Disturbios Nutricionais

SEO
1
1 / NUTRIO: CONSIDERAES GERAIS .......................... 2
Nutrio na medicina clnica .......................................... 12
Avaliao do estado nutricional ..................................... 12
Suporte nutricional ........................................................ 16
Nutrio enteral ..................................................... 16
Nutrio parenteral ................................................ 16
Interaes droga-nutriente ............................................ 21
Contaminantes e aditivos alimentares ........................... 22
2 / DESNUTRIO ............................................................ 23
Inanio ....................................................................... 27
Desnutrio proteico-energtica ................................... 28
Deficincia de carnitina ................................................. 31
Deficincia de cidos graxos essenciais ......................... 32
3 / DEFICINCIA, DEPENDNCIA E
INTOXICAO VITAMNICAS .................................. 33
Deficincia de vitamina A.............................................. 33
Intoxicao por vitamina A............................................ 34
Deficincia e dependncia de vitamina D ...................... 35
Raquitismo hereditrio dependente de vitamina D...... 38
Intoxicao por vitamina D............................................ 38
Deficincia de vitamina E .............................................. 39
Intoxicao por vitamina E ............................................ 41
Deficincia de vitamina K .............................................. 41
Intoxicao por vitamina K ............................................ 44
Deficincia e dependncia de tiamina ........................... 44
Deficincia de riboflavina ............................................... 46
Deficincia de niacina .................................................... 47
Deficincia e dependncia de vitamina B
6
..................... 48
Intoxicao por vitamina B
6
........................................... 48
Deficincia e dependncia de biotina ............................ 49
Deficincia de cido pantotnico ................................... 49
Deficincia de vitamina C .............................................. 49
4 / DEFICINCIA E INTOXICAO POR MINERAIS ........... 51
Ferro ............................................................................. 51
Iodo .............................................................................. 51
Flor ............................................................................. 52
Zinco ............................................................................ 52
Cromo .......................................................................... 53
Selnio .......................................................................... 54
Mangans ..................................................................... 54
Molibdnio ................................................................... 54
Cobre ............................................................................ 55
Deficincia adquirida de cobre ............................... 55
Deficincia hereditria de cobre ............................. 55
Intoxicao por cobre ............................................ 55
Doena de Wilson .......................................... 55
5 / OBESIDADE .................................................................. 58
DISTRBIOS
NUTRICIONAIS
1
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 1
2 / SEO 1 DISTRBIOS NUTRICIONAIS
1 / NUTRIO:
CONSIDERAES GERAIS
A nutrio a cincia dos alimentos e da sua relao com a sade.
A cincia nutricional lida com a natureza e a dis-
tribuio dos nutrientes nos alimentos, os seus efei-
tos metablicos e as conseqncias de um consu-
mo alimentar inadequado. Os nutrientes so com-
postos qumicos dos alimentos, que so absorvi-
dos e utilizados para promover a sade. Alguns nu-
trientes so essenciais, pois no podem ser sinteti-
zados pelo corpo, e conseqentemente devem ser
obtidos a partir da dieta. Os nutrientes essenciais
incluem vitaminas, minerais, aminocidos, cidos
graxos e alguns carboidratos como fonte de ener-
gia. Os nutrientes no essenciais so os que o cor-
po consegue sintetizar a partir de outros compos-
tos, embora tambm possam se originar da dieta.
Os nutrientes so divididos geralmente em macro
e micronutrientes.
Macronutrientes
Os macronutrientes constituem a parte principal
da dieta e suprem energia, bem como os nutrientes
essenciais exigidos para o crescimento, manuteno
e atividades. Os carboidratos, lipdeos (incluindo ci-
dos graxos essenciais), protena, macrominerais e gua
so macronutrientes. Os carboidratos so converti-
dos em glicose e outros monossacardeos; os lipdeos
em cidos graxos e glicerol e as protenas em pept-
deos e aminocidos. Esses macronutrientes so inter-
cambiveis como fontes de energia; os lipdeos for-
necem 9kcal/g; protenas e carboidratos, 4kcal/g. O
etanol, que no geralmente considerado como um
nutriente, produz 7kcal/g.
Carboidratos e lipdeos poupam as protenas te-
ciduais. A menos que se encontrem disponveis ca-
lorias no proteicas suficientes a partir de outras
fontes de dieta ou armazenadas nos tecidos (parti-
cularmente de lipdeos), no se conseguir utilizar
protenas eficientemente para manuteno, reposi-
o ou crescimento dos tecidos, e sero exigidas
consideravelmente mais protenas dietticas para
um equilbrio nitrogenado positivo.
Os aminocidos essenciais (AAE) so os com-
ponentes das protenas que as tornam essenciais na
dieta. Dentre os 20 aminocidos das protenas, 9
so essenciais, ou seja, so necessrios na dieta
porque no podem ser sintetizados no corpo. Oito
AAE so exigidos por todos os seres humanos. Os
lactentes exigem um a mais, a histidina.
A recomendao nutricional (RDA) quanto a
protenas diminui de 2,2g/kg nos lactentes de 3
meses de idade para 1,2g/kg nas crianas de 5 anos
de idade e para 0,8g/kg nos adultos. A exigncia de
protena diettica correlaciona-se com a taxa de
crescimento, que varia nos diferentes momentos do
ciclo vital. As diferentes exigncias proteicas en-
contram-se refletidas nas exigncias de AAE (ver
TABELA 1.1). A quantidade total de AAE exigida
pelos lactentes (715mg/kg/dia) representa 32% da
sua exigncia proteica total; os 231mg/kg/dia exi-
gidos pelas crianas com 10 a 12 anos de idade
representam 20% e os 86mg/kg/dia exigidos pelos
adultos representam 11%.
A composio de aminocidos das protenas va-
ria amplamente. A extenso na qual uma protena
se combina com a composio de aminocidos dos
tecidos animais determina seu valor biolgico (VB).
Uma combinao perfeita a protena do ovo, que
possui um valor de 100. As protenas animais do
leite e da carne apresentam um VB alto (~ 90), en-
quanto que as protenas dos cereais e dos legumes
e verduras apresentam um VB mais baixo (~ 40), e
algumas protenas derivadas (tais como a gelati-
na), que no possuem triptofano e valina, apresen-
tam um VB de 0. A complementaridade entre as
diferentes protenas da dieta determina o VB glo-
bal dessa dieta. A RDA das protenas supe que a
dieta mista mdia possui um VB de 70.
Os cidos graxos essenciais (AGE) so neces-
srios em quantidades equivalentes a 6 a 10% do
consumo lipdico (equivalendo a 5 a 10g/dia). In-
cluem os cidos graxos -6 (n-6) cido linoleico
(cido cis-9,12-octadecadienico) e cido araqui-
dnico (cido cis-5,8,11,14-eicosatetranico) e
os cidos graxos -6 (n-3) cido linolnico (ci-
do cis-9,12,15-octadecatrienico), cido cis-5,8,-
11,14,17-eicosapentanico, e cido cis-4,7,10,13,-
16,19-docosa-hexanico. Os AGE devem ser for-
necidos pela dieta: leos vegetais fornecem cidos
linoleico e linolnico e leos de peixes marinhos
fornecem cidos eicosapentanico e docosa-
hexanico. No entanto, alguns AGE podem ser fa-
bricados a partir de outros. Por exemplo, o corpo
pode fabricar cido araquidnico a partir de cido
linoleico, e os cidos eicosapentanico e docosa-
hexanico podem ser sintetizados parcialmente a
partir do cido linolnico, embora o leo de peixe
2
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 2
CAPTULO 1 NUTRIO: CONSIDERAES GERAIS / 3
seja uma fonte mais eficiente. Os AGE so neces-
srios para a formao de vrios eicosanides, in-
cluindo prostaglandinas, tromboxanos, prostacicli-
nas e leucotrienos (ver tambm DEFICINCIA DE
CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS no Cap. 2). Os ci-
dos graxos -3 parecem exercer um papel na dimi-
nuio do risco de doena da artria coronariana
(ver MODIFICAO DIETTICA no Cap. 202). To-
dos os AGE so cidos graxos poliinsaturados
(AGPI), mas nem todos os AGPI so AGE.
Os macrominerais sdio, cloreto, potssio, cl-
cio, fsforo e magnsio so exigidos em quantida-
des de gramas por dia pelos seres humanos (ver TA-
BELA 1.2). A gua tambm considerada um
macronutriente, pois necessria em quantidades de
1mL/kcal de energia gasta, ou cerca de 2.500mL/dia
(ver METABOLISMO DE GUA E SDIO no Cap. 12).
Micronutrientes
As vitaminas, que so classificadas como hidro
ou lipossolveis, e os minerais trao so micronu-
trientes (ver TABELA 1.2). As vitaminas hidrosso-
lveis so a vitamina C (cido ascrbico) e oito mem-
bros de vitaminas do complexo B tiamina (vitami-
na B
1
), riboflavina (vitamina B
2
), niacina, piridoxi-
na (vitamina B
6
), cido flico, cobalamina (vitami-
na B
12
), biotina e cido pantotnico. As vitaminas
lipossolveis incluem o retinol (vitamina A), cole-
calciferol e ergocalciferol (vitamina D), o -tocoferol
(vitamina E) e a filoquinona e menaquinona (vita-
mina K). S as vitaminas A, E e B
12
so armazena-
das em uma extenso significativa no corpo.
Os minerais trao essenciais incluem o ferro,
iodo, flor, zinco, cromo, selnio, mangans, mo-
libdnio e cobre. Exceto quanto ao flor e ao cro-
mo, cada um desses minerais se encontra incorpo-
rado em enzimas ou hormnios exigidos no meta-
bolismo. O fluoreto forma um composto com o
clcio (CaF
2
), que estabiliza a matriz mineral nos
ossos e dentes, e evita a crie dentria. Exceto quan-
to ao ferro e ao zinco, as deficincias de micro-
minerais so incomuns na prtica clnica nos pa-
ses industrializados (ver Caps. 3 e 4).
Outros minerais trao implicados na nutrio ani-
mal (ou seja, alumnio, arsnico, boro, cobalto, n-
quel, silcio e vandio) ainda no foram estabeleci-
dos como sendo exigidos pelos seres humanos. To-
dos os minerais trao so txicos em nveis altos, e
alguns (arsnico, nquel e cromo) so implicados
como causas de cncer. No corpo, o chumbo, cd-
mio, brio e estrncio so txicos, mas o ouro e a
prata so inertes como componentes dentrios.
Outras substncias dietticas
A dieta humana diria contm at 100.000 subs-
tncias qumicas (por exemplo, 1 xcara de caf con-
tm 1.000). Dentre estas, somente 300 podem ser
classificadas como nutrientes, e 45 como nutrientes
essenciais. No entanto, muitas das outras substn-
cias so teis. Por exemplo, os aditivos alimentares
(por exemplo, preservativos, emulsificantes, antio-
xidantes e estabilizantes) melhoram a produo, o
processamento, o armazenamento e a embalagem
dos alimentos. Os componentes trao (por exemplo,
temperos, flavorizantes, odorizantes, corantes, subs-
tncias fitoqumicas e muitos outros produtos natu-
rais) melhoram a aparncia, o sabor e a estabilidade
dos alimentos.
As fibras, que ocorrem em vrias formas (por
exemplo, celulose, hemicelulose, pectina e gomas),
tambm so teis. Os diferentes componentes das
fibras dietticas atuam de maneiras diferentes, de-
pendendo da sua estrutura e solubilidade. As fibras
melhoram a mobilidade gastrointestinal (GI) e au-
xiliam na preveno da constipao e no tratamen-
to de doenas diverticulares (ver Caps. 27 e 33).
Alimentos enriquecidos em fibras solveis redu-
zem o aumento ps-prandial de glicose sangnea
e, algumas vezes, fazem parte do tratamento do dia-
betes melito (ver Cap. 13). Frutas, legumes e ver-
duras ricos em goma guar e pectinas tendem a re-
duzir o colesterol plasmtico pelo aumento da con-
verso do colesterol heptico em cidos biliares.
Acredita-se que as fibras aumentam a eliminao
de substncias cancergenas produzidas pelas bact-
rias no intestino grosso. Evidncias epide-
miolgicas embasam fortemente uma associao
TABELA 1.1 EXIGNCIAS DE
AMINOCIDOS ESSENCIAIS EM MG/KG
DE PESO CORPREO
Necessidade Necessidade Necessidade Necessidade Necessidade Lactente Lactente Lactente Lactente Lactente Criana Criana Criana Criana Criana Adulto Adulto Adulto Adulto Adulto
(4 6 meses) (4 6 meses) (4 6 meses) (4 6 meses) (4 6 meses) (10 12 anos) (10 12 anos) (10 12 anos) (10 12 anos) (10 12 anos)
Histidina (29) , ,
Isoleucina 88 28 10
Leucina 150 44 14
Lisina 99 49 12
Metionina 72 24 13
e cistina
Fenilalanina 120 24 14
e tirosina
Treonina 74 30 7
Triptofano 19 4 3
Valina 93 28 13
Aminocidos 715 231 86
essenciais totais
(excluindo histidina)
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 3
4
TABELA 1.2 VITAMINAS, MINERAIS E CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS
Efeitos da deficincia Efeitos da deficincia Efeitos da deficincia Efeitos da deficincia Efeitos da deficincia Dosagem teraputica Dosagem teraputica Dosagem teraputica Dosagem teraputica Dosagem teraputica
Nutriente Nutriente Nutriente Nutriente Nutriente Fontes principais Fontes principais Fontes principais Fontes principais Fontes principais Funes Funes Funes Funes Funes e intoxicao e intoxicao e intoxicao e intoxicao e intoxicao usual* usual* usual* usual* usual*
Vitamina A
(retinol)
Vitamina D
(colecalciferol,
ergocalciferol)
Grupo da vitamina E
-tocoferol e outros
tocoferis)
Grupo da vitamina K
(filoquinona e
menaquinonas)
Como vitamina pr-formada: leos
de fgado de peixe, fgado, gema
de ovo, manteiga, creme, marga-
rina fortificada com vitamina A
Como carotenides provitamnicos:
vegetais folhosos verde-escuros,
frutas amarelas, leo de palmeira
vermelha
Irradiao ultravioleta da pele (fon-
te principal); leite fortificado (prin-
cipal fonte diettica), leos de
fgado de peixe, manteiga, gema
de ovo, fgado
leo vegetal, germe de trigo, vege-
tais folhosos, gema de ovo, mar-
garina, legumes
Vegetais folhosos, carne suna, f-
gado, leos vegetais, flora intes-
tinal depois do perodo neonatal
Mecanismo fotorreceptor da
retina, integridade epitelial,
estabilidade lisossmica,
sntese glicoproteica
Absoro de clcio e fsforo;
reabsoro, mineralizao e
maturao sseas; reabsoro tu-
bular de clcio
Antioxidantes intracelulares, re-
movedores de radicais livres nas
membranas biolgicas
Formao de protrombina, outros
fatores de coagulao e prote-
nas sseas
Deficincia
Cegueira noturna, hiperceratose
perifolicular, xeroftalmia, ce-
ratomalacia, aumento da mor-
bidade e mortalidade em crian-
as jovens
Intoxicao
Dor de cabea, descamao
cutnea, hepatosplenome-
galia, espessamento sseo
Deficincia
Raquitismo (algumas vezes com
tetania), osteomalacia
Intoxicao
Anorexia, insuficincia renal, cal-
cificao metasttica
Deficincia
Hemlise eritrocitria, leses neu-
rolgicas, creatinria, deposi-
o de ceride na musculatura
Intoxicao
Interferncia em enzimas
Deficincia
Hemorragia a partir de deficin-
cia de protrombina e outros
fatores, osteoporose
Deficincia primria
10.000 20.000g/dia (30.000
60.000UI/dia) de palmitato
de retinol por alguns dias
Malabsoro
10.000 25.000g/dia (60.000
150.000UI/dia)
Deficincia primria
50 200g/dia (2.000 8.000UI/dia)
de vitamina D
3
por 3 semanas
Deficincia metablica
1 2g/dia de 1,25(OH)
2
D
3
ou 1-OH-D
3
Deficincia primria
60 100mg/dia por 2 semanas
Malabsoro
100 1.000mg/dia
Deficincia primria
1mg/dia por 1 semana nos
neonatos; 10mg/dia por 1
semana nos adultos
M
e
r
c
k
_
0
1
.
p
6
5
0
2
/
0
2
/
0
1
,

1
1
:
4
9
4
cidos graxos essenciais
(cidos linoleico,
linolnico, araquidni-
co, eicosapentanico e
docosa-hexanico)
Tiamina
(vitamina B
1
)
Riboflavina
(vitamina B
2
)
Niacina
(cido nicotnico,
niacinamida)
Grupo da vitamina B
6
(piridoxina, piridoxal,
piridoxamina)
cido flico
leos de sementes vegetais (milho,
girassol, aafro), margarinas,
leos de peixes marinhos
Levedura seca, gros inteiros, car-
ne (especialmente suna, fgado),
produtos de cereais enriquecidos,
nozes, leguminosas, batatas
Leite, queijo, fgado, carne, ovos,
produtos de cereais enriquecidos
Levedura seca, fgado, carne, peixe,
leguminosas, produtos de cereais
enriquecidos com gros integrais
Levedura seca, fgado, vsceras, ce-
reais com gros integrais, peixe,
leguminosas
Vegetais folhosos verdes, frescos, fru-
tas, vsceras, fgado, levedura seca
Precursores de prostaglandinas,
leucotrienos, prostaciclinas,
tromboxanos e hidroxicidos
graxos; estrutura de membrana
Metabolismo de carboidratos,
funo de clulas nervosas
centrais e perifricas, funo
miocrdica
Muitos aspectos dos metabolismos
energtico e proteico, integrida-
de das membranas mucosas
Reaes de oxidao-reduo, me-
tabolismo de carboidratos
Muitos aspectos do metabolismo do
nitrognio (por exemplo, transami-
naes, sntese de porfirinas e he-
me, converso do triptofano em
niacina), metabolismo do cido
linoleico
Maturao eritrocitria, sntese de
purinas, pirimidinas e metionina
Deficincia
Interrupo do crescimento, der-
matose, perda hdrica, neuro-
patia perifrica
Deficincia
Beribri infantil ou adulto (neuro-
patia perifrica, insuficincia car-
daca, sndrome de Wernicke-
Korsakoff), estados de dependncia
Deficincia
Queilose, estomatite angular,
vascularizao corneana, am-
bliopia, dermatose sebcea
Deficincia
Pelagra (dermatose, glossite, dis-
funo GI e SNC)
Deficincia
Convulses na primeira infncia,
anemias, neuropatia, leses cu-
tneas semelhantes s da sebor-
ria; estados de dependncia
Intoxicao
Neuropatia perifrica
Deficincia
Pancitopenia, megaloblastose
(especialmente em gravidez,
lactncia, malabsoro), esta-
dos de dependncia
Deficincia primria
15 20% de calorias por 1
ms (15g/dia em crianas;
50g/dia em adultos)
Deficincia primria
Estados de dependncia
25 500mg/dia
Deficincia primria
Deficincia primria
50 250mg/dia
Deficincia primria
50 100mg/dia por 4 semanas em
adultos; 3 5mg/dia em lactentes
50 250mg/dia em adultos; 5
10mg/dia em lactentes
Deficincia primria
50 100mg/dia
Continua
5
M
e
r
c
k
_
0
1
.
p
6
5
0
2
/
0
2
/
0
1
,

1
1
:
4
9
5
M
e
r
c
k
_
0
1
.
p
6
5
0
2
/
0
2
/
0
1
,

1
1
:
4
9
6
6
Vitamina B
12
(cobalaminas)
Biotina
Vitamina C
(cido ascrbico)
Sdio
Cloreto
Fgado, carnes (especialmente bo-
vina, suna, vsceras), ovos, leite
e laticnios
Fgado, rins, gema de ovo, levedu-
ra, couve-flor, nozes, leguminosas
Frutas ctricas, tomates, batatas, re-
polho, pimentes verdes
Distribuio ampla carne bovina,
carne suna, sardinhas, queijo, azei-
tonas verdes, broa, batata frita e
chucrute
Distribuio ampla principalmen-
te produtos animais, mas tambm
alguns vegetais; semelhante ao
sdio
Maturao eritrocitria, funo
neural, sntese de DNA relacio-
nada a coenzimas com folato,
sntese de metionina
Carboxilao e descarboxilao do
cido oxaloactico; metabolis-
mo de aminocidos e cidos
graxos
Essencial para tecido osteide, for-
mao de colgeno, funo vas-
cular, respirao tecidual e ci-
catrizao de ferimentos
Equilbrio cido-bsico, presso os-
mtica, pH sangneo, contrati-
lidade muscular, transmisso ner-
vosa, bombas de sdio
Equilbrio cido-bsico, presso
osmtica, pH sangneo, fun-
o renal
Deficincia
Anemia perniciosa, por solit-
ria dos peixes e megaloblsti-
ca vegetariana, doena sist-
mica combinada, estados de
dependncia (ver Cap. 127)
Deficincia
Dermatite, glossite, acidose meta-
blica, estados de dependncia
Deficincia
Escorbuto (hemorragias, dentes
com mobilidade, gengivite, os-
teopatia)
Deficincia
Hiponatremia, confuso, coma
Intoxicao
Hipernatremia, confuso, coma
Deficincia
Alcalose hipoclormica e hipoca-
lmica; falha de desenvolvi-
mento em lactentes
Intoxicao
Aumento no volume extracelu-
lar, hipertenso
Deficincia primria ou
secundria
1mg, 2 vezes por semana, por
6 semanas, IM, seguidos por
1mg/ms, IM
1mg/dia, IM
Deficincia primria
150 300g/dia por 2 semanas
5 20mg/dia
Deficincia primria
Deficincia
NaCl VO e IV (ver DISTRBIOS
DO METABOLISMO DE GUA E
SDIO no Cap. 12)
Deficincia
NaCl VO e IV (ver Cap. 12)
Potssio
Clcio
Fsforo
Magnsio
Distribuio ampla leite integral e
desnatado, bananas, ameixas se-
cas, passas, carne
Leite e derivados, carne, peixe, ovos,
produtos de cereais, feijes, fru-
tas, leguminosas e verduras
Leite, queijo, carne, aves, peixes,
cereais, nozes, leguminosas
Verduras verdes, nozes, gros de ce-
reais, frutos do mar
Atividade muscular, transmisso
nervosa, equilbrio cido-bsico
intracelular e reteno hdrica
Formao ssea e dos dentes, coa-
gulao sangnea, irritabilidade
neuromuscular, contratilidade
muscular, conduo miocrdica
Formao ssea e dos dentes, equi-
lbrio cido-bsico, componen-
te de cidos nucleicos, produ-
o energtica
Formao ssea e dos dentes, con-
duo nervosa, contrao mus-
cular, ativao enzimtica
Deficincia
Hipocalemia, paralisia, distrbios
cardacos
Intoxicao
Hipercalemia, paralisia, distr-
bios cardacos
Deficincia
Hipocalcemia e tetania, hiperex-
citabilidade neuromuscular
Intoxicao
Hipercalcemia, atonia GI, insu-
ficincia renal, psicose
Deficincia
Hipofosfatemia, irritabilidade, fra-
queza, distrbios celulares sang-
neos, disfunes do trato GI e renal
Intoxicao
Hiperfosfatemia em insuficin-
cia renal
Deficincia
Hipomagnesemia, irritabilidade
neuromuscular
Intoxicao
Hipermagnesemia, hipotenso,
insuficincia respiratria, dis-
trbios cardacos
Deficincia
KCl VO e IV (ver DISTRBIOS
DO METABOLISMO DE
POTSSIO no Cap. 12)
Deficincia (tetania)
10 30mL de gliconato de cl-
cio a 10% em 1L de gua/dex-
trose a 5% por 24h at os sin-
tomas desaparecerem
Deficincia
Potssio monobsico, VO, para
proporcionar 1g de fsforo/dia,
ou parenteralmente para pro-
porcionar 0,5g de fsforo/dia
Deficincia
2 4mL de soluo de sulfato
de magnsio a 50% por dia,
IM, por vrios dias (at o
magnsio plasmtico ficar
normal)
Continua
7
M
e
r
c
k
_
0
1
.
p
6
5
0
2
/
0
2
/
0
1
,

1
1
:
4
9
7
M
e
r
c
k
_
0
1
.
p
6
5
0
2
/
0
2
/
0
1
,

1
1
:
4
9
8
8
Ferro
Iodo
Flor
Zinco
Distribuio ampla (exceto em lati-
cnios) farinha de soja, carne
bovina, rins, fgado, feijes, ma-
riscos, pssegos
Ferro heme na carne bem absorvido
(10 30%); ferro no heme nos ve-
getais pouco absorvido (1 10%)
Frutos do mar, sal iodado, ovos, la-
ticnios, gua potvel em quanti-
dades variveis
Frutos do mar, leguminosas e ver-
duras, gros, ch, caf, gua
fluoretada (fluoreto de sdio a 1,0
2,0ppm)
Carne, fgado, ovos, ostras, amen-
doins, gros integrais; biodispo-
nibilidade varivel em fontes ve-
getais
Formao de hemoglobina e mio-
globina, enzimas do citocromo,
protenas com ferro-enxofre
Formao de tireoxina (T
4
) e triio-
dotireonina (T
3
), mecanismos
de controle energtico, diferen-
ciao fetal
Formao ssea e dos dentes
Componente de enzimas; integri-
dade cutnea, cicatrizao de
ferimentos, crescimento
Deficincia
Anemia, disfagia, coilonquia, en-
teropatia, diminuio no desem-
penho de trabalho, prejuzo na
capacidade de aprendizado
Intoxicao
Hemocromatose, cirrose, diabetes
melito, pigmentao cutnea
Deficincia
Bcio simples (colide, endmi-
co), cretinismo, surdo-mudez,
prejuzo no crescimento e de-
senvolvimento cerebral fetais
Intoxicao
Hipertireoidismo ou mixedema
Deficincia
Predisposio a cries dentrias,
osteoporose
Intoxicao
Fluorose, manchas e cavitaes
de dentes permanentes, exos-
toses espinhais
Deficincia
Retardo do crescimento, hipo-
gonadismo, hipogeusia
Cirrose e acrodermatite ntero-
heptica causam deficincia de
zinco (secundria)
Deficincia
Sulfato ou gliconato ferrosos,
300mg, VO, 3 vezes ao dia,
por 4 8 semanas
Deficincia primria
1,5mg de iodo/dia, como
iodeto de potssio, por
vrias semanas
Deficincia
Fluoreto de sdio a 1,1
2,2mg/dia, VO, para evitar
cries dentrias
No recomendado em doses
mais altas para tratamento
de osteoporose
Deficincia
Sulfato de zinco a 30
150mg/dia, VO, por 6 meses
Cobre
Cromo
Selnio
Mangans
Molibdnio
Vsceras, ostras, nozes, leguminosas
secas, cereais com gros integrais
Levedura de cerveja, fgado, carne
processada, cereais com gros
integrais, temperos
Distribuio ampla carnes e outros
produtos animais; o teor nos vege-
tais varia com a concentrao no solo
Cereais com gros integrais, vege-
tais folhosos verdes, nozes, ch
Leite, feijes, pes, cereais
Componente enzimtico, hemo-
poiese, formao ssea
Promoo de tolerncia glicose
Componente da glutationa
peroxidase e hormnio da
tireide iodinase
Componente de enzimas
especficas de mangans:
glicosiltransferases,
fosfoenolpiruvato
carboxiquinase, mangans-
superxido dismutase
Componente de coenzimas para
sulfeto oxidase, xantina desi-
drogenase e uma aldedo
oxidase
Deficincia
Anemia em crianas desnutridas,
sndrome de Menkes (cabelo
retorcido)
Intoxicao
Denegerao hepatolenticular,
um pouco de cirrose biliar
Deficincia
Prejuzo na tolerncia glicose
em crianas desnutridas, algu-
mas pessoas diabticas e al-
gumas pessoas idosas
Deficincia
Miocardiopatia da doena de
Keshan, fraqueza muscular
Intoxicao
Perda de cabelos e unhas, nu-
sea, dermatite, polineurite
Deficincia primria
Questionvel
Deficincia secundria devido
hidralazina
Artralgia, nevralgia, hepatosple-
nomegalia
Deficincia
Taquicardia, dor de cabea, nu-
sea, desorientao (sndrome
de intoxicao por sulfito)
Deficincia
Sulfato de cobre a 10 20mg/
dia, VO
Deficincia
Cloreto de cromo a 200g/dia,
VO, por 4 semanas
Deficincia
Selenito de sdio a 100g/dia,
VO
Deficincia
Sulfato de mangans a 10mg/dia,
VO, por vrias semanas ou at
os sintomas diminurem
Deficincia
Molibdato de amnio a 300g/
dia (IV ou VO), por 4
semanas
*As doses necessrias para evitar deficincia so as recomendaes nutricionais ou RDA (ver Tabela 1.3). A RDA deve ser fornecida depois da concluso do regime teraputico recomendado
como dose de manuteno.
9
M
e
r
c
k
_
0
1
.
p
6
5
0
2
/
0
2
/
0
1
,

1
1
:
4
9
9
entre cncer de clon e baixa ingesto de fibras e
um efeito benfico das fibras em distrbios funcio-
nais intestinais, apendicite, doena de Crohn, obe-
sidade, veias varicosas e hemorridas, mas o me-
canismo permanece obscuro.
A dieta ocidental tpica pobre em fibras (cerca
de 12g/dia), devido a um consumo alto de farinha
de trigo altamente refinada e um consumo baixo
de frutas, leguminosas e verduras. Geralmente se
recomenda um aumento no consumo de fibras para
cerca de 30g/dia atravs de um consumo de mais
cereais, leguminosas, verduras e frutas.
Necessidades nutricionais
O objetivo de uma dieta adequada alcanar e
manter uma composio corprea desejvel e um
potencial alto para trabalho fsico e mental. As
necessidades dietticas dirias de nutrientes es-
senciais, incluindo fontes energticas, dependem
da idade, sexo, altura, peso e atividade metabli-
ca e fsica. O Food and Nutrition Board of the
National Academy of Sciences/National Re-
search Council e o US Department of Agricul-
ture (USDA) revisam periodicamente a literatu-
ra cientfica sobre necessidades humanas dos 45
nutrientes essenciais. A cada 5 anos, o Food and
Nutritional Board aponta as recomendaes nu-
tricionais (RDA), que so computadas para pre-
encher as exigncias de todas as pessoas saud-
veis, com um fator de segurana significativo (ver
TABELA 1.3). No caso de vitaminas e minerais
sobre os quais se conhece menos, j se estimaram
seus consumos dietticos dirios seguros e ade-
quados (ver TABELA 1.4).
Para uma boa sade, deve-se manter a composi-
o corprea dentro de limites razoveis. Isso re-
quer um equilbrio do consumo energtico com o
gasto energtico. Se o consumo energtico exce-
der o gasto ou o gasto diminuir, o peso corpreo
aumentar, resultando em obesidade (ver Cap. 5).
Contrariamente, se o consumo energtico for me-
nor que o gasto, perder-se- peso. Utilizam-se pa-
dres de peso corpreo corrigidos quanto altura
(ver TABELA 1.5) e ao ndice de massa corprea,
os quais equivalem ao peso (em quilogramas) divi-
dido pelo quadrado da altura (em metros), como
parmetros para uma composio corprea desej-
vel (ver adiante).
A dieta pr-natal est discutida em CUIDADOS
PR-NATAIS, no Captulo 249, e dietas para lacten-
tes em NUTRIO INFANTIL no Captulo 256.
TABELA 1.3 RECOMENDAES NUTRICIONAIS,
1
REVISADAS EM 1989
Food and Nutrition Board, National Academy
of Sciences National Research Council
Vitaminas lipossolveis Vitaminas lipossolveis Vitaminas lipossolveis Vitaminas lipossolveis Vitaminas lipossolveis
Idade Idade Idade Idade Idade V VV VVITA ITA ITA ITA ITA- -- -- V VV VVITA ITA ITA ITA ITA- -- -- V VV VVITA ITA ITA ITA ITA- -- --
(anos) ou (anos) ou (anos) ou (anos) ou (anos) ou Prote Prote Prote Prote Prote- -- -- MINA MINA MINA MINA MINA A AA AA MINA MINA MINA MINA MINA MINA MINA MINA MINA MINA E EE EE V VV VVITA ITA ITA ITA ITA- -- -- V VV VVIII
perodo de perodo de perodo de perodo de perodo de Peso Peso Peso Peso Peso
2
Altura Altura Altura Altura Altura
2
nas nas nas nas nas ( (( ((g gg gg D DD DD (mg (mg (mg (mg (mg MINA MINA MINA MINA MINA K KK KK MIN MIN MIN MIN MIN
Categoria Categoria Categoria Categoria Categoria abrangncia abrangncia abrangncia abrangncia abrangncia (kg) (kg) (kg) (kg) (kg) (lb) (lb) (lb) (lb) (lb) (cm) (cm) (cm) (cm) (cm) (in) (in) (in) (in) (in) (g) (g) (g) (g) (g) RE) RE) RE) RE) RE) ( (( ((g) g) g) g) g)
3
-TE) -TE) -TE) -TE) -TE) ( (( ((g) g) g) g) g) ( (( ((
Lactentes 0,0 0,5 6 13 60 24 13 375 7,5 3 5 3
0,5 1,0 9 20 71 28 14 375 10 4 10 3
Crianas 1 3 13 29 90 35 16 400 10 6 15 4
4 6 20 44 112 44 24 500 10 7 20 4
7 10 28 62 132 52 28 700 10 7 30 4
Homens 11 14 45 99 157 62 45 1.000 10 10 45 5
15 18 66 145 176 69 59 1.000 10 10 65 6
19 24 72 160 177 70 58 1.000 10 10 70 6
25 50 79 174 176 70 63 1.000 15 10 80 6
51+ 77 170 173 68 63 1.000 15 10 80 6
Mulheres 11 14 46 101 157 62 46 800 10 8 45 5
15 18 55 120 163 64 44 800 10 8 55 6
19 24 58 128 164 65 46 800 10 8 60 6
25 50 63 138 163 64 50 800 5 8 65 6
51+ 65 143 160 63 50 800 5 8 65 6
Grvidas 60 800 10 10 65 7
Lactao 1 sem. 65 1.300 10 12 65 9
2 sem. 62 1.200 10 11 65 9
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 10
Informao nutricional ao pblico
Originalmente, o USDA props os Quatro Gru-
pos Alimentares Bsicos (produtos de laticnio,
carne e leguminosas e verduras ricos em prote-
nas, cereais e pes, frutas e verduras) como um
parmetro para uma dieta balanceada. Em 1992, o
USDA props a Pirmide-guia Alimentar (ver FIG.
1.1) como um parmetro melhor. Na pirmide,
aumentou-se o consumo de cereais (de 4 pores
para 6 a 11), dividiram-se as frutas e leguminosas
e verduras em 2 grupos (com 2 a 4 e 3 a 5 pores,
respectivamente), manteve-se o consumo de pro-
dutos de laticnio e carnes (em 2 a 3 pores), e
criou-se um grupo de lipdeos, leos e doces (para
ser utilizado com parcimnia). O nmero de
pores recomendadas varia, dependendo das exi-
gncias energticas de uma pessoa, podendo vari-
ar de 1.600 a > 2.400 calorias/dia.
O novo parmetro alimentar recomenda redu-
o no consumo lipdico em cerca de 30% das
calorias e aumento do consumo de frutas, legu-
mes e verduras e cereais. Seu propsito suprir
nutrientes essenciais como parte de uma dieta
1
As recomendaes, expressas como ingestes dirias
mdias com o tempo, pretendem fornecer informaes acer-
ca de variaes individuais entre as pessoas mais saudveis
que vivem nos EUA sob estresse ambiental usual. As dietas
devem ser baseadas numa variedade de alimentos comuns
para prover outros nutrientes acerca dos quais as necessida-
des humanas ainda no esto muito bem definidas.
2
O peso e altura de adultos referncia consideram a
mdia real designada para a populao americana conforme
relatado por NHANES II (National Health and Nutrition
Examination Survey [1976-1980], National Center for Health
Statistics).
3
Como colecalciferol (10g de colecalciferol = 400UI
de vitamina D).
RE = equivalentes de retinol (1 equivalente de retinol = 1g
de retinol ou 6g de betacaroteno; -TE = equivalentes de
-tocoferol (1mg d--tocoferol = 1 -TE); NE = equivalentes
de niacina (1 equivalente de niacina = 1mg de niacina ou 60mg
de triptofano da dieta).
A partir de Recommended Dietary Allowances, 1989 pela
National Academy of Sciences, National Academy Press, Wa-
shington, DC. Em 1998, o Food and Nutrition Board emitiu as
Dietary Reference Intakes (Ingestes Dietticas de Refern-
cia), que inclui as RDA, para alguns nutrientes essenciais. As
principais alteraes eram duplicar a RDA de folato para todos
os grupos etrios, aumentar a vitamina D para 10g para pessoas
> 51 anos de idade, e aumentar o clcio de 1.200 a 1.300mg para
a maioria dos grupos pobres.
Vitaminas hidrossolveis Vitaminas hidrossolveis Vitaminas hidrossolveis Vitaminas hidrossolveis Vitaminas hidrossolveis Minerais Minerais Minerais Minerais Minerais
R RR RRI II II- -- -- N NN NNIA IA IA IA IA- -- -- V VV VVITA ITA ITA ITA ITA- -- -- V VV VVITA ITA ITA ITA ITA- -- -- M MM MMAG AG AG AG AG- -- -- SE SE SE SE SE- -- --
TA TA TA TA TA- -- -- V VV VVITA ITA ITA ITA ITA- -- -- T TT TTIA IA IA IA IA- -- -- BOFLA BOFLA BOFLA BOFLA BOFLA- -- -- CINA CINA CINA CINA CINA MINA MINA MINA MINA MINA F FF FFO OO OO- -- -- MINA MINA MINA MINA MINA C CC CCL L L L L- -- -- F FF FFS S S S S N N N N N F FF FFER ER ER ER ER- -- -- Z ZZ ZZIN IN IN IN IN- -- -- I II IIO OO OO- -- -- L L L L L- -- --
A AA AA K KK KK MINA MINA MINA MINA MINA C C C C C MINA MINA MINA MINA MINA VINA VINA VINA VINA VINA ( (( ((mg mg mg mg mg B BB BB
6 66 66
LATO LATO LATO LATO LATO B BB BB
12 12 12 12 12
CIO CIO CIO CIO CIO FORO FORO FORO FORO FORO SIO SIO SIO SIO SIO RO RO RO RO RO CO CO CO CO CO DO DO DO DO DO NIO NIO NIO NIO NIO
g) g) g) g) g) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) NE) NE) NE) NE) NE) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) ( (( ((g) g) g) g) g) ( (( ((g) g) g) g) g) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) ( (( ((g) g) g) g) g) ( (( ((g) g) g) g) g)
5 30 0,3 0,4 5 0,3 25 0,3 400 300 40 6 5 40 10
0 35 0,4 0,5 6 0,6 35 0,5 600 500 60 10 5 50 15
5 40 0,7 0,8 9 1,0 50 0,7 800 800 80 10 10 70 20
0 45 0,9 1,1 12 1,1 75 1,0 800 800 120 10 10 90 20
0 45 1,0 1,2 13 1,4 100 1,4 800 800 170 10 10 120 30
5 50 1,3 1,5 17 1,7 150 2,0 1.200 1.200 270 12 15 150 40
5 60 1,5 1,8 20 2,0 200 2,0 1.200 1.200 400 12 15 150 50
0 60 1,5 1,7 19 2,0 200 2,0 1.200 1.200 350 10 15 150 70
0 60 1,5 1,7 19 2,0 200 2,0 800 800 350 10 15 150 70
0 60 1,2 1,4 15 2,0 200 2,0 800 800 350 10 15 150 70
5 50 1,1 1,3 15 1,4 150 2,0 1.200 1.200 280 15 12 150 45
5 60 1,1 1,3 15 1,5 180 2,0 1.200 1.200 300 15 12 150 50
0 60 1,1 1,3 15 1,6 180 2,0 1.200 1.200 280 15 12 150 55
5 60 1,1 1,3 15 1,6 180 2,0 800 800 280 15 12 150 55
5 60 1,0 1,2 13 1,6 180 2,0 800 800 280 10 12 150 55
5 70 1,5 1,6 17 2,2 400 2,2 1.200 1.200 320 30 15 175 65
5 95 1,6 1,8 20 2,1 280 2,6 1.200 1.200 355 15 19 200 75
5 90 1,6 1,7 20 2,1 260 2,6 1.200 1.200 340 15 16 200 75
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 11
saudvel. Para esse fim, o Department of Health
and Human Science do USDA desenvolveu
parmetros nutricionais gerais que complementam
a Pirmide-guia Alimentar.
NUTRIO NA
MEDICINA CLNICA
A nutrio influencia a prtica clnica em todos
os ramos da medicina e importante em todos os
estgios da vida. A nutrio clnica a aplicao
dos princpios da cincia nutricional e prtica m-
dica no diagnstico, tratamento e preveno de
doenas humanas causadas pela deficincia, exces-
so ou desequilbrio metablico de nutrientes.
A desnutrio e outros estados de deficincia, como
marasmo, kwashiorkor, xeroftalmia e raquitismo,
constituem causas de morbidade e mortalidade im-
portantes no somente em pases em desenvolvimen-
to, mas tambm em pases industrializados sob con-
dies de privao (ver Cap. 2). A desnutrio ocorre
em viciados em lcool e drogas, em doenas prolon-
gadas de vrias etiologias, e como uma complicao
de algum procedimento mdico ou cirrgico.
A nutrio comprometida em muitas doenas
sistmicas, algumas vezes com efeitos srios na sa-
de resultante. Conseqentemente, muitos centros
mdicos estabeleceram equipes de suporte nutricio-
nal multidisciplinares envolvendo mdicos, cirur-
gies, enfermeiros, nutricionistas, farmacuticos e
tcnicos laboratoriais. Tal equipe identifica pacien-
tes que necessitam de suporte nutricional, determi-
nam o seu estado nutricional, recomendam dietas
teraputicas e proporcionam um acompanhamento
a longo prazo. Se no for possvel manter uma in-
gesto adequada VO, ento se dever administrar nu-
trio enteral ou parenteral, conforme necessrio.
Fatores nutricionais podem exercer um papel na
causa de vrias doenas degenerativas crnicas, tais
como cncer, hipertenso e doena da artria coro-
nariana. Dietas especiais tornam-se importantes no
tratamento de muitos distrbios metablicos here-
ditrios, tais como galactosemia e fenilcetonria.
AVALIAO DO
ESTADO NUTRICIONAL
A avaliao do estado nutricional deve fazer
parte de toda avaliao de sade geral, incluindo
anamnese, exame fsico e testes laboratoriais sele-
cionados (ver tambm Cap. 2). A taxa de cresci-
mento e desenvolvimento nos bebs e crianas,
composio corprea nas crianas e adultos, ou
evidncias de deficincias ou excessos especficos
de nutrientes essenciais em qualquer paciente po-
dem ser assuntos pertinentes.
Anamnese
A anamnese nutricional encontra-se interligada
inevitavelmente com a anamnese mdica, que pode
TABELA 1.4 ESTIMATIVA DO CONSUMO DIETTICO DIRIO ADEQUADO
E SEGURO DE VITAMINAS E MINERAIS SELECIONADOS
1
Vitaminas Vitaminas Vitaminas Vitaminas Vitaminas Minerais trao Minerais trao Minerais trao Minerais trao Minerais trao
2
CIDO CIDO CIDO CIDO CIDO
P PP PPANTO ANTO ANTO ANTO ANTO- -- --
Idade Idade Idade Idade Idade B BB BBIOTINA IOTINA IOTINA IOTINA IOTINA TNICO TNICO TNICO TNICO TNICO C CC CCOBRE OBRE OBRE OBRE OBRE M MM MMANGANS ANGANS ANGANS ANGANS ANGANS F FF FFLUORETO LUORETO LUORETO LUORETO LUORETO C CC CCROMO ROMO ROMO ROMO ROMO M MM MMOLIBDNIO OLIBDNIO OLIBDNIO OLIBDNIO OLIBDNIO
Categoria Categoria Categoria Categoria Categoria (anos) (anos) (anos) (anos) (anos) ( (( ((g) g) g) g) g) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) ( (( ((g) g) g) g) g) ( (( ((g) g) g) g) g)
Lactentes 00,5 10 2 0,40,6 0,30,6 0,10,5 1040 1530
0,51 15 3 0,60,7 0,61,0 0,21,0 2060 2040
Crianas e 13 20 3 0,71,0 1,01,5 0,51,5 2080 2550
adolescentes 46 25 34 1,01,5 1,52,0 1,02,5 30120 3075
710 30 45 1,02,0 2,03,0 1,52,5 50200 50150
11+ 30100 47 1,52,5 2,05,0 1,52,5 50200 75250
Adultos 30100 47 1,53,0 2,05,0 1,54,0 50200 75250
1
Como h menos informaes acerca das recomendaes bsicas destas vitaminas e minerais, esses dados no se
encontram na TABELA 1.3, mas so fornecidos aqui na forma de recomendaes de ingesto mdia.
2
Uma vez que os nveis txicos para muitos minerais trao possam corresponder a apenas, algumas vezes, a ingesto
usual, os nveis superiores para minerais trao fornecidos nesta tabela no devem ser habitualmente excedidos.
A partir de Recommended Dietary Allowances, 1989 pela National Academy of Sciences, National Academy Press, Washington, DC.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 12
Grupo de lipdeos, leos e doces
Utilizar com parcimnia Utilizar com parcimnia Utilizar com parcimnia Utilizar com parcimnia Utilizar com parcimnia
Grupo de leite, iogurte e queijo
2 3 pores 2 3 pores 2 3 pores 2 3 pores 2 3 pores
Grupo de leguminosas e
verduras
Grupo de carne, aves, peixe,
feijes secos, ovos e nozes
Grupo de frutas
Grupo de pes,
cereais, arroz e
massas
fornecer freqentemente evidncias da natureza da
doena nutricional. Por exemplo, uma histria de
sangramento GI pode responder por anemia por de-
ficincia de ferro; tratamento de acne com vitami-
na A pode levar a uma intoxicao por vitamina A
manifestada atravs de dor de cabea, nusea e di-
plopia e um aumento de volume da glndula tirei-
de pode ser devido deficincia de iodo. As
afeces que predispem a doenas nutricionais
incluem peso muito abaixo do normal, excesso de
peso em demasia, perda de peso recente, alcoolis-
mo, malabsoro, hipertireoidismo, febre prolon-
gada, sepse, dietas de modismo, uso de drogas e
distrbios psiquitricos.
A anamnese diettica deve incluir um recorda-
trio de 24h dos alimentos ingeridos e um questio-
nrio de freqncia de alimentos que pergunte so-
bre alimentos ou grupos alimentares freqentemen-
te consumidos. Pode-se obter informaes mais de-
talhadas a partir de um dirio alimentar, no qual o
paciente registra o que ingeriu durante um perodo
de 3 dias, ou uma dieta vontade calculada, na qual
o alimento escolhido pelo paciente e pesado to-
dos os dias por 3 dias a 1 semana. Esse ltimo m-
todo o mais preciso e geralmente reservado para
a pesquisa clnica.
Exame fsico
O exame fsico pode fornecer evidncias da doen-
a nutricional. Uma doena nutricional pode afetar
qualquer sistema corpreo. Por exemplo, o SNC afe-
tado na pelagra, beribri, deficincia ou excesso de
piridoxina e na deficincia de vitamina B
12
. O pala-
dar e o olfato so afetados pela deficincia de zinco.
Hipertenso, diabetes e doena da artria coronaria-
na associam-se obesidade. O sistema GI pode ser
lesado por desnutrio e alcoolismo. A cavidade oral
(lbios, lngua, dentes, gengiva e mucosa bucal) afe-
tada pela deficincia de vitaminas do complexo B e
pelo escorbuto. Os efeitos da desnutrio na pele po-
dem incluir exantemas, hemorragias petequiais, equi-
moses, pigmentao, edema e ressecamento. Os os-
sos e as articulaes so afetados no raquitismo, os-
teomalacia, osteoporose e escorbuto.
Medidas antropomtricas
Geralmente, medem-se a altura e o peso como
parte do exame fsico. Outras medies antropo-
FIGURA 1.1 Pirmide-guia alimentar diria.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 13
mtricas incluem a espessura da dobra cutnea e a
circunferncia do brao.
A altura e peso so crticos para uma estimativa
de peso e propores corpreas desejveis. A varia-
o dos pesos desejveis, que so aproximadamente
equivalentes aos pesos normais com 25 anos de ida-
de, encontra-se exibida na TABELA 1.5. Essa tabela
tambm inclui o peso acima do qual uma pessoa
considerada obesa. O ndice de massa corprea (IMC)
peso (kg)/altura (m)
2
um parmetro para a com-
posio corprea desejvel. Valores > 27 = obeso; 25
a 27 = acima do peso; 20 a 25 = normal; 18 a 20 =
magro e < 18 = subnutrido. Valores < 12 so incom-
patveis com a vida. A variao do IMC normal ge-
ralmente aceita corresponde variao de pesos de-
sejveis na TABELA 1.5. Os padres de crescimento e
ganho de peso de lactentes, crianas e adolescentes
encontram-se discutidos em CRESCIMENTO E DESEN-
VOLVIMENTO FSICOS no Captulo 256 e CRESCIMEN-
TO E DESENVOLVIMENTO no Captulo 275.
A distribuio de gordura corprea tambm
importante. Nos homens e nas mulheres, gordura
distribuda predominantemente na poro superior
do corpo (abdome e ombros) associa-se mais proxi-
mamente a doenas cardiovasculares e cerebrovas-
culares, hipertenso e diabetes melito do que gordu-
ra na poro inferior do corpo (quadril e pernas).
A dobra cutnea do trceps (DCT) fornece uma
estimativa dos depsitos de gordura. Cerca de 50%
do tecido adiposo de uma pessoa mdia se encon-
tram sob a pele. A dobra cutnea, que consiste de
uma camada dupla de pele e gordura subcutnea,
medida com um calibrador especial de dobra de
pele em vrios locais. Pode-se utilizar locais
subescapulares, torcicos inferiores, ilacos e abdo-
minais, mas utiliza-se mais freqentemente o tr-
ceps deltide, pois facilmente acessvel e geral-
mente se encontra livre de edema. A DCT varia de
0,5 a 2,5cm (mdia de 1,2cm) nos homens adultos
saudveis e de 1,2 a 3,4cm (mdia de 2cm) nas
mulheres adultas saudveis. Considera-se que um
paciente cuja DCT < 50% do padro NHANES
(National Health and Nutrition Examination
Surveys) I e II esgotou suas reservas de gordura
TABELA 1.5 VARIAES DE PESO CORPREO
Peso sem roupas Peso sem roupas Peso sem roupas Peso sem roupas Peso sem roupas
Altura sem Altura sem Altura sem Altura sem Altura sem
H HH HHOMENS OMENS OMENS OMENS OMENS M MM MMULHERES ULHERES ULHERES ULHERES ULHERES
sapatos sapatos sapatos sapatos sapatos
Desejvel Desejvel Desejvel Desejvel Desejvel Obeso Obeso Obeso Obeso Obeso Desejvel Desejvel Desejvel Desejvel Desejvel Obesa Obesa Obesa Obesa Obesa
P PP PPOLE OLE OLE OLE OLE- -- -- C CC CCENT ENT ENT ENT ENT- -- --
GADAS GADAS GADAS GADAS GADAS METROS METROS METROS METROS METROS (lb) (kg) (lb) (kg) (lb) (kg) (lb) (kg)
410 147 92 121 42 55 131 59
411 150 95 124 43 56 134 60
50 152 98 127 45 58 137 63
51 155 105 134 48 61 144 65 101 130 46 59 140 64
52 157 108 137 49 62 148 67 104 134 47 61 145 66
53 160 111 141 50 64 152 69 107 138 49 63 149 68
54 162 114 145 52 66 157 71 110 142 50 65 152 69
55 165 117 149 53 68 161 73 114 146 52 66 156 71
56 167 121 154 55 70 166 76 118 150 54 68 162 73
57 170 125 159 57 72 172 78 122 154 55 70 166 76
58 172 129 163 59 74 176 80 126 159 57 72 172 78
59 175 133 167 60 76 180 82 130 164 59 75 177 81
510 178 137 172 62 78 186 84 134 169 61 77 183 83
511 180 141 177 64 80 191 86
60 183 145 182 66 83 196 90
61 185 149 187 68 85 202 92
62 188 153 192 70 87 207 94
63 190 157 197 71 90 213 97
NOTA No caso de mulheres com 18 a 25 anos, subtrair 0,45kg para cada ano abaixo de 25. O valor fornecido na
coluna obeso, que de 20% acima do peso desejvel mdio, corresponde ao limiar de peso para obesidade: um peso maior
que esse valor pode indicar obesidade.
Adaptado a partir da Tabela de Pesos Desejveis da Metropolitan de 1959, preparada pela Metropolitan Life Insurance
Company; derivado primariamente de dados oriundos do Body and Blood Pressure Study, Society of Actuaries, 1959.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 14
corprea; um paciente cuja DCT se encontra 100%
acima do padro considerado obeso.
A rea muscular superior do brao utilizada para
estimar a massa muscular corprea magra. Ela de-
riva da DCT e da circunferncia do brao, que me-
dida no mesmo local da DCT, com o brao direito do
paciente em uma posio relaxada. A circunferncia
mdia do brao de aproximadamente 32 5cm no
caso dos homens e 28 6cm no caso das mulheres. A
frmula para calcular a rea muscular superior do bra-
o em cm
2

[circunferncia do brao (cm) (3,14 DCT em cm)]
2
4
10 (homens) ou 6,5 (mulheres)
Essa frmula corrige a rea superior do brao
quanto a gordura e ossos. Os valores mdios da rea
muscular do brao so de 54 11cm
2
no caso dos
homens e 30 7cm
2
no caso das mulheres. Um
valor de 35% abaixo desse padro (dependendo da
idade) indica uma depleo da massa corprea
magra (ver TABELA 2.4).
Procedimentos por imagens e
testes laboratoriais
Procedimentos por imagens e testes laboratoriais
bioqumicos so teis na avaliao do estado nutri-
cional. Usam-se radiografias do trax e do esque-
leto para determinar a funo cardiopulmonar e a
densidade ssea. Distrbios GI secundrios des-
nutrio podem ser estudados radiograficamente
com meios de contraste. A TC e a IRM so teis na
observao de tecidos moles.
A instrumentao analtica moderna com cro-
matografia lquida de alta presso, radioimuno-
ensaio enzimtico ou fotometria de chama melho-
rou muito a sensibilidade e a especificidade dos
TABELA 1.6 TESTES LABORATORIAIS
UTILIZADOS PARA AVALIAR O ESTADO
NUTRICIONAL
1. Hemograma completo incluindo hematcrito, he-
moglobina, hemcias, ndices eritrocitrios, leuc-
citos, contagem linfocitria e contagem diferencial
2. Protenas plasmticas, incluindo albumina, globulina, pr-
albumina, transferrina e protena ligante de retinol
3. Nitrognio, uria, creatinina e cido rico plasmticos
4. Lipdeos plasmticos, incluindo colesterol total, tri-
glicerdeos, colesterol LDL e colesterol HDL
5. Eletrlitos plasmticos: Na
+
, K
+
, Cl
-
, HCO
3
2-
, Mg
2+
,
Ca
2+
, HPO
4
2-
6. Vitaminas e substncias dependentes de vitaminas:
vitamina A, vitamina E, 25(OH)D
3
, vitamina K,
vitamina C, folato e vitamina B
12
no plasma; tiami-
na, riboflavina e N-metilnicotinamida na urina e
transcetolase e glutationa redutase nas hemcias
7. Minerais: ferro, zinco, cobre e mangans no plas-
ma; sdio, zinco, cobre, mangans e fsforo na urina
8. Nitrognio, uria, creatinina, cido rico, hidroxi-
prolina e 3-metil-histidina urinrios
9. Testes cutneos quanto a antgenos (para avaliar a
imunidade mediada por clulas)
TABELA 1.7 VALORES COMUMENTE UTILIZADOS PARA CLASSIFICAR O ESTADO
NUTRICIONAL
Moderadamente Moderadamente Moderadamente Moderadamente Moderadamente Gravemente Gravemente Gravemente Gravemente Gravemente
Medio Medio Medio Medio Medio Normal Normal Normal Normal Normal desnutrido desnutrido desnutrido desnutrido desnutrido desnutrido desnutrido desnutrido desnutrido desnutrido
Peso ideal (%)
1
90 110 65 80 < 65
Albumina srica (g/dL) 3,5 5,0 2,4 3,0 < 2,4
Transferrina srica (mg/dL) 220 400 150 200 < 150
Contagem linfocitria total (por mm
3
) 2.000 3.500 800 1.500 < 800
ndice de hipersensibilidade retardada
2
2 1 0
1
Ver TABELA 1.5 quanto aos dados.
2
O ndice de hipersensibilidade retardada quantifica a quantidade de endurecimento disparada pelo teste cutneo com
um antgeno comum, tal como os derivados de Candida sp. ou Trichophyton sp. Grau de endurecimento 0 = < 0,5cm; 1 =
0,5 0,9cm; 2 = 1,0cm.
testes bioqumicos do estado nutricional. A medi-
o dos nveis plasmticos ou excreo urinria
de protenas, lipdeos, eletrlitos, minerais trao
e vitaminas pode proporcionar evidncias acerca
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 15
das reservas corpreas desses nutrientes. Podem-
se aplicar testes enzimticos dependentes de nu-
trientes tanto nas hemcias quanto nos leucci-
tos, e avaliar o estado imune atravs da determi-
nao das contagens linfocitrias, nveis imuno-
globulnicos e resposta dos linfcitos a mitgenos
e realizao de testes cutneos (ver TABELA 1.6).
Os valores comumente utilizados para classificar
o estado nutricional dos pacientes encontram-se
na TABELA 1.7.
SUPORTE NUTRICIONAL
A suplementao oral com alimentos ricos em
energia e protenas indicada para pacientes com
dietas de consistncia modificada, com doenas cr-
nicas e anorexia, e com doena inflamatria crni-
ca ou malignidade. Na prtica, produtos comerciais
fornecem um mtodo de suplementao mais acei-
tvel e confivel que alimentos de mesa (ver TA-
BELA 1.8).
NUTRIO ENTERAL
A nutrio por sonda enteral pode ser utilizada
em pacientes com um trato GI em funcionamento
para suplementar a alimentao oral ou substitu-la
completamente. Esse ltimo caso indicado para
pacientes que necessitam de suporte proteico-cal-
rico intensivo e se encontram incapacitados ou no
propensos a receber suplementao oral. A nutrio
enteral mais segura e menos dispendiosa que a
nutrio parenteral total (NPT), e constitui a via de
administrao preferida quando a integridade do trato
GI se encontra preservada. As indicaes gerais in-
cluem anorexia prolongada, desnutrio proteico-
energtica grave, traumatismo craniano e cervical
ou distrbios neurolgicos que impeam uma ali-
mentao oral satisfatria, coma ou estado mental
deprimido, insuficincia heptica e doenas graves
(por exemplo, queimaduras), nos quais as necessi-
dades metablicas sejam elevadas. As indicaes
especficas podem incluir preparo para cirurgia in-
testinal em pacientes seriamente enfermos ou des-
nutridos, fechamento de fstulas enterocutneas,
adaptao do intestino delgado, aps resseco in-
testinal macia, e distrbios associados malabsor-
o, tais como doena de Crohn.
A mistura de nutrientes deve ser instilada dire-
tamente dentro ou exatamente proximal extremi-
dade superior do intestino delgado, atravs de uma
sonda nasogstrica ou nasoduodenal, ou menos
comumente atravs de um estoma (gastrostomia ou
jejunostomia). A escolha da via de administrao
depende de circunstncias individuais, mas a dis-
ponibilidade de uma variedade de sondas macias
de calibre menor para alimentao nasoduodenal e
nasogstrica tem tornado essas vias preferveis.
Alm de suplementos ricos em protenas e ener-
gia, administram-se freqentemente por via enteral
dietas elementares (quimicamente definidas).
Estas fornecem nutrientes essenciais de uma for-
ma prontamente assimilvel, requerem pouca ou
nenhuma digesto ativa e apresentam resduos m-
nimos. Os componentes de dietas elementares se-
lecionadas esto relacionados na TABELA 1.8.
A alimentao nasogstrica ou nasoduodenal ge-
ralmente iniciada com uma soluo a 25% em vo-
lume de gua; administra-se 1kcal/mL em uma taxa
de 50mL/h, aumentados em acrscimos de 25mL/h
at um total de 125mL/h (3.000kcal/24h). A alimen-
tao por jejunostomia iniciada com uma soluo
a 10% em volume de gua a 50mL/h e aumentada
em acrscimos de 25mL/h at que se atinjam as ne-
cessidades dirias de fluidos. A concentrao ser
ento aumentada em 5% do volume de gua total/
dia, at que seja alcanada a tolerncia mxima (ge-
ralmente a 20% em volume de gua; 0,8kcal/mL em
125mL/h para 2.400kcal/dia).
As complicaes da alimentao enteral geral-
mente no so nem comuns e nem srias, e podem
ser controladas com uma monitorao cuidadosa.
At 20% dos pacientes podem apresentar diarria
e desconforto GI devido intolerncia do intestino
a um componente nutricional importante ou car-
ga osmtica dos fluidos da frmula. Esofagite rara
com sondas macias de pequeno calibre; a aspira-
o traqueobrnquica, uma complicao sria, pode
ser evitada atravs de ateno a todos os detalhes
da tcnica. Deve-se prevenir contra distrbios ele-
trolticos, sobrecarga de volume e sndrome de hi-
perosmolaridade atravs de monitorao diria do
equilbrio hdrico, eletrlitos, osmolaridade e uria
sangnea.
NUTRIO PARENTERAL
A nutrio parenteral administrada IV. A nutri-
o parenteral parcial supre somente parte das exi-
gncias nutricionais dirias do paciente, suple-
mentando a ingesto oral. Muitos pacientes hospita-
lizados recebem solues de aminocidos ou dextro-
se por esse mtodo como parte do cuidado de rotina.
Nutrio parenteral total
A NPT supre todas as exigncias nutricionais
dirias do paciente. Pode-se utilizar uma veia peri-
frica por perodos curtos, mas perodos de uso mais
longos com solues concentradas podem condu-
zir facilmente trombose. Portanto, geralmente se
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 16
exige acesso venoso central. A NPT utilizada no
somente em hospital para administrao prolonga-
da, mas tambm em casa (NPT domstica), permi-
tindo que muitos pacientes que perderam a funo
do intestino delgado levem uma vida til.
Indicaes Pacientes gravemente desnutridos
que estejam sendo preparados para cirurgia, radio-
terapia ou quimioterapia para cncer devem rece-
ber NPT antes e depois do tratamento para melho-
rar e manter seu estado nutricional. Em grandes
cirurgias, queimaduras graves e fraturas mltiplas,
especialmente na presena de sepse, a NPT reduz
as taxas de morbidade e mortalidade subseqen-
tes, promove reparo tecidual e aumento da respos-
ta imunolgica. Anorexia e coma prolongado fre-
qentemente necessitam de NPT aps uma alimen-
tao enteral intensiva nos estgios iniciais. As
afeces que exigem repouso intestinal completo
(por exemplo, alguns estgios da doena de Crohn,
colite ulcerativa, pancreatite grave) e distrbios GI
peditricos (por exemplo, anomalias congnitas,
diarria inespecfica prolongada) freqentemente
respondem satisfatoriamente NPT.
Necessidades bsicas A NPT requer gua (30
a 40mL/kg/dia) e energia (30 a 60kcal/kg/dia), de-
pendendo do gasto energtico, e aminocidos (1 a
3g/kg/dia), dependendo do grau de catabolismo.
Essas necessidades e as de vitaminas e minerais
nos pacientes adultos encontram-se resumidas na
TABELA 1.9.
As solues bsicas de NPT so geralmente
constitudas em sries de litros de acordo com fr-
mulas padronizadas ou modificadas. Um paciente
sem hipermetabolismo ou doena crnica grave
requer 2L da frmula padro por dia ou quantida-
des diferentes de uma frmula modificada. Podem-
se utilizar emulses lipdicas que supram cidos
graxos essenciais e triglicerdeos (ver TABELA
1.10), alm de uma soluo bsica.
Procedimento As solues devem ter um pre-
paro assptico sob uma coifa laminar de fluxo de
ar filtrado. A insero de um cateter venoso central
nunca realizada como um procedimento de emer-
gncia e requer condies asspticas completas e
assistncia adequada. A colocao na subclvia
padro, utilizando um cateter de Hickman ou
Broviac. Deve-se escolher um ponto imediatamente
dentro e abaixo do ponto mdio da clavcula, e in-
serir a agulha atravs do msculo peitoral no inte-
rior da veia subclvia e depois no interior da veia
cava superior. Sempre se obtm um raio X de trax
aps a insero do cateter ou uma alterao na sua
posio para confirmar a localizao da sua extre-
midade. A tubulao de NPT no deve ser utiliza-
da para qualquer outra finalidade. A tubulao ex-
terna deve ser trocada a cada 24h com a primeira
bolsa do dia. No se recomendam filtros internos.
Curativos oclusivos especiais so uma parte essen-
cial da manuteno do cateter e so geralmente tro-
cados a cada 48h com precaues asspticas e es-
treis totais.
Precaues durante a administrao A so-
luo deve ser iniciada lentamente a 50% das ne-
cessidades calculadas para o paciente, fazendo o
equilbrio hdrico com dextrose a 5%. Deve-se ad-
ministrar fontes de nitrognio e energia simulta-
neamente. A quantidade de insulina regular admi-
nistrada (adicionada diretamente soluo de NPT)
depende das estimativas de glicose sangnea; se a
glicose sangnea estiver normal (70 a 110mg/dL
em jejum [3,89 a 6,10mmol/L]), a dose inicial usual
ser de 5 a 10U de insulina regular/L de fluido de
NPT que contenha 25% de dextrose na concentra-
o final. Devem-se tomar medidas para evitar hi-
poglicemia de rebote aps a interrupo de con-
centraes altas de dextrose.
Formulaes Comumente se encontra uma gran-
de variedade em uso. Pode-se escolher uma emulso
lipdica e ajustar o padro exato dos eletrlitos adi-
cionados para preencher as exigncias do paciente.
Pacientes com insuficincia orgnica requerem
formulaes especialmente modificadas. Pacientes
com insuficincia renal ou heptica requerem for-
mulaes com um teor reduzido de aminocidos,
aqueles com insuficincia cardaca requerem que se
limite o consumo de volume (lquido), e aqueles com
insuficincia respiratria requerem que a maior par-
te das calorias no proteicas seja fornecida por uma
emulso lipdica para evitar um aumento na produ-
o de CO
2
. As crianas que precisam de NPT apre-
sentam tambm necessidades nutricionais especiais.
Monitorao Devem ser monitorados diaria-
mente o peso, uria plasmtica e glicose (vrias
vezes ao dia, at manterem-se estveis), hemogra-
ma, gases sangneos, equilbrio hdrico preciso,
urina de 24h e eletrlitos. Quando o paciente se
tornar estvel, a freqncia desses testes poder ser
reduzida consideravelmente. Deve-se realizar tes-
tes de funo heptica, protenas plasmticas, tem-
po de protrombina, osmolalidade plasmtica e uri-
nria, clcio, magnsio e fosfato (no durante a in-
fuso de glicose) 2 vezes por semana. O progresso
deve ser acompanhado num quadro evolutivo. A
avaliao nutricional e o complemento C3 devem
ser repetidos em intervalos de 2 semanas.
Complicaes O maior estorvo para o uso da
NPT corresponde a uma ou mais complicaes.
Quando se adota a abordagem de equipe, as com-
plicaes se reduzem a < 5%. As complicaes
podem ser metablicas relacionadas com a fr-
mula nutricional ou no metablicas devido a
falhas nas tcnicas de administrao.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 17
TABELA 1.8 SELEO DE DIETAS DE FRMULAS COMERCIALMENTE DISPONVEIS
Densi- Densi- Densi- Densi- Densi-
dade dade dade dade dade Prote- Prote- Prote- Prote- Prote- No No No No No
calrica calrica calrica calrica calrica na na na na na Carboi- Carboi- Carboi- Carboi- Carboi- Fonte de Fonte de Fonte de Fonte de Fonte de protena protena protena protena protena Sdio Sdio Sdio Sdio Sdio Vitami- Vitami- Vitami- Vitami- Vitami-
(kcal (kcal (kcal (kcal (kcal (g/% (g/% (g/% (g/% (g/% Fonte de Fonte de Fonte de Fonte de Fonte de drato drato drato drato drato carboi- carboi- carboi- carboi- carboi- Gordura Gordura Gordura Gordura Gordura Fonte de Fonte de Fonte de Fonte de Fonte de (kcal: (kcal: (kcal: (kcal: (kcal: mOsm mOsm mOsm mOsm mOsm (mg (mg (mg (mg (mg Potssio Potssio Potssio Potssio Potssio nas e nas e nas e nas e nas e
Frmula Frmula Frmula Frmula Frmula /mL) /mL) /mL) /mL) /mL) kcal) kcal) kcal) kcal) kcal) protena protena protena protena protena (g/% kcal) (g/% kcal) (g/% kcal) (g/% kcal) (g/% kcal) drato drato drato drato drato (g/% kcal) (g/% kcal) (g/% kcal) (g/% kcal) (g/% kcal) gordura gordura gordura gordura gordura N) N) N) N) N) /kg /kg /kg /kg /kg /mEq) /mEq) /mEq) /mEq) /mEq) (mg/mEq) (mg/mEq) (mg/mEq) (mg/mEq) (mg/mEq) minerais minerais minerais minerais minerais Descrio Descrio Descrio Descrio Descrio
Frmula base
de leite
Compleat 1,07 43/16 Pur de car- 130/48 Maltodextrina, 43/36 Pur de carne 131:1 450 1.300/57 1.400/36 Vitaminas A, B
1
, Em embalagens de
Frmula ne bovina, verduras e bovina, leo B
2
, B
6
, B
12
, C, 250mL prontas
regular lquida leite leguminosas, de milho D, E, K, niaci- para uso
desnatado lactose (24g), na, pantotenato,
frutas Ca, Cl, Cr, Cu,
Fe, I, Mg,Mn,
Mo, P, Se, Zn
Sustacal 1,2 88/30 Leite 200/68 Xarope de 3,0/2 Gordura 59:1 1.000 1.380/60 4.042/104 Vitaminas A, B
1
, Em embalagens de
Em p desnatado, milho, lctea B
2
, B
6
, B
12
, C, 57g, alto teor de
leite lactose, D, E, K, niaci- calorias, baixo
integral dextrose na, pantotenato, teor de lipdeos
cido flico, bio-
tina, Ca, Cl, Cu,
Fe, Mg, Mn, P, Zn
Produtos sem lactose
Isocal lquido 1,06 34/12 Caseinatos 135/50 Maltodextrina 44/38 leo de soja, 164:1 300 530/23 1.320/34 Vitaminas A, B
1
, Em embalagens de
de Ca e Na, MCT (leo de B
2
, B
6
, B
12
, C, 240 e 360mL
protena coco fracionado), D, E, K, niaci-
isolada da lecitina na, pantotenato,
soja cido flico,
biotina, colina, Ca,
Cl, Cr, Cu, Fe, I,
Mg, Mn, Mo, P,
Se, Zn
1
8
M
e
r
c
k
_
0
1
.
p
6
5
0
2
/
0
2
/
0
1
,

1
1
:
4
9
1
8
Ensure 1,06 37/14 Caseinatos 143/55 Xarope de 37/1 leo de milho, 153:1 470 833/36 1.542/40 Vitaminas A, B
1
, Em embalagens de
de Ca e Na, milho, sacarose lecitina, soja B
2
, B
6
, B
12
, C, 227mL prontos
protena D, E, K, niaci- para uso;
isolada da na, pantotenato, aromas sortidos
soja cido flico, bio-
tina, colina, Ca,
Cl, Cr, Cu, Fe, I,
Mg, Mn, Mo, P,
Se, Zn
Puras
Amin-Aid 2,0 19/4 Aminocidos 366/75 Maltodextrina, 46/21 leo de soja, 783:1 700 345/15 0/0 Nenhum Para insuficincia
P para essenciais sacarose lecitina, mono renal aguda ou
bebida e histidina e diglicerdeos crnica
instantnea Pouco N, Na e K
Embalagens de
162g de flavona
Travasorb 1,1 30/11 Aminocidos 215/77 Glicose, oligos- 15/12 MCT, leo de 199:1 600 235/10 882/23 Vitaminas A, B
1
, Para insuficincia
P diettico sacardeos, girassol, lecitina B
2
, B
6
, B
12
, C, heptica
heptico sacarose D, E, K, niaci- Pouco N, com MCT
na, pantotenato, Embalagens de 162g
cido flico, bio- de frutas secas
tina, colina, Ca,
Cl, Cu, Fe, I, Mg,
Mn, P, Zn
Trauma-Cal 1,5 83/22 Aminocidos, 145/38 Xarope de milho, 69/40 MCT, leo 90:1 490 1.180/51 1.390/36 Vitaminas A, B
1
, Alto teor de calorias
Lquido cadeias es- sacarose de soja B
2
, B
6
, B
12
, C, Alto teor de N
senciais rami- D, E, K, niaci- Para trauma/
ficadas na, pantotenato, queimadura
biotina, colina, Ca,
Cl, Cu, Fe, I, Mg,
Mn, P, Zn
MCT = triglicerdeos de cadeia mdia; N = nitrognio.
Modificado a partir de Nelson JK: Appendix 13: External nutrition formulas in the Mayo Clinic Diet Manual: A Handbook of Dietary Practices, 6 ed., editado por CM Pemberton,
KE Moxness, JK Nelson, et al. Philadelphia, B.C. Decker, 1988, pp. 558569; utilizado com permisso da Mayo Foundation.
1
9
M
e
r
c
k
_
0
1
.
p
6
5
0
2
/
0
2
/
0
1
,

1
1
:
4
9
1
9
fuso perifrica de dextrose a 5 ou 10% por 24h
antes de reassumir a alimentao com tubulao
central. As anormalidades de minerais e eletrlitos
sricos devem ser detectadas por monitorao an-
tes que os sinais e sintomas ocorram. O tratamento
envolve uma modificao apropriada de infuses
subseqentes ou, se exigir urgentemente uma cor-
reo, infuses na veia perifrica apropriada. As
deficincias vitamnicas e minerais so de ocorrn-
cia mais provvel durante uma NPT prolongada (ver
Caps. 3 e 4). No rara a ocorrncia de uma eleva-
o da uria sangnea durante NPT, e esta pode
resultar de desidratao hiperosmolar, que pode ser
corrigida atravs de administrao de gua livre
como dextrose a 5% por uma veia perifrica. Nos
adultos, a hiperamonemia no um problema com
a disponibilidade atual de solues de aminoci-
dos. Em lactentes, os sinais incluem letargia, con-
traes musculares e convulses generalizadas; a
correo consiste de suplementao de arginina em
um total de 0,5 a 1,0mmol/kg/dia. Uma osteopatia
metablica, que resulta em dor lombar, nas extre-
midades inferior e periarticular grave em alguns pa-
cientes que recebem NPT prolongada, est asso-
ciada a 1,25(OH)
2
D
3
(calcitriol) srica baixa. A in-
terrupo temporria ou permanente da NPT o
nico tratamento conhecido. Disfuno heptica,
evidenciada por elevaes das transaminases, bi-
lirrubina e fosfatase alcalina, comum no incio da
NPT, mas essas elevaes so geralmente transit-
rias (ver tambm Cap. 37). Sua deteco atravs
de monitorao regular. Elevaes persistentes ou
retardadas podem estar relacionadas a uma infuso
de aminocidos, e o fornecimento proteico deve ser
reduzido. Hepatomegalia dolorosa sugere acmu-
lo de gordura, e a carga de carboidratos deve ser
reduzida. Reaes adversas a emulses lipdicas
(por exemplo, dispnia, fenmenos alrgicos cut-
neos, nusea, cefalia, dor lombar, sudorese e ton-
tura) so incomuns, mas podem ocorrer logo no
incio. Pode ocorrer hiperlipidemia temporria, e esta
especialmente comum em insuficincias heptica
e renal. As reaes adversas tardias a emulses
lipdicas incluem hepatomegalia, elevao modera-
da de enzimas hepticas, esplenomegalia, trombo-
citopenia, leucopenia e alteraes nos estudos da
funo pulmonar, especialmente em lactentes pre-
maturos com sndrome de desconforto respiratrio.
Pode ser indicada a interrupo temporria ou per-
manente da infuso de emulso lipdica.
Dentre as complicaes no metablicas, o pneu-
motrax e a formao de hematoma so as compli-
caes mais comuns, mas leses a outras estrutu-
ras e embolia gasosa tambm tm sido relatadas. A
colocao adequada da extremidade do cateter na
veia cava superior deve ser sempre confirmada por
TABELA 1.9 NECESSIDADES DIRIAS
BSICAS PARA NUTRIO PARENTERAL
TOTAL
Nutriente Nutriente Nutriente Nutriente Nutriente Quantidade Quantidade Quantidade Quantidade Quantidade
gua (/kg de peso corpreo/dia) 30 40mL
Energia* (/kg de peso corpreo/dia)
Paciente mdico 30kcal
Paciente ps-operatrio 30 45kcal
Paciente hipercatablico 45 60kcal
Aminocidos (/kg de peso corpreo/dia)
Paciente mdico 1,0g
Paciente ps-operatrio 2,0g
Paciente hipercatablico 3,0g
Minerais (para adultos)
Acetato/gliconato 90mEq
Clcio 15mEq
Cloreto 130mEq
Cromo 15g
Cobre 1,5mg
Iodo 120g
Magnsio 20mEq
Mangans 2mg
Fsforo 300mg
Potssio 100mEq
Selnio 100g
Sdio 100mEq
Zinco 5mg
Vitaminas (para adultos)
cido ascrbico 100mg
Biotina 60g
Cobalamina 5g
cido flico 400g
Niacina 40mg
cido pantotnico 15mg
Piridoxina 4mg
Riboflavina 3,6mg
Tiamina 3mg
Vitamina A 4.000UI
Vitamina D 400UI
Vitamina E 15mg
Vitamina K 200g
*As necessidades de energia aumentam em 12% por C de febre.
As complicaes metablicas incluem hipergli-
cemia e hiperosmolalidade, que devem ser evita-
das atravs de monitorao cuidadosa e adminis-
trao de insulina. A hipoglicemia precipitada por
uma interrupo sbita de infuso constante de
dextrose concentrada. O tratamento consiste de in-
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 20
raio X de trax antes da infuso do fluido de NPT.
As complicaes relacionadas colocao do ca-
teter central deve ser < 5%. Tromboembolia e sep-
se relacionada ao cateter so as complicaes mais
srias de terapia com NPT. Os microrganismos mais
comuns incluem Staphylococcus aureus, Candida
sp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aerugi-
nosa, S. albus e Enterobacter sp. Febre durante a
NPT deve ser investigada. Se no for encontrada
uma causa e a temperatura permanecer elevada por
> 24 a 48h, a infuso do cateter central dever ser
interrompida. Antes da remoo do cateter, deve
ser coletado sangue para cultura diretamente do ca-
teter central e do local de infuso do cateter. De-
pois da remoo, deve-se cortar 5 a 7cm da extre-
midade do cateter com bisturi ou tesoura estreis;
colocar em um tubo de cultura estril e seco e envi-
ar para culturas bacteriana e fngica. Poder ocor-
rer sobrecarga de volume quando necessidades de
valores calricos dirios altos exigirem volumes
grandes de fluidos. O peso deve ser monitorado dia-
riamente; um ganho > 1kg/dia sugere sobrecarga
de volume e a administrao diria de fluido deve
ser reduzida.
INTERAES
DROGA-NUTRIENTE
As interaes importantes de droga-nutriente
incluem efeitos dietticos na distribuio das dro-
gas, alteraes na farmacocintica das drogas em
deficincias nutricionais, alteraes no apetite in-
duzidas por drogas e uma desnutrio induzida por
drogas (ver Cap. 301).
Componentes alimentares individuais podem
potencializar, retardar ou diminuir a absoro de
drogas. Por exemplo, a tiramina (um componente
dos queijos e um vasoconstritor potente) pode le-
var a uma crise hipertensiva em alguns pacientes
que tomaram inibidores de monoaminoxidase e
ingeriram queijo. As dietas ricas em protenas po-
dem potencializar a taxa de metabolismo de dro-
gas em parte atravs de uma estimulao da indu-
o do citocromo P-450. As dietas que alteram a
flora bacteriana podem afetar acentuadamente o
metabolismo global de determinadas drogas.
A deficincia de nutrientes, tais como clcio,
magnsio ou zinco, pode prejudicar o metabolis-
mo de drogas. As deficincias energticas e
proteicas reduzem os nveis teciduais de enzi-
mas e podem prejudicar a resposta a drogas atra-
vs de uma reduo da absoro e causando dis-
funo heptica. A resposta a drogas tambm
pode ser afetada por um prejuzo na absoro
devido a alteraes no trato GI. A deficincia de
vitamina C associada ao decrscimo na ativi-
dade de enzimas metabolizadoras de drogas. A
freqncia de reaes adversas a drogas no ido-
so pode estar relacionada ao seu baixo estado de
vitamina C.
Muitas drogas afetam o apetite, absoro e me-
tabolismo tecidual (ver TABELA 1.11).
Determinadas drogas afetam o metabolismo
mineral. Os diurticos, especialmente os tiaz-
dicos, e os corticosterides podem causar um
esgotamento de potssio, que aumenta o risco de
arritmias cardacas induzidas por digitlicos. Um
esgotamento de potssio tambm pode resultar
do uso regular de purgantes. Pelo menos tempo-
rariamente, observa-se uma reteno crtica de
gua e sdio com o uso de cortisol, desoxicor-
ticosterona e aldosterona; a reteno muito
menor com prednisona, prednisolona e anlogos
TABELA 1.10 EMULSES LIPDICAS PARA USO PARENTERAL
Teor de Teor de Teor de Teor de Teor de Teor de Teor de Teor de Teor de Teor de
cido linoleico cido linoleico cido linoleico cido linoleico cido linoleico cido linolnico cido linolnico cido linolnico cido linolnico cido linolnico
Teor Teor Teor Teor Teor % % % % % DE DE DE DE DE % % % % % DE DE DE DE DE
Osmolaridade Osmolaridade Osmolaridade Osmolaridade Osmolaridade calrico calrico calrico calrico calrico LIPDEOS LIPDEOS LIPDEOS LIPDEOS LIPDEOS LIPDEOS LIPDEOS LIPDEOS LIPDEOS LIPDEOS
Produto Produto Produto Produto Produto leo original leo original leo original leo original leo original (mOsm/L) (mOsm/L) (mOsm/L) (mOsm/L) (mOsm/L) (kcal/mL) (kcal/mL) (kcal/mL) (kcal/mL) (kcal/mL) TOTAIS TOTAIS TOTAIS TOTAIS TOTAIS g/dL g/dL g/dL g/dL g/dL TOTAIS TOTAIS TOTAIS TOTAIS TOTAIS g/dL g/dL g/dL g/dL g/dL
Intralipid
leo de soja 260 1,1 50 5,0 9,0 0,90

Liposyn I
leo de aafro 280 1,1 77 7,7 0,3 0,03

Liposyn II
leos de aafro 320 1,1 66 6,6 4,2 0,42

e soja
As emulses listadas so a 10%; tambm se encontram disponveis emulses a 20%, cujos valor calrico e teor lipdico por
dL encontram-se duplicados. O Liposyn I foi utilizado at 1982, quando demonstrou ser deficiente em cido linolnico; desde
ento, tem-se utilizado o Liposyn II, que suplementado com leo de soja. Dados obtidos a partir de Nelson, JK: Appendix
14: Parenteral nutrition solutions, no Mayo Clinic Diet Manual: A Handbook of Dietary Practices, 6ed., editado por CM
Pemberton, KE Moxness, JK Nelson, et al. Philadelphia, BC Decker, 1988, p. 573; utilizado com permisso da Mayo Foundation.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 21
corticosterides mais recentes. Tambm ocorre
uma reteno de sdio e gua com contracepti-
vos orais de estrognio-progesterona e com fe-
nilbutazona. As sulfonilurias, fenilbutazona,
cobalto e ltio podem prejudicar a captao ou a
liberao de iodo por parte da tireide; os con-
traceptivos orais podem reduzir o zinco plasm-
tico e elevar o cobre e o uso prolongado de cor-
ticosterides pode levar osteoporose.
O metabolismo vitamnico tambm afetado por
determinadas drogas. O etanol prejudica a absoro
de tiamina e a isoniazida um antagonista de niacina
e piridoxina. O etanol e os contraceptivos orais ini-
bem a absoro de cido flico. A maioria dos pa-
cientes que recebe fenitona, fenobarbital, primidona
ou fenotiazinas por terapias anticonvulsivantes de
longa durao desenvolve baixos nveis sricos e
eritrocitrios de folato e ocasionalmente anemia me-
galoblstica, provavelmente porque se afetam as en-
zimas metabolizadoras de drogas microssmicas. Os
suplementos de cido flico podem interferir na ao
de drogas anticonvulsivantes, mas a suplementao
com comprimidos de levedura parece aumentar os
nveis de folato sem esse efeito. A deficincia de vi-
tamina D induzida por anticonvulsivantes bem re-
conhecida. A malabsoro de vitamina B
12
tem sido
relatada com cido aminossaliclico, iodeto de po-
tssio de liberao lenta, colchicina, trifluoperazina,
etanol e contraceptivos orais.
Pode ocorrer uma depresso em mulheres que
tomam contraceptivos orais, geralmente com um teor
de progestognio alto. Acredita-se que o mecanis-
mo seja uma induo de triptofano pirrolase, o que
resulta em um desvio de piridoxina para a sntese de
niacina custa da formao do neurotransmissor 5-
hidroxitriptamina. Tais pacientes geralmente respon-
dem piridoxina a 25mg, 3 vezes ao dia.
O metabolismo de um nutriente pode ser afetado
por outros nutrientes. Por exemplo, a absoro de fer-
ro no heme tanto prejudicada quanto facilitada por
muitas substncias dietticas (ver ANEMIAS CAUSA-
DAS POR ERITROPOIESE DEFICIENTE no Cap. 127).
CONTAMINANTES E
ADITIVOS ALIMENTARES
A adio de agentes qumicos a gneros alimen-
tcios para facilitar o processamento e preservao,
aumentar as propriedades analpticas e controlar
TABELA 1.11 EXEMPLOS DE EFEITOS COLATERAIS DE DROGAS SOBRE O ESTADO
NUTRICIONAL
Efeito Efeito Efeito Efeito Efeito Drogas Drogas Drogas Drogas Drogas
Aumento do apetite lcool, insulina, esterides, hormnio da tireide, sulfonilurias, algumas dro-
gas psicoativas, anti-histamnicos
Decrscimo do apetite Agentes de volume (metilcelulose, goma guar), glucagon, indometacina, morfi-
na, ciclofosfamida, digitlico
Malabsoro Neomicina, canamicina, clortetraciclina, fenindiona, cido p-aminossaliclico,
indometacina, metotrexato
Hiperglicemia Analgsicos narcticos, fenotiazinas, diurticos tiazdicos, probenecida, fenito-
na, cumarnicos
Hipoglicemia Sulfonamidas, aspirina, fenacetina, -bloqueadores, inibidores da monoaminoxidase,
fenilbutazona, barbitricos
Reduo de lipdeos plasmticos Aspirina e cido p-aminossaliclico, L-asparaginase, clortetraciclina, colchicina,
dextranos, fenfluramina, glucagon, fenindiona, sulfinpirazona, trifluperidol
Aumento de lipdeos plasmticos Contraceptivos orais (tipo estrognio-progestognio), corticosterides adrenais,
clorpromazina, etanol, tiouracil, hormnio do crescimento, vitamina D
Decrscimo no metabolismo Tetraciclina, cloranfenicol
proteico
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 22
CAPTULO 2 DESNUTRIO / 23
os contaminantes alimentares naturais est estrita-
mente regulada. Apenas os aditivos que tenham sido
aprovados como seguros em nveis de ao bem es-
pecificados, aps testes laboratoriais exatos, sero
permitidos. Os problemas de sade descritos, sus-
peitos de serem causados por aditivos alimentares,
so triviais e bastante empricos. Ainda no se esta-
beleceram os efeitos adversos prolongados de aditi-
vos e contaminantes aprovados na sade.
Os benefcios dos aditivos, incluindo a reduo
do desperdcio e proporcionando ao pblico uma
variedade maior de alimentos atraentes do que se-
ria possvel, devem ser pesados contra os riscos
conhecidos. Os problemas envolvidos so freqen-
temente complexos. O uso de nitrito em carnes de-
fumadas constitui um exemplo. O nitrito inibe o
crescimento de Clostridium botulinum e confere um
sabor desejvel. Entretanto, h evidncias de que
no corpo, o nitrito convertido em nitrosaminas,
que so carcingenos conhecidos em animais. Por
outro lado, a quantidade de nitrito adicionado
carne curada pequena, em comparao com a
quantidade oriunda de nitratos de ocorrncia natu-
ral convertidos em nitrito pelas glndulas saliva-
res. Alm disso, a vitamina C diettica pode redu-
zir a formao de nitrito no trato GI. O relato de
hipersensibilidade (alergia) alimentar em algumas
pessoas suscetveis, associado com alguns aditivos
(especialmente agentes corantes), constitui uma
preocupao. Entretanto, a maioria dessas reaes
causada por alimentos normais (ver Alergia e In-
tolerncia Alimentares no Cap. 148).
Os nveis de contaminantes venenosos ou pre-
judiciais, tais como resduos de pesticidas, tambm
so estritamente regulados. Os contaminantes de
certos gneros alimentcios no podem ser elimi-
nados completamente sem danificar o alimento. J
se estabeleceram nveis considerados seguros pela
FDA (nveis de tolerncia) para vrios gneros ali-
mentcios. Por exemplo, o nvel de tolerncia resi-
dual da aflatoxina (um produto fngico encontra-
do principalmente em amendoins, especialmente
se no estiverem fresco, e que um carcingeno
heptico conhecido em animais) de 20ppb para
amendoins e derivados, mas 0,5ppb para leite. O
nvel de tolerncia de 0,5ppm para o chumbo em
leite evaporado e de 1ppm para o mercrio em pei-
xes, ostras, mariscos, mexilhes e trigo. Em geral,
esses nveis no causam enfermidade ou efeitos ad-
versos nos seres humanos.
2 / DESNUTRIO
A desnutrio resulta de um desequilbrio entre as
exigncias corpreas e o consumo de nutrientes, o que
pode levar a sndromes de deficincia, dependncia,
intoxicao ou obesidade. A desnutrio inclui a
subnutrio (na qual os nutrientes so subsupridos) e
a supernutrio (na qual os nutrientes so supersu-
pridos). A subnutrio pode resultar de um consumo
inadequado, malabsoro, perda sistmica anormal de
nutrientes devido a diarria, hemorragia, insuficin-
cia renal, sudorese excessiva, infeco ou vcio em
drogas. A supernutrio pode resultar de uma
superingesto de alimentos, exerccios insuficientes,
prescrio exagerada de dietas teraputicas, incluin-
do nutrio parenteral, consumo excessivo de vitami-
nas, particularmente de piridoxina (vitamina B
6
),
niacina e vitaminas A e D, e um consumo excessivo
de minerais trao. Ver tambm discusses sobre obe-
sidade no Captulo 5, deficincias e intoxicaes por
vitaminas e minerais, nos Captulos 3 e 4, e distr-
bios alimentares no Captulo 196.
A desnutrio (sub e supernutrio) se desen-
volve em estgios, que geralmente requerem um
perodo considervel de tempo. Primeiramente, os
nveis de nutrientes no sangue e/ou nos tecidos se
alteram, seguidos por alteraes intracelulares nas
funes e estrutura bioqumicas. Finalmente, apa-
recem os sintomas e sinais; podem resultar morbi-
dade e mortalidade (ver FIG. 2.1).
Deteco precoce
A chave para a deteco precoce a conscincia
de que pessoas em determinadas circunstncias
possuem um alto risco de subnutrio (ver TABE-
LA 2.1) ou supernutrio (ver TABELA 2.2). A
subnutrio associa-se pobreza e privao social,
ocorrendo entre os pobres, incluindo alguns imi-
grantes que chegam de pases em desenvolvimen-
to. O risco de subnutrio tambm maior em de-
terminadas pocas na vida de uma pessoa, ou seja,
na lactncia, no incio da infncia, na adolescn-
cia, na gravidez e lactao e na terceira idade. A
supernutrio associa-se a um estilo de vida seden-
trio e uma disponibilidade contnua de alimentos
em pases de maior poder aquisitivo.
As pessoas nas seguintes circunstncias podem
se encontrar em risco de desnutrio.
Lactncia e infncia Devido alta demanda
de energia e nutrientes essenciais, os lactentes e as
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 23
Morte
Prejuzo das funes
celular, orgnica e
sistmica
Aumento dos depsitos
teciduais e nveis
plasmticos
Consumo diettico
excessivo de determinados
nutrientes
Pessoa bem-nutrida
Pessoa clinicamente
intoxicada
Consumo diettico
adequado
Consumo diettico
inadequado, prejuzo da
absoro ou aumento da
perda de nutrientes do
corpo
Diminuio nos nveis
plasmticos e celulares de
nutrientes
Reduo da atividade
enzimtica ou prejuzo da
funo de nutrientes
Prejuzo da funo celular
ou do sistema fisiolgico
Pessoa clinicamente
subnutrida
Manifestaes clnicas da
doena de deficincia
Desnutrio irreversvel
Morbidade, falncia dos
rgos
Morte
crianas encontram-se em um risco particular de
subnutrio. A desnutrio proteico-energtica em
crianas que consomem quantidades inadequadas
de protenas, calorias e outros nutrientes constitui
uma forma de subnutrio particularmente grave,
que retarda o crescimento e desenvolvimento (ver
adiante). A doena hemorrgica do neonato, um
distrbio de risco de vida, se deve a uma quantida-
de inadequada de vitamina K (ver DEFICINCIA DE
VITAMINA K no Cap. 3). As deficincias de ferro,
cido flico, vitamina C, cobre, zinco e vitamina A
podem ocorrer em lactentes e crianas inadequa-
damente alimentados. Na adolescncia, as neces-
sidades nutricionais aumentam porque a taxa de
crescimento aumenta. A anorexia nervosa, uma for-
ma de inanio, pode afetar meninas adolescentes
(ver Cap. 196).
Gravidez e lactao As necessidades de to-
dos os nutrientes so aumentadas durante a gravi-
dez e lactao. Aberraes da dieta so comuns na
gravidez, incluindo perverso do apetite (consumo
de substncias no nutritivas, tais como barro e
carvo) (ver Anemia por Deficincia de Ferro no
Cap. 127). A anemia devido deficincia de cido
flico comum em mulheres grvidas, especial-
mente nas que tomaram contraceptivos orais. Re-
comenda-se atualmente suplementos de cido fli-
co para mulheres grvidas, a fim de evitar defeitos
no tubo neural (espinha bfida) em seus filhos. Lac-
tentes alimentados exclusivamente com leite ma-
terno tm desenvolvido deficincia de vitamina B
12
quando as mes so vegetarianas. Uma me alco-
latra pode ter um filho deficiente e mirrado com sn-
drome alcolica fetal, que se deve aos efeitos do
etanol e da desnutrio no desenvolvimento fetal (ver
SNDROME DO ALCOOLISMO FETAL no Cap. 260).
Idade avanada Uma diminuio nos sentidos
do paladar e olfato, solido, deficincias fsicas e
mentais, imobilidade e enfermidades crnicas po-
dem contribuir para um consumo diettico adequa-
do nos idosos. Reduz-se a absoro, possivelmente
contribuindo para uma deficincia de ferro, osteo-
porose (tambm relacionada deficincia de clcio)
e osteomalacia devido falta de vitamina D e au-
sncia de exposio luz solar (ver DEFICINCIA E
DEPENDNCIA DE VITAMINA D no Cap. 3).
Com o envelhecimento independente de doen-
a ou deficincia diettica h perda progressiva
da massa corprea magra, que pode atingir cerca
de 10kg em homens e 5kg em mulheres. Ela res-
ponde pela diminuio na TMB, peso corpreo to-
tal, altura e massa esqueltica e aumento na gordu-
ra corprea mdia (como uma porcentagem do peso
corpreo) em cerca de 20 a 30% em homens e 27 a
40% em mulheres. Essas alteraes e uma reduo
na atividade fsica resultam em necessidades
FIGURA 2.1 Estgios de desnutrio causados
por consumo excessivo ou inadequado de nu-
trientes. Modificado a partir de Olson, RE: Phar-
macology of nutrients and nutritional disease, em
Principles of Pharmacology, editado por PL
Munson. Nova York, Munson, Chapman and Hall,
1995; utilizado com permisso.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 24
proteico-energticas mais baixas quando compa-
radas quelas dos adultos mais jovens.
Doena crnica Em pacientes com doena
crnica, os estados de malabsoro (incluindo aque-
les resultantes de cirurgia) tendem a prejudicar a
absoro de vitaminas lipossolveis, vitamina B
12
,
clcio e ferro. A doena heptica prejudica os de-
psitos de vitaminas A e B
12
e interfere no metabo-
lismo de fontes proteicas e energticas. Pacientes
com doena renal, incluindo aqueles em dilise, so
propensos a desenvolver deficincias de protenas,
ferro e vitamina D. Alguns pacientes com cncer e
muitos com AIDS apresentam anorexia, o que com-
plica o tratamento. Pacientes que estiverem rece-
bendo nutrio parenteral domiciliar prolongada
(ver NUTRIO PARENTERAL no Cap. 1) mais
comumente aps resseco total ou quase total do
intestino devem ser prevenidos especialmente
contra deficincias de vitaminas e minerais trao.
Um mdico deve assegurar que biotina, vitamina
K, selnio, molibdnio, mangans e zinco estejam
sendo supridos adequadamente.
Dietas vegetarianas A forma mais comum do
vegetarianismo o ovo-lcteo-vegetarianismo, no
qual ocorre abstinncia de carne e peixes, mas se
ingerem ovos e produtos lcteos. O nico risco a
deficincia de ferro. Ovo-lcteo-vegetarianos ten-
dem a apresentar uma vida mais longa e a desen-
volver menos afeces crnicas incapacitantes do
que aqueles que tm carne em sua dieta. Entretan-
to, geralmente se abstm de lcool e fumo e ado-
tam exerccios regulares como parte de seu estilo
de vida, o que pode contribuir para uma sade me-
lhor. Os vegetarianos no consomem produtos ani-
mais e so suscetveis deficincia de vitamina B
12
.
Extratos de leveduras e alimentos fermentados de
origem oriental fornecem essa vitamina. A inges-
to de clcio, ferro e zinco tambm tende a ser bai-
xa. Uma dieta frugvora, que consiste somente de
frutas, deficiente em protenas, sal e muitos mi-
cronutrientes, no sendo recomendada.
Dietas de modismo Muitas dietas de modis-
mo propem um aumento no bem-estar ou redu-
o do peso. Um mdico precisa estar alerta a evi-
dncias precoces de deficincia de nutrientes ou
intoxicao em pacientes que tenham aderido a elas.
Tais dietas resultam em estados de deficincia fran-
ca de vitaminas, minerais e protenas e distrbios
metablicos, renais e cardacos, bem como algu-
mas mortes. As dietas muito pouco calricas
(< 400kcal/dia) no conseguem sustentar a sade
por muito tempo. A suplementao de alguns mi-
nerais trao tem conduzido a intoxicaes.
Dependncia de drogas ou lcool Pacientes
adeptos de lcool ou drogas so notoriamente no
confiveis quando questionados acerca de seus h-
bitos alimentares, fazendo com que possam ser
necessrios questionamentos criteriosos de seus
parentes ou familiares. A dependncia conduz a um
distrbio no estilo de vida, no qual a nutrio ade-
quada negligenciada. A absoro e metabolismo
de nutrientes tambm ficam prejudicados. Nveis
altos de lcool so txicos e podem causar leses
teciduais, particularmente no trato GI, fgado, pn-
creas, crebro e sistema nervoso perifrico. Os con-
sumidores de cerveja que continuam a consumir
alimentos podem ganhar peso, mas os alcolatras
que consomem 1L de aguardente forte por dia
perdem peso e ficam subnutridos. Os viciados em
drogas ficam geralmente edemaciados. O alcoolis-
mo a causa mais comum de deficincia de tiami-
na nos EUA, e pode levar a deficincias de magn-
TABELA 2.1 FATORES DE RISCO PARA
SUBNUTRIO
Peso abaixo do normal evidente: peso com relao
altura ou IMC < 80% do padro
Perda 10% de peso corpreo usual durante um pero-
do de 3 meses
Consumo de lcool > 180mL equivalentes de etanol por dia
Nenhum consumo oral por > 10 dias
Perdas de nutrientes prolongadas devido a sndromes de
malabsoro, sndromes do intestino curto, fstulas, dia-
betes, dilise renal, abscessos drenantes ou ferimentos
Aumento das necessidades metablicas devido a quei-
maduras extensas, infeco, trauma, febre prolonga-
da ou hipertireoidismo
Consumo de drogas com propriedades antinutrientes ou
catablicas (por exemplo, depressores de apetite, cor-
ticosterides, imunossupressivos, drogas antitumorais)
IMC = ndice de massa corprea.
TABELA 2.2 FATORES DE RISCO PARA
SUPERNUTRIO
Bom apetite combinado com falta de exerccio e ganho
de peso (em crianas e adultos)
Dieta rica em lipdeos e sal
Doses grandes de cido nicotnico para hipercolesterolemia
Doses grandes de piridoxina para sndrome pr-menstrual
Doses grandes de vitamina A para dermatopatias
Doses grandes de ferro e outros minerais trao sem
prescrio mdica
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 25
sio, zinco e outras vitaminas (ver DEFICINCIA E
DEPENDNCIA DE TIAMINA no Cap. 3).
Diagnstico
O diagnstico da desnutrio baseia-se nos re-
sultados das anamneses mdica e diettica, exame
fsico e testes laboratoriais selecionados (ver AVA-
LIAO DO ESTADO NUTRICIONAL no Cap. 1). Os
resultados devem ser comparados com normas de
peso com relao altura, ndice de massa corp-
rea (IMC), consumo diettico, achados fsicos e
nveis plasmticos de nutrientes e substncias de-
pendentes de nutrientes (tais como hemoglobina,
hormnios tireideos, transferrina e albumina.
Anamnese Uma histria de deficincia de ape-
tite, distrbio GI e perda de peso considervel re-
cente sugere a possibilidade de desnutrio. Uma
histria de sangramento pode indicar deficincia
de ferro. Uso crnico de lcool, cocana, herona,
imunossupressivos ou determinados antibiticos e
anticonvulsivantes levanta questes acerca da ade-
quao da nutrio vitamnica e mineral. Uma
anamnese diettica pode revelar modismo alimen-
tar, falta de variedade ou consumo inadequado ou
excessivo de energia e nutrientes essenciais.
Exame fsico Alteraes significativas na com-
posio corprea e na funo orgnica podem suge-
rir desnutrio como causa. Deve-se examinar a pele
quanto a ressecamento, descamao, atrofia, pet-
quias e equimoses, e a boca quanto a estomatite an-
gular, glossite, inchao ou sangramento gengival e
crie dentria. A despigmentao dos cabelos e unhas
cncavas apontam uma desnutrio. Deve-se exa-
minar a musculatura quanto a tamanho, fora e sen-
sibilidade. Um exame neurolgico pode detectar
desorientao, marcha anormal, reflexos alterados
e anormalidades sensoriais ou neuronais motoras.
Ossos e articulaes doloridos, osteopenia e distor-
es na forma ou no tamanho dos ossos (por exem-
plo, rosrio raqutico) podem indicar uma desnutri-
o atual ou anterior.
As medies antropomtricas so essenciais para
o diagnstico. A TABELA 1.5 lista as variaes de
peso corpreo desejveis, com um peso limtrofe
para obesidade (20% acima do peso mdio desej-
vel). Pode-se classificar o estado nutricional com
base no IMC (ver TABELA 2.3). A dobra cutnea
do trceps (DCT) estima a quantidade de gordura
corprea em 20% e, portanto, til na determina-
o das reservas energticas corpreas. Com base
na rea muscular do brao, uma medida aproxima-
da da massa corprea magra, pode-se classificar a
massa muscular como adequada, marginal, esgo-
tada ou definhada (ver TABELA 2.4).
Testes laboratoriais Um hemograma e medi-
o de determinadas protenas plasmticas que re-
fletem a adequao da nutrio de aminocidos
(albumina, pr-albumina e transferrina) auxiliam
no diagnstico de desnutrio, assim como a me-
dio de lipdeos plasmticos e lipoprotenas rela-
cionadas (ver TABELA 1.6). Nveis eletrolticos
anormais podem apontar uma deficincia mineral
ou um defeito na homeostasia inica. Pode-se me-
dir vitaminas lipo e hidrossolveis no plasma e na
urina. Usam-se testes cutneos que utilizam ant-
genos para avaliar a imunidade mediada por clu-
las. Vrias tcnicas por imagens (radiografia, TC e
IRM) podem ser teis.
Os procedimentos cirrgicos colocam um estres-
se adicional nas pessoas subnutridas. Tm-se utili-
zado indicadores de desnutrio para desenvolver
um ndice nutricional prognstico (INP), um mo-
delo previsvel linear de aumento na morbidade e
mortalidade depois de procedimentos cirrgicos.
TABELA 2.3 CLASSIFICAO DO
ESTADO NUTRICIONAL ATRAVS DO
NDICE DE MASSA CORPREA
Porcentagem Porcentagem Porcentagem Porcentagem Porcentagem
ndice de massa ndice de massa ndice de massa ndice de massa ndice de massa de alterao de alterao de alterao de alterao de alterao
Estado Estado Estado Estado Estado corprea corprea corprea corprea corprea a partir do a partir do a partir do a partir do a partir do
nutricional nutricional nutricional nutricional nutricional (Peso[kg]/Altura[m] (Peso[kg]/Altura[m] (Peso[kg]/Altura[m] (Peso[kg]/Altura[m] (Peso[kg]/Altura[m]
2 22 22
) )) )) peso desejvel peso desejvel peso desejvel peso desejvel peso desejvel
Subnutrido
Grau 2 < 16 > 30
Grau 1 16 a 17,9 30 a 21
Magro 18 a 19,9 20 a 11
Normal 20 a 25 10 a +10
Gordo 25,1 a 26,9 +11 a +20
Obeso
Grau 1 27 a 29,9 +21 a +32
Grau 2 30 a 40 +33 a +77
Grau 3 > 40 > +77
TABELA 2.4 REA MUSCULAR DE
BRAO EM ADULTOS
Padro Padro Padro Padro Padro Homens Homens Homens Homens Homens Mulheres Mulheres Mulheres Mulheres Mulheres Massa Massa Massa Massa Massa
(%) (%) (%) (%) (%) (cm (cm (cm (cm (cm
2 22 22
) )) )) (cm (cm (cm (cm (cm
2 22 22
) )) )) muscular muscular muscular muscular muscular
100 20* 54 11 30 7 Adequada
75 40 22 Marginal
60 32 18 Esgotada
50 27 15 Definhada
*Massa muscular mdia do brao 1 desvio padro a partir de
National Health and Nutrition Examination Surveys I e II.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 26
A frmula do INP utiliza a albumina (A) srica
em g/dL, DCT em mm, transferrina (TFN) srica
em mg/dL e a resposta de hipersensibilidade retar-
dada (HR) (0 a 2), medida atravs de testes de ini-
bio da migrao leucocitria, transformao e ci-
totoxicidade.
INP % = 158 16,6 (A) 0,78 (DCT)
0,2 (TFN) 5,8 (HR)
Por exemplo, um paciente bem nutrido com A =
4,8, DCT = 14, TFN = 250 e HR = 2 possui um
INP de 158,0 152,2, ou 5,8% de chance de com-
plicaes. Um paciente desnutrido com ndices
anormais (A = 2,8, DCT = 9, TFN = 180 e HR = 1)
possui um INP de 158 95,3, ou 62,7% de chance
de complicaes.
INANIO
So alteraes funcionais e estruturais devido
ausncia total de consumo de energia e nutrien-
tes essenciais.
A inanio a forma mais grave de desnutrio.
Pode resultar de jejum, fome, anorexia nervosa,
doena catastrfica do trato GI, apoplexia ou coma.
A resposta metablica bsica inanio conser-
vao de energia e tecidos corpreos. No entanto,
o corpo mobilizar os seus prprios tecidos como
fonte de energia, o que resulta na destruio de r-
gos viscerais e msculos e em retrao extrema
de tecido adiposo. Uma inanio total fatal em 8
a 12 semanas.
Sintomas e sinais
Em voluntrios adultos que jejuaram por 30 a 40
dias, a perda de peso foi acentuada (25% do peso
inicial), a taxa metablica diminuiu e a taxa e a quan-
tidade de degradao proteica tecidual diminuram
em cerca de 30%. Em inanio mais prolongada, a
perda de peso pode atingir at 50% em adultos, e
possivelmente mais em crianas. A perda de peso
dos rgos maior no fgado e intestino, moderada
no corao e rins, e menor no sistema nervoso. A
emaciao mais evidente onde normalmente exis-
tem depsitos de gordura proeminentes. A massa
muscular retrai-se e os ossos protraem. A pele se
torna fina, seca, inelstica, plida e fria. O cabelo
fica seco e escasso e cai facilmente.
A maioria dos sistemas corpreos afetada.
Acloridria e diarria so comuns. O tamanho e o
dbito cardacos so reduzidos; o pulso lento e a
presso sangnea cai. A freqncia respiratria e
a capacidade vital diminuem. O principal distrbio
endcrino a atrofia gonadal com perda da libido
em homens e mulheres e amenorria em mulheres.
A capacidade intelectual permanece, embora se-
jam comuns irritabilidade e apatia. O paciente se
sente fraco. H diminuio da capacidade de tra-
balho devido destruio muscular, sendo even-
tualmente piorada por uma insuficincia cardior-
respiratria. A anemia geralmente branda, nor-
mocrmica e normoctica. Freqentemente, uma
reduo na temperatura corprea contribui para a
mortalidade. Em um edema por fome, as protenas
sricas permanecem geralmente normais, mas a
perda de gordura e de musculatura resulta em au-
mento na gua extracelular, tenso tecidual baixa e
pele inelstica. Compromete-se a imunidade me-
diada por clulas, e prejudica-se a cicatrizao de
ferimentos (ver IMUNODEFICINCIA RELACIONADA
DESNUTRIO no Cap. 147)
Achados laboratoriais
Os nveis de cidos graxos livres sobem medi-
da que a gordura liberada do tecido adiposo para
fornecer energia. A glicose sangnea cai e man-
tida em um nvel mais baixo atravs da sntese de
glicose no fgado a partir de aminocidos libera-
dos dos msculos. Os nveis plasmticos de ami-
nocidos sobem inicialmente medida que os ms-
culos so degradados, mas depois caem medida
que a inanio prossegue, com os aminocidos es-
senciais diminuindo mais que os no essenciais. A
insulina plasmtica baixa, o glucagon alto, e a
albumina srica quase normal, enquanto os ms-
culos se degradem a fim de fornecer aminocidos
para a sntese proteica no fgado. Em geral, o cata-
bolismo proteico diminui com a inanio, o que
refletido atravs de uma reduo na uria urinria
e no nitrognio total.
Tratamento
Primeiramente, a ingesto de alimentos deve ser
limitada at que a funo GI seja restaurada. No caso
de adultos, o alimento deve ser brando e as refeies
lquidas limitadas inicialmente em cerca de 100mL
para evitar diarria. Recomenda-se uma frmula que
consiste de 42% de leite desnatado seco, 32% de le-
os comestveis e 25% de sacarose mais eletrlitos e
suplementos vitamnicos e minerais. Na ausncia de
sinais de deficincias de micronutrientes especficos,
estes devem ser fornecidos numa quantidade cerca de
duas vezes superior s respectivas recomendaes
nutricionais (RDA), listadas na TABELA 1.3. Para o
tratamento de deficincias especficas, ver Captulos
3 e 4. O consumo alimentar aumenta gradualmente
at atingir cerca de 5.000kcal/dia e o ganho de peso
semanal de 1,5 a 2kg.
Se houver persistncia de diarria, na ausncia
de infeces, pode-se suspeitar de intolerncia
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 27
temporria lactose. O iogurte bem tolerado,
porque a lactose parcialmente hidrolisada em
glicose e galactose. Pacientes no responsivos
podem necessitar de alimentao por sonda naso-
gstrica, e a nutrio parenteral ser indicada caso
a malabsoro seja grave (ver NUTRIO PAREN-
TERAL no Cap. 1).
Para corrigir deficincias, que so freqentemen-
te mltiplas, so necessrias instrues dietticas
detalhadas, e no meramente a prescrio de uma
dieta balanceada. medida que o paciente reobtm
peso, os desequilbrios nos consumos de vitaminas
e minerais trao podem resultar em sinais clnicos
de uma doena de deficincia. Para evitar esses pro-
blemas, o paciente deve continuar a ingerir micro-
nutrientes em cerca de duas vezes a RDA at que a
recuperao seja completa.
DESNUTRIO
PROTEICO-ENERGTICA
uma sndrome de deficincia causada pelo con-
sumo inadequado de macronutrientes.
A desnutrio proteico-energtica (DPE), ou
desnutrio proteico-calrica, caracteriza-se no
somente por um dficit energtico devido a uma
reduo em todos os macronutrientes, mas tam-
bm por um dficit em muitos micronutrientes.
Essa sndrome constitui um exemplo dos vrios
nveis de consumo proteico e/ou energtico ina-
dequado entre a inanio (nenhum consumo ali-
mentar) e a nutrio adequada. Embora lactentes
e crianas de algumas naes em desenvolvimen-
to exemplifiquem drasticamente esse tipo de des-
nutrio, ela pode ocorrer em pessoas de qualquer
idade em qualquer pas.
Classificao e etiologia
Clinicamente, a DPE possui trs formas: seca
(magra e ressecada), mida (edematosa e inchada)
e uma forma combinada entre os dois extremos. A
forma depende do equilbrio de fontes energticas
no proteicas e proteicas. Cada uma das trs for-
mas pode ser classificada como leve, moderada ou
grave. O grau determinado atravs do clculo do
peso como uma porcentagem do peso esperado para
o comprimento, utilizando padres internacionais
(normal, 90 a 110%; DPE leve, 85 a 90%; modera-
da, 75 a 85%; grave, < 75%).
A forma seca, marasmo, resulta da quase ina-
nio com deficincia de nutrientes proteicos e no
proteicos. A criana marsmica consome muito
pouco alimento freqentemente porque sua me
incapaz de amament-la e fica muito magra
devido perda de musculatura e gordura corprea.
A forma mida chamada de kwashiorkor, uma
palavra africana que significa primeiro filho-se-
gundo filho. Refere-se observao de que o pri-
meiro filho desenvolve DPE quando o segundo
nasce e substitui o primeiro na amamentao. O
filho desmamado alimentado com um mingau ralo
de m qualidade nutricional (em comparao com
o leite materno) e falha em se desenvolver. A defi-
cincia proteica geralmente mais acentuada que
a energtica, e ocorre edema. As crianas com kwa-
shiorkor tendem a ser mais velhas que as com ma-
rasmo e a desenvolver a doena depois de serem
desmamadas.
A forma combinada de DPE chamada de kwa-
shiorkor marsmico. As crianas com essa forma
apresentam um pouco de edema e mais gordura
corprea que aquelas com marasmo.
Epidemiologia
O marasmo a forma predominante de DPE na
maioria dos pases em desenvolvimento. Est as-
sociado ao abandono precoce ou falha em amamen-
tar e s infeces conseqentes, mais notadamente
aquelas que causam gastroenterite infantil. Essas
infeces resultam de higiene inapropriada e do
conhecimento inadequado de como cuidar de lac-
tentes prevalentes nas favelas de crescimento rpi-
do dos pases em desenvolvimento.
O kwashiorkor menos comum e geralmente se
manifesta como kwashiorkor marsmico. Tende a
ser confinado s partes do mundo (frica rural,
Caribe e Ilhas do Pacfico) onde os principais ali-
mentos produzidos e de desmame tais como
inhame, mandioca, batata-doce e banana verde
so deficientes em protenas e apresentam teores
excessivamente altos de amido.
Fisiopatologia
No marasmo, o consumo energtico insufi-
ciente para as necessidades corpreas e o corpo
retira energia dos seus prprios depsitos. O glico-
gnio heptico exaurido dentro de poucas horas,
e protenas musculoesquelticas so ento utiliza-
das atravs de neoglicognese para manter nveis
adequados de glicose plasmtica. Ao mesmo tem-
po, triglicerdeos em depsitos de gordura so des-
dobrados em cidos graxos livres, os quais forne-
cem um pouco de energia para a maioria dos teci-
dos, mas no para o sistema nervoso. Quando uma
quase inanio prolongada, os cidos graxos so
incompletamente oxidados em corpos cetnicos,
que podem ser utilizados pelo crebro e outros r-
gos para energia. Assim, na deficincia energti-
ca grave do marasmo, a adaptao facilitada por
nveis altos de cortisol e hormnio de crescimento,
e depresso da secreo de hormnios tireideos e
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 28
insulina. Como os aminocidos so mobilizados a
partir dos msculos, a fim de fornecer substrato para
sntese proteica ao fgado, os nveis proteicos plas-
mticos diminuem menos no marasmo do que no
kwashiorkor.
No kwashiorkor, a ingesto relativamente au-
mentada de carboidratos com ingesto reduzida de
protenas conduz a decrscimos na sntese proteica
visceral. A hipoalbuminemia resultante causa ede-
ma dependente, e o prejuzo na sntese de -lipopro-
tenas causa fgado gorduroso. A secreo de insu-
lina inicialmente estimulada, mas reduzida pos-
teriormente na doena. A mobilizao de gorduras e
a liberao de aminocidos dos msculos so redu-
zidas, de forma que fica disponvel menos substrato
de aminocidos para o fgado. No marasmo e no
kwashiorkor, a resposta de insulina a uma carga de
glicose fraca, possivelmente devido deficincia
de cromo (ver CROMO no Cap. 4).
A sntese proteica corprea total de cerca de
300g/dia ou 5g/kg/dia no homem adulto mdio. A
perda diria obrigatria de somente cerca de 60 a
75g (9 a 12g de nitrognio), pois reutilizam-se 75 a
80%. A RDA de protenas para um adulto de cer-
ca de 0,8g/kg; os lactentes e as crianas requerem
1 a 2g/kg/dia (ver TABELA 1.3). Conseqentemen-
te, os lactentes requerem uma proporo mais alta
de aminocidos essenciais na sua dieta do que os
adultos (ver TABELA 1.1).
Na deficincia proteica, ocorrem alteraes en-
zimticas adaptativas no fgado, aumentam as ami-
nocidos sintetases e diminui a formao de uria,
conseqentemente conservando nitrognio e redu-
zindo a sua perda na urina. Os mecanismos homeos-
tticos operam inicialmente para manter o nvel da
albumina plasmtica e de outras protenas de trans-
porte. As taxas de sntese de albumina eventual-
mente diminuem, e h queda nos nveis plasmti-
cos, conduzindo a edema e reduo da presso
onctica. Em uma deficincia proteica grave, h
prejuzo de crescimento, resposta imunolgica, re-
paro e produo de algumas enzimas e hormnios.
Sintomas e sinais
Lactentes marsmicos apresentam fome, perda
de peso importante, retardo no crescimento e ema-
ciao do tecido adiposo e muscular subcutneo.
O kwashiorkor caracterizado por edema genera-
lizado, dermatose furfurcea, afinamento, desco-
lorao e avermelhamento do cabelo, fgado gor-
duroso aumentado e apatia irritadia, alm de re-
tardo no crescimento. Episdios alternados de
subnutrio e nutrio adequada podem fazer com
que os cabelos apresentem uma aparncia estria-
da drstica. Quase invariavelmente, ocorre uma
infeco em todas as formas de DPE, com vrias
bactrias produzindo pneumonia, diarria, otite
mdia, doena genitourinria e sepse. A infeco
ocorre devido a um prejuzo na imunidade que lem-
bra, em parte, a AIDS devido infeco por HIV.
No entanto, diferentemente do imunodefeito da
AIDS, o defeito da desnutrio primria pode ser
revertido atravs de terapia nutricional.
A DPE leve ou moderadamente grave pode cau-
sar depresso discreta de albumina plasmtica e di-
minuio na excreo urinria de uria, devido re-
duo da ingesto de protenas, e na hidroxiprolina,
refletindo prejuzo no crescimento. O aumento de
3-metil-histidina urinria reflete a degradao mus-
cular. No marasmo e no kwashiorkor, a porcenta-
gem de gua corprea e gua extracelular aumen-
tada. Os eletrlitos, especialmente o potssio e o
magnsio, se esgotam; os nveis de algumas enzi-
mas e lipdeos circulantes ficam baixos, e a uria
sangnea diminui. Tambm se encontram presen-
tes anemia, geralmente devido deficincia de fer-
ro, e acidose metablica. A diarria comum e al-
gumas vezes agravada pela deficincia de dissa-
caridase intestinal, especialmente de lactase.
O kwashiorkor caracterizado por nveis plas-
mticos baixos de albumina (10 a 25g/L), trans-
ferrina, aminocidos essenciais (especialmente de
cadeia ramificada), -lipoprotenas e glicose. Os
nveis plasmticos de hormnio de crescimento e
cortisol ficam altos, mas a secreo de insulina e o
fator de crescimento semelhante insulina ficam
deprimidos. Como exemplos, os achados bioqu-
micos em crianas saudveis do norte da Tailndia
e em crianas com DPE encontram-se exibidos na
TABELA 2.5.
Diagnstico
O diagnstico diferencial inclui uma considera-
o de deficincia de crescimento secundria devi-
do malabsoro, defeitos congnitos, insuficin-
cia renal, endocrinopatia ou privao emocional.
As alteraes cutneas no kwashiorkor diferem
daquelas da pelagra, as quais ocorrem na pele ex-
posta luz e so simtricas. O edema na nefrite,
nefrose e insuficincia cardaca acompanhado por
outras caractersticas dessas doenas e responde a
um tratamento especfico. Pode-se diferenciar he-
patomegalia de distrbios do metabolismo de gli-
cognio e fibrose cstica.
Tratamento
No caso de crianas e adultos que apresentam
uma DPE grave, o primeiro passo consiste em cor-
rigir as anormalidades hdricas e eletrolticas e tra-
tar as infeces com antibiticos. As anormalida-
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 29
des eletrolticas mais comuns so hipocalemia, hi-
pocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia.
O segundo passo, que pode ser retardado em 24 a
48h nas crianas (para evitar uma piora da diar-
ria), consiste em suprir macronutrientes atravs
da terapia diettica. Frmulas base de leite cons-
tituem o tratamento de escolha. Pode-se aumen-
tar gradualmente a sua quantidade durante a pri-
meira semana; aps 1 semana, pode-se adminis-
trar a taxa completa de 175kcal/kg e 4g de prote-
na/kg para crianas e de 60kcal/kg e 2g de
protena/kg para adultos.
Fluidoterapia e terapia eletroltica Inicial-
mente, as crianas com DPE devem ser tratadas
com fluidos IV. Embora a gua corprea total fi-
que aumentada, freqentemente encontram-se pre-
sentes evidncias de desidratao intravascular, es-
pecialmente em crianas com uma histria de diar-
ria grave. O fluido reidratante inicial a soluo
de Darrow, que contm 1:2:3 partes por volume
de lactato 0,17M:soluo salina normal: glicose a
5%, s quais se acrescentam 50mL de gua/dex-
trose a 50% a cada 500mL. Essa soluo supre
78mEq/L de sdio e 55mM/L de glicose. O dfi-
cit hdrico deve ser reposto nas primeiras 8 a 12h
de terapia. Por exemplo, uma criana de 5kg desi-
dratada em 10% deve receber um total de 500mL
de fluido por 12h.
Depois das primeiras 12h, pode-se acrescentar
potssio infuso para atingir uma concentrao
TABELA 2.5 ACHADOS BIOQUMICOS EM CRIANAS SAUDVEIS DO NORTE DA
TAILNDIA E NAQUELAS COM DESNUTRIO PROTEICO-ENERGTICA
Constituinte Constituinte Constituinte Constituinte Constituinte Kwashiorkor Kwashiorkor Kwashiorkor Kwashiorkor Kwashiorkor
sangneo sangneo sangneo sangneo sangneo Controles Controles Controles Controles Controles Marasmo Marasmo Marasmo Marasmo Marasmo marsmico marsmico marsmico marsmico marsmico Kwashiorkor Kwashiorkor Kwashiorkor Kwashiorkor Kwashiorkor
e plasmtico e plasmtico e plasmtico e plasmtico e plasmtico Unidade Unidade Unidade Unidade Unidade (n = 50) (n = 50) (n = 50) (n = 50) (n = 50) (n = 62) (n = 62) (n = 62) (n = 62) (n = 62) (n = 72) (n = 72) (n = 72) (n = 72) (n = 72) (n = 61) (n = 61) (n = 61) (n = 61) (n = 61)
Hemoglobina g/dL 11,7 0,3 10,0 0,3 .9,0 0,3 9,7 0,3
Protena total g/dL 7,2 0,1 6,8 0,7 .4,9 0,1 3,9 0,1
Albumina g/dL 3,7 0,1 2,8 0,1 .1,9 0,1 1,5 0,1
Transferrina (CCFT) g/dL 357,0 7,0 239,0 1,5 138,0 7,3. 110,0 7,1
Fe g/dL 69,0 4,0 70,7 9,5 .54,1 3,9 70,1 5,7
(mol/L) (12,4 0,7) (12,7 1,7) .(9,7 0,7) (12,5 1,0)
Colesterol mg/dL 129,0 5,0 109,0 5,9 .92,9 6,0 81,5 5,0
(mmol/L) (3,34 0,13) (2,82 0,15) .(2,41 0,16) (2,11 0,13)
cido flico ng/mL 25,0 1,0 9,4 1,2 .7,5 0,9 5,1 0,6
(nmol/L) (57 2) (21 3) .(17 2) (12 1)
Vitamina B
12
pg/mL 443,0 60,0 711,0 82,0 1.306,0 295,0 906,0 203,0
(pmol/L) (327 44) (525 60) .(964 218) (669 150)
Vitamina E mg/dL 0,4 0,1 0,3 0,1 .0,3 0,1 0,21 0,1
(mol/L) (9,3 2,3) (7,0 2,3) .(7,0 2,3) (4,9 2,3)
Vitamina A g/dL 54,0 5,4 38,2 4,5 .21,2 2,0 23,6 4,0
(mol/L) (1,88 0,19) (1,33 0,16) .(0,74 0,07) (0,82 0,14)
Protena ligante g/dL 28,0 1,6 23,1 2,6 .21,5 3,0 19,7 5,7
de retinol
CCFT = capacidade ligante de ferro total.
A partir de Olson RE: The effect of variations in protein and calorie intake on the rate of recovery and selected
physiological responses in Thai children with protein-calorie malnutrition, em Protein-Calorie Malnutrition, editado por
RE Olson. Nova York, Academic Press, 1975, pp. 275-297; utilizado com permisso.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 30
de 20mM/L. Uma criana gravemente desidratada
pode receber at 20mL/kg da soluo IV inicial (2%
do peso corpreo) durante a primeira hora de tera-
pia para aumentar o volume intravascular e, por-
tanto, o fluxo sangneo renal e o dbito urinrio.
No segundo dia, se a criana se encontrar incapaz
de ser alimentada oralmente ou apresentar uma diar-
ria persistente, deve-se administrar IV uma solu-
o de 1:2:6 de lactato:soluo salina normal:gli-
cose que contenha 20mEq de potssio/L em uma
taxa de 10mL/kg/h at se iniciar uma terapia oral,
geralmente no terceiro dia. Deve-se administrar IM
0,4mEq/kg/dia de magnsio suplementar por 7 dias.
Deve-se administrar parenteralmente vitaminas do
complexo B em duas vezes a RDA nos primeiros 3
dias (ver TABELA 1.3).
Para a reidratao oral nos adultos, a soluo da
Organizao Mundial da Sade, que contm
90mEq/L de sdio, 20mEq/L de potssio, 80mEq/L
de cloreto, 30mEq/L de bicarbonato e 11mM de
glicose/L, administrados em doses divididas por
24h, satisfatria.
Terapia diettica Quando a diarria for gra-
ve, o paciente poder ser mantido em NPO (nada
por via oral) por at 48h. Quando a diarria dimi-
nuir (geralmente durante as primeiras 48h), deve-
se interromper a administrao IV e comear a ali-
mentao oral.
Nos estgios iniciais da DPE, mais fcil forne-
cer as calorias e as protenas exigidas em uma fr-
mula base de leite, que pode ser administrada atra-
vs de uma sonda, se necessrio. Um produto lcteo
ressecado e com gordura pode ser fortificado com
leo de milho e maltodextrina adicionais, de forma
que contenha 100kcal, 4g de protena, 5,5g de lip-
deos e 8,2g de carboidrato por 100mL. A distribui-
o de energia entre os macronutrientes de 16% de
protenas, 50% de lipdeos e 34% de carboidratos.
Essa frmula tambm supre 2,7mEq/kg de sdio,
5mEq/kg de potssio, 7,3mEq/kg de clcio,
6,2mEq/kg de fsforo e 1,4mEq/kg de magnsio por
dia. Deve ser fortificada para preencher as exign-
cias da criana quanto a zinco, mangans, cobre,
iodo, fluoreto, molibdnio e selnio. Depois de 4
semanas, pode-se substituir a frmula por leite inte-
gral mais alimentos slidos (incluindo ovos, frutas,
carnes, leo de fgado de bacalhau e levedura).
Um grupo de crianas tailandesas com DPE foi
alimentado vontade por um perodo de 12 sema-
nas. Elas atingiram seu consumo mximo de
165kcal/kg e 6g de protena/kg e sua taxa de cres-
cimento mxima depois de 3 semanas de terapia.
Depois, seu consumo diminuiu lentamente para
125kcal/kg e 4g de protena/kg com 12 semanas.
Nesse momento, atingiram 90% do peso esperado
para sua altura.
O ferro importante no tratamento de crianas
com DPE. A maior parte delas apresenta depsitos
de ferro na medula ssea diminudos na admisso,
e sem suplementao de ferro, todo o ferro da me-
dula ssea desaparece dentro de 4 a 6 semanas.
Como a absoro de ferro oral fraca na DPE, deve-
se considerar o uso de ferro IM ou doses altas de
ferro oral (100 a 200mg/dia de ferro elementar). O
ferro IM aumenta imediatamente os depsitos de
ferro da medula ssea. Nos adultos com DPE, uma
anemia leve pode ser tratada com ferro oral.
A maioria dos adultos com DPE pode tomar uma
frmula VO desde o incio. Pode-se utilizar uma
frmula comercial para alimentao oral para tera-
pia de repleo (ver TABELA 1.8).
Prognstico
Nas crianas, a mortalidade varia entre 5 e 40%.
As taxas de mortalidade mais baixas so observa-
das em crianas que receberam terapia intensiva. A
morte nos primeiros dias de tratamento usualmen-
te devido a um desequilbrio eletroltico, infec-
o com sepse, hipotermia ou insuficincia carda-
ca. Constituem sinais ameaadores estupor, icter-
cia, petquias, nveis sricos de sdio baixos e diar-
ria persistente. O desaparecimento da apatia, ede-
ma e anorexia um sinal favorvel. A recuperao
mais rpida no kwashiorkor do que no marasmo.
Os efeitos prolongados de desnutrio na infncia
no esto completamente registrados. Quando o tra-
tamento adequado, o fgado se recupera totalmente
sem a subseqente cirrose. Em algumas crianas, a
malabsoro e a deficincia pancretica persistem. A
imunidade humoral variavelmente prejudicada e a
imunocompetncia mediada por clulas acentuada-
mente comprometida, mas retorna ao normal aps o
tratamento. O grau de comprometimento mental est
relacionado com a durao, gravidade e idade de in-
cio da desnutrio. Alguns estudos prospectivos su-
gerem que um grau de retardo mental relativamente
leve pode persistir na idade escolar.
Nos adultos, uma DPE no tratada pode resultar
em morbidade e alguma mortalidade, mas os da-
dos sobre mortalidade so escassos. Exceto quanto
ocorre falncia de rgos, o tratamento obtm su-
cesso uniformemente.
DEFICINCIA DE
CARNITINA
O aminocido carnitina um derivado metilado e
posteriormente modificado da lisina; necessrio para
o transporte de steres graxos da acilcoenzima A
(CoA) de cadeia longa para o interior da mitocn-
dria. A carnitina-palmitoiltransferase catalisa a
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 31
transesterificao do grupo graxo da acilCoA em car-
nitina, que depois transportada atravs da membra-
na interna da mitocndria. Uma segunda transes-
terificao dentro da mitocndria regenera a acilCoA
graxa para -oxidao.
Os alimentos de origem animal so ricos em car-
nitina, pois as clulas animais conseguem sintetiz-
la. A necessidade humana de carnitina conseqen-
temente preenchida atravs de uma combinao de
biossntese endgena e consumo diettico. Uma
dieta normal supre cerca de 100 a 300mg/dia, e a
biossntese contribui com 300 a 600mg/dia. A de-
ficincia de carnitina pode causar necrose muscu-
lar, mioglobinria, miopatia por armazenamento
lipdico, hipoglicemia, fgado gorduroso e hipera-
monemia com dor muscular, fadiga e confuso.
A deficincia de carnitina pode resultar de uma
reduo na capacidade da sua biossntese; nveis
subnormais de carnitina-palmitoiltransferase; alte-
rao nos mecanismos celulares de transporte de
carnitina; perda de carnitina excessiva devido a diar-
ria, diurese ou hemodilise; aumento na exign-
cia de carnitina em estados de cetose e demanda
alta para oxidao da gordura e consumo inade-
quado durante uma NPT de longa durao. Algu-
mas deficincias resultam de mutaes nas enzi-
mas exigidas para biossntese, transporte ou meta-
bolismo da carnitina (por exemplo, deficincia de
carnitina-palmitoiltransferase, metilmalonicacid-
ria, propionicacidemia e isovalericacidemia), po-
dendo ser corrigidas atravs de administrao de
L-carnitina, 25mg/kg, VO, a cada 6h. A diminui-
o na sntese causada por uma hepatopatia grave
pode abaixar os nveis corpreos de carnitina, bem
como tambm uma perda excessiva devido a uma
dilise em insuficincia renal crnica. Hipoglice-
mia e fraqueza muscular esqueltica, associadas
com evidncias bioqumicas de deficincia de car-
nitina durante uma NPT de longa durao, tm sido
revertidas atravs uma terapia com carnitina.
DEFICINCIA DE CIDOS
GRAXOS ESSENCIAIS
Os cidos graxos essenciais (AGE) incluem os
cidos linoleico e araquidnico, que so cidos
graxos -6 (n-6), e os cidos linolnico, eicosa-
pentanico e docosa-hexanico, que so cidos
graxos -3 (n-3) (ver tambm Cap. 1). No corpo,
o cido araquidnico pode ser fabricado a partir do
cido linoleico, e os cidos eicosapentanico e
docosa-hexanico podem ser fabricados a partir do
cido linolnico. Os leos vegetais, tais como de
milho, algodo e soja, so fontes dos cidos
linoleico e linolnico; os leos de peixe so fontes
dos cidos eicosapentanico e docosa-hexanico.
As necessidades de AGE so de 1 a 2% de calorias
dietticas para os adultos e de 3% para os lacten-
tes, com uma proporo sugerida de 10:1 para ci-
dos graxos -6:-3.
Os AGE so necessrios para muitos processos
fisiolgicos, incluindo a manuteno da integrida-
de cutnea e da estrutura das membranas celulares
e a sntese de prostaglandinas e leucotrienos. Os
cidos eicosapentanico e docosa-hexanico so
componentes importantes do crebro e retina.
Os bebs a termo completo alimentados com
frmulas de leite desnatado pobres em cido
linoleico podem apresentar falha de crescimen-
to, trombocitopenia, alopecia e dermatite esca-
mosa generalizada, que lembra ictiose congni-
ta, com um aumento na perda hdrica da pele.
Essa sndrome revertida atravs da suplemen-
tao de cido linoleico. A deficincia impro-
vvel de ocorrer em dietas balanceadas, embora
o leite de vaca tenha somente 25% da quantidade
de cido linoleico do leite materno. Embora o
consumo lipdico total seja bastante baixo em
muitos pases em desenvolvimento, boa parte dos
lipdeos de origem vegetal e rica em cido
linoleico, com um pouco de cido linolnico.
A deficincia de AGE costumava ser um risco
de NPT de longa durao sem lipdeos, mas as
emulses lipdicas, atualmente em uso generaliza-
do, a impedem (ver NUTRIO PARENTERAL no
Cap. 1). Um exemplo uma emulso de leo de
soja a 10% que contm cerca de 56g/L de cido
linoleico e 8g/L de cido linolnico. Descreveu-se
um nico caso de deficincia de cido linolnico,
caracterizado por neuropatia perifrica e viso bor-
rada, em uma menina de 6 anos de idade com sn-
drome de intestino curto depois de 9 meses com
uma preparao lipdica IV que continha 77g de
linoleato e somente 0,1g de cido linolnico/L. Os
sintomas e sinais foram corrigidos atravs de su-
plementao com cido linolnico.
No incio da deficincia de AGE, os nveis plas-
mticos dos cidos linoleico e araquidnico ficam
baixos, e encontra-se presente cido 5,8,11-
eicosatrienico, um subproduto anormal da dessa-
turao do cido oleico. Tem-se sugerido um limi-
te normal superior de 0,2 para a proporo de ci-
do eicosatrienico em relao ao cido eicosate-
tranico (araquidnico) no plasma. Tm-se obser-
vado evidncias de deficincia de AGE, com base
nessa proporo, em pacientes com malabsoro
lipdica, trauma srio e queimaduras.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 32
CAPTULO 3 DEFICINCIA, DEPENDNCIA E INTOXICAO VITAMNICAS / 33
3 / DEFICINCIA, DEPENDNCIA
E INTOXICAO
VITAMNICAS
Em sociedades tecnologicamente avanadas, a
deficincia vitamnica resulta principalmente de po-
breza, modismos em dietas, m utilizao de dro-
gas (ver INTERAES DROGA-NUTRIENTE no
Cap. 1), alcoolismo crnico ou alimentao paren-
teral prolongada.
A dependncia vitamnica resulta de um defeito
gentico no metabolismo da vitamina ou na ligao
da coenzima relacionada vitamina com sua apoen-
zima. Em alguns casos, doses vitamnicas to altas
quanto 1.000 vezes a recomendao nutricional
(RDA) melhoram a funo do trajeto metablico
alterado. Tm-se identificado pessoas com depen-
dncia vitamnica de vitamina D, tiamina, niacina,
vitamina B
6
, biotina e vitamina B
12
(ver TABELA 1.2).
As deficincias de vitamina B
12
e cido flico en-
contram-se discutidas em ANEMIAS MACROCTICAS
MEGALOBLSTICAS no Captulo 127.
Terapias megavitamnicas constituem causas de
intoxicao vitamnica (hipervitaminose) com vita-
minas A, D, E, C e B
6
, niacina e cido flico (folato).
As fontes, dosagens teraputicas normais e exi-
gncias dietticas encontram-se listadas nas TABE-
LAS 1.2, 1.3 e 1.4.
DEFICINCIA DE
VITAMINA A
A vitamina A (retinol) lipossolvel e en-
contrada principalmente em leos de fgado de
peixe, fgado, gema de ovo, manteiga e cremes.
Vegetais folhosos e amarelos contm -caroteno
e outros carotenides provitamnicos, que so con-
vertidos em retinal nas clulas mucosas do intes-
tino delgado. O retinal reduzido em retinol, e
depois esterificado. A maior parte da vitamina A
corprea armazenada no fgado como palmitato
de retinil. Este liberado na circulao como
retinol ligado protena ligante de retinol e pr-
albumina (transtiretina). O ismero 11-cis do
retinal (aldedo de vitamina A) se combina com a
opsina para formar rodopsina, o grupo prosttico
dos pigmentos fotorreceptores da retina. Nas c-
lulas somticas, o retinol convertido em cido
retinico, o qual se combina com receptores que
se ligam com o DNA e regulam a expresso gnica
para manter os tecidos epiteliais e orientar a dife-
renciao de vrios outros tecidos.
Os equivalentes biolgicos, para dietas com pro-
pores diferentes de retinol e -caroteno, so: 1U
USP igual a 1UI; 1UI igual a 0,3g de retinol;
1g de betacaroteno igual a 0,167g de retinol.
Outros carotenides provitamnicos apresentam
metade da atividade do betacaroteno.
Anlogos vitamnicos sintticos (retinides) es-
to sendo utilizados crescentemente em dermato-
logia. O possvel papel protetor do -caroteno,
retinol e retinides contra alguns cnceres epite-
liais encontra-se sob investigao.
Etiologia
A deficincia de vitamina A primria geral-
mente causada por privao diettica prolongada.
endmica em reas, tais como o sul e o leste asi-
ticos, onde o arroz, destitudo de carotenos, a prin-
cipal cultura.
A deficincia de vitamina A secundria pode
ser devido a uma converso inadequada do caroteno
em vitamina A ou interferncias na absoro, ar-
mazenamento ou transporte de vitamina A. A in-
terferncia na absoro ou armazenamento bas-
tante provvel na doena celaca, espru, fibrose cs-
tica, pancreopatia, desvio duodenal, obstruo
jejunal parcial congnita, obstruo dos ductos bi-
liares, giardase e cirrose. A deficincia de vitami-
na A comum em desnutrio proteico-energtica
(marasmo ou kwashiorkor), principalmente devi-
do deficincia da dieta, mas tambm porque o
armazenamento e transporte so deficientes.
Sintomas e sinais
A gravidade dos efeitos da deficincia de vitami-
na A inversamente relacionada com a idade. Atra-
so no crescimento um sinal comum em crianas.
Consumo ou utilizao inadequados de vitamina A
podem causar prejuzo na adaptao ao escuro e ce-
gueira noturna; xerose conjuntival e corneana;
xeroftalmia e ceratomalacia; ceratinizao pulmo-
nar, do trato GI e epitlio do trato urinrio; aumento
na suscetibilidade a infeces; e algumas vezes mor-
te. Hiperceratose folicular cutnea comum.
As alteraes patognomnicas so confinadas
aos olhos (ver CERATOMALACIA no Cap. 96). A pri-
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 33
meira alterao, disfuno de bastonetes, pode ser
detectada por adaptometria ao escuro, escotometria
de bastonetes ou eletrorretinografia (esses testes
requerem pacientes cooperativos). A disfuno da
retina seguida por alteraes na estrutura e fun-
o das clulas epiteliais. A xerose da conjuntiva
bulbar consiste de ressecamento, espessamento,
enrugamento e pigmentao turva; a crnea se tor-
na xertica, infiltrada e enevoada no estgio ini-
cial. A ceratomalacia sobrevm rapidamente com
uma liquefao de parte ou toda a crnea, levando
ruptura, com protruso do contedo ocular e sub-
seqente retrao do globo (tsica bulbar) ou abau-
lamento anterior (ectasia corneana e estafiloma
anterior) e cegueira. Em uma deficincia avana-
da, ocorrem mculas de Bitot (placas espumosas
superficiais compostas de secrees e resduo epi-
teliais na conjuntiva bulbar exposta); so mais pro-
vavelmente devido deficincia de vitamina A,
quando ocorrem em crianas jovens com outras
evidncias de hipovitaminose A. Na deficincia de
vitamina A grave em crianas, a mortalidade pode
ser de 50% ou mais.
Achados laboratoriais e diagnstico
No possvel a obteno de evidncias de de-
pleo de vitamina A no estgio pr-clnico, exce-
to quanto a uma histria de ingesto inadequada.
Os nveis plasmticos de retinol caem depois do
armazenamento heptico ser exaurido. A variao
normal se encontra entre 20 e 80g/dL (0,7 a
2,8mol/L); 10 a 19g/dL (0,35 a 0,66mol/L) so
baixos e < 10g/dL (< 0,35mol/L) so deficien-
tes. O valor de protena ligante de retinol plasmti-
ca mdio de 47g/mL em homens adultos e 42g/
mL em mulheres adultas. At a idade de 10 anos, a
variao entre 20 e 30g/mL. Os nveis plasmti-
cos de protena ligante de retinol e vitamina A caem
em estados de deficincia e infeces agudas. Ou-
tras causas de cegueira noturna (por exemplo, reti-
nite pigmentosa) devem ser excludas. Infeces
secundrias podem complicar as alteraes cornea-
nas. Uma avaliao com doses teraputicas de vi-
tamina A auxilia no diagnstico.
Profilaxia
A xeroftalmia a principal causa de cegueira en-
tre crianas jovens na maioria dos pases em desen-
volvimento, onde doses profilticas de 66.000g
(200.000UI) de palmitato de vitamina A, em vecu-
lo oleoso, VO, uma vez a cada 3 a 6 meses, so indi-
cadas para todas as crianas com 1 a 4 anos de ida-
de; a dose deve ser dividida pela metade para aque-
las < 1 ano. A dieta deve incluir vegetais folhosos
verde-escuros e frutas amarelas, tais como manga e
mamo papaia. Po, acar e glutamato monossdico
so fortificados com vitamina A. No caso de defi-
cincia secundria, deve-se administrar suplemen-
tos de vitamina A rotineiramente. Lactentes com sus-
peita de alergia ao leite devem receber as doses ade-
quadas de vitamina A na frmula substituta.
Tratamento
A causa deve ser corrigida e a vitamina A deve
ser administrada em doses teraputicas imediatamen-
te. Palmitato de vitamina A em veculo oleoso, ad-
ministrado VO, em doses dirias de 20.000g
(60.000UI) por 2 dias e uma vez antes da alta hospi-
talar aps 7 a 10 dias geralmente eficaz. Na pre-
sena de vmito ou malabsoro, deve-se adminis-
trar IM a vitamina hidrossolvel (preparados oleo-
sos no so utilizados IM). Depois disso, 3.200 a
8.000g (10.000 a 25.000UI)/dia devem ser admi-
nistrados VO, divididos em 3 doses na forma de leo
de fgado de bacalhau, leo de palmeira ou outros
concentrados. A administrao diria prolongada de
doses altas, especialmente para lactentes, deve ser
evitada porque pode ocorrer intoxicao.
Durante a gravidez e a lactao, as doses profi-
lticas ou teraputicas no devem exceder 2 vezes
a RDA para evitar possveis danos ao feto.
INTOXICAO POR
VITAMINA A
A ingesto excessiva de vitamina A pode causar
intoxicao aguda ou crnica. A intoxicao agu-
da em crianas pode resultar da ingesto de doses
altas (>100.000g ou 300.000UI) e se manifesta
como aumento da presso intracraniana e vmito
que podem levar morte, a menos que se interrom-
pa a ingesto. Depois da interrupo, a recupera-
o espontnea, sem danos residuais; s se rela-
taram duas fatalidades. Dentro de poucas horas da
ingesto de vrios milhes de unidades de vitami-
na A em fgados de urso polar ou de foca, explora-
dores rticos desenvolveram sonolncia, irritabili-
dade, cefalia e vmito, com subseqente desca-
mao cutnea. Comprimidos megavitamnicos que
contm vitamina A induzem ocasionalmente uma
intoxicao aguda quando tomados por um pero-
do prolongado.
A intoxicao crnica em crianas mais velhas
e adultos geralmente se desenvolve aps doses >
33.000g (100.000UI)/dia terem sido tomadas du-
rante meses. Os lactentes podem desenvolver evi-
dncias de intoxicao dentro de poucas semanas
aps receberem 6.000 a 20.000g (20.000 a
60.000UI)/dia de vitamina A hidrossolvel. Tm
sido relatados defeitos ao nascimento de filhos de
mulheres que receberam cido 13-cis-retinico (iso-
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 34
tretinona) para afeces cutneas durante a gravi-
dez (ver DROGAS NA GRAVIDEZ no Cap. 249).
Deve-se administrar diariamente doses macias
(50.000 a 120.000g ou 150.000 a 350.000UI) de vi-
tamina A ou seus metablitos a pessoas com acne
globular. Embora o tratamento seja efetivo, ele coloca
o paciente em risco de intoxicao por vitamina A.
Embora o caroteno seja metabolizado no orga-
nismo em vitamina A em uma taxa lenta, a inges-
to excessiva de caroteno no causa intoxicao por
vitamina A, mas produz carotenemia (nveis san-
gneos de caroteno > 250g/dL [> 4,65mol/L]).
Essa afeco geralmente assintomtica, mas pode
levar carotenose, na qual a pele (mas no a es-
clera) fica amarelo-escura, especialmente as pal-
mas das mos e as solas dos ps. A carotenose tam-
bm pode ocorrer em diabetes melito, mixedema e
anorexia nervosa, possivelmente a partir de uma
reduo adicional na taxa de converso de caroteno
em vitamina A.
Sintomas, sinais e diagnstico
Os sinais iniciais so cabelos speros e escas-
sos, alopecia das sobrancelhas, pele seca e spera e
lbios rachados. Posteriormente, sero proeminen-
tes cefalia intensa, pseudotumor cerebral e fraque-
za generalizada. So comuns hiperostose cortical e
artralgia, especialmente em crianas. Podem ocor-
rer hepato e esplenomegalia.
Os nveis plasmticos normais de retinol em je-
jum variam de 20 a 80g/dL (0,7 a 2,8mol/L). Na
intoxicao por vitamina A, os nveis plasmticos
em jejum podem exceder 100g/dL (3,49mol/L) e
atingir 2.000g/dL (69,8mol/L). O diagnstico di-
ferencial pode ser difcil dado que os sintomas so
variados e bizarros, mas geralmente incluem cefa-
lia e exantema.
Prognstico e tratamento
O prognstico excelente para adultos e crian-
as. Os sinais e sintomas geralmente desaparecem
dentro de 1 a 4 semanas aps a interrupo da in-
gesto de vitamina A. No entanto, o prognstico
para o feto de uma me que toma megadoses de
vitamina A reservado.
DEFICINCIA E
DEPENDNCIA DE
VITAMINA D
Esta vitamina lipossolvel encontra-se principal-
mente em 2 formas: ergocalciferol (ergosterol ativa-
do, vitamina D
2
), encontrado em leveduras irradia-
das e colecalciferol (7-desidrocolesterol ativado, vi-
tamina D
3
), formado na pele humana por exposio
luz solar (radiao ultravioleta) e encontrado prin-
cipalmente em leos de fgado de peixe e gema de
ovo. O leite fortificado com ambas as formas. A
sntese na pele normalmente a principal fonte. Um
micrograma de vitamina D igual a 40UI.
A vitamina D um pr-hormnio com vrios
metablitos ativos que atuam como hormnios. Na
pele, a pr-vitamina D
3
sintetizada fotoquimi-
camente a partir do 7-desidrocolesterol, e lenta-
mente isomerizada em vitamina D
3
, que removi-
da pela protena ligante de vitamina D. No fgado,
a vitamina D
3
convertida em 25(OH)D
3
, a princi-
pal forma circulante. Esta passa atravs da circula-
o ntero-heptica e reabsorvida no intestino.
Principalmente nos rins, hidroxilada posterior-
mente na forma metabolicamente muito mais ati-
va, 1,25(OH)
2
D
3
(1,25-diidroxicolecalciferol,
calcitriol, vitamina D hormonal). A principal fun-
o da vitamina D hormonal aumentar a absor-
o de clcio a partir do intestino e promover a for-
mao e mineralizao sseas normais. Estas fun-
es so mediadas por um receptor de vitamina D,
que um fator de transcrio, o qual um instru-
mento em torno de um escudo de genes que ex-
pressam a atividade biolgica de hormnio da vi-
tamina D. A 1-hidroxilao crtica de 25(OH)D
3

fortemente estimulada pelo hormnio paratireideo
(PTH) e, independentemente do PTH, por hipofos-
fatemia. As aes da vitamina D e seus metabli-
tos encontram-se resumidas na TABELA 3.1.
A vitamina D utilizada para tratar osteodistro-
fia renal causada por insuficincia renal crnica (ver
Cap. 222).
A doena ssea metablica resultante da defi-
cincia de vitamina D chamada raquitismo em
crianas e osteomalacia em adultos. Essas doen-
as resultam de fatores patogenticos comuns, mas
diferem em sua expresso clnica e patolgica de-
vido a diferenas entre os ossos maduros e em
crescimento.
Etiologia
Exposio inadequada luz solar e consumo
diettico precrio so geralmente necessrios para
o desenvolvimento de uma deficincia de vitamina
D clnica. O raquitismo no incomum nos trpi-
cos, pois os lactentes so enfaixados e as mulheres
e crianas ficam confinadas dentro de casa. O ra-
quitismo nutricional raro nos EUA, mas no
incomum entre imigrantes indianos no Reino Uni-
do, onde a falta de luz solar, a quelao do clcio
devido ao consumo da sua dieta tradicional base
de cereais e uma baixa ingesto de leite so os pro-
vveis responsveis. Raramente, um consumo mui-
to baixo de clcio ou fsforo pode ser a causa.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 35
A deficincia de vitamina D tambm pode ser
causada por defeitos na produo de 25(OH)D
3
ou
pela ao de 1,25(OH)
2
D
3
(ver TABELA 3.2). A de-
ficincia tambm pode ocorrer em hipoparatireoidis-
mo (ver Hipocalcemia em DISTRBIOS DO META-
BOLISMO DE CLCIO no Cap. 12); em doenas here-
ditrias, tais como o raquitismo hipofosfatmico fa-
milial (resistente vitamina D), um distrbio domi-
nante ligado ao cromossomo X (ver ANOMALIAS NO
TRANSPORTE RENAL no Cap. 261); e em vrias ou-
tras doenas. Algumas doenas interferem na absor-
o de vitamina D ou na formao de seus metab-
litos ativos. A deficincia de metablitos de vitami-
na D resulta em estados resistentes vitamina D.
Podem ocorrer raquitismo e osteomalacia quan-
do o suprimento de vitamina D inadequado, seu
metabolismo anormal ou os tecidos so resistentes
sua ao. A classificao de raquitismo e osteoma-
lacia por etiologia importante em relao s mani-
festaes da doena e para o tratamento eficaz.
Patologia
Nas crianas, as alteraes incluem defeitos de
calcificao de ossos em crescimento e hipertrofia
de cartilagens epifisrias. As clulas da cartilagem
epifisria normalmente param de degenerar, mas
novas cartilagens continuam a ser formadas, de for-
ma que a cartilagem epifisria se torna irregular-
mente aumentada em largura. A calcificao, en-
to, cessa e ocorre acmulo de material osteide
em torno dos capilares diafisrios. O osso esponjo-
so diafisrio e o osso cortical podem ser reabsor-
vidos em uma deficincia crnica.
O tratamento adequado com vitamina D permi-
te a deposio de clcio e fosfato atravs da dege-
nerao de clulas cartilaginosas dentro de 24h e
penetrao atravs de uma malha vascular dentro
de 48h. O material osteide na difise pra de ser
formado, e a produo endocondral normal de um
novo osso reassumida.
Nos adultos, as alteraes so similares, mas no
confinadas s extremidades de ossos longos.
Sintomas e sinais
A osteomalacia materna pode levar a leses
metafisrias e tetania no neonato. Os lactentes jo-
vens se tornam inquietos e dormem mal. Apre-
sentam mineralizao reduzida do crnio (cranio-
tabe), em regies distantes das suturas. Em lac-
tentes mais velhos, h atraso para sentar e
engatinhar, assim como no fechamento da fonta-
nela, e h formao de bossa no crnio e de con-
tas costocondrais (rosrio raqutico). Em crianas
com 1 a 4 anos de idade, h um aumento de volu-
me das cartilagens epifisrias nas extremidades
inferiores do rdio, ulna, tbia e fbula; desenvol-
ve-se cifoscoliose e atrasa-se a ambulao. Em
crianas mais velhas e adolescentes, a ambulao
torna-se dolorosa, e em casos extremos, desen-
volvem-se deformidades tais como arqueamento
das pernas e joelhos valgos.
A tetania raqutica causada por hipocalce-
mia e pode acompanhar deficincia de vitamina D
infantil ou adulta. Os achados clnicos so discuti-
dos em Hipocalcemia em DISTRBIOS DO META-
BOLISMO DE CLCIO no Captulo 12.
As alteraes sseas, visveis aos raios X, pre-
cedem os sinais clnicos, tornando-se evidentes no
3 ou 4 ms de vida mesmo ao nascimento, se a
me for deficiente em vitamina D. As alteraes
sseas no raquitismo so mais evidentes nas extre-
midades inferiores do rdio e da ulna. As extremi-
dades diafisrias perdem seu contorno pontiagudo
e bem delineado; assumem uma forma de taa e
mostram uma rarefao franjada ou salpicada. Pos-
teriormente, a distncia entre as extremidades do
rdio e da ulna e os ossos metacrpicos parece au-
mentada, uma vez que as extremidades verdadei-
ras esto invisveis e no calcificadas. As sombras
projetadas pela difise diminuem em densidade, e
a trama formada pelas lminas torna-se grosseira.
Deformidades caractersticas resultam do arquea-
TABELA 3.1 AES DA VITAMINA D E
SEUS METABLITOS
rgo rgo rgo rgo rgo Aes Aes Aes Aes Aes
Intestino Potencializam o transporte de Ca
e PO
4
(absoro)
Rins Potencializam a reabsoro de Ca
pelos tbulos
Inibem a sntese de 1-hidroxilase
Estimulam a sntese de 24-hidroxilase
Ossos Estimulam osteoblastos a produ-
zir mais fosfatase alcalina e os-
teocalcina (uma protena ssea
dependente de vitamina K) e me-
nos colgeno, com tudo isso fa-
vorecendo a formao ssea
Estimulam (em doses mais altas)
as clulas mononucleares para
se diferenciar em macrfagos, que
se fundem com osteoclastos e au-
mentam a mobilizao de Ca
Glndulas Inibem a secreo de PTH
paratireides
Sistema linfomedular Estimulam as atividades imu-
nognica e antitumoral
Ca = clcio; PO
4
= fosfato; PTH = hormnio paratireideo.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 36
mento dos ossos na juno difise-cartilagem, pois
a difise se encontra fraca. Conforme se inicia o
restabelecimento, uma linha de calcificao bran-
ca e fina aparece na epfise, tornando-se mais den-
sa e mais espessa conforme prossegue a calcifica-
o. Posteriormente, os sais de clcio so deposi-
tados abaixo do peristeo, a haste projeta uma som-
bra mais densa e as lamelas desaparecem.
Nos adultos, ocorre desmineralizao (osteoma-
lacia), particularmente na espinha, pelve e extre-
midades inferiores; as lamelas fibrosas se tornam
visveis aos raios X e aparecem reas de desmine-
ralizao em forma de fita incompleta (pseudo-
fraturas, linhas de Looser, sndrome de Milkman)
no crtex. Conforme os ossos se tornam moles, o
peso do corpo pode causar arqueamento dos ossos
longos, encurtamento vertical de vrtebras e acha-
tamento de ossos plvicos, causando um estreita-
mento do canal plvico.
O 25(OH)D
3
e outros metablitos da vitamina
D podem ser determinados no plasma. Em pes-
soas saudveis, os nveis so de 25 a 40ng/mL
(62,4 a 99,8nmol/L) para 25(OH)D
3
e 20 a 45pg/mL
(48 a 108pmol/L) para 1,25(OH)
2
D
3
. No raqui-
tismo nutricional e na osteomalacia, os nveis de
25(OH)D
3
so muito baixos e o 1,25(OH)
2
D
3
no
detectvel. Um nvel srico de fsforo baixo
(normal: 3,0 a 4,5mg/dL [0,97 a 1,45mmol/L]) e
um nvel srico de fosfatase alcalina alto so
caractersticos. O clcio srico fica baixo ou normal,
dependendo da eficcia do hiperparatireoidismo
secundrio na restaurao do clcio srico ao
normal. O PTH srico fica elevado e o clcio
urinrio baixo em todas as formas da doena,
exceto aquelas associadas com acidose. No ra-
quitismo dependente de vitamina D hereditrio,
os achados laboratoriais variam (ver adiante).
Diagnstico
Uma histria de ingesto inadequada de vitami-
na D sugere raquitismo e auxilia a distingui-lo de
escorbuto infantil e outras afeces. Pode ser dis-
tinguido de sfilis congnita (identificada atravs
de testes sorolgicos e de outros tipos) e de con-
drodistrofia (identificada atravs de cabea gran-
de, extremidades curtas, ossos grossos e nveis s-
ricos normais de clcio, fsforo e fosfatase).
Osteognese imperfeita, cretinismo e deslocamen-
to congnito do quadril, hidrocefalia e poliomielite
devem ser facilmente diferenciveis. A manifesta-
o de tetania no raquitismo infantil deve ser dife-
renciada de convulses devido a outras causas. O
raquitismo refratrio vitamina D pode ser causado
por leso renal grave, ou ocorrer em acidose tubular
renal, hipofosfatemia familial ligada ao cromosso-
mo X ou sndrome de Fanconi (ver ANOMALIAS NO
TRANSPORTE RENAL no Cap. 261).
A osteomalacia deve ser diferenciada de ou-
tras causas de descalcificao ssea disseminada
(por exemplo, hiperparatireoidismo, osteoporo-
se ps-menopausa ou senil, a osteoporose do hi-
pertireoidismo, sndrome de Cushing, mieloma
mltiplo e atrofia de desuso). As alteraes nos
nveis sricos de 25(OH)D
3
, fosfatase alcalina,
fosfato e clcio, juntamente com achados radio-
grficos, confirmam o diagnstico.
Profilaxia
Deve-se ministrar educao de sade, incluindo
aconselhamento diettico, para comunidades susce-
tveis. O leite materno deficiente em vitamina D,
TABELA 3.2 CAUSAS DE RAQUITISMO E
OSTEOMALACIA
Categoria Categoria Categoria Categoria Categoria Causa Causa Causa Causa Causa
Deficincia de Consumo diettico baixo
vitamina D Consumo alto de fitato ou fosfato
Falta de luz solar
Sndrome de malabsoro
Defeitos relaciona- Hepatopatias (doenas parenquima-
dos produo de tosa e colesttica avanadas)
25(OH)D
3
Uso de anticonvulsivantes (uso pro-
longado de fenobarbital, fenitona)
Defeitos relaciona- Raquitismo dependente de vitamina
dos ao de

D (pseudodeficincia de vitamina
1,25(OH)
2
D
3
D) do Tipo I devido a um defeito
na 1-hidroxilao de 25(OH)D
3
Raquitismo dependente de vita-
mina D do Tipo II [vrias for-
mas; receptores de 1,25(OH)
2
D
3
ausentes ou defeituosos]
Outras Raquitismo hipofosfatmico familial
(resistente vitamina D) (defeito
tubular renal no transporte de fosfato)
Insuficincia renal crnica (os-
teodistrofia renal)
Sndrome de Fanconi
Acidose tubular renal
Diabetes melito (aumento da in-
cidncia de osteopenia, osteo-
porose e algumas fraturas)
Hipoparatireoidismo
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 37
contendo uma mdia de somente 1,0g/L (40UI/L),
predominantemente como 25(OH)D
3
, enquanto o
leite de vaca fortificado contm 10g/L (400UI/L).
Os lactentes amamentados com leite materno devem
receber um suplemento de vitamina D em 7,5g
(300UI)/dia desde o nascimento at 6 meses de ida-
de, momento em que se encontrar disponvel uma
dieta mais diversificada. A fortificao com vitami-
na D da farinha de chapati no fermentada
(125g/kg) tem sido efetiva entre os imigrantes in-
dianos no Reino Unido. Entre os adolescentes no
Extremo Oriente, uma dose nica IM de 2,5mg
(100.000UI) de ergocalciferol, administrada no ou-
tono, produz um aumento substancial no nvel plas-
mtico de 25(OH)D
3
que dura at a primavera
Tratamento
Com a ingesto adequada de clcio e fsforo, a
osteomalacia e o raquitismo descomplicado podem
ser tratados pela administrao de 40g (1.600UI)/dia
de vitamina D. Os nveis sricos de 25(OH)D
3
e
1,25(OH)
2
D
3
comeam a aumentar dentro de 1 ou 2
dias. O fsforo srico aumenta em cerca de 10 dias.
A resposta de uma criana raqutica a um tratamen-
to com vitamina D encontra-se exibida na FIGURA
3.1. Durante a 3 semana, pode-se observar, atravs
de radiografias, sinais de deposio de clcio e fs-
foro nos tecidos sseos. Aps cerca de 1 ms de te-
rapia, a dose pode ser gradualmente reduzida para o
nvel de manuteno normal de 10g (400UI)/dia.
Se houver presena de tetania, a vitamina D deve
ser suplementada durante a 1 semana com sais de
clcio IV (ver Hipocalcemia em DISTRBIOS DO ME-
TABOLISMO DE CLCIO no Cap. 12).
Raquitismo e osteomalacia, que resultam da de-
ficincia de produo de metablitos da vitamina
D (ver TABELA 3.2), no respondem s doses nor-
mais eficazes no raquitismo nutricional. Alguns
casos respondem a doses macias (600 a 1.200g
de vitamina D
2
ou D
3
diariamente), mas pode re-
sultar em intoxicao. Quando a produo de
25(OH)D
3
se encontrar deficiente, 50g/dia de
25(OH)D
3
aumentaro seus nveis plasmticos e
resultaro em melhora clnica.
RAQUITISMO HEREDITRIO
DEPENDENTE DE VITAMINA D
O Tipo I (pseudodeficincia de vitamina D)
uma sndrome autossmica recessiva, caracteriza-
da por raquitismo grave, nveis plasmticos de
25(OH)D
3
normais e 1,25(OH)
2
D
3
subnormais, n-
veis sricos de clcio normais ou baixos, ami-
noacidria generalizada e hipofosfatemia. Esse dis-
trbio resulta de 1-hidroxilase ausente ou defei-
tuosa nos rins e responde a concentraes fisiol-
gicas de 1,25(OH)
2
D
3
(1 a 2g/dia) IV ou VO.
O Tipo II existe em vrias formas e se deve a
mutaes no receptor de 1,25(OH)
2
D
3
. Esse recep-
tor, que um fator de transcrio para 1,25(OH)
2
D
3
,
causa a expresso de vrios genes que controlam o
metabolismo intestinal, renal, sseo e de outras
clulas. A falta de um receptor funcional produz
um nvel de 1,25(OH)
2
D
3
alto, porm inefetivo.
Alguns pacientes respondem a doses bastante altas
de 1,25(OH)
2
D
3
(10 a 40g/dia); outros no res-
pondem em absoluto.
INTOXICAO POR
VITAMINA D
Uma dose de 1.000g (40.000UI)/dia de vita-
mina D produz intoxicao dentro de 1 a 4 meses
em lactentes e apenas 75g (3.000UI)/dia podem
produzir intoxicao em anos. Tm ocorrido efei-
tos txicos em adultos que receberam 2.500g
(100.000UI)/dia por vrios meses. Nveis sricos
de clcio elevados de 12 a 16mg/dL (3 a 4mmol/L)
constituem um achado constante quando ocorrem
sintomas txicos; os nveis normais so 8,5 a
10,5mg/dL (2,12 a 2,62mmol/L). Deve-se medir
freqentemente o clcio srico (a princpio sema-
nalmente, depois mensalmente) em todos os pa-
cientes que estiverem recebendo altas doses de
vitamina D.
Os sintomas iniciais so anorexia, nusea e v-
mito, acompanhados por poliria, polidipsia, fra-
queza, irritabilidade e prurido. A funo renal
prejudicada, conforme evidenciado por densidade
especfica urinria baixa, proteinria, cilindros e
azotemia. Calcificaes metastticas podem ocor-
rer, particularmente nos rins. Em intoxicao por
vitamina D, os nveis plasmticos de 25(OH)D
3
geralmente se encontram to elevados quanto 15
vezes, enquanto os nveis de 1,25(OH)
2
D
3
geral-
mente esto dentro dos limites normais.
Uma histria de ingesto excessiva de vitamina
D crtica para a diferenciao dessa afeco de
todos os outros estados hipercalcmicos. A intoxi-
cao por vitamina D ocorre comumente durante o
tratamento de hipoparatireoidismo (ver Hipocalce-
mia em DISTRBIOS DO METABOLISMO DE CL-
CIO no Cap. 12) e com o uso mal-orientado de
megavitaminas. No Reino Unido, a chamada hi-
percalcemia da lactncia com falha de desen-
volvimento tem sido observada com ingestes di-
rias de 50 a 75g (2.000 a 3.000UI) de vitamina D.
A sndrome de Williams consiste de hipercalce-
mia transitria na primeira infncia com a trade
de estenose artica supravalvular, retardo mental e
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 38
face de duende. Os nveis plasmticos de
1,25(OH)
2
D
3
durante a fase hipercalcmica so 8
a 10 vezes o valor normal. A maioria dos casos
ocorre mais freqentemente devido a um defeito
no identificado no metabolismo de vitamina D do
que a uma ingesto excessiva.
O 1,25(OH)
2
D
3
100 vezes mais potente que a
vitamina D
3
. Quando utilizado para tratar vrios
distrbios, os possveis efeitos txicos de uma te-
rapia prolongada devero exigir mais ateno.
O tratamento consiste na interrupo da vita-
mina, fornecimento de uma dieta com baixo teor
de clcio, manuteno do teor cido da urina e ad-
ministrao de corticosterides. Leso renal ou cal-
cificao metasttica, se presentes, podem ser irre-
versveis. Diurticos e ingesto forada de lqui-
dos no so teis.
DEFICINCIA DE
VITAMINA E
Vitamina E (tocoferol) um termo genrico para
compostos que possuem um anel de 6-cromanol, uma
cadeia lateral isoprenide e a atividade biolgica do
-tocoferol. O grupo das vitaminas E inclui , , e
-tocoferis, que variam na medida em que o anel
cromanlico encontra-se metilado. O d--tocoferol
FIGURA 3.1 Efeito do tratamento com vitamina D
2
(50g/dia) no clcio, fsforo, fosfatase alcalina
e metablitos de vitamina D plasmticos em uma criana com raquitismo. A variao dos valores
normais indicada pelas linhas horizontais. A partir de Rickets in a breast-fed infant. Nutrition Reviews
42(11):380-382, 1984; utilizado com permisso.
Clcio
(mg/dL)
Fsforo
(mg/dL)
Fosfatase
alcalina (U/L)
1,25(OH)
2
D
3
(pg/mL)
24,25(OH)
2
D
3
(ng/mL)
25(OH)D
3
(ng/mL)
Dias
10
8
5
3
600
200
300
100
3
30
10
0 12 24 66
1
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 39
o nico estereoismero de ocorrncia natural e o
mais potente nos ensaios biolgicos (1,49UI/mg); o
dl--tocoferol totalmente sinttico completamen-
te racmico e possui uma atividade biolgica me-
nor (1,1UI/mg) que o d--tocoferol. O padro in-
ternacional o acetato de dl--tocoferol (1UI/mg).
Em geral, os tocoferis atuam como antioxidantes
para prevenir a peroxidao lipdica de cidos
graxos poliinsaturados em membranas celulares. A
atividade antioxidante do -tocoferol semelhan-
te da glutationa peroxidase, que contm selnio
(ver SELNIO no Cap. 4). Nos seres humanos, os
nveis plasmticos de tocoferol variam com os n-
veis plasmticos totais de lipdeos, o que afeta a
distribuio entre plasma e tecido adiposo, o prin-
cipal stio de armazenamento dos tocoferis. Nor-
malmente, o nvel plasmtico de -tocoferol 5 a
10g/mL (11,6 a 23,2mol/L).
As doenas causadas pela deficincia de vitami-
na E variam amplamente de acordo com a espcie.
A deficincia pode causar distrbios reprodutivos;
anormalidades nas funes muscular, heptica, da
medula ssea e cerebral; hemlise de hemcias;
embriognese defeituosa e ditese exsudativa, dis-
trbio da permeabilidade capilar. Pode ocorrer dis-
trofia muscular esqueltica e, em determinadas es-
pcies, esta acompanhada por miocardiopatia.
Nos seres humanos, as principais manifestaes
da deficincia de vitamina E so: 1. anemia hemol-
tica leve associada com um aumento na hemlise
eritrocitria; e 2. doena espinhocerebelar (ver DIS-
TRBIOS CEREBELARES E ESPINOCEREBELARES no
Cap. 179), que ocorre principalmente em crianas
que apresentaram uma malabsoro lipdica devido
abetalipoproteinemia, doena hepatobiliar coles-
ttica crnica, doena celaca ou uma anormalidade
gentica no metabolismo de vitamina E.
A terapia com vitamina E pode melhorar a reti-
nopatia de prematuridade, tambm chamada de fi-
broplasia retrolenticular (ver RETINOPATIA DA PRE-
MATURIDADE no Cap. 260), assim como alguns ca-
sos de hemorragia subependimal e intraventricular
no recm-nascido.
Etiologia
Os lactentes nascem em um estado de deficincia
de vitamina E relativa, com nveis plasmticos de -
tocoferol abaixo de 5g/mL (11,6mol/L). Quanto
menor e mais prematuro for o lactente, maior ser o
grau da deficincia. A deficincia de vitamina E em
lactentes prematuros persiste durante as primeiras
poucas semanas de vida e pode ser atribuda a trans-
ferncia placentria limitada de vitamina E, nveis
teciduais baixos ao nascimento, deficincia diettica
relativa na lactncia, malabsoro intestinal e cresci-
mento rpido. medida que o sistema digestivo ama-
durece, a absoro de vitamina E melhora e os nveis
sangneos de vitamina E se elevam.
Nas crianas e nos adultos, a malabsoro geral-
mente se encontra por trs de uma deficincia de
vitamina E. Uma anormalidade gentica no trans-
porte de vitamina E tambm pode exercer um papel.
TABELA 3.3 CARACTERSTICAS CLNICAS DA DEFICINCIA DE VITAMINA E
Doena Doena Doena Doena Doena Outros Outros Outros Outros Outros
hepatobiliar hepatobiliar hepatobiliar hepatobiliar hepatobiliar distrbios de distrbios de distrbios de distrbios de distrbios de Deficincia de Deficincia de Deficincia de Deficincia de Deficincia de
Abetalipo- Abetalipo- Abetalipo- Abetalipo- Abetalipo- colesttica colesttica colesttica colesttica colesttica malabsoro malabsoro malabsoro malabsoro malabsoro vitamina E vitamina E vitamina E vitamina E vitamina E
Sinal Sinal Sinal Sinal Sinal proteinemia proteinemia proteinemia proteinemia proteinemia crnica crnica crnica crnica crnica lipdica lipdica lipdica lipdica lipdica gentica gentica gentica gentica gentica
Hiporreflexia, arreflexia ++ ++ ++
Ataxia cerebelar ++ ++ ++ ++
Perda do sentido de posio ++ ++ +
Perda de sensao vibratria ++ ++ ++ ++
Perda do tato, dor + +
Oftalmoplegia + + +
Ptose + +
Fraqueza muscular + + + +
Retinopatia pigmentada ++ +
Disartria + +
++ = sempre presente; + = comumente presente; = inconsistentemente presente; = ausente.
A partir de Sokol RJ: Vitamin E deficiency and neurologic disease. Annual Review of Nutrition 8:351373, 1988;
modificado com permisso, a partir de Annual Review of Nutrition, volume 8, 1988, by Annual Reviews, Inc.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 40
Sintomas e sinais
Nos lactentes prematuros, a anemia hemoltica
pode ser uma manifestao de deficincia de vi-
tamina E. Tal lactente apresenta nveis hemoglo-
bnicos que variam de 7 a 9g/dL, nveis plasmti-
cos de vitamina E baixos, reticulocitose e hiper-
bilirrubinemia.
A abetalipoproteinemia (sndrome de Bassen-
Kornzweig), devido ausncia gentica de apoli-
poprotena B, causa malabsoro lipdica sria e
esteatorria, com neuropatia e retinopatia progres-
sivas nas primeiras 2 dcadas de vida (ver ABETA-
LIPOPROTEINEMIA no Cap. 16). Os nveis plasmti-
cos de vitamina E so geralmente indetectveis.
Crianas com doena hepatobiliar colesttica
crnica ou fibrose cstica manifestam a sndrome
neurolgica da deficincia de vitamina E. Seus si-
nais incluem ataxia espinhocerebelar com perda dos
reflexos tendinosos profundos, ataxias truncal e de
membro, perda da sensao vibratria e sentido de
posio, oftalmoplegia, fraqueza muscular, ptose e
disartria. Em adultos com malabsoro, a ataxia
espinhocerebelar devido deficincia de vitamina
E extremamente rara, sem dvida porque os adul-
tos possuem depsitos grandes de vitamina E no
tecido adiposo. As caractersticas clnicas da defi-
cincia de vitamina E encontram-se listadas na
TABELA 3.3.
Em uma forma gentica rara de deficincia de
vitamina E sem malabsoro lipdica, o fgado pa-
rece no possuir uma protena que normalmente
transporta o d--tocoferol dos hepatcitos para as
lipoprotenas de densidade muito baixa. Logo, no
se consegue manter nveis plasmticos de
-tocoferol normais.
Os lactentes prematuros deficientes em vita-
mina E apresentam fraqueza muscular, creatinria
e pigmentao ceride com necrose em bipsias
musculares. Tambm se observa um aumento na
hemlise por perxido. Os nveis plasmticos de
tocoferol so < 4g/mL (< 9,28mol/L). Nos adul-
tos, deve-se considerar uma deficincia de vitami-
na E quando o nvel plasmtico de tocoferol for
< 5g/mL (< 11,6mol/L) com uma potencializa-
o da suscetibilidade das hemcias ao perxido
de hidrognio. Se estiver presente hiperlipemia, o
nvel de -tocoferol ficar elevado, e ser diagnos-
ticada uma deficincia quando o nvel de tocoferol
for < 0,7mg/g (< 1,6mol/g) de lipdeos plasmti-
cos, o que corresponde a < 5g/mL (< 11,6mol/L)
em uma pessoa normolipmica.
Excesso de creatinria e aumento dos nveis plas-
mticos de creatina fosfoquinase podem se encon-
trar presentes em pessoas com deficincia de vita-
mina E em uma dieta sem creatina. Em pessoas
com doena espinhocerebelar, pode-se perder
axnios mielinizados de calibre grande na perife-
ria e as colunas posteriores da medula espinhal po-
dem se degenerar.
Tratamento
A dose preventiva de -tocoferol de 0,5mg/kg
no caso de lactentes em termo completo e de 5 a
10mg/kg no caso de lactentes prematuros.
No caso de malabsoro em deficincia eviden-
te, devem ser administrados VO 15 a 25mg/kg/dia
de -tocoferol na forma de acetato de d--tocoferila
hidrossolvel (1mg = 1,4UI).
So necessrias doses muito maiores (at
100mg/kg/dia, VO, divididos em doses) para tratar
neuropatias iniciais ou superar o defeito de absoro
e transporte em abetalipoproteinemia. Tal tratamento
tem aliviado os sintomas em pacientes jovens e deti-
do a neuropatia em pacientes mais velhos.
Na forma gentica de deficincia de vitamina E
sem malabsoro lipdica, megadoses de -to-
coferol (100 a 200UI/dia) melhoram a deficincia
e evitam seqelas neurolgicas.
INTOXICAO POR
VITAMINA E
Adultos tm tomado quantidades relativamente
grandes de vitamina E (400 a 800mg/dia de
d--tocoferol) durante meses a anos sem nenhum
dano aparente. Ocasionalmente, ocorrem fraqueza
muscular, fadiga, nusea e diarria em pessoas que
tomam 800 a 3.200mg/dia. O efeito txico mais
significativo da vitamina E > 1.000mg/dia o an-
tagonismo da ao da vitamina K e a potencializa-
o do efeito de anticoagulantes cumarnicos orais,
que podem resultar em uma hemorragia evidente.
DEFICINCIA DE
VITAMINA K
Vitamina K um termo genrico para os deriva-
dos da 2-metil-1,4-naftoquinona que possuem ati-
vidade de coagulao. As formas naturais so subs-
titudas na posio 3 por uma cadeia alcil lateral. A
vitamina K
1
(filoquinona) possui uma cadeia fitil
lateral na posio 3 e o nico homlogo da vita-
mina K encontrado nas plantas. O termo vitamina
K
2
refere-se a uma famlia de homlogos com a 2-
metil-1,4-naftoquinona substituda na posio 3 por
cadeias laterais isoprenlicas, que contm 4 a 13
unidades isoprnicas. Esses homlogos so chama-
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 41
dos de menaquinonas; um sufixo (-n) denota o n-
mero de unidades isoprnicas na cadeia lateral. As
menaquinonas so sintetizadas por bactrias no tra-
to intestinal e podem suprir parte da exigncia de
vitamina K. Esta vitamina essencial, pois no se
consegue sintetizar o ncleo 1,4-naftoquinnico no
organismo.
A vitamina K controla a formao no fgado dos
fatores de coagulao II (protrombina), VII (procon-
vertina), IX (fator de Christmas, componente trom-
boplastnico plasmtico) e X (fator de Stuart). Outros
fatores de coagulao dependentes de vitamina K so
as protenas C, S e Z; as protenas C e S so anticoa-
gulantes. Duas protenas da matriz ssea necessrias
para o metabolismo sseo normal so dependentes
de vitamina K. Todas essas protenas contm o ami-
nocido cido -carboxiglutmico, e todas participam
em reaes que requerem clcio. A vitamina K parti-
cipa na converso de 10 a 12 resduos de cido
glutmico nas protenas de coagulao precursoras
(por exemplo, precursor protrombnico) em suas for-
mas ativas (por exemplo, protrombina) atravs da adi-
o de dixido de carbono (carboxilao; ver FIG. 3.2).
Essa adio aumenta a afinidade dos resduos de ci-
do glutmico por clcio, o que essencial para coa-
gulao e modulao da captao de clcio nos ossos.
A FIGURA 3.3 descreve a reao de carboxila-
o e o ciclo da vitamina K, que constitui um traje-
to de recuperao de vitamina K. O epxido de vi-
tamina K, o produto da vitamina K na reao de
glutamilcarboxilao, reciclado em vitamina K
hidroquinnica atravs de reduo enzimtica. Os
anticoagulantes cumarnicos no bloqueiam a rea-
o de carboxilao; em vez disso, bloqueiam as
duas redutases que regeneram a vitamina K hidro-
quinnica a partir do epxido de vitamina K. A car-
boxilao inibida porque no se forma a vitami-
na K hidroxiquinnica, um substrato essencial para
a -glutamilcarboxilase. Altas doses de vitamina K
(1 a 10mg) podem superar o bloqueio cumarnico
atravs do uso de uma outra redutase no fgado para
regenerar a vitamina K hidroxiquinnica.
A necessidade diria de vitamina K cerca de
1g/kg. A deficincia de vitamina K causa hipo-
protrombinemia e uma queda na concentrao dos
outros fatores de coagulao dependentes de vita-
mina K, manifestada por meio de coagulao de-
feituosa e hemorragia.
Nos neonatos, a nutrio com vitamina K en-
contra-se em risco porque: 1. a placenta transporta
lipdeos relativamente mal; 2. o fgado neonatal
encontra-se imaturo com relao sntese protrom-
bnica; 3. o leite materno pobre em vitamina K,
contendo somente 1 a 3g/L (o leite de vaca con-
tm 5 a 10g/L); e 4. o intestino neonatal encontra-
se estril durante os primeiros dias de vida. A doen-
a hemorrgica neonatal, causada por deficin-
cia de vitamina K, ocorre geralmente 1 a 7 dias
ps-parto e pode ser manifestada por sangramen-
tos cutneo, GI, intratorcico ou, nos casos piores,
intracraniano. A doena hemorrgica tardia, que
possui as mesmas manifestaes clnicas, ocorre 1
a 3 meses ps-parto. Associa-se geralmente com
malabsoro ou hepatopatia. Se a me tiver ingeri-
do anticonvulsivantes hidantonicos, antibiticos
cefalospornicos ou anticoagulantes cumarnicos,
o risco de ambos os tipos de doena hemorrgica
aumentar. Conseqentemente, a deficincia de
vitamina K nos lactentes amamentados no peito
permanece como uma causa mundialmente impor-
tante de morbidade e mortalidade infantis.
Nos adultos saudveis, a deficincia de vitami-
na K primria incomum. Os adultos encontram-
se protegidos de uma falta de vitamina K, pois esta
se encontra amplamente distribuda em tecidos ve-
getais e animais, o ciclo da vitamina K conserva a
FIGURA 3.2 Carboxilao do cido glutmico. A vitamina K-hidroxiquinona (KH
2
) atua como
um substrato para a enzima -glutamilcarboxilase, que catalisa a adio de dixido de carbono no -
carbono do cido glutmico ligado protena. R
1
e R
2
representam os outros aminocidos na se-
qncia proteica.
CO-R
1
R
2
-HN-CH
CH
2

CH
2

COOH
Precursor protrombnico
(contendo cido glutmico)
Vitamina KH
2
+ CO
2
+ O
2
-glutamilcarboxilase
CO-R
1
R
2
-HN-CH
CH
2

HC-COOH
COOH
Protrombina
(contendo cido -carboxiglutmico)
M
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 42
mesma, e a flora microbiolgica do intestino nor-
mal sintetiza menaquinonas. No entanto, pode ocor-
rer deficincia de vitamina K em adultos com um
consumo diettico marginal se eles sofrerem trau-
ma, cirurgia extensa ou nutrio parenteral prolon-
gada com ou sem tratamento com antibiticos de
amplo espectro. Pessoas com obstruo biliar,
malabsoro ou hepatopatia parenquimatosa tam-
bm apresentam um risco de deficincia de vitami-
na K mais alto; as pessoas que ingerem determina-
das drogas (incluindo anticonvulsivantes, anticoa-
gulantes, determinados antibiticos [particularmen-
te cefalosporinas], salicilatos e megadoses de vita-
mina A ou E) ficam vulnerveis doena hemorr-
gica relacionada vitamina K. Pessoas que rece-
beram warfarin devem tentar manter o consumo de
vitamina K constante para evitar flutuao dos n-
veis de protrombina.
Sintomas e sinais
Os sintomas e sinais so causados por hipopro-
trombinemia e depresso relacionada de outros fa-
tores de coagulao dependentes de vitamina K. O
sangramento a principal manifestao, quer a cau-
sa seja um consumo diettico inadequado ou anta-
gonismo de vitamina K por drogas. Na deficincia
de vitamina K ocorrem formao de hematomas e
sangramento de mucosas (especialmente epistaxe,
hemorragia GI, menorragia e hematria) fceis.
Depois de um trauma, pode ocorrer sangramento a
partir de locais perfurados ou incises, podendo
ocorrer hemorragia intracraniana com risco de vida
em lactentes. Na ictercia obstrutiva, a hemorragia
se ocorrer geralmente se inicia aps o 4 a 5
dias. Pode iniciar como uma exsudao lenta a partir
de uma ferida cirrgica, gengiva, nariz ou mucosa
GI, ou pode ser macia no interior do trato GI.
Uma reduo na atividade de protrombina e de
outros fatores dependentes de vitamina K indica
deficincia ou antagonismo de vitamina K. O tem-
po de protrombina (TP) e o tempo de tromboplas-
tina parcial ativada (TTPA) geralmente so prolon-
gados. O nvel de fibrinognio, tempo de trombina,
contagem plaquetria e tempo de sangramento se
encontram na variao normal. O nvel plasmtico
de filoquinona varia de 0,2 a 1,0ng/mL em indiv-
FIGURA 3.3 Ciclo da vitamina K. Esse ciclo se destina a conservar vitamina K. Dependendo do
consumo de vitamina K, o ciclo gira de 200 a 2.000 vezes por dia nos seres humanos. O produto da
vitamina K-hidroxiquinona na -carboxilao o epxido de vitamina K, o qual reduzido em duas fases
para vitamina K-hidroxiquinona. As drogas cumarnicas inibem fortemente essas duas redutases.
Precusor protrombnico
(contendo cido glutmico)
O
2
-glutamilcarboxilase
H
2
O
Protrombina
(contendo cido -carboxiglutmico)
CO
2
Vitamina K-
hidroquinona (KH
2
)
O
R
Epxido de
vitamina K (KO)
Drogas
cumarnicas
V
i
t
a
m
i
n
a

K

r
e
d
u
t
a
s
e
E
p
x
i
d
o

r
e
d
u
t
a
s
e
Vitamina K
Dieta
OH
OH
R
O
O
R
O
O
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 43
duos normais que estejam consumindo 50 a 150g
de filoquinona por dia. A restrio do consumo de
vitamina K para < 50g/dia geralmente abaixa o
nvel plasmtico. No entanto, a medio dos nveis
plasmticos sem conhecer o consumo de vitamina
K no til em uma triagem quanto deficincia.
O indicador mais sensvel de deficincia de vi-
tamina K a presena de des--carboxiprotrombina
(DCP) no plasma. A DCP, tambm conhecida como
PIVKA (protein induced in vitamin K absence or
antagonism protena induzida em ausncia ou
antagonismo de vitamina K), pode ser medida com
anticorpos apropriados. Ela se encontra ausente no
plasma de pessoas saudveis.
Diagnstico
O diagnstico suspeito com base nos sintomas,
sinais e em uma histria que sugira a possibilidade
de deficincia de vitamina K. confirmado quando
o TP e o tempo de tromboplastina parcial (TTP) se
encontram prolongados. Um experimento terapu-
tico pode ajudar a descartar patologia heptica. Se a
administrao de 1mg de filoquinona solubilizada
com cidos graxos polioxietilados IV (tambm co-
nhecidos como fitonadiona injetvel) aumentar sig-
nificativamente os nveis de protrombina dentro de
2 a 6h, ser improvvel uma hepatopatia. (Fitona-
diona o nome genrico USP para preparaes de
filoquinona utilizadas como drogas, tanto injetveis
quanto orais.) Outras doenas, tais como escorbuto,
prpura alrgica, leucemia e trombocitopenia, que
podem causar sintomas hemorrgicos no so ca-
racterizadas por hipoprotrombinemia.
Profilaxia
Para recm-nascidos, recomenda-se rotineira-
mente 0,5 a 1mg de fitonadiona, IM, para prevenir
hipoprotrombinemia e reduzir a incidncia de he-
morragia intracraniana decorrente de trauma de
parto. Tambm utilizada profilaticamente quan-
do se contempla cirurgia. Alternativamente, a me
pode receber fitonadiona em dosagens profilticas
(2 a 5mg/dia, VO) por 1 semana antes do parto es-
perado, ou soluo de fitonadiona (2 a 5mg, IM) 6
a 24h antes do parto. Gestantes que fazem uso de
anticonvulsivantes devem receber 20mg/dia de
fitonadiona, VO, por 2 semanas antes do parto para
prevenir hemorragia fetal. O baixo teor de filoquino-
na no leite materno no se deve a um consumo bai-
xo e pode ser restaurado atravs da ingesto de ve-
getais folhosos escuros e frescos diariamente.
Tratamento
A filoquinona a preparao de escolha e co-
mercializada sob o nome genrico de fitonadiona.
Pode ser utilizada para tratar hipoprotrombinemia,
particularmente aquela causada por anticoagulan-
tes derivados de cumarnicos ou indanedionas. O
bissulfeto sdico de menadiona no eficaz contra
esses antagonistas, pois sua converso em mena-
quinona-4 bastante ineficiente (1%). Sempre que
possvel, deve-se administrar fitonadiona s.c. ou IM.
A dose usual para adultos 10mg IM. Em casos de
emergncia, 10 a 20mg de fitonadiona injetvel,
dissolvida em dextrose a 5% ou cloreto de sdio a
0,9%, devem ser administrados IV em uma taxa
que no exceda 1mg/min. (Raramente, mesmo
quando a fitonadiona se encontra apropriadamente
diluda e administrada lentamente, ocorrem reaes
graves que lembram hipersensibilidade ou ana-
filaxia, incluindo choque e parada cardaca ou res-
piratria.) A dose pode ser repetida em 6 a 8h se o
TP no tiver diminudo satisfatoriamente. A res-
posta geralmente detectvel dentro de 1 a 2h, e,
na maioria dos casos, esse tratamento eficaz den-
tro de 3 a 6h. So indicados 5 a 20mg de fitonadiona
VO para controle no emergencial de hipoprotrom-
binemia em pacientes que estejam tomando anti-
coagulantes. Os efeitos benficos em geral so apa-
rentes dentro de 6 a 10h.
INTOXICAO POR
VITAMINA K
A filoquinona (vitamina K
1
) no txica em 500
vezes a RDA (0,5mg/kg/dia). No entanto, a mena-
diona, um precursor da vitamina K, possui uma
toxicidade finita resultante de sua reao com gru-
pos sulfidril; pode causar anemia hemoltica, hi-
perbilirrubinemia e ictercia em lactentes. No se
deve utilizar menadiona para tratar deficincia de
vitamina K.
DEFICINCIA E
DEPENDNCIA DE
TIAMINA
A coenzima pirofosfato de tiamina, a forma ati-
va de tiamina (vitamina B
1
), participa do metabo-
lismo de carboidratos atravs da descarboxilao
de -cetocidos. A tiamina tambm age como co-
enzima para a apoenzima transcetolase na via do
monofosfato de pentose at glicose. A deficincia
causa beribri com manifestaes cardiovascula-
res, cerebrais, neurolgicas perifricas e GI.
Etiologia
A deficincia primria de tiamina causada
por ingesto inadequada de tiamina, particularmen-
te em pessoas que se alimentam de arroz altamente
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 44
refinado. A moagem remove a casca, a qual con-
tm a maior parte da tiamina, mas a fervura antes
da remoo da casca dispersa a vitamina por todo
o gro, prevenindo desta forma sua perda.
A deficincia secundria de tiamina causa-
da por aumento das necessidades, tal como em hi-
pertireoidismo, gravidez, lactao e febre; preju-
zo de absoro, tal como em diarrias prolonga-
das, e prejuzo na utilizao, tal como em doena
heptica intensa. No alcoolismo, ocorre uma com-
binao de decrscimo na ingesto, prejuzo de
absoro e utilizao, aumento das necessidades e
um possvel defeito na apoenzima. Infuses de dex-
trose altamente concentradas, freqentes ou pro-
longadas, associadas a uma ingesto baixa de tia-
mina, podem precipitar deficincias de tiamina.
Patologia
As alteraes neurais mais avanadas ocorrem
nos nervos perifricos, particularmente das pernas.
Os segmentos distais so caracteristicamente afe-
tados mais cedo e mais gravemente. A degenera-
o da bainha medular pode ocorrer em todos os
tratos da medula espinhal, especialmente nas colu-
nas posteriores e razes nervosas anteriores e pos-
teriores. Tambm ocorrem alteraes no corno an-
terior e clulas ganglionares posteriores. No cre-
bro, ocorrem leses de polioencefalite hemorrgi-
ca quando a deficincia grave.
O corao fica dilatado e aumentado; as fibras
musculares ficam edemaciadas, fragmentadas e
vacuolizadas, com os espaos intersticiais dilata-
dos por fluidos. Ocorre vasodilatao e esta pode
resultar em algum edema antes de ocorrer insufi-
cincia cardaca de dbito alto evidente.
Sintomas e sinais
A deficincia inicial produz fadiga, irritao,
memria fraca, distrbios do sono, dor precordial,
anorexia, desconforto abdominal e constipao.
A sndrome de alteraes neurolgicas perif-
ricas devido deficincia de tiamina chamada de
beribri seco. Essas alteraes so bilaterais e si-
mtricas, envolvendo predominantemente as extre-
midades inferiores, e comeam com parestesias dos
dedos dos ps, queimao dos ps (particularmen-
te intensa noite), cibra dos msculos da pantur-
rilha e dor nas pernas. Os sinais iniciais incluem
aumento de sensibilidade dos msculos da pantur-
rilha, dificuldade para levantar-se da posio de
ccoras, diminuio na sensao vibratria nos
dedos dos ps e disestesia plantar. Pode ser feito
um diagnstico de neuropatia perifrica branda
quando houver ausncia de reflexos abruptos do
tornozelo. A deficincia prolongada causa perda dos
reflexos do joelho, perda de sensao vibratria e
de posio nos dedos dos ps, atrofia dos msculos
da panturrilha e da coxa, e finalmente ps e dedos
dos ps cados. Os braos podem ser afetados aps
os sinais das pernas estarem bem estabelecidos.
O beribri cerebral (sndrome de Wernicke-
Korsakoff) resulta de deficincia aguda intensa
sobreposta deficincia crnica (ver AMNSIAS no
Cap. 169). O estgio inicial, chamado sndrome
de Korsakoff constitudo por confuso mental,
afonia e confabulao. O fluxo sangneo cerebral
se torna acentuadamente reduzido e a resistncia
vascular aumenta. A encefalopatia de Wernicke
consiste de nistagmo, oftalmoplegia total, coma e,
se no tratada, morte.
O beribri cardiovascular (mido) (beribri de
Shoshin) ocorre na deficincia de tiamina quando uma
miocardiopatia se encontra proeminente. Isso causa
um dbito cardaco alto com vasodilatao e extremi-
dades mornas. Antes da insuficincia cardaca ocor-
rer, desenvolvem-se taquicardia, uma presso de pul-
so ampla, sudorese, pele morna e acidose lctica. Com
a insuficincia cardaca, ocorrem ortopnia e edema
perifrico e pulmonar; a vasodilatao continua, al-
gumas vezes resultando em choque.
O beribri infantil ocorre em lactentes (geral-
mente entre o 2 e o 4 meses de vida) que so
amamentados por mes deficientes em tiamina. So
caractersticas insuficincia cardaca, afonia e au-
sncia dos reflexos tendinosos profundos.
Elevao no piruvato e lactato sangneos e dimi-
nuio na excreo urinria de tiamina (< 50g/dia)
so compatveis com o diagnstico de beribri. A
atividade da transcetolase eritrocitria diminui an-
tes e aumenta aps a administrao de pirofosfato
de tiamina, e um indicador sensvel dos depsi-
tos teciduais. Em alguns casos, variaes nos n-
veis de apoenzima podem complicar a interpreta-
o do teste.
Diagnstico
Uma forma d polineuropatia, que no responde
tiamina, ocorre em diabetes melito descontrola-
do ou de longa durao e no alcoolismo, sendo cli-
nicamente similar quela da deficincia de tia-
mina. Outras formas de polineuropatia simtrica
bilateral que se iniciam nas pernas so incomuns.
Neurites de nervo nico (mononeuropatias), tais
como citica, e polineuropatias, que se iniciam em
qualquer lugar no corpo, so improvveis de ocor-
rerem devido deficincia de tiamina.
O diagnstico do beribri cardiovascular dif-
cil qundo a deficincia de tiamina complicada
por doena cardaca degenerativa ou hipertensiva,
miocardiopatia viral ou febre reumtica. Um expe-
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 45
rimento teraputico com tiamina pode ser til na
elaborao do diagnstico.
Tratamento
No caso de polineuropatia branda, deve-se ad-
ministrar 10 a 20mg/dia de tiamina, em doses divi-
didas, por 2 semanas, seguidas por uma dieta nu-
tritiva. No caso de neuropatias moderadas ou avan-
adas, a dosagem 20 a 30mg/dia, e deve ser con-
tinuada por vrias semanas aps os sintomas desa-
parecerem. O edema e a congesto do beribri de
Shoshin respondem em poucas horas a 100mg/dia
de tiamina IV, que deve ser continuada por vrios
dias, mais repouso no leito. A insuficincia carda-
ca devido ao beribri responde fracamente a digi-
tlicos ou diurticos.
Na sndrome de Wernicke-Korsakoff, deve-se
administrar geralmente 50 a 100mg IM ou IV, duas
vezes ao dia, por vrios dias, seguidos por 10 a
20mg diariamente at que seja obtida uma respos-
ta teraputica. Reaes anafilticas tiamina IV
no relacionadas dose so raras.
A deficincia de tiamina freqentemente est
associada com outras deficincias do complexo
B, e geralmente aconselhvel uma terapia vita-
mnica hidrossolvel mltipla em 5 a 10 vezes a
RDA por vrias semanas. Esse regime deve ser
seguido indefinidamente por uma dieta nutritiva
que supra 1 a 2 vezes a RDA.
O magnsio, um co-fator da transcetolase, deve
ser administrado na forma de sulfato de magnsio
(1 a 2mL, IM, de uma soluo a 50%) com tiamina
para corrigir a resistncia tiamina e a hipomagne-
semia que freqentemente a acompanha. A hipo-
natremia (ver Cap. 12) deve ser corrigida lentamen-
te, porque uma correo rpida pode causar
mielinlise pontina central. No beribri, a recupe-
rao dos dficits neurolgicos freqentemente
incompleta. No beribri cerebral, a mielinlise
pontina central pode ser residual.
Dependncia de tiamina Vrios erros ina-
tos de metabolismo respondem s doses farma-
colgicas de tiamina (5 a 20mg/dia). Estes in-
cluem uma anemia megaloblstica de mecanis-
mo desconhecido, acidose lctica devido baixa
atividade da piruvato desidrogenase heptica e
cetoacidria devido baixa atividade de cetocido
desidrogenases de cadeia ramificada.
DEFICINCIA DE
RIBOFLAVINA
A riboflavina (vitamina B
2
), como mononucleo-
tdeo de flavina ou dinucleotdeo de flavina adeni-
na, age como uma coenzima essencial em muitas
reaes de oxidorreduo envolvidas no metabo-
lismo de carboidratos. A deficincia resulta em le-
ses genitais, cutneas, oculares e orais.
A deficincia primria de riboflavina est asso-
ciada com um consumo inadequado de leite e ou-
tros produtos animais. As deficincias secundrias
so mais comuns em diarrias crnicas, doena
heptica, alcoolismo crnico e situaes ps-ope-
ratrias, nas quais infuses de nutrientes caream
de suplementao vitamnica.
Sintomas, sinais e
achados laboratoriais
Os sinais mais comuns consistem de palidez e
macerao da mucosa nos ngulos da boca
(estomatite angular) e nas superfcies vermelhas
dos lbios (queilose), seguidos por fissuras linea-
res superficiais que podem deixar escaras aps a
cicatrizao. Quando essas leses so infectadas
por Candida albicans, resultam leses branco-
acinzentadas exuberantes (perleches). A lngua
pode parecer magenta. As leses cutneas afetam
geralmente as pregas nasolabiais, alas nasais, ou-
vidos, plpebras, bolsa escrotal e grandes lbios.
Essas reas se tornam vermelhas, escamosas e
engorduradas, havendo acmulo de material se-
bceo em folculos pilosos, produzindo dissebacia
ou pele de tubaro.
Raramente, ocorrem neovascularizao da cr-
nea e ceratite epitelial, resultando em lacrimejamen-
to e fotofobia. Ambliopia nutricional pode respon-
der riboflavina.
A excreo urinria < 30g de riboflavina/g de
creatinina est associada com sinais clnicos de
deficincia de riboflavina. O aumento na ativao
de glutationa redutase eritrocitria pela riboflavina
um sinal inicial da deficincia.
Diagnstico e tratamento
As leses descritas no ocorrem apenas em de-
ficincia de riboflavina. A queilose pode resul-
tar de deficincia de vitamina B
6
, edentulismo
ou prteses de encaixe defeituoso. Dermatite se-
borrica e leses oculares podem ser produzidas
por muitas afeces. Portanto, o diagnstico de
deficincia de riboflavina no pode depender da
histria e da presena apenas de leses sugesti-
vas. Podem ser necessrios testes laboratoriais,
eliminao de outras causas e uma avaliao te-
raputica.
So administrados 10 a 30mg/dia de ribofla-
vina, VO, em doses divididas at que a resposta
seja evidente; ento, administram-se 2 a 4mg/dia
at a recuperao. A riboflavina pode ser admi-
nistrada IM em doses nicas ou divididas de 5 a
20mg/dia.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 46
DEFICINCIA DE NIACINA
Os derivados da niacina (cido nicotnico) in-
cluem o dinucleotdeo de nicotinamida adenina
(NAD, coenzima I) e o dinucleotdeo de nicotina-
mida adenina fosfato (NADP, coenzima II), que so
coenzimas em reaes de oxidorreduo. So vi-
tais no metabolismo celular.
Etiologia
As deficincias graves de niacina e triptofano, um
precursor a partir do qual o organismo consegue sin-
tetizar niacina, constituem as causas principais de
pelagra. A deficincia primria ocorre geralmente
em reas onde o milho (milho ndio) constitui uma
parte principal da dieta. A niacina conjugada, en-
contrada no milho, no assimilada no trato intesti-
nal, a menos que tenha sido tratada previamente com
lcalis, como no preparo de tortilhas. As protenas
do milho tambm so deficientes em triptofano. O
desequilbrio dos aminocidos tambm pode contri-
buir para a doena, uma vez que a pelagra comum
na ndia entre pessoas que se alimentam de paino
com alto teor de leucina.
A deficincia secundria ocorre em diarrias,
cirrose e alcoolismo, bem como tambm aps o
uso ps-operatrio extenso de infuses nutricio-
nais com carncias vitamnicas. A pelagra pode
ocorrer durante uma terapia prolongada com iso-
niazida (a droga substitui a niacinamida no NAD),
em um tumor carcinide maligno (o triptofano
desviado para formar 5-hidroxitriptamina) e na
doena de Hartnup (ver ANOMALIAS NO TRANS-
PORTE RENAL no Cap. 261).
Sintomas e sinais
A pelagra caracterizada por sintomas GI, no
SNC, nas membranas mucosas e cutneas. A sn-
drome completa de deficincia avanada inclui
exantema fotossensvel simtrico, estomatite escar-
late, glossite, diarria e aberraes mentais. Os sin-
tomas podem aparecer sozinhos ou associados.
So reconhecidos quatro tipos de leses cut-
neas, em geral bilateralmente simtricas:
Leses agudas que consistem de eritema acom-
panhado por vesiculao, bolhas, crostas e des-
camao; so comuns infeces secundrias, no-
tavelmente aps exposio luz solar (trauma
actnico).
Intertrigo, tambm agudo, caracterizado por eri-
tema, macerao, abraso e infeco secundria
nas reas intertriginosas.
Hipertrofia crnica, na qual a pele se torna espes-
sa, inelstica, fissurada e profundamente pigmen-
tada sobre pontos de presso; freqentemente h
o desenvolvimento de infeces secundrias, e as
leses apresentam uma borda perolada e nitida-
mente definida de epitlio de regenerao quando
se inicia o restabelecimento.
Leses atrficas crnicas, com pele inelstica,
escamosa e seca, muito grande para a rea que
reveste (vistas em pelagrosos idosos).
A distribuio das leses anteriores nos pon-
tos de trauma mais caraterstica que sua forma.
A luz solar causa o colar de Casal e leses em for-
ma de borboleta sobre a face.
Os sintomas nas membranas mucosas afetam
primariamente a boca, mas tambm podem afetar a
vagina e uretra. Estomatite e glossite escarlates so
caractersticas de deficincia aguda. A extremidade
e margens da lngua e a mucosa em torno do ducto
de Stensen so afetadas primeiramente. Conforme a
leso progride, a lngua inteira e a membrana muco-
sa oral se tornam escarlates brilhantes, acompanha-
das por boca inflamada, aumento da salivao e ede-
ma da lngua. Podem aparecer ulceraes, especial-
mente sob a lngua, na mucosa do lbio inferior, e
em oposio aos dentes molares. Freqentemente,
so revestidas por um esfacelo acinzentado que con-
tm microrganismos de Vincent.
Os sintomas GI, que so indeterminados nos
casos iniciais, incluem queimao da boca, faringe
e esfago, e distenso e desconforto abdominais.
Posteriormente, podem ocorrer nusea, vmito e
diarria. A diarria, freqentemente sanguinolenta
devido hiperemia e ulceraes GI, sria.
Os sintomas no SNC incluem: 1. psicose or-
gnica, caracterizada por prejuzo da memria, de-
sorientao, confuso e confabulao (excitao,
depresso, mania e delrio predominam em alguns
pacientes; em outros, a reao paranica); e 2.
sndrome encefaloptica, caracterizada por embo-
tamento da conscincia, rigidez de cremalheira das
extremidades, e reflexos de suco e apreenso
incontrolveis. A diferenciao dessas alteraes
no SNC das que ocorrem na deficincia de tiami-
na difcil.
Diagnstico e tratamento
A deficincia de niacina deve ser diferenciada
de outras causas de estomatite, glossite, diarria e
demncia. O diagnstico fcil quando os acha-
dos clnicos incluem leses na pele e boca, diar-
ria, delrio e demncia. Mais freqentemente, a
afeco no to desenvolvida, e uma histria de
falta de niacina e triptofano na dieta significati-
vo. A excreo urinria de N-metilnicotinamida
(NMN) e piridona diminui. Uma excreo de NMN
< 0,8mg/dia sugere uma deficincia de niacina.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 47
Deficincias mltiplas de vitaminas B e prote-
nas freqentemente ocorrem juntas; portanto, a die-
ta precisa ser balanceada. A suplementao com
300 a 1.000mg/dia de niacinamida deve ser admi-
nistrada VO, em doses divididas. Na maioria dos
casos, so suficientes 300 a 500mg. A niacinamida
geralmente utilizada para tratar estados de defi-
cincia, pois a niacina pode causar rubor, coceira,
queimao ou sensaes de formigamento, enquan-
to a niacinamida no o faz; entretanto, a niacina-
mida no possui propriedades vasodilatadoras ou
hipolipidmicas como a niacina possui. Quando se
impedir uma terapia oral devido falta de coope-
rao do paciente ou diarria, devem ser injetados
100 a 250mg, s.c., 2 a 3 vezes ao dia. Em estados
encefalopticos, recomenda-se 1.000mg, VO, mais
100 a 250mg, IM. Outras vitaminas do complexo
B tambm devem ser administradas em dosagens
teraputicas.
DEFICINCIA E
DEPENDNCIA DE
VITAMINA B
6
A vitamina B
6
compreende um grupo de compos-
tos estreitamente relacionados: piridoxina, piridoxal
e piridoxamina. Estes so metabolizados e fosforilados
no organismo em fosfato de piridoxal, que age como
uma coenzima em muitas reaes, incluindo descar-
boxilao e transaminao de aminocidos, desami-
nao de hidroxiaminocidos e cistena, converso de
triptofano em niacina e metabolismo de cidos graxos.
Conseqentemente, o grupo da vitamina B
6
impor-
tante no sangue, SNC e metabolismo cutneo. A vita-
mina B
6
importante na eritropoiese, pois necessita-
se de fosfato de piridoxal na formao de cido -
aminolevulnico, a fase limitadora de velocidade na
biossntese da heme.
A deficincia primria rara, pois a maioria
dos alimentos contm vitamina B
6
. No entanto, a
ocorrncia de convulses em lactentes acompanhou
a destruio inadvertida de vitamina B
6
em frmu-
las para lactentes. A deficincia secundria pode
resultar de malabsoro, alcoolismo, uso de con-
traceptivos orais, inativao qumica por drogas (por
exemplo, hidrazida cida isonicotnica, ciclosserina,
hidralazina e penicilamina), perda excessiva e au-
mento da atividade metablica.
Sintomas e sinais
Deficincia O antagonista de vitamina B
6,
desoxipiridoxina, produz dermatose seborrica,
glossite, queilose, neuropatia perifrica e linfopenia.
A deficincia de vitamina B
6
pode causar convul-
ses em lactentes e anemia em adultos (em geral
normoctica, mas ocasionalmente microctica).
Dependncia Vrios estados recessivos ou li-
gados ao cromossomo X afetam diferentes apoen-
zimas de vitamina B
6
, produzindo sintomas tais
como convulses, deficincia mental, cistationin-
ria, anemia sideroblstica (sobrecarga de ferro),
urticria, asma e acidria xanturnica.
Atualmente, no existe nenhum teste de aceita-
o geral para deteco do estado de vitamina B
6
.
O nvel sangneo total de fosfato de piridoxal
um indicador melhor que o nvel plasmtico. As
atividades de piruvato glutmico e transaminase
oxaloactica nos eritrcitos ficam diminudas na
deficincia de vitamina B
6
, mas essas alteraes
no so diagnsticas devido variao ampla de
valores nas pessoas saudveis.
Tratamento
As causas subjacentes, tais como uso de drogas
inativadoras da piridoxina (anticonvulsivantes, cor-
ticosterides, estrognios, isoniazida, penicilamina
e hidralazina) ou malabsoro, devem ser corrigi-
das. Na dependncia nos lactentes, a necessidade
diria (normalmente 0,4mg) aumentada muitas
vezes (at 10mg). No caso de ataques convulsivos
dependentes de piridoxina, a dose inicial de 50 a
100mg, IM ou IV, diariamente, por 1 semana, se-
guidos por doses orais diminudas para 25mg por 1
semana. A deficincia nos adultos geralmente res-
ponde a 50 a 100mg/dia, VO, de piridoxina. As
afeces que aumentam a demanda metablica, tais
como hipertireoidismo e diabetes, requerem quan-
tidades em excesso das recomendaes nutricio-
nais. No caso de deficincia de piridoxina associa-
da com drogas, tais como a isoniazida, podem ser
necessrias 100mg/dia. No caso de dependncia
em adultos, podem ser necessrias at 200 a
600mg/dia de piridoxina.
INTOXICAO POR
VITAMINA B
6
A ingesto de megadoses (2 a 6g/dia, por 2 a 40
meses) de piridoxina, tomadas erroneamente no
caso de tenso pr-menstrual, pode causar ataxia
sensorial progressiva e prejuzo profundo do senti-
do de posio e sensao vibratria dos membros
inferiores. Dor, sentido do tato e temperatura so
menos afetados. Os sistemas nervosos central e
motor no so prejudicados. A recuperao lenta
e, em alguns pacientes, apenas parcial aps a in-
terrupo da ingesto de piridoxina.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 48
DEFICINCIA E
DEPENDNCIA DE
BIOTINA
A biotina funciona como uma coenzima para o
transporte de dixido de carbono e por isso es-
sencial para o metabolismo de lipdeos e carboi-
dratos. Uma enzima especfica liga a biotina s suas
apoenzimas.
Deficincia A clara de ovo crua contm um
antagonista da biotina, a avidina. O consumo pro-
longado de clara de ovo crua pode resultar em der-
matite e glossite, as quais respondem rapidamente
a 150 a 300g/dia de biotina. A deficincia tam-
bm tem ocorrido durante uma NPT prolongada
sem biotina suplementar.
Dependncia Atraso no desenvolvimento
fsico e mental, alopecia, ceratoconjuntivite e
defeitos imunolgicos nas clulas B e T tm
sido relatados em crianas com deficincias de
carboxilases dependentes de biotina mltiplas.
As deficincias resultam de mutaes na holocar-
boxilase sintetase (a enzima exigida para ligar
a biotina a quatro carboxilases necessrias para
o metabolismo) ou na biotinidase (a enzima exi-
gida para remover a biotina das mesmas enzi-
mas no catabolismo). A excreo urinria de
vrios cidos orgnicos auxilia no diagnstico.
Crianas com anormalidades na holocarboxilase
sintetase e na biotinidase respondem bem a gran-
des doses de biotina (5 a 20mg) dirias.
DEFICINCIA DE CIDO
PANTOTNICO
O cido pantotnico uma vitamina ampla-
mente distribuda em gneros alimentcios e
um componente essencial da coenzima A, o
qual funciona como um co-fator aciltransferase
para muitas reaes enzimticas. Os adultos
provavelmente necessitam de cerca de 4 a
7mg/dia, correspondendo a um nvel sang-
neo total de 100 a 180g/dL (4,56 a 8,21mol/
L), mas nenhuma RDA foi estabelecida. A de-
ficincia de cido pantotnico raramente
observada no homem.
Voluntrios adultos com uma dieta deficiente
apresentaram mal-estar, desconforto abdominal
e queimao dos ps associada com parestesias,
que responderam ao cido pantotnico. No en-
tanto, na prtica clnica, esses sintomas inespe-
cficos raramente respondem vitamina.
DEFICINCIA DE
VITAMINA C
A vitamina C (cido ascrbico) essencial para a
formao de colgeno e ajuda a manter a integrida-
de de substncias de origem mesenquimal, tais como
tecido conjuntivo, tecido osteide e dentina. es-
sencial na cicatrizao de feridas e facilita a recupe-
rao de queimaduras. Essa vitamina um agente
redutor forte e reversivelmente oxidada e reduzida
no organismo, funcionando como um sistema de
oxidao-reduo na clula. Est envolvida no me-
tabolismo da fenilalanina e tirosina. Como um redu-
tor (com oxignio, ferro ferroso e um 2-cetocido),
a vitamina C ativa enzimas que hidroxilam prolina e
lisina procolagenosas em hidroxiprolina e hidroxili-
sina procolagenosas. Nos animais escorbticos, a
elastina se torna crescentemente deficiente em hi-
droxiprolina. A vitamina C protege a cido flico
redutase, que converte o cido flico em cido
folnico, podendo ajudar na liberao do cido fli-
co livre a partir de seus conjugados no alimento. Ela
tambm facilita a absoro de ferro.
A deficincia grave resulta em escorbuto, uma
doena aguda ou crnica caracterizada por mani-
festaes hemorrgicas e formao anormal de
dentina e osteide.
Etiologia
Nos adultos, a deficincia primria geralmen-
te devido a idiossincrasias alimentares ou dieta ina-
dequada. As deficincias ocorrem em doena GI,
especialmente quando o paciente est em uma die-
ta de lcera. Gravidez, lactao e tireotoxicose
aumentam as necessidades de vitamina C; doenas
inflamatrias agudas e crnicas, cirurgia e queima-
duras podem aumentar significativamente as neces-
sidades. A diarria aumenta a perda fecal, e a
acloridria diminui as quantidades absorvidas. O
estresse ao frio ou calor aumenta a excreo urin-
ria de vitamina C. O calor (por exemplo, esteriliza-
o de frmulas, cozimento) pode destruir a vita-
mina C no alimento.
Patologia
A formao de substncias cimentferas inter-
celulares nos tecidos conjuntivos, ossos e dentina
fica defeituosa, resultando em enfraquecimento dos
capilares com subseqentes hemorragia e defeitos
nos ossos e estruturas relacionadas. As reas he-
morrgicas so organizadas avascularmente, de
forma que as feridas mostram cicatrizao prec-
ria, abrindo-se com facilidade. O crescimento en-
docondral cessa, pois os osteoblastos falham em
formar tecido osteide, resultando em leses s-
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 49
seas. Como substituto, uma unio fibrosa se forma
entre a difise e a epfise, e as junes costocondrais
aumentam de tamanho. Fragmentos de cartilagem
densamente calcificados ficam incrustados nesse
tecido fibroso. Hemorragias equimticas pequenas
dentro ou ao longo do osso ou hemorragias subpe-
riosteais grandes, devido a pequenas fraturas ao
longo da linha branca, complicam essas leses.
Sintomas e sinais
Nos adultos, o escorbuto permanece latente por
3 a 6 meses aps a reduo de vitamina C na dieta
para < 10mg/dia. Os sintomas escorbticos evi-
dentes so precedidos por prostrao, fraqueza,
irritabilidade, perda de peso, artralgias e mialgias
vagas. Riscos hemorrgicos mltiplos podem for-
mar um crescente prximo das extremidades dis-
tais da unha e so mais extensos que aqueles que
ocorrem em endocardite bacteriana. A gengiva se
torna edemaciada, de cor prpura, esponjosa e fri-
vel; sangra facilmente em deficincia extrema.
Eventualmente, podem ocorrer infeco secund-
ria, gangrena e mobilidade dentria. Tais altera-
es afetam apenas a gengiva ao redor de dentes
naturais ou com razes residuais. Escaras antigas
se abrem, novas feridas no se cicatrizam e po-
dem ocorrer hemorragias espontneas em qual-
quer parte do corpo, especialmente como pet-
quias e equimoses perifoliculares na pele dos
membros inferiores. (Na terceira idade, tais alte-
raes no so necessariamente escorbticas.) Nos
adultos, no ocorrem leses sseas, exceto em he-
morragias subperiosteais.
Outros sinais e sintomas de escorbuto incluem
hemorragia conjuntival bulbar, neuropatia femo-
ral a partir de hemorragia no interior de bainhas
femorais, oligria, edema das extremidades in-
feriores, prejuzo da reatividade vascular e artri-
te que se assemelha AR. O sangramento gengi-
val no constitui o quadro mais caracterstico de
escorbuto. O folculo piloso hipercerattico com
hemorragia ou hiperemia circundantes quase
patognomnico.
O cido ascrbico plasmtico cai da variao nor-
mal de 0,6 a 1,4mg/dL (34 a 79mol/L) para
< 0,2mg/dL (< 11mol/L), e algumas vezes prximo
ao zero. Os nveis de cido ascrbico na camada
leuccito-plaquetria de sangue centrifugado so mais
significativos; os nveis normais > 16g/10
8
clulas
(> 91nmol/10
8
clulas) se reduzem para < 2,0g/10
8
clulas (< 11,4nmol/10
8
clulas). Quando os depsi-
tos de vitamina C so depletados, pouco se detecta na
urina aps uma dose-teste de vitamina C. Um teste
positivo de fragilidade capilar um achado quase cons-
tante, e anemia comum. Os tempos de protrombina,
sangramento e coagulao permanecem normais.
Nos adultos, o escorbuto deve ser diferenciado
de artrite, doenas hemorrgicas e gengivite. Os
sintomas articulares so devido a sangramentos em
torno ou na prpria articulao. A presena de he-
morragias petequiais mais estudos sangneos au-
xiliam no diagnstico.
Profilaxia e tratamento
A administrao de 60mg/dia, VO, de vitamina C
completamente protetora. A maioria dos nutricio-
nistas acredita que doses muito altas de vitamina C
(cerca de 10g/dia) no diminuem a incidncia ou gra-
vidade do resfriado comum (ver DOENAS RESPIRA-
TRIAS VIRAIS no Cap. 162) ou influenciam o pro-
gresso de doena maligna ou aterosclerose. Essas
megadoses acidificam a urina; podem causar diarria
a partir de efeitos osmticos, predispor a clculos uri-
nrios de oxalato e promover sobrecarga de ferro.
No caso de escorbuto nos adultos, administram-se
100mg de cido ascrbico, VO, 3 vezes ao dia, por 1
a 2 semanas, at que os sinais tenham desaparecido,
seguidos por uma dieta nutritiva que supra uma a duas
vezes a RDA. Depois, podem-se administrar doses
de manuteno usuais. Nos pacientes escorbticos,
doses teraputicas de cido ascrbico restauram as
funes da vitamina C em poucos dias. Os sinais e
sintomas geralmente desaparecem em 1 a 2 semanas.
A gengivite crnica com hemorragia subcutnea ex-
tensa pode levar um pouco mais de tempo.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 50
CAPTULO 4 DEFICINCIA E INTOXICAO POR MINERAIS / 51
4 / DEFICINCIA E
INTOXICAO POR
MINERAIS
Os seres humanos necessitam de seis macro-
minerais em quantidades que variam de 0,3 a 2g/dia
(ver Cap. 14). Quatro deles (sdio, potssio, clcio
e magnsio) so ctions, e dois (fosfato e cloreto)
so nions acompanhantes.
Nove minerais trao (microminerais) so exigi-
dos pelos seres humanos em quantidades pequenas
(microgramas a miligramas por dia): ferro, iodo,
flor, zinco, cromo, selnio, mangans, molibd-
nio e cobre. (Quanto s fontes e exigncias dietti-
cas, ver TABELAS 1.2, 1.3 e 1.4.) Exceto quanto ao
flor e ao cromo, cada um desses minerais um
componente de uma enzima ou do sistema end-
crino. Todos os minerais trao so txicos em n-
veis altos, e alguns (arsnico, nquel e cromo) en-
contram-se implicados em carcinognese.
Exceto quanto s deficincias de ferro, zinco e
iodo, as deficincias minerais freqentemente no
se desenvolvem de forma espontnea nos adultos em
dietas normais; no entanto, os lactentes so mais
vulnerveis devido ao seu crescimento rpido e va-
riao no consumo. O uso de dietas sintticas para o
tratamento de erros inatos do metabolismo e o de-
senvolvimento da nutrio parenteral e dilise renal,
todos representando riscos iatrognicos, demonstram
a importncia nutricional dos minerais trao. A in-
toxicao pode resultar do consumo excessivo de
minerais trao por exemplo, em alimentos saud-
veis vendidos como fonte de proteo contra doen-
as crnicas. Algumas vezes, deficincia ou intoxi-
cao mineral causada por doenas hereditrias.
FERRO
O ferro (Fe) um componente da hemoglobina,
mioglobina e de muitas enzimas no organismo. O
ferro heme, o qual encontrado principalmente em
produtos animais, absorvido muito melhor que o
ferro no heme, o qual responde por mais de 85%
do ferro na dieta mdia. No entanto, a absoro de
ferro no heme aumenta quando este consumido
junto com protena animal e vitamina C.
As necessidades de ferro, metabolismo do ferro e
anemia por deficincia de ferro encontram-se discu-
tidos em ANEMIAS CAUSADAS POR ERITROPOIESE DE-
FICIENTE no Captulo 127. A doena da sobrecarga
de ferro encontra-se discutida no Captulo 128.
Deficincia A deficincia de ferro, que pode
causar anemia, a deficincia nutricional mais co-
mum no mundo. Pode resultar de um consumo ina-
dequado de ferro em alguns lactentes, meninas ado-
lescentes e mulheres grvidas. Uma perda sang-
nea pode produzir deficincia de ferro em qualquer
pessoa. Todas as pessoas com deficincia de ferro
necessitam de suplementao de ferro.
Intoxicao O ferro em excesso txico, cau-
sando vmito, diarria e leses intestinais. O ferro
pode se acumular no corpo quando uma pessoa re-
cebe terapia com ferro em quantidade excessiva ou
por um perodo demasiadamente longo, recebe
transfuses sangneas repetidas ou apresenta al-
coolismo crnico. A doena da sobrecarga de ferro
(hemocromatose) um distrbio hereditrio poten-
cialmente fatal, porm tratvel, no qual se absorve
demasiadamente muito ferro; afeta mais de 1 mi-
lho de norte-americanos.
IODO
A funo primria do iodo (I) no corpo propor-
cionar um substrato para a sntese dos hormnios
tireideos, tireoxina e triiodotireonina, que so
cruciais para o crescimento e o desenvolvimento
normais. A glndula tireide, que pesa 15 a 20g, con-
tm 80% do pool de iodo do corpo cerca de 15mg
em adultos. O iodeto, a forma inica do iodo, rapi-
damente absorvido do trato GI e distribudo gua
extracelular. As concentraes plasmticas de iode-
to em jejum so cerca de 1g/L (7,88nmol/L). Nos
adultos, cerca de 80% do iodeto ingerido e absorvi-
do capturado pela glndula tireide atravs de uma
bomba de iodeto dependente de ATP (ver Sntese e
Liberao de Hormnios Tireideos no Cap. 8).
O iodeto ocorre no solo e na gua marinha e
oxidado pela luz solar em iodo, o qual vaporiza-
do no ar. A concentrao de iodeto de 50 a 60g/L
(394 a 473nmol/L) na gua marinha e de 0,7g/m
3
(5,51nmol/L) no ar. Uma parte desse iodeto retor-
na ao solo atravs da chuva, mas a maior parte se
perde na estratosfera. Esses episdios respondem
pela depleo contnua de iodo no solo, sua no
captao pelas plantas e deficincia de iodo cont-
nua nos seres humanos, particularmente em maio-
res altitudes em pases onde o sal no fortificado
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 51
com iodeto. Nas reas deficientes em iodo, a
concentrao de iodeto na gua potvel < 2g/L
(< 15,8nmol/L), enquanto nas reas prximas ao
mar, a gua potvel contm 4 a 10g/L (31,5 a
78,8nmol/L). Em pessoas saudveis, o consumo
normal de iodeto 100 a 200g/dia, predominan-
temente a partir de sal iodado (70g/g).
Deficincia Ocorre deficincia de iodo quan-
do o consumo de iodeto < 20g/dia. Em uma de-
ficincia de iodo moderada, a glndula tireide, sob
influncia do hormnio tireide-estimulante, hiper-
trofia para concentrar iodeto em si mesma, resul-
tando em um bcio colide. A maior parte desses
casos permanece eutireidea.
A deficincia de iodo grave pode resultar em
mixedema endmico entre adultos e cretinismo
endmico entre lactentes. Vrios distrbios meta-
blicos na sntese de hormnio tireideo podem
causar tanto hipotireoidismo adulto quanto infan-
til. Mas mundialmente, a deficincia de iodo end-
mica ainda constitui uma causa importante de hi-
potireoidismo. Uma deficincia de iodo materna
grave retarda o crescimento fetal e o desenvolvi-
mento cerebral. O cretinismo endmico pode ocor-
rer em uma de duas formas (neurolgica ou
mixedematosa), dependendo da ao recproca da
deficincia de iodo e da gentica.
Os lactentes com deficincia de iodo devem re-
ceber L-tireoxina (3g/kg/dia) durante 1 semana
mais 50g de iodeto para restaurar rapidamente um
estado eutireideo. A suplementao de iodeto deve
continuar. Deve-se monitorar os nveis plasmti-
cos de hormnio tireide-estimulante at que eles
se encontrem na variao normal, ou seja, < 5UI/
mL. Os adultos deficientes devem receber iodeto
em uma dose de 1.500g/dia cerca de 10 vezes a
recomendao nutricional por vrias semanas para
restaurar o teor de iodo da glndula esgotada e per-
mitir a sntese de tireoxina.
Intoxicao Ocorre intoxicao crnica com
iodo quando o consumo de iodeto 20 vezes maior
que a exigncia diria, ou seja, 2mg/dia. Em al-
gumas reas, particularmente no Japo, os habi-
tantes consomem at 50 a 80mg/dia, resultando
em nveis plasmticos altos. Algumas dessas pes-
soas desenvolvem bcio, mas a maior parte delas
permanece eutireidea. Algumas desenvolvem mi-
xedema e algumas hipertireoidismo (fenmeno de
Jod-Basedow). Um aumento na captao de iodo
por parte da tireide pode levar inibio da sn-
tese de hormnios tireideos (efeito de Wolff-
Chaikoff) e causar eventualmente bcio ou mixe-
dema por iodeto. Em doses muito altas de iodeto,
podem ocorrer gosto metlico na boca, aumento
na salivao, irritao gstrica e leses cutneas
acneiformes.
FLOR
O fluoreto a forma inica do flor (F), que se
encontra distribudo amplamente na natureza. Os-
sos e dentes contm a maior parte do flor do cor-
po. Peixes de gua salgada e chs so fontes ricas,
mas a fonte principal a gua potvel.
Deficincia Alguns estudiosos no consideram
o flor um mineral essencial, pois ainda no foi in-
duzido um estado de deficincia, revertido pelo ele-
mento isolado. No entanto, o Food and Nutrition
Board da National Academy of Sciences
National Research Council (NAS/NRC) conside-
ra o flor essencial para a preveno da crie dent-
ria e possivelmente da osteoporose. A fluoretao
da gua que contenha nveis inferiores ao ideal de
1ppm reduz de maneira significante a incidncia
de cries dentrias.
Intoxicao O acmulo excessivo de flor
(fluorose) ocorre nos dentes e ossos em proporo
ao nvel e durao da ingesto de flor. As comuni-
dades com gua potvel contendo > 10ppm so co-
mumente afetadas. A fluorose mais evidente em
dentes permanentes que se desenvolvem durante uma
ingesto alta de flor. Os dentes decduos so afeta-
dos apenas quando o consumo muito alto. As alte-
raes iniciais correspondem a manchas brancas, de
distribuio irregular sobre a superfcie do esmalte;
essas manchas se tingem de amarelo ou marrom,
dando origem a uma aparncia manchada caracte-
rstica. A fluorose intensa enfraquece o esmalte,
cavitando sua superfcie. Alteraes sseas, caracte-
rizadas por osteosclerose, exostoses espinhais e joe-
lho valgo, so geralmente observadas aps uma in-
gesto de flor alta e prolongada em adultos.
ZINCO
O corpo contm 2 a 3g de zinco (Zn), encontra-
dos principalmente em ossos, dentes, cabelo, pele,
fgado, msculos, leuccitos e testculos. Um ter-
o dos 100g/dL (15,3mol/L) de zinco encontra-
dos no plasma se encontra fracamente ligado al-
bumina, e aproximadamente dois teros se ligam
firmemente s globulinas. Existem > 100 meta-
loenzimas com zinco, incluindo um nmero gran-
de de dinucleotdeo de nicotinamida adenina
(NADH) desidrogenases, RNA (cido ribonucleico)
e DNA (cido desoxirribonucleico) polimerases e
fatores de transcrio de DNA, bem como a fosfa-
tase alcalina, superxido dismutase e anidrase car-
bnica. O consumo diettico de zinco por adultos
saudveis varia de 6 a 15mg/dia, e a absoro
cerca de 20%. Carne, fgado, ovos e frutos do mar
(especialmente ostras) constituem boas fontes. A
RDA de 0,2mg/kg/dia para adultos.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 52
Deficincia Os sinais e sintomas da deficin-
cia de zinco incluem anorexia, retardo do cresci-
mento, maturao sexual tardia, hipogonadismo e
hipospermia, alopecia, distrbios imunes, derma-
tite, cegueira noturna, prejuzo no paladar (hipo-
geusia) e na cicatrizao de ferimentos. Os primei-
ros sinais da deficincia de zinco em crianas mar-
ginalmente nutridas so crescimento subideal, ano-
rexia e prejuzo no paladar. As manifestaes mais
srias da deficincia de zinco foram descritas em
anes iranianos. Esses meninos adolescentes, que
consumiam grandes quantidades de barro, apresen-
tavam um retardo no crescimento e no desenvolvi-
mento sexual, e apresentavam anemia, hipogona-
dismo, hepatosplenomegalia, pele spera e letargia
mental. Depois de um tratamento com uma dieta
bem-balanceada contendo quantidades adequadas
de zinco durante 1 ano, apareceram os plos pu-
bianos, os rgos sexuais aumentaram de tamanho,
reassumiu-se um crescimento linear e a pele ficou
normal. A anemia respondeu a suplementos de fer-
ro. A deficincia de zinco se desenvolve em alguns
pacientes com cirrose porque se perdeu a capaci-
dade de reter zinco.
Os sinais bioqumicos associados com a defi-
cincia de zinco incluem diminuio nos nveis de
zinco plasmtico (< 70g/dL [< 10,7mol/L]), fos-
fatase alcalina, desidrogenase alcolica na retina
(que responde pela cegueira noturna) e testostero-
na plasmtica, bem como prejuzo na funo dos
linfcitos T, diminuio na sntese colagenosa (que
resulta em uma cicatrizao deficiente de ferimen-
tos) e diminuio na atividade de RNA polimerase
em vrios tecidos.
A avaliao clnica da deficincia leve de zinco
difcil, pois muitos dos sinais e sintomas so ines-
pecficos. No entanto, se uma pessoa desnutrida
apresenta um nvel plasmtico de zinco baixo-
limtrofe, mas est se alimentando com uma dieta
rica em fibras e fitato contendo po integral (que
reduz a absoro de zinco), e apresenta uma redu-
o na sensibilidade do paladar, prejuzo na res-
posta linfocitria a mitgenos e reduo na funo
dos hormnios gonadais, ento deve-se suspeitar
de deficincia de zinco e tentar um tratamento com
suplementos de zinco (15 a 25mg/dia).
A deficincia de zinco materna pode causar
anencefalia no feto. A deficincia secundria ocorre
em doena heptica, em estados de malabsoro e
durante nutrio parenteral prolongada. Podem estar
includos no quadro cegueira noturna e letargia mental.
A acrodermatite enteroptica um distrbio
autossmico recessivo raro e anteriormente fatal
resulta de malabsoro de zinco. O defeito envolve
a falha de gerao de uma protena de transporte a
qual permite que o zinco seja absorvido no intesti-
no. Os sintomas geralmente se iniciam aps um
lactente ter interrompido a amamentao materna.
Esse distrbio se caracteriza por dermatite psoria-
siforme, perda de cabelo, paronquia, retardo no
crescimento e diarria. A administrao de 30 a
150mg/dia de sulfato de zinco, VO, resulta em re-
misso completa.
Intoxicao A ingesto de grandes quantida-
des (200 a 800mg/dia) de zinco, geralmente atravs
de um consumo de bebida ou alimento cido oriun-
do de um recipiente galvanizado, pode causar vmi-
to e diarria. As doses de zinco que variam de 100 a
150mg/dia interferem no metabolismo do cobre e
causam hipocupremia, microcitose eritrocitria e
neutropenia. A febre por vapores metlicos, tam-
bm denominada calafrio dos fundidores de bronze
ou tremores por zinco, um risco industrial causa-
do pela inalao de vapores de xido de zinco; re-
sulta em danos neurolgicos.
CROMO
As evidncias do cromo (Cr) como um mineral
trao essencial nos animais foram obtidas em ratos
alimentados com uma dieta base de levedura de
Torula. Eles desenvolveram uma tolerncia anor-
mal glicose que podia ser revertida atravs de
suplementos de levedura de cerveja presumivelmen-
te contendo um fator de tolerncia glicose. Poste-
riormente, descreveu-se que o cromo trivalente
(CrCl
3
) correspondia ao fator ativo na levedura de
cerveja. Adicionalmente, descreveu-se que o cro-
mo formava um complexo com insulina que
potencializava a atividade desta. No entanto, a im-
portncia dos estudos animais de deficincia de
cromo em relao aos efeitos do cromo nos seres
humanos permanece controvertida. O fator de to-
lerncia glicose nunca foi isolado, e nem sua es-
trutura foi determinada. O receptor insulnico foi
purificado e caracterizado sem se encontrar nenhu-
ma evidncia de cromo como componente de suas
subunidades, como uma cromoprotena acessria
para a ligao insulnica ou como um segundo men-
sageiro na mediao do efeito da insulina nas clu-
las. Diferentemente do ferro, zinco, cobre, mo-
libdnio e selnio, o cromo ainda no foi encontra-
do em uma metaloprotena com atividade biolgi-
ca. Portanto, a atividade biolgica aparente do cro-
mo na promoo da tolerncia glicose permane-
ce inexplicada.
A exigncia estimada de cromo nos seres hu-
manos cerca de 1g/dia, mas se absorvem somente
1 a 3% do cromo trivalente. Nos EUA, os consu-
mos de cromo variam de 20 a 50g/dia, com nveis
plasmticos de 0,05 a 0,50g/L (1 a 9,6nmol/L). O
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 53
Food and Nutrition Board of the NAS/NRC afir-
ma que um consumo adequado e seguro de cromo
para um adulto 50 a 200g/dia.
Deficincia Ocorreu uma deficincia de cro-
mo aparente que se associou com intolerncia
glicose e neuropatia perifrica em quatro pacientes
que recebiam NPT prolongada. Trs deles respon-
deram a doses de 150 a 250g de cromo trivalente,
com uma reduo na neuropatia perifrica e um au-
mento na tolerncia glicose.
Intoxicao O cromo trivalente pode causar
irritao cutnea em doses altas administradas pa-
renteralmente, mas no txico em doses mais
baixas administradas oralmente. As pessoas podem
se expor ao cromo hexavalente (CrO
3
) no local de
trabalho. Ele irritvel para a pele, pulmes e trato
GI, podendo causar perfurao do septo nasal e
carcinoma pulmonar.
SELNIO
O selnio (Se) faz parte da enzima glutationa
peroxidase, que metaboliza hidroxiperxidos for-
mados a partir de cidos graxos poliinsaturados. O
selnio tambm faz parte de enzimas que desio-
dizam os hormnios tireideos. Geralmente, o se-
lnio funciona como um antioxidante que trabalha
em conjunto com a vitamina E. Os nveis plasmti-
cos variam de 8 a 25g/dL (1,0 a 3,2mol/L), de-
pendendo do consumo de selnio.
Em um estudo recente de pacientes com uma
histria de cncer de pele de clulas basais ou es-
camosas, o selnio a 200g/dia pareceu reduzir a
mortalidade decorrente de ambos os cnceres e a
incidncia de cnceres pulmonar, colorretal e pros-
ttico. No entanto, no evitou o surgimento de cn-
cer de pele e nem afetou significativamente a mor-
talidade por outras causas. Esses achados reque-
rem estudos adicionais.
Deficincia A deficincia de selnio rara en-
tre os seres humanos, mesmo na Nova Zelndia e
Finlndia, onde o consumo de selnio de 30 a
50g/dia, em comparao com 100 a 250g/dia nos
EUA e no Canad. Na China, onde o consumo de
selnio em mdia 10 a 15g/dia, a deficincia de
selnio ocorre em associao doena de Keshan,
uma miocardiopatia viral endmica que afeta crian-
as e mulheres jovens nesse pas. Essa miocardio-
patia pode ser evitada, mas no curada atravs de
suplementos de selenito de 50g/dia. Pacientes que
recebem NPT prolongada desenvolvem deficin-
cia de selnio com dor e sensibilidade musculares
responsivas a um suplemento de selenometionina.
Intoxicao Em doses altas (> 900g/dia), o
selnio produz uma sndrome txica que consiste
de dermatite, queda de cabelos, unhas infecciona-
das e neuropatia perifrica associada com nveis
plasmticos > 100g/dL (> 12,7mol/L).
MANGANS
O mangans (Mn) um componente de vrios
sistemas enzimticos, incluindo glicosiltransferases
mangans-especficas e fosfoenolpiruvato carboxi-
quinase, e essencial para uma estrutura ssea nor-
mal. A ingesto varia muito, dependendo princi-
palmente do consumo de fontes enriquecidas, tais
como cereais no refinados, vegetais folhosos ver-
des e chs. O consumo normal desse mineral 2 a
5mg/dia, e sua absoro 5 a 10%.
H um relato de um caso de deficincia humana
de mangans em um voluntrio que recebeu uma
dieta purificada contendo 0,1mg/dia de mangans.
Ele desenvolveu dermatite transitria, hipocoleste-
rolemia e um aumento nos nveis de fosfatase alca-
lina. Perdeu cerca de 60% de seu pool corpreo
de mangans estimado em 2 semanas, mas no ocor-
reram perdas maiores durante 4 semanas adicionais
em uma dieta deficiente. A deficincia de mangans
ainda no foi documentada na literatura clnica.
A intoxicao por mangans geralmente li-
mitada s pessoas que trabalham em minas e com
o refino de minrios; a exposio prolongada cau-
sa sintomas neurolgicos que se assemelham ao
parkinsonismo ou doena de Wilson.
MOLIBDNIO
O molibdnio (Mo) um metal de transio que
forma xidos e um componente de uma coenzi-
ma pternica essencial para a atividade de xantina
oxidase, sulfeto oxidase e aldedo oxidase. Descre-
veu-se uma deficincia de sulfeto oxidase geneti-
camente condicionada em 1967 em uma criana
com retardo mental, convulses, opisttono e des-
locamento do cristalino. Esse distrbio foi devido
incapacidade da criana em formar a coenzima
com molibdnio, apesar da presena de uma quan-
tidade adequada do mesmo.
Observou-se uma intoxicao por sulfeto devi-
do deficincia de molibdnio em um paciente em
NPT prolongada que desenvolveu taquicardia, ta-
quipnia, dor de cabea, nusea, vmito e coma.
Um estudo metablico demonstrou nveis altos de
sulfeto e xantina e baixos de sulfato e cido rico
no sangue e urina, o que levou ao diagnstico. A
administrao de molibdato de amnio a 300g/dia,
IV, levou a uma recuperao drstica. As deficin-
cias de molibdnio geneticamente condicionadas e
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 54
nutricionais so raras. O consumo de molibdnio
varia de 100 a 500g/dia e derivado principal-
mente de vsceras, cereais integrais e leguminosas.
O Food and Nutrition Board da NAS/NRC
afirma que um consumo adequado e seguro de
molibdnio 75 a 250g/dia para adultos e 25 a
75g/dia para crianas com 1 a 6 anos de idade.
COBRE
O cobre (Cu) um metal pesado cujos ons no
ligados so txicos. Quase todo o cobre no corpo
se encontra presente como um componente de pro-
tenas, e reduzindo com isso a concentrao in vivo
de ons de cobre no ligados para quase zero. Me-
canismos genticos controlam os processos pelos
quais o cobre incorporado em apoprotenas e
aqueles pelos quais se evitam acmulos txicos
de cobre.
Quase toda dieta diria contm 2 a 3mg de co-
bre, sendo absorvida somente cerca de metade des-
tes. Qualquer excesso de cobre absorvido alm das
necessidades metablicas excretado pela bile,
provavelmente atravs de lisossomos hepticos.
Em mdia, um adulto apresenta cerca de 150mg
de cobre no corpo, dos quais cerca de 10 a 20mg
esto no fgado. O remanescente distribudo oni-
presentemente.
DEFICINCIA ADQUIRIDA DE
COBRE
Em pessoas geneticamente normais, anormalida-
des adquiridas, ambientais ou dietticas raramente
causam deficincias de cobre clinicamente impor-
tantes. As nicas causas descritas dessa deficincia
so kwashiorkor; diarria infantil persistente, geral-
mente associada com uma dieta limitada ao leite;
malabsoro intensa, tal como no espru; nutrio
parenteral total que no tenha cobre e consumo ex-
cessivo de um sal de zinco como suplementao die-
ttica. O tratamento deve ser dirigido para a causa
da deficincia, geralmente com a adio de 2 a 5mg
de on cprico, diariamente.
DEFICINCIA HEREDITRIA DE
COBRE
A deficincia hereditria de cobre (sndrome de
Menkes) ocorre em lactentes do sexo masculino que
herdaram um gene ligado ao cromossomo X mu-
tante, com uma incidncia de cerca de 1 em 50.000
nascidos vivos. O distrbio caracterizado por de-
ficincias de cobre no fgado e soro e, mais signifi-
cativamente, deficincias de protenas essenciais
com cobre, incluindo citocromo c oxidase, cerulo-
plasmina e lisil oxidase. Clinicamente, o distrbio
caracterizado por retardo mental grave; cabelos
escassos, duros ou retorcidos, e muitas outras anor-
malidades, algumas das quais podendo ser correla-
cionadas com deficincias de protenas de cobre
especficas. No se conhece nenhuma terapia cla-
ramente efetiva. A importncia dos relatos de que
o histidinato de cobre possui uma vida prolongada
em lactentes afetados no clara, devido hetero-
geneidade fenotpica e genotpica.
INTOXICAO POR COBRE
Bebidas ou alimentos cidos em contato prolon-
gado com recipientes, tubulaes ou vlvulas de
cobre podem dissolver quantidades de cobre em
miligramas, suficientes para causar nusea, vmi-
to e diarria autolimitados. Se houver ingesto de
quantidades em gramas de um sal de cobre, geral-
mente com inteno suicida, ou se compressas
saturadas com soluo de um sal de cobre forem
aplicadas em grandes reas de pele queimada, a
anria e anemia hemoltica induzidas pelo cobre
resultantes so geralmente fatais.
Tratamento Se gramas de cobre forem
engolidas, uma lavagem gstrica imediata seguida
por injees IM dirias de pelo menos 300mg de
dimercaprol (BAL) podem evitar a morte. A admi-
nistrao de 1 a 4g de penicilamina oral, diaria-
mente, pode promover a excreo do cobre absor-
vido a partir da pele queimada (ver tambm TABE-
LA 307.2 e sais de cobre na TABELA 307.3).
A cirrose da infncia indiana, cirrose da in-
fncia no indiana e intoxicao idioptica por
cobre so provavelmente distrbios idnticos, nos
quais o excesso de cobre heptico causa cirrose com
corpsculos hialinos de Mallory. Todas parecem ser
causadas por ingesto de leite fervido ou armaze-
nado em recipientes de cobre ou lato corrodos,
embora estudos recentes sugiram que a intoxica-
o idioptica por cobre possa se desenvolver so-
mente em lactentes com um defeito gentico des-
conhecido. O tratamento com penicilamina bas-
tante efetivo, e j se descreveu que alguns lactentes
na ndia continuam com boa sade depois da inter-
rupo da penicilamina.
Doena de Wilson
(Intoxicao por cobre hereditria)
A doena de Wilson um distrbio progressivo
e uniformemente fatal no metabolismo de cobre,
que afeta 1 em 30.000 pessoas que herda um par
mutante do gene ATP7B, presente no cromossomo
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 55
13. Os sintomas nunca ocorrem em portadores
heterozigticos, que possuem somente um gene
mutante e parecem constituir cerca de 1,1% de toda
a populao tnica e geogrfica estudada.
Patognese e histria natural
A intoxicao por cobre da doena de Wilson
caracteriza-se, a partir do nascimento, por uma con-
centrao mdia de cobre heptico 20 vezes mais
alta que o normal e por uma deficincia da prote-
na plasmtica de cobre, ceruloplasmina, em uma
mdia de cerca de 30% do normal. Essas concen-
traes so diagnsticas da doena, mas esto pre-
sentes em todos os lactentes durante os primeiros 2
a 3 meses de vida, tornando o diagnstico antes de
6 meses de idade no confivel. No entanto, como
as manifestaes clnicas nunca so observadas
antes da idade de 5 anos, os estudos para confirmar
ou excluir o diagnstico em crianas em risco sig-
nificativo de doena de Wilson podem ser segura-
mente retardados at o segundo ano de vida.
Em cerca de 40 a 50% dos pacientes, as primeiras
manifestaes da doena ocorrem no fgado. A doen-
a inicial pode ser um episdio de hepatite aguda, oca-
sionalmente maldiagnosticada como mononucleose
infecciosa. Embora o paciente possa ficar assintomti-
co por anos, pode se desenvolver uma hepatite agu-
da, ativa crnica ou fulminante em qualquer momen-
to. Com ou sem a ocorrncia dessa doena, a patologia
heptica progride para fibrose e finalmente para cirro-
se. A doena de Wilson ser quase certamente o diagns-
tico em qualquer paciente que apresente hepatite ful-
minante, anemia hemoltica Coombs-negativa, deficin-
cia de ceruloplasmina e hipercupriria.
Em cerca de 40 a 50% dos pacientes, a doena
afeta primeiramente o SNC. Embora o cobre se di-
funda do fgado para o sangue e depois para outros
tecidos, possui efeitos desastrosos somente no cre-
bro. L, pode causar doena neurolgica motora ca-
racterizada por qualquer combinao de tremores,
distonia, disartria, disfagia, coria, salivao, boca
aberta e falta de coordenao. Algumas vezes, a in-
toxicao por cobre no crebro observada primei-
ramente como um comportamento grosseiramente
inadequado, deteriorao sbita do rendimento es-
colar ou, raramente, uma psicose indistinguvel de
esquizofrenia ou doena manaco-depressiva.
medida que o cobre se move do fgado para o cre-
bro, sempre ocorre deposio de uma parte dele na
membrana de Descemet da crnea, produzindo cres-
centes ou anis de Kayser-Fleischer dourado-
esverdeados ou dourados. Exceto em casos de cefa-
lia, nunca ocorrem distrbios sensoriais.
Em 5 a 10% dos pacientes, a doena de Wilson
pode se manifestar primeiramente como anis de
Kayser-Fleischer durante um exame ocular refra-
trio; como amenorria ou abortos repetidos; ou,
devido a depsitos renais de cobre, como hemat-
ria macro ou microscpica ou como um nvel sri-
co anormalmente baixo de cido rico resultante
de sua excreo urinria anormalmente alta.
Independente da maneira pela qual a doena de
Wilson evolui, ela sempre fatal, geralmente antes
da idade de 30 anos e tambm geralmente aps anos
de sofrimento, a menos que seja institudo um trata-
mento vitalcio, ininterrupto, especfico e oportuno.
Diagnstico
A menos que haja uma suspeita de doena de
Wilson, seu diagnstico freqentemente perdido
devido a sua raridade. Deve-se suspeitar de uma
pessoa com idade inferior a 40 anos com qualquer
uma das seguintes caractersticas:
Uma doena psiquitrica, neurolgica ou hep-
tica de outra forma inexplicada.
Uma transaminasemia assintomtica persistente
de outra forma inexplicada.
Um irmo, pai ou primo com doena de Wilson.
Quando se suspeita da doena de Wilson, o diag-
nstico em geral pode ser inequivocamente confir-
mado se o paciente apresentar um dos seguintes
pares de anormalidades:
Deficincia de ceruloplasmina oxidase ativa
(< 20mg/dL) e excesso de cobre heptico
(> 250g/g [> 3,9mol/g] de fgado seco) acom-
panhados por alteraes histolgicas compatveis
com doena de Wilson.
Deficincia de ceruloplasmina e presena de
anis de Kayser-Fleischer confirmadas por um
oftalmologista, utilizando uma lmpada de fenda.
Presena confirmada de anis de Kayser-
Fleischer e anormalidades neurolgicas motoras
do tipo relacionado anteriormente.
Excesso de cobre heptico e incorporao anor-
malmente baixa de Cu
64
na ceruloplasmina, ape-
sar de uma concentrao normal de ceruloplas-
mina (20 a 30mg/dL).
Deficincia de ceruloplasmina e excreo urin-
ria > 100g (> 1,6mol) de cobre em 24h, sem
administrao de penicilamina.
NOTA O diagnstico no pode ser baseado ape-
nas na deficincia de ceruloplasmina, pois cerca
de 20% dos portadores heterozigticos da doena
de Wilson apresentam deficincia de ceruloplasmi-
na, mas os heterozigticos nunca apresentam sin-
tomas ou sinais da doena de Wilson. Os heterozi-
gotos no devem ser tratados. O diagnstico no
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 56
pode ser baseado apenas em um excesso de cobre
heptico, pois concentraes igualmente altas de
cobre ocorrem em cirrose biliar primria e outras
sndromes colestticas.
Tratamento
O tratamento contnuo e vitalcio obrigatrio
para qualquer paciente com um diagnstico con-
firmado de doena de Wilson, seja sintomtica ou
assintomtica. Por outro lado, a morte certa de-
vido patologia do SNC ou heptica. A monitora-
o peridica essencial para garantir a obedin-
cia do tratamento. A penicilamina, trientina e ace-
tato de zinco encontram-se aprovados para o trata-
mento da doena de Wilson.
Penicilamina A penicilamina a droga de es-
colha. A dosagem usual para pacientes com mais
de 5 anos de idade 1g/dia, VO, administrada em 2
a 4 doses divididas, com o estmago vazio. (As
crianas mais jovens devem receber 0,5g/dia.) Os
pacientes tambm devem receber piridoxina em
uma dose nica de 25mg/dia, VO e minimizar a
ingesto de alimentos ricos em cobre (por exem-
plo, mariscos, chocolate, fgado, cogumelos e no-
zes), embora uma adeso estrita a uma dieta com
baixo teor de cobre no seja necessria.
Cerca de 20% dos pacientes apresentam uma
reao alrgica penicilamina nas primeiras 2 ou
3 semanas (por exemplo, febre, exantema, linfade-
nopatia, granulocitopenia, trombocitopenia). De-
vem-se checar hemograma, linfonodos, pele e tem-
peratura do paciente duas vezes por semana duran-
te o primeiro ms. Se ocorrer uma reao, deve-se
suspender a penicilamina at que ocorra a remis-
so da reao e, ento, deve-se reinstitu-la em uma
dose de 250mg/dia por 1 semana, com aumentos
semanais de 250mg/dia at se atingir 1g/dia. Se a
reao recidivar, a dessensibilizao subseqente
deve ser acompanhada pela administrao oral si-
multnea de 20mg/dia de prednisona. No entanto,
se houver desenvolvimento de granulocitopenia,
deve-se suspender a penicilamina e no se deve
administrar prednisona. Quando a contagem leu-
cocitria subir para um valor normal-baixo, deve-se
administrar trientina em vez de penicilamina. Ou-
tras reaes alrgicas geralmente podem ser supe-
radas e raramente requerem abandono da terapia
com penicilamina.
Os sintomas neurolgicos podem piorar ou apa-
recer inicialmente durante as primeiras semanas de
terapia com penicilamina. O paciente deve ser ad-
vertido dessa possibilidade antes de comear a te-
rapia, mesmo que os sintomas quase sempre me-
lhorem, eventualmente, medida que a terapia pros-
segue. Se a piora persistir, deve-se substituir a pe-
nicilamina por trientina.
A doena de Wilson compatvel com gravidez
normal, desde que a doena heptica seja mnima
e a dose de penicilamina reduzida a 0,75g/dia. Se
for planejada uma cesariana, a dose dever ser re-
duzida adicionalmente para 0,5g/dia para minimi-
zar a interferncia na cicatrizao do ferimento. Em
qualquer dosagem indicada, deve-se continuar com
a penicilamina por toda a gravidez.
Cloridrato de trientina Em cerca de 5% dos
pacientes, a penicilamina produz uma reao sria,
geralmente nas primeiras semanas ou meses de tra-
tamento; a mais comum a sndrome nefrtica ou
proteinria em excesso de 1 a 2g/dia. Se a penici-
lamina for interrompida, o tratamento com trientina
dever ser iniciado imediatamente. A dosagem
geralmente de 1g/dia (e no precisa ser reduzida
durante a gravidez), dividida em 2 a 4 doses, com o
estmago vazio. A anemia sideroblstica a nica
reao adversa descrita trientina. Em dois pacien-
tes que apresentavam a doena de Wilson e esta-
vam recebendo trientina em 2 e 2,25g/dia, respecti-
vamente, desapareceram a anemia, sidercitos cir-
culantes e aumento na distribuio eritrocitria,
quando se reduziu a dose para 1g/dia.
Dimercaprol (BAL) Em pacientes com dis-
trbios neurolgicos que continuaram a piorar ou
no melhoraram apreciavelmente depois de meses
de adeso a um tratamento com penicilamina ou
trientina que tenha reduzido o cobre srico livre
(por exemplo, cobre no ceruloplasmnico) para
< 20g/dL (< 3,14mol/L), o tratamento com
dimercaprol pode resultar em melhora neurolgica
significativa ocasionalmente drstica. Um curso
de tratamento consiste de 300mg de dimercaprol
injetado na musculatura das ndegas 5 dias por se-
mana durante 4 semanas. O primeiro local de inje-
o no quadrante externo superior, por exemplo,
ndega esquerda; o segundo, na ndega direita; o
terceiro, 2cm abaixo do primeiro local o quarto,
2cm abaixo do segundo local; e assim por diante
at, para evitar o nervo citico, se iniciar uma nova
srie em locais 2cm laterais ou mediais srie ini-
cial. Cada curso de 4 semanas deve ser seguido por
uma interrupo de 2 semanas, seguido por um
outro curso, se o anterior tiver sido benfico. Pode
se tornar necessrio tanto quanto seis cursos para
produzir um efeito teraputico mximo.
Sais de zinco Relatos clnicos sugerem que o
sulfato, acetato ou gliconato de zinco, em uma dose
de 100 a 150mg de zinco elementar dirios, podem
manter pacientes na situao atingida por meio de
um tratamento adequado com penicilamina ou
trientina anterior. Alm do mais, o tratamento com
zinco pode melhorar as manifestaes hepticas e
neurolgicas em alguns pacientes anteriormente
no tratados.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 57
Nunca se deve administrar penicilamina ou
trientina junto com zinco, pois cada uma des-
sas drogas pode se ligar a esse elemento, e com
isso formar um composto sem nenhum efeito te-
raputico.
Transplante heptico Indica-se um transplan-
te heptico e este pode salvar a vida no caso de
pacientes com doena de Wilson que apresentem
hepatite fulminante como apresentao inicial ou
como uma conseqncia de no adeso ao trata-
mento. Os pacientes que apresentam insuficincia
heptica grave no responsiva a terapias de quela-
o e diurtica combinadas tambm podem ser can-
didatos a transplante.
5 / OBESIDADE
o acmulo excessivo de tecido adiposo corpreo.
Tradicionalmente, a obesidade definida como
um peso corpreo > 30% acima do peso ideal ou
desejvel em tabelas peso-altura padronizadas (ver
TABELA 1.5). Atualmente, em geral definida em
termos do ndice de massa corprea (IMC) peso
(em quilogramas) dividido pelo quadrado da altura
(em metros).
Epidemiologia
A prevalncia da obesidade nos EUA alta e
cada vez maior. Na dcada passada, a prevalncia
global subiu de 25 para 33%, um aumento de um
tero. A prevalncia varia significativamente com
sexo, idade, situao socioeconmica e raa (ver
tambm OBESIDADE no Cap. 275). Ela de 35%
entre as mulheres e 31% entre os homens, e esse
valor mais que duplicado entre as idades de 20 e
55 anos. Entre as mulheres, a obesidade associa-se
fortemente situao socioeconmica, sendo duas
vezes mais comum entre aquelas com padro bai-
xo comparado quelas com uma situao socioeco-
nmica superior. Embora a prevalncia entre ho-
mens brancos e negros no difira significativamente,
a obesidade muito mais comum entre mulheres
negras do que entre brancas, atingindo 60% das
mulheres negras de meia-idade em comparao
com 33% das mulheres brancas.
Etiologia
Em um sentido, a causa da obesidade simples:
gasta-se menos energia do que se consome. Mas
em outro sentido, ilusria, envolvendo a regula-
o de peso corpreo, primariamente de gordura
corprea. Ainda no se compreende totalmente
como essa regulao obtida.
O peso regulado com grande preciso. Por exem-
plo, durante o perodo de uma vida, a pessoa mdia
consome pelo menos 60 milhes de kcal. Um ganho
ou perda de 9kg, representando 72.000kcal, envolve
um erro de no mais que 0,001%. Acredita-se que a
regulao do peso corpreo ocorra no somente
em pessoas de peso normal, mas tambm entre mui-
tas pessoas obesas, nas quais a obesidade atribuda
a uma elevao no ponto de calibragem ao redor do
qual o peso regulado. Os determinantes da obesi-
dade podem ser divididos em genticos, ambientais
e regulatrios.
Determinantes genticos Descobertas recentes
ajudaram a explicar como os genes podem determinar
a obesidade e como podem influenciar a regulao do
peso corpreo. Por exemplo, as mutaes no gene ob
levaram a uma obesidade exagerada em camundon-
gos. A clonagem do gene ob levou identificao da
leptina, uma protena codificada por esse gene; a leptina
produzida nas clulas do tecido adiposo e age no
controle da gordura corprea. A existncia da leptina
sustenta a idia de que o peso corpreo regulado,
pois serve como um sinal entre o tecido adiposo e as
reas cerebrais que controlam o metabolismo energ-
tico, o qual influencia o peso corpreo.
A extenso das influncias genticas na obesidade
humana tem sido avaliada por meio de estudos em
gmeos, filhos adotivos e famlias. Nos primeiros
estudos, em gmeos, a herdabilidade do IMC foi es-
timada como sendo bastante alta, cerca de 80%, e esse
valor ainda freqentemente citado. No entanto, os
resultados dos estudos em filhos adotivos e famlias
concordam com uma herdabilidade de cerca de 33%,
o que geralmente visto como mais razovel que o
valor dos estudos em gmeos. As influncias genti-
cas podem ser mais importantes na determinao da
distribuio adiposa regional do que a gordura cor-
prea total, particularmente o depsito adiposo vis-
ceral crtico (ver adiante).
Determinantes ambientais O fato das influn-
cias genticas responderem por somente 33% da
variao no peso corpreo significa que o ambien-
te exerce uma grande influncia. Essa influncia
drasticamente ilustrada pelo aumento acentuado na
prevalncia da obesidade na dcada passada.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 58
CAPTULO 5 OBESIDADE / 59
A situao socioeconmica um determinante
importante da obesidade, particularmente entre
mulheres. A correlao negativa entre a situao
socioeconmica e a obesidade reflete uma causa
subjacente. Estudos longitudinais tm demonstra-
do que o crescimento com uma situao socioeco-
nmica mais baixa constitui um fator de risco po-
deroso para obesidade. Os fatores socioeconmi-
cos constituem influncias importantes tanto no
consumo como no gasto energtico.
Um consumo alimentar grande associa-se
obesidade. Por muitos anos, acreditou-se que dis-
trbios metablicos obscuros causavam obesidade
e o consumo alimentar era normal. No entanto, o
mtodo da gua duplamente marcada, utilizando
istopos estveis de hidrognio e oxignio, demons-
tra que as pessoas obesas possuem um gasto ener-
gtico grande, que requer por sua vez um consumo
alimentar grande. Alm do mais, esse consumo ali-
mentar grande geralmente inclui um consumo
lipdico grande, que predispe independentemente
obesidade.
Um estilo de vida sedentrio, to prevalente nas
sociedades ocidentais, constitui uma outra influn-
cia ambiental importante que promove a obesida-
de. A atividade fsica no s gasta energia, como
tambm ajuda a controlar o consumo alimentar.
Estudos animais sugerem que a inatividade fsica
contribui para a obesidade por meio de um efeito
paradoxal no consumo alimentar. Embora o con-
sumo alimentar aumente medida que o gasto ener-
gtico aumenta, este pode no diminuir proporcio-
nalmente quando a atividade fsica cai abaixo de
um nvel mnimo; a restrio da atividade pode na
verdade aumentar o consumo alimentar no caso de
algumas pessoas.
Determinantes regulatrios A gravidez um
determinante importante de obesidade em algumas
mulheres. Embora a maioria das mulheres pese
somente um pouco mais um ano depois do parto,
cerca de 15% pesam 9kg a mais com cada gravidez.
Um aumento das clulas adiposas e da mas-
sa do tecido adiposo durante a lactncia e a in-
fncia e no caso de algumas pessoas gravemen-
te obesas, mesmo durante a idade adulta predis-
pe obesidade. Esse aumento pode resultar em
cinco vezes mais clulas adiposas nas pessoas obe-
sas do que nas pessoas de peso normal. Os regi-
mes dietticos reduzem somente o tamanho da
clula adiposa, e no sua quantidade. Como re-
sultado disso, as pessoas com tecido adiposo hi-
percelular podem reduzir para um peso normal
somente atravs de depleo acentuada do con-
tedo lipdico de cada clula. Tal depleo e os
episdios associados na membrana celular podem
estabelecer um limite biolgico na sua capacida-
de de perder peso e explicar sua dificuldade na
reduo para um peso normal.
Uma leso cerebral causada por um tumor (es-
pecialmente craniofaringioma) ou uma infeco (que
afeta particularmente o hipotlamo) leva obesida-
de em um nmero muito pequeno de pessoas. Quais-
quer que sejam os outros determinantes da obesida-
de, a via final comum para o equilbrio calrico en-
contra-se no comportamento mediado pelo SNC.
As drogas foram acrescentadas recentemente
lista de determinantes da obesidade devido ao uso
aumentado da farmacoterapia. O ganho de peso pode
ser produzido por hormnios esterides e quatro clas-
ses importantes de drogas psicoativas antidepres-
sivos tradicionais (tricclicos, tetracclicos, inibido-
res da monoaminoxidase), benzodiazepnicos, ltio
e drogas antipsicticas. A limitao do uso do trata-
mento com drogas para evitar o ganho de peso pode
representar um dilema teraputico srio.
Os fatores endcrinos so tradicionalmente vis-
tos como determinantes importantes de obesidade.
Hiperinsulinismo decorrente de neoplasias pan-
creticas, hipercortisolismo decorrente de sndro-
me de Cushing, disfuno ovariana da sndrome
do ovrio policstico e hipotireoidismo tm sido
todos implicados em algun casos de obesidade, mas
os determinantes endcrinos s afetam um nmero
muito pequeno de pessoas obess.
Os fatores psicolgico, antigamente vistos
como determinantes importantes de obesidade,
so atualmente tidos como sendo em grande parte
limitados a dois padres de ingesto desviantes.
O distrbio da ingesto excessiva caracteriza-
se pelo consumo de grande quantidade de alien-
to em um curto perodo de tempo com a sensa-
o subjetiva de perda de controle durante o
excesso e desconforto depois dela (ver Cap. 196).
Diferentemente dos pacientes com bulimia ner-
vosa, esses pacientes no tm comportamentos
compensatrios, tais como vmito; conseqente-
mente, seus excessos contribuem para um consu-
mo calrico excessivo. Acredita-se que o distr-
bio de ingesto excessiva ocorre em 10 a 20% das
pessoas que entram em programas de reduo de
peso. A sndrome da ingesto noturna consiste
de anorexia matutina, hiperfagia noturna e ins-
nia. Ocorre em cerca de 10% das pessoas que
procuram tratamento contra obesidade.
Sintomas e sinais
Os sintomas e sinais de obesidade consistem das
conseqncias imediatas do aumento na massa de
tecido adiposo. Entre esses sinais, destaca-se a
apnia do sono, um distrbio seriamente sub-
diagnosticado e caracterizado por momentos duran-
te o sono, em que a respirao cessa, em uma fre-
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 59
qncia de centenas de vezes por noite (ver SN-
DROMES DA APNIA DO SONO no Cap. 173).
Na sndrome de hipoventilao-obesidade
(sndrome de Pickwick), o prejuzo na respirao
leva hipercapnia, diminuio dos efeitos de CO
2
como um estimulante respiratrio, hipoxia, cor
pulmonale e risco de morte prematura.
A obesidade pode conduzir a distrbios ortop-
dicos de articulaes de sustentao de peso e de
no sustentao de peso. Distrbios cutneos so
particularmente comuns; o aumento da sudorese e
das secrees cutneas, retidas nas dobras espes-
sas da pele, produzem um meio de cultura particu-
larmente propenso ao crescimento e infeces bac-
terianos e fngicos.
O nvel de psicopatologia geral, conforme ava-
liado por meio de testes psicolgicos, no difere
entre pessoas obesas e no obesas. No entanto, no
caso de algumas mulheres jovens, em grupos so-
cioeconmicos superiores e mdios, os problemas
psicolgicos encontram-se ligados obesidade. A
viso atual a de que o preconceito e a discrimina-
o intensos, aos quais as pessoas obesas se en-
contram sujeitas, constitui a origem desses proble-
mas. Alm dos distrbios de ingesto, observados
anteriormente, esses problemas incluem deprecia-
o da imagem corprea, uma situao na qual as
pessoas acham que o seu corpo grotesco e repug-
nante. Essas mulheres acreditam que outras pessoas
as vem com hostilidade e desprezo, o que as torna
autoconscientes e prejudica sua funo social.
Diagnstico
A obesidade representa uma extremidade da
curva de distribuio de gordura corprea, sem
nenhum ponto de corte fisiologicamente defini-
do. Para fins prticos, o teste do globo ocular
suficiente: se uma pessoa parece gorda, ela o .
Para uma medida mais quantitativa da obesida-
de, utiliza-se o IMC, sendo a obesidade definida
arbitrariamente como um IMC > 27,8 para ho-
mens e > 27,3 para mulheres.
Algumas distribuies especiais da gordura cor-
prea so importantes no diagnstico de determi-
nados distrbios por exemplo, a corcova de bfa-
lo do hiperadrenocorticismo e o acmulo peculiar
de fluido no hipotireoidismo.
O reconhecimento da importncia da distribui-
o de gordura corprea, particularmente do dep-
sito de gordura visceral, avanou mensuravelmente
a compreenso da obesidade. Clinicamente, essa
distribuio avaliada atravs da proporo cintu-
ra/quadril, com uma obesidade corprea superior,
de alto risco, definida como uma relao > 1,0 para
homens e > 0,8 para mulheres. No entanto, o risco
diretamente proporcional ao tamanho da relao,
independentemente do sexo; as maiores mortali-
dade e morbidade dos homens so em funo da
sua relao cintura/quadril maior.
Complicaes
As conseqncias prejudiciais da obesidade so
considerveis. Estimativas recentes atribuem
280.000 mortes por ano nos EUA supernutri-
o, fazendo com que seja superada somente pelo
fumo de cigarros como causa de morte.
Acredita-se que muitos dos distrbios metab-
licos de obesidade so causados por gordura visce-
ral abdominal, que leva a um aumento na concen-
trao de cidos graxos livres na veia porta e, con-
seqentemente, a uma reduo na depurao de in-
sulina heptica, resistncia insulina, hiperinsuli-
nemia e hipertenso. Essa seqncia de episdios
leva a diabetes, dislipidemias e, finalmente, arte-
riopatia coronariana.
As complicaes da obesidade destacam um
paradoxo. A maioria das pessoas que recebem tra-
tamento contra obesidade so mulheres, que so
muito menos provveis de sofrer de suas compli-
caes que os homens. Os homens que precisam
de tratamento no o esto recebendo.
Prognstico e tratamento
O prognstico quanto obesidade mau; no
tratada, esta tende a progredir. Pode-se perder peso
com a maioria das formas de tratamento, mas a
maioria das pessoas retorna ao seu peso de pr-tra-
tamento dentro de 5 anos.
Nos ltimos anos, os objetivos e mtodos do tra-
tamento de obesidade mudaram radicalmente como
resultado de dois desenvolvimentos. O primeiro
a evidncia de que uma perda de peso modesta, 10%
ou talvez at 5% de peso corpreo, suficiente para
controlar, ou pelo menos melhorar, a maioria das
complicaes da obesidade. Portanto, no existe
nenhuma razo para se perseguir o objetivo tradi-
cional de obter um peso corpreo ideal, que mui-
to raramente atingido e, se o for, muito raramente
mantido. A soluo de 10% se tornou o objetivo
da maioria dos programas de tratamento.
O segundo desenvolvimento, derivado da ma-
nuteno deficiente da perda de peso durante o tra-
tamento, a mudana de um objetivo de perda de
peso para o de manuteno do peso, atingindo o
melhor peso possvel no contexto da sade global.
Os programas de gerenciamento de peso podem
ser divididos em 3 categorias principais.
Os programas de faa-voc-mesmo consti-
tuem o recurso para a maioria das pessoas obesas
que procuram ajuda. Um mdico pode ajudar esses
pacientes obesos atravs da familiarizao com es-
ses programas. Eles incluem grupos de auto-ajuda,
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 60
CAPTULO 5 OBESIDADE / 61
tais como o Overeaters Anonymous e o Take
Off Pounds Sensibly (TOPS); programas comu-
nitrios e empresariais; artigos de livros e revista;
e produtos para perda de peso, tais como frmulas
de substituio de refeies.
Os programas no clnicos so empresas co-
merciais populares que possuem uma estrutura cria-
da por uma companhia-me e reunies semanais
conduzidas por conselheiros variavelmente treina-
dos, suplementadas por materiais institucionais e
de orientao preparados em consulta com profis-
sionais de cuidados de sade. Esses programas ge-
ralmente proporcionam no mais que 1 ano de tra-
tamento, e seus custos variam de aproximadamen-
te US$ 12/semana no caso dos Vigilantes do Peso
a US$3.000/6 meses de tratamento em alguns pro-
gramas. A efetividade dos programas comerciais
difcil de avaliar porque eles publicam poucas es-
tatsticas e possuem altas taxas de desistncia. En-
tretanto, sua fcil disponibilidade os tornam popu-
lares. Mdicos podem auxiliar pacientes atravs de
ajuda para que eles escolham programas sensatos
com dietas pobres em lipdeos e nfase na ativida-
de fsica.
Os programas clnicos so proporcionados por
profissionais de cuidados de sade licenciados, fre-
qentemente como parte de uma empresa comer-
cial de perda de peso, mas tambm em clnica par-
ticular exclusiva ou de grupo.
Os programas de gerenciamento de peso utili-
zam quatro modalidades: dieta e aconselhamento
nutricional, terapia comportamental, drogas e ci-
rurgia.
Dieta O regime diettico tradicional hoje ra-
ramente prescrito; em vez disso, enfatiza-se uma
mudana de hbito a longo prazo. A maioria dos
programas ensina clientes como fazer alteraes se-
guras, sensatas e graduais nos padres de ingesto.
As alteraes incluem aumento no consumo de car-
boidratos complexos (frutas, legumes e verduras,
pes, cereais e massas) e diminuio no consumo de
lipdeos e carboidratos simples. As dietas muito po-
bres em calorias, que fornecem 400 a 800kcal/dia,
diminuram em popularidade, pois tornou-se aparen-
te o quo rapidamente os pacientes readquirem gran-
des quantidades de peso que perderam.
Terapia comportamental A base da maioria
dos programas de perda de peso no clnicos (co-
merciais) a terapia comportamental. baseada
em anlise comportamental, que considera o com-
portamento a ser alterado, antecedentes e conse-
qncias. O comportamento primrio a ser altera-
do a ingesto em si, com esforos para retardar as
taxas de ingesto. O prximo um esforo para
alterar os antecedentes de ingesto, variando desde
aqueles relativamente remotos (por exemplo, com-
pra de alimentos) queles mais imediatos (por
exemplo, petiscos com alto teor de calorias facil-
mente disponveis em casa). O terceiro passo o
reforo desses comportamentos. A automonitora-
o, com manuteno de relatrios detalhados,
utilizada para determinar quais comportamentos
devem ser modificados e reforados. A educao
nutricional desempenha um papel crescentemente
importante nesses programas, bem como um au-
mento na atividade fsica. A terapia cognitiva est
sendo aplicada para superar as atitudes de autode-
fesa e maladaptativas dirigidas reduo de peso,
comuns entre pessoas obesas, e para proporcionar
treinamento na preveno de recidivas para os lap-
sos usuais experimentados em qualquer programa
de gerenciamento de peso.
Drogas Os vrios benefcios de perda de peso,
mesmo modesta, e a dificuldade na manuteno
desta reacenderam o interesse na farmacoterapia
contra obesidade, especialmente desde que as dro-
gas mais recentes possuem menos potencial de v-
cio que aquelas utilizadas em 1970. No entanto, a
descoberta recente de cardiopatia valvular disse-
minada em pacientes que receberam fenfluramina
sozinha ou em combinao com fentermina (fre-
qentemente chamada de fen-fen) enterraram a te-
rapia com drogas contra obesidade. A fenfluramina
no deve ser mais usada, e o efeito que essa divul-
gao infeliz ter na prescrio de supressores de
apetite permanece obscuro. Recentemente aprovou-
se a sibutramina como um supressor de apetite, mas
a experincia com ela limitada. As drogas sem
prescrio so geralmente incuas e questionavel-
mente efetivas, portanto melhor evit-las.
Cirurgia No caso de pessoas com obesidade
muito grave (IMC > 40) e de pessoas com obesida-
de menos grave e complicaes srias ou de risco
de vida, os procedimentos cirrgicos constituem o
tratamento de escolha. Eles podem resultar em gran-
des perdas de peso que so geralmente bem manti-
das por > 5 anos. As operaes mais comuns
gastroplastia estriada vertical e desvio gstrico
reduzem radicalmente o volume gstrico atravs da
criao de uma bolsa gstrica de no mais que 25mL
de volume.
A prncipio, a perda de peso, depois de uma ci-
rurgia, rpida, retardando gradualmente por um
perodo de 2 anos. diretamente proporcional
extenso da obesidade e geralmente varia entre 40
e 60kg. A perda de peso acompanhada por uma
melhora acentuada nas complicaes mdicas, bem
como no humor, auto-estima, imagem corprea,
nveis de atividade e efetividade interpessoal e vo-
cacional. Em mos experientes, a mortalidade pr-
operatria e operatria geralmente < 1% e as com-
plicaes operatrias so < 10%.
Merck_01.p65 02/02/01, 11:49 61

Disturbios Nutricionais

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Disturbios Nutricionais

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SEO

leo de soja 260 1,1 50 5,0 9,0 0,90

leo de aafro 280 1,1 77 7,7 0,3 0,03

leos de aafro 320 1,1 66 6,6 4,2 0,42

S-ar putea să vă placă și