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8. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
CLASIFICACIN CIE J 44.8
La Enfermedad Obstructiva Crnica (EPOC) es una de las principales causas de invalidez respiratoria tanto en el
mundo como en nuestro pas. Las muertes por EPOC en USA se calcula que son 29/100, 000 habitantes. Es una
enfermedad principalmente causada por la inhalacin crnica de humo de cigarro, aunque esta ltima tambin es la
causa principal de cncer broncognico. Otros factores productores de EPOC es la inhalacin crnica algunas
substancias o humos, como por ejemplo thiner, pintura automotriz o humor de lea, muy frecuente es algunas zonas
de nuestro pas, as mismo la deficiencia de alfa-1 antitripsina y factores laborales en las minas de polvo de carbn, de
bixido de azufre y muchas otras partculas .
La EPOC la podemos dividir en EPOC tipo A, llamado pink puffer (soplador rosado) y tipo B o blue blotter (pletrico
ciantico ). Es muy frecuente encontrar pacientes con signos y sntomas combinados, sin embargo como se
mencionar ms adelante, pueden encontrarse por separado .
La definicin de enfisema pulmonar es aquella destruccin de la va area ms all del bronquiolo terminal. Este
termino es anatomo-patolgico, sin embargo existen caractersticas clnicas, radiolgicas y fisiolgicas que
caracterizan al enfisema pulmonar.
La bronquitis crnica, la Sociedad Americana de Trax, la define como la presencia de tos y expectoracin por ms
de tres meses al ao durante dos aos consecutivos en ausencia de neumopata crnica, bronquiectasias,
tuberculosis pulmonar u otras enfermedades que expliquen la tos as mismo existen datos clnicos, radiolgicos y
fisiolgicos que son propios de esta variedad de la EPOC, que la hacen diferente al enfisema pulmonar .
EPOC A EPOC B
Facies Delgado, taquipneico
Trax en tonel
Obeso, ciantico
Tos y expectoracin Muy escasa, solo en Exacerbaciones Tos y abundante expectoracin
Disnea Muy marcada Ligera
Hipoxemia Leve al inicio Moderada a severa
Hipercapnia En fases avanzadas Moderada a intensa
Policitemia No Frecuente
Cor Pulmonar Fases avanzadas Frecuente
Radiografa de Trax Hiperinsuflacin, presencia, de bulas, ausencia
de vascularidad. Diafragmas aplanados
Trax sucio, imgenes de engrosamiento
bronquial
Hipertensin Arterial Pulmonar
MANIFESTACIONES CLNICAS
El cuadro clnico va mucho en relacin en lo anotado anteriormente, sin embargo debe de recabarse el antecedente
de tabaquismo o exposicin a alguno o algunos de los factores de riesgo arriba anotados, as como, con los datos
radiolgicos o de la espirometra. La exploracin fsica es importante en donde se puede encontrar en pacientes con
enfisema el clsico sndrome de rarefaccin pulmonar (disminucin de los ruidos respiratorios, disminucin de los
movimientos respiratorios.
Las radiografas muestran datos de atrapamiento de aire, (como hemidiafragmas aplanados, aumento del espacio
retroestenal y retrocardiaco, aumento de los espacios intercostales), as como la imagen de trax sucio muy
caracterstica de la bronquitis crnica, as mismo los datos de hipertensin pulmonar (empastamiento hiliar, aumento
del dimetro de la arteria pulmonar descendente derecha a 16 mm ms). Tambin el elctrocardiograma ofrece
algunos datos una vez que la enfermedad ha avanzado, como lo son datos de crecimiento de aurcula derecha, con
crecimiento de la onda P, crecimiento del ventrculo derecho, eje elctrico a la derecha y poca progresin de la onda
R en las derivaciones precordiales.
Las pruebas de funcin pulmonar muestran disminucin de la capacidad vital as como del flujo espiratorio del primer
segundo, as como la relacin capacidad vital /flujo espiratorio del primer segundo en los caso de bronquitis crnica y
disminucin de la capacidad vital sin obstruccin en los casos de enfisema.
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Los exmenes de laboratorio pueden mostrar aumento de la hemoglobina y del hematocrito sobre todo en caso de
EPOC B. La gasometra arterial muestran datos de hipoxemia e hipercapnea los cuales guardan relacin con la
severidad del padecimiento. Existen otras pruebas que se pueden realizar como lo es la prueba de difusin de
monxido de carbono (DlCO) y guarda relacin directa con el grado de enfisema y con el VEF1 .
CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA EPOC (GOLD)
TRATAMIENTO
Los primero que se debe de hacer es que el paciente abandone el hbito de fumar de tener contacto con algn
inhalante o neumotxico. Posterior a esto y una vez hecha una evaluacin de la historia clnica, radiografa, pruebas
de funcin pulmonar, electrocardiograma y gasometra arterial puede iniciarse la administracin de broncodilatadores.
Quizs uno de los ms utilizados sean los beta agonistas, los cuales inducen relajacin del msculo liso de las vas
areas as como regulan la liberacin de mediadores de las clulas cebadas y de basfilos principalmente.
Los efectos sobre los receptores B1 pueden inducir efectos cardiovasculares indeseables, por los que los ms
usados son los broncodilatadores B2 agonistas. Estos se encuentran disponibles de dos tipos: los que tienen
duracin limitada (4-6 hrs) y los de accin prolongada, que son ms selectivos y que tienen una duracin de 12-18
hrs. Los beta 2 agonista tambin presentan efectos cardiovasculares pero menos severos. Su administracin se
prefiere en forma inhalada o en aerosol, ya que la oral presenta con mayor frecuencia estimulacin vascular, ansiedad
y temblor muscular. La terapia inhalada acta ms rpidamente.
Otros medicamentos inhalados lo son los anticolinrgicos como la atropina, sin embargo esta tiene efecto limitado
dadas las alteraciones cardiovasculares prefirindose el bromuro de ipatropio, derivado atropinico, sin tantos efectos
colaterales y que acta por diferente va de estimulacin del espasmo bronquial. La teofilina, pertenece al grupo de las
metilxantinas, la cual se emplea desde hace ms de 50 aos, sin embargo se ha mantenido como un medicamento
que se usa en el control del broncoespasmo, aunque no hay que olvidar su potencial toxicidad. Su mecanismo de
accin es bien conocido ya que aumenta el AMP cclico intracelular con lo que resulta con una relajacin muscular
bronquial, as mismo mejora la actividad ciliar, estimula el SNC, disminuye la fatiga del diafragma, estimula el msculo
cardaco, estimula la diuresis as como se le atribuyen algunas propiedades antinflamatorias e inmunoreguladoras .
En la EPOC la teofilina esta indicada por su efecto benfico en el alivio de la disnea y su efecto broncodilatador. Se
prefiere usar en las presentaciones de 12 24 hrs., dependiendo de cada paciente. La dosis usual es de 10
mgs/kg/da manteniendo niveles sricos de 8 y 15 mgs/ml. , desgraciadamente los niveles de seguridad de este
medicamento es muy estrecho pudindose tener efectos secundarios como cefalea, palpitaciones, nausea, vmito,
mareos, taquicardia. Con concentraciones plasmticas superiores a 20 mg/ml es posible que aparezcan inquietud,
agitacin y arritmias.
0 0 E EN N R RI IE ES SG GO O
E Es sp pi ir ro om me et tr r a a n no or rm ma al l, , s s n nt to om ma as s c cr r n ni ic co os s ( (t to os s, , p pr ro od du uc cc ci i n n d de e e es sp pu ut to o) )
I I E EP PO OC C L LE EV VE E
V VE EF F1 1/ /C CV VF F < <7 70 0% %
V VE EF F1 1 > >8 80 0% %d de el l p pr re ed di ic ch ho o
C Co on n o o s si in n s s n nt to om ma as s c cr r n ni ic co os s
I II I E EP PO OC C M MO OD DE ER RA AD DO O
V VE EF F1 1/ /C CV VF F < <7 70 0% %
V VE EF F1 1 e en nt tr re e e el l 5 50 0 y y 8 80 0% %d de el l v va al lo or r p pr re ed di ic ch ho o
C Co on n o o s si in n s s n nt to om ma as s c cr r n ni ic co os s
I II II I E EP PO OC C S SE EV VE ER RO O
V VE EF F1 1/ /C CV VF F < <7 70 0% %
V VE EF F1 1 e en nt tr re e e el l 3 30 0 y y 5 50 0% %d de el l v va al lo or r p pr re ed di ic ch ho o
C Co on n o o s si in n s s n nt to om ma as s c cr r n ni ic co os s
I IV V E EP PO OC C M MU UY Y S SE EV VE ER RO O
V VE EF F1 1/ /C CV VF F < <7 70 0% %
V VE E
F F1 1 < <3 30 0% %d de el l v va al lo or r p pr re ed di ic ch ho o < <5 50 0% %d de el l v va al lo or r p pr re ed di ic ch ho o c co on n i in ns su uf fi ic ci ie en nc ci ia a r re es sp pi ir ra at to or ri ia a c cr r n ni ic ca a
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Los niveles sericos mayores pueden producir convulsiones focales o generalizadas. Se debe de recordar que la
disminucin de la depuracin de este medicamento puede presentarse cuando se le asocia a otros medicamentos
como la cimetidina y macrolidos. El tabaquismo aumenta su eliminacin .
ESTEROIDES
El uso de los esteroides en el EPOC es an controversial. El EPOC presenta algunos hallazgos que comparte con el
asma como son la produccin excesiva de moco, obstruccin bronquial, aumento del nmero y tamao de las
glndulas mucosas y engrosamiento del msculo liso bronquial. Por lo arriba anotado se han utilizado los esteroides
sistmicos. Los efectos buscados con estos medicamentos que se han buscad es la posibilidad de disminuir la
inflamacin y mejorar la hiperrreactividad bronquial y con ello modificar la historia natural de la enfermedad , solo el
30% de los pacientes con la EPOC pueden beneficiarse con el uso los esteroides., ya que en promedio mejoran un
20% del VEF1 despus de su administracin en un perodo corto.
Se debe de establecer quienes son respondedores y quienes no ya que aquellos que no sean respondedores no
debern de recibir esteroides de manera crnica, ya que los esteroides tienen efectos colaterales indeseables, a nivel
gastrointestinal, descompensaciones de la diabetes, osteoporosis, psicosis y miopata de msculos respiratorios, as
como infecciones oportunistas .
Los esteroides inhalados pueden usarse y tienen un papel importante en la mejora del grado de obstruccin y la
hiperreactividad bronquial relacionada probablemente con la disminucin de la inflamacin, sin embargo en estudios a
largo plazo no han demostrado ser muy tiles, sin embargo deben usarse en aquellos pacientes que se encuentran
tomando medicamentos broncodilatadores a dosis mximas.
ANTIMICROBIANOS
Uno de los sntomas ms frecuentes en la bronquitis crnica es la hiperproduccin de moco bronquial, lo que
constituye con mayor frecuencia la causa ms frecuente de exacerbaciones debidas a infeccin, en las que adems
de aumentar la secrecin bronquial, existe inflamacin y espasmo. Esto desarrolla un circulo vicioso del cual debemos
de sacar al paciente. Se conoce que existen bacterias en el rbol bronquial de pacientes con EPOC, en donde
normalmente no existen, esto solamente colonizando el rbol bronquial, lo que de alguna manera se ha tomado con
un factor agregado para que el paciente se infecte y presente exacerbaciones de su EPOC.
La bacteria que con mayor frecuencia exacerba a los pacientes con EPOC es el Hemophilus Influenzae, seguida de la
Klebsiella, el Neumococo y Moraxella Catarralis. Se puede iniciar el uso de amoxicilina o un macrlido, sobre todo en
caso de alergia a la penicilina, as mismo puede darse amoxicilina con clavulanato o una quinolona. As mismo puede
considerarse una cefalosporina de segunda o de tercera generacin. Pueden utilizarse estos antibiticos en ciclos de
7 das una semana al mes, aunque no existen estudios slidos para demostrar su efectividad si se ha visto la
disminucin de la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y disminuir la colonizacin crnica del rbol bronquial .
TERAPIA RESPIRATORIA Y OXIGENOTERAPIA
Es muy importante el drenaje postura y las tcnicas para mejorar la efectividad de la tos, que ayuden a expectorar las
secreciones; as mismo el adecuado uso de los inhaladores es de suma importancia para el manejo de esta
enfermedad. Es muy importante que el uso de medicamentos que aumenten la cantidad de las secreciones sea
limitado y muy bien evaluado, ya que el aumento de las secreciones en estos pacientes que de por s ya tienen
muchas, puede hacer que el manejo sea ms difcil. Lo ms importante es que el paciente ingiera lquidos en
abundancia ya que estos, acompaado de una buena broncodilatacin harn ms fcil el poder expectorar las
secreciones.
La administracin de oxgeno a largo plazo en aquellos pacientes en los que sea ha demostrado que tienen
disminucin de la saturacin de oxgeno por debajo de 88% en reposo y sin oxgeno suplementario o bien que tengan
una PaO2 menor a 55 mm de Hg en al gasometra, acompaados o no de hipercapnea y/o cidos en el pH son
candidatos a usar oxgeno a largo plazo. Se recomienda el uso de oxgeno a flujos de 2 litros por minuto por espacio
de 10 a 15 horas diarias, lo que disminuye la frecuencia de aparicin temprana de cor pulmonar o hipertensin arterial
pulmonar.
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VACUNACIN EN LA EPOC
Algunos virus, como influenza A, son los causantes de las exacerbaciones en el EPOC. Este grupo de pacientes es
de alto riesgo para presentar complicaciones, despus de la infeccin por este virus, en la que con mayor frecuencia
se encuentra la neumona bacteriana. Existen dos medidas que pueden reducir el impacto de la influenza. La
inmunoprofilaxis con vacuna inactivada y otra es la quimioprofilaxis o tratamiento con un medicamento antiviral
especfico para la influenza como es la amantadina. Lo ideal es que se aplique al inicio del invierno, a mediados de
septiembre. Tambin existe vacuna para prevencin de la neumona secundaria por estreptococo pneumoniae y
hemophilus influenzae.
NUTRICIN DEL PACIENTE CON EPOC
El aumento del trabajo respiratorio es el mecanismo principal de perdida de peso en el paciente con EPOC. El
paciente con EPOC puede desarrollar a la larga insuficiencia respiratoria y desnutricin protenico calrica,
complicacin frecuente que empeora el pronstico aumentando el riesgo de infecciones, hospitalizaciones y
mortalidad. La alimentacin rica en carbohidratos puede aumentar la produccin de CO2 as como empeorar las
condiciones ventilatorias, por lo que se recomienda dieta rica en protenas
BIBLIOGRAFA
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ALGORITMO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA.
Bronquitis con Insuficiencia Respiratoria
Tabaquismo, contaminacin. infeccin
Tos con expectoracin por tres meses y dos aos
Sucesivos sin otra explicacin
Si No
Laboratorio y gabinete Alta
si Compatible No Revalorar motivo de los sntomas.
No
Si Consulta Especializada
PFR Compatibles
Si tratamiento Eritrocitosis
No Revalorar