Emprico Cudruple vs Triple Terapia para el tratamiento primario de la

infeccin por Helicobacter pylori: revisin sistemtica y meta-anlisis

de la eficacia y tolerabilidad
ABSTRACTO
OBJETIVOS:
Las pautas actuales recomiendan dos tratamientos de primera lnea para la infeccin por Helicobacter pylori:inhibidores de la bomba de
protones (IBP), bismuto, tetraciclina y metronidazol (terapia cudruple) o IBP, claritromicina y amoxicilina (terapia triple). Se realiz una
revisin sistemtica y meta-anlisis para comparar la eficacia y la tolerabilidad de estos regmenes como tratamiento de primera lnea de
la H. pylori.
MTODOS:
Una bsqueda en MEDLINE, EMBASE, Google Scholar, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, ACP Journal Club, la Base de
Datos de Resmenes de Revisiones de Efectividad, Cochrane de Metodologa Registro, Base de Datos de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias, y los resmenes de las reuniones cientficas prominentes gastrointestinales se llev a cabo . Se seleccionaron los ensayos
controlados aleatorios (ECA) que comparan la terapia cudruple de bismuto a la triple terapia claritromicina para el metanlisis. Dos
revisores independientes extrajeron los datos utilizando formularios de datos estandarizados. El metanlisis se realiz con el comando
metan en Stata 10.1. Grficos de embudo y los anlisis de subgrupos se realizaron.
RESULTADOS:
Se incluyeron nueve ECA (N = 1.679). Aunque los regmenes de dosis de la triple terapia claritromicina fueron bastante consistentes entre
los ensayos, los regmenes de dosificacin variaron considerablemente de la terapia cudruple de bismuto. Bismuto terapia cudruple logre
la erradicacin en un 78,3% de los pacientes, mientras que la terapia triple claritromicina alcanz una tasa de erradicacin de 77,0% (riesgo
relativo (RR) = 1,002, intervalo de confianza del 95% (IC): 0,936 a 1,073). Hubo heterogeneidad moderada y no hay evidencia de sesgo de
publicacin significativo. Los anlisis de subgrupos segn la ubicacin del estudio, la duracin del tratamiento, y la poblacin de estudio no
explic la heterogeneidad. No hubo diferencias estadsticamente significativas en los efectos secundarios producidos por cudruple vs
claritromicina terapia triple (RR = 1,04, IC 95%: 1.4 a 1.14).
CONCLUSIONES:
Terapias cudruples y triples arrojaron tasas de erradicacin similares como tratamiento primario de H.infeccin por H. pylori. Ambos
tratamientos produjeron tasas de erradicacin subptimos. De cumplimiento y los efectos secundarios de los pacientes son similares para
las terapias cudruples y triples.
Principiode la pgina
INTRODUCCIN
Infeccin por Helicobacter pylori afecta a ms de la mitad de la poblacin del mundo y sigue siendo una causa importante de
morbilidad y mortalidad. H. pylori tiene un papel crtico en el desarrollo de gastritis crnica y enfermedad de lcera pptica y se
ha relacionado con la patognesis de linfoma gstrico y adenocarcinoma gstrico ( 1 , 2 , 3 , 4 , 5 ). Dada la prevalencia y
potencialmente serias consecuencias clnicas de H. crnica pylori infeccin, la identificacin de los regmenes de tratamiento
altamente efectivos y bien tolerados es crticamente importante.
Directrices de gestin recientes de la conferencia de consenso de Maastricht y el Colegio Americano de Gastroenterologa
recomiendan el tratamiento de primera lnea del H. pylori con la combinacin de un inhibidor de la bomba de protones (IBP),
bismuto, metronidazol y tetraciclina (bismuto terapia cudruple) durante 10-14 das o con un IBP, claritromicina y amoxicilina
(claritromicina terapia triple) durante 7-14 das ( 6 , 7 ). A pesar de estas recomendaciones recientes, siguen siendo
preocupaciones con respecto a estos regmenes de tratamiento. Por ejemplo, hay una creciente preocupacin sobre la eficacia
de estos tratamientos debido a los posibles aumentos en la prevalencia de cepas de claritromicina y metronidazol resistentes
de H. pylori. La tolerabilidad de estos regmenes, en particular la terapia cudruple de bismuto, tambin sigue siendo una
preocupacin entre los mdicos ( 8 , 9 ).
A fin de evaluar la eficacia y la tolerabilidad de la terapia triple cudruple vs claritromicina como tratamiento de primera lnea
para la H.pylori, se realiz una revisin sistemtica y meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios que compararon estos dos
regmenes de tratamiento.
Principiode la pgina
MTODOS
Estrategia de bsqueda
Para encontrar artculos relevantes para esta revisin, se realizaron bsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE,
EMBASE, Google Scholar, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, ACP Journal Club, la base de datos de
Resmenes de Revisiones de Efectividad, Cochrane de Metodologa Registro y Evaluacin de Tecnologas Sanitarias Base de
datos. Se utilizaron los siguientes trminos de bsqueda: "Helicobacter pylori", "triple terapia", "terapia cudruple", "PPI",
"omeprazol", "lansoprazol," "amoxicilina", "claritromicina," "bismuto", "flagyl" Los operadores booleanos (AND, OR, NOT)
"metronidazol," "tetraciclina", "erradicacin" y "tratamiento". fueron utilizados para reducir y ampliar los resultados de la
bsqueda. Los ttulos y los resmenes de los resultados de la bsqueda fueron examinados de cerca y determina que son
adecuados para su posible inclusin en el estudio. Adems, las referencias de los artculos seleccionados fueron examinados
como una herramienta de la bsqueda, junto con los resmenes, que fueron presentados en la Semana de Enfermedades
Digestivas y del Colegio Americano de Gastroenterologa Reunin Cientfica Anual 2003-2008.
Seleccin de los estudios
Para su inclusin en el meta-anlisis, un estudio tena que cumplir los siguientes requisitos: (i) ensayo controlado aleatorio; (Ii) el
ao publicada despus de 1990; (Iii) el tratamiento con la terapia de bismuto cudruple (metronidazol, que contiene el
compuesto de bismuto, tetraciclina y PPI) y la triple terapia claritromicina (amoxicilina, claritromicina y PPI); (Iv) la misma
duracin del tratamiento con cudruple de bismuto y claritromicina triple terapia; (V) el mtodo de H. pylori diagnstico
mediante prueba de aliento de la urea (UBT), test rpido de ureasa (RUT), histologa y / o pruebas de antgenos fecales; (Vi)
principal medida de resultado como (ITT) tasa de erradicacin por intencin de tratar; y (vii) las pruebas de erradicacin con UBT
y / o histologa de al menos 4 semanas despus de la finalizacin de la terapia.
Extraccin de los datos
Para reducir el sesgo de informacin y errores en la recopilacin de datos, dos revisores independientes (JL y WDC) extrajeron
los datos de los estudios seleccionados utilizando formularios de extraccin de datos estandarizados. Estas formas, creadas por
el equipo de estudio, fueron las siguientes: (i) los autores, (ii) ttulos, (iii) ao de publicacin, (iv) de revistas, (v) los criterios de
diseo del estudio, (vi) inclusin y exclusin, ( vii) mtodo por el cual H. pylori fue diagnosticada y el mtodo de la prueba de
erradicacin, (viii) nmero (con la diferenciacin sexual en su caso) y la edad de la poblacin de estudio significa, (ix) el nmero
de pacientes que recibieron la terapia cudruple de bismuto y dentro de este grupo, el nmero que tuvo xito y fallado para
erradicar H. pylori, (x) el nmero de pacientes que reciben la terapia triple claritromicina y, dentro de este grupo, el nmero que
tuvo xito y logr erradicar laH. pylori, (xi) el nmero de pacientes cumplidores y no cumplidores en el grupo de bismuto
cudruple terapia, (xii) el nmero de pacientes cumplidores y no cumplidores en el grupo claritromicina terapia triple, (xiii) el
nmero de pacientes que informaron efectos secundarios y la ausencia de efectos secundarios en el grupo de la terapia
cudruple de bismuto, y (xiv) El nmero de informes de efectos secundarios y la ausencia de efectos secundarios en el grupo de
terapia triple claritromicina. Si es necesario, se estableci contacto con los autores sobre cuestiones especficas relacionadas con
su estudio. Los revisores independientes colaboraron una vez que la extraccin de datos se complet y se discuten las
discrepancias, en cuyo momento se lleg a un consenso.
El anlisis estadstico
Los resultados de los estudios primarios para el meta-anlisis fueron las siguientes: tasa de (i) la erradicacin de la terapia
cudruple de bismuto en comparacin con el tratamiento con claritromicina triples reportado como ITT, (ii) la tasa de
cumplimiento de la terapia cudruple de bismuto frente a claritromicina triple terapia, y (iii) incidencia de efectos secundarios
asociados con la terapia cudruple de bismuto frente a la terapia triple claritromicina. Riesgo relativo (RR) fue utilizado como
una medida de asociacin entre las variables que describen la eficacia de bismuto cudruple vs claritromicina triple terapia, y un
intervalo de confianza del 95% (IC del 95%) se calcul sobre la base de un modelo de efectos aleatorios segn lo descrito por
Mantel- Haenszel. El metanlisis se realiz con el comando metan en Stata 10.1 (StataCorp LP, College Station, TX). Grficos de
embudo y los anlisis de subgrupos se realizaron.
Una estadstica de I
2
se utiliz para medir la proporcin de inconsistencia en los estudios individuales que no poda explicarse
por casualidad ( 10 ). Un valor de I
2>
70% sugiere una heterogeneidad significativa e impedir la suma de los resultados de los
estudios individuales. Cualquier heterogeneidad identificada incitara anlisis de subgrupos en el intento de explicar estos
hallazgos. Adems, se analiz el efecto acumulativo en el tiempo utilizando el software estadstico. Este mismo mtodo se aplic
para evaluar las tasas de cumplimiento y la incidencia de eventos adversos entre los dos grupos de estudio.
Principiode la pgina
RESULTADOS
Los resmenes de los estudios incluidos
La estrategia de bsqueda inicial produjo 212 artculos potenciales para la inclusin. Despus de un anlisis detallado de los
artculos seleccionados, 9 ensayos controlados aleatorios ( 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 ) con 1679 pacientes cumplieron
con los criterios de inclusin para el meta-anlisis ( Figura 1 ). Las razones ms comunes para la exclusin de los meta-anlisis
incluidos los regmenes de tratamiento que se ofrecen como tratamiento de segunda lnea, diferente duracin de los regmenes
de tratamiento, y los regmenes de medicamentos compuestos por incompatibles con cudruple terapia tradicional triple o
bismuto. Caractersticas y resultados de los estudios incluidos se resumen en Tablas 1 y 2 , respectivamente.
Figura 1.


Diagrama de flujo de los estudios identificados en la revisin sistemtica y meta-anlisis.
Tabla 1 - Caractersticas del estudio.
Tabla completa


Tabla 2 - Los resultados del estudio.
Tabla completa
Gomolln et al. ( 11 ) estudiaron a 48 pacientes que recibieron la terapia cudruple de bismuto y 49 pacientes que recibieron la
terapia triple claritromicina en un estudio prospectivo, aleatorizado de Espaa public en 2000. Los pacientes con lcera pptica
confirmada mediante endoscopia, adems de H. pylori,diagnosticada por tanto RUT y la histologa, se incluyeron en el
estudio. Los criterios de exclusin incluyeron embarazo, alergia a algn medicamento de estudio, el uso de drogas anti-
inflamatorio no esteroide crnica, esofagitis severa, previa H. tratamiento pylori, o hemorragia gastrointestinal reciente. La
erradicacin se confirm con
13
C-UBT o pruebas basadas en la biopsia 2 meses despus del tratamiento. Un total de 68,7% de
los pacientes que recibieron la terapia cudruple de bismuto y el 81,6% de los pacientes que reciben la terapia triple
claritromicina fueron curados. Cabe sealar que, los pacientes en el brazo de rgimen cudruple recibieron metronidazol
250 tid mg (tres veces al da), una dosis ms baja en comparacin con otros estudios incluidos.
Katelaris et al. ( 12 ) realizaron un estudio multicntrico realizado en Nueva Zelanda y Australia, que asign al azar a 110
pacientes a la terapia cudruple de bismuto convencional y 104 pacientes a la claritromicina terapia triple. Los datos de un
tercer brazo de tratamiento que consiste en la combinacin de bismuto, tetraciclina, y metronidazol no se incluyeron en este
anlisis. Los criterios de inclusin fueron: edad mayor de 18 aos, el diagnstico de H. pylori por RUT, histologa, o
13
C-UBT, y
endoscopia sin evidencia de la enfermedad de lcera pptica o esofagitis. Los criterios de exclusin incluyeron ningn
tratamiento previo para H. pylori o el uso de los IBP, antibiticos, bismuto, o antiinflamatorios dentro de los 30 das del
estudio. A las 8 semanas despus del tratamiento,H. estado pylori se determin por
13C-UBT.
Pruebas de resistencia
pretratamiento en pacientes seleccionados mostraron significativamente mayor resistencia a metronidazol en comparacin con
la resistencia a la claritromicina en ambos grupos de tratamiento. Bismuto terapia cudruple produjo una tasa de erradicacin
del 82%, mientras que el 78% claritromicina recibir terapia triple se cur con xito de H. pylori. Es de destacar que este estudio
inform violacines importantes de protocolo dentro de cada grupo, la ms comn de las cuales es el uso de antibiticos entre
el 2 - y 8-semanas las visitas de seguimiento.
Laine et al. ( 13 ) realizaron un estudio multicntrico en Estados Unidos y Canad, en el que 138 pacientes fueron aleatorizados
para recibir terapia cudruple de bismuto y 137 pacientes para recibir terapia triple claritromicina. Los criterios de inclusin
incluyeron la lcera duodenal documentada detectadas por endoscopia y H. pylori diagnosticado por
13
C-UBT e
histologa. Hemorragia gastrointestinal reciente, tratamiento previo para H. pylori, uso de antibiticos o bismuto dentro de los
30 das de la inscripcin, el uso de drogas anti-inflamatorio no esteroideo crnico, o cualquier contraindicacin para los
medicamentos del estudio constituyeron los criterios de exclusin. H. cura pylori fue documentado con una
13
C-UBT despus de
29 y 57 das de la finalizacin del tratamiento. Ambos TRU tenan que ser negativo para el tratamiento a ser considerado un
xito. Las poblaciones estudiadas mostraron significativamente mayor resistencia a metronidazol de claritromicina. Un total
de 87,7% de los pacientes que recibieron la terapia cudruple de bismuto y el 83,2% de los pacientes que reciben la terapia
triple claritromicina logra xito H. erradicacin de H. pylori.
En un estudio realizado en Espaa, Calvet et al. ( 14 ) asign al azar a 168 pacientes al bismuto terapia cudruple y 171 pacientes
a la claritromicina terapia triple. Los pacientes con un diagnstico de la enfermedad de lcera pptica documentada por
endoscopia junto con H. pylori establecido por
13
C-UBT, RUT, o la histologa fueron incluidos. Los criterios de exclusin
incluyeron pacientes <18 aos de edad, previa H. tratamiento pylori, uso de antibiticos dentro de las 4 semanas de la matrcula
y / o ciruga de lcera anterior. Post-tratamiento de H. estado pylori se estableci al menos 2 meses despus de la finalizacin
del tratamiento (media de 2,75 meses), ya sea con pruebas basadas en la biopsia o una
13
C-UBT. La erradicacin se logr en
el 83% del grupo de la terapia cudruple de bismuto y el 77% del grupo de terapia triple claritromicina. Como una proporcin
significativa de la poblacin de estudio se present con lceras sangrantes, muchos pacientes haban recibido tratamiento anti-
secretora antes de la inscripcin. Adems, este estudio fue inusual, ya que permiti la inscripcin de los pacientes con alergia a
la penicilina. Seis pacientes alrgicos a la penicilina asignados al azar a la terapia triple claritromicina se contaron
automticamente como fracasos del tratamiento.
Uygun et al. ( 15 ) realizaron un estudio de un solo centro en el que 120 pacientes recibieron la terapia cudruple de bismuto y
120 pacientes recibieron terapia triple claritromicina. Los participantes del estudio tenan dispepsia no ulcerosa
y H. pylori documentado tanto por UBT e histologa. Post-tratamiento de H. estadopylori se determin con un UBT 6 semanas
despus de la finalizacin del tratamiento. La tasa de erradicacin fue 70,0% con la terapia cudruple de bismuto y el57,5% con
la triple terapia claritromicina. Este estudio se llev a cabo en Turqua, donde los estudios anteriores han documentado altas
tasas de resistencia a la claritromicina ( 20 ) y las bajas tasas de erradicacin con claritromicina triple terapia basada en
claritromicina ( 21 , 22 ).
En un estudio multicntrico de la India, Pai et al. ( 16 ) de los tratados 33 y 35 pacientes con terapias cudruples y triples,
respectivamente. Los participantes tuvieron H. pylori documentado por RUT y la histologa. Los que no pueden tolerar la
medicacin oral y los pacientes que haban tomado PPI, antibiticos o bismuto dentro de 2 semanas de la endoscopia de
inscripcin fueron excluidos del estudio. H. estado pylori se volvi a evaluar a travs de la endoscopia y biopsia de 30 das
despus de la finalizacin del tratamiento. Un total de 73 y 83% de los grupos de terapia triples cudruples y claritromicina,
respectivamente, se erradicaron con xito de su H. infeccin por H. pylori.
Mantzaris et al. ( 17 ) realizaron un, estudio de un solo centro investigador ciego prospectivo de los pacientes con lcera
duodenal activa confirmada mediante endoscopia y H. pylori por RUT y la histologa. El estudio incluy a 71 pacientes en el
grupo de la terapia cudruple de bismuto y 78 pacientes del grupo de terapia triple claritromicina. Repetir la endoscopia se
realiz 10-12 semanas despus de la finalizacin del tratamiento para evaluar H. estado pylori con RUT, la histologa y la
inmunoqumica. Un total de 82 y 86% de los pacientes en los grupos de cudruples y triples, respectivamente, fueron curados
de H. infeccin por H. pylori. Este estudio se llev a cabo en Grecia, un pas observ a tener altas tasas de resistencia a
metronidazol.
En un estudio realizado en Corea, Jang et al. ( 18 ) asign al azar a 74 pacientes al bismuto terapia cudruple y 75 pacientes a la
claritromicina terapia triple.Los pacientes inscritos enfermedad ulcerosa pptica tenido y H. pylori demostrada con RUT y la
histologa. Pruebas de post-tratamiento fue con un
13
C-UBT realiza 4-6 semanas despus de la finalizacin de la terapia. Las
tasas de erradicacin fueron 71,6 y 78,7% para los grupos de terapia triples cudruples y claritromicina, respectivamente. Doce
pacientes que recibieron la terapia cudruple de bismuto y seis pacientes en el grupo de terapia triple claritromicina o bien no
hicieron la terapia completa o se perdieron durante el seguimiento.
Ching et al. ( 19 ) desde el norte de Gales, Reino Unido, al azar 101 pacientes con lcera pptica o dispepsia no ulcerosa
y H. pylori documentado por lo menos dos de los siguientes: RUT, histologa, o la cultura al bismuto terapia triple cudruple o
claritromicina. Ms pacientes en el tratamiento cudruple de bismuto que en el grupo de terapia triple de claritromicina
admitidos al consumo de tabaco (36 frente a 20%). Algunos han sugerido que el fumar puede reducir la eficacia de
la H. tratamientos pylori ( 23 ). Los criterios de exclusin fueron: edad <18 o> 75 aos, los clculos biliares sintomticos, el uso
de antibiticos o compuestos de bismuto 1 mes antes de la inclusin, la PPI dentro de 1 semana de la inscripcin, el consumo
excesivo de alcohol, enfermedades comrbidas graves, el uso de medicamentos que interfieren con el estudio de las drogas , y
la alergia para estudiar los medicamentos. Erradicacin de la infeccin se estableci con UBT dos meses despus de la
finalizacin de la terapia. Estos investigadores reportaron tasas de erradicacin del 91 y 92% en los grupos de terapia triples
cudruples y claritromicina bismuto, respectivamente.
Meta-anlisis de las tasas de erradicacin de ITT
En suma, el bismuto cudruple terapia logr una tasa de erradicacin del 78,3%, mientras que la tasa de erradicacin con la
triple terapia claritromicina fue 77,0%(RR = 1,002, IC del 95%: 0,936 a 1,073). Nuestro anlisis tena heterogeneidad
moderada (I
2
= 43,9%) ( La Figura 2 ).
Figura 2.
Forest plot de cudruple vs
terapia triple claritromicina. IC, intervalo de confianza; RR, riesgo relativo.
En un intento de explicar la heterogeneidad, se realizaron varios anlisis de subgrupos ( Tabla 3 ). En primer lugar, los estudios
estratific por lugar, ms especficamente los estudios realizados en el Oriente vs hemisferio occidental, reconociendo de este
modo diferentes tasas de resistencia a los antimicrobianos y los efectos que esto puede tener sobre los resultados del
tratamiento ( 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 ). Nuestro anlisis no mostr diferencias significativas en las tasas de erradicacin entre
cudruple y triple terapia claritromicina dentro de cada grupo. La heterogeneidad dentro del grupo hemisferio occidental (I
2
=
55,2%)super a los resultados de la lnea base. Adems, se estratificaron los estudios por la duracin del tratamiento, porque
variadas tasas de xito han sido reportados basada en el nmero de das tratados ( 30 , 31 , 32 ). Dividimos los estudios en uno
de tres grupos: (a) 7 das de tratamiento, (b) 10 das de tratamiento, y (c) 14 das de tratamiento. Una vez ms, no se observaron
diferencias significativas en las tasas de erradicacin entre la terapia cudruple y claritromicina triples dentro de cada grupo, sin
embargo, la heterogeneidad dentro del grupo de tratamiento de 10 das (I
2
= 65,2%) super el anlisis de lnea de base. Por
ltimo, se estratific los estudios basados en la poblacin, la mayor estudia especficamente la investigacin de la lcera frente a
los pacientes con dispepsia no ulcerosa, porque diversos grados de eficacia del tratamiento se ha sugerido entre los dos grupos
( 33 ). Nuestro anlisis no mostr una diferencia significativa entre las tasas de erradicacin cudruples y triple terapia
claritromicina, sin embargo, dentro del grupo de la lcera que encontr heterogeneidad significativa (I
2
= 51,6%).
Tabla 3 - Anlisis de subgrupos.
Tabla completa


Las tasas de erradicacin relacionados con la susceptibilidad antimicrobiana se informaron en dos estudios ( 12 , 13 ) ( La Figura
3 ). En general, la terapia cudruple de bismuto logre la erradicacin en un 89,4% de las cepas-metronidazol sensibles
de H. pylori y el 80,6% de las cepas resistentes al metronidazol. En comparacin, la terapia triple claritromicina
erradicada 90,2% de las cepas-claritromicina sensibles de H. pylori and 22.2 % of clarithromycin-resistant strains.
Figura 3.
Intention-to-treat eradication rates
achieved by quadruple and triple therapies based on metronidazole and clarithromycin resistance, respectively (data
derived from Katelaris et al. ( 12 ) and Laine et al. ( 13 )).


Cumulative analysis to assess changes in eradication rate over time showed no effect on outcome measure, yet it did show
tightening 95 % CIs over time. In studies conducted in 2005 and thereafter, bismuth quadruple therapy achieved an eradication
rate of 74.4 % compared with 79.9 % in studies conducted before 2005. Furthermore, clarithromycin triple therapy achieved an
eradication rate of 71.0 % in studies conducted in and after 2005, whereas in studies conducted before 2005, an eradication rate
of 79.5 % was achieved.
There was no evidence to suggest significant publication bias according to Begg's test, Egger's test, or funnel plot analysis
( Figure 4 ).
Figure 4.

Funnel plot analysis. Funnel plot, Begg's test, and Egger's test showed no evidence of publication bias.
Meta-anlisis de cumplimiento y los efectos secundarios
Siete de los nueve estudios (11, 12, 13, 14, 16, 17, 19) incluyen datos sobre las tasas de cumplimiento. Cada estudio cumplimiento aceptable definido variando
diferente de 75 a 100% de la terapia completado. En general, la tasa de cumplimiento de la terapia cudruple de bismuto fue de 92,6%, mientras que la tasa de
cumplimiento de la terapia triple claritromicina fue del 96,9%. No existen diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos (RR: 0,99 con un IC del
95%: 0,938 a 1,045). Todos menos dos estudios (12, 17) incluido describir la incidencia de los efectos secundarios de cada grupo. La incidencia global de efectos
secundarios en los pacientes que recibieron la terapia cudruple de bismuto fue 35,5%, mientras que la incidencia en los pacientes que reciben la terapia triple
claritromicina fue del 35,4%. No existe ninguna diferencia estadsticamente significativa entre cada grupo (RR: 1,037 con IC del 95%

DISCUSIN
Sobre la base de nuestro anlisis, terapias cudruples y triples arrojaron tasas de erradicacin similares cuando se
utiliza como terapia de primera lnea para el H. Infeccin Por H. pylori. Los resultados de nuestro meta- anlisis
actualizado son consistentes con un meta- anlisis de ms edad que compar estos regmenes de tratamiento ( 34 ) .
Las tasas de erradicacin similares se mantuvieron en los anlisis de subgrupos segn el lugar, la duracin y la
poblacin en tratamiento . Este anlisis tambin confirma que no hay diferencia en la tasa de cumplimiento o la
incidencia de efectos secundarios asociados al tratamiento entre la terapia triple cudruple y claritromicina .

A pesar de la eficacia y la tolerabilidad similar de los dos regmenes , es notable que ambos regmenes produjeron
subptimas tasas de erradicacin de ITT de < 80 %. Un factor determinante del fracaso del tratamiento es la
presencia de resistencia a los antimicrobianos . La resistencia antimicrobiana vara segn la regin geogrfica y est
muy influenciada por los patrones de uso de antimicrobianos en una poblacin. Slo dos de los estudios incluidos en
el metanlisis notificaron datos de pretratamiento de sensibilidad a los antimicrobianos de prueba ( 12 , 13 ) . Laine
et al . ( 13 ) informaron tasas significativamente mayores de resistencia a metronidazol que resistencia a la
claritromicina ( 39,6 frente a 11,3 % ) . Sin embargo , el impacto clnico de la resistencia a metronidazol en terapia
cudruple de bismuto parece diferir de la de resistencia a la claritromicina en la triple terapia tradicional
claritromicina. Tambin informaron de una modesta disminucin en las tasas de erradicacin del 87,7 % entre todos
los pacientes tratados con la terapia cudruple de bismuto a 80,4 % en los pacientes con evidencia de
pretratamiento metronidazol - resistentes porcin H. Infeccin por H. pylori. En contraste , la eficacia de la triple
terapia tradicional claritromicina fue profundamente afectada por la presencia de resistencia a la claritromicina
pretratamiento ( la erradicacin global = 83,2 % , la erradicacin en pacientes con resistencia a la claritromicina
pretratamiento = 21,4 % ) . Resultados similares fueron reportados por Katelaris et al. ( 12 ) y Fishbach y Evans ( 35 ) .

En un anlisis secundario adicional , la duracin del tratamiento no influy en la eficacia de la triple terapia
cudruple o claritromicina . Cabe sealar que de los nueve estudios incluidos en nuestra meta-anlisis , cinco utilizan
regmenes de tratamiento 7 - da , tres utilizaron regmenes de 10 - das , y slo uno us regmenes de 14 - das . Esto
puede explicar por qu nuestros resultados difieren de otro meta -anlisis que encontr que los regmenes de
tratamiento de 14 das fueron ms efectivos que los regmenes de 7 das ( 36 ) .

Al considerar los resultados de este meta -anlisis, varias limitaciones potenciales deben ser considerados.
Heterogeneidad moderada estuvo presente y no puede ser explicada por el anlisis mltiple de subgrupos. Adems,
los estudios individuales incluidos en nuestro anlisis difieren en varios aspectos. Por ejemplo , los estudios definen
diferentes criterios de inclusin y exclusin , utilizan diferentes IBP , y exponen diferentes definiciones de
cumplimiento. Relevante al bismuto cudruple terapia , diversos regmenes de dosis diferentes antimicrobianos y se
utilizaron formulaciones de bismuto , que podra tener tasas de erradicacin afectados, como el aumento de la dosis
y la duracin pueden mejorar la eficacia ( 37 ) . Por desgracia , la heterogeneidad de los regmenes incluidos en esta
revisin no permite la recomendacin de un rgimen de terapia de "ptimo" de bismuto cudruple.

En conclusin , de primera lnea cudruples y triples terapias produjeron tasas de erradicacin similares en el
tratamiento de H. Por Infeccin por H. pylori . Adems, las tasas de cumplimiento y la incidencia de efectos
secundarios fue similar entre los regmenes de tratamiento. Desafortunadamente, ambos regmenes produjeron
subptimas tasas de erradicacin de ITT de < 80 %. Lo ideal sera basar la eleccin del rgimen de tratamiento en las
pruebas de sensibilidad de H. pylori. Los medios actuales de las pruebas de resistencia , lo que requiere la
endoscopia y biopsia de la mucosa gstrica, es a la vez invasivo y costoso , y los nuevos mtodos no invasivos , como
la prueba fecal ( 38 ) , an no estn disponibles en la prctica clnica habitual. A causa de esto , es muy importante
tener en cuenta y abordar las cuestiones que podran mejorar el cumplimiento o reducir la probabilidad de que el
tratamiento previo de resistencia a los antimicrobianos. Haciendo hincapi en la importancia del cumplimiento y la
exposicin completa de los posibles efectos secundarios cuando debe llevarse a cabo el tratamiento de erradicacin
de prescripcin en cada paciente. Si un paciente ha sido previamente tratada con un antibitico macrlido , por
cualquier motivo , especialmente si el tratamiento ha sido tomada en repetidas ocasiones , se incrementa la
probabilidad de resistencia a la claritromicina pretratamiento . Desde una perspectiva prctica , es razonable
recomendar cudruple de bismuto o triple terapia claritromicina en pacientes que no son alrgicos a la penicilina y
no han sido previamente tratados con un antibitico macrlido. En un paciente con alergia a la penicilina conocida o
tratamiento previo con un antibitico macrlido ( sobre todo si el paciente ha recibido mltiples cursos de un
macrlido ) , bismuto cudruple terapia sera una opcin lgica. Dados estos resultados , se recomienda
encarecidamente los esfuerzos para desarrollar y validar estrategias ms eficaces de tratamiento alternativo.