Juliette Gueguen Isabelle Dufaure Caroline Barry Bruno Falissard Avec lexpertise critique dHadrien Reyre et de Luca Semerano
10/01/2014
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Evaluation de lefficacit de la pratique du jene comme pratique vise prventive ou thrapeutique Revue de la littrature mdicale scientifique et de la littrature destine aux professionnels
RESUME Le jene est une pratique ancienne, qui trouve actuellement un regain dintrt dans des contextes trs variables : du rituel religieux la pratique mdicalise en passant par le simple choix de vie. Le terme jene englobe plusieurs types de pratique : jene complet (seule leau est permise), jene partiel (apport calorique trs modeste, autour de 300 kcal/jour), jene continu ou jene intermittent. En France, contrairement dautres pays dEurope, le jene vise prventive ou thrapeutique nest pas ce jour propos dans un cadre mdicalis. Jener induit des modifications mtaboliques qui pourraient tre utilises bon escient dans diverses situations pathologiques. Cependant, aucune donne clinique reposant sur des essais mthodologiques rigoureux ne peut tayer aujourdhui le bien-fond de cette piste, qui reste donc pour linstant essentiellement thorique. Il faut toutefois noter la grande difficult quil y a ici, encore plus quailleurs, raliser des essais thrapeutiques conformes aux canons du mthodologiquement correct. Par exemple, arrter partiellement ou non de salimenter pour aller mieux rsulte souvent dun cheminement personnel profond ; il nest donc pas ais de le dcider lissue dun tirage au sort. Ainsi, seulement quatre tudes respectant le principe de la randomisation ont t retrouves dans la littrature internationale traitant du sujet, dont une seule mthodologiquement bien mene : il sagit dun essai ralis en 1991 sur 53 patients atteints de polyarthrite rhumatode. Cet essai est positif (i.e. en fin dessai les patients du groupe jene allaient mieux que les patients du groupe
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contrle, sans intervention nutritionnelle), mais le fait quil ait t ralis sur un si petit nombre de sujets et nait pas t rpliqu ne permet pas de conclure avec un minimum de confiance que le jene est une pratique intressante dans un tel contexte. Dautres tudes (non randomises) prsentant des analyses comparatives intergroupes ont t ralises sur lefficacit du jene dans la polyarthrite rhumatode, mais avec un bras contrle diffrent, savoir le rgime mditerranen. Ces tudes nont pas retrouv de supriorit du jene. Concernant les autres indications traites dans ce rapport (pathologies chroniques, facteurs de risque cardio-vasculaire, obsit, sommeil, cancer), les tudes analyses ne permettent pas non plus de conclure, de par leur faible nombre, leur faible effectif, et leurs qualits mthodologiques discutables. Comme toujours, de nouvelles tudes doivent tre ralises, et certaines sont dailleurs en cours, en particulier sur lutilisation du jene en cancrologie, utilis pour limiter les effets secondaires des chimiothrapies. Enfin, soulignons que si la pratique du jene encadr mdicalement semble globalement peu dangereuse, des risques rels existent dans des contextes diffrents et la plus grande prudence est alors de mise. Au total, le jene est une pratique complexe valuer, en particulier car il fait rfrence dautres dimensions que la seule dimension thrapeutique, et est souvent associ une philosophie de vie. Les tudes qui sintressent au jene en tant que pratique thrapeutique sont ce jour encore peu nombreuses et leur qualit mthodologique est souvent insuffisante et surtout limite par la dimension particulire du jene. Dautres tudes sont ncessaires, ainsi quune rflexion autour de la mthodologie la plus adquate et la plus pertinente pour raliser de telles tudes.
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ABREVI ATI ONS ANSES : agence nationale de scurit sanitaire de lalimentation de lenvironnement et du travail -HB : hydroxybutyrate CNOM : Conseil national de lordre des mdecins CRP : protine C ractive DHEAS : dehydroepiandrostrone sulfate ECR : essai contrl randomis FC : frquence cardiaque FENAHMAN : Fdration franaise de naturopathie IAHP : Association internationale des praticiens hyginistes (International Association of Hygienic Physicians) IL6 : Interleukine-6 IMC : indice de masse corporelle MIVILUDES : Mission interministrielle de vigilance et de lutte contre les drives sectaires NFS : numration formule sanguine OMNES : Organisation de la mdecine naturelle et de lducation sanitaire OMS : Organisation Mondiale de la sant PA : Pression artrielle (PAd : pression artrielle diastolique ; PAs : pression artrielle systolique) POP : polluants organiques persistants PR : polyarthrite rhumatode RCT : voir ECR (randomized controlled trial) VS : vitesse de sdimentation TA : tension artrielle
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SOMMAI RE Rsum ................................................................................................................................................. 2 ABREVIATIONS ...................................................................................................................................... 4 Sommaire .............................................................................................................................................. 5 Gnralits sur le jene ........................................................................................................................ 7 Dfinitions ............................................................................................................................................ 7 Jene, naturopathie et hyginisme ...................................................................................................... 8 Fondements conceptuels ................................................................................................................... 13 Physiologie du jeune .......................................................................................................................... 14 Statut du jene en France .................................................................................................................. 16 Controverses ...................................................................................................................................... 18 Indications .......................................................................................................................................... 19 Traitements ........................................................................................................................................ 20 Recherche ........................................................................................................................................... 22 Revue de la littrature Scientifique ..................................................................................................... 25 Mthodologie ..................................................................................................................................... 25 Glossaire ............................................................................................................................................. 27 Description de la Littrature Scientifique identifee ........................................................................... 28 Polyarthrite rhumatoide, Fibromyalgie et douleurs choniques ......................................................... 31 Pathologies chroniques ...................................................................................................................... 54 Facteurs de risque cardio-vasculaires ................................................................................................ 64 Obsit ............................................................................................................................................... 71 Effets secondaires de la chimiothrapie ............................................................................................ 75 Sommeil .............................................................................................................................................. 77 Discussion ........................................................................................................................................... 79 Scurit du Jeune a vise prventive ou thrapeutique ...................................................................... 83 Introduction ........................................................................................................................................ 83
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Matriel et mthodes ......................................................................................................................... 84 Rsultats ............................................................................................................................................. 84 Annexes .............................................................................................................................................. 99 Bibliographie ......................................................................................................................................103 Rapport des experts ...........................................................................................................................106 Conclusion ..........................................................................................................................................113
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Nous allons lire dans les pages qui suivent une synthse des informations relatives lefficacit et la scurit du jene comme pratique thrapeutique. Ces informations seront tires soit de la littrature mdicale scientifique nationale et internationale soit de la littrature spcialise destine aux professionnels. Ce corpus sera ensuite analys et critiqu par deux experts spcialiss dans lvaluation des thrapies. Le document se terminera par une conclusion.
GENERALI TES SUR LE J EUNE
Le jene est une pratique qui a exist de tout temps, associe divers objectifs : meilleure sant, auto-gurison, pratique spirituelle ou religieuse, ou encore vise revendicative (grve de la faim). Ce document sintresse lvaluation de lefficacit et de la scurit de la pratique du jene uniquement dans sa dimension revendique de pratique vise prventive ou thrapeutique. Ce document ne sintresse pas aux autres dimensions du jene (spirituelle, religieuse, protestataire).
DEFINITIONS Jene : Le jene complet consiste sabstenir de tout aliment (solide et liquide), lexception de leau, pendant une priode plus ou moins longue.
Le terme jene englobe plusieurs types de cures et de jenes : jene complet (ou total), jeune partiel (ou cures), jene continu ou intermittent : - Un jene est total (ou complet) si lapport calorique est nul. Au cours dun jene total, seule leau est permise. En cas darrt des apports hydriques, on prcisera le terme en parlant de jene sec. - Un jene est partiel si lapport calorique nest pas nul, tout en restant trs modeste (en gnral de 250 300kcal/jour au maximum). La dite repose en gnral sur des jus de fruits ou de lgumes, sans apport calorique solide. En particulier, le jene de type Buchinger 1 consiste en un rgime base de bouillons de lgumes, de jus de fruits et de lgumes frachement presss, avec un
1 Du nom du mdecin qui a dvelopp ce type de cure et ouvert un centre dans les annes 1950. https://www.buchinger- wilhelmi.com/content/fr/dr-otto-buchinger?language=fr
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peu de miel et une abondance de tisanes et d'eau, pour un apport calorique moyen de 250 Kcal/jour. - Un jene peut tre continu ou intermittent (cures o lon jene un jour sur deux par exemple, ou un jour par semaine). o En cas de jene continu, sa dure est variable (de 1 > 40 jours). En cas de jene intermittent, ltalement et le rythme du jene sont variables. o Un jene continu peut ou non tre prcd dune phase prparatoire, avec modification progressive de lalimentation (o lapport calorique dcroit progressivement). o Un jene continu peut ou non tre suivi dune phase de reprise progressive de lalimentation. - Un jene peut ou non tre ralis sous supervision mdicale. - Un jene peut ou non tre associ un repos complet 2 , ou au contraire une activit physique. - Un jene peut tre pratiqu par un sujet sain (plutt vise prventive) ou par un sujet malade (plutt vise curative). Il est donc important, lorsquon value lefficacit et la scurit du jene, de prciser de quel type de jene il sagit. Dans la suite du rapport, nous prsenterons diffrentes tudes, dans lesquelles diffrents types de jene ont t pratiqus. Nous prciserons chaque fois les lments disponibles dans ltude permettant de caractriser le jene.
JEUNE, NATUROPATHIE ET HYGIENISME
Historiquement, la pratique du jene dans un but de prvention, de conservation ou doptimisation de la sant, a t dveloppe et porte par les courants naturopathes et hyginistes. Nous prsentons donc ci-dessous les dfinitions de la naturopathie et de lhyginisme.
Naturopathie : Si lon retient la dfinition propose par lOMS, dune manire gnrale la naturopathie met laccent sur la prvention et la promotion de la sant travers lusage de mthodes thrapeutiques qui favorisent les processus dauto-gurison. Les approches
2 Herbert M. Shelton (1895-1985), chiropraticien et naturopathe, reconnu comme le pre de lcole hyginiste, a labor un protocole bas sur un jene strict leau, sans exercice physique.
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philosophiques de la naturopathie incluent la prvention de la maladie, la promotion des capacits de gurison intrinsque au corps, le traitement naturel de la personne dans son intgralit, lducation du patient un style de vie sain (WHO 2010). La Fdration franaise de naturopathie propose la dfinition suivante : mthode englobant ltude, la connaissance, lenseignement et lapplication des lois de la vie afin de maintenir, retrouver et optimiser la sant par des moyens naturels. LOMNES explique que la naturopathie a pour mission de prvenir la maladie, de conserver la sant ou de loptimiser par un mode de vie plus sain. Elle est compose de deux axes distincts mais complmentaires 3 : - Clefs dune hygine de vie optimum (conseils alimentaires, gestion du stress, activits physiques et respiratoires, outils et techniques naturels : le naturopathe agit en qualit dun vrai ducateur de sant, dans un cadre de prvention primaire) - Clefs thrapeutiques individualises pour redynamiser les capacits dauto gurison propres lorganisme. Les naturopathes peuvent tre amens prconiser la pratique du jene. Ce conseil est considr comme un outil parmi beaucoup dautres visant la dtoxication et la revitalisation, le jene nest absolument pas utilis vise thrapeutique (OMNES, communication personnelle). Le rle des naturopathes serait plutt un rle de conseil et dorientation vers dautres centres et/ou professionnels pratiquant ou supervisant le jene, aprs vrification des contre-indications (OMNES, communication personnelle). En marge de la naturopathie, on trouve lhyginisme qui soppose la prise de toutes molcules y compris la phytothrapie et lhomopathie. Il ne sagit pas de lhyginisme au sens du courant de pense dvelopp au cours du 19 me sicle et mettant en avant limportance de lhygine pour la sant humaine. L'hyginisme auquel nous faisons rfrence se dfinit par ses reprsentants comme l'art de vivre en bonne sant par le respect des lois de la nature et par la bonne connaissance des aliments spcifiques l'espce humaine . Le jene est un outil valoris par les hyginistes. (http://www.hygienisme.org/ ).
3 Dossier de presse Lorganisation de la mdecine naturelle et de lducation sanitaire, transmis par Mme Boutry
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Pour en savoir plussur la formation en naturopathie La formation en naturopathie a fait lobjet de recommandations de lOrganisation Mondiale de la Sant dans le cadre de son programme Repres pour lenseignement en mdecines traditionnelles et complmentaires initi en 2005. Ces revues sont rdiges dans un premier temps par des personnes rfrentes dans le domaine puis revues par un collge multiple de praticiens de sant. Elles comprennent un contenu de rfrence de lenseignement, des mthodes prconises denseignement, le niveau dducation requis pour accder la formation, le niveau requis des personnels dispensant lenseignement. Elles ont pour but dassurer aux populations ayant recours aux mdecines traditionnelles la garantie dune pratique qui minimise les risques. Dans ce cadre, il est prvu pour lenseignement de niveau 1 de la naturopathie (qui ne peut tre dune dure infrieure 1500 heures) un enseignement sur la nutrition, le jene et les rgimes de 24h de cours, incluant 18h de cours magistraux et 6 heures denseignement dirig ou de travaux pratiques (WHO 2010). Un enseignement universitaire est dispens Paris XIII sous forme de DU. Le diplme universitaire de naturopathie (ouvert aux mdecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes, pharmaciens et vtrinaires) et le certificat de pratique soignante en mdecines naturelles (ouvert aux infirmiers et ditticiens) sont prpars luniversit Paris 13 en 3 ans pour le DU et 2 ans pour le certificat, raison de 8 sminaires de 2 jours par an, sont les seules formations manant du service public dducation. Les autres formations sont donnes par des centres de formation privs.
La FENAHMAN regroupe 6 coles affilies : lacadmie de vitalopathie, Aesculape, Anindra, C.E.N.A.T.H.O., ISUPNAT, et linstitut Euronature.
Par ailleurs, il existe de nombreux autres centres de formation. Par exemple, luniversit libre de Bayonne- Anglet-Biarritz, Vie et action, lcole Dargre univers, linstitut suprieur de naturopathie, la facult libre de mdecines naturelles et dethnomdecine (FLMNE), le collge de naturopathie rnove (CNR), lacadmie europenne des mdecines naturelles (AEMN) Certaines de ces coles prcisent bien quelles ne dlivrent pas de diplme au sens lgal du terme mais des certificats daptitude exercer des mtiers en naturopathie (Facult libre de mdecines naturelles et dethnomdecine http://flmne.org). Il existe galement des formations proposes distance : par exemple educatel (formation dhyginiste naturopathe). Les formations sadressent des publics diffrents : professions mdicales, paramdicales, ou autres. Le niveau minimal requis ou conseill pour accder lenseignement de la plupart de ces coles est le baccalaurat.
Quelques lments concernant lorganisation de la naturopathie en France Il existe en France plusieurs associations regroupant des professionnels naturopathes ou hyginistes. - La Fdration franaise de naturopathie (FENAHMAN) est une fdration qui regroupe des coles de naturopathie. Elle a t cre en 1985 (http://fenahman.free.fr/qui.htm). Elle est membre de Lunion europenne de naturopathie (http://naturopathy-union.eu/). Cette fdration a labor en partenariat avec lOMNES un code de dontologie, une charte de la naturopathie, un cursus commun denseignement de naturopathie pour les coles affilies et un examen national fdral annuel. - LOrganisation de la Mdecine Naturelle et de lEducation Sanitaire (OMNES) est une association de professionnels de naturopathes, cre en 1981, qui a une vocation syndicale. Elle a pour mission de faire connatre la naturopathie, dune part, et dencadrer
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les professionnels, dautre part, pour en scuriser ainsi la bonne pratique auprs des usagers. Elle fdre, soutient les professionnels en exercice et coordonne leur formation continue. Elle regroupe ce jour prs de 460 praticiens de sant naturopathes en activit sur le territoire franais. Les membres inscrits dtiennent un diplme de niveau universitaire en naturopathie, acquis aprs un minimum de 4 500 h dtudes thorique et de formations pratiques en biologie, anatomie, physiologie, psychologie, nutrition, biothrapies etc.., soit 180 crdits europens ECTS, donc une quivalence reconnue de licence (BAC +3). Le label Educateur de sant-naturopathe OMNES est accord aux membres inscrits. Une des missions de lOMNES est dailleurs dinformer le grand public, notamment en leur communiquant des adresses de praticiens naturopathes sils en font la demande. La FENAHMAN est lun des partenaires de lOMNES (http://www.omnes.fr/, dossier de presse sur lOMNES). - LAssociation Professionnelle des Naturopathes Francophones et des Mtiers Associs (APNF&MA). Elle contrle la qualit des formations suivies (les coles de rfrence de lAPNF&MA sont le CNR Andr Lafon et lAcadmie europenne des mdecines naturelles), impose ladhsion la charte qualit APNF&MA, inscrit les praticiens remplissant ces conditions dans un annuaire et dlivre un caduce millsim et une carte professionnelle ses adhrents (http://www.apnfma.org/). - Le Syndicat National Professionnel des Professeurs de Sant, des Hyginistes et Mdecins Naturopathes (SNPPSHMN). - LHyginisme : une association loi 1901 dhyginistes (http://www.hygienisme.org/)
On peut trouver certaines assurances complmentaires Sant qui prennent ventuellement en charge tout ou partie des prestations justifies par un naturopathe diplm et enregistr (selon les Caisses), sur dlivrance dune facture et parfois sous condition de laffiliation professionnelle du praticien. La naturopathie nest ce jour pas reconnue comme une qualification mdicale en France. Mme sil existe en France un enseignement destination des titulaires dun diplme en mdecine ou profession mdicale (DU en naturopathie de luniversit Paris XIII par exemple), la mention de naturopathe ne peut figurer ni sur la plaque du praticien mdecin, ni sur son ordonnancier, car ce DU ne fait pas partie des titres autoriss par le CNOM (article 79 80 et 81 du Code de dontologie mdicale) (http://www.conseil-national.medecin.fr/).
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Pratique du jene dans le cadre de la naturopathie Comme expliqu prcdemment, historiquement, la pratique du jene a t dveloppe et porte par des courants naturopathes et hyginistes. Le jene peut tre propos avec diffrents objectifs, parfois associs : vise dtoxinante et revitalisante, vise de dveloppement personnel, vise prventive... LOMNES (Organisation de la mdecine naturelle et de lducation sanitaire) se positionne fermement en statuant que le jene nest pas utilis vise thrapeutique dans le cadre de la naturopathie (OMNES, communication personnelle). Pour autant, on peut retrouver certains naturopathes 4 (non affilis lOMNES) qui proposent des jenes thrapeutiques, ce qui complique la lisibilit de loffre. Par ailleurs, la pratique du jene dpasse actuellement le cadre de la naturopathie, pouvant tre propose par des praticiens ayant dautres formations (reconnues ou non) et souvent des formations multiples. Ainsi, les superviseurs de jene ont pu par exemple suivre une formation au jene auprs dun matre , une formation de coach, une formation de professeur de yoga, un brevet danimation de randonne etc.et ce dautant plus que le jene est souvent propos en association avec dautres activits (randonne, yoga, dveloppement personnel etc.).
Cadrage du sujet
Dans le document prsent, nous ne nous intresserons quau jene pratiqu dans un but damlioration de la sant et inscrit dans une dmarche de mdecine considre ce jour comme non conventionnelle en France. Il peut sagir dune pratique de jene complet hydrique ou de jene partiel, continu ou intermittent. Le jene peut tre ralis plutt vise dtoxinante et revitalisante, vise prventive, souvent chez des sujets sains, ou encore vise thrapeutique, souvent dans un contexte de maladie chronique. Nous naborderons pas le jene lorsquil est pratiqu dans le cadre de la mdecine conventionnelle (par exemple : jene propratoire, prise en charge de la pancratite aige ). Nous naborderons pas non plus le jene ni comme pratique spirituelle, ni comme pratique revendicative.
4 Exemple : http://www.osenvol.fr/
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FONDEMENTS CONCEPTUELS
Concernant le jene revendiqu comme pratique vise prventive ou thrapeutique : - Dans lAntiquit dj, Hippocrate recommandait le jene, Socrate le pratiquait rgulirement. - Plus rcemment, le Dr Isaac Jennings (1788-1874) fut lun des premiers mdecins amricains prconiser le jene, dans une approche de la sant base sur des principes naturels. Par la suite, Herbert M. Shelton (1895-1985), chiropraticien et naturopathe, reconnu comme le pre de lcole hyginiste, a labor un protocole bas sur un jene strict leau, sans exercice physique. Lobjectif de ce jene tait dinduire un repos physiologique complet, ce qui permettait selon lui daiguiser lesprit 5 . - Le Dr. Heinz Fahrner, mdecin-chef durant 30 ans de la clinique Buchinger (centre de soins spcialis dans le jene et situ sur les rives allemandes du lac de Constance, depuis 1953), a dfini le jene comme suit : Le jene thrapeutique est le moyen le plus puissant pour mobiliser les forces auto-gurissantes de l'tre humain aussi bien sur le plan physique que sur le plan motionnel . Pour en savoir plussur les fondements conceptuels de la naturopathie La naturopathie a t fonde fin XIXme - dbut du XXme sicle. Le terme a t dfini par John Scheel et repris et diffus par Benedicte Lust, qui a fond lcole amricaine de naturopathie New-York en 1901. La naturopathie fait rfrence la tradition mdicale de la Grce antique. Ses principes cls sont les suivants : - Avant tout ne pas nuire (Primum non nocere) - La nature recle son propre pouvoir de gurison (Vis medicatrix naturae) : Le rle du thrapeute est de reconnaitre, respecter et promouvoir le pouvoir dauto-gurison inhrent chaque tre humain - Dcouvrir et traiter la cause (Tolle causam) : Le thrapeute doit identifier et supprimer les causes de la maladie plutt que de sattaquer aux symptmes - Enseigner (Docere) : Le thrapeute doit enseigner les principes dun mode de vie sain et encourager les consultants tre responsables de leur sant - Approche holistique : Le thrapeute considre la personne dans sa globalit - Promotion de la sant et prvention : au niveau de lindividu et de la communaut La naturopathie a t influence par la philosophie du vitalisme. Elle utilise en pratique diffrentes techniques, parmi lesquelles lacupuncture, la phytothrapie, les techniques de gestion du stress, lhomopathie, lhydrothrapie, la nutrition, les manipulations physiques, les massages etc. (WHO 2010)
Les informations prsentes ici sont issues des enseignements du collge des enseignants de nutrition (http://www.lewebducen.fr/) et du livre Trait de nutrition artificielle de ladulte (Cano, Barnoud et al. 2007). Rappelons tout dabord que les substrats nergtiques sont apports par lalimentation. Ils sont de 3 ordres : - les glucides (4 kcal/gramme) - les lipides (9 kcal/gramme) - les protines (4 kcal/gramme)
Comme lorganisme a des besoins constants et des apports discontinus, il doit mettre en uvre des mcanismes de stockage puis de mobilisation des nutriments.
Les rserves nergtiques chez un sujet de 70 kg sont prsentes dans le tableau suivant. Tableau 1: Rserves nergtiques chez un sujet de 70 kg (Source : collge des enseignants de nutrition http://umvf.univ-nantes.fr/nutrition/enseignement/nutrition_7/site/html/cours.pdf)
En priode de jene, pour continuer fournir du glucose aux cellules de lorganisme, en particulier au cerveau, lorganisme va mettre en place divers mcanismes. Suivant la phase du jene, les substrats nergtiques utiliss par le cerveau seront le glycogne hpatique, le glucose driv des protines et les acides ctoniques drivs des acides gras. Les autres organes utilisent les acides gras comme substrat nergtique ds la chute de linsulinmie.
On distingue 3 tats en fonction du temps qui spare de la dernire prise alimentaire :
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- la priode post prandiale : elle correspond aux 8 heures qui suivent la prise alimentaire. - la priode post absorptive : entre 8 et 16 heures aprs la dernire prise alimentaire (le matin jeun). Le glucose provient alors de la glycognolyse hpatique et de la noglucogense. - le jene proprement dit : au-del de 16 heures aprs la dernire prise alimentaire. On distingue 3 phases de jene : Le jene court : de 1 3-5 jours, ou phase protique. Pour fournir du glucose au cerveau, un mcanisme de noglucogense se met en place : le glucose est principalement synthtis partir des acides amins des protines musculaires. Ce mcanisme adaptatif ne peut perdurer, car la fonte protique est trop rapide. Une transition vers une nouvelle phase, visant conomiser les protines, se met alors en place. Le jene prolong ou phase ctonique. Cette priode commence vers le 5 me jour de jene et peut durer plusieurs semaines. Ladaptation de lhomme au jene prolong se caractrise par sa capacit pargner les protines corporelles. Les substrats nergtiques sont alors principalement fournis par la lipolyse. Les acides gras produits sont soit oxyds directement soit transforms en corps ctoniques. La concentration plasmatique en corps ctoniques augmente. Les corps ctoniques peuvent en particulier tre utiliss par le cerveau, diminuant de ce fait les besoins en glucose. Les acides gras et les corps ctoniques deviennent ainsi la principale source de substrats nergtiques, ce qui permet de rduire le catabolisme protique musculaire et dpargner les protines. Les mcanismes permettant cette pargne azote ne sont ce jour pas compltement lucids. Chez un sujet mince, les rserves lipidiques reprsentent le principal facteur limitant de la dure du jene, tandis que chez le sujet obse les rserves protiques semblent tre le principal facteur limitant (Cano, Barnoud et al. 2007). La phase terminale : cette phase a t tudie uniquement chez lanimal. La concentration plasmatique de glucose slve, la concentration plasmatique des acides gras et des corps ctoniques seffondre, le catabolisme protique augmente. . Le passage cette 3 me phase serait sous-tendu par la ncessaire reprise dune activit motrice pour rechercher de la nourriture (Robin, Frain et al. 1988). Des travaux ont montr que chez le manchot empereur, cette phase survient alors quil reste encore environ 20% des rserves lipidiques. Elle marque les limites de ladaptation au jene.
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Pour plus de prcisions concernant ladaptation du mtabolisme un dficit nergtique, nous invitons le lecteur se reporter au rapport de lANSES Evaluation des risques lis aux pratiques alimentaires damaigrissement (p.39) (ANSES 2010).
Enfin, en situation de jene, lorganisme doit aussi faire face un arrt des apports en micronutriments. Peu dtudes se sont intresses au sujet. Nous y reviendrons dans le chapitre sur la scurit lorsque nous prsenterons le rapport de lANSES.
STATUT DU JEUNE EN FRANCE
Dans le cadre de la pratique mdicale : En France, la pratique du jene nest pas propose dans le cadre de la pratique mdicale : ni dans le cadre de sjours hospitaliers, ni en clinique, ni en ambulatoire.
Il existe cependant des associations proposant des stages de jene superviss par des mdecins. En voici quelques exemples : - Lassociation Kousmine 6 propose un stage la Sant par le jene qui sadresse aux personnes en bonne sant, contre-indiqu pour les femmes enceintes et /ou allaitantes, en cas de maladie avec prise rgulire de mdicaments, et dans toute dpendance grave (alcool et autres drogues). Ce stage est supervis entre autres par un mdecin form la mthode Kousmine. - Lassociation Terre du Ciel propose un stage intitul Joie du Jene associant pratique du jene (selon la mthode Buchinger) et hatha yoga, supervis entre autres par un mdecin form la pratique du jene selon la mthode Buchinger 7 . Dans le formulaire dinscription, il est prcis que le stage s'adresse des personnes en bonne sant physique et motionnelle et quil peut entraner d'ventuels effets physiologiques et psychologiques. Le stage comprend 7 jours de jene (dont un jour de rupture de jene) et 2 jours de ralimentation. La signature dune dcharge est ncessaire. - De plus, lassociation jene et randonne indique sur son site internet une liste de mdecins utilisant le jene en France http://jeune-et-randonnee.pagesperso- orange.fr/medecins.htm
Entretien avec le Dr Ouache (2 Juillet 2013) Le Dr Ouache est mdecin gnraliste Paris. Elle a auparavant travaill au SAMU et en milieu hospitalier. Confronte aux limites de la mdecine allopathique, notamment dans le domaine de la douleur, elle sintresse aux thrapeutiques dites non conventionnelles (comme lacupuncture, lhypnose, lauriculothrapie, quelle pratique). Par ailleurs, elle sintresse depuis rcemment la pratique du jene. Elle sest forme la mthode du jene de type Buchinger (lapport calorique moyen est de 250 kcal/jour en tisanes, jus de fruits et bouillons et le jene est accompagn de la pratique dexercices physiques, de relaxation, cf. paragraphe dfinition plus haut). Au vu des travaux scientifiques raliss, publis et cits dans larticle du Dr Wilhelmi De Toledo , elle soutient cette approche. Elle est par contre trs critique vis--vis de la pratique du jene complet : en effet, elle condamne le jene sec (sans eau) et nest pas favorable au jene strict leau. Elle considre que le jene thrapeutique doit se faire dans une structure mdicale. Elle a personnellement voulu faire lexprience dun sjour la clinique Buchinger Marbella en Espagne, qui propose un suivi organis sur le modle hospitalier (surveillance infirmire, surveillance biologique, prsence mdicale), quelle trouve adapt. Dans sa pratique de mdecin gnraliste, en cas de demande de ses patients, elle ne conseille que ce type de jene (2 orientations ce jour vers les cliniques pratiquant la mthode Buchinger en Europe). Parfois, des patients atteints de cancer lui demandent sils doivent jener, elle leur dconseille en labsence dencadrement mdical strict, mais leur conseille dallger la prise alimentaire pendant les sessions de chimiothrapie. Le Dr Ouache dit que les retours sont positifs, les patients tmoignant quils souffrent de moins deffets secondaires. A ct de sa pratique, elle anime 2 fois par an une semaine de stage autour du jene. Elle dfinit ce stage comme un moment de repos pour le corps, lme et lesprit visant se dtoxiner .Un jene de type Buchinger est respect, accompagn de gymnastique, de massages, de marche, dchanges. Elle prcise quil ne sagit pas dun jene thrapeutique. En aucun cas, ce stage naccueille de patients. Elle accompagne les stagiaires et comme elle reste mdecin elle emporte son tensiomtre et ralise une surveillance mdicale clinique. Elle atteste de retours positifs des stagiaires, de dclarations damliorations cliniques (par exemple sur les douleurs articulaires ou les symptmes allergiques). Elle aimerait pouvoir structurer une recherche mais cela na pas encore t fait ce jour. Elle reste donc prudente sur les observations quelle fait.
Stages de jene sans supervision mdicale Des particuliers, des centres et des associations proposent des sjours de jene, en groupe ou en cure individualise. Ces derniers temps, les stages de jene se multiplient, associs ou non dautres activits (randonne, yoga, confrences etc.) et il nest pas possible de tous les recenser. Les stages sont parfois encadrs par des naturopathes, parfois non. Lorsque les stages sont encadrs par des naturopathes, ceux-ci ne sont pas systmatiquement affilis une association de professionnels. Voici quelques exemples de centres ou associations proposant des sjours de jene (non exhaustif) : centre de sjour dittique Monbjan (www.centre-monbejan.com), centre de
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dtoxination Nature et vie (www.nature-et-vie.fr), Jene et Randonne (www.jeune-et- randonnee.com), la Maison du jene (http://www.lamaisondujeune.com/)
Et ailleurs ? - Au niveau international, nous pouvons citer : o Lassociation mdicale Jene et nutrition (rztegesellschaft Heilfasten und Ernhrung e.V., www.aerztegesellschaft-heilfasten.de), dont le groupe dexperts est lorigine de recommandations, et en particulier de la liste des indications qui ont t reprises pour le jene partiel de type Buchinger. Cette association a organis un congrs sur le jene en Juin 2013 intitul Manger, jener, vivre longtemps ! (prsentations disponibles en ligne http://fasten.tv/fr/) - En ce qui concerne la pratique du jene sous supervision mdicale : Dans dautres pays, des services hospitaliers proposent des programmes spcialiss dans le jene thrapeutique, notamment en Allemagne, aux Etats-Unis, en Russie. En Allemagne, plus de 20 hpitaux proposeraient des programmes spcialiss, le lieu le plus clbre tant sans doute la clinique Buchinger (https://www.buchinger-wilhelmi.com/content/fr/bodensee- 0). En Russie, la pratique du jene thrapeutique a t dveloppe du temps de lex URSS, et des sjours sont proposs au centre de Goryashinsk.
Pour en savoir plus Sylvie Gilman et Thierry de Lestrade ont ralis une enqute approfondie sur la pratique du june thrapeutique, en sintressant notamment aux pratiques en cours en Allemagne, en Russie et aux Etats-Unis, o le jene est pratiqu sous supervision mdicale et fait lobjet de nombreux travaux de recherche. Le jene, une nouvelle thrapie ? Documentaire de Sylvie Gilman et Thierry de Lestrade (France, 2011, 56mn) Coproduction : ARTE France, Via Dcouvertes Production Il existe galement un livre : Le jene, une nouvelle thrapie ? de Thierry de Lestrade (De Lestrade 2013).
CONTROVERSES
La MIVILUDES a publi en 2012 un guide intitul Sant et drives sectaires (http://www.derives- sectes.gouv.fr/sites/default/files/publications/francais/guide_sante_complet.pdf). Elle met en garde contre certaines pratiques, en particulier dans le domaine de lalimentation :
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Dans cette catgorie [lhyginisme ou les dogmes du dsquilibre alimentaire] sont galement points les groupes qui allient pratique sportive intense et jene parfois pouss lextrme. Linquitude grandit quand ces stages sont destins aux adolescents qui sont dans ces conditions exposs des dsquilibres physiques et psychiques. Le respirianisme promu en France par la prtresse australienne Jasmuheen (Ellen Greve) repose sur la pratique du jene total acquise lissue dun processus sacr de 21 jours au-del duquel il est envisageable de se nourrir uniquement dair et de lumire. Cette pratique est responsable de dcs ltranger. En France, elle est lobjet dune surveillance troite des colloques et stages de sa prtresse ou dautres zlateurs.
INDICATIONS
Le plus souvent, les naturopathes et les hyginistes ne prconisent pas le jene titre thrapeutique mais plutt titre prventif ou pour permettre lorganisme dtre capable de sauto-gurir. 8
Cependant, dautres approches prsentent des indications la fois vise prventive et thrapeutique. Ainsi, sur le site en franais de la clinique Buchinger (https://www.buchinger- wilhelmi.com/content/fr/la-methode-buchinger), on trouve les indications suivantes : - Jene prconis titre prventif : Surpoids, hyperlipidmie, hypercholestrolmie, hyperuricmie, diabte de type II, stress, hypertension, tabagisme. - Jene prconis titre thrapeutique : maladies cardio-vasculaires (maladies coronariennes, insuffisance cardiaque, troubles de la circulation artrielle, insuffisance veineuse), maladies du dos et des articulations (arthrose, arthrite, polyarthrite rhumatode, spondylarthrite ankylosante), maladies du tube digestif (inflammation intestinale chronique, colites, gastrites, constipation chronique), pathologies diverses (puisement physique et psychique, tat dpressif, fatigue chronique, infections rptition, migraines et maux de tte, allergies dont asthme, rhume des foins, urticaire, eczma, diminution de
8 Ainsi, les naturopathes affilis lOMNES conseillent le jene vise dtoxinante ou revitalisante, mais ne lutilisent pas vise thrapeutique (OMNES, communication personnelle). Les hyginistes recommandent le jene afin de mettre au repos lorganisme et de permettre aux organes de se rparer et de rcuprer, ils ne considrent pas le jene comme un moyen de traiter les maladies mais comme un moyen de rendre lorganisme capable dauto-gurison (International natural hygiene society (INHS) http://naturalhygienesociety.org/review/0801/shelton-resting.html).
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la fertilit, troubles de la mnopause, syndrome prmenstruel, fibromyalgie, glaucome, acn).
TRAITEMENTS
Diffrentes conduites de jene existent, nous avons vu prcdemment que plusieurs critres pouvaient varier : - Un jene peut tre total ou partiel. - Un jene peut tre continu ou intermittent. - Un jene peut tre de dure variable - Il peut ou non tre prcd dune phase prparatoire - Il peut ou non tre suivi dune phase de reprise progressive de lalimentation. - Il peut ou non tre associ au repos. - Il peut ou non tre ralis sous supervision mdicale. En cas de supervision mdicale, celle- ci peut ou non tre rgie par des recommandations. De plus, dautres lments peuvent varier, comme par exemple : - des soins/traitement associer (bains, soins corporels, hydrothrapie, enveloppements, lavements), - la conduite tenir en cas dinconfort (poursuite ou rupture du jene) etc.
Nous prsentons ci-aprs les recommandations de praticiens hyginistes : les recommandations de Shelton concernant la pratique dun jene (considr comme le pre de lhyginisme), puis les recommandations de lassociation internationale des praticiens hyginistes concernant la supervision dun jene. Shelton, dans un article intitul Fasting can save your life publi en 1964 prsente 9 propositions pour un jene : - la prparation : Shelton prconise uniquement une prparation mentale et motionnelle. Il ne considre pas ncessaire de faire prcder le jene par une phase de restriction alimentaire progressive. - Le repos. Shelton prconise un repos physique, mental et sensoriel. - Lactivit : Shelton estime que pour des jenes rduits, un exercice physique modr sous supervision est acceptable. Il prconise le repos complet dans les autres cas.
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- La chaleur : Shelton prconise que le jeneur doit avoir suffisamment chaud, que ses pieds en particulier doivent tre gards au chaud - Leau : le jeneur doit boire, uniquement lorsquil a soif, une eau pure. - Les bains : Shelton recommande des bains quotidiens, courts, leau tide. - Bains de soleil : Shelton les recommande tt le matin ou tard laprs midi lt, 5 minutes de face et 5 minutes de dos le 1 er jour, en augmentant ensuite dune minute par jour la dure de lexposition (jusqu un maximum de 30 minutes). - Purges : Shelton les dconseille. - Souffrance/inconfort : Shelton recommande de continuer le jene mme en cas dinconfort, et dattendre que linconfort soit pass pour se ralimenter. Selon lui, le soulagement serait plus prcoce en cas de poursuite du jene quen cas de rupture du jene. Lassociation internationale des praticiens hyginistes (IAHP http://www.iahp.net/fast.htm) a mis des recommandations pour superviser un jene : - Le recueil des antcdents mdicaux et un examen clinique sont ncessaires avant la mise en place dun jene - Une consultation mdicale approprie doit tre ralise pour les patients sous traitement lorsque des modifications du traitement sont prvues ou prvisibles - Labsence de circonstances exceptionnelles et des examens de laboratoires si ncessaires sont recommands avant dinitier le jene. En cas de jene suprieur 7 jours, une surveillance physiologique doit tre envisage selon lavis du praticien. - Consentement clair document dans le dossier du patient - Surveillance quotidienne des signes vitaux (au minimum frquence cardiaque et pression artrielle) voir pluriquotidienne (selon lavis du praticien) pendant la dure du jene. - Recueil quotidien crit de lvolution et des constantes - Accs constant leau - La priode de fin de jene et la rcupration post-jene doivent tre supervises et cohrentes avec les principes hyginistes. Enfin, la mthode Buchinger est dcrite en dtail dans le livre Lart de jener-Manuel du jene thrapeutique Buchinger (Wilhelmi de Toledo 2005).
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RECHERCHE
En France, la pratique du jene thrapeutique chez lhomme nest pas un sujet dtude ayant fait lobjet de publications dans des revues internationales. Cependant, ce sujet bnficie actuellement dun intrt de la part de la communaut scientifique, comme en tmoigne le programme scientifique des Journes francophones de nutrition (11-13 dcembre 2013 http://www.lesjfn.fr/programme/programme-scientifique/26), qui prvoit un symposium intitul Jene et maladies , ainsi quune rcente thse de mdecine ralise en 2011 : Lappellation ''jene thrapeutique'' est-elle fonde ou usurpe ? Elments de rponse daprs une revue de bibliographie chez lanimal et chez lhomme. (Lemar 2011). A linternational, la recherche est active en Allemagne et aux Etats-Unis, o elle donne lieu des publications en anglais dans des revues internationales. Les pays scandinaves et le Japon sont les principaux autres pays sintressant la recherche sur ce sujet et publiant des tudes. Par ailleurs, en Russie, de nombreux travaux de recherche ont t raliss sous lre sovitique. Malheureusement, ces travaux ont t trs peu traduits. Nous prsentons dans cet encadr une revue de la littrature des tudes sovitiques ralise en 1974 par Diethelm Boehme sur lutilisation du jene en traitement des pathologies psychiatriques, en prsentant un rsum des considrations de lauteur, ainsi que quelques remarques de notre part (en gras et en italique). Preplanned fasting in the treatment of mental disease : survey of current soviet literature (Boehme 1977) D. Boehme rapporte principalement l'exprience du Dr Nikolajew, qui, en 1969, avait trait plus de 1500 patients par le jene. Le protocole de traitement tait bien dfini : le traitement reposait sur un jene complet d'environ 2 semaines, suivi d'une phase de ralimentation progressive. Un consentement clair tait recueilli avant le dbut du traitement, des examens de laboratoire taient raliss. Le patient ne devait pas fumer, il devait boire au moins 1500mL d'eau par jour (eau fraiche, bouillie ou th). Une purge tait associe (lavement). Des soins d'hydrothrapie (bain quotidien) et des massages taient prodigus. Un repos d'1h30 aprs le th du matin tait indiqu, suivi d'une promenade quotidienne de plusieurs heures avec ralisation d'exercices de respiration, puis d'activits (jeux, lecture, travail). Une attention particulire tait porte le soir au brossage de dents et au bain de bouche, et les patients devaient dormir dans des chambres bien ventiles. Analyse de l'efficacit (par indication) - La moiti de ces patients avaient une schizophrnie et souffraient principalement de formes simples de la maladie et de formes hypochondriaques. Une premire remarque s'impose : les dfinitions utilises pour l'tablissement des diagnostics ne reposent pas sur une classification internationale. Ainsi, les formes hypochondriaques sont dfinies dans la littrature russe comme des formes volution progressive accompagnes de changement de la personnalit (incluant l'autisme, la perte de confiance, la passivit, l'absence de ractivit motionnelle, des troubles de la pense). Une amlioration a t constate chez ces patients, d'autant plus importante que le trouble tait rcent (50 60 % d'amlioration si le trouble datait de 5 ans ou +, 80 90 %
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d'amlioration si le trouble datait de moins d'1 an). Une deuxime remarque s'impose : les critres d'valuation de l'amlioration ne sont pas prciss. Pour les formes paranodes (dont la dfinition correspond selon l'auteur celle utilise par les psychiatres amricains), seulement 100 cas ont t observs, avec une moindre amlioration (40 % d'amlioration si le trouble datait de 5 ans ou +, 60% d'amlioration si le trouble datait de moins de 2 ans). Les critres d'valuation de l'amlioration ne sont pas prciss. Une exacerbation des symptmes paranodes tait constate pendant les 2 semaines de jene et parfois pendant les 10 jours de ralimentation progressive. Pour les formes catatoniques (10 patients), une amlioration a t constate chez 3 patients. Pour les 7 autres, l'exprience n'tait pas satisfaisante et le jene a t interrompu. Pour les formes schizoaffectives (8 patients avec une volution de la maladie entre 5 et 10 ans), les symptmes ont compltement disparu pendant la phase de jene chez 4 patients, permettant par la suite une reprise de la vie professionnelle. Le taux de rechute 2 ans tait de 30 %. - L'autre moiti des patients prsentait d'autres pathologies, telles que psychose (autre que schizophrnie), maladie maniaco-dpressive, pilepsie, encphalopathie post-traumatique, encphalite, troubles endocriniens et hypertension. Les meilleurs rsultats ont t observs pour les patients souffrant d'hypertension idiopathique. Les bnfices taient moins vidents pour les autres indications. De manire gnrale, les chercheurs ont conclu que les chances de succs taient davantage lies la coopration du patient et au rythme de progression de la maladie qu' la maladie elle-mme. Analyse de la scurit Pour les auteurs, la principale complication est la survenue de nauses et vomissements accompagnant la phase d'acidose, ainsi que la possible survenue de lithiase urinaire. Toujours selon les auteurs, les complications surviennent principalement lors de la reprise de l'alimentation, surtout si le patient fait des excs : douleurs abdominales, diarrhe.
Rappelons que de nombreux autres travaux nont pas t traduits. S. Gilman et T. de Lestrade indiquaient dans leur documentaire que V. Longo devait se rendre en Russie et tenter dobtenir les fonds pour faire traduire ces travaux. http://www.arte.tv/fr/complement-d-informations/6597032.html
Les principales thmatiques de recherche concernent le jene et les maladies inflammatoires (polyarthrite rhumatode), le jene et les pathologies cardio-vasculaires, et plus rcemment, le jene chez des patients atteints dun cancer (en particulier pour diminuer les effets secondaires des chimiothrapies). En particulier, au 1 er Septembre 2013 : 3 essais sont rpertoris comme en cours (en phase de recrutement) sur la thmatique jene et cancer dans ClinicalTrials, 2 aux Etats-Unis (EU) et 1 en Europe :
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- un essai clinique contrl randomis concernant lvaluation de limpact dun jene sur la toxicit dune cure de chimiothrapie est en cours au Norris Comprehensive Cancer center (Universit de Californie du Sud, EU) (NCT00936364) - une tude pilote (non randomise) sur la scurit et la faisabilit dun jene de courte dure avant la chimiothrapie chez des patients atteints de lymphome la clinique Mayo (Rochester, Minnesota, EU) (NCT01175837) - un essai clinique contrl randomis concernant lvaluation de limpact dun jene court encadr par un rgime ctognique sur lefficacit de la radiothrapie chez des patients atteints de rcidive de glioblastome, aux hpitaux universitaires Johann Wolfgang Goethe (Darmstadt, Allemagne) (NCT01754350) Par ailleurs, un essai portant sur les effets dun jene court sur la tolrance de la chimiothrapie est enregistr luniversit de Leiden aux Pays-Bas (NCT01304251), mais son statut est mentionn comme tant inconnu .
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REVUE DE LA LI TTERATURE SCI ENTI FI QUE
METHODOLOGIE
Nous avons interrog la base de donnes MEDLINE, via le moteur de recherche PUBMED jusquau 15 Juin 2013, afin de slectionner les tudes cliniques valuant lefficacit du jene thrapeutique chez lhomme (cas isol ou srie de cas, tudes observationnelles, tudes comparatives, revues Cochrane). La base de donnes MEDLINE est la base de rfrence pour les travaux de recherche daudience internationale dans le domaine biomdical. Linterrogation se composait de la requte suivante : "therapeutic fasting"[TIAB] OR "fasting therapy"[TIAB] OR "water only fasting"[TI] OR "prolonged fasting"[TI] OR "short term fasting"[TI] OR (fasting[TI] AND (cancer[TIAB] OR "rheumatoid arthritis"[TIAB] OR cardiovascular[TIAB]) NOT glucose[TIAB]) AND (hasabstract[text] AND "humans"[MeSH Terms]). Cette requte aboutissait 348 rsultats. Lensemble de cette slection a t trie au vu du titre seul ou du titre et du rsum. Aprs revue de la littrature, cette dernire apparaissait vraiment qualitative partir de 1990, lexception de 2 articles notables. Nous avons donc cart la majorit des articles antrieurs 1990 (n=44), les articles publis dans une langue autre que langlais ou le franais (n=31), les articles nvaluant pas le jene (n=157), les tudes ralises chez des animaux (n=10), les articles dopinion ou dhypothse (n=4), les articles sintressant aux effets physiologiques du jene (n=64). Pour ltude de lefficacit du jene nous avons galement cart les articles faisant rfrence des jenes spirituels (hors de notre champ dtude ; n=14), ainsi que les articles sintressant directement aux risques et/ou la scurit de la pratique du jene (n=1). Nous avons aussi exclu une revue (n=1) (choisissant de ne garder que les revues Cochrane). Les listes de rfrences cites dans les articles slectionns ont t consultes. 2 articles ont t ajouts, aboutissant ainsi un total de 24 articles slectionns. La liste a galement t complte par une interrogation des revues Cochrane de la Cochrane database of systematic reviews (1 revue slectionne).
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Pour les tudes, compte tenu de leur faible nombre, nous avons choisi de toutes les valuer, quelque soit le design et leffectif, et pour les tudes contrles, quelque soit lintervention, le contrle et le(s) critre(s) de jugement. Pour les revues par contre, nous navons gard que les revues Cochrane.
Arbre de slection des articles pour la revue de la littrature sur lefficacit du jene thrapeutique :
1 revue Cochrane Articles exclus - Autre langue (n=31) - Nvalue pas le jene (n=157) - Etudes chez lanimal (n=10) - <1990 (n=44) - Articles dopinion (n=4) - Effets physiologiques du jene uniquement (n=64) - Jenes spirituels (n=14) - Revues hors cochrane (n=1) - Scurit/risques du jene (n=1)
Recherche manuelle 2 articles en anglais 1 Revue Cochrane
(tude complmentaire sur la PR, HTA, obsit, sommeil, polyarthrite rhumatode)
1 srie de cas
(cancer)
2 rapports de cas
(fatigue chronique et dermatite atopique)
Recherche Pubmed 348 articles 22 articles en anglais 25 articles
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Par souci dexhaustivit, et compte tenu du fait que la littrature mdicale scientifique internationale impose des critres dexcellence dcourageant nombre de praticien pourtant soucieux dvaluer leurs pratiques, nous avons complt cette recherche par une interrogation de google scholar qui peut donner accs des publications provenant dautres circuits, et nous avons contact les principales associations franaises de naturopathes, des mdecins forms la pratique du jene, ainsi que les reprsentants universitaires du DU de naturopathie. Nous ont rpondu : - Madame Barbara Boutry, responsable communication de lOMNES et Matre Isabelle Robard - Dr Ouache, mdecin gnraliste form la mthode Buchinger. Elle nous a transmis deux articles : Peut-on jener sans risque pour la sant (par le Pr. J.M. Bourre, Le Figaro.fr, article du 23/10/2013) ainsi que la rponse cet article du Dr Y. Le Maho et du Dr F. Wilhelmi de Toledo. De plus, ces personnes nous ont apport des lments dclairage sur le contexte de la pratique du jene en France (qui ont t inclus dans le chapitre gnralits). Elles ne nous ont pas fait part dautres articles non prcdemment recenss dans notre revue de la littrature. GLOSSAIRE
Jene altern ou intermittent : est une cure au cours de laquelle sont alterns des jours o lon mange satit et des jours o lon jene.
Jene thrapeutique de type Buchinger : Cest un jene modifi comportant des apports en jus de fruit frais dilus ou en bouillons de lgumes. Lapport calorique quotidien est de lordre de 250kcal/jour. (https://www.buchinger-wilhelmi.com/content/fr/jeune-therapeutique)
Rgime ctognique : rgime avec un apport calorique normal, mais un apport en hydrates de carbone limit <40g/jour
Rgime mditerranen : pratique alimentaire traditionnelle de plusieurs pays mditerranens, caractrise par une consommation abondante de fruits, lgumes, crales et huile d'olive et une consommation faible de viande et produits laitiers.
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Rgime vgtarien : le rgime vgtarien exclut la consommation de chair animale mais permet toutefois la consommation de produits dorigine animale comme le lait (et ses drivs), les ufs et le miel.
Rgime vgtalien : le rgime vgtalien exclut la consommation de tous produits dorigine animale. Il est compos de produits dorigine vgtale, minrale ou micro-organique.
DESCRIPTION DE LA LI TTERATURE SCIENTIFIQUE IDENTIFEE
Lorigine gographique des articles tait variable. LEurope du Nord tait particulirement reprsente, avec 18 publications sur 25 : - 1 article sudois (Skoldstam, Larsson et al. 1979) - 11 articles norvgiens (dcrivant 3 essais et la revue Cochrane) ((Kjeldsen-Kragh, Haugen et al. 1991; Peltonen, Kjeldsen-Kragh et al. 1994; Kjeldsen-Kragh, Hvatum et al. 1995; Kjeldsen-Kragh, Kvaavik et al. 1995; Kjeldsen-Kragh, Mellbye et al. 1995; Kjeldsen-Kragh, Rashid et al. 1995; Kjeldsen-Kragh, Sumar et al. 1996), (Fraser, Thoen et al. 1999), (Fraser, Thoen et al. 1999; Fraser, Thoen et al. 2000), (Hagen, Byfuglien et al. 2009). - 6 articles allemands (Michalsen, Schlegel et al. 2003; Huber, Nauck et al. 2005; Michalsen, Hoffmann et al. 2005; Michalsen, Riegert et al. 2005; Michalsen, Kuhlmann et al. 2006; Abendroth, Michalsen et al. 2010) Les Etats-Unis ont publi 4 articles (Johnson and Drenick 1977; Goldhamer, Lisle et al. 2001; Goldhamer, Lisle et al. 2002; Safdie, Dorff et al. 2009), et le Japon 3 articles (Masuda, Nakayama et al. 2001; Nakamura, Shimoji et al. 2003; Kanazawa and Fukudo 2006). Les quipes lorigine des tudes pouvaient : - tre habitues proposer le jene comme mthode thrapeutique : par exemple celles proposant des prises en charge multimodales leurs patients incluant des interventions nutritionnelles (rgime vgtarien, jene partiel)
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- ou ne pas avoir de pratique habituelle de prescription /dencadrement de jene ou de rgime : ctait par exemple le cas des quipes constitues principalement de biologistes dans le cadre des tudes sur les effets secondaires des chimiothrapies. Les tudes ont t publies dans des revues varies. Un article a t publi dans le Lancet. Les revues de rhumatologie sont trs reprsentes (British Journal of rheumatology, Scandinavian Journal of rheumatology, Clinical and experimental rheumatology, Rheumatology etc.), suivent les revues spcialises en mdecine complmentaires (The journal of alternative and complementary medicine, Biomedcentral complementary and alternative medicine, Forschende Komplementrtrmedizin), les revues spcialises en nutrition (Nutritional neuroscience, Annals of nutrition and metabolism, Nutrition Metabolism and Cardiovascular Diseases), et enfin dautres revues (Aging, Archives of internal medicine etc.). Le design des tudes cliniques tait variable : - 1 revue Cochrane (Hagen, Byfuglien et al. 2009) - 12 articles dcrivant 9 essais comparatifs o 7 articles dcrivant 4 essais contrls randomiss (Skoldstam, Larsson et al. 1979; Kjeldsen-Kragh, Haugen et al. 1991; Peltonen, Kjeldsen-Kragh et al. 1994; Kjeldsen- Kragh, Mellbye et al. 1995; Kjeldsen-Kragh, Rashid et al. 1995; Huber, Nauck et al. 2005; Kanazawa and Fukudo 2006) o 5 essais comparatifs non randomiss (Fraser, Thoen et al. 2000; Michalsen, Hoffmann et al. 2005; Michalsen, Riegert et al. 2005; Michalsen, Kuhlmann et al. 2006; Abendroth, Michalsen et al. 2010) - 9 tudes observationnelles (Johnson and Drenick 1977; Kjeldsen-Kragh, Hvatum et al. 1995; Kjeldsen-Kragh, Kvaavik et al. 1995; Kjeldsen-Kragh, Sumar et al. 1996; Fraser, Thoen et al. 1999; Fraser, Thoen et al. 1999; Goldhamer, Lisle et al. 2001; Goldhamer, Lisle et al. 2002; Michalsen, Schlegel et al. 2003). Deux de ces essais (Kjeldsen-Kragh, Hvatum et al. 1995; Kjeldsen-Kragh, Sumar et al. 1996) sont des tudes complmentaires lessai contrl randomis de Kjeldsen-Kragh (Kjeldsen-Kragh, Haugen et al. 1991). Par ailleurs, ltude (Fraser, Thoen et al. 1999) est complmentaire lessai comparatif de Fraser (Fraser, Thoen et al. 2000).
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- 1 srie de cas (Safdie, Dorff et al. 2009), 2 observations de cas (Masuda, Nakayama et al. 2001; Nakamura, Shimoji et al. 2003). Les tudes valuaient la pratique du jene dans les indications suivantes : polyarthrite rhumatode, pathologies chroniques diverses (douleurs chroniques, syndrome de fatigue chronique, dermatite atopique, troubles digestifs fonctionnels), hypertension artrielle, obsit, cancer. De plus, deux tudes ont t ralises sur des sujets sains : une sintressait aux effets du jene partiel sur les marqueurs biologiques du risque cardiovasculaire(Huber, Nauck et al. 2005). Nous lavons inclus car les auteurs envisageaient cette tude dans une perspective clinique (mme en labsence de critres de jugement clinique), en terme dvaluation du risque cardiovasculaire, et de plus il nous apparaissait intressant de la prsenter en complment des tudes ralises sur lhypertension artrielle. Une autre sintressait leffet du jene sur la qualit du sommeil (Michalsen, Schlegel et al. 2003). Nous lavons inclus car elle ne sintressait pas exclusivement la physiologie, incluant des critres de jugement clinique. Les interventions taient variables : - jene partiel : n=17 (Skoldstam, Larsson et al. 1979; Kjeldsen-Kragh, Haugen et al. 1991; Peltonen, Kjeldsen-Kragh et al. 1994; Kjeldsen-Kragh, Hvatum et al. 1995; Kjeldsen-Kragh, Kvaavik et al. 1995; Kjeldsen-Kragh, Mellbye et al. 1995; Kjeldsen-Kragh, Rashid et al. 1995; Kjeldsen-Kragh, Sumar et al. 1996; Fraser, Thoen et al. 1999; Fraser, Thoen et al. 1999; Fraser, Thoen et al. 2000; Michalsen, Schlegel et al. 2003; Huber, Nauck et al. 2005; Michalsen, Hoffmann et al. 2005; Michalsen, Riegert et al. 2005; Michalsen, Kuhlmann et al. 2006; Abendroth, Michalsen et al. 2010)). - jene partiel intermittent (1 fois par semaine pendant 20 semaines) : n=1 (Nakamura, Shimoji et al. 2003) - jene complet : n=6 (Johnson and Drenick 1977; Goldhamer, Lisle et al. 2001; Masuda, Nakayama et al. 2001; Goldhamer, Lisle et al. 2002; Kanazawa and Fukudo 2006; Safdie, Dorff et al. 2009)), De plus, il est souligner que le jene est rarement lunique intervention value, mais quil fait gnralement partie dun protocole plus large comprenant dautres interventions nutritionnelles (qui se suivent dans le temps), ou des interventions dautre type (pharmacothrapie, autres thrapies complmentaires, interventions pdagogiques).
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Les critres de jugement pouvaient tre cliniques (douleur, intensit des symptmes, poids, constantes, consommation de mdicaments), biologiques (marqueurs de linflammation etc.). Il pouvait sagir de mesures subjectives rapportes par le patient (EVA douleur, auto-questionnaire sur la qualit de vie, lintensit des symptmes), ou de mesures biologiques ou cliniques htro- values (paramtres biologiques, htro valuation clinique, valuation combine dun score dactivit de la maladie). ETUDES COMPARATIVES Pour les tudes comparatives, le bras contrle pouvait tre : - un groupe sans intervention nutritionnelle ni autre type dintervention (Skoldstam, Larsson et al. 1979; Huber, Nauck et al. 2005; Kanazawa and Fukudo 2006). - un groupe sans intervention nutritionnelle, mais install dans un environnement similaire (maison de convalescence) et avec la consigne de renseigner quotidiennement la prise alimentaire (Kjeldsen-Kragh, Haugen et al. 1991) et 3 essais associs (Peltonen, Kjeldsen- Kragh et al. 1994; Kjeldsen-Kragh, Mellbye et al. 1995; Kjeldsen-Kragh, Rashid et al. 1995). - Un groupe suivant un rgime ctognique (Fraser, Thoen et al. 2000) - un groupe suivant un rgime de type mditerranen (Michalsen, Riegert et al. 2005; Abendroth, Michalsen et al. 2010) - un groupe suivant un rgime vgtarien (Michalsen, Kuhlmann et al. 2006) - un groupe suivant des interventions nutritionnelles varies (rgime vgtarien, rgime base de riz, rgime dlimination) (Michalsen, Hoffmann et al. 2005)
POLYARTHRITE RHUMATOIDE, FIBROMYALGIE ET DOULEURS CHONIQUES
La recherche bibliographique a permis de recueillir 14 publications : 13 tudes cliniques et une revue issue de la Collaboration Cochrane. Les 13 tudes dcrivent 6 essais. La polyarthrite rhumatode est une atteinte articulaire, dorigine auto-immune, douloureuse (avec dformation et destruction des articulations atteintes) qui peut tre trs invalidante. Les interventions nutritionnelles sont une approche qui semble principalement value en Europe du nord, puisque le premier essai randomis contrl rfrenc a t conduit en Sude et que les
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suivants ont t conduits en Norvge et en Allemagne. En France, la HAS ne prconise pas dans ses recommandations professionnelles dassocier des mesures dittiques (hors celles appropries pour corriger dventuelles carences et pour prvenir ou traiter les comorbidits) (HAS 2007) 9 .
La premire publication retenue, Effects of fasting and lactovegetarian diet on rheumatoid arthritis de Stldstam et al., est une publication ancienne (1979), elle a t retenue car il sagit dune tude princeps, elle est cite par les auteurs de la revue Cochrane et dautres publications portant sur ltude du jene pour les douleurs chroniques.
9 Pour plus dinformations sur les recommandations de la HAS, nous invitons le lecteur consulter largumentaire de la HAS sur le sujet (p74-76)HAS (2007). Polyarthrite rhumatode : aspects thrapeutiques hors mdicaments et chirurgie - aspects mdico-sociaux et organisationnels. Argumentaire.
Groupe jene : - Les patients sont purgs avant la priode de jene laide dhuile de castor et de 5 litres de lavement puis lavements seuls 2 fois par jour pendant la priode de jene. - durant le jene les patients prennent 3 litres par jour de liquide sous la forme de jus de fruit, de bouillon de lgume ou de tisanes - exercices physiques et physiothrapie - Aprs 7 10 jours de jene suivent 9 semaines de rgime vgtarien modifi (sans lait frais ni uf).
Groupe contrle : pas de consigne particulire
Pour tous les sujets : AINS la demande
-Inclusion en 2 groupes, 1 er groupe les patients du bras traitement jenent 7 jours, 2 me groupe les patients jenent 10 jours
Douleur -auto-questionnaire avec chelle visuelle
Rigidit : -auto-questionnaire avec chelle visuelle (rempli toutes les 3 semaines) - Mesure de lindice de Ritchie de rigidit articulaire
Autres mesures cliniques : - test de la bague -mesures ajoutes de la force des 2 mains - score clinique de 6 articulations - Evaluation fonctionnelle laide dun questionnaire standardis
Consommation mdicamenteuse - Note quotidienne de la prise de mdicaments
Paramtres biologiques - Comptage avant et juste aprs le jene des lymphocytes B et T - Mesure de la vitesse de sdimentation globulaire, de la concentration sanguine en hmoglobine, albumine, orosomucod, haptoglobine, IgA, IgG, IgM, facteur C3 et C4 du complment et comptage de leucocytes et thrombocyte avant aprs le jene et la fin du rgime vgtarien
-La randomisation et la dissimulation de la rpartition ne sont pas dcrites
-Les critres dinclusion/exclusi on ne sont pas bien documents
-Linclusion des patients du groupe intervention a t faite en 2 fois, les 2 groupes inclus de patients nont pas eu le mme traitement (dure de jene de 7 et 10 jours)
-Les critres de jugement ne sont pas clairement identifis comme principaux ou secondaires, ils sont nombreux et non hirarchiss.
-Les comparaisons statistiques proposes nvaluent pas la diffrence entre le groupe contrle et le groupe trait, mais uniquement entre les valeurs de base et les valeurs en cours dtude lintrieur de chaque groupe.
Lobjectif de ltude de Skldstam et al. est dvaluer leffet dun jene suivi dun rgime vgtarien chez des patients atteints darthrite rhumatode. La dure de lessai est de 12 semaines. Le jene
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mis en place est un jene de type Buchinger avec un apport calorique denviron 200 kCal par jour. Il est accompagn de purges et dexercices physiques. Il est suivi dun rgime vgtarien modifi, nautorisant pas la consommation dufs et de lait non transform. La farine blanche, le sucre et le sel doivent tre consomms en quantit limite. Plusieurs paramtres sont valus : Une chelle visuelle de douleur et une chelle visuelle de rigidit sont utilises, sans que soient prciss leur construction ou leur fonctionnement. Lindice de Ritchie apprcie la douleur articulaire au touch de 28 articulations en posant un score de 0 3 (0 pas de douleur, 1 douleur la pression, 2 association dune grimace, 3 mouvement de retrait) pour chaque articulation et en additionnant les scores. Le test de la taille de la bague est ralis en mesurant les 10 articulations inter phalangiennes proximales puis en additionnant chacune des mesures. La force de la poigne est mesure laide du vigorimtre de Martin puis la force des deux mains est additionne. Le score clinique des 6 articulations est obtenu par lexamen des 3 articulations les plus inflammatoires des membres et de leurs contre latrales. La douleur, la rigidit et le gonflement de chaque articulation sont valus de 0 3 (0 pour absent, 1 pour lger, 2 pour modr et 3 pour svre), lensemble des scores de chacune des valuations est additionn pour donner un score de 0 54. Le temps de marche est valu par la mesure du temps ncessaire pour parcourir 34 mtres Lvaluation fonctionnelle est ralise laide dun questionnaire standardis (non dtaill dans la publication) qui value la facilit raliser 33 activits de la vie quotidienne. Suivi du poids Analyses biologiques : concentration sanguine en hmoglobine, haptoglobine, albumine, orosomucode, haptoglobine, IgA, IgG, IgM, facteur C3 et C4 du complment (la moiti des sujets inclus), vitesse de sdimentation la premire heure, numration des leucocytes, des thrombocytes, des lymphocytes T et B. Les rsultats sont donns en moyenne ( lcart type) de changement par rapport la mesure de base. Les comparaisons ont t faites laide du test-t appari. Aprs la priode de jene les patients traits ont montr une diminution statistiquement significative des moyennes de la douleur (-2,0 1,7), de la rigidit (-1,0 1,5), de lindice de Ritchie (-3,2 3,5), du score clinique des 6 articulations (-5,9 4,4), du test de la taille de la bague (-41 29), de la consommation quotidienne dAINS (-2,1 1,2) et de la concentration en orosomucode (-0,14
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0,1). Chez les contrles, les mesures la mme priode donnent une diminution significative pour le score clinique des 6 articulations (-2,8 3,9) et le temps de marche (-2,3 2,2), on observe une augmentation significative du nombre de thrombocytes (+28 31). Seules des analyses intragroupes ont t ralises. Aucune comparaison intergroupe na t rapporte. Aprs la priode de rgime vgtarien du groupe trait, le taux dhmoglobine est significativement diminu par rapport au taux de base (-8,8 11,6) et les taux dhaptoglobine (+0,43 0,43) et dIgM (+0,20 0,29) sont significativement augments. Dans le groupe contrle, pour les mesures prise la mme priode, on observe une diminution significative du taux de la concentration en albumine (-2,7 2,7) par rapport la concentration de base. Aucune comparaison entre le groupe trait et le groupe contrle nest rapporte. Aucun vnement indsirable grave na t rapport. 3 patients (sur 16) ont prsent des effets secondaires : un patient a stopp le jene pour raison de fatigue et spasmes intestinaux, un patient a t sujet une lithiase de luretre le 4 me jour de jene mais a pu poursuivre le traitement, enfin, un patient a arrt le rgime vgtarien pour cause de constipation svre et dune sensation constante dinconfort. Les auteurs concluent que le jene apporte un soulagement temporaire aux patients atteints de polyarthrite rhumatode qui se traduit par une rduction sensible de la sensation de douleur et de raideur signales et qui se trouve renforce par une rduction significative de la consommation de mdicament. Comme les purges taient une part du traitement durant la priode de jene, les auteurs prcisent quils ne peuvent exclure un effet bnfique de ces lavements. Par contre les effets bnfiques nont pas persist aprs les 9 semaines de rgime vgtarien. Les auteurs soulignent que leffet bnfique dune cure de 10 jours de jene semble peu de chose au regard de la dure dune maladie chronique, ils ne sont pas certains quils conseilleraient des patients atteints de polyarthrite rhumatode de faire cette cure parce quils estiment que trop peu de choses sont connues sur les ractions de patients une cure de jene. Enfin, rappelons certaines limites de cette tude, en particulier la ralisation de tests multiples (avec risque dinflation du risque alpha) et labsence de comparaison intergroupe. Rappelons que des variations de significativit sur les diffrences avant-aprs intragroupe nimpliquent pas des diffrences significatives entre les groupes. En labsence de comparaisons statistiques intergroupes, on ne peut donc conclure la supriorit de lintervention par rapport au groupe contrle.
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Ltude suivante est une tude norvgienne publie en 1991 dans le Lancet : Controlled trial of fasting and one-year vegetarian diet in rhumatoid arthritis (Kjeldsen-Kragh, Haugen et al. 1991). Cest une tude qui value leffet dun jene court suivi de la mise en place dun rgime vgtarien personnalis chez des personnes atteintes de polyarthrite rhumatode. Cet essai clinique a donn lieu 6 autres tudes (tudes ancillaires ou analyses complmentaires, portant essentiellement sur les paramtres biologiques et les proprits des anticorps circulants chez les patients du groupe traitement), qui seront prsentes en annexe : Changes of faecal flora in rheumatoid arthritis during fasting and one-year vegetarian diet (Peltonen, Kjeldsen-Kragh et al. 1994), Inhibition of growth of Proteus mirabilis and Escherichia coli in urine in response to fasting and vegetarian diet. (Kjeldsen-Kragh, Kvaavik et al. 1995), Decrease in anti-Proteus mirabilis but not in anti-Escherichia coli antibody levels in rheumatoid arthritis patients treated with fasting and one year vegetarian diet (Kjeldsen-Kragh, Rashid et al. 1995), Antibodies against dietary antigens in rheumatoid arthritis patients treated with fasting and a one-year vegetarian diet (Kjeldsen-Kragh, Hvatum et al. 1995), Changes in laboratory variables in rheumatoid arthritis patients during a trial of fasting and one-year vegetarian diet(Kjeldsen-Kragh, Mellbye et al. 1995), et Change in glycolisation of IgG during fasting in patients with rheumatoid arthritis (Kjeldsen- Kragh, Sumar et al. 1996).
Kjeldsen-Kragh et al. 1991 Lancet Peltonen et al. 1994 British Journal of rheumatology Kjeldsen-Kragh et al. 1995 APMIS Kjeldsen-Kragh et al. 1995 Clinical and experimental rheumatology Kjeldsen-Kragh et al. 1995 Annals of rheumatic diseases Kjeldsen-Kragh et al. 1995 Scandinavian Journal of rheumatology Kjeldsen-Kragh et al. 1996 British Journal of Rheumatology
RCT
Randomisation avec dissimulation de la rpartition (daprs les prcisions rapportes par la revue cochrane (Hagen, Byfuglien et al. 2009))
2 groupes en parallle
- En ouvert -Evaluateur en aveugle
- Randomisation : par bloc de 6 patients
Mono centrique - Service des consultations externes du Sanitetsforenings Rheumatism Hospital Oslo Norvge
Suivi : 13 mois -4 semaines de traitement 1 puis - 12 mois de traitement 2
Mesures : Inclusion puis 4 semaines, puis tous les 3 mois
1 mdecin, 1 ditticien
- Arthrite rhumatode de stade fonctionnel II ou III avec prsence de 3 des 4 critres suivants : 3 articulations oedmaties, 6 articulations douloureuses, 45 minutes de raideur matinale, vitesse de sdimentation 28 mm la premire heure - La dose de mdicament libration lente, si elle existe, doit tre stable depuis plus de 3 mois - La prise de corticostrodes, quand elle existe doit tre stable depuis 4 semaines
Exclusions : -Utilisation de corticostrodes une dose suprieure 7,5 mg/jour dquivalent prednisone -Prise de supplment en omga3 autre que de lhuile de foie de morue
Rgime alimentaire 4 semaines dans une maison de sant : 7 10 jours de jene partiel avec absorption de tisanes, ail, bouillons de lgume, dcoctions de pomme de terre ou de persil, jus de carottes, betteraves ou cleri, pour une prise calorique comprise entre 200 et 300 kcal/jour. Aprs cette priode, les patients rintroduisent peu peu une alimentation personnalise : les patients rintroduisent un aliment tous les 2 jours. Si la douleur ou la raideur ressentie par le patient augmente dans les 48h aprs lintroduction, laliment est retir pour au moins 7 jours, si les symptmes rapparaissent la deuxime rintroduction, laliment est dfinitivement cart. Pendant une premire priode de 3,5 mois, le rgime tait vgtalien, sans gluten, ni sucre raffin, ni agrumes, ni sel, ni conservateurs, ni th, caf, alcool ou pices, puis progressivement le rgime devenait lacto-vgtarien avec rintroduction du gluten (pendant les 9 mois restant).
Groupe contrle 4 semaines dans une maison de convalescence. Ils doivent noter quotidiennement ce quils mangent Co-interventions : ergothrapie 3 fois par semaine pour tous les patients de ltude
-auto valuation de la douleur et de la dure de drouillage -auto questionnaire dvaluation de capacit fonctionnelle - partir de la deuxime visite, auto valuation de ltat gnral par rapport ltat de dpart -valuation des articulations : indice de Ritchie, du nombre darticulation rigide ou douloureuse au mouvement et du nombre darticulations enfle - mesure de la force de la poigne des deux mains - dosage du taux sanguin dhmoglobine, de protine C ractive, dalbumine, mesure de la vitesse de sdimentation globulaire, numration des leucocytes et des plaquettes -valuation de la prise alimentaire
Uniquement En dbut et fin dtude : radiographie des mains, des poignets et des coups de pied
- Analyse en ITT : Pour les sorties dtude non lies au traitement, les valeurs manquantes ont t remplaces par la dernire valeur mesure ; pour les sorties dtude lies au traitement, les valeurs manquantes ont t remplaces pas la valeur minimale observe.
Analyse statistique de type avant /aprs lintrieur de chaque groupe de traitement par test apparis et les comparaisons entre les deux bras ont t faites en anova sur mesures rptes ou en analyse de covariance
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Lobjectif de ltude de (Kjeldsen-Kragh, Haugen et al. 1991) est dvaluer leffet dun jene suivi dun rgime personnalis chez des patients atteints de polyarthrite rhumatode. La dure de lessai est de 13 mois. Le jene mis en place est un jene partiel de type Buchinger avec un apport calorique denviron 200 300 kCal par jour pour une dure de 7 10 jours. Il est suivi dun rgime vgtarien adapt chacun des patients. Ce rgime se construit suivant la procdure suivante : les patients rintroduisent un aliment tous les 2 jours. Si la douleur ou la raideur ressentie par le patient augmente dans les 48h aprs lintroduction, laliment est retir pour au moins 7 jours. Si les symptmes rapparaissent la deuxime rintroduction, laliment est dfinitivement cart. Pendant les 3 5 premiers mois, les patients ne devaient consommer ni lait, ni produits laitiers, ni ufs, ni viandes, ni gluten, ni sucre blanc, ni agrumes. Ensuite, les produits laitiers, le lait et les produits contenant du gluten pouvaient tre introduits dans lalimentation suivant le protocole dintroduction. Durant toute la dure de ltude, ces patients devaient viter de consommer du th, du caf, de lalcool, du sel, des pices ou des conservateurs. Dans les deux groupes (groupe jene et rgime alimentaire, n=27 et groupe contrle, n=26), les paramtres suivants ont t mesurs : Mesure de la douleur : sur une chelle visuelle analogique de 10 cm Mesure du temps de drouillage matinal (technique non spcifie) Gradation des capacits fonctionnelles au moyen dun questionnaire dvaluation de sant (Stanford health assessment questionnaire ; Fries et al. 1980) Nombre darticulations atteintes : valu avec lindice de Ritchie (dtaill dans la publication de Skldstam et al. 1979), le nombre darticulation rigide ou douloureuse au mouvement ou enfle La force de la poigne est mesure 3 fois par consultation laide du vigorimtre de Martin puis la somme de la mdiane de chaque main est tablie. Un score dauto-valuation globale par rapport ltat du dbut de ltude, comportant 5 niveaux : bien mieux, mieux, inchang, pire, bien pire Suivi du poids Radiographie des mains, poignets et cous-de-pied Analyses biologiques : dosage du taux sanguin dhmoglobine, de protine C ractive, dalbumine, mesure de la vitesse de sdimentation globulaire, numration des leucocytes et des plaquettes
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Evaluation de la prise alimentaire chaque valuation clinique plus une fois par tlphone entre chaque valuation partir du souvenir de ce que le patient a mang durant les dernires 24h. Lvaluation de la prise des nutriments et le calcul nergtique ont t faits laide du logiciel FIBER Aprs 1 mois pass la maison de sant, les patients qui ont dabord suivi 7 10 jours de jene puis une rintroduction personnalise des aliments, montrent une diminution statistiquement significative (test-t appari) du nombre darticulations rigides (p<0,0002), de lindice de Ritchie (p<0,0004), du nombre darticulations enfles (p<0,04), de la douleur (p<0,0001), de la dure du drouillage matinal (p<0,0002), de la vitesse de sdimentation (p<0,002), du taux de protine C ractive (p<0,0001) et du nombre de plaquettes (p<0,006). Ils montrent aussi une augmentation statistiquement significative de la force de la poigne (p<0,0005) et du score global de lvaluation de ltat de sant (p<0,0001). Les amliorations mesures se sont maintenues pendant toute lanne de suivi. A la mme priode, la sortie de la maison de convalescence dans laquelle ils ont sjourn, le groupe contrle prsente une rduction significative de la douleur (p<0,002), sans autre changement notable. Les rsultats concernant les valuations dans le temps de ces diffrents paramtres sont prsents sous forme de courbes auxquelles sont associes des p-values correspondant une diffrence globale inter groupe calcule laide dune analyse de variance ou de covariance. La comparaison des 2 groupes de patients quelle quelle soit (test-t aprs 13 mois, analyse de variance sur mesures rptes ou analyse de covariances), montre une amlioration statistiquement significative de presque tous les critres de jugement dans le groupe jene, lexception du taux dhmoglobine, du nombre de plaquettes et du taux dalbumine qui demeurent inchangs dans les deux groupes de patients. Aucun vnement indsirable grave na t rapport. Un patient du groupe trait a quitt ltude au bout dun mois parce quil ne parvenait pas suivre le rgime, 4 patients sont sortis parce quils ont eu un embrasement des symptmes arthritiques, et 5 car dautres traitements leur ont t proposs. Dans le groupe contrle, il y a eu 7 abandons pour cause de pousse des symptmes et 2 car dautres traitements leur ont t proposs. Les auteurs ont not une difficult pour les patients du groupe intervention couvrir lintgralit de leur besoins nutritionnels durant les 4 premiers mois de ltude (jene puis rgime vgtalien), malgr les conseils du ditticien. Par la suite, le rgime lacto-vgtarien permettait de couvrir intgralement les besoins.
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J. Kjedldsen-Kragh et al. concluent que le jene suivi dun rgime personnalis permet une amlioration prolonge des patients atteints de polyarthrite rhumatode. Ils soulignent, cependant, deux limites leur tude. La premire est limpossibilit de conduire ltude en double aveugle, tant donne la nature de lintervention. Les volontaires souhaitant tous tre inclus dans les bras de traitement, les auteurs craignent un possible effet placebo dans le bras trait et un possible effet nocebo dans le bras contrle, ils estiment cependant que sil ne stait agi que de rponse de type placebo/nocebo, leffet se serait attnu avec le temps. La deuxime limite tient la comparabilit des patients recruts la population gnrale des malades, et lextrapolabilit dune telle intervention dans la population gnrale des patients atteints de polyarthrite. En effet, le traitement affecte considrablement les habitudes alimentaires, les volontaires pour cet essai clinique qui avaient connaissance de la procdure avant de lentamer ne refltent pas forcment la volont des malades en gnral se conformer une telle procdure.
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Nous prsentons ci-dessous 3 tudes norvgiennes de Fraser D.A. et collaborateurs, sintressant leffet du jene partiel chez des patients atteints de polyarthrite rhumatode. Mthodes Suivi Participants Interventions Critres Commentaires
Fraser et al. 1999 Rheumatology
Etude observationnelle non contrle
1 groupe
- En ouvert
Monocentrique - Centre for rheumatic diseases, Oslo Norway
Suivi : 7 jours
Mesure : Inclusion puis aprs le traitement
-Polyarthrite rhumatode active dfinie par la prsence dau moins 3 des 4 critres suivants : Parmi les 28 articulations des membres, >3 articulations enfles, >6 articulations rigides, > 45 minutes de drouillage matinal, vitesse de sdimentation globulaire de la premire heure > 28mm. BMI compris entre 22 et 28 kg/m2
Exclusions : Pathologie svre autre que la polyarthrite rhumatode incompatible avec la tenue dun jene
9 patients inclus (8 femmes et 1 homme) Age moyen : 51 ans Dure moyenne dvolution de la maladie : 2,9 ans
Jene quasi-total encadr avec une absorption quotidienne de dhydrates de carbone <50g pour une prise maximale de 215 kcal/jour.
1 prlvement sanguin avant le dbut du jene et 1 prlvement sanguin aprs 7 jours de jene.
-Concentration et composition en acides gras libres du plasma sanguin
- Concentration et composition en acides gras des membranes des cellules sanguines mononucles
In vitro : - prolifration lymphocytaire (selon la composition et la concentration du milieu en acides gras libres) : incorporation de tritium par les lymphocytes en division
-observations in vivo suivies de tests dhypothses in vitro ; 3 expriences indpendantes
Fraser D.A. et ses collaborateurs ont ralis un petit essai observationnel (Fraser, Thoen et al. 1999), incluant 9 patients atteints de polyarthrite rhumatode, qui examine lhypothse quun changement de la concentration sanguine en acides gras libres, induit par le jene, contribuerait linhibition de linflammation par linhibition de la fonction lymphocytaire. Les auteurs ont demand 9 patients atteints de polyarthrite rhumatode en volution de suivre, durant 7 jours, un jene nautorisant quune prise dun maximum de 215 kcal quotidiennes. Un chantillon de sang a t prlev sur chaque patient avant le jene et aprs le jene. La quantit et la composition en acides gras libres a t mesure sur le plasma dune part et sur les membranes
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extraites des cellules sanguines mononucles (dtermination par chromatographie en phase gazeuse), et une comparaison des mesures avant et aprs le jene a t ralise. Ces analyses ont t compltes par une tude in vitro de linfluence de la composition du milieu sur la prolifration de lymphocytes (mesure par lincorporation de tritium par les lymphocytes en division et exprim en nombre par minute). Les auteurs ont ainsi tudi la prolifration lymphocytaire en fonction et de la concentration en acides gras du milieu, et du ratio entre acides gras saturs (mlange dacide palmitique et starique) et insaturs (mlange dacide olique et linolique) dans le milieu. Les rsultats sont exprims en moyenne plus ou moins lerreur standard de la concentration pour les acides gras libres, et en % pour la composition de la membrane des cellules mononucles. La rponse prolifrative des lymphocytes in vitro est donne sous forme dhistogrammes illustrant les moyennes et les erreurs standards en fonction des dilutions dacides gras ou des proportions dacides gras saturs et insaturs. Les auteurs de ltude ont mis en vidence une augmentation statistiquement significative de la concentration sanguine totale en acides gras libres lissue de la priode de jene par rapport lentre dans ltude (de 534 M 50 1254 M 184 ; p<0,01). Il y a une augmentation significative de lacide palmitique, de lacide starique, de lacide olique, de lacide myristique, de lacide palmitolique et de lacide linolique. La proportion de chaque acide gras libre reste la mme aprs le jene lexception de lacide olique qui augmente de 35 38%. Par contre, les auteurs nont pas mis en vidence de changement dans la composition des acides gras de la membrane cellulaire des cellules sanguines mononucles. Un mlange dacide palmitique, starique, olique et linolique dans des proportions similaires celles retrouves aprs le jene in vivo augmente de manire significative (anova, p<0,001) la prolifration in vitro de lymphocytes stimuls. Relativement un mlange de 400M dacides gras insaturs pour 200 M dacides gras saturs (reprsentatif du ratio retrouv in vivo), un mlange dacides gras saturs seuls 600 M ou dacides gras insaturs seuls 600 M a un effet inhibiteur de lordre de 65 68% (p<0,001) sur la prolifration des lymphocytes in vitro. Un mlange de 50 M dacides gras insaturs avec 550 M dacides gras saturs produit encore une inhibition de lordre de 44% (p<0,001), alors que la proportion inverse de saturs/insaturs (50 M dacides gras saturs avec 550 M dacides gras insaturs) lve leffet inhibiteur sur la prolifration lymphocytaire in vitro. Les auteurs comparent leurs rsultats ceux observs chez des sujets sains prcdemment rapports dans la littrature : laugmentation de 2 3 fois de la quantit totale dacides gras libres
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dans le srum suite un jene de 7 jours chez des sujets prsentant une polyarthrite rhumatode est similaire laugmentation observe chez des sujets sains dans des conditions similaires. Par contre, le constat dune augmentation de la prolifration des lymphocytes in vitro lorsquil y a augmentation de la concentration en acide gras libres ne correspond pas lide dune inhibition de la prolifration lymphocytaire induite par laugmentation des acides gras circulants pendant un jene. Les auteurs proposent comme explication que laugmentation de la concentration en acides gras libres dans leur exprience in vitro alimenterait en nergie la prolifration lymphocytaire. Ils ne peuvent pas affirmer non plus que les proportions dacides gras saturs et insaturs qui ont conduit une inhibition de la prolifration in vitro puisse avoir un sens in vivo. La qualit mthodologique de ltude est trs discutable (trs faible effectif, absence de groupe contrle, tests multiples) et les rsultats sont difficilement interprtables. En tout tat de cause, cette tude est peu contributive et trs peu informative sur les effets immunomodulateurs ventuels dun jene partiel in vivo. Mthodes Suivi Participants Interventions Critres Commen -taires
Fraser et al. 2000 Clinical and experimental Rheumatology Fraser et al. 1999 Clinical Rheumatology
Essai comparatif non randomis
2 groupes
En ouvert
Monocentrique Dpartement des consultations externes Hpital, Centre des maladies rhumatologiqu es, hpital national, Oslo, Norvge
Suivi :
Mesure : cliniques -Matin du 1 er
jour de jene/rgime ou la veille : examen clinique dinclusion -Matin de J7 et de J21 : examen clinique (les 3 examens cliniques ont t raliss par le mme praticien pour un patient donn, lexception de 2 patients)
Biologiques : Prise de sang J1, J7 et J21
-Sujets : volontaires, prsentant une polyarthrite rhumatode (selon les critres du collge amricain de rhumatologie)
Exclusions : Non prcis
23 patients inclus
-Groupe jene : 10 sujets (les 10 premiers sujets) ; 9 femmes et 1 homme, ge moyen de 49 ans, dure dvolution moyenne de la maladie de 4,2 ans. 8 RF(IgM) + ; 5 sous traitement de seconde ligne, 1 sous prednisolone, 8 sous AINS, 3 sous antalgiques. -groupe rgime ctognique : 13 sujets ; 12 femmes et 1 homme, ge moyen de 44 ans, dure dvolution moyenne de la maladie de 4,8 ans. 11 RF(IgM) +. 4 sous traitement de seconde ligne, 4 sous prednisolone, 13 sous AINS, 4 sous antalgiques.
2 me tude : -groupe contrle : 10 sujets sains (recruts parmi le personnel hospitalier, avec appariement sur lge et le sexe).
-groupe jene : Jene partiel de 7 jours encadr avec une absorption quotidienne de dhydrates de carbone <50g pour une prise maximale de 205 kcal/jour.
1 prlvement sanguin avant le dbut du jene et 1 prlvement sanguin aprs 7 jours de jene.
-groupe rgime ctognique : 7 jours de rgime base de lgumes choisis, protines (viande, poisson, ufs, noix), mayonnaise, huile dolive, aromates et pices (2000 2500 kcal/jour, avec un apport en carbohydrates < 40g/jour)
Dans les 2 groupes, -le repos tait conseill pendant les 7 premiers jours -suite aux 7 premiers jours, un rgime lactovgtarien tait suivi pendant 2 semaines. Le rgime tait prsent comme un rgime exprimental.
Paramtres biologiques : -Il-6 -DHEAS (dehydroepiand rosterone) -VS (vitesse de sdimentation) -CRP (Protine C ractive) -cortisol -beta hydroxybutyrat e (-HB) -activation lymphocytaire et cytokines (2me tude)
Clinique -Poids - nombre darticulations douloureuses (sur 28)
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(Fraser, Thoen et al. 2000) ont ralis un essai comparatif (non randomis) afin dtudier leffet soit de 7 jours de jene soit de 7 jours de rgime ctognique sur le taux dIL-6 (interleukine 6) et de DHEAS (dehydroepiandrosterone sulphate) chez des patients atteints de polyarthrite rhumatode. 23 sujets volontaires ont t inclus, les 10 premiers ont suivi un jene partiel (apport calorique limit 205kcal/jour) et les 13 suivants un rgime ctognique (apport calorique normal entre 2000 et 2500 kcal/jour, mais apport en hydrates de carbone limit < 40g/jour). Suite au jene ou au rgime ctognique, les sujets suivaient pendant 2 semaines un rgime lactovgtarien. Des mesures biologiques (IL6, DHEAS, VS, CRP, cortisol, -HB) et cliniques (poids, nombre darticulations douloureuses) ont t ralises linclusion, J7 et aprs les 2 semaines de rgime lactovgtarien. En comparaison intra-groupe, les auteurs ont observ : - Dans le groupe jene : une diminution significative du taux dIL6 J7 (de 35,5 22,5 pg/ml ; p<0,05), de la VS J7 (de 33 22 ; p<0,01), de la CRP J7 (de 25 13 ; p<0,05), du score darticulations douloureuses J7 (de 14 10 ; p<0,05) et du poids (de 70,5 67,5 kg, p<0,01), ainsi quune une augmentation du taux de DHEAS (3,28 4,40 mmol/l ; p<0,01) et une augmentation du -HB (<0,1 2,1 mmol/l ; p<0,01) - Dans le groupe rgime ctognique : une diminution significative du poids (de 70,5 67,5 kg, p<0,01), une augmentation du taux de DHEAS (2,42 3,23mmol/l ; p<0,01), du taux de cortisol (de 325 371 nmol/l ; p<0,05) ainsi quune augmentation du -HB (<0,1 2,1 mmol/l ; p<0,01) Aprs les deux semaines de rgime lactovgtarien, aucune mesure ne restait significativement diffrente compare aux valeurs initiales, et ce dans les 2 groupes. Par ailleurs, les auteurs ont retrouv une corrlation significative entre les valeurs dIL-6 et le nombre darticulations douloureuses linclusion et entre lIL-6 et la CRP J7 chez les patients du groupe jene, ainsi quentre le taux dIL-6 et la VS, la CRP et le nombre darticulations douloureuses J21 chez les patients du groupe rgime ctognique. Les auteurs ont trouv une seule corrlation statistiquement significative entre la concentration en DHEAS et les variables indicatrices de lactivit de la maladie (corrlation positive avec la VS J21, dans le groupe jene). Les auteurs interprtent la diminution du taux dIL-6 comme un reflet de la baisse de production dIL-6 par la synoviale, et pour eux les diminutions des variables indicatrices de lactivit de la maladie (VS, CRP, nombre darticulations douloureuses) observes dans le groupe jene pourraient tre une consquence directe de la diminution dIL-6. Laugmentation du DHEAS est observe dans les 2 groupes. Elle serait donc, pour les auteurs, le rsultat dune dprivation en carbohydrates (et non dune dprivation en nergie). De plus,
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laugmentation aigue du DHEAS tant galement observe dans le groupe rgime ctognique, elle ne pourrait expliquer ni la diminution du taux dIL-6, ni la diminution des variables indicatrices de lactivit de la maladie (VS, CRP, nombre darticulations douloureuses) observes dans le groupe jene. Les auteurs ne sattendaient pas ce rsultat, car le DHEAS est connu pour diminuer lexpression et lactivit du promoteur du gne de lIL-6. Enfin, les auteurs discutent de biais et de facteurs de confusion possibles dans leur tude. En particulier, les rgimes ne se sont pas drouls dans les mmes conditions : les patients du groupe jene ont t pendant une semaine dans une ferme, dans un environnement libre de stress alors que les patients du groupe rgime ctognique ont entrepris leur rgime la maison. Dautre part, nous pouvons rappeler que ltude nest pas randomise, quil ny a pas de comparaison inter-groupe mais uniquement intra-groupe, et que leffectif est trs faible.
Dans une tude complmentaire (Fraser, Thoen et al. 1999), les auteurs ont tudi leffet du jene sur lactivation lymphocytaire (des lymphocytes T CD4 et CD8) et la production de cytokines chez les patients atteints de polyarthrite rhumatode. Des analyses complmentaires ont ainsi t ralises chez les 10 patients ayant jen, et un groupe contrle a t constitu : 10 sujets sains ont t recruts parmi le personnel hospitalier (apparis sur lge et le sexe). Lactivation lymphocytaire a t tudie par lexpression du marqueur dactivation CD69. Dans le groupe des jeneurs, lactivation des lymphocytes T-CD4 avait diminu de manire significative J7 par rapport J1, mais pas J21. Dans le groupe contrle, lactivation des lymphocytes est reste stable au cours du temps. Dans le groupe des jeneurs, la diminution de lactivation des lymphocytes T- CD4 tait significativement corrle la perte de poids. Par ailleurs, le nombre de lymphocytes CD4 a diminu de manire significative J7 et J21, le nombre de CD8 J7 et la concentration en IL-4 a augment de manire significative J7. Pour les auteurs, ces rsultats (la diminution du nombre de lymphocytes, linhibition de lactivation des lymphocytes T-CD4, et laugmentation de la production dIL-4) suggrent que le jene a un effet sur limmunit cellulaire. Ces modifications pourraient sous-tendre lamlioration clinique observe.
Abendroth et al. 2010 Forschende Komplementrrmedizin
Essai prospectif comparatif non randomis (randomisation impossible au vu des refus des patients)
2 groupes
- En ouvert
- Mono centrique - Service de mdecine interne, naturopathie et mdecine intgrative. Essen, Allemagne
Agrment du comit dthique local
-Recrutement de Fvrier 2006 Octobre 2007
Suivi :
Mesures - J1 : Questionnaire alimentaire - J1 et J13 : activit de la maladie, HAQ, SF- 36, CRP, examen des selles -de J1 J8 : EVN (de manire quotidienne)
-Sujets : hospitaliss dans le service, prsentant une polyarthrite rhumatode (selon les critres du collge amricain de rhumatologie)
Exclusions : Antibiothrapie au cours des 4 dernires semaines, malnutrition, IMC<19kg/m 2 ou >40kg/m 2 , insuffisance rnale, grossesse, cancer, participation dautres tudes, inapte cooprer.
50 patients inclus
-Groupe jene : 22 sujets
-groupe rgime mditerranen : 28 sujets
A linclusion, il ny avait pas de diffrence significative entre les groupes concernant lge, le sexe, lIMC, les consommations mdicamenteuses et les attentes relatives au traitement.
-groupe jene : Jene partiel de type Buchinger : Dbut du jene J3, avec 1 jour de pr jene, base de riz et lgumes (apport de 800 kcal), suivi de 7 jours de jene (apport maximal de 300kcal/jour, base de jus de fruits, soupes, et th). Les 2 jours suivants (J11 et J12) taient des jours de reprise alimentaire progressive. Le retour au rgime normo calorique se faisait le soir de J13.
A J4 (1 er jour de jene), les patients ingraient un laxatif.
-groupe rgime mditerranen : normo calorique, bas principalement sur des lgumes et des crales compltes (2000kcal/jour) : 7 portions de fruits et lgumes par jour, pain complet, ptes, riz, 2 portions de poisson/semaine et utilisation exclusive dhuiles dolive et de colza.
Dans les 2 groupes, -Les patients suivaient un programme personnalis, incluant des exercices, de la physiothrapie, un programme de gestion du stress, et dautres thrapies complmentaires telles que des massages ou de lhydrothrapie -le caf et lalcool taient prohibs pendant toute la dure de ltude
-Activit de la maladie : Disease activity score 28 (score combin, partir du nombre des articulations enfles et douloureuses, de la VS et de lEVA douleur).
-Qualit de vie : SF- 36 et HAQ (health assessment questionnaire)
-Douleur : chelle visuelle numrique (au repos, pendant une activit physique, la mobilisation articulaire)
-Habitudes alimentaires : Food Frequency questionnaire
-biologiques : examen de selles, CRP
(Abendroth, Michalsen et al. 2010) ont cherch valuer les modifications de la flore intestinale et les modifications cliniques associes un rgime de type mditerranen et un jene partiel (type Buchinger) chez des patients atteints de polyarthrite rhumatode.
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50 patients hospitaliss ont t inclus, il ny a pas eu de randomisation. 22 ont suivi un jene partiel et 28 un rgime mditerranen pendant 7 jours. En plus de ces interventions dittiques, les patients des 2 groupes bnficiaient dun programme de prise en charge multimodal. Les critres de jugement taient multiples : cliniques (score dactivit de la maladie DAS-28, EVN douleur), qualit de vie (HAQ et SF-36), biologiques (examen de selles, CRP). Lanalyse a t ralise en intention de traiter. Les donnes manquantes ont t imputes par report de la dernire valeur observe. Le score dactivit de la maladie sest amlior de manire significative au sein des 2 groupes, sans diffrence retrouve entre les groupes. De manire gnrale, il ny a pas eu de diffrence statistiquement significative observe en comparaison intergroupe concernant les autres critres de jugement (hormis pour lEVN douleur au repos J7, infrieure dans le groupe jene, mais il ny avait pas de diffrence les jours prcdents ni le jour suivant). De plus, les auteurs nont pas trouv de corrlation significative entre les modifications de la flore intestinale (mesure par les changements des acides gras chanes courtes) et les scores DAS-28, HAQ et SF-36. Pour les auteurs, cette tude montre quun programme thrapeutique multimodal comprenant un jene partiel ou un rgime mditerranen est un traitement efficace de la polyarthrite rhumatode, au vu des rsultats sur la douleur et lactivit de la maladie. Leur tude montre aussi que lactivit de la maladie et lamlioration clinique nest pas ncessairement corrle des modifications de la flore microbienne intestinale. En conclusion, cette tude na pas permis de montrer de supriorit du jene partiel sur le rgime mditerranen dans le traitement de la polyarthrite rhumatode dans le cadre dun programme multimodal. De plus, il nest pas possible dattribuer lamlioration clinique observe au jene partiel ou au rgime mditerranen. De nombreux biais sont possibles, citons en particulier les autres modalits de traitement proposes au sein du programme, qui pourraient tout autant expliquer lamlioration observe.
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Ltude qui suit est une tude allemande de 2005, publie dans le BMC complementary and alternative medicine de Michalsen et collaborateur intitule Mediterranean diet or extended fastings influence on changing the intestinal microflora, immunoglobulin A secretion and clinical outcome in patient with rheumatoid arthritis and fibromyalgia : an observational study . Les auteurs recherchent une ventuelle association entre un changement de type quantitatif ou qualitatif de la composition de la flore fcale de patients atteints de polyarthrite rhumatode ou de fibromyalgie et la poursuite soit dun jene soit dun rgime mditerranen. Mthodes Suivi Participants Interventions Critres Commentaires
Michalsen et al. 2005 Biomedcentral Complementary and alternative medicine
2 groupes en parallle
- En ouvert
- Non randomis
Mono centrique
Dpartement hospitalier spcialis en modification du style de vie et soins nutritionnels Essen Allemagne
Suivi : 2 semaines de traitement - 1 collecte postale 3 mois
Mesures : Inclusion puis 2 semaines et 3 mois
1 ditticien, 1 mdecin
Inclusion : -Diagnostic pr tabli de polyarthrite rhumatode ou de fibromyalgie sjournant rgulirement pendant 14 jours dans le service
Exclusions : -Malnutrition, maladies psychiatriques, dficiences hpatiques ou rnales svres, maladies coronariennes non stabilises, maladies endocrines, insuffisance cardiaque, antcdents de cancer - traitement au mthotrexate, azathioprine, hautes doses de corticostrodes ou dantibiotiques dans les 3 mois prcdents ltude -les patients ne devaient pas avoir suivi de rgime quel quil soit pendant les 3 mois prcdents ltude -Les patients inclus dans le bras jene ne devaient pas avoir dantcdents de troubles du comportement alimentaire ou un BMI>40
Allocation des patients : 58 dpists 51 inclus : 30 jene, 21 rgime mditerranen 47 en fin de prise en charge 43 suivis par courrier aprs 3 mois
Groupe jene : Au jour 2 de ltude : 2 jours de pr jene consistant en un rgime peu sal compos de riz blanc et de lgumes pour un apport de 800 kcal/jour. De la soire du jour 3 midi du jour 11 : 8 jours de jene autorisant 200cl de jus de fruit, un peu de soupe de lgume lgre pour un apport calorique quotidien nexcdant pas 300 kcal. Le jene commence par une purge. Les jeneurs doivent boire 2 3 litres par jour. Jour 12 et 13 rintroduction alimentaire.
Groupe rgime mditerranen : A partir du jour2 jusqu la sortie : rgime normo calorique (2000 cal/jour) consistant en 7 portions de fruits et lgume par jour, du pain complet des ptes, du riz, 2 portions de poisson par semaine, 2 portions maximum de viande par semaine, utilisation exclusive dhuile dolive ou de colza pour la prparation des repas
Pour tous Pendant lhospitalisation programme dexercices physiques quotidien pour tous et thrapie manuelle
Principal Analyse quantitative de la flore fcale arobie et anarobie
Secondaires : - pH et concentration dimmunoglob uline A scrtoires
Cliniques : - svrit des symptmes -douleur
Les patients ne sont pas randomiss. Lallocation un groupe donn dpendait de critres cliniques prdfinis (non prciss) et du choix du patient.
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La fibromyalgie est un tat douloureux musculaire chronique affectant lensemble des quatre quadrants du corps et caractris par une hypersensibilit douloureuse au toucher et une asthnie. Les patients ntaient pas randomiss. Parmi les 51 patients inclus dans ltude, 30 ont choisi de jener et 21 de suivre le rgime mditerranen. Parmi les 30 jeneurs, il y avait 21 patients atteints de fibromyalgie et 9 patients atteints de polyarthrite rhumatode. Parmi les 21 patients qui ont suivi un rgime mditerranen, 14 taient atteints de fibromyalgie et 7 atteints de polyarthrite rhumatode. Un chantillon de selles des patients a t collect ladmission, un ou deux jours avant que les patients ne quittent le service et 3 mois aprs leur dpart de lhpital. Les critres de jugement suivants ont t utiliss : Analyse quantitative de la flore fcale : Dtermination des espces et comptage des populations microbiennes par dilution successives et talement sur des milieux slectifs. Incubation des boites de culture faite 37C pour les bactries, pendant 1 jour sous condition arobies pour le comptage des entrobactries, des entrocoques et autres bactries arobies, pendant 3 jours sous condition de micro arobie pour les lactobacilles et pendant 3 jours sous condition anarobie pour les bifidobactries, les bactrodes, les prevotella, les porphyromonas et les clostridium et 30C sous conditions arobie pour les levures et moisissures. Mesure de limmunoglobine A scrtoire par test ELISA partir de selles mis en suspension dans un tampon. Intensit de la polyarthrite rhumatode : la svrit des symptmes a t mesure avec le Rheuma Activity Index DAS28, qui agrge la quantification des articulations atteintes et gonfles, la vitesse de sdimentation globulaire et la raideur matinale. Intensit de la fibromyalgie : la douleur a t value par le patient laide dune chelle visuelle analogique de 10 cm gradue de 0 (pas de douleur) 10 (le maximum de douleur). Ladhrence au rgime a t bonne dans les 2 groupes, sans abandon. Les rsultats sont donns en moyenne plus ou moins lcart type. Le poids a diminu en moyenne de 3,3 kg dans le groupe jene, versus de 1,2 kg en moyenne dans le groupe rgime mditerranen. Les auteurs ont constat une amlioration clinique chez les patients atteints de polyarthrite rhumatode statistiquement significative dans le groupe jene mais cette amlioration ntait pas statistiquement diffrente de celle observe dans le groupe rgime mditerranen (-0,7 points versus -0,2 points ; p=0,09). Pour les patients atteints de fibromyalgie, les auteurs ont constat une diminution significative de la douleur dans le groupe jene (p=0,003), mais pas dans le groupe rgime mditerranen. Il ny avait cependant pas de diffrence significative en comparaison intergroupe.
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Les auteurs nont mis en vidence aucun changement significatif dans la flore intestinale en lien avec le changement de rgime alimentaire. Les rsultats ntant pas conformes leurs attentes, les auteurs mettent en cause les techniques didentification et de comptages traditionnels des microorganismes. Ils mettent aussi en cause la diffrence des groupes linclusion en termes dge, de BMI et dintensit de la maladie.
REVUES COCHRANE Une revue Cochrane sest intresse aux interventions nutritionnelles dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatode (Hagen, Byfuglien et al. 2009). Les essais contrls randomiss ainsi que les essais cliniques contrls taient ligibles. Les patients devaient tre atteints de polyarthrite rhumatode (dfinie selon les critres du collge amricain de rhumatologie ou quivalent) et au moins un groupe devait recevoir une intervention nutritionnelle (tout type de rgime, ou jene). Les tudes sintressant aux supplments nutritionnels ntaient pas ligibles. Les bras contrle pouvaient tre les suivants : autre intervention nutritionnelle, intervention placebo ou rgime usuel. Les critres de jugement principaux pouvaient tre la douleur, le statut fonctionnel, la raideur articulaire, la fatigue ou les effets secondaires. Caractristique des essais : La revue inclut 14 essais contrls randomiss et 1 essai clinique contrl, avec un total de 837 patients.
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Parmi les quinze tudes inclues dans la revue, deux comportaient une intervention nutritionnelle type de jene thrapeutique (Skoldstam, Larsson et al. 1979; Kjeldsen-Kragh, Haugen et al. 1991). Ces deux tudes ont t prsentes en dtail plus haut. Nous ne prsenterons pas en dtail les autres tudes car les interventions values (rgime vgtarien ou vgtalien, rgime mditerranen ou crtois, rgime Graastener 10 , rgimes hypoallergniques sous forme liquide, rgimes dlimination) nentrent pas dans le cadre du prsent rapport. La dure des interventions tait variable selon les tudes. Conclusion des auteurs : Les auteurs concluent que les effets des interventions nutritionnelles sont encore incertains, et quil est difficile de conclure partir des tudes inclues, de faible effectif et prsentant des risques de biais modrs levs. Ils soulignent cependant que, compars un rgime usuel, le jene suivi dun rgime vgtarien ou le rgime crtois-mditerranen amliorent la douleur, mais pas la raideur ni limpotence fonctionnelle. Ils soulignent galement quun rgime lmentaire (prdigr) napporte pas de bnfice par rapport un rgime normal. Enfin, ils rappellent que les taux de sortie dtude sont suprieurs dans les groupes bnficiant dune intervention nutritionnelle, indiquant possiblement que la compliance est difficile. Ils sinquitent galement de la perte de poids ventuellement associe aux interventions et des ventuels risques nutritionnels associs. Ils encouragent la ralisation de nouvelles tudes, incluant un suivi long terme et la surveillance des effets indsirables.
10 Rgime comprenant 800g de poisson frais par semaine. Lapport nergtique est ajust individuellement pour viser un IMC standard, les lipides reprsentent 20 30% de lapport nergtique, et lapport protique est de 1,5g de protine par kg de poids corporel.
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En rsum, concernant la polyarthrite rhumatode, nous avons recens 14 articles : 13 tudes dcrivant 6 essais et une revue Cochrane. Parmi les 13 tudes, on recense 5 tudes comportant parmi leurs critres de jugement des critres cliniques. Les 7 autres tudes sont des tudes complmentaires, avec des critres de jugement biologiques et sintressent davantage la physiopathologie et ltayage dhypothses sur les mcanismes daction potentiels du jene chez des patients atteints de polyarthrite rhumatode. Concernant les 5 tudes comportant des critres de jugement clinique, on dnombre : - 2 essais contrls randomiss comparant une intervention jene partiel (+/- purges et suivi dun rgime vgtarien ou individualis) un groupe contrle sans traitement o (Skoldstam, Larsson et al. 1979). Les auteurs rapportent dans le groupe jene partiel une rduction sensible de la sensation de douleur et de raideur signales ainsi quune rduction significative de la consommation de mdicament (AINS). Cet essai prsente cependant des limites importantes. Les mthodes de randomisation et de dissimulation de la rpartition ne sont pas prcises. Lintrt davoir ralis un ECR est de plus fortement limit car les auteurs nont pas ralis de comparaison intergroupe. Enfin, les patients du groupe jene bnficiaient galement de purges/lavements, et les rsultats observs sont donc mettre en relation avec le jene associ cette co- intervention et non avec le jene uniquement. o (Kjeldsen-Kragh, Haugen et al. 1991) Les auteurs rapportent une amlioration clinique significativement suprieure dans le groupe jene partiel (suivi dun rgime vgtalien puis lactovgtarien) par rapport au groupe contrle, sur plusieurs critres de jugement ( la fois cliniques douleur, dure de drouillage matinal, index de Ritchie etc.- et biologiques VS, CRP, nombre de leucocytes-), et persistante aprs 1 an de suivi. Deux principales limites sont souligner : labsence de double aveugle, et lincertitude sur lextrapolabilit dune telle intervention en population gnrale des malades, car les participants ltude, volontaires pour suivre un jene, taient probablement peu reprsentatifs de la population gnrale des malades. - 3 essais comparatifs o Un essai comparant une intervention jene partiel un rgime ctognique (Fraser, Thoen et al. 2000) Les auteurs ont observ J7 une diminution significative du score darticulations douloureuses, du poids et de certains paramtres biologiques (IL6, VS, CRP) ainsi
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quune une augmentation du taux de DHEAS et du -HB dans le groupe jene partiel. Dans le groupe rgime ctognique, ils ont observ une diminution significative du poids, une augmentation du taux de DHEAS, du taux de cortisol ainsi quune augmentation du -HB. Les principales limites sont les suivantes : ltude nest pas randomise, il ny a pas de comparaison inter groupe mais uniquement intra-groupe, leffectif est trs faible et les rsultats significatifs sont observs uniquement J7, leur effet ne se prolonge pas dans le temps aprs un passage un rgime lactovgtarien. o 2 essais comparant une intervention jene partiel un rgime mditerranen (Abendroth, Michalsen et al. 2010) Le score dactivit de la maladie sest amlior de manire significative au sein des 2 groupes, sans diffrence retrouve en comparaison inter groupe. Il nest pas possible dattribuer lamlioration observe aux interventions nutritionnelles (jene ou rgime mditerranen) ; de trop nombreux biais sont prsents : en particulier les interventions taient proposes au sein dun programme multimodal, avec de nombreuses co interventions. (Michalsen, Riegert et al. 2005) En analyse intra-groupe, les auteurs ont constat une amlioration significative du score clinique (pour les patients atteints de PR) et une diminution significative de la douleur (pour les patients atteints de fibromyalgie) dans le groupe jene partiel, mais pas dans le groupe rgime mditerranen. Lanalyse intergroupe ne retrouvait cependant pas de diffrence significative.
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PATHOLOGIES CHRONIQUES
PATHOLOGIES CHRONIQUES DIVERSES (QUALITE DE VIE ET INTENSITE DES SYMPTOMES) Nous prsentons ci-dessous une tude ralise par lquipe de A. Michalsen (publie dans the journal of alternative and complementary medicine ) qui value la faisabilit dune conduite de jene lors dune hospitalisation, ladhsion au traitement et lefficacit en grande population de patients prsentant des pathologies chroniques Incorporation of fasting therapy in an integrative medicine ward : Evaluation of outcome, safety and effects on lifestyle adherence in a large prospective cohort study . Cette tude porte sur lvaluation de 1875 patients. Mthodes Suivi Participants Interventions Critres Commentaires
Michalsen et al. 2005 The journal of alternative and complementary medicine
Prospectif : tous les patients rpondants aux critres entre 2001 et 2004
-2 groupes en situation de soins rels
- En ouvert
- Les patients ne sont pas randomiss mais allous un groupe aprs examen de lhistorique mdical et suivant le choix du patient
Mono centrique - Centre de mdecine intgrative. Essen, Allemagne
Suivi : 14 jours de traitement, plus 6 mois de suivi.
Mesures : Inclusion puis la sortie du service, puis 3 et 6 mois
Critres dinclusion : - Traitement de plus de 3 jours -Polyarthrite rhumatode, douleurs chroniques de lappareil locomoteur (arthrose, fibromyalgie, maux de dos), maladies inflammatoires chroniques de lintestin stabilises, syndrome de lintestin irritable, maladies pulmonaires chroniques, migraine et cphales de tensions
Exclusions : Troubles de lalimentation, IMC<21 ou >40, maladies hpatiques, insuffisance rnale, ulcres gastriques, facteurs comorbides svres comme cancer ou SIDA, alcoolisme, malnutrition, prise de mdicaments immunosuppresseurs (sauf corticostrodes)
Jene : 952 Rgime vgtarien normo calorique : 873 Autre intervention nutritionnelle ou non prcis : 296
Suivi 6 mois : Jene : 494 Autres rgimes : 422
Mthode de jene : type Buchinger (environ 350 kcal/jour) de 7 jours, prcds de 2 jours de mono dite de fruit, riz ou pomme de terre 800 kcal/jour et de lingestion de laxatifs. Pendant le jene, administration dun lavement tous les 2 jours. Le jene est suivi dune ralimentation progressive dbutant par 3 jours de rgime vgtarien.
Les non jeneurs ont suivi des rgimes varis.
Tous les patients ont reu les mmes traitements complmentaires base de phytothrapie, de ventouses, dacuponcture, de sance de yoga, de psychothrapie corporelle et de gymnastique, ainsi que des cours de nutrition. Avant inclusion : -questionnaires : avec variables dmographiques, comportements lis la sant, svrit de laffection principale.
A la sortie du traitement et durant le suivi : -qualit de vie value par le SF36 - ladhsion au style de vie recommand est value par des chelles numriques (4 points pour la relaxation, 2 pour les exercices, 8 points pour la nutrition) -volution de la svrit concernant laffection principale (chelle 5 modalits).
Pour les jeneurs -poids -valuation de limpact du jene sur la pathologie
A la fin du traitement valuation par le mdecin des effets secondaires chez les jeneurs. -multiplicit des diagnostics lentre de ltude - distribution des patients dans les bras de ltude faite de manire non alatoire suivant le choix du patient
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Ltude (Michalsen, Hoffmann et al. 2005) sest tale sur une priode de 3 ans. Les auteurs ont demand tous les entrants pour un sjour de plus de 3 jours (n=2787) de participer une tude sur la conduite du jene. 2121 ont accept. Les patients ntaient pas randomiss. Parmi les volontaires, 952 ont suivi une priode de jene partiel de type Buchinger pendant 7 jours. Tous les patients ont suivi des sances de relaxation, de gymnastique et des cours de nutrition. Les patients taient interrogs avant lintervention, aprs lintervention et 3 et 6 mois de suivi, sur lvolution de lintensit de leurs symptmes (donns en nombre de patients par modalit bien pire, pire, inchang, mieux, beaucoup mieux- et pourcentage), leur qualit de vie (donne en moyenne de score plus intervalle de confiance) et sur leur changement de mode de vie (en nombre et pourcentage). Dans les deux groupes, jeneurs et non jeneurs, les patients ont rapport une amlioration des symptmes aprs lintervention, cette amlioration est significativement plus leve dans le groupe des jeneurs que des non jeneurs (81,7% contre 77,0% ; p<0,001). Par contre il ny avait pas de diffrence significative entre les groupes sur la qualit de vie. Dune manire gnrale, la qualit de vie physique et psychique est amliore dans les 2 groupes, la taille deffet 6 mois de laugmentation de la somme des scores physiques tait de 0,33 pour les jeneurs et de 0,49 pour les non jeneurs, la taille deffet 6 mois de laugmentation de la somme des scores psychiques de 0,40 pour les jeneurs et de 0,28 pour le groupe contrle. Concernant les changements de mode de vie, les auteurs constatent une amlioration dans les pratiques de relaxation et de gymnastique dans les deux groupes, par rapport lentre dans ltude, sans mettre en vidence de diffrence statistiquement significative entre le bras jene et le bras contrle. Enfin les deux groupes de patients ont amlior leur rgime alimentaire conformment aux recommandations des ditticiens par rapport lentre dans ltude, sans quil ny ait de diffrences significatives entre les jeneurs et les non jeneurs. Aucun effet indsirable grave na t signal. 23 patients ont arrt prmaturment le jene pour raison dirritabilit, de faim ou de manque de motivation. Deux cas dhyponatrmie sans complication ont t recenss chez des patients qui navaient pas stopp leur traitement diurtique, larrt des diurtiques a permis une normalisation de la situation. Un patient avec de la goutte a vu une augmentation de son taux dacide urique pendant le traitement qui a pu tre trait lallopurinol. Enfin 4 patients ont prsent des douleurs stomacales transitoires. Les auteurs soulignent quelques limitations de ltude, dabord les patients nont pas t distribus dans les bras de ltude de manire alatoire, ensuite il existe une grande htrognit des diagnostics lentre dans ltude. Sils ont mis en vidence une diminution de lintensit des symptmes plus importante parmi les jeneurs, ils nont pas constat une amlioration de la
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qualit de vie significativement meilleure dans ce groupe ni une significativement plus grande adhrence aux conseils de changement de style de vie. Enfin, le nombre important de perdus de vue 6 mois constitue galement une limite prendre en compte, car il est plausible que la prise en charge ait abouti de moins bons rsultats chez ceux nayant pas rpondu, et que leffet du traitement dans les 2 groupes ait de ce fait t surestim. Par ailleurs, nous pouvons souligner quil aurait t intressant dutiliser des scores de propension (afin de rduire les biais lis labsence de randomisation).
DOULEURS CHRONIQUES Lquipe de Michalsen a publi un essai exploratoire en 2006 dans la revue Nutritional Neuroscience intitul Prolonged fasting in patients with chronic pain syndromes leads to late mood-enhancement not related to weight loss and fasting-induced leptin depletion qui value leffet dun jene sur lhumeur des patients prsentant des douleurs chroniques. Cette tude tente aussi de relier lhumeur ressentie aux taux de leptine et de cortisol scrts par les patients. Mthodes Suivi Participants Interventions Critres Comme ntaires
Michalsen et al. 2006 Nutritional Neuroscience
2 groupes en parallle
- En ouvert
-Les patients choisissent le bras dtude
-Mono centrique
Dpartement hospitalier spcialis en modification du style de vie et soins nutritionnels Essen Allemagne
Suivi : 15 jours - 2 jours de pr traitement - 8 jours de traitement -4 jours de post traitement
Mesure : -Jours 1, 4, 11, 14 pour le poids et les analyses sanguines -Quotidienne pour lhumeur ressentie -Jour 13 : faim, entretien qualitatif sur lhumeur des 8 derniers jours -J1 et J13 : dpression
1 ditticien, 1 mdecin
- patients avec des douleurs lgres modres sur des lombalgies ou cervicalgies, ou arthrites ou maux de tte.
Exclusions : -Malnutrition, maladies psychiatriques, dficiences hpatiques ou rnales svres, maladies endocriniennes, insuffisance cardiaque, antcdents de cancer, IMC>35
Allocation : 55 sujets - jene 36 - rgime modr 19
La moyenne globale de lhumeur ressentie au jour de rfrence (J1) est en dessous de 5 dans les 2 groupes.
Groupe jene : Au jour 2 de ltude : 2 jours de pr jene consistant en un rgime peu sal compos de riz blanc et de lgumes pour un apport de 800 kcal/jour. De la soire du jour 3 midi du jour 11 : 8 jours de jene autorisant 200cl de jus de fruit, un peu de soupe de lgume lgre pour un apport calorique quotidien nexcdant pas 300 kcal. Le jene commence par une purge. Les jeneurs doivent boire 2 3 litres par jour. Jour 12 et 13 : rintroduction alimentaire.
Les patients du groupe contrle reoivent une alimentation vgtarienne durant toute la priode de traitement, pour une valeur nergtique de 2000 kcal/jour
Pour tous : Pendant lhospitalisation programme dexercices physiques quotidien, ainsi quune ducation la relaxation.
Principaux : Humeur ressentie par auto valuation sur une chelle visuelle analogique de 100mm (0 le pire, 10 le mieux).
Mesure de la concentration sanguine en leptine et en cortisol.
Secondaires : Le poids et IMC valu le matin aprs le jene nocturne. Evaluation de la faim ressentie sur une chelle de Likert 10 points (0 pas faim, 10 extrmement affam) Evaluation de la dpression par lauto- questionnaire SDS de Zung
Les patients choisiss ent le bras dtude
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Cet essai portait sur 55 patients atteints de lombalgie, de cervicalgie, darthrite ou de maux de ttes. Les patients choisissaient leur bras dtude : 36 patients ont particip un jene modifi de 300 kcal/jour (prcds de 2 jours de prparation au jene 800 kcal/jour et suivis de 3 jours de ralimentation progressive), 19 un rgime de 2000 kcal/jour. Lensemble des patients participaient des sances dexercices physiques. Lhumeur ressentie tait mesure par autovaluation laide dune chelle visuelle analogique de 100 mm (10 la meilleure humeur, 0 lhumeur la pire). De plus les patients taient interrogs, le 13 me jour, sur leur humeur des 8 derniers jours laide dun questionnaire qualitatif standardis. La faim a t value chez les jeneurs laide de lchelle de Likert 10 points (0 pas de faim, 10 extrmement affam). La dpression a t mesure laide de lchelle SDS (self-rate depression scale) de Zung par autovaluation les jours 1 et 13 de ltude. Le poids a t mesur quotidiennement, les concentrations en leptine et cortisol ont t mesures par immunochimie les jours 1, 4, 11 et 14 de ltude. Les deux groupes de ltude ont prsent une augmentation statistiquement significative de lhumeur ressentie illustre par une augmentation au 11 me jour par rapport la valeur de dpart de 1,9 points IC95[1,3-2,6] (p<0,001) chez les jeneurs et de 1,0 point IC95[0,4-1,7] (p<0,001) dans le groupe contrle. Les auteurs ont mis en vidence une diffrence significative intergroupe estime 0,8 IC95[0,2-1,3] (p<0,01) avec le modle linaire gnralis ou 1,4 IC95[0,1-2,6] (p<0,05) laide de lanalyse en covariance, en faveur du groupe ayant jen. La diminution totale de concentration en leptine (- 58%) tait statistiquement significative (p<0,001) et laugmentation de la concentration en cortisol de 11% aussi (p<0,001). Par contre, les auteurs nont pas mis en vidence de corrlation entre lamlioration de lhumeur et la concentration en leptine ou en cortisol chez les patients jeneurs. Lindice de dpression est rest inchang dans les deux groupes durant ltude, il tait bas ds lentre dans ltude pour la plupart des patients quel que soit le bras considr. A lentre dans ltude, le bras jene prsente un indice de masse corporelle (IMC) moyen plus leve que le bras contrle (26,7 4,1 versus 23,54,1 kg/m 2 ), lIMC moyen du bras jene a significativement plus diminu que lIMC moyen du bras contrle (24,90,6 versus 23,00,8 ; p<0,001). Les auteurs ont montr une amlioration de lhumeur significativement suprieure dans le groupe jene par rapport au groupe contrle. Des limites sont prendre en compte dans linterprtation de ces rsultats : absence de randomisation, choix du bras dtude par les patients, absence daveugle, dure de suivi courte
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Dautre part, contrairement leur hypothse, les auteurs nont pas mis en vidence de corrlation entre lamlioration de lhumeur et la diminution des taux de leptine chez des patients jeneurs atteints de douleurs chroniques. Ils concluent que les mdiateurs en cause dans lamlioration de lhumeur observe ne sont ni la leptine ni le cortisol. Enfin, pour les auteurs, lamlioration de lhumeur quils ont observe dans leur groupe de patients jeneurs pourrait tre un des facteurs expliquant la diffusion de la pratique du jene.
SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE Rapport de cas Les rsultats de notre recherche bibliographique comportaient des rapports de cas : nous en prsentons 2 ci-dessous, lun est sur le syndrome de fatigue chronique et lautre sur la dermatite atopique. Mthodes Suivi Participants Interventions Critres Commentaires
Masuda et al. 2001. Cognitive behavioral therapy and fasting therapy for a patient with chronic fatigue syndrome. Internal Medicine
Rapport de cas
1 patient
-Dpartement de mdecine interne, Universit de Kagoshima, Japon
Recueil du consentement clair
Suivi : 1 an
Mesures : -J1, J10 et 10 jours aprs le jene (Cornell Medical index) -J1, J10, et 4 mois aprs le jene (activit NK, acylcarnitine)
Inclusion : 1 patient 25 ans Syndrome de fatigue chronique faisant suite une infection par cytomgalovirus.
Patient hospitalis pour fatigue svre, arthralgies, cphales, insomnie et dpression 6 mois aprs une hospitalisation pour infection CMV.
Neveu dcd dune infection CMV lge de 5 mois 3 ans auparavant.
Amlioration des symptmes par thrapie cognitivo- comportementale puis rechute
10 jours de jene Repos au lit 2 L deau par jour Interdiction de la tlvision, radio, lecture, tlphone, courrier, entretiens. Perfusion de solut isotonique (Ringer) partir du moment o il y a eu une ctonurie.
Aprs les 10 jours de jene, jene partiel (rgime liquide) pendant 5 jours, suivi de gruau de riz puis retour progressif une alimentation normale.
Symptmes subjectifs physiques et mentaux recueillis par le Cornell Medical index
-paramtres biologiques : Cellules NK Taux dacylcarnitine Lintervention nest pas dtaille de manire prcise (par exemple, la dure de la ralimentation progressive nest pas mentionne)
Les auteurs ne prsentent pas le Cornell Medical Index au-del de 10 jours aprs le jene. Il aurait t souhaitable de disposer des rsultats du CMI pendant le suivi, dautant que des rsultats biologiques sont prsents pendant le suivi (4 mois aprs) et quils prcisent quil ny avait pas de rechute 1 an (ltayer par le CMI aurait t pertinent).
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(Masuda, Nakayama et al. 2001) rapportent le cas dun patient de 25 ans prsentant un syndrome de fatigue chronique faisant suite une infection par le cytomgalovirus, et ayant comme antcdent familial un neveu dcd dune infection par CMV lge de 5 mois 3 ans auparavant. Il tait choqu dtre infect par le mme virus et craignait une aggravation de ses symptmes. Ce patient a t trait par thrapie cognitivo-comportementale. Un traitement chimique (sans prcision) et une relaxation ont t proposs pour diminuer lanxit, la dpression et linsomnie. Des massages et un traitement par hyperthermie ont t proposs pour soulager ses myalgies et arthralgies. Aprs une amlioration des symptmes, le patient a repris le travail mais a rapidement rechut. Un jene de 10 jours a t propos, visant notamment diminuer son anxit. Un repos complet tait associ au jene, ainsi quune rupture de la communication avec le monde extrieur (pas de tlphone, pas de courriers, pas de tlvision). La reprise de lalimentation a t effectue de manire progressive. Pendant le jene, ses symptmes subjectifs physiques et mentaux (mesurs par le Cornell Medical index) se sont aggravs transitoirement. Dix jours aprs le jene, ses symptmes subjectifs physiques et mentaux ont diminu et sa fatigue galement. Lactivit des cellules NK a tripl aprs le jene thrapeutique, le patient en a t inform et cela lui a permis, daprs les auteurs, de restaurer sa confiance dans ses ressources physiques. Le taux dacylcarnitine a galement augment aprs le jene, sans que les auteurs ny associent de signification physiologique. Un an aprs il ny avait pas de rechute. Selon les auteurs, combiner thrapie cognitivo-comportementale et jene thrapeutique pourrait tre un traitement prometteur dans le syndrome de fatigue chronique. Pour les auteurs, en surmontant lpreuve du jene, les patients retrouvent confiance en eux, et sont satisfaits deux- mmes. Nous rappelons que bien videmment, aucune conclusion ne peut tre tire de ce rapport de cas, et que des tudes contrles sont ncessaires afin dvaluer lefficacit de la pratique du jene sur le syndrome de fatigue chronique.
Nakamura et al. 2003. An adult with atopic dermatitis and repeated short-term fasting. J Physiol Anthropol Appl Human Sci
Rapport de cas
1 patient
-Dpartement de sant publique, Universit de mdecine de Hamamatsu, Japon
Consentement clair recueilli. Respect de la dclaration dHelsinki
Suivi : 20 semaines
-Mesures de lindex SCORAD avant et aprs chaque jour de jene - Mesures des paramtres biologiques avant et aprs la fin de lessai.
Inclusion : 1 patiente 23 ans Dermatite atopique depuis lge de 3 ans
Echec des corticodes topiques Exacerbation des symptmes lt
Jene partiel de 24 heures une fois par semaine pendant 20 semaines (de mai septembre)
Le jene partiel consistait en la consommation de soupe (algues et champignons schs, sauce soja, sucre non raffin) 2 fois par jour, de th (avec extrait de feuilles de kaki) et deau volont. Lapport calorique tait de 200 kcal.
-symptmes cliniques de la dermatite atopique, valus par lindex SCORAD (scoring atopic dermatitis index). Cet index value de manire combine lextension, lintensit des lsions, et les symptmes subjectifs.
-paramtres biologiques : IgE, LDH-5, osinophiles
-poids
(Nakamura, Shimoji et al. 2003) ont rapport le cas dune patiente de 23 ans, prsentant une dermatite atopique depuis lge de 3 ans, avec aggravation des symptmes pendant lt et chec des traitements par corticostrodes locaux. Ils ont propos cette patiente de pratiquer un jene partiel une fois par semaine, pendant 20 semaines (de mai septembre). Le jene partiel consistait en la consommation de soupe 2 fois par jour, de th et deau volont. Lapport calorique tait de 200 kcal. Lvaluation de la pathologie a t ralise par la mesure de lindex SCORAD (index dvaluation de la dermatite atopique) et de paramtres biologiques. Lindex SCORAD est un outil de rfrence permettant dvaluer le degr de gravit dune dermatite atopique, qui prend en compte la fois ltendue de leczma, son intensit ainsi que limportance du prurit et des troubles du sommeil. Il permet de calculer un score (de 0 103) et de classer le degr de gravit de la dermatite atopique : lgre (SCORAD<20), modre (20<=SCORAD<40) et svre (SCORAD >=40). Le SCORAD a t mesur au dbut et la fin de lessai et avant et aprs chaque jour de jene. Avant le dbut de ltude, lindex SCORAD tait de 48,3. A la fin de ltude, il tait de 33,8. Concernant les autres critres, le taux dIgE est pass de 214 IU/mL avant lessai 1201 IU/mL aprs lessai, les LDH-5 de 14,5 22,9 IU/L et le nombre dosinophiles de 280 729/L. La
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patiente a perdu 3 kg (de 48 45 kg, lIMC a diminu de 20 18,7kg/m 2 ). Enfin, sur le plus court terme, les comparaisons de lindex SCORAD avant/aprs chaque sance de jene ont montr : une amlioration aprs 16 sances de jene, une stabilit aprs 2 sances et une aggravation aprs 2 sances. En conclusion, les auteurs soulignent les bons rsultats de la pratique dun jene partiel intermittent chez cette patiente, comme en tmoigne lamlioration des symptmes cliniques tout au long de la priode dtude (alors mme quhabituellement la patiente prsentait une exacerbation de ses symptmes pendant lt). Bien videmment, les auteurs rappellent quaucune conclusion ne peut tre tire de ce rapport de cas, et que des tudes contrles sont ncessaires afin dvaluer lefficacit du jene partiel intermittent sur la dermatite atopique.
TROUBLES DIGESTIFS FONCTIONNELS Un essai concerne lvaluation dune priode de jene dans le traitement des symptmes du syndrome de lintestin irritable. Il sagit dune tude japonaise, publie en 2006 dans le International journal of behavioral Medicine intitule Effects of fasting therapy on irritable bowel syndrome . Mthodes Suivi Participants Interventions Critres Commentaires
Kanazawa and Fukudo 2006 Rheumatology
RCT
2 groupes en parallle
- En ouvert
- Randomisation : Si une chambre individuelle tait disponible aprs les 4 semaines de pr traitement de base, le patient tait inclus dans le bras jene, sinon dans le bras contrle
Mono centrique - hpital universitaire de Tokoku Japon
Suivi : 12semaines - 4 semaines de traitement de base - 10 jours de jene - 5 jours de ralimentation - 6 semaines de suivi
Mesures : A linclusion puis 4, 10 et 12 semaines.
- syndrome de lintestin irritable suivant les critres du ROME III et du Manning.
Exclusions : Autres dsordres organiques de lintestin
Pour tous : 4 semaines de pharmacothrapie (antidpresseurs ou malate de trimebutine) et de psychothrapie brve
Pour les patients sans amlioration : -Groupe jene : 10 jours de jene, suivis de 5 jours de ralimentation progressive de 225 2100 kcal /jour. Pendant le jene la pharmacothrapie est interrompue Puis 4 semaines de suivi
-Groupe contrle : 6 semaines de suivi sans traitement.
-mthode de randomisation non adquate -Evaluation multiple faite sans ajustement
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Le syndrome du clon irritable est associ un groupe de symptmes rcidivants qui englobe la constipation, la diarrhe, des douleurs ou crampes abdominales, des ballonnements, du mucus dans les selles. Le nombre des symptmes est variable et il peut inclure des symptmes plus rares comme des douleurs pelviennes ou des brlures destomac. Les traitements existants sont dordre pharmaco thrapeutiques ou psychothrapeutiques pour les sujets rsistants au traitement pharmaceutique. Kanazawa et Fukudo se sont propos dvaluer le jene comme traitement des symptmes du syndrome du clon irritable chez des patients rsistants aux traitements classiques(Kanazawa and Fukudo 2006). Pour cela ils ont inclus 84 patients. Les patients ont t soumis 4 semaines de traitements pharmaceutiques et de thrapies brves conformment aux standards de traitement du syndrome au Japon. Les patients qui prsentaient encore un ou plusieurs symptmes de manire modre ou svre aprs les 4 semaines de traitement taient enrls dans la suite de ltude (n=58 patients). Leur allocation au bras jene ou au bras contrle de ltude dpendait de la disponibilit dune chambre individuelle la fin des 4 semaines de traitement prliminaire. Pendant la dure du jene, les patients devaient boire 1 2 litres deau par jour pour viter une dshydratation et recevaient 500ml dune solution de xylitol 5% contenant des acides amins (3%), de lacide ascorbique (200mg), de la fursulthiamine (20 mg) et de la flavine adnine dinuclotide (20 mg) pour viter des dtriorations rnales ou hpatiques. Les symptmes digestifs (douleurs abdominales, ballonnements, constipation, diarrhes, manque dapptit, nauses) et les symptmes psychologiques (dpression, anxit, troubles somatoformes) ont t valus grce une chelle 4 points (0 nul, 1 lger, 2 modr, 3 svre). Un indice de qualit de vie a galement t mesur (HRQOL). Leffet du traitement tait calcul via les diffrences (item par item) entre le score juste avant le traitement et le score aprs le traitement (pris entre la 8 me et la 12 me semaine de ltude). Leffet pour chaque symptme a t ct sur une chelle 5 points (-1 exacerb, 0 sans changement, 1 lgrement efficace, 2 modrment efficace, 3 particulirement efficace). La consommation de trimbutine, dantidpresseurs et de benzodiazpines a t mesure. La prise de mdicament est value en mg dquivalent dimipramine pour les antidpresseurs, de diazpam pour les benzodiazpines. Les rsultats sont donns en mdiane et tendue ou en moyenne avec erreur standard ou en nombre de patient et frquence. Les auteurs ont observ une diminution statistiquement significative de la svrit de 7 symptmes chez les patients du groupe jene : douleurs abdominales score de 2(0-3) 0(0-3) p<0,001, ballonnements de 2(0-3) 1(0-3) p<0,001, diarrhes de 2(0-3) 0(0-3) p<0,01, manque dapptit de 0(0-2) 0(0-1) p<0,02, nauses de 0(0-3) 0(0-2)
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p<0,01, anxit de 1(0-3) 0(0-3) p<0,001 et interfrences avec la vie courante de 2(0-3) 0(0-3) p<0,001, alors que le groupe contrle ne prsentait damlioration que pour 3 symptmes (douleurs abdominales, ballonnements et interfrences avec la vie courante) . Au total, le jene amliore significativement mieux la douleur abdominale (p<0,01), les diarrhes (p<0,01), les nauses (p<0,05), lanxit (p<0,05) et linterfrence dans la vie quotidienne (p<0,001) que la thrapie contrle. Par ailleurs, les patients du groupe jene ont significativement diminu leur consommation de mdicaments (de 7,82,9mg 1,10,9 pour les antidpresseurs, de 5,41,7mg 1,70,5 pour les anxiolytiques et de 15835 mg 6121 pour la trimbutine ; p<=0,02) contrairement aux patients du groupe contrle (diminution de 10,03,9mg 10,03,7 pour les antidpresseurs, de 4,20,7mg 5,10,8 pour les anxiolytiques et de 20554 23252 pour la trimbutine). Les auteurs ne rapportent pas de comparaison inter-groupe pour la consommation mdicamenteuse. Les auteurs proposent dexpliquer les rsultats observs par les mcanismes suivants : le jene, par la mise au repos du tube digestif pourrait permettre une sorte de dsensibilisation certains aliments mal tolrs par les patients ainsi que la diminution du rflexe gastro colique. De plus ils font lhypothse que le jene induit des modifications neuroendocriniennes qui permettent de diminuer lanxit et par l de diminuer les symptmes digestifs. Enfin ils estiment que lisolement social auquel est soumis le patient pendant la priode de jene peut galement constituer une aide pour dvelopper des rponses des problmes psychologiques ou comportementaux en lien avec les symptmes digestifs. Les auteurs rappellent que les patients du groupe jene recevaient une supplmentation en thiamine et en acide ascorbique, et que cette supplmentation pourrait galement expliquer les effets observs. Enfin, cette tude prsente dautres limites et biais potentiels : le traitement initial (durant les 4 premires semaines) ntait pas contrl mais dpendant du mdecin prsent, il ny a pas eu de randomisation adquate et laveugle ntant pas possible, des biais de slection et dvaluation sont possiblesEnfin, le suivi na pas t prolong au-del de 6 semaines aprs le jene et les rsultats sur le plus long terme ne sont donc pas connus. Les auteurs concluent cependant que lobservation dune amlioration des symptmes suite un jene chez des patients prsentant un syndrome de lintestin irritable et rsistants au traitement standard justifie dexplorer par de nouvelles tudes lindication du jene dans ce contexte.
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FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRES
HYPERTENSION ARTERIELLE Mthodes Suivi Participants Interventions Critres Commentai res
Goldhamer et al. 2001 Journal of manipulative and physiological therapeutics
Etude observationnelle non contrle Prospective Sur une priode de 12 ans (1985 1997)
174 patients
- En ouvert
-Center for conservative therapy, Penngrove, Calif, Etats-Unis
- Etude finance par lIAHP et la National Health Association -Agrment du comit Human Subjects Committee de lIAHP
Suivi : dure variable selon les sujets (dure du traitement + suivi de 27 semaines post traitement pour 42 sujets)
Mesures : - 4 temps dintrt principaux : linclusion, au dbut du jene, la fin du jene, la fin de la reprise progressive de lalimentation
-TA et FC : mesure quotidienne entre 7h30 et 9h. -Poids - analyses urinaires 2 fois par semaine -NFS, ionogramme, bilan hpatique, protinmie, acide urique, glycmie, bilan lipidique, VS (1 fois par semaine) -ECG si arythmie cardiaque -autres examens si ncessaire en fonction de ltat clinique
Inclusion : -sujets volontaires auto- rfrs, admis pour une hypertension artrielle (>140/90)
Exclusions : Non spcifi
Analyse : 174 sujets (comparaison de moyennes, test t)
Suivi de 27 semaines post traitement pour 42 sujets
Groupe jene : Jene humide stalant sur une priode de 4 28 jours. Avant le dbut du jene, les sujets devaient manger uniquement des fruits (crus) et des lgumes (crus ou la vapeur) pendant au moins 2 jours. Pendant le jene : limitation concomitante de lactivit physique. Diminution progressive des antihypertenseurs. Suivi mdical 2 fois par jour. Protocole de jene en accord avec les recommandations de lIAHP (International Association of Hygienic Physicians). Patients prvenus et conseills par rapport au risque dhypotension orthostatique.
Le jene tait suivi dune priode de ralimentation progressive : -1 4 jours de jus de fruits et lgumes (environ 1 jour par semaine de jene) - puis 1 4 jours de fruits et lgumes crus - puis rgime base de fruits, lgumes, crales compltes, graines et noix
La reprise progressive dune activit physique dmarrait aprs la phase de rgime base de jus de fruits.
Principal : Tension artrielle. Mesure par un tensiomtre manuel (Baumanometer Mercury Syphgmomanom eter). Patients en position couche, prise de tension le matin entre 7h30 et 9h.
Secondaires : Poids et IMC
Goldhamer et son quipe rapportent une tude observationnelle sur 174 sujets hypertendus (Goldhamer, Lisle et al. 2001). Le jene tait prcd dune priode de rgime base de fruits crus et lgumes (crus ou vapeur) dune dure moyenne de 2,8 jours. Ensuite, les sujets jenaient. Seuls les apports hydriques taient autoriss (priode moyenne de jene de 10,6 jours). Lexercice physique tait limit pendant toute cette priode. Sen suivait une phase de ralimentation progressive (dcrite dans le tableau ci-dessus) dune dure moyenne de 6,8 jours.
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Seuls 6,3% des sujets taient sous mdicaments anti hypertenseurs linclusion, et ceux-ci ont t arrts progressivement pour lensemble des sujets. La prise de la tension artrielle seffectuait de manire manuelle, le matin entre 7h30 et 9h. La tension artrielle a diminu au cours des 3 phases, avec une diminution plus marque pendant la phase de jene complet : rgime pr jene (de 159,1/89,2 148,5/85,9), jene complet (de 148,5/85,9 127,4/77,7) et reprise de lalimentation (de 127,4/77,7 121,9/75,9). En moyenne, la TA a chut de 37,1/13,3 mm Hg entre linclusion et la reprise de lalimentation (de 159,1/89,2 121,9/75,9 mm Hg). 89% des sujets sont parvenus un retour la normale des chiffres tensionnels. Les diminutions des chiffres tensionnels sont prsentes en fonction du stade de lhypertension (lgre, modre ou svre) dans le tableau ci-dessous : Tableau 2:Evolution des chiffres tensionnels en fonction du stade initial de l'hypertension(Goldhamer, Lisle et al. 2001) A lentre, lIMC moyen des sujets tait de 28,9 (5,9) et a diminu 26,5 (5,8) la fin de la priode de jene (perte de poids moyenne de 5,9 kg). La perte de poids sur lensemble de la priode (du rgime pr jene la reprise de lalimentation) tait de 6,9 kg en moyenne (de 78,4 17,2kg 71,7 16,6 kg). Concernant les effets secondaires, seules des nauses lgres et de lhypotension orthostatique ont t rapportes pendant la phase de jene complet. La sensation de faim na plus t rapporte aprs le 3me jour de jene. Dans leur conclusion, les auteurs signalent quils ont ralis un suivi plus long terme partiel, en collectant des donnes de suivi 27 semaines post traitement pour 42 sujets (soit 24% de lchantillon). La pression artrielle moyenne de ces sujets tait alors de 123/77 mm Hg. Les auteurs ne prsentent pas les rsultats de manire dtaille, ni les caractristiques initiales des patients suivis. Pour eux, cette observation est encourageante car elle suggre que les effets court terme observs lors du jene peuvent se maintenir plus long terme, condition que les
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modifications du rgime alimentaire inities lors de la reprise de lalimentation soient suivies dans le temps. Il sagit dune tude observationnelle, sans groupe contrle. Il ny a pas eu de suivi moyen-long terme de lensemble des patients et les rsultats du suivi 27 semaines des 42 sujets sont interprter avec prcaution (biais de suivi possible, avec possible surestimation de leffet). Les diminutions des chiffres tensionnels observes entre linclusion et la reprise de lalimentation sont nanmoins trs importantes (-37,1/13,3 mm Hg en moyenne). A titre de comparaison, daprs ltude de Turnbull sur les effets de diffrents traitements anti hypertenseurs sur la survenue dvnement cardiovasculaires majeurs (Turnbull 2003), plus la diminution des chiffres tensionnels est importante, plus la diminution de certains risques cardiovasculaires (infarctus, maladie coronarienne, dcs) est importante, et cette diminution du risque sobserve ds une diminution de 2mm Hg de la pression artrielle systolique (ici la diminution moyenne de la PAs est de 37 mm Hg). En conclusion, les rsultats observs dans cette tude ncessitent dtre confirms par la ralisation dtudes contrles, et limpact long terme ncessite bien videmment dtre valu.
Goldhamer et al. 2002 The journal of alternative and complementary medicine
Etude observationnel le non contrle Prospective Sur une priode de 3 ans (1997 1999)
68 patients
- En ouvert
-Center for conservative therapy, Penngrove, Calif, Etats- Unis
- Etude finance par la National Health Association -Agrment du comit Human Subjects Committee de lIAHP
Suivi : pas de suivi au-del du traitement
Mesures : - 3 temps dintrt principaux : au dbut du jene, la fin du jene, la fin de la reprise progressive de lalimentation
-TA et FC : mesure quotidienne entre 7h30 et 9h. -Poids - analyses urinaires 2 fois par semaine -NFS, ionogramme, bilan hpatique, protinmie, acide urique, glycmie, bilan lipidique, VS.(1 fois par semaine) -autres examens si ncessaire en fonction de ltat clinique
Inclusion : -sujets volontaires auto- rfrs, prsentant une tension artrielle systolique ladmission (prise le 1 er matin suivant larrive) comprise entre 120 et 140 mm Hg, et une pression artrielle systolique <91 mm Hg. Ladmission pouvait avoir lieu pour divers problmes de sant (non prciss).
Exclusions : Non spcifi
Analyse : 68 sujets (comparaison de moyennes, test t)
Groupe jene : Jene humide stalant sur une priode de 4 40 jours. Avant le dbut du jene, les sujets devaient manger uniquement des fruits (crus) et des lgumes (crus ou la vapeur) pendant au moins 2 jours. Pendant le jene : limitation concomitante de lactivit physique. Suivi mdical 2 fois par jour. Protocole de jene en accord avec les recommandations de lIAHP. Patients prvenus et conseills par rapport au risque dhypotension orthostatique.
Le jene tait suivi dune priode de ralimentation progressive : -1 4 jours de jus de fruits et lgumes (environ 1 jour par semaine de jene) - puis 1 4 jours de fruits et lgumes crus - puis rgime base de fruits, lgumes, crales compltes, graines et noix
La reprise progressive dune activit physique dmarrait aprs la phase de rgime base de jus de fruits.
Principal : Tension artrielle. Mesure par un tensiomtre manuel (Baumanometer Mercury Syphgmomanomet er) effectue par des docteurs selon les recommandations standards (Baum, 1987). Patients en position couche, prise de tension le matin entre 7h30 et 9h.
Secondaires : Poids et IMC
tude observationnelle, sans groupe contrle
absence de suivi moyen-long terme
Goldhamer et son quipe rapportent une tude observationnelle sur 68 sujets prsentant une tension artrielle avec des chiffres compris entre 120 et 140 mm Hg pour la pression artrielle systolique, et infrieurs 91 mm Hg pour la pression artrielle diastolique (anciennement appele TA limite, ou borderline) (Goldhamer, Lisle et al. 2002). Les sujets taient inclus quel que soit le problme de sant lorigine de leur admission. Le jene tait prcd dune priode de rgime base de fruits crus et lgumes (crus ou vapeur). Ensuite, les sujets jenaient (jene complet). Seuls les apports hydriques taient autoriss (priode moyenne de jene de 13,6 jours). Lexercice
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physique tait limit pendant toute cette priode. Sen suivait une phase de ralimentation progressive (dcrite dans le tableau ci-dessus) dune dure moyenne de 6 jours. La prise de la tension artrielle seffectuait de manire manuelle, le matin entre 7h30 et 9h. La tension artrielle a diminu progressivement : de 129/78 (6,4/8,0) au dbut du jene 112,2/71,5 ( 10/7,3) la fin du jene puis 108,9/71 (10,2/7,7) la fin de la reprise de lalimentation. La diminution de la pression artrielle systolique (PAs) augmentait avec le niveau de PAs initiale, de mme pour la diminution de la pression artrielle diastolique (PAd), associe au niveau de PAd initiale. La diminution de la pression artrielle ntait par contre pas associe ni au nombre de jours de jene, ni la perte de poids. A la sortie du centre (cest dire la fin de la priode de ralimentation progressive), 82% des patients prsentaient une tension artrielle infrieure 120/80 mm Hg. La perte de poids sur lensemble de la priode (du rgime pr jene la reprise de lalimentation) tait de 7,1 kg en moyenne (de 77,118,1 70,0 16,1 kg) et lIMC a diminu de 27,7 (5,4) 25,2 (4,9). Les auteurs ne mentionnent pas la survenue ou non deffets secondaires. Par contre, les auteurs rappellent que les sujets ont jen sous supervision mdicale, et que cet environnement mdicalis leur apparat ncessaire. Dans leur discussion, les auteurs estiment que le jene prsente comme avantage de permettre une normalisation rapide des chiffres tensionnels. Ils pensent que les diminutions observes des chiffres tensionnels peuvent se maintenir plus long terme, condition quun rgime adapt (riche en fruits et lgumes, pauvre en graisses et en sodium) sen suive. Ils pensent galement que le jene offre une bonne opportunit de modification des comportements alimentaires, la dprivation subie pendant le jene rendant le sujet plus sensible aux stimuli gustatifs par la suite. Il serait plus facile pour eux dapprcier la sortie du jene des mets pauvre en sodium et en graisses. Cependant, cette tude ne permet pas de confirmer ces hypothses. En effet, il ny a pas eu de suivi moyen-long terme des patients, ce qui est regrettable dautant que la ncessit de faire des tudes avec un suivi faisait partie des conclusions que cette mme quipe avait tir dune prcdente recherche.
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MARQUEURS BIOLOGIQUES DU RISQUE CARDIOVASCULAI RE Mthodes Suivi Participants Interventions Critres Commentaires
Huber et al. 2005 Effects of subtotal fasting on plasmatic coagulation, fibrinolytic status and platelet activation: a controlled pilot study in healthy subjects. Nutrition, metabolism and cardiovascular diseases.
Etude pilote contrle randomise
20 patients
- En ouvert
-Estimation du nombre de sujets ncessaires (ris que 5% et puissance 80%): pour montrer une diminution de 20% de la P- slectine dans le groupe jene avec un ET de 15% et une corrlation entre les mesures rptes de 0,9 dans les 2 groupes: 14 sujets
-Dpartement de mdecine, Hpital Universitaire de fribourg, Allemagne
- Etude finance par la Fondation Karl et Veronica Carsten -Agrment du comit dthique local
Suivi : jusqu 3 jours aprs la fin du jene
Mesures : -tat initial (le matin jeun) -aprs 1,5 ; 2,5 ; 3,5 ; 7,5 jours de jene -3 jours aprs la fin du jene Les prises de sang taient effectues le matin entre 8h et 8h30, aprs 10 minutes de repos.
Inclusion : -sujets sains volontaires, tous employs de lhpital universitaire de Fribourg
Exclusions : IMC>30 ou <19 ; infection aigue ou chronique, anmie, thrombopnie<140000/ l ; hypo ou hyperthyrodie symptomatique ; traitement chronique (except contraceptif, iode ou hormones thyrodiennes)
Randomisation : 20 sujets -groupe jene : 12 (9 femmes, 3 hommes) Age moyen : 42,3 10,8 ans IMC : 23,7 2 -groupe contrle : 8 (5 femmes, 3 hommes) Age moyen : 34,8 12,3 ans IMC : 22,9 2,6
Analyse : en intention de traiter Imputation des donnes manquantes : imputation multiple (algorithme de Rubin ; avec 5 imputations ; obtention de 5 jeux de donnes complets ; comparaison avec test Wald non paramtriques dans chaque jeu de donnes ; puis rsultats pools)
Groupe jene : Jene partiel type Buchinger stalant sur une priode de 7,5 jours. Jus de fruits ou de lgumes autoriss pour un apport calorique maximum de 300kcal/jour. Maintien dune activit normale, mais activit physique extrme dconseille.
-groupe contrle : rgime normal diversifi (>1200kcal/jour)
-Suivi de lapport calorique quotidien dans les 2 groupes laide dun recueil standardis
Poids
Risque cardio vasculaire, valu par des marqueurs biologiques -marqueurs de la coagulation : taux de prothrombine (TP), temps de cphaline active (TCA), fibrinogne, antithrombine III, facteur de von Willebrand, protine C et S -marqueurs de la fibrinolyse : plasminogne, alpha2 antiplasmine -marqueurs de lactivation plaquettaire : P- slectine, GP IIb/IIIa, activation de GP IIbIIIa (cytomtrie en flux)
Lanalyse a port sur la comparaison de la variation relative des diffrents paramtres.
Mthode de randomisation non prcise
Huber et son quipe se sont intresss aux effets du jene sur lhmostase chez des sujets sains (Huber, Nauck et al. 2005). Leur objectif tait dvaluer si la pratique dun jene partiel dune semaine tait associe ou non des modifications biologiques des paramtres de lhmostase connues pour tre associes une augmentation du risque cardio-vasculaire chez des sujets sains.
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20 sujets sains ont t inclus dans ltude : 12 ont suivi une jene partiel (type Buchinger) dune semaine, avec limitation des apports caloriques 300kcal/jour au maximum, et 8 sujets ont servi de groupe contrle, sans aucune restriction calorique. En moyenne, les sujets du groupe jene ont eu un apport calorique moyen de 200 70 kcal/jour, versus 1950 450 kcal/jour pour les sujets contrle. La perte de poids a t de 3,3 1,3 kg dans le groupe jene versus 0,1 0,6 kg dans le groupe contrle. Tous les sujets ont complt ltude, sans complication rapporte.
Par rapport au groupe contrle, la CRP et le fibrinogne soluble avaient diminu la fin du jene (pour la CRP, diffrence moyenne de -58% entre les variations relatives des CRP des 2 groupes ; p<0,05) ou 3 jours aprs la fin du jene (pour le fibrinogne soluble : diffrence moyenne de -12% entre les variations relatives du fibrinogne soluble des 2 groupes ; p<0,01). Par rapport au groupe contrle, le TP avait significativement diminu ds la 36 me heure de jene (diffrence moyenne de -2% entre les variations relatives du groupe jene et du groupe contrle 36h, de -5% 60h, -4% 84 h ; p<0,05 et de -7% 180h ; p<0,001) et le TCA avait augment la fin de la semaine de jene (diffrence moyenne de +5% entre les variations relatives du groupe jene et du groupe contrle 180 h ; p<0,001), indiquant un effet anticoagulant lger. De plus, par rapport au groupe contrle, le plasminogne a diminu (diffrence moyenne significative entre les variations relatives du groupe jene et du groupe contrle de -5% 36h, et de -6% 84 h ; p<0,05 ; non significatif aux autres temps), le complexe plasmine-antiplasmine a augment (diffrence moyenne significative entre les variations relatives du groupe jene et du groupe contrle de +68% 36h ; p<0,05, de +117% 60h, +144% 84 h, +128% 180h et de +97% 3 jours aprs la fin du jene ; p<0,001), indiquant une lgre activation de la fibrinolyse. Il ny avait pas de diffrence significative concernant le facteur de Willebrand, ni les protines C et S. Par ailleurs, la numration plaquettaire est reste constante au cours du temps dans les 2 groupes. Par contre, dans le groupe jene, la sensibilit des plaquettes aux stimulateurs (tel que lADP) a diminu (diminution significative de lexpression de la P slectine en prsence dADP dans le groupe jene par rapport au groupe contrle, -16% 84h ; diminution significative de lactivation de GPIIbIIIa en prsence dADP dans le groupe jene). Enfin la P-slectine soluble, dcrite comme un marqueur du risque cardio-vasculaire, a diminu de manire significative dans le groupe jene par rapport au groupe contrle (diffrence moyenne entre les variations relatives du groupe jene et du groupe contrle de -19% 84 h et de -20% 180h). Selon les auteurs, les rsultats observs suggrent quun jene partiel dune semaine sans limitation concomitante de lactivit physique est associ de lgers effets anticoagulant, fibrinolytique et anti-inflammatoire. Chacun de ces effets tant associ une diminution du risque
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cardiovasculaire, les auteurs suggrent que le jeune partiel de type Buchinger est associ une diminution du risque cardio-vasculaire. Les auteurs mettent en garde contre un possible effet rebond la fin du jene lors de la reprise brutale dune alimentation normale, comme en tmoigne laugmentation de la sensibilit des plaquettes aux stimulateurs 3 jours aprs la fin du jene dans le groupe des jeneurs par rapport au groupe contrle. Ils soulignent quen gnral, une reprise progressive de lalimentation est conseille. En rsum, les principaux rsultats observs sont les suivants : - possible rduction du risque cardio-vasculaire lors dun jeune partiel de type Buchinger chez des sujets sains, mdi par des effets anticoagulants, anti inflammatoires, anti plaquettaires et fibrinolytiques, - ainsi que possible effet rebond lors de la reprise brutale de lalimentation. Cette tude prsente certaines limites : la question des tests multiples na pas t adresse (pas de correction de Bonferroni), la mthode de randomisation na pas t prcise et des biais sont donc possibles. De plus, les rsultats ont t observs chez des sujets sains et sont confirmer dans une population de patients prsentant des pathologies cardio-vasculaires.
OBESITE
Notre revue de la littrature ne nous a pas permis de trouver de travaux raliss sur le jene thrapeutique dans la prise en charge de lobsit aprs 1990. Avant 1990, un certain nombre darticles se sont intresss au sujet. Nous prsentons ci-dessous un des articles princeps sur le sujet, qui prsente lintrt davoir inclus un suivi des patients sur le long terme. Pour une synthse plus gnrale sur les tudes publies sur le sujet, nous invitons le lecteur se rfrer la thse de mdecine de J. Lemar Lappellation jene thrapeutique est-elle fonde ou usurpe ? Elments de rponse daprs une revue de bibliographie chez lanimal et chez lhomme (cf. chapitre 4 Du jene total dans le traitement de lobsit , p 47). De manire gnrale, pour plus dinformations sur les risques lis aux pratiques alimentaires damaigrissement, nous invitons le lecteur se rfrer au rapport de lANSES (ANSES 2010). Pour plus dinformations sur les recommandations de bonne pratique concernant la prise en charge mdicale de lobsit de ladulte, nous invitons le lecteur se rfrer au guide de la HAS Surpoids et obsit de ladulte : prise en charge mdicale de premier recours (HAS 2011). Pour une synthse sur les donnes des essais contrls randomiss rcents valuant les interventions nutritionnelles (diffrents types de
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rgime, mais il ne sagit pas de jene) dans la prise en charge de lobsit, nous invitons le lecteur consulter largumentaire de la HAS (p52-64)(HAS 2011).
Johnson et al. 1977 Therapeutic fasting in morbid obesity. Archives of internal medicine
Etude observationnelle non contrle Prospective Sur une priode de plusieurs annes (priode non prcis)
207 patients
-Dpartement de mdecine, Wadsworth Veterans administration hospital center, Los Angeles
- Etude finance par la Veterans Administration Medical Research
Suivi : dure moyenne de suivi de 7,3 ans pour 121 sujets
Modalits de suivi non prcises
Inclusion : -sujets obses, hospitaliss pour amaigrissement par la pratique dun jene thrapeutique
Exclusions : Non spcifi
Analyse : 207 sujets : 192 hommes et 15 femmes Age moyen : 42,2 ans Poids moyen : 143 kg 3 sous groupes : -jene<30jours (poids initial moyen : 138,6 kg) -jene entre 30 et 60 jours (poids initial moyen : 140 kg) -jene>60 jours (poids initial moyen : 151 kg)
Suivi : 121 sujets Dure moyenne de suivie : 7,3 ans
Groupe jene : Intervention non dtaille. Il sagit a priori dun jene total, ralis en hospitalisation sous supervision mdicale, et ventuellement suivi dune priode de rgime (restriction alimentaire), selon le choix du patient, ralise en ambulatoire.
Principal : Poids
Ltude de Johnson sest intresse au jene dans le traitement de lobsit morbide et a cherch valuer son effet long terme. Le jene avait lieu pendant une hospitalisation, et les patients taient ensuite encourags poursuivre un rgime, sans tre supervis de manire rgulire. Les auteurs ne dtaillent pas les circonstances du jene (prparation ventuelle, type de jene, type de surveillance, type de rgime suivant le jene). La moiti des patients (n=101) a jen pendant prs de 2 mois. Environ un quart (n=57) a jen plus de 2 mois et un quart (n=49) moins de 1 mois. Dans le groupe des patients ayant jen moins de 1 mois, le pourcentage de sujets ayant prsent une obsit de survenue infantile (avant 5 ans) tait suprieur (chiffres non donns). Dans ce groupe, 17 patients nont pas vritablement entrepris de jene (pour diffrentes raisons, non dtailles).
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Parmi les patients ayant jen moins dun mois (n=49), 22,4% ont atteint un poids ne dpassant pas de 30% leur poids idal, avec une perte de poids moyenne de 14,1 kg. Ce pourcentage de patients atteignant leur poids idal 30% augmentait 36,6% parmi les sujets ayant jen entre 1 et de 2 mois (avec une perte de poids moyenne de 28,6 kg) et 54,4% parmi les sujets ayant jen plus de 2 mois (avec une perte de poids moyenne de 41,4 kg). Par contre, les auteurs ne dfinissent pas ce quils entendent par poids idal. Suite la priode de jene, une priode de rgime a t suivie (pas de prcisions concernant le type de rgime, ni sa dure). A lissue de cette priode de restriction alimentaire, les auteurs rapportent que les patients ayant pralablement jen moins de 30 jours avaient perdu 4,8 kg supplmentaires, alors que les patients ayant jen plus de 60 jours avaient perdu 10 kg supplmentaires. Cependant, ces chiffres ne sont pas cohrents avec le tableau prsent dans larticle, qui rapporte que les patients ayant pralablement jen moins de 30 jours avaient perdu au total 18,6 kg en moyenne (soit 4,5 kg supplmentaires). Les patients ayant jen entre 30 et 60 jours avaient perdu 34,9 kg en moyenne (soit 6,3 kg supplmentaires), et les patients ayant jen plus de 60 jours 46 kg en moyenne (soit 4,6 kg supplmentaires). 121 patients ont t suivis pendant une dure moyenne de 7,3 ans. Le pourcentage de patients maintenant un poids rduit a diminu au cours du temps. 3 ans aprs le jene, 50% des patients pesaient nouveau le poids prsent ladmission. 9 ans aprs le jene, <10% des patients pesaient moins que leur poids de dpart. La reprise de poids sest effectue au mme rythme chez les patients, indpendamment du moment de la survenue de lobsit (dans lenfance ou lge adulte), du poids initial, de limportance de la perte de poids, de la dure du jene. Une reprise de poids dpassant le poids initial a t plus frquemment observe chez les patients dont lobsit tait apparue dans lenfance que chez les patients devenus obses lge adulte (42% vs 25,6%). Suite la reprise de poids, 25 patients ont t radmis pour un second jene, les auteurs ne prsentent pas les rsultats mais rapportent que ladhrence a t moins bonne, la perte de poids moins importante et les effets observs non durables. Dans leur discussion, les auteurs rappellent dabord la bonne tolrance du jene par les patients (75% des sujets ayants jen prs de 2 mois ou davantage). Ils discutent ensuite le fait quune moins bonne compliance au jene parmi les patients prsentant une obsit depuis lenfance pourrait tre associe des habitudes alimentaires plus difficiles modifier car plus ancres. Ils stonnent que la perte de poids, malgr les bnfices mdicaux et sociaux engendrs nait pas t maintenue par les sujets, qui nont pas russi modifier leurs habitudes alimentaires sur le long
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terme. Ils sinterrogent sur lintrt et les rsultats long terme que pourraient produire la pratique de jenes partiels en association des mesures visant modifier les comportements alimentaires. En conclusion, il sagit dune tude observationnelle, non contrle, non randomise. Cette tude montre un effet court terme du jene dans lobsit, effet qui ne se maintient pas dans le temps. Le protocole et les mthodes sont insuffisamment dtaills, et les rsultats comments dans le texte ne correspondent pas ceux prsents dans les tableaux, ce qui incite la prudence concernant lanalyse de ces donnes.
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EFFETS SECONDAIRES DE LA CHIMIOTHERAPIE Suite aux tudes ralises partir de modles animaux ou de cultures cellulaires suggrant que le jene puisse rduire les effets secondaires de la chimiothrapie en protgeant slectivement les cellules saines (Raffaghello, Lee et al. 2008), des tudes de recherche clinique chez lhomme se sont mises en place dans plusieurs centres de cancrologie aux Etats-Unis (Norris Comprehensive Cancer center, clinique Mayo). Sans attendre les rsultats de ces essais chez lhomme, certains patients ont entrepris une dmarche volontaire de jene pr/post cure de chimiothrapie. Larticle ci-dessous rapporte 10 cas de patients ayant jen avant/aprs une cure de chimiothrapie.
Etude ralise selon les principes de lInternal review Board de lUniversit de Californie du Sud.
Etude finance en partie par la Fondation Bakewell Suivi sur 1 ou plusieurs cycles de chimio- thrapie selon les patients Sujets atteints de cancers, ayant volontairement jen avant et/ou aprs une cure de chimiothrapie.
Pas de restriction un type de cancer.
10 patients : 7 femmes et 3 hommes Age mdian de 61 ans (44 78 ans) Cancer du sein (n=4) Cancer de la prostate (n=2) Cancer de lovaire (n=1) Cancer de lutrus (n=1) Cancer du poumon (n=1) Adenocarcinome de lsophage (n=1) Stade du cancer : de IA IVB
Jene pr chimio- thrapie (de 48 140 heures) et/ou post chimio- thrapie (de 5 56 heures) Critres subjectifs : Auto valuation des effets secondaires cration dun questionnaire avec gradation de la svrit des symptmes de 0 4 : -symptmes gnraux : Fatigue, faiblesse, perte de cheveux, temprature, cphales -symptmes digestifs : apptit, nause, vomissements, diarrhe, crampes abdominales, douleur buccale, scheresse buccale, -symptmes neurologiques : troubles de la mmoire court terme, engourdissement, picotements, neuropathie motrice. La liste des effets secondaires a t tablie partir de la "Common Terminology Criteria for Adverse Events of the National Cancer Institute (3.0). Le questionnaire tait envoy par courrier, email ou fax et les patients devaient le complter 7 jours aprs chaque cycle de traitement.
Critres objectifs : -examens danalyse mdicale : NFS, PSA -poids -imagerie Lextraction des donnes partir des dossiers mdicaux des patients a t ralise de manire rtrospective Plaintes rapportes lors du jene : Etourdissements, faim, cphales
Safdie (Safdie, Brandhorst et al.) et ses collgues rapportent dans leur article 10 cas de patients atteints de cancer et ayant volontairement jen avant et aprs une cure de chimiothrapie.
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10 patients, 3 hommes et 7 femmes ont volontairement jen de 48 140 heures avant et jusqu 5 56 heures aprs une cure de chimiothrapie. Les patients avaient de 44 78 ans, prsentaient diffrents types de cancer (sein, n=4 ; prostate, n=2 ; ovaire, utrus, poumon, sophage). Sur les 10 patients, 6 ont jen seulement pour une partie de leurs cures. Pour ces 6 patients, les auteurs ont compar la survenue des effets indsirables rapports par les sujets lors des 2 cycles avec jene et sans jene les plus rapprochs, et pour lesquels les patients avaient reu les mmes molcules et les mmes dosages. Les effets secondaires rapports par les patients taient moins nombreux et moins svres en cas de jene : pas de vomissements ni de diarrhe rapports, niveau de fatigue et de faiblesse significativement plus faible. Aucun effet secondaire ne voyait sa svrit augmente pendant les priodes de jene. De manire gnrale, pour lensemble des sujets, les effets secondaires rapports par les patients taient moins nombreux et moins svres lorsquun jene tait pratiqu, et ce mme lors des dernires cures de chimiothrapie, pour lesquelles on sattend pourtant une toxicit plus importante (du fait de leffet cumulatif de la toxicit). En particulier, les effets secondaires digestifs taient quasiment absents en cas de jene, alors quils taient rapports par 5 patients sur 6 en cas dalimentation volont. Les 4 patients ayant jen chaque cure de chimiothrapie ont globalement rapport peu deffets secondaires, ainsi quune svrit faible, contrairement lexprience typique dun patient recevant le mme type de chimiothrapie. Les effets secondaires du jene rapports par les patients taient mineurs : tourdissements, cphales, faim. La perte de poids lie au jene tait rapidement rattrape. Parmi les limites de cette tude, nous pouvons rappeler que les donnes ont t collectes de manire rtrospective ( 7 jours de la cure pour les effets rapports par le patient, et partir du dossier mdical pour les donnes cliniques objectives) et non prospective. Mme si des biais dvaluation sont possibles, les auteurs rappellent que les donnes observes sont cohrentes avec les tudes ralises chez lanimal, savoir que la pratique du jene est faisable et sre, et permettrait de protger de manire diffrentielle les cellules saines mais pas les cellules cancreuses des effets de la chimiothrapie. Ils concluent cependant que seul un essai contrl randomis permettrait de savoir si le jene protge effectivement les cellules saines et permet ou non daccrotre lindex thrapeutique des chimiothrapies et rappellent quun ECR est actuellement en cours au Norris Cancer Center de lUniversit de Californie du Sud.
Michalsen et al. 2003. Annals of nutrition and metabolism
Etude pilote observationnelle sur 15 sujets volontaires
Mono centrique - 1 er auteur affili au dpartement de mdecine interne et intgrative, Essen Allemagne
-Agrment du comit dthique de lUniversit dEssen
-Financement par la Fondation Karl et Veronica Carstens, et par Danone
Suivi : aucun aprs les 2 semaines de ltude (3 jours de pr traitement, 7 jours de jene, 3 jours de ralimentation progressive)
Mesures : -enregistrement polysomnographi que : nuits entre J3 et J4 puis entre J10 et J11 -examens sanguins, prise de TA et du poids : matins J4 et J11 -examens urinaires : recueil pendant les 2 nuits entre J3 et J4 puis J10 et J11
Sujets : volontaires pour participer une tude sur 2 semaines incluant 1 semaine de jene Aucun sujet ne prenait de mdicaments interfrant avec le sommeil.
Exclusions : -pathologie aigue ou chronique, BMI >30, troubles du sommeil
15 sujets : 13 femmes ; 2 hommes Age : 42 13,8 (19 59 ans) IMC : 24 4
13 sujets ont complt ltude : 12 femmes ; 1 homme Age : 41,2 13,4 ans IMC : 23,9 4,2
2 abandons le 3 me jour du jene cause dune sensation de faim persistante. exclus de lanalyse
Intervention : 3 jours de pr jene privilgiant les fruits, les lgumes et le riz pour un apport de 1200 1400 kcal/jour. De J4 J11 : 7 jours de jene autorisant 200cl de jus de fruit, et 150 cl de soupe de lgume lgre pour un apport calorique quotidien nexcdant pas 300 kcal. A partir de J11, reprise progressive de lalimentation
Les sujets ntaient pas hospitaliss, mais passaient 2 nuits au laboratoire du sommeil pour un enregistrement polysomnographique. Sinon, ils pouvaient poursuivre leurs activits professionnelles et de la vie quotidienne.
Multiples :
Pour mesurer les diffrentes phases de sommeil (I, II, III, IV et paradoxal ou REM rapid eye movement-) : -enregistrement polysomnographique : Madaus ED 24 sleep recorder -Electroencphalogramme (EEG) de surface (C3-A2 et C4-O1) -lectromyographie des muscles sous mentonniers -lectro-oculogramme (EOG)
Pour rechercher de mouvements priodiques des jambes (syndrome des jambes sans repos) -lectromyographie du muscle tibial antrieur
Critres subjectifs de la qualit du sommeil et de la vigilance diurne : Chaque matin, dans la demi-heure suivant le rveil, les sujets devaient remplir une EVA pour les items suivants : vigueur subjective , qualit globale du sommeil , et estimer la dure dendormissement, la dure totale de sommeil et le nombre de cauchemars. Chaque soir, ils devaient valuer leur vigilance de la journe et leur capacit se concentrer laide dune EVA. Ils ont galement complt un questionnaire 23 items (SF-A), permettant de calculer des scores pour 3 dimensions : qualit du sommeil , nergie pendant la journe et quilibre motionnel
Michalsen et son quipe ont ralis une tude pilote sur 15 sujets volontaires sains non obses, afin dtudier les effets du jene partiel sur le sommeil. 15 sujets ont t inclus, ils devaient suivre
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3 jours de prparation au jene, 1 semaine de jene partiel (avec un apport quotidien maximum de 300kcal), puis 3 jours de ralimentation progressive. Des enregistrements polysomnographiques, ainsi que des examens sanguins et urinaires ont t raliss avant et la fin de la priode de jene. Paralllement, des donnes subjectives ont t recueillies concernant la qualit du sommeil, ainsi que ltat de vigilance diurne et ltat motionnel (voir dtails dans le tableau ci-dessus). 2 sujets ont abandonn ltude au 3 me jour de jene, cause dune sensation de faim persistante. Il ny a pas eu dautres effets secondaires rapports. Pour les 13 sujets ayant complt le jene, des analyses statistiques ont t ralises : comparaisons de moyenne avant aprs par ralisation du test t appari. Les auteurs nont pas utilis de correction de Bonferonni pour tests multiples. Les rsultats observs ont t les suivants : - Le poids a diminu de 66,5 kg (11,7) 63 kg (11,9) (p<0,0001) - La TA a diminu de 120/79 (14/10) 113/72 (17/14) (p<0,02) - Le magnsium a diminu de 0,85 (0,05) 0,77 (0,08) mmol/l ; p=0,003 - Le HDL cholestrol a diminu de 5710 255 mg/dl ; p=0,009 - La concentration urinaire en mlatonine a diminu de 14,77,8 11,9 8,45ng/nuit ; p=0,037 - Les enregistrements polysomnographiques et lectromyographiques ont montr une diminution significative du nombre de rveils nocturnes (de 119,872 75,5 34,4) et une diminution significative du nombre des mouvements priodiques des jambes (chez les 6 sujets qui en prsentaient : de 50,1 27,8 18 11,8 par heure). - Les sujets ont rapport : une amlioration de la qualit globale du sommeil (p<0,03), de la concentration diurne (p<0,02), de lnergie (p<0,03) ainsi que de lquilibre motionnel (p<0,005) entre les jours 3 et 10. En conclusion, il sagit dune petite tude pilote observationnelle dans laquelle les sujets taient volontaires. Le jene a t relativement bien tolr et accept, puisquil a t complt par 13 sujets sur 15. Les analyses ont montr une amlioration de la qualit du sommeil, la fois par des mesures subjectives et objectives (diminution du nombre de rveils nocturnes, diminution du nombre de mouvements priodiques des jambes). Il faut cependant rappeler que les critres de jugement taient multiples et que les auteurs nont pas corrig leurs analyses en tenant compte des tests multiples. Rappelons galement quil ne sagit pas dune tude contrl randomise et que les rsultats observs peuvent tre lis de multiples biais. Enfin, et surtout, cette tude ntait pas associe un suivi des patients plus long terme, et elle ne donne donc aucune information sur lventuelle durabilit des effets observs dans le temps.
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DISCUSSION
RAPPEL DES PRINCIPAUX RESULTATS - Le faible nombre dtudes ainsi que la mthodologie utilise dans la plupart des cas ne permettent pas de tirer des conclusions sur lefficacit du jene dans les diffrentes indications tudies. - Notre revue bibliographique na recens que 4 essais contrls randomiss ( lorigine de 7 articles) : o Deux essais sintressant la polyarthrite rhumatode (Skoldstam, Larsson et al. 1979; Kjeldsen-Kragh, Haugen et al. 1991), dont 1 seul prsentait des analyses comparatives intergroupes (Kjeldsen-Kragh, Haugen et al. 1991) (n=53), montrant une amlioration clinique significativement suprieure dans le groupe jene partiel (suivi dun rgime vgtalien puis lactovgtarien) par rapport au groupe contrle, sur plusieurs critres de jugement ( la fois cliniques douleur, dure de drouillage matinal, index de Ritchie etc.- et biologiques VS, CRP, nombre de leucocytes-), et persistante aprs 1 an de suivi. Deux principales limites sont souligner : labsence de double aveugle, et lincertitude sur lextrapolabilit des rsultats. o Un essai sintressant au syndrome de lintestin irritable (Kanazawa and Fukudo 2006) (n=58) montrant que les patients du groupe jene partiel prsentaient une amlioration significativement suprieure par rapport aux patients du groupe contrle (sans intervention nutritionnelle) sur les points suivants : la douleur abdominale (p<0,01), les diarrhes (p<0,01), les nauses (p<0,05), lanxit (p<0,05), linterfrence dans la vie quotidienne (p<0,001) et la consommation mdicamenteuse. Cet essai prsente cependant de nombreuses limites : randomisation ralise de manire non adquate, priode de pr traitement non contrle etc. o Un essai sintressant aux marqueurs biologiques du risque cardio-vasculaire (Huber, Nauck et al. 2005) de trs faible effectif (n=20) et ralis chez des sujets sains. Les rsultats observs suggrent quun jene partiel dune semaine sans limitation concomitante de lactivit physique est associ de lgers effets anticoagulant, fibrinolytique et anti-inflammatoire, eux-mmes connus pour tre associs une diminution du risque cardiovasculaire. Les auteurs mettent en garde
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contre un possible effet rebond la fin du jene lors de la reprise brutale dune alimentation normale. Cet essai prsente de nombreuses limites (faible effectif, mthode de randomisation non prcise, non prise en compte des tests multiples). De plus, les rsultats ont t observs chez des sujets sains et ncessitent dtre confirms dans une population de patients prsentant des pathologies cardio-vasculaires. - Notre revue bibliographique a galement recens 5 essais comparatifs non randomiss : o 3 essais sintressant la polyarthrite rhumatode (Fraser, Thoen et al. 2000; Michalsen, Riegert et al. 2005; Abendroth, Michalsen et al. 2010), dont 2 seulement prsentaient des rsultats avec des comparaisons intergroupes (Michalsen, Riegert et al. 2005; Abendroth, Michalsen et al. 2010). Ces 2 essais (n=51 et n=50), qui comparaient leffet dun jene partiel leffet dun rgime mditerranen nont pas mis en vidence de diffrence intergroupe. o 1 essai sintressant aux pathologies chroniques (Michalsen, Hoffmann et al. 2005). Les auteurs ont mis en vidence une diminution de lintensit des symptmes plus importante parmi les jeneurs partiels (vs les participants une autre intervention nutritionnelle, de type rgime vgtarien ou autre) ; par contre ils nont pas constat de diffrence statistiquement significative de la qualit de vie ni de ladhrence aux conseils de changement de style de vie. Les auteurs rappellent que lhtrognit des diagnostics dentre et lallocation du patient (ralise selon le choix de celui-ci et non de manire randomise) constituent des limites importantes prendre en compte. o 1 essai sintressant aux douleurs chroniques (Michalsen, Kuhlmann et al. 2006). Les auteurs ont montr une amlioration de lhumeur significativement suprieure dans le groupe jene par rapport au groupe contrle (rgime vgtarien). Des limites sont prendre en compte dans linterprtation de ces rsultats : absence de randomisation, choix du bras dtude par les patients, absence daveugle, dure de suivi courte - Le reste des publications consistait en observation de cas, srie de cas, ou tude observationnelle non contrle. Des rsultats positifs, ncessitant bien videmment dtre confirms, taient rapports pour les indications suivantes : dermatite atopique, syndrome de fatigue chronique, hypertension artrielle, effets secondaires lis aux chimiothrapies. Aucune conclusion ne peut tre gnre partir des rsultats de ces tudes, qui
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permettent uniquement de proposer des pistes explorer par des essais contrls randomiss ultrieurs.
DIFFICULTES LIMITANT LEVALUATION DU NIVEAU DE PREUVE Le faible nombre dtudes et le design utilis (il sagit trs rarement dessai contrl randomis) ne permettent pas de conclure sur lefficacit du jene dans les indications tudies. Cependant, il faut relever que dans le cadre du jene, le design des tudes est un lment compliqu. Il est en effet difficile de satisfaire aux critres de qualit des essais cliniques. - Premirement, dans le cadre dun essai proposant le jene, la randomisation, requise dans la mthodologie des essais cliniques, est un point assez compliqu raliser en pratique. Dans un des articles prsents, lauteur expliquait ainsi quils avaient modifi le design en cours de route, ayant prvu une randomisation qui ne stait pas avre ralisable en pratique, au vu du refus des patients tre randomiss (Abendroth, Michalsen et al. 2010). On comprend quune randomisation expose des difficults de recrutement puis de gnralisation des rsultats, si on se limite aux sujets volontaires pour entreprendre un jene. A linverse, on sexpose une faible compliance dans le groupe jene si les sujets ne sont pas suffisamment motivs, ainsi que dans les groupes contrle (si les sujets taient motivs pour un jene, ils peuvent tre trs dus de ne pas tre allous au groupe jene et choisir de se retirer de ltude pour entreprendre leur jene). Au total, seuls 4 essais taient contrls et randomiss, ces essais taient de faibles effectifs et monocentriques, ce qui en pratique entrane aussi un risque de surestimation des effets traitement. - Deuximement, les tudes ne peuvent se raliser en aveugle, les patients savent forcment quel rgime ils suivent. Labsence daveugle est associe un risque de renforcement des effets non spcifiques de type placebo/nocebo, lis en partie aux croyances des patients (ce dautant plus quil sagit dun domaine o les croyances des patients peuvent tre trs fortes, les patients volontaires pouvant par exemple tre intimement convaincus de lefficacit du jene). Labsence dinsu est dautant plus un problme que les critres de jugement utiliss sont le plus souvent de type Patient-Reported outcome, trs sensibles au risque de biais lis labsence daveugle. Cependant, il nest pas possible dviter dutiliser des critres de jugement subjectifs, car pour les indications values (polyarthrite rhumatode, douleurs chroniques), les mesures de type Patient-reported outcome (mesure de la douleur, de la fonction) sont considres comme essentielles.
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A ces limites on peut opposer le fait que les rsultats des essais randomiss seraient peu extrapolables : on sexposerait un taux dabandon trs lev (le risque de non compliance tant trs lev si le jene ne rsulte pas dun choix du sujet) et la population volontaire pour participer serait peu reprsentative de la population gnrale des malades. Les essais non randomiss en ouvert seraient ainsi plus pragmatiques et reflteraient la pratique courante dans le cadre dun jene thrapeutique : le patient est volontaire et choisit de jener, et ce choix se ralise dans un contexte de croyances personnelles. Enfin, au-del du design des tudes, dautres lments limitent linterprtation des rsultats : absence danalyse statistique intergroupe, suivi longitudinal insuffisant, critres de jugement multiples, htrognit des interventions (jene partiel de diffrents types, suivis ou non de rgimes vgtariens ou individualiss, associs ou non des purges, associs ou non des co- interventions de diffrents types massage, relaxation, cours de nutrition). Les modalits de prise en charge tant souvent multiples, leffet propre du jene est rarement identifiable. Cela a cependant lavantage de reflter la pratique courante o les approches multimodales sont le plus souvent la norme. Nanmoins, ces approches diffrent le plus souvent dun centre lautre, ce qui rend dlicat lagrgation des rsultats.
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SECURI TE DU J EUNE A VI SEE PREVENTI VE OU THERAPEUTI QUE
INTRODUCTION
Pour permettre aux patients de faire des choix thrapeutiques autonomes (y compris en dehors de la biomdecine sils le souhaitent), il est ncessaire de leur fournir des informations la fois sur lefficacit mais aussi sur les risques ventuels des thrapeutiques non conventionnelles existantes. Ce chapitre sera donc consacr la scurit du jene pratiqu vise prventive ou thrapeutique. Pour tudier la tolrance de la pratique du jene, nous avons tudi les effets indsirables tels quils ont t rapports dans la littrature scientifique, que ce soient des vnements graves ou non graves. La Haute Autorit de Sant propose la dfinition suivante : un vnement indsirable est un vnement dfavorable pour le patient, plus li aux soins (stratgies et actes de traitement, de diagnostic, de prvention et de rhabilitation) qu lvolution de la maladie. Est considr comme grave un vnement associ un dcs ou une menace vitale, un handicap ou une incapacit, ou enfin, une prolongation dhospitalisation dau moins un jour . Les diffrents types dtudes permettent dapporter des informations sur : - la nature des vnements indsirables : cest le cas des descriptions de cas et sries de cas. - la frquence des complications : cest le cas des tudes de cohortes de patients traits. Elles permettent de calculer lincidence des complications, quelle que soit leur gravit. - la comparaison des effets indsirables lis la pratique du jene avec les effets indsirables lis dautres traitements comparateurs : elle peut tre analyse partir de la synthse des observations issues dtudes compares (plus particulirement issues des essais randomiss). Par ailleurs, dans le cadre du jene, certains auteurs se sont intresss spcifiquement la tolrance de celui-ci et aux risques associs ventuels. Ces tudes seront galement prsentes dans ce chapitre.
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MATERIEL ET METHODES
Pour valuer la scurit du jene, nous avons ralis une revue de la littrature scientifique sur le sujet. Les bases suivantes ont t interroges : Medline (via Pubmed) 11 et la Cochrane Library. La littrature grise a galement t consulte, en particulier les documents publis par lANSES (Agence nationale de scurit sanitaire de lalimentation, de lenvironnement et du travail).
Nous avons complt cette revue de la littrature par : - La consultation de la section jurisprudence du CNOM (requte naturopathie ou jene thrapeutique ou rgime alimentaire ) - Les avis des naturopathes
RESULTATS
LES ETUDES
Il y a peu dtudes sintressant spcifiquement la question de la scurit de la pratique du jene thrapeutique. La plupart des tudes ne sintressent pas spcifiquement au jene thrapeutique, mais au jene pratiqu dans dautres contextes : revendicatif, ou religieux. Vu le trs faible nombre dtudes ralises dans un contexte de jene ralis titre prventif ou thrapeutique, nous avons fait le choix de prsenter quelques tudes ralises dans des contextes diffrents. Nous prsenterons en premier les tudes sintressant spcifiquement au jene ralis titre prventif ou thrapeutique. Nous avons identifi : - 1 tude de cohorte sintressant en particulier la scurit de la pratique dun jene thrapeutique, dj prsente dans la revue de la littrature sur lefficacit (Michalsen,
11 La requte utilise sur Pubmed tait la suivante : ("fasting therapy" OR "water-only fasting" OR "short-term fasting" OR "prolonged fasting" OR "intermittent fasting" OR subtotal fasting) AND (adverse OR events OR event OR safety OR toxicity OR risk). La base a t interroge jusquau 1 er Septembre 2013 et seuls les articles publis aprs 1990 ont t retenus.
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Hoffmann et al. 2005). Nous avons complt ces donnes par les informations issues des tudes observationnelles prsentes dans notre revue de la littrature sur lefficacit. - Par contre, nous navons pas identifi de descriptions de cas publies aprs 1990. Cependant, des descriptions de cas de complications graves, pour certaines fatales, ont t rapportes dans les annes 1960 12 en lien avec la pratique de jene vise amaigrissante (cf. thse de mdecine de J. Lemar Lappellation jene thrapeutique est-elle fonde ou usurpe ? Elments de rponse daprs une revue de bibliographie chez lanimal et chez lhomme, chapitre 4 Du jene total dans le traitement de lobsit , p 47). Complications en lien avec la pratique de jene vise amaigrissante (antrieures 1990) La thse de J. Lemar (Lemar 2011) rapporte 7 cas de dcs survenus entre 1964 et 1970, rapports diverses causes : insuffisance rnale aigu sur glomrulonphrite chronique non connue (au 14me jour de jene), acidose lactique chez une patiente diabtique (au cours du 4me jene intermittent en 4 mois), fibrillation ventriculaire ( 8 semaines et 3 semaines de jene), arythmie ventriculaire (au cours de la phase de ralimentation), obstruction de l'intestin grle par volvulus (au 13me jour de jene), ou sans cause prcise ( la 3me semaine de jene). Aprs 1970, aucun dcs n'a t rapport. Deux complications srieuses sont rapportes en 1977 et en 1980 (tachycardie ventriculaire) rsolues suite une prise en charge mdicale adapte. - Nous navons pas identifi de revues synthtisant les observations issues dtudes compares. - Nous prsenterons une synthse ralise partir des tudes comparatives prsentes dans la partie prcdente sur lefficacit. Nous prsenterons ensuite les tudes sintressant au jene ralis dans un contexte revendicatif ou religieux. Nous avons identifi : - 1 description de cas (jene vise revendicative) - 2 tudes sintressant la pratique dun jene (de type religieux) dans des populations considres comme risque (population diabtique et population atteinte de sclrose en plaques). De plus il existe un certain nombre dtudes dpidmiologie gnrale, qui sintressent lincidence de certains vnements de sant en priode de ramadan. Nous prsenterons titre informatif quelques unes de ces tudes.
12 Non dtailles de manire approfondie ici car nous avons limit notre revue de la littrature aux articles parus aprs 1990.
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JEUNE REALISE A VISEE PREVENTIVE OU THERAPEUTIQUE Cohortes de patients traits : Il ny pas notre connaissance, outre ltude de Michalsen dont un des objectifs tait lvaluation de la scurit (Michalsen, Hoffmann et al. 2005), dautres tudes de cohorte incluant des patients pratiquant un jene vise prventive ou thrapeutique, permettant de rpertorier court, moyen ou long terme les effets indsirables observs. Ltude de Michalsen portait sur 2121 patients, dont 952 ayant suivi un jene partiel. Cette cohorte prospective comportait un suivi 6 mois, et 494 des patients ayant suivi un jene partiel ont rpondu au suivi. - Aucun vnement indsirable grave na t rapport. - 23 patients (2,3%) ont arrt le jene prmaturment cause de sensation de faim, dirritabilit ou de perte de motivation. Chez les sujets ayant poursuivi le jene, ce type de symptme sest majoritairement arrt partir du 3 me jour de jene. - 2 cas dhyponatrmie non complique ont t dcrits, ils sont survenus chez des patients sous traitement diurtique. Aprs arrt du traitement, la natrmie sest normalise. - 1 cas daugmentation de lacide urique chez un patient aux antcdents de goutte. Ce patient a t trait par allopurinol. - 4 cas de douleur gastrique modre qui ont disparu aprs les jours de ralimentation. - Le jene a t associ une perte de poids moyenne de 4,3kg ( 0,7kg).
Les tudes observationnelles et les descriptions de cas/sries de cas dcrites dans notre revue de la littrature sur lefficacit ne rapportaient pas systmatiquement ni les abandons de traitement ni les effets indsirables lis au jene. Nous avons recens les lments suivants : - Evnement indsirable grave : aucun na t rapport - Arrt prmatur du jene : mentionn par 1 tude o 2 sujets sur 15 (Michalsen, Schlegel et al. 2003) - Evnements indsirables non graves : mentionns par 4 tudes o Sensation de faim modre J3-J4 (n=2) (Michalsen, Schlegel et al. 2003) o Aggravation transitoire des symptmes subjectifs physiques et mentaux (n=1, case report sur le jene en traitement du syndrome de fatigue chronique) (Masuda, Nakayama et al. 2001) o Nauses lgres, hypotension orthostatique, sensation de faim (jusqu J3 uniquement). Pas de prcisions sur les effectifs de patients rapportant des effets secondaires (Goldhamer, Lisle et al. 2001).
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o tourdissements, cphales, faim (Safdie, Dorff et al. 2009)
Dautre part les tudes de Goldhamer sur lhypertension prcisaient que les patients taient prvenus du risque dhypotension orthostatique pendant la priode de jene et bnficiaient de 2 visites mdicales quotidiennes.
Synthses dobservations issues dtudes compares :
Les tudes compares dcrites dans notre revue de la littrature sur lefficacit ne rapportaient systmatiquement ni les abandons de traitement ni les effets indsirables lis au jene. Nous avons recens les lments suivants : - Evnement indsirable grave : aucun na t rapport - Sorties dtude : o Toutes causes confondues : 10 patients (37%) du groupe jene versus 9 patients (35%) du groupe contrle (Kjeldsen-Kragh, Haugen et al. 1991) o Par arrt prmatur du jene (non compliance) 1 patient du groupe jene (non compliance) vs 0 dans le groupe contrle (Kjeldsen-Kragh, Haugen et al. 1991) o Par arrt prmatur du jene (effets indsirables) : 1 patient (6%) du groupe jene (pour cause de fatigue et spasmes intestinaux) vs 0 du groupe contrle (Skoldstam, Larsson et al. 1979) 13 . - Evnements indsirables non graves : o 1 patiente avec lithiase urinaire J4 dans le groupe jene vs 0 dans le groupe contrle (Skoldstam, Larsson et al. 1979).
13 Par la suite, un patient a interrompu le rgime vgtarien (qui faisait suite au jene) pour cause de constipation svre.
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En rsum, concernant la scurit du jene pratiqu vise prventive et/ ou thrapeutique : Il y a encore peu dtudes, ce qui incite la prudence Concernant les effets indsirables graves : Dans le contexte suivant : jenes partiels (type Buchinger), de courte dure (environ une semaine) et raliss sous supervision mdicale, les tudes ralises nont pas rapport deffets indsirables graves. Cependant, rappelons que les tudes ont des effectifs peu importants (950 max), on ne peut donc exclure lexistence deffets indsirables graves, mais si de tels effets existent ils sont dune incidence relativement faible. En dehors de ce contexte (jene partiel court sous supervision mdicale), nous ne disposons pas de donnes pour valuer la survenue deffet indsirables graves lis la pratique du jene. Une plus grande prudence est donc de mise. Concernant les effets indsirables non graves : Ils nont pas t rapports par les tudes de manire systmatique. Ils seraient assez frquents (sensation de faim, nause, fatigue, cphales) et sestomperaient partir du 3 ou 4 me jour de jene. Certains des effets indsirables sont probablement rests non graves car une prise en charge mdicale adapte a pu tre propose (cas des perturbations hydro-lectrolytiques associes des traitements concomitants par exemple), do limportance de la supervision mdicale.
JEUNE REALISE A VISEE PROTESTATAIRE OU RELIGIEUSE
Description de cas et/ou de sries de cas : Des cas ont t rapports concernant des jenes protestataires (ou grves de la faim ). La plupart sont antrieurs 1990 (non dcrits ici). Un cas date de 1990 : - Encphalopathie de Wernicke : (Falzi and Ronchi 1990). Les auteurs rapportent le cas dun homme de 46 ans ayant entam une grve de la faim alors quil tait en prison. A partir du 43 me jour de jene, le patient a souffert de cphales et de photophobie. Au 44 me jour de jene, lECG montrait des signes associs des troubles lectrolytiques (avec prolongation du QT). Au 45 me jour de jene, le patient avait perdu 26% de son poids initial, et une ralimentation progressive a t mise en place, associe une perfusion de glucose 10% sans supplmentation en vitamines du groupe B. Cinq jours plus tard, le patient prsentait des troubles de la conscience, une dsorientation et tait dlirant, avant de dcder. Lautopsie a
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mis en vidence une broncho pneumonie et une encphalopathie de Wernicke. Labsence de supplmentation en vitamine du groupe B a t considre comme une faute mdicale.
Etudes sintressant spcifiquement la tolrance et aux risques associs ventuels du jene dans des populations risque :
Jene court Evaluation des risques dans une population diabtique (Diabte type 1) dans un contexte de jene religieux court (25 heures)
Reiter et al. 2007 Type 1 diabetes and prolonged fasting. Diabetic Medicine.
Etude prospective
56 patients
-Dpartement dendocrinolog ie pdiatrique, Centre mdical universitaire Hadassah, Jerusalem, Israel
-Agrment du comit institutionnel de lhpital universitaire Hadassah
Suivi : 25 heures
Mesures : -glycmie capillaire toutes les 2,5 heures durant les heures dveil
Inclusion : -sujets diabtiques de type 1 souhaitant jener pour Yom Kippur. Sur 190 sujets contacts, 56 ont dclar avoir lintention de jener et ont t inclus dans ltude. Exclusions : non prcis
56 sujets inclus : 39 traits par injections dinsuline multiples 17 sous pompes insuline
Analyse : 56 sujets
Pas dintervention spcifique.
Tous les sujets inclus souhaitaient jener pendant 25 heures
Des consignes mdicales taient donnes : -autocontrle de la glycmie toutes les 2,5 heures pendant la journe -rupture du jene en cas, soit -dhyperglycmie >19,4 mmol/l -dhypoglycmie <4,4mmol/l
Tolrance du jene : -jene complt ou non Survenue dhypo/hyperglyc mies
Cette tude sest intresse la faisabilit de la pratique dun jene de 25 heures dans une population de patients diabtiques de type 1 (Reiter, Wexler et al. 2007). 56 sujets gs de 12 40 ans dsirant jener pour un motif religieux ont t inclus, dont 39 recevaient un traitement par injections multiples dinsuline et 17 taient sous pompes insuline. Globalement, sur 56 patients, 37 (soit 66%) ont complt le jene. Sur ces 37 sujets, 1 na pas respect les critres mdicaux de rupture du jene et a poursuivi le jene malgr un pisode dhypoglycmie <4,4mmol/l. Sur les 19 patients ayant rompu le jene prmaturment, 17 lont fait suite une hypoglycmie<4,4mmol/l ou une hypoglycmie symptomatique. Parmi les patients sous injections multiples, une plus grande rduction de la dose dinsuline tait associe un meilleur taux de succs du jene. De plus, une hmoglobine glyque leve
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(reprsentative dun diabte moins bien quilibr) tait associe un meilleur taux de russite du jene. Les auteurs expliquent cela par le fait que les patients mieux quilibrs sont plus risque de souffrir dhypoglycmie en cas de jene (car la marge entre leur glycmie habituelle et une hypoglycmie tant plus troite) et ils ont besoin dune rduction relative de leurs dose dinsuline suprieure celle des patients moins bien quilibrs. Les auteurs concluent que le risque dhypoglycmie est significatif pour un sujet diabtique de type 1 qui entreprend un jene, mais que ce risque peut tre limit par une rduction de la dose dinsuline adquate, une auto surveillance accrue et une rupture du jene immdiate en cas dhypoglycmie. Suite cette tude, les auteurs ont labor un nouveau protocole pour encadrer les patients diabtiques dsirant jener, en augmentant les rductions de doses dinsuline les jours de jene et en les compltant dun protocole suivre en cas dhyper glycmie. Lauto surveillance est accrue et les sujets doivent interrompre le jene en cas dhypoglycmie (<4,4mmol/l), dhyperglycmie (>19,4mmol/l) ou de ctonurie (>4mmol/l, bandelette positive) accompagnant une hyperglycmie (>16,7mmol/l). De plus, ils prsentent quelques contre-indications : sujets ayant un diabte mal quilibr, femmes enceintes et sujets faisant souvent des hypoglycmies. Enfin, les auteurs recommandent que les patients soient toujours accompagns par une personne capable de reconnatre et de traiter une hypoglycmie, et quun contact tlphonique dun professionnel de garde soit remis au patient.
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Jene intermittent prolong Evaluation des risques dans une population particulire atteinte de sclrose en plaques, dans le cadre dun jene intermittent prolong (ramadan) Mthodes Suivi Participants Interventions Critres Commentaires
Saadatnia et al. 2009 Short term effects of prolonged fasting on multiple sclerosis. European Neurology.
Etude prospective, non randomise
80 patients
Automne 2006
-Dpartement de neurologie, Hpital Alzahra, Universit de mdecine dIsfahan, Iran
-Agrment thique institutionnel Suivi : 6 mois aprs le ramadan Inclusion : -au sein des membres de la socit de sclrose en plaques dIsfahan. Sujets prsentant un handicap modr dun paramtre fonctionnel sans problme de dambulation : score dincapacit fonctionnelle EDSS (expanded disability status scale <=3), gs >17 ans.
Exclusions : autre pathologie concomitante
80 sujets inclus : groupe ramadan : 40 groupe contrle : 40
Groupe ramadan : environ 13 heures de jene par jour (de 5heure 18 heures) pendant 28 jours.
Groupe contrle : absence de jene -Incapacit fonctionnelle : Score EDSS (expanded disability status scale). Il sagit dune chelle de cotation du handicap, base sur lexamen de 8 paramtres fonctionnels (fonction pyramidale, fonction crbelleuse, fonction sensitive, fonction du tronc crbral, sphincters, vision, mental, autres) et dont le score global est de 20 niveaux (de 0 10, par demi point) ;
-Nombre de pousses Ltude tait bien videmment non randomise. 40 patients ayant choisi de faire ramadan ont t inclus, et 40 sujets qui ne jenaient pas ont servi de contrle.
(Saadatnia, Etemadifar et al. 2009) se sont intresss aux patients atteints de sclrose en plaque et ont cherch analyser leffet de la pratique du ramadan chez ces patients. 80 patients atteints de sclrose en plaque (forme modre avec un score EDSS<=3) ont t inclus : 40 ayant choisi de suivre le ramadan et 40 ayant choisi de ne pas suivre le ramadan ont servi de groupe contrle. Le suivi a dur 6 mois aprs les 28 jours de jene intermittent et les critres de jugement taient lvolution du score EDSS (chelle de cotation du handicap) et le nombre de pousses. Il ny a pas eu de perdus de vue. Dans le groupe des patients ayant suivi le ramadan, le score EDSS moyen lentre dans ltude tait de 0,59 0,52 et de 0,63 0,50 la fin du suivi, le nombre moyen de pousses tait de 0,13 0,35 (5 patients ont expriment une pousse). Dans le groupe contrle, le score EDSS moyen lentre dans ltude tait de 0,51 0,53 et de 0,58 0,51 la fin du suivi, le nombre moyen de pousses tait de 0,20 0,47 (6 patients ont expriment 1 pousse, 1 patient a expriment 2
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pousses). Il ny avait pas de diffrence significative entre les 2 groupes concernant le nombre de pousses ni lvolution du score EDSS aprs 6 mois de suivi. Les auteurs concluent quun jene intermittent prolong nest pas associ des effets ngatifs court terme chez des patients atteints de sclrose en plaque avec handicap minime. Ils conseillent cependant aux patients de consulter leur neurologiste avant toute dcision dentreprendre un jene, rappelant quil est ncessaire de prendre en compte la situation globale du patient. Enfin, ils insistent sur la ncessit dtudes plus importantes afin de confirmer les rsultats et de mieux comprendre les interactions entre jene et sclrose en plaque.
Estimation de lincidence de certains vnements en priode de ramadan
La littrature concernant lestimation de lincidence des vnements de sant en priode de ramadan est abondante et nous navons pas pour objet den faire une revue systmatique. Brivement, nous prsenterons quelques tudes ci-dessous :
Bener et ses collgues ont cherch tudier si le ramadan avait un effet sur lincidence des accidents crbrovasculaires (AVC) (Bener, Hamad et al. 2006). Ils ont pour cela ralis une tude rtrospective sur dossier en tudiant les hospitalisations pour AVC sur la priode de janvier 1991 dcembre 2003. Sur cette priode de 13 ans, 335 patients musulmans ont t hospitaliss pour AVC, avec 29 hospitalisations pendant les mois de ramadan, 30 hospitalisations pendant le mois prcdent le ramadan et 30 hospitalisations pendant le mois suivant le ramadan. Les auteurs nont donc pas retrouv daugmentation concernant lincidence dhospitalisation pour AVC pendant les mois de ramadan versus les autres priodes de lanne. Ils nont pas non plus observ de diffrence significative concernant le profil des patients hospitaliss pour AVC pendant les mois de ramadan versus les autres mois de lanne (pas de diffrence en termes dge, de sexe, de facteurs de risques cardiovasculaires, dinfarctus du myocarde concomitant). Une tude similaire avait t ralise en Turquie, dans la province dIsparta par Akhan et ses collgues (Akhan, Kutluhan et al. 2000). Ltude, de type rtrospective, sintressait lincidence des hospitalisations pour AVC des adultes de plus de 25 ans sur la priode 1991-1995 et comparait lincidence durant les mois de ramadan lincidence durant les autres mois de lanne. Les auteurs navaient pas observ de diffrence significative dincidence entre les mois de ramadan et les autres mois. Al Suwaidi et ses collgues ont cherch tudier si le ramadan avait un effet sur lincidence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque aigue (ICA) (Al Suwaidi, Bener et al. 2004). Ils ont
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ralis une tude rtrospective et ont recueilli les donnes de toutes les hospitalisations pour ICA de patients qatari ayant eu lieu au Qatar entre Janvier 1991 et dcembre 2001.Ils ont compar le nombre dhospitalisations pour ICA pendant les mois du ramadan au nombre dhospitalisation pour ICA pendant le mois prcdent le ramadan et le mois suivant le ramadan. Sur cette priode de 10 ans, ils ont recueilli 2160 hospitalisations pour ICA. Au total, 208 hospitalisations ont eu lieu pendant le mois de ramadan, versus 182 pendant le mois prcdent ramadan et 198 le mois suivant. La mortalit moyenne des patients tait de 9,7% (11,5% le mois du ramadan, 7,7% le mois prcdent et 9,6% le mois suivant). Les diffrences observes ntaient pas statistiquement significatives. Dans une autre tude Al Suwaidi et ses collgues nont pas non plus observ de diffrence significative dincidence dinfarctus du myocarde pendant le ramadan par rapport au reste de lanne (Al Suwaidi, Bener et al. 2004).
En rsum, - La description de cas concernant le jene vise protestataire rappelle quun jene prolong peut tre suivi dune issue fatale. - Populations risque : o Il nest pas possible de tirer des conclusions pour la pratique dun jene continu prolong partir des tudes ralises en priode de jene court (25h) ou de ramadan (jene intermittent) ni dlargir les observations faites pour un groupe risque particulier dautres groupes risque. Les deux tudes prsentes ont conclu que le ramadan pouvait tre pratiqu par certaines populations risque (diabte de type 1 et sclrose en plaques) condition de prendre des prcautions et sous supervision mdicale. - Jene et incidence dvnements de sant : o Les tudes dpidmiologie gnrale prsentes nont pas rapport daugmentation statistiquement significative de lincidence de certains vnements de sant (AVC, ICA, IDM) en priode de ramadan par rapport au reste de lanne. Il nest cependant pas possible de transposer ces conclusions au jene continu prolong.
LE RAPPORT DE LANSES SUR LEVALUATION DES RISQUES LIES AUX PRATIQUES ALIMENTAIRES AMAIGRISSANTES Le rapport de lANSES sest intress aux risques de nombreux rgimes. Les risques peuvent tre associs au dficit en macronutriments (protines, glucides, lipides) et/ou en micronutriments
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(vitamines et minraux). Leurs conclusions concernent les risques associs aux pratiques alimentaires amaigrissantes, dont ne font pas partie le jene complet ni le jene partiel de type Buchinger (en effet, ces pratiques ne sont pas indiques comme des pratiques damaigrissement). Cependant, on peut raisonnablement penser que leurs conclusions sont pertinentes pour le jene complet (apport calorique et apport en micronutriments nuls). Pour le jene partiel de type Buchinger (apport calorique <300kcal/jour), les apports en macronutriments sont infrieurs aux pratiques analyses dans le rapport (le rgime le plus hypocalorique dcrit dans le rapport est 574kcal/jour 14 ), mais les apports en micronutriments nont pas t caractriss 15 . Il nest donc pas certain que les effets lis des dficits de certains micronutriments spcifiques sappliquent au jene de type Buchinger. Des tudes spcifiques seraient indiques. Le rapport de lANSES prsente en particulier les risques suivants : En population gnrale : - Les rgimes trs hypocaloriques (dont le jene) peuvent induire de faon aige des accidents avec mort subite, par troubles du rythme cardiaque ( cause du risque lev dhypokalimie, ou lors de la ralimentation qui provoquerait une expansion brutale du volume sanguin sur un muscle cardiaque dfaillant). - Les rgimes trs hypocaloriques (dont le jene) associs une activit physique peuvent entraner des risques de malaise (vagal, ou hypoglycmique). - Les rgimes trs hypocaloriques (<300 kcal/jour pendant 2 semaines) altrent le statut en fer. - Des rgimes trs faible apport calorique pourraient provoquer des inflammations et fibroses modres aux niveaux hpatique et portal ainsi que des calculs biliaires. - La perte de poids conduit une augmentation de la libration des polluants organiques persistants (POPs) 16 . - La pratique des rgimes amaigrissants serait dltre pour lintgrit du capital osseux.
Dans des populations spcifiques : Chez la femme enceinte ou allaitante :
14 Il sagit du rgime citron dtox 15 Ni dans le rapport de lANSES ni ailleurs. Daprs le site de la clinique Buchinger, des apports complmentaires en micronutriments sont parfois proposs par le mdecin (http://www.buchinger.com/fr/la-methode.html) 16 Des tudes ont montr que les POPs taient associs des perturbations des systmes endocrinien, reproducteur et immunitaire, des dysfonctionnements mtaboliques (pouvant contribuer la reprise de poids), des troubles du dveloppement, ainsi qu des cancers.
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- Une restriction nergtique en cours de grossesse entrane un ralentissement de la croissance ftale (3me trimestre), des poids de naissance plus bas que dans la population gnrale ainsi quune plus forte prvalence de fausses couches, de naissances prmatures et de naissances par csarienne. - Les dficits nutritionnels antnatals ont des consquences importantes sur la sant ultrieure de lindividu lge adulte (en particulier des troubles de la tolrance glucidique), notamment lorsque la restriction alimentaire survient au cours de la deuxime partie de la grossesse. - Chez la femme allaitante, la valeur nutritionnelle du lait est indpendante du statut nutritionnel maternel pour la teneur en macronutriment, calcium, fer, zinc, cuivre. Les concentrations en iode, vitamines hydrosolubles et la qualit des acides gras restent cependant influences par lalimentation maternelle. De plus, le niveau de la production lacte peut tre affect par une malnutrition protino-nergtique et cela peut retentir sur la croissance de lenfant.
Chez lenfant ou ladolescent : - Une restriction calorique, associe ou non, une restriction protique entrane un ralentissement de la croissance et du dveloppement pubertaire. A ces risques, sajoutent des risques de retentissement psychologique, damnorrhes primaires ou secondaires, mais aussi de tendinites, de dminralisation osseuse et de carence martiale, notamment chez la jeune sportive.
Chez la personne ge - Les rgimes amaigrissants, sils saccompagnent de dficience en magnsium, peuvent aggraver le risque darythmie cardiaque, et de fibrillation auriculaire, chez les femmes aprs la mnopause. - Limpact ngatif de la perte de poids serait plus marqu chez les personnes ges en ce qui concerne le risque de rcidive de tumeurs colorectales, lvolution des escarres, et surtout la perte de masse musculaire et la minralisation du squelette.
Concernant la femme sportive - Un lien entre le dficit nergtique et les troubles du cycle est clairement tabli. Lamnorrhe de la femme sportive saccompagne dune carence oestrognique induisant une perte osseuse identique celle observe chez la femme mnopause (avec une relation entre la svrit des troubles du cycle et la densit minrale osseuse).
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LA SECTION JURISPRUDENCE DU CNOM Il ny a pas de cas rapports de jurisprudence concernant la prescription ou la supervision mdicale dun jene par un mdecin. La requte jene thrapeutique ou rgime alimentaire ou naturopathie a donn un seul rsultat, qui ne concerne pas le jene mais la prescription dun rgime alimentaire par un mdecin naturopathe :
- En Janvier 2010, un mdecin gnraliste diplm en naturopathie et phytothrapie a t radi pour avoir trait des enfants autistes en leur prescrivant principalement un rgime alimentaire excluant le gluten et la casine (dossier cdn10327). La chambre disciplinaire nationale a conclu une mconnaissance des articles R. 4127-13, R. 4127-14, R. 4127-32 et R. 4127-39 CSP 17 . Depuis, (Whiteley, Shattock et al.) ont publi en Novembre 2012 un article dbattant de lintrt de ce type de rgime dans lautisme, en rappelant que des rsultats positifs sur les symptmes et le dveloppement avaient t observs par certaines tudes (Whiteley, Haracopos et al.).
LES RECOMMANDATIONS DES NATUROPATHES
Les pratiques tant htrognes, il est difficile de trouver des recommandations consensuelles, les contre-indications mentionnes varient lgrement selon les auteurs et les sites.
Nous avons choisi de prsenter les recommandations de lassociation mdicale Jene et nutrition (rztegesellschaft Heilfasten und Ernhrung e.V., www.aerztegesellschaft-heilfasten.de). Il sagit de lassociation dont le groupe dexperts est lorigine des indications mentionnes pour le jene partiel de type Buchinger.
Cette association liste les contre-indications et mise en garde suivantes:
17 Extrait du rsum du dossier (http://www.jurisprudence.ordre.medecin.fr/jurisprudence/index.html): Impute les troubles autistiques essentiellement des causes environnementales et nutritionnelles, une intolrance au gluten et la casine. D'aprs une interview qu'elle a donn dans une revue mdicale, les enfants souffrent dun stress oxydant trs important quelle impute aux mtaux lourds et un problme hormonal, hypothse qui na aucune validation scientifique. Prsente sur le site internet de son association Ariane des rgimes susceptibles dapporter une gurison totale, contribuant donner des espoirs inconsidrs des familles dans le dsarroi et retarder les prises en charge plus appropries .
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Contre-indications au jene : - Cachexie - Anorexie mentale - Hyperthyrodie dcompense - Insuffisance crbrovasculaire avance et dmence - Insuffisance hpatique ou rnale avance - Grossesse et allaitement
Mises en garde-Pathologies risque : dans lesquelles le traitement ne doit tre entrepris que par des mdecins expriments - addictions - diabte de type 1 - psychose - tumeurs malignes - pathologie coronarienne svre - Dcollement de la rtine - Ulcre gastrique et / ou duodnal.
Globalement, la liste de ces contre-indications et mises en garde est reprise par la plupart des auteurs, certains ajoutent parfois dautres contre-indications : sclrose en plaque, tuberculose, tats pr et post chirurgicaux, phobie du jene, troubles du comportement alimentaire (incluant la boulimie), pilepsie, prsence dun stimulateur cardiaque, prsence dun organe greff, carences nutritionnelles.
Lassociation mdicale Jene et nutrition a galement indiqu une liste des traitements incompatibles avec le jene, des examens pratiquer avant et pendant le jene, des ractions (effets secondaires) possibles pendant le jene et des critres devant entraner larrt du jene :
Mdicaments posant problme pendant le jene - Mdicaments anti-inflammatoires non strodiens - Corticostrodes systmiques - Antihypertenseurs (en particulier les btabloquants et les diurtiques) - Antidiabtiques - Contraceptifs (effet limit)
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- Anticoagulants - Mdicaments psychotropes (en particulier les neuroleptiques et le lithium) - Antipileptiques
Examens avant et pendant le jene - Anamnse - Examen clinique complet - Etat neurologique et psychologique - NFS, ionogramme sanguin, fonction rnale et hpatique, acide urique, TSH - Pression artrielle, frquence cardiaque - ECG si besoin
Ractions possibles au cours dun jene - Troubles de la circulation (notamment hypotension orthostatique) - hypoglycmie lgre - perturbations lectrolytiques - Maux de tte, migraines - lumbago aigu - crampes musculaires - Vision floue (temporaire) - rtention hydrique - modifications du sommeil
Critres darrt dun jene - Non compliance - Troubles du rythme cardiaque - troubles gastro-intestinaux rfractaires - perturbations lectrolytiques (K + <3,0 mmol / l ou Na + <125 mmol / l ou Cl- <90 mmol / l) - Diminution des constantes cardiovasculaires sur au moins 2 jours (FC<45/min, TAsys <70 mmHg et / ou TAdia <40)
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ANNEXES
Prsentation des 6 tudes complmentaires larticle du Lancet "Controlled trial of fasting and one-year vegetarian diet in rheumatoid arthritis."(Kjeldsen-Kragh, Haugen et al. 1991). Dans la discussion de larticle publie dans le Lancet et dans les rponses larticle publies, les auteurs avancent des hypothses sur le mcanisme daction du jene et de lalimentation dans la polyarthrite rhumatode : modification de la flore fcale, rduction de la rponse immunitaire inflammatoire etc. Ces hypothses ont donn lieu des analyses complmentaires, prsentes ci- aprs.
Dans une premire analyse, R. Peltonen et ses collgues ont ralis des examens microbiologiques des selles. Le recueil des selles a t effectu avant lessai, puis aprs 1, 3, 7, 10 et 13 mois. Les auteurs ont observ dans le groupe intervention une modification significative de la flore microbienne lors du passage dun rgime omnivore un rgime vgtalien, ainsi que lors du passage du rgime vgtalien un rgime lactovgtarien ; ils nont pas observ de diffrence significative de la flore microbienne dans le groupe contrle, aucun moment. Par ailleurs, un index dactivit de la maladie a t construit, partir de lEVA, du questionnaire Stanford Health Assessment, du nombre darticulations douloureuses, du nombre darticulations enfles (lvaluation clinique des patients a t ralise par un clinicien en aveugle au traitement), de la vitesse de sdimentation et du score dauto-valuation globale (en 5 points, de bien pire beaucoup mieux ). Les patients combinant une amlioration de 2 points sur le score dauto- valuation global et 20% damlioration au minimum sur les autres paramtres par rapport aux mesures initiales ont t classifis index damlioration lev tandis que les autres taient considrs comme ayant un index damlioration faible. En moyenne, 30,6% des patients du groupe intervention prsentaient un index damlioration lev. Les auteurs ont compar lensemble des chantillons de selles associs un index damlioration faible avec lensemble des chantillons de selles associs un index damlioration lev et ont trouv une diffrence significative de la flore fcale. Pour les auteurs, cette observation supporte lhypothse que les rgimes pourraient avoir des effets sur lactivit de la polyarthrite rhumatode par le biais dune modification de la flore intestinale.
Dans une seconde analyse, J. Kjedldsen-Kragh et ses collaborateurs ont envisag lassociation entre lactivit de la polyarthrite rhumatode et le taux danticorps anti Proteus mirabilis,
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hypothse rapporte par la littrature. Ils ont valu le taux dIgG total, le taux dIgG anti Proteus mirabilis et le taux dIgG anti Escherichia coli chez les patients traits et chez les contrles. Lvolution de la maladie est value laide de lindice composite prsent ci-dessus (index damlioration lev ou faible), et les concentrations sanguines en IgG anti Proteus mirabilis et anti Escherichia coli sont mesures par immunofluorescence. Les patients du groupe trait ont une diminution moyenne significative du taux dIgG anti Proteus tous les temps de mesure par rapport la mesure dentre dans ltude (aprs 1, 4, 7, 10, 13 mois). A linverse, il ny a pas de diminution significative dans le groupe contrle. Les auteurs ont observ que la diminution moyenne du taux dIgG anti Proteus tait significativement suprieure chez les rpondeurs au rgime (index damlioration lev) que chez les non rpondeurs (index damlioration faible) ou que chez les contrles aprs 4, 7, 10 et 13 mois.
Dans une troisime analyse, complmentaire la seconde, J. Kjedldsen-Kragh et ses collaborateurs se sont intresss la culture des bactries Proteus mirabilis et Escherichia coli dans les urines des patients suivant un jene. Pour cette tude complmentaire, 22 patients ont t inclus, atteints de diverses pathologies (polyarthrite rhumatode, fatigue, colite ulcreuse, hypertension etc.). Tous les patients taient invits jener pour une priode de 7 10 jours puis suivre un rgime vgtalien. Sept patients nont pas jen mais ont suivi un rgime vgtalien. Les 15 autres patients ont jen en moyenne 7,8 jours (de 2 14 jours). Des chantillons urinaires ont t collects le matin de larrive la ferme (centre de jene), puis J8 et J18. A J8, les auteurs ont observ une diminution significative de la croissance des bactries Proteus mirabilis et Escherichia coli dans les urines par rapport J1 (analyse ralise sur lensemble des sujets), et galement J18 pour Proteus mirabilis. La diminution tait plus importante chez les jeneurs que chez les patients suivant uniquement le rgime vgtalien, sans que cette diffrence soit statistiquement significative. Les auteurs interprtent ces observations de la manire suivante : lors dun rgime vgtalien, et encore plus lors dun jene, la croissance des bactries (Proteus mirabilis en particulier) est rduite dans les urines. Il en rsulte que lorganisme est moins expos aux antignes de Proteus mirabilis et produit donc moins danticorps dirigs contre Proteus mirabilis. Cela expliquerait galement les rsultats observs dans la seconde analyse.
Dans une quatrime analyse (Kjeldsen-Kragh, Hvatum et al. 1995), J. Kjedldsen-Kragh et ses collaborateurs se sont intresss lvolution de lactivit des anticorps dirigs contre des antignes alimentaires parmi les patients du groupe intervention. En effet, pendant lessai, 10 patients estimaient que certains aliments exacerbaient leurs symptmes. Les auteurs ont donc
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voulu explorer les liens ventuels entre lactivit de la maladie et lactivit des anticorps dirigs contre certains antignes alimentaires. De plus, ils ont souhait comparer lactivit des anticorps chez des patients atteints de PR et chez des sujets sains. A cette fin, 30 sujets sans antcdent dallergie ont t slectionns (issus du personnel de lhpital et du laboratoire). Les auteurs nont pas retrouv dassociation entre les expriences dexacerbation des symptmes rapportes par les patients et la prsence danticorps dirigs contre les antignes prsents dans les aliments induisant cette exacerbation des symptmes. Plusieurs interprtations sont possibles : Il est possible que tous les antignes incrimins naient pas t tests, quil y ait dautres mcanismes immunitaires en cause (incriminant les cellules T par exemple), ou quil ny ait effectivement pas dassociation objectivable. Par rapport aux sujets sains, tous les patients prsentaient un taux lev danticorps (dfini comme une valeur suprieure au 90 me percentile des mesures observes chez les sujets sains) envers au moins un antigne alimentaire. Cependant, les diffrences observes entre les patients et les sujets sains taient significatives uniquement pour les IgG et IgA dirigs contre l-lactalbumine. Le taux de cet anticorps ntait pas associ lactivit de la maladie chez aucun des patients, rendant peu plausible un ventuel rle dans la physiopathologie de la maladie.
Dans une cinquime analyse (Kjeldsen-Kragh, Mellbye et al. 1995), les modifications des paramtres biologiques associes au jene et au rgime vgtarien ont t tudies plus en dtail. En analyse intra groupe, les auteurs ont montr une diminution significative des paramtres suivants aprs un mois de traitement dans le groupe intervention : plaquettes, leucocytes, calprotectine, IgG totales, facteur rhumatode IgM, C3 et C4, les produits de lactivation du complment C3. Aucun de ces paramtres na diminu de manire significative dans le groupe contrle. En comparaison inter groupe, des diffrences significatives ont t observs concernant le nombre de leucocytes, le Facteur rhumatode IgM, et C3, C4, qui taient infrieurs dans le groupe intervention. Enfin, les auteurs ont ralis une analyse en sous-groupe, en comparant au sein du groupe intervention les patients rpondeurs aux patients non rpondeurs (en se basant pour cela sur une dfinition voisine de lindex dactivit de la maladie, prcdemment expliqu : les mmes 6 paramtres ont t pris en compte, mais il suffisait dune amlioration substantielle de 3 de ces 6 paramtres au cours des 3 derniers examens cliniques pour tre class en patient rpondeur). Ils ont observ que la diminution du nombre de leucocytes tait similaire chez les rpondeurs et les non rpondeurs, et ont mis lhypothse que le taux de leucocytes tait peut tre un effet du
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rgime vgtarien, mais ntait pas un bon indicateur de lactivit de la maladie. A linverse, la calprotectine tait significativement rduite chez les patients rpondeurs par rapport aux patients non rpondeurs (p<0,03), ainsi que le taux de plaquettes (p<0,003) et le complment C3 (p<0,04).
Dans une sixime analyse qui na port que sur les patients du groupe trait et sur les 3 premiers mois de suivi, les auteurs ont mesur le taux dIgG portant un radical galactosyl terminal (Kjeldsen- Kragh, Sumar et al. 1996). Les patients avec une polyarthrite rhumatode ont plus de galactosyl terminaux sur leurs IgG que les patients sains du mme ge. Les patients ont t classs en fonction dun score damlioration de symptme, les auteurs ont ensuite cherch une corrlation entre la prsence dun rsidu galactosyl terminal et lindice damlioration. Une corrlation a t retrouve entre une diminution de la glycolysation des IgG circulants et lactivit de la maladie aprs la priode de jene, mais les auteurs restent prudents quant aux relations de cause effet.
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RAPPORT DES EXPERTS Commentaires sur le document valuant la pratique du jene vise prventive ou thrapeutique
Dr Hadrien Reyre Paris le 26/11/13 Anesthsiste Ranimateur Hpitaux Universitaires Paris centre- Site Cochin/ Port-Royal
Ce rapport aborde avec pertinence un sujet minemment complexe. Il analyse avec une mthodologie classique bien dcrite la littrature scientifique, mais s'attache aussi prsenter au lecteur un bel ensemble de rfrences affrentes la situation actuelle du jene en termes de recherche et de pratique de sant.
Lutilisation du jene dans l'arsenal thrapeutique remonte aux prceptes dHippocrate et rapparat de manire prononce dans la littrature mdicale -officielle et non officielle- partir de la deuxime moiti du vingtime sicle. En Europe, son utilisation dans un cadre mdical vise curative ou prventive se fait principalement en Russie et en Allemagne (o il peut mme tre rembours). En France, le jene thrapeutique reste marginal et dans lensemble dconsidr dans le cadre de la mdecine officielle. Il existe en revanche un nombre grandissant de centres spcialiss dans l'accompagnement de stages (destins des personnes attestant de leur bonne sant ) o le jene est alors associ diverses activits. Ce hiatus illustre bien la situation des thrapies non conventionnelles en France : on estime quenviron 50 % de la population y a recours (ce qui tmoigne d'un taux de satisfaction non ngligeable) alors que ces thrapeutiques sont souvent mises distance par la mdecine officielle (ce qui a probablement un lien avec le poids de la menace juridique autour de lexercice illgal de la mdecine).
Commentaires sur lanalyse de la littrature scientifique La slection des tudes analyses dans ce rapport sest oriente sur les tudes avec implications cliniques directes, quasiment toutes postrieures 1990, et issues de revues internationales (certaines tant des revues de rfrence). Le rapport se concentre ainsi sur
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les standards actuels de la mdecine factuelle et l'analyse des tudes y est bien ralise.
Les preuves scientifiques des effets positifs du jene apportes par ces tudes sont faibles : mcanisme d'action du jene imprcis, inconnus ou hypothtiques ; biais nombreux (rare randomisation, pas dtude multicentrique, diversit des types d'interventions et des techniques associes ) ; faible robustesse des rsultats positifs. Il reste aussi de trs larges inconnues en ce qui concerne le long terme, tant sur les symptmes des pathologies tudies que sur les consquences (tat nutritionnel, facteurs de risque/protection cardiovasculaire ou de cancer par exemple) possibles de tel ou tel type de jene. Rappelons cependant que cette situation est la mme pour de nombreux traitements de la mdecine conventionnelle. Ainsi, les multiples indications thrapeutiques du jene relvent actuellement dun mlange dempirisme et de croyances ; pourtant, de nombreux indices prometteurs existent bel et bien, tant sur les tudes animales que cliniques.
Il est par ailleurs essentiel de souligner que l'tude scientifique du jene pose de nombreux problmes de mthodologie selon les critres recommands dans les essais thrapeutiques. En effet, l'tude contre placebo est ici impossible et le jene prsente une dimension psychologique fondamentale avec un aspect motivationnel au premier plan. L auto-gurison suggre et une certaine victoire sur soi-mme peuvent participer un sentiment de rappropriation du corps, loppos de la dpossession ressentie par certains patients face aux traitements reus et la maladie subie. Notons que la ralisation d'un jene est aussi cense agir comme dclencheur de toute une srie de processus de modifications de style d'alimentation, d'hygine de vie, bnfiques long terme ; la dtoxination avance par certains naturopathes pouvant ainsi tre principalement mentale vis a vis d'habitus toxiques. Dans ce contexte, la mthodologie classique nest probablement pas la plus pertinente pour fournir des connaissances solides sur les indications du jene et sur les sous-groupes prcis qui pourraient en bnficier.
Commentaires concernant la scurit du jene. Les tudes sur les jenes courts (environ une semaine) raliss sous encadrement mdical, rapportent de rares vnements indsirables, non graves et transitoires. Cependant les patients inclus ont tous pass un examen mdical pralable par des praticiens rods l'encadrement de jenes leur permettant ainsi dcarter les personnes les plus risque. Des effets indsirables graves ou potentiellement graves existent lors de jenes prolongs,
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peu ou mal encadrs mdicalement, mais il s'agit l de cas relativement isols et extrmes. La thse du Dr Lemar (cite dans le rapport) rapporte que si le jene vise amaigrissante dans le traitement de l'obsit a t la mode dans les annes 60, il a t ensuite abandonn du fait de nombreux checs et de quelques complications graves. Le rapport pluridisciplinaire de l'ANSES sur les rgimes hypocaloriques vise amaigrissante souligne de son ct certains risques nutritionnels/somatiques/psychologiques (en particulier chez les sujets en croissance ou statut nutritionnel dsquilibr) que l'on ne peut ignorer et dont les consquences moyen/long terme sont, l encore, mal connues. Enfin, du fait de sa faible mdicalisation, de par son ct rituel, de ses liens avec un grand nombre de spiritualits et par l'effet euphorisant retrouv aprs quelques jours, le risque de drive sectaire associ existe. Comme toujours c'est l'abandon de suivi mdical classique ou les promesses d'amlioration miraculeuse qui doivent alerter. Fort heureusement, il semble que de tels cas restent anecdotiques.
Conclusion Bien que des prsomptions d'effets bnfiques du jene existent, ils ncessitent de se voir dmontrs scientifiquement par de nouvelles tudes (au mieux assorties de suivi longitudinal) dont la mthodologie idale reste dfinir. Par ailleurs, les scandales sanitaires impliquant certaines thrapeutiques classiques, valides par les standards de la mdecine factuelle, sont de plus en plus mdiatiss. Pour une partie de la population, cela peut contribuer dconsidrer la mdecine officielle et prendre le risque de sen dtourner au profit de pratiques alternatives -et non plus complmentaires- plus ou moins dangereuses. Dans ce contexte, le jene mdicalement encadr semblant bnficier dune relative scurit, il est important que la mdecine officielle s'applique ltudier et le mieux connatre (comme dautres thrapies non conventionnelles), aussi bien pour intgrer ses bnfices potentiels et accompagner une demande croissante que pour prvenir ses drives.
Hadrien Reyre
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Dr Luca Semerano Rhumatologue, PHU Hpital Avicenne, Bobigny Le 20/12/2013
Le prsent rapport fait le point des donnes scientifiques concernant lefficacit et la scurit du jene comme pratique thrapeutique. Le rapport commence par donner des dfinitions oprationnelles des diffrents types de jene. Il se poursuit avec des lments sur lhistoire de cette pratique qui est actuellement lapanage surtout des thrapeutes naturopathes et hyginistes. Invitablement, dans cette partie, la terminologie utilise doit reprendre des concepts qui ne sont pas intgrs dans la mdecine officielle comme celui de dtoxination ou de revitalisation . Les auteurs du rapport sont confronts en effet la difficult de rduire lapproche (essentiellement holistique) des mdecines dites naturelles lapproche analytique de la mdecine base sur les preuves, et donc de reconduire des concepts abstraits et souvent vagues de bnfice pour la sant des questions simples, prcises, scientifiquement pertinentes et donnants des rsultats mesurables. Des notions de physiologie concises mais trs informatives pour le lecteur sont apportes dans le chapitre suivant. La partie introductive se termine par une vue exhaustive sur ltat des lieux de la pratique du jene en France et dans les autres pays, ses indications, les mises en garde et un rsum sur le type dinterventions effectues dans le cadre des tudes qui seront ensuite analyses. La partie introductive a le mrite de la clart et de la concision, et surtout celui dtablir des critres de rigueur scientifique pour lanalyse qui suit. Le rapport prsente ensuite les rsultats dune revue systmatique de la littrature afin dvaluer le jene comme outils thrapeutique. La mthodologie de la recherche suit des critres classiques et rigoureux. Les auteurs ont interrog la base de donnes Medline en se basant sur des mots cls pertinents. Dautres bases de donnes, comme Embase, nont pas t consultes, mais les auteurs ont intgr leurs rsultats par une recherche sur le Cochrane database, et aussi par une recherche sur google scholar, afin daccder des publications dans des circuits non conventionnels. Ils ont aussi contact directement les principales associations de naturopathes afin daccder des rsultats dtudes ayant ventuellement chapp leur mthodologie de recherche ou non publis (contrlant ainsi le biais de publication). On peut donc considrer que la recherche sur le sujet est suffisamment exhaustive.
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Le processus de tri des articles suit aussi une mthodologie classique et codifie. Chaque article retenu a t valu attentivement et leur qualit mthodologique a t discute. Parmi les 25 articles (sur les 348 initiaux) retenus dans lanalyse il y avait 12 tudes comparatives (7 essais contrls randomiss, 5 non randomiss), 9 tudes observationnelles, 1 srie de cas et 1 rapport de cas. La plupart de ces travaux (13 sur 25) portaient sur des pathologies rhumatismales, dans la majorit des cas la polyarthrite rhumatode (PR). Une revue Cochrane sur le rgime comme pratique thrapeutique dans la PR a t aussi incluse. Ces tudes montrent dans la globalit des dfauts mthodologiques bien mis en vidence par les auteurs du rapport. Dj lintervention en elle mme, le jeune, comporte des problmes intrinsques. Parmi ceux l surtout limpossibilit de garantir laveugle et des biais de recrutement qui font en sorte que souvent il ny ait pas de randomisation des malades et que ces tudes finissent par recruter dans le bras jeune les sujets les plus motivs. Mais les auteurs du rapport montrent aussi la rcurrence dautres fautes mthodologiques en termes de conception des tudes, de choix de la population traite, dhtrognit des traitements et des critres de jugement. Plusieurs tudes montrent aussi des limites graves dans lanalyse des rsultats, notamment le manque de correction lors danalyses multiples. Au total, 4 essais randomiss contrls ( la base de 7 des publications retenues) sont prsents, deux dentre eux concernent la polyarthrite rhumatode (Skoldstam Larsson et al. 1979 et Kjeldsen- Kragh et al. 1991). Les auteurs du rapport signalent aveugle (avec leffet placebo dans sa composante dattente optimiste qui peut jouer un rle majeur dans lamlioration rapporte) et lincertitude sur lextrapolabilit des rsultats. Il faudrait aussi souligner que dans les deux tudes les patients suivaient le rgime dans un contexte dhospitalisation qui comportait le repos (qui amliore les symptmes articulaires) et dautres stratgies de prise en charge (kin, rducation, ergonomie etc..). Il faut signaler aussi un autre problme qui est commun la plupart des tudes retenues et cites. Ces tudes nintgrent pas tous les critres de jugement considrs comme essentiels pour les essais cliniques dans la PR. Le core set promulgu par le rseau international OMERACT (Outcome MEasures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials) en 1992 consiste dune liste dun minimum de critres de jugement qui doivent toujours tre prsents dans lanalyse des rsultats dessais cliniques dans la PR pour quon puisse juger dun rel effet thrapeutique. Ces diffrentes variables sont condenses en indices composites valids. Lutilisation dune seule ou dune partie de ces variables expose la fois un risque derreur de type I (une seule variable peut suggrer une diffrence entre les bras qui nest pas relle) et de type II (une seule variable ne permet pas de discriminer entre un traitement efficace et le placebo). Pour ces raisons la validit des conclusions des essais mens avant la
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dfinition du core set ne peut pas tre tablie. Par ailleurs, les tudes tude de Michelsen et al. et celle de Aberforth et al. 2010 2005, mme ayant des dfauts majeurs (dont par exemple le fait dinclure dans la mme tude des maladies trs diffrentes comme la PR et la fibromyalgie) utilisent le DAS28 qui est un critre de jugement valid et en effet aucune des deux tudes narrivent tablir de diffrence significative entre traitement (jene) et contrle (rgime mditerranen). Il existe aussi un problme de fond la base de ltude de Kjeldsen-Kragh considre comme pertinente pour tudier le rle du jene dans la PR. Cette tude, comme la majorit de celles retenues dans la revue Cochrane, visait plutt tudier le rle du rgime alimentaire dans la prise en charge de la PR. Lhypothse scientifique tait que le rgime puisse agir comme source dantignes pour le systme immunitaire, soit directement (antignes alimentaires) soit indirectement (par une modulation de la fleure bactrienne intestinale). Dans ce contexte le jene tait une phase prliminaire linstauration dun rgime permettant darrter lexposition tous les antignes alimentaires potentiellement impliqus. Les patients suivent ensuite un protocole dtaill de rintroduction et dventuelle rlimination des aliments selon lamlioration ou laggravation clinique. Lintervention globale a une longue dure le jeune ntant quune phase trs courte et prliminaire. Ltude ne peut donc pas discriminer leffet du jene en lui mme par rapport au protocole dittique. Or la rponse cette question est prioritaire car mme si un effet thrapeutique du rgime alimentaire dans la PR na pas pu tre tabli (voir rsultats de la revue Cochrane) lidentification dun comportement alimentaire favorable adopter sur le long terme dans cette maladie chronique serait souhaitable. Au contraire notre opinion de rapporteur est quune prudence particulire est ncessaire vis vis de la pratique du jeune chez les patients atteints PR. Ces patients sont caractriss par une perte de tissu musculaire li la maladie (sarcopnie rhumatode) et chez eux cette pratique pourrait tre particulirement dltre. Le jene pourrait avoir un intrt dans la fibromyalgie et dans le syndrome du colon irritable, deux pathologies douloureuses considres comme fonctionnelles (avec toutes les limites de ce mot en mdicine). Dans le cas de la fibromyalgie, la douleur fait toute la problmatique de la maladie. La prise en charge de cette maladie tant insatisfaisante toute intervention permettant de rduire la douleur serait la bienvenue. Malheureusement une seule tude retenue aborde la question, avec des limites mthodologiques (multiplicit diagnostique lentre, distribution non randomise des patients dans les bras) et une taille de lchantillon qui empchent den extrapoler les conclusions. Ltude sur le syndrome du colon irritable montre aussi des rsultats intressant mais les fautes mthodologiques (manque de correction pour comparaisons multiples) sont trop importantes pour
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en accepter les conclusions. Nanmoins lintrt du jeune dans la prise en charge de ces pathologies pourrait tre tudi davantage. De la mme faon des rsultats intressants, mme si issus dtudes observationnelles, semblent tre ceux concernant le traitement de lhypertension artrielle. Comme pour le PR on ne pourrait pas envisager un rle du jeune comme traitement au long cours de cette affection chronique, mais il semble intressant dvoquer le rle dune phase de jeune comme moyen pour permettre de rtablir la sensibilit gustative au sel et faciliter ladoption dun rgime pauvre en sel au long terme. Des tudes dducation thrapeutique explorant le rle du jeune compar dautres techniques moins drastiques dans ce domaine pourraient tre aussi justifies. Il semblerait intressant aussi, la lumire des rsultats apports, dtablir lintrt du jeune pour amliorer la tolrance gastro-intestinale des protocoles de chimiothrapie en cancrologie. L aussi il sagirait de traitements de dure limite dont le bnfice chez les patients atteint de cancer doit tre bien valu par rapport aux risques et au profil individuel du malade. Par ailleurs les auteurs ont identifis trois essais cliniques en cours (http://clinicaltrials.gov) sur le sujet. Concernant la scurit du jeune de courte dure dans un contexte mdicalis les auteurs nont pas retrouv deffets indsirables majeurs, mme si le faible nombre dtudes incite la prudence. Les auteurs rapportent aussi des travaux qui montrent que un jeune de courte dure ou intermittent (comme il arrive pendant le ramadan) ne comportent pas deffets indsirable graves si effectus sous contrle mdical avec correction de la dose des traitements antidiabtiques. En conclusion, ce rapport de trs haute qualit montre bien que les tudes portant sur le rle thrapeutique du jene sont peux nombreux et souvent de mauvaise qualit mthodologique. Sur la base de ces rsultats aucune relle indication pour le jeune ne peut tre retenue lheure actuelle. En plus, les tudes considres les meilleures sur le plan mthodologique formel, notamment ceux sur la PR, ne peuvent pas tre considrs comme valides selon les critres actuels. Toutefois, le rapport souligne aussi lexistence dun vide de connaissance dans dautres pathologies o le rle du jene mriterait dtre tudi davantage. Le jene pourrait en effet avoir un intrt potentiel dans les pathologies douloureuses fonctionnelles (fibromyalgie, syndrome du colon irritable) dans les troubles gastro-intestinales pendant la chimiothrapie et pour amliorer lobservance et lacceptation dun rgime sans sel dans lhypertension artrielle. Des essais ddis pourraient tre justifis et par ailleurs sont dj en cours dans la chimiothrapie pour certaines tumeurs solides.
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CONCLUSI ON Le jene est une pratique ancienne, qui trouve actuellement un regain dintrt dans des contextes trs variables : du rituel religieux la pratique mdicalise en passant par le simple choix de vie. Le terme jene englobe plusieurs types de pratique : jene complet (seule leau est permise), jene partiel (apport calorique trs modeste, autour de 300 kcal/jour), jene continu ou jene intermittent. En France, contrairement dautres pays dEurope, le jene vise prventive ou thrapeutique nest pas ce jour propos dans un cadre mdicalis. Jener induit des modifications mtaboliques qui pourraient tre utilises bon escient dans diverses situations pathologiques. Cependant, aucune donne clinique reposant sur des essais mthodologiques rigoureux ne peut tayer aujourdhui le bien-fond de cette piste, qui reste donc pour linstant essentiellement thorique. Il faut toutefois noter la grande difficult quil y a ici, encore plus quailleurs, raliser des essais thrapeutiques conformes aux canons du mthodologiquement correct. Par exemple, arrter partiellement ou non de salimenter pour aller mieux rsulte souvent dun cheminement personnel profond ; il nest donc pas ais de le dcider lissue dun tirage au sort. Ainsi, seulement 4 tudes respectant le principe de la randomisation ont t retrouves dans la littrature internationale traitant du sujet, dont 1 seule mthodologiquement bien mene : il sagit dun essai ralis en 1991 sur 53 patients atteints de polyarthrite rhumatode. Cet essai est positif (i.e. en fin dessai les patients du groupe jene allaient mieux que les patients du groupe contrle, sans intervention nutritionnelle), mais le fait quil ait t ralis sur un si petit nombre de sujets et nait pas t rpliqu ne permet pas de conclure avec un minimum de confiance que le jene est une pratique intressante dans un tel contexte. Dautres tudes (non randomises) prsentant des analyses comparatives intergroupes ont t ralises sur lefficacit du jene dans la polyarthrite rhumatode, mais avec un bras contrle diffrent, savoir le rgime mditerranen. Ces tudes nont pas retrouv de supriorit du jene. Concernant les autres indications traites dans ce rapport (pathologies chroniques, facteurs de risque cardio-vasculaire, obsit, sommeil, cancer), les tudes analyses ne permettent pas non plus de conclure, de par leur faible nombre, leur faible effectif, et leurs qualits mthodologiques discutables. Comme toujours, de nouvelles tudes doivent tre ralises, et certaines sont dailleurs en cours, en particulier sur lutilisation du jene en cancrologie, utilis pour limiter les effets secondaires des chimiothrapies.
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Enfin, soulignons que si la pratique du jene encadr mdicalement semble globalement peu dangereuse, des risques rels existent dans des contextes diffrents et la plus grande prudence est alors de mise. Au total, le jene est une pratique complexe valuer, en particulier car il fait rfrence dautres dimensions que la seule dimension thrapeutique, et est souvent associ une philosophie de vie. Les tudes qui sintressent au jene en tant que pratique thrapeutique sont ce jour encore peu nombreuses et leur qualit mthodologique est souvent insuffisante et surtout limite par la dimension particulire du jene. Dautres tudes sont ncessaires, ainsi quune rflexion autour de la mthodologie la plus adquate et la plus pertinente pour raliser de telles tudes.