Tehnici Chirurgicale

EUGEN TRCOVEANU
TEHNICI
CHIRURGICALE
CAIETE DE
REZIDENIAT
TEHNICI CHIRURGICALE
Referent tiinific: Prof. Dr. Sergiu Duca
Redactor: ana E!ure
Proce"are i#agini: $a"i%e &otea
Co!erta: Dorin Ni"tor
'
EUGEN TRCOVEANU
EUGEN TRCOVEANU
TEHNICI
CHIRURGICALE
CAIETE DE
REZIDENIAT
EDITURA
2003
(
)
EUGEN TRCOVEANU
CUPRINS
CUPRINS.................................................................................................................................................................................................*
INTRDUCERE......................................................................................................................................................................................+
CAPITLUL I: APENDICECT,IA..................................................................................................................................................-.
APENDICECT,IA CLASIC/......................................................................................................................................................-.
APENDICECT,IA LAPARSCPIC/.......................................................................................................................................')
CAPITLUL II: HERNII INGHINALE................................................................................................................................................(-
CURA CHIRURGICAL/ CLASIC/ A HERNIILR INGHINALE..............................................................................................(-
CURA LAPARSCPIC/ A HERNIILR INGHINALE..............................................................................................................))
CAPITLUL III: HERNII &E,URALE...............................................................................................................................................*)
CURA CHIRURGICAL/ A HERNIILR &E,URALE.................................................................................................................*)
CAPITLUL I$: HERNII ,0ILICALE...........................................................................................................................................1'
CURA CHIRURGICAL/ A HERNIILR ,0ILICALE..............................................................................................................1'
CAPITLUL $: E$ENTRA2II............................................................................................................................................................+.
CURA CHIRURGICAL/ A E$ENTRA2IILR.............................................................................................................................+.
CAPITLUL $I: E$ISCERA2II..........................................................................................................................................................31
CURA CHIRURGICAL/ A E$ISCERA2IILR............................................................................................................................31
CAPITLUL $II: ,ASTITE ACUTE..................................................................................................................................................4-
TRATA,ENTUL CHIRURGICAL 5N ,ASTITELE ACUTE ......................................................................................................4-
CAPITLUL $III: ,A,ECT,II.....................................................................................................................................................41
,A,ECT,II SECTRIALE .......................................................................................................................................................41
CAPITLUL I6: ,ASTECT,II.....................................................................................................................................................-.)
,ASTECT,II RADICALE ........................................................................................................................................................-.)
CAPITLUL 6: TIRIDECT,II....................................................................................................................................................---
TIRIDECT,IA SU0TTAL/..................................................................................................................................................---
CAPITLUL 6I: HERNII HIATALE.................................................................................................................................................-('
CURA CHIRURGICAL/ LAPARSCPIC/ A HERNIILR HIATALE.................................................................................-('
CURA CHIRURGICAL/ CLASIC/ A HERNIILR HIATALE.................................................................................................-)'
CAPITLUL 6II: GASTRST,II.................................................................................................................................................-)3
GASTRST,IA...........................................................................................................................................................................-)3
CAPITLUL 6III: GASTRENTERANAST,7E...................................................................................................................-*3
GASTRENTERANAST,7A..............................................................................................................................................-*3
CAPITLUL 6I$: 8E8UNST,IA................................................................................................................................................-1+
CAPITLUL 6$: CLNST,II.................................................................................................................................................-+1
CECST,IA................................................................................................................................................................................-++
CLST,IA TRANS$ERS/.....................................................................................................................................................-3-
CLST,IA ILIAC/ ST9NG/................................................................................................................................................-3-
5NCHIDEREA CLST,IEI......................................................................................................................................................-4.
CLST,IA LAPARSCPIC/..............................................................................................................................................-4-
CAPITLUL 6$I: RE7EC2II GASTRICE.......................................................................................................................................-4(
RE7EC2IA GASTRIC/ LAPARSCPIC/................................................................................................................................'.+
CAPITLUL 6$II: $AGT,II TRNCULARE :I SELECTI$E..............................................................................................'-(
$AGT,IILE TRNCULARE :I SELECTI$E LAPARSCPICE......................................................................................'-4
CAPITLUL 66$III: PILRPLASTIILE......................................................................................................................................'('
CAPITLUL 6I6: SPLENECT,IA...............................................................................................................................................')'
SPLENECT,IA LAPARSCPIC/..........................................................................................................................................')4
CAPITLUL 66: CLECISTST,IA..........................................................................................................................................'*+
CAPITLUL 66I: CLECISTECT,II..........................................................................................................................................'1'
CLECISTECT,IA CLASIC/...................................................................................................................................................'1'
CLECISTECT,IA LAPARSCPIC/...................................................................................................................................'+'
CAPITLUL 66II: CLEDCT,II...........................................................................................................................................'4(
CLEDCT,IA CLASIC/.....................................................................................................................................................'4(
CLEDCT,IA LAPARSCPIC/.....................................................................................................................................(.(
CAPITLUL 66III: DERI$A2IILE 0ILIDIGESTI$E.................................................................................................................(.3
CAPITLUL 66I$: ENTERECT,II SEG,ENTARE.................................................................................................................('.
Enterecto#ia %a!aro"co!ic;..............................................................................................................................................................('3
CAPITLUL 66$: CLECT,II SEG,ENTARE........................................................................................................................((.
CLECT,IA SEG,ENTAR/ SIG,IDIAN/.......................................................................................................................((.
CAPITLUL 66$I: PERA2IA HART,ANN...............................................................................................................................(*(
PERA2IA HART,ANN LAPARSCPIC/............................................................................................................................(*4
CAPITLUL 66$II: HE,ICLECT,II ......................................................................................................................................(11
HE,ICLECT,IA DREAPT/..................................................................................................................................................(11
HE,ICLECT,IA DREAPT/ LAPARSCPIC/................................................................................................................(++
HE,ICLECT,IA ST9NG/....................................................................................................................................................(3)
CAPITLUL 66$III: DERI$A2II ILE<CLICE :I CL<CLICE.........................................................................................(44
CAPITLUL 66I6: A,PUTA2IA DE RECT .................................................................................................................................).3
CAPITLUL 666: RE7EC2II DE RECT.........................................................................................................................................)'+
CAPITLUL 666I: A,PUTA2IA DE GA,0/ ............................................................................................................................))-
CAPITLUL 666II: A,PUTA2IA DE CAPS/ ..........................................................................................................................)**
CAPITLUL 666III: CURA HE,RI7ILR..............................................................................................................................)+)
CAPITLUL 666I$: SUPURA2II AN<PERIANALE .................................................................................................................)3(
*
CAPITLUL 666$: SI,PATECT,IA L,0AR/...................................................................................................................)41
SI,PATECT,IA L,0AR/ LAPARSCPIC/..................................................................................................................*.-
CAPITLUL 666$I: CURA $ARICELR ,E,0RELR IN&ERIARE .................................................................................*.*
CAPITLUL 666$II: PR0A CLINIC/ DE CNCURS 5N CHIRURGIE..................................................................................*-+
1
EUGEN TRCOVEANU
INTRODUCERE
5nde%ungatu% !roce" de for#are a unui c=irurg >nce!e >n #inunata !erioad; a
re?ideniatu%ui@ %a fine%e c;reia@ >n";@ aAia >nce!e eta!a f;r; de "fBrit a !erfecion;rii
c=irurgica%e. Acea"t; for#are nu !oate fi doABndita dintr<o carte de te=nic; c=irurgica%;@ ea
re!re?int; un !roce" de educaie #edica%; continu;. a"tfe% de #e"erie "e >nCa; >ntr<o coa%;
c=irurgica%;@ de %a un c=irurg cu eD!erien;@ %a >nce!ut ca aEutor@ dar i !rin docu#entare
!er#anent;. Dore"c "; a#inte"c ce%or care !;e"c !e dru#u% c=irurgiei c; fru#u"eea i
re"!on"aAi%itatea actu%ui o!erator@ dei "i#Ao%i?ea?; i "inteti?ea?; c=irurgia@ nu fac decBt ";
"!orea"c; oA%igaii%e c%inice a%e c=irurgu%ui i "; i#!un; !er#anent a!rofundarea cunotine%or
"a%e teoretice.
Di"ci!o% a% unei co%i c=irurgica%e ieene@ de care "e %eag; nu#e ca $%adi#ir 0uureanu@
,. C=ifan@ C. La?;r@ $. Strat@ a# aCut oca?ia "; Ci?ite? diCer"e "erCicii c=irurgica%e din ar; i
"tr;in;tate. A# r;#a"@ >n";@ i#!re"ionat de i#!ortana !e care Prof. I. 8uCara o acorda@ >n #od
deo"eAit@ !reg;tirii re?ideni%or. Prof. I. 8uCara afir#a: FC=irurgia "e >nCa; a%;turi de un
#ae"tru@ de un ef@ de un o# cu eD!erien;@ "e >nCa; Ci?itBnd !e cBi #ai #u%i c=irurgi i
"erCicii de c=irurgie. De %a fiecare@ indiferent de tit%u "au funcie@ "e !oate >nC;a cBte ceCa@ un
ge"t@ o atitudine@ un deta%iu de te=nic; i?CorBt; din !er"ona%itatea o!eratoru%ui "au "e !oate
>nC;a ceea ce nu treAuie f;cutG.
5n "en"u% a!recierii Profe"oru%ui 8uCara@ #are #ae"tru >n arta c=irurgiei@ CeritaAi%
for#ator de coa%;@ a# r;#a" cu ideea c; rea%i?;# !rea !uin !entru co%egii #ai tineri care Cor
for#a #area fa#i%ie a c=irurgi%or de #BineH ace"t "enti#ent "<a acuti?at >n !o"tura de !rorector
cu >nC;;#Bntu% !o"tuniCer"itar. Cu ace"t "enti#ent a# >nce!ut "; adun #ateria% !entru Co%u#u%
de fa; care !une >n #Bna ce%or intere"ai un caiet de te=nici c=irurgica%e.
Te=nici%e !re?entate "unt inc%u"e >n !rogra#a de !reg;tire !o"tuniCer"itar; a
re?ideni%or de c=irurgie genera%;@ e%aAorat; de Centru% Naiona% de Perfecionare
Po"tuniCer"itar; a ,edici%or i Societatea Naiona%; de C=irurgie.
Din #otiCe didactice@ a# ur#;rit de?Co%tarea a -* !uncte >n !re?entarea fiec;rei
te=nici: definiie@ i"toric@ anato#ie@ oAiectiCe i !rinci!ii@ indicaii i contraindicaii@ !reg;tirea
!reo!eratorie@ ane"te?ie@ in"tru#entar@ di"!o?itiCu% o!erator@ te=nica o!eratorie@ Cariante
te=nice@ accidente i incidente intrao!eratorii@ >ngriEiri i co#!%icaii !o"to!eratorii@ "ec=e%e@
re?u%tate i !rogno"tic.
Du!; definiie@ a# a#intit doar cBteCa nu#e de c=irurgi care au aCut o contriAuie
funda#enta%; >n a!%icarea >n !ractica #edica%; "au >n !erfecionarea te=nicii re"!ectiCe@ f;r; a
uita a!ortu% co%ii de c=irurgie ro#Bneti.
A fi c=irurg@ a o!era@ i#!une@ >n !ri#u% rBnd@ a cunoate anat!ia nor#a%;. 5n trecut@
fiecare c=irurg era oA%igat "; treac; !rin LaAoratoru% de Anato#ie@ unde >nC;a "; di"ece@ ";
#Bnuia"c; in"tru#ente%e@ deci "; doABndea"c; o >nde#Bnare c=irurgica%;.
%ucrare de c=irurgie f;r; "ie#ti$e %i &'in#i&ii !oate fi co#!arat; cu o a#Aarcaiune
%;"at; !e #are f;r; cBr#;. TBn;ru% c=irurg care a >nC;at !rinci!ii%e c=irurgica%e de Aa?; a%e
a"e!"iei@ =e#o"ta?ei@ eD!unerii adecCate i a #ani!u%;rii A%Bnde a e"uturi%or a de!rin" ce%e #ai
i#!ortante ge"turi de Aa?;. rice ti#! din cur"u% unei interCenii treAuie eDecutat cu A%Bndee@
cu de%icatee@ cu !reci?ie. A"e!"ia@ =e#o"ta?a i aAordarea A%Bnd; a e"uturi%or "tau %a Aa?a artei
c=irurgica%e. =e#o"ta?; !erfect; >n toi ti#!ii o!eratori definete o o!eraie corect;. A
eDecuta corect ge"turi%e e%e#entare i#!%ic; un eDerciiu@ iar #anua%itatea "e cBtig; !rintr<o
educaie continu;. Traciunea !e organe treAuie "; fie A%Bnd;H orice #aneCr; Aruta%; de traciune
a organe%or "au a !erete%ui inf%uenea?; negatiC eCo%uia !o"to!eratorie.
Dac; actu% c=irurgica% "<ar reduce %a aA%oane fiDe nu ar fi nici o !roA%e#;. Dar !entru a
aEunge "; eDecui o interCenie c=irurgica%; treAuie@ >n !ri#u% rBnd@ "; fii c%inician@ "; cunoti
Ao%naCu%@ Aoa%a i "; "taAi%eti@ >n #o#entu% ce% #ai !otriCit( indi#aia &e'at'ie)
C=irurgu%ui >i e"te "!ecific; >#Ainarea "!iritu%ui c=irurgica% cu "!iritu% tera!eutic.
S!iritu% c=irurgica% definete aciunea@ deci?ia ra!id;@ acce!tarea efortu%ui de a nu da >na!oi
atunci cBnd #ai eDi"t; o "!eran; de "a%Care a Cieii@ de a ri"ca totu%@ c=iar cu !reu% !ro!riei
+
re!utaii. Hot;rBrea de a o!era treAuie duA%at; de "!iritu% tera!eutic@ care re?u%t; din >#Ainarea
dintre curaEu% %ucid i ec=i%iAru% >n gBndire@ ce recunoate #nt'aindi#aii*e inte'$eniei
#+i','-i#a*e)
P'e-.ti'ea &'e&e'at'ie e"te@ de a"e#enea@ e"enia%;. A#eninarea !er#anent; a
"e!"i"u%ui rec%a#; o Cigi%en; continu; din !artea c=irurgu%ui. S!;%area #eticu%oa"; a #Bini%or@
!reg;tirea !reo!eratorie a !ie%ii@ !reg;tirea genera%; i %oca%; "unt %a fe% de i#!ortante ca i
te=nica >n "ine.
5n trecut@ datorit; %i!"ei ane/te0iei( Cite?a o!eraiei@ nece"ar; "iguranei Ao%naCu%ui@ era
con"iderat; o ca%itate deo"eAit; a c=irurgu%ui. ,etode%e ane"te?ice #oderne au !er#i"
de?Co%tarea unor te=nici c=irurgica%e co#!%eDe@ care "<au >n"oit de o agre"iune #ai #ic; a"u!ra
organi"#u%uiH aadar@ a%egerea ane"te?iei@ ada!tat; fiec;rui ca? >n !arte@ e"te foarte i#!ortant;.
ProA%e#a ane"te?iei e"te@ a"t;?i@ "i#!%ificat; !entru c=irurgii care au !riCi%egiu% "; co%aAore?e
cu ane"te?iti de eDce!ie@ care !ot rea%i?a diCer"e Cariante a%e ane"te?iei genera%e i regiona%e@
cu eDce!ia ane"te?iei %oca%e care e"te !racticat; de c;tre c=irurg.
Se*e#ta'ea in/t',!enta',*,i@ a%egerea #ateria%u%ui de "utur; "unt %a fe% de i#!ortante
!entru o!eraie. C;utarea !er#anent; a in"tru#ente%or adecCate@ !erfor#ante@ fac din c=irurg un
arti"t i nu un arti?an. C=irurgu% treAuie "; aiA; cunotine de Aioinginerie i treAuie "; fie %a
curent cu u%ti#e%e de"co!eriri te=nice >n do#eniu. C=irurgia nu e"te o "!ecia%itate c%inic;
i?o%at;@ iar actu% o!erator nu e"te un "i#!%u eDerciiu te=nicH c=irurgia #odern; e"te Aeneficiara
a!%ic;rii >n !ractic; a >ntregu%ui Co%u# de cunotine care !roCin din #aEoritatea "!ecia%it;i%or
#edica%e@ tiine%or funda#enta%e i a unor te=no%ogii de CBrf.
Di/&0iti$,* &e'at' nu treAuie neg%iEat. Pacientu% ane"te?iat Ca fi ae?at co#od !e
#a"a de o!eraie@ a"tfe% !%a"at; >ncBt "; fie !erfect i%u#inat i eCideniat cB#!u% o!erator.
Ace"te deta%ii treAuie re?o%Cate >nainte de de?infecia !ie%ii. Se Ca !reci?a !o?iia c=irurgu%ui@ a
aEutoare%or@ ae?area cB#!uri%or.
C=irurgu% e"te continuu "o%icitat de o ne%i#itat; !rogre"ie a oA%igaii%or deci?iona%e@
infor#aiona%e i eDecutiCe@ carei con"o%idea?; re"!on"aAi%itatea !rofe"iona%;.
C=irurgu% "e diferenia?; de a%i tera!eui !rin !o"iAi%it;i%e deo"eAite !e care %e are >n a interfera
ec=i%iAru% Aio%ogic a% !acientu%ui !rintr<o agre"iune diriEat; IinterCenia c=irurgica%;J. Te+ni#a
#+i','-i#a*.( cu "ucce"iunea ti#!i%or o!eratori@ "i#Ao%i?ea?; c=irurgia i con"tituie arta@
#iraEu% !rofe"iunii noa"tre. Te=nica "e !oate >nC;a a%;turi de un #ae"tru@ aCBnd o !reg;tire
anato#ic; "o%id; i o aAi%itate deo"eAit;H dar #area art; con"t; >n a ti cBnd "; o!ere?i i care
e"te $a'ianta te+ni#. cea #ai adecCat; ca?u%ui. 5ntr<o interCenie c=irurgica%;@ ni#ic nu
"ea#;n; cu a"!ecte%e !re?ente >ntr<o a%t; o!eraie. Profe"oru% 8uCara "!unea c; K fiecare ge"t a%
actu%ui o!erator >n "ine@ deCine un unicat@ aa cu# unic e"te i c=irurgu% care ado!t; o te=nic;@
>n %u#ina "trategiei care >% caracteri?ea?;G. 5ntrucBt@ >n u%ti#ii ani@ te=nici%e de c=irurgie
%a!aro"co!ic; "unt din ce >n ce #ai #u%t fo%o"ite@ acea"t; aAordare e"te atent de"cri"; !entru
une%e te=nici de Aa?;.
A ti "; !reCii un accident intrao!erator@ a eCita o %e?iune nedorit; i#!un o griE;
deo"eAit; >n eDecutarea ti#!i%or o!eratori care "e !ot "o%da cu o co#!%icaie !o"to!eratorie. E"te
foarte i#!ortant "; tii i@ #ai a%e"@ "; recunoti i "; re?o%Ci un a##ident /a, ,n in#ident
int'a&e'at')
ProA%e#a 1n-'i2i'i*'( a #!&*i#aii*' &'e##e %i ta'di$e e"te de%icat; i !%in; de
re"!on"aAi%itate. Recunoaterea ace"tora >n ti#! uti% i@ a!oi@ re?o%Carea %or@ re!re?int; ce% #ai
i#!ortant de?iderat. Co#!%icaii%e !o"to!eratorii "unt@ de oAicei@ %egate de !rocedeu% o!erator.
Hi!ere#ia@ ede#u% !%;gii "unt@ frecCent@ con"iderate ceCa natura% i nu o Fcritic;G a ceea ce a
aCut %oc >n "a%a de o!eraie cu (<* ?i%e >nainte. C=iar cBnd a!are o eCi"ceraie "unt A%a#ate
#ateria%e%e de "utur;@ condiia !acientu%ui i@ doar rareori@ c=irurgu% "e >ntreaA; care e"te cau?a
te=nic; a co#!%icaiei.
C=irurgu% treAuie "; cunoa"c; i "; infor#e?e Ao%naCu% a"u!ra eCentua%e%or /e#+e*e i@
#ai a%e"@ ";<i Cerifice 'e0,*tate*e &/t&e'at'ii.
Un c=irurg one"t@ care dorete confortu% i "igurana !acientu%ui@ treAuie "; re"!ecte
toate !rinci!ii%e artei c=irurgica%e. 5n definitiC@ totu% e"te o !roA%e#; de contiin;. Acea"ta
treAuie "; fie o !reocu!are #aEor; !entru cei care ri"c; ?i%nic Ciei%e a%tora. C=irurgu%@ di"!u"
!er#anent %a autoeCa%uare i care ref%ect; #ai #u%t ca oricBnd a"u!ra actu%ui o!erator@ "e
3
EUGEN TRCOVEANU
a!ro!ie eCident de idea%u% #aetri%or notri. Acea"t; carte >ncearc; "; r;"!und; unui a"tfe% de
de?iderat.
4
CAPITOLUL I3 APENDICECTO4IA
APENDICECTOMIA CLASIC
I) DE5INIIE
A&endi#e#t!ia re!re?int; a#t,* #+i','-i#a* &'in #a'e /e e6ti'&. a&endi#e*e
#e#a*)
A!endicecto#ia con"tituie una din ce%e #ai frecCente interCenii c=irurgica%e din
c=irurgia genera%;. Una din 1 !er"oane "ufer; o a!endicecto#ie. 5n S)U)A. "e !ractic;
a&'6i!ati$ 270)000 de a&endi#e#t!ii &e an( ceea ce >n"u#ea?; -........ ?i%e de
"!ita%i?are anua%. 5n 5'ana( 889 din &&,*aie e/te a&endi#e#t!i0at.)
A&endi#e#t!ia a'e( a%ada'( ,n i!&a#t e#n!i# %i /#ia* i!&'tant Icit. +J)
II) ISTORIC
Pri#a a!endicecto#ie a fo"t efectuat;@ >n :;3<( de C*a,di,/ A!=and@ c=irurg
eng%e?@ %a un !acient de -- ani@ cu =ernie ing=ino<"crota%; drea!t; a"ociat; cu o fi"tu%;
dige"tiC;H >n "crot a g;"it a!endice%e !erforat i a !racticat a!endicecto#ia@ cu Cindecare
!o"to!eratorie. De<aAia >n -3*1@ 5it0@ !rofe"or %a HarCard@ de"crie a!endicita din !unct
de Cedere anato#oc%inic. 5n -33.@ S+e&+e'd !ractic; a!endicecto#ia !entru a!endicit;
acut; gangrenoa";@ ur#at de >'n*ein@ >n -331 i 4'tn@ >n -33+. 4#?,'ne=@ din
NeL MorN@ introduce diagno"ticu% i interCenia !recoce >n a!endicita acut; I1J .
III) ANATO4IE
A!endice%e >i are originea !e &e'ete*e &/te'@!edia* a* #e#,*,i( *a 2(7 #!
/," $a*$,*a i*e@#e#a*.( *a *#,* de 1ntA*ni'e a* #e*' t'ei "ande*ete #*i#e) riginea
a!endice%ui e"te fiD;@ >n "c=i#A &0iia fa. de #e# e/te $a'ia"i*..
Di"!o?iia con"iderat; nor#a%; e"te cea de"cendent;@ core"!un?;toare !o?iii%or
-@ '@ (H "ituarea %atera%<intern; core"!unde !o?iii%or )@ *@ 1@ cu a!endice "ituat !re< "au
retroi%ea%H "ituaia %atera%<eDtern; core"!unde nu#ere%or -'@ -(@ -)@ iar !o?iia
a"cendent; core"!unde nu#ere%or +@ 3@ 4@ -.@ -- i inc%ude i !o?iia retroceca%; care
con"tituie Carianta to!ografic; cea #ai frecCent >ntB%nit; I&ig.-J I*J. Dac; cecu% e"te
#oAi% "au a!endice%e e"te %ung@ ace"ta !oate de!;i %inia nenu#it; i aEunge >n !o?iie
!e%Cin;.
OaNe%eP@ !e -..... necro!"ii@ con"tat; ur#;toare%e !o?iii a%e a!endice%ui:
retroceca% I1*@'3QJ@ !e%Cin I(-@.-QJ@ "uAceca% I'@'1QJ@ !rei%ea% I-QJ@ !araco%ic dre!t
i retroi%ea% I.@)QJ I&ig. 'J I-.J.
A&endi#e*e e/te /it,at 1n f/a i*ia#. d'ea&t.@ dar !oate fi >ntB%nit >n fo"a i%iac;
"tBng; I%a !acienii cu "itu" inCer"u"J@ e!iga"tru "au "uA=e!atic I>n ca? de #a%rotaie a
inte"tinu%ui !ri#itiCJ. De oAicei@ are for#a unui "ac ci%indric@ de %ungi#e CariaAi%; >ntre
7 %i :0 #! Icu eDtre#e de -<'* c#J@ dar !oate aCea for#; de "!ira%; "au #e%c >n funcie
de for#a #e?ou%ui "au eCentua%e%e Aride. Dia#etru% e"te@ de a"e#enea@ CariaAi% I(<3
##J. 5n condiii !ato%ogice a!endice%e !oate aEunge %a di#en"iunea unui !o%ice "au e"te
"uAire cBt un franEure e!i!%ooic.
-.
CAPITOLUL
:
EUGEN TRCOVEANU
St',#t,'a a!endice%ui are dre!t caracteri"tic; !re?ena >n "uA#ucoa"; a unui
aAundent infi%trat %i#foid care for#ea?; fo%icu%i %i#fatici@ ceea ce<i confer; denu#irea
de Fa!i-da*a a"d!en,*,iG.
&ig. - < Re!re?entarea "c=e#atic; a !o?iii%or
a!endice%ui fa; de cec Idu!; P. Si#iciJI*J
&ig. ' < To!ografia a!endice%ui fa; de cec !e
ana%i?a a -..... de ca?uri necro!"iate: - R
!rei%ea%H
' R retroi%ea%H ( R #e?oce%iacH ) R !e%CinH * R
de"cendentH 1 R %ateroceca% Idu!; R. ,aingotJ
I-.J
5n #e?oa!endice "e g;"ete a'te'a a&endi#,*a'.@ ra# din trunc=iu% i%eo<Aiceco<
a!endicu%o<co%ic@ care trece retroi%ea% i !;trunde >n #arginea %iAer; a #e?ou%ui
a!endicu%arH acea"t; arter; are un ca%iAru i#!ortant fa; de #;ri#ea a!endice%ui@
dera!area %igaturii de !e artera a!endicu%ar; !utBnd antrena =e#oragii i#!ortante.
Vene*e a&endi#,*a'e "e Car"; >n Cena i%eo<co%ic;@ ra# a% Cenei #e?enterice "u!erioare.
Va/e*e *i!fati#e for#ea?; o Aogat; reea care drenea?; %i#fa >n %i#fonodu%ii ceca%i
anteriori@ !o"teriori@ a!endicu%ari@ i%eo<ceca%i@ #e?enterici "u!eriori i aEunge %a
%i#fonodu%ii retroduodeno!ancreatici.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$,* interCeniei con"t; >n eDtir!area >n tota%itate a a!endice%ui@ afectat de
un !roce" inf%a#ator acut "au cronic "au de un !roce" tu#ora%@ du!; %igatura #e?ou%ui
";u. Dei e"te o interCenie "i#!%;@ ano#a%ii%e ceco<a!endicu%are de !o?iie i
co#!%eDitatea %e?iuni%or !ot tran"for#a a!endicecto#ia >ntr<o interCenie !roA%e#;
c=iar i !entru un c=irurg eD!eri#entat.
P'in#i&ii3
< A&endi#e#t!ia &ate de$eni inte'$enie difi#i*.@ nu atBt !entru c; a!endice%e are
o to!ografie CariaAi%; "au e"te #odificat de !roce"u% !ato%ogic@ ci !entru fa!tu% c;
o!eratoru% "e >nc;!;Bnea?; "; re?o%Ce un ca? difici% !rintr<o inci?ie %i#itat; I'J. Li&/a
de *,!in. #+i','-i#a*. !oate tran"for#a a!endicecto#ia >ntr<o interCenie %aAorioa";
i !ericu%oa";. De aceea@ "e i#!une /. /e *.'-ea/#. in#i0ia de a"'d 1n#. de *a
1n#e&,t@ du!; nece"it;i@ c=iar dac; acea"ta Ca antrena o cicatrice #ai !uin e"tetic; I'J.
--
< 5n ca?uri%e >n care a/&e#t,* !a#'/#&i# a* a&endi#e*,i n, 2,/tifi#. indi#aia #*ini#.
a inte'$eniei &ent', a&endi#it. a#,t.( #+i','-,* a'e "*i-aia de a #nt'*a
1nt'ea-a 'e-i,ne &ent', a identifi#a %i( e$ent,a*( t'ata a*t. &at*-ie Iadenit;
#e?enteric;@ i%eit; ter#ina%;@ !io"a%!inD dre!t@ c=i"t de oCar dre!t@ "arcin; tuAar; ru!t;@
"a%!ingit; drea!t;@ diCerticu% ,ecNe% inf%a#atJ. 5n ace"te condiii@ e6&*'a'ea
*a&a'/#&i#. fe'. a$anta2,* e6a!in.'ii !ai a!.n,nite a #a$it.ii &e'itnea*e
BCD. 5n ca?u% a!endicitei cronice@ c=irurgu% treAuie "; fie #ai circu#"!ect >n a acce!ta
ace"t diagno"tic i indicaia o!eratorie@ interCenia !utBnd fi !racticat; doar du!;
e%i#inarea !rinci!a%e%or afeciuni care "e !ot #anife"ta !rin dureri >n fo"a i%iac; drea!t;
I%itia?; renouretera%; drea!t;@ !to?; rena%; drea!t;@ aneDit; drea!t;@ #etroaneDite@
cancer co%on dre!t@ Aoa%; Cro=n@ !ara?ito?e inte"tina%e etc.J. Se Ca eCita@ a"tfe%@ "uferina
!o"ta!endicecto#ie !u"; !e "ea#a unui "indro# aderenia% !o"to!erator@ de fa!t
continuarea unei Ao%i nediagno"ticate !reo!erator.
< C=irurgu% are datoria de a nu ru!e un #e?ou a!endicu%ar fragi%@ uneori "curt i gr;"o"@
i de a rea%i?a o *i-at,'. $a/#,*a'. /i-,'. B2D. Contro%u% =e#o"ta?ei e"te foarte
i#!ortant.
< Dat; fiind "e!ticitatea deo"eAit; a a!endice%ui@ /e $' *,a tate !./,'i*e &ent', a
e$ita #nta!ina'ea &e'ete*,i i c=iar a caCit;ii !eritonea%e. Peritoneu% "e a!;r; Aine
>#!otriCa infeciei@ "!re deo"eAire de !erete@ >n care !ot "; "e de?Co%te !roce"e !arieta%e@
#ai a%e" du!; a!endicecto#ii%e efectuate !rin inci?ii #ici@ %a !acienii cu !anicu% adi!o"
Aine re!re?entat@ du!; a!endicecto#ii%e difici%e "au %a Ao%naCii i#unodeficieni.
,aEoritatea autori%or reco#and; aAordu% #edian !entru !eritonita a!endicu%ar; I'J. Ca
#;"uri de !recauie "e reco#and; i?o%area co#!%et; a !erete%ui !rin co#!re"e #ari care
"e fiDea?; %a !eritoneu@ i?o%area !erete%ui ceca% >nainte de "eciunea !erete%ui@
ta#!onarea cu iod a Aontu%ui a!endicu%ar@ eCitarea atingerii !erete%ui de c;tre Aontu%
a!endicu%ar "au a!endice%e eDtir!at@ >nde!;rtarea #;nui%or i a in"tru#entaru%ui
uti%i?ate %a ti#!u% "e!tic. CBnd !erete%e e"te conta#inat@ "e Ca drena "!aiu%
"uAa!oneCrotic@ iar !%aga nu "e >nc=ide etan.
@ A&endi#e*e t'e",ie e6ti'&at 1n tta*itate deoarece a!endicecto#ia inco#!%et; !oate
antrena o "uferin; !o"to!eratorie cau?at; de reacuti?area feno#ene%or inf%a#atorii !e
Aontu% re"tant. Deoarece cicatricea !o"to!eratorie confir#; antecedentu% c=irurgica%
afir#at de Ao%naC@ diagno"ticu% de Fa!endicit; acut; !o"ta!endicecto#ieG e"te c%inic
difici%H ecografia !oate !reci?a diagno"ticu% I!oate fi CorAa de o interCenie c=irurgica%;
anterioar; a#Bnat; >n ca?u% unui !%a"tron@ drenaEu% "i#!%u a% unui aAce" !eria!endicu%ar
%a care "<a eDtir!at doar eDtre#itatea di"ta%; a unui a!endice autoa#!utatJ. 5n rare%e
ca?uri >n care a!endice%e r;#Bne !e %oc@ !aria% "au >n tota%itate@ >ntr<un !%a"tron "au >ntr<
un aAce" !eria!endicu%ar@ e"te i#!ortant de a aCi?a !acientu% a"u!ra ace"tui fa!t.
< 5n &e'itnite*e de #a,0. a&endi#,*a'. i >n a&endi#e#t!ii*e difi#i*e( d'ena2,*
&e'itnea* e"te "*i-at'i,.
< Anti"i&'fi*a6ia e/te indi#at. 1n a&endi#e#t!ii*e &ent', a&endi#it. a#,t.@ iar >n
!eritonite%e de cau?; a!endicu%ar; antiAiotera!ia e"te "!ecific;.
V) INDICAII EI CONTRAINDICAII
Indi#aii
Le?iuni%e inf%a#atorii a%e a!endice%ui Ia&endi#ita a#,t. catara%;@ f%eg#onoa";
"au gangrenoa";@ cu "au f;r; !erforaieJ con"tituie indicaia aA"o%ut; a a!endicecto#ieiH
i a&endi#ita #'ni#.@ "ecundar; unor !u"ee eCo%utiCe Ca fi o!erat;.
A!endicecto#ia !entru a!endicit; acut; "e efectuea?; >n urgen; i#ediat;@ >n
!ri#e%e ') de ore de %a deAut. C%a"ic@ "e ad#ite a!endicecto#ia "ecundar; !entru
-'
EUGEN TRCOVEANU
a!endicita acut; cu !%a"tron con"tituit@ du!; '<( %uni de %a deAut@ >n condiii%e
"u!raCeg=erii !er#anente i atente a !acientu%ui.
A!endicecto#ia !rofi%actic; #ai e"te Ca%aAi%; %a ora actua%; doar >n ca?uri%e de
e"ofago!%a"tie cu i%eoco%on !o?iionat >n torace.
EDce!iona%@ a!endicecto#ia e"te indicat; >n t,!'i*e #a'#inide !i#i a*e
$A'f,*,i a&endi#,*a' %i 1n !,##e*,* a&endi#,*a' "eni-n. Adenocarcino#u%
a!endicu%ar@ carcinoidu% Aa?ei a!endice%ui@ #ucoce%u% #a%ign eCo%utiC i#!un
=e#ico%ecto#ia drea!t;.
Cnt'aindi#aii*e "e refer; %a !%a"tronu% a!endicu%ar deEa con"tituit@ &*a/t'n,*
a&endi#,*a' 1n #a'e a&endi#e*e n, &ate fi identifi#at Idar %a care drenaEu% e"te
oA%igatoriuJ i i t,!'i*e !a*i-ne a*e a&endi#e*,i) De%i #*a/i# /e ad!itea #.
&*a/t'n,* a&endi#,*a' e/te #nt'aindi#aie o!eratorie@ >n une%e "ituaii inci!iente
interCenia "e !oate@ totui@ efectua@ dar cu une%e ri"curi.
VI) PREGFTIREA PREOPERATORIE
La rece@ du!; eD!%orarea c%inic; i !arac%inic; atent;@ cu !reci?area
diagno"ticu%ui@ "e c%i"#ea?; !acientu% >n "eara i di#ineaa dinaintea o!eraiei@ "e
>ntreru!e a%i#entaiaH >n di#ineaa o!eraiei "e e!i%ea?; regiunea i "e de?infectea?;
cB#!u% o!erator.
5n ca?uri%e acute "unt nece"are o eD!%orare c%inico<!arac%inic; efectuat; >n
urgen;@ care Ca !reci?a diagno"ticu%@ antiAio!rofi%aDie "au antiAiotera!ie du!; ca?@
reec=i%iArare =idroionic; i !reg;tirea cB#!u%ui o!erator.
VII) ANESTEZIE
InterCenia "e !oate efectua "uA ane"te?ie %oca%;@ cu o Aun; infi%trare a
!eritoneu%ui i a #e?oa!endice%ui@ care Ca fi !recedat; cu (. de #inute >naintea
interCeniei de !reane"te?ie I-.. #g ,ia%gin i.#. "au .@* #g Atro!in;JH ace"t ti! de
ane"te?ie conCine !entru a!endicita cronic;@ %a Ao%naCii "%aAi i coo!erani.
La !acienii oAe?i@ >n ca? de a!endicit; acut; "au cBnd "e !re"u!une o interCenie
%aAorioa";@ "e !refer; ra=iane"te?ia@ eCentua% !eridura%;@ cu in"ta%area unei !erfu?ii i.C.
de %a >nce!utu% o!eraiei.
Ce* !ai ",n #nf't int'a&e'at' 1* fe'. ane/te0ia -ene'a*. i.C. "au cu
intuAaie orotra=ea%a IITJ@ cu a"igurarea unei Aune re%aD;ri #u"cu%are. Nu "unt rare
ca?uri%e cBnd o a!endicecto#ie difici%; rec%a#; co#!%etarea unei ane"te?ii %oca%e "au
ra=idiene iniia%e cu ane"te?ie genera%;.
VIII) INSTRU4ENTAR
E"te co#un cu ce% !entru interCenii%e #iE%ocii care@ !e %Bng; in"tru#entaru%
co#un Ci"cera% i !entru !erete@ inc%ude a"!irator@ Ca%Ce #ici@ de!;rt;tor auto"tatic@ ac i
fir atrau#atic !entru Aur"; I(J.
IG) DISPOZITIV OPERATOR
Pa#ient,* e/te a%e0at 1n de#,"it d'/a*@ cu #e#Are%e "u!erioare >n aAducie@ >n
uoar; !o?iie Trende%enAurg i rotat "!re "tBnga.
C+i','-,* "e aea?; de &a'tea d'ea&t. a "*na$,*,i@ aCBnd un aEutor >n faa
"a.
G) TEHNICF
-) In#i0ia Ha*a-,ie' are aCantaEu% tran"for#;rii "a%e >ntr<o %a!aroto#ie
tran"recta%; >n ca?uri%e difici%e@ cu cB#! o!erator inadecCat.
-(
Se !ractic; o in#i0ie de 8 #!( $e'ti#a*.( &*a/at. &e *inia /&in@!"i*i#a*.(
&,in !ai inte'n de !a'-inea *ate'a*. a d'e&t,*,i a"d!ina*( care intere"ea?; !ie%ea
i e"utu% "uAcutanat I&ig.(J. Se "ecionea?; Certica% foia anterioar; a tecii dre!tu%ui@
eCitBnd inter"ecii%e #u"cu%are >n care "e g;"e"c i Ca"e I&ig. )J. Cor!u% #u"cu%ar Ca fi
retractat "!re "tBnga cu aEutoru% unui de!;rt;tor &araAeuf@ eCideniindu<"e foia
!o"terioar; a tecii dre!tu%ui >#!reun; cu !eritoneu%@ care "e "ecionea?; >ntre dou; !en"e
anato#ice cu dini@ du!; ce ne<a# conCin" c; nu a# !rin" >n !en"; nici un organ
intraaAdo#ina%.
&ig. ( < StBnga: Proiecia !e !erete%e anterior a% aAdo#enu%ui a Aa?ei a!endice%ui: - R !unctu% ,c0urnePH
' R !unctu% ,orri"H ( R !unctu% Lan?H ) R !unctu% SonnenAurgH .<-<( R triung=iu% IacoAoCici.
Drea!ta: Inci?ii%e !entru a!endicecto#ie: - R RouDH ' R ,c0urnePH ( R Sc=u%%erH ) R 8a%aguier
Idu!; P. Si#iciJ I*J
&ig. ) < C;i de aAord !entru a!endicecto#ie: -. Sc=u%%erH '. 8a%aguier Idu!; P. Si#iciJI*J
'. E6&*'a'ea #a$it.ii &e'itnea*e e"te un ge"t i#!ortant du!; de"c=iderea
!eritoneu%ui. Pri#e%e con"tat;ri ur#;re"c a"!ectu% "eroa"ei !eritonea%e@ eCentua%a
!re?en; i a"!ectu% %ic=idu%ui intra!eritonea%@ din care "e Ca !re%eCa un eantion !entru
antiAiogra#;.
Uneori@ a&endi#e*e a&a'e 1n &*a-.. 5n #aEoritatea ca?uri%or "e oA"erC; cecu%@
recuno"cut du!; ce%e trei tenii a%e "a%e@ care e"te eDteriori?at cu aEutoru% unei !en"e
atrau#atice@ care a!uc; de o Aande%et;H a&endi#e*e e/te identifi#at *a *#,* de 1ntA*ni'e
a #e*' t'ei tenii)
De oAicei@ a!endice%e %iAer e"te aco!erit de e!i!%oon "au an"e%e i%ea%e i !oate fi
eCideniat odat; cu eDteriori?area cecu%ui. Nu "unt rare ca?uri%e >n care a!endice%e e"te
a"cun"@ nu#ai cu Aa?a de i#!%antare in"erat; nor#a%@ re"tu% fiind retroceca%@ #e?oce%iac
"au de<a %ungu% co%onu%ui a"cendent "uA=e!atic. CBteodat;@ a!endice%e e"te g;"it@ dar nu
Cine >n !%ag;@ fiind fiDat !rintr<o coa%e"cen; !eritonea%; "au@ >n ca? de a!endicit; acut;@
de i%eon@ !erete%e !o"terior "au #are%e e!i!%oon.
-)
EUGEN TRCOVEANU
In a#e/te #a0,'i( /e i!&,ne !.'i'ea i!ediat. a in#i0iei !entru a eCita %e?area
cecu%ui !rin #aneCre%e Aruta%e de traciune >n cur"u% tentatiCe%or re!etate de
eDteriori?are@ ur#ate de !erforaia cecu%ui@ ru!erea a!endice%ui "au a #e?ou%ui ";u@ cu
retracia Ca"e%or i =e#oragie intra!eritonea%; "u!;r;toare. ,;rirea inci?iei cutanate i
#u"cu%are &e'!ite 'e&e'a'ea atent. %i i0*a'ea #!&*et. a &e'itne,*,i)
Dac; eD!%orarea nu e"te "uficient; !entru identificarea cecu%ui i a a!endice%ui@
"e Ca eDteriori?a an"a i%ea%; cea #ai a!ro!iat; din cB#!u% o!erator i@ !rin deru%area "a@
"e aEunge %a ung=iu% i%eo<ceca%. ,aneCre%e de identificare a cecoa!endice%ui treAuie ";
fie A%Bnde !entru a nu trau#ati?a nici !erete%e@ nici Ci"cere%e intraaAdo#ina%e.
5n ca?u% >n care #e#,* n, e/te $i0i"i*( $! e6&*'a #, inde6,* f/a i*ia#.
d'ea&t.( #eea #e &e'!ite ,ne'i e$idenie'ea a&endi#e*,i( a ,n,i !i# &*a/t'n /a,
a"#e/ a&endi#,*a') E"te !referaAi%; identificarea Ci?ua%; a a!endice%ui.
(. E6te'i'i0a'ea #e#,*,i( d,&. i0*a'ea #'e#t. a &e'ete*,i@ "e face !rin
a!ucare i traciune "!re eDterior cu o !en"; atrau#atic; "au cu dou; degete@ !rin
inter#ediu% unei co#!re"e I&ig. *J.

&ig. * < EDteriori?area cecu%ui Idu!; P. Si#iciJ
I*J
&ig. 1 < L;rgirea inci?iei i identificarea
a!endice%ui retroceca% du!; deco%are co%o<
!arieta%; Idu!; Si#iciJ I*J
Pe #;"ur; ce "e eDteriori?ea?; o !oriune din cec@ >n Cederea deru%;rii "!re
in"eria a!endice%ui@ !oriunea eDteriori?at; anterior Ca fi reintegrat; >n caCitatea
aAdo#ina%;.
De"eori@ >n !o?iii%e anor#a%e a!endice%e e"te #a"cat de Aride@ ce Cor fi
"ecionate din a!roa!e >n a!roa!e@ cu =e#o"ta?; etaEat; Iune%e Ca"e !roCin din artere%e
ceca%eJ.
In &0iia 'et'#e#a*.( /e in#i0ea0. in/e'ia &e'itne,*,i *ate'#e#a*( ur#at;
de deco%are ceco<a!endicu%ar; i Aa"cu%area #ediocrania%; a cecu%ui@ care !er#ite
identificarea a!endice%ui@ de oAicei aco%at I&ig. 1J.
-*
&ig. + < Ligatura i "eciunea #e?oa!endice%ui Idu!; P. Si#iciJI*J
EDce!iona%@ a!endice%e !oate "; nu fie g;"it datorit; aA"enei congenita%e@
inCagin;rii "a%e >n cec "au unei a!endicecto#ii anterioare necuno"cute de !acient.
)) Li-at,'a !e0,*,i a&endi#,*a' "e rea%i?ea?; du!; eDteriori?area a!endice%ui
cu aEutoru% unui fir "uAire nere"orAaAi% trecut tran"fiDiant %a Aa?a #e?ou%ui@ eta%at@ fir ce
Ca >nc;rca artera a!endicu%ar;@ identificat; !rin tran"i%u#inare. Du!; %igatur;@ /e
/e#inea0. !e0,* f;r; a %;"a un Aont eDce"iC de #are@ !;"trBndu<"e firu% de %igatur;
I&ig. +J.
*. Li-at,'a a&endi#e*,i *a "a0.@ cu fir "uAire nere"orAaAi% "au fir cu re"orAie
%ent;@ !oate fi duA%; IcBnd nu "e face Aur";J I&ig. 3J.
1. Rea*i0a'ea ",'/ei #e#a*e( cu fir "uAire nere"orAaAi%@ trecut ne!enetrant@
"ero#u"cu%o"@ !e cec@ %a *<1 ## de a!endice@ #ai "o%id !e tenii@ "e face cu ac
atrau#atic. Trecerea firu%ui de Aur"; "e >nce!e !e !artea din drea!ta o!eratoru%ui
eCitBnd >ne!area arterei ceca%e din Cecin;tatea #e?ou%ui. Ri"cu% de !erforare a cecu%ui
e"te #ic@ iar caCitatea "e!tic; creat; e"te foarte #ic; dac; di#en"iunea Aur"ei e"te
ada!tat; #;ri#ii Aontu%ui a!endicu%ar. Pentru unii c=irurgi ace"t ge"t e"te "u!%i#entar
I&ig.3J.
&ig. 3 < StBnga: Ligatura a!endice%ui du!; F"triCireaG Aa?ei "a%eH
Drea!ta: Rea%i?area Aur"ei ceca%e I*J
-1
EUGEN TRCOVEANU
+. Se#ina'ea a&endi#e*,i "e rea%i?ea?; du!; i?o%area !rin co#!re"e #ari a
cB#!u%ui o!erator. TracionBnd !en"a care fiDea?; CBrfu% a!endice%ui@ "e !re?int; Aa?a
ace"tuia cu firu% de %igatur; ancorat cu o !en"; Pean. I#ediat dea"u!ra nodu%ui "e !rinde
a!endice%e >ntre Arae%e unei !en"e Soc=er@ care "e "trBng f;r; a "triCi@ a%unecBnd >n
ace%ai ti#! c;tre CBrf@ !e circa .@* c#@ !entru a go%i %u#enu% de coninutu% "e!tic. Cu
Ai"turiu% #uiat >n iod "e inci?ea?; "ero#u"cu%oa"a@ a!oi #ucoa"a@ care "e eDtir!; cBt
#ai #u%t.
3) Du!; "eciune@ Aontu% "e ta#!onea?; cu iod@ a!oi /e 1nf,nd. cu !en"a Pean
care ancorea?; firu% de %igatur;@ "trBngBndu<"e !rogre"iC Aur"a de c;tre aEutor@ care nu
atinge Aontu% a!endicu%ar I&ig. 4J. Pentru "iguran; "e !oate fo%o"i aa<?i"a #e?o!%a"tie@
care con"t; >n fiDarea Aontu%ui #e?oa!endicu%ar cu firu% de Aur";. Ace"t ge"t nu e"te
aA"o%ut nece"ar. Se ta#!onea?; %ocu% >nfund;rii i "e >nde!;rtea?; co#!re"e%e care au
"erCit %a i?o%area !%;gii.
4. Reinte-'a'ea #e#,*,i 1n a"d!en "e face cu A%Bndee@ !rin traciunea "!re
?enit a #argini%or Areei !arieta%e. E"te nece"ar; o eD!%orare atent; a caCit;ii
!eritonea%e !entru a >nde!;rta %ic=idu% >n eDce" "au "Bnge%e i !entru a oA"erCa #e?ou%
a!endicu%ar.
&ig. 4 < StBnga: >nfundarea Aontu%ui a!endicu%ar >n Aur"; ceca%;H
Drea!ta: A"!ectu% cecu%ui du!; >nfundare Idu!; P. Si#iciJ I*J
-.. In#+ide'ea &e'ete*,i a"d!ina* "e face 1n /t'at,'i anat!i#e. Sutura
!eritoneu%ui "e rea%i?ea?; >n "urEet Ifir re"orAaAi%J "au >n Aur";@ iar "utura a!oneCro?ei cu
fir "uAire nere"orAaAi% "au fir #ai gro" %ent re"orAaAi%H !%anu% "uAcutanat e"te ca!itonat
cu catgut@ iar "utura !ie%ii@ "e !ractic;@ !referaAi%@ cu agrafe.
GI) VARIANTE TEHNICE
Va'iante*e te+ni#e &'i$e/# fie#a'e ti!& a* inte'$eniei)
Ca*ea de a"'d !oate fi diferit;:
@ In#i0ia 4#?,'ne=@ fo%o"it; de #aEoritatea c=irurgi%or@ e"te oA%ic; >n Eo" i
>n;untru@ >n fo"a i%iac; drea!t;@ !%a"at; !e %inia "!ino<o#Ai%ica%;@ %a unirea -T( eDtern;
cu 'T( interne. Du!; inci?ia !ie%ii "e "ecionea?; e"utu% ce%u%ar "uAcutanat !Bn; %a
a!oneCro?a #are%ui oA%ic i "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa"; I(J.
Se "ecionea?; a!oneCro?a oA%icu%ui eDtern >n direcia fiAre%or "a%e i "e
re!erea?; cu dou; !en"e I&ig.-.@ &ig. --J.
-+

&ig. -. < StBnga: inci?ia ,c0urneP@ cu "eciunea tegu#ente%or i a #uc=iu%ui oA%ic eDternH Drea!ta:
du!; di"ocierea fiAre%or oA%icu%ui intern "e !une >n eCiden; #uc=iu% tran"Cer" Idu!; P. Si#iciJI*J
Se di"ocia?; !%anu% #u"cu%ar a% oA%icu%ui intern i a% #uc=iu%ui tran"Cer"@ care
"e >nde!;rtea?; cu dou; de!;rt;toare &araAeuf. Se di"ocia?; fa"cia tran"Cer"a%i" i "e
re!erea?; !eritoneu%@ care e"te tra" "!re eDterior i "e de"c=ide >ntre dou; !en"e@ cu
Ai"turiu% "au cu foarfece%e.

&ig. -- < Inci?ie ,c0urneP. StBnga: inci?ia !eritoneu%ui i a fa"ciei tran"Cer"a%i"H
Drea!ta: eCidenierea cecu%ui i a a!endice%ui du!; %;rgirea #edia%; a inci?iei Idu!; P. Si#iciJI*J
< In#i0ia R,6 e"te !ara%e%; cu arcada crura%;@ %a ' c# dea"u!ra ace"teia@ centrat; !e
"!ina i%iac; antero<"u!erioar;. Per#ite un acce" #ai Aun >n a!endicite%e !e%Cine@ dar
!redi"!une %a eCentraii i@ !rin "%;Airea !erete%ui@ %a a!ariia =ernii%or ing=ina%e@ ca i
inci?ii%e ,c0urneP atunci cBnd "unt %;rgite.
< In#i0ia S#+,**e' Certica%;@ "i#i%ar; cu inci?ia 8a%aguier@ "e efectuea?; >n afara #arginii
%atera%e a dre!tu%ui aAdo#ina%@ f;r; "; de"c=id; teaca "a.
< Unii autori I8uCaraJ reco#and; a"'d,* !edian /,"!"i*i#a* &ent', &e'itnita
a&endi#,*a'.( care !er#ite o toa%et; !erfect; !rin %aCaE a% >ntregii caCit;i !eritonea%e i
in"ta%area unui drenaE corect. Nu eDi"t; a!endicecto#ie difici%; !rintr<o %a!aroto#ie
-3
EUGEN TRCOVEANU
%arg;. Ace"t aAord eCit; o "erie de co#!%icaii !eritonea%e i c=iar !arieta%e redutaAi%e
I'J.
< Inci?ia cutanat; a'#,at.( 'i0nta*.( 1n e6t'e!itatea d'ea&t. a ,n,ia din &*i,'i*e
infe'ia'e a*e a"d!en,*,i@ ce conCine tinere%or fete i !er#ite o !re%ungire "!re %inia
#edian; >n ca?u% de"co!eririi unei afeciuni genita%e@ ce i#!une re?o%Care c=irurgica%;
I3J.
< Pentru "itu" inCer"u"@ aAordu% e"te >n fo"a i%iac; "tBng;.
Se#$ena ti!&i*' &e'at'i !oate fi diferit; >n a!endicecto#ii%e difici%e@ care
i#!un de %a >nce!ut #;rirea inci?iei cutanate i #u"cu%are:
< deco%area cecu%ui i a a"cendentu%ui de !erete%e aAdo#ina% !o"terior@ >n ca?u%
a!endice%ui "ituat retroceca%H
< ur#;rirea CBrfu%ui a!endice%ui a"cendent i@ uneori@ aco%at >n !o?iie
"uA=e!atic;H
< deco%area ne"BngerBnd; a unui a!endice cu #e?ou "curtH
< c;utarea i %igaturarea unei artere a!endicu%are care "e retract;@ Ca" ru!t !rin
traciunea inte#!e"tiC; a unui #e?ou friaAi% >n a!endicita acut;H
< di?%ocarea A%Bnd;@ cu degetu%@ "uA contro%u% Cederii@ a unui a!endice A%ocat@
autoa#!utat@ i?o%area #arii caCit;i !eritonea%e cu #ee >n ca?u% unui aAce"
!eria!endicu%ar@ c;utarea unor re"turi de CBrf a!endicu%ar@ contro%u% "!aiu%ui
re"tant du!; eCacuarea aAce"u%ui i a!endicecto#ia.
A&endi#e#t!ia 'et'-'ad. e"te rar indicat; deoarece are un ri"c cre"cut de
eD!unere %a conta#inarea !erete%ui@ fiind a!%icat; >n a!endicite%e retroceca%e@ cu cec fiD
I-.J. Se re!erea?; Aa?a a!endice%ui@ !e "uA care "e trece o !en"; Pean i "e "ecionea?;
>ntre dou; %igaturi. 0ontu% a!endicu%ar "e >nfund; >n Aur"; ceca%;@ iar ca!;tu% di"ta%@
aco!erit de o co#!re"; fiDat; cu o !en";@ e"te e%iAerat din a!roa!e >n a!roa!e !Bn; %a
CBrf@ %igaturBndu<"e #ici%e Ca"e ceca%e cBt #ai a!roa!e de a!endice I&ig. -'@ &ig. -(J.

&ig. -' < A!endicecto#ia retrograd;. StBnga: identificarea Aa?ei a!endice%uiH
Drea!ta: >nfundarea Aontu%ui a!endicu%ar >n Aur";@ du!; "eciune Idu!; P. Si#iciJ I*J
-4

&ig. -( < A!endicecto#ia retrograd;: %igatura !a" cu !a" a Ca"e%or i e%iAerarea CBrfu%ui Idu!; P. Si#iciJ
I*J

&ig. -) < A!endicecto#ie cu %igatura@ >nfundarea Aontu%ui i #e?o!%a"tie Idu!; ,aingotJ I-.J
A&endi#e#t!ia #, "nt *e-at( f.'. 1nf,nda'e 1n ",'/. #e#a*. e"te !referat;
de #u%i c=irurgi I)J) In a&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#. /e ,ti*i0ea0.( de 'e-,*.(
a#ea/t. $a'iant.) De?aCantaEu% ar con"ta >n fa!tu% de a %;"a un Aont "e!tic@ crud@ >n
caCitatea !eritonea%;.
A&endi#e#t!ia #, *i-at,'a %i 1nf,nda'ea "nt,*,i 1n d,"*. ",'/.( #, /a,
f.'. !e0&*a/tie e"te o a%t; Cariant;. I&ig. -)J. Du!; >nfundarea i >nnodarea firu%ui
!ri#ei Aur"e@ "e #ai !oate face o a doua >nfundare@ cu aEutoru% ace%uiai fir "au cu un fir
"e!arat@ trecut >n F7G "au >n F6G IE. 8uCaraJ. ,e?o!%a"tia@ adic; a!%icarea !e %ocu%
>nfund;rii a Aontu%ui #e?ou%ui !rin fiDarea %ui cu firu% Aur"ei@ nu e"te >ntotdeauna
rea%i?aAi%;.
A&endi#e#t!ia f.'. *i-at,'.( #, 1nf,nda'ea "nt,*,i IHa%"tedJ@ care con"t;
>n >nfundarea Aontu%ui ne%igaturat >ntr<o Aur"; ceca%; "igur; >n "co!u% de a eCita
caCitatea >nc=i"; rea%i?at; de Aur"a ceca%;@ e"te rar fo%o"it; >n !ractic; I&ig. -*J.
'.
EUGEN TRCOVEANU
&ig. -* < A!endicecto#ia f;r; %igatur;@ cu >nfundarea Aontu%ui I-.J
In$a-ina'ea tta*. a a&endi#e*,i 1n #e#@ du!; "ecionarea ra?ant; a #e?ou%ui
!e a!endice@ efectuat; cu aEutoru% unei "onde cane%ate@ >n "co!u% eCit;rii ti#!u%ui "e!tic@
ur#at; de !racticarea unei Aur"e ceca%e e"te difici%; IEde%Ao""J.
A&endi#e#t!ia &ent', a&endi#it. a#,t.
DiCer"e%e %e?iuni >ntB%nite >n cur"u% a!endicitei acute i#!un #odificarea tacticii
i c=iar a te=nicii o!eratorii. 5n a!endicita acut; "e reco#and; ane"te?ia genera%; i o
ca%e de acce" %arg; de %a >nce!ut@ de !referat %a!aroto#ia #edian; "uAo#Ai%ica%;.
Datorit; friaAi%it;ii e"uturi%or inf%a#ate@ #aneCre%e care "e fac Cor fi foarte A%Bnde
!entru a nu ru!e a!endice%e gangreno" "au #e?ou% ";u. &recCent@ cecu% i a!endice%e
"unt aco!erite de e!i!%oon@ cu fa%"e #e#Arane@ care "e de"fac cu uurin;@ !er#iBnd
a!endicecto#ia.
Dac; >ntB%ni# un &*a/t'n ine6t'i#a"i* e/te !ai &',dent /. /e 'en,ne *a
#.,ta'ea a&endi#e*,iJ "e Ca !une !entru cBteCa ?i%e un dren de Cecin;tate@ ur#Bnd ca
du!; )<1 ";!t;#Bni "; "e !ractice a!endicecto#ia dac; tu#ora din fo"; a di"!;rut.
5n a!endicita acut;@ e%iAerarea a!endice%ui "e face cu !ruden;@ du!; i?o%area
?onei cecoa!endicu%are@ cu #ee. He#o"ta?a "e Ca rea%i?a cu atenie@ cu fir #ai gro"@
care "; nu taie #e?ou%. Dac; cecu% e"te cartono" i nu "e !oate >nfunda@ "e renun; %a
Aur"; recurgBndu<"e %a duA%a %igatur; a Aontu%ui a!endicu%ar. A!endicita acut; cu
!eritonit; i#!une %aCaEu% i drenaEu% "i"te#atic cu tuA >n Doug%a" i >n fo"a i%iac;
drea!t;.
5n ca? de &*a/t'n a&endi#,*a' a"#edat@ ace"ta "e Ca de"c=ide i "e Ca !ractica
a!endicecto#ia nu#ai dac; a!endice%e ie"e >n ca%e. Ca%ea de acce" !entru drenaEu%
aAce"e%or a!endicu%are treAuie "; fie cBt #ai direct;. Pentru %oca%i?;ri%e ti!ice %inia de
inci?ie Ca fi centrat; ecografic !e o curA; ce !%eac; din regiunea %o#Aar;@ trece
dea"u!ra "!inei i%iace antero<"u!erioare@ e"te !ara%e%; cu arcada i aEunge dea"u!ra
!uAi"u%ui. Acea"ta !er#ite drenaEu% aAce"e%or retroceca%e@ #e?oce%iace i !e%Cine.
AAce"e%e !e%Cine !ot fi de"c=i"e !rin co%!oto#ie !o"terioar; "au rectoto#ie@ du!;
!reg;tirea inte"tinu%ui.
A&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#. Ca fi tratat; "e!arat.
'-
GII) INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Incidente%e i accidente%e intrao!eratorii a!ar atunci cBnd@ datorit; unei c;i de
acce" in"uficiente@ interCenia "e >nde!;rtea?; de %a ti!aru% a!endicecto#iei "i#!%e.
Dac; a!endice%e nu e"te g;"it %a !ri#a eD!%orare a caCit;ii !eritonea%e@ dac; e"te A%ocat
>n diCer"e !o?iii@ dac; cecu% e"te fiD "au %e?iuni%e inf%a#atorii "unt foarte i#!ortante@ "e
i#!une f;r; e?itare #;rirea i#ediat; a c;ii de aAord. !iunea !entru #;rirea c;ii de
acce" treAuie "; fie !recoce !entru a eCita %e?area@ uneori ur#at; de con"ecine graCe@ a
Ci"cere%or "u!ra#aneCrate@ tracionate@ Aruta%i?ate >n cur"u% tentatiCe%or re!etate de
g;"ire "au de eDteriori?are a a!endice%ui !rin aAordu% iniia%. 5nc;!;Bnarea de a re?o%Ca
ca?uri%e difici%e cu ace%eai #iE%oace cu care "e re?o%C; ca?uri%e "i#!%e !oate "; conduc;
%a:
-. de&*i/a'ea #e#,*,i@ ce rec%a#; "utur; cu fire "e!arate a ?one%or de!eritoni?ate
"au c=iar &e'f'aia #e#,*,i@ ce i#!une o "utur; atent;H
'. *e0a'ea ,nei an/e inte/tina*e( care treAuie recuno"cut; i re!arat; i#ediatH
(. ',&t,'a a&endi#e*,i -an-'en/ !rin #aneCrarea "a inte#!e"tiC;@ ce conduce %a
conta#inarea !eritoneu%ui "au c=iar a !erete%ui !rin coninutu% ";u =i!er"e!ticH
). ',&t,'a $a/e*' a&endi#,*a'e cu a!ariia unui =e#ato# eDten"iC >n #e?enter@
ce rec%a#; =e#o"ta?; c=irurgica%; du!; di"ocierea =e#ato#u%ui i %igatura
Ca"e%or Aine re!erate >ntr<un cB#! o!erator %argH
*. de'a&a'ea *i-at,'ii de &e ,n "nt a&endi#,*a' necro?at i#!une "utura atent;
cu fire "uAiri@ nere"orAaAi%e a o"tiu#u%ui ";u ceca% cu Aur"; de >nfundare
a"ociat;H
1. t'a,!ati0a'ea &e'ete*,i a"d!ina*@ cu %e?area Ca"e%or e!iga"trice i
=e#ato# .
Ace"te incidente arat; c; a!endicecto#ia !oate fi o interCenie uoar; "au foarte grea.
GIII) INGRIHIRI EI CO4PLICAII POSTOPERATORII
C=iar dac; e"te "ocotit; o interCenie #inor;@ >ngriEirea !o"to!eratorie i#ediat;
i !recoce treAuie ur#;rit; cu atenie. Un !acient cu a!endicecto#ie "uA ra=iane"te?ie
!oate face +i&ten/i,ne &/t'a+iane/te0i#. i@ f;r; "u!raCeg=ere@ !oate deceda. 5n
!ri#e%e ') de ore treAuie #onitori?ate !u%"u% i ten"iunea arteria%;@ >ntr<un "ector de
reani#are !o"to!eratorie@ dotat cu a!aratur; i !er"ona% co#!etent. A"tfe%@ "e !oate
"e#na%a +e!'a-ie int'a&e'itnea*. &'in de'a&a'ea *i-at,'ii de &e !e0a&endi#e@
care nece"it; reinterCenie de urgen; !entru =e#o"ta?;@ !rintr<un aAord "uficient de %arg
I'J.
5n ?i%e%e '<( !o"to!eratorii feAra !oate crete >n "car;@ tran?itu% nu "e reia i a!ar
dureri >n fo"a i%iac; drea!t;@ fa!t ce "ugerea?; a!ariia unei co%ecii !rofunde
"uAa!oneCrotice. He!at!,* &a'ieta* nece"it; de"facerea !aria%; a "uturii
a!oneCrotice !entru a<% eCacua. Uneori@ =e#ato#u% "e !oate "u!rainfecta@ infecia fiind
>ntreinut; de fire%e de "utur; a!oneCrotice@ care Cor fi >nde!;rtate@ fa!t ce !oate
conduce %a o eCentraie.
He!at!,* /,"#,tanat care Ao#Aea?; "uA !ie%e@ "u!rainfectat "au nu@ Ca fi
eCacuat !rintr<o "i#!%; Autonier; >ntre fire%e de "utur; cutanate. Uneori "unt nece"are
eDci?ii %argi a%e unor ?one de necro?; gr;"oa"; "uAcutanat;@ care oA%ig; %a de"facerea
co#!%et; a !%;gii i@ u%terior@ %a "utur; cutanat;.
5n eCo%uia ce%ei #ai "i#!%e a!endicecto#ii !oate "urCeni@ >n a *<1<a ?i@ un
"indro# aAdo#ina% acut ti! !eritonit; %oca%i?at; BK&e'itnita de a <@a 0iLD( care
nece"it; rareori@ !e %Bng; antiAiotera!ie I"uficient; nu#ai >n reacia de fo";J@
reinterCenie c=irurgica%;. La reinterCenie "e con"tat; !uroi >n cantitate redu"; >n ?ona
''
EUGEN TRCOVEANU
fundu%ui ceca%. Co#!%icaia "e datorea?; necro?ei Aontu%ui a!endicu%ar i rea%i?;rii
defectuoa"e a Aur"ei I(J.
5i/t,*a /te'#'a*. e"te o co#!%icaie eDce!iona%; i "e eD!%ic; !rin dera!area
firu%ui de %igatur; de !e Aontu% a!endicu%ar@ fa!t faCori?at de oA"taco%e%e co%ice "ituate >n
aCa%. Diagno"ticu% "e !reci?ea?; !rin a!ariia coninutu%ui "tercora% !rin tuAu% de dren.
Dac; fi"tu%a "tercora%; e"te Aine cana%i?at; "!re eDterior@ "e !oate >nc=ide@ uneori@
"!ontan. A%teori@ e"te nece"ar; reinterCenia care !oate duce %a re?ecia cecu%ui.
O#*,0ia inte/tina*. !oate "urCeni >n eCo%uia !o"to!eratorie i#ediat; "au %a
di"tan; a unei a!endicecto#ii efectuat; !entru %e?iuni acute@ cu !eritonit; genera%i?at;@
drenat;. 5n ca? de oc%u?ie #ecanic; "e i#!une reinterCenia.
&ig. -1 < De"c=iderea unui aAce" !e%Cin !rin co%!oto#ie Idu!; ,aingotJI-.J
A"#e/e*e &e'itnea*e 'e0id,a*e !ot a!are >n eCo%uia !o"to!eratorie a unei
!eritonite a!endicu%are drenate incorect. Ca%ea de acce" !entru de"c=iderea i drenarea
aAce"e%or treAuie "; fie cBt #ai direct;@ core"!un?;toare "ediu%ui ace"tora. Un aAce" de
fo"; i%iac; drea!t; "e !oate eCacua !e %inia de inci?ie. ECacuarea i drenaEu% aAce"u%ui
!e%Cin "e efectuea?; !e ca%e "u!ra!uAian; "au@ cBnd ocu!; fundu% de "ac Doug%a"@
aAordu% "e face !rin co%!oto#ie !o"terioar; %a fe#ei "au rectoto#ie anterioar; >n ?ona
de #aDi#; f%uctuen;@ !e acu% de !uncie fo%o"it ca g=id I&ig. -1J.
5n eCo%uia a!endicecto#iei efectuate !entru %e?iuni acute !ot a!are i
#!&*i#aii -ene'a*e &,*!na'e( t'!"e!"*i#e( a"#e/e +e&ati#e.
GIV) SECHELE
Sunt rare. Du!; a!endicecto#ii%e c%a"ice@ re"!ectiC ce%e cu inci?ii #ai #ari
!entru a!endicite acute care au fo"t drenate@ >n ur#a "u!uraii%or !arieta%e !ot a!are
e$ent'aii &/t&e'at'ii.
Se #ai >ntB%ne"c cicatrici c=e%oide.
Du!; deco%;ri i#!ortante a%e cecu%ui i >n ur#a drenaEu%ui !ot a!are ade'ene
&/t&e'at'ii( ,ne*e #, &tenia* #*,0i$)
GV) REZULTATE( PROGNOSTIC
,orta%itatea e"te a!ro!iat; de ?ero.
Se #ai >ntB%ne"c i a"t;?i ca?uri cu !eritonite neg%iEate@ %a CBr"tnici@ internate
tardiC@ care "e !ierd@ cu toate #;"uri%e tera!eutice a!%icate.
'(
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPIC
I) DE5INIIE
A!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te a"*aia a&endi#e*,i &e #a*e *a&a'/#&i#.)
II) ISTORIC
Pri#a a!endicecto#ie %a!aro"co!ic; a fo"t efectuat; de >,'t Se!!( din Sie%
IGer#aniaJ@ >n :CM2) De atunci i a%i autori au ra!ortat "erii de a!endicecto#ii
%a!aro"co!ice cu re?u%tate foarte Aune: Ganga%@ >n -43+@ ,cAnena i co%aA.@ >n -44-@
AttLood i co%aA.@ >n -44'@ A. Pier@ >n -44( i P=. ,ouret ILPonJ care@ >n !erioada
-43(<-44.@ a efectuat )(. a!endicecto#ii %a!aro"co!ice I-J.
III) ANATO4IE
$e?i a!endicecto#ia c%a"ic;.
IV) O?IECTIVE( PRINCIPII( AVANTAHE
Sunt "i#i%are cu ce%e din a!endicecto#ia c%a"ic;@ cu une%e !articu%arit;i.
Perfecionarea in"tru#ente%or i a te=no%ogiei %a!aro"o!ice a !er#i" c=irurgi%or
"; efectue?e a&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#.( #, a$anta2e*e #,n/#,te3 "!ita%i?are
!o"to!eratorie de "curt; durat; I>n #edie ' ?i%eJ@ durata interCeniei #ai "curt; I>n #edie
)3 #inuteJ@ o rat; de trei ori #ai #ic; a infecii%or !arieta%e I)Q fa; de --QJ@
di"confort !o"to!erator redu"@ uti%i?area redu"; de ana%ge?ice !o"to!erator@ re%uarea
ra!id; a tran?itu%ui i re>ntoarcerea ra!id; %a actiCitatea ?i%nic; i c=iar %a "!ort.
5*/i'ea *a&a'/#&iei &ent', dia-n/ti#,* d,'e'ii a"d!ina*e din eta2,*
a"d!ina* infe'i' nu e"te nou;. Gine#*-ii f*/e/# de2a de &e/te 20 de ani)
La&a'/#&ia fe'. ,ne*e a$anta2e3
< Pe !%an dia-n/ti#@ aAordu% %a!aro"co!ic !er#ite eD!%orarea caCit;ii !eritonea%e
i de"co!erirea unei a%te !ato%ogii intra!eritonea%e@ a%ta decBt a!endicita acut;@ care nu
eD!%ic; "i#!to#ato%ogia. 5n ca? de !o?iie anor#a%; a a!endice%ui@ #etoda !oate
!o?iiona ca%ea de aAord c%a"ic;. Uneori@ %a!aro"co!ia de"co!er; o !ato%ogie ade?iC;
!erico%ic;@ aa<nu#ita !eritif%it; a autori%or c%a"ici@ %a care "i#!%a ade?io%i?; !oate ";
duc; %a di"!ariia acu?e%or cu eCo%uie cronic; i recidiCant;.
< Din !unct de Cedere te'a&e,ti#@ toa%eta !eritonea%; e"te de #ai Aun; ca%itate
!entru c; eD!une toate fo"ete%e@ "e !oate "!;%a caCitatea !eritonea%; i "e !oate a"!ira
coninutu% !eritonea%. TuAuri%e de dren "unt !o?iionate "uA contro%u% Cederii. 5n !%u"@
%a!aro"co!ia !er#ite diagno"ticu% i re?o%Carea a%tor afeciuni conco#itent cu
a!endicecto#ia.
< Din !unct de Cedere a% e$*,iei i#ediate i tardiCe@ a!endicecto#ia
%a!aro"co!ic; e"te o te=nic; ce induce un !ini! de t,*",'.'i &/t&e'at'ii. Nu
eDi"t; durere !arieta%;@ nu eDi"t; i%eu" !o"to!erator datorit; caracteru%ui foarte !uin
ade?iogen a% interCeniei@ nu eDi"t; ace% K"indro# de a *<a ?iG du!; >nfundarea Aontu%ui
a!endicu%ar@ iar !erioada de "!ita%i?are !o"to!eratorie e"te foarte "curt; I+J. Pentru
a!endicita acut; cu !eritonit; "e eCit; %a!aroto#ia #edian; care "e >n"oete de
!roA%e#e !arieta%e >n '.Q din ca?uri.
V) INDICAII( CONTRAINDICAII
Indi#aii
:) Pri#a indicaie !entru a!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te fe!eia tAn.'. cu
dureri >n fo"a i%iac; drea!t;. Du!; Ander""on I-44'J@ rata de eroare a diagno"ticu%ui de
a!endicit; acut; e"te #ai #are %a fe#ei%e tinere@ %a care indicaia de %a!aro"co!ie e"te
')
EUGEN TRCOVEANU
idea%;. La!aro"co!ia ofer; c=irurgu%ui !o"iAi%itatea de a eDa#ina >ntreaga caCitate
!eritonea%; fo%o"ind o te=nic; #ini# inCa?iC;. Dac; a!endice%e nu e"te g;"it re"!on"aAi%
de durerea aAdo#ina%;@ c=irurgu% Ca eDa#ina organe%e din >ntreaga caCitate !eritonea%;@
a c;ror afectare ar !utea "; eD!%ice acea"t; durere I3J.
La!aro"co!ia Ca eCidenia %oca%i?area cecu%ui i a a!endice%uiH dac; o!eratoru%
nu are antrena#ent >n a!endicecto#ia ce%io"co!ic;@ *a&a'/#&ia dia-n/ti#. $a
&'e#i0a #a*ea de a"'d 1n #a0 de #n$e'/ie)
Po?iia cecu%ui i a a!endice%ui e"te CariaAi%;@ iar !unctu% ,c0urneP@ de"eori nu
%oca%i?ea?; Aa?a a!endice%ui. La Ao%naCii cu "u"!iciune de co%eci"tit; ca%cu%oa"; "e !ot
>ntB%ni a!endicite acute "uA=e!atice ce eD!%ic; "i#!to#ato%ogia. La!aro"co!ia
diagno"tic; *a $A'/tni#i !reci?ea?; diagno"ticu% corect i "cade #orAiditatea
!o"to!eratorie.
2) La &a#ienii "e0i e/te indi#at. *a&a'/#&ia) Pentru de"co!erirea
a!endice%ui e"te nece"ar; o inci?ie #ai %ung; dac; !o?iia "a e"te anor#a%;@ fa!t ce
atrage o #orAiditate !o"to!eratorie cre"cut; !rin co#!%icaii !u%#onare@ tro#Ao?e
Cenoa"e i@ #ai a%e"@ infecii !arieta%e@ co#!%icaii ce !ot fi redu"e !rin aAordu%
%a!aro"co!ic. A!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te #ai difici%; %a oAe?i decBt %a !acienii
nor#o!ondera%i@ dar a'e #e'te a$anta2e fa. de a&endi#e#t!ia #*a/i#. IaA"ena
co#!%icaii%or !arieta%e@ "!ita%i?are #ai "curt;@ rein"erie "ocio<!rofe"iona%; ra!id;J.
Cnt'aindi#aii*e "unt re%atiCe i "unt re!re?entate de fe!eia -'a$id. >n !ri#u%
i >n u%ti#u% tri#e"tru de "arcin; Ideoarece nu "e cunoate Aine efectu% !re"iunii
intraaAdo#ina%e deter#inate de C
'
a"u!ra f;tu%uiJ@ #a-,*&atii*e ne#'e#tate /a,
a'it!ii*e /e$e'e)
Preg;tirea !reo!eratorie nu difer; de cea din a!endicecto#ia c%a"ic;. Se
efectuea?; ecografia@ =e#o%eucogra#a@ ti#!u% de "Bngerare@ ti#!u% de coagu%are@
!recu# i ce%e%a%te eD!%or;ri Aio%ogice nece"are !entru ane"te?ia genera%;. Se
reco#and; anti"i&'fi*a6ia cu un antiAiotic cu "!ectru %arg. Pentru Ao%naCu% Cenit >n
,'-en. e"te nece"ar; -*i'ea /t!a#,*,i %i a $e0i#ii ,'ina'e)
VII) ANESTEZIE
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. #, IOT)
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% nece"ar cu!rinde: acu% $ere""@ dou; trocare de -. ##@ un trocar
de * ##@ dou; reductoare de * ##@ un %a!aro"co!@ !en"; 0aAcocN@ !en"; de !rindere
de * ##@ foarfece@ =ooN@ a!%icator de c%i!uri@ !en"; Ai!o%ar;@ endo%oo! cu tiE; de * ##@
canu%; de "!;%are<a"!irare
,a"a e"te ae?at; >n !o?iie Trende%enAurg i e"te >nc%inat; "!re "tBnga cu -*.
C=irurgu% "e g;"ete %a "tBnga Ao%naCu%ui@ aCBnd %a drea!ta "a ca#era#anu% I&ig. -+J.
,onitoru% e"te !%a"at %a !icioare%e Ao%naCu%ui.
Se !re!ar; cB#!u% o!erator >n #od oAinuit i "e aea?; cB#!uri%e !entru a aCea
acce" %a >ntreaga arie aAdo#ina%;.
G) TEHNICA OPERATORIE
P,n#te de a"'d B5i-) :MD
'*
Se !ractic; o !i#. in#i0ie 1n 'e-i,nea !"i*i#a*.( !rin care@ du!; ce "e ridic;
!erete%e aAdo#ina% cu #Bna "au cu doi raci@ "e introduce a#,* Ve'e// i "e rea%i?ea?;
!neu#o!eritoneu%@ !re"iunea de in"uf%are nede!;ind :0 !!H-)
Un trocar de -. ##@ !entru o!tic;@ e"te in"erat "uAo#Ai%ica%@ du!; care "e
eD!%orea?; >ntreaga caCitate !eritonea%;. Pentru a aEuta eD!%orarea@ "e Ca !%a"a un trocar
de * ## !e %inia #edian;@ %a ) c# dea"u!ra "i#fi?ei !uAiene.
&ig. -+ < Di"!o?itiCu% o!erator !entru
a!endicecto#ia %a!aro"co!ic;
&ig. -3 < P%a"area trocare%or i a
in"tru#ente%or >n a!endicecto#ia
%a!aro"co!ic; Icit. +J
Diagno"ticu% de a!endicit; acut; Ca fi confir#at !rin directa Ci?ua%i?are a
a!endice%ui. La neCoie@ a!endice%e Ca fi #oAi%i?at. Du!; ce "e decide a!endicecto#ia
%a!aro"co!ic;@ "e introduce ce% de< a% (<%ea trocar de -. ## >n fo"a i%iac; drea!t;@ !e
%inia aDi%ar; anterioar;@ dea"u!ra cecu%ui.
De oAicei@ #are%e e!i!%oon aco!er; focaru% inf%a#ator din fo"a i%iac; drea!t;@ %a
ace"t niCe% g;"indu<"e un eD"udat fi%ant. Se Ca Cerifica de %a >nce!ut eDi"tena unei
co%ecii %ic=idiene dec%iCe i "e Ca !re%eCa din ace"t %ic=id@ care !oate "; fie "ero"@
"ero!uru%ent "au franc !uru%ent@ un eantion !entru eDa#en Aacterio%ogicH !re%eCarea "e
rea%i?ea?; cu aEutoru% canu%ei de a"!iraie care !oate fi uti%i?at; i ca !a%!ator.
&recCent@ a!endice%e e"te oA"erCat i#ediatH dac; ace"ta nu ie"e >n ca%e@ "e >nc%in;
#a"a de o!eraie i cu aEutoru% !en"e%or atrau#atice "e eCidenia?; cecu%@ a!oi
a!endice%e.
5n toate ca?uri%e "e efectuea?; ,n "i*an #!&*e!enta' /i/te!ati# a* 1nt'e-ii
#a$it.i a"d!ina*e) Tactica o!eratorie "e decide >n funcie de "ediu% a!endice%ui@
#oAi%itatea "a@ Co%u#u% ";u@ "tarea !erete%ui@ care "ugerea?; #ai #u%t "au #ai !uin
fragi%itatea a!endice%ui.
Rareori@ e"te nece"ar; introducerea unui t'#a' "u!%i#entar de 7 !! 1n f/a
i*ia#. /tAn-; Iatenie %a Ca"e%e e!iga"triceJ@ !rin care "e trece =ooN<u% Ie%ectrodu% #ono<
"au Ai!o%arJ. Situ"u% ace"tui trocar Ca fi "uA %inia Ai"!ina%;. Se &t f*/i n,!ai 3
t'#a'e.
Dac; "e de"co!er; o &at*-ie -ine#*-i#. i a&endi#e*e e/te n'!a*( a#e/ta
n, $a fi e6ti'&atJ >n funcie de !ato%ogia >ntB%nit;@ acea"ta "e !oate re?o%Ca
%a!aro"co!ic.
Ti!&ii &e'at'i
a. Du!; eCidenierea a!endice%ui ur#ea?;
") Li-at,'a %i /e#i,nea !e0a&endi#e*,i
'1
EUGEN TRCOVEANU
Se a!%ic; o !en"; atrau#atic; %a niCe%u% CBrfu%ui@ du!; care "e >nce!e di"ecia
#e?oa!endice%ui. Se !ot fo%o"i #ai #u%te #etode:
< dac; #e?ou% e"te Ci?iAi%@ nu e"te gr;"o" "au inf%a#at i artera a!endicu%ar; "e
!oate identifica@ "e creea?; o ferea"tr; >n #e?ou@ dea"u!ra ei i "e a!%ic; un c%i! !e
Ca"e%e a!endicu%are@ a!oi "e "ecionea?; #e?oa!endice%e I&ig. -4JH !rin acea"t; ferea"tr;
"e !oate introduce un fir nere"orAaAi% !entru artera a!endicu%ar;@ care "e >nnoad; intra<
"au eDtracor!orea%H ace"t fir !oate fi trecut i cu aEutoru% unui acH
&ig. -4 < A!endicecto#ia %a!aro"co!ic;: %igatura arterei a!endicu%are cu fir IAJ@ %igatura Aa?ei a!endice%ui
cu fir nere"orAaAi% I0J@ "eciunea a!endice%ui ICJ
< >n ca? de a&endi#it. a#,t. f*e-!na/.( cu ede# a% #e?oa!endice%ui@ a!%icarea
unui c%i! e"te i%u?orie deoarece artera nu e"te Ci?iAi%;H >n ace"te ca?uri "e !refer;
"c=e%eti?area #e?oa!endice%ui >n a!ro!iere de in"eria #e?ou%ui@ !rin e%ectrocoagu%are
cu =ooN<u% "au foarfece%e Iatenie >n a!ro!ierea cecu%ui@ !entru a nu !roduce %e?iuniJH
dac;@ du!; di"ecia #e?oa!endice%ui cu foarfece%e "au cu =ooN<u% Aontu%
#e?oa!endicu%ar "Bnger;@ "e !oate a!%ica !e e% un nod RoederH
< trata#entu% e"te #ai difici% >n a&endi#ita a#,t. &e'f'at.. Dac; !erforaia e"te
di"ta%;@ "e !oate di"eca #e?oa!endice%e cu aEutoru% =ooN<u%ui "au cu foarfece%e i "e
a!%ic; un c%i! !e arter;. Dac; !erforaia "e g;"ete %a Aa?a a!endice%ui@ fie "e Ca conCerti
I"ituaie >n care inci?ia Ca fi !%a"at; eDact !e a!endiceJ@ fie "e a!%ic; dou; fire !e
!oriunea di"ta%; a a!endice%ui EuDtaceca%@ dinco%o de !erforaie "au@ #ai "igur@ /e &ate
a&*i#a &en/. End@GIA de 30 !!. Ace"t "ta!%er@ introdu" !rintr<un trocar de -' ##
din fo"a i%iac; drea!t;@ Ca a!%ica dou; rBnduri de agrafe@ !e #e?oa!endice i !e
a!endice. Dac; !erforaia e"te c=iar %a Aa?;@ acea"t; !en"; !oate ridica !uin din fundu%
ceca%.
#) Li-at,'a %i /e#i,nea a&endi#e*,i) 0a?a a!endice%ui e"te introdu"; >n Auc%a
nodu%ui Roeder@ a!oi ace"ta "e "trBnge i "e "ecionea?; du!; >#!ingerea i fiDarea
nodu%ui. Pentru "iguran; "unt !%a"ate dou; noduri %Bng; Aa?a a!endice%ui i unu% %a
di"tan;.
5*/i'ea /ta&*e'e*' !re"u!une dotare cu un in"tru#entar "!ecia%@ >n !ri#u%
rBnd un endodi"ect cu care "e !ractic; o ferea"tr; %a niCe%u% #e?oa!endice%ui. Prin
ferea"tra re"!ectiC; "e introduce "ta!%eru% #u%tifire Endo<GIA (. care@ conco#itent@
a!%ic; dou; rBnduri de agrafe %a niCe%u% #e?oa!endice%ui i "ecionea?;.
'+
Du!; "eciune@ "e contro%ea?; =e#o"ta?a@ rare fiind ca?uri%e >n care e"te nece"ar;
a!%icarea unui c%i!" "au e%ectrocauteri?area. Du!; aceea@ "e !rinde Aa?a a!endice%ui i "e
eDtrage cu uurin; !rin trocaru% !rin care "<a introdu" "ta!%eru%@ "e "!a%;@ "e a"!ir; i@ >n
funcie de %e?iuni( /e d'enea0.)
d) E6t'a-e'ea a&endi#e*,i) A!endice%e !oate fi eDtra" !rintr<un "ac "!ecia% "au
!rin canu%a de -. ##@ f;r; "; "e conta#ine?e !erete%e aAdo#ina%.
Dac; a&endi#e*e e/te $*,!in/( "e !oate fo%o"i o canu%; de -' ## care "e
introduce !e %ocu% trocaru%ui de -. ##. Sacu% "e !oate confeciona i dintr<un deget de
#;nu; c=irurgica%;. Dac; !entru eDtragerea a!endice%ui e"te nece"ar; %;rgirea
a!oneCro?ei@ %a "fBritu% interCeniei acea"ta Ca fi >nc=i"; cu un fir re"orAaAi%.
A%;turi de a&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#. int'aa"d!ina*. "e !ot uti%i?a >nc;
dou; te=nici: a!endicecto#ia a"i"tat; %a!aro"co!ic I&a'ia* e6t'aa"d!ina*.D i
#e*ia&endi#e#t!ia e6t'aa"d!ina*.)
5n a&endi#e#t!ia a/i/tat. *a&a'/#&i# IP=. ,ouretJ. du!; ce "e %igaturea?;
artera a!endicu%ar; i "e "ecionea?; #e?oa!endice%e !e ca%e %a!aro"co!ic;@ "e eDtrage
a!endice%e !Bn; %a niCe%u% cecu%ui I%a !er"oane%e care au !erete "%aAJ i "e !ractic; duA%a
%igatur;@ "eciunea a!endice%ui@ eCentua% >nfundarea Aontu%ui >n Aur"; ceca%; i a!oi
introducerea cecu%ui >n interioru% caCit;ii !eritonea%e.
A&endi#e#t!ia e6t'aa"d!ina*. "e !oate efectua %a Ao%naCii "%aAi. Cu o
!en"; introdu"; !rin trocaru% din fo"a i%iac; "tBng; "e a!recia?; #oAi%itatea
cecoa!endice%ui. Printr<o inci?ie de - c#@ centrat; !e ?ona de !roiecie a!endicu%ar;@ "e
introduce o !en"; cu care "e eDteriori?ea?; a!endice%e. Se eCacuea?; !neu#o!eritoneu%
!entru a coAor> !erete%e aAdo#ina%. Se %igaturea?; #e?oa!endice%e@ "e "ecionea?;@ "e
!ractic; duA%a %igatur; a a!endice%ui %a Aa?;@ eCentua% "e >nfund; Aontu% i "e reintroduce
cecu% >n aAdo#en. Se reface !neu#o!eritoneu% i "e efectuea?; un u%ti# contro%
%a!aro"co!ic a% caCit;ii !eritonea%e. Ni &'efe'.! te+ni#. !i6t.3 eD!%orarea
%a!aro"co!ic; i a!recierea #oAi%it;ii cecu%ui@ a!%icarea intraaAdo#ina%; a unui c%i! !e
artera a!endicu%ar; "au %igatura eDtraaAdo#ina%; a #e?ou%ui Idac; e"te !o"iAi%;J@
eDtragerea a!endice%ui >n aD@ f;r; a<% r;"uci@ !rin trocaru% din fo"a i%iac; drea!t;@
eCacuarea !neu#o!eritoneu%ui@ %igatura duA%; a Aa?ei a!endice%ui@ introducerea %ui >n
aAdo#en@ "eciunea %ui >n aAdo#en i eDtragerea !ie"ei !rin reductoru% trocaru%ui de -.
##@ f;r; a conta#ina !erete%e.
/it,aie &a'ti#,*a'. o re!re?int; a&endi#e*e e#t&i#.
5n ca? de a&endi#e 'et'#e#a*( di"ecia e"te #ai difici%;@ i#!unBnd@ ade"ea@
introducerea de trocare adiiona%e !entru a #oAi%i?a co%onu% dre!t. Ca i >n c=irurgia
de"c=i";@ e"te !o"iAi% "; "e efectue?e a&endi#e#t!ia 'et'-'ad.) Se creea?; o
ferea"tr; %a niCe%u% Aa?ei a!endice%ui !rin care "e introduc fire%e I"e !refer; CicrP% '<.J
cu care "e %igaturea?; Aa?a a!endice%uiH "e !ractic; dou; %igaturi@ una "!re cec@ a%ta "!re
!artea re"tant;@ "e efectuea?; noduri%e i a!oi "e "ecionea?; a!endice%e >ntre noduriH >n
continuare@ "e >nce!e di"ecia !rogre"iC; retrograd; cu c%i!area "au coagu%area Ca"e%or
#ici >n a!ro!ierea a!endice%ui.
A&endi#e*e *ate'@#e#a* /a, /,"+e&ati# e"te #u%t #ai uor de eDtra" !e acea"t;
ca%e decBt !rin te=nica c%a"ic;. !en"; atrau#atic; Ca fi !%a"at; !e Aa?a a!endice%ui
eD!unBnd #e?ou% i aderene%e care fiDea?; a!endice%e >n !o?iie ecto!ic;@ du!; care@ cu
aEutoru% =ooN<u%ui@ "e detaea?; a!endice%e cu atenie@ !ornind de %a CBrf "!re Aa?;.
Pentru a&endi#e*e !e0#e*ia# e"te nece"ar; aceeai di"ecie fin; din a!roa!e >n
a!roa!e !entru a e%iAera@ %igatura %a Aa?; i "eciona a!endice%e@ ca >n te=nica c%a"ic;.
'3
EUGEN TRCOVEANU
5n ca? de a&endi#it. a#,t. -an-'ena/.( cu "au f;r; !erforaie@ i?o%area
a!endice%ui e"te #ai difici%;. Uneori@ !en"a nu treAuie a!%icat; !e a!endice !entru c;
eDi"t; ri"cu% de a<% !erfora. Se !oate !%a"a !en"a !e eDtre#itatea di"ta%; a
#e?oa!endice%ui "au "e !oate a!%ica !e #iE%ocu% a!endice%ui un nod Roeder cu care
ace"ta !oate fi #oAi%i?at.
5n &e'itnita de #a,0. a&endi#,*a'. e"te nece"ar; o toa%et; !erfect; a >ntregii
caCit;i !eritonea%e. Se Ca "!;%a cu )<1 % "er ca%d@ eCentua% coninBnd i antiAiotice@ i "e
Ca a"!ira %ic=idu% de irigaie !Bn; cBnd ace"ta deCine foarte c%ar. Se Ca #oAi%i?a
Ao%naCu% !entru a a"!ira coninutu% !eritonea% din toate fo"ete%e@ >#!edicBnd a"tfe%
for#area aAce"e%or re?idua%e. Se !%a"ea?; a!oi tuAuri%e de dren "uA contro%u% Cederii.
ProA%e#e deo"eAite ridic; i &*a/t'n,* a&endi#,*a'. T'ata!ent,* /.,
*a&a'/#&i# e/te fa'te difi#i*) Sunt #ai #u%te !o"iAi%it;i. Ce% #ai corect e"te "; "e
efectue?e %aCaEu%@ eCentua% "e drenea?; cu un tuA i "e te#!ori?ea?; a!endicecto#ia
%a!aro"co!ic; !Bn; du!; r;cirea feno#ene%or. De oAicei@ A%ocu% a!endicu%ar e"te for#at
din a!endice%e "u!urat@ !erforat "au nu@ aco!erit de #are%e e!i!%oon i de an"e%e "uAiri.
Dac; e"te !o"iAi%@ ace"te aderene %aDe !ot fi de"f;cute din a!roa!e >n a!roa!e cu
aEutoru% canu%ei irigatoru%ui@ g;"ind un !%an de di"ecie Aun. 5n cur"u% ace"tei di"ecii@
#are%e e!i!%oon !oate "Bngera@ fa!t ce !oate con"titui o cau?; de conCer"ie. Du!; ce "<a
ter#inat a!endicecto#ia i "<a eDtra" a!endice%e@ "e #ai eD!%orea?; >nc; o dat;
#e?oa!endice%e@ "e eDtrag trocare%e "uA contro% %a!aro"co!ic Iatenie %a ce% din fo"a
i%iac; "tBng; unde "e af%; artera e!iga"tric;J@ "e eCacuea?; co#!%et !neu#o!eritoneu%@
"e "uturea?; Area a!oneCrotic;@ "e !un agrafe %a !ie%e. Sonda urinar; "e eDtrage >n
ca#era de tre?ire.
GII) INCIDENTE( ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Sunt ca?uri %a care nu "e !oate rea%i?a !neu#o!eritoneu%.
Se !ot !roduce *e0i,ni a*e $a/e*' e&i-a/t'i#e #, t'#a',*( care conduc %a
a!ariia unui =e#ato# a% !erete%ui aAdo#ina% cu ec=i#o?;.
Le0i,ni*e $i/#e'e*' "unt !rodu"e@ >n genera%@ !rintr<o ar"ur; %a niCe%u% unei an"e
inte"tina%e@ !roCocat; !rin #aneCrarea inadecCat; a =ooN<u%ui "au de un e%ectrod care
!oate face un contact defectuo" cu !a%!atoru% "au a%t in"tru#ent #eta%ic.
He!'a-ia din a'te'a a&endi#,*a'. !oate "; "urCin; dac; "e fo%o"ete
e%ectrocoagu%area atunci cBnd Ca"e%e nu "unt Aine Ci?iAi%e >n ti#!u% di"eciei@ >n ca?u%
a!endicitei gangrenoa"e "au !erforate i a a!endice%ui retroceca% ori !rin c;derea
c%i!u%ui. La "fBritu% interCeniei@ ?ona >n care "<a efectuat e%ectrocoagu%area treAuie
foarte Aine in"!ectat;. SAn-e'a'ea int'a&e'itnea*.( 1n afa'a a'te'ei a&endi#,*a'e(
!oate "; a!ar; >n #o#entu% e%iAer;rii Aride%or ceco!arieta%e Ca"cu%ari?ate.
GIII) INGRIHIRI( CO4PLICAII POSTOPERATORII
5ngriEirea !o"to!eratorie >n a!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te foarte "i#!%; i
e"te "i#i%ar; cu cea din a!endicecto#ia c%a"ic;. Dac; e"te nece"ar@ "e continu;
antiAiotera!ia. Dac; !acientu% are o "tare genera%; Aun; !oate fi eDternat du!; ')<)3
ore@ eCentua% cu !re"crierea de antiinf%a#atoare ne"teroidiene i ana%getice uoare. Dac;
Ao%naCu% to%erea?; %ic=ide%e@ a%i#entaia Ca fi re%uat; !rogre"iC. 5n genera%@ re%uarea
tran?itu%ui e"te #u%t #ai ra!id; decBt >n c=irurgia c%a"ic;. Du!; (<) ?i%e "e !ot "coate
agrafe%e@ du!; o ";!t;#Bn; Ao%naCu% e"te reC;?ut i >i !oate re%ua actiCitatea "ocio<
!rofe"iona%;.
C!&*i#aii*e a&endi#e#t!iei *a&a'/#&i#e /,nt !ai -'a$e de#At a*e
a&endi#e#t!iei #*a/i#e)
'4
A!endicecto#ia %a!aro"co!ic; nu are co#!%icaii "!ecificeH a%;turi de ce%e a%e
a!endicecto#iei c%a"ice "e adaug; ce%e a%e %a!aro"co!iei >n genera%.
Co#!%icaii%e genera%e "unt infe#ia %i *e0i,ni*e $i/#e'e*'( a*e $a/e*' arteria%e
"au Cenoa"e !roCocate !rin e%ectrocoagu%are.
Co#!%icaii%e "!ecifice "unt +e!'a-ii*e din a'te'a a&endi#,*a'. %i
de'a&a'ea *i-at,'ii de &e "nt,* a&endi#,*a') He#oragia din artera a!endicu%ar;
!oate "; a!ar; %a 3 ore !o"to!erator. Dera!area %igaturii Aontu%ui conduce %a !eritonite
graCe.
GIV) SECHELE
Pe !%anu% "ec=e%e%or@ a!endicecto#ia e"te recuno"cut; ca o #etod; inofen"iC;@
f;r; !otenia% ade?iogen.
Re?u%tate%e "unt Aune@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%. A!endicecto#ia
%a!aro"co!ic; ofer; o "ecuritate a!roa!e ec=iCa%ent; cu cea a a!endicecto#iei c%a"ice >n
ceea ce !riCete #orAiditatea i #orta%itatea.
Din !unct de Cedere a% e$*,iei i#ediate i tardiCe@ a!endicecto#ia
%a!aro"co!ic; e"te o te=nic; ce induce un !ini! de t,*",'.'i &/t&e'at'ii. Nu
eDi"t; durere !arieta%; deoarece acea"t; #etod; eCit; "utura !erete%ui@ nu eDi"t; i%eu"
!o"to!erator datorit; caracteru%ui foarte !uin ade?iogen a% interCeniei@ nu eDi"t; ace%
K"indro# de a *<a ?iG du!; >nfundarea Aontu%ui a!endicu%ar@ iar !erioada de "!ita%i?are
!o"to!eratorie e"te foarte "curt; datorit; eCo%uiei "i#!%e.
A&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#. 'e/&e#t. #a&ita*,* &a'ieta*( &e'itnea* %i
e/teti#( fa&t &ent', #a'e 1n#e&e /. fie &'efe'at. de #+i','-i %i de "*na$i)
?I?LIOGRA5IE
-. Duca S. R C=irurgia %a!aro"co!ic;. Ediia a '<a. Ed. Para%e%a )*@ '..-@ !g. (-*<('1
'. R;du%e"cu D.@ 0e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. I@ Ed. a II<a. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@
-444@ !g. +)<+3
(. R;?eu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iai@ -43+@
!g. -()<-)*
). SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. (+1<(3*
*. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@ -4+1@ !g. '.+<'()
1. SoPAe% D. I. R A!!endiD in SurgerP R 0a"ic Science and C%inica% ECidence I"uA red. Norton 8. A. U
co%aA.J. S!ringer $er%ag@ '..-@ !g. 1)+<11*
+. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@ -443@ !g. -*1 <-1+
3. Te%ford G. L.@ Condon R. E. R A!!endiD in SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. I$ I"uA red. 7uide#a
G. D.J. O. 0. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -441@ !g. -).<-)4
4. OeDner S. D.@ Co=en S. ,. R La!aro"co!ic a!!endecto#P and co%ecto#P in SurgerP of t=e A%i#entarP
Tract@ $o%. I$ I"uA red. 7uide#a G. D.J. O. 0. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@ -441@ !g. -1)<-14
-.. 7inner ,. 8.@ Sc=Lart? S. I.@ E%%i" H. < ,aigotV" AAdo#ina% !eration. Tent= Edition. Prentice Ha%%
Internationa%@ -44+. $o%. II@ !g. --4-<-''3
--. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration". SeCent= Edition. ,cGraL<Hi%%@
-44(@ !g. --'<--*
(.
EUGEN TRCOVEANU
CAPITOLUL II3 HERNII INGHINALE
CURA CHIRURGICAL CLASIC A HERNIILOR INGHINALE
I) DE5INIIE
Cura c=irurgica%; a =erniei ing=ina%e cu!rinde o "erie de te=nici !rin care "e
rea%i?ea?; trata#entu% "acu%ui =erniar i a coninutu%ui ";u@ !recu# i !%a"tia !erete%ui
aAdo#ina%.
II) ISTORIC
5n Cec=i#e@ =ernii%e erau tratate e#!iric. 5n "eco%e%e 6$ R 6$I@ #etode%e
e#!irice au fo"t aAandonate tre!tat@ iar >n "eco%u% 6$III a!ar !ri#e%e %ucr;ri i#!ortante
>n %eg;tur; cu acea"t; !roA%e#; IArnaud@ ,onro@ Ric=ter@ Ha%%erJ. Seco%u% 6I6
inaugurea?; e!oca #odern; a c=irurgiei =erniare !rin ce%eAre%e #onografii a"u!ra
ace"tui "uAiect "e#nate de Coo!er i Scar!a. La >nce!ut@ c=irurgii o!erau %a niCe%u%
cana%u%ui ing=ina% i "e #u%u#eau cu %igatura "acu%ui i >ngu"tarea orificiu%ui eDtern a%
cana%u%ui ing=ina% IOoodJ.
L. C=a#!ionniere a aCut ideea de Fa atacaG =ernia c=iar >n cana%u% ing=ina%@
inci?Bnd !erete%e anterior a% ace"tuia. 5n -33)@ 0a""ini@ dBndunt;rea"c; ace"t !erete "uturBnd #arginea inferioar; a #uc=i%or !rofun?i
aAdo#ina%i %a arcada fe#ura%;. ?a//ini e"te con"iderat F!;rinte%eG c=irurgiei =erniare
c=iar de c;tre Ha%"ted@ care a adu" nu#eroa"e contriAuii >n ace"t do#eniu. 5n -333@
Lott=ein !ro!unea uti%i?area %iga#entu%ui %ui Coo!er@ dar ace"t e%e#ent anato#ic@ atBt
de !uternic i con"tant@ a fo"t ignorat "au neg%iEat #u%t; Cre#e i rede"co!erit du!;
Eu#;tate de "eco% >n %ucr;ri%e %ui ,cAn"on. De atunci >n";@ %iga#entu% Coo!er intr; >n
centru% ateniei c=irurgiei =erniare@ fiind uti%i?at nu nu#ai >n cura =ernii%e fe#ura%e@ dar
i >n cea a =ernii%or ing=ina%e. :i totui@ "uA #iraEu% tendonu%ui conEunct@ fa"cia
tran"Cer"a%i" a fo"t uitat;. AAia %ucr;ri%e #oderne au doCedit c; fa"cia tran"Cer"a%i" e"te
un e%e#ent eDtre# de i#!ortant care nu treAuie "; fie de"con"iderat >n cura =erniei
ing=ina%e I'J.
III) ANATO4IE
Regiunea ing=ina%; re!re?int; "ediu% de e%ecie a% =ernii%or@ ?on; "%aA; de
tran?iie >ntre !artea inferioar; a aAdo#enu%ui i r;d;cina coa!"ei.
C%a"ic@ regiunea ing=ina%; e"te for#at; dintr<o !arte "u!erioar;@ ing=ino<
aAdo#ina%;@ care a!arine aAdo#enu%ui i o !arte inferioar;@ ing=ino<fe#ura%;@ care
a!arine coa!"ei. 5n !rofun?i#e e"te@ de fa!t@ o "ingur; ?on;@ ing=ino<fe#ura%;@ care
conine cana%u% ing=ina% i cana%u% fe#ura%.
La adu%t@ cana%u% ing=ina% e"te un tune% de )<* c#@ care >nce!e %a orificiu%
ing=ina% !rofund@ %atera%@ i "e ter#in; %a niCe%u% orificiu%ui ing=ina% "u!erficia%@ #edia%.
Hernii%e ing=ina%e "e !roduc !rin cana%u% ing=ina%@ un traiect oA%ic >n !erete%e antero<
(-
CAPITOLUL
2
%atera% a% aAdo#enu%ui@ dea"u!ra arcadei crura%e. T'aie#t,* in-+ina* e"te oA%ic >n Eo"@
>n;untru i >nainte@ are dou; orificii i !atru !erei.
rificiu% ing=ina% intern "au "u!erficia% e"te "ituat >n a!oneCro?a #are%ui oA%ic a%
aAdo#enu%ui@ dea"u!ra "!inei !uAiene. rificiu% ing=ina% eDtern "au !rofund e"te "ituat
%a niCe%u% fo"ei ing=ina%e eDterne.
Pereii cana%u%ui ing=ina% "unt: anterior R for#at din a!oneCro?a #are%ui oA%icH
inferior R a%c;tuit de arcada crura%;@ are for#; de =a#acH "u!erior R for#at din
fa"cicu%e%e #uc=iu%ui #ic oA%ic i tran"Cer"H !o"terior R for#at din tendonu% conEunct i
din fa"cia tran"Cer"a%i"@ fa"cie care e"te >nt;rit; >n;untru de %iga#entu%ui %ui Hen%e@ >n
afar; de %iga#entu% %ui He""e%Aac=@ iar >n Eo" de Aande%eta i%io<!uAian; care "e continu;
cu #arginea !o"terioar; a arcadei crura%e.
Peritoneu% care c;!tuete >nd;r;t fa"cia tran"Cer"a%i" !re?int;@ >n acea"t;
regiune@ !e faa "a !o"terioar;@ trei fo"ete: ing=ina%; intern; R >ntre urac; i cordonu%
arterei o#Ai%ica%eH ing=ina%; #iE%ocie >ntre artera o#Ai%ica%; i e!iga"tric;H ing=ina%;
eDtern; R >n afara arterei e!iga"trice.
La A;rAat@ >n cana%u% ing=ina% "e af%; cordonu% "!er#atic@ iar %a fe#ei %iga#entu%
rotund. Cordonu% "!er#atic@ for#at din !edicu%u% Ca"cu%ar a% te"ticu%u%ui@ ce >nconEoar;
cana%u% deferent@ e"te >nCe%it de o fiAroa";@ de!endent; de fa"cia tran"Cer"a%i"@ !e care "e
eta%ea?; fiAre a%e cre#a"teru%ui eDternH >n interioru% ace"tei tunici coninutu% cordonu%ui
e"te >#!;rit >n dou; !;ri: anterioar;@ for#at; din Cene%e anterioare a%e cordonu%ui i
artera "!er#atic;H !o"terioar;@ care conine cana%u% deferent@ artere%e deferente i Cene%e
!o"terioare a%e cordonu%ui.
La a#Ae%e "eDe@ >n Ciaa intrauterin; cana%u% ing=ina% conine cana%u% !eritoneo<
Cagina% care e"te un diCerticu% a% caCit;ii !eritonea%e. 5n #od nor#a%@ ace"ta "e
oA%iterea?; a!roa!e de natere. Anor#a%@ !oate r;#Bne !er#eaAi% tota% "au !aria%@ dBnd
natere =ernii%or congenita%e@ c=i"turi%or de cordon "!er#atic i cana%u%ui %ui NWcN.
Ano#a%ii%e cana%u%ui !eritoneo<Cagina% "e >n"oe"c de ano#a%ii a%e #igraiei te"ticu%are@
a"tfe% c; =ernia ing=ina%; congenita%; !oate coeDi"ta@ uneori@ cu ecto!ia te"ticu%ar;.
Du!; "ediu% co%etu%ui@ "e di"ting #ai #u%te $a'iet.i de +e'nii in-+ina*e3
"*i#e e6te'ne < !rodu"e !rin fo"eta ing=ina%; eDtern;@ eDtern de artera
e!iga"tric;H "acu% e"te >n fiAroa"a co#un; a cordonu%ui@ >n genera% >naintea
e%e#ente%or ace"tuiaH
di'e#te N rare@ !rodu"e !rin fo"eta ing=ina%; #iE%ocie@ >n;untru% arterei
e!iga"trice i >n afara cordonu%ui arterei o#Ai%ica%e@ =ernii de "%;AiciuneH "acu%
=erniar e"te inde!endent de cordonH
"*i#e inte'ne R eDce!iona%e@ "e !roduc >ntre cordonu% fiAro" a% arterei
o#Ai%ica%e i urac;.
Practic@ +e'nii*e "*i#e e6te'ne au dou; Cariet;i:
=ernii cu cana% >nc=i" R au un "ac a% c;rui fund e"te "ituat CariaAi% !e traiectu%
cordonu%uiH
=ernii cu cana% de"c=i" R au fund@ iar caCitatea are co#unicare cu cea Cagina%; a
te"ticu%u%ui.
a%t; di"tincie care !re?int; intere" din !unct de Cedere a% te=nicii o!eratorii@
e"te aceea care "e!ar; =ernii%e #n-enita*e de ce%e d"Andite. Toate =ernii%e
congenita%e "unt oA%ice eDterneH "acu% %or e"te >ntotdeauna "ituat >n fiAroa"a cordonu%ui.
Se o!erea?; uor i nu recidiCea?; a!roa!e niciodat;H ti!ice "unt =ernia adu%tu%ui i cea
a ado%e"centu%ui.
Hernii%e doABndite "e datorea?; unei "%;Airii !erete%ui %a niCe%u% cana%u%ui
ing=ina%. ,uc=ii i a!oneCro?e%e "unt@ de"eori@ di"trofice. Hernii%e doABndite !ot fi@ de
oAicei@ eDterne Iintrafunicu%areJ@ "au !ot fi =ernii directe.
('
EUGEN TRCOVEANU
O"ie#ti$e*e !rinci!a%e "unt "u!ri#area "acu%ui =erniar cu trata#entu%
coninutu%ui i re!ararea "o%id; a !erete%ui aAdo#ina% !entru a eCita recidiCe%e.
P'in#i&ii*e ur#;rite >n cur"u% interCeniei "unt: te=nic; a"e!tic;@ corect;@ f;r;
deco%;ri inuti%e@ de%aAranteH ca%e de aAord conCenaAi%;H %igatura i re?ecia >na%t; a
"acu%ui@ cu re?ecia %i!o#u%ui !re"acu%arH "e Ca a%ege te=nica o!eratorie ada!tat;
"uAiectu%ui@ CBr"tei@ ca%it;ii e"uturi%or i Cariet;ii de =ernie.
5n genera%@ cBnd diagno"ticu% de =ernie e"te "taAi%it@ indi#aia de inte'$enie
&e'at'ie e/te f'!a*.) La co!iii "uA ( ani "e te#!ori?ea?; interCenia.
Indicaii%e a"/*,te "e refer; %a =ernii%e co#!%icate I"trangu%are@ ireductiAi%itate@
"uAoc%u?ie@ !eritonit; =erniar;@ trau#ati"#e@ cor!i "tr;ini intra"acu%ari@ tuAercu%o?a
"acu%ar;@ tu#ori%e =erniareJ@ =ernii%e recidiCate@ =ernii%e Ai%atera%e@ =ernii%e
Co%u#inoa"e@ =ernii%e >n"oite de ano#a%ii de #igrare a te"ticu%u%ui@ =ernii%e cu =idroce%
conco#itent.
Indicaii%e 'e*ati$e au >n Cedere =ernii%e "i#!%e@ #ici@ %a co!ii i CBr"tnici.
Cnt'aindi#aii*e "unt rare i "unt %egate de tare%e a"ociate I!ro"tatici de!;ii@
tuitori cronici@ a"citiciJ.
In ,'-en.@ !reg;tirea e"te "curt;@ energic; i "e adre"ea?; oc%u?iei "ecundare
"trangu%;rii =ernieiH re?o%Carea c=irurgica%; e"te !arte co#!onent; a #;"uri%or de
reani#are a Ao%naCu%ui.
Pentru +e'nii*e ne#!&*i#ate@ cu o "ear; >naintea o!eraiei "e face o c%i"#;
eCacuatorie i "e ad#ini"trea?; "edatiCe. Preo!erator@ "e go%ete Ce?ica urinar;.
5n =ernii%e gigante@ cu !ierderea dre!tu%ui de do#ici%iu@ a c;ror reducere
o!eratorie e"te i#!o"iAi%;@ >n trecut era indicat; !racticarea cu o %un; >nainte de o!eraie
a inEecii%or intra!eritonea%e cu aer cu "co!u% de a rea%i?a o =i!er!re"iune
intra!eritonea%; care deter#in; creterea ca!acit;ii !eritonea%e i creterea ca!acit;ii
!u%#onare. Pentru ace"te =ernii Co%u#inoa"e@ treAuie aCut; >n Cedere i !o"iAi%itatea
unei re?ecii inte"tina%e "au co%ice@ care !re"u!une o !reg;tire !rea%aAi%;
core"!un?;toare a inte"tinu%ui.
Deoarece una din co#!%icaii%e ace"tei c=irurgii e"te "u!uraia@ "ur"; de recidiCe@
e"te foarte i#!ortant; &'e-.ti'ea *#a*. a Ao%naCu%ui: "!;%area cu a!; i ";!un a
regiunii@ raderea !;ru%ui din regiunea ing=ina%; f;r; a !roduce eDcoriaii cutanate@
!rotecia !erete%ui.
VII) ANESTEZIA
Ane"te?ia !oate fi: -ene'a*. i.C. "au cu intuAaie orotra=ea%; I>n ca?u% unor
=ernii #ari@ care nece"it; di"ecii foarte aneCoioa"e@ >n =ernii%e Ai%atera%e@ !rocedeu%
Sto!!aJ@ 'a+idian. "au &e'id,'a*.H "e !refer; ane/te0ia *#a*. cu noCocain; .@*Q.
VIII) DISPOZITIVUL OPERATOR
P0iia c%a"ic; a "*na$,*,i e"te >n decuAit dor"a%. ,aingot "u"ine c; acea"t;
!o?iie nu e"te cea #ai Aun; deoarece >n decuAit dor"a% "ting=ia "e !%icaturea?; >n Euru%
arcadei fe#ura%e@ care "e >nfund;@ iar crea"ta !ectinea%; a !uAi"u%ui i %iga#entu%
Coo!er@ uti%i?ate >n cura ace"tei =ernii@ deCin greu acce"iAi%e I-J. Pentru de!%i"area
"ting=iei "e !une un ru%ou "uA fe"e%e Ao%naCu%ui !entru a oAine un anu#it grad de
=i!ereDten"ie a coa!"e%or !e Aa?in. ED!unerea "ting=iei e"te i #ai Aun; dac; "e !une
((
coa!"a de !artea =erniei >n aAducie #iE%ocie@ a"tfe% >ncBt genunc=iu% de !artea o!erat;
"; aEung; %a #arginea #e"ei de o!eraie@ iar ga#Aa f%ectat; "; cad; %iAer; >n afara #e"ei.
O&e'at',* "t; de !artea unde "e o!erea?;@ cu aEutoru% >n faa "a.
IG) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te co#un !entru interCenii%e #edii@ %a care "e adaug;
in"tru#ente "!ecia%e !entru re?ecia i "utura inte"tina%; I=ernii "trangu%ate cu necro?;
de an";J.
Cea #ai cuno"cut; te=nic; c%a"ic; !entru =ernia ing=ina%; oA%ic; eDtern; e"te
te+ni#a ?a//ini)
Se >nce!e cu in#i0ia te-,!ente*'@ !e o di"tan; de -. c#@ oA%ic >n "u" i >n
afar; !ornind de %a "!ina !uAian;@ >n ung=iu% for#at de #arginea eDtern; a dre!tu%ui
aAdo#ina% i arcada fe#ura%;. Inci?ia >nce!e "au "e ter#in; %a ega%; di"tan; de "!ina i
"i#fi?a !uAian; %a niCe%u% orificiu%ui ing=ina% eDternH ofer; o Aun; Ci?iAi%itate >n cB#!u%
o!erator@ dar e"te ine"tetic;@ de aceea "e !refer; o inci?ie tran"Cer"a%; !ara%e%; cu !%iu%
ing=ina%@ care !ornete %a dou; %aturi de deget dea"u!ra "!inei !uAi"u%ui traCer"Bnd
orificiu% ing=ina% "u!erficia% I&ig. -J. Se inci?ea?; !ie%ea i e"utu% ce%u%ar "uAcutanat
!Bn; %a a!oneCro?a #are%ui oA%ic@ care "e recunoate uor i "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a.
Ur#ea?; in#i0ia a&ne$'0ei !a'e*,i "*i#@ !e toat; %ungi#ea !%;gii@ >n "en"u%
fiAre%or@ de"c=i?Bnd orificiu% ing=ina% "u!erficia% I&ig. 'J. Cu o !en"; de di"ecie "e
ridic; #arginea "u!erioar; a inci?iei a!oneCrotice i "e deco%ea?; uor faa "a !rofund;
!entru a de"co!eri fiAre%e #icu%ui oA%ic i tendonu% conEunct. Se ridic; i Au?a
inferioar;@ "e deco%ea?; faa !rofund; a arcadei crura%e i cea a Aande%etei i%io<!uAiene
T=o#!"on@ care "e !un >n eCiden; !Bn; %a "i#fi?a !uAian;. Se Ca !roteEa ra#u% !uAian
a% #are%ui nerC aAdo#ino<genita%@ ce Ca fi deco%at de !e #are%e oA%ic@ af%at "uA %a#Aou%
"u!erior i ra#u% ing=ina% a% #icu%ui nerC aAdo#ino<genita%@ af%at "uA %a#Aou% inferior.

&ig. - < Inci?ii >n =ernia ing=ina%;: c%a"ic; I%inia
>ntreru!t;JH #odern; I%inia continu;J I)J
&ig. ' < De"c=iderea !erete%ui anterior a%
traiectu%ui ing=ina% I#are oA%icJ I)J
De!;rtBnd ce%e dou; #argini a!oneCrotice@ a!are de"c=i" cana%u% ing=ina%H >ntre
tendonu% conEunct@ "u" i arcada crura%;@ Eo" "e ?;rete cordonu% "!er#atic i "acu%
=erniar. 5n ace"t "tadiu a% di"eciei@ cordonu% e"te con"tituit din #uc=iu% cre#a"ter@
fiAroa"a co#un;@ e%e#ente%e cordonu%ui i@ >n =ernii%e oA%ice eDterne@ "acu% !eritonea%
I&ig. (J.
()
EUGEN TRCOVEANU
Cu un in"tru#ent Aont "e !oate i?o%a@ dea"u!ra "!inei !uAi"u%ui@ faa !o"terioar;@
a!oi faa intern; a cordonu%ui care@ tracionat >n Eo" i >n afar; cu un nur trecut >n Euru%
";u@ Ca !une >n eCiden; fiAre%e interne a%e cre#a"teru%ui@ care "e detaea?; din #icu%
oA%ic "!re "!ina !uAi"u%ui. Ace"te fiAre "unt di"ecate@ e%iAerate i re?ecate I&ig. )J.
TracionBnd cordonu% >n "en" o!u" "unt 'e0e#ate fi"'e*e e6te'ne a*e #'e!a/te',*,i
eD!unBnd >n >ntregi#e !erete%e !o"terior a% cana%u%ui ing=ina%. Pentru a indiCidua%i?a
orificiu% ing=ina% !rofund e"te@ uneori@ nece"ar; eCidenierea !edicu%u%ui funicu%ar !rin
tracionarea cordonu%ui "!re o#Ai%ic@ %igatura i "ecionarea !edicu%u%ui !roteEBnd ra#u%
genita% a% nerCu%ui genito<crura%.

&ig. ( < I?o%area cordonu%ui "!er#atic I)J &ig. ) < Re?ecia #uc=iu%ui cre#a"ter i inci?ia
fiAroa"ei co#une I)J
Ur#ea?; di/e#ia /a#,*,i +e'nia' care !oate fi: oA%ic eDtern@ >n afara Ca"e%or
e!iga"trice@ cu traiect intrafunicu%arH direct@ >n;untru !edicu%u%ui e!iga"tric i >n afara
funicu%u%uiH duA%u@ oA%ic eDtern i direct@ ca? rar@ care treAuie totui c;utat I&ig. *J.

&ig. * < Di"ecia unui "ac de =ernie oA%ic; eDtern;
I)J
&ig. 1 R Re?ecia "acu%ui du!; %igatura "a I)J
CBnd e"te CorAa de o =ernie oA%ic; eDtern;@ "acu% "e caut; >n cordonH "e inci?ea?;
>n %ung fiAroa"a co#un;@ "uA care "e di"tinge@ >n gr;"i#ea ga%Aen;@ #e#Arana a%A; a
"acu%ui@ "uAire "au groa";. Sacu% !eritonea% e"te !u" >n ten"iune !rin una "au #ai #u%te
!en"e i@ !rin di"ecia cu foarfece%e@ "e e%iAerea?; de e%e#ente%e cordonu%ui. Pentru
di"ecia "acu%ui "e !oate introduce indeDu% "tBng !rin inci?ia "acu%ui !Bn; >n fundu% %ui@
"e ridic; i "e i?o%ea?; cu o co#!re"; de e%e#ente%e cordonu%ui@ iar tractu"uri%e #ai
re?i"tente de !e "ac "e taie cu foarfece%e. I?o%area "acu%ui "e face !Bn; %a gBtu% ";u@ %a
orificiu%ui ing=ina% !rofund. dat; indiCidua%i?at@ /a#,* e/te de/#+i/( /e #nt'*ea0. %i
/e t'atea0. #nin,t,*@ a!oi e"te %igaturat %a Aa?; cu fir tran"fiDiant i 'e0e#at I&ig. 1J.
Sacu% !oate fi go% "au !oate conine e!i!%oon@ inte"tin "uAire "au gro"@ a!endice@
diCerticu% ,ecNe%@ tro#!; uterin; %a fe#eie@ Ce?ica urinar; "au diCerticu% Ce?ica%.
(*
5n =ernii%e fa%" >ncarcerate !ute# g;"i %ic=id Ai%io"@ coninut inte"tina%@ "Bnge@
!uroi@ de %a o !erforaie a unui organ aAdo#ina%H >n ace"te ca?uri@ "e face %a!aroto#ie
eD!%oratorie.
Ur#ea?; %igatura i re?ecia "acu%ui. rificiu% de"c=i" a% co%etu%ui fiind %a Cedere@
"e introduce un fir !rin #iE%ocu% %ui@ fir care "e "trBnge de o !arte i de a%ta a "acu%ui. Se
re?ec; a!oi "acu% "uA %igatur;@ "e face "au nu #aneCra 0arNer i "e taie fire%e. 5n =ernii%e
directe #ici@ "acu% nu "e di"ec;@ ci doar >n ce%e directe #ari I&ig. +J.
De/#+ide'ea fa/#iei t'an/$e'/a*i/ de %a orificiu% ing=ina% !rofund "!re "!ina
!uAi"u%ui e"te facu%tatiC; I&ig. 3JH "e rea%i?ea?; doar >n une%e =ernii directe@ nu i >n ce%e
oA%ice eDterne #ici. Dac; "<a de"c=i" fa"cia tran"Cer"a%i" i a fo"t re?ecat; ?ona "a "%aA;@
acea"ta "e reface cu "urEet care "o%idari?ea?; #arginea "u!erioar; a fa"ciei tran"Cer"a%i"
>n Cecin;tatea tran"Cer"u%ui i Aande%eta i%io<!uAian; a %ui T=o#!"on I&ig. 4J.
&ig. + < Hernie ing=ina%; direct;: di"ecia "acu%ui
I)J
&ig. 3 R Seciunea fa"ciei tran"Cer"a%i" I)J
&ig. 4 < Sutura fa"ciei tran"Cer"a%i" I)J &ig. -. R P%a"tia !erete%ui >n =ernia ing=ina%; I)J
Re&a'aia 'et'f,ni#,*a'. a &e'ete*,i &/te'i' "e face cu 1<3 fire
nere"orAaAi%e@ "e!arate@ de #onoArin@ care "e trec >n "u" !rin tendonu% tran"Cer"u%ui i >n
Eo" !rin arcada crura%;@ %a o di"tan; de * ## >ntre e%e. &ire%e "e trec de Eo" >n "u"@
u%ti#u% fir dinafar; reca%iArBnd orificiu% ing=ina% !rofund@ >n ti#! ce cordonu% e"te tra"
>nainte i >n afar;. La "fBrit@ fire%e "e >nnoad; I&ig. -.J. Se Ca eCita trecerea fire%or
nu#ai !rin #icu% oA%ic i !rin %a#Aou% inferior a% oA%icu%ui eDtern. Se aea?; cordonu%
!e ace"t !%an de re?i"ten; i "e 'efa#e &'ef,ni#,*a' !a'e*e "*i#@ cu fire "e!arate "au
"urEet. Se !un cBteCa fire de catgut %a fa"cia "u!erficia%; i "e >nc=eie o!eraia cu "utura
tegu#ente%or i !an"a#ent.
(1
EUGEN TRCOVEANU
Au fo"t i#aginate nenu#;rate !rocedee Icirca '3.J@ care "unt CariaAi%e du!;
ca%ea de aAord@ #odu% de tratare a "acu%ui@ #odu% de refacere a !erete%ui.
Du!; #a*ea de a"'d I'J@ >n afar; de inci?ia c%a"ic;@ !ara%e%; cu arcada crura%;@
"e #ai !ractic; inci?ia ori?onta%; !ro!u"; de: 0aAcocN@ ,ac $aP i An"on@ ,aingotH
ca%ea aAdo#ina%; a %ui LaL"on@ care aAordea?; =ernia !e faa !eritonea%;.
Du!; !d,* de t'ata'e a /a#,*,i a!ar #ai #u%te "ituaii: unii autori nu<%
e%iAerea?;@ >% %eag; nu#ai %a eDtre#itatea "u!erioar;H a%ii >% e%iAerea?; i >% inCaginea?;H
%a ora actua%;@ "acu% "e e%iAerea?;@ %igaturea?; i eDci?ea?;.
Du!; !d,* de 'efa#e'e a defe#t,*,i &a'ieta*@ c%a"ic "e de"criu !rocedee
!refunicu%are I&orgue@ Si#AaroC"NiJ@ %a care a"t;?i "<a renunatH !rocedee
retrofunicu%are I0a""ini@ S=ou%diceJ.
Un artificiu o!erator care !er#ite@ de"eori@ o re%aDare con"ideraAi%; a tendonu%ui
conEunct i !er#ite "utura ace"tuia f;r; ten"iune >% con"tituie inci?ia de re%aDare a tecii
dre!tu%ui i#aginat; de Ha%"ted I'J.
La ora actua%;@ !rocedee%e te=nice "e >#!art >n dou; #ari gru!e:
recon"trucia !aria%; a !erete%ui !o"terior !rin reca%iArarea orificiu%ui ing=ina%
!rofund@ Ca%aAi%; nu#ai !entru =ernii%e ing=ina%e indirecte %a co!i%H
recon"trucia tota%; a !erete%ui !o"teriorH din ace"t gru! "e #enionea?;
o o!eraii care fo%o"e"c fiDarea a!oneCro?ei ter#ina%e a tran"Cer"u%ui i
fa"ciei tran"Cer"a%i" %a %iga#entu% ingina% Io!eraia Lic=ten"teinJH
o !eraii care fo%o"e"c fiDarea fa"ciei tran"Cer"a%i" i a!oneCro?ei ter#ina%e
a tran"Cer"u%ui %a tractu"u% i%io<!uAic Io!eraia ,adden R CondonJH
o o!eraii care fo%o"e"c fiDarea fa"ciei tran"Cer"a%i" i a!oneCro?ei
ter#ina%e a tran"Cer"u%ui %a tractu"u% i%io<!uAic i %iga#entu% ing=ina%
Io!eraia S=ou%diceJH
o o!eraii care fo%o"e"c fiDarea a!oneCro?ei ter#ina%e a tran"Cer"u%ui@
fa"ciei tran"Cer"a%i"@ tendonu%ui conEunct %a %iga#entu% Coo!er Io!eraia
,c $aPJ.
La ora actua%;@ "e fo%o"e"c din ce >n ce #ai #u%t &'#edee*e &*a/ti#e3
auto!%a"tii%e !arieta%e@ din care "ingure%e uti%i?ate "unt !%a"tii%e a!oneCrotice din
#are%e oA%ic i din #are%e dre!t aAdo#ina%H
!%a"tii%e !rotetice@ care uti%i?ea?; !rote?e "intetice #ontate >n "!ate%e fa"ciei
tran"Cer"a%i"@ care de!;e"c >n toate direcii%e %i#ite%e !erete%ui !o"terior a%
cana%u%ui ing=ina% Ite=nici%e RiCe"@ Lic=ten"teinJ.
Se de"crie un trata#ent !e ca%e !re!eritonea%; a% =ernii%or i #ontarea unei
!rote?e !re!eritonea%e Ite=nici%e NP=u" i Sto!!aJ@ care !re?int; o "erie de aCantaEe:
eCidenia?; #ai c%ar defectu% !arieta%@ !er#ite %igatura >na%t; a "acu%ui i eD!unerea
direct; a orificiu%ui =erniar. Ace"t aAord e"te indicat >n =ernii%e !rin a%unecare@ =ernii%e
ing=ina%e >n Ai"ac@ =ernii%e recidiCate Ai%atera%e@ =ernii%e ing=ina%e cu cri!tor=idie i
=ernii%e fe#ura%e.
Te+ni#a S+,*di#e d; !uine recidiCe I"uA -QJ. Princi!iu% e"te "i#i%ar te=nicii
0a""ini. Te=nic@ e"te i#!ortant; cunoaterea anato#iei nor#a%e i !ato%ogice a regiunii.
inci?ie oA%ic;@ de %a #iE%ocu% "eg#entu%ui dintre "!ina i%iac; antero"u!erioar;
i orificiu% intern a% cana%u%ui ing=ina% !Bn; %a "!ina !uAi"u%ui@ ofer; un acce" Aun.
ED!unerea cana%u%ui ing=ina% "e face !rin "ecionarea a!oneCro?ei #uc=iu%ui
oA%ic eDtern@ de %a orificiu% "u!erficia% !Bn; %a ce% !uin ( c# %atera% de orificiu% !rofundH
"e e%iAerea?; #argini%e a!oneCro?ei eCideniind %iga#entu% ing=ina%@ dre!tu% aAdo#ina%
i oA%icu% intern. Se i?o%ea?; i "e con"erC;@ !e cBt !o"iAi%@ nerCii i%io<ing=ina% i i%io<
(+
=i!oga"tric. Un e%e#ent e"enia% e"te 'e0e#ia !,%#+i,*,i #'e!a/te'@ care reducBnd
di#en"iuni%e funicu%u%ui@ "cade recidiCe%e. Se inci?ea?; %ongitudina% #uc=iu% cre#a"ter
i fa"cia "!er#atic; eDci?Bnd ace"t #uc=i >n >ntregi#e i !;"trBnd ca!;tu% !roDi#a%.
Se identific; /a#,*( care e/te t'atat du!; !rocedeu% c%a"ic. &unicu%u% "!er#atic
i !eritoneu% Cor fi "e!arate co#!%et de fa"cia tran"Cer"a%i" %a niCe%u% ine%u%ui !rofund.
5n ca?u% =ernii%or oA%ice eDterne@ "acu% =erniar "e di"ec; !ornind de %a eDtre#itatea "a
di"ta%; i !roteEBnd Ca"e%e funicu%u%ui. Se de"c=ide "acu%@ "e tratea?; coninutu%@ "e
%igaturea?; cBt #ai >na%t i "e re?ec;. 5n =ernii%e !rin a%unecare@ "acu% nu e"te de"c=i".
Se contro%ea?; !erete%e #u"cu%ar >n !artea "u!ero<eDtern; a ine%u%ui !rofund.
Hernii%e %argi@ oA%ice eDterne i ce%e !rin a%unecare antrenea?; o coni?are a !erete%ui
#u"cu%ar "uA ine%u% !rofundH o a"e#enea ?on; "uAiat; i %aD; treAuie inci?at; !Bn; >n
#uc=i ";n;to" de!%a"Bnd@ a"tfe%@ %atera% orificiu% !rofund. dat; eD!u" !erete%e
!o"terior a% cana%u%ui ing=ina%@ /e in#i0ea0. fa/#ia t'an/$e'/a*i/ de %a orificiu% !rofund
!Bn; %a "!ina !uAi"u%ui "au #ai !uin dac; !%aneu% e"te re?i"tent i nu eDi"t; =ernie
direct;. Sacu% unei =ernii directe #ici nu "e de"c=ide@ ci "e >nfund; >n Aur";. 5n ca?u%
=ernii%or directe@ "acu% e"te aAordat du!; de"c=iderea fa"ciei tran"Cer"a%i". Un "ac %arg
de =ernie direct; "e de"c=ide %atera% !entru a nu %e?a !erete%e Ce?icii urinare@ ade"ea
a%unecat; !e !erete%e #edia%. Se eDci?ea?; atent gr;"i#ea !re!eritonea%; !entru a
eCidenia #argini%e fa"ciei tran"Cer"a%i"@ #arginea %atera%; a #uc=iu%ui dre!t@ Ca"e%e
e!iga"trice. Se cercetea?; !rin !a%!are ca%itatea %a#Aou%ui #u"cu%o<a!oneCrotic
"u!erior.
Ca #ateria% de "utur; "e fo%o"ete fi',* #onoArin "intetic@ "uAire@ ne'e/'"a"i*@
1n /,t,'. #ntin,.( ce di"triAuie ten"iunea unifor# i nu %a"; "!aii %iAere. C%inica
S=ou%dice fo%o"ete firu% de oe%@ inert Aio%ogic@ care a"igur; re?i"ten; #aDi#; %a un
ca%iAru foarte #ic.
P'i!,* /t'at de "utur; >nce!e %a niCe%u% "!inei !uAi"u%ui i >ncarc; #arginea
#uc=iu%ui dre!t aAdo#ina%@ faa !rofund; a a!oneCro?ei tran"Cer"u%ui i Au?a
inferioar; a fa"ciei tran"Cer"a%i". SurEetu% aEunge %a orificiu% !rofund@ unde fiDea?;
ca!;tu% !roDi#a% a% #uc=iu%ui cre#a"ter %a #arginea fa"ciei tran"Cer"a%i" ca%iArBnd
ace"t orificiu I&ig. --J.

&ig. -- < Te=nica S=ou%dice: rea%i?area !ri#u%ui
!%an R "utura tran"Cer"u%ui %a Au?a "u!erioar; a
fa"ciei tran"Cer"a%i" R !ri#u% "urEet I-J
&ig. -' < Te=nica S=ou%dice: rea%i?area ce%ui de<
a% doi%ea !%an@ "utura fa"ciei tran"Cer"a%i" %a
arcad; R a% '<%ea "urEet I-J
5n a* di*ea /t'at( a#e*a%i fi' uti%i?at %a !ri#a "utur;@ e"te fo%o"it >n continuare >n
direcie inCer";. 5ntreaga gro"i#e a tranei "u!erioare@ care inc%ude fiAre%e a!oneCrotice
a%e oA%icu%ui intern i tran"Cer"u%ui@ e"te "uturat; %a %iga#entu% ing=ina%. 5n ace"t "trat "e
inc%ude i #arginea "u!erioar; a fa"ciei tran"Cer"a%i"@ care are tendina de a "e retracta.
(3
EUGEN TRCOVEANU
Sutura "e continu; dinco%o de nodu% iniia%@ a!oi "e >ntoarce i "e >nnoad; cu
eDtre#itatea iniia%; a firu%ui !e care %<a# !;"trat I&ig. -'J.
A* t'ei*ea /t'at >nce!e #edia% de ine%u% ing=ina% !rofundH !rinde "u!erior
#uc=iu% oA%ic intern@ iar inferior "u!rafaa !rofund; a #arginii inferioare a a!oneCro?ei
oA%icu%ui eDtern@ %Bng; %iga#entu% ing=ina% I&ig. -(J. SurEetu% aEunge %a "!ina !uAi"u%ui
i "e >ntoarce %a orificiu% ing=ina% !rofund@ a!oi "e >nnoad; cu eDtre#itatea firu%ui !;"trat
I&ig. -)J.
A!oneCro?a #uc=iu%ui oA%ic eDtern "e "uturea?; >n dou; !%anuri !entru a reduce
ten"iunea >n fire%e !rofunde de "utur;.

&ig. -( < Te=nica S=ou%dice: rea%i?area ce%ui de
a% (<%ea "trat !ornind de %a orificiu% ing=ina%
!rofundH "utura #icu%ui oA%ic %a faa !rofund; a
#arginii inferioare a oA%icu%ui eDtern I-J
&ig. -) < SurEetu% de >ntoarcere a% ce%ui de a% (<
%ea !%an I-J
Acea"t; te=nic; "e rea%i?ea?; cu ane"te?ie %oca%;. Hernii%e Ai%atera%e %a co!i% "e
o!erea?; >n aceeai edin; cu ane"te?ie genera%;@ iar %a adu%t >n dou; edine diferite@ %a
)3 de ore interCa%@ cu ane"te?ie %oca%;. 0o%naCu% e"te #oAi%i?at !recoce@ eDternat du!; (
?i%e i >i !oate re%ua actiCitatea fi?ic; du!; ) ";!t;#Bni.
Procedeu% S=ou%dice are o "erie de a$anta2e: eDtir!area #uc=iu%ui cre#a"ter
!er#ite o di"ecie a#;nunit; a funicu%u%ui "!er#atic i o reca%iArare corect; a
orificiu%ui ing=ina% !rofundH de"c=iderea %arg; a !erete%ui !er#ite o inCentariere
adecCat; a !%anuri%or de re?i"ten; a%e regiuniiH "utura continu; cu "urEet ne>ntreru!t
a"igur; o ten"iune con"tant; a !%anuri%or inc%u?Bnd i fa"cia tran"Cer"a%i"H "u!ra!unerea
ce%or dou; "urEeturi du"<>ntor" rea%i?ea?; o cicatrice fiAroa"; re?i"tent; I4J.
Te+ni#a 4# Va= fo%o"ete@ a%;turi de coAorBrea !%anu%ui #u"cu%o<fa"cia% %a
%iga#entu% Coo!er@ "utura fa"ciei tran"Cer"a%i" %a teaca Ca"cu%ar; i o inci?ie de re%aDare
!e a!oneCro?a dre!tu%ui aAdo#ina%. I3J Ca%ea de aAord@ de"co!erirea i tratarea "acu%ui
=erniar "unt "i#i%are cu ce%e%a%te te=nici. Se !ractic; o inci?ie de re%aDare !arieta%; !e
a!oneCro?a #are%ui dre!t@ Certica%;@ de (<) c#@ dea"u!ra !uAi"u%ui@ intern de #arginea
%atera%; a #uc=iu%ui I&ig. -*J.
Se inci?ea?; fa/#ia t'an/$e'/a*i/ !e toat; %ungi#ea "a@ %a niCe%u% !erete%ui
!o"terior@ !Bn; %a #arginea eDtern; a #uc=iu%ui dre!t i "e !une >n eCiden; %iga#entu%
Coo!er i Cena i%iac; eDtern;. Pentru a coAor> !%anu% #u"cu%o<fa"cia% "e trec #ai #u%te
fire "e!arate nere"orAaAi%e@ >n "u" >nc;rcBnd fa"cia tran"Cer"a%i" i a!oneCro?a
tran"Cer"u%ui@ !ri#u% >nc;rcBnd i teaca dre!tu%uiH >n Eo"@ fi'e*e /,nt t'e#,te &'in
*i-a!ent,* C&e'@ !e toat; >ntinderea "a@ !Bn; %a #arginea intern; a Cenei i%iaceH de %a
ace"t niCe%@ fire%e >ncarc; fa"cia !ectinea%; i teaca Ca"e%or fe#ura%e@ a!oi %e de!;ete i
!rind arcada crura%; I&ig. -1J. &ire%e interne reca%iArea?; orificiu% ing=ina% !rofund.
Du!; ce fire%e "unt >nnodate@ in#i0ia de 'e*a6a'e ca!;t; a"!ect triung=iu%ar. Se >nc=ide
!refunicu%ar a!oneCro?a #are%ui oA%ic@ "e "uturea?; !%anuri%e "u!erficia%e i !ie%ea I--J.
(4
Te+ni#a St&&a are ur#;torii ti#!i:
in#i0ia !ie%ii@ a e"utu%ui ce%u%ar "uAcutanat i a %iniei a%Ae "uAo#Ai%ica%e !e %inia
!edian.H
"eciunea cu foarfece%e a fa"ciei o#Ai%ico<!reCe?ica%eH
#*i$a2,* /&ai,*,i &'e&e'itnea* >nce!Bnd din #iE%oc@ care "e de"f;oar; >n
"!aiu% %ui Ret?iu"H "e Ci?ua%i?ea?; Aine faa !o"terioar; i #argini%e "i#fi?ei
!uAiene@ !recu# i %iga#ente%e %ui Coo!er@ Ai%atera%H "e !rogre"ea?; %atera% "!re
fee%e !o"terioare a%e #uc=i%or dre!i@ eCentua% cu aEutoru% unei Ca%Ce DoPenH "e
continu; di"ecia >n Eo"@ >n faa Ce?icii urinare !Bn; %a niCe%u% !ro"tateiH
!araCe?ica%@ di"ecia treAuie "; #earg; &An. *a ni$e*,* f/e*' "t,'at'ii@ >n
afara "!aiu%ui 0ogro"H
"e i?o%ea?; !edicu%u% =erniei i cordonu% "!er#aticH "e e%iAerea?; "acu% =erniar i
"e indiCidua%i?ea?; Ca"e%e genita%e i cana%u% deferent "au %iga#entu% rotundH
"e !arieta%i?ea?; e%e#ente%e cordonu%ui !e o %ungi#e de 3<-. c#H funicu%u%
"!er#atic e"te tracionat #oderat >n traiectu% ";u retro!arieta%@ ceea ce !er#ite
"e!ararea e%e#ente%or cordonu%ui de "acu% !eritonea% >nce!Bnd de %a !unctu% %or
de conCergen; retro!arieta%H I1J
re?ecia %i!oa#e%or cordonu%ui i a%e e"utu%ui gr;"o" !re!eritonea%H
di/e#ia /e &'a#ti#. "i*ate'a* 1n a#e*a%i fe*H

&ig. -* < Procedeu% ,ac $aP: inci?ie de
re%aDare a a!oneCro?ei #are%ui dre!t aAdo#ina%
I)J
&ig. -1 < Procedeu% ,ac $aP: "utura !%anu%ui
fa"cia% %a %iga#entu% Coo!er I)J
&'te0a treAuie "; aiA; di#en"iunea tran"Cer"a%; ega%; cu di"tana dintre ce%e
dou; "!ine i%iace antero<"u!erioare@ iar cea Certica%; ega%; cu di"tana o#Ai%ico<
!uAian;H
!rote?a e"te #eninut; iniia% >n Aetadin; i !rin"; cu aEutoru% a 3 !en"e %ungi
care Cor !er#ite !%a"area i eta%area ei !Bn; Eo"@ >n "!ate%e regiuni%or oAturatorii
a%e !e%Ci"u%uiH
fi6a'ea &'te0ei "e face cu un "ingur !unct de $icrP% '<. %a *i-a!ent,* C&e'H
una din condiii%e e"enia%e !entru eficacitatea te=nicii e"te o Aun; eta%are a
!%a"ei care e"te@ >n ace"te condiii@ #eninut; >n !o?iie funciona%; de !re"iunea
fundu%ui de "ac !eritonea% !reCe?ica%H
"e >nc=ide a!oneCro?a cu un "urEet de $icrP% . i "e !un agrafe %a !ie%e.
Te+ni#a Ri$e/ fo%o"ete o &'te0. de a!roDi#atiC -. c#@ ,ni*ate'a*@ care e"te
fi6at. *a *i-a!ent,* C&e' i %a faa !rofund; a #uc=i%or %argi I&ig. -+J.
).
EUGEN TRCOVEANU

&ig. -+ < Procedeu% RiCe" < !%a"tie cu !rote?; fiDat; cu fire "e!arate !e "eciune "agita%; i tran"Cer"a%; I)J
Te+ni#a Li#+ten/tein are ur#;torii ti#!i o!eratori:
"e !ractic; o inci?ie ing=ina%; !ara%e%; cu arcada crura%; %ung; de circa 1 c#H
"e "ecionea?; "ucce"iC !%anuri%e !Bn; %a a!oneCro?a #are%ui oA%ic care "e
"ecionea?; %ongitudina%H "e tratea?; "acu% i coninutu% ca %a cura oric;rei =erniiH
"e !reg;tete #arginea !o"terioar; a arcadei crura%e de %a in"eria "a !e "!ina
!uAi"u%ui IinternJ !Bn; %a Aande%eta %ui T=o#!"on IeDternJ I!oate fi uti%; i
eCidenierea %iga#entu%ui Coo!er@ ace"ta !utBnd "erCi %a cura "au !reCenia
a!ariiei unei =ernii crura%eJH
"e eCidenia?; tendonu% conEunct "au #arginea inferioar; a #icu%ui oA%ic !Bn; %a
orificiu% ing=ina% !rofundH "e aea?; cordonu% "!er#atic !e un %a !entru a
e%iAera cB#!u% o!eratorH
"e fo%o"ete o &'te0. ne'e/'"a"i*.( de !referin; din !o%i!ro!i%en I&ig. -3JH >n
te=nica c%a"ic; a fo"t fo%o"it iniia% GoreteD<u%H
di#en"iuni%e !rote?ei "e a!recia?; d,&. di!en/i,ni*e defe#t,*,i &a'ieta*
Itriung=iu% He""e%Aac=JH >n genera%@ di#en"iuni%e "unt de 3T) c#H "e fandea?;
!rote?a !e o %ungi#e de '<( c# >n !artea ei eDtern; !entru cordonu% "!er#aticH

&ig. -3 < Te=nica Lic=ten"tein < !%a"area unei !rote?e de !o%i!ro!i%en f;r; ten"iune i fiDarea ei cu "urEet
Ia"!ect !e "eciune tran"Cer"a%; R A i "agita%; R 0J I-J
fiDarea !rote?ei "e face cu cBte un "urEet de fir nere"orAaAi% IGoreteD@ Pro%en .
"au '<.JH !entru "urEetu% inferior "e >nce!e din dre!tu% "!inei !uAi"u%ui i "e
>ncarc; !e circa ' ## arcada crura%; i #arginea inferioar; a !rote?eiH !entru
"urEetu% "u!erior "e >nce!e de %a in"eria inferioar; !e "!ina !uAi"u%ui a #arginii
)-
eDterne a tecii dre!tu%ui i "e >ncarc; !e circa - c# tendonu% conEunct i
#arginea "u!erioar; a !rote?eiH ce%e dou; "urEeturi "e ter#in; %a circa ' c#
eDtern de orificiu% ing=ina% !rofundH
!rinci!iu% funda#enta% a% a!%ic;rii !rote?ei e"te %i!"a ten"iunii >n "utur; Bte+ni#a
Oten/in f'eeLD( fa!t care !reCine recidiCaH
"e reaea?; cordonu% "!er#atic >n !o?iia anato#ic;@ dea"u!ra !rote?eiH
"e "uturea?; a!oneCro?a #are%ui oA%ic cu $icrP% . >n "urEet i "e #ontea?;
dea"u!ra !rote?ei un drenaE a"!iratiC ti! Redon !entru )3 oreH
"e "uturea?; e"utu% ce%u%ar "uAcutanat i !ie%ea.
Ca0,'i &a'ti#,*a'e de +e'nii
He'nia #, #ana* de/#+i/ e"te =ernia congenita%; a co!i%u%ui. !eraia nu difer;
fa; de de"crierea "tandard decBt >n ceea ce !riCete di"ecia i tratarea "acu%ui. CBnd
"acu% are oarecare gro"i#e@ "e di"ec;@ de"c=ide i "e %eag; %a niCe%u% orificiu%ui ing=ina%
!rofundH !artea inferioar; a "acu%ui fie c; "e r;"toarn;@ fie c; "e !;r;"ete f;r; a fi
%egat;I>n ca?u% #ari%or =ernii "crota%e cBnd eDtir!area co#!%et; a "acu%ui e"te difici%;J.
He'nii #, e#t&ie te/ti#,*a'. La adu%t@ te"ticu%u% fiind atrofic@ "e "u!ri#;. La
co!i%@ "e tratea?; =ernia i "e coAoar; te"ticu%u%. 5n ecto!ia Ai%atera%; coAorBrea nu "e
face >n ace%ai ti#! o!erator@ ci %a interCa% de ( %uni.
He'nii*e #, +id'#e* #!,ni#ant "au inde!endent de "ac@ "e tratea?;
conco#itent.
He'nii in-+ina*e di'e#te( +e'nii d"Andite( de /*."i#i,ne( co#!%et
inde!endente de cana%u% !eritoneo<Cagina% i cordon "e !roduc intern de artera
e!iga"tric;@ Ce?ica urinar; !utBndu<"e angaEa >n "ac. CBnd e"te un "ac ci%indric@
diCerticu%ar ace"ta "e !oate de"c=ide@ %igatura i re?eca. CBnd !edicu%u% "acu%ui e"te
foarte %arg@ "e >nc=ide "acu% !rintr<un "urEet cu fir nere"orAaAi% i "e >nfund; >n Aur";.
He'nii ade'ente Aderene%e !ot fi a%e e!i!%oonu%ui "au inte"tinu%ui %a "ac "au a%e
inte"tine%or >ntre e%e. E!i!%oonu% "e re?ec;@ iar inte"tinu% "e e%iAerea?; cu atenie. CBnd
aderene%e "unt de aa natur; c; an"e%e i e!i!%oonu% for#ea?; o #a"; co#!act;@ greu de
e%iAerat@ "e !oate recurge@ de nece"itate@ %a re?ecie ur#at; de ana"to#o?; I+J.
He'nii*e inte/tin,*,i -'/ conin %a "tBnga "ig#oidu% i %a drea!ta cecu%. Sunt
aderente i neaderente. Ce%e aderente eD!un %a %e?area inte"tinu%ui >n #o#entu%
de"c=iderii "acu%ui. Dac; diagno"ticu% de =ernie aderent; a inte"tinu%ui gro" "e !une
!reo!erator@ "e !ractic; de %a >nce!ut o =ernio<%a!arato#ie. 5n ca? contrar@ "e caut;
!oriunea %iAer; a "acu%ui foarte "u" !e traiectu% ing=ina%@ "e de"c=ide "acu% i "e
inci?ea?; i#ediat >n afara an"ei c;?Bnd@ a"tfe%@ >n "!aiu% de c%iCaE ce !er#ite deco%area
inte"tinu%ui i a #e?ou%ui ";u.
He'nii*e in-+ina*e "i*ate'a*e "e o!erea?; >n aceeai edin;@ inci?ii%e cutanate
fiind "i#etrice. Se !refer; trata#entu% %a!aro"co!ic "au te=nica Sto!!a I*J.
InterCenia !entru +e'nia 'e#idi$at. e"te #ai difici%; ca !ri#a interCenie. Se
!refer; !%a"tia cu !%a"; "au aAordu% %a!aro"co!ic I(J.
Intrao!erator !ot a!are %e?iuni nerCoa"e@ Ca"cu%are@ a%e deferentu%ui "au
Ci"cera%e.
Le0i,ni*e ne'$a/e@ ce%e #ai frecCente@ "unt "ecundare "eciunii "au !en";rii >n
A%oc cu Ca"e%e a nerCi%or i%io<ing=ina%@ i%io<=i!oga"tric i genito<crura%. NerCu% i%io<
ing=ina%@ "ituat "uA a!oneCro?a #are%ui oA%ic@ uneori aderent %a #uc=iu% cre#a"terian@
!oate fi intere"at >n #o#entu% de"c=iderii a!oneCro?ei oA%icu%ui eDtern >n ti#!u%
di"eciei "acu%ui unei =ernii Co%u#inoa"e "au >n ti#!u% !%a"tiei !erete%ui aAdo#ina%.
NerCu% i%io<=i!oga"tric !oate fi intere"at >n traiectu% ";u dintre tran"Cer"u% aAdo#ina% i
)'
EUGEN TRCOVEANU
oA%icu% intern@ >n a!ro!ierea #arginii eDterne a dre!tu%ui aAdo#ina%@ dea"u!ra orificiu%ui
ing=ina% "u!erficia% >n ti#!u% !ractic;rii unei inci?ii de re%aDare !e teaca dre!tu%ui "au a
refacerii !erete%ui aAdo#ina%. NerCu% genito<crura%@ cu ra#ura genita%; care e"te
funicu%ar; i ra#ura fe#ura%; cutanat;@ !oate fi %e?at >n ti#!u% di"eciei funicu%are@
%igaturii Ca"e%or cre#a"teriene "au >n #o#entu% refacerii !erete%ui !o"terior.
Le0i,ni*e $a/#,*a'e "unt re!re?entate %e?iunea arterei "!er#atice@ a Ca"e%or
cre#a"teriene@ a Ca"e%or e!iga"trice i@ #ai a%e"@ a ra#u%ui !uAian a% arterei oAturatorii
IFcorona #orti"GJ@ care "e ana"to#o?ea?; cu e!iga"trica. Le?iuni%e Ca"e%or@ foarte rare@
i%io<fe#ura%e "unt graCe@ nece"it; re!arare i#ediat;H din fericire. Su!;r;toare e"te
"Bngerarea Cenoa"; care a!are >n ti#!u% di"eciei "acu%ui =erniar a !%eDu%ui
!a#!inifor#@ =e#o"ta?a !utBnd antrena %e?iuni a%e arterei "!er#atice "au a%e cana%u%ui
deferent. Le?iunea Ca"e%or cre#a"teriene a!are >n ti#!u% #oAi%i?;rii funicu%u%ui i
antrenea?; un =e#ato# infi%tratiC@ #otiC !entru care@ >n ca?u% "ecion;rii #uc=iu%ui
cre#a"ter@ ace"tea Cor fi identificate@ %igaturate i "ecionate !reCentiC. $a"e%e
e!iga"trice !ot fi %e?ate >n cur"u% di"eciei unor =ernii Co%u#inoa"e@ >n ti#!u% "eciunii
fa"ciei tran"Cer"a%i"@ !rin "#u%gerea Ca"e%or cre#a"teriene "au a ca%iAr;rii orificiu%ui
ing=ina% !rofundH dac; "eciunea "<a !rodu"@ e"te nece"ar; de"co!erirea ace"tora i
=e#o"ta?a %a Cedere.
Le0i,ni*e #ana*,*,i defe'ent@ con"tBnd >n %igatur; "au "ecionare@ !ot a!are >n
=ernii%e ing=ina%e recidiCate >n care deferentu% e"te greu de "e!arat de ce%e%a%te e%e#ente
funicu%are@ >n =ernii%e ing=ina%e Co%u#inoa"e@ cu F!ierderea dre!tu%ui %a do#ici%iuG.
Le0i,ni*e $i/#e'a*e Ie!i!%oon@ inte"tin@ Ce?ic; urinar;J "e !roduc >n cur"u%
trat;rii "acu%ui. 5n e!i!%ooce%u% aderent %a "ac e"te nece"ar; re?ecia #are%ui e!i!%oon
care@ reintegrat >n aAdo#en@ !oate "Bngera. $e?ica urinar; !oate fi angaEat; >ntr<un "ac
de =ernie direct; i !oate fi %e?at; >n ti#!u% di"ecieiH %e?iunea "e recunoate !rin
a"!ectu% neted %ucio" a% #ucoa"ei Ce?ica%e Idiferit de a"!ectu% gr;"i#ii !eriCe?ica%eJ i o
"Bngerare ineD!%icaAi%;H "e tratea?; i#ediat !rin "utur; eDtra#ucoa"; cu catgut cro#at
>n duA%u "trat@ "ond; Ce?ica%;@ antiAiotera!ie. Le?iuni%e inte"tinu%ui "uAire "unt rare i
!ot a!are >n ti#!u% %igatur;rii i >nc=iderii "acu%ui =erniar. Inte"tinu% gro"@ cecu% i@ #ai
a%e"@ "ig#oidu%@ !ot fi %e?ate >n =ernii%e ing=ina%e !rin a%unecare@ >n ti#!u% de"c=iderii
"acu%ui "au a di"eciei ace"tuiaH co%onu% treAuie deco%at cu atenie@ reintegrat >n aAdo#en
i "acu% >nc=i" %a di"tan;. De"c=iderea inte"tinu%ui nece"it; "utura "a i#ediat;.
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii au >n Cedere: ridicarea "crotu%uiH ad#ini"trarea de
ca%#ante@ %a neCoieH #oAi%i?area >n !at din "eara ?i%ei de o!eraie i !rin "a%on du!; '
?i%eH re%uarea a%i#entaiei nor#a%e dac; interCenia nu a intere"at inte"tinu%.
C!&*i#aii &/t&e'at'ii "unt genera%e i %ocoregiona%e.
Co#!%icaii%e -ene'a*e a!ar@ >n "!ecia%@ %a A;trBni i "e refer; %a ate%ecta?ii
!u%#onare I'.QJ@ tro#Aof%eAite I-@*QJ@ co#!%icaii urinare I-QJ.
Co#!%icaii%e *#@'e-ina*e "unt #ai frecCente i cu!rind:
!are"te?ii >n regiunea >nCecinat; !%;gii o!eratorii@ care@ rareori@ oA%ig; %a
reinterCenii !entru e%iAerarea unui nerC !rin" >n cicatriceH
=e#ato# ing=ina% i ec=i#o?e care aEung !Bn; >n "crot i organe%e genita%e
eDterneH !ot fi eCitate !rin =e#o"ta?; atent;H =e#atoa#e%e "u!erficia%e "unt
a%i#entate de Cena e!iga"tric; "au circu#f%eD; i%iac; "u!erficia%;@ iar ce%e
!rofunde "uAfa"cia%e >i au originea >n cana%u% ing=ina% "au "!aiu% !ro!eritonea%H
dac; "unt Co%u#inoa"e treAuie eCacuate c=irurgica%H
ede#u% i =e#ato#u% "crota%@ ca i =idroce%u% !o"to!erator duc %a #;rirea de
Co%u# a "crotu%ui IF"crotu% #areGJH ede#u% "crota% "e re#ite >n cBteCa ?i%e@ iar
)(
=e#ato#u% are o eCo%uie #ai %ent;@ "crotu% r;#BnBnd indurat '<( ";!t;#BniH
or=ita i"c=e#ic; a!are du!; '<( ?i%e !o"to!erator i con"t; >n #;rirea de Co%u#
a te"ticu%u%ui i a funicu%u%ui@ durere %oca%;@ feAr;@ %eucocito?; I!oate duce %a
atrofie te"ticu%ar;JH =ernii%e ing=ino<"crota%e Co%u#inoa"e i ce%e recidiCate@
interCenii%e difici%e !redi"!un %a a!ariia ace"tei co#!%icaiiH =idroce%u%
!o"to!erator !oate a!are cBnd "e !;r;"ete "acu% >n "crotH
"u!uraia !%;gii I-<(QJ e"te faCori?at; de diaAetu% ?a=arat@ o!eraia efectuat; >n
urgen;@ uti%i?area de !rote?e@ interCenii %aAorioa"eH
co#!%icaii rare < fi"tu%e%e urinare@ =e#oragia intra!eritonea%; Ie!i!%oon incorect
%igaturatJ@ =e#oragia inte"tina%;@ e!i!%ooite acute "au cronice.
D,&. #,'a +e'niei /t'an-,*ate !ot a!are:
!er"i"tena feno#ene%or de oc%u?ie I#eninerea unei cau?e de oc%u?ie care n<a
fo"t tratat;@ diCerticu%@ "ac duA%uJ i#!une reinterCeniaH
!eritonita !oate fi cau?at; de !erforaia unei an"e redu"; >n aAdo#en@ c;derea
unei e"careH
=e#oragii dige"tiCe I#e%en;J !recoce "au tardiCe I%a *<'. ?i%eJ cau?ate de un
infarct inte"tino#e?entericH !ot oA%iga %a reinterCenieH
oc%u?ia tardiC; "ecundar; Aride%or "au retraciei cicatricea%e a inte"tinu%ui.
Re#idi$e*e !ot fi i#ediate "au tardiCe i a!ar >n !rocent de '<-.Q c=iar du!; o
te=nic; !reci";. Sunt #ai frecCente du!; =ernia direct;. Ri"cu% unei noi recidiCe e"te
#u%t #ai #are du!; !ri#a recidiC;@ aEungBnd !Bn; %a '.Q. Cau?e%e %or "unt:
atitudine incorect; fa; de "acu% =erniar Ire?ecie in"uficient; a "acu%ui
!eritonea%@ care treAuie re?ecat c=iar i >n =ernia direct;JH
tran"!o?iia "uAcutanat; a funicu%u%ui "!er#atic@ cu "u!ra!unerea orificiu%ui
ing=ina% "u!erficia% !e"te ce% !rofundH
#eninerea unui orificiu ing=ina% !rofund di%atat !rin eDtir!area in"uficient; a
unui %i!o# !re=erniar@ %i!"a de re?ecia a #uc=iu%ui cre#a"terianH
"utura >n ten"iune a e%e#ente%or anato#ice >n ti#!u% refacerii !erete%ui !o"teriorH
nerecunoaterea unei a"ocieri =erniare@ cu tratarea unei "ingure =erniiH
fo%o"irea unor fire re"orAaAi%eH
"u!uraia !%;gii o!eratoriiH
!roa"ta ca%itate a e"uturi%or !rin i#!%icarea unor factori Aio%ogiciH
re%uarea !recoce a actiCit;ii fi?ice.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "unt rare Icicatrici Cicioa"e@ ede# "crota% !er"i"tent@ atrofia
te"ticu%ar;J.
Re?u%tate%e trata#entu%ui o!erator "unt AuneH Caria?; du!; "ediu%@ Carietatea
=erniei@ CBr"ta Ao%naCu%ui@ ca%itatea e"uturi%or. ,orta%itatea #edie e"te de .@-Q.
Progno"ticu% e"te faCoraAi%.
CURA LAPAROSCOPIC A HERNIILOR INGHINALE
I) DE5INIIE
Cura %a!aro"co!ic; a =ernii%or ing=ina%e con"t; >n trata#entu% c=irurgica% !e ca%e
%a!aro"co!ic; a% ace"tor defecte !arieta%e.
))
EUGEN TRCOVEANU
II) ISTORIC
5n -43'@ Ger a !racticat >nc=iderea orificiu%ui ing=ina% !rofund cu agrafe ,ic=e%
f;r; "; eDci?e?e "acu% =erniar. Ger a rea%i?at a!oi >nc=iderea orificiu%ui ing=ina%
!rofund !e ca%e %a!aro"co!ic; fo%o"ind un "ta!%er i#!roCi?at@ #otiC !entru care e"te
con"iderat !ro#otor a% curei %a!aro"co!ice a =erniei ing=ina%e %a o#. 5n -434@
0ogoEaCa%en"Ni de"crie !entru !ri#a dat; conce!tu% =erniorafiei %a!aro"co!ice !rin
introducerea unei #ee ru%ate >n "acu% unei =ernii indirecte@ ur#at; de "utura orificiu%ui
ing=ina% !rofund. 5n -44.@ Po!! fo%o"ete o !rote?; din dura#ater@ de )T* c#@ !e care o
"uturea?; cu catgut %a !eritoneu@ !e"te defectu% !arieta%. 5n -44-@ Sc=u%t? a introdu" o
#e; de !o%i!ro!i%en ru%at; "uA for#; de igar;@ cu care a u#!%ut defectu% !arieta%@ !e"te
care a !%a"at !ro!eritonea% o #e; de (T* c#@ a!oi a >nc=i" !eritoneu% cu c%i!uri Ite=nica
F!%ug and !atc=GJ. &it?giAAon"@ >n -44.@ fo%o"ete o !rote?; de !o%i!ro!i%en fiDat; cu
"ta!%eru% %a !eritoneu% orificiu%ui ing=ina% intern Iintra!eritonea% on%P #e"=J. S<a
de#on"trat u%terior c; !rote?a !oate a%uneca i !oate contacta aderene cu Ci"cere%e
intraaAdo#ina%e@ #otiC !entru care "<a aEun" %a aAordu% tran"aAdo#ina% !ro!eritonea%@
a!%icat@ >n -44'@ de ,cSernan i de ,. Arregui. Te=nica eDtra!eritonea%; !ro!u"; >n
-44.@ a intrat >n !ractic; #ai tBr?iu@ odat; cu de"co!erirea trocaru%ui cu Aa%ona di"ector
I-.J.
III) ANATO4IE
Anato#ia %a!aro"co!ic; a regiunii ing=ina%e e"te oarecu# diferit; de anato#ia
c%a"ic;. Regiunea ing=ina%; !oate fi aAordat; atBt tran"!eritonea%@ cBt i
eDtra!eritonea%.
E6&*'a'ea t'an/&e'itnea*.. Su!rafaa intern; a !erete%ui aAdo#ina% e"te
ta!etat; de foia "tr;%ucitoare a !eritoneu%ui !arieta%. 5n aAdo#enu% inferior "e oA"erC; *
!%iuri !eritonea%e care conCerg "uAo#Ai%ica%. Dei "unt rar oA"erCate i %uate >n
con"iderare >n ti#!u% %a!aroto#ii%or c%a"ice@ >n c=irurgia %a!aro"co!ic; ace"te !%iuri "unt
re!ere i#!ortante. Ce%e #ai !uin !roe#inente@ ce%e %atera%e@ >n care "e af%; artere%e i
Cene%e e!iga"trice@ #arc=ea?; eDtinderea %atera%; a triung=iu%ui He""e%Aac=@ re!er
%a!aro"co!ic i#!ortant. A"ociate cu ace"te !%iuri@ eDi"t; Ai%atera% t'ei f/ete. Cea #ai
intern; e"te !erec=ea fo"ete%or "u!raCe?ica%e. $e?ica for#ea?; Aa?a ace"teia@ atunci
cBnd e"te go%it; !rintr<un cateter a% c;rui Aa%ona !oate fi oA"erCat !rin !erete%e Ce?ica%.
Hernii%e !rin acea"t; fo"et; "unt rare datorit; dre!tu%ui aAdo#ina%.
&o"eta o#Ai%ica%; intern; e"te "ediu% =ernii%or ing=ina%e directe. Gr;"i#ea
!re!eritonea%; !oate a"cunde defecte%e =erniare directe #ari@ ca? >n care ung=iu% dintre
%iga#ente%e o#Ai%ica%e interne i eDterne "e #icorea?;@ ace"te dou; !%iuri deCenind
a!roa!e !ara%e%e. Du!; ce "e inci?ea?; !eritoneu%@ di"ecia atrau#atic; >ntre ace"te !%iuri
eD!une regiunea !er#iBnd identificarea ce%or #ai #u%te defecte =erniare directe.
&o"eta o#Ai%ica%; %atera%;@ "ediu% =ernii%or indirecte@ "e g;"ete %atera% de !%iu%
o#Ai%ica% %atera%. 5n acea"ta "e af%; orificiu% ing=ina% !rofund@ de unde !ornea cana%u%
!eritoneo<Cagina%. Re!eru% Ci?iAi% >% con"tituie Eonciunea dintre Ca"e%e "!er#atice i
cana%u% deferent. Hernia e"te oA"erCat; %a!aro"co!ic ca o !re%ungire a !eritoneu%ui
>n"!re eDterior.
&o"eta fe#ura%; e"te "ituat; >n Eo" i uor intern de fo"eta ing=ina%; %atera%;@
"e!arat; de acea"ta !rin #arginea intern; a tractu"u%ui i%io<!uAian@ intern i %iga#entu%
ing=ina%@ eDtern. Ea "e g;"ete %a niCe%u% ine%u%ui fe#ura%H =ernii%e fe#ura%e "e
eCidenia?; ca eCagin;ri a%e !eritoneu%ui !rin cana%u% fe#ura%. ca?iona%@ ace"te =ernii
!ot fi #a"cate de gr;"i#ea !re!eritonea%; fiind nece"ar; di"ecia !eritoneu%ui !entru
eCidenierea %or.
)*
E6&*'a'ea e6t'a&e'itnea*.. P%anu% corect e"te identificat !rin a"ocierea
Ci?ua%i?;rii directe i a di"eciei atrau#atice cu aEutoru% unui Aa%on. Hernii%e directe #ici
!ot fi@ frecCent@ redu"e >n ti#!u% di"eciei. Di"ecia eDtra!eritonea%; !oate fi eDtre# de
difici%; "au !ericu%oa"; dac; !acientu% a fo"t o!erat anterior c%a"ic !entru afeciuni a%e
Ce?icii urinare "au !ro"tatei. Re!ere%e fo%o"ite >n ti#!u% di"eciei eDtra!eritonea%e "unt
"traturi%e #u"cu%o<a!oneCrotice i o"oa"e a%e !erete%ui aAdo#ina%@ Ce?ica@ %iga#entu%
Coo!er i tractu% i%io<!uAian@ artera i Cena e!iga"tric; inferioar;@ Ca"e%e genita%e i
cana%e%e deferente.
Anat!ia *a&a'/#&i#. a #ana*,*,i in-+ina* !oate fi "i#!%ificat; !rin
>#!;rirea >n anato#ia defecte%or fa"cia%e i cea a "tructuri%or Ca"cu%o<nerCoa"e ce Cor fi
eCitate !entru a fi !roteEate.
Hernii%e a!ar ca eCagin;ri a%e !eritoneu%ui !rin defecte%e fa"cia%e. ED!%orarea
%a!aro"co!ic; a cana%u%ui ing=ina% eCidenia?;@ iniia%@ "u!rafaa !eritonea%;@ "tructuri%e
din "!aiu% !re!eritonea% i fa"cia tran"Cer"a%i" care ta!etea?; "u!rafaa intern; a
!erete%ui #u"cu%ar aAdo#ina%. Ace"t "trat fa"cia% i a!oneCro?a tran"Cer"u%ui aAdo#ina%
a%c;tuie"c !erete%e !o"terior a% cana%u%ui ing=ina%. Hernii%e directe "e for#ea?; !rin
"%;Airea co#Ainat; a ace"tor e"uturi i eDteriori?area !rin triung=iu% He""e%Aac=@ intern
de Ca"e%e e!iga"trice inferioare. S!aiu% !re!eritonea% "e g;"ete >ntre fa"cia tran"Cer"a%i"
i !eritoneu i conine e"ut conEunctiC %aD@ cordonu% arterei o#Ai%ica%e i Ca"e%e
e!iga"trice inferioare. Intern de fa"cia tran"Cer"a%i" "e oA"erC; o conden"are de e"ut
conEunctiC eDtra!eritonea%@ care >nconEoar; Ca"e%e e!iga"trice inferioare i "e continu;
cu e"utu% adi!o" a% fa"ciei o#Ai%ico<Ce?ica%e care >ng%oAea?; uraca i artere%e
o#Ai%ica%e oA%iterate. S!aiu% Ret?iu" dintre fa"cia o#Ai%ico<Ce?ica%; !o"terior i teaca
!o"terioar; a dre!tu%ui i !uAi" anterior@ "e >ntinde de %a !%aneu% !e%Cin !Bn; %a o#Ai%ic.
Ace"t "!aiu re!re?int; ca#era de %ucru >n aAordu% %a!aro"co!ic eDtra!eritonea% a%
=erniei ing=ina%e.
Du!; !;trunderea %a niCe%u% orificiu%ui ing=ina% !rofund@ cana%e%e deferente "e
"e!ar; de ce%e%a%te "tructuri a%e cordonu%ui "!er#atic@ au un traiect curA fa; de artera
e!iga"tric; inferioar; i coAoar; >n !e%Ci"@ unde "e g;"e"c intern fa; de artera o#Ai%ica%;
oA%iterat;@ inter"ectea?; ureteru% i au un traiect #edia% "!re "u!rafaa !o"terioar; a
Ce?icii urinare i Ce?icu%e%or "e#ina%e. Pentru %a!aro"co!i"t@ conf%uena cana%u%ui
deferent i a Ca"e%or "!er#atice for#ea?; un re!er Ci?iAi% core"!un?;tor orificiu%ui
ing=ina% !rofund@ uti% atunci cBnd nu eDi"t; =ernii !atente. P;trunderea Ca"e%or genita%e
>n ine%u% !rofund e"te o doCad; a coAorBrii te"ticu%u%ui >n cana%u% ing=ina% i e"te un
re!er %a!aro"co!ic >n diagno"ticu% ecto!iei te"ticu%are.
Tractu% i%io<!uAic e"te o Aand; "tr;%ucitoare care ofer; un re!er %a!aro"co!ic
i#!ortant. E"te a%c;tuit din fiAre a!oneCrotice a%e tran"Cer"u%ui aAdo#ina% i fa"ciei
tran"Cer"a%i"@ care "e >ntind de %a "!ina i%iac; antero"u!erioar; %a tuAercu%u% !uAian@
!ara%e% cu %iga#entu% ing=ina%@ anterior de teaca fe#ura%;H nu e"te "uficient de !uternic
!entru a fi fo%o"it >n cura %a!aro"co!ic; a =erniei ing=ina%e. Regiunea "ituat; dede"uAtu%
tractu%ui i%io<!uAic treAuie eCitat; datorit; nu#eroa"e%or Ca"e i nerCi care !ot fi
>ntB%nii. $ariaii%e de in"erie a tractu%ui i%io<!uAic !e ra#u% "u!erior a% !uAi"u%ui
deter#in; diferena de di#en"iune a ine%u%ui fe#ura% i !redi"!une@ cBnd e"te %arg@ %a
a!ariia =ernii%or fe#ura%e. Cana%u% fe#ura% !oate fi eCideniat %a!aro"co!ic.
Liga#entu% Coo!er e"te oA"erCat %a!aro"co!ic ca o Aand; "tr;%ucitoare@ fiAroa";@
care aco!er; #arginea !ectinea%; a ra#u%ui !uAian "u!erior. Prin !a%!are e"te !erce!ut
ca o "tructur; fer#;. E"te a%c;tuit din originea tendinoa"; a #uc=iu%ui !ectineu@ in"eria
a!oneCrotic; a fiAre%or deriCate din %iga#entu% Gi#Aernat a %iga#entu%ui ing=ina% i
in"eria intern; a tractu%ui i%io<!uAic "au a #uc=iu%ui tran"Cer" aAdo#ina%.
)1
EUGEN TRCOVEANU
Artera e!iga"tric; inferioar; are un traiect curA intern i anterior@ >#Ar;iBnd
#arginea intern; a orificiu%ui ing=ina% !rofundH e"te un re!er i#!ortant. Str;!unge
fa"cia tran"Cer"a%i" %a niCe%u% %iniei arcuate i furni?ea?; ra#uri retro!uAiene@
"u!ra!uAiene@ artera cre#a"terian;@ #ici ra#uri !entru dre!tu% aAdo#ina% i ra#uri fine
!eritonea%e. Ra#u% retro!uAian trece %atera% de ine%u% fe#ura% >n traiectu% ";u "!re gaura
oAturatorie@ unde "e !oate ana"to#o?a cu artera oAturatorie irigBnd e"uturi%e din Euru%
!uAi"u%ui i !erete%e !e%Cin. La '.R).Q din ca?uri ra#u% retro!uAian >n%ocuiete artera
oAturatorie.
$ariante%e Ca"cu%are "unt i#!ortante. $ene%e retro!uAiene >n"oe"c artera
retro!uAian; !;trun?Bnd !rofund fa; de tractu% i%io<!uAic. KCorona #orti"G re!re?int;
ine%u% Ca"cu%ar for#at de ana"to#o?a unei artere oAturatorii aAerante cu artera
oAturatorie nor#a%; ce ia natere din =i!oga"tric;. CBnd un a"tfe% de Ca" e"te "ecionat@
a#Ae%e ca!ete a%unec; >n !rofun?i#e i "Bngerea?; difu? deoarece iau natere din dou;
artere i#!ortante. Le?iunea unei Cene oAturatorii aAerante !oate fi@ >n";@ in"e"i?aAi%; >n
ti#!u% =erniorafiei %a!aro"co!ice deoarece Cena e"te co%aAat; !rin !re"iunea din ti#!u%
in"uf%aiei@ >n"; deter#in; o "Bngerare !o"to!eratorie i#!ortant;. Po"iAi%itatea eDi"tenei
unui Ca" aAerant treAuie aCut; >n Cedere >n ti#!u% di"eciei %iga#entu%ui !ectinea%. Dei
aAordu% %a!aro"co!ic a% =ernii%or Aeneficia?; de o eD!unere c%ar; a ano#a%ii%or
Ca"cu%are !er#iBnd eCitarea %e?iuni%or nedorite@ e"utu% gra" "ituat intern fa; de Ca"e%e
i%iace eDterne !oate uor a"cunde o arter; oAturatorie aAerant; "au o Cen; care
inter"ectea?; %iga#entu%u% Coo!er@ unde Ca"e%e "unt ce% #ai frecCent %e?ate. 5n !%u"@ o
Cen; oAturatorie aAerant; care "e Car"; direct >n Cena i%iac; eDtern; !oate fi "#u%"; uor
>#!reun; cu e"utu% din Eur.
Ra#uri%e "u!ra!uAiene a%e arterei i Cenei e!iga"trice inferioare au un traiect
intern de<a %ungu% #arginii "u!erioare a ra#u%ui !uAian "u!erior@ %iga#entu%ui !ectinea%
i cre"tei !uAiene i irig; e"uturi%e regiunii o#Ai%ico<Ce?ica%e. $ene%e "u!ra!uAiene
!ri#e"c co%atera%e de %a #uc=iu% dre!t aAdo#ina%@ e"utu% conEunctiC a%e tecii "a%e i
!eritoneu.
Artera cre#a"terian; >n"oete cordonu% "!er#atic !rin ine%u% !rofund. ProCine
din artera e!iga"tric; inferioar;@ %a niCe%u% !;rii infero<#edia%e a ine%u%ui ing=ina%
!rofund@ a!oi traCer"ea?; "!aiu% !re!eritonea% !entru a "e a%;tura cordonu%ui "!er#atic
>n cana%u% ing=ina%. E"te >n"oit; de ra#u% genita% a% nerCu%ui genito<fe#ura%. La fe#eie@
artera core"!un?;toare d; natere unui ra# "ituat >n %iga#entu% rotund Iartera %ui
Sa#!"onJ@ #otiC !entru care %iga#entu% Ca fi duA%u c%i!at >nainte de a fi "ecionat.
Artera i Cena circu#f%eD; i%iac; !rofund; trec %atera% !e"te teaca fe#ura%;@
g;"indu<"e >ntre tractu% i%io<!uAian i arcu% i%io<!ectinea%@ "tr;!ung fa"cia tran"Cer"a%i"
!entru a "e g;"i >n "!aiu% dintre tran"Cer"u% aAdo#ina% i oA%icu% intern. Un ra#
a"cendent trece >n "u" >ntre aceti #uc=i@ >n a!ro!ierea "!inei i%iace antero"u!erioare i
irig; !oriunea inferioar; a !erete%ui aAdo#ina% antero%atera%.
$a"e%e genita%e Iartera "!er#atic; %a A;rAat i oCarian; %a fe#eieJ iau natere de
!e faa anterioar; a aortei@ "uA originea artere%or rena%e@ trec oA%ic >n Eo" >n "!aiu% retro<
!eritonea% inter"ectBnd nerCu% genito<fe#ura%@ ureteru% i !oriunea inferioar; a arterei
i%iace eDterne. La A;rAat@ artera "!er#atic; !;trunde >n cordonu% "!er#atic !rin orificiu%
ing=ina% !rofund. La fe#eie@ artera oCarian; !;trunde >n caCitatea !e%Cin; du!; ce
inter"ectea?; Ca"e%e i%iace eDterne@ intr; >n %iga#entu% %o#Ao<oCarian i aEunge %a oCar.
Deoarece cura %a!aro"co!ic; a =erniei ing=ina%e "e rea%i?ea?; din"!re
!rofun?i#e "!re "u!rafa;@ c=iar i atunci cBnd e"te rea%i?at; eDtra!eritonea%@ nerCii
"u!erficia%i co#uni ai coa!"ei Ii%io<ing=ina% i i%io<=i!oga"tricJ nu "unt Ci?iAi%i. Pentru a
!reCeni accidente%e@ c=irurgu% treAuie "; eCite %e?area nerCi%or fe#ura%@ fe#uro<cutanat@
)+
genito<fe#ura%@ oAturator@ i%io<ing=ina% i i%io =i!oga"tric@ >n funcie doar de %oca%i?area
!roAaAi%; a ace"tora.
NerCu% fe#ura% trece >n "!ate%e %iga#entu%ui ing=ina%@ unde "e diCide >ntr<un ra#
anterior i unu% !o"terior. E"te ce% #ai %atera% e%e#ent a% !ac=etu%ui for#at de nerC@
arter; i Cen; i e"te "e!arat de artera fe#ura%;@ "ituat; #edia%@ !rin Aande%eta i%io<
!ectinee. NerCu% !oate fi %e?at >n ti#!u% =erniorafiei %a!aro"co!ice@ dac; "e a!%ic;
c%i!uri %atera% de Ca"e%e i%iace eDterne@ >n a!ro!ierea arcu%ui i%io<!ectinea%H %e?iunea "e
#anife"t; cu durere i =i!otonie #u"cu%ar; >n regiunea anterioar; a coa!"ei.
NerCu% fe#uro<cutanat %atera%@ eD!u" #ai frecCent >n ti#!u% =erniorafiei
%a!aro"co!ice@ ia natere de !e #arginea %atera%; a !"oa"u%ui@ are un traiect oA%ic "!re
"!ina i%iac; antero"u!erioar; i !;trunde >n !e%Ci" trecBnd !o"terior i %atera% fa; de cec
!e drea!ta i !rin "!ate%e !oriunii inferioare a co%onu%ui de"cendent !e "tBnga. La -<)
c# intern de "!ina i%iac; antero"u!erioar;@ nerCu% trece !o"terior de %iga#entu% ing=ina%
i aEunge %a coa!"; %a #uc=iu% croitor. Prinderea "a >n %igatur; d; tu%Aur;ri "eCere@ ce
!ot fi !reCenite !rin eCitarea a!%ic;rii c%i!uri%or >n Cecin;tatea "!inei i%iace
antero"u!erioare.
NerCu% genito<fe#ura% a!are >n a!ro!ierea #arginii interne a !"oa"u%ui@
inter"ectea?; !o"terior ureteru% i@ %a o di"tan; CariaAi%; dea"u!ra %iga#entu%ui ing=ina%@
"e diCide >n ra#uri%e genita% i fe#ura%. Ra#u% genita% e"te "ituat !e "eg#entu% di"ta% a%
arterei i%iace eDterne@ !Bn; >n a!ro!ierea originii arterei e!iga"trice inferioare@ unde
nerCu% !;trunde >n cana%u% ing=ina% !rin orificiu% ing=ina% !rofund. La fe#eie@ >n"oete
%iga#entu% rotund i "e ter#in; >n tegu#ente%e #unte%ui %ui $enu" i %aAiei #ari. Ra#u%
fe#ura% a% nerCu%ui genito<fe#ura% coAoar; !e !artea %atera%; a arterei i%iace eDterne
inter"ectBnd artera circu#f%eD; i%iac; !rofund; i trece !o"terior de %iga#entu% ing=ina%@
unde !;trunde >n teaca fe#ura%;H "e g;"ete "u!erficia%@ >n ?ona >n care "e a!%ic;@ de
oAicei@ c%i!uri%e !entru !rinderea #arginii infero<#edia%e a !%a"ei. Ra#u% genita% a%
nerCu%ui genito<fe#ura% e"te %e?at@ oca?iona%@ >n ti#!u% #aneCrei de reducere a "acu%ui
=ernii%or indirecte. E"te unu% din ce% #ai frecCent %e?ai nerCi >n ti#!u% curei
%a!aro"co!ice a =erniei ing=ina%e. NeCra%gia genito<fe#ura%; "e caracteri?ea?; !rin
ar"uri i dureri "uA for#; de >ne!;tur; >n regiunea ing=ina%;@ ce iradia?; "!re ?ona
genita%; i regiunea "u!erointern; a coa!"ei.
NerCu% i%io<ing=ina%@ "e g;"ete >ntr<un !%an "ituat anterior "!aiu%ui
!re!eritonea%@ !rofund de a!oneCro?a oA%icu%ui eDtern@ !e "u!rafaa anterioar; a
cordonu%ui. 5n circa '*Q din ca?uri nerCu% i%io<ing=ina% "au fiAre%e "a%e inter"ectea?;
fo"a i%iac; c=iar dede"uAtu% fa"ciei i%iace@ "ituaie >n care !oate fi %e?at atunci cBnd "e
c%i!ea?; tractu% i%io<!uAic. ,ai !oate fi %e?at >n ti#!u% te=nici%or de c%i!are Ai#anua%;
IcBnd "e fo%o"ete o contra!re"iune eDtern; !e !erete%e aAdo#ina%@ ce "e o!une !re"iunii
interne de !%a"are a c%i!u%ui %a!aro"co!icJ. Se Ca eCita !%a"area !rofund; a c%i!u%ui@
%atera% de ine%u% ing=ina% !rofund. EDi"t; o "u!er!o?iie a!reciaAi%; a teritorii%or nerCi%or
i%io<=i!oga"tric@ i%io<ing=ina%@ fe#uro<cutanat %atera% i genito<fe#ura%.
NerCu% i%io<=i!oga"tric e"te rar %e?at >n ti#!u% =erniorafiei %a!aro"co!ice.
NerCu% oAturator trece >n "!ate%e Ca"e%or i%iace co#une@ are un traiect de<a %ungu%
!;rii %atera%e a Ca"e%or i%iace interne@ a!oi trece >n Eo" !e"te oAturatoru% intern@ >n faa
Ca"e%or oAturatorii i ie"e !rin gaura oAturatorie. Se g;"ete %atera%@ "uA %iga#entu%
!ectinea%.
Se de"criu d,. t'i,n-+i,'i %i ,n t'a&e0@ >n care treAuie "; "e eCite !%a"area
c%i!uri%or de fiDare a !%a"ei@ !entru a !reCeni %e?area nerCi%or de"crii #ai "u". Pri#u%
triung=i e"te de%i#itat intern de cana%u% deferent@ eDtern de Ca"e%e te"ticu%are i inferior
de Ca"e%e i%iace eDterneH conine artera i Cena i%iac; eDtern;@ Cena circu#f%eD; i%iac;
!rofund;@ ra#u% genita% a% nerCu%ui genito<fe#ura% i nerCu% fe#ura% Ia"cun" de fa"cieJ.
)3
EUGEN TRCOVEANU
A% doi%ea triung=i@ Gtriung=iu% dureriiG@ de%i#itat de Ca"e%e te"ticu%are@ tractu% i%io<!uAic
i #arginea inferioar; a inci?iei !eritonea%e@ conine nerCu% fe#uro<cutanat %atera% i
anterior@ ra#uri fe#ura%e a%e nerCu%ui genito<fe#ura% i nerCu% fe#ura%@ uneori i un
nerC i%io<ing=ina% aAerant. Unii autori de"criu eDtinderea ace"tui triung=i %a un tra!e?@
de#arcat intern de cana%u% deferent@ %atera% de "!ina i%iac; antero<"u!erioar; i >ntreaga
arie "ituat; dede"uAtu% tractu%ui i%io<!uAic. Ace"t tra!e? cu!rinde@ de fa!t@ ce%e dou;
triung=iuri.
Regu%a de Aa?; >n =erniorafia %a!aro"co!ic;@ enunat; de Seid i A#o" "!une:
Oni#idat. /. n, a&*i#i ,n #*i& din#* de t'a#t,* i*i@&,"i# %i *ate'a* fa. de #ana*L)
NerCii ace"tei regiuni au %oca%i?are CariaAi%;@ "unt difici% de oA"erCat i !ot fi !rini >n
c%i!uri%e !%a"ate >n acea"t; regiune. Cei #ai #u%i nerCi trec dinco%o de tractu% i%io<!uAic
i@ nu#ai oca?iona%@ fiAre nerCoa"e trec direct !rin tractu% i%io<!uAic@ ceea ce face
ri"cant; !%a"area c%i!u%ui !e ace"t tract. NerCii fe#uro<cutanat %atera%@ genito<fe#ura% i
un nerC aAerant i%io<ing=ina% !ot da natere %a fiAre ce "e g;"e"c >n tractu% i%io<!uAic.
NerCu% fe#ura% !oate fi %e?at aco%o unde "e g;"ete >n !o?iie re%atiC "u!erficia%;@ %atera%
de Ca"e%e genita%e.
C*a/ifi#a'ea +e'nii*' !erete%ui aAdo#ina% inferior du!; N=+,/ conCine
trata#entu%ui %a!aro"co!ic I-.J: ti!u% I R =ernie congenita%; oA%ic; eDtern; !rin
!er"i"tena cana%u%ui !eritoneo<Cagina%@ cu orificiu% ing=ina% !rofund nor#a%H ti!u% II R
=ernie oA%ic; eDtern; Iindirect;J cu !erete !o"terior ing=ina% nor#a%@ dar cu orificiu
ing=ina% !rofund %;rgit anor#a%H ti!u% III R cu defect a% !erete%ui !o"teriorH are trei
"uAti!uri ti! III A R =ernie ing=ina%; direct;@ cau?at; de "%;Airea fa"ciei tran"Cer"a%i"@ >n
cadru% unei Ao%i de co%agen "au a% unei Ao%i #etaAo%iceH ti!u% III 0 R =ernie ing=ina%;
oA%ic; eDtern; doABndit;@ cu orificiu ing=ina% !rofund %;rgit i defect a% !erete%ui
!o"teriorH ti!u% III C R =ernie fe#ura%;H ti!u% I$ R =ernie recidiCat;.
O"ie#ti$e*e curei %a!aro"co!ice a =ernii%or ing=ina%e "unt "i#i%are cu ce%e din
te=nica c%a"ic; < di"ecia "acu%ui i !rote?area !erete%ui !o"terior !entru a eCita
recidiCe%e. Cea #ai uti%i?at; te=nic; %a ora actua%; e"te te=nica tran"aAdo#ina%;
!ro!eritonea%;@ care !re"u!une inci?ia !eritoneu%ui >n dre!tu% fo"e%or ing=ina%e@ di"ecia
e%e#ente%or anato#ice din regiune@ cu di"ecia i@ eCentua%@ re?ecia "acu%ui@ di"!unerea
i fiDarea !%a"ei@ >nc=iderea !eritoneu%ui I(J. P%a"a uti%i?at;@ !referaAi% din !o%i!ro!i%en;
Irigid;J@ are #ini# *T-. c# i Ca aco!eri toate ?one%e cu !otenia% =erniar: #edia% - c#
din #uc=iu% dre!t aAdo#ina%@ inferior i #edia% - c# "uA !uAi"@ "u!erior %a ' c# de
%inia arcuat; i %atera% atinge "!ina i%iac; antero"u!erioar;. Pentru =ernii%e Ai%atera%e@
!%a"a Ca aCea +T'* c#.
P'in#i&ii*e "unt "i#i%are cu ce%e din te=nica c%a"ic;: ca%e de aAord conCenaAi%;@
identificarea !reci"; a e%e#ente%or anato#ice@ re?ecia %i!o#u%ui !re"acu%ar@ ada!tarea
te=nicii %a ti!u% de =ernie i fiec;rui Ao%naC >n !arte.
Indi#aia !a2'. !entru !roceduri%e %a!aro"co!ice e"te +e'nia ti& IV N=+,/
B'e#idi$.D)
Indi#aii*e 'e*ati$e %e con"tituie =ernii%e ti! III NP=u"@ %a care "e Ca ada!ta
te=nica cea #ai !otriCit;. A"tfe%@ "i#!%a %igatur; >na%t; a "acu%ui@ f;r; re!ararea
orificiu%ui ing=ina% !rofund i a !erete%ui !o"terior e"te in"uficient; >n =ernii%e de ti! IIIH
a!%icarea intra!eritonea%; a !rote?ei e"te in"uficient; !entru =ernii%e de ti! III 0 i III CH
>n toate ace"te ca?uri "e Ca a!e%a %a !rocedeu% tran"aAdo#ina% !re!eritonea%.
)4
Cnt'aindi#aii*e "e refer; %a =ernii%e co#!%icate I"trangu%are cu oc%u?ie
=erniar;@ !eritonita "acu%ar;@ ireductiAi%itateJ@ =ernii%e !rin a%unecare@ Ao%naCii cardiaci@
care nu !ot fi o!erai cu ane"te?ie genera%;@ %a care !neu#o!eritoneu% crete ri"cu%
arit#ii%or i a% deco#!en";ri%or cardiace@ co!iii@ tinerii cu =ernii ti! I "au II NP=u".
Preg;tirea !reo!eratorie nu Ci?ea?; #;"uri "!ecia%e.
VII) ANESTEZIA
Se !refer; ane"te?ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;. Se !oate fo%o"i i
ane"te?ia !eridura%; f;r; in"uf%are de C
'
fo%o"ind di"!o?itiCe de ridicare a !erete%ui
aAdo#ina%.
VIII) DISPOZITIV OPERATOR
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu >nc%inare >n Trende%enAurg %a -.X i
%atera% "!re !artea o!u"; ?onei o!erate@ cu Arae%e >n aAducie. C+i','-,* "e aea?; de
!artea o!u"; =erniei. ,onitoru% "e aea?; %a !icioare%e !acientu%ui. Se in"ta%ea?; o "ond;
Ce?ica%;.
IG) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% #ini# e"te for#at din: ac $ere""@ trei trocare de -. ## i unu%
de * ##@ %a!aro"co! cu Cedere %a (.X@ trocar cu Aa%on@ !en"e de di"ecie@ =ooN@ foarfece
curA de di"ecie@ !%a"; de -*T-* c#@ !ort<ac@ a!%icator de agrafe roticu%ar@ canu%; de
"!;%are<a"!irare.
P'#ede,* t'an/a"d!ina* &'e&e'itnea* inc%ude te=nici%e !rin care "!aiu%
!re!eritonea% e"te aAordat !rin inci?ia !eritoneu%ui din caCitatea aAdo#ina%;.
Du!; eD!%orarea %a!aro"co!ic; i "taAi%irea ti!u%ui de =ernie@ c=irurgu% are
!o"iAi%itatea "; a%eag; te=nica adecCat; ti!u%ui de =ernie.
Trocaru% o!tic "e #ontea?; "uAo#Ai%ica%@ iar trocare%e %atera%e %a )<* c# #edia%
i inferior fa; de "!ina i%iaca antero"u!erioar;@ "i#etric. Se reduce "acu% =erniar i "e
inci?ea?; !eritoneu% %a ce% !uin ' c# dea"u!ra #arginii "u!erioare a orificiu%ui ing=ina%
!rofund i !e o di"tan; "uficient de %ung;@ care "; !er#it;@ !rintr<o di"ecie Aoant; a
"!aiu%ui@ !%a"area unei #ee "uficient de #ari. La#Aou% !eritonea% e"te di"ecat >n Eo"
"!re Ca"e%e i%iace@ a!oi >n "u" "!re #uc=ii !erete%ui aAdo#ina% inferior. La#Aou%
!eritonea% inc%ude i "acu%@ #ai a%e" >n =ernii%e directe. Sacu% =erniar !oate fi eCer"at i
a#!utat. 5n =ernii%e ing=ino<"crota%e #ari@ "acu% !oate fi aAandonat >ntre e%e#ente%e
funicu%u%ui i !;r;"it >n "crot.
&oarte i#!ortant; e"te !re!ararea e%e#ente%or funicu%are >nainte de a!%icarea
#eei. Di"ecia "!aiu%ui !re!eritonea% "e face cu ta#!on #ontat eCideniindu<"e
tendonu% conEunct@ tractu"u% i%io<!uAic@ #uc=iu% !"oa"@ nerCii fe#uro<cutanat i genito<
crura%. Un ge"t i#!ortant >n di"ecia regiunii ing=ina%e >% con"tituie eCidenierea
deferentu%ui i a Ca"e%or "!er#atice du!; #oAi%i?area !eritoneu%ui de !e acea"t;
"u!rafa;. Li!o#u% !re=erniar care >n"oete@ frecCent@ "acu% "e di"ec; "e!arat i@ %a
neCoie@ e"te re?ecat. Pentru di"ecie "e !ot uti%i?a dou; !en"e@ una care !rinde@ !rin
traciune "!re interior@ #arginea Areei =erniare@ iar cea%a%t; "acu% !eritonea% "au
%i!o#u%. 5n =ernii%e oA%ice eDterne@ di"ecia "acu%ui e"te #ai difici%; datorit; !re?enei
funicu%u%ui "!er#atic. &unicu%u% treAuie e%iAerat !e o di"tan; de ce% !uin ) c#@ !e
>ntreaga circu#ferin;@ cu atenie %a Ca"e%e i%iace eDterne i %a nerCu% genito<crura%. De
*.
EUGEN TRCOVEANU
a"e#enea@ !oriunea eDtern; a tractu"u%ui i%io<!uAian treAuie Aine eCideniat; %atera% de
funicu%.
dat; redu" "acu% =erniar i "!aiu% !re!eritonea% di"ecat co#!%et@ !rintr<un
trocar de -. c# "e introduce o !rote?; de !o%i!ro!i%en@ de -.T-* c#@ ru%at; ca o foi; de
igar;. Prote?a e"te deru%at; >n caCitatea !eritonea%; i !%a"at; !e defectu% !arieta%
>nc=i?Bnd "!aiu% de for#are a =erniei ing=ina%e directe@ indirecte i fe#ura%e. Prote?a
de !o%i!ro!i%en e"te tran"!arent;@ !uin #ai dur; i "e #u%ea?; Aine !e "tructuri%e
anato#ice. Unii autori !ractic; o inci?ie >n !%a"; !entru a !er#ite trecerea funicu%u%ui.
Prote?a "e fiDea?; !e %iga#entu% Coo!er@ !e tractu% i%io<!uAian@ #edia% de Ca"e%e i%iace@
!e #arginea %atera%; a #uc=iu%ui dre!t@ !e #arginea inferioar; a tran"Cer"u%ui I&ig.
-4J.
&ig. -4 < &iDarea !rote?ei cu c%i!uri !rin aAord tran"!eritonea%
,ea e"te fiDat; cu "ta!%eru% "au !rin fire de "utur;. Nu "e a!%ic; agrafe "uA
tractu% i%eo<!uAian %atera% de funicu%u% "!er#atic@ >n Ftriung=iu% dureriiG !e unde trec
nerCii genito<crura% i fe#uro<cutanat. Du!; fiDarea #eei@ %a#Aou% !eritonea% e"te
ae?at !e"te !rote?; i "e Ca "utura eCitBnd contactu% direct a% !%a"ei cu an"e%e. Se
eCacuea?; !neu#o!eritoneu%@ "e "cot trocare%e i "e >nc=id !%;gi%e cutanate.
C,'a t'an/a"d!ina*. #, a&*i#a'e int'a&e'itnea*. a !e%ei con"t; >n
a!%icarea unei !rote?e "!ecia%e Icu un "trat intra!eritonea% neaderentJ.direct !e
!eritoneu@ f;r; a #ai di"eca "!aiu% !re!eritonea%H !re?int; ri"cu% for#;rii unor aderene
Ci"cera%e i !o"iAi%itatea a%unec;rii !rote?ei >#!reun; cu !eritoneu% I!rocedeu !;r;"itJ.
Te+ni#a e6t'a&e'itnea*. I*J 0o%naCu%@ cateteri?at urinar@ e"te ae?at >n !o?iie
Trende%enAurg. Se face o inci?ie tran"Cer"a%; "uAo#Ai%ica%; de -@* c#@ "e inci?ea?;
teaca anterioar; a dre!tu%ui@ "e !;trunde >ntre fiAre%e #u"cu%are i teaca !o"terioar;. Se
introduce un trocar cu Aa%ona ce faci%itea?; di"ecia "!aiu%ui !ro!eritonea% !Bn; %a
"i#fi?a !uAian;. Se >n%ocuiete trocaru% cu unu% de -. ## cu "i"te# de etanare i "e
in"uf%; C
'
%a !re"iune de -.<-' ## Hg. Se introduce te%e"co!u%@ "e caut; Ca"e%e
e!iga"trice@ !uAi"u% i "acu% =erniar. SuA contro% Ci?ua%@ "e introduce !ri#u% trocar de
%ucru de * ##@ #edia% de Ca"e%e e!iga"trice@ de !artea o!u"; =erniei@ %a Eu#;tatea
di"tanei o#Ai%ico<!uAiene@ !rin care "e introduce o !en"; cu care "e %;rgete ca#era de
%ucru !entru a !er#ite introducerea ce%ui de<a% trei%ea trocar@ de -. ##@ %atera% i
"u!erior de !artea =erniei. #e; de -'<-( c#@ ru%at; >n for#; de igar;@ cu %i@ e"te
introdu"; !rin trocaru% o!tic "au !rin a% trei%ea trocar. ,ea "e deru%ea?; i "e aea?;
a"tfe% >ncBt #argini%e "; de!;ea"c; cu #ini# ' c# %i#ite%e defectu%ui !arieta%. ,ea
*-
!oate fi fiDat; %a %iga#entu% Coo!er. Se drenea?; "!aiu% !re!eritonea%. Le?area
!eritoneu%ui i#!une trecerea %a !rocedeu% tran"!eritonea%.
Te+ni#a Knea' tta* e6t'a&e'itnea*L e"te Cariant; a te=nicii eDtra!eritonea%e.
Se rea%i?ea?; !neu#o!eritoneu% i "e introduce trocaru% o!tic "u!rao#Ai%ica%
intra!eritonea%. Printr<o #ic; inci?ie@ %a - c# dea"u!ra !unctu%ui ,c0urneP@ "e
introduce o !en"; Pean >n "!aiu% !re!eritonea% I!Bn; %a niCe%u% !eritoneu%uiJ@ >n care "e
introduce un trocar Aont de -. ##. Se in"uf%ea?; %a o !re"iune de -* ##Hg. Prin trocar
"e trece o !en"; cu care "e di"ec; !eritoneu% de !e !%anu% Ca"e%or e!iga"trice@ !Bn; %a
"i#fi?a !uAian;. Se !rocedea?; identic i >n !artea o!u";. Se introduce "uAo#Ai%ica% un
trocar de -. ##@ du!; retragerea ce%ui "u!rao#Ai%ica%@ "e co#!%etea?; di"ecia uti%i?Bnd
un %a!aro"co! de (.X. 5n re"t@ "e a!%ic; te=nica eDtra!eritonea%;.
La cardiaci@ !neu#o!eritoneu% crete ri"cu% de arit#ii@ infarct@ deco#!en";ri
cardiace. 5n te=nica eDtra!eritonea%;@ crete ri"cu% =i!erca!niei >n ti#!u% in"uf%;rii C
'
i de"c=iderii !eritoneu%ui >n cur"u% di"eciei@ cu a!ariia unui #ecani"# de "u!a!;@ cu
acu#u%are de ga? intra!eritonea%@ ridicarea !eritoneu%ui i #icorarea ca#erei de %ucru.
La Ao%naCii cu =ernii ing=ino<"crota%e #ari@ cu =ernii !rin a%unecare eDi"t; ri"cu% de
%e?iuni inte"tina%e. 5n te=nica tran"aAdo#ina%; !ro!eritonea%; !ot a!are ar"uri a%e
inte"tinu%ui !rin fo%o"irea de in"tru#ente nei?o%ate@ cu a!ariia de e"care@ cu !erforaii
tardiCe i !eritonit; "ecundar;. E"te !o"iAi%; %e?area Ca"e%or "!er#atice i a cana%u%ui
deferent@ cu a!ariia de =e#atoa#e "crota%e@ i"c=e#ii te"ticu%are. 5n te=nica
!ro!eritonea%;@ di"ecia "uA #uc=iu% dre!t !oate !roCoca =e#atoa#e.
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii "unt "i#!%e. Un eCentua% drenaE "e "u!ri#; du!; -'<
') de ore@ >n funcie de cantitatea drenat;. EDternarea "e !oate face du!; ' ?i%e. Agrafe%e
"e "cot du!; (<) ?i%e. Re>ntoarcerea %a actiCitatea fi?ic; e"te #u%t #ai ra!id; I+<-) ?i%eJ.
Cea #ai frecCent; #!&*i#aie e"te recidiCa !rin inco#!%eta aco!erire a
defectu%ui !arieta%. c%u?ii%e !rin "trangu%area unei an"e inte"tina%e >n orificii%e de trocar
"au >n Area "urEetu%ui !eritonea% "unt "!ecifice te=nicii tran"aAdo#ina%e. E"te@ de
a"e#enea@ !o"iAi% "; a!ar; o neuro!atie "ecundar; a!%ic;rii incorecte a agrafe%or cu care
"e fiDea?; #ea. Per"i"tena durerii ti#! de )<1 ";!t;#Bni i#!une eDtragerea
%a!aro"co!ic; a agrafe%or@ iar o durat; a acu?e%or !e"te 1 %uni i#!une neurecto#ia
c%a"ic;. Co#!%icaii%e #inore de ti!u% =idroce%u%ui "au or=itei i"c=e#ice "unt rar
>ntB%nite.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "unt foarte rare@ #u%t #ai rare decBt >n te=nica c%a"ic;.
Re?u%tate%e "unt Aune IrecidiCe "uA (QJ. Progno"ticu% e"te faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
-. AAra=a#"on 8. R Hernia" in F,aingotY" AAdo#ina% !eration"G < 7inner ,. 8.@ Sc=Lart? S. I.@ E%%i" H.
Tent= Edition@ $o%. -. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -44+@ !g. )+4<*'*
'. C>#!eanu I.@ Con"tantine"cu $. R Hernii%e ing=ina%e i fe#ura%e. Ed. ,i%itar;@ 0ucureti@ -44-
(. Duca S. R C=irurgia %a!aro"co!ic;. Ed. Dacia@ -44+@ !g. '*(<'1(
). Houdard C.@ Largenton C.@ ,ontgo%fier S. R Traite#ent !ar Coie inguina%e de" =ernie" de %Yaine de %
Yadu%te in FEncPc%o!edie ,edico<C=irurgica%e. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tifG IPari"@
&ranceJ@ ).--.@ --<-43+@ -. !.
*'
EUGEN TRCOVEANU
*. Iordac=e N.@ Co!;e"cu C. R Hernii%e ing=inofe#ura%e >n FC=irurgia %a!aro"co!ic; R Actua%it;i i
!er"!ectiCeG "uA red. C. Drago#ire"cu. Ed. Te=nic;@ 0ucureti@ -441@ !g. -(1<-**
1. Read R. C. R Hernia in FSurgerP of t=e A%i#entarP TractG "uA red. 7uide#a G. D.@ $o%. $@ &ort=
Edition. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -441@ !g. 4(<-(3
+. SaA;u D.@ !re"cu S. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e. Ed. ,edica%;@
0ucureti@ -434@ !g. -(<*+
3. SaAi"ton D. C.@ Gordon R. G. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. -'(<
-)3
4. Scott D. 8.@ 8one" D. 0. R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 0a"ic Science and
C%inica% ECidenceG "uA red. 8. Norton. Ed. S!ringer@ '...@ !g. +3+<3-(
-.. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;@ $o%. -. Ed. Po%iro#@ Iai@ -441@ !g. -*-<-1'
--. 7o%%inger U 7o%%inger R At%a" of Surgica% !eration"@ SeCent= Edition@ Ed. ,cGraL R Hi%%@ NeL
MorN@ -44(@ !g. )')<))-
*(
CAPITOLUL III3 HERNII 5E4URALE
CURA CHIRURGICAL A HERNIILOR FEMURALE
I) DE5INIIE
Cura c=irurgica%; a =erniei fe#ura%e re!re?int; interCenia c=irurgica%; !rin care
"e rea%i?ea?; "u!ri#area unei =ernii crura%e. Hernia fe#ura%;@ =ernie doABndit;@ !rin
"%;Aiciune@ #ai frecCent; %a fe#ei e"te =ernia care ie"e din aAdo#en !rin ine%u% fe#ura%
i !;trunde %a r;d;cina coa!"ei %a niCe%u% triung=iu%ui %ui Scar!a.
II) ISTORIC
Annanda%e@ >n -3+1@ fo%o"ete !ri#u% ca%ea ing=ina%; !entru trata#entu% =erniei
fe#ura%e@ iar 0a""ini@ >n -33)@ uti%i?ea?; ca%ea fe#ura%; I'J.
III) ANATO4IE
Pentru anato#iti@ ine*,* fe!,'a* Icrura%J e"te %i#itat >nainte i >n "u" de arcada
crura%;@ >na!oi de #arginea "u!erioar; a !uAi"u%ui aco!erit; de %iga#entu% Coo!er@ >n
afar; de Aande%eta i%io<!ectinee@ >n;untru de %iga#entu% %ui Gi#Aernat. Ace"t ine% e"te
ocu!at >n afar; de artera fe#ura%;@ %a #iE%oc de Cena fe#ura%;@ iar >n;untru de Ca"e
%i#fatice i gang%ionii %ui C%oZuet. S!aiu% dintre Cena fe#ura%; i %iga#entu% %ui
Gi#Aernat@ nu#it de anato#iti infundiAu%u% fe#ura% e"te ocu!at nu#ai de trunc=iuri
%i#fatice i@ cBteodat;@ de gang%ionu% %ui C%oZuet ataat de #arginea %iAer; %iAer; a
%iga#entu%ui %ui Gi#AernatH re!re?int; !unctu% "%aA !e unde "e for#ea?; =ernia
fe#ura%;. Ace"t "!aiu@ ine%u% fe#ura% a% c=irurgi%or@ e"te !atru%ater >n !%an ori?onta%@
fiind de%i#itat >nainte de #arginea !o"terioar; a arcadei crura%e@ >na!oi de !uAi"
aco!erit de #uc=iu% !ectineu@ >n afar; de Cena fe#ura%;@ >n;untru de #arginea %iAer;
concaC; a %iga#entu%ui %ui Gi#Aernat.
Pectineu% e"te aco!erit de fa"cia !ectinea%; aco!erit; i ea de un %iga#ent foarte
gro" i foarte "o%id fu?ionat cu !erio"tu%@ nu#it %iga#entu%ui %ui Coo!er.
Ine%u% crura% e"te >nc=i" de o fa"cie !uin re?i"tent;@ !re%ungire a fa"ciei
tran"Cer"a%i"@ care de"!arte !rin !re%ungiri "agita%e "!aii%e %iAere dintre Ca"e.
$a"e%e fe#ura%e !;trund !rin ine%u% fe#ura% a%e c;rui di#en"iuni "unt
di"!ro!orionate fa; de ca%iAru% %or@ iar for#aiuni%e fiAroa"e care co#!%etea?; "!aii%e
%iAere "unt !uin re?i"tente i "e %a"; de"tin"e de Ci"cere%e >#!in"e >n ti#!u% eforturi%or.
5n acea"t; ?on; "e g;"ete ana"to#o?a dintre artera e!iga"tric; i oAturatorie care trece
>na!oi de %iga#entu% %ui Gi#Aernat i !oate fi atin"; cBnd "e di"ec; gBtu% "acu%ui cu
Ai"turiu%.
,ai frecCent@ =ernia fe#ura%; "tr;!unge "e!tu% fe#ura% care aco!er;
infundiAu%u% fe#ura%@ trece de ine% i "e angaEea?; >n cana%u% fe#ura% >ntre Cen; >n afar;@
#uc=iu% !ectineu >nd;r;t i a!oneCro?a fe#ura%; >nainteH acea"t; a!oneCro?;@ nu#it;
fa"cia criArifor#i"@ e"te "uAire i cu #u%te orificii. Unu% din ace"te orificii %a"; "; treac;
Cena "afen; intern;H uneori@ =ernia trece !rin unu% din ace"te orificii i deCine
*)
CAPITOLUL
3
EUGEN TRCOVEANU
"u!erficia%;. Deci@ =ernia fe#ura%; e"te aco!erit; de !ie%e@ e"ut ce%u%ar i@ uneori@ de
a!oneCro?;.
5n genera%( +e'nia fe!,'a*. e"te #ic;@ rotunEit;@ de Co%u#u% unei ca"tane.
Sacu%@ #ai #u%t "au #ai !uin >ngroat@ >#Ar;cat >n gr;"i#e@ are co#unicare cu
aAdo#enu% !rintr<un co%et "trB#t. Ace"t co%et "e !oate oA%itera i eDc%ude "acu%
deCenind un "ac ne%ocuit care "ufer; o tran"for#are c=i"tic; < =igro#a =erniar;. Co%etu%
"acu%ui are ur#;toare%e ra!orturi cu Ca"e%e >nCecinate: >n afar; < Cena fe#ura%;@ >n "u" <
Ca"e%e e!iga"trice@ >n Eo" < artera oAturatorie@ >n;untru < o ra#ur; ana"to#otic; >ntre
e!iga"tric; i oAturatorie. Coninutu% "acu%ui =erniar e"te for#at de ce%e #ai #u%te ori de
inte"tin "au e!i!%oon.
Va'iet.i*e 'a'e a%e =ernii%or fe#ura%e nu difer; de =ernii%e crura%e decBt !rin
orificiu% de ieire i !rin traiectu% %or I&ig. -J.
&ig. - < $ariet;i de =ernie crura%;: A R &or#a co#un;H 0 R Hernie !reCa"cu%ar;H C R Hernie crura%;
eDtern;H D R Hernie LaugierH E R Hernie !ectinea%; I(J
Du!; an!a*ii*e de 'ifi#i,@ eDi"t; =ernii care "e !roduc >n afara Ca"e%or@
nu#ite =ernii fe#ura%e eDterneH a%teori@ "e eDteriori?ea?; >ntre arter; i Cen; "au !rintr<
un orificiu anor#a% din %iga#entu% %ui Gi#Aernat@ acea"ta din ur#; fiind nu#it; =ernia
%ui Laugier.
Du!; an!a*ii*e de t'aie#t@ "e deo"eAe"c #ai #u%te Cariet;i:
=ernia !ectinea%; a %ui C%oZuet < "ituat; !ri#itiC >n cana%u% fe#ura%@ "tr;!unge
a!oneCro?a !ectinea%; i a!are >n teaca a!oneCrotic; a #uc=iu%ui !ectineuH
=ernia >n Ai"ac a %ui Coo!er@ are "acu% for#at din doi diCerticu%i@ dintre care unu%
e"te "ituat "uA fa"cia criArifor#i"@ iar ce%;%a%t dea"u!ra ace"teiaH
=ernia #u%tidiCerticu%ar; a %ui He""e%Aac=@ !re?int; un "ac cu #ai #u%te
!re%ungiri@ care au ieit fiecare !rin diferite orificii a%e fa"ciei criArifor#i".
O"ie#ti$e*e interCeniei c=irurgica%e "unt: re?ecia "acu%ui du!; trata#entu%
coninutu%uiH refacerea "o%id; a !erete%ui !entru a eCita recidiCe%e.
P'in#i&ii*e "unt co#une cu ce%e a%e =erniei ing=ina%e: ca%e de aAord
conCenaAi%;H ada!tarea te=nicii c=irurgica%e %a condiii%e anato#ice %oca%e a%e fiec;rui
Ao%naC.
**
ACBnd >n Cedere frecCena #are a "trangu%;rii =ernii%or fe#ura%e@ trata#entu% %or
c=irurgica% e"te indi#at i!ediat #e /@a &,/ dia-n/ti#,* >n toate ca?uri%e@ cu eDce!ia
contraindicaii%or.
Cnt'aindi#aii*e "unt %oca%e i genera%e. Ce%e %oca%e "e refer; %a "t;ri%e
caectice i %a infecii %oca%e a%e !ie%ii. Contraindicaii%e genera%e "unt date de Ao%i%e
Ce?ico<!ro"tatice@ Ao%i%e !u%#onare graCe ItuAercu%o?a eCo%utiC;J@ cardio!atiii%e
deco#!en"ate care@ >n genera%@ contraindic; orice interCenie. $Br"ta >naintat; nu
con"tituie !rin ea >n";i o contraindicaie.
E"te de!endent; de "tarea Ao%naCu%ui. 5n faa unei "trangu%;ri =erniare e"te
nece"ar; reec=i%iArarea =idroe%ectro%itic;@ a"!iraia ga"tric; i antiAio!rofi%aDia.
A#e%iorarea frecCenei cardiace i o diure?; "ati"f;c;toare !er#it interCenia
c=irurgica%;.
De?infecia !ie%ii "e face de %a reAordu% co"ta% !Bn; %a genunc=i.
VII) ANESTEZIA
Ane"te?ia !oate fi *#a*.( 'a+idian.( &e'id,'a*. /a, -ene'a*. Ii.C. "au cu
intuAaie orotra=ea%;J. Ane"te?ia "e Ca ada!ta %a fiecare ca?.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu genunc=ii uor f%ectai. ,a"a e"te
>nc%inat; >n uor Trende%enAurg. Un cB#! "teri% de !%a"tic aco!er; ?ona o!eratorie.
IG) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenii%e #iE%ocii i cu!rinde@ ca
in"tru#ente "!ecia%e@ a#,* Re$e'din( !en"e co!ro"tatice.
Ca*ea in-+ina*. a fo"t #ai frecCent fo%o"it; deoarece aAordea?; gBtu% "acu%ui %a
origine i@ >n ca? de =ernie "trangu%at;@ ofer; un cB#! #ai %arg !entru o eCentua%;
re?ecie inte"tina%;H !er#ite de!i"tarea unei =ernii ing=ina%e a"ociate i contro%u%
=e#o"ta?ei >n ca? de %e?iuni a%e ana"to#o?ei Fcorona #orti"G.
Inci?ia "e face ca %a =ernia ing=ina%;@ #ai Eo" "ituat;@ >ntr<un !%iu cutanat. Se face
=e#o"ta?a Ca"e%or "uAcutanate@ "e eCidenia?; a!oneCro?a #are%ui oA%ic@ care e"te
"ecionat; >n %ungu% fiAre%or ca %a =ernia ing=ina%;. Se !une >n eCiden; fa"cia
tran"Cer"a%i" i co%etu% =erniar care e"te e%iAerat de e"uturi%e din Eur I&ig. 'J.

&ig. ' < Cura =erniei crura%e !e ca%e ing=ina%;: de"c=iderea !erete%ui anterior a% !erete%ui ing=ina% I"tBngaJ
*1
EUGEN TRCOVEANU
i a fa"ciei tran"Cer"a%i" Idrea!taJ I(J
&a"cia tran"Cer"a%i" e"te inci?at; de %a orificiu% ing=ina% !rofund %a #arginea
eDtern; a dre!tu%ui aAdo#ina%@ !ara%e% cu arcada %ui T=o#!"on. Se re!erea?; cu dou;
!en"e #arginea inferioar; a inci?iei@ care !er#ite eDa#inarea !eritoneu%ui in"inuat "uA
arcad;. Traciunea A%Bnd; a !eritoneu%ui@ a"ociat; cu o di"ecie !rudent; a "acu%ui
!er#ite e%iAerarea ace"tuia I&ig. (J. Se de"c=ide a!oi "acu% i "e contro%ea?; coninutu%.
Dac; inte"tinu% e"te inde#n@ ace"ta e"te redu" >n aAdo#en. Dac; eDi"t; necro?; de
e!i!%oon >ncarcerat@ ace"ta e"te eDci?at du!; %igatur; atent; i reintrodu" >n !eritoneu.
Le?iuni%e inte"tina%e ce% #ai frecCente "unt ce%e de ciu!ire %atera%;. 5n ca? de duAii
!riCind CiaAi%itatea inte"tinu%ui "e !refer; enterecto#ia@ ur#at; de re"taAi%irea tran?itu%ui
!rin ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%; i reducerea inte"tinu%ui >n aAdo#en. Pentru a
ing=ina%i?a "acu% aderent >n regiunea triung=iu%ui %ui Scar!a e"te@ uneori@ nece"ar;
"eciunea arcadei crura%e.

&ig. ( < Aducerea "acu%ui de =ernie crura%; >n regiunea ing=ina%; i %igatura "a %a Aa?; I"tBngaJH
!%a"tia !erete%ui cu trecerea !ri#u%ui fir !rin %iga#entu% Coo!er Idrea!taJ I(J
5n ca? de =ernie "trangu%at;@ cu %ic=id "au !uroi >n "ac@ "e !refer; de"c=iderea
caCit;ii !eritonea%e dea"u!ra co%etu%ui@ trata#entu% coninutu%ui@ a!oi de"c=iderea
"acu%ui !entru a nu conta#ina caCitatea !eritonea%;.
Dac; "acu% nu !oate fi adu" >n regiunea ing=ina%;@ !ute# a!e%a %a #ai #u%te
artificii:
inci?ia !eritoneu%ui dea"u!ra arcadei@ ceea ce !er#ite go%irea "acu%ui de
coninutH
aAordu% direct a% "acu%ui >n regiunea crura%;@ ur#at de >#!ingerea "a >n regiunea
ing=ina%; !rin %;rgirea ine%u%ui i inci?ia cu atenie a %iga#entu%ui Gi#Aernat "au
!rin de"c=iderea "acu%ui "uA arcad; i tratarea coninutu%ui.
dat; re?o%Cat; !roA%e#a coninutu%ui "acu%ui@ ace"ta Ca fi %igaturat cu fir
tran"fiDiant trecut !rin co%et i re?ecat.
Refa#e'ea &e'ete*,i >ng%oAea?; oA%igatoriu %iga#entu% %ui Coo!er I&ig. (J.
Te=nica cea #ai uti%; e"te cea de"cri"; de 4a# Va=( a% c;rei !rinci!iu con"t; >n
coAorBrea %iga#entu%ui Coo!er i a tecii Ca"cu%are@ a a!oneCro?ei tran"Cer"u%ui duA%at;
de fa"cia tran"Cer"a%i"@ >n"oit; de o inci?ie de de"c;rcare a tecii dre!tu%ui.
Se >nce!e cu inci?ia tecii dre!tu%ui@ care "e rea%i?ea?; Certica%@ !e o di"tan; de )
##@ %a cBiCa #i%i#etri >n;untru% #arginii %atera%e. Se trec #ai >ntBi (<* fire
nere"orAaAi%e@ din;untru >n afar;@ care !rind >n "u" a!oneCro?a tran"Cer"u%ui@ duA%at; de
fa"cia tran"Cer"a%i" i >n Eo" %iga#entu% %ui Coo!er !Bn; %a Cena i%iac;. Dou; !uncte de
*+
tran?iie coAoar; tran"Cer"u% %a teaca Ca"cu%ar;@ !e f%ancu% intern a% Ca"e%or i%iace
>nc;rcBnd i a!oneCro?a !ectinea%;. A% trei%ea rBnd de fire fiDea?; tran"Cer"u% %a teaca
Ca"cu%ar; a feei anterioare a Ca"e%or i%iace. &ire%e Cor fi >nnodate din;untru >n afar;.
Du!; ace"t ge"t@ inci?ia de de"c;rcare Ca %ua a"!ect triung=iu%ar. Pri#e%e (<* fire
"e trec #ai uor cu acu% ReCerdin I&ig. )J.
Se trece un ac ReCerdin !rin %iga#entu% Coo!er@ ra?ant cu o"u%@ "e de"c=ide acu%@
"e !rinde un fir nere"orAaAi% * "au +. Se trec trei a"tfe% de fire@ ce% %atera% fiind trecut cu
atenie du!; >nde!;rtarea Cenei fe#ura%e. Ace"te fire "unt trecute >n "u" !rin fa"cia
tran"Cer"a%i" i #arginea a!oneCrotic; a tran"Cer"u%ui@ iar >n Eo" !rin arcada crura%;.
Du!; "trBngerea i >nnodarea fire%or Co# oA"erCa dac; Ca"e%e i%iace nu "unt
co#!ri#ate. Liga#entu% rotund %a fe#eie i cordonu% "!er#atic %a A;rAat "unt !%a"ate >n
!o?iie nor#a%;@ a!oi "e reface a!oneCro?a #are%ui oA%ic.
U%ti#u% ti#! >% con"tituie "utura !ie%ii i !an"a#entu%

&ig. ) < Trecerea fire%or !rin %iga#entu% Coo!er i %iga#entu% conEunct I"tBngaJH "utura %iga#entu%ui
conEunct %a arcad; Idrea!taJ I(J
$ariante%e te=nice "unt >n funcie de ca%ea de aAord i de refacerea !erete%ui.
Ca*ea de a"'d !oate fi:
a"d!ina*.@ !rin %a!aroto#ie@ uti%; >n ca? de eroare de diagno"tic a "indro#u%ui
oc%u?iC@ cBnd intrao!erator "e !reci?ea?; diagno"ticu% de =ernie crura%;
"trangu%at;H
fe!,'a*.@ dei e"te natura%;@ !re?int; aCantaEu% di"eciei #ai faci%e a "acu%ui@ dar
nu ofer; %u#in; "uficient; !entru de"co!erirea %iga#entu%ui %ui Coo!er i !entru
>nt;rirea !erete%uiH inci?ia >n triung=iu% %ui Scar!a !oate fi Certica%; Ide !referatJ
"au@ #ai rar@ ori?onta%;@ centrat; !e !roe#inena "acu%ui de =ernie@ ade"ea
ireductiAi%H De%ageniere !ro!une "ecionarea arcadei crura%e i >nt;rete !erete%e
>n duA%u "trat fo%o"ind %iga#entu% Coo!er@ arcada i a!oneCro?a #uc=iu%ui
!ectineuH >nt;rirea !erete%ui con"t; >n >nt;rirea orificiu%ui =erniar@ care !oate fi
oA"truat !rintr<o "i#!%; Aur"; "au cu un "urEet cu fir nere"orAaAi%H
fe!,'a*. *.'-it. I!rocedeu% Hart#ann<[uenuJ fo%o"ete o inci?ie Certica%;@ -T(
!e aAdo#en i 'T( !e coa!";H "e e%iAerea?; "acu% de gr;"i#ea din Eur I&ig. *J@ cu
%i!o#u% !re=erniar@ "e i?o%ea?; gBtu% ";u !Bn; %a niCe%u% arcadei@ cu atenie %a
Cena fe#ura%;H "e "ecionea?; arcada i #are%e oA%ic >n %ungu% fire%or !entru
e%iAerarea gBtu%ui "acu%ui I&ig. 1JH "e de"c=ide@ "e %igaturea?; i "e re?ec; "acu%
du!; ce a fo"t contro%at >n interior cu tratarea eCentua%e%or %e?iuni inte"tina%e "au
e!i!%ooiceH "e a!%ic; dou; de!;rt;toare@ unu% >n afar; !e Cena fe#ura%; i a%tu%
"u!erior@ care >nde!;rtea?; #are%e oA%ic !unBnd a"tfe% >n eCiden; %iga#entu%
Coo!erH cu acu% ReCerdin "e trec trei fire !rin %iga#entu% Coo!er@ ra?ant cu o"u%@
*3
EUGEN TRCOVEANU
dina!oi >nainte Iunu% intern !e %iga#entu% Gi#Aernat@ a%tu% eDtern %a #arginea
eDtern; a Cenei fe#ura%e i a% trei%ea >ntre e%eJH a!oi@ ace"te fire "e trec dinainte
>na!oi !rin #are%e oA%ic@ #icu% oA%ic i tran"Cer" i "e "trBng !rogre"iC aducBnd
!erete%e >n contact cu crea"ta !ectinea%;H "utura arcadei e"te facu%tatiC; I&ig. +JH
#a*ea in-+ina*.@ indicat; >n =ernii%e fe#ura%e a"ociate cu ce%e ing=ina%e "au >n
for#e%e !reCa"cu%are@ e"te o ca%e anato#ic; e%egant; care !er#ite o >nc=idere
#ai uoar; a ine%u%uiH acea"t; ca%e a fo"t fo%o"it; de C=. DuEarierH !%a"tia
!erete%ui a fo"t de"cri"; #ai "u"H RoAineau !rinde cu ce%e trei fire i #are%e
oA%icH
#a*ea a"d!ina*. &'e&e'itnea*. fo%o"ete inci?ia #edian; "uAo#Ai%ica%;@
inci?ia Pfannen"tie%@ "u!raing=ina%; NP=u"<Condon@ Certica%; Eoa"; ,c ECedPH
!entru de"fiinarea orificiu%ui fe#ura% "e face fie "utura tractu%ui i%eo<!uAic %a
%iga#entu% Coo!er INP=u"J@ fie "utura arcu%ui tendino" a% tran"Cer"u%ui i fa"ciei
tran"Cer"a%i" %a %iga#entu% Coo!er I,c $aPJ@ fie "e #ontea?; o !%a";
!re!eritonea%; ILic=ten"tein J.

&ig. * < AAordu% =erniei crura%e !e ca%e crura%; %;rgit; I"tBngaJH di"ecia "acu%ui Idrea!taJ I(J

&ig. 1 < Seciunea #are%ui oA%ic i a arcadei
crura%e
&ig. + < Trecerea fire%or !rin crea"ta !ectinea%;
i !%anu% #u"cu%oa!oneCrotic "u!erior I(J
Pentru &*a/tia &e'ete*,i@ de<a %ungu% ti#!u%ui@ "<au !ro!u" diCer"e !rocedee I)J:
< !entru ca%ea ing=ina%;
te=nica Ruggi<,o"c=oLit?@ care trece '<) fire >n !%an ori?onta%@ >ntre %iga#entu%
ing=ina%@ tractu"u% i%eo<!uAic i %iga#entu% Coo!erH
*4
te=nica Lot=ei""en<,c $aP@ !rin care "e trec '<) fire >n !%an oA%ic@ >ntre arcu%
a!oneCrotic a% tran"Cer"u%ui@ fa"cia tran"Cer"a%i" i %iga#entu% Coo!erH
< !entru ca%ea fe#ura%;
o!eraia 0a""ini@ >n care #arginea !o"terioar; a %iga#entu%ui ing=ina% e"te
"uturat; %a fa"cia #uc=iu%ui !ectineuH
o!eraia 0a""ini R Sir"c=ner@ >n care "e "uturea?; %iga#entu% ing=ina% i tractu"u%
i%eo<!uAic %a %iga#entu% Coo!er.
Hernia fe#ura%; re!re?int; o =ernie ti! III C du!; c%a"ificarea NP=u". A"'d,*
*a&a'/#&i# tran"!eritonea% "au !ro!eritonea% con"tituie o nou; !o"iAi%itate de
trata#ent .
0endaCid fo%o"ete o Fu#Are%;G de !o%i!ro!i%en@ "uA for#a unui di"c cu
dia#etru% de 3 c#@ in"erat !e ca%e "uAing=ina%;@ introdu" >n "!aiu% !re!eritonea% i fiDat
%a %iga#entu% Coo!er@ %iga#entu% Gi#Aernat i fa"cia fe#ura%; I)J.
Pot "; a!ar; o "erie de incidente care !ot fi !reCenite I4J:
%e?area Cenei fe#ura%e care i#!une "utura i#ediat; cu fir atrau#aticH
%e?area arterei oAturatorii "au@ #ai a%e"@ a ana"to#o?ei dintre e!iga"tric; i
oAturatorie@ care nece"it; c;utarea ca!;tu%ui retractat i %igaturarea "aH
%e?area Cenei "afene i#!une %igaturaH
%e?area unui corn a% Ce?icii urinare@ confundat cu un %i!o#@ i#!une "utura >n
dou; !%anuri cu fire nere"orAaAi%e i #ontarea unei "onde urinareH
%e?area Ci"cere%or din "ac "au@ #ai graC@ reducerea unei an"e neCiaAi%e >n
aAdo#en.
GIII) CO4PLICAII EI INGRIHIRI POSTOPERATORII
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii con"tau >n ad#ini"trarea de anta%gice@ "u!raCeg=erea
!%;gii@ "coaterea fire%or %a 1 ?i%e. 5n ca? de =ernie "trangu%at; cu re?ecie de inte"tin "e
#enine o a"!iraie ga"tric; !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic;.
Eforturi%e fi?ice "unt !er#i"e du!; 3 ";!t;#Bni.
C!&*i#aii*e i#ediate inc%ud ede#u% #e#Aru%ui inferior "au ciano?a %ui@ care
arat; o Een; >n circu%aia Cenoa";@ care i#!une@ uneori@ reinterCenia !entru e%iAerarea
Cenei i =e#ato#u%ui. Precoce "au tardiC@ !oate "; a!ar; "u!uraia !%;gii "au recidiCa
=erniar;.
GIV) SECHELE
Sunt rare i inc%ud cicatrice%e Cicioa"e.
Re?u%tate%e "unt Aune i de!ind de o te=nic; corect;. RecidiCe%e I' <3QJ "unt
%egate de "tarea tonicit;ii !erete%ui aAdo#ina%. Hernii%e recidiCate "e tratea?; !rin
a!%icarea unei !rote?e !e ca%e !re!eritonea%;.
?I?LIOGRA5IE
Tent= Edition@ $o%. -. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -44+@ !g. *'*< *'4
'. C>#!eanu I.@ Con"tantine"cu $. R Hernii%e ing=ina%e i fe#ura%e. Ed. ,i%itar;@ 0ucureti@ -44-
(. Detrie P=. R NouCeau Traite de Tec=niZue c=irurgica%e@ To#e I6. Ed. ,a""on@ Pari"@ -41+@ !g. -((<
-*(
1.
EUGEN TRCOVEANU
). Houdard C.@ Largenton C.@ ,ontgo%fier S. R Traite#ent c=irurgica% de" =ernie" crura%e" in
FEncPc%o!edie ,edico<C=irurgica%e. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tifG IPari"@ &ranceJ@ --<
-43+@ ).-(.@ ) !.
*. Read R. C. R Hernia in FSurgerP of t=e A%i#entarP TractG "uA red. 7uide#a G. D.@ $o%. $@ &ort=
Edition. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -441@ !g. -(4<-*3
1. SaA;u D.@ !re"cu S. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e. Ed. ,edica%;@
0ucureti@ -434@ !g. *+<14
+. SaAi"ton D. C.@ Gordon R. G. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. -(.<
-(4
4. 7o%%inger U 7o%%inger R At%a" of Surgica% !eration"@ SeCent= Edition@ Ed. ,cGraL R Hi%%@ NeL MorN@
-44(@ !g. ))'<))+
1-
CAPITOLUL IV3 HERNII O4?ILICALE
CURA CHIRURGICAL A HERNIILOR OMBILICALE
I) DE5INIIE
Cura c=irurgica%; a =ernii%or o#Ai%ica%e e"te interCenia !rin care "e rea%i?ea?;
"u!ri#area unei =ernii o#Ai%ica%e %a adu%t@ %a co!i% "au %a nou<n;"cut.
O!fa*#e*,* I=ernia o#Ai%ica%; congenita%;J a!are !rin o!rirea >n de?Co%tare a
!erete%ui anterior aAdo#ina%@ Ci"cere%e r;#BnBnd >n !o?iie ecto!ic; e#Arionar;.
Te=nica de re!arare !arieta%; >ntr<un ti#! "au >n doi ti#!i !une !roA%e#e deo"eAite i
e"te de re"ortu% c=irurgu%ui !ediatru. AitNen I'J c%a"ific; o#fa%oce%u% >n dou; ti!uri: I R
Aa?a o#fa%oce%u%ui "au dia#etru% ce% #ai #are e"te "uA 3 c# i nu conine ficatu% >n
interiorH II R Aa?a e"te !e"te 3 c# i conine ficatu% >n interior. He'nia !"i*i#a*. *a
#&i* "e o!erea?; du!; CBr"ta de ' ani i dac; ine%u% o#Ai%ica% are !e"te ' c#@ du!; o
te=nic; "i#i%ar; cu a adu%tu%ui Ite=nica SLen"onJ@ cu !;"trarea cicatricei o#Ai%ica%e.
SuA CBr"ta de ' ani@ =ernia nu "e o!erea?; decBt dac; e"te dureroa"; i dia#etru% ine%u%ui
o#Ai%ica% are !e"te ( c#H "trangu%area e"te foarte rar;.
II) ISTORIC
Hernii%e o#Ai%ica%e "unt cuno"cute de #u%t; Cre#e. Ce%"iu" #enionea?; un ca?
de re!arare a unei =ernii o#Ai%ica%e >n "eco%u% I >.e.n. 5n -+).@ O. C=e"e%den ra!ortea?;
!ri#u% ca? o!erat i Cindecat. 5n -4.-@ O. 8. ,aPo co#unic; -4 ca?uri con"ecutiCe
o!erate du!; !rocedeu% ";u@ F>n Ei%etc;G. Trata#entu% #odern a fo"t codificat de
SLen"on@ Si#"on@ [uenu i NP=u". #fa%oce%u% a fo"t de"cri" !entru !ri#a dat; de
A#Aroi"e Pare@ >n "eco%u% 6$I. Pri#u% "ucce" o!erator >n ca?u% unui defect !arieta% #ic
e"te ra!ortat de Ha#i%ton >n "eco%u% 6I6. Ideea de a #oAi%i?a %a#Aouri din !erete%e
aAdo#ina% !entru a aco!eri defecte%e %argi a!arine %ui %"=au"en@ Oi%%ia#" i Gro""@ %a
"fBritu% "eco%u%ui 6I6 I1J.
III) ANATO4IE
#Ai%icu% e"te o cicatrice "ituat; >n centru aAdo#enu%uiH %a adu%t are doar un
intere" e"tetic. O'ifi#i,* !"i*i#a*@ re%icC; a circu%aiei #aterno<feta%e@ e"te a%c;tuit
dintr<un ine% fiAro"@ rotund "au e%i!tic@ cu dia#etru de ( ##@ "ituat %a inter"ecia
a!oneCrotic; a tecii dre!i%or. E"te "ediu% frecCent a% =ernii%or o#Ai%ica%e care@ %a adu%t@
!ot fi congenita%e i neg%iEate "au doABndite@ u%ti#e%e aEungBnd c=iar %a di#en"iuni #ari.
Ine*,* !"i*i#a* ader; %a !ie%e@ de care e"te "e!arat !rintr<un "trat =i!oder#icH
!rofund@ e"te aco!erit de e"ut ce%u%o" !ro!eritonea%@ fa"cia o#Ai%ica%; i !eritoneu.
Ainuit@ o#Ai%icu% e"te uor "uAdeniCe%at@ circu#"cri" de un Aure%et cutanatH >n centru%
"e g;"ete o #ic; ridic;tur; #a#e%onat;@ "ediu a% cicatricei o#Ai%ica%e !ro!riu<?i"e.
0ure%etu% i o#Ai%icu% "unt "e!arate >ntre e%e !rin anu% o#Ai%ica%. 5n "!ate%e
o#Ai%icu%ui@ e"utu% ce%u%o" !ro!eritonea% inc%ude e%e#ente e#Arionare care deCin
"tructuri de >nt;rire a%e regiunii: crania%@ %iga#entu% rotund@ re"t a% Cenei o#Ai%ica%e
oA%iterateH cauda% #edian@ uraca i ce%e dou; artere o#Ai%ica%e oA%iterate I)J. Ri#+et a
1'
CAPITOLUL
8
de"cri" &'&e'itnea* fa/#ie fi"'a/.@ care "e >ntinde tran"Cer"a% >n "!ate%e tecii
dre!tu%ui@ cu o #argine "u!erioar; fiD; i o #argine inferioar; %iAer;. ,arginea
inferioar; are un niCe% CariaAi% i !oate aco!eri ine%u% o#Ai%ica% tota%@ !aria% "au de%oc.
Un ine% o#Ai%ica% %arg neaco!erit de fa"cie !redi"!une %a a!ariia =erniei o#Ai%ica%e.
Per"i"tena cana%u%ui Cite%in "uA for#; c=i"tic; "au diCerticu%ar; duce %a a!ariia unui
c=i"t de urac; EuDtao#Ai%ica%@ diCerticu% ,ecNe% %iAer "au fiDat cu un %iga#ent %a
o#Ai%ic. Ae?itatea@ a"cita@ creterea !re"iunii intraaAdo#ina%e@ g;"ind un ine% %arg@
neaco!erit@ !ot faCori?a a!ariia =erniei o#Ai%ica%e de diCer"e di#en"iuni@ ce conine
e!i!%oon@ inte"tin "uAire@ co%on tran"Cer"@ #are curAur; ga"tric;. Pre?ena ine%u%ui
faCori?ea?; "trangu%area@ de aceea =ernii%e o#Ai%ica%e au indicaii c=irurgica%e %argi.
O"ie#ti$e*e interCeniei con"tau >n "u!ri#area "acu%ui =erniar du!; trata#entu%
coninutu%ui i refacerea "o%id; a !erete%ui aAdo#ina%.
P'in#i&ii
Pentru a re"!ecta ace"te oAiectiCe@ ce% #ai "i#!%u ar fi "; "e rea%i?e?e
o#fa%ecto#ie dar@ din #otiCe e"tetice@ 1n +e'nii*e !i#i /e &ate #n/e'$a #i#at'i#ea
!Ai*i#a*. !entru a re"!ecta ec=i%iAru% e"tetic a% !erete%ui aAdo#ina%.
In +e'nii*e !a'i( >n care tegu#ente%e "unt ade"ea co#!ro#i"e@ e"te nece"ar;
!fa*e#t!ia care !er#ite di"ecia !eriferic; a "acu%ui i eCit; ri"cu% %e?;rii Ci"cere%or
coninute >n "ac. 5n ace"te ca?uri@ cu oca?ia interCeniei "e rea%i?ea?; i o %i!ecto#ie.
He'nii*e 'e#idi$ate i#!un@ frecCent@ fo%o"irea unei &'te0e.
Indi#aii*e a"/*,te "unt =ernii%e co#!%icate I"trangu%are@ ireductiAi%itate@
"uAoc%u?ie@ !eritonit; "acu%ar;@ trau#ati"#e =erniare@ tu#ori =erniare etc.JH =ernii%e
recidiCateH =ernii%e #ici "au Co%u#inoa"e a%e adu%tu%ui datorit; ri"cu%ui cre"cut de
"trangu%are.
Indi#aii 'e*ati$e "unt =ernii%e o#Ai%ica%e %a co!ii "uA ' ani I>n 3.Q din ca?uri
defecte%e fa"cia%e "e re#it du!; CBr"ta de ' aniJH dac; du!; acea"t; CBr"t; ine%u%
o#Ai%ica% !er#ite angaEarea !u%!ei indeDu%ui@ cura c=irurgica%; a =erniei "e Ca !ractica
>nainte de CBr"ta co%ar;.
Cnt'aindi#aii*e "unt rare i "unt %egate de condiii%e genera%e a%e Ao%naCu%ui
Ia"cit;@ tuitori cronici@ neo!%a?ii aCan"ateJ.
E"te de!endent; de terenu% i CBr"ta !acientu%ui. La oAe?i "e reco#and; "c;dere
!ondera%;. E"te nece"ar; inCe"tigarea !reo!eratorie a funciei re"!iratorii i a a!aratu%ui
dige"tiC. !eraia nu "e Ca efectua dac; Ao%naCu% tuete "au dac; eDi"t; o infecie a
!ie%ii regiunii o#Ai%ica%e. atenie "!ecia%; "e Ca acorda de0infe#iei &ie*ii din regiunea
o#Ai%ica%;@ care treAuie rea%i?at; cu )3 de ore !reo!erator >ntin?Bnd !%iuri%e !ie%ii i
AadiEonBnd cu a%coo%. 5n =ernii%e Co%u#inoa"e "e Ca aCea >n Cedere !o"iAi%itatea unei
re?ecii inte"tina%e@ fa!t care i#!une !reg;tirea >n !rea%aAi% a inte"tinu%ui.
VII) ANESTEZIE
Ane"te?ia %oca%; !oate fi fo%o"it; !entru =ernii%e #ici@ neco#!%icate@ %a !acienii
tarai. Se rea%i?ea?; cu -.<'. #% "o%uie Di%ocain; inEectat; "uAcutanat %a niCe%u% =erniei@
%a niCe%u% !ie%ii i >n teaca dre!tu%ui. Ane"te?ia !eridura%; !oate fi reco#andat; !entru
=ernii%e #iE%ociiH "e rea%i?ea?; %a niCe% >na%t !entru a oAine ana%ge?ie i re%aDare
#u"cu%ar;.
1(
Ane"te?ia genera%; r;#Bne !rocedeu% de a%e" >n #aEoritatea ca?uri%or@ #ai a%e" >n
=ernii%e Co%u#inoa"e "au co#!%icate@ %a oAe?i. $enti%aia a"i"tat; i uti%i?area curare%or
ofer; re%aDarea #u"cu%ar; indi"!en"aAi%; curei c=irurgica%e a =ernii%or #ari.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%. O&e'at',* "t; %a drea!ta Ao%naCu%ui.
IG) INSTRU4ENTAR
Se uti%i?ea?; cutia !entru interCenii aAdo#ina%e #iE%ocii i Ai"turiu% e%ectric.
Pentru =ernii%e o#Ai%ica%e #ari treAuie !reg;tit; o !%a";.
C,'a #+i','-i#a*. a +e'nii*' !"i*i#a*e !i#i
Se !ractic; o in#i0ie /e!i#i'#,*a'. %a cBiCa #i%i#etri de Aa?a =erniei "au una
Certica%;@ circu#"criind %a drea!ta "au %a "tBnga o#Ai%icu%@ !re%ungit; >n "u" "au >n Eo" !e
%inia #edian;. Inci?ia intere"ea?; !ie%ea i e"utu% ce%u%ar "uAcutanat. Se i?o%ea?; "acu%
cu foarfece%e@ "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a cu Ai"turiu% e%ectric i "e de?in"er; "acu% de
aderene%e cutanate. GBtu% e"te i?o%at de a!oneCro?; !unBnd >n eCiden; %inia a%A; I&ig.
-J.

&ig. - < I?o%area "acu%ui !entru cura c=irurgica%; a
=ernii%or o#Ai%ica%e #ici@ cu !;"trarea o#Ai%icu%ui
I'J
&ig. ' < Re?ecia "acu%ui unei =ernii o#Ai%ica%e #ici
I'J
Ur#ea?; 'e0e#ia /a#,*,i@ du!; ce ace"ta e"te de"c=i" i "e e%iAerea?;
e!i!%oonu% coninut "au aderent %a "ac. Dac; #argini%e !eritonea%e "unt nete@ "e
"uturea?; >ntr<un !ri# !%an !eritoneu% i "e identific; #argini%e ine%u%ui o#Ai%ica% I&ig.
'J.
5n funcie de "ituaia %oca%;( /e /,t,'ea0. Certica% "au ori?onta% ine*,* !"i*i#a*@
cu fire "e!arate de a; I&ig. (J. Du!; Cerificarea =e#o"ta?ei@ cu un fir %ent re"orAaAi% "e
rein"er; cicatricea o#Ai%ica%; %a !%anu% a!oneCrotic@ !e %inia #edian; I&ig. )J.
1)

&ig. ( < 5nc=iderea !eritoneu%ui i a a!oneCro?ei
>ntr<o =ernie o#Ai%ica%; #ic; I'J
&ig. ) < Rein"eria o#Ai%icu%ui du!; cura
c=irurgica%; a unei =ernii o#Ai%ica%e #ici I'J
C,'a #+i','-i#a*. a +e'nii*' !"i*i#a*e !a'i
Hernii%e o#Ai%ica%e #ari "e >ntB%ne"c@ >n genera%@ %a fe#ei%e oAe?e@ #u%ti!are@ cu
!erete aAdo#ina% f%a"c@ cu a"!ect de eCentraie. Pie%ea !erio#Ai%ica%; e"te "ediu%
%e?iuni%or de intertrigo@ cu !otenia% "e!tic@ de aceea nece"it; >ngriEire "!ecia%;. Ine%u%
o#Ai%ica% e"te %arg@ de *<1 c#@ >n"oit de dia"ta?i" a% #uc=i%or dre!i@ iar "acu% conine
e!i!%oon "au Ci"cere aAdo#ina%e aderente %a "ac. Ace"te =ernii "e "trangu%ea?; frecCent@
cBnd "e !refer; o#fa%ecto#ia i di"ecia "acu%ui de %a !eriferie "!re co%et eCitBnd %e?area
Ci"cere%or !rin aAordu% de %a >nce!ut a% "acu%ui.
Se !ractic; o in#i0ie 1n /e!i*,n.@ care circu#"crie %a di"tan; =ernia i !ie%ea
iritat;@ cu #argine ori?onta%; "au uor concaC; >n "u" i #u%t #ai concaC; >n Eo"
>ntin?Bndu<"e #u%t %atera% i rea%i?Bnd o *i&e#t!ie co#!%e#entar; I&ig. *J. Se
"ecionea?; !ie%ea i e"utu% ce%u%ar "uAcutanat !Bn; %a !%anu% a!oneCrotic@ care "erCete
ca !%an de di"ecie !Bn; %a gBtu% "acu%ui. ,a"a =erniar; >nconEurat; de at#o"fera
cutaneo<gr;"oa"; e"te e%iAerat; de a!oneCro?; i "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a cu Ai"turiu%
e%ectric.
Se rec%in; >n Eo" #a"a =erniar; i /e in#i0ea0. a&ne$'0a %a niCe%u% gBtu%ui
"acu%ui@ tran"Cer"a%@ re!erBnd !eritoneu% !arieta% I&ig. 1J.

&ig. * < Inci?ie cutanat; cu
o#fa%ecto#ie !entru =ernii o#Ai%ica%e
#ari I'J
&ig. 1 < DegaEarea gatu%ui "acu%ui de a!oneCro?; care Ca fi
inci?at; Idu!; %inia !unctat;J I'J
E%iAerBnd circu#ferina "u!erioar; /e de/#+ide &e'itne,* >ntr<o ?on; %iAer; i
"e eCidenia?; coninutu% "acu%ui I&ig. +J. Se introduce un deget >n caCitatea !eritonea%;
i "e e*i"e'ea0. %a Cedere ade'ene*e Ci"cera%e %a "ac@ ade"ea co#!arti#entat >n %oEete.
Rareori@ aderene%e intra"acu%are ineDtricaAi%e oA%ig; %a o re?ecie inte"tina%; I&ig. 3J.
1*
Du!; contro%u% atent a% =e#o"ta?ei %a niCe%u% Ci"cere%or i a #are%ui e!i!%oon@
ace"tea "unt reintegrate >n aAdo#enH "e aea?; #a"a e!i!%ooic; dea"u!ra inte"tinu%ui.
Idea% ar fi "; "e refac; !erete%e !%an cu !%an@ >ntBi !eritoneu%@ a!oi a!oneCro?a@ rar
!o"iAi% deoarece !eritoneu% e"te deirat.
4a'-ini*e a&ne$'ti#e@ Aine e%iAerate@ Cor fi afrontate !entru a Cedea dac;
refacerea "e face Certica% "au ori?onta%. &ire%e a!oneCrotice "e trec "e!arat@ %a Cedere@
>ntr<o "utur; f;r; inter!o?iie !eritonea%; i@ #ai a%e"@ f;r; ten"iune I&ig. 4J.
In#+ide'ea a&ne$'0ei "e face >nce!Bnd cu ung=iuri%e@ unde ten"iunea e"te
#ai #ic;. Dac; "utura e"te "uA ten"iune@ "e !ot face in#i0ii !i#i de 'e*a6a'e@ >n nu#;r
de '<1@ de - c# #;ri#e@ %a di"tan; I&ig. -.J. Ace"te inci?ii a!oneCrotice "e Cor >nc=ide
u%terior !rin cicatri?are centri!et;.
Datorit; deco%;ri%or #ari@ c=iar dac; "e rea%i?ea?; un ca!itonaE a% e"utu%ui
"uAcutanat@ e"te nece"ar un d'ena2 Redn !entru #ini# ) ?i%e.
Sutura !ie%ii nu ridic; !roA%e#e deo"eAite.

&ig. + < De"c=iderea !eritoneu%ui %a niCe%u%
gBtu%ui "acu%ui I'J
&ig. 3 < E%iAerarea !rogre"iC; a aderene%or
Ci"cero<"acu%are I'J

&ig. 4 < Sutura #argini%or a!oneCrotice
>nce!Bnd de %a ung=iuri I'J
&ig. -. < Inci?ie de de"c;rcare Ire%aDareJ !e
teaca dre!tu%ui I'J

&ig. -- < Herniorafie F>n Ei%etc;G cu fir >n FUG
ti! [uenu I'J
&ig. -' < &iDarea #arginii a!oneCrotice du!;
"utura K>n Ei%etc;G I'J
11
Pentru +e'nii*e !i#i@ P,en, rea%i?ea?; /,t,'a a&ne$'0ei K1n 2i*et#.L( cu
aEutoru% unui fir >n U trecut !rin Au?a inferioar; a a!oneCro?eiH a!oi "e trec ca!ete%e
"u!erioare !e "uA Au?a "u!erioar;@ care aco!er; Au?a inferioar; %a "trBngerea firu%ui
I&ig. --J. Du!; "trBngerea firu%ui >n U@ #ai #u%te fire "e!arate fiDea?; #arginea
inferioar; a ace"tui Co%et %a faa anterioar; a a!oneCro?ei I&ig. -'J.
Pentru +e'nii*e !a'i@ dac; eDi"t; "tof; a!oneCrotic;@ "e Ca uti%i?a &'#ede,* *,i
4a= %i Le#ene I&ig. -(J@ care rea%i?ea?; o "utur; F>n Ei%etc;G I%a#Aou% inferior e"te
fiDat %a faa !rofund; a %a#Aou%ui "u!erior !rin )<1 !uncte >n U@ a!oi@ cu un "urEet@ "e
"uturea?; #arginea inferioar; a %a#Aou%ui "u!erior %a faa anterioar; a a!oneCro?eiJ.
Dac; 'ifi#i,* e"te *a'- i #argini%e a!oneCrotice "unt di"tanate@ a!ro!ierea
ace"tora nece"itBnd o "utur; "uA ten"iune@ "e i#!une a!%icarea unui !rocedeu de
auto!%a"tie "au a unei !rote?e. A,t&*a/tia deriC; din !rocedeu% [uenu.
&ig. -( < Procedeu% deduA%;rii !arieta%e: fiDarea %a#Aou%ui inferior "uA ce% "u!erior cu fire >n FUG IAJH
a"!ect !e "eciune IAVJH "utura #arginii inferioare a %a#Aou%ui "u!erior %a #arginea a!oneCrotic; !rin
"urEet I0J I'J
Du!; >nc=iderea !eritoneu%ui@ !rin dou; inci?ii Certica%e "e confecionea?; dou;
%a#Aouri a!oneCrotice din foia anterioar; a tecii dre!tu%ui@ care "e r;"toarn; "!re %inia
#edian; i "e "uturea?; unu% de a%tu% #edian ICe?i &ig. - Ca!. ECentraiiJ. Se !ot fo%o"i
i &'te0e /inteti#e Idacron@ #er"P%ene@ goreteD i@ #ai Aine@ de !o%i!ro!i%en "au
!rote?; eD!andat; de !o%itetraf%uoreti%enJ@ #ontate >n condiii de a"e!"ie !erfect;.
Prote?a e"te decu!at; %a di#en"iuni%e i for#a orificiu%ui !e care treAuie ";<% aco!ere i
"e #ontea?; >n faa #uc=i%or@ >ntre #argini%e a!oneCrotice "au >n "!ate%e #uc=iu%ui@
>naintea !%anu%ui !eritonea% ref;cut care de"!arte oA%igatoriu !rote?a de Ci"cere%e
aAdo#ina%e. P'te0a $a de&.%i !a'-ini*e defe#t,*,i &a'ieta* #, #e* &,in 8 #! i Ca
fi fiDat; cu fire nere"orAaAi%e "e!arate@ >n U@ care o #enin>ntin"; ICe?i &ig. 4 Ca!.
ECentraiiJ. InterCenia "e >nc=eie cu drenaE a"!iratiC Redon@ ca!itonaEu% e"utu%ui
"uAcutanat i "utura !ie%ii.
Unii autori !refer; !entru +e'nii*e !"i*i#a*e !a'i &'#ede,* K1n %i'et de
&antfL) Se fo%o"ete o inci?ie Certica%; %ung;@ e%i!tic;@ ce eDci?ea?; o#Ai%icu%@ eDce"u%
de !ie%e i gr;"i#ea ICe?i &ig. ) Ca!. ECentraiiJ. Teaca dre!tu%ui e"te eCideniat; i
"ecionat; %a -<-@* c# de #argini%e defectu%ui !arieta%@ dea"u!ra i dede"uAtu% ace"tuia
ICe?i &ig. 1 Ca!. ECentraiiJ. Ce%e dou; #argini #edia%e a%e tecii dre!tu%ui "unt "uturate
cu fir #onofi%a#ent >#!ingBnd "acu% >n caCitatea !eritonea%; i ref;cBnd o nou; %inie
#edian;H "acu% treAuie Aine eD!%orat !entru a nu reduce >n A%oc inte"tin aderent@ %a
neCoie ace"ta fiind de"c=i". A% doi%ea !%an "e rea%i?ea?; "uturBnd #argini%e %atera%e a%e
tecii dre!tu%ui cu nP%on #onofi%a#ent trecut ca iretu% de %a g=ete@ >n faa dre!tu%ui
1+
aAdo#ina% ICe?i &ig. + Ca!. ECentraiiJ. Se drenea?; cu duA%u dren a"!iratiC ti!
RedonICe?i &ig. 3 Ca!. ECentraiiJ.
Situaii !articu%are %e ridic; /t'an-,*a'ea +e'nia'.@ care i#!une interCenie
c=irurgica%; de urgen;@ >n rare ca?uri nece"itBnd re?ecie inte"tina%;. 5n ca? de f%eg#on
=erniar@ recuno"cut !reo!erator@ "e reco#and; a intra #ai >ntBi >n aAdo#en rea%i?Bnd
re?ecia i ana"to#o?a >n caCitatea !eritonea%; curat;.
Hernia o#Ai%ica%; a!are frecCent %a #i'ti#i@ cu a"cit;@ care fi"tu%i?ea?;. 5n ace"te
ca?uri@ "uA !rotecie de antiAiotice !e ca%e genera%; i reec=i%iArare =idroe%ectro%itic;@ "e
!oate "utura !ierderea de "uA"tan; ur#Bnd ca >n a% doi%ea ti#! "; "e rea%i?e?e cura
c=irurgica%; a =erniei.
Sunt rare i "e refer; %a %e?iuni%e Ci"cere%or aderente din "ac@ care@ odat;
recuno"cute@ treAuie re!arate. 5n =ernii%e "trangu%ate !ot fi redu"e >n A%oc e!i!%oonu% i
#a"a inte"tina%; af%at; >n "ac@ f;r; a oA"erCa eCentua%e%e %e?iuni !reeDi"tente. Le?iuni%e
Ca"e%or e!i!%ooice !ot antrena o =e#oragie care i#!une =e#o"ta?a.
GIII) INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAII
Po"to!erator@ "e Ca eCita di"ten"ia aAdo#ina%; !rin in"ta%area unei "onde de
a"!iraie ga"tric; Pentru oAe?i "e reco#and; !urtarea unui AandaE aAdo#ina% ti!
centur;. Se Cor !reCeni co#!%icaii%e !u%#onare@ frecCente %a CBr"tnici i %a oAe?i.
Tran?itu% inte"tina% "e reia #ai greu@ du!; '<) ?i%e@ #ai a%e" %a Ao%naCii %a care "<au
efectuat deco%;ri "au re?ecii inte"tina%e. Pentru !acienii cu re?ecie inte"tina%;@ re%uarea
a%i#entaiei !er o" "e face tre!tat. P%aga Ca fi ur#;rit; ?i%nic !entru a oA"erCa a!ariia
unui =e#ato#@ a unui "ero#@ care "e !ot "u!rainfecta@ ceea ce i#!une de"facerea !%;gii@
a!ariia unei eCi"ceraii i a recidiCei. Profi%aDia accidente%or tro#Aoe#Ao%ice e"te
Cita%;. ActiCitatea fi?ic; !oate fi re%uat; du!; 1<3 ";!t;#Bni.
C!&*i#aii*e !ot fi: i#ediate I=e#ato#@ "ero#J@ !recoce Iinfi%traia
ede#atoa"; a !%;gii@ ce%u%ita@ aAce"u%J "au tardiCe IrecidiCaJ.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "unt foarte rare Icicatrice Cicioa";@ =i!ertrofic;J.
Re?u%tate%e "unt Aune@ iar !rogno"ticu% faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
Tent= Edition@ $o%. -. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -44+@ !g. *'4<*(+
'. Pre#ont ,.@ C%otteau 8. E. R Hernie o#Ai%ica%e de %Yadu%te in FEncPc%o!edie ,edico<C=irurgica%e.
Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tifG IPari"@ &ranceJ@ ).-)*@ --<-434@ 4 !.
(. R;du%e"cu D.@ 0e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@ -44*@ !g.1(<
1+
). SaA;u D.@ !re"cu S. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e. Ed. ,edica%;@
0ucureti@ -434@ !g. 4-<-.)
*. SaAi"ton D. C.@ Gordon R. G. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. -)3<
-*+
C%inica% ECidenceG "uA red. 8. Norton. Ed. S!ringer@ '...@ !g. 3-)<3'(
13
+. O=ite 8. 8.@ Go%%adaP E. S. R Congenita% Defect" of t=e AAdo#ina% Oa%% in FSurgerP of t=e A%i#entarP
TractG "uA red. 7uide#a G. D.@ $o%. $@ &ort= Edition. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -441@ !g. '-'<''1
3. 7o%%inger U 7o%%inger R At%a" of Surgica% !eration"@ SeCent= Edition@ Ed. ,cGraL R Hi%%@ NeL MorN@
-44(@ !g. )''<)'(
14
CAPITOLUL V3 EVENTRAII
CURA CHIRURGICAL A EVENTRAIILOR
I) DE5INIIE
Cura c=irurgica%; a eCentraii%or cu!rinde !rocedee%e c=irurgica%e re!aratorii a%e
defecte%or !arieta%e !o"to!eratorii tardiCe@ inci?iona%e@ re?u%tate >n ur#a de=i"cenei
%inii%or de "utur; a%e !erete%ui aAdo#ina% du!; %a!aroto#ie.
II) ISTORIC
5n u%ti#a !arte a "eco%u%ui trecut@ c=irurgia aAdo#ina%; a cuno"cut o de?Co%tare
deo"eAit;H cu acea"t; oca?ie a cre"cut i incidena eCentraii%or. Ti#! de !e"te -.. de
ani au fo"t i#aginate te=nici de recon"trucie a !erete%ui aAdo#ina%. Re!ararea
eCentraii%or a fo"t unu% din !uine%e do#enii c=irurgica%e >n care "<au fo%o"it
i#!%anturi%e de #ateria% "tr;in >naintea uti%i?;rii autogrefe%or. Oit?e% i Goe!e%@ >n -4..@
0art%ett@ >n -4.( i ,cGaCin@ >n -4.4@ au introdu" !%a"e%e din fir de argint >n trata#entu%
eCentraii%or. Soont? i T=rocN#orton@ >n -4)3@ au reco#andat@ "e!arat@ fo%o"irea
!%a"e%or de tanta%. 5n ti#!@ !%a"e%e #eta%ice "<au doCedit ineficiente deoarece "<au
frag#entat@ au !rodu" !erforaii a%e !ie%ii "au inte"tina%e. La >nce!utu% "eco%u%ui "<au
fo%o"it a%te #ateria%e IAen?i din fa"cia %ata "au !ie%e@ c=iar tendoane de ani#a%eJ@ iar
fire%e de "utur; erau din #;ta"e@ Au#Aac "au in.
Era #odern; a trata#entu%ui c=irurgica% a% eCentraii%or >nce!e cu fo%o"irea #ateria%e%or
"intetice. A"tfe%@ >n :C7M( U/+e' ,ti*i0ea0. &*a/e*e de &*ia!id.. ,ai tBr?iu@ "<au
fo%o"it !%a"e%e de !o%ie"ter@ !o%i!ro!i%en; i@ a!oi@ ce%e de !o%itetraf%uoreti%en
eD!andaAi%e. 5n -4)4@ Go""et reintroduce fo%o"irea Aen?i%or de autogref; de !ie%e I*J. Ca
fire de "utur;@ >n -4)3@ AAe% uti%i?ea?; #onofi%a#entu% din oe% inoDidaAi%@ iar >n -4+(@
Hunter reco#and; #onofi%a#entu% de nP%on !entru "utura dre!i%or aAdo#ina%i.
III) ANATO4IE
ECentraii%e !ot "; a!ar; du!; orice inci?ie aAdo#ina%;@ da@r #ai frecCent@ "e
g;"e"c !e inci?ii%e #ediane "au !ara#ediane. Se #ai >ntB%ne"c du!; a!endicecto#ie@
inci?ii "uAco"ta%e !entru co%eci"tecto#ie@ >nc=iderea co%o"to#ii%or "au ca =ernii
e!iga"trice du!; inci?ii%e "terna%e !entru aAord cardiac.
ECentraii%e au di#en"iuni CariaAi%e@ uneori !utBnd "; a!ar; !e >ntreaga %ungi#e
a cicatricei I>n "!ecia% ce%e a!;rute recentJ i Caria?; ca nu#;r@ >ntB%nindu<"e eCentraii
#u%ti!%e !e aceeai inci?ie. Uneori@ !ot atinge di#en"iuni i#!ortante creBnd "erioa"e
!roA%e#e c=irurgica%e.
&recCena eCentraii%or !o"to!eratorii e"te de #ini# -.Q din tota%u% o!eraii%or
aAdo#ina%e. trei#e din ace"tea a!ar >n !ri#ii * ani i ce% !uin >nc; o trei#e a!ar
du!; *<-. ani !o"to!erator.
+.
CAPITOLUL
7
S<au de"cri" #ai #u%i factori care@ "inguri "au >n Cariate co#Ainaii@ !ot
conduce %a a!ariia unei eCentraii. Ce% #ai frecCent "unt incri#inate defecte%e de
te=nic; i infecia.
5n cadru% defe#te*' de te+ni#. "e #enionea?;:
inci?ii%e neanato#ice@ >n "!ecia% ce%e Certica%e !ararecta%e care "ecionea?; nerCii
i circu%aia e"uturi%or #edia%e inci?iei Ice%e #ai Aune inci?ii "unt ce%e #ediane
"au tran"Cer"a%eJH
>nc=iderea !%anuri%or >n #ai #u%te "traturi faCori?ea?; eCentraii%e #ai #u%t
decBt >nc=iderea >ntr<un "ingur !%anH
#ateria%e de "utur; inadecCateH "uturi%e "unt re"!on"aAi%e de integritatea !%;gi%or
!entru !ri#e%e 1 %uni !o"to!eratorii@ de aceea "e reco#and; uti%i?area
#ateria%e%or nere"orAaAi%e@ >n "!ecia% firu% #onofi%a#ent de #onoa#id; "au
!o%i!ro!i%enH
un nu#;r #are de "uturi "trBn"e@ a!ro!iate >ntre e%e i care iau fiecare o cantitate
#ic; de e"ut faCori?ea?; a!ariia eCentraii%or #ai #u%t decBt ce%e di"tanate@
"uficient de re%aDate i care conin o cantitate #ic; de e"utH >n ca?u% inci?ii%or
>ntin"e@ Certica%e@ #ediane@ ace"te "uturi "trBn"e@ a!ro!iate i cu un coninut
ti"u%ar #ic@ !rin traciunea !e fiAre%e a!oneCrotice@ ru! ade"ea e"utu% i
e%iAerea?; !erete%e din "utur; cau?Bnd de=i"cenaH "uturi%e #ici i foarte "trBn"e
!roCoac; i"c=e#ie i necro?a e"utu%ui #u"cu%ar de a#Ae%e !;ri a%e inci?ieiH
cBnd "unt foarte a!ro!iate@ ace"te arii de necro?; deCin continue una cu cea%a%t;
de %a un ca!;t !Bn; %a ce%;%a%t a% inci?iei@ conducBnd %a de=i"cena >ntregii !%;giH
>nc=iderea "trBn"; a !%;gii >n ten"iune !roCoac; Knecro?a de !re"iuneG@
!rinci!a%a cau?a a de=i"cenei !%;gi%orH
tuAuri%e de dren "coa"e !rin !%ag; faCori?ea?; de=i"cena.
Se&/i/,* e"te a doua cau?; !rinci!a%; a de=i"cenei i "e >ntB%nete >n !e"te *.Q
din eCentraii%e care a!ar >n !ri#u% an. Anato#oc%inic@ infecia are a"!ecte Cariate@ de %a
ce%u%ita acut; cu fa"ceit; i necro?; !Bn; %a "e!"i"u% cronic care a!are >n Euru% "uturi%or
"au "e #anife"t; !rin #eninerea ger#eni%or cantonai >n fire "au noduri@ fa!t ce
cau?ea?; inf%a#aie i ede# a% e"utu%ui@ care deCine friaAi% !er#iBnd de=i"cena "uA
!re"iunea intraaAdo#ina%;.
O"e0itatea crete de trei ori incidena eCentraii%or i recurena ace"tora.
EDce"u% i#!ortant de e"ut gr;"o" intran %igaturi. 5n !%u"@ oAe?ii de?Co%t;
co#!%icaii !o"to!eratorii Ii%eu" !ara%itic@ ate%ecta?ii@ !neu#onii i tro#Ao?e Cenoa"e
!rofundeJ@ factori care faCori?ea?; de?Co%tarea eCentraii%or. Unii c=irurgi nu !ractic;
reinterCenii%e !entru cura eCentraii%or !Bn; cBnd !acientu% nu !ierde eDce"u% !ondera%.
Cndiii*e -ene'a*e a%e !acientu%ui inf%uenea?;@ de a"e#enea@ rata a!ariiei
eCentraii%or. Se citea?; CBr"ta@ #a%nutriia@ =i!o!roteine#ia I=i!oa%Au#ine#iaJ@
aCita#ino?e%e IaCita#ino?a CJ@ Ao%i%e #a%igne@ ane#ia@ icteru%@ diaAetu% ?a=arat@
in"uficiena rena%; cronic;@ a"cita@ corticotera!ia !re%ungit;@ in"uficiena =e!atic;@
tera!ia i#uno"u!re"iC; i a%co%i"#u%.
C!&*i#aii*e &/t&e'at'ii cre"c incidena eCentraii%or datorit; i%eu"u%ui
!ara%itic !o"to!erator@ oc%u?ii%or inte"tina%e cu di"ten"ie aAdo#ina%;@ co#!%icaii%or
!u%#onare IAoa%; oA"tructiC; !u%#onar;@ e#fi?e#@ a"t#@ Aron=o!neu#onieJ.
EDi"t; une%e o!eraii care au o tendin; #ai ridicat; de a !roduce eCentraii:
%a!aroto#ia !entru !eritonite@ u%cer !erforat@ a!endicite@ diCerticu%ite@ !ancreatite acute@
o!eraii%e onco%ogice@ %a!aroto#ii%e iteratiCe !e aceeai inci?ie %a un interCa% #ai #ic de
1 %uni. E$i/#e'aii*e@ c=iar ce%e re"uturate@ "unt cau?e i#!ortante de eCentraie.
+-
Se con"ider; ca incidena a!ariiei eCentraii%or !e o inci?ie corect cicatri?at;@
ade"ea %a *<-. ani "au c=iar #ai #u%t de %a o!eraie@ "<ar datora unor !difi#.'i
d"Andite 1n /t',#t,'a #*a-en,*,i( cau?a di#inu;rii re?i"tenei fa"ciei tran"Cer"a%e i
a e"utu%ui cicatricea%. Totodat;@ cu CBr"ta a!ar i factorii faCori?ani ai creterii !re"iunii
intraaAdo#ina%e Itu"ea cronic;@ !ro"tati"#u% i con"ti!aiaJ.
O"ie#ti$,* interCeniei >% con"tituie trata#entu% coninutu%ui "acu%ui de
eCentraie@ re?ecia "acu%ui i !%a"tia !erete%ui aAdo#ina%.
ECentraii%e !o"to!eratorii au@ "!re deo"eAire de =ernii@ o "erie de !articu%arit;i
care i#!un re"!ectarea unor &'in#i&ii de trata#ent:
#o#entu% o!erator "e Ca a%ege du!; a#endarea #odific;ri%or inf%a#atorii a%e
cicatricei !arieta%e@ du!; #ini# *<1 %uni de %a interCenia iniia%;H dac; eDi"t;
granu%oa#e de fir@ "e Cor eDtrage ate!tBnd cicatri?areaH "e adaug; i
antiAiotera!ieH Ao%naCii cu eDce" !ondera% Cor fi a#Bnai i "u!ui unei diete de
"%;AireH
"e Ca eDci?a cicatricea c=e%oid;@ "ur!%u"u% de !ie%e i e"utu% gr;"o" "uAcutanatH
"eciunea gr;"i#ii "uAcutanate "e face !rudent !entru a nu de"c=ide "acu%@
ade"ea aderent %a !ie%e i cu #u%ti!%i diCerticu%iH
di"ecia "acu%ui "e Ca face co#!%etH "acu% treAuie "; r;#Bn; aderent nu#ai %a
#argini%e defectu%ui #u"cu%o<a!oneCrotic@ iar a!oneCro?a Ca fi e%iAerat; !e o
di"tan; de ce% !uin (<) c#@ >n toate direcii%eH
coninutu% eCentraiei Ca fi tratat ca %a =erniiH dac; eCentraia e"te "trangu%at; "e
Ca de"c=ide "acu% cu !ruden;@ %a di"tan; de #argini%e defectu%ui !arieta% i Ca fi
tratat inte"tinu% a"tfe% >ncBt %ic=idu% din "ac "au eCentua%e%e %e?iuni inte"tina%e ";
nu conta#ine?e caCitatea !eritonea%;H
du!; re?o%Carea coninutu%ui@ "acu% Ca fi re?ecat %a ra"u% !eritoneu%ui@ >#!reun;
cu toate re!%iuri%e "a%e@ a!oi "e Cor contro%a atent !rin aAdo#en eCentua%e%e
defecte !arieta%e #ici f;r; "ac@ ade"ea #u%ti!%e i di"tanate@ care i#!un
"eciunea a!oneCro?ei !e toat; %ungi#ea cicatriceiH
eCentraii%e #ici !ot fi re!arate f;r; !%a";H >n eCentraii%e %atera%e@ unde eDi"t;
!%anuri #u"cu%are@ a!oneCrotice "au cicatricea%e@ !%a"tia "e face >n !%anuri
"e!arateH >n eCentraii%e #ediane@ refacerea >ntr<un "ingur !%an@ care cu!rinde i
!eritoneu%@ e"te #ai re?i"tent;H
>n eCentraii%e #ari@ recidiCate@ cu un coninut aAdo#ina% Co%u#ino"@ "e !refer;
!%a"tia cu !%a";@ care "e aea?; dea"u!ra !eritoneu%uiH !%a"a Ca fi tiCit;@ a!oi "e
trec fire "e!arate %a -.<-* ##@ care Cor "utura !%a"a >n ten"iune@
"e Cor de"fiina "!aii%e #oarte "uAcutanate !rin ca!itonaEu% regiunii "uAcutanate
i@ #ai a%e"@ !rin in"ta%area unui drenaE a"!iratiC.
EDi"t; indi#aii o!eratorii a"/*,te@ i anu#e co#!%icaii%e: "trangu%area@
"uAoc%u?ii%e recurente@ ireductiAi%itatea i >ncarcerarea.
Nu toate eCentraii%e treAuie o!erate@ #ai a%e" atunci cBnd "unt #ici@ nu creea?;
di"confort !acientu%ui i nu cre"c >n di#en"iuni. Uneori@ !acientu% "o%icit; interCenia
din #otiCe e"tetice "au datorit; durerii i di"confortu%ui.
+'
Cura unei eCentraii de di#en"iuni i#!ortante e"te o interCenie #are i nece"it;
>ngriEiri !reo!eratorii adecCate. InterCenia c=irurgica%; nu treAuie "; "e rea%i?e?e >nainte
de 1<-' %uni de %a o!eraia anterioar;@ ace"ta fiind interCa%u% nece"ar co%agenu%ui "; "e
K#ature?eG. 5n ca?u% infecii%or "au fi"tu%e%or@ treAuie ate!tat@ de a"e#enea@ #ini# un
an du!; "teri%i?are i Cindecare@ deoarece Aacterii%e !ot r;#Bne >n ace"t interCa% >n "tare
Fdor#ant;G >n Cec=ea cicatrice. 5n fi"tu%e%e trenante@ "ecreii%e !uru%ente cronice a"ociate
cu granu%oa#e%e de cor! "tr;in Ifire de "utur;@ frag#ente de !%a";J "au co#!%icaii
I"trangu%;riJ@ interCenia c=irurgica%; nu treAuie a#Bnat;. Suturi%e infectate "unt
e%i#inate@ !%aga "e cur;; cu griE; i "e %a"; de"c=i"; !entru a granu%a@ "utura "ecundar;
!racticBndu<"e du!; ce% !uin -' %uni.
5n ca?u% interCenii%or e%ectiCe@ fu#;torii "unt "f;tuii "; "e %a"e de fu#at@ ce%
!uin cu cBteCa %uni >nainte@ iar oAe?ii "; "%;Aea"c;. InterCenia treAuie >ntBr?iat;@ de
a"e#enea@ !entru tratarea afeciuni%or a"ociate cardioCa"cu%are@ re"!iratorii i rena%e.
Hi!erten"iunea i diaAetu% "unt factori i#!ortani care treAuie corectai !reo!erator.
Infecii%e cutanate treAuie >ngriEite >nainte de o!eraie.
Pacientu% treAuie inCe"tigat !entru de"co!erirea a%tor afeciuni aAdo#ina%e ce !ot
fi re?o%Cate conco#itent.
5n une%e centre "e !ractic; !neu#o!eritoneu% !reo!erator tera!eutic !entru
aco#odarea caCit;ii aAdo#ina%e %a Co%u#u% cre"cut du!; reducerea organe%or =erniate.
Autorii care fo%o"e"c #etoda o argu#entea?; !rin #odific;ri%e fi?io!ato%ogice care !ot
a!are du!; cura unei eCentraii Co%u#inoa"e: %i#itarea #oAi%it;ii diafrag#u%ui@
"c;derea >ntoarcerii Cenoa"e i #icorarea Co%u#e%or re"!iratorii. Cei #ai #u%i autori
!refer; fo%o"irea re"!iraiei a"i"tate !entru cBteCa ore !o"to!erator >n ca?u% !acieni%or
oAe?i@ !icnici@ cu eCentraii Co%u#inoa"e i a ce%or cu in"uficien; re"!iratorie.
AAdo#enu% "e !reg;tete cu ') de ore >nainte !rin AadiEonare cu "o%uie iodat;
de cBteCa ori@ acordBnd atenie o#Ai%icu%ui@ regiunii ing=ina%e i !%iuri%or !e care
eCentraia %e face cu !erete%e. Se ad#ini"trea?; =e!arin; i antiAiotice. AntiAiotice%e
"unt cu atBt #ai uti%e cu cBt "e g;"e"c #ai frecCent frag#ente !rotetice infectate.
VII) ANESTEZIE
dat; >nde!%inite ace"te condiii@ o!eraia e"te Aine "; "e rea%i?e?e "uA ane/te0ie
-ene'a*. !entru oAinerea unei Aune re%aD;ri #u"cu%are.
Pa#ient,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% !%a"at !o"terior. C+i','-,* "t;
de !artea drea!t; "au de !artea eCentraiei@ cu un aEutor >n faa "a i a%tu% %a drea!ta.
IG) INSTRU4ENTAR
Se fo%o"ete cutia de in"tru#ente !entru o!eraii%e aAdo#ina%e #ari. Se
!reg;te"c !%a"e i fire de "utur; "!ecia%e.
P%a"a idea%; treAuie "; fie ieftin;@ uor de t;iat %a di#en"iuni%e dorite@ f%eDiAi%;@
e%a"tic; i uor de #Bnuit. P%a"a treAuie "; fie inde"tructiAi%; i "; fie ra!id fiDat; i
>ncor!orat; de c;tre organi"#. TreAuie "; fie inert; i "; nu deter#ine reacie de reEet
c=iar >n !re?ena infeciei. Ar #ai treAui "; fie "teri%i?aAi%; "i "; nu fie carcinogenic;.
P*a/a din &*i&'&i*en IPro%ene@ ,ar%eDJ >nde!%inete cerine%e unei !%a"e
idea%e i@ de aceea@ e"te cea #ai uti%i?at;. E"te faAricat; dintr<un fir #onofi%a#ent din
!o%i!ro!i%en@ e"ut >ntr<o #anier; fin;. Nu "ti#u%ea?; reacia i#un; "au reEetu%@ fiind
ra!id >ncor!orat; de fiAroA%ati i e"ut de granu%aie care trece cu uurin; i u#!%e
"!aii%e dintre noduri. &iru% fiind foarte fin@ !o"iAi%it;i%e Aacterii%or de a co%oni?a "unt
+(
#ici i infecii%e eDce!iona%e. Se aco!er; ra!id de e"ut de granu%aie@ c=iar >n condiii%e
unei !%;gi infectate. Poate fi t;iat; %a orice di#en"iune "au for#;@ re?i"t; %a "uturi >n
ten"iune f;r; a "fBia e"utu%. CBnd o !%a"; nu e"te "uficient;@ "e !oate ataa o a doua
!rin "i#!%a "utur; cu fir continuu de !ro!i%en. Poate fi uor inci?at; >n ca?u% unei noi
%a!aroto#ii. P%a"a de !ro!i%en a deCenit@ a"tfe%@ "tandardu% >n trata#entu% eCentraiei.
A% doi%ea ti! de !%a"; fo%o"it e"te ce% din fir #u%tifi%a#ent de &*ie/te' IDacron@
#er"i%eneJ. Ace"ta e"te@ de a"e#enea@ un #ateria% eDce%ent@ ieftin@ uor de !rocurat@
foarte !o!u%ar@ >n "!ecia% >n &rana@ #ai !uin >n Ang%ia i une%e centre a#ericane.
ACantaEe%e !rinci!a%e "unt ace%ea c; e"te "u!%;@ fin;@ #oa%e@ re?i"tent; i e%a"tic;. Se
!oate ada!ta %a toate for#e%e i "u!rafee%e. Su!rafaa firu%ui ";u e"te fin granu%ar;@
eDercitBnd un r;"!un" inf%a#ator ti"u%ar #ai #are decBt a% !%a"ei de !ro!i%en. Unii
c=irurgi C;d >n ace"t a"!ect un de?aCantaE. Cei care "unt >n faCoarea "a con"ider; c;
!%a"a "e fiDea?; #ai Aine i nu a%unec;@ iar r;"!un"u% inf%a#ator ra!id !e care >%
dec%anea?; i e"utu% de granu%aie o fiDea?; ra!id i fer# >n e"utu% ga?d;. Ce%e dou;
de?aCantaEe a%e ace"tei !%a"e "unt ace%ea c; fiDarea ei >n ten"iune !oate conduce %a
di%acerarea e"utu%ui de care e"te "uturat;@ >n "!ecia% cBnd e"te "uturat; cu fire "e!arate i
c;@ datorita con"tituiei "a%e #u%tifi%a#ent@ e"te #ai !uin re?i"tent; %a infecie. 5ntre
fiAre%e firu%ui ";u "e "taAi%e"c !uni de a!roDi#atiC -. #icroni di#en"iune@ >n care !ot
co%oni?a cu uurin; Aacterii cu dia#etru de circa - #icron@ >n ti#! ce %eucocite%e@ #ai
#ari@ nu !ot !;trunde. Ace"te co%onii Cor infecta continuu e"utu% deter#inBnd >n ce%e
din ur#; re"!ingerea !%a"ei i recidiCa.
Un a%t #ateria%@ dei #ai !uin fo%o"it@ e"te &*itet'af*,'eti*ene IPT&E@
Tef%on@ Gore<TeDJ. Ace"t #ateria% e"te foarte re?i"tent@ #oa%e@ neted@ !%iaAi% i a%uneco"
%a atingere. ,ateria%u% e"te Aio%ogic inert@ deter#inBnd un r;"!un" #ini# din !artea
ga?dei@ f;r; tendina de a fi reEetat. Teoretic@ "tructura "a #icro!oroa"; ar treAui ";
faCori?e?e granu%aia i inCa?ia fiAroA%ati%or. 5n !ractic;@ "<a doCedit c; nu e"te %a fe% de
eficient ca !%a"e%e >n reea a%e c;ror oc=iuri %argi !er#it #u%t #ai uor inCa?ia
fiAroA%ati%or i fiDarea. Penetraia "%aA; conduce %a fiDarea deficient; a !%a"ei@
a%unecarea ei i recidiCa eCentraiei. De?aCantaEu% >ncor!or;rii "a%e datorit; ineriei
Aio%ogice e"te@ !oate@ co#!en"at de aCantaEu% "%aAe%or aderene !e care %e "taAi%ete cu
organe%e aAdo#ina%e atunci cBnd Cine >n contact !rin defecte ti"u%are. CBnd acea"t;
!%a"; e"te fo%o"it; "; aco!ere defecte !arieta%e %argi i Cine >n contact cu an"e%e
inte"tina%e ne!roteEate@ "e !roduc !uine aderene@ c=iar >n !re?ena infeciei@ reducBndu<
"e a"tfe% ri"cu% oc%u?ii%or i fi"tu%e%or. Cu toate ace"te ca%it;i@ uti%i?area ei e"te %i#itat;
de !reu% foarte ridicat.
EDi"t; i !%a"e aA"orAaAi%e I!o%iga%actin@ acid !o%ig%ico%icJ@ dar "<a doCedit c; nu
"unt eficiente >n cura eCentraii%or. Practica a doCedit c; e"utu% nou for#at nu e"te
"uficient de re?i"tent %a ten"iuni%e ti"u%are i recurena ace"tor eCentraii deCine ridicat;.
Pot fi@ >n";@ uti%i?ate >n defecte%e =erniare a"ociate cu infecii.
Sunt citate anu#ite co#!%icaii deter#inate de !%a"a "ituat; intra!eritonea% "au
eDtra!eritonea% dac; Cine >n contact cu organe%e intraaAdo#ina%e. Ace"tea "unt: oc%u?ii
inte"tina%e@ ero?iuni a%e inte"tinu%ui cu for#area fi"tu%e%or entero<cutanate "au ero?iuni
a%e Ce?icii urinare. Ace"te co#!%icaii nu "unt co#une@ dar #aEoritatea autori%or arat; c;
nu e"te indicat; ae?area !%a"e%or intra!eritonea% >n contact cu an"e%e inte"tina%e. Dac;
ace"t %ucru e"te i#!o"iAi%@ e"te Aine /. &*a/e0e !a'e e&i&*n 1nt'e &*a/. %i an/e.
5ntotdeauna@ ace"te !%a"e Cor fi "uturate tot cu #ateria%e nere"orAaAi%e
I#onofi%a#entJ@ de !referin; din ace%ai #ateria% din care e"te rea%i?at; !%a"aH "unt
di"!oniAi%e fire din !o%ia#id;@ !o%i!ro!i%en i PT&E.
+)
dat; cu de?Co%tarea #ateria%u%ui "intetic nere"orAaAi% de "utur;@ "<au de?Co%tat
trei te=nici de Aa?; >n re!ararea eCentraii%or: re"uturarea c%a"ic;@ "utura F>n iret de
!antofG i uti%i?area !%a"e%or "intetice nere"orAaAi%e. ,etoda a%ea"; de!inde@ >n !ri#u%
rBnd@ de di#en"iunea defectu%ui !arieta%. Unii autori fo%o"e"c !ate'ia*,* &'teti# #a
!etd. de ',tin.@ >n ti#! ce a%ii >% !refer; nu#ai >n eCentraii%e %argi "au recidiCate.
Di#en"iuni%e =erniei "e oAiectiCea?;@ ce% #ai eDact@ !rin eDa#enu% !acientu%ui
>n orto"tati"#@ >n ti#!u% efortu%ui de tu"e@ dar e"te #u%t #ai i#!ortant; eCidenierea
defectu%ui #u"cu%ar i a caractere%or ace"tuia !rin eDa#inarea !acientu%ui >n decuAit
dor"a%.
Re&a'a'ea &'in /,t,'. #*a/i#.
$ec=ea cicatrice "e eDci?ea?; e%i!tic i "e "e!ar; cu griE; de "acu% =erniar. Se
e%iAerea?; !ie%ea !e a#Ae%e #argini a%e inci?iei !Bn; %a %i#ite%e #u"cu%oa!oneCrotice
a%e defectu%ui !arieta% i !erete%e #u"cu%ar aAdo#ina% "uAEacent !entru eD!unerea
co#!%et; a "acu%ui. Du!; ce "e de"c=ide "acu%@ "e di"ec; atent e!i!%oonu% i an"e%e
aderente %a "u!rafaa "a intern;@ >n ideea c; e"te #ai Aine "; r;#Bn; frag#ente de "ac
"au !eritoneu !e "u!rafaa eDtern; a an"e%or inte"tina%e@ decBt Auc;i de an"e e%iAerate !e
"u!rafaa intern; a "acu%ui. Sacu% i !eritoneu% care >% ta!etea?;@ e"utu% cicatricea%@
!recu# i Cec=iu% #ateria% de "utur; "unt eDci?ate !Bn; %a #arginea defectu%ui !entru a
"e eD!une e"utu% nor#a% a% %iniei a%Ae.
AAdo#enu% e"te >nc=i" cu "uturi >ntreru!te de fir #onofi%a#ent de oe%
inoDidaAi% #;ri#ea '3 "au fir #onofi%a#ent de nP%on gro"@ trecute !rin !erete%e
aAdo#ina% %a ce% !uin ( c# de #arginea %iAer;. Ace"tea nu treAuie ten"ionate !rea tare
!rin "trBngere i treAuie "!aiate %a ' c#. De a"e#enea@ "e !oate rea%i?a o "utur; cu fir
continuu de nP%on@ %uBndu<"e >n fiecare Auc%; Auc;i i#!ortante de e"ut #u"cu%ar@ %a fe%
ca >n ca?u% fire%or >ntreru!te. Lungi#ea ace"tui fir treAuie "; fie de ce% !uin !atru ori
%ungi#ea inci?iei. EDce"u% de !ie%e e"te a!oi eDci?at@ iar !%aga "e >nc=ide cu agrafe "au
cu fir "uAire #onofi%a#ent de nP%on.
P'#ede,* E) P,en, con"t; >n rea%i?area unui Co%et a!oneCrotic din foia
anterioar; a tecii dre!tu%uiH du!; >nc=iderea !eritoneu%ui@ "e confecionea?; un %a#Aou
Certica% din teaca anterioar; a dre!tu%ui@ a!oi "e "uturea?; #argini%e ce%or dou; foie
decu!ate I&ig. -J
&ig. - < Auto!%a"tie ti! [uenu I'J
Te+ni#a *,i H,dd fo%o"ete e"utu% cicatricea% a!oneCrotic nere?ecat@ care e"te
"uturat F>n Ei%etc;G@ cu fire >n U. Du!; inci?ia e%i!tic; a !ie%ii@ cu eDci?ia cicatricei
+*
aAdo#ina%e@ "e "ecionea?; !%anu% fiAro" anterior@ >n aDu% eCentraiei@ "e de"c=ide "acu%
i "e tratea?; coninutu%@ a!oi "e reface !erete%e I&ig. 'J.
P'#ede,* Qe*ti@E,de* I&ig. (J Prin dou; inci?ii %ongitudina%e "e de"c=ide
teaca anterioar; a dre!tu%ui@ %a ' c# >n afara #arginii interne a #uc=i%or. Perete%e "e
reface !rin "utura a!oneCrotic; nu#ai a #argini%or interne a%e a!oneCro?e%or "ecionateH
teaca anterioara a dre!tu%ui "e reface "!ontan >n ur#;toare%e %uni.
Te+ni#a /,t,'ii L1n %i'et de &antfL) Pentru a "e reface anato#ia i
funciona%itatea nor#a%;@ o!eraia treAuie "; recon"truia"c; o %inie a%A; #edian; de
ancorare !entru dre!ii aAdo#ina%i@ !uternic;@ care "; %e !er#it; a!ro!ierea@ fiDarea i
"u"inerea reci!roc; >n ten"iune !entru rea%i?area !re"ei aAdo#ina%e.
Pri#u% din cei doi ti#!i ai recon"truciei e"te rea%i?area unei %inii #ediane !uternice de
ancorare !entru dre!i@ recon"truindu<"e o %inie a%A; !uternic; dintr<o Aand;
a!oneCrotic;@ care "e Ca "utura %a ce%e dou; #argini %atera%e a%e !erei%or #u"cu%ari. A%
doi%ea ti#! e"te re!o?iionarea dre!i%or %a %ungi#ea iniia%; !rin a!ro!ierea
a!oneCro?e%or anterioare@ care "e rea%i?ea?; fo%o"indu<"e "utura continu; cu fir de nP%on
#onofi%a#ent care@ de a"e#enea@ Ca contriAui %a "uA"tituirea defectu%ui tecii anterioare.
&ig. ' R Cura c=irurgica%; a eCentraiei du!; !rocedeu% 8udd: A R trecerea fire%or >n UH 0 R "utura !ri#u%ui
!%anH C R fiDarea F>n Ei%etc;G a a!oneCro?ei Idu!; Pate%J I'J
&ig. ( R Procedeu% Oe%ti<Eude% I'J
Se Ca !ractica o inci?ie e%i!tic; cu eDci?ia Cec=ii cicatrici. La oAe?i@ cu !anicu%
adi!o" aAundent@ "e !ractic; aA%aia e"utu%ui adi!o" !rintr<o inci?ie tran"Cer"a%;
"u!ra!uAian; "uA for#a unei %inii curAe cu concaCitatea "u!erior I&ig. )J. A"tfe%@ !ie%ea
i e"utu% gra" "e Cor e%iAera !Bn; %a a!oneCro?; i "u!erior "!re reAordu% co"ta%. Du!;
rea%i?area curei eCentraiei@ "e eDci?ea?; eDce"u% de !ie%e i e"ut adi!o" de !e
aAdo#enu% inferior !Bn; %a o#Ai%ic. Uneori@ !entru #ai Auna afrontare a #argini%or
%iAere a%e !%;gii@ e"te nece"ar; o eDci?ie "u!%i#entar; "u!erioar; "uA for#a unui K$G
inCer"at !e %inia #edian;@ cu CBrfu% "!re a!endice%e Difoid.
Pie%ea i e"utu% ce%u%ar "uAcutanat "unt di"ecate de !e "acu% =erniar i de !e
a#Ae%e #argini a%e dre!i%or. Teaca anterioar; a dre!i%or treAuie eD!u"; "uficient@ a"tfe%
>ncBt "; !oat; fi di"ecat; i "; eDi"te "!aiu "uficient !entru "utura u%terioar; I&ig. *J.
+1

&ig. ) < Inci?ie cutanat; cu o#fa%ecto#ie Idu!;
8. AAra=a#"onJ I-J
&ig. * < Di"ecia "acu%ui care nu e"te de"c=i" i a
foiei anterioare a tecii dre!tu%ui care Ca fi
inci?at; !entru !%a"tie Idu!; 8. AAra=a#"onJ I-J
dat; cu !ri#a "utur; a %iniei #ediane@ "acu% cu #ici%e aderene care nu au !utut
fi >nde!;rtate "au frag#ente%e din Cec=i%e "uturi care nu au !utut fi eDci?ate cu uurin;
"unt re!o?iionate >n caCitatea aAdo#ina%;. Se Ca recon"trui %inia a%A; fo%o"indu<"e o
Aand; de -<-@* c# din a!oneCro?a anterioar; a dre!i%or@ care Ca fi di"ecat; cu griE;
a"tfe%:
"e de%i#itea?; !erete%e aAdo#ina% >n Euru% defectu%ui =erniarH
"e face o inci?ie anterioar; tran"Cer"a%; de - c# !e fiecare #argine a dre!i%or
!entru a "e confir#a !re?ena e"utu%ui #u"cu%arH
inci?ii%e "e Cor eDtinde >n "u" i >n Eo" !e >ntreaga %ungi#e a defectu%ui !arieta%
de!;ind cu ' c# >n Eo" i >n "u" eDtre#it;i%e inferioar; i "u!erioar; a%e
ace"teia I&ig. 1JH
&ig. 1 < Inci?ia tecii dre!tu%ui I"tBngaJH "utura #argini%or interne a %a#Aouri%or create du!; >nfundarea
"acu%ui >n aAdo#en !entru crearea unei noi %inii a%Ae I#iE%ocJH "utur; >n Firet de !antofG a #argini%or
%atera%e a %a#Aou%ui Idrea!taJ I-J
ce%e dou; fBii a!oneCrotice "unt cu"ute >n "urEet continuu fo%o"ind firu%
#onofi%a#ent de !o%ia#id; #etric (@*H acea"ta nu nu#ai c; recon"tituie o
%inie a%A; #edian;@ dar reintroduce "acu%@ eCentua% nede"c=i"@ i coninutu% ";u >n
caCitatea !eritonea%; I&ig. 1JH "acu% !oate r;#Bne nede"c=i"@ iar dac; "e de"c=ide
accidenta% "e "uturea?; cu fir "intetic re"orAaAi%H nu e"te nece"ar "; de"c=ide#
++
"acu% i "; co#!%ic;#@ eCentua%@ ge"tu% c=irurgica% !rin di"ecia #a"e%or
inte"tina%e de !ereii conin;toru%ui decBt dac; "unte# >n faa unei "trangu%;ri cu
oc%u?ie inte"tina%; "au dac; !acientu% a aCut un e!i"od recent de "uAoc%u?ie.
5n ace"t #od@ "e a!ro!ie foie%e !o"terioare a%e dre!i%or !e %inia #edian;. 5n
ur#a "uturii i ten"ion;rii tran"Cer"a%e@ fiAre%e di"!u"e >n diferite direcii@ %iAere de teaca
anterioar;@ >n a!aren; "e Cor %;i i "uAia. Uneori@ !er"i"t; defecte a!arente@ care "e Cor
>nc=ide du!; cea de a doua "utur;@ !entru care "e Ca fo%o"i un fir #onofi%a#ent . "au -
din !o%ia#id;@ "uA for#a unei Auc%e de ( # %ungi#e. A%ternatiC@ "e !ot fo%o"i dou; fire
#onofi%a#ent@ "utura >nce!Bndu<"e cu fiecare@ %a cBte un ca!;t a% !%;gii i >nnodBndu<%e
%a #iE%ocu% inci?iei. 0uc%e%e #onofi%a#ent de !o%ia#id; "unt di"!oniAi%e %a ' #
%ungi#e@ >ndoite a"tfe% >ncBt "; for#e?e un %a de - # %ungi#e. Ar fi uti% i un fir duA%u
de ( # care@ !%iat@ e"te %ung de -@* #.
De oAicei@ "utura "e rea%i?ea?; >nce!Bnd de %a ca!;tu% "u!erior a% inci?iei@ "e
"tr;!unge dre!tu% i "e "coate acu% !e aceeai !arte@ a!oi "e trece firu% !e !artea
contro%atera%; !rocedBndu<"e identic. A"tfe%@ ten"iunea firu%ui continuu de #onofi%a#ent
Ca re"taura #uc=iu% %a gro"i#ea i !o?iia iniia%;. Ace"t fir are ca !uncte de "!riEin
teaca anterioar; !e a#Ae%e !;ri i "tr;!unge K%inia a%A;G #edian; nou creat;@ care
confer; re?i"ten;. Acea"ta #anier; de ancorare@ "i#i%ar; >nc=eierii unui !antof@ !oart;
nu#e%e de Kte=nica >n iretG. Pe fiecare %atur;@ acu% "tr;!unge a!oneCro?a %a a!roDi#atiC
' c# de #argine i ie"e Certica% dede"uAt@ !reCenindu<"e "fBierea #uc=iu%ui datorit;
ten"iunii.
Suturi%e "e di"tanea?; %a a!roDi#atiC .@* c#@ iar ten"iunea %or >ngu"tea?;
di"tana >ntre #argini. E"te oA%igatorie o Aun; re%aDare >n ti#!u% ane"te?iei. &iecare
"utur; "e fiDea?; !e %inia #edian; !rin trecerea !e "uA Knoua %inie #edian;G@
!reCenindu<"e re=ernierea i "trangu%area an"e%or >ntre ace"te fire. La ca!;t@ firu% de
nP%on e"te >nnodat. ,argini%e dre!i%or deCin !ara%e%e@ cu fiAre%e >ngu"tate i >ngroate
!e %inia #edian;@ aco%o unde defectu% fu"e"e #ic. 5n ca?u% eCentraii%or cu defect !arieta%
i#!ortant@ ace"te fiAre de !e #argini%e #edia%e a%e dre!i%or nu "e a!ro!ie co#!%et
!utBnd r;#Bne defecte "uA"tituite de reeaua fire%or "uturii K>n iretG I&ig. +J.
&ig. + < Sutur; F>n iret de !antofG I"tBngaJH a"!ectu% fina% du!; recon"tituirea %iniei a%Ae Idrea!taJ I-J
EDce"u% de !ie%e i gr;"i#e e"te eDci?at. Se !%a"ea?; tuAuri%e de dren de a#Ae%e
!;ri@ iar ca!ete%e %or "unt eDteriori?ate !rin contrainci?ii. Inci?ia "e >nc=ide cu un "ta!%er
cutanat "au !rin "utur; continu; cu fir "uAire de !o%ia#id; I&ig. 3J.
5n ca?uri%e >n care eCentraia "<a !rodu" doar !e o !oriune a Cec=ii inci?ii@ re"tu% fiind
intact;@ re!ararea treAuie "; inc%ud; toat; Cec=ea inci?ie !entru o di"triAuie #ai Aun; a
ten"iunii >n fiAre%e #u"cu%are.
+3
&ig. 3 < ,ontarea tuAuri%or de drenaE a"!iratiC I-J
E$ent'aii*e &a'a!ediane /a, *ate'a*e "unt re!arate >n aceeai #anier;. Teaca
dre!tu%ui de o !arte e"te intact; i !oate fi fo%o"it; ca >n te=nica de"cri"; !entru %inia
#edian;. Pe !artea cea%a%t; a defectu%ui@ teaca anterioar;@ cea !o"terioar; i fiAre%e
#u"cu%are a%e dre!tu%ui dintre e%e "unt unite !rin e"utu% cicatricea% de %a #arginea
defectu%ui. Se di"ec; o fBie din teaca anterioar;@ care "e Ca "utura a!oi ca i cu# ar fi !e
%inia #edian;. Aco%o unde inci?ia e"te %atera%;@ di"ecia "e a!%ic; a#Ae%or #argini.
CBnd eDi"t; i a%te defecte !arieta%e de o !arte "au de a#Ae%e !;ri a%e unei
eCentraii !rinci!a%e@ cu# ar fi du!; co%o"to#ie "au a!endicecto#ie@ ace"tea "unt
>nt;rite !rin Auc%e de fire groa"e din #onofi%a#entu% de nP%on a% K"uturii >n iretG a
eCentraiei !rinci!a%e. Du!; ce firu% ie"e din teaca dre!tu%ui de !e !artea defectu%ui
"ecundar@ "e continu; >n afar; i "e iau Auc;i i#!ortante !rin "tr;!ungerea a#Ae%or
#argini a%e defectu%ui "ecundar@ du!; care "e >ntoarce continuBnd "utura defectu%ui
!rinci!a%. 5n acea"t; #anier; de Fe"ereG a !erete%ui aAdo#ina% "e re?o%C; atBt defectu%
!rinci!a%@ cBt i ce% "ecundar. Procedeu% e"te >n >ntregi#e eDtra!eritonea% i i#!%ic; doar
dou; %inii "i#!%e de "utur; !%a"ate >n e"ut ";n;to".
CBnd eCentraii%e de di#en"iuni #ari@ "ituate e!iga"tric "au aAdo#ina% inferior@
au "acu% fiDat de un cadru o"o" IreAord co"ta% "au !uAi"J@ defectu% !oate fi "uficient de
#are@ a"tfe% >ncBt fiAre%e #u"cu%are nu !ot fi a!ro!iate !e %inia #edian;. Situaia "e
re?o%C; oAinBnd o fBie #ai groa"; din teaca anterioar; a dre!tu%ui aAdo#ina% i
!re%ungind di"ecia ace"teia #ai #u%t "!re torace@ re"!ectiC !uAi". Acea"t; !rocedur;
!er#ite o Aun; aco!erire a defectu%ui cu a!oneCro?a care@ >nt;rit; !rin e";tura K>n
iretG@ re?o%C; !roA%e#a defectu%ui #u"cu%ar. Dac; ?ona nu !are totui "uficient de
"igur;@ "e #ai !ot trece "u!%i#entar a%te fire de nP%on >n diferite direcii oA%ice.
C,'a #, &*a/. a e$ent'aii*'
&o%o"irea !%a"e%or din #ateria% "intetic nere"orAaAi% !entru aco!erirea defecte%or
#ari a%e !erete%ui #u"cu%ar a reCo%uionat te=nici%e de cur; c=irurgica%; a eCentraii%or.
EDi"t; nu#eroa"e co#Ainaii i Cariaii a%e curei cu !%a"; a eCentraii%or I&ig. 4J.
+4
&ig. 4 < P%a"tie cu !rote?; "intetic;: !%a"at; >n faa #uc=i%or IAJH ae?at; >ntre #argini%e a!oneCrotice
I0JH ae?at; >n "!ate%e #uc=i%or !ro!eritonea%i ICJ
De oAicei@ !%a"a "e decu!ea?; du!; for#a defectu%ui@ !uin #ai #are i "e
aea?;@ ce% #ai Aine@ >ntre !eritoneu i !erete%e aAdo#ina%. De a"e#enea@ o !%a"; eDact
de di#en"iuni%e defectu%ui "e !oate a!%ica >ntre ce%e dou; #argini a%e defectu%ui. !%a";
de di#en"iuni #ari "e !oate ae?a !rea!oneCrotic "uAcutanat I&ig. 4J. P%a"a "e !oate
!o?iiona !entru a >nt;ri "uturi%e "au !entru a !reCeni "fBierea fiAre%or #u"cu%are de
c;tre fire.
P'#ede,* Ri$e/@St&&a fo%o"ete o !%a"; ae?at; >ntre teaca !o"terioar; a
dre!i%or aAdo#ina%i i fiAre%e !ro!riu<?i"e a%e ace"tora. RiCe" a !reconi?at #etoda "a >n
-43+. ,ai tBr?iu@ te=nica a fo"t >#Aun;t;it; de Sto!!a. 5n -44-@ te=nica a fo"t
!o!u%ari?at; >n SUA de c;tre Oant? I-J. Ti#!ii cei #ai i#!ortani ai !rocedeu%ui "unt:
-J eDci?ia Cec=ii cicatrici i di"ecia "acu%ui !Bn; %a #argini%e #ioa!oneCrotice a%e
defectu%uiH
'J in"!ecia coninutu% "acu%uiH
(J e%iAerarea an"e%or aderente i reintroducerea >n caCitatea !eritonea%;H
)J du!; eDci?area frag#ente%or >n eDce" a%e "acu%ui@ "e "uturea?; ce%e dou; #argini a%e
!eritoneu%ui i "acu%ui cu fir continuu "intetic aA"orAaAi%H dac; r;#Bn defecte i#!o"iAi%
de aco!erit cu #ateria%u% ti"u%ar de care di"!une#@ RiCe" reco#and; "; "e "uture?e
e!i!%oonu% %a #argini%e re?idua%e a%e defectu%ui "au "; "e >nc=id; cu o !%a"; aA"orAaAi%;
de !o%iga%actin@ a"tfe% >ncBt !%a"a !rotetic; !e care o Co# fiDa "; nu Cin; >n contact cu
an"e%e inte"tina%e !entru a !re>ntB#!ina for#area aderene%or@ fi"tu%e%or i a!ariia
"e!"i"u%uiH
*J !re!ararea !atu%ui !rote?ei !er#anente !rin di"ecia #edia%; a tecii dre!tu%ui !e o
%ungi#e de 3<-. c# de<a %ungu% defectu%ui !arieta%H
1J "e!ararea dre!tu%ui aAdo#ina% de teaca %ui !o"terioar; !e toat; %ungi#ea ace"teiaH
RiCe"@ Sto!!a i Oant? "unt de !;rere c; e"te Aine "; "e uti%i?e?e !%a"a din fiAre de
!o%ie"ter I#er"i%en@ DacronJ t;iat; #ai %ung; decBt defectu% i "uficient de %at; ca "; "e
!oat; >ntinde >n uoar; ten"iune >ntre dre!ii aAdo#ina%iH !%a"a "e Ca fiDa cu fire "intetice
de #onofi%a#ent neaA"orAaAi%H a"tfe%@ !%a"a "e Ca >ntinde dea"u!ra !eritoneu%ui i
a!oneCro?ei !o"terioare a dre!i%or@ dea"u!ra i dede"uAtu% defectu%ui i >n "!ate%e
dre!i%or aAdo#ina%iH "uturi%e Cor fi trecute !rin #argini%e %atera%e a%e !%a"ei i a!oi !rin
#arginea %atera%; a tecii dre!i%or I%inia "e#i%unar;J@ din"!re interior "!re eDterior@ cu
aEutoru% unui ac ReCerdin trecut !rin !ie%e I&ig. -.JH noduri%e "e Cor face dea"u!ra
#are%ui oA%ic@ iar #ici%e orificii tegu#entare Cor fi >nc=i"e cu "ta!%eru%H #argini%e
"u!erioar; i inferioar; a%e !%a"ei "e Cor "utura >n aceeai #anier;H cBnd defectu%
#u"cu%ar "e >ntinde !Bn; %a reAordu% co"ta%@ #arginea "u!erioar; a !%a"ei "e trece >n
interior !entru a "ta !e diafrag#H >n aAdo#enu% inferior@ "uA %inia arcuat; Doug%a"@
3.
!rote?a "e !o?iionea?; >n !%anu% !re!eritonea% i treAuie "; fie "uficient de %ung; !entru
a !;trunde >n !e%Ci" >n "!aiu% retro!uAian Ret?iu"@ ca? >n care "e Ca fiDa !e faa
!o"terioar; a !uAi"u%ui@ de<a %ungu% %iniei !ectineeH
&ig. -. R Trecerea !%a"ei >n "!ate%e dre!tu%ui aAdo#ina% I"tBngaJH !roiecia !%a"ei i a defectu%ui !arieta%
Idrea!taJ I-J
+J "e aea?; dou; tuAuri de dren dea"u!ra !%a"ei@ care Cor fi "coa"e !rin contrainci?ieH
ce%e dou; #argini #edia%e a%e dre!i%or "e Cor "utura cu fir continuu "intetic
#onofi%a#ent aA"orAaAi% "au neaA"orAaAi%H !%aga "e Ca >nc=ide du!; ce Ca fi eDci?at
"ur!%u"u% de !ie%e.
,etoda are cBteCa aCantaEe foarte i#!ortante. P%a"a nu Cine >n contact cu
Ci"cere%e aAdo#ina%e i e"te co#!%et aco!erit; de #uc=i i fa"cie@ ceea ce "cade ri"cu%
infect;rii i a% ero?iunii cutanate. P%a"a !rotetica are #argini %argi care "e >ntind #u%t
dinco%o de #argini%e defectu%ui@ a"tfe% >ncBt Ca fi co#!%et >ncor!orat; ti"u%ar eCitBndu<"e
a%unecarea i "c;?Bnd #u%t ri"cu% recidiCei eCentraiei care@ de oAicei@ "e !roduce >ntre
#arginea !%a"ei i #arginea #edia%; a defectu%ui. &iind "ituat; >ntre caCitatea
aAdo#ina%; i !erete%e #u"cu%ar@ Ca fi co#!re"at; i #eninut; de c;tre !re"iunea
caCit;ii aAdo#ina%e.
4etda fi6.'ii &*a/ei a trecut !rin #ai #u%te eta!e eCo%utiCe. &ire%e de "utur;
"unt i#!ortante >n fiDarea !%a"ei@ ce% !uin !Bn; %a >ncor!orarea ace"teia. E"te
reco#andaAi% "; "e fiDe?e !%a"a cu fire "e!arate >n U@ trecute !rin gro"i#ea "tratu%ui
#u"cu%ar@ a!oi !rin !%a"; i >ntoar"e dea"u!ra oA%icu%ui eDtern@ unde Cor fi efectuate
noduri%e. Se fo%o"e"c #u%t #ai !uine "uturi decBt "<a con"iderat nece"ar iniia%. Sto!!a a
ar;tat c; "unt nece"are cBte o "utur; >n fiecare co% a% !%a"ei i nu #ai #u%t de trei "uturi
>ntre ace"tea@ !e fiecare %atur;. In"eria #ai #u%tor "uturi e"te con"u#atoare de ti#! i
nu !reCine recidiCa. 5n #aniera iniia%;@ !entru "utura cBt #ai %atera%; a !%a"ei era
nece"ar; di"ecia %arg; a !ie%ii i a e"utu%ui ce%u%ar "uAcutanat de !e !%anu% #u"cu%ar.
Acea"t; #aneCra conduce@ >n";@ %a necro?; ti"u%ar; eDtin"; i %a o !o"iAi%; acu#u%are
!o"to!eratorie a co%ecii%or infectate I"eroa#e@ =e#atoa#eJ. RiCe" i Sto!!a au de"cri"@
u%terior@ o #etod; ingenioa"; de trecere a fire%or !rin gro"i#ea !erete%ui #u"cu%ar cu un
ac ReCerdin. A"tfe%@ e"te !o"iAi%; >nnodarea fire%or !e "u!rafaa #are%ui oA%ic f;r; a #ai
fi nece"ar; di"ecia eDten"iC; a tegu#entu%ui i a e"utu%ui gra". Suturi%e treAuie
efectuate cBt #ai de!arte de #argini%e defectu%ui@ aco%o unde !erete%e e"te gro" i
";n;to" i nu >n a!ro!ierea #argini%or unde e"uturi%e "unt "uAiri@ fiAroa"e@ cicatricea%e@
i"c=e#ice i fragi%e@ ceea ce faCori?ea?; recidiCe%e.
3-
S<a #ai de"cri" o #etod; "i#!%; i eficient; de fiDare a !%a"ei !e "u!rafaa
anterioar; a tecii !o"terioare a dre!tu%ui@ fo%o"ind un "ta!%er "!ecia% !entru "utura
fa"cii%or. Cu ace"t di"!o?itiC "e rea%i?ea?; o %inie de "utur; >ntre #arginea !%a"ei i
a!oneCro?;.
S<a i#aginat o te=nic; >n care !%a"a "e fiDea?; >ntre dou; "traturi ti"u%are
rea%i?Bnd un #ode% a"e#;n;tor unui "andLic=. Se >nce!e cu inci?ia Certica%; a "acu%ui i
%i?a aderene%or. Se "uturea?; o #argine a !erete%ui@ dintre ce%e dou; oAinute@ !e !artea
!o"terioar; a !erete%ui contro%atera% i cBt #ai %atera%. P%a"a "e aea?; anterior tecii
anterioare a !ri#u%ui dre!t@ a!oi e"te aco!erit; cu !artea #edia%; a ce%ui de<a% doi%ea.
,arginea #edia%; It;iat;J a ace"tuia "e coa"e !e "u!rafaa !ri#u%ui@ co#!%etBndu<"e
a"tfe% "andLic=iu%@ cu !%a"a "ituat; >n fina% #edian. ,etoda e"te uoar;@ dar are
de?aCantaEu% c; nece"it; de"c=iderea !eritoneu%ui i "e!ararea #inuioa"; a "acu%ui de
inte"tin i de e!i!%oonH nu recon"truiete@ >n";@ o anato#ie i o funciona%itate nor#a%e
a%e !erete%ui. ACantaEe%e con"tau >n "i#!%itatea #etodei i >n i?o%area tota%; a !%a"ei.
E$ent'aii &'in a*te in#i0ii de#At #e*e $e'ti#a*e
Se !roduc du!; anu#ite interCenii: a!endicecto#ie@ >nc=ideri%e co%o"to#ii%or@
inci?ii%e "uAco"ta%e !entru co%eci"tecto#ii "au "!%enecto#ii@ eCentraii%e !rin orificii%e
tuAuri%or de dren@ eCentraii%e !rin orificii%e trocare%or de %a!aro"co!ie@ eCentraii%e
%o#Aare !o"tnefrecto#ie "au a%te interCenii uro%ogice@ eCentraii%e !o"t"i#!atecto#ie
%o#Aar;@ =ernii%e !ara"to#a%e.
E$ent'aii*e &/ta&endi#e#t!ie ur#ea?; interCeniei c%a"ice@ "e datorea?;@ >n
genera%@ infeciei !%;gii i a!ar >n a!endicite%e a"ociate cu !eritonit; !uru%ent; I*J. A%te
cau?e "unt !%a"area unui tuA de dren !rin inci?ie i "utura !rea "trBn"; a oA%icu%ui intern
"au a tran"Cer"u%ui aAdo#ina% care conduc %a necro?;. Se !ot !roduce dou; ti!uri de
eCentraii: co#!%ete@ reductiAi%e "au ireductiAi%e@ care "tr;Aat toate "traturi%e #u"cu%are
i inter"tiia%e "au intra!arieta%e@ >n care =ernierea "e !roduce !rin defect a% oA%icu%ui
intern i a% tran"Cer"u%ui aAdo#ina%@ dar nu de!;ete a!oneCro?a intact; a oA%icu%ui
eDtern. ECentraia e"te "ituat; >ntre #are%e oA%ic i oA%icu% intern !utBnd trece
neoA"erCat;. 5n ace"te ca?uri@ durerea e"te !rinci!a%u% "i#!to# care aduce !acientu% %a
"!ita%H eCentraia "e eCidenia?; !rin !a%!are cu #Bna >ntin"; !e cicatrice@ >n ti#!u%
efortu%ui de tu"e.
Se eDci?ea?; Cec=ea cicatrice@ "e e%iAerea?; "acu% de "traturi%e !arieta%e@ "e
de"c=ide@ "e reduce coninutu% >n caCitatea !eritonea%;@ du!; ca?@ a!oi "e re?ec; "acu%.
Tran"Cer"u% aAdo#ina% i oA%icu% intern "unt@ de oAicei@ Aine !;"trai@ iar defectu% "e
re!ar; !rin "utura %eEer; a #argini%or ace"tora cu fir continuu #onofi%a#ent
nere"orAaAi%. Sutura >nce!e i "e ter#in; %a cBiCa centi#etri >n afara defectu%ui.
A!oneCro?a #are%ui oA%ic "e "uturea?; >ntr<un "trat "e!arat fo%o"indu<"e un fir continuu
nere"orAaAi%. CBnd e"uturi%e "unt "uAiri i atrofice@ "tratu% intern "e "uturea?; !rin
"u!ra!unerea "traturi%or #u"cu%are "au@ ce% #ai Aine@ "e fo%o"ete o !%a"; de !o%i!ro!i%en
a%e c;rei #argini "; de!;ea"c; #argini%e defectu%ui cu 1<3 c#. P%a"a "e Ca ae?a >ntre
!eritoneu i tran"Cer"u% aAdo#ina% i "e Ca "utura cu fire "e!arate din !o%i!ro!i%en care
Cor fi trecute !rin toat; gro"i#ea !erete%ui #u"cu%ar.
E$ent'aii*e a&.',te d,&. 1n#+ide'ea #*/t!ii*' Inci?ii%e rea%i?ate !entru
>nc=iderea co%o"to#ii%or "unt@ de oAicei@ infectate de #icroorgani"#e cu =aAitat co%ic.
Ace"te inci?ii "e >nc=id@ de !referin;@ >ntr<un "ingur !%an@ iar !ie%ea "e %a"; de"c=i";
ate!tBnd cicatri?area "ecundar;. ECentraii%e care a!ar "unt@ frecCent@ re?u%tatu%
>nc=iderii incorecte "au a% "u!rainfecii%or. InterCenia ar treAui a#Bnat; ce% !uin un an
du!; ce inci?ia "<a cicatri?at i eCentua%e%e fi"tu%e "<au >nc=i"@ ti#! >n care e"uturi%e "<
3'
au #aturat i #icroorgani"#e%e ocu%te au di"!;rut. Se eDci?ea?; cicatricea@ "e e%iAerea?;
"acu% !eritonea% de !%anu% #u"cu%ar i "e reduce. ,uc=ii "e >nc=id >n !%an tota% cu fire
nere"orAaAi%e "e!arate@ iar !ie%ea "e "uturea?;. CBnd #argini%e nu "e !ot a!ro!ia f;r;
ten"iune@ e"te indicat; fo%o"irea !%a"ei care "e Ca ae?a eDtra!eritonea% a"e#;n;tor ca %a
te=nica eCentraiei !o"ta!endicecto#ie.
E$ent'aii*e d,&. in#i0ii*e /,"#/ta*e "e datorea?; inci?ii%or !rea a!ro!iate de
reAord@ infecii%or "au te=nici%or defectuoa"e@ eDteriori?;rii tuAuri%or de dren !rin !%ag;
I1J. De oAicei@ "acu% =erniar "e >ntinde !e toat; %ungi#ea cicatricei@ care treAuie eDci?at;
>n tota%itate. Se e%iAerea?; !eritoneu%@ iar "acu% "e eDci?ea?; du!; %i?a aderene%or cu
an"e%e inte"tina%e i #are%e e!i!%oon. Teaca anterioar; a dre!tu%ui i a!oneCro?a
oA%icu%ui eDtern "e "e!ar; de teaca !o"terioar;@ de tran"Cer" i de #icu% oA%ic. Se
"uturea?; !eritoneu%@ teaca !o"terioar; a dre!tu%ui i cei doi #uc=i !rofun?i >ntr<un
"ingur "trat cu fir continuu #onofi%a#ent de !o%ia#id;. Se "uturea?; teaca anterioar; a
dre!tu%ui i a!oneCro?a #are%ui oA%ic cu fir continuu din ace%ai #ateria% i "e >nc=ide
!ie%ea. Rar@ !entru >nt;rire "e fo%o"ete o !%a"; fiDat; intra!eritonea% care "e "uturea?; %a
toat; gro"i#ea !erete%ui #u"cu%ar i %a #arginea co"ta%;.
E$ent'aii*e &'in 'ifi#ii*e t,",'i*' de d'en %i a*e t'#a'e*' Dei defectu%
!arieta% e"te re%atiC #ic@ eCentraii%e !ot atinge di#en"iuni i#!ortante. Sacu% "e di"ec;@
a!oi "e reduce >n aAdo#en. Defectu% "e >nc=ide cu fire nere"orAaAi%e trecute >n !%an
tota%.
E$ent'aii*e *!"a'e "e #anife"t;@ >n genera%@ ca #a"e !"eudotu#ora%e f;r; un
"ac Aine definit@ de aceea cura %or !oate ridica !roA%e#e. Di"ecia !eritoneu%ui nu e"te
nece"ar;@ iar di"ecia "acu%ui co#!%ic; inuti% !rocedura datorit; aderene%or inti#e a%e
an"e%or inte"tinu%ui "uAire i gro" i a%e Ca"e%or triAutare ace"tora %a "u!rafaa intern; a
"acu%ui. CBnd "tarea !erete%ui !er#ite >nc=iderea defectu%ui@ acea"ta "e !oate rea%i?a !rin
"i#!%a "utur; a #uc=i%or >n "traturi "e!arate fo%o"ind fir continuu nere"orAaAi%. CBnd
#uc=ii "unt "uAiri i atrofici@ "e !oate fo%o"i te=nica "u!ra!unerii "traturi%or #u"cu%are@
dar ce% #ai indicat !rocedeu e"te cura cu !%a";. Se fo%o"ete o !%a"; din !o%i!ro!i%en de
di#en"iuni #ari@ care "e aea?; !re!eritonea% i "e >ntinde !o"terior de %a #uc=ii
!araCerteAra%i@ %a teaca dre!tu%ui anterior i de "uA coa"ta a 6II<a !Bn; %a crea"ta i%iac;.
P%a"a "e fiDea?; !e %aturi%e ei cu fire "e!arate din !o%i!ro!i%en@ care Cor fi trecute !rin
toat; gro"i#ea "traturi%or #u"cu%oa!oneCrotice a%e !erete%ui.
E$ent'aii*e &a'a/t!a*e "e !roduc !rin inci?ii%e de eDteriori?are a%e
inte"tinu%ui Ii%eon "au co%onJ. AAordarea ace"tor eCentraii !oate crea !roA%e#e "erioa"e.
Incidena %or e"te cu!rin"; >ntre *Q i -.Q din ca?uri%e de i%eo"to#ie "au co%o"to#ie i
e"te #ai "c;?ut; cBnd "to#a core"!unde #uc=i%or dre!i aAdo#ina%i. DeC%in a de"cri"
!atru ti!uri de =ernii !ara"to#a%e:
inter"tiia%;@ >n care o an"; inte"tina%; "e angaEea?; !e %Bng; an"a "to#ei@ a!oi
!;trunde i "e fiDea?; >ntre #uc=iH
"uAcutanat;@ ti!u% ce% #ai frecCent@ >n care an"a =erniat; a%unec; !e %Bng; cea de
co%o"to#ie@ i aEunge >n e"utu% "uAcutanatH
intra"to#a%;@ #ai frecCent; du!; i%eo"to#ii@ >n care an"a "e eDteriori?ea?; !rin
an"a >n "to#ieH
!er"to#a%;@ >n care an"e%e "e eDteriori?ea?; !rin "to#ie.
EDi"t; trei !rocedee care "e fo%o"e"c >n cura eCentraii%or: "utura "i#!%;@
re!araia cu !%a"; i re!ararea "uAcutan; I&ig. --J. Sutura "i#!%; "e rea%i?ea?; !rin
di"ecie >n Euru% "to#iei i "utura #uc=i%or@ !rocedeu a"ociat cu o rat; #are de recidiCe.
Cura cu !%a"; "e !oate rea%i?a !rin !rocedee%e "uAcutanat@ eDtra!eritonea% "au
intra#u"cu%ar. Procedeu% eDtra!eritonea% cu !%a"; e"te #ai difici% de rea%i?at@ dar are
re?u%tate #ai Aune. Se de"c=ide Cec=ea inci?ie !Bn; %a !eritoneu i >n Euru% "to#iei. Se
3(
fo%o"ete o !%a"; %arg; de !o%i!ro!i%en@ care "e taie !Bn; >n centru% ei@ unde "e creea?; un
orificiu !uin #ai #ic decBt dia#etru% co%onu%ui. P%a"a "e trece >n Euru% an"ei de "to#ie@
care "e Ca !o?iiona >n centru% !%a"ei. Se coa"e !%a"a !entru a i "e reface integritatea@
a"tfe% >ncBt an"a deCine fiD;. Co%uri%e !%a"ei "e fiDea?; %a !eritoneu.
&ig. -- R Cura c=irurgica%; a eCentraii%or !ara"to#a%e: re!arare c%a"ic; I"tBngaJH re!arare cu !%a";
"uAa!oneCrotic; I#iE%ocJH re!o?iionarea "to#ei Idrea!taJ I-J
Re!o?iionarea "to#iei I&ig. --J e"te nece"ar; atunci cBnd eCentraia nu !oate fi
re!arat;@ dac; !o?iia ei nu #ai e"te adecCat; "au dac; "to#ia >n";i ridic; une%e
!roA%e#e. Acea"ta "e !oate rea%i?a !rin aAord direct !rin cicatricea Cec=ii "to#ii "au
!rin %a!aroto#ie !e Cec=ea cicatrice o!eratorie. An"a "e e%iAerea?; i "e re!o?iionea?;@
iar Cec=ea !%ag; "to#a%; "e >nc=ide.
Sunt rare. 5n ti#!u% di"eciei "acu%ui "e !oate %e?a inte"tinu% "uAire "au gro"
aderent %a "ac. Reducerea >n #a"; a "acu%ui i a coninutu%ui >n ca?uri de "uAoc%u?ie
!oate "; conduc; %a accidente "uAoc%u?iCe care a!ar !o"to!eratorH "e !oate reduce@ de
a"e#enea@ o an"; neCiaAi%; >n aAdo#en. 5n eCentraii%e inferioare !ot "; a!ar; %e?iuni a%e
Ce?icii urinare.
Procedeu% eDtra!eritonea% i#!%ic; doar dou; %inii de "utur; !%a"ate >n e"ut
";n;to"@ f;r; "; de"c=id; caCitatea !eritonea%;@ #otiC !entru care eCo%uia !o"to!eratorie
e"te "i#!%; i nu nece"it; >ngriEiri "!ecia%e. Sonda na?oga"tric; "e retrage i#ediat ce
!acientu% "e tre?ete i "e !oate =idrata. Perfu?ia "e "coate "eara "au >n ?iua ur#;toareH
!acientu% e"te >ncuraEat "; "e !%i#Ae@ "; #;nBnce i "; Aea nor#a%.
La !acienii CBr"tnici@ oAe?i@ fu#;tori@ cu !ato%ogie !u%#onar; a"ociat;@ cu
eCentraii gigante "e #enine Centi%aia -'<-) ore !entru a !reCeni !roA%e#e%e
re"!iratorii.
C!&*i#aii*e "unt !uine i #inore. Cea #ai i#!ortant; co#!%icaie %oca%; e"te
infecia@ care e"te i cau?; de recidiC;. De aceea@ >n ti#!u% o!eraiei treAuie "; "e ia
#;"uri "tricte de a"e!"ie. Di"ecia treAuie "; fie curat; i atrau#atic;. TreAuie "; "e
rea%i?e?e o =e#o"ta?; #inuioa";@ orice co%ecie !utBndu<"e "u!rainfecta. Drenuri%e "e
#enin ti#!u% #ini# nece"ar.
Co#!%icaii%e !o"to!eratorii du!; #ontarea unei !%a"e "unt "i#i%are !rocedeu%ui
f;r; !%a";. Dac; a!are o "u!rainfecie a !%;gii care nu r;"!unde %a antiAiotera!ie@ e"te
3)
reco#andat; rede"c=iderea !%;gii i drenaEu%@ f;r; a fi neCoie de eDci?ia !%a"ei. Se Ca
!ractica regu%at %aCaE cu "o%uie "a%in; !entru >nde!;rtarea "ecreii%or i frag#ente%or
ti"u%are. 5n ti#!@ !rote?a "e Ca aco!eri cu e"ut ";n;to" de granu%aie.
Co#!%icaii%e tardiCe "unt re!re?entate de recidiCa eCentraiei i de reEetu% !%a"ei.
GIV) SECHELE
5n afara cicatrici%or c=e%oide@ ca "ec=e%e !ute# "e#na%a e%i#inarea !%a"e%or !rin
!ie%e@ inte"tin "au Ce?ica urinar;.
Re?u%tate%e "unt@ >n genera%@ Aune@ iar !rogno"ticu% faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
Tent= Edition@ $o%. -. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -44+@ !g. *)3<*3.
'. Detrie P=. R NouCeau traite de te=niZue C=irurgica%e I"uA red. Pate% 8.@ Leger L.J@ To#e I6. Ed.
,a""on@ -41+@ !g. -3. < '.-
(. RiCe" 8.@ Pire 8. C.@ &%a#ent 8. 0.@ ConCer" G. R Traite#ent de" eCentration" in FEncPc%o!edie ,edico<
C=irurgica%e. Tec=niZue" c=irurgica%e" < A!!arei% dige"tifG IPari"@ &ranceJ@ -43+@ ).-1*<-+.
). R;du%e"cu D.@ 0e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@ -44*@ !g. 1+<
+)
*. SaA;u D.@ !re"cu S. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e. Ed. ,edica%;@
0ucureti@ -434
3*
CAPITOLUL VI3 EVISCERAII
CURA CHIRURGICAL A EVISCERAIILOR
I) DE5INIIE
ECi"ceraia e"te definit; ca !rotru?ia Ci"cere%or aAdo#ina%e@ f;r; "ac !eritonea%@
!rin !%aga o!eratorie necicatri?at;@ cu "au f;r; intere"area !ie%ii. I)J. ECi"ceraii%e a!ar
!recoce !o"to!erator i "e caracteri?ea?; !rin de=i"cena tuturor "traturi%or !arieta%e. Pot
"; a!ar; i du!; !%;gi%e aAdo#ina%e !enetrante. Pot fi co#!%ete I!eritoneo<#u"cu%o<
a!oneCrotico<cutanateJ "au inco#!%ete I!eritoneo<#u"cu%o<a!oneCroticeJ. Cura
c=irurgica%; a eCi"ceraii%or re!re?int; tota%itatea !rocedee%or de re!arare a defectu%ui
!arieta%.
II) ISTORIC
ECi"ceraii%e@ #ai a%e" ce%e !o"ttrau#atice@ "unt cuno"cute de foarte #u%t;
Cre#e. ECi"ceraii%e !o"to!eratorii au fo"t #ai Aine "tudiate >n u%ti#u% "eco%@ odat; cu
de?Co%tarea c=irurgiei aAdo#ina%e I*J.
III) ANATO4IE
ECi"ceraii%e con"tau >n eDteriori?area !recoce !o"to!erator a Ci"cere%or
aAdo#ina%e !rintr<o "o%uie de continuitate integra%; a !erete%ui aAdo#ina%@ con"ecutiC;
unui defect de cicatri?are@ cu a!ariia unei de?uniri cutaneo<#u"cu%o<a!oneCrotice.
Din !unct de Cedere anat!@#*ini# "e di"ting:
eCi"ceraia in#!&*et. B/,"#,tanat.J@ a!are >n !ri#a ";!t;#Bn; !o"to!erator i
"e #anife"t; !rin a!ariia !rintre fire%e de "utur; a unei "ecreii "ero<
"angCino%ente@ ur#at; de a!ariia !rotru?iei Ci"cere%or !Bn; %a niCe%u% !ie%iiH
c%inic@ "e #anife"t; !rin i%eu" dina#ic@ C;r";turi@ #eteori"# aAdo#ina%@ a!ariia
unei tu#ori "uAcutanate for#ate din Ci"cere%e eDteriori?ateH
eCi"ceraia #!&*et.@ %iAer;@ "u!rategu#entar;@ care con"t; >n de?unirea tuturor
"traturi%or !arieta%e@ cu eDteriori?area tota%; "au !aria%; a Ci"cere%or >n !%ag;@ >n
funcie de intere"area integra%; "au !aria%; a !%;gii o!eratoriiH taA%ou% c%inic e"te
?go#oto" cu "ug=i@ i%eu" dina#ic@ !an"a#ent infi%trat "ero"angCino%ent i
eDteriori?area !rintre fire%e de "utur; a e!i!%oonu%ui i a an"e%or inte"tina%e care
nu #ai !ot fi #eninute de !an"a#entH e"te cau?at; de creterea Aru"c; a
!re"iunii aAdo#ina%e i un defect de te=nic; o!eratorieH
eCi"ceraia "*#at. /a, fi6at.@ a!;rut; du!; !ri#a ";!t;#Bn;@ >n care coninutu%
Ci"cera% "e eDteriori?ea?;@ dar r;#Bne fiDat !rintr<un !roce" de !eritonit;
!%a"tic;H for#aiunea !"eudotu#ora%;@ aco!erit; de fiArin;@ !oate fi #eninut; de
!an"a#entH >n circa ( ";!t;#Bni an"e%e "e fiDea?; %a #argini%e defectu%ui
!arieta%@ iar !%aga >i reduce dia#etru% !rin e!ider#i?are #argina%;H e"te cau?at;
de infecia !rofund; a !%;gii.
CAPITOLUL
<
EUGEN TRCOVEANU
5n a!ariia eCi"ceraii%or "unt incri#inai #ai #u%i factori@ care in de c=irurg
Idefecte de te=nic;J i@ #ai a%e"@ de terenu% Ao%naCi%or.
5a#t'ii dete'!inani "unt re!re?entai de !re"iunea intraaAdo#ina%; cre"cut;
i cicatri?area deficitar; I-J.
5a#t'ii fa$'i0ani "unt re!re?entai de afeciuni re"!iratorii@ !ro"tatice@ i%eu"
dina#ic !o"to!erator@ efort de ridicare !recoce.
Te'en,* Ao%naCu%ui e"te ce% #ai i#!ortantH CBr"ta >naintat;@ denutriia@
=i!o!roteine#ia@ neo!%a?ii%e@ ane#ia "eCer;@ oAe?itatea@ icteru%@ diaAetu% ?a=arat@
in"uficiena rena%;@ in"uficiena re"!iratorie@ a%coo%i"#u%@ trata#entu% cu i#uno"u!re"iCe
!redi"!un %a a!ariia eCi"ceraii%or.
5a#t'ii *#a*i "unt re!re?entai de:
inci?ii%e neanato#ice Certica%e !ara#ediane "au c=iar #edianerH
"utura >n #ai #u%te "traturi@ cu fire de"e care necro?ea?; e"utu%H
"utura >n ten"iune %a !er"oane%e oAe?e are ro% faCori?antH
#ateria% i te=nic; de "utur; inadecCateH
trau#ati"# ti"u%ar !arieta% i#!ortantH
infecii a%e !%;gii.
C*ini#@ eCi"ceraii%e "e #anife"t; !rin tu%Aur;ri re"!iratorii "au cardioCa"cu%are@
uneori cu "tare de oc datorit; durerii@ !ierderi%or %ic=idiene de %a niCe%u% an"e%or
eCi"cerate@ traciunii !e #e?ouriH tran?itu% !oate fi !;"trat "au aA"ent I(J.
Dintre ce%e trei ti!uri de eCi"ceraii@ cea co#!%et; "urCine !recoce@ ce%e%a%te dou;
ti!uri a!;rBnd #ai tBr?iu@ %a +<-. ?i%e !o"to!eratorH "unt !recedate de o "erie de "e#ne
Ine%inite@ durere %a niCe%u% !%;gii o!eratorii@ "en?aie de !%enitudine@ C;r";turi@ "ecreie
%a niCe%u% !%;giiJ. Cu oca?ia unui efort@ Ao%naCu% !erce!e o durere Cie@ cu "en?aie de
ru!tur; %a niCe%u% !%;gii. La eDa#enu% %oca% "e con"tat; fie de=i"cena tuturor "traturi%or
!arieta%e@ cu an"e eDteriori?ate "uA !an"a#ent@ fie de=i"cena !erete%ui cu re"!ectarea
tegu#entu%ui@ cu defor#area !%;gii !rin #igrarea inte"tinu%ui "uAcutanat. 5n eCi"ceraia
A%ocat;@ Au?e%e !%;gii o!eratorii "unt atone@ cu fire de "utur; re%aDate@ care taie !erete%e
i cu "ecreie !uru%ent; %a niCe%u% !%;gii.
O"ie#ti$,* !rinci!a% a% curei c=irurgica%e a eCi"ceraii%or %iAere e"te reducerea
ra!id;@ >n urgen;@ a an"e%or >n caCitatea !eritonea%; i refacerea !erete%ui aAdo#ina%.
Pentru eCi"ceraii%e A%ocate@ interCenia c=irurgica%; "e !oate a#Bna@ ace"tea
tran"for#Bndu<"e@ de fa!t@ >n eCentraii. Dac; a!ar feno#ene oc%u?iCe "au "uAoc%u?iCe@
interCenia c=irurgica%; deCine nece"ar; i >n ace"te ca?uri.
Ca &'in#i&i,@ du!; reducerea an"e%or >n caCitatea !eritonea%; "e reco#and;
>nc=iderea !erete%ui >n !%an tota%@ cu fire ar#ate.
Cea #ai i#!ortant; e"te &'fi*a6ia e$i/#e'aiei care treAuie rea%i?at;:
!reo!erator Icorectarea deficite%or !roteice@ Cita#inice@ %ic=idiene@
=i!era%i#entaie !er o" "au !arentera%;JH
intrao!erator Ite=nic; >ngriEit;@ =e#o"ta?; #inuioa";@ "utur; corect;@ drenaE %a
di"tan; !rin contrainci?ieJH
!o"to!erator IAandaEe "trBn"e@ ca%#area tu"ei@ Cacuitate Ce?ica%; continu; !rin
"ond; &o%eP@ "ti#u%area !eri"ta%ticii inte"tina%eJ.
ECi"ceraii%e %iAere i ce%e "uAcutatnate care a!ar i#ediat !o"to!erator au
indi#aie #+i','-i#a*. a"/*,t.. ECi"ceraii%e A%ocate au indicaie c=irurgica%; 'e*ati$.
"au@ >n ca?uri%e >n care "tarea genera%; a Ao%naCu%ui e"te foarte graC;@ interCenia
c=irurgica%; e"te #nt'aindi#at.@ nu#ai dac; nu eDi"t; feno#ene oc%u?iCe "au
"uAoc%u?iCe.
Preg;tirea !reo!eratorie e"te de "curt; durat; i con"t; >n reec=i%iArare Co%e#ic;
i =idro<e%ectro%itic;.
VII) ANESTEZIE
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*.@ care a"igur; o Aun; re%aDare #u"cu%ar;@ atBt de
nece"ar; >nc=iderii !erete%ui aAdo#ina%. La neCoie@ "e !oate a!e%a %a ra=iane"te?ie "au
ane"te?ie %oca%;.
A%egerea ane"te?iei "e face >n funcie de "tarea genera%; a Ao%naCu%ui@ de co#un
acord cu #edicu% ane"te?i"t.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ >n uor Trende%enAurg. C+i','-,* "t; de
!artea drea!t; a !acientu%ui "au de !artea eCi"ceraiei@ cu un aEutor >n faa "a.
IG) INSTRU4ENTAR
Se fo%o"ete cutia cu in"tru#ente !entru o!eraii aAdo#ina%e #iE%ocii "au #ari i
fire #eta%ice "au fire ar#ate !entru >nc=iderea !erete%ui.
In #a0,* e$i/#e'aii*' "*#ate( trata#entu% e"te con"erCator i con"t; >n toa%et;
%oca%;@ antiAiotera!ie %oca%; i "i"te#ic;@ a!ro!ierea Au?e%or !%;gii@ drenaE a"!iratiC.
Pentru eCi"ceraii%e A%ocate cu "u!uraia !erete%ui "e !oate uti%i?a@ !Bn; %a a"anarea
!%;gii@ un "i"te# de irigare cu "o%uie de c%ora#in; I'J
5n ce%e%a%te ca?uri@ trata#entu% c=irurgica% are caracter de ,'-en. a"/*,t. i
con"t; >n toa%eta !%;gii i a !eritoneu%ui i refacerea !erete%ui aAdo#ina%.
Pri#u% ti#! e"te ta*eta &*.-ii %i a &e'itne,*,i:
"e de"face !%aga >n tota%itateH
"e re?o%C; aAce"e%e !arieta%e@ "e %i?ea?; cu A%Bndee aderene%e Ci"cero<Ci"cera%e
i Ci"cero<!arieta%eH
"e "!a%; an"e%e i caCitatea !eritonea%; cu "er fi?io%ogic ca%d@ "o%uie anti"e!tic;
i "o%uie cu antiAioticeH
"e reintegrea?; an"e%e >n caCitatea !eritonea%;.
A% doi%ea ti#! con"t; 1n 'efa#e'ea &e'ete*,i a"d!ina* I&ig. -J:
.
EUGEN TRCOVEANU
&ig. -. Refacerea !erete%ui >n !%an tota%@ cu fire ar#ate
"e >nde!;rtea?; "face%uri%e i ?one%e necrotice !arieta%e eDci?Bnd e"uturi%e
#oarte !Bn; >n e"ut ";n;to"H
"e "uturea?; !erete%e >n !%an tota%@ cu fire ar#ate Ifire "!ecia%e "au fir #eta%ic
trecut !rintr<un tuA "uAire de !%a"tic de %a !erfu?orJ@ caree !rind i !%anu%
#u"cu%ar.
Se #ai !oate fo%o"i te=nica FaAdo#enu%ui de"c=i"G@ >n care "e aea?; o fo%ie de
!o%iuretan "au "e!ra!=i% i un AandaE e%a"tic care #enin contenia aAdo#ina%;@ ur#Bnd
ca "utura Areei #u"cu%o<a!oneCrotice "; "e efectue?e du!; cBteCa ";!t;#Bni
Pentru eCi"ceraii%e %iAere "u!rategu#entare "<au i#aginat diCer"e artificii
te=nice.
P%aga c=irurgica%; necicatri?at;@ tran"for#at; >ntr<o Are; #ai #u%t "au #ai !uin
%arg;@ de ca%itate ti"u%ar; >ndoie%nic;@ ridic; !roA%e#e de re?i"ten; Aio%ogic; %a "utur; %a
reinterCenii. &iru% de "utur; Ca aCea un efect i"c=e#iant !rin ancoraEu% %atera%i?at de
nece"itate@ !e un teren !redi"!u" %a "u!uraii. Sutura iteratiC; "e Ca face #ono!%an@ cu fir
de nP%on nr. * "au fir #eta%ic inert@ trecut >n A%oc !rin !eritoneu@ #uc=i@ a!oneCro?; i
!ie%e.
5n de=i"cene%e #ari "e trec )<* fire di"tanate@ care "unt re!erate !e !en"e !entru
a fi "trBn"e %a "fBritu% interCeniei. Pentru a !roteEa !ie%ea@ fire%e "e introduc >n tuAuri de
!%a"tic. Ace"te fire %atera%i?ate au traiect oA%ic >n !erete@ cu foarte "curt traiect
intra!eritonea% !entru a eCita oc%u?ii%e. 5n #o#entu% >nnod;rii fire%or@ toate "unt inute >n
ten"iune !entru a eCita eCentua%e%e Auc%e ce !ot fiDa Ci"cere%e %a !erete.
5n %ocu% fire%or de nP%on "e !ot uti%i?a Aroe din #ateria% inoDidaAi%@ trecute
tran"cutaneo<#u"cu%o<a!oneCrotic@ eDtra!eritonea%@ care "e "trBng !e nite ronde%e din
!%a"tic care !roteEea?; tegu#ente%e i !er#it #odificarea ten"iunii fire%or %a niCe%u%
!%;gii. Ace"t #ontaE #eta%ic "e #enine ce% !uin ( ";!t;#Bni. Ace"t !rocedeu de
contenie reg%at; !re"u!une afrontarea tre!tat; a #argini%or Areei@ ur#at; >n fina%@ du!;
a"anarea infeciei@ de "utura cutaneo<#u"cu%o<a!oneCrotic; I(J.
Uti%i?area firu%ui #eta%ic "!riEinit !e ronde%e a"igur; o "o%iditate cre"cut; a
!erete%ui@ con"erCarea Ca"cu%ari?aiei !arieta%e@ %e?iuni cutanate #ini#e@ %iAertatea %iniei
de "utur;@ care !er#ite eCentua%a deAridare i !reCenirea "u!uraiei I'J. 5n condiii%e >n
care #argini%e !%;gii nu !ot fi a!ro!iate "au "uturate@ "e !ot fo%o"i #ateria%e de
"uA"tituie a!oneCrotic; I!ie%e auto%og;@ !%a"; de nP%on "au re"orAaAi%;J care "e aea?;
"uA!eritonea% de!;ind Area a!oneCrotic;@ fiDat; cu fire >n U@ >n "trat tota%@ "!riEinite !e
tuAuri de cauciuc.
5ntr<o !%ag; infectat; eDi"t; ri"cu% re"!ingerii #ateria%u%ui =etero%og uti%i?at. 5n
ace"te condiii@ "e !oate a!e%a %a #etoda aAdo#enu%ui de"c=i" renunBndu<"e %a orice
"utur; !arieta%; i#ediat;. An"e%e Cor fi aco!erite cu o fo%ie de !o%iuretan care "e
"c=i#A; %a dou; ?i%e "au o fo%ie de "u!ra!=i%H "e a"igur; contenia cu un AandaE e%a"tic
"!ecia%.
Reducerea >n A%oc a inte"tinu%ui eCi"cerat >n caCitatea !eritonea%;@ f;r; %i?a
aderene%or@ !oate !redi"!une %a a!ariia accidente%or oc%u?iCe.
Toa%eta !eritonea%; !oate fi inco#!%et; i "; %a"e neoA"erCate o fi"tu%; dige"tiC;
"au un aAce" c%oa?onat.
Ce%e #ai frecCente incidente i accidente >ntB%nite %a interCenii "unt %e?iuni%e
inte"tinu%ui !rodu"e cu oca?ia Ci"cero%i?ei "au >n ti#!u% >nc=iderii >n !%an tota% a
!erete%ui aAdo#ina%.
Trata#entu% genera% ur#;rete >#Aun;t;irea "t;rii genera%e i "t;rii de nutriie a
Ao%naCu%ui@ co#Aaterea infeciei i a de?ec=i%iAre%or =idroe%ectro%itice I'J.
Un AandaE e%a"tic #enine contenia Ci"cera%;. contenie far#aco%ogic; Ca
co#!%eta contenia #ecanic;@ !er#iBnd a"i"tarea re"!iratorie@ eCitarea tu"ei i a
C;r";turi%or.
GIV) SECHELE
Dac; eCo%uia e"te faCoraAi%;@ eCi"ceraia "e tran"for#; >ntr<o eCentraie.
&recCena eCi"ceraii%or r;#Bne@ i %a ora actua%;@ o !roA%e#; i#!ortant; !rin
frecCena "a I.@*<(Q din tota%u% interCenii%orJ i !rin !roA%e#e%e tera!eutice !e care %e
ridic;@ >n"oindu<"e de o #orAiditate i o #orta%itate i#!ortante.
Progno"ticu% de!inde de terenu% Ao%naCu%ui@ de afeciunea !entru care "<a
interCenit iniia% i de co#!%eDitatea interCeniei !ri#are.
?I?LIOGRA5IE
Tent= Edition@ $o%. -. Prentice Ha%% Internationa%@ Inc.@ -44+@ !g. *)3<**-
'. Ca%og=era C. R C=irurgie de urgen;. Ed. AntiA@ Ti#ioara@ -44(@ !g. )3.<)3+
(. R;du%e"cu D.@ 0e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@ -44*@ !g. )(<
1.
). SaA;u D.@ !re"cu S. R E%e#ente de c=irurgie a defecte%or !arieta%e aAdo#ina%e. Ed. ,edica%;@
0ucureti@ -434@ !g. -*-<-**
*. Scott D. 8.@ 8one" D. 0. R Hernia" and AAdo#ina% Oa%% Defect" in FSurgerP R 0a"ic Science and
EUGEN TRCOVEANU
CAPITOLUL VII3 4ASTITE ACUTE
TRATAMENTUL CHIRURGICAL N MASTITELE ACUTE
I) DE5INIIE
Trata#entu% c=irurgica% a% #a"tite%or acute re!re?int; te=nici%e "i#!%e de inci?ie
i drenaE a%e ace"tor "u!uraii.
Inf%a#aii%e acute "e >#!art >n dou; categorii: !a/tite R infecii a%e g%andei
#a#are !ro!riu<?i"e i &a'a!a/tite R infecii a%e e"utu%ui !ara#a#ar@ care@ %a rBndu%
%or@ !ot fi "u!erficia%e I!re#a#are@ "u!ra#a"titeJ i !rofunde Iretro#a#are@
infra#a"titeJ I&ig. -J.
,a"tita acut; e"te cea #ai frecCent; for#; de inf%a#aie acut;H "e !oate >ntB%ni
>n cur"u% a%;!t;rii "au >n afara ace"teia. 4a/tita a#,t. de a*.&ta'e e"te !roCocat;@
frecCent@ de Stafi%ococ@ Stre!tococ@ care au ca !oart; de intrare %e?iuni%e de %a niCe%u%
#a#e%onu%ui Ifi"uri@ ragade@ eDu%ceraii etc.J@ >n condiii%e unei igiene
necore"!un?;toare. Incidena e"te #ai #are >n %uni%e I<a i a 6<a de a%;!tare. Proce"u%
!ato%ogic eCo%uea?; >n dou; "tadii: < "tadiu% de -a*a#tf'it.@ I!roce"u% !ato%ogic e"te
%i#itat %a cana%u% ga%actoforJH < "tadiu% de a"#e/ Ifor#area co%eciei !uru%ente@
c%oa?onate@ >n care %a!te%e e"te a#e"tecat cu !uroiJ@ cu diCer"e %oca%i?;ri %a niCe%u%
g%andei.
&ig.- < Inf%a#aii acute a%e "Bnu%ui <aAce"e: -<"uAcutanat@ '<!eriareo%ar@ ( < intrag%andu%ar fi"tu%i?at@ )<
retro#a#ar Idu!; NetterJ I*J
C*ini#@ >n !ri#u% "tadiu !acienta !re?int; feAr;@ durere "!ontan; %a niCe%u%
"Bnu%ui. EDa#enu% fi?ic de"co!er; "Bnu% uor #;rit de Co%u#@ de con"i"ten; cre"cut;@
durero" %a !a%!are@ cu tegu#ente =i!ere#ice@ eCentua% !re?ena %e?iuni%or #a#e%onareH
%a eD!ri#area #a#e%onu%ui a!are o "ecreie care@ !u"; !e o co#!re"; de tifon@ %a"; o
!at; g;%Auie@ nefiind aA"orAit; ca %a!te%e I"e#nu% 0udinJ. Uneori@ doar tu%Aur;ri%e
re"!iratorii "au dige"tiCe a%e "ugaru%ui@ deter#inate de inge"tia %a!te%ui #atern infectat@
!ot atrage atenia a"u!ra inf%a#aiei #a#are. 5n "tadiu% de aAce"@ eDten"ia !roce"u%ui
CAPITOLUL
;
inf%a#ator %a e"utu% g%andu%ar "e >n"oete de feAr;@ #odificarea "t;rii genera%eH %oca%
"Bnu% e"te #;rit de Co%u#@ durero"@ cu tegu#ente =i!ere#iceH >n eCo%uie@ a!ar ede#
"uAcutanat@ f%uctuen;@ %i#fangit;.
Ca f'!e #*ini#e &a'ti#,*a'e "e de"criu f%eg#onu% difu? "u!raacut Ifor#;
graC;@ care intere"ea?; g%anda >n tota%itate@ #anife"tat !rin a%terarea graC; a "t;rii
genera%eJ i f%eg#onu% %igno" I"Bnu% a!are tu#efiat@ durero"@ de con"i"ten; cre"cut;J.
Dia-n/ti#,* &0iti$ e"te "i#!%u i "e Aa?ea?; !e "e#ne%e c%inice de"cri"e #ai
"u"@ a!;rute >n !erioada a%;!t;rii.
Dia-n/ti#,* dife'enia* "e rea%i?ea?; cu #a"tita carcino#atoa"; acut; S%ot?<
$o%N#an Ia!are Ai%atera%@ nu are "e#ne de "u!uraie i "e >n"oete de adeno!atii
aDi%areJ.
T'ata!ent,* e"te !rofi%actic i con"t; >n #eninerea unei igiene riguroa"e a
#a#e%ei >n ti#!u% a%;!t;rii@ trata#entu% %oca% a% fi"uri%or "au ragade%or #a#e%onare@
>ntreru!erea a%;!t;rii %a "Bnu% Ao%naC i a"!iraia %a!te%ui cu aEutoru% unor !o#!e
"!ecia%e. 5n fa?a de ga%actoforit; acut;@ !e %Bng; "u!ri#area a%;!t;rii i go%irea !eriodic;
a "Bni%or "e ad#ini"trea?; antiAiotice i antiinf%a#atoare ne"teroidiene. 5n fa?a de aAce"
con"tituit@ cBnd a!are f%uctuena@ "e !ractic; inci?ie i drenaE. Pentru aAce"e%e
"u!erficia%e@ inci?ia "e face radia%@ !entru a nu interce!ta cana%e%e ga%actofore@ !e ?ona
de #aDi#; f%uctuen; "au circu#ferenia%. Pentru aAce"e%e !rofunde inci?ia "e face >n
anu% "uA#a#ar "au %atera% eDtern cu deco%area g%andei i drenaE %arg. 5n f%eg#onu%
difu? "e recurge %a inci?ii %argi@ #u%ti!%e@ cu eD!%orare !entru de!i"tarea i eCacuarea
co%ecii%or i "face%uri%or.
4a/tite*e din afa'a &e'iadei de a*.&ta'e "unt #u%t #ai rare i "e refer; %a:
#a#ita nou%ui<n;"cut@ fi?io%ogic;@ din !ri#e%e ?i%e du!; natere@ #a"tita de !uAertate@
#a"tita de #eno!a?;@ #a"tita din cur"u% Ao%i%or infecioa"e. 5n "u!uraii%e a!;rute >n
afara %actaiei i f;r; o cau?; eCident; Itrau#ati"#J@ !ute# "u"!ecta "u!uraia unui
neo!%a"#.
Pa'a!a/tite*e "unt infecii a%e e"utu%ui !eri#a#ar care "e !ot %oca%i?a >n
"traturi%e "u!erficia%e "au !re#a#are I"u!ra#a"titeJ "au >n "traturi%e !rofunde
retro#a#are Iretro#a"tite%eJ. Su!ra#a"tite%e cu!rind aAce"u% tuAero" i aAce"u%
!re#a#ar. AAce"u% tuAero" I=idro"adenita areo%eiJ e"te un !roce" inf%a#ator a%
g%ande%or "udori!are a%e areo%ei #a#are@ care "e traduce !rintr<o tu#oret;
!eri#a#e%onar;@ conge"tiC;@ de -<' c# dia#etru@ "en"iAi%; %a !a%!are. Se drenea?; !rin
inci?ie !eriareo%ar;H dac; e"te recidiCant "e recurge %a re?ecia g%andei "u!urate. AAce"u%
!re#a#ar e"te o co%ecie "ituat; >n e"utu% !re#a#ar@ >n fo"ete%e adi!oa"e Duret.
Infra#a"tite%e "unt re!re?entate de aAce"e%e !rofunde retro#a#are@ "ecundare de oAicei
unui !roce" inf%a#ator g%andu%ar. Se#ne%e c%inice "unt #ai eCidente i con"tau >n feAr;@
durere "!ontan; i@ #ai a%e"@ !roCocat; %a #oAi%i?area "Bnu%ui@ iar !arac%inic "e
eCidenia?; %eucocito?;. Uneori !ot coeDi"ta un aAce" retro#a#ar cu unu% "u!erficia%
for#Bnd un aAce" >n KAuton de c;#a;G. Trata#entu% e"te c=irurgica% i con"t; >n inci?ie
>n anu% "uA#a#ar@ drenaE %arg i antiAiotice cu "!ectru %arg confor# antiAiogra#ei I(J.
II) ISTORIC
Inf%a#aii%e acute a%e "Bnu%ui "unt cuno"cute de #u%t; Cre#e@ ca i trata#entu%
%or c=irurgica% care e"te "i#!%u i datea?; de %a >nce!uturi%e c=irurgiei.
III) ANATO4IE
$e?i Ca!. ,a#ecto#ii "ectoria%e.
EUGEN TRCOVEANU
5n "u!uraii%e "u!erficia%e@ inci?ia i drenaEu% aAce"u%ui "e fac !rintr<o inci?ie
radiar; Icare re"!ect; cana%e%e ga%actoforeJ@ circu#ferenia%; "au !eriareo%ar; I>n ca?u%
!ara#a"tite%or !re#a#areJ. 5n "u!uraii%e !rofunde@ inci?ia "uA#a#ar; a"igur; un
drenaE eficient. DrenaEu% Ca fi "uficient !entru a eCacua i drena focare%e "u!uratiCe .
5n f%eg#onu% difu?@ inci?ii%e treAuie "; fie %argi@ eCentua% #u%ti!%e@ cu o eD!%orare
corect; !entru de!i"tarea i eCacuarea corect; a "face%uri%or. AAce"u% tuAero" treAuie
eDci?at. AntiAiotera!ia du!; date%e antiAiogra#ei e"te indicat; >n #aEoritatea ca?uri%or.
AAce"u% tuAero" "uAareo%ar !oate nece"ita eDci?ia "a du!; eecu% trata#entu%ui
cu antiinf%a#atorii ne"teroidiene i antiAiotice. ,a"tite%e acute >n fa?a de aAce"
con"tituie !rinci!a%a indi#aie@ ca i f%eg#onu% "u!raacut "au f%eg#onu% %e#no" a%
"Bnu%ui. Infra#a"tite%e >n "tadiu de co%ecie rec%a#; trata#ent c=irurgica%.
AAce"e%e recurente cronice !ot nece"ita eDci?ia e"utu%ui g%andu%ar. Ce%e #ai
#u%te aAce"e a%e "Bnu%ui din afara %actaiei a!ar ca o co#!%icaie a ecta?iei ducta%e@ "uA
for#; de #a"tit; !eriducta%;. Dei iniia% coninutu% ducta% era "teri%@ e"te !o"iAi%;
inCa?ia Aacterian; "ecundar;@ c=iar cea cu anaeroAi I-J. Caracteri"tici%e ace"tor aAce"e
"unt %oca%i?area !eriareo%ar;@ afectarea Ai%atera%;@ "i#u%tan; "au #etacron;@ o#Ai%icarea
#a#e%onu%ui@ caracteru% recidiCant i nedurero". 5ntre dou; e!i"oade acute !oate ";
a!ar; o fi"tu%;. Pentru contro%u% infeciei e"te nece"ar; eDci?ia "i"te#u%ui ducta% di%atat.
5n "u!uraii%e a!;rute >n afara %actaiei !oate eDi"ta "u"!iciunea de "u!uraie
"ecundar; a unui neo!%a"# care@ >#!reun; cu #a"tita carcino#atoa";@ con"tituie o
#nt'aindi#aie c=irurgica%; 'e*ati$. I)J.
Se ad#ini"trea?; antiAiotice i trata#ent antiinf%a#ator ne"!ecificH %oca%@ "e
a!%ic; co#!re"e u#ede I!rinieJ.
VII) ANESTEZIE
Se !oate uti%i?a orice ti! de ane/te0ie -ene'a*. de /#,'t. d,'at..
?*na$a e"te ae?at; >n decuAit dor"a%@ cu #e#Aru% "u!erior >n aAducie.
C+i','-,* "t; de !artea %e?iunii@ cu un aEutor >n faa "a.
IG) INSTRU4ENTAR
Se fo%o"ete cutia de in"tru#ente !entru o!eraii #ici@ un Ai"turiu care taie
!erfect i !en"e =e#o"tatice fine.
&recCent@ "e fo%o"e"c in#i0ii 'adia'e de %a #a#e%on c;tre !eriferie@ ce eCit;
"ecionarea cana%e%or ga%actofore. Inci?ia Ca fi centrat; !e aAce" I&ig.'J.
A"#e/e*e *#a*i0ate 1n 2,',* !a!e*n,*,i !ot fi drenate direct !rintr<o inci?ie
oCa%; !eriareo%ar;. Dac; #a#e%onu% e"te o#Ai%icat@ >n"oit de un aAce" areo%ar@ e"te
nece"ar; "eciunea e"utu%ui de "uA #a#e%on@ care !er#ite eCer"area ace"tuia. A"#e/e*e
!a!a'e &'f,nde *#a*i0ate( >n "!ecia%@ >n cadrane%e inferior i eDtern Cor fi aAordate
!rintr<o inci?ie >n anu% "uA#a#ar@ care a"igur; un drenaE adecCat i o cicatrice
inCi?iAi%;. Du!; inci?ia !ie%ii@ "e "ecionea?; !%anuri%e "uAEacente !Bn; %a co%ecia
!uru%ent;. !en"; curA; =e#o"tatic; fin; !oate g=ida de"'ida'ea !Bn; >n caCitatea
aAce"u%ui. De"c=iderea caCit;ii !uru%ente treAuie "; fie "uficient de %arg; !entru a
a"igura un drenaE adecCat. Se Ca !re%eCa !uroi !entru eDa#en Aacterio%ogic i
antiAiogra#; i un frag#ent din !erete%e aAce"u%ui !entru Aio!"ie. CaCitatea aAce"u%ui
e"te d'enat. cu un tuA "au o %a#; de cauciuc fiDat; cu un fir %a #argini%e !%;gii. P%aga
nu "e "uturea?;.
categorie a!arte o con"tituie fi"tu%e%e ducta%e #a#are du!; aAce"e recurente
"ecundare unui !roce" de #a"tit; !eriducta%;. Se introduce o "ond; cane%at; !rin
orificiu% eDtern a% fi"tu%ei@ care aEunge %a niCe%u% #a#e%onu%ui i@ !e o di"tan; de .@*
c#@ "e inci?ea?; !ie%ea !e "ond; eDtir!Bnd traiectu% fi"tu%o" care >nconEoar; ductu%
afectat. $a fi eDci?at; i !oriunea centra%; a ductu%ui di%atat. P%aga "e %a"; de"c=i";@
cicatri?area rea%i?Bndu<"e "ecundar !rin granu%are.
&ig. '. Inci?ii fo%o"ite >n #a"tite%e acute: A. radiareH 0. !eriareo%areH C. circu#ferenia%;H D. "uA#a#ar;
5n "e!"i"u% "uAareo%ar !e ecta?ie ducta%; tota%; "e !ractic; o 'e0e#ie
/e-!enta'. di'i2at.) G;"irea !%anu%ui corect !oate fi difici%; datorit; !re?enei
inf%a#aiei adiacente. Se !ractic; o inci?ie radiar; i "e Ca eDtir!a ductu% di%atat@ care
conine #ateria% !uru%ent grunEo"@ iar du!; "eciunea a #ini# ( c# din cana%@ ace"ta Ca
fi %igaturat cu catgut. EDten"ia !roce"u%ui inf%a#ator !oate oA%iga %a eDci?ii u%terioare
!Bn; %a -T( din "Bn.
Incidente%e "unt rare. Pute# a#inti !%a"area necore"!un?;toare a inci?iei fa; de
co%ecie i neidentificarea "a@ =e#oragia intrao!eratorie.
7i%nic "e !an"ea?; "teri% "Bnu% i "e continu; antiAiotera!ia !Bn; cBnd Ao%naCa
deCine afeAri%;. 5nce!Bnd de a doua ?i !o"to!erator "e "curtea?; drenu% cBte !uin >n
fiecare ?i. ,ic;ri%e Arau%ui !ot fi re%uate i#ediat !o"to!erator. Dac; e"te o "u!uraie cu
anaeroAi@ e"te oA%igatorie ad#ini"trarea de #etronida?o%.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "unt rare: cicatrici retracti%e@ c=e%oide@ care defor#ea?; regiunea
#a#ar;.
EUGEN TRCOVEANU
Re?u%tate%e "unt@ >n genera%@ Aune i !rogno"ticu% e"te faCoraAi%
?I?LIOGRA5IE
-. 0%and S. I.@ Co!e%and E. III R 0rea"t in KPrinci!%e" of SurgerPG@ SiDt= Edition@ "uA red. Sc=Lart? S. I..
Ed. ,cGraL<Hi%%@ Inc. -44)@ !g. *(-<*4)
'. Greena%% ,. 8. R Dford TeDtAooN of SurgerP on CD<R,. Dford UniCer"itP Pre""@ -44*
(. ,ircioiu C. R Afeciuni c=irurgica%e a%e regiunii #a#are i a%e "Bnu%ui >n KPato%ogie c=irurgica%;G@ Co%.
I$@ "uA red. T=. 0urg=e%e. Ed. ,edica%;@ -4++@ !g. *4-<1(*
). Prico! ,.@ Prico! 7enoCia R G%anda #a#ar;. Ed. AnNaro#@ Iai@ -441
*. Netter &. R Re!roductiCe "P"te#. $o%u#e '. T=e CI0A Co%eection of ,edica% I%%u"tration@ -41*@ !g.
')*<'1(
CAPITOLUL VIII3 4A4ECTO4II
MAMECTOMII SECTORIALE
I) DE5INIIE
,a#ecto#ia "ectoria%; re!re?int; interCenia !rin care "e rea%i?ea?; e6ti'&a'ea
,nei &'i,ni din -*anda !a!a'.. Ter#enu% de #a"tecto#ie !aria%; cu!rinde #ai
#u%te Cariante de eDci?ie: *,!&e#t!ia R ridicarea tu#orii >#!reun; cu "uficient e"ut
nor#a% adiacent a"tfe% >ncBt #argini%e inci?iei "; nu conin; e"ut tu#ora%H
#ad'ane#t!ia R eDci?ia >n A%oc a tu#orii cu '<( c# e"ut nor#a% !eritu#ora%@ fa"cie
#u"cu%ar; i !ie%e I+J.
5n !ractic;@ "e #ai fo%o"e"c i a%i ter#eni: re?ecie "eg#entar;@ re?ecie %arg;@
Aio!"ie eDci?iona%;. Cei #ai uti%i?ai "unt ter#enii de t,!'e#t!ie@ indicat; >n
tu#ori%e Aenigne@ 'e0e#ia /e#t'ia*. di'i2at.@ adic; a unuia "au #ai #u%tor %oAi
I"ectoareJ fo%o"ind ca re!er cana%u% "au cana%e%e ga%actofore core"!un?;toare %oAi%or@
indicat; >n #a#e%a "ecretant; i re?ecia "ectoria%; nedi'i2at. I#a"tecto#ia !aria%;J@
care con"t; >n aA%aia unui "ector din g%anda #a#ar; f;r; a re"!ecta to!ografia %oAar; i
f;r; a fo%o"i ca re!er un cana% ga%actofor@ indicat; >n #a"to?e i cancer #a#ar >n "tadiu%
I.
II) ISTORIC
5n -44.@ Nationa% In"titute of Hea%t= din SUA rea%i?ea?; con"en"u% !riCind
trata#entu% con"erCator >n "tadii%e I i II a%e canceru%ui de "Bn care con"t; >n eDci?ia
tu#orii !%u" - c# din e"utu% !eritu#ora%@ fa"cia #are%ui !ectora% i !ie%ea adiacent; I+J.
In"titutu% nco%ogic din ,i%ano fo%o"ete >n cadru% trata#entu%ui con"erCator a%
canceru%ui de "Bn cadranecto#ia.
III) ANATO4IE
La fe#eia adu%t;@ aria g%andei #a#are Iregiunea #a#ar;J "e >ntinde de %a a (<a
%a a +<a coa"t;@ iar %atera% de %a #arginea "ternu%ui !Bn; %a %inia aDi%ar; anterioar;. SBnii
"unt "i#etrici@ de for#; conic;@ cu Aa?a circu%ar;@ cu un dia#etru de circa -.<-' c# i o
gro"i#e de *<+ c#. Pre?int; ) !re%ungiri: aDi%ar;@ #ai con"tant; i ( incon"tante
I"uAc%aCicu%ar;@ !ara"terna%;@ "uA#a#ar;J. Cadranu% "u!ero<eDtern conine #ai #u%t
e"ut g%andu%ar decBt ce%e%a%te cadrane.
G%anda #a#ar; e"te coninut; >ntr<un >nCe%i fa"cia%. Si"te#u% fa"cia% a"igur;
"tructuri%e de >nCe%i a%e for#aiuni%or anato#ice regiona%e@ conine Ca"e %i#fatice i
for#ea?; %iga#entu% "u"!en"or a% #a#e%ei i !e ce% a% aDi%ei. &iind o ca%e de di"e#inare
%i#fatic; i#!ortant;@ "i"te#u% fa"cia% treAuie >nde!;rtat >n cur"u% o!eraii%or radica%e.
Liga#ente%e %ui Coo!er@ ce !orne"c de !e cre"te%e feei conCeDe a g%andei i
aEung %a faa !rofund; a der#u%ui de%i#itBnd %oEe%e adi!oa"e Duret@ >#!iedic; deco%area
tegu#ente%or de !e g%and;. 0ur"a retro#a#ar;@ di"!u"; !e faa !o"terioar; a "Bnu%ui@
CAPITOLUL
M
EUGEN TRCOVEANU
>ntre "tratu% !rofund a% fa"ciei "u!erficia%e i fa"cia #are%ui !ectora%@ !er#ite
#oAi%i?area i deco%area g%andei de !%anu% #u"cu%ar.
e/,t,* !a!a' -*and,*a' e"te a%c;tuit din -*<'. %oAi@ for#ai din g%ande
tuAu%o<a%Ceo%are@ care co#unic; fiecare cu un cana% ga%actofor cu dia#etru de '<) ##@
!reC;?ut cu un orificiu eDtern con"trictor@ care "e de"c=ide %a niCe%u% #a#e%onu%ui. 5n
i#ediata Cecin;tate a areo%ei@ fiecare cana% !re?int; o !oriune di%atat; denu#it; "inu"
I&ig. -J. Cana%e%e "unt ta!etate cu e"ut e!ite%ia% "cua#o" "tratificat. La ace"t niCe% "e
oA"erC; trecerea tre!tat; de %a duA%u% "trat de ce%u%e cuAoida%e %a un unic "trat de ce%u%e
cuAoida%e..
&ig. - < Structura g%andei #a#are i !ato%ogia deriCat; I)J
Va/#,*a'i0aie Partea intern; a g%andei #a#are !ri#ete ra#uri !erforante din
artera #a#ar; intern;@ care "tr;Aat !ri#e%e 1 "!aii interco"ta%eH artera !rinci!a%; "e
g;"ete >n "!aiu% a% '<%ea. Poriuni%e eDtern; i inferioar; "unt irigate de ra#uri a%e
#a#arei eDterne din artera aDi%ar; i ra#uri %atera%e din artere%e interco"ta%e !o"terioare.
E%e for#ea?; o Aogat; reea ana"to#otic; i aAordea?; "Bnu%@ >n "!ecia% !e faa
"u!erficia%;. $a"cu%ari?aia arteria%; e"te de!endent; de "tarea funciona%; a g%andei.
Circu%aia Cenoa"; e"te for#at; din ' ree%e: "u!erficia%; Icercu% Ceno" Ha%%erJ i
!rofund;@ di"!u"; de<a %ungu% artere%or care drenea?; "Bnge%e Ceno" "!re aDi%; !rin Cena
#a#ar; eDtern;@ !rin ra#uri%e !erforante a%e Cenei #a#are interne i ra#uri%e
!erforante a%e Cene%or interco"ta%e !o"terioare. 0ogate%e ana"to#o?e cu ree%e%e Cenoa"e
regiona%e I!%eDu% 0at"on@ for#at de Cene%e triAutare CerteAra%eJ eD!%ic; !o"iAi%itatea de
di"e#inare #eta"tatic; >n organe%e toracice@ aAdo#ina%e iT"au !e%Cine.
Li!fati#e*e regiunii #a#are "unt "u!erficia%e i !rofunde. Li#fatice%e
"u!erficia%e cutanate "e >ndrea!t; "!re aDi%a de aceeai !arteH ce%e din ?ona cea #ai
intern; a regiunii !ot trece de !artea o!u";. 5ncruciarea c;i%or %i#fatice inter"tiia%e
eD!%ic; di"e#inarea ce%u%e%or tu#ora%e "!re aDi%a contro%atera%;H de a"e#enea@
co#unicarea dintre %i#fatice%e der#u%ui !oate eD!%ica@ uneori@ inCa?ia tu#ora%; a
"Bnu%ui i aDi%ei contro%atera%e. La niCe%u% areo%ei e"te cea #ai den"; reea %i#fatic;
I!%eDu% "uAareo%arJ@ c;reia >i "unt triAutare #aEoritatea %i#fatice%or g%andu%are.
Li#fatice%e !rofunde iau natere din "acii !eri%oAu%ari unde "e for#ea?; ca!i%are i a!oi
trunc=iuri %i#fatice@ !%a"ate >n "!aii%e inter%oAu%are !ara%e% cu cana%e%e ga%actofore@ care
"e Car"; >n !%eDu% "uAareo%ar. S<au de"cri" dou; c;i !rinci!a%e i #ai #u%te acce"orii:
c;i%e !rinci!a%; aDi%ar; i #a#ar; intern;@ c;i%e acce"orii tran"!ectora%;@ retro!ectora%;@
retro"terna%;.
C=irurgica%@ "e de"criu %a/e -',&,'i -an-*ina'e a6i*a'e: %atera% ICeno" aDi%arJ@
cu )<1 nodu%i di"!ui #edia% "au !o"terior de Cen;@ care drenea?; !redo#inant %i#fa din
cadrane%e "u!erioare a%e "Bnu%uiH #a#ar eDtern@ cu *<1 nodu%i ae?ai de<a %ungu%
#arginii inferioare a #icu%ui !ectora%@ >n contact cu Ca"e%e %aterotoracice@ >n care aEunge
%i#fa din "ectoare%e %atera%eH "ca!u%ar@ cu *<+ nodu%i@ din Cecin;tatea Ca"e%or
"uA"ca!u%areH centra%@ a%c;tuit din (<) nodu%i di"!ui !o"terior de #icu% !ectora%@
>ng%oAai >n e"utu% adi!o" aDi%ar@ care con"tituie #ai #u%t o "taie de drenaE a gru!uri%or
de"cri"e anterior@ dar care !oate !ri#i %i#fa i direct de %a niCe%u% g%andeiH "uAc%aCicu%ar
Ia!ica%J@ for#at din 1<-' nodu%i ae?ai "u!erior i !o"terior de #arginea "u!erioar; a
#icu%ui !ectora%@ >n care aEunge %i#fa din toate gru!uri%e gang%ionare i care conCerge
c;tre Ca"e%e %i#fatice de %a nodu%ii "uAc%aCicu%ari !entru a for#a >#!reun; trunc=iu%
"uAc%aCicu%arH inter!ectora% IRotterJ for#at din -<) nodu%i di"!ui >ntre #are%e i #icu%
!ectora%@ care drenea?; %i#fa direct c;tre gru!uri%e centra% i "uAc%aCicu%ar.
&ig. ' Di"!unerea !e niCe%e a gru!uri%or gang%onare aDi%are I4J
Gru!uri%e gang%ionare aDi%are "unt di"!u"e >n t'ei ni$e*e I&ig. 'J:
niCe%u% I R inc%ude gru!uri%e #a#ar eDtern@ Ceno" aDi%ar i "ca!u%ar@ fiind a%c;tuit
din %i#fonodu%ii !%a"ai %atera% i !o"terior de #arginea inferioar; a #icu%ui
!ectora%H
niCe%u% II R e"te re!re?entat de gru!u% centra%@ con"tituit din nodu%i "ituai
!rofund i !o"terior de #icu% !ectora%H
niCe%u% III R cu!rinde %i#fonodu%ii %oca%i?ai #edia% i dea"u!ra #arginii
"u!erioare a #icu%ui !ectora%.
Li#fatice%e centra%e i #edia%e !erforea?; #are%e !ectora% "!re %anu% #a#ar
intern@ ca%e !o"iAi%; de intrare a ce%u%e%or neo!%a?ice >n circu%aia "i"te#ic;. 5n ca?u%
oA"truciei "ecundare a gru!uri%or de #ai "u" !ot a!are #eta"ta?e direct >n gang%ionii
"u!rac%aCicu%ari@ "taia ter#ina%; a trunc=iuri%or eferente din nodu%ii "uAc%aCicu%ari i
#a#ari interni.
EUGEN TRCOVEANU
,ai #u%t de \ din %i#fa de %a niCe%u% "Bni%or e"te drenat; "!re aDi%e@ re"tu%
aEungBnd >n nodu%ii #a#ari interni@ dar acea"ta nu con"tituie o regu%;.
Ine'$aia inc%ude nerCii "en?itiCi furni?ai de ra#uri%e "u!rac%aCicu%are din
!%eDu% cerCica% "u!erficia%@ de ra#uri%e !erforante i nerCii g%andu%ari ce !roCin din
!ri#ii * gang%ioni toracici "i#!atici@ care aEung %a "Bn de<a %ungu% Ca"e%or.
O"ie#ti$e*e interCenii%or con"erCatoare "unt I1J:
re?ecie tu#ora%; co#!%et;H
oAinerea unei incidene #ici a recidiCe%or !rin rea%i?area unor #argini %iAere
"au c%are If;r; e"ut tu#ora% re?idua%JH
fo%o"irea eDa#enu%ui =i"to%ogic eDte#!oraneu care "; confir#e !re?ena
#argini%or %iAereH
a"!ect co"#etic "ati"f;c;torH
di"ecie aDi%ar; !entru identificarea !re?enei i nu#;ru%ui %i#fonodu%i%or
inCadai de %a niCe%e%e - i 'H
fo%o"irea iradierii >ntregu%ui "Bn !rin dou; cB#!uri tangenia%e@ cu aEutoru% unui
acce%erator %iniar "au a unei unit;i de 1. CoH
c=i#iotera!ie a"ociat; >n ca? de inCa?ie gang%ionar;H
=or#onotera!ie >n !o"t#eno!au?; du!; +<-. ani.
P'in#i&ii*e interCeniei "unt I-J:
ridicarea !roce"u%ui !ato%ogic !ro!riu<?i" f;r; a ridica !rea #u%t e"ut g%andu%ar
nor#a%H
eDtir!area !roce"u%ui !ato%ogic >nconEurat de o %a#; de e"ut #a#ar nor#a%
adiacent@ #ai a%e" atunci cBnd nu eDi"t; o %i#it; net; de difereniere >ntre tu#or;
i e"utu% g%andu%ar nor#a%H
"!eci#ene%e tu#ora%e "e ridic; >n A%oc@ f;r; a fi "ecionate "au "triCite in "ituH
>n !re?ena %e?iuni%or tu#ora%e "u!erficia%e "e ridic; i !ie%eaH >n tu#ori%e
"uAareo%are treAuie ridicat co#!%eDu% areo%o<#a#arH
orice for#aiune eDtir!at; treAuie eDa#inat; anato#o!ato%ogic !rin eDa#en
=i"to!ato%ogic eDte#!oraneu i !e cu!e "eriate.
Indi#aii*e #a"tecto#iei "ectoria%e "e refer; %a I'J:
=e#ato#u% !o"ttrau#atic organi?at i necro?a gr;"oa"; !o"ttrau#atic;H
aAce"u% cronic a% "Bnu%ui@ ga%actoce%u%@ tuAercu%o?a %i#itat;@ #a"tita
"c%erogo#oa"; cu focar %i#itat@ actino#ico?a@ c=i"tu% =idatic #a#arH
c=i"tu% "o%itar a% "Bnu%ui@ #a"to?a fiAroc=i"tic; %i#itat; %a un "ectorH
fiAroadeno#u% #a#ar@ !a!i%o#u% intraducta%H
canceru% #a#ar >n "tadiu IH
#a#e%a "ecretant; "au "BngerBnd;@ f;r; tu#or; !a%!aAi%; "au cu tu#or; de
di#en"iuni #ici@ care "ugerea?; !a!i%o#u% intraducta%@ ecta?ia ducta%; !entru
care "e !ractic; re?ecie "ectoria%; diriEat;.
Cnt'aindi#aii*e au >n Cedere tu#ori%e #a%igne >n "tadii%e II A i III.
Torace%e@ "Bnu% i aDi%a de !artea o!eraiei "e "!a%; cu a!; i ";!un >n !re?iua
interCeniei. Pie%ea e"te de?infectat; cu "o%uie iodat;@ de %a regiunea cerCica%; !Bn; %a
o#Ai%ic inc%u?Bnd i Arau%. Se #ontea?; cB#!uri "teri%e "uA torace circu#"criind
regiunea #a#ar; i groa!a aDi%ar;. Pe"te !ie%ea u"cat; "e !oate a!%ica un cB#!
tran"!arent ade?iC .
VII) ANESTEZIE
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%; deoarece "ectorecto#ia
"au Aio!"ia eDci?iona%; !ot re!re?enta un !ri# ti#! a% unei interCenii de a#!%oare >n
ate!tarea re?u%tatu%ui unui eDa#en =i"to!ato%ogic eDte#!oraneu.
?*na$a e"te ae?at; >n decuAit dor"a%@ cu #e#Aru% "u!erior de aceeai !arte >n
aAducie %a 4.X. O&e'at',* "e aea?; de aceeai !arte cu %e?iunea@ cu un aEutor >n faa
"a.
IG) INSTRU4ENTAR
Se fo%o"ete cutia de in"tru#ente !entru o!eraii #iE%ocii@ cu Ai"turiu cu %a#;
t;ioa";@ !en"e =e#o"tatice fine@ fire atrau#atice.
Re0e#ia /e#t'ia*. nedi'i2at. B!a/te#t!ia &a'ia*.D con"t; >n aA%aia unui
"ector de g%and; #a#ar;@ f;r; a re"!ecta to!ografia %oAar; i a fo%o"i ca re!er un cana%
ga%actofor.
Inci?ia "e a%ege >n ra!ort cu %oca%i?area tu#orii@ Co%u#u% g%andei #a#are. Dac;
g%anda are Co%u# #ic@ "e !ractic; inci?ie !eriareo%ar;. Dac; g%anda are Co%u# #are@
inci?ia e"te centrat; !e aDu% tu#orii@ radiar; fa; de #a#e%on@ "uficient de %ung; !entru
a !er#ite o eDtir!are corect; a !roce"u%ui !ato%ogicH "e !oate fo%o"i i o inci?ie
circu#ferenia%; care >nconEoar; tu#ora. Pentru tu#ori%e %oca%i?ate >n Eu#;tatea
inferioar; a g%andei "e fo%o"ete o inci?ie "uA#a#ar;@ iar !entru ce%e "ituate >n
!re%ungirea aDi%ar; "e !ractic; o inci?ie care circu#"crie tu#ora.
Du!; inci?ie@ "e di"ec; tegu#ente%e de%i#itBnd "u!rafaa "u!erficia%; a
teritoriu%ui care Ca fi eDtir!at i !rin "ecionarea %iga#ente%or %ui Coo!er "e eDtinde
di"ecia de %a areo%; !Bn; %a !eriferia g%andei. dat; i?o%at; i re!erat; #arginea
g%andei@ "e !;trunde >n "!aiu% de deco%are retro#a#ar i "e e%iAerea?; "ectoru% care Ca fi
re?ecat i !o"terior.
EUGEN TRCOVEANU
&ig. (. 7ona de re?ecie >n #a"tecto#ia "ectoria%;
Sectorecto#ia e"te faci%itat; !rin !rinderea tu#orii cu dou; degete "au cu un fir
de re!er@ #aneCr; care aduce #ai "u!erficia% !roce"u% !ato%ogic. EDci?ia "e face
"ecionBnd >n !%in e"ut #a#ar@ %a '<( c# de tu#or;@ un "ector triung=iu%ar@ cu Aa?a %a
!eriferia g%andei@ de%i#itat >n funcie de %e?iune@ f;r; a ine "ea#a de %oAu%aie Ifig.(J.
He#o"ta?a Ca"e%or !e !%anu% de "eciune "e face !rin !en"are@ %igatur; "au cu fir
"!riEinit. Ca!itonaEu% nu e"te >ntotdeauna nece"ar@ di#!otriC; !oate #odifica a"!ectu%
e"tetic.
Se #ontea?; un tuA de dren a"!iratiC Redon "ituat dec%iC@ "co" !rin
contrainci?ie.
Ur#ea?; "utura e"utu%ui "uAcutanat i a !ie%ii i !an"a#entu% co#!re"iC.
Pentru cancer@ re?ecia "ectoria%; cu >nde!;rtarea tu#orii ca interCenie
con"erCatoare !entru "Bn "e a"ocia?; oA%igatoriu cu eCidare gang%ionar; aDi%ar;
=o#o%atera%; efectuat; !rintr<o inci?ie aDi%ar; inde!endent; "au !rin !re%ungirea inci?iei
#a#are din cadrane%e eDterneH eCidarea are "co! curatiC i de "taAi%ire corect; a
"tadiu%ui.
Re0e#ia /e#t'ia*. di'i2at. ur#;rete re?ecia unuia "au #ai #u%tor %oAi
fo%o"ind ca re!er cana%u% "au cana%e%e ga%actofore di%atate #odificate identificate !rin
ga%actografie.
Se re!erea?; orificiu% "ecretant@ "e introduce a%Aa"tru de #eti%en i@ >n funcie de
to!ografia ace"tuia@ "e !ractic; o inci?ie !eriareo%ar;. Cu un foarfece fin "e tracionea?;
areo%a i "e deco%ea?; de g%and; !unBnd >n eCiden; cana%u% ga%actofor afectat@ cu un
coninut %acte"cent@ "ero" "au "anguino%ent. Se i?o%ea?; cana%u% ga%actofor@ "e
"ecionea?; %a niCe%u% feei !rofunde a #a#e%onu%ui@ iar ca!;tu% di"ta% eCideniat eD!une
!rogre"iC teritoriu% %oAu%ui !e care >% drenea?;. Prin traciunea ace"tui cana%@ du!;
i?o%area tegu#ente%or de g%and;@ "e indiCidua%i?ea?; !rogre"iC %oAu% afectat eDci?Bnd o
?on; triung=iu%ar; cu CBrfu% %a cana%u% ga%actofor i Aa?a %a !eriferia g%andei. InterCenia
e"te #ai uoar; dac; "Bnu% e"te #ic. Dac; "Bnu% e"te Co%u#ino" "e !refer; o inci?ie
radiar; "au o inci?ie >n T I!eriareo%ar; i radiar;J care "; !er#it; ridicarea %oAu%ui
afectat. Se face =e#o"ta?; atent; i drenaE a"!iratiC !rin contrainci?ie. E"te oA%igatoriu
eDa#enu% eDte#!oraneu a% !ie"ei de re?ecie. De"co!erirea "e#ne%or de #a%ignitate "au
!re?ena unei !a!i%o#ato?e #u%ti!%e oA%ig; %a %;rgirea re?eciei i eDci?ia #ai #u%tor
%oAi.
T,!'e#t!ia "e indic; >n tu#ori Aenigne. Inci?ia@ !referaAi% !eriareo%ar; "au
circu#ferenia%;@ "e a%ege >n funcie de %oca%i?area tu#orii@ de #;ri#ea ei i a g%andei
#a#are. Pentru tu#ori%e centra%e "e fo%o"ete inci?ia !eriareo%ar;@ iar >n ce%e !eriferice
"au a%e !re%ungirii aDi%are o inci?ie radiar; "au "uA#a#ar;. Du!; inci?ie@ "e identific;
tu#ora@ "e re!erea?; cu un fir tractor@ a!oi "e deco%ea?; de e"utu% #a#ar adiacent "au
"e eDci?ea?; cu o %a#; de e"ut #a#ar nor#a% dac; tu#ora e"te nedeco%aAi%; I&ig. )J.
InterCenia "e >nc=eie cu =e#o"ta?a atent;@ drenaE a"!iratiC@ "utura !%anuri%or
"u!erficia%e i a !ie%ii.
&ig. ). <InterCenie con"erCatoare. A. %inii de inci?ieH 0. tu#orecto#ia cu #argine de "iguran; I4J
Incidente%e "unt rare: !%a"area necore"!un?;toare a inci?iei fa; de tu#or;@
neidentificarea "aH =e#oragie intrao!eratorieH de"c=iderea unei co%ecii !ato%ogice.
Dac; eDi"t; drenaE a"!iratiC@ ace"ta "e Ca "u!ri#a du!; '<( ?i%e. &ire%e "e "cot
du!; )< * ?i%e >n funcie de cicatri?are.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii "unt ce%e co#une: =e#atoa#e@ e!ana#ente
"eroa"e@ "u!uraii a%e !%;gii@ necro?e cutanate.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e@ rare@ "unt cicatrici retracti%e@ c=e%oide@ ce defor#ea?; regiunea
#a#ar;.
Re?u%tate%e "unt Aune i !rogno"ticu% e"te faCoraAi% I >n funcie de Aoa%;J.
Paciente%e cu neo!%a"# treAuie #onitori?ate toat; Ciaa !entru a "ur!rinde recidiCe%e
%oca%e .
?I?LIOGRA5IE
-. Ange%e"cu N. 8itea N.@ Cri"tian D R Actua%it;i >n diagno"ticu% i trata#entu% canceru%ui #a#ar >n
KActua%it;i >n c=irurgieG "uA red. Drago#ire"cu C.@ Po!e"cu I. Ed. Ce%"iu"@ 0ucureti -443@ !g. )3<*4
EUGEN TRCOVEANU
'. 0%and S. I.@ Co!e%and E. III R 0rea"t in KPrinci!%e" of SurgerPG@ SiDt= Edition@ "uA red. Sc=Lart? S. I..
Ed. ,cGraL<Hi%%@ Inc. -44)@ !g. *(-<*4)
(. Greena%% ,. 8. R Cancer of t=e 0rea"t in Dford TeDtAooN of SurgerP on CD<R,. Dford UniCer"itP
Pre""@ -44*
). HaPe" D. &. R At%a" of 0rea"t Cancer. ,o"AP<Oo%fe@ -44*
*. Prico! ,.@ Prico! 7enoCia R G%anda #a#ar;. Ed. AnNaro#@ Iai@ -441
1. Prico! ,.@ < nco%ogie gineco%ogic; c%inic; Ed. Po%iro#@ Iai '...
+. Oinc=e"ter D. P.@ CoD 8. D. R Standard" for 0rea"t<Con"erCation Treat#ent in CA Cancer 8. C%in.@
,aPT8une -44'@ Co%. )'@ no. (@ !.-()<-1'
3. Netter &. R Re!roductiCe "P"te#. $o%u#e '. T=e CI0A Co%ection of ,edica% I%%u"tration@ -41*@ !g.
')*<'1(
4. ]]] 0rea"t Cancer R An InteractiCe Progra#@ CD<R, !rogra# deCe%o!ed AP 0ri"to%<,ePer" SZuiAA
nco%ogP DiCi"ion@ Euro!e
CAPITOLUL IG3 4ASTECTO4II
MASTECTOMII RADICALE
I) DE5INIIE
,a"tecto#ii%e radica%e "unt o!eraii%e care ridic; "Bnu% >n tota%itate@ conco#itent
cu teritoriu% %i#fatic aferent regiona%@ ceea ce i#!une eDtir!area g%andei #a#are >n
>ntregi#e@ >n A%oc cu tegu#ente%e i e"utu% gr;"o" adiacent@ cu gang%ionii aDi%ari
=o#o%atera%i@ cu "au f;r; aA%aia #uc=i%or !ectora%i.
II) ISTORIC
Ideea #a"tecto#iei radica%e a!arine %ui 8. L. Petit@ >n -+(4@ fiind u%terior
funda#entat; de Q) Ha*/ted care@ >n -34)@ introduce teoria care a do#inat *. de ani
trata#entu% canceru%ui de "Bn@ con"iderat #ai #u%t o Aoa%; %ocoregiona%; decBt o
afeciune "i"te#ic;@ trataAi%; !rin c=irurgie radica%;. ,a"tecto#ia radica%; a fo"t eDtin";
u%terior cu di"ecia regiunii cerCica%e IE. Da=%<ICer"en@ -4'+J@ cu di"ecia gang%ioni%or
#a#ari interni IS. S. Hand%eP@ -4*1J i c=iar cu ridicarea !%a"tronu%ui co"ta% i di"ecia
gang%ioni%or #edia"tina%i I. H. Oaagen"teen@ -4*+J "au a#!utaie inter"ca!u%otoracic;
IA. Prudente@ -41.JH acea"t; #a"tecto#ie "u!raradica%; nu a fo"t !roAat; de a#e%iorarea
re?u%tate%or i nu a intrat >n !ractic;. 5n -4)3@ D) H) Pate= i O. H. DP"on !ro!un
te=nica #a"tecto#iei radica%e con"erCatoare@ cu #eninerea #are%ui !ectora%@ iar >n
-41(@ H. Auc=inc%o"" !ractic; #a"tecto#ia "i#!%; cu di"ecie aDi%ar; "uAtota%;@
#eninBnd a#Aii #uc=i !ectora%i i di"ecie aDi%ar; f;r; niCe%u% III. 5n -41*@ 4adden
a"ocia?; #a"tecto#ia i eCidarea gang%ionar; cu !;"trarea a#Ai%or !ectora%i I(J. 5n
-43.@ C+i'i#,. !re?int; o te=nic; a"e#;n;toare@ dar cu !;"trarea unor !oriuni din
a#Aii #uc=i !ectora%i I=i#eri?areJ.
III) ANATO4IE
$e?i Ca!. ,a#ecto#ii "ectoria%e.
O"ie#ti$,* !rinci!a% a% interCenii%or radica%e e"te ce% onco%ogic@ care Ci?ea?;
eDtir!area "Bnu%ui conco#itent cu teritoriu% %i#fatic regiona%@ re"!ectiC eDtir!area
g%andei #a#are >n tota%itate@ inc%u"iC !re%ungiri%e@ cBt #ai #u%t din !ie%e i e"utu%
ce%u%ogr;"o" !re#a#ar@ #uc=ii !ectora%i >n tota%itate@ cu fa"cii%e %or i gang%ionii
inter!ectora%i Rotter@ a!oneCro?a c%aCi<coraco<!ectoro<aDi%ar; i e"utu% ce%u%o<
%i#fogang%ionar >n tota%itate I-J.
P'in#i&ii*e acea"tei interCenii erau: < eDere?a >n A%oc a tuturor e"uturi%or care
treAuie >nde!;rtate@ f;r; c%iCaEu% !%anuri%orH < eCidare aDi%ar; co#!%et;@ !ac=etu%
Ca"cu%onerCo" a% aDi%ei r;#BnBnd denudat de re"tu% e"uturi%or din aDi%;H < #arcarea
gang%ioni%or !ira#idei aDi%are !e ce%e trei niCe%e !entru a !reci?a nu#;ru% i !o?iia
gang%ioni%or inCadai@ e%e#ent i#!ortant >n diagno"tic i trata#entu% co#!%e#entarH <
CAPITOLUL
C
EUGEN TRCOVEANU
di"ecia Ca fi f;cut; din"!re aDi%; "!re !ira#ida #a#ar;@ centri!et@ !entru a %i#ita
inCa?ia %i#fatic; i Ca"cu%ar;.
La ora actua%;@ o!eraia Ha%"ted are indi#aii re"trBn"e@ i anu#e cancere%e de
"Bn care inCadea?; #are%e !ectora%. ,a"tecto#ii%e "u!raradica%e nu "e !ractic;.
,a"tecto#ii%e radica%e #odificate "unt ce%e #ai fo%o"ite din ace"t gru!@ dar i %ocu% %or a
fo"t !re%uat de trata#entu% con"erCator. Indicaia #a"tecto#iei radica%e #odificate e"te
canceru% de "Bn "tadiu% II "au "tadiu% III conCertit !rin tera!ie neoadEuCant;. Ace"t
!rocedeu are aCantaEu% unui re?u%tat co"#etic #ai Aun@ !er#ite recon"trucia "Bnu%ui i o
#ai Aun; funcionare a Arau%ui. Re?u%tate%e %a di"tan; "unt #ai Aune "au %a fe% de Aune
cu a%e o!eraiei Ha%"ted@ uneori co#!araAi%e cu ce%e a%e trata#entu%ui con"erCator I'J.
Cnt'aindi#aii*e "unt ce%e genera%e oric;rei interCenii c=irurgica%e !e "Bn:
#a"tita carcino#atoa";@ canceru% #a#ar >n "tadiu II0 i I$. 5n genera%@ contraindicaii%e
o!eraiei Ha%"ted "unt indicaii !entru interCenii%e con"erCatoare.
Preo!erator@ "e a"igur; eD!%orarea co#!%et; Aio%ogic; i i#agi"tic; !entru a
de!i"ta !o"iAi%e%e #eta"ta?e "au afectare a "Bnu%ui contro%atera%. Pie%ea "Bnu%ui treAuie
in"!ectat; !entru a dece%a o eCentua%; infecie cutanat;. Preg;tirea genera%; e"te cea
nece"ar; !entru interCenii%e #ariH !reg;tirea %oca%; !re"u!une toa%eta core"!un?;toare a
regiunii aDi%are@ inc%u"iC de!i%area. E"te nece"ar; a"igurarea unei re?erCe de "Bnge i
antiAio!rofi%aDia I3J.
VII) ANESTEZIE
E"te indicat; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;.
?*na$a e"te ae?at; >n decuAit dor"a%@ >n a!ro!ierea #arginii #e"ei de o!eraie@
cu ca!u% rotat de !artea o!u";@ cu #e#Aru% "u!erior =o#o%atera% >n aAducie %eEer;@ fiDat
!e un "u!ort "!ecia%@ cu un "u% "uA u#;r. Unii c=irurgi !refer; "; >nCe%ea"c; #Bna i
anteArau% >n cB#!uri "teri%e !entru a !utea fi #icate de c;tre un aEutor >n ti#!u%
o!eraiei >n diCer"e "en"uri !entru a faci%ita di"ecia aDi%ei. C+i','-,* "e aea?; de
aceeai !arte cu %e?iunea@ cu un aEutor >n faa "a i a% doi%ea aEutor %a "tBnga.
IG) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenii%e #ari@ %a care "e adaug; !en"e
de di"ecie fine@ foarfece de di"ecie@ de!;rt;toare@ Ai"turiu e%ectric i a"!irator.
Pie%ea e"te !reg;tit; !rin AadiEonarea cu "o%uie anti"e!tic; %a niCe%u% "Bnu%ui@
regiunii "terna%e@ "u!rac%aCicu%are@ u#;ru%ui@ aDi%ei@ !erete%ui toracic i aAdo#enu%ui
"u!erior. Po?iia &oL%er i >nc%inarea uoar; a !acientei de !artea c=irurgu%ui@ faci%itea?;
eD!unerea. CB#!uri%e o!eratorii "e fiDea?; %a !ie%e i de%i#itea?; o arie c=irurgica%;
%arg;: intern < !e %inia #edian; a "ternu%ui@ eDtern R %a unirea -T( "u!erioar; cu -T(
#edie a Arau%ui i !e %inia aDi%ar; !o"terioar;@ "u!erior R c%aCicu%a i faa anterioar; a
u#;ru%ui@ inferior R %a niCe%u% reAordu%ui co"ta%. 0rau% !oate fi %;"at %iAer !e un "u!ort
!entru a !utea fi #utat de c;tre un aEutor >n cur"u% o!eraiei >n Cederea eD!unerii
regiunii aDi%are.
Dac; diagno"ticu% de #a%ignitate nu a fo"t !roAat !rin Aio!"ie !reo!eratorie@
ace"ta Ca fi confir#at >ntr<un !ri# ti#! !rin "i&/ie e6#i0ina*.H conco#itent "e Cor
deter#ina rece!torii tu#ora%i. Du!; ce cicatricea de Aio!"ie e"te >nc=i";@ in"tru#ente%e
i #;nui%e fo%o"ite !entru Aio!"ie "e arunc; !entru a eCita orice >n";#Bnare cu ce%u%e
#a%igne. Pot fi >nde!;rtate i cB#!uri%e i "e >nce!e cu o nou; !reg;tire a !ie%ii i
cB#!uri o!eratorii noi.
De oAicei@ "e fo%o"ete in#i0ia F>n rac=et;G@ Certica%;@ care trece %a di"tan; de 1<
3 c# de #argini%e tu#orii@ !e care o circu#"crie@ >#!reun; cu #a#e%onu% i cu ?ona
areo%ar;. Partea "u!erioar; a inci?iei ur#;rete #arginea eDtern; a #are%ui !ectora%@ fa;
de care e"te "ituat; intern@ "au "e >ndrea!t; "!re unirea -T( eDtern; cu -T( #edie a
c%aCicu%ei. Se eCit; !%a"area >n aDi%; a "eg#entu%ui crania% a% inci?iei deoarece !oate ";
"e for#e?e o cicatrice retracti%; care %i#itea?; #ic;ri%e Arau%ui. Seg#entu% inferior a%
inci?iei aEunge a!roa!e de reAordu% co"ta%@ ce%e dou; %inii a%e inci?iei F>n rac=et;G
unindu<"e >n ung=i a"cuit. Inci?ia Ca intere"a !ie%ea i )<1 ## din gro"i#ea e"utu%ui
"uAcutanat I)J.
Cu aEutoru% foarfece%ui "e >nce!e di/e#ia *a!",*,i inte'n %;"Bnd un "trat redu"
de e"ut "uAcutanatH "e "ecionea?; %iga#ente%e Coo!er aEungBnd !Bn; %a #arginea
eDtern; a tendonu%ui #are%ui !ectora%@ %a #arginea inferioar; a c%aCicu%ei i #arginea
eDtern; a "ternu%ui. Se face o =e#o"ta?; >ngriEit; cu %igaturi fine de catgut. Ur#ea?;
di"ecia i #oAi%i?area %a#Aou%ui eDtern a% !ie%ii >nce!Bnd@ de !referin;@ din ?ona
#iE%ocie a inci?iei !Bn; %a #uc=iu% #are dor"a%. Di"ecia "e continu; >n "u" !Bn; %a Aa?a
aDi%ei i >n Eo" !Bn; %a reAordu% co"ta%. Ace"t ti#! o!erator a !reg;tit i #oAi%i?at !ie%ea@
!recu# i cB#!u% nece"ar eDtir!;rii #are%ui !ectora% i a e"utu%ui %i#fogang%ionar
aDi%ar.
Se continu; cu a##e/,* /&'e -'a&a a6i*a'.. Se /e#inea0. tendn,* !a'e*,i
&e#t'a* de !e c%aCicu%; i !ri#e%e coa"te >nce!Bnd de %a #arginea %atera%; a tendonu%ui
!Bn; %a "!aiu% '<( interco"ta%. Se identific; "!aiu% de%to<!ectora%@ "e introduce un deget
!e faa !o"terioar; a #uc=iu%ui i "e "ecionea?; tendonu% a!roa!e de in"eria %ui
=u#era%;. &o%o"ind ca tractor tendonu% e%iAerat@ "e "ecionea?; in"erii%e #u"cu%are de !e
c%aCicu%; i !ri#e%e "!aii interco"ta%e@ f;r; a "#u%ge ra#uri%e !ectora%e din trunc=iu%
acro#io<toracic. Se con"erC; Cena acro#io<cefa%ic; i fa"cicu%u% c%aCicu%ar a% #are%ui
!ectora%.
Ur#;toru% !%an care a!are >n !%ag; e"te fa"cia c%aCi<coraco<!ectoro<aDi%ar;@ care
"e inci?ea?; %a in"eria "a c%aCicu%ar;@ "e i?o%ea?; tendn,* !i#,*,i &e#t'a* i /e
/e#inea0. cBt #ai a!roa!e de coracoid; !roteEBnd aDu% Ca"cu%ar a% aDi%ei. Se continu;
cu e$ida'ea 1n "*# a e/,t,'i*' *i!f-an-*ina' %i -'.// a6i*a'( de %a CBrfu% aDi%ei
"!re Aa?a "a. Singuru% e%e#ent a% !ac=etu%ui care Ca fi identificat e"te Cena aDi%ar;.
Di"ecia "a >nce!e %a niCe%u% CBrfu%ui aDi%ei@ >n "!aiu% dintre Cen;@ c%aCicu%; i !ri#a
coa"t;@ c;utBndu<"e %i#fonodu%ii "uAc%aCicu%ari "au ai CBrfu%ui aDi%ei@ care Cor fi
eDa#inai "e!arat. La ace"t niCe%@ %a #arginea inferioar; a Cenei !oate fi nece"ar;
%igatura !edicu%u%ui toracic "u!erior.
Se continu; di"ecia >n "en" %atera%@ "e de"co!er; !edicu%u% acro#io<toracic@ care
"e %igaturea?;H "e eDtir!; i gang%ionii de %a originea ace"tui !edicu%. Se identific;
!edicu%u% toracic inferior "au #a#ar eDtern care@ de a"e#enea@ "e "ecionea?; >ntre
%igaturi.
Se continu; di"ecia >n Eo" i "e eCidenia?; nerCu% toraco<dor"a%@ care Ca fi
con"erCat. Se ridic; gang%ionii de !e originea Ca"e%or "uA"ca!u%are@ uneori fiind nece"ar
"acrificiu% Ca"e%or toraco<dor"a%e. 5n u%ti#a !oriune a Cenei "e !ot g;"i %i#fonodu%i din
gru!u% eDtern@ care Cor fi #oAi%i?ai "!re A%ocu% ce%u%ogr;"o" aDi%ar. Se "ecionea?;
%iga#entu% "u"!en"or a% aDi%ei@ dac; acea"ta nu "<a f;cut anterior@ i "e identific;
EUGEN TRCOVEANU
tendonu% #are%ui dor"a%. Ne >ntoarce# %a CBrfu% aDi%ei #oAi%i?Bnd gr;"i#ea dintre Cen;
i !erete%e toracic i e%iAerBnd #uc=iu% #are%e dinat.
5n continuare@ "e >nde!;rtea?; A%ocu% gr;"o" i gang%ionar din "!aiu% for#at de
!erete%e toracic intern@ #uc=ii "uA"ca!u%ar@ #are rotund i #are dor"a% !roteEBnd >n
continuare nerCu% toraco<dor"a% i nerCu% re"!irator eDtern de !e !erete%e toracic.
De0in/e'ia &e#t'a*i*' de &e #a/te "e face cu #are atenie !rin %igaturarea
Ca"e%or !erforante@ %a di"tan; de "!aiu% interco"ta% !entru a nu !erfora !%eura. 0%ocu%
for#at din e"utu% gr;"o" i gang%ionii aDi%ari r;#Bne ataat de #uc=iu% #are dinat de
care "e e%iAerea?; I&ig. -J.
5n ti#!u% di"eciei "e Ca eCita "#u%gerea Ca"e%or din trunc=iuri%e de origine. Se
face un contro% riguro" a% =e#o"ta?ei@ a!oi "e !%a"ea?; dou; t,",'i de d'en
#u%tiorificia%e !%a"ate unu% %a niCe%u% Aontu%ui #are%ui !ectora%@ >n ?ona de deco%are
intern; i ce%;%a%t >n groa!a aDi%ar;@ %a di"tan; de Cen;H a#Ae%e tuAuri "unt "coa"e !rin
contrainci?ie !rin %a#Aou% inferior i "e #ontea?; %a un "i"te# a"!iratiC.
&ig. - < A"!ect du!; o!eraia Ha%"ted IaA%aia "Bnu%ui@ a #are%ui i a #icu%ui !ectora%@
a e"utu%ui %i#fogang%ionar aDi%arJ I-.J
Dac; "utura !ie%ii "e face "uA ten"iune@ "e Ca a!e%a %a deco%area tegu#ente%or
"!re %inia #edian;@ %a inci?ii de deten"ionare %a di"tan; "au %a gref; %iAer; de !ie%e.
4a/te#t!ia 'adi#a*. !difi#at. cu !;"trarea #are%ui !ectora% Bte+ni#a
Pate=D are ca "co! rea%i?area unei interCenii radica%e@ ca i interCenia de ti! Ha%"ted.
Pre?int; o "erie de aCantaEe: e"te #ai !uin trau#ati?ant;@ are o #orAiditate
!o"to!eratorie #u%t #ai #ic;@ re?u%tat co"#etic faCoraAi% i o !rotecie #ai Aun; a
!%;#Bnu%ui %a radiotera!ie.
Inci?ia i eD!unerea cB#!u%ui o!erator "unt "i#i%are te=nicii Ha%"ted. Se !oate
fo%o"i i o inci?ie tran"Cer"a%; "au oA%ic;@ care "unt #ai !uin de%aArante. Dac; "e
!reCede o c=irurgie recon"tructiC;@ du!; con"u%tu% cu c=irurgu% !%a"tician@ "e fo%o"ete o
inci?ie #ai %i#itat;. Inci?ia iniia%; a !ie%ii treAuie "; aiA; o !rofun?i#e "uA - c# i "e
reco#and; ridicarea a cBt #ai #u%t din e"utu% ce%u%ar "uAcutanat@ >n "!ecia% din
regiunea aDi%ar;.
La#Aou% cutanat nece"it; o di"ecie atent; i o =e#o"ta?; #inuioa";.
La#Aouri%e cutanate "unt ridicate "u!erior !Bn; %a c%aCicu%;@ #edia% !Bn; %a "tern@
inferior !Bn; %a reAord i %atera% !Bn; %a #arginea #are%ui dor"a%. G%anda #a#ar; Ca fi
detaat; de #are%e !ectora%@ iar fa"cia #are%ui !ectora% Ca fi eDtir!at; >n >ntregi#e du!;
o di"ecie #eticu%oa"; >ntre c%aCicu%; i "tern I&ig. 'J.
La#Aou% aDi%ar e"te retra" >n "u" i fa"cia de !e #arginea inferioar; a #are%ui
!ectora% e"te eDci?at; eD!unBnd dede"uAt #icu% !ectora% cu in"eria "a coracoidian;. Se
eCit; coagu%area cu Ai"turiu% e%ectric >n a!ro!ierea Ca"e%or aDi%are i a !erforante%or
interco"ta%e de %a #arginea %atera%; a "ternu%ui. 2e"utu% ce%u%ar din Cecin;tatea Cenei
aDi%are e"te inci?at cu un foarfece fin eD!unBnd !erete%e Cenei >n aDu% aDi%ei.
Di"ecia co#!%et; a aDi%ei e"te oA%igatorie con"erCBnd nerCii #are%ui !ectora%
I#edian i %atera%J. Se e%iAerea?; #arginea %atera%; a #icu%ui !ectora% de fa"cia c%aCi<
coraco<!ectoro<aDi%ar;@ "e %igaturea?; Cene%e #icu%ui !ectora% care !roCin din Cena
aDi%ar; i "e !re?erC; nerCu% #edia% a% #are%ui !ectora% care !oate "tr;Aate #icu%
!ectora%. Se tracionea?; >n "u" #are%e i #icu% !ectora% eD!unBnd e"utu% ce%u%ar aDi%ar
"u!erior@ care e"te >nde!;rtat de !e Cena aDi%ar;.
Se "ecionea?; in"eria coracoidian; a #icu%ui !ectora%@ "e >nde!;rtea?; #uc=iu%
i "e re?ec; in"erii%e de !e coa"te%e (<)<* eD!unBnd #ai Aine !ri#u% etaE a% aDi%ei. Se
"ecionea?; i fa"cia de !e #are%e dinat@ e"utu% %i#fogang%ionar fiind detaat de !e
!erete%e toracic. 5n cur"u% di"eciei "e identific; nerCu% #are%ui dinat@ care treAuie
con"erCat. De a"e#enea@ treAuie con"erCat nerCu% toraco<dor"a% "ituat !rofund >n
a!ro!ierea !edicu%u%ui "uA"ca!u%ar. Pie"a o!eratorie e"te a!oi e%iAerat; de #are%e dor"a%
i@ >n fina%@ "e "ecionea?; %iga#entu% "u"!en"or a% aDi%ei ridicBnd >n A%oc "Bnu%@ #icu%
!ectora% i e"utu% %i#fogang%ionar aDi%ar.
&ig. ' < ,a"tecto#ia radica%; #odificat;: A. %inia de inci?ie cutanat; I!%in;JH
0. i C. di"ecia %a#Aouri%or cutanate I-.J
P%aga e"te "!;%at; cu "er fi?io%ogic ca%d %a (3XC. Se contro%ea?; din nou
=e#o"ta?a i "e !%a"ea?; dou; tuAuri de dren #u%tiorificia%e !rin dou; contrainci?ii
"e!arate !racticate >n %a#Aou% inferior. Un tuA e"te orientat "!re aDi%; i@ facu%tatiC@
ancorat %a #uc=iu% dinat@ iar ce%;%a%t tuA e"te !o?iionat anterior de #are%e !ectora%@
"uA %a#Aou% cutanat "u!erior. TuAuri%e "unt fiDate %a !ie%e cu fire nere"orAaAi%e i
#ontate %a un "i"te# de a"!iraie.
Se trec cBteCa fire de a!ro!iere %a e"utu% ce%u%ar "uAcutanat. Pie%ea "e "uturea?;
cu fire "e!arate. P%aga e"te cur;at; i u"cat;@ a!oi "e a!%ic; un !an"a#ent co#!re"iC.
&ire%e de "utur; "e >nde!;rtea?; du!; + ?i%e@ !erioad; >n care !%aga e"te aco!erit;
cu un AandaE >n f%utureH drenuri%e "e "u!ri#; du!; a *<a ?i@ cBnd deAitu% "cade "uA (.
EUGEN TRCOVEANU
#%. ,oAi%i?area Arau%ui e"te indicat; du!; o ";!t;#Bn;@ iar #ic;ri%e #ai a#!%e du!;
-) ?i%e. rice co%ecie care a!are "e eCacuea?; >n "a%a de o!eraie >n condiii de a"e!"ie.
4a/te#t!ia 'adi#a*. !difi#at. ti& 4adden
5n -41*@ ,adden a ar;tat c; "e !oate !;"tra i #icu% !ectora% i "; "e inci?e?e
nu#ai fa"cia c%aCi<!ectoro<aDi%ar;@ di"ecia aDi%ei de"f;urBndu<"e %a >nce!ut #edia% de
#arginea intern; a #icu%ui !ectora%@ a!oi "uA #icu% !ectora% ridicat cu un de!;rt;tor i@
>n fina%@ >n afara ace"tuia. P;"trarea #icu%ui !ectora% "cade nu#;ru% co#!%icaii%or
!o"to!eratorii@ dar >ngreunea?; di"ecia aDi%ar; I*J.
4a/te#t!ia 'adi#a*. #, +i!e'i0a'ea !,%#+i*' &e#t'a*i
5n -4++@ C+i'i#,. !ro!une o te=nic; !rin care >nde!;rtea?; i gru!u%
gang%ionar inter!ectora% i !;"trea?; un ecran #u"cu%ar care ofer; radio!rotecie
coa"te%or i !%;#Bnu%ui. Inci?ia e"te oA%ic;@ iar eDtir!area g%andei i a fa"ciei #are%ui
!ectora% "e de"f;oar; ca >n te=nica PateP. Se "ecionea?; tendonu% #are%ui !ectora% ca
>n te=nica Ha%"ted@ "e eD!une faa !rofund; a #are%ui !ectora%@ "e eDtir!; fa"cia "a >n
>ntregi#e i gru!u% gang%ionar inter!ectora%. ,icu% !ectora% e"te de?in"erat de !e coa"te@
e"te ridicat@ e%iAerat din fa"cia c%aCi<!ectoro<aDi%ar;@ a!oi e"te eCidat; aDi%a ca >n
te=nici%e anterioare@ acea"ta fiind %arg de"c=i"; !rin rec%inarea #are%ui !ectora% >n Eo" i
a #icu%ui !ectora% >n "u". ,icu% !ectora% i #are%e !ectora% cu !edicu%ii !ectora%i !;"trai
"e "uturea?; >ntre ei rea%i?Bnd un ecran #u"cu%ar. Se %a"; trei tuAuri de dren i "e >nc=ide
!%aga.
Sunt rare. Se citea?; *e0i,ni ne,'$a/#,*a'e %i *e0i,ni &*e,'a*e I4J.
Le?iuni%e !%eDu%ui Ara=ia% "au a%e ra#uri%or "a%e "unt eDtre# de rareH "ingurii
nerCi care !ot fi intere"ai "unt nerCu% #are%e dinat i nerCu% toraco<dor"a%. Le?iuni%e
Ca"cu%are "unt@ de oAicei@ Cenoa"e i con"tau >n "#u%gerea unui ra# co%atera% din Cena
aDi%ar;@ fa!t care oA%ig; %a "utura Ca"u%ui.
Le?iuni%e !%eura%e !ot a!are du!; o!eraia Ha%"ted !rintr<o di"ecie neatent; a
"!aii%or interco"ta%e "au !erforarea "!aiu%ui interco"ta% cu o !en"; de =e#o"ta?; care
>ncearc; "; !rind; o Cen; !erforant;. Dac; a!ar ace"te %e?iuni@ e"te nece"ar; eD"uf%area
!%;#Bnu%ui@ "utura Areei #u"cu%o<!%eura%e i@ eCentua%@ drenaEu% a"!iratiC.
P/t&e'at'@ "e ad#ini"trea?; anta%gice i.C. Dac; >n !ungi nu drenea?; o
cantitate #are@ !an"a#entu% !oate r;#Bne ne"c=i#Aat (<* ?i%e !entru a !er#ite fiDarea
%a#Aouri%or %a !erete%e toracic i a !reCeni for#area "eroa#e%or. Pacienta e"te
#oAi%i?at; >n !ri#a ?i !o"to!erator. TuAuri%e de dren "unt "u!ri#ate du!; * ?i%e@ cBnd
cantitatea drenat; "cade "uA (. #%T?i. Dac; >n !%ag; "e acu#u%ea?; un "ero#@ ace"ta Ca
fi eCacuat >n "a%a de o!eraie >n condiii de a"e!"ie i !%aga Ca fi !an"at; co#!re"iC.
Tre!tat "e Ca !er#ite #oAi%i?area Arau%ui@ du!; + ?i%e !o"to!erator@ >ncuraEBnd Ao%naCa
"; "e !ie!tene@ ";nde!;rtea?;
du!; +<3 ?i%e. 0o%naCa Ca fi di"!en"ari?at; !er#anent !entru trata#ent co#!%e#entar i
!entru ur#;rire !eriodic; I+J.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii i#ediate !ot fi: < +e!at!,*@ con"ecina unui
defect de =e#o"ta?;@ treAuie eCacuat c=irurgica%H < /e'!,*@ i#!une eCacuare >n
condiii "tricte de a"e!"ie@ eCentua% i drenaEH < /,&,'aia !%;giiH < de0,ni'ea /,t,'i*'(
"ecundar; ten"ion;rii fire%or i necro?ei tegu#entareH < t'!"f*e"ita Cenei aDi%are.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "e refer; %a #i#at'i#ea $i#ia/. %i "'a,* -'/) Cicatricea Cicioa"; din
regiunea aDi%ar;@ retracti%;@ !oate %i#ita #ic;ri%e Arau%ui i rec%a#; c=irurgie !%a"tic;.
0rau% gro" "e datorea?; ede#u%ui@ uneori i#!ortant@ !er"i"tent "au c=iar eCo%utiC@
accentuat de efort@ "ecundar A%ocaEu%ui %i#fatic@ tro#Aof%eAitei aDi%are "au unei recidiCe
aDi%are.
Re?u%tate%e i#ediate "unt faCoraAi%e@ #orta%itatea i@ #ai a%e"@ #orAiditatea "unt
"c;?ute. Progno"ticu% e"te i#!reCi?iAi% fiind@ de fa!t@ !rogno"ticu% canceru%ui de "Bn I1J.
?I?LIOGRA5IE
-. Ange%e"cu N. 8itea N.@ Cri"tian D R Actua%it;i >n diagno"ticu% i trata#entu% canceru%ui #a#ar >n
KActua%it;i >n c=irurgieG "uA red. Drago#ire"cu C.@ Po!e"cu I. Ed. Ce%"iu"@ 0ucureti -443@ !g. )3<*4
'. 0;%;ne"cu I.@ Rodica Ang=e% < Canceru% "Bnu%ui >n KPato%ogie c=irurgica%; !entru ad#itere >n
re?ideniatG "uA red. N. Ange%e"cu. Ed. Ce%"iu"@ 0ucureti -44+@ !g. (<'(
(. 0%and S. I.@ Co!e%and E. III R 0rea"t in KPrinci!%e" of SurgerPG@ SiDt= Edition@ "uA red. Sc=Lart? S. I.
Ed. ,cGraL<Hi%%@ Inc. -44)@ !g. *(-<*4)
). Diaconu C.@ ,iron L.@ Cara"ieCici E. R Canceru% #a#ar. Ed. Cariatide@ Iai@ -44)
*. Greena%% ,. 8. R Cancer of t=e 0rea"t in Dford TeDtAooN of SurgerP on CD<R,. Dford UniCer"itP
Pre""@ -44*
1. HaPe" D. &. R At%a" of 0rea"t Cancer. ,o"AP<Oo%fe@ -44*
+. HortoAagPi G. N.@ 0u?dar A. U. R Current Statu" of AdEuCant SP"te#ic T=era!P for Pri#arP 0rea"t
Cancer: Progre"" and ControCer"P in CA Cancer 8. C%in.@ 8u%PTAugu"t -44*@ Co%. )*@ no. )@ !.-44<''1
3. Prico! ,.@ < nco%ogie gineco%ogic; c%inic; Ed. Po%iro# @Iai '...
4. ToLn"end C. ,. R ,anage#ent of 0rea"t Cancer@ SurgerP and AdEuCant T=era!P in C%inica% Si#!o"ia@
Co%. (4@ nr. )@ -43+
-.. ]]] 0rea"t Cancer R An InteractiCe Progra#@ CD<R, !rogra# deCe%o!ed AP 0ri"to%<,ePer" SZuiAA
nco%ogP DiCi"ion@ Euro!e
EUGEN TRCOVEANU
CAPITOLUL G3 TIROIDECTO4II
TIROIDECTOMIA SUBTOTAL
I) DE5INIIE
Tiroidecto#ia "uAtota%; e"te interCenia c=irurgica%; !rin care "e eDtir!; cea #ai
#are !arte din !arenc=i#u% tiroidian@ cu !;"trarea unei %a#e de e"ut %a niCe%u% #arginii
!o"tero<interne Ai%atera%@ >n Cederea a"igur;rii funciei tiroidiene@ con"erC;rii
!aratiroide%or i !roteE;rii nerCu%ui recurent.
II) ISTORIC
5n 4*'@ A%Auca"i" a rea%i?at cu "ucce" !ri#a tiroidecto#ie. Ti#! de cBteCa "ute
de ani nu "<au >nregi"trat !rogre"e e"enia%e. 5n -3*.@ #orta%itatea !o"ttiroidecto#ie era
>n Eur de *.Q datorit; =e#oragii%or incontro%aAi%e. Princi!ii%e tiroidecto#iei "uAtota%e
au fo"t "taAi%ite de >#+e'@ care a rea%i?at )... de tiroidecto#ii reducBnd #orta%itatea
%a .@'Q@ graie unei Aune !reg;tiri !reo!eratorii. Pentru contriAuia "a >n c=irurgia
g%andei tiroide@ >n -4.4 a !ri#it Pre#iu% NoAe% !entru #edicin;. Princi!ii%e %ui Soc=er
au fo"t >#Aun;t;ite de Ha%"ted@ C=. ,aPo i G. Cri%e@ >n A#erica I)J.
III) ANATO4IE
G%anda tiroid; "au cor!u% tiroid@ e"te un organ endocrin@ "ituat !e faa anterioar;
i %atera%; a gBtu%ui@ ocu!Bnd regiunea "uA=ioidian;. Ae?at; >n faa %aringe%ui i a !;rii
"u!erioare a tra=eei@ !e care o >nconEoar; >n "e#icerc@ e"te aco!erit; de #uc=ii
"uA=ioidieni i a!oneCro?e%e cerCica%e i are %atera% #uc=ii "ternoc%eido#a"toidieni i
!o"terior ce%e dou; !ac=ete Ca"cu%onerCoa"e a%e gBtu%ui. So%idar; cu %aringe%e i tra=eea@
cu care are Ca"cu%ari?aie co#un;@ "e #oAi%i?ea?; >n "en" Certica% cu deg%utiia. Are o
greutate de '*<(. g. $;?ut; din fa; are for#; de !otcoaC;@ cu concaCitatea "u!erior@ iar
!e "eciune ori?onta%; are tot for#; de !otcoaC;@ cu concaCitatea !o"terioar;@
>nconEurBnd tra=eea. Cor!u% tiroid e"te for#at din doi %oAi unii tran"Cer"a% de un i"t#@
care !re?int; o !re%ungire a"cendent; efi%at;@ "ituat; %a "tBnga %iniei #ediane R %oAu%
#edian "au !ira#ida La%ouette. 5n afar; de ti!u% c%a"ic@ >n H@ ce% #ai frecCent >ntB%nit
I1*QJ@ "e #ai di"ting ti!u% Ai%oAar@ cu i"t# >ngu"t@ >na%t i gro"@ ti!u% Ai%oAar fu?ionat >n
$ Iti!u% feta%J i ti!u% Ai%oAar f;r; i"t#. Ce% #ai frecCent@ >n !o?iia inter#ediar;@ i"t#u%
aco!er; ine%e%e tra=ea%e '<(@ dar "e de"criu i !o?iii >na%te "au Eoa"e. 5n ti!u% c%a"ic >n H@
dia#etru% tran"Cer"a% e"te de *<1 c#@ >n;%i#ea %oAi%or e"te de *<1 c# i dia#etru%
antero!o"terior >n !oriunea #iE%ocie e"te de ' c#. G%anda are "u!rafa; #a#e%onat; i
con"i"ten; fer#;.
I/t!,*@ foarte CariaAi% ca %ungi#e i %;i#e@ e"te o %a#; de e"ut tiroidian@
a!%ati?at; dinainte >na!oi@ de '.<(. ## >n;%i#e i -*<'. ## %;rgi#eH are dou; fee@
anterioar; i !o"terioar; i dou; #argini@ inferioar; i "u!erioar;.
L"ii *ate'a*i nu "unt "i#etrici@ unu% urc; cu CBrfu% #ai "u"H au o for#; de
!ira#id; triung=iu%ar;@ !re?entBnd o fa; antero<eDtern;@ o fa; !o"terioar; i o fa;
CAPITOLUL
:0
intern; a!%icat; !e %aringe i ine%e%e tra=ea%e@ trei #argini Ianterioar;@ eDtern; i !o"tero<
intern;J i dou; eDtre#it;i I"u!erioar; i inferioar;J.
5n cadru% #orfo%ogiei genera%e@ nu e"te rar "; de"co!eri# %oAi adiaceni de
#;ri#i foarte Cariate. Aceti nodu%i treAuie Aine deo"eAii de !re%ungiri%e g%andu%are
care !ot deter#ina #odific;ri !ato%ogice a%e g%andei@ #otiC !entru care treAuie "coa"e
din "!ate%e faringe%uiH e%e "unt re"!on"aAi%e de tu%Aur;ri%e de co#!re"iune a%e
e%e#ente%or Cecine g%andei i "unt "i#etrice Iodat; g;"ite de drea!ta@ treAuie c;utate i
>n "tBngaJ.
&aa antero<eDtern; a %oAi%or %atera%i e"te aco!erit;@ "ucce"iC@ de #uc=ii
"uA=ioidieni@ cu!rini >ntr<o deduA%are a a!oneCro?ei cerCica%e #iE%ocii@ #uc=iu%
"ternoc%eido#a"toidian@ !ie%o"u% gBtu%ui i tegu#ente. S!aiu% cu!rin" >ntre #uc=ii
"ternotiroidieni re!re?int; un i#!ortant re!er c=irurgica% !entru a !;trunde >n "!aiu% de
c%iCaE dintre teaca cerCica%; i ca!"u%a !ro!rie a g%andei.
&aa intern; core"!unde feei %atera%e a tra=eei Iaco!er; !ri#e%e 1 ine%eJ@
#arginii e"ofagu%ui@ carti%agii%or cricoid i tiroid@ !aratiroide%or aAerante@ nerCu%ui
recurent i %anu%ui %i#fonodu%ar recurenia%. NerCu% recurent "tBng@ af%at >n ung=iu%
diedru tra=eo<e"ofagian@ e"te "ituat !e un !%an anterior fa; de ce% dre!t. Recurentu% "e
g;"ete >ntre faa intern; a %oAu%ui i tra=ee@ i ader; !rin tractu"uri fiAroa"e %a
%iga#entu% %atera% intern GruAer i teaca !eritiroidian;. 5n *Q ca?uri@ nerCu% traCer"ea?;
fiAre%e %iga#entu%ui GruAer i@ >nainte "; di"!ar; "uA fa"cicu%u% cricoidian a%
con"trictoru%ui %aringian inferior@ "e >#!arte >n dou; ra#uri@ di"!o?iie ce crete ri"cu%
recurenia% a% tiroidecto#iei.
&aa !o"terioar; core"!unde !ac=etu%ui Ca"cu%onerCo" a% gBtu%ui@ >nCe%it >n teaca
Ca"e%or gBtu%ui Icarotida !ri#itiC; #edia%@ Eugu%ara intern; %atera% i nerCu% Cag
!o"teriorJ@ ra#u%ui de"cendent a% =i!og%o"u%ui@ "i#!aticu%ui cerCica% cu gang%ionu%
#iE%ociu a% %ui Ha%%er@ #uc=i%or !reCerteAra%i@ a!ofi?e%or tran"Cer"e C*<C+ i
!aratiroide%or.
,arginea anterioar; core"!unde #arginii anterioare a
"ternoc%eido#a"toidianu%ui@ iar #arginea eDtern; Cenei Eugu%are interne i %anu%ui ";u
%i#fonodu%ar. ,arginea !o"tero<intern; are un "eg#ent "u!erior %aringian@
core"!un?;tor carti%agiu%ui tiroid@ unu% #iE%ociu tra=ea%@ !e care "e in"er; %iga#entu% %ui
GruAer@ care fiDea?; tiroida %a tra=ee i e"ofag i unu% inferior@ core"!un?;tor e"ofagu%ui@
nerCu%ui recurent i %anu%ui %i#fonodu%ar recurenia%. NerCu% recurent urc; Certica% >ntre
e"ofag i tra=ee@ intern i cor!u% tiroid@ eDternH are ra!oarte cu artera tiroidian; inferioar;
i ra#uri%e "a%e.
Po%u% "u!erior core"!unde carti%agiu%ui tiroid@ ra#uri%or de diCi?iune a%e arterei
tiroidiene "u!erioare i a%e Cenei "a%e "ate%ite@ %a#ei Ca"cu%are tiroidiene "u!erioare.
Po%u% inferior@ #ai Co%u#ino"@ core"!unde ine%e%or *<1 a%e tra=eei@ ra#ific;rii
arterei i Cenei tiroidiene inferioare@ !aratiroidei inferioare i %a#ei Ca"cu%are tiroidiene
inferioare.
Tiroida e"te >nCe%it; >ntr<o #a&/,*. care i?o%ea?; i !roteEea?; g%anda. $a"e%e
care Cin %a g%and;@ aco!er; acea"t; ca!"u%;@ care deCine o adeC;rat; %a#; !ort<Ca"e@
c=eia oric;rei di"ecii c=irurgica%e i a degaE;rii %oAu%ui tiroidian din %oEa "a.
4i2*a#e*e de fi6a'e cu!rind teaca Ci"cera%; a gBtu%ui@ coneDiuni%e cor!u%ui
tiroid cu %aringe%e i tra=eea I%iga#entu% #edian a% %ui GruAer@ care fiDea?; i"t#u% %a
cricoid i %a tra=ee i %iga#ente%e %atera%e a%e %ui GruAerJ@ %iga#entu% "u"!en"or a%
!ira#idei.
S&ai,* #e'$i#a* e"te de%i#itat anterior de a!oneCro?a cerCica%; "u!erficia%;@ >n
deduA%area c;reia "e af%; #uc=iu% "ternoc%eido#a"toidian. SuA a!oneCro?a cerCica%;
"u!erficia%; "e g;"ete a!oneCro?a cerCica%; #iE%ocie@ >n deduA%area c;reia "e af%;
EUGEN TRCOVEANU
#u"cu%atura "uA=ioidian; I#uc=ii "terno=ioidieni@ "uA care "e g;"e"c #uc=ii
"ternotiroidian i tiro=ioidianJ. Po"terior@ "!aiu% cerCica% e"te re!re?entat de co%oana
CerteAra%; i #u"cu%atura !reCerteAra%; aco!erit; de cerCica%a !rofund;@ >n faa c;reia "e
inter!un@ !Bn; %a g%and;@ !e %inia #edian;@ conductu% aero<dige"tiC@ iar %atera% !ac=etu%
Ca"cu%o<nerCo" %a gBtu%ui I&ig. -J.
5ntre a!oneCro?a cerCica%; #iE%ocie i cea !rofund; "e af%; %oEa Ci"cera%;@ >n care
tiroida i conductu% aero<dige"tiC "e af%; >ng%oAate >n teaca Ci"cera%; a %ui C=ar!P.
Acea"t; teac; e"te Aine re!re?entat; anterior@ dar !o"terior "e !ierde >ntr<o conden"are
ce%u%oa"; !e care e"te ae?at nerCu% recurent i !aratiroide%e. 5n interioru% ace"tei teci "e
af%; ca!"u%a tiroidian;@ care !er#ite efectuarea %oAecto#iei tota%e eDtraca!"u%areH
c=irurgu% treAuie doar "; "ecione?e e%e#ente%e Ca"cu%are care intr; i ie" din ca!"u%;@
recurentu% i !aratiroide%e r;#BnBnd !e %a#a ce%u%oa"; din afara ca!"u%ei tiroidiene.
&ig. - < Seciune tran"Cer"a%; %a niCe%u% gBtu%ui@ %a niCe%u% g%andei tiroide I1J
Va/#,*a'i0aia e"te Aogat;@ >n fiecare #inut !rin g%and; circu%Bnd 3. c#c de
"Bnge Ide (<) ori #ai #u%t decBt !rin creierJ. Artere%e "unt >n nu#;r de *: ) !rinci!a%e@
!erec=i i "i#etrice@ care !roCin din carotida eDtern; i "uAc%aCie i o arter; tiroidian;
#iE%ocie@ acce"orie@ a %ui NeuAauer. Artere%e iau natere %a di"tan; de tiroid;@ au o
di"!o?iie f%eDuoa";@ aAordea?; g%anda !o%ar@ "e g;"e"c >n %a#e%e Ca"cu%are i for#ea?;
ana"to#o?e Aogate@ drea!ta<"tBnga i "u!erior<inferior.
Artera tiroidian; "u!erioar; e"te !ri#u% ra# a% carotidei eDterne care@ du!; ce d;
#ai #u%te ra#uri %aringine i #u"cu%are@ aEunge >n !o%u% "u!erior a% g%andei@ %a niCe%u%
c;reia "e >#!arte >n trei ra#uri: un ra# intern care coAoar; !e #arginea anterioar;
ana"to#o?Bndu<"e cu ce% de !artea o!u"; !entru a con"titui arcada "u!rai"t#ic;@ un ra#
eDtern i un ra# !o"terior@ care coAoar; !e faa !o"terioar; ana"to#o?Bndu<"e cu un ra#
a"cendent ana%og din tiroidiana inferioar;.
Artera tiroidian; inferioar; !roCine din artera "uAc%aCicu%ar;@ !rin trunc=iu% tiro<
AicerCico<"ca!u%ar &araAeuf. 5n dre!tu% tuAercu%u%ui C=a""egnac@ artera e"te ae?at;
>ntre artera carotid; !ri#itiC; anterior i artera CerteAra%; !o"terior. La circa - c# "uA
tuAercu%u% carotidian@ ea deCine ori?onta%;@ de"criind cBteCa f%eDuo?it;i >n dre!tu%
arterei carotide !ri#itiCe@ niCe% %a care e"te >nconEurat; de ra#uri%e "i#!aticu%ui cerCica%
i !oate Ceni c=iar >n contact cu gang%ionu% "i#!atic cerCica% #iE%ociu. 5n a!ro!ierea
!o%u%ui inferior a% %oAu%ui tiroidian@ artera Cine >n ra!ort cu nerCu% recurent@ care !oate
trece >nainte@ >na!oi "au !rintre ra#uri%e Ca"u%ui. Ea "e >#!arte >n trei ra#uri: inferior@
care "e ana"to#o?ea?; cu un ra# "i#i%ar din !artea o!u";H !o"terior@ care "e
ana"to#o?ea?; cu ra#u% !o"terior de"cendent din tiroidiana "u!erioar;@ for#Bnd o
ana"to#o?; retro%oAar;H intern@ care "e di"triAuie tiroidei@ tra=eei i !aratiroidei
inferioare.
$ene%e "e de"!rind din reeaua Ca"cu%ar;@ atBt de Aogat;@ i "e gru!ea?; >n (
teritorii du!; ce au "tr;A;tut reeaua "uAca!"u%ar;. $ene%e tiroidiene "u!erioare au o
core"!onden; arteria%; #ai eDact; i aEung >n Cena Eugu%ar; intern;@ direct "au !rin
trunc=iu% tiro<%ingo<facia%. $ene%e tiroidiene #iE%ocii@ incon"tante@ nu "unt >n"oite de
artere "i#i%are@ "e detaea?; de !e #arginea eDtern; i faa !o"terioar; a %oAu%ui %atera%
i "e Car"; direct >n Eugu%ara intern;. $ene%e tiroidiene inferioare "e Car"; >n Cena
"uAc%aCicu%ar; !rin trunc=iu% tiro<AicerCico<"ca!u%ar.
Li#fatice%e din Euru% Ce?icu%e%or tiroidiene "e adun; >ntr<o reea !rofund;@ a!oi
>n una "u!erficia%;@ de unde "e >ndrea!t; c;tre trunc=iuri%e co%ectoare #ediane
Ia"cendente@ care #erg %a %i#fonodu%u% !re%aringian i de"cendente@ "!re %i#fonodu%ii
!retra=ea%i@ recurenia%i@ ai ung=iu%ui nenu#it i ai %ui 0arte%" de !e faa anterioar; a
caCei "u!erioareJ i %atera%e I%i#fonodu%ii Eugu%ari "u!eriori@ #iE%ocii i inferioriJ.
Ine'$enia g%andei e"te a"igurat; de "i#!atic I!rin ra#uri Cenite din gang%ionii
"i#!atici "u!erior@ #iE%ociu i inferiorJ i !ara"i#!atic InerCu% Cag@ !rin nerCii %aringei
"u!eriori i inferioriJ.
Tiroida !re?int; #ai #u%te 'a&a'te de*i#ate &ent', #+i','-:
ra!ortu% feei !o"terioare a %oAi%or cu !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo" a% gBtu%uiH
ra!orturi%e #arginii !o"tero< interne a %oAu%ui tiroidian cu g%ande%e !aratiroide i
nerCu% recurentH
ra!ortu% >ntre nerCu% recurent i ra#uri%e arterei tiroidiene inferioare.
NerCu% recurent@ ra# din Cag@ "e af%; >n cB#!u% c=irurgica% a% tiroidei i !oate fi
%e?at accidenta%. To!ografic@ nerCu% "e af%;@ frecCent@ >n anu% tra=eo<e"ofagian i@ #ai
rar@ !e faa %atera%; a tra=eei. Ra!oarte%e !ericu%oa"e a%e nerCu%ui "e af%; >n !oriunea
inferioar; a %oAu%ui tiroidian@ unde nerCu% "e g;"ete >naintea@ >nd;r;tu% "au !rintre
ra#uri%e tiroidiene inferioare. Ra!orturi%e "unt diferite !e drea!ta i !e "tBnga. 5n
drea!ta@ recurentu% !oate aEunge ceCa #ai anterior !e !erete%e %atera% a% tra=eei i "e af%;
>naintea@ >nd;r;tu% "au !rintre ra#uri%e tiroidiene inferioare. De !artea "tBng;@ recurentu%
r;#Bne #ai !o"terior i "e "ituea?;@ >ntotdeauna@ >nd;r;tu% ra#uri%or tiroidiene
inferioare. Du!; ce recurentu% Cine >n contact cu #arginea !o"tero<intern; a %oAu%ui
tiroidian@ e% e#ite cBteCa ra#uri faringiene care nu treAuie %e?ate i di"!are "uA
#arginea inferioar; a con"trictoru%ui inferior a% faringe%ui.
NerCu% %aringian eDtern@ ra#ura eDtern; a nerCu%ui %aringian "u!erior@ !re?int;
intere" c=irurgica% >ntrucBt %e?area "a >n cur"u% %igaturii !edicu%ui tiroidian "u!erior !oate
duce %a !ara%i?ia #uc=iu%ui crico<tiroidian.
O"ie#ti$,* !rinci!a% a% tiroidecto#iei "uAtota%e e"te >nde!;rtarea unui Co%u#
#ai #u%t "au #ai !uin i#!ortant din g%anda =i!ertrofiat;@ cu !;"trarea unor %a#e de
e"ut tiroidian@ care "; a"igure o funcie tiroidian; "ati"f;c;toare@ "; con"erCe
!aratiroide%e i "; !roteEe?e nerCu% recurent I(J.
P'in#i&ii*e interCeniei "unt I-J:
-. Te=nica Ca fi ada!tat; unui diagno"tic eDact@ a"tfe% >ncBt tiroidecto#ia "uAtota%; I>n
care "e >nde!;rtea?; a!roDi#atiC 'T( din #a"a g%andu%ar;J ";n %oEa tiroidian;@ dar care "; fie i e"tetic;.
EUGEN TRCOVEANU
(. ED!%orarea co#!%et; a >ntregii g%ande e"te aA"o%ut nece"ar;@ c=iar dac; afectarea
tiroidian; e"te %oca%i?at; %a un "ingur %oA.
). InterCenia Ca fi A%Bnd;@ atrau#atic;@ re"!ectBnd !rinci!ii%e c=irurgiei Ca"cu%are.
*. E"te nece"ar; cunoaterea anato#iei regiona%e i a tacticii c=irurgica%e !entru ca
interCenia "; decurg; cBt #ai riguro"@ !entru a recunoate i !roteEa for#aiuni%e din
Cecin;tate I!aratiroide%e@ nerCii recureniJ.
1. Te=nica c=irurgica%; "e Ca ada!ta "ituaiei anato#o<c%iniceH %a "fBritu% interCeniei@
Aontu% tiroidian Ca ar;ta diferit %a un Ao%naC cu gu; "i#!%; fa; de ce% din =i!ertiroidie.
Princi!a%e%e indi#aii "e refer; %a gua difu?;@ Cec=e@ care nu regre"ea?; du!; )<
1 %uni de trata#ent #edica%@ gu; #are@ Co%u#inoa";@ gua care crete ra!id@ gua cu
feno#ene de co#!re"iune net;@ gua uni< "au #u%tinodu%ar;@ #ai a%e" dac; eDi"t; nodu%i
afiDatori@ gua ecto!ic;@ gua nodu%ar; =i!ertiroidi?at;@ gua cu =i!otiroidie@ cu
feno#ene de co#!re"iune "au cu "u"!iciune de #a%igni?are.
Indicaia c%ar; a tiroidecto#iei "uAtota%e o con"tituie >nde!;rtarea unor nodu%i
tiroidieni %a o fe#eie tBn;r;@ nodu%i afiDatori "cintigrafic. Tiroidecto#ia "uAtota%;
a"igur; o #argine de e"ut tiroidian ";n;to" i !er#ite eDa#enu% anato#o!ato%ogic !e
cu!e "eriate@ care !oate de"co!eri o %e?iune #a%ign; !otenia% #u%ticentric;. De
a"e#enea tiroidecto#ia "uAtota%; "e !ractic; !entru o =i!ertrofie a cor!u%ui tiroid@ cu
a"!ect ine"tetic "au cu feno#ene de co#!re"iune@ !entru o gu; toDic; i@ oca?iona%@
!entru tiroidit; Ha"=i#oto "au fiAroa"; Riede% Idiagno"tic "taAi%it@ de oAicei@
!o"to!eratorJ.
5n =i!ertiroidii@ indicaii%e "e refer; %a adeno#u% toDic tiroidian i gua
#u%ti=eteronodu%ar; toDic;. Hi!ertiroidii%e nodu%are Aeneficia?; de trata#ent c=irurgica%
>ntr<o #;"ur; #ai #are decBt Aoa%a 0a"edoL deoarece rea%i?ea?; Cindec;ri ra!ide i
definitiCe@ cu atBt #ai #u%t cu cBt coeDi"tena unor nodu%ui tiroidieni nefunciona%i !oate
ridica "u"!iciunea unui neo!%a"# a"ociat. Adeno#u% toDic tiroidian are o indicaie cert;
de trata#ent c=irurgica%@ re?u%tate%e oAinute fiind dintre ce%e #ai Aune. Gua
#u%tinodu%ar; toDic;@ %a care "e indic; eDa#en =i"to!ato%ogic eDte#!oraneu !entru
"taAi%irea naturii Aenigne "au #a%igne a nodu%i%or nefunciona%i care coeDi"t; cu cei
=i!erfunciona%i@ are indicaie !entru tiroidecto#ie "uAtota%;. C=irurgia e"te con"iderat;
#etoda de trata#ent cea #ai eficient; >ntrucBt !er#ite Cindecarea i#ediat; a
tireotoDico?ei i aA%aia nodu%i%or KreciG. Nece"itatea aA%aiei >ntregu%ui e"ut tiroidian cu
a"!ect nodu%ar conduce %a rea%i?area unei tiroidecto#ii "uAtota%e eDtraca!"u%are "au
c=iar de tiroidecto#ii tota%e. 5n =i!ertiroidii%e cu =i!ertrofie tiroidian; care deter#in;
tu%Aur;ri de co#!re"iune "au cu de?Co%tare retro"terna%; "e indic; tiroidecto#ia
"uAtota%;.
StaAi%irea indicaiei o!eratorii >n Aoa%a 0a"edoL e"te re?u%tatu% unei co%aAor;ri
interdi"ci!%inare care Ca a!recia i#!ortana di"funciei g%andu%are i r;"unetu% ace"teia
a"u!ra organi"#u%ui. Trata#entu% c=irurgica% e"te de a%e" %a Ao%naCe%e tinere i %a
fe#ei%e >n";rcinate. Tiroidecto#ia treAuie %uat; >n con"iderare dac; antitiroidiene%e nu
"unt to%erate "au "unt nece"are do?e #ari@ ti#! >nde%ungat i dac; tireotoDico?a reCine
du!; un a!arent "ucce" a% tera!iei #edica%e. Pot intra >n di"cuie for#e%e de
=i!ertiroidi"#@ cu gui #ari@ =i!erCa"cu%ari?ate@ cu feno#ene de co#!re"iune !rin
de?Co%tare retrotra=ea%; "au retro"terna%;@ Aoa%a 0a"edoL de a!ariie recent;@ cu "indro#
toDic #oderat "au "eCer@ cu =i!ertrofie tiroidian; i#!ortant;@ %a care trata#entu% #edica%
IATSJ@ corect ad#ini"trat@ nu antrenea?; >n -'<-3 %uni o Cindecare rea%; i co#!%et; a
=i!ertiroidiei@ ca?uri ^cronice^ de Aoa%; 0a"edoL@ netratate anterior@ cu inten"itate
deo"eAit; a unor #anife"t;ri c%inice@ ca?uri%e de indi"ci!%in; tera!eutic; i %i!"; de
coo!erare a Ao%naCi%or cu #edicu% endocrino%og@ i#!o"iAi%itatea efectu;rii trata#entu%ui
cu ATS din #otiCe "ocio!rofe"iona%e@ econo#ice I'J. Con"tituie@ de a"e#enea@ indicaii
!entru trata#entu% c=irurgica% recidiCe%e #orfo%ogice i funciona%e du!; toate for#e%e
de trata#ent.
Cnt'aindi#aii*e "e refer;@ >n ca?u% =i!ertiroidii%or@ %a for#e%e centra%e@ for#e%e
f;r; =i!ertrofie tiroidian;@ for#e%e "u"!ecte a"ociate cu a%te afeciuni graCe Ineo!%a?ii@
in"uficien; rena%;@ tuAercu%o?; eCo%utiC;J@ di"funcii #u%tiendocrine@ Ao%i !"i=ice@
=i!ertiroidii%e %a co!ii i ado%e"ceni. Con"tituie o contraindicaie i canceru% tiroidian@
cBnd treAuie "; "e !ractice o tiroidecto#ie tota%; "au tiroidecto#ie cu %i#fadenecto#ie
uni< "au Ai%atera%; "au cu di"ecia %arg; a gBtu%ui.
Singura indicaie de tiroidecto#ie efectuat; >n urgen; e"te "ituaia eDce!iona%;
>n care a!ar "i#!to#e de co#!re"iune in"ta%ate ra!id >n ur#a unei =e#oragii
intratiroidiene. 5n toate ce%e%a%te "ituaii@ tiroidecto#ia treAuie "; fie o o!eraie de
e%ecie@ care Ca fi rea%i?at; nu#ai cBnd !acientu% e"te Aine !reg;tit.
5n gui%e "i#!%e nu e"te nece"ar; o !reg;tire "!ecia%;.
5n =i!ertiroidii@ !reg;tirea actu%ui o!erator e"te aA"o%ut oA%igatorie !entru a
a"igura o eCo%uie !o"to!eratorie faCoraAi%;. Preg;tirea !reo!eratorie cu!rinde #;"uri
co#une oric;rui act c=irurgica% #aEor I"taAi%irea Ai%anu%ui Aio%ogic@ ec=i%iArarea
!rinci!a%e%or funcii a%e organi"#u%uiJ i #;"uri "!ecifice Icorectarea tu%Aur;ri%or
endocrine@ >n ca? de =i!ertiroidieJ.
4./,'i*e &'e&e'at'ii #!,ne con"tau >n tratarea afeciuni%or c;i%or
re"!iratorii i din "fera RL@ inter?icerea fu#atu%ui cu (<) ";!t;#Bni !reo!erator@
corectarea =i!erT=i!oten"iunii arteria%e@ tu%Aur;ri%or de rit#@ in"uficienei coronariene@
reec=i%iArare neuro!"i=ic;@ "taAi%irea eDi"tenei a%ergii%or #edica#entoa"e@ efectuarea
unui Ai%an =e#ato%ogic co#!%et@ inc%u"iC gru!a "anguin; i R=@ Cerificarea g%ice#iei@ a
funcii%or =e!atic; i rena%;.
4./,'i*e &'e&e'at'ii /&e#ifi#e con"tau >n ad#ini"trarea de ATS@ <A%ocante@
ioduri@ %itiu i cortico"teroi?i !entru !reCenirea cri?e%or tireotoDice i a#e%iorarea
acu?e%or cardiace %a Ao%naCii =i!ertiroidieni. E"te nece"ar; indiCidua%i?area
trata#entu%ui !entru fiecare ca? >n ra!ort cu graCitatea tireotoDico?ei i a afeciuni%or
a"ociate. 5n ca?uri%e cu "e#ne #oderate@ "e uti%i?ea?; !ro!rano%o%@ ioduri "au a#Ae%e@
!er#iBnd interCenia c=irurgica%; du!; '<-) ?i%e. Ca?uri%e "eCere de tireotoDico?;
Aeneficia?; de ATS@ a"ociate "au nu cu !ro!rano%o%@ -<' %uni !Bn; %a atingerea
eutiroidiei@ a!oi ad#ini"trarea de "o%uie Lugo% I( D '. !ic;turiT?i@ +<-. ?i%e
!reo!eratorJ. Litiu%@ ad#ini"trat >n co#Ainaie cu ATS@ deter#in; "c;derea niCe%u%ui
"eric =or#ona%@ a"e#;n;tor ce%ei oAinute !rin a"ocierea iod<ATS. CarAonatu% de %itiu@
ad#ini"trat 1 ?i%e@ iniia% 1.. #gT?i@ a!oi cre"cBnd !rogre"iC %a 4..<-'.. #gT?i@ !oate fi
o #etod; eficient; i "igur; >n !reg;tirea !reo!eratorie a Ao%naCi%or cu 0a"edoL I'J.
Preg;tirea !reo!eratorie >n cardiotireo?e e"te #ai difici%; Ir;"!un" #ini# %a
tonicardiace >n !re?ena eDce"u%ui de =or#oni tiroidieniJ. Prin a"ocierea ATS < iod
"taAi% ILugo%J "e reduce eDce"u% de =or#oni tiroidieni i "e a#e%iorea?; efecte%e
cardiace a%e =i!ertiroidiei !rin <A%ocante@ ad#ini"trBnd@ %a neCoie@ !re!arate digita%ice
i antiarit#ice. 5n =i!ertiroidii%e cu eDofta%#ie >n !u"eu eCo%utiC "e ad#ini"trea?;
Predni"on I1.<-'. #gT?iJ@ )<1 ";!t;#Bni !reo!erator.
InterCenii%e >n urgen;@ %a =i!ertiroidieni@ !entru a%te Ao%i a"ociate@ !ot dec%ana
o cri?; tireotoDic;.
A*e-e'ea !!ent,*,i &e'at' e"te foarte i#!ortant;. Durata !reg;tirii
!reo!eratorii !oate Caria >ntre cBteCa ?i%e i o %un;@ >n funcie de for#a c%inic; i de
EUGEN TRCOVEANU
"eCeritatea =i!ertiroidiei@ reactiCitatea indiCidua%;@ i#!ortana co#!%icaii%or "au
a"ocieri%or #orAide. ,o#entu% o!erator nu treAuie a%e" nici !rea deCre#e I>naintea
oAinerii re#i"iunii co#!%ete a "i#!to#ato%ogieiJ@ nici !rea tBr?iu Ide!;irea fa?ei
!rie%nice@ du!; care a!are re?i"tena %a iodJ. Criterii%e de "taAi%ire a #o#entu%ui o!erator
"unt !redo#inant c%inice i ur#;re"c a#e%iorarea "t;rii genera%e@ atenuarea
tre#ur;turi%or i a tu%Aur;ri%or neuro!"i=ice@ "edarea Ao%naCu%ui@ afeAri%itate@ curA;
!ondera%; "taionar; "au >n cretere@ "c;derea frecCenei cardiace I3.<4. A;t;iT#inutJ@
nor#a%i?area "au a#e%iorarea acu?e%or re"!iratorii@ dige"tiCe@ rena%e@ =e#ato%ogice@
"taAi%i?area eDofta%#iei >n for#e%e cu "indro# ocu%ar #arcat@ reducerea Co%u#u%ui
g%andei.
E$a*,a'ea 'i/#,*,i &e'at' %i ane/te0i# !re"u!une ana%i?area condiii%or care
!ot deter#ina co#!%icaii !o"to!eratorii i !reCenirea ace"tora. Ri"cu% o!erator e"te #ai
cre"cut >n cardiotireo?e deco#!en"ate@ ta=icardie !e"te -.. A;t;iT#inut@ caeDie@
CBr"tnici@ gu; Co%u#inoa"; "au cu %oca%i?are retro"terna%;@ cu "e#ne de co#!re"iune
tra=ea%;@ tra=eo#a%acie@ "indro# #ioAa"edoLian@ Ao%i a"ociate IdiaAet@ =i!erten"iune
arteria%;@ coronaro!atii@ e#fi?e# !u%#onar@ a"t# Aronic@ coagu%o!atii etc.J.
VII) ANESTEZIA
Ane"te?ia treAuie "; "u!ri#e co#!%et eDcitaii%e dureroa"e@ "; a"igure %iAertatea
c;i%or re"!iratorii i ec=i%iAru% cardioCa"cu%ar@ "; e%i#ine trau#ati"#u% !"i=ic a%
Ao%naCu%ui. Preg;tirea !reo!eratorie adecCat;@ fo%o"irea ane"te?iei genera%e i
!erfecionarea te=nicii au condu" %a >#Aun;t;irea re?u%tate%or >n c=irurgia tiroidei.
P'eane/te0ia e"te i#!ortant; >n =i!ertiroidii datorit; "t;rii de in"taAi%itate
neuro!"i=ic; a ace"tor Ao%naCii. Ca !re#edicaie "unt fo%o"ite a"ocieri >ntre AarAiturice@
o!iacee@ #orfino#i#etice i deriCate de fenotia?in;. Se fo%o"ete Petidina I,ia%ginJ@
ana%ge?ic !uternic i "edatiC #oderat@ cu efect !ara"i#!atico%itic Ireduce "ecreii%eJ@ dar
care crete frecCena cardiac;. Se ad#ini"trea?; intra#u"cu%ar@ >n do?; de .@- g@ cu )*
#inute >naintea ane"te?iei. Droguri%e !e Aa?; de fenotia?in; IRo#erganJ au o
a!%icaAi%itate "!ecia%; >n =i!ertiroidii@ fiind ana%ge?ice i narcotice #oderate@ uti%e !entru
efecte%e %or anti=i"ta#inice.
Se !ot uti%i?a dou; ti!uri de ane"te?ie@ *#@'e-ina*. %i -ene'a*.@ u%ti#a fiind
!referat; datorit; aCantaEe%or "a%e: e%i#inarea "tre"u%ui !"i=ic@ ana%ge?ie !erfect;@
Centi%aie corect; i oDigenare Aun;@ "taAi%itate cardioCa"cu%ar;@ !%anuri anato#ice
ne#odificate@ contro% uor a% co#!%icaii%or cardio<re"!iratorii@ confort c=irurgica%.
Ane"te?ia %oca%; e"te cea #ai Cec=e #etod; fo%o"it; >n c=irurgia tiroidei@ a"t;?i
aCBnd indicaii rare@ >n "!ecia% contraindicaii%e ane"te?iei genera%e. Se uti%i?ea?;
noCocain; I.@*<-QJ@ Di%in; I.@*QJ. tetracain; I.@-*QJ@ >n cantit;i de 3.<-.. #%.
Te=nica ace"tui ti! de ane"te?ie con"t; >n infi%traia "uAcutan; a regiunii !e o "u!rafa;
cu!rin"; >ntre o %inie ori?onta%; care trece crania% %a niCe%u% =ioidu%ui@ cauda% "uA
c%aCicu%e i furcu%ia "terna%;@ iar %atera% %a (<) c# de eDtre#it;ii%e Ciitoarei inci?ii@ !e
#arginea !o"terioar; a #uc=iu%ui "ternoc%eido#a"toidian. Du!; deco%area %a#Aou%ui
cutanat "u!erior i di"ocierea #uc=i%or "uA=ioidieni@ "e efectuea?; infi%traia
#u"cu%aturii introducBnd "uA #arginea intern; a #uc=i%or cBte '.<(. #% de ane"te?ic
de fiecare !arteH du!; identificarea %oAi%or tiroidieni@ "e infi%tre?; !edicu%ii tiroidieni
"u!eriori. CBnd interCenia "e !re%ungete !e"te 1.<4. #inute@ e"te nece"ar; o
"u!%i#entare a do?ei infi%trate "au in"ta%area unei !erfu?ii %ente cu noCocain; .@*Q
I'..<(.. #%J@ cu efecte "edatiC@ anta%gic i de !reCenire a cri?ei.
Ane"te?ia genera%; cu intuAaie orotra=ea%; re!re?int; #etoda de e%ecie. Dintre
ce%e dou; #etode de ane"te?ie genera%;@ neuro%e!tane"te?ia ofer; ce%e #ai #ari aCantaEe
!entru c=irurgia tiroidei. La Ao%naCii cu cardiotireo?;@ e"te nece"ar; o #onitori?are
cardiore"!iratorie eficient;@ !entru a "e !utea corecta i#ediat tu%Aur;ri%e cardiace i
re"!iratorii care !ot "; a!ar;. Dintre co#!%icaii%e ane"te?ice intrao!eratorii@ "e !ot
#eniona intuAaia difici%;@ arit#ii%e@ #odific;ri ten"iona%e.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenii%e din regiunea cerCica%;
IAi"turiu cu %a#; fin;@ !en"e =e#o"tatice curAe fine@ de!;rt;toare &areAeuf #ici@
d"e!;rt;tor Soc=er@ !en"e anato#ice fine@ foarfece de di"ecieJ@ co#!%etate cu di"ector
Soc=er@ eCentua% de!;rt;tor auto"tatic #ic@ e%ectrocauter "au !en"; de coagu%are
Ai!o%ar;@ Ai"turiu cu u%tra"unete.
IG) DISPOZITIVUL OPERATOR
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% !%a"at "uA u#eri !entru a
a"igura eDten"ia #oderat; a gBtu%ui i a ca!u%ui I&ig. 'J. Po?iia treAuie "; fie
confortaAi%; !entru !acient@ rea%i?Bnd totodat; o eD!unere "uficient; a regiunii cerCica%e.
5nainte de a #arca %inia de inci?ie treAuie "; ne a"igur;# c; eDtre#itatea cefa%ic; e"te >n
%inie drea!t; cu trunc=iu%H orice deCiaie >n %atera% !oate face ca o!eratoru% "; !%a"e?e
greit inci?ia. 0o%naCu% !oate fi !%a"at >n !o?iie "e#i"e?Bnd;@ dar !ri#a !o?iie e"te cu
#u%t #ai co#od; !entru c=irurg. O&e'at',* "t; %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n
faa "a i a%tu% %a drea!ta.
&ig. ' < Po?iia !acientu%ui !e #a"a de o!eraie I1J
Preg;tirea cB#!u%ui o!erator e"te foarte i#!ortant;. P;ru% !acientei e"te adunat
"uA o Aonet; !entru a !reCeni conta#inarea cB#!u%ui o!erator. Se eCit; de?infecia
tegu#ente%or regiunii cerCica%e cu tinctur; de iod !entru a nu !roduce ar"uri. Se !refer;
degre"area regiunii cu a%coo% @ >n a"ociere cu a%te anti"e!tice. Du!; ane"te?ie@ oc=ii Cor
fi !roteEai !rin >nc=iderea !%eoa!e%or i aco!erirea cu co#!re"e u#ede.
CB#!u% o!erator e"te aco!erit cu cB#!uri "teri%e@ care "e !rind %a co%uri%e
inci?iei cu raci. Ace"tea !ot fi fiDate %a !ie%e cu fire !entru a eCita conta#inarea !%;gii
cBnd %a#Aouri%e "unt #oAi%i?ate >n "u" i >n Eo". Pentru a eCita !rinderea cB#!uri%or %a
!ie%e "e !ot uti%i?a cB#!uri "teri%e tran"!arente autoade?iCe din !%a"tic. Un cB#! #are
"teri%@ cu de"c=idere centra%;@ de unic; fo%o"in; "au reuti%i?aAi%@ "!ecia% !entru
tiroidecto#ie@ Ca co#!%eta aco!erirea regiunii o!eratorii. A%te cB#!uri #ari
co#!%etea?; aco!erirea cor!u%ui@ a #e#Are%or i a #e"ei o!eratorii.
EUGEN TRCOVEANU
In#i0ia Ca fi "c=iat; !rin a!;"area cu un fir de #;ta"e !e !ie%e. Inci?ia c%a"ic;@
F>n craCat;G@ ti! >#+e'@ e"te tran"Cer"a%;@ uor concaC;@ "ituat; %a circa '@* c#
dea"u!ra furcu%iei "terna%e@ eDtin"; %atera% c;tre #arginea anterioar; a
"ternoc%eido#a"toidieni%or. 5n !re?ena unei gui Co%u#inoa"e@ inci?ia treAuie !racticat;
#ai "u"@ a"tfe% >ncBt cicatricea re?u%tat; "; nu aEung; >n fo"eta "u!ra"terna%;. Pentru a
oferi un re!er care "; ne aEute %a >nc=iderea eDact; a !ie%ii@ !oate fi !racticat; o inci?ur;
#ic; !e %inia #edian; a gBtu%ui@ !er!endicu%ar !e !ri#a inci?ie. Inci?ia !ie%ii "e face cu
un Ai"turiu fin @ !rintr<o #icare de e%iAerare circu%ar;@ "ecionBnd !ie%ea i e"utu%
ce%u%ar "uAcutanat.
Se efectuea?; =e#o"ta?a Ca"e%or #ari@ care "unt %igaturate !e !en"e foarte fine@
curAe@ iar Ca"e%e foarte #ici "unt doar !en"ate. Ligatura >n #a"; deter#in; ?one de e"ut
"trangu%at@ ce !ot cau?a inf%a#aii i induraii !o"to!eratorii. Inci?ia "e o!rete dea"u!ra
#uc=iu%ui !ie%o" a% gBtu%uiH unde eDi"t; un "!aiu aCa"cu%ar. Dac; inci?ia e"te !rea
!rofund;@ "e !oate de"c=ide accidenta% Cena Eugu%ar; anterioar;@ cu ri"c de e#Ao%ie
ga?oa";.
Inci?ia treAuie "; fie !erfect "i#etric;@ a"cun"; >ntr<un !%iu natura% de f%eDie a%
!ie%ii gBtu%ui@ ada!tat; fiec;rui ca? >n !arte@ %ungi#ea i !o?iia ace"teia de!in?Bnd de
#orfo%ogia gBtu%ui@ de >n;%i#ea %a care "e g;"e"c !o%ii "u!eriori ai g%andei@ de eCentua%a
!re?en; a unei gui !%onEante. Inci?ia efectuat; !e un gBt >n =i!ereDten"ie@ a!are u%terior
>ntr<o !o?iie #ai Eoa"; decBt era !reC;?ut.
Se de#*ea0. #e*e d,. *a!",'i@ ce% "u!erior !Bn; %a #arginea "u!erioar; a
carti%agiu%ui tiroid@ iar ce% inferior@ du!; neCoie@ !Bn; %a #anuAriu% "terna% I&ig (J. Se
fo%o"ete un ta#!on #ontat@ !rin di"ecie Aoant;@ a%ternatiC cu Ai"turiu%. Ainuit@ >n
"!ecia% %a !o%u% "u!erior a% deco%;rii@ de o !arte i de a%ta a %iniei #ediane@ "e >ntB%ne"c
#ici Ca"e de "Bnge@ care Cor fi duA%u %igaturate.
&ig. ( < Deco%area %a#Aouri%or I1J
5n !artea cea #ai de Eo" a !%;gii treAuie "; "e eCite %e?area arcu%ui Ceno"
tran"Cer"a% care unete ce%e dou; Cene Eugu%are anterioare. Dac; ace"t accident "e
!roduce@ "e %igaturea?; Cena Eugu%ar; anterioar; cu "utur; tran"fiDiant;@ "uA arcu%
co#unicant@ !entru a !reCeni o e#Ao%ie ga?oa";. dat; e%iAerate ce%e dou; %a#Aouri@
ace"tea !ot fi "u"!endate cu cBte dou; fire@ eCitBnd uti%i?area unui de!;rt;tor "!ecia%.
Uti%i?area Ai"turiu%ui e%ectric %a deco%area %a#Aouri%or treAuie efectuat; cu
#oderaie !entru c; faCori?ea?; ede#u% "ecundar a% %a#Aouri%or.
Se eD!une #u"cu%atura "uA=ioidian;@ #arginea anterioar; a "terno=ioidianu%ui i
Cene%e Eugu%are anterioare@ a!oi "e "ecionea?; %inia a%A; a gBtu%ui < rafeu% #edian a%
#u"cu%aturii "uA=ioidiene@ re?u%tat din aco%area !e %inia #edian; a a!oneCro?ei
cerCica%e "u!erficia%e cu cea #iE%ocie. Acea"t; %inie@ aa<nu#it; a%A; i aCa"cu%ar;@ e"te
>n rea%itate traCer"at; >n !;ri%e "u!erioar; i inferioar; de Cene%e ana"to#otice dintre
ce%e dou; Eugu%are anterioare@ care treAuie %igaturate >n !rea%aAi%. Pentru a eCita
"Bngerarea@ inci?ia Certica%; e"te !%a"at; eDact !e %inia #edian; a gBtu%ui@ >ntre #uc=ii
"terno=ioidieni@ >nce!Bnd din fo"a "u!ra"terna%;@ unde #uc=ii "e >nde!;rtea?;@ !Bn; %a
carti%agiu% tiroid. 2e"uturi%e de !e a#Ae%e #argini a%e inci?iei "unt ridicate cu dou;
!en"e@ a"tfe% >ncBt inci?ia nu aEunge !Bn; %a g%anda tiroid; I&ig. )J. Cu #Bneru%
Ai"turiu%ui@ introdu" "uA #uc=iu% "terno=ioidian@ "e caut; !%anu% de c%iCaE >ntre g%anda
tiroid; i #uc=iu% "ternotiroidian I&ig. *J. G;"irea ace"tui !%an de c%iCaE e"te c=eia
tiroidecto#iei. CBnd i fa"cia #uc=iu%ui "ternotiroidian e"te co#!%et inci?at;@ Ca"e%e
din ca!"u%a g%andei tiroide "unt !erfect Ci?iAi%e.
Aun; e6&,ne'e a *2ei ti'idiene ofer; cea #ai Aun; garanie !entru o
eDere?; corect;@ a"tfe% >ncBt c=irurgu% treAuie ";<i acorde ti#!u% nece"ar. Acea"ta nu
i#!une "ecionarea "i"te#atic; a #uc=i%or "uA=ioidieni. Rec%inarea %atera%; a ace"tor
#uc=i@ cu aEutoru% de!;rt;toare%or &araAeuf@ !er#ite eD!unerea i degaEarea unei gui
Co%u#inoa"e >n #aEoritatea ca?uri%or. Rec%inarea %atera%; a "ternoc%eido=ioidieni%or face
"; a!ar; fiAre%e #u"cu%are a%e "ternotiroidieni%or@ eta%ate !e faa "u!erficia%; a cor!u%ui
tiroid. Du!; degaEarea #arginii anterioare@ faa !rofund; a ace"tor #uc=i e"te deco%at;
de !e g%anda "uAEacent;@ cu degetu% "au cu foarfece%e@ a!oi e"te >nc;rcat; !e Arau% #are
a% de!;rt;toare%or &araAeuf I&ig. *J.
&ig. ) < A. Inci?ia %iniei a%Ae a gBtu%uiH 0. c;utarea !%anu%ui de c%iCaE >ntre tiroid; i #uc=i I1J
5n #od oAinuit@ "!aiu% deco%aAi% dintre #uc=iu% "ternotiroidian i cor!u% tiroid
Ica!"u%a !eritiroidian;J e"te aCa"cu%ar@ ocu!at de tractu"uri fiAroa"e fine di"!u"e >n
!Bn?;@ care !ot fi di"ecate re%atiC uor. Uneori@ eDi"t; Ca"e fine >ntre tiroid; i faa
!rofund; a #uc=i%or "ternotiroidieni@ !e care %e Co# re!era i %igatura "au coagu%a@
!entru a eCita for#area unui =e#ato# !o"to!erator nedorit. Deco%area treAuie efectuat;
!Bn; %a #arginea eDtern; a g%andei. 5n ace"t #o#ent !oate "; a!ar; un oA"taco%
i#!ortant@ dei incon"tant@ Cena tiroidian; #iE%ocie@ care e"te "curt; i "e Car"; direct >n
Cena Eugu%ar; intern;. Ligatura ace"teia duce %a e%iAerarea #arginii eDterne a g%andei.
EUGEN TRCOVEANU
A
&ig. * < A. ED!unerea g%andei tiroideH 0. Inci?ia fa"ciei !eritiroidiene Idu!; 7o%%ingerJ I1J
Ace"te #aneCre "e efectuea?; cu A%Bndee@ !entru a eD!une f;r; "Bngerare faa
anterioar; i #arginea eDtern; a cor!u%ui tiroid. La neCoie@ degetu% c=irurgu%ui reuete@
!ractic >ntotdeauna@ "; ^%uDe?e^ >n !%ag; o gu; Co%u#inoa";@ c=iar !%onEant;.
dat; %oAii tiroidieni e%iAerai de aderene%e cu e"uturi%e >nCecinate i
eDteriori?ai@ /e e6&*'ea0. faa !o"terioar; a g%andei i "e identific; !aratiroide%e i
nerCii recureni f;r; a<i di"eca. Prin in"!ecie i !a%!are "e !oate rea%i?a o eD!%orare
atent; a %oAi%or@ i"t#u%ui i !ira#idei La%ouetteH "e Ca cerceta dac; eDi"t; o !re%ungire
retro%aringian; "au retro"terna%; a tiroidei. Se a!recia?; Co%u#u%@ con"i"tena@ for#a i
%oca%i?area =i!ertrofii%or tiroidiene@ eCentua%ii %i#fonodu%i@ "ituai de<a %ungu% Ca"e%or
Eugu%are@ !e faa anterioar; a tra=eei@ de<a %ungu% nerCi%or recureni.
Un ti#! e"enia% a% eD!%or;rii@ >n ca?u% %e?iuni%or nodu%are "u"!ecte de a fi
#a%igne@ e"te "i&/ia e6te!&'anee a unui frag#ent de tiroid; "au a unui %i#fonodu%@
>n funcie de a% c;rei re?u%tat "e Ca "c=i#Aa tactica o!eratorie.
ED!unerea %oEei tiroidiene treAuie "; fie %arg; i "; !er#it; ge"turi c=irurgica%e
"igure@ f;r; o #ani!u%are eDce"iC; a !arenc=i#u%ui. Deco%area #uc=i%or "uA=ioidieni
"e efectuea?; !e deget@ din !rofun?i#e "!re "u!rafa;@ eCitBnd trau#ati?area g%andei cu
de!;rt;toare%e &araAeuf.
5n anu#ite "ituaii I!o% "au nodu% "u!erior "u" "ituat@ gui Co%u#inoa"e@ incidente
"au dificu%t;i intrao!eratorii@ gui Cec=i@ cu aderene >ntre g%and; i #uc=ii
"u!raEaceniJ@ "e i#!une "ecionarea #uc=i%or "uA=ioidieni !entru a !er#ite eD!unerea
!erfect; a g%andeiH "e Cor re"!ecta ur#;toare%e regu%i:
"eciunea #u"cu%aturii treAuie deca%at; fa; de cea cutanat; i nu treAuie
efectuat; decBt du!; degaEarea feei !rofunde a #uc=i%or@ !entru a eCita %e?area
Ca"e%or tiroidiene "uAca!"u%areH
"eciunea intere"ea?; a!oneCro?a cerCica%; "u!erficia%;@ Cena Eugu%ar;
anterioar;@ "ternoc%eido=ioidianu%@ o#o=ioidianu% i "ternotiroidianu% ICene%e
Eugu%are anterioare treAuie %igaturate >n !rea%aAi% cu !uncte tran"fiDianteJH
"eciunea treAuie efectuat; "u!erior@ %a niCe%u% carti%aEu%ui cricoid@ !entru a eCita
%e?area ra#u%ui de"cendent a% nerCu%ui 6II@ care aAordea?; aceti #uc=i >n
!artea inferioar;H
du!; efectuarea =e#o"ta?ei@ trane%e de "eciune "unt re!erate !e !en"e@ !entru
c; au tendina de a "e retracta.
Di/e#ia &*,*,i /,&e'i' a% %oAu%ui tiroidian Tiroidecto#ia "uAtota%; >nce!e
oAinuit %a !o%u% "u!erior dre!t "au de !artea unde %e?iunea e"te #ai #are. Se introduce
un de!;rt;tor fin >n !%ag;@ %a !o%u% "u!erior. Cu o !en"; fin; curA; "e e%iAerea?; !artea
intern; a %oAu%ui de %aringe.
5n !oriunea "u!erioar; a %oAu%ui eDi"t; o fa"cie fin; ce conine Ca"e #ici care
treAuie identificate i %igaturate. Po%u% "u!erior e"te di"ecat !o"terior i i?o%at de
!ac=etu% Ca"cu%o<nerCo" a% gBtu%ui@ du!; traciunea >n Eo" a %oAu%ui. Prin di"ecie Aoant;
atent;@ "unt eD!u"e Ca"e%e tiroidiene "u!erioare dea"u!ra niCe%u%ui de !;trundere a
ace"tora >n g%and;. C%a"ic@ !o%u% "u!erior a% %oAu%ui "e >ncarc; !e un di"ector Soc=er@
care !;trunde >ntre ca!"u%a g%andei i !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo"@ acionBnd ca o !Brg=ie
din;untru >n afar; IindeDu% #Binii "tBngi e"te !%a"at >na!oia !o%u%ui "u!erior i
!roteEea?; !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo"J. C=irurgu% decide@ >n ace"t #o#ent@ dac; !;"trea?;
e"ut tiroidian %a !o%u% "u!erior a% g%andei i a!%ic; o !en"; !e !arenc=i#@ %a - c# "uA
!o%u% "u!erior. He#o"ta?a e"te efectuat; #ai uor dac; artera tiroidian; "u!erioar; e"te
%igaturat; eDtraca!"u%ar I&ig. 1J.
&ig. 1 < Di"ecia %oAu%ui "u!erior a% %oAu%ui tiroidian IAJ i %igatura Ca"e%or tiroidiene I0J Idu!; 7o%%ingerJ
I1J
Li-at,'a %i /e#i,nea 'a!,'i*' a'te'ei ti'idiene /,&e'ia'e !er#it
enuc%eerea !o%u%ui "u!erior tiroidian i eDteriori?area !aria%; "au co#!%et; a %oAu%ui.
Ligatura "e !oate rea%i?a >n dou; #oduri:
cu aEutoru% unui fir trecut cu !ort<acu% !e anu% "!ecia% a% di"ectoru%uiH "e !refer;
%igatura duA%; a arterei@ >n A%oc@ !e !o%u% "u!eriorH "eciunea "e face cu Ai"turiu%
!e anu% di"ectoru%ui@ >ntre u%ti#u% fir i !en"a curA; a!%icat; %a - c# "uA !o%u%
"u!eriorH
"e a!%ic; trei !en"e curAe !e Ca"e%e tiroidiene "u!erioare@ a!oi "e "ecionea?;
%;"Bnd o !en"; "!re tiroid; i dou; !en"e "!re Ca"eH "e !refer; duA%a %igatur;@ cu
fir nere"orAaAi%H
%igatura "e!arat; a Ca"e%or tiroidiene "u!erioare@ ra?ant cu !arenc=i#u% tiroidian
I&ig. +J.
Dac; Cena tiroidian; #iE%ocie nu a fo"t >nc; identificat; i %igaturat;@ "e
%oca%i?ea?; ace"t Ca" !rin traciunea c;tre >n;untru a %oAu%ui@ "e %igaturea?; i "e
"ecionea?;.
L,6a'ea *",*,i din %oEa "a "e efectuea?; cu atenie@ digita% "au in"tru#enta%@
eCentua% aEutBndu<ne de fire%e de traciune. 5n ti#!u% #aneCre%or de %uDare@ indeDu%
o!eratoru%ui !;trunde >n "!aiu% de c%iCaE de %a "u!rafaa ca!"u%ei tiroidieneH "e di"ec; i
"e "ecionea?; >ntre %igaturi orice Ca" g;"it >n ace"t "!aiu.
EUGEN TRCOVEANU
&ig. + < Ligatura "e!arat; a Ca"e%or tiroidiene "u!erioare@ ra?ant cu !arenc=i#u% tiroidian@ !entru
!roteEarea nerCu%ui %aringeu "u!erior I1J
5n "ituaii%e >n care !o%u% inferior a% %oAu%ui tiroidian e"te Co%u#ino" "au !aria%
retro"terna%@ "e !oate >nce!e cu %uDarea %oAu%ui >nainte de "eciunea !edicu%u%ui "u!erior.
Li-at,'a 'a!,'i*' t',n#+i,*,i a'te'ei ti'idiene infe'ia'e
Du!; ce Ca"e%e tiroidiene "u!erioare i Cena tiroidian; #iE%ocie au fo"t %igaturate@
"e #ut; de!;rt;toru% fin curA %a !o%u% inferior dre!t@ unde Ca"e%e !;trund >n g%and;.
Ace"te Ca"e "unt indiCidua%i?ate i e%iAerate atent de "tructuri%e adiacente cu o !en";
curA; fin; "au !rin di"ecie digita%;. 5n ti#! ce ace"te Ca"e "unt %igaturate@ "e Ca acorda o
atenie deo"eAit; tra=eei. Uneori@ un !%eD Ceno" "au Cena tiroidian; ima "e g;"ete >ntre
tra=ee i faa intern; a %oAu%ui "au >ntre tra=ee i i"t#. Pentru a eCidenia artera
tiroidian; inferioar;@ "e eDecut; o traciune a %oAu%ui@ anterior i #edia%. Un de!;rt;tor
fin e"te in"erat >n !artea inferioar; i %atera%; a !%;gii@ eD!unBnd a"tfe% "tructuri%e %atera%e
a%e g%andei I&ig. 3J.
TreAuie #enionat c;@ >n faa unei gui #ari@ !%onEante@ nerCu% recurent !oate ";
"e af%e #ai "u" >n !%ag; decBt e"te antici!at >n #od oAinuit. Pentru a !roteEa nerCu%
recurent@ e"te !referaAi%; !re?erCarea trunc=iu%ui arterei tiroidiene inferioare@ iar di"ecia
i eCidenierea de rutin; a nerCu%ui nu "unt nece"are.
&ig. 3 < I?o%area arterei tiroidiene inferioare I1J
&ig. 4 < Ligatura ra#uri%or a. tiroidiene
inferioare !e g%and;@ !roteEBnd nerCu% recurent
I1J
Dac; e"te indicat; o re?ecie eDten"iC; %a niCe%u% !o%u%ui inferior@ e"te nece"ar;
di"ecia atent; i identificarea nerCu%ui recurent@ care !oate fi g;"it !rintre ra#uri%e de
Aifurcaie a%e arterei tiroidiene inferioare@ %a !;trunderea >n g%and; I&ig. 4J.
De a"e#enea@ "e Ca eDa#ina faa !o"terioar; a %oAu%ui !entru a identifica@ dac;
e"te !o"iAi%@ %oca%i?area g%ande%or !aratiroide@ co%orate >n ro?<cioco%atiu.
Se a!%ic; !en"e fine de =e#o"ta?;@ cBte dou; !e Ca"e%e #arginii %oAu%ui inferior@
ra#uri din tiroidiana inferioar;. A!%icarea ace"tor !en"e %a di"tan; de recurent definete
cantitatea de e"ut tiroidian re"tant %a niCe%u% ca!"u%ei !o"terioare. Cu !en"e%e de
=e#o"ta?; !e %oc@ "e trage %oAu% dre!t >n %atera% i "e eD!une i"t#u%.
Se#ina'ea i/t!,*,i ti'idian "e rea%i?ea?; >ntre %igaturi@ du!; ce >n !rea%aAi% a
fo"t deco%at de !e faa anterioar; a tra=eei. ,arginea inferioar; a i"t#u%ui@ i#ediat
dea"u!ra tra=eei@ e"te !rin"; cu o !en"; i tra"; >n "u"@ a"tfe% >ncBt o !en"; curA; !oate fi
introdu"; cu atenie >ntre tra=ee i faa !o"terioar; a g%andei I&ig. -.J.
&ig. -. < I?o%area IAJ i "ecionarea I0J i"t#u%ui tiroidian Idu!; 7o%%ingerJ I1J
!en"; "i#i%ar; e"te in"erat; %a !artea "u!erioar; a g%andei. Du!; ce e"te
rea%i?at !%anu% de c%iCaE dintre i"t# i tra=ee@ i"t#u% e"te "ecionat >ntre !en"e%e curAe.
Ace"te !en"e nu treAuie "; !;trund; >n fa"cia tra=ea%;. Pen"e%e r;#Bn !e !artea "tBng; a
i"t#u%ui@ iar #arginea drea!t; e"te tra"; >n %atera%. Se a!%ic; !en"e curAe fine !e
!arenc=i#u% g%andu%ar@ dinco%o de tra=ee@ >ndre!tate >n direcia ce%or deEa #ontate !e
faa %atera%; a %oAu%ui inferior.
E6e'e0a -*and,*a'. /,"tta*. a fie#.',i *"@ cu !;"trarea unui Aont g%andu%ar
%a niCe%u% arterei tiroidiene inferioare@ "e rea%i?ea?; !rin %igaturi !e !en"e. LoAu%
eDteriori?at e"te inut >n #Bna "tBng; Ia"igurBnd totodat; =e#o"ta?a !roCi?orie !rin
co#!re"iuneJ@ iar !en"e%e =e#o"tatice "e a!%ic; %a niCe%u% Cene%or ca!"u%are i a tranei
de "eciune@ a!oi "e efectuea?; "eciunea cu Ai"turiu% I&ig. --J. Puncte%e de "Bngerare
actiC;@ care "e retract;@ >n "!ecia% de<a %ungu% #arginii tra=ea%e a e"utu%ui tiroidian
re"tant@ "unt contro%ate !rin co#!re"iune cu indeDu%. Pen"area oarA;@ >n A%oc@ a
e"uturi%or@ >n !articu%ar %a eDtre#itatea "u!erioar; a Aontu%ui re"tant@ !oate %e?a nerCu%
recurent. Toate !uncte%e de "Bngerare "unt atent %igaturate. Sutura tran"fiDiant; oarA; i
!rofund; e"te eCitat; !entru a nu %e?a "tructuri%e "uAEacente.
EUGEN TRCOVEANU
&ig. -- < A!%icarea !en"e%or fine de =e#o"ta?; !e !o%u% inferior i "eciunea !arenc=i#u%ui Idu!;
7o%%ingerJI1J
CBnd nu #ai aCe# !uncte de "Bngerare@ caCitatea "e "!a%; cu "er fi?io%ogic
c;%du.
Ret,%a'ea "nt,'i*' ti'idiene !aratra=ea%e i a ca!"u%ei tiroidiene e"te
facu%tatiC;H "e !oate rea%i?a cu catgut@ !e ac fin inte"tina%@ cu fire "e!arate "au cu "urEet@
ge"t care co#!%etea?; i =e#o"ta?a.
LoAu% !ira#ida%@ care !oate fi de di#en"iuni CariaAi%e@ e"te >nde!;rtat >n
>ntregi#e. De oAicei@ eDi"t; un !unct de "Bngerare %a CBrfu% ace"tui %oA@ unde "e
eCidenia?; un Ca" care Ca fi !en"at@ "ecionat i %igaturat.
Ur#ea?; e%iAerarea i"t#u%ui "tBng@ cu griE;@ con"erCBnd fa"cia !retra=ea%;.
LoAu% "tBng e"te e%iAerat >n #od "i#i%ar. S!aiu% r;#a" du!; >nde!;rtarea unui
%oA dre!t Co%u#ino" "i#!%ific; %oAecto#ia "tBng;. C=irurgu% "e #ut; de !artea o!u"; i
Ca efectua aceeai ti#!i@ %uBnd toate !recauii%e !entru a !roteEa nerCu% recurent i
!entru a rea%i?a o =e#o"ta?; !erfect;.
Ar fi foarte uti% ca ane"te?i"tu% "; in"!ecte?e cor?i%e Coca%e !entru a eCidenia o
eCentua%; %e?iune recurenia%;. Dac; !o?iia cor?i%or Coca%e "ugerea?; %e?area unui nerC@
c=irurgu% treAuie "; Ci?ua%i?e?e nerCu% de !e !artea i#!%icat;@ de<a %ungu% traiectu%ui ";u
i "; de"fac; orice "utur; care !oate inc%ude "au %e?a recurentu%. De a"e#enea@ c=irurgu%
treAuie "; in"!ecte?e !ie"a o!eratorie !entru a c;uta eCentua%e%e g%ande !aratiroide
adiacente eDtir!ate accidenta%. rice !aratiroid; g;"it; treAuie tran"!%antat;@ de !referat
>n #uc=iu% "ternoc%eido#a"toidian.
D'ena2,* %i 'efa#e'ea &*an,'i*' anat!i#e E"te >nde!;rtat "u%u% de "uA
torace%e !acientu%ui re%aDBnd !%anuri%e #u"cu%are. Se contro%ea?; >nc; o dat; =e#o"ta?a
i "e introduce un tuA >n M@ cu cBte un Ara >n fiecare Eu#;tate a %oEei re"tante@
eDteriori?at !rin centru% inci?iei "au !rintr<o #ic; contrainci?ie inferioar;..
Dac; #uc=ii "uA=ioidieni au fo"t "ecionai@ "e Cor "utura cu fire >n U. Ur#ea?;
"utura !e %inia #edian; a #uc=i%or !retiroidieni.
Pen"e%e de =e#o"ta?; "unt >nde!;rtate de !e e"utu% ce%u%ar "uAcutanat i toate
!uncte%e de "Bngerare actiC; "unt %igaturate cu #;ta"e )<.. Pie%o"u% gBtu%ui i e"utu%
ce%u%ar "uAcutanat "unt "uturate >n !%anuri "e!arate. Se !ractic; "utura fin; a !ie%ii@ cu
fire "e!arate trecute a!roa!e de #argini%e inci?iei i "trBn"e uor. Se !ot a!%ica i agrafe@
care Cor fi "coa"e du!; ( ?i%e. Se a!%ic; un !an"a#ent aA"orAant.
A) Ca*ea de a"'d
-. Inci?ia R >n afara inci?iei >n craCat; ti! Soc=er@ "e !oate !ractica i inci?ia
Certica%; #edian;@ rar fo%o"it;.
'. Pentru o #ai Aun; eD!unere a %oEei tiroidiene >n ca?u% unor gui Co%u#inoa"e@
unii c=irurgi "ecionea?; #u"cu%atura "uA=ioidian;@ uni< "au Ai%atera%.
?) Ti'ide#t!ia &'&'i,@0i/.
-. Ca o #etod; a%ternatiC;@ c=irurgu% !oate decide "; !ornea"c; e*i"e'a'ea
-*andei *a &*,* infe'i' i "; %uDe?e cor!u% tiroid du!; ce ace"ta a fo"t e%iAerat. Se
>nce!e cu "eciunea i"t#u%ui@ du!; care %oAu% dre!t e"te >#!in" %atera% i >n "u". $a"e%e
!o%u%ui inferior "unt indiCidua%i?ate@ %igaturate "e!arat !e g%and; i "ecionate. $ena
tiroidian; #iE%ocie e"te eCideniat; !rin traciunea #edia%; a %oAu%ui@ %igaturat; i
"ecionat;. A"tfe%@ !o%u% "u!erior e"te e%iAerat #ai uor@ !rin >#!ingerea cu degetu% >n
"!ate%e Ca"e%or tiroidiene "u!erioare. !en"; curA; fin; e"te trecut; >ntre tra=ee i faa
#edia%; a !o%u%ui "u!erior@ Ca"e%e tiroidiene "u!erioare fiind duA%u %igaturate i
"ecionate.
'. Tiroidecto#ia "uAtota%; "e !oate rea%i?a cu de/#&e'i'ea iniia*. a ne'$,*,i
recurent i !;"trarea %ui "uA oA"erCaie. De fa!t@ >n cadru% tiroidecto#iei "uAtota%e@
nerCu% recurent nu treAuie de"co!erit@ e% neintrBnd >n !%anuri%e i#ediate a%e interCeniei.
(. #oda%itate te=nic; a tiroidecto#iei "uAtota%e e"te cea cu *./a'ea ,n'
"nt,'i ti'idiene *a ni$e*,* &*,*,i /,&e'i' a* *"i*'@ care !er#ite o a!reciere
#acro"co!ic; #ai eDact; a cantit;ii de e"ut tiroidian re"tant. Particu%arit;i%e te=nice
a%e #etodei "unt:
di"ecia i re?ecia !ira#idei %ui La%ouette@ !o"iAi% "ediu de recidiC;@ ceea ce
nece"it; o eD!unere foarte Aun; a #e#Aranei tiro<=ioidieneH
rea%i?area unei i"t#ecto#ii care !er#ite e%iAerarea "e!arat; a fiec;rui %oAH
di"ecia i e%iAerarea !o%u%ui inferior@ cu %igatura Cene%or tiroidiene inferioareH
e%iAerarea feei !o"terioare a g%andei@ cu eD!unerea !edicu%u%ui tiroidian inferior@
care e"te >nc;rcat !e un fir@ dar nu e"te %igaturatH
re!erarea nerCu%ui recurent i ur#;rirea ace"tuia !Bn; %a intrarea >n %aringeH
di"ecia !aratiroide%or inferioare i "u!erioare@ cu !re?erCarea atent; a
Ca"cu%ari?aiei ace"tora !rin %igaturi Ca"cu%are >n contact cu !arenc=i#u%
g%andu%arH
#oAi%i?area i eDteriori?area %oAu%ui r;#a" ancorat %a conductu% %aringo<tra=ea%
nu#ai !rin !o%u% "u!eriorH tiroidecto#ia "uAtota%; efectuat; !e acea"t; ca%e are
ca "co! %;"area !e %oc a dou; Aonturi "u!erioare >n greutate tota%; de circa 1 gH
"ecionarea %oAi%or@ cu %;"area !e %oc a dou; frag#ente tiroidiene %a !o%u%
"u!eriorH
=e#o"ta?a #inuioa"; a trane%or de "eciune.
Pa'ti#,*a'it.i te+ni#e deo"eAite ridic; tiroidecto#ii%e >n gui%e !%onEante i
reinterCenii%e !e g%anda tiroid;.
G,%i*e &*n2ante "unt re%atiC frecCente I-.<-*QJ. To!ografic@ "e >ntB%ne"c gui
!reCa"cu%are i gui retroCa"cu%are. Pe !artea drea!t;@ gua !oate !%onEa uor >n
#edia"tin@ fie >naintea@ fie >n "!ate%e cro"ei aortei. Gua !reaortic; e"te ra!id
co#!re"iC;H cea !o"terioar; !oate atinge un Co%u# de"tu% de #are f;r; a deter#ina
tu%Aur;ri de co#!re"iune eCidente. Pe !artea "tBng;@ gua !oate !%onEa #ai uor >n
!%anu% anterior@ >n !o"terior de?Co%tarea "a fiind o!rit; de e%e#ente%e Ca"cu%are. TreAuie
#enionat i fa!tu% c; o gu; !%onEant; !o"terioar; "tBng; !oate #igra "!re drea!ta@
trecBnd >n "!ate%e tra=eei "au a e"ofagu%ui i rea%i?Bnd aa<nu#ita ^gu; >n earf;^.
&iind de origine cerCica%;@ gua cerCico<#edia"tina%; are o Ca"cu%ari?aie
cerCica%;@ a"igurat; de artera tiroidian; inferioar;. Totui@ Cene%e tiroidiene inferioare "e
Car"; direct >n trunc=iu% Ceno" nenu#it@ re!re?entBnd un !otenia% !erico% c=irurgica%.
EUGEN TRCOVEANU
Practic@ oricare ar fi Co%u#u% %or@ gui%e cerCico<#edia"tina%e !ot fi@ a!roa!e >n
toate ca?uri%e@ eDtir!ate !e ca%e cerCica%;. ECentua%@ o contrainci?ie Certica%; !re"terna%;
doar cutanat; !oate >#Aun;t;i eD!unerea cB#!u%ui o!erator. Recurgerea %a "ternoto#ie
#edian; e"te rar;. Secionarea #uc=i%or "uA=ioidieni i c=iar a
"ternoc%eido#a"toidianu%ui !ot fi uti%e. 5nainte de orice tentatiC; de eDteriori?are a guii
angaEate >n "!ate%e #anuAriu%ui "terna% "au a c%aCicu%ei@ "e reco#and; e%iAerarea
!oriunii cerCica%e a cor!u%ui tiroid. Artera tiroidian; inferioar;@ a% c;rei ca%iAru e"te #ai
#are@ treAuie re!erat; i >nc;rcat; !e un fir. A!oi@ indeDu% o!eratoru%ui "e Ca in"inua >n
defi%eu% cerCico<toracic@ >n contact cu !arenc=i#u% tiroidian. Ur#;rind conCeDitatea
for#aiunii tu#ora%e i %uBnd ca re!er A;t;i%e carotidei !ri#itiCe "au a%e "uAc%aCicu%arei@
"e !oate recunoate "ediu% !re< "au retroarteria% a% guii. Progre"Bnd cu atenie >n !%anu%
de c%iCaE care eDi"t; >ntotdeauna >ntre gu; i organe%e de Cecin;tate@ indeDu%
o!eratoru%ui Ca %uDa gua >nainte i >n "u". Acea"t; eDteriori?are a guii e"te@ de regu%;@
uoar;@ f;r; incidente deo"eAite@ cu condiia de a !;"tra "trict !%anu% de c%iCaE
!eritiroidian. E"te neCoie de !ruden; >n regiunea %aterotra=ea%; !entru a eCita %e?area
nerCu%ui recurent "au "#u%gerea arterei tiroidiene inferioare. De?anc%aCarea Aru"c; a
!re%ungirii #edia"tina%e !oate ten"iona i "#u%ge Cene%e tiroidiene inferioare. Dac; gua
e"te #ai Co%u#inoa"; decBt dia#etru% ineDten"iAi% a% defi%eu%ui cerCico<toracic@ "e !oate
inci?a ca!"u%a !entru a eCacua coninutu% co%oid "au %ic=idian a% guii@ >n Cederea
di#inu;rii Co%u#u%ui. CBnd ace"t %ucru nu "e !oate efectua@ "e !refer; eDecutarea unei
"ternoto#ii.
dat; eDere?a g%andu%ar; efectuat;@ caCitatea #edia"tina%; e"te "!;%at; cu "er i
"e Cerific; eDi"tena unei eCentua%e Aree !%eura%e. InterCenia "e >nc=eie cu !%a"area
unui drenaE a"!iratiC@ iar %a tre?ire "e Ca efectua o radiografie toracic; de contro%.
Reinte'$enii*e &e ti'id. Itiroidecto#ia "ecundar;J "e adre"ea?; recidiCe%or
%oca%e. Loca%i?area recidiCei !oate "urCeni !e unu% "au !e a#Ae%e Aonturi re"tante du!;
tiroidecto#ia "uAtota%;@ !e i"t# "au !e !ira#ida %ui La%ouette@ >n ca?u% >n care ace"tea n<
au fo"t >nde!;rtate co#!%et %a !ri#a o!eraie.
Te=nica reinterCeniei e"te@ ade"ea@ difici%; i cere eD!erien; i r;Adare.
Cicatricea@ frcCent retracti%;@ #odificarea !%anuri%or anato#ice@ %i!"a unui !%an de c%iCaE
datorit; aderene%or "trBn"e dintre #u"cu%atur; i Aonturi%e tiroidiene@ !e %Bng; fa!tu% c;
>ngreunea?; di"ecia i !re!ararea g%andei !entru re?ecie@ con"tituie i ri"c de %e?are a
unor for#aiuni Ca"cu%o<nerCoa"e i g%andu%are I!aratiroide%eJ i#!ortante.
LoAecto#ia i tiroidecto#ia "uAtota%; !ot fi rea%i?ate !rin a"'d !ini! in$a0i$@
cu te=nic; i in"tru#entar "!ecia%e.
He!'a-ii*e int'a&e'at'ii !ot fi Cenoa"e "au arteria%e Tiroidecto#ia
efectuat; >n =i!ertiroidii e"te con"iderat; o o!eraie =e#oragic; datorit; Ca"cu%ari?aiei
aAundente a e"utu%ui =i!erfunciona%. Dac; >n ce%e #ai #u%te ca?uri@ >n condiii%e unei
te=nici i tactici c=irurgica%e adecCate@ =e#oragia e"te #ini#;@ uneori !ot a!are
"Bnger;ri #a"iCe !utBnd duce %a #aneCre oarAe de !en"are@ ri"cante !entru nerCii
recureni i !aratiroide. Ad#ini"trarea !rea%aAi%; de ATS !roduce o friaAi%itate
!articu%ar; a !arenc=i#u%ui tiroidian@ fa!t ce i#!une >ntreru!erea %or cu -) ?i%e
!reo!erator i fo%o"irea doar a "o%uiei Lugo% care reduce Ca"cu%ari?aia g%andei@ dBndun ace"t ra# a% carotidei eDterne. Ace"t !edicu% treAuie di"ecat cu griE;@ a!oi
%igaturat cu fir nere"orAaAi%. Dera!area %igaturii@ retracia Ca"u%ui i i#!o"iAi%itatea
re!en";rii ace"tuia i#!un de"co!erirea carotidei eDterne i %igatura tiroidienei
"u!erioare %a origine.
He#oragia !rodu"; !rin "#u%gerea Cenei tiroidiene #edii e"te greu de "t;!Bnit.
ECidenierea Ca"u%ui treAuie f;cut; cu r;Adare@ !rin ta#!ona#ent re!etat. In eDtre#i"@
"e de"co!er; i "e %igaturea?; trunc=iu%ui Cenei Eugu%are interne de fiecare !arte a
ru!turii.
E!"*ia -a0a/. e"te un accident eDtre# de rar@ !roducBndu<"e cu !ri%eEu%
de"c=iderii accidenta%e a unei Cene cerCica%e #ari@ >n cur"u% eDere?ei unor g%ande
Co%u#inoa"e. 5n ti#!u% in"!iru%ui@ !rin ?ona de efracie a !erete%ui Ceno"@ "e a"!ir; o
cantitate de aer. Se oA%iterea?; Cena i "e iau #;"uri%e de re"u"citare.
C!&'e/i,nea 'e-i,nii #a'tidiene !rin de!;rt;toare "au #aneCre
inte#!e"tiCe !oate !roduce "indro#u% "inu"u%ui carotidian IAradicardie@ =i!oten"iune@
Aradi!neeJ.
Sin#&a #a'dia#. intrao!eratorie e"te un accident graC@ #anife"tat !rin !a%oare@
#idria?;@ di"!nee@ !u%" fi%ifor# i #oarte >n %i!"a unei reani#;ri adecCate
Le0a'ea t'a+eei@ rar;@ !oate a!;rea >n gui%e aderente@ cu tu%Aur;ri de
co#!re"iune@ tra=eo#a%acieH "e "uturea?; tra=eea "au@ dac; nu e"te !o"iAi%@ "e efectua
tra=eo"to#ia.
Le0i,nea ne'$,*,i 'e#,'ent "e !oate !roduce !rin e%ongare "au "ecionare@
!rindere >n %igatur;. De"co!erirea "i"te#ic; nu !are %i!"it; de ri"curi. Le?iunea
Ai%atera%; e"te ur#at; de in"uficien; re"!iratorie acut; fiind nece"ar; tra=eo"to#ia.
A*te #!&*i#aii@ eDce!iona%e@ dar !o"iAi%e "unt %e?iuni e"ofagiene i !%eura%e.
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii
0o%naCu%@ adu" din "a%a de o!eraie@ treAuie !%a"at >n !o?iie "e#ie?Bnd; >n
"a%onu% de tera!ie inten"iC;@ %a o te#!eratur; conCenaAi%;@ ferit de ?go#ot i %u#in;H "e
ad#ini"trea?; oDigen I) %T#inut@ !Bn; cBnd Ao%naCu% reacionea?;J. Se iau !recauii
!entru a !reCeni =i!ereDten"ia gBtu%ui. Se Cor ur#;ri: "tarea genera%;@ ten"iunea
arteria%;@ frecCena cardiac;@ #anife"t;ri%e de in"uficien; coronarian; "au cardiac;J@
te#!eratura@ re"!iraia i caractere%e Cocii Idac; a!ar tu%Aur;ri "e recurge %a a"!iraie
atent;@ oDigenotera!ie@ gi#na"tic; re"!iratorie@ aero"o%i >n a#e"tec ca%#ant@
deconge"tionant i f%uidifiant a% "ecreii%or tra=eoAroniceJ@ !%aga o!eratorie i drenaEu%.
E"te nece"ar; a"igurarea unei =idrat;ri "uficiente !e ca%e ora%;@ "uA for#; de A;uturi
ca%de i du%ci IceaiJ@ atunci cBnd di"fagia !o"to!eratorie nu con"tituie un i#!edi#ent
deo"eAit@ "au !e ca%e intraCenoa"; I"er g%uco?at i?otonic@ -*..<'... #%T') ore@ >n care
"e adaug; ana%getice@ Cita#ine@ e%ectro%ii@ tonice "au a%te "uA"tane nece"areJ.
Trata#entu% !rofi%actic a% cri?ei tireotoDice din =i!ertiroidii nece"it;
corticotera!ie >n do?e CariaAi%e. a"cen"iune ter#ic; !e"te (3C@ a"ociat; cu
ta=icardie de -'. AT#inut@ ca i eDi"tena unor tu%Aur;ri de rit#@ nece"it; a!%icarea unor
#;"uri i#ediate i energice.
C!&*i#aii*e &/t&e'at'ii
He!'a-ia !oate "urCeni i !o"to!erator >n !ri#e%e ')<)3 ore I.@(<'QJ. Se
!roduce !rin dera!area %igaturi%or de !e Ca"e%e tiroidiene "u!erioare@ de oAicei %a un
efort de tu"e "au de C;r";tur;@ =i!ereDten"ia Aru"c;@ accidenta%; a gBtu%uiH e"te
con"ecina unui defect de te=nic; o!eratorie. A%teori@ "Bngerarea >i are "ur"a >n
=e#o"ta?a in"uficient; a Aontu%ui tiroidian. Poate >#Ar;ca ur#;toare%e a"!ecte c%inice :
He#oragia Aruta%; < "urCine >n !ri#e%e ore !o"to!erator@ !rin dera!area %igaturii
de !e o arter; i#!ortant;. Se #anife"t; !rin =e#oragie eDtern; aAundent; "au
EUGEN TRCOVEANU
de?Co%tarea ra!id; a unui =e#ato# co#!re"iC a% %oEei tiroidiene@ unde "e !ot
acu#u%a )..<*.. #% "Bnge.
He#ato#u% co#!re"iC a% %oEei tiroidiene !oate da oA"trucie tra=ea%; nece"itBnd
deco#!ri#area de urgen; a %oEei@ ur#at; de =e#o"ta?;.
He#oragia gradat; e"te de cau?; Cenoa";@ !roCenind dintr<un ra# a% Cenei
Eugu%are@ de !e care a a%unecat %igatura. Rea%i?ea?; un =e#ato# difu? a% gBtu%ui@
care fu?ea?; >n fo"e%e "u!rac%aCicu%are. I#!une reinterCenia.
He#ato#u% tardiC a!are du!; -<' ?i%e de %a o!eraie@ e"te !uin Co%u#ino" i nu
d; feno#ene re"!iratorii. Poate fi eCacuat !rin !%ag; !rin co#!re"iune.
C!&*i#aii 'e/&i'at'ii
Di"!neea !o"to!eratorie de ti! in"!irator traduce@ de oAicei@ o !ara%i?ie Ai%atera%;
a nerCi%or recureni. Ace"t accident@ rar@ dar graC@ nece"it; tra=eo"to#ie
i#ediat;.
$ocea Aitona%; e"te eD!re"ia unei %e?iuni uni%atera%e de recurent@ ade"ea
reCer"iAi%;.
Ede#u% %aringian@ #ai frecCent@ e"te cau?at de trau#ati"#u% o!erator i de
#aneCre%e re!etate de intuAaie. A!are >n !ri#e%e ( ?i%e !o"to!erator i durea?;
)<1 ?i%e. Sunt de"cri"e for#e uoare "au #ai "eCere@ >n funcie de i#!ortana
di"foniei i de a"!ectu% %aringo"co!ic a% cor?i%or Coca%e. Trata#entu% for#e%or
uoare i #edii con"t; >n ad#ini"trarea de corti?on@ aero"o%i@ anti"!a"tice i
oDigen@ >n ce%e "eCere i#!unBndu<"e@ uneori@ tra=eo"to#ia.
C!&*i#aii #a'di$a/#,*a'e
Ta=iarit#ii%e IfiAri%aia i f%utteru% atria%J "unt co#!%icaii "eCere care treAuie
tratate energic Idigita%ice@ antiarit#ice@ defiAri%are eDtern;J. Cardiotireo?e%e dau
ce%e #ai frecCente i graCe co#!%icaii cardioCa"cu%are !o"to!eratorii.
C!&*i#aii*e end#'ine a!ar nu#ai %a =i!ertiroidii%e o!erate.
C'i0a ti'et6i#.( caracteri?at; !rin eDacerAarea fene#ene%or de =i!ertiroidie@
a!are >n !ri#e%e ')<)3 ore !o"to!erator@ %a un Ao%naC %a care !reg;tirea
!reo!eratorie nu a rea%i?at eutiroidia@ e%e#entu% dec%anant fiind tiroidecto#ia.
Se de"criu ( "tadii: <"tadiu% I < ta=icardie !e"te -(. AT#inut@ =i!erter#ie #aEor;@
tran"!iraii !rofu?e@ de"=idratare@ tre#ur;turi inten"eH < "tadiu% II < "e adaug;
de?orientare@ "tu!oare@ a!oi "o#no%en;H < "tadiu% III R co#; =i!erter#ic;.
Trata#entu% cri?ei tireotoDice e"te #edica%: ATS Ido?e #ari@ eCentua% !e "ond;
na?oga"tric;JH iod #inera% ISI "au "o%uie Lugo%@ %a '<( ore du!; ATS@ !e ca%e
ora%; "au intraCenoa";H !ro!rano%o% i.C. I"uA #onitori?are cardiac;JH
cortico"teroi?i I=idrocorti?on@ (.. #gT?iJ. 5n !ara%e%@ "e a!%ic; refrigerarea@
oDigenotera!ia@ "edarea i corectarea de?ec=i%iAre%or =idroe%ectro%itice. 5n
for#e%e "u!raacute "e !oate !ractica !%a"#afere?a.
Hi&&a'ati'idia &/t&e'at'ie e"te cau?at; de eDtir!area accidenta%; a
!aratiroide%or "au de interce!tarea Ca"cu%ari?aiei %or >n cur"u% tiroidecto#iei.
In"uficiena !aratiroidian; !oate fi !er"i"tent; Ie"utu% !aratiroidian eDtir!at
tota%J "au tran?itorie Ie"utu% re"tant "e =i!ertrofia?; i >i re"taAi%ete funciaJ.
C%inic@ !e fondu% unor tu%Aur;ri cronice a!ar cri?e de tetanie: "!a"#e "eg#entare
I^#Bn; de #a#o^@ ^!icior eZuin^J "au conCu%"ii genera%i?ate I"!a"#e a%e
#u"cu%aturii Ci"cera%e < %aringo"!a"#@ "!a"#e e"ofagiene@ faringiene@ co%ici
inte"tina%e@ Ai%iare@ rena%e etc.J. I#!ortant; e"te !rofi%aDia =i!o!aratiroidi"#u%ui
!rintr<o tiroidecto#ie corect; I=e#o"ta?; Aun;@ di"ecie A%Bnd;@ eCentua%
identificarea !aratiroide%or i !re?erCarea %or i a Ca"cu%ari?aiei ace"toraJ. Dac;
%a eDa#inarea !ie"ei de eDere?; !o"ttiroidecto#ie "e con"tat; !re?ena uneia "au
a #ai #u%tor g%ande@ frag#ente de e"ut !aratiroidian !ot fi autotran"!%antate >n
#uc=iu% "ternoc%eido#a"toidian "au %a niCe%u% %oEei anterioare a anteArau%ui.
Trata#entu% curatiC con"t; >n ad#ini"trarea de ca%ciu i Cita#ine D.
C!&*i#aii ne'$a/e < %e?area nerCu%ui recurent
Le?iuni%e recurenia%e "e traduc !rin Coce Aitona%;. Tu%Aur;ri%e !ot fi uneori
!uin eCidente i tran?itorii I%e?iuni #inore@ !are?; funciona%; deter#inat; de
un !u"eu de %aringotra=eit; conge"tiC;J. Diagno"ticu% "e "taAi%ete !rin
%aringo"co!ie indirect; care "e efectuea?; oA%igatoriu !ren cur"u% %uD;rii
%oAu%ui tiroidian@ !Bn; %a %igatura "au "eciunea %ui. Une%e %e?iuni@ a!;rute du!;
)<* ?i%e !o"to!erator@ "unt con"ecina ede#u%ui infi%tratiC a% nerCu%ui "au
!rinderii %ui >ntr<un !roce" de fiAro?;. Le?iuni%e recurenia%e "unt faCori?ate de:
reinterCenii@ gui gigante cu !re%ungiri retro"terna%e@ retrotra=ea%e@ !roce" de
!eritiroidit;@ ge"turi Aruta%e@ =e#oragie aAundent; cu un contro% defectuo" a%
=e#o"ta?ei@ care eD!une %a tentatiCe de !en"are oarA; >n Cecin;tatea nerCu%ui.
Profi%actic@ "e Cor eCita: a!%icarea !en"e%or >ntr<un cB#! o!erator inundat de
"Bnge@ traciuni%e eDce"iCe i %uDarea Aruta%; a %oAi%or@ %igatura arterei i Cenei
tiroidiene inferioare >n A%ocH "e Ca de"co!eri nerCu% recurent %a Ao%naCii cu gui
#ari@ care de!%a"ea?; nerCu%. Se Ca !ractica %aringo"co!ia %a "fBritu%
interCeniei@ iar dac; "e con"tat; !ara%i?ia unei cor?i Coca%e@ e"te nece"ar;
rede"c=iderea !%;gii@ identificarea nerCu%ui recurent de !artea %e?at;@ e%iAerarea
"a dac; e"te !rin" >ntr<o %igatur; "au "e tentea?; o neurorafie !ri#ar; dac; e"te
"ecionat. Le?iuni%e uni%atera%e recurenia%e "unt@ de regu%;@ Aine co#!en"ate@
rea%i?Bndu<"e o Aun; ada!tare funciona%; a cor?ii Coca%e afectate. Se
ad#ini"trea?; Cita#ine 0 i "tricnin;. Le?iuni%e Ai%atera%e deter#in; !roA%e#e
difici%e@ uneori fiind nece"are interCenii !e cor?i%e Coca%e "au c=iar
tra=eo"to#ia.
C!&*i#aii*e *#a*e
Ede!,* %a#Aouri%or cutanate e"te re%atiC frecCent datorBndu<"e trau#ati"#u%ui
o!erator "au unei ce%u%ite Aacteriene. Cedea?; du!; trata#ent %oca%
antiinf%a#ator.
S,&,'aia !%;gii o!eratorii e"te o co#!%icaie rar; ce co#!ro#ite re?u%tatu%
e"tetic a% interCeniei. Uneori@ a!ar "u!uraii%e "u!erficia%e@ %oca%i?ate@ #ai a%e"@
>n Cecin;tatea tuAu%ui de dren. Su!uraii%e !rofunde "unt co#!%icaii a%e unor
=e#atoa#e nediagno"ticate %a ti#!@ #anife"tBndu<"e !rintr<o tu#efacie
f%uctuent; %a niCe%u% %oEei tiroidiene@ aco!erit; de tegu#ente conge"tiCe@ feAr;.
Se i#!une eCacuarea !uroiu%ui i drenaE.
GIV) SECHELE POSTOPERATORII
"ec=e%; !o"to!eratorie graC; o con"tituie !ara%i?ia recurenia%; definitiC;.
Cicatrici%e c=e%oide@ aderente i dureroa"e "e >ntB%ne"c >n '<)Q ca?uri. 5n
!roducerea %or "unt incri#inate "u!uraii a%e !%;gii@ into%eran; %a diferite%e #ateria%e de
"utur;@ defecte de te=nic;@ dificu%t;i de cicatri?are. Dac; defectu% e"tetic e"te "u!;r;tor@
"e !oate indica o corecie c=irurgica%;.
A#e%iorarea continu; a te=nicii i a tacticii c=irurgica%e@ !reg;tirea
!reo!eratorie i o "u!raCeg=erea !o"to!eratorie au contriAuit %a oAinerea unor re?u%tate
foarte Aune.
EUGEN TRCOVEANU
,orta%itatea a "c;?ut foarte #u%t i "e a!ro!ie de .. Progno"ticu% funciona% i de
re>ncadrare "ocia%; "unt faCoraAi%e. RecidiCe%e "unt de"tu% de rare. .
?I?LIOGRA5IE
-. C. Ca%og=era@ 0ordo D. R C=irurgia tiroidei i a !aratiroide%or. Ed. &ac%a@ Ti#ioara@ -4+1
'. &i%i! $. R Trata#entu% c=irurgica% a% =i!ertiroidii%or. Te?; de doctorat@ U,& Iai@ '...
(. La?;r C.@ Diacone"cu ,. R. R Hi!ertiroidii%e. Ed. 8uni#ea@ Iai@ -4+3
). Norton 8. A. R Hi"torP of Endocrine SurgerP in FSurgerPR 0a"ic Science and C%inica% ECidenceG "uA
red. 8. A. Norton@ S!ringer@ '..-@ !ag. 3)4<3*3
*. $. R;?eu R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iai@ -43+@
!g. -*<'3
1. 7o%%inger ,. R. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration". SeCent= Edition@ ,cGraL<Hi%%@
Inc.@ -44(@ !ag. (+3<(31
CAPITOLUL GI3 HERNII HIATALE
CURA CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC A HERNIILOR HIATALE
I) DE5INIIE
Progre"e%e c=irurgiei %a!aro"co!ice@ Ci?iAi%itatea deo"eAit; !e care o ofer; ace"t
aAord a"u!ra e"ofagu%ui aAdo#ina% i@ #ai a%e"@ re?u%tate%e oAinute au f;cut din
trata#entu% %a!aro"co!ic "tandardu% de aur >n cura c=irurgica%; a =ernii%or =iata%e.
II) ISTORIC
Pri#a fundo!%icatur; Ni""en %a!aro"co!ic; a fo"t rea%i?at; de Da%e#agne@ >n
-44-. La noi >n ar;@ !ri#a fundo!%icatur; Ni""en a fo"t rea%i?at; %a C%uE@ de S. Duca@ >n
-44*H cea #ai #are "tati"tic; din ar; a!arine co%ectiCu%ui condu" de Prof. Dr. C.
Drago#ire"cu.
III) ANATO4IE
Hiat,/,* e/fa-ian e"te de"c=iderea dintre !i%ierii diafrag#atici i "e !re?int; ca
un tune% #u"cu%ar cu %ungi#ea de '<( c#. E"ofagu% face un ung=i uor "!re "tBnga i
anterior >n #o#entu% trecerii !rin ace"t =iatu" "!re caCitatea aAdo#ina%;. Hiatu"u% e"te
traCer"at doar de e"ofag i nerCu% Cag. 5n **Q din ca?uri@ fiAre%e #u"cu%are a%e !i%ieru%ui
dre!t for#ea?; #argini%e drea!t; i "tBng; a%e =iatu"u%uiH ace"te fiAre "e "e!ar; i
>nconEoar; e"ofagu%. La )*Q dintre indiCi?i@ fiAre%e !i%ieru%ui "tBng contriAuie >n
#aniere diferite %a for#area #arginii "tBngi. Po"terior fa; de e"ofag@ cei doi !i%ieri "e
une"c !entru a for#a o "tructura fiAro<#u"cu%ar; denu#it; ligamentul median arcuat.
5n Carianta oAinuit;@ o Aand; de fiAre #u"cu%are@ banda Low@ trece din !i%ieru% "tBng
"!re ce% dre!t. Liga#entu% #edian arcuat are gro"i#e i %ungi#e CariaAi%e i@ de oAicei@
inter"ectea?; aorta dea"u!ra originii aDu%ui ce%iac. 5n genera%@ aorta i aDu% ce%iac nu "unt
Ci?iAi%e >n cur"u% di"eciei =iata%e.
,arginea anterioar; a =iatu"u%ui e"te >nt;rit; de o >ngroare a tendonu%ui centra%
nu#it; ligamentul transvers. La !acienii cu =ernii =iata%e %argi@ #arginea anterioar;
e"te Ci?iAi% di#inuat;@ %iga#entu% tran"Cer" e"te aA"ent@ iar "u!rafaa diafrag#atic; a
!ericardu%ui for#ea?; #arginea #edia%; a =iatu"u%ui@ ceea ce eD!une %a ri"cu%
!;trunderii accidenta%e >n !ericard dac; "uturi%e "unt !racticate !rea !rofund.
,arginea drea!t; "au #edia%; a =iatu"u%ui e"te inerCat; de nerCu% frenic dre!t@
iar cea "tBng; de frenicu% "tBng. Dei ra#uri%e frenicu%ui nu "unt Ci?iAi%e %a!aro"co!ic@
Ca"e%e ce %e >n"oe"c "unt eCidente.
Liga#entu% freno<e"ofagian e"te o fu?ionare #e#Aranoa"; a "traturi%or fa"ciei
endoaAdo#ina%e care >nc=ide de"c=iderea dintre =iatu" i e"ofag "e!arBnd@ a"tfe%@ "!aiu%
retro!eritonea% de #edia"tin. Dei conine cBteCa fiAre #u"cu%are@ acea"ta "tructur; e"te@
#ai degraA;@ #e#Aranoa"; decBt %iga#entar;@ >n "!ecia% >n ca?u% !acieni%or cu =ernie
=iata%;. Ace"t %iga#ent aco!er; #arginea #u"cu%ar; anterioar; a =iatu"u%ui i@ !roDi#a%@
cBiCa centi#etri ai e"ofagu%ui aAdo#ina%. Pe !artea drea!t;@ #icu% "ac IAur"a o#enta%;J
"e r;"frBnge "!re =iatu" >n "!ate%e e!i!%onu%ui ga"tro<=e!atic. E!i!%oonu% ga"tro<=e!atic
a"cen"ionea?; i "e unete cu %iga#entu% freno<e"ofagian !e "u!rafaa intern; a
CAPITOLUL
::
EUGEN TRCOVEANU
diafrag#u%ui "e!arBnd@ a"tfe%@ Aur"a o#enta%; de caCitatea !eritonea%;. Po"terior@
=iatu"u% e"te >nc=i" !aria% de e"ut fiAro<areo%ar "uAire care !oate conine i fiAre
#u"cu%are. Dei ace"t !%an e"te uor de"co!erit !rin di"ecie Aoant;@ acea"t; fa?; a
di"eciei %a!aro"co!ice e"te@ >n genera%@ rea%i?at; %a "fBrit@ du!; #oAi%i?area adecCat; i
eCidenierea #arginii =iata%e i a #argini%or anterioare i %atera%e a%e e"ofagu%ui I1J.
?a'ie'a anti'ef*,6( de"cri"; de Hi%%@ e/te 'ea*i0at. &'int'@,n !e#ani/!
/fin#te'ian %i ,n,* $a*$,*a'. Sfin#te',* e/fa-ian infe'i' e"te %oca%i?at %a ca!;tu%
di"ta% a% e"ofagu%ui i e"te "u!u" !re"iunii !o?itiCe intraaAdo#ina%e deter#inaAi%; !rin
#ano#etrie. CBnd !re"iunea intraga"tric; crete !e"te -' ## Hg@ Aariera "fincteru%ui
e"te de!;it;. Va*$a e"te re!re?entat; de ung=iu% %ui Hi" i de !en"a eDercitat; de !i%ierii
diafrag#u%ui. Ung=iu% Hi" are ro%u% de a >nc=ide orificiu% e"ofagian cBnd "e >nregi"trea?;
Ca%ori cre"cute a%e !re"iunii intraga"triceH >n ca?u% unei !re"iuni "fincteriene in"uficiente@
nu Ca !utea >nc=ide orificiu% e"ofagian faCori?Bnd incontinena i@ "ecundar@ ref%uDu%. 5n
"ituaii%e >n care eDi"t; un orificiu =iata% %;rgit Ide eDe#!%u@ =ernia =iata%;J@ !erturAarea
Aarierei antiref%uD !oate fi deter#inat; de o !re"iune intratoracic; negatiC; %a niCe%u%
Eonciunii e"o<ga"trice@ a%unecate >n torace@ a"ociat; cu o deficien; a a!aratu%ui Ca%Cu%ar
!rodu"; de de"c=iderea ung=iu%ui %ui Hi".
Princi!a%ii factori incri#inai >n a!ariia ref%uDu%ui ga"troe"ofagian "unt:
deficiena Aarierei antiref%uD Ie"ofag aAdo#ina% "curt@ ?on; "fincterian; "uA ' c#@
!re"iunea "fincteru%ui "uA 1 ## HgJ@ !re%ungirea c%earance<%ui e"ofagian i eCacuarea
ga"tric; >ntBr?iat;. Se de"criu doi factori de ri"c: =ernia =iata%; !rin a%unecare i
oAe?itatea.
La!aro"co!ic@ "e aAordea?; =iatu"u%@ iniia% !e #arginea drea!t; deoarece
acea"ta e"te #ai a!ro!iat; de te%e"co!u% !%a"at o#Ai%ica%. Acea"t; #argine e"te eD!u";
!rin "eciunea unei !oriuni din #icu% e!i!%oon i a %iga#entu%ui freno<e"ofagian.
Structuri%e Ca"cu%are a%e #icu%ui e!i!%oon treAuie identificate i !re?erCate "au c%i!ate i
"ecionate. Dac; di"ecia >nce!e >na%t@ a!roa!e de #arginea =iata%;@ ri"cu% interce!t;rii
Ca"e%or e"te #ai #ic. 8onciunea !i%ieru%ui cu gr;"i#ea !eriga"tric; e"te@ >n genera%@ uor
identificaAi%;.
Liga#entu%ui ga"tro<=e!atic aco!er;@ >n cea #ai #are !arte@ %oAu% caudat i e"te
tran"!arent@ a"!ect ce tentea?; %a >nce!erea diCi?iunii ace"tei "tructuri !rin regiunea
aCa"cu%ar;. 5n ti#! ce di"ecia !rogre"ea?; "!re =iatu"@ !ot fi interce!tate ra#uri%e
=e!atice a%e nerCu%ui Cag i #aEoritatea Ca"e%or. De aceea@ cea #ai eficient; aAordare
!re"u!une ca di"ecia "; fie >nce!ut; >na%t@ a!roa!e de =iatu". $a"e%e #ari din #icu%
e!i!%oon "unt artera ga"tric; "tBng; i ra#uri%e "a%e@ !recu# i Cena ga"tric; "tBng;
a"ociat;. Artera ga"tric; "tBng; >nce!e !o"terior !entru a intra >n #icu% e!i!%oon unde@
aAru!t@ "e >ntoarce cauda% ae?Bndu<"e >ntre foie%e #icu%ui e!i!%oonH frecCent@ d;
natere %a una "au dou; ra#uri #ici care trec cranian !entru a iriga e"ofagu%@ >naintea
diCi?;rii >n ra#uri%e anterior i !o"terior care irig; "to#acu%. 5n -'<'.Q din Cariante%e
anato#ice nor#a%e@ artera ga"tric; "tBng; d; natere@ c=iar >naintea diCi?;rii >n ra#uri%e
"a%e ter#ina%e@ %a o artera =e!atic; "tBng; aAerant;. 5n traiectu% ";u !rin #icu% e!i!%oon@
acea"t; arter; =e!atic; "tBng; aAerant; "e >ndrea!t; >n "u" >n a!ro!ierea e"ofagu%ui@ a!oi
inter"ectea?; %oAu% caudat !entru a intra >n ficat %a niCe%u% fi"urii %iga#entu%ui Ceno".
Ace"t Ca"@ de di#en"iuni CariaAi%e@ >n ti#!u% di"eciei %a!aro"co!ice !oate fi interce!tat
a!roa!e de !i%ieru% dre!t. E"te i#!o"iAi% !entru %a!aro"co!i"t "; "taAi%ea"c; dac; ace"ta
re!re?int; o arter; =e!atic; acce"orie "au >n%ocuiete artera =e!atic;@ de aceea e"te
!rudent ca o arter; de di#en"iune con"ideraAi%;@ !re?ent; >n acea"t; ?on;@ "; fie
con"erCat;. ProteEarea ace"tui Ca" !oate !;rea difici%;@ dar odat; ce di"ecia =iata%;
!rogre"ea?; "!re #edia"tinu% inferior@ crania% de ace"t Ca"@ care "e #oAi%i?ea?;
!rogre"iC cauda%@ "e creea?; un "!aiu ce !er#ite !rotecia "a.
Dac; "e >nce!e %a #arginea !i%ieru%ui dre!t@ unde "e de%i#itea?; uor !i%ieru%
#u"cu%ar de gr;"i#ea !eriga"tric;@ di"ecia =iatu"u%ui "e Ca rea%i?a din"!re drea!ta "!re
"tBnga. Sco!u% e"te "; "e eD!un; =iatu"u% #u"cu%ar >n >ntregi#e !;"trBnd di"ecia >na%t@
>n ti#! ce >n #edia"tinu% inferior "e Cor !re?erCa Ca"e%e a"ociate "to#acu%ui. E"ofagu%
e"te #oAi%i?at odat; cu !rogre"ia di"eciei. NerCii Cagi treAuie !roteEai.
$a"e%e #ici din Cecin;tatea =iatu"u%ui cu!rind artere%e frenice inferioare "tBng;
i drea!t; care irig; diafrag#u%. Ano#a%ii%e "unt oAinuite i@ din ace"t #otiC@ nu e"te
neoAinuit "; "e g;"ea"c; ra#uri de di#en"iuni a!reciaAi%e >n acea"t; regiune. Artere%e
frenice inferioare iau natere "e!arat din aort;@ i#ediat dea"u!ra trunc=iu%ui ce%iac "au
!rintr<un trunc=i co#un din aort; "au trunc=iu% ce%iac. De %a origine@ e%e "e >ndrea!t;
%atera% i >n faa !i%ieru%ui. Artera frenic; "tBng; inferioar; trece >n "!ate%e e"ofagu%ui i@
>ntr<o #anier; re%atiC con"tant;@ "e >ndrea!t; >nainte !e !artea "tBng; a =iatu"u%ui@ unde
!oate fi interce!tat; >n cur"u% di"eciei. Artera frenic; inferioar; drea!t; trece >n "!ate%e
Cenei caCe inferioare i nu !oate fi Ci?ua%i?at;.
Lungi#ea e"ofagu%ui aAdo#ina% e"te CariaAi%; I-<( c#JH ace"ta "e >ntinde de %a
=iatu"u% e"ofagian !Bn; %a cardia. 5n genera%@ du!; #oAi%i?area adecCat; du!; di"ecie@
!rin traciunea "to#acu%ui "e !ot !une >n eCiden; cBiCa centi#etri >n !%u". Dac;
di"ecia %a!aro"co!ic; urc; >n #edia"tinu% inferior@ "e !oate Ci?ua%i?a o %ungi#e
"uficient; a e"ofagu%ui. TreAuie aCut >n Cedere c; #arginea "tBng; a e"ofagu%ui Cine >n
ra!ort cu !%eura !arieta%; "tBng; i o di"ecie inadecCat; o !oate de"c=ide !roCocBnd un
!neu#otoraD. La!aro"co!ic@ e"ofagu% i "to#acu% arat; diferit. Prin tran"!arena
"eroa"ei "e Ci?ua%i?ea?; foarte Aine "tratu% #u"cu%ar ro? >nc=i" a% e"ofagu%ui. Sto#acu%@
aco!erit de "eroa";@ e"te #ai a%Aicio" i #ai "tr;%ucitor. Anterior i %a drea!ta@ e"ofagu%
e"te >nCe%it de !eritoneu@ !e "uA care trece@ "!re "to#ac@ Cagu% anterior. ,ai anterior i
%a drea!ta Cine >n ra!ort cu %oAu% "tBng a% ficatu%ui. Peritoneu% trece de !e e"ofag "!re
ficat@ >n dre!tu% fi"urii %iga#entu%ui Ceno"@ for#Bnd %iga#entu% =e!ato<e"ofagian@ care
re!re?int; pars condensa a #icu%ui e!i!%oon. Anterior i "!re "tBnga "e g;"ete gr;"i#ea
de"cri"; de 0e%"eP@ care #arc=ea?; Eonciunea e"o<cardia%;@ care !oate fi di"ecat;
%a!aro"co!ic !entru a eCidenia e"ofagu% aAdo#ina%. De oAicei@ %a ace"t niCe% "e g;"ete
o arter; #ic;@ ce trece tran"Cer"a% i treAuie c%i!at; >n cur"u% di"eciei@ #ai a%e" !entru
cardio#ioto#ie. Po"terior@ e"ofagu% nu e"te >nCe%it de !eritoneu@ !e faa "a !o"terioar;
>ntB%nindu<"e trunc=iu% Caga% !o"terior. Pe un !%an #ai !o"terior "e g;"e"c !i%ierii
diafrag#u%ui@ cu =iatu"u% aortic@ !rin care trec aorta i cana%u% toracic. 5n e"utu%
retro!eritonea% "e #ai g;"e"c Ca"e%e frenice inferioare "tBngi i ca!"u%are "tBngi.
Hiatu"u% e"ofagian e"te un cana% #u"cu%ar oA%ic for#at@ >n "!ecia%@ de !i%ieru% dre!t@
cana% co#!%et >n !artea "u!erioar;@ >n ti#! ce >n !artea inferioar; e"te redu" %a o
circu#ferin; #u"cu%ar; !o"terioar;. 5ntre =iatu" i e"ofag eDi"t; un "!aiu #ic@ >nc=i"
de #e#Arana freno<e"ofagian;@ care for#ea?; o teac; de a%unecare a e"ofagu%ui@ ce
!er#ite a%unecarea organu%ui >n =iatu".
Artere%e care irig; e"ofagu% aAdo#ina% iau natere din artera coronar;@ artera
diafrag#atic; "tBng; i artere%e ga"trice "curte. Artera coronar; Iga"tric; "tBng;J d;
natere@ %a niCe%u% cro"ei "a%e@ %a -<) ra#uri a"cendente I!rintre care i ce% cardio<
e"ofagian anteriorJ@ care au )<1 c# i Ca"cu%ari?ea?; faa !o"terioar;@ #arginea drea!t;
i faa anterioar; a e"ofagu%ui i "e ana"to#o?ea?; cu ra#uri de"cendente din aorta
toracic;. Artere%e ga"trice "curte@ >n "!ecia% ce%e "u!erioare@ !artici!; %a Ca"cu%ari?aia
e"ofagu%ui aAdo#ina%. Din artera diafrag#atic; inferioar; "tBng; !orne"c ra#uri
a"cendente care Ca"cu%ari?ea?; #arginea "tBng; i faa !o"terioar; a e"ofagu%ui. $ene%e
e"ofagiene "e Car"; >n Cene%e =e#ia?Pgo" i a?Pgo"@ "!re caCa "u!erioar;@ >n Cene%e
ga"trice "tBngi "!re "i"te#u% !ort i Cene%e diafrag#atice inferioare "tBngi >n Cena caC;
inferioar;.
EUGEN TRCOVEANU
Se de"criu trei ti!uri de +e'nii +iata*e:
< =ernii =iata%e !rin a*,ne#a'e@ care@ du!; Cadiere@ au trei "tadii
< "tadiu% I R e"ofagu% antereior #igrea?; >n torace@ dar Eonciunea e"ofagian;
r;#Bne >n aAdo#en@ ung=iu% Hi" di"!are@ ref%uDu% !oate fi !re?entH
< "tadiu% II R cardia i o !arte din "to#ac #igrea?; dea"u!ra =iatu"u%ui@ "e
!;"trea?; #ecani"#u% de Ca%C; i nu "e !roduce ref%uDH
< "tadiu% III R e"ofagu% e"te "curt@ Eonciunea e"o<ga"tric; e"te fiDat; dea"u!ra
diafrag#u%ui@ iar ref%uDu% e"te !re?entH
< =ernii &a'ae/fa-iene( !rin ro"togo%ire@ >n care Eonciunea e"o<ga"tric; "e af%;
"uA =iatu"u% e"ofagian@ iar fundu"u% i o !arte din #area curAur; "e ro"togo%e"c
!e %Bng; #area curAur; >n #edia"tinH
< =ernii !i6te( >n care Eonciunea e"o<ga"tric; i o !arte din "to#ac "unt
a"cen"ionate >n torace.
Te=nici%e %a!aro"co!ice re"!ect; ace%eai !rinci!ii i oAiectiCe ca >n c=irurgia
c%a"ic; a =ernii%or =iata%e. $i?iAi%atea e"te net "u!erioar; >n aAordu% %a!aro"co!ic@ dar
ri"cu% !erfor;rii e"ofagu%ui e"te #ai #are.
P'in#i&ii*e #+i','-iei *a&a'/#&i#e a +e'nii*' +iata*e ur#;re"c ";
re"taAi%ea"c; #ecani"#u% "fincterian i !e ce% de Ca%C;@ "; recon"tituie o !re"iune
"uficient; %a niCe%u% e"ofagu%ui di"ta% i "; re"taAi%ea"c; un ung=i adecCat %a niCe%u%
Eonciunii e"o<ga"trice.
T'ata!ent,* #+i','-i#a*( re"!ectiC fundo!%icatura Ni""en@ a#endea?;
"i#!to#ato%ogia !e ter#en %ung >n 4.Q din ca?uri din =ernii%e =iata%e@ indi#aia
c=irurgica%; fiind for#a%; >n =ernii%e !rin a%unecare "i#!to#atice. 5n =ernii%e
!arae"ofagiene !redi"!u"e %a co#!%icaii trata#entu% c=irurgica% eate #ai frecCent
indicat.
InterCenia "e Ca efectua nici !rea deCre#e@ nici !rea tBr?iu@ cBnd e"ofagu% i<a
!ierdut contracti%itatea.
Cnt'aindi#aii*e 'e*ati$e "e refer; %a antecedente c=irurgica%e e"o<ga"trice@
ciro?; =e!atic; cu =i!erten"iune !orta%;@ Ara=ie"ofag@ "teno?e e"ofagiene "trBn"e@ =ernii
=iata%e "trangu%ate@ oAe?itate #orAid;.
Se f*/e/# d,. ti&,'i de inte'$enii #+i','-i#a*e3
a) P'#edee*e !e#ani#e aduc fundu"u% ga"tric >n Euru% e"ofagu%ui rea%i?Bnd o
cretere a !re"iunii core"!un?;toare e"ofagu%ui di"ta%@ indiferent de %oca%i?area ace"tuia
IintraaAdo#ina%; "au intratoracic;J. Totodat;@ acea"t; te=nic; de fundo!%icatur;
corectea?; ung=iu% %ui Hi" i re"taAi%ete "i"te#u% Ca%Cu%ar. Ce% #ai frecCent !racticat
!rocedeu antiref%uD e"te f,nd&*i#at,'a Ni//en. Du!; #oAi%i?area e"ofagu%ui@ "e aduce
o !oriune din fundu"u% ga"tric >n Euru% e"ofagu%ui i "e "uturea?; de !artea "tBng; a
e"ofagu%ui@ >n Euru% c;ruia creea?; un #anon care Ca crete !re"iunea %a ca!;tu% ";u
inferior. Acea"t; fundo!%icatur; de (1. reduce "e#nificatiC !iro?i"u% i e"te eficient; >n
4.Q din ca?uri !rin creterea !re"iunii "fincteru%ui e"ofagian inferior i #;rirea
a#!%itudinii unde%or !eri"ta%tice de %a niCe%u% e"ofagu%ui@ !recu# i a c%earance<u%ui
ga"tric. a%t; Cariant; e"te &'#ede,* T,&et care rea%i?ea?; o =e#iCa%C; !o"terioar;
care e"te !rin"; %a #arginea drea!t_ a e"ofagu%ui i %a !i%ieru% dre!t a% diafrag#u%ui. Pe
ca%e toracic; "e rea%i?ea?; &e'aia ?e*/e= cu Ca%C; de '+.`.
A) P'#edee*e anat!i#e ur#;re"c "; recon"tituie cardia din !unct de Cedere
anato#ic !rin aducerea e"ofagu%ui di"ta% >n !o?iie intraaAdo#ina%; i for#area
ung=iu%ui %ui Hi". Ce% #ai frecCent@ e"te !racticat &'#ede,* Hi** care con"t; >n
aducerea e"ofagu%ui i a cardiei >n aAdo#en i fiDarea cardiei %a %iga#entu% arcuat du!;
>nc=iderea =iatu"u%ui. Procedeu% are efecte "ecundare ne"e#nificatiCe@ dar eficiena "a >n
ti#! e"te inferioar; ce%ei a !roceduri%or #ecanice I'J.
P'e-.ti'ea &'e&e'at'ie e"te "i#i%ar; cu cea din o!eraia c%a"ic;@ cu
eD!%or;ri%e nece"are ane"te?iei genera%e.
VII) ANESTEZIE
!eraia "e efectuea?; "uA ane/te0ie -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;. Se
introduce o "ond; na"o<ga"tric;.
Pa#ient,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ >n uor anti<Trende%enAurg I&oL%er %a
'.J@ cu #e#Are%e inferioare >n aAducie I!o?iie gineco%ogic;J. C+i','-,* "e aea?;
>ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@ cu cBte un aEutor de o !arte i de a%ta a "a
Ica#era#anu% "e af%; %a drea!ta Ao%naCu%uiJ I&ig. -J. ,ai rar@ c=irurgii "e aea?; %a
drea!ta Ao%naCu%ui. ,onitoru% "au #onitoare%e "unt ae?ate %a eDtre#itatea cefa%ic; a
Ao%naCu%ui.
&ig. -. Di"!o?itiCu% o!erator !entru cura %a!aro"co!ic; a =erniei =iata%e I*J.
IG) INSTRU4ENTAR
A%;turi de in"tru#entaru% c%a"ic Iac $ere""@ ( trocare de -. ##@ ' trocare de *
##@ ' reductoare de * ##( *a&a'/#& de 30`@ foarfece dre!t i curA@ !en"e de di"ecie@
canu%; "!;%are<a"!irare@ a!%icator de c%i!uri@ =ooNJ@ #ai "unt nece"are !en"e atrau#atice
0aAcocN@ de!;rt;tor >n eCantai !entru ficat@ !en"; articu%at; curA; !entru traciunea
Ca%Cei.
dat; in"tituit !neu#o!eritoneu%@ "e introduce trocaru% o!tic de -. ## !e %inia
#edian;@ %a *<1 c# dea"u!ra o#Ai%icu%ui. Se introduc ce%e%a%te ) trocare "uA contro%u%
Cederii: un trocar de * "au -. ## "uAco"ta% dre!t >n =i!ocondru% dre!t !entru
de!;rt;toru% =e!atic@ un trocar de * ## "uAco"ta% "tBng@ >n =i!ocondru% "tBng !entru
!en"a atrau#atic; care >nde!;rtea?; "to#acu%H dou; trocare o!eratorii de -. ##@ unu%
EUGEN TRCOVEANU
"uADifoidian i a%tu% %a #arginea %atera%; a dre!tu%ui "tBng@ >ntre trocaru% o!tic i ce% din
=i!ocondru% "tBng.
O&e'aia Ni//en are dou; eta!e: !re!ararea =iatu"u%ui e"ofagian i rea%i?area
Ca%Cei.
Du!; eD!%orarea %a!aro"co!ic;@ !ri#u% ti#! a% interCeniei con"t; >n e6&,ne'ea
+iat,/,*,i e/fa-ian care "e rea%i?ea?_ !rin ridicarea %oAu%ui "tBng =e!atic@ ge"t ce
faCori?ea?; identificarea !i%ieru%ui diafrag#atic dre!t !rin !eritoneu% care aco!er;
%iga#entu% ga"tro<=e!atic i !rin traciunea >n Eo" i "!re "tBnga a ung=iu%ui Hi".
,aneCra e"te #ai difici%; dac; ficatu% e"te cirotic "au %oAu% "tBng e"te =i!ertrofiat. Nu "e
reco#and; !rinderea e"ofagu%ui cu !en"e tractoare.
Di/e#ia +iat,/,*,i e/fa-ian Se de"c=ide %arg #icu% e!i!%oon de<a %ungu% #icii
curAuri !Bn; %a niCe%u% ra#uri%or Caga%e eDtraga"trice@ Are; ce ofer; acce" "!re !i%ieru%
dre!t diafrag#atic. E"te inci?at; foia !eritonea%; care aco!er; %iga#entu% freno<
e"ofagian@ e%iAerBndu<"e !erete%e e"ofagian anterior. Inci?ia continu; "!re "tBnga "!re
?ona >n care ace"t %iga#ent e"te #ai %arg@ niCe% %a care %iga#entu% e"te diCi?at "uA
contro%u% %a!aro"co!u%ui de (.. Se Cor #enaEa Cagu% anterior i Ca"e%e !ree"ofagiene.
,oAi%i?area e"ofagu%ui e"te !erfect rea%i?aAi%; du!; inci?ia !eritonea%; co#!%et;@ f;r; a
#ai fi nece"ar; di"ecia e"uturi%or !erie"ofagiene I&ig. 'J.

&ig. '. Di"ecia =iatu"u%ui e"ofagianI-J &ig. (. ,oAi%i?area #arii curAuri ga"trice I-J
Du!; ce "e ter#in; di"ecia #arginii dre!te a e"ofagu%ui@ "e e%iAerea?; #arginea
"tBng; de !i%ieru% "tBng tracionBnd >n Eo" fundu"u% ga"tric cu o !en"; 0aAcocN
atrau#atic;. Ce% #ai greu de eCideniat e"te !erete%e !o"terior a% e"ofagu%ui. Di"ecia
>nce!e din !artea drea!t; i nece"it; "e!ararea e"ofagu%ui de e"utu% areo%ar din Eur.
Pi%ieru% dre!t diafrag#atic e"te di"ecat de %a CBrf !Bn; %a Aa?;@ >n ti#! ce cea #ai #are
!arte din !oriunea inferioar; a !i%ieru%ui "tBng Ca fi eCideniat;@ #ai a%e" dac; inci?ia
#icu%ui e!i!%oon e"te "uficient de %arg;. Se tracionea?; "to#acu% cauda% i %atera%@ ceea
ce Ca !er#ite di"ecia !i%ieru%ui dre!t. 5naintea oric;rei di"ecii a retroe"ofagu%ui e"te
oA%igatorie %oca%i?area !i%ieru%ui dre!t i #arcarea %i#itei dintre e"ofagu% #edia"tina% i
ce% aAdo#ina%. Di"ecia intra#edia"tina%; treAuie efectuat; atent !entru a nu %e?a
!erete%e !o"terior a% e"ofagu%ui #edia"tina% "au !%eura "tBng;H >n ace"t #o#ent eDi"t;
!o"iAi%itatea de difu?iune a C
'
>n #edia"tin@ >n genera% Aine to%erat;.
Di"ecia !i%ieru%ui "tBng !rogre"ea?; a"cendent@ cu atenie !entru a nu %e?a
nerCu% Cag. Du!; i?o%area co#!%et; a e"ofagu%ui@ %iga#entu% freno<e"ofagian e"te
"ecionat f;r; %e?area !erete%ui e"ofagian. Di"ecia >n Euru% e"ofagu%ui "e efectuea?; cu
un in"tru#ent Aont i "e creea?; un "!aiu de"tu% de %arg care "; !er#it; trecerea Ca%Cei
ga"trice.
5n !re?ena unei =ernii =iata%e %argi e"te #ai Aine "; "e recurg; %a di"ecia
=iatu"u%ui decBt "; "e >ncerce di"ecia intra#edia"tina%; deoarece@ datorit; unei
Ci?ua%i?;ri i#!erfecte@ eDi"t; ri"cu% %e?;rii !%eurei "au a !erete%ui ga"tric.
Rea%i?Bnd "trict nu#ai di"ecia =iata%;@ "e oAine reducerea !rogre"iC; a =erniei
i Ca fi !o"iAi%; di"ecia >n "iguran; a Eonciunii ga"tro<e"ofagiene. 5n fina%@ e"ofagu%
treAuie di"ecat !e o %ungi#e de ce% !uin * c#. Se trece >n Euru% e"ofagu%ui un nur care
!er#ite #oAi%i?area e"ofagu%ui inferior i eD!unerea !i%ieri%or diafrag#atici.
S,t,'a &i*ie'i*' Se a!ro!ie !i%ierii "uturBnduna%t; a #icii curAuri I&ig. (J. Se >nce!e !rin #oAi%i?area "to#acu%ui din
!o?iia #edian; "!re drea!ta@ #aneCr; ce eD!une %iga#entu% ga"tro<"!%enic. $a"e%e
"curte "unt i?o%ate !rin e%ectrocoagu%are cu =ooN<u%. He#o"ta?a "e rea%i?ea?; cu c%i!uri.
Se fo%o"ete o !en"; Endoc%i! i "e "ecionea?; Ca"e%e "curte >ntre dou; c%i!uri.
,oAi%i?area #arei curAuri e"te rea%i?at; du!; >nde!;rtarea a a!roDi#atiC * Ca"e
"curte@ du!; care fundu"u% ga"tric !oate fi #oAi%i?at co#!%et. ,oAi%i?area fundu"u%ui
ga"tric e"te nece"ar; !entru ca Ca%Ca "; fie adu"; f;r; ten"iune >n Euru% e"ofagu%ui. De
#u%te ori@ >n =ernii%e =iata%e #ari "eciunea Ca"e%or "curte nu e"te nece"ar;.
T'a#i,nea 'et'e/fa-ian. a $a*$ei "e rea%i?ea?; cu o !en"; atrau#atic; curA;
trecut; !rin "!ate%e e"ofagu%ui@ care a!uc; f;r; traciune !artea "u!erioar; a fundu"u%ui
ga"tricH odat; trecut; retroe"ofagian@ un a"i"tent Ca a!uca Ca%Ca i o Ca #enine %a
#arginea drea!t; a e"ofagu%ui >n !o?iie corect;. Se introduce un di%atator ,a%oneP (( &
>n e"ofag@ a!oi@ !rin de!%a"area >na!oi i >nafar; a Ca%Cei de"!rin"e de !e fundu"@ "e
Cerific; dac; nu "<a !rodu" nici o %e?iune %a ace"t niCe%.
&ig. ). &iDarea Ca%Cei >n fundo!%icatura Ni""en %a!aro"co!ic; I'J
Ti#!u% ce% #ai i#!ortant a% interCeniei >% con"tituie f,nd&*i#at,'a &'&'i,@
0i/.) Cu un !ort<ac "!ecia% "e trece un ac cu fir nere"orAaAi% '<. !e !artea "tBng; a
Ca%Cei ga"trice@ !e !erete%e anterior a% e"ofagu%ui i !e !artea drea!t; a Ca%Cei efectuBnd
o "utur; cu fire "e!arate. Pri#u% fir e"te !%a"at %a ' c# dea"u!ra Eonciunii e"o<ga"trice i
e"te trecut "ucce"iC !rin !erete%e anterior a% fundu"u%ui ga"tric@ !e faa anterioar; a
EUGEN TRCOVEANU
e"ofagu%ui i@ >n fina%@ !e #arginea %iAer; a Ca%Cei. Ancorarea e"ofagu%ui cu ur#;toare%e
(<) fire e"te facu%tatiC;. ,anonarea >n Euru% e"ofagu%ui "e rea%i?ea?; !e o di"tan; de (<
) c# I&ig. )J. Pentru a ca%iAra e"ofagu% "e fo%o"ete o "ond; ,a%oneP groa"; trecut;
>naintea confecion;rii Ca%Cei.
Se contro%ea?; =e#o"ta?a@ "e "!a%; cB#!u% o!erator i "e eDtrag trocare%e "uA
contro% %a!aro"co!ic. DrenaEu% nu e"te >ntotdeauna nece"ar.
5,nd&*i#at,'a *a&a'/#&i#. R//etti
Cea #ai "i#!%; te=nic; %a!aro"co!ic; de fundo!%icatur; e"te te=nica Ro""etti
care corectea?; defectu% "fincterian@ orificiu% =iata% i creea?; un #ecani"# Ca%Cu%ar
antiref%uD.
Reducerea =erniei =iata%e aduce "fincteru% e"ofagian inferior >n aAdo#en
re"taAi%indun "!ate%e e"ofagu%ui aAdo#ina% "e o!une =ernierii "to#acu%ui >n torace@ iar Ca%Ca
oAinut; rea%i?ea?; o fundo!%icatur; co#!%et; %a (1..
S!re deo"eAire de !rocedeu% Ni""en@ nu e"te nece"ar; "eciunea Ca"e%or "curte
uti%i?Bndu<"e doar faa anterioar; a fundu"u%ui >n confecionarea unei Ca%Ce %argi@
!reCenind a"tfe% "u!racorecia "fincteru%ui e"ofagian inferior care e"te o "ur"; de
di"fagie.
Indi#aii*e "unt "i#i%are ce%or a%e c=irurgiei c%a"ice. Ca i !entru !rocedeu%
Ni""en@ /e #nt'aindi#. acea"t; te=nic; %a Ao%naCii cu tu%Aur;ri de #oti%itate e"ofagian;.
Inte'$enia >nce!e cu eD!%orarea %a!aro"co!ic; i reducerea =erniei =iata%e@
!recu# i cu Cerificarea condiii%or anato#ice care !er#it de"f;urarea ti#!i%or
o!eratori >n "iguran;.
Te+ni#a &e'at'ie a'e t'ei ti!&i)
:) Di/e#ia +iat,/,*,i d,&. 'ed,#e'ea +e'niei LoAu% "tBng a% ficatu%ui e"te
ridicat cu un de!;rt;tor introdu" !rin trocaru% e!iga"tric. Se eCidenia?; #icu% e!i!%oon
i !i%ieru% dre!t a% diafrag#u%ui eD!unBndu<"e #e#Arana freno<e"ofagian;. Se
"ecionea?; !eritoneu% %a niCe%u% orificiu%ui =iata% i "e !;trunde >n "!aiu% !erie"ofagian.
Se con"erC; Cagu% anteriorH "e efectuea?; o di"ecie A%Bnd; a #e?oe"ofagu%ui !o"terior
identificBndu<"e Cagu% !o"terior. Di"ecia "e eDecut; cu un in"tru#ent Aont "au cu un
di"ector curA. Se trage "to#acu% >n Eo" i "e e%iAerea?; e"ofagu% de Eur<>#!reEur !e o
di"tan; "uficient;.
2) Re#a*i"'a'ea 'ifi#i,*,i +iata* TracionBnd anterior "to#acu%@ "e eCidenia?;
cei doi !i%ieri. rificiu% =iata% e"te #icorat "uturBnd cei doi !i%ieri cu fir nere"orAaAi% '<
.@ aEutBndu<ne de dou; !ort<aceH "unt nece"are -<( fire de "utur;.
3) 5,nd&*i#at,'a &'&'i,@0i/. !en"; 0aAcocN atrau#atic; e"te trecut; !rin
"!ate%e e"ofagu%ui tracionat anterior i a!uc; !erete%e anterior a% fundu"u%ui@ !e care >%
trece retroe"ofagian@ confecionBnd a"tfe% o Ca%C; %arg; %a (1.. Se trec (<) fire de
"utur; )<. nere"orAaAi%e !rin #arginea "tBng; a Ca%Cei@ e"ofag i #arginea drea!t;@ cu
nod intra< "au eDtracor!orea%. 5n ti#!u% reca%iAr;rii orificiu%ui =iata% i a confecion;rii
Ca%Cei "e introduce >n e"ofag o "ond; ga"tric; de 1. &.
5n cur"u% o!eraiei "e Ca re"!ecta integritatea nerCi%or Cagi i "e Ca !reCeni
"u!racorecia Eonciunii e"o<ga"trice@ "ur"; de di"fagie.
5,nd&*i#at,'a &/te'ia'. *a&a'/#&i#.
!eraia T,&et %a!aro"co!ic; difer; de te=nica Ni""en doar !rin #oda%itatea de
fina%i?are a interCenieiH "e creea?; o =e#iCa%C; !o"terioar; %a -3.` care "e "uturea?; >n
og%ind; %a a#Ae%e #argini a%e e"ofagu%ui i %a !i%ieru% dre!t I&ig. *J. ,etoda e"te
indicat; %a Ao%naCii cu ref%uD i tu%Aur;ri de #oti%itate e"ofagian; eCideniate
#ano#etric.
&ig. *. &undo!%icatura Tou!et I*J
Re?u%tate%e i#ediate i tardiCe "unt "u!erioare ce%or%a%te !rocedee. Re?u%tate%e
tardiCe Aune i foarte Aune aEung !Bn; %a 4*Q. Nu au fo"t "e#na%ate co#!%icaii tardiCe
ca di"fagia !o"to!eratorie@ "indro#u% #anetei "trBn"e@ te%e"co!area@ a"cen"iunea Ca%Cei
>n torace.
Ca'di&e6ia *a&a'/#&i#. #, *i-a!ent 't,nd( !racticat; !ri#a dat;@ >n
-44.@ de c;tre Nat=an"on@ con"t; >n ada!tarea !rocedeu%ui c%a"ic de"cri" de NarAona<
Arnau.
Trocaru% o!tic e"te introdu" %a "tBnga %iniei #ediane@ "u!rao#Ai%ica%@ iar
trocare%e acce"orii "uADifoidian dre!t@ de o !arte i de a%ta a #argini%or %atera%e a%e
dre!i%or@ >n =i!ocondru% dre!t i "tBng@ %a Eu#;tatea di"tanei Difo<o#Ai%ica%e i
!ara#edian dre!t@ %a ace%ai niCe% cu trocaru% o!tic.
Pri#u% ti#! con"t; >n !"i*i0a'ea e/fa-,*,i. Se ridic; %oAu% "tBng a% ficatu%ui
i "e tracionea?; >n Eo" "to#acu% !rin?Bnd !erete%e anterior cu o !en"; atrau#atic;. Se
"ecionea?; ori?onta% !eritoneu% %a niCe%u% =iatu"u%ui e"ofagian@ "e "ecionea?;
#e#Arana freno<e"ofagian; e%iAerBndu<"e !ereii anterior i !o"terior ai e"ofagu%ui. Se
identific; nerCu% Cag anterior i "e e%iAerea?; cu atenie !i%ieru% "tBng !roteEBnd o arter;
diafrag#atic; inferioar;. Se e%iAerea?; a!oi !i%ieru% dre!t cu un ta#!on #ontat "au cu
foarfece%e@ eCitBnd !e cBt !o"iAi% e%ectrocoagu%area. Se identific; nerCu% Cag dre!t. Prin
di"ecie@ "e creea?; >n "!ate%e e"ofagu%ui o ferea"tr; "uficient de %arg; care "; !er#it;
trecerea %iga#entu%ui rotund.
Ur#;toru% ti#! e"te !"i*i0a'ea *i-a!ent,*,i 't,nd con"erCBnd arcade%e
Ca"cu%are din %iga#entu% fa%cifor#@ !ara%e%e cu %iga#entu% rotund. Se "ecionea?; ?ona
aCa"cu%ar; din %iga#entu% fa%cifor# cu foarfece%e "au cu =ooN<u%. Se continu; acea"t;
di"ecie "!re in"eria o#Ai%ica%; a %iga#entu%ui rotund i dea"u!ra ficatu%ui@ c%i!Bnd@ %a
neCoie@ ra#u% Ca"cu%ar #ai i#!ortant de %a ace"t niCe%. In"eria %iga#entu%ui rotund %a
niCe%u% o#Ai%icu%ui e"te "ecionat; >ntre dou; %igaturi de catgut@ firu% !roDi#a% fiind %;"at
%ung !entru a !er#ite trecerea %iga#entu%ui rotund >n Euru% e"ofagu%ui. Cu o !en";
atrau#atic; "e >#!inge >nainte e"ofagu% aducBndu<"e firu% care tracionea?; %iga#entu%
rotund %a #arginea "tBng; a e"ofagu%ui. Din acea"t; !o?iie@ firu% e"te tra" !e faa
anterioar; a "to#acu%ui. Gradu% de traciune a %iga#entu%ui #odific; !re"iunea
"fincteru%ui e"ofagian inferior@ de aceea e"te nece"ar; "i#u%tan o #ano#etrie
e"ofagian;. Se tracionea?; de %iga#entu% rotund !Bn; !re"iunea aEunge %a -*<'. ##Hg
i "e fiDea?; cu fire nere"orAaAi%e (<. %a faa anterioar; a "to#acu%ui.
De a"e#enea@ /e 1n#+ide ,n-+i,* *,i Hi/ "uturBnd cu fire "e!arate fundu"u%
ga"tric %a #arginea "tBng; e"ofagian;.
EUGEN TRCOVEANU
Sutura !i%ieri%or nu e"te nece"ar; decBt >n ca?u% =ernii%or =iata%e %argi.
Practicarea ace"tui !rocedeu e"te@ totui@ %i#itat; %a Ao%naCii cu =ernii =iata%e
#ici i "to#ac #ic care nu "e !retea?; %a fundo!%icatur;. Procedeu% e"te difici% de
rea%i?at i nu a intrat >n !ractica oAinuit;.
P'#ede,* D' uti%i?ea?; o =e#iCa%C; anterioar; du!; >nc=iderea ung=iu%ui %ui
Hi".
Nnai**e uti%i?ea?; un !rocedeu "i#i%ar3 "utura !i%ieri%or@ >nc=iderea ungiu%ui
Hi" i cofecionarea unei =e#iCa%Ce anterioare !e care o "uturea?; %a #arginea drea!t; a
e"ofagu%ui.
P'te0a An-e*#+iR e"te o Ca%C; ga"tro<e"ofagian; din !%a"tic@ de #;ri#i
diferite@ care "e !oate #onta i %a!aro"co!ic. Datorit; co#!%icaii%or !o"to!eratorii@
acea"t; te=nic; nu e"te frecCent fo%o"it;.
Dintre toate !rocedee%e de refacere a "i"te#u%ui Ca%Cu%ar antiref%uD@
f,nd&*i#at,'a Ni//en e/te #ea !ai ,ti*i0at.( dar !re?int; ri"cu% %e?iuni%or "!%enice
trau#atice. Procedeu% Ro""etti@ %i#itBnd di"ecia !o%u%ui "u!erior ga"tric@ >n%;tur;
"eciunea Ca"e%or "curte@ con"erC; ra#u% Caga% anterior cu ra#u% ";u ga"tro<=e!atic.
Re?u%tate%e !o"to!eratorii oAinute !rin acea"t; te=nic;@ re%atiC "i#!%; %a!aro"co!ic@ o
reco#and; %a #aEoritatea Ao%naCi%or %a care e"te indicat trata#entu% c=irurgica% a%
ref%uDu%ui ga"tro<e"ofagian !rin =ernie =iata%;.
GII) ACCIDENTE EI INCIDENTE INTRAOPERATORII
In#idente*e int'a&e'at'ii ra!ortate >n %iteratur; "e refer; %a !%;gi a%e
e"ofagu%ui I'QJ@ !neu#otoraD I'QJ@ e#fi?e# #edia"tina% I'.QJ@ =e#oragie !rin
%e?iuni "!%enice.
Perforaii%e e"ofagiene "auTi ga"trice "unt ce%e #ai i#!ortante co#!%icaii.
Rata #n$e'/ii*' e"te cu!rin"; >ntre -@1Q i -.Q.
Po"to!erator@ "e eDtrage tuAu% na?o<ga"tric du!; -' ore@ cBnd "e !oate re%ua
a%i#entaia natura%; cu %ic=ide. Se reia tre!tat a%i#entaia nor#a%;@ Ao%naCu% fiind
eDternat du!; (<* ?i%e. ActiCitatea "ocio<!rofe"iona%; !oate fi re%uat; du!; dou;
";!t;#Bni.
Dint'e #!&*i#aii*e &'e##e "e citea?; Co%Cu%u"u% ga"tric i co#!%icaii%e
!u%#onare. Printre #!&*i#aii*e ta'di$e "e citea?;: "indro#u% de "u!ercontinen;
I"indro#u% K#anetei "trBn"eGJ@ te%e"co!area "to#acu%ui !rin Ca%C;@ a"cen"iunea Ca%Cei
>n torace@ recidiCa "au !er"i"tena e"ofagitei i "indro#u% de denerCare Caga%;( une%e
dintre ace"te inconCeniente i#!unBnd reinterCenia. Po"to!erator( !ot "; a!ar; o di"fagie
tran?itorie i Aa%on;ri datorate fa!tu%ui c; acea"t; te=nic; c=irurgica%; nu !er#ite
C;r";turi%e i eructaii%e
GIV) SECHELE
5n genera%@ nu "e >nregi"trea?; "ec=e%e.
A$anta2e*e te=nici%or %a!aro"co!ice "unt eCidente: eCitarea co#!%icaii%or
!arieta%e@ eCo%uie !o"to!eratorie "i#!%;@ "!ita%i?are "curt;@ deci co"t #ai #ic@
reintegrare "ocio<!rofe"iona%; ra!id;@ re?u%tat co"#etic deo"eAit. Dei Ci?iAi%itatea e"te
#ai Aun; decBt >n te=nica c%a"ic;@ aAordu% %a!aro"co!ic cere eD!erien;.
4'ta*itatea &/t&e'at'ie e"te "uA -Q.
Re0,*tate ta'di$e Aune i foarte Aune "e >nregi"trea?; >n 1+<3*Q din ca?uri.
Dintre acu?e%e !o"to!eratorii@ di"fagia tran?itorie@ care !oate aEunge !Bn; %a '*Q din
ca?uri@ Ca di"!;rea du!; )<-' ";!t;#Bni. Date%e !uA%icate >n %iteratur; "unt
>ncuraEatoare !rin #orAiditatea redu";@ o rat; Eoa"; de conCer"ie i !rin re?u%tate%e !e
ter#en %ung. ,etoda e"te #ai !uin co"ti"itoare decBt cea c%a"ic; . E"te nece"ar; o
"e%ecie Eudicioa"; a Ao%naCi%or@ o te=nic; c=irurgica%; atent; i@ nu >n u%ti#u% rBnd@
eD!erien;.
CURA CHIRURGICAL CLASIC A HERNIILOR HIATALE
5UNDOPLICATURA NISSEN TRANSA?DO4INALF DESCHISF
E6&,ne'ea +iat,/,*,i e"ofagian "e rea%i?ea?; cu un de!;rt;tor "!ecia%@
co#AinBnd un de!;rt;tor OeinAerg cu o Ca%C; 0a%four. Ace"t de!;rt;tor e"te ae?at
>ntre !artea inferioar; a ficatu%ui i =iatu"u% e"ofagian.
,a"a de o!eraie "e aea?; >n Trende%enAurg inCer"at@ iar de!;rt;toru% "e ridic;
crania% %a )*X i "e fiDea?; de un cadru ataat %a #a"a de o!eraie. A"tfe% "e ridic;
!erete%e anterior a% torace%ui i "e >nde!;rtea?; ficatu% din ?ona o!eratorie. ,argini%e
!%;gii "unt de!;rtate %atera% cu un de!;rt;tor 0a%four. &;r; acea"t; eD!unere@ di"ecia
=iatu"u%ui e"te difici%;@ nece"it; ti#! i e"te !ericu%oa";.
Hiatu"u% e"ofagian e"te aAordat !rin "eciunea %iga#entu%ui ga"tro<=e!atic >n
?ona #edie. Poriunea cefa%ic; a %iga#entu%ui ga"tro<=e!atic e"te "ecionat i inci?ia "e
%;rgete crania% !e"te faa anterioar; a e"ofagu%ui i >n Eo" !Bn; %a !i%ieru% "tBng a%
=iatu"u%ui e"ofagian.
E/fa-,* /e di/e#. digita% circu#ferenia% !Bn; %a niCe%u% #edia"tinu%ui
!o"terior. Un retractor de cauciuc #oa%e "e trece >n Euru% e"ofagu%ui eDc%u?Bnd Cagu%
!o"terior. 5n ti#! ce "e tracionea?; e"ofagu%@ "e di"ec; e"utu% fiAro<gr;"o"@ !Bn; cBnd
=iatu"u% e"te e%iAerat i "e eCidenia?; c%ar@ "u!rafaa #edian; a !i%ieri%or diafrag#atici
dre!t i "tBng.
!eraia continu; cu !"i*i0a'ea f,nd,*,i -a/t'i# !rin "eciunea Ca"e%or
ga"trice "curte e%iAerBndu<"e -T( !roDi#a%; a #arii curAuri I&ig. 1J. Dac; nu "e
"ecionea?; ace"te Ca"e@ fundo!%icatura "e Ca rea%i?a@ #ai curBnd@ cu o !oriune a
cor!u%ui "to#acu%ui decBt cu forniDu%.

&ig. 1. ,oAi%i?area #arii curAuri ga"trice I+J &ig. +. Reca%iArarea =iatu"u%ui e"ofagian I+J
EUGEN TRCOVEANU
Hiat,/,* e"ofagian e/te 1n#+i/ !rin tracionarea e"ofagu%ui c;tre "tBnga i "e
"uturea?; !i%ierii dre!t i "tBng cu fire "e!arate@ de #;ta"e . I&ig. +J. E"te i#!ortant ";
nu "e !rind; fa"cia diafrag#atic; >n fire%e "u!erioare a%e "uturii@ !e !artea drea!t;@
!entru a nu deter#ina "teno?; a =iatu"u%ui i di"fagie. La "fBrit@ =iatu"u% treAuie ";
!er#it; trecerea cu uurin; a unui deget !arae"ofagian.
Procedura "e co#!%etea?; cu 'ea*i0a'ea $a*$ei f,ndi#e.2e"utu% ce%u%o<gr;"o" de
!e faa anterioar; a Eonciunii e"o<ga"trice e"te >nde!;rtat !entru a identifica Eonciunea
i a faci%ita a!ro!ierea Ca%Cei fundice de e"ofag. Perete%e !o"terior a% forniDu%ui@ e%iAerat@
e"te tra" !rintre trunc=iu% Caga% dre!t i !erete%e !o"terior a% e"ofagu%ui. Ane"te?i"tu%
trece o "ond; groa"; I1. &rJ >n "to#ac. Perete%e anterior a% forniDu%ui e"te tra" !e"te
!erete%e anterior a% e"ofagu%ui. Se oAine o aco!erire a e"ofagu%ui di"ta% >ntre !ereii
anterior i !o"terior ai forniDu%ui.Unii autoriI+J rea%i?ea?; o Ca%C; "curt; "ecuri?at; !rin
!%;cue de tef%on i "utur; #onofi%a#ent nere"orAaAi%; I&ig. 3J.
&ig. 3. Rea%i?area i fiDarea Ca%Cei !e !%;cue de tef%on I+J
$a%Ca fundic; rea%i?at; treAuie "; fie "uficient de %arg; !entru a !er#ite trecerea
indeDu%ui Ie"ofagu% coninBnd "ondaJ. CBnd acea"t; #aneCr; nu "e !oate rea%i?a@ Ca%Ca
e"te !rea "trBn";@ ca!;tu% "tBng a% firu%ui >n U "e Ca trece #ai %atera% i inferior de
!erete%e %atera% a% forniDu%ui. Ace"t artificiu !er#ite creterea dia#etru%ui Ca%Cei. Dac;
Ca%Ca e"te !rea %arg;@ ca!;tu% "tBng "au anterior a% "uturii >n U "e Ca trece #ai #edian i
"u!erior !e !erete%e "u!erior a% forniDu%ui@ acea"t; #aneCr; reducBnd dia#etru% intern a%
Ca%Cei. CBnd Ca%Ca a fo"t ca%iArat; i firu% >n U %egat@ "e "coate "onda.
5UNDOPLICATURA NISSEN TRANSTORACICF
Indi#aii*e !rocedurii antiref%uD !rin aAord tran"toracic "unt:
-. Pacient cu o =ernie =iata%; o!erat; < inci?ia circu#ferenia%; !eriferic; a
diafrag#u%ui@ !er#ite eD!unerea "i#u%tan; a aAdo#enu%ui "u!erior i o di"ecie "igur; a
#ontaEu%ui !recedent !e a#Ae%e !;ri a%e diafrag#u%uiH
'. Pacient care nece"it; o #ioto#ie conco#itent; !entru aca%a?ia cardiei "au
"!a"# difu? e"ofagianH
(. Pacient cu e"ofag "curt@ a"ociat@ de oAicei@ cu "teno?; "au e"ofag 0arrett <
aAordarea toracic; e"te !referat; !entru c; !er#ite o #oAi%i?are #aDi#; a e"ofagu%ui i
!o?iionarea Kre!araieiG tran"diafrag#atic@ f;r; tor"iuneH
). Pacient cu =ernie =iata%; !rin a%unecare@ care nu "e reduce %a radiografia e"o<
ga"tric; cu Aariu >n orto"tati"#H acea"ta !oate ar;ta un e"ofag "curtat i@ de aceea@
aAordu% tran"toracic e"te !referat !entru #aDi#a #oAi%i?are a e"ofagu%uiH
*. Pacientu% cu !ato%ogie !u%#onar; a"ociat; < odat; cu interCenia antiref%uD "e
!oate trata c=irurgica% i afeciunea !u%#onar;H
1. Pacient oAe? < interCenia tran"aAdo#ina%; e"te difici%; datorit; eD!unerii
"%aAe@ iar aAordu% tran"toracic !er#ite o eD!unere #u%t #ai Aun; i o interCenie #ai
!reci";.
Hiat,/,* e/fa-ian e/te a"'dat t'an/t'a#i#@ !rintr<o inci?ie %atero<
!o"terioar; "tBng; >n "!aiu% $I interco"ta% I%a niCe%u% #arginii "u!erioare a coa"tei a
$II<aJ. Pentru !acienii care au >n antecedente o interCenie antiref%uD deficitar;@ "e
!refer; "!aiu% $II interco"ta% I%a niCe%u% #arginii "u!erioare a coa"tei a $III<aJ. Ace"t
aAord !er#ite o eD!unere Aun; a aAdo#enu%ui "u!erior !rin inci?ia diafrag#u%ui. Dac;
e"te nece"ar@ diafrag#u% e"te inci?at circu#ferenia% %a '<( c# de !erete%e toracic !e o
di"tan; de circa -.<-* c#. TreAuie !re?erCat; o #argine adecCat; de diafrag# !e
!erete%e toracic@ !entru "utura #uc=iu%ui. !eraia e"te uurat; dac; "e fo%o"ete o
"ond; de IT cu %u#en duA%u !entru co%aAarea !%;#Bnu%ui "tBng i Centi%area doar a
ce%ui dre!t.
Pri#u% ti#! a% o!eraiei e"te !"i*i0a'ea e/fa-,*,i de %a niCe%u% diafrag#u%ui
!Bn; %a niCe%u% cro"ei aortei. TreAuie eCitat; %e?area nerCi%or Cagi.
De oAicei@ eDi"t; dou; ra#uri arteria%e ce !%eac; din aorta toracic; !roDi#a%;@
#erg !e dea"u!ra #arginii %atera%e "tBngi a e"ofagu%ui %a Aron=ia !rinci!a%; "tBng;@
artere%e Aron=ice "u!erioar; i inferioar; "tBng;. E%e re!re?int; %i#ita !roDi#a%; a
#oAi%i?;rii e"ofagu%ui. Din aorta de"cendent; toracic;@ di"ta%@ !orne"c >nc; dou; "au trei
ra#uri e"ofagiene !entru -T( di"ta%; a e"ofagu%ui@ care Cor %igaturate i "ecionate.
Nu eDi"t; ri"cu% necro?ei i"c=e#ice a e"ofagu%ui du!; di"ecie deoarece !%eDu%
arteria% intrin"ec a% e"ofagu%ui a"igur; o Aun; Ca"cu%ari?aie a ace"tuia@ !ri#ind "Bnge
din artera tiroidian; inferioar; %a niCe%u% gBtu%ui i artera Aron=ic; drea!t; %a niCe%u%
torace%ui. 5n ca?u% e"ofagu%ui "curt intraaAdo#ina%@ !entru recon"trucia f;r; ten"iune a
cardiei e"te nece"ar; #oAi%i?area e"ofagu%ui #ai "u" de cro"a aortei. ,oAi%i?area
in"uficient; a e"ofagu%ui e"te una din cau?e%e #aEore a%e recidiCei du!; interCenia
tran"toracic;@ cu rea!ariia "i#!to#ato%ogiei.
A% doi%ea ti#! a% o!eraiei e"te e*i"e'a'ea #a'diei de *a ni$e*,* diaf'a-!,*,i@
!a"u% ce% #ai difici% a% aAordu%ui tran"toracic. Pentru rea%i?area ace"tuia nu e"te nece"ar;
o inci?ie a tendonu%ui centra% a% diafrag#u%ui "au %;rgirea =iatu"u%ui !rin "e!ararea
!i%ieri%or. Cu eD!erien;@ acea"t; e%iAerare a cardiei !oate fi f;cut; !rin =iatu". Di"ecia
>nce!e !rin faci%itarea acce"u%ui >n caCitatea aAdo#ina%; !rin #e#Arana freno<
e"ofagian;@ de<a %ungu% #arginii anterioare a !i%ieru%ui "tBng@ !Bn; %a !erete%e
"to#acu%ui@ din a!ro!ierea Ca"e%or ga"trice "curte. G;"irea unui !%an de di"ecie dre!t@
>nce!Bnd de %a gr;"i#ea !ro!eritonea%; de %a #arginea "u!erioar; a #e#Aranei inci?ate@
!oate fi difici%;. Di"ecia dea"u!ra gr;"i#ii !ro!eritonea%e faCori?ea?; intrarea >n "!aiu%
!eritonea%. P;trunderea >n caCitatea aAdo#ina%; e"te uoar; cBnd =ernia =iata%; e"te
#are.
CBnd toate %eg;turi%e dintre cardie i =iatu"u% diafrag#atic "unt "ecionate@
forniDu% i o !arte din cor!u% "to#acu%ui a"cen"ionea?; !rin =iatu" >n toraceH "e
"ecionea?; )<1 artere ga"trice "curte !roDi#a%e. Du!; ce "to#acu% e"te a"cen"ionat@
e"utu% Ca"cu%o<gr;"o" de !a faa antero<%atera%; a cardiei e"te eDci?at >n aceeai #anier;
ca >n aAordu% aAdo#ina%.
A% trei%ea ti#! a% o!eraiei e"te 1n#+ide'ea +iat,/,*,i !rin "utura !i%ieri%or
diafrag#atici. Sto#acu% e"te ae?at >na!oi >n aAdo#en i e"ofagu% #oAi%i?at e"te
EUGEN TRCOVEANU
retractat anterior !entru a eD!une fa"cicu%e%e !o"terioare a%e !i%ieri%or dre!t i "tBng. De
oAicei@ ace"tea "e af%; %a >ntre!;trunderea fiAre%or #u"cu%are a%e !i%ieru%ui dre!t >n Euru%
aorteiH uneori@ aorta e"te %iAer; !rin =iatu".5n une%e "ituaii@ !ri#u% fir %a niCe%u% !i%ieri%or
aco!er; aorta cu o >nc;rcare generoa"; a !i%ieri%or. Tracionarea ace"tei !ri#e "uturi
ridic; !i%ierii i uurea?; !%a"area fire%or u%terioare. &iecare fir de "utur; treAuie ";
>ncarce din fa"cia !eriferic; a tendonu%ui centra%@ >#!reun; cu fiAre #u"cu%are a%e
!i%ieru%ui dre!t. De oAicei@ "unt nece"are 1 "uturi %a - c# di"tan; >ntre e%e !entru a
a!ro!ia "uficient !i%ierii i a reduce di#en"iunea =iatu"u%ui. &ire%e nu "e >nnoad; >nainte
ca recon"trucia cardiei "; fie co#!%et;.
A% !atru%ea ti#! a% o!eraiei e"te 'ea*i0a'ea f,nd&*i#at,'ii. &orniDu% e"te tra"
!rin =iatu" >n torace. 5nf;urarea forniDu%ui >n Euru% e"ofagu%ui di"ta% "e rea%i?ea?; ca >n
#aniera de"cri"; >n aAordu% aAdo#ina%. E"ofagu% di"ta% e"te inCaginat >n "to#ac !rin
!%a"area Au?ei forniDu%ui >ntre trunc=iu% Caga% !o"terior "au dre!t i cor!u% e"ofagian.
Ane"te?i"tu% trece o "ond; groa"; I1. &rJ >n "to#ac !entru a ca%iAra fundo!%icatura.
Te=nica fo%o"it; !entru a fiDa fundo!%icatura e"te %a fe% cu cea de"cri"; >n aAordu%
tran"aAdo#ina%. Du!; ce "e rea%i?ea?;@ fundo!%icatura e"te introdu"; >n aAdo#en !rin
>#!ingerea ei !rin =iatu".
Re?i"tena %a re!o?iionarea >n aAdo#en "e !oate datora fire%or trecute !entru a
>nc=ide orificiu% =iata%. Se %;rge"c fire%e cu griE; i "e introduce fundo!%icatura >n
aAdo#en.
Dac; fundo!%icatura r;#Bne >n aAdo#en netracionat;@ fire%e trecute anterior "e
%igaturea?;. Dac; fundo!%icatura are tendina de a trece@ "!ontan@ tran"=iata%@ ten"iunea
a"u!ra "a e"te !rea #are i "e datorea?;@ de oAicei@ #oAi%i?;rii in"uficiente a e"ofagu%ui.
Dac; #oAi%i?area e"ofagu%ui a fo"t co#!%et; i fundo!%icatura e"te tran"=iata%; "au
dea"u!ra =iatu"u%ui@ >n >ncercarea de a reduce ten"iunea !ot fi "ecionate ra#uri%e
Cagu%ui "tBng "!re !%eDu% !u%#onar "tBng. Dac; acea"t; tendin; !er"i"t; i du!;
#aneCra de"cri";@ treAuie rea%i?at; ga"tro!%a"tia Co%%i". Dac; "e rea%i?ea?; o Ca%C;
>ngu"t; de -<' c# i e"ofagu% a fo"t "uficient #oAi%i?at@ ga"tro!%a"tia Co%%i" treAuie %uat;
>n con"iderare I-.Q din ca?uriJ.
Pentru co#!%etarea interCeniei@ "e introduce o "ond; na"oga"tric; !entru a ne
a"igura c; nu eDi"t; o angu%aie a e"ofagu%ui di"ta%.
Se !%a"ea?; un tuA de dren >n caCitatea !%eura%; i "e >nc=ide inci?ia toracic;.
5UNDOPLICATURA PARIALF ?ELSES 4AR> IV
5n !re?ena unei #oti%it;i e"ofagiene ineficiente@ cBnd fora !ro!u%"iC; a
e"ofagu%ui nu e"te "uficient; "; >nCing; oA"trucia rea%i?at; de o fundo!%icatur;
co#!%et;@ e"te indicat; fundo!%icatura !aria%;.
&undo!%icatura 0e%"eP ,arN I$ e"te !rototi!u% de f,nd&*i#at,'. &a'ia*. i
con"t; >ntr<o fundo!%icatur; ga"tric; de '+.a rea%i?at; !rin aAord toracic. Di"ecia >n
fundo!%icatura 0e%"eP ,arN I$ e"te identic; ce%ei din !rocedeu% Ni""en tran"toracic@
fiind diferit; doar te=nica de rea%i?are a fundo!%icaturii ga"trice.
Pentru a rea%i?a !rocedeu% antiref%uD 0e%"eP ,arN I$@ e/fa-,* /e !"i*i0ea0.
"u!erior !Bn; %a cro"a aortei@ cardia e"te di"ecat; i e%iAerat; !rin =iatu" i forniDu% e"te
a"cen"ionat !rin =iatu"@ %a fe% ca >n !rocedeu% Ni""en tran"toracic. &undo!%icatura
!aria%; "e rea%i?ea?; !rin dou; rBnduri de cBte ( fire ori?onta%e@ !%a"ate ec=idi"tant >ntre
!erete%e ga"tric@ "ero<#u"cu%ar@ i !erete%e #u"cu%ar a% e"ofagu%ui. &iecare "utur; treAuie
"; rea%i?e?e o a!ro!iere fer#; a fiAre%or #u"cu%are e"ofagiene@ f;r; a trece >n"; !rin
#u"cu%ari" #uco"ae.
P'i!,* 'And de /,t,'i "e !%a"ea?; eDtern@ %a -@* c# dea"u!ra Eonciunii e"o<
ga"trice i rea%i?ea?; o %eg;tur; "trBn"; >ntre e"uturi@ f;r; a "eciona@ >n";@ fiAre%e
#u"cu%are e"ofagiene. AAordu% =iatu"u%ui "e face din !o?iie %atera%; "tBng;. Pentru
rea%i?area fundo!%icaturii !e"te 'T( antero<%atera%e a%e e"ofagu%ui@ e"te nece"ar ca "utura
drea!t; cea #ai >nde!;rtat; "; fie !%a"at; !e !erete%e %atera% dre!t a% e"ofagu%ui. Acea"ta
"e rea%i?ea?; >n afara cB#!u%ui Ci?ua% a% c=irurgu%ui i nece"it; rotirea e"ofagu%ui
>naintea !%a";rii "uturii. greea%; c%a"ic; e"te !%a"area ace"tei "uturi anterior !rea
>nde!;rtat@ re?u%tBnd o di"!o?iie "!re "tBnga a fundo!%icaturii antero<%atera%e. A"tfe%@
re?u%t; o Ca%C; ga"tric; #ai !uin eficace i o cardie inco#!etent;.
A* di*ea 'And de /,t,'i "e !%a"ea?; %a -@*<' c# dea"u!ra !ri#u%ui rBnd@
fo%o"ind !o?iia fire%or !recedente ca g=id. Suturi%e din a% doi%ea rBnd "e "trBng cu griE;
!entru a rea%i?a o a!ro!iere fer#; >ntre "tructuri@ f;r; >n"; a %e "trangu%a. &ire%e ace"tor
"uturi nu "e "ecionea?;@ ci "e trec "e!arat@ %a .@* c# >ntre e%e@ !rin diafrag#@ din
aAdo#en "!re torace@ %a - c# de #argini%e =iatu"u%ui. Suturi%e diafrag#atice "e !%a"ea?;
%a ore%e )@ 3 i -'@ orientate du!; !o?iia firu%ui orei 1 I!%a"at !o"terior >ntre !i%ierii dre!t
i "tBngJ@ anterior@ c;tre aort;. Ace"te "uturi treAuie rea%i?ate cu griE; !entru a nu %e?a
"tructuri%e aAdo#ina%e. 0e%"eP fo%o"ete o Ca%Ca ti! %a#; !entru a faCori?a !%a"area
ace"tor fire. Acu% e"te g=idat !e "u!rafaa intern;@ concaC; a Ca%Cei@ %a trecerea !rin
diafrag# I&ig.4 J.
&ig. 4. &undo!%icatura 0e%"eP ,arN I$ I+J
Cardia recon"truit; e"te >#!in"; cu griE; !rin =iatu" i !o?iionat; >n aAdo#en.
Acea"ta nu "e coAoar; >n aAdo#en !rin ten"ionarea "uturi%or diafrag#atice@ ci@ #ai
degraA;@ !rin co#!ri#area forniDu%ui cu #Bna i #aneCrarea %ui@ cu griE;@ !rin =iatu"@
ca %a !rocedeu% Ni""en tran"toracic. dat; !%a"at; >n aAdo#en@ cardia treAuie ";n !rocedeu% Ni""en@ o uoar;
#icare "u"<Eo" a!%icat; diafrag#u%ui nu treAuie "; deter#ine trecerea cardiei !rin
=iatu".. CBnd cardia r;#Bne >n aAdo#en f;r; aEutor@ fire%e trecute anterior !rin !i%ieri "e
%eag;. Suturi%e de "!riEin fiind "trBn"e@ "e "trBnge nodu% de du!; nodu% anterior "trBn"@
acu# af%at "uA diafrag#@ !entru a eCita orice conf%ict >n "utura dintre fundo!%icatur; i
diafrag#. Un factor "u!%i#entar de !rotecie a% te=nicii duA%u%ui nod e"te c;@ dac; unu%
dintre fire%e "uturii de "!riEin "e ru!e >n ti#! ce e"te "trBn"@ nu e"te nece"ar; de"facerea
fundo!%icaturii@ ci "e retrage "to#acu% >na!oi >n torace i "e !%a"ea?; o nou; "utur;.
Si#!%a ancorare a unui "ingur fir r;#a" %a diafrag# e"te "uficient; !entru a ine cardia
>n !o?iie. De a"e#enea@ acea"t; te=nic; nu !er#ite "trBngerea "uturi%or !rea tare@ cu
a!ariia "ecundar; a necro?ei e"utu%ui e"ofagian >ncor!orat.
La !acienii cu e"ofag "curt "ecundar unei "teno?e@ e"ofag 0arrett "au =ernie
=iata%; %arg;@ e"ofagu% "e a%ungete !rin -a/t'&*a/tia C**i/)
Ga"tro!%a"tia de a%ungire a e"ofagu%ui "e rea%i?ea?; !rin for#area unui tuA
ga"tric de<a %ungu% #icii curAuri ga"trice. Acea"ta !er#ite o rea%i?are f;r; ten"iune a
EUGEN TRCOVEANU
fundo!%icaturii 0e%"eP ,arN I$ "au Ni""en >n Euru% nou%ui tuA ga"tric for#at@ cu
!o?iionarea >n aAdo#en a #ontaEu%ui. Datorit; %i!"ei !eri"ta%ti"#u%ui %a niCe%u% tuAu%ui
ga"tric@ #aEoritatea c=irurgi%or !refer; "; co#Aine ga"tro!%a"tia@ #ai curBnd@ cu
fundo!%icatura 0e%"eP ,arN I$ de '3.a decBt cu fundo!%icatura Ni""en de (1.a.
?I?LIOGRA5IE
-. Cadiere 8. 0. R &undo!%icature "e%on Ni""en in FCour" Euro!een de c=irurgie %a!aro"co!iZueG I"uA red.
8. 0. CadiereJ@ SP%%aAu". Continuing Education Center &DCI@ 0ruDe%%e"@ (<e#e Ed.@ -44*@ !g. -'<((
'. Da%%e#agne 0. R Ni""enV" fundo!%ication in FLa!aro"co!ic SurgerPG I"uA red. ,. ,einero@ G. ,e%otti@
P=. ,ouretJ. Ed. ,a"on ,i%ano<Pari"<0arce%ona@ -44)@ !g. '*-<'1.
(. Drago#ire"cu C. R C=irurgia %a!aro"co!ic;. Actua%it;i i !er"!ectiCe. Ed. Te=nic;@ 0ucureti@ -441@
!g. -*1<-13
). Duca S. R C=irurgia %a!aro"co!ic;. Ed. Para%e%a )*@ !g. ')+<'+(
*. TBrcoCeanu R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;@ $o%. '. Ed. Po%iro#@ -443@ !g. 33<-.-
1. Scott Conner C. E. H.@ Cu"c=ieri A.@ Carter &. 8. R ,ini#a% Acce"" Surgica% Anato#P. Ed. Li!!incott
Oi%%ia#" et Oi%Nin"@ '...@ !g. )*<+3
+. 7inner ,.@ Sc=Lart? S.@ E%%i" H.: ,aingotV" AAdo#ina% !eration". $o%. I@ Tent= Edition@
Internationa% Edition@ -44+@ !! +3+<3)(
CAPITOLUL GII3 GASTROSTO4II
GASTROSTOMIA
I) DE5INIIE
Ga"tro"to#ia con"t; >n rea%i?area unei fi"tu%e >ntre %u#enu% ga"tric i !erete%e
aAdo#ina% anterior.
II) ISTORIC
5n -3(+@ EgeAerg@ c=irurg #i%itar norCegian@ a "ugerat crearea unei fi"tu%e >ntre
"to#ac i !erete. 5n SUA@ >n -3))@ Oat"on !ro!une aceeai interCenie. 5n -3)4@
Sedi%%ot a rea%i?at !ri#a ga"tro"to#ie@ dar !acientu% ";u a #urit du!; -. ?i%e !rin
!eritonit;. 5n -314@ ,aurP a rea%i?at !ri#a ga"tro"to#ie din SUA@ dar i !acientu% ";u a
decedat. Pri#a ga"tro"to#ie rea%i?at; cu "ucce" a!arine %ui SPdneP 8one"@ >n -3+* I1J.
III) ANATO4IE
$e?i re?ecia ga"tric;.
O"ie#ti$e
InterCenia e"te indicat; cBnd a%i#entaia e"te i#!o"iAi%; datorit; unui oA"taco%
%a niCe%u% tuAu%ui dige"tiC "u!erior. Ga"tro"to#ia !oate fi te#!orar;@ cBnd "e !reCede o
interCenie u%terioar; de eDere?; "au definitiC;@ >n ca? de ino!eraAi%itate a %e?iuni%or.
P'in#i&ii3
ga"tro"to#ia treAuie "; fie "i#!%; i cBt #ai !uin ocant; deoarece "e efectuea?;
%a un Ao%naC de"=idratat@ uneori caecticH
gura de %a niCe%u% "to#acu%ui treAuie "; fie continent;@ nu treAuie "; eDi"te ref%uD
a% coninutu%ui ga"tric %a eDteriorH
!%a"are "to#ei "e face cBt #ai >na%t !e !erete%e ga"tric anterior !entru a con"erCa
cBt #ai #u%t din re?erCoru% ga"tricH
!%a"area ga"tro"to#iei Ca ine cont de !rocedeu% c=irurgica% care Ca fi fo%o"it %a
Ciitoarea interCenieH
ga"tro"to#ia de a%i#entare@ dei e"te un ge"t "i#!%u >n a!aren;@ "o%icit; o
te=nic; adecCat; !entru a nu "e tran"for#a >ntr<o "ur"; de noi "uferine
c=inuitoare !rin !ierderi%e de coninut ga"tric !e %Bng; tuA I'J.
Indi#aii Ga"tro"to#ia "e rea%i?ea?; !entru a a%i#enta un Ao%naC "au !entru a
deco#!ri#a ori drena "to#acu%. Ga/t'/t!ia de a*i!enta'e e"te indicat; >n !re?ena
unui oA"taco% dige"tiC >na%t@ cu i#!o"iAi%itatea !acientu%ui de a "e a%i#enta@ ca un ge"t
!a%eatiC #enit "; >nde!;rte?e a#eninarea i#ediat; a #orii !rin inaniie. Cancere%e
CAPITOLUL
:2
EUGEN TRCOVEANU
de?Co%tate %a niCe%u% forniDu%ui "au a regiunii "uAcardia%e@ cu inCa?ia diafrag#u%ui i a
aortei@ cu adeno!atii !reaortice #a"iCe@ cu #eta"ta?e =e!atice "au !eritonea%e@ !ractic
ino!eraAi%e i#!un o ga"tro"to#ie de a%i#entare definiti$.. 5n aceeai "ituaie "e g;"e"c
tu#ori%e ino!eraAi%e de faringe@ e"ofag "au %aringe. Pentru ace"te %e?iuni@ eDi"t; i a%te
o!iuni tera!eutice: !rote?are tran"tu#ora%; endo"co!ic; du!; tune%i?are tran"tu#ora%;
cu aEutoru% %a"eru%ui@ AP<!a"" !entru "curtcircuitarea tu#orii@ EeEuno"to#ie de
a%i#entare.
Ga"tro"to#ia de a%i#entare !oate fi indicat; i cu #a'a#te' te!&'a'@ >n
"teno?e%e e"ofagiene !o"tcau"tice@ ca !ri# ti#! a% unei interCenii u%terioare #ai a#!%e@
e"ofago!%a"tia@ >n condiii%e >n care nu "e co#!ro#ite "to#acu%@ ce% #ai Ca%oro" e%e#ent
!entru !%a"tie. Ga"tro"to#ia de a%i#entare e"te indicat;@ de a"e#enea@ >n fi"tu%e%e
e"ofagiene i cu caracter adEuCant >n eDere?e !entru tu#ori #a%igne. Progre"e%e >n
nutriia !arentera%; i EeEuno"to#ii%e au "c;?ut indicaii%e ga"tro"to#iei.
De a"e#enea@ intr; >n di"cuie ga"tro"to#ii%e a #ini#a@ uti%i?ate ca #iE%oc
te#!orar de a/&i'aie@ care eCit; di"confortu% "ondei na?oga"trice %a CBr"tnicii cu ri"c de
co#!%icaii !u%#onare@ %a care eDi"t; dificu%t;i de a%i#entare !o"to!eratorie@ Ao%naCii
cu accidente Ca"cu%are cereAra%e cu tu%Aur;ri de deg%utiie@ !o%itrau#ati?aii.
Cnt'aindi#aii*e "e refer; %a "ituaii%e care "e !retea?; %a interCenii radica%e
"au %a a%te ti!uri de "u!ort nutriiona%.
0o%naCii de"=idratai@ cu de?ec=i%iAre =idroe%ectro%itice Cor !ri#i !erfu?ii i.C. cu
"er fi?io%ogic i "er g%uco?at *Q. ,aEoritatea !acieni%or fiind denutrii@ e"te nece"ar ";
"e ad#ini"tre?e !arentera% "o%uii !roteice i Cita#ine. 5n ca? de ane#ie@ "e reco#and;
tran"fu?ii "anguine. A%i#entaia !arentera%; !oate fi nece"ar;. Pentru ga"tro"to#ii%e
!ercutane nu "unt nece"are !reg;tiri "!ecia%e I*J. E"te nece"ar; antiAio!rofi%aDia cu o
cefa%o"!orin; de generaia a '<a.
VII) ANESTEZIA
Dat; fiind "tarea genera%; a !acieni%or@ "e reco#and;@ de oAicei@ ane/te0ia
*#a*..
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un < tru"a !entru interCenii aAdo#ina%e #iE%ocii@ %a
care "e adaug; "onda de ga"tro"to#ie@ de oAicei ti! Pe??er nr. ()<(1.
Pa#ient,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu eDtre#itatea cefa%ic; uor #ai
ridicat;. C+i','-,* "t; de !artea drea!t; a Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faa "a.
Se de"criu 7 ti&,'i de -a/t'/t!ii:
ga"tro"to#ia endo"co!ic; !ercutan;@ >n care tuAu% e"te !%a"at cu aEutoru% unui
fiAroendo"co! f%eDiAi%H
ga"tro"to#ia %a!aro"co!ic;@ >n care tuAu% e"te !%a"at >n "to#ac "uA g=idaE
%a!aro"co!ic@ cu aEutoru% unor di"!o?itiCe >n TH
ga"tro"to#ia ti! Sta##@ >n care tuAu% e"te in"erat >n %u#enu% ga"tric i a"igurat
cu Aur";@ du!; care e"te "co" !rin inci?ieH
ga"tro"to#ia ti! Oit?e%@ >n care tuAu% ga"tric introdu" >n %u#en e"te a"igurat cu
un tune% rea%i?at >n !erete%e ga"tric@ du!; care e"te "co" %a eDteriorH
ga"tro"to#ia definitiC;.
-. Ga/t'/t!ia &e'#,tan. end/#&i#. e"te fo%o"it; din ce >n ce #ai frecCent. Se
uti%i?ea?; ane"te?ia %oca%;. Se de?infectea?; i "e aco!er; !rin cB#!uri o!eratorii ?one%e
toracic; inferioar; i aAdo#ina%;@ a!oi "e introduce >n "to#ac un fiAro"co! !ediatric@ "e
in"uf%ea?; aer i "e Cerific; dac; eDi"t; Creo #odificare !ato%ogic; %a ace"t niCe%. Se
a!a"; cu un deget >n !oriunea "u!erioar; a aAdo#enu%ui@ !entru a re!era %ocu% "to#ei@
%a #iE%ocu% di"tanei >ntre #ica i #area curAur;H ace"t !unct #arc=ea?; niCe%u% !arieta%
a% Ciitoarei "to#ii@ care nu treAuie "; fie %a #ai !uin de ) c# de reAordu% co"ta%. Se
infi%trea?; cu un ane"te?ic acea"t; ?on; !arieta%; i "e !ractic; o inci?ie cutanat; #ai
#are cu * ## decBt dia#etru% tuAu%ui de ga"tro"to#ie. SuA contro% endo"co!ic@ "e
introduce >n "to#ac un trocar !rin care "e trece un cateter cu un fir "!ecia% de ancorare
care e"te !rin" de an"a endo"co!u%uiH trocaru% e"te retra" I&ig. -J.
&ig. - R Introducerea "uA contro% endo"co!ic a
unui trocar tran"!arieta% !rin care "e trece un fir
!rin" de an"a endo"co!u%ui I(J
&ig. ' < Prinderea tuAu%ui de ga"tro"to#ie cu
firu% trecut tran"<!arieto<ga"tric i aducerea %ui
>n "to#ac I(J
Se trece un fir #ai gro" de<a %ungu% cateteru%ui >n "to#acH cateteru% e"te "co" !rin
!erete%e aAdo#ina%@ cu !ri#u% fir >nf;urat >n Euru% ";u.&iAro"co!u% i firu% de ancorare
"e eDteriori?ea?;@ iar firu% #ai gro" e"te trecut !rin caCitatea Auca%;@ "e ataea?; %a o
"ond; de ga"tro"to#ie I&renc= nr. '.J@ care e"te "coa"; %a niCe%u% !erete%ui aAdo#ina%
du!; ce trece >n "en" inCer" !rin e"ofag i "to#ac I&ig. '@ &ig. (J. 5n !oriunea eDterioar;
a tuAu%ui "e !oate !%a"a un di"!o?itiC de fiDare %a !erete I&ig. )J. Du!; ') de ore de %a
interCenie "e !oate >nce!e a%i#entarea !e "onda de ga"tro"to#ie.

&ig. ( < Po?iionarea tuAu%ui de ga"tro"to#ie I(J &ig. ) < Etanei?area ga"tro"to#iei cu aEutoru%
unui di"c I(J
EUGEN TRCOVEANU
2) Ga/t'/t!ia *a&a'/#&i#.) In"tru#entaru% nece"ar "e co#!une din !ort<
ace de * ##@ #ateria% de "utur;@ retractor@ !en"e 0aAcocN "au DuCa%e@ un tuA "i%iconat
de ga"tro"to#ie !reC;?ut cu Aa%ona Inr. -)<-1J.
!tica e"te introdu"; !rin trocaru% "uAo#Ai%ica% de -- ##. Trocare%e o!eratorii
"unt !%a"ate de<a %ungu% %iniei "e#i%unare@ "uAo#Ai%ica%@ "i#etric de o !arte i de
cea%a%t;. A% )<%ea trocar@ fo%o"it !entru de!;rt;tor@ e"te introdu" >n =i!ocondru% dre!t@ !e
%inia aDi%ar; anterioar;@ iar a% *<%ea trocar e"te introdu" "uADifoidian "tBng. Se ridic;
%oAu% "tBng a% ficatu%ui >#!reun; cu %iga#entu% rotund i "e eD!une faa anterioar; a
"to#acu%ui. Cu o !en"; atrau#atic; "e !rinde !erete%e ga"tric anterior >n a!ro!ierea
#arii curAuri@ eCideniind a"tfe% faa anterioar; a "to#acu%ui >n -T( #iE%ocie. Cu =ooN<u%
"e !ractic; o inci?ie %ongitudina%; %a Eu#;tatea di"tanei dintre #ica i #area curAur;
!Bn; %a #ucoa"a ga"tric;. $a"e%e din "uA#ucoa"; "unt coagu%ate. Se a"!ir; coninutu%
ga"tric i "e introduce "onda de ga"tro"to#ie !rin =i!ocondru% "tBng CerificBndu<"e
>nainte integritatea Aa%onau%ui.
TuAu% de ga"tro"to#ie e"te introdu" !e o di"tan; de + c# >n "to#ac >n regiunea
!i%oric;@ >n direcia duodenu%ui. 5n Euru% tuAu%ui "e rea%i?ea?; o Aur"; cu un fir de "utur;
nere"orAaAi%@ >nc;rcBnd !erete%e "ero#u"cu%ar ga"tric. Se "trBnge Aur"a i "e face un nod
intern. Se rea%i?ea?; o a doua Aur"; cu aEutoru% c;reia !erete%e "to#acu%ui e"te >nfundat
>n Euru% tuAu%ui de ga"tro"to#ie. Se rea%i?ea?; un tune% ti! Oit?e% !rintr<o "utur;
continu;@ !e di"tan; de '<( c# !ornind din Cecin;tatea u%ti#ei Aur"eH %a "fBritu% "uturii
"e rea%i?ea?; un nod. Perete%e ga"tric e"te tracionat f;r; ten"iune "!re !erete%e
aAdo#ina% anterior i e"te fiDat !rin dou; fire tran"!arieta%e. TuAu% de ga"tro"to#ie e"te
a!oi fiDat %a !ie%e I)J.
te=nic; #ai "i#!%; fo%o"ete o tru"; "!ecia%; cu ) c%e#e >n T i un cateter de
ga"tro"to#ie cu Aa%ona. Ce%e ) c%e#e@ introdu"e >n "to#ac cu un di"!o?itiC "!ecia%@
de%i#itea?; o "u!rafa; de )T) c# de !e faa anterioar; a cor!u%ui ga"tric@ a!ro!iat; de
#area curAur;@ >n #iE%ocu% c;reia "e in"er; tuAu% de ga"tro"to#ie I&ig. *J. C%e#e%e >n T
au ro%u% de a "o%idari?a "to#acu% %a !erete%e aAdo#ina% i de a etanei?a ga"tro"to#ia
I&ig. 1J.

&ig. * < Introducerea tuAu%ui de ga"tro"to#ie >n
#iE%ocu% "u!rafeei de%i#itate de ce%e ) c%e#e
I)J
&ig. 1 < U#f%area Aa%onau%ui "ondei de
ga"tro"to#ieH fiDarea "to#acu%ui %a !erete I)J
3) Ga/t'/t!ia Sta!! e"te fo%o"it;@ frecCent@ cu caracter te#!orar I&ig. +@ 3J.
Du!; %a!aroto#ie i "taAi%irea indicaiei de ga"tro"to#ie@ "e identific; "to#acu%
i. %a niCe%u% !oriunii #iE%ocii a cor!u%ui ga"tric. "e re!erea?; %ocu% Ciitoarei "to#ii@ care
Ca aEunge uor %a !eritoneu% !arieta% anterior. Se efectuea?; o inci?ie >n !erete%e ga"tric@
!rin care "e introduce o "ond; Pe??er nr. -1<-3 "au o "ond; &o%eP. Un fir de "utur; ce
trece !rin tot !erete%e ga"tric@ Ca fi >n";i%at %a niCe%u% ga"troto#iei i Ca fi "trBn" >n Euru%
"ondei o!rind "Bngerarea !arieta%;. Se creea?; o Aur"; "ero#u"cu%oa"; >n Euru% "ondei@
care "e "trBnge >nfundBnd "onda >n "to#ac !rin inCaginarea !erete%ui ga"tric >n Euru%
"ondei. Sonda e"te "coa"; !rin contrainci?ie %a !erete%e aAdo#ina% anterior. Perete%e
ga"tric anterior Ca fi fiDat %a !eritoneu% anterior cu )<* fire "e!arate de a;.
&ig. + < Ga"tro"to#ie Sta##: introducerea
tuAu%ui de ga"tro"to#ie i confecionarea unei
duA%e Aur"e I(J
&ig. 3 < &iDarea "to#acu%ui %a !erete cu trei fire
"e!arate de a; I(J
8) Ga/t'/t!ia Qit0e* con"t; >n rea%i?area unui tune% "ero#u"cu%ar din
!erete%e "to#acu%ui@ !rin care tuAu% de ga"tro"to#ie aEunge %a !erete I&ig. 4J. ACantaEe%e
te=nicii "unt o etaneitate foarte Aun; i >nc=iderea ra!id; a traiectu%ui du!; "u!ri#area
tuAu%ui.
&ig. 4 < Crearea tune%u%ui "ero<"ero" rea%i?at !rin fire Le#Aert !e o di"tan; de )<* c# I(J
EUGEN TRCOVEANU
Du!; o inci?ie !ara#edian; "e eDteriori?ea?; "to#acu%ui %a niCe%u% #arii
tuAero?it;i i "e efectuea?; o Aur"; cu fir nere"orAaAi%. Se de"c=ide "to#acu% >n
#iE%ocu% Aur"ei i "e introduce "onda de ga"tro"to#ie care "e fiDea?; !rin "trBngerea
Aur"ei. Sonda "e orientea?; Certica% de<a %ungu% !erete%ui ga"tric anterior@ de "u" >n Eo"@
!e o %ungi#e de *<1 c#@ !e"te care "e trec fire >n U "au >n "urEet !rin "ero#u"cu%ara
ga"tric;@ rea%i?Bnd un tune% de aco!erire a "ondei cu !erete%e ga"tric. Se fiDea?;
"to#acu% %a !erete cu fire nere"orAaAi%e.
7) Ga/t'/t!ia definiti$. S<au i#aginat !rocedee care creea?; tuAuri din
!erete%e ga"tric@ c;!tuite de #ucoa";@ care "e aduc %a !erete. Ace"te #etode faCori?ea?;
continena@ reduc ref%uDu% i >#!iedic; >nc=iderea "!ontan;. a"tfe% de te=nic; e"te
ga"tro"to#ia tuAu%ar; 0ecNR8ianu I&ig. -.J. care con"t; >n crearea unui tuA din #area
curAur; ga"tric;@ Ca"cu%ari?at de artera ga"tro<e!i!%ooic; "tBng;. Se "ecionea?;
e!i!%oonu% ga"tro<co%ic i ga"tro<"!%enic@ %a '@* c# de #area curAur;@ %;"Bnd o !oriune
din ace"tea !e "to#ac i !re?erCBnd artera ga"tro<e!i!%ooic; "tBng;. $a"e%e ga"tro<
e!i!%ooice dre!te "unt %igaturate i "ecionate !roDi#a% de regiunea !i%oric;. Se !rinde
"to#acu% cu dou; !en"e co!ro"tatice atrau#atice@ >ntre fundu" i ?ona antra%;@ %a unirea
-T( #edii cu -T( inferioar;@ care de%i#itea?; Ciitoru% tuA din #area curAur;.
&ig. -. < Ga"tro"to#ia 0ecN<8ianu: confecionarea tuAu%ui de ga"tro"to#ie din #area curAur; ga"tric; cu
!;"trarea !edicu%u%ui ga"tro<e!i!%ooic "tBng@ cu aEutoru% a dou; !en"e co!ro"taticeH "utura tuAu%ui ga"tric
i a #arii curAuri ga"trice I1J
Se "ecionea?; %ongitudina% "to#acu% >ntre ce%e dou; !en"e@ a!oi ce%e dou;
#argini a%e "eciunii "e "uturea?;@ >n unu% "au dou; !%anuri Iintern cu "utur; continu; cu
fir aA"orAaAi%@ eDtern cu fire "e!arate de a;J. TuAu% de ga"tro"to#ie e"te eDteriori?at
!rin !erete%e aAdo#ina% i #ucoa"a "e fiDea?; %a !ie%e. Se trece un cateter &renc= nr. -'
"au -1 !rin "to#; !entru a deco#!ri#a "to#acu%. Te=nica "e !oate rea%i?a "i#i%ar@ dar
#u%t #ai "i#!%u cu un "ta!%er %inear ga"trointe"tina%.
Ga/t'/t!ii te!&'a'e
P'#ede,* 5ntain@4a'in "e efectuea?; cu ane"te?ie %ocoregiona%; "au
!eridura%;.
Se !ractic; o inci?ie "uAco"ta%; "tBng; %a '<( c# "uA reAord@ !e 3<-. c#@
>nce!Bnd de %a *<1 c# "uADifoidian. Se di"ocia?; !erete%e #u"cu%ar !Bn; %a !eritoneu@ "e
infi%trea?; !eritoneu% cu NoCocain;@ a!oi "e "ecionea?;. InterCenia "e !oate eDecuta i
!rintr<o inci?ie !ara#edian; "tBng;@ care !ornete "uA CBrfu% a!endice%ui Difoid@ !e o
%ungi#e de 3<-. c#. Se "ecionea?; a!oneCro?a anterioar; a% tecii dre!i%or@ "e di"ocia?;
fiAre%e #u"cu%are@ a!oi "e "ecionea?; !erete%e !o"terior a% tecii i !eritoneu%H Area
!eritonea%; "e %;rgete cu dou; de!;rt;toare &araAeuf.
Se !rinde !erete%e ga"tric anterior cu o !en"; Ken coeurG i "e eDteriori?ea?;@ cu
#are atenie@ !rin !ri?e "ucce"iCeH e"te !referaAi% "; "e eDteriori?e?e din !oriunea cea
#ai >na%t; a "to#acu%ui. Conu% de eDteriori?are treAuie "; de!;ea"c; !erete%e aAdo#ina%
anterior cu *<1 c#. Se fiDea?; circu%ar #arginea conu%ui ga"tric %a !eritoneu i fa"cia
tran"Cer"a%; !rin fire nere"orAaAi%e trecute !rin "ero#u"cu%ara ga"tric; I&ig. --J.
Se trece circu%ar un fir nere"orAaAi%@ >n Aur";@ >n Euru% conu%ui ga"tric. Conu%
ga"tric "e de"c=ide >n #iE%ocu% Aur"ei i "e introduce tuAu% de ga"tro"to#ie I"ond;
Pe??er cu fundu% ciu!ercii t;iatJ. Se "trBnge Aur"a >n Euru% tuAu%ui inCaginBnd
ga"tro"to#ia. Dea"u!ra i dede"uAtu% ga"tro"to#iei "e trec cBte dou; fire de a; !rin
!ie%e@ a!oneCro?; i #uc=i !rin?Bnd "ero#u"cu%ara ga"tric;@ a"tfe% >ncBt %a "trBngerea
%or "; "e for#e?e un an %a niCe%u% !erete%ui ga"tric@ >n care "e >nfund; ga"tro"to#a i
care fiDea?; "to#acu% %a !erete%e aAdo#ina%. !eraia "e ter#in; cu >nc=iderea !erete%ui
aAdo#ina%.
&ig. -- < Ga"tro"to#ia &ontain<,arion: A. &iDarea !eritoneu%ui %a conu% ga"tric eDteriori?at cu fire
"e!arate de a;H 0. Ga"troto#ie i introducerea "ondei Pe??er >n #iE%ocu% Aur"eiH C. StrBngerea firu%ui de
Aur"; !e "ond;H D. Trecerea fire%or "e!arate !rin !erete%e aAdo#ina% i "ero<#u"cu%oa"a ga"tric; I-J
P'#ede,* Ga$'i*i, e"te o ga"tro"to#ie >na%t;@ !e #ica curAur;@ cu #anon
!eritonea%@ care "e !ractic; >n "teno?e%e e"ofagiene !o"tcau"ticeH !er#ite con"erCarea
#arii curAuri care Ca fi fo%o"it; u%terior !entru e"ofago!%a"tie.
Printr<o inci?ie #edian; "uADifoidian;@ %ung; de 1 c#@ e"te !rin"; i eDteriori?at;
faa anterioar; a "to#acu%ui@ >n a!ro!ierea #icii curAuri@ %a ce% #ai >na%t !unct care
!oate fi "co" >n afara !%;gii. Se efectuea?; o Aur"; cu fir nere"orAaAi%@ >n #iE%ocu% c;reia
EUGEN TRCOVEANU
"e inci?ea?; !erete%e ga"tric@ !rin care "e introduce un cateter Pe??er cu ciu!erca
"ecionat; %a Eu#;tate. nou; "utur; cu catgut >n Aur"; "e !%a"ea?; >n Euru% #argini%or
!%;gii !entru a a"igura =e#o"ta?a i inCer"iunea #ucoa"ei. Se "trBnge acea"t; Aur";@
du!; care@ inCaginBnd "onda@ "e "trBnge !ri#a Aur";@ #ai %arg;@ cu un fir de a;. Se
fiDea?; ga"tro"to#ia %a inci?ia aAdo#ina%; cu dou; fire "e!arate@ i#ediat dea"u!ra i
dede"uAtu% "ondei@ a"tfe%: !eritoneu% !arieta% "e trage cu dou; !en"e >n afara !%;gii %a
!ie%eH fire%e de fiDare "e trec "ucce"iC !rin a!oneCro?a dre!i%or@ Aa?a %a#Aou%ui
!eritonea%@ "ero#u"cu%ara ga"tric; a!roa!e de "ond;@ a!oi !rin "traturi%e Au?ei o!u"e a
!%;gii@ >n #od identic@ dar >n ordine inCer";. CBnd ca!ete%e ce%or dou; fire@ "ituate
dea"u!ra i "uA "ond;@ "unt >nnodate "e con"tituie #anonu% !eritonea%@ eCitBnd a"tfe%
conta#inarea cu %ic=id ga"tric a "!aii%or !renc=ide "!ontan du!; "coaterea cateteru%uiH %a#Aouri%e !eritonea%e "e aco%ea?; >n ') ore
i >nc=id orificiu%.
Ga/t'/t!ia te!&'a'. a minima de de#!&'e/i,ne a fo"t reco#andat; de
coa%a a#erican; !entru a eCita KinconCeniente%eG "ondei na?oga"trice. 5n c=irurgia
dige"tiC; #aEor;@ a"!iraia ga"tric; "e i#!une !entru a eCita di"ten"ia =idroaeric;
"ecundar; i%eu"u%ui. Sonda na?oga"tric; !oate faCori?a co#!%icaii%e Aron=o!u%#onare
%a CBr"tnici i !oate deter#ina@ teoretic@ %e?iuni e"ofagiene. Pentru ace"te #otiCe@ o "erie
de autori reco#andau !racticarea %a "fBritu% unor interCeniei a ga"tro"to#iei a #ini#a.
Pentru acea"ta "e !ractic; o Aur"; !e faa anterioar; a "to#acu%ui@ %a ega%; di"tan; de
ce%e dou; curAuri@ cBt #ai >na%t !e faa anterioar;. Cu Ai"turiu% e%ectric "e efectuea?; o
#ic; inci?ie >n centru% Aur"ei. Se face un "urEet circu%ar cu catgut %a niCe%u% orificiu%ui
ga"tric !entru =e#o"ta?;. Se introduce o "ond; cu Aa%ona nr. -3<'.@ "e "trBnge Aur"a >n
Euru% ace"teia i "e u#f%; Aa%onau%. Se eDteriori?ea?; "onda !rintr<o #ic; inci?ie
!ara#edian;. Se fiDea?; "to#acu% >n Euru% orificiu%ui de ga"tro"to#ie cu )<* fire@ %a
!eritoneu% !arieta%. Sonda "e #enine +<-. ?i%eH acea"ta "e !oate !en"a %a re%uarea
tran?itu%ui.
Ga/t'/t!ii*e definiti$e
Ga/t'/t!ia HaneTa= e"te foarte rar fo%o"it;. Se !ractic; un %a#Aou
rectangu%ar de *<1 c#@ cu Aa?a !e #area curAur; ga"tric;@ cu #argini%e %iAere "ecionate
!Bn; %a #ucoa";H toate Ca"e%e din "uA#ucoa"; "e %igaturea?;. Se fiDea?; dou; !en"e
A%%i" !e ca!ete%e !oriunii %iAere a %a#Aou%ui@ "e de"c=ide "to#acu% i "e eCacuea?;
coninutu% !rin a"!iraie. Se r;"toarn; %a#Aou% !e"te #are%e e!i!%oon i "e
confecionea?; un tuA ga"tric !rin a!ro!ierea #argini%or "eciunii ga"trice@ >nce!Bnd
din"!re "to#ac !Bn; %a #arginea %iAer; a %a#Aou%ui@ de oAicei !rintr<o "utur; continu;
cu catgut cro#at '<. i a%ta "ero#u"cu%ar; cu fir de a; I&ig. -'@ &ig. -(J.

&ig. -' < Ga"trecto#ie 8aneLaP: confecionarea
%a#Aou%ui din !erete%e ga"tric anterior >n
a!ro!ierea #arii curAuri I1J
&ig. -( < Ga"trecto#ie 8aneLaP: >nc=iderea !erete%ui
anterior "ecionat i confecionarea tuAu%ui !rin
"utura %a#Aou%ui !e o "ond; trecut; >n duoden I1J
Se !oate fo%o"i@ de a"e#enea@ un "ta!%er %inear. Se introduce un tuA de ca%iAru -1
"au -3 >n "to#ac i "e trece !rin !i%or >n duoden. Se eDteriori?ea?; tuAu% !rin !erete%e
aAdo#ina% i "e "uturea?; #ucoa"a %a !ie%e@ fiDBnd a"tfe% tuAu%@ deo!otriC;@ %a #ucoa";
i %a !ie%e. Se >nc=ide inci?ia aAdo#ina%; >n !%anuri anato#ice. Cea #ai frecCent;
co#!%icaie care !oate "; "urCin; e"te necro?a !oriunii di"ta%e a tuAu%ui.
Ga/t'/t!ia G*a//!an !re"u!une crearea !e !erete%e ga"tric anterior a dou;
arii de con"tricie >ntr<un diCerticu% conic@ ceea ce !reCine "curgeri%e de coninut ga"tric.
Se !oate !ractica "uA ane"te?ie %oca%; "au genera%;@ dac; !acientu% e"te necoo!erant "au
cBnd "e intenionea?; o eD!%orare aAdo#ina%; #ai a#;nunit;. Se !ractic; o inci?ie
!ara#edian; "tBng; "u!erioar; "au !ararecta%; "tBng;@ eDtin"; crania% "!re Eonciunea
Difoid<carti%agiu co"ta% i "e eD!une "to#acu%. La !acienii cu "teno?; e"ofagian;@ %a care
"to#acu% e"te@ >n genera%@ #ic@ inci?ia nu treAuie "; de!;ea"c; 3<-. c#. Cu o !en";
0aAcocN "e !rinde !erete%e anterior ga"tric >n regiunea centra%; cea #ai #oAi%; i "e
trage >n "u" >ntr<un diCerticu% conic. Poriunea care !oate fi tracionat; f;r; ten"iune
!Bn; %a niCe%u% !ie%ii e"te de"e#nat; ca Ciitoru% %oc de ga"tro"to#ie. 5n acea"t; ?on;@ %a
ega%; di"tan; de #ica i de #area curAur;@ "e trece un fir de traciune !rin "eroa"a i
#u"cu%ara ga"tric;. La Aa?a conu%ui "e !ractic; o Aur"; cu fir de #;ta"e care Ca >ncrei
i Ca "trBnge conu%@ dar f;r; a<i oA"trua %u#enu% I&ig. -)J.
&ig. -) < Ga"tro"to#ie G%a""#an: A. Confecionarea unui con ga"tric din !erete%e anterior i a !ri#ei
Aur"e %a Aa?a conu%uiH 0. Confecionarea ce%or de a doua i a treia Aur"e !e conH 0V. Trecerea fire%or
Le#Aert i a"!ectu% conu%ui !e "eciuneH C. Crearea Ca%Cei !rin "trBngerea fire%or Le#Aert Ia"!ect !e
"eciuneJ I1J
Se !ractic; o a doua Aur"; %a circa - c# dea"u!ra !ri#ei Aur"e. Prin "trBngere@ a
doua "utura creea?; o arie #ai %arg; %a Aa?a !ungii ga"trice@ %a niCe%u% #ucoa"ei@ ceea ce
ofer; o !rotecie "u!%i#entar; !entru "curgeri%e de coninut ga"tric. Se !ractic; o a%t;
Aur"; %a - c# dea"u!ra ce%ei de<a doua@ cu fir nere"orAaAi%. E"te i#!ortant ca fire%e de
Aur"; "; oco%ea"c; toate artere%e i Cene%e Ci?iAi%e !e !erete%e ga"tric anterior !entru a
EUGEN TRCOVEANU
nu !erturAa irigarea "anguin; a !ungii ga"trice create@ >n ace"t ca? !erete%e ace"teia
deCenind ede#aiat@ Cio%aceu. Se rea%i?ea?; o "utur; >ntreru!t; Le#Aert@ cu #;ta"e@ !rin
!erete%e ga"tric "uA ce%e trei fire de Aur"; i !rin !erete%e diCerticu%u%ui dea"u!ra fire%or
de Aur";@ !rin "trBngerea "uturii for#Bndu<"e o Ca%C; circu%ar; %a Aa?a diCerticu%u%ui. Se
eDteriori?ea?; !unga ga"tric; !rin inci?ia aAdo#ina%;@ iar !erete%e ga"tric anterior din
Euru% Aa?ei diCerticu%u%ui e"te !rin" cu fir de #;ta"e %a !eritoneu% !arieta%. DiCerticu%
e"te@ de a"e#enea@ fiDat circu#ferenia% %a fa"cia dre!tu%ui aAdo#ina%. $Brfu% conu%ui
e"te fiDat %a !ie%e i de"c=i" du!; #ini# )3 de ore@ >n condiii de a"e!"ie. Prin acea"t;
inci?ie "e introduce un tuA de ga"tro"to#ie care "e %a"; !e %oc )<* ?i%e !Bn; "e Cindec;
#argini%e inci?iei@ du!; ace"t interCa% tuAu% fiind introdu" doar !entru a%i#entare.
ACantaEe%e #etodei "unt eCitarea "curgeri%or de %ic=id ga"tric %a niCe%u% !ie%ii i un ri"c
"c;?ut de for#are a unei c;i fa%"e %a introducerea tuAu%ui.
Sunt rare@ dat; fiind "i#!%itatea interCeniei.
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii Ci?ea?; reec=i%iArare =idroe%ectro%itic; i #etaAo%ic;.
Du!; )3<+' de ore "e >nce!e a%i#entarea !e "ond; !rintr<o !B%nie@ !rogre"iC cu %ic=ide@
a!oi "e#i"o%ide I!rBn?uri de"e i redu"e cantitatiCJH e"te !referaAi% ca Ao%naCu% "; "tea >n
!o?iie "e#ie?Bnd;.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii "unt re!re?entate de:
=e#ate#e?a !recoce datorit; unei =e#o"ta?e in"uficiente %a niCe%u%
ga"tro"to#ieiH
fi"tu%; ga"tric;@ ce nece"it; reinterCenieH
!eritonit; genera%i?at;@ "ecundar; neetaneit;ii %a niCe%u% ga"tro"to#iei@
"urCenit; !recoce "au %a "u!ri#area "ondei.
Ieirea accidenta%; a "ondei i#!une reintroducere ace"teia@ iar incontinena tota%;
reinterCenie.
Se #ai "e#na%ea?; "u!uraia !%;gii i %e?iuni%e cutanate din Euru% orificiu%ui de
ga"tro"to#ie@ deter#inate de iritaia !rin "uc ga"tric.
GIV) SECHELE
Sunt rare.
De!ind de afeciunea !entru care "<a indicat ga"tro"to#ia.
?I?LIOGRA5IE
-. 8uCara I.@ 0ur%ui D.@ Set%acec D. R C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -43)@ !g. -.<-*
'. R;du%e"cu D.@ 0e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@ -44*@ !g.
-*'<-**
(. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. ''4<').
). TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@ -443@ !g.-(1<-(3
*. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. (.<((
1. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. II. O. 0. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@
-441@ !g. -'*<-(*
CAPITOLUL GIII3 GASTROENTEROANASTO4OZE
GASTROENTEROANASTOMOZA
I) DE5INIIE
Ga"troenteroana"to#o?a IGEAJ e"te interCenia c=irurgica%; !rin care "e
rea%i?ea?; o co#unicare direct; >ntre "to#ac i !ri#a an"; EeEuna%;.
II) ISTORIC
Ga"troEeEuno"to#ia a fo"t !ri#a dat; !racticat; de QU*f*e'@ !e '3 "e!te#Arie
-33-@ !entru un cancer ga"tric ino!eraAi%@ %a "fatu% %ui Nico%adiniH e% a rea%i?at o
ana"to#o?; !reco%ic; >ntre EeEun i !oriunea anterioar; a "to#acu%ui@ >n !o?iie
anti!eri"ta%tic;@ cu o an"; aferent; %ung;@ !rinci!a%u% ";u inconCenient fiind ref%uDu%
Ai%iar a!;rut !o"to!erator. 5n -33*@ $n Ha#Re' eDecut; ga"troenteroana"to#o?a
tran"#e?oco%ic; !o"terioar; cu an"; "curt;. Iniia%@ ace"te interCenii "e efectuau !entru
oA"trucii !i%orice "au antra%e. S<a !ro!u"@ a!oi@ o enteroentero"to#ie >ntre an"e%e
aferent; i eferent; a%e EeEunu%ui. 5n -34+@ R,6 de"crie ana"to#o?a >n M@ nea"ociat; cu
Cagoto#ie@ care re?o%Ca !roA%e#a regurgitaii%or@ dar te=nica a fo"t aAandonat; datorit;
incidenei u%cere%or gurii de ana"to#o?;. 5n -4..@ Peter"en introduce >n !ractic; >n SUA
ga"troEeEuno"to#ia cu an"; !o"terioar; "curt;@ !racticat; i %a ora actua%; I+J.
III) ANATO4IE
$e?i re?ecia ga"tric;.
Ga"troenteroana"to#o?a face !arte dintre deriCaii%e dige"tiCe interne i !oate fi
rea%i?at; ca o!eraie de "ine "t;t;toare "au ca unu% din ti#!ii unei interCenii #ai
co#!%eDe.
Ga"troEeEuno"to#ia idea%; treAuie "; fie "ituat; cBt #ai dec%iC !e "to#ac !entru a
a"igura un drenaE eficient@ iar an"a EeEuna%; aferent; treAuie "; fie "uficient de "curt;
!entru a !reCeni ref%uDu% i C;r";turi%e >n !erioada !o"to!eratorie.
O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te rea%i?area unei co#unic;ri directe i#ediate >ntre
!unctu% ce% #ai dec%iC a% "to#acu%ui i !ri#a an"; EeEuna%;@ rea%i?Bnd !rin ace"t
"curtcircuit ga"troEeEuna% eCacuarea "to#acu%ui. Di"!o?iia anato#ic; a regiunii
ga"troEeEuna%e orientea?; te=nica de rea%i?are a ana"to#o?ei.
P'in#i&ii:
"e uti%i?ea?; cea #ai "curt; ca%e de a!ro!iere dintre dou; "eg#ente dige"tiCeH
ana"to#o?a treAuie "; aiA; o %ungi#e de 1<3 c#H
gura de ana"to#o?; Ca fi "ituat; cBt #ai a!roa!e de !i%or@ >n !oriunea dec%iC; a
"to#acu%ui i !e EeEun cBt #ai a!roa!e de ung=iu% duodeno<EeEuna%H
e"te !referaAi%; !%a"area ana"to#o?ei !e faa !o"terioar; a "to#acu%uiH
CAPITOLUL
:3
!entru %e?iuni%e #a%igne ino!eraAi%e@ ana"to#o?a "e !ractic; %a 1<+ c# dea"u!ra
!roce"u%ui tu#ora% I&ig. -JH
&ig. - < A#!%a"area GEA !e faa !o"terioar; a "to#acu%ui %a ce% !uin 1<+ c# de !roce"u% tu#ora% I-J
ana"to#o?a !oate fi orientat; i?o!eri"ta%tic "au ani?o!eri"ta%tic@ iar direcia gurii
de ana"to#o?; !oate fi ori?onta%;@ oA%ic; "au Certica%;.
Indi#aii*e inc%ud:
canceru% !oriunii di"ta%e a "to#acu%ui@ fie ca interCenie !a%eatiC; !entru %e?iuni
ineDtir!aAi%e@ fie ca !ri# ti#! >n !reg;tirea unei interCenii u%terioare #ai
co#!%eDeH
cancere duodena%e "teno?ante@ !ri#are "au "ecundare@ eDtin"e %a organe%e
CecineH
"teno?e%e duodena%e !o"ttrau#atice@ !o"tcau"tice@ !o"to!eratorii@ #ai rar !rin
!ancrea" ine%arH
>n a"ociere cu Cagoto#ia troncu%ar;@ rar !racticat; %a ora actua%; ca #etod; de
drenaE >n u%ceru% duodena%H
"teno?e !i%orice "trBn"e@ deco#!en"ate@ %a Ao%naCi cu "tare genera%; !recar;@ ca
!ri# ti#! a% unei interCenii u%terioareH
une%e trau#ati"#e duodeno!ancreatice@ cu "au f;r; "o%uie de continuitate
duodena%;@ !entru a !roteEa "uturi%eH
!ato%ogia ung=iu%ui duodeno<EeEuna% !rin tu#ori nere?ecaAi%e.
Ga"troenteroana"to#o?a f;r; Cagoto#ie e"te indicat; doar >n ca?uri "e%ecionate@
cu nor#o< "au =i!oaciditate ga"tric;. Se !oate !ractica >n u%ceru% duodena% cronic
oA"tructiC@ drenaEu% !a%eatiC >n oA"trucia ga"tric; a"ociat; cu neo!%a"# !ancreatic@
carcino# antra% di"ta%@ #eta"ta?e >n regiunea antra%; "au !i%oric; I'J.
Dac; ana"to#o?a "e !ractic; !entru o %e?iune #a%ign; e"te i#!ortant ca niCe%u%
ga"tric "; fie a%e" atent !entru a !er#ite un drenaE eficient i ca ana"to#o?a "; fie
!%a"at; !reco%ic !entru a !reCeni a!ariia nodu%i%or #eta"tatici de<a %ungu%
#e?oco%onu%ui tran"Cer"@ care ar !utea oA"trua an"e%e EeEuna%e.
Cnt'aindi#aii*e "unt rare@ re!re?entate de "ituaii%e >n care@ f;r; a ri"ca Ciaa
Ao%naCu%ui@ !ute# rea%i?a interCenii radica%e. Ga"troenteroana"to#o?a nu "e !ractic;
"uA "au dea"u!ra unor "eg#ente af%ate >n oA"trucie Icancer e"ocardiotuAero?itar@
"teno?e #a%igne EeEuna%eJ.
Preg;tirea !reo!eratorie con"t; >ntr<o !reg;tire genera%; ICi"cera%; i Aio%ogic;@
reec=i%iArare =idroe%ectro%itic; i acido<Aa?ic;@ corectarea ane#iei i =i!o!roteine#ieiJ
i una %oca%; I"!;%;tur; ga"tric;@ igiena caCit;ii Auca%eJ.
VII) ANESTEZIA
Se !refer; ane/te0ia &e'id,'a*. /a, *#a*.) Ane/te0ia -ene'a*. "e !oate fo%o"i
dac; "tarea Ao%naCu%ui o !er#ite.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenii aAdo#ina%e: cutia #are !entru
c=irurgia aAdo#ina%;@ de!;rt;toare auto"tatice@ !en"; LPnn T=o#a"@ !en"e co!ro"tatice@
"ta!%ere@ ace atrau#atice cu diCer"e fire de "utur;@ a"!irator I(J.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA torace. O&e'at',* "t; %a
drea!ta Ao%naCu%ui@ cu !ri#u% aEutor >n faa "a i cu a% doi%ea aEutor %a drea!ta.
Ga/t'ente'ana/t!0a t'an/!e0#*i#. &/te'ia'. eDecutat; !e ca%e
"uA#e?oco%ic; $n Ha#Re'
Se !ractic; %a!aroto#ie #edian; Difoo#Ai%ica%;@ "e i?o%ea?; #argini%e !%;gii i
"e !%a"ea?; un de!;rt;tor aAdo#ina%. Ur#ea?; eD!%orarea >ntregii caCit;i aAdo#ina%e@
identificarea %e?iunii i "taAi%irea indicaiei de ga"troenteroana"to#o?;. Se continu; cu
eDa#inarea "to#acu%ui@ #e?oco%onu%ui i a !ri#ei an"e EeEuna%e. Co%onu% tran"Cer"@
aco!erit de un cB#! u#ed@ e"te tracionat >n "u" !entru a eCidenia #e?oco%onu%. Prin
tran"!arena #e?oco%onu%ui tran"Cer" "e identific; ?ona aCa"cu%ar; dintre artere%e co%ice@
>n care "e creea?; o Are;@ ce "e %;rgete !e -'<-* ##@ >n "en" Certica% "au tran"Cer"a%
I&ig. 'J
Prin Area creat; >n #e?oco%on "e aAordea?; faa !o"terioar; a "to#acu%ui@ care
e"te %iAer; "au !re?int; aderene %aDe ce "unt %i?ate. Cu o !en"; en coeur "au cu o !en";
anato#ic; "e !rinde faa !o"terioar; a "to#acu%ui cBt #ai a!roa!e de !i%or i "e trage
!rin Area #e?oco%ic; I&ig. (J.

&ig. ' < GEA tran"#e?oco%ic; !o"terioar;@
eDecutat; !e ca%e "uA#e?oco%ic;: %inia de inci?ie
>n #e?oco%onu% tran"Cer" I-J
&ig. ( < Se trage un con din faa !o"terioar; a
"to#acu%ui@ !rin Area #e?oco%ic;@ care "e Ca
fiDa %a Are; cu fire "e!arate de a; I-J
Se fiDea?; #argini%e Areei #e?oco%ice %a faa !o"terioar; a "to#acu%ui@ cu fire
"e!arate de a;@ %;"Bnd %iAer; o !oriune de 1<3 c# de "to#ac@ orientat; %ongitudina%. Cu
o !en"; co!ro"tatic;@ curA;@ "e re!erea?; !ri#a an"; EeEuna%;@ !e f%ancu% "tBng a%
co%oanei CerteAra%e %o#Aare@ "uA #e?oco%on@ care e"te !ri#a an"; %iAer;@ #oAi%;@ "uA
ung=iu% duodeno<EeEuna% ICBrfu% !en"ei Ca fi orientat "!re ung=iu% duodeno<EeEuna%J.
rientarea an"ei EeEuna%e %a niCe%u% ana"to#o?ei "e face i?o!eri"ta%tic@ de %a "tBnga %a
drea!ta@ re"!ectiC !oriunea core"!un?;toare ung=iu%ui fiD duodeno<EeEuna% "e !%a"ea?;
crania%H "e Ca eCita #ontaEu% ani?o!eri"ta%tic I&ig. )J. Lungi#ea an"ei aferente Ca fi >ntre
3 i -. c#.

&ig. ) < GEA tran"#e?oco%ic; !o"terioar;: identificarea !ri#ei an"e EeEuna%e I"tBngaJ i !o?iionarea "a
i?o!eri"ta%tic Idrea!taJ I-J
La niCe%u% ana"to#o?ei@ an"a EeEuna%; e"te fiDat; cu o !en"; co!ro"tatic; drea!t;@
%a ega%; di"tan; >ntre #arginea %iAer; i cea #e?enteric;@ !e o %ungi#e ce core"!unde
"eg#entu%ui ga"tric. Se aea?; !o"terior o co#!re";@ >ntre ce%e dou; !en"e care fiDea?;
"to#acu% i EeEunu%@ >n %ungu% "eg#ente%or dige"tiCe care ur#ea?; a fi ana"to#o?ate.
Se rea%i?ea?; o ana"to#o?; >n dou; !%anuri@ du!; ce eDtre#it;i%e "eg#ente%or
dige"tiCe Cor fi a!ro!iate cu dou; fire de re!er co#i"ura%e I&ig.*JH "urEetu% "ero<"ero"
continuu@ confecionat cu fir de a;@ >nce!e de %a "tBnga %a drea!ta i "e eDecut; >ntre ce%e
dou; re!ere. SurEetu% "ero<"ero" e"te #ai %ung decBt %ungi#ea ana"to#o?ei !ro!riu<?i"e.
Se inci?ea?; "ero#u"cu%ara ga"tric; %a * ## de "urEetu% "ero<"ero"@ !e o di"tan;
de 1 c#H %a neCoie@ "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa";@ a!oi "e de"c=ide i
#ucoa"a. Se !ractic; o inci?ie %ongitudina%; %a niCe%u% inte"tinu%ui@ #ai "curt; decBt cea
ga"tric;. Se eDecut; "urEetu% tota% !o"terior@ cu catgut .<. "au cu a%t fir re"orAaAi%@
rea%i?Bnd a"tfe% =e#o"ta?a !e tran;. La niCe%u% eDtre#it;i%or@ !entru a >ntoarce "urEetu%
!e trana anterioar;@ "e trece cu acu% din;untru >nafar;@ !e inte"tin i dinafar; >n;untru !e
"to#ac@ !entru a rea%i?a o "utur; inCaginat; I&ig. 1J.
5n continuare "e !oate eDecuta "urEetu% >ntreru!t aCBnd griE; "; trece# acu% !rin
toate "traturi%e@ cBt #ai a!roa!e de #arginea "ero#u"cu%ar;.
5n fina%@ "e >nnoad; firu% continuu a% "urEetu%ui tota% cu firu% de >nce!ut care a fo"t
re!erat >n !en";. SurEetu% "ero<"ero" anterior "e efectuea?; cu firu% !;"trat du!;
confecionarea ce%ui !o"terior@ acu% trecBnd !rin "ero#u"cu%ara ce%or dou; "eg#ente
dige"tiCe ana"to#o?ate.

&ig. * < GEA tran"#e?oco%ic; !o"terioar;: #ontarea a dou; !en"e co!ro"tatice ce a!ro!ie "to#acu% i
!ri#a an"; EeEuna%;@ >n Cederea eDecut;rii !%anu%ui "ero<"ero" !o"terior I"tBngaJ i fiDarea %or cu %inii%e de
inci?ie !e ce%e dou; organe Idrea!taJ I-J

&ig. 1 < GEA tran"#e?oco%ic; !o"terioar;: du!; rea%i?area "urEetu%ui tota% !o"terior@ >ntreru!t@ "e trece %a
!%anu% tota% anterior@ cu "urEet >ntreru!t I"tBngaJH rea%i?area !%anu%ui "ero<"ero" anterior Idrea!taJ I-J
:) Ga/t'ente'ana/t!0a t'an/!e0#*i#. &/te'ia'. eDecutat; !e ca%e
"u!ra#e?oco%ic; R $a'ianta T,&et@D,$a*@ "e rea%i?ea?; "u!ra#e?oco%ic@ Cariant;
fo%o"it; cBnd "to#acu% e"te fiD. Pentru acea"ta@ !rin %igaturi "ucce"iCe a%e e!i!%oonu%ui
ga"tro<co%ic >n afara #arii curAuri@ "e !;trunde >n caCitatea retroga"tric;. Se eCidenia?;
#e?oco%onu% tran"Cer" i "e creea?; o Are; de -.<-* c# >ntr<o ?on; aCa"cu%ar;. Se
trage !ri#a an"; EeEuna%; !rin Area #e?oco%ic; >n etaEu% aAdo#ina% "u!erior@ a!oi
co%onu% tran"Cer" "e reintroduce >n aAdo#en I&ig. +J.
Se eDecut; ga"tro<EeEunoana"to#o?a !rin te=nica de"cri"; anterior.
Se fiDea?; #e?oco%onu% %a !erete%e ga"tric@ !e ca%e "uA#e?oco%ic;@ du!; ce "e
aduce ana"to#o?a >n etaEu% aAdo#ina% inferior "au "u!ra#e?oco%ic; fiDBnd #arginea
!o"terioar; a Areei #e?oco%ice %a faa !o"terioar; ga"tric; i #arginea anterioar; %a faa
anterioar; ga"tric; >naintea ana"to#o?ei.
ACantaEu% ace"tei te=nici con"t; >n fa!tu% c; "e !oate a%ege #ai Aine %ocu% unde
Ca fi eDecutat; ana"to#o?a !e "to#ac.
&ig. + < GEA !o"terioar; efectuat; !e ca%e "u!ra#e?oco%ic; I-J
2) Ga/t'ente'ana/t!0a &'e#*i#. ante'ia'. ti& QU*f*e' con"tituie o
#oda%itate te=nic; de eDce!ie@ fiind i#!u"; >n anu#ite condiii %oca%e: #e?oco%on
tran"Cer" "curt@ cu Ca"cu%ari?are ati!ic;@ f;r; ?one aCa"cu%areH #e?oco%on infi%trat
gr;"o"H faa !o"terioar; a "to#acu%ui infi%trat; "au aderent; I>n ca?u% neo!%a"#e%or
ga"trice eDtin"eJ.
Se re!erea?; co%onu% tran"Cer" i "e eCidenia?; !ri#a an"; EeEuna%;@ a c;rei
%ungi#e treAuie a%ea"; a"tfe% >ncBt "; fie trecut; !e dinaintea co%onu%ui tran"Cer" i a
#are%ui e!i!%oon f;r; a co#!ri#a "au a fi co#!ri#at; de co%onH o an"; EeEuna%; !rea
%ung; !oate deter#ina oc%u?ii "au a!ariia u%ceru%ui !e!tic I>n ace"te ca?uri e"te nece"ar;
efectuarea unei ana"to#o?e 0raun %a !icioru% an"eiJ.
Lungi#ea an"ei EeEuna%e "e ca%cu%ea?; du!; di"tana de %a ung=iu% duodeno<
EeEuna% %a #arginea %iAer; a co%onu%ui@ %a care "e adaug; di"tana !Bn; %a faa anterioar; a
"to#acu%ui. Se a%ege %ocu% ana"to#o?ei !e faa anterioar; a "to#acu%ui@ cBt #ai a!roa!e
de !i%or i %a 1<+ c# dea"u!ra ?onei ga"trice infi%trate neo!%a?ic@ >n !erete ";n;to".
Ana"to#o?a "e rea%i?ea?; !ara%e% cu #area curAur; ga"tric;@ du!; te=nica
de"cri";.
5n ca? de e!i!%oon gra"@ infi%trat@ an"a EeEuna%; care<% >nconEoar; treAuie "; fie
foarte %ung;@ ceea ce !redi"!une %a o funcionare defectuoa";. 5n ace"te ca?uri@ "e
i#!une re?ecia !aria%; a #are%ui e!i!%oon "au inci?ia e!i!%oonu%ui >n !oriunea "a
#iE%ocie !Bn; %a niCe%u% co%onu%ui I#are%e e!i!%oon e"te de"!icat >n dou; !e traiectu%
an"eiJ "au "e creea?; o Are; >n e!i!%oon >n i#ediata Cecin;tate a co%onu%ui@ !rin care "e
trage an"a.
Dac; an"a EeEuna%; de!;ete '. c# %ungi#e@ "e reco#and; efectuarea unei
ana"to#o?e EeEuno<EeEuna%e ti! 0raun. Ace"t ti! de ga"troenteroana"to#o?; !oate fi
!racticat i #, a2,t',* /ta&*e',*,i I&ig. 3@ &ig. 4J.
A%te $a'iante te+ni#e >n ca?u% ana"to#o?ei !reco%ice "unt ana"to#o?a !reco%ic;
#argina%;@ care "e efectuea?; !e #area curAur; ga"tric; i ana"to#o?a !reco%ic; dor"a%;
ti! 0renner@ care "e efectuea?; cu faa !o"terioar; a "to#acu%ui@ du!; ce "e !;trunde >n
caCitatea retroga"tric; !rin e!i!%oonu% ga"tro<co%ic.

&ig. 3 R GEA !reco%ic; cu "ta!%eru%: rea%i?area Aree%or
!rin care "e introduc ca!ete%e "ta!%eru%ui %inear I)J
&ig. 4 < GEA !reco%ic; cu "ta!%eru%: rea%i?area
ana"to#o?ei cu aEutoru% "ta!%eru%ui %inear
3) Ga/t'ente'ana/t!0a V *a R,6 cu an"; EeEuna%; >n KMG !re"u!une dou;
ana"to#o?e. Se "ecionea?; EeEunu% %a '. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%H ca!;tu%
inferior e"te i#!%antat >n "to#ac@ !e faa anterioar; "au !o"terioar;@ trecut
tran"#e?oco%ic "au !reco%ic@ iar ce% "u!erior Ca fi i#!%antat %a !icioru% an"ei
ana"to#o?ate.
8) Ga/t'd,den/t!ia *ate'@*ate'a*. B&e'aia Vi**a'd@Ha",*a=D( a%t;
Cariant; de deriCaie@ "e !ractic; %a ora actua%; din ce >n ce #ai rar. I#!ro!riu@ ace"t ti!
de deriCaie e"te cuno"cut ca !i%oro!%a"tie ti! 8aAou%aP@ dei !i%oru% nu e"te inci?at@
deriCaia fiind antro<duodena%;. Acea"t; te=nic; !re"u!une efectuarea iniia%; a unei
#aneCre Soc=er eDten"iCe !entru a #oAi%i?a cBt #ai #u%t a doua !oriune a duodenu%ui.
Perete%e ga"tric adiacent !i%oru%ui e"te adu" %a #arginea intern; a ce%ei de<a doua
!oriuni a duodenu%ui con"erCBnd Ca"cu%ari?aia #icii curAuri i ado"ate cu un "urEet
"ero" !e o di"tan; de 1<3 c#. Se "ecionea?; Certica% !erete%e ga"tric i !erete%e
duodena% i "e !ractic; o ana"to#o?; ga"tro<duodena%; %atero<%atera%; >n dou; !%anuri@
!%anu% tota% fiind un "urEet >ntreru!t I1J.
7) Ga/t'eente'anat!0a K#'//@/e#tinL) 5n '.Q din ca?uri%e cu
ga"troenteroana"to#o?; c%a"ic;@ >n eCo%uia !o"to!eratorie i#ediat; "e >nregi"trea?;
tu%Aur;ri de eCacuare a "to#acu%ui. Atonia ga"tric; !o"to!eratorie de"tinde "to#acu%@ iar
EeEunu% "ecionat %ongitudina% for#ea?; o Ca%C; ce oA"truea?; ga"troenteroana"to#o?a.
5n ace%ai ti#!@ "eciunea fiAre%or %ongitudina%e a%e EeEunu%ui #odific; !eri"ta%tica !ri#ei
an"e EeEuna%e. 5n -4'3@ ,oi"e !ro!une o nou; #etod; de ga"troentero"to#ie >n care
!ri#a an"; EeEuna%;@ care ur#ea?; a fi ana"to#o?at; cu "to#acu%@ e"te "ecionat;
tran"Cer"a% a!roa!e co#!%et@ %;"Bnd o !unte de - c# !e in"eria #e?enteric;. Pen"e%e de
co!ro"ta?; "unt diriEate a"tfe% >ncBt %u#enu% EeEuna% e"te de"c=i" a!roa!e co#!%et.
Perete%e ga"tric e"te de"c=i" !e o %ungi#e ega%; cu %ungi#ea "to#ei EeEuna%e re?u%tBnd
din dia#etru% ce%or dou; !icioare a%e an"ei a!ro!iate. Se rea%i?ea?; "utura ga"tro<
entera%;@ de oAicei cu "urEet >ntr<un "ingur !%an. La (. c# di"tan; de
ga"troenteroana"to#o?; "e rea%i?ea?; o EeEuno<EeEunoana"to#o?; 0raun %a !icioru%
an"ei.
<) Ga/t'ente'ana/t!0a *a&a'/#&i#. &oate fi efectuat; %a Ao%naCii cu
"teno?; !i%oric; "ecundar; unui u%cer duodena% Iatunci cBnd >n cur"u% ace%eiai
interCenii "e !ractic; i o Cagoto#ie troncu%ar;J "au >n "co! !a%eatiC %a Ao%naCii cu
neo!%a"# cefa%o!ancreatic ino!eraAi%. $arianta cea #ai "i#!%; e"te
ga"troenteroana"to#o?a anterioar; !reco%ic; !rin care an"a EeEuna%;@ !%a"at; >naintea
co%onu%ui tran"Cer" i a #are%ui e!i!%oon@ "e ana"to#o?ea?; cu "to#acu% >n a!ro!ierea
#arii curAuri. E"te !o"iAi%; i ga"troenteroana"to#o?a !o"terioar; efectuat; cu faa
!o"terioar; a "to#acu%ui@ retroga"tric; I#ai difici%; te=nicJ. 5n afara in"tru#entaru%ui
oAinuit@ "unt nece"are foarfece curAe@ !ort<ace "!ecia%e@ ace de "utur; atrau#atice cu
fire (<. re"orAaAi%e I$icrP%J "au nere"orAaAi%e@ endo%oo!<uri i "ta!%er Endo<GIA.
!tica "e introduce >n regiunea "uAo#Ai%ica%;. Trocare%e o!eratorii "e di"!un !e %inia
"e#i%unar;@ %a niCe%u% o#Ai%icu%ui@ iar trocaru% de -* ##@ !entru "ta!%eru% Endo<GIA@ >n
=i!ocondru% dre!t@ !e %inia aDi%ar; anterioar;@ de<a %ungu% !%anu%ui #arii curAuri
ga"trice.
Pentru %e?iuni%e Aenigne@ niCe%u% idea% a% ana"to#o?ei e"te regiunea antra%; de<a
%ungu% #arii curAuri. Dac; e"te CorAa de o "teno?; #a%ign; treAuie "; "e a"igure o
%ungi#e de #ini# 1 c# !roDi#a% de tu#or;. NiCe%u% de !e an"a EeEuna%; %a care "e Ca
efectua ana"to#o?a "e af%; %a ).<*. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%. Pentru a identifica
ace"t ung=i e"te nece"ar; ridicarea co%onu%ui tran"Cer". Du!; identificarea an"ei@ acea"ta
e"te fiDat; cu un fir. Se rea%i?ea?; a!ro!ierea "to#acu%ui i a an"ei EeEuna%e. E"te nece"ar
ca unu%<dou; Ca"e care Cin >n arcada ga"troe!i!%ooic; "!re #area curAur; "; fie
%igaturate i "ecionate. Ur#ea?; fiDarea an"ei EeEuna%e >n a!ro!ierea #arii curAuri cu
fire "ero#u"cu%are care "e trec !rin "to#ac i !rin an"a inte"tina%; %a o di"tan; de * c#
unu% de a%tu% I&ig. -.J.

&ig. -. R &iDarea !ri#ei an"e EeEuna%e cu dou;
fire de re!er %a #area curAur; I*J
&ig. -- R Rea%i?area GEA cu "ta!%eru% EndoGIA
I*J
Pri#u% fir care "e trece e"te ce% de %a eDtre#itatea "tBng;@ care >ncarc; #arginea
anti#e?enteric; a EeEunu%ui i a!oi "to#acu% adiacent. Se !ractic; un nod intracor!orea%@
a!oi firu% "e "ecionea?;. Se creea?; dou; orificii !rin care "e introduc Arae%e "ta!%eru%ui
Endo<GIA. Sunt nece"are dou; a!%ic;ri a%e "ta!%eru%ui@ gura aCBnd o %ungi#e de 1 c#
I&ig. --J. E"te i#!ortant "; "e Cerifice dac; >ntre !erete%e anterior i !erete%e !o"terior a%
ga"troEeEuno"to#iei nu eDi"t; !uni de #ucoa"; I-.Q din ca?uriJ@ care treAuie
"ecionate cu foarfece%e. 5n fina%@ "e >nc=id orificii%e !rin care a fo"t introdu" "ta!%eru%.
Se "e#na%ea?; %e?iunea Ca"e%or #arii curAuri ga"trice@ care nece"it; %igatur;@
%e?iunea Ca"e%or din #e?oco%on care i#!une %igatur;@ eDtre# de rar co%ecto#ie.
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii con"tau >n reec=i%iArare =idroe%ectro%itic; i
acidoAa?ic;@ corectarea ane#iei i =i!o!roteine#iei@ re%uarea tre!tat; a a%i#entaiei !er
o" du!; "u!ri#area "ondei de a"!iraie@ #oAi%i?are !recoce.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii !recoce !o"iAi%e "unt: =e#oragie din tran"a de
ana"to#o?;@ C;r";turi@ di%ataie acut; ga"tric;.Co#!%icaii%e "ecundare "unt re!re?entate
de !eritonite %oca%i?ate "au genera%i?ate du!; de=i"cena "uturii@ oc%u?ii inte"tina%e >na%te
!rin >ncarcerarea inte"tinu%ui >n fanta retroana"to#otic;@ inCaginarea an"ei eferente >n
"to#ac. Co#!%icaii%e tardiCe "unt u%ceru% ana"to#otic@ diareea i cercu% Cicio".
Co#!%icaia "!ecific; GEA o con"tituie circu%u" Cicio"u"@ >n care un !i%or
deCenit co#!%e?ent@ face ca tran?itu% dige"tiC "; "e >ntoarc; >n cerc I"to#ac<!i%or<
duoden<an"; aferent;<"to#acJ. Pentru a eCita acea"t; co#!%icaie "e Ca !ractica corect
ana"to#o?a i?o!eri"ta%tic;@ cu "eg#entu% aferent core"!un?;tor cardiei i "eg#entu%
eferent !i%oru%ui.
Co#!%icaii%e genera%e "unt co#une tuturor interCenii%or aAdo#ina%e@
!u%#onare IAron=o!neu#onie@ !neu#onie@ ate%ecta?ieJ i cardioCa"cu%are Ie#Ao%ii
!u%#onare@ infarct@ tu%Aur;ri de rit#@ accidente Ca"cu%are cereAra%e@ tro#Aof%eAiteJ.
GIV) SECHELE
La !acienii cu u%cer ga"troduodena% cu =i!er"ecreie acid; !oate a!are u%cer
ana"to#otic dac; ga"troenteroana"to#o?a nu e"te a"ociat; cu Cagoto#ie.
Re?u%tate%e "unt %egate de afeciunea care a i#!u" interCenia. De oAicei@
interCenia e"te Aine "u!ortat; i are caracter Aenefic i efect !ro#!t %a #aEoritatea
Ao%naCi%or.
?I?LIOGRA5IE
-. 8uCara I.@ 0ur%ui D.@ Set%acec D. R C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -43)@ !g. -*<'3
-*.<-*-
!g. -.(<-.4
). SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. ()*<(*3
*. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@ -443@ !g.-(3<-).
1. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. (1<)-
+. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. II. O. 0. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@
-441@ !g. -(*<-(4
CAPITOLUL GIV3 HEHUNOSTO4IA
I) DE5INIIE
8eEuno"to#ia e"te actu% c=irurgica% !rin care "e "taAi%ete o co#unicare >ntre
%u#enu% unei an"e EeEuna%e i eDterior@ cu "co!u% introducerii a%i#ente%orT!re!arate%or de
nutriie entera%; "au eCacu;rii coninutu%ui inte"tina%.
II) ISTORIC
8eEuno"to#ia a fo"t reco#andat; !entru !ri#a dat; de &u=r i Oi"ener@ >n -331.
Pri#a EeEuno"to#ie definitiC; a fo"t rea%i?at; de Sur#aP >nc; din "eco%u% 6I6@ !entru un
Ao%naC cu neo!%a"# ga"tric ino!eraAi%@ dar f;r; "ucce". Pri#e%e EeEuno"to#ii rea%i?ate cu
"ucce" au fo"t !racticate de Sta!!@ ,arLede% i Qit0e* I*J.
III) ANATO4IE
P'i!a an/. 2e2,na*.@ care continu; ung=iu% duodeno<EeEuna%@ e"te "ituat; !e
f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e. S!re deo"eAire de duoden@ !re?int; deEa un #e?ou
care >i !er#ite o #oAi%i?are "uficient;.
Pentru deta%ii Ce?i ca!. 66II R Enterecto#ii "eg#entare.
8eEuno"to#ia are dre!t /#& a"igurarea a*i!ent.'ii ,n,i "*na$ >n condiii%e >n
care continuitatea tuAu% dige"tiC e"te >ntreru!t; dea"u!ra ung=iu%ui duodeno<EeEuna%.
Pentru a core"!unde ace"tui "co!@ orificiu% de EeEuno"to#ie treAuie "; fie /,fi#ient de
*a'- !entru a !er#ite introducerea unui cateter "!ecia% !entru a%i#ente %ic=ide i
"e#i%ic=ide i@ totodat;@ etan%@ !entru a !reCeni ref%uDu% c;tre eDterior. defeciune cBt
de #ic; !oate eD!une fie %a ri"cu% de conta#inare a caCit;ii !eritonea%e@ fie %a %e?iuni
coro?iCe cutanate. InterCenia treAuie "; fie "i#!%; i ra!id; deoarece "e efectuea?; !e
Ao%naCi denutrii@ tarai. 8eEuno"to#ia treAuie /. 'e/&e#te *i"e'tatea de t'an0it a
inte"tinu%ui "uAire@ deci "; nu co#!orte un ri"c oc%u?iC !rin #icorarea %u#enu%ui "au
!rin tor"iune. 8eEuno"to#ia treAuie /. &at. fi /,&'i!at. ,%' cBnd nu #ai e"te
nece"ar;.
8eEuno"to#ia e"te uti%i?at; !entru de#!&'e/i,nea inte/tin,*,i /,"i'e "au
drenaE I>n oA"trucii%e inte"tinu%ui "uAire i fi"tu%eJ i !entru a*i!enta'e)
8eEuno"to#ia re!re?int; ca%ea idea%; de ad#ini"trare a unui "u!ort nutriiona% >n
%e?iuni%e "ituate dea"u!ra ung=iu%ui duodeno<EeEuna%@ >n condiii%e >n care tractu% dige"tiC
"uAEacent e"te funciona%. ACantaEe%e EeEuno"to#iei de a%i#entare con"tau >n aA"ena
co#!%icaii%or !arieta%e@ incidena #ai "c;?ut; a greuri%or@ C;r";turi%or@ eructaii%or i@
#ai a%e"@ a a"!iraiei tra=ea%e %a Ao%naCii CBr"tnici cu %e?iuni neuro%ogice Au%Aare.
8eEuno"to#ia e"te uti%i?at; !entru a%i#entarea Ao%naCi%or denutrii@ >nainte "au
du!; o interCenie c=irurgica%; #aEor;. 8eEuno"to#ia e"te indicat; >n fi"tu%e%e dige"tiCe
>na%te !o"to!eratorii@ "urCenite du!; ana"to#o?; e"o<ga"tric; "au e"o<EeEuna%;@ >n
CAPITOLUL
:8
fi"tu%e%e duodena%e cu deAit #are i >n fi"tu%e%e ga"tro<EeEuna%e atunci cBnd@ din #otiCe
%oca%e "au genera%e@ nu "e !oate interCeni c=irurgica% !entru re?o%Carea %or.
Steno?a ga"tric; !o"tcau"tic;@ ca %e?iune i?o%at; "au conco#itent; unei %e?iuni
e"ofagiene@ con"tituie o indicaie !entru EeEuno"to#ie atunci cBnd treAuie "; "e a"igure
nutriia Ao%naCu%ui !e o !erioad; de '<( %uni@ interCa% >n care %e?iuni%e "e "taAi%i?ea?;.
5n condiii%e ad#ini"tr;rii unei a%i#entaii entera%e !er#anente@ cu deAit
contro%at@ cu aEutoru% unor !o#!e i !re!ararea unor "o%uii de a%i#entare eficiente@ "fera
indicaii%or EeEuno"to#iei "<a %;rgit i %a "t;ri%e caectice@ cu !ierdere !ondera%; !e"te
'.Q din greutatea iniia%;@ >ntr<un interCa% #ai #ic de 1 %uni.
8eEuno"to#ia !oate fi definiti$. I>n %e?iuni%e oA"tructiCe neo!%a?ice ga"trice "au
duodena%e ineDtir!aAi%eJ "au te!&'a'. I%a !o%itrau#ati?ai@ cu #a%nutriie "eCer; "au
care ur#ea?; "; fie "u!ui unei interCenii c=irurgica%e #aEore@ >n fi"tu%e%e dige"tiCe
>na%teJ.
Preg;tirea !reo!eratorie e"te co#un; interCenii%or aAdo#ina%e #iE%ocii.
VII) ANESTEZIA
Se !oate fo%o"i ane"te?ia *#a*.@ 'a+idian. /a, -ene'a*. >n funcie de "tarea
genera%; a Ao%naCu%ui. Ane"te?ia genera%; !er#ite o Aun; eD!%orare c=irugica%;.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un interCenii%or aAdo#ina%e #iE%ocii. E"te nece"ar
un cateter "!ecia% !entru EeEuno"to#ie "au un "et "!ecia% de EeEuno"to#ie !entru aAordu%
%a!aro"co!ic.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%. O&e'at',* "t; %a drea!ta Ao%naCu%ui cu
un aEutor >n faa "a.
He2,n/t!ia Qit0e*
Se !ractic; *a&a't!ie !ara#edian; "tBng; EuDtao#Ai%ica%;. Se eD!%orea?;
caCitatea !eritonea%; i "e a!recia?; indicaia !entru EeEuno"to#ie.
Se identifi#. &'i!a an/. EeEuna%; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e@ "uA
#e?oco%onu% tran"Cer" I!ri#a an"; #oAi%; du!; ung=iu% duodeno<EeEuna%J.
Se eDteriori?ea?; an"a %a '*<(. c# de ung=i i@ !e #arginea anti#e?enteric;@ "e
creea?; o Are; !rin care "e introduce un cateter "!ecia% de EeEuno"to#ie "au un cateter
de ca%iAru -.<-' C=.
5n Euru% EeEuno"to#ei "e rea%i?ea?; ",'/. cu dia#etru% de -@* c# I&ig. - AJ.
Du!; introducerea "ondei i "trBngerea Aur"ei@ !entru a !re>ntB#!ina ieirea accidenta%;
a cateteru%ui@ ace"ta !oate fi fiDat "u!%i#entar cu un fir de $icrP% cu re"orAie %ent;.
Cateteru% de EeEuno"to#ie "e aea?; de Eo" >n "u" !e #arginea anti#e?enteric; i
!e o >ntindere de )<* c# "e aco!er; cu aEutoru% unor fire "e!arate de a; rea%i?Bnd o
t,ne*i0a'e I&ig. - 0J.
Acea"t; tune%i?are !oate reduce ca%iAru% inte"tina% i deter#ina tu%Aur;ri de
tran?it ce !ot fi !reCenite uti%i?Bnd o "ond; "uA -' C=@ iar %a rea%i?area tune%u%ui "e Ca
>nc;rca din !erete%e inte"tina% doar #ini#u# nece"ar !entru a aco!eri cateteru%.
Sonda e"te eDteriori?at; %a !o%u% "u!erior a% !%;gii o!eratorii@ iar an"a "to#i?at;
e"te fiDat; %a !erete%e aAdo#ina% !rin )<* fire "e!arate "ero#u"cu%oa!oneCrotice I&ig.
'J.
Se >nc=ide !erete%e aAdo#ina% >n "traturi anato#ice.
Tune%u% >n !erete%e EeEuna% "e !oate rea%i?a cu aEutoru% unui trocar "!ecia% I&ig.
(J.
&ig. - < 8eEuno"to#ie Oit?e%: A. rea%i?area Aur"ei cu fir nere"orAaAi% !e #arginea anti#e?enteric;H
0. trecerea fire%or care Cor rea%i?a tune%i?area cateteru%ui de EeEuno"to#ie I)J
&ig. ' < 8eEuno"to#ie Oit?e%: A. introducerea cateteru%ui de EeEuno"to#ieH 0. ter#inarea tune%i?;riiH C.
"coaterea cateteru%ui !rin contrainci?ie i fiDarea an"ei %a !erete I)J
&ig. ( < 8eEuno"to#ie cu tune%i?are cu un trocar "!ecia% introdu" >ntre !%anuri%e !erete%ui EeEuna% I-J
He2,n/t!ia Sta!!
Printr<o ce%ioto#ie #edian; "u!rao#Ai%ica%; "e eDteriori?ea?; !ri#a an";
EeEuna%;. Se creea?; o Aur"; !e #arginea %iAer; a an"ei@ %a circa '* c# de ung=iu%
duodeno<EeEuna%@ >n #iE%ocu% c;reia "e !ractic; un !unct de enteroto#ie@ atBt cBt ";
!er#it; introducerea unui tuA de EeEuno"to#ie nr. -)<-1 C=. Sonda "e introduce di"ta% >n
inte"tin@ !e di"tan; de -. c# i "e fiDea?; !rin "trBngerea firu%ui de Aur";. Se rea%i?ea?;
a doua Aur"; i@ !rin >nfundarea uoar;@ a "ondei "e "trBnge firu% de Aur";. Printr<o
contrainci?ie !ara#edian; "tBng; "e eDteriori?ea?; "onda de EeEuno"to#ie i "e fiDea?;
cu un fir de a; %a !ie%e. Prin %a!aroto#ia iniia%; "e fiDea?; an"a "to#i?at; cu fire
"e!arate %a !erete%e anterior a% aAdo#enu%ui >n Cecin;tatea orificiu%ui de eDteriori?are a
"ondei I&ig. )J.
&ig. ) < 8eEuno"to#ie Sta##: A. efectuarea !ri#ei Aur"e de >nfundare i introducerea cateteru%uiH 0.
efectuarea ce%ei de a doua Aur"eH C. eDteriori?area cateteru%ui !rin contrainci?ie i fiDarea an"ei %a
!eritoneu% !arieta% I'J
He2,n/t!ia #, d,"*. %i#an. N &'#ede,* Liff!ann
Se !ractic; o #ic; %a!aroto#ie tran"Cer"a%; !ara#edian; "tBng; !rin care "e
eDteriori?ea?; !ri#a an"; EeEuna%;. La circa -* c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%@ !e
#arginea %iAer; a an"ei "e !ractic; o #ic; Aur";@ >n !erete%e EeEuna%@ >n centru% c;reia "e
rea%i?ea?; un orificiu de enteroto#ie !rin care "e introduce un cateter nr. 3 C=@ care "e
tune%i?ea?; !e o di"tan; de (<) c# du!; #etoda Oit?e%. TuAu% e"te eDteriori?at !rintr<
un traiect >n ican; I>n Aaionet;J >n !erete%e aAdo#ina%. DuA%a tune%i?are eCit; ref%uDu%
!er#iBnd uti%i?area EeEuno"to#iei ti#! >nde%ungat I&ig. *J.
&ig. * < 8eEuno"to#ie Liff#ann cu duA%; ican; !arieta%; I'J
He2,n/t!ia *a&a'/#&i#.
5n %iteratur; "unt de"cri"e #ai #u%te #etode de EeEuno"to#ie %a!aro"co!ic;. Cea
#ai "i#!%; #etod; uti%i?ea?; !entru EeEuno"to#ie un tuA >n T cu care "e ancorea?;
inte"tinu% %a !erete%e aAdo#ina% anterior e%i#inBnd "utura %a!aro"co!ic;. Te=nica "e
rea%i?ea?; cu ane"te?ie genera%;@ regiona%; "au %oca%;. Pentru antiAio!rofi%aDie@ "e
ad#ini"tre?; o cefa%o"!orin; de !ri#a generaie. Pacientu% e"te ae?at >n !o?iie &oL%er@
>n "e#idecuAit %atera% dre!t@ a"tfe% >ncBt inte"tinu% "uAire "; cad; >n drea!ta %iga#entu%ui
%ui Treit?. C=irurgu% "t; %a drea!ta !acientu%ui@ cu un a"i"tent >n faa "a.
Se !%a"ea?; un cateter &o%eP i o "ond; na"oga"tric;@ u%ti#a fiind uti%; !entru
in"uf%area "to#acu%ui i a EeEunu%ui !roDi#a% i !entru a faci%ita !%a"area tuAuri%or >n T i
a cateteru%ui de EeEuno"to#ie. Se eCacuea?; "to#acu% i "e in"tituie !neu#o!eritoneu%.
Se introduce "uAo#Ai%ica% un trocar de -. ## !entru un %a!aro"co! cu Cedere %atera%; %a
(.H dou; trocare de * ## "e introduc >n cadrane%e "u!erior dre!t i inferior "tBng@ fiind
uti%i?ate !entru !en"e%e atrau#atice cu care "e >nde!;rtea?; e!i!%oonu% i co%onu%
tran"Cer" i "e deru%ea?; inte"tinu% !entru a identifica EeEunu% !roDi#a%.
Pentru EeEuno"to#ia %a!aro"co!ic; "e fo%o"ete un Nit "!ecia%.
Pri#u% !a" e"te in"!ecia caCit;ii aAdo#ina%e >n "co! diagno"tic. Se introduc
una "au dou; !en"e atrau#atice !rin trocare%e de * ## din cadrane%e "u!erior dre!t i
inferior "tBng@ care Cor fi fo%o"ite !entru a ridica #are%e e!i!%oon i co%onu% tran"Cer" i
!entru a >#!inge inte"tinu% "uAire eCideniind EeEunu% !roDi#a% i %iga#entu% Treit?.
Du!; identificarea %iga#entu%ui Treit? "e deru%ea?; inte"tinu% i "e a%ege %ocu%
EeEuno"to#iei %a '.<(. c# de ung=iu% duodenoEeEuna%.
8eEunu% e"te !rin" cu !en"e atrau#atice i adu" f;r; ten"iune %a !erete%e
aAdo#ina% anterior@ #icorBnd >n ace%ai ti#! !re"iunea intraaAdo#ina%; %a 3 ## Hg
I&ig. 1 AJ.
an"; din EeEunu% !roDi#a%@ "ituat; %a circa '.<(. c# di"ta% de %iga#entu%
Treit?@ e"te i?o%at; i ridicat; %a !erete%e aAdo#ina% anterior@ %ocu% Ciitoarei "to#e fiind
de"e#nat %Bng; "eg#entu% EeEuna% i #arcat !rin Ci?ua%i?are %a!aro"co!ic; !e !erete%e
aAdo#ina%.
Se de%i#itea?; o arie !;trat; de (D( c# !e #arginea anti#e?enteric; a EeEunu%ui
i "e !%a"ea?; cBte o c%e#; >n T >n fiecare co% a% ace"tui !atru%ater I&ig. 1 0J@ iar "onda
de EeEuno"to#ie "e introduce >n centru% ";uH acea"t; #aneCr; e"te #ai faci%; dac;
"to#acu% i EeEunu% !roDi#a% "unt in"uf%ate !rin "onda na?oga"tric;. Pri#a c%e#; >n T
e"te !%a"at; >n co%u% ce% #ai de!;rtat fa; de %a!aro"co! i #ai a!ro!iat de EeEunH "e
fiDea?; c%e#a@ a!oi "e introduc !e rBnd ce%e%a%te c%e#e. Dac; "e !;"trea?; un "!aiu
de"c=i" >ntre !erete%e aAdo#ina% i EeEun@ "e rea%i?ea?; contro%u% %a!aro"co!ic direct >n
ti#!u% !%a";rii c%e#e%or >n T i a cateteru%ui.
A 0
&ig. 1 < 8eEuno"to#ie %a!aro"co!ic;: A. Identificarea !ri#ei an"e EeEuna%eH 0. Introducerea c%e#e%or de
fiDare I(J
Se !ractic; o inci?ie tran"Cer"a%; %a !ie%e@ de .@* c#@ >n centru% !;tratu%ui anterior
de%i#itat. Se introduce un ac de -3 G !rin acea"t; inci?ie i "e !;trunde cu ace"ta >n
EeEun !rin !erete%e aAdo#ina% anterior. Prin ace"t ac "e trece un fir<g=id >n %u#enu%
EeEunu%ui di"ta%@ a!oi acu% e"te eDtra" i "e introduce intra%u#ena% un di%atator care aEut;
%a trecerea "ondei de EeEuno"to#ie I&ig. +J.
&ig. + < 8eEuno"to#ie %a!aro"co!ic;: introducerea cateteru%ui de EeEuno"to#ie I(J
,arginea anti#e?enteric; a EeEunu%ui e"te fiDat; %a !erete%e aAdo#ina% anterior@
iar cateteru% de EeEuno"to#ie e"te "ecuri?at %a !ie%e cu fir de a;. Pentru a Cerifica
!o?iia intra%u#ena%; "e !oate efectua un contro% radio%ogic cu "uA"tan; de contra"t.
Du!; ') de ore "e !ot introduce !rin cateter !ri#e%e "o%uii nutritiCe. &ire%e de
ancoraE "e "cot du!; ' ";!t;#Bni@ "ecionBndu<%e %a niCe%u% !ie%ii@ >n ti#! ce re"tu% de
fire "e Ca e%i#ina !e c;i natura%e.
Ce% #ai ne!%;cut incident con"t; >n di"%ocarea accidenta%; a tuAu%ui de
EeEuno"to#ie@ ceea ce i#!une rein"ta%area EeEuno"to#iei %a!aro"co!ic "au !rin
%a!aroto#ie. Dac; accidentu% "urCine !recoce@ reintroducerea "ondei de EeEuno"to#ie
e"te re%atiC uoar;.
Deoarece acea"t; te=nic; e"te fo%o"it; %a Ao%naCi cu cancer aCan"at@ deficite
neuro%ogice i a%te Ao%i graCe@ rata #orta%it;ii %a o %un; !o"to!erator !oate aEunge %a
'.Q.
,etoda e"te "igur; i ofer; une%e aCantaEe >n co#!araie cu EeEuno"to#ia de"c=i";.
,ue%%en #odific; te=nica Oit?e% !entru a reduce inf%a#aia %oca%; i incidena
oA"trucii%or tuAu%ui de a%i#entare. Se trece un cateter -)<-1 &r !rintr<o "ero#ioto#ie
de ) c# !e #arginea anti#e?enteric; a EeEunu%ui i "e >nc=ide "ero#ioto#ia !e"te
cateter cu "utur; >ntreru!t;. Co#!%icaii%e !ot fi eCitate !rin !racticarea corect; a
te=nicii a%e"e. CoAA i co%aA. !ro!un introducerea tuAu%ui %a +. c# de ung=iu% Treit?
!entru a !reCeni ref%uDu% de %ic=id c;tre "to#ac. E"te i#!ortant ca an"a EeEuna%; "; fie
fiDat; %a !eritoneu% !arieta% !entru a !reCeni ieirea cateteru%ui din EeEun >n caCitatea
!eritonea%;. 5nainte de a >nce!e a%i#entarea !e tuA "e !oate Cerifica !o?iionarea
ace"tuia !rin inEectarea de Ga"trografin !rin cateteru% de EeEuno"to#ie.
8eEuno"to#ia !ercutanat; endo"co!ic; con"t; >n introducerea endo"co!ic; a unui
tuA de a%i#entare !rintr<o ga"tro"to#ie !reeDi"tent; "au !rintr<o ga"tro"to#; !racticat;
endo"co!ic. ,orAiditatea a"ociat; ace"tei te=nici "<a redu" !rin uti%i?area unui tuA de
a"!iraie na?oga"tric; #odificat care "e introduce !Bn; %a #ini# ). c# di"ta% de !i%or@
!o?iionare care treAuie Cerificat; >nainte de a >nce!e a%i#entarea !acientu%ui. Ca i %a
ce%e%a%te te=nici eDi"t; ri"cu% de oAturare a tuAu%ui du!; un anu#it interCa% de ti#!. 5n
#od a"e#;n;tor "e !oate !ractica o EeEuno"to#ie !rin tran"i%u#inare endo"co!ic;. Se
de"crie@ de a"e#enea@ EeEuno"to#ia "uA g=idaE f%uoro"co!ic@ cu trei !o"iAi%it;i te=nice:
introducerea tuAu%ui !rintr<o ga"tro"to#; !reeDi"tent; f;r; !uncionarea EeEunu%ui@
trecerea unui fir g=id !er o" >nainte de !uncionarea EeEunu%ui "au !uncionarea EeEunu%ui
!e o an"; de%i#itat; !rin c%i!uri >n cur"u% unei interCenii anterioare.
He2,n/t!ii*e definiti$e
5n efectuarea unei EeEuno"to#i definitiCe "e eDc%ude o an"; din circuitu% dige"tiC@
o!eraia fiind #ai co#!%eD; decBt >n EeEuno"to#ii%e te#!orare.
He2,n/t!ia 1n !e-a N &'#ede,* A*"e't
Se !ractic; o %a!aroto#ie #edian; "au !ara#edian; "u!rao#Ai%ica%; !rin care "e
eDteriori?ea?; !ri#a an"; EeEuna%; %a '. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%@ !e di"tan; de
'.<(. c#. La !icioru% an"ei "e !ractic; o ana"to#o?; EeEuno<EeEuna%; %atero<%atera%;
a"tfe% >ncBt Auc%a an"ei "; fie eDc%u"; din circuitu% dige"tiC. Pe Auc%a an"ei@ !e #arginea
%iAer;@ "e rea%i?ea?; o Aur"; >n #iE%ocu% c;reia "e face un orificiu de enteroto#ie !rin
care "e introduce o "ond; de EeEuno"to#ie #ai groa";. Se rea%i?ea?; o a doua Aur"; care
"o%idari?ea?; "onda %a !erete%e inte"tina%. Sonda e"te "coa"; !rintr<o contrainci?ie i e"te
fiDat; %a !ie%e. An"a "to#i?at; e"te fiDat; %a !eritoneu% !arieta% i %a a!oneCro?; cu #ai
#u%te fire "e!arate de a;. Pentru a eCita orice ri"c de ref%uD >n an"a eDc%u"; "e a!%ic; o
%igatur; circu%ar; "teno?ant; !e !icioru% aferent a% ace"teia I&ig. 3J.
He2,n/t!ia 1n S V *a R,6
La !acienii care nece"it; o EeEuno"to#ie de durat; IAo%naCi CBr"tnici "au cu
%e?iuni neuro%ogice definitiCeJ "e !oate !ractica EeEuno"to#ia >n M a %a RouD care
creea?; #ai !uin di"confort Ao%naCu%ui i nu "e >n"oete de ref%uD.
Ace"t !rocedeu@ de"cri" de ,aPd%@ e"te a"e#;n;tor ca !rinci!iu cu !recedentu%@
>n"; eDc%uderea an"ei "to#i?ate "e face !rintr<o ana"to#o?; ter#ino<%atera%;. Se !ractic;
o %a!aroto#ie #edian; "au !ara#edian; i "e eDteriori?ea?; !ri#a an"; EeEuna%; %a '.<
(. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%. La ace"t niCe% "e "ecionea?; co#!%et EeEunu% i
!aria% #e?enteru% adiacent. Ca!;tu% di"ta% "e eDteriori?ea?; %a !ie%e !rin contrainci?ie.
La ). c# de EeEuno"to#ie "e i#!%antea?; ter#ino<%atera% ca!;tu% !roDi#a% a% EeEunu%ui
"ecionat@ %a !icioru% an"ei adu"e >n EeEuno"to#ie I&ig. 4J. ,e?enteru% an"ei eDteriori?ate
"e fiDea?; %a !erete%e aAdo#ina%. rificiu% de EeEuno"to#ie "e Ca cateteri?a cu un tuA
#ai gro"@ care "; !er#it; introducerea unor a%i#ente "e#i"o%ide #ai con"i"tente.

&ig. 3 < 8eEuno"to#ie A%Aert: tran"for#area
an"ei F>n o#egaG >n an"; eDc%u"; uni%atera%@ !rin
"trB#torarea "eg#entu%ui aferent I'J
&ig. 4 < 8eEuno"to#ie definitiC; >n M a %a RouD
I'J
8eEuno"to#ia te#!orar; nu "e >n"oete de accidente "au incidente
intrao!eratorii. Pentru cea definitiC;@ incidente%e i accidente%e "unt "i#i%are
ana"to#o?e%or >n M "au o#ega.
Po"to!erator@ "e atea!t; una<dou; ?i%e !entru a "e crea aderene >ntre an"a
"to#i?at; i !erete@ tuAu% eDteriori?at fiind %;"at dec%iC !entru drenaE@ du!; care "e
>nce!e tre!tat a%i#entaia !e "ond;@ cu "o%uii "!ecia%e "au cu un a#e"tec nutritiC
co#!%eD I!roteine@ g%ucide@ %i!ide@ Cita#ine@ #inera%eJ@ care treAuie "; fie uor digeraAi%
i a"i#i%aAi% de c;tre organi"#. Tre!tat@ "e aEunge %a o cantitate ?i%nic; >n #edie de
'...<'*.. #%. A#e"tecu% nutritiC con"tituie o Funitate a%i#entar;G cu un coninut de (*
g !roteine@ -+. g g%ucide@ '- g %i!ide@ cu un tota% de -... ca%orii. A#e"tecu% "e
ad#ini"trea?; %ent@ -.. #%Tor;@ cu aEutoru% unei !o#!e. 5n !ri#e%e ?i%e "e ad#ini"trea?;
-<' Funit;i a%i#entareG i "e crete tre!tat@ du!; 1<3 ?i%e aEungBndu<"e %a ) Funit;iGT?i.
C!&*i#aii*e care !ot "; a!ar; %a EeEuno"to#ia c=irurgica%; c%a"ic; "unt fi"tu%e
intra!eritonea%e "au !erituAu%are@ oc%u?ii inte"tina%e@ into%erane a%i#entare Idi"ten"ie
a%i#entar;@ dureri@ diaree@ %eucocito?; !a"ager;J.Cea #ai frecCent; co#!%icaie e"te
diareea.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e nu "unt "!ecifice EeEuno"to#iei@ ci "unt %egate de afeciunea !entru
care "<a indicat EeEuno"to#ia.
Re?u%tate%e i !rogno"ticu% "unt %egae de afeciunea care a indicat EeEuno"to#ia.
?I?LIOGRA5IE
-. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. ').<'*-
'. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@ -4+1@ !g. -1(<-+.
(. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@ -443@ !g. -4.<-4'
). 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. -.1<-.+
*. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. $. O. 0. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@
-441@ !g. '+-<'+(
CAPITOLUL GV3 COLONOSTO4II
Co%o"to#ia e"te actu% c=irurgica% !rin care "e rea%i?ea?; deriCaia c;tre eDterior a
coninutu%ui co%ic. Con"t; >n aducerea %a !ie%e a co%onu%ui@ >n a#onte de o %e?iune
tu#ora%;. Ace"te interCenii "e rea%i?ea?; >n circu#"tane i cu "co!uri diferite.
AiectiCu% c%a"ic a% unei co%o"to#ii e"te de a re?o%Ca o oc%u?ie tu#ora%;@ ge"t
efectuat@ de oAicei@ >n urgen; "au "e#iurgen;. 5n acea"t; "ituaie@ "to#ia e"te #ai
frecCent o "to#ie %atera%;@ iar "ediu% ace"teia e"te i#!u" de %oca%i?area %e?iunii@ de
r;"unetu% feno#ene%or oc%u?iCe a"u!ra inte"tinu%ui "u!raEacent %e?iunii i de
!er"!ectiCe%e tera!eutice u%terioare.
Dac; "to#ia nu e"te decBt !roCi?orie i ne gBndi# "; efectu;# u%terior o eDere?;
care Ca ridica tu#ora i "to#ia@ Co# rea%i?a o "to#ie >n a!ro!ierea tu#orii. 5n une%e
ca?uri >ntB%ni# o di%ataie inte"tina%; i#!ortant;@ care ne oA%ig; "; efectu;# o
co%o"to#ie %a di"tan; de tu#or; !entru a !reCeni o !erforaie dia"tatic;. Acea"ta
i#!une u%terior o interCenie >n trei ti#!i: co%o"to#ia@ co%ecto#ia cu re"taAi%irea
tran?itu%ui "uA !rotecia "to#iei %;"ate !e %oc i >nc=iderea "to#iei.
T&-'afi#@ "e de"criu trei ti!uri de co%o"to#ii:
ceco"to#ia@ !;r;"it; >n u%ti#u% ti#!H
co%o"to#ia tran"Cer";@ care ridic; une%e !roA%e#e de trata#ent u%teriorH
co%o"to#ia i%iac; "tBng; I&ig. -J.
&ig. - Co%o"to#ii %atera%e: a. co%o"to#ie i%iac; "tBng;H A. co%o"to#ie tran"Cer";H c. ceco"to#ie I-J
Co%o"to#ii%e "e !ot a"ocia unei co%ecto#ii. E%e !ot fi !racticate >n urgen;@ dar >n
condiii care nu !er#it re"taAi%irea i#ediat; a tran?itu%ui: "to#ia ter#ina%; rea%i?at;
du!; o!eraia Hart#ann@ duA%a "to#ie F>n eaC; de !uc;G ti! $o%N#ann i co%o"to#ia
%atera%; de !rotecie du!; co%ecto#ia "ig#oidian; "eg#entar; cu re"taAi%irea i#ediat; a
continuit;ii dige"tiCe I&ig. 'J.
CAPITOLUL
:7
Co%o"to#ia@ indiferent de ti!@ nu are Ca%oare >n trata#entu% canceru%ui. Acea"ta
!oate doar "u!ri#a "au !reCeni feno#ene%e oc%u?iCe "au !roteEa o ana"to#o?;.
Co%o"to#ia re!re?int; !entru Ao%naC o infir#itate !"i=ic;@ uneori greu de "u!ortat. Dei
!are un ge"t "i#!%u@ ace"ta treAuie Aine eDecutat !entru a nu antrena di"confort i
co#!%icaii@ uneori "eCere. 0ine >ngriEit;@ cu aEutoru% unui "to#atera!eut@ co%o"to#ia
!roCi?orie "au cea definitiC; !ot fi co#!atiAi%e cu o Cia; nor#a%;. Pacientu%@ ca i
fa#i%ia ace"tuia treAuie Aine infor#ai a"u!ra nece"it;ii !ractic;rii co%o"to#iei !entru a
acce!ta #ai uor acea"t; "o%uie tera!eutic;.
ECacuarea !aria%; a coninutu%ui co%ic e"te denu#it; co%o"to#ie !aria%;@ fi"tu%;
co%ic; "au fi"tu%; "tercora%; tera!eutic;. ECacuarea tota%; a coninutu%ui co%ic !oart;
nu#e%e de co%o"to#ie tota%; "au anu" artificia%. Ter#enu% de anu" artificia% e"te
i#!ro!riu. Co%o"to#ia #ai e"te cuno"cut; i "uA nu#e%e de co%o!roctie.
&ig. ' < Co%o"to#ii a"ociate unei re?ecii co%ice: A. Co%o"to#ie ter#ina%; >n o!eraia Hart#annH 0.
Co%ecto#ie "eg#entar; cu duA%; co%o"to#ie ter#ina%; >n eaC; de !uc; Io!eraia $o%N#annJH C.
Co%o"to#ie tran"Cer"; %atera%; de !rotecie du!; co%ecto#ie "ig#oidian; "eg#entar;@ cu "taAi%irea >ntr<un
"ingur ti#! a continuit;ii dige"tiCe I-J
5n conc%u?ie@ co%o"to#ia !oate fi &'e!e'-.ta'e /a, #n#!itent. ,nei
'e0e#ii #*i#e( aCBnd un caracter "ecundar "au !oate fi unica "o%uie >ntr<o %e?iune
oA"tructiC; ino!eraAi%; >#Ar;cBnd caracteru% unei interCenii !a%eatiCe !rinci!a%e.
Deta%ii%e te=nice de!ind de #a'a#te',* definiti$ /a, te!&'a'@ de fa!tu% c; e"te o
interCenie !a%eatiC; "au c; e"te eDecutat; >n cur"u% unei o!eraii curatiCe.
CECOSTOMIA
I) DE5INIIE
Ceco"to#ia e"te interCenia c=irurgica%; !rin care "e rea%i?ea?; o co#unicare
direct; >ntre cec i !ie%e. Ca funciona%itate@ e"te o fi"tu%; %atera%; a co%onu%ui@ cu
indicaii rare@ caracter te#!orar@ care a"igur;@ !ractic@ nu#ai eCacuarea ga?e%or.
II) ISTORIC
Ideea de a !ractica o co%o"to#ie a!arine %ui Litre@ >n -+-.. Pri#a ceco"to#ie
e"te efectuat; de Pi%%ore@ >n -++1@ !entru a tratata o oc%u?ie.
III) ANATO4IE
Cecu% e"te "ituat >n fo"a i%iac; drea!t;H e"te #oAi%@ >nconEurat co#!%et de
!eritoneu. Co%onu% a"cendent@ %ung de -'<-* c#@ continu; cecu% !Bn; %a niCe%u%
ung=iu%ui =e!atic.
O"ie#ti$,* ace"tei interCenii con"t; >n eCacuarea !aria%; a coninutu%ui co%ic %a
eDterior. Acea"t; co%o"to#ie te#!orar; treAuie "; ofere !o"iAi%itatea unei "u!ri#;ri
uoareH de fa!t@ c>nd nu #ai e"te nece"ar;@ co%o"to#ia "e >nc=ide "!ontan.
Atunci cBnd "e !ractic;@ treAuie re"!ectate cBteCa &'in#i&ii:
ceco"to#ia treAuie "; fie o o!eraie "i#!%;H
co#unicarea cu eDterioru% treAuie rea%i?at; cBt #ai direct@ !rin inter#ediu% unei
"ondeH cBnd acea"ta e"te >nde!;rtat;@ orificiu% de co%o"to#ie "e >nc=ide "!ontanH
tegu#ente%e din Euru% co%o"to#iei treAuie !roteEateH
ceco"to#ia treAuie >ngriEit; ca orice co%o"to#ie.
Indi#aii*e ceco"to#iei "unt rare. Teoretic@ e"te indicat; >n %e?iuni%e oA"tructiCe
a%e co%onu%ui dre!t i tran"Cer"@ cu #are di"ten"ie ceca%; i ri"c de !erforaie dia"tatic;@
ca !ri# ti#! a% unei co%ecto#ii. 5n genera%@ dac; %a!aroto#ia eD!%oratorie eCidenia?; o
%e?iune ino!eraAi%;@ "e !refer; a "e efectua o deriCaie intern;.
5n trecut@ "e rea%i?a %a "f;ritu% interCenii%or c=irurgica%e !e co%onu% oc%u?iC@
!entru a reduce o di"ten"ie ga?oa"; i#!ortant;.
Cnt'aindi#aii*e "e refer; %a "ituaii%e >n care !ot fi !racticate a%te interCenii
I*J.
In ,'-en.@ !reg;tirea !reo!eratorie "e reduce %a reec=i%iArarea conco#itent;
=idroe%ectro%itic; i acidoAa?ic;@ a"!iraie ga"tric;@ a"igurarea unui f%uD urinar
acce!taAi%@ go%irea co%onu%ui ter#ina% i de?infecia tegu#ente%or aAdo#enu%ui.
Sunt nece"are antiAio!rofi%aDia i !reCenirea accidente%or tro#Aoe#Ao%ice.
AntiAio!rofi%aDia e"te foarte i#!ortant; deoarece a redu" incidena co#!%icaii%or
infecioa"e !o"to!eratorii de %a (.Q %a "uA -.. AntiAio!rofi%aDia uti%i?ea?; cefa%o"!orine
de a '<a i a (<a generaie ad#ini"trate i.C@ i#ediat !reo!erator i %a ') de ore
!o"to!erator.
VII) ANESTEZIE
Ceco"to#ia "e !oate rea%i?a cu ane/te0ie *#a*. "trat cu "trat@ care !er#ite
acce"u% a"u!ra cecu%ui. Ane/te0ia 'a+idian. i cea &e'id,'a*. !ot intra >n di"cuie.
Ane/te0ia -ene'a*.@ cu IT@ !er#ite o eD!%orare a#;nunit; a aAdo#enu%ui@ o re%aDare
#u"cu%ar; !erfect;@ "taAi%itate =e#odina#ic;@ oDigenare corect; i con"tant;@ confort
c=irurgica% cre"cut@ dar !oate fi contraindicat; de "tarea genera%; a%terat; a !acieni%or
CBr"tnici@ tarai.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% oAinuit !entru interCenii%e aAdo#ina%e #iE%ocii "au
#ici. Sunt nece"are un a"!irator i o "ond; Pe??er.
?*na$,* "e af%; >n decuAit dor"a%@ uor >nc%inat "!re "tBnga. Se trece o "ond;
Ce?ica%; de %a >nce!utu% interCeniei@ >nainte de a rea%i?a a"e!"ia. Se aAordea?; o ca%e
Cenoa"; centra%;. Pe !erioada interCeniei Ca fi in"ta%at; o "ond; ga"tric;. C+i','-,* "e
aea?; %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faa "a.
De?infecia cB#!u%ui o!erator "e face de %a %inia Ai#a#e%onar; !Bn; >n -T(
"u!erioar; a coa!"ei@ iar %atera% !Bn; !e f%ancuri@ cBt #ai Eo" !o"iAi%. CB#!u% o!erator "e
de%i#itea?; cu cB#!uri #ari@ iar !e tegu#ente%e Ciitoarei inci?ii "e a!%ic; un cB#!
ade?iC.
Se !ractic; o inci?ie@ ti! ,c0urneP@ >n fo"a i%iac; drea!t;@ cu atenie %a
de"c=iderea !eritoneu%ui !entru a nu %e?a !erete%e ceca% de"tin". ED!%orarea@ atBt cBt ne<o
!er#ite inci?ia@ Ca oAine cBt #ai #u%te date de"!re caCitatea !eritonea%;. C;utarea
cecu%ui e"te faci%; datorit; di"ten"iei ga?oa"e. Cecu%@ cu Aande%ete i f;r; franEuri
e!i!%ooici@ nu treAuie confundat cu tran"Cer"u% "au "ig#oidu%.
&iDarea cecu%ui %a !erete e"te nece"ar; !entru a eDtra!eritoni?a faa cecu%ui care
Ca fi de"c=i";. Se a%ege niCe%u% conCenaAi% aco%;rii !arieta%e@ de oAicei !erete%e %atera%
dre!t. [uenu reco#and; "; "e de"c=id; cecu% !e tenie Icit. 'J. Se trec !atru fire >n U
!rin !eritoneu i !erete%e ceca%@ >n ce%e !atru !uncte cardina%e@ du!; care "e trec >ntre e%e
a%te !atru fire@ care !rind cecu% doar !rin !;tura "ero#u"cu%ar;. &ire%e "u!erior i
inferior "e >nnoad;@ ce%e%a%te "e trec !rin #uc=iu% tran"Cer" i #icu% oA%ic !entru a
a"igura o !erfect; etaneitate@ di#inuBnd ri"cu% >n";#Bn;rii "e!tice !eritonea%e. Se face
o Aur"; cu dia#etru% de ' c# !e !erete%e ceca%. Se !uncionea?; cecu% >n #iE%ocu%
Aur"ei@ >ntre dou; !en"e Inu cu Ai"turiu% e%ectric datorit; !erico%u%ui de eD!%o?ieJ i !rin
Area creat; "e introduce "onda Pe??er '1<(.@ cu ciu!erca !aria% t;iat;. Se "tr>nge Aur"a
etanei?Bnd Area >n Euru% "ondei. a doua Aur"; "eroa"; !erfectea?; >nfundarea "ondei@
firu% ace"teia fiind fiDat %a !erete.
Sutura !erete%ui "e face cu dou; fire@ unu% "u!erior i unu% inferior@ care cu!rind
toate !%anuri%e@ cu eDce!ia !eritoneu%ui. Se fiDea?; "onda %a !erete.
Ceco"to#ia rea%i?at; !rin inci?ie i%iac; drea!t; a fo"t co#!%et aAandonat;@ fiind
>n%ocuit; !rin co%o"to#ie !e tran"Cer" "au de i%eo"to#ie. Singura care "e #ai !ractic;
e"te ceco"to#ia rea%i?at; >n cur"u% unei %a!aroto#ii@ care de"co!er; o di"ten"ie ceca%;
con"ideraAi%;@ !entru a !reCeni o !erforaie i#inent;I&ig. (J.
A 0
C D
&ig. ( < Ceco"to#ia >n cur"u% unei %a!aroto#ii: A. Trecerea "ondei &o%eP dinafar; >n;untru@ tran"!arieta%H
0. Confecionarea Aur"ei i de"c=iderea cecu%ui !e tenieH C. Introducerea "ondei &o%eP >n cec i "trBngerea
Aur"eiH D. U#f%area Aa%onau%ui i rea%i?area unei a doua Aur"e >n Euru% "ondei I-J
In #,'/,* ,nei *a&a't!ii !ediane "e de"co!er; cecu% de"tin"@ care Ca fi
i?o%at !rin co#!re"e. Se oA"erC; !unctu% de !e !erete%e aAdo#ina% care Cine >n contact
direct cu cecu%. Se !ractic; o #ic; inci?ie cutanat;@ "e introduce o !en"; din !rofun?i#e
"!re "u!rafa;@ !en"; care Ca trage >n caCitatea !eritonea%; o "ond; &o%eP.
Se rea%i?ea?; o #ic; Aur";@ de !referat !e tenie@ cu dia#etru% #ai #are decBt
ca%iAru% "ondei. Cu Ai"turiu% c%a"ic@ "e !ractic; o #ic; inci?ie >n #iE%ocu% Aur"ei@ !rin
care "e introduce eDtre#itatea "ondei &o%eP cu aEutoru% !en"ei de di"ecie. Se u#f%;
Aa%onau% i "e "trBnge firu% de Aur";. Se rea%i?ea?; o a doua Aur";@ %a ' ## >n afara
!ri#ei@ care "e "trBnge i firu% ";u "e trece !rin !eritoneu. Se retrage uor "onda@ ge"t
care aduce cecu% %a !erete. Sonda Ca fi fiDat; %a !ie%e.
Sunt rare@ dat; find "i#!%itatea interCeniei.
Po"to!erator@ treAuie "; ur#;ri# "; nu ia"; "onda i "; fie !er#eaAi%;.
5ngriEiri%e !o"to!eratorii "unt "i#i%are cu ce%e a%e co%o"to#ii%or. Sonda Ce?ica%;
"e "u!ri#; a doua ?i. Sond; de a"!iraia ga"tric; "e !oate "u!ri#a a doua ?i dac;
a"!iratu% nu de!;ete *.. #% >n ') ore. Se re!une dac; Ao%naCu% Car"; "au dac; are
#eteori"#. Unii o #enin !Bbn; %a re%uarea tran?itu%ui cu inconCeniente%e cuno"cute.
!erfu?ie intraCenoa"; !e ca%e centra%; Ca a"igura ec=i%iAru% =idroe%ectro%itic i
neCoi%e energetice >n funcie de !ierderi%e %ic=idiene@ "tarea fi?ic; a Ao%naCu%ui@
ionogra#a "anguin; i urinar;. Du!; re%uarea tran?itu%ui@ !acientu% Ca !ri#i %ic=ide@
a%i#entaia Ca fi re%uat; !rogre"iC i !erfu?ii%e "e >ntreru!. Regi#u% a%i#entar treAuie
ada!tat deficitu%ui de aA"orie a a!ei i "odiu%ui i aA"enei dige"tiei ce%u%o?ei. $or fi
eCitate %a!te%e@ carnea gra";@ gr;"i#i%e@ du%ciuri%e@ ce%u%o?a >n eDce"@ A;uturi%e reci.
Trata#entu% anticoagu%ant !reCentiC e"te Eu"tificat %a toi Ao%naCii@ date fiind
CBr"ta i ri"cu% rea% tro#Aoe#Ao%ic a% ace"tei c=irurgii@ >n aA"ena tu%Aur;ri%or de
coagu%are. Se rea%i?ea?; cu He!arin; >n do?e nor#ocoagu%ante. La !acienii cu ri"c
IoAe?itate@ in"uficien; Cenoa";@ accidente tro#Aoe#Ao%iceJ "e recurge %a
=e!arinotera!ie continu; >n !erfu?ie intraCenoa";. Nu "e Ca o#ite corectarea
=i!oCo%e#iei@ Nine?itera!ia@ !urtarea ciora!i%or e%a"tici de continen;.
AntiAiotera!ia "i"te#atic; !o"to!eratorie e"te nece"ar; >n ca? de conta#inare
intrao!eratorie accidenta%;. E"te indicat; dac; eDa#enu% Aacterio%ogic efectuat din
%aCaEu% !eritonea%@ de %a "fBritu% interCeniei@ indic; !re?ena ger#eni%or.
Co#!%icaii%e !o"to!eratorii genera%e "unt co#une ca !entru orice interCenie
aAdo#ina%; I!u%#onare@ cardioCa"cu%are@ tro#Aoe#Ao%ice@ cereAra%eJ@ %egate >n "!ecia%
de CBr"ta Ao%naCu%ui. Co#!%icaii%e !arieta%e I=e#atoa#e "u!urate@ aAce"eJ au "c;?ut ca
inciden; "uA -.Q datorit; antiAio!rofi%aDiei. Se !ot !reCeni !rin !rotecia !erete%ui
aAdo#ina% >n ti#!ii "e!tici ai interCeniei. Co#!%icaii%e urinare a!ar #ai frecCent %a
CBr"tnici i au a"!ectu% unei retenii urinare care i#!une in"ta%area unei "onde Ce?ica%e.
5n ca? de cancer de co%on "e reco#and; c=i#iotera!ia !o"to!eratorie cu *<
f%urouraci% @ >n a"ociere cu LeCa#i"o% i acid fo%inic.
,orta%itatea e"te #ic; i nu e"te inf%uenat; de te=nica >n "ine. Su!raCieuirea
e"te de!endent; de Aoa%a !entru care "<a f;cut deriCaia. Progno"ticu% e"te faCoraAi%@ cu
eDce!ia canceru%ui.
COLOSTOMIA TRANSVERS
Co%o"to#ia tran"Cer"; con"t; >n de"c=iderea co%onu%ui tran"Cer" %a !ie%e >n
"co!u% eCacu;rii #aterii%or feca%e %a eDterior.
Co%o"to#ia tran"Cer"; are indicaii >n oA"trucii%e co%onu%ui "tBng@ ca ti#!
!re%i#inar >n o!eraii%e !e co%on i rect "au !entru !unerea >n re!au" a co%onu%ui di"ta%.
Co%o"to#ia tran"Cer"; e"te@ de oAicei@ %atera%; i "e eDecut; a"e#;n;tor
co%o"to#iei i%iace "tBngi %atera%e@ cu une%e &'e#a,ii:
co%o"to#ia "e rea%i?ea?; trecBnd !rin teaca dre!tu%ui@ !entru a !reCeni
eCentraii%e !eri"to#a%eH
co%onu% tran"Cer" treAuie e%iAerat !e o di"tan; de -. c# de #are%e e!i!%oon i
e!i!%oonu% ga"tro<co%icH
dac; uti%i?;# Aag=eta@ ea nu "e Ca ae?a ori?onta% !entru a nu !roCoca tor"iunea
co%onu%ui i a #e?oco%onu%ui.
Inci?ia !erete%ui !oate fi !ara#edian; "au tran"Cer"a%;@ cu "eciunea tecii
dre!tu%ui@ cu di"ocierea #u"cu%aturiiH "e inci?ea?; !eritoneu%@ "e re!erea?; i "e
eDteriori?ea?; co%onu% tran"Cer"@ e%iAerat de #are%e e!i!%oon. Printr<o ?on; aCa"cu%ar;
din #e?oco%onu% tran"Cer" "e trece o Aag=et; de "tic%; "au un tuA de cauciuc !entru a
"u"!enda co%onu% %a !erete. Se fiDea?; #e?oco%onu% %a !eritoneu i "e >nc=ide
%a!aroto#ia.
Co%o"to#ia tran"Cer"; e"te #ai ra!id eficace@ dar fiind %a di"tan; de tu#or;@ "e
"u!ri#; #ai greu >n a% doi%ea ti#! o!erator. Poate !roteEa o co%ecto#ie "eg#entar;
"ig#oidian; cu re"taAi%irea continuit;ii >n ace%ai ti#! o!erator.
COLOSTOMIA ILIAC STNG
I) DE5INIIE
Co%o"to#ia i%iac; "tBng; con"t; >n de"c=iderea co%onu%ui i%eo<!e%Cin %a !ie%e >n
"co!u% eCacu;rii #aterii%or feca%e %a eDterior.
II) ISTORIC
Ideea de a !ractica o co%o"to#ie a!arine %ui Litre@ >n -+-.. 5n -+3(@ A. DuAoi"
!ractic; !ri#u% anu" "ig#oidian %a un co!i% cu o i#!erforaie ana%; I(J.
III) ANATO4IE
Co%onu% "ig#oid I!e%CinJ continu; de"cendentu% de %a niCe%u% #arginii interne a
!"oa"u%ui "tBng !Bn; %a niCe%u% CerteArei S(@ de unde >nce!e rectu%. Co%onu% "ig#oid@ cu
di"!o?iie i %ungi#e CariaAi%; I(. R +. c#J@ are for#; de FSG i ocu!; o !arte a caCit;ii
!e%Cine. Are ra!oarte cu uteru% i aneDa "tBng;@ %a fe#eie@ do#u% Ce?ica% %a A;rAat@
a#!u%a recta%;. E"te >nCe%it de !eritoneu@ ce for#ea?; #e?o"ig#oidu%@ de for#;
triung=iu%ar;@ cu Aa?a %a co%on i CBrfu% %a niCe%u% Aifurc;rii arterei i%iace !ri#itiCe
"tBngi. ,e?o"ig#a confer; #oAi%itate "ig#oidu%ui. Ca%iAru% co%onu%ui "e #icorea?; %a
ace"t niCe%@ tenii%e "e di"!er"ea?;H ciucurii e!i!%oici "unt #ai nu#eroi i "e di"!un !e
#ai #u%te rBnduri.
$a"cu%ari?aia co%onu%ui "ig#oid !roCine din artera #e?enteric; inferioar; i
ra#uri%e "a%e. Artera #e?enteric; inferioar; ia natere de !e faa anterioar; a aortei@ cu (
c# >naintea Aifurcaiei ace"teia i "e >ndrea!t; "!re #e?orect@ ter#inBndu<"e !rin artera
=e#oroida%; "u!erioar;. Artera #e?enteric; inferioar; d; dou; co%atera%e !rinci!a%e:
co%ica "tBng; "u!erioar;@ care "e >ndrea!t; "!re ung=iu% "tBng i !artici!;@ !rin
ra#u% a"cendent@ %a for#area arcadei %ui Rio%anH
trunc=iu% artere%or "ig#oidiene@ ce "e >#!arte >n trei ra#uri I"u!erior@ #iE%ociu@
inferiorJ rea%i?Bnd o arcad; cu artere%e Cecine Ira#u% de"cendent din artera
co%ic; "tBng; "u!erioar;@ o co%ic; #edie incon"tant; i ra#u% "tBng a%
=e#oroida%ei "u!erioareJ.
Ana"to#o?a dintre u%ti#a "ig#oidian; i =e#oroida%a "u!erioar; era con"iderat;
c%a"ic dre!t ?on; critic; ISudecNJ. Din ra#ificarea i ana"to#o?area artere%or co%ice ia
natere arcada #argina%;@ din care "e de"!rind Ca"e%e dre!te %ungi i "curte care "e
di"triAuie "tructuri%or !erete%ui co%ic.
Circu%aia Cenoa"; e"te re!re?entat; de Cena #e?enteric; inferioar;. Se for#ea?;
%a niCe%u% r;d;cinii !ri#are a #e?o"ig#oidu%ui !rin unirea Cene%or =e#oroida%e cu
trunc=iu% "ig#oidian@ >ncruciea?; artera co%ic; "tBng; "u!erioar;@ cu care for#ea?;
arcu% Ca"cu%ar a% %ui Treit?@ "e >ndrea!t; "!re ung=iu% duodeno<EeEuna% !;trun?Bnd >n
"!ate%e cor!u%ui !ancrea"u%ui !entru a for#a >#!reun; cu Cena "!%enic; trunc=iu%
"!%eno#e?eraic.
Li#fatice%e intra#ura%e !orne"c din reeaua "uA#ucoa"; i "uA"eroa"; i "e
Car"; >n ur#;toare%e gru!e gang%ionare: %i#fonodu%ii e!ico%ici@ >n contact cu !erete%e
inte"tina%@ !araco%ici@ di"!ui !e arcada Ca"cu%ar; co%ic; "tBng;@ inter#ediari@ >n contact
cu artere%e "ig#oidiene@ !rinci!a%i@ %a niCe%u% arterei co%ice "tBngi "u!erioare i centra%i@
%a originea arterei #e?enterice inferioare@ care drenea?; %i#fa >n gang%ionii %ateroaortici
"tBngi.
InerCaia co%onu%ui e"te a"igurat; de "i#!atic I!%eDu% #e?enteric inferiorJ i
!ara"i#!atic I"eg#ente%e S
'
@ S
(
@ S
)
a%e #;duCei "!ina%e i nerCii "acra%i autono#iJ.
O"ie#ti$,* ace"tor interCenii e"te deriCarea te#!orar; "au definitiC; a
coninutu%ui co%ic %a eDterior. ED!%orarea intrao!eratorie a %e?iuni%or e"te foarte
i#!ortant; >n "taAi%irea tacticii o!eratorii !riCind atBt nece"itatea co%o"to#iei@ cBt i
te=nica cea #ai Aun; de rea%i?are a "a I)J.
Anu"u% i%iac "tBng !oate fi de dou; fe%uri:
anu" te#!orar@ cBnd %e?iunea e"te eDtir!aAi%; i continuitatea dige"tiC; "e !oate
re"taAi%i u%terior@ du!; re?ecieH
anu" definitiC@ rea%i?at ca o o!eraie !a%eatiC; !entru o %e?iune ineDtir!aAi%; "au
ca ti#! o!erator du!; o!eraia Hart#ann "au du!; a#!utaie.
P'in#i&ii*e du!; care "e rea%i?ea?; corect un anu" "unt:
"; a"igure o deriCare efectiC; a #aterii%or feca%e %a eDteriorH
"; fie !e cBt !o"iAi% continentH
"; fie uor de >nc=i".
Pri#e%e dou; !rinci!ii "unt Ca%aAi%e !entru anu"u% !er#anent@ iar a% trei%ea
!entru anu"u% te#!orar. Anu"u% "e !oate rea%i?a:
>n continuitatea co%onu%ui@ eDteriori?Bnd an"a "uA care "e creea?; o ican;H
!rin >ntreru!erea continuit;ii co%onu%ui@ deriCaia deCenind ter#ina%;.
Se de"criu :0 'e-,*i &ent', 'ea*i0a'ea ,nei /t!ii:
%ocu% "to#iei Ca fi #arcat !reo!eratorH
"to#ia "e Ca rea%i?a trecBnd !rin #uc=iu% dre!t aAdo#ina%H
Ca"cu%ari?aia conu%ui "to#i?at treAuie "; fi !erfect;H
traiectu% !arieta% Ca !er#ite trecerea uoar; a dou; degeteH
atunci cBnd e"te !o"iAi%@ "e Ca trece co%onu% "to#i?at "uA!eritonea%H
fiDarea "to#iei %a !erete "e face doar %a #e?ouH
"e Ca eCita fiDarea inte"tinu%ui %a !erete deoarece !redi"!une %a fi"tu%eH
#arginea co%onu%ui "e Ca fiDa %a e"utu% "uAcutanat@ nu %a !ie%eH
%a "fBritu% interCeniei "e Ca contro%a digita% !er#eaAi%itatea "to#ieiH
>n "a%a de o!eraie@ "e Ca #onta un "ac tran"!arent ce !er#ite "u!raCeg=erea
co%onu%ui "to#i?at.
Indi#aii*e "e refer; %a:
%e?iuni%e oA"tructiCe #a%igne a%e co%onu%ui di"ta%@ rectu%ui i anu"u%ui@
ineDtir!aAi%e I>n care co%o"to#ia e"te "ingura "o%uieJ "au eDtir!aAi%e@ >n care "e
!ractic; o!eraia Hart#ann "au a#!utaia aAdo#ino<!erinea%;@ ca?uri%e graCe
care rec%a#; un anu" te#!orar@ ur#at u%terior de o!eraie radica%;@ "teno?e%e
recta%e "au anorecta%e@ inf%a#atorii@ !o"ttrau#atice "au radiceH
%e?iuni care nece"it; !unerea >n re!au" a tuAu%ui dige"tiC di"ta% Irectite@ fi"tu%e
recto<Cagina%e "au recto<Ce?ica%e@ !%;gi recta%e@ de?unirea unor ana"to#o?e co%o<
recta%eJ "au interCenii !e "eg#ente%e co%orecta%e >n care anu"u% i%iac re!re?int;
un anu" de !rotecie "ituat dea"u!ra ana"to#o?ei.
Indicaii%e #ai rare "e refer; %a %e?iuni trau#atice recta%e din cadru% unor
!o%itrau#ati"#e@ !%;gi recta%e neg%iEate care nu !er#it un trata#ent idea%@ %a !acienii cu
"tare genera%; a%terat;@ ca "o%uie de !ruden;@ ca #etod; o!eratorie te#!orar; "au
!re%i#inar; unei co%ecto#ii u%terioare@ cancere genita%e de!;ite cu inCa?ia rectu%ui@
Aoa%a Hir"c=!rung. Co%o"to#ia #ai !oate fi indicat; >n Co%Cu%u"u% neg%iEat de co%on
"ig#oid care i#!une re?ecia datorit; necro?ei@ cu aducerea %a !ie%e a ca!ete%or re"tante
>n duA%; co%o"to#ie du!; 0oui%%P<$o%N#ann.
Cnt'aindi#aii*e "unt foarte rare i "e refer; %a "ituaii%e >n care "e !ot !ractica
interCenii de a#!%oare.
=idroe%ectro%itic; i acidoAa?ic;@ cu a"igurarea f%uDu%ui@ go%irea co%onu%ui ter#ina% i
de?infecia tegu#ente%or aAdo#enu%ui.
E"te nece"ar; antiAio!rofi%aDia i !reCenirea accidente%or tro#Aoe#Ao%ice.
VII) ANESTEZIE
Ane/te0ia *#a*.( 'a+idian. /a, &e'id,'a*. intr; >n di"cuie !entru anu" i%iac
"tBng. Ane/te0ia -ene'a*.@ cu intuAaie orotra=ea%;@ e"te indicat; >n ca?uri%e >n care
anu"u% i%iac >nc=eie o interCenie de a#!%oare.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% oAinuit !entru interCenii%e aAdo#ina%e #iE%ocii !e tuAu%
dige"tiC@ %a care "e adaug; !en"e de co!ro"ta?; i Aag=et; #eta%ic; "au din !%a"tic@
"!ecia%; !entru anu".
?*na$,* "e af%; >n decuAit dor"a%@ cu #e#Are%e "u!erioare >n aAducie %a 4.X
I!reg;tite !entru !erfu?ie i #onitori?area ten"iunii arteria%eJ@ cu un "u% !%a"at >n
regiunea %o#Aar; !entru a eD!une #ai Aine regiunea "uA#e?oco%ic;. Se trece o "ond;
aea?; %a "tBnga "au %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faa "a.
"u!erioar; a coa!"ei@ iar %atera% !Bn; %a niCe%u% f%ancuri%or@ cBt #ai Eo" !o"iAi%. CB#!u%
o!erator "e de%i#itea?; cu cB#!uri #ari@ iar !e tegu#ente%e Ciitoarei inci?ii "e a!%ic; un
cB#! ade?iC.
A) An,/ i*ia# /tAn- 1n #ntin,itate) An,/,* &e "a-+et. 4a=d* B:MMMD
Co%o"to#ia %atera%; i%iac; "tBng; "e rea%i?ea?;@ de oAicei@ trecBnd !rin teaca
dre!tu%ui@ du!; ur#;torii ti#!i:
Re!erarea orificiu%ui de "to#ie "e rea%i?ea?; >naintea o!eraiei@ %a di"tan; de
re%iefuri%e o"oa"e@ de o#Ai%ic@ de cicatrici "au !%iuri cutanate@ !e %inia "!ino<o#Ai%ica%;@
intern de #arginea %atera%; a dre!tu%ui aAdo#ina% I&ig. )J. Cu o !en"; "e a!uc; !unctu%
re!erat Iorificiu% cutanat a% Ciitoarei "to#iiJ@ de%i#itBnd un con cutanat@ a c;rui Aa?; "e
"ecionea?; cu Ai"turiu% inut ori?onta% I&ig. )J. Se "ecionea?; e"utu% ce%u%ar "uAcutanat
i@ aEungBnd %a foia anterioar; a tecii dre!tu%ui@ "e !ractic; o inci?ie crucifor#; I&ig. *J
ur#at; de di"ocierea >n "en" Certica% a fiAre%or #u"cu%areH cu dou; de!;rt;toare
&araAeuf "e >nde!;rtea?; fiAre%e #u"cu%are i "e !un >n eCiden; fa"cia tran"Cer"a%i" i
!eritoneu%@ care@ %a rBndu% %or@ Cor fi "ecionate.
A 0
&ig. ) < Co%o"to#ia i%iac; "tBng; %atera%;: A. Re!eraEu% !reo!erator a% "to#iei IcJH 0. EDci?ia unei !a"ti%e
cutanate I"u"J i inci?ia >n cruce a a!oneCro?ei #uc=iu%ui dre!t aAdo#ina% IEo"J I-J
&ig. *. Co%o"to#ia i%iac; "tBng; %atera%;: A. Du!; di"ocierea fiAre%or #uc=iu%ui dre!t "e "ecionea?; >n
cruce foia !o"terioar; a tecii "a%eH 0. EDteriori?area Auc%ei "ig#oidieneH C. Introducerea Aag=etei
tran"#e?oco%ic care Ca face oficiu% de ican;H D. E%ectrocoagu%area "u!rafeei eDterne a Ciitoarei "to#e@
ce Ca !er#ite de"c=iderea "!ontan; "ecundar; I-J
E"te i#!ortant "; "e Cerifice ca%iAru% orificiu%ui #u"cu%oa!oneCrotic I)<* c#J@
care "; !er#it; trecerea uoar; a dou; degete. Se trec dou; fire (<. !rin #argini%e
inci?iei !eritonea%e@ a!oi !rin #e?o"ig#oid. Dou; de!;rt;toare &araAeuf@ !%a"ate >n
inci?ia !eritonea%;@ !er#it o #ini#; eD!%orare@ identificarea co%onu%ui "ig#oid i
eDteriori?area %ui >n !%ag;@ cu o !en"; atrau#atic; en coeur. CBnd co%onu% nu "e
eDteriori?ea?;@ "e Cor "eciona Aride%e care fiDea?; #e?oco%onu%. Se Ca a%ege %ocu%
Ciitoarei "to#ii identificBnd cu atenie an"e%e "a%e aferent; i eferent; eCitBnd Co%Cu%area
an"ei !e care "e !ractic; "to#ia.
Pre!ararea co%onu%ui con"t; >n >nde!;rtarea ciucuri%or e!i!%ooici. Peritoneu%
#e?oco%onu%ui e"te inci?at !e ce%e dou; fee@ >n a!ro!ierea #arginii #e?enterice@ >ntre
Ca"e%e dre!te. Se !ractic; un orificiu >ntre arcada #argina%; i #arginea #e?enteric;@
!rin care "e introduce o !en"; Soc=er@ cu care "e !%a"ea?; o Aag=et; I&ig. *J. &ire%e de
"utur; Cor fiDa #e?oco%onu% %a !eritoneu. &acu%tatiC@ "e fiDea?; !eritoneu% din ce%e dou;
ung=iuri a%e inci?iei %a #e?ou% ce%or dou; !icioare eDteriori?ate a%e an"ei.
Se e%ectrocoagu%ea?; "eroa"a i #u"cu%ara !e "e#icircu#ferina anterioar; a
co%onu%ui@ !Bn; %a - c# de !ie%e. Du!; )3 de ore "e de"c=ide "to#ia@ cu un CBrf de
!en";@ %a niCe%u% ?onei de e%ectrocoagu%are. &acu%tatiC@ #ucoa"a Ca fi fiDat; %a !ie%e.
?) An,/,* i*ia# /tAn- te'!ina*
E"te fo%o"it >n c=irurgia co%onu%ui ca ti#! ter#ina% a% o!eraiei Hart#ann "au a%
a#!utaiei recta%e aAdo#ino<!erinea%e. Preo!erator@ "e Ca fiDa %ocu% "to#iei.
5n ti#!u% di"eciei i a% eDere?ei "e Ca !roteEa !eritoneu% !erete%ui antero%atera% a%
aAdo#enu%ui i "e Ca a%ege cu #are atenie niCe%u% Ciitoarei "eciuni co%ice@ care Ca
deCeni "to#ie. Se Ca con"erCa !entru "to#ie un co%on de %ungi#e i #oAi%itate
"uficiente@ Aine Ca"cu%ari?at@ care "; Cin; %a !erete f;r; traciune. Uneori@ %a Ao%naCii
oAe?i "au cu "ig#oid "curt e"te nece"ar; #oAi%i?area co%onu%ui "tBng "au e%iAerarea
ung=iu%ui "!%enic@ >nainte de a trece %a efectuarea "to#iei.
Ti#!u% !arieta% e"te a"e#;n;tor cu a% co%o"to#iei %atera%e: eDci?ia unei !a"ti%e
cutanate@ eDci?ia >n cruce a a!oneCro?ei@ di"ocierea Certica%; a fiAre%or dre!tu%ui
aAdo#ina%.
Se !re!ar; tune%u% "uA!eritonea% !ornind de %a inci?ia !eritoneu%ui din "!aiu%
!arieto<co%ic@ c;tre orificiu% de "to#ieH tune%u% %a"; "; treac; dou; degete. Prin orificiu%
de "to#ie@ "e inci?ea?; fa"cia tran"Cer"a%i" !e degete%e introdu"e >n tune% I&ig. 1J@ >n
care "e introduce@ din afar; >n;untru@ o !en"; en coeur care !rinde eDtre#itatea
eDteriori?at; a co%onu%ui@ aco!erit; cu o co#!re";H !en"a Ca aduce co%onu% %a Area
!arieta%;.
&ig. 1 < Co%o"to#ie ter#ina%; i%iac; "tBng;@ cu tune%i?are: A. Pre!ararea Areei !arieta%e care %a"; "; treac;
dou; degeteH 0. Pre!ararea tune%u%ui "uA!eritonea%H C. EDteriori?area ca!;tu%ui co%ic !roDi#a%H D.
Peritoni?areH E. Sutura #uco<"uAcutanat; a co%onu%ui "ecionat %a !erete I-J
5n ti#!u% ace"tui ge"t ne a"igur;# c;@ >n traiectu% ";u retro!eritonea%@ co%onu% nu
e"te co#!ri#at@ cudat "au tor"ionat %a intrarea >n tune% "au %a !ie%e@ c; eDtra!eritoni?area
e"te co#!%et; i nu %a"; %iAer nici un orificiu@ c; eDtre#itatea "ecionat; aEunge %a !ie%e
f;r; traciune i are %ungi#e "uficient;.
&iDarea "to#iei "e rea%i?ea?; intraaAdo#ina%@ !rin dou; !uncte care fiDea?;
#e?o"ig#oidu% %a !eritoneu@ %a niCe%u% intr;rii >n tune% i !e ca%e "u!erficia%;@ !rin
fiDarea #e?ou%ui %a !%anu% #u"cu%oa!oneCrotic.
Cu aEutoru% a 3<-. fire %ent re"orAaAi%e "e rea%i?ea?; o "utur; >ntre "uA#ucoa"a
co%ic; i e"utu% "uAcutanat I&ig. 1J@ eCer"Bnd uor co%onu% i rea%i?Bnd o "to#ie >n re%ief
de -<' ##. Pentru a eCita infecii%e %oca%e "e !refer; "trBngerea ace"tor fire du!; ')<)3
de ore@ interCa% >n care@ >n Euru% ca!;tu%ui co%ic@ "e !un #ee cu iodofor#. CBnd "e
de"c=ide "to#ia@ "e Ca face un tueu !entru a Cerifica !er#eaAi%itatea "a i "e ataea?; o
!ung; tran"!arent; de co%o"to#ie !entru a contro%a CiaAi%itatea co%onu%ui.
Sunt %egate de ti!u% anu"u%ui.
An,/ i*ia# /tAn- te!&'a' 1n #ntin,itate
P'#ede,* Ed,a'd P,en, !er#ite rea%i?area unui Aun anu" i%iac cu !inten. 5n
"ituaia >n care ace"t anu" "e !ractic; du!; o %a!aroto#ie@ !%a"area anu"u%ui "e face cu
uurin;@ !e ?ona de !roiecie a co%onu%ui I&ig. +J I'J.
&ig. + < Co%o"to#ie cu !inten Edouard [uenu: fire >n U care for#ea?; icana I'J
CBnd co%o"to#ia "e rea%i?ea?; i?o%at@ "e !ractic; o inci?ie ori?onta%;@ %a dou;<trei
%aturi de deget de "!ina i%iac; antero"u!erioar; i "e di"ocia?; fiAre%e #are%ui oA%ic@
#icu%ui oA%ic i tran"Cer"u%ui !Bn; %a !eritoneu@ care e"te inci?at i fiDat cu !atru !en"e.
Se identific; i "e eDteriori?ea?; co%onu% "ig#oid eta%Bnd #e?oco%onu%. Prin ace"ta "e
trec dou; fire >n U care "e intre!;trund@ a!oi "e re!erea?; de o !arte i de a%ta a
co%onu%ui f;r; "; "e >nnoade. Dede"uAtu% ace"tor fire "e trec cBteCa fire nere"orAaAi%e@
>ntre "eg#ente%e aferent i eferent a%e "ig#ei@ %a niCe%u% #arginii #e?o"tenice@ !e o
di"tan; de 1 c#. &ire%e >n U "e trec !rin !eritoneu i !rin #u"cu%atur;@ a!oi "e >nnoad;
dea"u!ra a!oneCro?ei@ >n traciune@ ace"tea rea%i?Bnd icana. Se %igaturea?; i "e
"ecionea?; ciucurii e!i!%ooici. La niCe%u% Aande%etei@ %a ce%e dou; ca!ete a%e !%;gii@ "e
fiDea?; an"a "ig#oidian; %a !eritoneu cu fire "e!arate. Se "uturea?; Area !arieta%;.
Trecerea !rin #u"cu%atura %arg; a aAdo#enu%ui !redi"!une %a eCentraii. De"c=iderea
"ig#oidu%ui "e face du!; #ini# )3 de ore !entru a "e crea "uficiente aderene care ";
>#!iedice !;trunderea coninutu%ui "tercora% >n aAdo#en. Inci?ia !e co%on "e face !e
aDu% teniei@ !e o di"tan; de (<) c#@ !e "eg#entu% >n a#onte de !inten.
C*/t!ia #, &,nte te-,!enta'. A,d'=
Deficiene%e anu"u%ui cu !inten@ %egate de >ngu"ti#ea angu%;rii i ri"cu% de
retracie@ au condu" c;tre %;rgirea "u!rafeei de angu%are i crearea anu"u%ui fiD cu
!uncte. Oit?e%@ >n -334@ a creat o Are; #e?oco%ic;@ !rin care a "uturat !%anuri%e
!arieta%e@ !e o di"tan; de cBiCa centi#etri. AudrP@ >n -34'@ fo%o"ete o inci?ie cutanat;
>n for#; de . Se creea?; o Are; >n #e?o"ig#oid@ !rin care "e trece !untea cutanat;
care rea%i?ea?; !intenu%. An"a eDteriori?at; %a niCe% cutanat e"te "ecionat; tran"for#Bnd
deriCaia eDtern; >ntr<un anu" ter#ina% duA%u.
Ace"te Cariante "e fo%o"e"c rar %a ora actua%;.
C) An,/,* i*ia# /tAn- te'!ina*
Anu"u% >n eaC; de !uc; "au duA%a co%o"to#ie e"te o #oda%itate de deriCaie
eDce!iona%;@ care "<a !racticat >n trecut >n "ituaii de urgen; "au >n condiii o!eratorii
!recare@ >n care re?ecia nu !utea fi ur#at; de refacerea continuit;ii dige"tiCe@ a#Ae%e
ca!ete fiind adu"e %a !erete "uA for#a unui anu" Aiorificia%. Du!; de"c=iderea caCit;ii
!eritonea%e "e aduce >n !%aga !arieta%; din fo"a i%iac; "tBng;@ >n %ocu% Ciitoarei
co%o"to#ii@ an"a "ig#oidian; !urt;toare de tu#or;H ce%e dou; an"e cudate Cor fi "uturate
>ntre e%e !rin !uncte "e!arate@ !e o di"tan; de -. c#. Peritoneu% !arieta% "e Ca fiDa %a
"eroa"a an"e%or inte"tina%e eDteriori?ate.
C*/t!ia !a-neti#. B5i-) MD
Continena co%o"to#iei "e !oate a"igura cu aEutoru% unei !rote?e #agnetice
co#!u"e din dou; !ie"e: Kfe#e%aG R a%c;tuit; dintr<un ine% #agnetic cu dia#etru% eDtern
de )3 ## i K#a"cu%u%G R for#at dintr<un ca!ac !reC;?ut cu un Auon %ung de ( c#@ cu
dia#etru% de - c#@ care oAturea?; %u#enu% ine%u%ui.
Ine%u% #agnetic e"te a#!%a"at >ntr<o %oE; creat; !e faa anterioar; a a!oneCro?ei@ %a
niCe%u% orificiu%ui Ciitoarei co%o"to#ii@ !rin care "e trece an"a co%ic; #ontat; >n anu"
ter#ina%. Ca!acu% "e ataea?; aAia du!; -* ?i%e@ %a >nce!ut inter#itent@ #;rindu<"e
!rogre"iC durata a!%ic;rii. Ace"t "i"te# nu "e !oate #onta %a diaAetici@ oAe?i@ !acieni
caectici "au cu tu%Aur;ri de contien;. ,ontarea ine%u%ui #agnetic "e face >n condiii
!erfecte de a"e!"ie. Di"!o?itiCu% e"te "cu#! i treAuie >nde!;rtat >n ca? de "u!uraie I'J.
A 0
&ig. 3 < Co%o"to#ie #agnetic;. A. Cu ade?iCH 0. Cu Auon I'J
Du!; interCenie@ !e !erioada !Bn; cBnd anu"u% Ca >nce!e "; funcione?e@ "e Cor
face !an"a#ente cu co#!re"e Ca"e%inate "au i#!regnate cu "o%uii de antiAiotice.
Anu"u% Ca fi !an"at "e!arat fa; de !%aga de %a!aroto#ie i "e Ca contro%a ?i%nic
deoarece@ uneori@ are tendina de retractare >n aAdo#en I4J.
Anu"u% "e de"c=ide du!; dou; ?i%e de %a o!eraieH dac; e"te nece"ar@ Au?e%e
co%onu%ui "ecionat "e "uturea?; %a e"utu% "uAcutanat. ECentua%u% retu a% anu"u%ui !oate
i#!une@ uneori@ =e#o"ta?a cu fire >n 6 a Ca"e%or din !erete%e co%ic.
De oAicei@ tran?itu% "e reia a )<a ?i !o"to!eratorH >n ca? de >ntBr?iere "e
ad#ini"trea?; %aDatiCe "au "e face o c%i"#; a Aontu%ui co%ic !roDi#a% cu "o%uie u%eioa";.
Un contro% digita% a% anu"u%ui ne ofer; date de"!re ca%iAru% i traiectu% ";u. Dac; "<a
rea%i?at un anu" !e Aag=et;@ acea"ta "e !oate "u!ri#a du!; -*<'. de ?i%e. 0o%naCu% Ca fi
>nC;at "; !;"tre?e un regi# a%i#entar !entru a aCea "caun con"i"tent@ !uin #iro"itor@ %a
ore regu%ate I>n genera% de dou; ori !e ?iJ. Rea%i#entarea !o"to!eratorie "e face
!rogre"iC. Regi#u% a%i#entar treAuie "; fie Cariat@ cu a!ortu% tuturor !rinci!ii%or
a%i#entare@ f;r; re?iduuri. Se Cor eCita %egu#e%e Cer?i@ fructe%e@ a%i#ente%e Aogate >n
ce%u%o?;@ %a!te%e@ "o"uri%e@ a%i#ente%e Aogate >n co%agen.
La Auna funcionare a anu"u%ui concur; te=nica o!eratorie@ regi#u% a%i#entar@
in"truirea Ao%naCu%ui.
A!aratu% de contenie treAuie eDact ada!tat %a fiecare Ao%naC@ %a fiecare "ituaie.
EDi"t; o !reocu!are continu; !entru >#Aun;t;irea a!arate%or de contenie. Pungi%e de
unic; fo%o"in; !ot fi >n%ocuite cu ce%e ce "e !ot Cida. Pungi%e ade?iCe "e fiDea?; %a
"to#ie !rintr<o "u!rafa; ade?iC; =i!oa%ergic;. Dac; eDi"t; e"coriaii !eri"to#a%e "e
fo%o"ete un !rotector cutanat natura% ISaraPaJ "au "intetic I"to#a=e"iCeJ. Dac; a!ar
e"coriaii >ntin"e "e fo%o"e"c !ungi fiDate %a centur;.
Regi#u% a%i#entar Ca fi indiCidua%i?at >n funcie de ti!u% de co%o"to#ie@ to%erana
i oAiceiuri%e a%i#entare indiCidua%e. Pentru anu"u% i%iac "tBng@ a%i#entaia !oate fi
nor#a%; deoarece #ecani"#e%e de re"orAie "unt con"erCate integra%. $or fi eCitate
%egu#inoa"e%e@ Car?a@ %a!te%e crud deoarece !roduc ga?e. 0o%naCu% Ca fi Aine in"truit >n
!riCina regi#u%ui a%i#entar@ de Cia; i cu# "e >ngriEete anu"u%@ igiena %oca%; fiind
foarte i#!ortant;.
C!&*i#aii*e &/t&e'at'ii !ot fi !recoce i tardiCe.
Co#!%icaii%e &'e##e "unt:
retracia "au reintegrarea co%onu%ui "au a an"ei eDteriori?ate >n aAdo#enH
retracia Aontu%ui inferior %a un anu" cu !inten e"te re%atiC frecCent;H retracia
!oate fi ti#!urie "au tardiC;H cBnd "e !roduce i#ediat denot; o e%iAerare
inco#!%et;@ cu o fiDare "uA traciune a inte"tinu%uiH oAe?itatea !oate faCori?a
acea"t; co#!%icaieH de oAicei@ retracia "e face !rogre"iC@ anu"u% fiind >ngro!at
>n !erete%e aAdo#ina%@ fa!t ce duce %a dificu%t;i de eCacuare a #aterii%or feca%eH
"e i#!une reinterCenia@ cu de"c=iderea caCit;ii !eritonea%e@ e%iAerarea an"ei
co%ice i confecionarea unui nou anu" >n condiii confortaAi%eH
necro?a an"ei@ aAce"u% i fi"tu%a !eri"to#a%;@ eCi"ceraia !ara"to#a%; treAuie
recuno"cute i o!erate >n urgen;H
oc%u?ia #ecanic; a inte"tinu%ui "uAire !rin "trangu%are >ntr<o Are; co%o!arieta%;H
i#!une un diagno"tic !recoce i interCenie i#ediat;.
Co#!%icaii%e ta'di$e "unt: #ecanice I"teno?a@ !ro%a!"u% "to#a%@ eCentraiaJ i
infecioa"e.
Steno?a "e >ntB%nete rar i e"te@ de oAicei@ con"ecina unui defect de te=nic; %a
confecionarea anu"u%ui@ care "<a retractat. Poate deter#ina o fa%"; diaree i nece"it; o
corecie c=irurgica%; !entru refacerea unei "to#ii adecCate.
Pro%a!"u% co%o"to#iei@ re%atiC frecCent@ !oate fi@ uneori@ i#!re"ionant@ aEungBnd
%a o %ungi#e de -.<'. c#. Anu"u% co%ic !ro%aAat funcionea?; !ro"t@ >ngreunea?;
!rote?area@ "e !oate inf%a#a fiind "u"ce!tiAi% de "trangu%are cu necro?; i co#!%icaii
!eritonea%e "ecundare graCe. $a fi >ntotdeauna neCoie de o reinterCenie@ care con"t; >n
re?ecia "eg#entu%ui !ro%aAat@ du!; e%iAerarea "to#ei@ cu o nou; fiDare %a !erete i %a
!ie%e.
Un ca? !articu%ar >% !re?int; !ro%a!"u% a"ociat cu o eCentraie !ara"to#a%;@ care
"e !oate >ntB%ni i "e!arat.
Pentru eCentraii%e !ara"to#a%e Ce?i Ca!. ECentraii.
Infecii%e cutanate a!ar du!; diferite interCa%e de ti#! i "e !re?int; ca
f%eg#oane@ aAce"e "i#!%e@ aAce"e "tercora%e. Se !ot de"c=ide "!ontan %a eDterior "au !ot
fu?a >n !eritoneu. Se tratea?; !rin inci?ie i drenaE.
Sec=e%e%e !o"to!eratorii "unt rare i !ot fi %egate de continena anu"u%ui@
>ntreinerea %ui i ada!tarea %a "ituaia nou creat;@ nu rareori "e#na%Bndu<"e !roA%e#e
!"i=ice %a !urt;torii de anu" i%iac.
Continena !oate deCeni rea%; >n ti#! !rin condiionarea atent;@ cu "caune %a ore
fiDe@ regi# a%i#entar adecCat i ad#ini"trarea de aA"orAante !entru ga?e%e inte"tina%e.
5ngriEirea anu"u%ui con"t; >n !;"trarea unei igiene %oca%e !erfecte i fo%o"irea de
fi%tre i !u%Aeri de?odori?ante. Igiena %oca%; e"te i#!ortant; !entru "to#i?at@ e% fiind
re"!on"aAi% de >ntreinerea "to#iei. Se Cor eCita "uA"tane%e iritante Ieter@ a%coo%@ a%coo%
iodat@ anti"e!tice@ detergeniJ i !ungi%e trau#ati?ante !entru !ie%e. S!;%atu% cu a!; i
";!un e"te cea #ai Aun; #etod;. Pie%ea !eri"to#a%; treAuie "; fie u"cat;. 5n ca? de
a!ariie a ero?iuni%or !eri"to#a%e@ "e Ca a!%ica %oca% eo?in; a!oa";.
A"!ecte%e !"i=o%ogice con"tituie o !roA%e#; "erioa"; a "to#i?atu%ui. Cu toate
eD!%icaii%e !reo!eratorii@ de aAia du!; o!eraie !acientu% Ca rea%i?a ce "e >ntB#!%; cu e%@
fa!t ce Ca aCea un i#!act "erio". Se Ca ada!ta #ai greu "au #ai uor >n funcie de #ediu
de !roCenien;@ C;r"t;@ niCe% inte%ectua%@ !rofe"ie@ ti!u% de "i"te# nerCo". Sto#ia Ca fi
acce!tat; #ai uor dac; i "e eD!%ic; !acientu%ui c; nu e"te o infir#itate@ ci !reu%
Cindec;rii de o Aoa%; graC;. $iaa "ocia%; a "to#i?ai%or a deCenit nor#a%; datorit;
!rogre"e%or >n "to#atera!ie@ !rote?;rii !erfecte a anu"u%ui. Sto#i?aii !ot !%eca >n
eDcur"ii@ !ot face "!ort@ !ot conduce o #ain;@ !ot !ractica orice #e"erie %uBnd o "erie
de !recauii. AEutoru% acordat "to#i?ai%or de c;tre "to#atera!eut@ a"i"tent; "!ecia%i?at;
>n >ngriEiri%e "to#e%or@ e"te foarte i#!ortant atBt >n "!ita%@ cBt@ #ai a%e"@ %a do#ici%iu.
C%uAuri%e i a"ociaii%e "to#i?ai%or !ot contriAui %a re?o%Carea !roA%e#e%or ace"tor
!acieni.
0o%naCii cu neo!%a"# de rect o!erat i co%o"to#ie treAuie di"!en"ari?ai
!o"to!erator !entru a "ur!rinde o eCentua%; recidiC; "au de?Co%tarea unei %e?iuni
#etacrone@ a c;ror de!i"tare >n ti#! uti% !er#ite une%e ge"turi cu cert; Ca%oare
tera!eutic; !entru !re%ungirea Cieii "au@ ce% !uin@ !entru >#Aun;t;irea ca%it;ii Cieii
ace"tor Ao%naCi. Pacienii cu neo!%a"# de?Co%tat !e !o%i!i "au tu#ori Ci%oa"e treAuie
contro%ai co%ono"co!ic %a 1<-' %uni. ECo%uia !o"to!eratorie a unui cancer de rect o!erat
"e !oate #anife"ta diferit. RecidiCe%e %oca%e !ot fi@ uneori@ tratate c=irurgica% dac; nu
eDi"t; #eta"ta?e =e!atice "au !eritonea%e difu?e care@ din !;cate@ >n"oe"c de"eori
recidiCe%e %oca%e. ,eta"ta?e%e "o%itare de %a niCe%u% "eroa"ei !eritonea%e@ ficatu%ui "au
!%;#Bni%or@ "e !ot re?o%Ca c=irurgica%. eCo%uie !articu%ar; a neo!%a?ii%or rectoco%ice o
re!re?int; canceru% #etacron %oca%i?at %a di"tan; de "ediu% tu#orii iniia%e.
De!ind de afeciunea !entru care "<a efectuat co%o"to#ia i de %oca%i?area
anu"u%ui. Efectuat; cu indicaie corect; i acuratee te=nic;@ co%o"to#ia are re?u%tate
Aune.
INCHIDEREA COLOSTO4IEI
,o#entu% >nc=iderii anu"u%ui e"te i#!u" de afeciunea de Aa?; !entru care "<a
f;cut co%o"to#ia i de condiii%e %oca%e. 5n #aEoritatea ca?uri%or@ "e i#!une o !au?; de
cBteCa ";!t;#Bni !entru #aturi?area anu"u%ui@ Cindecarea tegu#ente%or din Cecin;tate i
di"!ariia feno#ene%or inf%a#atorii co%ice. Unii autori con"ider; c; un anu" deriCatiC nu
e"te >nc=i" definitiC >nainte de 1 ";!t;#Bni@ indiferent de cau?a !entru care "<a efectuat
I+J. ProA%e#e%e te=nice "unt Cariate@ de %a ca?uri foarte "i#!%e@ !Bn; %a ca?uri care
oA%ig; %a re?ecia anu"u%ui i a co%onu%ui@ ur#at; de re"taAi%irea tran?itu%ui !rin
ana"to#o?; co%o<co%ic;. 5n toate ca?uri%e co%onu% treAuie Aine !reg;tit@ ca !entru eDere?a
co%ic;.
5n ca?u% anu"u%ui cu !inten@ %a care nu "<a efectuat "utura co%o!arieta%; i
de"c=iderea co%ic; a fo"t efectuat; !e o >ntindere #ic;@ deco%area co%o!arieta%; e"te
faci%;@ inte"tinu% !utBnd fi uor eDteriori?at i co%orafia "e !oate face >n condiii
eDtra!eritonea%e Aune. Sutura Areei co%ice "e face cu fire "e!arate inCer"ante. Se
reintroduce an"a co%ic; >n aAdo#en i "e >nc=ide Area !arieta%; cu drenaE.
5n "ituaii%e >n care "i#!%a deco%are a an"ei eDteriori?ate nu e"te !o"iAi%;@ "e
!rocedea?; %a eDci?ia >n A%oc a ?onei de co%o"to#ie !e ca%e intra!eritonea%;. Se >nc=ide
orificiu% de "to#ie@ a!oi "e face o inci?ie circu%ar; >n Euru% co%o"to#iei e%iAerBndu<"e
an"a de Area #u"cu%oa!oneCrotic;. Se de?in"er; co%onu% de aderene%e !eritonea%e
eDteriori?Bndu<"e anu"u% >#!reun; cu "eg#ente%e de co%on "u!ran dou;
!%anuri@ re"taAi%indu<"e continuitatea dige"tiC;. Se reintegrea?; co%onu% >n caCitatea
!eritonea%; i "e "uturea?; !erete%e >ntr<un "ingur !%an@ cu drenaE. E"te nece"ar;
antiAio!rofi%aDia.
COLOSTO4IA LAPAROSCOPICF
Pri#a co%o"to#ie %a!aro"co!ic; a fo"t !racticat; de Lange@ >n -44- I3J.
ACantaEu% %a!aro"co!iei e"te ace%a c; !oate !reci?a ino!eraAi%itatea unui cancer
rectoco%ic@ "ituaie >n care "e decide efectuarea unui anu" >n continuitate.
0o%naCu% e"te ae?at >n decuAit dor"a%. Tegu#ente%e "e de?infectea?; i "e
!%a"ea?; c>#!uri "teri%e ade?iCe. Se in"ta%ea?; o "ond; na?oga"tric; i una urinar;. Se
in"tituie !neu#o!eritoneu% i "e introduce trocaru% o!tic "uAo#Ai%ica%. Se #ai introduce
un trocar de -. ## >n fo"a i%iac; "tBng;@ !e %ocu% unde@ !reo!erator@ "<a #arcat !o?iia
co%o"to#ieiH ce% #ai ade"ea@ acea"ta "e g;"ete %a #iE%ocu% di"tanei "!ino<o#Ai%ica%e
I&ig. 4J.
Ce% #ai i#!ortant ti#! >% con"tituie eD!%orarea %a!aro"co!ic; a >ntregii caCit;i
!eritonea%e@ care Ca a!recia "ediu% i "tadiu% %e?iunii i Ca indica #oda%itatea de
co%o"to#ie.
&ig. 4 < A#!%a"area trocare%or >n co%o"to#ia %a!aro"co!ic; I1J
An"a co%ic; ce ur#ea?; a fi adu"; !entru co%o"to#ie e"te #oAi%i?at;
%a!aro"co!ic@ "e e%iAerea?; "au nu #e?ou%@ du!; care "e eDtrage an"a #;rind inci?ia de
%a %ocu% de in"erie a trocaru%ui inferior "tBng. An"a co%ic; e"te eDteriori?at; cu o !en";
0aAcocN de -. ##. Se !ractic; a!oi o inci?ie e%i!tic; %a niCe%u% !ie%ii@ >n Euru% "itu"u%ui
de trocar i "e %;rgete acea"t; ?on; ada!tBnd<o di#en"iuni%or an"ei co%ice. Sunt
e%iAerate eCentua%e%e aderene nor#a%e "au !ato%ogice@ care %i#itea?; #oAi%i?area
co%onu%ui "ig#oid@ !entru ca an"a "; aEung; %iAer %a !erete%e aAdo#ina% anterior.
Nu "e !;trunde cu di"ecia >n caCitatea !eritonea%;. dat; confecionat; ferea"tra
!arieta%; !entru "to#ie@ nu#ai !eritoneu% #ai ra#Bne >ntre coninutu% caCit;ii
!eritonea%e i cB#!u% o!erator. Prin ace"t orificiu "e trag trocaru%@ cu !en"a 0aAcocN i
an"a "ig#oidian;. An"a "e fiDea?; %a !eritoneu@ du!; care ti#!ii "unt "i#i%ari te=nicii
c%a"ice.
Du!; fiDarea an"ei %a !eritoneu@ aCe# #ai #u%te !o"iAi%it;i:
rea%i?area unui anu" %atera%@ care "e de"c=ide i#ediat "au du!; )3 de ore@ du!;
#aturarea "aH
nu#ai ca!;tu% di"ta% a% an"ei !oate fi >nc=i" cu un "ta!%er TA<**@ iar ca!;tu%
!roDi#a% r;#Bne de"c=i" i fiDat >n !o?iie ter#ina%; %a e"utu% "uAcutanatH
ca!;tu% !roDi#a% !oate fi de"c=i" i du!; ')<)3 de ore@ du!; ce "e #aturea?;H
ce%e dou; ca!ete a%e an"ei co%ice "ig#oidiene !ot fi >nc=i"e i "ecionate cu
"ta!%eru% GIAH ca!;tu% di"ta% "e reintroduce >n !eritoneu@ iar ca!;tu% !roDi#a% "e
de"c=ide >n co%o"to#ie %atera%; du!; #aturare.
,ai !ute# #eniona co%o"to#ia ter#ina%;@ care "e rea%i?ea?; du!; o!eraia
Hart#ann "au du!; a#!utaia aAdo#ino!erinea%; ICe?i ca!ito%e%e re"!ectiCeJ.
?I?LIOGRA5IE
-. Cui%%eret 8. R Le" cancer" co%iZue". ,ed"iT,cGraL<Hi%%@ -434@ !g. **<*3
'. Ione"cu G. U co%aA. R C=irurgia co%onu%ui. Ed. Dacia@ C%uE<Na!oca@ -43)@ !g. 4(<-.*
(. Norton 8. A. U co%aA. R SurgerP R 0a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer $er%ag@ '..-@ !g.
11+<+1'
). R;du%e"cu D.@ L. 0e%uic; R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ed. A II<a. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@
-444@ !g. -*+<-4'
*. R;?eu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iai@ -43+@
!g. -4(<'.1
1. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. )-.<)'.
+. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@ -4+1@ !g. (**<(+)
3. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@ -443@ !g. '-*<''-
4. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. --3<-'-
-.. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. I$. O. 0. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@
-441@ !g. -3)<-43
CAPITOLUL GVI3 REZECII GASTRICE
I) DE5INIIE
Re?ecia ga"tric; e"te interCenia c=irurgica%; !rin care "e rea%i?ea?;
>nde!;rtarea a 'T( di"ta%e din "to#ac I(T* din ce% di%atatJH >n "eg#entu% >nde!;rtat "e
inc%ude i "eg#entu% EuDta!i%oric a% !ri#ei !oriuni a duodenu%ui.
II) ISTORIC
La '- ianuarie -33-@ %a $iena@ C=ri"tian A%Aert T=eodor ?i**'t+@ a rea%i?at cu
"ucce" !ri#a re?ecie ga"tric; !entru cancer. 0ontu% ga"tric a fo"t ana"to#o?at direct cu
duodenu%@ o!eraia fiind cuno"cut; "uA denu#irea de ga"trecto#ia 0i%%rot= I. La -*
ianuarie -33*@ 0i%%rot= a rea%i?at !ri#a ga"trecto#ie >n care Aontu% ga"tric i duodenu%
au fo"t >nc=i"e@ re"taAi%irea tran?itu%ui rea%i?Bndu<"e !rin ga"tro<EeEuno"to#ie anterioar;.
Ace"t ti! de interCenie a r;#a" >n %iteratur; "uA denu#irea de 0i%%rot= II I+J.
III) ANATO4IE
St!a#,* e"te !oriunea cea #ai di%atat; a tuAu%ui dige"tiC "uAdiafrag#atic. Are
for#a %iterei 8@ cu o !oriune Certica%; #ai %ung; i o !oriune ori?onta%; #ai "curt;.
Sto#acu% "e g;"ete >n !re%ungirea e"ofagu%ui %a niCe%u% cardiei i "e continu; cu
duodenu% %a niCe%u% "fincteru%ui !i%oric. Pre?int; dou; fee@ anterioar; i !o"terioar; i
dou; #argini@ drea!t; I#ica curAur;@ concaC;J i "tBng; I#area curAur;@ conCeD;J. Are
o %ungi#e de '* c#@ %;i#ea #aDi#; >ntre dou; curAuri de -' c# i o di"tan; >ntre ce%e
dou; fee de 3 c#H ca!acitatea "a e"te de -(.. c#c. Se g;"ete "ituat >n etaEu%
"u!ra#e?oco%ic@ >n %oEa ga"tric;@ de%i#itat; >n "u" de diafrag#@ anterior de !erete%e
aAdo#ina%@ inferior de co%on cu #e?oco%onu% tran"Cer"@ %a drea!ta de %oEa =e!atic; i
!o"terior de %oEa !ancreatic;. ,iE%oace%e de fiDare "unt: continuitatea cu e"ofagu% i
duodenu%@ !edicu%ii Ca"cu%onerCoi@ e!i!%oonu% ga"tro<=e!atic@ ga"tro<co%ic@ ga"tro<
"!%enic i %iga#entu% ga"tro<frenic.
P'i,nea $e'ti#a*.@ #ai Co%u#inoa";@ di%atat; "acu%ar@ cu!rinde 'T( din "to#ac
i e"te >#!;rit; >n: ?ona cardia%;@ de ) c#@ care core"!unde cardiei i conine g%ande
cardia%eH fundu"u% IforniDu%J "ituat dea"u!ra ori?onta%ei care trece !rin cardiaH cor!u%
ga"tric@ "ituat "uA acea"t; ori?onta%; !Bn; %a Certica%a care continu; #ica curAur; %a
niCe%u% ung=iu%ui.
P'i,nea 'i0nta*.@ nu#it; i !i%oric;@ e"te #ai >ngu"t;@ de for#; tuAu%ar; i
cu!rinde trei#ea di"ta%; a "to#acu%ui. Se >ntinde de %a Certica%a care continu; #ica
curAur; !Bn; %a !i%or@ #arcat de Cena !re!i%oric;. Acea"t; !oriune are dou; "eg#ente:
antru% !i%oric ICe"tiAu%u%J@ uor di%atat i cana%u% !i%oric@ ci%indric@ >ngu"t i "curt de (<*
c#.
Sto#acu% "e g;"ete >n etaEu% aAdo#ina% "u!erior i core"!unde e!iga"tru%ui i
=i!ocondru%ui "tBng@ fiind a"cun" de Ao%ta diafrag#atic; i de ficat. &aa anterioar;@
c=irurgica%;@ are o !oriune toracic;@ care core"!unde "!aiu%ui "e#i%unar a% %ui TrauAe i
o !oriune aAdo#ina%;@ aco!erit; de ficat@ !erete%e anterior a% aAdo#enu%ui >n triung=iu%
LaAAe Ide%i#itat de carti%aEu% co"ta% I6 dre!t@ I6 "tBng@ DifoidJ. &aa !o"terioar; a
"to#acu%ui for#ea?; !erete%e anterior a% Aur"ei o#enta%e i are ra!orturi cu !ancrea"u%
CAPITOLUL
:<
cor!orea%@ artera "!%enic;@ !o%u% "u!erior a% rinic=iu%ui "tBng@ "u!rarena%a "tBng;@ "!%ina@
#e?oco%onu% tran"Cer". ,ica curAur; are o !oriune ori?onta%; i una Certica%;@ care "e
>ntB%ne"c %a niCe%u% ung=iu%uiH ofer; in"erie #icu%ui e!i!%oon i con"tituie un CeritaAi%
=i% a% "to#acu%ui deoarece !e ea "e g;"ete arcada #icii curAuri@ nerCii Cag anterior i
Cag !o"terior. ,ica curAur; core"!unde %oAu%ui caudat@ aortei@ trunc=iu%ui ce%iac i
!%eDu%ui "o%ar i de%i#itea?; regiunea ce%iac; a %ui Lu"c=Na. ,area curAur; are ra!orturi
cu co%onu% tran"Cer"@ de care e"te %egat; de e!i!%oonu% ga"tro<co%ic@ >n care "e g;"ete %a
di"tan; de - c# arcada #arii curAuri i cu "!%ina@ de care e"te %egat; !rin e!i!%oonu%
ga"tro<co%ic@ >n care "e g;"e"c artera ga"tro<e!i!%ooic; "tBng; i Ca"e%e "curte.
Pe'ete*e -a/t'i#@ gro" de ( ##@ are o tunic; "eroa";@ una #u"cu%ar; Ifor#at; din
fiAre %ongitudina%e@ circu%are i oA%iceJ@ o tunic; "uA#ucoa"; i una #ucoa";.
A'te'e*e "to#acu%ui !roCin din trunc=iu% ce%iac. Pe #ica curAur; "e g;"ete
arcada #icii curAuri@ duA%;@ for#at; din ana"to#o?a arterei !i%orice@ ra# din =e!atic; cu
artera coronar;@ ra# din trunc=iu% ce%iac. Arcada #arii curAuri@ "ituat; %a - c# de
acea"ta@ e"te for#at; din ana"to#o?a arterei ga"tro<e!i!%ooice dre!te@ ra# din ga"tro<
duodena%; i artera ga"tro<e!i!%ooic; "tBng;@ ra# din artera "!%enic;. 5n ?ona fundu"u%ui
ga"tric "e cBteCa artere ga"trice "curte care irig; forniDu%.
Vene*e ur#ea?; un traiect@ >n genera% !ara%e% cu ce% a% artere%or@ i "unt triAutare
Cenei !orte. $ena coronar; i Cena !i%oric; "e Car"; direct >n Cena !ort;. $ene%e ga"tro<
e!i!%ooic; "tBng; i ga"trice "curte "e Car"; >n Cena "!%enic;. $ena ga"tro<e!i!%ooic;
drea!t; "e Car"; >n Cena #e?enteric; "u!erioar;. 5n regiunea cardiei@ Cena coronar; i
Cene%e e"ofagiene inferioare rea%i?ea?; o i#!ortant; ana"to#o?; !orto<caC;.
,icrocircu%aia !erete%ui ga"tric are i#!ortan; >n "taAi%irea circu%aiei co%atera%e du!;
%igatura !edicu%i%or Ca"cu%ari >n interCenii%e c=irurgica%e@ "to#acu% !utBnd fi fo%o"it ca
grefon >n e"ofago!%a"tie.
Li!fati#e*e "unt di"!u"e >n trei ree%e@ #ucoa";@ "eroa"; i "uA"eroa";@ !rin care
%i#fa e"te drenat; "!re !ri#e%e re%ee gang%ionare. Du!; coa%a Ea!one?;@ "to#acu% are
:< -',&,'i de *i!fnd,*i( di/&,/e 1n 8 /taii:
"taia N- cu!rinde gru!uri%e !aracardia% dre!t I-J i "tBng I'J@ a% #icii curAuri
I(J@ a% #arii curAuri I)J@ %i#fonodu%ii "u!ra!i%orici I*J i "uA!i%orici I1JH
"taia N' cu!rinde %i#fonodu%ii "ituai !e artera coronar; I+J@ !e artera =e!atic;
co#un; I3J@ ai trunc=iu%ui ce%iac I4J@ ai =i%u%ui I-.J i ai arterei "!%enice I--JH
"taia N( cu!rinde %i#fonodu%ii %iga#entu%ui =e!ato<duodena% I-'J@
retroduodeno!ancreatici I-(J@ cei de %a originea arterei #e?enterice "u!erioare
I-)JH
"taia N) inc%ude %i#fonodu%ii de %a originea arterei co%ice #edii I-*J i cei
%o#Aoaortici I-1J.
Ne'$ii !roCin din nerCii Cagi i din !%eDu% ce%iac I"i#!aticJ. Trunc=iu% Caga%
anteriorICag "tBngJ d; )<-. ra#uri ga"trice@ inc%u"iC nerCu% !rinci!a% anterior a% #icii
curAuri LatarEet i '<) ra#uri =e!atice !entru ficat@ Ce?icu%a Ai%iar; i !i%or. Trunc=iu%
Caga% !o"terior d; ra#uri ga"trice@ din care una #ai i#!ortant; InerCu% !rinci!a%
!o"terior a% #icii curAuriJ@ i ra#uri ce%iace !entru !%eDu% ce%iac. InerCaia "i#!atic;
!roCine din nerCii "!%an=nici@ care aEung %a !%eDu% ce%iac@ de unde !orne"c ra#uri
!eriarteria%e "!re "to#ac.
D,den,* e"te !ri#a !oriune fiD; a inte"tinu%ui "uAireH e"te "ituat !rofund !e
co%oana CerteAra%;. E"te >nconEurat de co%onu% tran"Cer". Are for#; de !otcoaC;@ cu
concaCitatea orientat; >n "u" i "!re "tBnga@ >n care !;trunde ca!u% !ancrea"u%ui. 5nce!e
%a niCe%u% !i%oru%ui@ core"!un?;tor CerteArei L
-
@ "e >ndrea!t; >n "u" i "!re drea!ta !Bn;
%a niCe%u% co%etu%ui Ce?icu%ar@ unde for#ea?; genunc=iu% "u!erior. De aici de"cinde de<a
%ungu% ca!u%ui !ancrea"u%ui@ cu%cat !e CerteAre%e L
'
<L
(
@ !Bn; %a !o%u% inferior a%
rinic=iu%ui dre!t@ unde "e recurAea?; for#Bnd genunc=iu% inferior. 5n continuare@ "e
>ndrea!t; tran"Cer"a% !e"te CerteAra L
)
@ a!oi urc; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei@ "uA
#e?oco%onu% tran"Cer" !Bn; %a ung=iu% duodeno<EeEuna%. Duodenu% are@ a"tfe%@ !atru
!oriuni: !ri#a !oriune "u!erioar;@ "uA=e!atic;@ "e >ntinde de %a !i%or %a genunc=iu%
"u!eriorH a doua !oriune@ de"cendent;@ ine de %a genunc=iu% "u!erior %a ce% inferiorH a
treia !oriune@ ori?onta%;@ !reCerteAra%;H a !atra !oriune@ a"cendent;.
Pri#a !oriune a duodenu%ui are !atru fee i !re?int; ur#;toare%e ra!orturi: faa
anterioar; Cine >n ra!ort cu %oAu% !;trat a% ficatu%ui i co%etu% Ce?icu%arH faa !o"terioar;
e"te >ncruciat; de co%edoc@ Cena !ort; i artera ga"tro<duodena%; i core"!unde
Ce"tiAu%u%ui Aur"ei o#enta%eH faa "u!erioar; ofer; in"erie e!i!%oonu%ui ga"tro<=e!atic i
de%i#itea?; >n Eo" =iatu"u% %ui Oin"%oLH faa inferioar; Cine >n ra!ort cu ca!u%
!ancrea"u%ui i cu #are%e e!i!%oon. Pri#a !oriune a duodenu%ui are un "eg#ent iniia%
#oAi%@ >nconEurat de !eritoneu@ Au%Au% duodena% Inoiune radio%ogic;J i un "eg#ent
!o"tAu%Aar fiD@ de%i#itat de artera ga"tro<duodena%;.
4e0#*n,* t'an/$e'/ %eag; co%onu% tran"Cer" de !erete%e aAdo#ina% !o"terior.
Ace"ta "e fiDea?; !e co%on %a niCe%u% teniei "u!erioare. R;d;cina "a trece !e"te !o%u%
inferior a% rinic=iu%ui dre!t@ a doua !oriune a duodenu%ui@ ca!u% !ancrea"u%ui@ #arginea
anterioar; a cor!u%ui !ancrea"u%ui@ faa anterioar; a rinic=iu%ui "tBng. ,e?oco%onu%
tran"Cer" conine nerCi@ Ca"e de "Bnge i %i#fatice Iartera co%ic; #edie@ arcada Rio%anJ i
>nc=ide >n Eo" Aur"a o#enta%;.
O"ie#ti$e*e re?eciei ga"trice !entru u%cer erau: oAinerea unui "to#ac
=i!o"ecretor i =i!oacidH !;"trarea unui re?erCor ga"tricH >nde!;rtarea %e?iunii u%ceroa"e
"au a a%tor %e?iuni AenigneH !reCenirea recidiCe%or I(J.
P'in#i&ii*e re?eciei ga"trice "unt:
re?ecia ga"tric; face !arte din interCenii%e care au caracter de radica%itate@
indicate !entru u%ceru% ga"tric i@ #ai rar@ !entru u%ceru% duodena%H a"t;?i acea"t;
interCenie "e !ractic; din ce >n ce #ai rar !entru acea"t; indicaieH
!entru a fi corect; re?ecia treAuie "; cu!rind; 'T( di"ta%e din "to#ac >ntin?Bndu<
"e "!re drea!ta !Bn; %a ?ona fiD; din !ri#a !oriune a duodenu%ui i "!re "tBnga
!Bn; %a %inia care unete %ocu% >n care coronara aAordea?; "to#acu% !e #ica
curAur; i %ocu% de ana"to#o?; dintre ce%e dou; artere ga"tro<e!i!%ooice !e
#area curAur;H
re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe "e efectuea?; >n funcie de condiii%e %oca%e@
!rin ana"to#o?; ga"tro<duodena%; Ide !referatJ "au ga"tro<EeEuna%;H
de oAicei@ re?ecia inc%ude i u%ceru%@ rareori@ ace"ta nu !oate fi totui ridicat i "e
%a"; !e %oc@ re?ecia fiind >n ace"te condiii o re?ecie de KeDc%udereG I'J.
Indi#aii*e re?eciei ga"trice "unt re!re?entate de:
-. u%ceru% ga"tric i duodena%
indicaii aA"o%ute < u%cer ga"tric i duodena% ca%o" !erforat@ u%cer ga"tric i
duodena% angiotereArant =e#oragic@ "teno?e%e ga"trice i !i%oro<duodena%e
u%ceroa"e@ u%cere Cec=i !enetrante >n organe%e Cecine@ care nu r;"!und %a
trata#ent #edica% corectH
indicaii re%atiCe R u%cere ga"trice i@ #ai rar@ duodena%e@ care nu r;"!und %a
trata#ent #edica% antiu%cero" i de eradicare a He%icoAacter !P%oriH
indicaii "!ecia%e < u%cere duA%e ga"trice "au duodena%e Iu%cere F>n og%ind;G "au
Ai!o%areJ@ u%cer !o"tAu%Aar@ u%cere ga"trice "u" "ituate@ u%cere recidiCate
!o"to!erator@ fi"tu%e ga"tro<EeEuno<co%ice du!; GEAH
'. tu#ori Aenigne < !o%i!o?a ga"tric; difu?;@ !o%i!i #u%ti!%i =e#oragici "au cu
"u"!iciune de #a%igni?are@ fiAro#@ angio# ga"tric@ "c=Lanno# ga"tricH
(. une%e %e?iuni trau#atice "au !o"ttrau#atice < ru!turi ga"trice@ "teno?e ga"trice
!o"tcau"tice cu e"ofag inde#nH
). cancere%e ga"trice antra%e inci!iente@ %a care "e adaug; aA%aia #are%ui e!i!%oon@
%i#fadenecto#ie i #ontaE ga"tro<EeEuna%
Cnt'aindi#aii*e re?eciei ga"trice "e refer; %a "ituaii%e cBnd "e !oate efectua o
interCenie ne#uti%ant; !entru u%cer ga"tric i duodena%. &iind o interCenie de a#!%oare@
re?ecia ga"tric; nu e"te indicat; %a Ao%naCi cu deficite Aio%ogice aCan"ate. Re?ecia
!entru u%cer e"te contraindicat; %a tineri@ ado%e"ceni i co!ii@ %a care !oate deter#ina
tu%Aur;ri de cretere i %a fe#ei. EDi"t; o "erie de condiii anato#ice Iu%cere
EuDta!a!i%are@ Eo" "ituateJ care@ de a"e#enea@ fac din re?ecia ga"tric; o interCenie
ri"cant;.
Preg;tirea !reo!eratorie e"te "curt; i energic; !entru Ao%naCii o!erai >n
,'-en. cu u%cer co#!%icat:
!entru u%ceru% !erforat "unt nece"are ana%ge?ice@ "ond; de a"!iraie i
reec=i%iArare =idroe%ectro%itic;H
!entru u%cere%e =e#oragice "e i#!une refacerea #a"ei "angCine conco#itent cu
=e#o"ta?a c=irurgica%;H
0o%naCii cu "teno?; !i%oric; nece"it; reec=i%iArare =idro<e%ectro%itic;@ acido<
Aa?ic;@ "anguin; i !roteic;.
VII) ANESTEZIA
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;@ care a"igur; un confort
c=irurgica% cre"cut i "iguran; >n de"f;urarea interCeniei.
VIII) INSTRU4ENTAR
A%;turi de tru"a !entru interCenii aAdo#ina%e #ari e"te nece"ar i un
in"tru#entar "!ecia% for#at din !en"e co!ro"tatice@ !en"a Lane<T=o#a" !entru
ana"to#o?a ga"tro<EeEuna%;@ "ta!%ere %iniare@ ace de "utur; inte"tina%; cu fire "!ecia%e@
!en"e fine de di"ecie@ a"!irator.
Pa#ient,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un tuA "uA Aa?a torace%ui@ cu
#e#Are%e "u!erioare >n aAducie. C+i','-,* "t; %a drea!ta Ao%naCu%ui cu un aEutor >n
faa "a i cu a% doi%ea aEutor >n drea!ta "a.
Re0e#ia -a/t'i#. 2W3 ti& Pean@?i**'t+ I &ent', ,*#e' &e&ti#
Se !ractic; *a&a't!ie !edian. 6if@!"i*i#a*.. ED!%orarea corect; a
caCit;ii !eritonea%e cu eCidenierea %e?iunii Ca decide indicaia de eDecutare a re?eciei
ga"trice 'T( cu ana"to#o?; ga"tro<duodena%; ti! Pean<0i%%rot= I.
Pri#u% ti#! a% interCeniei >% con"tituie e*i"e'a'ea !a'ii #,'",'i -a/t'i#e.
Pentru a !une >n ten"iune e!i!%oonu% ga"tro<co%ic o!eratoru% trage de "to#ac >n "u" cu
#Bna "tBng;@ iar aEutoru% tracionea?; co%onu% tran"Cer" >n "en" o!u". Se !;trunde >n
caCitatea retroga"tric; !rintr<o ?on; aCa"cu%ar; i@ din a!roa!e >n a!roa!e@ cu aEutoru%
!en"e%or i a %igaturi%or@ "e %igaturea?; i "ecionea?; cBt #ai a!roa!e de "to#ac Ca"e%e
care !orne"c din arcada #arii curAuri !er!endicu%ar "!re "to#ac. Se e%iAerea?; toat;
?ona care e"te intere"at; de re?ecie@ de %a Ca"e%e "curte a%e e!i!%oonu%ui ga"tro<"!%enic
!Bn; %a #arginea inferioar; a !ri#ei !oriuni a duodenu%ui "uA niCe%u% u%ceru%ui.
E%iAerarea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic e"te #ai difici%; EuDta!i%oric I&ig. -J.
Se trece %a e*i"e'a'ea !i#ii #,'",'i i a #arginii "u!erioare a duodenu%ui !rin
di"ocierea din a!roa!e >n a!roa!e a #icu%ui e!i!%oon >n !edicu%i #ici i@ !rin %igatura
Ca"e%or !i%orice@ ra?ant cu #arginea "u!erioar; a duodenu%ui EuDta!i%oric I&ig. 'J.
&o%o"ind "to#acu% dre!t tractor "e e%iAerea?; !ri#a Eu#;tate a duodenu%ui !rin
%igaturi din a!roa!e >n a!roa!e. Se re!erea?; cu dou; fire tractoare duodenu% care
ur#ea?; a fi "ecionat i "e a!%ic; o !en"; co!ro"tatic; #ic; !e "to#ac. Ur#ea?;
/e#ina'ea d,den,*,i !er!endicu%ar !e aDu% ";u %;"Bnd o tran; Aine Ca"cu%ari?at;@
co#!atiAi%; cu ana"to#o?a ga"tro<duodena%;. Dac; e"te ca?u% "e face =e#o"ta?a !e
tran;@ "e in"!ectea?; Ci?ua% i digita% %u#enu% duodenu%ui !entru a identifica o a%t;
!o"iAi%; %e?iune u%ceroa"; i !a!i%a. 0ontu% duodena% "e aco!er; !rin co#!re"e. Du!;
"ecionarea duodenu%ui@ ur#ea?; %igatura i "eciunea Ca"e%or coronare %a niCe%u% %a care
ace"tea aAordea?; #ica curAur;.

&ig. - < E%iAerarea #arii curAuri ga"trice I)J &ig. ' < E%iAerarea #icii curAuri ga"trice I)J
Ur#;toru% ti#! e"te &'e&a'a'ea t'an%ei -a/t'i#e. Se a!%ic; dou; fire de a; de
re!er %a niCe%u% #icii curAuri@ >n !oriunea Certica%; i %a niCe%u% #arii curAuri "uA
e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic re"tant du!; e%iAerare@ fire care #arc=ea?; %inia de re?ecie
ga"tric;.
Se "ecionea?; "ero#u"cu%oa"a !e !erete%e anterior !Bn; %a "uA#ucoa";@ >ntre
ce%e dou; fire i "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa"; cu fire "e!arate de a;
-.@ !e Cer"antu% !roDi#a% a% Ciitoarei trane ga"trice. Ur#ea?; inci?ia "ero#u"cu%oa"; a
!erete%ui ga"tric !o"terior !rin r;"turnarea Aontu%ui ga"tric !e reAordu% co"ta%@ cu
=e#o"ta?a Ca"e%or ga"trice de %a ace"t niCe%. Linia de "eciune ga"tric; e"te oA%ic;@
a!roa!e Certica%;. Se a!%ic; o !en"; de co!ro"ta?; !e "to#ac@ i#ediat "uA %inia Ciitoarei
"eciuni ga"trice. Se de"c=ide %u#enu% ga"tric %a niCe%u% !erete%ui anterior@ "uA fire%e de
=e#o"ta?;@ i "e a"!ir; >ntreg coninutu% ga"tric. Se "ecionea?; >n continuare !erete%e
"to#acu%ui >n Cecin;tatea #icii curAuri "au >n >ntregi#e.
Ur#ea?; 1n#+ide'ea t'an%ei -a/t'i#e >nce!Bnd de %a #ica curAur;@ !Bn;
oAine# %u#enu% ga"tric nece"ar ana"to#o?ei cu duodenu%. 5nc=iderea tranei ga"trice
!oate fi eDecutat; >n dou; !%anuri I"urEet de catgut@ ur#at de fire "e!arate
"ero#u"cu%oa"e trecute %a * ## di"tan;J.
Ana/t!0a -a/t'@d,dena*. "e eDecut; ter#ino<ter#ina% >n !%an tota% unic@
cu fire "e!arate. Cu aEutoru% fire%or tractoare de !e eDtre#it;i%e gurii ga"trice@ care
ur#ea?; a fi ana"to#o?at; cu duodenu%@ "e #oAi%i?ea?; trana ga"tric; "!re cea
duodena%; I&ig. (J.
Dac; duodenu% are un %u#en "uficient de %arg i orificiu% e"te !rea #ic %a niCe%u%
%u#enu%ui ga"tric@ "e !ot "coate -<' fire de !e trana ga"tric;. Dac; %u#enu% duodena%
e"te !rea #ic@ "e !oate %;rgi !rin de"!icarea uoar; a !erete%ui anterior.
Ana"to#o?a ga"tro<duodena%; >nce!e cu !erete%e !o"terior@ de Eo" >n "u" "au de
"u" >n Eo" "au de %a #iE%oc@ >n funcie de "ituaia %oca%;. &ire%e "e trec eDtra#uco" i "e
>nnoad;@ de !referin;@ >n afara %u#enu%ui. Se continu; cu >nc=iderea tranei anterioare
>ntre fire%e co#i"ura%e tractoare care Cor fi >nnodate >n afara %u#enu%ui I&ig. )J.
Co#i"ura "u!erioar; a ana"to#o?ei "e >nt;rete cu un fir >n U ti! ,aPo. Se contro%ea?;
etaneitatea "uturii i digita% !er#eaAi%itatea gurii. E!i!%oonu% ga"tr<oco%ic "e !oate
ancora %a #area curAur;.

&ig. ( < Re?ecie ga"tric; 'T( 0i%%rot= I R
ana"to#o?; ga"tro<duodena%; !%an !o"terior cu
fire "e!arate I)J
&ig. ) < Re?ecie ga"tric; 'T( 0i%%rot= I R
ana"to#o?; ga"tro<duodena%; !%an anterior cu
fire "e!arate I)J
Du!; contro%u% fina% a% =e#o"ta?ei i in"ta%area unui dren "uA=e!atic "e >nc=ide
!erete%e aAdo#ina% >n "traturi anato#ice.
Re0e#ia -a/t'i#. ti& Rei#+e*@P*=a
Pri#u% ti#! e"te *a&a't!ia !edian. /,&'a!"i*i#a*.@ cu in"ta%area unui
de!;rt;tor auto"tatic@ du!; !rotecia !erete%ui cu cB#!uri #ici i in"ta%area unei Ca%Ce >n
!artea "u!erioar; a inci?iei. Se eD!%orea?; "to#acu%@ !i%oru%@ duodenu%@ co%onu%@
#e?oco%onu% tran"Cer"@ !ri#a an"; EeEuna%;@ ficatu%@ c;i%e Ai%iare i "e eCidenia?;
%e?iunea.
Ur#ea?; e*i"e'a'ea !a'ii #,'",'i %i a d,den,*,i. Pentru %e?iuni%e #a%igne@
"e !ractic; deco%are co%o<e!i!%ooic; i aA%aia #are%ui e!i!%oon. ,ai >ntBi@ "e
"ecionea?; !ar" f%acida a #icu%ui e!i!%oon i "e !;trunde >n caCitatea retroga"tric;. Se
deco%ea?; eCentua%e%e aderene de !e faa !o"terioar; a "to#acu%ui i@ introducBnd
retroga"tric indeDu% "tBng@ "e trage "to#acu% >n "u"@ iar aEutoru% tracionea?; co%onu%
tran"Cer" >n Eo" eta%Bnd a"tfe% e!i!%oonu% ga"tro<co%ic. 5nce!Bnd de %a "tBnga %iniei
#ediane@ "e "ecionea?; !rogre"iC@ >ntre dou; !en"e Soc=er@ %iga#entu% ga"tro<co%ic@
#ergBnd #ai >ntBi "!re "tBnga !Bn; %a %i#ita dintre ce%e dou; artere ga"tro<e!i!%ooice@
unde "e g;"ete o ?on; aCa"cu%ar;. Se e%iAerea?; a!oi !artea drea!t; a #arii curAuri i
#arginea inferioar; a duodenu%ui #oAi% cu !en"e curAe fine. Se Ca e%iAera i faa
!o"terioar; a Au%Au%ui duodena% !Bn; %a artera ga"tro<duodena%; !entru a aCea #ateria%
"uficient !entru Aont. Pentru e%iAerarea #arii curAuri@ "c=e%eti?area "e face "ecionBnd
Ca"e%e >ntre dou; %igaturi@ una ra?ant cu "to#acu% i a%ta %a - c# di"tan;@ f;r; a intere"a
arcada ga"tro<e!i!%ooic;. Ligaturi%e "e fac !e !en";@ cu a;.
Ur#;toru% ti#! e"te re!re?entat de *i-at,'a $a/e*' &i*'i#e. Ca%C; ridic;
ficatu% i Au?a drea!t; a !%;gii !entru a eCidenia !rin traciune #arginea "u!erioar; a
!ri#ei !oriuni a duodenu%ui. La #arginea "u!erioar; a duodenu%ui "e trece ra?ant un fir
"uA Ca"e%e !i%orice@ %a ' c# %a drea!ta !i%oru%ui@ a!oi "e trece un a%t fir %a di"tan;@ >ntre
care "e "ecionea?; !edicu%u% !i%oric. Se e%iAerea?; a!oi duodenu% !Bn; "uA u%cer@ cu
atenie !entru a nu %e?a co%edocu%@ care@ nor#a%@ trece >nd;r;tu% !ri#ei !oriuni a
duodenu%ui@ %a dou; %aturi de deget de !i%or.
Un ti#! i#!ortant e"te /e#ina'ea %i 1n#+ide'ea "nt,*,i d,dena*. Se a!%ic;
o !en"; =e#o"tatic;@ cu Arae %ungi@ f;r; dini@ "au un "triCitor ,aPo@ de Eo" >n "u"@ !e
duoden@ %a - c# "!re drea!ta de !i%or i "e "trBnge %entH dea"u!ra "e a!%ic; o a%t; !en";
!e !i%or@ a!oi "e "ecionea?; duodenu% >ntre e%e@ ra?ant cu !en"a inferioar;@ du!; i?o%area
cB#!u%ui cu dou; co#!re"e #ari. EDi"t; #ai #u%te !rocedee de >nfundare a Aontu%ui
duodena%: >n Aur";@ !e !en";@ "utur; !e Aont de"c=i" "au "ecionare cu "ta!%eru%.
5nfundarea >n Aur"; a Aontu%ui duodena% conCine ca?uri%or >n care duodenu% e"te
nor#a% i eDi"t; "tof; "uficient;@ ca >n ca?u% canceru%ui antra%. Du!; e%iAerarea
duodenu%ui #oAi%@ "e trece un fir de Aur"; "uA !i%orH %a -@* c# de !i%or "e trece un a%
doi%ea fir de Aur"; "ero#u"cu%o"@ circu#fereniar. Se a!%ic; o !en"; !e !i%or@ "e "trBnge
!ri#u% fir de Aur"; i "e "ecionea?; duodenu% >ntre e%e. Trana de "eciune "e
de?infectea?; cu 0etadin;. Se r;"toarn; Aontu% ga"tric !e reAordu% co"ta%. Se a!%ic; dou;
!en"e C=a!ut !e duoden@ "uA a% doi%ea fir de Aur";@ du!; care "e >nfund; Aontu% >n Aur"a
care "e "trBnge !rogre"iC I&ig. *J. Secionarea duodenu%ui cu "ta!%eru% e"te o #etod;
"igur; i ra!id; de >nc=idere a Aontu%ui duodena%.
&ig. * < Re?ecie ga"tric; 'T( 0i%%rot= I@ >nc=iderea Aontu%ui duodena%: fir tran"fiDiant !entru %igatura
duodenu%ui I"tBngaJH "eciunea duodenu%ui >ntre firu% de %igatur; i o !en"; a!%icat; !e Aontu% ga"tric
IcentruJH >nfundarea Aontu%ui duodena% >n Aur"; Idrea!taJ I-J
5nc=iderea Aontu%ui duodena% !e !en"; "e !oate face du!; dou; !rocedee: ,aPo
i 0uureanu. 5n !rocedeu% ,aPo "e trece un fir de a; "ero#u"cu%ar >n KUG@ a%ternatiC
de o !arte i de a%ta a tranei de "eciune duodena%;@ >n Euru% !en"ei inferioare@ de Eo" >n
"u". Se "coate !en"a i@ a!ucBnd ca!ete%e firu%ui@ "e >nnoad; "trBngBnd !rogre"iC.
Dea"u!ra ace"tui !%an "e face o Aur"; circu%ar; de >nfundare i "e !roteEea?; cu
e!i!%oon. 5n !rocedeu% 0uureanu "e !%eac; de %a #arginea "u!erioar; a !ri#ei !oriuni
a duodenu%ui cu un "urEet continuu i@ cBnd "e aEunge %a #arginea inferioar;@ "e ridic;
!en"a i "e "trBnge trana duodena%;@ du!; care "e >ntoarce cu ace%ai fir %a !unctu% de
!%ecare eDecutBnd un "urEet >ntreru!t. CBnd "e aEunge %a !unctu% de !%ecare@ "e >nnoad;
firu%.
Procedeu% cu Aont de"c=i" con"t; >n eDecutarea a dou; !%anuri de >nc=idere a
Aontu%ui@ cu fire "e!arate rea%i?ate >ntre dou; re!ere co#i"ura%e I&ig. 1J.
Ur#;toru% ti#! e"te *i-at,'a %i /e#i,nea $a/e*' #'na'e. Pentru acea"ta@ "e
r;"toarn; "to#acu% !e !erete%e toracic@ ge"t care !une >n ten"iune Ca"e%e coronare. La
%ocu% unde ace"te Ca"e aAordea?; #ica curAur;@ "e %igaturea?; i "e "ecionea?; Ca"e%e@
!recu# i ce%e dou; ra#uri Ca"cu%are@ anterior i !o"terior@ !e !erete%e ga"tric. Pentru a
%e i?o%a@ "e deco%ea?; !edicu%u% !e deget cu o co#!re";@ ca %a "acu% de =ernie@ "e a!%ic;
dou; !en"e curAe@ "e "ecionea?; i "e %igaturea?; cu a; groa";.
&ig. 1 < Re?ecie ga"tric; 'T( 0i%%rot= IIR >nfundarea duodenu%ui !e Aont de"c=i" cu fire "e!arate
eDtra#ucoa"e I-J
Dac; e"te neCoie@ "e e%iAerea?; #area curAur; >n co#!%etare !Bn; %a %ocu%
Ciitoarei "eciuni ga"trice.
Se identifi#. &'i!a an/. 2e2,na*. i "e de"c=ide #e?oco%onu% tran"Cer". Pentru
acea"ta@ "e Aa"cu%ea?; >n "u" #are%e e!i!%oon i co%onu% tran"Cer" i@ cu #Bna drea!t;@ "e
ur#;rete faa inferioar; a #e?oco%onu%ui !Bn; %a f%ancu% "tBng a% co%oanei CerteAra%e i
"e !rinde !ri#a an"; EeEuna%; i#ediat "uA r;d;cina #e?oco%onu%ui. Se eCidenia?; i "e
eDa#inea?; #e?oco%onu% tran"Cer" !rin tran"!aren;H /e &'a#ti#. "'e%. Certica%; de 3
c# >n !e0#*n@ %a "tBnga %iniei #ediane@ >ntr<o ?on; aCa"cu%ar; I%a "tBnga arterei
co%ice #ediiJ@ Are; care "e re!erea?; %a ce%e dou; eDtre#it;i cu dou; !en"e Soc=er
!o?iionate !rin etaEu% "u!ra#e?oco%ic. Se trece an"a EeEuna%; !rin Are;@ iar co%onu% i
e!i!%oonu% "unt reintegrate >n aAdo#en.
Se fi6ea0. !a'-inea d'ea&t. a "'e%ei !e0#*i#e %a faa !o"terioar; a
"to#acu%ui. Cu "to#acu% r;"turnat !e reAord@ "e fiDea?; ung=iu% !o"terior a% Areei %a
#ica curAur;@ "uA %igatura Ca"e%or coronare i ung=iu% anterior %a #area curAur;. 5ntre
e%e "e #ai trec fire@ a!oi "e taie toate fire%e "e taie.
Ur#ea?; ana/t!0a -a/t'@2e2,na*.. Pri#u% !a" e"te !reg;tirea an"to#o?ei.
Se aduce !ri#a an"; %a faa !o"terioar; a "to#acu%ui a"tfe% >ncBt !artea aferent; Icare
KineGJ "; Cin; %a #ica curAur; "uA ten"iune "%aA;@ %a cBiCa #i%i#etri di"tan; de %inia de
fiDare a #e?oco%onu%ui. Ce%e dou; organe "unt a!ro!iate cu o !en"; "!ecia%; cu trei
ra#uri ILane<T=o#a"J care nu treAuie "; "trBng; !rea tare i nici "; nu fie a!%icat; !e
#arginea #e?enteric; a EeEunu%ui. An"a EeEuna%; treAuie Aine >ntin"; !entru a "fincteri?a
gura.
&o%o"ind un arc curA@ "e trec dou; fire de a; "ero#u"cu%are co#i"ura%e !entru
fiDare. Pe inte"tin@ fire%e "e trec #ai a!roa!e de #arginea #e?enteric;. Se i?o%ea?;
cB#!u% o!erator cu dou; cB#!uri. A% doi%ea !a" con"t; >n rea%i?area "urEetu%ui "ero<
"ero" !o"terior "i#!%u@ care "e eDecut; >ntre ce%e dou; fire co#i"ura%e >nce!Bnd de %a
#area %a #ica curAur;. SurEetu% "e rea%i?ea?; cu un ac dre!t i fir nere"orAaAi%@ aEutoru%
tr;gBnd acu% cu o !en"; Pean i inBnd firu% >ntin" cu #Bna "tBng;. dat; "urEetu% "i#!%u
aEun" %a #ica curAur;@ "e o!rete i "e >nnoad; cu firu% de re!er !;"trat. Pe EeEun@ "utura
"e face !e faa !o"terioar; i nu !e #arginea %iAer; !entru a aCea #ateria% "uficient
!entru ana"to#o?;. P%anu% "ero<"ero" !o"terior "e !oate rea%i?a i cu fire "e!arate. La 3
## de !%anu% "ero"ero"@ "e "ecionea?; de %a o curAur; %a cea%a%t; !;tura "ero#u"cu%ar;
a "to#acu%ui@ care e"te Aine >ntin";. Dac; nu "e fo%o"ete !en"a Lane<T=o#a"@ e"te
nece"ar; =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa"a ga"tric;.
Ur#ea?; "ecionarea "to#acu%ui i a EeEunu%ui. ,ai >ntBi@ "e face o Autonier; cu
Ai"turiu%@ >n #iE%ocu% tranei ga"trice@ a!oi "e continu; "eciunea #ucoa"ei cu foarfece%e
dre!t@ du!; ce >n !rea%aAi% "<a fiDat o !en"; de co!ro"ta?;@ du!; a"!irarea coninutu%ui
Aontu%ui ga"tric.
8eEunu% e"te de"c=i" iniia% cu Ai"turiu%@ %a 1<+ ## di"tan; de !%anu% "ero<"ero"@
a!oi cu foarfece%e dre!t@ >n aa fe% >ncBt inci?ia "; fie !ara%e%; cu !%anu% "ero<"ero" i #ai
"curt; decBt inci?ia ga"tric;. La neCoie@ "e face =e#o"ta?a Ca"e%or din !erete%e EeEuna%
"ecionat.
Se eDecut; a!oi "urEetu% tota% cu #ateria% re"orAaAi%. Ace"t !%an tota% "e !oate
rea%i?a cu fire "e!arate inCer"ate@ cu "urEet >ntreru!t inCer"at "au cu "urEet >ntreru!t
eCer"at.
5ntre "utura "eroa"; i !%anu% tota% nu treAuie "; "e cree?e un "!aiu.
Cu un ac dre!t atrau#atic cu catgut "uAire "au a%t #ateria% re"orAaAi% "e >nce!e
"urEetu% de %a #area curAur;. Acu% e"te tra" de aEutor@ iar firu% e"te inut Aine >ntin" tot de
aEutor care "coate acu% >na!oia firu%ui du!; fiecare >#!un";tur;. Se aEunge %a #ica
curAur; i "e continu; !%anu% tota% anterior@ c=irurgu% inBnd firu% !e care >% trece
dinaintea acu%ui du!; fiecare >#!un";tur;@ du!; care aEutoru% trage acu%. AEungBnd %a
#area curAur;@ "e >nnoad; cu firu% de !%ecare.
Atenie %a !%anu% anterior !entru ca ce%e dou; trane "; r;#Bne ega%e.
Ur#ea?; "urEetu% "ero" anterior@ ur#area ce%ui !o"terior@ de %a #ica %a #area
curAur;H c=irurgu% ine firu% i are griE; "; >ncarce #ai #u%t din "to#ac decBt din EeEun
ICe?i &ig. *@ &ig. 1@ Ca!. Ga"troenteroana"to#o?aJ.
Se ridic; !en"a de co!ro"ta?; i cB#!uri%e.
Se contro%ea?; =e#o"ta?a i !er#eaAi%itatea gurii de ana"to#o?;.
Se fiDea?; Au?a anterioar; a Areei #e?oco%ice %a faa anterioar; ga"tric; a"tfe%
>ncBt ana"to#o?a "; r;#Bn; >n fina% "uA#e?oco%ic; I&ig. +J.
&ig. + < Re?ecie ga"tric; 'T( 0i%%rot= II R fiDarea Au?ei anterioare a Areei #e?oco%ice %a faa anterioar; a
"to#acu%ui I-J
U%ti#u% ti#! e"te >nc=iderea !erete%ui aAdo#ina% cu drenaE "uA=e!atic.
E"te oA%igatoriu ca du!; fiecare ti#! "e!tic "; "e "c=i#A; #;nui%e.
Re?ecia ga"tric; 'T( cu ana/t!0. -a/t'@2e2,na*. "e !oate rea%i?a foarte
uor cu /ta&*e',* I&ig. 3@ &ig. 4@ &ig. -.J.
&ig. 3 < Re?ecie ga"tric; 'T( 0i%%rot= II R "eciune
ga"tric; !roDi#a%; cu a!%icarea unui "ta!%er %iniar
I)J
&ig. 4 < Re?ecie ga"tric; 'T( 0i%%rot= II R
"eciune duodena%; >ntre "ta!%er i !en";
co!ro"tatic; I)J
&ig. -. < Re?ecie ga"tric; 'T( 0i%%rot= II R ana"to#o?; ga"tro<EeEuna%; cu "ta!%eru% %iniar: A. introducerea
Arae%or "ta!%eru%uiH 0. a!%icarea agrafe%or i "eciunea cu cutter<u% I)J
Re0e#ia -a/t'i#. #, ana/t!0. -a/t'@d,dena*. are o "erie de aCantaEe:
"u!ri#; ti#!u% de >nc=idere a Aontu%ui duodena%H o!eraia "e efectuea?; nu#ai >n etaEu%
"u!ra#e?oco%ic@ ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%; fiind cea #ai "i#!%;H eDecutat; corect.
nu "e >n"oete de tu%Aur;ri%e caracteri"tice #ontaEu%ui ga"tro<EeEuna%.
5n afara #ontaEu%ui ga"tro<duodena% ter#ino<ter#ina%@ "unt de"cri"e Cariante care
"e uti%i?ea?; rar >n !ractic;:
ana"to#o?a ga"tro<duodena%; ter#ino<%atera%; cu #iE%ocu% tranei ga"trice@ du!;
>nc=iderea !aria%; %a niCe%u% a#Ae%or curAuriH
ana"to#o?; ga"tro<duodena%; ter#ino<%atera%;@ >n care "e >nc=ide Aontu%
duodena% cu fire "e!arate@ iar ana"to#o?a "e eDecut; cu !erete%e anterior a%
duodenu%ui@ "uA Aontu% duodena% "uturatH
te=nica Hor"%eP@ >n care ana"to#o?a ga"tro<duodena%; "e eDecut; cu "eg#entu%
"u!erior a% gurii ga"trice "!re #ica curAur;@ orificiu% duodena% fiind reca%iArat
!rintr<o inci?ie %ongitudina%; !e faa anterioar; a duodenu%uiH
te=nica 8aAou%aP e"te o ana"to#o?; ter#ino<%atera%; efectuat; >ntre >ntreaga gur;
ga"tric; i a doua !oriune a duodenu%ui@ du!; >nc=iderea Aontu%ui duodena%.
5n ca?uri%e >n care u%ceru% duodena%@ de oAicei !o"tAu%Aar@ e"te !enetrant >n
!ancrea"@ "e !oate recurge %a te=nica DuAoi" care !re"u!une deco%are duodeno<
!ancreatic; Soc=er@ Cagoto#ie troncu%ar;@ de"c=iderea duodenu%ui >n $ cu CBrfu% >n Eo"
i %;"area !e %oc a crateru%ui u%cero"H "e identific; i@ eCentua%@ "e cateteri?ea?; !a!i%aH
ana"to#o?a ga"tro<duodena%; "e eDecut; cu fire "e!arate@ "utura ga"tro<duodena%;
!o"terioar; fiind efectuat; cu #arginea eDtern; a crateru%ui u%cero" i !erete%e !o"terior
a% duodenu%ui@ crateru% r;#BnBnd >na!oia "uturii. 0ontu% ga"tric@ Aine #oAi%i?at@
Centu?ea?; !erete%e anterior duodena% rea%i?Bnd o ana"to#o?; "igur;.
Ana/t!0e*e -a/t'@2e2,na*e dau !o"iAi%itatea eDecut;rii a nu#eroa"e Cariante
te=nice referitoare %a >nc=iderea Aontu%ui duodena%@ #odu% de rea%i?are a ana"to#o?ei
ga"tro<EeEuna%e.
Du!; cu# a# #ai de"cri"@ >nc=iderea Aontu%ui duodena% "e !oate efectua !rin
>nfundare >n Aur";: "utur; cu fire "e!arate@ inCer"ante >ntr<un "ingur !%anH "utur; cu
duA%u "urEetH "utur; !e !en"; cu "urEetH "utur; inco#!%et; cu fi"tu%; diriEat; a Aontu%ui
duodena%@ "ituaii rare@ >n care Aontu% duodena% e"te !recar i eDi"t; ri"cu% a!ariiei
fi"tu%ei de Aont.
$ariante%e !racticate du!; re?ecia ga"tric; cu ana"to#o?; ga"tro<EeEuna%; "unt:
&'#ede,* Hf!ei/te'@5in/te'e'( >n care ana"to#o?a "e rea%i?ea?; nu#ai cu
Eu#;tatea "tBng; a tranei ga"trice@ Eu#;tatea drea!t; fiind >nc=i"; cu fire
"e!arate "au cu "urEetH e"te indicat; >n "teno?e%e !i%orice cu "to#ac di%atatH
&'#ede,* R,6( 1n S( >n care "e rea%i?ea?; o ana"to#o?a ga"tro<EeEuna%;
ter#ino<%atera%; du!; "ecionarea !ri#ei an"e EeEuna%e %a '. c# de ung=iu%
duodeno<EeEuna% i i#!%antarea ca!;tu%ui !roDi#a% %a ). c# de ana"to#o?a
ga"tro<EeEuna%;H treAuie >n"oit de Cagoto#ie troncu%ar; !entru a !reCeni u%ceru%
ana"to#otic I&ig. --JH
&ig. -- < Re?ecie ga"tric; 'T( 0i%%rot= II R ana"to#o?; ga"tro<EeEuna%; ter#ino<ter#ina%; >n KMG ti! RouD
I-J
te+ni#a ?i**'t+ II >n care "e rea%i?ea?; "utura >n tota%itate a Aontu%ui ga"tric@ iar
an"a EeEuna%; "e ana"to#o?ea?; cu !erete%e ga"tric anteriorH
&'#ede,* &'e#*i# B>'n*einD e"te indicat >n ca? de #e?oco%on "curt@ retractat@
care nu !er#ite rea%i?area unei Aree #e?oco%iceH !re"u!une #oAi%i?area
!reco%ic; a an"ei EeEuna%e a"tfe% >ncBt an"a aferent; "; nu fie nici !rea "curt; ca ";
co#!ri#e co%onu%@ nici !rea %ung;@ "ituaie >n care e"te nece"ar; o ana"to#o?;
0raun I(J.
'e0e#ia de e6#*,de'e !re"u!une %;"area !e %oc a u%ceru%ui duodena%. EDc%uderea
"e !oate %i#ita nu#ai %a u%cer@ atunci cBnd "e eDecut; "eciunea duodenu%ui
dea"u!ra u%ceru%ui "au "e %i#itea?; %a eDc%uderea !i%oru%ui cBnd "e "ecionea?;
"to#acu% dea"u!ra !i%oru%ui. Se >n"oete oA%igatoriu de Cagoto#ie troncu%ar; i
de Eu!uirea #ucoa"ei antro<!i%orice i a #ucoa"ei duodena%e !e ce% !uin ' c#.
Re?ecia de eDc%udere a u%ceru%ui e"te indicat; >n u%ceru% !o"tAu%Aar Eo" "ituat@
>nc=iderea duodenu%ui rea%i?Bndu<"e >n e"ut ";n;to". Re?ecia de eDc%udere a
!i%oru%ui e"te indicat; >n u%cere%e ca%oa"e !enetrante >n !ancrea"@ Eo" "ituate@ cu
#odific;ri inf%a#atorii i#!ortante i >n u%cere%e cu fi"tu%; co%edoco<duodena%;.
5n u%cere%e "uAcardia%e "e !oate rea%i?a o re?ecie >n "car; ti! Pauc=et@ care ridic;
%e?iunea@ "au "e %a"; u%ceru% !e %oc Icu ri"curi%e cuno"cuteJ !racticBndu<"e o re?ecie de
eDc%udere ti! Se%%ing<,ad%ener.
EDi"t; #u%ti!%e Cariante %egate de "utura >n "ine Icu "urEet "au cu fire "e!arate@
>ntr<un !%an "au dou;J@ cu "au f;r; %igatura Ca"e%or din "uA#ucoa";@ cu !en"a Lane<
T=o#a".
Ar !utea intra >n di"cuie -a/t'e#t!ia 'adi#a*. /,"tta*. indicat; >n canceru%
ga"tric de !o% inferior@ cu re"!ectarea unei ?one de "iguran; de 3<-. c# dea"u!ra
tu#orii. InterCenia cu!rinde aA%aia #are%ui e!i!%oon i a teritoriu%ui %i#fatic aferent
IeCidare gang%ionar; "taii%e (<-'J. E"te nece"ar; aA%aia !edicu%u%ui coronar@ cu %igatura
arterei coronare %a origine i %igatura Ca"e%or ga"tro<e!i!%ooice "tBngi %a originea arterei
"!%enice. 5n ace"te condiii@ %inia de "eciune ga"tric; !ornete "uAcardia% de %a #ica
curAur; %a e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic. Uneori@ datorit; a"igur;rii unei %i#ite de "ecuritate
!roDi#a%;@ e"te nece"ar ca niCe%u% "eciunii ga"trice "; "e de!%a"e?e >n "u"@ >n teritoriu%
Ca"e%or "curte "au %a niCe%u% forniDu%ui@ ceea ce definete o ga"trecto#ie "uAtota%; >na%t;
I&ig. -'@ &ig. -(J.
&ig. -' < Ga"trecto#ie radica%; "uAtota%; >n
cancer !o%ar inferiorH %i#ita de "ecuritate
onco%ogic; I)J
&ig. -( < Ga"trecto#ie radica%; "uAtota%; >n
cancer !o%ar inferior: gru!e%e gang%ionare
eCidate I-J
Pri#u% ti#! a% o!eraiei >% con"tituie deco%area co%o<e!i!%ooic;@ care >nce!e >n
!oriunea #iE%ocie a co%onu%ui tran"Cer"H "e rea%i?ea?; cu foarfece%e i cu ta#!onu%
#ontat. Deco%area co%o<e!i!%ooic; "e continu; cu "e!ararea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic de
#e?oco%onu% tran"Cer" !;trun?Bnd >n caCitatea retroga"tric; I&ig. -)@ &ig. -*J. Deco%area
"e face i "!re "tBnga !Bn; %a duoden %igaturBnd !edicu%u% ga"tro<e!i!%ooic dre!t i
ridicBnd gang%ionii "uA!i%orici. S!re "tBnga deco%area aEunge !Bn; %a !edicu%u% "!%enic@
cu %igatura !edicu%u%ui ga"tro<e!i!%ooic "tBng. Deco%area co%o<e!i!%ooic; i #oAi%i?area
e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic !er#it #oAi%i?area "to#acu%ui@ care faci%itea?; e%iAerarea
eCentua%e%or aderene de !e !ancrea" i ridicarea unor %i#fonodu%i de !e artera
!ancreatico<duodena%;. Se "ecionea?; %iga#entu% ga"tro<=e!atic cBt #ai a!roa!e de
ficat@ "e eD!une i "e "ecionea?; !edicu%u% !i%oric e%iAerBnd co#!%et !ri#a !oriune a
duodenu%ui. La neCoie@ "e ridic; foia anterioar; a !edicu%u%ui ga"tro<=e!atic@ cu
eCentua%ii %i#fonodu%i de %a ace"t niCe%.
Se "ecionea?; duodenu% %a '<( c# de !i%or i "e contro%ea?; eCidarea
%i#fonodu%i%or retro!i%orici. Se ridic; !eritoneu% de !e #arginea "u!erioar; a
!ancrea"u%ui@ "e identific; arcu% arterei coronare@ "e %igaturea?; artera %a origine i "e
ridic; %i#fonodu%ii coronarieni i ce%iaci %;"Bnd de"co!erite aorta@ trunc=iu% ce%iac i
ra#uri%e "a%e. 5n regiunea "uAcardia%; "e "ecionea?; >ntre %igaturi !edicu%u% #icii
curAuri i Ca"e%e cardiotuAero?itare anterioare ridicBnd %i#fonodu%ii #icii curAuri i
!aracardia%i. Pentru re?ecia >na%t; e"te nece"ar; e%iAerarea Aontu%ui ga"tric de aderene%e
!o"terioare. Re"taAi%irea tran?itu%ui "e rea%i?ea?; !rin ana"to#o?; ga"tro<EeEuna%;.
&ig. -) < Ga"trecto#ie radica%; "uAtota%;:
"c=e#a >nde!;rt;rii e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic
I-J
&ig. -* < Ga"trecto#ie radica%; "uAtota%;:
%igatura !edicu%u%ui ga"tro<e!i!%oic dre!t I-J
Sunt !o"iAi%e@ re?ecia ga"tric; fiind o interCenie difici%;. Se !ot >ntB%ni:
%e?iuni a%e !edicu%i%or Ca"cu%ari Icoronar@ =e!atic@ "!%enic@ co%icJ@ care a!ar >n
cur"u% di"eciei@ !rin dera!area unor %igaturi@ cu a!ariia unor =e#atoa#e
eDten"iCeH
%e?iuni%e C0P a!ar >n ca? de co%edoc "curt congenita% cu i#!%antare >n !ri#a
!oriune a duodenu%ui@ co%edoc "curtat !rin eCo%uia unui u%cer ca%o" !o"tAu%Aar@
>n u%cere%e !enetrante >n c;i%e Ai%iare@ >n fi"tu%e%e co%edoco<duodena%eH %e?iuni%e
C0P a!ar >n cur"u% di"eciei "au !rin %igaturi tran"fiDianteH recunoaterea
intrao!eratorie a ace"tor %e?iuni !re"u!une "utura C0P@ cu !rote?are !e tuA Se=r
"au eDecutarea unei ana"to#o?e Ai%io<dige"tiCe >n condiii difici%e@ !e co%edoc
nedi%atatH !a!i%a !oate fi intere"at; >n re?ecii%e !entru u%cer !o"tAu%Aar ca%o"@
care retract; !a!i%a Ico%edoc "curtatJ@ >n u%cere%e =e#oragice EuDta!a!i%are >n
care "e face =e#o"ta?; in "itu "au >n ti#!u% ana"to#o?ei ga"tro<duodena%e ti!
DuAoi"H ace"t accident graC i#!une o "erie de te=nici "ofi"ticate !entru
re?o%CareH
eDce!iona%@ !ot a!are %e?iuni a%e ficatu%ui@ co%onu%ui@ "au "e aEunge %a
ana"to#o?e inadecCate !rin dificu%t;i >n identificarea !ri#ei an"e EeEuna%e >n
#ontaEu% Po%Pa.
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii !re"u!un !%a"area unei "onde de a"!iraie ga"tric;
!Bn; %a re%uarea tran?itu%ui@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic;@ ana%getice@ re%uarea tre!tat;
a a%i#entaiei !er o"@ #oAi%i?are !recoce@ !reCenirea co#!%icaii%or !u%#onare@
#onitori?area drenaEu%ui i "u!ri#area ace"tuia >n funcie de cantitate i a"!ect.
C!&*i#aii*e !ot fi i#ediate@ !recoce i tardiCe. Princi!a%e #!&*i#aie
i!ediat. o con"tituie =e#oragia intra!eritonea%; !rin dera!area unei %igaturi de !e un
!edicu%@ de origine "!%enic; "au =e#oragia dige"tiC; cu origine@ frecCent@ !e gura de
ana"to#o?;H =e#oragia graC; i#!une reinterCenia !entru =e#o"ta?;.
C!&*i#aii*e &'e##e "unt: fi"tu%e%e de Aont@ de?uniri%e ana"to#otice@ aAce"e%e
"uAfrenice i icteru% #ecanic. 5i/t,*a de "nt a!are du!; ana"to#o?a Reic=e%<Po%Pa@ a
)<a@ a 1<a ?i !o"to!erator i "e traduce !rin eDteriori?area !rin tuAu% de dren de Ai%; i
"uc !ancreaticH "e !oate >nc=ide !rin a"!iraie i %aCaE Tre#o%%iere i ad#ini"trarea de
Sando"tatin "au "e !oate re?o%Ca o!erator !rin fi"tu%; diriEat;. De0,ni'i*e ana/t!ti#e
"unt rare@ fiind >ntB%nite@ #ai a%e"@ du!; ana"to#o?a 0i%%rot= I i i#!un@ >n funcie de
deAit@ a"!iraia ga"tric; i a"!iraia !%;gii "au reinterCenie >n ca? de de?unire tota%;.
A"#e/,* /,"f'eni# e"te cea #ai frecCent >ntB%nit; for#; de !eritonit; %oca%i?at; aCBnd %a
origine o fi"tu%; de Aont "au o de=i"cen; ana"to#otic; i i#!une@ de regu%;@
reinterCenia !e ca%e c%a"ic; "au drenaEu% !ercutan ecog=idat. I#te',* !e#ani#
!re"u!une o %e?iune Ai%iar; nede"co!erit; intrao!erator i i#!une reinterCenie cBnd
C0P e"te "uficient de di%atat;.
C!&*i#aii*e ta'di$e "unt@ de ti! oc%u?iC i au dre!t cau?; aderene%e
!o"to!eratorii "au o =ernie retroana"to#otic; !rin fiDare incorect; a Areei #e?oco%ice
%a Aontu% ga"tric.
GIV) SECHELE
Cu!rind aa<?i"u% F"indro# a% "to#acu%ui o!eratG care inc%ude: "indro#u%
!o"t!randia% !recoce I)Q ca?uriJ@ tardiC I"indro#u% du#!ingJ care a!are du!; #ontaEu%
ga"tro<EeEuna%H u%ceru% recidiCat !o"to!eratorH "indro#u% de an"; aferent; i "indro#u%
carenia% co#!%eD La#A%ingH ga"trita de Aont@ "to#ita@ "indro#u% de "to#ac #ic "au
canceru% de Aont ga"tric I%a -*<'. de ani de %a re?ecie.
,orta%itatea e"te #ic; I"uA -QJ@ #orAiditatea !o"to!eratorie *Q@ iar re?u%tate%e
"unt Aune "au foarte Aune I$i"icN I<IIJ >n 3.Q din ca?uri. Progno"ticu% e"te faCoraAi%.
REZECIA GASTRIC LAPAROSCOPIC
I) DE5INIIE
Re?ecia ga"tric; %a!aro"co!ic; con"t; >n >nde!;rtarea unei !oriuni din "to#ac
I!Bn; %a 'T(J !e ca%e %a!aro"co!ic;. De?Co%tarea "ta!%ere%or a f;cut ca acea"t; interCenie
"; fie #ai uoar;@ #ai ra!id;@ cu o #orAiditate #ai "c;?ut; i cu o "!ita%i?are #ai redu";
co#!aratiC cu re?ecii%e ga"trice c%a"ice.
II) ISTORIC
Pri#a ga"trecto#ie %a!aro"co!ic; 0i%%rot= II a fo"t rea%i?at;@ %a -. feAruarie
-44'@ >n Singa!ore@ de un gru! condu" de Peter Gog=@ %a un Ao%naC de +1 de ani@ cu
u%cer ga"tric =e#oragic@ Cec=i de ' ani. !eraia a durat ) ore i "<au uti%i?at + "ta!%ere
Endo<GIA.
III) ANATO4IE
$e?i interCenia c%a"ic;.
$e?i interCenia c%a"ic;.
E"te foarte i#!ortant ca >n ti#!u% interCeniei "; "e identifice !reci" "tructuri%e
anato#ice. ,oAi%i?area #arii curAuri ga"trice >nce!e cu di"ecia@ identificarea i
c%i!area Ca"e%or !er!endicu%are care !orne"c din arcada #arii curAuri "!re "to#ac.
Li#ita !roDi#a%; a di"eciei e"te !ri#u% Ca" "curt ce !roCine din artera "!%enic; i
continu; "!re !ri#a !oriune a duodenu%ui.
La Ao%naCii "%aAi acea"t; di"ecie "e face uor i con"t; >n c%i!area i "ecionarea
Ca"e%or dre!te !Bn; %a niCe%u% duodenu%ui. Pi%oru% "e identific; du!; Cena %ui ,aPo.
Pri#a !oriune a duodenu%ui treAuie #oAi%i?at; "uficient !entru a !utea introduce un
"ta!%er Endo<GIA cu care "e Ca "eciona duodenu%. Ra#uri%e Ca"cu%are a%e duodenu%ui@
foarte #ici@ !roCin din trei direcii I"u!erioar;@ inferioar;@ !o"terioar;JH treAuie
identificate cu griE;@ c%i!ate i "ecionate. Se Ca !roteEa co%edocu% "u!raduodena% !entru
a nu<% %e?a.
riginea arterei ga"tro<e!i!%ooice dre!te din ga"tro<duodena%; !oate fi
re"!ectat;@ dac; nu@ !oate fi c%i!at; "au %igaturat; i "ecionat;. Ra#uri%e !ancreatice
care Cin %a duoden !ot fi@ de a"e#enea@ "ecionateH de oAicei@ toate Ca"e%e #ai #ari de -
## treAuie c%i!ate.
Artere%e "unt >n"oite de Cene@ iar u%ceru% ga"tric a% #icii curAuri e"te >nconEurat
de reacii inf%a#atorii care fac difici%; di"ecia %a ace"t niCe%.
Indi#aii*e ga"trecto#iei %a!aro"co!ice 0i%%rot= II !entru u%ceru% ga"tric Aenign
"e refer; %a u%ceru% re?i"tent "au recidiCat du!; trata#ent #edica% corect efectuat ti#! de
( %uni@ u%cer ga"tric =e#oragic i u%cer !erforat !recoce cu reC;r"at #ini# >n caCitatea
!eritonea%;.
Cnt'aindi#aii*e interCeniei "unt contraindicaii%e ane"te?iei genera%e.
interCenie !e etaEu% "u!ra#e?oco%ic nu con"tituie >ntotdeauna o
contraindicaie aA"o%ut; !entru interCenia %a!ro"co!ic;@ dar aderene%e fac foarte difici%;
acea"t; interCenie. 0o%naCii cu neo!%a"# ga"tric con"tituie o contraindicaie !entru
acea"t; interCenie. Canceru% ga"tric !recoce "<ar !utea o!era %a!aro"co!ic.
InCe"tigaii%e !reo!eratorii "unt ce%e c%a"ice. Pentru diagno"tic "unt nece"are
tran?itu% Aaritat e"o<ga"tric@ endo"co!ia dige"tiC; "u!erioar; cu Aio!"ie@ date%e oferite de
ace"tea fiind nece"are !entru a eDc%ude canceru% i !re?ena infeciei cu He%icoAacter
!P%ori.
Preo!erator@ "e introduc un tuA na?oga"tric i un cateter urinar. Se efectuea?;
antiAio!rofi%aDie >n ti#!u% induciei cu o "ingur; do?; de cefa%o"!orine de a III<a
generaie.
VII) ANESTEZIE
InterCenia "e eDecut; cu ane/te0ie -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%; i
#onitori?area dioDidu%ui de carAon eD!irat cu aEutoru% ca!nografu%ui.
?*na$,* "e g;"ete >n decuAit dor"a% cu ca!u% ridicat %a '.@ cu #e#Are%e
inferioare de!;rtate@ >ntre care e"te ae?at #+i','-,*. Ca#era#anu% "t; %a drea!ta
o!eratoru%ui I%a "tBnga !acientu%uiJ@ iar a% '<%ea a"i"tent %a "tBnga "a. ,onitoare%e "unt
!%a"ate de o !arte i de a%ta a eDtre#it;ii cefa%ice a Ao%naCu%ui.
IG) INSTRU4ENTAR
Se uti%i?ea?; * trocare@ din care doar trocaru% !entru o!tic; e"te de -. ##@
ce%e%a%te !atru fiind de -' ##. Trocaru% !entru o!tic; "e in"er; >n =i!ocondru% "tBng@ iar
re"tu% trocare%or "e introduc "u!rao#Ai%ica%@ >n =i!ocondru% dre!t@ >n f%ancu% dre!t i@
re"!ectiC@ >n ce% "tBng. A%;turi de in"tru#entaru% %a!aro"co!ic co#un #ai "unt nece"are
!en"e atrau#atice de !re=en"iune@ de!;rt;tor !entru ficat@ !ort<ace i "ta!%ere ti! Endo<
GIA de (. i de 1. ##@ "ta!%ere circu%are@ #ateria% de "utur; %a!aro"co!ic;.
Pri#u% ti#! con"t; >n !"i*i0a'ea !a'ii #,'",'i a /t!a#,*,i. Du!; ce "<a
identificat u%ceru% ga"tric@ "e !rinde faa anterioar; a "to#acu%ui >n a!ro!ierea #arii
curAuri@ cu dou; !en"e 0aAcocN. Ra#uri%e Ca"cu%are din arcada ga"tro<e!i!%ooic; "unt
di"ecate@ c%i!ate i "ecionate. La oAe?i@ ra#uri%e "e Cor "eciona cBt #ai a!roa!e de
!erete%e ga"tric.
A% doi%ea ti#! con"t; >n di/e#ia &'i!ei &'i,ni a d,den,*,i. Se identific;
!i%oru% c;utBnd Cena %ui ,aPo. ,ici%e Ca"e care Ca"cu%ari?ea?; !ri#a !oriune a
duodenu%ui "unt di"ecate atent@ a!oi coagu%ate "au c%i!ate. ,arginea "u!erioar; a
duodenu%ui treAuie !reci" identificat; !entru a !o?iiona corect "ta!%eru% I!er!endicu%ar
!e aDu% duodenu%uiJ.
Ur#;toru% ti#! e"te /e#ina'ea d,den,*,i cu "ta!%eru% Endo<GIA (.@
!o?iionat !er!endicu%ar !e duoden@ a"tfe% >ncBt Arae%e "ta!%eru%ui "; de!;ea"c;
#arginea "u!erioar;. De oAicei@ nu e"te nece"ar; decBt o "ingur; a!%icare a "ta!%eru%ui >n
funcie de #;ri#ea duodenu%ui. Sta!%eru% Ca interce!ta i artera !i%oric; I&ig. -1J.
&ig. -1 < Seciunea duodenu%ui cu "ta!%eru%
Endo<GIA de (. ## I*J
&ig. -+ < Seciune a "to#acu%ui cu "ta!%eru%
Endo<GIA de 1. ## I*J
Se !;trunde a!oi >n aria aCa"cu%ar; a #icu%ui e!i!%oon@ oco%ind a"tfe% aria
inf%a#atorie EuDtau%ceroa"; de !e #ica curAur;. Uneori@ "e !ot "eciona ra#uri%e
de"cendente din artera coronar; fo%o"ind un "ta!%er Ca"cu%ar.
Ur#ea?; /e#i,nea /t!a#,*,i. Linia de tran"ecie "e #arc=ea?; !e faa
anterioar; a "to#acu%ui cu =ooN<u% I!rin diater#ocoagu%areJ. Se re?ec; -T( din "to#ac
cu aEutoru% "ta!%eru%ui Endo<GIA (.T1.. Sunt nece"are (<) a!%icaii a%e "ta!%eru%ui I&ig.
-+J.
Sta!%eru% !oate fi introdu" !rin trocaru% de -' ## din =i!ocondru% "tBng@ care
ofer; ce% #ai Aun ung=i de a!%icare a in"tru#entu%ui. Dac; fo%o"i# un "ta!%er de 1. ##@
ace"ta Ca fi introdu" !rin trocaru% de -* ## din f%ancu% "tBng. Ung=iu% nu e"te
"ati"f;c;tor@ iar %inia de re?ecie e"te #ai #u%t Certica%;. Sta!%eru% de 1. ## introdu"
!rin trocaru% "u!erior "tBng e"te difici% de #aneCrat deoarece di"tana dintre !erete%e
aAdo#ina% i #area curAur; e"te foarte "curt;. Du!; ce "to#acu% e"te "ecionat@ e"te
K!arcatG "uA=e!atic de unde Ca fi eDtra" du!; efectuarea ana"to#o?ei ga"tro<EeEuna%e.
Ur#ea?; identifi#a'ea &'i!ei an/e 2e2,na*e %i &'e-.ti'ea &ent',
ana/t!0..
Pentru a identifica ung=iu% duodeno<EeEuna% "e "c=i#A; ca#era >ntr<unu% din
trocare%e inferioare@ co%onu% tran"Cer" e"te !rin" cu o !en"; atrau#atic; 0aAcocN
ur#;rind o an"; EeEuna%; i "e aEunge %a ung=iu% duodeno<EeEuna%. Du!; identificarea
ung=iu%ui@ "e "taAi%ete niCe%u% a!roDi#atiC a% ana"to#o?ei %a '. c# de ung=iu%
duodeno<EeEuna%.
Pri#a an"; EeEuna%; e"te trecut; !reco%ic i "e aea?; >n !o?iie i?o< "au
ani?o!eri"ta%tic. Ana"to#o?a "e rea%i?ea?; %a -<' c# dea"u!ra #argini%or de re?ecie@ !e
!erete%e anterior "au !o"terior a% "to#acu%ui. An"a e"te fiDat; !rin dou; !uncte de CicrP%
(<. care nu "e "ecionea?;@ ci "e #enin %ungi !entru a "e !une >n eCiden; "to#acu% i
EeEunu%.
Ga/t'@2e2,n/t!ia !oate fi rea%i?at; cu "ta!%eru% "au cu "utur; #anua%;.
Cea #ai ra!id; e"te "utura cu "ta!%eru% I&ig. -3J. Pentru acea"ta@ "e Cor !ractica
dou; orificii !rin diater#ocoagu%are %a niCe%u% "to#acu%ui i a EeEunu%ui@ a!ro!iate una
de a%ta@ >n !artea drea!t; a Ciitoarei %inii de ana"to#o?;. Ace"te orificii !ot fi "ur"a unei
"Bnger;ri care !oate fi o!rit; !rin e%ectrocoagu%are.
Un "ta!%er Endo<GIA de (. ## e"te introdu" !rin ace"te dou; orificii@ cu un Ara
>n "to#ac i ce%;%a%t >n EeEun. Sta!%eru% e"te >nc=i"@ a!oi@ cu aEutoru% Ai"turiu%ui
"ta!%eru%ui@ "e "ecionea?; !erete%e ga"tric i EeEuna% %a niCe%u% ana"to#o?ei. Du!;
eDtragerea "ta!%eru%ui@ ana"to#o?a e"te eDa#inat; introducBnd %a!aro"co!u% !rin
orificii%e !rin care "<a introdu" i "ta!%eru%. Cu a doua a!%icare a "ta!%eru%ui "e rea%i?ea?;
#ai uor ga"troenteroana"to#o?a !e o %ungi#e de 1 c#.
rificii%e !rin care "<a introdu" "ta!%eru% "unt >nc=i"e I&ig. -4J.

&ig. -3 < Ga"troenteroana"to#o?; cu "ta!%er
%iniar I*J
&ig. -4 < 5nc=iderea orificii%or !entru "ta!%er I*J
Sutura #anua%; "e rea%i?ea?; >n dou; !%anuri cu CicrP% (<.H !ri#u% !%an e"te
tota%@ iar a% doi%ea "ero<#u"cu%ar.Etaneitatea ana"to#o?ei !oate fi Cerificat;
endo"co"co!ic. Se introduce un ga"tro"co! >n "to#ac i "e in"uf%ea?; aer. AA"ena
Au%e%or de#on"trea?; c; ana"to#o?a e"te etan;.
EDtragerea "to#acu%ui re?ecat "e efectuea?; >ntr<un "ac "au >ntr<o !ung; de
!%a"tic@ !rintr<un trocar de '. ## "au !rin trocaru% de -' ## din =i!ocondru% "tBng@ %a
neCoie inci?ia !arieta%; !utBnd fi #;rit; !Bn; %a '* ##. rificii%e !arieta%e treAuie
"uturate !entru a !reCeni eCentraia.
Re"taAi%irea tran?itu%ui !rin ana"to#o?a ga"tro<duodena%; du!; re?ecia ga"tric;
%a!aro"co!ic; e"te !o"iAi%;@ dar e"te #u%t #ai difici%;.
5n afara incidente%or i accidente%or c%a"ice@ "e adaug; accidente%e !ro!rii
%a!aro"co!iei I=e#oragie !rin =e#o"ta?; inadecCat; cu "ta!%eru%@ %e?iuni =e!atice@
"!%enice@ co%iceJ.
In-'i2i'i*e "unt "i#i%are cu ce%e din interCenia c%a"ic;@ "ingura !articu%aritate
con"tituind<o eCo%uia !o"to!eratorie #u%t #ai "i#!%;.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii !ot fi:
"Bngerarea care !oate fi cau?at; de =e#o"ta?a inadecCat; %a niCe%u% curAuri%or
"au >n ti#!u% efectu;rii ana"to#o?eiH
neetaneitatea "uturii %a niCe%u% Aontu%ui duodena% "au ana"to#o?ei ga"tro<
EeEuna%eH contro%u% endo"co!ic a% ana"to#o?ei ga"tro<EeEuna%e deCine nece"ar@
orice defect a% ana"to#o?ei care nu !oate fi re!arat !e ca%e %a!aro"co!ic;
i#!unBnd conCer"ia.
GIV) SECHELE
Sunt a"e#;n;toare cu ce%e a%e interCeniei c%a"ice. Nu "<a acu#u%at >nc; "uficient
ti#! !entru >nregi"trarea %or.
Nu "<a acu#u%at o eD!erien; Aogat;@ dar !ri#e%e re?u%tate au ar;tat o "erie de
aCantaEe: recu!erare !o"to!eratorie ra!id;@ a%i#entaie !recoce@ "!ita%i?are redu";@
aA"ena co#!%icaii%or !arieta%e i re"!iratorii@ reintegrare "ocio!rofe"iona%; ra!id;.
Ce% #ai #are de?aCantaE >% con"tituie@ totui@ co"tu% ridicat a% "ta!%ere%or. 5n !%u"@
ace"te interCenii nu !ot fi efectuate decBt de ec=i!e antrenate.
Indicaia ace"tei interCenii "e !oate eDtinde i !entru canceru% ga"tric "u!erficia%
deoarece c=iar i %i#fadenecto#ia !oate fi rea%i?at; !e ca%e %a!aro"co!ic; cu aEutoru%
unui di"ector cu u%tra"unete.
?I?LIOGRA5IE
-. 8uCara I.@ 0ur%ui D.@ Set%acec D. R C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -43)@ !g. '3<13
'. R;du%e"cu D.@ 0e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@ -44*@ !g. 31<
34@ 4*<-''
!g. -.4<-')
). SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. '1-<'31
*. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@ -443@ !g. -+*<-+3
1. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. *3<+'
-441@ !g. -*'<-11
CAPITOLUL GVII3 VAGOTO4II TRONCULARE EI
SELECTIVE
I) DE5INIIE
Va-t!ia t'n#,*a'. re!re?int; interCenia c=irurgica%; !rin care "e re?ec;
"eg#entu% troncu%ar a% nerCi%or Cagi >n regiunea e"ofagian; inferioar;@ >nainte de
ra#ificare I&ig. -J. Va-t!ia /e*e#ti$. con"t; >n "ecionarea fiAre%or Caga%e de"tinate
eDc%u"iC "to#acu%ui con"erCBnd inerCaia Caga%; a re"tu%ui tuAu%ui dige"tiC I&ig. 'J.
II) ISTORIC
Pro!u"; >n -4-' de EDner i Sc=Lar?#an !entru trata#entu% cri?e%or ga"trice
taAetice@ Cagoto#ia a fo"t !racticat; de unii c=irurgi care@ u%terior@ au !;r;"it<o. Pri#a
Cagoto#ie troncu%ar; a fo"t efectuat; de LatarEet@ >n -4'-@ cu re?u%tate !o"to!eratorii
Aune. Ce% care a !ro#oCat Cagoto#ia troncu%ar; a"ociat; cu o #etod; de drenaE ga"tric
>n trata#entu% u%ceru%ui duodena% a fo"t D'a-/tedt@ >n -4)(. La noi >n ar;@ Cagoto#ia
troncu%ar; a fo"t !racticat; >n c=irurgia u%ceru%ui duodena% de C. Con"tantine"cu I-41(J
i . A%eDiu. Pri#a Cagoto#ie "e%ectiC; a fo"t !racticat; cu "ucce" de &ranN"on@ >n
-4)3. ,etoda a fo"t !o!u%ari?at; de SennedP@ >n -414.
III) ANATO4IE
NerCu% Cag Ia 6<a !erec=e de nerCi cranieni i ce% #ai %ung dintre acetiaJ are
originea a!arent; %a niCe%u% anu%ui %atera% a% Au%Au%ui@ "tr;Aate regiunea cerCica%; ca
e%e#ent a% !ac=etu%ui Ca"cu%o<nerCo" a% gBtu%ui@ !;trunde >n torace unde@ du!;
e#ergena nerCi%or recureni@ are nu#ai fiAre !ara"i#!atice.
&ig.- < $agoto#ie troncu%ar; I+J &ig. ' < $agoto#ie "e%ectiC; I+J &ig. ( < $agoto#ie
"u!ra"e%ectiC; I+J
'-(
CAPITOLUL
:;
5n torace@ cei doi nerCi Cagi "e ana"to#o?ea?; for#Bnd un !%eD !erie"ofagian din
care@ %a -<( c# dea"u!ra =iatu"u%ui e"ofagian@ ra#uri%e Caga%e "e reindiCidua%i?ea?; >n
dou; trunc=iuri di"tincte: Cagu% "tBng IanteriorJ@ "ituat !e faa anterioar; a e"ofagu%ui i
Cagu% "tBng I!o"teriorJ@ #ai Co%u#ino" i cu to!ografie #ai con"tant;.
Va-,* ante'i' are #u%te Cariante de di"triAuie@ dar@ >n genera%@ d; ra#uri
=e!atice care #erg >n gro"i#ea !ar" conden"a a #icu%ui e!i!%oon@ fie "uA for#a unui
trunc=i unic InerCu% ga"tro<=e!atic a% %ui LatarEetJ@ fie "uA for#a unui !%eD =e!atic
de"cri" de 0urge. Ace"te ra#uri "e orientea?; crania%@ de"tinate ficatu%ui i c;i%or Ai%iare
i cauda%@ care inerCea?; antru%@ !i%oru% i !ri#a !oriune a duodenu%ui. Ra#uri%e
ga"trice a%e Cagu%ui anterior@ >n nu#;r CariaAi%@ "e di"triAuie diferite%or "eg#ente a%e
forniDu%ui i cor!u%ui ga"tric i "e ter#in; %a niCe%u% antru%ui@ %a a!roDi#atiC *<+ c# de
!i%or. Re"tu% trunc=iu%ui Caga% coAoar; !e #arginea anterioar; a #icii curAuri "uA
nu#e%e de nerCu% !rinci!a% anterior a% #icii curAuri a% %ui LatarEet@ care "e ter#in; !e
faa anterioar; a antru%ui I&ig. (J.
Va-,* &/te'i'@ #ai Aine indiCidua%i?at@ are dou; ra#uri: ce%iac@ care continu;
direcia trunc=iu%ui "!re gang%ionu% "e#i%unar dre!t i un ra# ga"tric@ nerCu% !rinci!a%
!o"terior a% #icii curAuri@ care "e ter#in; %a niCe%u% antru%ui. Din nerCu% Cag !o"terior "e
de"!rind 1<+ ra#uri !e faa !o"terioar; a cardiei i a forniDu%ui i !e !oriunea Certica%;
a "to#acu%ui.
O"ie#ti$e*e Cagoto#iei "unt: "u!ri#area fa?ei cefa%ice a "ecreiei ga"trice@
oAinerea unui "to#ac =i!oacid i =i!o"ecretor@ #eninerea funciei de re?erCor a
"to#acu%ui. $agoto#ia "u!ri#; fa?a cefa%ic; a "ecreiei ga"trice i deter#in; atonie
ga"tric;@ reducerea !eri"ta%ti"#u%ui@ "!a"# !i%oric I)J.
P'in#i&ii*e Cagoto#iei "unt:
e"te o interCenie cu Ci?; !atogenic; >n trata#entu% c=irurgica% a% u%ceru%ui
!e!ticH
!er#ite o re?ecie ga"tric; #ai Kecono#ic;G IAu%Aantrecto#ieJ i #eninerea
duodenu%ui >n circuitu% dige"tiC !rin efectuarea unei ana"to#o?e ga"tro<
duodena%eH
co#!%etea?; o "erie de interCenii #ai Cec=i ne!atogenice Iga"tro<
enteroana"to#o?a@ re?ecii K>n aG@ re?ecii %i#itate "au de eDc%udereJH
%;rgete !o"iAi%it;i%e tera!eutice a%e !ato%ogiei "to#acu%ui o!erat@ Cagoto#ia
troncu%ar; aCBnd indicaie aA"o%ut; >n u%ceru% recidiCat !o"to!eratorH
nece"it; un ti#! co#!%e#entar oA%igatoriu !entru anu%area "!a"#u%ui !i%oric.
Pentru a >n%;tura co#!%et o "erie de tu%Aur;ri deter#inate de Cagoto#ia
troncu%ar; %a niCe%u% tuAu%ui dige"tiC@ a !ancrea"u%ui i a c;i%or Ai%iare eDtra=e!atice@ a
fo"t introdu"; >n !ractic; Cagoto#ia "e%ectiC; care con"t; >n "ecionarea fiAre%or Caga%e
de"tinate eDc%u"iC "to#acu%ui@ !;"trBnd neatin"; inerCaia Caga%; eDtraga"tric;.
$agoto#ia "e%ectiC; "u!ri#; toate ra#uri%e nerCoa"e de care de!inde "ecreia ga"tric;
i@ !aria%@ #oti%itatea !i%oric;@ deci@ i#!une o o!eraie co#!%e#entar; de drenaE ga"tric@
de !referat o !i%oro!%a"tie.
Indi#aii*e Cagoto#iei troncu%are "unt ur#;toare%e:
-. U%ceru% duodena% i ga"tric
'-)
indicaii%e aA"o%ute "e refer; %a u%ceru% !e!tic co#!%icat Iu%cer duodena% !erforat@
u%ceru% duodena% "teno?ant >n fa?a =i!erton;@ u%ceru% duodena% =e#oragic care
nu r;"!unde %a trata#ent #edica%@ u%ceru% duodena% !enetrantJH
indicaii%e re%atiCe "e refer; %a u%cere%e reAe%e %a trata#ent #edica% corect a!%icat
i ti#! "uficient@ du!; eradicarea He%icoAacter !P%ori@ u%cere duA%e "au Ai!o%are@
u%cere Eoa"e !o"tAu%Aare i EuDta!i%orice@ care nu r;"!und %a tera!ia
#edica#entoa";H
'. Une%e ga"trite =e#oragice i u%ceru% de "tre"" co#!%icatH
(. U%ceru% !e!tic recidiCat !o"to!erator.
Cnt'aindi#aii*e Cagoto#iei troncu%are "e refer; %a: u%ceru% ga"tric 8o=n"on ti!
I@ u%cer duodena% "teno?ant >n fa?a de deco#!en"are cu a"i"to%ie ga"tric;@ CBr"tnici@
une%e u%cere endocrine@ #egaco%on funciona%@ enteroco%ite cronice@ in"uficien;
!ancreatic; eDocrin;@ "u"!iciunea de u%cer ga"tric #a%igni?at.
In ,'-en. !reg;tirea e"te "curt; i energic;:
>n u%ceru% !erforat "e i#!un a"!iraie ga"tric;@ eD!%or;ri ra!ide de rutin;@
!erfu?ie !entru reec=i%iArare Co%e#ic; i ana%geticeH
>n u%ceru% =e#oragic "unt nece"are reec=i%iArarea =e#odina#ic; i
=idroe%ectro%itic;@ interCenie >n urgen; !entru =e#o"ta?;.
La 'e#e( "unt i#!ortante corectarea de?ec=i%iAre%or =idroe%ectro%itic i acido<
Aa?ic@ re!au" dige"tiC@ "!;%;tur; ga"tric;@ reec=i%iArare Co%e#ic; i !roteic;@ a"igurarea
unui f%uD rena% adecCat@ a!ort energetic #ini# nece"ar interCeniei c=irurgica%e i
trata#entu% eCentua%ei !ato%ogii a"ociate Ire"!iratorii@ cardioCa"cu%are etc.J. TreAuie
deter#inat i niCe%u% ga"trine#iei.
VII) ANESTEZIA
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;@ care eCit; un "indro#
,ende%"=on i a"igur; un confort c=irurgica% cre"cut.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% cu!rinde@ !e %Bng; ce% co#un !entru interCenii%e aAdo#ina%e
Itru"a #are !entru interCenii%e dige"tiCeJ@ un in"tru#entar "!ecia% a%c;tuit din !en"e
%ungi i fine@ curAe@ f;r; diniH Ca%Ce %ate i %ungi !entru acce"u% !e e"ofagu% aAdo#ina%@
foarfece %ungi i fine@ diCer"e in"tru#ente !entru !rinderea i "ecionarea Cagi%or.
0o%naCu% e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA torace%e inferior.
O&e'at',* "t; %a d'ea&ta Ao%naCu%ui@ cu dou; aEutoare >n faa "a.
Va-t!ia t'n#,*a'. "i*ate'a*. /,"diaf'a-!ati#.
Se !ractic; o inci?ie #edian; Difo<o#Ai%ica%; care@ du!; nece"it;i@ "e !oate
!re%ungi crania% "au cauda% !entru o #ai Aun; eD!unere a e"ofagu%ui aAdo#ina%.
Ur#ea?; eD!%orarea aAdo#ina%; co#!%et; inc%u?Bnd@ >n afara %e?iuni%or@ e"ofagu%@
"to#acu%@ duodenu%@ ficatu%@ c;i%e Ai%iare@ inte"tinu% "uAire i co%onu%.
Te=nica c%a"ic; !reCede@ >n continuare@ di"ecia i i?o%area e"ofagu%ui aAdo#ina%@
care nu e"te nece"ar;.
'-*
Pentru a eCidenia Cagu% "tBng@ !ri#u% aEutoru% tracionea?; #area curAur; >n Eo"
i %a "tBnga@ iar a% doi%ea aEutor@ cu o Ca%C; %ung;@ ridic; faa inferioar; a %oAu%ui "tBng
=e!atic eCideniind #arginea "tBng; a e"ofagu%ui aAdo#ina%. Cu indeDu% "au #ediu"u%
"tBng c=irurgu% !a%!ea?; Cagu% anterior@ care !oate fi unic "au !oate aCea #ai #u%te
ra#uri. dat; nerCu% "au nerCii re!erai@ "e "ecionea?; !eritoneu% !ree"ofagian cu un
foarfece %ung I&ig. )J. Cu o !en"; curA; %ung; "e i?o%ea?; Cagu% anterior !e -<' c#@ "e
!rinde cu dou; !en"e =e#o"tatice %ungi@ "e "ecionea?; ca!ete%e nerCu%ui i "unt
%igaturate cu catgut I&ig. *@ &ig. 1J. Dac; eDi"t; #ai #u%te fi%ete@ ace"tea "e identific; >n
#anier; "i#i%ar; i "e "ecionea?;.
&ig. ) < Inci?ia !eritoneu%ui
!ree"ofagian I*J
&ig. * < Identificarea Cagu%ui
anterior I*J
&ig. 1 < Ligatura i eDci?ia
unui frag#ent din Cagu%
anterior I*J
Pentru Cagu% !o"terior@ c=irurgu%@ cu indeDu% #Binii "tBngi introdu" !rin !ar"
f%acida a #icu%ui e!i!%oon@ !a%!ea?; !e faa !o"terioar; a e"ofagu%ui Cagu% !o"terior@ >n
ti#! ce cu #Bna drea!t; tracionea?; #area curAur; ga"tric; anterior i >n Eo". Se
>ncarc; Cagu% !o"terior !e deget i e"te adu" c;tre #arginea drea!t; a e"ofagu%ui@ unde
e"te i?o%at@ !en"at@ "ecionat >ntre dou; !en"e i %igaturat I&ig. +J.
&ig. + < $agoto#ie troncu%ar; !o"terioar;: identificarea Cagu%ui@ %igatura i "eciunea "a I*J
Se contro%ea?; =e#o"ta?a@ a!oi "e !rocedea?; %a ge"tu% co#!%e#entar de drenaE.
'-1
Va-t!ia /e*e#ti$. @ te+ni#a H**ende' "e eDecut; de "u" >n Eo"@ !e #;"ura
!rogre"iei di"eciei de %a trunc=iu% Caga% anterior c;tre ra#uri%e nerCu%ui !rinci!a% a%
#icii curAuri I&ig. 3J.
Se "ecionea?; !ar" f%acida a #icu%ui e!i!%oon !unBnd >n eCiden; nerCu% ga"tro<
=e!atic anterior. Se inci?ea?; !eritoneu% de !e faa anterioar; a "to#acu%ui i "e
re!erea?;@ !rin !a%!are@ trunc=iu% Caga% anterior. Se tracionea?; >n Eo" #area curAur;
ga"tric; !unBnd "uA ten"iune ra#uri%e de di"triAuie de !e faa anterioar; a forniDu%ui@
care "e re?ec; !e o di"tan; cBt #ai #are. De a"e#enea@ "e re?ec; nerCu% !rinci!a%
anterior a% #icii curAuri.
&ig. 3 R $agoto#ie "e%ectiC;: a. Cagu% anterior e"te tra" "!re drea!taH !roteEBnd ra#u% =e!atic "e re?ec; !e
o di"tan; de *<+ c# nerCu% anterior LatarEet i toate fi%ete%e nerCoa"e de !e faa anterioar; a e"ofagu%ui@
inc%u"iC ra#u% #arginii "tBngiH A. du!; "eciunea !edicu%u%ui coronar@ Cagu% !o"terior e"te tra" "!re
drea!taH !roteEBnd ra#u% ce%iac "e "ecionea?; nerCu% LatarEet !o"terior@ ce%e%a%te ra#uri ga"trice@ inc%u"iC
Kra#u% cri#ina%G Gra""i
Pentru Cagoto#ia "e%ectiC; !o"terioar; "e re!erea?; digita% nerCu% Cag !o"terior@
care e"te >nc;rcat !e un fir de traciune. Se identific; ra#u% ce%iac@ care e"te re"!ectat.
Prin rec%inarea nerCu%ui Cag "!re drea!ta i a "to#acu%ui "!re "tBnga "e eCidenia?;
fiAre%e ga"trice !o"terioare care "e di"ec; !e o di"tan; de cBiCa centi#etri. Se caut;
eCentua%e%e fiAre Caga%e !entru faa !o"terioar; a forniDu%ui@ care Cin direct din torace i
"e "ecionea?;.
InterCenia "e a"ocia?; cu o o!eraie de drenaE ga"tric.
Te=nica e"te difici%; %a oAe?i@ %a care "e identific; greu fiAre%e Caga%e ga"trice.
Va-t!ia t'n#,*a'. in sit Bte+ni#a H,$a'aD I&ig. 4J
Are dre!t "co! denerCarea Caga%; i re"!ectarea Eonciunii e"o<ga"trice i a
#iE%oace%or anato#ice antiref%uD. Se !ractic; %a!aroto#ie Difo<o#Ai%ica%;@ eD!%orarea
caCit;ii !eritonea%e@ a!oi "e rea%i?ea?; Cagoto#ia anterioar;. Se !%a"ea?; "uA ficat o
Ca%C; aAdo#ina%; %ung; i %at; ce eD!une %arg faa anterioar; a e"ofagu%ui i regiunea
cardia%;. Se !ractic; o traciune A%Bnd;@ cu #Bna drea!t;@ !e faa anterioar; a
"to#acu%ui@ >n aDu% e"ofagu%ui@ care e"te !u" >n ten"iune.
Se "ecionea?; !eritoneu% !e faa anterioar; a e"ofagu%ui@ cu atenie %a
=e#o"ta?;@ i "e deco%ea?; cu o co#!re"; foia !eritonea%;. Se Ci?ua%i?ea?; trunc=iu%
'-+
Caga% anterior care@ %a !a%!are@ "ea#;n; cu o coard; de c=itar;. Cu o !en"; fin; %ung; "e
>ncarc; trunc=iu% "au ra#uri%e Cagu%ui anterior@ care "e "ecionea?; cu %igatur;
!rea%aAi%;.
Pentru a rea%i?a Cagoto#ia !o"terioar;@ "e continu; traciunea %a niCe%u%
"to#acu%ui@ >n Eo" i "!re "tBnga@ i "e >nde!;rtea?; !i%ieru% diafrag#atic "!re drea!ta.
Cu indeDu% "tBng@ "ituat retroe"ofagian@ "e !a%!ea?; Cagu% !o"terior i@ !rin #ic;ri de
du<te<Cino@ "e e%iAerea?; nerCu% de coneDiuni%e %aDe. Cu degetu% >n contact cu nerCu%
!entru a<% ine "uA ten"iune@ "e trece o !en"; %ung; fin; i curA;@ care >ncarc; Cagu%
!o"terior. NerCu% "e "ecionea?; >ntre !en"e i "e %igaturea?; ca!ete%e.
dat; fina%i?at; Cagoto#ia troncu%ar; Ai%atera%;@ "e face un contro% !entru a nu
uita eCentua%e%e fi%ete ne"ecionate. Ur#ea?; ti#!u% co#!%e#entar oA%igatoriu de drenaE
ga"tric.
InterCenia "e ter#in; cu drenaE !eritonea% i refacerea !erete%ui aAdo#ina%.
&ig. 4 < $agoto#ie troncu%ar; in "itu Ite=nica 8uCaraJ: a. "eciunea !eritoneu%ui !ree"ofagian i
eCidenierea Cagu%ui anteriorH A. di"ecia Cagu%ui anterior@ %igatura ca!ete%or i re?ecia "aH c.
indiCidua%i?area Cagu%ui !o"terior >ntre e"ofag i !i%ieru% diafrag#aticH d. re?ecia i %igatura ca!ete%or
Va-t!ia t'n#,*a'. &e #a*e t'a#i#. e"te rar indicat; >n u%ceru% !e!tic
recidiCat !o"to!erator@ >n care Cagoto#ia !e ca%e aAdo#ina%; "e A;nuiete a fi
inco#!%et; "au nu a fo"t efectuat;@ >n "ituaia >n care #u%ti!%e%e aderene "ecundare
interCenii%or anterioare fac difici% aAordu% aAdo#ina%. $agoto#ia !e ca%e toracic; "e
efectuea?; >n ca?uri%e >n care eDi"t; o #etod; de drenaE ga"tric anterior. De?aCantaEu%
ace"tui aAord e"te ace%a c; nu !er#ite eCidenierea %e?iuni%or aAdo#ina%e.
$ariante%e te=nice a%e Cagoto#iei "e%ectiCe nu difer; !rea #u%t de cea de"cri";
anterior. 5n %iteratur; #ai "unt !re?entate te=nica %ui 0urge i cea a %ui Gra""i.
'-3
Sunt !o"iAi%e:
neidentificarea trunc=iuri%or Caga%e@ #ai a%e" %a oAe?i@ oA%ig; %a o a%t; "o%uie
c=irurgica%;@ de aceea o!eraia "e >nce!e cu Cagoto#iaH
%e?area unei artere Icoronar;@ e"ofagian;J i#!une =e#o"ta?; c=irurgica%;H
=e#oragia din Cene%e !ree"ofagiene >n ca? de =i!erten"iune !orta%; ICagoto#ia
e"te contraindicat;J i#!une =e#o"ta?a !rin %igatur;H
%e?iuni%e e"ofagu%ui treAuie recuno"cute i#ediat i "uturateH nece"it; drenaE
"uAfrenic i re!au" a%i#entarH
%e?area !erete%ui ga"tric >n ti#!u% traciunii nece"it; un ge"t de re!arareH
fi"uri%e "au ru!turi%e "!%inei !rin traciuni%e eDercitate de Ca%C; i#!un
"!%enecto#ie "au o #etod; con"erCatoare.
In-'i2i'i*e !o"to!eratorii "unt co#une !entru interCenii%e !e "to#ac: "ond; de
a"!iraie@ #oAi%i?are !recoce@ reec=i%iArare Co%e#ic;@ =idroe%ectro%itic;@ "anguin;@
!roteic;@ co#Aaterea di"ten"iei ga"trice.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii "unt rare i con"tau >n di"confort dige"tiC@ Aa%on;ri@
di%ataie ga"tric;@ diaree e!i"odic;@ "ug=i@ !%eure?ii@ #edia"tinite etc.
GIV) SECHELE
Sunt rare i !ot fi: di"confort dige"tiC !o"iAi% >n !ri#e%e 1<3 %uni@ diaree
e!i"odic;.
Tu%Aur;ri%e dige"tiCe !er"i"tente i !rogre"iCe i#!un eD!%or;ri co#!%e#entare
!entru !reci?area etio%ogiei I!ato%ogie !ro!rie Cagoto#iei "au a ti#!u%ui co#!%e#entar
de drenaEJ.
Re?u%tate%e "unt Aune@ cu #orta%itate "uA -Q@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%.
Dintre toate #etode%e de Cagoto#ie >n"oite de drenaE ga"tric@ ce%e #ai Aune re?u%tate %a
di"tan; %e >nregi"trea?; Cagoto#ia troncu%ar; cu Au%Aantrecto#ie ur#at; de ana"to#o?;
ga"tro<duodena%; Pean<0i%%rot= I.
VAGOTOMIILE TRONCULARE !I SELECTIVE LAPAROSCOPICE
I) DE5INIIE
$agoto#ia troncu%ar; Ai%atera%; %a!aro"co!ic; "au toraco"co!ic; re!re?int;
Cagoto#ia troncu%ar; rea%i?at; !rin aAord #ini# inCa?iC@ care nece"it; un !rocedeu de
drenaE ga"tric a"ociat. a%ternatiC; #ai ra!id; e"te Cagoto#ia troncu%ar; !o"terioar;
a"ociat; cu Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC; anterioar; care con"erC; inerCaia antru%ui@ deci
#enine funcia de eCacuare ga"tric; i nu nece"it; un !rocedeu de drenaE. A%te
a%ternatiCe %a acea"t; interCenie "unt "ero#ioto#ia anterioar; "au ga"trecto#ia %iniar; a
#icii curAurii cu "ta!%eru%.
II) ISTORIC
&r. DuAoi"@ >n &rana a ar;tat c; Cagoto#ia troncu%ar; Ai%atera%; "e rea%i?ea?; >n
condiii !erfecte !e ca%e toraco"co!ic; "au %a!aro"co!ic; i c; nu#ai -.Q din Ao%naCi
au neCoie de un !rocedeu de drenaE ga"tric. $agoto#ia troncu%ar; !o"terioar; cu
'-4
Cagoto#ie "e%ectiC; anterioar; a fo"t de"cri"; de 0ai%eP i 7ucNer. $agoto#ia troncu%ar;
!o"terioar; cu "ero#ioto#ie anterioar; Io!eraia TaP%orJ !e ca%e %a!aro"co!ic; a fo"t
efectuat; !ri#a dat; de SatcN=ouda i ,ouie% I1J.
III) ANATO4IE
$e?i anato#ia de %a Cagoto#ia c%a"ic;.
Sunt "i#i%are cu ce%e din aAordu% c%a"ic.
Indi#aii*e Cagoto#iei %a!aro"co!ice >n u%ceru% duodena% "unt:
a!ariia recurene%or u%ceroa"e du!; eradicarea "i"te#atic; a He%icoAacter !P%ori
i trata#ent continuu cu in=iAitori ai !o#!ei de !rotoni ti#! de ' aniH
u%cer !e!tic recurent %a !acieni necoo!eraniH
dorina !acientu%ui de a fi o!erat@ dei cunoate Aeneficii%e trata#entu%ui
#edica#ento"H
recurene u%ceroa"e %a !acieni cu =e#oragii dige"tiCe "u!erioare >n antecedenteH
>n anu#ite "ituaii cu =e#oragii acute@ une%e te=nici endo"co!ice IinEect;ri
%oca%e@ e%ectrocoagu%are@ %a"erJ !er#it eCitarea interCeniei c=irurgica%e "au o
faci%itea?; dac; acea"ta e"te totui nece"ar;H
co#!%icaii%e Ao%ii u%ceroa"e I=e#oragii@ !erforaiiJ@ >n #u%te ca?uri !utBndu<"e
recurge %a Cagoto#ie@ dac; eDi"t; condiii%e !entru !racticarea ace"teiaH
#otiCe econo#ice Ico"tu%@ uneori@ cre"cut a% #edica#ente%orJ.
5ntr<un !ri# ti#! "<au eDc%u" Ao%naCii cu u%cer !re!i%oric@ u%cer ga"tric i "teno?;
!i%oro<duodena%; care r;"!und #ai Aine %a Cagoto#ia troncu%ar; cu antrecto#ie "au %a
re?ecia ga"tric;@ interCenii care a"t;?i "e !ot efectua %a!aro"co!ic. 0o%naCii cu u%cer
=e#oragic nu Cor fi tratai %a!aro"co!ic. Singura eDce!ie dintre co#!%icaii o con"tituie
u%ceru% duodena% !erforat care@ !re?entat >n !ri#e%e -' ore de %a deAut@ !oate fi o!erat !e
ca%e %a!aro"co!ic;@ fie !rin "i#!%; "utur;@ cu "au f;r; e!i!%oono!%a"tie@ fie !rin "utur; i
Cagoto#ie "u!ra"e%ectiC;.
Cnt'aindi#aii*e !entru trata#entu% %a!aro"co!ic a% u%ceru%ui "unt: "arcina@
oAe?itatea #orAid;@ interCenii%e anterioare >n etaEu% "u!ra#e?oco%ic@ coagu%o!atii%e
ireCer"iAi%e.
ECa%uarea !reo!eratorie e"te "i#i%ar; cu cea !entru c=irurgia conCeniona%;.
VII) ANESTEZIA
E"te nece"ar; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%; !entru contro%u%
Centi%aiei i re%aDare #u"cu%ar;.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% %a!aro"co!ic e"te "i#i%ar cu ce% din co%eci"tecto#ia
%a!aro"co!ic;. Dou; #onitoare Cideo "unt !o?iionate de o !arte i de a%ta a eDtre#it;ii
cefa%ice a Ao%naCu%ui. Tru"a de %a!aro"co!ie e"te !%a"at; >n a!ro!ierea #e"ei de o!eraie
!entru a aCea un acce" conCenaAi%.
Pentru identificarea i di"ecia Eonciunii e"o<ga"trice "unt nece"are in"tru#ente
"!ecia%e: !en"e de di"ecie curAe@ foarfece curAe ti! ,et?enAau#@ !en"e atrau#atice ti!
''.
0aAcocN !entru traciunea "to#acu%ui i eD!unerea e"ofagu%ui di"ta%@ retractor cu trei
Arae care@ !rin >nde!;rtarea ficatu%ui@ ofer; un cB#! o!erator #u%t #ai Aun. Se !refer;
un %a!aro"co! cu Cedere %atera%; %a (. "au )* care eD!une #ai Aine e"ofagu% di"ta% i
"to#acu% !roDi#a%. Dac; nu aCe# un a"e#enea %a!aro"co! i eDi"t; doar %a!aro"co! cu
Cedere %atera%;@ ace"ta "e introduce !e %inia #edian; %a *<3 c# dea"u!ra o#Ai%icu%ui
!entru a Ci?ua%i?a #ai Aine Eonciunea e"o<ga"tric;.
Se !reg;tete "etu% cu in"tru#ente c%a"ice nece"ar >n ca? de conCer"ie.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a% "au >n !o?iie de %itoto#ie c%a"ic; I!o?iie
gineco%ogic;J. Po?iia de %itoto#ie #odificat; ofer; o "erie de aCantaEe. Ca#era#anu%
e"te "ituat >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@ !o?iie >n care !oate #ani!u%a uor
ca#era eCideniind #ai Aine Eonciunea e"o<ga"tric;. C+i','-,* "e aea?;@ de oAicei@ %a
"tBnga Ao%naCu%ui@ dar "e !oate !%a"a i %a drea!ta ace"tuia@ cu !ri#u% a"i"tent >n faa "a
"au !oate "ta >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui. CB#!u% o!erator e"te !re!arat >n
#anier; co#un;.
Va-t!ia t'n#,*a'.
DuAoi" a oA"erCat c; doar -.Q din Ao%naCii cu Cagoto#ie troncu%ar; aCeau
!roA%e#e !riCind go%irea ga"tric;. De a"e#enea@ diareea i du#!ing<u% "<au >nregi"trat
foarte rar du!; Cagoto#ia Ai%atera%; !rin aAord #ini# inCa?iC. DrenaEu% ga"tric du!;
Cagoto#ia troncu%ar; Ai%atera%; !oate fi a"igurat !rin di%ataie !i%oric; endo"co!ic;@
!i%oro!%a"tie %a!aro"co!ic; "au !i%oro#ioto#ie.
EDi"t; !atru te=nici de Cagoto#ie troncu%ar;:
Cagoto#ie troncu%ar; Ai%atera%; toraco"co!ic; cu di%ataie !i%oric; endo"co!ic;H
Cagoto#ie Ai%atera%; %a!aro"co!ic; cu di%atare !i%oric; endo"co!ic;H
Cagoto#ie Ai%atera%; %a!aro"co!ic; cu !i%oro!%a"tieH
Cagoto#ie Ai%atera%; %a!aro"co!ic; cu !i%oro#ioto#ie.
$agoto#ia troncu%ar; !o"terioar; "e !oate a"ocia cu &'#ed,'i /e*e#ti$e &ent',
a e$ita d'ena2,*3
Cagoto#ie troncu%ar; !o"terioar; cu Cagoto#ie "u!ra"e%ectiC; anterioar;H
Cagoto#ie troncu%ar; !o"terioar; cu "ero#ioto#ie anterioar; ITaP%orJH
Cagoto#ie troncu%ar; !o"terioar; cu re?ecia #icii curAuri cu "ta!%eru%
Iga"trecto#ie %iniar; a #icii curAuriJ.
La Ao%naCii cu funciona%itate !i%oric; nor#a%;@ de#on"trat; i !rin "cintigrafie
"ecCenia%; du!; inge"tia de radionuc%eotid@ nu "e reco#and; di%ataie !i%oric;. La
!acienii care au tu%Aur;ri !reeDi"tente de eCacuare@ di%ataia endo"co!ic; cu Aa%onau%
e"te eficient;. Pi%oro#ioto#ia %a!aro"co!ic; e"te !o"iAi%;@ dar e"te #ai difici%;.
Va-t!ia t'n#,*a'. *a&a'/#&i#.
5n %u#enu% e"ofagian "e introduce o "ond; de (3<)3 & "au un endo"co! f%eDiAi%
care eCidenia?; Eonciunea e"o<ga"tric;.
Se introduce acu% $ere"" %a niCe%u% o#Ai%icu%ui@ "e contro%ea?; !o?iionarea "a
corect;@ "e rea%i?ea?; in"uf%aia %a o !re"iune de -'<-) ## Hg. Acu% e"te retra" i "e
in"er; !ri#u% trocar %a ace"t niCe%. 5n ca? de interCenii anterioare EuDtao#Ai%ica%e@ "e
!refer; o te=nic; de %a!aro"co!ie de"c=i";. Se rea%i?ea?; in"!ecia caCit;ii !eritonea%e
Ificat@ Ce?icu%; Ai%iar;@ inte"tin "uAire i gro"@ "tructuri%e !e%Cine@ "to#acu% i duodenu%J.
,a"a de o!eraie "e #ontea?; >n !o?iie anti<Trende%enAurg %a (.<).. Se
introduc %a Cedere trocare%e acce"orii de -.T-- ##. Uneori@ e"te nece"ar; introducerea
''-
unui a% *<%ea "au a% 1<%ea trocar. Un trocar "ituat >n =i!ocondru% dre!t@ !e %inia aDi%ar;
anterioar;@ e"te fo%o"it !entru de!;rt;toru% =e!atic. A%t trocar@ "ituat !e %inia
#edioc%aCicu%ar; drea!t;@ e"te fo%o"it ca trocar o!erator@ iar trocaru% "ituat >n
=i!ocondru% "tBng !e %inia aDi%ar; anterioar; e"te fo%o"it de !ri#u% a"i"tent !entru a
traciona "to#acu% i e"ofagu%. Uneori@ e"te nece"ar; uti%i?area unor trocare #ai #ari de
-.T-- ## !entru a!%icatoru% de c%i!uri@ retractoru% =e!atic@ !en"a 0aAcocN. ,;ri#ea
trocare%or o!iona%e@ a% *<%ea i a% 1<%ea@ "ituat unu% uor %a drea!ta %iniei #ediane
"uADifoidian i unu% !arao#Ai%ica% "tBng@ e"te de!endent; de in"tru#ente%e !e care
dori# "; %e fo%o"i#.
Se introduce de!;rt;toru% =e!atic@ "e de"fac Arae%e i "e ridic; %oAu% "tBng
=e!atic. Uneori@ e"te nece"ar; "ecionarea %iga#entu%ui triung=iu%ar "tBng !entru a
eD!une #ai Aine e"ofagu% di"ta%. Se eCidenia?; %iga#entu% ga"tro<=e!atic. Printr<o
di"ecie fin; i Aoant; "e creea?; o ferea"tr; >n %iga#entu% ga"tro<=e!atic@ %Bng;
Eonciunea ga"tro<e"ofagian;.
Di"ecia continu; !Bn; %a !i%ieru% diafrag#atic dre!t care e"te Aine identificatH "e
introduce a!oi un endo"co! >n e"ofag "au un di%atator e"ofagian !entru a identifica
Eonciunea e"o<ga"tric;. Se di"ec; fa"cia care aco!er; !i%ieru% dre!t a% diafrag#u%ui@ care
"e #oAi%i?ea?; !entru a eD!une faa !o"terioar; a e"ofagu%ui. Pot "; a!ar; ra#uri Caga%e
acce"orii #ici@ %atera%e@ care "e "ecionea?; i care conduc %a Cagu% dre!t "ituat !e faa
!o"terioar; a e"ofagu%ui. E"ofagu% e"te tracionat anterior i "!re "tBnga@ a!oi "e
>nde!;rtea?; uor !i%ieru% dre!t I&ig. -.J.
NerCu% identificat "e !rinde cu aEutoru% unei !en"e i "e a!%ic; un c%i!. Di"ecia
Cagu%ui !o"terior e"te #ai uoar; dac; "e fo%o"e"c in"tru#ente curAe. $agu% !o"terior
treAuie #oAi%i?at !e o %ungi#e de * c# "au #ai #u%t@ >n %ungu% feei !o"terioare a
e"ofagu%ui. C=iar dac; "e !;trunde >n #edia"tinu% !o"terior@ ri"cu% de !neu#o#edia"tin
"au !neu#otoraD e"te foarte #ic deoarece !re"iunea de in"uf%aie !u%#onar; e"te #are.
Du!; ce "e a!%ic; c%i!uri%e@ "e !oate "eciona un #ic frag#ent din nerCu% Cag !entru a fi
dat %a eDa#enu% =i"to!ato%ogic I&ig. --J.
&ig. -. <$agoto#ie troncu%ar; %a!aro"co!ic;:
di"ecia i eCidenierea Cagu%ui !o"terior I*J
&ig. -- <$agoto#ie troncu%ar; %a!aro"co!ic;:
c%i!area i re?ecia Cagu%ui !o"terior I*J
CB#!u% o!erator "e "!a%;@ "e contro%ea?; =e#o"ta?a i "e Cerific; dac;
Cagoto#ia e"te co#!%et;. Du!; ce "<a efectuat Cagoto#ia troncu%ar; !o"terioar;@
c=irurgu% treAuie "; "e decid; !entru o Cagoto#ie troncu%ar; anterioar;@ o Cagoto#ie
'''
"u!ra"e%ectiC; anterioar;@ o "ero#ioto#ie "au o ga"trecto#ie %iniar; a #icii curAuri cu
"ta!%eru%.
Ur#ea?; identificarea Cagu%ui anterior I&ig. -'JH "e de"c=ide #e#Arana freno<
e"ofagian; !e faa anterioar; a e"ofagu%ui. $agu% anterior e"te #ai #ic decBt ce%
!o"terior i are CariaAi%itate to!ografic;. CBteodat;@ Cagu% anterior !oate fi g;"it !e
#arginea "tBng; a e"ofagu%ui "au c=iar !e faa %ui !o"terioar; "au trecBnd intra#u"cu%ar
!rin !erete%e e"ofagian. Datorit; CariaAi%it;ii Cagu%ui anterior e"ofagu% di"ta% treAuie
"c=e%eti?at !e o !oriune de *<+ c# "uA orificiu% =iata%. Pentru di"ecie "e fo%o"e"c !en"e
curAe.
dat; identificat Cagu% anterior@ "e e%iAerea?; de "tructuri%e Cecine cu foarfece%e
"au c=iar cu =ooN<u% i "e #oAi%i?ea?; crania% "!re !i%ieru% diafrag#atic. Cu nerCu% inut
>n traciune@ "e identific; #ici%e ra#uri !roDi#a%e i "e "ecionea?;. Se a!%ic; c%i!uri@ "e
"ecionea?; i "e reco%tea?; un frag#ent !entru eDa#enu% =i"to!ato%ogic I&ig. -(J.
Se "!a%; cB#!u% o!erator@ "e contro%ea?; =e#o"ta?a i "e Cerific; dac;
Cagoto#ia e"te co#!%et;. Du!; Cagoto#ia troncu%ar; Ai%atera%; "e ia >n di"cuie o
#oda%itate de drenaE < !i%oro!%a"tia %a!aro"co!ic;@ !i%oro#ioto#ia %a!aro"co!ic; "au
diCu%"ia !i%oric; cu Aa%ona !e ca%e endo"co!ic;. E"te !o"iAi%; i ga"tro<
enteroana"to#o?a %a!aro"co!ic;@ #ai difici%;.
Datorit; dificu%t;i%or inerente de "utur; a !i%oro!%a"tiei !e ca%e %a!aro"co!ic;@
diCu%"ia !i%oru%ui cu aEutoru% unui Aa%ona !e ca%e endo"co!ic; r;#Bne cea #ai
frecCent; #etod; fo%o"it; !entru drenaEu% ga"tric. Acea"t; di%atare endo"co!ic; "e !oate
rea%i?a i !o"to!erator dac; a!ar "e#ne de "ta?; ga"tric;. Se introduce un fiAro"co!
f%eDiAi% i "e !o?iionea?; un cateter cu Aa%ona de di%ataie de *)<1. & eDact !e !i%or.
0a%onau% e"te in"uf%at gradat !Bn; "e ru!e "fincteru% !i%oric. Un endo"co!i"t cu
eD!erien; "uficient; recunoate ru!tura ine%u%ui #u"cu%ar@ iar dac; #aneCra "e
efectuea?; >n ti#!u% interCeniei c=irurgica%e@ ea !oate fi g=idat; "uA contro%
%a!aro"co!ic. La di%ataia !i%oru%ui !ot "; a!ar; i co#!%icaii I!erforaie "au "BngerareJ.
&ig. -' <$agoto#ie troncu%ar; %a!aro"co!ic;:
di"ecia i eCidenierea Cagu%ui anterior I*J
&ig. -( <$agoto#ie troncu%ar; %a!aro"co!ic;:
c%i!area i re?ecia Cagu%ui anterior I*J
a%t; te=nic; %a!aro"co!ic; uoar; e"te !i%oro#ioto#ia@ care "e !oate efectua
de"tu% de ra!id. Pi%oro#ioto#ia "e !oate rea%i?a cu aEutoru% unui e%ectrocauter@ a
%a"eru%ui "au !rin "eciune cu un in"tru#ent a"cuit. Seciunea cu %a"eru% are o "erie de
aCantaEe. 5n !ri#u% rBnd@ ea !oate contro%a !rofun?i#ea de "eciune a e"uturi%or. Dac;
''(
"e !erforea?; !unctifor# !erete%e ga"tric@ !i%oro#ioto#ia !oate fi tran"for#at; >n
!i%oro!%a"tie. Pi%oro!%a"tia %a!aro"co!ic; durea?; #ai #u%t@ !re%ungind interCenia.
Du!; efectuarea !roceduri%or %a!aro"co!ice "e retrag trocare%e "uA contro% Ci?ua%
i "e eCacuea?; dioDidu% de carAon din caCitatea !eritonea%;. rificii%e %argi a%e
a!roneCro?ei I!e"te - c#J "e !ot "utura@ iar !%;gi%e cutanate "unt agrafate.
Va-t!ia t'n#,*a'. &e #a*e t'a#/#&i#. e"te cea #ai !uin inCa?iC;
#etod; c=irurgica%;@ fiind totodat; ra!id; i efectiC; .
Indicaia o con"tituie@ >n !rinci!iu@ u%ceru% recidiCat !o"to!erator "au !acienii %a
care "<a !racticat anterior un !rocedeu de drenaE ga"tric. I%eu"u% i aderene%e
intraaAdo#ina%e !o"to!eratorii "unt eCitate.
$agoto#ia troncu%ar; Ai%atera%; Ca fi efectuat; "uA ane"te?ie genera%; cu
intuAaie orotra=ea%;. E"te nece"ar; o "ond; endotra=ea%; cu duA%u %u#en !entru ca un
!%;#Bn "; fie co%aAat >n ti#!u% Cagoto#iei. Sunt@ de a"e#enea@ nece"are #onitori?area
cardio!u%#onar;@ !recu# i o "ond; de a"!iraie na?oga"tric; i una urinar;.
0o%naCu% "e g;"ete >n decuAit %atera% dre!t@ >n !o?iie "tandard de toracoto#ie
!o"tero<%atera%;@ cu #e#Aru% "u!erior "tBng "u"!endat !e un "u!ort. C=irurgu% Ca "ta %a
"!ate%e Ao%naCu%ui@ iar a"i"tentu% i ca#era#anu% de !artea o!u";. ,a"a Ca fi ru!t; %a
#iE%oc !entru a de!;rta "!aii%e interco"ta%e. CB#!u% o!erator e"te identic cu ce% c%a"ic
!entru toracoto#ie. $ideo#onitoare%e "unt ae?ate >n faa c=irurgu%ui.
Printr<o #ic; inci?ie >n "!aiu% $ interco"ta% "tBng "e introduce acu% de in"uf%aie
i "e rea%i?ea?; un !neu#otoraD contro%at. 5n ace"t ti#!@ ane"te?i"tu% in"uf%ea?; "e%ectiC
!%;#Bnu% dre!t. Un trocar de -. ## e"te introdu" >n "!aiu% $ "au $I interco"ta%.
Trocare%e toraco"co!ice "unt "curte !entru a !utea fi uor #ani!u%ate >n caCitatea
!%eura%;. Prin ace"t trocar de -. ## "e introduce un toraco"co! cu Cedere %atera%; %a (.<
)* %a care "e ataea?; Cideoca#era. Se !oate fo%o"i un toraco"co! "e#if%eDiAi% !entru a
contro%a >ntreaga caCitate !%eura%;. Sunt nece"are ( trocare@ care "unt introdu"e "uA
contro% Ci?ua%. Trocare%e adiiona%e "unt introdu"e >n "!aii%e $II i III interco"ta%e I&ig.
-)J. Canu%a "u!erioar; e"te de -. ##. ca?iona%@ !oate fi nece"ar; a )<a canu%;@
uti%i?at; !entru a introduce in"tru#ente ce de!;rtea?; !%;#Bnu% i e"ofagu%. Ace"t trocar
adiiona% "e introduce >n funcie de !o?iia anato#ic; a e%e#ente%or din cB#!u% o!erator.
&ig. -) < Di"!o?itiCu% o!erator i !o?iia trocare%or !entru Cagoto#ia troncu%ar; toraco"co!ic;
Pentru a co%aAa !%;#Bnu%@ !re"iunea de in"uf%are e"te de * ## Hg@ !re"iune ce
nu deter#in; tu%Aur;ri cardio!u%#onare.
Pentru a Ci?ua%i?a e"ofagu%@ >n %u#enu% ";u "e introduce un di%atator e"ofagian
ti! ,a%oneP "au un endo"co! f%eDiAi%. NerCii Cagi dre!t i "tBng "unt uor de identificat
>n a!ro!ierea e"ofagu%ui. &iecare nerC e"te di"ecat@ c%i!at i a!oi "ecionat.
'')
Uneori@ acce"u% %a nerCu% Cag dre!t e"te #ai difici% datorit; aAordu%ui toracic
"tBng. 5n ace"t ca?@ e"ofagu% "e !oate #oAi%i?a cu aEutoru% endo"co!u%ui introdu" >n
%u#enu% ";u. Di"ecia !e o !oriune de cBiCa centi#etri !er#ite i eDci?ia unui
frag#ent nerCo" !entru a fi dat %a eDa#enu% anato#o!ato%ogic.
Se o!rete in"uf%aia i !%;#Bnu% "tBng "e reeD!an"ionea?;@ trocare%e "unt retra"e
i >n caCitatea !%eura%; "e %a"; un tuA introdu" !rin "!aiu% $II interco"ta% "tBng. Ace"t
tuA !oate fi "u!ri#at %a cBteCa ore !o"to!erator@ du!; contro%u% radio%ogic.
Du!; ce "e >nc=id !%;gi%e de %a niCe%u% cutiei toracice@ "e !ractic; di%ataia
endo"co!ic; cu Aa%ona a !i%oru%ui. Di%ataia !rin diCu%"ia !neu#atic; a !i%oru%ui "e
!oate rea%i?a i !o"to!erator.
Dac; Ao%naCu% !re?int; "i#!to#e de "ta?; ga"tric;@ indicaia #aEor; de
Cagoto#ie troncu%ar; !e ca%e toraco"co!ic; e"te dat; de Cagoto#ia inco#!%et; rea%i?at;
!e ca%e aAdo#ina%; c%a"ic;@ %a care eDi"t; deEa un !rocedeu de drenaE ga"tric@ deci o
!i%oro!%a"tie "au o antrecto#ie cu ana"to#o?; ga"tro<duodena%;. Dac; eDi"t; !roA%e#e
de eCacuare ga"tric;@ "e !oate re!eta diCu%"ia ga"tric; endo"co!ic;.
Va-t!ia t'n#,*a'. &/te'ia'. #, $a-t!ie /,&'a/e*e#ti$. ante'ia'.
0o%naCu% e"te !o?iionat >n decuAit dor"a% !e #a"a de o!eraie "au >n !o?iie de
%itoto#ie #odificat;. 5n !ri#a "ituaie@ c=irurgu% !oate "ta %a drea!ta Ao%naCu%ui@ iar >n a
doua "ituaie@ c=irurgu% "t; >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@ !o?iie foarte
conCenaAi%; !entru di"ecia e"ofagu%ui inferior i a "to#acu%ui. Acea"t; !o?iie nece"it;
o #a"; de o!eraie "!ecia%;@ !entru a nu deter#ina !roA%e#e neuroCa"cu%are %a niCe%u%
#e#Are%or inferioare.
Se fo%o"e"c #ini# ) trocare ca !entru toate Cagoto#ii%e. Po?iionarea %or "e face
cBt #ai "u" !o"iAi%@ >n aAdo#enu% "u!erior !entru a faci%ita di"ecia Eonciunii e"o<
ga"trice i a !reCeni >ncruciarea in"tru#ente%or. Dac; e"te neCoie de un ge"t >n regiunea
!i%oric;@ atunci "e in"er; unu% "au dou; trocare cauda%@ >n a!ro!ierea o#Ai%icu%ui.
La!aro"co!u% e"te introdu" !rintr<un trocar de -. ## "ituat !e %inia #edian; %a
(<* c# dea"u!ra o#Ai%icu%ui. Trocare%e !rin care "e introduc in"tru#ente%e de traciune
"e !%a"ea?; "uA #arginea co"ta%;@ !e %inii%e aDi%are anterioare drea!t; i "tBng;. Trocaru%
"uAco"ta% dre!t Ca fi fo%o"it !entru introducerea de!;rt;toru%ui =e!atic@ iar ce% din
=i!ocondru% "tBng !entru introducerea !en"ei 0aAcocN care Ca traciona de "to#ac >n
Eo". Trocare%e o!eratorii "unt !%a"ate %a drea!ta i %a "tBnga %iniei #ediane@ %a (<* c# "uA
#arginea co"ta%;@ deci >ntre ce%e%a%te dou; trocare. !iona%@ !oate fi introdu" un a% 1<%ea
trocar !entru traciunea "to#acu%ui. &recCent@ ace"te trocare "unt de -. ## !entru a
oferi c=irurgu%ui !o"iAi%itatea "; "c=i#Ae in"tru#ente%e care au diferite di#en"iuni. Se
!ot fo%o"i trocare cu reductor "!ecia%@ !rin care !ot fi introdu"e in"tru#ente de -. ## i
de * ##.
Pri#u% ti#! >% con"tituie ridicarea %oAu%ui =e!atic "tBng de !e faa anterioar; a
"to#acu%ui. Nu e"te >ntotdeauna nece"ar; "eciunea %iga#entu%ui triung=iu%ar "tBng
!entru a eD!une Eonciunea e"o<ga"tric;.
A% doi%ea ti#! con"t; >n di"ecia i eD!unerea Eonciunii e"o<ga"trice. Cu aEutoru%
unei !en"e atrau#atice 0aAcocN "e !rinde faa anterioar; a "to#acu%ui >n a!ro!ierea
#arii curAuri i "e tracionea?; >n Eo" i %a "tBnga. Se creea?; a!oi o ferea"tr; >n #icu%
e!i!%oon >n a!ro!ierea #icii curAuri. E"te nece"ar "; "e !roteEe?e ra#u% =e!atic a%
Cagu%ui anterior. Prin introducerea unui endo"co! "au a unei "onde #ai groa"e %a niCe%u%
e"ofagu%ui "e !oate identifica #ai Aine !i%ieru% diafrag#atic dre!t. E"ofagu% e"te di"ecat
!e o !oriune de ( c#. TracionBnd de "to#ac "e !oate #odifica !o?iia !en"ei 0aAcocN.
,ici%e Ca"e i aderene%e din acea"t; regiune "e Cor di"eca cu aEutoru% =ooN<u%ui i "e
Cor coagu%a.
''*
Ra#u% !o"terior a% nerCu%ui Cag e"te de"co!erit !e faa !o"terioar; a e"ofagu%uiH
du!; identificarea "a@ nerCu% Cag e"te c%i!at i "ecionat. CB#!u% o!erator e"te "!;%at
!entru a contro%a =e#o"ta?a i a Cerifica dac; Cagoto#ia e"te co#!%et;.
Ur#;toru% ti#! e"te di"ecia Cagu%ui anterior. Se e%iAerea?; fee%e anterioar; i
%atera%; a%e e"ofagu%ui di"ta% i "e identific; Cagu% anterior. Toate ra#uri%e care na"c >n
acea"t; !oriune i "e di"triAuie e"ofagu%ui i Eonciunii e"o<ga"trice "unt identificate cu
griE;@ c%i!ate i "ecionate !e o di"tan; de ce% !uin * c#. Se ur#;rete a!oi tra"eu%
Cagu%ui anterior de<a %ungu% #icii curAuri ga"triceH acea"t; regiune conine nu#eroa"e
ra#uri Ca"cu%are "ituate >n %iga#entu% ga"tro<=e!atic@ fa!t care face di"ecia difici%; i
=e#oragic;. Pentru a e%iAera faa anterioar; e"te nece"ar; "eciunea #e#Aranei freno<
e"ofagiene. Di"ecia "e Ca continua i !e #arginea "tBng; a e"ofagu%ui eCideniind@ de
a"e#enea@ !i%ieru% "tBng i ung=iu% %ui Hi". NerCu% Cag anterior e"te@ de oAicei@ #ai #ic
decBt Cagu% !o"terior i "e g;"ete >n e"utu% conEunctiCo<adi!o" de !e faa anterioar; a
e"ofagu%ui. Uneori@ e"te nece"ar; c;utarea %ui !rintre fiAre%e #u"cu%are e"ofagiene@ ceea
ce face #ai %aAorioa"; identificarea "a. Poate fi g;"it !e #arginea "tBng; a e"ofagu%ui
di"ta%.
$agu% de"co!erit e"te ridicat cu un in"tru#ent curA "au cu foarfece%e de di"ecie@
#aneCr; !rin care "unt !u"e >n eCiden; ra#uri%e "a%e. Toate ra#uri%e #ici "unt di"ecate@
c%i!ate i "ecionate !e o di"tan; de *<+ c#. dat; ter#inat; di"ecia e"ofagu%ui i
identificarea Cagu%ui anterior@ "e >nce!e Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC; !ro!riu<?i"; !ornind
de %a niCe%u% K%aAei de gB"c;G !e ung=iu% #icii curAuri@ %a circa *<+ c# de !i%or. Antru%
ga"tric i !i%oru% "unt !u"e >n eCiden; tracionBnd "to#acu% >n "en" o!u" cu aEutoru%
"ondei 0aAcocN.
Di"ecia !ac=ete%or neuro<Ca"cu%are de<a %ungu% #icii curAuri >nce!e %a niCe%u%
K%aAei de gB"c;G i continu; >n "en" crania% !Bn; %a Eonciunea e"o<ga"tric;. Seroa"a e"te
de"c=i";@ !e "uA fiecare !ac=et "e trece cu atenie un in"tru#ent de di"ecie@ o !en";
curA;@ a!oi "e a!%ic; dou; c%i!uri i "e "ecionea?; >ntre e%e. 5n genera%@ nu "e fo%o"ete
e%ectrocauteru%. Acea"t; #aneCr; "e continu; cu atenie !Bn; %a Eonciunea e"o<ga"tric;
I&ig. -*J.
Cariant; te=nic; o con"tituie continuarea di"eciei de %a Eonciunea e"o<ga"tric;
!Bn; %a niCe%u% #icii curAuri >n "en" cauda%.
dat; ter#inat; Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC;@ "e irig; cB#!u% o!erator cu "o%uie de
"er c%orurat i "e in"!ectea?; #ica curAur; !entru a Cerifica dac; Cagoto#ia a fo"t
co#!%et; i =e#o"ta?a corect;. De a"e#enea@ "e caut; eCentua%e %e?iuni@ ?one de
necro?; "au !erforaii !unctifor#e. Se Ca acorda atenie a"!iraiei !entru a nu dera!a
c%i!uri%e a!%icate. Se retrag a!oi in"tru#ente%e i trocare%e "uA contro%u% Cederii@ "e
eCacuea?; dioDidu% de carAon. rificii%e #ai #ari de * c# de %a niCe%u% a!oneCro?ei "e
"uturea?;@ "e !un agrafe %a !ie%e.
''1
&ig. -* < $agoto#ie "u!ra"e%ectiC; anterioar; a"ociat; Cagoto#iei troncu%are !o"terioare %a!aro"co!ice
I1J
Va-t!ia t'n#,*a'. &/te'ia'. %i /e'!it!ia ante'ia'.
DenerCarea Caga%; anterioar; a fundu"u%ui !oate fi efectuat; !rin "ero#ioto#ie
ITaP%orJ "au !rin >ntreru!erea inerCaiei !rin ga"trecto#ie %iniar; a #icii curAuri cu
"ta!%eru%. Un gru! de c=irurgi din A%aAa#a a de"cri" o #odificare a te=nicii %ui
SatN=ouda i ,ouie%@ re"!ectiC a"ocierea %a Cagoto#ia troncu%ar; !o"terioar; a unei
tran""ecii a #icii curAuri cu un "ta!%er Endo<GIA care rea%i?a o denerCare Caga%;
"igur;. &o%o"irea "ta!%eru%ui a redu" foarte #u%t durata interCeniei c=irurgica%e i a
e%i#inat ri"cu% !erforaii%or ga"trice !o"to!eratorii.
Du!; SatN=ouda i ,ouie%@ Cagoto#ia troncu%ar; !o"terioar; cu "ero#ioto#ie
anterioar; e"te o!eraia de a%e" !e ca%e %a!aro"co!ic; >n trata#entu% u%ceru%ui duodena%
cronic deoarece@ >n co#!araie cu a%te te=nici de Cagoto#ie@ acea"t; interCenie de"cri";
de TaP%or !e ca%e c%a"ic; e"te #ai "i#!%;@ #ai ra!id;@ #ai eficace i nu "e >n"oete de
du#!ing i diaree.
Du!; "tudii%e efectuate de LatarEet@ ra#uri%e care "e de"!rind din Cagu% anterior
"tr;Aat !;tura "ero#u"cu%ar; "u!erficia%; i !;trund >n !erete%e ga"tric >#!reun; cu
!edicu%ii Ca"cu%ari. Seciunea !;turii "ero#u"cu%are !Bn; %a "uA#ucoa"; "e rea%i?ea?; %a
-@* c# de #ica curAur;.
$agoto#ia !o"terioar; a"igur; o denerCare co#!%et; a teritoriu%ui Cagu%ui
!o"terior@ f;r; "; antrene?e efecte "ecundare i#!ortante din !artea !ancrea"u%ui i a
inte"tinu%ui. Nu eDi"t; diaree !o"to!eratorie@ iar #oti%itatea !i%oru%ui i a antru%ui e"te
con"erCat;. Sero#ioto#ia anterioar; !re?erCea?; ra#u% !i%oric a% nerCu%ui %ui LatarEet@
deci nu "e >n"oete de !i%oro"!a"#@ ne#aifiind nece"ar un !rocedeu de drenaE ga"tric.
0o%naCu% "e g;"ete >n decuAit dor"a%@ >n !o?iie anti<Trende%enAurg %a -* i
rotat "!re "tBnga %a -*@ cu un "u!ort "uA u#eri !entru a oferi o eD!unere #ai Aun;
!entru o!eratori. De oAicei@ c=irurgu% e"te "ituat >ntre #e#Are%e inferioare a%e
Ao%naCu%ui@ cu doi a"i"teni %a "tBnga i %a drea!ta "a. Dou; #onitoare "unt ae?ate de o
!arte i de a%ta a eDtre#it;ii cefa%ice a !acientu%ui@ iar #a"a cu in"tru#entaru% %a
drea!ta.
Ca in"tru#entar@ "e reco#and; un %a!aro"co! cu Cedere %a (.@ eCentua% un
endoretractor de !erete !entru a di#inua !re"iunea !neu#o!eritoneu%ui@ un =ooN care
!oate fi uti%i?at i ca a"!irator Icu un cana% de eCacuare a fu#u%uiJ@ un foarfece curA fin
''+
!entru di"ecie@ o !en";<a!%icator de c%i!uri auto#at;@ un !ort<ac i ace "!ecia%e ti! "c=i@
#ateria% de "utur; '<. "au )<. nere"orAaAi%.
Se uti%i?ea?;@ de oAicei@ * trocare. Se creea?; !neu#o!eritoneu% %a o !re"iune de
-) ## Hg. Pri#u% trocar "e introduce %a dou; %aturi de deget dea"u!ra o#Ai%icu%ui i %a
drea!ta@ fiind fo%o"it !entru %a!aro"co!. A% '<%ea trocar e"te "ituat >n regiunea e!iga"tric;
!araDifoidian dre!t i e"te fo%o"it !entru ridic;toru% de !erete >n "co!u% de a di#inua
!re"iunea intra!eritonea%; %a 3 ## Hg i "c;?Bnd a"tfe% ri"cu% de !neu#o#edia"tin i de
!neu#otoraD. A% (<%ea trocar e"te introdu" "uAco"ta% dre!t@ a% )<%ea >n =i!ocondru% "tBng@
"i#i%ar cu a% (<%ea@ %a #arginea %atera%; a #uc=iu%ui "tBng@ a!roDi#atiC %a Eu#;tatea
di"tanei Difo<o#Ai%ica%e@ iar a% *<%ea %a dou; %aturi de deget dea"u!ra i %a "tBnga
o#Ai%icu%ui.
Du!; eD!%orarea %a!aro"co!ic; de rutin; a >ntregii caCit;i !eritonea%e@ "e
#oAi%i?ea?; %oAu% "tBng a% ficatu%ui i "e Cerific; dac; o!eraia "e !oate eDecuta >n
condiii de "ecuritate !rin aAord %a!aro"co!ic. 5n "ituaii difici%e@ "e !refer; conCer"ia de
%a >nce!ut. Se confir#; diagno"ticu% de u%cer duodena%@ %oca%i?area "a i #odific;ri%e
anato#ice din Eur. Se eD!%orea?; #icu% e!i!%oon i "e ur#;rete dac; nu eDi"t; o arter;
=e!atic; "tBng; aAerant;@ ra# din artera coronar;. Se Cerific; Eonciunea e"o<ga"tric;@
ung=iu% Hi" i "e ur#;rete di"triAuia Ca"e%or i a ra#uri%or nerCu%ui LatarEet !e #ica
curAur;. Se contro%ea?; dac; nu eDi"t; o =ernie =iata%;.
Pentru di"ecia e"ofagu%ui i a Cagu%ui !o"terior "e fo%o"e"c in"tru#ente Aoante@
iar !entru di"ecia !edicu%i%or "e !refer; in"tru#ente a"cuite. He#o"ta?a "e rea%i?ea?;
cu e%ectrocauteru% doar !entru Ca"e%e #ici i cu c%i!uri "au %igaturi !entru Ca"e%e #ai
#ari.
InterCenia cu!rinde trei ti#!i i#!ortani: a. < acce"u% i di"ecia =iatu"u%ui e"ofagianH A.
< Cagoto#ia !o"terioar;H c. < "ero#ioto#ia anterioar;.
a. AAordu% =iatu"u%ui Cu un de!;rt;tor "!ecia% "e ridic; %oAu% "tBng a% ficatu%ui.
Se de"c=ide #icu% e!i!%oon >n direcia !i%ieru%ui dre!t a% diafrag#u%ui@ cu atenie !entru
a con"erCa ra#u% ga"tro<=e!atic a% nerCu%ui LatarEet anterior.
A. $agoto#ia troncu%ar; !o"terioar; a fo"t de"cri"; #ai "u".
c. Sero#ioto#ia anterioar;. &aa anterioar; a "to#acu%ui e"te eCideniat; cu
aEutoru% a dou; !en"e atrau#atice 0aAcocN introdu"e !rin trocare%e "uAco"ta%e dre!t i
"tBng. Pentru "ero#ioto#ie "e !oate uti%i?a =ooN<u% cu e%ectrod #ono!o%arH "e Ca
ur#;ri@ !ara%e% cu #ica curAur; %a -@* c#@ unirea a dou; !uncte de %a Eonciunea
e"oga"tric; !Bn; %a K%aAa de gB"c;G. HooN<u% Ca "eciona "ucce"iC "eroa"a@ !;turi%e
oA%ic; i circu%ar; a%e #u"cu%aturii.
Dou; !en"e Cor de!;rta #argini%e inci?iei !entru a !er#ite !rogre"iunea
"ero#ioto#iei. HooN<u% "e #ani!u%ea?; de Eo" >n "u" !entru "eciunea "tratu%ui #u"cu%ar
"u!erficia% i de "u" >n Eo" !entru a i?o%a !%anu% "uA#uco" de !%anu% #u"cu%ar@ %a fe% ca
>n cardio#ioto#ia He%%er. Du!; co#!%etarea "ero#ioto#iei r;#Bne de"c=i"; o inci?ie
de circa +<3 ##. Se Cerific; integritatea #ucoa"ei I&ig. -1J.
Se "uturea?; cu "urEet fo%o"ind noduri intra< "au eDtracor!orea%eH "e rea%i?ea?; un
!%an care "e !oate aco!eri cu un "trat de fiArin;. Se contro%ea?; >nc; o dat; =e#o"ta?a@
"e "!a%;@ "e eCacuea?; !neu#o!eritoneu%@ "e eDtrag trocare%e@ "e "uturea?; orificii%e
a!oneCrotice i "e !un agrafe %a !ie%e. DrenaEu% nu e"te >ntotdeauna nece"ar.
Integritatea #ucoa"ei "e !oate Cerifica introducBnd !e "onda na?o<ga"tric; -*.<
'*. #% de a%Aa"tru de #eti%enH !ete%e negre a!;rute %a contro%u% endo"co!ic !ero!erator
"ugerea?; o denerCare inco#!%et;. Intrao!erator@ "e !ot Cerifica endo"co!ic duodenu% i
aA"ena !i%oro"!a"#u%ui.
$agoto#ia troncu%ar; !o"terioar; i Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC; anterioar;
Iga"trecto#ia %iniar; a #icii curAuriJ con"t; >n "eciunea %iniar; a #icii curAuri ur#at;
''3
de "utura "a cu un "ta!%er "!ecia%H "ingura "c=i#Aare o con"tituie fa!tu% c; e"te neCoie
de un trocar de -' ## !rin care "; "e !oat; introduce "ta!%eru% %a!aro"co!ic Endo<GIAH
ace"ta e"te in"erat >n =i!ocondru% dre!t !e %inia #edioc%aCicu%ar; anterioar;.
&ig. -1 < Sero#ioto#ia anterioar; a"ociat; Cagoto#iei troncu%are !o"terioare %a!aro"co!ice
Ti#!ii o!eratori "unt aceiai: aAordu% =iatu"u%ui@ identificarea Cagu%ui !o"terior
care e"te a!oi indiCidua%i?at@ c%i!at i "ecionatH "c=e%eti?area e"ofagu%ui di"ta% !e faa
anterioar; unde "e identific; Cagu% anterior care nu treAuie trau#ati?at >n cur"u% ace"tei
#aneCre. Se identific;@ de a"e#enea@ nerCu% %ui LatarEet i K%aAa de gB"c;G. Prin
traciunea feei anterioare a "to#acu%ui "e eCidenia?; #ica curAur;@ "e introduce un
in"tru#ent "!ecia% !entru a #;"ura gro"i#ea !erete%ui ga"tric@ nece"ar; !entru a a%ege
#;ri#ea c%i!uri%or de '@) "au (@* ##H in"tru#entu% a!%ic; 1 rBnduri de agrafe >ntre care@
cu un Ai"turiu "!ecia%@ "e "ecionea?; !erete%e ga"tric. Seciunea intere"ea?; i ra#uri%e
Caga%e intra!arieta%e@ f;r; a eDi"ta ri"cu% unei !erforaii ga"trice. Linia de ga"trecto#ie
%iniar; !ornete de %a K%aAa de gB"c;G !Bn; >n a!ro!ierea cardieiH crania%@ acea"t; %inie de
ga"trecto#ie Cine !e faa anterioar; a "to#acu%ui !Bn; %a ung=iu% %ui Hi"@ #ergBnd i !e
faa !o"terioar; IeDact ca >n "ero#ioto#ieJ !entru a interce!ta toate fi%ete%e nerCoa"e
care !orne"c din Cagu% anteriorH !entru acea"t; #aneCr; "ta!%eru% "e a!%ic; de #ai #u%te
ori.
Va-t!ia t'n#,*a'. #, ant'e#t!ie
U%ceru% !re!i%oric e"te recuno"cut ca aCBnd o rat; #are de recidiCe du!;
interCenii%e con"erCatoare de ti!u% Cagoto#iei troncu%are !o"terioare cu Cagoto#ie
"u!ra"e%ectiC; anterioar; "au cu "ero#ioto#ie. 5n ace"te ca?uri@ trata#entu% c=irurgica%
e%ectiC con"t; >n Cagoto#ie troncu%ar; Ai%atera%; cu antrecto#ie@ !rocedeu care "e !oate
efectua i %a!aro"co!ic.
5n afara in"tru#entaru%ui u?ua%@ #ai "unt nece"are !ort<ace@ !en"e atrau#atice@
fire de "utur; (<. aA"orAaAi%e i nere"orAaAi%e@ endo%oo!<uri i "ta!%er Endo< GIA.
Sto#acu% e"te go%it !reo!erator !rin a"!iraie A%Bnd;.
Se rea%i?ea?; !neu#o!eritoneu% i "e introduc trocare%e. !tica e"te introdu";
!rintr<un trocar de -- ## !%a"at "uAo#Ai%icat@ iar ce%e ' trocare o!eratorii de * ## "e
in"er; !e %inia "e#i%unar;@ "uAo#Ai%ica%@ "i#etric de o !arte i de a%taH cBte un trocar de
-- ## e"te introdu" >n fiecare regiune "uAco"ta%; I=i!ocondru% dre!t@ =i!ocondru%
"tBngJ !entru "ta!%ere%e Endo<GIA. Trocaru% "uAco"ta% dre!t fo%o"ete i !entru ridicarea
ficatu%ui.
''4
Pri#u% ti#! e"te eD!unerea =iatu"u%ui e"ofagian i Cagoto#ia troncu%ar;. Se ridic;
%iga#entu% rotund i@ >#!reun; cu e%@ i ficatu%H "e eCidenia?; =iatu"u% e"ofagian i "e
rea%i?ea?; Cagoto#ia troncu%ar; Ai%atera%; aa cu# a fo"t de"cri"; anterior.
A% doi%ea ti#! e"te identificarea !i%oru%ui@ #arcat cu un fir de "utur; !e faa
anterioar;.
Ur#;toru% ti#! e"te #oAi%i?area "to#acu%ui. Se >nce!e %a Eonciunea dintre -T(
inferioar; cu 'T( "u!erioare ga"trice !rin %igaturarea i "ecionarea Ca"e%or din arcada
ga"tro<e!i!%ooic; de !e #area curAur;. Ace"te Ca"e "unt c%i!ate i "ecionate >nce!Bnd
de %a ace"t niCe% "!re !ri#a !oriune a duodenu%ui. $a"e%e !ot fi %igaturate cu un
endo%oo!@ a!oi "to#acu% e"te ridicat i e%iAerat de aderene%e "a%e !o"terioare cu faa
anterioar; a !ancrea"u%ui !rin fo%o"irea foarfece%ui ada!tat %a Ai"turiu% e%ectric.
Pentru #ica curAur; "e !;trunde !rin !oriunea Ca"cu%ar; a #icu%ui e!i!%oon i
"e interce!tea?; ra#uri%e din !ac=etu% coronar trecBnd un ac cu a; !rin "eroa";@ a!oi
firu% "e %igaturea?;. $a"e%e !i%orice Cor fi tratate identic "au@ dac; "unt Aine Ci?ua%i?ate@
!ot fi c%i!ate.
Ur#;toru% ti#! e"te re?ecia ga"tric;@ care de!inde de ti!u% de re"taAi%ire a
tran?itu%ui.
5n ana"to#o?a 0i%%rot= I@ >n care Aontu% ga"tric "e >nc=ide !aria% i %inia de
"eciune e"te Certica%;@ duodenu% "e >nc=ide co#!%et cu un "ta!%er %iniar. Pentru ace"t
!rocedeu% "e eDecut; fie un "urEet #anua%@ fie "utura #ecanic; fo%o"ind un "ta!%er Endo<
GIA de ( "au 1 c#. ,ai difici%; e"te =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa"; care "e
rea%i?ea?;@ de"eori@ cu =ooN<u% "au cu un Ai"turiu >n for#; de L@ care coagu%ea?; Ca"e%e
din "uA#ucoa";.
Ana"to#o?a ga"tro<duodena%; "e !oate rea%i?a ter#ino<%atera% i ter#ino<
ter#ina%. 0ontu% ga"tric@ !aria% >nc=i" "!re #ica curAur;@ "e fiDea?; cu dou; fire %a
ung=iuri%e "u!erior i inferior !e faa anterioar; a duodenu%ui. Se rea%i?ea?; !%anu% de
"utur; !o"terioar;@ "ero<#u"cu%ar;@ cu un "urEet adBnc@ de %a ung=iu% "u!erior %a ung=iu%
inferior. Se de"c=ide a!oi %u#enu% duodena% cu un Ai"turiu e%ectric. Dac; din Aontu%
duodena% "e "curge #u%t; Ai%; care inund; cB#!u% o!erator@ "e !oate fo%o"i o "ond;
&o%eP de -' ## care e"te introdu"; >n duoden@ unde "e u#f%; Aa%onau%. P%anu% anterior
a% ana"to#o?ei ga"tro<duodena%e "e rea%i?ea?; fie cu "urEet continuu "au >ntreru!t@ fie cu
fire "e!arate@ inCer"ate. Pentru ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%;@ du!; ce "e re!erea?;
ung=iuri%e "u!erior i inferior@ "e !oate #onta un cateter >n duoden !entru a contro%a
"curgerea Ai%iar; >n cB#!u% o!erator@ a!oi "e >nce!e "utura. Sutura Ca !orni de %a ung=iu%
"u!erior@ acu% trecBnd !rin "to#ac@ din"!re %u#en "!re faa !o"terioar; i Ca >nc;rca a!oi
!erete%e duodena%. Se ter#in; !%anu% !o"terior i "e >nce!e ana"to#o?a anterioar; cu fir
continuu "au >ntreru!t. Se de?u#f%; Aa%onau% i "e retrage cateteru% &o%eP cBnd "e
aEunge cu "utura anterioar;@ cu a!roDi#aie@ %a #iE%ocu% !erete%ui anterior. Ur#ea?;
contro%u% ana"to#o?ei care "e !oate rea%i?a in"uf%Bnd aer !e tuAu% na?o<ga"tric.
Sutura #ecanic; "e efectuea?; cu un "ta!%er circu%ar@ care@ introdu" !rin trocaru%
din =i!ocondru% "tBng@ Ca fi a!%icat din"!re #ica curAur;@ >ndre!tat oA%icH duodenu% e"te
"ecionat i#ediat du!; !i%or. Antru% re?ecat e"te eDtra" cu aEutoru% unui "ac de !%a"tic
!rin canu%a "uAco"ta%;@ du!; %;rgirea orificiu%ui !arieta%. CB#!u% e"te "!;%at cu "o%uie
"a%in;@ "e eDtrag canu%e%e i "e %a"; un tuA de dren.
Pentru ana"to#o?a 0i%%rot= II@ "e "ecionea?; "to#acu% fo%o"ind "ta!%eru% %iniar@
de oAicei de ' "au ( ori@ !Bn; %a >nc=iderea co#!%et; a Aontu%ui ga"tric. Linia de
"eciune e"te oA%ic;@ de %a #ica curAur; "!re #area curAur;.
Tran?itu% "e !oate re"taAi%i i !rin ana"to#o?; Po%Pa !reco%ic; care e"te #ai uor
de rea%i?at deoarece fo%o"ete "ta!%eru% Endo<GIA. Se re!erea?; !ri#a an"; EeEuna%; %a o
di"tan; de ).<*. c# de ung=iu% %ui Treit?@ "e aduce !reco%ic %a "to#ac@ a!oi "e fiDea?;
'(.
>n a!ro!ierea #icii i #arii curAuri. Se trece un !unct de "utur; "ero<#u"cu%ar >ntre
#arginea anti#e?enteric; a EeEunu%ui i !erete%e anterior a% "to#acu%ui@ >n a!ro!ierea
#icii curAuri@ !entru a!ro!ierea %iniei de "ta!%er. Un fir "i#i%ar "e trece "!re #area
curAur;. Ce%e dou; fire tracionea?; EeEunu%@ a!oi "e efectuea?;@ cu =ooN<u%@ dou; orificii
!rin care "e introduc Arae%e "ta!%eru%ui. Se >ncearc; de #ai #u%te ori !Bn; "e g;"ete
cea #ai Aun; !o?iie de a!%icare a "ta!%eru%ui@ a!oi ace"ta "e >nc=ide. Sunt nece"are dou;
a!%icaii a%e "ta!%eru%ui. Du!; retragerea "ta!%eru%ui@ orificii%e rea%i?ate !entru
introducerea "a "unt >nc=i"e cu fire "e!arate de a;.
Se contro%ea?; etaneitatea ana"to#o?ei@ "e "!a%; cB#!u% o!erator i "e
drenea?;. Se "cot trocare%e@ a!oi "e "uturea?; orificii%e a!oneCrotice i !%;gi%e cutanate.
Sunt "i#i%are ce%or din te=nica c%a"ic;@ %a care "e adaug; incidente%e !ro!rii
%a!aro"co!iei.
Se "u!ri#; cateteru% urinarH "onda na?oga"tric; r;#Bne !Bn; >n di#ineaa
ur#;toare. Dac; "ta?a ga"tric; e"te #are@ "onda "e #enine #ai #u%t. Sunt nece"are
ana%getice !entru -'<') ore. ,aEoritatea !acieni%or to%erea?; un regi# =idric >nce!Bnd
din a '<a ?i !o"to!erator. Po"to!erator@ ei !ri#e"c ,etoc%o!ra#id "au Ci"a!rid !entru
-<' ";!t;#Bni@ eCentua% anti"ecretorii. Cei #ai #u%i !acieni !;r;"e"c "!ita%u% du!; ')<
)3 de ore i "e >ntorc %a %ocu% de #unc; du!; +<-. ?i%e. Endo"co!ia@ !H<#etria i
"tudii%e de eCacuare ga"tric; de contro% "e efectuea?; %a o %un; i %a ( %uni !o"to!erator.
GIV) SECHELE
Sunt identice cu ce%e din te=nica c%a"ic;.
Rata recidiCe%or Caria?; >ntre 'Q Idu!; 8o=n"onJ i '.Q@ >n funcie i de
eD!eriena c=irurgu%ui. Re?u%tatu% !o"to!erator "e a!recia?; du!; "cara $i"icN.
co#!araie >ntre diferite%e ti!uri de Cagoto#ie arat;:
a. Cagoto#ia@ indiferent de ti!@ !oate fi rea%i?at; nu#ai >n centre "!ecia%i?ateH
A. rata recurene%or e"te #ic; dac; Cagoto#ia e"te a"ociat; cu antrecto#ieH
c. rata recurene%or e"te ne"e#nificatiC; du!; Cagoto#ia troncu%ar; "au "e%ectiC;
cu drenaE "au du!; Cagoto#ia "u!ra"e%ectiC;.
?I?LIOGRA5IE
-. 8uCara I.@ 0ur%ui D.@ Set%acec D. R C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -43)@ !g. 13<3+
'. Norton 8. A. U co%aA. R SurgerP R 0a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer $er%ag@ '..-@ !g. ).'
< ).(
(. R;du%e"cu D.@ 0e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;@ $o%. I. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@ -44*@ !g. 34<
4(
). R;?eu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iai@ -43+@
!g. 31<4*
*. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. ('3<()-
1. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@ -443@ !g. --'< -((
+. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. ))<*.
3. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. II. O. 0. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@
-441@ !g. -).<-*'
'(-
CAPITOLUL GGVIII3 PILOROPLASTIILE
I) DE5INIIE
Pi*'&*a/tii*e con"tau >n in#i0ia !,%#+i,*,i &i*'i# %i 'e#n/t',i'ea
#ana*,*,i &i*'i# Bdef,n#ina*i0a'ea &i*',*,iD 1n $ede'ea -*i'ii /t!a#,*,i atn)
II) ISTORIC
HeinecNe@ >n -331@ i ,icu%ic?@ >n -333@ au de"cri" inde!endent !i%oro!%a"tia
care con"t; >n inci?ia %ongitudina%; a !i%oru%ui@ eDtin"; %a antru% di"ta% i duodenu%
!roDi#a%@ ur#at; de >nc=iderea tran"Cer"a%; >n dou; !%anuri@ >n "co!u% >ntreru!erii
continuit;ii "fincteru%ui !i%oric i creterii dia#etru%ui cana%u%ui !i%oric. $einAerg a
#odificat te=nica >n "en"u% refacerii >ntr<un "ingur !%an cu fire "e!arate de a;@ fa!t ce
#;rete dia#etru% cana%u%ui de eCacuare a "to#acu%ui. Du!; -4)(@ cBnd Drag"tedt a
introdu" Cagoto#ia troncu%ar;@ !i%oro!%a"tia "<a !racticat frecCent ca #etod; de go%ire a
"to#acu%ui denerCat@ aton.
III) ANATO4IE
Cana*,* &i*'i# e"te !oriunea ter#ina%; "trB#t; a "to#acu%ui. Are a!roDi#atiC
* c# %ungi#e i conine "fincteru% !i%oric@ care circu#"crie orificiu% !i%oric. Sfincteru%
e"te for#at din >ngroarea fiAre%or circu%are a%e #u"cu%aturii ga"trice. rificiu% !i%oric
!re?int; o Ca%Cu%;@ care@ C;?ut; din duoden@ are a"!ect de diafrag#@ iar !riCit; din
"to#ac are a"!ect de !B%nie. $a%Cu%a e"te for#at; dintr<o !%ic; a #ucoa"ei. Prin orificiu%
!i%oric de"c=i" !oate trece !u%!a ine%aru%ui. Pi%oru% "e !roiectea?; anterior %a '<( c#
dea"u!ra o#Ai%icu%ui i !o"terior !e CerteAra L
-
@ cBnd "to#acu% e"te go%it. Se identific;
!rin !a%!are i !rin Cena !re!i%oric; a %ui ,aPo.
D,den,* e"te !ri#a !oriune fiD; a inte"tinu%ui "uAire i e"te "ituat !rofund !e
co%oana CerteAra%;@ >n !oriunea duodena%;. E"te >nconEurat de co%onu% tran"Cer". Are
for#; de !otcoaC;@ cu concaCitatea orientat; >n "u" i "!re "tBnga@ >n care !;trunde ca!u%
!ancrea"u%ui. 5nce!e %a niCe%u% !i%oru%ui@ core"!un?;tor CerteArei L
-
@ "e >ndrea!t; >n "u"
i "!re drea!ta !Bn; %a niCe%u% co%u%ui Ce?icu%ar@ unde for#ea?; genunc=iu% "u!erior. De
aici de"cinde de<a %ungu% ca!u%ui !ancrea"u%ui@ cu%cat !e CerteAre%e L
'
<L
(
@ !Bn; %a !o%u%
inferior a% rinic=iu%ui dre!t@ unde "e recurAea?; for#Bnd genunc=iu% inferior. 5n
continuare@ "e >ndrea!t; tran"Cer"a% !e"te a )<CerteAr; %o#Aar;@ du!; care urc; !e
f%ancu% "tBng a% co%oanei@ "uA #e?oco%onu% tran"Cer" !Bn; %a ung=iu% duodeno<EeEuna%.
Duodenu% are@ a"tfe%@ !atru !oriuni: !ri#a !oriune "u!erioar;@ "uA=e!atic;@ "e
>ntinde de %a !i%or %a genunc=iu% "u!eriorH a doua !oriune@ de"cendent;@ ine de %a
genunc=iu% "u!erior %a ce% inferiorH a treia !oriune@ ori?onta%;@ !reCerteAra%;H a !atra
!oriune@ a"cendent;.
'('
CAPITOLUL
:M
Pri#a !oriune a duodenu%ui are !atru fee i !re?int; ur#;toare%e ra!orturi: faa
anterioar; Cine >n ra!ort cu %oAu% !;trat a% ficatu%ui i co%u% Ce?icu%arH faa !o"terioar;
e"te >ncruciat; de co%edoc@ Cena !ort; i artera ga"tro<duodena%; i core"!unde
Ce"tiAu%u%ui Aur"ei o#enta%eH faa "u!erioar; ofer; in"erie e!i!%oonu%ui ga"tro<=e!atic i
de%i#itea?; >n Eo" =iatu"u% %ui Oin"%oLH faa inferioar; Cine >n ra!ort cu ca!u%
!ancrea"u%ui i cu #are%e e!i!%oon. Pri#a !oriune a duodenu%ui are un "eg#ent iniia%
#oAi%@ >nconEurat de !eritoneu@ Au%Au% duodena% Inoiune radio%ogic;J i un "eg#ent
!o"tAu%Aar fiD@ de%i#itat de artera ga"tro<duodena%;.
O"ie#ti$e*e !rinci!a%e a%e !i%oro!%a"tii%or "unt I+J:
< eCacuarea "to#acu%ui aton@ cu di%ataie i aA"ena !eri"ta%ti"#u%ui@
< defunciona%i?area@ "u!ri#area !i%oru%ui "!a"tic Iefect a% Cagoto#ieiJ.
InterCenii%e c=irurgica%e a"u!ra !i%oru%ui "unt !i%oroto#ii !i%oro!%a"tice
IHeinecNe<,iNu%ic?J i !i%orecto#ii !i%oro!%a"tice Iantro!i%oroduodenecto#ie
anterioar; ti! Starr<8udd@ !i%oro!%a"tia &innePJ I&ig. -J. Su!ri#area co#!%et; a !i%oru%ui
"e rea%i?ea?; i !rin Au%Aantrecto#ie "au =e#iga"trecto#ie.
&ig. - < DiCer"e ti!uri de !i%oro!%a"tii I-J
P'in#i&ii*e !i%oro!%a"tii%or "unt I'J:
< o !i%oro!%a"tie corect; treAuie "; fie cBt #ai dec%iC "ituat; i cBt #ai %arg;@ dar
ca%iArat;H
< treAuie "; fie interCenii "i#!%e IHeinecNe<,icu%ic?J.
Une%e !i%oro!%a"tii >nde!;rtea?; i %e?iunea u%ceroa"; IStarr<8uddJ i #enin
duodenu% >n circuitu% dige"tiC.
Indi#aii "unt I1J:
a. !i%oro!%a"tii%e "i#!%e "e !ractic; du!; o antroduodenoto#ie eD!%oratorie i ca
#oda%itate de drenaE ga"tric du!; Cagoto#ii%e troncu%are "au "e%ectiCeH
A. !i%orecto#ia e"te indicat; >n u%ceru% duodena% !erforat anterior@ a"ociat;
Cagoto#iei.
'((
Pi%oro!%a"tia de "ine "t;t;toare nu e"te indicat;@ nefiind o interCenie !atogenic;
>n trata#entu% u%ceru%ui.
Cnt'aindi#aii*e "e refer; %a: "teno?e u%ceroa"e cu "to#ac di%atatH u%cere
!o"tAu%AareH u%cere duodena%e #u%ti!%e@ cu "teno?e etaEate I"e reco#and; Cagoto#ie
troncu%ar; a"ociat; unei re?ecii de eDc%udereJ.
N, e/te ne#e/a'. &'e-.ti'e /&e#ia*.( #i da' #ea &ent', afe#i,nea de "a0.)
5n urgen; /e fa# &'e-.ti'i*e #'e/&,n0.ta'e) In ,*#e' e/te ne#e/a'. in$e/ti-a'ea
&'fi*,*,i /e#'et' a* "*na$,*,i) Se 'e#!and. d0a'ea -a/t'inei B3D)
Preg;tirea !reo!eratorie con"t; >ntr<o !reg;tire genera%; ICi"cera%; i Aio%ogic;@
reec=i%iArare =idroe%ectro%itic; i acido<Aa?ic;@ corectarea ane#iei i =i!o!roteine#ieiJ
i una %oca%; I"!;%;tur; ga"tric;@ igiena caCit;ii Auca%eJ.
VII) ANESTEZIA
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. deoarece confer; aCantaEe%e unei ane"te?ii de
ca%itate.
VIII) INSTRU4ENTAR
5n afara in"tru#entaru%ui co#un !entru %a!aroto#ie i !entru c=irurgia Ci"cera%;@
"unt nece"are cBteCa in"tru#ente "!ecia%e: !en"e fine !entru di"ecie@ !en"e =e#o"tatice
#ici@ fine@ a"!irator@ ace atrau#atice de "utur; inte"tina%; etc.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA Aa?a torace%ui. C+i','-,*
"e aea?; %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu !ri#u% aEutor i un in"tru#enti"t >n faa "a.
A) Pi*'t!ia &i*'&*a/ti#. Heine#Re N 4i#,*i#0 B5i-) 2D
La!aroto#ia #edian; Difo<o#Ai%ica%;@ eD!%orarea intrao!eratorie@ deci?ia
o!eratorie i Cagoto#ia decurg >n #od oAinuit.
Se eCidenia?; !i%oru% Ci?ua% Idu!; Ca"e%e !i%oriceJ i !a%!ator i "e re!erea?; cu
dou; fire@ "u!erior i inferior@ c;tre #ica i #area curAur;@ care "e >nnoad; rea%i?Bnd
=e#o"ta?a Cenei !i%orice. Se !ractic; #aneCra Soc=er !entru a #oAi%i?a duodenu%@ ceea
ce !er#ite o #ai Aun; eD!unere i e%i#in; ten"iunea %a niCe%u% Ciitoarei "uturi.
Se "ecionea?; >n aDu% %ongitudina% !erete%e anterior a% "to#acu%ui i duodenu%ui@
cu centru% inci?iei %a niCe%u% !i%oru%ui@ !e o %ungi#e de (<) c#@ a"tfe% >ncBt Cer"antu%
ga"tric "; fie ega% cu ce% duodena%.
5n ca? de defor#are a regiunii@ inci?ia >nce!e !e duodenH "e trece o !en"; !rin
!i%oru% "teno?at@ care "erCete de g=id@ !e care "e !ractic; "eciunea !oriunii #iE%ocii a
!i%oru%ui i a feei anterioare a "to#acu%ui. ECentua%a "Bngerare "e contro%ea?; !rin
a!%icarea unor !en"e de =e#o"ta?; i %igatur; cu fir )<.. Se eD!%orea?; intra%u#ena%
antru% ga"tric i duodenu%. Traciunea eDercitat; !e fire%e angu%are eD!une inci?ia
%ongitudina%; faci%itBnd "utura tran"Cer"a%;.
Se rea%i?ea?; "utura tran"Cer"a%; a !erete%ui ga"tro<duodena%@ din"!re #ica "!re
#area curAur; ga"tric;@ eDtre#it;i%e inci?iei aDia%e fiind "uturate %a #iE%ocu%
!i%oro!%a"tiei@ %a "fBrit@ fiind ce%e #ai ten"ionate fireH "e !refer; "utura >n !%an tota% cu
fire "e!arate "au "utura #ono!%an cu fire eDtra#ucoa"e@ !entru a nu di#inua ca%iAru%
!i%oro!%a"tiei. Uneori@ "e #ai !oate eDecuta un a% doi%ea !%an cu fire >n F$G Ifig. (J.
'()
Du!; ter#inarea "uturii "e contro%ea?; !er#eaAi%itatea !i%oro!%a"tiei >ntre !o%ice i
indeD. Se %a"; un dren !eritonea%H "e reface !erete%e aAdo#ina%.
&ig. ' < Pi%oro!%a"tie HeinecNe<,iNu%ic?:
A. Inci?ie %ongitudina%; centrat; !e !i%orH
0. Trecerea fire%or co#i"ura%e !entru "utura tran"Cer"a%;H
C. P%anu% "ero<"ero" cu fire "e!arate trecut !e"te "urEet<u% inCer"at I)J
&ig. (. Pi%oro!%a"tie HeinecNe<,iNu%ic? cu fire "e!arate inCer"ate i !%an "ero<"ero" de aco!erire I1J
'(*
?) Pi*'e#t!ia &i*'&*a/ti#. Sta'' @ H,dd
Se re!erea?; !i%oru% cu fire !%a"ate c;tre #argini%e cana%u%ui !i%oric@ "e eDci?ea?;
din !erete%e anterior !i%oro<duodena% o ronde%; e%i!"oid; "au ro#Aic;@ cu #are%e aD
%ongitudina%@ inc%u?Bnd i %e?iunea u%ceroa";. Se efectuea?; "utura !i%oro!%a"tic;
tran"Cer"a%; cu fire "e!arate tota%e@ a"tfe% >ncBt eDtre#it;i%e aDu%ui %ung I!uncte%e ce%e
#ai >nde!;rtate a%e "eciuniiJ deCin !unctu% #iE%ociu a% "uturii I!unctu% de #aDi#;
ten"iuneJ I&ig. )J.
&ig. ) < Pi%oro!%a"tie 8udd<Starr: a < eDci?ie !i%oric; oCa%ar;@ ori?onta%;@ >ng%oABnd u%ceru%H A <!i%oru%
centrea?; e%i!"a re?u%tat;@ "ituat; %a ega%; di"tan; de #argini%e duodenu%uiH c < "utur; Certica%; cu fire
"e!arate
Acea"t; te=nic; are aCantaEu% c; !er#ite ridicarea %e?iunii u%ceroa"e anterioare@
fa!t ce conCine #ai a%e" u%cere%or !erforate i are de?aCantaEu% c; defor#ea?; regiunea
care@ %a niCe%u% co%uri%or "uturii ia a"!ect de Kurec=i de !i"ic;G@ Ci?iAi% %a eD!%or;ri%e
radio%ogice u%terioare.
Pi*'&*a/tia 5inne=
Pi%oru% e"te identificat !rin re!erarea Cenei !i%orice. E"te i#!ortant de a e%iAera
toate aderene%e i a #oAi%i?a !i%oru%@ !ri#a i a doua !oriune a duodenu%ui !rin
#aneCra Soc=er. Se !%a"ea?; un fir de traciune !e #arginea "u!erioar; a !i%oru%ui@ >n
!oriunea #iE%ocie@ iar a%tu% "e trece !rin dou; !uncte !%a"ate %a * c# de ine%u% !i%oric
Iun !unct >n a!ro!ierea #arii curAuri ga"trice i a%tu% !e a doua !oriune a duodenu%uiJ.
&ig. * < Pi%oro!%a"tie &inneP >n FUG inCer"at I1J
'(1
Perete%e ga"tric i duodena% "unt a!ro!iate cu fire "e!arate '<.@ trecute cBt #ai
a!roa!e de #area curAur; ga"tric; i #arginea intern; a duodenu%ui. Se !ractic; o
inci?ie >n U !e !erete%e ga"tric >nce!Bnd de %a firu% de re!er inferior !Bn; %a niCe%u%
!i%oru%ui !e care<% "ecionea?; i coAorBnd !e duoden adiacent %iniei de "utur;. Se #ai
!oate efectua cBte o inci?ie de o !arte i de a%ta a !i%oru%ui@ care a!oi "e reune"c >ntr<o
!otcoaC; cu de"c=idere cauda%; I&ig. *J. Un eCentua% u%cer anterior !oate fi eDci?at. Se
rea%i?ea?; =e#o"ta?a !rin !en"area i %igaturarea cu fir )<. a Ca"e%or din "uA#ucoa";.
Se !oate eDci?a "fincteru% !i%oric de fiecare !arte.
P;tura "uA#ucoa"; !o"terioar;@ dintre "to#ac i duoden e"te "uturat; cu fire
"e!arate de a; )<.. Ace"t !%an !o"terior "e efectuea?; !ornind de %a ung=iu% "u!erior i
!oate fi un !%an tota%. Perete%e anterior e"te "uturat cu !uncte inCer"ante de a; )<.. Pe
!erete%e anterior "e efectuea?; un a% doi%ea !%an cu fire ca!itonante "ero#u"cu%are.
Sutura !oate fi aco!erit; cu e!i!%oon.
a%ternatiC; a !i%oro!%a"tiei &inneP e"te ga"tro<duodeno"to#ia 8aAou%aP care
%a";@ >n";@ !i%oru% intact@ deci nu e"te o !i%oro!%a"tie I&ig. 1J.
&ig. 1 < Antro<duodeno"to#ie %atero<%atera%; 8aAou%aP I1J
Acea"t; te=nic; !re"u!une@ de a"e#enea@ !racticarea #aneCrei Soc=er !e o ?on;
>ntin"; !entru a #oAi%i?a !ri#a i a doua !oriune a duodenu%ui. ,area curAur; ga"tric;
antra%; e"te a!ro!iat; de a doua !oriune a duodenu%ui !e o di"tan; de 1<3 c# "uA !i%or.
Se efectuea?; o inci?ie Certica%; !e !erete%e ga"tric i !e !erete%e duodena%@ >n
a!ro!ierea %iniei de "utur; "eroa";. Se rea%i?ea?; =e#o"ta?a ce%or dou; trane@ deci "e
!ractic; o ga"tro<duodeno"to#ie %atero<%atera%; cu fire "e!arate >n dou; !%anuri.
Ant'@d,den/t!ia #, 'e0e#ie /e-!enta'. $ent'a*. &i*'i#. B?,'*,iD
Se degaEea?; i "e #oAi%i?ea?; ?ona !i%oro<duodena%; i genunc=iu% "u!erior a%
duodenu%ui. Se e%iAerea?; de eCentua%e%e aderene ?ona antra%; i #area curAur; ga"tric;
>n Cecin;tatea !i%oru%ui.
Se rea%i?ea?;@ #ai >ntBi@ un !%an "ero<#u"cu%o<"ero" >ntre antru i duoden@ !e o
%ungi#e de (<) c#@ cu *<1 fire "e!arate de a; "uAire. Cu dou; fire de re!er "e
#arc=ea?; eDtre#itatea crania%; a !i%oru%ui i !unctu% ce% #ai di"ta% a% "uturii antro<
duodena%e. Para%e% cu ace"t !%an i %a (<) ## de ace"ta@ atBt !e Cer"antu% ga"tric@ cBt i
!e ce% duodena%@ "e efectuea?; cBte o inci?ie !e !erete%e anterior a% antru%ui i a%
duodenu%ui. !eratoru% introduce indeDu% "tBng !rin Area duodena%; i >% eDteriori?ea?;
!rin Area antra%; rea%i?Bnd un Fc;%uG digita% care !une >n ten"iune ?ona antro<!i%oro<
Au%Aar; faci%itBnd a"tfe% !i%oro<duodenecto#ia anterioar; "ectoria%; I&ig. +J.
'(+
Se "ecionea?; cu foarfece%e !erete%e antro<duodena% >n for#; ro#Aic;@ oCoida%;
"au e%i!tic;@ >n funcie de %oca%i?area %e?iunii u%ceroa"e care treAuie >nde!;rtat;. Du!;
"ecionarea !erete%ui antro<duodena%@ !erete%e care ur#ea?; a fi "ecionat "e #ai ine
di"ta% >n ine%u% !i%oric@ %a niCe%u% %a care ace"ta "e curAea?; !o"terior. Se a!%ic; o !en";
=e#o"tatic; %a ace"t niCe% i "e eDci?ea?; cu foarfece%e !erete%e de dea"u!ra. Se a"igur;
=e#o"ta?a Ca"e%or de !e trana de "eciune ga"tric; i duodena%; i "e eD!%orea?; i
!erete%e !o"terior a% antro<!i%oro<duodenu%ui. Se rea%i?ea?; a% doi%ea !%an !o"terior a%
ana"to#o?ei ga"tro<duodena%e cu fire tota%e "e!arate@ care au i ro% =e#o"tatic. Ur#ea?;
>nc=iderea tranei anterioare a ana"to#o?ei antro<duodena%e i a fantei antro<Au%Aare
Ir;#a"e du!; !i%oro<duodenecto#ie anterioar;J cu fire "e!arate de a; >nnodate >nafar;
"ero<#u"cu%o<"uA#uco".
&ig. + R Antro<duodeno"to#ie %atero<%atera%; cu !i%oro<duodenecto#ie "ectoria%; anterioar; 0ur%ui I-J
Ace"t ti! de interCenie !oate fi eDecutat ca ti! de o!eraie a"ociat; Cagoto#iei
anterioare >n u%ceru% duodena% anterior@ >n =i!ertrofii%e !i%orice %a adu%t@ !ro%a!"u% de
#ucoa"; ga"tric; >n duoden i ca reinterCenie corectoare du!; diferite ti!uri de
!i%oro!%a"tii ineficiente.
Pi*'&*a/tii*e e6e#,tate #, /ta&*e',*
Pi%oro!%a"tia &inneP "e rea%i?ea?; foarte "i#!%u cu "ta!%eru% %inear I&ig. 3J
&ig. 3 < Pi%oro!%a"tie &inneP cu "ta!%eru% du!; I)J
Pentru !i%oro!%a"tia HeineNe<,iNu%ic? "e rea%i?ea?; o inci?ie %ongitudina%; de '<
( c# de o !arte i de a%ta a !i%oru%ui@ !e !erete%e anterior ga"tric i duodena%. Se
contro%ea?; =e#o"ta?a !e trana de "eciune i "e eDa#inea?; endo%u#ena% !erete%e
'(3
!o"terior a% regiunii antro<!i%oro<duodena%e. TracionBnd fire%e de re!er "u!erior i
inferior@ "e trece un fir !e #iE%ocu% inci?iei@ ceea ce a!ro!ie !uncte%e ce%e #ai
>nde!;rtate a%e inci?iei. Cu trei fire "e a!ro!ie tran"Cer"a% #argini%e inci?iei@ fa!t ce
!er#ite #ontarea unui "ta!%er RL 4.
T,
@ care a!%ic; dou; rBnduri de agrafe ce >nc=id
etan !i%oro!%a"tia I&ig. 4J.
&ig. 4 < Pi%oro!%a"tie HeineNe<,iNu%ic? cu "ta!%eru% I)J
Pi*'&*a/tia *a&a'/#&i#.
Pi%ororo!%a"tia %a!aro"co!ic; doABndete teren >n trata#entu% "teno?e%or
=i!ertrofice@ #u%i autorii "uA%iniind aCantaEe%e certe a%e aAordu%ui %a!aro"co!ic I*J.
Pi*'&*a/tia Heine#Re@4i#,*i#0 !oate fi rea%i?at; i %a!aro"co!icH e"te indicat;
ca #etod; de drenaE du!; Cagoto#ia troncu%ar; Ai%atera%; %a!aro"co!ic; !entru u%cer
duodena% "au %a Ao%naCii cu ga"tro!are?; de diferite cau?e.
Pi%oro!%a"tia &inneP@ care "e fo%o"ete #ai rar a"t;?i@ e"te difici%; %a!aro"co!ic
deoarece nece"it; #oAi%i?area ce%ei de a doua !oriuni a duodenu%ui.
Pi%oro!%a"tia HeinecNe<,icu%ic? nece"it; ca in"tru#entar@ >nafara ce%ui oAinuit@
!ort<ace de * ##@ !en"e atrau#atice 0aAcocN@ o "ond; &o%eP@ ace de "utur; cu fir
nere"orAaAi%.
!tica e"te introdu"; "uAo#Ai%ica% !rintr<un trocar de -- ##. Se !%a"ea?; dou;
trocare de %ucru !e %inia "e#i%unar;@ %a niCe%u% o#Ai%icu%ui i un trocar >n =i!ocondru%
dre!t !e %inia aDi%ar; anterioar;.
Sto#acu% Ca fi go%it !rintr<o "ond; na?oga"tric;. Pentru a !reCeni "curgerea de
Ai%; >n ti#!u% !i%oro!%a"tiei "e !oate fo%o"i un cateter &o%eP introdu" >n !ri#a !oriune a
duodenu%ui.
'(4
LoAu% !;trat i %oAu% dre!t a% ficatu%ui "unt ridicate !rin inter#ediu% %iga#entu%ui
fa%cifor#. Se identific; !i%oru% !rin Cena %ui ,aPo.
Se "ecionea?; !erete%e ga"tro<duodena% cu un =ooN >n for#; de KLG. Seciunea
e"te ori?onta%;@ Eu#;tate !e duoden@ Eu#;tate !e antru@ %ung; de ) c#. $a"e%e care
"Bngerea?; Cor fi e%ectrocoagu%ate !e !en";.
Se re!erea?; #iE%ocu% inci?iei i "e !ractic; o "utur; tran"Cer"a%; cu fire "e!arate
"au cu "urEet >ntreru!t. 5nainte de a trece u%ti#e%e fire@ "e retrage cateteru% &o%eP.
Etaneitatea "uturii "e contro%ea?; !rin ad#ini"trare de a%Aa"tru de #eti%en !e "ond;.
Se #enine "onda na?oga"tric;@ "e ad#ini"trea?; >nc; o do?; de antiAiotic %a -'
ore !o"to!erator i ana%ge?ice. A )<a ?i !o"to!erator "e efectuea?; un tran?it
ga"troduodena% cu ga"trogafin !entru a Cerifica dac; nu eDi"t; o fi"tu%; ana"to#otic;.
PBn; %a ace"t eDa#en@ Ao%naCii nu "e a%i#entea?; !er o".
Incidente%e i accidente%e intrao!eratorii "unt de"tu% de rare:
< "Bngerare "au deirarea !%anuri%or !rin diCer"e !roce"e !ato%ogiceH
< neidentificarea cu !reci?ie a cana%u%ui !i%oric@ care duce %a rea%i?area unei fa%"e
!i%oro!%a"tii !e duoden care %a"; !i%oru% intactH
< >n a%te "ituaii@ !i%oro!%a"tia %a"; o %i!"; de "uA"tan; greu de >n%ocuit@ ce
i#!une "uturi "uA ten"iune@ ri"cante@ ca? >n care "e reco#and; a recurge %a re?ecii
%i#itate.
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii "e refer; %a "onda de a"!iraie@ #oAi%i?area !recoce@
reec=i%iArare Co%e#ic;@ =idroe%ectro%itic;@ "anguin;@ !roteic;@ co#Aaterea di"ten"iei
aAdo#ina%e i re%uarea !recoce a tran?itu%ui.
C!&*i#aii*e !o"iAi%e "unt:
< =e#oragia din trana de "utur;H dac; nu "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a "!ontan;
oA%ig; %a reinterCenie !entru =e#o"ta?; c=irurgica%;H
< de=i"cena "uturii !oate "; fie #ic; I>nc=idere "!ontan;J "au #are Icare !oate
deter#ina !eritonit; genera%i?at; graC;JH >ncercarea de re"utur; e"te "ortit; eecu%ui@
#otiC !entru care "e reco#and;@ uneori@ !racticarea a%tui ti! de #ontaE Iga"tro<EeEuna%JH
< !eritonite >nc=i"tate@ aAce"e "uAfrenice@ "u!uraii !arieta%eH
< !i%oro!%a"tii nefunciona%e@ care i#!un reinterCenie corectoare.
GIV) SECHELE
Sec=e%e !o"to!eratorii "unt: o !i%oro!%a"tie eDagerat de %arg; !oate deter#ina
"indro# du#!ing IeCacuarea !reci!itat;JH o !i%oro!%a"tie "trBn"; !oate antrena diCer"e
grade de "teno?;@ cu a!ariia u%ceru%ui !o"to!erator "ecundar "ta?ei ga"trice !rin
eCacuare difici%;.
,orta%itatea e"te redu"; Ia!roa!e de .J@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
-. 8uCara I.@ 0ur%ui D.@ Set%acec D. R C=irurgia "to#acu%ui. Ed. ,edica%;@ -43)@ !g. 3(<31
-''<-'*
!g. 41<-.'
). SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. '*-<'1-
').
*. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@ -443@ !g. --4<-'.@
-).
1. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. ).<)(
-441@ !g. -)+<-*-
')-
CAPITOLUL GIG3 SPLENECTO4IA
I) DE5INIIE
S!%enecto#ia e"te interCenia !rin care "e rea%i?ea?; eDtir!area "!%inei.
II) ISTORIC
$e"a%iu" I-*-)<-*1)J a efectuat "!%enecto#ii %a ani#a%e de#on"trBnd c; "!%ina
nu e"te un organ Cita%. Pri#a referin; !riCind "!%enecto#ia !e o "!%in; !ato%ogic;
a!arine %ui [uittenAau#@ >n -3'1@ dar Ao%naCu% nu a "u!raCieuit. Pri#a "!%enecto#ie
efectuat; cu "ucce" e"te atriAuit; %ui Pean@ >n -31+@ !entru un c=i"t "!%enicH ace"ta a
"taAi%it i indicaii%e "!%enecto#iei. Pri#a "!%enecto#ie !entru o !%ag; aAdo#ina%; !rin
care !ro%aAa "!%ina a fo"t efectuat; !e un Ca!or Aritanic. Pri#a "!%enecto#ie !entru
contu?ie aAdo#ina%; cu ru!tur; de "!%in; "<a rea%i?at >n -34'.
III) ANATO4IE
S&*ina e"te un organ %i#foid Ca"cu%ar "ituat >n %oEa "!%enic;@ de%i#itat; >n "u" de
cu!o%a diafrag#atic;@ >n Eo" de ung=iu% "tBng a% co%onu%ui i %iga#entu% freno<co%ic "tBng
I"u"tentacu%u# %ieni"JH core"!unde #edia% caCit;ii retroga"trice.
E#Ario%ogic@ "!%ina "e de?Co%t; >n #e?oga"tru% !o"terior@ >n foia "tBng;@ care "e
Ca aco%a !o"terior cu !eritoneu% !arieta%H foia drea!t; Ca for#a !rin aco%are e!i!%oonu%
!ancreatico<"!%enic i ga"tro<"!%enic@ care Cor de%i#ita caCitatea retroga"tric;. La
eDtre#itatea inferioar;@ foia con"tituie %iga#entu% freno<co%ic "tBng@ iar %a eDtre#itatea
"u!erioar; %iga#entu% ga"tro<frenic. ConeDiuni%e !eritonea%e au o #are Carietate@ fa!t
care condiionea?; eDecutarea "!%enecto#iei. &oia "tBng; a #e?oga"tru%ui i e!i!%oonu%
!ancreatico<"!%enic !ot fi #ai #u%t "au #ai !uin aco%ate %a !eritoneu% !arieta%@ ceea ce
face ca "!%ina "; fie #ai #u%t "au #ai !uin eDteriori?aAi%;. Situaia cu e!i!%ooane %ungi
i =i% #oAi% e"te cea #ai faCoraAi%; "!%enecto#iei.
S!%ina are for#a unui oCoid@ de -(T+T( c#@ greutate de '.. g@ cu%oare Arun<
roietic;@ con"i"ten; friaAi%;. Pre?int; o fa; eDtern; conCeD;@ aco!erit; de diafrag# i o
fa; intern;@ >#!;rit; de #arginea intern; care "e Aifurc; a!roa!e de !o%u% inferior
deter#inBnd trei faete Iantero<intern;@ >n ra!ort cu "to#acu% i !ancrea"u%@ !o"tero<
intern; >n ra!ort cu rinic=iu% i "u!rarena%; "tBng; i infero<intern;@ >n ra!ort cu
co%onu%J.
Va/#,*a'i0aia e"te Aogat; i e"te re!re?entat; de:
Artera "!%enic;@ ra# a% trunc=iu%ui ce%iac@ ur#;rete #arginea "u!erioar; a
!ancrea"u%ui@ "inuo" c;tre coad;@ diCi?Bndu<"e %a niCe%u% =i%u%ui "!%inei >n dou;
trunc=iuri !rinci!a%e@ "u!erior i inferiorH fiecare din ace"te trunc=iuri d; ra#uri
ter#ina%e "ecundare care !;trund >n "!%in;. EDi"t; dou; ti!uri de di"triAuie ter#ina%; a
arterei "!%enice R ti!u% eta%at I+.QJ@ >n care artere%e ter#ina%e na"c %a di"tan; de "!%in;H
< ti!u% co#!act@ cu artere ter#ina%e "curte. Artera "!%enic; #ai d; o arter; !o%ar;
"u!erioar;@ de origine eDtra=i%ar; i #ai #u%te artere !o%are inferioare. $a"e%e "curte a%e
"to#acu%ui !ot %ua natere din toate artere%e de"cri"e anterior i !;trund >n e!i!%oonu%
ga"tro<frenic i ga"tro<"!%enic !entru a Ca"cu%ari?a #area curAur; a "to#acu%ui. Artera
')'
CAPITOLUL
:C
"!%enic; are i co%atera%e R *<1 ra#uri !ancreatice@ artera cardiotuAero?itar; !o"terioar;
Rio 0ranco@ artera ga"tro<e!i!%ooic; "tBng; i Ca"e%e "curte.
$ene%e@ "ituate retroarteria%@ ie" din "!%in; >ntr<un Auc=et de 1<3 ra#uri@ ce
for#ea?; Cena "!%enic;@ Co%u#inoa";H are un traiect retro!ancreatic@ unde "e unete cu
Cena #e?enteric; inferioar; !entru a for#a trunc=iu% "!%eno<#e?araic@ ra# de origine a%
Cenei !orte.
$a"cu%ari?aia intrin"ec; a "!%inei con"t; >ntr<o "eg#entare Ca"cu%ar; care
de%i#itea?; dou; arii =e#i"!%enice irigate inde!endent ter#ina% !rin artere%e !o%are@ !rin
ce%e dou; artere ter#ina%e i "e!arate !rintr<un !%an aCa"cu%ar !er!endicu%ar !e #are%e
aD a% "!%inei. &iecare =e#i"!%in; e"te Ca"cu%ari?at; !rintr<o "erie de artere !enetrante
rea%i?Bnd teritorii Ca"cu%are etaEate@ adeC;rate "eg#ente. Seg#entarea Cenoa"; "e
"u!ra!une !e"te cea arteria%;. Acea"t; di"!o?iie Ca"cu%ar; !er#ite rea%i?area
"!%enecto#ii%or !aria%e reg%ate.
Li#fatice%e "e for#ea?; din ree%e%e !rofunde !eriCa"cu%are i "unt triAutare
%i#fonodu%i%or din =i%u% "!%inei@ !ancreatico<"!%enici i ai Ca"e%or "!%enice.
O"ie#ti$,* !rinci!a% a% interCeniei con"t; >n eDtir!area "!%inei@ !entru indicaii
Cita%e I%e?iuni trau#atice care !un >n !erico% CiaaJ i aA"o%ute IAo%i =e#ato%ogiceJ.
S!%enecto#ia "e !oate !ractica >n urgen; "au %a rece fo%o"ind ca%ea de aAord c%a"ic; "au
%a!aro"co!ic;. Se CorAete i de o c=irurgie con"erCatoare a "!%inei >n trau#ati"#e@ >n
care "e !ot rea%i?a@ >n anu#ite condiii@ "!%enecto#ii !aria%e.
Ca%ea de aAord treAuie "; ofere %u#in; "uficient;@ !entru o interCenie >n
"iguran;.
C=irurgia "!%enic; de"c=i"; "au %a!aro"co!ic; "e !oate a"ocia cu #orAiditate i
#orta%itate de!endente de !ato%ogia !entru care "<a efectuat "!%enecto#ia@ dar i de erori
de te=nic; i tactic; c=irurgica%;. ED!eriena c=irurgica%;@ o "e%ecie corect; a
!acieni%or@ di"ecia anato#ic; !reci"; i =e#o"ta?a atent; !ot !reCeni accidente%e
intrao!eratorii i co#!%icaii%e.
Indi#aii*e "!%enecto#iei c%a"ice inc%ud trau#ati"#e%e@ Ao%i%e =e#ato%ogice@ a%te
!ato%ogii.
Trau#ati"#e%e re!re?int; cea #ai frecCent; indicaie >n ,'-en.H %e?iuni%e
trau#atice "!%enice "e >#!art >n cinci grade:
gradu% I R =e#ato# "uAca!"u%ar@ neeD!an"iC@ care intere"ea?; "uA -.Q din
"u!rafa; "au di%acerare ca!"u%ar;@ ne=e#oragic;@ "uA - c#H
gradu% II R =e#ato# "uAca!"u%ar@ neeD!an"iC@ care intere"ea?; -.<*.Q din
"u!rafa; "au di%acerare ca!"u%ar; de -<( c#@ f;r; intere"area Ca"e%or traAecu%are@
care "Bnger; uorH
gradu% III R =e#ato# "uAca!"u%ar care intere"ea?; !e"te *.Q din "u!rafa;@ cu
tendin; %a cretere@ =e#ato# "uAca!"u%ar ru!t cu =e#oragie actiC;@ =e#ato#
intra!arenc=i#ato" cu tendin; %a cretere@ di%acerare a !arenc=i#u%ui !e"te (
c#@ care intere"ea?; Ca"e%e traAecu%areH
gradu% I$ R =e#ato# intra!arenc=i#ato" ru!t@ cu =e#oragie actiC;@ di%acerare
care intere"ea?; Ca"e%e =i%are "au "eg#entare@ cu deCa"cu%ari?are !e"te '*QH
gradu% $ R ru!tur; "!%enic; tota%; i ru!turi a%e Ca"e%or =i%are cu
deCa"cu%ari?area "!%inei.
C%a"ificarea aCan"ea?; cu un grad >n %e?iuni%e #u%ti!%e de ace%ai fe% >n "!%in;.
')(
La adu%t@ >n funcie de "eCeritatea %e?iuni%or@ "e !ractic; trata#ent con"erCator >n
-3Q ca?uri@ "!%enorafie >n ''Q i "!%enecto#ie >n 1.Q. La co!ii@ !rocente%e "e
"c=i#A;.
S!%enecto#ia e"te indicat; i >n %e?iuni%e de grad III@ I$ "au $. La !acienii
!o%itrau#ati?ai trata#entu% con"erCator e"te ri"cant.
S&*ene#t!ia e*e#ti$. e"te indicat;@ >n "!ecia%@ >n Ao%i%e de "Bnge: !ur!ura
tro#Aocito!enic; idio!atic; Ice% #ai frecCentJ@ "ferocito?a ereditar;@ ane#ia =e#o%itic;
autoi#un;@ ane#ia =e#o%itic; din en?i#o!atii i =e#og%oAino!atii@ "tadia%i?are >n Aoa%a
HodgNin@ %i#foa#e%e "!%enice@ !ur!ura tro#Aocito!enic; tro#Aotic;@ tro#Aocito!enia
din SIDA@ #ie%ofiAro?;@ t=a%a"e#ia cu "!%eno#ega%ie i infarcte "!%enice@ %euce#ia cu
ce%u%e !;roa"e@ %euce#ia %i#focitar; cronic;@ neutro!enia "!%enic;@ !ancito!enia
"!%enic;.
A%te indicaii "e refer; %a =i!er"!%eni"# "au "!%eno#ega%ie din "arcoido?a@ Aoa%a
Gauc=er@ !orfiria eritro!oietic;@ aAce"e%e "!%enice@ c=i"turi%e "!%enice@ tu#ori%e !ri#itiCe
Aenigne "au #a%igne a%e "!%inei@ aneCri"#u% arterei "!%enice@ ru!turi%e "!ontane a%e
arterei "!%enice@ tro#Ao?a Cenei "!%enice.
S!%enecto#ia iatrogen; "au incidenta%; e"te ra!ortat; du!; interCenii !e "to#ac@
=iatu"u% e"ofagian@ nerCu% Cag@ !ancrea"@ co%onu% "tBng i rinic=iu% "tBngH !oate crete
di"cret #orAiditatea !o"to!eratorie.
Cnt'aindi#aii*e "!%enecto#iei "e refer; %a contraindicaii%e oric;rei interCenii
#ari %a Ao%naCi cu "tare genera%; !recar;@ eDce!tBnd trau#ati"#e%e.
In ,'-en.@ !reg;tirea e"te ra!id; i energic;@ efectuat; c=iar !e #a"a de
o!eraieH Ci?ea?; a"igurarea unui #ini# Co%e#ic i reec=i%iArarea "i"te#e%or Cita%e@
"!%enecto#ia re!re?entBnd@ >n fa!t@ e%e#entu% ce% #ai i#!ortant a% reani#;rii.
La 'e#e@ !reg;tirea ur#;rete o "erie de #;"uri "!ecifice fiec;rei Ao%i@ %a care "e
adaug; Caccinare anti!neu#ococioc;@ antiH. inf%uen?a i anti#eningococic; Icu dou;
";!t;#Bni >naintea interCenieiJ@ a"igurarea unei re?erCe de "Bnge@ eCentua%
autotran"fu?ie@ uneori e#Ao%i?area arterei "!%enice !entru a reduce Co%u#u% "!%inei %a
oAe?i@ cu "!%eno#ega%ie i#!ortant; "au SIDA. AntiAio!rofi%aDia e"te oA%igatorie@ iar
!rofi%aDia tro#Ao?ei e"te %uat; >n di"cuie. 5n une%e =e#o!atii e"te nece"ar "; "e
!reg;tea"c; concentrat !%ac=etar care "e Ca ad#ini"tra intrao!erator.
VII) ANESTEZIA
Ane/te0ia e"te -ene'a*.@ cu intuAaie orotra=ea%;H a"igur; re%aDare !erfect;@
reani#are intrao!eratorie i #onitori?are adecCat;. Se i#!une de %a >nce!ut un aAord
Ceno" centra%.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% co#un !entru interCenii aAdo#ina%e #ariH #ai "unt
nece"are !en"e Ca"cu%are !entru !edicu%u% "!%enic@ !en"e =e#o"tatice %ungi@ Ca%Ce
aAdo#ina%e #ari@ a"!irator.
Pa#ient,* e"te ae?at !e #a"a de o!eraie >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA Aa?a
torace%ui@ !entru a de"c=ide ung=iu% co"to<i%iac@ cu #e#Are%e "u!erioare >n aAducie %a
4.. C+i','-,* "e aea?; %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faa "a i a%tu% %a drea!ta.
Se in"ta%ea?; o "ond; de a"!iraie na?oga"tric;.
'))
Ca*ea de a"'d !referat; e"te %a!aroto#ia #edian; "u!rao#Ai%ica%;@
conCenaAi%; !entru eD!%orarea Ci"cere%or aAdo#ina%eH !oate fi ra!id %;rgit; !entru a trata
eCentua%e %e?iuni a"ociate.
E6&*'a'ea a"d!en,*,i treAuie "; fie co#!%et; ferindu<ne de F#iraEu% !ri#ei
%e?iuniG. Le?iunea "!%enic; !re"u!u"; e"te confir#at; !rin !re?ena "Bnge%ui i a
c=eaguri%or >n =i!ocondru% "tBng i !rin !a%!area "!%inei I'J.
Perete%e aAdo#ina% e"te !roteEat cu cB#!uri i o Ca%C; ridic; reAordu% co"ta%
"tBng@ %a neCoie uti%i?Bndu<"e un cadru cu Ca%Ce.
Dac; *e0i,nea e/te +e!'a-i#. %i e#+i*i"',* +e!dina!i# e/te &'e#a'@ "e
i#!une o =e#o"ta?; te#!orar; !rin co#!re"iunea !edicu%u%ui "!%enic !e co%oan; !Bn;
"e de"c=ide caCitatea retroga"tric; "ecionBnd %iga#entu% ga"tro<co%ic !entru a c%a#!a
artera "!%enic; %a niCe%u% co?ii !ancrea"u%ui "au !e #arginea "a "u!erioar;.
Se tracionea?; "to#acu% #edian@ "e !;trunde !rintr<o ?on; aCa"cu%ar; a
e!i!%oonu%ui ga"tro<"!%enic intrBnd >n caCitatea retroga"tric;. $a"e%e din ace"t e!i!%oon
!ot fi !en"ate. De<a %ungu% #arginii "u!erioare "e identific; traiectu% "inuo" a% arterei
"!%enice@ care !oate fi i !a%!at. Se inci?ea?; cu atenie !eritoneu% >n Euru% arterei@ "e
!;trunde "uA Ca" cu o !en"; Ca"cu%ar; curA; i?o%Bnd artera i !re!arBnd %igatura I&ig. -J.
$ena e"te foarte a!roa!e de arter;: Du!; %igaturarea arterei "!%enice@ "e "ecionea?;
e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic i "e c%a#!ea?; Ca"e%e de %a ace"t niCe%@ >nce!Bnd de %a !o%u%
inferior "!re ce% "u!erior@ cu atenie "; nu "e !un; !en"e !e "to#ac I&ig. 'J.
dat; eD!u"; caCitatea retroga"tric;@ "!%ina "e !oate #oAi%i?a uor eCideniindu<
"e %iga#entu% "!%eno<rena% care "e "ecionea?;@ fa!t ce !er#ite #oAi%i?area co#!%et; a
"!%inei. Se "ecionea?; %iga#entu% "!%eno<co%ic inBnd co%onu% %a di"tan;: Se "e!ar; !rin
di"ecie Aoant; coada !ancrea"u%ui. Se c%a#!ea?; Cena "!%enic; i "e a!%ic; dou;
%igaturi !e Aontu% ei !roDi#a%. Se "ecionea?; artera@ !e Aontu% !roDi#a% r;#Bn dou;
%igaturi de #;ta"e .. Se %igaturea?; i "e "ecionea?; Ca"e%e re"tante.
&ig. - < De"co!erirea i %igatura arterei "!%enice
!e #arginea "u!erioar; a !ancrea"u%ui I)J
&ig. ' < E%iAerarea e!i!%oonu%ui ga"tro<"!%enic
I)J
In /it,aii*e +e!dina!i# /ta"i*e "e decide "!%enecto#ia@ !ri#u% ge"t fiind
#oAi%i?area "!%inei. Se rec%in; %oAu% "tBng a% ficatu%ui cu o Ca%C;@ du!; care "e
')*
in"inuea?; #Bna "tBng; >ntre faa conCeD; a "!%inei i diafrag# #oAi%i?Bnd<o >n cB#!u%
o!erator. Ace"t ge"t !er#ite "eciunea !eritoneu%ui !arieta% !o"terior Ifoia "tBng; a
#e?oga"tru%ui !o"terior "au %iga#entu% "!%eno<rena%J ra?ant cu "!%ina I&ig. (J.
Cu ta#!onu% #ontat "e deco%ea?; !o"terior !eritoneu% "ecionat de"co!erindu<"e
faa anterioar; a rinic=iu%ui "tBng i "u!rarena%a "tBng;. Deco%area treAuie rea%i?at; cu
A%Bndee datorit; ri"cu%ui =e#oragicH "e eCidenia?; !edicu%u% "!%enic %a niCe%u% co?ii
!ancrea"u%ui. Se introduc >n %oE; cB#!uri >n#uiate >n "er ca%d !entru a a"igura
=e#o"ta?a %oEei i !entru a #enine "!%ina >n !%an "u!erficia%.

&ig. ( < ,oAi%i?area "!%inei cu "eciunea
%iga#ente%or "!%eno<co%ic i "!%eno<rena% I*J
&ig. ) < Ligatura i "eciunea Ca"e%or ga"trice
"curte I*J
Ur#ea?; e%iAerarea !o%i%or "!%inei i a %iga#entu%ui ga"tro<"!%enic. E%iAerarea
!o%u%ui inferior@ #ai uoar;@ "e face "ecionBnd !eritoneu% ra?ant cu "!%ina@ cu
>nde!;rtarea ung=iu%ui co%ic "tBngH "e "ecionea?; din a!roa!e >n a!roa!e@ >ntre %igaturi@
"u"tentacu%u# %ieni" !;trun?Bnd !e faa intern; a !;rii inferioare a %iga#entu%ui ga"tro<
"!%enic i "e %igaturea?; !edicu%u% !o%ar inferior@ >ntBi Cena@ care "e Car"; >n Cena ga"tro<
e!i!%ooic; "tBng;@ a!oi artera. Dac; e"te nece"ar@ >n ace"t #o#ent #Bna "tBng; !oate
!;trunde >nd;r;tu% !edicu%u%ui "!%enic a"igurBnd o =e#o"ta?; !roCi?orie >ntre degete "au
cu un %a. E%iAerarea !o%u%ui "u!erior e"te #ai difici%;. Se ten"ionea?; #area curAur;
ga"tric; !unBnd >n eCiden; Ca"e%e "curte@ care Cor fi %egate cu atenie@ de "u" >n Eo"@ %a
di"tan; de "eroa"a ga"tric; I&ig. )J. 5n ace"t #o#ent@ e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic e"te
de"c=i" oferind acce" >n caCitatea retroga"tric; i !e !edicu%u% "!%enic.
Ligatura !edicu%u%ui "!%enic "e rea%i?ea?; ridicBnd "!%ina i aAordBnd Ca"e%e !e
faa !o"terioar;. Artera i Cena "unt %igaturate "ucce"iC@ "e!arat@ >n #ai #u%te !ri?e dac;
!edicu%u% e"te eta%at I&ig. *J.
')1
&ig. * < Identificarea i %igatura arterei "!%enice I*J
E"te i#!ortant "; nu !rinde# coada !ancrea"u%ui >n %igatur;. 5n ca? de !edicu%
"curt@ "e Ca #oAi%i?a cu A%Bndee coada !ancrea"u%ui.
Du!; eDtir!area "!%inei "e Ca ur#;ri =e#o"ta?a >n %oE; >nde!;rtBnd cB#!uri%e@
ur#;rind diafrag#u%@ #area curAur; ga"tric; i Ca"e%e "curte@ rinic=iu% i "u!rarena%a
"tBng; i@ #ai a%e"@ %igaturi%e !edicu%are. La neCoie "e !erfectea?; =e#o"ta?a. DrenaEu%
a"!iratiC de ti! Redon "co" !rin contrainci?ie Ca eCita for#area aAce"e%or "uAfrenice
"tBngi.
Sunt %egate de ca%ea de aAord i de "!%enecto#ia !ro!riu<?i";.
Ca*ea de a"'d !oate "; fie Certica%; Iinci?ie #edian; "au !ara#edian;@
tran"recta%; "au %aterorecta%; "tBng;J@ oA%ic; I"uAco"ta%; "tBng; care@ %a neCoie@ "e !oate
%;rgi "!re drea!ta@ %a !er"oane%e oAe?e i >n "!%eno#ega%ii%e i#!ortanteJ "au ati!ic;.
5n afara "!%enecto#iei efectuate >n ,'-en. !entru %e?iuni trau#atice@
"!%enecto#ia "e !oate efectua e*e#ti$@ cu indicaii >n genera% =e#ato%ogiceH "e ur#;re"c
ti#!ii de #ai "u".
5n ca? de "!%in; Co%u#inoa";@ cu !roce" de !eri"!%enit;@ cBnd "!%ina nu "e !oate
#oAi%i?a de %a >nce!ut@ "e !oate recurge %a /&*ene#t!ia in sit) Pri#u% ti#! con"t; >n
de"c=iderea caCit;ii retroga"trice "ecionBnd !artea "tBng; a %iga#entu%ui ga"tro<co%ic i
a %iga#entu%ui ga"tro<"!%enic. Se %igaturea?; Ca"e%e "curte@ cu #are atenie datorit;
"ituaiei %or !rofunde. 5n !rofun?i#ea caCit;ii retroga"trice "e eCidenia?; coada
!ancrea"u%ui i e!i!%oonu% ga"tro<"!%enic@ care conine !edicu%u% "!%enic i cBteCa Ca"e
"curte. Se %igaturea?; !rogre"iC@ !ornind de Eo" >n "u"@ ra#uri%e arterei "!%enice@ artera
"!%enic; I!entru a di#inua Co%u#u% "!%ineiJ i Cena "!%enic;. Du!; e%iAerarea !o%u%ui
inferior@ "e "ecionea?; cu Ai"turiu% e%ectric "au >ntre %igaturi aderene%e diafrag#atice i@
dac; Co%u#u% "!%inei !er#ite@ i %iga#entu% "!%eno<rena%@ ge"t faci%itat de aducerea >n
!%ag; a !o%u%ui inferior a% "!%inei. Se !rogre"ea?; "!re !o%u% "u!erior "e!arBnd
diafrag#u% i #area curAur; ga"tric;.
S!%ine%e "u!ranu#erare >ntB%nite >n cur"u% di"eciei "e !;"trea?; >n ca?u%
trau#ati"#e%or i "e eDtir!; >n Ao%i%e =e#ato%ogiceH ace"tea "e caut; >n =i%u% "!%inei@ de<a
%ungu% !edicu%u%ui "!%enic@ >n #are%e e!i!%oon@ %iga#entu% "!%eno<co%ic@ #e?enter.
')+
S&*ene#t!ia &a'ia*. e"te !o"iAi%; datorit; di"!o?iiei #eta#erice a Ca"e%or
"!%enice. E"te indicat; >n %e?iuni trau#atice !o%are i?o%ate@ %a tineri. Uneori@ c=irurgia
con"erCatoare a "!%inei !oate fi contraindicat;@ fiind #ai degraA; !ericu%oa"; decBt uti%;.
Cu!rinde trei ti#!i: contro%u% Ca"cu%ar@ eDere?a i =e#o"ta?a !e tran;.
Contro%u% Ca"cu%ar !re"u!une de"co!erirea arterei "!%enice !e #arginea
"u!erioar; a !ancrea"u%ui i trecerea unui fir de ate!tare. Se di"ec; artere%e !o%are@ care
na"c a!roa!e de =i% i !er#it %igaturarea %or faci%;. Du!; %igaturare "e de%i#itea?; o
?on; de i"c=e#ie care indic; %inia de inci?ie. Ur#ea?; "eciunea ca!"u%ei i a
!arenc=i#u%ui !e %inia de de#arcaie a ?onei i"c=e#ice@ %a .@* c# >n;untru ace"teia. 5n
ace"t ti#!@ artera !oate fi c%a#!at; !entru a reduce "Bngerarea. Se !oate fo%o"i Ai"turiu%
cu u%tra"unete. $a"e%e #ici@ care a!ar !e tran;@ Cor fi %igaturate cu c%i!uri "au cu fir.
Sunt !re?erCate Cene%e inter"eg#entare. He#o"ta?a !e tran; "e rea%i?ea?; !rin
coagu%are >n infrarou "au Argon i cu aEutoru% a dou; Aande%ete de tef%on "au Pangen
care "e trec !rin !arenc=i#. 5n "!%ine%e !%ate !oate fi fo%o"it un "ta!%er Ca"cu%ar.
Cea #ai i#!ortant; co#!%icaie e"te =e#oragia I*Q ca?uriJ. Poate a!are >n
ca?u% "!%ine%or Co%u#inoa"e i a% =i!erten"iunii !orta%e. Sur"a =e#oragiei e"te >n
!arenc=i#u% "!%enic@ ca? >n care Co# gr;Ai "!%enecto#ia "au %a niCe%u% !edicu%u%ui
"!%enic@ care i#!une c%a#!area !edicu%u%ui "au >n aderene%e cu diafrag#u%.
Coagu%o!atii%e !ot faCori?a =e#oragia >n "u!rafa; din %oEa "!%enic;@ diafrag#@
retro!eritoneu "au@ #ai rar@ coada !ancrea"u%ui. Uneori e"te nece"ar; fo%o"irea unor
ageni =e#o"tatici %oca%i ITac=oCo#AJ "au fotocoagu%area cu Argon. =e#o"ta?;
#eticu%oa"; "cade nu#;ru% reinterCenii%or. Autotran"fu?ia re!re?int; o Aun; #etod; de
>n%ocuire a "Bnge%ui !ierdut@ dar nu treAuie !racticat; de rutin;. Dera!area %igaturii de !e
!edicu%u% "!%enic antrenea?; o =e#oragie "eCer;@ faCori?at; de %igatura >n A%oc a Ca"e%or
"!%eniceH !oate fi rea%i?at; o =e#o"ta?; !roCi?orie !rin !en"area >ntre degete a
!edicu%u%ui "!%enic@ a"!irarea cB#!u%ui o!erator@ ceea ce Ca !er#ite identificarea
%e?iunii i %igaturarea Ca"u%ui care "Bnger;.
Le?iuni%e organe%or Cecine "!%inei "<au ra!ortat >n -<(Q ca?uri >n "!%enecto#ia
de"c=i"; I#ai rar >n "!%enecto#ia %a!aro"co!ic;J. Le?iuni%e co?ii !ancrea"u%ui aEung
!Bn; %a +QH dac; nu "unt recuno"cute "e >n"oe"c de a!;rare #u"cu%ar;@ reC;r"at !%eura%
"tBng@ creterea a#i%a?e%or i %i!a?e%or "erice. Ace"te %e?iuni a!ar cBnd@ >n ca? de
=e#oragie@ "e %igaturea?; >n A%oc Ca"e%e "!%enice !e coada !ancrea"u%ui@ "ituaie >n care
e"te Aine ca interCenia "; "e ter#ine cu drenaE. Le?iuni%e ga"trice I4Q ca?uriJ !ot fi
deter#inate de deCa"cu%ari?area #arii curAuri@ %e?iuni i"c=e#ice "au ter#ice >n cur"u%
"!%enecto#ii%or difici%e@ >n care o "!%in; Co%u#inoa"; rea%i?ea?; nu#eroa"e aderene cu
"to#acu%. Le?iuni%e diafrag#u%ui "unt foarte rare >n te=nica de"c=i";.
In-'i2i'i*e !o"to!eratorii "unt de!endente de afeciuni%e !entru care "<a !racticat
"!%enecto#ia. 5n trau#ati"#e@ reec=i%iArarea Co%e#ic; continu; i !o"to!erator. 5n
"!%enecto#ii%e !entru afeciuni #edica%e "e Ca ur#;ri eCo%uia Ao%i%or re"!ectiCeH
co#!%icaii%e "unt #ai frecCente i treAuie "e"i?ate !recoce. Sonda ga"tric; "e "u!ri#;
!o"to!erator. Creterea tro#Aocite%or e"te cea #ai i#!ortant; #odificare care afectea?;
+.Q din "!%enecto#i?ai. Tro#Aocito?a a!are du!; '<( ?i%e !o"to!erator i !er"i"t;
!Bn; %a ( ";!t;#Bni. Leucocito?a !oate a!are tran?itoriu@ "eria eritrocitar; r;#BnBnd
ne#odificat;.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii !o"iAi%e "unt:
')3
Co#!%icaii re"!iratorii !ot afecta -.<).Q "!%enecto#ii%e c%a"ice Iate%ecta?ie
-*Q@ reC;r"at !%eura% --Q@ !neu#onie -(QJ. Pentru a !reCeni iritaia
diafrag#atic; !rin acu#u%area "Bnge%ui >n "!aiu% "uAfrenic "tBng@ "e Cor drena
ca?uri%e cu di"ecie difici%;.
AAce"e%e "uAfrenice !ot "; a!ar; >n )<3Q din ca?uri.
Co#!%icaii%e !arieta%e I=e#ato#@ "ero#@ "u!uraiiJ@ faCori?ate de tu%Aur;ri%e de
coagu%are@ corticotera!ie@ deficite i#une@ "e >ntB%ne"c >n -.Q ca?uri.
I%eu"u% !o"to!erator "au c=iar oc%u?ia inte"tina%; !ot "; a!ar; >n '<+Q ca?uri.
&eAra !o"to!eratorie i?o%at; !oate fi cau?at; de #icroate%ecta?ii@ !ancreatit;.
Tro#Ao?e%e Ca"cu%are I-<(QJ "unt #ai frecCente %a niCe%u% #e#Are%or inferioare
decBt "uA for#a e#Ao%ii%or !u%#onare "au tro#Ao?e%or !orta%e eDten"iCe. A!ar
>n "indroa#e%e #ie%o!ro%iferatiCe@ >n "!ecia% "!%eno#ega%ia #ie%oid;. $a%oarea
!o"to!eratorie a tro#Aocite%or de circa -........ i#!une ad#ini"trarea de
He!arin;@ DeDtran@ a"!irin; "au ageni tro#Ao%itici.
S!%eno?a con"t; >n autotran"!%antarea e"utu%ui "!%enic >n !o?iie ecto!ic; i
!oate "; a!ar; >n !Bn; %a *.Q din ca?uri >n "!%enecto#ii%e !entru ru!turi
"!%enice %a co!ii.
He#oragia "eCer; !rin dera!area unei %igaturi "au =e#oragia difu?; din
=i!o!rotro#Aine#ii !oate intra >n di"cuie.
A%te co#!%icaii rare "unt =e#ate#e?a Itro#Ao?a !orta%;J@ !ancreatite acute@
fi"tu%e ga"trice@ co%ice "au !ancreatice.
Pe !%an Aio%ogic@ e"te !o"iAi%; creterea %eucocite%or@ >n "!ecia% a %i#focite%or@
creterea tro#Aocite%or i#ediat !o"to!erator Ia!oi reCin %a nor#a%J@ !re?ena
frag#ente%or nuc%eare re?idua%e >n eritrocite Icor!u"cu%i HoLe%<8o%%PJ@ tu%Aur;ri
i#uno%ogice@ >n "!ecia% "c;derea Ig ,. S!%enecto#ia crete ri"cu% a!ariiei unor infecii
"u!raacute IFoCerL=e%#ing !o"t"!%enecto#P infection"GJ I)QJ@ cu #orta%itate -@+Q.
Se!tice#ii%e "unt date de !neu#ococ >n *.Q ca?uri. Incidena ace"tor infecii graCe e"te
#ai #ic; %a adu%t I-QJ. Ri"cu% unor infecii #aEore !o"t"!%enecto#ie e"te de 1@*Q.
Ace"te co#!%icaii a!ar >n !ri#ii doi ani !o"t"!%enecto#ie. S!%enecto#ia reduce
fagocito?a i #odific; r;"!un"u% "!ecific i#un contro%at de o!"onine%e "!%enice.
,orAiditatea !otenia%; a "!%enecto#iei "ugerea?; o "erie de #;"uri !rofi%actice:
antiAiotera!ie de !rotecie i Caccinare anti!neu#ococic;
,orta%itatea !o"to!eratorie e"te de 1Q@ #ai cre"cut; >n "!%enecto#ii%e de
indicaie #edica%;H #orAiditatea e"te *<'.Q !entru "!%enecto#ia c%a"ic;. Re?u%tate%e
"unt >n genera% Aune@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%@ de!endente de !ato%ogia !entru
care "<a !racticat "!%enecto#ia.
SPLENECTO4IA LAPAROSCOPICF
I) DE5INIIE
S!%enecto#ia %a!aro"co!ic; re!re?int; interCenia de eDtir!are a "!%inei@ cu
!arenc=i# nor#a% "au !ato%ogic@ !e ca%e %a!aro"co!ic;. 5n u%ti#ii ani@ %a!aro"co!ia a
!;trun" i >n teritoriu% "!%eno!atii%or c=irurgica%e. La!aro"co!ia eD!%oratorie !oate
')4
eDc%ude %e?iuni%e "!%enice din cadru% trau#ati"#e%or aAdo#ina%e i !oate "tadia%i?a o
"erie de #a%ignit;i =e#ato%ogice@ cu# ar fi Aoa%a HodgNin.
II) ISTORIC
Pri#a "!%enecto#ie %a!aro"co!ic; a fo"t efectuat; de De%aitre@ %a Pari"@ >n -44-@
ur#at de Pou%in@ %a [ueAec i de Carro%%@ %a Lo" Ange%e"@ >n -44'. 5n ara noa"tr;@ !ri#a
"!%enecto#ie %a!aro"co!ic; a fo"t efectuat; de S. Duca@ %a C%uE@ >n -441.
III) ANATO4IE
$e?i "!%enecto#ia c%a"ic;.
Sunt "i#i%are ce%or din te=nica c%a"ic;.
E"te e"enia%; eD!unerea "!%inei !rintr<o corect; !o?iionare a Ao%naCu%ui. Se
!oate #odifica !o?iia Ao%naCu%ui >n ti#!u% interCeniei !entru a oferi cea #ai Aun;
eD!unere a =i%u%ui@ care "; uure?e di"ecia Ca"e%or.
Unii autori reco#and; e#Ao%i?area arterei "!%enice !reo!erator !entru a di#inua
!ierderea de "Bnge intrao!eratorie@ #ai a%e" >n ca? de "!%eno#ega%ie@ oAe?itate.
,;ri#ea "!%inei e"te factoru% ce% #ai i#!ortant >n a%egerea te=nicii c%a"ice "au
%a!aro"co!ice. La acea"t; te=nic; "e renun; >n ca?uri%e >n care "!%enecto#ia treAuie ";
"e >n"oea"c; de %i#fadenecto#ie.
Indi#aii*e "!%enecto#iei %a!aro"co!ice "e refer; %a afeciuni ca: !ur!ura
tro#Aocito!enic; idio!atic;@ "ferocito?a ereditar;@ tro#Aocito!enia autoi#un;@ ane#ia
=e#o%itic; autoi#un;@ !ur!ura tro#Aocito!enic; tro#Aotic;@ c=i"turi%e "!%inei@ tu#ori%e
"!%enice !ri#are de #ici di#en"iuni I-J. Pentru !acienii cu !ur!ur; tro#Aocito!enic;
idio!atic; %a care nu au r;"!un" %a corticotera!ie "au care nece"it; creterea !rogre"iC; a
do?e%or de "teroi?i@ "e Ca indica "!%enecto#ia dac; "!%ina nu e"te #;rit; de Co%u#.
Aceti !acieni "unt de"eori #ici@ "%aAi@ #ai frecCent fe#ei tinere@ condiii >n care i
interCenia c=irurgica%; "e efectuea?; #ai faci%. 5n "ferocito?e%e ereditare "!%ina are
di#en"iuni CariaAi%e. EDi"t; "ituaii >n care interCenia c=irurgica%; e"te !uin #ai
%aAorioa"; deoarece !acienii !re?int; conco#itent i %itia?; Ce?icu%ar; Ica%cu%i
!ig#entariJ care nece"it; co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; "i#u%tan;.
A%te indicaii "unt %i#foa#e%e "!%inei@ infarcte%e "!%enice f;r; aAce"e@
"tadia%i?area Ao%ii HodgNin@ une%e ca?uri de ane#ie =e#o%itic; autoi#un; "eCer;.
S!%enecto#ia !oate fi indicat; >n =i!er"!%eni"#u% "i#!to#atic din %euce#ii%e cu ce%u%e
!;roa"e@ %euce#ii%e %i#focitare cronice@ %euce#ia #ie%oid; cronic;@ #eta!%a?ia #ie%oid;@
t=a%a"e#ia #aEor;@ "indro#u% &e%tP@ "!%eno#ega%ia cau?at; de =e#odia%i?;@
"!%eno#ega%ia din SIDA@ Aoa%a Gauc=er i tro#Ao?e%e Cenei "!%enice IcBnd dia#etru%
"!%inei nu de!;ete '. c#J.
0o%naCii cu "!%eno#ega%ie #oderat; "au cu !ur!ura tro#Aocito!enic; idio!atic;
"unt candidaii idea%i !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic;.
La!aro"co!ia diagno"tic; e"te fo%o"it; din ce >n ce #ai frecCent. Pot fi
de"co!erite %e?iuni c=i"tice "au tu#ori%e Aenigne #ici@ ce !ot fi tratate %a!aro"co!ic.
Diagno"ticu% i trata#entu% %e?iuni%or trau#atice a%e "!%inei cre"c aria interCenii%or
%a!aro"co!ice@ dar ace"tea nu !ot fi efectuate decBt %a Ao%naCii "taAi%i din !unct de
Cedere =e#odina#ic. In"tru#entaru% #odern i te=nici%e de "utur; !ot aEuta %a
efectuarea de "!%enorafii >n defaCoarea "!%enecto#iei.
'*.
S!%enecto#ia %a!aro"co!ic; %a Ao%naCii cu SIDA "au cu tro#Aocito!enie i#un;
ar !utea fi indicat; datorit; Aeneficii%or c=irurgiei #ini#inCa?iCe i a !otenia%u%ui
"c;?ut de a eD!une ec=i!a o!eratorie %a conta#inarea Cira%;.
Cnt'aindi#aii*e "!%enecto#iei %a!aro"co!ice "unt contraindicaii%e ane"te?iei
genera%e i aderene%e "ecundare interCenii%or c=irurgica%e anterioare.
Coagu%o!atii%e necontro%aAi%e con"tituie o contraindicaie aA"o%ut; deoarece
ri"cu% =e#oragic >n ti#!u% di"eciei Ca"cu%are e"te #ai cre"cut >n aAordu% %a!aro"co!ic.
Sindroa#e%e #ie%o!ro%iferatiCe a"ociate cu tu%Aur;ri de coagu%are >n "tadii aCan"ate
"unt@ de a"e#enea@ contraindicaii !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic;.
S!%eno#ega%ii%e i#!ortante@ "arcina@ oAe?itatea #orAid; i !roce"e%e
inf%a#atorii din %oEa "!%enic; "unt con"iderate contraindicaii re%atiCe. S!%eno#ega%ii%e
i#!ortante IaDu% %ung !e"te '. c#J creea?; dificu%t;i >n =e#o"ta?a c=irurgica%;@ de
di"ecie i c=iar de eDtracie din caCitatea aAdo#ina%;. 5n "arcin;@ !re?ena uteru%ui
graCid %i#itea?; acce"u% >n cB#!u% o!erator@ iar efecte%e !neu#o!eritoneu%ui a"u!ra
f;tu%ui i uteru%ui "unt >nc; necuno"cute@ dei au fo"t ra!ortate ca?uri de co%eci"tecto#ii
%a!aro"co!ice efectuate %a Ao%naCe%e graCide. E"te contraindicat; interCenia
%a!aro"co!ic; !entru =i!er"!%eni"#u% din ciro?a =e!atic; deoarece ri"cu% unei =e#oragii
intrao!eratorii e"te foarte cre"cut i =e#o"ta?a e"te foarte difici% de contro%at
ce%io"co!ic.
S!%enecto#ia %a!aro"co!ic; nu !oate fi efectuat; decBt de c;tre c=irurgi
%a!aro"co!iti eD!eri#entai@ iar ec=i!a o!eratorie treAuie "; fie Aine in"truit;.
E"te i#!ortant "; "e cunoa"c; !reo!erator di#en"iuni%e "!%inei deoarece
"!%eno#ega%ii%e i#!ortante@ datorit; dificu%t;i%or de di"ecie@ "unt contraindicaie !entru
ace"t aAord.
Preo!erator@ Ao%naCu% Ca fi "u!u" unui a%gorit# co#!%eD de inCe"tigaii.
To#ografia co#!uteri?at;@ ecografia i "cintigrafia cu Tc 44 "au Indiu#--- deter#in;
#;ri#ea "!%inei i !ot detecta "!%ine%e acce"orii. &iind cuno"cut ri"cu% cre"cut a%
infecii%or !o"t"!%enecto#ie@ >n "!ecia% %a tineri@ e"te i#!ortant de a deter#ina
!reo!erator ace"t ri"c i de a "e efectua cu dou; ";!t;#Bni >naintea o!eraiei un Caccin
anti!neu#ococic !o%iCa%ent. &recCent@ "e fo%o"ete antiAio!rofi%aDia cu cefa%o"!orine
din !ri#a generaie.
0o%naCii cu !ur!ur; tro#Aocito!enic; idio!atic; "au a%te afeciuni =e#ato%ogice
%a care "<a f;cut corticotera!ie !ot !ri#i !ero!erator corti?on !e ca%e !arentera%;. E"te
indicat; tran"fu?ia cu "Bnge "au #a"; tro#Aocitar;. S!%enecto#ia %a!aro"co!ic;
nece"it; un #ini# de *..... tro#AociteT##c datorit; ri"cu%ui =e#oragic intrao!erator
cre"cut.
E#Ao%i?area angiografic; !reo!eratorie@ efectuat; !entru a di#inua
"!%eno#ega%ia@ a fo"t uti%i?at; de cBiCa c=irurgi@ dar nu "<a acu#u%at >nc; o eD!erien;
conCing;toare.
E"te i#!ortant ca in"tru#entaru% nece"ar "; fie co#!%et i "; "e a"igure o re?erC;
de "Bnge >n "a%a de o!eraie !entru a #onta@ %a neCoie@ o tran"fu?ie. Totodat;@ treAuie ";
fie !reg;tit; tru"a !entru interCenia c%a"ic; !entru ca?u% >n care o!eraia nece"it;
conCer"ia.
VII) ANESTEZIA
S!%enecto#ia %a!aro"co!ic; "e efectuea?; cu ane/te0ie -ene'a*. cu Centi%aie
#ecanic; contro%at;. Sunt nece"are o "ond; de a"!iraie na?oga"tric; i un aAord Ceno"
'*-
centra%. La Ao%naCii cu ri"c tro#Aoe#Ao%ic "e a!%ic; un !an"a#ent e%a"tic %a niCe%u%
#e#Are%or inferioare.
VIII) INSTRU4ENTAR
Efectuarea "!%enecto#iei %a!aro"co!ice !re"u!une un in"tru#entar i un
ec=i!a#ent adecCat. Un %a!aro"co! de (. "au )* "au un %a!aro"co! "e#if%eDiAi% "unt
uti%e !entru a eCidenia "!aiu% "uAfrenic "tBng i "!aiu% !arietoco%ic@ !entru a in"!ecta
%oEa "!%enic; i a Cerifica =e#o"ta?a.
Sunt nece"are de!;rt;toare endo"co!ice "!ecia%e@ !en"e atrau#atice ti! 0aAcocN@
!en"e atrau#atice !entru "to#ac@ co%on i "!%in;@ retractor@ a!%icator de c%i!uri@
di"!o?itiC de irigaie<a"!iraie care are i ca!acitate de =idrodi"ecie. Un foarfece rotatiC
ti! ,et?enAau# e"te de un rea% fo%o" >n di"ecia %iga#ente%or "!%enice i a "tructuri%or
=i%are. Un a"!irator gro" de -. ## i de"tu% de %ung I(' ##J e"te nece"ar !entru a
eCacua "Bnge%e i c=eaguri%e care !ot "; a!ar; >n cur"u% di"eciei. Se fo%o"e"c@ de
a"e#enea@ "ta!%ere%e %iniare %a!aro"co!ice cu cartu !entru Ca"e@ uti%i?ate !entru
=e#o"ta?a ra!id; i !entru =e#o"ta?a i "eciunea "tructuri%or fiAro<Ca"cu%are din
%iga#entu% ga"tro<"!%enic@ cu# "unt Ca"e%e "curte. ,ai "unt nece"are !ort<ace@
>#!ing;tor de noduri@ in"tru#ente de "utur;@ fire !entru a efectua %igaturi intra< "au
eDtracor!orea%e i a a"igura =e#o"ta?a. E"te nece"ar un "ac "!ecia% de !%a"tic !entru
eDtragerea %a!aro"co!ic; a "!%ineiH ace"t "ac !reCine di"e#inarea ce%u%e%or #a%igne "au a
frag#ente%or de e"ut "!%enic cu !otenia% de a deter#ina a!ariia "!%eno?ei. Sacu% e"te
nece"ar !entru #or"e%area intracor!orea%; a "!%inei >naintea eDtragerii.
Pa#ient,* e"te ae?at !e #a"a de o!eraie@ cu o !ern; !%a"at; >n regiunea toraco<
%o#Aar; !entru a eta%a f%ancu% i =i!ocondru% "tBng. Cor!u% e"te >n "e#idecuAit %atera%
dre!t for#Bnd cu !%anu% #e"ei un ung=i de 1.`. Pacientu% e"te a!oi fiDat %a #a";@ cu
#Bna "tBng; !o?iionat; ca !entru toracoto#ia !o"tero<%atera%;. Dou; #onitoare "unt
ae?ate de o !arte i de a%ta a ca!u%ui. Se #ai !oate in"titui !neu#o!eritoneu% i
introduce trocare%e de eD!%orare cu !acientu% >n decuAit dor"a%@ a!oi ace"ta e"te "c=i#Aat
>n !o?iie %atera%; care ofer; un acce" #ai Aun a"u!ra =i%u%ui. C+i','-,* Ca "ta de !artea
drea!t; a #e"ei i Ca !riCi %a #onitoru% "tBngH ca#era#anu% i a"i"tentu% "unt !%a"ai >n
faa "a I>n "tBnga #e"eiJ. ,a"a de in"tru#ente e"te "ituat; %a !icioare%e Ao%naCu%ui.
Pentru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic; "e !oate fo%o"i i !o?iia de %itoto#ie@
c=irurgu% fiind ae?at >ntre #e#Are%e inferioare a%e !acientu%ui. Du!; !%a"area
trocare%or@ #a"a de o!eraie e"te >nc%inat; >n anti<Trende%enAurg %a (.`.
Se rea%i?ea?; !neu#o!eritoneu% cu acu% $ere"" introdu" >n regiunea o#Ai%ica%;
"au !rin te=nica de"c=i"; Ha""on. De oAicei@ "e fo%o"e"c * trocare@ dar@ %a neCoie@ !ot fi
introdu"e i trocare adiiona%e I&ig. 1J.
'*'
&ig. 1 < Po?iionarea trocare%or !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic; I(J
Trocaru% "u!rao#Ai%ica% e"te fo%o"it !entru o!tic;. Du!; introducerea
%a!aro"co!u%ui "e eD!%orea?; cu atenie >ntreaga caCitate !eritonea%;@ !entru a !reci?a
!o?iia i #;ri#ea "!%inei@ >n funcie de care "e introduc ce%e%a%te trocare i@ #ai a%e"@
!entru a identifica eCentua%e%e "!%ine acce"orii. C;utarea "!%ine%or acce"orii %a "fBritu%
interCeniei !oate fi >#!iedicat; de !re?ena c=eaguri%or. Loca%i?;ri%e !otenia%e a%e
"!%ine%or acce"orii "unt =i%u% "!%inei@ coada !ancrea"u%ui@ %iga#entu% "!%eno<co%ic@
#are%e e!i!%oon i %iga#entu% ga"tro<co%ic@ #e?enteru%@ regiunea !re"acrat;@ regiunea
utero<aneDia%;.
Se introduc ur#;toare%e trocare: unu% de * ## !ara#edian dre!tH unu% de -'
## %atera% "tBngH unu% de -' ## "uAco"ta% "tBng@ #ani!u%at de !ri#u% a"i"tentH unu% de
-. ## "uADifoidian !entru di"!o?itiCu% de irigaie<a"!iraie "au !entru !en"a #aneCrat;
de ca#era#an. Trocare%e o!eratorii de -' ## "unt !o?iionate >n =i!ocondru% "tBng >n
a!ro!ierea #arginii co"ta%e@ a"tfe% >ncBt ace"tea "; aEung; !Bn; %a !o%ii "u!erior i
inferior ai "!%ineiH "unt nece"are !entru introducerea "ta!%ere%or Endo<GIA.
5nainte de >nce!erea di"eciei@ Ao%naCu% e"te ae?at >n !o?iie Trende%enAurg.
Pentru a eD!une "!%ina@ "e tracionea?; #edia% #area curAur; a "to#acu%ui cu !en"a
atrau#atic; Iintrodu"; !rin trocaru% "u!rao#Ai%ica% #edianJ@ >n ti#! ce #are%e e!i!%oon
i ung=iu% "!%enic a% co%onu%ui "unt tracionate >n Eo". ED!unerea "!%inei e"te difici%; %a
oAe?i. Pentru a faCori?a Ci?ua%i?area %oEei "!%enice "e reco#and; rotaia #e"ei de
o!eraie "!re drea!ta@ cu !artea "tBng; a Ao%naCu%ui >n "u".
InterCenia are 7 ti!&i3 di"ecia !o%u%ui inferior@ di"ecia =i%u%ui i %igatura
arterei "!%enice@ c%i!area Ca"e%or "curte@ di"ecia aderene%or retro!eritonea%e i
eDtragerea "!%inei #or"e%ate.
Di/e#ia >nce!e@ de oAicei@ %a niCe%u% &*,*,i infe'i' a% "!%inei. Uneori@ e"te
nece"ar; "eciunea aderene%or !eri"!%enice. Du!; e%iAerarea !o%u%ui inferior@ "!%ina
!oate fi rotat; %atera% !entru a eD!une #ai Aine =i%u%. Pentru e%iAerarea aderene%or
"!%eno<co%ice "e !refer; fo%o"irea c%i!uri%or de titan i "eciunea cu foarfece%eH
e%ectrocauteru% !oate !roduce e"care "ecundare %a niCe%u% co%onu%ui@ care e"te foarte
a!roa!e. In"tru#ente%e uti%i?ate !entru di"ecie "e introduc !rin ce%e dou; trocare din
=i!ocondru% "tBng. Di"ecia e"te faci%itat; !rin traciunea %atera%; a "!%inei.
Se "ecionea?; !eritoneu% de %a niCe%u% e!i!%oonu%ui ga"tro<"!%enic@ >n care "e
rea%i?ea?; o ferea"tr;. Se reco#and; ca di"ecia "; fie Aoant;.
'*(
Di/e#ia +i*,*,i "e efectuea?; >n a!ro!ierea "!%inei !entru a nu %e?a coada
!ancrea"u%ui. CBnd di"ecia e"te efectuat; !rea a!roa!e de "!%in; !oate antrena
=e#oragie !rin deca!"u%are. Dac; "e !roduce deca!"u%area@ =e#o"ta?a "e !oate rea%i?a
!rin !re"iune cu aEutoru% unui "urgice%.
T'ata!ent,* $a/e*' /&*eni#e Ca fi indiCidua%i?at >n funcie de anato#ia
Ca"cu%ar; a =i%u%ui. $a"e%e "!%enice "e tratea?; indiCidua%. Se uti%i?ea?; un nod
nere"orAaAi% eDtracor!orea% !%a"at !roDi#a% de c%i!uri "au un "ta!%er %iniar Endo<GIA cu
cartu Ca"cu%ar care "e a!%ic; di"ta% de ce%e dou; c%i!uri "ituate !e artera i Cena "!%enic;
I&ig. +J. &o%o"irea "ta!%ere%or e"te aCantaEoa"; !entru c; e"te ra!id; i #ai "igur;
Uneori@ a!%icarea "ta!%ere%or nu e"te "uficient; !entru contro%u% =e#o"ta?ei din artera
"!%enic;. Du!; %igatura Ca"e%or "!%enice "e eDa#inea?; atent faa !o"terioar; a =i%u%uiH
unde "e !ot g;"i Ca"e #ici care nu au fo"t !rin"e >n "ta!%er i !ot "Bngera.
A 0
&ig. + < Ligatura i "eciunea !edicu%u%ui "!%enic cu "ta!%eru% Ca"cu%ar IAJ@ %igatura Ca"e%or "curte I0J
Du!; "eciunea "tructuri%or =i%are /e *i-at,'ea0. $a/e*e -a/t'i#e /#,'te cu
aEutoru% c%i!uri%or. Pentru a eCidenia Ca"e%e e"te nece"ar; traciunea %atera%; a "!%inei i
traciunea #edia%; a fundu"u%ui ga"tric. &o%o"irea "ta!%eru%ui Endo<GIA reduce ti#!u%
o!erator i di"ecia@ deci e"te #ai ra!id; i #ai "igur;. A!%icarea "ta!%eru%ui treAuie "; "e
efectue?e cBt #ai a!roa!e de "!%in; !entru a nu %e?a #area curAur; a "to#acu%ui.
Du!; co#!%eta deta%a'e a ade'ene*' &e'itnea*e de %a niCe%u% !o%u%ui
"u!erior i feei %atera%e a "!%inei@ acea"ta Ca fi !rin"; cu o !en"; 0aAcocN i Ca fi
>nde!;rtat; din %oEa "a !entru a iriga i in"!ecta %oEa "!%enic;@ a"igurBndu<ne a"tfe% c;
=e#o"ta?a e"te corect;. Uneori@ drenaEu% %oEei "!%enice nu e"te nece"ar. Se Ca eCita
traciunea eDce"iC; i a"!irarea Aruta%; >n Cecin;tatea "tructuri%or c%i!ate !entru a
!reCeni di"%ocarea c%i!uri%or.
La!aro"co!u% e"te tran"ferat >n unu% din trocare%e %atera%e i /&*ina e"te !rin"; cu
o !en"; 0aAcocN cu care e"te e6t'a/. 1n 1nt'e-i!e /a, !'/e*at.. 5nainte de a fi
#or"e%at;@ "!%ina e"te introdu"; >ntr<un "ac "!ecia%@ cu care Ca fi a!oi eDtra"; !rin
trocaru% o#Ai%ica%. Pentru a fi eDteriori?at; i#ediat@ "e !re%ungete inci?ia o#Ai%ica%;
Certica% !e o di"tan; de *<+ c#@ "e "ecionea?; fa"cia i "e eDtrage "!%ina.
S!%enecto#ia %a!aro"co!ic; "e !oate de"f;ura >n a%t; ordine@ du!; ur#;torii
ti#!i o!eratori ISatN=oudaJ: %igatura Ca"e%or ga"trice "curte i de"c=iderea caCit;ii
'*)
retroga"triceH diCi?area %iga#entu%ui "!%eno<co%ic i di"ecia Ca"e%or !o%are inferioareH
=e#o"ta?a Ca"e%or =i%u%uiH "eciunea %iga#entu%ui freno<"!%enicH eDtragerea "!%inei >ntr<
un "ac "!ecia%.
InterCenia >nce!e cu *i-at,'a $a/e*' -a/t'i#e /#,'te i !;trunderea >n
caCitatea retroga"tric; du!; !racticarea unei inci?ii de<a %ungu% #arii curAuri ga"triceH
Ca"e%e "curte "unt Aine eD!u"e i cu un foarfece "e !ractic; o ferea"tr; %a niCe%u% fiec;rui
Ca". $a"e%e "unt "ecionate >ntre c%i!uri.
Pentru e6&,ne'ea &*,*,i infe'i' /&*eni#@ a"i"tentu% eDercit; o traciune uoar;
a "!%inei >n "u" i %atera% cu un de!;rt;tor@ a"tfe% >ncBt "; eCidenie?e ung=iu% "!%enic a%
co%onu%ui. !eratoru% #oAi%i?ea?; ung=iu% "!%enic eD!unBnd %iga#entu% "!%eno<co%ic !e
care >% "ecionea?; >ntre c%i!uri. Du!; "ecionarea aderene%or dintre co%on i "!%in; "e
eDercit; o traciune uoar; !entru a eD!une Ca"e%e !o%are inferioare i ra#uri%e ter#ina%e
a%e Ca"e%or "!%enice care Cor fi@ a"tfe%@ contro%ate >n cur"u% #oAi%i?;rii !o%u%ui inferior a%
"!%inei.
5n ti#! ce !ri#u% a"i"tent retract; !o%u% inferior >n "u" i %atera%@ a% doi%ea
a"i"tent@ !rin trocaru% "uADifoidian@ >#!inge coada !ancrea"u%ui a"tfe% >ncBt "; fie
e6&,/e a'te'a %i $ena /&*eni#. *a ni$e*,* +i*,*,i) Di"ecia ace"tor Ca"e treAuie rea%i?at;
cu foarte #are !ruden; !entru a eCita =e#oragii%eH e"te !referaAi% "; "e uti%i?e?e un
di"ector Aont. Se !oate recurge fie %a fo%o"irea unui "ta!%er Ca"cu%ar@ fie %a diCi?area
"e!arat; a ce%or dou; Ca"e >ntre c%i!uri i "ecuri?area u%terioar; cu endo%oo!<uri. Pentru
#oAi%i?area tota%; a "!%inei /e /e#inea0. *i-a!ent,* f'en@/&*eni#) EDtragerea "!%inei
"e rea%i?ea?; >n #od "i#i%ar cu te=nica de"cri"; #ai "u".
S&*ene#t!ia a/i/tat. *a&a'/#&i#
G. 0. Cadiere a !ro!u" o nou; te=nic; de "!%enecto#ie %a!aro"co!ic;@ a!%icaAi%;
"!%eno#ega%ii%or@ !e care a denu#it<o ^deDteritP g%oCe^. Se fo%o"ete un "ac ci%indric din
!%a"tic@ de a"!ectu% unei #Bneci@ cu un ca!;t care "e etanei?ea?; %a #argini%e
#ini%a!aroto#iei. Prin ce%;%a%t ca!;t@ a"i"tentu% introduce #Bna "tBng;@ a!oi #Bneca e"te
"trBn" %egat; >n Euru% Arau%ui. Prin acea"t; #ini%a!aroto#ie "e eDecut; #oAi%i?area
intra!eritonea%; #anua%; a "!%inei. Procedura >nce!e@ cu in"tituirea !neu#o!eritoneu%uiH
cu un %a!aro"co! trecut !rintr<un trocar de -. ##@ introdu" >n -T( inferioar; a %iniei
#ediane Difo<o#Ai%ica%e@ e"te Ci?ua%i?at; "!%ina@ oA"erCBnd #;ri#ea i %oca%i?area
ace"teia !entru a !utea =ot;r> !%a"area >n "iguran; a trocare%or adiiona%e. Se !ractic; o
#ini%a!aroto#ie tran"Cer"a%; de circa + c# >n cadranu% inferior "tBng.. Se in"er; trei
trocare de %ucru cu o di"!o?iie "e#icircu%ar; >n Euru% "!%inei. A"i"tentu% introduce #Bna
"tBng; >n interioru% caCit;ii aAdo#ina%e !rin "i"te#u% ^deDteritP g%oCe^ #eninBnd >n
traciune %iga#ente%e "u"!en"oare a%e "!%inei. S!%ina e"te retractat; >n !oriunea cea #ai
>na%t; a cadranu%ui "u!erior "tBng@ >n ti#! ce e!i!%oonu%@ "to#acu% i ung=iu% "!%enic a%
co%onu%ui "unt retractate %a di"tan; de "!%in;. Pa%!area digita%; e"te foarte uti%; >n
%oca%i?area arterei "!%enice i >n rea%i?area co#!re"iunii oric;rei "Bnger;ri. Se efectuea?;
aceeai ^!ai^ ca >n te=nica de"cri"; anterior: di"ecia %iga#entu%ui "!%eno<co%ic@ di"ecia
%iga#entu%ui ga"tro<"!%enic@ di"ecia !o%u%ui "u!erior a% "!%inei@ %igatura Ca"e%or ga"trice
"curte i "eciunea %iga#entu%ui ga"tro<"!%enic@ di"ecia =i%u%ui "!%inei i %igatura Ca"e%or
"!%enice %a di"tan; de coada !ancrea"u%ui. S!%ina e"te co#!%et #oAi%i?at;@ "i"te#u%
^deDteritP g%oCe^ e"te eDtra" !rin !erete%e aAdo#ina% i "!%ina e"te eDteriori?at; !rin
#ini%a!aroto#ia !racticat; anterior. Inci?ia "e >nc=ide >n !%anuri anato#ice.
Cea #ai i#!ortant; co#!%icaie intrao!eratorie e"te =e#oragia. He#o"ta?a e"te
#ai uor de efectuat >n ca?u% Ca"e%or "curte: "e c%a#!ea?; Ca"u% cu o !en"; atrau#atic;@
"e irig; cB#!u% o!erator !entru a !utea eCa%ua inten"itatea "Bnger;riiH du!; ce "<a
'**
rea%i?at contro%u% =e#oragiei@ "e Cor a!%ica c%i!uri. He#oragia Ca"e%or #ari Iartera
"!%enic;@ Cena "!%enic; "au ra#uri%e %or ter#ina%e J e"te #ai greu contro%aAi%; deoarece
f%uDu% "anguin cre"cut oAturea?; ra!id cB#!u% o!eratorH dac; #aneCre%e =e#o"tatice nu
o!re"c =e#oragia@ "e Ca conCerti !rintr<o inci?ie "uAco"ta%; "tBng;. a%t; co#!%icaie
e"te %e?area "!%inei >n cur"u% di"ecieiH re?o%Carea incidentu%ui con"t; >n a!%icarea de
Tac=oCo#A i e%ectrocauteri?are atent;. 5n cur"u% e%iAer;rii !o%u%ui "u!erior a% "!%inei "e
!oate !erfora diafrag#u%. Le?iuni%e diafrag#u%ui !ot a!are du!; ade?io%i?a
%a!aro"co!ic;@ >n infarcte%e "!%enice Cec=i care deter#in; aderene cu diafrag#u%.
5n ti#!u% o!eraiei !ot "; a!ar; =i!erten"iune arteria%; "au arit#ie !rin
#odific;ri%e =e#odina#ice din cur"u% in"uf%aiei I.@'QJ@ %e?iuni a%e inte"tinu%ui "uAire
!rin acu% $ere"" i %a introducerea !ri#u%ui trocar I#ai a%e" %a Ao%naCii cu antecedente
c=irurgica%e aAdo#ina%eJ@ %e?iuni Ca"cu%are #inore "au #aEore >n !ri#ii doi ti#!i orAi ai
%a!aro"co!iei.
GIII) INGRIHIRILE POSTOPERATORII EI CO4PLICAII
Pan"a#entu% e%a"tic de %a niCe%u% #e#Are%or inferioare "e #enine !Bn; "e
eDternea?; Ao%naCu%. AntiAio!rofi%aDia e"te nece"ar; !entru ') ore. Ana%ge?ia
!o"to!eratorie e"te rea%i?at; cu #edica#ente ad#ini"trate i.C. >n !ri#e%e ') de ore@ a!oi
!e ca%e ora%;. Rea%i#entarea "e in"tituie !recoce.
C!&*i#aii*e "unt "i#i%are ce%or din aAodu% c%a"ic IfeAr;@ dureri aAdo#ina%e@
tro#Aocito?;J.
$e?i "!%enecto#ia c%a"ic;.
S!%enecto#ia %a!aro"co!ic; a!are ca o #etod; fe?aAi%; care "e !oate efectua >n
centre Aine dotate i cu eD!erien;. fer; ca aCantaEe:: eCo%uie !o"to!eratorie "i#!%;@
re%uarea ra!id; a tran?itu%ui@ aA"ena co#!%icaii%or !arieta%e@ !u%#onare i infecioa"e@
"!ita%i?are redu";@ reintegrare "ocio!rofe"iona%; #ai ra!id;. Rata conCer"iei e"te de 3@*<
).Q@ deter#inat; de di#en"iuni%e #ari a%e "!%inei i de =e#oragia intrao!eratorie. 5n
"!%enecto#ia !entru !ur!ura tro#Aocito!enic; idio!atic;@ "tati"tici%e indic; re?u%tate
#ai Aune du!; "!%enecto#ia %a!aro"co!ic;@ inc%u"iC di#inuarea co"tu%ui. ,orAiditatea
#aEor; a fo"t de *Q !entru "!%enecto#ia %a!aro"co!ic; i de -(Q !entru cea c%a"ic;.
?I?LIOGRA5IE
-. Duca S. R C=irurgia %a!aro"co!ic;@ Ediia a '<a. Ed. Para%e%a )*@ '..-@ !g. (+*<(3+
'. SaAi"ton D. C.@ Gordon R. G. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. *44<
1-3
(. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;@ $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@ -443@ !g. -+4<-33
). 7o%%ingerR. ,. 8r.@ 7o%%inger R. ,. R At%a" of Surgica% !eration". Ed. ,cGraL<Hi%%@ Inc.@ -44(@ !g.
'+)<'3.
*. ]]] EncPc%o!edie ,edico<C=irurgica%e. Tec=niZue" c=irurgica%e"
'*1
EUGEN TRCOVEANU
CAPITOLUL GG3 COLECISTOSTO4IA
I) DE5INIIE
Re!re?int; drenaEu% co%eci"tu%ui %a eDterior cu aEutoru% unui tuA@ deci "taAi%irea
unei fi"tu%e Ai%iare eDterne.
II) ISTORIC
Co%eci"to"to#ia e"te una din ce%e #ai Cec=i interCenii !e c;i%e Ai%iare@ efectuat;
ca o interCenie >n doi ti#!i !entru %itia?; Ce?icu%ar;. Ideea Fc=irurgiei Ai%iare >n doi
ti#!iG a fo"t "ugerat; de Carrc@ >n -33(H !ri#u% ti#! e"te crearea unor aderene care
fiDea?; Ce?icu%a %a !erete@ iar >n a% doi%ea ti#! e"te de"c=iderea Ce?icu%ei i aA%aia
ca%cu%i%or I'J.
III) ANATO4IE
$e?i Ca!. Co%eci"tecto#ia.
IV) O?IECTIVE EI PRINCIPII
Co%eci"to"to#ia "e !ractic; eDtre# de rar i >n doar trei circu#"tane:
ca o!eraie de "a%Care@ efectuat; "uA ane"te?ie %oca%; %a un Ao%naC tarat@ >n "tare
foarte graC;@ care !re?int; !ioco%eci"tH
ca o a%ternatiC; rari"i#;@ cBnd condiii%e %oca%e nu !er#it o co%eci"tecto#ie@ >n
ca?u% unei co%eci"tite acute@ cu i#!ortant; !erico%eci"tit; i =i!erten"iune
!orta%;@ %a un !acient >n "tare graC;@ taratH
ca un ge"t co#!%e#entar@ >n ca?u% >n care o %a!aroto#ie eD!%oratorie de"co!er; o
!ancreatit; acut; %a un !acient tarat "au >ntr<o co%eci"tit; acut; cu angioco%it;@ %a
un Ao%naC cu neo!%a"# de ca! de !ancrea" "au de co%edoc ter#ina%@ >n "tare
graC;.
AiectiCu% !rinci!a% con"t; >n deco#!re"iunea ra!id; a Ce?icu%ei Ai%iare i a
C0P. Ca &'in#i&i,@ actu% ane"te?icoc=irurgica% treAuie "; fie ra!id@ cBt #ai !uin
agre"iC.
Indi#aii*e "a%e cu!rind !ioco%eci"tu%@ e#!ie#u% acut@ =idro!"u%@ ru!tura
Ce?icu%ei Ai%iare@ "urCenite %a !acieni tarai@ %a care "tarea genera%; nu !er#ite ane"te?ia
genera%; i !racticarea unei o!eraii #ai a#!%e Ico%eci"tecto#iaJ.
A%te indicaii "e refer; %a co%eci"tita acut; cu !roce" i#!ortant de !erico%eci"tit;
"au cu =i!erten"iune !orta%; conco#itent;@ deco#!ri#area unei oA"trucii a C0P !Bn;
%a !racticarea unei interCenii care "; >nde!;rte?e oA"taco%u% Ai%iar "au re#iterea
icteru%ui "ecundar unei co%angite. De a"e#enea@ co%eci"to"to#ia !oate fi o interCenie
co#!%e#entar; >ntr<o %a!aroto#ie eD!%oratorie !entru !ancreatit; acut; "au =e!atit;
co%e"tatic; I-J.
CAPITOLUL
20
De oAicei@ o!eraia "e !ractic; >n ,'-en.. Preg;tirea Ca ur#;ri o redre"are
#ini#; a ec=i%iAru%ui #etaAo%ic i Ci"cera%. AntiAiotera!ia e"te oA%igatorie. La !acienii
cu icter #ecanic "e Ca ad#ini"tra &ito#enadion; ICita#ina SJ.
VII) ANESTEZIE
Se !oate !ractica ane"te?ie %oca%;@ ra=iane"te?ie "au ane"te?ie genera%;
in=a%atorie. Se !refer; ane/te0ia *#a*.@ cea #ai !uin agre"iC;.
VIII) INSTRU4ENTAR
E"te ce% co#un !entru interCenii%e aAdo#ina%e. E"te nece"ar; o "ond; Pe??er
"au &o%eP nr. -1<-3.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA torace. C+i','-,* "e
aea?; %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faa "a. Se de?infectea?; !ie%ea de %a %inia
Ai#a#e%onar; !Bn; %a r;d;cina coa!"e%or. Se de%i#itea?; cB#!u% o!erator !rin cB#!uri
"teri%e.
Se !ractic; ane"te?ie %oca%; cu noCocain; -Q infi%trBnd der#u% i =i!oder#u% !e
%inia de inci?ie.
Se !ractic; o inci?ie !ara#edian; drea!t; Certica%;@ %ung; de 3 c#@ "uA reAordu%
co"ta%@ >n ra!ort cu fundu"u% Ce?icu%ar identificat !rin !a%!are "au %a ( c# >n afara %iniei
Certica%e #a#e%onare. Se infi%trea?; cu ane"te?ic !%anuri%e #u"cu%are i a!oneCrotice@ "e
inci?ea?; foia anterioar; a tecii #are%ui dre!t aAdo#ina%@ "e di"ocia?; fiAre%e
#u"cu%are@ a!oi "e inci?ea?; foia !o"terioar; a tecii dre!tu%ui.
Se !roteEea?; !erete%e aAdo#ina% !rin cB#!uri i "e aea?; dou; de!;rt;toare
&araAeuf@ care eD!un cu A%Bndee cB#!u% o!erator. Se inci?ea?; eCentua%e%e aderene%e
e!i!%ooice care ar !utea #a"ca fundu"u% Ce?icu%ar.
Du!; !;trunderea >n caCitatea !eritonea%; "e eDa#inea?; !rin !a%!are Ce?icu%a
Ai%iar;@ C0P i ca!u% !ancrea"u%ui !entru a a!recia %oca%i?area i ti!u% %e?iunii@ !recu#
i o!ortunitatea !ractic;rii co%eci"to"to#iei !entru deco#!ri#are Ica%cu% anc%aCat %a
niCe%u% co%etu%ui Ce?icu%arJ.
Se e%iAerea?; Ce?icu%a de aderene%e din Eur i "e i?o%ea?; !rin co#!re"e #ari
!entru a !reCeni "curgeri%e de Ai%; du!; inci?ia co%eci"tu%ui. Cu un ac cu dia#etru %arg
ada!tat %a o "ering; "au %a un trocar cu o canu%;@ !reC;?ut cu di"!o?itiC de a"!irare "e
!;trunde >n do#u% Ce?icu%ar i "e a"!ir; coninutu% ace"teia I&ig. -J.
EUGEN TRCOVEANU

&ig. - < ECidenierea Ce?icu%ei Ai%iare de"tin"e i
go%irea ei cu un trocar ada!tat %a a"!irator Idu!;
7o%%ingerJ I)J
&ig. ' R Co%eci"toto#ie cu eCacuarea ca%cu%u%ui
i rea%i?area Aur"ei Idu!; 7o%%ingerJ I)J
Lic=idu% reco%tat "e tri#ite !entru eDa#en Aacterio%ogic. Du!; go%irea
coninutu%ui "e retrage di"!o?itiCu% de a"!irare@ "e fiDea?; fundu"u% Ce?icu%ar cu dou;
!en"e i "e !ractic; %a ace"t niCe% o inci?ie care "; !er#it; trecerea indeDu%ui
c=irurgu%ui@ cu care "e eDa#inea?; !rin !a%!are interioru% Ce?icu%ei. 5n Euru% !%;gii
Ce?icu%are "e !ractic; o Aur"; cu fir %ent re"orAaAi% .<.@ cu 1<3 !uncte ne!erforante I&ig.
'J. rice ca%cu% de"co!erit e"te eCacuat cu o !en"; !entru ca%cu%iH ca%cu%ii inc%aCai >n
co%et@ a#!u%a $ater@ %a ca!;tu% !roDi#a% a% cana%u%ui ci"tic "unt #ani!u%ai !rin
fora#enu% Oin"%oL@ >#!ini c;tre inci?ie i eCacuai. Scurgerea de Ai%; ga%Aen; "!re
Ce?icu%a Ai%iar; denot; !er#eaAi%itatea cana%u%ui ci"tic. Se in"ta%ea?; tuAu% de dren
Ineco%a!"aAi%J@ cu dia#etru de - c# i cBteCa orificii %a ca!;tu% ";uH "e !ot uti%i?a "onde
Pe??er "au &o%eP nr. -1<-3. Se "trBnge Aur"a !e tuAu% de dren I&ig. (J.
&ig. ( < ,ontarea "ondei de co%eci"to"to#ie@ rea%i?area Aur"ei i a nodu%ui de ancorare Idu!; 7o%%ingerJ
I)J
&acu%tatiC@ "e !oate aduce o#entu% !e"te fundu"u% Ce?icu%ar. &undu"u% Ce?icu%ar
"e ancorea?; %a !eritoneu% !arieta% !rin (<) !uncte ne!erforante@ de catgut "au de #;ta"e
...H "unt fire trecute de o !arte i de a%ta a "ondei de co%eci"to"to#ie. De oAicei@
fundu"u% Ce?icu%ar aEunge %a !erete. Dac; Ce?icu%a nu Cine %a !erete%e aAdo#ina% nu
treAuie tracionat;. Sonda e"te eDteriori?at; !rin contrainci?ie efectuat; >n;untru% "au >n
afara %iniei de %a!aroto#ieH "onda "e fiDea?; i#edia% %a !ie%e cu un fir.
Se >nde!;rtea?; cB#!uri%e@ "e "c=i#A; #;nui%e i in"tru#ente%e. Se >nc=ide
inci?ia !arieta%; aAdo#ina%; >n dou; !%anuri retro< "au !re#u"cu%are. Sonda de
co%eci"to"to#ie "e racordea?; %a un tuA tran"!arent ada!tat %a o !ung; gradat;.
Se refer; %a ca%ea de aAord i %a te=nica !ro!riu<?i";.
Inci?ia !oate fi !ararecta%;@ !ara#edian; "au "uAco"ta%; drea!t; i e"te #ai
"curt; decBt cea !entru co%eci"tecto#ie.
Se !oate uti%i?a o "ond; Pe??er nr. -1<-3@ care "e etanei?ea?; cu o Aur";@ cu fir
nere"orAaAi% I&ig. *J. Pentru "iguran;@ tuAu% de co%eci"to"to#ie !oate fi >ngro!at >n
!erete%e Ce?icu%ar !rin cBteCa fire Le#Aert I&ig. 1J.
Te+ni#a &e'#,tanat. e"te reco#andat; !acieni%or care au co%eci"tit; acut; i
un ri"c c=irurgica% cre"cut. E"te nece"ar; antiAiotera!ia cu "!ectru %arg. Se !ractic; "uA
ane"te?ie %oca%; i "uA g=idaE ecografic "au co#!uterto#ografic. Cu un ac "!ecia% ''<
'1.
EUGEN TRCOVEANU
gauge "e !;trunde !e #arginea ficatu%ui >n co%eci"t i "e Cerific; !o?iionarea acu%ui !rin
inEectarea a -<' #% "uA"tan; de contra"t. Se trece un cateter 1@* & I!reC;?ut cu un
"i"te# care >#!iedic; de!%a"areaJ de<a %ungu% firu%ui<g=id >n interioru% Ce?icu%ei.
Cateteru% "e racordea?; %a un dren eDtern i "e ur#;rete !acientu% -<' ?i%e "au !Bn; %a
re#iterea "i#!to#ato%ogiei.
&ig. * < Co%eci"to"to#ie cu "ond; Pe??er Idu!;
7uide#aJ I*J
&ig. 1 < Co%eci"to"to#ie cu tuA tune%i?at cu fire
Le#Aert ca #etod; a%ternatiC; I7uide#aJ I*J
Incidente%e intrao!eratorii "unt rare datorit; "i#!%it;ii interCeniei.
5n genera%@ "onda de co%eci"to"to#ie nu "e retrage #ai deCre#e de -' ?i%e@
>nainte de a "e for#a AaraEu% aderenia% >n Euru% traiectu%ui intra!eritonea%@ care ";
!er#it; o eCentua%; "curgere de Ai%; u%terioar;. TuAu% "e retrage du!; !racticarea unei
co%angiografii de contro% i nu >nainte de a c%a#!a tuAu% ti#! de ' ?i%e.
Sonda !oate fi "coa"; inte#!e"tiC "au "e !oate >nfunda. Scurgeri%e Ai%iare >n
!eritoneu !e %Bng; "ond; !ot antrena o !eritonit; Ai%iar;@ cu "e#ne%e cuno"cute@ care
i#!une reinterCenia. Dac; du!; co%eci"to"to#ie "tarea !acientu%ui "e >#Aun;t;ete "e
Ca !ractica o co%eci"tecto#ie du!; cBteCa ";!t;#Bni.
Pre%ungirea #ai #u%te %uni a drenaEu%ui Ai%iar !rin "ond; "e#nific; eDi"tena
unui oA"taco% inferior !e C0P.
Co%eci"to"to#ia are o rat; de #orta%itate de -@*Q.
?I?LIOGRA5IE
-. 8uCara I.@ Set%acec D.@ R;du%e"cu D.@ GaCri%e"cu S. R C=irurgia c;i%or Ai%iare eDtra=e!atice. Ed.
,edica%;@ -434@ !g.3(<3)
'. Norton 8. A. U co%aA. R SurgerP R 0a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer $er%ag@ '..-@ !g.
**(<*3*
(. R;du%e"cu D.@ L. 0e%uic; R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ed. A II<a. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@
-444@ !g.
). 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. -41<-4+
*. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. III. O. 0. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@
-441@ !g. -1+<'+4
'1-
CAPITOLUL GGI3 COLECISTECTO4II
COLECISTECTOMIA CLASIC
I) DE5INIIE
Co%eci"tecto#ia c%a"ic; e"te interCenia c=irurgica%; !rin care "e rea%i?ea?;
aA%aia Ce?icu%ei Ai%iare i a cana%u%ui ci"tic !rin %a!aroto#ie.
II) ISTORIC
Pri#a co%eci"tecto#ie a fo"t rea%i?at; >n Ger#ania@ >n -33'@ de c;tre Car%
Lan-en",#+@ >ncuraEat de eD!eri#ente%e efectuate !e cBine de c;tre 7a#eccari. Pri#a
co%eci"tecto#ie >n SUA a fo"t efectuat; >n -331@ de c;tre 8u"tu" =age I(J.
III) ANATO4IE
$e?icu%a Ai%iar; i cana%u% ci"tic fac !arte din c;i%e Ai%iare eDtra=e!atice i
for#ea?; un diCerticu% a% c;ii Ai%iare !rinci!a%e IC0PJ "au a% =e!atoco%edocu%ui
con"tituind ca%ea Ai%iar; acce"orie.
Ve0i#,*a "i*ia'.@ !irifor#;@ %ung; de 3<-. c#@ cu dia#etru% tran"Cer"a% de (<)
c#@ e"te "ituat; >n fo"eta ci"tic; de !e faa inferioar; a %oAu%ui dre!t =e!atic. E"te
for#at; din fundu"@ cor! i co%et. &undu"u% core"!unde inci?urii ci"tice@ !e #arginea
anterioar; a ficatu%ui i "e !roiectea?; %a niCe%u% fo"etei Ce?icu%areH "e !roiectea?; !e
!erete%e aAdo#ina% %a niCe%u% CBrfu%ui coa"tei a 6<a dre!te.
Cor!u% Ce?icu%ar e"te #ai Co%u#ino" i !re?int; dou; fee.
&aa "u!erioar; Cine >n ra!ort cu faa inferioar; a ficatu%ui@ ca!"u%a %ui G%i""on
rea%i?Bnd %a ace"t niCe% !%aca Ce?icu%ar;@ care "e continu; cu !%aca =i%ar;. De %a niCe%u%
fo"etei ci"tice !ornete #area "ci?ur; =e!atic;@ >n direcia Cenei caCe inferioare
de%i#itBnd ficatu% dre!t de ce% "tBng.
&aa inferioar; a cor!u%ui Ce?icu%ar@ aco!erit; de !eritoneu@ are ra!orturi cu
!artea drea!t; a co%onu%ui tran"Cer"@ cu !ri#e%e dou; !oriuni a%e duodenu%ui@ de care
e"te %egat; !rin %iga#entu% ci"tico<duodeno<co%ic.
Co%etu% Ce?icu%ar IAa?inetu%J for#ea?; cu cor!u% un ung=i de"c=i" anterior aCBnd
a"!ect de S recurAat >n Eo". Are %ungi#e de -<+ ## i face trecerea >ntre infundiAu% i
cana%u% ci"tic. E"te "ituat >n !artea cea #ai !rofund; a fo"etei ci"tice i core"!unde
=i%u%ui ficatu%ui. Are ra!orturi cu !edicu%u% =e!atic dre!t@ i anu#e cu artera =e!atic;
drea!t;. Cana%u% =e!atic dre!t i eCentua%e%e cana%e aa<?i"e acce"orii I%atera% dre!t "au
!ara#edianJ !ot fi %e?ate >n cur"u% co%eci"tecto#iei datorit; ace"tor ra!oarte.
Uneori@ !eritoneu% Ce?icu%ar !oate >nCe%i Ce?icu%a >n >ntregi#e "u"!endBnd<o de
faa inferioar; a ficatu%ui !rintr<un #e?oci"t.
Cana*,* #i/ti# %eag; Ce?icu%a Ai%iar; de C0P #arcBnd %i#ita dintre cana%u%
=e!atic co#un i co%edoc. Are %ungi#e CariaAi%; de -<) c# I>n '.Q din ca?uri e"te "uA
' c#@ iar >n '*Q !e"te * c#J@ ca%iAru inega% i e"te diriEat oA%ic >n Eo" i "!re "tBnga.
'1'
CAPITOLUL
2:
EUGEN TRCOVEANU
&or#ea?; >#!reun; cu ductu% =e!atic i cu faa inferioar; a ficatu%ui triung=iu% Ai%io<
ci"tic a% %ui 0udde "au Ca%ot@ >n care "e g;"ete arcada ci"tic;. Are un "eg#ent iniia% a
c;rei #ucoa"; !re?int; o Ca%Cu%; >n "!ira%; ICa%Cu%e%e Hei"terJ i o !oriune di"ta%;
neted;. Perete%e ci"ticu%ui !re?int; "fincteru% LutNen". In"eria ci"ticu%ui >n C0P e"te
CariaAi%; rea%i?Bndu<"e >ntre =i% i a#!u%a %ui $ater: >n 1*Q din ca?uri "e de"c=ide >n
!oriunea #iE%ocie a C0P for#Bnd un ung=i a"cuitH >n '.Q ca?uri ci"ticu% #erge a%;turi
de C0P@ >n FeaC; de !uc;G C;r"Bndu<"e #ai Eo" >n C0PH >n -'Q din ca?uri ci"ticu% are
un traiect >n "!ira%;@ retroco%edocian@ C;r"Bndu<"e !e #arginea "tBng; a C0P.
5n afara Cariante%or Ai%iare@ "e >ntB%ne"c Cariante a%e Cenei !orte i a%e arterei
=e!atice@ care #odific; ra!orturi%e >n !edicu%u% =e!atic. $ena !ort; "e g;"ete@ de
regu%;@ !e !%anu% !o"terior a% !edicu%u%ui. EDce!iona%@ o Cen; !ort; !reduodena%; !oate
"; treac; anterior de C0P.
E#Ario%ogic@ eDi"t; trei artere =e!atice R una "tBng; din artera coronar;@ una
#iE%ocie din trunc=iu% ce%iac i una drea!t; din artera #e?enteric; "u!erioar;. 5n (.Q
din ca?uri ace"te ano#a%ii !ot !er"i"ta >n diCer"e Cariante.
$e?icu%a Ai%iar; e"te Ca"cu%ari?at; de artera ci"tic;@ ce "e diCide %a niCe%u%
co%etu%ui >ntr<un ra# "u!erficia% i unu% !rofund. 5n +*Q din ca?uri artera ci"tic; e"te
unic; i "e for#ea?; din ra#u% dre!t a% arterei =e!atice@ >n triung=iu% Ca%ot. CBnd artera
ci"tic; e"te "curt;@ ra#u% dre!t =e!atic af%at >n triung=iu% Ai%io<ci"tic !oate fi confundat
cu artera ci"tic; i %igaturat. 5n '*Q din ca?uri eDi"t; dou; artere ci"tice@
core"!un?;toare ce%or dou; ra#uri de Aifurcaie@ care iau natere "e!arat din ra#u% dre!t
=e!atic@ "ituaie care !oate re!re?enta@ de a"e#enea@ un ri"c !entru ra#u% dre!t a% arterei
=e!atice.
Locu% de origine a% arterei ci"tice e"te CariaAi%. 5n '.Q ca?uri@ acea"ta "e
for#ea?; >n afara triung=iu%ui Ca%ot din artera =e!atic;@ ra#u% "tBng a% arterei =e!atice@
din artera ga"tro<duodena%; "au !ancreatico<duodena%; drea!t; "u!erioar;. De oAicei@
artera ci"tic; are ra!oarte cu faa !o"terioar; a cana%u%ui =e!atic@ dar >n '*Q din ca?uri
ea !oate fi anterioar;.
Nu eDi"t; o Cen; ci"tic;@ returu% Ceno" rea%i?Bndu<"e !rin Cene #ici@ #u%ti!%e@
care !;trund >n ficat !rin !atu% Ce?icu%ar.
DrenaEu% %i#fatic e"te duA%u: o !arte "e Car"; >n %i#fatice%e ficatu%ui !rin !atu%
Ce?icu%ar@ a%t; !arte "e >ndrea!t; "!re %i#fonodu%ii ,a"cagni i ai !edicu%u%ui =e!atic.
Perete%e Ce?icu%ar e"te con"tituit din trei "traturi: unu% #uco" ci%indric@ cu cri!te
g%andu%are@ unu% #u"cu%ar cu fiAre netede %ongitudina%e IfiAre%e circu%are rea%i?ea?;
"fincteru% LutNen"J i unu% "ero".
Ano#a%ii%e Ce?icu%ei Ai%iare "e >#!art >n ano#a%ii de nu#;r@ ano#a%ii de !o?iie
i a%te ano#a%ii. 5n cadru% ano#a%ii%or de nu#;r "unt citate >n %iteratur;: agene?ia
Ce?icu%ei Ai%iare I.@.(<.@.1QJ@ Ce?icu%a duA%;@ cu diCer"e ti!uri "au tri!%;@ Ce?icu%a
#u%ti%oAat;. Ano#a%ii%e de !o?iie "unt rare: Ce?icu%a "ituat; %a "tBnga@ Ce?icu%a
intra=e!atic;@ Ce?icu%a Ai%iar; f%otant;. A%te ano#a%ii "e refer; %a Ce?icu%a F>n Aonet;
frigian;G@ !unga %ui Hart#ann IdiCerticu% a% infundiAu%u%uiJ@ diafrag# intraCe?icu%ar.
Ano#a%ii%e cana%u%ui ci"tic "unt ano#a%ii de nu#;r IaA"ena cana%u%ui ci"tic@
cana% ci"tic duA%u@ cu diCer"e aAu;riJ@ ano#a%ii de traiect i %ungi#e.
O"ie#ti$,* &'in#i&a* a% interCeniei con"t; >n eDere?a >n >ntregi#e a Ce?icu%ei
Ai%iare i a cana%u%ui ci"tic@ din care "e Ca !;"tra un "eg#ent "curt@ Aontu% ci"tic@ !e care
"e a!%ic; o duA%; %igatur;.
P'in#i&ii*e interCeniei:
'1(
Co%eci"tecto#ia e"te %icit; nu#ai dac; eDi"t; o "uferin; c%inic; deter#inat; de
%itia?a Ai%iar;. C%a"ic@ "e ad#ite c; nu#ai co%eci"tite%e ca%cu%oa"e "i#!to#atice "e
o!erea?;. Co%eci"tecto#ia@ du!; cu# "!unea 8uCara@ nu !oate >ntreru!e eCo%uia unei
afeciuni conco#itente@ dar ignorate Ia!endicit; cronic;@ u%cer ga"tric "au duodena%@
%itia?; rena%; drea!t;@ cancer de co%on dre!t@ cancer ga"tric "au !ancreaticJ I'J.
Co%eci"tecto#ia "e !oate rea%i?a retrograd@ du!; %igatura ci"ticu%ui i a arterei
ci"tice "au anterograd@ din"!re fundu" "!re cana%u% ci"ticH "e !oate !ractica i te=nica
Ai!o%ar; cu i?o%area i %igatura cana%u%ui ci"tic@ ur#at; de co%eci"tecto#ia anterograd;.
&iecare #etod; are indicaii%e@ contraindicaii%e@ aCantaEe%e i de?aCantaEe%e "a%e.
5n une%e ca?uri@ e"te indicat; co%angiografia intrao!eratorie@ care Ca eCidenia
anato#ia C0P i eCentua%ii ca%cu%i co%edocieni. Acea"t; eD!%orare are indicaii c%inice@
Aio%ogice i anato#ice intrao!eratorii. Pri#u% !a" a% eD!%or;rii intrao!eratorii >%
con"tituie !a%!area C0P !entru a e%i#ina o eCentua%; %itia?; co%edocian;.
,eticu%o?itatea >n eDecuia co%eci"tecto#iei !er#ite identificarea unor di"!o?iii
anato#ice !articu%are@ #a%for#aii Ai%ioCa"cu%are congenita%e "au doABndite care@
nerecuno"cute@ !ot fi cau?a unor accidente intrao!eratorii I'J.
Pentru re?o%Carea unor ca?uri difici%e "e i#!un #;"uri tactice i te=nice
deo"eAite@ ada!tate %a fiecare ca?. 5n ti#!u% co%eci"tecto#iei di"ecia "e Ca face >n
contact cu !erete%e Ce?icu%ar i cu ci"ticu%.
Indi#aii:
co%eci"tita acut;@
co%eci"tita cronic; %itia?ic;@
%itia?a Ce?icu%ar; a"i#!to#atic; %a Ao%naCii cu ane#ie dre!anocitar;@
%itia?a Ce?icu%ar; a"i#!to#atic; cu ca%cu%i !e"te ' c#@
%itia?a Ce?icu%ar; a"i#!to#atic; %a co!i%@
Ce?icu%a nefunciona%;@
Ce?icu%a ca%car; i Ce?icu%a de !ore%an@
Ce?icu%a Ai%iar; tu#ora%;@
trau#ati"#e i %e?iuni iatrogene a%e Ce?icu%ei Ai%iare "au a%e C0P.
A%te indicaii "unt fi"tu%e%e Ai%io<Ai%iare "au Ai%io<dige"tiCe@ co%eci"tita =idatic;@
co%e"tero%o?e%e ICe?icu%a frag; i !o%i!o?a co%e"tero%otic;J@ co%eci"tecto#ii%e de indicaie
eDtraCe?icu%ar; I>n cadru% unei =e!atecto#ii care inc%ude i !atu% Ce?icu%ar@ du!;
ana"to#o?e%e Ai%io<dige"tiCe@ !a!i%o"fincteroto#ii@ drenaE Ai%iar eDternJ.
Cnt'aindi#aii*e "unt foarte rare i "e refer; %a "ituaii%e >n care "tarea genera%;
a Ao%naCu%ui nu !er#ite interCenia c=irurgica%; "au ane"te?ia genera%;.
In ,'-en.@ !reg;tirea Ca ur#;ri corectarea de?ec=i%iAre%or #etaAo%ice i
Ci"cera%e.
5n &e'aii*e &'-'a!ate@ "e face o !reg;tire genera%; i %oca%; !entru interCenii #ari.
VII) ANESTEZIE
Ane"te?ia o!ti#; !entru co%eci"tecto#ie e"te ane/te0ia -ene'a*. uti%i?Bnd
re%aDante #u"cu%are@ ageni in=a%ani i un a#e"tec de narcotice. Uti%i?area >n eDce" a
ageni%or narcotici !oate cau?a "!a"# a% "fincteru%ui ddi #odificBnd !a"aEu% "uA"tanei
de contra"t >n duoden >n ti#!u% co%angiografiei intrao!eratorii. Ane"te?ia e!idura%;
cBtig; >n !o!u%aritate@ #ai a%e" !rin contro%u% !o"to!erator a% durerii.
'1)
EUGEN TRCOVEANU
VIII) INSTRU4ENTAR
"unt nece"are cBteCa in"tru#ente "!ecia%e: !en"e de ca%cu%i ,iri??i@ dre!te "au curAe@
c=iurete Ai%iare "au !en"; De"Eardin" !entru deA%ocarea ca%cu%u%ui@ di%atatoare 0aNe" de
(<3 ## !entru eD!%orarea i di%atarea "fincteru%ui ddi@ "ond; Dor#ia "au &ogartP@
canu%e !entru cateteri?area ci"ticu%ui i radio#ano#etrie@ co%edoco"co!.
,a"a de o!eraie@ "!ecia%; !entru a !%a"a fi%#u% radio%ogic !entru co%angiografie@
treAuie "; !er#it; o "erie de #ic;ri de >nc%inare a Ao%naCu%ui >n cur"u% interCeniei.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA o#o!%ai. ,a"a de
in"tru#ente !rinci!a%; "e g;"ete dea"u!ra !icioare%or ace"tuia i o a%t; #a";@ a
in"tru#enti"tu%ui@ %a "tBnga !acientu%ui. C+i','-,* "e aea?; %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu
!ri#u% aEutor i un in"tru#enti"t >n faa "a. Un eCentua% a% doi%ea aEutor Ca ridica
reAordu% toracic cu un de!;rt;tor Hart#ann.
C*e#i/te#t!ia 'et'-'ad.
Ca%ea de aAord !oate fi #edian; "au !ara#edian; "u!rao#Ai%ica%; de!;ind >n
Eo" o#Ai%icu%@ cu re?ecia %iga#entu%ui rotund "au inci?ie "uAco"ta%; drea!t; %a oAe?i.
P%aga o!eratorie e"te !roteEat; !rin cB#!uri i#!er#eaAi%e.
E"te foarte i#!ortant; eD!%orarea regiunii =e!atoAi%io!ancreatice !rin in"!ecie
i !a%!are Ificat@ Ce?icu%; Ai%iar;@ C0P@ !ancrea"J i a tuturor organe%or caCit;ii
!eritonea%e.
Pentru a eD!une regiunea@ un aEutor !oate ridica !artea "u!erioar; drea!t; a !%;gii cu o
Ca%C; "au "e !oate uti%i?a un cadru cu Ca%Ce Roc=art "au un de!;rt;tor %iCier.
Pri#u% ti#! >% con"tituie eD!unerea regiunii "uA=e!atice care "e rea%i?ea?; !rin
e%iAerarea feei inferioare a ficatu%ui i a Ce?icu%ei Ai%iare@ ridicarea ficatu%ui i
de%i#itarea cB#!u%ui o!erator !rin cB#!uri u#ede.
&ig. - < ED!unerea !edicu%u%ui Ai%iar i "eciunea %iga#entu%ui ci"tico<duodeno<co%ic Idu!; I. 8uCaraJ I'J
Dac; eDi"t; un %iga#ent ci"tico<duodeno<co%ic@ ace"ta Ca fi "ecionat de<a %ungu%
#arginii Ce?icu%ei@ >ntr<o ?on; aCa"cu%ar; I&ig. -J. ECentua%e%e aderene a%e Ce?icu%ei
"unt %i?ate !;"trBnd contactu% cu Ce?icu%a Ai%iar;@ iar eCentua%e%e Aride fiAroa"e Cor fi
'1*
"ecionate cu foarfece%e. Se Ca eCidenia faa anterioar; a !edicu%u%ui =e!atic. &icatu% Ca
fi ridicat cu aEutoru% unei Ca%Cu%e DoPen "u"inut; de un aEutor@ iar Ci"cere%e
"u!ra#e?oco%ice "unt >#!in"e >n Eo" cu trei cB#!uri #ari #uiate >n "er@ unu% >ntre faa
inferioar; a %oAu%ui "tBng i "to#ac@ unu% dea"u!ra ung=iu%ui co%ic dre!t i a% trei%ea
eta%at !e !oriunea !i%oroduodena%;@ co%onu% tran"Cer" i #are%e e!i!%oon@ fiind #eninut
de c;tre !ri#u% aEutor cu #Bna "tBng; I-J. Ace"te cB#!uri !roteEea?; caCitatea
!eritonea%; de eCentua%e%e !ierderi Ai%iare@ =e#atice "au !uru%ente.
5n rare ca?uri@ o Ce?icu%; Co%u#inoa";@ care >ngreunea?; di"ecia@ Ca fi go%it;
!rin !uncie cu un trocar a"!irator %a niCe%u% fundu"u%uiH co%eci"toto#ia e"te a!oi >nc=i";
i !e acea"t; ?on; "e a!%ic; o !en"; en coeur I*J. 0i%a reco%tat; e"te tri#i"; !entru
eDa#en Aacterio%ogic.
Se inci?ea?; !eritoneu% !edicu%u%ui =e!atic >n contact cu Ce?icu%a Ai%iar; %a
niCe%u% co%etu%ui@ a!oi %a niCe%u% #arginii %iAere a #icu%ui e!i!%oon@ du!; ce cu a%t;
!en"; "e tracionea?; Aa?inetu% Ce?icu%ar >n Eo" !unBnd >n eCiden; C0P I&ig.-J. Acea"t;
#aneCr; de"c=ide triung=iu% %ui 0udde >n care "e de%i#itea?; !edicu%u% ci"tic >ntre
!edicu%u% =e!atic i co%etu% Ce?icu%ar. Se !a%!ea?; cana%u% ci"tic !entru a Cedea dac; e"te
%ocuitH "e Ca eCita #igrarea !rin acea"t; #aneCr; a ca%cu%i%or #ici "!re C0P.
Cana%u% ci"tic@ af%at >n ten"iune@ e"te %igaturat >n a!ro!ierea Ce?icu%ei Ai%iare I&ig.
'J@ du!; care e"te de"c=i" !aria% >n Cederea canu%;rii !entru o eCentua%; co%angiografie
intrao!eratorie. Du!; introducerea canu%ei@ acea"ta "e fiDea?; cu un fir i "e efectuea?;
co%angio"co!ia i co%angiografia.
&ig. ' < Di"ecia i %igatura cana%u%ui ci"tic@ di"ecia i !en"area arterei. ci"tice !e co%eci"t
Idu!; RoA U S#it=d"J I)J
Du!; citirea co%angiografiei@ "e "ecionea?; firu%@ "e retrage canu%a i "e !%a"ea?;
dou; fire !e Aontu% ci"tic@ unu% de catgut >n a!ro!ierea C0P i unu% nere"orAaAi% >n afara
!ri#u%ui fir i "e "ecionea?; ci"ticu%.
Se di"ec; artera ci"tic; dea"u!ra cana%u%ui ci"tic@ "e %igaturea?; i "e "ecionea?;.
Ur#ea?; co%eci"tecto#ia retrograd;@ cu Ce?icu%a tracionat; de ce%e dou; !en"e@
"ecionBndu<"e !eritoneu% !atu%ui Ce?icu%ar. $a"e%e "uA!eritonea%e "unt %igaturate i
"ecionate "au coagu%ate. Di"ecia treAuie efectuat; a!roa!e de Ce?icu%a Ai%iar;@ >n !%anu%
ce%u%o" dintre Ce?icu%; i !%aca Ce?icu%ar; I&ig. (J. P;trunderea "uA !%aca Ce?icu%ar;
antrenea?; o "Bngerare difu?;. Di"ecia Ce?icu%ei din !%anu% Ce?icu%ar e"te uoar; >n
'11
EUGEN TRCOVEANU
ca?u% eDi"tenei unui #e?oci"t i e"te difici%; >n Ce?icu%e%e "c%eroatrofice@ cu aA"ena
!%anu%ui de c%iCaE "au >n Ce?icu%e%e >nca"trate.
Du!; aA%aia Ce?icu%ei i Cerificarea =e#o"ta?ei >n !%anu% Ce?icu%ar@ "e
!eritoni?ea?; !atu% unind cu un "urEet ce%e dou; #argini !eritonea%e a%e !atu%ui@ "urEet
>nce!ut din !rofun?i#e "!re "u!rafa;. Peritoni?area nu e"te nece"ar; >n toate ca?uri%eH
dac; acea"ta rec%a#; o efracie a ca!"u%ei =e!atice adiacente@ "e renun; %a ace"t ti#!.
InterCenia "e >nc=eie cu toa%eta !eritonea%;@ eDtragerea de!;rt;toare%or@
cB#!uri%or aAdo#ina%e i !arieta%e@ "c=i#Aarea #;nui%or i a in"tru#entaru%ui@
in"ta%area unor noi cB#!uri de !rotecie.
Se in"ta%ea?; un tuA de dren "uA=e!atic "co" !rin contrainci?ie Inu >ntotdeauna
nece"arJ i "e >nc=ide !erete%e >n "traturi anato#ice.
&ig. ( < Deco%area Ce?icu%ei Ai%iare din !at du!; "eciunea !eritonea%;
$e?icu%a e"te "ecionat;@ eDa#inat; i tri#i"; !entru eDa#en anato#o!ato%ogic.
Ca*ea de a"'d !oate fi diferit;:
5n cadru% inci?ii%or Certica%e@ >n afara %a!aroto#iei #ediane@ care !redi"!une %a
eCentraii "ecundare@ #ai !ot fi fo%o"ite inci?ii !ara#ediane@ tran"recta%e IEuDta#edianeJ.
Inci?ii%e oA%ice R inci?ia "uAco"ta%; Soc=er@ care ofer; o %u#in; #ai Aun;@ e"te
fo%o"it; >n urgen;@ %a graCide@ >n c=irurgia Ai%iar; iteratiC;@ %a !er"oane%e oAe?e@ cu
ung=i co"ta% de"c=i"@ cu di"tan; Difo<o#Ai%ica%; #ic;.
A%te inci?ii "unt inci?ii%e ori?onta%e S!renge% I#ai e"teticeJ@ inci?ii%e angu%are de
ti! Rio 0ranco "au ,a%%et<GuP@ inci?ii >n S a%ungit.
5n #*e#i/te#t!ia ante'-'ad.@ Ce?icu%a Ai%iar; e"te e%iAerat; de ficat@ >nainte
de a di"eca !edicu%u% ci"tic. Te=nica !ornete de %a "i#!%u %a difici% i !re?int; ri"cu%
#igr;rii unui ca%cu% #ic >n co%edoc >n cur"u% #aneCre%or de #ani!u%are a Ce?icu%ei
%itia?ice. E"te re?erCat; ca?uri%or >n care re#anieri%e %oca%e fac difici%; i !ericu%oa";
di"ecia !edicu%u%ui ci"tic.
Se a!%ic; o !en"; en coeur !e fundu% Ce?icu%ei@ du!; care "e inci?ea?; !eritoneu%
>nce!Bnd de %a niCe%u% fundu"u%ui@ !e ce%e dou; fee a%e Ce?icu%ei I&ig. )J.
8uCara infi%trea?; "uA"ero" noCocain; rea%i?Bnd o CeritaAi%; di"ecie =idrau%ic; a
Ce?icu%ei.
'1+
Se e%iAerea?; Ce?icu%a din !atu% =e!atic@ de %a fundu"u% Ce?icu%ar !Bn; %a cana%u%
ci"tic@ >n !%anu% de c%iCaE "uA"ero"@ !en"Bnd eCentua%e%e Ca"e din !at@ care Cor fi
%igaturate "au coagu%ate.
dat; Ce?icu%a deco%at; !aria%@ =e#o"ta?a rea%i?Bndu<"e !a" cu !a"@ "e aEunge %a
niCe%u% infundiAu%u%ui i "e !;r;"ete !atu% Ce?icu%ar.
PunBnd >n ten"iune co%eci"tu% e%iAerat din !atu% ";u@ eCidenie# triung=iu% Ca%ot
>n care "e identific; artera ci"tic; care "e %igaturea?; i "e "ecionea?; >n contact cu
Ce?icu%a. 5n continuare "e di"ec; ci"ticu% circu#ferenia%@ din a!roa!e >n a!roa!e@ "e
Cerific; dac; nu eDi"t; un ca%cu% anc%aCat@ "e "ecionea?; !aria% !entru a efectua o
eCentua%; co%angiografie@ "e %igaturea?; duA%u !roDi#a% i "e "ecionea?; I&ig. *J.
Te+ni#a "i&*a'. >nce!e cu i?o%area@ %igatura cana%u%ui ci"tic@ ur#at; de
co%eci"tecto#ia anterograd;.

&ig. ) < Inci?ia i deco%area "eroa"ei !eritonea%e de !e Ce?icu%a Ai%iar; Idu!; I. 8uCaraJ I-J
&ig. * < Ligatura cana%u%ui ci"tic di"ecat@ du!; identificarea >n "iguran; a C0P Idu!; I. 8uCaraJ I-J
Ca0,'i*e difi#i*e i#!un une%e #odific;ri a%e te=nicii:
co%eci"tecto#ia anterograd; cu Ce?icu%a de"c=i";@ >n "ituaii%e >n care eDi"t;
nu#eroa"e aderene !e o Ce?icu%; "c%eroatrofic;@ care face ca e%e#ente%e
!edicu%are "; nu !oat; fi identificateH >n ace"te condiii@ din !ruden; "e !oate
de"c=ide Ce?icu%a Ai%iar;@ "e go%ete de coninut@ du!; care "e introduce indeDu%
"tBng >n infundiAu%@ eDtir!area Ce?icu%ei rea%i?Bndu<"e !e deget@ din a!roa!e >n
a!roa!eH
co%eci"tecto#ia inco#!%et; R "unt ca?uri >n care@ c=iar cu Ce?icu%a de"c=i";@ nu
!ute# efectua co%eci"tecto#ia deoarece !erete%e Ce?icu%ar e"te "udat %a !edicu%u%
=e!atic "au %a !artea drea!t; a =i%u%uiH >n ace"te ca?uri rare e"te #ai !rudent "; "e
aAandone?e !erete%e Ce?icu%ar@ de !e care "e ridic; #ucoa"a@ %;"Bnd un #ic
frag#ent >n contact cu !edicu%u% =e!aticH
'13
EUGEN TRCOVEANU
>n ca? de fi"tu%; Ai%io<Ai%iar; Ico%eci"to<co%edocian; "au co%eci"to<=e!atic;J@ care
"e eCidenia?; %a in"!ecia atent; "au co%angiografic@ du!; >nde!;rtarea unui
ca%cu% anc%aCat@ "e Ca !roceda %a un drenaE Ai%iar eDtern tran"fi"tu%ar "au %a
>nc=iderea fi"tu%ei i drenaE Se=r co%edocian.
C*e#i/te#t!ia &ent', #an#e',* $e0i#,*ei "i*ia'e ridic; !roA%e#e tactice
deo"eAite. &recCent@ de"co!eri# %e?iuni >ntin"e %a niCe%u% ficatu%ui "au !edicu%u%ui
=e!atic@ >n care eDere?a co%eci"tu%ui e"te inuti%;. A%teori@ "e de"co!er; un cancer
Ce?icu%ar !e !ie"a de eDere?; %a eDa#enu% anato#o!ato%ogic@ fa!t care ridic; !roA%e#a
unei reinterCenii !entru =e!atecto#ie. Rar@ "e g;"ete un cancer %i#itat@ f;r; #eta"ta?e
=e!atice "au gang%ionare i f;r; inCadarea !edicu%u%ui =e!atic@ "ituaie care i#!une o
co%eci"tecto#ie %;rgit;@ cu ridicarea co%eci"tu%ui >n A%oc cu "eg#ente%e I$<$ =e!atice@
%i#fadenecto#ie i aA%aia #icu%ui e!i!%oon.
C*e#i/te#t!ia &ent', #*e#i/tit. a#,t.
5n co%eci"tita acut;@ #o#entu% o!erator o!ti# e"te ce% de %a de",t. Ede#u%
faCori?ea?; di"ecia. $i"cero%i?a e"te faci%;@ iar identificarea !%anu%ui de c%iCaE din !atu%
Ce?icu%ar e"te uoar;. 5n co%eci"tita acut; eDce"iC te#!ori?at; i >n for#a gangrenoa";@
interCenia e"te difici%;. I?o%area co%eci"tu%ui din A%ocu% aderenia% cu Ci"cere%e Cecine
e"te "BngerBnd;. Se i#!une #eninerea unui !%an de di"ecie >n !er#anent contact cu
!erete%e Ce?icu%ar. Co%eci"tu% Ca fi eCacuat i fiDat cu o !en";@ eCitBnd ru!erea "a.
Identificarea !%anu%ui de c%iCaE >ntre co%eci"t i !%aca Ce?icu%ar; e"te difici%;@
>nde!;rtarea co%eci"tu%ui %;"Bnd o "u!rafa; "BngerBnd;. Uneori@ >n !atu% Ce?icu%ar "e
de"co!er; un aAce"@ care oA%ig; %a eD!%orarea ficatu%ui !entru a nu %;"a nedrenat un
aAce" >n FAuton de c;#a;G. Identificarea arterei ci"tice e"te difici%;. Artera "e Ca
%igatura EuDtaco%eci"tic. De regu%;@ "e !refer; co%eci"tecto#ia anterograd;@ ce "e
de"f;oar; ur#;rind con"tant !erete%e Ce?icu%ar i cana%u% ci"tic. Re!eru% !entru
infundiAu% e"te ca%cu%u% anc%aCat. CBnd dificu%t;i%e i ri"curi%e de accidente "unt #ari@
eDce!iona% !ute# o!ta !entru co%eci"tecto#ia inco#!%et;@ !rin care "e de"c=ide
co%eci"tu%@ "e eCacuea?; coninutu% i ca%cu%ii i "e re?ec; Ce?icu%a !Bn; %a originea
ci"ticu%ui@ care "e %igaturea?; cu un fir tran"fiDiant "au "e %a"; un cateter tran"ci"tic. Sunt
oA%igatorii %aCaEu% i drenaEu%. Co#!%icaii%e co%eci"titei acute IaAce" "uAfrenic@
!eritonit;J "e re?o%C; du!; !rinci!ii%e c%a"ice.
C*e#i/te#t!ia &ent', #*e#i/tit. /#*e'at'fi#.
E"te !referaAi%; co%eci"tecto#ia anterograd;. Proce"u% de "c%ero?; retracti%; care
intere"ea?; Ce?icu%a Ai%iar; i cana%u% ci"tic@ de"fiinea?; configuraia anato#ic;@ f;cBnd@
uneori@ i#!o"iAi%; identificarea e%e#ente%or >n triung=iu% Ca%ot. Se >nce!e di"ecia de %a
niCe%u% fundu"u%uiH "e!ararea de !%aca Ce?icu%ar; e"te difici%;. Se acord; o atenie
deo"eAit; identific;rii arterei ci"tice care@ ade"ea@ e"te confundat; cu ra#u% dre!t a%
arterei =e!atice@ atra" !rin !roce"u% de "c%ero?; "!re !erete%e Ce?icu%ar. Ur#ea?;
identificarea co%etu%ui Ce?icu%ar i "eg#entu%ui de cana% ci"tic cu care "e continu;@
#eninBnd !er#anent contactu% cu !ereii Ce?icu%ari !entru a ne feri de %e?area C0P.
CBnd co#unicarea co%eci"t<co%edoc e"te %arg;@ C0P "e identific; !rin eD!%orare
in"tru#entar; i co%angiografic;. %igatura ci"ticu%ui "e rea%i?ea?; !rin "utur;@ eCentua% !e
un tuA Se=r@ du!; contro%u% Cacuit;ii C0P. 5n ace"te ca?uri !oate eDi"ta i o fi"tu%;
Ai%iar;.
C*e#i/te#t!ia *a "*na$ii #, #i'0.
Cuno"cBnd ri"curi%e %a care e"te eD!u" !acientu% cirotic !rin %a!aroto#ie@
indicaia co%eci"tecto#iei treAuie reeCa%uat;. E"te contraindicat; co%eci"tecto#ia !entru
co%eci"to!atii ne%itia?ice %a %a Ao%naCii cirotici. InterCenia e"te #u%t #ai difici%; %a
Ao%naCu% cirotic@ #ai a%e" >n ciro?a atrofic;@ datorit; !o?iiei >na%te a ficatu%ui i
'14
"Bnger;rii aAundente. La >nc=iderea !atu%ui Ce?icu%ar nu "e trec fire%e !rin !arenc=i#u%
Ao%naC.
C*e#i/te#t!ia *a "*na$ii #, &an#'eatit. a#,t.
Dificu%tatea i !articu%aritatea co%eci"tecto#iei >n !ancreatita acut; >i !ot aCea
cau?a >n for#a anato#o!ato%ogic; a !ancreatitei@ >n "!ecia% cea acut; i >n difu?iunea
"ero=e#oragic; !eri!ancreatic;@ care inCadea?; i #icu% e!i!%oon. Di"ecia e%e#ente%or
anato#ice e"te difici%; datorit; ace"tei infi%traii. A%;turi de %itia?;@ "e >ntB%nete frecCent
co%e"tero%o?a. De"eori@ "e i#!une contro%u% C0P i drenaEu% cu tuA Se=r.
C=iar dac; nu "unt frecCente@ "unt foarte graCe deoarece interCenia "e !ractic;
>ntr<o ?on; cu e%e#ente anato#ica i#!ortante IC0P@ artera =e!atic;@ Cena !ort;J. E%e
a!ar >n ca?uri%e difici%e@ dar i >n ca?uri%e "i#!%e i "unt de!endente de eD!eriena
c=irurgu%ui@ de o eD!%orare incorect;@ aAord i %u#in; necore"!un?;toare i de
re#anieri%e anato#ice doABndite@ a%e regiunii.
Le0i,ni*e "i*ia'e care !ot a!are "unt:
%igatura %atera%; a C0P@ tracionat; !e cana%u% ci"tic@ care rea%i?ea?; un con ce
!oate fi interce!tat !rin %igatur;H ace"t accident "e !roduce cBnd "e %igaturea?; >n
#a"; un !edicu% gro"@ f;r; di"ecia co#!%et; a ci"ticu%ui i f;r; a Ci?ua%i?a C0PH
!%ag; %atera%; a cana%u%ui =e!atic >n cur"u% di"eciei cana%u%ui ci"tic@ >n ca?u% unui
cana% ci"tic %ung@ care #erge F>n eaC; de !uc;G cu C0P "au care >ncruciea?;
cana%u% =e!atic !entru a "e in"era !e #arginea "tBng;H
!%ag; co%edocian; !roCocat; de cateteru% de co%angiografieH
%igatura i "ecionarea co#!%et; a co%edocu%ui@ cBnd C0P e"te confundat; cu
ci"ticu% datorit; aderene%or@ unui ci"tic "curt "au "curtatH de"co!erirea
intrao!eratorie a ace"tei %e?iuni i#!une re!ararea Ai%iar; i#ediat;@ du!; di"ecia
C0P@ !rin ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%; a ce%or dou; eDtre#it;i cana%are@ dac;
nu eDi"t; o !ierdere de "uA"tan; #ai #are de ' c#H
%e?iunea cana%u%ui =e!atic "au a ra#uri%or "a%e de origine@ care !oate a!are
atunci cBnd "e a!%ic; orAete o !en"; de =e#o"ta?; >n ca? de =e#oragie din
artera ci"tic;H
%e?iunea unui cana% Ai%iar aAerant care "e de"c=ide >n co%eci"t >n !atu% ";u =e!atic
"au a unui cana% "ectoria% dre!t anor#a% care "e de"c=ide >n =e!atic "au >n
co%edocH
%e?iunea cana%u%ui =e!atic dre!t treAuie@ de a"e#enea@ recuno"cut; i re!arat;.
Le0i,ni*e $a/#,*a'e in de Cariante%e arterei ci"tice@ =e!atice i a Cenei !orte.
Sunt %e?iuni graCe care rec%a#; c%a#!area !edicu%u%ui =e!atic@ cB#! o!erator u"cat@
identificarea %e?iunii@ %igatur; "au "utur;.
Le?iuni%e Cenei !orte "unt eDce!iona%eH o Cen; !ort; !reduodena%; e"te eDtre#
de rar >ntB%nit;. Co%atera%e%e Cenei !orte "e g;"e"c doar !e #arginea "tBng; a ace"teia.
=e#oragie "u!;r;toare !oate "; a!ar; >n "indro#u% de =i!erten"iune !orta%;@ >n care
co%eci"tecto#ia e"te rar >ntB%nit;@ iar >n ca? de nece"itate "e i#!une o =e#o"ta?;
#inuioa";@ !a" cu !a"@ !e foie%e !eritonea%e i >n e"utu% "uA!eritonea%.
Cea #ai frecCent; e"te =e#oragia din artera ci"tic;@ ce deter#in; o =e#oragie
aAundent;@ care aco!er; cB#!u% o!erator. Le?iunea arterei ci"tice !oate a!are c=iar de %a
inci?ia !eritoneu%ui !edicu%u%ui =e!atic@ >n ca? de arter; "u!erficia%;. Accidentu% "e
!oate !roduce i >n ti#!u% de"c=iderii triung=iu%ui 0udde "au !rin dera!aEu% !en"ei "au
%igaturii de !e arter;. Se contraindic; a!%icarea orAete a unei !en"e de =e#o"ta?;@ care
!oate %e?a cana%u% =e!atic "au artera =e!atic;. Se a"igur; o =e#o"ta?; !roCi?orie !rin
'+.
EUGEN TRCOVEANU
!en"area cu degete%e a !edicu%u%ui =e!atic >n =iatu"u% Oin"%oL@ "e identific; artera
ci"tic; !rin di"ecie i "e %igaturea?; %a Cedere.
a%t; %e?iune !oate fi cea a arterei =e!atice !ro!rii "au a ra#u%ui dre!t@
deter#inat; de o Cariant; anato#ic; Iarter; ci"tic; "curt;@ arter; =e!atic; drea!t;
n;"cut; din #e?enterica "u!erioar;J "au inf%eDiunea unei artere =e!atice atero#atoa"e
aderent; %a co%etu% Ce?icu%ar inf%a#at. Ligatura ra#u%ui dre!t =e!atic !oate "; nu
antrene?e #odific;ri i#!ortante. Ligatura arterei =e!atice !oate conduce %a i"c=e#ie
!aria%; "au tota%; a ficatu%ui@ uneori fata%;. dat; recuno"cut; %e?iunea@ ea treAuie
re!arat; !rin re"taAi%irea f%uDu%ui arteria% =e!atic. 5n i"c=e#ii%e !aria%e@ "e !oate recurge
%a oDigenotera!ie =i!erAar; i %a antiAiotera!ie cu "!ectru %arg !entru a reduce ri"cu% de
"u!uraie a ?one%or =i!oDice.
A*te *e0i,ni3
!%;gi a%e ficatu%ui@ care !ot a!are >n cur"u% e%iAer;rii aderene%or@ deca!"u%;ri@
%e?iuni de Ca%C;@ care !ot antrena o "Bngerare "u!;r;toare care "e o!rete du!;
#eaE@ a!%icare de Ge%a"!on "au Tac=oCo#AH >n ca? de ciro?;@ "Bngerarea !oate
fi !er"i"tent;H
%e?iuni a%e duodenu%ui "au co%onu%ui@ !artici!ante %a A%ocu% aderenia%@ treAuie
recuno"cute i re!arate i#ediatH "unt ineCitaAi%e >n ca? de fi"tu%e co%eci"to<
duodena%e "au co%eci"to<co%iceH
de"c=iderea co%eci"tu%ui !uru%ent i#!une %aCaE@ drenaE@ antiAiotera!ie.
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii "unt co#une cu ce%e a%e interCenii%or #ari
"u!ra#e?oco%ice: ana%getice@ a"!iraie ga"tric;@ #oAi%i?are !recoce@ re%uarea a%i#entaiei
natura%e odat; cu re%uarea tran?itu%ui@ antiAiotera!ie !entru %e?iuni%e acute@ #oAi%i?area
tuAu%ui de dren cu "u!ri#area %ui du!; '<( ?i%e@ contro%u% !%;gii@ !reCenirea
co#!%icaii%or tro#Aoe#Ao%ice I+J.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii !ot fi re!re?entate de:
=e#oragii !e tuAu% de dren I!recoceJ din !atu% Ce?icu%ar "au !rin dera!area
%igaturii de !e artera ci"tic;@ u%ti#a i#!unBnd reinterCenia !entru =e#o"ta?;H
=e#oragie "ecundar;@ care a!are a ) I*J<a ?i "!ontan; "au !roCocat; de
#oAi%i?area tuAu%ui de dren i deter#inat; de c;derea unei e"care din !atu%
Ce?icu%arH
Ai%iragie !recoce Idin !atu% Ce?icu%arJ@ aAundent; Ia%unecarea %igaturii de !e
ci"ticJ "au tardiC; Inecro?; de Aont ci"ticJH !entru Ai%iragia ci"tic;@ cu fi"tu%;
Ai%iar; eDtern;@ "fincteroto#ia endo"co!ic; !oate fi@ uneori@ "a%utar;H fi"tu%a
Ai%iar; eDtern; !oate fi cau?at; de o !%ag; necuno"cut; a C0P IAi%iragie
aAundent;@ - %T?iJ "au de %e?area unui cana% =e!atic "eg#entar aAerant@ care nu
nece"it; reinterCenie i %a care o fi"tu%ografie Ca ar;ta i#!ortana cana%u%ui
%e?atH >n !eritonita Ai%iar; Iineficacitatea drenaEu%uiJ@ "e i#!une reinterCenia
!recoce !entru Ai%i"ta?;@ %aCaE i drenaEH
icteru% #ecanic !recoce arat; o %e?iune C0P@ iar ce% tardiC %itia?; re?idua%;H
ERCP Ca diagno"tica i trata %itia?a co%edocian; !rin "fincteroto#ie@ eDtracie cu
"ond; cu Aa%onaH
!eritonite%e Ai%iare "unt re%atiC rareH
!ancreatite%e "unt eDce!iona%e i a!ar du!; un ge"t !e C0PH
"u!uraii%e !arieta%e "unt co#une i i#!un trata#ent %oca%H
co#!%icaii%e genera%e cardio!u%#onare@ tro#Aoe#Ao%ice "unt ne"!ecifice.
'+-
Aa<?i"u% F"indro# !o"tco%eci"tecto#ieG a"cunde fie o afeciune nediagno"ticat;
care continu; "; eCo%ue?e@ fie o %itia?; re?idua%; a C0P. ECentua%e%e tu%Aur;ri #ini#e
care a!ar !ot fi date de aderene%e "uA=e!atice IfaCori?ate de drenaEJ@ care antrenea?;
di"c=ine?ii duodena%e@ !ato%ogia Aontu%ui ci"tic I%itia?; re"tant;@ granu%o# inf%a#atorJ.
,orta%itatea tinde c;tre .Q@ iar !rogno"ticu% e"te foarte Aun@ cu reintegrare
"ocio!rofe"iona%; adecCat; I3J.
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIC
I) DE5INIIE
Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; re!re?int; aA%aia Ce?icu%ei Ai%iare !e ca%e
%a!aro"co!ic;. Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; a deCenit o interCenie de rutin;@ regu%a
Kde aurG >n trata#entu% %itia?ei Ce?icu%are
II) ISTORIC
Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; a fo"t rea%i?at; eD!eri#enta%@ >n -43*@ de &i%i!i@
,a%i i Ro"enna i a!%icat; %a o#@ >n ace%ai an@ de c;tre ,W=e >n Ger#ania. 5n -43+@
P=. ,ouret a eDecutat acea"t; interCenie cu un %a!aro"co! oAinuit. 5n -433@ DuAoi"
!une Aa?e%e Cideo%a!aro"co!iei. 5n -433@ E. ReddicN@ O. SaPe@ D. %"on i 0.
,cSernan a!%ic; #etoda >n SUA@ iar Cu"c=ieri@ >n -434@ >n Scoia. 5n -44.@ #etoda
reuete !rin aCantaEe%e "a%e "; "e i#!un; !e"te tot >n %u#e >ntr<un ti#! record.
III) ANATO4IE R Ce?i co%eci"tecto#ia c%a"ic;
Sunt a"e#;n;toare ce%or din co%eci"tecto#ia c%a"ic;@ #ai !uin fa!tu% c;@
%a!aro"co!ic@ co%eci"tecto#ia e"te@ de regu%;@ retrograd;. TreAuie in"i"tat a"u!ra
aCantaEe%or co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice: reducerea "!ita%i?;rii %a '<( ?i%eH aA"ena
co#!%icaii%or !arieta%e I"e!"i"@ eCentraieJH re>ntegrare ra!id; "ocio<!rofe"iona%;H
aA"ena dureri%or cronice !e cicatrice Idi#inuate !rin infi%traii cu noCocain; %a niCe%u%
"itu"uri%or trocare%or@ %a "fBritu% interCenieiJH "c;derea co"tu%ui interCenieiH a"!ect
e"tetic deo"eAitH re?u%tate !o"to!eratorii tardiCe #ai Aune Ii%eu"u% !o"to!erator e"te #ai
redu" ca inten"itate i durat;@ incidena redu"; a aderene%or !o"to!eratoriiJH #oAi%i?area
!recoce Iri"c "c;?ut de f%eAit; i anco#Arare Aron=o!u%#onar;J.
Indi#aii B:D
Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; e"te indicat; >n %itia?a Ce?icu%ar; "i#!to#atic;@
co%e"tero%o?a Ce?icu%ar;@ !o%i!ii Ce?icu%ari i c=iar >n co%eci"tita acut; >n !ri#e%e ( ?i%e
de %a deAut. Pacientu% idea% e"te ce% cu %itia?; Ce?icu%ar; "i#!to#atic; neco#!%icat;@ cu
!ereii Ce?icu%ari "u!%i %a eDa#enu% ecografic i C0P %iAer; i nedi%atat;.
Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; !rofi%actic; e"te indicat; de endocrino%ogi %a
!acienii cu acro#ega%ie >n trata#ent cu "o#ato"tatin toat; Ciaa.
Cnt'aindi#aii
Contraindicaii%e aA"o%ute "unt re!re?entate de contraindicaii%e ane"te?iei
genera%e Iin"uficiena coronarian; "au re"!iratorie graC;@ tu%Aur;ri%e de rit# cardiac@
'+'
EUGEN TRCOVEANU
=i!erten"iunea intracranian;@ g%auco#u%J. Ar #ai intra >n di"cuie: co%eci"tita acut;
!erforat; "au cu !%a"tron ineDtricaAi%@ !ancreatita acut; necrotico=e#oragic; >n !%in
!u"eu@ ciro?a =e!atic; cu =i!erten"iune !orta%;@ oc%u?ia cu di"ten"ie inte"tina%;@
di"cra?ii%e "anguine "eCere.
Contraindicaii%e re%atiCe au >n Cedere: "arcina@ co%eci"tita acut; gangrenoa";@
antecedente%e c=irurgica%e !e aAdo#enu% "u!erior@ de?ec=i%iAre%e =e#ato%ogice #inore@
canceru% aAdo#ina% diagno"ticat@ in"uficiena =e!atic; "eCer;@ Ao%naCii !urt;tori de
!ace<#aNer@ fi"tu%e%e Ai%io<dige"tiCe. Ae?itatea eDtre#; nu #ai e"te o contraindicaie.
Se%ecia Ao%naCi%or !oate fi efectuat; du!; criterii c%inice i !arac%inice.
E$a*,a'ea &'e&e'at'ie con"t; >n: ana#ne?;@ eDa#en c%inic a#;nunit Icare
eDc%ude u%ceru% ga"troduodena%@ =ernia =iata%; cu ref%uD ga"tro<e"ofagian care #i#ea?;
%itia?a Ai%iar; "i#!to#atic;@ canceru% ga"tricJ@ e%i#inarea a%tor afeciuni ce !ot "c;!a
eD!%or;rii %a!aro"co!ice IdiCerticu%ita co%ic;@ canceru% de co%on dre!tJ@ cercetarea
"e#ne%or "uge"tiCe !entru co%edoco%itia?a cu i"toric de !ancreatit; acut; "au icter
#ecanic.
0i%anu% !reo!erator e"te ce% oAinuit >n o!eraii%e c%a"ice cu ane"te?ie genera%;:
"taAi%irea ri"cu%ui cardiore"!irator Iradiografie !u%#onar;J. Dintre eD!%or;ri%e de
%aAorator #enion;# Ai%iruAina@ fo"fata?a a%ca%in;@ =e#o%eucogra#a@ $SH@ ureea@
creatinina@ te"te de coagu%are@ e%ectro%ii "erici@ a#i%a?e "erice@ te"te funciona%e
=e!atice.
Cea #ai i#!ortant; eD!%orare e"te ecografia care eCidenia?; !re?ena ca%cu%i%or@
nu#;ru% i #;ri#ea %or@ gro"i#ea !erete%ui Ce?icu%ar@ dia#etru% C0P. Gro"i#ea
!erete%ui Ce?icu%ei Ai%iare !e"te )<* ## i aA"ena %ic=idu%ui Ce?icu%ar "e con"tituie ca
factori !redictiCi care indic; dificu%t;i >n efectuarea co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice.
Ecografia ofer; date !riCind %e?iuni%e a"ociate =e!atice@ !ancreatice i co%edociene. C0P
cu dia#etru !e"te - c# ridic; "u"!iciunea unei %itia?e co%edociene ce Ca fi confir#at; i@
eCentua%@ tratat; endo"co!ic. Co%eci"toco%angiografia intraCenoa"; ofer; date
"u!%i#entare uti%e c=irurgu%ui: Ci?ua%i?area cana%u%ui ci"tic@ %ungi#ea i traiectu% ";u@
!re?ena unei !ungi Hart#ann Co%u#inoa"e@ a diCerticu%i%or i a a%tor #a%for#aii
Ce?icu%are. Acea"t; eD!%orare e"te !racticat; doar >n '.Q din ca?uri. A%i autori !refer;
co%angiografia to#ografic; !rin !erfu?ie i.C. "au co%angio<IR,.
La Ao%naCii cu "u"!iciune de %itia?; co%edocian; "e !ractic; >n !rea%aAi%
co%angiografia retrograd; endo"co!ic;. Dac; "e de#on"trea?; %itia?a C0P@ "e efectuea?;
"fincteroto#ia endo"co!ic; i eDtragerea ca%cu%i%or !reo!erator@ cu re?u%tate Aune >n
4.Q din ca?uri. Dac; nu "e reuete eDtragerea ca%cu%i%or !e ca%e endo"co!ic;@ "e !oate
tenta eDtragerea %a!aro"co!ic; a ca%cu%i%or co%edocieni "au "e !oate trece %a %a!aroto#ie
cu eD!%orarea C0P.
Pot eDi"ta dificu%t;i intrao!eratorii ce oA%ig; %a conCer"ie. Pacientu% treAuie
aCerti?at de acea"t; !o"iAi%itate i@ eCentua%@ "e#nea?; un acord !entru ace"t ti! de
interCenie.
Pie%ea aAdo#enu%ui Ca fi anti"e!ti?at; >nce!Bnd de %a niCe%u% #a#e%oane%or !Bn;
>n regiunea !uAian;. atenie deo"eAit; treAuie acordat; regiunii o#Ai%ica%e.
Tro#Aoe#Ao%i"#u% Ca fi !reCenit !rin =e!arinotera!ie "uAcutanat; %a Ao%naCii
cu ri"c >na%t. AntiAio!rofi%aDia "e reco#and;@ !e ca?uri "e%ectate@ !e ca%e i.C.@ %a inducie.
Se reco#and; introducrea unei "onde na?oga"trice.
'+(
VII) ANESTEZIE
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. care ofer; condiii c=irurgica%e o!ti#e@ "iguran;
i confort !entru c=irurg i Ao%naC.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% u?ua% !entru co%eci"tecto#ie e"te for#at din: ac $ere""@ cBte '
trocare de -. ## i re"!ectiC * ##@ %a!aro"co!@ ' reductoare de * ##@ ' !en"e de
!re=en"iune de * ##@ un =ooN@ un foarfece curA@ o canu%; !entru "!;%areRa"!irare@ un
a!%icator de c%i!"uri@ o !en"; crocodi% de eDtracie.
A%;turi de tru"a c%a"ic; de co%eci"tecto#ie@ #ai e"te nece"ar un "et #ini# de
in"tru#ente aEut;toare: ' raci@ un Ai"turiu@ ' !en"e anato#ice@ ' de!;rt;toare &araAeuf@ o
!en"; Pean %ung;@ o !en"; !entru eDtra" ca%cu%i@ !ort<ac@ ace@ foarfece.
C=irurgia %a!aro"co!ic; e"te o #+i','-ie de e#+i&.. Ec=i!a cu!rinde ce% !uin
trei #e#Ari: o!erator@ ca#era#an IKoc=iu%G c=irurgu%uiJ i a"i"tent.
5n te+ni#a f'an#e0.@ !acientu% e"te ae?at !e #a"a de o!eraie >n decuAit a"tfe%
>ncBt #e#Are%e "a%e inferioare "; fie "u"!endate >n aAducie@ cu genunc=ii %eEer f%ectai.
,a"a e"te >nc%inat; >n anti<Trende%enAurg %a '. i uor "!re "tBnga. C=irurgu% "e
!%a"ea?; >ntre coa!"e%e Ao%naCu%ui. C=irurgu% "ecund "t; %a "tBnga Ao%naCu%ui@ iar
ca#era#anu% >n !artea drea!t; a o!eratoru%ui. Se in"ta%ea?; a!aratu% de in"uf%aie@
"i"te#u% de a"!iraie<%aCaE@ Ai"turiu% e%ectric i "ur"a de %u#in; >n drea!ta c=irurgu%ui@ iar
#a"a cu in"tru#ente%e %a "tBnga "a. ,onitoru% T$@ care e"te %egat %a ca#era Cideo@ e"te
ae?at %a drea!ta !acientu%ui >n aa fe% >ncBt aEutoru% i ca#era#anu% "; !oat; Cedea c%ar
deru%area >ntregii interCenii. CBnd aCe# dou; #onitoare T$@ ace"tea "e !%a"ea?; de o
!arte i de a%ta a Ao%naCu%ui. Dac; "a%a de o!eraie e"te "!ecia% re?erCat; c=irurgiei
%a!aro"co!ice@ #onitoru% T$ e"te !referaAi% "; fie fiDat !e !erete@ cu un "i"te# !iCot@
!entru a reg%a ung=iu% de Cedere care conCine ec=i!ei o!eratorii. Se in"ta%ea?;
cB#!uri%e o!eratorii care treAuie "; cu!rind; i ga#Ae%e. De"c=iderea e"te !o?iionat;
!entru eD!unerea =i!ocondru%ui dre!t i a unei ?one de 1 c# "uA o#Ai%ic. Se !refer;
uti%i?area cB#!uri%or autoade?iCe de unic; fo%o"in;.
5n te+ni#a a!e'i#an.@ o!eratoru% "e !%a"ea?; de !artea "tBng; a Ao%naCu%ui.
A%;turi de c=irurg "e af%; ca#era#anu% care #aneCrea?; %a!aro"co!u%. A"i"tentu% care
eD!une co%eci"tu% cu aEutoru% !en"e%or de traciune e"te ae?at de !artea drea!t; a
Ao%naCu%ui. Acea"t; !o?iie e"te #ai "i#!%; i co#!ort; #ai !uine ri"curi de
co#!re"iune a Cene%or #e#Are%or inferioare.
G) TEHNICA OPERATORIE B<D
A) Pne,!&e'itne,*( int'd,#e'ea t'#a',*,i &ti# %i e6&*'a'ea
*a&a'/#&i#. Se conectea?; acu% $ere"" %a tuAu% "teri% care Cine de %a in"uf%ator. Se
de"c=ide roAinetu% acu%ui $ere"" i ne a"igur;# c; "i"te#u% e"te !er#eaAi% i nu #ai
conine ur#e de de?infectant.
Se efectuea?; o #ic; inci?ie "uAo#Ai%ica% !e %inia #edian;. 5ntin?Bnd cu #Bna
"tBng; regiunea !erio#Ai%ica%; >n "u" "au ridicBnd regiunea cu doi raci #ari "e introduce
acu% $ere""@ inut >n #Bna drea!t;@ "uA un ung=i de +.<3.` i "e diriEea?; !er!endicu%ar
eCitBndu<"e !;trunderea Aru"c; i necontro%at; a acu%ui >n caCitatea !eritonea%;. Cu
ti#!u% "e ca!;t; eD!erien; atingBndu<"e !erfor#ana de recunoatere a ce%or dou;
"a%turi@ cBnd eDtre#itatea acu%ui traCer"ea?; a!oneCro?a i@ re"!ectiC@ !eritoneu%. Se
!oate uti%i?a i ca%ea "u!rao#Ai%ica%;. Ne a"igur;# ca eDtre#itatea acu%ui "; fie %iAer; >n
'+)
EUGEN TRCOVEANU
caCitatea !eritonea%; i ca ace"ta "; nu fie !rin" >ntr<o ?on; aderenia%; "au "; nu fi
!;trun" >n %u#enu% inte"tina% I"e face te"tu% !ic;turiiJ.
dat; acu% introdu" >n caCitatea !eritonea%;@ du!; efectuarea te"te%or care
certific; !o?iionarea "a corect;@ de"c=ide# roAinetu% de intrare a ga?u%ui i citi#
!re"iunea intraaAdo#ina%; !e in"uf%ator. Se continu; a!oi in"uf%area. Sco!u% e"te de a
crea i a #enine un !neu#o!eritoneu unifor# cu C' %a o !re"iune con"tant; de -.<-'
## Hg. 5n ti#!u% in"uf%;rii e"te nece"ar "; ne a"igur;# c; di"ten"ia aAdo#ina%; I!rin
!a%!areJ i re?onana "a I!rin !ercuieJ "unt de #anier; unifor#; i c; !re"iunea
intraaAdo#ina%; nu de!;ete -* ## Hg. di"ten"ie %oca%i?at; arat; c; in"uf%area
ga?u%ui "e face >ntr<un "!aiu >nc=i" Io !ung; de e!i!%oon "au %iga#entu% fa%cifor#J.
Dac; "e !roduce acea"t; di"ten"ie@ "e o!rete in"uf%aia@ "e retrage acu% $ere"" i "e
re>nce!e !rocedura. dat; rea%i?at !neu#o!eritoneu%@ "e >nc=ide roAinetu% de ga? i "e
retrage acu% $ere"".
Introducerea trocaru%ui o!tic Trocaru% are un dia#etru eDterior de -- ## i e"te
uti%i?at !entru introducerea %a!aro"co!u%ui. Ace"t trocar etan e"te !reC;?ut cu un
roAinet de introducere a ga?u%ui. Trocaru% are o eDtre#itate conic; "au !ira#ida%;@ ceea
ce !er#ite un contro% #ai Aun a"u!ra !enetraiei !erete%ui aAdo#ina%.
a) A"d!en,* f.'. #i#at'i#i Locu% ce% #ai Aun de introducere a acu%ui $ere""
e"te >n regiunea i#ediat "uAo#Ai%ica%;. Se #;rete ori?onta% inci?ia !ie%ii !racticat;
!entru introducerea acu%ui $ere""@ "trict cBt "; !er#it; !;trunderea trocaru%ui de -. ##.
Trocaru% "e ine >n #Bna drea!t;. EDtre#itatea !roDi#a%; e"te #eninut; fer# >n !a%#;@
cu indeDu% !e aDu% trocaru%ui %a '@* c# de eDtre#itatea di"ta%;@ ca o !iedic; >#!otriCa
!;trunderii "a%e eDce"iCe i Aruta%e >n caCitatea !eritonea%;. Cu #Bna "tBng; "e trage cu
fer#itate >n "u" regiunea !erio#Ai%ica%;@ >n aa fe% >ncBt "; "e >ntind; !erete%e
aAdo#ina%. Se introduce trocaru% traCer"Bnd inci?ia "uAo#Ai%ica%; !ara%e% cu aDa aortei
i diriEBnd eDtre#itatea "a "!re centru% !e%Ci"u%ui. De a"e#enea@ "e !ot a!%ica doi raci
!uternici de !rindere a #argini%or inci?iei cutanate i "e >ntinde !erete%e aAdo#ina% de
c;tre a"i"tent. Se face o !re"iune din !u#n >n ti#! ce "e rotete #Bna@ !er#iBnd a"tfe%
trocaru%ui "; traCer"e?e !erete%e. Pre"iunea cu !odu% !a%#ei >#!iedic; g%i"area
trocaru%ui >n interioru% c;#;ii atunci cBnd treAuie "tr;A;tut; re?i"tena !erete%ui
aAdo#ina%. Dac; trocaru% are cana% centra%@ "e aude un ?go#ot deter#inat de ieirea
ga?u%ui@ "e#n c; in"tru#entu% e"te corect !%a"at. TuAu% de ga? e"te racordat %a intrarea
%atera%; a trocaru%ui@ cu roAinetu% >n !o?iia Kde"c=i"G.
") A"d!en,* &e'at La aceti !acieni e"te nece"ar; introducerea trocaru%ui
o!tic !rin %a!aro"co!ie de"c=i";. Inci?ia e"te adBncit; !rin di"ecie@ traCer"Bnd diferite%e
!%anuri !Bn; %a !eritoneuH "e %;rgete inci?ia cu dou; !en"e i "e di"ec; fin aderene%e
!entru a !er#ite introducerea trocaru%ui "!ecia% Ha""onH "e >n";i%ea?; o Aur"; >n Euru%
trocaru%ui i "e "trBnge !entru rea%i?area unei Aune etaneit;iH caCitatea !eritonea%; e"te
in"uf%at; !rintr<un roAinet %atera% a% trocaru%uiH %a "fBritu% o!eraiei e"te nece"ar;
>nc=iderea !%an cu !%an a !%;giiH dac; aderene%e "unt i#!ortante "e aAandonea?;
te=nica.
ED!%orarea %a!aro"co!ic; e"te un e%e#ent i#!ortant a% te=nicii i are trei
oAiectiCe: de"co!erirea !%;gi%or accidenta%e !rodu"e >n ti#!u% in"uf%aiei "au introducerii
trocaru%ui !rinci!a%H < e%i#inarea unei !ato%ogii aAdo#ina%e ne!reC;?uteH < a!recierea
!o"iAi%it;ii de rea%i?are a co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice.
A&'e#ie'ea fe0a"i*it.ii co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice "e refer; %a e"ti#area
dificu%t;i%or te=nice i a condiii%or de "ecuritate. Se >ntB%ne"c !atru ti!uri de "ituaii:
a. Ca?u% idea% e"te un Ao%naC "%aA@ f;r; adi!o?itate !eritonea%;@ cu Ce?icu%;
Ai%iar; cu !erei "u!%i@ neinf%a#ai@ f;r; aderene@ !edicu% ci"tic Ci?iAi%@ ci"tic di"ecaAi% !e
o di"tan; de #ini# -@* c#@ neaderent %a C0P.
'+*
A. Ca?u% difici% are >n Cedere un Ao%naC oAe?@ cu Ce?icu%a de"tin";@ dar cu !edicu%
ci"tic Ci?iAi%@ neaderent@ aco!erit de gr;"i#e@ cu ca%cu% #are@ anc%aCat.
c. Ca?u% incert < tentatiC; de di"ecie 0o%naCu% !re?int; Ce?icu%a Ai%iar; aderent;
a"tfe% >ncBt !edicu%u% ci"tic@ retractat@ nu e"te Ci?iAi%. Se di"ec;@ >n !rea%aAi%@ aderene%e
!entru a "e identifica !edicu%u% ci"tic. Atunci cBnd cana%u% ci"tic e"te acce"iAi% !e ce%
!uin - c# di"tan;@ "e tentea?; co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic;.
d. Ca? ri"cant !entru c=irurgia %a!aro"co!ic;. La Ao%naCii care !re?int;
co%eci"tit; acut; cu !%a"tron %e#no" "au co%eci"tit; cronic; aCBnd infundiAu% aderent %a
C0P nu "e reco#and; co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; datorit; ri"cu%ui %e?iuni%or Ai%iare.
Doar *Q din Ao%naCii cu %itia?; Ai%iar; "i#!to#atic; nu !ot fi o!erai %a!aro"co!ic.
?) Int'd,#e'ea t'#a'e*' a##e/'ii Trocare%e acce"orii "unt nece"are !entru
introducerea i eDtragerea diferite%or in"tru#ente i "unt !reC;?ute cu un "i"te# de Ca%Ce
auto#atic !entru a !reCeni !ierderea !neu#o!eritoneu%ui. Trocare%e reuti%i?aAi%e
nece"it; o >ngriEire atent; !entru a nu "e A%oca Ca%Ce%e >n !o?iia ^de"c=i"^ !ier?Bndu<"e
a"tfe% !neu#o!eritoneu% i !re%ungind o!eraia@ #ai a%e" dac; ace"t incident "e !roduce
>n #o#ente crucia%e a%e interCeniei.
La #aEoritatea Ao%naCi%or "unt nece"are trei trocare acce"orii. Trocaru% o!erator
de -. ## e"te uti%i?at !entru introducerea !en"ei !ort<c%i! i a in"tru#ente%or #ai
"uAiri !rin inter#ediu% unui reductor ada!tat %a in"tru#ent.
Se fo%o"e"c ur#;toare%e %ocuri de introducere a trocare%or acce"orii: >n "u"@ !e
%inia Difoo#Ai%ica%;@ %a unirea -T( "u!erioar; cu 'T( inferioare "au !ara#edian "tBng I-.
##JH >n =i!ocondru% dre!t@ !e %inia #edioc%aCicu%ar;@ %a dou; %aturi de deget "uA
reAordu% co"ta% I*@* ##JH >n f%ancu% dre!t@ !e %inia aDi%ar; anterioar; I*@* ##J I&ig. 1J.
Se #ai !ot fo%o"i !atru trocare !%a"ate a"tfe%: !ri#u% "u!rao#Ai%ica%@ de -. ##@
de unic; fo%o"in;@ !entru o!tic;H a% doi%ea@ de -. ##@ !e %inia aDi%ar; anterioar; drea!t;
%a niCe%u% o#Ai%icu%ui@ !rin care introduce# o !en"; atrau#atic; care !rinde Ce?icu%a
Ai%iar; i ridic; ficatu% i !rin care eDtrage# Ce?icu%a Ai%iar;H trocaru% o!erator@ de -.
##@ de !e %inia Difoo#Ai%ica%; "au !ara#edian "tBngH un trocar de *@* ##
#edioc%aCicu%ar >n =i!ocondru% dre!t !entru a doua !en"; de !re=en"iune. 5n une%e
ca?uri IoAe?itate@ co#!%icaii ne!reC;?uteJ "unt nece"are in"tru#ente "u!%i#entare@ >n
"!ecia% un a% *<%ea trocar.
EDi"t; nu#eroa"e a%te Cariante a%e !o?iion;rii trocare%or. :coa%a france?;
!refer; di"!o?iia >n ro#A a trocare%or acce"orii I&ig. +J.
Puncte%e de introducere a trocare%or treAuie ada!tate %a di#en"iuni%e Ao%naCu%ui@
!o?iia i #;ri#ea ficatu%ui@ ra!ortu% co%eci"tu%ui cu reAordu% co"ta%. La Ao%naCii cu Aa?a
torace%ui %arg;@ trocaru% o!erator Ca fi #ai a!ro!iat de a!endice%e Difoid !entru a "e
aAorda #ai uor Ce?icu%a Ai%iar;. La Ao%naCii cu ung=i a"cuit a% reAordu%ui co"ta% i cu
!to?; =e!atic;@ trocare%e "u!erioare treAuie "; fie !o?iionate "uA #arginea anterioar; a
ficatu%ui.
'+1
EUGEN TRCOVEANU
&ig. 1 < Po?iionarea trocare%or Idu!; 0.8.
Caro%%J Icit. 1J
&ig. + < Po?iionarea trocare%or du!; te=nica
france?; Idu!; &. DuAoi"J.
Locu% !enetr;rii trocaru%ui "e a!a"; cu indeDu% i "e ur#;rete >n caCitatea
!eritonea%; ra!ortu% ace"tui !unct cu !o?iia co%eci"tu%ui i@ dac; e"te !o"iAi%@ !rin
a!ro!ierea %a!aro"co!u%ui de !erete "e identific; Ca"e%e !arieta%e eCitBnd a"tfe% %e?area
%or. Du!; o #ic; inci?ie cu Ai"turiu%@ introduce# trocaru% "uA contro% Ci?ua% !entru a nu
%e?a Ci"cere%e aAdo#ina%e. Inci?ii%e !racticate !entru introducerea trocare%or "e Cor
orienta >n "en"u% !%iuri%or cutanate.
Du!; introducerea trocaru%ui o!tic i a% ce%ui de a% '<%ea trocar din =i!ocondru%
dre!t@ "e Ca !rinde fundu% Ce?icu%ei Ai%iare i "e Ca eD!une co%eci"tu% !entru a eD!%ora
regiunea "uA=e!atic; deoarece !ute# >ntB%ni a"!ecte care "; contraindice efectuarea
interCeniei %a!aro"co!ice. Trocaru% din =i!ocondru% dre!t Ca fi introdu" %a cBiCa
centi#etri "uA reAordu% co"ta% !entru a "e eCita co"tocondrita !o"to!eratorie.
Uneori e"te nece"ar; de!;rtarea %iga#entu%ui fa%cifor# Iuti%; %a Ao%naCii oAe?i@
cu %iga#ent fa%cifor# infi%trat de gr;"i#e@ care di#inuea?; cB#!u% Ci?ua% i "t; >n ca%ea
traiectu%ui trocaru%ui o!eratorJ. Se introduce un fir . !e un ac dre!t "uA contro% Ci?ua% %a
* c# de reAordu% co"ta%@ %a #arginea "tBng; a %iga#entu%ui fa%cifor#. Se introduce un
!ort<ac !rin trocaru% aDi%ar dre!t@ "e !rinde acu% i "e >ndrea!t; >n "en" inCer" %a
#arginea drea!t; a %iga#entu%ui fa%cifor# aducBndu<% %a eDterioru% caCit;ii aAdo#ina%e.
Ce%e dou; eDtre#it;i a%e firu%ui "e in tracionate cu !en"a "au "e %eag; %a eDterioru%
aAdo#enu%ui.
Ti#!ii o!eratori care ur#ea?; "unt "i#i%ari cu cei ai co%eci"tecto#iei c%a"ice. 5n
ti#!u% interCeniei "e Cor !reCeni !ierderi%e de ga? din aAdo#en i tre?irea inte#!e"tiC;
a Ao%naCu%ui care duce %a creterea !re"iunii intra!eritonea%e@ "ituaii >n care a!are ri"cu%
accidente%or intrao!eratorii.
C) E6&,ne'ea *2ei /,"+e&ati#e( a inf,ndi",*,*,i %i a &edi#,*,*,i #i/ti#
!en"; atrau#atic; auto"tatic; introdu"; !rin trocaru% %atera% dre!t !rinde
fundu% Ce?icu%ei i<% tracionea?; %atera% i >n "u" eD!unBnd co%etu% I&ig. 3J. ,aneCra
e"te difici%; !e o Ce?icu%; "c%eroa";@ retractat;. Aderene%e !eriCe?icu%are nece"it;
Ci"cero%i?; !entru Ci?ua%i?area infundiAu%u%ui I&ig. 4J. CBnd eDi"t; aderene fiDate de
ficat@ ace"tea "e Cor "eciona cu foarfece%e "au cu e%ectrocauteru% i nu Cor fi "#u%"e@
eCitBnd deca!"u%area.
dat; Ce?icu%a tracionat; >n "u" i %atera%@ "e !rinde infundiAu%u% cu o a doua
!en"; i "e !oate eDa#ina !edicu%u% ci"tic a!ro!iind %a!aro"co!u%. Traciunea eDercitat;
!e co%etu% Ce?icu%ar di"tor"ionea?; anato#ia nor#a%; i@ !rin inter#ediu% cana%u%ui
ci"tic@ "e !roduce angu%area co%edocu%ui. !eratoru% Ca treAui "; aiA; >n Cedere ace"t
%ucru >n toate #aneCre%e eDecutate !e !edicu%u% ci"tic !entru a eCita %e?area
=e!atoco%edocu%ui. Triung=iu% %ui Ca%ot conine@ >ntre foia "u!erioar; i cea inferioar; a
'++
!eritoneu%ui@ cana%u%@ artera i gang%ionu% ci"tic. Cana%u% e"te "tructura cea #ai
anterioar; a !edicu%u%ui ci"tic. Di"ecia !oate fi difici%; dac; ci"ticu% e"te "curt I%ungi#e
#ai #ic; de -@* c#J. Artera ci"tic; e"te "ituat; tangent cu Ce?icu%a@ >n "!ate%e i
dea"u!ra cana%u%ui ci"tic@ cu gang%ionu% ci"tic >ntre ce%e dou; "tructuri.

&ig. 3 < Prinderea fundu"u%ui Ce?icu%ar cu o
!en"; atrau#atic; ce ridic; ficatu% i eD!une
%oEa "uA=e!atic;
&ig. 4 < $i"cero%i?a aderene%or !eriCe?icu%are
D) Di/e#ia %i *i-at,'a #ana*,*,i #i/ti# $e?icu%a e"te tracionat; >n "u" cu o
!en"; a!%icat; !e fundu% ";u. Se uti%i?ea?; foarfece%e "au@ #ai Aine@ croetu%@ introdu"e
!rin trocaru% !ara#edian "tBng i o !en"; auto"tatic; introdu"; !rin trocaru% din
=i!ocondru% dre!t@ care Ca traciona "!re drea!ta !unga Hart#ann. Se de"co!er;
#arginea anterioar; %iAer; a !edicu%u%ui ci"tic i "e tracionea?; >n Eo" !entru a "eciona
foia "u!erioar;.
Di"ecia >nce!e >n a!ro!ierea Ce?icu%ei i !rogre"ea?; "!re C0P !e o di"tan; de
cBiCa #i%i#etri >n interioru% #arginii %iAere a !edicu%u%ui ci"tic. Se continu; di"ecia >n
!%an "u!erficia% "ecionBnd doar foia "u!erioar; a !edicu%u%ui ci"tic. La "fBritu%
di"eciei "e "e!ar; faa !o"terioar; a cana%u%ui ci"tic de artera ci"tic; I&ig. -.J.
Du!; di"ecia ci"ticu%ui "e !ractic; %igaturarea "a !rin a!%icarea de c%i!uri@ cu un
!ortc%i!I&ig. --J "au cu o !en"; auto#at; Endoc%i!@ care are un di"!o?itiC de contro%
eDtern !entru corectarea aDei de !;trundere i care !er#ite ae?area cBt #ai corect; a
c%i!uri%or. Pentru #ai #u%t; "ecuritate "e a!%ic; dou; c%i!uri !e eDtre#itatea !edicu%ar;
I&ig. -'J. C%i!uri%e "e Cor !%a"a !er!endicu%ar !e aDu% %ongitudina% a% cana%u%ui.
&ig. -. < Se!ararea cana%u%ui ci"tic de artera
ci"tic;
&ig. -- < I?o%area i c%i!area cana%u%ui ci"tic
EDi"t; un ra# con"tant a% ace"tei artere care Ca"cu%ari?ea?; co%u% Ce?icu%eiH du!;
identificare@ ace"ta "e coagu%ea?;. Se continu; !o"terior de cana%u% ci"tic i "e !;trunde
>ncet !rin #ic;ri de du<te<Cino din "!ate "!re >n Eo"@ tracionBnd >n ace%ai ti#! de
!edicu%u% ci"tic. S!aiu% dintre cana% i arter; "e %;rgete introducBnd un foarfece "au o
'+3
EUGEN TRCOVEANU
!en"; di"ectoare de<a %ungu% cana%u%ui ci"tic. E%iAerarea ci"ticu%ui treAuie "; "e efectue?e
!rogre"iC de %a Eonciunea infundiAu%o<ci"tic; "!re cea ci"tico<=e!atic;. De a"e#enea@
nu "e di"ec; cu Ai"turiu% e%ectric >n a!ro!ierea C0P.
Nu "e Ca >nde!;rta foia anterioar; a #icu%ui e!i!%oon de %a niCe%u% !edicu%u%ui
=e!atic i nu "e Ca !re!ara Eonciunea ci"tico<=e!atic;@ #aneCre care eD!un %a %e?iuni
Ai%iare i"c=e#ice "au cicatricea%e.
Du!; ce cana%u% ci"tic deCine Ci?iAi%@ e% treAuie e%iAerat !e toat; circu#ferina "a
!e o di"tan; de +<-. ##@ cu aEutoru% croetu%ui care >% >ncarc; >n concaCitatea "a "au
!rin de"c=iderea Arae%or unei !en"e de di"ecie.

&ig. -' < Seciunea cana%u%ui ci"tic >ntre c%i!uri &ig. -( < Ligatura cana%u%ui ci"tic %arg@ cu nod
Roeder
C%i!uri%e !ot !re?enta une%e inconCeniente: "unt greu de a!%icat !e un cana%
ci"tic "curtH au tendina "; a%unece cBnd nu "unt a!%icate !er!endicu%arH >n *Q din ca?uri
nu !ot oAtura co#!%et un ci"tic %arg@ "ituaie >n care "e a!e%ea?; %a %igatura cu nod
Roeder I&ig. -(JH c%i!uri%e #eta%ice !ot faCori?a for#area ca%cu%i%or co%edocieni i !ot
interfera >n i#ageria !rin re?onan; #agnetic;. Se !ot fo%o"i c%i!"uri re"orAaAi%e din
!o%idioDanon;.
C*an-i-'afia t'an/#i/ti#.) CBnd "e intenionea?; efectuarea unei
co%angiografii tran"ci"tice@ eDtre#itatea Ce?icu%ar; e"te c%i!at; "au %igaturat;@ iar cea
!edicu%ar; e"te %;"at; %iAer;. Cateteri"#u% ci"ticu%ui e"te "i#!%ificat !rin fo%o"irea unei
canu%e "!ecia%e de co%angiografie introdu"; !rin trocaru% de *@* ## !%a"at #edioaDi%ar
dre!t. Canu%a e"te a%c;tuit; dintr<un tuA #eta%ic care !re?int; %a eDtre#itatea di"ta%;
dou; Arae >n for#; de K!aneraK cu care "e !rinde cana%u% ci"tic !entru a "e #enine >n
"iguran; cateteru% >n cana%. Se #ai !ot uti%i?a un cateter %ung din !o%ieti%en "au o "ond;
uretera%; ataate !rintr<un roAinet cu trei cana%e %a o "ering; cu "er fi?io%ogic i "uA"tan;
de contra"t I'. #%J. Cu un foarfece fin "e !ractic; o inci?ie !e !artea anterioar; a
cana%u%ui ci"tic@ "e de"c=ide !aria% %u#enu% i "e introduce cateteru% "!re C0P I&ig. -)J.
Acea"t; #aneCr; e"te uurat; !rin inEectarea continu; de "o%uie de "er fi?io%ogic care Ca
ridica !%iuri%e #ucoa"ei i Ca%Cu%a Hei"ter !er#iBnd !rogre"iunea cateteru%ui "!re
co%edoc. Se !rinde cu ce%e dou; Arae a%e canu%ei cana%u% ci"tic !e cateter@ du!; care "e
inEectea?; %ent !rodu"u% de contra"tH "e Cor efectua radiografii du!; inEectarea a ( #%@ +
#%@ -. #% de "uA"tan; radioo!ac;. Se ur#;rete !e #onitor o!acifierea c;i%or Ai%iare.
La ter#inarea co%angiografiei e"te retra" cateteru% tran"ci"tic. Se a!%ic; dou; c%i!uri "au
un nod Roeder !e eDtre#itatea !edicu%ar; a cana%u%ui ci"tic@ du!; care ace"ta e"te
"ecionat.
E"te i#!ortant "; "e %a"e un Aont "uficient din cana%u% ci"tic >n Cecin;tatea
%igaturii !edicu%are. Pentru "ecionare "e uti%i?ea?; un foarfece curA. Du!; %aCaE@ >n
'+4
Cecin;tatea c%i!uri%or nu "e Ca a"!ira !entru a nu %e "#u%ge i nu "e Ca coagu%a deoarece
curentu% !re%uat de c%i!uri !oate fi tran"#i" "!re C0P faCori?Bnd a!ariia "teno?e%or.
E) Di/e#ia( *i-at,'a %i /e#ina'ea a'te'ei #i/ti#e) Du!; "eciunea ci"ticu%ui@
artera deCine #ai acce"iAi%; !rin traciunea eDercitat; !e co%et. Artera "e recunoate #ai
greu datorit; ca%iAru%ui #ai #ic@ !o?iiei #ai !rofunde i Cariante%or anato#ice
frecCente.
Di"ecia "e face cu croetu% "au cu foarfece%e. Artera treAuie "e!arat; de !atu%
=e!atic i di"ecat; !e ce% !uin - c# >n Cecin;tatea co%etu%ui Ce?icu%ar. Se a!%ic; '
c%i!uri de Titan@ du!; co#!%eta degaEare a arterei i "e "ecionea?; cu foarfece%e "au cu
croetu% coagu%ator I&ig. -*J. Uneori@ "e de"co!er; i "e %igaturea?; nu#ai ra#ura
anterioar; a arterei ci"tice@ cea !o"terioar;@ nerecuno"cut;@ fiind %e?at; >n ti#!u%
di"eciei Ce?icu%ei din !at.

&ig. -) < Introducerea cateteru%ui >n cana%u%
ci"tic !entru co%angiografie
&ig. -* < Seciunea arterei ci"tice >ntre c%i!uri
5) Di/e#ia $e0i#,*ei "i*ia'e e"te re%atiC uoar; >n aA"ena feno#ene%or
inf%a#atorii. ,aneCra deCine difici%; >n !re?ena unei Ce?icu%e aderente i "c%eroa"e.
Di"ecia "e conduce >n !%anu% ce "e!ar; Ce?icu%a Ai%iar; de !%aca Ce?icu%ar;. Dac;
di"ecia "e face !rea a!roa!e de ficat@ "e !oate !roduce %e?area !arenc=i#u%ui@ antrenBnd
o "Bngerare "u!;r;toare. Di"ecia "e !oate face cu foarfece%e@ cu croetu% e%ectric I&ig.
-1J@ cu di"ectoru% cu u%tra"unete "au cu %a"eru% STP.

&ig. -1 < Di"ecia Ce?icu%ei Ai%iare cu foarfece%e
i ta#!onu% #ontat
&ig. -+ < EDtragerea ca%cu%i%or Ce?icu%ari cu o
!en"; de ca%cu%i dintr<o Ce?icu%; adu"; %a !erete
Di"ecia cu foafece%e >nce!e %a niCe%u% co%etu%ui Ce?icu%ar i "e continu; >n !%anu%
de di"ecie "!re fundu% Ce?icu%ar@ "ecionBnd !eritoneu% de !e #arginea anterioar; i
!o"terioar; i aderene%e centra%e din %oEa Ce?icu%ar;. 7ona infundiAu%o<ci"tic; e"te
'3.
EUGEN TRCOVEANU
!rin"; cu o !en"; i !u"; >n ten"iune@ du!; care "e inci?ea?; "u!erficia% cu foarfece%e
foia "eroa"; a Ce?icu%ei@ %a * ## de #arginea ficatu%ui. Pentru a "e rea%i?a "!aiu% de
di"ecie@ "e introduce foarfece%e >nc=i" i "e de"c=ide >n ace"t !%an. CBteCa Ca"e "eroa"e@
care "e oA"erC; !rin tran"!aren;@ "unt coagu%ate >nainte de a "eciona !eritoneu%. Du!;
e%iAerarea #argini%or@ "e coagu%ea?; i "e "ectionea?; tractu"uri%e fiAroa"e din !%anu%
fiAroa%Ceo%ar dintre Ce?icu%; i ficat !entru a eCita "Bngerarea i %e?area ficatu%ui. 5nainte
de detaarea Ce?icu%ei "e #ai face o eD!%orare a !atu%ui Ce?icu%ar@ "e co#!%etea?;
=e#o"ta?a !rin !uncte de e%ectrocoagu%are i "e in"!ectea?; c%i!uri%e !entru a ne a"igura
c; %oEa Ce?icu%ei e"te curat;.
Di"ecia cu croetu% coagu%ator e"te uti%i?at; #ai frecCent. Se >nce!e de %a co%et
"!re fundu% Ce?icu%ei Ai%iare@ "ecionBnd foia anterioar; a !eritoneu%ui. Ridic;# acea"t;
foi; !entru a >nce!e di"ecia Ce?icu%ei din !atu% Ce?icu%ar. Ri"cu% de !erforaie
accidenta%; a Ce?icu%ei e"te #ai #are decBt >n di"ecia c%a"ic;.
Di"ecia cu %a"er "au cu Ai"turiu% cu u%tra"unete e"te eficace i f;r; !ierderi de
"Bnge.
G) E6t'a#ia $e0i#,*ei "e rea%i?ea?; !rin inci?ia "u!rao#Ai%ica%; "au !rin
orificiu% trocaru%ui de -. ## din =i!ocondru% dre!t. Se #ut; ce%io"co!u% >n trocaru%
!ara#edian "u!erior "tBng. Se introduce o !en"; !uternic; auto"tatic; !rin trocaru% o!tic
i "e !rinde co%etu% a"tfe% >ncBt ci"ticu% "; intre >n trocar i "; !oat; fi eDtra". CBnd
co%etu% e"te >n c;#a;@ "e retrage Ce?icu%a >#!reun; cu acea"ta. Du!; eDteriori?area
co%etu%ui "e !oate a"!ira Ai%a din interioru% Ce?icu%ei i "e eDtrag ca%cu%ii #ai #ici cu o
!en"; De"Eardin" I&ig. -+J.
Ce?icu%; "u!%; >n care "e g;"e"c ca%cu%i #ici !oate fi eDtra"; uor. Ca%cu%ii
!e"te ' c# "e "f;rB#; #ecanic "au "e eDtrag du!; ce "e di%at; orificiu% !arieta%. Se
eDtrag >ntBi frag#ente%e de ca%cu%@ a!oi Ce?icu%a. 5n ca?u% ca%cu%i%or Co%u#inoi@ "e !oate
>n%ocui trocaru% de -. ##@ !rin care "e eDtrage Ce?icu%a@ cu unu% de '. ##. Di%atarea
orificiu%ui "e !oate efectua cu o !en"; Pean #are introdu"; >ntre Ce?icu%; i !erete%e
aAdo#ina%. Se eDtrage Ce?icu%a !rin #ic;ri de du<te R Cino@ de"c=i?Bnd !en"a. L;rgirea
inci?iei e"te nece"ar; >n ca?u% ca%cu%i%or #ai #ari de ( c#. Pentru a nu "c=i#Aa
%a!aro"co!u% din trocaru% o#Ai%ica%@ unii !refer; eDtragerea Ce?icu%ei !rin trocaru% de -.
## de !e %inia aDi%ar; anterioar;. Ce?icu%; !erforat; e"te eDtra"; du!; !%a"area "a
>ntr<un "ac de !%a"tic >n care "unt introdui i ca%cu%ii. Du!; eDtragerea Ce?icu%ei@ "e
etanei?ea?; inci?ia cutanat; cu doi raci.
H) E6a!ina'ea fina*. a caCit;ii !eritonea%e@ a"!iraia i %aCaEu%. Se re"taAi%ete
!neu#o!eritoneu% i "e introduce canu%a de %aCaETa"!iraie !rin trocaru% din =i!ocondru%
dre!t. Se "!;%; "!aiu% "uA=e!atic i !atu% Ce?icu%ar cu Eet de "er fi?io%ogic ca%d. Se
eD!%orea?; caCitatea !eritonea%; de %a cu!o%a diafrag#atic; %a fundu% de "ac Doug%a" i
orificii%e !arieta%e de trocar.
I) D'ena2,* "e efectuea?; cu un tuA introdu" !rin trocaru% #edioc%aCicu%ar dre!t.
Dac; o!eraia "e de"f;oar; f;r; !roA%e#e I"Bngerare@ !erforaieJ@ drenaEu% nu e"te
nece"ar. DrenaEu% "e a!%ic;@ #ai a%e"@ >n co%eci"tita acut;@ >n ca?uri%e >n care "<a !rodu"
!erforaia accidenta%; a Ce?icu%ei Ai%iare i atunci cBnd =e#o"ta?a a fo"t difici%;.
H) Ge/t,'i #+i','-i#a*e a/#iate) Uneori@ %a "fBritu% o!eraiei e"te nece"ar;
efectuarea unei Aio!"ii =e!atice@ %i?a unor aderene =e!atofrenice "au !o"to!eratorii "au
o a%t; interCenie %a!aro"co!ic; Ia!endicecto#ie@ c=i"tecto#ie oCarian;@ fene"trarea
unui c=i"t "ero" =e!atic etc.J.
>) Ret'a-e'ea t'#a'e*' %i e6/,f*aia) Se eDtrag trocare%e "ecundare "uA
contro% %a!aro"co!ic i "e eCacuea?; C
'
. ED"uf%aia treAuie rea%i?at; cBt #ai co#!%et
!o"iAi%@ !reCenindu<"e dureri%e "ca!u%are !o"to!eratorii.
'3-
L) S,t,'a &e'ete*,i a"d!ina*) Se "uturea?; fa"cia !e %ocu% trocare%or de -.
##@ #ai a%e" >n ca?uri%e >n care Area a fo"t %;rgit;. La ce%e%a%te inci?ii "e "uturea?; doar
!ie%ea. Se infi%trea?; orificii%e de trocar cu Di%in; "au Au!iCacain;.
2in de !o?iionarea trocare%or ICe?i di"!o?itiCu% o!eratorJ i de te=nica !ro!riu<
?i";.
C*e#i/te#t!ia ante'-'ad. e"te !o"iAi%; !e ca%e %a!aro"co!ic;@ dar@ >n ra!ort
cu dificu%t;i%e ei de rea%i?are@ aCantaEe%e "a%e nu "unt atBt de i#!ortante ca >n c=irurgia
c%a"ic;.
C*e#i/te#t!ia "i&*a'. Du!; identificarea@ %igaturarea i "ecionarea
!edicu%ui ci"tic@ "e !oate !ractica deco%area anterograd; a Ce?icu%ei. Te=nica e"te
difici%; cBnd co%eci"tu% e"te >nca"trat >n ficat eDi"tBnd ri"cu% !erforaiei accidenta%e
ace"tuia >n ti#!u% di"eciei.
C*e#i/te#t!ii *a&a'/#&i#e difi#i*e
Criterii%e de "taAi%ire a gradu%ui de dificu%tate a co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice
"unt ICu"c=ieriJ Icit. -J:
gradu% I < co%eci"tecto#ie faci%;@ >n care e"utu% adi!o" intra!eritonea% e"te foarte
"%aA re!re?entat@ co%eci"tu% are !ereii "u!%i i f;r; aderene@ iar !edicu%u% ci"tic
e"te uor eCideniaAi%H
gradu% II < dificu%tate #edie@ dar ca?u% e"te o!eraAi%H dificu%tatea e"te deter#inat;
de e"utu% adi!o" care infi%trea?; !edicu%u% ci"tic@ !re?ena aderene%or
!o"tinf%a#atorii@ eCidenierea unor ca%cu%i Ce?icu%ari Co%u#inoi "au anc%aCai >n
?ona infundiAu%ar; cu =idro!" Ce?icu%arH
gradu% III < o!eraAi%itate incert; Ine"igur;J datorat; unui !roce" i#!ortant de
!erico%eci"tit; care >#!iedic; eCidenierea !edicu%u%ui ci"tic "au aderene ce
fiDea?; !unga Hart#ann %a C0P i >ngreunea?; di"eciaH conCer"ia "e i#!une
atunci cBnd ductu% ci"tic e"te !rea "curt i nu !er#ite c%i!area "au %igaturarea "au
cBnd ace"ta e"te i#!o"iAi% de eCideniatH co%eci"tu% Ca fi #u%t #ai greu de detaat
din !atu% =e!atic >n co%eci"tita acut;@ "c%eroatrofic; "au >n ciro?;H
gradu% I$ < ino!eraAi%itate !e ca%e %a!aro"co!ic;@ >n !erico%eci"tita "eCer;@
co%eci"tita gangrenoa";@ !re?ena de aderene care %eag; "trBn" infundiAu%u%
Ce?icu%ar de C0P@ fi"tu%e%e Ai%iare interne@ aAce"e%e "uA=e!atice@ ciro?a Ai%iar;
a"ociat; cu =i!erten"iune !orta%;.
C*e#i/te#t!ia *a&a'/#&i#. 1n #*e#i/tita a#,t.
Se Cor re"!ecta cBteCa regu%i: introducerea@ %a neCoie@ de trocare adiiona%eH
fo%o"irea %a!aro"co!u%ui cu Cedere %atera%;H !uncionarea Ce?icu%ei Ai%iare !entru a
faci%ita !rinderea ei i a eD!une #ai Aine cB#!u% o!eratorH di"ecia #eticu%oa"; a
"tructuri%or Ca"cu%o<Ai%iareH co%angiografia de nece"itateH drenaE a"!iratiC "e%ectiC I1J.
0o%naCii nu inger; ni#ic cu -' ore >naintea o!eraiei. Se ad#ini"trea?;
intraCeno" "o%uii =idroe%ectro%itice !entru re=idratare i antiAiotice cu "!ectru %arg
Icefa%o"!orine de !ri#a "au a doua generaieJ. Dac; Ao%naCu% Car"; "au !re?int; i%eu"@ "e
trece o "ond; na?oga"tric;.
Se ad#ite c; du!; +' ore de %a deAut interCenia deCine #ai difici%;. Se
!reg;te"c in"tru#ente%e !entru %a!aroto#ie !entru a !utea interCeni@ %a neCoie@ >n "curt
ti#!.
Hidro!"u% Ce?icu%ar treAuie #ai >ntBi eCacuat !aria%@ >nainte de a trau#ati?a Ce?icu%a cu
!en"e%e tractoare. Deco#!re"iunea "e rea%i?ea?; cu un ac de * ## introdu" !rin una din
canu%e%e #ici "au cu un ac introdu" !ercutan >n do#u% Ce?icu%ei Ai%iare.
Deco#!re"iunea !aria%; ne aEut; "; eD!une# cana%u% ci"tic i C0P. $e?icu%a nu "e
'3'
EUGEN TRCOVEANU
eCacuea?; co#!%et !entru a nu >ngreuna di"ecia din !atu% Ce?icu%ar. Traciunea
Ce?icu%ei Ai%iare "e efectuea?; cu !en"e atrau#atice "au !en"e cu dini care !er#it
!rinderea unei Ce?icu%e cu !erete gro"@ inf%a#at.
Inf%a#aia acut; a Ce?icu%ei Ai%iare faci%itea?; di"ecia@ dar "e !ot !roduce !erforaii
cBnd tracion;# cu o !en"; cu dini. Dac; "e "curge Ai%; !uru%ent; >n caCitatea
!eritonea%;@ e"te nece"ar un %aCaE aAundent. Pe cBt !o"iAi%@ "e "cot toi ca%cu%ii din
caCitatea !eritonea%; !rin a"!irare "au cu un ^cou%e de ca%cu%i^.
Du!; ce "e !rinde i "e tracionea?; Ce?icu%a Ai%iar; crania%@ treAuie "; %i?;#
aderene%e %a organe%e din Eur. Di"ecia >nce!e %Bng; do#u% Ce?icu%ei@ continu; de<a
%ungu% fundu"u%ui i gBtu%ui !Bn; cBnd "unt identificate cana%u% ci"tic i C0P. Se eD!un
i "e "ecionea?;@ !rin coagu%are@ aderene%e Ce?icu%ei cu e!i!%oonu%@ co%onu% tran"Cer" i
duodenu%. Aderene%e #ai groa"e "e "ecionea?; cu foarfece%e "au cu e%ectrocauteru%. Se
fo%o"e"c in"tru#ente de di"ecie curAe@ cu e%ectrocauteri?are #ono!o%ar;@ care
faci%itea?; #eninerea unui cB#! o!erator curat. Ace"t ti#! o!erator eD!une %a %e?iuni
a%e Ci"cere%or Cecine@ greu de oA"erCat >n e"utu% inf%a#at.
Inf%a#aia@ ede#u% i traciunea crania%; a Ce?icu%ei Ai%iare i a %oAu%ui =e!atic
dre!t di"tor"ionea?; Eonciunea ci"tico<co%edocian;. Recunoaterea Eonciunii >ntr<un
e"ut den"@ Aine Ca"cu%ari?at@ cu aderene inf%a#atorii e"te difici%;. Uneori@ reacia
inf%a#atorie #i#ea?; un ci"tic %arg cBnd@ de fa!t@ atBt ace"ta@ cBt i co%edocu% "unt de
ca%iAru nor#a%.
Nu "e Cor "eciona "tructuri%e Ca"cu%oAi%iare >nainte de a di"eca >ndeaEun" !entru a
identifica c%ar anato#ia regiunii. Dac; artera i cana%u% ci"tic "unt greu de i?o%at de
e"utu% din Eur@ cBiCa autori reco#and; di"ecia anterograd; >nce!Bnd de %a fundu".
Du!; identificarea cana%u%ui ci"tic@ unii autori reco#and; !racticarea
co%angiografiei intrao!eratorii@ deoarece !oate diagno"tica %itia?a co%edocian; i
c%arific; anato#ia c;i%or Ai%iare.Uneori@ co%angiografia o!eratorie eCidenia?; unu% "au
#ai #u%i ca%cu%i inc%aCai >n ci"tic "au >n Eonciunea ci"tico<co%edocian;. Aceti ca%cu%i
!ot fi eCacuai !rin K#u%gereG cu o !en"; atrau#atic;. Dac; aceti ca%cu%i "unt adereni
%a #ucoa";@ cana%u% ci"tic treAuie de"c=i" i ca%cu%ii Cor fi "coi cu o !en"; I-J.
Dac; "e identific; %itia?; co%edocian;@ c=irurgu% are #ai #u%te o!iuni:
%a!aroto#ie cu re?o%Carea c%a"ic; a %itia?ei co%edocieneH
eD!%orarea C0P i trata#entu% %itia?ei co%edociene %a!aro"co!icH
co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; i co%angio!ancreatografia retrograd; endo"co!ic;
IERPCJ !entru re?o%Carea !e acea"t; ca%e a %itia?ei C0P i#ediat !o"to!erator.
La !acienii o!erai >n urgen; !entru co%eci"tit; acut; e"te reco#andat "; nu
eDtinde# durata interCenieiH !ute# introduce un fir g=id tran"ci"tic >n co%edoc@ care@
trecBnd de a#!u%a $ater@ faci%itea?; ERCP i eDtragerea ca%cu%i%or !o"to!erator.
5nainte de a "eciona cana%u% ci"tic@ "e identific; Ca"cu%ari?aia Ce?icu%ei Ai%iare.
Artera ci"tic; e"te g;"it;@ de oAicei@ #edia% i uor !o"terior fa; de cana%u% ci"tic i
treAuie di"ecat; cu griE; de e"utu% din Eur. Inf%a#aia acut; din triung=iu% Ca%ot face
difici%; identificarea arterei. Una din cau?e%e co#une de "Bngerare intrao!eratorie >n
ti#!u% co%eci"tecto#iei e"te "#u%gerea ra#u%ui !o"terior a% arterei ci"tice. Du!;
identificarea arterei ci"tice@ cana%u% ci"tic e"te %igaturat i "ecionat. 5n co%eci"tita acut;@
e"uturi%e "unt ade"ea aa de inf%a#ate@ >ncBt c%i!uri%e nu "unt "uficient de %ungi ca ";
>nc=id; co#!%et cana%u% ci"tic. Dac; !roce"u% inf%a#ator "e re#ite ra!id@ du!;
co%eci"tecto#ie c%i!uri%e !ot deCeni !rea %argi conducBnd %a o fi"tu%; Ai%iar;
!o"to!eratorie. 5n acea"t; "ituaie@ "e fo%o"e"c atBt c%i!uri@ cBt i un nod Roeder.
Du!; "eciunea cana%u%ui ci"tic i a arterei ci"tice@ ur#;toru% !a" e"te di"ecia
Ce?icu%ei din !atu% ";u. Pentru a reduce ri"cu% !erforaiei Ce?icu%ei "au %e?;rii ficatu%ui
treAuie c;utat i #eninut !%anu% de di"ecie ce% #ai Aun. Cea #ai uti%i?at; #aneCr; e"te
'3(
#icarea a%ternatiC; drea!ta<"tBnga fo%o"ind ce%e dou; !en"e care !rind Ce?icu%a.
Traciunea %atera%; i >#!ingerea fundu"u%ui "!re "tBnga !acientu%ui eD!une faa #edia%;
a Ce?icu%ei ItracionBnd >n ace%ai ti#! co%etu% Ce?icu%arJ. Traciunea "!re "tBnga eD!une
faa %atera%; a Ce?icu%ei %a niCe%u% ref%ect;rii !eritoneu%ui !e ficat. Greu de contro%at e"te
=e#oragia !rodu"; >n !atu% Ce?icu%ar deoarece e"te difici% de a g;"i !%anu% de di"ecie
>ntre !arenc=i#u% =e!atic i !erete%e !o"terior a% Ce?icu%ei Ai%iare inf%a#ate. He#oragia
>n !Bn?; "e contro%ea?; !rin a!%icarea de Tac=oCo#A >n !atu% Ce?icu%ar@ cu aEutoru% unui
a!%icator "!ecia%@ i #eninerea "a ti#! de cBteCa #inute.
5nainte de a ter#ina di"ecia Ce?icu%ei din !at@ e"te nece"ar; "!;%area %oEei
"uA=e!atice cu "er c%orurat i eDa#inarea atent; >n Cederea dece%;rii "ur"e%or de
=e#oragie "au Ai%iragie. Se in"tituie un drenaE a"!iratiC "uA=e!atic.
5n co%eci"tita acut; "e continu; i !o"to!erator antiAiotera!ia !Bn; cBnd Ao%naCu%
e"te afeAri% i %eucogra#a "e nor#a%i?ea?;. 5n co%eci"tita acut; nu "e re#arc; o
#orta%itate !o"to!eratorie "e#nificatiC; i nici o frecCen; #ai cre"cut; a %e?iuni%or
#aEore a%e c;i%or Ai%iare co#!aratiC cu date%e din interCenii%e e%ectiCe. A%te co#!%icaii
"unt citate >ntre - i -(Q. Rata conCer"iei e"te #u%t #ai #are I+<((QJ fa; de
co%eci"tecto#ia e%ectiC; %a!aro"co!ic; I*QJ.
Dac; >n decur" de o or; nu "e c%arific; anato#ia c;i%or Ai%iare i o!eraia nu
!rogre"ea?;@ "e trece %a co%eci"tecto#ia !rin %a!aroto#ie .
C*e#i/te#t!ia *a&a'/#&i#. 1n #*e#i/tita /#*e'at'fi#. e"te@ uneori@ #ai
greu de tratat %a!aro"co!ic decBt co%eci"tita acut; deoarece eDi"t; con"tant un !roce" de
!erico%eci"tit;@ %u#enu% Ce?icu%ar e"te ocu!at eDc%u"iC de ca%cu%i@ f;r; Ai%;@ ceea ce face
difici%; !rinderea i eD!unerea co%eci"tu%ui. Cana%u% ci"tic e"te >ng%oAat >ntr<un !roce" de
!edicu%it; greu de di"ecat@ iar ri"cu% de %itia?; co%edocian; a"ociat; a"i#!to#atic; e"te
#ai #are. C=iar i deco%area Ce?icu%ei Ai%iare din !atu% ";u e"te #ai difici%;@ "!aiu% de
c%iCaE fiind "u!ri#at. Co#!%icaii%e !o"to!eratorii "unt@ uneori@ #ai frecCente.
C*e#i/te#t!ia *a&a'/#&i#. *a "e0i
Gro"i#ea !erete%ui aAdo#ina% face difici%; introducerea i c=iar #aneCrarea
in"tru#ente%or. Ade"eori@ e"te nece"ar; uti%i?area unui ac $ere"" #ai %ung@ care "e Ca
introduce !er!endicu%ar !e tegu#ente. Trocare%e Cor fi !%a"ate #ai a!roa!e de Ce?icu%a
Ai%iar;. Greutatea !erete%ui aAdo#ina% anterior nu !er#ite a"cen"ionarea "a o!ti#;@
a"tfe% >ncBt Co%u#u% endoA%ocu%ui o!erator e"te #ai #ic@ #otiC !entru care "e Ca
!re"e%ecta !re"iunea intraaAdo#ina%; %a -1<-3 ## Hg. Infi%traia gr;"oa"; a Ci"cere%or i
#e?ouri%or@ ficatu% gra"@ %iga#entu% fa%cifor# infi%trat adi!o" reduc Ci?iAi%itatea i
acce"u% !e Ce?icu%a Ai%iar; i@ #ai a%e"@ !e !edicu%u% Ai%iar. Uneori@ "e i#!une uti%i?area
unui a% *<%ea trocar !rin care "e introduce un in"tru#ent cu care "e ridic; ficatu%.
Cu toate ace"te dificu%t;i@ co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; e"te indicat; %a Ao%naCii
oAe?i deoarece e%i#in; !roA%e#e%e !arieta%e frecCente du!; co%eci"tecto#ia c%a"ic; i
reduce "e#nificatiC ri"cu% co#!%icaii%or !u%#onare i tro#Aoe#Ao%ice.
C*e#i/te#t!ia *a&a'/#&i#. *a #i'ti#i
Co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic; e"te contraindicat; %a Ao%naCii cu ciro?; =e!atic;
i =i!erten"iune !orta%;. C=iar >n aA"ena =i!erten"iunii !orta%e@ dificu%t;i%e te=nice "unt
inerente datorit; condiii%or %oca%e >ntB%nite: %oA =e!atic dre!t =i!ertrofiat@ cu nodu%i de
regenerare@ care !oate aco!eri infundiAu%u% i !edicu%u% ci"tic antrenBnd dificu%t;i %a
di"ecieH un %oA "tBng i#oAi% i dur face difici% acce"u% in"tru#ente%or "!re !edicu%u%
Ai%iarH < datorit; "ta?ei Cenoa"e i tu%Aur;ri%or de coagu%are@ di"ecia e"te "BngerBnd; atBt
>n #o#entu% i?o%;rii cana%u%ui i a arterei ci"tice@ cBt i >n #o#entu% deco%;rii Ce?icu%ei
din !at. DrenaEu% "uA=e!atic e"te oA%igatoriu.
TreAuie atent ana%i?at; indicaia co%eci"tecto#iei %a cirotici deoarece "uferina
Ao%naCu%ui e"te deter#inat; >n #aEoritatea ca?uri%or de afeciunea =e!atic;.
'3)
EUGEN TRCOVEANU
C*e#i/te#t!ia *a&a'/#&i#. *a -'a$ide e"te indicat; >n co%eci"tita acut; >n
!ri#a fa?;@ a% II<%ea tri#e"tru de "arcin;. Se Ca eCita co%angiografia intrao!eratorie i "e
Ca acorda o atenie deo"eAit; !reCenirii co#!%icaii%or tro#Aoe#Ao%ice. E"te indicat;
%a!aro"co!ia de"c=i"; !rin canu%; Ha""on. Se Cor %ua toate #;"uri%e !entru !reCenirea
dec%an;rii contracii%or uterine. 5n !%u"@ #onitori?area feta%; e"te oA%igatorie@ ur#;rind
atent niCe%u% C
'
din "Bnge.
P%;gi%e %a!aro"co!ice accidenta%e "unt rare i #inore. Pot fi !rodu"e cu acu%
$ere"" >n #are%e e!i!%oonH in"uf%area de aer deter#in; !neu#oe!i!%oon ce reduce
cB#!u% o!erator.
Pute# >ntB%ni !%;gi arteria%e "au Cenoa"e "BngerBnde din Ca"e%e !arieta%e Ide
oAicei@ cBnd trocaru% !rinci!a% e"te introdu" %a "tBnga "au %a drea!ta %iniei #ediane@ %a
di"tan; de o#Ai%icJ. TreAuie acionat ra!id !entru a eCita eDten"ia =e#ato#u%ui >n
#uc=iu% dre!t aAdo#ina%. SuA contro% Ci?ua% "e introduce un fir nere"orAaAi% '<. !e un
ac triung=iu%ar de 1. ## traCer"Bnd !erete%e aAdo#ina% %a "tBnga focaru%ui =e#oragic.
dat; acu% introdu" >n caCitatea aAdo#ina%;@ Ca fi "co" %a drea!ta focaru%ui =e#oragic.
EDtre#it;i%e firu%ui "unt "trBn" tracionate. Se !oate uti%i?a un trocar "!ecia% cu Aa%on !e
canu%; care@ du!; u#f%are@ !rin retragerea trocaru%ui co#!ri#; =e#ato#u% a"igurBnd
=e#o"ta?a.
He#oragii%e #inore din e!i!%oon !ot fi o!rite. Se caut; cu atenie eCentua%e%e
%e?iuni !rodu"e de ac !e Ci"cere%e !%ine "au caCitare !reCenind a"tfe% fi"tu%e%e "au
=e#oragii%e. He#oragii%e i#!ortante a%e Ca"e%or #ari nece"it; %a!aroto#ie i#ediat;.
Incidentele la expunerea colecistului "unt datorate ur#;toare%or cau?e:
a. Condiii anatomice locale re!re?entate de aderene%e "trBn"e >n care e"te !rin"
i !edicu%u% ci"ticH aderene%e %aDe nu con"tituie o dificu%tate deoarece !ot fi uor %i?ate.
b. Utilizarea penselor de traciuneH #aneCre%e Arute !ot deter#ina !erforaia
!erete%ui Ce?icu%ei Ai%iare@ cu !ierderea "ecundar; de Ai%; i ca%cu%i >n caCitatea
!eritonea%;H >n ca?u% >n care %e?iunea !arieta%; e"te #ini#;@ !erforaia !oate fi oA"truat;
!rin re!o?iionarea !en"ei !e"te #argini%e !%;giiH dac; !erete%e co%eci"tu%ui e"te friaAi%
"e reco#and; a"!irarea Ai%ei intraCe?icu%are !entru a >#!iedica reC;r"area "a
intra!eritonea%;.
A%unecarea !en"ei de traciune de !e fundu"u% Ce?icu%ar !oate deter#ina o
%e?iune diafrag#atic;@ care !roduce !neu#otoraD "uA ten"iune i care Ca nece"ita
"to!area in"uf%;rii i eD"uf%area C
'
din caCitatea !eritonea%;@ !recu# i "utura !%;gii
diafrag#atice.
Incidente la disecia canalului cistic !ot a!are >n ur#;toare%e "ituaii:
a. Colecistita acut >n care ci"ticu% are !erete%e ede#aiat i friaAi% fiind ru!t
uor !rin a!%icarea forat; a c%i!uri%orH >n ace"te "ituaii@ "e !oate a!%ica cu griE; un c%i!
"au "e !refer; uti%i?area unui nod Roeder de catgut@ conco#itent cu a!%icarea unui c%i!
!e Aontu% ci"tic.
b. Canalul cistic scurt congenita% "au doABndit !re?int; ri"cu% de a %e?a !erete%e
co%edocu%ui "au de a de!%a"a c%i!u% a!%icat !e ci"tic Icana%u% fiind a!oi "ecionat tangent
%a ace"t c%i!JH >n ca?u% >n care nu "e !oate !ractica >n "iguran; c%i!area@ "e Ca a!e%a %a o
%igatur; cu nod eDtra< "au intracor!orea%@ iar@ >n "ituaii %i#it;@ "e Ca decide conCer"ia.
c. Calculii anclavai %a niCe%u% ci"ticu%ui "unt K#u%iG cu o !en"; atrau#atic;
du!; inci?ia !aria%; a ci"ticu%ui@ du!; ce@ >n !rea%aAi%@ "<a a!%icat un c%i! EuDtaCe?icu%ar
!entru a >#!iedica #igrarea ca%cu%i%or "!re C0P.
Cea #ai graC; co#!%icaie care !oate "; a!ar; >n cur"u% di"eciei !edicu%u%ui
ci"tic e"te %e?iunea C0P.
'3*
Incidente n cursul decolrii colecistului
Dac; "e deco%ea?; Ce?icu%a din !at nere"!ectBnd "!aiu% de c%iCaE@ !oate "; a!ar;
"Bngerare !rin denudarea !arenc=i#u%ui =e!atic Ico%eci"tit; acut; "au "c%eroatrofic;@
ciro?;@ Ce?icu%a >nca"trat; >n ficatJ. Un !erete Ce?icu%ar "uAire@ f;r; "eroa"; i friaAi%
!redi"!une %a !erforaii >n -.<'.Q ca?uri i !ierderea ca%cu%i%or >n !eritoneu.
Incidente legate de extragerea colecistului
Ru!tura Ce?icu%ei Ai%iare "e !roduce >n ca?u% ca%cu%i%or #ari i nu#eroi care
de"tind un co%eci"t cu !erete friaAi%@ >n #o#entu% for;rii eDtragerii ace"tuia !rintr<un
traiect de trocar nedi%atat "au atunci cBnd !erete%e Ce?icu%ar e"te "uAire ori a fo"t
!erforat >n cur"u% di"eciei. Accidentu% e"te ur#at de !ierderea ca%cu%i%or >n caCitatea
!eritonea%;@ ceea ce i#!une eDtragerea %or. Pentru a !reCeni ace"t accident@ "e Ca %;rgi
traiectu% de trocar cu aEutoru% unei !en"e Pean "au "e Ca introduce un trocar cu %u#en
#ai #are. CBnd Ce?icu%a e"te !erforat; i eDi"t; ri"cu% !ierderii ca%cu%i%or@ "e reco#and;
eDtragerea Ce?icu%ei cu aEutoru% unui ";cu%e de !%a"tic origina% "au i#!roCi?at dintr<o
!ung; "teri%i?at;.
C!&*i#aii int'a&e'at'ii
He#oragia intrao!eratorie !oate "urCeni din regiunea !edicu%u%ui ci"tic@ din
#arginea drea!t; a co%eci"tu%ui@ din !atu% Ce?icu%ar "au din regiunea fundu"u%ui
Ce?icu%ar.
He#oragii%e din artera ci"tic; "unt ce%e #ai "eCere i au dre!t cau?; Cariante%e de traiect
a%e arterei ci"tice I).Q ca?uriJ. 5n dorina de a rea%i?a ra!id =e#o"ta?a@ "e !ot !roduce
%e?iuni iatrogene a%e c;i%or Ai%iare. He#oragia din artera ci"tic; !oate fi cau?; de
conCer"ie.
&recCent I'.Q ca?uriJ@ artera =e!atic; drea!t; !;trunde >n triung=iu% Ca%ot@ din acea"ta
de"!rin?Bndu<"e >n !o?iie >na%t;@ #iE%ocie@ Eoa"; "au anterioar; artera ci"tic;@ fa!t ce
!redi"!une %a %e?area arterei =e!atice "au %a =e#oragie !rin neidentificarea unuia din
ra#uri%e arterei ci"tice.
5n triung=iu% Ca%ot !ot eDi"ta dou; artere ci"tice@ una fiind identificat; i
%igaturat;@ iar cea%a%t;@ r;#BnBnd neidentificat;@ !oate fi "ur"; de =e#oragie. Artera
ci"tic; "e !oate diCide >n M fie %a originea cana%u%ui ci"tic@ fie c=iar de %a originea ei@
ra#u% !o"terior r;#BnBnd a"cun" i re!re?entBnd@ de a"e#enea@ o "ur"; de =e#oragie.
E"te foarte i#!ortant "; "e identifice "ediu% "Bnger;rii@ =e#o"ta?a rea%i?Bndu<"e
%a CedereH a!%icarea oarA; a c%i!uri%or "au uti%i?area e%ectrocauteri?;rii >n #a"; e"te
eDtre# de !ericu%oa";. AiectiCu% %a!aro"co!u%ui treAuie !roteEat de Eetu% de "Bnge. La
>nce!ut "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a !roCi?orie !rin co#!ri#area cu infundiAu%u% !e ficat a
"tructurii %e?ate. Se a"!ir; "Bnge%e i "e introduce un trocar acce"oriu de * ## i o !en";
cu care "e !rinde artera !roDi#a% de %e?iune. Se eCidenia?; corect "ur"a "Bnger;rii i "e
a!%ic; un c%i! "uA %e?iune. Dac; #aneCra euea?; i anato#ia regiunii e"te nec%ar;@ "e
reco#and; conCer"ia.
%e?iune "eCer; e"te cea a arterei =e!atice dre!te@ "ituat; anor#a% >n triung=iu%
Ca%ot@ care e"te con"iderat; arter; ci"tic;@ c%i!at; i "ecionat;.
Un accident eDtre# de graC e"te %e?iunea Cenei !orte@ con"ecin; a unei di"ecii
inte#!e"tiCe a feei !o"terioare a !edicu%u%ui Ai%iar. Dac; Cena !ort; e"te doar
!uncionat;@ =e#o"ta?a "e !oate oAine !rin ta#!ona#ent@ o =e#oragie aAundent;
i#!unBnd %a!aroto#ia.
De oAicei@ %e?iuni%e Ca"cu%are "e !roduc !rin #odificarea anato#iei nor#a%e a
regiunii@ "ecundar; !roce"e%or de !erico%eci"tit; i@ #ai a%e"@ !edicu%it; care fac difici%;
di"ecia corect; a e%e#ente%or anato#ice. La deco%area Ce?icu%ei din !atu% =e!atic !oate
a!are o =e#oragie atunci cBnd "e !ierde !%anu% de c%iCaE i "e !;trunde "uA !%aca
Ce?icu%ar;.
'31
EUGEN TRCOVEANU
Le?iuni%e !rodu"e %a niCe%u% C0P >n cur"u% co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice I.@- R
'@4J@ #ai frecCente decBt !entru co%eci"tecto#ia c%a"ic;J cre"c #orAiditatea@ durata de
"!ita%i?are i deter#in;@ uneori@ "ec=e%e graCe. S&e' c%a"ific; *e0i,ni*e "i*ia'e >n I&ig.
-3J:
Le0i,ni*e !in'e "unt ce%e >n care C0P r;#Bne intact;.
Ti!u% A < Ai%iragii !rodu"e !rin de"c=iderea unui cana% Ai%iar aAerant din !atu%
Ce?icu%ar "au dera!area c%i!u%ui de !e Aontu% ci"ticH %e?iunea e"te di"!u"; %atera% de
niCe%u% C0P@ iar co#unicarea dintre !arenc=i#u% =e!atic i duoden nu e"te !erturAat;.
Ti!u% 0 < "ecionarea unui cana% Ai%iar acce"oriu a% %oAu%ui dre!t care e"te c%i!at
>n #o#entu% co%eci"tecto#iei "au a unui cana% =e!atic dre!t aAerant I%a 'Q dintre
!acieni ci"ticu% "e Car"; >n =e!aticu% dre!t i@ deoarece nu e"te recuno"cut@ !oate fi
"ecionatJ.
Ti!u% C < "ecionarea unui cana% Ai%iar acce"oriu a% %oAu%ui dre!t@ >n care
eDtre#itatea di"ta%; nu e"te %igaturat; i "e >n"oete de co%e!eritoneu !recoce.
Le0i,ni !a2'e I&ig. -4J
Ti!u% D < %e?iuni%e %atera%e a%e C0P@ >n care !arenc=i#u% =e!atic r;#Bne >n
continuare >n co#unicare cu tractu% Ai%iar di"ta% i cu duodenu%H graCitatea ace"tora e"te
#ai #are decBt a %e?iuni%or de ti!u% A cu care "unt >ntrucBtCa a"e#;n;toareH ace"te
%e?iuni treAuie recuno"cute intrao!erator@ i#!un %a!aroto#ia i au un #are ri"c de
"teno?;.
Ti!u% E < intere"ea?; circu#ferina C0P@ cu "au f;r; deficit !arieta%@
deter#inBnd aA"ena !a"aEu%ui Ai%ei >n duoden. Du!; 0i"#ut=@ eDi"t; * ti!uri de a"tfe%
de %e?iuni:
E- < %e?iune co%edocian; circu#ferenia%; Eoa";@ %a ' c# "uA conf%uentu% ci"tico<
=e!aticH
E' < %e?iune co%edocian; "ituat; i#ediat "uA conf%uentH
E( < %e?iunea cana%u%ui =e!atic dea"u!ra conf%uentu%uiH
E) < %e?iunea ce%or dou; cana%e =e!aticeH
E* < %e?iunea cana%u%ui =e!atic dre!t >n ca?u% >n care ci"ticu% are o C;r"are >na%t;
>n ace"ta@ >n"oit; "au nu de %e?area ce%ui%a%t cana% =e!atic.
Le?iuni%e !ot intere"a una "au #ai #u%te c;iH co#unicarea !arenc=i#u%ui =e!atic
cu !oriunea di"ta%; a co%edocu%ui i cu duodenu% e"te >ntreru!t; !rintr<o re?ecie
accidenta%; "au !rin aA%aia cu e%ectrocauteru%H datorit; graCit;ii "a%e@ ti!u% E de %e?iune
Ai%iar; "e >n"oete de cea #ai >na%t; rat; a #orAidit;ii i #orta%it;ii.
'3+

&ig.-3 < C%a"ificarea %e?iuni%or Ai%iare ce !ot
a!are >n cur"u% co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice
Icit. +J
&ig. -4 < Le?iuni Ai%iare #aEore ce !ot a!are >n
cur"u% co%eci"tecto#iei %a!aro"co!ice Icit. +J
Circu#"tane%e de !roducere a %e?iuni%or Ai%iare >n cur"u% co%eci"tecto#iei
ce%io"co!ice "unt %egate@ >n !ri#u% rBnd@ de !articu%arit;i%e te=nicii %a!aro"co!ice.
AA"ena ce%ei de a treia di#en"iuni@ fo%o"irea eDce"iC; a e%ectrocoagu%;rii@ uti%i?area
"i"te#atic; a co%eci"tecto#iei retrograde #;re"c ri"cu% a!ariiei %e?iuni%or C0P.
5a#t'ii de 'i/# ce !redi"!un %a a!ariia %e?iuni%or Ai%iare "unt:
ED!eriena >n c=irurgia %a!aro"co!ic; are o #are i#!ortan;H
&actorii %oca%i inc%ud inf%a#aii%e acute "au cronice@ =e#oragii%e i#!ortante care
aco!er; cB#!u% o!erator@ !re?ena unui e"ut adi!o" Aogat >n "!aiu% !orta% "au
orice a%t; cau?; care >ngreunea?; identificarea e%e#ente%or anato#ice din
regiunea "uA=e!atic;H
Ano#a%ii anato#ice a%e cana%u%ui =e!atic dre!t I%e?iuni de ti! 0 "au CJH
&o%o"irea Ce?icu%ei Ai%iare !entru a traciona >n "u" ficatu% aduce >n continuitate
ci"ticu% i C0P@ care Cor !utea fi a"tfe% confundate@
Cau?e%e directe care deter#in; %e?area c;i%or Ai%iare >n cur"u% co%eci"tecto#iei
%a!aro"co!ice "unt %egate de identificarea greit; a unei "tructuri anato#ice:
cBnd co%edocu% e"te confundat cu ci"ticu% I+)Q ca?uriJ "e !roduc %e?iuni de ti! D
"au EH
!ot a!are "ituaii >n care un c%i! !%a"at !e C0P e"te con"iderat ca fiind !%a"at !e
ca!;tu% di"ta% a% ci"ticu%ui "au un c%i!@ de"!re care "e crede c; e"te !%a"at %a
ca!;tu% !roDi#a% a% ci"ticu%ui@ "e af%; >n rea%itate !e C0P "au !e cana%u% ci"tic
care au fo"t eronat identificate I&ig. '.J.
Regu%a de aur ce treAuie re"!ectat; !entru eCitarea %e?iuni%or iatrogene a%e c;i%or
Ai%iare "!une c; nu "e Ca c%i!a "au %igatura nici o "tructur; Ca"cu%o<Ai%iar; decBt dac; a
fo"t corect identificat; anato#ic "au radio%ogic Ico%angiograficJH >n ca?u% de duAiu@ "e
conCertete.
'33
EUGEN TRCOVEANU
&ig. '. < Proce" de !edicu%it; ce !redi"!une %a confu?ia ci"ticu%ui cu C0P
Diagno"ticu% %e?iuni%or Ai%iare iatrogene din cur"u% co%eci"tecto#ii%or
%a!aro"co!ice e"te difici%. E"te i#!ortant de a diferenia corect %e?iuni%e de ti! A de ce%e
de ti! E.
Le?iuni%e de ti! A "e #anife"t;@ ce% #ai frecCent@ >n !ri#a ";!t;#Bn;
!o"to!erator@ Ao%naCii !re?entBnd fie dureri aAdo#ina%e "!ontane i %a !a%!are@ feAr;
!rodu"e !rin acu#u%area %oca%i?at; "au genera%i?at; a Ai%ei >n caCitatea aAdo#ina%;
Icirca 11Q din ca?uriJ@ fie o "curgere eDtern; de Ai%; !rintr<un tuA de dren "au !rin
!%ag;H #ai rar@ !acienii acu?; doar o "i#!to#ato%ogie !uin "uge"tiC; Iina!eten; "au
anoreDie@ a%terarea uoar; a "t;rii genera%e. 5n %e?iuni%e de ti! A@ icteru% e"te a!roa!e >n
toate ca?uri%e aA"ent.
Le?iuni%e de ti! E "e #anife"t; c%inic >n cur"u% !ri#e%or ) ";!t;#Bni
!o"to!erator@ doar *Q fiind con"tatate du!; #ai #u%te %uniH intrao!erator@ !ot fi
recuno"cute !rin a!ariia Ai%ei >n cB#!u% o!erator ca ur#are a "ecion;rii unei c;i Ai%iare
"au datorit; unei ano#a%ii a tractu%ui Ai%iar identificat; !e co%angiografie. C%inic@
!acienii !re?int; fie icter "c%erotegu#entar a"ociat cu dureri aAdo#ina%e I-T' ca?uriJ@
fie icter %a care@ u%terior@ "e a"ocia?; un "indro# de ti! "o%ar I-T) ca?uriJH >n "ituaii #ai
rare@ Ao%naCii "e internea?; !entru feAr;@ dureri aAdo#ina%e@ "tare "e!tic; "au cBnd
con"tat; o "curgere eDtern; de Ai%; !e tuAu% de dren "au !rin !%ag;.
Pacienii cu %e?iuni de ti! 0@ >n care "e !roduce "teno?a !aria%; I"eg#entar;J a
tractu%ui Ai%iar@ !ot !re?enta@ >n eCo%uia %a di"tan;@ dureri "au "i#!to#e de co%angit;@
#ai rar "unt a"i#!to#atici@ dar cu !re?ena atrofiei =e!atice.
Le?iuni%e de ti! C "au D@ dac; nu "unt recuno"cute intrao!erator !rintr<o
"curgere de Ai%;@ au caracteri"tici c%inice a"e#;n;toare %e?iuni%or de ti! A.
,etode de inCe"tigare !o"to!eratorie !entru de!i"tarea %e?iuni%or Ai%iare
A. ,etode neinCa?iCe
-. Scintigrafia =e!atoAi%iar; a!oate identifica !ierderi%e Ai%iare@ dar nu i niCe%u%
de %a care !roCin ace"teaH e"te reco#andat; cBnd eDi"t; niCe%uri #ici a%e Ai%iruAinei
"erice.
'. Ecografia !oate eCidenia !re?ena Ai%o#ei "au a cana%e%or Ai%iare di%atate@ dar
are de?aCantaEu% c; i#aginea !oate fi !erturAat; de !re?ena Au%e%or de ga? din inte"tin.
(. To#ografia aDia%; co#!uteri?at; ICTJ dece%ea?; !re?ena Ai%o#ei "au
di%atarea cana%e%or Ai%iare i !oate fi uti%i?at; conco#itent !entru !uncia CT g=idat;.
). &i"tu%ografia arat; eDi"tena unei Ai%o#e "au niCe%u% de %a care "e !roduc
!ierderi%e de Ai%;H e"te de #are uti%itate !entru a !reci?a originea unei fi"tu%e eDterne.
0. ,etode inCa?iCe
'34
-. Co%angio!ancreatografia retrograd; endo"co!ic; IERCPJ eCidenia?; cu
!reci?ie niCe%u% "curgerii Ai%iare "au %oca%i?area oA"truciei. Pentru %e?iuni%e de ti! A i
D "e !oate a"ocia cu "fincteroto#ie.
'. Co%angiografia tran"!arieto=e!atic; ofer; date de"!re niCe%u% Ai%iragiei "au a%
oA"truciei i d; re%aii a"u!ra anato#iei arAore%ui Ai%iar intra=e!atic. Deoarece
deco#!ri#; c;i%e Ai%iare@ "e !oate uti%i?a >n trata#entu% %e?iuni%or de ti! A@ D i E I>n
ce%e care !re?int; "teno?;ri "eg#entareJ. E"te@ de a"e#enea@ un Aun re!er orientatiC
!entru conduita o!eratorie u%terioar; a co%angite%or@ iar intrao!erator !oate g=ida
di"ecia.
0o%naCii cu %e?iuni trau#atice a%e C0P "e !ot !re?enta >n diferite circu#"tane@
trata#entu% fiec;ruia fiind diferit:
recunoaterea intrao!eratorie a %e?iunii@ "ituaia cea #ai faCoraAi%;@ care "e !oate
re?o%Ca !rin "utur;@ drenaE Se=r "au ana"to#o?; Ai%iodige"tiC;H
recunoaterea %e?iunii i#ediat !o"to!erator@ Ao%naCu% !re?entBnd fi"tu%; Ai%iar;@
icter@ "e!"i"@ %a care diagno"ticu% "e !reci?ea?; !rin ecografie@ co%angiografie
retrograd; endo"co!ic;@ co%angiografie IR,H trata#entu% e"te foarte difici%H
recunoaterea %e?iunii !o"to!erator@ du!; o fa?; inter#ediar; de "e!"i"H Ao%naCu%
Ca fi drenat i re!ararea %e?iunii "e Ca rea%i?a u%teriorH
recunoaterea tardiC;@ difici% de diagno"ticat@ re?o%Cat; !rin ana"to#o?;
=e!aticoEeEuna%; ti! Hud"on<Rou""e%@ an"a aferent; fiind adu"; "uAcutanat i
#arcat; !entru a !utea fi aAordat;@ u%terior@ radio%ogic >n Cederea di%at;rii
datorit; "teno?e%or iteratiCe.
T'ata!ent,* *e0i,ni*' "i*ia'e
A. Le?iuni%e recuno"cute >n cur"u% o!eraiei !ri#are "unt ce% #ai uor de tratat i
au o eCo%uie #ai Aun;. E"te i#!ortant ca o!eratoru% "; fie fa#i%iari?at cu re!ararea
%e?iuni%or Ai%iare. 5n cur"u% o!eraiei iniia%e@ frecCent@ !ot fi recuno"cute %e?iuni%e de ti!
C@ D "au E@ care ar treAui corectate >n ace%ai ti#! o!erator. Ge"turi%e o!eratorii "unt de
foarte #are finee Idi"ecia cana%e%or =e!atice "u!rangu"tate@ >n tran""eciuni%e cu !ierdere #inor; "au f;r; !ierdere
de e"ut cana%icu%arJ.
0. Le?iuni%e de"co!erite !o"to!erator
-. Le?iuni%e de ti! A nece"it; drenarea co%eciei Ai%iare@ dac; Ai%iragia nu e"te
contro%at;@ "e efectuea?; co%angiografie retrograd; endo"co!ic; i "fincteroto#ie
endo"co!ic;.
'. Le?iuni%e de ti! 0 "unt@ de"eori@ a"i#!to#atice "au "e #anife"t; du!; #u%i
ani de %a interCenie !rin durere "au "e#ne de co%angit;. Trata#entu% con"t; >n
=e!atoEeEuno"to#ie@ iar dac; acea"t; ana"to#o?; nu "e !oate !ractica@ "e recurge %a
re?ecie =e!atic; "eg#entar;.
(. Le?iuni%e de ti! C nece"it; drenaEu% intracana%icu%ar a% co%ecii%or Ai%iare
!rintr<o ana"to#o?; Ai%io<dige"tiC; "au %igatura cana%u%ui "ecionat.
). Le?iuni%e de ti! D nerecuno"cute >n cur"u% interCeniei iniia%e "unt tratate !rin
"utura cana%u%ui Ai%iar !e un tuA >n T care e"te eDteriori?at %a niCe%u% %e?iunii IcBnd
%oca%i?area i di#en"iunea %e?iunii "unt a"e#;n;toare cu o co%edocoto#ie@ iar %e?iunea
e"te recent;J "au !rin contrainci?ie. Pentru %e?iuni%e de di#en"iuni foarte #ici "e !oate
in"titui drenaEu% eDtern "au "e !ractic; "utura i?o%at; !entru >nc=iderea "o%uiei de
continuitate.
*. Le?iuni%e de ti! E I"teno?e "ecundare !%a";rii c%i!uri%orJ@ !ot Aeneficia uneori
de trata#ent nec=irurgica% Idi%ataie cu Aa%on "au !%a"area de !rote?e endo"co!ic "au
'4.
EUGEN TRCOVEANU
!ercutan tran"=e!aticJH dac; ace"t trata#ent e"te ineficient "au dac; eDi"t;
di"continuitate %a niCe%u% c;ii Ai%iare@ "e reco#and; interCenia c=irurgica%;.
Pacienii "taAi%i !ot fi "u!ui i#ediat interCeniei c=irurgica%e. La re"tu%
!acieni%or@ dac; drenaEu% reuete "; eCacue?e co%ecia Ai%iar;@ "e Ca ate!ta !Bn; %a
re?o%Carea e!i"odu%ui inf%a#ator deoarece cauteri?area i deCa"cu%ari?area regiona%;
!re%unge"c eCo%uia ace"tui !roce" !e #ai #u%te %uni. InterCa%u% du!; care "e !oate tenta
recon"trucia definitiC; e"te CariaAi% >n funcie de ti!u% %e?iunii i de terenu% Ao%naCu%ui.
Re!ararea %e?iuni%or de!i"tate tardiC "e Ca efectua >n centre "!ecia%i?ate.
Du!; detuAare@ !acientu% e"te tran"!ortat >n "a%a de tre?ire i e"te !%a"at >n
!o?iie de "ecuritate IdecuAit %atera%J. Se retrage "onda ga"tric;. Se ad#ini"trea?; cBteCa
ore oDigen !e "onda na?a%;. Se !re"crie un ana%ge?ic cu aciune %a niCe% centra%. Dac;
!acientu% !re?int; greuri "au C;r";turi "e ad#ini"trea?; onda"etron.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii i!ediate au fo"t >#!;rite de C*a$ien@ >n funcie
de graCitate@ >n ) grade.
Gradu% I >n care "unt inc%u"e co#!%icaii !o"to!eratorii ce nu nece"it; trata#ent
I.@* < -QJ@ a!;rute du!; *<'3 ?i%e !o"to!erator I"u!uraii !arieta%e aAdo#ina%e@
!redo#inant %a niCe%u% regiunii o#Ai%ica%e@ cau?ate de o a"e!"ie !reo!eratorie incorect;
a regiunii@ de conta#inarea !erete%ui aAdo#ina% cu un co%eci"t "e!tic >n cur"u% eDtraciei
ace"tuia "au !rin ca%cu%i re"tani >n gro"i#ea !erete%uiJ. Trata#entu% e"te %oca%@ iar
eCo%uia e"te "i#!%;.
Gradu% II A >n care "unt inc%u"e co#!%icaii%e care nece"it; trata#ent con"erCator
ce Ca !re%ungi "!ita%i?area@ dar care nu "unt ur#ate de "ec=e%e. Pot fi =e#noragii
!o"to!eratorii #ici "au #oderate@ care !roCin din !atu% =e!atic "au din aderene%e %i?ate
i Ai%iragii #ici "au #oderate@ cu aceeai "ur";.
Gradu% II 0 inc%ude co#!%icaii care i#!un reinterCenia c=irurgica%; c%a"ic; "au
%a!aro"co!ic; i nu %a"; "ec=e%e. Sunt re!re?entate de:
a. =e#oragii%e !o"to!eratorii !rin tuAu% de dren "uA=e!atic i au dre!t cau?;
dera!area c%i!uri%or de !e artera ci"tic; I!roduce =e#oragie !recoce "eCer; i i#!une
reinterCenia >n urgen;J@ =e#oragii !arieta%e %a niCe%u% "itu"uri%or de trocar I-.<'.Q
ca?uriJ@ ru!tura unui =e#ato# "uAca!"u%ar.
A. Ai%iragii cu f%uD #oderat@ cu !unct de !%ecare din !atu% =e!atic Ide"eori !rin
efracia ca!"u%ei G%i""onJ i cu durat; "curt;H o Ai%iragie care !er"i"t; #ai #u%t de )<*
?i%e Ca treAui ana%i?at; atent deoarece e"te !rodu"; !rintr<o a%t; cau?;H au ca etio%ogie
%e?iuni%e !atu%ui Ce?icu%ar@ a!;rute co%eci"tite%e acute@ >n care deco%area
co%eci"tu%ui din !atu% =e!atic e"te difici%;H #ai rar@ "unt !rodu"e !rin %e?area
ducte%or acce"orii de %a niCe%u% !atu%ui =e!atic I(<*Q JH
%e?iuni%e cana%u%ui ci"tic !ot "; a!ar; >n ca?u% de!%a";rii unui c%i! de !e Aontu%
ci"tic I!%a"are incorect;@ ci"tic "curt care treAuie "ecionat tangent %a c%i!@
=i!erten"iune >n tractu% Ai%iar datorit; unor ca%cu%i re"tani >n C0PJ@ !erfor;rii
ci"ticu%ui "uA c%i!u% a!%icat I"ecundar unei cateteri?;ri forate !entru
co%angiografieJ "au necro?;rii ci"ticu%ui !rintr<o %e?iune e%ectric; "au i"c=e#ieH
%e?iuni%e C0P deter#in; !ierderi #a"iCe de Ai%;@ ce a!ar !recoce I%e?area "au
"ecionarea co#!%et; a C0PJ "au tardiC Iaccidente de e%ectrocoagu%are ur#ate de
for#area unor e"care %a niCe%u% C0PJ.
c. aAce"e%e "uA=e!atice I.@-<.@*QJ "unt "ecundare !ro!ag;rii infeciei !e ca%e
"anguin; "au Ai%iar;@ #ai rar fiind datorate !ierderii de ca%cu%iH Ao%naCu% !re?int; feAr;
de ti! "e!tic@ dureri aAdo#ina%e i tu%Aur;ri a%e tran?itu%ui inte"tina%@ iar !arac%inic "e
eCidenia?; %eucocito?; i a"!ect de co%ecie "uA=e!atic; %a eDa#enu% ecografic "au %a
'4-
to#ografia co#!uteri?at;H trata#entu% !re"u!une drenarea aAce"u%ui !e ca%e
%a!aro"co!ic; "au c%a"ic;.
Gradu% III e"te re!re?entat de %e?iuni care nu !ot fi re?o%Cate decBt !rin
reinterCenii c=irurgica%e co#!%eDe i "e >n"oe"c@ de oAicei@ de "ec=e%e !o"to!eratorii. 5n
ace"t; gru!; "unt inc%u"e "teno?e%e C0P@ "ecundare c%i!;rii !aria%e "au tota%e a
co%edocu%ui@ i"c=e#iei "au unei %e?iuni e%ectrice !o"te%ectrocoagu%are.
Gradu% I$ >ncadrea?; ace%e %e?iuni graCe care duc %a eDitu". Cau?e%e !ot fi
c=irurgica%e I=e#oragie de origine necuno"cut;@ !ancreatit; acut; !o"to!eratorieJ "au
#edica%e IAo%i a"ociateJ.
Co#!%icaii !o"to!eratorii ta'di$e
Litia?a !o"to!eratorie
a. Litia?a re?idua%; e"te oA"erCat;@ ce% #ai frecCent@ >n %itia?a Ce?icu%ar; cu
ca%cu%i #ici@ >n"oit; de un ci"tic %arg. 5n ca?u% >n care acea"ta nu a fo"t con"tatat; >n
cur"u% interCeniei@ "e Ca re?o%Ca fie !rin "fincteroto#ie endo"co!ic;@ fie !rin
reinterCenie.
A. Litia?a recidiCat; a!are tardiC !o"to!erator I1<-' %uniJ@ cau?a !roAaAi%; fiind
o %e?iune tangenia%; a co%edocu%ui.
Steno?e%e C0P !ot "; a!ar;:
< !recoce@ "ecundar !%a";rii unui c%i! !e conu% co%edocu%uiH care deter#in; icter@
#ai rar fi"tu%; Ai%iar; i "unt re?o%Cate !rin interCenie c=irurgica%;H
< tardiC@ "ecundar unei ciu!iri %atera%e a C0P !rin a!%icarea !ri#u%ui c%i! !rea
a!roa!e de Eonciunea ci"tico<=e!atic; "au unei "teno?e inf%a#atorii !rodu"; !rin
di"ecia eDagerat; a ci"ticu%ui atunci cBnd ace"ta e"te a%i!it =e!aticu%ui co#un.
ECentraii%e de trocar I.@-QJ "unt datorate@ >n "!ecia%@ %;rgirii orificii%or
a!oneCrotice !rin eDtragerea unor ca%cu%i Co%u#inoi. Trata#entu% con"t; >n "utura
a!oneCro?ei.
Sunt rare i "e refer; %a %e?iuni%e iatrogene a C0P.
Re?u%tate%e "unt foarte Aune@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
-. Duca S. R C=irurgia %a!aro"co!ic;. Edioia a II<a. Ed. Para%e%a )*@ '..-@ !g. -(-<'.3
'. 8uCara I.@ Set%acec D.@ R;du%e"cu D.@ GaCri%e"cu S. R C=irurgia c;i%or Ai%iare eDtra=e!atice. Ed.
,edica%;@ -434@ !g.33<-.3
**(<*3*
). RoA U S#it=d" R !eratiCe SurgerP@ $o%. '. &ort= Edition. 0utterLort="@ -43(@ !g. 1.3<1')
*. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. *.(<*-*
1. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@ -443@ !g. ''<11
+. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. -+)<-3+
3. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. III. O. 0. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@
-441@ !g. -1+<'+4
'4'
EUGEN TRCOVEANU
CAPITOLUL GGII3 COLEDOCOTO4II
COLEDOCOTOMIA CLASIC
I) DE5INIIE
Co%edocoto#ia e"te interCenia de de"c=idere a c;ii Ai%iare !rinci!a%e.
II) ISTORIC
Pri#a co%edoco%itoto#ie a fo"t efectuat; de CourCoi"ier@ >n -34.. Su##e% a
rea%i?at acea"t; interCenie cu un an >nainte@ dar Ao%naCu% ";u a decedat. 5n -33)@
LangenAuc= a aCut ideea de a inci?a C0P !entru a eDtrage un ca%cu%. 5n &rana@ !ri#e%e
oA"erCaii de co%edocoto#ii "unt !uA%icate de DoPen i Terrier. DrenaEu% C0P cu
aEutoru% unui tuA >n T e"te introdu" de Han" Se=r. 5n -34+@ E. [uenu efectuea?; !ri#u%
drenaE a% C0P >n &rana I'J.
III) ANATO4IE
Ca*ea "i*ia'. &'in#i&a*. IC0PJ re!re?int; "eg#entu% cana%ar a% c;i%or Ai%iare
eDtra=e!atice@ re?u%tat din unirea ce%or dou; cana%e =e!atice@ dre!t i "tBng@ care
for#ea?; =e!aticu% co#un@ ce "e continu; cu C0P@ de %a C;r"area cana%u%ui ci"tic. C0P
are o %ungi#e de %a * !Bn; %a -* c#@ cu o #edie de -. c#@ >n funcie de i#!%antarea
ci"ticu%ui i un ca%iAru de 3<-. ##. C0P are !atru !oriuni:
"u!raduodena%; "au !edicu%ar;@ cea #ai acce"iAi%;@ "ituat; >n gro"i#ea
!edicu%u%ui !orta%@ >n #arginea %iAer; a #icu%ui e!i!%oonH are ra!orturi anterior
cu ficatu%@ !o"terior cu Cena !ort;@ %a "tBnga cu artera =e!atic; i >n Eo" cu
duodenu%H acea"t; !oriune are o %ungi#e CariaAi%;@ de .<) c#@ >n funcie de
i#!%antarea CariaAi%; a ci"ticu%uiH
!oriunea retroduodena%;@ >ncruciea?; faa !o"terioar; a !ri#ei !oriuni a
duodenu%uiH are ra!orturi cu artera ga"troduodena%;@ Cena !ort;@ artera =e!atic;
i artera !ancreaticoduodena%; drea!t; "u!erioar;@ care@ #ai Eo"@ Fd; Arau%G
co%edocu%uiH are %ungi#e de -<( c#H
!oriunea retro!ancreatic;@ "ituat; !e faa !o"terioar; a ca!u%ui !ancrea"u%ui@
unde !oate ";!a un an@ ur#ea?; o %inie care unete -T( intern; a %aturii
"u!erioare cu Eu#;tatea #arginii interne a !atru%ateru%ui [uenu Ifor#at de
!otcoaCa duodena%; i artera #e?enteric; "u!erioar;JH are %ungi#e de ( c#H are
ra!orturi anterior cu faa !o"terioar; a ca!u%ui !ancrea"u%ui@ artera
ga"troduodena%; i ra#u% ei@ artera !ancreaticoduodena%; drea!t; "u!erioar;@
Cena !ancreaticoduodena%; i !o"terior cu Cene%e caC; inferioar;@ rena%; drea!t;@
genita%; drea!t;@ rinic=iu% i ureteru% dre!tH
!oriunea duodena%; Iintra#ura%;J@ %ung; de - c#@ !;trunde oA%ic !rin ferea"tra
duodena%; i "e de"c=ide %a niCe%u% a#!u%ei $ater@ i?o%at "au !rintr<un orificiu
co#un cu ductu% !ancreatic.
'4(
CAPITOLUL
22
Regiunea oddian; e"te for#at; din "fincteru% !ro!riu a% co%edocu%ui@ "fincteru%
cana%u%ui Oir"ung i "fincteru% co#un !entru a#Ae%e cana%e@ Aine de?Co%tat %a niCe%u%
!a!i%ei@ care !roe#in; >n %u#enu% duodena% rea%i?Bnd caruncu%u%.
Structura%@ C0P are un !erete conEunctiC c;!tuit de o #ucoa"; i >nCe%it de
"eroa";@ %a care "e adaug; a!aratu% "fincterian.
$a"cu%ari?aia e"te rea%i?at; de #ici ra#uri care !roCin din artere%e ci"tic;@
=e!atic;@ ga"troduodena%; i !ancreatice.
O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te re!re?entat de de"c=iderea C0P >n !oriunea
"u!raduodena%;@ aCBnd dre!t "co! eD!%orarea co%edocu%ui@ A;nuit de a fi F%ocuitG@ >n
Cederea de?oA"truciei ace"tuia. 5n #od deo"eAit@ co%edocoto#ia "e i#!une >n urgen;
!entru deco#!ri#area C0P >n ca? de angioco%it; icteroure#igen;. Du!; re?o%Carea
cau?ei care a i#!u" co%edocoto#ia@ "o%uia de continuitate co%edocian; !oate fi
re?o%Cat; !rin drenaE Ai%iar eDtern cu tuA Se=r@ deriCaie Ai%io<dige"tiC;@ co%edocorafie
!roteEat; !rin drenaE tran"ci"tic i@ eDce!iona%@ aa<?i"a Fco%edocorafie idea%;G I-J.
P'in#i&ii*e ur#;rite "unt:
ca%e de aAord %arg;@ care "; a"igure un acce" adecCat %a niCe%u% !edicu%u%ui
=e!aticH
co%edocoto#ia treAuie "; fie !%a"at; %a di"tan; "uficient; de #arginea "u!erioar;
a duodenu%ui@ "; "e g;"ea"c; >n aDu% C0P@ %ongitudina%@ %a di"tan; ega%; de
#arginiH co%edocoto#ia !oate fi tran"Cer"a%; nu#ai dac; aCe# conCingerea de %a
>nce!ut c; interCenia "e >nc=eie cu o ana"to#o?; Ai%io<dige"tiC;H
co%edocoto#ia treAuie "; fie corect eDecutat; Irecti%inie@ cu #argini regu%ate@
!erfect tranant;J !entru a eCita "teno?e%eH
%ungi#ea co%edocoto#iei treAuie "; fie ce% !uin ega%; cu dia#etru% C0P !entru
a !er#ite o Aun; eD!%orare i in"tru#entare a co%edocu%uiH
co%edocoto#ia treAuie "; !er#it; o Aun; re?o%Care a "o%uiei de continuitate a
C0PH
co%edocoto#ia nu e"te un ge"t anodin@ %i!"it de ri"curi@ #otiC !entru care
indicaii%e Cor fi "taAi%ite !e Aa?a unor criterii !ren%ocuit; %a ora actua%; de
co%edocoto#ia de indicaie I+J.
E6&*'a'ea #*ed#ian. i#!une o "erie de &'in#i&ii I-J:
eD!%orarea in"tru#enta%; a C0P treAuie "; fie A%Bnd; i "; in; cont de
eCentua%e%e #odific;ri to!ografice@ de oAicei doABndite@ !entru a nu !roduce c;i
fa%"eH
eD!%orarea e"te #ai difici%; >n !oriunea di"ta%; a C0P@ %a niCe%u% Eonciunii
dintre "eg#entu% %iAer !edicu%ar i ce% fiD@ retroduodeno!ancreaticH %a neCoie@ "e
!oate !ractica deco%are duodeno!ancreatic; Soc=erH
atBt eD!%orarea@ cBt i eDtragerea ca%cu%i%or treAuie rea%i?ate cu ge"turi A%Bnde@ cu
in"tru#entar adecCat@ cu #u%t; r;Adare i atenie.
Indi#aii*e "e "taAi%e"c !e Aa?a unor criterii !reo!eratorii@ intrao!eratorii i
co%angiografice. 5ntre e%e#ente%e intrao!eratorii care oA%ig; %a aAordu% i eD!%orarea
C0P #enion;#: co%ici frecCente@ de #are inten"itate@ "uAintrante@ aa<nu#ite%e Fco%ici
de #igrareG@ icteru% actua% "au >n antecedente@ e!i"oade re!etate de !ancreatit; acut;@
'4)
EUGEN TRCOVEANU
co%edoc %arg i neo#ogen %a co%angiografia i.C.@ "u"!iciune ecografic; de %itia?;
co%edocian;.
DiCer"e a"!ecte >ntB%nite intrao!erator oA%ig; %a eD!%orarea C0P i@ eCentua%@ %a
co%edocoto#ie: fi"tu%; Ai%io<Ai%iar;@ co%eci"tit; acut; ne%ocuit;@ ca%cu%i #ici@ #u%ti!%i@ cu
ci"tic di%atat@ !er#eaAi%@ C0P di%atat;@ cu a"!ect de co%edoc de !a"aE Ico%edoc Ceno"J "au
de co%edoc %ocuit Ico%edoc arteria%J@ ca%cu%i eCideniai %a eD!%orarea #anua%;@
co%angiografia intrao!eratorie@ co%edoco"co!ia tran"ci"tic; i ecografia intrao!eratorie
I1J.
Co%edocoto#ia are indicaii aA"o%ute >n angioco%ita acut; icteroure#igen;@
%itia?a C0P intra=e!atic; "au ca%cu%i anc%aCai >n !a!i%;@ c=i"t =idatic ru!t >n c;i%e Ai%iare
cu !re?ena de #ateria% =idatic >n co%edoc@ a"caridio?a C0P@ neo!%a"# cefa%o!ancreatic
"au a#!u%ar cu icter #ecanic I>n Cederea ana"to#o?ei Ai%io<dige"tiCeJ. Indicaii%e
re%atiCe "unt re!re?entate de fi"tu%e%e Ai%io<Ai%iare "au Ai%io<dige"tiCe@ neo!%a"# de C0P
>n Cederea foraEu%ui tran"tu#ora%@ %e?iuni accidenta%e a%e C0P@ %e?iuni Ai%iare >n
c=irurgia u%ceru%ui duodena% !o"tAu%Aar.
Cnt'aindi#aii*e "e refer; %a co%edocoto#ia de rutin;@ C0P ne#odificat;@
aA"ena unui oA"taco% co%edocian !e co%angiografia retrograd; endo"co!ic;.
Preg;tirea !reo!eratorie Ci?ea?; #ai !uin co%edocoto#ia !ro!riu<?i";@ ci #ai
#u%t afeciunea care o rec%a#;.
VII) ANESTEZIA
Deoarece co%edocoto#ia e"te doar un ti#! a% unei o!eraii #ai a#!%e@ care
nece"it; eD!%orare c=irurgica%; deta%iat;@ "e indic;@ de regu%;@ ane/te0ia -ene'a*..
VIII) INSTRU4ENTAR
5n afara in"tru#entaru%ui co#un !entru interCenii%e aAdo#ina%e #ari@
co%edocoto#ia i#!une i un in"tru#entar "!ecia% nece"ar c=irurgiei Ai%iare i eD!%or;rii
C0P: !en"e de ca%cu%i ,iri??i Idre!te@ curAe i cudate >n ung=i dre!tJ "au De"Eardine@
di%atator oddian de 0aNe" de %a ( %a 3 ##@ !entru eD!%orarea "fincteru%ui ddi@
eD!%orator c=Dner@ canu%e i "ering; !entru %aCaEu% C0P@ "ond; Dor#ia@ "ond;
&ogartP@ co%edoco"co!@ a!arat de radio#ano#etrie@ a!arat Roentgen #oAi% !entru
co%angiografie i co%angio"co!ie@ tuAuri "i#!%e i "!ecia%e !entru drenaE Ai%iar eDtern
ISe=r@ C=a#!eau@ Catte% etcJ@ in"tru#entaru% %ui G%a""#an Iuti%i?at !entru cateteri?area
retrograd; a !a!i%eiJ.
?*na$,* e"te ae?at !e #a"a de o!eraie >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA Aa?a
torace%ui@ cu #e#Are%e inferioare coAorBte >n uor Trende%enAurg %a -*<'.. C+i','-,*
"e aea?; %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu un aEutor >n faa "a i a%tu% %a drea!ta.
Ca%ea de aAord e"te cea a interCeniei iniia%e. Se !refer; inci?ia "uAco"ta%;
drea!t;@ %;rgit; %a neCoie !Bn; %a niCe%u% %iniei #ediane@ care "; a"igure un acce" %arg !e
!edicu%u% =e!atic@ >n "!ecia% %a oAe?i@ cu Aa?a torace%ui %arg;. La Ao%naCi "%aAi "e !oate
fo%o"i aAord #edian.
Ce% #ai i#!ortant ti#! e"te eD!unerea regiunii i eD!%orarea C0P i a organe%or
Cecine@ !entru a "taAi%i indicaia de co%edocoto#ie.
'4*
Du!; de"c=iderea caCit;ii !eritonea%e@ "e Cor i?o%a #argini%e !%;gii !rin
cB#!uri@ !%a"Bnd un de!;rt;tor auto"tatic !er!endicu%ar !e inci?ie. Se Ca eD!%ora !rin
!a%!are faa "u!erioar; a ficatu%ui@ a!oi faa inferioar; i c;i%e Ai%iare. Se %i?ea?; cu
Ai"turiu% e%ectric "au >ntre %igaturi aderene%e ficatu%ui cu duodenu%@ co%onu%@ !erete%e. 5n
condiii%e >n care co%eci"tecto#ia a fo"t efectuat;@ eD!%orarea i %i?a aderene%or au fo"t
deEa efectuate. Pentru a eD!une C0P@ "e ridic; A%Bnd ficatu% cu o Ca%C; !roteEat; de o
co#!re";@ !%a"at; !e !atu% Ce?icu%ar dac; "<a efectuat co%eci"tecto#ia "au #edia% de
Ce?icu%;. AEutoru% >nde!;rtea?;@ !rin inter#ediu% unui cB#!@ duodenu% i ung=iu% dre!t
a% co%onu%ui@ tracionBnd >n aDu% !edicu%u%ui =e!atic.
Se re!erea?; =iatu"u% Oin"%oL@ "e !;trunde !rin ace"ta i "e eD!%orea?;
e%e#ente%e !edicu%u%ui =e!atic a!reciind !o?iia@ inf%a#aia@ infi%traia@ !re?ena %itia?ei
C0P. Pa%!area "e eDecut; cu #Bna "tBng;@ indeDu% fiind introdu" >n =iatu" i !o%ice%e
a!%icat !e faa anterioar; a !edicu%u%ui. ED!%orarea "e eDecut; >ntre ce%e dou; degete@
din"!re =i% "!re duoden@ cu atenie !entru a nu #oAi%i?a un ca%cu% din C0P >n c;i%e
Ai%iare intra=e!atice. ED!%orarea e"te #ai difici%; %a oAe?i@ %a care "e reco#and; #aneCra
Soc=er@ oca?ie cu care "e !a%!ea?; i ca!u% !ancrea"u%ui c;utBnd nodu%i@ adeno!atii@
ca%cu%i. Uneori@ e"te greu de difereniat un nodu% de !ancreatit; cronic; cefa%ic; de o
tu#or; "au un ca%cu% anc%aCat. Deoarece ur#ea?; un ti#! "e!tic@ cB#!u% o!erator "e Ca
i?o%a !rin co#!re"e #ari.
De oAicei@ co%edocoto#ia "e !ractic; du!; ce "<a efectuat co%eci"tecto#ia@
re"!ectiC du!; i?o%area@ di"ecia cana%u%ui ci"tic i !racticarea co%angiografiei.
Se eCidenia?; C0P@ >n #arginea %iAer; a !edicu%u%ui =e!atic@ du!; inci?ia foiei
!eritonea%e care aco!er; !edicu%u%. Se identific; faa anterioar; i #argini%e C0P@ #ai
a%e" Eonciunea ci"tico<co%edocian;. Se trec dou; fire@ >nc;rcate !e ac atrau#atic@ de o
!arte i de a%ta a aDu%ui co%edocian. Cu CBrfu% unui Ai"turiu fin "e de"c=ide %ongitudina%
C0P@ "trict aDia%@ >ntre ce%e dou; fire. Se reco%tea?; Ai%; !entru eDa#enu% Aacterio%ogic
i "e a"!ir; coninutu% co%edocian. Se >n%ocuie"c fire%e de re!er cu dou; fire trecute@ de
acea"t; dat;@ tran"fiDiant !rin #argini%e !%;gii co%edociene I&ig. -J.
5n cur"u% co%edocoto#iei "e !oate de"c=ide arcada Ca"cu%ar; !araAi%iar;@ cu
di"!o?iie CariaAi%;@ ceea ce antrenea?; o "Bngerare "u!;r;toare@ #otiC !entru care e"te
nece"ar; re!erarea !rea%aAi%; a Ca"u%ui@ af%at >n ca%ea co%edocoto#iei i =e#o"ta?a !e un
fir "!riEinit. Co%edocoto#ia "e !re%ungete >n "u" i >n Eo" cu un foarfece fin@ !e o
%ungi#e adecCat;@ >n core%aie cu dia#etru% C0P@ #;ri#ea ca%cu%i%or i@ #ai a%e"@ de
#oda%itatea de re?o%Care a !%;gii co%edociene. 5n Eo"@ inci?ia !oate "; aEung; !Bn; >n
dre!tu% duodenu%ui@ dar nu treAuie "; coAoare retroduodena%. &recCent@ ur#ea?;
#aneCre cana%are@ care au dre!t "co! >nde!;rtarea coninutu%ui %itia?ic. 5n "ituaii
faCoraAi%e@ un ca%cu% #igrat recent@ #oAi%@ af%at >n !oriunea !edicu%ar; a C0P@ !oate
a!are %a niCe%u% co%edocoto#iei i !oate fi eDtra" cu uurin; cu !en"a de ca%cu%i I&ig. 'J.
'41
EUGEN TRCOVEANU

&ig. - < Co%edocoto#ie %ongitudina%;. &ire de
re!er tran"fiDiant Idu!; I. 8uCaraJ I-J
&ig.' < EDtragerea unui ca%cu% din teritoriu%
Ai%iar "u!erior cu !en"a de ca%cu%i Idu!; I.
8uCaraJ I-J
Ca%cu%u% e"te i#oAi%i?at i !rin" cu !en"a De"Eardine. A!oi@ "e efectuea?;
eD!%orarea di"ta%; a C0P cu aEutoru% !en"ei de ca%cu%i@ eDtr;gBnd a"tfe% ca%cu%ii
"u!%i#entari. Du!; e%iAerarea "eg#entu%ui !roDi#a% a% C0P@ "e Cor eD!%ora cu !en"a
cana%e%e =e!atic dre!t i "tBng@ eDtr;gBnd eCentua%u% #ateria% %itia?ic. Cana%u% =e!atic
dre!t e"te contro%at cu uurin;@ orientarea "a fiind a!roa!e >n continuitatea aDu%ui C0P.
Cana%u% =e!atic "tBng e"te cateteri?at cu dificu%tate@ #ai a%e" dac; ung=iu% !e care >% face
cu aDu% C0P e"te #ai de"c=i"H "e !oate fo%o"i o !en"; de ca%cu%i curA;@ care "e
#aneCrea?; de !e !artea "tBng;. ED!%orarea cu !en"a nu treAuie "; %e?e?e Eonciunea
cana%e%or =e!atice@ care !oate fi confundat; cu un ca%cu%. 5n continuare@ "e eD!%orea?;
!oriunea di"ta%; a co%edocu%ui introducBnd !en"a de ca%cu%i cu concaCitatea >n "u"@ a!oi
"!re drea!ta. dat; ter#inat; eDtragerea ca%cu%i%or din !oriunea di"ta%;@ "e eD!%orea?;
din nou C0P@ atBt !roDi#a%@ cBt i di"ta%@ cu aEutoru% unui =i"tero#etru@ cu un AcniZuc
"au cu un eD!%orator c=Dner. Ace"te in"tru#ente "uAiri !ot cateteri?a !a!i%a@ ca!;tu%
in"tru#entu%ui fiind !a%!at >n duoden. ED!%orarea in"tru#enta%; a C0P i@ #ai a%e"@ a
!a!i%ei@ treAuie "; fie foarte A%Bnd;. Acea"t; eD!%orare !oate "c;!a un ca%cu% anc%aCat
af%at >ntr<un diCerticu% !o"terior a% co%edocu%ui ter#ina%. Ca%cu%ii din C0P "e !ot eDtrage
i cu "onda Dor#ia I&ig. (J "au "onda &ogartP I&ig. )J.
D'ena2,* e6te'n a* C?P cu tuA >e+' re!re?int; una dintre !o"iAi%it;i%e de
rea%i?are a co%edocoto#iei@ indicat; >n urgen;@ >n angioco%ita icteroure#igen; "au %a
rece@ >n %itia?a C0P cu cri?e re!etate de angioco%it;@ >n #icro%itia?a #u%ti!%; a C0P@ cu
!a"aE oddian Aun@ >n ca? de ca%cu% unic >n C0P@ #igrat din Ce?icu%a Ai%iar;@ f;r; di%ataie
co%edocian;@ >n co%edocoto#ia Fa%A;G efectuat; !e co%edoc de !a"aE@ atunci cBnd "tarea
genera%; a Ao%naCu%ui IA;trBn@ tarat@ =i!o!roteicJ i#!une o!eraie ra!id; i f;r; ri"cu%
unei ana"to#o?e.
'4+

&ig. ( < EDtragerea unui ca%cu% din cana%u%
=e!atic dre!t cu "onda Dor#ia Idu!; I. 8uCaraJ
I-J
&ig. ). EDtragerea unui ca%cu% din co%edocu%
inferior cu "onda &ogartP Idu!; I. 8uCaraJ I-J
Du!; ter#inarea eD!%or;rii in"tru#enta%e@ "e "!a%; C0P cu "er fi?io%ogic "uA
!re"iune@ introducBnd o "ond; Ne%aton nr. -.@ cu CBrfu% t;iat@ !rin co%edocoto#ie@ >n
!oriunea !roDi#a%; i a!oi >n cea di"ta%; a co%edocu%ui. Un a"!irator@ !%a"at >n
Cecin;tatea co%edocoto#iei@ Ca a"!ira "eru%@ ceea ce antrenea?; frag#ente de ca%cu%i@
ca%cu%i #ici@ noroi Ai%iar. Pentru a contro%a corectitudinea de?oA"truciei@ e"te nece"ar;
co%edoco"co!ia intrao!eratorie "au@ ce% !uin@ o co%angiografie de contro% !e tuAu% Se=r
care Ca fi in"ta%at.
Du!; eDecutarea co%edocoto#iei@ de?oA"trucia C0P i Cerificarea
!er#eaAi%it;ii oddiene@ o!eratoru% treAuie "; re?o%Ce defectu% cana%ar@ aCBnd #ai #u%te
o!iuni >n ra!ort cu o "erie de factori care in de Ao%naC@ %e?iune@ "tarea C0P:
co%edocoto#ie idea%; "au "utura !ri#ar; a C0P@ care e"te foarte rar !racticat;@
ce% #u%t "uA !rotecia unui drenaE Ai%iar eDtern tran"ci"ticH
d'ena2 "i*ia' e6te'n@ ce% #ai frecCent uti%i?atH
ana"to#o?e Ai%io<dige"tiCe ICe?i te=nica re"!ectiC;J.
,ai intBi "e !reg;tete tuAu% Se=r@ %a care "e contro%ea?; !er#eaAi%itatea i
etaneitatea. Ra#ura tran"Cer"a%;@ "curt;@ a tuAu%ui Ca fi tran"for#at; >n Eg=eaA !rin
dou; t;ieturi !ara%e%e@ !;"trBnd #ai !uin din Eu#;tatea circu#ferineiH ace"t ra# Ca fi
"curtat %a a#Ae%e ca!ete@ care Cor fi "ecionate uor oA%ic@ a"tfe% >ncBt !artea "u!erioar; a
Eg=eaAu%ui "; fie de '<'@* c#@ iar cea inferioar; de ( c#. Ace"t Eg=eaA nu Ca de!;i >n
Eo" niCe%u% "fincteru%ui co%edocian@ iar >n "u" Eonciunea ce%or dou; cana%e =e!atice.
Gro"i#ea tuAu%ui Ca fi ada!tat; %a %u#enu% co%edocian.
,argini%e co%edocoto#iei@ re!erate cu fire de traciune@ !un >n eCiden; orificiu%
!rin care "e introduce tuAu% Se=r a"tfe%: cu o !en"; Pean fin; "e trece ra#ura inferioar;
a tuAu%ui >n !oriunea di"ta%; a C0P@ care Ca fi i#oAi%i?at; de c;tre aEutor >ntre !o%ice i
indeD "au cu o !en";H "e introduce a!oi ra#ura "u!erioar;@ care e"te >#!in"; !rogre"iC
>n "u".
Se Cerific; !%a"area corect; a tuAu%ui !rin i#!ri#area unor #ic;ri de du<te<Cino
>n "en" cranio<cauda% >n aDu% co%edocian@ rea%i?ate cu uurin; dac; tuAu% e"te !%a"at
corect.
Sutura co%edocoto#iei "e rea%i?ea?; cu fire nere"orAaAi%e (<.@ !e ac fin
atrau#atic@ trecute dea"u!ra i dede"uAtu% tuAu%ui. atenie deo"eAit; treAuie acordat;
firu%ui i#ediat inferior tuAu%ui !entru a nu !rinde >n "utur; Eonciunea ra#uri%or "a%e. Se
'43
EUGEN TRCOVEANU
contro%ea?; etaneitatea introducBnd cu o "ering; "er "uA !re"iuneH %a neCoie "e
co#!%etea?; "utura.
TuAu% Ca fi eDteriori?at >n f%ancu% dre!t !rin contrainci?ie i Ca fi fiDat %a !ie%e cu
fir nere"orAaAi%. &iDarea %a !erete "e rea%i?ea?; cu o Auc%; inter#ediar; care "; !er#it;
un "!aiu %iAer >ntre !erete i "ediu% %igaturii de %a niCe%u% tuAu%ui. Traiectu%
intraaAdo#ina% a% tuAu%ui treAuie "; fie !er!endicu%ar !e aDu% C0P@ "; fie "curt !entru a
!er#ite eCentua%a "a in"tru#entare i "; nu fie "uA ten"iune. atenie deo"eAit; "e Ca da
ung=iu%ui dre!t a% co%onu%ui i #oAi%i?;rii inte#!e"tiCe a tuAu%ui din co%edoc >n cur"u%
eDteriori?;rii. Se #ontea?; un tuA de dren de gard; >n Cecin;tatea co%edocoto#iei@ >n
=iatu"u% Oin"%oL@ care "e Ca "coate tot !rin contrainci?ie@ >n Cecin;tatea ce%ui%a%t tuA. Se
!refer; ca@ #ai >ntBi@ "; "e fiDe?e tuAu% de dren@ a!oi tuAu% Se=r.
Se >nc=ide !erete%e >n "traturi anato#ice.
A%;turi de drenaEu% intern "au eDtern@ !rintre #oda%it;i%e de ter#inare a
co%edocoto#iei "e >n"crie i co%edocorafia "au "utura !ri#ar; a C0P@ care are dre!t "co!
cicatri?area !er !ri#a# >n cadru% o!eraiei denu#it; Fco%edocoto#ie idea%;G. 5n
!ractic;@ acea"ta "e !oate rea%i?a doar >ntr<un nu#;r %i#itat de ca?uri deoarece@ !entru a
!ractica o co%edocoto#ie idea%; treAuie "; aCe# certitudinea Cacuit;ii i !er#eaAi%it;ii
!erfecte a C0P@ i a !a"aEu%ui oddian !erfect. Co%edocorafia e"te contraindicat; >n
angioco%it;@ >#!ietruirea C0P@ %itia?; intra=e!atic;@ cBnd eD!%orarea oddian; a fo"t
difici%; eDi"tBnd duAii >n !riCina !er#eaAi%it;ii !a!i%ei@ >n !ancreatita cronic; cefa%ic;
"au "c%erooddit;@ cBnd nu eDi"t; #iE%oace #oderne de Cerificare a !er#eaAi%it;ii
cana%are i a !re"iunii intraducta%e. EDa#enu% Aacterio%ogic a% Ai%ei e"te oA%igatoriu.
Dac; "e >ntrune"c condiii%e #ai "u" a#intite@ "utura co%edocian; "e Ca rea%i?a cu
!uncte "e!arate@ trecute %a -@* ## >ntre e%e@ cu ace atrau#atice@ cu fir nere"orAaAi%@ care
>ncarc; !uin din #arginea C0P i #ai #u%t din e"uturi%e >nCecinate. CBnd !erete%e
co%edocian e"te "uAire@ "e Ca efectua contro%u% etaneit;ii "uturii !rin inEectarea
tran"ci"tic; de "o%uie "%aA; de a%Aa"tru de #eti%en. Ce% #u%t "e acce!t; co%edocorafia
!ri#ar; "uA !rotecia unui drenaE eDtern tran"ci"tic. E"te oA%igatoriu drenaEu% "uA=e!atic
cu -<' tuAuri de cauciuc "coa"e !rin contrainci?ie.
C*ed#t!ia t'an/$e'/a*. "e !oate !ractica >n ca?uri%e >n care C0P e"te
foarte di%atat; i cBnd eDi"t; certitudinea c; interCenia "e Ca ter#ina !rintr<o
ana"to#o?; Ai%io<dige"tiC;. Are de?aCantaEu% c; nu !oate fi !re%ungit; %a neCoie@ dar
conCine eDecut;rii unei ana"to#o?e co%edoco<duodena%e@ ca #oda%itate de re?o%Care a
co%edocoto#iei. Se trec dou; fire de re!er@ "i#etric !e #argini%e co%edocu%ui
"u!raduodena%@ a!oi "e inci?ea?; tran"Cer"a% C0P@ !Bn; >n a!ro!ierea #argini%or@ care
nu Cor fi intere"ate.
C*ed#t!ia 'et'd,den&an#'eati#. e"te foarte rar fo%o"it; >n !ractic;@
nece"itBnd deco%are duodeno!ancreatic;. Pre?int; ri"cu% unor "Bnger;ri i#!ortante.
C*ed#t!ia di/ta*. t'an/d,dena*. "e confund; cu interCenii%e !e !a!i%;
de ti!u% !a!i%oto#iei i !a!i%o"fincteroto#iei.
5n !ractic;@ "e >ntB%ne"c dificu%t;i de aAordare a C0P >n ca?u% !edicu%ite%or
"ecundare@ inf%a#aii%or re!etate@ care duc %a >ngroarea !eritoneu%ui !edicu%ar i
de?Co%tarea unei neoCa"cu%ari?aii care !oate antrena "Bnger;ri "u!;r;toare. CBnd C0P
e"te #a"cat; de inf%a#aia !edicu%ar;@ ne !ute# g=ida du!; de"co!erirea unui ca%cu%
co%edocian #ai #are I!e care "e Ca inci?a co%edocu%J "au du!; introducerea unui
in"tru#ent #eta%ic tran"ci"tic care Ca orienta inci?ia !e C0P. 5n genera%@ "e aEunge %a
'44
co%edoc !rin di"ecia atent; a ci"ticu%ui !Bn; %a Eonciunea ci"tico<co%edocian; i
=e#o"ta?; corect;. C0P !oate fi identificat; i !rin !uncie cu un ac "uAire #ontat %a o
"ering; de * c#cH dac; "e eDteriori?ea?; Ai%;@ "e Ca !ractica o inci?ie >n aDu% !edicu%u%ui.
Ace"t ge"t e"te oarecu# orA@ "BngerBnd@ iar de"c=iderea C0P nu "e face >ntotdeauna >n
aDu% cana%u%ui. 5n ace"te "ituaii difici%e@ co%edocoto#ia "e !oate rea%i?a "uA g=idaE
f%uoro"co!ic@ >n ti#!u% co%angiografiei tran"ci"tice "au !rin !uncie co%edocian;.
Incidente%e i accidente%e !o"iAi%e >n cur"u% co%edocoto#iei !ot fi eCitate. Se
de"criu:
de"c=iderea cana%u%ui ci"tic atunci cBnd e"te confundat cu C0P@ >n ca?u%
eDi"tenei unui ci"tic di%atat i aco%at de<a %ungu% C0PH
inci?ia oA%ic; %a niCe%u% C0P@ care !oate intere"a una din #argini@ "e >nc=ide
greu i eD!une %a ri"cu% unei fi"tu%e Ai%iareH
confundarea !erete%ui C0P cu e"uturi%e inf%a#ate care<% aco!er;@ ce face ca o
inci?ie incorect;@ oA%ic; "au tran"Cer"a%;@ tangent; %a C0P@ "; aEung; %a !%anu%
!orta%H
confundarea C0P cu artera =e!atic; co#un; "au cu #arginea drea!t; a Cenei
!orte antrenea?; o =e#oragie graC;@ o =e#o"ta?; oarA;@ ce duc co#!%icaii
redutaAi%eH
cBnd eDi"t; o conCergen; Eoa";@ cana%u% =e!atic dre!t !oate fi confundat cu
C0P@ =e!aticoto#ia drea!t; %;"Bnd neeD!%orat; i nere?o%Cat; %itia?a de cana%
=e!atic "tBngH
=e#oragia intrao!eratorie deter#inat; de =e#o"ta?a in"uficient; a arterei
tran"Cer"a%e "u!raduodena%e din ung=iu% inferior a% co%edocoto#iei "au eDi"tena
unei Cariante anato#ice >n care artera =e!atic; drea!t; "au artera ci"tic; trec
!reco%edocian.
"erie de accidente din cur"u% de?oA"truciei C0P !ot a!are >n "ituaii
!articu%are deter#inate de nu#;ru% i "ediu% ca%cu%i%or@ co#!%icaii%e %oca%e i@ #ai a%e"@
de reinterCenii:
ca%cu% #are fiDat %a niCe%u% conCergenei cana%e%or =e!atice@ care !oate fi eDtra"
!rin aAord direct !rintr<o inci?ie tran"Cer"a%; !e ca%cu%@ ceea ce oA%ig; %a o
re?o%Care !articu%ar; Iana"to#o?; Ai%io<dige"tiC; >n =i% "au frag#entarea
ca%cu%i%or cu aEutoru% unei !en"e i eDtragerea frag#ente%orJH e"te foarte
i#!ortant "; "e contro%e?e ce%e dou; cana%e =e!atice@ unde !ot eDi"ta ca%cu%i
"u!raEaceni #ai #ici i noroi Ai%iarH de oAicei@ co%edocoto#ia "e ter#in; !rintr<
o ana"to#o?; Ai%io<dige"tiC; de ti! =e!atico<EeEuna%; !e an"; >n M RouDH
un ca%cu% #ai #are decBt co%edocoto#ia !oate !roduce di%acerarea !erete%ui
co%edocian@ uneori greu de re!aratH "e !refer; o ana"to#o?; Ai%io<dige"tiC;@ #ai
rar re!ararea C0P !e tuA Se=r gro"H
>#!ietruirea C0P@ >n care@ du!; de?oA"trucia !roDi#a%; i di"ta%;@ "e !refer; o
deriCaie Ai%io<dige"tiC; care a"igur; e%i#inarea #ateria%u%ui re"tant i
"curtcircuitarea unei ?one "fincteriene co#!ro#i"; funciona%H
angioco%ita acut; icteroure#igen;@ co#!%icaie #aEor; a %itia?ei C0P@ care
i#!%ic; interCenia de urgen; !entru a eCacua !uroiu% i ca%cu%ii din co%edoc i
care i#!une@ !entru a "curta interCenia@ drenaE Se=rH
un ca%cu% A%ocat >ntr<un diCerticu% din co%edocu% retroduodeno!ancreatic !oate
i#!une o duodenoto#ie cu !a!i%o"fincteroto#ie "au co%edocoto#ie Eoa";
retroduodena%;@ a#Ae%e te=nici aCBnd ri"curi i co#!%icaii !o"to!eratoriiH cBnd
"tarea genera%; a !acientu%ui e"te !recar;@ e"te !rudent "; "e eDecute o
ana"to#o?; Ai%io<dige"tiC; i aAandonarea ca%cu%u%ui fiDat >n diCerticu%H
(..
EUGEN TRCOVEANU
un ca%cu% #ic@ unic@ >ntr<o C0P "uAire !oate fi eCacuat !rin "fincteroto#ie
endo"co!ic;@ eDtra" tran"ci"tic "au !rin co%edocoto#ie #ini#; i co%edocorafie
!ri#ar; cu drenaE tran"ci"tic.
Pot a!are accidente %egate de !%a"area incorect; a tuAu%ui Se=r@ care duc a
nefunciona%itatea ace"tuia.
Se #enine o "ond; de a"!iraie ga"tric; !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui inte"tina%
I1J.
DrenaEu% Ai%iar eDtern !e tuA Se=r nece"it; >ngriEire !o"to!eratorie a!arte. Se
racordea?; tuAu% Se=r %a un reci!ient "teri% de co%ectare a Ai%ei@ care Ca fi !%a"at dec%iC@
"uA niCe%u% co%edocu%uiH "e !oate fo%o"i a!aratu% de drenaE Ai%iar diriEat@ i#aginat de
8uCara@ care a"igur; un drenaE Ai%iar >nc=i"@ !er#ite diriEarea drenaEu%ui i #;"urarea
!re"iunii endoco%edociene.
dat; cu re"taAi%irea f%uDu%ui Ai%iar@ care !oate aCea %oc i#ediat "au du!; ') de
ore@ "e Ca #;"ura ?i%nic deAitu% de drenaE i "e Ca con"e#na >n foaia de oA"erCaie@
a"!ect i#!ortant !entru ca%cu%u% Ai%anu%ui de tera!ie inten"iC;. La >nce!ut drenaEu% e"te
i#!ortant@ aEungBnd %a Ca%ori a!ro!iate de niCe%u% "ecreiei =e!atice ?i%nice I)..<*..
#%J@ a!oi "cade !rogre"iC. Se !ractic; "i"te#atic Ai%icu%tura. Creterea deAitu%ui Ai%iar@
>n"oit; de di%uarea Ai%ei !oate "e#nifica ref%uDu% co%edocian din duoden@ "ituaie rar
>ntB%nit;@ deter#inat; de un "fincter inco#!etent. 5n #od nor#a%@ drenaEu% Ai%iar eDtern
Ca fi !;"trat -'<-) ?i%e@ fiind "u!ri#at du!; contro%u% co%angiografic@ care Ca ar;ta
ca%iAru% i Cacuitatea C0P@ !er#eaAi%itatea oddian;.
5nainte de eDtragerea tuAu%ui Se=r "e reco%tea?; Ai%; !entru Ai%icu%tur;@ iar tuAu%
Ca fi !en"at ti#! de -'<') de ore. Du!; ') de ore de %a "coaterea tuAu%ui Se=r "e Ca
"coate i tuAu% de gard;@ %;"at !e %oc !entru a !re%ua eCentua%a Ai%iragie.
C!&*i#aii*e care !ot a!are %a "coaterea tuAu%ui Se=r:
tuAu% nu !oate fi eDtra" o!unBnd re?i"ten;H "e Ca >ncerca eDtragerea !rin ge"turi
A%Bnde@ >n eta!e "ucce"iCeH nu treAuie eDagerat; traciunea deoarece eDi"t; ri"cu%
ru!erii C0P "au a tuAu%ui@ a#Ae%e "ituaii i#!unBnd reinterCeniaH
"curgerea Ai%ei >n caCitatea !eritonea%; cu a!ariia co%e!eritoneu%ui@ care are
diCer"e a"!ecte c%inice >n funcie de "e!ticitatea Ai%ei i de Co%u#u% "curgerii
Ai%iareH Ai%iragia i#!ortant; i !re%ungit; !e tuAu% de gard; !une >n di"cuie
eDi"tena unui ca%cu% re"tant@ a unei "teno?e C0P@ a unei oddite "au a unei
!ancreatite cefa%ice.
Ce% #ai frecCent >ntB%nite "unt "ituaii%e de nefuncionare a tuAu%ui Se=r: drenaE
aA"ent !e tuAu% Se=r@ drenaE inter#itent@ drenaE eDce"iC@ drenaE conco#itent !e tuAu%
Se=r i !e tuAu% de gard;@ drenaE i#!ortant !e tuAu% de gard; I&ig. *J.
Co#!%icaii%e care deter#in; di"funciona%itatea tuAu%ui Se=r !ot fi "ecundare
#ontaEu%ui greit a% ace"tuia "au !er"i"tenei unei !ato%ogii Ai%iare oA"tructiCe
nerecuno"cute i nere?o%Cate. ,ontaEu% greit "e refer; %a !o?iionarea cu ra#ura
a"cendent; a tuAu%ui >n ci"tic "au !e conf%uena dintre ce%e dou; cana%e =e!atice@ cu
introducerea ra#u%ui a"cendent >n cana%u% =e!atic dre!t@ !e care >% oA"truea?;. Ra#ura
inferioar; !oate fi cudat;@ !oate !;trunde >ntr<un diCerticu% co%edocian inferior "au !oate
aEunge >n duoden de!;ind "fincteru% ddi. Ra#ura %ongitudina%; !oate fi "teno?at; >n
#o#entu% co%edocorafiei "au !rin firu% de fiDare !arieta%;.
EDi"t; !o"iAi%itatea de!%a";rii unui ra# a% tuAu%ui "au eDteriori?;rii !aria%e
datorit; unei co%edocorafii necore"!un?;toare "au introducerii ra#u%ui inferior >ntr<o
ca%e fa%";. DrenaEu% conco#itent !e Se=r i !e tuAu% de gard; !oate fi "ecundar unui
(.-
defect de "utur; a co%edocoto#iei. DrenaEu% Ai%iar inter#itent !e tuAu% Se=r core"!unde
unui ca%cu% re"tant #oAi%@ ce A%oc=ea?; inter#itent tuAu%.
Scurgerea i#!ortant; de Ai%; !e tuAu% Se=r@ f;r; tendin; %a reducere@ "e#nific;
o de?oA"trucie inco#!%et; a C0PH !en"area tuAu%ui !roduce dureri.
&ig. * < Cau?e a%e nefunciona%it;ii tuAu%ui Se=r: A. ra# "u!erior introdu" >n ci"ticH 0. ra# "u!erior
introdu" >n cana%u% =e!atic dre!tH C. ra# "u!erior ce Autea?; >n conCergen;H D. ra# inferior angaEat >ntr<
un diCerticu% co%edocianH E. ra# inferior cudat I-J
Cau?a nefunciona%it;ii drenaEu%ui Se=r Ca fi !reci?at; !rin contro%u%
!er#eaAi%it;ii tuAu%ui >n T@ contro%u% co#!aratiC a% drenaEu%ui !rin Se=r i tuAu% de
gard;@ co%angiografie i fi"tu%ografie. Defectu% de !%a"are a tuAu%ui Se=r i incorecta
eCacuare a C0P@ %a care "e a"ocia?; icteru%@ i#!un reinterCenia.
ECentua%a %itia?; re?idua%; de"c=i"; !oate fi tratat; !rin #aneCre de radio%ogie
interCeniona%;@ du!; ( ";!t;#Bni@ cBnd traiectu% e"te #aturat i ca%cu%ii re"tani !ot fi
%i?ai "au "f;r#ai i eDtrai cu "ond; Dor#ia.
A%te co#!%icaii "unt %egate de afeciunea !entru care "<a !racticat
co%edocoto#ia i de #oda%itatea de re?o%Care a !%;gii co%edociene.
DrenaEu% Ai%iar eDtern cu tuA Se=r !oate conduce %a o !ierdere i#!ortant; de
Ai%;@ aCBnd con"ecine #etaAo%ice i dige"tiCe@ #ai #u%t teoretice decBt !ractice.
DrenaEu% cu tuA Se=r !oate faCori?a con"tituirea unor "teno?e re%atiCe a%e C0P.
Co%edocoto#ia nu "e >n"oete de "ec=e%e. Dac;@ totui@ ace"tea a!ar@ "unt %egate
de afeciunea ce a i#!u" co%edocoto#ia i@ #ai a%e"@ de #odu% >n care a fo"t fina%i?at;
I(J.
Ce%e #ai i#!ortante "ec=e%e "unt "teno?e%e C0P care "urCin du!; "eciuni
neregu%ate a%e !erete%ui co%edocian@ "uturi incorecte@ %itia?; re?idua%;@ drenaE Ai%iar
eDtern necore"!un?;tor@ !rin tuAuri %argi@ faAricate din #ateria% iritant@ #eninerea
>nde%ungat; a drenaEu%ui Ai%iar eDtern.
5n genera%@ re?u%tate%e "unt Aune@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%. Re?u%tate%e >n
"ine nu "unt %egate atBt de co%edocoto#ie@ cBt de afeciunea care a i#!u" acea"t;
interCenie.
(.'
EUGEN TRCOVEANU
COLEDOCOTOMIA LAPAROSCOPIC
I) DE5INIIE
Re!re?int; #aneCra de de"c=idere a c;ii Ai%iare !rinci!a%e@ cu "co! eD!%orator i
>n Cederea de?oA"truciei@ rea%i?at; !e ca%e %a!aro"co!ic;.
II) ISTORIC
Pri#a co%edocoto#ie %a!aro"co!ic; a fo"t rea%i?at; de 8acoA"@ >n -44-@ %a --- ani
du!; !ri#a co%edoco%itoto#ie efectuat; de CourCoi"ier@ >n -33.. La noi >n ar;@ !ri#u%
aAord %a!aro"co!ic a% c;ii Ai%iare !rinci!a%e a fo"t rea%i?at %a C%uE@ de S. Duca@ >n -44*
I*J.
III) ANATO4IE
$e?i co%edoco%itoto#ia c%a"ic;.
Indi#aii*e co%edocoto#iei %a!aro"co!ice "unt "i#i%are cu ce%e din c=irurgia
de"c=i";. Dac; eD!%orarea tran"ci"tic; nu !oate fi !racticat; din cau?a unor condiii
anato#ice Ica%cu%i Co%u#inoi@ i#!%antarea ci"ticu%ui %a eDtre#itatea di"ta%; a c;ii
Ai%iare !rinci!a%e@ >n Cecin;tatea !a!i%ei "au !e faa #edia%; a co%edocu%ui@ !re?ena
ca%cu%i%or >n cana%u% =e!atic co#unJ e"te nece"ar; o co%edocoto#ie.
Cnt'aindi#aii*e eD!%or;rii C0P !rin co%edocoto#ie de!ind de di#en"iuni%e
co%edocu%ui. Pentru !acienii cu duct co%edocian >ngu"t "au ca%cu%i de di#en"iuni #ici
e"te indicat aAordu% tran"ci"tic "au "fincteroto#ia endo"co!ic; !o"to!eratorie.
VII) ANESTEZIA
Durata interCeniei i a ane"te?iei genera%e Ca fi #ai #are. Ane"te?i"tu% Ca
treAuie "; ur#;rea"c; atent !acientu% #onitori?Bnd !er#anent te#!eratura cor!ora%; a
ace"tuia i niCe%u% C
'
%a "fBritu% eD!iru%ui.
VIII) INSTRU4ENTAR
Ec=i!a#entu% uti%i?at !entru co%edocoto#ia %a!aro"co!ic; e"te@ >n #are !arte@
ace%ai cu ce% nece"ar !entru co%eci"tecto#ie@ %a care "e adaug; un co%edoco"co!. 5n
#area #aEoritate a ca?uri%or nu e"te nece"ar co%edoco"co!u%@ #ai a%e" >n !re?ena unor
ca%cu%i Co%u#inoi "o%itari care !ot fi ^#u%i^ c;tre co%edocoto#ie.
Se uti%i?ea?; un co%edoco"co! de ( ## I-.@* &J care !oate fi f%ectat >n dou;
direcii "uA un ung=i #ai #are de (. i care are un cana% de %ucru cu dia#etru de -@'
##. Sunt nece"are Ai"turie iT"au foarfece %a!aro"co!ice fine.
(.(
Pa#ient,* e"te ae?at !e #a"a de o!eraie >n decuAit dor"a%@ >n aceeai !o?iie ca
!entru co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic;@ Aine fiDat deoarece >n cur"u% o!eraiei@ >n funcie
de nece"it;i@ #a"a e"te >nc%inat; >n Trende%enAurg@ anti<Trende%enAurg@ "!re drea!ta "au
"!re "tBnga. 5n centre%e Aine dotate "e uti%i?ea?; #e"e de o!eraie !reC;?ute cu
di"!o?itiC de f%uoro"co!ie care !er#ite efectuarea co%angiografiei intrao!eratorii@
#aneCrarea g=idat; a co%edoco"co!u%ui@ eCidenierea direct; a ca%cu%i%or.
Se fo%o"e"c dou; #onitoare !%a"ate de o !arte i de a%ta a ca!u%ui Ao%naCu%ui@ iar
dac; nici unu% nu e"te !reC;?ut cu "i"te# de "c=i#Aare a i#aginii "e Ca uti%i?a i un a%
trei%ea #onitor ae?at >n faa c=irurgu%ui@ de cea%a%t; !arte a #e"ei. E"te nece"ar ca
#onitoru% "; ofere i#aginea atBt a co%edoco"co!u%ui@ cBt i a caCit;ii aAdo#ina%e@ #ai
a%e" du!; !racticarea co%edocoto#iei.
Po?iionarea trocare%or e"te aceeai ca !entru co%eci"tecto#ia %a!aro"co!ic;@ #ai
rar fiind nece"ar; introducerea unui trocar adiiona% I>n cadranu% "u!erior "tBng !e %inia
#edioc%aCicu%ar;@ %a #iE%ocu% di"tanei Difo<o#Ai%ica%eJ.
Co%angiografia Ca "e"i?a nu#;ru% i %oca%i?area ca%cu%i%or >n C0P i Ca "taAi%i
niCe%u% %a care "e Ca eDecuta co%edocoto#ia@ a"tfe% >ncBt "; !oat; fi >nde!;rtai uor toi
ca%cu%ii. Co%edocoto#ia "e Ca !ractica !e faa anterioar; a C0P@ !referaAi% "uA
i#!%antarea ci"ticu%ui@ unde aAordu% e"te #ai faci%. Traciunea !e co%eci"t e"te e"enia%;
>n eD!unerea co%edocu%ui.
5n ti#!u% #aneCrei de eCideniere a C0P I&ig. 1J "e Ca acorda atenie
identific;rii arterei i Cenei care >ncruciea?; co%edocu% %a ace"t niCe%@ care ar !utea fi
%e?ate. Dac; eCidenierea C0P e"te #ai difici%; "au i#!reci";@ e"te nece"ar;
introducerea intra!eritonea%; a unui ac !entru !uncie<a"!iraie. La neCoie@ "e !oate
recurge %a ecografia %a!aro"co!ic; !entru a identifica C0P i a !reci?a %oca%i?area
ca%cu%i%or. Du!; ce a fo"t eCideniat; C0P@ "e efectuea?; o co%edocoto#ie Certica%; care
Ca treAui !%a"at; cBt #ai a!roa!e de duoden dac; "e intenionea?; !racticarea unei
ana"to#o?e co%edoco<duodena%e. Di#en"iunea co%edocoto#iei treAuie "; fie !uin #ai
#are decBt a ce%ui #ai Co%u#ino" ca%cu%. Uneori@ "e !refer; o inci?ie de (@* < ) ## care
%a"; un "!aiu re"trBn" >n Euru% co%edoco"co!u%ui@ eCitBnd a"tfe% !ierderea unei cantit;i
#ai #ari de %ic=id de irigare >n cur"u% !rocedurii i #eninBnd@ totodat;@ o di"ten"ie
adecCat; a C0PH %a neCoie@ !entru eDtragerea unui ca%cu% #ai Co%u#ino"@ inci?ia !oate fi
%;rgit;. Co%edocoto#ia "e rea%i?ea?; cu un Ai"turiu %a!aro"co!ic I&ig. +J.

(.)
EUGEN TRCOVEANU
&ig.1 < ECidenierea co%edocu%ui &ig. + < Co%edocoto#ie %ongitudina%; cu un
Ai"turiu fin
Co%edocoto#ia "e !oate rea%i?a i tran"Cer"a%@ !e a!roDi#atiC 'T( din !erete%e
anterior@ "utura Areei co%edociene fiind #ai difici%;@ dar ri"cu% de "teno?; e"te #ai #ic.
Du!; Cerificarea in"tru#entaru%ui acce"oriu@ "e introduce@ !rin trocaru%
"uADifoidian@ co%edoco"co!u% !reC;?ut cu o c;#a; de !rotecie. Pentru o #ai ra!id;
eD!%orare a C0P@ e"te !referaAi% ca irigatoru% "; fie ataat >n !rea%aAi% %a cana%u% de %ucru
a% co%edoco"co!u%ui. Du!; Ci?ua%i?area co%edoco"co!u%ui introdu" intraaAdo#ina%@
ace"ta e"te orientat Certica% "!re niCe%u% co%edocoto#iei. Co%edoco"co!u% e"te introdu"
>n C0P@ care e"te orientat; >n ung=i dre!t i "e rotete i#ediat du!; ce a aEun"
intracana%icu%ar.
Se >nce!e cu eD!%orarea !oriunii !roDi#a%e a C0P care@ e"te "curt;@ iar du!;
Cerificarea cana%e%or =e!atice dre!t i "tBng@ co%edoco"co!u% e"te retra" c;tre niCe%u%
co%edocoto#iei i >ndoit >n "en" contrar !entru a !utea eDa#ina !oriunea di"ta%; a
co%edocu%ui@ unde "e g;"ete@ de oAicei@ cea #ai #are !arte a ca%cu%i%or. Loca%i?area %or
treAuie@ totui@ ur#;rit; du!; co%angiogra#; deoarece@ dei cei #ai nu#eroi "e g;"e"c
>n !oriunea di"ta%;@ ei !ot fi de!i"tai >n cana%u% =e!atic co#un unde aEung >n ti#!u%
#ani!u%;ri%or. Ca%cu%ii "e eDtrag cu "onda Dor#ia I&ig. 3J.

&ig. 3 < EDtragerea ca%cu%u%ui co%edocian cu
"onda Dor#ia introdu"; !e co%edoco"co!
&ig. 4 < EDtragerea ca%cu%u%ui co%edocian cu
"onda &ogartP
Ca%cu%ii "ituai >n Cecin;tatea co%edocoto#iei "unt #ai greu eDtrai deoarece "unt
difici% de de!;it cu endo"co!u% i introdui >n cou%eH >n ace"te condiii@ treAuie >#!ini
"!re co%edocoto#ie i >nde!;rtai din C0P cu un cateter cu Aa%on I&ig. 4J. Du!;
eCacuarea tuturor ace"tor ca%cu%i@ "e reintroduce co%edoco"co!u% i "e eDtrag cei%a%i
ca%cu%i re"tani@ a!oi "e eCidenia?; "fincteru%H dac; "<a !racticat anterior "fincteroto#ia
"au dac; "fincteru% e"te %;rgit@ co%edoco"co!u% !;trunde uor >n duoden.
Ca%cu%ii din caCitatea aAdo#ina%; "e Cor eDtrage cu un "ac "!ecia% %a "fBritu%
!rocedurii. Du!; >nde!;rtarea tuturor ca%cu%i%or din C0P "e Cerific; >nc; o dat;
!oriunea !roDi#a%;. Se eDtrage co%edoco"co!u% cu #u%t; atenie din c;#aa
!rotectoare@ care are ro%u% de a eCita orice trau#ati"# a"u!ra in"tru#entu%ui !rodu" de
Ca%Ce%e trocaru%ui@ a!oi e"te retra"; i acea"t; c;#a;. Ur#ea?; introducerea integra%; >n
caCitatea aAdo#ina%; a unui tuA Se=r de 3<-. &@ !reC;?ut cu un ca!;t "curt Iintrodu" >n
!oriunea !roDi#a%; a C0PJ i cu unu% !uin #ai %ung Itrecut >n !oriunea di"ta%; a
(.*
ductu%ui Ai%iarJ. Du!; ce tuAu% a fo"t !%a"at >n C0P I&ig. -.J@ Ca fi >#!in" >n "u" !entru a
eCita de!%a"area ace"tuia >n cur"u% efectu;rii "uturi%or. Cei #ai #u%i autori !refer;
uti%i?area "uturi%or >ntreru!te cu fir aA"orAaAi% I$icrP%@ Po%P"orAJ I&ig. --J I)J.
Du!; introducerea tuAu%ui Se=r@ e"te Aine "; "e efectue?e o u%ti#;
co%angiogra#; de contro% !rin Arau% %ung a% tuAu%ui IeDteriori?at !rin trocaru%
"uAco"ta%J@ a!oi ca!;tu% tuAu%ui e"te reintrodu" intraaAdo#ina%@ "e !%a"ea?; !e cu!o%a
=e!atic; i "e co#!%etea?; co%eci"tecto#ia. Se contro%ea?; =e#o"ta?a@ "e reeDa#inea?;
?ona de co%edocoto#ie i cana%u% ci"tic !entru a oA"erCa eCentua%e%e !ierderi Ai%iare@ "e
introduce Ce?icu%a Ai%iar; >ntr<un "ac "!ecia%@ iar@ >n fina%@ "e !%a"ea?; un tuA de dren de
-. ## care e"te eDteriori?at !rin trocaru% %ateroo#Ai%ica%. TuAu% Se=r e"te "co" !rin
trocaru% "uAco"ta%@ a!oi "e eDtrag toate trocare%e@ !entru "itu"uri%e trocare%or de !e"te -.
## fiind nece"ar; >nc=iderea fa"cii%or cu "utur; cu fir $icrP%. DrenaEu% Se=r "e #enine
-' ?i%e@ >nainte de "u!ri#area %ui efectuBndu<"e o co%angiografie de contro%.

&ig. -. < Introducerea ra#u%ui "u!erior a%
tuAu%ui Se=r >n co%edoc
&ig. -- < Sutura co%edocoto#iei cu fire "e!arate@
!e tuAu% Se=r
$e?i co%edoco%itoto#ia c%a"ic;. De #enionat c; frecCena ace"tora e"te #ai
cre"cut; decBt >n Carianta c%a"ic;.
5n trata#entu% %itia?ei C0P@ fiecare c=irurg Ca ado!ta #etoda cea #ai !otriCit; >n
funcie de dotare@ condiii%e %oca%e con"tatate %a eD!%orarea %a!aro"co!ic; i eD!eriena
"a.
ED!%orarea %a!aro"co!ic; a C0P i trata#entu% %a!aro"co!ic a% %itia?ei
co%edociene doABnde"c din ce >n ce #ai #u%i ade!i !rintre c=irurgi.
(.1
EUGEN TRCOVEANU
?I?LIOGRA5IE
,edica%;@ -434@ !g. -.3<-)1
**(<*3*
!g. '.+<''+
). SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. *.4<*-*
*. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@ -443@ !g. 13<3)
1. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. -33<-34
+. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. III. O. 0. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@
-441@ !g. -1+<(.3
(.+
CAPITOLUL GGIII3 DERIVAIILE ?ILIODIGESTIVE
I) DE5INIIE
DeriCaii%e Ai%io<dige"tiCe "unt !roceduri c=irurgica%e >n ur#a c;rora "e
rea%i?ea?; o co#unicare >ntre un "eg#ent Ai%iar i tuAu% dige"tiC.
II) ISTORIC
Pri#a ana"to#o?; co%eci"to<dige"tiC; a fo"t efectuat; >n Ger#ania@ >n -33'@ de
c;tre Con OiniLarter. 5n -333@ Riede% a efectuat !ri#a co%edoco<duodeno"to#ie. 5n
-34-@ S!renge% a oAinut !ri#a Cindecare du!; ace"t ti! de interCenie. 5n -4-(@ Sa""e@
ur#at de ,a%%et<GuP@ au de?Co%tat #etoda >n &rana. 5n -4.3@ ,ont!rofit a !ro#oCat
ana"to#o?a co%edoco<EeEuna%; I'J.
III) ANATO4IE
Ca*ea "i*ia'. &'in#i&a*. BC?PD R Ce?i co%edocoto#ia
D,den,* e"te !ri#a !oriune fiD; a inte"tinu%ui "uAire i e"te "ituat !rofund !e
co%oana CerteAra%;. E"te >nconEurat de co%onu% tran"Cer". Are for#; de !otcoaC;@ cu
concaCitatea orientat; >n "u" i "!re "tBnga@ >n care !;trunde ca!u% !ancrea"u%ui.
5nce!e %a niCe%u% !i%oru%ui@ core"!un?;tor !ri#ei CerteAre %o#Aare@ "e >ndrea!t;
>n "u" i "!re drea!ta !Bn; %a niCe%u% co%etu%ui Ce?icu%ar@ unde for#ea?; genunc=iu%
"u!erior. De aici de"cinde de<a %ungu% ca!u%ui !ancrea"u%ui@ cu%cat !e CerteAre%e L'<L(@
!Bn; %a !o%u% inferior a% rinic=iu%ui dre!t@ unde "e recurAea?; for#Bnd genunc=iu%
inferior. 5n continuare@ "e >ndrea!t; tran"Cer"a% !e"te a )<a CerteAr; %o#Aar;@ du!; care
urc; !e f%ancu% "tBng a% co%oanei@ "uA #e?oco%onu% tran"Cer" !Bn; %a ung=iu% duodeno<
EeEuna%.
Duodenu% are@ a"tfe%@ !atru !oriuni: !ri#a !oriune "u!erioar;@ "uA=e!atic;@ "e
>ntinde de %a !i%or %a genunc=iu% "u!eriorH a doua !oriune@ de"cendent;@ ine de %a
genunc=iu% "u!erior %a ce% inferiorH a treia !oriune@ ori?onta%;@ !reCerteAra%;H a !atra
!oriune@ a"cendent;.
Pri#a !oriune a duodenu%ui are !atru fee i !re?int; ur#;toare%e ra!oarte: faa
anterioar; cu %oAu% !;trat a% ficatu%ui i co%etu% Ce?icu%arH faa !o"terioar; e"te
>ncruciat; de co%edoc@ Cena !ort; i artera ga"tro<duodena%; i core"!unde Ce"tiAu%u%ui
Aur"ei o#enta%eH faa "u!erioar; ofer; in"erie e!i!%oonu%ui ga"tro<=e!atic i de%i#itea?;
>n Eo" =iatu"u% Oin"%oLH faa inferioar; are ra!ort cu ca!u% !ancrea"u%ui i #are%e
e!i!%oon. Pri#a !oriune are un "eg#ent iniia% #oAi%@ >nconEurat de !eritoneu@ Au%Au%
duodena% Inoiune radio%ogic;J i un "eg#ent !o"tAu%Aar fiD@ de%i#itat de artera ga"tro<
duodena%;.
(.3
CAPITOLUL
23
4e0#*n,* t'an/$e'/ %eag; co%onu% tran"Cer" de !erete%e aAdo#ina% !o"terior.
Se fiDea?; !e co%on %a niCe%u% teniei "u!erioare. R;d;cina "a trece !e"te !o%u% inferior a%
rinic=iu%ui dre!t@ a doua !oriune a duodenu%ui@ ca!u% !ancrea"u%ui@ #arginea anterioar;
a cor!u%ui !ancrea"u%ui@ faa anterioar; a rinic=iu%ui "tBng. Conine nerCi@ Ca"e de "Bnge
i %i#fatice Iartera co%ic; #edie@ arcada Rio%anJ i >nc=ide >n Eo" Aur"a o#enta%;.
O"ie#ti$,* !rinci!a% a% interCeniei e"te re!re?entat de crearea unei co#unic;ri
directe i !er#anente >ntre ca%ea Ai%iar; i tuAu% dige"tiC. Se eDecut; >n diCer"e Cariante
i au indicaii #u%ti!%e. Ce% #ai frecCent@ ace"te deriCaii "e rea%i?ea?; >ntre c;i%e Ai%iare
eDtra=e!atice i un "eg#ent a% tuAu%ui dige"tiC Iduoden@ "to#ac@ !ri#a an"; EeEuna%;JH %a
ana"to#o?a dintre c;i%e Ai%iare intra=e!atice i un "eg#ent a% tuAu%ui dige"tiC "e recurge
#ai rar I-J. Ana"to#o?e%e Ai%io<dige"tiCe creea?; o "ituaie anato#ofunciona%; nou;
!rin "curtcircuitarea "fincteru%ui ddi rea%i?Bnd@ funciona%@ un co#!%eD ana"to#otic
a%c;tuit din trei etaEe: etaE "u!raana"to#otic Ic;i%e Ai%iare "u!raEacente "to#eiJ@ etaE
ana"to#otic I"to#a !ro!riu<?i";J i etaE "uAana"to#otic ItuAu% dige"tiCJ I-J. Pentru o
ana"to#o?; de Aun; ca%itate@ ca%ea Ai%iar; "u!raana"to#otic; treAuie "; aiA; un !erete
fer#@ cu dia#etru de ce% !uin -@* c#@ f;r; !roce" de "c%ero?; i f;r; feno#ene
inf%a#atorii !edicu%are.
P'in#i&ii*e de 'ea*i0a'e a*e -,'ii de ana/t!0.:
%;rgi#ea gurii treAuie "; fie de #ini# - c# !entru a nu "e !roduce o "teno?;H
e!ite%iu% Ai%iar treAuie "; "e continue cu e!ite%iu% dige"tiC@ f;r; a %;"a o "u!rafa;
crud;@ nee!ite%i?at;@ care "; "e con"tituie >ntr<o ?on; de !reci!itare Ai%iar;
"ecundar;H
ana"to#o?a nu treAuie "; "e efectue?e "uA ten"iuneH
"to#a "e efectuea?; ca o "utur; Ca"cu%ar;@ cu ace atrau#atice@ fir nere"orAaAi% (<
.@ cu !uncte de "utur; %a ( ##@ "utur; inCer"at;@ afrontare !erfect;@ rea%i?are
>ntr<un "ingur !%an I(J.
5n genera%@ co%eci"tecto#ia e"te oA%igatorie.
5n !riCina "eg#entu%ui dige"tiC@ treAuie "; "e re"!ecte ur#;toare%e !rinci!ii:
tuAu% dige"tiC "uAEacent treAuie "; fie %iAerH
"e Ca eCita !%a"area ana"to#o?ei >n a!ro!ierea "finctere%or "au a ?one%or
"fincteri?ate I!e"te ' c# de !i%orJH
nu "e Cor rea%i?a ana"to#o?e %a niCe%u% unei !oriuni inf%a#ate a tuAu%ui dige"tiC
C=iar dac;@ uneori@ deriCaia Ai%io<dige"tiC; "e eDecut; cu "co! !a%eatiC@ acea"t;
ana"to#o?; re!re?int; un "i"te# anato#ofunciona% neoAinuit !entru organi"#@ iar
confecionarea "a nu treAuie "; "e degrade?e >n ti#!. Un !roce" !ato%ogic a"ociat "au
>n"ui !roce"u% !ato%ogic !oate@ !rin eCo%uia "a@ "; co#!ro#it; >n ti#! deriCaia. Se Cor
eCita condiii%e generatoare de "ta?; i ref%uDu% dige"tiCo<Ai%iar@ cu "e!"i" "ecundar@ care
ofer; condiii %itogene?ei u%terioare. 5n genera%@ "e Cor eCita ana"to#o?e%e cu Ce?icu%a
Ai%iar;@ care %a"; un fund de "ac %ung i care@ >n ti#!@ !ot deCeni nefunciona%e.
5n conc%u?ie@ treAuie "; "e rein; ur#;toare%e &'in#i&ii -ene'a*e:
e"te nece"ar; o eD!%orare #inuioa"; !re< i@ #ai a%e"@ intrao!eratorie@ care
!re"u!une rea%i?area co%angiografieiH
eDecutarea ana"to#o?ei treAuie "; in; cont de funciona%itatea !reCi?iAi%; >n
ti#! a deriCaiei@ deci@ de Aoa%a de fond care a indicat interCenia IeDi"t;
diferene de tactic; >ntre re?o%Carea unei oA"trucii Aenigne i cea a uneia
#a%igneJH
(.4
ana"to#o?e%e ducto<duodena%e treAuie eDecutate cu o %;rgi#e ega%; cu dia#etru%
C0P i treAuie contro%at "; nu r;#Bn; re"turi de #ateria% ca%cu%o" %a niCe%u%
ana"to#o?eiH
fundu% de "ac "uAana"to#otic nu treAuie "; fie F%ocuitGH
nu "e efectuea?; deriCaii cu "eg#ente inf%a#ate "au cu !roce"e "c%erogene
Itraiect fi"tu%o"@ cana% ci"ticJH
>n "teno?e%e C0P "e !refer; ana"to#o?e%e ductoE<eEuna%e cu an"; >n MH
treAuie eCitat; ana"to#o?a cu Ce?icu%a Ai%iar; datorit; !otenia%u%ui de
nefunciona%itate@ acea"ta r;#BnBnd ca o a%ternatiC; rar;@ ca ti#! !reg;titor a%
unei duodeno!ancreatecto#ii cefa%iceH
acurateea te=nic; i tactica c=irurgica%; "unt e"enia%e.
DeriCaii%e au indi#aii !entru "curtcircuitarea unui oA"taco% care "e o!une
"curgerii nor#a%e a Ai%ei >n tuAu%ui dige"tiC@ oA"taco%@ de oAicei@ ineDtir!aAi%@ cu# ar fi
cancere%e icterigene ino!eraAi%e Icanceru% cefa%o!ancreatic@ canceru% a#!u%ar@ canceru%
c;i%or Ai%iareJ.
Cu indicaii re%atiCe@ a"t;?i #ai rare@ "unt "ituaii%e unor neo!%a"#e te=nic
re?ecaAi%e@ %a Ao%naCi care nu !er#it rea%i?area de %a >nce!ut a unei interCenii radica%eH
deriCaii%e au ca "co! re#iterea icteru%ui i "e con"tituie ca un ge"t !reg;titor a% unei
o!eraii #ai a#!%e. La ora actua%; "e fo%o"ete drenaEu% Ai%iar eDtern !ercutan "au
drenaEu% Ai%iar endo"co!ic.
DeriCaia Ai%io<dige"tiC; !oate fi indicat; >n !ancreatita cronic; cefa%ic; "au
oddita "c%eroa";@ cu icter #ecanic. Ana"to#o?a Ai%io<dige"tiC; !oate fi o #oda%itate de
fina%i?are a unei co%edocoto#ii >n "ituaia >n care C0P e"te %arg; I!e"te -* ##J@ are
!erete gro"@ cBnd eDi"t; duAii >n !riCina de?oA"truciei co#!%ete "au ca%cu%i
intra=e!atici inaAordaAi%i c=irurgica%. DeriCaii%e Ai%io<dige"tiCe "unt indicate i >n
ca?uri%e >n care treAuie "; "e a"igure un drenaE Ai%io<dige"tiC %arg@ f;r; ref%uD
I>#!ietruire co%edocian;@ Aoa%a Caro%iJ. Se efectuea?; i >n "ituaii "!ecia%e@ >n care
c=irurgu% e"te oA%igat "; re?ece o !oriune din C0P Ico%angiocarcino#@ c=i"t de co%edocJ
"au cBnd "e !roduce o %e?iune iatrogen; a C0P.
Cnt'aindi#aii*e inc%ude afeciuni care contraindic; orice interCenie !e
aAdo#en i ane"te?ia genera%; "au cBnd "e !ot !ractica a%te #oda%it;i tera!eutice #ai
aCantaEoa"e.
De oAicei@ Ao%naCu% are un ri"c cre"cut Iicter inten"@ in"uficien; =e!atic;J@ care
rec%a#; o !reg;tire !reo!eratorie atent;. Se Ca ad#ini"tra Cita#ina S@ %a neCoie
tran"fu?ii "anguine@ !Bn; cBnd ti#!u% de !rotro#Ain; aEunge %a Ca%ori nor#a%e.
&recCent@ !acientu% are Ai%an a?otat negatiC@ ceea ce i#!une a%i#entaia !arentera%;. Se
contro%ea?; i "e corectea?; g%ice#ia. AntiAio!rofi%aDia e"te oA%igatorie.
VII) ANESTEZIA
DeriCaii%e Ai%io<dige"tiCe "e !ractic;@ de oAicei@ "uA ane/te0ie -ene'a*.)
0o%naCu% icteric treAuie con"iderat ca aCBnd un ri"c c=irurgica% cre"cut i i#!une o
atenie "!ecia%; din !artea ane"te?i"tu%ui care@ >n "e%ectarea droguri%or i a ti!u%ui de
ane"te?ie@ treAuie "; aiA; >n Cedere funciona%itatea =e!atic;@ CBr"ta i "tarea genera%; a
Ao%naCu%ui. Pentru unii Ao%naCi !oate intra >n di"cuie ane"te?ia !eridura%; continu;.
(-.
VIII) INSTRU4ENTAR
"unt nece"are cBteCa in"tru#ente "!ecia%e: !en"e de ca%cu%i ,iri??i@ dre!te "au curAe@
c=iurete Ai%iare "au drag; De"Eardine !entru deA%ocarea ca%cu%u%ui@ di%atatoare 0aNe" de
(<3 ## !entru eD!%orarea "fincteru%ui ddi@ "ond; Dor#ia "au &ogartP@ canu%e !entru
cateteri?area ci"ticu%ui i !entru radio#ano#etrie@ co%edoco"co!@ a!arat de
radio#ano#etrie@ a!arat Roentgen #oAi% !entru co%angiografie i co%angio"co!ie@
#ateria% de "utur; ca !entru c=irurgia Ca"cu%ar;.
,a"a de o!eraie@ "!ecia%; !entru a !%a"a fi%#u% radio%ogic !entru co%angiografie@
treAuie "; !er#it; o "erie de #ic;ri de >nc%inare a Ao%naCu%ui >n cur"u% interCeniei.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu un "u% "uA o#o!%ai. ,a"a de
in"tru#ente !rinci!a%; "e g;"ete dea"u!ra !icioare%or ace"tuia i o a%t; #a"a @ a
in"tru#enti"tu%ui@ %a "tBnga !acientu%ui. C+i','-,* "e aea?; %a drea!ta Ao%naCu%ui@ cu
!ri#u% aEutor i un in"tru#enti"t >n faa "a. Un a%t aEutor Ca ridica reAordu% toracic cu un
de!;rt;tor Hart#ann.
Indiferent de Carianta a%ea";@ eDi"t;@ %a >nce!ut@ o "erie de ti#!i o!eratori
co#uni. Co%eci"tecto#ia e"te deEa !racticat;. La niCe%u% !atu%ui Ce?icu%ar "e aea?; o
Ca%C; %at;@ "uA care e"te !u"; o co#!re";@ care Ca ridica ficatu% eD!unBnd !edicu%u%
=e!atic. Deoarece eDi"t; ti#!i "e!tici@ cB#!u% o!erator Ca fi !roteEat >n ce%e !atru
direcii cu #ee i "e Ca Cerifica a"!iratoru%.
Se eCidenia?; !erete%e anterior a% C0P !rin >nde!;rtarea foiei !eritonea%e i a
e"utu%ui conEunctiC %aD@ !Bn; %a #argini%e cana%u%ui a!reciindu<"e dia#etru% i ca%itatea
!erete%ui. Se identific; e%e#ente%e Ca"cu%are co%edociene R arcada !araAi%iar; Ia%e c;rei
ra#uri Cor fi %igaturate i "ecionate dac; intere"ea?; %inia de co%edocoto#ieJ@ o arterio%;
"u!raduodena%; tran"Cer"a%; care@ %a neCoie@ Ca fi %igaturat; !reCentiC.
Dac; eDi"t; ra#uri Ca"cu%are !reco%edociene i#!ortante >n cadru% unor ano#a%ii@
"e di"ec; atent@ degaEate de !e C0P@ i "e >nde!;rtea?; din cB#!u% o!erator f;r; a fi
%e?ate.
Se Ca e%iAera i faa anterioar; a duodenu%ui@ eCentua%e%e %iga#ente "au aderene@
"e identific; !i%oru% i "e a%ege %ocu% ana"to#o?ei. La neCoie@ "e !ractic; deco%are
Soc=er !entru a e%iAera i #oAi%i?a duodenu%.
Ana/t!0e*e #*ed#@d,dena*e *ate'@*ate'a*e
Se a%ege niCe%u% %a care "e efectuea?; co%edocoto#ia@ #ai a!roa!e de duoden@
dar de!arte de oA"taco%u% tu#ora%@ "e trec dou; fire tractoare ne!erforante de o !arte i
de a%ta a %iniei de inci?ie co%edocian; tran"Cer"a%; i@ cu un Ai"turiu fin@ >ntre fire@ "e face
inci?ia co#!%et; a !erete%ui co%edocian anterior a"!irBndu<"e Ai%a. Cu un foarfece fin "e
co#!%etea?; inci?ia !Bn; %a #argini%e C0P@ "e "cot fire%e tractoare I&ig. -J.
(--
&ig: - < Ana"to#o?; co%edoco<duodena%; %atero<%atera%; cu inci?ia tran"Cer"a%; co%edocian; i duodena%;
Idu!; I. 8uCaraJ
Se a%ege niCe%u% duodenoto#iei@ "e trec dou; fire tractoare de o !arte i de a%ta a
%iniei de inci?ie@ "e "ecionea?; cu un Ai"turiu !erete%e duodena% !e o di"tan; !uin #ai
#ic; decBt Area de co%edocoto#ie. Se face =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA#ucoa";.
Se trec dou; fire tractoare %a ce%e dou; co#i"uri@ a!oi "e rea%i?ea?; ana"to#o?a
co%edoco<duodena%;@ cu fire "e!arate nere"orAaAi%e@ >ntr<un "ingur !%an. Se face #ai >ntBi
"utura !%anu%ui !o"terior@ cu fire tota%e >nnodate %a "fBrit >n %u#en. Ur#ea?; rea%i?area
!%anu%ui anterior@ cu fire tota%e >nnodate >n afar;@ trecute a%ternatiC i >nnodate %a "fBrit.
Se contro%ea?; etaneitatea@ i@ %a neCoie@ "e a!%ic; fire "u!%i#entare.
Dei >n acea"t; Cariant; de ana"to#o?; "utura e"te #ai uoar;@ "ingura !roA%e#;
con"tituind<o co#i"uri%e@ efectuarea "a e"te %i#itat; de ca?uri%e >n care C0P nu e"te
"uficient de %arg; !entru a re"!ecta !rinci!iu% du!; care dia#etru% ana"to#o?ei treAuie
"; de!;ea"c; dia#etru% C0P.
Ana/t!0e*e #*ed#@2e2,na*e
Ana"to#o?e%e >ntre C0P i EeEun@ #ai co#!%eDe@ !re?int; aCantaEu% %i!"ei
ref%uDu%ui dige"tiC >n c;i%e Ai%iare. Sunt !referate ca reinterCenii@ >n "teno?e%e
!o"to!eratorii a%e C0P i >n neo!%a"#e%e C0P. Se fo%o"ete o an"; >n M ti! RouD "au >n
continuitate ti! o#ega.
C*ed#@2e2,nana/t!0a &e an/. 1n S e"te indicat;@ >n "!ecia%@ du!;
%e?iuni%e iatrogene a%e C0P@ du!; eDtir!area de%iAerat; a unor "eg#ente din C0P Ic=i"t
co%edoc@ tu#or; S%at"NinJ i@ #ai rar@ >n tu#ori%e icterigene di"ta%e@ cu inCa?ie
duodena%;. !eraia co#!ort; doi ti#!i: un ti#! dige"tiC i unu% Ai%iar.
Ti#!u% dige"tiC con"t; >n !re!ararea unei an"e eDc%u"e@ care Ca fi #ontat; >n M.
Se i?o%ea?; !ri#a an"; EeEuna%; i@ %a ). c# de ung=iu% EeEuna%@ du!; identificarea
Ca"e%or din #e?enter@ "e Cor "eciona -<' !i%ieri Ca"cu%ari@ eDa#inBnd !er#anent
eficiena Ca"cu%ari?aiei a"igurate de arcada #argina%;@ care Ca !er#ite #oAi%i?area
an"ei. Inte"tinu% e"te "ecionat %a ). c# de ung=i@ iar ca!;tu% di"ta% Ca fi trecut
tran"#e?oco%ic i ridicat "uA=e!atic@ f;r; a<% tor"iona. Ca!;tu% di"ta% "ecionat e"te
aco!erit de co#!re"e i %;"at "uA#e?oco%ic.
Ti#!u% Ai%iar i#!%ic; e%iAerarea C0P. Ce% #ai frecCent "e fo%o"ete ana"to#o?a
co%edoco<EeEuna%; ter#ino<%atera%;. EDtre#itatea !roDi#a%; a an"ei >n M "e >nc=ide cu
fire "e!arate. Sediu% ana"to#o?ei "e a%ege %a (<) c# de eDtre#itatea "u!erioar;@ care "e
Ca orienta "!re "tBnga. C0P "ecionat; i e%iAerat; !e -<' c# e"te re!erat; cu dou; fire
(-'
co#i"ura%e. Se inci?ea?; %ongitudina% "ero#u"cu%ara@ >ntre dou; fire de traciune@ "e
de"c=ide #ucoa"a i "e efectuea?; =e#o"ta?a Ca"e%or din "uA"eroa";. Ana"to#o?a "e
rea%i?ea?; cu fire "e!arate '<.@ cu ac inte"tina%@ >nc;rcBnd din !erete%e Ai%iar '<( ## !e
#arginea !o"terioar; i >n tota%itate "au eDtra#uco" !erete%e inte"tina%. &ire%e co#i"ura%e
Cor fi re!erate cu !en"e i inute >n ten"iune. Du!; eDecutarea !%anu%ui !o"terior@ "e Cor
%ega fire%e co#i"ura%e@ care "e #enin >n traciune@ du!; care "e rea%i?ea?; !%anu%
anterior. An"a Ca fi "u"!endat; %a !atu% Ce?icu%ar i %a #icu% e!i!%oon. Se >nc=ide Area
#e?oco%ic; aCBnd griE; a nu "e %;"a "eg#entu% "u!ra#e?oco%ic a% an"ei >n ten"iune. Se
i#!%antea?; ca!;tu% !roDi#a% %a !icioru% an"ei !rintr<o ana"to#o?; EeEuno<EeEuna%;
ter#ino<%atera%;@ rea%i?at; %a *. c# de ana"to#o?a Ai%io<dige"tiC;. Acea"t; ana"to#o?;
"e !oate eDecuta i %atero<%atera%@ ca!;tu% "ecionat !utBnd fi >nc=i" >n Aur"; "au cu fire
"e!arate. Se !refer; ana"to#o?a ter#ino<%atera%;@ care e"te %arg; !e toat; trana
"u!erioar; i "e Ca rea%i?a !e #arginea anti#e?enteric;@ du!; !rinci!ii%e c=irurgiei
inte"tina%e I1J.
C*e#i/tana/t!0e*e
&o%o"irea co%eci"tu%ui !entru ana"to#o?e%e Ai%io<dige"tiCe@ dei tentant;@ e"te din
ce >n ce #ai rar fo%o"it;. Ace"t ti! de ana"to#o?; >i #ai g;"ete indicaia >n
neo!%a"#e%e cefa%o!ancreatice ino!eraAi%e@ cu "u!raCieuire %i#itat;@ >n condiii%e
i#!%ant;rii ci"ticu%ui %a di"tan; de tu#or; "au ca !ri# ti#! !a%eatiC >n intenia unei
duodeno!ancreatecto#ii cefa%ice@ aCBnd >n Cedere c; %a"; intact #ateria%u% Ai%iar de
fo%o"it %a reinterCenie.
Te=nic@ "e de"criu ana"to#o?e co%eci"to<ga"trice@ co%eci"to<duodena%e@ co%eci"to<
EeEuna%e Icu an"; >n M "au o#egaJ.
Pentru a fo%o"i Ce?icu%a Ai%iar;@ treAuie ca acea"t; "; aiA; !ereii "u!%i@ "; fie
go%it; de eCentua%ii ca%cu%i@ "; "e Cerifice co%angiografic !er#eaAi%itatea ci"tico<
Ce?icu%o<co%edocian;@ >n !o?iia >n care Ce?icu%a r;#Bne du!; ana"to#o?;@ ci"ticu% "; fie
%arg@ cu di"!o?itiCu% Ca%Cu%ar de"c=i" i i#!%antat %a !e"te ' c# de tu#or;.
C*e#i/t@-a/t'ana/t!0a "e Ca !%a"a %a #ini# ) c# dea"u!ra !i%oru%ui@ f;r;
ten"iune@ !e faa anterioar; a antru%ui "au !e #ica curAur;. Se Ca eDecuta un !%an "ero<
"ero" !e di"tan; de )<* c#@ care Ca ado"a ce%e dou; "tructuri@ a!oi "e de"c=ide
tran"Cer"a% Ce?icu%a@ !e (<) c#@ %a niCe%u% !unctu%ui unde a fo"t !uncionat;@ "e de"c=ide
i "to#acu% %a ' ## de !%anu% "ero"@ de a"e#enea tran"Cer"a%@ efectuBnd =e#o"ta?a
Ca"e%or din "uA#ucoa";. P;"trBnd fire%e de co% >n ten"iune@ "e rea%i?ea?; !%anu%
!o"terior cu fire "e!arate@ nere"orAaAi%e@ cu ac inte"tina%. P%anu% anterior "e eDecut; cu
fire "e!arate@ care "e trec tota% !rin a#Ae%e trane. Se Cerific; digita% !er#eaAi%itatea
ana"to#o?ei@ "e drenea?; i "e >nc=ide !erete%e >n "traturi anato#ice I*J.
Se Ca #enine o "ond; de a"!iraie ga"tric;@ care Ca drena eDce"u% de Ai%;
acu#u%at >n "to#ac i Ca !roteEa ana"to#o?a !entru '<( ?i%e.
Ana/t!0e*e #*ed#@d,dena*e
Ana/t!0a #*ed#@d,dena*. *ate'@*ate'a*. cu inci?ii co%edocian; i
duodena%; %ongitudina%e are aCantaEe%e c; "eciunea co%edocian; !oate fi !re%ungit; %a
neCoie i c; ana"to#o?a r;#Bne Aeant;@ dar fire%e co#i"ura%e "unt >n ten"iune. Du!;
rea%i?area co%edocoto#iei >n aDu% C0P@ "e trec dou; fire tran"fiDiante care tran"for#;
inci?ia Certica%; >ntr<un ro#A. Duodenoto#ia %ongitudina%; "e eDecut; %a ( c# de !i%or.
Pri#u% fir e"te trecut !rin ung=iu% inferior a% co%edocoto#iei i !e Eu#;tatea tranei
"u!erioare a duodenoto#iei. 5n continuare@ "e trec centrifug fire "!re drea!ta i "!re
"tBnga@ !Bn; %a niCe%u% #argini%or duodenoto#iei. &ire%e "e >nnoad; %a "fBrit@ "e
contro%ea?; etaneitatea !%anu%ui !o"terior. Ur#ea?; "utura !%anu%ui anterior@ du!;
(-(
traciunea fire%or de co%@ trecBnd fire%e a%ternatiC i >nnodBndu<%e !entru a rea%i?a
"i#etria ana"to#o?ei I&ig. 'J.

&ig. ' < Co%edocoto#ie Certica%; i duodenoto#ie %ongitudina%; I"tBngaJH fire co#i"ura%e ce tran"for#;
co%edocoto#ia Certica%; >n de"c=idere tran"Cer"a%;@ >n Cederea ana"to#o?ei co%edoco<duodena%e %atero<
%atera%e Idrea!taJH Idu!; I. 8uCaraJ I-J
Te+ni#a 5in/te'e' re!re?int; o ana"to#o?; co%edoco<duodena%; %atero<%atera%;@
du!; inci?ii %ongitudina%e@ cu ana"to#o?; efectuat; !e #arginea drea!t; a C0P. Se
rea%i?ea?;@ #ai >ntBi@ o "utur; "ero<"eroa"; !e o di"tan; de ( c#@ >ntre #arginea drea!t;
a C0P I%;"Bnd Aontu% ci"tic !o"teriorJ i #arginea "u!erioar; a duodenu%ui.
Ur#ea?; inci?ia C0P@ !e faa anterioar;@ !ara#edian dre!t@ >n a!ro!ierea
!%anu%ui "ero<"ero" i #ai #ic; decBt ace"ta@ a!oi inci?ia duodena%;@ !e #arginea
"u!erioar;@ #ai #ic; decBt co%edocoto#ia. Se rea%i?ea?; !%anu% !o"terior cu fire tota%e
"e!arate@ >nnodate i#ediat@ inBnd fire%e de co% >n traciune@ a!oi !%anu% anterior. 5n
fina%@ duodenu% !oate fi "u"!endat %a !eritoneu% !atu%ui Ce?icu%ar@ !entru a nu traciona
C0P I&ig. (J.
Te+ni#a H,'a/0 e"te a"e#;n;toare@ dar !re"u!une eDecutarea "to#ei !e faa
!o"terioar; a duodenu%ui i#!unBnd deco%area ace"tuia !e o %ungi#e de ( c#. Singuru%
aCantaE ar fi ace%a c; fundu% de "ac "uAana"to#otic e"te redu" ca di#en"iuni. Se !ractic;
nu#ai >n %itia?; I&ig. )J.
Te+ni#a 5*U'#Ren e"te foarte a"e#;n;toare cu !ri#a Cariant; te=nic; de"cri"; i
cu te=nica 8ura"?@ doar c; deco%area duodenu%ui !e !%anu% C0P e"te #ai redu";.
Co%edoco<duodeno"to#ia ter#ino<%atera%; e"te foarte rar indicat; i con"t; >n
i#!%antarea@ de nece"itate a co%edocu%ui "ecionat@ de oAicei accidenta%@ >n duoden. Se
eCidenia?; cu atenie co%edocu%@ faa anterioar; i #argini%e@ a!oi "e e%iAerea?; de
!%anu% !orta%@ cu #are atenie datorit; ri"curi%or de %e?iuni Ca"cu%are@ "e "ecionea?;@ "e
e%iAerea?; !e - c# >nc=i?Bndu<"e ca!;tu% di"ta%. La neCoie@ "e #oAi%i?ea?; duodenu%
!entru a aEunge %a Aontu% co%edocian. Se !ractic; duodenoto#ia@ >ntre dou; fire de re!er@
i "e rea%i?ea?; ana"to#o?a co%edoco<duodena%;@ cu fire "e!arate nere"orAaAi%e@ #ai
>ntBi !%anu% !o"terior@ a!oi ce% anterior.
C*ed#@d,denana/t!0a #, i!&*anta'ea 1n T a #*ed#,*,i I8uCaraJ
are ace%eai indicaii. Pre"u!une de"!icarea >n "en" %ongitudina% a C0P@ !e o di"tan; de
- c#@ !racticarea duodenoto#iei %ongitudina%e@ !e #arginea "u!erioar;@ !e o di"tan; de
- c#@ introducerea %a#Aouri%or co%edociene >ntre #ucoa"a duodena%; i #u"cu%o"eroa";@
fiDBndu<%e cu fire eDteriori?ate tran"!arieta%. A%te fire "uAiri fiDea?; C0P
circu#ferenia% %a !erete%e duodena%. Te=nica eCit; "teno?e%e i "e fo%o"ete !e C0P
nedi%atat; I-J.
(-)
C*ed#@d,denana/t!0a /e &ate 'ea*i0a %i &e ,n "nt d,dena*
!reeDi"tent de %a o re?ecie ga"tric; anterioar; cu ana"to#o?; ga"tro<EeEuna%;. Acea"ta
!re"u!une degaEarea Aontu%ui duodena%@ de oAicei retractat i fiDat de aderene.
,oda%itatea efectu;rii ana"to#o?ei e"te de!endent; de condiii%e %oca%e.

&ig. ( < Te=nica &in"terer: #arginea drea!t; a
co%edocoto#iei Certica%e@ "uturat; %a duoden
!rin !%anu% "ero<"ero"H efectuarea !%anu%ui
!o"terior cu fire "e!arate care >nce! din ung=iu%
inferior I-J
&ig. ) < Ana"to#o?; co%edoco<duodena%; %atero<
%atera%; Eoa";: deco%area #arginii "u!erioare a
duodenu%uiH efectuarea !%anu%ui !o"terior cu fire
tota%e >nce!Bnd de %a #iE%ocu% inci?ei I-J
Ana/t!0e*e #*ed#@2e2,na*e
Ana"to#o?a co%edoco<EeEuna%; !oate fi rea%i?at; ter#ino<ter#ina%@ #oda%itate de
eDce!ie@ re?erCat; ca?uri%or cu C0P %arg;@ care !re"u!une #icorarea tranei inte"tina%e
i "eciunea co#!%et; a C0P i ana"to#o?a %atero<%atera%; du!; inci?ia %ongitudina%; a
C0P i a an"ei EeEuna%e >n aDu% ";u. Pentru acea"t; u%ti#; #oda%itate "e trec dou; fire de
re!er de traciune !rin ce%e dou; eDtre#it;i a%e inci?iei@ care ur#ea?; a fi ana"to#o?ate.
Se rea%i?ea?; >ntBi !%anu% !o"terior cu fire "e!arate@ cu nodu% >n interior@ a!oi "e
rea%i?ea?; !%anu% anterior I&ig. *J.
Co%edoco<EeEunoana"to#o?a !e an"; >n o#ega@ dei de eDecuie #ai ra!id;@ are
de?aCantaEu% "coaterii din circuitu% dige"tiC a unei !oriuni #ai >ntin"e de EeEun. Se a%ege
eDtre#itatea unei an"e continue@ care "; aEung; >n regiunea "uA=e!atic;@ tran"#e?oco%ic
"au !reco%ic@ "e rea%i?ea?; ana"to#o?a ter#ino<%atera% "au %atero<%atera%@ a!oi "e eDecut;
o ana"to#o?; 0raun %a !icioru% an"ei@ %a (. c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%. Se >nc=ide
Area #e?oco%ic;.
(-*

&ig. * < Ana"to#o?; co%edoco<EeEuna%; ter#ino<%atera%; !e an"; >n M trecut; tran"#e?oco%ic I"tBngaJ "au
!reco%ic Idrea!taJ Idu!; I. 8uCaraJ I-J
C*e#i/tana/t!0e*e
C*e#i/t@d,denana/t!0a e"te rar fo%o"it;. $e?icu%a Ai%iar; e"te fiDat; %a
niCe%u% genunc=iu%ui "u!erior a% duodenu%ui@ %a di"tan; de !i%or. Se re!erea?; cu dou;
fire !oriunea de !e faa inferioar; a duodenu%ui unde "e Ca !ractica inci?ia@ "e aduce
Ce?icu%a Ai%iar; >n !o?iia de ana"to#o?; i "e fiDea?; %a ung=iuri%e re!erate. Se
rea%i?ea?; un !%an de ado"are !o"terioar;@ cu fire "e!arate "au >n "urEet@ du!; care "e
!ractic; o inci?ie tran"Cer"a%; de ( c# !e a#Ae%e organe@ ur#at; de "utura cu fire
"e!arate a !%anu%ui !o"terior. Ur#ea?; "utura !%anu%ui anterior.
C*e#i/t@2e2,n/t!ia are indicaii rare >n tu#ori #ari@ care inCadea?; ?ona
antro<!i%oro<duodena%;. Se !oate fo%o"i o an"; >n M@ cu #ontaE EeEuna% c%a"ic@ cu an"a
trecut; tran"#e?oco%ic@ ana"to#o?a !racticBndu<"e@ de oAicei@ ter#ino<%atera%H gura de
ana"to#o?; are ( c#. Acea"t; deriCaie are@ >n !%u"@ >nc; o ana"to#o?; dige"tiC;@ cea de
%a !icioru% an"ei.
Co%eci"to<EeEunoana"to#o?a !e an"; continu; fo%o"ete o an"; EeEuna%;@ %a 1.<3.
c# de ung=iu% duodeno<EeEuna%@ trecut; !reco%ic@ ana"to#o?at; cu fundu% Ce?icu%ar@
ter#ino<%atera%@ cu fire "e!arate@ !e di"tan; de ' c#. Nece"it; ana"to#o?; 0raun %a
!icioru% an"ei.
Co%eci"toEeEunoana"to#o?a !e an"; eferent; con"tituie o #oda%itate de re?o%Care
a unor ictere oA"tructiCe a!;rute conco#itent "au con"ecutiC unei "teno?e #a%igne
antro<!i%orice de origine ga"tric;. InterCenia "e !oate !ractica >n aceeai edin;@ cBnd
eDi"t; oA"trucie Ai%iar; conco#itent; cu cea ga"tric;: du!; efectuarea
ga"troenteroana"to#o?ei@ an"a eferent;@ %a ). c# de "to#;@ trecut; !reco%ic@ "e aduce i
"e ana"to#o?ea?; ter#ino<%atera% cu Ce?icu%a Ai%iar;. 5n a doua "ituaie@ co%eci"to<
EeEunoana"to#o?a "e rea%i?ea?; !entru icter #ecanic "urCenit !rin !rogre"ia unui cancer
ga"tric@ %a care "<a efectuat anterior o ga"troenteroana"to#o?; !a%eatiC;@ acea"t;
reinterCenie fiind #ai difici%;.
De'i$aii*e "i*i@di-e/ti$e &e #a*e *a&a'/#&i#. "e rea%i?ea?; #ai a%e" !entru
canceru% !ancreatic ino!eraAi%
,aEoritatea !acieni%or cu neo!%a"# !ancreatic e"te diagno"ticat; >n "tadii
aCan"ate a%e Ao%ii@ iar 4. Q dintre acetia decedea?; >n !ri#u% an du!; diagno"ticare.
Stadia%i?area %a!aro"co!ic; e"te foarte eficient; %a aceti Ao%naCi !er#iBnd
"taAi%irea diagno"ticu%ui =i"to!ato%ogic !rin Aio!"ie c=irurgica%; "au !rin a"!iraie cu ac
finH totodat;@ ofer; date a"u!ra unor !o"iAi%e #eta"ta?e =e!atice iT"au !eritonea%e care
au "c;!at diagno"ticu%ui !reo!erator !rin to#ografie co#!uteri?at; "au IR,.
(-1
te=nic; #odern; de inCe"tigaie e"te ecografia !er%a!aro"co!ic; de >na%t;
re?o%uie@ care e"te foarte uti%; >n "tadia%i?area canceru%ui !ancreaticH acea"t; eD!%orare
!oate dece%a inCa?ia tu#ora%; Ca"cu%ar;@ >n "!ecia% cea !orta%;@ eCitBnd a"tfe% o
%a!aroto#ie inuti%;.
!eraii%e deriCatiCe %a!aro"co!ice "unt eficiente >n "tadii%e aCan"ate a%e Ao%ii >n care
!a%eaia !er#ite re?o%Carea unui icter !rogre"iC iT"au a unei co#!re"iuni duodena%e
eDtrin"eci.
0o%naCu% e"te ae?at >n !o?iie gineco%ogic;@ cu #a"a >n anti<Trende%enAurg %a
'.` i uor rotat; "!re drea!ta. C=irurgu% "t; >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@
cu dou; aEutoare de fiecare !arte a !acientu%ui@ care are !erfu?ia #ontat; %a #Bna
drea!t;. Dou; #onitoare "unt ae?ate de o !arte i de a%ta a ca!u%ui Ao%naCu%ui.
Pentru diagno"tic e"te e"enia%; i o co%eci"toco%angiogra#; !entru a "taAi%i
niCe%u% %a care e"te %oca%i?at; C;r"area cana%u% ci"tic >n C0P fa; de %i#ita "u!erioar; a
tu#orii. Pentru o di"tan; de ce% !uin -@* c# e"te indicat; co%eci"to<EeEuno"to#iaH
!entru ce%e%a%te "ituaii e"te nece"ar; o co%edoco<EeEuno"to#ie. Co%eci"toco%angiogra#a
"e rea%i?ea?; cu un ac $ere"" introdu" !ercutan >n aDu% %ongitudina% a% Ce?icu%ei Ai%iare
de"tin"eH acu% e"te ataat %a un tuA "au %a dou; "eringi de *. #% Iuna cu "o%uie i?otonic;
i cea%a%t; cu "o%uie de contra"t '.<(.QJ cu!%ate %a o %inie de a"!iraie. Po?iia
intra%u#ena%; e"te confir#at; !rin inEectarea a cBiCa #i%i%itri de "o%uie "a%in; care Ca fi
a!oi a"!irat;. Acu% $ere"" e"te aCan"at >n %u#enu% Ce?icu%ei Ai%iare@ cea #ai Aun;
!o?iie fiind %Bng; co%etu% ace"teia. Se inEectea?; iniia% ).<*. #% "uA"tan; de contra"t
!entru f%uoro"co!ie@ cantitate nece"ar; !entru a u#!%e Ce?icu%a Ai%iar; i a >nce!e
o!acifierea cana%u%ui ci"tic i a arAore%ui Ai%iar.
C*e#i/t@2e2,n/t!ia *a&a'/#&i#.
Du!; ter#inarea co%angiogra#ei@ Ce?icu%a Ai%iar; e"te a"!irat; >nainte de a
"coate acu% $ere"". Se a%ege o an"; EeEuna%; %a di"tan; de circa *. c# de %iga#entu% %ui
Treit? !entru ana"to#o?a cu Ce?icu%a Ai%iar;. Liga#entu% %ui Treit? i Eonciunea
duodeno<EeEuna%; Cor fi Aine Ci?ua%i?ate du!; ridicarea co%onu%ui tran"Cer" i traciunea
EeEunu%ui !roDi#a%. Se a%ege o an"; EeEuna%; de ). c# care "e trece anteco%ic !Bn; %a
Ce?icu%a Ai%iar;H %ungi#ea "a treAuie "; fie "uficient; !entru a nu rea%i?a ten"ionarea
ana"to#o?ei. Co%eci"to<EeEuno"to#ia !oate fi rea%i?at; !rin "utur; #anua%; "au cu
"ta!%eru%.
Ana"to#o?a #anua%; con"t; >ntr<o "utur; >ntr<un "ingur !%an "ero<#u"cu%ar
continuu cu dou; fire@ unu% %a !erete%e anterior i a%tu% %a ce% !o"terior a% ana"to#o?ei.
Pentru >nce!erea ana"to#o?ei "e !oate fo%o"i un nod endo%oo! eDtracor!orea% Roeder
"au un nod "i#!%u for#at i t;iat intraaAdo#ina%. Sunt fo%o"e"c "uturi%e atrau#atice cu
Po%P"orA "au $icrP% (<..
Se rea%i?ea?;@ #ai >ntBi@ !%anu% !o"terior de ado"are co%eci"to<EeEuna%@ din;untru
"!re >n afar;. Se efectuea?;@ a!oi@ cu foarfece%e "au cu =ooN<u%@ o inci?ie de ( c# !e
!erete%e "ero#u"cu%ar a% Ce?icu%ei Ai%iare@ du!; care "e a"!ir; Ai%a din interioru%
Ce?icu%ei Ai%iare. Se continu; inci?ia #ucoa"ei@ !erete%e Ce?icu%ar fiind in"!ectat i
"!;%at !entru >nde!;rtarea detritu"uri%or i a c=eaguri%or "anguine. Se eDecut;
enteroto#ia !e o %ungi#e core"!un?;toare.
Se rea%i?ea?; !%anu% tota% !o"terior co%eci"to<EeEuna%. Perete%e anterior a%
ana"to#o?ei e"te >nc=i" cu "utur; continu; >n !%an tota%.
Ana"to#o?a cu "ta!%eru% >nce!e !rin !racticarea a dou; !uncte de "utur; (<. %a
niCe%u% co%eci"tu%ui i@ re"!ectiC@ EeEunu%ui@ ca #arNeri ai %i#ite%or %a care "e Ca rea%i?a
ana"to#o?a #ecanic;. La eDtre#itatea drea!t; a ce%or dou; organe "e efectuea?; cBte
un #ic orificiu care "; !er#it; trecerea CBrfuri%or unui "ta!%er endo%iniar. ,aneCra cere
o atenie deo"eAit; !entru a nu !rinde a%t e"ut >ntre Arae%e "ta!%eru%ui i !entru a rea%i?a
(-+
o %inie de ana"to#o?; corect;. Du!; ace"t contro% in"tru#entu% "e ar#ea?;@ "e "coate
!iedica@ "e >nc=ide@ iar >n fina% "e eDtrag Arae%e I&ig. 1J. Se in"!ectea?; %inia de
ana"to#o?; !entru anc=i"e
cu "utur; continu;.

&ig. 1 < Ana"to#o?; co%eci"to<EeEuna%;@ efectuat; #anua% I"tBngaJ "au cu "ta!%eru% Idrea!taJ
C*ed#@2e2,n/t!ia *a&a'/#&i#.
E"te !racticaAi%; atunci cBnd cana%u% =e!atic co#un are un dia#etru de '@* c# i
eDi"t; o di"tan; "uficient; >ntre !arenc=i#u% =e!atic i %i#ita "u!erioar; a tu#orii. E"te
contraindicat; >n ca? de =i!erten"iune !orta%; !rodu"; !rin inCa?ia tu#ora%; a Cenei
!orte.
Dac; o!eraia e"te fe?aAi%; %a!aro"co!ic "e trece an"a EeEuna%; anteco%ic "!re
cana%u% =e!atic co#un. Nu e"te nece"ar; di"ecia cana%u%ui =e!atic co#un "au trecerea
unor "uturi de re!er.
Se efectuea?; o inci?ie de -@* c# !e #arginea anti#e?enteric; a an"ei a%e"e i o
a%t; inci?ie oA%ic; !e !erete%e anterior a% cana%u%ui =e!atic co#un. Se a"!ir; Ai%a
co%edocian; care "e "curge. Se efectuea?; cu #are atenie o "utur; continu; "au
>ntreru!t; >ntr<un "ingur !%an uti%i?Bnd Po%P"orA )<. "au $icrP%.
Se %a"; un tuA de dren "uA=e!atic.
Le?area Ca"e%or !erico%edociene #ici antrenea?; o =e#oragie "u!;r;toare@ dar
!oate fi eCitat; !rin %igaturarea de %a >nce!ut a Ca"e%or. atenie deo"eAit; treAuie
acordat; Cariante%or Ca"cu%are !reco%edociene.
Co%edocoto#ia !rea %ung; "au !rea >na%t !%a"at; !oate "tBnEeni !racticarea unei
ana"to#o?e co%edoco<duodena%e@ efectuat; >n traciune@ ceea ce i#!une o co%edoco<
EeEunoana"to#o?;.
Secionarea incorect; a co%edocu%ui@ cu efi%oarea #argini%or@ !redi"!une %a
fi"tu%e. 5n ca?u% ana"to#o?e%or co%edoco<EeEuna%e tran"#e?oco%ice@ !ot a!are %e?iuni a%e
Ca"e%or din #e?oco%on@ tor"ionarea an"ei EeEuna%e.
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii "unt co#une cu a%e o!eraii%or #ari !e c;i%e Ai%iare i
tuAu% dige"tiC. E"te nece"ar; #eninerea unei "onde na?o<ga"trice !Bn; %a re%uarea
(-3
tran?itu%ui inte"tina%. AntiAiotera!ia e"te uti%;. Se ur#;re"c funcii%e =e!atice.
A%i#entaia e"te@ %a >nce!ut@ !arentera%;@ a!oi "e reia !rogre"iC a%i#entaia ora%;.
C!&*i#aii*e "!ecifice "unt:
de=i"cena ana"to#o?ei@ cu in"ta%area unei fi"tu%e duA%e@ Ai%iare i dige"tiCeH dac;
fi"tu%a a!are !recoce i are deAit cre"cut@ oA%ig; %a reinterCenie@ cu drenaE Ai%iar
eDtern Se=r@ tran"fi"tu%ar@ "utur;@ !%o#AaE e!i!%ooic "au fi"tu%; diriEat; !e
duodenH dac; fi"tu%a e"te #ic; i drenaEu% e"te eficient@ "e #ontea?; o a"!iraie
continu;@ care !oate duce %a >nc=iderea fi"tu%ei >n cBteCa ";!t;#Bni@ "uA !rotecie
cu Sando"tatinH
nefunciona%itatea ana"to#o?ei datorit; unei indicaii incorecte IoA"taco%
"u!raana"to#oticJ "au unui defect de te=nic;H
!eritonite %oca%i?ate "au genera%i?ate@ "u!uraii !arieta%e !ot "urCeni %a aceti
Ao%naCi care "unt@ de regu%;@ tarai@ caectici.
Co#!%icaii%e genera%e "unt co#une c=irurgiei Ai%iare i dige"tiCe.
5n ca?u% ana"to#o?e%or co%edoco<duodena%e "unt !o"iAi%e:
ref%uD duodeno<Ai%iar@ de oAicei !a"ager@ care "e >n"oete de def%uD@ nu treAuie
con"iderat "ec=e%;H
angioco%ita de ref%uD@ cu a!ariie !eriodic;@ "ecundar; ref%uDu%ui@ cu for#e
Cariate@ de %a ce%e uoare %a ce%e "eCereH
co%#atarea co%edocian; "uAana"to#otic;@ cu #ateria% %itia?ic@ =idatic "au re"turi
a%i#entare !oate defunciona%i?a deriCaia@ cu rea!ariia icteru%ui@ ceea ce
i#!une reinterCeniaH
"teno?a gurii de ana"to#o?;H
oA"trucia duodenu%ui !rin eCo%uia !roce"u%ui neo!%a?ic@ fa!t care oA%ig; %a o
ga"troenteroana"to#o?;.
Ducto<EeEuno"to#ii%e nu "e >n"oe"c@ de oAicei@ de ref%uD i angioco%it;.
Re?u%tate%e "unt de!endente de natura i "tadiu% eCo%utiC a% !ato%ogiei !entru
care "<a !racticat deriCaia.
?I?LIOGRA5IE
,edica%;@ -434@ !g. ')4<'+'
**(<*3*
(. RoA U S#it= R !eratiCe SurgerP@ $o%. '@ &ort= Edition. Ed. 0utterLort=@ -43(@ !g. +.. < +.(
) TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@ -443@ !g. -+.<-+*
*. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. -4'<-4(@
-43<-44
1. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. III. O. 0. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@
-441@ !g. '4)<'4*
(-4
CAPITOLUL GGIV3 ENTERECTO4II SEG4ENTARE
I) DE5INIIE
Enterecto#ia Ire?ecia de inte"tinJ re!re?int; interCenia !rin care "e eDtir!; o
!oriune din inte"tinu% "uAire. !eraia Ca fi ur#at; de re"taAi%irea continuit;ii
dige"tiCe !rin ana"to#o?a ce%or dou; ca!ete inte"tina%e Ientero<enteroana"to#o?;J@ fie
de eDteriori?area ca!ete%or inte"tina%e Ientero"to#ieJ@ eCentua%itate eDce!iona%; %a ora
actua%;.
II) ISTORIC
Enterecto#ia e"te #enionat; din aceeai !erioad; cu =ernia "trangu%at;H
enterecto#ia cu re"taAi%irea continuit;ii inte"tina%e !rin ana"to#o?; >nce!e "; "e
!ractice din "eco%u% a% 6I$<%ea@ !Bn; %a acea"t; dat; uti%i?Bndu<"e entero"to#ia.
III) ANATO4IE
Inte/tin,* /,"i'e re!re?int; !oriunea din tuAu% dige"tiC care face %eg;tura >ntre
"to#ac i co%on. E"te >#!;rit >n dou; !oriuni di"tincte@ una fiD; R duodenu% i una
#oAi%; R EeEuno<i%eonu%. 5ntre EeEun i i%eon nu eDi"t; de%i#itare anato#o<funciona%;
net;H >n !ractic;@ "e con"ider; !ri#a trei#e I!roDi#a%;J ca re!re?entBnd EeEunu%@ iar
ce%e%a%te dou; trei#i Idi"ta%eJ i%eonu%. Inte"tinu% "uAire >nce!e din dre!tu% %iga#entu%ui
Treit?@ %a niCe%u% ung=iu%ui duodeno<EeEuna%@ !e f%ancu% "tBng a% ce%ei de<a '<a CerteAre
%o#Aare@ unde contriAuie %a fiDarea ung=iu%ui duodeno<EeEuna% i "e ter#in; >n fo"a
i%iac; drea!t;@ %a niCe%u% Ca%Cu%ei i%eo<ceca%e a co%onu%ui. Lungi#ea "a e"te CariaAi%;@
>ntre 1 i 4 #@ !e acea"t; >ntindere inte"tinu% for#>nd -1<-+ an"e. Dia#etru% inte"tinu%ui
e"te de '*<(* ##.
Inte"tinu% "uAire e"te %egat de !erete%e !o"terior !rin #e?enter@ care conine
!edicu% Ca"cu%onerCo"@ #e?ou %arg@ caren caCitatea aAdo#ina%;
I-J.
Inte"tinu% "uAire e"te !%a"at >n >ntregi#e "uA#e?oco%ic@ >n "!aii%e
%atero#e?enterice i ur#ea?; direcia #e?enteru%ui < oA%ic@ din dre!tu% CerteArei L' !Bn;
%a niCe%u% articu%aiei "acro%o#Aare de !artea drea!t;. Po?iia "a e"te #ai Aine de"cri";
!rin %inii%e %ui ,onN"@ dou; !er!endicu%are ridicate %a ca!ete%e %iniei tra"ate !e direcia
#e?enteru%ui@ >ntre ce%e dou; !uncte de"cri"e #ai "u"H dea"u!ra !er!endicu%arei "e
g;"ete -T) din inte"tin@ dede"uAt >nc; -T)@ iar >ntre !er!endicu%are re"tu% de -T'. Practic@
!ri#e%e an"e inte"tina%e "unt di"!u"e ori?onta%@ ur#;toare%e Certica%@ iar u%ti#e%e oA%ic.
5n "tructura inte"tinu%ui "uAire intr; !atru tunici.
Seroa"a aco!er; inte"tinu% !e toat; "u!rafaa %iAer;@ a!oi ce%e dou; foie coAoar;
de o !arte i de a%ta a #e?enteru%ui@ a"tfe% >ncBt nu#ai !oriunea de %a niCe%u% in"eriei
#e?enteru%ui !e inte"tin r;#Bne neaco!erit;@ con"tituindu<"e ca o ?on; critic; !entru
"uturi%e inte"tina%e. Acea"t; di"!o?iie deter#in;@ din !unct de Cedere to!ografic@ dou;
!oriuni inte"tina%e@ #e?enteric; i anti#e?enteric;.
('.
CAPITOLUL
28
,u"cu%oa"a e"te a%c;tuit; din fiAre #u"cu%are netede di"!u"e %ongitudina% %a
eDterior i circu%ar >n interior.
SuA#ucoa"a e"te o foi; foarte re?i"tent;.
,ucoa"a are >n a%c;tuirea "a for#aiuni %i#foide@ circa 3..<4.. Ca%Cu%e
coniCente@ Ci%o?it;i inte"tina%e@ ceea ce >i confer; o %arg; "u!rafa; de re"orAie. S!re
deo"eAire de "to#ac@ %a care Ca"e%e din "uA#ucoa"; "unt aderente %a #ucoa";@ Ca"e%e
din "uA#ucoa"a enteric; "unt aderente %a #u"cu%oa";@ a"!ect i#!ortant >n cur"u%
"uturi%or inte"tina%e cBnd@ !entru o "utur; =e#o"tatic;@ e"te nece"ar ca odat; cu #ucoa"a
"; "e !rind; i #u"cu%oa"a.
4e0ente',* e"te un fa%d !eritonea% care face %eg;tura >ntre inte"tinu% "uAire i
!erete%e !o"terior a% aAdo#enu%ui. Are for#a unei "e#i%une %;rgite i e"te a%c;tuit dintr<
o Aa?; Ir;d;cin;J de circa -* c# %ungi#e@ o #argine inte"tina%; Ide aceeai %ungi#e cu
a inte"tinu%uiJ i dou; fee. 0a?a #e?enteru%ui trece oA%ic@ de %a "tBnga %a drea!ta i de
"u" >n Eo"@ !e"te aort;@ ung=iu% duodeno<EeEuna%@ ca!u% !ancrea"u%ui@ a (<a !oriune a
duodenu%ui@ Cena caC; inferioar;@ Ca"e%e genita%e dre!te@ ureteru% dre!t i Ca"e%e i%iace
dre!te. ,e?enteru% d; natere fo"ete%or duodena%e i i%eo<ceco<a!endicu%are. 5ntre foie%e
"a%e "e af%; !edicu%u% Ca"cu%o<nerCo".
Artera #e?enteric; "u!erioar; !ornete din aort;@ >n dre!tu% CerteArei L-@
for#Bnd !en"a #e?enterico<aortic; !rin care trec Cena rena%; "tBng; i a treia !oriune a
duodenu%uiH are un "eg#ent retro!ancreatic@ unu% fiD >n r;d;cina #e?enteru%ui i unu%
#oAi% >ntre foie%e #e?enteru%ui@ ter#inBndu<"e >n dre!tu% diCerticu%u%ui ,ecNe%.
Ra#uri%e "a%e "unt: ra#uri duodeno<!ancreatice@ co%ica drea!t; "u!erioar; i@
incon"tant@ co%ica #edie drea!t;@ artera !ancreatic; inferioar;@ ra#uri duodeno<EeEuna%e
i -.<-* ra#uri i%ea%e@ u%ti#e%e for#Bnd #ai #u%te arcade "u!ra!u"e@ din care !orne"c
Ca"e%e !ara%e%e a%e %ui DLig=t@ ter#ina%e@ care aAordea?; inte"tinu% !e ce%e dou; fee. La
1.<3. c# de inte"tin artera #e?enteric; "u!erioar; "e Aifurc; >n artera i%ea%; ter#ina%; i
>n trunc=iu% i%eo<Aiceco<a!endicu%o<co%ic@ a% c;rui ra# i%ea% "e ana"to#o?ea?; cu un ra#
"i#i%ar din co%ica drea!t; for#Bnd aria aCa"cu%ar; a %ui TreCe".
$ene%e au un traiect inCer" artere%or i for#ea?; Cena #e?enteric; "u!erioar;@
care !artici!;@ retro!ancreatic@ %a for#area Cenei !orte.
Li#fatice%e aEung %a %i#fonodu%ii retro!ancreatici i ci"terna PeZuet.
NerCii !roCin din !%eDu% %o#Aar.
V) O?IECTIVE( PRINCIPII
O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te >nde!;rtarea unei an"e "au !oriuni din inte"tin care
e"te co#!ro#i";. Enterecto#ia "e rea%i?ea?; !e o !oriune de inte"tin eDteriori?at; i
Aine i?o%at; de re"tu% caCit;ii !eritonea%e Io!eraie cu ti#! "e!ticJ@ trana de "eciune
fiind Aine Ca"cu%ari?at;. Enterecto#ia Ca fi ur#at; de re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe
!rin entero<enteroana"to#o?;. Re?ecia inte"tina%; treAuie "; fie econo#ic; deoarece
re?ecii%e >ntin"e@ care de!;e"c Eu#;tate din %ungi#ea inte"tinu%ui@ "unt greu "u!ortate.
Se !refer;@ >n %ocu% unei re?ecii >ntin"e@ #ai #u%te re?ecii %i#itate >n #ai #u%te ?one.
5naintea eDere?ei e"te nece"ar; o eD!%orare co#!%et; a inte"tinu%ui "uAire@ a
#e?enteru%ui@ a >ntregii caCit;i !eritonea%e.
Indi#aii*e interCeniei "unt:
-. gangrene inte"tina%e de diCer"e etio%ogii I=ernie "trangu%at;@ Co%Cu%u"@
inCaginaie inte"tina%;@ infarct inte"tino<#e?enteric !rin e#Ao%ie "au tro#Ao?;JH
'. tu#ori #a%igne "au Aenigne a%e inte"tinu%ui "uAire "au #e?enteru%ui adiacentH
('-
(. %e?iuni trau#atice inte"tino<#e?enterice ireCer"iAi%e I!%;gi@ ru!turi@ de?in"erii
de #e?enter@ =e#atoa#e@ de!eritoni?;ri >ntin"e intrao!eratoriiJ care co#!ro#it
Ca"cu%ari?aia inte"tinu%uiH
). %e?iuni inf%a#atorii ireCer"iAi%e ItuAercu%o?; inte"tina%;@ !erforaii #u%ti!%e >n
feAra tifoid;@ enterit; necro?ant;@ Aoa%; Cro=n co#!%icat; cu !erforaii@ fi"tu%e@ "teno?eJH
*. "teno?e inte"tina%e ireCer"iAi%e Iradice "au de a%te etio%ogiiJH
1. fi"tu%e inte"tina%e diCer"eH
+. re?ecii%e inte"tina%e !entru diCer"e !%a"tii Ie"ofago!%a"tieJ.
Cnt'aindi#aii*e "unt rare i "e refer; %a a%ter;ri >ntin"e a%e inte"tinu%ui@ de ti!u%
infarctu%ui inte"tino<#e?enteric tota%.
5n ,'-en.@ !reg;tirea !reo!eratorie "e reduce %a reec=i%iArarea conco#itent;
=idroe%ectro%itic; i acidoAa?ic;@ cu a"igurarea unui f%uD urinar acce!taAi%@ go%irea
"to#acu%ui i de?infecia tegu#ente%or aAdo#enu%ui.
5n interCenii%e &'-'a!ate@ "e !reg;tete tuAu% dige"tiC cu &ortran" IeCentua% i
Neo#icin; !.o.@ cu ') de ore >naintea interCenieiJ@ "e corectea?; ane#ia@
=i!o!roteine#ia@ de?ec=i%iAru% =idro#inera%.
VII) ANESTEZIE
Pot fi uti%i?ate toate ti!uri%e de ane"te?ie@ de %a cea %oca%; %a cea genera%;.
La ane/te0ia *#a*. "e a!e%ea?; de nece"itate@ >n ca?u% re?ecii%or %i#itate din
=ernia "trangu%at; cu necro?; de an";@ %a CBr"tnici@ tarai@ care nu "u!ort; un a%t ti! de
ane"te?ie.
Pentru =ernia "trangu%at; "e !oate uti%i?a 'a+iane/te0ia /a, ane/te0ia
&e'id,'a*..
,etoda de !referat r;#Bne@ totui@ ane/te0ia -ene'a*. care !er#ite o eD!%orare
a#;nunit; a aAdo#enu%ui i o "taAi%itate =e#odina#ic; >n tu%Aur;ri%e Ca"cu%are.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% oAinuit !entru interCenii%e aAdo#ina%e Itru"a #are de
in"tru#enteJ@ %a care "e adaug; !en"e de co!ro"ta?;@ a"!irator@ eCentua% "ond; &ogartP.
I!reg;tite !entru !erfu?ie i #onitori?area ten"iunii arteria%eJ. C+i','-,* "e aea?; %a
drea!ta Ao%naCu%ui "au de !artea %e?iunii@ cu unu% "au dou; aEutoare >n faa "a.
:) De/#+ide'ea a"d!en,*,i "e rea%i?ea?;@ de oAicei@ !e %inia #edian;@ "u!ra<
i "uAo#Ai%ica%;@ centrat; !e o#Ai%ic. CBnd diagno"ticu% e"te !reci?at@ "e efectuea?; una
din inci?ii%e ce%e #ai a!ro!iate de %e?iune: #edian;@ "u!ra< "au "uAo#Ai%ica%;@
tran"recta%;. 5n ca? de =ernie "trangu%at;@ enterecto#ia "e !oate efectua c=iar !rin inci?ia
de =ernioto#ie.
2) E6&*'a'ea >nce!e cu identificarea an"ei %e?ate@ e%iAerarea eCentua%e%or
aderene. Se eDteriori?ea?; an"a@ cu conCeDitatea "!re o!erator@ "e infi%trea?; #e?ou%
inte"tina%@ "e i?o%ea?; cu cB#!uri #oi@ "e a%eg !uncte%e unde "e Ca face "eciunea
inte"tina%;.
(''
3) A*e-e'ea &,n#te*' de /e#i,ne "e Ca face cBt #ai a!roa!e de %e?iune@ dar %a
di"tan; "uficient; !entru a re"!ecta %i#ita de e"ut ";n;to" I"au %i#ita onco%ogic; dac;
e"te ca?u%J !entru a !utea efectua "utura inte"tina%; >n teritoriu ";n;to". Puncte%e de
"eciune "e #arc=ea?; cu !en"e de co!ro"ta?;@ ae?ate !er!endicu%ar !e aDu% inte"tina%@
!Bn; %a circa -<' ## de #arginea inte"tina%;@ du!; ce@ >n !rea%aAi%@ "<a efectuat o
eD!ri#are A%Bnd; a inte"tinu%ui !entru a go%i an"a de coninut I&ig. -J. Se a!%ic; >nc;
dou; !en"e Soc=er >ntre ce%e dou; !en"e co!ro"tatice@ !e care "e "ecionea?; inte"tinu%H
ace"te !en"e "e a!%ic; !e inte"tin uor oA%ic@ >n ung=i conCergent "!re #arginea
anti#e?enteric;.
8) Se#i,nea !e0ente',*,i "e face din a!roa!e >n a!roa!e@ !rin %igaturi !e
!edicu%i #ici@ du!; "eciunea ce%or dou; foie #e?enterice@ >n triung=i cu Aa?a %a inte"tin
i CBrfu% %a r;d;cina #e?enteru%ui. $a"e%e din #e?enter "e identific;@ "e %igaturea?; i
"ecionea?; du!; o eD!%orare atent; a Ca"cu%ari?aiei. ,e?enteru% !oate fi "ecionat i
!ara%e% cu inte"tinu% >n re?ecii%e %i#itate@ cu indicaii neonco%ogice con"erCBnd %a
#aDi#u# Ca"cu%ari?aia.
7) Se#ina'ea inte/tin,*,i "e face #ai Aine@ !uin oA%ic@ a"tfe% >ncBt #arginea
%iAer; "; r;#Bn; #ai "curt; decBt #arginea #e?enteric;@ a"igurBndu<ne de o Aun;
Ca"cu%ari?aie a #arginii %iAere i de o Aun; congruen; a ca!ete%or inte"tina%e. 5n
"ituaia incongruenei ce%or dou; ca!ete inte"tina%e care ur#ea?; a fi ana"to#o?ate@ "e
Ca !ractica o inci?ie >n fant; !e an"a #ai >ngu"t;@ !e #arginea anti#e?enteric;@ cu
regu%ari?area #argini%or "au "utura Ca %ua #ai #u%t din !artea %arg; a an"ei i #ai !uin
din !artea >ngu"t; I&ig.'J.
&ig. - < Enterecto#ie "eg#entar; cu
co!ro"ta?a i "eciunea inte"tinu%ui I)J
&ig. ' < ,;rirea !eri#etru%ui an"ei !rin "eciunea
#arginii anti<#e?enterice I)J
<) Re/ta"i*i'ea #ntin,it.ii di-e/ti$e "e face@ de oAicei@ !rin entero<
enteroana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ de !referat cu fire "e!arate >n dou; !%anuri I&ig.
(J:
('(
&ig. ( Ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%;: trecerea fire%or tractoare IAJ@ !%an tota% !o"terior I0J@ !%an tota%
anterior ICJ@ !%an "ero<"ero" anterior IDJ@ !%an "ero<"ero" !o"terior IEJ@ contro%u% !er#eaAi%it;ii gurii I&J
I)J
< "e aduc ca!ete%e inte"tina%e unu% %Bng; a%tu%@ #e?ou %a #e?ou i "e trec %a
co#i"uri dou; fire de re!erH
< "e !ractic; un !%an tota% !o"terior@ cu fire "e!arate@ re"orAaAi%e@ >nnodate >n
%u#en@ inBnd >n ten"iune ce%e dou; fire de re!erH
< "e !ractic; !%anu% tota% anterior cu "utur; inCer"ant;@ cu noduri%e >n %u#enH
< "e ridic; !en"e%e co!ro"tatice i "e Cerific; etaneitatea "uturii@ !erfectBnd<o
atunci cBnd e"te ca?u%H
< "e trece %a !%anu% "ero<"ero" !o"terior@ cu fire "e!arate nere"orAaAi%e@
a"igurBndu<"e un #aDi#u# de atenie #arginii #e?entericeH
< "e contro%ea?; !er#eaAi%itatea %u#enu%ui inte"tina%.
;) In#+ide'ea "'e%ei !e0ente'i#e "e face "uturBnd cu atenie #argini%e Areei@
f;r; a >ne!a Ca"e%e din #e?enter.
M) Reint'd,#e'ea inte/tin,*,i 1n a"d!en e"te ti#!u% ur#;tor. 5n ca?u%
=erniei "trangu%ate cu enterecto#ie i entero<enteroana"to#o?; "e eDteriori?ea?; #ai
#u%t inte"tin@ du!; care "e reduce #ai >ntBi ana"to#o?a >n inte"tin cu un ca!;t@ a!oi cu
ce%;%a%t ca!;t i %a ur#; inte"tinu% ";n;to".
C) D'ena2,* caCit;ii !eritonea%e e"te nece"ar "au nu@ du!; ca?.
:0) Refa#e'ea &e'ete*,i a"d!ina* "e face >n "traturi anato#ice. Se efectuea?;@
dac; e"te ca?u%@ cura c=irurgica%; a =erniei.
Sunt %egate de:
ca%ea de acce" I%a!aroto#ie #edian;@ %a!aroto#ie %atera%;@ diCer"e =ernioto#iiJ@
"eciunea inte"tinu%ui I!er!endicu%ar "au oA%icJ@
"eciunea #e?enteru%ui IEuDtainte"tina%@ >n triung=i "au ro#AJH
(')
#odu% de re"taAi%ire a tran?itu%ui Iana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ ter#ino<
%atera%; !;r;"it; i %atero<%atera%;H u%ti#a creea?; dou; funduri de "ac i d;
i#!re"ia unei ana"to#o?e %argiJ I&ig. )J.
&ig. ) Enteroana"to#ao?;: ter#ino<ter#ina%; I"tBngaJ@ ter#ino<%atera%; I#iE%ocJ@ %atero<%atera%; Idrea!taJ
I-J
5n !riCina !%anuri%or ana"to#otice@ "utura "e !oate rea%i?a >n #ai #u%te Cariante:
>ntr<un "ingur !%an cu fire eDtra#ucoa"e I&ig. *J@
>ntr<un "ingur !%an cu fire "e!arate@ inCer"ant; I&ig. 1J "au eCer"ant; I&ig. +J@
"utur; >n dou; !%anuri@ cu fire "e!arate I&ig. 3J@ "urEet tota% i "urEet "ero<"ero"@
continuu "au >ntreru!t I&ig. 4@ &ig. -.JH
$ariante%e te=nice "e refer; i %a ca?uri%e "!ecia%e:
Re?ecii%e >na%te@ din a!ro!ierea ung=iu%ui duodeno<EeEuna%@ care !un !roA%e#e
datorit; Ca"cu%ari?aiei duodena%e@ fiDit;ii "a%e i Cecin;t;ii !edicu%u%ui #e?enteric
"u!erior I&ig. --J.
&ig. * < Sutur; >ntr<un "ingur !%an cu fire "e!arate@ eDtra#uco" I)J
&ig. 1 < Sutur; >ntr<un "ingur !%an cu fire "e!arate@ inCer"ant; I)J
('*
&ig. + < Sutur; >ntr<un "ingur !%an cu fire "e!arate@ eCer"ant; I)J
&ig. 3 < Sutur; >n dou; !%anuri cu fire "e!arate I)J
&ig. 4 < Sutur; >ntr<un "ingur !%an cu fir continuu@ eDtra#uco" I)J
&ig. -. < Sutur; inte"tina%; cu "urEet >ntreru!t I)J
Re?ecii%e foarte Eoa"e@ din Cecin;tatea Ca%Cu%ei i%eo<ceca%e@ !un !roA%e#e
datorit; Ca"cu%ari?aiei "!ecia%e din aria %ui TreCe". C%a"ic@ "e ad#ite c; du!; o re?ecie
inte"tina%; Eoa";@ ca!;tu% di"ta% a% i%eonu%ui ter#ina% treAuie "; aiA; ce% !uin '. c#
!entru a fi ana"to#o?at >n Aune condiiiH cBnd ace"t ca!;t e"te #ai #ic@ >n trecut "e
reco#anda re?ecia %ui >n tota%itate@ ur#at; de o ana"to#o?; i%eo<co%ic; !e a"cendent
"au tran"Cer". 5n rea%itate@ u%ti#ii centi#etri din i%eonu% ter#ina% "unt Ca"cu%ari?ai de
artera ceca%;@ care !oate "u!%ea Ca"cu%ari?aia >n acea"t; ?on; de ri"c@ c=irurgu% treAuind
"; oA"erCe cu atenie dac; eDi"t; o Aun; Ca"cu%ari?aie a ca!;tu%ui de ana"to#o?at. E"te
('1
nece"ar; o identificare eDact; a arcade%or Ca"cu%are din #e?enteru% de %a ace"t niCe%@
"eciunea de %a niCe%u% ace"tuia treAuind "; #enaEe?e carefu%u% Ca"cu%ar din #e?enter.
&ig. -- < Enterecto#ia ung=iu%ui duodeno<EeEuna% I)J
Re?ecii%e >ntin"e deter#in; tu%Aur;ri funciona%e i nutritiCe graCe. C%a"ic@ "e
ad#ite c; "e !oate re?eca o trei#e@ #aDi# Eu#;tate din %ungi#ea inte"tinu%ui.
I#!ortante "unt %ungi#ea i ca%itatea inte"tinu%ui re"tant. 0o%naCii cu inte"tin "curt
c=irurgica% nece"it; o a%i#entaie !articu%ar;@ o #edicaie Aogat; >n Cita#ine@ g%ucide@
!roteine@ o%igoe%e#ente i ad#ini"trarea de !re!arate care >ncetine"c tran?itu% inte"tina%
faCori?Bnd aA"orAia.
5n conc%u?ie@ "e !ractic; enterecto#ii %i#itate@ dar >n e"ut ";n;to" >n %e?iuni trau#atice@
Aoa%; Cro=n@ tu#ori Aenigne i enterecto#ii >ntin"e !entru tu#ori #a%igne Icu
%i#fadenecto#ie #e?enteric;J i de nece"itate !entru infarctu% inte"tino<#e?enteric@ %a
-.<-* c# de #argini%e deCita%i?ate.
Enterecto#ia i entero<enteroana"to#o?a "e !ot rea%i?a foarte ra!id cu aEutoru%
/ta&*e',*,i. Du!; re?ecia inte"tinu%ui co#!ro#i"@ >n ce%e dou; ca!ete inte"tina%e "e
introduce un "ta!%er %inear PLC *.@ care agrafea?; i "ecionea?; inte"tinu%. Se >nc=ide
%inia de "eciune ter#ina%; a ce%or dou; an"e cu un "ta!%er %inear RL *. I1J.
Sunt !o"iAi%e:
%e?area Ca"e%or din #e?enter@ care deter#in; un =e#ato# eDten"iC@ ce !oate
i#!une o %;rgire a enterecto#ieiH
dera!area %igaturi%or Ca"cu%are@ cu "Bngerare "au =e#ato# #e?entericH
a!recierea incorect; a CiaAi%it;ii ca!ete%or inte"tina%e@ care oA%ig; %a recu!;.
In-'i2i'i*e !o"to!eratorii de!ind de indicaia de enterecto#ie:
"ond; de a"!iraia ga"tric; !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui@
antiAiotera!ie >n ca?u% conta#in;rii caCit;ii !eritonea%e@
reec=i%iArare Co%e#ic; I#eninerea con"tant; a Ca%orii ten"iunii arteria%e >n ca?
de infarctJ@ e%ectro%itic; i !roteic; !Bn; %a re%uarea a%i#entaieiH
#oAi%i?area !recoce a !acientu%ui i !reCenirea accidente%or tro#Aoe#Ao%ice
I=e!arine cu greutate #o%ecu%ar; #ic;JH
('+
#oAi%i?area tuAuri%or de dren i "u!ri#area %or >n funcie de cantitatea i a"!ectu%
%ic=idu%ui drenatH
re%uarea tre!tat; a a%i#entaiei !er o"@ >n funcie de re%uarea tran?itu%ui inte"tina%.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii !o"iAi%e "unt I'J:
fi"tu%a ana"to#otic; e"te cea #ai graC; deoarece antrenea?; o conta#inare
!eritonea%; diferit; >n funcie de deAitH dac; fi"tu%a are deAit redu" i eDi"t; un
tuA de dren@ !ute# conta !e >nc=iderea "a "!ontan;H dac; de?unirea e"te
inco#!%et;@ "e i#!une@ de urgen;@ aducerea ca!ete%or inte"tina%e %a !erete@ >n
entero"to#ie@ cu %aCaEu% i drenaEu% caCit;ii !eritonea%e@ ur#ate de re"taAi%irea
tran?itu%uiH
oc%u?ia inte"tina%; !oate fi dina#ic; Ia"cunde@ de oAicei@ un !roce" "e!ticJ "au
#ecanic; !rin Arid;@ ede# a% gurii de ana"to#o?;@ >ncarcerare >n Are;
#e?enteric; ne>nc=i";@ ana"to#o?; "trB#t;@ Co%Cu%u"H dac; du!; trata#entu%
#edica% !entru >nc=iderea tran?itu%ui nu "e oAine un re?u%tat eCident@ "e
interCine !entru a nu !ierde #o#entu% o!ti# o!eratorH
!eritonite%e@ %oca%i?ate "au genera%i?ate@ a!ar #ai frecCent %a Ao%naCii CBr"tnici@
denutrii@ o!erai tardiCH atrage atenia !are?a inte"tina%;@ feAra@ a%terarea "t;rii
genera%e@ creterea Ca%ori%or "erice a%e ureei i creatininei@ %eucocito?a@ eDa#enu%
c%inic i ecograficH i#!un reinterCenia.
Sunt rare i a!ar >n ca? de re?ecii >ntin"e de inte"tin@ cu tot taA%ou% inte"tinu%ui
"curt.
,ai !oate fi #enionat; dre!t cau?; !eriCi"cerita !o"to!eratorie@ cu accidente
"uAoc%u?iCe "au oc%u?iCe re!etate@ care duc %a interCenii c=irurgica%e #u%ti!%e I(J.
,orta%itatea e"te de!endent; de indicaia de enterecto#ie@ fiind foarte "c;?ut; >n
=ernia "trangu%at; i cre"cut; >n infarctu% inte"tino<#e?enteric.
Progno"ticu% e"te faCoraAi%@ cu eDce!ia re?ecii%or >ntin"e de inte"tin.
ENTERECTOMIA LAPAROSCOPIC
C=irurgia %a!aro"co!ic; a interCenit tre!tat i >n trata#entu% afeciuni%or
inte"tinu%ui "uAire datorit; aCantaEe%or cuno"cute: eCitarea %a!aroto#iei@ durat; de
"!ita%i?are "c;?ut;@ reintegrare "ocio!rofe"iona%; ra!id; I*J.
Re?ecia inte"tinu%ui "uAire e"te indicat; %a Ao%naCi cu infarct #e?enteric@
tu#ori Aenigne "au #a%igne.
,ai >ntBi@ "e rea%i?ea?; diagno"ticu% %a!aro"co!ic@ trocaru% o!tic fiind introdu"
"uAo#Ai%ica%. Cu dou; !en"e atrau#atice "e deru%ea?; inte"tinu% "uAire i "e "taAi%ete
"eg#entu% de inte"tin care Ca fi re?ecat.
Se di"ec; a!oi #e?enteru% i "e rea%i?ea?; %igatura Ca"e%or !rin c%i!uri@ %igatur;
%a!aro"co!ic; "au@ ce% #ai eficient@ cu aEutoru% "ta!%eru%ui %iniar.
Ana"to#o?a !oate fi efectuat; intra!eritonea%@ dar #ai "igur; i #ai ra!id; e"te
ana"to#o?a eDtra!eritonea%; >n cadru% re?eciei inte"tina%e a"i"tat; %a!aro"co!ic.
Du!; ce "e efectuea?; ti#!u% #e?enteric intra!eritonea%@ inte"tinu% e"te
eDteriori?at !rintr<o #ic; inci?ie@ eCacuarea ga?u%ui intra!eritonea% faci%itBnd acea"t;
#aneCr;. Du!; re?ecia inte"tinu%ui "e rea%i?ea?; ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%;@ #anua%
"au cu "ta!%eru%.
('3
Se reintroduce inte"tinu% >n aAdo#en@ "e "!a%; caCitatea !eritonea%;@ "e drenea?;
du!; ca? i "e "uturea?; inci?ia !arieta%;.
Re?ecia inte"tinu%ui i ana"to#o?a !ot fi rea%i?ate nu#ai intra!eritonea%
fo%o"ind ) "ta!%ere !entru "utur; #ecanic; "au "utura %a!aro"co!ic; #anua%;. Ace"te
#etode "unt co"ti"itoare i !re%unge"c durata interCeniei.
Diagno"ticu% !ato%ogiei diCerticu%u%ui ,ecNe% e"te !o"iAi% %a!aro"co!ic@ iar
diCerticu%ecto#ia e"te rea%i?aAi%; !e acea"t; ca%e@ #ai a%e" !rin uti%i?area unui "ta!%er
%iniar.
C=irurgia %a!aro"co!ic; a inte"tinu%ui "uAire cu!rinde@ !Bn; >n !re?ent@
EeEuno"to#ia de a%i#entare@ diagno"ticu% i"c=e#iei i oc%u?iei inte"tina%e@ %i?a
aderene%or@ enterecto#ia i diCerticu%ecto#ia.
Diagno"ticu% %a!aro"co!ic are o rat; #ic; de co#!%icaii i eCit;@ >n une%e
"ituaii@ o %a!aroto#ie inuti%;. De?Co%tarea unor noi in"tru#ente i acu#u%area
eD!erienei au condu" %a !rogre"e i >n ace"t do#eniu.
?I?LIOGRA5IE
-. Norton 8. A. U co%aA. R SurgerP R 0a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer $er%ag@ '..-@ !g.
1-1<1)1
'. R;du%e"cu D.@ L. 0e%uic; R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ed. A II<a. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@
-444@ !g. '))<'*.
!g. -')<-((
). Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@ -4+1@ !g. ++<4-
*.TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@ -443@ !g. -4(<-4)
1. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. 43<-.*
('4
CAPITOLUL GGV3 COLECTO4II SEG4ENTARE
Co%ecto#ia "eg#entar; e"te interCenia !rin care "e e6ti'&. /e-!ente*e !"i*e
a*e #*n,*,i@ >n "!ecia% "ig#oidu% i rar tran"Cer"u% I&ig.-J. 5n !ractic;@ "e !ot rea%i?a
co%ecto#ii "eg#entare i !e !oriuni fiDe a%e co%onu%ui@ dar #oAi%i?ate.
&ig.- < Co%ecto#ia "eg#entar; !e co%onu% tran"Cer" IaJ i !e co%onu% "ig#oid IAJ I+J
Dei ace"te interCenii au Ca%oare onco%ogic; di"cutaAi%;@ e%e "unt #ai !uin
agre"iCe@ uor de eDecutat@ #otiC !entru care au r;#a" >n ar"ena%u% tera!eutic !entru
%e?iuni %i#itate a%e "eg#ente%or #oAi%e@ ade"ea "teno?ate@ %a Ao%naCi CBr"tnici@ tarai.
COLECTOMIA SEGMENTAR SIGMOIDIAN
I) DE5INIIE
E"te interCenia@ !rin care "e eDtir!; cea #ai #are !arte a an"ei "ig#oidiene
#oAi%e i "e reface continuitatea dige"tiC; !rin ana"to#o?; co%o<recta%;.
II) ISTORIC
5n -3)+@ Re="a'd a rea%i?at cu "ucce""@ %a LPon@ !ri#a co%ecto#ie "ig#oidian;
cu re"taAi%irea i#ediat; a tran?itu%ui.
III) ANATO4IE
C*n,* /i-!id /a, &e*$in continu; de"cendentu% de %a niCe%u% #arginii
interne a !"oa"u%ui "tBng !Bn; %a niCe%u% CerteArei S
(
@ de unde >nce!e rectu%. Are
di"!o?iie i %ungi#e CariaAi%; I(.R+. c#.J@ for#; de FSG i ocu!; o !arte a caCit;ii
((.
CAPITOLUL
27
a#!u%a recta%;. Ca%iAru% co%onu%ui "e #icorea?; %a ace"t niCe%@ tenii%e "e di"!er"ea?;@
!entru ca %a niCe%u% rectu%ui "; di"!ar;H ciucurii e!i!%oici "unt #ai nu#eroi i "e di"!un
!e #ai #u%te r>nduri.
E"te >nCe%it de !eritoneu@ care for#ea?; #e?oco%onu% "ig#oid@ de for#;
"tBngi. ,e?o"ig#a confer; #oAi%itate "ig#oidu%ui.
Va/#,*a'i0aia co%onu%ui "ig#oid !roCine din artera #e?enteric; inferioar; i
ra#uri%e "a%e. Artera #e?enteric; inferioar; d; dou; co%atera%e !rinci!a%e:
<co%ica "tBng; "u!erioar;@ care "e >ndrea!t; "!re ung=iu% "tBng i !artici!;@ !rin
<trunc=iu% artere%or "ig#oidiene@ care "e >#!arte >n trei ra#uri I"u!erior@
#iE%ociu i inferiorJ rea%i?Bnd o arcad; cu artere%e Cecine Ira#u% de"cendent din artera
co%ic; "tBng; "u!erioar;@ o co%ic; #edie incon"tant; i ra#u% "tBng a% =e#oroida%ei
"u!erioareJ.
Artera =e#oroida%; "u!erioar; e"te ra#u% ter#ina% a% #e?entericei inferioare@
fiind@ totodat;@ !rinci!a%a arter; a rectu%ui. Iniia%@ "e g;"ete >n #e?o"ig#a@ a!oi >n
#e?orect@ unde "e Aifurc; I=i%u% rectu%ui ,ondorJ >n ra#uri care #erg !e fee%e %atera%e.
C%a"ic@ ana"to#o?a dintre u%ti#a "ig#oidian; i =e#oroida%a "u!erioar; era
con"iderat; dre!t ?on; critic; ISudecNJ. Din ra#ificarea i ana"to#o?area artere%or
co%ice ia natere arcada #argina%;@ din care "e de"!rind Ca"e%e dre!te %ungi i "curte care
"e di"triAuie "tructuri%or !erete%ui co%ic.
arcu% Ca"cu%ar a% %ui Treit?@ "e >ndrea!t; "!re ung=iu% duodeno<EeEuna% !;trun?Bnd >n
"!%eno#e?eraic.
Car"; >n ur#;toare%e gru!e de %i#fonodu%i: e!ico%ici@ >n contact cu !erete%e inte"tina%@
!araco%ici@ di"!ui !e arcada Ca"cu%ar; co%ic; "tBng;@ inter#ediari@ >n contact cu artere%e
"ig#oidiene@ !rinci!a%i@ %a niCe%u% arterei co%ice "tBngi "u!erioare i centra%i@ %a originea
arterei #e?enterice inferioare@ care drenea?; %i#fa >n %i#fonodu%ii %ateroaortici "tBngi.
Ine'$aia co%onu%ui e"te a"igurat; de "i#!atic I!%eDu% #e?enteric inferiorJ i
'
@ S
(
@ S
)
a%e #;duCei "!ina%e i nerCii "acra%i autono#iJ I(J.
O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te >nde!;rtarea co%onu%ui "ig#oid@ afectat de un !roce"
trau#atic@ inf%a#ator "au tu#ora%. Co%ecto#ia Ca fi ur#at; de re"taAi%irea continuit;ii
dige"tiCe !rintr<o ana"to#o?; co%o<recta%;@ #otiC !entru care a fo"t denu#it;
co%ecto#ie idea%; "au intraaAdo#ina%;.
5n c=irurgia co%ic;@ deci i aici "e re"!ect; 7 &'in#i&ii I-J:
!reg;tirea corect; a co%onu%uiH
aA"ena oA"taco%u%ui >n aCa%H
trane co%ice Aine Ca"cu%ari?ateH
aA"ena traciunii !e ana"to#o?;H
"utur; "o%id; i etan;.
InterCenia "e Ca de"f;ura !e un co%on Aine !reg;tit@ curat IAine eCacuat@ cu
reducerea "e!ticit;iiJ. Se Ca acorda o #are atenie i?o%;rii cB#!u%ui o!erator@ iar %a
((-
ti#!u% "e!tic "e Ca i?o%a "u!%i#entar i "e Cor !roteEa ca!ete%e "ecionate cu co#!re"e
cu Aetadin;.
Preo!erator@ e"te nece"ar; eD!%orarea co#!%et; a co%onu%ui@ rectu%ui i organe%or
intraaAdo#ina%e. Se contro%ea?; co%onu% >n aCa% !entru a eDc%ude o "teno?; "uAEacent;@
cau?; de de?unire ana"to#otic;. La "fBritu% interCeniei e"te uti%; o di%ataie ana%;
in"tru#enta%;.
Se Ca contro%a Auna Ca"cu%ari?aie a ca!ete%or de re?ecie ur#;rind cu%oarea
co%onu%ui@ care treAuie "; de#on"tre?e o !erfect; CiaAi%itate@ !u%"aii%e arteria%e@
"Bngerarea !e %inia de "eciuneH "e Ca eCita "utura i"c=e#iant;. Se Ca "eciona co%onu% cu
Ai"turiu% "i#!%u@ nu "e Ca >nde!;rta #e?ou% de !e co%on #ai #u%t de ( ##. Se Ca acorda
atenie ciucuri%or e!i!%ooici care conin Ca"e recurente. 5n ca? de duAiu !riCind
Ca"cu%ari?aia ca!ete%or re"tante@ "e Ca face o recu!;.
Se Ca eCita orice ten"iune %a niCe%u% %iniei de "utur; !rin #oAi%i?are co%ic;
adecCat;. Se Ca eCita incongruena ca!ete%or de ana"to#o?at recurgBnd %a diCer"e
artificii te=nice !entru Auna di#en"ionare a trane%or de ana"to#o?;.
Se Ca rea%i?a o "utur; "o%id; i etan;.
Co%ecto#ii%e "ig#oidiene "unt indi#ate >n !roce"e%e inf%a#atorii %oca%i?ate@
diCerticu%ite@ Aoa%; Cro=n@ %e?iuni trau#atice I!%;gi anfractuoa"e@ ru!turi cu %e?iuni
ireCer"iAi%eJ@ tu#ori Aenigne I!o%i!o?;J@ Co%Cu%u". Referitor %a co%ecto#ia "ig#oidian;
!entru cancer@ acea"ta nu !oate aCea@ >n #u%te ca?uri@ decBt un caracter !a%eatiC. 5n
ca?uri faCoraAi%e@ cBnd eDi"t; o aD; "ig#oidian; %ung;@ o tu#or; de #ici di#en"iuni@
neaderent;@ cu o %oca%i?are care "; !er#it; o eDere?; >n %i#ite%e "ecurit;ii onco%ogice@
co%ecto#ia "eg#entar; !oate doABndi un caracter de radica%itate I)J.
Co%ecto#ia "eg#entar; !oate aCea indicaie eDtraco%ic; atunci cBnd o tu#or; de
Cecin;tate inCadea?; co%onu% "ig#oid Icancer de oCarJ. Rareori@ co%onu% "ig#oid e"te
fo%o"it ca !%a"tie !entru Ce?ica urinar;.
Cnt'aindi#aii*e "unt rare i "e refer; %a "ituaii%e >n care "unt nece"are
interCenii de a#!%oare I=e#ico%ecto#ie "tBng;J "au a%te o!eraii cu caracter !a%eatiC
Ico%o"to#ieJ.
Co%ecto#ia "eg#entar; "e !ractic; foarte rar >n urgen;@ cBnd "e !refer; o!eraia
Hart#ann. La rece@ !reg;tirea !reo!eratorie Ci?ea?; #;"uri genera%e i %oca%e.
,;"uri%e genera%e con"tau >n a#e%iorarea funciei cardioCa"cu%are %a CBr"tnici@
!reg;tirea re"!iratorie@ >#Aun;t;irea funciei =e!atorena%e@ ec=i%iArarea diaAetu%ui
?a=arat dac; eDi"t;@ corectarea ane#iei@ =i!o!roteine#iei@ de?ec=i%iAru%ui =idro#inera%.
Ce% #ai frecCent@ e"te nece"ar; corectarea unei ane#ii cronice deter#inate de =e#oragii
ocu%te. La CBr"tnici@ !oate fi nece"ar; Nine?itera!ie re"!iratorie "au antiAiotera!ie.
AntiAio!rofi%aDia e"te foarte i#!ortant; deoarece a redu" incidena co#!%icaii%or
infecioa"e !o"to!eratoriiH "e uti%i?ea?; cefa%o"!orine de a '<a i a (<a generaie
ad#ini"trate i.C.@ !reo!erator Icu o or; >nainteJ i %a ') de ore !o"to!erator.
AntiAio!rofi%aDia nu "cade incidena fi"tu%e%or i nici nu >n%ocuiete !reg;tirea co%ic;.
P'e-.ti'ea *#a*. #*i#. e"te foarte i#!ortant; !entru "ucce"u% "uturii co%ice.
Preg;tirea inte"tina%; de Aun; ca%itate e"te indi"!en"aAi%; >n re"taAi%irea continuit;ii
dige"tiCe >ntr<un "ingur ti#!. De<a %ungu% ti#!u%ui au fo"t fo%o"ite #ai #u%te #etode.
,etoda c%a"ic; "e Aa?a !e un regi# a%i#entar f;r; re?iduuri@ !urgatiCe ad#ini"trate
?i%nic I- %ingur; D 'T?iJ i c%i"#e ?i%nice@ ti#! de o ";!t;#Bn;@ %a care "e ad;uga
(('
ad#ini"trarea ?i%nic; de "u%fa#ide ora%e i Neo#icin; !entru a de?infecta coninutu%
inte"tina%. ,etoda@ dei era Aine to%erat; de !acienii CBr"tnici@ nece"ita o "!ita%i?are
!reo!eratorie %ung;.
Te=nica KLa"=<outG@ !ro!u"; de HeLitt >n -4+(@ "e Aa?ea?; !e aciunea %aDatiC;
!uternic; a "o%uii%or =i!ertonice de ti!u% ,anito%u%ui -'Q@ care "e ad#ini"trea?; !.o.
>ntr<o !erioad; de -' ore@ >n cantitate de ) %. Dac; "e efectuea?; i -<' c%i"#e@ >n ') de
ore "e oAine un inte"tine Aine go%it@ curat. Se a"ocia?; "u%fa#ide inte"tina%e i
Neo#icin;. ,etoda e"te agre"iC; antrenBnd tu%Aur;ri =idroe%ectro%itice@ ceea ce i#!une
contro%u% ionogra#ei i !erfu?area !acientu%ui. E"te contraindicat; %a Ao%naCii tarai@
cardioCa"cu%ari@ %a CBr"tnici i >n ca? de "teno?e co%ice. 5n !%u"@ i#!une eCitarea
Ai"turiu%ui e%ectric datorit; ri"cu%ui de eD!%o?ie inte"tina%; !rin acu#u%area de ga?e >n
eDce" I'J.
#etod; #ai "i#!%; con"t; >n regi# a%i#entar f;r; re?iduuri ti#! de )3 de ore@
ad#ini"trarea a dou; !ac=ete de 6<Pre! i dou; c%i"#e >n "eara i di#ineaa de
dinaintea interCeniei. Cea #ai Aun; !reg;tire inte"tina%; "e rea%i?ea?; cu &ortran"@ )
!%icuri di?o%Cate >ntr<un %itru de a!;@ ad#ini"trate ti#! de ) ore >n du!;<a#ia?a de
dinaintea interCeniei. Pentru de?infecia coninutu%ui inte"tina%@ %a ora actua%; "e
fo%o"ete ,etronida?o%@ >n do?; unic; ' g !.o.@ >n "eara interCeniei.
Preg;tirea %oca%; cu!rinde du >n "eara interCeniei@ e!i%area regiunii@ de !referat
>n di#ineaa interCeniei@ de?infecia cu o "o%uie anti"e!tic; a regiunii. atenie
deo"eAit; "e Ca acorda toa%etei Cu%Care %a fe#ei i ?onei !re!uia%e %a A;rAai deoarece@
!reo!erator@ "e Ca trece o "ond; urinar;.
VII) ANESTEZIE
Ane"te?ia ra=idian; "au !eridura%; !oate intra >n di"cuie !entru "ig#oidecto#ie.
,etoda de !referat e"te ane/te0ia -ene'a*.@ cu intuAaie orotra=ea%;@ care
!er#ite eD!%orarea a#;nunit; a aAdo#enu%ui@ re%aDare #u"cu%ar; !erfect;@ "taAi%itate
=e#odina#ic;@ oDigenare corect; i con"tant;@ confort c=irurgica% cre"cut. Se fo%o"e"c
curare nonde!o%ari?ante >n do?e ce ofer; o Aun; re%aDare #u"cu%ar;@ o Aun; eD!unere i
o >nc=idere !arieta%; de ca%itate. IntuAaia tra=ea%; i Centi%aia contro%at; "unt
oA%igatorii.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% oAinuit !entru interCenii%e aAdo#ina%e #ari Itru"a
!entru interCenii !e tuAu% dige"tiCJ@ %a care "e adaug; de!;rt;tor auto"tatic@ Ca%Ce
aAdo#ina%e #ari@ a"!irator@ Ai"turiu e%ectric. Cutia !entru c=irurgia co%ic; cu!rinde: '
Ai"turie@ din care unu% cu %a#; %ung;@ foarfece ,aPo@ ' !erec=i foarfece curAe de
di"ecie de ') c#@ o !erec=e de foarfece di"ectoare fine de '. c#@ o !en"; de di"ecie ti!
De"goutte"@ ' !en"e de di"ecie 0arraPa Ide -3 i de '' c#J@ ' !en"e de di"ecie
DeAaNeP Ide -3 i de '' c#J@ o !en"; de di"ecie f;r; dini de ') c#@ -' !en"e Soc=er
I) !uternice i 3 fineJ@ -' !en"e ti! Se%%P@ ) !en"e ti! 0engo%ea de ') c#@ ) !en"e
Craaford de ') c#@ ' !ort<ace fine de -3 i de '' c#@ un !ort<ac de -3 c# !entru "utur;
Ca"cu%ar;@ ) !en"e co!ro"tatice atrau#atice dre!te@ ' !en"e co!ro"tatice >n ung=i dre!t@
' de!;rt;toare &araAeuf@ ' de!;rt;toare Hart#ann@ o Ca%C; Cagina%; DoPen@ ' Ca%Ce
#a%eaAi%e@ o Ca%C; Po%%o""on@ un de!;rt;tor Ricard. 5ntr<o cutie "e!arat; "e !reg;tete
in"tru#entaru% !entru inci?ia !arieta%;: o !en"; de di"ecie De"goutte"@ ' !en"e de
di"ecie cu Arae curAe@ ' !ort<ace de -3 c#@ ) !en"e Soc=er@ ) !en"e Se%%P I-J. TreAuie@
de a"e#enea@ !reg;tit; o cutie cu c%a#!e Ca"cu%are@ nece"are !entru interCenia ra!id; >n
ca?u% unei !%;gi Ca"cu%are.
(((
Ca #ateria% de "utur;@ deo!otriC; !entru "uturi i %igaturi@ "e fo%o"e"c fire cu
re"orAie %ent; I$icrP%@ ErcedeD@ ,aDon etc.J. Pentru "uturi%e co%ice "e reco#and;
uti%i?area de #ateria%e cBt #ai "o%ide i #ai atrau#atice.
I!reg;tite !entru !erfu?ie i #onitori?area ten"iunii arteria%eJ@ cu un "u% !%a"at %o#Aar
!entru a eD!une #ai Aine regiunea "uA#e?oco%ic;. Se trece o "ond; Ce?ica%; de %a
>nce!utu% interCeniei@ >nainte de a rea%i?a a"e!"ia. Se aAordea?; o ca%e Cenoa"; centra%;.
Pe !erioada interCeniei Ca fi in"ta%at; o "ond; ga"tric;. C+i','-,* "e aea?; %a drea!ta
Ao%naCu%ui@ cu dou; aEutoare >n faa "a i un in"tru#enti"t %a drea!ta.
De?infecia cB#!u%ui o!erator "e face de %a %inia Ai#a#e%onar; !Bn; >n trei#ea
"u!erioar; a coa!"ei@ iar %atera% !Bn; %a niCe%u% f%ancuri%or@ cBt #ai Eo" !o"iAi%. CB#!u%
cB#! ade?iC.
De"c=iderea aAdo#enu%ui "e rea%i?ea?;@ de oAicei@ !e %inia #edian;
"uAo#Ai%ica%;@ eCentua% !re%ungit; !arao#Ai%ica%.
ED!%orarea c=irurgica%; co#!%et; Ca "taAi%i@ >n funcie de a"!ectu% %e?iuni%or
%oca%e@ fe?aAi%itatea interCeniei. Se a!recia?; %oca%i?area i eDtinderea tu#orii %a co%on
i %a organe%e Cecine@ !ro!agarea %i#fatic;@ "tarea ficatu%ui i eCentua%a !re?en; a a%tor
%e?iuni a"ociate@ >n "!ecia% co%ice. #are atenie treAuie acordat; #ici%or di"e#in;ri
!eritonea%e@ >nce!Bnd de %a "eroa"a diafrag#atic; !Bn; >n !e%Ci"@ oCare%or i %ic=idu%ui
!eritonea% Idin care "e Ca !re%eCa o !roA; !entru eDa#enu% cito%ogic eDte#!oraneuJ. 5n
ca? de #eta"ta?e =e!atice@ "e Ca a!recia !o"iAi%itatea de eDtir!are conco#itent; a
ace"tora. ED!%orarea Ca aCea de !reci?at@ >n !ri#u% rBnd@ caracteru% %e?iunii@ nece"itatea
>ntinderii eDere?ei i !o"iAi%itatea de refacere a continuit;ii.
Du!; identificarea tu#orii i eD!%orarea aAdo#enu%ui@ inte"tinu% "uAire e"te
>#!in" >n "u" cu aEutoru% unor cB#!uri u#ede@ iar "ig#oidu% e"te e%iAerat de Aride%e care
>% fiDea?; %a !eritoneu% !arieta% "au de aneDa "tBng; %a fe#eie. De >ndat; ce tu#ora a fo"t
eCideniat;@ acea"ta Ca fi i?o%at; !rin >nCe%irea >ntr<o co#!re"; i cu %igaturi "teno?ante
dea"u!ra i dede"uAtu% tu#orii. Con"iderBnd condiii%e o!eratorii faCoraAi%e@ "e
eDteriori?ea?; an"a "ig#oidian; i "e Ca de%i#ita niCe%u% "eciunii co%ice i #e?oco%ice
>n Cederea efectu;rii %igaturi%or Ca"cu%are I&ig. 'J. Dac; interCenia "e eDecut; !entru o
%e?iune Aenign;@ e%iAerarea "eg#entu%ui de co%on care Ca fi re?ecat "e face %a niCe%u%
in"eriei #e?oco%onu%ui@ f;r; a fi nece"are %igaturi !edicu%are I&ig. (J.
(()

&ig. ' < Co%ecto#ie "eg#entar; "ig#oidian;:
eDteriori?area co%onu%ui "ig#oid i identificarea
Ca"e%or I-J
&ig. ( < Co%ecto#ie "eg#entar; "ig#oidian;:
niCe%u% "eciunii Ca"cu%are >ntr<o %e?iune
Aenign; IaJ i #a%ign; IAJ I+J
5n ca?u% co%ecto#iei !entru tu#ori #a%igne e"te nece"ar; de"co!erirea i %igatura
Ca"e%or "ig#oidiene. Se ridic; r;d;cina "ecundar; a #e?oco%onu%ui i "e de"co!er;
Ca"e%e i%iace i ureteru% "tBng. 5n ti#!u% deco%;rii eDi"t; ri"cu% %e?;rii ureteru%ui "t>ng. De
aceea@ e"te de !referat "; "e fac; identificarea "a iniia%;@ %a niCe%u% >ncruci;rii Ca"e%or
i%iace i deco%area "; >ncea!; de Eo" >n "u". Prin tran"!arena #e?o"ig#ei "e identific;
Ca"e%e "ig#oidiene. La oAe?i@ cu #e?o"ig#oid gra"@ "e Cor "eciona foie%e #e?ou%ui
!entru a eCidenia Ca"e%e.
Seciunea Ca"cu%ar; intere"ea?;@ ce% #ai frecCent@ artera "ig#oidian; #iE%ocie@
"ituat; >n #iE%ocu% #e?o"ig#ei i@ >n funcie de "ediu% tu#orii@ artera "ig#oidian;
"u!erioar; "au !e cea inferioar;. La neCoie@ !oate fi %igaturat; %a origine i artera
=e#oroida%; "u!erioar;. Pentru re"!ectarea Ca"cu%ari?aiei@ %igatura arteria%; "e face cBt
#ai a!roa!e de originea Ca"e%or@ iar arcada #argina%; Ca fi >ntreru!t; >n dre!tu% "eciunii
inte"tina%e. Secionarea #e?ou%ui conduce %a eDci?ia unei !oriuni conice@ cu CBrfu% %a
originea #e?entericei inferioare i Aa?a %a co%on. Ur#ea?; !re!ararea eDtre#it;i%or
co%ice. Se e%iAerea?; co%onu% circu#ferenia%@ !e o di"tan; de * c#@ %a niCe%u% %inii%or de
"eciune@ de ciucurii e!i!%ooici i de gr;"i#ea aderent;@ cu #are atenie de a con"erCa
Ca"cu%ari?aia. Se i?o%ea?; cB#!u% o!erator cu co#!re"e@ a!oi "e !un dou; !en"e de
co!ro"ta?; i cBte dou; !en"e Soc=er %a niCe%u% Ciitoarei "eciuni.
Seciunea co%onu%ui "e face !er!endicu%ar !e aD@ dea"u!ra !en"e%or Soc=er@ #ai
>ntBi >n "u"@ a!oi >n Eo"@ du!; care !ie"a e"te >n%;turat; I&ig. )J.
Re"taAi%irea continuit;ii "e face !rin ana"to#o?; co%o<co%ic; ter#ino<ter#ina%;@
care treAuie efectuat; f;r; traciune@ cu eCentua%a #oAi%i?are a co%onu%ui i%iac !entru a
faci%ita Cenirea >n contact a eDtre#it;i%or co%ice I&ig. *J. Ana"to#o?a "e rea%i?ea?;@ de
oAicei@ >n "urEet@ >n duA%u !%an "au@ #ai "igur@ cu fire "e!arate >n dou; !%anuri I"ero<"ero"
!o"terior@ tota% !o"terior@ tota% anterior i "ero<"ero" anteriorJ.
Se >nde!;rtea?; !en"e%e de co!ro"ta?;@ "e Cerific; ana"to#o?a i "e >nc=ide Area
#e?o"ig#oidian; cu fire "e!arate nere"orAaAi%e.
Se drenea?; cu dou; tuAuri@ unu% >n Cecin;tatea ana"to#o?ei i unu% >n Doug%a"
i "e >nc=ide !erete%e >n !%anuri anato#ice.
((*

&ig. ) < Co%ecto#ie "eg#entar; "ig#oidian;:
%inia de "eciune co%ic; I-J
&ig. * < Co%ecto#ie "eg#entar; "ig#oidian;:
!re!ararea ana"to#o?ei I-J
Sunt %egate de:
< ca%ea de aAord Iinci?ie !ara#edian; tran"recta%; "au !ararecta%;J
< re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe < ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ #anua%;@ >n
unu% "au #ai #u%te !%anuri cu "urEet "au !uncte "e!arate i #ecanic; cu "ta!%ere@
ana"to#o?; %atero<ter#ina%; I1J.
< >ntinderea re?eciei ce !oate intere"a i Eonciunea recto<"ig#oidian; ce
!re"u!une o ana"to#o?; #ai Eoa";@ cu #oAi%i?area de"cendentu%ui i a ung=iu%ui "tBng.
Re?ecia "eg#entu%ui ter#ina% a% "ig#oidu%ui e"te o co%ecto#ie "eg#entar; care
ridic; !oriunea "u!erioar; a rectu%ui i "eg#entu% di"ta% a% co%onu%ui "ig#oid. Poate fi
indicat; >n tu#ori%e Eonciunii recto<"ig#oidiene. Re"taAi%irea continuit;ii "e face !rin
ana"to#o?; "ig#oido<recta%; ter#ino<ter#ina%;. Dac; nu "e !oate re"taAi%i tran?itu% >n
ace%ai ti#! o!erator@ "e >nc=ide Aontu% recta% i "e aduce >n anu" ter#ina% ca!;tu% co%ic
!roDi#a% rea%i?Bnd o!eraia Hart#ann.
La ora actua%;@ indicaii%e co%ecto#iei "eg#entare !entru cancer co%ic "<au
re"trBn"@ din #otiCe de "ecuritate onco%ogic; !referBndu<"e co%ecto#ii%e "ectoria%e.
Sunt !o"iAi%e:
< dera!area %igaturi%or Ca"cu%are@ cu "Bngerare "au for#area unui =e#ato# H
< a!recierea incorect; a CiaAi%it;ii ca!ete%or inte"tina%e@ care oA%ig; %a recu!;H
< %e?iuni uretera%e care !ot fi !reCenite !rin re!erarea "i"te#atic; a ureteru%ui i
contro%u% integrit;ii "a%e %a "fBritu% o!eraieiH >n ca? de %igatur; "au "eciune
recuno"cute intrao!erator@ "e Ca !roceda %a re!ararea "a i#ediat; i "utura cu fire
"e!arate de catgut )<.@ cu nod eDtra%u#ena%@ !e "ond; uretera%; tutore.
In-'i2i'i*e !o"to!eratorii "unt "i#i%are cu ce%e a%e interCenii%or aAdo#ina%e i
"unt co#une !entru diCer"e co%ecto#ii I-.J.
((1
Sonda Ce?ica%; "e "u!ri#; a doua ?i. Sonda de a"!iraia ga"tric; "e !oate
"u!ri#a a doua ?i >n #;"ura >n care a"!iratu% nu de!;ete *.. #% >n ') ore. Se re!une
dac; Ao%naCu% Car"; "au dac; are #eteori"#. Unii o #enin !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui.
!erfu?ie intraCenoa"; !e ca%e centra%; Ca a"igura ec=i%iAru% =idroe%ectro%itic i
a%i#entaia Ca fi re%uat; !rogre"iC i !erfu?ii%e "e >ntreru!.DrenaEu% "e #enine )<1 ?i%e@
>n funcie i de cantitatea de %ic=ide a"!irate.
=i!oCo%e#iei@ Nine?itera!ia@ !urtarea ciora!i%or e%a"tici de continen;@ #eninerea
#e#Are%or inferioare >n !o?iie !roc%iC;.
AntiAiotera!ia "i"te#ic; !o"to!eratorie e"te nece"ar; >n ca? de conta#inare
intrao!eratorie accidenta%; "au >n !re?ena unor aAce"e !erineo!%a?ice@ "ig#oidite.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii genera%e "unt co#une oric;rei interCenii
aAdo#ina%e I!u%#onare@ cardioCa"cu%are@ tro#Aoe#Ao%ice@ cereAra%eJ@ %egate@ >n "!ecia%@
de CBr"ta Ao%naCu%ui.
Co#!%icaii%e !arieta%e I=e#atoa#e "u!urate@ aAce"eJ au "c;?ut "uA -.Q datorit;
antiAio!rofi%aDiei. Se !ot !reCeni !rin !rotecia !erete%ui aAdo#ina% >n ti#!ii "e!tici ai
interCeniei i !rin drenaEu% "uAcutanat %a Ao%naCii oAe?i.
ECi"ceraii%e "unt rare. ECi"ceraii%e A%ocate nu nece"it; interCenie i#ediat;H Cor
antrena o eCentraie care Ca fi o!erat; du!; 1 %uni. ECi"ceraii%e #ari@ cu eDteriori?area
inte"tinu%ui "uAire@ oA%ig; %a reinterCenie. Se >nc=ide !erete%e >n !%an tota%@ cu fire
ar#ate care "e Cor #enine -3<'. de ?i%e.
Sindroa#e%e oc%u?iCe !o"to!eratorii !ot >#Ar;ca diCer"e a"!ecte: < i%eu" ref%eD@
care Ca ceda "!ontan "uA trata#ent #edica%H < oc%u?ie funciona%; >n Cecin;tatea unui
aAce" intra!eritonea%@ care Ca fi drenatH < oc%u?ie #ecanic;@ ce i#!une reinterCenia.
Pentru caracteru% #ecanic a% oc%u?iei !%edea?; durerea i niCe%uri%e =idroaerice.
5n !ri#u% ca?@ "e >ncearc; trata#ent #edica% cu a"!iraie ga"tric;@ "o%uii =i!ertonice >n
!erfu?ie i@ cu !ruden;@ Pro"tig#in;. Dac; "indro#u% oc%u?iC "e a"ocia?; cu feAr; i
%eucocito?;@ !oate traduce eDi"tena unui !roce" !rofund "au a unei fi"tu%e ana"to#otice@
care Cor fi eCideniate ecografic. Dac; ecografia nu dece%ea?; o co%ecie i dac;
trata#entu% #edica%@ inc%u"iC antiAiotera!ia@ nu duce %a di"!ariia "i#!to#e%or@ "e
i#!une reinterCenia care !oate de"co!eri o #ic; fi"tu%; ana"to#otic;.
De?uniri%e ana"to#otice au taA%ou c%inic CariaAi%@ de %a oc%u?ia feAri%; %a
!eritonit; acut; genera%i?at;@ >n"oit; de oc "e!tic@ feno#ene care i#!un reinterCenia.
Trata#entu% con"t; >n toa%et; !eritonea%;@ aducerea ca!ete%or inte"tina%e %a !erete >n
anu"@ drenaE a"!iratiC a% caCit;ii !eritonea%e@ antiAiotera!ie cu "!ectru %arg >n funcie de
antiAiogra#;.
&i"tu%e%e ana"to#otice "urCin a *<a R a -.<a ?i !o"to!erator i "e traduc !rin
a!ariia de coninut "tercora% !e tuAuri%e de dren@ !recedat; de un !u"eu feAri%. 5n
aA"ena "e#ne%or !eritonea%e i "e!tice "e !oate in"ta%a un "i"te# de irigaie %oca%; cu
"o%uie de acid %actic. 5n ca? de traiect fi"tu%o" Aine circu#"cri"@ "e !oate !ractica o
re?ecie iteratiC; cu o nou; ana"to#o?; rea%i?at; !e e"uturi ";n;toa"e. reinterCenie
!recoce >n condiii %oca%e nefaCoraAi%e !oate conduce %a rea%i?area de nece"itate a unei
duA%e "to#ii.
((+
AAce"e%e !rofunde@ %a di"tan; de ana"to#o?;@ de ti!u% aAce"u%ui "uAfrenic "au a
ce%ui a% Doug%a"u%ui@ "e traduc !rintr<un !roce" de "u!uraie !rofund;@ a"ociat "au nu cu
un "indro# "uAoc%u?iC. Diagno"ticu% "e confir#; !rin ecografie i co#!uter to#ografie.
Co#!%icaii%e =e#oragice "unt rare i !ot >#Ar;ca a"!ectu% unei =e#oragii
intra!eritonea%e deter#inate de dera!area unei %igaturi arteria%e din #e?ou@ care i#!une
reinterCenia "au a% unei =e#oragii dige"tiCe de !e trana de "eciune.
Co#!%icaii%e urinare a!ar #ai frecCent %a CBr"tnici i au a"!ectu% unei retenii
urinare care i#!une in"ta%area unei "onde Ce?ica%e. Le?iuni%e uretera%e "unt rare i "unt@
de oAicei@ recuno"cute intrao!eratorH nece"it; re!ararea i#ediat; !e "ond; uretera%;.
Ligatura accidenta%; a ureteru%ui@ nerecuno"cut; intrao!erator@ "e traduce !rin feAr;@
dureri %o#Aare@ di%atarea ecografic; a arAore%ui !ie%oca%icea%H i#!une re!ararea
i#ediat;. De"co!erirea tardiC; duce %a di"trugerea rinic=iu%ui@ care nece"it; nefrecto#ie.
Sunt rare.
5n ca? de cancer de co%on@ "e reco#and; c=i#iotera!ia !o"to!eratorie cu *<
f%urouraci% ti#! de un an@ >n a"ociere cu LeCa#i"o% i acid fo%inic.
Su!raCeg=erea !e ter#en %ung e"te nece"ar; datorit; ri"cu%ui de a!ariie
u%terioar; a unor !o%i!i "au a unui cancer #etacron !e #ucoa"a co%ic; re"tant; i !entru
a de"co!eri #eta"ta?e%e !o"iAi%e@ >n "!ecia% =e!atice. 5n cadru% "u!raCeg=erii@ e"te foarte
i#!ortant; do?area #arNeri%or tu#ora%i ACE i CA -4.4@ efectuat; %a interCa%e de ( %uni.
Creterea >n !o"to!erator a Ca%ori%or ace"tor #arNeri !oate anuna o recidiC; "au
#eta"ta?e.
Sc=e#a de "u!raCeg=ere e"te ur#;toarea:< contro% c%inic@ ecografic i Aio%ogic %a
( %uni !o"to!eratorH < contro% c%inic@ ecografic@ co%ono"co!ic i Aio%ogic %a 1 i %a -' %uniH
< contro% "e#e"tria%@ ti#! de ' ani@ a!oi anua%@ ti#! de * aniH < du!; * ani@ co%ono"co!ie
%a fiecare ' ani. recidiC; ana"to#otic; "au !eriana"to#otic; "o%icit; reinterCenia@ cu o
nou; eDere?;. RecidiCe%e !eritonea%e !ot antrena accidente oc%u?iCe i i#!un deriCaii
!a%eatiCe.
,orta%itatea !entru cancer Caria?; >ntre - i 3Q. Printre cau?e%e de dece" "e
nu#;r; ce%e cardiore"!iratorii Ie#Ao%ie !u%#onar;J@ "e!tice i Ca"cu%are.
Su!raCieuirea %a * ani Caria?; >ntre (1 i 1.Q. Progno"ticu% e"te faCoraAi%@ cu
eDce!ia canceru%ui. Progno"ticu% !entru cancer de!inde de eDten"ia %ocoregiona%;@
gradu% de difereniere tu#ora%;@ caracteru% curatiC a% interCeniei.
COLECTO4IA SEG4ENTARF SIG4OIDIANF LAPAROSCOPICF
I) DE5INIIE
Co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian; "e rea%i?ea?; a"e#;n;tor ce%ei c%a"ice@ doar
aAordu% e"te %a!aro"co!ic.
II) ISTORIC
Pri#e%e interCenii au fo"t rea%i?ate >n -44- !entru %e?iuni Aenigne. 8acoA"@
RedLine@ S=ar!@ 0a%%e"ta Lo!e? au de#on"trat@ u%terior@ c; re?ecia co%ic; %a!aro"co!ic;
e"te te=nic fe?aAi%;@ f;r; a!ariia unor co#!%icaii #aEore. La noi >n ar;@ !ri#e%e
co%ecto#ii %a!aro"co!ice "<au efectuat@ >n -44*@ %a C%uE@ Tg. ,ure@ 0ucureti i Iai.
((3
III) ANATO4IA
E"te aceeai@ dar are o a%t; !er"!ectiC;@ fiind fa#i%iar; ce%or care !ractic;
c=irurgia %a!aro"co!ic;.
P'in#i&ii*e c=irurgiei %a!aro"co!ice co%orecta%e nu difer; de ce%e a%e c=irurgiei
co%ice c%a"ice. C=irurgia %a!aro"co!ic; a co%onu%ui a aAordat toate afeciuni%e
co%orecta%e. PBn; >n !re?ent@ doar re?ecii%e co%ice !entru afeciuni inf%a#atorii i tu#ori
Aenigne "<au doCedit fe?aAi%e.
Cunoaterea anato#ic; !reo!eratorie a co%onu%ui i a %oca%i?;rii eDacte a
%e?iuni%or e"te e"enia%;. Pentru tu#ori%e #a%igne nu "e Ca renuna %a !rinci!ii%e
onco%ogice Ic=irurgie de teritoriu %i#faticJ >n faCoarea aCantaEe%or co"#etice a%e
trata#entu%ui #ini# inCa?iCH >n !%u"@ >n #a%ignit;i eDi"t; ri"cu% di"e#in;rii neo!%a?ice
!arieta%e.
Se i#!un cBteCa deta%ii te=nice:
!acientu% treAuie foarte Aine fiDat !e #a"a de o!eraie deoarece acea"ta "e Ca roti
!e !arcur"u% interCenieiH
nu "e fo%o"e"c decBt trocare de -. i de -* ## care "; !er#it; trecerea
%a!aro"co!u%ui !rin oricare din e%eH
Ca"e%e #ai #ari de ' ## dia#etru treAuie %igaturate cu c%i!uri "au noduri
!refor#ate "au eDtracor!orea%eH "e !ot fo%o"i "ta!%ere Ca"cu%areH
!entru afeciuni%e Aenigne nu e"te nece"ar; %igatura i "eciunea Ca"e%or %a
origine.
C=irurgia co%ic; g=idat; %a!aro"co!ic e"te tentant; i r;"!%;tit; cu re?u%tate
>ncuraEatoare. Se rea%i?ea?; o Aun; Ci?ua%i?are@ >#Aun;t;it; !rin >nC;area te=nici%or de
#oAi%i?are a co%onu%ui. Re?ecia co%onu%ui "ig#oid Aeneficia?; de aCantaEu% fo%o"irii
"ta!%ere%or circu%are care !ot fi trecute tran"ana%@ #aneCr; care faci%itea?; ana"to#o?a i
nu #ai nece"it; fo%o"irea unei inci?ii aAdo#ina%e !entru eDtragerea co%onu%ui.
$a"e%e "ig#oidiene "e "ecionea?; du!; c%i!area %or@ du! identificarea ureteru%ui
"tBng. 5nainte de a "eciona #e?ou%@ "e Cor "taAi%i %i#ite%e re?eciei. 5n ca? de
ana"to#o?; eDtracor!orea%;@ co%onu% "e Ca eDteriori?a !rintr<o inci?ie >n fo"a i%iac;
"tBng;.
Co%ecto#ii%e %a!aro"co!ice "unt indicate >n afeciuni%e Aenigne "au #a%igne.
PBn; >n !re?ent@ eDi"t; "uficiente argu#ente >n faCoarea co%ecto#ii%or %a!aro"co!ice
!entru afeciuni Aenigne "au "t;ri !reneo!%a?ice IdiCerticu%ite@ !o%i!o?eJ.
5n !riCina indicaii%or co%ecto#iei %a!aro"co!ice >n cancer@ eDi"t; i >n !re?ent
controCer"e@ dar a!ar tot #ai #u%te %ucr;ri care de#on"trea?; aCantaEe%e ace"tei #etode.
Se fo%o"e"c inci?ii #ici i trau#ati"#u% o!erator e"te #ini#. Se i#!un >n"; anu#ite
condiii: tu#ora "; fie de #ici di#en"iuni@ "; nu intere"e?e e"uturi%e Cecine "au ";
inCade?e "eroa"a@ "; nu eDi"te fi"tu%e inte"tina%e "au aAce"e !erineo!%a?ice.
Deci?ia ge"tu%ui c=irurgica% adecCat e"te de!endent; de inCe"tigaii%e
!reo!eratorii.
0o%naCii oAe?i@ cu tu#ori #ari@ cu #u%ti!%e aderene@ cu aAce"e !erineo!%a?ice au
#nt'aindi#aie !entru o!eraia !e ca%e %a!aro"co!ic;.
((4
Preg;tirea inte"tinu%ui e"te e"enia%; >n c=irurgia %a!aro"co!ic; co%orecta%;
deoarece nu eDi"t; !o"iAi%itatea i?o%;rii caCit;ii !eritonea%e >n #o#entu% de"c=iderii
co%onu%ui@ aa cu# "e !rocedea?; >n c=irurgia c%a"ic;. Se !refer; !reg;tirea cu &ortran"
i cu antiAiotice. Endo"co!ia !reo!eratorie confir#; !reg;tirea co%onu%ui i@ !rin
a"!irarea aeru%ui@ deco#!ri#; co%onu% di"ta% #icorBndun Cena caC; inferioar;.
VII) ANESTEZIA
Ane/te0ia -ene'a*. e"te oA%igatorie@ %a fe% ca i introducerea unui cateter Ce?ica%
i a unei "onde na?oga"trice !entru a"!iraie.
VIII) INSTRU4ENTAR
Se !oate fo%o"i un %a!aro"co! cu Cedere %atera%;. Se fo%o"e"c in"tru#ente curAe@
coaDia%e@ cu articu%aie >n Aaionet; i !en"e atrau#atice ti! 0aAcocN.
Se fo%o"e"c trocare de -.T-- ## !entru ca#er; i in"tru#ente%e #ari i de -'
## !entru "ta!%ere. U%ti#e%e canu%e Cor fi introdu"e de !artea o!u"; %e?iunii !entru a
oferi "!aiu% de #aneCr; "ta!%ere%or. De oAicei@ "e fo%o"e"c * trocare: unu%
"u!rao#Ai%ica% !entru o!tic;@ dou; >n cadrane%e "u!erioare i dou; >n cadrane%e
inferioare. Pentru di"ecia "!aiu%ui retro!eritonea% "e fo%o"e"c in"tru#ente Aoante. Cea
#ai "igur; !are a fi di"ecia u%tra"onic;. Pentru "utura #ecanic; "e fo%o"e"c "ta!%ere
%iniare Et=icon de (. "au de 1. ##@ introdu"e !rin trocare%e de -. ## "au de -3 ##@
cu care "e rea%i?ea?; "eciunea inte"tinu%ui i "ta!%er circu%ar !entru ana"to#o?;.
Pa#ient,* e"te ae?at >n !o?iie de %itoto#ie Eoa";. ,a"a de o!eraie e"te !%a"at;
>n Trende%enAurg i rotit; "!re drea!ta. C+i','-,* "t; %a drea!ta !acientu%ui@ cu un
a"i"tent %a "tBnga Ao%naCu%ui i unu% %a drea!ta "a. Se in"tituie !neu#o!eritoneu% %a
!re"iune de -* ##Hg@ cu un ac $ere"" introdu" "uAo#Ai%ica%. Se fo%o"e"c ) trocare de
-. i -- ##. Pri#u% trocar e"te !%a"at "uAo#Ai%ica% i !rin e% "e introduce un %a!aro"co!
cu Cedere %a (.. Trocare%e "e introduc >n #od "i#i%arH ce% din cadranu% "u!erior dre!t
Ca fi "ituat #ai Eo" !entru a !er#ite in"tru#ente%or "; aEung; %a rect.
Se eD!%orea?; atent >ntreaga caCitate aAdo#ina%;@ inc%u"iC ficatu%. Se fo%o"e"c
trocare adiiona%e !%a"ate >n e!iga"tru@ "u!ra!uAian c=iar %a "tBnga %iniei #ediane i !e
%inia aDi%ar; anterioar; "tBng; >n dre!tu% o#Ai%icu%ui. ED!unerea cB#!u%ui o!erator e"te
foarte i#!ortant;. Pentru a >nde!;rta inte"tinu% "uAire "e Ca !o?iiona #a"a de o!eraie
a"tfe% >ncBt an"e%e inte"tina%e "; !oat; fi #oAi%i?ate din cB#!u% o!erator
Se identific; Ca"e%e i%iace i ureteru% "tBng@ du!; care "e "ecionea?; !eritoneu%
din Cecin;tatea co%onu%ui de"cendent i a #e?o"ig#oidu%ui. Co%onu% e"te ridicat !entru a
eCidenia #e?oco%onu%. $a"e%e "ig#oidiene "e identific;@ "e c%i!ea?;@ "e %igaturea?; i "e
"ecionea?; "au "e a!%ic; un "ta!%er %iniar !e #e?o"ig#oid. Pentru %e?iuni Aenigne@
"eciunea #e?enteru%ui "e efectuea?; %Bng; #arginea co%onu%ui "au du!; eDteriori?area
co%onu%ui Iana"to#o?; eDtracor!orea%;J. Se "c=i#A; trocaru% "u!ra!uAian cu unu% de ((
##@ !rin care "e introduce un "ta!%er %iniar de 1. ## cu care "e "ecionea?; co%onu% %a
Eonciunea recto<"ig#oidian; I&ig. 1J.
().
&ig. 1 < Seciune cu "ta!%eru% %iniar a co%onu%ui
%a niCe%u% Eonciunii recto<"ig#oidiene I3J
&ig. + < EDteriori?area ca!;tu%ui co%ic !roDi#a%@
introducerea nicoCa%ei "ta!%eru%ui circu%ar i
confecionarea Aur"ei I3J
Se "ecionea?; co%onu% i%iac %a niCe% #iE%ociu@ cu un "ta!%er %iniar@ a!oi rectu% cu
a%t "ta!%er. Se eDtrage !ie"a@ !roteEBnd !erete%e@ a!oi ca!;tu% co%ic !roDi#a% !rintr<o
inci?ie %;rgit; %a niCe%u% trocaru%ui din fo"a i%iac; "tBng;@ #aneCr; faci%itat; de
#oAi%i?area co%onu%ui de"cendent. Se introduce ca!;tu% unui "ta!%er circu%ar !%a"at !e
co%onu% !roDi#a% I&ig. +J@ a"igurat !rintr<o Aur";@ "e reintroduce a!oi >n aAdo#en i "e
"uturea?; inci?ia. Se reface !neu#o!eritoneu%. Se reintroduce !oriunea %ung; a
"ta!%eru%ui !rin rect !Bn; %a %inia de "eciune@ "e !erforea?; cu #andrenu%@ care "e
"coate@ "e ataea?; nicoCa%a %a re"tu% "ta!%eru%ui i "e rea%i?ea?; ana"to#o?a ter#ino<
ter#ina%; cu agrafe >n duA%u "trat I&ig. 3J.
&ig. 3 < Ana"to#o?; co%o<recta%; ter#ino<ter#ina%; intracor!orea%; cu "ta!%eru% circu%ar I3J
Se Cerific; etaneitatea ana"to#o?ei cu "o%uie de a%Aa"tru de #eti%en.
5n co%ecto#ia %a!aro"co!ic; a!roa!e co#!%et; di"ecia@ re?ecia i ana"to#o?a
"unt rea%i?ate %a!aro"co!ic@ dar "e !ractic; o #ic; inci?ie %a !erete%e aAdo#ina% !rin care
"e eDtrage "ig#oidu%. Du!; re?ecia co%onu%ui i introducerea !ie"ei >ntr<un "ac@
rea%i?ate !e ca%e %a!aro"co!ic;@ "e %;rgete inci?ia cea #ai conCenaAi%; ca !o?iie i "e
eDtrage "acu%.
Co%ecto#ia a"i"tat; %a!aro"co!ic rea%i?ea?; di"ecia i re?ecia "eg#entar; a co%onu%ui
!e ca%e %a!aro"co!ic;. Seg#entu% re?ecat "e introduce >ntr<un "ac care "e eDtrage !rintr<
o inci?ie "!ecia% efectuat; %a niCe%u% !erete%ui aAdo#ina%. Co%onu% !roDi#a% i di"ta% "unt
eDteriori?ate !entru a rea%i?a ana"to#o?a eDtracor!orea%.
()-
Ana"to#o?a "e !oate efectua #anua% "au #ecanic.
Sutura #ecanic; "e rea%i?ea?; cu dou; "au trei rBnduri de agrafe #eta%ice i
!redi"!une@ du!; unii autori@ %a a!ariia cu atBt #ai frecCent; a "teno?e%or cu cBt
nu#;ru% de agrafe e"te #ai #are. Ana"to#o?a nu "e Ca efectua "uA ten"iune@ Ca fi
intact; circu#ferenia% i Aine Ca"cu%ari?at;. Ana"to#o?a cea #ai ra!id; "e rea%i?ea?;
cu "ta!%eru% circu%ar de diferite dia#etre@ du!; "ecionarea ca!ete%or co%ice i efectuarea
unei Aur"e "i#!%e "au duA%e.
Pot a!are incidente co#une co%ecto#iei c%a"ice@ %e?iuni a%e Ca"e%or din #e?ou
"au uretera%e. Co%ecto#ii%e %a!aro"co!ice au o rat; de conCer"ie de 3<).Q@ !o"iAi%itate
cre"cut; de conta#inare !arieta%; >n ca?u% %e?iuni%or #a%igne. ConCer"ia e"te i#!u"; de
dificu%t;i%e te=nice@ anato#ie incert;@ =e#oragie@ %e?iuni inte"tina%e "au a a%tor Ci"cere.
In-'i2i'i*e "unt co#une cu ce%e din c=irurgia c%a"ic;.
C=irurgia co%ic; %a!aro"co!ic; "e >n"oete@ >n";@ i de #!&*i#aii co#une
%a!aro"co!iei I%e?iuni !arieta%e i Ci"cera%e date de trocar@ eCentraii %a niCe%u% orificii%or
de trocar@ =i!ercarAie@ Aradiarit#ie@ !neu#oe!i!%oonJ i "!ecifice Ifi"tu%e ana"to#otice@
"teno?e@ %e?iuni uretera%eJ.
Sunt "i#i%are cu ce%e din c=irurgia c%a"ic;.
C=irurgia co%orecta%; %a!aro"co!ic; e"te #u%t #ai difici%;@ ea !re"u!une o
a!aratur; i un in"tru#entar adecCat@ o eD!erien; deo"eAit;@ un antrena#ent "!ecia%.
ECo%uia !o"to!eratorie e"te #arcat; de un di"confort #ai #ic@ cu o re%uare #ai
ra!id; a tran?itu%ui i o a%i#entaie #ai !recoce.
Progno"ticu% e"te de!endent de afeciunea !entru care "<a rea%i?at interCenia.
Pentru %e?iuni%e #a%igne e"te a#e%iorat !rin trata#entu% co#!%eD actua% a% canceru%ui
co%ic.
COLECTO4IA SEG4ENTARF PE COLONUL TRANSVERS
I) DE5INIIE
E"te interCenia@ !rin care "e eDtir!; cea #ai #are !arte a co%onu%ui tran"Cer"
#oAi% i "e reface continuitatea dige"tiC; !rin ana"to#o?; co%o<co%ic;.
II) ISTORIC
Pri#e%e interCenii "<au rea%i?at du!; >nce!utu% "eco%u%ui 66.
III) ANATO4IE
C*n,* t'an/$e'/@ %ung de (. c#@ e"te #oAi% i "e >ndrea!t; "!re CBrfu% coa"tei
a 3<a "tBngi ocu!Bnd =i!ocondru% dre!t@ e!iga"tru% i =i!ocondru% "tBng. Are ra!oarte
anterioare cu !erete%e aAdo#ina%@ !o"terior cu rinic=iu% dre!t@ "eg#ente%e a% '<%ea@ a% (<
%ea i a% )<%ea duodena%e@ !ancrea"u% i rinic=iu% "tBng@ >n "u" cu ficatu% i "to#acu% i >n
Eo" cu an"e%e "uAiri. E"te un "eg#ent co%ic #oAi% datorit; #e?oco%onu%ui tran"Cer" care
()'
>% fiDea?; %a !erete%e !o"terior. Co%onu% tran"Cer" e"te %egat de "to#ac !rin inter#ediu%
e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic i !e e% "e in"er; #are%e e!i!%oon.
Un-+i,* +e&ati# a* #*n,*,i Cine >n ra!ort cu faa inferioar; a ficatu%ui i a
Ce?icu%ei Ai%iare@ !o"terior cu a doua !oriune a duodenu%ui i faa anterioar; a
rinic=iu%ui dre!t@ iar #edia% cu co%onu% tran"Cer" i #are%e e!i!%oon. E"te #ai Eo" "ituat
decBt ung=iu% "!%enic i "e !roiectea?; !e CBrfu% coa"te%or a -.<a i a --<a dre!te.
Trei#ea "tBng; a co%onu%ui tran"Cer" !ierde >n #oAi%itate din cau?a
#e?oco%onu%ui@ care "e >ngu"tea?;. Are ra!oarte cu #area curAur; ga"tric; !rin
e!i!%oonu% ga"tro<co%ic i cu "!%ina@ cu !ancrea"u% !o"terior !rin inter#ediu%
#e?oco%onu%ui@ >n Eo" cu an"e%e "uAiri i anterior cu !erete%e aAdo#ina%. fer; in"erie
#are%ui e!i!%oon.
Un-+i,* /tAn- e"te #ai a"cuit decBt ce% dre!t@ e"te "ituat #ai !rofund i #ai
"u"@ "uA reAordu% co"ta%@ e%e#ente care >% fac greu acce"iAi% c=irurgica%. Are ra!oarte cu
!erete%e co"ta%@ rinic=iu% i "u!rarena%a "tBng;@ "!%ina@ !ancrea"u% i an"e%e "uAiri. E"te
fiDat %a diafrag# !rin %iga#entu% freno<co%ic "tBng@ nu#it i "u"tentacu%u# %ieni"@ care
treAuie "ecionat !entru a e%iAerara ace"t "eg#ent co%ic.
Va/#,*a'i0aia co%onu%ui tran"Cer" !roCine din artere%e #e?enterice "u!erioar;
i inferioar;. Din artera #e?enteric; "u!erioar; "e de"!rind dou; ra#uri:
< artera co%ic; drea!t; "u!erioar;@ care "e >ndrea!t; >n #e?oco%onu% tran"Cer"
"!re ung=iu% dre!t i d; dou; ra#uri@ unu% a"cendent@ care for#ea?; arcada %ui Rio%an<
Ha%%er@ >#!reun; cu co%ica #edie "au co%ica "tBng; "u!erioar; Ira# din #e?enterica
inferioar;J i un ra# de"cendent@ care "e ana"to#o?ea?; cu artera co%ic; a arterei
i%eoco%ice Iu%ti#u% ra# de diCi?iune a% arterei #e?enterice "u!erioareJH
< artera co%ic; #edie ia natere de !e faa anterioar; a #e?entericei "u!erioare@ "e
>ndrea!t; anterior@ !;trunde >ntre foie%e #e?oco%onu%ui tran"Cer"@ %a drea!ta %iniei
#edianeH d; un ra# dre!t i unu% "tBng@ care "e ana"to#o?ea?; cu ra#uri "i#i%are din
co%ica drea!t; "u!erioar; i din co%ica "tBng;H ea re!re?int; un !i%ier i#!ortant a% arcadei
%ui Rio%an.
Artera #e?enteric; inferioar; d; dou; co%atera%e !rinci!a%e: < co%ica "tBng;
"u!erioar;@ care "e >ndrea!t; "!re ung=iu% "tBng rea%i?Bnd cu Cena #e?enteric; inferioar;
arcu% Ca"cu%ar a% %ui Treit? i !artici!;@ !rin ra#u% a"cendent@ %a for#area arcadei %ui
Rio%anH < trunc=iu% artere%or "ig#oidiene. Din ra#ificarea i ana"to#o?area artere%or
co%ice ia natere arcada #argina%; Dru##ond@ din care "e de"!rind Ca"e dre!te %ungi i
"curte !entru "tructuri%e !erete%ui co%ic.
Circu%aia Cenoa";@ !ara%e%; cu cea arteria%;@ e"te aferent; "i"te#u%ui !orta%@
C;r"Bndu<"e >n Cene%e #e?enterice "u!erioar; i inferioar;.
!araco%ici@ di"!ui !e arcada Ca"cu%ar; co%ic;@ inter#ediari@ >n contact cu Ca"e%e co%ice
#edii@ !rinci!a%i@ %a niCe%u% arterei co%ice "tBngi "u!erioare i centra%i@ %a originea arterei
#e?enterice "u!erioare@ care drenea?; %i#fa >n %i#fonodu%ii %ateroaortici i
retroduodeno!ancreatici. La niCe%u% ung=iu%ui "tBng eDi"t; cBteCa gru!e de %i#fonodu%i
!araco%ice@ care drenea?; %i#fa direct >n %i#fonodu%ii retro!ancreatici.
Ine'$aia co%onu%ui e"te a"igurat; de "i#!atic i !ara"i#!atic.
O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te >nde!;rtarea co%onu%ui tran"Cer"@ afectat de un !roce"
tu#ora%@ inf%a#ator "au trau#atic. Co%ecto#ia Ca fi ur#at; de re"taAi%irea continuit;ii
dige"tiCe !rintr<o ana"to#o?; co%o<co%ic;.
()(
5n c=irurgia co%ic; "e re"!ect; ce%e 7 &'in#i&ii a#intite %a co%ecto#ia
"ig#oidian;.
Co%ecto#ii%e "ig#oidiene "unt indi#ate !entru !roce"e inf%a#atorii %oca%i?ate@
diCerticu%ite@ Aoa%; Cro=n@ %e?iuni trau#atice I!%;gi anfractuoa"e@ ru!turi cu %e?iuni
ireCer"iAi%eJ@ tu#ori Aenigne I!o%i!o?;J@ Co%Cu%u".
Referitor %a co%ecto#ia "eg#entar; !entru cancer@ acea"ta nu !oate aCea >n #u%te
ca?uri decBt un caracter !a%eatiC. 5n ca?uri faCoraAi%e@ cBnd eDi"t; o an"; "ig#oidian;
%ung;@ o tu#or; de #ici di#en"iuni@ neaderent;@ o %oca%i?are care "; !er#it; o eDere?;
>n %i#ite%e "ecurit;ii onco%ogice@ co%ecto#ia "eg#entar; !oate doABndi un caracter de
radica%itate. Co%ecto#ia tran"Cer"; e"te rareori indicat; !entru #otiCe onco%ogice
Itu#ori #a%igne a%e co%onu%ui tran"Cer"J deoarece nu "e re"!ect; !rinci!ii%e onco%ogice.
indicaie !articu%ar; a co%ecto#iei "eg#entare a tran"Cer"u%ui o re!re?int; un
neo!%a"# a% #arii curAuri ga"trice care inCadea?; #e?oco%onu% "au co%onu% tran"Cer"@
o!eraia fiind@ de fa!t@ o ga"troco%ecto#ie tran"Cer"; >n A%oc@ deci o ga"trecto#ie %;rgit;.
Co%ecto#ia "eg#entar; !oate aCea@ deci@ i o indicaie eDtraco%ic; atunci cBnd o tu#or;
de #are curAur; ga"tric; inCadea?; co%onu% tran"Cer". Uneori@ co%onu% "ig#oid e"te
fo%o"it !entru e"ofago!%a"tie.
Cnt'aindi#aii*e "unt rare i "e refer; %a "ituaii%e >n care "unt nece"are
interCenii de a#!%oare I=e#ico%ecto#ie "tBng;J "au a%te o!eraii cu caracter !a%eatiC
Ico%o"to#ieJ.
Co%ecto#ia "eg#entar; "e !ractic; foarte rar >n urgen;.
La rece@ !reg;tirea !reo!eratorie Ci?ea?; #;"uri genera%e i %oca%e. ,;"uri%e
genera%e au fo"t de"cri"e %a co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian;. Preg;tirea %oca%; co%ic;
e"te foarte i#!ortant; !entru "ucce"u% "uturii co%ice. Preg;tirea inte"tina%; de Aun;
ca%itate e"te indi"!en"aAi%; >n re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe >ntr<un "ingur ti#!. Se
fo%o"e"c #etode%e c%a"ice@ #anito%@ fortran".
VII) ANESTEZIE
Ane"te?ia ra=idian; "au !eridura%; !oate intra >n di"cuie. ,etoda de !referat
e"te ane/te0ia -ene'a*.@ cu intuAaie orotra=ea%;@ care !er#ite eD!%orarea a#;nunit; a
aAdo#enu%ui@ re%aDare #u"cu%ar; !erfect;@ "taAi%itate =e#odina#ic;@ oDigenare corect;
i con"tant;@ confort c=irurgica% cre"cut.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% oAinuit !entru interCenii%e aAdo#ina%e #ari ICe?i
co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian;J.
"u!erioar; a coa!"ei i %atera% !Bn; !e f%ancuri@ cBt #ai Eo" !o"iAi%. CB#!u% o!erator "e
())
ade?iC.
Se !oate rea%i?a !rintr<o %a!aroto#ie #ic; "u!ra< i "uAo#Ai%ica%; "au !rintr<o
inci?ie tran"Cer"a%;.
Acea"t; interCenie nece"it; o %ungi#e "uficient; a co%onu%ui tran"Cer"@ care ";
!er#it; o a!ro!iere a ca!ete%or r;#a"e du!; re?ecie !entru efectuarea ana"to#o?ei i
"ituarea %e?iunii !e trei#ea #edie a tran"Cer"u%ui. Ace"te condiii "unt rar >ntB%nite >n
!ractic;@ #otiC !entru care "e rea%i?ea?;@ de fa!t@ o tran"Cer"ecto#ie.
Du!; de"c=iderea aAdo#enu%ui i eD!%orarea #inuioa"; care a condu" %a deci?ia
de co%ecto#ie tran"Cer";@ "e eDteriori?ea?; co%onu% tran"Cer"@ "e identific; >n #e?oco%on
Ca"cu%ari?aia cu cei trei !i%ieri care for#ea?; arcada !araco%ic; Iartere%e co%ic; #edie@
co%ic; drea!t; i co%ic; "tBng;J. Se de%i#itea?; ?ona de "eciune %a niCe%u% e!i!%oonu%ui
ga"tro<co%ic@ %a ' c# >n afara arcadei #arii curAuri@ %a niCe%u% #are%ui e!i!%oon@
co%onu%ui i #e?oco%onu%ui tran"Cer". Se de"c=ide e!i!%oonu% ga"tro<co%ic >n afara
arcadei I&ig. 4J.
&ig. 4 < Co%ecto#ie "eg#entar; !e tran"Cer":
%i#ite%e "eciunii #are%ui e!i!%oon I+J
&ig. -. < Co%ecto#ie "eg#entar; !e tran"Cer":
de%i#itarea "eciuni%or Ca"cu%are >n #e?oco%on
i %inia de "eciune co%ic; I+J
Se deco%ea?; i "e re?ec; #are%e e!i!%oon %a * c# de o !arte i de a%ta de
Ciitoarea ?on; de re?ecie. Du!; inci?ia #e?oco%onu%ui@ "e %igature?; artera co%ic;
#edie@ cu #are atenie %a Cariante%e anato#ice I"e !oate for#a din artera co%ic; drea!t;
"u!erioar;J i "e %igaturea?; EuDtaco%ic arcada %ui Rio%an@ %a niCe%u% %iniei de re?ecie
I&ig. -.J.
Se !re!ar; eDtre#it;i%e co%ice e%iAerBndu<%e de ciucurii e!i!%ooici i gr;"i#e. Se
!un dou; !en"e atrau#atice de co!ro"ta?; %a 1<3 c# di"tan; de ?ona de re?ecie i
!en"e Soc=er !e %inia de re?ecie co%ic;. Se i?o%ea?; cB#!u% o!erator cu cB#!uri
"u!%i#entare i "e !ractic; re?ecia !ro!riu<?i";@ !er!endicu%ar !e aDu% co%ic.
Continuitatea co%ic; "e rea%i?ea?; !rin ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ rareori
!o"iAi%; f;r; #oAi%i?area ung=iuri%or. CBnd acea"ta e"te nece"ar;@ "e Ca >nce!e cu
#oAi%i?area ung=iu%ui dre!t@ #ai acce"iAi%@ iar dac; acea"ta nu a"igur; #ateria% "uficient
()*
"e Ca #oAi%i?a i ung=iu% "!%enic. Ana"to#o?a "e !oate rea%i?a >n unu% "au dou; !%anuri@
cu "urEet "au fire "e!arate.
5n anu#ite condiii ICo%Cu%u" de co%on tran"Cer" cu necro?; de an";J@ "e recurge
%a co%ecto#ie "eg#entar; >n doi ti#!i@ cu duA%; co%o"to#ie i refacerea continuit;ii
dige"tiCe >n a% doi%ea ti#! o!erator.
Sunt %egate de:
< ca%ea de aAord Iinci?ie #edian; "au tran"Cer"a%;JH
< re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe < ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ #anua%;@ >n unu%
"au #ai #u%te !%anuri cu "urEet "au !uncte "e!arate i #ecanic; I"ta!%ereJ I4JH
< >ntinderea re?eciei ce !oate intere"a ung=iuri%e "au co%onu% de"cendent.
T'an/$e'/e#t!ia e"te o!eraia !rin care "e eDtir!; >ntreg co%onu% tran"Cer" i
#are%e e!i!%oon. Se %igaturea?; artera co%ic; #edie %a origine i "e #oAi%i?ea?;
ung=iuri%e co%iceH re"taAi%irea tran?itu%ui "e face !rin ana"to#o?; co%o<co%ic;
tran"#e?enteric; I&ig.--J.

&ig. -- < Tran"Cer"ecto#ie: ana"to#o?; co%o<
co%ic; tran"#e?enteric; I+J
&ig. -' < Co%ecto#ie inter#ediar;: ana"to#o?;
co%o<co%ic; tran"#e?enteric; I+J
E"te indicat; >n cancere%e din trei#ea #edie a co%onu%ui tran"Cer"@ %a care o
re?ecie "eg#entar; e"te in"uficient;@ iar o co%ecto#ie eDtin"; %a co%onu% de"cendent e"te
inuti%;@ dat; fiind raritatea !ro!ag;rii tu#ora%e c;tre teritoriu% #e?enteric inferior.
Seciuni%e Ca"cu%are Cor intere"a@ !e %Bng; artera co%ic; #edie %a origine@ i
arcada #argina%; a ung=iu%ui "tBng@ %a niCe%u% unirii cu artera co%ic; "tBng; i arcada
#argina%; a ung=iu%ui dre!t. Seciunea co%ic; intere"ea?; ung=iu% dre!t %a niCe%u%
Eonciunii cu !oriunea a"cendent; a co%onu%ui i ung=iu% "tBng@ %a niCe%u% unirii ce%or
dou; teritorii Ca"cu%are Itran"Cer" i co%ic "tBngJ.
Se creea?; o Are; %a Aa?a #e?enteru%ui@ !rin care "e trece co%onu% "tBng@ du!;
e%iAerarea ung=iu%ui i e%iAerarea !oriunii "a%e iniia%e i "e rea%i?ea?; o ana"to#o?;
co%o<co%ic; ter#ino<ter#ina%;@ cu #oAi%i?area "uficient; a co%onu%ui dre!t.
C*e#t!ia inte'!edia'. e"te o interCenie #ai a#!%;@ indicat; >n trata#entu%
radica% a% neo!%a"#u%ui %oca%i?at >n trei#ea "tBng; a tran"Cer"u%ui@ care >nde!;rte?;
co%onu% tran"Cer" >n >ntregi#e@ #are%e e!i!%oon@ ung=iu% "tBng i co%onu% de"cendent@ cu
()1
re"taAi%irea tran?itu%ui !rintr<o ana"to#o?; tran"#e?enteric; >ntre ung=iu% =e!atic i
"ig#oid I&ig. -'J.
InterCenia >nce!e cu "eciunea e!i!%oonu%ui ga"tr<oco%ic@ %a ' c# de arcada
#arii curAuri. Se e%iAerea?; ung=iu% dre!t@ ung=iu% "tBng@ "e deco%ea?; co%onu%
de"cendent. Se %igaturea?; artera co%ic; "tBng; i co%ica #edie@ a!oi "e re?ec; >n A%oc
co%onu% tu#ora% i #are%e e!i!%oon. Un !unct i#!ortant a% interCeniei >% con"tituie
ana"to#o?a tran"#e?enteric; a co%onu%ui a"cendent@ #oAi%i?at %a co%onu% "ig#oid.
Sunt !o"iAi%e: dera!area %igaturi%or Ca"cu%are@ cu "Bngerare "au for#area unui
=e#ato#H a!recierea incorect; a CiaAi%it;ii ca!ete%or inte"tina%e@ care oA%ig; %a recu!;.
In-'i2i'i*e !o"to!eratorii i #!&*i#aii*e "unt co#une !entru diCer"e
co%ecto#ii.
$e?i co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian;.
COLECTO4IA TRANSVERSF LAPAROSCOPICF
I) DE5INIIE
Co%ecto#ia "eg#entar; a tran"Cer"u%ui "e rea%i?ea?; a"e#;n;tor ce%ei c%a"ice@
doar aAordu% e"te %a!aro"co!ic.
Co%ecto#ia tran"Cer"; cCa"itota%; a"i"tat; %a!aro"co!ic e"te te=nica cea #ai
fo%o"it;. ,etoda con"t; >n #oAi%i?area !e ca%e %a!aro"co!ic; a co%onu%ui@ ur#at; de
eDteriori?area co%onu%ui !rintr<o inci?ie #edian; "au tran"Cer"; !entru eDecutarea
re?eciei i a ana"to#o?ei. Sunt #oAi%i?ate ung=iuri%e =e!atic i "!%enic@ iar ana"to#o?a
!oate fi efectuat; cu "ta!%eru% "au c%a"ic.
II) ISTORIC
Pri#e%e interCenii au fo"t rea%i?ate >n -44- !entru %e?iuni Aenigne
III) ANATO4IA
E"te aceeai@ dar are o a%t; !er"!ectiC;@ fa#i%iar; c=irurgu%ui %a!aro"co!i"t.
co%ice tradiiona%e. Cunoaterea anato#ic; !reo!eratorie a co%onu%ui i a %oca%i?;rii
eDacte a %e?iuni%or e"te e"enia%;. Pentru tu#ori%e #a%igne nu "e Ca renuna %a !rinci!ii%e
onco%ogice Ic=irurgie de teritoriu %i#faticJ >n faCoarea aCantaEe%or co"#etice a%e
trata#entu%ui #ini# inCa?iCH >n !%u"@ >n #a%ignit;i eDi"t; ri"cu% di"e#in;rii neo!%a?ice
!arieta%e.
Se i#!un ace%eai deta%ii te=nice ca ce%e #enionate %a "ig#oidecto#ia
%a!aro"co!ic;.
()+
Co%ecto#ii%e %a!aro"co!ice "unt indi#ate >n afeciuni%e Aenigne "au #a%igne.
!entru afeciuni Aenigne "au "t;ri !reneo!%a?ice IdiCerticu%ite@ !o%i!o?eJ. 5n !riCina
indicaii%or co%ecto#iei %a!aro"co!ice >n cancer eDi"t;@ i >n !re?ent@ controCer"e@ dar
a!ar tot #ai #u%te %ucr;ri care de#on"trea?; aCantaEe%e ace"tei #etode. Se i#!un >n";
anu#ite condiii: tu#ora "; fie de #ici di#en"iuni@ "; nu intere"e?e e"uturi%e Cecine "au
"; inCade?e !erete%e aAdo#ina%@ "; nu eDi"te fi"tu%e inte"tina%e "au aAce"e
!erineo!%a?ice.
Dintre #nt'aindi#aii "e !ot enu#era interCenii%e aAdo#ina%e anterioare@
oA"trucia co%ic;@ di%ataia #aEor; a co%onu%ui@ tu#ori%e intraaAdo#ina%e Co%u#inoa"e.
E"te "i#i%ar; ce%ei din co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian;.
VII) ANESTEZIA
Ane"te?ia genera%; e"te oA%igatorie@ %a fe% ca i introducerea unui cateter Ce?ica%
VIII) INSTRU4ENTAR
coaDia%e@ cu articu%aie >n Aaionet; i !en"e atrau#atice ti! 0aAcocN. Trocare%e Cor fi de
-.T-- ## !entru ca#er; i in"tru#ente%e #ari i de -' ## !entru "ta!%ere. U%ti#e%e
canu%e Cor fi introdu"e de !artea o!u"; %e?iunii !entru a oferi "!aiu de #aneCr;
"ta!%ere%or. De oAicei@ "e fo%o"e"c * trocare: unu% "u!rao#Ai%ica% !entru o!tic;@ dou; >n
cadrane%e "u!erioare i dou; >n cadrane%e inferioare.
Sutura #ecanic; "e rea%i?ea?; "ta!%ere%e %iniare Et=icon de (. "au de 1. ## i
cu "ta!%ere circu%are@ introdu"e !rin trocare%e de -. ## "au de -3 ##@ cu care "e
rea%i?ea?; "eciunea inte"tinu%ui i ana"to#o?a.
Pa#ient,* e"te ae?at !e #a"a de o!eraie >n decuAit dor"a%@ >n !o?iie de
%itoto#ie. ,a"a de o!eraie e"te !%a"at; >n Trende%enAurg i rotit; "!re drea!ta.
C+i','-,* "t; >ntre #e#Are%e inferioare a%e !acientu%ui@ cu cei doi a"i"teni de o !arte i
de a%ta a "a.
G)TEHNICA OPERATORIE
Se in"tituie !neu#o!eritoneu% cu acu% $ere"". Printr<un trocar de -.T-- ##@
in"erat >n cadranu% inferior "tBng@ %a #arginea #uc=iu% dre!t@ "e introduce un
%a!aro"co! de -. ## cu Cedere %a (. uti%i?at !entru eD!%orarea iniia%; a caCit;ii
aAdo#ina%e.
Se eDa#inea?; cu atenie co%onu% tran"Cer"@ ficatu% i ce%e%a%te organe Cecine.
Uti%i?area u%tra"onografiei =e!atice !er%a!aro"co!ice ar fi idea%;. Re?ecaAi%itatea e"te
"taAi%it; %a!aro"co!ic.
Se Ca !%a"a un a%t trocar de -.T-- ## !e %inia #edian;@ >ntre !uAi" i o#Ai%ic@ >n
care "e !oate #uta %a!aro"co!u%. A%te trocare adiiona%e !ot fi !o?iionate >n cadranu%
inferior dre!t@ %atera% de #uc=iu% dre!t@ fo"a i%iac; "tBng;@ !recu# i >n cadrane%e
"u!erioare dre!t i "tBng@ !ara%e% cu trocare%e inferioare.Toate trocare%e treAuie "; fie de
-.T-- ## I&ig. -(J.
()3
Di/e#ia *i-a!ent,*,i -a/t'@#*i# I&ig. -)J
0o%naCu% e"te ae?at >n !o?iie &oL%er@ iar #a"a "e Ca roti "!re drea!ta "au "!re
"tBnga@ du!; cu# e"te nece"ar >n cur"u% interCeniei. Iniia%@ "unt identificate ca!ete%e
!roDi#a% i di"ta% a%e "eg#entu%ui care ur#ea?; a fi re?ecat i "e #arc=ea?; cu un
cauter@ cu c%i!uri "au cu un fir.
Dac; "e !reCede a "e rea%i?a o re?ecie a co%onu%ui tran"Cer"@ "e efectuea?; o
ferea"tr; %a niCe%u% e!i!%oonu%ui ga"troco%ic uti%i?Bnd e%ectrocauteru% I=ooN "au
foarfeceJH dac; "e "u"!icionea?; un carcino#@ ferea"tra "e Ca !ractica di"ta% de arcada
ga"tro<e!i!%ooic;. Du!; !;trunderea >n caCitatea retroga"tric;@ "e continu; di"ecia de<a
%ungu% !%anu%ui aCa"cu%ar fo%o"ind e%ectrocauteru%@ foarfece%e Ai!o%ar@ =ooN<u%@
endoc%i!uri "au in"tru#ente t;ietoare endoCa"cu%are. E%ectrocauteri?area Ai!o%ar;
!reCine %e?iuni%e ter#ice accidenta%e a%e co%onu%ui adiacent "au a%e "to#acu%ui. Li#ite%e
di"eciei "unt %a niCe%u% ce%ei de a doua !oriuni a duodenu%ui %a drea!ta i a ung=iu%ui
"!%enic %a "tBnga.
&ig. -( < A#!%a"area trocare%or >n co%ecto#ia
tran"Cer"; %a!aro"co!ic; I3J
&ig. -) < Seciunea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic >n
co%ecto#ia tran"Cer"; %a!aro"co!ic; I3J
Pentru di"ecia ung=iu%ui =e!atic "e rotete #a"a de o!eraie a"tfe% >ncBt
!acientu% "; r;#Bn; >n !o?iie &oL%er@ cu !artea drea!t; a cor!u%ui #ai ridicat;.
C=irurgu% Ca "c=i#Aa %a!aro"co!u% >n trocaru% inferior dre!t@ >n ti#! ce a"i"tentu%
tracionea?; #edia% co%onu% a"cendent fo%o"ind dou; !en"e atrau#atice trecute !rin
trocare%e "u!erioare I&ig. -*J. ,aneCra !er#ite c=irurgu%ui "; efectue?e o
contratraciune cu o !en"; !rin trocaru% inferior de !e %inia #edian;@ ceea ce rea%i?ea?;
trei !uncte de ten"iune@ "ituaie conCenaAi%;@ >n "!ecia% cBnd "e di"ec; ung=iuri%e =e!atic
iT"au "!%enic.
5n continuare@ "unt "ecionate aderene%e natura%e %atera%e a%e co%onu%ui uti%i?Bnd
foarfece%e cu e%ectrocauter !%a"at >n trocaru% inferior dre!t. Rareori@ Ca"e%e #ici a%e
re!%iuri%or !eritonea%e %atera%e !ot nece"ita c%i!uri@ "uturi@ cauteri?are uni< "au Ai!o%ar;.
E"te identificat cu atenie ureteru% dre!t. Di"ecia e"te continuat; !e co%onu%
a"cendent #ergBnd "!re ung=iu% =e!atic. E"te i#!ortant "; fie identificat; !oriunea
retro!eritonea%; a duodenu%ui@ faci%itat; !rin #oAi%i?area #edia%; a #e?oco%onu%ui
dre!t. $a"e%e >ntB%nite >n ti#!u% di"eciei ung=iu%ui =e!atic Cor fi cauteri?ate Ai!o%ar "au
"e Cor c%i!a. Di"ecia #e?oco%onu%ui "e Ca rea%i?a !Bn_ %a 1 c# dinco%o de #argini%e
re?eciei !entru a !utea aduce #ai uor co%onu% %a eDterior.
Pentru di"ecia ung=iu%ui "!%enic "e rotete #a"a de o!eraie a"tfe% >ncBt
!acientu% "; "tea cu !artea "tBng; a trunc=iu%ui #ai "u". 5n ti#! ce %a!aro"co!u% "e af%;
()4
>n cadranu% inferior dre!t@ a"i"tentu%@ !rin trocare%e "u!erioare@ Ca traciona #edia%
co%onu% "tBng >n dou; !uncte. C=irurgu% face o contratraciune cu o !en"; atrau#atic;
in"erat; !e %inia #edian; inferioar; i Ca "eciona fa%duri%e !eritonea%e %atera%e cu un
foarfece ada!tat %a e%ectrocauter Iintrodu" !rin cadranu% inferior dre!t "au "tBngJ.
Liga#ente%e "!%eno<co%ice "unt "ecionate cu aEutoru% cauteru%ui "au cu c%i!uri. Di"ecia
>nce!e >n !oriunea #iE%ocie a co%onu%ui de"cendent i e"te continuat; !roDi#a% I&ig.
-1J. Traciunea #edia%; "au inferioar; a co%onu%ui treAuie eDecutat; cu griE; deoarece %a
coAorBrea ung=iu%ui "!%enic "e !oate !roduce o fi"ur; a ca!"u%ei "!%inei.
Du!; di"ecia ung=iuri%or co%ice@ "e aduce %a!aro"co!u% >n trocaru% de !e %inia
#edian; inferioar;@ iar co%onu% tran"Cer" e"te retractat "u!erior "au inferior eD!unBnd
Ca"e%e co%ice #iE%ocii care #erg "!re !ancrea" i duodenu% retro!eritonea%. 5n funcie de
#;ri#ea re?eciei i de natura %e?iunii I!roce"e #a%igne "au Aenigne@ !o%i!iJ@ ar !utea fi
eCitat; "ecionarea arterei co%ice #edii >nainte de Aifurcarea "a.
Re0e#ia %i ana/t!0a) Re?ecia cu di"ecie a"i"tat; %a!aro"co!ic@ cea #ai
"i#!%; i #ai ra!id; #etod;@ con"t; >n #oAi%i?area co%onu%ui "uA contro% %a!aro"co!ic@
>n ti#! ce co%ecto#ia i ana"to#o?a "unt rea%i?ate eDtracor!orea%.
De"eori@ %ocu% inci?iei !erete%ui aAdo#ina% e"te "taAi%it >n funcie de %i#ita
di"ta%; a re?eciei@ co%onu% di"ta% fiind #ai uor #oAi%i?aAi% decBt ce% !roDi#a%H din ace"t
#otiC@ ce% #ai indicat e"te ca inci?ia !arieta%; "; fie efectuat; !e #argini%e co%onu%ui
#ai !uin #oAi%. Di#en"iunea inci?iei de!inde de #;ri#ea tu#orii i de gro"i#ea
!erei%or co%onu%ui.
&ig. -* < ,oAi%i?area ung=iu%ui =e!atic co%ic >n
&ig. -1 < ,oA%i?area ung=iu%ui "!%enic co%ic >n
Seg#entu% co%ic incri#inat e"te e%iAerat i re?ecat@ "e a!ro!ie #argini%e
#e?oco%onu%ui@ a!oi "e >nce!e rea%i?area ana"to#o?ei. Se efectuea?; o ana"to#o?;
ter#ino<ter#ina%; eDtracor!orea%; #anua%; "au cu "ta!%eru%. Se reintroduce co%onu% >n
caCitatea aAdo#ina%; i "e >nc=ide inci?ia.
Re?ecia a"i"tat; %a!aro"co!ic !er#ite "eciunea intracor!orea%; a co%onu%ui i a
#e?oco%onu%ui i ana"to#o?a eDtracor!orea%;.
5n ti#!u% unei co%ecto#ii tran"Cer"e@ Ca"e%e #ici din #e?oco%on !ot fi "ecionate
fo%o"ind e%ectrocauteru%@ c%i!uri@ endo%oo! "au un "ta!%er Ca"cu%ar. A"i"tentu% rea%i?ea?;
traciunea crania%; i anterioar; a co%onu%ui tran"Cer" !rin trocare%e "u!erioare@ iar
c=irurgu% "ecionea?; co%onu% !rin unu% din trocare%e inferioare. La neCoie@ co%onu%
!oate fi "u"!endat cu un fir trecut !rin !erete%e aAdo#ina%. Artere%e i%eoco%ic;@ co%ic;
#iE%ocie i co%ic; "tBng; treAuie "; fie i?o%ate i "ecionate indiCidua%. Se rea%i?ea?; cBte
o ferea"tr; de o !arte i de a%ta a arterei@ iar !e artere%e di"ta%e "unt !%a"ate c%i!uri. Se
(*.
!oate fo%o"i un endo%oo! cu care "e %igaturea?; !artea !roDi#a%; a arterei. Se !ot@ de
a"e#enea@ uti%i?a "ta!%ere Ca"cu%are.
Seg#entu% co%ic re?ecat e"te introdu" >ntr<un "ac "!ecia% Ti#!ii fina%i ai
o!eraiei "unt a"e#;n;tori cu cei de %a te=nica anterioar;.
C*e#t!ia *a&a'/#&i#. a&'a&e #!&*et. con"t; >n "eciunea co%onu%ui@ a
#e?oco%onu%ui i ana"to#o?a care "unt rea%i?ate intracor!orea%. #ic; inci?ie
aAdo#ina%; !er#ite eDtragerea co%onu%ui. Ana"to#o?a intracor!orea%; !oate fi rea%i?at;
#anua%@ %atero<%atera% "au ter#ino<%atera% "au cu un "ta!%er. E%e#entu% e"enia% >n
ana"to#o?a intracor!orea%; e"te afrontarea co%onu%ui !roDi#a% cu ce% di"ta%@ #ai uor
oAinut; cBnd ana"to#o?a "e efectuea?; #anua%
Ana"to#o?a "e !oate efectua cu "urEet >n dou; !%anuri@ cu fire >ntreru!te.
Defectu% #e?enteric "e >nc=ide cu fire. Pentru o co%ecto#ie tran"Cer"; "au !entru o
=e#ico%ecto#ie drea!t; eDtin"; "e !oate !ractica ana"to#o?; intracor!orea%; %atero<
%atera%; "au ter#ino<ter#ina%;. A"i"tentu% a!ro!ie ca!ete%e inte"tina%e !entru
ana"to#o?; cu aEutoru% !en"e%or trecute !rin trocare%e "u!erioareH "ta!%ere%e "e introduc
!rin trocare%e inferioare. La!aro"co!u% "e af%; >n trocaru% inferior #edian. Se introduc o
!en"; >n trocaru% inferior dre!t i un endocuter de 1. ## >n trocaru% "u!erior dre!t. Se
rea%i?ea?; ana"to#o?a co%o<co%ic; %atero<%atera%; cu "ta!%eru% %iniar@ du!; ado"area
ca!ete%or co%ice fo%o"ind dou; fire@ du!; care "e >nc=id ca!ete%e ter#ina%e co%ice cu un
a%t "ta!%er %iniar I&ig. -+J.
La "fBritu% interCeniei@ aAdo#enu% e"te irigat aAundent i a"!irat@ "e contro%ea?;
=e#o"ta?a@ "e eCacuea?; !neu#o!eritoneu%@ iar trocare%e "e eDtrag "uA contro%u% Cederii.
Inci?ii%e #ai #ari de -. ## "e >nc=id %a niCe%u% fa"ciei.
&ig. -+ < Ana"to#o?; co%o<co%ic; intracor!orea%; cu "ta!%eru% >n co%ecto#ia tran"Cer"; %a!aro"co!ic; I3J
$e?i co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian; %a!aro"co!ic;.
(*-
?I?LIOGRA5IE
-. Cui%%eret 8. R Le" cancer" co%iZue". ,ed"iT,cGraL<Hi%%@ -434@ !g. 31<33
'. Ione"cu G. U co%aA. R C=irurgia co%onu%ui. Ed. Dacia@ C%uE<Na!oca@ -43)@ !g. 4(<-.*
11+<+1'
-444@ !g. ).<)*
!g. -)1<-*.
1. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. )'1<)('
+. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@ -4+1@ !g. '14<'3.
3. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@ -443@ !g.'-.
4. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. -''<-'(
-.. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. I$. O. 0. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@
-441@ !g. -')<-(4
(*'
CAPITOLUL GGVI3 OPERAIA HART4ANN
I) DE5INIIE
!eraia Hart#ann re!re?int; interCenia !rin care /e 'e0e#. &a'tea infe'ia'.
a /i-!id,*,i( cu 1n#+ide'ea "nt,*,i infe'i' !e%Cin i aducerea !oriunii !roDi#a%e
>n #*/t!ie i*ia#. /tAn-. te'!ina*.. Definiia eDact; a o!eraiei Hart#ann a "u"citat
nu#eroa"e controCer"e !riCind niCe%u% inferior@ recta% "au "ig#oidian@ a% "eciunii
inte"tina%e. !eraia Hart#ann FadeC;rat;G i#!%ic; oA%igatoriu de"c=iderea !eritoneu%ui
din Doug%a" i "eciunea a#!u%ei recta%e@ !e cBnd >n o!eraia Hart#ann Ffa%";G
"eciunea inte"tina%; inferioar; intere"ea?; !oriunea inferioar; a "ig#oidu%ui "au
Eonciunea recto<"ig#oidian; I-J. 5n !ractic;@ "eciunea inte"tina%; inferioar; "e !oate
efectua dea"u!ra "au %a niCe%u% Eonciunii recto<"ig#oidiene@ >n !artea "u!erioar; "au
#iE%ocie a a#!u%ei recta%e.
II) ISTORIC
Hart#ann a rea%i?at o!eraia care >i !oart; nu#e%e >n -4'- I(J.
III) ANATO4IE
Acea"t; interCenie a fo"t conce!ut; !entru eDtir!area tu#ori%or #a%igne f;r;
!o"iAi%itatea refacerii tran?itu%ui >n aceeai edin; o!eratorie.
O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te >nde!;rtarea co%onu%ui "ig#oid@ afectat de un !roce"
trau#atic@ inf%a#ator "au tu#ora%. Co%ecto#ia Ca fi ur#at; de rea%i?area unui anu"
ter#ina% i%iac "tBng. Rea%i?Bnd o eDere?; ec=iCa%ent; cu a unei co%ecto#ii "eg#entare
"ig#oidiene@ o!eraia Hart#ann are aCantaEu% de a !re?enta un #ini#u# de ri"curi
i#ediate i de a oferi !o"iAi%itarea re"taAi%irii continuit;ii dige"tiCe >n Ciitor. 5n !ractic;@
acea"t; !er"!ectiC; "e reducea %a -.<'.Q din ca?uri. Introducerea "uturii #ecanice a
cre"cut acea"t; inciden;@ care e"te %a ora actua%; de (.<*.Q !entru cancer i 4.Q
!entru "ig#oidit;.
InterCenia are indi#aie >n canceru% de "ig#oid !erforat@ canceru% "ig#oidian
oc%u?iC@ %a Ao%naCii cu ri"c cre"cut@ oAe?i@ >n ca? de CiaAi%itate duAioa"; a Aontu%ui di"ta%.
InterCenia "e #ai !oate !ractica !entru Aoa%; Cro=n "ig#oidian; !erforat;@
%e?iuni trau#atice cu !eritonit; "tercora%; I!%;gi anfractuoa"e@ ru!turi cu %e?iuni
ireCer"iAi%eJ@ Co%Cu%u" de "ig#oid@ diCerticu%it; !erforat; cu !eritonit; %oca%i?at; "au
genera%i?at;.
(*(
CAPITOLUL
2<
Indicaii%e o!eraiei Hart#ann >n canceru% co%ic "<au redu" %a ora actua%;@ c=iar >n
oc%u?ii "au "uAoc%u?ii@ fiind >n%ocuite cu rea%i?area unei ana"to#o?e co%o<co%ice
i#ediate@ !roteEate de o co%o"to#ie >n a#onte "au de co%ecto#ie tota%; cu ana"to#o?;
i%eo<recta%;. Singura indicaie r;#Bne !eritonita !rin fi"urarea unei tu#ori "au eDi"tena
unui aAce" !erineo!%a?ic cu %e?iuni inf%a#atorii >n Eur@ care fac i#!o"iAi%; rea%i?area
i#ediat; a ana"to#o?ei.
Cnt'aindi#aii*e "unt rare i "e refer; %a "ituaii%e cBnd "e !ot !ractica a%te
interCenii de a#!%oare I=e#ico%ecto#ie "tBng;J "au nu#ai co%o"to#ie.
5n ,'-en.@ !reg;tirea !reo!eratorie "e reduce %a reec=i%iArarea conco#itent;
co%onu%ui ter#ina% i de?infecia tegu#ente%or aAdo#enu%ui. Sunt nece"are
antiAio!rofi%aDia i !reCenirea accidente%or tro#Aoe#Ao%ice. Anti"i&'fi*a6ia reduce
incidena co#!%icaii%or infecioa"e !o"to!eratorii de %a (.Q %a "uA -.Q.
AntiAio!rofi%aDia uti%i?ea?; cefa%o"!orine de a '<a i a (<a generaie ad#ini"trate i.C.@
i#ediat !reo!erator i %a ') de ore !o"to!erator.
VII) ANESTEZIE
Pentru "ig#oidecto#ie !oate intra >n di"cuie ane"te?ia ra=idian; "au !eridura%;.
!er#ite o eD!%orare a#;nunit; a aAdo#enu%ui@ o re%aDare #u"cu%ar; !erfect;@ "taAi%itate
=e#odina#ic;@ oDigenare corect; i con"tant;@ confort c=irurgica% cre"cut. Ane"te?ia
genera%; fo%o"ete curare nonde!o%ari?ante >n do?e care ofer; o Aun; re%aDare
#u"cu%ar;@ o Aun; eD!unere Ci"cera%; i o >nc=idere !arieta%; de ca%itate. IntuAaia
tra=ea%; i Centi%aia contro%at; "unt oA%igatorii.
VIII) INSTRU4ENTAR
aAdo#ina%e #ari@ a"!irator@ Ai"turiu e%ectric.
re"orAie %ent; I$icrP%@ ,aDon etc.J. Pentru "uturi%e co%ice "e reco#and; uti%i?area de
#ateria%e cBt #ai "o%ide i #ai atrau#atice. Sunt uti%e i "ta!%ere%e %ineare de ti!
roticu%ator.
regiunea %o#Aar; !entru a eD!une #ai Aine regiunea "uA#e?oco%ic;. Se trece o "ond;
aea?; %a "tBnga Ao%naCu%ui@ cu dou; aEutoare >n faa "a I3J.
"u!erioar; a coa!"ei i %atera% !Bn; %a niCe%u% f%ancuri%or@ cBt #ai Eo" !o"iAi%. CB#!u%
cB#! ade?iC.
(*)
Dac;@ iniia%@ Hart#ann a uti%i?at inci?ia care >i !oart; nu#e%e Iinci?ie oA%ic; >n
fo"a i%iac; "tBng;J@ a"t;?i@ frecCent@ "e !ractic; de"c=iderea aAdo#enu%ui !e %inia
#edian; "uAo#Ai%ica%; I4J. Du!; i?o%area !erete%ui aAdo#ina% "e in"ta%ea?; un
de!;rt;tor aAdo#ina% auto"tatic.
ED!%orarea c=irurgica%; co#!%et; Ca "taAi%i@ >n funcie de a"!ectu% %e?iuni%or
%oca%e@ indicaia interCeniei Hart#ann.
Dac; e"te CorAa de o tu#or; !erforat;@ acea"ta Ca fi i?o%at; !rin >nCe%irea >ntr<o
co#!re"; i cu %igaturi "teno?ante dea"u!ra i dede"uAtu% tu#orii.
Se >nce!e !rin e%iAerarea co%onu%ui "ig#oid i a #e?ou%ui ";u de ce%e cBteCa
ref%ecii !eritonea%e care >% %eag; de !erete "au@ %a fe#ei@ de aneDa "tBng;. E"te de"c=i";
r;d;cina "ecundar; a #e?o"ig#ei i "e >nce!e deco%area #e?oco%onu%ui@ ceea ce !er#ite
identificarea ureteru%ui "tBng %a niCe%u% >ncruci;rii cu Ca"e%e i%iace.
Se re!erea?; niCe%u% Ciitoarei "eciuni co%ice "u!erioare@ care Ca Ceni %a !erete >n
co%o"to#ie i%iac; "tBng;@ f;r; traciune. dat; re!erat ace"t !unct@ "e inci?ea?; faa
"u!erioar; a #e?oco%onu%ui "ig#oid !ornind de %a co%on >n direcia Cenei #e?enterice
inferioare. Du!; de"c=iderea #e?o"ig#ei@ arcada co%ic; e"te identificat;@ %igaturat; i
"ecionat;. Se %igaturea?; u%ti#e%e artere "ig#oidiene i trunc=iu% arterei =e#oroida%e
"u!erioare.
Ur#ea?; i?o%area !rin cB#!uri #uiate >n Aetadin; i rea%i?area "eciunii co%ice
"u!erioare@ >ntre o !en"; co!ro"tatic; i o !en"; Soc=er@ ca!;tu% "ecionat fiind i?o%at.
Se continu; cu e%iAerarea i "ecionarea #arginii inferioare. Dac; e"te nece"ar ";
coAorB# cu di"ecia !e rect@ "e Ca de"c=ide fundu% de "ac Doug%a" !rin inci?ia
!eritoneu%ui din anuri%e %aterorecta%e i deco%area !o"terioar; a rectu%ui I&ig. -J.
Seciunea co%ic; "au recta%; inferioar; "e rea%i?ea?; du!; %igatura #e?orectu%ui i a
ari!ioare%or %atera%e I&ig. 'J.

&ig. - < !eraia Hart#ann R e%iAerarea
"eg#entu%ui di"ta% I1J
&ig. ' < !eraia Hart#ann R "eciunea
inte"tinu%ui di"ta% I1J
Seciunea inferioar; "e !oate rea%i?a cu aEutoru% unui "ta!%er %inear TA ** "au@
dac; "eciunea e"te Eoa";@ cu aEutoru% unui "ta!%er articu%at roticu%ator I&ig. (J. Du!;
agrafare@ "e a!%ic; !e Aontu% di"ta% o !en"; >n KLG@ !e care "e rea%i?ea?; "eciunea@ a!oi
"e >nde!;rtea?; !ie"a. Dac; nu uti%i?;# "utura #ecanic;@ "e Ca !roteEa caCitatea !e%Cin;
cu cB#!uri@ "e trec dou; fire tractoare !e #argini%e %atera%e a%e rectu%ui@ "eciunea co%ic;
rea%i?Bndu<"e >ntre dou; !en"e >n KLG. Se "uturea?; trana de "eciune >n unu% "au dou;
(**
!%anuri@ cu !uncte "e!arate "au >n "urEet. &iru%@ eCentua% co%orat@ treAuie identificat >n
ti#!u% a% doi%ea a% o!eraiei Hart#ann.
Se rea%i?ea?; o co%o"to#ie i%iac; "tBng; ter#ina%;@ de !referat traCer"Bnd
#uc=iu% dre!t aAdo#ina% i cu tune% "uA!eritonea%@ >n condiii te=nice !erfecte deoarece
e"te !o"iAi% ca acea"ta "; r;#Bn; definitiC; ICe?i co%o"to#iaJ. 5n fina%@ "e %a"; un drenaE
a"!iratiC a% Doug%a"u%ui i a% "!aiu%ui "uA!eritonea% !re"acrat. 5ntr<o !eritonit;
"tercora%;@ du!; %aCaEu% !eritonea% "e Ca in"ta%a un "i"te# de drenaE<irigare ti! S=ir%eP >n
ce%e !atru cadrane Io !erec=e de tuAuri !entru fiecare cadran@ unu% !entru a"!irare i
ce%;%a%t !entru irigare I-J.
Re/ta"i*i'ea #ntin,it.ii di-e/ti$e d,&. &e'aia Ha't!ann Bti!&,* IID
Datorit; aCantaEe%or !rocedeu%ui de "utur; #ecanic;@ rata re"taAi%irii continuit;ii
dige"tiCe du!; Hart#ann a cre"cut@ cu %i#ite >ntre (* i 4.Q din ca?uri@ !entru diCer"e
indicaii.
&ig. ( < !eraia Hart#ann. A. e%iAerarea recto"ig#oidu%ui cu %igatura #e?orectu%uiH 0. a!%icarea unui
"ta!%er %iniar "uA Eonciunea recto"ig#oidian I-J
0o%naCu% e"te ae?at >n !o?iie@ aa<?i"; !entru dou; ec=i!e@ >n Cederea
ana"to#o?ei !e ca%e tran"ana%; !entru "utur; #ecanic;. Pacientu% e"te !o?iionat >n
decuAit dor"a%@ aCBnd coa!"e%e >n aAducie i uoar; f%eDie@ cu ga#Ae%e >n uoar; f%eDie@
fiDate !e dou; "u!orturi co#ode i cu fe"e%e de!;ind uor #arginea #e"ei de o!eraie.
C>#!u% aAdo#ina% e"te !re!arat >n #od oAinuit@ a"e!"ia intere"Bnd regiunea
aAdo#ina%; >n tota%itate@ regiunea !erinea%; i trei#ea "u!erioar; a coa!"e%or. Perete%e
aAdo#ina%@ inc%u"iC co%o"to#ia@ e"te aco!erit de un cB#! ade?iC. Du!; in"ta%area
cB#!uri%or de !rotecie !entru #e#Are%e inferioare i a unui cB#! i#!er#eaAi% "uA
regiunea fe"ier;@ "e trece o "ond; Ce?ica%; i "e in"ta%ea?; un cB#! #are !e !erete%e
aAdo#ina%@ care aco!er; i #e#Are%e inferioare.
Ca%ea de aAord e"te #edian; "uAo#Ai%ica%; iteratiC;. Du!; e%iAerarea aderene%or
!eritonea%e !o"to!eratorii@ "e eD!%orea?; caCitatea !eritonea%; ridicBnd an"e%e "uAiri
>ntr<un cB#! u#ed !entru a eCidenia co%o"to#ia i !e%Ci"u%. Dac; interCenia "<a
!racticat !entru cancer@ acea"t; eD!%orare con"tituie un "econd<%ooN !rin care "e Cor
cerceta eCentua%e%e #eta"ta?e =e!atice "au !eritonea%e@ >n funcie de care "e Cor !ractica
ge"turi a"ociate I'J.
Ur#;toru% ti#! con"t; >n identificarea Aontu%ui recta% "au recto"ig#oidian. Un
Hegar gro" "au o "ond; recta%; groa";@ introdu"e !e ca%e ana%;@ ne Ca aEuta !entru
re!erarea Aontu%ui. Dac; "e Ca uti%i?a "utura #ecanic;@ nu e"te nece"ar; di"ecia >n
>ntregi#e a Aontu%ui di"ta%. Pentru !re!ararea ca!;tu%ui !roDi#a%@ c=irurgu% "e Ca ae?a
(*1
de !artea drea!t; a Ao%naCu%ui. Dac; ace"t ca!;t a fo"t "uA!eritoni?at@ "e Ca inci?a
!eritoneu% >n %ungu% co%onu%ui@ !Bn; %a Area !arieta%; #u"cu%ar;. E%iAerarea ca!;tu%ui
!roDi#a% "e face cu #are atenie@ con"erCBnd #e?ou%.
Co%onu% !oate fi "ecionat cu un "ta!%er %inear GIA@ du!; care "e Cerific; dac;
ace"t Aont aEunge !Bn; %a rect. Dac; re?ecia a fo"t %i#itat; nu#ai %a "ig#oidu% #iE%ociu@
"e i#!une o #ic; re?ecie a "ig#oidu%ui di"ta% !Bn; %a rect@ "ituaie >n care Aontu% di"ta%
e"te re?ecat i "ecionat >naintea !ractic;rii ana"to#o?ei. De oAicei@ "eciunea iniia%; "e
efectuea?; "uA Eonciunea recto"ig#oidian;@ "ituaie >n care nu e"te nece"ar; "eciunea
Aontu%ui di"ta%.
Du!; identificarea i e%iAerarea "a !aria%;@ "e introduce tran"ana% un "ta!%er
circu%ar EEA@ %a care "e "coate nicoCa%a i "e >n%ocuiete cu un #andren a"cuit I&ig. )J.
!eratoru% Ca identifica "ta!%eru% i "e Ca a"igura c; >n faa %ui nu eDi"t; fund de "ac
Cagina% "au Ce?ic; urinar;. Se Ca e%iAera o "u!rafa; %i#itat; a !erete%ui recta%@ unde
Ao#Aea?; >nc;rc;toru%@ "e a#Aa%ea?; cre#a%ieru% "ta!%eru%ui@ care Ca face ca #andrenu%
"; !erfore?e Aontu% recta%. Se ridic; #andrenu% i@ >n Euru% aDu%ui "ta!%eru%ui@ eDteriori?at
>n caCitatea !eritonea%;@ "e confecionea?; o Aur"; cu aEutoru% unui ac curA.
&ig. ) < Re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe du!; o!eraia Hart#ann: A. Introducerea "ta!%eru%ui circu%ar
curA tran"ana% i !erforarea cu #andrenu% a Aontu%ui recta%H introducerea nicoCa%ei >n ca!;tu% co%ic
!roDi#a% du!; "eciunea co%onu%ui ra?ant cu co%o"to#ia i efectuarea Aur"eiH 0. StrBngerea ce%or dou;
Aur"e i introducerea aDu%ui nicoCa%ei >n aDu% "ta!%eru%ui du!; "coaterea #andrenu%uiH C. Rea%i?area
"uturii #ecanice circu%are I-J
Ca!;tu% !roDi#a% a% co%onu%ui e"te "ecionatH !e e% "e rea%i?ea?; o Aur"; care Ca
fi "trBn"; !e aD du!; ce nicoCa%a e"te #ontat; !e tiE; i "e introduce >n ca!;tu% co%ic
!roDi#a%. Ce%e dou; ca!ete co%ice "e a!ro!ie !rin acionarea cre#a%ieru%ui "ta!%eru%ui
ur#;rind "; nu "e inter!un; nici un e"ut >ntre >nc;rc;tor i nicoCa%;. dat; a!ro!iate
ce%e dou; ca!ete@ "e acionea?; #Bnere%e "ta!%eru%ui !entru a a!%ica agrafe%e i a aciona
Ai"turiu% circu%ar. Du!; efectuarea ana"to#o?ei@ "ta!%eru% "e retrage i "e contro%ea?;
(*+
etaneitatea ace"teia !rin inEectarea unui co%orant "au de aer@ du!; ce "e u#!%e cu "er
fundu% de "ac Doug%a".
Se #ontea?; un dren a"!iratiC@ du!; care "e >nc=ide !erete%e >n "traturi
anato#ice. CBnd co%o"to#ia nu a fo"t e%iAerat; de %a >nce!ut@ acea"ta "e >nc=ide cu fire@
a!oi o inci?ie cutanat; Ca de?in"era "curtu% Aont a% co%onu%ui re"tant@ di"ecBndu<% din
e"utu% ce%u%ar "uAcutanat i de Area #u"cu%oa!oneCrotic;. 0rea "e >nc=ide cu fire
"e!arate re"orAaAi%e.
Defectu% !arieta% "e !oate "utura "ecundar %;"Bnd !e %oc o #e; iodofor#at;.
Re"taAi%irea continuit;ii du!; Hart#ann nu e"te o interCenie uoar;@ acea"ta
ridicBnd uneori diCer"e dificu%t;i te=nice. Dac; o!eraia Hart#ann a fo"t efectuat;
!entru %e?iuni "e!tice@ !roce"u% inf%a#ator !oate !er"i"ta@ #ai a%e" cBnd deci?ia de
re"taAi%ire a tran?itu%ui a fo"t !re#atur;@ "ituaie >n care e"te Aine "; "e renune %a
interCenie. Dificu%t;i te=nice !ot "; a!ar; dac; eDi"t; un Aont "ig#oidian %ung@ care
i#!une e%iAerarea i re?ecia "a@ ge"t care !oate antrena %e?iuni a%e ureteru%ui "tBng. Ce%
#ai frecCent@ co%onu% "tBng re"tant nu e"te "uficient de %ung !entru a aEunge %a Aontu%
recta%. 5n acea"t; "ituaie@ "e Ca #oAi%i?a co%onu% de"cendent "au c=iar ung=iu% "tBng@
ceea ce i#!une #;rirea inci?iei. Rareori@ e"te nece"ar; o i%eoco%o!%a"tie. EDi"t;
!o"iAi%itatea ca reinterCenia "; de"co!ere %e?iuni co%ice #a%igne re?idua%e@ care ";
i#!un; %;rgirea eDere?ei >n Cederea !ractic;rii unei co%ecto#ii tota%e cu ana"to#o?;
i%eo<recta%; "au a unei a#!utaii recta%e.
Sunt %egate de ca%ea de aAord Iinci?ie #edian; "au oA%ic; >n fo"a i%iac; "tBng;JH
co%o"to#ia Iter#ina%; cu "au f;r; tune% "uA!eritonea%JH >ntinderea re?eciei ce !oate
intere"a i a#!u%a recta%;.
Sunt !o"iAi%e: dera!area %igaturi%or Ca"cu%are@ cu "Bngerare "au for#area unui
=e#ato#@ a!recierea incorect; a CiaAi%it;ii ca!ete%or inte"tina%e@ care oA%ig; %a recu!;@
%e?iuni uretera%e ce !ot fi !reCenite !rin re!erarea "i"te#atic; a ureteru%ui i contro%u%
integrit;ii "a%e %a "fBritu% o!eraiei I>n ca? de %igatur; "au "eciune recuno"cute
intrao!erator@ "e Ca !roceda %a re!ararea "a i#ediat; i "utura cu fire "e!arate de catgut
)<.@ cu nod eDtra%u#ena%@ !e "ond; uretera%; tutoreJ.
"unt co#une !entru diCer"e co%ecto#ii.
Sonda Ce?ica%; "e "u!ri#; a '<a ?i. Sonda de a"!iraie ga"tric; "e !oate "u!ri#a
a '<a ?i@ >n #;"ura >n care a"!iratu% nu de!;ete *.. #%T') ore. Se re!une dac;
Ao%naCu% Car"; "au are #eteori"#. Unii o #enin !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui cu
inconCeniente%e cuno"cute.
Perfu?ia intraCenoa"; !e ca%e centra%; Ca a"igura ec=i%iAru% =idroe%ectro%itic i
ionogra#a "anguin; i urinar;. Du!; re%uarea tran?itu%ui@ a%i#entaia Ca fi re%uat;
!rogre"iC i !erfu?ii%e "e >ntreru!.
DrenaEu% "e #enine )<1 ?i%e@ >n funcie i de cantitatea de %ic=ide a"!irate.
CBr"ta i ri"cu% rea% tro#Aoe#Ao%ic a% ace"tei c=irurgii. Se rea%i?ea?; cu =e!arin; >n do?e
nor#ocoagu%ante. La !acienii cu ri"c "e recurge %a =e!arinotera!ie continu; >n !erfu?ie
i.C. AntiAiotera!ia "i"te#ic; !o"to!eratorie e"te nece"ar; >n ca?u% conta#in;rii
(*3
intrao!eratorii accidenta%e "au >n !re?ena unor aAce"e !erineo!%a?ice@ "ig#oidite. E"te
indicat; dac; eDa#enu% Aacterio%ogic din %aCaEu% !eritonea%@ de %a "fBritu% interCeniei@
e"te !o?itiC.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii -ene'a*e "unt co#une oric;rei interCenii
aAdo#ina%e I!u%#onare@ cardioCa"cu%are@ tro#Aoe#Ao%ice@ cereAra%eJ@ %egate >n "!ecia%
de CBr"ta Ao%naCu%ui.
Co#!%icaii%e &a'ieta*e I=e#atoa#e "u!urate@ aAce"eJ au "c;?ut ca inciden; "uA
-.Q datorit; antiAio!rofi%aDiei. Se !ot !reCeni !rin !rotecia !erete%ui aAdo#ina% >n
ti#!ii "e!tici ai interCeniei i !rin drenaEu% "uAcutanat %a Ao%naCii oAe?i. ECi"ceraii%e
"unt rare. ECi"ceraii%e #ari@ cu eDteriori?area inte"tinu%ui "uAire@ oA%ig; %a reinterCenie
ICe?i Ca!. ECi"ceraiiJ.
Sindroa#e%e oc%u?iCe !o"to!eratorii !ot >#Ar;ca diCer"e a"!ecte: i%eu" ref%eD@
care Ca ceda "!ontan "uA trata#ent #edica%H oc%u?ie funciona%; >n Cecin;tatea unui
aAce" intra!eritonea%@ care Ca fi drenatH oc%u?ie #ecanic;@ ce i#!une reinterCenia. 5n
!ri#u% ca?@ "e >ncearc; trata#ent #edica% cu a"!iraie ga"tric;@ "o%uii =i!ertonice >n
!erfu?ie i@ cu !ruden;@ Pro"tig#in;. Dac; "indro#u% oc%u?iC "e a"ocia?; cu feAr; i
%eucocito?; !oate traduce eDi"tena unui !roce" !rofund care Ca fi eCideniat ecografic.
AAce"e%e !rofunde@ %a di"tan; de ana"to#o?; IaAce" "uAfrenic "au >n Doug%a"J@
tradu"e !rin !roce" de "u!uraie !rofund;@ cu "au f;r; "indro# "uAoc%u?iC@ "e confir#;
ecografic i CT.
Co#!%icaii%e urinare #ai frecCente %a CBr"tnici@ au a"!ect de retenie urinar;
care nece"it; "ondaE Ce?ica%. Le?iuni%e uretera%e@ rare@ "unt@ de oAicei@ recuno"cute
intrao!eratorH i#!un re!ararea i#ediat; !e "ond; uretera%;. Ligatura accidenta%; a
ureteru%ui@ nerecuno"cut; intrao!erator@ "e traduce !rin feAr;@ dureri %o#Aare@
uretero=idronefro?;H i#!une re!ararea i#ediat;. De"co!erirea tardiC; duce %a
di"trugerea rinic=iu%ui@ care nece"it; nefrecto#ie.
Sunt rare.
5n eCo%uia unui Ao%naC %a care "<a !racticat interCenia Hart#ann@ "e di"ting trei
!o"iAi%it;i: Ao%naCu% nu Ca #ai "u!orta o a%t; interCenieH "e Ca re"taAi%i continuitatea
dige"tiC; >ntr<un a% doi%ea ti#!@ du!; )<1 %uniH "e Ca efectua aA%aia Aontu%ui co%orecta%
inferior dac; nu "<a re"!ectat %i#ita de "ecuritate onco%ogic;@ deci re?ecia "e Ca
tran"for#a >n a#!utaie.
,orta%itatea e"te de!endent; de indicaia !entru care "<a f;cut co%ecto#ia@ CBr"ta
i terenu% Ao%naCu%ui. ,orta%itatea !entru cancer Caria?; >ntre - i 3Q. ,orta%itatea e"te
inf%uenat; i de "tadiu% %e?iona%. Su!raCieuirea %a * ani Caria?; >ntre (1 i 1.Q.
Progno"ticu% e"te faCoraAi%@ cu eDce!ia canceru%ui i de!inde de eDten"ia %ocoregiona%;
DuNe"@ gradu% diferenierii tu#ora%e@ caracteru% curatiC a% interCeniei@ durata eCo%uiei
Ao%ii@ !re?ena co#!%icaii%or@ Ca%oarea ACE !reo!erator i ADN<u% tu#ora%.
OPERAIA HARTMANN LAPAROSCOPIC
I) DE5INIIE
!eraia Hart#ann %a!aro"co!ic; "e rea%i?ea?; a"e#;n;tor ce%ei c%a"ice@ doar
aAordu% e"te %a!aro"co!ic.
(*4
II) ISTORIC
Pri#e%e interCenii au fo"t rea%i?ate >n -44- I+J.
III) ANATO4IA
Procedeu% Hart#ann con"t; >n re?ecia "eg#entar; a rectu%ui "u!erior "au a
"ig#oidu%ui@ >nc=iderea tranei recta%e i rea%i?area unei co%o"to#ii ter#ina%e !roDi#a%e.
co%ice tradiiona%e. Pentru "igurana i !reci?ia #etodei treAuie un antrena#ent "!ecia% i
fa#i%iari?area cu in"tru#entaru% %a!aro"co!ic a tuturor #e#Ari%or ec=i!ei. Procedeu%
Hart#ann ofer; "iguran; fa; de ana"to#o?e%e !ri#are care au ri"curi%e cuno"cute.
Princi!a%u% inconCenient e"te nece"itatea unei o!eraii adiiona%e !entru re"taAi%irea
continuit;ii inte"tina%e@ interCenie care "e >n"oete de o #orAiditate cre"cut;.
La!aro"co!ia ofer;@ >n !%u"@ !o"iAi%itatea de a rea%i?a !e acea"t; ca%e >nc=iderea anu"u%ui
Iti#!u% IIJ. 2inBnd cont de condiii%e #ai difici%e de a rea%i?a ti#!u% II a% o!eraiei
Hart#ann@ cu !re?ena unor eCentua%e aderene !o"to!eratorii i a "to#ei@ e"te i#!ortant
"; fie rea%i?at; nu#ai de o ec=i!; eD!eri#entat;.
Indi#aii*e ace"tei interCenii "unt: co#!%icaii a%e Ao%ii diCerticu%are
IdiCerticu%ita acut;@ fi"tu%e@ !erforaiiJ@ co%ita toDic; "au i"c=e#ic;@ tu#ori nere?ecaAi%e
!erforate@ !erforaia !rin cor!i "tr;ini "au trau#ati"#e@ Co%Cu%u"@ oc%u?ie co%ic;@ >n
genera% du!; o re?ecie care "<a rea%i?at >n condiii genera%e nefaCoraAi%e "au >ntr<o
"ituaie de urgen; care nu !er#ite o !reg;tire !reo!eratorie adecCat; a co%onu%ui.
La!aro"co!ia e"te difici%; >n ca? de oc%u?ie inte"tina%;.
E"te "i#i%ar; cu !reg;tirea din c=irurgia c%a"ic;. Se rea%i?ea?; oA%igator
!rofi%aDia accidente%or tro#Aoe#Ao%ice !entru a !reCeni eCentua%e%e efecte "ecundare
a%e !neu#o!eritoneu%ui a"u!ra circu%aiei "Bnge%ui >n Cena caC; inferioar;.
VII) ANESTEZIA
VIII) INSTRU4ENTAR
canu%e Cor fi introdu"e de !artea o!u"; %e?iunii !entru a oferi "!aiu% de #aneCr;
cadrane%e "u!erioare i dou; >n cadrane%e inferioare. Pentru di"ecia "!aiu%ui
retro!eritonea% "e fo%o"e"c in"tru#ente Aoante. Cea #ai "igur; !are a fi di"ecia
u%tra"onic;.
(1.
Pa#ient,* e"te ae?at >n !o?iie de %itoto#ie #odificat;@ cu #e#Are%e inferioare
>n eDten"ie. Acea"t; !o?iie !er#ite introducerea tran"ana%; a unui "ta!%er circu%ar I>n
ca?u% >n care c=irurgu% "e =ot;r;te "; !ractice o ana"to#o?; !ri#ar;J@ ofer;
!o"iAi%itatea efectu;rii co%ono"co!iei intrao!eratorii. Poate fi uti%i?at un recto"co! rigid
"au f%eDiAi% !entru a confir#a dac; #argini%e re?eciei "unt adecCate@ neinf%a#ate@ dac;
nu eDi"t; diCerticu%i "au tu#ori. C+i','-,* Ca "ta >n drea!ta !acientu%ui@ cu !ri#u%
aEutor >n faa "a i cu a% doi%ea aEutor >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui. Se
fo%o"e"c oA%igatoriu dou; #onitoare care "unt a#!%a"ate de o !arte i de a%ta a
!icioare%or !acientu%ui. Pentru o #ai Aun; orientare@ ar fi idea% ca o!eratoru%@ ca#era@
cB#!u% de %ucru i #onitoru% "; fie ae?ate !e aceeai %inie.
Dac;@ intrao!erator@ "e ia deci?ia eDtinderii re?eciei "au !ractic;rii unei
co%ecto#ii "uAtota%e@ ec=i!a i #onitoare%e Cor fi rea#!%a"ate.
Se in"tituie !neu#o!eritoneu% %a o !re"iune de -* ##Hg. Se in"er; un trocar
o#Ai%ica% de -.<-' ## !rin care "e introduce un %a!aro"co! cu Cedere %a .@ cu care "e
in"!ectea?; aAdo#enu%. Se !ot introduce trocare !entru a rea%i?a ade?io%i?a eCentua%e%or
aderene !re?ente@ ceea ce Ca !er#ite o #ai Aun; Ci?ua%i?are a cB#!u%ui o!erator. Du!;
acea"t; #aneCr;@ !acientu% e"te ae?at >n Trende%enAurg i rotit "!re drea!ta.
Se !%a"ea?_ ) trocare < unu% "uAo#Ai%ica%@ iar ce%e%a%te >n cadrane%e "u!erior
dre!t@ "u!erior "tBng i inferior dre!t I&ig. *J. Toate trocare%e "unt de -.<-' ##@
adecCate in"tru#ente%or fo%o"ite@ inc%u"iC a"!iratoare%or i foarfece%or de -. ##
uti%i?ate doar !entru c=irurgia %a!aro"co!ic; a co%onu%ui. Pentru a eCita %e?area arterei
e!iga"trice@ trocare%e %atera%e treAuie !%a"ate %atera% de #uc=ii dre!i@ dar nu foarte
a!ro!iate !entru a nu "e >ncrucia >ntre e%e. Uneori@ "e !ornete iniia% cu trei trocare
!entru a aCea o #ai Aun; traciune "au eD!unere@ !utBnd fi nece"are >nc; dou; trocare
in"erate >n cadranu% inferior "tBng "au "u!ra!uAian. Se efectuea?; o nou; in"!ecie a
caCit;ii aAdo#ina%e@ !e%Ci"u%ui i recto"ig#oidu%ui.
&ig.* < A#!%a"area trocare%or !entru !entru o!eraia Hart#ann %a!aro"co!ic; I+J
Se >nce!e #oAi%i?area co%onu%ui "ig#oid@ care e"te #ai uoar; dac; inte"tinu%
"uAire e"te >nde!;rtat >n afara cB#!u%ui o!erator. Pentru %i?a aderene%or %atera%e a%e
(1-
"ig#oidu%ui "e a!%ic; !rinci!iu% traciunii i contratraciunii. C=irurgu% tracionea?;
co%onu% "ig#oid cu o !en"; atrau#atic; inut; >n #Bna "tBng;@ iar cu #Bna drea!t;
#aneCrea?; un foarfece cu e%ectrocauter #ono< "au Ai!o%ar; de -. ##. A"i"tentu%
rea%i?ea?; o traciune "u!%i#entar; cu o !en"; atrau#atic;. Se cauteri?ea?; Ca"e%e #ici
cu un foarfece a% c;rui CBrf treAuie !er#anent Ci?ua%i?at !entru a eCita o %e?iune
ter#ic;. Se identific; ureteru% "tBng !rin di"ecie atent;. Se #arc=ea?; %i#ite%e
!roDi#a%; i di"ta%; a%e re?eciei !rin c%i!uri !%a"ate !e #e?enter "!re !erete%e co%onu%ui.
,oAi%i?area treAuie rea%i?at; a"tfe% >ncBt@ %a neCoie@ ca!;tu% !roDi#a% "; !oat; fi
ridicat f;r; ten"iune %a !erete !entru o co%o"to#ie. Du!; #oAi%i?area "uficient; a
co%onu%ui@ Ca"e%e co%ice "unt di"ecate i "ecionate cu c%i!uri "au cu un "ta!%er Ca"cu%ar.
Du!; i?o%area i "ecionarea Ca"e%or >ntre c%i!uri@ "e creea?; ^fere"tre^ >n ?one%e
aCa"cu%are a%e #e?o"ig#ei. NiCe%u% de "eciune a Ca"e%or co%ice e"te indicat de !ato%ogia
inte"tina%; !entru care "e interCine. Poate fi introdu" un "ta!%er de (* ## !rintr<un
trocar de -' ##. Dac; nu "<a !utut rea%i?a =e#o"ta?a cu c%i!uri "au cu "ta!%ere@ "e !oate
fo%o"i un endo%oo!. Du!; ce !erete%e co%onu%ui e"te co#!%et i?o%at@ "e efectuea?;
di"ecia #e?ou%ui !Bn; %a %i#ita di"ta%;.
Seciunea co%onu%ui e"te rea%i?at; intracor!orea% cu un "ta!%er endo"co!ic %iniar
de 1. ##@ trecut !rintr<un trocar de -3 ##@ !%a"at ce% #ai Aine >n cadranu% inferior
dre!t !entru a oferi un acce" faci% %a recto"ig#oid I&ig. 1J. La ca!;tu% >nfundat a%
rectu%ui "e rea%i?ea?; o "utur; cu fir nere"orAaAi%@ nece"ar; !entru identificarea #ai
uoar; a ca!;tu%ui inte"tina% >n ti#!u% II a% interCeniei.
Se !ractic; o inci?ie circu%ar; de ' c# >n %ocu% #arcat anterior !entru "to#;. Se
inci?ea?; %ongitudina% fa"cia anterioar;@ a!oi #uc=iu% i fa"cia !o"terioar;@ de
a"e#enea %ongitudina%@ !entru a oAine o de"c=idere adecCat; !entru "to#;.
&ig. 1 < Seciunea "ig#oidu%ui di"ta% >n o!eraia Hart#ann %a!aro"co!ic; I+J
Du!; eCacuarea !neu#o!eritoneu%ui@ fo%o"ind o !en"; 0aAcocN %a!aro"co!ic; "e
eDteriori?ea?; ca!;tu% !roDi#a% a% co%onu%ui %a niCe%u% inci?iei@ de unde e"te !rin" cu o
!en"; 0aAcocN oAinuit;. 5n ace"te condiii@ inci?ia Ca treAui "; fie "uficient de %arg;
!entru a !er#ite eDtragerea "eg#entu%ui inte"tina% care ur#ea?; a fi re?ecat. inci?ie
!rea %arg; faCori?ea?; a!ariia unui !ro%a!" a% "to#ei "au a unei =ernii !ara"to#a%e.
Du!; eDtragerea co%onu%ui !roDi#a% "e !oate efectua re?ecia eDtracor!orea%;.
(1'
Se face rein"uf%area aAdo#enu%ui !entru a !utea rea%i?a in"!ecia fina%; i a oA"erCa
dac; nu "<a !rodu" rotarea co%onu%ui de"cendent@ a!oi "e irig; !e%Ci"u%. Se "uturea?;
fa"cia %a niCe%u% "itu"uri%or de trocar !entru a !reCeni eCentua%e%e =ernii.
Ti!&,* II Ha't!ann *a&a'/#&i#
EDi"t; anu#ite "ituaii >n care !acienii nu !ot Aeneficia de ace"t !rocedeu i
r;#Bn cu "to#; !er#anent;: tu#ori #a%igne eDtin"e nere?ecaAi%e@ incontinen;
"fincterian; f;r; !o"iAi%itatea de recon"trucie@ !roctit; Cro=n@ "tare genera%; !recar;.
InterCa%u% du!; care "e eDecut; a% doi%ea ti#! e"te CariaAi% de %a ( %a 1 %uni. Preo!erator
"e reco#and; inCe"tigarea cu atenie atBt a ca!;tu%ui !roDi#a%@ cBt i a ce%ui recta%
!entru a "ur!rinde orice "ituaie !ato%ogic; I#a%ignitate@ inf%a#aii@ diCerticu%iJ.
Se efectuea?; !reg;tirea !reo!eratorie a co%onu%ui cu &ortran". Se >nce!e cu
di"ecia !;rii %iAere a "to#ei@ orice aderen; din a!ro!ierea fa"ciei treAuie %i?at;. Prin
"to#a a"tfe% !reg;tit; "e introduce nicoCa%a unui "ta!%er circu%ar de '4 "au (( ##@ >n
Euru% c;reia "e "trBng #argini%e "to#ei I&ig. +J. Dac; Ca"cu%ari?aia "to#ei a fo"t
co#!ro#i"; !rin di"ecie@ "e recurge %a o re?ecie %i#itat;. Ca!;tu% !roDi#a% a%
co%onu%ui@ care conine nicoCa%a@ e"te introdu" >n aAdo#en i "e efectuea?; cBteCa "uturi
%a niCe%u% fa"ciei.
Se introduce un trocar de (( ## !rin inci?ie. Se creea?; !neu#o!eritoneu% i "e
in"!ectea?; caCitatea aAdo#ina%;H aderene%e !o"to!eratorii "e %i?ea?; !rin di"ecie
Aoant; "au a"cuit;. Se in"er; ( trocare adiiona%e "uA contro% %a!aro"co!ic@ !referaAi% >n
ace%eai "itu"uri ca !entru Hart#ann I. Du!; ade?io%i?; i >nde!;rtarea inte"tinu%ui
"uAire din !e%Ci"@ "unt identificate ca!ete%e inte"tina%e !roDi#a% i recta%. Co%onu%
!roDi#a% treAuie Aine #oAi%i?at !entru a eCita ten"ionarea ana"to#o?ei I"e !oate
recurge %a inci?ia %eg;turi%or !eritonea%e %atera%e@ !recu# i %a #oAi%i?area ung=iu%ui
"!%enic i a co%onu%ui tran"Cer"J.
&ig. + < Re"taAi%irea continuit;ii du!; o!eraia Hart#ann %a!aro"co!ic;: du!; e%iAerarea co%o"to#iei "e
introduce o nicoCa%; a unui "ta!%er circu%ar !e aDu% c;reia "e "trange firu% de Aur"; I+J
E"te identificat ca!;tu% recta% i "e di"ec; aderene cu "tructuri%e Cecine I#aneCra
e"te faci%; dac; "e uti%i?ea?; un recto"co! rigidJ. Dac; "<a %;"at un fir nere"orAaAi% ca
#arNer a% Aontu%ui recta% %a !ri#u% ti#! a% o!eraiei@ ace"ta Ca fi re!erat. Prin trocaru%
"u!erior dre!t "e trece o !en"; "!ecia%; cu care "e !rinde !otcoaCa. Sta!%eru% circu%ar
e"te trecut tran"ana%@ "uA contro% %a!aro"co!ic@ !Bn; %a niCe%u% %a care "e Ca rea%i?a
ana"to#o?aH du!; eD!unerea co#!%et; a tiEei@ nicoCa%a e"te adu"; >n a!ro!ierea !erete%ui
!e%Cin i ataat; fer# %a "ta!%er I&ig. 3J.
(1(
&ig. 3 < Re"taAi%irea continuit;ii du!; o!eraia Hart#ann %a!aro"co!ic;: rea%i?area ana"to#o?ei co%o<
recta%e cu "ta!%eru% circu%ar I+J
Pentru o #ai Aun; Ci?ua%i?are >n ti#!u% efectu;rii ana"to#o?ei@ "e trece
%a!aro"co!u% >n cadranu% inferior dre!t ur#;rind "; "e rea%i?e?e o a%iniere !erfect; a
ce%or dou; ca!ete inte"tina%e i ca nici o "tructur; din Cecin;tate "; nu "e inter!un; >ntre
ace"tea.
Du!; rea%i?area ana"to#o?ei@ "e contro%ea?; integritatea "a !rin in"uf%area
tran"ana%; de aer@ du!; irigarea !e%Ci"u%ui cu "o%uie "a%in;H >n ti#!u% ace"tei te"t;ri@ cu o
!en"; atrau#atic; "e efectuea?; c%a#!area co%onu%ui !roDi#a%. Du!; in"!ecia fina%; a
caCit;ii aAdo#ina%e@ "e eDtrag trocare%e i "e >nc=id "itu"uri%e de %a niCe%u% fa"ciei.
Deoarece #aEoritatea "ituaii%or >n care e"te indicat !ri#u% ti#! a% o!eraiei
Hart#ann "unt con"iderate urgene@ re?o%Carea %or %a!aro"co!ic; e"te oarecu# %i#itat;.
ED!%orarea adecCat; a !acientu%ui@ o Aun; !reg;tire !reo!eratorie@ !recu# i o !erfect;
cunoatere a te=nicii ofer; !o"iAi%itatea rea%i?;rii %a!aro"co!ice a re!unerii >n circuit >n
condiii de "iguran;.
Se refer; %a >ntinderea re?eciei.
Pot a!are incidente co#une cu a%e co%ecto#iei c%a"ice: %e?iuni a%e Ca"e%or din
#e?ou@ %e?iuni uretera%e. Co%ecto#ii%e %a!aro"co!ice au o rat; de conCer"ie de 3 !Bn; %a
).Q@ cu #are !o"iAi%itate de conta#inare !arieta%; >n ca?u% %e?iuni%or #a%igne.
ConCer"ia e"te i#!u"; de dificu%t;i%e te=nice@ anato#ie incert;@ =e#oragie@ %e?iuni
inte"tina%e "au a a%tor Ci"cere.
Sunt co#une cu ce%e din c=rurgia c%a"ic;. C=irurgia co%ic; %a!aro"co!ic; "e
>n"oete@ >n";@ i de co#!%icaii co#une %a!aro"co!iei I%e?iuni !arieta%e i Ci"cera%e date
de trocar@ eCentraii %a niCe%u% orificii%or de trocar@ =i!ercarAie@ Aradiarit#ie@
!neu#oe!i!%oonJ i "!ecifice Ifi"tu%e ana"to#otice@ "teno?e@ %e?iuni uretera%eJ.
GIV) SECHELE
(1)
a!aratur; i un in"tru#entar "cu#!e@ o eD!erien; deo"eAit;@ un antrena#ent "!ecia%.
ECo%uia !o"to!eratorie e"te #arcat; de di"confort #ai #ic@ re%uarea #ai ra!id;
a tran?itu%ui i a%i#entaie #ai !recoce. 0eneficii%e con"tau >n reducerea durerii
!o"to!eratorii@ a"!ectu% co"#etic@ #oAi%i?area !recoce i re%uarea #ai ra!id; a
actiCit;ii.
?I?LIOGRA5IE
-. Cui%%eret 8. R Le" cancer" co%iZue". ,ed"iT,cGraL<Hi%%@ -434@ !g. 3)<31
'. Ione"cu G. U co%aA. R C=irurgia co%onu%ui. Ed. Dacia@ C%uE<Na!oca@ -43)@ !g. --4<-'-
(. Norton 8. A. U co%aA. R SurgerP R 0a"ic Science and C%inica% ECidence. S!ringer $er%ag@ '..-@ !g.
11+<+1'
-444@ !g. )*<1.
*. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. )'1<)('
1. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@ -4+1@ !g. ((*<(+.
+. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@ -443@ !g. '-+<'''
3. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration". ,cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. -'.<-''
4. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. I$. O. 0. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@
-441@ !g. -+*
(1*
CAPITOLUL GGVII3 HE4ICOLECTO4II
Co%ecto#ia Ire?ecia co%onu%uiJ re!re?int; interCenia c=irurgica%; !rin care "e
eDtir!; co%onu% >n >ntregi#e "au !aria%. Co%ecto#ia tota%; !re"u!une eDere?a >n
>ntregi#e a co%onu%ui. Co%ecto#ia "eg#entar; e"te interCenia !rin care "e eDtir!;
"eg#ente%e #oAi%e a%e co%onu%ui Itran"Cer" i "ig#oidJ. A!%icat; %a co%onu% a"cendent i
%a ce% de"cendent@ co%ecto#ia !aria%; !re"u!une eDere?a unui "ector cu Ca"cu%ari?aie
indiCidua%i?at;. 5n cadru% co%ecto#ii%or "ectoria%e intr; =e#ico%ecto#ia drea!t; i
=e#ico%ecto#ia "tBng;.
HEMICOLECTOMIA DREAPT
I) DE5INIIE
E"te interCenia reg%at; de eDere?; co%ic;@ !rin care "e eDtir!; i%eonu% ter#ina%@
ceco<co%onu% a"cendent@ ung=iu% =e!atic@ Eu#;tatea drea!t; a tran"Cer"u%ui@
ICa"cu%ari?ate din !edicu%u% #e?enteric "u!eriorJ i "e reface continuitatea dige"tiC; !rin
ana"to#o?; i%eo<tran"Cer"; I&ig. -J.
II) ISTORIC
PBn; >n -33.@ "e rea%i?a"er; -. =e#ico%ecto#ii@ dei Le#Aert@ >n -3'1@ a de"cri"
"utura inte"tinu%ui@ iar C?ernP@ >n -3(.@ introdu"e"e "utura inte"tina%; >n dou; !%anuri.
Sta!%ere%e "unt uti%i?ate >n c=irurgia co%onu%ui@ !entru !ri#a dat;@ de RaCitc=@ >n -4*3.
I(J
III) ANATO4IE
Din !unct de Cedere c=irurgica% i du!; con"iderente e#Ario%ogice@ co%onu% dre!t
cu!rinde cecu%@ co%onu% a"cendent i !ri#e%e 'T( a%e co%onu%ui tran"Cer"@ iar co%onu%
"tBng cu!rinde re"tu% co%onu%ui@ !Bn; %a Eonciunea recto<"ig#oidian; I&ig. 'J.

(11
CAPITOLUL
2;
&ig. - < He#ico%ecto#ia drea!t; R >ntinderea
re?eciei I3J
&ig. ' < To!ografia anato#o<c=irurgica%; co%ic;
Ca"cu%ar;: co%onu% dre!t IAJ@ Ca"cu%ari?at de
artera #e?enteric; "u!erioar; IAJH co%onu% "tBng
I0J@ Ca"cu%ari?at de artera #e?enteric;
inferioar; IfJ I-J
I%eonu% ter#ina% are origine Ca"cu%ar; co#un; cu a co%onu%ui dre!t@ e"te !uin
#oAi% datorit; #e?enteru%ui i are ra!oarte !o"terioare cu ureteru% dre!t@ Ca"e%e genita%e
dre!te i i%iace dre!te.
Cecu% e"te "ituat >n fo"a i%iac; drea!t;H e"te #oAi%@ fiind >nconEurat co#!%et de
ung=iu%ui =e!atic. E"te fiDat %a !erete%e !o"terior !rin inter#ediu% fa"ciei de coa%e"cen;
To%dt@ !rin inter#ediu% c;reia Cine >n ra!ort cu faa anterioar; a rinic=iu%ui dre!t.
Ung=iu% =e!atic a% co%onu%ui Cine >n ra!ort cu faa inferioar; a ficatu%ui i a
rinic=iu%ui dre!t@ iar #edia% cu co%onu% tran"Cer" i #are%e e!i!%oon. E"te "ituat #ai Eo"
Co%onu% tran"Cer"@ %ung de (. c#@ e"te #oAi% i "e >ndrea!t; "!re CBrfu% coa"tei a
3<a "tBngi ocu!Bnd =i!ocondru% dre!t@ e!iga"tru% i =i!ocondru% "tBng. Are ra!oarte
$a"cu%ari?aia co%onu%ui dre!t !roCine din !edicu%u% #e?enteric "u!erior. Din
artera #e?enteric; "u!erioar; "e de"!rind ur#;toare%e ra#uri !entru co%onu% dre!t:
artera co%ic; drea!t; "u!erioar;@ care "e >ndrea!t; >n #e?oco%onu% tran"Cer" "!re
ung=iu% dre!t i d; dou; ra#uri@ unu% a"cendent@ care for#ea?; arcada %ui
Rio%an<Ha%%er@ >#!reun; cu co%ica #edie "au co%ica "tBng; "u!erioar; Ira# din
#e?enterica inferioar;J i un ra# de"cendent@ care "e ana"to#o?ea?; cu artera
co%ic; a arterei i%eoco%ice Iu%ti#u% ra# de diCi?iune a% arterei #e?enterice
"u!erioareJH
artera co%ic; drea!t; #iE%ocie e"te incon"tant;H
artera i%eo<Aiceco<a!endicu%o<co%ic;@ u%ti#u% ra# co%atera% dre!t a% #e?entericei
"u!erioare@ !rin ra#uri%e co%ic;@ ceca%; anterioar;@ ceca%; !o"terioar;@
a!endicu%ar; i i%ea%; Ca"cu%ari?ea?; cecu% i i%eonu% ter#ina%H ra#u% i%ea% a%
ace"tei artere@ cu ra#u% ter#ina% a% arterei #e?enterice "u!erioare for#ea?; aria
aCa"cu%ar; a %ui TreCe". I)J
Circu%aia Cenoa"; e"te !ara%e%; cu cea arteria%; i e"te aferent; "i"te#u%ui !orta%@
C;r"Bndu<"e >n Cena #e?enteric; "u!erioar;.
Car"; >n ur#;toare%e gru!e de %i#fonodu%i: e!ico%ici@ "ituai !e !erete%e co%onu%uiH
!araco%ici@ di"!ui !e arcada #argina%;H inter#ediari >n Cecin;tatea Aifurc;rii Cene%or
co%ice i centra%i@ "ituai !e !edicu%u% #e?enteric "u!erior. Din ace"te gru!e@ %i#fa
aEunge %a %i#fonodu%ii retroduodeno!ancreatici.
InerCaia co%onu%ui e"te a"igurat; de "i#!atic i !ara"i#!atic.
5n "tructura co%onu%ui@ a"e#;n;tor re"tu%ui tuAu%ui dige"tiC@ intr; !atru tunici.
Seroa"a aco!er; co%onu% !e toat; "u!rafaa %iAer; a "eg#ente%or #oAi%e i !aria%
!e "eg#ente%e fiDeH !e co%onu% tran"Cer" ce%e dou; foie "e une"c !o"terior i for#ea?;
#e?oco%onu% tran"Cer". ,u"cu%oa"a e"te a%c;tuit; din fiAre #u"cu%are netede di"!u"e
%ongitudina% %a eDterior i circu%ar >n interior. &iAre%e %ongitudina%e for#ea?; ce%e trei
tenii Ianterioar;@ !o"terointern; i !o"teroeDtern;J@ care "e une"c %a Aa?a a!endice%ui.
(1+
SuA#ucoa"a e"te o foi; re?i"tent;@ fiind i#!ortant; >n rea%i?area "uturi%or co%ice.
,ucoa"a nu are Ca%Cu%e coniCente i nici Ci%o?it;i inte"tina%e.
O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te >nde!;rtarea co%onu%ui dre!t@ !urt;tor@ de oAicei@ a%
unei %e?iuni #a%igne. He#ico%ecto#ia Ca fi ur#at; de re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe
!rin i%eo<tran"Cer"oana"to#o?;.
5n c=irurgia co%ic; "e re"!ect; 7 &'in#i&ii: !reg;tirea corect; a co%onu%uiH
aA"ena oA"taco%u%ui >n aCa%H trane co%ice Aine Ca"cu%ari?ateH aA"ena traciunii !e
ana"to#o?;H "utur; "o%id; i etan; ICe?i co%ecto#ii%e "eg#entareJ. I*J
C*e#t!ii*e &ent', #an#e' i#!un anu#ite !./,'i:
!reCenirea di"e#in;rii ce%u%e%or canceroa"e "e face !rin %igatura !rea%aAi%; a
Cene%or co%ice@ %igatura co%onu%ui dea"u!ra i dede"uAtu% tu#orii@ >nCe%irea
tu#orii cu o co#!re";@ eCitarea #oAi%i?;rii tu#orii@ %aCaEu% caCit;ii !eritonea%e
%a "fBritu% o!eraiei cu "er foarte ca%d i "o%uii cito"taticeH
!reCenirea recidiCe%or %oca%e !rin eDere?; co%ic; %arg; dinco%o de %i#ite%e de
"ecuritate onco%ogic;@ >nde!;rtarea ?one%or co%ice !urt;toare de !o%i!i "uA
contro%u% co%ono"co!iei intrao!eratorii i@ eCentua%@ contro%u% =i"to!ato%ogic
eDte#!oraneu a% trane%or Ciitoarei ana"to#o?e.
&recCent@ co%ecto#ii%e "unt indi#ate !entru cancer@ #ai rar !entru !roce"e
inf%a#atorii@ %e?iuni trau#atice@ tu#ori Aenigne@ !o%i!o?; co%ic;@ co%it; u%ceroa";@
Co%Cu%u".
Referitor %a =e#ico%ecto#ia drea!t;@ !ute# "i"te#ati?a ca?uri%e a"tfe%:
-. canceru% i%eonu%ui ter#ina%@ a!endice%ui@ cecu%ui@ co%onu%ui a"cendentH
=e#ico%ecto#ia drea!t; %;rgit;@ care inc%ude i eDtre#itatea drea!t; a tran"Cer"u%ui@ e"te
indicat; i >n canceru% ung=iu%ui dre!t i >n canceru% !oriunii dre!te a tran"Cer"u%uiH
'. gangrena co%onu%ui dre!t de diCer"e etio%ogii ICo%Cu%u"@ inCaginaie
inte"tina%;@ infarct inte"tino#e?enteric !rin e#Ao%ie "au tro#Ao?;JH
(. %e?iuni trau#atice a%e co%onu%ui dre!t ireCer"iAi%e I!%;gi@ ru!turiJ care
co#!ro#it Ca"cu%ari?aia inte"tinu%uiH
). %e?iuni inf%a#atorii ireCer"iAi%e ItuAercu%o?; inte"tina%;@ Aoa%; Cro=n co%ic;@
co#!%icat; cu !erforaii@ fi"tu%e "au "teno?eJH
*. =e#ico%ecto#ia drea!t; tactic; >n e"ofago!%a"tii%e cu i%eoco%on.
Cnt'aindi#aii*e "unt rare i "e refer; %a contraindicaii%e genera%e a%e oric;rei
interCenii c=irurgica%e #ari@ a%ter;ri >ntin"e a%e inte"tinu%ui i co%onu%ui@ de ti!u%
infarctu%ui inte"tino#e?enteric tota%@ tu#ori >ntin"e care inCadea?; duodenu%@
!ancrea"u%@ !edicu%u% !orta%@ Cena caC; inferioar;@ #eta"tatice@ >n care "e !refer;
deriCaia intern;.
He#ico%ecto#ia drea!t; "e !ractic; rareori >n ,'-en.. 5n ace"te ca?uri@
!reg;tirea !reo!eratorie "e reduce %a reec=i%iArarea conco#itent; =idroe%ectro%itic; i
acidoAa?ic;@ cu a"igurarea unui f%uD urinar acce!taAi%@ go%irea co%onu%ui ter#ina% i
de?infecia tegu#ente%or aAdo#enu%ui.
La 'e#e@ !reg;tirea !reo!eratorie Ci?ea?; #;"uri genera%e i %oca%e. ,;"uri%e
genera%e con"tau >n a#e%iorarea funciei cardioCa"cu%are %a CBr"tnici@ !reg;tirea
re"!iratorie@ >#Aun;t;irea funciei =e!atorena%e@ ec=i%iArarea diaAetu%ui ?a=arat dac;
eDi"t;@ corectarea ane#iei@ =i!o!roteine#iei@ de?ec=i%iAru%ui =idro#inera%. &recCent@
(13
e"te nece"ar; corectarea unei ane#ii cronice deter#inate de =e#oragii ocu%te. La
CBr"tnici !oate fi nece"ar; Nine?itera!ie re"!iratorie "au antiAiotera!ie. Se i#!une
!reCenirea accidente%or tro#Aoe#Ao%ice antiAio!rofi%aDia cu cefa%o"!orine de a '<a i a
(<a generaie ad#ini"trate i.C.@ i#ediat !reo!erator Icu o or; >nainteJ i %a ') de ore
!o"to!erator i. AntiAio!rofi%aDia nu "cade incidena fi"tu%e%or ana"to#otice i nu
>n%ocuiete !reg;tirea co%ic;. Preg;tirea %oca%; co%ic; e"te foarte i#!ortant; !entru
"ucce"u% "uturii co%ice. i e"te indi"!en"aAi%; >n re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe >ntr<un
"ingur ti#!. ,etoda c%a"ic; "e Aa?a !e regi# a%i#entar f;r; re?iduuri@ !urgatiCe i
c%i"#e ?i%nic@ ti#! de o ";!t;#Bn;@ ad#ini"trarea de "u%fa#ide ora%e i Neo#icin;
!entru a de?infecta coninutu% inte"tina%. ,etoda@ dei era Aine to%erat; de CBr"tnici@
nece"ita o "!ita%i?are !reo!eratorie %ung; I1J.
Te+ni#a OTa/+@,tL( !ro!u"; de HeLitt >n -4+(@ "e Aa?ea?; !e aciunea
%aDatiC; !uternic; a "o%uii%or =i!ertonice de ti!u% ,anito%u%ui -'Q@ care "e
ad#ini"trea?; !.o. ti#! de -' ore@ >n cantitate de ) %. Dac; "e efectuea?; i -<' c%i"#e@
>n ') de ore "e oAine un inte"tine Aine go%it@ curat. Se a"ocia?; "u%fa#ide inte"tina%e i
Neo#icin;. ,etoda e"te agre"iC; antrenBnd tu%Aur;ri =idroe%ectro%itice@ ceea ce i#!une
contro%u% ionogra#ei i !erfu?area !acientu%ui. E"te contraindicat; %a Ao%naCii tarai@
cardioCa"cu%ari@ CBr"tnici i >n ca? de "teno?e co%ice. 5n !%u"@ i#!une eCitarea Ai"turiu%ui
e%ectric datorit; ri"cu%ui de eD!%o?ie inte"tina%; !rin acu#u%area de ga?e >n eDce".
A%t; #etod; con"t; >n diet; f;r; re?iduuri ti#! de )3 de ore@ ad#ini"trarea de 6<
Pre! i dou; c%i"#e >n "eara i di#ineaa de dinaintea interCeniei. Cea #ai Aun;
!reg;tire inte"tina%; "e rea%i?ea?; cu &ortran"@ ) !%icuri di?o%Cate >ntr<un %itru de a!;@
ad#ini"trate ti#! de ) ore >n du!;<a#ia?a de dinaintea interCeniei. Pentru de?infecia
coninutu%ui inte"tina% "e fo%o"ete ,etronida?o%@ >n do?; unic; ' g !.o.@ >n "eara
dinaintea interCeniei.
Preg;tirea %oca%; cu!rinde du >n "eara interCeniei@ e!i%area regiunii@ de !referat
>n di#ineaa interCeniei@ de?infecia cu o "o%uie anti"e!tic; a regiunii. atenie
deo"eAit; "e Ca acorda toa%etei Cu%Care %a fe#ei i a ?onei !re!uia%e %a A;rAai deoarece@
!reo!erator@ "e Ca trece o "ond; urinar;.
VII) ANESTEZIE
Ane"te?ia >n c=irurgia co%ic; i#!une o re%aDare #u"cu%ar; adecCat;@ ana%ge?ie i
o !rotecie a !acientu%ui. Ane"te?ia %ocoregiona%;@ dei r;"!unde !ri#e%or dou;
i#!eratiCe@ nu !oate fi fo%o"it; decBt !entru interCenii%e "uA#e?oco%ice de "curt;
durat;.
!er#ite eD!%orarea a#;nunit; a aAdo#enu%ui@ re%aDare #u"cu%ar; !erfect;@ "taAi%itate
=e#odina#ic;@ oDigenare corect; i con"tant;@ confort c=irurgica% cre"cut. Ane"te?ia
genera%; fo%o"ete curare nonde!o%ari?ante >n do?e care ofer; o Aun; re%aDare
#u"cu%ar;@ o Aun; eD!unere Ci"cera%; i o >nc=idere !arieta%; de ca%itate. IntuAaia
tra=ea%; i Centi%aia contro%at; "unt oA%igatorii.
VIII) INSTRU4ENTAR
aAdo#ina%e #ari@ a"!irator@ Ai"turiu e%ectric. Cutia !entru c=irurgia co%ic; a fo"t de"cri";
%a co%ecto#ia "eg#entar;. Pentru "utura #ecanic; "unt nece"are o !en"; de "utur;
%inear; de %ungi#e #edie ti! GA **@ o !en"; ti! GIA@ o !en"; !entru ana"to#o?a
ter#ino<ter#ina%;@ eCentua% o !en"; LDS I!entru e%iAerarea ung=iuri%or co%onu%ui i
!entru %igatura %iga#entu%ui ga"tro<co%icJ i o !en"; !ort<c%i!. Ca #ateria% de "utur;@
(14
deo!otriC; !entru "uturi i %igaturi@ "e fo%o"e"c fire cu re"orAie %ent; I$icrP%@ ErcedeD@
,aDon etc.J. Pentru "uturi%e co%ice "e reco#and; uti%i?area de #ateria%e cBt #ai "o%ide i
#ai atrau#atice.
ade?iC.
De/#+ide'ea a"d!en,*,i "e rea%i?ea?;@ de oAicei@ !e %inia #edian;@ "u!ra< i
"uAo#Ai%ica%;@ centrat; !e o#Ai%ic. Se !oate fo%o"i %a!aroto#ia !ara#edian; drea!t;@
care ofer; un acce" "ati"f;c;tor a"u!ra !e%Ci"u%ui i etaEu%ui aAdo#ina% "u!erior.A%t;
ca%e de aAord e"te %a!aroto#ia #edian; "uAo#Ai%ica%; !re%ungit; oA%ic "!re drea!ta
!Bn; %a reAord Iinci?ia TurnAu%%<0arraPaJ. La Ao%naCii oAe?i e"te !referaAi% "; "e
!ractice inci?ia tran"Cer"a%; "uAo#Ai%ica%; drea!t;.
E6&*'a'ea #+i','-i#a*. co#!%et; Ca "taAi%i@ >n funcie de a"!ectu% %e?iuni%or
!eritonea%H "e Cor !re%eCa !roAe !entru eDa#enu% cito%ogic eDte#!oraneu. 5n ca? de
#eta"ta?e =e!atice@ "e Ca a!recia !o"iAi%itatea de eDtir!are conco#itent; a ace"tora.
InCadarea duodeno!ancrea"u%ui@ cu eDce!ia inCad;rii !edicu%u%ui !orta%@ !oate "; oA%ige
%a o duodeno!ancreatecto#ie a"ociat;. TreAuie #enionat c; tu#ori%e u%ceroCegetante@
!rin !roce"u% inf%a#ator "u!raad;ugat@ datorit; aderene%or contactate cu organe%e
Cecine@ !ot conferi %e?iunii un fa%" a"!ect de ino!eraAi%itate.
Pentru o cBt #ai Aun; eD!%orare a %e?iuni%or "ecundare "e !oate fo%o"i
%a!aro"co!ia diagno"tic;@ ecografia intrao!eratorie "au !er%a!aro"co!ic;. Sc=e#atic@
eD!%orarea IA%Bnd; !entru a !reCeni di"e#inarea ce%u%e%or tu#ora%eJ "e face >n
ur#;toarea "ecCen;:
iniia%@ "e confir#; eDi"tena %e?iunii@ #;ri#ea@ eDten"ia %oca%;@ fiDarea %a !%anu%
!o"terior i %a organe%e CecineH
cadru% co%ic@ !entru a cerceta eCentua%e%e %e?iuni "incrone "au a"ociateH
ficatu%@ !entru de!i"tarea #eta"ta?e%orH
!edicu%u% #e?enteric@ !entru a eCidenia adeno!atii%e inf%a#atorii "au #a%igneH
inte"tinu% i !eritoneu% !e%Cin@ !entru a identifica eCentua%e%e grefe neo!%a?iceH
cercetarea unei eCentua%e %itia?e Ce?icu%are a"ociate care@ teoretic@ i#!une
co%eci"tecto#ia !entru a !reCeni co%eci"tita acut; !o"to!eratorie.
EDi"t; dificu%t;i >n a recunoate inCa?ia duodeno!ancrea"u%ui i inCa?ia
%i#fonodu%i%or retroduodeno!ancreatici. ED!%orarea e"te i#!ortant; deoarece@ >n funcie
de date%e oAinute@ "e Ca decide o eDere?; %arg; "au o "i#!%; deriCaie.
(+.
Pentru !"i*i0a'ea #e#a/#endent,*,i@ >n =e#ico%ecto#ia drea!t; !entru
cancer "e indic;@ >n !rinci!iu@ din #otiCe de "ecuritate onco%ogic;@ %igatura !ri#ar; a
!edicu%u%ui Ceno"@ care e"te difici%; %a !acienii cu #e?ouri gra"e i eDc%ude@ uneori@
!o"iAi%itatea tran"for#;rii@ >n ca? de nece"itate@ a interCeniei >ntr<o o!eraie >n doi
ti#!i. Uneori@ re?ecaAi%itatea "e a!recia?; du!; #oAi%i?area co%onu%ui. E"te nece"ar;
go%irea =e#iaAdo#enu%ui dre!t de an"e%e "uAiri care Cor fi #eninute >nde!;rtate "!re
"tBnga@ >nCe%ite >ntr<un cB#! cu coad; u#ed.
,oAi%i?area co%onu%ui dre!t i#!%ic; deco%area fa"ciei To%dt !Bn; %a niCe%u%
duodeno!ancrea"u%ui. Deco%area co%o!arieta%; "e face >n "!aiu% fa"ciei To%dt !entru a
!roteEa ureteru% i Ca"e%e genita%e@ care r;#Bn aco%ate !e !erete%e !o"terior. Deco%area "e
face@ de regu%;@ de %a drea!ta %a "tBnga !rin "ecionarea !eritoneu%ui !o"terior din "!aiu%
!arietoco%ic dre!t I&ig. (J.
Se reco#and; ca deco%area "; "e fac; !ornind de %a ?ona ";n;toa"; c;tre tu#or;@
de %a "i#!%u %a co#!%icat i de %a a"e!tic %a "e!tic. 5n ti#!u% deco%;rii eDi"t; ri"cu%
%e?;rii ureteru%ui dre!t. De aceea@ e"te de !referat "; "e fac; identificarea "a iniia%;@ %a
niCe%u% >ncruci;rii Ca"e%or i%iace i >nce!erea deco%;rii de %a niCe%u% cecu%ui@ de Eo" >n
"u" i de %a drea!ta "!re "tBnga. De >ndat; ce tu#ora a fo"t e%iAerat;@ acea"ta Ca fi i?o%at;
!rin >nCe%irea >ntr<o co#!re"; i cu %igaturi "teno?ante dea"u!ra i dede"uAtu% tu#orii
I&ig. )J.

&ig. ( R He#ico%ecto#ie drea!t;: "eciunea
!eritoneu%ui !arietoco%ic dre!t I-J
&ig.) < He#ico%ecto#ia drea!t;: deco%area
co%onu%ui dre!t I3J
,oAi%i?area !oriunii dre!te a co%onu%ui tran"Cer" "e rea%i?ea?; !;trun?Bnd >n
#ica caCitate !eritonea% !rintr<o ferea"tr; rea%i?at; >n !oriunea #iE%ocie a %iga#entu%ui
ga"tro<co%ic@ care Ca fi "ecionat >ntre %igaturi !Bn; %a ung=iu% dre!t I&ig. *J.
(+-
&ig. * < He#ico%ecto#ie dre!t;: "eciunea e!i!%onu%ui ga"tro<co%ic I"tBngaJ i a %iga#entu%ui "u"!en"or a%
ung=iu%ui =e!atic Idrea!taJ I3J
5n funcie de adeno!atie@ "e !oate con"erCa "au nu arcada ga"tro<e!i!%ooic;. E"te
oA%igatorie ridicarea gru!u%ui %i#fonodu%ar ga"tro<co%ic.
Pentru a co#!%eta e%iAerarea co%onu%ui dre!t treAuie "ecionat@ >ntre %igaturi@
%iga#entu% "u"!en"or a% ung=iu%ui =e!atic I&ig. *J. ,oAi%i?area ung=iu%ui dre!t "e face
de"cendent "!re duoden@ !Bn; %a r;d;cina !edicu%u%ui #e?enteric "u!erior.
Dac; ti#!u% Ca"cu%ar nu "<a rea%i?at %a >nce!utu% interCeniei@ "e Ca efectua %a
ace"t #o#ent. Se Ca %igatura !edicu%u% co%ic dre!t "u!erior i i%eo<Aiceco<a!endicu%o<
co%ic i#ediat du!; e#ergena din !edicu%u% #e?enteric "u!erior. Se co#!%etea?;
%igaturarea i "ecionarea Ca"e%or #ici din #e?oco%on i #e?enter >n aria "eciunii
dige"tiCe.
Se #arc=ea?; *#,* de /e#i,ne a i*en,*,i %i #*n,*,i t'an/$e'/ cu fire de a;
trecute !rin #arginea #e?enteric; i anti#e?enteric;. Preg;tirea i%eonu%ui con"t; >n
Cerificarea Ca"cu%ari?aiei du!; %igatura arterei i%eo<Aiceco<a!endicu%o<co%ice. 5n
genera%@ e"te "uficient; >nde!;rtarea a '. c# din i%eonu% ter#ina% !entru a a"igura o
Aun; Ca"cu%ari?aie a inte"tinu%ui re"tant. Co%onu% tran"Cer" "e "ecionea?; %a unirea -T(
dre!te cu -T( #edieH ciucurii e!i!%ooici din acea"t; ?on; i #are%e e!i!%oon "e
%igaturea?; i "e "ecionea?;. Du!; "taAi%irea niCe%u%ui de "eciune !e i%eon i !e co%onu%
tran"Cer"@ "e !%a"ea?; cBte o !en"; de co!ro"ta?; %a un niCe% ce con"erC; * c# de
inte"tin Ca"cu%ari?at. Pe niCe%u% de "eciune "e a!%ic; o !en"; Soc=er@ uor oA%ic@ !entru
a re?eca #arginea anti#e?o"tenic;@ #ai "%aA Ca"cu%ari?at; I&ig. 1J. Dac;
=e#ico%ecto#ia e"te ur#at; de ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ >nc%inarea %iniei de
"eciune e"te #ai accentuat; "!re i%eon !entru a rea%i?a o "to#; congruent;. Se !refer;
"ecionarea >ntBi a i%eonu%ui@ a!oi a tran"Cer"u%ui.
(+'

&ig. 1 < He#ico%ecto#ie drea!t;: "eciunea
co%onu%ui tran"Cer" i a i%eonu%ui I+J
&ig. + < He#ico%ecto#ie drea!t;: >nc=iderea
Areei #e?enterice I+J
Re/ta"i*i'ea #ntin,it.ii di-e/ti$e "e !oate face !rin i%eo<
tran"Cer"oana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ cu fire "e!arate >n dou; !%anuri:
"e aduc ca!ete%e inte"tina%e unu% %Bng; a%tu%@ #e?ou %a #e?ou i "e trec %a
co#i"uri dou; fire de re!erH
"e !ractic; un !%an tota% !o"terior@ cu fire "e!arate@ re"orAaAi%e@ >nnodate >n
%u#en@ inBnd >n ten"iune ce%e dou; fire de re!erH
"e !ractic; !%anu% tota% anterior cu "utur; inCer"ant;@ cu noduri%e >n %u#enH
"e ridic; !en"e%e co!ro"tatice i "e Cerific; etaneitatea "uturii@ !erfectBnd<o
atunci cBnd e"te ca?u%H
"e rea%i?ea?; !%anu% "ero<"ero" !o"terior@ a!oi anterior@ cu fire "e!arate
nere"orAaAi%e acordBnd atenie #aDi#; #arginii #e?entericeH
"e contro%ea?; !er#eaAi%itatea ana"to#o?ei.
Ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%; e"te #ai funciona%;@ dar nece"it; o !reg;tire
co%ic; !erfect;@ o Aun; Ca"cu%ari?aie i o congruen; adecCat; a ce%or dou; ca!ete
inte"tina%e.
Ana"to#o?a %atero<%atera%; a"igur; o gur; #ai %arg;@ un ri"c #ini# de fi"tu%; i
"e eDecut; #ai ra!id. Se !oate co%#ata datorit; funduri%or de "ac re"tante I-.J.
Peritni?area Areei #e?enterice "e face cu atenie@ f;r; a >ne!a Ca"e%e din
#e?oco%on I&ig. +J. &acu%tatiC@ "e !oate fiDa cu !uncte "e!arate #arginea %iAer; a
i%eonu%ui ter#ina% %a #arginea !eritoneu%ui !arieta% !entru a aco!eri "u!rafaa
de!eritoni?at; du!; deco%area co%o!arieta%;.
D'ena2,* caCit;ii retro!eritonea%e "e a"igur; cu tuAuri a"!iratiCe de "i%a"tic de
ca%iAru '. "au cu tuAuri Redon@ >n fo"a i%iac; drea!t; I"coa"e !rin contrainci?ieJH "e #ai
!oate fo%o"i drenaEu% cu %a#; >n M. DrenaEu% >n Doug%a" e"te facu%tatiC.
Refa#e'ea &e'ete*,i a"d!ina* "e face >n "traturi anato#ice.
Ca*ea de a"'d !oate fi !rin inci?ie !ara#edian; tran"recta%; "au !ararecta%;@
inci?ie tran"Cer"a%; ori?onta%;@ inci?ie oA%ic; >n f%ancu% dre!t@ inci?ie 0arraPa.
(+(
E6e'e0. R >n afara te=nicii c%a"ice de"crie@ TurnAu%% reco#and; %igatura de %a
>nce!ut a !edicu%i%or Ca"cu%ari i eDc%u?ia tu#ora%; co#!%et; !entru a di#inua ri"cu%
di"e#in;rii tu#ora%e Ite=nica Kno touc=GJ. SecCena >n acea"t; te=nic; e"te ur#;toarea:
!entru a eD!une Ca"e%e #e?enterice "e >nde!;rtea?; an"e%e "uAiri@ >nCe%ite >ntr<
un "ac u#ed@ "e ridic; #are%e e!i!%oon i co%onu% tran"Cer" i@ >n "!aiu%
#e?enterico<co%ic dre!t@ "e inci?ea?; !eritoneu% %a drea!ta r;d;cinii
#e?enteru%ui I&ig. 3JH
%a Ao%naCii "%aAi "e identific; uor Ca"e%e co%ice dre!te care "e %igaturea?; i "e
"ecionea?; %a #arginea drea!t; a !edicu%u%ui #e?enteric@ "e!arat artera de Cen;H
"e trec dou; degete >n "!ate%e #e?enteru%ui i i%eonu%ui ter#ina%@ "e "ecionea?;
u%ti#e%e Ca"e i i%eonu% >ntre !en"e I&ig. 4 A i 0JH
"e inci?ea?; #e?oco%onu% tran"Cer" >n direcia Ciitoarei "eciuni co%iceH "e
!;trunde >n caCitatea retroga"tic;@ "e "e!ar; foie%e #e?oco%onu%ui de e!i!oonu%
ga"tro<co%ic@ "e %igaturea?;@ %a neCoi@e artera co%ic; #edie@ du!; care "e
"ecionea?; co%onu% tran"Cer" >ntre !en"e@ du!; i?o%are cu cB#!uri I&ig. 4 CJH
"e e%iAerea?; #are%e e!i!%oon !e -* c# %a "tBnga "eciunii co%ice@ rea%i?Bnd o
o#entecto#ie %arg;@ "e "ecione?; >ntre %igaturi e!i!%oonu% ga"tro<co%ic "!re
drea!ta@ %iga#entu% "u"!en"or a% ung=iu%ui dre!t@ du!; care "e "ecionea?;
!eritoneu% "!aiu%ui !arieto<co%ic dre!t %;"Bnd !o"terior duodenu%@ ureteru%@
Ca"e%e genita%eH
re"taAi%irea continuit;ii dige"tiCe I&ig.-.JH "e face du!; condiii%e %oca%e@
!referine.
&ig. 3 < He#ico%ecto#ie drea!t; de %a "tBnga %a drea!ta: A < eD!unerea "!aiu%ui #e?entericoo%ic dre!tH 0
< "eciunea #e?enteru%ui cu de"co!erirea Ca"e%or co%ice dre!teH C < %igatura ace"tor !edicu%i I-J
(+)
&ig. 4 < He#ico%ecto#ie drea!t; de %a "tBnga %a drea!ta: A < i?o%area i%eonu%ui ter#ina% i "eciunea
u%ti#i%or Ca"e din #e?enterH 0 < "eciunea i%eonu%ui ter#ina% >ntre !en"eH C < "eciunea co%onu%ui tran"Cer"
du!; e%iAerarea "!re "tBnga a #are%ui e!i!%oon I-J
&ig.-. < He#ico%ecto#ie drea!t; de %a "tBnga %a drea!ta: "eciunea >ntre %igaturi a %iga#entu%ui "u"!en"or
a ung=iu%ui dre!t I"tBngaJH ridicarea !ie"ei o!eratorii I#iE%ocJH re"taAirea continuit;ii dige"tiCe !rin
ana"to#o?; i%eo<tran"Cer"; ter#ino<ter#ina%; #anua%; cu fire "e!arate >ntr<un "igur !%an Idrea!taJ I-J
Re/ta"i*i'ea #ntin,it.ii di-e/ti$e "e !retea?; %a #u%ti!%e Cariante te=nice:
ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ ter#ino<%atera%; i %atero<%atera%;@ #anua%; >n unu% "au
#ai #u%te !%anuri cu "urEet "au !uncte "e!arate i #ecanic;@ cu "ta!%ere GIA@ EEA@ TA
I--J.
5n ca?u% "uturii #ecanice@ e"te foarte i#!ortant "; ne a"igur;# c; toate "traturi%e
inte"tinu%ui "unt !rin"e >n agrafe. Sutura e"te #ai "igur; cu "ta!%ere%e TA i GIA i #ai
!uin "igur; cu "ta!%ere%e circu%are EEA i ILS. 5n ca?u% =e#ico%ecto#iei dre!te "e
!oate !ractica ana"to#o?; i%eo<co%ic; %atero<%atera%; ter#ina%i?at; cu "ta!%eru% GIA i
TA@ #ai a%e" >n ca? de incongruen; #oderat; a ca!ete%or inte"tina%e I&ig. --J "au
ana"to#o?; ter#ino<%atera%; >n ca? de incongruen; i#!ortant;@ cu "ta!%eru% circu%ar
EEA i >nc=iderea eDtre#it;ii co%ice cu "ta!%eru% TA I&ig. -'J.
(+*
&ig. -- < Ana"to#o?; i%eo<tran"Cer"; %atero<%atera%; #ecanic; cu "ta!%eru% GIA@ TA ** I-J
&ig. -' < Ana"to#o?; i%eo<tran"Cer"; ter#ino<%atera%; #ecanic;@ cu "ta!%eru% I+J
EDi"t; o "erie de dificu%t;i te=nice %egate de inCadarea ureteru%ui@ a duodenu%ui@
a !erete%ui aAdo#ina%@ a%i#fonodu%i%or #e?enterici i a Ci"cere%or Cecine.
InCadarea ureteru%ui !oate fi cuno"cut; !reo!erator !e Aa?a date%or furni?ate de
ecografie i urografie "au !oate fi o "ur!ri?; o!eratorie. Se deo"eAe"c "i#!%e
co#!re"iuni@ >n care ureteru% !oate fi e%iAerat !rintr<o di"ecie atent;@ du!; de"co!erirea
%ui >ntr<o ?on; ";n;toa"; "au >ng%oAarea %ui de c;tre tu#or;@ >n genera% rar;@ care !une >n
di"cuie o nefroureterecto#ie a"ociat;.
InCadarea duodenu%ui "au a co#!%eDu%ui duodeno<!ancreatic !oate con"titui o
contraindicaie teoretic; a =e#ico%ecto#iei dre!te. Le?iunea #ini#; a duodenu%ui "au
decu!area unei !a"ti%e de !e !erete%e ";u anterior !oate fi re!arat; !rintr<o "i#!%;
"utur;. EDci?ia unei !oriuni #ai #ari a duodenu%ui "e !oate re!ara cu un !atc=
inte"tina% cu o an"; #ontat; >n M@ du!; re!eraEu% !rea%aAi% a% !a!i%ei. So%uia idea%; >n
ca? de inCa?ie duodena%; "au !ancreatic; r;#Bne duodeno!ancreatecto#ia cefa%ic;
a"ociat; co%ecto#iei dre!te@ >n ca?u% >n care aDu% #e?enterico<!orta% nu e"te inCadat.
InCadarea !arieta%; nu ridic; !roA%e#e te=nice deo"eAite. Du!; e%iAerarea !ie"ei@
"e re?ec; >n e"ut ";n;to"@ cu Ai"turiu% e%ectric@ ?ona #u"cu%ar; inCadat;. InCadarea
!"oa"u%ui i#!une o !ruden; deo"eAit; datorit; Cecin;t;ii cu Ca"e%e i%iace i cu nerCu%
crura%. 5n ca? de fi"tu%; cutanat; tu#ora%;@ acea"ta treAuie eDci?at; %arg. Pentru re!ararea
defectu%ui !arieta% "unt nece"are diCer"e artificii !%a"tice Iinci?ii de degaEare@ c=iar
!%a"tiiJ@ !entru a eCita a!ariia eCentraii%or.
EDi"tena unei adeno!atii #e?enterice Co%u#inoa"e creea?; o "erie de dificu%t;i
>n di"ecia Cenei@ care Ca fi e%iAerat; !e toat; %ungi#ea "a@ !ornind de %a #arginea
inferioar; a !ancrea"u%ui@ du!; care ra#uri%e Cor fi %igaturate fiecare "e!arat@ iar
%i#fonodu%ii eDtir!ai.
(+1
InCa?ia Ci"cere%or Cecine i#!une !racticarea unor interCenii a"ociate:
=e!atecto#ii ati!ice@ re?ecii cuneifor#e a #arii curAuri ga"trice@ ga"trecto#ii ati!ice i
enterecto#ii "eg#entare.
Sunt !o"iAi%e:
%e?area Ca"e%or din #e?enter@ cu =e#ato# eDten"iC@ ce i#!une =e#o"ta?aH
a!recierea incorect; a CiaAi%it;ii ca!ete%or inte"tina%e@ care oA%ig; %a recu!;H
%e?iuni uretera%e ce !ot fi !reCenite !rin re!erarea "i"te#atic; a ureteru%ui i
recuno"cute intrao!erator@ "e !rocedea?; %a re!ararea "a i#ediat; i "utura cu fire
"e!arate de catgut )<.@ cu nod eDtra%u#ena%@ !e "ond; uretera%; tutoreH >n ca? de
!ierdere de "uA"tan;@ "e Ca >ncerca !%a"tie Ce?ica%; "au i#!%antarea ureteru%ui >n
inte"tinH
%e?iuni duodena%e.
"unt co#une !entru diCer"e co%ecto#ii ICe?i co%ecto#ii "eg#entareJ.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii genera%e i %oca%e au fo"t de"cri"e %a co%ecto#ii%e
"eg#entare.
$e?i co%ecto#ii%e "eg#entare.
,orta%itatea e"te de!endent; de indicaia !entru care "<a f;cut =e#ico%ecto#ia i
de terenu% Ao%naCu%ui. ,orta%itatea !entru cancer Caria?; >ntre - i 3Q. Un factor
i#!ortant de care de!inde #orta%itatea e"te caracteru% co#!%icat a% canceru%ui@ care
i#!une o interCenie >n urgen;@ ce duA%ea?; ri"cu% Cita% o!erator. Dac; "e a"ocia?; dou;
co#!%icaii@ #orta%itatea !oate "; aEung; !Bn; %a (.Q. $Br"ta i "tadiu% %e?iona%
con"tituie a%i factori i#!ortani. 5n ordinea frecCenei@ !rintre cau?e%e de dece" "e
nu#;r; ce%e cardiore"!iratorii Ie#Ao%ie !u%#onar;J@ "e!tice i Ca"cu%are. Su!raCieuirea
%a * ani Caria?; >ntre (1 i 1.Q.
Progno"ticu% e"te faCoraAi%@ cu eDce!ia canceru%ui. Progno"ticu% !entru cancer
de!inde de eDten"ia %ocoregiona%; DuNe"@ gradu% de difereniere i ADN<u% tu#ora%@
caracteru% curatiC a% interCeniei@ !re?ena co#!%icaii%or@ Ca%oarea ACE !reo!erator.
HEMICOLECTOMIA DREAPT LAPAROSCOPIC
I) DE5INIIE
De?Co%tarea c=irurgiei #ini# inCa?iCe a du" %a introducerea aAordu%ui
%a!aro"co!ic i >n c=irurgia co%orecta%;@ %i#itat %a >nce!ut de in"tru#entaru% inadecCatH
a!ariia "ta!%ere%or %a!aro"co!ice a de"c=i" dru#u% ace"tei noi c=irurgii.
(++
II) ISTORIC
5n iu%ie -44.@ "<a !racticat !ri#a =e#ico%ecto#ie drea!t; a"i"tat; %a!aro"co!ic
!entru Co%Cu%u" de cec cronic inter#itent ICoo!er#anJ. A%i autori I8acoA"@ RedLine i
S=ar!J au de#on"trat@ u%terior@ c; re?ecia co%ic; %a!aro"co!ic; e"te te=nic fe?aAi%;. La
noi >n ar;@ !ri#e%e co%ecto#ii %a!aro"co!ice "<au efectuat@ >n -44*@ %a C%uE@ Tg. ,ure@
0ucureti i Iai I'J.
III) ANATO4IA
co%ice tradiiona%e. C=irurgia %a!aro"co!ic; a co%onu%ui a aAordat toate afeciuni%e
co%orecta%e@ #ai a%e" Ao%i%e inf%a#atorii@ tu#ori%e Aenigne i #a%igne. Cunoaterea
anato#ic; !reo!eratorie a co%onu%ui i a %oca%i?;rii eDacte a %e?iuni%or e"te e"enia%;. La
toi Ao%naCii "e Ca efectua !reo!erator co%ono"co!ie@ iar %a neCoie "e Ca a!e%a %a
co%ono"co!ia intrao!eratorie !entru a !reci?a %oca%i?area %e?iuni%or #ici
5n c=irurgia co%orecta%; %a!aro"co!ic;@ une%e ra!oarte i#!ortante a%e co%onu%ui
dre!t Iduodenu%@ uretere%eJ cre"c ri"cu% de %e?are a unor organe >n ti#!u% di"eciei.
Pentru tu#ori%e #a%igne nu "e Ca renuna %a !rinci!ii%e onco%ogice Ic=irurgie de teritoriu
%i#faticJ >n faCoarea aCantaEe%or co"#etice a%e trata#entu%ui #ini#inCa?iCH >n !%u"@ >n
#a%ignit;i eDi"t; ri"cu% di"e#in;rii neo!%a?ice !arieta%e.
Sunt !articu%are o "erie de deta%ii te=nice ICe?i co%ecto#ii%e "eg#entareJ.
!entru afeciuni Aenigne "au "t;ri !reneo!%a?ice. He#ico%ecto#ii%e dre!te %a!aro"co!ice
!entru %e?iuni #a%igne "au Aenigne au aCantaEe%e de a fo%o"i o inci?ie #ai #ic; i de a
di#inua trau#ati"#u% o!erator.
5n !riCina indicaii%or co%ecto#iei %a!aro"co!ice >n canceru% co%orecta%@ au
eDi"tat controCer"e@ dar eDi"t; %ucr;ri ce de#on"trea?; aCantaEe%e ace"tei #etode. Se
i#!un@ >n";@ anu#ite condiii: tu#ora "; fie de #ici di#en"iuni@ "; nu intere"e?e
e"uturi%e Cecine "au "; inCade?e !erete%e aAdo#ina%@ "; nu eDi"te fi"tu%e inte"tina%e "au
aAce"e !erineo!%a?ice. Deci?ia ge"tu%ui c=irurgica% adecCat e"te inf%uenat; de eDa#enu%
fi?ic@ irigografie@ co%ono"co!ie i to#ografia co#!uteri?at; care ofer; infor#aii
!reo!eratorii !reci"e.
0o%naCii oAe?i@ cu tu#ori #ari@ cu #u%ti!%e aderene@ cu aAce"e !erineo!%a?ice
au #nt'aindi#aie !entru o!eraia !e ca%e %a!aro"co!ic;.
co%onu%ui@ aa cu# "e !rocedea?; >n c=irurgia c%a"ic;. Se !refer; !reg;tirea co%onu%ui cu
&ortran" i cu antiAiotice. Endo"co!ia !reo!eratorie confir#; !reg;tirea co%onu%ui i@
!rin a"!irarea aeru%ui@ deco#!ri#; co%onu% di"ta% #icorBndun Cena caC; inferioar;.
(+3
VII) ANESTEZIA
VIII) INSTRU4ENTAR
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ >n !o?iie de %itoto#ie #odificat;@ cu
coa!"e%e nu !rea ridicate !entru a nu >#!iedica #aneCrarea in"tru#ente%or din trocare%e
inferioare. Po?iia "a e"te a%ea"; a"tfe% >ncBt "; !er#it; efectuarea co%ono"co!iei
intrao!eratorii. C+i','-,* "t; >n "tBnga !acientu%ui@ cu !ri#u% a"i"tent >n drea!ta "a i
cu a% doi%ea a"i"tent de !artea o!u";.
Se !ractic; %a!aro"co!ie de"c=i"; "u!rao#Ai%ica%;. Se rea%i?ea?;
!neu#o!eritoneu%. Se uti%i?ea?; un te%e"co! cu Cedere %a (..
Se eDa#inea?_ ficatu% i caCitatea !eritonea%;. Se in"!ectea?; atent %e?iunea de
%a niCe%u% co%onu%ui dre!t !entru a "taAi%i gradu% de re?ecaAi%itate %a!aro"co!ic;.
ED!unerea cB#!u%ui o!erator e"te foarte i#!ortant;. Pentru a >nde!;rta
inte"tinu% "uAire "e Ca !o?iiona #a"a de o!eraie a"tfe% >ncBt an"e%e inte"tina%e "; !oat;
fi #oAi%i?ate din cB#!u% o!erator.
Pri#a eta!; a interCeniei con"t; >n eD!%orarea %a!aro"co!ic;@ iar >n ca?u%
tu#ori%or #a%igne i >n a!recierea "tadia%i?;rii. E"te eDa#inat; >ntreaga "u!rafa;
!eritonea%; i eCentua%ii %i#fonodu%i "u"!eci Cor fi inci?ai !entru Aio!"ie. Se Ca
eDa#ina "u!rafaa ficatu%ui i "e Ca !ractica ecografia %a!aro"co!ic; !entru detectarea
#eta"ta?e%or !rofunde. 5n ca? de #eta"ta?e =e!atice@ "e Ca a!e%a %a Aio!"ia
%a!aro"co!ic;@ iar %ic=idu% de a"cit; Ca fi a"!irat !entru eDa#enu% =i"to!ato%ogic.
Dac; nu eDi"t; aderene@ trocare%e adiiona%e de -. i de -* ## "e Cor !%a"a >n
cadrane%e inferioare "tBng i dre!t@ iar a% (<%ea trocar adiiona% >n e!iga"tru@ i#ediat %a
"tBnga %iniei #ediane I&ig. -(J.
&ig. -( < Po?iionarea trocare%or !entru =e#ico%ecto#ia drea!t; %a!aro"co!ic;:
A. du!; D. Ro"ent=a%H 0. du!; G. ,e%otti I4J
(+4
,a"a de o!eraie e"te rotat; a"tfe% >ncBt !artea drea!t; a !acientu%ui "; fie #ai
"u" decBt cea "tBng;@ faci%itBnd a"tfe% acce"u% c=irurgu%ui >n regiunea !araco%ic;.
Du!; #oAi%i?area co%onu%ui@ ace"ta Ca fi "u"!endat cu dou; !en"e atrau#atice
"au cu dou; fire trecute tran"!arieta% !entru a eCidenia #e?oco%onu%. Se Cor oA"erCa
!rin tran"!aren; Ca"e%e #e?enterice@ du!; care "e >nce!e di"ecia cu foarfece%e@ cu
croetu% coagu%ator "au cu di"ectoru% cu u%tra"unete. Du!; "eciunea foiei !eritonea%e >n
"!aiu% retro!eritonea%@ "e fo%o"ete di"ecia Aoant;. Cea #ai "igur; !are a fi di"ecia
u%tra"onic;.
,ai >ntBi@ "e "ecionea?; !eritoneu% %atera% >n "!aiu% !arietoco%ic dre!t@ cu
aEutoru% croetu%ui coagu%ator@ a foarfece%ui "au uti%i?Bnd di"ectoru% cu u%tra"unete@ du!;
traciunea co%onu%ui #edia% i inferior cu aEutoru% unei !en"e 0aAcocN.
&o%o"ind !en"e%e 0aAcocN !%a"ate "u!rao#Ai%ica% i >n cadranu% inferior "tBng@
a"i"tentu% tracionea?; co%onu% #edia%@ >n ti#! ce c=irurgu% "ecionea?; !eritoneu%
%ateroco%ic@ aderene%e congenita%e "au doABndite a%e i%eonu%ui ter#ina%@ ceea ce Ca
!er#ite deco%area #edia%; a co%onu%ui I&ig. -)J. Continuarea #aneCrei !er#ite
eD!unerea ureteru%ui dre!t i a ce%ei de<a doua !oriuni a duodenu%ui.
In"tru#ente%e "e re!o?iionea?; trecBnd foarfece%e !rin trocaru% e!iga"tric@ iar
!en"e%e 0aAcocN !rin trocare%e din cadrane%e inferioare@ #aneCr; ce !er#ite a"i"tentu%ui
"; tracione?e >n Eo" i #edia% ung=iu% =e!atic !unBnd a"tfe% %iga#ente%e "uA ten"iune.
Se "ecionea?; a!oi %iga#entu% =e!atico<duodeno<co%ic tractionBnd uor de
#are%e e!i!%oon i de co%onu% tran"Cer". 5n continuare@ "e "e!ar; #are%e e!i!%oon de
eDtre#itatea drea!t; a tran"Cer"u%ui@ cu atenie deo"eAit; !entru =e#o"ta?;. Se
"ecionea?; a!oi e!i!%oonu% ga"tro<co%ic I&ig. -)J.
&ig. -) < He#ico%ecto#ia drea!t; %a!aro"co!ic;: "eciunea fa"ciei To%dt dre!te I"tBngaJH "eciunea
e!i!%onu%ui ga"tro<co%ic I#iE%ocJH %igatura !edicu%i%or Ca"cu%ari ai co%onu%ui dre!t Idrea!taJ I4J
Se trage a"cendent co%onu% %a niCe%u% %iniei #ediane i "e eCidenia?; >n
#e?oco%on cei trei !edicu%i Ca"cu%ari Iartere%e i%eo<co%ic;@ co%ic; dre!t; i co%ic;
#iE%ocieJ care ur#ea?; a fi "ecionai %a origine.
Ur#ea?; aAordu% #e?oco%onu%ui dre!t care e"te #eninut >n ten"iune !rin
%atera%i?area co%onu%ui. La ace"t niCe%< artera i%eo<co%ic; e"te uor identificat; i
"ecionat; >ntre c%i!uriH !entru #ai #u%t; "iguran;@ Aontu% arteria% !roDi#a% e"te
%igaturat cu un endo%oo!. Artera co%ic; drea!t; e"te "ecionat; >n #od "i#i%ar.
He#o"ta?a "e !oate rea%i?a cu "ta!%eru% %iniar@ cu c%i!uri Ice% !uin dou; !e Aontu%
re"tantJ "au cu %igatur; c%a"ic;.
Se "taAi%ete %ocu% unde "e Ca efectua inci?ia aAdo#ina%;@ dea"u!ra co%onu%ui
tran"Cer"@ core"!un?;tor niCe%u%ui de "eciune co%ic; i ana"to#o?ei.
(3.
Du!; ti#!u% Ca"cu%ar@ co%onu% !oate fi eDteriori?at@ >n ca?u% efectu;rii unei
ana"to#o?e eDtracor!orea%e@ !racticBnd o inci?ie #edian; "au !ararecta%; drea!t;.
Pentru ana"to#o?a eDtracor!orea%;@ ca!ete%e inte"tina%e "unt !re!arate@ "ecionate i
ana"to#o?ate uti%i?Bnd "ta!%ere%e %iniare !entru ana"to#o?a i%eo<co%ic; %atero<%atera%;
I&ig. -*J "au "ta!%eru% circu%ar !entru ana"to#o?a ter#ino<ter#ina%;. Se >nc=ide
defectu% #e?enteric@ co%onu% e"te reintrodu" >n caCitatea !eritonea%; i "e >nc=ide
!erete%e aAdo#ina% >n !%an anato#ic. Se reface !neu#o!eritoneu% i "e contro%ea?;
=e#o"ta?a.

&ig. -* < Ana"to#o?; i%eoco%ic; %atero<%atera%;
eDtracor!orea%; cu "ta!%er %iniar I4J
&ig. -1 < He#ico%ecto#ie dre!t; %a!aro"co!ic;:
"eciunea co%onu%ui tran"Cer" cu "ta!%eru% i
ana"to#o?; i%eo<tran"Cer"; %atero<%atera%;
intracor!orea%; cu "ta!%er I4J
Ana"to#o?a intracor!orea%; e"te #u%t #ai difici%; !entru co%onu% dre!t i
nece"it; o contrainci?ie !entru eDtragerea !ie"ei.
Poriunea !roDi#a%; a #e?oco%onu%ui tran"Cer" e"te e%iAerat; de %eg;turi%e cu
#are%e e!i!%oon. Ra#uri%e arterei co%ice #edii@ de"tinate ace"tui "eg#ent@ "unt c%i!ate i
"ecionate. Ur#ea?; "eciunea co%onu%ui i a i%eonu%ui ter#ina% cu "ta!%eru% %iniar. Se
efectuea?; o ana"to#o?; i%eo<tran"Cer"; %atero<%atera%; cu un "ta!%er %iniar I&ig. -1J.
5n #od oAinuit@ "e efectuea?; o inci?ie oA%ic; de * c# !rin care "e eDtrage
co%onu% >ntr<un "ac "!ecia%. ,argini%e inci?iei !arieta%e treAuie !roteEate >#!otriCa
conta#in;rii.
Se "!a%; cu "o%uie "a%in; care treAuie co#!%et a"!irat;@ a!oi "e drenea?;. Se eDtrag
trocare%e "uA contro%u% Cederii. Dac; o!eraia "<a efectuat !entru o %e?iune #a%ign;@
orificii%e de trocar "e Cor "!;%a aAundent cu a!; "teri%; c;%du;. Situ"uri%e de trocar "e
>nc=id %a niCe%u% fa"ciei !entru a !reCeni eCentraii%e.
C*e#t!ia *a&a'/#&i#. #!&*et. rea%i?ea?; di"ecia@ re?ecia co%onu%ui@
eDteriori?area frag#entu%ui co%ic i ana"to#o?a f;r; inci?ii aAdo#ina%e@ uti%i?Bnd
trocare de (. ## dia#etru "au #ai #ici. EDtragerea co%onu%ui dre!t "e !oate rea%i?a
du!; #or"e%are >n "acu% de eDtragere. De"eori@ te=nica nu !oate fi !racticat; !entru
une%e tu#ori #a%igne@ a%t de?aCantaE fiind i i#!o"iAi%itatea de a efectua eDa#enu%
=i"to!ato%ogic !entru un "eg#ent #or"e%at. C=irurgii care recurg %a a"e#enea te=nici
treAuie "; fie foarte aCan"ai >n %a!aro"co!ie@ >n rea%i?area "uturi%or intra< i
eDtracor!orea%e.
5n co%ecto#ia %a!aro"co!ic; a!roa!e co#!%et;@ di"ecia@ re?ecia i ana"to#o?a
"unt rea%i?ate %a!aro"co!ic@ dar "e !ractic; o #ic; inci?ie %a !erete%e aAdo#ina% !rin care
"e eDtrage inte"tinu%@ inci?ia !utBnd fi fo%o"it; i !entru introducerea unui "ta!%er
circu%ar >n co%onu% !roDi#a%. Du!; re?ecia co%onu%ui i introducerea !ie"ei >ntr<un "ac@
(3-
rea%i?ate !e ca%e %a!aro"co!ic;@ "e %;rgete inci?ia cea #ai conCenaAi%; ca !o?iie i "e
eDtrage "acu%.
C*e#t!ia a/i/tat. *a&a'/#&i# rea%i?ea?; !e ca%e %a!aro"co!ic; di"ecia i
re?ecia "eg#entar; a co%onu%ui. Seg#entu% re?ecat "e introduce >ntr<un "ac care "e
eDtrage !rintr<o inci?ie !entru trocar #ai %arg; "au !rintr<o inci?ie "!ecia% efectuat; %a
niCe%u% !erete%ui aAdo#ina%. Co%onu% !roDi#a% i di"ta% "unt eDteriori?ate !entru a
rea%i?a ana"to#o?a eDtracor!orea%.
Re0e#ia #*n,*,i #, di/e#ie a/i/tat. *a&a'/#&i# uti%i?ea?; %a!aro"co!ia
doar !entru a faci%ita di"ecia. Aderene%e !arietoco%ice "e de"!rind %a!aro"co!ic !entru
a #oAi%i?a co%onu%@ a!oi "e rea%i?ea?; o inci?ie !arieta%; !rin care "e eDteriori?ea?;
co%onu% i #e?oco%onu% core"!un?;tor. Re?ecia i ana"to#o?a "e efectuea?;
eDtracor!orea%@ a!oi co%onu% e"te reintrodu" >n caCitatea !eritonea%;. La!aro"co!ia ofer;
o in"!ecie co#!%et; a caCit;ii !eritonea%e i #oAi%i?area ung=iuri%or co%ice eCitBnd o
%a!aroto#ie %arg;. 5n !riCina rea%i?;rii ana"to#o?ei@ ea "e !oate face #anua% "au
#ecanic.
!redi"!une@ du!; unii autori@ %a a!ariia cu atBt #ai frecCent; a "teno?e%or@ cu cBt
nu#;ru% de agrafe e"te #ai #are. Se fo%o"e"c i "ta!%ere%e %iniare Et=icon de (. "au de
1. ## !entru "eciunea inte"tinu%ui i ana"to#o?e%e %atero<%atera%e. Ana"to#o?a nu "e
Ca efectua "uA ten"iune@ Ca fi intact; circu#ferenia% i Aine Ca"cu%ari?at;. Ana"to#o?a
cea #ai ra!id; "e rea%i?ea?; cu "ta!%eru% circu%ar de diferite dia#etre@ du!; "ecionarea
ca!ete%or co%ice i efectuarea unei Aur"e "i#!%e "au duA%e. Cea #ai "igur; ana"to#o?;
e"te cea efectuat; eDtracor!orea%@ du!; re?ecia co%ic; a"i"tat;. Co%onu% "e !oate
eDteriori?a !rintr<o inci?ie aAdo#ina%; inferioar; ti! Pfannen"tie%. Poriunea de co%on
care treAuie >nde!;rtat; i#!une a%egerea ce%ei #ai adecCate te=nici >n funcie de
dificu%t;i%e o!eratorii.
Pot a!are incidente co#une cu te=nica c%a"ic;: %e?iuni a%e Ca"e%or din #e?ou@
duodena%e@ uretera%e. Co%ecto#ii%e %a!aro"co!ice au o rat; de conCer"ie de 3<).Q@ cu
#are !o"iAi%itate de conta#inare !arieta%; >n ca?u% %e?iuni%or #a%igne. ConCer"ia e"te
i#!u"; de dificu%t;i%e te=nice@ anato#ie incert;@ =e#oragie@ %e?iuni inte"tina%e "au a%e
a%tor Ci"cere.
In-'i2i'i*e "unt co#une cu ce%e din c=irurgia c%a"ic;.
C=irurgia co%ic; %a!aro"co!ic; "e >n"oete@ >n";@ i de #!&*i#aii co#une
%a!aro"co!iei I%e?iuni !arieta%e i Ci"cera%e date de trocar@ eCentraii %a niCe%u% orificii%or
de trocar@ =i!ercarAie@ Aradiarit#ie@ !neu#oe!i!%oonJ i "!ecifice Ifi"tu%e ana"to#otice@
"teno?e@ %e?iuni uretera%eJ.
Re?u%tate%e !uA%icate !Bn; >n !re?ent fac %icit; acea"t; interCenie ECo%uia
!o"to!eratorie e"te #arcat; de un di"confort #ai #ic@ cu o re%uare #ai ra!id; a
tran?itu%ui i o a%i#entaie #ai !recoce. 0eneficii%e con"tau >n reducerea durerii
(3'
!o"to!eratorii@ a"!ectu% co"#etic@ #oAi%i?area !recoce i re%uarea #ai ra!id; a
actiCit;ii.
Pentru %e?iuni%e #a%igne e% e"te a#e%iorat de trata#entu% co#!%eD a% canceru%ui co%ic.
(3(
HEMICOLECTOMIA STNG
I) DE5INIIE
E"te interCenia reg%at; de eDere?; co%ic;@ !rin care "e eDtir!; Eu#;tatea "tBng; a
tran"Cer"u%ui@ ung=iu% "!%enic@ co%onu% de"cendent i "ig#oid ICa"cu%ari?ate din
#e?enterica inferioar;J i "e reface continuitatea dige"tiC; !rin ana"to#o?; tran"Cer"o<
recta%;.
II) ISTORIC
$e?i =e#ico%ecto#ia drea!t;.
III) ANATO4IE
Din !unct de Cedere c=irurgica%@ co%onu% "tBng cu!rinde trei#ea "tBng; a
co%onu%ui tran"Cer"@ ung=iu% "tBng@ co%onu% de"cendent i "ig#oidu% !Bn; %a Eonciunea
recto<"ig#oidian; ICe?i &ig. - de %a Ca!. He#ico%ecto#ia drea!t;J.
Trei#ea "tBng; a co%onu%ui tran"Cer" !ierde >n #oAi%itate din cau?a
#e?oco%onu%ui@ care "e >ngu"tea?;. Are ra!oarte cu #area curAur; ga"tric; !rin
e!i!%oonu% ga"tro<co%ic i cu "!%ina@ cu !ancrea"u% !o"terior !rin inter#ediu%
#e?oco%onu%ui@ >n Eo" cu an"e%e "uAiri i anterior cu !erete%e aAdo#ina%. fer; in"erie
#are%ui e!i!%oon.
Ung=iu% "tBng e"te #ai a"cuit decBt ce% dre!t@ e"te "ituat #ai !rofund i #ai "u"@
"uA reAordu% co"ta%@ e%e#ente care >% fac greu acce"iAi% c=irurgica%. Are ra!oarte cu
!erete%e co"ta%@ rinic=iu% i "u!rarena%a "tBng;@ "!%ina@ !ancrea"u% i an"e%e "uAiri. E"te
fiDat %a diafrag# !rin %iga#entu% freno<co%ic "tBng@ nu#it i "u"tentacu%u# %ieni"@ a c;rui
"ecionare e"te nece"ar; !entru e%iAerarea ace"tui "eg#ent co%ic.
Co%onu% de"cendent@ "ituat #ai !rofund decBt ce% a"cendent@ coAoar; de %a
niCe%u% ung=iu%ui "tBng %a crea"ta i%iac;@ aEunge !e #arginea intern; a !"oa"u%ui@ de unde
"e continu; cu "ig#oidu%@ care aEunge !Bn; %a Eonciunea recto<"ig#oidian; "ituat; >n
dre!tu% CerteArei S
(
. Co%onu% de"cendent e"te aco!erit de !eritoneu i aco%at %a !erete%e
!o"terior !rin fa"cia %ui To%dt "tBng;. Pentru a !;trunde >n "!ate%e co%onu%ui "e Ca inci?a
!eritoneu% din "!aiu% !arietoco%ic "tBng "au "e Ca !;trunde !rin r;d;cina "ecundar; a
#e?o"ig#oidu%ui. Ra!oarte%e !o"terioare "unt foarte i#!ortanteH de "u" >n Eo" Cine >n
contact cu !ancrea"u% cauda% %a niCe%u% ung=iu%ui "tBng@ !edicu%u% rena% "tBng@ !artea
inferioar; a rinic=iu%ui "tBng@ Ca"e%e genita%e@ ureteru% i Ca"e%e i%iace.
Co%onu% "ig#oid@ cu di"!o?iie i %ungi#e CariaAi%;@ are for#; de S i ocu!; o
!arte a caCit;ii !e%Cine. Are ra!oarte cu uteru% i aneDa "tBng;@ do#u% Ce?ica% %a A;rAat@
a#!u%a recta%;. E"te >nCe%it de !eritoneu@ care for#ea?; #e?oco%onu% "ig#oid@ de for#;
"tBngi.
$a"cu%ari?aia co%onu%ui "tBng !roCine din artera #e?enteric; inferioar; i
ra#uri%e "a%e. Artera ia natere de !e faa anterioar; a aortei@ cu ( c# >naintea Aifurcaiei
ace"teia i "e >ndrea!t; "!re #e?orect@ ter#inBndu<"e !rin artera =e#oroida%;
"u!erioar;. D; dou; co%atera%e !rinci!a%e: co%ica "tBng; "u!erioar;@ care "e >ndrea!t;
"!re ung=iu% "tBng rea%i?Bnd cu Cena #e?enteric; inferioar; arcu% Ca"cu%ar a% %ui Treit?
i care !artici!;@ !rin ra#u% a"cendent@ %a for#area arcadei %ui Rio%anH trunc=iu% artere%or
"ig#oidiene@ care "e >#!arte >n trei ra#uri I"u!erior@ #iE%ociu i inferiorJ rea%i?Bnd o
arcad; cu artere%e Cecine Ira#u% de"cendent din artera co%ic; "tBng; "u!erioar;@ o co%ic;
#edie incon"tant; i ra#u% "tBng a% =e#oroida%ei "u!erioareJ. Ana"to#o?a dintre u%ti#a
"ig#oidian; i =e#oroida%a "u!erioar; era con"iderat; c%a"ic dre!t ?on; critic;
(3)
ISudecNJ. Din ra#ificarea i ana"to#o?area artere%or co%ice ia natere arcada #argina%;
a %ui Dru##ond@ din care "e de"!rind Ca"e%e dre!te %ungi i "curte care "e di"triAuie
"tructuri%or !erete%ui co%ic.
arcu% Ca"cu%ar a% %ui Treit?@ "e >ndrea!t; "!re ung=iu% duoden<oEeEuna% !;trun?Bnd >n
"!%eno<#e?eraic.
!araco%ici@ di"!ui !e arcada Ca"cu%ar; co%ic; "tBng;@ inter#ediari@ >n contact cu artere%e
"ig#oidiene@ !rinci!a%i@ %a niCe%u% arterei co%ice "tBngi "u!erioare i centra%i@ %a originea
arterei #e?enterice inferioare@ care drenea?; %i#fa >n %i#fonodu%ii %ateroaortici "tBngi.
La niCe%u% ung=iu%ui "tBng eDi"t; cBteCa gru!e de %i#fonodu%i !araco%ice@ care drenea?;
%i#fa direct >n %i#fonodu%ii retro!ancreatici.
InerCaia co%onu%ui e"te a"igurat; de "i#!atic I!%eDu% #e?enteric inferiorJ i
'
@ S
(
@ S
)
Structura co%onu%ui "tBng e"te a"e#;n;toare cu a co%onu%ui dre!t.
He#ico%ecto#ia "tBng; ridic; >n tota%itate co%onu% "tBng@ de %a !oriunea #iE%ocie
a tran"Cer"u%ui !Bn; %a Eonciunea recto<"ig#oidian;@ >#!reun; cu #e?o"ig#a@
Eu#;tatea "tBng; a co%onu%ui tran"Cer"@ #are%e e!i!%oon i #e?oco%onu% de"cendent.
Ligaturi%e arteria%e "e fac %a originea arterei #e?enterice inferioare i %a ter#inarea Cenei
#e?enterice inferioare@ %a niCe%u% #arginii inferioare a !ancrea"u%ui.
Dac; !e !%an onco%ogic@ =e#ico%ecto#ia "tBng; e"te "ati"f;c;toare deoarece
ridic; >ntreg aDu% Ca"cu%o%i#fatic a% co%onu%ui "tBng@ din !unct de Cedere te=nic e"te #ai
difici%; decBt cea drea!t; deoarece nece"it; o ca%e de aAord #ai %arg;@ e%iAerarea
ung=iu%ui "tBng i o ana"to#o?; tran"Cer"o<"ig#oidian; #ai difici%; te=nic I)J.
5n c=irurgia co%ic; "e re"!ect; 7 &'in#i&ii ICe?i =e#ico%ecto#ia drea!t;J:
!reg;tirea corect; a co%onu%uiH
aA"ena oA"taco%u%ui >n aCa%H
trane co%ice Aine Ca"cu%ari?ateH
aA"ena traciunii !e ana"to#o?;H
"utur; "o%id; i etan;.
C*e#t!ii*e &ent',i #an#e' i#!un anu#ite !./,'i I(J:
!reCenirea di"e#in;rii ce%u%e%or canceroa"e "e face !rin %igatura !re%i#inar; a
Cene%or co%ice@ %igatura co%onu%ui dea"u!ra i dede"uAtu% tu#orii@ >nCe%irea
tu#orii cu o co#!re";@ eCitarea #oAi%i?;rii tu#orii@ %aCaEu% caCit;ii !eritonea%e
%a "fBritu% o!eraiei cu "er foarte ca%d i "o%uii cito"taticeH
!reCenirea recidiCe%or %oca%e !rin eDere?; co%ic; %arg; dinco%o de %i#ite%e de
"ecuritate onco%ogic;@ >nde!;rtarea ?one%or co%ice !urt;toare de !o%i!i "uA
contro%u% co%ono"co!iei intrao!eratorii i@ eCentua%@ contro%u% =i"to!ato%ogic
eDte#!oraneu a% trane%or Ciitoarei ana"to#o?e.
5n =e#ico%ecto#ia "tBng;@ interCenii%e "eriate i fo%o"irea co%o"to#ii%or
te#!orare de !rotecie >i !;"trea?; i a"t;?i Ca%oarea@ >n "!ecia% %a Ao%naCii o!erai >n
urgen; I*J.
(3*
&recCent@ co%ecto#ii%e "unt indi#ate >n cancer@ #ai rar !entru !roce"e
inf%a#atorii@ %e?iuni trau#atice@ tu#ori Aenigne@ !o%i!o?; co%ic;. Sunt indicate >n
cancere%e !;rii "tBngi a tran"Cer"u%ui@ a ung=iu%ui "tBng@ a co%onu%ui de"cendent@ i%iac i
a !oriunii >na%te a "ig#oidu%ui. Pentru canceru% Auc%ei "ig#oidiene@ %a Ao%naCi fragi%i@
acea"t; interCenie difici%; e"te #ai !uin indicat;. Re?u%tate%e %a di"tan; du!;
co%ecto#ia "eg#entar; !entru cancer "ig#oidian nu "unt #ai nefaCoraAi%e decBt ce%e
!entru =e#ico%ecto#ia "tBng;.
Indicaii%e =e#ico%ecto#iei "tBngi "e !ot "i"te#ati?a >n funcie de eDi"tena "au
nu a co#!%icaii%or. 5n cancere%e neco#!%icate@ au indicaie de =e#ico%ecto#ie
ur#;toare%e %oca%i?;ri I--J:
Eu#;tatea "tBng; a tran"Cer"u%ui cu eDten"ie %i#fonodu%ar; "!re !edicu%u% co%ic
"u!erior "tBng Io a%ternatiC; e"te co%ecto#ia "eg#entar; a ung=iu%ui "tBng@ cu
ana"to#o?; co%o<"ig#oidian;JH
canceru% ung=iu%ui "!%enic cu eDten"ie %i#fonodu%ar; %a originea Ca"e%or
#e?enterice inferioare@ %a !acieni cu "tare genera%; Aun;H
canceru% de co%on de"cendent Iindicaia ti!ic; !entru =e#ico%ecto#ia "tBng;JH
canceru% co%onu%ui "ig#oid cu inCa?ie %i#fonodu%ar; %a originea #e?entericei
inferioare I%a CBr"tnici@ >n aA"ena inCad;rii %i#fonodu%are@ "e !refer; co%ecto#ia
"eg#entar;JH
cancer a"ociat cu diCerticu%o?; a co%onu%ui "ig#oid.
5n cancere%e cu inCa?ia organe%or Cecine "au %a di"tan;@ dac; "tarea genera%; i
%oca%; !er#ite@ "e Ca a"ocia o interCenie co#!%e#entar;@ care !oate@ >n";@ crete ri"cu%
o!erator.
Re"taAi%irea tran?itu%ui !rin ana"to#o?; co%o<recta%; "e !oate rea%i?a i "uA
!rotecia unui anu" !e tran"Cer"@ >n condiii%e >n care co%onu% nu e"te Aine !reg;tit !entru
ace"t ti! de interCenie #aEor; I3J.
Pentru cancere%e co#!%icate@ indicaia de =e#ico%ecto#ie e"te rar;@ de ce%e #ai
#u%te ori interCenia fiind c=iar contraindicat;. Pentru cancere%e co%onu%ui "tBng
co#!%icate cu oc%u?ie@ "e !refer; un anu" dea"u!ra tu#orii "au o!eraia Hart#ann. 5n
ca? de !eritonite acute !rin fi"urarea tu#orii@ ru!tura unui aAce" !eritu#ora% "au
!eritonit; dia"tatic; "e !refer; interCenii %i#itate@ anu" de !rotecie@ %aCaE i drenaE
!eritonea%.
Cnt'aindi#aii*e =e#ico%ecto#iei "tBngi "e refer; %a Ao%naCii tarai@ care nu
"u!ort; o interCenie de a#!%oare@ ca?uri%e de cancer co#!%icat cu oc%u?ie@ Ao%naCi cu
tu#ori eDtin"e@ #eta"ta?e !eritonea%e@ a"cit;.
He#ico%ecto#ia "tBng; "e !ractic; rareori >n ,'-en.. Preg;tirea !reo!eratorie
"e reduce %a reec=i%iArarea conco#itent; =idroe%ectro%itic; i acidoAa?ic;@ cu a"igurarea
unui f%uD urinar acce!taAi%@ go%irea co%onu%ui ter#ina% i de?infecia tegu#ente%or
aAdo#enu%ui.
La 'e#e@ !reg;tirea !reo!eratorie Ci?ea?; #;"uri genera%e i %oca%e ICe?i
co%ecto#ia "eg#entar;J.
VII) ANESTEZIE
Ane"te?ia >n c=irurgia co%ic; i#!une o re%aDare #u"cu%ar; adecCat;@ ana%ge?ie i
o !rotecie a !acientu%ui. ,etoda de !referat e"te ane/te0ia -ene'a*.@ cu intuAaie
orotra=ea%;@ care !er#ite eD!%orarea a#;nunit; a aAdo#enu%ui@ re%aDare #u"cu%ar;
(31
!erfect;@ "taAi%itate =e#odina#ic;@ oDigenare corect; i con"tant;@ confort c=irurgica%
cre"cut. Ane"te?ia genera%; fo%o"ete curare nonde!o%ari?ante >n do?e care ofer; o Aun;
re%aDare #u"cu%ar;@ o Aun; eD!unere Ci"cera%; i o >nc=idere !arieta%; de ca%itate.
IntuAaia tra=ea%; i Centi%aia contro%at; "unt oA%igatorii.
VIII) INSTRU4ENTAR
!entru interCenii !e tuAu% dige"tiC de"cri"; %a co%ecto#ia "eg#entar;J.
0o%naCu% "e af%; >n decuAit dor"a%@ cu #e#Are%e "u!erioare >n aAducie %a 4.X
De?infecia cB#!u%ui o!erator "e face de %a %inia Ai#a#e%onar; !Bn; >n trei#ea
ade?iC.
De/#+ide'ea a"d!en,*,i "e rea%i?ea?;@ de oAicei@ !e %inia #edian;@ "u!ran
f%anc@ "ur"e de eCentraii@ au fo"t aAandonate.
E6&*'a'ea #+i','-i#a*. co#!%et; Ca "taAi%i@ >n funcie de a"!ectu% %e?iuni%or
!eritonea%@ din care "e Cor !re%eCa !roAe !entru eDa#enu% cito%ogic eDte#!oraneu. 5n
ca? de #eta"ta?e =e!atice@ "e Ca a!recia !o"iAi%itatea de eDtir!are conco#itent; a
ace"tora. Pentru o cBt #ai Aun; eD!%orare a %e?iuni%or "ecundare "e !ot fo%o"i
%a!aro"co!ia diagno"tic;@ ecografia intrao!eratorie "au !er%a!aro"co!ic; ICe?i
co%ecto#ia "eg#entar;J.
5n canceru% co%onu%ui "tBng "e Ca acorda o atenie deo"eAit; aneDei "tBngi i
uteru%ui %a fe#ei@ do#u%ui Ce?ica% %a A;rAai@ "to#acu%ui@ co?ii !ancrea"u%ui i an"e%or
inte"tina%e.
Du!; eD!%orarea corect; i "taAi%irea deci?iei o!eratorii@ "e creea?; cB#!u%
o!erator o!ti# !rin !o?iionarea #e"ei >n uor Trende%enAurg i eDteriori?area #a"ei
an"e%or inte"tinu%ui "uAire >ntr<un "ac tran"!arent "!ecia%@ care conine !uin "er.
Se i?o%ea?; onco%ogic tu#ora !rin >nCe%irea "a >ntr<un cB#! #oa%e@ cu %igaturi
dea"u!ra i dede"uAtu% ";u !entru a >ntreru!e %u#enu% co%ic I&ig. -+J.
(3+
&ig.-+ < He#ico%ecto#ia "tBng;: A< de%i#itarea ?onei de eDere?; co%ic; cu i?o%area tu#orii i %igatura de
%a >nce!ut a Ca"e%orH 0< %igatura Cenei #e?enterice inferioare %a #arginea inferioar; a !ancrea"u%ui I3J
Se >nce!e cu e%iAerarea "ig#oidu%ui i a #e?ou%ui ";u de Aride%e !arieta%e care >%
fiDea?; %a !erete@ "e de"c=ide r;d;cina #e?o"ig#ei@ ceea ce !er#ite de"co!erirea
!"oa"u%ui@ a Ca"e%or i%iace i a ureteru%ui "tBng. Se inci?ea?; a!oi !eritoneu% din "!aiu%
!arietoco%ic "tBng i "e deco%ea?; fa"cia To%dt "tBng;@ de !e care "e detaea?; ureteru%.
Li-at,'a $enei !e0ente'i#e infe'ia'e Co%onu% i #e?oco%onu% tran"Cer" "e
ridic; "!re ?enit de c;tre aEutor@ eCideniindu<"e ung=iu% duodeno<EeEuna% i #arginea
inferioar; a !ancrea"u%ui. Se continu; inci?ia !eritoneu%ui "!re ace"te re!ere
de"co!erindu<"e Cena #e?enteric; inferioar;@ care "e %igaturea?; %a #arginea inferioar;
a !ancrea"u%ui I&ig. -+ 0J. 5n ti#!u% efectu;rii ace"tor ge"turi@ ne a"igur;# c; ureteru%
e"te %a %ocu% ";u. La oAe?i@ %a care "e identific; greu Cena #e?enteric; inferioar;@ "e
!oate !ractica %igatura ace"teia du!; e%iAerarea ung=iu%ui "tBng i deco%area co#!%et; a
#e?oco%onu%ui.
Li-at,'a a'te'ei !e0ente'i#e infe'ia'e Se de"co!er; originea arterei
#e?enterice inferioare din aort; #oAi%i?Bnd "ig#oidu% "!re "tBnga i inci?Bnd !eritoneu%
!reaortic. Artera e"te %igaturat; i "ecionat; %a origine.
4"i*i0a'ea #*n,*,i /tAn- i#!%ic; deco%area fa"ciei To%dt "tBngi de Eo" >n
"u". Deco%area co%o<!arieta%; "e face >n "!aiu% fa"ciei To%dt@ din %atera% "!re #edian@
!entru a !roteEa ureteru% i Ca"e%e genita%e@ ce r;#Bn aco%ate !e !erete%e !o"terior. Du!;
#oAi%i?area "eg#entu%ui co%ic tu#ora%@ ace"ta e"te >nCe%it >ntr<un cB#! i?o%ant i "e
a!%ic; %igaturi "u!ran "u" %a niCe%u% rinic=iu%ui "tBng@ iar >n Eo" "e continu; !Bn; %a #e?o"ig#oid i
#e?orect. Co#!%etarea deco%;rii de"cendentu%ui "e face !rin deco%area !oriunii "tBngi a
tran"Cer"u%ui !;trun?Bnd !rintr<o ferea"tr; a e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic@ >n"oit; "au nu de
deco%are co%o<e!i!%ooic;.
E*i"e'a'ea #*n,*,i t'an/$e'/ "e rea%i?ea?; atBt cBt e"te nece"ar !entru a fi
eCideniate cBt #ai Aine re"ur"e%e Ca"cu%are a%e !oriunii re"tante de co%on. NiCe%u%
"eciunii co%onu%ui tran"Cer" Ca fi a%e" >n funcie i de %ungi#ea tran"Cer"u%ui care Ca
treAui "; aEung; >n !e%Ci" !entru ana"to#o?;@ %ungi#e Cerificat; !rin Aa"cu%area >n "en"
cauda% a tran"Cer"u%ui. ,are%e e!i!%oon Ca fi deco%at i re?ecat de %a eDtre#itatea
drea!t; !Bn; %a niCe%u% "eciunii co%onu%ui. Du!; de"c=iderea caCit;ii retroga"trice@
e!i!%oonu% ga"tro<co%ic e"te "ecionat !rogre"iC >ntre %igaturi re"!ectBnd arcada #arei
curAuri ga"trice@ cu atenie !entru a nu %e?a !o%u% inferior a% "!%inei I&ig. -3 AJ.
(33
&ig. -3 < He#ico%ecto#ia "tBng;: A< "eciunea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%icH 0< "eciunea %iga#entu%ui
"u"!en"or a% ung=iu%ui "tBngH C< %igatura Ca"e%or =e#oroida%e "u!erioare I-J
E*i"e'a'ea ,n-+i,*,i /tAn- 5n ur#a ace"tor #aneCre de deco%are@ co%onu%
r;#Bne "u"!endat !rin %iga#entu% freno<co%ic for#at din trei !%anuri R freno<co%ic@
"!eno<co%ic i !arieto<co%ic. Prin introducerea indeDu%ui "tBng >na!oia %iga#entu%ui i
!rin traciunea ce%or dou; "eg#ente co%ice e%iAerate@ %iga#entu% "e "ecionea?; >ntre
%igaturi deoarece >n gro"i#ea %ui "e g;"e"c arterio%e I&ig. -3 0J. E"te nece"ar; o
!ruden; deo"eAit; !entru nu %e?a "!%ina fie !rin traciune@ fie !rin co#!re"iune cu
de!;rt;toru%. Du!; e%iAerarea >n >ntregi#e a co%onu%ui "tBng !Bn; %a #arginea inferioar;
a !ancrea"u%ui i #arginea "tBng; a ung=iu%ui duodeno<EeEuna%@ "e %a"; >n "!aiu% de
deco%are co%o!arieta%; co#!re"e >#AiAate >n "er ca%d. 5n ca?u% >n care nu "<a efectuat
%igatura Ca"cu%ar; !ri#ar;@ acea"ta "e face acu#: Cena #e?enteric; inferioar;@ artera
#e?enteric; inferioar; %a origine@ arcada #argina%; a "ig#oidu%ui ter#ina% i
=e#oroida%a "u!erioar; >nainte de Aifurcaie I&ig. -3 CJ. Se fiDea?; re!ere%e de "eciune
a%e co%onu%ui: >n Cecin;tatea Eonciunii recto<"ig#oidiene i %a unirea -T( #edie cu -T(
"tBng; a tran"Cer"u%ui. Deoarece Ciitoarea ana"to#o?; "e face %a niCe%u% Eonciunii recto<
"ig#oidiene@ Ca treAui e%iAerat; i #oAi%i?at; !e cBiCa centi#etri. Pentru acea"ta@ "e
inci?ea?; !eritoneu% >n !artea "u!erioar; %aterorecta% i@ du!; o #ic; deco%are "e
"ecionea?; i "e %igaturea?; !artea "u!erioar; a #e?orectu%ui. 7ona co%orecta%; a%ea";
!entru ana"to#o?; e"te e%iAerat; de ciucuri. Se i?o%ea?; cB#!u% o!erator cu co#!re"e
Aetadinate@ a!oi "e "ecionea?; >ntre !en"e "au cu "ta!%er TA.
Re/ta"i*i'ea #ntin,it.ii di-e/ti$e ridic; dou; !roA%e#e: de a coAor> co%onu%
tran"Cer" !Bn; %a Eonciunea recto<"ig#oidian; f;r; a face o "utur; >n traciune i de a
a%ege ti!u% de "utur;. CoAorBrea tran"Cer"u%ui e"te !unctu% difici% a% =e#ico%ecto#iei
"tBngi. Po"iAi%it;i%e de coAorBre "unt@ !e de o !arte@ %egate de %ungi#ea i #oAi%itatea
co%onu%ui tran"Cer"@ iar !e de a%t; !arte de "ediu% tu#orii@ care Ca decide niCe%u% de
"eciune co%ic. 5n #aEoritatea ca?uri%or@ "i#!%a e%iAerare co#!%et; a co%onu%ui tran"Cer"
!er#ite o ana"to#o?; f;r; traciune. ,oAi%i?area i a ung=i%ui dre!t !er#ite cBtigarea a
cBiCa centi#etri@ "uficieni >n #aEoritatea ca?uri%or.
Dac; eDi"t; !roA%e#e@ "e !oate a!e%a %a trei artificii:
a. Rotaia co%onu%ui dre!t du!; inci?ia !eritoneu%ui !arietoco%ic dre!t@ du!;
efectuarea unei deco%;ri a #e?oco%onu%ui de"cendent a#intind "ituaia e#Ario%ogic; a
#e?enteru%ui co#un.
(34
A. CoAorBrea tran"#e?enteric; a co%onu%ui tran"Cer"@ !rocedeu !ro!u" de Tou!et@
care con"t; >n trecerea co%onu%ui tran"Cer"@ du!; e%iAerarea ung=iu%ui dre!t@ !rin
r;d;cina #e?enteru%ui@ >n "!ate%e arterei #e?enterice "u!erioare@ direct "!re !e%Ci".
c. I%eoco%o!%a"tia con"t; >n !re%eCarea unui frag#ent i%ea% de %ungi#e "uficient;@
inter!u" >ntre co%onu% tran"Cer" i Eonciunea recto<"ig#oidian;@ !rocedeu fo%o"it de
eDce!ie I&ig. -4J.
&ig. -4 < Ana"to#o?; tran"Cer"o<recta%;: A< du!; Aa"cu%area co%onu%ui dre!tH 0< du!; coAorBrea
tran"#e?enteric; a co%onu%ui tran"Cer"H C< du!; inter!unerea unui "eg#ent de i%eon Ii%eoco%o!%a"tieJ I-J
Se !oate a%ege >ntre #ai #u%te !rocedee ana"to#otice: ana"to#o?; ter#ino<
ter#ina%; "au %atero<ter#ina%;@ "utur; #anua%; "au "utur; #ecanic;. 5n funcie de
congruen; i de di"!o?iia #e?ou%ui@ "e o!tea?; !entru ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;.
Dac; recurge# %a ana"to#o?a #anua%;@ acea"ta "e !oate rea%i?a cu "urEet "au@ de
!referat@ cu fire "e!arate. Se reco#and; aducerea #e?ou %a #e?ou. Se aduc ce%e dou;
eDtre#it;i inte"tina%e >n contact@ !rin ado"are@ cu fire trecute eDtra#uco"@ >ntBi !e !%anu%
!o"terior I&ig. '.J@ a!oi >n !%an anterior.

&ig. '. < He#ico%ecto#ie "tBng; cu ana"to#o?;
tran"Cer"o< recta%; ter#ino<ter#ina%; #anua%;
cu fire "e!arate I!%anu% !o"teriorJ I-J
&ig. '- < He#ico%ecto#ie "tBng; cu ana"to#o?;
tran"Cer"o<recta%; ter#ino<ter#ina%;:
!eritoni?area ?onei de deco%are co%o<!arieta%;
I3J
Pe'itni0a'ea e"te difici%;@ #ai a%e" >n ca?uri%e >n care deco%area a fo"t >#!in";
#u%t "!re %inia #edian; I&ig. '-J. 5n "ituaii%e faCoraAi%e@ >n care co%onu% tran"Cer" r;#a"
(4.
e"te %ung@ ace"ta !oate fi Aa"cu%at c;tre "tBnga i fiDat >n "!aiu% !arietoco%ic "tBng@ du!;
eCentua%a #oAi%i?are a ung=iu%ui dre!t.
D'ena2,* "e rea%i?ea?; cu dou; tuAuri de dren "coa"e !rin contrainci?ie@ %;"ate
fo"a i%iac; "tBng; i "!aiu% retrorecta%. Dac; "e rea%i?ea?; o "!%enecto#ie tactic;@ e"te
nece"ar un tuA de dren !%a"at "uAfrenic "tBng.
Refa#e'ea &e'ete*,i a"d!ina* "e face >n "traturi anato#ice.
Sunt %egate de:
Ca*ea de a"'d Inci?ii%e !ara#edian; tran"recta%; "au !ararecta%; i cea oA%ic;
>n f%ancu% "tBng "unt !uin uti%i?ate datorit; !otenia%u%ui de a genera eCentraii.
E6e'e0. R 5n afar; de =e#ico%ecto#ia "tBng; cu %igatura arterei #e?enterice
inferioare@ >n !ractic; "e #ai !ot rea%i?a o eDere?; %;rgit; "!re rect@ >n cadru% unei
recto=e#ico%ecto#ii "tBngi "au o di#inuare a re?eciei@ cu con"erCarea unei !oriuni din
"ig#oid i a arterei #e?enterice inferioare@ >n cadru% unei =e#ico%ecto#ii "tBngi care nu
cu!rinde i "ig#oidu% di"ta%@ !entru tu#ori%e ung=iu%ui "!%enicI&ig. ''J.
&ig. '' < He#ico%ecto#ie "tBng;: A< cu !;"trarea arterei #e?enterice inferioare i a co%onu%ui "ig#oidH 0<
cu %igatura %a origine a arterei #e?enterice inferioareH C<recto=e#ico%ecto#ie "tBng; I3J
Pentru cancere%e de ung=i "tBng@ din #otiCe onco%ogice@ "e !oate eDtir!a i
"!%ina cu !ancrea"u% cauda%.
Re/ta"i*i'ea #ntin,it.ii di-e/ti$e "e !retea?; %a #u%ti!%e Cariante te=nice:
ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%;@ %atero<ter#ina%; i %atero<%atera%;@ #anua%; I&ig. '(J@ >n
unu% "au #ai #u%te !%anuri cu "urEet "au !uncte "e!arate i #ecanic; cu "ta!%ere GIA@
EEA@ TA. Uneori@ concaCitatea "uA care "e !re?int; eDtre#itatea tran"Cer"u%ui face #ai
aAordaAi%; ana"to#o?a %ateroter#ina%;@ care ofer;@ >n !%u"@ aCantaEu% unei !eritoni?;ri
#ai %argi.
(4-
&ig. '( < He#ico%ecto#ie "tBng; cu ana"to#o?; tran"Cer"o<recta%;: %atero<ter#ina%; I"tBnga "u"J "au
ter#ino<ter#ina%; I drea!ta Eo"J I3J
Pentru ana"to#o?a #ecanic; "unt !o"iAi%e #ai #u%te !rocedee I+J.
Du!; !o?iionarea Ao%naCu%ui@ "ta!%eru% EEA@ de !referin; curA@ e"te introdu"@
!e ca%e tran"ana%;@ du!; di%ataie i %uArefiere ana%;. Sta!%eru% e"te >#!in" !Bn; %a
ca!;tu% Aontu%ui recta% i e"te eDteriori?at !rin %u#en. Se "trBnge Aur"a deEa creat;.
Ciu!erca "ta!%eru%ui e"te introdu"; >n co%onu% tran"Cer"@ du!; care "e "trBnge !e aDu%
!ie"ei Aur"a efectuat; %a ace"t niCe%. Se "trBnge "ta!%eru% !rin rotaia #Bneru%ui@ ce%e
dou; ca!ete co%ice Cenind >n contact f;r; >ntre!unere de e"ut gr;"o". Se e%iAerea?;
!iedica i "e agrafea?; I&ig. ')J. Sta!%eru% "e eDtrage !rin #ic;ri A%Bnde de rotaie.
&ig. ') < Ana"to#o?; tran"Cer"o<recta%; ter#ino< ter#ina%; c%a"ic; cu "ta!%er EEA I-J
&ig. '* < Ana"to#o?; tran"Cer"o<recta%; ter#ino<ter#ina%; tran"uturar; cu "ta!%er EEA I-J
(4'
A%t; Cariant; e"te ana"to#o?a tran""uturar; care con"t; >n >nc=iderea Aontu%ui
recto"ig#oidian cu un "ta!%er %iniar TA **. Un "ta!%er curA PCEEA e"te introdu"
tran"ana%@ du!; "coaterea nicoCa%ei i >n%ocuirea cu un #andren@ care Ca !erfora !erete%e
recta% %a niCe%u% %iniei de agrafare. Poate fi efectuat; o Aur"; >n Euru% #andrenu%ui.
Sta!%eru% circu%ar InicoCa%aJ e"te introdu" >n ca!;tu% ter#ina% a% tran"Cer"u%ui@ !e care "e
rea%i?ea?; o Aur"; care "e "trBnge. Ce%e dou; !ie"e "e ataea?;@ "e a!ro!ie ca!ete%e
co%ice !rin rotirea >n "en" orar a #Bneru%ui "ta!%eru%ui !Bn; %a "e#nu% #arcat !e "ta!%er@
a!oi "e agrafea?; i "e eDtrage "ta!%eru% I&ig. '*J.
Se !oate rea%i?a i a anato#o?; %atero<ter#ina%; cu un "ta!%er circu%ar EEA
introdu" >n ca!;tu% tran"Cer"u%ui@ care !erforea?; !erete%e %atera%. NicoCa%a "ta!%eru%ui "e
introduce >n Aontu% recta% ter#ina% du!; rea%i?area unei Aur"e. Du!; ce "e efectuea?;
ana"to#o?a@ "e retrage "ta!%eru% i "e >nc=ide eDtre#itatea %iAer; a tran"Cer"u%ui cu un
"ta!%er %iniar.
Indiferent de !rocedeu% ana"to#otic rea%i?at@ e"te nece"ar contro%u% i#ediat a%
etaneit;ii ana"to#o?ei !rin inEectarea !e o "ond; recta%; a unei "o%uii de a%Aa"tru de
#eti%en. Con"tatarea unei eDtraCa?;ri a co%orantu%ui i#!une re!erarea i "utura #anua%;
a orificiu%ui. Unii autori reco#and; >n ace"te ca?uri o co%o"to#ie de !rotecie.
EDi"t; o "erie de dificu%t;i te=nice %egate de inCa?ia ureteru%ui@ a Ce?icii urinare@
a !erete%ui aAdo#ina%@ a inte"tinu%ui "uAire i a "!%inei.
InCa?ia ureteru%ui !oate fi cuno"cut; !reo!erator !e Aa?a date%or furni?ate de
ecografie i urografie "au !oate fi o "ur!ri?; intrao!eratorie. Se deo"eAe"c: "i#!%e
co#!re"iuni@ >n care ureteru% !oate fi e%iAerat !rintr<o di"ecie atent;@ du!; de"co!erirea
%ui >ntr<o ?on; ";n;toa"; "au >ng%oAarea %ui de c;tre tu#or;@ >n genera% rar;@ care !une >n
di"cuie re?ecia "a !e o #ic; !oriuneH o nefroureterecto#ie a"ociat;@ >n funcie de
Ca%oarea #orfo<funciona%; a rinic=iu%ui contro%atera%.
InCa?ia do#u%ui Ce?ica% a!are >n canceru% !oriunii #oAi%e a "ig#oidu%ui %a
A;rAat. $a fi "o%uionat; >naintea co%ecto#iei !rin ci"tecto#ie %a ' c# de %i#ita inCa?iei
cu ci"torafie >n ' !%anuri cu fire "e!arate %ent re"orAaAi%e. Uneori@ eDi"t; doar aderene
inf%a#atorii %a "eroa"; care nu i#!un de"c=iderea #ucoa"ei@ ci "utura ?onei de!o%i"ate.
InCadarea !arieta%; e"te rar;. Du!; e%iAerarea !ie"ei@ "e re?ec; >n e"ut ";n;to"@
cu Ai"turiu% e%ectric@ ?ona #u"cu%ar; inCadat;. InCadarea !"oa"u%ui@ #ai frecCent;@
i#!une o !ruden; deo"eAit; datorit; Cecin;t;ii cu Ca"e%e i%iace i cu nerCu% crura%. 5n
ca? de fi"tu%; cutanat; tu#ora%;@ acea"ta treAuie eDci?at; %arg. Pentru re!ararea
defectu%ui !arieta% "unt nece"are diCer"e artificii !%a"tice Iinci?ii de degaEare@ c=iar
!%a"tiiJ@ a%tfe% a!ar eCentraii. 5n ace"te ca?uri "e reco#and; radiotera!ie !o"to!eratorie
InCa?ia Ci"cere%or Cecine i#!une !racticarea unor interCenii a"ociate@ ce% #ai
frecCent de ti!u% unei enterecto#ii "eg#entare care "e rea%i?ea?; >naintea co%ecto#iei.
ProA%e#e #ai de%icate %e ridic; cancere%e ung=iu%ui "tBng care inCadea?; =i%u%
"!%inei@ coada !ancrea"u%ui@ #area curAur; "au #area tuAero?itate ga"tric;@ rinic=iu% i
"u!rarena%a "t>ng;. Uneori@ "ituaia %oca%; i#!une o c=irurgie %oco<regiona%; %;rgit;. 5n
ace"te ca?uri@ "e Ca %ega Cena@ "e Ca con"erCa artera #e?enteric; inferioar;@ %igaturBnd
nu#ai artera co%ic; "tBng; "u!erioar;@ "e Ca !ractica co%ecto#ia cu re"taAi%irea
tran?itu%ui@ ur#at; du!; ca? de "!%eno!ancreatecto#ie cauda%;@ "!%enoga"trecto#ie
tota%;@ ga"trecto#ie tota%; %;rgit; cu adrena%nefroureterecto#ie "tBng;. E"te Aine ca >n
ace"te interCenii de a#!%oare "; "e de"co!ere Ca"e%e de %a >nce!ut.
Sunt !o"iAi%e:
(4(
%e?iuni a%e "!%inei@ care i#!un de"eori "!%enecto#iaH >n "i#!%e fi"uri@ di%acer;ri
#ini#e "e !oate tenta con"erCarea "!%inei fo%o"ind ti"uco%@ Tac=oCo#AH
%e?area Ca"e%or din #e?enter@ care deter#in; un =e#ato# eDten"iC@ !oate
i#!une =e#o"ta?aH
a!recierea incorect; a CiaAi%it;ii ca!ete%or inte"tina%e@ care oA%ig; %a recu!;H
%e?iuni uretera%e care !ot fi !reCenite !rin re!erarea "i"te#atic; a ureteru%ui i
recuno"cute intrao!erator@ "e Ca !roceda %a re!ararea "a i#ediat; i "utura cu fire
"e!arate de catgut )<.@ cu nod eDtra%u#ena%@ !e "ond; uretera%; tutoreH >n ca? de
!ierdere de "uA"tan;@ "e Ca >ncerca !%a"tie Ce?ica%; "au i#!%antarea ureteru%ui >n
inte"tin.
"unt co#une !entru diCer"e co%ecto#ii ICe?i co%ecto#ii "eg#entareJ.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii genera%e i %oca%e "unt "i#i%are cu ce%e de"cri"e %a
co%ecto#ii%e "eg#entare.
De?uniri%e ana"to#otice au taA%ou c%inic CariaAi%@ de %a oc%u?ia feAri%; %a
!eritonit; acut; genera%i?at;@ >n"oit; de oc "e!tic@ feno#ene care i#!un reinterCenia
>n urgen;. Trata#entu% con"t; >n toa%et; !eritonea%; co#!%et;@ aducerea ca!;tu%ui
!roDi#a% %a !erete >n anu" i >nc=iderea ca!;tu%ui di"ta%@ drenaE a"!iratiC a% caCit;ii
!eritonea%e@ antiAiotera!ie cu "!ectru %arg >n funcie de antiAiogra#;.
&i"tu%e%e ana"to#otice "urCin a *<a < a -.<a ?i !o"to!erator i "e traduc !rin
a!ariia de coninut "tercora% !e tuAuri%e de dren@ !recedat; de un !u"eu feAri%. 5n
aA"ena "e#ne%or !eritonea%e i "e!tice "e !oate #i?a !e >nc=iderea "!ontan;. Dac;
fi"tu%a !er"i"t;@ "e reco#and; o irigografie cu "uA"tan; =idro"o%uAi%; "au o fi"tu%ografie
care Cor contro%a !er#eaAi%itatea co%onu%ui >n aCa%. Dac; fi"tu%a !er"i"t; #ai #u%t de -*
?i%e de trata#ent "au dac; "e#ne%e "e agraCea?;@ "e Ca reinterCeni. reinterCenie
!recoce >n condiii %oca%e nefaCoraAi%e !oate conduce %a rea%i?area de nece"itate a unei
"to#ii ti! Hart#ann "au a unei duA%e "to#ii.
Steno?e%e ana"to#otice "unt rare@ >ntB%nite #ai a%e" du!; "utura #ecanic;.
HE4ICOLECTO4IA STNGF LAPAROSCOPICF
I) DE5INIIE
He#ico%ecto#ia "tBng; "e rea%i?ea?; a"e#;n;tor =e#ico%ecto#iei dre!te@ cu
#oAi%i?area co%onu%ui "tBng. atenie deo"eAit; treAuie acordat; e%iAer;rii ung=iu%ui
"tBng@ traciunea "a !utBnd antrena deca!"u%;ri "!%enice cu =e#oragii greu de contro%at.
(4)
II) ISTORIC
Pri#a =e#ico%ecto#ie "tBng; a fo"t rea%i?at; de &oL%er i O=ite@ >n -44-. A%i
autori I8acoA"@ RedLine i S=ar!J au de#on"trat@ u%terior@ c; re?ecia co%ic;
%a!aro"co!ic; e"te te=nic fe?aAi%;@ f;r; a!ariia unor co#!%icaii #aEore.
III) ANATO4IA
E"te aceeai@ dar are o a%t; !er"!ectiC;@ fa#i%iar; ce%or care !ractic; c=irurgia
%a!aro"co!ic;.
co%ice tradiiona%e ICe?i =e#ico%ecto#ia drea!t; %a!aro"co!ic;J.
C=irurgia co%ic; g=idat; %a!aro"co!ic e"te tentant; i ur#at; de re?u%tate
>ncuraEatoare. Se rea%i?ea?; o Aun; Ci?ua%i?are@ >#Aun;t;it; !rin >nC;area te=nici%or de
#oAi%i?are a co%onu%ui. ,oAi%i?area eDten"iC; a co%onu%ui "e !oate rea%i?a f;r; a
nece"ita o inci?ie Difo!uAian;.
Re?ecia co%onu%ui "tBng Aeneficia?; de aCantaEu% fo%o"irii "ta!%ere%or circu%are
trecute tran"ana%@ #aneCr; care faci%itea?; ana"to#o?a.
!entru afeciuni Aenigne "au "t;ri !reneo!%a?ice IdiCerticu%ite@ !o%i!o?eJ. 5n !riCina
indicaii%or >n cancer eDi"t; i >n !re?ent controCer"e@ dar "<au !uA%icat %ucr;ri care
de#on"trea?; aCantaEe%e ace"tei #etode.
He#ico%ecto#ii%e "t>ngi %a!aro"co!ice !entru %e?iuni #a%igne "au Aenigne au
aCantaEe%e de a fo%o"i inci?ii #ici i de a di#inua trau#ati"#u% o!erator.
Se i#!un@ >n";@ anu#ite condiii: tu#ora "; fie de #ici di#en"iuni@ "; nu
intere"e?e e"uturi%e Cecine "au "; inCade?e !erete%e aAdo#ina%@ "; nu eDi"te fi"tu%e
inte"tina%e "au aAce"e !erineo!%a?ice.
Deci?ia ge"tu%ui c=irurgica% adecCat e"te inf%uenat; inCe"tigaii%e !reo!eratorii.
0o%naCii oAe?i@ cu tu#ori #ari@ cu #u%ti!%e aderene@ cu aAce"e !erineo!%a?ice
au #nt'aindi#aie !entru aAordu% %a!aro"co!ic.
co%onu%ui@ aa cu# "e !rocedea?; >n c=irurgia c%a"ic;. Se !refer; !reg;tirea co%onu%ui cu
&ortran" i cu antiAiotice. Endo"co!ia !reo!eratorie confir#; !reg;tirea co%onu%ui i@
!rin a"!irarea aeru%ui@ deco#!ri#; co%onu% di"ta% #icorBndun Cena caC; inferioar;.
VII) ANESTEZIA
(4*
VIII) INSTRU4ENTAR
Pentru di"ecia "!aiu%ui retro!eritonea% "e fo%o"e"c in"tru#ente Aoante. Cea #ai
"igur; !are a fi di"ecia u%tra"onic;.
!redi"!une@ du!; unii autori@ %a a!ariia cu atBt #ai frecCent; a "teno?e%or cu cBt
nu#;ru% de agrafe e"te #ai #are. Se fo%o"e"c i "ta!%ere%e %iniare Et=icon de (. "au de
1. ##@ introdu"e !rin trocare%e de -. ## "au de -3 ##@ cu care "e rea%i?ea?; "eciunea
inte"tinu%ui.
Pa#ient,* e"te ae?at >n !o?iie de %itoto#ie Eoa";. ,a"a de o!eraie e"te !%a"at;
>n Trende%enAurg i rotit; "!re drea!ta. C+i','-,* "t; %a drea!ta !acientu%ui@ cu un
a"i"tent %a "tBnga i unu% %a drea!ta Ao%naCu%ui.
Se in"tituie !neu#o!eritoneu% %a o !re"iune de -* ## Hg@ cu un ac $ere""
introdu" "uAo#Ai%ica%. Se fo%o"e"c ) trocare de -. i -- ##. Pri#u% trocar e"te !%a"at
"uAo#Ai%ica% i !rin e% "e introduce un %a!aro"co! cu Cedere %a (..
Se eD!%orea?; atent >ntreaga caCitate aAdo#ina%;@ inc%u"iC ficatu%. Se fo%o"e"c
trocare adiiona%e !%a"ate >n e!iga"tru@ "u!ra!uAian c=iar %a "tBnga %iniei #ediane i !e
%inia aDi%ar; anterioar; "tBng; >n dre!tu% o#Ai%icu%ui. ED!unerea cB#!u%ui o!erator e"te
foarte i#!ortant;. Pentru a >nde!;rta inte"tinu% "uAire "e !o?iione?; #a"a de o!eraie
a"tfe% >ncBt an"e%e inte"tina%e "; !oat; fi #oAi%i?ate din cB#!u% o!erator. A"i"tentu%
#enine ca#era trecut; !rin trocaru% e!iga"tric i@ totodat;@ rea%i?ea?; o traciune
#edia%; a co%onu%ui de"cendent cu o !en"; 0aAcocN trecut; !rin trocaru% "tBng.
C=irurgu%@ !%a"at %a drea!ta !acientu%ui@ cu #Bna "tBng; ine o !en"; 0aAcocN trecut;
!rin trocaru% o#Ai%ica%@ iar cu #Bna drea!t; endocauteru% trecut !rin canu%a
"u!ra!uAian;.
Se >nce!e #oAi%i?area co%onu%ui "tBng !rin inci?ia fa"ciei To%dt %a niCe%u%
!oriunii #iE%ocii a "ig#oidu%ui i "e #erge !roDi#a% "!re ung=iu% co%ic "tBng I&ig. '1J.
Se efectuea?; di"ecia Aoant; a co%onu%ui #edia%. Se identific; ureteru% "tBng %a niCe%u%
"trB#torii "u!erioare !e%Cine i "e Ca !roteEa >n ti#!u% #aneCre%or u%terioare. Se
!%a"ea?; #a"a de o!eraie >n !o?iie &oL%er@ rotat; "!re "tBnga !entru a rea%i?a di"ecia
ung=iu%ui "!%enic.
La!aro"co!u% e"te #utat >n trocaru% "u!ra!uAian "tBng. A"i"tentu% "e aea?; >ntre
#e#Are%e inferioare a%e !acientu%ui i "u"ine ca#era efectuBnd@ totodat;@ o traciune
%atera%; a"u!ra %iga#ente%or freno<co%ic i "!%eno<co%ic I&ig. '+J. C=irurgu% uti%i?ea?; o
!en"; 0aAcocN trecut; !rin trocaru% e!iga"tric i eDecut; traciunea #edia%; a ung=iu%ui
"!%enic "!re %inia #edian;@ !%a"Bnd a"tfe% %iga#ente%e "uA ten"iuneH "e "ecionea?; ace"te
%iga#ente cu foarfece%e cu!%at %a e%ectrocauter@ cu =ooN<u% "au "e !ot t;ia >ntre c%i!uri.
(41

&ig. '1 < Deco%are co%o!arieta%; >n
=e#ico%ecto#ia "tBng; %a!aro"co!ic; I4J
&ig. '+ < ECidenierea i "eciunea %iga#entu%ui
freno<co%ic "tBng I4J

5n continuare@ a"i"tentu% tracionea?; cu o !en"; 0aAcocN co%onu% tran"Cer"
!entru a !une >n ten"iune #arginea inferioar; a %iga#entu%ui ga"tro<co%ic@ iar c=irurgu%
Ca "eciona ace"t %iga#ent cu foarfece%e@ cu e%ectrocauteru% "au cu =ooN<u% I&ig. '3J.

&ig. '3 < E%iAerarea e!i!%oonu%ui ga"tro<co%ic >n
=e#ico%ecto#ia "tBng; %a!aro"co!ic; I4J
&ig. '4 < De"co!erirea i %igatura Ca"e%or
#e?enterice inferioare I4J
Dac; e"te ca?u%@ #are%e e!i!%oon e"te di"ecat de co%onu% tran"Cer" uti%i?Bnd
foarfece%e trecut !rin trocaru% o#Ai%ica%.
Co%onu% #oAi%i?at e"te ref%ectat %atera%@ iar a"i"tentu% !une >n traciune
#e?oco%onu%. C=irurgu% face o contratraciune cu o !en"; 0aAcocN trecut; !rin trocaru%
e!iga"tric@ eD!unBnd totodat; #e?ou% de %a niCe%u% arterei co%ice "tBngi "au a ce%ei
#e?enterice inferioareH ace"te Ca"e "unt Aine Ci?ua%i?ate. Se efectuea?; di"ecia
!roDi#a%; a #e?enteru%ui de<a %ungu% Aa?ei co%onu%ui #iE%ociu uti%i?Bnd un foarfece
trecut !rin trocaru% o#Ai%ica%. Du!; !racticarea unei fere"tre %a Aa?a #e?ou%ui@ artere%e
co%ic; "tBng; "au #e?enteric; inferioar; "unt "ecionate >ntre c%i!uri cu a!%icatoru%
trecute !rin trocaru% o#Ai%ica% I&ig. '4J. Se continu; "eciunea #e?ou%ui !Bn; cBnd
ra#u% "tBng a% co%icei #edii e"te Aine identificat !rin traciunea i contratraciunea
#e?enteru%ui. 5n ca?u% unei re?ecii eDtin"e@ Ca"e%e #ici i artera #argina%; "unt
"ecionate >ntre c%i!uri !entru a co#!%eta deCa"cu%ari?area intracor!orea%;. Dac; "e
intenionea?; i re?ecia co%onu%ui "ig#oid@ "e "c=i#A; trocaru% "u!ra!uAian cu unu% de
(( ##@ !rin care "e introduce un "ta!%er %iniar de 1. ## cu care "e "ecionea?; co%onu%
(4+
%a Eonciunea recto"ig#oidian;. Co%onu% tran"Cer" e"te "ecionat %a niCe% #iE%ociu cu un
"ta!%er %iniar. Se eDtrage co%onu% !rintr<o inci?ie %;rgit; %a niCe%u% trocaru%ui "tBng@
#aneCr; faci%itat; de #oAi%i?area corect; i co#!%et; a ung=iu%ui dre!t i a co%onu%ui
tran"Cer". Se introduce ca!;tu% unui "ta!%er circu%ar !%a"at !e co%onu% !roDi#a%@ a"igurat
!rintr<o Aur";@ "e reintroduce a!oi >n aAdo#en i "e "uturea?; inci?ia.
Se reface !neu#o!eritoneu%. Se reintroduce !oriunea %ung; a "ta!%eru%ui !rin
rect !Bn; %a %inia de "eciune@ "e !erforea?; cu #andrenu%@ care "e "coate@ "e ataea?;
nicoCa%a %a re"tu% "ta!%eru%ui i "e rea%i?ea?; o ana"to#o?; ter#ino<ter#ina%; cu agrafe
>n duA%u "trat ICe?i figuri%e 1@ +@ 3 de %a co%ecto#ia "eg#entar; "ig#oidian;
%a!aro"co!ic;J.
$e?i =e#ico%ecto#ia drea!t; %a!aro"co!ic;.
Pot a!are incidente co#une cu =e#ico%ecto#ia c%a"ic;: %e?iuni a%e Ca"e%or din
#e?ou@ %e?iuni "!%enice@ uretera%e. Co%ecto#ii%e %a!aro"co!ice au o rat; de conCer"ie de
3 !Bn; %a ).Q. ConCer"ia e"te i#!u"; de dificu%t;i%e te=nice@ anato#ie incert;@
=e#oragie@ %e?iuni inte"tina%e "au a%e a%tor Ci"cere.
5ngriEiri%e i co#!%icaii%e "unt co#une cu ce%e din c=irurgia c%a"ic;
ECo%uia !o"to!eratorie e"te #arcat; de un di"confort #ai #ic@ cu o re%uare #ai ra!id; a
tran?itu%ui i o a%i#entaie #ai !recoce.
?I?LIOGRA5IE
-. Cui%%eret 8. R Le" cancer" co%iZue". ,ed"iT,cGraL<Hi%%@ -434@ !g. 1*<3)
'. Duca S. R C=irurgie %a!aro"co!ic;. Ediia a '<a. Ed. Para%e%a )*@ '..-@ !g. (*.<(*(
(. Ione"cu G.i co%aA. R C=irurgia co%onu%ui. Ed. Dacia@ C%uE<Na!oca@ -43)@ !g. 4( <-.*@ -.3<-(-
). Norton 8. A.i co%aA. R SurgerP R 0a"ic Science and C%inica% ECidence@ S!ringer $er%ag@ '..-@ !g. 11+<
+1'
*. R;du%e"cu D.@ L. 0e%uic; R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ed. A II<a Ed. ,edica%;@ 0ucureti@
-444@ !g. -+<).
1. R;?eu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iai@ -43+@
!g. -*-<-1.
+. SaAi"ton D. C. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. (4+<).4@ )'.<)'1
3. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@ -4+1@ !g. '3.<(.)
4. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@ -443@ !g.-43<'.'@
'.1<'-.
-.. 7o%%inger R. ,. 8r@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration"< ,cGraL<Hi%%@ -44(@ !g. -''<-(-
--. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. I$. O. 0. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@
-441@ !g. '.+<''*
(43
CAPITOLUL GGVIII3 DERIVAII ILEO@COLICE EI
COLO@COLICE
I) DE5INIIE
Re!re?int; inte'$enii*e &'in #a'e /e /#,'t#i'#,itea0. &'i,ne a #*n,*,i
/a, #*n,* 1n 1nt'e-i!e( &'in ana/t!0a *ate'@*ate'a*. a d,. /e-!ente
inte/tina*e !"i*e)
5n !ractic;@ !ot fi fo%o"ite oca?iona% trei ti!uri de deriCaii interne@ toate cu
caracter !a%eatiC I&ig. -J:
< i%eo<tran"Cer"o"to#ia@
< tran"Cer"o<"ig#oido"to#ia@
< i%eo<"ig#oido"to#ia.
&ig. - < DeriCaii interne: A<i%eo<tran"Cer"o"to#ia@ 0<tran"Cer"o<"ig#oido"to#ia@ C< i%eo<"ig#oido"to#ia
I-J
II) ISTORIC
Ace"te interCenii au fo"t fo%o"ite >n trecut@ uneori ca !ri# ti#! a% unei
co%ecto#ii@ a"t;?i fiind rar uti%i?ate I(J.
III) ANATO4IE
I*en,* te'!ina* are origine Ca"cu%ar; co#un; cu a co%onu%ui dre!t@ e"te !uin
#oAi% datorit; #e?enteru%ui i are ra!oarte !o"terioare cu ureteru% dre!t@ Ca"e%e genita%e
dre!te i i%iace dre!te.
Ce#,* e"te "ituat >n fo"a i%iac; drea!t;H e"te #oAi%@ fiind >nconEurat co#!%et de
ung=iu%ui =e!atic. E"te fiDat %a !erete%e !o"terior !rin inter#ediu% fa"ciei de coa%e"cen;
To%dt@ !rin inter#ediu% c;reia Cine >n ra!ort cu faa anterioar; a rinic=iu%ui dre!t.
(44
CAPITOLUL
2M
Un-+i,* +e&ati# a* #*n,*,i Cine >n ra!ort cu faa inferioar; a ficatu%ui i a
rinic=iu%ui dre!t@ iar #edia% cu co%onu% tran"Cer" i #are%e e!i!%oon. E"te #ai Eo" "ituat
C*n,* t'an/$e'/@ %ung de (. c#@ e"te #oAi% i "e >ndrea!t; "!re CBrfu% coa"tei
a 3<a "tBngi ocu!Bnd =i!ocondru% dre!t@ e!iga"tru% i =i!ocondru% "tBng. Are ra!oarte
Va/#,*a'i0aia #*n,*,i d'e&t !roCine din !edicu%u% #e?enteric "u!erior. Din
artera #e?enteric; "u!erioar; "e de"!rind ur#;toare%e ra#uri !entru co%onu% dre!t:
< a'te'a #*i#. d'ea&t. /,&e'ia'.@ care "e >ndrea!t; >n #e?oco%onu% tran"Cer"
"!re ung=iu% dre!t i d; dou; ra#uri@ unu% a"cendent@ care for#ea?; arcada %ui
Rio%an<Ha%%er@ >#!reun; cu co%ica #edie "au co%ica "tBng; "u!erioar; Ira# din
#e?enterica inferioar;J i un ra# de"cendent@ care "e ana"to#o?ea?; cu artera
co%ic; a arterei i%eo<co%ice Iu%ti#u% ra# de diCi?iune a% arterei #e?enterice
"u!erioareJH
< artera co%ic; drea!t; #iE%ocie e"te incon"tant;H
< a'te'a i*e@"i#e#@a&endi#,*@#*i#.@ u%ti#u% ra# co%atera% dre!t a%
#e?entericei "u!erioare@ !rin ra#uri%e co%ic;@ ceca%; anterioar;@ ceca%;
!o"terioar;@ a!endicu%ar; i i%ea%; Ca"cu%ari?ea?; cecu% i i%eonu% ter#ina%H ra#u%
i%ea% a% ace"teia@ cu ra#u% ter#ina% a% arterei #e?enterice "u!erioare for#ea?;
aria aCa"cu%ar; a %ui TreCe".
Ci'#,*aia $ena/. e"te !ara%e%; cu cea arteria%; ICene%e au ace%eai denu#iri cu
artere%eJ i e"te aferent; "i"te#u%ui !orta%@ C;r"Bndu<"e >n $ena !e0ente'i#.
/,&e'ia'..
Li!fati#e*e intra#ura%e !orne"c din reeaua "uA#ucoa"; i "uA"eroa"; i "e
Car"; >n ur#;toare%e gru!e gang%ionare: %i#fonodu%ii epicolici@ "ituai !e !erete%e
co%onu%ui@ paracolici@ di"!ui !e arcada #argina%;@ intermediari >n Cecin;tatea Aifurc;rii
Cene%or co%ice i centrali@ "ituai !e !edicu%u% #e?enteric "u!erior. Din ace"te gru!e
gang%ionare %i#fa aEunge %a %i#fonodu%ii retroduodeno!ancreatici.
Ine'$aia #*n,*,i e"te a"igurat; de "i#!atic i !ara"i#!atic.
5n "tructura #*n,*,i int'. &at', t,ni#i)
Se'a/a aco!er; co%onu% !e toat; "u!rafaa %iAer; a "eg#ente%or #oAi%e i@
!aria%@ !e "eg#ente%e fiDeH !e co%onu% tran"Cer" ce%e dou; foie "e une"c !o"terior i
for#ea?; #e?oco%onu% tran"Cer".
4,/#,*a/a e"te a%c;tuit; din fiAre #u"cu%are netede di"!u"e %ongitudina% %a
eDterior i circu%ar >n interior. &iAre%e %ongitudina%e for#ea?; ce%e trei tenii Ianterioar;@
!o"terointern; i !o"teroeDtern;J@ care "e une"c %a Aa?a a!endice%ui.
S,"!,#a/a e"te o foi; re?i"tent;@ fiind i#!ortant; >n rea%i?area "uturi%or
co%ice.
4,#a/a nu are Ca%Cu%e coniCente i nici Ci%o?it;i inte"tina%e.
C*n,* /i-!id B!e%CinJ continu; de"cendentu% de %a niCe%u% #arginii interne a
!"oa"u%ui "tBng !Bn; %a niCe%u% CerteArei S
(
@ de unde >nce!e rectu%) Co%onu% "ig#oid@ cu
di"!o?iie i %ungi#e CariaAi%; I(. R +. c#J@ are for#; de S i ocu!; o !arte a caCit;ii
a#!u%a recta%;. E"te >nCe%it de !eritoneu@ care for#ea?; #e?oco%onu% "ig#oid@ de for#;
)..
"tBngi. ,e?o"ig#a confer; "ig#oidu%ui #oAi%itate. Ca%iAru% co%onu%ui "e #icorea?; %a
ace"t niCe%@ tenii%e "e di"!er"ea?;@ iar %a niCe%u% rectu%ui di"!arH ciucurii e!i!%oici "unt
#ai nu#eroi i "e di"!un !e #ai #u%te rBnduri.
Va/#,*a'i0aia #*n,*,i /i-!id !roCine din artera #e?enteric; inferioar; i
ra#uri%e "a%e. Artera #e?enteric; inferioar; ia natere de !e faa anterioar; a aortei@ cu (
c# >naintea Aifurcaiei ace"teia i "e >ndrea!t; "!re #e?orect@ ter#inBndu<"e !rin artera
=e#oroida%; "u!erioar;. Artera #e?enteric; inferioar; d; d,. #*ate'a*e !rinci!a%e:
@ #*i#a /tAn-. "u!erioar;@ care "e >ndrea!t; "!re ung=iu% "tBng i !artici!;@ !rin
@ t',n#+i,* a'te'e*' /i-!idiene@ care "e >#!arte >n trei ra#uri I"u!erior@ #iE%ociu
i inferiorJ rea%i?Bnd o arcad; cu artere%e Cecine Ira#u% de"cendent din artera co%ic;
"tBng; "u!erioar;@ o co%ic; #edie incon"tant; i ra#u% "tBng a% =e#oroida%ei
"u!erioareJ.
A'te'a +e!'ida*. /,&e'ia'. e"te ra#u% ter#ina% a% #e?entericei inferioare@
!e care o continu; %a niCe%u% %ui S
(
@ fiind totodat; !rinci!a%a arter; a rectu%ui. Se g;"ete
#ai >ntBi >n #e?o"ig#a@ a!oi >n #e?orect@ unde "e Aifurc; I=i%u% rectu%ui ,ondorJ >n
ra#uri care #erg !e fee%e %atera%e.
Ana/t!0a dint'e ,*ti!a /i-!idian. i =e#oroida%a "u!erioar; era
con"iderat; c%a"ic dre!t ?on; critic; ISudecNJ. Din ra#ificarea i ana"to#o?area
artere%or co%ice ia natere arcada #argina%;@ din care "e de"!rind Ca"e%e dre!te %ungi i
"curte care "e di"triAuie "tructuri%or !erete%ui co%ic.
Ci'#,*aia $ena/. e"te re!re?entat; de $ena !e0ente'i#. infe'ia'.. Se
for#ea?; %a niCe%u% r;d;cinii !ri#are a #e?o"ig#oidu%ui !rin unirea Cene%or
=e#oroida%e cu trunc=iu% "ig#oidian@ >ncruciea?; artera co%ic; "tBng; "u!erioar;@ cu
care for#ea?; arcu% Ca"cu%ar a% %ui Treit?@ "e >ndrea!t; "!re ung=iu% duodeno<EeEuna%
!;trun?Bnd >n "!ate%e cor!u%ui !ancrea"u%ui !entru a for#a >#!reun; cu Cena "!%enic;
trunc=iu% "!%eno#e?eraic.
Li!fati#e*e intra#ura%e !orne"c din reeaua "uA#ucoa"; i "uA"eroa"; i "e
Car"; >n ur#;toare%e gru!e gang%ionare: %i#fonodu%ii epicolici( >n contact cu !erete%e
inte"tina%@ paracolici( di"!ui !e arcada Ca"cu%ar; co%ic; "tBng;( intermediari@ >n contact
cu artere%e "ig#oidiene@ principali@ %a niCe%u% arterei co%ice "tBngi "u!erioare i centrali(
%a originea arterei #e?enterice inferioare@ care drenea?; %i#fa >n %i#fonodu%ii
%ateroaortici "tBngi.
Ine'$aia #*n,*,i e"te a"igurat; de "i#!atic I!%eDu% #e?enteric inferiorJ i
'
@ S
(
@ S
)
O"ie#ti$,* ace"tor interCenii e"te deriCarea te#!orar; "au definitiC; a
tran?itu%ui dintr<un "eg#ent a% co%onu%ui "au din tota%itatea %ui.
ED!%orarea intrao!eratorie a %e?iuni%or e"te foarte i#!ortant; >n "taAi%irea tacticii
o!eratorii !riCind atBt nece"itatea deriCaiei interne@ >ntinderii ei@ cBt i te=nica cea #ai
Aun; de rea%i?are a "a !entru a eCita "acrificiu% inuti% a% unei !oriuni funciona%e din
inte"tin. ED!%orarea Ca contro%a riguro" "eg#entu% "uAEacent Ciitoarei ana"to#o?e !entru
a >nde!;rta eDi"tena unui a%t oA"taco% "ituat "uA niCe%u% ana"to#o?ei I*J.
5n #aEoritatea ca?uri%or@ interCenia "e rea%i?ea?; !e un inte"tin ne!reg;tit@ %a un
!acient cu "tare genera%; !recar;@ "utura #ecanic; g;"indun toate ca?uri%e@ fiind CorAa de o ana/t!0.
*ate'*ate'a*. 'ea*i0at. 1nt'e d,. /e-!ente inte/tina*e !"i*e@ ce !ot fi ado"ate f;r;
traciune. Ana"to#o?a "e rea%i?ea?; dea"u!ra i dede"uAtu% unui oA"taco%@ de oAicei
tu#ora%.
).-
Ace"te interCenii !ot fi indi#ate 1n t,!'i*e !a*i-ne #*i#e( #, di$e'/e
*#a*i0.'i( in&e'a"i*e( #*,0i$e)
Indi#aii*e !ai 'a'e "e refer; %a %e?iuni trau#atice din cadru% unor
!o%itrau#ati"#e@ care nu !er#it un trata#ent idea%@ %a !acienii cu "tare genera%;
a%terat;@ ca "o%uie de !ruden;@ ca #etod; o!eratorie te#!orar; "au !re%i#inar; unei
co%ecto#ii u%terioare. 5n ace%eai "ituaii@ deriCaia intern; !oate fi fo%o"it; ca !ri# ge"t
de trata#ent >n fi"tu%e%e co%ice din %e?iuni%e inf%a#atorii "!ecifice@ >n "!ecia% ce%e
tuAercu%oa"e@ !entru a tran"for#a o fi"tu%; "tercora%; >ntr<una #uco!uru%ent;.
La ora actua%;@ indi#aii*e de'i$aii*' inte'ne /,nt din #e 1n #e !ai 'a'e)
Contraindicaii%e "e refer; %a "ituaii%e >n care "e !ot !ractica a%te interCenii de
a#!%oare I)J "au a%te o!eraii cu caracter !a%eatiC Ico%o"to#ieJ.
co%onu%ui ter#ina% i de?infecia tegu#ente%or aAdo#enu%ui.
Anti"i&'fi*a6ia a redu" incidena co#!%icaii%or infecioa"e !o"to!eratorii de %a (.Q
%a "uA -.Q. AntiAio!rofi%aDia uti%i?ea?; #efa*/&'ine de a 2@a %i a 3@a -ene'aie
ad!ini/t'ate i)$)( i!ediat &'e&e'at' Icu o or; >nainteJ i %a ') de ore !o"to!erator.
VII) ANESTEZIE
Ane/te0ia 'a+idian. /a, &e'id,'a*. !ot fi uti%i?ate. ,etoda de !referat e"te
ane/te0ia -ene'a*.@ cu intuAaie orotra=ea%;@ care !er#ite o eD!%orare a#;nunit; a
aAdo#enu%ui@ o re%aDare #u"cu%ar; !erfect;@ "taAi%itate =e#odina#ic;@ oDigenare
corect; i con"tant;@ confort c=irurgica% cre"cut.
VIII) INSTRU4ENTAR
In"tru#entaru% e"te ce% "i%n,it &ent', inte'$enii*e a"d!ina*e !a'i Itru"a
aAdo#ina%e #ari@ a"!irator@ Ai"turiu e%ectric. Cutia !entru c=irurgia co%ic; are
ur#;toare%e in"tru#ente: ' Ai"turie@ din care unu% cu %a#; %ung;@ foarfece ,aPo@ '
!erec=i foarfece curAe de di"ecie de ') c#@ o !erec=e de foarfece di"ectoare fine de '.
c#@ o !en"; de di"ecie ti! De"goutte"@ ' !en"e de di"ecie 0arraPa Ide -3 i de '' c#J@
' !en"e de di"ecie DeAaNeP Ide -3 i de '' c#J@ o !en"; de di"ecie f;r; dini de ') c#@
-' !en"e Soc=er I) !uternice i 3 fineJ@ -' !en"e ti! Se%%P@ ) !en"e ti! 0engo%ea de ')
c#@ ) !en"e Craaford de ') c#@ ' !ort<ace fine de -3 i de '' c#@ un !ort<ac de -3 c#
!entru "utur; Ca"cu%ar;@ ) !en"e co!ro"tatice atrau#atice dre!te@ ' !en"e co!ro"tatice >n
ung=i dre!t@ ' de!;rt;toare &araAeuf@ ' de!;rt;toare Hart#ann@ o Ca%C; Cagina%; DoPen@
' Ca%Ce #a%eaAi%e@ o Ca%C; Po%%o""on@ un de!;rt;tor Ricard. 5ntr<o cutie "e!arat; "e
!reg;tete in"tru#entaru% !entru inci?ia !arieta%;: o !en"; de di"ecie De"goutte"@ '
!en"e de di"ecie cu Arae curAe@ ' !ort<ace de -3 c#@ ) !en"e Soc=er@ ) !en"e Se%%P
I-J.
La ora actua%;@ "e !ractic; /,t,'a !e#ani#.@ !entru care "unt nece"are o !en";
de "utur; %inear; ti! GIA@ eCentua% o !en"; TA (. "au **.
re"orAie %ent; I$icrP%@ ,aDon etc.J. Pentru "uturi%e co%ice "e reco#and; uti%i?area de
#ateria%e cBt #ai "o%ide i #ai atrau#atice I-J.
).'
regiunea %o#Aar; !entru a eD!une #ai Aine regiunea "uA#e?oco%ic;. Se trece o /nd.
$e0i#a*. de %a >nce!utu% interCeniei@ >nainte de a rea%i?a a"e!"ia. Se aAordea?; o #a*e
$ena/. #ent'a*.. Pe !erioada interCeniei Ca fi in"ta%at; o "ond; ga"tric;. C+i','-,* "e
aea?; %a "tBnga "au %a drea!ta Ao%naCu%ui@ >n funcie de %e?iune@ cu dou; aEutoare >n faa
"a I1J.
De0infe#ia #A!&,*,i &e'at' "e face de %a %inia Ai#a%eonar; !Bn; >n trei#ea
"u!erioar; a coa!"ei@ iar %atera% !Bn; %a niCe%u% f%ancuri%or. CB#!u% o!erator "e
ade?iC.
A) ILEO@TRANSVERSOSTO4IA BANASTO4OZA ILEO@TRANSVERSFD
I*e@t'an/$e'//t!ia e"te deriCaia intern; ce% #ai frecCent fo%o"it;. E"te
indicat; >n tu#ori ino!eraAi%e ceca%e "au a%e co%onu%ui a"cendent@ >n tuAercu%o?a
i%eoceca%; cu aAce"e "au fi"tu%e@ %a care =e#ico%ecto#ia drea!t; nu "e !oate efectua
datorit; "ituaiei %oca%e "au "t;rii genera%e a Ao%naCu%ui. Acea"t; interCenie !oate fi
definitiC; I!a%eatiC;J "au te#!orar; I'J.
Ca%ea de aAord !oate fi #edian; "uAo#Ai%ica%;@ !ara< "au tran"recta%;@ oA%ic; "au
tran"Cer"; Ica %a =e#ico%ecto#ia drea!t;J. Se in"ta%ea?; un de!;rt;tor auto"tatic@ du!;
!rotecia !erete%ui aAdo#ina% !rin cB#!uri I'J.
Du!; de"c=iderea caCit;ii !eritonea%e@ eD!%orarea #inuioa"; Ca "taAi%i
caracteru% ino!eraAi% a% %e?iunii@ de oAicei co#!%icat; cu oc%u?ie@ "uAoc%u?ie "au
=e#oragie i !re?ena #eta"ta?e%or. Se "taAi%ete %ocu% ana"to#o?ei@ >n genera% %a
di"tan; de oA"taco%@ #ai a%e" >n "ituaia >n care "e !reCede !racticarea unei
=e#ico%ecto#ii dre!te u%terioare. Ana"to#o?a "e Ca rea%i?a %a niCe%u% Aande%etei co%ice@
!e o di"tan; de 1<3 c#. Se !refer; ca ana"to#o?a "; fie rea%i?at; cBt #ai di"ta% !e i%eon.
dat; re!erat niCe%u% a!roDi#atiC a% ana"to#o?ei !e co%onu% tran"Cer"@ "e deco%ea?; i
"e re?ec; #are%e e!i!%oon %a niCe%u% ei@ !e o !oriune de -*<'. c#.
2inBnd cont de caracteru% oc%u?iC a% %e?iunii de !e co%onu% dre!t@ care a i#!u"
acea"t; interCenie@ "e Cor a!%ica !en"e co!ro"tatice !e i%eon i !e tran"Cer"@ de o !arte i
de a%ta a Ciitoarei ana"to#o?e I)J. Teoretic@ "e !refer; o ana"to#o?; i?o!eri"ta%tic;@ dar
acea"t; !recauie nu e"te oA%igatorie@ dat fiind caracteru% !a%eatiC a% interCeniei I&ig. 'J.
Se i?o%ea?; cB#!u% o!erator !rin cB#!uri #ici deoarece ur#ea?; un ti#! "e!tic.
Pentru ra!iditatea o!eraiei i !entru a di#inua ri"cu% "e!tic@ "e !refer; "utura #ecanic;.
Ce%e dou; "eg#ente inte"tina%e "e ado"ea?; cu fire "e!arate@ !e o di"tan; de -. c#.
).(
&ig. ' < I%eo<tran"Cer"o"to#ie %atero<%atera%;: A. ani?o!eri"ta%tic;H 0. i?o!eri"ta%tic; I*J
Cu Ai"turiu% e%ectric "e rea%i?ea?; cBte o Are; !e i%eon i co%on@ >n a#onte de
Ciitoarea ana"to#o?; Ifig.(. Prin acea"te orificii "e introduc Arae%e unui "ta!%er %inear
GIA. dat; "ta!%eru% introdu"@ "e >nc=ide a!%icBndu<"e agrafe%e i "e acionea?; Ai"turiu%
I&ig. )J. Se retrage "ta!%eru%@ "e contro%ea?; =e#o"ta?a %iniei de agrafaE@ du!; care "e
>nc=id ce%e dou; Aree cu un "ta!%er TA (. "au TA ** "au #anua%@ cu fire "e!arate.
5n ca? de oc%u?ie@ inte"tinu% "uAire din a#onte@ di%atat@ "e !oate a"!ira ridicBnd
!en"a co!ro"tatic;@ cu atenie !entru a nu inunda cB#!u% o!erator.
Ana"to#o?a i%eotran"Cer"; "e !oate rea%i?a i #anua%@ >n genera% cu "urEet >n
dou; !%anuri I)J.
Du!; contro%u% ana"to#o?ei@ "e >nc=ide aAdo#enu%@ >n genera% f;r; drenaE.
&ig. ( < I%eo<tran"Cer"o"to#ie %atero<%atera%;
cu "ta!%eru%: ado"area i%eonu%ui ter#ina% %a
tran"Cer" i #eninerea cu dou; fire de re!er@
crearea a dou; orificii >n "eg#ente%e de
inte"tin ce Cor fi ana"to#o?ate I-J
&ig. ) < I%eo<tran"Cer"o"to#ie %atero<%atera%; cu
"ta!%eru%: introducerea "ta!%eru%ui GIA !rin ce%e
dou; orificii i rea%i?area ana"to#o?ei I-J
5n funcie de %oca%i?area %e?iuni%or@ ace"t ti! de interCenie !oate fi rea%i?at >ntre
tran"Cer" i "ig#oid@ >n ca? de %e?iune "teno?ant; ino!eraAi%; a ung=iu%ui "tBng "au@
eDce!iona%@ >ntre i%eon i "ig#oid.
?) ILEO@SIG4OIDOSTO4IA
I%eo"ig#oido"to#ia con"t; >ntr<o ana"to#o?; %atero%atera%; >ntre u%ti#a an";
i%ea%; i co%onu% "ig#oid I&ig. *J. E"te indicat; >n "indroa#e%e oc%u?iCe care "urCin >n
eCo%uia unei carcino#ato?e !eritonea%e@ cu intere"area co%onu%ui@ >n une%e fi"tu%e
).)
tu#ora%e ga"tro<EeEuno<co%ice ino!eraAi%e. Ace"t ti! de interCenie e"te foarte rar indicat
>n !ractica c=irurgica%; deoarece "curtcircuitea?; >ntreg cadru% co%ic. 5n !%u"@ eD!une %a
ref%uDu% coninutu%ui co%ic >n i%eon. Unii autori au >n%ocuit ace"te interCenii cu ceco<
"ig#oido"to#ia@ care >n #u%te ca?uri "<a doCedit ineficient;. Din !unct de Cedere
te=nic@ i%eo<"ig#oido"to#ia "e rea%i?ea?; >n #od "i#i%ar cu i%eo<tran"Cer"o"to#ia.
&ig. * < I%eo"ig#oido"to#ie %atero<%atera%; I*J
&ig. 1 R Tran"Cer"o"ig#oido"to#ia B7D
C) TRANSVERSO@SIG4OIDOSTO4IA
E"te o eDc%udere "i#!%; rea%i?at; !rintr<o ana"to#o?; co%o<co%ic; %atero<%atera%;
I&ig. 1J. Are indicaie rar;@ fiind !racticat; >n cancere%e ino!eraAi%e a%e co%onu%ui
tran"Cer" "au ung=iu%ui "tBng@ oc%u?iCe "au cu !otenia% oc%u?iC@ !entru a "cuti Ao%naCu%
de di"confortu% unei co%o"to#ii. Din !unct de Cedere te=nic@ "e rea%i?ea?; >n #od "i#i%ar
cu te=nici%e de"cri"e anterior.
Sunt %egate de @ #a*ea de a"'d Iinci?ie #edian; "au !ara#edian;J@ ti&,*
ana/t!0ei B#ecanic; "au #anua%;J@ ti&,* !nta2,*,i Ianti!eri"ta%tic@ i?o!eri"ta%ticJ.
5n ana"to#o?a ceco<"ig#oidian; "e !oate rea%i?a un #ontaE >n M Iti! Lardennoi"
i Ninc?PcJ I&ig. +J.
).*
&ig.+ R Ceco<"ig#oido"to#ie: A. %atero<%atera%;H 0. >n eMf I*J
5ngriEiri%e !o"to!eratorii "unt "i#i%are cu ce%e a%e interCenii%or aAdo#ina%e i
"unt co#une !entru diCer"e co%ecto#ii.
Snda $e0i#a*. "e "u!ri#; a doua ?i. Snda de a/&i'aie -a/t'i#. "e !oate
"u!ri#a a doua ?i >n #;"ura >n care a"!iratu% nu de!;ete *.. #% >n ') ore. Se re!une
dac; Ao%naCu% Car"; "au dac; are #eteori"#. Unii o #enin !Bn; %a re%uarea tran?itu%ui
I*J.
O &e'f,0ie int'a$ena/. !e ca%e centra%; Ca a"igura ec=i%iAru% =idroe%ectro%itic
i neCoi%e energetice >n funcie de !ierderi%e %ic=idiene@ "tarea fi?ic; a Ao%naCu%ui@
a%i#entaia Ca fi re%uat; !rogre"iC i !erfu?ii%e "e >ntreru!.
T'ata!ent,* anti#a-,*ant &'e$enti$ e"te Eu"tificat %a toi Ao%naCii@ date fiind
=i!oCo%e#iei@ Nine?itera!ia@ !urtarea ciora!i%or e%a"tici de continen;@ #eninerea
#e#Are%or inferioare >n !o?iie !roc%iC;.
Anti"ite'a&ia !o"to!eratorie e"te nece"ar; >n ca? de conta#inare
intrao!eratorie accidenta%;. E"te indicat; dac; eDa#enu% Aacterio%ogic efectuat din
%aCaEu% !eritonea%@ de %a "fBritu% interCeniei@ indic; !re?ena ger#eni%or.
C!&*i#aii*e &/t&e'at'ii -ene'a*e "unt co#une ca !entru orice interCenie
aAdo#ina%; I!u%#onare@ cardioCa"cu%are@ tro#Aoe#Ao%ice@ cereAra%eJ@ fiind %egate@ >n
"!ecia%@ de CBr"ta Ao%naCu%ui.
C!&*i#aii*e &a'ieta*e I=e#atoa#e "u!urate@ aAce"eJ au "c;?ut ca inciden;
"uA -.Q datorit; antiAio!rofi%aDiei. Se !ot !reCeni !rin !rotecia !erete%ui aAdo#ina% >n
ti#!ii "e!tici ai interCeniei i !rin drenaEu% "uAcutanat %a Ao%naCii oAe?i.
).1
E$i/#e'aii*e "unt rare@ ECi"ceraii%e A%ocate nu nece"it; interCenie i#ediat;H Cor
antrena o eCentraie care Ca fi o!erat; du!; 1 %uni. ECi"ceraii%e #ari@ cu eDteriori?area
inte"tinu%ui "uAire@ oA%ig; %a reinterCenie.
Sind'a!e*e #*,0i$e &/t&e'at'ii !ot >#Ar;ca diCer"e a"!ecte: i%eu" ref%eD@
care Ca ceda "!ontan "uA trata#ent #edica%H oc%u?ie funciona%; >n Cecin;tatea unui
aAce" intra!eritonea%@ care Ca fi drenatH oc%u?ie #ecanic;@ ce i#!une reinterCenia.
Pentru caracteru% #ecanic a% oc%u?iei !%edea?; durerea i niCe%uri%e =idroaerice.
5n !ri#u% ca?@ "e >ncearc; trata#ent #edica% cu a"!iraie ga"tric;@ "o%uii
=i!ertonice >n !erfu?ie i@ cu !ruden;@ Pro"tig#in;. Dac; "indro#u% oc%u?iC "e a"ocia?;
cu feAr; i %eucocito?;@ !oate traduce eDi"tena unui !roce" !rofund eCideniat ecografic.
A"#e/e*e &'f,nde( %a di"tan; de ana"to#o?;@ de ti!u% aAce"u%ui "uAfrenic "au
a% "!aiu%ui Doug%a" "e traduc !rintr<un !roce" de "u!uraie !rofund;@ a"ociat "au nu cu
un "indro# "uAoc%u?iC. Diagno"ticu% "e confir#; !rin ecografie i CT.
C!&*i#aii*e ,'ina'e a!ar #ai frecCent %a CBr"tnici i au a"!ectu% unei retenii
urinare care i#!une in"ta%area unei "onde Ce?ica%e.
5n ca? de cancer de co%on "e reco#and; #+i!ite'a&ia &/t&e'at'ie #, 7@
f*,','a#i* >n a"ociere cu LeCa#i"o% i acid fo%inic.
4'ta*itatea e"te de!endent; de indicaia !entru care "<a f;cut deriCaia i de
terenu% Ao%naCu%ui. ,orta%itatea !entru cancer Caria?; >ntre - i 3Q. $Br"ta con"tituie un
a% doi%ea factor i#!ortant. De a"e#enea@ #orta%itatea e"te inf%uenat; i de "tadiu%
%e?iona%. 5n ordinea frecCenei@ !rintre ca?uri%e de dece" "e nu#;r; ce%e
cardiore"!iratorii Ie#Ao%ie !u%#onar;J@ "e!tice i Ca"cu%are.
S,&'a$ie,i'ea e"te de!endent; de Aoa%a !entru care "<a f;cut deriCaia.
P'-n/ti#,* e"te faCoraAi%@ cu eDce!ia canceru%ui. De'i$aii*e i*e@#*i#e %i
#*@#*i#e /e &t efe#t,a %i &e #a*e *a&a'/#&i#.( dar aAordu% e"te >ngreunat de
oc%u?ia inte"tina%;@ dac; nu c=iar contraindicat de caracteru% oc%u?iC a% Ao%ii !entru care
"e face acea"t; interCenie.
?I?LIOGRA5IE
-. Cui%%eret 8. R Le" cancer" co%iZue". ,ed"iT,cGraL<Hi%%@ -434@ !g. 1)<1*
'. Ione"cu G. U co%aA. R C=irurgia co%onu%ui. Ed. Dacia@ C%uE<Na!oca@ -43)@ -.*<-.+
11+<+1'
). R;du%e"cu D.@ L. 0e%uic; R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ed. ,edica%;@ 0ucureti@ -444@ !g.
1-<1)
*. Si#ici P. R E%e#ente de c=irurgie inte"tina%;. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@ -4+1@ !g. (*.<<(*)
1. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract@ $o%. I$. O. 0. Saunder" Co#!anP@ )<t= Edition@
-441@ !g. -')<-).
).+
CAPITOLUL GGIG3 A4PUTAIA DE RECT
I) DE5INIIE
A#!utaia de rect con"t; >n >nde!;rtarea rectu%ui >n tota%itatea "a@ inc%u?Bnd
>ntregu% a!arat "fincterian ano<recta%@ >nde!;rtarea "ig#oidu%ui di"ta% i confecionarea
unei "ig#oido"to#ii aAdo#ina%e ter#ina%e definitiCe Ianu" i%iac@ co%o"to#ieJ.
II) ISTORIC
A#!utaia recta%; a fo"t rea%i?at; !entru !ri#a dat; de Sgnig@ >n -33'. C?ernP a
de"cri"@ >n -33)@ !roctecto#ia !e ca%e !eriana%;@ cu o #orta%itate de"curaEant;. ,i%%e" a
de"cri" #eta"ta?e >n %i#fonodu%ii af%ai de<a %ungu% #e?orectu%ui i %a niCe%u%
!edicu%u%ui #e?enteric inferior >n canceru% recta%. Eduard [uenu@ >n -341@ a!oi Giordani
i ,aPo@ >n -4.( !erfecionea?; #etoda. 5n -4.3@ 4i**e/ e"te ce% care a codificat
te=nica a#!utaiei #onoA%oc de organ i e"utH e% de"crie aAordu% co#Ainat@ aAdo#ina%
i !erinea%@ cu o "ingur; ec=i!; o!eratorie@ !entru canceru% de rect. LocN=art i
,u##erP de"criu !ri#ii di"ecia !erinea%; a rectu%ui !rin aAord aAdo#ino<!erinea%@ cu
Ao%naCu% >n !o?iie gineco%ogic;. 5n -33*@ Sra"Ne a i#aginat i a!%icat eDtir!area
rectu%ui !e ca%e "acro<coccigian;@ #etod; !erfecionat; de Hoc=enegg@ Su"ter@
0erg#ann@ SonnenAurg i a%ii. Road" de"crie@ >n -41*@ aAordu% "i#u%tan cu dou; ec=i!e
>n a#!utaia aAdo#ino<!erinea%;. 5n ti#! ce >n !ractica c=irurgica%; au fo"t introdu"e
a%te #odific;ri@ care Ci?au >nc=iderea !%aneu%ui !e%Cin@ >nc=iderea !%;gii !erinea%e@
a%unecarea unui !edicu% e!i!%ooic >n !e%Ci"@ drenaEu%@ radiotera!ia i rea%i?area "to#iei@
!rinci!ii%e de Aa?; a%e a#!utaiei recta%e@ >n !ri#u% rBnd ce%e onco%ogice@ au r;#a"
ne"c=i#Aate.
5n ara noa"tr;@ Na"ta i ,andac=e au adu" contriAuii >n rea%i?area ace"tei
interCenii.
5n u%ti#e%e decenii@ !rocentu% !acieni%or cu neo!%a"# recta% ce nece"it;
a#!utaie aAdo#ino<!erinea%; a "c;?ut datorit; >#Aun;t;irii te=nici%or care !er#it
ana"to#o?e Eoa"e a%e co%onu%ui cu rectu% di"ta% du!; re?ecia anterioar; a rectu%ui
#iE%ociu i "u!erior i@ #ai a%e"@ datorit; introducerii "uturii #ecanice.
III) ANATO4IE
Rectul e"te un organ !e%Cin care continu; "ig#oidu%@ "tr;Aate "!aiu% !e%Cin
"uA!eritonea% i diafrag#u% !erinea% ter#inBndu<"e %a niCe%u% cocci"u%ui !rin cana%u%
ana%. 5n ace"t traiect "e de"criu trei !oriuni: Eonciunea recto<"ig#oidian;@ rectu% !e%Cin
i Eonciunea ano<recta%;. Rectu% "e g;"ete >n tota%itate "ituat >n !e%Ci"u% o"o".
Hn#i,nea 'e#t@/i-!idian.@ "ituat; %a niCe%u% CerteArei S(@ continu; co%onu%
!e%Cin !e o di"tan; de '<1 c# !re?entBnd o "erie de #odific;ri a"e#;n;toare rectu%ui:
#oAi%itate #ai redu";@ !eritoneu% aco!er; nu#ai faa anterioar;@ tenii%e %ongitudina%e
di"!ar for#Bnd un "trat continuu@ a!endice%e i =au"traii%e di"!ar.
).3
CAPITOLUL
2C
Re#t,* &e*$in "e >ntinde de %a Eonciunea recto<"ig#oidian; IS(J !Bn; %a %inia
ano<recta%;@ "ituat; %a ' c# dea"u!ra cocci"u%ui. riginea rectu%ui !e%Cin e"te aco%o unde
co%onu% "ig#oid #oAi% deCine fiD@ iar !eritoneu% nun concaCitatea "acro<coccigian; de"criind o curAur; concaC; anterior@ !Bn; %a
CBrfu% cocci"u%ui@ unde "e recurAea?; i deCine oA%ic inferior i !o"terior. Peritoneu%
aco!er; rectu% >n !oriunea "u!erioar;@ !e !erete%e anterior i %atera%@ iar !o"terior
for#ea?; #e?orectu% care "e continu; cu #e?o"ig#oidu%. 5n !oriunea #iE%ocie@
!eritoneu% aco!er; nu#ai !artea anterioar; a rectu%ui@ de !e care "e r;"frBnge !e uter %a
fe#eie i !e Ce?ica urinar; %a A;rAat for#Bnd fundu% de "ac Doug%a".
Re#t,* &e'inea* are o %ungi#e de a!roDi#atiC ( c#@ o circu#ferin; de * c# i
un %u#en Cirtua% >n condiii oAinuite. Se con"ider; ca %i#it; !entru #arginea crania%;
%ocu% unde fiAre%e #uc=iu%ui ridic;tor ana% "e >ntre!;trund cu ce%e recta%e@ iar !entru cea
cauda%; orificiu% ana%.
,eninerea >n !o?iie a rectu%ui e"te rea%i?at; !rin #iE%oace de "u"!en"ie i
#iE%oace de "u"inere@ care !reCin !ro%a!"u% recta%. ,iE%oace%e de "u"!en"ie "unt
re!re?entate de continuarea cu co%onu% !e%Cin i de !eritoneu% !e%Cin@ care "e ref%ect;
anterior de !e rect !e Ce?ic; "au uter@ iar !o"terior "e in"er; %a niCe%u% CerteArei S( !rin
inter#ediu% #e?orectu%ui. &a"cii%e fiAroa"e care >n"oe"c Ca"e%e recta%e #iE%ocii@
cuno"cute i "uA nu#e%e de ari!ioare%e rectu%ui a%e %ui To#a Ione"cu@ re!re?int;@ de
a"e#enea@ un #iE%oc de "u"inere. ,iE%oace%e de "u"inere "unt re!re?entate de #uc=iu%
ridic;tor ana% i de a!aratu% "fincterian.

&ig. -. Seciune !e%Cin; fronta%; %a niCe%u% rectu%ui.
Ra&'t,'i*e 'e#t,*,i "unt I&ig. -J:
-. Rectu% !e%Cin !eritonea%@ aco!erit anterior i !e !;ri%e %atera%e de foia "eroa";
!eritonea%; !e%Cin;@ are ra!orturi anterior cu fundu% de "ac !eritonea% recto<genito<
Ce?ica%@ re"!ectiC recto<uterin %a fe#eie@ %atera% cu u%uce%e !eritonea%e %aterorecta%e@ iar
!o"terior cu "!aiu% retrorecta% unde "e g;"ete #e?orectu%@ con"iderat =i%u% Ca"cu%o<
nerCo" a% rectu%ui.
).4
'. Rectu% !e%Cin "uA!eritonea% are ra!orturi anterior@ %a A;rAat@ !rin fa"cia %ui
DenonCi%%ier"@ cu !ro"tata@ Ce?icu%e%e "e#ina%e@ !oriunea ter#ina%; a cana%e%or
deferente i "eg#entu% retrotrigona% a% Ce?icii@ iar %a fe#eie cu !erete%e !o"terior
Cagina%. Latera%@ "e g;"e"c uretere%e i artere%e recta%e #iE%ocii@ iar !o"terior e"ut ce%u%ar
%aD ce !er#ite deco%area rectu%ui.
(. Rectu% !erinea% Cine >n ra!ort anterior cu Au%Au% "!ongio"@ #uc=iu% tran"Cer"
"u!erficia%@ uretra #e#Aranoa";@ CBrfu% !ro"tatei i fiAre%e !uAo<recta%e a%e #uc=iu%ui
ridic;tor ana%@ iar %a fe#eie@ !rin inter#ediu% centru%ui tendino" a% !erineu%ui@ Cine >n
ra!ort cu !erete%e !o"terior a% Caginu%ui. Latera%@ "e g;"e"c fo"e%e i"c=io<recta%e cu
gr;"i#ea@ Ca"e%e i nerCii de %a ace"t niCe%@ iar !o"terior a!aratu% "fincterian "e af%; >n
ra!ort cu #uc=iu% ridic;tor ana%@ rafeu% ano<coccigian i g%o#u"u% coccigian.
Pe'ete*e 'e#ta* e"te for#at din:
< Teaca "erofiAroa"; e"te >#!;rit; de un !%an cranio<cauda% i !o"tero<anterior@
core"!un?;tor r;"frBngerii !eritoneu%ui %a niCe%u% rece"uri%or !ararecta%e@ >ntr<o !oriune
"eroa"; i una fiAroa";. Teaca "eroa"; a rectu%ui "e g;"ete >n ce%e 'T( antero<"u!erioare
i "e ref%ect; anterior rea%i?Bnd fundu% de "ac recto<Ce?ica%@ re"!ectiC recto<uterin %a
fe#eie@ iar %atera% u%uce%e !ararecta%e a%e %ui Oa%daPer. Teaca fiAroa"; e"te a%c;tuit;
!o"terior din a!oneCro?a !re"acrat;@ %atera% din %a#e%e "acro<recto<genito<!uAiene@ iar
anterior din a!oneCro?a !ro"tato<!eritonea%; %a A;rAat@ re"!ectiC "e!tu% conEunctiC recto<
Cagina% %a fe#eie. 5ntre !ereii rectu%ui i teaca "a "ero<fiAroa"; "e g;"ete un "trat
"uAire de e"ut ce%u%ar %aD care !er#ite #ic;ri%e de di"ten"ie@ a"cen"iune i coAorBre
a%e rectu%ui.
< Tunica #u"cu%ar; e"te a%c;tuit; din fiAre "triate i netede I%ongitudina%e %a
eDterior i circu%are %a interiorJ. Tunica #u"cu%ar; a rectu%ui !erinea% for#ea?; a!aratu%
"fincterian a%c;tuit din "fincteru% intern@ un ine% #u"cu%ar neted@ de (<1 ## gro"i#e@ cu
o inerCaie CegetatiC; identic; ce%ei a a#!u%ei recta%e i antagoni"t; cu a #u"cu%aturii
rectu%ui !e%CinH "e!tu% inter"fincterian@ a%e c;rui fiAre "e >ntre!;trund cu ce%e a%e
ridic;toru%ui ana%H "fincteru% eDtern "triat@ #uc=i circu%ar@ Co%untar care >nconEoar; >n
tota%itate ce%e (T) inferioare a%e cana%u%ui ana%. Pe "u!rafaa eDterioar; a "fincteru%ui
"triat@ >n !;ri%e %atera%e "e af%; e"utu% ce%u%o<gr;"o" a% fo"e%or i"c=io<recta%e@ iar !e
"u!rafaa "a intern;@ >n !oriunea crania%;@ "e af%; "fincteru% neted.
< Tunica "uA#ucoa"; e"te #ai %aD; %a niCe%u% rectu%ui !e%Cin !er#iBnd #ucoa"ei
"; "e !%i"e?e i #ai "%aA re!re?entat; %a niCe%u% rectu%ui !erinea%.
< Tunica #ucoa"; are un a"!ect ro? >nc=i" i e"te a%c;tuit; din e!ite%iu i corion
i are un a"!ect interior diferit >n funcie de niCe%.
Cnf'!aia inte'ia'. e"te ur#;toarea:
,ucoa"a rectu%ui !e%Cin !re?int; trei fa%duri oA%ice i "e#i%unare ICa%Cu%e%e %ui
Hou"tonJ@ cu concaCitatea "u!erior@ ce au ro%u% de a i#!ri#a o #icare "!iroid; Ao%u%ui
feca%. 5n !artea inferioar;@ #ucoa"a recta%; !re?int; co%oane%e %ui ,orgagni I>n nu#;r de
-.J@ !%icatur;ri %ongitudina%e a%e #ucoa"ei deter#inate de !roe#inena Cene%or
=e#oroida%e.
La 1<3 ## dea"u!ra orificiu%ui ana%@ #ucoa"a !re?int; Ca%Cu%e%e %ui ,orgagni >n
for#; de cu!; IFcuiA de rBndunic;GJ@ "ituate %a eDtre#itatea inferioar; a co%oane%or %ui
,orgagni. 5nd;r;tu% fiecarei Ca%Cu%e "unt "ituate cri!te%e %ui ,orgagni >n care "e
co%ectea?; cantitatea de #ucu" nece"ar; defecaiei. Se #ai de"crie o crea"ta !ectinea%;
"uA for#a unei %inii fe"tonate a%c;tuit; din !a!i%e ana%e. La tueu% ana%@ %a %i#ita dintre
"fincteru% intern neted i ce% eDtern "triat "e !a%!ea?; %inia inter"fincterian; a %ui Hi%ton
I%inia a%A;J.
Va/#,*a'i0atia rectu%ui e"te re!re?entat; de:
)-.
< Artera recta%; I=e#oroida%;J "u!erioar;@ ra# ter#ina% a% arterei #e?enterice
inferioare@ care "e >#!arte >n dou; ra#uri ter#ina%e !e faa !o"terioar; a rectu%ui !e%Cin
< un ra# dre!t i !o"terior i a%tu% "tBng i anterior.
< Artera recta%; I=e#oroida%;J #iE%ocie@ ra# a% arterei i%iace interne ce "e
>ndrea!t; "!re !;ri%e %atera%e a%e rectu%ui. De<a %ungu% ei "e organi?ea?; e"utu%
conEunctiC !e%Ci<"uA!eritonea% ce a%c;tuiete ari!ioare%e recta%e a%e %ui To#a Ione"cu.
< Artera recta%; I=e#oroida%;J inferioar;@ ra# a% ruinoa"ei interne@ "e de"!rinde
%a niCe%u% fo"ei i"c=io<recta%e@ o traCer"ea?; ori?onta% !entru a "e di"triAui rectu%ui
!erinea%.
Artere%e recta%e "e ana"to#o?ea?; >ntre e%e a%c;tuind dou; arcade !ararecta%e !e
!;ri%e %atera%e a%e rectu%ui@ ce Cor for#a ree%e%e arteria%e #u"cu%ar; i "uA#ucoa";.
< $ene%e recta%e I=e#oroida%eJ "u!erioare co%ectea?; "Bnge%e Ceno" din !artea
"u!erioar; a rectu%ui !erinea%@ du!; care@ >#!reun; cu Cene%e "ig#oidiene@ for#ea?;
Cena #e?enteric; inferioar;@ care "e Car"; >n Cena !ort;.
< $ene%e recta%e I=e#oroida%eJ #iE%ocii i inferioare "e Car"; >n Cene%e i%iace
interne@ fiind triAutare Cenei caCe inferioare. $ene%e recta%e "u!erioare #iE%ocii i
inferioare "taAi%e"c o %eg;tura >ntre "i"te#u% Ceno" !ort i "i"te#u% Ceno" caC inferior
aCBnd i#!ortan; !ractic; >n ca? de =i!erten"iune !orta%;.
Li#fatice%e iau natere >ntr<o reea #ucoa"; i "uA#ucoa"; din care deriC;
co%ectoare care "e adun; >n !edicu%i ce ur#ea?; trei direcii:
%i#fatice%e "u!erioare care ur#ea?; recta%a "u!erioar; !Bn; >n =i%u% recta%
!%a"at %a Aifurcarea arterei recta%e "u!erioare@ de unde #erg a"cendent cu
%i#fatice%e co%onu%ui "ig#oidH aici "e de"criu !atru "taii de %i#fonodu%i < !e
!erete%e !o"terior a% rectu%ui IGerotaJ@ %a Aifurcarea =e#oroida%ei "u!erioare
I,ondorJ@ =i%u% %i#fatic #e?enteric 0acon %a niCe%u% Eonciunii artere%or
"ig#oidiene cu =e#oroida%a "u!erioar;@ "taia recto<"ig#oido<co%ic; %a
originea co%icii "tBngiH
%i#fatice%e #iE%ocii i %atera%e cu!rind toi %i#fonodu%ii din !e%Ci" < "taia
!o"terioar; de !e Ca"e%e "acrate #iE%ocii i %atera%e I!re#ontorieniJ@ "taia
%atera%; din ari!ioare%e %atera%e@ de<a %ungu% artere%or =e#oroida%e #iE%ocii i
Ca"e%or =i!oga"triceH
%i#fatice%e inferioare@ ana%e i cutanate@ "e >ndrea!t; "!re %i#fonodu%ii
ing=ino<fe#ura%i Igru!u% "u!ero<#edia%J "au@ #ai rar@ traCer"ea?; ridic;torii
ana%i i "e Car"; >n %i#fonodu%ii =e#oroida%i #iE%ocii "au i%iaci interni.
Rectu% !e%Cin e"te ine'$at de fi%ete CegetatiCe "i#!atice cu originea >n
"i#!aticu% %o#Ao<"acrat i fiAre CegetatiCe !ara"i#!atice din !ara"i#!aticu% "acra%.
Rectu% !erinea% are o inerCaie "o#atic; din "i"te#u% nerCo" !eriferic I!%eDu% "acra%J@
atBt !entru "fincteru% eDtern "triat@ cBt i !entru ridic;toru% ana%.
A#!utaia recta%; !e ca%e aAdo#ino<!erinea%;@ >n"oit; de co%o"to#ie ter#ina%;
!er#anent; ti! ,i%%e" con"t; >n eDtir!area >n A%oc a rectu%ui i a "ig#oidu%ui@ a e"utu%ui
ce%u%o<%i#fonodu%ar !erirecta%@ inc%u"iC a a!aratu%ui ano<"fincterian cu gr;"i#ea i"c=io<
recta%;. Acea"ta re"!ect; oAiectiCe%e unei interCenii radica%e deoarece !er#ite
>ntinderea %i#fadenecto#iei !e%Cine >n %;rgi#e !Bn; %a !ereii !e%Ci"u%ui@ inc%u"iC
%i#fonodu%ii ing=ina%i IcBnd e"te ca?u%J@ iar >n >n;%i#e !Bn; %a niCe%u% "taiei aorto<
#e?enterice inferioare. Ca orice o!eraie radica%;@ "ecuritatea onco%ogic; e"te criteriu%
care !ri#ea?; >n a%egerea ti!u%ui de o!eraie. EDi"t; i criterii nononco%ogice@ %egate de
condiii%e %oca%e i genera%e ICBr"t;@ Ao%i a"ociateJ@ care !ot inf%uena a%egerea unui ti! de
o!eraie.
)--
O"ie#ti$,* interCeniei e"te re!re?entat de >nde!;rtarea rectu%ui cu a!aratu% ";u
"fincterian i "u!ri#area teritoriu%ui !eritoneo<ce%u%o<%i#fonodu%ar i c=iar a a%tor
"eg#ente de tuA dige"tiC@ dac; "ituaia %oca%; o cere. &iind o interCenie #uti%ant;@ care
"e !oate >n"oi i de "ec=e%e@ !acientu% i fa#i%ia Cor fi aCi?ai !reo!erator.
ACBnd >n Cedere "ituaia !rofund; a rectu%ui i "e!ticitatea "a@ e"te nece"ar; o
Aun; !reg;tire !reo!eratorie i@ #ai a%e"@ !reCenirea infecii%or faCori?ate de de"c=iderea
"!aii%or ce%u%are !e%Cine. C=irurgia rectu%ui e"te o c=irurgie Ca"cu%ar;@ #otiC !entru
care "e Ca a"igura o Aun; Ca"cu%ari?aie a an"ei "ig#oidiene adu"e >n co%o"to#ie. Locu%
de co%o"to#ie treAuie #arcat !reo!erator@ %a !acientu% >n orto"tati"#. Preo!erator@
treAuie "; "e !oarte cu !acientu% i cu fa#i%ia ace"tuia o di"cuie co#!%et; de"!re "to#;
i co#!%icaii%e ace"teia.
A#!utaia rectu%ui e"te interCenia de a%e" !entru ce%e #ai #u%te cancere a%e
rectu%ui inferior@ af%ate *a !ai &,in de M #! de *inia &e#tinea*.. Rareori@ eDi"t;
cancere eDtrarecta%e eDtin"e %a rect@ care nece"it; a#!utaie aAdo#ino<!erinea%;. E"te
CorAa de teratoa#e #a%igne i condoa#e !re"acrate degenerate care inCadea?;
"fincteru% ana%. A%te tu#ori@ !recu# cancere%e de !ro"tat;@ a%e co%u%ui uterin "au tu#ori
oCariene@ !ot inCada direct "au "; deter#ine #eta"ta?e %a niCe%u% rectu%ui nece"itBnd
!roctecto#ie tota%;.
Cnt'aindi#aii*e genera%e "unt ce%e a%e unei interCenii de a#!%oareH ce%e %oca%e
"e refer; %a ca?uri%e de!;ite@ cu eDten"ie %a organe%e Cecine@ cu A%ocuri !e%Cine
ineDtricaAi%e.
ACBnd >n Cedere c; e"te o interCenie de a#!%oare@ e"te i#!ortant ca !reo!erator
"; "e rea%i?e?e un Ai%an co#!%et a% Ao%naCu%ui !entru a >#Aun;t;i !e cBt !o"iAi% "tarea
genera%;. Se reface Co%e#ia i "e corectea?; ane#ia !rin tran"fu?ie. 5n tu#ori%e Eoa"e
e"te nece"ar; o recto"co!ie !entru a Cedea inCa?ia Ce?icii urinare@ urografie i.C.@
ecografie endo%u#ina%;@ ecografie =e!atic; i CT. Se deter#in; ACE !rence!e >n di#ineaa ?i%ei dinaintea o!eraiei !rin
ad#ini"trarea de &ortran" Idac; nu eDi"t; "e#ne de oc%u?ie "au "uAoc%u?ieJ. 5n ?i%e%e
!re#erg;toare o!eraiei "e reco#and; o diet; ";rac; >n re?iduuri. Se ad#ini"trea?; !er
o" antiAiotice nere"orAaAi%e@ de ti!u% Neo#icinei@ %a care "e adaug; ,etronida?o%. Dac;
tu#ora e"te "ituat; >n a!ro!ierea anu"u%ui@ inte"tinu% e"te "u!%i#entar eCacuat cu
aEutoru% unui tuA trecut dinco%o de tu#or;@ !rin care "e a"!ir; "ecreii%e acu#u%ate
"u!raEacent. 5n di#ineaa o!eraiei "e trece o "ond; urinar; care Ca aEuta %a identificarea
!oriunii #e#Aranoa"e a uretrei %a A;rAat. AntiAiotera!ia !rofi%actic; !e ca%e genera%;
e"te >nce!ut; %a inducie i "e continu; cBteCa ?i%e !o"to!erator.
VII) ANESTEZIE
Se reco#and; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;.
A#!utaia rectu%ui "e face !rin co#Ainarea a dou; c;i de acce": aAdo#ina%; i
!erinea%;. Aceti doi ti#!i !ot fi efectuai "i#u%tan@ cu dou; ec=i!e o!eratorii@ fa!t care
"curtea?; interCenia i faci%itea?; e%iAerarea rectu%ui !e%Cin "au interCenia e"te
efectuat; de aceeai ec=i!; care Ca efectua "ucce"iC ti#!u% aAdo#ina%@ a!oi !e ce%
!erinea% a% eDere?ei.
)-'
Pentru interCenia efectuat; >n d,. e#+i&e@ !acientu% e"te ae?at >n !o?iie
gineco%ogic; i >n uor Trende%enAurg@ cu "u!ori !entru u#eri. AAdo#enu% inferior i
regiunea !erinea%; "unt !reg;tite de %a >nce!ut i aco!erite de cB#!uri.
Pentru interCenia efectuat; cu /in-,'. e#+i&. treAuie "; aCe# %a di"!o?iie o
#a"; de o!eraie care "; !er#it; #odificarea !o?iiei !acientu%ui >n ti#!u% o!eraiei.
Pa#ient,* e"te ae?at >n uor Trende%enAurg i@ du!; efectuarea ti#!u%ui aAdo#ina%@ "e
aea?; #e#Are%e inferioare >n !o?iie gineco%ogic;. Perineu% Ao%naCu%ui treAuie "; "e
af%e >n afara #e"ei de o!eraie.
C+i','-,* "e aea?; %a "tBnga !acientu%ui@ iar !entru ti#!u% !erinea% Ca "ta >ntre
#e#Are%e inferioare a%e ace"tuia. 5n interCenia cu dou; ec=i!e@ ec=i!a care efectuea?;
ti#!u% !erinea% Ca aCea c=irurgu% ae?at >ntre #e#Are%e inferioare a%e !acientu%ui.
IG) INSTRU4ENTAR
5n afara in"tru#entaru%ui co#un@ for#at din tru"a #are !entru interCenii
aAdo#ina%e@ #ai e"te nece"ar un in"tru#entar "!ecia%: de!;rt;tor auto"tatic@ Ca%Ce
aAdo#ina%e %ungi@ !en"e de co!ro"ta?;@ Ai"turiu e%ectric i #ateria% de "utur; adecCat.
Se !ractic; o inci?ie #edian; "u!ra!uAian; !re%ungit; !uin "u!rao#Ai%ica%.
Du!; !roteEarea !erete%ui !rin cB#!uri "e #ontea?; un de!;rt;tor auto"tatic.
ED!%orarea #anua%; i ecografic; intrao!eratorie a ficatu%ui@ a %i#fonodu%i%or
!reaortici !oate dece%a #eta"ta?e. Se Ca in"!ecta i !a%!a tu#ora i "e Ca a!recia
eDten"ia i re?ecaAi%itatea ace"teia. Sur!ri?e%e intrao!eratorii "unt !o"iAi%e i !ot %i#ita
o!eraia %a un anu" i%iac %atera% >n tu#ori%e inCa?iCe care a#enin; cu oc%u?ia "au %a o
re?ecie !a%eatiC; >n tu#ori%e necro?ate@ #ai "u" "ituate@ care "Bnger;. $ena i artera
#e?enteric; inferioar; !ot fi %igaturate di"ta% de originea arterei co%ice "tBngi.
Du!; ce inte"tinu% "uAire e"te introdu" >ntr<un "ac de !%a"tic "teri% "au e"te fiDat
>n etaEu% aAdo#ina% "u!erior cu un cB#! #are u#ed@ ur#;toru% !a" e"te #oAi%i?area
"ig#oidu%ui care@ >n #od oAinuit@ e"te fiDat >n fo"a i%iac; "tBng;. Sig#oidu% e"te
>nc%inat #edia%@ a"tfe% >ncBt "e !un >n eCiden; Aen?i%e fiAroa"e care >% fiDea?; de
!eritoneu% !e%Cin "tBng I&ig. 'J. Ace"te aderene "unt "ecionate cu un foarfece curA@
a!oi "ig#oidu% e"te #oAi%i?at uor c;tre %inia #edian;.
&undu% de "ac Doug%a" treAuie "; "e Cad; Aine@ fundu"u% uterin fiind ridicat cu o
Ca%C; %ung; "au fiDat cu un fir tran"fiDiant %a !artea inferioar; a !%;gii. Peritoneu% de !e
#arginea "tBng; a co%onu%ui e"te ridicat cu o !en"; i "ecionat cu foarfece%e@ de "u" >n
Eo"@ cu atenie !entru a nu %e?a ureteru% "tBng I&ig. (J. Ace"te din ur#; Ca fi Ci?ua%i?at
!e >ntreaga "a %ungi#e@ %a niCe%u% !erete%ui !e%Cin i >n Eo" c;tre Ce?ica urinar;. Se !une
>n eCiden; uor deoarece !re?int; unde !eri"ta%tice.
Ur#;toru% !a" e"te "ecionarea !eritoneu%ui de !e #arginea drea!t; a
"ig#oidu%ui. Pentru acea"ta@ #Bna "tBng; a c=irurgu%ui@ trecut; >n "!ate%e inte"tinu%ui@
ridic; ref%ecia !eritonea%; drea!t; i o "e!ar; de "tructuri%e "uAEacente@ inc%u"iC ureteru%@
ceea ce !er#ite "eciunea !eritoneu%ui cu foarfece%e I&ig. )J.
Ureteru% dre!t e"te@ de a"e#enea@ e%iAerat !rin di"ecie Aoant; de<a %ungu%
traiectu%ui ";u !e%Cin.
Recto"ig#oidu% e"te@ a"tfe%@ e%iAerat i "e !oate trece un fir dea"u!ra %e?iunii.
)-(

&ig. ' < ED!unerea co%onu%ui "ig#oid i a
fundu%ui de "ac Doug%a"
&ig. ( < Seciunea !eritoneu%ui de !e #arginea
"tBng; a co%onu%ui

&ig. ) < Seciunea !eritoneu%ui de !e #arginea drea!t; a co%onu%ui
C=irurgu% !;trunde cu #Bna drea!t; >n "!ate%e rectu%ui@ >n "coAitura "acrat;@
!entru a e%iAera !rin di"ecie digita%; Aoant; a#!u%a recta%; I&ig. *J. 5n #od oAinuit@
rectu% !oate fi e%iAerat !Bn; a!roa!e de cocci". Acea"t; #aneCr; !oate a!recia fiDitatea
%atera%; a tu#orii i arat; dac;@ >ntr<adeC;r@ tu#ora !oate fi #oAi%i?at; i eDtir!at;.
Du!; ce "e "taAi%ete c; rectu% !oate fi #oAi%i?at@ "e trece %a eDere?a !ro!riu<
?i";.
EDere?a >nce!e !rin "eciunea >ntre %igaturi a CBrfu%ui Auc%ei "ig#oidiene@ cu >nfundarea
>n Aur"; a ce%or dou; ca!ete i i?o%area !rin co#!re"e #ari >n#uiate >n 0etadin;@ care
Cor fi Aine fiDate !e ce%e dou; ca!ete. Ca!;tu% "u!erior r;#Bne >n fo"a i%iac; "tBng;
ate!tBnd "; fie fo%o"it ca anu" i%iac@ iar ca!;tu% inferior Ca fi #oAi%i?at >n afara
aAdo#enu%ui >n ti#!u% e%iAer;rii rectu%ui.
Ce%e dou; inci?ii !eritonea%e %atera%e "e reune"c >n faa rectu%ui@ anterior fa; de
fundu% de "ac Doug%a".
)-)

&ig. * < E%iAerarea !o"terioar; a rectu%ui
A!oi@ >n #e?orect "e Ca %igatura trunc=iu% =e#oroida% "u!erior@ dac; nu "<a
%igaturat !edicu%u% #e?enteric inferior du!; originea arterei co%ice "tBngi I&ig. 1J.
5na!oia Ca"e%or =e#oroida%e "u!erioare "e !oate de"c=ide cu foarfece%e Aont "!aiu%
ce%u%o" aCa"cu%ar dintre teaca rectu%ui i fa"cia !re"acrat; I&ig. +J. S!aiu% corect "e
recunoate du!; uurina cu care "e face deco%area i du!; aA"ena "Bnger;rii.
&ig. 1 R Ligatura !edicu%u%ui #e?enteric
inferior &ig. + R Di"ecia "!aiu%ui !re"acrat
Anterior@ teaca rectu%ui ader; %a !%anu% uro<genita% %a A;rAat i %a !erete%e
!o"terior a% Caginu%ui %a fe#eie. Pornind de %a "eciunea !eritoneu%ui din Doug%a"@ o
di"ecie cu ta#!on #ontat "au cu foarfece%e Aont Ca deco%a rectu% de<a %ungu% ace"tor
"!aii anato#ice c%iCaAi%e I&ig. 3J. La A;rAat@ a!ar >n cB#!u% o!erator@ !e rBnd@ Ce?ica
urinar;@ Ce?icu%e%e "e#ina%e i !ro"tata@ iar %a fe#eie i"t#u% i co%u% uterin@ a!oi fundu%
de "ac Doug%a" i !erete%e !o"terior a% Caginu%ui. 5n ti#!u% deco%;rii@ Ce?ica urinar; i
!%anu% genita% Cor fi ridicate cu o Ca%C;.
Se introduce din nou #Bna "tBng; >n concaCitatea "acrat;@ "e !rinde rectu% i "e
de!%a"ea?; "!re "tBnga !unBnd >n eCiden; ari!ioara recta%; drea!t; I&ig. 4J. Acea"t;
)-*
"tructur; e"te !rin"; cu o !en";@ a!oi e"te "ecionat;. EDtre#itatea r;#a"; >n !en"; e"te
%igaturat;. Di"ecia digita%; %atera%; treAuie "; coAoare cBt #ai Eo"@ "ecionBnd >n !ri?e
"ucce"iCe ari!ioara %atera%; i aderene%e "uAEacente. 5n #od "i#i%ar@ "e !rocedea?; %a
%igatura i "eciunea !ac=etu%ui =e#oroida% #iE%ociu >n ari!ioara %atera%; "tBng;.
&ig. 3 < E%iAerarea anterioar; a rectu%ui &ig. 4 R Ligatura ari!ioarei %atera%e
E%iAerarea rectu%ui !e ca%e aAdo#ina%; "e face cBt #ai Eo"@ !Bn; %a diafrag#u%
!e%Cin for#at din ridic;torii ana%i. Acea"ta Ca "curta ti#!u% !erinea% i Ca #icora
!ierderea de "Bnge. Sig#oidu% r;#a" e"te eDteriori?at !e"te !erete%e aAdo#ina% i "e Ca
deter#ina@ dac; e"te neCoie@ niCe%u% %a care "e face recu!a !entru co%o"to#ia
!er#anent;. Ace"t ca!;t treAuie "; fie CiaAi% i treAuie "; de!;ea"c; !e o di"tan; de *<
3 c# "u!rafaa !ie%ii@ %uBnd >n con"iderare gro"i#ea e"utu%ui ce%u%ar "uAcutanat i
di"ten"ia !o"to!eratorie.De ce%e #ai #u%te ori@ "eciunea iniia%; e"te cea care r;#Bne
definitiC;@ ca!;tu% co%ic fiind e%iAerat de ciucurii e!i!%ooici i de gr;"i#ea adiacent;.
Pentru a trece %a ti#!u% !erinea%@ "tarea !acientu%ui treAuie "; fie "taAi%;@
ane"te?i"tu% a!reciind cantitatea de "Bnge !ierdut;@ care@ %a neCoie@ Ca fi >n%ocuit;.
La!aroto#ia Ca fi aco!erit; !rin cB#!uri "teri%e@ unu% din o!eratori
"u!raCeg=ind "cena o!eratorie aAdo#ina%;.
Po?iia Ao%naCu%ui Ca fi #odificat; cu A%Bndee@ coa!"e%e fiind adu"e >n
=i!erf%eDie !e Aa?in@ iar !erineu% Ca fi tra" >n afara #e"ei de o!eraie. La#!a e"te
orientat; core"!un?;tor@ iar %a A;rAat "crotu% e"te ridicat i fiDat cu o Aand; ade?iC;. Se
!reg;tete o a%t; #a"; de in"tru#ente@ o!eratoru% "tBnd !e "caun@ >ntre coa!"e%e
!acientu%ui@ cu cBte un aEutor de fiecare !arte a "a. !iona%@ rectu% e"te cur;at de "Bnge
i de #aterii feca%e cu anti"e!tice u?ua%e. ,e#Are%e inferioare i fe"e%e "unt aco!erite
!rin cB#!uri "teri%e. Un fir de cerc%aE >n Aur"; >nc=ide anu"u% i >% trage >n afar; I&ig.
-.J.
inci?ie "e#ie%i!tic; >nconEoar; Eu#;tatea drea!t; a anu"u%ui@ %a ( c# de Aur"a
ana%;@ de"c=i?Bnd %arg gr;"i#ea "!aiu%ui i"c=io<recta%@ !e care >% traCer"ea?; !Bn; %a
!%aneu% ridic;tori%or ana%i. Toate Ca"e%e care "Bngerea?; >n ace"t "!aiu "unt !en"ate i
%igaturate. Se !oate fo%o"i Ai"turiu% e%ectric. Se !ractic; o inci?ie "i#i%ar; !e !artea
"tBng;. Ce%e dou; inci?ii %atera%e "e >ntB%ne"c anterior %a A;rAat >n "!aiu% !erinea% ano<
"crota%@ iar %a fe#eie >n "!aiu% ano<Cu%Car@ dinco%o de %i#ite%e anterioare a%e "fincteru%ui
anterior "triat. Po"terior@ inci?ii%e %atera%e "e reune"c >n "!aiu% ano<coccigian I&ig. --J.
)-1
Rafeu% #u"cu%o<tendino" recto<coccigian e"te "ecionat anterior de cocci" creBnd
o Are; care Ca fi %;rgit; di"ta%H "e !;trunde a"tfe% >n "!aiu% retrorecta%. Pornind de %a
Area !o"terioar; din diafrag#u% ridic;tori%or@ cu degetu% "uA for#; de cBr%ig@ "e Ca i?o%a
de !artea drea!t; un #;nunc=i de fiAre #u"cu%are@ care Ca fi "ecionat >ntre dou; !en"e.

&ig. -. R 5nc=iderea anu"u%ui cu un fir >n
cerc%aEH inci?ia cutanat;
&ig. -- R E%iAerarea circu#ferenia%; a cana%u%ui
ana% >#!reun; cu a!aratu% "fincterian
Se continu; cu '<( !ri?e !e drea!ta "ecionBnd ridic;torii@ a!oi "e re!et;
#aneCra !e !artea "tBng; I&ig. -'J@ !Bn; cBnd rectu% e"te e%iAerat r;#BnBnd aderent doar
%a !%anu% anterior I&ig. -(J. Se Cor a!%ica %igaturi "uA !en"e%e !%a"ate !e ridic;torii ana%i.
Degete%e introdu"e >n "!aiu% !re"acrat Cor eCidenia ca!;tu% "ig#oidu%ui@ ace"ta fiind
eDteriori?at !rin !%aga !erinea%;. Ace"t ge"t !oate >ntB#!ina greut;i dac; tu#ora e"te
Co%u#inoa"; "au dac; di"ecia aAdo#ina%; a fo"t inco#!%et;.

&ig. -' R Seciunea i
%igatura ridic;tori%or ana%i
&ig. -( R E%iAerarea
anterioar; a rectu%ui
&ig. -) R DrenaEu% %oEei
recta%e
C=irurgu% care "u!raCeg=ea?; !%aga aAdo#ina%; !oate "; aEute %a eDteriori?area
"ig#oidu%ui !rin >#!ingerea ca!;tu%ui "ig#oidian !rin faa "acu%ui !Bn; cBnd ace"ta
!oate fi !rin" i tra" de ec=i!a !erinea%;. Tr;gBnd de ace"t ca!;t "e !un >n ten"iune
)-+
"tructuri%e care fiDea?; faa anterioar; a rectu%ui. Se Cor "eciona@ !ara#edian@
fa"cicu%e%e interne !uAo<recta%e a%e ridic;tori%or ana%i. E%iAerarea anterioar; a rectu%ui
!erinea% e"te #ai "i#!%; %a fe#eie deoarece "e!tu% recto<Cagina% !er#ite "e!ararea
rectu%ui de Cagin@ #ai a%e" dac; "e !;trunde >n !%anu% de c%iCaE cu aEutoru% indeDu%ui
"tBng care a!a"; !erete%e Cagina% !o"terior. La A;rAat@ di"ecia e"te #ai difici%;@ #ai a%e"
%a niCe%u% uretrei #e#Aranoa"e. Pa%!area "ondei uretra%e Ca faci%ita di"ecia@ %oca%i?Bnd
uretra i !reCenind %e?area accidenta%; a "tructuri%or anato#ice anterioare. Anu"u% e"te
tra" >n Eo" i >na!oi ur#;rind !%anu% de di"ecie@ care e"te >nc%inat !o"terior ur#Bnd
curAura anato#ic; a rectu%ui. Se Ca !;"tra contactu% cu rectu%@ care nu treAuie de"c=i".
Se "ecionea?;@ #ai >ntBi@ rafeu% ano<Au%Aar@ %a -<' c# !o"terior de Au%Au% uretra%@
re!erat !rin !a%!area "ondei uretra%e. A!oi@ "e "ecionea?; #uc=iu% recto<uretra%@ de
fa!t eDtre#itatea anterioar; a "fincteru%ui intern "triat@ %a di"tan; de Au%Au% uretra%.
Ur#ea?; c%iCaEu% recto<!ro"tatic !rin g;"irea !%anu%ui corect de di"ecie@ orientat oA%ic
!o"terior. Prin "ecionarea u%ti#e%or aderene anterioare "e e%iAerea?; co#!%et !ie"a. Se
%igaturea?; Aonturi%e #u"cu%are cu catgut gro". LoEa recta%; e"te eDa#inat; "uA
i%u#inare direct; i "e %igaturea?; toate !uncte%e de "Bngerare de !e !erete%e !e%Cin. Se
"!a%; cu "er fi?io%ogic ca%d !entru a >nde!;rta c=eaguri%e. Se contro%ea?; =e#o"ta?a@ >n
condiii%e >n care ten"iunea arteria%; e"te nor#a%;.
LoEa recta%; e"te drenat; cu dou; "au trei %a#e #ari de cauciuc@ ae?ate >n
concaCitatea "acru%ui i eDteriori?ate !rin !artea !o"terioar; a !%;gii I&ig. -)J "au cu
dou; tuAuri i -<' #ee de tifon a!%icate >n %ocuri%e unde ni "e !are c; =e#o"ta?a e"te
inco#!%et;. P%aga e"te >nc=i"; cu fire "e!arate re"orAaAi%e@ >n dou; !%anuri@ unu% !rofund
care !rinde Aonturi%e ridic;tori%or ana%i i gr;"i#ea "uAcutanat; i unu% cutanat@ cu
!uncte rare@ care "o%idari?ea?; !ie%ea %a !%anu% !rofund.
Pentru a reCeni %a !%aga aAdo#ina%;@ #e#Are%e inferioare Cor fi e%iAerate din
f%eDie i >ntin"e !e #a"a de o!eraie. Se >nde!;rtea?; cB#!u% r;#a" >n caCitatea
!eritonea%; i "e contro%ea?; =e#o"ta?a.
,aEoritatea autori%or reco#and; !eritoni?area !e%Cin;@ dei a%i autori au
renunat %a ace"t ge"t. ,argini%e !eritonea%e "unt #oAi%i?ate !e rBnd !entru a a"igura o
Aun; >nc=idere a !%aneu%ui !eritonea% I&ig. -*J. Peritoneu% e"te !rin" cu o !en"; cu dini
i #oAi%i?at !rin di"ecie Aoant; cu o co#!re";. Sunt in"!ectate uretere%e !entru a eCita
!rinderea %or >n "utur;. 5nc=iderea !eritoneu%ui "e face radiar@ cu "urEet "au fire "e!arate.
U%ti#u% ti#! Ci"cera% a% a#!utaiei e"te co%o"to#ia ter#ina%; definitiC;.
Co%o"to#ia e"te creat; !rintr<o inci?ie "e!arat; de ( c#@ a% c;rei %oc e"te a%e" i #arcat
!reo!erator@ %a !acientu% af%at >n orto"tati"#H e"te indicat "; "e cear; i !;rerea unui
"o#atera!eut i "; "e oAin; aCi?u% >n "cri" a% !acientu%ui iT"au a% fa#i%iei. Se !refer;
!%a"area "to#iei !e re%iefu% #uc=iu%ui dre!t aAdo#ina%@ >n%ocuirea cu un traiect
"uA!eritonea% a traiectu%ui tran"!eritonea% a% co%onu%ui eDteriori?at i #aturarea
eDte#!oranee a "to#ei I&ig. -1J.
Inci?ia cutanat; e"te tran"Cer"a%;@ %ung; de (<) c#. Se de"c=ide foia anterioar; a
tecii dre!tu%ui@ a!oi "e rec%in; #edia% cor!u% #u"cu%ar eCitBnd Ca"e%e e!iga"trice i
eD!unBnd teaca !o"terioar; a dre!tu%ui. Se creea?; tune%u% eDtra!eritonea% Ai!o%ar
!ornind atBt de %a inci?ia de co%o"to#ie@ cBt i de %a #arginea !eritonea%; r;#a"; du!;
inci?ia foiei "tBngi a #e?oco%onu%ui "ig#oid. Deco%area !eritoneu%ui "e face !rin
di"ecie Aoant; digita%;@ a"tfe% >ncBt@ du!; >ntB%nirea degete%or de %a ce%e dou; #Bini@ "e
de"c=ide un tune% %arg !eritoneo<!arieta% !rin care Ca trece uor ca!;tu% "ig#oidian
!roDi#a%. Atunci cBnd co%onu% "ig#oid e"te !rea "curt !entru a traCer"a uor tune%u%@ "e
!oate oAine o a%ungire !rintr<o deco%are co%o<!arieta%; a de"cendentu%ui "auTi
"ecionarea coardei for#ate de u%ti#a arter; "ig#oidian;@ du!; ce "e in"!ectea?;
Ca"cu%ari?aia co%onu%ui re"tant !e "ea#a arcadei #argina%e. dat; !re!arat@ co%onu% Ca
)-3
fi #oAi%i?at cu griE; >n tune% !entru a nu ru!e Ca"e%e din #e?oco%on@ Aontu% co%ic
de!;ind cu cBiCa centi#etri "u!rafaa tegu#ente%or I&ig. -+J.

&ig.-* < 5nc=iderea !eritoneu%ui !e%Cin &ig. -1 R Co%o"to#ie "tBng; !er#anent;
Nu e"te nece"ar; fiDarea co%onu%ui %a !eritoneu. Se "ecionea?; !erete%e co%ic %a
*<1 ## de "u!rafaa !ie%ii CerificBnd "Bngerarea tranei de "eciune. Seciunea "e
rea%i?ea?; !rogre"iC@ circu#fereniar@ !e #;"ur; ce trana deEa "ecionat; e"te "uturat; %a
!ie%e. Puncte%e de "utur; co%o<cutanate@ di"tanate %a )<* ##@ Cor cu!rinde toat;
gro"i#ea !erete%ui inte"tina% I&ig. -3J. Ca!ete%e fire%or >nnodate "e %a"; %ungi !entru a fi
uor g;"ite i >nde!;rtate %a -.<-' ?i%e !o"to!erator. La "fBritu% eDecut;rii co%o"to#iei
"e Ca contro%a traiectu% "uA!eritonea% a% co%onu%ui eDteriori?at@ care nu treAuie "; fie
co#!ri#at "au tor"ionat >n cana%u% ";u.

&ig. -+ R EDteriori?area ca!;tu%ui co%ic
!roDi#a%
&ig. -3 R Rea%i?area co%o"to#iei ter#ina%eH
!uncte de "utur; co%o<cutanate
Du!; ter#inarea co%o"to#iei "e "c=i#A; #;nui%e i in"tru#ente%e@ "e face
contro%u% fina% a% caCit;ii !eritonea%e@ "e !%a"ea?; dec%iC un tuA de dren >n fundu% de "ac
!eritonea%@ "co" !rin contrainci?ie >n fo"a i%iac; drea!t;@ "e "coate cB#!u% care fiDa
)-4
inte"tinu% "uAire i "e nu#;r; co#!re"e%e. Se >nc=ide !erete%e cu fire "e!arate
nere"orAaAi%e i "e "uturea?; !ie%ea.
Unii c=irurgi !refer; "; de"c=id; co%o"to#ia du!; )3 de ore i "; rea%i?e?e "utura
#uco<cutanat; cu fire "e!arate trecute >n ti#!u% interCeniei !rin !ie%e. La de"c=iderea
co%o"to#iei@ #ucoa"a treAuie "; aiA; o cu%oare ro?H c=irurgu% Ca tua co%o"to#ia !entru
a fi "igur c; %u#enu% inte"tina% e"te %iAer i nu eDi"t; nici o con"tricie !e traiect. E"te
a!%icat; i#ediat o !ung; tran"!arent; de co%o"to#ie@ cu un orificiu adecCat.
A!&,taia a"d!in@&e'inea*. &'in a"'d #!"inat /in#'n #, d,.
e#+i&e
Ti#!u% !erinea% a% !rocedeu%ui !oate fi rea%i?at "incron cu di"ecia !e%Cin;
aAdo#ina%;. A doua ec=i!; c=irurgica%;@ !%a"at; >ntre #e#Are%e inferioare a%e
!acientu%ui@ >nce!e ti#!u% !erinea% a% a#!utaiei recta%e atunci cBnd ec=i!a aAdo#ina%;
a >nce!ut di"ecia !rofund; >n !e%Ci". Pacientu% e"te ae?at >n !o?iie gineco%ogic;@ cu
regiunea !erinea%; aco!erit; de cB#!uri@ !e #a"a de o!eraie >nc%inat; >n Trende%enAurg
accentuat.
Se >nc=ide cana%u% ana% cu o Aur"; "o%id;@ fire%e fiind %;"ate %ungi !entru a !utea
aEuta %a traciune. Se face o inci?ie e%i!tic; !ornind de %a #iE%ocu% !erineu%ui %a A;rAat
"au de %a %i#ita !o"terioar; a orificiu%ui Cagina% %a fe#eie@ c;tre un !unct "ituat >naintea
cocci"u%ui. Inci?ia e"te eDtin"; %atera% a"tfe% >ncBt "; inc%ud; >ntreg a!aratu% "fincterian.
Inci?ia aEunge >n fo"a i"c=io<recta%; !Bn; %a ridic;torii ana%i@ #ergBnd eDtern foarte
a!roa!e de "fincteru% "triat. $a"e%e =e#oroida%e inferioare din ruinoa"a intern; "unt
%igaturate. Di"ecia regiunii e"te faci%itat; !rin !%a"area unui de!;rt;tor !rofund care ";
"e!are gr;"i#ea i"c=io<recta%; de a!aratu% "fincterian. Liga#entu% ano<coccigian e"te
"ecionat anterior de cocci"@ iar fiAre%e "fincteru%ui eDtern "unt "e!arate !e %inia #edian;
!o"terioar; !Bn; "e aEunge %a ridic;toru% ana%. Ace"ta e"te "ecionat i "e !;trunde >n
"!aiu% !re"acrat cu atenie@ f;r; a ridica fa"cia !re"acrat;@ >n "!ate%e c;reia "e g;"ete un
!%eD Ceno"@ "ur"; de "Bngerare "u!;r;toare. Pentru a nu !;trunde >n "!ate%e fa"ciei
!re"acrate@ c=irurgu% aAdo#ina% Ca >#!inge anterior rectu% orientBnd "eciunea i
di"ecia >n "!aiu% retrorecta%. dat; ce !e%Ci"u% e"te de"c=i"@ inci?ia e"te %;rgit; !entru a
!er#ite o!eratoru%ui !erinea% "; introduc; un deget >n !e%Ci". ,uc=ii ridic;tori ana%i
"unt "ecionai %atera%@ !e degetu% !%a"at %atera% de rect@ de<a %ungu% !%aneu%ui !e%Cin.
Seciunea #uc=iu%ui "e face %atera% de Aanda !uAo<recta%; !entru a %;"a o #anet;
adecCat; !entru a >nc=ide !%aneu% !e%Cin@ #ai a%e" dac; Ao%naCu% a Aeneficiat de
radiotera!ie !reo!eratorie. 5n ca?u% unor tu#ori Eo" "ituate@ Co%u#inoa"e@ ridic;torii Cor
fi "ecionai %;"Bnd o #argine de "iguran; onco%ogic;.
Se tracionea?; rectu% !re!arat de ec=i!a aAdo#ina%; !rin !%aga !erinea%; !entru
a<% fo%o"i ca tractor i a eD!une faa anterioar; a ace"tuia !entru di"ecie. Di"ecia
anterioar; "e face cu griE;@ #ai a%e" %a A;rAat@ !entru a eCita uretra i ca!"u%a !ro"tatic;.
&iAre%e !o"terioare a%e #uc=i%or tran"Ceri !erinea%i "u!erficia% i !rofund "unt inci?ate
tran"Cer"a%. Se identific; a!oi rafeu% #edian %a niCe%u% #uc=iu%ui recto<uretra% i !uAo<
recta%. Rafeu% #edian e"te ur#at !rin di"ecie Aoant; uti%i?Bnd un deget introdu" !rin
aAdo#en >n !e%Ci". TracionBnd rectu% !o"terior "e rea%i?ea?; co#unicarea >ntre !erineu
i !e%Ci"u% anterior. CBnd "eciunea e"te co#!%et;@ rectu% !oate fi >nde!;rtat. Pe%Ci"u%
e"te irigat de "u" !rin !%aga !erinea%;@ cu o "o%uie "a%in; ca%d;@ coninBnd Sana#icin;
-Q. Se contro%ea?; =e#o"ta?a i "e !%a"ea?; !rofund >n !e%Ci" tuAuri%e de dren. ,uc=ii
ridic;tori "unt "uturai !e %inia #edian; cu fire "e!arate de #ateria% re"orAaAi%@ a!oi "e
"uturea?; i !ie%ea.
)'.
Ec=i!a aAdo#ina%; >nc=ide !eritoneu%@ rea%i?ea?; co%o"to#ia ter#ina%; i
>nc=ide !erete%e aAdo#ina%.
A!&,taia a"d!in@&e'inea*. 'e#ta*. *.'-it.
Infi%traia tu#ora%; a !%anu%ui genita% %a fe#eie nece"it; %;rgirea interCeniei >n
funcie de traiectu% inCadat de tu#or;.
5n tu#ori%e >na%te a#!u%are "u!erioare inCa?ia are %oc %a niCe%u% uteru%ui@ >n ?ona
i"t#ic;@ fa!t care i#!une o =i"terecto#ie tota%; a"ociat; a#!utaiei. Acea"ta "i#!%ific;
interCenia !entru c; aA%aia organe%or genita%e interne degaEea?; faa anterioar; a
rectu%ui@ care ur#ea?; a fi re?ecat;. 0ine>ne%e"@ e"te nece"ar; i?o%area Ai%atera%; a
uretere%or.
5n tu#ori%e #ai Eoa"e@ din !artea #iE%ocie i inferioar; a a#!u%ei@ Caginu% !oate
fi inCadat@ fa!t care con"tituie o indicaie !entru co%!ecto#ia !o"terioar; a"ociat;
a#!utaiei aAdo#ino<!erinea%e. Se rea%i?ea?; o co%!ecto#ie !o"terioar; %ongitudina%;@
>n for#; de Eg=eaA@ >n A%oc cu rectu% tu#ora%@ >#!reun; cu #argini%e anterioare a%e
re?eciei. Se !ractic;@ de oAicei@ aAordu% cu o "ingur; ec=i!; o!eratorie. Inci?ia care
circu#"crie anu"u% inc%ude i !erete%e !o"terior a% Caginu%ui. Du!; di"ecia co#!%et;
!o"terioar; i %atera%;@ c=irurgu% "coate rectu% din %oEa !re"acrat;. Cu rectu% tra" >n "u" i
inferior@ !erete%e Cagina% !o"terior e"te tra" !o"terior i >n "u"@ a!oi "e !ractic; o inci?ie
eDtin"; doar %a -T( "au -T' din circu#ferina !o"terioar; a Caginu%ui. Pe #;"ur; ce
inci?ia coAoar; "!re !erineu@ "e trec fire "e!arate nere"orAaAi%e '<. !e !erete%e Cagina%
anterior re"tant rea%i?Bnd a"tfe% un Cagin nou@ tuAu%ar@ #ai >ngu"t.
La fe#ei@ dac; "<a efectuat radiotera!ie !reo!eratorie@ oCare%e treAuie
>nde!;rtate deoarece Cor deCeni nefunciona%e i@ teoretic@ !ot fi "ediu% unor Ciitoare
#eta"ta?e.
A!&,taia 'e#ta*. 1n/it. de #*&e#t!ie &/te'ia'. &a'ia*. infe'ia'.
e"te indicat; >n neo!%a"#u% ana%@ cBnd !enetraia "e!tu%ui recto<Cagina% e"te %i#itat; %a
-T( inferioar; a !erete%ui Cagina%@ f;r; inCa?ia fundu%ui de "ac Doug%a".
A!&,taia a"d!in@&e'inea*. a/#iat. #, +i/te'#*&e#t!ie &/te'ia'.
!n"*# B&e'aia C,ne@?*#+D e"te indicat; cBnd neo!%a"#u% recta% ader; %a
regiunea cerCico<Cagina%;H "e !oate efectua cu dou; ec=i!e. La ti#!u% !e%Cin@ inci?ia
!eritoneu%ui aAdo#ino<!e%Cin "e continu; anterior !Bn; %a faa !o"terioar; a Ce?icii@
unde "e g;"ete !%anu% de c%iCaE Ce?ico<Cagina%. Se identific; uretere%e@ a!oi "e
%igaturea?; Ca"e%e utero<oCariene i %iga#entu% rotund@ a!oi artere%e uterine@ >n afara
cro"ei@ "e eD!un i "e %igaturea?; artere%e cerCico<Cagina%e eCideniate !rin traciunea
uteru%ui de !artea o!u";. 5n continuare@ "e e%iAerea?; rectu% !rin "eciunea ari!ioare%or
%atera%e i deco%are !o"terioar;H "e "ecionea?; !erete%e Cagina% anterior i "e !re%unge"c
>n Eo" #argini%e %atera%e a%e inci?iei !e !erete%e Cagina% !o"terior@ care Ca fi eDteriori?at
>n A%oc cu rectu% >n ti#!u% !erinea%. La ti#!u% !erinea%@ "e face o inci?ie >n U care
circu#"crie orificiu% ana% i "e continu; anterior !e #argini%e %atera%e a%e !erete%ui
Cagina% !o"terior !Bn; "e >ntB%nete cu inci?ia >nce!ut; !e ca%e aAdo#ina%;. Du!;
#oAi%i?area !o"terioar; i %atera%; a rectu%ui@ ace"ta "e e%iAerea?; anterior@ "ecionBnd >n
continuare !erete%e Cagina%. Se face =e#o"ta?; !e trana Cagina%;@ "e "uturea?; !erete%e
Cagina% cu fire re"orAaAi%e i@ !aria%@ !%aga !erinea%;@ "e drenea?;.
Re#t@+i/te'@#*&e#t!ia tta*. B&e*$e#t!ia &/te'ia'.D e"te
a"e#;n;toare cu te=nica de"cri"; anterior i e"te indicat; >n cancere%e recta%e care au
inCadat i ?ona cerCico<Cagina%; %atera% i anterior. La ti#!u% !erinea%@ inci?ia
circu#"crie a#Ae%e orificii@ ana% i Cagina%@ !Bn; %a ' c# "uA orificiu% uretra%. Perete%e
Cagina% anterior e"te de?%i!it >n "u" %a niCe%u% #oAi%i?;rii aAdo#ino<!e%Cine@ !roteEBnd
uretra care e"te cateteri?at; cu o "ond;. Pentru a !reCeni incontinena !rodu"; de
)'-
!r;Auirea Eonciunii cerCico<uretra%e a Ce?icii@ "e reco#and; "u"!endarea co%u%ui
Ce?ica% cu un =a#ac a!oneCrotic.
A"ocierea %a a#!utaia aAdo#ino<!erinea%; a unei ci"tecto#ii tota%e@ cu
eDtir!area !ro"tatei %a A;rAat i =i"teroco%!ecto#ie tota%; %a fe#eie@ ur#at; de
ureteroco%o"to#ie "au uretero"to#ie cutanat;@ e"te cuno"cut; "uA nu#e%e de
!e%Cecto#ie "au &e'aia ?',n/#+Ti-) Are indicaii eDce!iona%e >n tu#ori%e care
inCadea?; Ce?ica urinar;@ !ro"tata@ regiunea cerCico<Cagina%;@ %a Ao%naCi cu "tare
genera%; Aun; i f;r; #eta"ta?e %a di"tan;.
La A;rAat@ >n ti#!u% aAdo#ino<!e%Cin@ "e #oAi%i?ea?; "ig#oidu% i co%onu%
de"cendent@ "e %igaturea?; !edicu%u% #e?enteric inferior@ iar co%onu% e"te adu" %a !erete
>n anu" ter#ina% >n regiunea "u!rao#Ai%ica%; dac; "e !ractic; uretero"to#ie cutanat; "au
>n fo"a i%iac; "tBng; dac; "e i#!%antea?; ureteru% >n co%on. A#Ae%e uretere "unt
e%iAerate@ "e "ecionea?;@ iar ca!ete%e !roDi#a%e@ du!; #oAi%i?are@ "e i#!%antea?; >n
fo"e%or i%iace@ %a ) c# dea"u!ra "!ine%or i%iace antero<"u!erioare i %a 3 c# de %inia
#edian;. Uretere%e "e fiDea?; %a a!oneCro?; cu dou; fire@ a!oi "e "uturea?; %a !ie%e f;r;
a fi tracionate "au r;"ucite. Se %igaturea?; artere%e =i!oga"trice i "e continu; di"ecia
ce%u%o<%i#fo<gang%ionar; >nce!ut; %a originea #e?entericei@ !e !erete%e !e%Cin@ !Bn; %a
"acru. Se %igaturea?; ari!ioare%e recta%e@ Ca"e%e i"c=iatice@ ruinoa"e interne i
oAturatoare. Anterior@ "e "ecionea?; !eritoneu% !reCe?ica%@ %iga#ente%e Ce?ica%e in"erate
!e "i#fi?a !uAian;@ iar %atera% "e %igaturea?; artere%e Ce?ica%e. Prin di"ecie Aoant; "e
e%iAerea?; Aa?a Ce?icii i "e eD!une !ro"tata. Co%o"to#ia "e rea%i?ea?; %a !o%u% "u!erior
a% !%;gii. La ti#!u% !erinea%@ "e inci?ea?; tegu#ente%e !erineu%ui anterior !Bn; %a niCe%u%
Au%Au%ui uretra%@ !o"terior !Bn; %a cocci" i %atera% !Bn; %a tuAero?it;i%e i"c=iatice. Se
"ecionea?; tran"Cer"a% rafeu% anoAu%Aar@ #uc=iu% recto<uretra% i "e eCidenia?; uretra
i !ro"tata. Se #oAi%i?ea?; rectu% >n "!aiu% !re"acrat@ "e "ecionea?; #uc=ii ridic;tori
ana%i@ a!oi uretra #e#Aranoa";. Anterior@ "e "ecionea?; %iga#ente%e r;#a"e >ntre
"i#fi?; i Ce?ica urinar; i "e eDteriori?ea?;@ >n A%oc@ !rin !erineu@ organe%e i e"uturi%e
#oAi%i?ate. P%aga !erinea%; "e #eea?; cu un "ac ,iNu%ic?.
La fe#eie@ %a ti#!u% aAdo#ino<!e%Cin "e %igaturea?; Ca"e%e %o#Ao<oCariene@ "e
"ecionea?; du!; %igatur; %iga#ente%e rotunde@ Ca"e%e uterine i "e i?o%ea?; uretere%e@
care "unt a!oi i#!%antate %a !ie%e ca %a A;rAat. 5n !erineu@ "e !ractic; o inci?ie ro#Aic;@
de%i#itat; anterior de uretr; i c%itori"@ !o"terior de cocci" i %atera% de tuAero?it;i%e
i"c=iatice. Se di"ec; "!aiu% i"c=io<recta%@ "e "ecionea?; ridic;torii ana%; i "e
#oAi%i?ea?; rectu% !o"terior. Anterior@ "e "ecionea?; trigonu% uro<genita%@ >naintea
uretrei@ in"erii%e %atera%e a%e Caginu%ui i in"erii%e %iga#entare Ce?ico<!uAiene.
Ca o Cariant; %a uretero"to#ia cutanat;@ "e de"crie te=nica uretero<co%o"to#iei@
care con"t; >n i#!%antarea ter#ino<%atera%; a uretere%or >n co%onu% "ig#oid@ !e tenie@
re?u%tBnd o uretero<co%o"to#ie u#ed;.
A!&,taia a"d!in@&e'inea*. *a&a'/#&i#.
Carcinoa#e%e recta%e >n "tadii aCan"ate@ cu inCa?ia gr;"i#ii !erirecta%e "au a
"tructuri%or adiacente I!T)J treAuie "; fie eDc%u"e de %a ace"t ti! de interCenie. Pre?ena
nodu%i%or %i#fatici@ eCideniat; ecografic@ nu e"te >n #od oAinuit o contraindicaie
!entru o di"ecie !e%Cin;.
Indicaia cea #ai corect; o re!re?int; canceru% recta% inferior "tadiu% II "ituat %a
*<1 c# dea"u!ra %iniei ano<cutanate.
Pacientu% e"te ae?at >n !o?iie de %itoto#ie@ cu !erfu?ia #ontat; %a #Bna
drea!t;. C=irurgu% "t; >n !artea "tBng;@ cu un aEutor >n faa "a i cu a% doi%ea aEutor
a%;turi. ,onitoru% e"te !%a"at %a !icioare%e Ao%naCu%ui. Sunt nece"are eforturi%e
coordonate a%e >ntregii ec=i!e@ care treAuie "; inc%ud; doi c=irurgi ega% antrenai@ un
ca#era#an Aine in"truit i un a"i"tent cu eD!erien; >n c=irurgia %a!aro"co!ic;.
)''
Pacientu% e"te !%a"at >n Trende%enAurg@ cu coa!"e%e f%ectateH >nc%inarea cu un ung=i de
)*<*. a"igur; de!%a"area inte"tinu%ui "uAire "!re aAdo#enu% "u!erior. Se in"ta%ea?;
!erfu?ia i cateteru% urinar.
Preo!erator "e face !reg;tirea co%onu%ui cu &ortran". De a"e#enea@ "e Cor #arca
>naintea interCeniei "itu"uri%e !entru co%o"to#ie.
Se in"er; * trocare >n Euru% o#Ai%icu%ui@ >ntr<un "e#icerc cu de"c=iderea "!re
!e%Ci" I&ig. -4J. Se in"tituie !neu#o!eritoneu% cu un ac $ere"". Se introduc ) trocare de
%ucru de -' ##@ >n drea!ta i >n "tBnga aAdo#enu%ui inferior@ ace"tea fiind "ingure%e
uti%i?aAi%e !entru "ta!%ere%e %iniare. Trocaru% "u!erior "tBng e"te !%a"at %a niCe%u%
#arcaEu%ui !entru "itu"u% de "to#ie.
Se >nce!e cu eD!%orarea caCit;ii aAdo#ina%e i a !e%Ci"u%ui fo%o"ind un
%a!aro"co! cu Cedere %a (.. Inte"tinu% "uAire e"te >#!in" "!re aAdo#enu% "u!erior@
accentuBnd gradu% de Trende%enAurg dac; inte"tinu% nu r;#Bne >n acea"t; !o?iieH nu
eDi"t; !erico%u% ca un Trende%enAurg eDtre# "; cree?e !roA%e#e. Uteru% i aneDa treAuie
ridicate !rintr<o %igatur; %a !erete%e aAdo#ina% i %iga#entu% %arg@ oferind o Aun;
Ci?ua%i?are a !e%Ci"u%ui inferior.
,oAi%i?area >nce!e cu %i?a aderene%or "ig#oidu%ui %a !erete%e %atera%. Sig#oidu%
i co%onu% "tBng "unt #oAi%i?ate.
E"te i#!ortant; identificarea ureteru%ui "tBng >n !oriunea >n care inter"ectea?;
i%iaca co#un; "tBng;. #oAi%i?are corect; a #e?o"ig#oidu%ui !er#ite r;"frBngerea
"ig#oidu%ui "!re "tBnga i "eciunea !eritoneu%ui >n !artea drea!t;@ %a niCe%u% aortei@
>ntre artera #e?enteric; inferioar; i =e#oroida%a "u!erioar;. Se creea?; o ferea"tr; >n
#e?o"ig#oid@ >ntre niCe%u% aortei i aDu% Ca"cu%ar a% =e#oroida%ei "u!erioare@ !rin care
"e introduce o !en"; cu care "e ridic; "ig#oidu% i #e?o"ig#oidu% "!re !erete%e
aAdo#ina%. Se continu; #oAi%i?area >n "en" crania% a #e?entericei inferioare.
,oAi%i?area >n !%anu% dintre aort; i Ca"e%e #e?o"ig#oidu%ui@ datorit; !re?enei unui
e"ut aCa"cu%ar@ nu e"te co#!%icat;. Se identific; trunc=iu% arterei #e?enterice
inferioare@ "e i?o%ea?; i a!oi "e "ecionea?; cu un "ta!%er circu%ar "au cu c%i!uri. Li#ita
"u!erioar; a !%anu%ui de di"ecie a %i#fonodu%i%or e"te "taAi%it; >n funcie de niCe%u%
"eciunii trunc=iu%ui arterei #e?enterice inferioare.
Du!; "eciunea co%onu%ui i a #e?oco%onu%ui cu un "ta!%er %iniar@ ca!;tu%
co%onu%ui e"te direcionat crania%. Se >nce!e di"ecia !e%Cin; !rintr<o inci?ie >n U a
!eritoneu%ui din Euru% rectu%ui@ #edia% i cauda% fa; de uretere. Se Ca de"c=ide "!aiu%
fa"cia% dor"a% dintre fa"cia %ui Oa%dePer i #e?orect.
,oAi%i?area anterioar; a rectu%ui %a A;rAat "e efectuea?; de<a %ungu% fa"ciei
DenonCi%%ier"@ iar %a fe#ei de<a %ungu% fa"ciei recto<Cagina%e. $e?ica urinar; i Caginu%
"unt de!%a"ate Centra% cu dou; !en"e@ >n ti#! ce rectu% e"te inut "uA ten"iune cu o !en";.
Di"ecia treAuie efectuat; cBt #ai !rofund !o"iAi% !Bn; %a !%aneu% !e%Cin.
Du!; di"ecia Centra%; i dor"a%; >n "!aiu% %atera% a% rectu%ui@ "e %igaturea?;
artera recta%; #iE%ocie >n ari!ioare%e %atera%e I&ig. '.J . Se co#!%etea?; #oAi%i?area
rectu%ui cu "eciunea diater#ic; a %iga#ente%or %atera%e re"tante
)'(
&ig. -4 R A#!%a"area trocare%or !entru
a#!utaia rectu%ui !e ca%e %a!aro"co!ic;
&ig. '. R Ligatura Ca"e%or =e#oroida%e #iE%ocii
>n ari!ioara %atera%; a rectu%ui
Partea aAdo#ina%; a o!eraiei e"te co#!%etat; !rin rea%i?area unei "to#e fina%e
!rin >n%ocuirea trocaru%ui de -' ## de !e %ocu% !redeter#inat !entru "to#ie cu un trocar
de '. ## I&ig. '-J. Pie%ea din Euru% trocaru%ui e"te "ecionat; circu%ar@ iar fa"cia e"te
inci?at; crucifor#. Du!; !%a"area trocaru%ui de '. ##@ ca!;tu% !roDi#a% a% co%onu%ui
e"te eDtra" i "e "u!ri#; !neu#o!eritoneu%. Sto#a fina%; e"te fiDat; %a !erete cu "utur;
"i#!%;.
Prin "co!ie intraaAdo#ina%; "e in"!ectea?; co%onu% de"cendent i de"c=iderea "a
%a !erete%e aAdo#ina%. Trocare%e r;#Bn !%a"ate !entru ti#!u% !erinea% a% o!eraiei care
"e efectuea?; de #anier; conCeniona%;.
Pentru un o!erator #ai eD!eri#entat@ #oAi%i?area rectu%ui !oate fi rea%i?at; cBt
#ai Eo" "!re !%aneu% !e%Cin@ a"tfe% >ncBt !e ca%e inferioar; "; nu fie "ecionat decBt
%iga#entu% ana%. Se rein"tituie un !neu#o!eritoneu uor care "; !er#it; oA"erCarea
eCentua%e%or "Bnger;ri care "e !ot contro%a !rin coagu%are "au !rin a!%icarea de c%i!uri.
5n fina%@ "e !%a"ea?; un tuA de dren.

&ig. '- R EDteriori?area ca!;tu%ui co%ic !roDi#a% >n co%o"to#ie ter#ina%; "tBng;
)')
Un incident ne!%;cut e"te ru!erea rectu%ui tu#ora% datorit; traciunii a!%icate din
ti#!u% aAdo#ina% "au a% di"eciei !erinea%e. Efracia recta%; !oate faCori?a recidiCa
!erinea%; i are ri"c "e!tic@ de aceea antiAio!rofi%aDia e"te i#!ortant;. Pentru a !reCeni
ace"te incidente@ >n afara di"eciei atente@ >n !oriunea ter#ina%; a co%onu%ui "e !oate
introduce etano% ).Q@ iar !%aga !erinea%; Ca fi "!;%at; aAundent cu "er fi?io%ogic ca%d
I(3XCJ.
Un a%t accident e"te ru!erea !%eDuri%or Cenoa"e !re"acrate !rin !;trundere >n
!%anu% fa%" de c%iCaE "ituat !o"terior de fa"cia !re"acrat;. Dac; fa"cia !re"acrat; e"te
ru!t; >n cur"u% di"eciei !o"terioare@ "e !oate ru!e "i"te#u% Ceno" CerteAra%@ ceea ce
deter#in; o =e#oragie "eCer;@ care e"te contro%at; !rin ta#!ona#ent "au !rin a!%icarea
unei !ione?e.
He#oragia intrao!eratorie !rin dera!area %igaturi%or a!%icate !e !edicu%ii
Ca"cu%ari i#!ortani i#!une re%igaturare cu #ateria% nere"orAaAi%.
Un a%t incident e"te "eciunea ureteru%ui@ care treAuie recuno"cut; intrao!erator i
re?o%Cat;. Le?area Ce?icii urinare %a A;rAat "e !roduce >n ti#!u% di"eciei anterioare a
rectu%ui. 5n ca? de "ecionare accidenta%;@ Ce?ica urinar; e"te "uturat; >n dou; !%anuri@ cu
#ateria% re"orAaAi%@ "uA !rotecia unei "onde demeure I)J.
In-'i2i'i*e !o"to!eratorii du!; a#!utaia rectu%ui "e fac >n funcie de gradu%
ocu%ui o!erator i de cantitatea de "Bnge !ierdut.
SBnge%e !ierdut treAuie >n%ocuit intra< i !o"to!erator. 5n !%u"@ "e Ca ad#ini"tra
"o%uie Ringer %actat@ He#ace% i "e Ca #onitori?a diure?a. AntiAiotice%e "e
ad#ini"trea?; ti#! de * ?i%e.
Sonda urinar; e"te #eninut; (<* ?i%e. La A;rAai@ !ierderea tonu"u%ui Ce?icii
urinare !oate fi una din co#!%icaii%e !o"to!eratorii. Sonda urinar; Ca fi c%a#!at; !entru
cBteCa ore !entru a Cerifica dac; !acientu% "i#te "en?aia de u#!%ere a Ce?icii urinare.
Sonda urinar; "e "u!ri#; di#ineaa !entru a oA"erCa dac; >n ti#!u% ?i%ei a!are g%oAu%
Ce?ica%@ care Ca fi eCacuat. La CBr"tnici cu adeno# !eriuretra% i dificu%t;i de #iciune
"e Ca %ua >n di"cuie i o interCenie endo"co!ic; tran"uretra%;.
DrenaEu% !eritonea% "e "u!ri#; du!; ')<)3 de ore@ >n funcie de cantitatea
drenat;. DrenaEu% !erinea% e"te retra" !rogre"iC@ du!; +' de ore. Pan"a#ente%e "e fac cu
#are griE; !entru a eCita conta#inarea %oEei !e%Cine. Traiectu% re?u%tat du!; >nde!;rtarea
drenaEu%ui treAuie #eninut de"c=i" !Bn; "e >nc=ide caCitatea !e%Cin;. CBnd "e uti%i?ea?;
#ee@ ace"tea Cor fi #eninute ( ?i%e@ a!oi "e "cot !rogre"iC.
Prote?area co%o"to#iei "e face du!; de"c=iderea anu"u%ui. Anu"u% >nce!e ";
funcione?e du!; (<) ?i%e@ cBnd "e reia !eri"ta%tica. Dac; re%uarea tran?itu%ui e"te
>ntBr?iat@ a!ariia "caunu%ui !oate fi "ti#u%at; !rin ad#ini"trarea de co%inergice
I,io"tinJ. 5nainte de a fi eDternat@ !acientu% e"te in"truit a"u!ra >ngriEirii co%o"to#iei i
Ca fi orientat "; "e >n"crie >ntr<o a"ociaie de co%o"to#i?ai@ cBt #ai deCre#e !o"iAi%.
A#!utaia rectu%ui@ fiind o o!eraie !e%Cin;@ are un #are ri"c tro#Aoe#Ao%igen@
de aceea !rofi%aDia accidente%or tro#Aoe#Ao%ice cu =e!arin; e"te foarte i#!ortant;.
C!&*i#aii*e care re?u%t; du!; a#!utaia aAdo#ino<!erinea%; "unt "i#i%are cu
ce%e a!;rute du!; orice !rocedur; c=irurgica%; #aEor;: "e!"i"@ infarctu% #iocardic@
e#Ao%ia !u%#onar;@ !roA%e#e%e !%;gii@ oc%u?ia inte"tina%; !o"to!eratorie. Ce%u%ita
!e%Cin; a"cendent; e"te graC; i i#!une "; "e interCin; energic cu antiAiotice.
ECi"ceraia a!are %a Ao%naCii CBr"tnici@ cu !o"iAi%it;i %i#itate de cicatri?are.
c%u?ia #ecano<inf%a#atorie !oate fi !rodu"; !rin aderene%e inte"tinu%ui "uAire
%a "u!rafaa !e%Cin; de!eritoni?at; "au !rintr<o defeciune >n rea%i?area co%o"to#iei.
)'*
De a"e#enea@ e"te !o"iAi%; "face%area an"ei co%o"to#i?ate !rintr<un defect de
Ca"cu%ari?aie.
Tu%Aur;ri%e urinare "unt@ >n genera%@ trec;toare@ iar ce%e genita%e !ot fi date de
%e?iuni a%e nerCu%ui erector EcN=ardt.
GIV) SECHELE
5n afara co%o"to#iei care@ cu #etode%e actua%e de >ngriEire@ e"te #ai uor
"u!ortat; de !acient@ du!; a#!utaia rectu%ui !ot "; a!ar; o "erie de di"funcii urinare i
genita%e. Di"funcii%e urinare a!ar@ >n "!ecia%@ %a A;rAai. Sunt deter#inate de re?ecia
!%eDu%ui !re"acrat@ di"ecia foarte a!ro!iat; de uretra #e#Aranoa";@ =i!ertrofia de
!ro"tat; a"ociat;. Pot "; a!ar; #odific;ri a%e dina#icii "eDua%e@ cu !Bn; %a *.Q ca?uri
cu i#!oten; "eDua%;
Progre"e%e oAinute >n te=nici%e de ane"te?ie@ #onitori?area !erio!eratorie
inCa?iC; au !er#i" reducerea #orta%it;ii du!; a#!utaia de rect %a #ai !uin de 'Q.
,orAiditatea !o"to!eratorie aEunge !Bn; %a 3Q. Progno"ticu% e"te de!endent de "tadiu%
tu#ora%@ de grading<u% tu#ora% i de trata#entu% efectuat. RecidiCa %oca%; "e >ntB%nete
%a (<('Q din ca?uri@ fiind faCori?at; de !enetraia !erete%ui@ !rinderea nodu%i%or
%i#fatici@ !erforaia rectu%ui >n cur"u% di"eciei@ gradu% de difereniere a tu#orii.
Radiotera!ia !reo!eratorie reduce rata recidiCe%or %oca%e i !oate crete re?ecaAi%itatea
>n tu#ori%e recta%e #ari.
Su!raCieuirea %a * ani e"te de -..Q %a Ao%naCii >n "tadiu% DuNe" A du!;
c=irurgie i radiotera!ie@ de 3*Q >n "tadiu% DuNe" 0 i de +(Q >n "tadiu% DuNe" C.
Ace"te date de#on"trea?; ro%u% adEuCant a% radiotera!iei >n canceru% recta% o!erat.
?I?LIOGRA5IE
-. Duca S. < C=irurgie %a!aro"co!ic;. Ed. a '<a. Editura Para%e%a )*@ '..-@ !g. (**<(*+
'. Go%ig=er 8. < SurgerP of t=e anu"@ rectu# and co%on@ &ift= Ed.@ 0ai%%iere Tinda%%@ London@-43)@ !g.1-4<
1*1
(. Sodner I. 8. R FRecta% CancerG in ,aingotY" AAdo#ina% !eration". Tent= Edition. Prentice Ha%%
Internationa%@ Inc.@ -44+@ $o%. II@ !g. -)**<-*.(
). ,andac=e &%. R C=irurgia rectu%ui. Ed. ,edica%;@ 0ucureti -4+-@ !g. (.)<('*
*. R;du%e"cu D.@ 0e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ediia a II<a. Ed. ,edica%;@ 0ucureti
-444@ !g. ---<-'3
1. SaAi"ton D. R At%a" of Genera% SurgerP. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -44)@ !g. )('<)(3
+. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@ -443@ !g. '-'<'-)
3. $ernaCa A.@ Go%dAerg S. ,. R FLoL anterior re"ectionG in 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP
Tract. $o%. I$ IR. CondonJ. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -441@ !g. ')*<'1+
4. 7o%%inger R. ,. et a%. R At%a" of Surgica% !eration". SeCent= Edition@ ,cGraL<Hi%% Inc@ -44(@ !g.
-('<-)(
)'1
CAPITOLUL GGG3 REZECII DE RECT
I) DE5INIIE
Re?ecia recto"ig#oidian; efectuat; !e ca%e aAdo#ina%; con"t; >n eDere?a %arg;
a rectu%ui "u!erior i a "ig#oidu%ui >#!reun; cu e"utu% !eritoneo<ce%u%o<%i#fo<
gang%ionar<aorto<i%eo<!e%Cin@ cu !;"trarea a#!u%ei recta%e i a di"!o?itiCu%ui "fincterian@
ur#at; de ana"to#o?; co%o<recta%; DiDon.
II) ISTORIC
5n -4))@ Di6n a !ro!u" i !racticat re?ecia aAdo#ina%; anterioar; care are
indicaii %i#itate >n canceru% recto"ig#oidian i a#!u%ar "u!erior I'J.
III) ANATO4IE
$e?i a#!utaia rectu%ui
O"ie#ti$,* interCeniei con"t; >n "u!ri#area rectu%ui a#!u%ar >#!reun; cu
teritoriu% ce%u%o<%i#fo<gang%ionar@ ur#at; de re"taAi%irea tran?itu%ui cu !;"trarea
a!aratu%ui "fincterian.
P'in#i&ii*e interCeniei "unt:
re"!ectarea !rinci!ii%or c=irurgiei onco%ogice@ re"!ectiC inci?ia >n A%oc a
%i#fonodu%i%or regiona%i i %igatura !recoce a Ca"e%or #e?enterice inferioareH
tu#ora recta%; #a%ign; treAuie "; fie %a ce% !uin 3<-. c# di"tan; de anu" !entru
ca re?ecia anterioar; "; !oat; fi curatiC; deoarece treAuie a"igurai #ini# * c#
"uA tu#or; !entru a >nde!;rta toi %i#fonodu%ii adiaceniH
re?ecia rectu%ui e"te o o!eraie Ca"cu%ar; i@ !entru a !reCeni a!ariia fi"tu%ei
ana"to#otice@ treAuie con"erCat; Ca"cu%ari?aia "ig#oidu%ui re"tant@ care !roCine
din artera co%ic; #edie a #e?entericei "u!erioare !rin arcada #argina%;H
rectu%@ fiind un organ foarte "e!tic@ "e i#!une o Aun; !reg;tire inte"tina%;
!reo!eratorieH !entru a #enine funciona% a!aratu% "fincterian@ %i#ita de "eciune
inferioar; treAuie "; "e af%e %a +<3 c# dea"u!ra %iniei ano<cutanateH
deoarece re?ecia !entru cancer eCo%uea?; >n afara tecii fiAroa"e a rectu%ui i
de"c=ide "!aii ce%u%are !e%Cine care "e a!ar; greu %a infecii@ !e %Bng; !reg;tirea
inte"tinu%ui e"te nece"ar; o antiAio!rofi%aDie care "; aco!ere "!ectru% #icroAian
a% infecii%or !o"iAi%e.
Indi#aii*e re?eciei de rect "unt re!re?entate de:
tu#ori%e #a%igne a%e rectu%ui a#!u%ar@ "ituate %a 3<-. c# dea"u!ra %iniei ano<
cutanate i tu#ori%e Eonciunii recto<"ig#oidieneH
)'+
CAPITOLUL
30
tu#ori%e Ci%oa"e i !o%i!ii degeneraiH
>n une%e ca?uri@ cu %e?iuni Eoa"e@ %a care a#!utaia aAdo#ino<!erinea%; e"te@ >n
#od nor#a%@ indicat;@ dar !acienii refu?; co%o"to#ia definitiC; "au "unt
#eta"ta?e %a di"tan;@ "e !oate !ractica re?ecia anterioar;@ iar continuitatea
inte"tinu%ui !oate fi re"taAi%it; !rintr<o ana"to#o?; %atero<ter#ina%; Eoa";
Ire?ecie recta%; !a%eatiC;JH "ta!%eru% ofer; cBteCa aCantaEe certe >n rea%i?area
ana"to#o?ei Eoa"e.
Cnt'aindi#aii*e #etodei "unt de ordin genera% IAo%i care contraindic; o
interCenie de a#!%oareJ i de ordin %oca% Icancere de!;ite care inCadea?; organe%e
Cecine@ carcino#ato?; !eritonea%;J.
E"te foarte i#!ortant; i Ci?ea?; #;"uri genera%e i %oca%e.
Preg;tirea -ene'a*. con"t; >n a#e%iorarea funciei cardiore"!iratorii i
=e!atorena%e Idatorit; CBr"tei ace"tor Ao%naCiJ@ corectarea ane#iei@ a de?ec=i%iAre%or
=idroe%ectro%itice i a"igurarea unui Ai%an a?otat !o?itiC.
Preg;tirea *#a*. are ca oAiectiCe eCacuarea inte"tinu%ui Ic%i"#e@ u%ei de
!arafin;@ !urgatiC "a%in@ #anito%J@ de !referat cu &ortran" "au 6<!re!@ eCitarea re?iduu%ui
inte"tina% i !reg;tirea antiinfecioa"; cu Neo#icin; I)<1 gT?i@ ( ?i%eJ i ,etronida?o% I'
gT?i@ ( ?i%eJ "au cu Nor#iD.
Re?ecia de rect nece"it; un Ai%an Aio%ogic !reo!erator care i#!une corectarea
unei ane#ii@ Ca%oarea -. gQ !entru HA fiind cifra #ini#; acce!taAi%; !entru
interCenie. C=iar dac; !acientu% nu are ane#ie@ treAuie a"igurat; o re?erC; de ce% !uin
-... #% "Bnge.
!roA%e#; i#!ortant; a !reg;tirii !reo!eratorii !entru canceru% de rect e"te
!reg;tirea !"i=o%ogic; !entru a acce!ta un eCentua% anu" i%iac "tBng. Ace"t %ucru treAuie
cuno"cut i acce!tat de !acient >nainte de o!eraie@ c=iar dac; intenia de !%ecare e"te a
unei o!eraii cu re"taAi%irea tran?itu%ui natura%.
Deoarece eDi"t; !o"iAi%itatea fo%o"irii "ta!%ere%or@ care "e introduc !rin anu"@
rectu% i co%onu% de"cendent treAuie "; fie co#!%et go%ite i cur;ate@ c=iar >nainte de a
>nce!e interCenia@ cu o "o%uie anti"e!tic; I0etadineJ introdu"; >n rect cu o "ond; Pe??er
groa";.
Se #ontea?; o "ond; Ce?ica%; !entru o #ai Aun; eD!unere.
VII) ANESTEZIA
Se reco#and; ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;.
?*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ >n uor Trende%enAurg. Dac; fo%o"i#
"ta!%eru%@ !acientu% e"te ae?at >n !o?iie de "e#i%itoto#ie i >n uor Trende%enAurg
!entru a faCori?a eD!unerea !rofund; >n !e%Ci" i a !er#ite introducerea "ta!%eru%ui !rin
anu". Tot >n "ituaia fo%o"irii "ta!%eru%ui@ >ntreg !erete%e aAdo#ina% i regiunea !eriana%;@
inc%u"iC fe"e%e@ Cor fi AadiEonate cu "o%uie anti"e!tic;. C+i','-,* "t; %a "tBnga
!acientu%ui.
IG) INSTRU4ENTAR
Se fo%o"ete cutia de in"tru#ente !entru o!eraii aAdo#ina%e #ari@ %a care "e
adaug; !en"e i foarfece >n L@ !en"e fine de =e#o"ta?;@ "ta!%er circu%ar curA@ di"!o?itiC
de efectuat Aur"a@ fire atrau#atice.
)'3
E"te nece"ar ca >n "a%a de o!eraie "; eDi"te i un ecograf cu "ond;
intrao!eratorie !entru a eCidenia !re?ena eCentua%e%or #eta"ta?e =e!atice.
Re0e#ia ante'ia'. a 'e#t/i-!id,*,i ,'!at. de ana/t!0. te'!in@te'!ina*.
Se !ractic; %a!aroto#ie #edian; care !ornete de %a niCe%u% "i#fi?ei !uAiene
!Bn; "uAo#Ai%ica%.
ED!%orarea intrao!eratorie contro%ea?; ficatu% i aAdo#enu% "u!erior !entru a
dece%a eCentua%e%e #eta"ta?e. Ecografia intrao!eratorie e"te uti%;.
Se a!recia?; a!oi "ediu% tu#orii@ #;ri#ea i !rinderea "eroa"ei@ a"!ectu%
co%onu%ui "u!raEacent@ eCentua%e%e adeno!atii@ inCa?ia organe%or Cecine.
5n funcie de ace"te a"!ecte@ "e decide o!ortunitatea re?eciei anterioare de rect.
Se !roteEea?; #argini%e !%;gii o!eratorii !rin cB#!uri u#ede@ "e in"ta%ea?; un
de!;rt;tor auto"tatic@ iar inte"tinu% "uAire e"te #oAi%i?at i A%ocat cu un cB#! >n !artea
"u!erioar; drea!t; a aAdo#enu%ui.
Se e%iAerea?; #e?o"ig#oidu% !e a#Ae%e !;ri@ "e identific; uretere%e i Ca"e%e
genita%e. Se continu; "eciunea !eritoneu%ui anterior de rect@ %a niCe%u% Aa?ei Ce?icii
urinare %a A;rAat "au a co%u%ui uterin %a fe#eie. Du!; ce tot !eritoneu% a fo"t "ecionat i
rectu% e"te e%iAerat anterior i@ #ai a%e"@ !o"terior !rin di"ecie digita%; Aoant;@ rectu% e"te
#oAi%i?at >n "u" i tu#ora deCine #ai acce"iAi%; I&ig. -J.
&ig. - < ,oAi%i?area rectu%ui du!; "eciunea
!eritoneu%ui I3J

&ig. ' < Ligatura trunc=iu%ui #e?enteric inferior
i a%egerea niCe%u%ui de "eciune co%ic; >n
funcie de Ca"cu%ari?aie I3J
Se %igaturea?; artera #e?enteric; inferioar; %a originea "a din aort;@ a!oi Cena
#e?enteric; inferioar; I&ig. 'J. $a"cu%ari?aia co%onu%ui de"cendent Ca fi a"igurat; de
artera co%ic; #edie !rin arcada #argina%; a %ui Dru##ond.
Rectu% Ca fi !reg;tit !rin e%iAerarea "a %a ce% !uin * c# "uA #arginea inferioar;
a tu#orii !entru a a"igura >nde!;rtarea %i#fonodu%i%or adiaceni.
Se a!%ic; o !en"; >n L atrau#atic; i o a%t; !en"; !roDi#a%. Se aea?; >n Eur
co#!re"e >n#uiate >n "o%uie Aetadinat;@ a!oi "e "ecionea?; rectu% cu un foarfece >n L
I&ig. (J. EDtre#itatea care conine tu#ora e"te adu"; >n afara cB#!u%ui o!erator@ a!oi "e
a!%ic; o !en"; co!ro"tatic; i o !en"; Soc=er drea!t; !e "ig#oid@ %a %ocu% !reg;tit
)'4
!entru ana"to#o?; care@ de a"e#enea@ Ca fi e%iAerat de gr;"i#e i ciucurii e!i!%ooici !e
o di"tan; de #ini# - c#.
Se Ca Cerifica dac; "eg#entu% "u!erior a% co%onu%ui e"te "uficient de #oAi%
!entru a fi adu" >n Eo" >n Cederea rea%i?;rii unei ana"to#o?e f;r; ten"iune. Pentru a
>nde!%ini ace"t de?iderat@ !oate fi nece"ar; "eciunea !eritoneu%ui din "!aiu% !arietoco%ic
"tBng !Bn; %a niCe%u% ung=iu%ui "!%enic "au c=iar #oAi%i?area ace"tui ung=i !rin
"eciunea %iga#entu%ui freno<co%ic "tBng "auTi #oAi%i?area ca!;tu%ui "tBng a%
tran"Cer"u%ui.
a%t; !recauie care treAuie %uat; >naintea >nce!erii ana"to#o?ei e"te Cerificarea
Ca"cu%ari?aiei co%onu%ui adu" Eo" >n !e%Ci".
La niCe%u% "eciunii@ ca!ete%e rectu%ui i co%onu%ui Cor fi e%iAerate !e o di"tan; de
#ini# - c# i !reg;tite Icur;ateJ >n Cederea rea%i?;rii >n "iguran; a ana"to#o?ei.
&ig. ( < Pre!ararea ca!;tu%ui inferior a% rectu%ui >n Cederea "eciunii I3J
Ce%e dou; ca!ete af%ate >n !en"e%e atrau#atice "unt a!ro!iate f;r; ten"iune i "e
rea%i?ea?; un !%an !o"terior "ero<"ero"@ cu fire "e!arate de #;ta"e '<. I&ig. )J.
)(.
&ig. ) < Ana"to#o?a co%o<recta%; ter#ino<ter#ina%; >n dou; !%anuri I3J
Se #enin fire%e co#i"ura%e !entru traciune@ iar ce%e%a%te "unt t;iate. 5nainte de a
>nde!;rta ce%e dou; !en"e atrau#atice@ "e !roteEea?; cB#!u% o!erator !rin co#!re"e i
"e a!%ic; o !en"; co!ro"tatic; !e co%onu% de"cendent !entru a !reCeni "curgeri%e de
#aterii feca%e. Poriuni%e de inte"tin "triCite >ntre !en"e !ot fi eDci?ate dea"u!ra !%anu%ui
"ero<"ero". Se a"!ir; coninutu% co%ic i recta% !entru a eCita conta#inarea cB#!u%ui.
Pentru a faci%ita ana"to#o?a@ "e !oate trece >n !oriunea #iE%ocie a a#Ae%or
trane un fir tota% care@ >#!reun; cu ce%e co#i"ura%e@ Ca eD!une !%anu% !o"terior.
Se rea%i?ea?; !%anu% #uco" !o"terior cu "urEet >ntreru!t@ cu #;ta"e )<.@ a!oi "e
efectuea?; !%anu% anterior a% #ucoa"ei cu fir continuu >ntreru!t@ de #;ta"e )<.@ cu
noduri%e %a eDterior. Se !oate fo%o"i i fir re"orAaAi% (<..
Se rea%i?ea?; u%ti#u% !%an@ ce% anterior "ero<"ero"@ cu fire "e!arate de #;ta"e '<..
Peritoneu% e"te ancorat >n a!ro!ierea %iniei de "utur;. Se contro%ea?;
!er#eaAi%itatea ana"to#o?ei i %i!"a ten"iunii >n %inia de "utur;. Se >nc=ide !eritoneu% cu
"urEet >ntreru!t cu fir re"orAaAi%. Su!rafaa Fcrud;G "e a!ro!ie !rin "utura #arginii
#e?enterice a "ig#oidu%ui %a #arginea !eritonea%; drea!t; i a ciucuri%or e!i!%ooici %a
#arginea "tBng; a !eritoneu%ui.
Se %a"; un dren >n !e%Ci"@ %a "tBnga ana"to#o?ei@ care "e "coate !rin
contrainci?ie.
Dac; eDi"t; "u"!iciuni !riCind ana"to#o?a@ !oate fi %uat; >n di"cuie o
co%o"to#ie !e tran"Cer" "au o ceco"to#ie.
Se !oate introduce un tuA intrarecta% care de!;ete ana"to#o?a i "e face
di%ataia ana%; in"tru#enta%;.
Se >nc=ide !erete%e >n "traturi anato#ice.
)(-
Re0e#ia ante'ia'. a 'e#t,*,i #, ana/t!0. te'!in@te'!ina*. #, fi'e
/e&a'ate 1nt'@,n &*an "e rea%i?ea?; cu fire "e!arate eDtra#uco"@ >n U@ >nce!Bnd cu
#iE%ocu% feei !o"terioare "!re co#i"uri@ a!oi !e faa anterioar; I&ig. *J.

&ig. * < Ana"to#o?; co%o<recta%; ter#ino<
ter#ina%; cu fire "e!arate >ntr<un !%an I3J
&ig. 1 < Rea%i?area Aur"ei !entru "utura
#ecanic; cu aEutoru% unei !en"e "!ecia%e I3J
Re0e#ia ante'ia'. a 'e#t,*,i #, ana/t!0. !e#ani#.
Se !ractic; o %a!aroto#ie %ung; !ornind din a!ro!ierea "i#fi?ei !uAiene i
de!;ind uor o#Ai%icu% !e !artea "tBng;@ inci?ie care faCori?ea?; acce"u% "!re ung=iu%
"tBng.
Prin !a%!are "e deter#in; %oca%i?area i #oAi%itatea tu#orii !ri#are i eCentua%a
!re?en; a %i#fonodu%i%or inCadai.
Inte"tinu% "uAire e"te introdu" >ntr<o !ung; de !%a"tic "au@ cu un cB#! #are
u#ed@ e"te de!%a"at "!re !artea "u!erioar; drea!t; a caCit;ii !eritonea%e.
TracionBnd de #are%e e!i!%oon@ "e eCidenia?; cu atenie ung=iu% "!%enic !entru
a eCita o "Bngerare "u!;r;toare !roCenit; din ru!tura ca!"u%ei "!%enice.
Du!; eD!%orare "e decide@ >n funcie de %oca%i?are@ dac; re?ecia anterioar; de
rect e"te !o"iAi%; i dac; e"te nece"ar; #oAi%i?area ung=iu%ui "tBng i a co%onu%ui
tran"Cer".
Se identific; ureteru%@ Ca"e%e genita%e "tBngi i !edicu%u% #e?enteric inferior. Se
%igaturea?; artera co%ic; "tBng; >n a!ro!ierea originii din #e?enterica inferioar;
con"erCBnd arcada dintre ra#uri%e a"cendente i de"cendente a%e arterei co%ice "tBngi.
,e?o"ig#oidu% e"te "ecionat %a niCe%u% Eonciunii dintre de"cendent i co%onu% "ig#oid.
Se a%ege niCe%u% de !e co%onu% "ig#oid unde ace"ta Ca fi "ecionat i "e
e%iAerea?; !erete%e co%onu%ui !e o di"tan; de ' c#@ >n "!ecia% !e #arginea #e?enteric;@
cu re?ecia ciucuri%or e!i!%ooici i "e Cerific; dac; eDi"t; !u%"aii arteria%e >n #e?ou%
an"ei re"tante.
Se a!%ic; o !en"; "!ecia%; !entru efectuarea Aur"ei@ oA%ic !e co%on@ !;"trBnd
!roDi#a% de co%onu% cur;at cei ' c# e%iAerai I&ig. 1J. Acea"t; ?on; e%iAerat; e"te
nece"ar; !entru Aur"a care "e rea%i?ea?; !;trun?Bnd >ntre ce%e dou; !ie"e a%e "ta!%eru%ui.
Dac; !erete%e inte"tina% nu e"te Aine e%iAerat de gr;"i#e "au ciucurii e!i!%ooici
"au dac; Aur"a creat; #ecanic >ncarc; !rea gro" din ca!;tu% inte"tina%@ atunci e"te !o"iAi%
ca "ta!%eru% "; nu "uture?e >ntreaga circu#ferin;@ ana"to#o?a "; fie inco#!%et; i ";
a!ar; o fi"tu%;. P%a"area fire%or de Aur"; !e >ntreaga circu#ferin;@ cu inCaginarea
!erete%ui inte"tina% "unt ti#! !reg;titori foarte i#!ortani >n rea%i?area ana"to#o?ei.
)('
Dac; fo%o"i# !ie"a "!ecia%; !entru crearea Aur"ei e"te nece"ar un fir de !ro%ene
'<.@ !e un ac dre!t@ care e"te trecut !rintr<un orificiu "!ecia% a% !en"ei i care Ca rea%i?a
auto#at Aur"a. !en"; Soc=er drea!t; e"te a!%icat; "uA !en"a care rea%i?ea?; Aur"a i@
du!; ce "e i?o%ea?; regiunea !rin cB#!uri Aetadinate@ "e "ecionea?; co%onu%.
Recto"ig#oidu% e"te tra" >n "u" !e"te "i#fi?a !uAian; i "e e%iAerea?; rectu% de
"!aiu% !re"acrat. Rectu% e"te e%iAerat %a ce% !uin * c# "uA tu#or;@ u%ti#ii ' c# fiind
foarte Aine cur;ai de gr;"i#e >n Cederea rea%i?;rii Aur"ei. La A;rAai i %a oAe?i e"te
greu de a!%icat !en"a "!ecia%; !entru rea%i?area Aur"ei@ #otiC !entru care Aur"a "e
rea%i?ea?; #anua%. Se introduce o !en"; atrau#atic; >n L !e rectu% care Ca fi "ecionat i
o a%t; !en"; dea"u!ra ace"teia@ a!oi "e "ecionea?; rectu% >ntre ce%e dou; !en"e i "e
>nde!;rtea?; !en"a cu tu#ora.
Se rea%i?ea?; Aur"a #anua%@ cu !ro%ene '<. !e ac curA >nc;rcBnd toate "traturi%e
!erete%ui recta%. Paii firu%ui de Aur"; Cor fi trecui %a o di"tan; de '<'@* c# de #argine
!entru a eCita >ncor!orarea unei !rea #ari #a"e de e"ut >n ana"to#o?;.
Ca!;tu% "ig#oidian e"te adu" %a Aontu% recta% !entru a Cerifica >nc; o dat; dac;
"utura nu "e face >n ten"iune. Se introduce >n %u#enu% "ig#oidian i >n ce% recta% un
in"tru#ent de #;"ur; care deter#in; dia#etru% rectu%ui !entru a a%ege ce% #ai #are
dia#etru a% "ta!%eru%ui.
Un aEutor di%at; A%Bnd cana%u% ana% i introduce un "ta!%er curA cu un dia#etru
adecCat. C=irurgu% a"i"t; de "u" introducerea "ta!%eru%ui@ >nde!;rtea?; !en"a >n L de !e
rect !entru a !er#ite !ie"ei "u!erioare a "ta!%eru%ui "; treac; !rin Aontu% recta% de"c=i".
Se "trBnge A%Bnd Aur"a !e aDu% "ta!%eru%ui@ du!; ce !ie"a "u!erioar; a fo"t di"tanat;
I&ig. +J.
a%t; Cariant; e"te aceea >n care nicoCa%a e"te detaat; de "ta!%er i introdu"; >n
"eg#entu% !roDi#a% "ig#oidian@ firu% de Aur"; fiind "trBn" !e aDu% ace"teia. Sta!%eru%
e"te introdu" !rin cana%u% recta%@ cu aDu% centra% >nuruAat. 5n #o#entu% aEungerii %a
ca!;tu% recta% @"e eDteriori?ea?; aDu% centra% !rin rotirea >n "en" antiorar a uruAu%ui cu
f%utura. Se "trBnge Aur"a >n Euru% aDu%ui i "e "ecionea?; firu% I&ig. 3J. Se cu!%ea?;
nicoCa%a %a "ta!%er !rin >nc%ic=etare. TreAuie re"!ectat; regu%a eta%;rii corecte a
e"uturi%or !e cartuu% "ta!%eru%ui i@ re"!ectiC@ !e nicoCa%;..
Prin rotirea >n "en" orar a uruAu%ui cu f%utura "e "trBnge nicoCa%a !e cartu !Bn;
%a a!ariia >n ferea"tr; a indicatoru%ui de "trBngere corect;.
&ig. + < Introducerea "ta!%eru%ui !rin rect i
"trBngerea Aur"ei !e aDu% "ta!%eru%ui I3J
)((
&ig. 3 < Introducerea nicoCa%ei >n co%on i
"trBngerea firu%ui de Aur"; !e aDu% "ta!%eru%ui
I3J
Se face o u%ti#; in"!ecie !entru a Cerifica neinter!unerea a%tor e"uturi >ntre
nicoCa%; i cartu@ a!oi "e decu!%ea?; !iedica i "e "trBnge #Bneru% !entru actiCarea
agrafe%or i a Ai"turiu%ui I&ig. 4J. 5n ace"t #o#ent@ "e aude un "unet "!ecific de t;iere.
Ur#ea?; de!;rtarea nicoCa%ei de cartu !rin dou; rotaii i Eu#;tate >n "en"
antiorar a uruAu%ui cu f%utura i eDtragerea !en"ei.
&ig. 4 < Agrafarea co%o<recta%; i a"!ectu% fina% a% ana"to#o?ei #ecanice I3J

EDtragerea "ta!%eru%ui "e rea%i?ea?; cu de%icatee@ cu #ic;ri ondu%atorii %argi.
Trecerea cBtorCa fire de "utur; "u!%i#entare %a !erete%e anterior@ !e"te ana"to#o?;@
!oate a"igura retragerea >n "iguran; a "ta!%eru%ui.
Contro%u% etaneit;ii ana"to#o?ei "e face !rin inEectarea de a%Aa"tru de #eti%en
tran"ana% i eDercitarea unei contra!re"iuni crania% de ana"to#o?;H "e !oate fo%o"i
u#!%erea caCit;ii !e%Cine cu "er ca%d i in"uf%area tran"ana%; de aer.
Se contro%ea?; ce%e dou; ronde%e de inte"tin@ recta%; i "ig#oidian;@ !entru a
Cedea dac; ana"to#o?; e"te corect;. Pie"e%e "e tri#it !entru eDa#enu% anato#o<
!ato%ogic.
rice defect !e ace"te !ie"e "au %i!"a de etaneitate a "uturii i#!un corectarea
defectu%ui cu fire de "utur;. CBnd eDi"t; duAii a"u!ra "ecurit;ii fina%e a ana"to#o?ei "e
!oate a"ocia o co%o"to#ie te#!orar;.
Su!rafaa Fcrud;G !e%Cin; e"te@ !e cBt !o"iAi%@ re!eritoni?at;. Se drenea?;
caCitateaH tuAu% nu "e aea?; >n Cecin;tatea ana"to#o?ei. Se >nc=ide !erete%e >n "traturi
anato#ice.
Po"to!erator@ "e Cor efectua di%ataii ana%e. A%i#entaia e"te !o"iAi%; du!; ce
!acientu% >i reia tran?itu% !entru ga?e. Unii autori !refer; "; in"ere un tuA ana%
tran"ana"to#otic@ care Ca fi #eninut (<) ?i%e.
Re0e#ia ante'ia'. a 'e#t,*,i efe#t,at. &e #a*e *a&a'/#&i#.
Deoarece@ %a!aro"co!ic@ nu "e !ot !a%!a #anua% toate Ci"cere%e aAdo#ina%e@
!entru eD!%orarea ace"tora e"te !referaAi% "; "e efectue?e@ !reo!erator@ to#ografia
co#!uteri?at;. Pentru con"tatarea eCentua%e%or #eta"ta?e =e!atice "e !oate uti%i?a
ecografia !er%a!aro"co!ic;. Preo!erator@ e"te oA%igatorie !reg;tirea co%onu%ui aCBnd >n
Cedere i !o"iAi%itatea unei conCer"ii
Pacientu% e"te ae?at >n !o?iie de %itoto#ie %;"Bnd !erineu% acce"iAi% !entru
fo%o"irea "ta!%eru%ui "au !entru conCertirea %a a#!utaie aAdo#ino!erinea%;@ dac;
acea"ta "e i#!une. C=irurgu% "t; >n drea!ta !acientu%ui@ iar a"i"tentu% de !artea o!u";.
Se in"er; un trocar de -.T-- ## >n cadranu% "u!erior "tBng !entru te%e"co!.
,eninBnd ca#era >n acea"t; !o?iie@ "e introduc trocare%e acce"orii: unu% de -. ## >n
regiunea "u!ra!uAian; i dou; "uAo#Ai%ica% %a #arginea dre!i%or I&ig.-.J. Pentru a
)()
eD!une "ig#oidu%@ !acientu% Ca fi ae?at >n Trende%enAurg i rotat cBt #ai #u%t "!re
drea!ta.
!eraia >nce!e !rin !rinderea ref%eciei !eritonea%e a "ig#oidu%ui i inci?ia
ace"teia de<a %ungu% %iniei a%Ae To%dt@ !rogre"Bnd a!oi "!re ung=iu% "!%enic i >n !e%Ci".
Pentru #aneCre%e u%terioare e"te e"enia% de a #oAi%i?a >ntregu% "ig#oid. Se
ridic; "ig#oidu% i "e !un >n eCiden; Ca"e%e genita%e i ureteru%@ du!; care co%onu% e"te
readu" >n !o?iia nor#a%;. Se !ractic; o inci?ie !eritonea%; dea"u!ra aortei i >n Eo" "!re
Ca"e%e i%iace dre!te. Se identific; !ro#ontoriu% i "e creea?; o ferea"tr; >n !artea
"tBng; a #e?ou%ui@ !rin care e"te rea%i?at; #ai uor di"ecia >n !artea "tBng; a ace"tuia.
,e?o"ig#oidu% e"te ridicat@ iar Ca"e%e "ig#oidiene !u"e >n traciune "unt di"ecate i
i?o%ate@ c%i!ate i "ecionate I&ig.--J.

&ig. -. < A#!%a"area trocare%or >n re?ecia
anterioar; de rect %a!aro"co!ic; I+J
&ig. -- < Seciunea Ca"e%or "ig#oiduene cu
"ta!%eru% I+J
Du!; di"ecia #e?o"ig#oidu%ui i i?o%area Ca"e%or #e?enterice inferioare
dea"u!ra Aifurcaiei aortei@ "e tracionea?; rectu% i "e di"ec; e"uturi%e !erirecta%e cu
foarfece%e e%ectric. Se eD!un Ca"e%e =i!oga"trice care rea%i?ea?; !%anu% %atera% a%
di"eciei.
Po"terior@ Ca fi eD!u"; fa"cia %ui Oa%daPer@ iar anterior !eritoneu% Ca fi inci?at
!entru a #oAi%i?a rectu% I&ig. -'J. CBnd di"ecia aEunge %a * c# "uA niCe%u% tu#orii@ "e
!oate "eciona #e?orectu% cu e%ectrocauteru%. Rectu% !oate fi "ecionat cu un "ta!%er
%iniar roticu%ator@ du!; ce !erete%e ";u e"te co#!%et Ci?ua%i?at.
Trocaru% "u!ra!uAian Ca fi >n%ocuit cu unu% de -3 ## !rin care "e introduce un
"ta!%er %iniar de 1. ## !entru "eciunea rectu%ui I&ig. -(J.
)(*
&ig. -' < Seciunea
!eritoneu%ui %a niCe%u%
fundu%ui de "ac Doug%a" I+J
&ig. -( < Seciunea rectu%ui
cu "ta!%eru% %iniar I+J
&ig. -) < Ana"to#o?a co%o<
recta%; ter#ino<ter#ina%;
intracor!orea%; cu "ta!%eru%
circu%ar I+J
Inci?ia e"te %;rgit;@ iar tu#ora i co%onu% "ig#oid "unt adu"e >n aria
"u!ra!uAian;. SuA Ci?ua%i?are direct;@ "e co#!%etea?; di"ecia #e?enteru%ui i "e
!%a"ea?; ca!;tu% unui "ta!%er circu%ar >n co%onu% !roDi#a%. Du!; rea%i?area i "trBngerea
Aur"ei@ co%onu% e"te reintrodu" >n caCitatea aAdo#ina%;. Inci?ia "e >nc=ide cu "urEet
#onofi%a#ent aA"orAaAi%. AAdo#enu% e"te rein"uf%at cu C
'
@ iar "ta!%eru% circu%ar
introdu" !rin anu" e"te !%a"at >n rect@ "uA contro% %a!aro"co!ic@ !Bn; %a niCe%u% de
tran""ecie !e care<% !erforea?;. Se "coate e!ua i "e ada!tea?; ca!;tu% "ta!%eru%ui din
co%on@ "e a!ro!ie ce%e dou; !ie"e !rin >nuruAare. Se efectuea?; ana"to#o?a ter#ino<
ter#ina%; I&ig. -)J.
TreAuie ur#;rit "; nu "e !roduc; ten"ionarea co%onu%ui de"cendent@ iar dac; "e
con"tat; ace"t fa!t@ "e Cor #oAi%i?a co#!%et co%onu% "tBng i ung=iu% "!%enic.
CaCitatea aAdo#ina%; e"te in"!ectat; i "!;%at;@ "e a"!ir; toate c=eaguri%e i "e
drenea?; fundu% de "ac Doug%a". Se Cerific; ana"to#o?a cu a%Aa"tru de #eti%en introdu"
tran"ana%@ >n ti#! ce co%onu% de"cendent e"te co#!re"at. Dac; nu "e con"tat; !re?ena
unei fi"tu%e@ "e Cor eDtrage trocare%e "uA contro%u% Cederii. Inci?ii%e #ai #ari de * ##
"unt >nc=i"e %a fa"cie cu fire re"orAaAi%e.
Re0e#ia ante'ia'. a 'e#t,*,i #, ana/t!0. *ate'@te'!ina*. B?a#+e'D
ana"to#o?; %atero<ter#ina%; e"te aCantaEoa"; >n ca?uri%e de incongruen; >ntre
dia#etru% co%onu%ui i a% a#!u%ei recta%e i ofer; o #ai #are !rotecie fa; de ri"cu%
a!ariiei fi"tu%ei ana"to#otice.
Du!; ce aAdo#enu% e"te de"c=i" i "e in"ta%ea?; un de!;rt;tor auto"tatic@ "e
eD!%orea?; ficatu% !rin !a%!are i ecografie intrao!eratorie !entru a de!i"ta eCentua%e%e
#eta"ta?e. Se cercetea?; %i#fonodu%ii !%a"ai de<a %ungu% #e?entericei inferioare i de %a
niCe%u% =i%u%ui recta%. 5n !re?ena #eta"ta?e%or "au a carcino#ato?ei !eritonea%e "e !oate
!ractica o re?ecia anterioar; !a%eatiC;@ f;r; re"!ectarea !rinci!ii%or onco%ogice.
Du!; ce "<a deci" !racticarea re?eciei anterioare@ "e i?o%ea?; inte"tinu% "uAire
cu un cB#! i@ %a neCoie@ "e !ractic; deco%are co%o<e!i!%ooic;@ "eciunea %iga#entu%ui
freno<co%ic "tBng@ a e!i!%oonu%ui "!%eno<co%ic i a !eritoneu%ui !rerena% "tBng din "!aiu%
!arieto<co%ic. Ace"te #aneCre "e efectuea?; cu deo"eAit; de%icatee !entru a nu
deca!"u%a "!%ina i a %e?a co%onu% de"cendent. Se e%iAerea?; "ig#oidu% de aderene i "e
identific; Ca"e%e genita%e i ureteru%. Du!; "eciunea !eritoneu%ui %a niCe%u% r;d;cinii
#e?o"ig#oidu%ui@ "e introduce #Bna drea!t; >n concaCitatea "acru%ui !entru a e%iAera@
)(1
!rin di"ecie Aoant;@ rectu% "u!erior. De"eori@ >n "!ecia% %a fe#ei@ o %e?iune con"iderat;
Eoa";@ !oate fi #oAi%i?at; i adu"; >n !%ag;. Du!; #oAi%i?are@ tu#ora e"te >nCe%it; >n
co#!re"e i %u#enu% e"te >ntreru!t !rin a!%icarea a dou; fire groa"e dea"u!ra i
dede"uAtu% tu#orii.
Peritoneu% e"te inci?at %a di"tan; de tu#or; i "e e%iAerea?; "u!%i#entar rectu% >n
Eo" !Bn; %a !%anu% ridic;tori%or ana%i. &recCent@ e"te nece"ar; %igatura i "eciunea Ca"e%or
=e#oroida%e #iE%ocii >n ari!ioare%e recta%e.
Se %igaturea?; artera #e?enteric; inferioar; %a origine. $ena #e?enteric; Ca fi
%igaturat; >nainte de a #ani!u%a tu#ora. Du!; ce Ca"e%e #e?enterice au fo"t %igaturate i
rectu% #oAi%i?at "uficient@ "e a!%ic; !e ace"ta@ %a *<3 c# "uA tu#or;@ o !en"; atrau#atic;
>n L. Dea"u!ra ace"teia@ %a ce% !uin - c#@ "e a!%ic; o a%t; !en"; !entru co!ro"ta?;.
5nainte de a!%icarea !en"e%or "e #ai Cerific; >nc; o dat; !o?iia uretere%or. Du!; i?o%area
cB#!u%ui o!erator@ "e "ecionea?; rectu% cu un foarfece >n L. Co%onu% re"tant treAuie ";
fie "uficient de #oAi% i de %ung !entru a atinge Aontu% recta% f;r; ten"iune.
Co%onu% "ig#oid e"te "ecionat oA%ic@ du!; ce a fo"t cur;at de ciucurii e!i!%ooici
i de gr;"i#ea din #e?o"ig#a@ !e o di"tan; de #ini# - c#. E"te i#!ortant; eD!%orarea
Ca"cu%ari?aiei co%onu%ui re"tant !rin oA"erCarea !u%"aii%or i a "Bnger;rii !e trana de
"eciune. Incongruena dintre dia#etre%e %u#ene%or recta% i co%ic@ cantitatea de gr;"i#e
din e!i!%oon Cor i#!une efectuarea unei ana"to#o?e %atero<ter#ina%e. Pentru acea"ta@
ca!;tu% co%ic e"te >nc=i" >n dou; !%anuri cu fire "e!arate de #;ta"e '<. "au cu un "ta!%er.
Tenia de !e faa anterioar; a "eg#entu%ui #oAi%i?at e"te !u"; >n ten"iune !rin a!%icarea a
dou; fire tractoare %a niCe%uri%e care de%i#itea?; %ocu% unde "e Ca de"c=ide co%onu%. &iru%
tractor de %a eDtre#itatea %iAer; a co%onu%ui "e a!%ic; %a ' c# de ca!;tu% >nc=i" a%
co%onu%ui.
Se >nde!;rtea?; !en"a >n L de !e rect i@ %a neCoie@ "e eDci?ea?; #argini%e
Aontu%ui recta% dac; au fo"t co#!ro#i"e de !en";. rice "Bngerare de !e Aontu% recta%
e"te o!rit; !rin %igatur; cu fir re"orAaAi% )<.. 5ntre ce%e dou; fire tractoare #argina%e "e
!oate a!%ica un fir #iE%ociu !e !erete%e !o"terior.
Se eDecut; !%anu% "ero<"ero" !o"terior cu fire "e!arate de #;ta"e '<.. Du!; ce
"tratu% "ero<"ero" a fo"t eDecutat@ "e !ractic; o inci?ie de<a %ungu% teniei@ >ntre ce%e dou;
fire tractoare@ de"c=i?Bndu<"e %u#enu% co%onu%ui !roDi#a%. Se rea%i?ea?; a!oi !%anu%
#uco<#uco" cu fire "e!arate de #;ta"e )<. "au cu fir re"orAaAi% >n "utur; continu;. La
niCe%u% ung=iuri%or "e !ractic; o "utur; inCer"at;. Ur#ea?; !%anu% #uco<#uco" anterior@
a!oi "e !oate ridica !en"a co!ro"tatic; de !e co%on. Se eDecut; u%ti#u% !%an@ ce% "ero<
"ero" anterior@ cu fire "e!arate '<.. Du!; ter#inarea ace"tui u%ti# "trat "e >nde!;rtea?;
fire%e de traciune i "e contro%ea?; !er#eaAi%itatea ana"to#o?ei i ten"iunea %a niCe%u%
fire%or de "utur;.
Se >nc=ide !eritoneu% i "e aco!er; "u!rafee%e FcrudeG@ de !artea drea!t; i
"tBng; a co%onu%ui@ ur#;rind traiectu% uretere%or %a trecerea firu%ui de "utur;. 5nainte de
>nc=iderea !eritoneu%ui@ "e "!a%; caCitatea !eritonea%; cu "er ca%d. Se drenea?; cu un tuA
i "e >nc=ide !erete%e >n "traturi anato#ice.
Re0e#ia 'e#t@/i-!idian. &e #a*e !i6t. a"d!in@int'aana*. &'in int,"aie #,
ana/t!0. #*@ana*.( f.'. /,t,'. %i #n/e'$a'ea !,#a/ei Bte+ni#a 4anda#+eD
I)J
Re?ecia cu coAorBre con"t; >n con"erCarea unui Aont ano<recta% cu #ucoa"; i
ana"to#o?; co%o<ana%; !rin a%i!ire@ f;r; "utur;@ !entru "a%Carea "finctere%or. Te=nica are
trei ti#!i: aAdo#ina%@ !e%Cin i intraana%. Ti#!ii aAdo#ina% i !e%Cin "unt a"e#;n;tori
ce%or de"crii %a o!eraia DiDon. La ti#!u% !e%Cin@ i#!ortant; e"te a%egerea aDu%ui
Ca"cu%ar a% co%onu%ui te%e"co!at. Du!; ce "e a%ege !edicu%u% Ca"cu%ar nutritiC@ "e
inci?ea?; !eritoneu% !e%Cin cBt #ai %atera%@ >n for#; de $@ aEungBnd !e faa !o"terioar; a
)(+
Ce?icii urinare i a fundu%ui de "ac Cagina% %a fe#eie. Se eCidenia?; uretere%e@ "e
%igaturea?; trunc=iu% "ig#oido<=e#oroida% du!; e#ergena co%icei "tBngi. Se
#oAi%i?ea?; rectu% !o"terior@ >n afara tecii@ de %a !ro#ontoriu !Bn; %a cocci"@
aAdo#ina%i?Bnd rectu% !e%Cin cu %e?iunea. Se #oAi%i?ea?; anterior rectu%@ >n "!aiu%
recto<!ro"tatic "au recto<Cagina%@ a!oi "e "ecionea?; ari!ioare%e %aterorecta%e cBt #ai
a!roa!e de fa"cia !e%Cin; %igaturBnd !edicu%u% =e#oroida% #iE%ociu. Se Cerific;
%ungi#ea an"ei #oAi%i?ate@ care treAuie "; fie "uficient; !entru a fi intuAat; i
eDteriori?at; tran"ana%.
Ur#ea?; ti#!u% intraana%. Du!; di%ataie ana%; in"tru#enta%;@ "e face o "!;%;tur;
cu "o%uie c%ora#inat; "au cu 0etadine. Dou; aEutoare eD!un cana%u% ana% cu aEutoru% a )
de!;rt;toare &araAeuf. La * c# de %inia #uco<cutanat; "e re!erea?; #ucoa"a >n
!uncte%e cardina%e@ cu ) !en"e Soc=er. ProDi#a%@ "e a!%ic; a%te !en"e@ a!oi "e inci?ea?;
#ucoa"a cu un Ai"turiu fin@ >nce!Bnd din cadranu% infero<eDtern "tBng. Se aCiCea?;
#arginea "u!erioar; a cana%u%ui ana% deco%Bnd #ucoa"a "a !e o "u!rafa; de -<' c#
'
@
a"tfe% >ncBt #ucoa"a "; "e deco%e?e oA%ic >n "u" de "tratu% #u"cu%ar adiacent. Se "cot
ce%e ) !en"e Soc=er i "e de?in"er; ridic;toru% ana% cu un foarfece curA. Se !oate
"eciona !erete%e #u"cu%ar a% rectu%ui dea"u!ra in"eriei ridic;tori%or ana%i "au c=inga
#uc=i%or ridic;tori ana%i !oate fi de?in"erat; !;trun?Bnd >n !%anu% de c%iCaE >ntre
ridic;tori i "fincter. An"a co%ic; #oAi%i?at; e"te intuAat; i eDteriori?at; !rin cana%u%
ana%@ aCiCat; >n "eg#entu% ";u !roDi#a% !rin re?ecarea unui gu%era de #ucoa"; !e
di"tan; de - c# I)J. Se e%iAerea?; !o"terior rectu% "ecionBnd rafeu% #edian !o"terior
recto<"acrat. Se e%iAerea?; %atera% rectu% "ecionBnd ce a #ai r;#a" din ari!ioare%e
%aterorecta%e. E%iAerarea anterioar; a rectu%ui "e rea%i?ea?; !rin "eciunea rafeu%ui
#edian #u"cu%o<tendino" recto<uretra% !roteEBnd Au%Au% uretrei@ >n care "e g;"ete "onda
urinar;. EDteriori?area an"ei #oAi%i?ate "e face !rogre"iC@ f;r; traciune@ #eninBnd
#e?ou% !o"terior. Dac; tonu"u% "fincteru%ui intern e"te !rea !uternic@ ace"ta "e !oate
"eciona. Se re?ec; ciucurii e!i!%ooici Co%u#inoi ai an"ei co%ice eDteriori?ate@ cu atenie
!entru a nu co#!ro#ite Ca"cu%ari?aia. Se drenea?; "!aiu% !e%Ci<"uA!eritonea% cu dou;
tuAuri de cauciuc trecute@ "uA contro% digita%@ !rin ridic;toru% ana%. La *<3 c# "uA
orificiu% ana%@ "e "ecionea?; an"a co%ic; eDteriori?at;@ du!; %igatura i "eciunea
#e?ou%ui i =e#o"ta?a #inuioa"; a tranei de "eciune. Se re?ec; "ecundar an"a co%ic;
eDteriori?at;@ >n #edie %a '- de ?i%e@ du!; ce "<a !rodu" cicatri?area >ntre "eroa"a
co%onu%ui coAorBt i intuAat tran"ana% i #u"cu%oa"a cana%u%ui ana%.
Incidente%e i accidente%e intrao!eratorii "unt !o"iAi%e datorit; !rofun?i#ii
rectu%ui@ coninutu%ui ";u "e!tic i ra!oarte%or cu "tructuri anato#ice i#!ortante.
Le?area ureteru%ui@ >n "!ecia% a ce%ui "tBng@ "e !oate !roduce >n ti#!u% di"eciei@
re?eciei "au >nc=iderii !eritoneu%ui. Uneori@ ureteru% !oate fi !rin" >n !roce"u% tu#ora%
i nece"it; re?ecia "a@ ur#at; de "utur; !e "ond;<tutore cu fire "e!arate re"orAaAi%e.
He#oragia intrao!eratorie !oate fi cau?at; de dera!area %igaturi%or de !e
trunc=iuri%e Ca"cu%are i@ >n "!ecia%@ de %e?area arterei "acrate #iE%ocii.
Li!"a de CiaAi%itate a an"ei #oAi%i?ate !oate fi datorat; %e?;rii arcadei Ca"cu%are
#argina%e De"##ond"@ %igatur;rii arterei #e?enterice inferioare dea"u!ra originii
co%icei "tBngi cBnd acea"ta e"te F"tB%!u%G i#!ortant a% arcadei #argina%e@ r;"ucirii
!edicu%i%or Ca"cu%ari@ atero"c%ero?ei Ca"e%or co%ice@ =i!oten"iunii intrao!eratorii.
Le?area Ce?icii urinare %a A;rAat !oate "urCeni >n ti#!u% deco%;rii recto<Ce?ica%e.
)(3
$o%e#ia treAuie ref;cut; >n funcie de niCe%u% !ierderi%or. Trata#entu% de
reec=i%iArare Co%e#ic; e"te foarte i#!ortant deoarece =i!oten"iunea intra< i
!o"to!eratorie deter#in; i#!ortante tu%Aur;ri de Ca"cu%ari?aie i %a niCe%u% co%onu%ui.
Sonda urinar; e"te #eninut; cBteCa ?i%e i "e a"igur; o diure?; orar; de '*<(. #%.
AntiAiotera!ia !e ca%e "i"te#ic; "e #enine *<+ ?i%e. Se corectea?; Aa%ana
=idroe%ectro%itic; i ec=i%iAru% !roteic. Se face !rofi%aDia accidente%or tro#Aoe#Ao%ice.
Se !oate face di%ataia ana%; digita%; A%Bnd;. TuAu% endorecta% "e retrage du!; (<* ?i%e.
Poate fi uti%; o "ond; de a"!iraie ga"tric;. A%i#entaia ora%; e"te >nce!ut; tre!tat@ du!;
re%uarea tran?itu%ui inte"tina%. TuAu% de dren "e "u!ri#; tre!tat du!; )<1 ?i%e.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii "e >ntB%ne"c %a -.<-'Q ca?uri. Co#!%icaii%e
genera%e@ cardioCa"cu%are i tro#Aoe#Ao%ice !ot !une >n !erico% Ciaa Ao%naCu%ui.
Cea #ai graC; co#!%icaie e"te de?unirea ana"to#o?ei@ ce !oate a!are %a
CBr"tnici@ tarai@ ane#ici@ =i!o!roteici@ cu un co%on f;r; !reg;tirea core"!un?;toare@ cu
tu#ori Co%u#inoa"e infectate "au oA"tructiCe@ cu Ca"cu%ari?aie !recar; %a niCe%u%
ana"to#o?ei@ cu ten"iune %a niCe%u% "uturii "au !rin defecte de te=nic;. De?unirea !oate
aCea taA%ou de:
<!eritonit; genera%i?at;@ cu dureri@ a!;rare #u"cu%ar;@ i%eu" !ara%itic@ a%terarea
"t;rii genera%e@ in"uficien; =e!atorena%;@ "ituaie >n care "e reinterCine IAontu% recta%
e"te >nc=i" cu fire "e!arate i Aontu% co%ic e"te adu" >n anu" ter#ina%JH
<!eritonit; %oca%i?at;@ cu aAce" !e%Cin@ cu dureri@ #eteori"#@ >#!;"tare >n fo"e%e
i%iace Ico%ecia !io"tercora%; "e !oate eCacua >n co%on "au %a !erete%e aAdo#ina%JH
<fi"tu%a "tercora%;@ care a!are du!; *<-. ?i%e !o"to!erator@ tradu"; !rin !ierderea
de #aterii feca%e i ga?e !e tuAu% de dren "au !rin !%ag;@ du!; un e!i"od "u!uratiC %oca%H
fi"tu%a "e !oate >nc=ide du!; -<( ";!t;#Bni !rin trata#ent %oca% i genera% adecCat.
A%t; co#!%icaie e"te oc%u?ia #ecano<inf%a#atorie deter#inat; de tuAu% de dren@
!eritoni?;ri inco#!%ete. Co#!%icaii%e urinare i@ #ai a%e"@ ce%e genita%e "unt frecCente.
Sunt deter#inate de %e?iuni a%e nerCu%ui EcNardt.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "unt rare dac; te=nica e"te >ngriEit;. Se citea?;: "teno?e%e
ana"to#otice@ care !ot fi re?o%Cate !rin di%ataiiH incontinena "fincterian;@ rar;H diaree
tran?itorieH recidiCa neo!%a?ic;@ ce denot; o indicaie incorect; !entru re?ecie.
,orta%itatea Caria?; >ntre ' i *Q@ iar #orAiditatea nu de!;ete -.<-'Q.
Su!raCieuirea %a di"tan; >n funcie de "tadiu e"te@ >n #edie@ de 1*Q %a * ani. RecidiCe%e
%oca%e "unt cu atBt #ai frecCente cu cBt canceru% e"te #ai Eo" "ituat. Re?u%tate%e
funciona%e "unt faCoraAi%e.
?I?LIOGRA5IE
-. Duca S.@ C=irurgie %a!aro"co!ic;@ Ed. '<a Editura Para%e%a )*@ '..-@ !!(**<(*+
'. Go%ig=er 8.<SurgerP of t=e Anu"@ Rectu# and Co%on. &ift= Edition. 0ai%%iere Tinda%% London -43)@ *4.
< ++4
(. Sodner I. 8. R GRecta% CancerG in ,aingotY" AAdo#ina% !eration". Tent= Edition. Prentice Ha%%
Internationa%@ Inc.@ -44+@ $o%. II@ !!. -)**<-*.'
). ,andac=e &%. R C=irurgia rectu%ui. Ed. ,edica%;@ 0ucureti -4+-@ !!. ')4<(.(
*. R;du%e"cu D.@ 0e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ediia a II<a. Ed. ,edica%;@ 0ucureti
-444@ !!. -'3<-(3
)(4
1. R;?eu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iai -43+@
!!. -+1<-4'
+. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;@ $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai -443@ !!. '-. < '-'
3. Todd I.P.@&ie%ding L.P. < FLoL anterior re"ectionG in RoA U S#it=d" !eratiCe SurgerP@ $o%. III@
&ourt= Edition@ Ed. 0utterLort= -43(@ !!. '41<(-*
4. $ernaCa A.@ Go%dAerg S. ,. R FLoL anterior re"ectionG in SurgerP of t=e A%i#entarP Tract I"uA red.
7uide#a G. D.J@ $o%. I$ IR. CondonJ. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -441@ !!. ''*<')*
-.. 7o%%inger R. ,. et a%. R At%a" of Surgica% !eration". SeCent= Edition@ ,cGraL<Hi%% Inc@ -44(@ !!.
-*)<-1+
--. ]]] CD<R, InteractiCe At%a" of Hu#an Anato#P II%%u"tration" AP &.H.NetterJ. Editor" A. &. Da%%eP
and 8. Hur%eP ,Per". CI0A ,edica% Education U PuA%ication
)).
CAPITOLUL GGGI3 A4PUTAIA DE GA4?F
I) DE5INIIE
A#!utaia de ga#A; e"te interCenia c=irurgica%; !rin care "e rea%i?ea?;
>nde!;rtarea #e#Aru%ui inferior de %a niCe%u% ga#Aei.
II) ISTORIC
C=irurgia de a#!utaie e"te una din ce%e #ai Cec=i !roceduri c=irurgica%e datBnd
din !erioada ani%or (.. >.e.n. PBn; %a %ucr;ri%e %ui A!"'i/e Pa'e I-*-+<-*4.J@ te=nici%e
!entru c=irurgia de a#!utaie i niCe%uri%e de a#!utaie erau e#!irice I-.J. A#Aroi"e
Pare !reconi?ea?; %igaturi%e Ca"cu%are i de"crie !rinci!ii%e #oderne a%e c=irurgiei de
a#!utaie a #e#Are%or inferioare. 5n !erioada r;?Aoaie%or na!o%eoniene I-+11<-3)'J@
%ucr;ri%e %ui A. Pare au fo"t co#!%etate de D. 8. LarreP@ care reco#and; a#!utaii%e
!recoce >n %e?iuni%e trau#atice a%e #e#Are%or inferioare. Te=nica c=irurgica%; a
a#!utaii%or e"te codificat; de 5a'a"e,f. 5n !erioada -4*.<-41. "e enun; !rinci!ii%e
!rote?;rii !recoce I-.J.
III) ANATO4IE
Ga!"a e"te "eg#entu% #iE%ociu a% #e#Aru%ui inferior@ de%i#itat de dou;
!%anuri: unu% "u!erior@ care trece !rin tuAero?itatea anterioar; a tiAiei i unu% inferior@
care trece !rin Aa?a ce%or dou; #a%eo%e I1J.
Pe "eciune@ ga#Aa e"te a%c;tuit; din !ie%e@ Ca"e%e i nerCii "u!erficia%i@
a!oneCro?a i #u"cu%atura@ "c=e%etu% o"o".
S#+e*et,* // e"te re!re?entat de tiAie i !eroneu.
TiAia are o diafi?; i dou; e!ifi?e. Diafi?a are for#; de !ri"#; triung=iu%ar;@ cu
o fa; intern; "u!erficia%;@ una eDtern; i a%ta !o"terioar; i trei #argini@ anterioar;@
!o"tero<intern; i !o"tero<eDtern;. E!ifi?a "u!erioar; e"te for#at; din doi condi%i tiAia%i
"e!arai de tuAero?itatea tiAiei@ care for#ea?;@ >#!reun; cu condi%ii fe#ura%i i rotu%a@
articu%aia genunc=iu%ui. E!ifi?a inferioar; for#ea?; articu%aia !icioru%ui i !re?int;
#a%eo%a intern;. Peroneu%@ o" %ung@ "uAire@ are un cor! i dou; eDtre#it;i@ una
"u!erioar;@ care "e articu%ea?; cu condi%u% %atera% a% tiAiei i una inferioar;@ ce !artici!;@
!rin #a%eo%a eDtern;@ %a for#area articu%aiei tiAio<!eroneo<a"traga%iene. Ce%e dou; oa"e
"unt unite !rin #e#Arana intero"oa";.
Ga#Aa e"te >#!;rit; >n dou; regiuni@ anterioar; i !o"terioar;@ "e!arate !rin
tiAie@ !eroneu i #e#Arana intero"oa";.
Re-i,nea ante'ia'. a ga#Aei e"te for#at;@ %a rBndu% ";u@ din regiunea antero<
intern; i regiunea antero<eDtern;.
5n regiunea antero<intern;@ "uAcutanat@ "e g;"e"c doar Cena "afen; intern; i
nerCu% "ate%it. Practic@ regiunea antero<eDtern; a ga#Aei e"te con"iderat; regiunea
anterioar;. A!oneCro?a ga#Aier; "e continu; cu ce%e a%e regiuni%or Cecine@ iar de !e faa
))-
CAPITOLUL
3:
ei !rofund; "e de"!rind dou; "e!turi inter#u"cu%are care de%i#itea?; dou; %oEe@ eDtern;
i antero<eDtern;.
5n %oEa antero<eDtern; "e g;"e"c #uc=ii ga#Aier anterior@ eDten"oru% co#un a%
degete%or i eDten"oru% !ro!riu a% =a%uce%ui. LoEa eDtern; cu!rinde doi #uc=i:
"u!erficia%@ %ungu% !eronier %atera% i !rofund@ "curtu% !eronier %atera%.
Ga#Aieru% ItiAia%u%J anterior "e !rinde !e condi%u% %atera% a% tiAiei@ faa %atera%; a
tiAiei i #e#Arana intero"oa";H tendonu% trece !e "uA retinacu%u% inferior a% eDten"ori%or
i "e in"er; !e !ri#u% cuneifor# i !e Aa?a !ri#u%ui #etatar"ian.
EDten"oru% co#un a% degete%or "e in"er; !e !eroneu@ condi%u% %atera% a% tiAiei@
#e#Arana intero"oa";@ iar tendonu% ";u e"te >#!;rit >n !atru ra#uri >nCe%ite de o teac;
"inoCia%;@ care trec !e "uA retinacu%u% inferior a% eDten"ori%or "!re degete%e II<$@ unde
fiecare "e trifurc; >ntr<un fa"cicu% #iE%ociu care "e in"er; !e a doua fa%ang; i dou;
%atera%e care "e in"er; !e a treia fa%ang;.
EDten"oru% %ung a% =a%uce%ui IeDten"oru% !ro!riu a% =a%uce%uiJ "e in"er; !e faa
intern; a !eroneu%ui >n -T( #edie i #e#Arana intero"oa";@ are un tendon care trece !e
"uA retinacu%u% inferior a% eDten"oru%ui i "e !rinde !e a doua fa%ang; a =a%uce%ui.
Lungu% !eronier %atera% "e !rinde !e ca!u% !eroneu%ui@ faa "a anterioar;@ "e!tu%
inter#u"cu%arH are un tendon care trece >na!oia #a%eo%ei eDterne@ "tr;Aate !%anta i "e
in"er; !e Aa?a !ri#u%ui #etatar"ian i !e !ri#u% cuneifor#.
Scurtu% !eronier %atera% "e !rinde !e faa eDtern; a !eroneu%ui i "e!turi%e
inter#u"cu%are i are un tendon care trece retro#a%eo%ar eDtern i "e ter#in; !e
tuAero?itatea ce%ui de<a% cinci%ea #etatar"ian.
La niCe%u% 'e-i,nii &/te'ia'e a ga#Aei@ a!oneCro?a for#ea?;@ cu faa
!o"terioar; a tiAiei@ a %iga#entu%ui intero"o"@ a !eroneu%ui i a "e!tu%ui inter#u"cu%ar
eDtern@ o caCitate care e"te >#!;rit; de a!oneCro?a ga#Aier; !rofund;@ "ituat;
tran"Cer"a% de %a #arginea intern; a tiAiei %a #arginea eDtern; a !eroneu%ui@ >n doua %oEe@
"u!erficia%; i !rofund;.
5n %oEa "u!erficia%; "unt !atru #uc=i ae?ai !e trei "traturi: cei doi #uc=i
ge#eni >n !ri#u% "trat@ #uc=iu% !%antar "uAire >n a% doi%ea "trat i #uc=iu% "o%ear >n a%
trei%ea "trat. Aceti #uc=i for#ea?; di"ta% tendonu% %ui Ac=i%e. 5n %oE; "e #ai g;"e"c
#uc=iu% !o!%iteu@ f%eDoru% co#un a% degete%or@ ga#Aieru% !o"terior i f%eDoru% !ro!riu
a% =a%uce%ui I&ig. -J.
))'
&ig. - R Seciune tran"Cer"a%; ga#A; %a unire -T( #edie cu -T( "u!erioar; I--J
,uc=ii ge#eni "unt #uc=ii cei #ai "u!erficia%i. Au originea !rin dou; ca!ete
!e condi%ii fe#uru%ui@ !e care "e !rind !rin tendoane %ate@ !uternice. Cei doi ge#eni
r;#Bn "e!arai i fiAre%e %or "e in"er; !e o a!oneCro?; %at;@ de?Co%tat; !e faa anterioar;
a #uc=iu%uiH acea"t; a!oneCro?; "e >ngu"tea?; tre!tat i "e unete cu tendonu%
"o%earu%ui for#Bnd tendonu% %ui Ac=i%e@ ce% #ai !uternic tendon din cor!@ care "e in"er;
!e #iE%ocu% feei !o"terioare a ca%caneu%ui.
,uc=iu% "o%ear e"te un #uc=i %at@ ae?at >naintea ge#eni%or@ care >i are
originea !e faa !o"terioar; a ca!u%ui !eroneu%ui i a diafi?ei ace"tuia@ !e %inia oA%ic; a
tiAiei@ iar tendonu% di"ta% "e unete cu tendonu% ge#eni%or for#Bnd tendonu% %ui Ac=i%e.
Cei doi ge#eni i cu "o%earu% for#ea?; trice!"u% "ura%.
P%antaru% "uAire e"te un #uc=i incon"tant@ acce"oriu a% trice!"u%ui "ura%.
&a"cia tran"Cer"; !rofund; a ga#Aei e"te un "e!t >ntre #uc=ii "u!erficia%i i cei
!rofun?i ai gru!ei !o"terioare a ga#Aei.
,uc=iu% !o!%iteu e"te un #uc=i %at@ triung=iu%ar@ care for#ea?; !%aneu% gro!ii
!o!%itee. 5i are originea !e condi%u% %atera% a% fe#uru%ui i !e %iga#entu% !o!%iteu oA%ic
i "e in"er; !e faa !o"terioar; a diafi?ei tiAia%e@ dea"u!ra %iniei !o!%itee.
Lungu% f%eDor !ro!riu a% =a%uce%ui >i are originea !e faa !o"terioar; a cor!u%ui
!eroneu%ui@ >n !artea inferioar;@ !e #e#Arana intero"oa";@ iar tendonu% ";u trece !e faa
!o"terioar; a eDtre#it;ii inferioare a tiAiei "!re !%ant; i "e in"er; !e faa !%antar; a
Aa?ei fa%angei di"ta%e a =a%uce%ui.
Lungu% f%eDor co#un a% degete%or are originea !e faa !o"terioar; a diafi?ei
tiAia%e@ "uA %inia oA%ic; @ tendonu% ";u trece retro#a%eo%ar intern "!re !%ant;@ unde "e
>#!arte >n ) tendoane in"erate !e fee%e !%antare a%e Aa?e%or fa%ange%or di"ta%e II@ III@ I$
i $.
Ga#Aieru% !o"terior >i are originea !e faa !o"terioar; a tiAiei@ #e#Arana
intero"oa"; i faa !o"terioar; a !eroneu%ui@ iar tendonu% ";u trece retro#a%eo%ar intern
"!re !%ant; in"erBndu<"e !e tuAercu%u% "cafoidu%ui.
Va/#,*a'i0aia Artera tiAia%; anterioar; de"erCete co#!arti#entu% anterior i
%atera%. Du!; e#ergena din !o!%itee@ "tr;Aate ine%u% "o%earu%ui i "e >ndrea!t; >n Eo" i
))(
>nainte "!re regiunea ga#Aier; antero<eDtern;@ trecBnd !e"te %iga#ente%e intero"oa"e
!entru a "e g;"i >n inter"tiiu% dintre #uc=ii ga#Aieri anteriori i eDten"ori. 5n !artea
inferioar; e"te >ncruciat; de tendonu% eDten"oru%ui =a%uce%ui@ iar %a #arginea inferioar;
a %iga#entu%ui ine%ar anterior a% tar"u%ui "e continu; cu !edioa"a. Artera e"te >n"oit; de
dou; Cene >#!reun; cu care "e g;"ete >n cana%u% fiAro" HPrt% i de nerCu% tiAia% anterior
"ituat iniia% eDtern@ a!oi intern. Artera de"erCete:
regiunea articu%aiei genunc=iu%ui !rin artere%e recurente tiAia%e anterioare i
!o"terioare ce contriAuie %a for#area ree%ei Ca"cu%are !erirotu%ieneH
regiunea anterioar; a coa!"ei !rin ra#uri%e #u"cu%areH
regiuni%e #a%eo%are !rin artere%e #a%eo%are intern; i eDtern;.
Trunc=iu% tiAio<!eronier are o %ungi#e de )<*c# i "e >ntinde de %a ine%u%
"o%earu%ui !Bn; %a Aifurcare. 5n traiectu% ";u d; ra#uri #u"cu%are@ o arter; nutritiC; a
o"u%ui i un ra# care !artici!; %a for#area !%eDu%ui Ca"cu%ar !erirotu%ian I1J.
Artera !eronier; e"te "ituat; >ntre !%anuri%e #u"cu%are a%e %oEei !o"terioare a
ga#Aei. 5n !oriunea inferioar; "e Aifurc; >ntr<o !eronier; anterioar; i una !o"terioar;.
Artera e"te >n"oit; de dou; Cene i de nerCu% tiAia% !o"terior. Pe traiectu% ";u@ d; artera
nutritiC; a o"u%ui i #u%te ra#uri #u"cu%are.
Artera tiAia%; !o"terioar; "e >ntinde de %a Aifurcarea trunc=iu%ui tiAio<!eronier
!Bn; %a anu% ca%canean@ unde "e >#!arte >n artere%e !%antare intern; i eDtern;. 5n
traiectu% ";u e"te >n"oit; de dou; Cene i f%ancat; !e !artea eDtern; de nerCu% tiAia%
!o"terior. Artera e"te un !unct de e%ecie >n !a%!area !u%"u%ui >n regiunea ei
retro#a%eo%ar;@ unde "e g;"ete >ntre tendoane%e f%eDoru%ui co#un i f%eDoru%ui !ro!riu
a% =a%uce%ui.
Reeaua Cenoa"; "u!erficia%; >nce!e %a niCe%u% !icioru%ui. Pe faa !%antar; "e
g;"ete o reea Cenoa"; foarte Aogat;@ cu Cene de ca%iAru foarte redu". 5ntreaga reea
!%antar; aEunge@ !rin -.<-' trunc=iuri@ >n ce%e dou; Cene #argina%e@ intern; i eDtern;@
care re!re?int; originea Cene%or "afen; intern; i@ re"!ectiC@ eDtern;. Pe faa dor"a%; a
!icioru%ui eDi"t; Cene #ai nu#eroa"e i de ca%iAru #ai #are care iau a"!ectu% unei
arcade tran"Cer"a%e ce "e continu; cu dou; Cene nu#ite dor"a%a intern; "i eDtern;@ care
"e Cor continua cu Cene%e "afene.
Safena eDtern; I!arCaJ are originea >n Cena dor"a%; eDtern;@ #erge retro#a%eo%ar
eDtern !e #arginea eDtern; a tendonu%ui %ui Ac=i%e@ a!oi !e #iE%ocu% feei !o"terioare a
ga#Aei !Bn; >n "!aiu% !o!%iteu@ unde "e Car"; >n Cena !o!%iteeH e"te "u!erficia%; >n
Eu#;tatea inferioar; a ga#Aei@ iar "u!erior "e g;"ete >ntr<o deduA%are a a!oneCro?ei.
5nainte de ter#inare@ tri#ite o ana"to#o?; %a Cena "afen; intern;.
Safena intern; I#agnaJ continu; Cena dor"a%; intern;@ urc; !re#a%eo%ar intern@
!e faa intern; a tiAiei@ a genunc=iu%ui@ a!oi !e faa antero<intern; a coa!"ei !Bn; %a (<)
c# "uA arcada crura%;@ unde "e >ndrea!t; >na!oi de"criind o cro";@ du!; care "tr;Aate
a!oneCro?a i "e Car"; >n Cena fe#ura%;. La Cena "afen; aEung Cene%e "u!erficia%e a%e
#e#Aru%ui inferior i "uAcutanate%e aAdo#ina%e@ care "unt Aogate >n Ca%Cu%e@ a% c;ror
nu#;r "cade cu CBr"ta !rin atrofiere. Di%atarea !ato%ogic; a ace"tor Cene !oart; nu#e%e
de Carice. Ree%e%e Cenoa"e@ "u!erficia%; i !rofund;@ "unt %egate >ntre e%e !rin
nu#eroa"e ana"to#o?e cu i#!ortan; deo"eAit; >n circu%aia Cenoa";.
Sciaticu% !o!%iteu eDtern@ ra# de Aifurcaie a% #are%ui "ciatic@ >n"oete tendonu%
Aice!"u%ui@ atinge ca!u% i gBtu% !eroneu%ui@ a!oi !;trunde >n gro"i#ea %ungu%ui !eronier
%atera%@ unde "e diCide >n ra#uri%e "a%e ter#ina%e:
#u"cu%o<cutanat@ care coAoar; Certica% de<a %ungu% feei eDterne a !eroneu%ui@
#ai >ntBi >n gro"i#ea !eronieru%ui %ung %atera%@ a!oi >ntre ace"ta i !eronieru%
"curt %atera% i@ >n fina%@ >ntre ace"ta din ur#; i eDten"oru% co#un a% degete%or@
!entru ca >n -T( inferioar; a ga#Aei "; deCin; "uAcutanatH d; dou; ra#uri
)))
ter#ina%e care "e "fBre"c !rin ce%e a!te co%atera%e dor"a%e a%e degete%orH d;
co%atera%e !entru !eronierii %atera%i i un fi%et cutanat I#a%eo%arJ !entru !artea
inferioar; i eDtern; a ga#AeiH
tiAia% anterior@ traCer"ea?; in"eria "u!erioar; a eDten"oru%ui co#un a% degete%or
i "e a%;tur; arterei tiAia%e anterioare@ fa; de care "e "ituea?; #ai >ntBi eDtern@ iar
>n -T( inferioar; o >ncruciea?; anterior trecBnd internH d; ra#uri #u"cu%are i@
du!; ce trece !e "uA %iga#entu% anterior a% tar"u%ui@ aEunge >n regiunea dor"a%; a
!icioru%ui@ intern fa; de artera !edioa";@ unde "e >#!arte >n dou; ra#uri@ intern
i eDtern.
Sciaticu% !o!%iteu intern coAoar; Certica% >n %ungu% "!aiu%ui !o!%iteu@ "e
angaEea?; !e "uA #uc=ii ge#eni i !%antar "uAire@ du!; care trece %a ga#A; !e "uA
arcada "o%earu%ui "c=i#ABndun tiAia% !o"terior. E#ite co%atera%e #u"cu%are
articu%are i cutanate InerCu% "afen eDtern "au tiAia%J.
TiAia%u% !o"terior e#ite co%atera%e #u"cu%are@ articu%are i cutanate Ica%canean
intern i cutanatu% !%antarJ. Ra#uri%e ter#ina%e "unt nerCii !%antar intern i eDtern.
AiectiCe%e !rinci!a%e a%e interCeniei "unt I'J:
>nde!;rtarea !oriunii de #e#Aru %i!"it; de CiaAi%itate@ nefunciona%;@ a c;rei
!;"trare !une >n !erico% Ciaa Ao%naCu%uiH
rea%i?area unui Aont funciona% a!t de o !rote?are adecCat;.
Pentru rea%i?area !ri#u%ui oAiectiC treAuie ca a#!utaia "; "e fac; >n e"ut
";n;to".
Pentru rea%i?area ce%ui de<a% doi%ea oAiectiC treAuie "; "e re"!ecte ur#;toare%e
&'in#i&ii:
a#!utaia treAuie "; "e rea%i?e?e %a niCe% idea%@ adic; %a #ini# -* c# "uA
condi%u% tiAia% intern@ iar %ungi#ea o"u%ui treAuie "; fie de ce% !uin -- c#@ >n
funcie de >n;%i#ea !er"oaneiH Aonturi%e de acea"t; %ungi#e "unt un eDce%ent
Ara de !Brg=ie@ au !ie%ea Aun; i o circu%aie adecCat;@ "e fiDea?; Aine >n
!rote?;H a#!utaia >n -T( inferioar;@ %i!"it; de #u"cu%atur; "uficient;@ %a"; un
Aont greu !rote?aAi%@ care "e fracturea?; uor I&ig. 'JH
))*
&ig. ' R NiCe%u% de e%ecie a% a#!utaiei de coa!";
"eciunea !%anuri%or treAuie rea%i?at; >n aCantaEu% !%anu%ui !o"teriorH
"eciunea o"oa"; "e face cu un dia#etru de ga#A; #ai "u" decBt "eciunea !ie%ii@
iar "eciunea !eroneu%ui treAuie efectuat; #ai "u" decBt a tiAieiH
Aontu% de ga#A; treAuie "; fie CiaAi%@ "o%id@ cu !;ri #oi "uficiente@ care ";
aco!ere >ndeaEun" aDu% o"o"@ "; aiA; o for#; ci%indro<conic;@ uor de !rote?at@ ";
fie nedurero"@ iar cicatricea "; fie "u!%; i neaderent; %a !%anuri%e !rofunde.
S#&,'i*e i!ediate a%e unei a#!utaii "unt I+J:
>nde!;rtarea e"utu%ui necro?at "au %e?at ireCer"iAi%H
contro%u% dureriiH
Cindecarea !ri#ar; a !%;gii de %a niCe%u% Aontu%uiH
rea%i?area unui Aont care "; !er#it; o !rote?are adecCat; !entru a a"igura o Aun;
funciona%itate.
Indi#aii*e !ri#are !entru a#!utaii%e #e#Are%or inferioare cu!rind:
co#!%icaii%e diaAetu%ui ?a=arat I1.<+.Q din ca?uriJH i"c=e#ia nondiaAetic;@ cu infecie
I'.QJH i"c=e#ia f;r; infecie I-.QJH o"teo#ie%ite%e cronice I*QJH trau#ati"#e%e I*QJH
afeciuni orto!edice i neuro%ogice I*<-.QJ I-.J.
Cei #ai i#!ortani factori de ri"c ce conduc %a a#!utaia eDtre#it;i%or
inferioare "unt diaAetu% ?a=arat@ fu#atu% i CBr"ta.
S<a con"tatat c; '.<(.Q din diaAeticii %a care "<a !racticat o a#!utaie de
#e#Aru inferior >i Cor !ierde i ce%;%a%t #e#Aru inferior >n decur" de * ani I-J.
Indicaii%e co#une !entru a#!utaia de ga#A; "unt re!re?entate de eecu%
!rocedee%or recon"tructiCe du!; AP<!a"" arteria% "au >n !re?ena circu#"tane%or care fac
i#!o"iAi%; recon"trucia@ docu#entate arteriografic.
Tu%Aur;ri%e Ca"cu%are "eCere@ care co#!ro#it !oriunea di"ta%; a #e#Aru%ui
inferior Igangren; !rin arterit; atero"c%erotic;@ diaAetic;@ tro#Ao?e "au e#Ao%iiJ
re!re?int; i a"t;?i o indicaie #aEor; de a#!utaie.
A%te indicaii "e refer; %a trau#ati"#e%e graCe@ cu afectarea Ca"cu%ari?aiei i
intere"are i#!ortant; a e%e#ente%or anato#ice@ f;r; an"e de rei#!%antare@ infecii cu
ri"c Cita% Igangren; ga?oa";J@ tu#ori #a%igne cu %oca%i?;ri care "e !retea?; %a a#!utaii@
defor#;ri congenita%e "au cBtigate >n"oite de tu%Aur;ri trofice@ >n neCoia de a crete
funciona%itatea #e#Aru%ui inferior.
A#!utaia nu treAuie rea%i?at; !Bn; cBnd nu ne<a# conCin" i aCe# docu#ente
c; toate #;"uri%e con"erCatoare au euatH acea"ta "e rea%i?ea?; nu#ai du!; acordu% "cri"
a% Ao%naCu%ui iT"au a% fa#i%iei.
A#!utaia de ga#A; nu "e Ca efectua %a !acienii i#oAi%i?ai %a !at@ %a acetia
fiind !referat; o a#!utaie Eoa"; de coa!";.
A#!utaia de ga#A; e"te@ de a"e#enea@ #nt'aindi#at. >n ca?u% unei contracturi
>n f%eDie de !e"te -*X >n articu%aia genunc=iu%ui.
Gangrena "au un !roce" infecio" "ituat >n Cecin;tatea tuAero?it;ii tiAia%e Ca
deter#ina co#!ro#iterea %a#Aou%ui cutanat.
La Ao%naCii cu "tare de oc@ care !ri#e"c Ca"o!re"oare@ "e !refer; a#!utaia
de"c=i";.
a%t; contraindicaie e"te re!re?entat; de %i!"a unui f%uD "angCin %oca% adecCat
eCideniat; !rin ecografie Do!!%er.
))1
Contraindicaii%e "e refer; i %a #uriAun?i "au Ao%naCii >n "tare de oc@ cBnd
ace"ta nu e"te deter#inat de o %e?iune %a niCe%u% #e#Aru%ui inferior I-J.
Preg;tirea !reo!eratorie@ rea%i?at; uneori 1n ,'-en.@ treAuie "; a"igure funcii%e
Cita%e@ redre"area Co%e#ic;@ trata#entu% a%tor afeciuni graCe@ #ai a%e"@ trata#entu%
afeciuni%or ce au du" %a co#!%icaia ce i#!une a#!utaia I%e?iuni cardioCa"cu%are@
diaAet ?a=arat@ "u!uraiiJ.
5n #a0,'i*e &'-'a!ate@ #o#entu% o!erator treAuie a%e" cu griE;. Se Ca face o
eCa%uare atent; !entru a %oca%i?a niCe%u% oA"truciei arteria%e !rin arteriografie. 5n faa
unei oA"trucii %i#itate "e !oate >ncerca o !rocedur; recon"tructiC; !roDi#a%; !entru
re"taAi%irea f%uDu%ui arteria% "au un AP<!a"" cu grefon Ceno".
CBnd infecia e"te !re?ent;@ "e Cor %ua #;"uri tera!eutice riguroa"e !entru
"to!area "au eradicarea ace"teia.
VII) ANESTEZIE
Ra+iane/te0ia 2a/. /a, ane/te0ia &e'id,'a*. "unt ce% #ai frecCent uti%i?ate.
E"te nece"ar; o #onitori?are i o #eninere con"tant; a Ca%ori%or ten"iunii arteria%e. 5n
une%e "ituaii I!o%itrau#ati"#e@ a"ocierea cu a%te interCeniiJ !oate fi a%ea"; ane/te0ia
-ene'a*.. 5n ca?uri%e graCe !oate fi uti%i?at; i ane"te?ia genera%; !otenat;.
Pa#ient,* e"te !%a"at >n decuAit dor"a%@ cu !icioru% >n afara #e"ei de o!eraie
!entru a !er#ite aAducia coa!"ei@ cu ga#Aa i g%e?na ridicate !rin cBteCa cB#!uri
"teri%e.
C+i','-,* e"te ae?at de !artea #e#Aru%ui inferior afectat@ cu un aEutor >n faa
"a. !eratoru% e"te a"tfe% !%a"at >ncBt are ga#Aa de a#!utat >n faa "a.
P;ru% e"te ra" %a niCe%u% cB#!u%ui o!erator.
CB#!u% o!erator e"te cur;at cu anti"e!tice oAinuiteH un cB#! "teri% e"te ae?at
dede"uAtu% #e#Aru%ui inferior. ,e#Aru% inferior e"te aco!erit de cB#!uri "teri%e@ iar %a
niCe%u% inci?iei "e !oate a!%ica un cB#! de !%a"tic "teri% ade?iC.
IG) INSTRU4ENTAR
5n afara in"tru#entaru%ui co#un@ e"te neCoie de un in"tru#entar "!ecia%: cuit de
a#!utaie de -* c#@ r;?u;@ fier;"tr;u !entru o"@ #uc;tor de o"@ de!;rt;tor PercP I4J.
A!&,taia de -a!". 1n :W3 !edie( #, *a!",'i ine-a*e Icu %a#Aou #are !o"teriorJ
C%a"ic I*J@ eDi"t; #ai #u%te ti!uri de %a#Aouri cutanate care !ot fi fo%o"ite !entru
>nc=iderea Aontu%ui de a#!utaie:
crearea unui %a#Aou #io<cutanat !o"terior@ #ai %ung@ din #uc=ii !o"teriori ai
ga#AeiH
crearea unor %a#Aouri #u"cu%o<cutanate %atera% i #edia%@ inega%e "au ega%e@ !rin
inter#ediu% unor inci?ii "agita%eH
uti%i?area unor %a#Aouri anterioare i !o"terioare de %ungi#i ega%e I&ig. (J.
))+
&ig. ( R A#!utaia de coa!"; cu %a#Aouri ega%e
Dintre ace"tea@ ce% #ai fo%o"it e"te %a#Aou% #io<cutanat !o"terior@ datorit;
>ncet;enirii ideei c; un %a#Aou !o"terior e"te #ai Aine Ca"cu%ari?at decBt ce% anterior.
Pentru a#!utaia oAinuit; de ga#A;@ niCe%u% de "eciune a% tiAiei e"te@ >n
genera%@ %a -.<-' c# "uA tuAero?itatea tiAia%;. CBnd un !roce" !ato%ogic %oca%@ de
Cecin;tate@ oA%ig; %a ridicarea niCe%u%ui de "eciune a tiAiei@ !entru ca a#!utaia "; fie
funciona%;@ %ungi#ea #ini#; aA"o%ut; a o"u%ui treAuie "; fie de + c# "uA tuAero?itatea
tiAia%;. Inci?ia !ie%ii treAuie rea%i?at; %a a!roDi#atiC - c# di"ta% de niCe%u% inci?iei tiAiei.
5n !rea%aAi%@ "e #arc=ea?; inci?ia cutanat;. Are for#; de U %arg@ cu Arau% intern
!e faa intern; a ga#Aei@ %a niCe%u% tiAiei@ iar Arau% eDtern trece >n "!ate%e #uc=i%or
!eronieri.
Se tra"ea?;@ #ai >ntBi@ %a#Aou% #are !o"terior@ care Ca aCea ca %ungi#e o dat; i
o trei#e din dia#etru% antero<!o"terior a% ga#Aei %a niCe%u% "eciunii o"oa"e.
Inci?ia cutanat; >nce!e !e faa anterioar; a ga#Aei@ %a - c# "uA niCe%u% %a care "e
Ca "eciona tiAia. Pentru a tra"a ace"t %a#Aou@ c=irurgu% "u"ine cu #Bna "tBng; ga#Aa
>n eDten"ie i trece cu Ai"turiu% !e "uA Arau% "tBng !entru a inci?a !ri#a ra#ur; din U
!e !ie%e@ !e faa %atera%; a ga#Aei@ !e %inia tra"at; anteriorH a!oi@ inci?ia trece "!re
drea!ta@ tran"Cer"a%@ "ecionBnd !ie%ea >n "!ate%e tendonu%ui %ui Ac=i%e I&ig. )@ &ig. *J.
dat; inci?ia aEun"; %a ace"t niCe%@ ga#Aa e"te rotat; "!re "tBnga !entru a ur#;ri
%atura intern; din U.
Se "ecionea?; !ie%ea i a!oneCro?a "u!erficia%;. A!oi@ "e "ecionea?; "ucce"iC
!;tura #u"cu%ar; a trice!"u%ui "ura%@ "e de"co!er; !ac=etu% Ca"cu%o<nerCo"@ du!;
trata#entu% c;ruia "e "ecionea?; !;tura !rofund;.
Trice!"u% "ura% e"te "ecionat >ntr<un !%an oA%ic@ >n "u" i >nainte@ >nce!Bnd cu
niCe%u% !ie%ii retractate.
))3
&ig. ) R Tra"area inci?iei cutanate >n a#!utaia de ga#A; cu %a#Aou #are !o"terior
&ig. * R A#!utaia de ga#A; cu %a#Aou #are !o"terior
Pentru a !er#ite aAordu% >n %oEa #u"cu%ar; !rofund;@ "e Ca "eciona a!oneCro?a
!rofund; %a niCe%u% #arginii !o"terioare a tiAiei i %a niCe%u% #arginii !o"terioare a
!eroneu%ui. Cu aEutoru% indeDu%ui i a% !o%ice%ui "tBng "e !rind #uc=ii !rofun?i@ "e
"ecionea?; oA%ic >nce!Bnd cu originea tendonu%ui %ui Ac=i%e retractat I&ig. 1J.
Se "e!ar; #uc=ii !rofun?i de faa !o"terioar; a ce%or dou; oa"e i a #e#Aranei
intero"oa"e@ degaEBnd a"tfe% %a#Aou% !o"terior !Bn; %a niCe%u% "eciunii o"oa"e. A!oi@ "e
creea?; %a#Aou% anterior "ecionBnd tran"Cer"a%@ >n !unte@ >ntre ce%e dou; Arae din U@ %a
a!roDi#atiC -T( "au -T) din %ungi#ea %a#Aou%ui !o"terior I&ig. +J.
Se "ecionea?; a!oneCro?a >n %ungu% i eDtern de crea"ta tiAiei i #icu% %a#Aou
anterior e"te ridicat de !e o" i #e#Arana intero"oa";.
Pentru a rea%i?a =e#o"ta?a "unt nece"are trei %igaturi arteria%e i#!ortante@ tiAia%a
anterioar;@ tiAia%a !o"terioar; i !eroniera i cBteCa Ca"e #u"cu%are@ >n "!ecia% %a niCe%u%
#uc=i%or ge#eni.
NerCu% tiAia% !o"terior e"te identificat i "ecionat cBt #ai >na%t.
Ur#ea?; "eciunea o"u%ui I&ig. 3J. Se inci?ea?; circu%ar !erio"tu% !e ce%e dou;
oa"e i #e#Arana intero"oa";. Cu o r;?u;@ "e #oAi%i?ea?; !erio"tu% !Bn; dea"u!ra
!%anu%ui !ro!u" !entru "eciunea o"u%ui. ,uc=ii "unt retractai cu de!;rt;toru% PercP.
Se retea?; crea"ta tiAia%;@ cu un fier;"tr;u de o"@ "e "ecionea?; tiAia >n !%an
!er!endicu%ar@ a!oi i !eroneu% cu -<' c# #ai "u" decBt "eciunea tiAia%;. Toate
"u!rafee%e o"oa"e "unt nete?ite cu o !i%;.
))4

&ig. 1 R Seciunea #u"cu%aturii !rofunde a %oEei
!o"terioare a ga#Aei
&ig. + R Pre!ararea %a#Aou%ui anterior >n
a#!utaia de ga#A;
,a"a #u"cu%ar; !o"terioar; e"te croit; i "uAiat; !entru a rea%i?a un %a#Aou
care Ca fi rotat anterior !entru a fi "uturat %a a!oneCro?a anterioar;@ !e"te tiAie.
&ig. 3 R Seciunea oa"e%or >n a#!utaia de ga#A;
CB#!u% o!erator "e "!a%; cu o "o%uie de antiAiotice.
Se "uturea?; !%an cu !%an #uc=ii din ce%e dou; %oEe aco!erind oa"e%e "ecionate.
Se "uturea?; fa"cia #u"cu%aturii !o"terioare %a fa"cia #u"cu%aturii !rofunde a ga#Aei
rea%i?Bnd aco!erirea co#!%et; cu #uc=i a ce%or dou; oa"e "ecionate. Se !oate %;"a un
tuA de dren@ ae?at >ntre ce%e dou; !%anuri #u"cu%are@ ada!tat %a un "i"te# Redon.
Ur#ea?; "utura cutanat;@ %a care afrontarea !erfect; e"te foarte i#!ortant;.
Se a!%ic; un !an"a#ent rigid@ care inc%ude i genunc=iu%@ ce aEut; %a #icorarea
ede#u%ui@ !roteEea?; Aontu% i faCori?ea?; cicatri?area. Se !oate fo%o"i i o ate%;
!neu#atic;@ ce >#Aun;t;ete Cindecarea !ri#ar;.
5n ca?u% a!&,taiei de -a!". din :W3 !edie #, *a!",'i ine-a*e@ interCenia
!oate 1n#e&e din *2a ante'ia'. I&ig. 4J.
Se "ecionea?; fa"cia ga#Aei i #uc=ii din %oEa antero<eDtern;. Pedicu%u%
Ca"cu%o<nerCo" tiAia% anterior e"te i?o%at@ %igaturat !roDi#a% i "ecionat. Se i?o%ea?;
tiAia i "e de!erio"tea?; o !oriune a "a. Se "ecionea?; tiAia %a %i#ita !roDi#a%; a
"eg#entu%ui de!erio"tat i "e aco!er; cana%u% #edu%ar cu !erio"tu% de"!rin" de o".
)*.
&ig. 4 < A#!utaia de ga#A; >n -T( #edie cu %a#Aouri inega%e
Ur#ea?; "eciunea !eroneu%ui %a -<' c# !roDi#a% de niCe%u% "eciunii tiAia%e.
5n continuare@ "e croiete %a#Aou% !o"terior@ du!; i?o%area i %igatura !edicu%i%or
tiAia% !o"terior i !eronier. ,uc=iu% trice!" "ura% re!re?int; Aa?a %a#Aou%ui #io<cutanat
%ung !o"terior. Du!; =e#o"ta?a #inuioa"; i %aCaEu% !%;gii cu "er ca%d "e "uturea?;
fa"cia #u"cu%aturii !o"terioare %a fa"cia !rofund; anterioar; a ga#Aei rea%i?Bnd
aco!erirea cu #uc=i a Aontu%ui o"o" I&ig. -.J. U%ti#u% ti#! e"te re!re?entat de "utura
!ie%ii.
&ig. -. < A#!utaia de ga#A; >n -T( #edie cu %a#Aouri inega%e
A!&,taia de -a!". 1n :W3 infe'ia'. B&'#ede, 4a'#e**in D,$a*D con"erC;
un "eg#ent %ung de ga#A; atunci cBnd eDi"t; o Ca"cu%ari?aie Aun; a !;ri%or #oi %a
ace"t niCe% I&ig. --J.
Inci?ia cutanat; are for#; oA%ic<e%i!tic; i coAoar; !o"terior@ cu un dia#etru i
Eu#;tate "uA niCe%u% "eciunii o"oa"e@ iar anterior cu o Eu#;tate de dia#etru. C=irurgu%
ine ga#Aa cu #Bna "tBng; i@ cu #Bna drea!t; trecut; dede"uAt@ >nce!e inci?ia !ie%ii !e
tendonu% %ui Ac=i%e@ !o"terior@ >n !unctu% ce% #ai de Eo"@ de"enBnd o e%i!"; oA%ic;.
Pie%ea "ecionat; e"te #oAi%i?at;@ ga#Aa e"te ridicat;@ a!oi "e "ecionea?;
tendonu% %ui Ac=i%e@ !uin oA%ic@ %a niCe%u% !ie%ii retractate.
)*-
Se creea?; dou; #ici %a#Aouri #u"cu%o<a!oneCrotice@ du!; "ecionarea
a!oneCro?ei %ongitudina%@ !e #argini%e anterioar; i !o"terioar; a%e ce%or dou; oa"e.
&ig. -- R A#!utaia de ga#A; >n -T( inferioar;
Se "ecionea?; tiAia >n -T( inferioar; i@ !uin #ai "u"@ !eroneu%. Se "uturea?;
a!oneCro?a@ a!oi !ie%ea.
A!&,taia de -a!". #, *a!", e6te'n
Inci?ia are for#; de U@ cu de"c=iderea >n "u"@ #ai %arg; %a Aa?;@ are %ungi#ea o
dat; i un "fert din dia#etru% ga#Aei %a niCe%u% "eciunii o"oa"e I-. c# "uA inter%iniu%
articu%ar a% genunc=iu%uiJ I&ig. -'J. ,arginea anterioar; a %a#Aou%ui >nce!e %a ' c# "uA
niCe%u% "eciunii o"oa"e i coAoar; !ara%e% i >n;untru de crea"ta tiAia%;H #arginea
!o"terioar; "e g;"ete !e faa !o"terioar;@ de<a %ungu% %iniei #ediane !o"terioare a
ga#Aei i "e o!rete %a ) c# "uA niCe%u% originii inci?iei anterioare.
&ig. -' R A#!utaia de ga#A; cu %a#Aou eDtern
inci?ie tran"Cer"a%; !o"tero<intern; unete ca!;tu% inci?iei !o"terioare cu
inci?ia anterioar; circu#"criind %a#Aou% #ic intern.
La#Aou% eDtern cu!rinde@ !e de o !arte@ !%anuri%e #u"cu%are din %oEa antero<
eDtern; a ga#Aei@ iar !e de a%t; !arte@ o !oriune a #uc=i%or din %oEa !o"terioar;. Pentru
a e%iAera #uc=ii antero<eDterni ai ga#Aei@ "e "ecionea?; a!oneCro?a %a niCe%u% cre"tei
tiAia%e@ a!oi oA%ic >n afar; ur#;rind conturu% inci?iei cutanate.
P;tura #u"cu%ar; "e !rinde cu degete%e #Binii "tBngi i cu Ai"turiu% "e detaea?;
#u"cu%atura de !e tiAie@ #e#Arana intero"o"; i !eroneu. Se de"co!er; !edicu%u% tiAia%
anterior i "e %igaturea?; %a niCe%u% "eciunii #u"cu%are Eoa"e.
)*'
Du!; ce e"te degaEat; faa intern; a !eroneu%ui !Bn; %a niCe%u% Ciitoarei "eciuni
o"oa"e@ ga#Aa e"te uor f%ectat; !e coa!"; i "e detaea?; #uc=ii !o"teriori !Bn; %a
niCe%u% ra#urii !o"terioare a %a#Aou%ui.
Se confecionea?; i %a#Aou% intern@ #ai #ic@ a!oi ur#ea?; "eciunea o"oa";.
Peroneu% e"te "ecionat cu - c# #ai "u" decBt tiAia. Sutura #u"cu%o<a!oneCrotic; "e
rea%i?ea?; du!; o %inie !o"tero<anterioar; i aco!er; Aonturi%e o"oa"e.
Seciunea incorect; a !%anuri%or@ cu in"uficiena !ie%ii i#!un recu!; #u"cu%ar;
i@ uneori@ c=iar o"oa"; !entru a aco!eri >n Aune condiii Aontu% o"o".
He#oragia intrao!eratorie e"te rar; deoarece@ >n #aEoritatea ca?uri%or@ e"te CorAa
de o in"uficien; arteria%;H "e i#!une =e#o"ta?a atent;.
0ontu% e"te aco!erit cu un !an"a#ent Aogat i e"te >nf;at confortaAi%@ nu !rea
"trBn". Pan"a#entu% Ca fi "c=i#Aat %a ') de ore !entru a oA"erCa eCo%uia Aontu%ui.
Se !oate a!%ica o ate%; %a "fBritu% o!eraiei !entru a !reCeni contractura
f%eDori%orH ate%a "e Ca #enine *<1 ?i%e !o"to!erator.
5ngriEirea !o"to!eratorie !recoce inc%ude trata#entu% cu in"u%in; %a diaAetici@
ana%getice@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic;. TuAu% de dren "e retrage !rogre"iC@ >n funcie
de cantitatea drenat;.
Unii autori I3@ -.J reco#and; #ontarea %a un interCa% !o"to!erator de"tu% de
"curt@ a unei !rote?e@ care are ur#;toare%e aCantaEe: acce%erea?; Cindecarea@ !reCine
contracturi%e@ gr;Aete reintegrarea "ocio!rofe"iona%; a Ao%naCu%ui. Se !oate fo%o"i o
!rote?; gonf%aAi%; care !er#ite Ao%naCu%ui ";n Euru% Aontu%ui@ care
"unt "c=i#Aate continuu "au o"ete e%a"tice@ care a!%ic; o !re"iune circu#ferenia%; !e
Aont.
cBrE; !entru #er" nece"it;@ de oAicei@ #ai #u%t; energie decBt fo%o"irea unei
!rote?e. Dac; Ao%naCu% a #er" !Bn; >n #o#entu% o!eraiei e% Ca fo%o"i !rote?a #u%t #ai
uor. 5n genera%@ dac; Ao%naCu% !oate #erge cu cBrEe@ !oate #erge i cu !rote?;. Pentru
re%uarea #er"u%ui "unt i#!ortante i a%te condiii: "tatu"u% ce%ui%a%t !icior@ ec=i%iAru% i
gradu% de coordonare@ gradu% de coo!erare i Cigi%ena@ o Aun; orientarea Ci?ua%;.
E"te foarte i#!ortant un !rogra# !%anificat de reaAi%itare@ care i#!%ic; o
co%aAorare >ntre c=irurg@ !"i=otera!eut@ "!ecia%i"tu% >n !rote?e@ fi?iotera!eut. 5n
condiii%e >n care a#!utaia "e !ractic; e%ectiC@ fi?iotera!eutu% !oate >nC;a !reo!erator
Ao%naCu% "; #earg; aEutat de cBrEe i<% !oate in"trui !rin eDerciii adecCate.
C!&*i#aii*e !o"iAi%e "unt I(J:
tro#Ao?a eDten"iC;@ care i#!une rea#!utarea cu Aont de"c=i"H
"u!uraia Aontu%ui@ faCori?at; i de in"uficiena circu%atorieH
=e#ato#u%@ care i#!une eCacuarea "a i@ eCentua%@ =e#o"ta?;H
neCro#u% a!are >n #u%te ca?uri@ dar deCine "u!;r;tor dac; a"u!ra "a "e eDercit; o
!re"iune de c;tre ca!;tu% o"o" "au dac; e"te fiDat %a cicatrice.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e !o"to!eratorii "unt:
)*(
Aontu% durero" I=i!ere"te?ie !Bn; %a cau?a%gieJ tr;dea?; tu%Aur;ri Ca"o#otorii@
i"c=e#ie "au@ ce% #ai ade"ea@ neCroa#e de co#!re"iuneH
cicatrici c=e%oide@ Aur"ite a!;rute du!; a!%icarea unor !rote?e
necore"!un?;toare@ !ot nece"ita trata#ent c=irurgica% "ecundarH
atrofia #u"cu%ar; !oate >#!iedica a!%icarea unei !rote?e funciona%eH
Aonturi Cicioa"e re?u%tate >n ur#a unor defecte de te=nic; "au a unor co#!%icaii
!o"to!eratoriiH
F#e#Aru% fanto#;G@ cBnd !acientu% are "en?aia c; #e#Aru% inferior a#!utat
eDi"t;H acea"t; "en?aie di"!are@ de ce%e #ai #u%te ori@ du!; fo%o"irea unei
!rote?eH gradu% durerii F#e#Aru%ui fanto#;G de!inde de inten"itatea durerii
!reo!eratoriiH !oate a!are datorit; radicu%o!atiei@ !o?iiei din ti#!u% o!eraiei
"au unui neCro# !rin" >n cicatrice "au "u!u" !re"iuniiH
tu%Aur;ri !"i=ice !ot "; a!ar; %a unii Ao%naCi cu !redi"!o?iii !articu%are.
Re?u%tate%e "unt de!endente de indicaia !entru care "<a !racticat ace"t gen de
o!eraie.
,orta%itatea !o"to!eratorie aEunge !Bn; %a -.Q@ de oAicei datorit; infarctu%ui de
#iocard "au unui accident Ca"cu%ar cereAra%.
A#!utaia !entru arterit; "e >n"oete de re?u%tate #ai !uin faCoraAi%e >n ti#!
datorit; eCo%uiei Ao%ii de Aa?;.
Progno"ticu% "<a >#Aun;t;it >n u%ti#a !erioad; datorit; !o"iAi%it;i%or de
!rote?are i reeducare funciona%;.
?I?LIOGRA5IE
-.CBndea $.@ $a"i%e"cu A. R FA#!utaii%eG >n CBndea $. I"uA coord.J R C=irurgie Ca"cu%ar;. 0o%i%e
artere%or. Ed. ,edica%;@ '..-@ !g. ((3<(**
'. &araAeuf L. H. R Preci" de ,anue% !eratoire. Ed. ,a"on@ Pari"@ -4'3@ !g. *3-<1'+
(. Gott"c=a%N &. A.@ &i"=er D. &. R FCo#!%ication" of A#!utationG in Rut=erford R. 0. I"uA red.J R
$a"cu%ar SurgerP. P=i%ade%!=ia@ O. 0. Saunder"@ -44*@ !g. -43+<'-*.
). GraP D. O. R. R FLi#A A#!utationG in ,orri" P. 8.@ ,a%t R. A. I"uA red.J R Dford TeDtAooN of
SurgerP. Dford UniCer"itP Pre""@ Dford@ -44)
*. Aer%in S. R Traite de te=niZue c=irurgica%e. To#e I. Ed. ,a"on@ Pari"@ -4**@ !g. -.+-<-.+4
1. Pa!i%ian $. R Anato#ia o#u%ui@ $o%. I R A!aratu% %oco#otor. Ediia a $I<a. Editura Didactic; i
Pedagogic;@ 0ucureti -43'@ !ag. '33<(..
+. Po! De Po!a I.@ Stoian I.@ Stoian Ioana R FA#!utaiaG >n Po! De Po!a I. I"uA red.J R Si"te#u% arteria%
aortic@ $o% '. Ed. ,edica%; 0ucureti@ -44'@ !g. (4)<).-
3. Radu C. R A#!utaia i !rote?area %a #e#Aru% inferior. Ed. Scri"u% Ro#Bne"c@ CraioCa@ -43.
4. R;?eu $. < C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iai -43+@
!ag. (1-<(1*
-.. Rut=erford R. 0. R $a"cu%ar SurgerP. $o%u#e II. T=ird Edition. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -434@ !g.
-1+4<-+')
)*)
CAPITOLUL GGGII3 A4PUTAIA DE COAPSF
I) DE5INIIE
A#!utaia coa!"ei e"te interCenia c=irurgica%; !rin care "e rea%i?ea?;
>nde!;rtarea #e#Aru%ui inferior de %a niCe%u% trei#ii inferioare "au #iE%ocii a coa!"ei.
II) ISTORIC
C=irurgia de a#!utaie e"te una din ce%e #ai Cec=i !roceduri c=irurgica%e datBnd
din !erioada ani%or (.. >.e.n. PBn; %a %ucr;ri%e %ui A!"'i/e Pa'X I-*-+<-*4.J@ te=nici%e
!entru c=irurgia de a#!utaie i niCe%uri%e de a#!utaie erau e#!irice I-.J. A#Aroi"e
Parc !reconi?ea?; %igaturi%e Ca"cu%are i de"crie !rinci!ii%e #oderne a%e te=nici%or de
a#!utaie a #e#Are%or inferioare@ fiind con"iderat !;rinte%e ace"tei c=irurgii. 5n
!erioada r;?Aoaie%or na!o%eoniene I-+11<-3)'J@ %ucr;ri%e %ui A. Parc au fo"t co#!%etate
de D. 8. LarreP@ care reco#and; a#!utaii%e !recoce >n %e?iuni%e trau#atice a%e
#e#Are%or inferioare. Te=nica c=irurgica%; a a#!utaii%or e"te codificat; de 5a'a"e,f.
5n !erioada -4*.<-41. "e enun; !rinci!ii%e !rote?;rii !recoce !o"tc=irurgica%e I-.J.
III) ANATO4IE
Ca&/a "au regiunea fe#ura%; a #e#Aru%ui inferior e"te cu!rin"; >ntre dou;
!%anuri@ unu% "u!erior care trece !rin !%iu% ing=ina% i ce% fe"ier i a%tu% inferior@ care
trece %a dou; %aturi de deget dea"u!ra rotu%ei. 5n !artea "u!erioar; a coa!"ei "e g;"ete
regiunea ing=ino<crura%; a niCe%u% regiunii ing=ino<crura%e "e de%i#itea?; dou;
triung=iuri@ eDtern i intern@ orientate >n "en" inCer". Triung=iu% eDtern e"te "ituat >ntre
#uc=iu% ten"or a% fa"ciei %ata i #uc=iu% croitor@ e"te orientat cu Aa?a >n Eo"@ iar
!%aneu% ";u e"te for#at de eDtre#itatea "u!erioar; a #uc=iu%ui dre!t anterior.
Triung=iu% intern@ nu#it i triung=iu% %ui Scar!a@ e"te orientat cu Aa?a >n "u" i e"te "ituat
>ntre #uc=iu% #iE%ociu adductor i dre!t intern !e de o !arte i #uc=iu% croitor de
cea%a%t; !arte I1J. Din !unct de Cedere anato#ic@ ace"t triung=i re!re?int; =i%u%
#e#Aru%ui inferiorH din !unct de Cedere c=irurgica%@ %a ace"t niCe% !ot a!;rea =ernii
crura%e@ adeno!atii ing=ina%e@ aAce"e@ f%eg#oane@ aneCri"#e a%e Cenei "afene interne "au
a%e arterei fe#ura%e. 5n triung=iu% %ui Scar!a@ artera fe#ura%; are ra!oarte i#!ortante cu
Cena "ate%it;@ nerCu% fe#ura%@ cro"a "afenei interne i %i#fonodu%i. 5n acea"t; regiune "e
!erce! !u%"aii%e arterei fe#ura%e.
ADu% regiunii e"te re!re?entat de fe#ur@ ce% #ai %ung o" din organi"#@ for#at
din diafi?; i dou; eDtre#it;i. Diafi?a !re?int; o fa; anterioar;@ dou; %atera%e i o
#argine !o"terioar; IF%inia a"!r;GJ. Artera nutritiC; aAordea?; o"u% >n trei#ea #edie@ %a
niCe%u% %iniei a"!re. EDtre#itatea "u!erioar; !re?int; ca!u% fe#ura%@ care "e articu%ea?;
cu o"u% coDa%@ gBtu% anato#ic@ #icu% i #are%e tro=anter i gBtu% c=irurgica%.
EDtre#itatea inferioar; !re?int; doi condi%i fe#ura%i@ care "e articu%ea?; cu !%atou% tiAia%
i anterior cu rotu%a.
)**
CAPITOLUL
32
Coa!"a !re?int; dou; regiuni: fe#ura%; anterioar; i fe#ura%; !o"terioar;@
"e!arate de un !%an fronta% ce trece !rin fe#ur i "e!turi%e inter#u"cu%are I&ig. -J.
La niCe%u% 'e-i,nii fe!,'a*e ante'ia'e@ a!oneCro?a@ nu#it; i fa"cia fe#ura%;@
>nCe%ete de Eur >#!reEur coa!"a ca un #anon. E"te #ai groa"; >n !artea %atera%;@ unde
ia !arte %a for#area tractu%ui i%eo<tiAia%. De !e faa "a !rofund; !orne"c dou; "e!turi
inter#u"cu%are@ intern i eDtern@ care "e in"er; !e #argini%e %iniei a"!re i de%i#itea?; cu
re"tu% a!oneCro?ei fe#ura%e i diafi?a fe#uru%ui dou; %oEe o"teo<fiAroa"e. Tot de !e faa
!rofund; a fa"ciei fe#ura%e "e de"!rind !re%ungiri care for#ea?; teci #u"cu%are !entru
#uc=iu% ten"or a% fa"ciei %ata i croitor@ !recu# i teaca Ca"e%or fe#ura%e I1J.
,uc=ii "unt di"!ui !e trei !%anuri: "u!erficia% < #uc=iu% ten"or a% fa"ciei %ata
i #uc=iu% croitorH #iE%ociu R Ca"tu% eDtern@ dre!tu% anterior a% coa!"ei@ Ca"tu% intern i
crura%u%H !rofund R dre!tu% intern i cei trei adductori.
LoEa anterioar; a coa!"ei co#unic; "u!erior cu regiunea ing=ino<crura%; i a!oi@
!rin ine%u% crura%@ "!re caCitatea !e%Cin;H inferior@ !rin ce% de a% trei%ea ine% a% #are%ui
adductor@ cu regiunea !o!%itee i !o"terior@ !rin ce%e trei ine%e a%e #are%ui adductor@ cu
regiunea !o"terioar; a coa!"ei. Datorit; ace"tor co#unic;ri "u!uraii%e !ot difu?a >ntr<un
"en" "au a%tu%.
&ig. - < Seciune tran"Cer"a%; >n -T( #edie a coa!"ei I#odificat du!; NetterJI--J
,uc=ii regiunii anterioare "unt ten"oru% fa"ciei %ata@ croitor i cCadrice!".
,uc=iu% ten"or a% fa"ciei %ata >i are originea !e "!ina i%iac; antero<"u!erioar;@
trece !e"te #are%e tro=anter i "e fiDea?; !e tractu"u% i%eo<tiAia%@ care "e in"er; !e
condi%u% %atera% a% tiAiei@ ca!u% !eroneu%ui i rotu%;.
,uc=iu% croitor@ ce% #ai %ung a% cor!u%ui I*. c#J "e in"er; !e "!ina i%iac;
antero<"u!erioar;@ "tr;Aate >n diagona%; coa!"a i "e ter#in; !e faa intern; a tiAiei !rin
F%aAa de gB"c;G.
,uc=iu% cCadrice!" fe#ura%@ ce% #ai Co%u#ino" #uc=i a% cor!u%ui I' NgJ
cu!rinde ) ca!ete de origine ICa"tu% intern@ Ca"tu% eDtern@ Ca"tu% inter#ediar@ dre!tu%
fe#ura%J@ care "e une"c >ntr<un "ingur tendon care >ng%oAea?; rotu%a i "e in"er; !rin
%iga#entu% rotu%ian !e tuAero?itatea anterioar; a tiAiei. Dre!tu% fe#ura% "e in"er;@ %a
origine@ !rin dou; ca!ete@ tendonu% direct !e "!ina i%iac; antero<inferioar; i tendonu%
ori?onta% Iref%ectatJ !e "!rBnceana acetaAu%ar;. $a"tu% eDtern "e in"er; !e Au?a eDtern; a
%iniei a"!re@ Ca"tu% intern !e toat; %inia a"!r; i Ca"tu% inter#ediar !e faa anterioar; a
fe#uru%ui.
)*1
,uc=ii regiunii #edia%e "unt di"!ui >n trei !%anuri: "u!erficia% < !ectineu@
adductoru% %ung i dre!tu% internH #iE%ociu R adductoru% "curtH !rofund R #are%e
adductor. Pectineu% are originea !e crea"ta !ectinea%; i "e in"er; di"ta% !e !oriunea
#iE%ocie de trifurcare a %iniei a"!re. Lungu% adductor "e !rinde !e !uAi" i !e %inia a"!r;
>n !oriunea di"ta%;. Scurtu% adductor are originea !e !uAi" i "e ter#in; >n -T(
"u!erioar; a %iniei a"!re.
,are%e adductor "e !rinde !e tuAero?itatea i"c=iatic; i "e ter#in; !e %inia a"!r; i !e
tuAercu%u% adductoru%ui de !e condi%u% tiAia% a% fe#uru%ui. ,uc=iu% graci%i" Idre!tu%
internJ "e in"er; !e !uAi"@ iar di"ta% for#ea?; cu croitoru% i "e#itendino"u% F%aAa de
gB"c;G.
La niCe%u% 'e-i,nii fe!,'a*e &/te'ia'e@ a!oneCro?a e"te re!re?entat; de
!artea !o"terioar; a fa"ciei %ata. ,uc=ii "unt di"!ui !e dou; "traturi: "u!erficia% R
"e#itendino"u% >n !artea intern;@ "e#i#e#Arano"u%@ fa"cico%e%e inferioare a%e
#uc=iu%ui #are fe"ier >n !artea "u!erioar; i %unga !oriune a Aice!"u%ui >n !artea
eDtern;H !rofund R "curta !oriune a Aice!"u%ui.
,uc=iu% Aice!" fe#ura% are dou; !oriuni de origine@ una %ung;@ care "e !rinde
!e tuAero?itatea i"c=iatic; i una "curt;@ !e %inia a"!r; i un tendon di"ta%@ !uternic@ care
"e in"er; !e ca!u% !eroneu%ui.
,uc=iu% "e#itendino" >i are originea@ >#!reun; cu Aice!"u%@ !e tuAero?itatea
i"c=iatic; i@ di"ta%@ tendonu% ";u ter#ina% for#ea?; F%aAa de gB"c;G.
,uc=iu% "e#i#e#Arano" "e !rinde >n "u" !e tuAero?itatea i"c=iatic;@ iar
tendonu% ter#ina% "e >#!arte >n trei ra#uri: tendonu% direct@ care "e !rinde !e condi%u%
intern a% tiAiei@ tendonu% recurent@ care for#ea?; %iga#entu% !o!%iteu oA%ic i tendonu%
ori?onta%@ care aEunge !e !artea anterioar; a condi%u%ui #edia% tiAia%.
A'te'a fe!,'a*. continu; artera i%iac; eDtern; i "e %oca%i?ea?; >ntre ine%u%
crura% i ine%u% #uc=iu%ui #are adductor@ unde "e tran"for#; >n artera !o!%itee. Are un
traiect oA%ic >n Eo"@ >n;untru i >n ur#; !e faa antero<intern; a coa!"ei@ re!re?entat de
%inia ce unete #iE%ocu% arcadei crura%e cu !oriunea !o"tero<"u!ero<intern; a condi%u%ui
intern fe#ura%. Are ra!oarte eDtern cu !"oa"u% i%iac i Ca"tu% intern@ iar intern cu
!ectineu% i cei trei adductori. 5n !artea #iE%ocie a coa!"ei artera e"te >ncruciat; oA%ic
de c;tre croitor@ con"iderat #uc=i "ate%it a% arterei. E"te >n"oit; de Cena fe#ura%; i
nerCu% "afen intern.
$a"e%e fe#ura%e "e g;"e"c >ntr<o teac; for#at; "u!erior de cana%u% crura% i
inferior de cana%u% %ui Hunter. 5n !oriunea #iE%ocie@ artera "tr;Aate triung=iu% %ui Scar!a.
Cana%u% %ui Hunter are o %ungi#e de a!roDi#atiC +c# i e"te for#at intern de
#are%e i de %ungu% adductor i eDtern de Ca"tu% #edia%@ >ntre ei eDi"tBnd o !uternic;
a!oneCro?; ce aco!er; anterior cana%u% i !e"te care trece #uc=iu% croitor. 5n cana%u%
%ui Hunter@ artera e"te >n"oit; de Cena "ate%it; i de nerCu% "afen.
&e#ura%a co#un; ine de %a ine%u% crura% !Bn; %a diCi?iunea ei i d; co%atera%e:
e!iga"trica "u!erficia%; I"uAcutanata aAdo#ina%;J !%eac; din fe#ura%; i#ediat "uA
arcad; i #erge >n "u" i >n;untru "!re o#Ai%ic@ Ca"cu%ari?Bnd !artea inferioar; a
!erete%ui aAdo#ina%H
circu#f%eDa i%iac; "u!erficia%; "e di"triAuie tegu#ente%or aAdo#enu%ui "uAo#Ai%ica%@ >n
afara teritoriu%ui "uAcutanatei aAdo#ina%eH ruinoa"e%e eDterne "u!erioare i inferioare
de"erCe"c organe%e genita%e eDterne.
&e#ura%a !rofund; "e for#ea?; !rin diCi?iunea fe#ura%ei co#une %a )<* c# "uA
ine%u% crura% i a"igur; cea #ai #are !arte din circu%aia coa!"ei !rin ur#;toare%e
co%atera%e:
circu#f%eDa anterioar; "au eDtern; #erge >n gro"i#ea Ca"tu%ui eDternH artera
cCadrice!"u%ui "e di"triAuie cCadrice!"u%ui i ten"oru%ui fa"ciei %ataH circu#f%eDa
)*+
!o"terioar; "au intern; "e diCide >n ra#uri #u"cu%are@ articu%are i o"oa"e I!entru ca!u%
fe#ura%J@ care "e ana"to#o?ea?; cu i"c=iatica@ circu#f%eDa anterioar; i !ri#a
!erforant;H !erforante%e "u!erioar;@ #iE%ocie i inferioar;@ acea"ta din ur#; fiind
ter#inarea fe#ura%ei !rofundeH >n regiunea !o"terioar; a coa!"ei "e ana"to#o?ea?; >ntre
e%e i cu circu#f%eDa !o"terioar;.
&e#ura%a "u!erficia%; continu; direcia fe#ura%ei co#une@ iar %a niCe%u% ce%ui de
a% !atru%ea ine% a% adductori%or deCine artera !o!%itee. Are ca i co%atera%e: ra#uri
#u"cu%areH artera #are ana"to#otic;@ care %a niCe%u% genunc=iu%ui !artici!; %a for#area
arcu%ui arteria% !erirotu%ian.
Artera !o!%itee re!re?int; continuarea arterei fe#ura%e "u!erficia%e. 5nce!e %a
niCe%u% ine%u%ui #are%ui adductor i "e ter#in; %a arcada "o%earu%ui@ unde "e continu; cu
artera tiAia%; anterioar; i trunc=iu% tiAio<!eronier. TraCer"ea?; "u!ero<inferior fo"a
!o!%itee@ aCBnd o direcie oA%ic; >n Eo" i >n afar; >n !artea "u!erioar; i o direcie
Certica%; >n !artea inferioar;. Artera e"te >n"oit; %atera% i >n ur#; de Cena o#oni#;@ de
care e"te foarte aderent; i !o"tero<eDtern de nerCu% "ciatic !o!%iteu intern@ e%e#ente
>nconEurate de o at#o"fer; ce%u%o<gr;"oa";@ >n care "e g;"e"c cBiCa nodu%i %i#fatici.
Artera !oate fi "ediu% aneCri"#e%or IaneCri"# HunterJ@ ade"ea a"ociate cu
oA"trucia #agi"tra%ei fe#uro<!o!%itee@ >n "!ecia% %a niCe%u% cana%u%ui ce%ui de a% trei%ea
adductor.
S!aiu% !o!%iteu e"te o ?on; de e%ecie >n !a%!area !u%"u%ui@ care "e face cu
!icioru% >n f%eDie de 4.@ !rin co#!ri#area arterei !e !%anu% #uc=iu%ui !o!%iteu.
Ra!orturi%e arterei !o!%itee "unt: anterior < faa !o"terioar; a fe#uru%ui@
articu%aia genunc=iu%ui@ #uc=iu% !o!%iteuH !o"terior < #uc=iu% "e#i#e#Arano"@
a!oneCro?a !o!%itee@ #uc=ii ge#eni@ #uc=iu% !eronier "uAireH eDtern < #uc=iu%
Aice!"@ condi%u% eDtern a% fe#uru%ui@ #uc=iu% ge#en eDternH intern < #uc=iu%
"e#i#e#Arano"@ condi%u% intern a% fe#uru%ui@ #uc=iu% ge#en intern.
Artera d; #ai #u%te co%atera%e: articu%are%e "u!erioar;@ intern; i eDtern;@ cu un
ra# !rofund !entru o" i !entru #uc=ii din Eur i un ra# "u!erficia% care !artici!; %a
for#area cercu%ui Ca"cu%ar !erirotu%ianH articu%ara #iE%ocie@ cu ra#uri !entru
%iga#ente%e >ncruciate@ "inoCia%;@ %iga#entu% adi!o" i fe#urH articu%are%e inferioare@
intern; i eDtern;@ care !artici!; %a for#area cercu%ui Ca"cu%ar !erirotu%ianH ge#e%are%e
intern; i eDtern;@ cu ra#uri !entru #uc=ii re"!ectiCi. Artera Aeneficia?; de un "i"te#
co%atera% ineficient >n !ato%ogia arteria%; a regiunii@ cu toate c; !o"ed; Aogate
ana"to#o?e cu trunc=iuri%e "u!ran ca?u% %igaturi%or "au oA"trucii%or
arterei !o!%itee@ circu%aia "e re"taAi%ete difici%.
Ci'#,*aia #*ate'a*. a !e!"',*,i infe'i' 5n ca? de !erturAare a f%uDu%ui
circu%ator >ntr<un anu#it "eg#ent "au regiune@ cBnd !re"iunea circu%atorie e"te
#odificat;@ iar e"uturi%e "unt "%aA irigate@ a!ar c;i circu%atorii !ara%e%e !rin
=i!erde?Co%tarea c;i%or "ecundare !reeDi"tente. ,e#Aru% inferior !ri#ete "Bnge dintr<o
"ur"; duA%;@ i%iaca intern; i i%iaca eDtern;. 5nc; de %a origine@ #e#Aru% inferior are
!o"iAi%itatea de?Co%t;rii "i"te#u%ui co%atera% !rin artere%e i"c=iatic;@ fe"ier;@ oAturatorie@
circu#f%eD; i%iac; !rofund;@ circu#f%eD; fe#ura%; intern;@ circu#f%eD; fe#ura%;
eDtern;@ !erforante. Se for#ea?;@ a"tfe%@ o !uternic; reea ana"to#otic; a o%du%ui@ care
ar !utea faCori?a #eninerea circu%aiei du!; oA"trucia i%iacei eDterne "au a "eg#entu%ui
!roDi#a% a% fe#ura%ei !rofunde.
Genunc=iu% !re?int; trei arcuri arteria%e I!erife#ura% inferior@ !eritiAia% "u!erior
i !erirotu%ianJ cu originea >n artere%e fe#ura%; !rofund;@ fe#ura%; "u!erficia%;@ !o!%itee
i tiAia%; anterioar;@ care for#ea?; o reea !o"iAi% re?i"tent; %a tro#Ao?area fe#ura%ei %a
niCe%u% ine%u%ui #are%ui adductor i a !o!%iteei. Ra#uri%e ace"tei ree%e "unt artera
circu#f%eD; fe#ura%; eDtern;@ artera de"cendent; a genunc=iu%ui@ artere%e articu%are
)*3
"u!erioare@ artere%e #u"cu%are@ artera recurent; tiAia%; anterioar;@ artera recurent; tiAia%;
!o"terioar;@ artere%e recurente !eroniere anterioar; i !o"terioar;. Regiunea e"te
deo"eAit de "u"ce!tiAi%; %a oc%u?ie tro#Aotic;@ iar fa!tu% c; ce%e #ai #u%te tro#Ao?e
acute "e >ntB%ne"c !e aDu% fe#uro<!o!%iteu doCedete c; reeaua e"te Cu%neraAi%;
P*e6,* *!"a' re?u%t; din ana"to#o?a ra#uri%or anterioare a%e !ri#i%or trei
nerCi %o#Aari i@ !aria% din a% !atru%ea@ i conine fiAre #otorii@ "en"itiCe i CegetatiCe.
P%eDu% %o#Aar "e g;"ete >n gro"i#ea #uc=iu%ui !"oa"@ unde Cine >n ra!ort cu artere%e
%o#Aare i Cena %o#Aar; a"cendent;H "e ana"to#o?ea?; cu %anu% "i#!atico<%o#Aar !rin
ra#uri co#unicante@ cu !%eDu% "acrat i a% 6II<%ea nerC interco"ta%.
Co%atera%e%e !%eDu%ui %o#Aar "unt "curte i %ungi. Co%atera%e%e %ungi "unt
re!re?entate de: #are%e aAdo#ino<genita%@ care "e >#!arte >ntr<un ra# aAdo#ina% ce
#erge >ntre cei doi oA%ici "!re #uc=iu% dre!t aAdo#ina% i a%tu% genita%@ "!re organe%e
genita%e eDterneH #icu% aAdo#ino<genita% are aceeai di"!o?iie i traiect cu !recedentu%H
fe#uro<cutanat@ care "e >#!arte >ntr<un ra# fe"ier@ ce "e di"triAuie !ie%ii i un ra#
fe#ura% !entru !%anuri%e "u!erficia%e din regiunea antero<eDtern; a coa!"eiH genito<
crura%u%@ care "e >#!arte@ dea"u!ra arcadei@ >ntr<un ra# crura% i un ra# genita%.
Ra#uri%e ter#ina%e a%e !%eDu%ui %o#Aar "unt nerCu% crura% i nerCu% oAturator.
NerCu% crura% are@ %a rBndu% ";u@ !atru ra#uri ter#ina%e di"!u"e >n dou; "traturi@
"u!erficia% I#u"cu%o<cutanat eDtern i #u"cu%o<cutanat internJ i !rofund InerCu%
cCadrice!"u%ui i nerCu% "afenu%ui internJ: #u"cu%o<cutanat eDtern@ care "e >#!arte >n
ra#uri #u"cu%are !entru croitor i ra#uri cutanate I!erforant "u!erior@ #iE%ociu i
acce"oru% "afenu%ui internJH #u"cu%o< cutanatu% intern "e >#!arte >n fi%ete #u"cu%are i
cutanateH nerCu% cCadrice!"u%ui "e >#!arte >n ra#uri !entru fiecare din ce%e !atru
!oriuni con"tituente a%e #uc=iu%ui cCadrice!"H "afenu% intern !;trunde >n teaca Ca"e%or
fe#ura%e %a unirea trei#ii #iE%ocii cu cea "u!erioar;@ !e care o !;r;"ete %a niCe%u%
cana%u%ui fe#ura% i "e >#!arte >ntr<un ra# rotu%ian i un ra# ga#Aier.
NerCu% oAturator are dou; ra#uri ter#ina%e: "u!erficia% !entru adductorii
#iE%ociu@ #ic@ dre!t intern i un ra# cutanatH !rofund !entru adductoru% #are@
oAturatoru% eDtern@ articu%aia genunc=iu%ui i a o%du%ui.
P%eDu% "acrat e"te for#at din trunc=iu% %o#Ao<"acrat i ra#uri%e anterioare a%e
!ri#i%or !atru nerCi "acrai.
Co%atera%e%e "a%e "unt anterioare Iintra!e%CineJ i !o"terioare IeDtra!e%CineJ.
Ra#uri%e anterioare "unt nerCu% oAturatoru%ui intern@ nerCu% ge#enu%ui "u!erior@ nerCu%
ana% "au =e#oroida%@ nerCu% ridic;toru%ui ana%@ nerCii Ci"cera%i i nerCu% ruino" intern.
Ra#uri%e !o"terioare "unt re!re?entate de nerCu% fe"ier "u!erior@ nerCu% !ira#ida%u%ui@
nerCu% ge#enu%ui "u!erior@ nerCu% ge#enu%ui inferior i a% !;tratu%ui crura%@ nerCu% fe"ier
inferior "au #icu% "ciatic@ care d; ra#uri fe"iere@ !erinea%e i cutanate fe#ura%e
!o"terioare.
Singuru% ra# ter#ina% a% !%eDu%ui "acrat i ce% #ai %ung nerC din cor! e"te #are%e
"ciatic@ care ie"e din Aa?in !e %a #arginea inferioar; a !ira#ida%u%ui@ "e di"!une !e
#uc=ii ge#eni i !;trat crura%@ fiind aco!erit de #are%e fe"ier. CoAoar; >n regiunea
!o"terioar; a coa!"ei >ntre #are%e adductor anterior i %unga !oriune a Aice!"u%ui
!o"terior@ a!oi >ntre "e#itendino" i "e#i#e#Arano" intern i Aice!" eDtern. 5n ung=iu%
"u!erior a% "!aiu%ui !o!%iteu@ "e Aifurc; >n "ciatic !o!%iteu eDtern i "ciatic !o!%iteu
intern@ care aEung %a ga#A;.
O"ie#ti$,* !rinci!a% a% interCeniei con"t; >n >nde!;rtarea !oriunii de #e#Aru
inferior %i!"it; de Cita%itate@ nefunciona%; "au a c;rei !;"trare !une >n !erico% Ciaa
Ao%naCu%ui i rea%i?area unui Aont funciona% nedurero"@ !rote?aAi%. A#!utaia treAuie ";
"e rea%i?e?e %a un niCe% conCenaAi%@ i anu#e trei#ea inferioar; "au #iE%ocie I4J.
)*4
0ontu% de coa!"; treAuie "; fie ";n;to"@ cu e"uturi CiaAi%e@ "o%id@ cu !;ri #oi
care "; aco!ere co#!%et o"u%@ de for#; ci%indro<conic;@ nedurero"@ cu cicatrice "u!%;@
neaderent; %a !%anuri%e !rofunde I3J. Eficiena !rote?e%or #oderne a e%i#inat !aria%
niCe%uri%e de e%ecie a%e a#!utaiei. 5#Ar;carea adecCat; cu e"uturi !entru aco!erirea
Aontu%ui inf%uenea?; niCe%u% de a#!utaie. 5n !%u"@ e"te i#!ortant; i irigaia adecCat; a
Aontu%ui re"tant inBnd cont c; eecu% unei reCa"cu%ari?;ri re!re?int; cea #ai frecCent;
indicaie !entru a#!utaia #e#Aru%ui inferior I)J.
A#!utaia "u!racondi%ian; continu; "; fie ce% #ai frecCent niCe% fo%o"it !entru
a#!utaia de coa!"; >n !re?ena in"uficienei arteria%e.
Recu!erarea !o"to!eratorie e"te cu atBt #ai Aun;@ cu cBt %ungi#ea fe#uru%ui
re"tant e"te #ai #are.
5n &'in#i&i,@ "ecionarea #uc=i%or treAuie efectuat; !roDi#a% fa; de !%anu%
inci?iei cutanate@ iar "ecionarea o"u%ui !roDi#a% de niCe%u% "eciunii #u"cu%are I'J.
Artere%e i Cene%e treAuie %egate "e!arat.
NerCii "unt "ecionai cBt #ai "u" !o"iAi%@ %a di"tan; de cicatrice i de ?ona de
!re"iune. Pentru #are%e nerC "ciatic "e i#!une %igatura cu #ateria% re"orAaAi% !entru a
rea%i?a =e#o"ta?a din Ca"a nerCoru#.
"u% "e aco!er; cu !;ri #oi@ iar !ie%ea "e >nc=ide f;r; ten"iune.
,uc=ii treAuie "ecionai cu Ai"turiu% "au cu e%ectrocauteru%@ iar =e#o"ta?a
treAuie "; fie !erfect;. Nu "e Ca fo%o"i garou%@ iar %igaturi%e #u"cu%are >n #a"; "unt
contraindicate. He#o"ta?a e"te i#!ortant; !entru a !reCeni =e#atoa#e%e@ care "e !ot
"u!rainfecta i co#!ro#ite Aontu% I-J.
"u% treAuie "ecionat %a un niCe% "uficient de >na%t@ !entru a !er#ite e"uturi%or
"; "e a!ro!ie@ rea%i?Bnd un >nCe%i "uficient de gro" !entru ca!;tu% di"ta%. ,argini%e
a"cuite a%e o"u%ui "unt nete?ite cu o !i%; "au o !en"; ciu!itoare de o". Seciunea o"u%ui
treAuie "; fie !reci";@ iar rotunEirea #argini%or e"te i#!ortant; !entru a crea un contur
neted i a eCita =i!ero"to?a "au for#area unui "ec=e"tru.
5nainte de >nc=iderea !%;gii@ du!; contro%u% =e#o"ta?ei@ !%aga Ca fi "!;%at;
aAundent cu "o%uie de antiAiotice@ care Ca >nde!;rta c=eaguri%e@ e"uturi%e deAridate@
e"c=i%e%e o"oa"e@ ceea ce "cade ri"cu% de infecie.
Dac; "e fo%o"ete drenaEu%@ ace"ta Ca fi >nde!;rtat du!; ')<)3 de ore. 5nc=iderea
!ie%ii treAuie eDecutat; atrau#atic@ f;r; a uti%i?a !en"e i rea%i?Bnd o "utur; eDact;@ cu
afrontare !erfect;@ !entru a a"igura o cicatri?are !ri#ar;.
5n "ituaia unui AP<!a"" cu grefon "intetic@ infectat "au neinfectat@ tro#Ao?at "au
nefunciona%@ ace"ta "e Ca >nde!;rta.
0ontu% e"te !an"at co#!re"iC.
Succe"u% Cindec;rii unui #e#Aru i"c=e#ic a#!utat e"te de!endent de "tatu"u%
nutriiona%@ =e#odi%uia !o"to!eratorie@ contro%u% oric;rui focar infecio"@ contro%u%
diaAetu%ui ?a=arat I-J.
5n ar"ena%u% c=irurgiei genera%e i Ca"cu%are@ c=irurgia de a#!utaie nu treAuie ";
fie con"iderat; un eec@ ci o te=nic; c=irurgica%; recon"tructiC;. Sco!u% e"enia% a%
ace"tei c=irurgii e"te "; oAin; un Aont de a#!utaie ";n;to"@ care "; !oat; fi fiDat >ntr<o
!rote?; care "; !er#it; Ao%naCu%ui reintegrarea "ocio<!rofe"iona%; ra!id; I+J.
te=nic; c=irurgica%; !reci"; e"te e"enia%; !entru a oAine o rat; de Cindecare
cBt #ai Aun; >n a#!utaii%e rea%i?ate !entru co#!%icaii a%e i"c=e#iei acute "au cronice.
Pentru a !re?erCa un Aont cBt #ai %ung "e !oate recurge %a un !rocedeu Ca"cu%ar
recon"tructiC >naintea a#!utaiei@ care "; a#e%iore?e Ca"cu%ari?aia Aontu%ui. Deoarece
une%e a#!utaii "e fac du!; tentatiCa de reCa"cu%ari?are@ "e !ot fo%o"i %a#Aouri de !ie%e
ati!ice@ de"enate !reo!erator >n funcie de Ca"cu%ari?aia !ie%ii@ deter#inat; !rin #etode
!reci"e.
)1.
S#&,'i*e i!ediate a%e unei a#!utaii "unt I-J:
>nde!;rtarea e"utu%ui necro?at "au %e?at ireCer"iAi%H
contro%u% dureriiH
Cindecarea !ri#ar; a !%;gii de %a niCe%u% Aontu%uiH
rea%i?area unui Aont care "; !er#it; o !rote?are adecCat; !entru a a"igura o Aun;
funciona%itate.
Indi#aii*e !ri#are !entru a#!utaii%e #e#Are%or inferioare cu!rind:
co#!%icaii%e diaAetu%ui ?a=arat I1.<+.Q din ca?uriJH i"c=e#ia nondiaAetic;@ cu infecie
I'.QJH i"c=e#ia f;r; infecie I-.QJH o"teo#ie%ite%e cronice I*QJH trau#ati"#e%e I*QJH
afeciuni orto!edice i neuro%ogice I*<-.QJI-.J.
Cei #ai i#!ortani factori de ri"c ce conduc %a a#!utaia eDtre#it;i%or
inferioare "unt diaAetu% ?a=arat@ fu#atu% i CBr"ta.
S<a con"tatat c; '.<(.Q din diaAeticii %a care "<a !racticat o a#!utaie de
#e#Aru inferior >i Cor !ierde i ce%;%a%t #e#Aru inferior >n decur" de * ani I-J.
Indicaii%e co#une !entru a#!utaia "u!racondi%ian; "unt re!re?entate de eecu%
!rocedee%or recon"tructiCe du!; AP<!a"" arteria% "au >n !re?ena circu#"tane%or care fac
i#!o"iAi%; recon"trucia@ docu#entate arteriografic.
Tu%Aur;ri%e Ca"cu%are "eCere@ care co#!ro#it !oriunea di"ta%; a #e#Aru%ui
inferior Igangren; !rin arterit; atero"c%erotic;@ diaAetic;@ tro#Ao?e "au e#Ao%iiJ
re!re?int; i a"t;?i o indicaie #aEor; de a#!utaie.
A%te indicaii "e refer; %a trau#ati"#e%e graCe@ cu afectarea Ca"cu%ari?aiei i
intere"are i#!ortant; a e%e#ente%or anato#ice@ f;r; an"e de rei#!%antare@ infecii cu
ri"c Cita% Igangren; ga?oa";J@ tu#ori #a%igne cu %oca%i?;ri care "e !retea?; %a a#!utaii@
defor#;ri congenita%e "au doABndite >n"oite de tu%Aur;ri trofice@ cu "co!u% de a crete
funciona%itatea #e#Aru%ui inferior.
A#!utaia nu treAuie rea%i?at; !Bn; cBnd nu ne<a# conCin" i aCe# docu#ente
c; toate #;"uri%e con"erCatoare au euatH acea"ta "e rea%i?ea?; nu#ai du!; acordu% "cri"
a% Ao%naCu%ui iT"au a% fa#i%iei.
5n conc%u?ie@ a#!utaia de coa!"; e"te indicat; >n ca?u% %e?iuni%or infecioa"e
"eCere "au gangrenoa"e@ %oca%i?ate >n Cecin;tatea genunc=iu%ui@ %a Ao%naCii care Cor
r;#Bne i#oAi%i?ai >n !at Ia#!utaia de ga#A; "e !oate >n"oi de %e?iuni de decuAit %a
eDtre#itatea Aontu%uiJ i %a Ao%naCii care !re?int; fiDarea >n f%eDie >n articu%aia
genunc=iu%ui.
Cnt'aindi#aii*e inc%ud !roce"e%e infecioa"e "au necrotice %a niCe%u% coa!"ei@ o
Ca"cu%ari?aie ineficient; a coa!"ei@ care Ca >#!iedica Cindecarea Aontu%ui Itro#Ao?a
arterei fe#ura%e "u!erficia%eJ@ >n"oit; de "teno?a arterei fe#ura%e !rofunde@ aA"ena
!u%"u%ui %a fe#ura%;@ tro#Ao?a unui grefon fo%o"it %a reCa"cu%ari?aia #e#Aru%ui.
reCa"cu%ari?are !rea%aAi%; !oate >#!inge di"ta% niCe%u% a#!utaiei.
Contraindicaii%e "e #ai refer; %a #uriAun?i i %a Ao%naCii >n "tare de oc@ cBnd
ace"ta nu e"te deter#inat de o %e?iune %a niCe%u% #e#Aru%ui inferior.
Preg;tirea !reo!eratorie@ rea%i?at; uneori 1n ,'-en.@ treAuie "; a"igure funcii%e
Cita%e@ redre"area Co%e#ic;@ trata#entu% a%tor afeciuni graCe i@ #ai a%e"@ trata#entu%
afeciuni%or ce au du" %a co#!%icaia ce i#!une a#!utaia I%e?iuni cardioCa"cu%are@
diaAet ?a=arat@ "u!uraiiJ.
5n #a0,'i*e &'-'a!ate@ #o#entu% o!erator treAuie a%e" cu griE;. Se Ca face o
eCa%uare atent; !entru a %oca%i?a niCe%u% oA"truciei arteria%e !rin arteriografie. 5n faa
)1-
unei oA"trucii %i#itate "e !oate >ncerca o !rocedur; recon"tructiC; !roDi#a%; !entru
re"taAi%irea f%uDu%ui arteria% IAP<!a"" aorto<fe#ura%@ fe#uro<!o!%iteuJ "au un AP<!a"" cu
grefon Ceno". CBnd infecia e"te !re?ent;@ "e Cor %ua #;"uri tera!eutice riguroa"e !entru
"to!area "au eradicarea ace"teia.
A#!utaii%e netrau#atice "e efectuea?;@ de oAicei@ !entru i"c=e#ie acut;@
i"c=e#ie cronic;@ diaAet ?a=arat co#!%icat cu gangren; infecioa"; I-J. E"te foarte
i#!ortant; eCa%uarea !reo!eratorie !entru a "taAi%i un a%gorit# tera!eutic care ";
conduc; %a o #orAiditate !o"to!eratorie cBt #ai "c;?ut;.
A#!utaii%e !entru i"c=e#ie acut; "unt cau?ate de e#Ao%ie "au tro#Ao?;. Pentru
e#Ao%ie !%edea?; CBr"ta i !re?ena unei Ao%i e#Ao%igene Iarit#ie cardiac;
deco#!en"at;@ Ca%Cu%o!atii@ infarct #iocardic acut@ aneCri"# Centricu%arJ. ana#ne?;
atent;@ un eDa#en c%inic deta%iat@ eDa#enu% cordu%ui@ e%ectrocardiogra#a i
ecocardiografia "unt foarte i#!ortante >n identificarea unei "ur"e cardiace de e#Ao%ie.
Pacienii cu tro#Ao?; "unt #ai tineri i cu i"toric de arterio!atie cronic;
!eriferic;.
Indiferent de etio%ogia i"c=e#iei acute@ "e in"tituie de urgen; trata#entu% cu
=e!arin;@ care !reCine eDtinderea tro#Au"u%ui "au in"ta%area a%tor e!i"oade e#Ao%ice.
5n infarctu% de #iocard@ cu "au f;r; in"uficien; cardiac;@ #orta%itatea
!o"to!eratorie e"te ridicat;. Aadar@ e"te i#!ortant; citirea e%ectrocardiogra#ei i
deter#inarea en?i#e%or de %i?; #iocardic;. Arteriografia e"te uti%; >n tro#Ao?;H
identific; "ediu% oA"taco%u%ui i circu%aia co%atera%;@ !er#ite angio!%a"tia i
ad#ini"trarea intraarteria%; de ageni tro#Ao%itici I-.J.
La Ao%naCii cu i"c=e#ie cronic;@ "e reco#and; un Ai%an genera% a#;nunit i o
eDa#inare co#!%et; a cordu%ui !entru identificarea unei angine !ectora%e "au a unui
infarct #iocardic. Un te"t uti% >% re!re?int; "cintigrafia #iocardic; cu Ta%iu. 0oa%a
coronarian; a"ociat; con"tituie un factor de !rogno"tic !entru #orAiditatea i
#orta%itatea !o"to!eratorie I-.J.
La diaAetici@ "e Ca >ncerca re"taAi%irea ec=i%iAru%ui #etaAo%ic a% Ao%naCu%ui i "e
eCa%ua eDten"ia !roce"u%ui infecio". Gangrena infecioa"; %a diaAetici e"te@ de oAicei@
!o%i#icroAian; i nece"it; tera!ie cu antiAiotice cu "!ectru %arg.
NiCe%u% %a care "e Ca efectua a#!utaia treAui "; fie a"tfe% a%e" >ncBt Cindecarea
"; fie ra!id; i@ #ai a%e"@ "; !er#it; fo%o"irea eficient; a #e#Aru%ui re"!ectiC.
Pentru a%egerea niCe%u%ui de a#!utaie@ >n "!ecia% >n arterio!atii@ "e fo%o"e"c
#etode c%inice@ #;"urarea "eg#entar; a !re"iunii arteria%e "i"to%ice cu aEutoru% Do!!%er<
u%ui@ Ce%oci#etria Do!!%er cu %a"er@ care deter#in; f%uDu% "angCin cutanat@ #;"urarea
f%uore"cenei cutanate du!; inEectarea cutanat; de f%uore"cein;@ #;"urarea fotoe%ectric;
"au i?oto!ic; a !re"iunii de !erfu?ie cutanat;@ deter#inarea f%uDu%ui "angCin cutanat cu
6enon-((@ ter#o#etria cutanat;@ #;"urarea tran"cutanat; a ten"iunii ' i a C'.
Pre?ena !u%"u%ui dea"u!ra niCe%u%ui a#!utaiei re!re?int; ce% #ai i#!ortant e%e#ent de
!rogno"tic faCoraAi% I-.J.
5n conc%u?ie@ !acienii care Cor "uferi o a#!utaie au@ de oAicei@ !roA%e#e
#edica%e i#!ortante care inf%uenea?; #orAiditatea i #orta%itatea !o"to!eratorie.
5n !ri#u% rBnd@ "e Ca cerceta "tatu"u% cardioCa"cu%ar "o%icitBnd con"u%tu%
cardio%ogic deoarece #aEoritatea Ao%naCi%or au funcia cardioCa"cu%ar; co#!ro#i";.
Statu"u% re"!irator e"te i#!ortant !entru ane"te?ie@ de aceea@ %a cei #ai #u%i Ao%naCi@ "e
!refer; ra=iane"te?ia.
5naintea rea%i?;rii a#!utaiei@ c=irurgu% treAuie "; eCa%ue?e critic !otenia%u% de
reaAi%itare a% Ao%naCu%ui. La !acienii cu accidente cereAroCa"cu%are >n antecedente "au
cu de#en; Ca"cu%ar;@ care nu "unt candidai !entru a#!utaie@ "e renun; %a a#!utaia
de ga#A; >n faCoarea ce%ei de coa!";. La aceeai "o%uie "e aEunge dac; eDi"t;
)1'
contracturi "eCere >n f%eDie a%e genunc=iu%ui "au defor#;ri articu%are. "teo#ie%ita
genunc=iu%ui "au a fe#uru%ui di"ta% nece"it; a#!utaie de coa!";. De a"e#enea@
infecii%e e"uturi%or #oi i u%ceraii%e neurotrofice i#!un niCe%u% a#!utaiei. Tro#Ao?a
Cenoa"; !rofund; i "indro#u% !o"ttro#Aotic nece"it; trata#ent !reo!erator adecCat.
5n efortu% de a !reCeni o a#!utaie@ %a ora actua%; a"i"t;# %a o "erie de indicaii
du!; eecu% unui AP<!a"" de "a%Care. EDi"t; i "ituaii >n care AP<!a""<u% e"te funciona%@
dar !icioru% e"te co#!ro#i".
VII) ANESTEZIE
Ra=iane"te?ia Eoa"; "au ane/te0ia &e'id,'a*. "unt ce% #ai frecCent uti%i?ate I4J.
E"te nece"ar; o #onitori?are i o #eninere con"tant; a Ca%ori%or ten"iunii arteria%e. 5n
une%e "ituaii I!o%itrau#ati"#e@ a"ocierea cu a%te interCeniiJ !oate fi a%ea"; ane"te?ia
genera%;. 5n ca?uri%e graCe !oate fi uti%i?at; i ane/te0ia -ene'a*. &tenat.. Huard i
,ontagne au de"cri" a#!utaia de coa!"; "uA ane"te?ie %oco<regiona%; %a !acienii tarai.
Pa#ient,* e"te !%a"at >n decuAit dor"a%@ cu !icioru% >n afara #e"ei de o!eraie
!entru a !er#ite aAducia coa!"ei@ cu ga#Aa i g%e?na ridicate !rin cBteCa cB#!uri
"teri%e I'J. C+i','-,* e"te ae?at de !artea #e#Aru%ui inferior afectat@ cu un aEutor >n
faa "a.
P;ru% e"te ra" %a niCe%u% cB#!u%ui o!erator@ din regiunea ing=ina%; !Bn; "uA
genunc=i. CB#!u% o!erator e"te cur;at cu anti"e!tice oAinuiteH un cB#! "teri% e"te
ae?at dede"uAtu% #e#Aru%ui inferior@ care e"te aco!erit de cB#!uri "teri%e@ iar %a niCe%u%
inci?iei "e !oate a!%ica un cB#! de !%a"tic "teri% ade?iC.
IG) INSTRU4ENTAR
5n afara in"tru#entaru%ui co#un@ e"te neCoie de un in"tru#entar "!ecia%: cuit de
a#!utaie@ r;?u;@ fier;"tr;u !entru o"@ #uc;tor de o"@ de!;rt;tor PercP.
Se de"criu trei niCe%e !entru a#!utaia coa!"ei I&ig. 'J: dea"u!ra genunc=iu%ui
I"u!racondi%ianJ@ -T( #edie a coa!"ei i -T( "u!erioar; a coa!"ei I-.J.
)1(
&ig. ' < NiCe%uri de a#!utaie a%e coa!"ei I-'J
Lungi#ea fe#uru%ui e"te e"enia%; !entru !rote?are. Cu cBt fe#uru% e"te #ai
%ung@ cu atBt an"e%e ca !acientu% "; "e de!%a"e?e cu "ucce" cu o !rote?; "unt #ai #ari.
A#!utaia %a niCe%u% ce% #ai >na%t a% coa!"ei@ i#!u"; de infecii@ gangren; "au i"c=e#ie@
Ca aCea ce%e #ai #ici an"e de !rote?are.
Pentru a#!utaia de coa!"; "e fo%o"e"c dou; inci?ii: inci?ia circu%ar; i inci?ia >n
Fgur; de !eteG I-J. Inci?ia circu%ar; "e efectuea?; %a ( c# "uA niCe%u% de "eciune a%
o"u%ui. Inci?ia >n Fgur; de !eteG@ cu %a#Aouri ega%e@ "e !ractic; %a niCe%u% de "eciune a%
o"u%ui@ %ungi#ea fiec;rui %a#Aou fiind ce% !uin Eu#;tate din dia#etru% antero<!o"terior
a% coa!"ei %a niCe%u% de "eciune a% o"u%ui. Se !oate !ractica i o inci?ie cu %a#Aouri
inega%e.
A!&,taia de #a&/. &'in !etda #i'#,*a'. B&'#ede,* e*i&ti# 4a'#e**in D,$a*D I*J
Inci?ia !ie%ii e"te e%i!tic;@ oA%ic; >n Eo" i !o"teriorH eDtre#itatea "u!erioar; a
inci?iei "e de"enea?; %a 1 c# dea"u!ra Ciitoarei "eciuni o"oa"e@ iar eDtre#itatea
inferioar; %a 1<3 c# #ai Eo" I&ig. (J.
&ig. ( < A#!utaie de coa!";: %inia de inci?ie
Linia de inci?ie !ornete din !artea "u!ero<eDtern;@ trecBnd cuitu% de a#!utaie
!e "uA coa!";. Se !ractic; inci?ia !ie%ii i a e"utu%ui ce%u%ar "uAcutanat I&ig. )J.

&ig. ) < A#!utaie de coa!";: inci?ia !%anuri%or "u!erficia%e
Se identific; Cena "afen; intern; !e faa intern; a coa!"ei i "e "ecionea?; >ntre
dou; %igaturi. A!oi@ "e !ractic; inci?ia !;ri%or #oi de %a niCe%u% !ie%ii retractate@
ur#;rind ace%ai !%an oA%ic I&ig. *J. ,uc=ii din %oEa anterioar; "e "ecionea?; oA%ic@
"curt@ c;tre niCe%u% "eciunii o"oa"e@ !uin #ai "curt decBt !ie%ea i fa"cia. Puncte%e de
"Bngerare "unt c%a#!ate i %igaturate.
)1)
Artera i Cena fe#ura%; "unt de"co!erite >n cana%u% %ui Hunter@ !en"ate i
%igaturate "e!arat. ,uc=ii r;#ai anterior@ #edia% i %atera% !e coa!"; "unt "ecionai@
!er#iBnd retracia %or !roDi#a%; i@ a"tfe%@ eD!unerea fe#uru%ui.
&ig. * < A#!utaia de coa!";: "ecionarea !%anu%ui #u"cu%ar
Se "ecionea?; nerCu% #are "ciatic@ du!; infi%traia cu noCocain; i du!;
%igaturarea "a cBt #ai >na%t. Pentru a !reCeni for#area unui neCro# de a#!utaie@ du!;
infi%traia cu noCocain;@ nerCu% e"te tra" >n Eo" i e"te a!%icat; o !en"; =e#o"tatic;
drea!t;@ cBt #ai "u" !o"iAi%. Se a!%ic; o a doua !en"; =e#o"tatic; %a * c# di"ta% de
!recedenta i nerCu% e"te "ecionat i#ediat dede"uAtu% ce%ei de<a doua !en"e.
Pen"a !roDi#a%; e"te >nde!;rtat; i ?ona "triCit; e"te %igaturat; cu un fir
re"orAaAi% .. Se >nde!;rtea?; i !en"a di"ta%;@ %;"Bnd un "eg#ent "curt din nerC@
a!%ati?at@ care !reCine a%unecarea %igaturii. I "e !er#ite nerCu%ui "; "e retracte >n "u"@ >n
"tratu% #u"cu%ar i nu "e fiDea?; %a !%anuri%e adiacente. 2e"uturi%e #u"cu%are re"tante
"unt e%iAerate de !e "u!rafaa !o"terioar; a fe#uru%ui I&ig. 1J.
Se !ractic; o inci?ie !e !erio"tu% fe#uru%ui i@ cu o r;?u;@ "e >#!inge !erio"tu%
>n Eo" !e cBiCa centi#etri.

&ig. 1 < A#!utaie de coa!";: recu!; #u"cu%ar;@ !reg;tirea "eciunii o"oa"e
Se #ontea?; de!;rt;toru% PercP@ cu care "e >#!inge !%anu% #u"cu%ar >n "u"@
%;"Bnd de"co!erit o"u%@ care e"te "ecionat@ cu un fier;"tr;u@ %a niCe%u% dorit. Poriunea
)1*
a#!utat;@ cu !en"e%e de =e#o"ta?; !e ea@ e"te >nde!;rtat; din cB#!u% o!erator.
,argini%e a"cuite a%e o"u%ui "unt nete?ite cu o !i%;.
Se co#!%etea?; =e#o"ta?a %a niCe%u% Ca"e%or fe#ura%e !rofunde i a% Ca"e%or
#u"cu%are. Se "!a%; !%aga cu "er ca%d !entru a >n%;tura e"c=i%e%e o"oa"e i detritu"uri%e.
Se a!ro!ie !%anu% #u"cu%ar anterior cu ce% !o"terior aco!erind o"u%. Se "uturea?;
!%anu% a!oneCrotic i "e %a"; un tuA de dren.
rice e"ut >n eDce" din Euru% %a#Aouri%or cutanate e"te eDci?at@ a!oi "e "uturea?;
e"utu% ce%u%ar "uAcutanat cu fire "e!arate. La#Aouri%e cutanate "unt a!ro!iate de
#Bini%e a"i"tentu%ui@ care ridic; Aontu% %a un niCe% conCenaAi% !entru c=irurg@ !entru ca
ace"ta din ur#; "; "uture?e !ie%ea cu fire "e!arate.
U%ti#u% ti#! e"te "utura !ie%ii.
Se de"criu Cariante referitoare %a rea%i?area %a#Aouri%or@ cu# ar fi inci?ia
circu%ar; cu fant; %atera%;@ care conCine a#!utaii%or >na%te de coa!"; "au de?articu%aiei
coDo<fe#ura%e.
A!&,taia /,&'a#ndi*ian. de #a&/. N &'#ede,* #, *a!",'i ine-a*e
Se de"enea?;@ cu un creion de #arcaE@ %a#Aouri%e anterior i !o"terior@
a"igurBndu<"e o %ungi#e core"!un?;toare a Aontu%ui. La#Aou% anterior e"te #ai #are cu
o dat; i Eu#;tate din dia#etru% coa!"ei %a niCe%u% de "eciune a fe#uru%ui.
Inci?ia !ie%ii treAuie "; fie %a ce% !uin -* c# "uA niCe%u% de "eciune a% o"u%ui.
Inci?ia are a"!ect de FAot de ra;G@ %a#Aou% anterior fiind #ai %ung cu (<) c#@ iar
co#i"uri%e "unt !%a"ate !e fee%e intern; i eDtern; a%e coa!"ei.
Se "ecionea?; fa"cia care aco!er; #uc=ii. Retracia "u!erioar; a !ie%ii !er#ite
"ecionarea #uc=i%or coa!"ei@ cu e%ectrocauteru%@ %a un niCe% #ai >na%t.
$ena i artera fe#ura%; "unt identificate >n cana%u% Hunter i "unt %igaturate i
"ecionate "e!arat. ,ai >ntBi@ "e de"co!er; Cena fe#ura%;@ care e"te "ecionat; >ntre dou;
!en"e i %igaturat;H un fir de %igatur; "!riEinit duA%ea?; %igatura arterei fe#ura%e.
P%anu% !rofund #u"cu%ar "e "ecionea?; oA%ic@ c;tre !%anu% "eciunii o"oa"e. Se
!un >n eCiden; Ca"e%e fe#ura%e !rofunde i nerCu% "ciatic.
NerCu% "ciatic e"te %oca%i?at !o"terior@ >n Cecin;tatea Ca"e%or fe#ura%e i e"te
i?o%at de e"uturi%e Cecine !rin di"ecie Aoant;. Se "ecionea?; nerCu% #are "ciatic@ du!;
infi%traia cu noCocain; i %igatura "a cBt #ai >na%t.
Artera i Cena fe#ura%; !rofund; "unt %igaturate >n gru!u% #uc=i%or !o"teriori.
Se "ecionea?; fe#uru% i "e rotunEe"c #argini%e@ inc%u"iC %inia a"!r;.
Se co#!%etea?; =e#o"ta?a@ a!oi "u!rafaa #uc=i%or e"te "!;%at; cu "er
fi?io%ogic ca%d a"igurBndu<ne c; toate frag#ente%e o"oa"e au fo"t >nde!;rtate.
&a"cia !rofund; a #uc=i%or %a#Aouri%or anterior i !o"terior "e "uturea?; cu fire
"e!arate@ !e"te Aontu% fe#ura%.
Se "uturea?;@ a!oi@ a!oneCro?a crura%;@ cu fire "e!arate de a;. Dac; =e#o"ta?a
e"te #inuioa";@ drenaEu% e"te inuti%. Dac; di"ta% de niCe%u% a#!utaiei a eDi"tat o infecie
"au dac; =e#o"ta?a a fo"t i#!erfect;@ "e reco#and; !%a"area unui dren >n %oEa
#u"cu%ar;@ ada!tat %a un "i"te# de a"!iraie >nc=i".
5n !re?ena infeciei@ !%aga e"te %;"at; de"c=i"; i Ca fi >nc=i"; "ecundar "au@ >n
funcie de "ituaie@ "e Ca !ractica rea#!utare i >nc=iderea !ri#ar; a nou%ui Aont.
5n $a'ianta ten&*a/ti#. Ca**ande' I*J@ ca!;tu% fe#uru%ui@ "ecionat #ai Eo"@ "e
>#Arac; >n tendonu% #uc=iu%ui cCadrice!"@ "ecionat du!; >nde!;rtarea rotu%ei.
Inci?ia cutanat; are dou; %a#Aouri@ unu% anterior i unu% !o"terior@ care coAoar;
"uA inter%iniu% articu%ar fe#uro<tiAia% I&ig. +J. La#Aou% anterior are for#; de U i
>nce!e %a 1 c# dea"u!ra condi%u%ui fe#ura% i coAoar; tran"Cer"a% "!re tuAero?itatea
)11
anterioar; a tiAieiH ra#ura intern; a inci?iei >n U coAoar; >n groa!a dintre Ca"tu% intern i
croitor@ iar ra#ura eDtern; urc; >ntre ten"oru% fa"ciei %ata i Aice!"u% crura%. La#Aou%
!o"terior "e de"!rinde din %a#Aou% anterior %a #arginea "u!erioar; a condi%i%or fe#ura%i
i coAoar; !e #uc=ii #o%etu%ui@ #ai Eo" decBt %a#Aou% anterior.
&ig. + < A#!utaia teno!%a"tic; de coa!"; du!; te=nica Ca%%ander: %inia de inci?ie
&ig. 3 < A#!utaia teno!%a"tic; de coa!"; Ite=nica Ca%%anderJ: a"!ectu% fina% i "eciunea %ongitudina%;
!rin Aont I*J
5n inter"tiiu% dintre Ca"tu% intern i croitor "e de"c=ide cana%u% %ui Hunter@ "e
"ecionea?; tendoane%e F%aAei de gB"c;G@ "e de"co!er; artera i Cena fe#ura%;@ care "unt
%igaturate i "ecionate cBt #ai >na%t !o"iAi%. A!oi@ "e "ecionea?; nerCii "ciatic !o!%iteu
intern i eDtern@ du!; noCocaini?are i %igatur;.
Pe faa eDtern; a genunc=iu%ui@ rotat intern@ "e "ecionea?; tendonu% Aice!"u%ui.
Pe faa anterioar;@ "e "ecionea?; ari!ioare%e rotu%iene i %iga#entu% rotu%ian %a niCe%u%
tuAero?it;ii anterioare a tiAiei.
La#Aou% anterior a"tfe% con"tituit@ care conine i rotu%a@ e"te "e!arat de gr;"i#ea
"uArotu%ian; i de fundu% de "ac "uAcCadrici!ita%. A!oi@ "e eDtir!; rotu%a re"!ectBnd
fiAre%e !rerotu%iene a%e tendonu%ui@ f;r; "; "e eDci?e?e "inoCia%a.
E"te "ecionat fe#uru%@ dea"u!ra tuAercu%u%ui ce%ui de<a% trei%ea adductor@ ca!;tu%
";u re"tant intrBnd >n %oEa rotu%ian;.
Se contro%ea?; =e#o"ta?a i "e "!a%; !%aga. Tendoane%e #uc=i%or i"c=io<
ga#Aieri "e "uturea?; cu fire re"orAaAi%e %a e"utu% fiAro" !rerotu%ian i %a %iga#entu%
!rerotu%ian I&ig. 3J. Se "uturea?; !ie%ea.
A!&,taia &'in &'#ede,* *ent a* *,i H,a'd %i 4nta-ne fo%o"ete ane"te?ia
%oca%; !rin infi%trare !%an cu !%an i "eciunea "traturi%or din a!roa!e >n a!roa!eH "e
fo%o"ete rar %a ora actua%;@ !entru ca?uri%e cu ri"c cre"cut I&ig. 4J.
)1+
&ig. 4 < A#!utaia de coa!"; du!; te=nica Huard i ,ontagne I*J
A!&,taia #, "nt de/#+i/ BK1n -+i*tin.LD "e a!%ic; >n ca?uri%e cu "u!uraii
a%e !;ri%or #oi@ %a care "e i#!une ace"t ge"t. Dac; "e !ractic; ace"t ti! de a#!utaie@
!%aga e"te %;"at; de"c=i"; !entru a fi >nc=i"; "ecundar@ "au "e Ca !ractica rea#!utarea i
>nc=iderea !ri#ar; a nou%ui Aont. Acea"t; Cariant; nece"it; >ngriEiri "!ecia%e. Su!rafaa
crud; e"te aco!erit; de co#!re"e "teri%e@ iar !an"a#entu% Ca fi a"tfe% efectuat >ncBt ";
!reCin; retracia #argini%or !ie%ii. Uneori@ e"te nece"ar; grefa de !ie%e !entru a aco!eri
o arie !er"i"tent; de e"ut de granu%aie I*J.
A!&,taia /,&'a#ndi*ian. G'itti@StRe/ I&ig. -.J a"igur; un Aont #ai %ung
decBt >n a#!utaia "tandard fiind indicat; %a !acienii cu a#!utaie Ai%atera%; care nu !ot
!urta !rote?e@ !entru a %e faci%ita "!riEinu% %a "c=i#Aarea !o?iiei >n !at "au !e "caun.
Totui@ faAricanii de !rote?e nu !refer; ace"te a#!utaii deoarece@ din cau?; %ungi#ii
Aontu%ui@ nu "e !oate #onta >n !rote?; un #ecani"# >n interioru% articu%aiei
genunc=iu%ui.
Se !ractic; o inci?ie AiCa%C; centrat; !e condi%ii fe#ura%i. Se !;trunde >n
articu%aia genunc=iu%ui adBncind inci?ia anterioar; !rin tendonu% rotu%ei i ca!"u%a
articu%ar;@ a!oi genunc=iu% e"te de?articu%at !rin "ecionarea ca!"u%ei anterior de #eni"c
i "ecionarea %iga#ente%or >ncruciate. Toate Ca"e%e care "e >ntB%ne"c "unt "ecionate
>ntre %igaturi@ iar nerCii "unt tracionai >n Eo" i "ecionai.

&ig. -. < A#!utaia "u!racondi%ian; Gritti<StoNe" Idu!; -'J
)13
La#Aou% anterior i rotu%a "unt >#!in"e >n "u" i fe#uru% e"te "ecionat i#ediat
dea"u!ra condi%i%or@ du!; ce "u!rafaa articu%ar; a rotu%ei a fo"t >nde!;rtat; cu un
fier;"tr;u.
Rotu%a e"te !rin"; %a ca!;tu% inferior a% fe#uru%ui cu fire #eta%ice "au fiDat; cu fire de
"utur; nere"orAaAi%e. E"te #ai !uin trau#ati?ant !entru rotu%; "; fie di"%ocat; de !e
fe#ur@ dac; fe#uru% "ecionat e"te uor angu%at !o"terior.
EDi"t; "tudii care de#on"trea?; c; #oAi%itatea e"te #ai Aun; du!; #ontarea unei
!rote?e %a Ao%naCii %a care "<a !racticat acea"t; a#!utaie fa; de cei %a care "<a rea%i?at o
a#!utaie dea"u!ra articu%aiei genunc=iu%ui.
A!&,taia 1na*t. de #a&/. !re"u!une eDecutarea a dou; %a#Aouri
"e#icircu%are ega%e ca #;ri#e@ unu% anterior i unu% !o"terior@ cu %i#ita "u!erioar; %a
niCe%u% de "eciune a% o"u%ui@ idea% %a '*<(. c# "uA #arginea "u!erioar; a #are%ui
tro=anter. TreAuie %;"at "uficient e"ut@ oAinuit -' c# de %a articu%aia genunc=iu%ui@
!entru a "e !utea fiDa un #ecani"# !entru acea"t; articu%aie. ,uc=ii cCadrice!" i
Ca"t@ care au fo"t "ecionai@ "unt "uturai !e"te ca!;tu% "ecionat conic a% fe#uru%ui
!entru a oAine un Aont e"tetic@ Aine #ode%at. &acu%tatiC@ #uc=ii !ot fi "uturai %a
ca!;tu% o"u%ui I#iode?;J.
La inducia ane"te?ic; !oate "; a!ar; co%a!"u% cardioCa"cu%ar@ %a Ao%naCii
=i!oCo%e#ici@ datorit; efecte%or Ca"odi%atatoare a%e droguri%or ane"te?iceH !entru ace"t
#otiC@ Ao%naCii =i!oCo%e#ici Cor fi tratai core"!un?;tor@ a#BnBnd o!eraia !Bn; %a
#o#entu% o!ti#. Dac; =i!oten"iunea !acientu%ui e"te con"iderat; "ecundar; "e!"i"u%ui
%oca%@ "e Ca !ractica o a#!utaie de"c=i";@ ra!id;.
SBngerarea inadecCat; %a niCe%u% !ie%ii i a% #uc=i%or denot; o Ca"cu%ari?aie
!recar;@ care i#!une ridicarea niCe%u%ui de a#!utaie.
Seciunea incorect; a !%anuri%or@ cu in"uficiena !ie%ii i#!une recu!; #u"cu%ar;
i@ uneori@ c=iar o"oa"; !entru a aco!eri >n Aune condiii Aontu% o"o".
TreAuie >n%;turat orice #ateria% care !oate cau?a o reacie de cor! "tr;in Ie"c=i%e
o"oa"e@ fire nere"orAaAi%e@ grefon Ca"cu%arJ.
Se Ca eCita di"trugerea eDce"iC; a e"uturi%orH %a a#!utaii%e !e #e#Are%e
i"c=e#ice nu "e Ca uti%i?a e%ectrocauteru% %a "eciunea #uc=i%or.
He#oragia intrao!eratorie e"te rar; deoarece@ >n #aEoritatea ca?uri%or@ e"te CorAa
de o in"uficien; arteria%;H "e i#!une =e#o"ta?a atent;. Pot a!are =e#atoa#e@ >n "!ecia%
%a niCe%u% %a#Aou%ui !o"terior@ care !ot fi eCitate !rin drenaE. He#ato#u% !o"to!erator a%
Aontu%ui "e !oate "u!rainfecta@ de aceea "e !refer; drenaEu% >nc=i"@ care "e "u!ri#;
!recoce.
0ontu% e"te aco!erit cu un !an"a#ent Aogat@ >nf;at confortaAi%@ nu !rea "trBn".
Pan"a#entu% "e "c=i#A; %a ') de ore !entru a oA"erCa eCo%uia Aontu%ui. La "fBritu%
o!eraiei@ "e !oate a!%ica o ate%; !entru a !reCeni contractura f%eDori%orH ce "e #enine *<
1 ?i%e !o"to!erator.
5ngriEirea !o"to!eratorie !recoce inc%ude trata#entu% cu in"u%in; %a diaAetici@
ana%getice@ reec=i%iArare =idroe%ectro%itic;. TuAu% de dren "e retrage !rogre"iC@ >n funcie
de cantitatea drenat;.
A#!utaii%e rea%i?ate %a Ao%naCi f;r; infecie "e Cor face "uA antiAio!rofi%aDie
!erio!eratorie@ care "; aco!ere !ri#ar infecii%e "tafi%ococice Icefa%o"!orine de generaia
I<aJ. A#!utaii%e rea%i?ate !entru gangren; u#ed; "au cu !roce" inf%a#ator %oca% treAuie
)14
"; aiA; o aco!erire cu antiAiotice !e Aa?; de antiAiogra#; "au care "; aco!ere ger#enii
gra# !o?itiCi@ gra# negatiCi i anaeroAi.
co#!%icaie !o"to!eratorie frecCent; e"te trau#ati"#u% Aontu%ui@ care !oate ";
!roduc; un =e#ato# "au de"c=iderea !%;gii o!eratorii. Dac; Aontu% e"te de"c=i" de
trau#ati"# "au "e de"c=ide "!ontan !entru a eCacua un =e#ato#@ e"te nece"ar;@ >n
une%e "ituaii@ rea#!utarea %a un niCe% #ai >na%t.
Tu#efierea Aontu%ui Ca !re%ungi interCa%u% dintre a#!utaie i !rote?are. Se
!oate !reCeni fo%o"ind un AandaE e%a"tic "au un !an"a#ent co#!re"iC. Tu#efierea
Aontu%ui !oate fi dat; de o tro#Ao?; Cenoa"; !rofund;. De oAicei@ acea"t; co#!%icaie
a!are >n a 1 I+J<a ?i !o"to!erator. Pentru diagno"tic e"te nece"ar un eDa#en Do!!%er a%
"i"te#u%ui Ceno" !rofund. Se i#!une =e!arinotera!ia.
Datorit; i#oAi%i?;rii %a !at@ Ao%naCii "unt !redi"!ui "; de?Co%te u%cere
ca%caneene %a !icioru% contro%atera% "au e"care "acrate. De aceea@ toi !acienii treAuie ";
aiA; o !ern; !rotectoare !entru c;%cBi i "a%te%e "!ecia%e !entru !reCenirea e"care%or de
decuAit.
Ero?iunea !ie%ii datorit; o"u%ui a#!utat !oate "; a!ar; dac; fe#uru% a fo"t %;"at
!rea %ungH f%eDorii coa!"ei fiind #ai !uternici decBt eDten"orii@ fe#uru% are tendina ";
"e de!%a"e?e "!re %a#Aou% anterior cutanat. Uneori@ "e !oate aEunge %a o rea#!utare %a
un niCe% #ai >na%t@ dar %ungi#ea fe#uru%ui e"te i#!ortant; !entru !rote?are.
U%ceraii%e i"c=e#ice@ !recoce "au tardiCe@ i#!un uneori rea#!utare %a niCe% #ai
>na%t. Recon"trucia Ca"cu%ar; a eDtre#it;ii !oate "a%Ca un #e#Aru a#!utat i"c=e#ic.
Princi!a%e%e co#!%icaii %oca%e >ntB%nite >n !erioada !o"to!eratorie !recoce "unt
infecia@ gangrena i Cindecarea >ntBr?iat; a !%;gii. Au %eg;tur; direct; cu niCe%u%
i#!ro!riu de Eo" a% a#!utaiei i "unt inf%uenate "ecundar de !recara condiie #edica%;
i nutriiona%; a Ao%naCu%ui. 5n une%e circu#"tane@ ace"te co#!%icaii !ot >ntBr?ia
reaAi%itarea !acientu%ui@ c=irurgu% fiind !u" >n "ituaia de a a%ege >ntre rea#!utare "au
deAridare %oca%;.
Incidena infeciei Aontu%ui e"te core%at; cu indicaia de a#!utaie. 5n infecii%e
!reeDi"tente@ a%;turi de antiAiotera!ie "e i#!une drenaEu% %arg !reo!erator a% co%eciei i
a#!utaia F>n g=i%otin;G. La diaAetici@ rata infeciei !o"to!eratorii aEunge %a 1.Q.
Co#Ainaia dintre genta#icin; i c%inda#icin;@ care aco!er; f%ora aeroA; i anaeroA;@
!oate "c;dea rata ace"tei infecii.
$indecarea difici%; a !%;gii !oate fi datorat; Ca"cu%ari?aiei inadecCate %a niCe%u%
"e%ectat !entru a#!utaie@ %e?iuni%or trau#atice a%e #argini%or ti"u%are@ =e#ato#u%ui
Aontu%ui cu "au f;r; infecie "ecundar;. Eecu% Cindec;rii Aontu%ui !oate fi %egat de
#etoda uti%i?at; !entru a%egerea niCe%u%ui de a#!utaie i de "tarea nutriiona%; !roa"t; a
!acientu%ui. S<a de#on"trat c; dac; nu#;ru% de %i#focite e"te "uA -*..T##c i
a%Au#ina "eric; e"te "uA (@* #gTd%@ Cindecarea !%;gii !oate fi "erio" co#!ro#i";@ c=iar
%a !acienii nediaAetici. te=nic; c=irurgica%; inadecCat;@ cu %a#Aouri cutanate
indirecte@ !oate crea ten"iuni eDce"iCe@ care@ de"eori@ conduc %a de=i"cena !%;gii
!recoce !o"to!eratorie.
!roA%e#; deo"eAit; e"te durerea F#e#Aru%ui fanto#;G@ %oca%i?at; Cag@ are
caracter de ar"ur;@ cra#!; "au >ne!;tur;. Se #enine #u%t ti#! du!; Cindecarea
e"uturi%or %e?ate@ "e !oate eDtinde c;tre ?one%e ";n;toa"eH a!are %a Ao%naCii care au aCut
dureri #u%t ti#! !reo!erator. Se >ntB%nete >n (<(.Q ca?uri. E"te foarte difici% de tratat
Iana%getice@ infi%traii@ trata#ent c=irurgica%J. Cau?a%gii%e "e >ntB%ne"c i du!; a#!utaii%e
!entru trau#ati"#e. Se a"ocia?; cu #odific;ri trofice@ di"!ar du!; "i#!atecto#ie.
Co#!%icaii%e tardiCe "unt Cariate i "e datorea?; fiD;rii inadecCate a !rote?ei i
condiiei genera%e a !acientu%ui.
)+.
Conge"tia Aontu%ui "e !oate datora fiD;rii incorecte a !rote?ei@ e"te de origine
Cenoa"; "au %i#fatic; i e"te faCori?at; de oAe?itate.
2e"utu% #oa%e re?idua% >n eDce"@ datorit; eDci?iei in"uficiente a #a"ei #u"cu%are@
%a"; un Aont >n for#; de Au%A@ care "e !rote?ea?; difici%H !oate duce %a o !re"iune de
di"triAuie inega%; !e !rote?; i@ c=iar@ %a de?unirea !ie%ii.
5n ti#! !ot a!are ca%o?it;i@ >ngroarea fo%icu%i%or !i%oi@ c=iar c=i"turi der#oide
datorate aciunii #ecanice a !rote?ei !e e"uturi%e #oi.
A!ariia neCroa#e%or de a#!utaie !oate conduce %a dureri inCa%idante dac; nu
"unt Aine >ngro!ate >n #u"cu%atura !rofund; i "unt co#!ri#ate !e !rote?;. NeCro#u%
a!are >n #u%te ca?uri@ dar deCine "u!;r;tor dac; a"u!ra "a "e eDercit; o !re"iune de c;tre
ca!;tu% o"o" "au dac; e"te fiDat %a cicatrice.
Printre co#!%icaii%e tardiCe "e #ai de"criu o"teofito?;@ o"teo!oro?a o"u%ui
re?idua% >n Aont "au c=iar =i!ero"to?a fe#uru%ui. De a"e#enea@ cicatricea aderent; e"te
"u!;r;toare.
Ce%;%a%t #e#Aru a% !acientu%ui !oate "; !re?inte@ >n ti#!@ co#!%icaii Ca"cu%are@
care "; conduc; %a a#!utaia #e#Aru%ui contro%atera% >n !ro!orie de '*Q >n !ri#ii trei
ani I(J.
Une%e dintre co#!%icaii%e tardiCe a%e Aontu%ui de a#!utaie conduc %a reCi?ia
c=irurgica%; a Aontu%ui@ #ai a%e" >n condiii%e creterii %ongeCit;ii !acieni%or cu
a#!utaie.
Pentru Cindecarea o!ti#; a !%;gii i !reg;tirea !entru #er" e"te nece"ar; o
nutriie co#!%et;. Antrena#entu% !entru #er" nece"it; o ca!acitate fi?ic; a !;rii
"u!erioare a cor!u%ui@ #eninut; !rin #oAi%i?are !o"to!eratorie !recoce.
Unii autori I3J reco#and; #ontarea %a un interCa% !o"to!erator de"tu% de "curt@ a
unei !rote?e@ care are ur#;toare%e aCantaEe: acce%erea?; Cindecarea@ !reCine
contracturi%e@ gr;Aete reintegrarea "ocio<!rofe"iona%; a Ao%naCu%ui. Se Ca fo%o"i o
!rote?; gonf%aAi%;@ care !er#ite Ao%naCu%ui ";<i "!riEine greutatea !e"te acea"t; !rote?;
te#!orar;.
Prote?a definitiC; "e #ontea?; %a 3<-. ";!t;#Bni !o"to!erator I&ig. --@ &ig. -'J.
&ig. -- < Prote?; du!; a#!utaie de coa!"; &ig. -' < Prote?; du!; a#!utaie de coa!"; I)J
)+-
Pentru >ngu"tarea Aontu%ui "e !ot fo%o"i AandaEe e%a"tice@ "c=i#Aate continuu "au
o"ete e%a"tice@ ce a!%ic; o !re"iune circu#ferenia%; !e Aont. Dac; Ao%naCu% a #er"
!Bn; >n #o#entu% o!eraiei@ e% Ca fo%o"i !rote?a #u%t #ai uor. 5n genera%@ dac;
Ao%naCu% !oate #erge cu cBrEe@ !oate #erge i cu !rote?;. Pentru re%uarea #er"u%ui "unt
i#!ortante: "tatu"u% ce%ui%a%t !icior@ ec=i%iAru% i gradu% de coordonare@ gradu% de
coo!erare i Cigi%ena@ o Aun; orientare Ci?ua%;. E"te foarte i#!ortant un !rogra#
!%anificat de reaAi%itare@ care i#!%ic; o co%aAorare >ntre c=irurg@ !"i=otera!eut@
"!ecia%i"tu% >n !rote?e@ fi?iotera!eut. 5n condiii%e >n care a#!utaia "e !ractic; e%ectiC@
fi?iotera!eutu% !oate >nC;a !reo!erator Ao%naCu% "; #earg; aEutat de cBrEe i<% !oate
in"trui !rin eDerciii adecCate.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e !o"to!eratorii "unt I4J:
Aontu% durero" I=i!ere"te?ie !Bn; %a cau?a%gieJ < tr;dea?; tu%Aur;ri Ca"o#otorii@
i"c=e#ie "au neCroa#e de co#!re"iune@ care i#!un recu!a Aontu%ui "ciaticH
cicatrici c=e%oide@ Aur"ite a!;rute du!; a!%icarea unor !rote?e necore"!un?;toare
< !ot nece"ita trata#ent c=irurgica% "ecundarH
atrofia #u"cu%ar; !oate >#!iedica a!%icarea unei !rote?e funciona%eH
Aonturi Cicioa"e re?u%tate >n ur#a unor defecte de te=nic; "au a unor
co#!%icaii H
F#e#Aru% fanto#;G@ "en?aia c; #e#Aru% inferior a#!utat eDi"t;@ di"!are du!;
fo%o"irea unei !rote?eH gradu% durerii de!inde de inten"itatea durerii
!reo!eratoriiH "e !oate datora radicu%o!atiei "au unui neCro# !rin" >n cicatrice
"au "u!u" !re"iuniiH
tu%Aur;ri !"i=ice !ot "; a!ar; %a unii Ao%naCi cu !redi"!o?iii !articu%are.
Re?u%tate%e "unt de!endente de indicaia !entru care "<a !racticat o!eraia.
,orta%itatea !o"to!eratorie e"te de 1QH "e datorea?;@ de"eori@ infarctu%ui #iocardic "au
unui accident Ca"cu%ar cereAra% I(J. A#!utaia !entru arterit; "e >n"oete de re?u%tate
#ai !uin faCoraAi%e >n ti#! datorit; eCo%uiei Ao%ii de Aa?;.
Progno"ticu% "<a >#Aun;t;it >n u%ti#a !erioad; datorit; !o"iAi%it;i%or de
!rote?are i reeducare funciona%;. Cu cBt %ungi#ea Aontu%ui de a#!utaie e"te #ai
#are@ cu atBt recu!erarea funciona%; e"te #ai Aun;. A!roDi#atiC (.Q din Ao%naCii cu
a#!utaie de coa!"; Cor #erge din nou. 5n co#!araie cu #er"u% nor#a%@ con"u#u% de
energie !entru #er"u% du!; o a#!utaie de coa!"; !rote?at; e"te cu *.Q #ai #are.
,er"u% >n cBrEe nece"it; un con"u# energetic cu +.Q #ai #are decBt #er"u% nor#a%.
?I?LIOGRA5IE
-. CBndea $.@ $a"i%e"cu A. R FA#!utaii%eG >n CBndea $. I"uA coord.J R C=irurgie Ca"cu%ar;. 0o%i%e
artere%or. Ed. ,edica%;@ '..-@ !g. ((3<(**
'. &araAeuf L. H. R Preci" de ,anue% !eratoire. Ed. ,a"on@ Pari"@ -4'3@ !g. 1*.<11*
(. Gott"c=a%N &. A.@ &i"=er D. &. R FCo#!%ication" of A#!utationG in Rut=erford R. 0. I"uA red.J R
$a"cu%ar SurgerP. P=i%ade%!=ia@ O. 0. Saunder"@ -44*@ !g. -43+<'-*.
). GraP D. O. R. R FLi#A A#!utationG in ,orri" P. 8.@ ,a%t R. A. I"uA red.J R Dford TeDtAooN of
SurgerP. Dford UniCer"itP Pre""@ Dford@ -44)
*. Aer%in S. R Traite de te=niZue c=irurgica%e. To#e I. Ed. ,a"on@ Pari"@ -4**@ !g. 4.+<4-3
1. Pa!i%ian $. R Anato#ia o#u%ui@ $o%. I R A!aratu% %oco#otor@ Ediia a $I<a. Editura Didactic; i
Pedagogic;@ 0ucureti -43'@ !ag. '33<(..
+. Po! De Po!a I.@ Stoian I.@ Stoian Ioana R FA#!utaiaG >n Po! De Po!a I. I"uA red.J R Si"te#u% arteria%
aortic@ $o% '. Ed. ,edica%; 0ucureti@ -44'@ !g. (4)<).-
)+'
3. Radu C. R A#!utaia i !rote?area %a #e#Aru% inferior. Ed. Scri"u% Ro#Bne"c@ CraioCa@ -43.
4. R;?eu $. < C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed.8uni#ea Iai -43+@
(*(<1.
-.. Rut=erford R. 0. R $a"cu%ar SurgerP. $o% II. T=ird Edition. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -434@ -1+4<
-+')
)+(
CAPITOLUL GGGIII3 CURA HE4OROIZILOR
I) DE5INIIE
Cura c=irurgica%; a =e#oroi?i%or re!re?int; te=nici%e !rin care "e rea%i?ea?;
trata#entu% =e#oroi?i%or.
II) ISTORIC
Din ce%e #ai Cec=i ti#!uri@ trata#entu% =e#oroi?i%or con"ta >n ter#ocoagu%area
cu un fir #eta%ic >nroit >n foc. C=irurgia radica%; funciona%; a =e#oroi?i%or >n coroan;@
cu !ro%a!"@ a >nce!ut cu Ve'#e/#,@ >n -313@ i a fo"t de?Co%tat; de Q+ite+ead@ >n -33'@
care au de"cri" o te=nic; reg%at; de re?ecie circu#ferenia%; a =e#oroi?i%or i a
#ucoa"ei ana%e !ro%aAate@ >n"oit; de coAorBrea #ucoa"ei ";n;toa"e i "utura ei %a !ie%e
f;r; ten"iune. U%terior@ 4i**i-an %i 4'-an de"criu re?ecia =e#oroi?i%or cu !;"trarea a
trei !uni #uco<cutanate inter#ediare I-J. 5n u%ti#u% ti#! cBtig; teren trata#entu%
con"erCator "c%ero?ant !entru =e#oroi?i interni de gradu% I@ care "Bngerea?; re!etat i
%igatura e%a"tic;. Ace"te !roceduri "e !ot efectua i >n a#Au%ator.
III) ANATO4IE
Cana*,* ana*@ !artea ter#ina%; a inte"tinu%ui@ "ituat; >ntre eDtre#itatea inferioar;
a a#!u%ei recta%e i orificiu% ana%@ are for#a unui ci%indru >ngu"t@ %ung de '<( c#@
orientat >n Eo" i >na!oi for#Bnd cu aDu% recta% un ung=i de"c=i" !o"terior de 4.X.
7ona de tran?iie >ntre #ucoa"a inte"tina%; i !ie%e e"te "ediu% unor Ao%i
"!ecifice. Linia ano<cutanat; e"te uor de recuno"cut. 5n !artea "u!erioar; a cana%u%ui
ana%@ #ucoa"a !re?int; %inia !ectinat;@ for#at; de #ici Ca%Cu%e cu !roe#inene nu#ite
!a!i%e@ Ca%Cu%e F>n cuiA de rBndunic;G ce de%i#itea?; cri!te i "e !re%unge"c >n "u" cu
!%iuri Certica%e Ico%oane%e ,orgagniJ. 5n cri!te "e de"c=id cana%e%e g%ande%or Her#ann<
De"fo""e" "ituate >n "!aiu% inter"fincterian@ ce conin un e!ite%iu cu ce%u%e
#uco"ecretante@ care "e !ot infecta for#Bnd aAce"e i fi"tu%e i !ot con"titui !unctu% de
!%ecare a canceru%ui co%oid. Dea"u!ra %iniei !ectinate@ #ucoa"a e"te Cio%acee %;"Bnd ";
"e >ntreCad; !%eDu% =e#oroida% intern din "uA#ucoa";. SuA acea"t; %inie@ !e o di"tan;
de - c#@ e!ite%iu% nu e"te c=eratini?at@ #ucoa"a fiind aderent; %a !%anu% !rofund@
con"tituind !ectenu%@ ?on; Aogat inerCat;. 5n Eo"@ #ucoa"a "e continu; cu !ie%ea@ neted;@
%ucioa";@ !ig#entat;@ aco!erit; cu !;r@ cu !%iuri radiare@ Aogate >n g%ande "eAacee i
"udori!are.
P;tura #u"cu%ar; e"te Aine de?Co%tat; i for#ea?; a!aratu% "fincterian. Sfincteru%
intern e"te for#at din fiAre #u"cu%are netede ce !re%unge"c "tratu% #u"cu%ar intern a%
rectu%ui@ aderente %a niCe%u% !ectenu%ui de #ucoa"; !rin %iga#entu% ParN". Sfinteru%
eDtern@ cu fiAre "triate@ #ai Co%u#ino"@ are dou; fa"cicu%e: unu% "u!erficia%@ "uAcutanat@
"ituat "uA "fincteru% intern i unu% !rofund care >nconEoar; "fincteru% intern@ de!;indu<%
>n Eo"H >n "u"@ e% face cor! co#un cu fa"cicu%u% !uAo<recta% a% ridic;toru%ui ana% care
trage ca o c=ing; de cana%u% ana% for#Bnd ung=iu% ano<recta%@ cu ro% i#!ortant >n
)+)
CAPITOLUL
33
continen; i defecaie. 5ntre ce%e dou; "finctere "e inter!une o !;tur; de fiAre
%ongitudina%e !ornite de %a "tratu% #u"cu%ar eDtern a% rectu%ui i de %a ridic;toru% ana%@
care >n ti#!u% defecaiei >#!inge >n afar; "fincteru% eDtern i coAoar; "fincteru% intern.
S!aii%e ce%u%oa"e din Euru% cana%u%ui ana% con"tituie ca%ea de !ro!agare i
de?Co%tare a infecii%or ce !ot ocu!a "!aiu% !eriana% "uAcutanat@ "!aiu% inter"fincterian@
fo"a i"c=io<recta%; i "!aiu% !e%Cirecta%.
I'i-aia a'te'ia*. e"te a"igurat; de artere%e =e#oroida%; "u!erioar; din
#e?enterica inferioar;@ =e#oroida%; #iE%ocie din =i!oga"tric; i =e#oroida%; inferioar;
din ruinoa"a intern;. Vene*e iau natere din !%eDu% "uAcutanat i "uA#uco" "ituate de o
!arte i de a%ta a% !ectenu%ui@ >n"oe"c artere%e cu ace%ai nu#e i "e Car"; >n Cena
#e?enteric; inferioar; triAutar; "i"te#u%ui !ort@ >n Cena =i!oga"tric; i ru"inoa"; intern;
a!arinBnd "i"te#u%ui caC inferior. La ace"t niCe% "e de?Co%t; nu#eroa"e coneDiuni >ntre
ce%e dou; "i"te#e Cenoa"e !ort i caC. D'ena2,* *i!fati# ur#ea?; trei c;i: !artea
inferioar; "!re %i#fonodu%ii ing=ina%i@ regiunea #iE%ocie "!re cei =i!oga"trici i cea
"u!erioar; "!re cei #e?enterici inferiori.
Ine'$aia cana%u%ui ana% e"te duA%;. ,ucoa"a dea"u!ra %iniei !ectinate i
"fincteru% intern au inerCaie CegetatiC;H "i"te#u% intrin"ec "i#!atic i !ara"i#!atic "tau
%a Aa?a ref%eDu%ui ano<recta% in=iAitor. SuA %inia !ectinat;@ #ucoa"a i "fincteru% eDtern
au inerCaie "o#atic; I"en"iAi%itate ter#oa%ge?ic; i contracie Co%untar;J dat; de nerCii
ruinoi.
O"ie#ti$,* !rinci!a% e"te re!re?entat de >nde!;rtarea =e#oroi?i%or@ "ur"; de
rectoragie >n"oit; de ane#ie "ecundar;. Nu "e Cor o!era =e#oroi?ii "ecundari@
"i#!to#atici. InterCenia "e efectuea?; >n afara !u"ee%or inf%a#atorii. InterCenia Ca fi
ada!tat; fiec;rui ca? >n !arte I'J.
He#oroi?ii "unt di%ataii Ca"cu%are "accifor#e !er#anente care@ din !unct de
Cedere etio%ogic@ !ot fi c%a"ificai >n e"enia%i i "ecundari. He#oroi?ii !ot fi interni i
eDterni I&ig. -J. He#oroi?ii inte'ni !re?int; trei grade: gradu% I R r;#Bn "ituai !e %ocu%
de a!ariieH gradu% II R coAoar; >n cana%u% ana% %a efortH gradu% III R !ro%aAea?; %a
eDterior. He#oroi?ii re!re?int; o cau?; frecCent; de rectoragie. He#oroi?ii interni de
Co%u# redu" !ot fi tratai #edica%@ cu #;"uri igienodietetice i #edicaie
antiinf%a#atorie. Acetia Aeneficia?;@ >n aA"ena co#!%icaii%or@ de trata#ent "c%ero?ant
i %igaturi e%a"tice.
)+*
&ig. - < Seciune fronta%; !rin cana%u% ana%H to!ografia =e#oroi?i%or I)J
He#oroi?ii interni "au eDterni Co%u#inoi@ i?o%ai@ !edicu%ai@ Aeneficia?; de
e%ectrore?ecie "uA !rotecia %igaturii cu fir nere"orAaAi%@ tran"fiDiant !e !edicu%u%
=e#oroida%. He#oroi?ii i?o%ai Co%u#inoi@ "e"i%i@ cu Aa?; %arg; de i#!%antare
Aeneficia?; de e%ectrore?ecie cu %igatur; tran"fiDiant; a !edicu%u%ui arteria% i "utura
!%;gii #uco<cutanate. He#oroi?ii interni Co%u#inoi@ !ro%aAai@ di"!ui >n gru!uri@ Cor fi
tratai !rin re?ecia #ucoa"ei i a !ac=ete%or =e#oroida%e i?o%ate con"erCBnd trei !uni
#uco<cutanate inter#ediare du!; te=nica ,i%%igan<,organ. 5n "ituaii rare@ de
=e#oroi?i interni di"!ui >n coroan;@ cu !ro%a!" de gradu% III@ "e !oate !ractica re?ecia
circu#ferenia%; a #ucoa"ei@ >n A%oc cu =e#oroi?ii Io!eraia O=ite=eadJ ur#at; de
"utur; #uco<cutanat;.
He#oroi?ii "ecundari din "indro#u% de =i!erten"iune !orta%;@ "arcin; i cancer
recta% nu "e o!erea?; I#nt'aindi#aie aA"o%ut;J. 0o%naCii cu =e#oroi?i treAuie atent
eDa#inai@ indicaia o!eratorie fiind a!reciat; cu #u%t di"cern;#Bnt. He#oroidecto#ia
e"te o !rocedur; e%ectiC;@ efectuat; %a Ao%naCi cu ri"curi #ini#e@ cu "i#!to#e
!er"i"tente@ doCedite ca !roCenind de %a =e#oroi?i Irectoragie@ !ro%a!"@ durere@ !rurit@
feno#ene inf%a#atoriiJ. La fe#ei@ e"te oA%igatoriu eDa#enu% genita% !entru a e%i#ina
tu#ori%e !e%Cine i "arcina@ iar %a A;rAai treAuie eCa%uat; "tarea !ro"tatei. E"te nece"ar;
eD!%orarea rectu%ui Irecto"co!ieJ i a co%onu%ui Iirigografie@ co%ono"co!ieJ. Pre?ena
unor Ao%i "i"te#ice graCe@ ca ciro?a =e!atic;@ neo!%a?ii aCan"ate@ contraindic;
interCenia.
,o#entu% o!erator "e a%ege >n fa?a de r;cire a !roce"u%ui inf%a#ator din Eur
iT"au a !roce"u%ui f%eAitic =e#oroida%. Preg;tirea "e face cu A;i anti"e!tice %oca%e@
"u!o?itoare antiinf%a#atorii. Cu ') de ore >naintea interCeniei "e ad#ini"trea?; un
!urgatiC@ &ortran"."au "e fac dou; c%i"#e eCacuatoriiH >n !re?iua o!eraiei "e !;"trea?;
regi# =idric.
VII) ANESTEZIE
Ra+iane/te0ia /a, ane/te0ia &e'id,'a*. "unt "ati"f;c;toare !entru acea"t;
interCenie Ire%aDea?; "fincteru% ana%J. Se !oate fo%o"i i ane/te0ia -ene'a*..
)+1
?*na$,* e"te ae?at@ de oAicei@ >n decuAit dor"a%@ cu #e#Are%e inferioare
ridicate !e "u!orturi "!ecia%e@ ca >n !o?iia gineco%ogic;@ cu fe"e%e de!;ind #arginea
#e"ei de o!eraie. O&e'at',* "t; >ntre #e#Are%e inferioare a%e Ao%naCu%ui@ cu un aEutor
%a drea!ta.
IG) INSTRU4ENTAR
5n afara in"tru#entaru%ui oAinuit !entru o!eraii%e #iE%ocii@ #ai "unt nece"are
un di%atator ana% cu cre#a%ier;@ !en"e en chur@ Ai"turiu e%ectric.
Se >nce!e cu anu"co!ia@ care Ca identifica !ato%ogia a"ociat;H a"tfe%@ o !a!i%;
=i!ertrofic; e"te >nde!;rtat;@ o fi"ur; ana%; e"te eDci?at; etc. Cana%u% ana% e"te di%atat
A%Bnd@ cu dou; degete@ a!oi "e introduce un di%atator ana% cu cre#a%ier;@ ceea ce Ca
!er#ite o in"!ecie "u!%i#entar;. Se introduce o co#!re"; >n cana%u% ana% i "e retrage
di%atatoru%. C=irurgu% retrage A%Bnd co#!re"a@ re!roducBnd ca efect !a"aEu% Ao%u%ui feca%
!rin cana%u% ana%. CBnd co#!re"a e"te retra";@ =e#oroi?ii care !ro%aAea?; !ot fi
identificai i !rini cu o !en"; en cur I&ig. 'J. Pen"e%e "unt !%a"ate !e toi =e#oroi?ii
!ro%aAai i %;"ate >n !o?iie !e tot !arcur"u% o!eraiei. Se !%a"ea?; o !en"; drea!t; de
=e#o"ta?; !e #arginea eDtern; a =e#oroidu%ui.
Prin traciunea "i#u%tan; a ce%or dou; !en"e@ =e#oroidu% e"te !u" "uA ten"iune i
"e !ractic; o inci?ie triung=iu%ar; de %a #arginea ana%; c;tre %inia !ectinat;@ care
>nconEoar; Aa?a =e#oroidu%ui. 2inBnd >n ten"iune !en"e%e@ !rin di"ecie Aoant; i cu
Ai"turiu% "e re?ec; o ?on; triung=iu%ar; din !ie%e i e"utu% =e#oroida%@ !e care o
deta;# de #arginea "fincteru%ui eDtern. Se !ot eCidenia cBteCa #ici Aen?i fiAroa"e
care #erg >n "u" >n #arginea =e#oroida%; i care re!re?int; continuarea >n Eo" a
#uc=iu%ui %ongitudina% I&ig. (J.
Di"ecia e"te rea%i?at; >n afara #arginii eDterne a "fincteru%ui eDtern. Pie%ea
ana%; !oate fi@ de a"e#enea@ "ecionat;. R;#Bn #ucoa"a i Cene%e !rofunde care intr; >n
#a"a =e#oroida%;. Se a!%ic; o !en"; drea!t;@ !e care "e !ractic; o "utur; tran"fiDiant;
>nce!Bnd de %a CBrfu% #a"ei =e#oroida%e I&ig. )J
&ig. ' < ECidenierea =e#oroidu%ui !rin retragerea co#!re"ei introdu"e >n cana%u% ana% I)J
2e"utu% =e#oroida% e"te eDci?at cu Ai"turiu%@ a!oi "e a!%ic; !e #ucoa"; un "urEet
continuu@ "e retrage !en"a i "e continu; "utura inc%u?Bnd ce%e dou; #argini a%e %iniei
!ectinate i !oriunea "uAcutanat; a "fincteru%ui eDtern I&ig. *J. Poriunea !rofund; a
)++
!ie%ii e"te >nc=i"; cu "utur; "uAcutanat;@ #argini%e !ie%ii fiind %;"ate de"c=i"e >n !oriune
a inferioar; !entru drenaE I&ig. 1J.
&ig. ( < Prinderea =e#oroidu%ui cu o !en"; en coeur i >nce!utu% di"eciei I"tBngaJ i re?ecia
=e#oroidu%ui !e o !en"; Idrea!taJ I)J
&ig. ) < Sutur; tran"fiDiant; !e !en"; drea!t;@
>nce!Bnd de %a CBrfu% an"ei =e#oroida%e I)J
&ig. * < Continuarea "urEetu%ui du!; retragerea
!en"ei inc%u?Bnd ce%e dou; #argini a %iniei
!ectinate i !oriunea "uAcutanat; a "fincteru%ui
eDtern I)J
&iecare #a"; =e#oroida%; e"te >nde!;rtat; "i#i%ar. Se Cor !re?erCa Aen?i de
#ucoa"; ";n;toa"; !entru a !reCeni "teno?a.
&ig. 1 < SfBritu% "urEetu%ui i "utura "uAcutanat; I)J
Pentru =e#oroi?ii #ari !oate fi nece"ar; eDci?area a Eu#;tate din #ucoa"a
>ntregu%ui cana% ana%. Inci?ia triung=iu%ar; !oate fi eDtin"; de %a #arginea ana%; !Bn; %a
%inia !ectinat;. ,ucoa"a e"te "ecionat; ori?onta% a!%icBnd o "erie de !en"e de
=e#o"ta?;. ,argini%e "u!%i#entare a%e inci?iei !ie%ii treAuie eDci?ate !entru a
#ini#a%i?a de?Co%tarea u%terioar; a cicatrici%or !ie%ii !erinea%e. 5n cana%u% ana% "e %a";@
!entru cBteCa ?i%e@ o #e; "teri%; Ca"e%inat;.
)+3
La ora actua%; "e fo%o"e"c #etode #edico<c=irurgica%e care "e !ot !ractica >n
a#Au%ator@ f;r; ane"te?ie: "c%ero?area =e#oroi?i%or "au %igatura e%a"tic; a ace"tora.
S#*e'0a'ea +e!'i0i*' e"te o !rocedur; !a%eatiC; care !oate fi fo%o"it; >n
trata#entu% =e#oroi?i%or interni. ,etoda e"te contraindicat; >n !re?ena =e#oroi?i%or cu
reacie inf%a#atorie@ a"ociai cu tro#Ao?;@ fi"ur; ana%;@ fi"tu%e !eriana%e@ aAce" !eriana%@
cri!tite@ !a!i%it; "au !ro%a!". Preg;tirea !reo!eratorie "e face cu &ortran".
0o%naCu% e"te ae?at >n decuAit %atera% "tBng@ aCBnd coa!"e%e f%ectate i #e#Aru%
inferior dre!t #ai >n fa; "au e"te ae?at >n !o?iie genu<!ectora%;. Se introduce un
anu"co! i "e inEectea?; o cantitate de ' #% "o%uie "c%ero?ant;@ dea"u!ra =e#oroidu%ui@
"uA #ucoa"; I&ig. +J. Nu "e "c%ero?ea?; decBt #aDi# trei =e#oroi?i !e edin;.
Sc%ero?area "e !oate re!eta du!; o ";!t;#Bn;. Se Ca ine cont de =arta %ocuri%or
"c%ero?ate. De oAicei@ inEectarea nu !roduce durereH dac; acea"ta a!are@ >n"ea#n; fie c;
inEectarea e"te !rea "u!erficia%;@ fie c; e"te a!roa!e de %inia !ectinat;H a!ariia durerii
i#!une o!rirea !rocedurii I*J.
&ig. + < Sc%ero?area
=e#oroi?i%or I)J
&ig. 3 < Trata#entu%
tro#Ao?ei =e#oroida%e: %inia
de inci?ie
&ig. 4 R Trata#entu%
tro#Ao?ei =e#oroida%e:
eCacuare c=eag
Li-at,'a e*a/ti#. a +e!'i0i*' "e !ractic;@ de a"e#enea@ >n a#Au%ator@ f;r;
ane"te?ie@ "uA contro% anu"co!ic@ cu ace%eai contraindicaii ca i "c%ero?area. Se
fo%o"ete un in"tru#ent "!ecia%@ ti! !i"to%@ care "e ada!tea?; %a un a"!iratorH !i"to%u% e"te
!reC;?ut cu un di"!o?itiC care >#!inge nite ine%e "i%iconate !e Aa?a =e#oroidu%ui
a"!irat >n cana%u% !i"to%u%ui. Nu "e a!%ic; #ai #u%t de trei %igaturi !e edin;@ iar
edine%e "unt "!aiate %a interCa% de -<' %uni I(J.
T'ata!ent,* t'!"0ei +e!'ida*e He#oroi?ii eDterni tro#Ao?ai !ot fi
>nde!;rtai cu ane"te?ie %oca%; a!%icat; "uA =e#oroid. Se !ractic; o inci?ie e%i!tic; >n
Euru% =e#oroidu%ui tro#Ao?at i@ !rin co#!re"iune digita%;@ "e eD!ri#; c=eagu% I&ig. 3@
&ig. 4J. Di"ecia A%Bnd; a c=eagu%ui nu !roduce "Bngerare. C=eagu% !oate fi >nde!;rtat i
cu o c=iuret;. Se !oate a!%ica o "utur; cu fir re"orAaAi%.
E*e#t''e0e#ia "uA !rotecia %igaturii cu fir de catgut cro#at tran"fiDiant !rin
Aa?a !edicu%u%ui =e#oroida% "e a!%ic; %a =e#oroi?ii Co%u#inoi@ i?o%ai@ !edicu%ai.
Du!; di%atare ana%; A%Bnd; i !rogre"iC;@ "e eD!%orea?; cana%u% ana% i !ac=ete%e
=e#oroida%e. Se !rinde !ac=etu% =e#oroida% cu o !en"; i "e eD!une !edicu%u% !rin
uoar; traciune. Se trece tran"fiDiant cu acu% un fir de catgut cro#at "au de CicrP%@ "e
%eag; de o !arte i de a%ta a !edicu%u%ui@ a!oi "e eDci?ea?; =e#oroidu% cu
e%ectrocauteru%@ %a *<1 ## de nod.
)+4
Te+ni#a 4i**i-an@4'-an Du!; di%atare ana%; A%Bnd;@ "e re!erea?; cu trei
!en"e !ac=ete%e =e#oroida%e@ "ituate@ de oAicei@ >n trei !uncte: anterior@ !o"terior i !e
"tBnga. Prin traciune@ "e eCidenia?; !edicu%u% =e#oroida% intern. Cu foarfece%e "e
inci?ea?; >n $ !%ica #uco<cutanat; i "e e%iAerea?; #anonu% #uco" !rin "eciunea
aderene%or %a fa"cicu%u% "uAcutanat a% "fincteru%ui eDtern I&ig. -.J.
&ig. -. Te=nica ,i%%igan<,organ: "eciunea !%iu%ui #uco<cutanat >n $I"tBngaJH R e%iAerarea #anonu%ui
#uco" i !ac=etu%ui =e#oroida% !rin "eciunea aderene%or %a fa"cicu%u% "uAcutanat a% "fincteru%ui eDtern
Idrea!taJ I-J
&ig. --. Te=nica ,i%%igan<,organ: %igatura !edicu%u%ui =e#oroida% cu fir de catgut cro#at@ tran"fiDiant
I"tBngaJH "eciunea !ac=etu%ui =e#oroida% Idrea!taJ I-J
Se %igaturea?; tran"fiDiant !edicu%u% =e#oroida%@ "e "ecionea?;@ a!oi "e
"uturea?; !%aga #uco<cutanat; I&ig. --J. Se !rocedea?; identic %a ce%e%a%te #a"e
=e#oroida%e. Se %a"; >n cana%u% ana% o #e; Ca"e%inat;.
O&e'aia Ve'#e/#,@Q+ite+ead@ rea%i?at; a%t;dat; !entru =e#oroi?ii interni >n
coroan;@ cu !ro%a!"@ e"te indicat;@ %a ora actua%;@ din ce >n ce #ai rar I !oate deter#ina
"teno?; "au incontinen; ana%;J. Cere anu#ite condiii: aA"ena tota%; a feno#ene%or
inf%a#atorii@ !reg;tire %oca%; i genera%; !erfect;@ re"!ectarea fa"cicu%u%ui "uAcutanat a%
"fincteru%ui "triat@ "taAi%irea Eudicioa"; a >ntinderii re?eciei !entru a aCea "tof; "uficient;
%a "utura #uco<cutanat;.
Du!; di%ataia ana%;@ "e re!erea?; %inia de inci?ie cu !atru !en"e Soc=er dre!te
a!%icate >n !uncte%e cardina%e@ !e #ucoa";@ %a ' ## >n;untru %iniei #uco<cutanate. Cu
Ai"turiu% Aine a"cuit@ "e Ca efectua o inci?ie circu%ar; %a niCe%u% %iniei #uco<cutanate.
Inci?ia >nce!e !e Eu#;tatea inferioar; a circu#ferinei i "e ter#in; !e cea "u!erioar;.
,ucoa"a inci?at; e"te !rin"; !e fiecare "eg#ent a% cercu%ui cu o !en"; Pean@ interca%at;
>ntre dou; !en"e Soc=er@ care Ca "erCi dre!t tractor. Cu aEutoru% unui Ai"turiu "au a unui
foarfece Aont "e di"ec; #anonu% #uco" >n !%anu% "uA#uco". 5n ti#!u% di"eciei@
)3.
o!eratoru% introduce indeDu% #Binii "tBngi >n cana%u% ana%@ iar aEutoru% >nde!;rtea?;
"fincteru% cu un de!;rt;tor &araAeuf. Se face o =e#o"ta?; #inuioa";. Se "ecionea?; !e
%inia #edian; anterioar; ci%indru% #uco" ana% !urt;tor de =e#oroi?i@ eDteriori?at
intra"fincterian@ a!oi "e trece !ri#u% fir cardina% de catgut cro#at@ de "utur; #uco<
cutanat;. Sutura #uco<cutanat; "e face >n uor ectro!ion a% #ucoa"ei@ !entru a eCita
de"facerea "uturii. Cu foarfece%e "e "ecionea?; #anonu% #uco"@ de "u" >n Eo"@
!rogre"iC@ rea%i?Bnd conco#itent "utura #uco<cutanat;. Ca!ete%e fire%or de "utur; "e
fiDea?; radiar cu !en"e %a cB#!uri@ faci%itBnd a"tfe% efectuarea unei "uturi #uco<cutanate
circu%are. Se %a"; >n cana%u% ana% o #e; Ca"e%inat;.
Sunt rare. Ce% #ai frecCent "e >ntB%nete =e#oragia.
0o%naCu% !ri#ete regi# a%i#entar =idric i #edicaie con"ti!ant; II#odiu#@
o!iu#J !entru (<) ?i%e. Trata#entu% anta%gic e"te i#!ortant I"e !oate a!e%a c=iar %a
Petidin;J. AntiAio!rofi%aDia "e a!%ic; de %a ca? %a ca?. Pan"a#entu% "e "c=i#A; de dou;
ori !e ?i@ du!; "!;%area regiunii !eriana%e cu o "o%uie c;%du; anti"e!tic;. ,ea
Ca"e%inat; "e retrage du!; '<( ?i%e. Du!; )<* ?i%e "e !oate ad#ini"tra u%ei de !arafin;
!entru a faci%ita a!ariia !ri#u%ui "caun. Du!; !ri#u% "caun "e reco#and; ?i%nic A;i de
e?ut.
C!&*i#aii*e in de gree%i%e de indicaie@ de a%egerea #o#entu%ui o!erator i
de eDecuia te=nic;. Co#!%icaii%e i#ediate !o"iAi%e "unt retenia de urin;@ =e#oragia i
tro#Aof%eAita =e#oroida%;. Retenia de urin; !oate "; a!ar; >n !ri#e%e )3 de ore i "e
re?o%C; !rin "ondaE urinar. He#oragia !recoce "au "ecundar;@ =e#atoa#e%e "u!urate
"unt deter#inate de o in"uficient; =e#o"ta?; intrao!eratorie i "unt faCori?ate de terenu%
ane#ic@ di"cra?ic necorectat !reo!erator. Tro#Aof%eAita =e#oroida%; !o"to!eratorie
e"te rar;@ dar !oate !roCoca aAce"e =e!atice@ !i%ef%eAit;.
Co#!%icaii%e tardiCe !ot fi: incontinena ana%;@ "teno?a ana%;@ ectro!ionu%
#ucoa"ei@ recidiCa =e#oroida%;. Incontinena ana%; e"te deter#inat; de %e?area
intrao!eratorie a "finctere%or eDtern i intern. Steno?a ana%; e"te con"ecina de?unirii
"uturii@ care deter#in; retracia #ucoa"ei ana%e coAorBte i a!are du!; o!eraia
O=ite=ead. Ectro!ionu% #ucoa"ei "e datorea?; fie unui eDce" de #ucoa"; coAorBt;@ fie
unei re?ecii eDagerate a tegu#ente%or !eriana%eH deter#in; Fanu"u% u#edG. RecidiCa
=e#oroida%; "e !roduce cBnd re?ecia e"te inco#!%et; "au dac; !er"i"t; "ta?a >n
circu%aia =e#oroida%;.
GIV) SECHELE
Sunt rare i a!ar@ #ai a%e"@ du!; o!eraia O=ite=ead.
Re?u%tate%e "unt@ >n genera% Aune@ iar !rogno"ticu% e"te faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
-. ,andac=e &%. R C=irurgia rectu%ui. Ed. ,edica%;@ 0ucureti -4+-@ !ag. )*-<)+'
'. R;du%e"cu D.@ 0e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ediia a II<a. Ed. ,edica%;@ 0ucureti
-444@ !ag. -44<'()
(. 7inner ,. I.@ Sc=Lart? S. I.@ E%%i" H. R ,aingotY" AAdo#ina% !eration". Tent= Edition. Prentice Ha%%
Internationa%@ Inc.@ -44+@ $o%. II@ !ag. -)(+<-)**
). 7o%%inger R. ,. et a%. R At%a" of Surgica% !eration". SeCent= Edition@ ,cGraL<Hi%% Inc@ -44(@ !ag.
)*1<)*+
)3-
*. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract. $o%. I$ IR. CondonJ. O. 0. Saunder" Co#!anP@
-441@ !g. ((.<()(
)3'
CAPITOLUL GGGIV3 SUPURAII ANO@PERIANALE
I) DE5INIIE
Trata#entu% c=irurgica% a% "u!uraii%or ano<!eriana%e cu!rinde !rocedee%e
c=irurgica%e !rin care "e tratea?; "u!uraii%e acute IaAce"e !eriana%e i !i%onida%eJ i
cronice Ifi"tu%e%e !eriana%e i !i%onida%eJ.
II) ISTORIC
Su!uraii%e ano!eriana%e "unt cuno"cute din antic=itateH Hi!ocrate #enionea?;
fi"tu%oto#ia !rogre"iC; cu "Br#; de argint@ ce rea%i?ea?; o "fincteroto#ie >n #ai #u%i
ti#!i. #are !erioad; de ti#! c=irurgia fi"tu%e%or eDtra"fincteriene !reCedea
re"!ectarea integrit;ii a!aratu%ui "fincterian. 8. Arderne@ >n -14.@ a de"cri" fi"tu%oto#ia
!rin "eciunea !erete%ui fi"tu%ei i %;"area ace"teia de"c=i";. C=iari@ >n -3+3@ eD!%ic;
!rocentu% cre"cut de recidiCe !rin !er"i"tena cri!te%or i a g%ande%or ana%e infectate care
au cau?at fi"tu%a. A"tfe%@ "<a !ro!u" fi"tu%ecto#ia %arg; cu "fincteroto#ie. Pentru a
!reCeni incontinena ana%; du!; "fincteroto#ie@ C=a""aignac I-3*'J@ 0uie@ S#it=
I-331J@ E. [uenu I-33+J !reconi?au eDci?ia fi"tu%ei cu "utur; !er !ri#a#. Cercet;ri%e
anato#ice a%e %ui Arnaud au ar;tat c; "fincteroto#ia !aria%; uni%atera%; %a Ao%naCii cu
fi"tu%e eDtra"fincteriene Eoa"e "au cu fi"tu%e recidiCate@ efectuat; du!; r;cirea !roce"u%ui
inf%a#ator@ d; re?u%tate Aune. 5n fi"tu%e%e eDtra"fincteriene >na%te@ du!; deAridarea i
eDci?ia %arg; a traiecte%or fi"tu%oa"e@ Si%Ce"tri !ro!une "ecionarea %ent; i"c=e#iant; !rin
%igatur; e%a"tic; a "fincteru%ui ana% I*J.
III) ANATO4IE
$e?i Ca!. Cura c=irurgica%; a =e#oroi?i%or.
S!aii%e ce%u%oa"e din Euru% cana%u%ui ana% con"tituie ca%ea de !ro!agare i
de?Co%tare a infecii%or ce !ot ocu!a "!aiu% !eriana% "uAcutanat@ "!aiu% inter"fincterian@
fo"a i"c=iorecta%; i "!aiu% !e%Cirecta%.
S!aiu% ce%u%oconEuctiC !erineo<!e%Cin e"te >#!;rit de #uc=ii ridic;tori ana%i >n
#ai #u%te co#!arti#ente: unu% "u!erior@ con"tituit din dou; "!aii !e%Cirecta%e
"u!erioare "au !e%Ci"uA!eritonea%e@ >ntre !eritoneu i ridic;torii ana%iH un "!aiu
retrorecta%@ af%at >ntre rect i concaCitatea "acrat;H dou; "!aii inferioare@ fo"e%e i"c=io<
recta%e@ de%i#itate #edia% de "fincteru% ana% eDtern i #uc=iu% ridic;tor ana% di"!u"
oA%ic i %atera% de i"c=ion@ aco!erit de #uc=ii oAturatori interni@ fa"cia %or i cana%u%
A%cocN.
&o"e%e i"c=io<recta%e tri#it@ anterior@ dou; !re%ungiri@ care >n"oe"c #uc=iu%
ridic;tor ana% !Bn; %a in"eria "a !uAian;. Tu%Aur;ri%e urinare i !unctu% durero"
"u!ra!uAian@ >ntB%nite >n f%eg#onu% difu? a% fo"ei i"c=io<recta%e@ "unt eD!%icate de
difu?area !roce"u%ui "e!tic !rin inter#ediu% ace"tor !re%ungiri anterioare I-J.
)3(
CAPITOLUL
38
5n cadru% "!aiu%ui ce%u%ar i"c=io<recta% e"te inc%u" "!aiu% !eriana% ,i%%igan@
de%i#itat >n "u" de "e!tu% tran"Cer"@ eD!an"iune a "e!tu%ui inter"fincterian@ >n Eo" de
tegu#ente i de "!aiu% retroana% 0ricN I-J.
O"ie#ti$e*e interCeniei >n aAce"e%e !eriana%e "unt inci?ia cu eCacuarea !uroiu%ui
i contro%u% cicatri?;rii "ecundare !entru a "c;dea nu#;ru% de fi"tu%e !eriana%e.
AiectiCe%e trata#entu%ui c=irurgica% a% fi"tu%e%or !eriana%e "unt eDci?ia
traiectu%ui fi"tu%o" i@ eCentua%@ a cri!tei care a generat<o i !;"trarea continenei
a!aratu%ui "fincterian.
P'in#i&ii*e care treAuie re"!ectate >n trata#entu% fi"tu%e%or !eriana%e "unt:
< eCa%uarea continenei !rin ana#ne?;@ eD!%orarea digita%;@ "finctero#etrie
!entru a !reci?a !reo!erator gradu% de afectare a funciei "fincteriene !rin
!roce"u% de #io?it; i !rin interCenii%e anterioareH
< "e Ca a%ege #o#entu% o!erator o!ti# >n fa?a de r;cire co#!%et; a
!roce"u%ui inf%a#ator ce%u%ar@ #u"cu%ar i #uco"@ >n genera% du!; (<1
%uni de %a interCenia !entru aAce"H
< "e Ca !ractica eDci?ia co#!%et; a traiecte%or fi"tu%oa"e i a funduri%or de "ac
!rin !reci?area to!ografiei fi"tu%ei !rin eDa#en digita% a"ociat cu eD!%orarea
cu "ti%etu% Autonat@ fi"tu%ografie i co%orarea intrao!eratorie a traiectu%ui
fi"tu%o"H
< "e Ca de"co!eri i %oca%i?a orificiu% intern a% fi"tu%ei@ uneori #inu"cu%@ a"cun"
>n fundu% unei cri!te@ i "e Ca eDtir!aH
< fi"tu%ecto#ia treAuie "; fie co#!%et;@ cu!rin?Bnd traiectu% fi"tu%o" i
e"uturi%e !erifi"tu%are #odificate care@ neeDtir!ate@ >#!iedic; !roce"u% de
cicatri?areH
< >n fi"tu%e%e intra"fincteriene i tran""fincteriene Eoa"e e"te !o"iAi%; "eciunea
!aria%; i uni%atera%; a "fincteru%ui neted "au a "fincteru%ui "triat@ care "; nu
de!;ea"c; >n adBnci#e -<' c#H "fincteroto#ia !aria%; nu treAuie rea%i?at;
Ai%atera%@ ci >n "en" radiar@ !er!endicu%ar !e orificiu% ana%@ iar "fincteru% nu
treAuie "; fie inf%a#atH
< "ecionarea co#!%et; a "finctere%or intern i eDtern >n fi"tu%e%e anorecta%e
>na%te "e !oate rea%i?a %ent@ >n #ai #u%i ti#!i@ !rin %igatur; e%a"tic;
i"c=e#iant;@ f;r; a a!are incontinen;H %igatura e%a"tic; i"c=e#iant; !er#ite
de?Co%tarea !roce"u%ui de cicatri?are >n "!ate%e %igaturii@ conco#itent cu
"ecionarea %ent; a fiAre%or #u"cu%are.
Regiunea ano!eriana%; e"te "ediu% unor nu#eroa"e inf%a#aii: infecii tran"#i"e
"eDua%@ Aoa%a $erneui%@ "u!uraii >n cadru% Ao%ii Cro=n@ aAce"e anorecta%e@ fi"tu%e
anorecta%e@ Aoa%a !i%onida%; "acro<coccigan;. Doar u%ti#e%e trei "unt de intere"
c=irurgica%.
0oa%a Cro=n "e !oate >n"oi de aAce"e i fi"tu%e !eriana%e.
AAce"e%e anorecta%e "e traduc !rin durere !er"i"tent; anorecta%;@ uneori !re?ena
%a eDterior a unui aAce" "au !a%!area unei induraii dureroa"e >n cana%u% ana%@ "e#ne
%oca%e i genera%e inf%a#atorii.
AAce"e%e i fi"tu%e%e !eriana%e "unt "trBn" %egate >ntre e%e@ fi"tu%a fiind "ecundar;
aAce"u%ui. AAce"e%e !roCin@ >n 4.Q ca?uri@ din infecia cri!te%or@ !ro!agat; %a g%ande%e
Her#ann i De"fo""e". Infecia "e !oate %i#ita %a o cri!t;@ deter#inBnd cri!tita Itradu";
!rin "en?aie de ar"ur; %a defecaieJ. La anu"co!ie "e con"tat; o !a!i%; =i!ertrofic;@ iar %a
)3)
!re"iune "e eDteriori?ea?; din cri!t; o !ic;tur; de !uroi. Cri!tita !oate retroceda du!;
a!%icarea %oca%; de anti"e!tice "au antiAiotice Ineo#icin;J. Pro!agarea infeciei !rin
cana%e%e g%ande%or Her#ann %a "!aiu% inter"fincterian I*.Q din ca?uriJ i@ de aici@ %a
unu% din "!aii%e !ararecta%e@ duce %a a!ariia aAce"e%or. Sfincteru% intern re!re?int; o
Aarier; i#!ortant; >n ca%ea !ro!ag;rii infeciei. 5n -.Q din ca?uri@ "ur"e%e de infecie
!ot fi re!re?entate de infecia fo%icu%i%or !i%oi "au ai g%ande%or "eAacee@ a %e?iuni%or de
grataE@ a unui =e#ato# !eriana%@ a unei fi"uri@ du!; "c%ero?area =e#oroi?i%or@ infectarea
=e#oroi?i%or !rocideni@ cor!i "tr;ini@ trau#ati"#e. ,icroorgani"#e%e !atogene #ai
frecCent incri#inate "unt@ >n genera%@ a"ociate IE. co%i@ Proteu" Cu%gari"@ "tre!tococi@
"tafi%ococi@ 0acteroide"J. Su!rainfecia cu anaeroAi e"te !o"iAi%; i d; infecii difu?ante
graCe. 0oa%a Cro=n@ =e#o!atii%e i "indroa#e%e de i#unodeficien; faCori?ea?; ace"te
%e?iuni. Pre?ena unui aAce" !eriana% treAuie "; atrag; atenia c%inicianu%ui a"u!ra Ao%i%or
inf%a#atorii a%e inte"tinu%ui@ cu# e"te Aoa%a Cro=n. Ace"te "u!uraii "unt #ai frecCente
%a A;rAai.
5n funcie de %oca%i?are@ aAce"e%e "e !ot de?Co%ta I&ig. -J:
< "uAcutaneo#uco" IaAce" !eriana% %a niCe%u% !ie%ii@ aAce" #argina%@ %a niCe%u%
anoder#u%ui@ aAce" "uA#uco" >n "uA#ucoa"a cana%u%ui ana%JH
< inter"fincterian >n "!aiu% dintre "finctere@ for#ea?; aAce" inter"fincterianH
< %atera%@ traCer"Bnd "fincteru% eDtern >n fo"a i"c=iorecta%;@ for#ea?; aAce"u%
i"c=iorecta%H
< !o"terior@ >n "!aiu% retrorecta%@ for#ea?; aAce"u% retrorecta%H
< >na%t@ fu?ea?; >ntre "finctere i ridic;toru% ana%@ >n "!aiu% !e%Cirecta% i
for#ea?; aAce" !e%Cirecta%.
&ig. - < Loca%i?area aAce"e%or anorecta%e I)J
AAce"e%e >na%te I!e%Cirecta%eJ au tendina "; "e de"c=id; >n rect@ iar ce%e din fo"a
i"c=iorecta%; i regiunea !eriana%; %a !ie%e. AAce"e%e %atera%e !rofunde !ot difu?a
contro%atera% for#Bnd un aAce" F>n !otcoaC;GH ce%e >na%te !ot !erfora ridic;toru% ana% i
aEung >n fo"a i"c=iorecta%; rea%i?Bnd un aAce" F>n Auton de c;#a;G.
Princi!a%u% "i#!to# e"te durerea acut;@ !u%"ati%; >n %oca%i?;ri%e "u!erficia%e@
in"idioa";@ "urd; >n aAce"e%e !rofundeH are caracter continuu@ e"te accentuat; de tu"e@
#er"@ !o?iia >n e?ut@ !oate iradia >n organe%e genita%e i antrenea?; con"ti!aie ref%eD;.
Du!; cBteCa ?i%e de eCo%uie "e >n"oete de feAr; i %eucocito?;.
)3*
Diagno"ticu% "e !reci?ea?; !e Aa?a eDa#enu%ui %oca%. 5n aAce"e%e "u!erficia%e "e
con"tat; o tu#efacie roie@ dureroa"; i f%uctuent; a #arginii ana%e. AAce"e%e !rofunde
"unt greu de de!i"tat@ %a tueu% recta% de"co!erindu<"e o >#!;"tare dureroa";@ rareori
f%uctuent;@ eCideniat; #ai Aine !rin eDa#enu% Aidigita% a% fo"ei i"c=iorecta%e. AAce"e%e
!e%Cirecta%e dau durere aAdo#ina%; "urd;@ Eoa"; i feno#ene "e!tice genera%e.
5n genera%@ aAce"e%e !eriana%e "e eCacuea?; "!ontan "au c=irurgica%.
Co#!%icaii%e "e!tice genera%e "e >ntB%ne"c >n aAce"e%e !e%Cirecta%e neg%iEate.
Su!rainfecia cu anaeroAi duce %a o ce%u%it; necro?ant; eDten"iC; >n "!aii%e Cecine@
graC;@ care antrenea?;@ >n aA"ena tera!iei !ro#!te Iinci?ii %argi@ deAridare@ antiAiotice
"!ecifice cu "!ectru %arg@ oDigenotera!ie =i!erAar;J o #orta%itate ridicat; I).<1.QJ. E"te
foarte i#!ortant a recunoate acea"t; infecie cu caracter !articu%ar: necro?a e"utu%ui
"uAcutanat@ a fa"cii%or i a #uc=i%or !rin "e#ne genera%e de toDicitate i %oca%e
caracteri"tice Ierite#@ ede#@ necro?;@ eCentua%; cre!itaie ga?oa"; i eDten"ie ra!id; %a
di"tan;@ f;r; %i#ite neteJ.
&i"tu%e%e anorecta%e re!re?int; "curgeri !uru%ente cronice dintr<un orificiu
fi"tu%o" !araana% !rin !re?ena unui traiect granu%o#ato" ce "e de"c=ide >n !erineu. 5n 4*
Q din ca?uri fi"tu%e%e anorecta%e "unt "ec=e%e a%e aAce"e%or ana%e. 5ntre !erioada de
inf%a#aie acut; i "tadiu% de fi"tu%; "e de"crie o eta!; inter#ediar; >n care %e?iuni%e nu
"unt "taAi%i?ate >n focaru% inf%a#ator. 5n genera%@ fi"tu%e%e !eriana%e a!ar %a *<1 %uni du!;
un aAce" neg%iEat i netratat c=irurgica% "au tratat incorect Iinci?ie econo#ic;@
nerecunoaterea cri!titei de origine i a fu?ee%or@ tera!ie c=irurgica%; a!%icata tardiCJ.
Du!; caractere%e traiectu%ui fi"tu%o" "e di"ting dou; for#e:
-. fi"tu%a "i#!%; Icu traiect unicJ care !oate fi Ai!o%ar; Icu dou; orificii@ unu% %a
cana%u% anorecta% i a%tu% >n !erineuJ "au oarA; Iun "ingur orificiuJ@ eDtern; Iun "ingur
orificiu eDternJ "au intern; Iun "ingur orificiu intra%u#ina%JH
'. fi"tu%a co#!%eD;@ for#at; dintr<un traiect cu dou; "au #ai #u%te ra#uri@ care
"e de"c=id >n cana%u% anorecta% i >n !erineu !rin dou; "au #ai #u%te orificii. &i"tu%a are
un !unctu% de !%ecare I>n genera% >n cana%u% anorecta%@ %a niCe%u% unei cri!te < orificiu%
!ri#arJ@ un traiect fiAro" direct "au ra#ificat@ c;!tuit de e"ut de granu%aie i un !unct
de eDteriori?are Iorificiu% "ecundarJ.
Du!; regu%a Sa%#on Good"a%%@ fi"tu%e%e care au orificiu% "ecundar IeDternJ "ituat
!o"terior de o %inie tran"Cer"a%; i#aginar; care trece !rin orificiu% ana%@ au orificiu%
!ri#ar >ntr<o cri!t; "ituat; !e %inia #edian; !o"terioar; i au traiect "inuo". Dac;
orificiu% "ecundar e"te "ituat anterior de acea"t; %inie@ atunci orificiu% !ri#ar IinternJ e"te
"ituat >ntr<o cri!t; i#ediat o!u"; orificiu%ui eDtern i are traiect recti%iniu I&ig. 'J.
&ig. ' < Regu%a %ui Good"a%% I(J
)31
5n funcie de !oriunea din "fincteru% eDtern traCer"at; de traiectu% fi"tu%o"@ ParN"
de"crie !atru ti!uri de fi"tu%e@ concordante cu "ediu% i difu?iunea aAce"u%ui !ri#ar I&ig.
(J:
-. &i"tu%e inter"fincteriene I)*QJ ce%e #ai "i#!%e@ care core"!und unui aAce"
#argina% "au inter"fincterian care a fu?at >n "u" "au >n Eo"H traiectu% e"te "ituat >ntre
"fincteru% intern i fa"cicu%u% !rofund a% "fincteru%ui eDtern. EDtre#itatea "u!erioar; "e
af%; %a niCe%u% %iniei !ectinee@ >ntr<o cri!t; "ituat; #edian@ !ara#edian "au %atera%@ iar
eDtre#itatea inferioar; "e de"c=ide >n Cecin;tatea #arginii ana%e. Pot eDi"ta i fi"tu%e
inter"fincteriene oarAe@ interne "au eDterne.
'. &i"tu%e%e tran""fincteriene I(.QJ "unt "ec=e%e a%e aAce"e%or i"c=iorecta%e care
au traCer"at fa"cicu%u% !rofund a% "fincteru%ui intern i "<au de"c=i" >n fo"a i"c=iorecta%;.
rificiu% !rofund e"te "ituat %a niCe%u% %iniei !ectinee@ #ai frecCent !o"terior "au
anterior@ iar orificiu% eDtern "e de"c=ide %a !ie%ea !erineu%ui@ %a oarecare di"tan; de
orificiu% ana%H traiectu% fi"tu%o" "tr;Aate >n >ntregi#e a!aratu% "fincterian >n toat;
gro"i#ea %ui. Traiecte%e fi"tu%oa"e ra#ificate i for#e%e co#!%eDe con"tituie o
caracteri"tic; a ace"tor fi"tu%e.
(. &i"tu%e%e "u!ra"fincteriene I'.QJ ur#ea?; unui aAce" !e%Cirecta% drenat >n Eo"
"!re fo"a i"c=iorecta%;. Traiectu% fi"tu%o" >nconEoar; a!aratu% "fincterian@ traCer"Bnd
ridic;toru% ana% i fo"a i"c=iorecta%;. &i"tu%e%e F>n !otcoaC;G au orificii "ecundare
Ai%atera%e. E%e re?u%t; dintr<un aAce" !o"terior difu?at >n "!aiu% inter"fincterian de o
!arte i de a%ta a %iniei #ediane i !ro!agat !e ca%e tran""fincterian; "!re ce%e dou; fo"e
i"c=iorecta%e.
). &i"tu%e%e eDtra"fincteriene I*QJ >n care orificiu% !ri#ar e"te "ituat %a niCe%u%
rectu%ui@ iar ce% "ecundar %a niCe%u% !ie%ii@ traiectu% fiind >n afara a!aratu%ui "fincterian.
Sunt "ecundare unui trau#ati"#@ infecii !e%Cine "au recta%e.
)3+
&ig. ( < C%a"ificarea fi"tu%e%or !eriana%e IParN"J: inter"fincterian; "i#!%; IAJH inter"fincterian; cu
de"c=idere recta%; "auTi !eriana%; I0JH fi"tu%e inter"fincteriene@ cu eDten"ie eDtrarecta%;@ "ecundare unor
Ao%i !e%Cine ICJH fi"tu%e tran""fincteriene IDJH fi"tu%e "u!ra"fincteriene IEJH fi"tu%e eDtra"fincteriene I&JH
fi"tu%e eDtra"fincteriene "ecundare unor Ao%i anorecta%e "au unor inf%a#aii !e%Cine IGJ I(J
Si#!to#ato%ogia con"t; >ntr<o "curgere !er"i"tent;@ !uru%ent; !rin de"c=i?;tura
unui aAce"@ %oca%i?at; %a niCe%u% #arginii ana%eH !ierderea !uru%ent; e"te@ uneori@ de #ic;
i#!ortan;@ a%teori >n cantitate #ai #are i >n"oit; de e%i#in;ri de ga?e. Ade"ea@ e"te
indi"!en"aAi% !an"a#entu% !er#anent. Ana#ne?a re%eC; "ituaii diferite: < fi"tu%a "<a
in"ta%at du!; de"c=iderea "!ontan; a unei "u!uraii !eriana%e acuteH < fi"tu%a a!are du!;
inci?ia i drenaEu% unui aAce" anorecta%H < fi"tu%a a recidiCat du!; #ai #u%te interCenii
c=irurgica%e.
EDa#enu% oAiectiC "e face >n !o?iie gineco%ogic; "au genu!ectora%;@ cu
regiunea !eriana%; Aine eD!u";. rificiu% cutanat eDtern a% fi"tu%ei "e !re?int; ca o
u%ceraie@ de!re"iune "au !a!u%;@ iar %a co#!re"iune %a"; "; "e "curg; o !ic;tur; de
!uroi. Pot eDi"ta #ai #u%te orificii cutanate@ de o !arte i de a%ta a #arginii ana%e@ de %a
un traiect fi"tu%o" unic "au #u%ti!%u. Direcia "uAcutanat; a traiectu%ui "e !erce!e ca un
cordon indurat "au !rin cateteri?area !rudent; cu un "ti%et Autonat "au cateter. CBnd
cateteru% aEunge >n cana%u% ana%@ e% Ca eCidenia orificiu% intern@ dac; nu@ "e Ca inEecta
aer@ a%Aa"tru de #eti%en "au %i!iodo%@ !entru fi"tu%ografie. 5n fi"tu%e%e co#!%eDe i
recidiCate@ fi"tu%ografia e"te oA%igatorie. La tueu% recta% "e "i#te orificiu% intern a%
fi"tu%ei@ "fincteru% I"tarea %ui funciona%; Ca fi a!reciat; !reo!erator >n toate ca?uri%eJ i
c=iar traiectu% fi"tu%o". Pa%!area duA%; Itueu recta% co#Ainat cu !a%!are !erinea%;J
re%eC; an"a#A%u% #a"ei !erifi"tu%oa"e.
Diagno"ticu% "e !reci?ea?; !rin ana#ne?;@ eDa#en %oca%@ fi"tu%ografie.
Diagno"ticu% diferenia% "e face cu =idro"adenite%e "u!uratiCe@ aAce"e%e "inuoa"e
!i%onida%e@ Ao%i%e granu%o#atoa"e IAoa%a Cro=n@ tuAercu%o?aJ@ co#edoane infectate@
c=i"turi "eAacee infectate i Aarto%inite@ c=i"turi der#oide retrorecta%e@ fi"tu%e
co%o!erinea%e@ fi"tu%e "inuoa"e !o"ttrau#atice "au cor!i "tr;ini@ fi"tu%e uretro!erinea%e.
0oa%a !i%onida%; re!re?int; aAce"e%e cronice "au acute care for#ea?; "inu"uri >n
aria "acro<coccigian;H "e caracteri?ea?; !rin durere@ "en"iAi%itate i induraia regiunii.
0oa%a !i%onida%; e"te o afeciune inf%a#atorie doABndit;@ %oca%i?at; %a niCe%u% anu%ui
interfe"ier@ caracteri?at; !rintr<o reacie inf%a#atorie granu%o#atoa"; de cor! "tr;in Ifir
de !;rJ@ #ai #u%t "au #ai !uin #odificat; de infecia "u!raadaugat;. Ter#enu%
!i%onida% >n"ea#n; FcuiA de !;rG. $indecarea e"te difici%;@ iar recidiCe%e "unt frecCente.
0oa%a a!are du!; de?Co%tarea !uAertar; a !i%o?it;ii@ fiind rar; %a co!ii i ra"a neagr;.
E"te #ai frecCent; %a oferi@ %a "edentari. Se con"ider; c;@ >n ur#a unei igiene
defectuoa"e@ %a niCe%u% anu%ui interfe"ier "e adun; fire de !;r@ "ca#e din %enEerie@
e!ite%ii de"cua#ate care@ datorit; Co%u#u%ui #are a% fe"e%or@ tran"!iraiei aAundente@
#icrotrau#ati"#e%or i u#idit;ii !er#anente a regiunii@ !enetrea?; tegu#ente%e
Cu%neraAi%e. La niCe%u% e"utu%ui ce%u%ar "uAcutanat !re?ena cor!i%or "tr;ini deter#in; o
reacie inf%a#atorie granu%o#atoa";. 5n -.Q din ca?uri "e !oate afir#a originea
congenita%; a Ao%ii.
0oa%a "e !oate !re?enta "uA trei a"!ecte:
< c=i"t !i%onida% I+QJ@ for#aiune de -<( c#@ de con"i"ten; c=i"tic;@ inega%;@
"ituat; >n !%iu% interfe"ier@ #oAi%; !e !%anuri%e !rofunde@ aderent; %a !ie%eH !e
"eciune e"te >nca!"u%at;@ de a"!ect a%A<cenuiu@ %ardaceu@ ra#o%it; centra%@
coninBnd "#ocuri de !;rH
< aAce" acut !i%onida% I'3QJ@ cu taA%ou% c%inic a% unei "u!uraii acute IfeAr;@
fri"on@ durere %oca%; !er#anent;@ inten";@ cu caracter !u%"ati%@ Een; %a #er"@
)33
i#!o"iAi%itatea de a "ta >n e?utH %oca%@ "e con"tat; o for#aiune dureroa";@
f%uctuent;@ aco!erit; de tegu#ente =i!ere#iceH
< fi"tu%; !i%onida%; cronic; I1*QJ@ "ecundar; drenaEu%ui "!ontan "au
c=irurgica% a% unui aAce"@ for#at; dintr<un traiect ra#ificat@ cu !erei
indurai@ care conduce %a o c%oac; !%in; cu fire de !;r i !uroi. ED!%orarea cu
"ti%etu% Autonat !une diagno"ticu%.
Ace"te for#e c%inice "e "ucced@ de oAicei@ >n ordinea !re?entat;@ %a un Ao%naC ce
!re?int; un =aAitu" !i%onida%: !acient roAu"t@ !%etoric@ oAe?@ cu !e%Ci" >ngu"t i an
interfe"ier adBnc@ =i!ertric=o?; I!;r "Br#o"@ a"!ru i creJ@ cu =i!er"ecreia g%ande%or
"eAacee@ "u"ce!tiAi% %a infecii "tafi%ococice.
Diagno"ticu% nu ridic; !roA%e#e datorit; %oca%i?;rii !articu%are i caractere%or
anato#oc%inice #enionate. Diagno"ticu% diferenia% a% c=i"tu%ui !i%onida% "e face cu
tu#ori%e congenita%e a%e regiunii Iteratoa#e i #eningoce%e care >n"oe"c "!ina AifidaJ@
tu#ori o"oa"e Io"teoa#e@ condroa#e@ "arcoa#eJ@ tu#ori neurogene i a%te tu#ori
"u!erficia%e I%i!o#@ c=i"t "eAaceu@ angio#J. AAce"e%e !i%onida%e "e !ot confunda cu
aAce"e%e anorecta%e oAinuite@ cu furuncu%e%e i c=i"turi%e "eAacee infectate. &i"tu%e%e
!i%onida%e Cor fi deo"eAite de ce%e !erinea%e.
Preg;tirea !reo!eratorie nu are nu#ic deo"eAit. 5n "eara dinaintea o!eraiei "e
!oate ad#ini"tra un !urgatiC. Dac; nu eDi"t; o inf%a#aie %oca%; "eCer;@ >n aceeai "ear;
"e !oate face o c%i"#;. 5n di#ineaa o!eraiei regiunea e"te de!i%at; i de?infectat;.
Pentru fi"tu%e%e !eriana%e i !i%onida%e e"te nece"ar; o fi"tu%ografie. AntiAiotera!ia e"te
uti%;.
VII) ANESTEZIE
Se !oate uti%i?a ane/te0ia -ene'a*. cu intuAaie orotra=ea%;. Ane/te0ia
&e'id,'a*. /a, 'a+idian. e"te@ >n genera%@ "ati"f;c;toare. AAce"e%e "u!erficia%e "e
inci?ea?; cu ane"te?ie %oca%;@ iar ce%e !rofunde cu ane"te?ie genera%;.
Pentru aAce"e%e i fi"tu%e%e !eriana%e "e reco#and; ae?area "*na$,*,i >n
!o?iie gineco%ogic;@ cu fe"e%e de!;ind #arginea #e"ei de o!eraie i cu #e#Are%e
inferioare "u"inute !e "u!ori. Pentru aAce"e%e i fi"tu%e%e !i%onida%e "e reco#and;
!o?iia Ao%naCu%ui >n decuAit Centra%@ cu #e#Are%e inferioare >n uoar; aAducie !entru a
eD!une !%iu% interfe"ier.
IG) INSTRU4ENTAR
Se fo%o"ete cutia de in"tru#ente !entru interCenii #iE%ocii. Pentru fi"tu%e #ai
"unt nece"are un "ti%et Autonat@ "ond; cane%at;@ cateter !entru fi"tu%ografie@ c=iurete.
D'ena2,* a"#e/,*,i i/#+i@'e#ta*
Nu treAuie ate!tat; f%uctuena !entru a indica interCenia c=irurgica%;@ ea fiind
rar >ntB%nit; >n ace"te aAce"e. Du!; inci?ie i eCacuarea co%eciei e"te Aine "; "e re!ere?e
!unctu% de !%ecare a% aAce"u%ui Icri!titaJ i "; "e drene?e.
Du!; ce !acientu% e"te ane"te?iat@ "e !ractic; o eDa#inare atent; anu"co!ic; i
c=iar recto"co!ic; !entru a detecta o !ato%ogie a"ociat;. Se !ractic; o inci?ie >n !unctu%
de #aDi#; f%uctuen;@ inci?ie care "e >ndrea!t; radiar "au !ara%e% c;tre anu". Dac;
)34
aAce"u% e"te %oca%i?at dea"u!ra ridic;tori%or ana%i@ inci?ia "e %;rgete radiar !entru a eCita
nerCii i Ca"e%e de "Bnge "au tran"recta% I&ig. )J.
&ig. ) < Cai%e de de"c=idere a aAce"e%or !e%Ci<recta%e Inu#ai %inia !%in;J I*J
Du!; inci?ie i drenaE@ caCitatea e"te eD!%orat; cu indeDu% !entru a ne conCinge
c; drenaEu% e"te co#!%et i c; nu eDi"t; cor!i "tr;ini >n "!aiu% i"c=iorecta%. De oAicei@ nu
eDi"t; o co#unicare cu rectu%. Dac; "e eCidenia?; un a"tfe% de traiect@ ace"ta treAuie
eDci?at. E"te oA%igatorie !re%eCarea de !uroi !entru eDa#enu% Aacterio%ogic i
antiAiogra#;. De"c=iderea aAce"u%ui treAuie "; fie "uficient de %arg; deoarece o caCitate
%arg; drenat; !rintr<o inci?ie #ic; conduce@ de regu%;@ %a in"ta%area unui aAce" cronic i
a unei fi"tu%e !eriana%e.
AAce"e%e !i%onida%e "e inci?ea?; %arg@ "e deAridea?; i "e eCacuea?; co%ecia.
E6#i0ia ,nei fi/t,*e &e'iana*e /i!&*e
Trata#entu% fi"tu%ei !eriana%e e"te eDc%u"iC c=irurgica%. ,o#entu% o!erator Ca fi
a%e" %a *<1 %uni de %a u%ti#u% e!i"od acut@ >n !erioada de "taAi%i?are a fi"tu%ei@ !entru a
eCita "acrificii%e ti"u%are #ari i cicatri?area >ntBr?iat;. EDa#enu% %oca%@ "uA ane"te?ie@
e"te !ri#u% ti#! o!eratorH "e Ca in"ti%a !rin orificiu% eDtern o "o%uie de a%Aa"tru de
#eti%en !entru a %oca%i?a co#unicarea cu %u#enu% ana% i a co%ora traiectu% fi"tu%o" cu
toate ra#ificaii%e "a%e.
5n funcie de Carietatea fi"tu%ei "e Ca recurge %a una dintre ur#;toare%e
interCenii: fi"tu%ecto#ie >n A%oc Io!eraia de e%ecieJH fi"tu%oto#ie cu "fincteroto#ieH
fi"tu%oto#ie I"fincteroto#ieJ %ent; Si%Ce"triH o!eraii co#Ainate i "eriate >n fi"tu%e%e
co#!%eDe. 5n fi"tu%e%e inter"fincteriene "au tran""fincteriene Eoa"e@ fi"tu%ecto#ia "e face
>ntr<un "ingur ti#!. 5n fi"tu%e%e tran""fincteriene >na%te i "u!ra"fincteriene@ o!eraia "e
!ractic; >n #ai #u%i ti#!i !entru a !reCeni incontinenaH >n !ri#u% ti#!@ traiectu% intran a% doi%ea ti#! "e Ca !ractica "fincteroto#ia direct;
"au !rogre"iC; !rin traciune e%a"tic;. fi"tu%; re"tant; #ic; e"te@ >n orice ca?@ de
!referat unei incontinene.
RecidiCe%e a!ar cBnd orificiu% !ri#ar a% fi"tu%ei nu a fo"t eDci?at@ au r;#a" traiecte
re"tante@ o!eraia nu a fo"t radica%; de tea#a incontinenei@ diagno"ticu% a fo"t incorect@
>ngriEirea !o"to!eratorie a fo"t inadecCat;.
,aEoritatea fi"tu%e%or !eriana%e !roCin dintr<o infecie a cri!te%or eDtin"; %a
#u"cu%atura !eriana%; i e"uturi%e !erirecta%e. EDtir!area fi"tu%ei !eriana%e "e face >n
aA"ena aAce"u%ui i >n condiii%e unei "t;ri genera%e Aune a !acientu%ui. E"te foarte
i#!ortant; eD!%orarea corect; a fi"tu%ei i@ #ai a%e"@ a a!aratu%ui "fincterian. Sfincteru%
eDtern "u!erficia% "e !a%!ea?; ca o Aand; care >nconEoar; cana%u% ana% i#ediat "uA !ie%e.
Dea"u!ra Aen?ii "e g;"ete o uoar; de!re"iune R %inia inter"fincterian;@ !unct de re!er
)4.
!entru identificarea ca!;tu%ui ter#ina% a% "fincteru%ui intern. fi"tu%; anterioar; care
intere"ea?; nu#ai e"utu% ce%u%ar "uAcutanat "au !oriunea "u!erficia%; a "fincteru%ui
eDtern !oate fi eDci?at; f;r; !roA%e#e deoarece incontinena nu a!are@ iar ridic;toru%
ana% i "fincteru% eDtern "e #enin intacte. fi"tu%; anterioar; care intere"ea?; >ntreg
"fincteru% eDtern nu !oate fi eDci?at; >ntr<o "ingur; edin; deoarece eDi"t; ri"cu%
incontinenei. Po"terior@ dac; ridic;toru% ana% r;#Bne intact i fi"tu%a intere"ea?; >ntreg
"fincteru% eDtern "e !oate !ractica eDci?ia co#!%et; cu ri"c #ini# de incontinen;. Ce%e
#ai #u%te fi"tu%e !roCin din g%ande%e ana%e de %a Aa?a cri!te%or ,orgagni i aAce"e%e
!;trund >n "fincteru% intern I&ig. *JH infecia "e !ro!ag; >n !%anu% ti"u%ar creat de "e!tu%
fiAro#u"cu%ar a% #u"cu%aturii %ongitudina%e.
&ig. * < Locu% de origine a% aAce"u%ui iniia%
Icri!ta ,orgagniJ I)J
&ig. 1 < &i"tu%oto#ie !rintr<o fi"tu%; !eriana%;
"i#!%; I)J
rificiu% intern a% fi"tu%ei !oate fi dea"u!ra %iniei !ectinate i !oate traCer"a
"fincteru% "au ridic;toru% ana%.
Cana%u% ana% e"te di%atat !rin introducerea de!;rt;toru%ui Tre%at. Se identific;
%inia !ectinat;@ cri!te%e ana%e i orificiu% intern a% fi"tu%ei. Cateteri"#u% cri!te%or "u"!ecte
!oate re%eCa o cri!t; neoAinuit de adBnc;@ !unct de !%ecare a% fi"tu%ei.
Sunt ca?uri >n care nu eDi"t; o co#unicare direct; >ntre fi"tu%; i cana%u% ana%.
Du!; ce a fo"t identificat orificiu% intern a% fi"tu%ei "i#!%e@ "e introduce un cateter >n
orificiu% eDtern@ care Ca fi orientat c;tre orificiu% intern. Se !oate inEecta a%Aa"tru de
#eti%en !entru a co%ora traiectu%. EDci?ia "e !oate face !e o "ond; cane%at; I&ig. 1@ &ig.
+J. ,argini%e traiectu%ui "unt eDci?ate !rin %;rgirea inci?iei. E"te nece"ar; %;rgirea
inci?iei din Euru% orificiu%ui intern. Traiectu% treAuie %;"at de"c=i" "au@ >n ca?u% fi"tu%ei
"i#!%e@ neinfectate@ du!; eDci?ia traiectu%ui "e !oate >ncerca "utura !er !ri#a# I&ig. 3J.
)4-

&ig. + < &i"tu%oto#ie !entru fi"tu%;
intra"fincterian; I)J
&ig. 3 R &i"tu%ecto#ie I)J
E6#i0ia fi/t,*e*' &e'iana*e #!&*e6e B5i-) C( 5i-) :0D
rificiu% intern a% fi"tu%ei e"te identificat i >n ace"ta "e introduce o "ond;
cane%at; curAat;H unu% din orificii%e eDterne e"te cateteri?at i co%orat cu a%Aa"tru de
#eti%en@ a!oi "e introduce o "ond; cane%at; !e care "e eDci?ea?; traiectu% cBt #ai #u%t
!o"iAi%.
&ig. 4 < &i"tu%ecto#ie co#!%eD;@ cu "eciunea !aria%; a "fincteru%ui eDtern I)J
De oAicei@ traiectu% fi"tu%o" e"te cateteri?at !e o di"tan; "curt;. Se eDtir!;
granu%aii%e din Euru% traiectu%ui %;"Bnd >n Eur e"ut curat. Doar >ntr<un "ingur !unct Ca
r;#Bne e"utu% de granu%aie care #arc=ea?; continuarea traiectu%ui. 5n ace"t !unct
traiectu% e"te cateteri?at din nou cu "onda cane%at; "au cu un cateter #ai gro" !entru a
identifica direcia eDact; i !e !oriunea cateteri?at; "e eDci?ea?; traiectu% fi"tu%o" i
e"utu% de granu%aie. Toate traiecte%e "u!erficia%e "unt cateteri?ate@ eDci?ate >nainte de a
rea%i?a di"ecia "fincteru%ui. De oAicei@ "e g;"ete un "ingur orificiu intern. Ca i %a
fi"tu%a "i#!%;@ treAuie eDci?at; !a!i%ita "au g%anda ana%; din Euru% orificiu%ui intern.
Sfincteru% !oate fi "ecionat %atera% "au !o"terior oAinBnd un e"ut curat %a niCe%u%
traiectu%ui care traCer"ea?; "fincteru%.
!eraia "e !oate !ractica >n #ai #u%i ti#!i eCitBnd re?ecia "fincteru% "au
"utura "a. Deci?ia de a efectua o o!eraie >n doi ti#!i de!inde de !rofun?i#ea
traiectu%ui %a niCe%u% "fincteru%ui i@ #ai !uin@ de traiecte%e "u!erficia%e co#!%eDe. CBnd
fi"tu%a "e g;"ete dea"u!ra %iniei !ectinate@ "e reco#and; interCenia >n doi ti#!i. Se
efectuea?; di"ecia cauda% de "fincteru% eDtern i "e eDtir!; traiectu% fi"tu%o" !Bn; %a
)4'
niCe%u% #uc=iu%ui@ care r;#Bne intact. Se trece un fir de #;ta"e !rin traiectu% fi"tu%o" i
"e %eag; a"tfe% >ncBt "; acione?e ca un "eton rea%i?Bndu<"e o "fincteroto#ie e%a"tic;.
Acea"ta !er#ite for#area unui e"ut de granu%aie >nainte ca "fincteru% "; fie
"ecionat co#!%et. Incontinena nu "e datorea?; "ecion;rii "fincteru%ui@ ci retraciei
ace"tuia i >n%ocuirii "a%e cu e"ut cicatricea%. 5n a% doi%ea ti#!@ efectuat du!; cBteCa
";!t;#Bni@ "e trece un cateter de<a %ungu% firu%ui i "e "ecionea?; "fincteru%. 2e"utu% de
granu%aie e"te de"tu% de fer# >n Euru% !%;gii@ a"tfe% >ncBt "eciunea #uc=iu%ui nu "e Ca
>n"oi de retracie.
!eraia >n doi ti#!i "e !ractic;@ de a"e#enea@ i >n ca?u% fi"tu%ei "i#!%e@ a% c;rei
traiect de!;ete niCe%u% "u!erior a% !oriunii !rofunde a "fincteru%ui eDtern >n !artea
anterioar; "au a ridic;toru%ui ana% >n !artea !o"terioar; I&ig. -.J.
&ig. -. < &i"tu%ecto#ie >n doi ti#!i cu "eciunea "fincteru%ui eDtern@ !rin %igatur; e%a"tic; I)J
Du!; eDci?ia traiectu%ui@ "e %a"; >n !%ag; o #e; "teri%; cu u%ei Ca"e%inat.
E6#i0ia #+i/t,'i*' &i*nida*e
C=i"turi%e i "inu"uri%e !i%onida%e Cor fi eDci?ate co#!%et. AAce"e%e !i%onida%e
Cor fi inci?ate i drenate@ iar du!; "tingerea e!i"odu%ui acut "e Ca !ractica eDci?ia
co#!%et;.
Pentru interCenie@ !acientu% e"te ae?at >n decuAit Centra%@ !e #a"a de o!eraie
ru!t; %a #iE%oc. Pentru o #ai Aun; eD!unere a "inu"u%ui !i%onida%@ "e !rind dou; Aen?i
ade?iCe >n regiunea fe"ier;@ %a -. c# de %inia #edian;@ care "e fiDea?; a!oi !e #a";
I&ig. --J.

&ig. -- < Ae?area Ao%naCu%ui !entru eDci?ia Ao%ii !i%onida%e I)J

Se !ractic; o inci?ie oCoida%; >n Euru% "inu"u%ui@ %a - c# >n Euru% c=i"tu%ui. Se
a!%ic; o !en"; !e ung=iu% "u!erior a% !ie%ii care Ca fi >nde!;rtat; eDci?Bnd c=i"tu%
!i%onida% >n A%oc cu e"utu% ce%u%ar "uAcutanat.
Se Ca !roteEa fa"cia !rofund;. Se a"igur; o =e#o"ta?; !erfect; !rin
e%ectrocoagu%are. 5n ung=iu% inferior a% inci?iei "e g;"e"c@ de oAicei@ dou; Ca"e care
treAuie %igaturate. P%aga "e "!a%; cu "er Aetadinat@ iar dac; c=i"tu% e"te neco#!%icat "e
"uturea?; !er !ri#a#. E"te i#!ortant de a e%i#ina "!aiu% #ort@ de aceea "e !refer;
)4(
fire%e >n U trecute %a - c# de #arginea !%;gii@ care !rind e"utu% "uAcutanat i fa"cia
!rofund; I&ig. -'J.
&ig. -' < EDci?ia c=i"tu%ui !i%onida% i trecerea fire%or de "utur; >n FUG I)J
Ace"te fire a!ro!ie #argini%e !ie%ii i de"fiinea?; "!aiu% #ort. Se a!%ic; un
!an"a#ent co#!re"iC. &ire%e "e "cot du!; -.<-) ?i%e. Po"to!erator@ "e Ca eCita
conta#inarea !%;gii i #oAi%i?area !recoce. Pan"a#entu% e"te "u!raCeg=eat ?i%nic.
$ariante%e te=nice au fo"t de"cri"e !entru fiecare "uAca!ito% %a te=nica
re"!ectiC;.
Sunt rare. Se !ot !roduce =e#oragii uor contro%aAi%e i %e?iuni "fincteriene.
In-'i2i'i*e !o"to!eratorii "unt foarte i#!ortante >n ca?u% drenaEu%ui aAce"e%or
!eriana%e. Pan"a#ente%e ?i%nice i A;i%e de e?ut reduc inf%a#aia i gr;Ae"c Cindecarea.
Pan"a#ente%e treAuie "; a"igure Cindecarea din !rofun?i#e "!re "u!rafa;H "unt %a fe% de
i#!ortante ca o!eraia >n "ine. Du!; un aAce" !eriana% inci?at "au drenat "!ontan@ >n
*.Q din ca?uri Cindecarea "e rea%i?ea?; cu !reu% unei fi"tu%e !eriana%e. Po"to!erator@ "e
reco#and; regi# =idric i #edicaie care "; >ntBr?ie defecaia. 0o%naCu% treAuie aCi?at
c; aAce"u% "e Ca Cindeca cu !reu% unei fi"tu%e !eriana%e.
5n ca?u% fi"tu%e%or !eriana%e eDci?ate@ !an"a#entu% "e #enine )3 de ore@ du!;
care e"te "c=i#Aat ?i%nic #eBnd traiectu% din !rofun?i#e "!re "u!rafa;. Pan"a#ente%e
!o"to!eratorii atente@ cu >nde!;rtarea detritu"uri%or i a cru"te%or de !e "u!rafaa !%;gii
Cor a"igura de?Co%tarea unor granu%aii ";n;toa"e. Rea%i?area !an"a#entu%ui e"te foarte
i#!ortant;@ !oate #ai i#!ortant; ca o!eraia@ deoarece c%oa?onarea i defecte%e de
cicatri?are duc %a recidiC;. Cicatri?area "e rea%i?ea?;@ >n #edie@ du!; dou; ";!t;#Bni.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii "unt rare: =e#oragii@ !er"i"tena unor !ungi
!uru%ente@ cicatri?are >ntBr?iat; i@ #ai a%e"@ recidiCe%e.
Gangrena !erinea%; eDten"iC; !oate fi o co#!%icaie !o"to!eratorie "au o
co#!%icaie a unei infecii ano!eriana%e neo!erate. Sur"a e"te@ de oAicei@ un f%eg#on
care eCo%uea?; >n "!aiu >nc=i"@ cu ger#eni anaeroAi. Te#!ori?area diagno"ticu%ui i a
interCeniei faCori?ea?; !rogre"ia !roce"u%ui "e!tic. Infecia "e !ro!ag; ra!id !rin
)4)
!%anuri%e fa"cia%e rea%i?Bnd fa"ceita necro?ant;. Diagno"ticu% "e i#!une >n faa
gangrenei !eriana%e eDten"iCe@ cu a%terarea "t;rii genera%e. Se i#!une de"c=iderea %arg;
a "!aii%or afectate@ eDci?ia e"uturi%or necro?ate@ drenaE %arg@ antiAiotera!ie
Icefa%o"!orine@ ,etronida?o%J.
Incontinena ana%; tran?itorie !oate ur#a unei "fincteroto#ii interne i durea?;
'<( ";!t;#Bni. 0o%naCii treAuie >nC;ai "; acce!te te#!orar acea"t; infir#itate i ";<i
reeduce funcia "fincterian; !rin contracii rit#ice Co%untare a%e #u"cu%aturii !%aneu%ui
!e%Cin.
GIV) SECHELE
Ce%e #ai i#!ortante "ec=e%e "unt recidiCe%e i incontinena ana%;.
Cau?e%e 'e#idi$e*' "unt re!re?entate de: < eDtir!area inco#!%et; a traiectu%ui
fi"tu%o"@ ade"ea #u%ti!%u@ greu de de"co!erit "au de ur#;rit >n co#!%eDitatea anato#ic;
a di"!o?itiCu%ui ano"fincterian i a "!aiu%ui ce%u%ar !eriana%H < %;"area !e %oc a %e?iunii
cau?a%e Icri!tit;@ !a!i%it;JH < tea#a neEu"tificat; de a "eciona !aria% "fincteru% "triat "au
neted >n fi"tu%e%e Eoa"e "au de a "eciona %ent tota% "fincteru% !rin %igatur; i"c=e#iant; >n
doi ti#!i I(J.
In#ntinena ana*. duraAi%; a!are du!; eDci?ii #ai #u%t "au #ai !uin >ntin"e
a%e ine%e%or #u"cu%are@ >n cur"u% interCenii%or re!etate !entru fi"tu%e recidiCate. E"te #ai
uor "; !reCii decBt "; trate?i acea"t; %e?iune@ fa!t care "uA%inia?; i#!ortana
#o#entu%ui i a te=nicii !ri#ei o!eraii. Ca #o#ent@ interCenia !ri#ar; Ca fi !recoce
!entru a nu !er#ite fi"tu%ei "; deCin; co#!%eD; !rin !rogre"ia i ra#ificarea ei >n
a!aratu% "fincterian. Ca te=nic;@ !ri#a o!eraie Ca fi eDecutat; corect@ atBt !entru
co%ecia iniia%; I!entru a !reCeni for#area fi"tu%eiJ@ cBt i !entru fi"tu%; I!entru a
!reCeni recidiCaJ. InterCenia re!aratorie e"te indicat; cBnd incontinena e"te "eCer; i
co#!%et; !entru #aterii i ga?e. AiectiCu% interCeniei con"t; >n refacerea ine%u%ui
"fincterian !rin de"co!erirea i "utura ca!ete%or "a%e.
Trata#entu% c=irurgica% a% fi"tu%e%or !eriana%e "e >n"oete de un !rocent de
recidiCe@ reinterCenii%e !utBnd antrena une%e "ec=e%e. Progno"ticu% e"te@ >n genera%@
faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
-. ,andac=e &%. R C=irurgia rectu%ui. Ed. ,edica%;@ 0ucureti -4+-@ !ag. )44<*-.
'. R;du%e"cu D.@ 0e%uic; L. R Caiete de c=irurgie !ractic;. $o%. II@ Ediia a II<a. Ed. ,edica%;@ 0ucureti
-444@ !ag. '-.<''(
(. 7inner ,. I.@ Sc=Lart? S. I.@ E%%i" H. R ,aingotY" AAdo#ina% !eration". Tent= Edition. Prentice Ha%%
Internationa%@ Inc.@ -44+@ $o%. II@ !ag. -)(+<-)*)
). 7o%%inger R. ,. et a%. R At%a" of Surgica% !eration". SeCent= Edition@ ,cGraL<Hi%% Inc@ -44(@ !ag.
)*3<)1(
*. 7uide#a G. D. R SurgerP of t=e A%i#entarP Tract. $o%. I$ IR. CondonJ. O. 0. Saunder" Co#!anP@
-441@ !g. ())<(*)
)4*
CAPITOLUL GGGV3 SI4PATECTO4IA LO4?ARF
I) DE5INIIE
Si#!atecto#ia %o#Aar; re!re?int; interCenia !rin care "e eDtir!; %anu% "i#!atic
%o#Aar I"eciune cu eDci?ia a doi "au #ai #u%i gang%ioniJ.
II) ISTORIC
Pri#e%e "tudii anato#ice a"u!ra "i#!aticu%ui %o#Aar a!arin %ui To#a Ione"cu@
>nc; din -4'.. Pri#e%e interCenii au fo"t rea%i?ate de RoP%e i Hunter@ >n -4')@ !entru
!ara%i?ii "!a"tice. Tot >n -4')@ Leric=e i Oert=ei#er au !ro!u" "ecionarea ra#uri%or
co#unicante >n tu%Aur;ri Ca"o#otorii i trofice a%e #e#Are%or inferioare. 8u%io Die?@ >n
-4')@ a!oi Ad"on@ >n -4'*@ !ro!un re?ecia "i#!aticu%ui %o#Aar !e ca%e tran"!eritonea%;
!entru Aoa%a RaPnaud. Leric=e i &ontaine au de"cri" o te=nic; "!ecia%; !entru aA%aia
!ri#u%ui gang%ion %o#Aar. 5n -4((@ Danie%o!o%u de"crie "i#!atecto#ia
inter%o#Ao"acrat;@ care con"t; >n "eciunea cordonu%ui "i#!atic dea"u!ra
!ro#ontoriu%ui. R. &ontaine !reci?ea?; niCe%uri%e %a care "e rea%i?ea?; diCer"e%e
"i#!atecto#ii: "i#!atecto#ia dor"o%o#Aar; T
--
R L
(
@ %o#Aar; >na%t; L
-
R L
)
@ %o#Aar;
Eoa"; L
'
R L
)
@ inter%o#Ao"a"crat; I'J.
III) ANATO4IE
Lan,* /i!&ati# *!"a' continu; "i#!aticu% toracic@ care traCer"ea?;
diafrag#u%@ >n "!aiu% dintre !i%ieru% eDtern i in"erii%e !"oa"u%ui@ #ergBnd !e faa
antero%atera%; a cor!i%or CerteAra%i !Bn; %a !ro#ontoriu@ de unde "e continu; cu
"i#!aticu% "acrat.
Si#!aticu% %o#Aar e"te a%c;tuit din ) gang%ioni fu"ifor#i@ cordoane inter#ediare@
ra#uri co#unicante i ra#uri eferente. $o%u#u% gang%ioni%or e"te CariaAi%. Pri#u%
gang%ion %o#Aar e"te incon"tant@ #ic@ ade"ea fu?ionat cu a% -'<%ea gang%ion dor"a%@
foarte "u" "ituat@ a!roa!e >n gro"i#ea "tB%!i%or diafrag#atici. Gang%ionii a% '<%ea i a% (<
%ea@ #ai Co%u#inoi@ "unt "ituai >n dre!tu% CerteAre%or core"!un?;toare. A% )<%ea
gang%ion e"te incon"tant i "e af%; "uA i%iaca !ri#itiC;. A% *<%ea gang%ion %o#Aar e"te
#a"cat de Ca"e%e i%iace !ri#itiCe i e"te@ ade"ea@ fu?ionat cu !recedentu%. Se >ntB%ne"c
diCer"e Cariante i nu >ntotdeauna eDi"t; o "i#etrie !erfect; >ntre ce%e dou; !;ri.
Lungi#ea "i#!aticu%ui %o#Aar e"te de circa -3 c#. Lanu% "i#!atic de"crie o curA;
conCeD; anterior@ fiind ataat %a faa antero%atera%; a cor!i%or CerteAra%i@ >n !artea
inferioar; deCenind anteriori@ in"inuBndu<"e "uA Ca"e%e #ari. Rareori e"te !%eDifor#@ cu
un cordon nerCo"@ uneori duA%u "au tri!%u "!re Aa?;.
Lanu% "i#!atic are ra!orturi cu faa antero%atera%; a cor!i%or CerteAra%i@ %a '<*
## %atera% de arcade%e !"oa"u%ui@ care %a"; %oc de trecere !entru ra#uri%e co#unicante.
,arginea intern; Cine >n contact %a drea!ta cu Cena caC; inferioar; i %a "tBnga cu aorta.
,ai Eo"@ %anu% "i#!atic "e angaEea?; "uA Ca"e%e i%iace !ri#itiCe@ !entru a "e fiDa !e faa
anterioar; a "acru%ui@ unde "e continu; cu "i#!aticu% "acrat. 5n genera%@ "e !roiectea?; !e
)41
CAPITOLUL
37
CerteAre "au di"cu% o#o%og. La di"tan;@ "i#!aticu% %o#Aar core"!unde: anterior cu
trunc=iu% ce%iac@ artera #e?enteric; "u!erioar;@ artera i Cena rena%;@ Ca"e%e genita%e@
artera #e?enteric; inferioar;@ Ca"e%e i%iace !ri#itiCeH !o"terior cu arcade%e !"oa"u%uiH
intern cu "u!rarena%e%e@ rinic=iu%@ ureteru%@ !"oa"u%@ nerCu% genito<crura%.
D; ra#uri o"teo#u"cu%are@ co#i"ura%e@ Ca"cu%are Icare #erg !e artere%e
%o#AareJ@ Ci"cera%e Icare for#ea?; nerCu% "!%an=nic !e%Cin i %a#a !re"acrat;J@
co#unicante.
5n !ractic;@ de oAicei "e re?ec; gang%ionii ' i ( %o#Aari@ >#!reun; cu ra#uri%e %or@ ceea
ce antrenea?; o Ca"odi%ataie a #e#Aru%ui inferior core"!un?;tor@ care "e in"ta%ea?;
i#ediat i e"te de durat;.
O"ie#ti$,* !rinci!a% a% interCeniei e"te eDtir!area %anu%ui "i#!atic %o#Aar cu
gang%ionii '@ ( i ). Si#!atecto#ia are efecte =i!ere#iante !rin de"c=iderea anuri%or
arterio<Cenoa"e@ cu creterea te#!eraturii cutanate@ duce %a !ierderea ref%eDe%or
Ca"o#otor i "udori!ar i !oate faCori?a@ rari"i#@ agraCarea unor %e?iuni trofice !rin
redi"triAuirea f%uDu%ui "anguin "!re regiuni%e cu re?i"ten; Ca"cu%ar; #ai "c;?ut; I?one%e
!erifericeJ cu gangren; !aradoDa%;H !oate antrena i tu%Aur;ri de dina#ic; "eDua%; dac;
"e re?ec; gang%ionii L- Ai%atera%.
Prin#i!ii%e interCeniei "unt:
"i#!atecto#ia %o#Aar; >ntreru!e ca%ea ref%eDe%or Ca"ocon"trinctoare cu !unct de
!%ecare >n centrii Ca"o#otori centra%i deter#inBnd Ca"odi%ataie !ara%itic; a
#e#Aru%ui inferior re"!ectiCH "i#!atecto#ia e"te cea #ai Cec=e o!eraie
=i!ere#iant;H !entru rea%i?area ace"tui "co! e"te nece"ar; nu nu#ai >ntreru!erea
%anu%ui "i#!atic@ ci eDtir!area %ui a!roa!e >n >ntregi#eH
>ntreru!e ca%ea ref%eDe%or dureroa"e nocice!tiCe din focaru% %e?iona% !eriferic i
#odific; troficitatea #e#Are%or inferioare !rintr<o irigaie i oDigenare #ai
Aun;H !entru a Cerifica dac; ace"te efecte "e in"ta%ea?; !o"to!erator@ e"te nece"ar
ca !reo!erator "; "e efectue?e o "i#!atecto#ie c=i#ic; !rin infi%traia
"i#!aticu%ui %o#Aar cu noCocain;H
e"te nece"ar; o Aun; "e%ecie a !acieni%or deoarece %a Ao%naCii cu a%ter;ri
!arieta%e Ca"cu%are aCan"ate efectu% Ca"odi%atator nu "e #ai !roduce i c=iar
!oate a!are un efect !aradoDa%H
"i#!atecto#ia %o#Aar; re!re?int; o "ecCen; a unui co#!%eD tera!eutic #edico<
c=irurgica%.
Indi#aii*e "i#!atecto#iei %o#Aare "unt #u%t #ai re"trBn"e decBt >n trecut:
A. C=irurgia Ca"o#otricit;ii
tro#Aangeita oA%iterant; ti! 0uerger >n "tadii%e !recoceH
arterita oA%iterant; atero"c%erotic; IcBnd c=irurgia de reCa"cu%ari?are nu e"te
!o"iAi%; "au ca interCenie co#!%e#entar;@ !re%ungind Ciaa unui AP<!a""JH
"indroa#e Ca"o#otorii de ti! RaPnaud@ acrociano?a@ eritro#e%a%giaH
i"c=e#ica cronic; !o"ttrau#atic; "au !o"te#Ao%ic;H
%e?iuni Ca"o#otorii du!; deger;turiH
ede#e !o"tf%eAitice:
0. C=irurgia durerii
Aonturi dureroa"e du!; a#!utaie@ cau?a%gii.
)4+
C. A%te afeciuni: Aoa%a Litt%e@ =i!er=idro?a@ u%cere cronice de ga#A; i !%antare@
o"teo!oro?a =i!era%gic;@ !o"ttrau#atic; "au !o"tinfecioa";@ %iCido reticu%ari".
Rut=erford de"crie indicaii%e a"tfe% I1J:
c%audicaie inter#itent;@
cau?a%gii "au ref%eDe >n di"trofii%e "i#!atice@
=i!er=idro?;@
%e?iuni u%ceratiCe "ecretante !entru a "c;dea ri"cu% infecii%or "ecundare@
%iCido reticu%ari"@
tu%Aur;ri Ca"o"!a"tice@
recu!erarea a#!utaii%or Eoa"e@
!roteEarea ana"to#o?e%or arteria%e cu f%uD "c;?ut@
"ti#u%area a!ariiei i de?Co%tarea circu%aiei co%atera%e@
"a%Carea #e#Aru%ui cu dureri i"c=e#ice de re!au"@
u%cere i"c=e#ice "au gangrenoa"e.
Cnt'aindi#aii*e "unt genera%e Ideter#inate de CBr"t;@ tare a"ociate@ "tarea
genera%;J i "!ecia%e I!u"ee eCo%utiCe a%e arterite%or@ arterite diaAetice@ "!a"#e iritatiCe
ce >ntrein Ca"ocon"tricia@ arterite >n fa?a de gangren;@ cu tu%Aur;ri trofice aCan"ateJ.
A%te contraindicaii "unt "iringo#ie%ia i !ara!%egia "!a"tic; I*J.
Pre"u!une o !reg;tire co#un; ca !entru orice interCenie c=irurgica%; #aEor;
IeD!%orarea co#!%et; a Ao%naCu%uiJ i o !reg;tire "!ecific;@ care inc%ude:
re!au" fi?ic@ !entru reducerea "o%icit;ri%or Ca"cu%are i a con"u#u%ui de oDigen %a
niCe%u% e"uturi%orH acea"t; #;"ur; !oate a#e%iora !u"eu% de arterit;H
trata#ent Ca"odi%atatorH
eD!%orare Ca"cu%ar; IarteriografieJH
>n ca?uri "e%ecionate@ infi%traii %o#Aare cu noCocain; Ite"t tera!euticJ.
Se au@ de a"e#enea@ >n Cedere reec=i%iArarea genera%; Icorectarea deficiene%or
cardiore"!iratorii@ =e!atice@ !roteiceJ i %oca%;@ "edarea@ c%i"#area@ antiAio!rofi%aDia.
VII) ANESTEZIE@
Se !refer; ane/te0ia -ene'a*. deoarece confer; toate aCantaEe%e unei ane"te?ii
de ca%itate. &o%o"irea ageni%or =a%ogeni i a #iore%aDante%or a#e%iorea?; confortu%
c=irurgica%. 5n ca?uri "e%ecionate "e !oate !ractica ane"te?ia !eridura%;. Ane"te?ia
ra=idian; deter#in; =i!erten"iune@ #otiC !entru care e"te contraindicat; %a arteritici.
VIII) INSTRU4ENTAR
Inc%ude@ !e %Bng; in"tru#entaru% co#un !entru o interCenii%e c=irurgica%e #ari@
o tru"; "!ecia%; cu Ca%Ce aAdo#ina%e %ate i adBnci@ !en"e di"ectoare fine etc.
E"te diferit >n funcie de ca%ea de aAord fo%o"it;.
5n aAordu% anterior i antero%atera%@ "*na$,* e"te ae?at >n decuAit dor"a% "au
uor rotat "!re !artea o!u";. C+i','-,* "t; de !artea %anu%ui gang%ionar ce ur#ea?; a fi
eDtir!at@ cu aEutoare%e >n faa "a.
Si!&ate#t!ia *!"a'. &e #a*e ante'*ate'a*. e6t'a&e'itnea*.
)43
0o%naCu% e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu !artea de o!erat >n "u"@ uor ca#Arat
!rintr<un "u!ort dor"o<%o#AarH Arau% de !artea o!eraiei e"te ae?at >n f%eDie !e un
"u!ortH coa!"a de !artea o!erat; e"te >n uoar; f%eDie !e Aa?in@ iar ga#Aa >n uoar;
f%eDie !e coa!";.
In#i0ia Le'i#+e@5ntaine !ornete de %a eDtre#itatea anterioar; a coa"tei a --<
a@ de"cinde !rintr<o curA; accentuat; "!re "!ina i%iac; antero<"u!erioar;@ %a ) c# de
acea"ta@ a!oi "e >ndrea!t; >n Eo"@ "!re cana%u% ing=ina%@ o!rindu<"e %a ( c# dea"u!ra
arcadei crura%e i %a ( c# de #arginea dre!tu%ui aAdo#ina%.
Ur#ea?; /e#i,nea &*an,*,i !,/#,*a'@ care i#!%ic; inci?ia a!oneCro?ei
#are%ui oA%ic de<a %ungu% fiAre%or "a%e@ di"ocierea #icu%ui oA%ic@ tran"Cer"u%ui i a fa"ciei
tran"Cer"a%i"@ care de"c=ide "!aiu% retro!eritonea%.
De#*a'ea 'et'&e'itnea*. "e efectuea?; cu o co#!re";@ #ergBnd "!re
>n;untru@ >nce!Bnd de %a niCe%u% !"oa"u%ui@ #enaEBnd nerCu% genito<crura% i ridicBnd
ureteru% odat; cu !eritoneu%. A!ar iniia% Ca"e%e i%iace@ a!oi@ du!; e%iAerarea "acu%ui
!eritonea% de !erete%e !o"terior@ "e #ontea?; dou; Ca%Ce < una >n ung=iu% "u!erior@ care
ridic; gr;"i#ea !erirena%;@ cea%a%t; >n ung=iu% intern@ care ridic; !eritoneu% i ureteru%.
De/#&e'i'ea *an,*,i /i!&ati# "e rea%i?ea?; !e !%anu% o"o"@ !e fee%e
antero%atera%e a%e cor!i%or CerteAra%i@ >n;untru% arcade%or !"oa"u%ui@ "uA Ca"e I&ig. -J.
&ig. - < De"co!erirea "i#!aticu%ui %o#Aar >n anu% for#at de #uc=iu% !"oa" i co%oana CerteAra%;@
rec%inBnd >n;untru Cena caC; inferioar; I)J
E"te #ai uor "; c;ut;# %anu% "i#!atic #ai Eo"@ %a niCe%u% L
(
<L
)
@ unde "e !oate
!a%!a@ du!; care "e identific; !oriunea %ui "u!erioar;. Pe drea!ta@ "e deco%ea?; Cena
caC; inferioar; i "e de!;rtea?; cu atenie. dat; identificat %anu% "i#!atic@ "e >ncarc;
!e croet@ "e "ecionea?; ra#uri%e co#unicante i %anu% !Bn; %a L
'
@ i?o%Bnd gang%ion cu
gang%ion@ cu atenie !entru a nu %e?a Ca"e%e %o#Aare.
Se#i,nea *an,*,i "e !ractic; de %a a% '<%ea gang%ion@ >n !artea "u!erioar;@ i
"uA a% )<%ea@ >n !artea inferioar;. ,ai uor e"te "; "e "ecione?e #ai >ntBi toate ra#uri%e
interne i co#unicante@ du!; care "e "ecionea?; trunc=iu% dea"u!ra ce%ui de<a% '<%ea
gang%ion@ "e >nc%in; >n "u" "au >n Eo"@ dac; nu >#!iedic; Creo Cen; %o#Aar; i "e
"ecionea?; trunc=iu% "uA a% )<%ea gang%ion I&ig. 'J.
Pe "tBnga@ o!eraia e"te #ai uoar; decBt !e drea!ta deoarece aorta "e af%; !e un
!%an #ai anterior decBt caCa@ iar %anu% e"te #ai uor de de"co!erit. :i aici "e af%;
nu#eroi %i#fonodu%i@ !e f%ancu% aortei@ care nu treAuie confundai cu gang%ionii
"i#!atici i %e?ai.
Se continu; cu Cerificarea =e#o"ta?ei@ !%a"area facu%tatiC; a unui d'ena2
a/&i'ati$ Redn %i 1n#+ide'ea &e'ete*,i >n "traturi anato#ice cu fir nere"orAaAi%.
)44
Ca*ea de a"'d
A) Ca*ea e6t'a&e'itnea*. are aCantaEu% c; nu de"c=ide !eritoneu%@ !er#ite o
di"ecie #ai >na%t; a "i#!aticu%ui@ dar f;r; !o"iAi%itatea aAordu%ui Ai%atera%. Acea"t; ca%e
fo%o"ete #ai #u%te inci?ii >n afara inci?iei Leric=e<&ontaine@ de"cri"; anterior:
inci?ia RoP%e@ care !ornete de %a coa"ta a -'<a i "e o!rete %a ( c# >nainte de
"!ina i%iac; antero"u!erioar;H
inci?ia Leric=e tran"Cer"a%; Iori?onta%;J@ de %a coa"ta a -'<a %a #arginea eDtern;
a dre!tu%ui aAdo#ina% Ifig. (J.
&ig. ' < EDere?a !ri#i%or trei gang%ioni "i#!atici %o#Aari de Eo" >n "u" I)J
&ig. ( < Inci?ie Leric=e tran"Cer"a%; I)J
Si#!atecto#ia "e !oate rea%i?a i !e ca%e anterioar; eDtra!eritonea%; fo%o"ind
inci?ia Cid Do" Santo"@ cu %ungi#e de -. c#@ tran"Cer"a%;@ %a ' c# dea"u!ra
o#Ai%icu%ui@ de!;ind #arginea eDtern; a dre!tu%ui@ f;r; "eciunea #u"cu%ar;@H conCine
"i#!atecto#iei Ai%atera%e@ dar e"te foarte %aAorioa";. Pacientu% e"te ae?at >n decuAit
dor"a%@ uor >nc%inat de !artea o!u"; interCeniei. !eratoru% "t; de !artea
"i#!atecto#iei. Se inci?ea?; tran"Cer"a% !erete%e anterior a% tecii@ dre!tu% e"te rec%inat
#edia%. Se inci?ea?; !erete%e !o"terior a% tecii di"ociind i #uc=ii %argi !e cBiCa
centi#etri. Ur#ea?; deco%area !eritoneu%ui cu ta#!on #ontat@ de"co!erirea
"i#!aticu%ui@ du!; eD!unerea regiunii cu dou; Ca%Ce i re?ecia %anu%ui "i#!atic L
'
<L
)
.
?) Ca*ea t'an/&e'itnea*. !oate rea%i?a aAordu% Ai%atera% a% "i#!aticu%ui@ dar
are de?aCantaEu% c; de"c=ide !eritoneu%. Po?iia e"te >n uor Trende%enAurg. Se !ractic;
%a!aroto#ie #edian;@ "u!ra i "uAo#Ai%ica%;@ !ararecta%; "au tran"recta%;. Du!;
de"c=iderea caCit;ii !eritonea%e@ an"e%e "uAiri "unt >#!in"e >n "u" cu aEutoru% unui
cB#!. Pentru aAordu% "i#!aticu%ui eDi"t; dou; !o"iAi%it;i:
inci?ia !eritoneu%ui !o"terior %atero<CerteAra%@ %a drea!ta >ntre Cena caC; i ureter@
%a "tBnga >ntre aort; i #e?enterica inferioar;@ ca%e !ericu%oa";H
*..
deco%area co%onu%ui i #e?oco%onu%ui !entru a aEunge retro!eritonea% i a
de"co!eri "i#!aticu%.
EDi"t; Cariante te=nice %egate de /i!&ate#t!ia &'&'i,@0i/.:
"i#!atecto#ia inter%o#Ao"acrat; Danie%o!o%u@ a"t;?i !;r;"it;H
"i#!atecto#ia %o#Aar; cu re?ecia !ri#u%ui gang%ion %o#Aar@ #ai greu de
rea%i?at@ deter#in; tu%Aur;ri de dina#ic; "eDua%; dac; e"te Ai%atera%;H
"i#!atecto#ia a"ociat; cu "u!rarena%ecto#ie.
Incidente%e i accidente%e intrao!eratorii "unt !o"iAi%e deoarece "i#!atecto#ia
%o#Aar; e"te o interCenie de%icat; datorit; ra!orturi%or !ericu%oa"e a%e "i#!aticu%ui i
!rofun?i#ii cB#!u%ui o!erator@ #ai a%e" %a oAe?i i >ntr<un aAord in"uficient de %arg.
Le?area Ca"e%or %o#Aare e"te un accident ne!%;cut@ =e#o"ta?a >n !rofun?i#e
fiind difici%;. Le?area #ari%or Ca"e@ >n "!ecia% a Cenei caCe inferioare@ i#!une "utura.
Confu?ia cu %i#fonodu%ii e"te !o"iAi%; doar iniia%H antrenea?; %i#foragie !rin
%e?area Ca"e%or %i#fatice@ ceea ce !redi"!une %a "u!uraie.
5n aAordu% retro!eritonea% "e !oate de"c=ide !eritoneu%@ care Ca treAui "uturat.
In-'i2i'i*e !o"to!eratorii "e refer; %a co#Aaterea durerii !rin ad#ini"trarea de
anta%gice@ #eninerea unei ten"iuni arteria%e con"tante@ !rin ec=i%iArare Co%e#ic; i
=idroe%ectro%itic;@ co#Aaterea #eteori"#u%ui aAdo#ina% care >n"oete interCenia@
ad#ini"trarea de "edatiCe@ #oAi%i?are actiC;@ !reCenirea co#!%icaii%or !u%#onare.
Dac; i%eu"u% !o"to!erator e"te !er"i"tent "e reco#and; a"!iraia ga"tric;.
Rea%i#entarea >nce!e du!; re%uarea tran?itu%ui. DrenaEu% "e "u!ri#; du!; -<' ?i%e
!o"to!erator@ iar fire%e "e "cot du!; +<3 ?i%e. 5n genera%@ efecte%e "i#!atecto#iei "unt
eCidente ra!id@ ga#Ae%e "e >nc;%?e"c@ circu%aia Cenoa"; "u!erficia%; e"te eCident;H
%e?iuni%e cutanate "e a#e%iorea?; >n cBteCa ?i%e dac; "i#!atecto#ia e"te eficace.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii !o"iAi%e "unt:
=e#oragie retro!eritonea%; "au !arieta%;@ cu organi?area unui =e#ato#@ care
!oate i#!une reinterCenie !entru eCacuareH ace"t =e#ato# "e !oate
"u!rainfecta for#Bnd un aAce" care treAuie drenatH
%i#foragie i infectarea !%;gii o!eratoriiH
i%eu" !ara%iticH
reacii !aradoDa%e I=i!ere#ie contro%atera%;@ gangren; !aradoDa%;J.
GIV) SECHELE
Sec=e%e%e "unt rare. Se "e#na%ea?; dureri !er"i"tente@ eCentraii@ granu%oa#e de
fir@ tu%Aur;ri de dina#ic; "eDua%;.
Re?u%tate%e "e core%ea?; cu indicaia i afeciunea de fond. Sunt@ >n genera%@
incon"tante@ de!endente de terenu% !acientu%ui@ ti!u% afeciunii@ "tadiu% Ao%ii.
,orta%itatea e"te redu"; I.@'QJ. Progno"ticu% e"te CariaAi%.
SIMPATECTOMIA LOMBAR LAPAROSCOPIC
,ai !uin !racticat; %a ora actua%;@ "i#!atecto#ia %o#Aar; >i !;"trea?; totui
indicaii%e !entru o "erie de afeciuni de cau?; Ca"cu%ar; >n care@ din anu#ite #otiCe@ nu
*.-
"e !oate !ractica o interCenie cu Ci?; recon"tructiC; Iarterio!atia cronic; oA"tructiC;@
Aoa%a 0uerger@ arterio!atii%e du!; deger;turiJ. Cea #ai frecCent; indicaie o con"tituie
tro#Aangeita oA%iterant;.
Contraindicaii%e #etodei "unt oAe?itatea #orAid; care >#!iedic; Ci?ua%i?area
e%e#ente%or anato#iceH fiAro?; retro!eritonea%; !o"tinf%a#atorie.
Si!&ate#t!ia *!"a'. /tAn-. &'in a"'d 'et'&e'itnea* B:D
0o%naCu% e"te ae?at !e #a"a de o!eraie >n decuAit %atera% dre!t. C=irurgu% i
ca#era#anu% "e Cor !%a"a %a "!ate%e !acientu%ui@ aCBnd >n faa %or@ de cea%a%t; !arte a
#e"ei@ !e a% doi%ea a"i"tent.
Pe %Bng; in"tru#entaru% fo%o"it >n #od curent !entru interCenii%e ce%io"co!ice@
#ai "unt nece"are un trocar Aont de -. ## !reC;?ut cu un Aa%ona %a ca!;tu% di"ta% i un
de!;rt;tor de -. ## >n for#; de eCantai.
Se !ractic; o inci?ie de circa ' c# >ntr<un !unct "ituat !e %inia "!ino<o#Ai%ica%;
"tBng;@ %a * c# de "!ina i%iac; antero"u!erioar; I!unctu% ,ac 0urnePJ@ !rin care@ du!;
deco%area #anua%; a !eritoneu%ui@ "e introduce trocaru% Aont care@ !rin u#f%area
Aa%onau%ui@ Ca !er#ite di"ecarea "!aiu%ui retro!eritonea% core"!un?;tor CerteAre%or
%o#Aare L
'
RL
(
. Se in"tituie retro!neu#o!eritoneu% i "e introduce un Cideo%a!aro"co!
cu Cedere %a . cu care "e efectuea?; in"!ecia caCit;ii. Se >n%ocuiete trocaru% cu un a%t
trocar de -. ## !rin care "e continu; in"uf%area de C
'
!Bn; %a -' ## Hg Icirca -<'
%itriJ.
Se uti%i?ea?; ) trocare: un trocar de -. ## !rin care "e reintroduce
%a!aro"co!u%H un trocar de -. ## !e %inia aDi%ar; anterioar; !entru de!;rt;torH un trocar
de -. ## !e %inia aDi%ar; !o"terioar; dea"u!ra cre"tei i%iaceH un trocar de * ## !e %inia
aDi%ar; !o"terioar; "uA reAordu% coa"tei a -'<a.
!eraia >nce!e cu di"ecia gr;"i#ii retro!eritonea%e@ ceea ce faci%itea?;
de!%a"area #edia%; a rinic=iu%ui. Pu%"aii%e aortei Cor !utea fi Ci?ua%i?ate du!; di"ecia
!rogre"iC;@ #edia% i "u!erior@ a !eritoneu%ui !Bn; %a niCe%u% co%oanei CerteAra%e i a
diafrag#u%ui. Lanu% "i#!atic@ de cu%oare #ai a%Aicioa"; decBt Ca"e%e i %i#fonodu%ii din
Cecin;tate@ "e eCidenia?; %atera% de co%oana CerteAra%; Ide care e"te aderentJ i "uA
niCe%u% aortei.
Uti%i?Bnd un di"ector dre!t i o !en";<force!"@ "e e%iAerea?; %anu% "i#!atic de
e"uturi%e din Eur@ !ornind din !oriunea "u!erioar; "!re cea inferioar;@ a!oi "e
"ecionea?; trunc=iu% >ntre L
-
i L'
'
fo%o"ind un foarfece@ ra#uri%e co#unicante i
co%atera%e "e di"ec; !rogre"iC >n "en" cauda% !Bn; %a niCe%u% L
)
co#!%etBnd
"i#!atecto#ia I"i#!atecto#ia co#!%et; treAuie "; inc%ud; oA%igatoriu gang%ionii L
'
@ L
(
i L
)
J.
5n cur"u% di"eciei treAuie acordat; #u%t; atenie !entru a nu %e?a Cene%e
%o#Aare@ uretere%e@ rinic=ii@ Ca"e%e "!er#atice@ diafrag#u% "au !%eura.
La "fBritu% o!eraiei "e !%a"ea?; un tuA de dren care "e !oate retrage du!; ')
ore.
Si!&ate#t!ia d'ea&t. &'in a"'d 'et'&e'itnea* B3D
Pacientu% e"te ae?at !e #a"a de o!eraie >n decuAit %atera% "tBng i >nc%inat %a
)* Ica !entru o %o#Aoto#ie drea!t;J aCBnd o !ern; I"u%J !%a"at; "uA niCe%u% L
(
<L
)
.
Po?iia ec=i!ei o!eratorii e"te aceeai ca !entru "i#!atecto#ia "tBng;.
Se !ractic; o inci?ie de -@* c# >n !unctu% ,ac 0urneP dre!t@ care !er#ite
"ecionarea !;turi%or !arieta%e !Bn; %a niCe%u% !eritoneu%uiH "e a#or"ea?; digita%@ %atera%
i dor"a%@ di"ecia retro!eritonea%;.
Se introduce >n "!aiu% retro!eritonea% un trocar cu Aa%ona care@ !rin u#f%are@
faci%itea?; di"ecia. Se >n%ocuiete trocaru% Aont cu un trocar de -. ## !rin care "e
in"tituie !neu#oretro!eritoneu% !Bn; %a o !re"iune de -'<-) ## Hg@ a!oi "e introduce
*.'
un te%e"co! cu Cedere %a (.. S!aiu% de %ucru e"te co#!%et rea%i?at@ du!; di"ecia
retro!eritonea%; Aoant; "!re co%oana CerteAra%;@ uti%i?Bnd te%e"co!u%.
Se introduce un a% doi%ea trocar de -. ## !e %inia aDi%ar; !o"terioar;@ %a
inter"ecia cu ori?onta%a care trece !rin o#Ai%ic@ !rin care "e Ca in"era %a!aro"co!u%@ >n
ti#! ce !ri#u% trocar e"te fo%o"it !entru introducerea in"tru#ente%or de %ucru.
Du!; di"ecia Aoant; co#!%et; a "!aiu%ui retro!eritonea%@ "e identific;
"tructuri%e anato#ice de %a ace"t niCe% Iureteru%@ Ca"e%e "!er#atice@ !"oa"u%@ Cena caC;
inferioar;J.
A% trei%ea trocar@ de * ##@ "e introduce "uA contro% Cideo %a %i#ita "u!erioar; a
di"eciei retro!eritonea%e a"tfe% >ncBt "; fie di"!u" ca CBrfu% unui triung=i i"o"ce% for#at
cu ce%e%a%te dou; trocareH e"te uti%i?at !entru introducerea a"!iratoru%ui i ca de!;rt;tor
a% Cenei caCe inferioare >n ti#!u% di"eciei.
A% !atru%ea trocar "e introduce %a Eu#;tatea di"tanei dintre !ri#u% i a% doi%ea
trocar fiind fo%o"it !entru trecerea unui de!;rt;tor >n for#; de eCantai !entru !"oa".
Se Ci?ua%i?ea?; Cena caC; inferioar; i "e continu; di"ecia >ntre !"oa" i Cena
caC;. Se ten"ionea?; cu un croet "au cu !en"a %anu% "i#!atic i@ cu un e%ectrocauter fin@
"e i?o%ea?; trunc=iu% ace"tuia !ornind din !oriunea cea #ai acce"iAi%; i continuBnd >n
"u" i >n Eo" !Bn; %a e%iAerarea co#!%et; Iidea%; ar fi i?o%area unui "eg#ent care ";
cu!rind; gang%ionii L
'
<L
(
<L
)
J i "e "ecionea?; ra#uri%e co#unicante i interne a%e
gang%ioni%or "i#!atici. Di"ecia "e Ca rea%i?a cu !ruden; !entru a eCita !roducerea de
%e?iuni %a niCe%u% ureteru%ui@ Cenei caCe@ Cenei i%iace co#une "au Ca"e%or "!er#atice.
Unii autori reco#and; fiDarea unor c%i!uri #eta%ice %a a#Ae%e eDtre#it;i a%e
"eciunii@ care Cor fi@ a"tfe%@ #ai Aine Ci?ua%i?ate !e c%ieu% radio%ogic.
Se efectuea?; contro%u% =e#o"ta?ei@ %aCaEu%@ a!oi "e !%a"ea?; un tuA de dren >n
"!aiu% retro!eritonea%@ care e"te retra" a doua ?i !o"to!erator.
Incidente intrao!eratorii !o"iAi%e "unt:
"eciunea Cenei %o#Aare@ care deter#in; o =e#oragie i#!ortant; ce !oate fi
o!rit; !rin a!%icarea unui c%i!H
!erforarea !eritoneu%ui@ care deter#in; #icorarea "!aiu%ui de %ucru i nece"it;
eCacuarea ga?u%ui cu aEutoru% unui ac $ere"".
Si#!atecto#ia drea!t; e"te #ai difici%; din !unct de Cedere te=nic datorit;
ra!oarte%or "trBn"e a%e %anu%ui "i#!atic cu Cena caC; inferioar;.
ACantaEe%e interCeniei %a!aro"co!ice fa; de cea c%a"ic; "unt:
di"confort #ai redu" a% !acientu%ui >n !erioada !o"to!eratorieH
"u!uraii #ai rare "au aA"ente %a niCe%u% !%;giiH
!o"iAi%itatea de rea%i?are co#!%et; a "i#!atecto#ieiH
e"tetica !%;gi%or !o"to!eratoriiH
i#!o"iAi%itatea de a!ariie a eCentraii%or !o"to!eratoriiH
durat; de "!ita%i?are #ai redu";H
reintegrare "ocio!rofe"iona%; #ai ra!id;.
?I?LIOGRA5IE
-. Ange%e"cu N.@ 8itea N.@ Cri"tian D.@ Di#itriu C.@ $oicu%e"cu :t.@ ,ircea N. R Si#!atecto#ia %o#Aar;
"tBng; !e ca%e retro!neu#o"co!ic;. C=irurgia I0ucuretiJ@ Co%. 4'@ nr. '@ #artie R a!ri%ie -44+@ !g. 4+ < 44
'. 0;Eeu G=. R C=irurgia "i"te#u%ui organo<CegetatiC. Ed. ,edica%;@ 0ucureti@ -4*1@ !g. *3)<*43
(. Iorgu%e"cu R.@ Turcu &.@ Iordac=e N.@ Co!;e"cu C. R Si#!atecto#ie %o#Aar; drea!t; %a!aro"co!ic;.
C=irurgia I0ucuretiJ@ Co%. 4'@ nr. '@ #artie R a!ri%ie -44+@ !g. -.-< -.(
). Sre#er S.@ Sc=u#!e%icN $.@ Hier=o%?er G. R At%a" de tec=niZue" o!eratoire". Ed. $igot R Pari"@ -44)@
!g. )''<)')
*.(
!g. (.+<(-)
1. Rut=erford R. 0. R $a"cu%ar SurgerP. Second Edition. O. 0. Saunder" Co#!anP@ -43)@ !g. 1*-<11.
+. TBrcoCeanu E. R E%e#ente de c=irurgie %a!aro"co!ic;. $o%. '. Ed. Po%iro#@ Iai@ -443@ !g. '))<')1
*.)
CAPITOLUL GGGVI3 CURA VARICELOR 4E4?RELOR
IN5ERIOARE
DE5INIIE
Cura c=irurgica%; a Carice%or #e#Are%or inferioare re!re?int; interCenia !rin
care "e rea%i?ea?; cro"ecto#ia "afenei interne i aA%aia !ac=ete%or Caricoa"e din
teritoriu% "afen intern i eDtern.
ISTORIC
$arice%e "unt #enionate !entru !ri#a dat; >n anu% -**. >.e.n.@ >n !a!iru"u%
EAer". 5n -*.. >.e.n.@ Hi!ocrate reco#anda trata#entu% !rin co#!re"iune a% Carice%or.
Ga%en eDtir!a Carice%e cu un croet. Aegineta@ >n "eco%u% a% 6$II<%ea i.e.n.@ reco#anda
%igatura i "eciunea Carice%or@ ur#ate de a!%icarea unui AandaE co#!re"iC. A#Aroi"e
Pare trata Carice%e !rin %igatur; i eDci?ie@ iar u%cere%e Caricoa"e !rin re!au" %a !at@
!o?iie dec%iC; a #e#Aru%ui inferior afectat i !an"a#ent co#!re"iC. 5n -33.@
Trende%enAurg introduce >n !ractica #edica%; !rinci!iu% %igaturii >na%te a Carice%or@ iar >n
-33)@ ,ade%ung reco#and; eDci?ia Cene%or di%atate. Pri#u% "tri!!ing ra!ortat >n
%iteratur; e"te #enionat de Se%%er@ >n -4.*. 5n -4-1@ 8o=n Ho#an" de#on"trea?;
i#!ortana cro"ecto#iei. 5n -4(3@ Linton !reconi?ea?; interce!tarea !erforante%or. 5n
-4)+@ T. T. ,Per" inCentea?; un "tri!!er f%eDiAi% care !er#ite "#u%gerea !ac=ete%or
Caricoa"e I-J.
ANATO4IE
DrenaEu% Ceno" a% #e#Are%or inferioare "e rea%i?ea?; !rin trei "i"te#e Cenoa"e:
"u!erficia%@ !erforant i !rofund.
Si/te!,* /,&e'fi#ia* e"te re!re?entat de o reea Cenoa"; =i!oder#ic; ce "e Car";
>n dou; trunc=iuri #ari: Cena "afen; intern; i Cena "afen; eDtern;.
Din reeaua Cenoa"; dor"a%; a !icioru%ui !ornete Cena #argina%; intern;@ care
urc; !re#a%eo%ar tran"for#Bndu<"e >n /afena inte'n.@ #erge !e faa intern; a ga#Aei@
trece retrocondi%ian@ "e continu; !e faa intern; a coa!"ei !Bn; %a (<) c# "uA arcada
crura%;@ unde "tr;Aate fa"cia criAifor#i" i de"crie o cro"; !entru a "e C;r"a >n Cena
fe#ura%;.
Linia de !roiecie a "afenei interne >nce!e !re#a%eo%ar intern@ trece
retrocondi%ian i aEunge %a ' c# >n;untru% #iE%ocu%ui arcadei crura%e. 5n #od nor#a%@
Cena crete !rogre"iC >n di#en"iuni !Bn; %a dia#etru% de 3 ## %a C;r"are. $ena e"te
>n"oit; %a ga#A; de ra#ura tiAia%; a nerCu%ui "afen intern. &iind o Cen; %ung;@ ce
conduce "Bnge%e antigraCitaiona%@ e"te !reC;?ut; cu -*<'* Ca%Cu%e@ u%ti#a di"!u"; %a
C;r"area >n Cena fe#ura%;@ care "e o!un ref%uDu%ui din "i"te#u% !rofund. $ena "afen;
intern; "taAi%ete nu#eroa"e ana"to#o?e cu Cene%e !rofunde !rin ra#uri co#unicante@
care !erforea?; fa"cia ga#Aei i a coa!"ei@ !erforante care ader; %a #argini%e orificiu%ui
*.*
CAPITOLUL
3<
fa"cia% r;#BnBnd de"c=i"e >n ti#!u% contraciei #u"cu%are. Safena intern; are
ana"to#o?e cu "afena eDtern;@ dintre care cea #ai i#!ortant; >n -T( inferioar; a
coa!"ei.
Ce%e #ai i#!ortante co%atera%e "e g;"e"c a!roa!e de C;r"area "a >n Cena
fe#ura%;:
Cena "uAcutanat; aAdo#ina%; "au e!iga"tric; "u!erficia%;@ care Cine de %a
!erete%e aAdo#ina% anteriorH
Cene%e ruinoa"e "u!erficia%e@ intern; i eDtern;@ de %a organe%e genita%e eDterneH
Cena circu#f%eD; i%iac; "u!erficia%;H
Cena "afen; acce"orie@ incon"tant;@ care >n"oete traiectu% Cenei "afene interne@
cu care !oate fi confundat;.
$ena /afena e6te'n. ia natere din Cena #argina%; eDtern; i@ du!; un "curt
traiect oA%ic@ aEunge !e %inia #edian; !o"terioar; a ga#Aei@ !e care o ur#ea?; !Bn; >n
regiunea !o!%itee unde "e Car"; !rintr<o cro"; >n Cena !o!%itee. 5n Eu#;tatea "u!erioar;
ea deCine intraa!oneCrotic; fiind coninut; >ntr<un tune% fiAro" >#!reun; cu nerCu%
"afen. Teritoriu% cutanat triAutar "afenei eDterne e"te regiunea !o"teroeDtern; a ga#Aei.
5ntre ce%e dou; "afene@ !e %Bng; reeaua de origine co#un;@ eDi"t; nu#eroa"e
ana"to#o?e ICena ana"to#otic; a %ui 8aco#iniJ.
Si/te!,* $en/ &'f,nd cu!rinde trunc=iuri Cenoa"e "uAfa"cia%e ce >n"oe"c
artere%e #agi"tra%e i ra#uri%e %or@ cBte dou; !entru fiecare arter; de %a ga#A; i unice
dea"u!ra genunc=iu%ui. 5n trice!"u% "ura% "e g;"e"c i nu#eroa"e "inu"uri Cenoa"e.
Trunc=iuri%e Cenoa"e !rofunde "unt Aogat ana"to#o?ate >ntre e%e.
Vene*e &e'f'ante /a, #!,ni#ante fac %eg;tura >ntre "i"te#u% "u!erficia% i
!rofund !erforBnd fa"cia. Ce%e #ai #u%te "unt triAutare "afenei interne fiind di"triAuite
a"tfe%: -<' dea"u!ra genunc=iu%uiH (<) %a ga#A; i - dea"u!ra #a%eo%ei eDterne. Cro"e%e
"afenei interne i eDterne !ot con"titui@ >n "en" funciona%@ Cene !erforante.
$ene%e #e#Are%or inferioare "unt !reC;?ute cu Ca%Cu%e aDia%e i cu Ca%Cu%e
o"tia%e "ituate %a niCe%u% orificii%or de C;r"are >n Cene%e !rofunde Icro"e i co#unicanteJ@
Ca%Cu%e ce faCori?ea?; >n "en" unic returu% "Bnge%ui Ceno" "!re ini#;. $ene%e !rofunde@
Aogat ana"to#o?ate >ntre e%e@ au o Aun; "u"inere >n Eur@ fiind coninute >n "!aiu% re%atiC
ineDten"iAi% dintre fa"cie i "c=e%etu% o"o"@ "unt >nconEurate de #uc=i i !reC;?ute cu
Ca%Cu%e aDia%e de"e i re?i"tente. Si"te#u% "u!erficia% are o "u"inere "%aA; datorit;
"ituaiei "a%e >n =i!oder# dea"u!ra fa"ciei@ iar Ca%Cu%e%e aDia%e "unt rare i #ai !uin
re?i"tente.
Si"te#u% !rofund a"igur; tran"!ortu% a 3.<4.Q din deAitu% "anguin g%oAa% a%
#e#Aru%ui inferior@ iar !rin "i"te#u% "u!erficia% "e re>ntoarce o cantitate de -.<'.Q.
$a%Cu%e%e Cene%or !erforante diriEea?; "Bnge%e de %a "u!rafa; "!re !rofun?i#e. 5n
orto"tati"#@ !re"iunea Cenoa"; =idro"tatic; e"te %i#itat; %a >n;%i#ea co%oanei de "Bnge
ce "e!ar; dou; Ca%Ce adiacente funciona%e.
Circu%aia Cenoa"; e"te antrenat; de !o#!a cardiac;@ Ca%Cu%e%e i contracia
#u"cu%ar;. &actoru% ce% #ai eficient@ CeritaAi% !ro!u%"or a% "Bnge%ui Ceno"@ e"te !o#!a
#u"cu%o<Cenoa"; Iini#a !eriferic;J care acionea?; !rin Eocu% dintre contracii%e
#u"cu%are@ ce deter#in; "en"u% gradientu%ui de !re"iune i a!aratu% Ca%Cu%ar care
i#!ri#; curgerea unidireciona%;. Contracii%e #u"cu%are fa?ice din ti#!u% #er"u%ui
co%aAea?; Cene%e !rofunde i cre"c !re"iunea Cenoa";. Si#u%tan@ "e >nc=id Ca%Cu%e%e
aDia%e di"ta%e i ce%e o"tia%e a%e co#unicante%or i cro"e%or "afene@ a"tfe% >ncBt "Bnge%e
e"te >#!in" !rin Cene%e !rofunde "!re cord. 5n !erioada de re%aDare #u"cu%ar;@ !re"iunea
Cenoa"; !rofund; "cade i@ !rin inCer"area gradientu%ui de !re"iune@ deter#in; af%uDu%
"Bnge%ui din "eg#ente%e !rofunde di"ta%e i din reeaua "u!erficia%; "!re Cene%e
!rofunde. Rec;derea co%oanei de "Bnge e"te >#!iedicat; de >nc=iderea Ca%Cu%e%or aDia%e@
*.1
iar ref%uDu% din !rofun?i#e >n "u!rafa; de Ca%Cu%e%e o"tia%e. Re?u%tanta actiCit;ii
"ucce"iCe a diferite%or gru!uri #u"cu%are a%e #e#Aru%ui inferior e"te un f%uD Ceno"
continuu !rin aDu% Ceno" !rinci!a%.
O?IECTIVE( PRINCIPII
Trata#entu% Carice%or are ce% !uin trei "ie#ti$e: >nde!;rtarea definitiC; a
Carico?it;i%or ca "ur"; a =i!erten"iunii Cenoa"e@ re?u%tat co"#etic cBt #ai Aun i un
nu#;r cBt #ai #ic de co#!%icaii. Pe !%an fi?io!ato%ogic@ trata#entu% c=irurgica%
Ci?ea?; >nde!;rtarea fore%or =idro"tatice i a ref%uDu%ui >n Cena "afen; intern; i
>nde!;rtarea fore%or =idrodina#ice a!;rute !rin ref%uDu% !rin Cene%e !erforate.
Aadar@ AiectiCu% !rinci!a% a% interCeniei con"t; >n "u!ri#area "i"te#u%ui
Ceno" "u!erficia% deCenit in"uficient !entru a e%iAera "i"te#u% Ceno" !rofund de "arcina
de a !re%ua o !arte din "Bnge%e "i"te#u%ui Ceno" "u!erficia% i@ a"tfe%@ de a reduce
!re"iunea.
P'in#i&ii*e interCeniei "unt:
interCenia treAuie "; fie co#!%et;@ "; cu!rind; cro"ecto#ia "afenei interne@
aA%aia trunc=iu%ui Ceno" >n >ntregi#e@ cu toate Cene%e aferente i %igatura
!erforante%orH
interCenia treAuie efectuat; >n afara unor !u"ee inf%a#atoriiH
!entru Carice%e Ai%atera%e@ "e !oate !ractica cro"ecto#ie i "tri!!ing Ai%atera% >n
aceeai edin; "au@ dac; Carice%e "unt Co%u#inoa"e i eDi"t; ri"curi@ "e !ractic;
interCenii "eriateH
!entru Carice%e din teritoriu% "afenei interne i eDterne@ a%;turi de o!eraia
"tandard@ e"te nece"ar; cro"ecto#ia "afenei eDterne@ ur#at; de aA%aia !ac=ete%or
Caricoa"e !rin inci?ii etaEateH
o!eraii%e inco#!%ete@ de ti!u% cro"ecto#iei i?o%ate@ %igaturii "afenei interne@
re?eciei i?o%ate a !ac=ete%or "au a co#unicante%or@ "unt !ro"cri"e.
INDICAII EI CONTRAINDICAII
5n funcie de etio%ogie@ Carice%e #e#Are%or inferioare "e >#!art >n dou; gru!e:
!ri#itiCe "i "ecundare.
$arice%e !ri#itiCe "unt re!re?entate de di%atarea i a%ungirea ree%ei Cenoa"e
"u!erficia%e. Si"te#u% !rofund i Cene%e !erforante "unt nor#a%e@ Ca%Cu%e%e %or fiind
funciona%e.
$arice%e "ecundare i#!%ic;@ >n #od ega%@ di%atarea i a%ungirea "i"te#u%ui Ceno"
"u!erficia% i in"uficiena "i"te#u%ui !rofund i a Cene%or !erforante.
$arice%e !ri#itiCe con"tituie cea #ai frecCent; afeciune Cenoa"; a #e#Aru%ui
inferior@ ce intere"ea?; -.Q din !o!u%aie. Trei "ferturi din Ao%naCi "unt fe#ei tinere.
A!ariia Carice%or !ri#itiCe e"te re?u%tanta interaciunii dintre doi factori: trofic
i =e#odina#ic. &actoru% trofic e"te deter#inant i con"t; >ntr<o deficien; ereditar; a
fiAre%or e%a"tice din !erete%e Ceno". Ro%u% factoru%ui trofic !oate fi eDacerAat de factori
endocrini IgraCiditateJ@ oAe?itate@ >naintarea >n CBr"t;. &actoru% =e#odina#ic e"te
re!re?entat de =i!erten"iunea Cenoa"; orto"tatic; deter#inat; de o "erie de "ituaii ce
>ngreunea?; circu%aia de >ntoarcere: !rofe"iuni ce nece"it; orto"tati"# !re%ungit
Ic=e%ner@ fri?er@ Auc;tar@ =a%terofi%iJ@ tuitori cronici@ "arcina I!rin creterea !re"iunii
intraaAdo#ina%eJ. Se a"ocia?;@ frecCent@ cu Aoa%a diCerticu%ar; a co%onu%ui@ dieta ";rac;
>n fiAre@ #u%ti!aritatea@ oAe?itatae@ con"u#u% de contace!tiCe ora%e.
Di%atarea Caricoa"; a unei Cene re?u%t; din in"uficiena Ca%Cu%e%or !roDi#a%e.
Tu%Aurarea iniia%; e"te re!re?entat; de in"uficiena unei Ca%Cu%e o"tia%e@ "ituat; fie %a
*.+
conf%uena Cene%or "afene cu "i"te#u% !rofund@ frecCent %a niCe%u% cro"ei "afenei interne@
fie@ #ai rar@ %a niCe%u% unei Cene co#unicante. Prin in"uficiena Ca%Cu%ar; o"tia%; care
antrenea?; ref%uDu% orto"tatic@ Cena "e di%at; !Bn; %a Ca%Cu%a "uAEacent;@ c;reia i "e
tran"#ite o !re"iune =idro"tatic; cre"cut; ce di%at; "eg#entu% Ceno" di"ta%H acea"t;
Ca%Cu%; aDia%; deCine in"uficient;@ !roce"u% antrenBnd Ca%Cu%e%e o"tia%e ur#;toare.
In"uficienta Ca%Cu%ar; o"tia%; e"te factoru% ce deter#in; i >ntreine toate tu%Aur;ri%e
=e#odina#ice din Carice@ tu%Aur;ri care "e accentuea?; !rogre"iC i "e agraCea?;
reci!roc: ref%uD Ceno" orto"tatic a"ociat cu =i!erten"iune Cenoa"; orto"tatic;@ di%atarea i
aCa%Cu%area aDia%; i o"tia%;@ "ta?; Cenoa";. Di%atarea Cenoa"; ci%indric; eDce"iC; "e
"o%dea?; cu inco#!etena Ca%Cu%e%or aDia%e@ >ncBt "Bnge%e ref%uat recade !Bn; %a !ri#a
co#unicant;@ unde e"te drenat >n Cene%e !rofunde. Su!ra"o%icitarea !er#anent; a
co#unicantei de drenaE@ oA%igat; "; unte?e >n !rofun?i#e o cantitatea de "Bnge #ai
#are decBt ca!acitatea "a funciona%;@ duce %a di%atarea ei eDce"iC; i %a in"uficiena
Ca%Cu%ei o"tia%e de %a Eonciunea cu Cene%e !rofunde. A"tfe%@ co#unicanta deCine
in"uficient; tran"for#Bndu<"e >ntr<o nou; ?on; de ref%uD@ !rin care@ >n orto"tati"#u%
ne#icat@ "Bnge%e ref%uea?; continuu din Cene%e !rofunde >n ce%e "u!erficia%e. Tre!tat@
aCa%Cu%area "u!erficia%; "e >ntinde "!re g%e?n;@ conco#itent cu creterea nu#;ru%ui
co#unicante%or in"uficiente i #;rirea !rogre"iC; a deAitu%ui de ref%uD. Hi!er!re"iunea
orto"tatic; i "u!ra>nc;rcarea "i"te#u%ui Ceno" "u!erficia% !roduc o di%atare ci%indric;
>n"oit; de a%ungirea i "inuo?itatea Cenei i de %acuri "accifor#e %a niCe%u% ?one%or de
ref%uD.
$arice%e "ecundare "e de?Co%t; ca ur#are a %e?iuni%or "au oA"truciei "i"te#u%ui
Ceno" !rofund. Recana%i?area Cene%or tro#Ao?ate din "i"te#u% !rofund conduce %a
inco#!etena Ca%Cu%ar;@ cu a!ariia ref%uDu%ui "!re "i"te#u% Ceno" "u!erficia%@ care nu
are un "u!ort e%a"tic "uficient !entru a >n#aga?ina@ f;r; defor#;ri re#anente@ cantitatea
de "Bnge ref%uat;. c%u?ia tro#Aotic; a Cene%or i%io<fe#ura%e duce %a Carice
"u!ra!uAiene "ecundare@ iar cea a Cenei caCe i a Cene%or i%iace deter#in; Carice
"ecundare %a #e#Are%e inferioare.
&i"tu%e%e arterio<Cenoa"e !ot cau?a Carice "ecundare regiona%eH >n ace"t ca?@
di%ataii%e Cenoa"e "unt !u%"ati%e@ iar eCo%uia %or e"te ra!id; "!re %e?iuni trofice.
Tu#ori%e !e%Cine Co%u#inoa"e@ angio#ato?a Cenoa"; Ifoarte rar;@ a!are %a co!i%@ cu
di%ataii Cenoa"e %a coa!"; i genunc=i@ f;r; ref%uDJ@ "indro#u% S%i!!e% TrenaunaP
Iagene?ia trunc=iuri%or Cenoa"e !rofundeJ !ot fi >n"oite de Carice "ecundare.
&recCent@ eDa#enu% c%inic Iin"!ecie@ !a%!are@ !ercuie@ !roAa garouri%orJ ofer;
date "uficiente !entru un diagno"tic corect@ #etode%e !arac%inice de diagno"tic
If%eAo#ano#etria i f%eAografiaJ fiind indicate doar >n "tadii%e aCan"ate i >n recidiCe@
care !un !roA%e#a diagno"ticu%ui diferenia%. Se Ca !reci?a:
!re?ena Carice%or@ eCideniat; c%inicH
to!ografia %or i a ?one%or de ref%uD I>n funcie de care !ot fi "i"te#ati?ate <
af%ate >n teritoriu% uneia dintre "afene@ ne"i"te#ati?ate < cu di"!o?iie anar=ic;@
a!arute >n orice regiune@ #iDte < co#Ainaii a%e !ri#e%or dou;J. 5n Aoa%a
Caricoa";@ ?one%e de ref%uD i di%ataii%e "unt@ totdeauna@ "i"te#ati?ate@ >n afar; de
recidiCe%e !o"to!eratoriiH Carice%e ne"i"te#ati?ate "unt caracteri"tice "indro#u%ui
!o"ttro#Aotic.
"tadiu% de eCo%uie:
I < Carice "i#!%e@ di%atate@ %iniareH
II < Carice cu traiect tortuo"@ cu di%ataie #arcat; i !ac=ete Caricoa"eH "uAiectiC
a!are "en?aie de greutate@ oAo"ea%; >n orto"tati"# !re%ungitH
III < deco#!en"area #icrocircu%aiei cutanate@ for#area %acuri%or Caricoa"e cu
"ta?; #arcat;@ a!ariia tu%Aur;ri%or trofice i a f%eAede#u%uiH
*.3
I$ < ca?uri%e neg%iEate@ cu eCo%uie !re%ungit;@ >n care a!ar i feno#ene de
in"uficien; Cenoa"; cronic; !rofund;.
Indi#aii*e "unt re!re?entate de:
Ao%naCi cu Carice =idro"tatice "i#!to#atice@ cu in"uficien; Ca%Cu%ar; o"tia%;@
Cene co#unicante inco#!etenteH
Carice a%e #e#Are%or inferioare co#!%icate@ >n afara !u"ee%or inf%a#atorii.
Cnt'aindi#aii*e "unt a"/*,te@ care "e refer; %a afeciuni genera%e care
contraindic; orice interCenie c=irurgica%; Icardio!atii graCe deco#!en"ate@ neo!%a?ii
aCan"ate@ in"uficien; =e!atorena%;@ Ao%i =e#ato%ogice graCeJ@ "arcina aCan"at; i
'e*ati$e@ care "e refer; %a diaAet ?a=arat@ Ao%i intercurente@ Aoa%; tro#Aoe#Ao%ic; cu
e!i"oade re!etate i graCe@ arterio!atii a%e #e#Are%or inferioare@ "indro# !o"ttro#Aotic.
Inco#!etena "au oA"trucia "i"te#u%ui Ceno" !rofund@ care arat; c; returu%
Ceno" "e rea%i?ea?; !rin "i"te#u% "u!erficia%@ contraindic; "tri!!ingu% co#!%et a% "afenei
interne.
5n ca?uri "e%ectate@ %a care Carice%e "unt generatoare de co#!%icaii #uti%ante@
"tri!!ingu% etaEat dea"u!ra genunc=iu%ui !oate fi %uat >n di"cuie du!; o a!reciere corect;
i critic; a ca?u%ui. Der#atite%e@ infecii%e cutanate dau o rat; cre"cut; de infecii
!o"to!eratorii@ >n ace"te ca?uri a%egBndu<"e cu #u%t di"cern;#Bnt #o#entu% o!erator.
PREGFTIREA PREOPERATORIE
Toi !acienii !rogra#ai !entru interCenie treAuie eDa#inai co#!%et@ >n "!ecia%
"i"te#u% Ca"cu%ar !eriferic@ !entru a deter#ina dac; Carice%e "unt !ri#are "au "ecundare@
!entru a eCa%ua "tarea "i"te#u%ui Ceno" !rofund i !entru a ne a"igura c; eDi"t; o
circu%aie arteria%; adecCat;. I"toricu%@ o "erie de "tig#ate care arat; i#!%icarea
"i"te#u%ui Ceno" !rofund i "ugerea?; ca Carice%e !ot fi "ecundare@ oA%ig; %a rea%i?area
unei f%eAografii a "i"te#u%ui !rofund "au a unei !%eti"#ografii de re?onan; I'J.
Pentru interCenie "unt nece"are ana%i?e%e u?ua%e i te"te%e de coagu%are.
$arice%e "i#!%e nu nece"it; o !reg;tire "!ecia%;@ ci doar re!au" fi?ic i igien;
%oca%;. 5n Carice%e cu !u"ee inf%a#atorii re!etate "unt nece"are drenaEu% !o"tura%@
trata#entu% re?o%utiC core"!un?;tor@ a"anarea focare%or de infecie %ocoregiona%e@
ad#ini"trarea de Ca"o!rotectoare@ #oAi%i?are "uA !rotecia co#!re"iunii eDterne. Pie%ea
!icioru%ui@ eDtre#itatea inferioar; i regiunea ing=ina%; "unt !reg;tite >n #aniera
oAinuit;. Ante!icioru% e"te aco!erit cu o #;nu;. Un "u!ort "!ecia% !oate fi uti%i?at
!entru a "u"!enda !icioru% %a (.<).X !entru a faci%ita !reg;tirea !ie%ii.
Se de!i%ea?; #e#Aru% !e%Cin care ur#ea?; a fi o!erat@ !ie%ea e"te degre"at; i
de?infectat;.
5naintea o!eraiei@ %a !acientu% af%at >n orto"tati"#@ "e de"enea?; cu un creion
der#atograf "!ecia% !ac=ete%e Caricoa"e@ %ocu% co#unicante%or i co%atera%e%e Caricoa"e
a%e trunc=iu%ui !rinci!a%.
ANESTEZIE
Ane"te?ia co#un; e"te ra=iane"te?ia "au ane"te?ia &e'id,'a*.. Poate fi fo%o"it;
cu un confort "!orit !entru !acient i ane/te0ia -ene'a*..
DISPOZITIV OPERATOR
Pa#ient,* e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu genunc=ii i coa!"e%e >n uoar; f%eDie
i rotaie eDtern;. Du!; cro"ecto#ie@ "e uti%i?ea?; !o?iia >n uor Trende%enAurg care
"cade !re"iunea Cenoa"; i #icorea?; "Bngerarea. Du!; "tri!!ing@ #e#Aru% inferior
re"!ectiC e"te #eninut ridicat i "e a!%ic; !entru cBteCa #inute o fa; e%a"tic; "teri%;.
*.4
O&e'at',* "e aea?; de aceeai !arte cu #e#Aru% inferior care treAuie o!erat@
cu aEutoru% >n faa "a.
INSTRU4ENTAR
A%;turi de in"tru#entaru% oAinuit !entru interCenii c=irurgica%e #iE%ocii@ "unt
nece"are i in"tru#ente "!ecia%e: de!;rt;tor auto"tatic@ !en"e Ca"cu%are fine@ !en"e de
di"ecie@ croet@ "tri!!ere. Stri!!ere%e !ot fi eDtraCenoa"e@ ti! ,aPo ICena introdu"; >ntr<
un ine% t;io" care@ !%i#Aat de "u" >n Eo"@ "ecionea?; co%atera%e%eJ@ rar fo%o"ite "au
intraCenoa"e@ care acionea?; !rin inCaginare I"tri!!eru% cu o%iCa 0aAcocNJ "au !rin
!%i"are I"tri!!eru% 8ennig" #odificat de ,Per"@ !reC;?ut cu o o%iC; #are %a una din
eDtre#it;i@ care de!;ete ca%iAru% CeneiJ. Stri!!ingu% !rin !%i"are ru!e@ !rin "#u%gere@
co%atera%e%e i co#unicante%e@ fa!t care faCori?ea?; =e#o"ta?a I'J.
TEHNICA OPERATORIE
!eraia >nce!e cu aAordu% cro"ei Cenei "afene interne. Ca%ea de acce" e"te@ de
oAicei@ o inci?ie tran"Cer"a%; de ) c#@ "ituat; %a -<' c# "uA arcada crura%;@ >ntr<un !%iu
fe#ora%@ cu eDtre#itatea %atera%; %a niCe%u% unde "e !a%!ea?; !u%"u% fe#ura%. Inci?ia
tran"Cer"a%; ofer; %u#in; "uficient;@ !er#ite aAordu% co%atera%e%or@ dar de"co!er; #ai
greu o "afen; acce"orie@ atunci cBnd acea"ta eDi"t; I&ig. -J. A%i autori !refer; o inci?ie
%ongitudina%;.
&ig. - < Ca%ea de acce" !entru cro"ecto#ia Cenei
"afene interne: arcada crura%; Ia<AJH !roiecia
Cenei "afene interne I-<'<(<)JH I'J
&ig. ' < Di"ecia co%atera%e%or Cenei "afene
interne %a C;r"are: "uAcutanata aAdo#ina%; I-JH
Cene%e ruinoa"e eDterne I'JH Cena circu#f%eD;
i%iac; "u!erficia%; I(JH Cen; ana"to#otic; I)J I'J
De"co!erirea Cenei "afene interne "e face cu A%Bndee@ du!; inci?ia e"utu%ui
ce%u%ar "uAcutanat i a fa"ciei. dat; de"co!erit;@ Cena e"te re!erat; !e un fir gro"H "e Ca
eCita di"ecia %i#fonodu%i%or i a Ca"e%or %i#fatice.
Di"ecia cro"ei "afenei interne i a co%atera%e%or re!re?int; c=eia interCeniei. 5n
ti#! ce aEutoru% !une Cena "afen; >n ten"iune@ c=irurgu% di"ec; Cena !a" cu !a" i
*-.
identific; ra#uri%e co%atera%e@ >n nu#;r de )<* ICena "uAcutanat; aAdo#ina%;@ Cena
circu#f%eD; i%iac; "u!erficia%;@ dou; Cene ruinoa"e interne@ Cena "afen; acce"orieJ@ care
Cor fi di"ecate@ %igaturate i "ecionate >ntre %igature I&ig. 'J. EDa#enu% riguro" a% cro"ei
"afenei interne eCit; confu?ia cu Cena fe#ura%; i identific; un eCentua% tro#A a% cro"ei
ce nu treAuie #oAi%i?at. Artera circu#f%eD; i%iac; intern;@ "ituat; >n !artea inferioar; a
fo"ei oCa%e i >ncruciea?; Eonciunea "afeno<fe#ura%;@ con"tituie un re!er anato#ic
!entru cro";. Ligatura i "eciunea cro"ei "afenei interne "e fac "uA Eonciunea fe#ura%ei.
0ontu% !roDi#a% a% trunc=iu%ui "afen e"te %igaturat duA%u@ cu nod %iAer@ a!oi cu fir
tran"fiDiant nere"orAaAi% )<. I&ig. (J. 0ontu% di"ta% e"te di"ecat >n Eo" !e di"tan; de -.<
-* c# !entru a contro%a eDi"tena unei Cene "afene acce"orii "au a%t; co%atera%; #are
Ife#uro<cutanata "u!erficia%; intern;J@ care Ca fi %igaturat; i "ecionat;@ eCitBnd
=e#ato#u% i ec=i#o?a !o"to!eratorii I&ig. )J.
inci?ie tran"Cer"a%; de ' c#@ !%a"at; %a ' c# #ai Eo" i anterior de CBrfu%
#a%eo%ei interne@ de"co!e;i originea trifurcat; a Cenei "afene interne. &iecare din ce%e
trei triAutare !ri#are Ca fi %igaturat; i "ecionat;I&ig. *J. $ena "afen; e"te di"ecat;
!roDi#a% !Bn; %a ) c# dea"u!ra #a%eo%ei@ co%atera%e%e "a%e anterioare i !o"terioare fiind
eD!u"e@ %igaturate i "ecionate.
Ca!;tu% trunc=iu%ui "afen e"te re!erat i de"!icat !e - c# !entru a !er#ite
in"eria "tri!!eru%ui >n "en" anterograd I&ig. 1J. Stri!!eru% e"te trecut cu atenie "uA
g=idaEu% !a%!;rii. De oAicei@ ace"ta trece !e toat; %ungi#ea Cenei@ dar "e !oate o!ri >n
%acuri%e Caricoa"e #ari@ >n co%atera%e "au co#unicante "au >n "teno?e%e !o"ttro#Aotice.
5n ace"te !uncte identificate !rin !a%!are "e !ractic; inci?ii tran"Cer"a%e adiiona%e@ "e
de"co!er; Cena i CBrfu% in"tru#entu%ui. $Brfu% "tri!!eru%ui !oate fi g=idat #anua% >n
"en" !roDi#a% "au@ >n ca? de eec@ Cena e"te "ecionat; !entru a !er#ite introducerea
unui "tri!!er adiiona% >n "en" !roDi#a%. Dac; nici acea"t; #aneCr; nu reuete@ !oate fi
introdu" >n "en" retrograd un a% doi%ea "tri!!er@ care aEunge !Bn; >n Cecin;tatea inci?iei.

&ig. ( < Cro"ecto#ia Cenei "afene interne I)J &ig. ) < Di"ecia di"ta%; a "afenei interne cu
%igatura co%atera%e%or I)J
*--
&ig. * < De"co!erirea Cenei "afene interne !re#a%eo%ar i di"ecia co%atera%e%or I)J
&ig. 1 < Introducerea anterograd; a "tri!!er<u%ui i fiDarea "a %a niCe%u% Cenei I)J
CBnd "tri!!eru% "e o!rete@ e"te r;"ucit >n Euru% aDu%ui ";u "au e"te condu" cu
degete%e tran"tegu#entar. Dac; "tri!!eru% e"te introdu" retrograd@ cBnd o%iCa aEunge
!re#a%eo%ar intern@ "e de"co!er; Cena !rintr<o inci?ie de - c#@ "e %igaturea?; i "e
"ecionea?;.
S#u%gerea "e !oate efectua antero< "au retrograd I&ig. +J. ,ai %ogic; e"te
"#u%gerea anterograd;. Se %eag; cu a; groa"; eDtre#itatea #a%eo%ar; a "afenei interne@
!e "tri!!er@ >na!oia o%iCei i "e %a"; firu% de %ungi#ea #e#Aru%ui inferior@ a!oi "e trage
!rogre"iC !Bn; %a o co%atera%; #ai #are "au o co#unicant; cBnd@ inBnd de fir i de
"tri!!er@ "e efectuea?; #ic;ri de du<te R Cino@ rea%i?Bnd@ >n fina%@ "tri!!ing cruro<
ga#Aier co#!%et. A%i autori fiDea?; "uA o%iC; o #e; #uiat; >n "o%uie de Di%in; cu
adrena%in;@ care "e o!une inCagin;rii i rea%i?ea?; "tri!!ingu% !rin !%i"are >n acordeon.
$ena "#u%"; "e eDa#inea?; cu atenie !entru a Cerifica dac; e"te >ntreag;. Unii autori
reco#and; "#u%gerea tre!tat; a trunc=iu%ui "afen@ >n *<+ #inute@ >n ti#! ce a"i"tentu%
a!%ic; o !re"iune fer#; >n ur#a in"tru#entu%ui !entru a #icora "Bngerarea
intrao!eratorie i a #ini#a%i?a ec=i#o?e%e !o"to!eratorii.
*-'

&ig. +. Introducerea retrograd; a "tri!!er<u%ui i "tri!!ing<u% retrograd !rin !%i"are Idu!; Po! D. Po!aJ
CBnd "tri!!eru% nu !oate fi introdu" !Bn; %a ga#A;@ "e eDecut; "tri!!ing crura%@
a!oi ce% ga#Aier retro< "au anterograd. CBnd "tri!!ingu% nu "e !oate rea%i?a %a niCe%u%
ga#Aei@ "e !ractic; #ici inci?ii !e traiectu% Cenei@ %a di"tan; de -. c# >ntre e%e i "e
eDtir!; !ac=ete%e Caricoa"e. Du!; "#u%gere@ #e#Aru% inferior e"te ridicat i "e a!%ic; o
fa; e%a"tic; "teri%; !entru *<1 #inute.
5n '.Q din ca?uri Carice%e afectea?; i "i"te#u% Ceno" a% "afenei eDterne@ uni<
"au Ai%atera%. 5n ace"te condiii treAuie /!,*/. %i /afena e6te'n.. Pentru acea"ta@ "e
f%ectea?; genunc=iu% !acientu%ui %a 4.X %;"Bnd ta%!a !e #a"a de o!eraie i "e rotete
o%du% uor "!re interior. Se !ractic; o inci?ie tran"Cer"a%; de ' c#@ >ntre CBrfu% #a%eo%ei
eDterne i #arginea %atera%; a tendonu%ui %ui A=i%e i "e identific; ra#uri%e de origine a%e
"afenei eDterne. Ra#uri%e "unt "ecionate i %igaturate i "e in"er; un "tri!!er "curt@ care
e"te trecut !roDi#a% >n trunc=iu% "afen eDtern !Bn; >n regiunea !o!%itee unde@ !rintr<o
#ic; inci?ie tran"Cer"a%;@ "unt de"co!erite Cena i ca!;tu% "tri!!eru%ui I&ig.3J. $ena e"te
i?o%at; i "ecionat;@ iar ca!;tu% !roDi#a% "e %igaturea?;. Safena eDtern; e"te "#u%";
retrograd@ iar co%atera%e%e #ari@ #arcate !reo!erator@ "unt "#u%"e "au eDtir!ate
"eg#entar. $or fi eDtir!ate Cene%e care conectea?; ce%e dou; trunc=iuri Cenoa"e !e
!artea intern; a ga#Aei.
&ig. 3. Cro"ecto#ia Cenei "afene eDterne i introducerea "tri!!er<u%ui I)J
*-(
Pentru %acuri%e Cenoa"e #ari i !entru Cene%e co#unicante inco#!etente
detectate !reo!erator !rin eco<Do!!%er@ "e fac inci?ii tran"Cer"a%e de -<' c#@ "e
de"co!er; Cene%e care "e "ecionea?; >ntre !en"e%e de =e#o"ta?;. Ace"te inci?ii "e !ot
efectua !Bn; %a o di"tan; de 1 c# >ntre e%e rea%i?Bnd di"ecia "uAcutanat;@ #oAi%i?area
Cenei i "#u%gerea "eg#entar; a co%atera%e%or di%atate.
Dac; >n ti#!u% di"eciei "e >ntB%ne"c Cene%e co#unicante@ treAuie %igaturate i
"ecionate. Co#unicante%e #ari@ #arcate !reo!erator@ Cor fi de"co!erite i %igaturate
I&ig.4J.
&ig. 4. De"co!erirea i %igatura Cene%or !erforante incontinente I)J
SBnge%e adunat !e traiectu% de "#u%gere e"te F#u%"G i eCacuat din cana%u%
fe#ura%.
Inci?ia fe#ura%; e"te >nc=i"; cu fire "e!arate (<. >n dou; !%anuri. Se >nc=id i
ce%e%a%te !%;gi cutanate. $ene%e #ai #ici@ "ituate %a di"tan; de trunc=iu% !rinci!a%@ "unt
eDtir!ate cu aEutoru% croetu%ui introdu" !rin inci?ii !unctifor#e care nu Cor fi "uturate.
La "fBritu% interCeniei@ #e#Aru% inferior o!erat e"te >nf;at cu Aand; e%a"tic;@
de %a Aa?a degete%or !Bn; >n regiunea fe#ura%;.
VARIANTE TEHNICE
Di"ecia cro"ei i a ra#uri%or "a%e "e !oate face i !rin inci?ie Certica%;.
Introducerea "tri!!eru%ui "e !oate face anterograd "au retrogradH "#u%gerea
"afenei "e !oate face@ de a"e#enea@ anterograd i retrograd. 5n anu#ite condiii@ e"te
nece"ar "tri!!ingu% etaEat.
Safene#t!ia Te''ie'@A*-*a$e fo%o"ete o inci?ie !e toat; >ntinderea #e#Aru%ui
inferior@ cu de"co!erirea "afenei interne@ a co%atera%e%or i a co#unicante%or@ care "e
eDtir!;.
5n !rocedeu% Na'at+@ du!; cro"ecto#ie "e fo%o"e"c inci?ii tran"Cer"a%e %a
di"tan; de -. c# >ntre e%e@ cu di"ecia "uAcutanat; a Cenei i a co%atera%e%or i eDtir!area
%or.
!eraii%e inco#!%ete de ti!u% cro"ecto#iei i?o%ate@ %igaturii etaEate@
"afenecto#iei etaEate conduc %a recidiCe i nu "e #ai fo%o"e"c.
Pentru Carice%e eratice i?o%ate "e !ot fo%o"i trecerea tran"cutan; a unor fire de
catgut@ care "e %eag; !e o co#!re";@ "e #enin +<-. ?i%e i rea%i?ea?; tro#Ao?a ace"tor
!ac=ete "au aA%aia ace"tora !rin inci?ii #ici i?o%ate.
Pentru u%cere%e Caricoa"e e"te nece"ar; %igatura "uAfa"cia%; a Cenei !erforante
care drenea?; fundu% u%ceru%ui@ !e ca%e c%a"ic; "au endo"co!ic; Io!eraia LintonJ.
*-)
Indicaii%e actua%e a%e &e'aiei Lintn "e refer; %a Ao%naCii cu in"uficien;
Cenoa"; cronic; a #e#Are%or inferioare a"ociat; cu der#o!atie i "c%ero?; %i!oder#ic;
"u!ra#a%eo%ar;@ cu u%cere trofice recent cicatri?ate@ recidiCante "au u%cere actiCe
refractare %a trata#entu% con"erCator adecCat. InterCenia "e contraindic; %a Ao%naCii cu
oA"trucia "i"te#u%ui Ceno" !rofund@ cu !erforante in"uficiente@ f;r; recana%i?are i %a
Ao%naCii cu i"c=e#ie di"ta%; i#!ortant; %egat; de o arterio!atie oA"tructiC;
conco#itent;@ cu indice de !re"iune arteria%; "eg#entar; "uA .@1.
Se re!erea?; Cene%e !erforante !rin eco<Do!!%er. Se !ractic; ane"te?ie ra=idian;
"au genera%;. 0o%naCu% e"te ae?at >n decuAit dor"a%@ cu ga#Aa >n rotaie eDtern; i
genunc=iu% f%ectat %a )*X. Du!; a"e!"ia cutanat;@ "e aco!er; #e#Aru% inferior cu
cB#!uri "teri%e. Se a!%ic; o fa; e%a"tic; "teri%; >n !artea "u!erioar; a coa!"ei.
InterCenia "e !oate efectua !e ca%e endo"co!ic;. Se !ractic; o inci?ie cutanat;
de ' c# !e faa intern; a ga#Aei@ %a -. c# de %inia articu%ar; a genunc=iu%ui i %a ) c#
>n "!ate%e #arginii interne a tiAiei. Se eCidenia?; fa"cia #u"cu%ar; "u!erficia%;@ "e
"ecionea?; !e -@* c# !e aDu% !rinci!a% a% ga#Aei. Se re!erea?; #argini%e a!oneCro?ei
i "e di"ec; "uAEacent cor!u% #u"cu%ar cu un in"tru#ent "!ecia% "au cu un trocar cu
Aa%on !Bn; >n fo"a retro#a%eo%ar; intern;. Se u#f%; Aa%onu% i "e co#!ri#; !oriunea
!roDi#a%; deco%Bnd a!oneCro?a !Bn; >n fo"a retro#a%eo%ar;. Se introduce un trocar de
-. ## !e care "e in"uf%; C
'
%a !re"iune de '. ## Hg. Se introduce o!tica i "e in"er;
un a% '<%ea trocar de * ##@ %a ) c# #ai Eo" i %a 3 c# >n "!ate%e !ri#u%ui trocar. Se
>nce!e di"ecia endo"co!ic; a Cene%or !erforante i "e a!%ic; c%i!uri de * ## !e ace"te
Cene. Se c%i!ea?; i "e "ecionea?; toate Cene%e !erforante >ntB%nite.
Pentru Cene%e "u!erficia%e@ "e a!%ic; te=nica tradiiona%;. Se %a"; o Aand; e%a"tic;
ti#! de + ?i%e. Profi%aDia tro#Aoe#Ao%ic; cu o =e!arin; cu greutate #o%ecu%ar; Eoa";
e"te nece"ar; ti#! de -. ?i%e !o"to!erator.
INCIDENTE EI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
5n cur"u% interCeniei !ot "; a!ar; diferite accidente i incidente:
dificu%t;i >n !rogre"ia "tri!!eru%ui@ care i#!un de"co!erirea Cenei %a niCe%u%
oA"taco%u%ui i "tri!!ing etaEat "au "afenecto#ie !rin inci?ii etaEateH
crearea unor traiecte fa%"e cu "tri!!eru%@ con"ecin; a unor #aneCre Aruta%e i a
fo%o"irii unor "tri!!ere inadecCateH i#!une !racticarea unor inci?ii #ini#e
!entru de"co!erirea "tri!!eru%ui i a Cenei@ !recu# i a traiectu%ui !rinci!a%H
ru!erea "tri!!eru%ui@ a #eei "au a firu%ui de "o%idari?are@ care i#!un
de"co!erirea i >nde!;rtarea ace"toraH
inCer"iunea Cenei datorit; unei o%iCe #ici@ care deter#in; ru!tura "afenei cu
a!ariia =e#oragiei i a =e#ato#u%ui difu?H
=e#oragia e"te #ai frecCent; i !roCine din co%atera%e%e "au co#unicante%e
"#u%"e !rin "tri!!ingH =e#oragia >n tune% deter#in; a!ariia unui =e#ato# care
inf%uenea?; eCo%uia !o"to!eratorieH cBnd =e#oragia e"te #are@ "e i#!une
de"co!erirea focaru%ui i =e#o"ta?; c=irurgica%;H
>n cur"u% cro"ecto#iei "e !oate ru!e cro"a "afenei interne "au@ #ai graC@ Cena
fe#ura%;@ cu =e#oragie "u!;r;toare i ri"c de e#Ao%ie ga?oa";H "e i#!une
co#!re"iunea digita%;@ u"carea cB#!u%ui o!erator@ re!eraEu% defectu%ui Ceno" i
"o%uia core"!un?;toare I%igatur;@ "utur;@ !%a"tieJH
%e?area Ca"e%or %i#fatice i a %i#fonodu%i%or !oate antrena un ede# a% #e#Aru%ui
!e%Cin@ ceea ce i#!une o atenie deo"eAit; i con"erCarea ace"tora >n cur"u%
di"eciei cro"ei "afeneiH
*-*
%e?iuni%e arterei fe#ura%e "unt eDce!iona%e@ dar !o"iAi%e i i#!un re!erarea
!u%"aii%or arterei fe#ura%e >nainte de %igatura cro"ei.
INGRIHIRI POSTOPERATORII EI CO4PLICAII
In-'i2i'i*e &/t&e'at'ii Ci?ea?; ca%#area durerii@ !rofi%aDia =e#ato#u%ui >n
tune%u% "uAcutanat !rin AandaE co#!re"iC@ cu #e#Are%e inferioare ridicate %a -*X i#ediat
!o"to!erator. La !acienii din a#Au%atorP@ "e Ca eCita orto"tati"#u% "au "tatu% !e "caun
f;r; a ridica !icioru%. Du!; )3 de ore@ "e >nde!;rtea?; !an"a#entu% i "e a!%ic; un ciora!
e%a"tic #edica% !Bn; !e"te genunc=i. Cu eDce!ia no!ii@ ciora!u% e"te !urtat '<(
";!t;#Bni !Bn; cBnd di"!ar ede#u% i di"confortu%. 5nc; de %a internare treAuie aCut; >n
Cedere !rofi%aDia Ao%ii tro#Aoe#Ao%ice@ !re<@ intra< i !o"to!erator. &ire%e "e "cot du!;
*<1 ?i%e@ iar Ao%naCu% e"te contro%at du!; 1 ";!t;#Bni !entru eCentua%a !racticare a unei
inEecii "c%ero?ante a Carice%or re?idua%e "au recurente I(J.
C!&*i#aii*e !o"to!eratorii !o"iAi%e "unt: < =e#ato#u% !o"to!erator din tune%@
#ai frecCent %a coa!";@ care "e re"oarAe >n cBteCa ";!t;#Bni@ rareori i#!unBnd
reinterCeniaH < "ero#u% %a niCe%u% inci?iei !entru cro"ecto#ie@ care treAuie eCacuatH <
ede#u% #a%eo%ar@ care e"te trec;torH < tro#Ao?e%e !rofunde@ care i#!un trata#ent
anticoagu%ant i e#Ao%ia !u%#onar;H < "u!uraia !%;gi%or o!eratoriiH < cicatrici Cicioa"e.
SECHELE
De oAicei@ nu a!ar "ec=e%e. Se citea?; ede#u% !er"i"tent !rin agraCarea unui
"indro# !o"ttro#Aotic fru"t >n #o#entu% interCeniei. RecidiCa Carice%or e"te !o"iAi%; >n
interCenii%e inco#!%eteH "e recurge %a reinterCenie du!; 1 %uni "au "c%erotera!ie.
REZULTATE( PROGNOSTIC
,orta%itatea e"te .@ iar #orAiditatea e"te redu";. Progno"ticu% e"te faCoraAi%.
?I?LIOGRA5IE
-. &o%eP I. ,.@ ,oneta G. L. R $enou" Di"ea"e and Pu%#onarP E#Ao%i"# in FSurgerP R 0a"ic Science
and C%inica% ECidenceG "uA red. Norton 8. A. S!ringer '..-@ !ag. -.3(<--.'
'. Po! D. Po!a I. R Pato%ogia "i"te#u%ui caC inferior. Ed. ,edica%;@ 0ucureti -4+(@ !ag. -)4<'.*
(. R;?eu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed. 8uni#ea@ Iai -43+@
(')<().
). 7o%%inger R. ,. 8r.@ 7o%%inger ,. R. R At%a" of Surgica% !eration". SeCent= Edition. ,cGraL<Hi%%
Inc.@ -44(@ !ag. ('1<('4
*-1
CAPITOLUL GGGVII3 PRO?A CLINICF DE CONCURS
IN CHIRURGIE
5n !reg;tirea eDa#ene%or i concur"uri%or !entru oAinerea diferite%or tit%uri >n
reeaua ,ini"teru%ui S;n;t;ii "au !entru diferite grade didactice@ !roAa c%inic; ocu!; un
%oc i#!ortantH a"tfe%@ >n ca?u% eDa#enu%ui de !ri#ariat e"te e"enia%;.
P'"a #*ini#. a concur"u%ui #edica% e"te de ne>n%ocuit deoarece #!"in.
&'e-.ti'ea te'eti#. a #andidat,*,i #, &'e-.ti'ea &'a#ti#. doABndit; !rintr<o
eD!erien; !er"ona%;@ care are #ari Cariaii indiCidua%e I(J. Pentru reuita %a concur"
"unt nece"are o !reg;tire teoretic; te#einic;@ eD!erien; c%inic; >n eDa#inarea i
>ngriEirea Ao%naCi%or@ cunoaterea te=nici%or de eDa#inare i de eD!%orare a unui Ao%naC
i un antrena#ent con"tBnd >n !re?entarea a ce% !uin '. de ca?uri din !rinci!a%e%e
afeciuni c=irurgica%e din te#atica de concur" >n faa unui cadru didactic eD!eri#entat.
Acea"t; !reg;tire "e de!rinde re%atiC uor >n cur"u% ani%or de re?ideniat.
ProAa c%inic; in#*,de e6a!ina'ea #!&*et. a "*na$,*,i( /ta"i*i'ea
dia-n/ti#,*,i( ana*i0a #a0,*,i %i indi#a'ea t'ata!ent,*,i efectuate >n condiii de
concur" I"tre"J@ deci >n ti#! %i#itat. Particu%arit;i%e eDa#enu%ui c%inic genera% i %oca% a%
Ao%naCu%ui c=irurgica%@ care !oate fi un Ao%naC neo!%a?ic@ i#!un o ana#ne?; atent;
!entru "taAi%irea factori%or genetici i de #ediu incri#inai >n a!ariia Ao%ii@ un eDa#en
c%inic co#!%et@ "taAi%irea unui diagno"tic anato#o<c%inic@ eD!%or;ri%e de %aAorator i
#etode%e i#agi"tice nece"are !entru diagno"ticu% !o?itiC@ diferenia% i@ eCentua%@ de
"tadia%i?are. !iuni%e tera!eutice i deci?ia indiCidua%i?at; de trata#ent Cor fi
co#!%etate de a!recierea !ro"!ectiC; a ca%it;ii Cieii i eCa%uarea r;"!un"u%ui tera!eutic.
P'"a /e de/f.%a'. 1n t'ei eta&e /,##e/i$e( fie#a'e a #Ate 20 de !in,te3
I. EDa#inarea Ao%naCu%ui@
II. Ti#!u% de gBndire@
III. ED!unerea ca?u%ui.
I) E6a!ina'ea "*na$,*,i
EDa#inarea Ao%naCu%ui nece"it; ur#;toru% ec=i!a#ent: =Brtie R "ti%ou@ "teto"co!@
ten"io#etru@ ru%et; f%eDiAi%; #arcat; >n centi#etri@ %antern; cu "!ot %u#ino"@ a!;";tor de
%i#A;@ ciocan de ref%eDe@ #;nui etc.
De oAicei@ Ao%naCu% e"te adu" >ntr<o "a%; de eDa#inare@ >n faa >ntregii co#i"ii@
care a"i"t; %a eDa#en. A%teori@ eDa#inarea "e face >n "a%on@ %a !atu% Ao%naCu%ui@ fa!t care
i#!%ic; un efort "u!%i#entar de concentrare din !artea candidatu%ui I(J.
5#!;rirea ti#!u%ui de '. de #inute acordat !ri#ei eta!e e"te i#!ortant;: -'<-*
#inute !entru ana#ne?; i eDa#enu% c%inic oAiectiC i *<3 #inute !entru di"cuia cu
"ecretaru% co#i"iei !entru "o%icitarea date%or referitoare %a !acient.
Candidatu% "e Ca ae?a I!e un "caunJ "au Ca "ta >n !icioare %a drea!ta Ao%naCu%ui
"au@ dac; ae?area !atu%ui nu o !er#ite@ "e Ca cere !er#i"iunea co#i"iei ca Ao%naCu% ";
fie >ntor". Candidatu% "e Ca !re?enta i Ca eD!%ica Ao%naCu%ui #otiCu% eDa#enu%ui@
cBtigBndunce!ut >ncrederea.
*-+
CAPITOLUL
3;
Ce%e #ai "igure i uti%e infor#aii "e oAin !rin ana#ne?;. Se >nce!e ana#ne?a
cu Ao%naCu% ae?at >n !at. 5ntreA;ri%e Cor fi !reci"e@ >ntr<un %i#AaE adecCat@ !e care
Ao%naCu% "; >% >ne%eag; i >n #od re"!ectuo"@ indiferent de categoria "a "ocia%;.
I):) Ana!ne0a >nce!e cu >nregi"trarea oA%igatorie a ur#;toare%or infor#aii:
aD Date de identifi#a'e < CBr"t;@ "eD@ ra";@ do#ici%iu@ %ocu% naterii@ "tatu"u%
#arita%@ re%igie@ !rofe"iune.
"D Data %i !da*itatea de inte'na'e < urgen;@ tran"fer interc%inic@ %a cerere@
tri#i" de #edicu% de fa#i%ie.
#D 4ti$e*e inte'n.'ii < "e >nregi"trea?; "i#!to#e%e "uAiectiCe@ oAiectiCe
directe@ indirecte funciona%e i genera%e >ntr<o ordine ierar=ic;@ in"i"tBnd a"u!ra
"i#!to#e%or #aEore. Nu "e neg%iEea?; "i#!to#e%e K#inoreG@ de K>n"oireG.
dD I/t'i#,* "*ii
Se fiDea?; data deAutu%ui Ao%iiH #odu% de deAut IAru"c@ in"idio"@ !roCocatJ@ cu#
au eCo%uat "i#!to#e%e@ agraCarea !rogre"iC;@ a#e%ior;ri tran?itorii@ a"ocierea cu a%te
"i#!to#e@ ce a f;cut !acientu% !Bn; >n #o#entu% intern;rii Ia neg%iEat Aoa%a@ a con"u%tat
#edicu%@ ce #etode i#agi"tice i ana%i?e a efectuat@ dac; a ur#at un trata#ent i care a
fo"t ace%a@ dac; trata#entu% a inf%uenat "i#!to#e%eJ.
Pentru "i#!to#e%e i#!ortante IeD. durereaJ "e !reci?ea?;: %oca%i?area@ iradierea@
"ecCena "i#!to#u%ui@ !e cBt !o"iAi% !e o "ca%; de notaie I-<-.J@ #odu% de a!ariie@
durata@ >#!reEur;ri%e >n care a!are@ factori care a#e%iorea?; "au >nr;ut;e"c "i#!to#u%@
#anife"t;ri a"ociate. Pentru fiecare "i#!to# i#!ortant "e a!rofundea?; ana#ne?a !rin
>ntreA;ri "u!%i#entare !reci"e.
eD Ante#edente &e'/na*e3
< fi?io%ogice %a fe#eie Icic%u #en"trua%@ CBr"ta #enar=ei@ data #eno!au?ei@ caracteru%
#en"trei@ "arcini@ nateri@ !ato%ogia "arcinii@ a%;!tare@ #u%ti!aritatea "au "arcini%e tardiCe@
< !ato%ogice < #a%for#aii congenita%e@ Ao%i infecto<contagioa"e@ !u%#onare@ cardio<
Ca"cu%are@ dige"tiCe@ uro<genita%e@ neuro<!"i=ice@ endocrine@ #etoAo%ice@ der#ato%ogice@
a%ergice@ i#une@ Ao%i a%e a!aratu%ui %oco#otor@ condiii i %e?iuni !recanceroa"e.
Se in"i"t; a"u!ra antecedente%or !ato%ogice care !ot fi >n %eg;tur; cu Aoa%a
!re?ent;. Se !reci?ea?; interCenii%e c=irurgica%e efectuate@ !recu# i trata#ente%e
efectuate >n trecut.
fD Ante#edente +e'ed@#*ate'a*e
Se Ca !reci?a !re?ena neo!%a?iei %a !;rini@ rude de gradu% I !e %inie #atern; "au
!atern;: cancere fa#i%ia%e de oCar@ co%on@ "Bn@ uter@ !o%i!o?; co%ic;@ neurofiAro#ato?;@
reticu%oA%a"to#.
-D Cndiii de $ia. %i !,n#. < oAiceiuri a%i#entare i toDice@ eD!unerea %a
"uA"tane toDice@ radiaii.
5n conc%u?ie@ >nce!e# ana#ne?a cu !ri#e%e date de identificare a Ao%naCu%ui i
de orientare genera%; a"u!ra Ao%ii. 5% %;";# cBteCa #inute "; ne "!un; cu CorAe%e %ui@ atBt
cBt "; ne !ute# orienta a"u!ra afeciunii i a"u!ra >ntreA;ri%or !e care ur#ea?; "; i %e
!une# >n Fana#ne?a diriEat;G. 5n cadru% ana#ne?ei diriEate adun;# cBt #ai #u%te date@
!e care o "; %e orient;# i o "; %e ordon;# >n Cederea argu#ent;rii diagno"ticu%ui. S; nu
ne %;";# !rini >n ca!cana creat; de unii Ao%naCi care CorAe"c !rea #u%t i ire%eCant
!entru diagno"tic.
I)2) E6a!en,* #*ini# "ie#ti$
0o%naCu% treAuie eDa#inat co#!%et i "i"te#atic. EDa#enu% Ca fi efectuat
#enaEBnd !e cBt !o"iAi% !"i=icu% Ao%naCu%ui@ f;r; an #od deo"eAit regiunea i organu%
afectat >n cadru% eDa#enu%ui %oco<regiona%.
5n %ocu% eDa#in;rii !e a!arate i "i"te#e "e !refer; e6a!ina'ea /,##e/i$. !e
/e-!ente cor!orea%e Ica!@ gBt@ #e#Are "u!erioare@ torace@ aAdo#en@ #e#Are
inferioareJ@ care e"te #ai ra!id;.
5n anu#ite "ituaii e"te nece"ar; eDa#inarea >n orto"tati"#@ >n #er" i >n diferite
!o?iii !e ca%e %e i#!une "i#!to#u% %ocoregiona%.
5n cadru% e6a!en,*,i -ene'a* "e >nce!e cu:
a"!ectu% genera%
"tarea fi?ic; genera%;@ "tarea de contien;@ indice%e de !erfor#an; fi?ic;
Sarnof"NP@ ti!u% con"tituiona%@ greutatea i >n;%i#ea !acientu%ui@ eD!re"ia
facia%;@ !o"tura@ actiCitatea #otorieH
"e#ne Cita%e < re"!iraie@ !u%"@ ten"iune@ te#!eratur;H
tegu#ente i #ucoa"e < co%oraia@ identificarea %e?iuni%or ca %oca%i?are@
di"triAuie@ ti!H "e >nce!e cu !ie%ea arii%or eD!u"e i@ !e #;"ura continu;rii
eDa#in;rii@ i a ce%or%a%te regiuniH
"tarea de nutriie R e"utu% ce%u%o<adi!o" i #u"cu%ar IoAe?itate@ caeDieJ@
gro"i#ea !%iu%ui cutanat.
2) E6a!en,* *#@'e-ina* R "e face !rin in"!ecie@ !a%!are@ !ercuie@ a"cu%taie
i !rin #etode "!ecia%e.
5n !rinci!iu@ treAuie "; ne concentr;# a"u!ra eDa#enu%ui %oca%@ indiferent ce
!re"u!une ace"ta R eDa#enu% aAdo#enu%ui I!erete i coninutJ@ a% g%andei tiroide@ a%
"Bnu%ui@ a% eDtre#it;i%or etc. i@ din ace"t #otiC@ "e reco#and; "; "e >ncea!; cu ace"ta
I(J. 5n re"t@ eDa#enu% e"te ra!id@ dar co#!%et. Dac; eDa#enu% %oca% treAuie "; fie riguro"
i a#;nunit@ nici re"tu% eDa#enu%ui nu treAuie neg%iEat@ #ai a%e" cBnd co#i"ia a"i"t; %a
eDa#inare.
0o%naCu% treAuie eDa#inat >n c%ino"tati"#@ >n decuAit %atera% dre!t i "tBng@
a!%ecat >nainte i >n orto"tati"#@ !unBndu<% "; #earg;. 5n ace"t fe%@ nu ne "ca!; o
anc=i%o?; de o%d@ un !icior !%at@ un =a%uce F>n ciocanG@ Carice a%e #e#Are%or inferioare@
=ernii "au eCentraii@ une%e afeciuni "ecundare a"ociate Ao%ii !rinci!a%e.
EDa#enu% %oca% "e face "i#etric@ atunci cBnd e"te ca?u% I"Bni@ #e#Are%e
inferioareJ. Pentru anu#ite organe Itiroid;@ "BnJ i afeciuni I=erniiJ@ eDa#enu% %oca%
!re"u!une anu#ite !articu%arit;i@ !o?iii i #aneCre "!ecia%e. G%anda tiroid; "e !a%!ea?;
cu a#Ae%e #Bini@ eDa#inatoru% fiind ae?at >n "!ate%e !acientu%ui. EDa#inarea "Bnu%ui
"e face cu Ao%naCa >n c%ino"tati"#@ orto"tati"#@ >n !o?iie e?Bnd; i a!%ecat; >n fa;@ cu
Arae%e ridicate. Con"tatarea unei tu#ori !rin !a%!are@ i#!une notarea unor
a"!ecte c%inice !riCind %oca%i?area@ di#en"iuni%e I"e #;"oar; tu#ora >n dou; dia#etreJ@
de%i#itarea@ con"i"tena@ eCentua%a f%uctuen;@ "en"iAi%itatea i #oAi%itatea fa; de
!%anuri%e "u!ra< i "uAEacente Iaderena %a !%anuri%e "u!erficia%e cu inCa?ie cutanat; "au
%a !%anuri%e !rofunde@ cu inCa?ie o"oa";J@ te#!eratura %oca%;. Se oA"erC; defor#area
regiunii@ "tarea tegu#ente%or "u!raEacente@ circu%aia Cenoa";@ ede#u%@ u%ceraia.
Dac; afeciunea !rinci!a%; a!arine tractu%ui dige"tiC inferior Ico%on@ rect@ anu"J
"au "ferei uro<genita%e@ tueu% recta% iT"au Cagina% treAuie f;cute !er"ona% de candidat
deoarece a!arin eDa#enu%ui %oca%. S; nu uit;# #aneCre%e de !re"; aAdo#ina%; Itu"e@
"crea#;tJ i !o?iii%e "!ecia%e de eDa#inare I!acient >n !o?iie genu<!ectora%; "au
e?Bnd >n genunc=i i ridicat !e #arginea #e"ei "au c=iar tueu recta% cu Ao%naCu% >n
!icioareJ. Ce%e dou; eDa#ene@ tueu% recta% i ce% Cagina%@ "e co#!%etea?; i treAuie
efectuate@ oA%igatoriu@ %a fe#eie@ indiferent c;rei "fere Idige"tiC; "au genito<urinar;J
a!arine afeciunea. 5n ca?u% >n care nu e"te !o"iAi% ca ace"te eDa#ene "; fie efectuate
*-4
!er"ona% de candidat@ dei "ituaia o i#!une@ ne #u%u#i# cu date%e oferite de "ecretar
i Co# #eniona ace"t %ucru >n faa co#i"iei I(J.
3) E6a!en,* &e /e-!ente
a) E6a!en,* #a&,*,i %i -At,*,i
Se eDa#inea?; "ca%!u%@ craniu% i faaH "e eDa#inea?; tegu#ente%e@ "e !a%!ea?;
regiuni%e gang%ionare >n ordine de"cendent;: !reauricu%ar@ occi!ita%@ "!ina% i Eugu%o<
carotidian.
c=i < "e contro%ea?; acuitatea Ci?ua%; i "e notea?; !o?iia i a%inierea oc=i%or@
eCentua%a !to?; !a%!eAra%;@ "i#!to#e ce !ot a!are >n tu#ori%e Aa?ei craniu%uiH "e
co#!ar; !u!i%e%e@ "e ia ref%eDu% foto#otor i ref%eDu% corneanH "e caut; "indro#u%
C%aude 0ernard<Horner I#io?;@ enofta%#ie@ !to?; !a%!eAra%;J.
Urec=i < "e in"!ectea?; urec=ea eDtern; i "e contro%ea?; acuitatea auditiC;.
Na" i "inu"uri < "e eDa#inea?; !er#eaAi%itatea fo"e%or na?a%e@ "e caut; !uncte%e
"inu"a%e dureroa"e.
CaCitatea ora%; i faringe < "e in"!ectea?; caCitatea Auca%;@ dinii@ %i#Aa i
orofaringe%e@ ref%eDu% de deg%utiie@ fonaia.
GBtu% < "e in"!ectea?; i "e !a%!ea?; %i#fonodu%ii cerCica%i I"uA#andiAu%ar@
Eugu%o<carotidieni "u!eriori@ #iE%ocii i inferiori@ triung=iu% cerCica% !o"teriorJ notBndu<
"e orice #odificareH "e !a%!ea?; #uc=ii cerCica%i !o"teriori@ co%oana i "e a!recia?;
#oAi%itatea co%oanei cerCica%e.
") E6a!ina'ea t'a#e*,i %i a !e!"'e*' /,&e'ia'e
Cu Ao%naCu% r;#a" >n !o?iie e?Bnd;@ "e trece %a eDa#inarea torace%ui i
aAdo#enu%uiH >nce!Bnd cu faa !o"terioar; "e oA"erC; #odific;ri%e co%oanei CerteAra%e
I"co%io?;@ cifo?;J@ deniCe%;ri I"e#nu% Ftre!teiGJ@ #oAi%itatea@ durerea %a !erce!ie@
!uncte%e dureroa"e.
SBnu% i aDi%a
in"!ecia corect; a "Bnu%ui cu #Bini%e dea"u!ra ca!u%ui din fa; i !rofi%@
co#!aratiCH a"!ectu% tegu#ente%or Iroea;@ nodu%i de !er#eaie@ !ie%e cu a"!ect
de KcoaE; de !ortoca%;G@ u%ceraiiJH
!a%!area cu !a%#a Fa !%atG@ concentric@ toate cadrane%eH
"e eD!ri#; #a#e%onu% Ai%atera% i "e reco%tea?; "ecreia@ dac; e"te nece"arH
"e eDa#inea?; regiuni%e "u!rac%aCicu%are i aDi%are Ai%atera%.
Se cercetea?; "en"iAi%itatea "u!erficia%; i !rofund; a #e#Aru%ui "u!erior@
ref%eDu% Aici!ita%@ "ti%o<radia%@ atrofii%e #u"cu%are %a niCe%u% #Binii@ #ic;ri%e actiCe i
!a"iCe >n diCer"e articu%aii. Se eCa%uea?; co#!aratiC fora #u"cu%ar;.
Se trece a!oi %a eDa#enu% a!aratu%ui re"!irator < for#a torace%ui@ a#!%itudinea
eDcur"ii%or co"ta%e@ "onoritate !u%#onar; %a !ercuie@ tran"#iterea CiAraii%or Coca%e %a
!a%!are@ a"cu%taia #ur#uru%ui Ce?icu%ar.
5n continuare@ Ao%naCu% e"te cu%cat !e "!ate@ trecBndu<"e %a eDa#inarea a!aratu%ui
cardio<Ca"cu%ar. Se !a%!ea?; CBrfu% cordu%ui@ "e a"cu%t; ini#a >n toate focare%e@ !a%!Bnd
"i#u%tan !u%"u% %a artera radia%;H "e eDa#inea?; !u%"aii%e aortei i a%e Cenei Eugu%are.
#) E6a!en,* a"d!en,*,i
Se efectuea?; in"!ecia aAdo#enu%ui@ notBndu<"e #odific;ri%e cutanate@
di"ten"ia@ #ic;ri%e "!ontane I!eri"ta%ti"#@ !u%"aiiJ. Se !a%!ea?; regiuni%e aAdo#ina%e
c;utBnd for#aiuni tu#ora%e "au #a"e gang%ionare@ !uncte dureroa"e. Se !a%!ea?;
#arginea inferioar; a ficatu%ui@ "!%ina i "e notea?; caractere%e unei eCentua%e
=e!ato#ega%ii Idureroa";@ dur;@ cu #arginea inferioar; Ao"e%at;@ di#en"iuni%e >n
centi#etriJ "au "!%eno#ega%ii. Se notea?; eCentua%e%e #odific;ri o#Ai%ica%e. Prin
!ercuie "e de%i#itea?; #arginea inferioar; a ficatu%ui i "!%ina. 5n ca? de a"cit;@ "e caut;
"e#nu% KCa%u%uiG. Se contro%ea?; ref%eDe%e cutanate aAdo#ina%e.
*'.
EDa#enu% genita% i recta% %a A;rAat con"t; >n in"!ecia regiunii "acrate i
!erinea%e@ !a%!area te"ticu%e%or@ tueu ano<recta%.
EDa#enu% genita% i recta% %a fe#eie cu!rinde eDa#enu% cu Ca%Ce%e@ reco%tarea de
frotiuri@ tueu Cagina% i recta%.
d) E6a!en,* !e!"'e*' infe'ia'e
Torace%e i aAdo#enu% Ao%naCu%ui "unt aco!erite. Se de"co!er; #e#Are%e
inferioare i "e in"!ectea?; co#!aratiC. Se !a%!ea?; !u%"u% %a artera fe#ura%; i "e
cercetea?; %i#fonodu%ii din regiunea ing=ina%;. Se eDa#inea?; "i"te#u% Ceno"
"u!erficia%@ !o"tura #e#Aru%ui@ aDu% #e#Aru%uiH "e notea?; !re?ena Carice%or@ a
circu%aiei Cenoa"e co%atera%e !rin co#!re"iune i a "e#ne%or de tro#Aof%eAit;. Se
cercetea?; #oAi%itarea actiC; i !a"iC;@ defor#;ri%e articu%are. Se Cor !a%!a #a"e%e
#u"cu%are@ notBndu<"e !re?ena dureri%or !o%ineuro!atice "au #io!atice. Se cercetea?;
"en"iAi%itatea "u!erficia%; i !rofund;@ ref%eDe%e rotu%ian@ ac=i%ean i cutanat !%antar. 5n
funcie de %oca%i?area durerii@ "e !ot efectua #aneCre de e%ongare a "ciaticu%ui@ de
!reci?are a %oca%i?;rii durerii >n articu%aia coDo<fe#ura%; "au "acro<i%iac;. Se Ca >nc=eia
cu cercetarea #er"u%ui. Se efectuea?; !roAe%e Ro#Aerg i indeD<na".
5n cur"u% eDa#in;rii@ "e >ntreaA; Ao%naCu% de"!re acu?e%e "uAiectiCe %a niCe%u%
fiec;rui "eg#ent.
I)3) O"ine'ea date*' de *a #!i/ie
5n u%ti#e%e #inute a%e eDa#enu%ui "e cer de %a co#i"ie date%e !riCind eD!%or;ri%e
!arac%inice. $or fi cerute nu#ai ace%e eD!%or;ri i#agi"tice i de %aAorator nece"are
diagno"ticu%ui !o?itiC a% Ao%ii >n cau?;@ >nce!Bnd cu ce%e u?ua%e i care dau infor#aii
directe@ #enionBnd a!oi !e ce%e aEut;toare i !entru diagno"ticu% co#!%icaii%or i a%
Ao%i%or a"ociate cu re%eCan; !entru trata#entu% afeciunii de Aa?;.
5n acea"t; eta!; a !roAei de concur"@ candidatu% treAuie "; oAin;@ >ntr<un ti#!
"curt@ #aDi#u# de infor#aii de %a "ecretaru% co#i"iei. 5n !ri#u% rBnd@ "e Cor nota
date%e de !e "!ate%e foii de oA"erCaie: curAa te#!eraturii@ a !u%"u%ui@ a ten"iunii
arteria%e@ a diure?ei@ >n;%i#e@ greutate@ a%te date >n funcie de afeciune IcurAa Ca%ori%or
=e#ogra#ei !entru ane#ie@ a "ta?ei ga"trice >n "teno?a !i%oric;@ a g%ice#iei >n diaAet
etc.J. A!oi@ "e Cor cere ana%i?e%e de %aAorator >ntr<o ordine care "; nu o#it; nici o
infor#aie uti%; diagno"ticu%ui I=e#o%eucogra#a co#!%et;@ $SH@ g%ice#ie@ co%e"tero%@
trig%iceride@ %i!ide tota%e@ tran"a#ina?e@ Ai%iruAin;@ ti#o%@ fo"fata?; a%ca%in;@ re?erCa
a%ca%in;@ uree@ creatinin;@ a#i%a?e@ ti#! de "Bngerare@ ti#! de coagu%are@ coagu%ogra#;@
ionogra#;@ gru! "anguin@ R=@ "u#ar urin;@ urocu%tur;J. Pe #;"ura co#unic;rii %or@ "e
Cor >n"crie !e foaie nu#ai re?u%tate%e !ato%ogice i "e Cor nota cu #inu" ana%i?e%e
cerute@ con"iderate nece"are@ dar care %i!"e"c din foaia de oA"erCaie. Ana%i?e%e "e cer >n
dina#ic; i "e rein@ >n !ri#u% rBnd@ ce%e !ato%ogice.
Ur#ea?; inCe"tigaii%e "!ecia%i?ate: ESG@ "cintigrafie IeCentua% do?;ri
=or#ona%eJ@ !roAe re"!iratorii@ #arNeri tu#ora%i eDa#ene radio%ogice Iradio"co!ie
toracic;@ eDa#ene AaritateJ@ ecografie@ co#!uter to#ografie@ IR,@ eDa#ene
endo"co!ice. Dac; inter!retarea unui eDa#en radio%ogic "i#!%u "e !oate face de c;tre
candidat@ care Ca eDa#ina radiografii%e >n ordine %ogic; i crono%ogic;@ !entru ce%e%a%te
eD!%or;ri i#agi"tice "e cere inter!retarea "!ecia%i"tu%ui.
Din ruArica eDa#ene%or de "!ecia%itate interdi"ci!%inare "e !oate "o%icita@ du!;
ca?@ eDa#en cardio%ogic@ RL@ endocrino%ogic.
Dac;@ din diCer"e #otiCe@ nu "<au efectuat tuee%e recta% i Cagina%@ ace"tea !ot fi
cerute "ecretaru%ui. ,ai !ot fi cerute a%te docu#ente #edica%e de %a intern;ri anterioare@
eD!%or;ri anterioare@ eCentua%e interCenii@ !recu# i date de"!re une%e trata#ente
"!ecifice f;cute !e !arcur"u% intern;rii !Bn; >n #o#entu% eDa#enu%ui@ c=iar i eDa#enu%
%oca% %a internare.
*'-
II) Ti!&,* de -Andi'e
Ti#!u% de gBndire de '. #inute "e uti%i?ea?; !entru fiDarea diagno"ticu%ui i
redactarea !%anu%ui de eD!unere. Acea"ta #nine M &,n#te &'in#i&a*e3
-. re?u#atu% foii de oA"erCaie i conturarea unui diagno"tic !re?u#tiCH
'. diagno"ticu% diferenia%H
(. diagno"ticu% !o?itiC co#!%et a% afeciunii !rinci!a%e i a% ce%or "ecundare
a"ociateH
). eCo%uia Ao%ii f;r; trata#ent Ico#!%icaiiJH
*. trata#entu%H
1. eDternarea Ao%naCu%ui i indicaia de eDternareH
+. !rogno"ticu% ca?u%uiH
3. ana%i?a !articu%arit;i%or ca?u%ui.
Candidatu%@ >nc=i" "ingur >ntr<o ca#er;@ treAuie ";ntregu% #ateria%
c%inic i !arac%inic@ du!; "c=e#a de #ai "u"@ >n Cederea !re?ent;rii ca?u%ui >n faa
co#i"iei. E% nu are ti#! "; "crie >n deta%iu@ !e ce%e 3 "uAca!ito%e Ide !referat
trecute !e foi "e!arateJ@ decBt idei%e !rinci!a%e !entru fiecare !unct.
Candidatu% Ca "crie diagno"ticu% co#!%et@ care Ca fi >naintat co#i"iei@ du!; care
ti#! de '. #inute Ca "u"ine !roAa c%inic;.
III) E6&,ne'ea #a0,*,i
ProAa c%inic; e"te o !roA; !ractic; %a !atu% Ao%naCu%ui i nu eD!unerea ora%; a
Ao%ii >n cau?;@ eCitBndu<"e con"ideraii%e teoretice. Se Ca fo%o"i o %inie !er"ona%; de
eD!unere.
:) P'e0enta'ea 'e0,!at,*,i fii de "/e'$aie "e face >n ordine@ >nce!Bnd cu
date%e de identificare@ #otiCe%e intern;rii@ i"toricu% afeciunii@ antecedente%e i eDa#enu%
%oco<regiona%@ du!; care "e !re?int; e%e#ente%e !o?itiCe a%e eDa#enu%ui c%inic oAiectiC@
ur#ate de re?u%tate%e eDa#ene%or !arac%inice "!ecia%i?ate IAio%ogie@ i#agi"tic;@
endo"co!ie@ Aio!"ii cito%ogie etcJ@ ur#ate de reca!itu%area "intetic; a oA"erCaiei
Ao%naCu%ui.
De eDe#!%u: ..am examinat bolnavul!bolnava ... de ... ani" de pro#esie ..." din
mediul urban!rural sau cu domiciliul actual n ..." internat$% n Clinica ..." la data de ...
sau n urm cu ... zile" pentru ... Iur#ea?; #otiCe%e intern;riiJ. ,otiCe%e intern;rii Cor fi
"i"te#ati?ate i ierar=i?ate >n ordinea i#!ortanei. 5nce!Bnd cu #otiCe%e intern;rii i
!entru fiecare !unct a% !re?ent;rii@ co#i"iei treAuie "; i "e "ugere?e@ >ntr<un fe% "au a%tu%@
diagno"ticu% I(J.
&n privina condiiilor de via 'i de munc" a antecedentelor (eredo)colaterale
'i personale" reinem ... sau nu reinem ceva deosebit pentru a#eciunea n cauz.
Date%e care !riCe"c ana#ne?a Cor fi !re?entate diferit >n ca?u% unei afeciuni
cronice "au >n ca?u% unei afeciuni cu caracter de urgen; #edico<c=irurgica%;.
5n ca?u% unei afeciuni cu caracter de urgen;@ !re?entarea ana#ne?ei >nce!e cu
e!i"odu% acut actua%@ care a deter#inat internarea de urgen;@ e!i"od care Ca fi !roiectat
!e fondu% "uferinei cronice@ cBnd acea"ta eDi"t;.
*xamenul clinic general ne relev un bolnav a#ebril!#ebril" cu stare general ...
$bun" mediocr" alterat%" ec(ilibrat neuropsi(ic sau dezorientat" con#uz etc." cu status
ponderal ... $normo) sau (ipoponderal sau cu obezitate de grad +" , sau -%" cu #acies
caracteristic pentru ..." cu tegumente 'i mucoase ..." cu!#r edeme ale membrele
in#erioare" cu poziie!atitudine antalgic.
EDa#enu% %oca% Ca fi !re?entat co#i"iei cu %uD de a#;nunte i Aine "i"te#ati?at.
Se Cor eD!une date%e oAinute %a in"!ecie@ !a%!are@ !ercuie i au"cu%taie@ !reci?Bnd
!o?iii%e >n care a fo"t eDa#inat Ao%naCu%@ !recu# i une%e #aneCre "!ecia%e din ti#!u%
eDa#in;rii.
*''
Restul examenului clinic pe aparate 'i sisteme a relevat modi#icri patologice
sugestive pentru ....
InCe"tigaii%e !arac%inice !ato%ogice Cor fi !re?entate >n dina#ic;@ >n ur#;toarea
ordine: taA%ou Aio%ogic@ eD!%or;ri i#agi"tice i a%te date !arac%inice IESG@ !roAe
re"!iratorii@ eDa#ene endo"co!ice cuTf;r; Aio!"ie etc.J. Se Cor #eniona i une%e date
nor#a%e@ !recu# gru!u% "anguin "au R=<u%. 5n une%e ca?uri@ Co# #eniona diCer"e
do?;ri =or#ona%e >n "Bnge.
5n ceea ce !riCete eD!%or;ri%e i#agi"tice@ "e Cor #eniona@ #ai >ntBi@ date%e
!ato%ogice co#unicate de "ecretar@ a!oi "e !oate %ua >n di"cuie inter!retarea !ro!rie a
radiografii%or@ ecografii%or@ arteriografii%or etc. Se !oate reco#anda re!etarea ace"tor
eDa#ene i@ eCentua%@ "e Ca condiiona diagno"ticu% i indicaia tera!eutic; de ace"t
%ucru. Uneori@ "e !oate !une !roA%e#a co#!%et;rii inCe"tigaii%or eDi"tente. 5n !riCina
inCe"tigaii%or !arac%inice con"iderate nece"are i neefectuate@ ace"tea Cor fi ada!tate
ca?u%ui i Eu"tificate.
Date%e !arac%inice nu "erCe"c eDc%u"iC diagno"ticu%@ #u%te dintre e%e au %eg;tur;
direct; cu "trategia@ tactica i te=nica o!eratorie@ cu incidente%e@ accidente%e
intrao!eratorii@ !o"iAi%e co#!%icaii !o"to!eratorii. Ace"tea Cor fi co#entate i
Ca%orificate %a ca!ito%e%e re"!ectiCe.
5n fina%@ "e conc%u?ionea?;:
&n baza datelor clinice 'i paraclinice existente la #oaia de observaie putem
a#irma diagnosticul prezumtiv pozitiv de .... .cesta este sugerat de ... Idate c%inice
"uge"tiCeJ@ susinut de ... Idate !arac%iniceJ 'i impus de ... Iendo"co!ie cu Aio!"ie@
co#!uter to#ografieJ.
2) Dia-n/ti#,* dife'enia* Ca fi !re?entat diferit@ >n funcie de co#!%eDitatea
ca?u%ui i de ti!u% concur"u%ui.
Dac; ne g;"i# >n faa unui ca? #ai !uin inCe"tigat@ cu date !arac%inice
contradictorii@ diagno"ticu% diferenia% Ca fi Aa?at !e date%e c%inice. Se Cor "e%ecta nu#ai
afeciuni%e ce%e #ai !roAaAi%e >n conteDtu% c%inic dat@ care Cor fi "u"inute de date%e
!arac%inice. A%teori@ date%e !arac%inice "unt foarte "uge"tiCe !entru un diagno"tic i@
atunci@ diagno"ticu% diferenia% Ca fi #ai #u%t !arac%inic.
Diagno"ticu% diferenia% %a Ao%naCii cu cancer con"t; >n enu#erarea "indroa#e%or
!"eudotu#ora%e@ a Ao%i%or cu care ar !utea fi confundat; %oca%i?area tu#ora%;@
eD!unBndu<"e date%e c%inice i de %aAorator care !%edea?; >#!otriCa afeciunii i
deter#in; e%i#inarea ei din cau?;@ f;r; a inc%ude toate Ao%i%e cu care "<ar !utea face
diagno"ticu% diferenia% >n ca?u% Ao%naCu%ui eDa#inat I-J.
Diagno"ticu% diferenia% treAuie f;cut@ de a"e#enea@ i !entru eCentua%e%e
co#!%icaii i "indroa#e !araneo!%a?ice.
3) Dia-n/ti#,* &0iti$ #!&*et a% afeciunii !rinci!a%e i a% ce%or "ecundare
a"ociate. Se reia diagno"ticu% !o?itiC !re?u#tiC a% afeciunii !rinci!a%e@ >#Aun;t;it@
deta%iat Ietio!atogenic@ fi?io!ato%ogic@ anato#oc%inic@ to!ografic@ de "tadiu eCo%utiCJ.
Dac; e"te ca?u%@ "e Ca #eniona un diagno"tic etio!atogenic ICarice "ecundare
#e#Are%e inferioare du!; "indro# !o"ttro#AoticJ. La fe%@ dac; e"te ca?u% Co# #eniona
un diagno"tic fi?io!ato%ogic Iangioco%it; "u!urat; icteroure#igen;@ "teno?; !i%oric;
u%ceroa"; cu "indro# DarroLJ. Diagno"ticu% anato#oc%inic e"te foarte i#!ortant Icancer
de cec u%ceroCegetant "BngerBnd i infectat@ cu aAce" !erineo!%a?ic@ care core"!unde
unei for#e c%inice ane#ice iT"au feAri%eJ. 5n une%e "ituaii@ e"te nece"ar un diagno"tic
to!ografic Icancer ga"tric u%ceroCegetant !oriune Certica%; #ica curAur; "au u%cer
!o"tAu%Aar "u!raCaterian !enetrant >n !ancrea"J. 5n ca?u% cancere%or@ "e i#!une un
diagno"tic "tadia% eCo%utiC a!reciindu<"e caracteru% eDten"iC %a organ I>ntindere >n
>n;%i#e@ circu#ferenia%; i >n gro"i#ea !erete%uiJ@ caracteru% inCa?iC I!enetrarea >n
*'(
"tructuri%e anato#ice CecineJ@ !ro!agarea %i#fogang%ionar; %oco<regiona%; INJ i %a
di"tan;@ !o"iAi%e%e #eta"ta?e I,J.
Se enun; #etoda !rin care a fo"t !reci?at diagno"ticu% de cancer@ care e"te ti!u%
=i"to%ogic de cancer@ for#a anato#oc%inic;@ "tadiu% Ao%ii@ categoria !rogno"tic; Ifor#e
%oca%i?ate@ for#e aCan"ate %oco<regiona% i for#e #eta"taticeJ@ co#!%icaii%e i Ao%i%e
a"ociate. Anato#ia !ato%ogic; Eoac; un ro% e"enia% >n diagno"ticu% de #a%ignitate.
Infor#aii%e au i Ca%oare !rogno"tic; deter#inBnd trata#entu% o!ti# a% Ao%naCu%ui >n
cau?;. Date%e anato#ice inc%ud #;ri#ea tu#orii@ a"!ectu% #acro"co!ic@ e"utu% de
origine@ tu#or; !ri#ar; "au #eta"ta?;@ gradu% diferenierii tu#ora%e@ gradu% inCa?iei
%oco<regiona%e I%i#fatice@ Ca"e "anguine@ "eroa"a@ ca!"u%a organu%uiJ@ dac; trata#entu%
c=irurgica% anterior a eDci?at co#!%et tu#ora cu o #argine adecCat; de e"ut nor#a% "au
eDi"t; e"ut tu#ora% re?idua% #acro"co!ic "au #icro"co!ic I-J.
dat; diagno"ticu% confir#at@ ur#ea?; Ai%anu% !retera!eutic@ "tadia%i?area
canceru%ui Icare definete #;ri#ea i eDten"ia tu#orii %oco<regiona%; i %a di"tan;J.
Ace"t Ai%an aduce infor#aii !rogno"tice@ orientea?; trata#entu% i fiDea?; o %inie de
referin; fa; de care "e a!recia?; r;"!un"u% %a trata#ent. 0i%anu% !retera!eutic@
oA%igatoriu !entru "tadia%i?area c%inic; IT,N c%inicJ@ i#!une "tadia%i?;ri "tandard
!entru fiecare %oca%i?are I-J.
8) E$*,ia "*ii f.'. t'ata!ent. Rareori@ Ao%i%e c=irurgica%e au an"e de
a#e%iorare "au Cindecare "!ontan;. De oAicei@ Aoa%a netratat; eCo%uea?; "!re cronici?are
i agraCare !rin a!ariia co#!%icaii%or. Co#!%icaii%e@ acute "au cronice@ %oca%e "au
genera%e@ funciona%e "au organice@ !ot "c=i#Aa cur"u% Ao%ii i au@ uneori@ eCo%uie fata%;
I(J.
5n ca?u% tu#ori%or #a%igne@ eCo%uia Ca ur#;ri !ro!agarea %oca%; %a niCe% de
organ i dinco%o de organ@ %i#fogang%ionar; i %a di"tan;@ cu di"e#inare neo!%a?ic;@
in"uficien; #u%ti!%; de organ@ caeDie neo!%a?ic; i eDitu".
Diago"ticu% de eCo%utiCitate i a!recierea agre"iCit;ii e"te de"tu% de greu de
efectuat@ dar !o"iAi%@ Aa?Bndu<"e !e date de ana#ne?; !riCind rit#u% de cretere >n
di#en"iuni a unei tu#ori !a%!aAi%e@ !re?ena "e#ne%or %oca%e inf%a#atorii@ #;"ur;tori
directe %a diferite interCa%e@ dina#ica #arNeri%or. A!recierea eCo%uiei ca?u%ui i#!une
inc%uderea ace"tora >n categoria !rogno"tic; cea #ai !roAaAi%; !entru %oca%i?area
tu#ora%; re"!ectiC; i a co#!%icaii%or a!;rute !rin !rogre"ie f;r; trata#ent@ "auTi ri"cu%
de recidiC; i #eta"ta?are. Se ana%i?ea?; !rogno"ticu%@ %uBnd >n con"iderare date
!rocentua%e cuno"cute !riCind #orta%itatea@ cu i f;r; trata#ent@ interCa%u% %iAer de
Aoa%;@ !otenia%u% eCo%utiC a% Ao%ii@ dac; "i#!to#e%e !ot fi !rodu"e de o Aoa%; a"ociat;
trataAi%; i dac; o eCentua%; co#!%icaie !oate fi eCitat; !rin trata#ent I-J.
5n faa !er"!ectiCe%or %a care e"te "u!u" Ao%naCu% netratat@ deCine eCident;
nece"itatea unui trata#ent con"erCator I#edica% "au de a%t; natur;J "au c=irurgica%.
7) T'ata!ent,*
7):) T'ata!ent,* !edi#a* intr; >n di"cuie@ ce% #ai ade"ea@ nu#ai ca eta!; de
!reg;tire !reo!eratorie. Preg;tirea !reo!eratorie corect; a"igur; "ucce"u% unei o!eraii
I"teno?; !i%oric; u%ceroa"; deco#!en"at;@ =i!ertiroidie@ !reg;tirea co%onu%ui >ntr<un
cancer de co%onJ. A%teori@ trata#entu% #edica% inten"iC e"te "uficient >ntr<o urgen;
#edico<c=irurgica%; de ti!u% !ancreatitei acute.
Pe Ao%naCi "e%ecionai@ trata#entu% #edica% !oate fi eDc%u"iC atunci cBnd@ Aa?at
!e argu#ente "o%ide@ candidatu% "taAi%ete o contraindicaie o!eratorie. E"te ca?u% unor
cancere de!;ite din !unct de Cedere c=irurgica%@ %a care "e reco#and; radiotera!ie
iT"au c=i#iotera!ie. Dac; "e "!er; %a o reconCer"ie a ca?u%ui@ ace"t trata#ent are ro% de
tera!ie neoadEuCant;. Sunt i ca?uri %a care interCenia "e a#Bn; din diCer"e #otiCe i@
atunci@ Ao%naCu% Ca ur#a un trata#ent #edica% "au orto!edic IAandaE =erniar !entru o
*')
=ernie ing=ina%; %a un CBr"tnic tarat@ ciora!i e%a"tici !entru Carice a%e #e#Are%or
inferioareJ.
Trata#entu% #edica% !reo!erator cu!rinde i antiAio!rofi%aDia "au antiAiotera!ia
curatiC; >ntr<o "tare "e!tic; graC;@ care !recede cu !uin ti#! interCenia i !rofi%aDia cu
C%eDane %a Ao%naCii cu factori de ri"c !entru Aoa%a tro#Aoe#Ao%ic; !o"to!eratorie.
7)2) De ce%e #ai #u%te ori@ Ao%naCu% Aeneficia?; de t'ata!ent #+i','-i#a*
deoarece nu eDi"t; a%ternatiC; de trata#ent con"erCator Ide eDe#!%u@ eCentraia
!o"to!eratorieJ@ trata#entu% con"erCator e"te ineficace "au "uA trata#ent con"erCator
Aoa%a "<a agraCat i au a!;rut co#!%icaiiH uneori@ indicaia c=irurgica%; con"tituie u%ti#a
re"ur"; diagno"tic; i atunci a!e%;# %a %a!aro"co!iaT%a!aroto#ia eD!%oratorie.
7)2):) Dac; indi#aia #+i','-i#a*. are un caracter aA"o%ut "au categoric@ acea"ta
"e !oate rea%i?a >n urgen; i#ediat; "au a#Bnat; ori !oate fi !rogra#at; Io!eraia F%a
receGJ.
7)2)2. Du!; ce "e di"cut; indicaia c=irurgica%;@ "e Ca a#inti /#&,* /a, $i0a
t'ata!ent,*,i #+i','-i#a* %uBnd >n di"cuie o c=irurgie cu Ci?; !atogenic;@ care ";
>ntreru!; cercu% Cicio" generator de Aoa%; i "; aduc; Cindecarea "au@ ra!ortat %a cancer@
o c=irurgie cu Ci?; de radica%itate onco%ogic; "au o c=irurgie !a%eatiC; I(J.
7)2)3) 5n continuare@ "e Ca argu#enta a*e-e'ea &'#ede,*,i &e'at' &ti! din
#ai #u%te Cariante !o"iAi%e. Indicaia unui !rocedeu o!erator nu >n"ea#n; o %i"t; de
!rocedee din care !ro!une# !e ce%e #ai noi@ ci o argu#entare !ractic; !ornind de %a
date%e c%inice i !arac%inice !e care %e aCe# %a di"!o?iie I(J. Ace"tea define"c "trategia
i tactica o!eratorie adecCate fiec;rui ca?. Aici "e Ca di"cuta aAordu% c=irurgica% c%a"ic
Ic=irurgie de"c=i";J "au aAordu% %a!aro"co!ic.
7)2)8) Un !unct i#!ortant a% eD!unerii >% con"tituie a*e-e'ea !!ent,*,i
&e'at'. 5ntr<o o!eraie efectuat; F%a receG@ deci !rogra#at;@ #o#entu% o!erator e"te
condiionat de ter#inarea eD!%or;ri%or@ de re?u%tate%e !reg;tirii !reo!eratorii@ de
co#!en"area unor !ierderi@ a unor de?ec=i%iAre #etaAo%ice "au c=iar a unei funcii
Cita%e. 5n a%egerea #o#entu%ui o!erator interCine i a"igurarea unei cantit;i "uficiente
de "Bnge "au eDi"tena unor condiii te=nice !articu%are IAio!"ie eDte#!oranee@ eD!%or;ri
radio%ogice intrao!eratoriiJ.
5ntr<o urgen; c=irurgica%; a#Bnat;@ a%egerea #o#entu%ui o!erator e"te
de!endent; atBt de Aoa%; i de graCitatea "a@ cBt@ #ai a%e"@ de eCo%uia "uA trata#ent
co#!%eD Io =e#oragie dige"tiC; "u!erioar; u%ceroa";@ care recidiCea?; Aruta%@ i#!une
=e#o"ta?a c=irurgica%; de urgen;J. 5ntr<o urgen; c=irurgica%; aA"o%ut; Iu%cer duodena%
!erforat@ "arcin; eDtrauterin; ru!t; cu inundaie !eritonea%;J@ interCenia c=irurgica%; "e
rea%i?ea?; >n !ri#e%e ore de %a internare "au c=iar >n #o#entu% !re?ent;rii@ #;"uri%e de
reani#are >#!%etindu<"e cu eD!%or;ri%e i trata#entu% c=irurgica%.
7)2)7) A*e-e'ea ane/te0iei "e face de co#un acord cu #edicu% ane"te?i"t i Ca fi
ada!tat; ca?u%ui. Ane"te?ia !oate fi %oca%;@ %oco<regiona%;@ ra=idian;@ !eridura%; "au
genera%; Ii.C. "au !rin intuAaie oro<tra=ea%;J. EDi"t; i contraindicaii ane"te?ice@ care
!ot "c=i#Aa #o#entu% o!erator. Se Cor a!recia ri"cu% ane"te?ic i ce% c=irurgica%. Se
!oate %ua >n con"iderare "coru% ASA a% Societ;ii A#ericane de Ane"te?io%ogie:
I. Pacient f;r; afeciuni a"ociateH
II. 0oa%; "i"te#ic; #edie@ f;r; %i#itare funciona%;H
III. 0oa%; "i"te#ic; "eCer;@ cu %i#itare funciona%; Aine definit;H
I$. 0oa%; "i"te#ic; "eCer; ce con"tituie o a#eninare !er#anent; a CieiiH
$. 0o%naC #uriAund@ care nu !oate "u!raCieui !e"te ') de ore@ cuTf;r; o!eraieH
E. IndicatiC ce "e adaug; notaiei de #ai "u" >n ca? de urgen;.
7)2)<) Se Ca di"cuta@ a!oi@ di/&0iti$,* &e'at'@ #enionBnd !o?iia c=irurgu%ui
i a aEutoare%or >n ra!ort cu Ao%naCu%@ !o?iia Ao%naCu%ui !e #a"a de o!eraie Ia#!utaia
*'*
de rect >n dou; ec=i!eJ@ a coo!t;rii >n ec=i!; a a%tor "!ecia%iti Ic=irurg Ca"cu%ar@
!%a"tician@ uro%ogJ i@ eCentua%@ "ucce"iunea interCenii%or >n ca?u% !o%itrau#ati"#e%or.
7)2);) Se Ca a#inti cu# "e !reg;tete cB#!u% o!erator@ a!oi "e trece %a #a*ea de
a"'d) Se Cor enu#era cBteCa c;i de aAord c%a"ice@ >n fina% !ro!unBndu<"e cea care
ofer; cea #ai Aun; Ci?iAi%itate@ un "acrificiu anato#ic #ai #ic i un nu#;r #ai redu" de
co#!%icaii !o"to!eratorii. A%egerea c;ii de aAord e"te #ai difici%; >n reinterCenii.
7)2)M) Du!; ce "e rea%i?ea?; aAordu% c=irurgica%@ ur#ea?; e6&*'a'ea #!&*et.
a 'e-i,nii >n Cederea confir#;rii diagno"ticu%ui !reo!erator i inCentarierea %e?iuni%or
a"ociate. Uneori@ eD!%orarea treAuie continuat; cu o eD!%orare intern; endo%u#ena%; "au
cu a%te eD!%or;ri !arac%inice Iecografie intrao!eratorie@ co%angiografie intrao!eratorie@
eDa#en Aacterio%ogic iT"au cito%ogic@ Aio!"ie eDte#!oranee@ co%edoco"co!ie i a%te
endo"co!iiJ.5n ur#a eD!%or;rii "e conturea?; indicaia o!eratorie definitiC; !entru
afeciunea !rinci!a%; i !entru %e?iuni%e a"ociate.
AEun" >n ace"t !unct a% !re?ent;rii@ candidatu% Ca eD!une@ >n continuare@
e%e#ente%e de "trategie i te=nic; c=irurgica%; adecCate ca?u%ui.
5n conc%u?ie@ di"cutBnd trata#entu% c=irurgica%@ treAuie a#intite + !uncte: < >n ce
"co! "e face o!eraia ICi?a trata#entu%ui c=irurgica%JH < cu ce #iE%oace I!rocedee%e
c=irurgica%eJH < cBnd I#o#entu% o!eratorJH < cu ce ane"te?ieH < !e ce ca%e de aAordH < >ntr<
o "ingur; edin; o!eratorie "au #ai #u%teH < cu# "e de"f;oar; o!eraia Itactica i
te=nica o!eratorieJ.
7)2)C) Ta#ti#a &e'at'ie arat; cu# treAuie !rocedat >n ti#!u% o!eraiei !entru a
faci%ita de"f;urarea "a i a !reCeni incidente%e i accidente%e intrao!eratorii. Te+ni#a
&e'at'ie cu!rinde ti#!ii o!eratori.
7)2):0) A!oi@ "e Cor di"cuta in#idente*e %i a##idente*e int'a&e'at'ii@ adic;
%e?iuni%e i co#!%icaii%e !o"iAi%e !e !arcur"u% de"f;ur;rii interCeniei. Se Ca in"i"ta
a"u!ra condiii%or de a!ariie@ !reCenirea@ recunoaterea i re!ararea %or@ %egat; de
natura@ %oca%i?area i "tadiu% eCo%utiC a% %e?iunii %a Ao%naCu% dat.
7)2)::. 5n continuare@ "e Cor eD!une 1n-'i2i'i*e &/t&e'at'ii care a"igur; o
eCo%uie "i#!%;. Ace"tea au >n Cedere #eninerea "au re"taAi%irea funcii%or Cita%e
!erturAate de Aoa%; i de agre"iunea ane"te?ico<c=irurgica%;@ !reCenirea co#!%icaii%or
i#ediate@ !recoce "au tardiCe %egate de Aoa%;@ o!eraie i terenu% !e care eCo%uea?;.
5ngriEiri%e !o"to!eratorii >nce! odat; cu ter#inarea o!eraiei@ >n !erioada !erio!eratorie
I!ri#e%e ore !o"to!eratorJ@ !o"to!eratorie i#ediat; I!ri#e%e ') de ore !o"to!eratorJ i
in !erioada "!ita%i?;rii.
Criterii%e de ur#;rire "unt@ >n !ri#u% rBnd@ c%inice Ite#!eratur;@ !u%"@ ten"iune
arteria%;@ re"!iraie@ diure?;@ "tare genera%;@ a"!ectu% tegu#ente%or i #ucoa"e%or@
a"!ectu% !%;gii o!eratorii@ a"!ectu% drenaEu%uiJ@ dar i !arac%inice I=e#o%eucogra#;@
ionogra#;@ g%ice#ie@ uree@ creatinin;@ !roteine#ie@ radiografie toracic;@ ecografie
aAdo#ina%; i a%te eD!%or;ri >n funcie de Aoa%a !entru care "<a efectuat interCeniaJ. 5n
!riCina #;"uri%or@ treAuie #enionat;@ >n !ri#u% rBnd@ reec=i%iArarea Co%e#ic;@
e%ectro%itic; i energetic; %a un Ao%naC care nu !oate fi a%i#entat decBt !arentera% >n
!ri#e%e ?i%e !o"to!erator. Se Ca face Ai%anu% intr;ri%or i ieiri%or I(J.
Se Ca di"cuta trata#entu% antiAiotic@ anticoagu%ant i ana%getic i trata#entu%
"!ecific de "u"inere a afeciuni%or a"ociate. 5n !erioada !o"to!eratorie !recoce@
Ao%naCu% Ca fi #oAi%i?at@ "e reia !rogre"iC a%i#entaia ora%;@ >n ra!ort cu creterea
to%eranei dige"tiCe i re%uarea tran?itu%ui inte"tina%. EDa#enu% c%inic aAdo#ina%@
cantitatea i ca%itatea drenaEu%ui autori?ea?; #oAi%i?area@ "curtarea "au "u!ri#area
tuAuri%or de dren. Su!raCeg=erea !%;gii o!eratorii e"te i#!ortant; !entru a recunoate
!recoce o eCentua%; co#!%icaie I=e#ato#@ "u!uraie !arieta%;@ eCi"ceraieJ. Nu "e Cor
uita #oAi%i?area actiC; i !a"iC; a Ao%naCu%ui@ gi#na"tica re"!iratorie@ #a"aEu%.
*'1
7)2):2) C!&*i#aii*e &/t&e'at'ii !ot "; a!ar; >n !erioada !o"to!eratorie
i#ediat; "au !recoce "au >n !erioada !o"to!eratorie tardiC;. Inc%u?Bnd i !erioada
!erio!eratorie@ co#!%icaii%e i#ediate i !recoce "e refer; %a ce%e care !ot "; a!ar; >n
!ri#e%e ') de ore !o"to!erator Ii#ediateJ "au >n ?i%e%e ur#;toare I!recoceJ@ !e toat;
!erioada "!ita%i?;rii. Co#!%icaii%e din !erioada !erio!eratorie "unt %egate@ >n "!ecia%@ de
ane"te?ie: in"uficiena re"!iratorie acut;@ C;r";tura cu@ eCentua%a@ co#!%icaie !u%#onar;
R "indro#u% ,ende%"on@ co#!%icaii%e du!; ra=iane"te?ie etc. Co#!%icaii%e
!o"to!eratorii !recoce !ot fi genera%e@ condiionate de teren ICBr"t;@ !ato%ogie a"ociat;J
i %oca%e care !ot fi Ci"cera%e i !arieta%e.
Co#!%icaii%e genera%e "unt co#!%icaii !u%#onare i cardio<Ca"cu%are@ urinare@
tro#Aoe#Ao%ice@ neuro%ogice@ eCentua% !o"ttran"fu?iona%e@ =e#oragii dige"tiCe
"u!erioare@ i"c=e#ii acute !eriferice etc. Dintre co#!%icaii%e %oca%e Ci"cera%e@ dintre
care une%e oA%ig; %a reinterCenie@ "e a#inte"c =e#oragia@ !eritonita@ oc%u?ia@ !ancreatita
acut; i a%te%e "!ecifice fiec;rei interCenii c=irurgica%e. Co#!%icaii%e %oca%e !arieta%e
inc%ud =e#ato#u%@ "u!uraia Aana%; a !erete%ui@ eCi"ceraia !o"to!eratorie@ fa"ceita
necro?ant;. Co#!%icaii%e !o"to!eratorii tardiCe >nce! din #o#entu% eDtern;rii
Ao%naCu%ui@ "unt ne%i#itate >n ti#! i inc%ud recidiCe%e@ eCentraii%e@ diCer"e "ec=e%e
!o"to!eratorii i a%te%e.
Se Cor !reci?a criterii%e de eCa%uare a trata#ente%or: rata de r;"!un"@ efecte
"ecundare i co#!%icaii%e %egate de trata#ent@ trata#entu% %e?iuni%or re?idua%e actiCe@
!o"iAi%itatea eecuri%or tera!eutice i cau?e%e de eec@ re?u%tate%e %a di"tan;.
<) E6te'na'ea "*na$,*,i %i 'e#!and.'i*e *a e6te'na'e
A!recierea #o#entu%ui "e face >n funcie de !erioada !o"to!eratorie@ de Aoa%;
"au de tare%e a"ociate. 0o%naCu% !oate fi eDternat ca Cindecat !er !ri#a# "au #ai
nece"it; >ngriEire >n a#Au%ator. 5n ca? de interCenii "eriate "e Ca !rogra#a o nou;
o!eraie. Legat de Aoa%;@ eDternarea "e face cBnd acea"ta e"te co#!%et Cindecat; "au
eCo%uia e"te Aun;. 5n !riCina tare%or a"ociate@ Ao%naCu% !oate !ri#i indicaie de
trata#ent #edica% "au !oate fi tran"ferat >n a%t "erCiciu.
0i%etu% de ieire din "!ita% conine e!icri?a R "inte?a oA"erCaiei c%inice@
e%e#ente%e diagno"tice@ indicaia o!eratorie@ con"tat;ri%e o!eratorii@ anato#ia !ato%ogic;
i reco#and;ri%e %a eDternare !riCind regi#u% de Cia; Ia%i#entaie@ efort fi?ic@ concediu
#edica%J@ trata#entu% %egat de Aoa%; "au de interCenieH uneori@ terenu% i#!une >ngriEiri
"!ecifice@ fi?ioNinetotera!ie. Se Ca #eniona di"!en"ari?area Icontro%J@ o nou; internare.
#eniune "!ecia%; e"te nece"ar; !entru Ao%naCii neo!%a?ici o!erai care Cor fi
>ndru#ai !entru continuarea trata#entu%ui i %uarea >n eCiden; >n reeaua onco%ogic;
teritoria%;. La aceti Ao%naCi "e Ca a!recia #o#entu% eDtern;rii din "!ita%@ indicBndu<"e
!e Ai%etu% de ieire re?u%tatu% i#ediat a% trata#entu%ui@ #oda%it;i%e u%terioare de ur#;rire
tera!eutic;: c%inic;@ i#agi"tic;@ #onitori?area !rin #arNeri@ #o#entu% reCenirii %a
contro%@ trata#entu% de >ntreinere Ido?aJ. Se Ca cuantifica@ de a"e#enea@ toDicitatea de
organ "ecundar; c=i#ioradiotera!iei Recu!erarea Ireada!tareaJ Ao%naCu%ui onco%ogic@
fi?ic;@ !"i=ic; i "ocio<!rofe"iona%; >nc=eie #o#entu% eDtern;rii din "!ita%.
di"!en"ari?are "!ecia%; o au Ao%naCii diaAetici i "to#i?ai.
;) P'-n/ti#,* #a0,*,i
Progno"ticu% !oate fi foarte Aun@ Aun@ re?erCat "au graC. Se Ca !re?enta
!rogno"ticu% Cita%@ funciona% i "ocia%.Progno"ticu% Cita% i#ediat !oate fi re?erCat >n
une%e interCenii de a#!%oare@ >n !ancreatite%e acute necrotico=e#oragice co#!%icate.
Progno"ticu% Cita% >nde!;rtat "e refer; %a "!erana de Cia; i "e e"ti#ea?;@ #ai a%e" >n
cancer@ %a ( i %a * ani !o"to!erator. E% "e di"cut; >n funcie de factorii de !rogno"tic.
Progno"ticu% funciona% "e %eag; de intenia interCeniei c=irurgica%e de a re"taAi%i
*'+
funcia co#!ro#i"; de Aoa%; i de #;"ura >n care ace"t %ucru "<a reuit I(J i Ca fi
ra!ortat >n ti#!. Progno"ticu% "ocia% "e refer; %a re>ncadrarea "ocio<!rofe"iona%;.
M) Pa'ti#,*a'it.i*e #a0,*,i
Particu%arit;i%e ca?u%ui reune"c e%e#ente%e "!ecifice care di"ting ca?u% de a%te%e@
a!arent@ co#!araAi%e@ ce% fac deo"eAit i co#!ort;
#;"uri tera!eutice deo"eAite. Se di"cut; !articu%arit;i%e care in de Ao%naC@ de Aoa%; i
de conduita tera!eutic;. Ce%e care in de Ao%naC "e refer; %a "eD@ CBr"t;@ factori "ocio<
!rofe"iona%i@ teren@ a"ocieri !ato%ogice deo"eAite. Referitor %a Aoa%;@ "e Ca %ua >n
con"iderare eCo%uia "a@ condiionat; de o to!ografie !articu%ar; "au de condiii
anato#ice !articu%are@ !articu%arit;i >n funcie de "tadiu% eCo%utiC@ for#e%e c%inice@
!articu%arit;i de "trategie@ tactic; i te=nic; o!eratorie@ de eCo%uie i !rogno"tic
!o"to!erator. 5n !riCina conduitei tera!eutice@ "e Cor eDtrage !articu%arit;i%e de
trata#ent adre"ate Ao%ii i terenu%ui a"ociat.
ED!unerea !articu%arit;i%or ca?u%ui >nc=eie !re?entarea i e"te un Aun !ri%eE de a
de#on"tra co#i"iei #aturitatea candidatu%ui. Acea"ta treAuie "; reunea"c; i "; eD!ri#e
conci" cBteCa e%e#ente "!ecifice@ care detaea?; ca?u% de oAinuit@ care<% fac deo"eAit i
care co#!ort; #;"uri deo"eAite I(J. 5ntreaga !re?entare treAuie "; fie "u!%;@ "; fie %egat;
de a"!ecte%e !ractice i !articu%arit;i%e ca?u%ui Iorientarea %a ca? e"te #ai Ca%oroa";
decBt orice teoreti?are !e #arginea ca?u%uiJ@ centru% ei de greutate fiind %egat de niCe%u%
concur"u%ui@ de Ao%naC i@ Aine>ne%e"@ de candidat.
?i"*i-'afie
-. 0i%d E.@ TBrcoCeanu E. R ProAa c%inic; de concur". ReCi"ta C%inica -444@ nr. *@ !g. (* < )'
'. Geor#;neanu ,.@ %tean D.@ Pricu A.@ :ueanu :t. R ,etodo%ogia !roAei c%inice de concur". Ed. ALL
R ,edicin; u#an;@ -441
(. P;ce"cu E. R ProAa c%inic; >n c=irurgie. Ed. ,edica%;@ -44+
). R;?eu $. R C=irurgie genera%;. ProAe !ractice !entru eDa#ene i concur"uri. Ed. 8uni#ea@ -43+
*. TBrcoCeanu E. R ProA; !ractic; de concur". ReC. ,edico<C=irurgica%;@ -43'@ nr. -@ !g. -1+ < -+)
*'3

Tehnici Chirurgicale

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tehnici Chirurgicale

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

EUGEN TRCOVEANU

S-ar putea să vă placă și