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T. Barbry
P. Cori at
Resumen. La hipertensin arterial es la afeccin intercurrente ms frecuente en los
pacientes remitidos al servicio de ciruga. La nalidad del cuidado de estos enfermos consiste
en preservar su pronstico funcional para no comprometer su esperanza de vida. Las
modicaciones de presin per y postoperatorias que pueden sufrir los pacientes operados
hipertensos tienen efectos nocivos claramente establecidos que pueden afectar al potencial
celular miocrdico, cerebral y renal. Es necesario controlar las tres fases, pre, per y
postoperatoria para poder limitar el riesgo quirrgico. Como la hipertensin arterial no es un
factor de prediccin independiente del riesgo operatorio, la evaluacin prequirrgica debe
buscar las dos afecciones asociadas que pueden provocar complicaciones postoperatorias:
la insuciencia coronaria y la existencia de patologa aterosclersica en las arterias que
riegan el cerebro. El tratamiento antihipertensor debe adaptarse antes de la intervencin.
Mi entras que l os medi camentos que i ntereren con el si stema si mpti co deben
administrarse con la premedicacin, los agentes que inhiben el funcionamiento del sistema
renina-angiotensina no se deben seguir administrando hasta la maana de la intervencin.
Para poder limitar el riesgo operatorio del paciente hipertenso, tambin es fundamental
controlar la causa principal de las complicaciones circulatorias perioperatorias, es decir, las
repercusiones hemodinmicas y metablicas que caracterizan la fase postoperatoria. En la
actualidad, gracias a la prevencin de la hipotermia, a distintas tcnicas de analgesia,
intensivas si es necesario, y al empleo de medicamentos que limitan la hiperactividad
simptica postoperatoria, como los betabloqueantes y los agonistas alfa-2, se puede lograr
un control satisfactorio del equilibrio de la presin arterial posquirrgica. Si, a pesar de estas
medidas, la presin arterial aumenta en el perodo postoperatorio, se la debe tratar sin
demora con vasodilatadores o con betabloqueantes.
2004 Elsevier SAS, Par s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: hipertensin arterial; equilibrio circulatorio; riesgo operatorio; sistema
reni na-angi otensi na; si stema si mpti co; i nhi bi dor de l a enzi ma de
conversin; betabloqueantes; infarto de miocardio
Introduccin
La hipertensin arterial es la afeccin ms frecuente que
padecen los enfermos destinados a ciruga. Una encuesta
sobre anestesia realizada en Francia en 1996 ha revelado que
un tercio de los 8 millones de cirugas con anestesia
efectuadas cada ao se lleva a cabo en pacientes mayores de
60 aos, que forman parte de una poblacin con una alta
prevalencia de hipertensin arterial
[14]
. Esto reeja la
frecuencia con la que el mdico anestesista reanimador se
enfrenta al control de un operado hipertenso. En estos
pacientes, la preparacin de la intervencin, la
administracin y control de la anestesia, y los cuidados
postoperatorios deben garantizar una estabilidad de la
presin arterial para poder limitar el riesgo de que
aparezcan complicaciones cardiovasculares, a las que estos
enfermos estn particularmente expuestos. Por otro lado, en
los operados hipertensos que reciben desde hace tiempo un
tratamiento cardiovascular, es fundamental tener en cuenta
las interferencias existentes entre estos tratamientos y la
repercusin circulatoria de la anestesia, las repercusiones
relacionadas con la ciruga y con el perodo operatorio, as
como los posibles efectos adversos de la interrupcin de los
tratamientos antes de la intervencin.
Fisiopatologa de la hipertensin
arterial
PARED VASCULAR Y MICROCIRCULACIN
Desde hace 20 aos, se considera que la pared vascular
arterial es un determinante esencial en la gnesis de la
hipertensin arterial. El aumento de las resistencias
vasculares perifricas, caracterstico de la hipertensin, fue
considerado en un principio como consecuencia de una
respuesta excesiva a la estimulacin simptica. El exceso de
contraccin de la pared arteriolar se explica en parte por la
T. Barbry, P. Coriat
Adresse e-mail: pierre.coriat@psl.ap-hop-paris.fr
Groupe hospitalier universitaire Piti-Salptrire, dpartement danesthsie-ranimation, 47-83,
boulevard de lhpital, 75651 Paris cedex 13, France.
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hiperplasia de las clulas musculares lisas vasculares y no
por una elevacin de la capacidad intrnseca contrctil del
msculo liso
[10]
. La remodelacin vascular, es decir, la
reorganizacin del material vascular que conduce a una
reduccin del dimetro interno de la arteria, con o sin
aumento del espesor de la pared arterial
independientemente de cualquier vasoconstriccin, se asocia
a la hipertroa para explicar el aumento de las resistencias
arteriolares. Esta afeccin altera las propiedades elsticas de
las arterias y promueve la aparicin de lesiones de
arteriosclerosis por disminucin de los ujos que nutren la
pared arterial.
La clasicacin de la hipertensin arterial esencial se ha
basado primero en las cifras de presin arterial diastlica y
luego sistlica. En la actualidad, la evaluacin de la presin
arterial tiene en cuenta dos valores: la presin arterial media
(PAM) y la presin del pulso (PP), que es igual a la
diferencia entre las presiones arteriales sistlicas y
diastlicas, y que tambin se conoce como presin
diferencial
[72]
.
En la hipertensin, la prdida de las propiedades elsticas
en los grandes troncos arteriales promueve el aumento de
la presin del pulso. Un estudio reciente pone de maniesto
la relacin existente entre una presin media elevada y la
aparicin de complicaciones cerebrales, mientras que el
engrosamiento y la rigidez de las grandes arterias (medidos
por la elevacin de la presin del pulso) se asocian a una
mayor frecuencia de complicaciones cardacas
[88]
. Asimismo,
el nivel de presin del pulso es un buen indicador del riesgo
de complicaciones cardiovasculares en el hipertenso de edad
media mientras que, en el hipertenso mayor de 60 aos
[41]
,
se observa esta misma relacin entre el riesgo de episodios
cardiovasculares y el nivel de presin arterial diastlica.
La afectacin de la red microvascular se observa en la
mayora de los tejidos, incluyendo el cutneo y el muscular
[74]
. Esta afectacin, de desarrollo progresivo, puede ser
funcional, secundaria a una vasoconstriccin, o estructural
por desaparicin de la red microvascular. Tambin provoca
el aumento de las resistencias vasculares sistmicas
[76]
.
La afectacin de la arteriola situada por delante de la red
capilar es uno de los elementos fundamentales en la gnesis
de la hipertensin arterial. De esta manera, la afectacin
arterial del hipertenso se puede resumir por:
un tono vasoconstrictor anormalmente elevado y
secundario a una hipertona simptica;
una remodelacin hipertrca de la pared vascular que
promueve una elevacin del tono vasoconstrictor y una
disminucin del dimetro, responsable de un aumento de
las resistencias;
una rarefaccin de la red microcirculatoria que interviene
de forma considerable en la elevacin de las resistencias.
REPERCUSIONES HEMODINMICAS
DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
Paralelamente al aumento de las resistencias en el territorio
arterial, el aumento del tono en el sistema venoso de
capacitancia redistribuye la sangre hacia el territorio
cardiopulmonar. Esto provoca un aumento de la presin
transmural de distensin en el ventrculo izquierdo que, a
su vez, produce una elevacin de la precarga ventricular
izquierda. Estas modicaciones explican el incremento del
volumen de eyeccin sistlica, observado frecuentemente en
el primer estadio de la hipertensin arterial. Los valores
medidos de las resistencias vasculares sistmicas son
normales; en realidad, estos valores no estn adaptados ya
que conducen a una elevacin patolgica de la presin
arterial. Secundariamente, aparece una hipovolemia y el
gasto cardaco se normaliza pero el tono venoso permanece
igual
[84]
. De esta forma, en la mayora de las hipertensiones
arteriales esenciales y, ms an, cuando son de larga
evolucin, el gasto cardaco no est aumentado y las
resistencias vasculares estn elevadas.
En el miocardio, la hipertensin provoca un incremento del
grosor de la pared y una disminucin del volumen de la
cavidad ventricular izquierda. La cardiopata hipertrca
secundaria a una hipertensin arterial es generalmente
concntrica. Sus repercusiones sobre la funcin ventricular
pueden ser muy importantes. La funcin sistlica
ventricular izquierda est conservada y el ventrculo parece
hipercontrctil pero, en realidad, es hiperdinmico. Debido
a esto, la fraccin de eyeccin ventricular izquierda mejora.
La principal alteracin de la funcin del ventrculo
izquierdo secundaria a la hipertensin afecta a la funcin
diastlica. Las anomalas del llenado ventricular izquierdo
se deben simultneamente a trastornos de la distensibilidad
y de la relajacin. La alteracin de la distensibilidad
ventricular izquierda es consecuencia de una rigidez del
msculo cardaco y de un aumento de la masa miocrdica
ventricular izquierda. Tambin pueden intervenir en la
alteracin de la distensibilidad el trastorno de las
propiedades elsticas del miocardio secundario a la brosis,
as como la desorganizacin celular. Paralelamente a estos
trastornos, la cardiopata hipertrca altera la relajacin
isovolumtrica, que est prolongada. Tanto la velocidad
como el volumen de llenado rpido estn disminuidos y el
componente auricular del ujo de llenado ventricular
izquierdo se vuelve predominante (inversin de la relacin
E/A de los ujos transmitrales (g. 1)
[1]
.
Adems, la existencia de una hipertroa ventricular est
correlacionada con un aumento de la mortalidad
[20]
. La
disfuncin diastlica tambin ha sido identicada como un
elemento esencial en la aparicin de un edema agudo de
pulmn durante un episodio hipertensivo con funcin
sistlica del ventrculo izquierdo conservada
[28]
.
SISTEMAS NEUROHUMORALES REGULADORES
DE LA PRESIN ARTERIAL
Son varios los sistemas neurohumorales que tienen un papel
fundamental en el control de las condiciones de carga y del
rendimiento de la bomba cardaca. El sistema simptico y el
sistema renina-angiotensina (SRA) son los dos componentes
principales de los grandes bucles de regulacin que
controlan el nivel de presin arterial. Por otra parte, estos
sistemas estn muy solicitados durante el perodo
operatorio para que el organismo pueda limitar las
repercusiones hemodinmicas de la anestesia, de los
estmulos quirrgicos y de la hemorragia peroperatoria.
E A
Hipertenso
E A
Normal
Figura 1 Perl de velocidad del ujo transmitral medido en Doppler.
La onda E corresponde al llenado rpido del ventrculo izquierdo. La onda A
que le sigue corresponde a la segunda fase del llenado ventricular izquierdo
secundario a la contraccin auricular. En el paciente con funcin diastlica
normal y normovolmico, la onda E es superior a la onda A. La hipovolemia
disminuye la amplitud de la onda E, dando un papel ms importante a la con-
traccin auricular para el llenado ventricular. En el hipertenso, los trastor-
nos de la funcin diastlica del ventrculo izquierdo limitan la fase de llenado
rpido y reducen la amplitud de la onda E. La sstole auricular adquiere un
papel dominante en el llenado ventricular, lo que se reeja por una onda Ade
amplitud superior a la onda E.
[1]
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Hipertensin arterial y anestesia
Anestesia-Reanimacin
2
Sistema renina-angiotensina
El SRA es, con el sistema nervioso autnomo, uno de los
principales sistemas reguladores de la presin arterial.
A diferencia del sistema simptico, activado
fundamentalmente por los estmulos nociceptivos de la
intubacin y de la ciruga, el SRA entra en juego ante
cualquier descenso del retorno venoso, ya sea por una
hipovolemia o por los efectos de los agentes anestsicos o
de las anestesias raqudeas
[ 56]
sobre el sistema de
capacitancia y, en menor grado, de resistencia (g. 2).
Tanto en ensayos animales como en estudios realizados con
voluntarios sanos, los inhibidores del SRA, administrados
durante una anestesia raqudea o durante una anestesia
general mantenida con halogenados, provocan un descenso
signicativo de la presin arterial. El descenso de la presin
es ms moderado cuando estos agentes se administran en
una anestesia ligera o mantenida con agentes que repercuten
poco sobre la carga ventricular izquierda, como los
morfnicos.
El SRA se activa de forma intensa ante cualquier descenso
de la presin arterial, pero es estimulado fundamentalmente
por la disminucin del retorno venoso, secundario a una
hipovolemia verdadera o relativa. Esta activacin es muy
importante durante una ciruga con anestesia general o
peridural, ya que la angiotensina y la vasopresina slo son
dominantes cuando el tono simptico es bajo y en caso de
regmenes sin sal. Por esta razn, el SRA tiene un papel
importante en el equilibrio de presin peranestsico. El
efector de este sistema es la angiotensina II, pptido activo
de ocho aminocidos que acta a nivel de los receptores
situados en las clulas musculares lisas y en la clula
miocrdica. La activacin del SRA desencadena una serie
de reacciones en cascada a partir de tres protenas: la renina,
el angiotensingeno y la enzima de conversin de la
angiotensina. La renina, que est almacenada en los
grnulos de las clulas mioepiteliales de las arteriolas
aferentes al glomrulo, se secreta como respuesta a varios
estmulos: disminucin de la presin de perfusin renal,
descenso de la concentracin de sal de la nefrona distal y
estimulacin del sistema betaadrenrgico.
Aunque durante mucho tiempo ha sido considerado como
un sistema endocrino, ahora est claramente demostrado
que existe una produccin tisular local de angiotensina en
distintos rganos, sobre todo en el rin y los vasos, adems
de un sistema circulante en el que la angiotensina se forma
en la sangre.
Segn el concepto clsico del SRA endocrino (o circulante),
la renina desarrolla su actividad enzimtica sobre el
angiotensingeno circulante secretado por el hgado y
genera la angiotensina I, transformada a su vez en
angiotensina II por la enzima de conversin endotelial.
En el marco del concepto de SRA hstico, el
angiotensingeno procede de una sntesis local tisular o del
paso de angiotensingeno de la sangre a la clula. La renina,
o una enzima renina-like sintetizada localmente, transforma
el angiotensingeno en angiotensina I. Una enzima de
conversin sintetizada en el tejido interviene en la formacin
de angiotensina II. De esta manera, aunque el sistema hstico
est estrechamente ligado al sistema circulante, tambin est
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Hipertenso con IEC
Hipertenso con ARA
Sujeto normal
Insuficiencia cardiaco
con IEC
Volemia
Tono de capacitancia
Retorno venoso
Presion arterial
Dependencia del SRA
Hipovolemia <
Independencia del SRA
> Normovolemia
Figura 2 Relacin entre la presin arterial y el retorno venoso, que de-
pende de la volemia y del tono en el sistema venoso de capacitancia.
En los enfermos normovolmicos, el mantenimiento de la presin arterial est
asegurado sin que entre en juego el mecanismo compensador que es el sistema
renina-angiotensina (SRA). En el paciente normal, cualquier descenso del
retorno venoso se compensa mediante la activacin del sistema renina-
angiotensina. En un primer tiempo, las condiciones de carga del ventrculo
izquierdo aumentan bajo los efectos de la angiotensina II. En un segundo
tiempo, el sistema renina-angiotensina restablece una volemia ecaz.
En los enfermos cuya actividad del sistema renina-angiotensina est blo-
queada por un tratamiento con inhibidor de la enzima de conversin (IEC) o
con antagonista de los receptores de la angiotensina (ARA), cualquier des-
censo de la volemia provoca la disminucin paralela de la presin arterial. Es
lo que se observa en los operados hipertensos tratados con inhibidores de la
enzima de conversin o con inhibidores de los receptores de la angiotensina
II. La pendiente de la recta de relacin entre la presin arterial y el retorno ve-
noso es ms marcada en los operados tratados con inhibidores de la angioten-
sina II, que garantizan un bloqueo ms ecaz de los efectos circulatorios del
sistema renina-angiotensina. En los operados que reciben un inhibidor de la
enzima de conversin por una insuciencia cardaca, la pendiente de la recta
de relacin entre la presin arterial y el retorno venoso es ms plana, por el
acoplamiento ventriculoarterial.
Anestesia-Reanimacin
Hipertensin arterial y anestesia
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sometido a mecanismos locales de regulacin. Estas
nociones tienen aplicaciones prcticas muy importantes ya
que para poder interpretar correctamente los efectos de un
inhibidor de la enzima de conversin sobre el SRA, es
fundamental tener en cuenta al mismo tiempo sus efectos
sistmicos e tisulares. Prueba de ello es que actualmente est
demostrado que los tejidos perifricos constituyen la fuente
principal de angiotensina y que la angiotensina plasmtica
no reeja con exactitud la produccin total de este pptido
por el organismo. De hecho, las concentraciones de
angiotensina I y de angiotensina II en la sangre venosa son
demasiado importantes como para que slo procedan de la
sntesis sangunea. Adems, se ha podido demostrar ms
directamente en un rgano aislado la produccin tisular
local de angiotensina II. Finalmente, el hecho de que los
inhibidores de la enzima de conversin (IEC) sean
antihipertensores ecaces incluso cuando la actividad de la
renina plasmtica es normal, sugiere la existencia de una
actividad tisular del SRA.
La angiotensina II aumenta la presin arterial por varios
efectos directos e indirectos. El aumento del tono de los
sistemas de resistencia y de capacitancia se debe a un efecto
directo, puesto que se ha demostrado la presencia de
receptores de la angiotensina a este nivel.
La angiotensina II aumenta el tono del conjunto del sistema
vascular, actuando sobre las bras musculares lisas que son
sus principales dianas. De esta forma, induce una potente
vasoconstriccin que afecta a todo el territorio arterial,
incluido el coronario. Por tanto, la elevacin de la presin
arterial no slo se debe al aumento de las resistencias
perifricas sino tambin a una disminucin de la
distensibilidad de las arterias de gran calibre.
A travs de un efecto directo sobre el miocito cardaco, la
angiotensina II aumenta el inotropismo que, por otra parte,
tambin est aumentado por la elevacin de la precarga
secundaria a la vasoconstriccin del sistema venoso de
capacitancia.
La angiotensina II puede tambin elevar la presin arterial
por medio de varios efectos indirectos:
tiene un efecto potenciador del sistema simptico, que
eleva su tono y su ecacia, sobre todo a nivel cardaco;
tiene un efecto facilitador presinptico que aumenta la
liberacin de noradrenalina de los grnulos de
almacenamiento e inhibe su recaptacin, con lo que se
produce un mecanismo facilitador postsinptico. Estos datos
ilustran la potenciacin de los efectos vasoconstrictores de
una estimulacin simptica cuando interviene el SRA;
tiene tambin un efecto crontropo positivo dependiente
de la dosis que no est mediado por el sistema simptico
sino que se debe a una accin vagoltica central.
PPTIDOS VASOACTIVOS
Arginina-vasopresina
La vasopresina se secreta en el sistema porta hiposario.
Interviene en la regulacin del volumen sanguneo
circulante y de la presin arterial, a travs de la estimulacin
de los receptores V1 (cardiovascular), V2 (renal) y V3
(hiposario). La vasopresina tiene una funcin importante
en el control de la presin arterial en caso de hemorragia,
de deshidratacin, de ciruga y de insuciencia cardaca. Es
una de las sustancias con mayor efecto vasoconstrictor e
interviene en la siopatogenia de la hipertensin arterial, de
la arteriosclerosis y de la insuciencia cardaca. Sin embargo,
los antagonistas especcos de los receptores de vasopresina
V1 no permiten obtener un descenso signicativo de la
presin arterial.
Endotelinas
Las endotelinas son pptidos vasoactivos como la
vasopresina, el factor natriurtico auricular o el pptido
vasoactivo intestinal. La endotelina fue identicada en 1988
y en la actualidad es el vasoconstrictor ms potente
conocido. Se produce principalmente en el endotelio y,
adems de sus propiedades vasoconstrictoras, es tambin
intropa positiva, crontropa positiva, broncoconstrictora y
promueve la liberacin de los otros mediadores vasoactivos
(vasopresina, renina y sistema simptico).
Los receptores de la endotelina constituyen las nuevas
dianas teraputicas en el tratamiento de las enfermedades
cardiovasculares, como la hipertensin y la insuciencia
cardaca. El bosentan, antagonista no selectivo de los
receptores de la endotelina (ET-A y ET-B) ha demostrado
una ecacia similar a la del enalapril
[43]
.
GENTICA E HIPERTENSIN ARTERIAL
A pesar de que se han relacionado distintos genes y factores
genticos con el desarrollo de la hipertensin arterial
esencial, resulta extremadamente difcil determinar con
precisin el grado de implicacin de cada uno de ellos. No
obstante, la hipertensin es dos veces ms frecuente en los
pacientes que tienen familiares afectados y numerosos
estudios epidemiolgicos sugieren que los factores genticos
explican un 30% de las variaciones de presin arterial en la
poblacin. En casos excepcionales, ciertas mutaciones
genticas especcas pueden ser la causa de la hipertensin.
Se ha observado un aumento de la angiotensina plasmtica
tanto en pacientes hipertensos como en los hijos de
pacientes hipertensos
[5]
.
Anestesia del operado hipertenso
PREPARACIN DEL ENFERMO HIPERTENSO
PARA LA INTERVENCIN
Evaluacin preoperatoria
La hipertensin arterial es un factor de riesgo demostrado
muy importante en las isquemias cerebral y cardaca.
Numerosos estudios epidemiolgicos han puesto claramente
de maniesto la relacin lineal existente entre el nivel de
presin arterial y la frecuencia de accidentes vasculares
cerebrales o coronarios. Estos estudios han conrmado que
cuando se baja la presin arterial hasta un nivel ptimo, la
morbilidad y la mortalidad cardiovasculares descienden de
manera signicativa en los enfermos hipertensos
[5, 15, 51]
. En
las personas de edad avanzada
[80]
, la presin del pulso (o
presin diferencial) es un factor de prediccin de las
complicaciones cardiovasculares ms able que el nivel de
presin arterial sistlica o diastlica.
Los enfermos que presentan una hipertensin arterial
sistlica (presin sistlica >160 mmHg asociada a una
presin arterial diastlica <90 mmHg) y, por tanto, una
presin diferencial elevada, tienen un mayor riesgo de sufrir
lesiones vasculares. En estos pacientes, la administracin de
un tratamiento antihipertensor que reduce la presin arterial
limita de forma importante el riesgo de accidente vascular
cerebral, de trastornos cognitivos y de insuciencia
cardaca
[80]
.
En ciruga cardaca, los operados que padecen una
hipertensin arterial sistlica, con presin arterial sistlica
>180 mmHg, presentan un riesgo especialmente elevado de
accidentes vasculares cerebrales despus de una
intervencin con circulacin extracorprea
[67]
.
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Hipertensin arterial y anestesia
Anestesia-Reanimacin
4
Estas consideraciones, inuyen en el riesgo operatorio
de los operados hipertensos?
Un estudio realizado hace ms de 15 aos mostraba que el
riesgo operatorio aumentaba en los operados hipertensos
cuya presin arterial diastlica estaba anormalmente
elevada antes de la intervencin
[32, 65]
. Otro estudio ms
reciente sugiere que la hipertensin arterial es un factor de
riesgo cardiovascular en los operados de ciruga no
cardaca
[25]
. Sin embargo, se debe sealar que en la mayora
de los estudios que buscan factores de riesgo cardiovascular
en pacientes operados de ciruga no cardaca, la
hipertensin arterial no es un factor de prediccin
independiente para la aparicin de complicaciones cardacas
postoperatorias. Concretamente, no existe ninguna
correlacin directa entre el nivel de presin arterial
preoperatoria y el riesgo cardiovascular en ciruga no
cardaca
[39]
, lo que sugiere que la afeccin asociada
secundaria a una hipertensin arterial de larga evolucin
tiene un efecto pronstico ms importante que el nivel de
presin arterial del enfermo. Esto es lgico si se tiene en
cuenta que la presin arterial medida en el momento de la
admisin del enfermo al centro quirrgico, o antes de la
intervencin, no reeja elmente la presin arterial habitual
del paciente. La presin arterial medida en el medio
hospitalario es generalmente ms elevada que la presin
arterial que presenta el enfermo en condiciones basales
[32]
.
De cualquier forma, se acepta como norma habitual
posponer la intervencin quirrgica, siempre que no sea
urgente, cuando la presin arterial diastlica de los
pacientes es superior a 110 mmHg, para poder instituir un
tratamiento antihipertensor.
Un metaanlisis que rene 24 estudios ha tratado de
determinar por anlisis logstico si la hipertensin arterial
es un factor de prediccin independiente de la aparicin de
complicaciones cardacas postoperatorias. En ese estudio, se
ha puesto de maniesto que la morbilidad y la mortalidad
cardacas despus de la intervencin son un 25% ms
elevadas en los operados hipertensos; no obstante, esta
diferencia no es un factor de prediccin independiente de la
aparicin de complicaciones cardiorrespiratorias
postoperatorias, lo que indica que otros factores de riesgo
habitualmente asociados a la hipertensin arterial, como la
insuciencia coronaria o la insuciencia cardaca, son
factores de prediccin ms especcamente asociados a una
elevacin del riesgo
[36]
.
As, son muy pocos los estudios de la literatura que
consideran que la hipertensin arterial sea un factor
agravante del riesgo cardaco y cerebral en ciruga
general
[12, 52]
. Aunque este riesgo ha sido sealado en ciertos
estudios
[36, 39]
, no ha sido raticado por los estudios
realizados durante la ltima dcada
[38]
.
Betabloqueantes
Cuando se administran los betabloqueantes antes de la
anestesia, se limitan de forma muy signicativa las
repercusiones cardiovasculares de los estmulos nociceptivos
de la ciruga y las repercusiones metablicas post-
operatorias. Debido a su efecto central, podran limitar el
tono simptico durante la fase de riesgo del perodo
operatorio. Por otro lado, estos agentes no potencian los
efectos hipotensores de la anestesia general. No se ha
registrado ninguna anomala circulatoria en los estudios
realizados con pacientes a los que se les han suministrado
durante el perodo operatorio betabloqueantes a ttulo
preventivo para limitar la aparicin de episodios
isqumicos
[90, 91]
. En concreto, la incidencia de episodios de
hipotensin arterial no ha aumentado. Por todo esto, se
pueden administrar los betabloqueantes durante el perodo
operatorio con una relativa seguridad. En el caso de
operados de ciruga vascular con hipertensin arterial mal
controlada, la administracin preoperatoria de
betabloqueantes de accin prolongada ha permitido limitar
la elevacin de la presin y la taquicardia caractersticas de
la intubacin y del despertar. Paralelamente, el nmero de
episodios isqumicos durante estas dos fases de riesgo
disminuye de manera signicativa
[53, 90]
.
Los betabloqueantes administrados primero por va
intravenosa y despus por va oral una vez restablecido el
trnsito intestinal tienen tambin efectos beneciosos
durante los das posteriores a la intervencin. En un estudio
reciente, se ha realizado un tratamiento betabloqueante
preventivo durante todo el perodo operatorio en pacientes
operados de ciruga general con factores de riesgo coronario:
se ha administrado atenolol, betabloqueante de accin
prolongada, por va intravenosa antes de la intervencin y
durante los primeros das postoperatorios, y posteriormente
por va oral hasta el 6. da despus de la operacin
[53]
. El
registro continuo del electrocardiograma por Holter,
realizado en este estudio, conrma que la administracin
preventiva de betabloqueantes (atenolol) reduce a la mitad
la incidencia de episodios de isquemia miocrdica
postoperatoria. En pacientes de alto riesgo cardiovascular
operados de ciruga general, que han desarrollado acinesias
segmentarias isqumicas en la ecocardiografa de estrs
realizada durante el estudio preoperatorio, el bisoprolol, que
es otro betabloqueante de accin prolongada, ha mostrado
su ecacia para reducir la aparicin de complicaciones
coronarias postoperatorias
[62]
.
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Hipertensin arterial y anestesia
Anestesia-Reanimacin
6
En el estudio denominado Atenolol
[53]
, la incidencia de
las complicaciones postoperatorias registradas a la salida del
hospital es similar en el grupo de pacientes tratados con
betabloqueantes y en el grupo placebo. No obstante, las
complicaciones coronarias surgidas durante el ao siguiente
a la intervencin quirrgica son signicativamente menos
frecuentes en los operados que fueron tratados con
betabloqueantes durante la semana de la operacin. El
seguimiento de estos pacientes dos aos despus de la
intervencin demuestra que la supervivencia es mejor en el
grupo tratado con atenolol (90%, frente al 79% del grupo
placebo). Asimismo, el porcentaje de pacientes operados que
no presentan ningn episodio cardiovascular es mayor entre
los que han recibido betabloqueantes (83% frente a 68%).
Por tanto, se puede armar que las interferencias entre los
betabloqueantes y la repercusin circulatoria del perodo
operatorio son mucho ms beneciosas que deletreas. Los
pacientes se benecian plenamente de los efectos favorables
que estos medicamentos tienen sobre el equilibrio energtico
del miocardio, sin que su estado circulatorio est
amenazado. Estos efectos beneciosos mejoran a medio y a
largo plazo el riesgo cardaco relacionado con la anestesia.
Se debe sealar, sin embargo, que as como la
administracin preventiva de betabloqueantes proporciona
al enfermo una estabilidad hemodinmica postoperatoria
perfecta, con un control adecuado de la frecuencia cardaca,
no limita la descarga postoperatoria de catecolaminas, cuyas
manifestaciones circulatorias s previene. Por este motivo,
las cifras de adrenalina y de noradrenalina plasmticas
permanecen muy elevadas durante el perodo
postoperatorio en los operados que han recibido un
betabloqueante a ttulo preventivo. Estas altas
concentraciones de catecolaminas plasmticas pueden
aumentar la agregabilidad plaquetaria, factor que tiene un
papel considerable en la etiopatogenia de las complicaciones
coronarias postoperatorias
[70]
.
Urapidilo
Se trata de un antihipertensor que se puede administrar por
va intravenosa. Acta inhibiendo los receptores alfa-1
postsinpticos a nivel central y perifrico
[29]
. Se distingue
de la prazosina por su accin sobre los receptores 5HT1
serotoninrgicos que produce un descenso del tono
simptico y una elevacin del tono parasimptico. Esta
propiedad explica la ausencia de taquicardia reeja cuando
baja la presin arterial despus de administrar urapidilo.
Una vez suspendida la perfusin, no se produce un
fenmeno de taquilaxia ni efecto rebote. Como no produce
elevacin de la presin intracraneal, se recomienda para la
extubacin en neurociruga. La ausencia de taquicardia
reeja lo hace recomendable para el enfermo coronario. El
descenso del tono vascular, de la presin arterial pulmonar
de oclusin y de la supercie telediastlica del ventrculo
izquierdo, admitido como ndice de precarga, reejan un
bloqueo de los receptores alfa-1.
Anestesia e hipertensin arterial
PRINCIPIOS DEL CONTROL INTRAOPERATORIO
En los operados hipertensos, se recomienda la
premedicacin para evitar la elevacin de la presin arterial
por la ansiedad preoperatoria. Esta elevacin incrementa la
respuesta tensional a la induccin.
Las modicaciones de presin arterial intra- y
postoperatorias que pueden presentar los operados
hipertensos se producen por los efectos de los agentes
anestsicos, por las respuestas neuroendocrinas a la narcosis
y por los estmulos nociceptivos intra y postoperatorios
sobre el inotropismo y sobre las condiciones de carga del
ventrculo izquierdo. En el enfermo que no padece
hipertensin, los mecanismos reguladores de la presin
arterial, a pesar de estar atenuados por los agentes
anestsicos, limitan las modicaciones de presin arterial
del perodo perioperatorio. En cambio, en el enfermo
hipertenso se suman varios factores que favorecen la
aparicin, durante y despus de la ciruga, de
modicaciones a menudo importantes (crisis hipertensivas
o hipotensiones importantes). Estos fenmenos
hemodinmicos, cuyos efectos nocivos estn claramente
establecidos, ponen de maniesto el riesgo cardiovascular
perioperatorio de estos enfermos.
Durante la operacin, es indispensable mantener una
presin arterial que permita una perfusin tisular adecuada.
Asimismo, se debe evitar cualquier aceleracin deletrea de
la frecuencia cardaca. Los nuevos agentes anestsicos,
voltiles o intravenosos tienen un efecto depresor mnimo
sobre el miocardio. Cuando se asocian a un empleo racional
de los vasopresores, de los betabloqueantes y de los nuevos
solutos expansores de volumen, aseguran una perfecta
estabilidad circulatoria en los operados hipertensos.
Puesto que los agentes anestsicos tienen un efecto cada vez
ms moderado sobre el equilibrio circulatorio, las
modicaciones de presin arterial durante la anestesia se
deben fundamentalmente a las interacciones entre los
medicamentos cardiovasculares tomados por el enfermo
operado y los dos sistemas de regulacin de la presin
arterial. El bloqueo del sistema simptico secundario a la
administracin de betabloqueantes o su modulacin con
medicamentos agonistas alfa-2 no potencia el riesgo de
hipotensin arterial durante la anestesia y tiene incluso
numerosas ventajas como la prevencin de episodios de
isquemia miocrdica perioperatoria. En cambio, los
medicamentos que intereren con el otro sistema regulador
de la presin arterial, el SRA, potencian notablemente el
efecto hipotensor de la anestesia. El SRA se activa por una
disminucin de las condiciones de carga ventricular
izquierda, principalmente de la precarga. Por tanto, es
necesario interrumpir el tratamiento con IEC o con
Cuadro I. Actividad de la enzima de conversin y valor de la presin arterial despus de la induccin de la anestesia en
operados hipertensos. Se ha mantenido el tratamiento crnico con captopril o enalapril hasta la maana de la intervencin o
se ha suspendido antes de la ciruga. Se observa que la actividad de la enzima de conversin cesa en los operados que han
seguido con el tratamiento de enalapril. La reduccin de la actividad de la enzima de conversin es ms moderada en los
operados tratados con captopril. La cada de la presin es mucho ms importante en los operados que reciben el inhibidor de la
enzima de conversin con la premedicacin. Todos los operados a los que se les ha administrado el enalapril la maana de la
intervencin han necesitado, adems del llenado vascular, un tratamiento vasopresor
[16]
por la importancia de la cada de la
presin arterial.
Tratamiento mantenido Tratamiento interrumpido
Enalapril Captopril Enalapril Captopril
Actividad de la enzima de conversin (valor normal 27 nmol ml
-1
min
-1
) 2,5 2,3 11,1 5,0 12,4 8,3 22,5 5,0
Presin arterial sistlica despus de la induccin (mmHg) 71 10 86 11 100 15 101 21
Administracin de vasopresor despus de la induccin (%) 100% 18% 63% 20%
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Hipertensin arterial y anestesia
Anestesia-Reanimacin
8
inhibidores de la angiotensina II y que el paciente no tome
su medicacin antihipertensora la maana de la operacin.
En los operados hipertensos, el manejo de la anestesia
consiste en mantener una presin arterial que est lo ms
cerca posible de la presin arterial en reposo del operado,
que no es la que se ha medido inmediatamente antes de la
induccin. La ansiedad, el ayuno preoperatorio y la
interrupcin de ciertos medicamentos cardiovasculares
producen con frecuencia, la maana de la intervencin, y
sobre todo cuando el enfermo llega al quirfano, una
elevacin importante de la presin arterial que es muy
superior a la presin arterial basal. Por este motivo, la
presin arterial que debe ser considerada como de referencia
para el enfermo es la presin arterial ms baja medida en
reposo la vspera de la intervencin o durante la consulta
con el anestesista.
INDUCCIN DE LA ANESTESIA
Los agentes anestsicos disponibles actualmente tienen un
efecto muy moderado sobre la contractilidad miocrdica; en
cambio, disminuyen de forma ms o menos importante las
condiciones de carga del ventrculo izquierdo. As, mientras
que los efectos circulatorios del tiopental y del halotano son
secundarios a una disminucin de la contractilidad
miocrdica, la repercusin sobre la presin arterial del
isourano, del desurano, del sevourano y del propofol se
debe fundamentalmente a una disminucin de los tonos
arterial y venoso. El rango de las modicaciones
circulatorias inducidas por la anestesia est
simultneamente condicionado por la repercusin de los
agentes de induccin sobre la funcin cardiovascular y por
la sensibilidad del estado circulatorio del operado a una
reduccin de la contractilidad miocrdica y de la carga
ventricular.
Los anestsicos voltiles halogenados son muy utilizados en
la actualidad en el marco de una ciruga con anestesia
general porque inducen una narcosis profunda, tienen
adems un efecto analgsico y disminuyen el tono
simptico. Sus propiedades esenciales consisten en producir
un grado de anestesia fcilmente controlable y, sobre todo,
oponerse ecazmente a las repercusiones endocrinas y
circulatorias de los estmulos quirrgicos. El isourano
posee sobre todo un marcado efecto vasodilatador arterial
que disminuye la poscarga y permite mantener el vaciado
sistlico izquierdo
[63]
. Los efectos del isourano y del
desurano sobre la funcin ventricular son similares cuando
se administran para el control de episodios hipertensivos
intraoperatorios. Tambin atenan la respuesta
catecolaminrgica provocada por los estmulos quirrgicos,
oponindose de forma especialmente adecuada y ecaz a
las elevaciones de la presin arterial y de la frecuencia
cardaca. Entre los distintos halogenados, el vasodilatador
arterial ms potente es el isourano, que facilita la eyeccin
ventricular izquierda. Con los halogenados, se pueden
controlar fcilmente las elevaciones de presin arterial
provocadas por los estmulos nociceptivos intraoperatorios,
sobre todo cuando las reservas cardacas estn limitadas.
MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
Cuando, en una anestesia general mantenida con
halogenados, se considera la estabilidad hemodinmica, es
preciso tener en cuenta la cintica de los distintos agentes
que demuestra la rapidez con la que se puede adaptar el
nivel de la anestesia a la intensidad del estmulo quirrgico.
El isourano y el desurano tienen efectos similares sobre
la funcin ventricular cuando se administran para el control
de los episodios hipertensivos intraoperatorios, pero es
interesante sealar que con el desurano las resistencias
vasculares son, un minuto despus de la incisin,
exactamente iguales que las observadas fuera de la
anestesia, mientras que con el isourano son
signicativamente ms elevadas (+ 20%)
[85]
. Esta ventaja del
desurano parece ms relacionada con sus propiedades
farmacolgicas que permiten obtener rpidamente una
fraccin alveolar de desurano adecuada, que con un efecto
distinto del isourano sobre la contractilidad ventricular
izquierda. El desurano es menos soluble en sangre que los
dems halogenados y, por este motivo, posee una velocidad
de accin y de eliminacin notablemente ms rpida.
Cuando se administra el desurano asociado a
mornomimticos y en concentraciones inferiores a una
CAM, no hay riesgo de que se produzcan elevaciones de la
frecuencia cardaca y de la presin arterial. Tambin se
recomienda el empleo de sevourano en el operado
hipertenso por sus propiedades farmacocinticas. Adems,
sus efectos sobre la isquemia-reperfusin, demostrados en
ciruga cardaca
[18]
, podran ser beneciosos en caso de que
exista una enfermedad coronaria asociada a la hipertensin.
Como conclusin, las ventajas de los anestsicos voltiles
halogenados de cintica rpida como el desurano y el
isourano consisten en:
un control ms rpido de la presin arterial que con los
otros halogenados, en caso de elevacin de la presin
arterial intraoperatoria;
una eliminacin ms rpida cuando la presin arterial
disminuye, lo que permite limitar la amplitud de posibles
cadas de presin intraoperatorias.
ANESTESIA PARA LAPAROSCOPIA
Cuando se crea el neumoperitoneo, la aparicin de un
episodio hipertensivo es casi constante. Este fenmeno
deriva de la activacin del sistema hormonal vasopresor, de
la hormona antidiurtica (ADH)
[89]
. No se conoce bien ese
mecanismo pero podra recurrir a los barorreceptores de
presin baja y/o a quimiorreceptores peritoneales y
aferencias del simptico
[54]
. El sistema simptico est
deprimido durante la ciruga con anestesia general pero,
durante la difusin del CO
2
, se observa una activacin
simptica de origen central secundaria a la acidosis
hipercpnica. El SRA tambin interviene en este fenmeno.
El neumoperitoneo disminuye la perfusin renal
[42]
y por
tanto induce la produccin de renina, aunque de forma
retardada y sin efecto hemodinmico signicativo para las
presiones de insuacin habituales.
CONTROL HEMODINMICO INTRAOPERATORIO
Debe permitir la medicin continua de la presin arterial,
que es el parmetro que se trata de controlar, y la deteccin
de la complicacin ms grave que puede presentar el
operado hipertenso, que es el desarrollo de un proceso de
isquemia miocrdica.
La colocacin de un catter arterial radial bajo anestesia
local permite la monitorizacin continua de la presin
arterial. Esta medida especial slo est justicada en caso
de cirugas hemorrgicas y en pacientes cuya presin
arterial no ha podido ser controlada antes de la
intervencin.
La isquemia miocrdica intraoperatoria ser puesta de
maniesto por la monitorizacin del segmento ST.
ANESTESIA MEDULAR O ESPINAL
La realizacin de una anestesia medular con anestsicos
locales se acompaa sistemticamente de un bloqueo
simptico. El efecto cardiovascular ms habitual es la
hipotensin arterial, generalmente moderada y bien tolerada
pero que puede resultar peligrosa en el paciente hipertenso.
Anestesia-Reanimacin
Hipertensin arterial y anestesia
E 36-652-B-20
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Mecanismos
Los episodios de hipotensin se producen como
consecuencia de la cada de las resistencias vasculares
sistmicas y por el descenso del volumen eyectado en cada
sstole. Este marcado descenso del volumen de eyeccin no
es secundario a una alteracin de la funcin sistlica del
ventrculo izquierdo sino a una intensa reduccin del
llenado de ese mismo ventrculo. La disminucin del tono
del sistema de capacitancia por el efecto de la anestesia
general o raqudea, eventualmente potenciada por el efecto
directo de ciertos medicamentos antihipertensores, limita
an ms el volumen telediastlico ventricular izquierdo
porque su distensibilidad est reducida.
Los episodios de hipotensin arterial, especialmente
frecuentes en operados hipertensos bajo anestesia, a menudo
se asocian a una disminucin de la frecuencia cardaca,
dando un sndrome de hipotensin-bradicardia. Esta
disminucin de la frecuencia cardaca que se asocia al
descenso de la presin arterial observada bajo los efectos de
la anestesia se explica fcilmente por:
el aumento del tono parasimptico y las modicaciones
del arco barorreejo demostradas en pacientes tratados con
IEC durante un largo tiempo;
la cada del retorno venoso que repercute sobre los
receptores volumtricos de presin baja de la aurcula
derecha y cuya desactivacin es un potente estmulo
parasimptico;
los efectos de la anestesia general, y sobre todo raqudea,
que disminuyen el tono simptico y favorecen el tono
parasimptico.
En pacientes bajo anestesia general y, sobre todo, con
anestesia raqudea, se ha observado la aparicin de una
bradicardia provocada por la disminucin de las
condiciones de carga del ventrculo izquierdo
[2, 48]
.
Bajo los efectos de la anestesia, la disminucin de la
frecuencia cardaca se puede considerar como un
mecanismo compensador indispensable para mantener un
llenado ventricular izquierdo suciente. Por tanto, cualquier
descenso de la frecuencia cardaca bajo anestesia debe ser
considerado como una seal de alarma que, a menudo,
precede una notable cada de la presin arterial, secundaria
a un marcado descenso del llenado ventricular izquierdo.
Tratamiento
El tratamiento de las hipotensiones consiste ante todo en
suspender los agentes hipotensores (como los anestsicos
voltiles halogenados), en el llenado vascular asociado y, si
la hipotensin persiste, en administrar agentes
simpaticomimticos (g. 3).
Efedrina
Es un simpaticomimtico indirecto de manejo especialmente
fcil. Acta liberando noradrenalina de los grnulos de
almacenamiento. Los efectos cardiovasculares de la efedrina
se deben a la estimulacin de los receptores alfa y beta. Por
este hecho, la elevacin de la presin arterial se asocia
generalmente a un aumento de la frecuencia cardaca, por
lo que su uso debe ser limitado en el paciente coronario. La
efedrina tiene dos efectos secundarios: una accin
estimulante del sistema nervioso central y una taquilaxia.
La estimulacin del sistema nervioso central no tiene
prcticamente consecuencias bajo anestesia general o
raqudea. Debido a su mecanismo de accin indirecto, deja
de hacer efecto tras varias dosis sucesivas. En ese caso, ser
conveniente utilizar un simpaticomimtico directo.
Fenilefrina
Se trata de un agonista alfa-1 directo y potente que produce
una vasoconstriccin arteriovenosa difusa. Su principal
ventaja es que eleva la presin arterial sin acelerar la
frecuencia cardaca, incluso la reduce mediante un reejo
vagal. Los posibles efectos adversos de la fenilefrina son las
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Hipertensin arterial y anestesia
Anestesia-Reanimacin
10
crisis hipertensivas y la disminucin del gasto cardaco. Por
tanto, se debe realizar una titulacin de dosis, administrada
con un intervalo de 45 segundos para poder evaluar el
efecto antes de inyectar un segundo bolo.
Terlipresina
Cuando la hipotensin es refractaria a los vasoconstrictores
clsicos (efedrina y fenilefrina), es necesario recurrir a los
agonistas del sistema arginina-vasopresina. Esta resistencia
a los agonistas simpticos, poco habitual al comienzo de la
intervencin, es mucho ms frecuente cuando la operacin
se prolonga y, sobre todo, en pacientes que han sido tratados
durante un largo tiempo con IEC o con antagonistas de la
angiotensina II. La estimulacin del sistema arginina-
vasopresina mediante uno de sus agonistas restablece de
manera espectacular y duradera la estabilidad de la presin
arterial, aumentando por un lado las condiciones de carga
del ventrculo izquierdo (especialmente la poscarga) y, por
otro lado, restableciendo parcialmente las funciones de los
otros dos sistemas vasopresores, el sistema simptico y el
SRA
[23]
. Debido a su efecto prolongado, la terlipresina,
agonista del sistema arginina-vasopresina precursor de la
lisina-vasopresina, es especialmente til en el
intraoperatorio. Se administra en bolos de 1 mg y la dosis
ecaz suele ser de 1 a 3 mg; el efecto aparece 1 o 2 minutos
despus de su administracin.
Noradrenalina
Este agonista simpaticomimtico directo tiene un efecto
vascular perifrico alfa predominante y un efecto
miocrdico beta-1, similar al de la adrenalina. Su efecto
vascular beta-2 es mnimo. Es el agente vasopresor que se
debe utilizar como ltimo recurso.
Con dosis bajas (5 a 10 & #956;g min
-1
), aparecen ya sus
efectos alfa agonistas, con una notable elevacin de la
presin arterial y una disminucin de la frecuencia cardaca
por reejo vagal. La administracin de 25 a 50 & #956;g de
noradrenalina en bolos intravenosos suele normalizar la
presin arterial y mej orar signicativamente la
hemodinmica pero, a menudo, se producen episodios
hipertensivos por la gran variabilidad de la sensibilidad de
los pacientes a este agente. El efecto de un bolo dura de 1 a
5 minutos. Independientemente de esta indicacin, la
noradrenalina se utiliza sobre todo en los estados de shock
con vasopleja intensa.
En denitiva, para prevenir las hipotensiones arteriales
perioperatorias, se debe tener en cuenta su siopatologa y
para poder tratarlas adecuadamente es preciso considerar
los efectos circulatorios especcos de los agentes
vasoconstrictores con el n de evitar posibles efectos
adversos relacionados con la disminucin de la presin de
perfusin cerebral y, sobre todo, miocrdica.
EPISODIO HIPERTENSIVO
PER Y POSTOPERATORIO
Los episodios hipertensivos son especialmente frecuentes
durante el per- o postoperatorio del paciente hipertenso. Su
incidencia vara de acuerdo con la naturaleza de la
intervencin y con el grado de control de la hipertensin
arterial con un tratamiento adecuado. Los efectos deletreos
potenciales de estas crisis hipertensivas tienen un papel
importante en la etiopatogenia de las complicaciones
cardiovasculares postoperatorias. Por esta razn, el control
de la presin arterial es especialmente importante cuando
existe una cardiopata subyacente (una insuciencia
coronaria o una insuciencia cardaca). El tratamiento de los
episodios hipertensivos debe tener en cuenta la fase
operatoria en la que se produce as como los mecanismos
siolgicos causantes de estas crisis y que en la actualidad
son bien conocidos.
Fisiopatogenia
Los episodios hipertensivos del perodo operatorio se
producen por una intensa acentuacin del fenmeno de
vasoconstriccin arterial, secundaria a una hiperactividad
noradrenrgica provocada por el estmulo nociceptivo de la
intubacin, del acto quirrgico o del despertar. Numerosos
estudios
[11, 50]
han podido medir la elevacin, notable y
signicativa, de la concentracin plasmtica de
noradrenalina como respuesta a estos estmulos. El grado
de vasoconstriccin arteriolar depende de la importancia del
estmulo nociceptivo y de la reactividad vascular del
operado. El sistema vascular de resistencia del hipertenso
tiene una sensibilidad mayor a las catecolaminas y esto hace
que la incidencia de los episodios hipertensivos
intraoperatorios y, sobre todo, postoperatorios sea ms
elevada. La hipertroa reactiva de los msculos arteriolares,
especialmente frecuente en el hipertenso y ms cuando la
presin arterial no est equilibrada, aumenta la
vasoconstriccin inducida por las catecolaminas
plasmticas.
La hipertroa miocrdica secundaria a hipertensin arterial
tambin interviene en la patogenia de los episodios
hipertensivos. La existencia de un exceso hidrosdico
aumenta la presin arterial. A pesar de que durante el
perodo operatorio se observa un descenso del retorno
venoso por el efecto de los agentes anestsicos y de la
ventilacin articial, se debe recordar que en un operado
hipertenso, cuya distensibilidad arterial y venosa est
generalmente disminuida, un llenado vascular excesivo
tiene un papel considerable en la etiopatogenia de las crisis
hipertensivas. Las anomalas del arco barorreejo, muy
frecuentes en los operados hipertensos, tambin intervienen
en la etiopatogenia de las elevaciones de presin intra y
postoperatorias. En el paciente hipertenso se observa una
elevacin del umbral de presin arterial por encima del cual
los mecanismos reejos entran en juego. Esta particularidad,
constante en la enfermedad hipertensiva, reeja la existencia
de un reajuste del barorreejo a un nivel de presin arterial
ms elevado
[34, 86]
PAS < 90 mmHg
Llenado vascular
FC < 90 lat/min FC > 90 lat/min
Titulacion efedrina
Bolos 6 mg +
Llenado vascular
Titulacion fenilefrina
Bolos 50 g
Fracaso Fracaso
Fenilefrina
bolos 50 g
Noradrenalina
Fracaso
Terlipresina 1 mg
+ agonistas simpaticos
Figura 3 Algoritmo de tratamiento de la hipotensin arterial intraope-
ratoria. FC: frecuencia cardaca.
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Hipertensin arterial y anestesia
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11
Repercusin miocrdica
Los episodios hipertensivos alteran la eyeccin sistlica
ventricular izquierda. El volumen cardaco al nal de la
sstole depende del inotropismo y del conjunto de factores
que se oponen al acortamiento de las bras miocrdicas. De
esta manera, con igual elevacin de la presin arterial, el
residuo postsistlico es mayor cuanto ms alterado est el
inotropismo basal. Por este motivo, el tratamiento inicial de
los episodios hipertensivos requiere la administracin de
medicamentos que, directa o indirectamente, disminuyan las
resistencias arteriolares y mejoren el vaciado sistlico
ventricular.
El aumento del volumen telesistlico disminuye el volumen
eyectado en cada sstole y la fraccin de eyeccin ventricular
izquierda. El equilibrio energtico del miocardio est
comprometido por el aumento de la presin parietal
sistlica, que es el determinante principal del consumo de
oxgeno del miocardio. Adems, la existencia de una
hipertroa ventricular izquierda limita la perfusin de las
capas subendocrdicas y, de esta forma, puede afectar a los
pacientes hipertensos que no presentan lesiones
coronarias
[61]
. Si el episodio hipertensivo provoca una
isquemia miocrdica, el descenso de la fraccin de eyeccin
secundario a la crisis hipertensiva es todava ms marcado
ya que la zona isquemizada pierde su funcin contrctil.
Independientemente de cualquier cardiopata subyacente,
los episodios de hipertensin favorecen la aparicin de
trastornos del ritmo auricular o ventricular: extrasstoles
auriculares, arritmia completa por brilacin auricular
paroxstica, extrasstoles ventriculares. Estos trastornos del
ritmo cardaco se deben al aumento de la presin parietal
auricular o ventricular.
Repercusin cerebral
Las arterias cerebrales sufren directamente la elevacin de
la presin arterial porque tienen pocos esfnteres
precapilares. El cerebro es el nico rgano que est expuesto
de esta forma. En el paciente hipertenso, el umbral superior
de autorregulacin del ujo sanguneo cerebral se sita
alrededor de 200 mmHg de PAM (en lugar de 150 mmHg),
que le proporciona una mejor proteccin contra los
episodios hipertensivos y, en cambio, una mayor
sensibilidad a los episodios hipotensivos. La prdida de
autorregulacin del ujo sanguneo cerebral, asociada a una
presin arterial excesiva en el territorio enceflico, provoca
un trastorno de la permeabilidad vascular que conduce a la
formacin de un edema cerebral intersticial. Los accidentes
cerebrales hemorrgicos son poco habituales excepto en la
ciruga por estenosis carotdea. En este caso, el riesgo de
hemorragia cerebral es muy considerable si se produce una
elevacin brusca de la presin arterial al nal de la
endarteriectoma. La hipertensin es uno de los factores de
riesgo ms importantes de complicaciones postoperatorias
despus de la endarteriectoma carotdea, sobre todo de
hematoma cervical, edema y hemorragia intracerebral
[8]
.
Riesgo en las suturas vasculares
Una elevacin anormal de la presin arterial potencia la
hemorragia intraoperatoria y compromete la estanqueidad
de las suturas arteriales en el postoperatorio. Se puede
producir un hematoma a nivel de una sutura arterial que
puede ser el origen de una complicacin hemorrgica o
infecciosa.