7.

Ecografia interventionala

Ultrasonografia interventionala reprezinta un domeniu divers si captivant.

Extensia diagnosticului imagistic prin manevre de biopsie sau drenaj al
colectiilor intra/perihepatice aduce un plus de valoare metodei
ultrasonografice, dar si multiple semne de intrebare si controverse. Prin
biopsia ghidata ultrasonografic se asteapta cresterea gradului de acurate
diagnostica in hepatopatiile difuze sau localizate, iar prin aplicarea unor
proceduri de alcoolizare, drenaj sau radioablatie ghidata, un aport
semnificativ la rezolvarea terapeutica a unor cazuri bine selectionate.

7.1. Punctia biopsie hepatica (PBH) in hepatopatiile difuze

Biopsia hepatica percutana reprezinta in continuare standardul de aur in
stabilirea diagnosticului, stadializare, predictia prognosticului si raspunsului
terapeutic in multe dintre afectiunile ficatului. Folosita in trecut ca singura
metoda majora de diagnostic, PBH se confrunta in prezent cu o tendinta
evidenta de limitare a aplicatiilor sale. Metodele moderne de diagnostic
neinvaziv (ultrasonografia, elastografia, CT, RMN, angiografia) sunt
folosite pe scara larga, contribuind la diagnostic alaturi de rezultatele clinice
si biologice tot mai laborioase.

Ultrasonografia poate fi utilizata fie la evaluarea initiala a topografiei

segmentelor si organelor perihepatice (colecist, colon, rinichi, etc.) (punctie
biopsie ecoasistata), fie la ghidajul menevrei de biopsie (punctie biopsie
ecoghidata). Punctia oarba este tot mai putin folosita in prezent.

La efectuarea biopsiei sub ghidaj ultrasonografic, se vizualizeaza acul (ecou

linear) traversand strat cu strat structurile anatomice: perete toraco-
abdominal, capsula hepatica, parenchimul hepatic (fig. 7.1). Profunzimea
penetrarii si traiectul acului (evitand rinichiul drept, colonul, colecistul,
vasele mari) sunt apreciate in timp real.

Aplicarea concomitenta a modului Doppler color poate identifica mai fidel

structurile vasculare de evitat cat si miscarea acului in parenchimul hepatic.
Cel mai frecvent folosit este modul gray-scale 2D; acolo unde aparatura
permite, utilizarea reprezentarilor anatomice in 3 planuri poate aduce
informatie utila, indeosebi in cazul biopsiei leziunilor focale.
 Fig. 7.1. Biopsie hepatica efectuata sub
ghidaj ultrasonografic. Este bine vizibil
acul (ecogenitate liniara) in parenchimul
hepatic.

Ultrasonografia ramane utila si in supravegherea post-biopsie (fig. 7.2-7.3).

Prin examinari seriate (imediate, la 1h, 3h, 6 h, 24 h) poate evidentia
posibilele complicatii: hematom local, hemoperitoneu, hemotorax,
pneumotorax, peritonita, fistula arterio-venoasa. Trebuie cunoscut aspectul
normal la locul de punctie: traiectul ecogen sub forma a doua linii paralele,
generat de urma acului de punctie.

Fig. 7.2. Ultrasonografie efectuata

imediat dupa biopsia hepatica la un
pacient cu ciroza virala C Child-Pugh B.
Se vizualizeaza un mic hematom
(transonic) din locul prelevarii, si
sufuziunea sanguina (ecogena) pe
traiectul acului.
 (A) Examinarea
ultrasonografica efectuata la
24 ore dupa punctia biopsie
(Ac Tru-Cut 16G). Este
evidenta urma acului de
punctie (linie ecogena).

A
(B) Ultrasonografie efectuata
dupa punctie biopsie hepatica
la o pacienta cu
hemocromatoza. Urma acului
de punctie este vizibila sub
forma unui ecou linear,
inconjurat de un halou
hipoecogen mai lung
(hematom).
B
Fig. 7.3. Urma acului dupa punctia biopsie hepatica.

Indicatiile PBH in hepatopatiile cronice sunt intr-o continua revizuire. in

majoritatea statisticilor, indicatia cea mai frecventa este reprezentata de
hepatita cronica virala (Nazarian LN 2000, Sporea I 2004).

in hepatita cronica virala C este metoda de stadializare (grading/staging) a

leziunilor, cu valoare predictiva pentru raspunsul la terapia antivirala
specifica. in hepatita cronica virala B rezultatele biopsiei hepatice nu au
valoare predictiva la raspunsul terapeutic. in steatoza hepatica difuza,
biopsia hepatica nu este recomandata de rutina, mijloacele imagistice
curente (ultrasonografia si/sau CT sunt suficiente pentru diagnostic).
Indicatia de PBH in hepatopatia indusa de metotrexat ramane un subiect de
controversa.

Alterarea persistenta a testelor biologice hepatice de cauza incerta reprezinta

o posibila indicatie de PBH (Campbell MS 2004, Syn WK 2007). La
pacientii propusi pentru donarea de ficat cat si la cei supusi transplantului,
biopsia hepatica reprezinta o posibila indicatie (Saad WE 2006).
Contraidicatiile PBH sunt dominate de conditia hematologica a pacientului
(hipocoagulabilitate). Prezenta ascitei este acceptata ca o contraindicatie
relativa.

Riscurile metodei nu sunt de neglijat: sangerare (fig. 7.4-7.5),

pneumotorax, ruptura de ficat, perforatia colecistului, peritonita biliara.
Riscul de deces este foarte mic. Riscul aparitiei complicatiilor este
dependent de conditia pacientului, patologie, tehnica, experienta medicului.
Unii autori considera ca riscul general este mai redus prin utilizarea
ghidajului ultrasonografic, chiar daca totusi, riscul de sangerare ramane
acelasi. Rata complicatiilor nu este influentata de lobul hepatic (drept sau
stang) punctionat (Nazarian LN 2000).

Metoda poate fi aplicata la pacientii spitalizati, sau prin spitalizare de 1 zi.

in acest ultim caz, utilizarea ghidajului ultrasonografic este foarte utila.

Fig. 7.4. Hemoperitoneu aparut dupa punctie biopsie hepatica.

Ultrasonografia evidentiaza revarsat lichian (hemoragic) in pelvis, inapoia
vezicii urinare.
 Fig. 7.5. Sangerare semnificativa ca volum si durata la o pacienta la care
s-a efecutat punctia biopsie hepatica ghidata laparoscopic, pentru sdr. de
citoliza hepatica sever de etiologie nepreciazata. Imagine laparoscopica.
Examen histopatologic: fibroza avansata (F3).

Tabel nr. 7.1. Tehnici de efectuare

a biopsiei hepatice
 Tehnica percutana
 Transjugulara
 Laparoscopica (fig. 7.6-7.8)

Alte tehnici sunt aplicabile dupa o atenta selectionare a pacientilor, cu

avantaje, dezavantaje si riscuri proprii (tabel nr. 7.1).

A B
Fig. 7.6. Aspecte din timpul efectuarii biopsiei hepatice sub ghidaj
laparoscopic. Manevra se efectueaza in conditii operatorii, cu
echipament steril.
 Fig. 7.7. Acul de punctie-biopsie este introdus in ficat sub control
laparoscopic.

A B
Fig. 7.8. Biopsia hepatica sub ghidaj laparoscopic are avantajul efectuarii
hemostazei locale imediate.
(A) Mica sangerare superficiala la locul punctiei hepatice. (B) Se
efectueaza hemostaza locala prin compresie cu ajutorul unei pense
laparoscopice.

Acele de punctie
Difera in functie de calibru, lungime, configuratia varfului, mecanismul de
functionare (suctiune, taiere). Pot fi aplicate la seringa (fixa sau atasabila),
sau intr-un dispozitiv de tip pistol automat (fig. 7.9).
 (A) Trusa Menghini,
folosind sistemul aspirativ
(suctiune). Este sistemul
cel mai ieftin si mai
frecvent folosit. Trusa
contine o seringa speciala,
acul de punctie si un sistem
de taiere a tegumetului, util
pentru mai usoara penetrare
A a acului.
(B) Ac de bipsie spring-
loaded folosind sistemul
ghilotina. Este mai
traumatizant datorita
mecanismului de
declansare cu arc.
Utilizarea sa poate fia
sociata cu un risc mai mare
de sangerare locala.
B
(C) Autovac Angiomed,
Angiomed GmbH;
MAGNUM Biopty, Bard;
Biopince, MDTECH;
ASAP Pinpoint, Meditech.

(D). Sistem de biopsie de

tip pistol automat (Bard).
Este cel mai scump, dar
prin utilizarea sa se poate
reduce riscul de sangerare.

D
 Fig. 7.9. Tipuri de ace folosite la biopsia hepatica percutana.

Dupa calibru, sunt ace fine, atraumatice (<1 mm), si ace grose (>1 mm).
Recoltarea fragmentului bioptic este realizata cu adaptarea tipului de ac la
patologia hepatica (acele de 14G sunt optime la pacientii cu fibroza
avansata/ciroza). Un ac de calibru mediu 16-18 G este adesea suficient
pentru hepatita cronica virala.

Riscurile manevrei bioptice sunt corelabile cu grosimea acului (mai mari cu

cat calibrul acului este mai mare) si cu mecanismul propriu: mai mare la
acele TruCut.
Pentru gradingul hepatitei cronice este necesara obtinerea unui fragment
lung (15-25 mm), suficient de gros, care sa contina minim 5-6 spatii porte
alaturate (core biopsy).

Acele sunt mai mult sau mai putin identificabile prin ultrasonografia in timp
real. Tipul varfului de ac sau materialul de constructie sunt definitorii pentru
identificarea sa. Pentru mai buna vizualizare a acelor de punctie au fost
propuse sisteme imbunatatite, acele fiind tratate cu materiale speciale pentru
cresterea nivelului de ecogenitate (un film de teflom sau polimer cu
structura poroasa ce include microbule de aer , creand multiple reflexii pe
suprafata acului) (Bergin D 2002, Jandzinski DI 2003).

Tipul de ac si tehnica utilizata sunt determinante pentru costurile manevrei,

dar si pentru succesul acesteia. De cele mai multe ori, metoda aleasa ramane
o problema de obisnuinta din partea medicului.

Sisteme de ghidaj
Pentru efectuarea PBH in conditii de maxima siguranta au fost propuse mai
multe sisteme imagistice de ghidaj: ultranografia, CT scan, fluoroscopia.
intr-o analiza cost-eficienta, biopsia efectuata sub contral CT s-a dovedit de
1.89 ori mai scumpa decat efectuarea manevrei sub control ultrasonografic
(Kliewer MA 1999).

Tehnica biopsiei ghidate prin ultrasonografie poate fi aplicata cu

transductorul in mana stanga si acul de punctie in cealalta mana. De aceea,
acesta tehnica, efectuata de un singur operator, presupune utilizarea unor
sisteme de declansare. Trusele Menghini nu pot fi utilizate in acest scop
decat in prezenta unui alt doilea operator care sa mentina transductorul in
pozitie adecvata. Ele sunt folosite mai mult in tehnica ecoasistata, dupa
localizarea locului de punctie si marcarea lui la tegument. Pentru biopsia
parenchimului hepatic din hepatite cronice/ciroze, nu este nevoie de sisteme
de ghidaj suplimentare, altele decat reprezentarea imaginii (tehnica free-
hand).

Biopsia hepatica la copil

Metoda poate fi folosita cu succes si in serviciile de pediatrie. Varsta mica
nu reprezinta un impediment si nici o contraindicatie. O analiza
retrospectiva a prezentat rezultatele biopsiei hepatice ghidate ultrasonografic
la un lot de copii cu varsta cuprinza intre 7 zile si 1 an. in majoritatea
cazurilor a fost folosit un ac de 18G. Numarul de pasaje a fost in medie 1.8,
cu un maxim de 12 pasaje. Meterialul bioptic a fost de buna calitate in
98.5% din cazuri. Rata complicatiilor majore a fost de 4.6%. Nu s-au
inregistrat decese (Amaral JG 2006).

Bibliografie

1. Amaral JG, Schwartz J, Chait P, Temple M, John P, Smith C,

Taylor G, Connoly B. Sonofraphically guided percutaneous liver biosy
in infants: a retrospective review. Am J Roentgenology 2006;187:W644-
W649.
2. Bergin D, Pappas JN, Hwang JJ, Sheafor DH, Paulson EK.
Echogenic polimer coating. Does it improve needle visualization in
sonographically guided biopsy? Am J Roentgenology 2002;178:1188-
1190.
3. Campbell MS, Reddy KR. The evolving role of liver biopsy. Aliment
Pharmacol Ther 2004;20:249-259.
4. Jandzinski DI, Carson N, Davis D, Rubens DJ, Voci SL, Gottlieb
RH. Treated needles. Do they facilitate sonographically guided
biopsies? J Ultrasound Med 2003;22:1233-1237.
5. Kliewer MA, Sheafor DH, Paulson EK, Helsper RS, Hertzberg BS,
Nelson RC. Percutanous liver biopsy: a cost-benefit analysis comparing
sonographic and CT guidance. Am J Roentgenology 1999;173:1199-
1202.
6. Nazarian LN, Feld RI, Herrine SK, Webner D, Lev-Toaff AS,
Johnson PT, Storey LA, Needleman L. Safety and efficacy of
sonographically guided random core biopsy for diffuse liver disease. J
Ultrasound Med 2000;19:537-541.
7. Pawa S, Ehrinpreis M, Mutchnick M, Janisse J, Dhar R, Siddiqui
FA. Percutaneous liver biopsy is safe in chronic hepatitis C patients with
end-stage renal disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1316-1320.
8. Riemann B, Menzel J, Schiemann U, Domschke W, Konturek JW.
Ultrasound-guided biopsies of abdominal organs with an automatic
biopsy system. A retrospective analysis of the quality of biopsies and of
hemorrhagic complications. Scand J Gastroenterol 2000;35:102-107.
9. Saad WE, Ryan CK, Davies MG, Fultz P, Rubens D, Patel NC,
Sahler LG, Lee DE, Kitanosono T, Sasson T, Waldman DL. Safety
and efficacy of fluoroscopic versus ultrasound guidance for core liver
biopsies in potential related liver transplant donors: preliminary results.
J Vasc Interv Radiol 206;17:1307-1312.
10. Sporea I, Popescu A, Stirli R, Danila M, Strain M. Ultrasound
assisted liver biopsy for the staging of diffuse chronic hepatopathies.
Rom J Gastroenterology 2004;13:287-290.
11. Syn WK, Bruckner-Holt C, Farmer A, Howdle S, Bateman J. Liver
biopsy in a district general hospital: changes over two decades. World J
Gastroenterol 2007;28:5336-5342.

7.2. Biopsia leziunilor nodulare

Utilizarea ultrasonografiei reprezinta o conditie indispensabila pentru
efectuarea de biopsii la pacientii cu leziuni focale intrahepatice. Practicarea
cu succes a biopsiei oarbe in cazul leziunilor mici si profunde este practic
imposibila.

Indicatii
 Caracterizarea leziunilor focale la un pacient la care nu s-a stabilit
leziunea maligna primara;
 Confirmarea metastazelor la un pacient cunoscut cu leziune maligna;
 Pentru a stabili persistenta unei tumori dupa terapie oncologica;
 Pentru a stabili rejetul la un pacient cu transplant hepatic;

Indicatii particulare
 Hemangiomul. Imagistica bazata pe agenti de contrast aduce
suficiente argumente diagnostice. Riscul hemoragic este o realitate,
dar uneori a fost exagerat. in multiple rapoarte, biopsia cu ac fin nu a
fost urmata de complicatii semnificative. Decesele sunt extrem de
 rare. Totusi, in evaluarea acestor leziuni, prudenta este atitudinea cea
mai buna !
 Chistele simple: nu necesita biopsie pentru diagnostic;
 Steatoza focala sau parcelara: ultrasonografia si sau CT aduce
destul de multe argumente diagnostice. in unele studii, biopsia
ghidata ultrasonografic a certificat natura grasoasa a leziunilor si
diferentierea de alte leziuni focale (Zezos P 2006);
 Carcinomul hepatocelular la pacientii cu ciroza hepatica: este o
indicatie destul de frecventa, dar cu tendinta de limitare in ultimii
ani. Acolo unde imagistica este caracteristica, riscul punctiei
percutane nu se justifica. in aceste cazuri acuratetea biopsei cu ac fin
ghidate ultrasonografic atinge 90%, inclusiv pentru nodulii <1 cm.
(Caturelli E 2004, Scholmerich J 2004).
 Boli sistemice (tuberculoza, sarcoidoza, limfomul malign). in cazul
in care se poate preleva material bioptic dintr-o leziune superficiala
(ganglion cervical, axilar, supraclavicular) se va opta pentru aceasta
varianta, mult mai lipsita de riscuri decat biopsia din nodulul hepatic.

Contraindicatii
Dupa o perioada suficienta de acumulare, mai multe contraindicatii
considerate initial ca absolute au fost reevaluate. in centrele cu experienta si
posibilitati de monitorizare, se poate practica biopsia si in situatia unui risc
acceptabil (in unele cazuri particulare):
 Coagulopatia. in cazurile in care biopsia devine fundamentala
pentru precizarea diagnosticului, se poate efectua dupa o prealabila
corectare a factorilor de coagulare. Acele de calibru mic sunt de
preferat.
 Hemagioamele atipice: Este subiect de controversa. Biopsia se
poate efectua cu ac de calibru mic 18-20 G la o rata acceptabila de
complicatii.
 Ascita: Prezenta lichidului de ascita ar limita hemostaza locala. in
unele studii, rata complicatiilor nu este suficient de mare pentru a
considera ascita din ciroza o contraindicatie absoluta;
 Obstructia biliara. Este o conditie riscanta, dar utilizarea acelor
fine poate fi o solutie de incercat.

Factori care influenteaza riscurile

 varsta inaintata;
 patologia maligna;
 vascularizatia tumorala;
  hepatocarcinomul pe ficat cirotic;
 grosimea acului;
 acele care actioneaza prin taiere;
 prezenta ascitei;
 caracterul superficial al leziunii;
 coagulopatia secundara disfunctiei hepatice;
 numarul de pasaje.

Introducerea in practica a sistemelor de automate de biopsie cu ac de calibru

18G a redus semnificativ rata complicatiilor si numarul de pasaje necesare,
cu obtinerea unui fragment bioptic adecvat in peste 95% din cazuri (Soyer P
1993, Yu SC 1998, Riemann B 2000). Cu un astefel de sistem,
sensibilitatea biopsiei leziunilor nodulare a fost de 96.4%, specificitatea
100%, valoarea predictiva pozitiva 100%, valoarea predictiva negativa
94.6%, acuratetea generala 97.8% (Yu SC 1998).

insamantarea pe traiectul acului

Reprezinta o problema reala!. Desi raportarile din ultimii ani sunt limitate la
1-10 cazuri in functie de numaul cazurilor biopsiate, rata generala este de
0.005-5% (medie 0.5%) (Martinez Ramos D 2007). Nu este data o explicatie
de ce unii pacienti dezvolta insamantare maligna pe traiectul acului de
biospie si marea majoritate, nu. Posibilii factori de risc implicati in aparitia
acestor diseminari secundare sunt: (a) localizarea subcapsulara a leziunii
punctionate (<1 cm), (b) grosimea mare a acului de punctie, (c) numarul
mare de pasaje, (d) tipul tumorii (forma histologica slab diferentiata).
Leziunile secundare apar de la cateva sapatamani pana la cateva luni. Sunt
dispuse in parenchimul hepatic in sirag de margele (pe vechiul traiect al
acului) sau pana la nivelul tegumentului (locul de penetrare al acului).
Exciziile ulterioare au dovedit natura patologica similara cu a leziunii
biopsiate.

Acest inconvenient, tot mai mult luat in evidenta, a condus la modificarea

abordarii leziunilor maligne intrahepatice:
(a) limitarea manevrei bioptice strict la cazuri neconcludente imagistic
si care vor fi ulterior supuse rezectiei segmentare,
(b) abtinere totala de la biopsie acolo unde nu se ia in calcul rezectia sau
transplantul hepatic (Campbell MS 2004).

in unele studii largi, riscul de insamantare post biopsie a fost echivalent cu

cel post-chirurgical. Diseminarea hematogena (la distanta) desi teoretic
posibila dupa biopsie, nu a fost confirmata prin analiza ADN tumoral-PCR
(Yu SCH 2004).

Tipul de ac utilizat
Unele leziuni hepatice nodulare sunt recunoscute pentru riscul hemoragic:
hemangiomul, adenomul, HNF, leziunile maligne: CHC, metastaze
hipervascularizate. Daca se decide biopsierea lor, vor fi alese acele cele mai
putin traumatice care sa ofere si suficient material bioptic. in multe servicii
sunt preferate acele cu calibru mediu (18G) folosite la pistolul Bard.

Fragmente mici si un traumatism minim al manevrei se obtin cu acele Chiba

(FNA fine needle aspiration) sau prin sistemele FNB (fine needle biopsy).
Examenele sunt de natura citologica sau cito-histologica si necesita un
histopatolog antrenat pentru obtinerea unui diagnostic corect (Herszenyi L
1995, Duysburgh I 1997, Michielsen PP 1998, Wee A 2005, De Pauw FF
2007).

intr-un studiu amplu ce a inclus 2091 biopsii efectuate la 1946 pacienti cu

leziuni focale hepatice, acuratetea diagnostica a biopsiei cu ac fin a fost
foarte ridicata, atat pentru varianta cu aspiratie (93.4%), cat si pentru
varianta cu taiere (95.1%). Riscul a fost mai mare in cazul utilizarii acelor
cu taiere decat cele aspirative. Utilizarea sincrona a ambelor variante a
crescut acurateta diagnostica in carcinomul hepatocelular (Buscarini L
1990).

Sistemele de ghidaj
Tehnica free-hand este utilizata de personalul experimentat. Daca leziunea
este profunda sau in raporturi de vecinatate cu structuri vasculare mari,
pentru atingerea tintei se aplica sisteme electronice de ghidaj, ce permit
identificarea traiectului acului, modificarea unghiului de tiraj si aprecierea
adancimii leziunii (fig. 7.10-7.11).
Pentru stabilirea directiei acului sunt utile dispozitive mecanice aplicate
fiecarui tip de transductor utilizat.

Sistemele de ghidaj co-axial ar putea fi utile cand se aplica acele foarte fine.
Flexibilitatea acelor Chiba poate fi un dezavantaj in cazul biopsiei leziunilor
profunde si situate in parenchim fibros/cirotic. Sistemele coaxiale cresc rata
de succes a biopsiei si permit mai multe pasaje fara a creste rata
sangerarilor.
 A B
Fig. 7.10. Formatiune tumorala intrahepatica. Se practica biopsia leziunii
sub ghidaj electronic (linia punctata). Sageata indica traiectul acului de
punctie. Diagnostic histopatologic: (A) colangiocarcinom; (B) metastaza
de cancer colorectal.

(A) Biopsia nodului hepatic sub

ghidaj electronic. Sageata indica
varful acului in leziune.

(B) Fragmentul bioptic a relevat

prezenta unui carcinom hepatocelular
bine-diferentiat.

Fig. 7.11. Biopsie din nodul hepatic ghidata ultrasonografic.

Modul Doppler color permite transformarea miscarii acului in semnal
Doppler. in plus, evidentiaza in timp real structurile vasculare intranodulare,
vasele mari intrahepatice de evitat si eventuale incidente legate de
punctionarea lor (Polakow J si colab. 1998). intr-un studiu pe 352 pacienti,
biopsia hepatica percutana a fost urmata de examinare Doppler color la 5
min. Detectarea unei linii in flux color de-a lungul traiectului acului (patent
track sign-eng.) a fost observata in 12% din cazuri. Pacientii la care s-a
observat acest semn ultrasonografic persistand >5 min. au fost mai
predispusi la sangerare: sensibilitate 60%, specificitate 100%, valoare
predictiva pozitiva 75%, valoare predictiva negativa 99% (Kim KW 2007).

Reconstructia 3D a imaginilor ultrasonografice a fost propusa ca o metoda

utila pentru o mai buna vizualizare a tintei si a traiectului acului (Rose SC
2004).

Utilizarea ultrasonografiei de contrast pentru localizarea unor leziuni

invizibile la examinarea standard permite abordarea terapeutica a leziunilor
maligne de mici dimensiuni si intr-un stadiu precoce (Maruyama H 2007).

Tabel nr. 7.2. Valoarea diagnostica a imagisticii, comparativ cu biopsia,

in leziunile focale hepatice

Metastaze Colangiocarcinom Tumori benigne

Acuratete 96.5 96.5 96.5
Sensibilitate 91.6 100 100
Specificitate 100 96.2 94.4
Val. pred. poz. 100 66.6 91.6
Val. pred. neg. 94.4 100 100
(dupa Hekmatdoost A si colab. - Ultraschall Med 2005;26:1256-1261)
O atitudine rationala tot mai actuala recomanda limitarea pe cat posibil a
punctiilor diagnostice la pacientii cu leziuni nodulare hepatice, intrucat
tehnicile imagistice actuale (ultrasonografia, CT scan, RMN, angiografia)
utilizate pe baza unor algoritmuri diagnostice clare, sunt suficient de
performante in caracterizarea corecta a leziunilor, intr-o proportie oarecum
egala cu biopsia (Hekmatdoost A 2005).
 Fig. 7.12. Algoritmul de diagnostic prin biopsie in leziunile hepatice
nodulare.
(dupa Wu W si colab. - Am J Roentgenology 2006;187:752-761)

Bibliografie

1. Abdelli N, Bouche O, Thiefin G, Renard P, Flament JB, Zeitoun P.

Subcutaneous needle-tract seeding after percutaneous fine needle
aspiration biopsy of a colonic liver metastasis. Gastroenterol Clin Biol
1994;18:652-656.
2. Buscarini L, Fornani F, Bolondi L, Colombo P, Livraghi T,
Magnolfi F, Rapaccini GL, Salmi A. Ultrasound-guided fine-needle
biopsy of focal liver lesions: techniques, diagnostic accuracy and
complications. A retrospective study on 2091 biopsies. J Hepatol
1990;11:344-348.
3. Campbell MS, Reddy KR. The evolving role of liver biopsy. Aliment
Pharmacol Ther 2004;20:249-259.
4. Caturelli E, Solmi L, Anti M, Fusilli S, Roselli P, Andriulli A,
Fornari F, Del Vecchio Blanco C, de Sio I. Ultrasound guided fine
needle biopsy of early hepatocellular carcinoma complicating liver
cirrhosis: a multicentric study. Gut 2004;53:1356-1362.
5. Celle G, Savarino V, Picciotto A, Magnolia MR, Scalabrini P,
Dodero M. Is hepatic ultrasonography a valid alternative tool to liver
biopsy? Report on 507 cases studied with both techniques. Dig Dis Sci
1988;33:467-471.
6. De Pauw FF, Francque SM, Bogers JP, Duysburgh IK, Pelckmans
PA, Van Marck EA, Michielsen PP. Fine needle trucut biopsy in focal
liver lesions: a reliable and safe method in identifying the malignant
nature of liver lesions. Acta Gastroenterol Belg 2007;70:1-5.
7. Duysburgh I, Michielesen P, Fierens H, Van Marck E, Pelckmans P.
Fine needle trucut biopsy of focal lesions: a new technique. Dig Dis Sci
1997;42:2077-2081.
8. Hekmatdoost A, Moradomoghaddam F, Sajednia F, Zali M.
Diagnostic role of liver mass biopsy after other diagnostic workups in
patients with focal liver lesions. Ultraschall Med 2005;26:1256-1261
9. Herszenyi L, Farinati F, Ceccheto A, Marafin C, Cardin R,
Naccarato R. Fine-needle biopsy in focal liver lesions: the usefulness of
a screeening programme and the role of citolgy and microhistology. Ital
J Gastroenterol 1995;27:473-478.
10. Jourdan JL, Stubbs RS. Percutaneous biopsy of operable liver lesions:
is it necesary or advisable? NZ Med J 1996;109:469-470.
11. Ka MM, Dangou JM, Fall B, Pouye A, Ndiaya MF, Diop TM,
Ndiaye PD, Bao O. Tumor seeding of the abdominal wall after fine
needle cytologic puncture of the liver. Apropos of a case. Ann
Gastroenterol Hepatol 1995;31:221-225.
12. Kanematsu M, Hoshi H, Takao H, Sugiyama Y. Abdominal wall
tumor seeding at sonographically guided needle-core aspiration biopsy
of hepatocellular carcinoma. Am J Roentgenology 1997;169:1198-1199.
13. Kedar RP, Patel VH, Merchant SA, Agganwal V, Pandit AA.
Ultrasound guided aspiration citology-a valuable diagnostic aid.
Postgrad Med 1991;37:84-87.
14. Kim KW, Kim MJ, Kim HC, Park SH, Kim SY, Park MS, Kim TK.
Value of ,, patent track,, sign on Doppler sonography after percutaneous
liver biopsy in detection of postbiopsy bleeding: a prospectivr study in
352 patients. Am J Roentgenology 2007;189:109-116.
15. Martinez Rapos D, Villegas Canovas C, Senent Vizcaino V,
Rodriguez Pereira C, Escrig Sos J, Angel Yepes V, Salvador-
Sanchis JL. Subcutaneous seeding of hepatocellular carcinoma after
fine-needle percutaneous biopsy. Rev Esp Enferm Dig 2007;99:354-357.
16. Maruyama H, Kobayashi S, Yoshizumi H, Okugawa H, Akiike T,
Yukisawa S, Fukuda H, Matsutani S, Ebara M, Saisho H.
Application of percutaneous ultrasound-guided treatment for
 ultrasonically invisible hypervascular hepatocellular carcinoma using
microbubble contrast agent. Clin Radiol 2007;62:668-675.
17. Michielsen PP, Duysburgh IK, Francque SM, Van der Planken M,
Van Marck EA, Pelckmans PA. Ultrasonically guided fine needle
puncture of focal liver lesions. Review and personal experience. Acta
Gastroenterol Belg 1998;61:158-163.
18. Palma LD. Diagnostic imaging and interventional therapy of
hepatocellular carcinoma. Br J Radiol 1998;71:808-818.
19. Polakow J, Ladny JR, Dzieciol J, Puchalski Z. Ultrasound guided
paercutaneous fine-needle biopsy of the liver: efficacy of color Doppler
sonography. Hepatogastroenterology 1998;45:1829-1830.
20. Riemann B, Menzel J, Schiemann U, Domschke W, Konturek JW.
Ultrasound-guided biopsies of abdominal organs with an automatic
biopsy system. A retrospective analysis of the quality of biopsies and of
hemorrhagic complications. Scand J Gastroenterol 2000;35:102-107.
21. Rose SC, Nelson TR, Deutsch R. Display of 3-dimensional
ultrasonographic images for interventional procedures. J Ultrasound
Med 2004;23:1465-1473.
22. Sakurai M, Okamura J, Seki J, Kuroda C. Needle tract implantation
of hepatocellular carcinoma after percutaneous liver biopsy. Am J Surg
Pathol 1983;7:191-195.
23. Scholmerich J, Schacherer D. Diagnostic biopsy for heptaocellular
carcinoma in cirrhosis: useful, necessary, dangerous or academic sport?
Gut 2004;53:1224-1226.
24. Soyer P, Debroucker F, Lacheheb D, Barge J, Levesque M.
Ultrasound-guided biopsy in focal lesions of the liver. Report on an
automated biopsy sistem. J Radiology 1993;74:215-219.
25. Vergara V, Garripoli A, Marucci MM, Bonino F, Capussotti L.
Colon cancer seeding after percutaneous fine needle aspiration of liver
metastasis. H Jepatol 1993;18:276-278.
26. Wee A. Fine needle aspiration biopsy of the liver: Algorithmic approach
and current issues in the diagnosis of hepatocellular carcinoma.
CytoJournal 2005, 2:7.     
27. Wernecke K, Heckemann R, Rehwald U. Ultrasound-guided thin-
needle biopsy in focal liver disese. II. Benign focal liver disease.
Ultraschall Med 1984;5:303-311.
28. Yamada N, Shinzawa H, Ukai K, Wakabayashi H, Togashi H,
Takahashi T, Seo N, Ishiyama S, Tsukamoto M, Fuyama S.
Subcutaneous seeding f small hepatocellular carcinoma after fine needle
aspiration biopsy. J Gastroenterol Hepatol 1993;8:195-198.
29. Yu SC, Lau WY, Leung WT, Liew CT, Leung NW, Metreweli C.
Percutaneous biopsy of small hepatic lesions using an 18 gauge
automated needle. Br J Radiology 1998;71:621-624.
30. Yu SCH, Lo SYM, Liew CT, Leung TWT, Lau WY. Does
percutaneous liver biopsy of hepatocellualr carcinoma cause
hematogenous dissemination? An in vinvo study with quantitative assay
of circulating tumor DNA using methylation-specific real-time
polymerase chain reaction. Am J Roentgenology 2004;183:383-385.
31. Zezos P, Tatsi P, Nakos A, Pachiadakis I, Kosmatopoulos F,
Zafiriadou E, Molyvas E, Patsiaoura K. Focal fatty liver sparing
lesion presenting as a ,,pseudotumour,,: case report. Acta Gastroenterol
Belg 2006;69:323-326.

7.3. Biopsia trombozei portale

Dupa Tanaka K (1993), criteriile ultrasonografice pentru tromboza venei
porte sunt: (a) nevizualizarea fluxului venos portal, (b) flux pulsatil in
interiorul trombusului, (c) sunturi arterio-portale periportale, (d)
transformarea cavernoasa a venei porte.

Ocluzia venei porte (partiala sau completa) poate fi un semn ultrasonografic

cu semnificatie diagnostica si pronostica diferita. Etiologia neoplazica a
trombusului este sugerata de contextul clinic si/sau tabloul imagistic.

Examinarea Doppler color (power-angio) imbunatatita prin agenti de

contrast aduce informatii suplimentare pentru natura neoplazica sau benigna
(Venturi A 2007).

Detectarea unui flux de tip arterial, fie hepatopet fie hepatofug in aria
trombusului este considerata un criteriu major de malignitate (Wang LY
1991; Ricci P 2000).

Accentuarea trombusului post-contrast este un element aditional de

malignitate (Ueno N 2006, Rossi S 2006, Tarantino L 2006). Totusi, in
practica clinica, diagnosticul de tromb malign nu este intotdeuna usor.
Detectarea fluxului pulsatil in trombusul portal are o sensibiliate de 62%-
92% si specificitate de 95-100% pentru diagnosticul de malignitate (Dodd
GD3rd 1995, Lencioni R 1995).

Prelevarea de fragment din trombusul portal (FNA/FNAB) sub ghidaj

ultrasonografic (fig. 7.13) este in prezent standardul de referinta (Dusenbery
D 1995, De Sio I 1995). Tehnica de prelevare nu este dificila in maini
experimentate, iar riscurile sunt minime (Dodd GD 3rd 1993). in principiu,
ori de cate ori este tehnic posibil, se va apela la prelevarea de fragment din
trombus si analiza cito-histopatologica (Lencioni R 1995, Yang L 2005).

Metoda este utila in diagnosticul initial al carcinomului hepatocelular, in

stadializare sa si managementul terapeutic (Vilana R 1993, Dusenbery D
1995, De Sio I 1995, Lencioni R 1995, Cedrone A 1996). Ea trebuie
practicata si la pacientii cu ciroza hepatica sau carcinom hepatocelular
propusi pentru transplant hepatic pentru a exclude prezenta extensiei
vasculare neoplazice (Vilana R 1993, Duchmann JC 1995).

Fig. 7.13. FNAB (biopsia

aspirativa cu ac fin) dintr-un
trombus portal, efectuata sub ghidaj
ultrasonografic. Se vizualizeaza
ecoul linear generat de acul de
biopsie. Trombusul este
hipoecogen, dilatand ramul stang al
venei porte.

Nu trebuie exclusa posibilitatea unor rezultate fals negative. in cazul unor

rezultate pozitive la examinarea ultrasonografica cu contrast si
neconcludente sau negative la examenul citologic din aspirat, se va proceda
la monitorizarea pacientului la interval scurte de timp (ultrasonografica si
dozare afla-FP).

Abordarea percutana transhepatica (ac Chiba) a sistemului venos portal (sub

ghidaj ultrasonografic sau fluroscopic) poate fi valoaroasa nu numai in
confimarrea trobozei, dar si in efectuarea unei splenoportografii prin
injectare locala de contrast (Wales LR 1980).

Bibliografie

1. Cedrone A, Rapaccini GL, Pompili M, Aliotta A, Trombino C, De

Luca F, Caturelli E, Caputo S, Gasbarrini G. Portal vein thrombosis
complicating hepatocellular carcinoma. Value of ultrasound-guided fine-
needle biopsy of the thrombus in the therapeutic management. Liver
1996;16:94-98.
2. De Sio I, Castellano L, Calandra M, Romano M, Persico M, Del
Vecchio-Blanco C. Ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of
portal vein thrombosis in liver cirrhosis: results in 15 patients. J
Gastroenterol Hepatol 1995;10:662-665.
3. Dodd GD 3rd, Memel DS, Baron RL, Eichner L, Santiguida LA.
Portal vein thrombosis in patients with cirrhosis: does sonographic
detection of intrathrombus flow allow differentiation of benign and
malignant thrombus? Am J Roentgenology 1995;165:573-577.
4. Dodd GD 3rd, Carr BI. Percutaneous biopsy of portal vein thrombus: a
new staging technique for hepatocellular carcinoma. Am J
Roentgenology 1993;161:229-233.
5. Duchmann JC, Joly JP, Biny JP, Sevestre H, Capron JP. Portal
thrombosis and liver cirrhosis. Value of ultrasound-guided puncture-
biopsy of the thrombus. Gastroenterol Clin Biol 1995;19:581-586.
6. Dusenbery D, Dodd GD 3rd, Carr BI. Percutaneous fine-needle
aspiration of portal vein thrombi as a staging technique for
hepatocellular carcinoma. Cytologic findings of 46 patients. Cancer
1995;15:2057-2062.
7. Furuse J, Matsutani S, Yoshikawa M, Ebara M, Saisho H, Tsuchiya
Y, Ohto M. Diagnosis of portal vein tumor thrombus by pulsed Doppler
ultrasonography. J Clin Ultrasound 1992;20:439-446.
8. Lencioni R, Caramella D, Sanguinetti F, Battola L, Falaschi F,
Batolozzi C. Portal vein thrombosis after percutaneous ethanol injection
for hepatocellular carcinoma: value of color Doppler sonography in
distinguishing chemical and tumor thrombi. Am J Roentgenology
1995;164:1125-1130.
9. Ricci P, Cantisani V, Biancari F, Drud FM, Coniglio M, Di Filippo
A, Fasoli F, Passariello R. Contrast-enhanced color Doppler US in
malignant portal vein thrombosis. Acta Radiol 2000;41:470-743.
10. Rossi S, Rosa L, Ravetta V, Cascina A, Quaretti P, Azzaretti A,
Scagnelli P, Tinelli C, Dionogi P, Calliada F. Contrast-enhanced
versus conventional and color Doppler sonography for the detection of
thrombosis of the portal and hepatic venous systems. Am J
Roentgenology 2006;186:763-773.
11. Shah ZK, McKernan MG, Hahn PF, Sahani DV. Enhancing and
expansile portal vein thrombosis: value in the diagnosis of
hepatocellular carcinoma in patients with multiple hepatic lesions. Am J
Roentgenology 2007;188:1320-1323.
12. Ueno N, Kawamura H, Takahashi H, Fujisawa N, Yoneda M,
Kirikoshi H, Sakaguki T, Saito S, Togo S. Characterization of portal
vein thrombus with the use of contrast-enhanced sonography. J
Ultrasound Med 2006;25:1147-1152.
13. Tanaka K, Numata K, Okazaki H, Nakamura S, Inoue S, Takamura
Y. Diagnosis of portal vein thrombosis in patients with hepatocellular
carcinoma: efficacy of color Doppler sonography compared with
angiography. Am J Roentgenology 1993;160:1279-1283.
14. Tarantino L, Francica G, Sordelli I, Esposito F, Giorgio A,
Sorrentino P, de Stefano G, Di Sarno A, Ferraioli G, Sperlongano P.
Diagnosis of benign and malignant portal vein thrombosis in cirrhotic
patients with hepatocellular carcinoma: color Doppler US, contrast-
enhanced US and fine-needle biopsy. Abdom Imaging 2006;31:537-544.
15. Venturi A, Piscaglia F, Silvagni E, Righini R, Fabbrizio B, Cescon
M,Bolondi L. Role of real-time contrast-enhanced ultrasound in the
assessment of metastatic portal vein thrombosis. Ultraschall Med
2007;28:75-78.
16. Vilana R, Bru C, Bruix J, Castells A, Sole M, Rodes J. Fine-needle
aspiration biopsy of portal vein thrombus: value in detecting malignant
thrombosis. Am J Roentgenology 1993;160:1285-1287.
17. Wales LR, Miorishima MS, Allan NK. Portal vein thrombosis:
diagnosis via percutaneous transhepatic needle. Am J Roentgenology
1980;134:842-844.
18. Wang LY, Lin ZY, Chang WY, Chen SC, Chuang WL, Hsieh MY,
Tsai JF, Okuda K. Duplex pulsed Doppler sonography of portal vein
thrombosis in hepatocellular carcinoma. J Ultrasound Med
1991;10:265-269.
19. Wu W, Chen MH, Yin SS, Yan K, Fan ZH, Yang W, Dai Y, Huo L,
Li JY. The role of contrast-enhanced sonography of focal liver lesions
before percutaneous biopsy. Am J Roentgenology 2006;187:752-761.
20. Yang L, Lin LW, Lin XY, Gao SD, He YM, Yang FD, Wue ES, Lin
XD. Ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy in differential
diagnosis of portal vein tumor thrombosis. Hepatobiliary Pancreat Dis
Int 2005;4:234-238.

Powered by http://www.referat.ro/
cel mai tare site cu referate