Sunteți pe pagina 1din 16

Plan de ingrijire – sectia ortopedie

CULEGEREA DATELOR

A. Date relativ stabile:

Nume : M. Prenume: I. Nationalitate: Română Data naşterii: 25.05.1980 Religia: Ortodoxă Limba vorbită: Română

B. Date relativ variabile: Informaţii generale:
B.
Date relativ variabile:
Informaţii generale:

Vârsta: 31 ani Starea civilă: Căsătorită Domiciliul: Bacau, com.Lilieci, sat.Lilieci , nr. 25

Caracteristici generale:

Ocupaţia: Profesoară Obiceiuri: Gătitul Alimentaţia: Diversificată Consumul de cafea, tutun, alcool: 2 - 3 cafele pe zi, tutun 1 pachet de ţigări pe zi, alcool ocazional.

Evenimente biologice legate de sănătate:

Boli anterioare: amigdalită Sarcini: o sarcină fiziologică Intervenţii chirurgicale: amigdalectomie Accidente: nu a avut

Elemente fizice şi reacţionale:

Grup sanguin: A II, Rh pozitiv

Deficienţe senzoriale: nu prezintă

Alergii: nu este alergică la nimic

Reţeaua de susţinere a persoanei: pacienta este căsătorită, soţul este inginer, are un copil, părinţii sunt pensionari.

Date variabile legate de starea fizică:

Temperatura: 36.7 o C

Puls: 80 pulsaţii/minut

T.A: 120/80 mmHg

Respiraţia: fiziologică

Eliminare: micţiuni şi scaune normale

Greutate: 67 Kg

Inaltimea: 1.70 m

Culoarea ochilor: negrii

Organe de simţ: echilibrul, văzul, auzul, sunt normale

Date variate legate de condiţii psihosociale:

Anxietate: moderată

Stres: nu este stresată

Confort: inconfort, se acomodează greu la mediul spitalicesc

Stare depresivă: nu prezintă

Sta

re de constienţă: constientă, orientată

Ca

paciate de comunicare: este comunicativă

RETORICUL BOLII

În dimineta zile de 23.07.2011 a ieşit în curtea casei şi alunecând a căzut. S-a lovit la membrul superior stâng şi în urma lovituri nu şi-a mai putut mişca braţul. Cu ajutorul soţului ei, aceasta reuşeşte să se ridice, soţul ei chemând salvarea. La urgenţă este diagnosticată cu fractură a extremităţii superioare a humerusului. Pacienta este internată pe secţia Ortopedie-Traumatologie.

MOTIVELE INTERNĂRII ACTUALE

 

Sta

re generală alterată

 

Du

rere vie la nivelul umărului

potenţă funcţională

Im

pitaţii osoase

Cre

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Pacienta în vârstă de 31 de ani, echilibrată din punct de vedere fizic, se internează în data de 23.07.2011 cu următoarele manifestări de dependenţă:

 

Du

rere vie la nivelul umărului

 

T.

A.: 120/80 mmHg

 

Pul

s: 80 pulsaţii/minut

 

Te

mperatura: 36.7 o C

piraţia: fiziologică

Res

ANATOMIE

Humerusul este un os lung, pereche. Se articulează cu scapula iar distial cu oasele antebraţului. Corpul humerusului (diafiza) prezintă trei feţe şi trei margini. Faţa dorsală prezintă un şanţ oblic, şanţul nervului radial şi al arterei humerale profunde. Faţa ventro-laterală prezintă în partea superioară nişte rugozităţi în formă de V, tuberozitatea deltoidiană. Mai jos observăm şanţul nervului radia, care se prelungeşte de pe faţa dorsală. Faţa ventriculo-medială prezintă către mijloc rugozităţi pentru inserţia muşchiului coraco-brahial. Marginea ventrală prezintă în partea de sus creasta tubercului mare, pe care se inseră muşchiul marele pectoral.

Extremitatea superioară (epifiza proximală) prezintă un cap articular numit capul umeral, care are o formă ovolară şi este orientat mediol şi posterior. Capul umeral este mărginit de un şanţ circular, numit colul (gâtul) anatomic. În partea laterală a capului se află două tuberozităţi : posterior, tuberculul mare şi anterior, tuberculul mic, pe care se inseră muşchii. Între aceşti doi tuberculi găsim şanţul intertubercular (culisa bicepitală), prin care lunecă tendonul porţiunii lungi a muşchiului biceps.

Extremitatea inferioară (epifiza distială) are o formă triunghiulară şi este turtită anteroposterior. Privită din faţa, lateral prezintă o proeminenţă – epicondilul lateral, pe care se inseră muşchi extensori ai antebraţului şi supinatori. Sub epicondilul lateral se află o proeminenţă articulară, sferică, condilul umeral, care se articulează cu radiusul. Medial de condil se găseşte o suprafţă articulară numită trohlee, care se articulează cu incizia trohleară a ulmei. În partea medială a epifizei se află epicondilul medial, pe care se inseră muşchii flexori ai antebraţului şi pronatori. Deasupra trohleii, anterior, se află o cavitate – fosa coronoidă – în care pătrunde apofiza coronoidă a ulmei. Lateral de ea se află fosa radială. Posterior, epifiza prezintă fosa olecraniană, pentru vârful apofizei olecraniene, în mişcările de extensie a cotului.

Epidemiologie

Incidenţa fracturilor extremităţii superioare a humerusului, este în continuă creştere. Fracturile extremităţii superioare a humerusului constituie aproximativ 50% din cazurile fracturilor membrelor superioare. Aceste fracturi ocupă primul loc la fracturi în cazul persoanelor în vârstă.

Statisticile arată că fracvenţa acestor fracturi creşte odată cu înaintarea în vârsta, peste 60% din fracturi survin după vârsta de 60 de ani. Rata crescută a acestora se datorează vârstei inaintate (vârsta medie a pacienţilor este de 62 - 67 ani), datorită modificării metabolismului osos. Ca sex, în general bărbaţii sunt mai predispuşi la fracturi decât femeile, lucru care se explică prin participare lor mai mare la munca fizică. Totuşi şi femeia are stări fiziologice (ca de exemplu sarcina, perioada de laptare, menopauza, osteoporoza), în care ea este mai susceptibilă de a face fracturi. Există unele tulburări ale structurii osoase, indiferent dacă este vorba despre rarefiere osoase. CLASIFICARE

Din punct de vedere anatomo-patologic, traiectul de fractură poate fi situat la înălţimi diferite, astfel distingem:

Fracturi ale colului anatomic sau în zona suprafeţei articulare Fracturi ale colului chirurgical, acestea survin uneori cu o pătrundere simulară a fragmentului inferior în cel cefalic, proximal. Când această fractură este joasă, are loc uneori o delăsare considerabilă a fragmentelor. Fracturi tuberozitare sau parcelare, aceste fracturi au un mecanism de producere aparte şi anume cel prin smulgre. Se ştie că pe tochiter se inseră rotatorii externi ai umărului: muşchii supraspinosului, subspinosului şi micul rotund. O contracţie bruscă a acestor din urma muşchi, ca de exemplu într-o mişcare de aruncare, poate cauza o fractură parcelară prin smulgere. Fracturile parcelare se găsesc adeseori ca leziuni anexe ale unor luxatii de umăr.

MECANISMUL DE PRODUCERE

Fracturile la acest nivel pot fi produse :

direct: prin lovituri primite pe faţa anterioară sau posterioară a

umărului,

indirect: prin căderi pe cot sau pe umăr cu bratul în special în abducţie, când se produce o exagerare a curburilor normale a humerusului.

Mecanismul de producere cel mai frecvent este prin cauză indirectă, prin cădere violentă pe umăr, pe cot sau prin tracţiune fortatp a braţului. La tineri , prevaliază fracturile

prin adducţie. La fracturile prin abducţie, unghiul format pe fragmente este deschis în afară, la cele prin adducţie , unghiul pe care îl formează fragmentele este deschis înăuntru. Adeseori însă, unghiulaţia fragmentelor se face şi în plan sagital, unghiul fiind deschis înapoi. Unele afecţiuni cum sunt: hemiplagia, Boala Parkinson, metastazele osoase, osteomalacia pot favoriza producerea fracturilor.

SIMPTOMATOLOGIE

În afară de semnele comune tuturor fracturilor (durere şi impotenţă funcţională) la inspecţie se constată un umăr căzut, tumefiat, cu şanţul delto- pactoral dispărut, capul fiind înclinal înspre partea leziunii, iar cotul respectiv fiind susţinut de mâna opusă. Echimozele apar tardiv şi progresiv pe o arie întinsă a braţului (faţa internă) şi a toracelui (faţa antero-internă), coborând până la nivelul creşterilor iliace

Acestă echimoză se explică prin aceea că sângele din hematomul fractural situat în acea fractură deasupra nivelului de inserţie a tendonului marelui pectoral, este canalizat în teaca acestui tendon a muşchiului şi se răspândeşte ulterior pe faţa antero-externă a hemitoracelui respectiv. La palparea prudentă şi blândă se constată durere într-un punct fix, care corespunde de obicei focarului de fractură. Din cauza unei ralative impotenţe funcţionale, survine un grad oarecare de atrofie a deltoidului abducţia braţului fiind limitată. În fracturile intraarticulare (fractura gâtului anatomic), nu survin echimoze, hematomul fractural fiind menţinut în articulaţie.

DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv: se pune pe baza semnelor şi a examenului radiologic, faţă şi profil.

Diagnostic diferenţial: se face în special cu luxaţia saculo- humerală. Această fractură se deosebeşte de luxaţie prin păstrarea rotunjimii umărului sau prin lipsa umărului “în epoletă ” şi prin apropierea cotului respectiv de torace.

În fracturile acromionului, în cele ale claviculei (1/3 externă) sau chiar în contuziile simple ale umărului, toate simptomele sunt moderate. În orice caz examenul radiologic este obligatoriu.

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

 

NEVOI

 

SURSE DE DIFICULTATE

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

 

DIAGNOSTIC

 

NURSING

1.

de a respira

- anxietate

- posibil tahipnee

potenţial dificultatea de a respira

-

şi a avea o bună circulaţie

- durere

2.

de a bea şi de a - constrângeri fizice

- incapacitatea de a se hrăni fără ajutor

-

manca

-anxietate, durere

3. de a elimina

-

alimentaţie

absenţa scaunelor de mai multe zile

dificultate de a defeca

-

-

-

constipaţie

insuficientş

lipsa exerciţiilor fizice

-

 

4. de a se mişca

- constrângeri fizice

-

incapacitatea de a se

-imobilitate

şi de a menţine

- anxietate

mişca, ridica, aşeza

o postură

- durere

şi merge

corectă

5.

de a dormi şi

- mediu

- astenie, oboseală

- epuizare

de a se odihni

necorespunzător

- nelinişte

-

evenimente

- descurajare

ameninţătoare

- dificultatea în a

- incomoditate

dormi

- insomnie

- durere

- trezire frecventă

- anxietate

- agitaţie

dificultate în a se alimenta şi hidrata

6.

de a se

-constrângeri fizice

-

dificultate în a se

-stângăcie

îmbrăca şi

-

imobilitate şi

îmbrăca şi dezbrăca

dezbrăca

durere

7.

de a-si

-

-

scăderea

- extremităţi reci

menţine temperatura corpului în limite normale

alterarea circulţiei periferice

temperaturii sub limitele normale

- hipotermie

8.

de a fi curată,

- constrângeri fizice

-

nu poate să-şi

dificultate în a-şi acorda îngrijiri de igienă

-

îngrijită şi a

- imobilitate

acorde îngrijiri de

proteja

- durere

igienă

mucoasele şi

 

tegumentele

curate

9.

de a evita

- durere la nivelul

- agitaţie

- anxietate

pericolele

focarului de fractură

- nelinişte

- neacceptarea bolii

- insomnie

- mediu neadecvat

- constrângeri fizice

- iritabilitate

- durere la nivelul

lipsa autocontrolului

-

- plângeri, plâns

focarului de fractură

- traumatisme

- durere evenimente ameninţătoare

- temeri

- panică

- frică, teamă

10. de a comunica

- spitalizare

- expresia

- singurătate

- boală

 

sentimentelor de

 

- mediu neadecvat

singurătate şi respingere

11.

de a acţiona

-

neacceptarea bolii

-

incapacitate de a

-

dificultate de a

conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia

desfăşura practici religioase

participa la activităţi religioase

12.

de a fi

-

anxietate

-

incapacitatea de a

- devalorizare

preocupată în

epuizare şi stre depresivă

-

-

evenimente

răspunde aşteptărilor

vederea

altora

realizării

sentimentul de incompetenţă

-

ameninţătoare

13.

de a se

- anxietate

-

incapacitatea de a se

- dicicultatea de a

recrea

- spitalizare

recrea

îndeplini activităţi recreative

-imobilitate

14.

de a învăţa

lipsa de infrmaţii şi de cunoştiinţe

-

-

lipsa de cunoaştere

-

insuficientă

 

a bolii, a măsurilor

cunoaştere

necesare menţinerii sănătăţii

de prevenire a complicaţiilor

-

teama de

necunoscut

anturaj şi mediu necunoscut

-

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTEREVNŢII

INTERVENŢII

EVALUARE

AUTONOME

DELGATE

Durere la nivelul membrului superior stâng.

Să calmez durerea în cât mai scurt timp posibil.

Supraveghez funcţiile vitale. Creez condiţii de microclimat. Asigur o poziţie cât mai

Algocalmin fiole II i.m. la nevoie

După 30 minute scade durerea.

comodă pacientei. Imobilizez frecvent pentru prevenirea escarelor. Inspectez sediul

şi

carcterul

durerii. Psihoterapie. Aplic punga cu gheaţă.

Stare de imobilitate totală impusă de leziune.

Să-i asigur toate îngrijirile necesare. Să previn imobilitatea pe

Ii

explic

Atela provizorie.

Pacienta colaborează. Stă în poziţie comodă şi se mobilizează.

necesitatea imobilizării pentru a nu se agrava boala.

 

parcursul celor 3 zile.

Servesc pacienta la pat cu cele necesare atât pentru alimentaţie cât şi pentru eliminare. Investighez capaciatatea de mobilizare. Urmăresc punctele presiune. Efectuez toaleta. Previn imobilitatea.

de

 

Frica, teama de intervenţia chirurgicală.

Să o linistesc cu privire la intervenţia chirurghicală.

Încerc să o liniştesc satisfăcându-i cererea de informaţii cu privire la intervenţia chirurghicală.

Fenobarbital 2x1 tabletă / zi.

Să o liniştesc în privinţa intervenţiei chirurghicale.

Încurajez, încerc

o acomodez la

mediul de spital.

O

aduc în contact

cu alţi pacienţi cu evoluţie favorabilă.

Insomnie

Să creez condiţii optime de odihnă şi somn.

Aerisesc salonul şi port discuţii cu pacienta. Mă interescez de programul ei de somn.

Diazepan 0,010 mg/ Prezintă perioade

 

zi.

de somn liniştit.

 

Îi

explic

necesitatea odihnei pentru oragnism.

   

O

educ să evite

   

mesele copioase.

Dificultate de a se alimenta.

Să fie alimentată corespunzător.

O

ajut să se

Regim comun.

Curba ponderală se menţine. Aport caloric calitativ corespunzător.

alimenteze.

 

Investighez

 

obiceiurile şi

cunoştinţele

despre o

 

alimentaţie corectă.

O

servesc la pat.

O

ajut să efectueze

toaleta cavităţii

bucale.

Înlătur alimentaţia ce predispune la constipaţie.

Îi

asigur un aport de minim

2

L lichide.

Păstrarea curbei ponderale.

Dificultate de a-şi menţine

Să-i asigur igiena corporală.

Efectuez toaleta

 

Este curată şi îngrijită.

parţială pe regiuni.

   

Îi

asigur lenjerie

 

tegumentele curate.

de pat şi corp curate. Igiena corectă a regiunii perianale

Constipaţia

Eliminări

Urmăresc un aport

Purative :

de

A 2-a zi are scaun.

fiziologice

2

L de lichide.

Dulcolax 1 tableta / zi.

Elimin alimentele

care favorizează

 

constipaţia. Evitarea meselor copiase seara.

Masajul

abdominal

   

postprandial. Respect intimitatea în timpul eliminării.

 

Insuficienta cunoaştere a bolii

Să o informez despre starea sa actuală.

Informez pacienta despre cauzele., factorii favorizanţi ai bolii. Îi solicit ajutorul în toate intervenţiile pe care le fac. Evaluez complianţa la diferite manevre.

Pacienta înţelege şi pune îmtrbări în legătură cu starea sa actuală.

PLAN DE ÎNGRIJIRE ÎN ZIUA INTERVENŢIEI ŞI POSTOPERATOR

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTEREVNŢII

INTERVENŢII

EVALUARE

AUTONOME

DELEGATE

Risc de apariţie complicaţiilor.

a Să îngrijesc corect plaga şi să observ orice modificare a ei.

Efectuez toaleta zilnică a plăgii cu alcool sanitar în jurul ei, pe urmă cu alcool iodat şi aplic pansament cu Rivanol, respectând

Toaleta şi

Plaga evoluează normal.

pansamentul

 

plăgii.

 
   

regulile de asepsie şi antisepsie.

   

Tulburări de

Să-i creez

Aerisesc salonul.

Diazepan tb. 0,010 Pacienta prezintă

 

somn: insomnie. condiţii optime de somn şi

Îi

explic

mg / zi sau o fiolă zi.

/ perioade

de somn

necesitatea

liniştit.

 

odihnă.

odihnei pentru organism.

 

Îi

spun să evite

consumul de cafea înainte de

culcare.

Dificultate de a mişca şi de a-şi menţine o postură corectă.

se Să-i asigur o poziţie cât mai corectă şi cât mai comodă

Aşez membrul

 

Starea de

operat pe o pernă mai dură.

disconfort se

ameliorează.

O

ajut să-şi

   

schimbe poziţia.

Efectuez toaleta partialş ori de câte ori este nevoie. Iau măsuri necesare pentru prevenirea escarelor de decubit. Servesc pacienta la pat. Investigehz capaciatatea de mobilizare.

Îi

fac masaj usor

la mâna operată

şi în zonele predispuse escarelor.

Riscul apariţiei escarelor.

Prevenirea escarelor şi a

Îi

fac masaj uşor

 

Starea de

şi

o pudrez cu

amorţeală se

 

pneumoniei de decubit.

pudră de talc.

 

ameliorează.

Protejez călcâiele, cu colaci de vată.

 

Îi

schimb poziţia

în pat cât mai des din 30 în 30 de minute.

Întind cearceaful pentru a nu avea cute. Respect măsurile pentru prevenirea

infecţiilor

nosocomiale.

Senzaţie de mâncărime la nivelul plăgii şi cunoştinţe insuficiente despre boală.

Îi ofer informaţii despre comportamentul în perioda de convaleşcentă.

Efectuez toaleta zilnică a plăgii.

 

Evolutia plagii este favorabila. Pacienta a inteles cerintele pentru o evolutie favorabila.

Îi

explic că

senzaţia de mâncărime pe care o are este un semn al

   

vindecării plăgii.

 

Îi

dau informaţii

despre regimul

de cruţare şi cel fizic.

O

informez

despre pericolul

recidivei in cazul

nerespectării

regimului.

O

urmăresc

dacă întelege şi respecta cele spuse.

Anxietate, teama, frica de

Să-i înlătur starea de frică.

Îi

explic că

Scoaterea firelor în data de

Suportă bine scoaterea firelor.

scoaterea firelor

scoaterea

Încurajarea

nu este dureroasă şi depinde de evoluţia plăgii. Îi explic că poate fi neplăcută dar nu dureroasă.

02.08.2011

firelor.

pacientei.

EVALUARE FINALĂ

După o spitalizare de 11 zile, pacienta M.I. este externată în data de 02.08.2011 cu o stare generală ameliorată, apetitul reluat, capacitate de mobilizare bună. Capaciatea de odihnă satisfăcătoare şi necesităţile fiziologice corespunzătoare. Este instruită în privinţa :

respectării regimului de cruţare fizică continuarea tratamentului prescris de medic revenirea la control periodic (primul peste 7 zile) recunoşterea apariţiei eventualelor semne de complicaţie locală a plăgii şi prezentarea la medic familia este instruită săa urmărească regimul de viaţă al pacientei

Tratamentul urmat:

Oxacilină 4x1 gr./zi Algocalmin fiole la nevoie. Piafen tablete, la nevoie. Diazepan 1 tabletă seara, la nevoie. Dulcolax 1 tabletă, la nevoie. Clivarin 0,3 ml / zi s.c.