentul
traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase si dupa modul de aplicare a
traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de fracturi.
In fracturile indirecte traumatismele pot actiona prin unul din urmatoarele 4
mecanisme:
- flexiune, cand forta se exercita asupra unei curburi osoase care depasind
elasticitatea normala rupe osul la maximum de curbura;
- tractiunea, in urma tractiilor musculare violente care duc la smulgerea unor
fragmente osoase, ce prezinta zone de insertie tendinoase sau fracturi parcelare
ale epifizelor prin tractiune ligamentoasa;
- compresiune, in lungul axului osului, ducand la fractura epifizei, ca in fracturile
de astragal sau pilon tibial in urma caderii de la inaltime;
- torsiunea, cand forta vulneranta produce o rasucire a membrului determinand
totdeauna o fractura spinoida sau helicoidala.
3. Fracturi incomplete se observa mai ales la copii si se prezinta sub urmatoarele
forme:
23

- deformarea osului in grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune in

lungul osului. In aceste conditii se produce mai mult o dislocare trabeculara in
regiunea metadiafizara, care se traduce radiografic printr-o usoara ingrosare
fusiforma sau in inel;
- ruperea incompleta sau in flexiune, care se observa la copii cand datorita
elasticitatii si grosimii periostului se produce un traiect de fractura care,
intereseaza numai corticala dinspre conconvexitatea osului. Este clasica
fractura en bois vert(in lemn verde);
- infundarea , se observa mai ales la oasele late ale craniului;
- fisurile, se intalnesc mai ales la adulti si mai rar la copii, integritatea formala a
osului este pastrata si numai radiografii din incidente diferite, pot sa arate traectul
de fractura.
4. Fracturi complete cu situatiile:
a) traiectul de fractura poate sa aiba sediul variabil, in caz de fractura directa si
dimpotriva, sa se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului daca fractura este
indirecta. Traiectul poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal, in varf de
clarinet si in farina de fluture.
b) fragmentele sunt in general in numar de doua, uneori un traiect de fractura
accesoriu separa un al treilea fragment. Cand exista mai multe traiecte fractura
este cominutiva, fragmentele osoase purtand numele de eschile;
c) deplasarea fragmentelor este variabila uneori minora, alteori este camplexa.
Aceasta deplasare se poate face:
- prin translatie cand unul din fragmente este deplasat inainte, inapoi, intern
sau extern, fata de celelalte fragmente, producand incalecarea lor;
- prin rotatie, cand un fragment se roteste in jurul axului sau longitudinal, in
vreme ce celalalt ramane imobil sau ambele fragmente se rotesc unele fata de
celalalt, in aceste cazuri exista decalajul fragmentelor;
- prin unghiularea unui fragment fata de celalalt. De obicei, fragmentele sufera
deplasari complexe, cand se asociaza unghiularea cu incalecarea sau
deplasarea laterala cu decalaj.
5. Leziunile partilor moi.
In timpul sau dupa fracturarea unor oase, se produc leziuni ale partilor moi, fie
prin agentul cauzal, fie prin fragmentele ascutite ale oaselor fracturate. Pot fi
lezati muschii tendoanelor, vasele, nervii, pielea. Lezarea muschilor si a
tendoanelor duce la tulburari de miscare. Lezarea oaselor poate determina
tulburari extrem de rare, intrucat daca sunt lezate oase mari, se pot produce
hematoame locale, uneori pot lua nastere chiar necroze si cangrene, prin
neirigarea tendonului asigurata de vasul respectiv. Leziunile nervoase pot
provoca aparitia unor paralizii sau tulburari senzoriale in zona respectiva.
Lezarea pielii creaza a fractura deschisa.
6. Fracturi inchise cand segmentele osoase sunt acoperite cel putin de piele.
7. Fracturi deschise in care pielea a fost lezata si osul ajunge in contact cu
exteriorul. In acest caz se poate infecta, poate apare un proces septic de osteita
sau chiar osteomielita care intarzie vindecarea sau poate da nastere unor
complicatii, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze.

24

1.7.Simptomatologie
Fractura, impreuna cu leziunile ce se produc in partile moi, inclusiv
hematomul local sau difuz - la distanta - constituie focarul de fractura. Acest
focar de fractura este centrul de unde pleaca toate tulburarile care dau tabloul
clinic al fracturii. Deosebim in acest tablou semne generale si locale:
a) Semne generale. Bolnavul traumatizat cu fractura, are stare generala mult
mai putin alterata, de obicei indispozitie generala, frisoane si temperatura ce
poate ajunge chiar la valori ridicate (39sC). Uneori poate fi subfebril de tip
aseptic. Aceste fenomene dispar in scurt timp fara sa fie necesar un tratament
special. Tulburarea starii generale este urmarea resorbtiei din focarul de fractura;
b) Semne locale. Pot fi de probabilitate si de certitudine. Cele de probabilitate
sunt importante si trebuie cercetate atent.
- Durerea este un semn constant si valoros. Ea poate sa apara si dupa un
traumatism care nu a produs fractura, se datoreaza excitarii proprietatilor
existenti in focarul de fractura. La examinarea bolnavului durerea poate localiza
destul de exact sediul fracturii. Durerea pate fi un element socogen important
care sa declanseze prin ea insasi socul traumatic.
- Echimoza, apare la scurt timp dupa ce s-a produs fractura in cazul fracturii
oaselor superficiale si mai tarziu atunci cand fractura se gaseste intr-un segment
de os acoperit de mase musculare puternice (difuzarea sangelui spre suprafata
se face mai greu).
- Hematomul, este redus daca nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate fi
insa extrem de voluminos declansand un soc hemoragic.
Astfel:
- deformarea regiunii este un semn extrem de important care arata lipsa de
continuitate normala a celor doua fragmente. Deformarile iau uneori aspecte
tipice pe baza carora se pune cu usurinta diagnostic de fractura. Prezenta unei
fracturi determinata de traumatism sau de luxatie articulara, poate provoca de
asemenea o deformare locala astfel incat este indicat sa se efectueze un
examen atent pentru a face distinctie intre aceste afectiuni si fractura.
- scurtarea regiunii este de cele mai mule ori insesizabila. Pentru unele oase
lungi unice, cum ar fi femurul, daca se produce o fractura oblica, scurtarea poate
fi evidenta. Trebuie sa stim ca exista scurtare si in cazul unei luxatii, ceea ce
impune un examen atent pentru evidentierea sigura a acestui simptom.
- Impotenta functionala se datoreaza lipsei de continuitate a parghiei osoase.
Uneori impotenta functionala este determinata numai de durere, dupa cum in
cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate, este mai putin evidenta. Trebuie
cunoscut bine aspectul, pentru ca un accidentat cu fractura angrenata, (fractura
care are sansele sa se evidentieze repede si corect), sa nu mai fie lasat sa faca
miscari care pot dezangrena fragmentele osoase, in cansecinta sa inrautateasca
starea fracturii punand sub semnul intrebarii sansele de insanatosire.
Semnele de certitudine (siguranta) au valoare mai mare pentru diagnostic insa
ele trebuie cautate cu grija pentru a nu agrava leziunea.

25

Mobilitatea anormala se manifesta atunci cand executand manevre asupra

oaselor pe care le banuim fracturate, constatam mobilitatea anormala a acestora
si avem certitudinea de fractura a acestora. Manevrele pentru depistarea
fracturilor pe aceasta cale trebuie sa fie extrem de blande deoarece mobilizarea
segmentelor fracturate este extrem de dureroasa. Semnul acestora este uneori
greu de pus in evidenta (in cazul fragmentelor angrenate sau al oaselor invelite
de mase mari musculare), si de cele mai multe ori neindicat.
Crepitatia osoasa se percepe o data cu abilitatea normala. Ea nu trebuie
confundata cu crepitatia fina a cheagurilor hematomului.
Intreruperea continuitatii osoase apreciata prin palpare, constituie un semn
pretios.
Netransmiterea miscarii de-a lungul unui os este un semn de fractura
complexa. Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune in
evidenta o fractura, cu conditia unei bune executii tehnice. El trebuie facut
sistematic, mai inainte de orice tentativa de reducere, si pentru a putea fi
completa in aprecierea impotentei deplasarilor, el trebuie sa fie efectuat de cel
putin doua incidente.
Alte semne:
Flictemele provin prin decalarea epidermei de catre plasma sau sange care
provine din focarul de fractura. Constituie un semn aproape constant dar tardiv.
Temperatura ridicata locala. Tegumentele din jurul focarului de fractura
locala au temperatura mai ridicata semn al responsabilitatii crescute.
Edemul local se explica tot printr-o vasodilatatie locala ca si prin tulburari locale
care apar fie reflex, fie determinata de modificari patologice locale, compresiune
pe vasele de intoarcere.
Tipul fracturilor
Exista numeroase moduri de clasificare a fracturilor, dupa modul de producere,
dupa tipul osului afectat, dupa forma liniei de fractura, dupa numarul de
fragmente osoase rezultate sau dupa gravitate. Toate aceste clasificari sunt de
ajutor doar pentru medici deoarece le permite sa evalueze mai rapid clasa de
risc in care se incadreaza traumatismul si in consecinta, alegerea celor mai
potrivite masuri de tratament. Este bine ca unele tipuri de fracturi sa fie totusi
cunoscute de fiecare persoana deoarece impun decizii rapide si partea
persoanelor afectate sau din partea celor din jurul lor.

1.8.Fractura deschisa
Fractura deschisa reprezinta osul rupt care penetreaza toate planurile de
tesut de deasupra, pana la exterior. Fractura deschisa se mai poate produce si
atunci cand forta aplicata traumatizeaza succesiv tegumentul, musculatura si
apoi osul. In mod tipic in aceste leziuni exista o plaga deschisa care sangereaza
si adesea in interiorul plagii se poate vedea fragmentul osos. O astfel de fractura
impune tratament imediat si de cele mai multe ori este necesara si interventia
chirurgicala. Cel mai mare risc al unei fracturi deschise este acela de infectie
osteita sau osteoartrita septica. Aceasta infectie este foarte greu de tratat, poate

26

necesita interventii chirurgicale repetate si tratament antibiotic prelungit si in timp

evolutia sa se complica. Din acest motiv trebuie facute toate eforturile pentru a
preveni infectia si asta presupune si tratament rapid.

1.9.Fractura patologica
O fractura patologica este aceea care apare spontan, in cursul unei activitati
de rutina pe care persoana afectata le-a efectuat in mod obisnuit fara nici un
incident. Astfel de fracturi apar in zone in care exista tumori osoase, densitate
minerala osoasa foarte scazuta (osteoporoza accentuata), infectii osoase sau
numeroase alte boli care slabesc local structura osului. Tratamentul in acest tip
de fractura trebuie sa vizeze atat boala de baza cat si fractura in sine, altfel nu va
fi un tratament eficient.

1.10.Fractura de stres
Reprezinta o leziune destul de des intalnita la atleti sau soldati. Acest tip de
fractura apare in urma actiunii indelungate a unei forte de joasa intensitate, pe un
anumit segment osos. Este o leziune de suprasolicitare care poate aparea
teoretic in orice os, insa este aproape exclusiv intalnita la oasele mici ale
piciorului si la nivelul tibiei. Aceste lesiuni nu apar la toti atletii ci mai degraba la
aceia care isi cresc foarte mult nivelul de activitate fizica intr-o perioada foarte
scurta de timp. Astfel, osul solicitat nu are timp sa se adapteze prin cresterea
fiziologica a densitatii minerale si este suprasolicitat.

1.11.Fractura prin compresiune

O astfel de fractura apare atunci cand corpul vertebral este comprimat
pana ajunge la o inaltime mai mica decat cea normala. Apare la 2 categorii de
persoane: cele care sufera un traumatism, mai frecvent prin cadere de la inaltime
si cele care sufera de osteoporoza cel mai frecvent. In primul caz forta care
actioneaza de sus in jos asupra corpului vertebral este foarte mare, depaseste
rezistenta osului si acesta se prabuseste. In al doilea caz, osul este
demineralizat si nu mai suporta nici macar incarcarea zilnica obisnuita si incet,
incet se taseaza. Simptomele fracturilor de compresiune in caz de osteoporoza
sunt reprezentate de: dureri cronice de spate, scadere in inaltime si cifoza
accentuata deoarece corpii vertebrali se taseaza mai ales in partea lor
anterioara.
Simptomatologia fracturilor
Producerea unei fracturi va determina aparitia unor semne generale si locale (5,
8).
Semnele generale apar mai frecvent in fracturile membrului inferior, in fracturile
deschise, in poli-fracturi sau in politraumatisme (fracturi insotite de alte leziuni
viscerale). Ele se caracterizeaza prin agitatie, anxietate, paloare, fenomene ce
27

pot merge pana la stare de soc in accidentele mai importante.

Semnele locale sunt reprezentate de:
. Semnele locale subiective - dureri la nivelul fracturii si impotenta functionala. in
momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere locala violenta care
ulterior diminua, persistand un fond dureros care se exacerbeaza la orice
incercare de mobilizare a segmentului fracturat. Aceasta determina tendinta de a
mentine imobilizat membrul interesat, deci impotenta functionala.
. Semne locale obiective. La inspectie se pot constata tumefactia zonei
interesate cu deformarea regiunii, aparitia unor pozitii vicioase prin deplasarea
fragmentelor ca si scurtarea segmentului respectiv. Tardiv - in ore sau zile apare echimoza la nivelul regiunii interesate.
La palpare se constata durere in punct fix, cir-cumferentiala. Pentru oasele
situate subcutan (ulna, tibia), se poate sesiza prin palpare intreruperea
continuitatii osoase. La mobilizare, in regiunea fracturii apare o mobilitate
anormala, care este insotita de crepitatii osoase datorate frecarii fragmentelor
intre ele. Imprimarea unei miscari segmentului dis-tal de fractura nu este urmata
de perceperea ei in segmentul situat proximal din cauza intreruperii parghiei
osoase. Acesta constituie semnul netrans-misibilitatii miscarii.
Radulescu imparte semnele locale ale fracturii in semne de probabilitate si
semne de certitudine (siguranta) (1).
. Semnele de probabilitate sunt: durere in punct fix, echimoza, deformare locala,
atitudine vicioasa. Ele pot fi procate si de alte traumatisme ale membrelor
(contuzii, luxatii).
. Semnele de certitudine (siguranta) atesta prezenta fracturii. Ele sunt
reprezentate de: mobilitate anormala, crepitatie osoasa, intreruperea continuitatii
osoase, netransmisibilitatea miscarilor. Semnele de certitudine sunt prezente
numai in fracturile complete cu deplasare. in fracturile incomplete ca si in cele
angrenate semnele de certitudine lipsesc fiind prezente numai semnele de
probabilitate.
complicatiile fracturilor

28

CAPITOLUL IV

1.Complicatiile locale imediate pot fi:

. Articulare. Articulatia vecina unui focar de fractura poate reactiona printr-o
hidartroza datorita edemului ce cuprinde intreg segmentul de membru (o
hidartroza a genunchiului intr-o fractura diafizara femurala, de exemplu). Alteori
un fragment ascutit poate intepa capsula articulara, procand o he-martroza
(fundul de sac subcvadricipital poate fi intepat de fragmentul proximal al unei
fracturi supracondiliene femurale). in alte cazuri, traiectul de fractura se poate
prelungi pana in articulatie (fractura articulara) sau se poate insoti de luxatia
extremitatii articulare fracturate (fractura luxatie) (. 24).
. Nerase - fragmentele fracturare pot traumatiza sau chiar prinde intre ele un
trunchi ners din vecinatate (de exemplu leziunile nervului radial in fracturile
diafizei humerale). in functie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot
prezenta diferite aspecte anatomo-functionale (Seddon). Traumatismul poate
pastra integritatea anatomica a trunchiului ners, dar determina o pierdere
temporara a functiei de transmitere a influxului ners (neura-praxie - etimologic
"non actiune\"). Cand traumatismul realizeaza intreruperea axonilor si a tecii lor
de mielina cu pastrarea tecii neurale (teaca Schwann, endo-, peri- si epinervul
raman intacte), leziunea poarta numele de axonotmesis. La periferie (distal de
leziune) se produce o degenerescenta totala, dar apare o regenerare spontana
de buna calitate. Treburile endoneurale intacte ghideaza cresterea axonilor de la
centru (celula nerasa) spre propria lor conexiune periferica. Cand traumatismul
produce sectiunea completa a nervului (neurotmesis) atat a fibrelor cat si a
tecilor lor, cu completa separare a capetelor nervului, refacerea spontana a
continuitatii nerase nu mai este posibila. Se impune repararea prin tehnici de
microchirurgie.
Complicatiile vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau/si venei
principale de catre un fragment osos. Traumatismele grave pot produce
concomitent cu fractura, compresiunea, torsiunea sau elongatia axului vascular.
Diagnosticul sindromului de ischemie acuta periferica trebuie pus cat mai repede
pentru a fi urmat de refacerea axului vascular in timp util (sub 6 ore) si salvarea
membrului. Diagnosticul se bazeaza pe: absenta pulsului la periferie, atingerea
nerasa (cel mai susceptibil la ischemie este tesutul ners) caracterizata
29

prin durere in sectorul ischemic, anestezie, paralizii, tensiune dureroasa a

maselor musculare secundar ischemiei musculare. Semnele cutanate
-tegumente reci, palide, flictene, zone de necroza -sunt tardive si denota
existenta unui sindrom de ischemie profunda musculara ireversibila. Un aspect
particular al leziunilor ischemice il reprezinta sindromul de timent.
O alta complicatie locala imediata este inter-pozitia ds parti moi, de obicei
muschi, intre fragmentele fracturii. Aceasta impiedica reducerea ortopedica a
fracturilor si impune reducerea chirurgicala.
Cea mai grava complicatie imediata este fractura deschisa. Ea este
localizata cel mai frecvent la nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise).
Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel direct - in care corpul
contondent distruge toate tesuturile dinafara-inauntru, de la tegument la os. Mai
rar mecanismul de producere e indirect, leziunea tegumentara fiind determinata
de inteparea tegumentului de catre un fragment al fracturii.
Clasificarea moderna a fracturilor deschise (Gustilo si Anderson) se face in
functie de marimea energiei absorbite de plaga si fractura, de gradul deschiderii
cutanate si de importanta contaminarii. Se descriu fracturi deschise de gradul I,
II, III; gradul III fiind divizat la randul sau in subgrupele A, B si C.
*Gradul I reprezinta o fractura deschisa produsa de o forta de mica energie
care determina o fractura oblica sau transversala cu o plaga cutanata sub 2 cm,
relativ putin poluata.
*Gradul II desemneaza o fractura deschisa produsa de o forta de energie
moderata, determinand o fractura cominutiva, cu o plaga cutanata de peste 2
cm, cu contuziategumentelor si a musculaturii vecine, cu o poluare mai
accentuata.
*Gradul III A reprezinta o fractura produsa de o forta de mare energie ce
determina o fractura cu cominutie importanta, cu pierdere cutanata (dilace-rari
tegumentare, lambouri devitalizate) si devitali-zare musculara, poluare intensa.In
gradul III B forta exterioara este de mare energie, produce o fractura cominutiva
(ca si in gradul III A) cu leziuni importante contuze ale partilor moi, cu smulgerea
periostului si cu expunerea osului.
Gradul III C reprezinta o fractura de gradul III la care se asosciaza leziuni ale
axului vascular principal ce impun repararea chirurgicala pentru pastrarea
membrului.
Fractura deschisa se contamineaza cu germeni patogeni din mediu, mai ales
cand plaga este contu-za, profunda, cu corpi straini. Aceasta contaminare poate
duce la aparitia unei infectii. Infectia compromite procesul de consolidare prin
multiple mecanisme. Toxinele microbiene lizeaza fibrina care leaga in primele
momente intre ele extremitatile fracturate. De asemenea este impiedicata
polimerizarea mucopolizaharidelor si a fibrelor colagene. Infectia mentine un pH
acid care impiedica mineralizarea calusului.

30

CAPITOLUL V
1.Complicatiile tardive generale
Sunt reprezentate de litiaza renala (ce apare la cei care au suferit o
imobilizare prelungita) si de osteoporoza (determinata, de asemenea, de
imobilizare).

Complicatiile tardive locale pot fi numeroase:

- Calusul vicios (. 25) se datoreste de cele mai multe ori unei reduceri imperfecte.
El poate fi hipertrofie sau poate antrena existenta unei unghiulari a fragmentelor,
a unei scurtari sau a unei rotatii (decalaj). Daca a survenit o infectie dupa o
fractura deschisa sau dupa o fractura operata, calusul poate fi osteitic (cu zone
de liza si condensare si cu fistule cutanate).
- intarzierea in consolidare reprezinta o necon-solidare a fracturii in intervalul
mediu de timp in care ar fi trebuit sa se vindece. Ea se manifesta clinic prin
mobilitate anormala dureroasa si caldura locala. Continuand imobilizarea, in
intarzierea in consolidare exista speranta unei vindecari.
- Pseudartroza (etimologie: falsa articulatie) reprezinta neconsolidarea fracturii.
Ea se manifesta clinic prin mobilitate anormala nedureroasa. Sunt descrise mai
multe forme anatomo-clinice. in functie de mobilitate si distanta dintre fragmente,
pseudartrozele pot fi stranse (. 26) (cu mobilitate redusa si distanta mica intre
fragmente), laxe sau fibro-sinoviale\'(. 27) (cu mobilitate importanta si chiar cu
formarea unui tesut fibrosinovial intre fragmente), sau pierdere de substanta
osoasa (cand fragmentele sunt separate de un interval mare in care substanta
osoasa este absenta). in functie de situatia fragmentelor, pseudartrozele pot fi
axate sau dezaxate. De asemenea, ele se pot clasifica in pseudar-troze inchise
sau pseudartroze supurate. in functie de vascularizatia fragmentelor,
pseudartrozele pot fi hipervasculare-hipertrofice (in jurul fiecarui fragment este o
depunere importanta de calus, fara sa se realizeze un calus unitiv; fragmentele
sunt hipertrofiate - aspect de "laba de elefant\") (. 28) sau dimpotriva,
hipovasculare, atrofice (cu fragmente subtiri, efilate, fara depunere de calus) (.
29).
- Redoarea articulatiilor vecine focarului de fractura (mai frecvent a articulatiilor
subiacente) se poate instala datorita unei imobilizari prelungite.
- Necroza aseptica este urmarea lezarii in momentul fracturii a unui pedicul
vascular care asigura irigatia unui fragment osos. in timp, osul necrozat se
prabuseste si determina aparitia unei incongruente cu durere si redoare
articulara. Simptomele necrozei aseptice apar in timp, la distanta de fractura (1231

l4 luni), dupa un interval liber, in care rezultatul tratamentului parea optim.

Necroza osoasa se dezlta mai ales la oasele care au o irigatie asigurata de un
pedicul distinct si nu de periost si tesuturile inconjuratoare. Trei oase sunt in mod
particular susceptibile de a dezlta o necroza osoasa: - capul femural dupa o
fractura de col (. 30), scafoidul - polul proximal, si corpul astragalului dupa o
fractura de col astragalian care lezeaza si arteriolele ce vin din sinus tarsi.
- Artroza articulatiilor vecine focarului de fractura se poate datora calusului vicios
cu dezaxare (mai ales la membrul pelvin, unde se tulbura repartitia presiunilor pe
suprafata articulara) sau unei fracturi articulare.
- Sindromul algoneurodistrofic (distrofia simpatica reflexa a autorilor englezi)
poate apare ca o complicatie tardiva a unei fracturi. Clinic se manifesta prin
durere ce depaseste limitele focarului de fractura, tulburari circulatorii (sudoratie,
cianoza a membrului, edem), tulburari trofice (tegumente subtiri, atrofice,
tulburari trofice ale fanerelor), redori articulare. Radiografie apare o "osteoporoza
patata\" (zone multiple de osteoporoza diseminate pe scheletul zonei interesate)
(. 31). Sindromul alo-pneuro-distrofic este legat mai ales de reactiile neuro-vegetative ale pacientului si mai putin de intensitatea traumatismului. El se poate
remite sub tratament sau elua spre edem cronic, redori articulare, tulburari
trofice, impotenta functionala marcata.
Fracturile costale reprezinta ruperea sau aparitia unei fisuri la nivelul unui os ce
formeaza cutia toracica.
Cauza cea mai frecventa de fractura costala este prin lovitura directa in torace,
adesea in urma unui accident de masina sau unei cazaturi.
Fracturile costale se mai pot produce de asemenea in timpul unor accese
puternice de tuse, mai ales in prezenta unor boli care scad rezistenta oaselor, ca
de exemplu in osteoporoza sau in neoplasme osoase (cancer osos).
Coastele au doua functii: una dintre ele este de a proteja organele interne, iar
cea de-a doua este de a oferi suport pentru muschii respiratori. Coastele mentin
de asemenea cutia toracica deschisa, pentru a permite intrarea aerului in
plamani.
In cazul in care coastele sunt fracturate, respiratia devine foarte dureroasa,
deoarece muschii respiratori care in mod obisnuit se fixeaza pe coaste, vor trage
de portiunea fracturata. In cazul in care trei sau mai multe coaste vecine sunt
fracturate in mai multe puncte, se va forma o portiune de torace care nu-si va
mai mentine forma normala in timpul inspiratiei (in momentul in care tragem aer
in plamani). Acest lucru va determina scaderea volumului cutiei toracice si a
plamanilor, deci o respiratie insuficienta. De asemenea musculatura va fi
afectata, iar acest lucru influenteaza suplimentar respiratia.

2.Simptome
Durerea la locul fracturii are grade variate, de la usoara la severa.
Respiratia este ingreunata. La apasarea sternului, cu pacientul in pozitie
orizontala, acesta va simti durere la locul de fractura.
In cazul in care fractura afecteaza procesul respirator pot sa apara dispneea
(respiratie grea, senzatia de sete de aer) sau tahipneea (respiratie rapida) fie
datorita durerii, fie afectarii cutiei toracice.
32

In cazul in care fractura este destul de grava, incat sa produca tulburari majore
ale respiratiei, apar ameteli, cefalee(durere de cap) si senzatie de somnolenta
sau de oboseala. Aceste simptome reflecta o afectare grava si indruma pacientul
spre medicul specialist.
O lovitura care este destul de puternica pentru a produce fractura costala, poate
de asemenea sa produca alte leziuni la nivelul plamanilor, splinei, ficatului,
vaselor mari de sange, capului sau gatului. Din cauza acestor leziuni ce se pot
asocia cu fracturile costale si care nu sunt cu usurinta diagnosticate in primele
momente, este necesara o evaluare completa a pacientului.

3. .Investigatii
Diagnosticarea include anamneza (intrebari in legatura cu motivul producerii
fracturii) si examinarea fizica. Aceasta poate sa implice aplicarea unei presiuni la
nivelul toracelui, pentru a determina locul dureros; inspectia (observarea)
toracelui, a miscarilor respiratorii si auscultatia (ascultarea) plamanilor. De
asemenea se inspecteaza capul si gatul, se ausculta inima, pentru a se
diagnostica eventualele leziuni.
In functie de suspiciunile clinice, se poate sau nu efectua o radiografie sau
alte teste imagistice. In cazul in care fractura nu este insotita de alte leziuni,
radiografia nici nu este obligatorie. Sunt cazuri in care fractura costala nu se
evidentiaza la radiografie, de aceea se face tratament asemanator cu cel
pentru fractura in cazul unei lovituri puternice costale, chiar daca diagnosticul nu
este confirmat.

4.Tratament
In marea majoritate a cazurilor terapia consta in ameliorarea durerii.
Eliminarea acesteia creste confortul pacientului si permite efectuarea de respiratii
eficiente. Pentru scaderea durerii sunt indicate: comprese cu gheata la locul de
fractura, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene de tipul Ibuprofenului sau
medicamente antialgice de tipulAlgocalminului sau Tylenol cu codeina.
Este indicat ca cel putin o data pe ora, pacientul sa tuseasca sau sa efectueze o
inspiratie profunda pentru a permite oxigenarea plamanilor. Acest lucru va
reduce riscul de aparitie a pneumoniei sau a atelectaziei (colaps al tesutului
pulmonar).
Este indicat ca dupa o lovire a toracelui sau o cazatura urmata de durere la
nivelul peretelui toracic, neinsotite de afectari ale capului sau gatului, pacientul
sa fie asezat pe partea afectata. Acest lucru permite portiunii neafectate a
plamanului sa se extinda suplimentar in timplul inspiratiei.
In cazul pacientilor internati, terapia poate fi facuta cu substante mai puternice
sau pot fi facute infiltratii perinervoase pentru a diminua durerea.
In trecut terapia includea bandijonari ale toracelui, chiar gips, dar aceste optiuni,
desi diminuau durerea, scadeau capacitatea de extindere a plamanilor si astfel

33

crestea riscul aparitiei colapsului in tesutul pulmonar si riscul de pneumonii. In

momentul de fata protocoalele terapeutice nu mai includ fixarea toracelui cu gips
sau corsete.
Leziunile cutiei toracice se vindeca greu, deoarece aceasta este tot timpul in
miscare datorita respiratiei. Acest lucru incetineste procesul de vindecare.
Fracturile costale se vindeca de obicei intr-un inteval de 6 saptamani.

CAZ I
Prezentarea bolnavului
NUME: R
PRENUME: I
VARSTA: 69
OCUPATIA: PENSIONAR
DOMICILIU: BRAILA
Bolnavul declara ca locuieste cu familia la casa ,prezentand conditii de viata
relativ bune.Desi este pensionar, el efectueaza lucrari in particular in
domeniul constructiilor.
Datorita oboselii acumulate, pacientul a alunecat si a cazut ,astfel ca seara a
venit insotit de familie la spital, in urgenta, acuzand dureri la baza
hemitoracelui stang, tuse si disconfort la miscare.
In timp ce il inspectam, am observat in zona traumatizata edem si echimoza
locala.
Tot el a declarat ca fumeaza, dar nu este consumator de alcool si cafea.

34

Date obiective
- stare generala influentata

- stare de nutritie buna

- stare de constienta pastrata
- tegumente normal colorate
- mucoase normal colorate si
totodata prezinta edem si echimoza
locala
- tesutul conjunctiv -adipos slab
reprezentat
- sistemul ganglionar periferic
nepalpabil
- tuse si secretii bronsice
- sistemul muscular normal
- sistemul osteoarticular - fracturi
C6,C7 stanga.
- aparat cardiovascular - soc apexian
in spatiul V intercostal stang LME,zgomote cardiace ritmice
- A.V=82/min
- T.A=120/80mm Hg
- T=36C
- artere periferice pulsatile
- abdomen depresibil mobil cu
miscarile respiratorii, nedureros la
palpare
- tranzit intesitinal prezent
- ficat, splina in limite normale.
- loje renale nedureroase.
- ROT prezente bilateral, simetric
- orientat temporo-spatial

Date subiective
- pensionar
- datorita caderii acuza dureri la baza
hemitoracelui stang ,tuse si
discomfort la miscare.
- desi este pensionar, el lucreaza in
particular in domeniul constructiilor
pentru a-si ajuta familia.
- fumeza dar nu consuma bauturi
alcoolice si cafea

35

Analize de laborator
Hematologia - se face pentru evaluarea
elementelor figurate ale sangelui.
Test

Rezulta Unitate
t
masura

Valori
normal
e

1. Eritrocite
4.09
2. Hemoglobina
13.1
3. Hematrocrit
39.8
4. Volum eritrocitar
97.3
mediu
5. Hemoglobina
32.0
eritrocitara medie
6. Concentratia de
32.9
hemoglobina eritrocita
ra medie
7. Latimea distributiei
14.5
eritrocitelor
8. Leucocite
6.7
9. Granulocite
5.1
10. Limfocite
1.4
11. Monocite
0.2
12. Granulocite %
76.0
13. Limfocite %
20.4
14. Monocite %
3.6
15. Trombocite
166
16. Trombocitocrit
0.07

10*10 /l
g/dL
%
fL

4.3-5.9
13.0-17.0
40-52
80-98

pg

27-33

g/dL

32.0-35.5

11.5-14.5

*10 /l
*10 /l
*10 /l
*10 /l
%
%
%
*10 /l
%

4.0-10.0
2.0-7.0
1.2-4.0
0.1-0.8
45.0-72.0
25-40
2.0-9.0
150-450
0.01-1.0

36

17. Volum trombocitar

mediu

4.6

fL

7.4-10.4

Medicatia bolnavului
Medicament
ul

Clasa

Implicatii

De ce s-a indicat

nursin
g
1.Ampicilina
1 g la 6 h

Antibiotic

2.Gentamicina

Antibiotic

1 fiola la 12h
3.Piafen 2
fiole

4.Miofilin
1 fiola
5.Bronhexim
3 cpr/zi

Analgezice

Se

Pentru evitarea

administrea
za i.m

infectiei bronhopulmo
nare

Se

Pentru evitarea

administrea
za i.m

infectiei bronhopulmo
nare

Se
administrea
za i.m

Bronhodilata
tor
Antitusiv

Se
administrea
za i.v

Pentru calmarea
durerii

Pentru combatrerea
respiratiei Cheynne Stokes

Pentru diminuarea
Se
administrea secretiilor bronsice
za per os

37

Investigatii
Datorita bolilor pe care le prezinta, bolnavului i s-au facut urmatoarele
investigatii :recoltare de sange, Rx toracic.
Pentru recoltarea de sange am anuntat bolnavul cu o seara inainte sa nu
manance in dimineata urmatoare pentru a-i putea recolta sange .
Am pregatit psihic bolnavul, dupa care locul punctiei si anume vena radiala
de la plica cotului.
Pentru recoltare am avut nevoie de un vacutainer de culoare albastra pentru
recoltarea hematocritului.
Dupa punctie ii explic bolnavului sa faca compresiune pe locul punctiei
timp de 5 minute.
Pentru radiografia toracica pregatesc pacientul indepartandu-i obiectele
radioopace
Datorita traumatismului pe care il prezinta, asez pacientul in decubit lateral
drept si il instruiesc sa efectueze miscari de respiratie deoarece radiografia se
face in apnee, dupa o inspiratie profunda.
La finalul examinarii, ajut pacientul sa se imbrace si il conduc la pat.
Notez in foaia de observatie examenul efectuat si data.

38

Analiza datelor pacientului pe nevoi

Nevoia

Consideratia

1. Nevoia de a comunica
2. Nevoia de miscare si de
mentinere a unei bune posturi
3. Nevoia de a se imbraca si
dezbraca
4. Nevoia de a mentine corpul
curat si tegumentele integre
5. Nevoia de a respira si de a
avea o buna circulatie
6. Nevoia
de
a
temperatura corpului
normale

mentine
in limite

Neafectata
Afectata
Afectata
Neafectata
Afectata
Neafectata
Neafectata
Neafectata
Afectata

7. Nevoia de a manca si a bea

Afectata

8. Nevoia de a elimina

Neafectata

9. Nevoia de a evita pericole

Afectata

10. Nevoia de a dormi, de a se

odihni

Afectata
Afectata

11. Nevoia de a actiona conform

credintelor si valorilor proprii
12. Nevoia de a fi util si ocupat

39

13. Nevoia de a se recrea

14. Nevoia de a invata despre
sanatate si boala

CAZUL II

DATE RELATIV STABILE :

Nume: N
Prenume: C
Vrsta: 41 ani
Sex: masculin
Religie: ortodoxa
Nationalitate : romana
Stare civila: casatorit
Ocupatie: inginer
DATE VARIABILE :
Domiciliul: urban
Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-un
apartament compus din 3 camere, confortabil, conditii salubre
Gusturi personale si obiceiuri: - program relativ regulat de masa
- preferinte alimentare : preparate din peste,legume, salate
- consuma cafea 2-3 cesti/zi
- fumator 15 tigarete/zi
- consuma alcool ocazional
Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table),
drumetii pe munte impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni
sportive TV.
I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE
Greutate:
84 Kg
naltime:
1,79 cm
Grup sangvin: 0 I
Rh:
pozitiv (+)

40

I.2.b. LIMITE SENZORIALE :

Alergii:
nu prezinta
Proteze:
nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: buna, in limite normale
Somn:
- perturbat
Mobilitate:
- alterata
Alimentatia:
echilibrata
Eliminari:
in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza
prezente)
I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :
- fara semnificatie patologica
- neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie
I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :
FIZIOLOGICE
- Tata : decedat- infarct miocardic (IMA)
PATOLOGICE :
- boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica
- apendicectomie 1983
I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA
1.3.a. Motivele internarii :
Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II
(chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, la data de 20. 03. 2010,
cu urmatoarele manifestari:
-durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept
- impotenta functionala a membrului inferior drept
-deformarea axului gleznei
-mobilitate anormala
-intreruperea continuitatii osului
-netransmisibilitatea miscarii
1.3.b. Istoricul bolii :
Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2013, in timpul meciului de
football in care el era jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept,
in urma careia a simtit o durere vie, impotenta functionala si mobilitate
anormala la nivelul gleznei drepte, motiv pentru care se prezinta la Unitatea
Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean
de Urgenta Ploiesti pentru investigatii.
Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a
gleznei drepte ) s-a decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului
Judetean de Urgenta Ploiesti, pentru aplicarea tratamentului corespunzator.
1.3.c. Diagnosticul la internare : fractura costala
41

1.3.d. Data internarii :20. 03. 2013

1.3.e. Examenul clinic pe aparate:Stare de constienta: buna
Facies : simetric
Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;
Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat
Fanere : normal implantate
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular : normokinetic, normoton
Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului
inferior drept, mobilitate anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent
bilateral, cai respiratorii permeabile, 19r/min
Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice,
bine batute, fara sufluri, TA 130/70mmHg, AV-80b/min
Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen
suplu, nedureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal
prezent
Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere
Aparat genital : normal
Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS,
mobilitate voluntara,sensibilitatea normala.
NEVOIA
FUNDAMENTALA

MANIFESTARI
DE
INDEPENDENTA

MANIFESTAR
I DE
DEPENDENT
A

SURSE DE
DIFICULTAT
E

ROBLEMA
DE
DEPENDE

1. A
respira i a
avea o buna
circulatie

-Respiratie de tip
costal inferior-Miscari respiratorii
Simetrice
mucoasa respiratorie
umeda
R= 19r/min
A.V.= 80b/min
T.A.=130/70
mmHg

2. A bea si a -reflex de deglutitie

mnca
present
-masticatie usoara
eficace

42

digestie lenta si
nestingherita
-apetit present
-hidratare
corespunzatoare
1500-2000 ml/zi
3. A elimina -Mictiuni fiziologice
5-6/zi-scaun present
-urina de culoare
deschisa,clara,
transparenta
-densitate normala

4.A se
misca i a
avea o buna
postura

-miscari active si
pasive-pozitie
fiziologica
-mobilitate anormalapozitie procliva,
-repaus la pat

-impotenta
functionala a
membrului
drept

-durere vieimobilizare in
gips

-imobilitatepostura
inadecvata
-dificultate
de a se
deplasa

5. A dormi
si a se
odihni

-perioada de repausperioada de relaxare si

timp liber-somnul este
calitativ si cantitativ,
odihnitor

-disconfortsomn perturbat
-anxietate

-durere vie la
nivelulgleznei
drepte
-imobilitate
-spitalizare

-dificultate
de a dormi
si a se odih

6. A se
mbraca si
dezbraca

-si alege vesmintele

dupa circumstante, cu
bun gust, sunt
adecvate climatuluiaspect ingrijit, curat

-incapacitate
fizica de a se
imbraca si
dezbraca

-durerediminuarea
motricitatii
membrului
inferior
drept
-imobilizare
in aparat
ghipsat

-dificultatein
a se imbraca
si dezbraca

7. A-si
mentine
temperatura
corpului n
limite
normale

-temperatura corpului
normalaT=36,7Cculoarea tegumentelor
roz
-senzatie placuta de
frig sau caldura
-transpiratie minima

8.A fi

-igiena

-nu-si

-atela ghipsata43

curat,ngrijit
, a-si proteja
tegumentele
si
mucoasele

corespunzatoare, cu
mucoasa bucalaumeda
si roz
-gingii aderente
dintilor-urechi,nas
curate
-unghii ngrijite,
taiate,curate
-piele curata, elastica,
neteda
-par curat, pieptanat,
ingrijit
-deprinderi igienice

poateacorda
imobilitate
ingrijiri igienice
fara
ajutor

9.A de a
evita
pericolele

-mediul ambient
salubru-mediul de
siguranta, securitate
fizica, psihologica,
sociologica-apt pentru
a evita pericolele

-predispozitiela
accidente
prin caderi,
loviri
-anxietate

-mobilizarea in
aparat ghipsatimpotenta
functionala
a membrului
inferior drept

dificultatead
e a evita
pericolele
-vulnerabilitate fata de
pericole

10. A
comunica

-atitudine receptivadebit verbal usor, ritm

moderat-limbaj clar,
precis
-stabilirea de relatii
armonioase cu cei din
jur

11.A
aciona
conform
propiilor
convingeri
i valori, de
a practica
religia

-apartenenta
religioasa-poarta
obiecte
semnificativeactioneaz
a conform propriilor
credinte si obiceiuriare libertate deplina si
sanatate mintala
optima

12. A fi
preocupat
n vederea
realizrii

-prezinta receptivitate
fata de ce se intampla
in jur-integritate fizica
si psihica
-stima de sine
-ambitie

44

13. A se
recreea

14. A invata
cum sa-ti
pastrezi
sanatatea

-motivatie
-luarea de decizii
-comportament normal
-existenta unor
modalitati derelaxare,
recreere
-destindere
-satisfactie
-prezinta capacitatea
de a acumula noi
cunostinte-formarea
unor atitudini si
deprinderi corecte
pentru obtinerea unei
stari
de bine
-dorinta si interesul
de a fi independent

-incapacitatea
de a indeplini
unele activitati
recreativeanxietatespitalizare
-cunostinte
insuficiente
despre
diagnosticul
medical, boala,
tratament,
complicatii,
recuperare

-imobilizarein
aparat ghipsat
-spitalizare

dificultatead
e a se recrea

-modificarea
schemei
corporale-lipsa
de informatii

-deficit de
cunostinte

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

Durerea
Dificultatea de a se deplasa
Dificultatea de a dormi si a se odihni
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca
Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice
Dificultatea de a se recrea
Deficit de cunostinte
POTENTIALE :
Risc de accidentare
Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza,
tromboembolie
II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA
Total 24 puncte = Nivel de dependenta II
Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara .
II.4. DIAGNOSTIC NURSING
45

Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a

imobilizarii in aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala.
Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul
membrului inferior drept si a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii,
manifestata prin disconfort, somn perturbat, anxietate.
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat
gipsat, a impotentei functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se
imbraca si dezbraca.
Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului
ghipsat, a spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii
zilnice fara ajutor.
Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului
inferior drept, a spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a
indeplini unele activitati recreative.
Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii,
manifestat prin cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament,
complicatii, recuperare, despre modul de utilizare a mecanismelor auxiliare.
Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat ghipsat a membrului
inferior drept.
Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie
musculara, anchiloza).

II.B.4. APLICAREA INGRIJIRILOR.

EVALUARE

II.B.5.

NEVOIA
FUNDAMENTALA

DATA
PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENTII
AUTONOME SI
DELEGATE

EVALUARE

Nevoia de
a se misca
i a avea o
buna
postura

20.03.2013
diminuarea
mobilitatii
fizice
-postura
inadecvata
-dificultate de
a se deplasa

-pacientului sa-i
fie diminuata
durerea n decurs
de 24 orepacientul sa se
poata deplasa cu
ajutorul
carjelor/bastonului

-pregatesc
pacientul psihic si
fizic pentru
examenul
radiologic-ajut
pacientul sa se
ridice, sa mearga,
sa se aseze

20-21.03.2013
-stare generala
alterata
-pacientul
acuza durere
vie la nivelul
membrului
inferior drept
46

Nevoia

-disconfort
fizic
-durere

in termen de 3 zile -notez tehnica in

foaia de
observatie
-la indicatia
medicului se
imobilizeaza
glezna dreapta in
aparat ghipsat
(atela Cramer sau
ghipsata)
-ii controlez
extremitatile dupa
imobilizarea in
aparatul ghipsat
(culoare,
mobilitate)
-instalez
pacientul
intr-un pat
ortopedic cu
somiera mobila
pentru usurarea
mobilitatii active
-asigur repausul
la pat
-administrez la
indicatia
medicului :
Algocalmin 1
fiola 2ml i.m,
Flamexin 20mg
1 tbx2/zi per os
(dupa
masa),Fraxiparine
0,4ml-3800UI
s.c
1inj/zi
-efectuez miscari
pasive la fiecare 2
ore
- suplinesc
pacientul pentru
satisfacerea
nevoilor sale

20.03.2010

-pacientul sa

-exercitii fizice
pasive si active
22-23.03.2010
-stare generala
imbunatatita
-pacientul
suporta bine
aparatul
ghipsat
-pacientul
numai prezinta
durere
-se poate
deplasa
folosind
mijloace de
sustinere(carje,
baston, cadru)
-tegumentele
extremitilor
sunt normal
colorate,
needemaiate
-se externeaza
cu stare
ameliorata

-invat pacientul
47

de a dorm
i si a se
odihni

dificultatea
de a dormi si
a se odihni

beneficieze de
somn corespunzator calitativ si
cantitativ pe
perioada
spitalizarii

Nevoia
de a se
imbraca si
dezbraca

20.03.2010
dificultatea de
a se imbraca
si dezbraca

-pacientul sa se
poata imbraca si
dezbraca singur in
termen de 24 ore

practice tehnici
relaxare-asclimat
linistit in salon
-aerisesc salonul
inainte de culcare
-ofer pacientului
o cana cu lapte
cald sau ceai de
tei inainte de
culcare
-invat pacientul
sa citeasca, sa
asculte muzica
inainte de culcare
-observ si notez
calitatea si orarul
somnului
-ii administrez la
indicatia
medicului
antialgice
Algocalmin 1
fiola 2ml i.m la
nevoie
-observ efectul
medicamentelor
asupra
organismului
igur
-identific limitele
pacientuluisugerez familiei
sa-i procure haine
lejere, din
bumbac-ajut
pacientul si il
invat cum sa se
imbrace si sa se
dezbrace
-imbracarea
incepe
intotdeauna cu
membrul bolnav
iar dezbracarea se
face invers
-il sustin in ceea

20.03.2010stare generala
alteratapacientul nu-si
poate satisface
aceasta nevoie
datorita
aparatului
ghipsat si a
lipsei
cunostintelor
21-23.03.2010
-pacientul se
imbraca si se
dezbraca
singur
-stare generala

48

ce face si ii arat
intelegere

ameliorata

Nevoia de
a fi curat,
ingrijit,a-si
proteja
tegumentele
si mucoasele

20.03.2010
dificultatea de
a-si acorda
ingrijiri
igienice

-pacientul sa
prezinte
tegumente si
mucoase curate si
integer pe
perioada
spitalizarii

-asigur conditiile
necesare acordarii
ingrijirilor de
igiena-asigur
temperatura in
salon (20-22*C)
si a apei (3738*C)-ajut
pacientul si il
invat cum sa-si
protejeze aparatul
ghipsat in timpul
dusului-redau
increderea in sine
in ceea ce
priveste
capacitatea de asi efectua singur
ingrijirile
-asigur climat de
siguranta si
confort
-verific aspectul
tegumentelor din
jurul aparatului
ghipsat
(culoare,aspect)

20-23.03.2013secretii redusepacientul
prezinta
tegumente si
mucoase
curatepacientul isi
efectueaza
zilnic igiena
bucala,a
parului si isi
protejeaza
aparatul
ghipsat in
timpul dusului
-stare generala
favorabila

Nevoia
de a evita
pericolele

20.03.2013
-durere
-anxietate
-risc de
accidente

-pacientul sa fie
ferit de accidente
pe perioada
spitalizariipacientul sa nu
prezinte risc de
complicatii pe
perioada
spitalizarii

-explorez
pericolele reale si
cele potentialedetermin factorii
de risc-asigur
conditiile de
mediu adecvate
pentru a evita
pericolele prin
accidentarefavorizez
adaptarea
pacientului la
noul mediu
-calmez durerea

20-23.03.2010pacientul
numai prezinta
durerepacientul este
supravegheat
in permanentase mentin
mijloacele de
siguranta
-este ferit de
accidente pe
toata perioada
spitalizarii
-pacientul nu

49

-sprijin aparatul
ghipsat pe o
perna
-administrez la
indicatia
medicului :
Algocalmin 1
fiola 2ml i.m,
Flamexin 20mg
1 tb/per os,
Fraxiparine
0,4ml-3800UI
s.c 1inj/zi
-educ pacientul sa
evite
ortostatismul
prelungit si
mersul fara
mijloace de
sustinere

prezinta
complicatii pe
perioada
spitalizarii
-starea
generala este
ameliorata
semnificativ

Nevoia de
a se recreea

20.03.2013
dificultatea de
a se recreea

-pacientul sa se
recreeze in masura
posibilitatilor pe
perioada
spitalizarii

- explorez
activitatile
preferate ale
pacientului-ii ofer
reviste,carti,etc.antrenez
pacientul in
discutii-ii
facilitez iesirea in
parcul din curtea
spitalului sa poata
juca sah si table
-linistesc
pacientul cu
privire la starea
sa si ii explic ca
este o stare
trecatoare si isi va
putea relua
activitatile
preferate dupa ce
se vindeca

20-23.03.2013pacientul isi
satisface
nevoia de a se
recrea in limita
posibilitatilorpacientul a
inteles ca este
o perioada
trecatoarepoarta discutii
cu colegii de
salon
-stare
imbunatatita
pe perioada
spitalizarii

Nevoia
de a invata

20. 03. 2010 deficit de

-pacientul sa
acumuleze noi

-explorez nivelul
de cunostinte al

20-23.03.2013pacientul

50

cum sa-ti
pastrezi
sanatatea

cunostinte

cunostinte, sa
dobandeasca
atitudini, obiceiuri
si deprinderi noi

pacientului
privind boala,
modul de
manifestare,
masurile
preventive si
curative, modulde
participare la
procesul de
recuperarestimulez dorinta
de cunoastere
-motivez
importanta
acumularii de noi
cunostinte
-constientizeaza
pacientul asupra
propriei sanatati

prezinta
suficiente
cunostinte
despre boala sa
constientizeaza
importanta
interventiilor
echipei de
ingriire, are
incredere in
echipa de
ingrijireevolutie
satisfacatoare

51

CAZUL III
Nume si prenume : V.M
Varsta: 16 ani.
Sex: masculin.
Data nasterii: 25 mai 1998
Domiciliul : Str Delfinului, nr 11, Bucuresti.
Ocupatia : elev
Data internarii: 25.05.2006; ora 11:00
Diagnostic la internare: fractura femur stang vicios consolidata.
Grup sanguin: B III; Rh negativ.
Antecedente heredo-colaterale: Neagra TBC, sifilis, diabet zaharat.
Antecedente personale fiziologice: rijeola, varicela, parotidita epidemica.
Antecedente personale patologice : asm bronsic.
Vaccinurile efectuate anterior: imunizari curente conform schemei M.S.
Starea prezenta:Pacient in varsta de 16 ani sex masculin, cu stare generala
relativ alterata, afebril, tegumente usor palide , mucoase normal colorate, curate,
tesut celular subcutanat normal reprezentat, ganglioni periferici nepalpabili.
Aparat respirator: torace normal conformat, expansiunea bazelor si varfurilor la
limite normale, murmur vezicular prezent bilateral, raluri prezente bilateral, F.R. =
25r./minut, asigurat pe traheostoma muco purulent.

52

Aparat cardio-vascular: soc apexian in spatiul V i.c. stang pe 1 m.c, zgomote

cardiace ritmice, bine batute, puls prezent la nivelul arterelor periferice, nu se
percep sufluri, T.A.=115/80MM, Hg; A.V.=104 b/minut.
Aparat digestiv : abdomen nedureros spontan si la palpare, suplu, mobil cu
respiratia; ficat 1cm sub rebordul costal; splina nepalpabila, nepercutabila;
apetenta , tranzit intestinal prezent, scaune normale.
Aparat uro-genital: rinichi nepalpabil, semnul Giordano-Pasternatki negativ
bilateral, loje renale libere, mictiuni fiziologice.
Sistem nervos: stare de constienta prezenta, cooperant, motilitate normala, nu
are semne de iritatie meningeala, ROT prezente bilateral, orientat temporospatial.
Sistem osteo-articular: mobilitate anormala, deformarea coapsei stangi,
scurtarea membrului cu aproximativ 7 cm prin consolidare vicioasa.
Sistemul endocrin: glanda tiroida in limite normale.

Tratament prescris de medic

Denumire
medicament
Algocalmin

Calea de
administrare
i.m

Doza zilnica

Orarul

II fiole

La nevoie

Paracetamol

Rectal

250mg

La nevoie

1,5g/zi

750mg/8h

Ziniacef
(cefuroxine)

i.v

Perioada
administrarii
26.0507.06.2013
27.0508.06.2013
26.0501.06.2013

Gentamicina

i.v

II fiole

1,5ml/12h

Fluimicil

i.v

I fiola

1f/24h

Ser
fiziologic 9%

i.v

500ml

Postoperator

27.0502.06.2013
27.0502.06.2013
27.05.2013

Fortral
Vitamina C
Dexametazona
Glucoza 5%
Manitol 20%
ACTH
CER izogrup
Izo Rh - B III

i.v/i.m
i.v
i.v
i.v
i.v
i.v
i.v

I fiola
III fiole
20mg
500ml
250ml
II fiole
500 ml

La nevoie
If/8h in PEV
Postoperator
Postoperator
Postoperator
1f/12h
postoperator

28. .05.2013
27.05.2013
27.05.2013
27.05.2013
27.05.2013
27.05.2013
27.05.2013

53

Explorarea sangelui:
Denumirea analizei

Valori constatate

Valori normale

Glicemia
Uree
Creatinina
Calciu total
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCHC
PLT
VSH ()

77mg/dl
26mg/dl
1,2mg/dl
9,8mg/dl
16,1H10/mm
4,98 10
14,0 Lg/dl
39,9 L%
80Lm
35,1g/dl
337 10/mm
10mm/1h 2mm/2h

75-110mg/dl
15-42.9mg/dl
0.8mg/dl
8.8-10.1mg/dl
4200-8000/mmsg
4-5 milioane/mm sg
152g.%100ml()
466%()

Timp Quick

12100%

PTT

130

150000-300000/mm
1-10../1h 715mm/2h
12-14 (100% fata de
martor)

Recomandari la externare

Pacientul in varsta de 16 ani , sex masculin, se externeaza la recomandarea

medicului la data de 10 iulie 2006, dupa 45 zile de spitalizare si tratament intr-o
stare relativ buna , in curs de vindecare, cu reducerea deplasarii ososase de la 7
cm la 1.5 cm. Se externeaza cu recomandarile:
va pastra igiena gipsului si integritatea acestuia;
nu va utiliza sprijin pe membrul inferior stang fara aviz medical;
revine la control peste 7-10 zile sau la nevoie;
revine peste 4 saptamani pentru scoaterea gipsului.
54

Data
25.10.2
013

Aprecieri

Diagnostic OBIECTIV
de nursing E

INTERVENTII
AUTONOME
DELEGATE
secretii
-risc de
pacientul masurarea
mucoinfectie
sa
T.A., P., FR, si
purulente beneficiez notarea lor in
care
incapacita e de o
foaia de
necesita
tea de a
buna
observatie;
aspirare;
se
respiratie
aerisirea
dispnee
alimenta
si o buna
camerei;
cu po
singur
circulatie
aspirarea
imobilizar datorita

secretiilor
e;
constrang pacientul
mucopurulente
secretii
erilor
sa fie
pentru
mucopurul fizice;
echilibrat
facilitarea
ente la
-dificultate multifuncti respiratiei si
nivelul
in
onal si
tapotaj la nivelul
cavitatii
miscarea
hidroelecto toracelui.
bucale
membrului litic
duc pacientul
varsaturi
stang;
pacientul
la radiologie
alimentare
sa aiba
pentru
.
mictiuni si efectuarea unei
transit
radioscopii p
intestinal
administrarea
normal din lichidelor cu
punct de
paiul;
vedere
administrarea
cantitativ
alimentelor cu
si calitativ; mare precautie;
sa fie
administrare
protejat,
de S.F. 9%
ingrijit
1000ml.
astfel incat intraoperator si
san u mai
500ml.
aiba
postoperator;
varsaturi si vitamina C ,
secretii
Fiii (1f/8h) in
mucopurul P.F.V.
ent;
glucoza 5%

EVALUARE
07.06.2013
T.A.=100/60
mmHg;
F.R.=42b/min
.
08.06.2006
T.A.=120/80
mmHg;
F.R.=35r/min;
A.V.=84b/min
-ora 7
schimba
canula.
pacientul
este echilibrat
hidroelectroliti
c si volemic.
pacientul a
fost obligat sa
manance de
catre bunica
avand drept
consecinta
varsaturile
alimentare;
pacientul
prezinta
diureza si
scaune
normale.
pacientul
este afebril.
pacientul
prezinta
mucoase si
tegumente

55

500ml.
postoperatorul
monare.
masurarea
temperaturii
corporale
dimineata si
seara si notarea
ei in foaia de
observatie.
A.M. observa
tegumentele si
mucoasele si ii
transmite
medicului;
asigur
bolnavului o
igiena
corespunzatoar
e;
se efectueaza
toaleta pe
regiuni si
schimbarea
lenjeriei de corp
si de pat;
sfatuiesc
insotitorii cum il
pot
ajuta pentru
satisfacerea
acestei nevoi;
aspira
secretiile
mucopulmonare
.
A.M. duce
pacientul la
sectia ORL
pentru
examinarea la
indicatia
medicului;
schimbarea
pozitiei corpului
pentru evitarea

uscare,
curate
adaptate
situatiei.
radiografia
conforma
diagnosticul
initial;
pacientul se
obisnuieste
greu cu
aparatul
gipsat;
dupa 7 zile
de la operatie
pacientul
incearca sa
mearga cu
ajutorul
carjelor

56

escarelor si a
pneumonieie de
decubit.

BIBLIOGRAFIE
BAUMGARNER F., SHEPARD B. - Tracheal and main bronchial
disruptions after blunt chest trauma: presentation and management,
Annals of Thoracic Surgery, 1990.
BIQUET J.F., DONDELINGER R.F., ROLAND D. - Computed
tomography of thoracic aorta trauma, European Radiology, 6:25, 1996.
BROWNER .BD., JUPITER J.B., LEVINE A.M., TRAFTON P.G. Skeletal Trauma: Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries, W.B.
Saunders Co., 841-2, 947-1027, 1998.
CHEN J.D., SHANMUGANATHAN S., MIRVIS S.E. ET AL. Using CT to diagnose tracheal rupture, A.J.R., 2000.
DENIS F. - Spinal instability as defined by the three column spine
concept n acute spinal trauma, Clin. Othop., 189-65, 1984.
DICKENSON D. - Thoracic trauma in children, Critical Care Nursing
Clinics of North America, 3:423-32, 1991.
HELMS C.A., KAPLAN P.A. - How to image the spine,
Musculoskeletal MRI, Philadelphia, 2001.
HUGGETT J.M., ROZSLER M.H. - CT findings of sternal fracture,
Injury, 29:623, 1998.
KERR M., MACONOCHIE I. - Paediatric chest trauma (part 1) Initial Lethal Injuries, Trauma, 10:183, 2008.
KILLEEN K.L., MIRVIS S.E., SHANMUGANATHAN K. - Helical
CT of diaphragmatic rupture caused by blunt trauma, A.J.R., 173:1611,
1999.

57

 LEE R.B. - Traumatic injury of the cervico-thoracic tracheea and

major bronchi, Surgery Clinics of North America, 7:285, 1997.
LEONARD J. K., DAVID C. WHENY - ABC imaging n trauma,
Blackwell Publishing, 2010.
LIECHTENSTEIN D.A., MEZIERE G. - Ultrasound diagnosis of
occult pneumothorax; Critical Care Medicine, 2005.
MIRVIS S.E., BIDWELL J.K., BUDDEMEYER E.U. - Value of the
chest radiography n excluding traumatic aortic rupture, Radiology,
163:487, 1987.
MIRVIS S.E., KOSTUBIAK I., WHITLEY N. ET AL. - Role of CT
n excluding of major arterial injury after blunt thoracic trauma, A.J.R.,
149:601, 1987.
MIRVIS S.E., SHANMUGANATHAN K., Imaging in trauma and
critical care, Radiology 2003.
OBRIEN S.M., DETTERBECK F.C., KISSER A.C. - Blunt
tracheobronhial injuries: treatment and outcomes, Ann. of Thoracic
Surgery, 71:2059, 2001.
SIMPSON J., LOBO D.N., SHAH A.B. - Traumatic diaphragmatic
rupture: associated injuries and outcome, Annals Radiology Surgery
English, 82:97, 2000.
SMITH M.W., REED J.D., FACCO R., HLAING T., MCGEE A.,
HICKS B.M. ET AL. - The reliability of nonreconstructed
computerized tomographic scans of the abdomen and pelvis n detecting
thoracolumbar spine injuries n blunt trauma patients with altered
mental status, Journal of Bone Joint Surgery of America, 2009.
UNGER J.M., SCHUCHMANN G.C. - Tears of the tracheea and
main bronchi caused by blunt trauma: radiologic findings, A.J.R.,
153:1175, 1989.
WAGNER R.B. ET AL. - Classification of the parenchymal injuries of
the lung, Radiology, 1988.
ZAHARIA C., GEORGESCU S.A. - Ghid de diagnostic radiologic
diferenial, 1998.

58