Questionnaire concernant l'interrogatoire conformment l'article 54, paragraphe 6 de

la loi relative au sjour des trangers

Vous tes pri de remplir le questionnaire suivant en complment de votre demande de visa.

L'article 54, paragraphe 6, de la loi relative au sjour des trangers stipule qu'un tranger est,
en rgle gnrale, expuls d'Allemagne quand, dans un interrogatoire destin lever les
doutes sur son entre ou sur la poursuite de son sjour, il cache la reprsentation allemande
ou au service des trangers qu'il a dj effectu des sjours en Allemagne ou dans d'autres
tats, ou fournit des renseignements faux ou incomplets sur des questions importantes
concernant ses relations avec des personnes ou des organisations souponnes de soutenir le
terrorisme; l'expulsion qui en dcoule est seulement recevable si l'tranger a t expressment
inform avant son interrogatoire du caractre juridique et scuritaire de l'interrogatoire et des
consquences juridiques lies des dclarations fausses ou incompltes.

Remarque: ce formulaire est remplir par tout demandeur et ne justifie aucun soupon
l'gard de certains tats ou de votre personne.

Veuillez rpondre aux questions suivantes ou en confirmer le contenu:

1. Avez-vous dj sjourn au cours de ces deux dernires annes en Rpublique fdrale
d'Allemagne ou dans d'autres tats de l'Union europenne (sans compter le transit
aroportuaire)? Si vrai, o, pendant combien de temps et dans quel but?

non vrai, prire de prciser

Avez-vous sjourn au cours de ces deux dernires annes dans les rgions ou tats suivants
(sans compter le transit aroportuaire)?:

Afghanistan Albanie Azerbadjan Bahren Bosnie
Iraq Iran Indonsie Ymen Cachemire
Qatar Kowet Liban Oman Pakistan
Philippines Arabie
saoudite
Somalie Soudan Syrie
Tchtchnie Ouzbkistan mirats arabes
unis


Veuillez indiquer si vous tes concern par les situations suivantes:

2. Je n'ai pas sjourn dans d'autres tats (y compris en Allemagne) sous une autre
identit et / ou nationalit.
vrai faux, prire de prciser

3. Je ne possde pas de documents d'identit tablis sous une autre identit.
vrai faux, prire de prciser
4. Je n'ai pas t et je ne suis pas membre d'une association arme.
vrai faux, prire de prciser

5. Je n'ai jamais t inculp ou condamn dans mon tat d'origine ou dans un autre tat
pour appartenance une association arme.
vrai faux, prire de prciser

6. Je n'ai jamais t dans un camp d'entranement organine non tatique pour y suivre un
entranement militaire ou paramilitaire. Je n'ai jamais demand tre enrl dans un
tel camp d'entranement et je n'y ai jamais t invit.
vrai faux, prire de prciser

7. Je n'ai jamais planifi ou men d'actions terroristes ou particip la planification ou
la ralisation de telles actions.
vrai faux, prire de prciser

En apposant votre signature, vous certifiez que vous avez t inform des consquences juri-
diques lies des dclarations fausses ou incompltes dans la procdure de visa.


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Lieu, date Signature