Formulario Modelo de la OMS 2004

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Seccin 17: Frmacos en
patologa gastrointestinal



17.1 Anticidos y otros antiulcerosos.................................................................283
17.2 Antiemticos ....................................................................................................287
17.3 Antihemorroidales ..........................................................................................290
17.4 Antiinflamatorios .............................................................................................290
17.5 Antiespasmdicos ...........................................................................................293
17.6 Laxantes.............................................................................................................294
17.7 Frmacos utilizados en la diarrea ................................................................295
17.7.1 Rehidratacin oral...........................................................................................295
17.7.2 Antidiarreicos...................................................................................................297

Formulario Modelo de la OMS 2004
283

17.1 Anticidos y otros
antiulcerosos

Los anticidos (habitualmente con compuestos de aluminio y magnesio)
pueden aliviar los sntomas en la dispepsia ulcerosa y el reflujo
gastroesofgico no erosivo; a veces, tambin se utilizan en la dispepsia no
ulcerosa, aunque las pruebas sobre su eficacia son inciertas. Los anticidos
se deben administrar cuando aparecen o se esperan los sntomas,
habitualmente entre comidas o al acostarse, 4 veces al da o ms; pueden
ser necesarias dosis adicionales hasta cada hora.
Dosis convencionales como 10 ml 3 o 4 veces al da de anticido en
presentacin lquida de aluminio-magnesio promueven la cicatrizacin de
la lcera, aunque de manera menos eficaz que los antisecretores (como los
antagonistas de los receptores-H
2
; no hay pruebas de una asociacin entre
la cicatrizacin y la capacidad de neutralizacin. Las preparaciones
lquidas son ms eficaces que las slidas.
Los anticidos que contienen aluminio y magnesio (como el hidrxido
de aluminio y el hidrxido de magnesio), al ser relativamente insolubles
en agua, tienen una accin prolongada si son retenidos en el estmago.
Son anticidos adecuados para la mayora de indicaciones. Los anticidos
que contienen magnesio tienen un efecto laxante, mientras que los
anticidos que contienen aluminio pueden ser astringentes.
Los antagonistas de los receptores H
2
cicatrizan las lceras duodenales y
gstricas al reducir la secrecin de cido gstrico debido al bloqueo de los
receptores H
2
de la histamina; tambin pueden mejorar los sntomas en la
enfermedad por reflujo gastroesofgico. En el sndrome de Zollinger-
Ellison se han utilizado dosis altas de antagonistas de los receptores H
2
,
aunque actualmente se prefiere un inhibidor de la bomba de protones.
En pacientes con infeccin por Helicobacter pylori, el tratamiento de
mantenimiento a dosis bajas ha sido sustituido por pautas de erradicacin
(vase ms adelante). El tratamiento de mantenimiento se puede utilizar de
manera ocasional en pacientes con recurrencias frecuentes graves y en
pacientes de edad avanzada con complicaciones ulcerosas.
El tratamiento de la dispepsia no diagnosticada con antagonistas de los
receptores H
2
puede estar justificado en pacientes jvenes, pero en edades
ms avanzadas se requiere una mayor vigilancia porque los sntomas
pueden ser secundarios a un cncer gstrico.
El tratamiento con antagonistas de los receptores H
2
puede promover la
cicatrizacin de las lceras inducidas por AINE (sobre todo duodenales).
El tratamiento tambin disminuye el riesgo de aspiracin cida en
pacientes obsttricas durante el parto (sndrome de Mendelson).

LCERA PPTICA. La enfermedad ulcerosa est causada por la ulceracin
pptica que afecta al estmago, duodeno y la parte baja del esfago. Se
deben promover medidas generales y baratas, como introducir estilos de
vida saludables, dejar de fumar y tomar anticidos. La posibilidad de

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enfermedad maligna se debe considerar en todos los pacientes mayores de
40 aos con sospecha de lcera.
El tratamiento con antagonistas de los receptores H
2
durante 4-8 semanas
cura las lceras gstricas o duodenales, pero se asocia a una elevada tasa
de recidiva (ms de un 70% durante 2 aos) por lo que se requiere
tratamiento de mantenimiento. Las recurrencias se pueden prevenir
eficazmente mediante la erradicacin de Helicobacter pylori, que tiene
relacin causal con muchas lceras ppticas (excepto las relacionadas con
el uso de AINE). La erradicacin de H. pylori reduce la tasa de recidiva a
un 4-8%. sta es indudablemente coste-efectivo, en comparacin con las
alternativas del tratamiento de mantenimiento prolongado con dosis bajas
de antagonistas de los receptores H
2
o el tratamiento repetido de las
lceras recurrentes. Se recomienda confirmar la presencia de H. pylori
antes de iniciar el tratamiento erradicador, sobre todo en las lceras
gstricas. La prueba de la urea se utiliza ampliamente para diagnosticar H.
pylori, pero puede producir resultados falsos negativos si se realiza justo
despus de administrar inhibidores de la bomba de protones o antibiticos.
Las pautas de erradicacin se basan en una combinacin de un frmaco
que reduce el cido (antisecretor) y antibiticos. Se sugiere la siguiente
pauta de erradicacin modelo sobre la base de su eficacia y simplicidad
(slo se presentan las dosis recomendadas en adultos):

omeprazol 40 mg al da durante 1 semana
ms
metronidazol 400 mg tres veces al da durante 1 semana
ms
amoxicilina 500 mg tres veces al da durante 1 semana

La decisin de seleccionar una pauta erradicadora para un pas
determinado debe tener en consideracin las resistencias locales a los
antibiticos, el coste y la disponibilidad de los frmacos necesarios.


LCERAS INDUCIDAS POR AINE. El uso de AINE se puede asociar a
hemorragia y lcera gastrointestinal. Para evitar este efecto, se debe poner
nfasis en la retirada del AINE, pero esto no siempre es posible. Se puede
considerar un inhibidor de la bomba de protones para la proteccin frente
a lceras gstricas y duodenales inducidas por AINE. Para la prevencin
de las lceras inducidas por AINE, los antagonistas de los receptores H
2
pueden ser eficaces slo sobre las lceras duodenales.
Los pacientes que deben seguir tratamiento con un AINE tras la
formacin de una lcera, pueden tomar dosis altas de antagonistas de los
receptores H
2
de manera simultnea, pero las lceras tienden a cicatrizar
ms lentamente con antagonistas de los receptores H
2
si se sigue tomando
el AINE. Un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol es ms
eficaz, pero tambin ms caro.
En pacientes que pueden interrumpir el tratamiento con un AINE tras la
aparicin de la lcera, el tratamiento con un antagonista de los receptores
H
2
es eficaz, aunque puede ser necesario un perodo de tratamiento de
hasta 8 semanas. Un inhibidor de la bomba de protones produce

Formulario Modelo de la OMS 2004
285
habitualmente una cicatrizacin ms rpida. Despus de la curacin, se
recomienda una profilaxis continuada.

DISPEPSIA. La dispepsia comprende dolor, sensacin de plenitud, saciedad
precoz, hinchazn o nusea. Puede aparecer en las lceras gstricas o
duodenales y en caso de cncer gstrico, pero lo ms frecuente es que sea
de origen desconocido.
Hay que advertir a los pacientes con dispepsia no ulcerosa que eviten el
tabaco, el alcohol y las comidas que pueden empeorarla, y que coman de
manera regular y en pequeas cantidades a fin de facilitar la digestin. La
dispepsia no ulcerosa tiende a ser autolimitada, aunque los anticidos y los
antagonistas de los receptores H
2
se utilizan con frecuencia para suprimir
el cido gstrico. Es importante un tratamiento eficaz en presencia de
lcera esofgica grave para prevenir complicaciones a largo plazo como la
estenosis esofgica o el carcinoma.

REFLUJO GASTROESOFGICO. La enfermedad por reflujo
gastroesofgico (que incluye el reflujo gastroesofgico no erosivo y la
esofagitis erosiva) se manifiesta por sntomas como quemazn,
regurgitacin cida y a veces dificultad para tragar (disfagia); puede
aparecer inflamacin esofgica (esofagitis), ulceracin y formacin de
estenosis, y puede asociarse al asma.
El tratamiento del reflujo gastroesofgico incluye tratamiento
farmacolgico, modificaciones del estilo de vida y, en ocasiones, ciruga.
El tratamiento inicial viene determinado por la gravedad de los sntomas y
posteriormente se ajusta segn la respuesta.
En casos leves de reflujo gastroesofgico, el tratamiento inicial puede
incluir la administracin de anticidos. Los antagonistas de los receptores
H
2
suprimen la secrecin de cido y pueden mejorar los sntomas, por lo
que permiten reducir el consumo de anticidos. Los sntomas graves
requieren una pauta corta inicial con un inhibidor de la bomba de
protones.

SNDROME DE ZOLLINGERELLISON. Para el tratamiento del sndrome
de Zollinger-Ellison se requiere un antagonista de los receptores H
2
a
dosis altas. Los inhibidores de la bomba de protones son ms eficaces
sobre todo en casos resistentes a otros tratamientos, pero son ms caros.

Aluminio, hidrxido
Comprimidos, hidrxido de aluminio 500 mg
Suspensin oral, hidrxido de aluminio 320 mg/5 ml
Indicaciones: dispepsia ulcerosa y no ulcerosa; reflujo gastroesofgico;
hiperfosfatemia
Contraindicaciones: hipofosfatemia; hemorragia gastrointestinal o rectal
no diagnosticada; apendicitis; porfiria
Precauciones: alteracin de la funcin renal y dilisis renal (Apndice 4);
alteracin heptica (Apndice 5); estreimiento; deshidratacin;
restriccin de lquidos; trastornos gastrointestinales asociados a motilidad
intestinal disminuida u obstruccin; interacciones: Apndice 1
Posologa:

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Dispepsia, reflujo gastroesofgico, por va oral, ADULTOS 1-2
comprimidos masticados 4 veces al da y al acostarse o bien 5-10 ml de
suspensin 4 veces al da entre comidas y al acostarse; NIOS 6-10 aos
5 ml hasta 3 veces al da
Hiperfosfatemia, por va oral, ADULTOS 2-10 g al da distribuidos en
varias tomas con las comidas
CONSEJO AL PACIENTE. No debe tomar otros medicamentos durante 2-4 horas
de la administracin de preparados de hidrxido de aluminio. Se puede tomar con
agua para reducir los efectos adversos constipantes
Efectos adversos: estreimiento; obstruccin intestinal (dosis altas);
hipofosfatemia con aumento de la resorcin sea; hipercalciuria y riesgo
de osteomalacia (pacientes con dieta baja en fosfatos o tratamiento
prolongado); hiperaluminemiacon ostomalacia, encefalopata,
demencia, anemia microctica (en insuficiencia renal crnica tratada con
hidrxido de aluminio como agente quelante del fosfato)

Magnesio, hidrxido
Suspensin oral, hidrxido de magnesio equivalente a xido de magnesio 550
mg/10 ml
Indicaciones: dispepsia ulcerosa y no ulcerosa; reflujo gastroesofgico
Contraindicaciones: alteracin renal grave
Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); alteracin heptica
(Apndice 5); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Dispepsia, reflujo gastroesofgico, por va oral, ADULTOS 5-10 ml que
se repiten segn las necesidades del paciente
Efectos adversos: diarrea; en alteracin renalhipermagnesemia que
puede dar lugar a prdida de reflejos profundos del tendn y depresin
respiratoria, con otros sntomas como nusea, vmitos, enrojecimiento de
la piel, sed, hipotensin, somnolencia, confusin, debilidad muscular,
bradicardia, coma y paro cardaco

Ranitidina
La ranitidina es un antagonista de los receptores H
2
representativo. Hay varios
frmacos alternativos
Comprimidos, ranitidina (como clorhidrato) 150 mg
Solucin oral, ranitidina (como clorhidrato) 75 mg/5 ml
Inyeccin (Solucin para inyeccin), ranitidina (como clorhidrato) 25 mg/ml,
ampolla 2 ml
Indicaciones: lcera gstrica y duodenal benigna, reflujo gastroesofgico;
sndrome de ZollingerEllison, otras enfermedades en las que la
reduccin del cido gstrico es eficaz
Contraindicaciones: porfiria
Precauciones: alteracin heptica (Apndice 5); alteracin renal
(Apndice 4); gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); pacientes
de mediana edad o mayores y en los que los sntomas cambianpuede
enmascarar un cncer gstrico; interacciones: Apndice 1
Posologa:
lcera gstrica y duodenal benigna, por va oral, ADULTOS 150 mg dos
veces al da o bien 300 mg por la noche durante 4-8 semanas, hasta 6
semanas en la dispepsia episdica crnica, y hasta 8 semanas en lceras

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asociadas a AINE (en la lcera duodenal se pueden administrar 300 mg
dos veces al da durante 4 semanas para conseguir una mayor tasa de
cicatrizacin); mantenimiento con 150 mg por la noche; NIOS (lcera
pptica) 2-4 mg/kg dos veces al da, mximo 300 mg al da
lcera gstrica o duodenal benigna, esofagitis por reflujo, sndrome de
Zollinger-Ellison, por inyeccin intramuscular, ADULTOS 50 mg cada
6-8 horas o bien por inyeccin intravenosa lenta, 50 mg diluidos en 20
ml y administrados durante 2 minutos como mnimo, se pueden repetir
cada 6-8 horas o bien por infusin intravenosa, 25 mg/hora durante 2
horas, se pueden repetir cada 6-8 horas
lcera duodenal asociada a H pylori, vanse las notas anteriores
Profilaxis de la lcera duodenal inducida por AINE, por va oral,
ADULTOS 150 mg dos veces al da
Esofagitis por reflujo, por va oral, ADULTOS 150 mg dos veces al da o
bien 300 mg por la noche durante 8 semanas, o 12 semanas si es
necesario (moderada o grave, 150 mg 4 veces al da durante 12 semanas);
tratamiento a largo plazo de la esofagitis curada, 150 mg dos veces al da
Sndrome de Zollinger-Ellison, por va oral, ADULTOS 150 mg 3 veces al
da; se han utilizado hasta 6 g al da distribuidos en varias tomas
Reduccin del cido gstrico (profilaxis de la aspiracin de cido) en
obstetricia, por va oral, ADULTOS 150 mg al inicio del parto, despus
cada 6 horas; intervenciones quirrgicas, por inyeccin intramuscular o
intravenosa lenta, ADULTOS 50 mg 45-60 minutos antes de la induccin
anestsica (inyeccin intravenosa diluida en 20 ml y administrada
durante 2 minutos como mnimo), o bien por va oral, 150 mg 2 horas
antes de la induccin anestsica, y tambin, cuando sea posible durante la
noche anterior
Profilaxis de la lcera de estrs, ADULTOS inyeccin intravenosa lenta
inicial de 50 mg diluidos en 20 ml y administrados durante 2 minutos
como mnimo despus por infusin intravenosa continua, 125-250
microgramos/kg por hora (puede seguirse con 150 mg dos veces al da
por va oral cuando se inicia la alimentacin oral)
Efectos adversos: diarrea y otras alteraciones gastrointestinales, cefalea,
mareo, erupcin, cansancio, pancreatitis aguda, bradicardia, bloqueo AV,
confusin, depresin; raramente alucinaciones (sobre todo en los
pacientes de edad avanzada o enfermos graves); reacciones de
hipersensibilidad (como fiebre, artralgia, mialgia, anafilaxia);
alteraciones hematolgicas (como agranulocitosis, leucopenia,
pancitopenia, trombocitopenia), hepatitis, taquicardia, agitacin,
alteraciones visuales, eritema multiforme, alopecia, ginecomastia e
impotencia


17.2 Antiemticos

La metoclopramida posee propiedades antiemticas y tambin estimula la
motilidad gastrointestinal alta. La metoclopramida es eficaz en las nuseas
y los vmitos asociados a trastornos gastrointestinales o migraa, despus
de ciruga y quimioterapia y es tambin eficaz en las nuseas y los

Formulario Modelo de la OMS 2004

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vmitos inducidos por ratioterapia. La combinacin de metoclopramida
con corticoides (como la dexametasona) puede mejorar su efecto
antiemtico en las nuseas y vmitos inducidos por quimioterapia. La
metoclopramida puede ser til en el tratamiento del reflujo
gastroesofgico y la gastroparesia, as como en el preoperatorio para la
prevencin de los sndromes de aspiracin. Tambin se utiliza para
facilitar la intubacin del intestino delgado durante las exploraciones
radiolgicas. La metoclopramida no es eficaz en la prevencin o el
tratamiento del mareo del viajero.
La metoclopramida puede producir reacciones distnicas agudas con
espasmos musculares esquelticos y faciales y crisis oculgiras. Estas
reacciones son ms frecuentes en los jvenes (sobre todo chicas y mujeres
jvenes) y los de edad avanzada; aparecen poco despus del inicio del
tratamiento y disminuyen en las 24 horas de la retirada del frmaco.
La prometacina es una fenotiacina que, adems del bloqueo
dopaminrgico D
2
, ejerce un bloqueo significativo sobre los receptores
muscarnicos y H
1
de la histamina. Es eficaz en la prevencin y el
tratamiento del vrtigo y el mareo del viajero. La prometacina puede ser
til en la prevencin y el tratamiento de las nuseas y los vmitos
inducidos por frmacos y postoperatorios. Tiene un efecto limitado sobre
la emesis leve o moderada inducida por quimioterapia.

Metoclopramida, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de metoclopramida 10 mg
Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de metoclopramida 5 mg/ml,
ampolla 2 ml
Indicaciones: nuseas y vmitos en alteraciones gastrointestinales y
tratamiento con citotxicos (seccin 8.2) o radioterapia; reflujo
gastroesofgico; gastroparesia; premedicacin y en el postoperatorio;
ayuda a la intubacin gastrointestinal; nuseas y vmitos en la migraa
(seccin 7.1)
NOTA. En nios (y en algunos pases, en los pacientes menores de 20 aos), su
uso est restringido en los vmitos intratables graves de causa desconocida,
vmitos de radioterapia y quimioterapia, ayuda a la intubacin gastrointestinal,
premedicacin
Contraindicaciones: obstruccin, hemorragia o perforacin
gastrointestinal; 3-4 das despus de ciruga digestiva; enfermedades
convulsivas; feocromocitoma
Precauciones: edad avanzada, nios y jvenes; alteracin heptica
(Apndice 5); alteracin renal (Apndice 4); puede enmascarar una
enfermedad subyacente como irritacin cerebral; se debe evitar durante
3-4 das despus de ciruga gastrointestinal; gestacin (Apndice 2);
lactancia (Apndice 3); enfermedad de Parkinson; epilepsia; depresin;
porfiria; interacciones: Apndice 1
Posologa:
Nusea y vmitos, reflujo gastroesofgico, gastroparesia, por va oral o
por inyeccin intramuscular o por inyeccin intravenosa lenta (durante
1-2 minutos), ADULTOS 10 mg 3 veces al da; ADULTOS J VENES
15-19 aos (menos de 60 kg) 5 mg 3 veces al da; NIOS hasta 1 ao
(hasta 10 kg) 1 mg dos veces al da, 1-3 aos (10-14 kg) 1 mg 2-3 veces
al da, 3-5 aos (15-19 kg) 2 mg 2-3 veces al da, 5-9 aos (20-29 kg) 2,5

Formulario Modelo de la OMS 2004
289
mg 3 veces al da, 9-14 aos (30 kg y ms) 5 mg 3 veces al da (mximo
habitual 500 microgramos/kg al da, sobre todo en nios y adultos
jvenes)
Premedicacin, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 10 mg en
dosis nica
Ayuda a la intubacin gastrointestinal, por va oral o por inyeccin
intramuscular o por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 10-20 mg
en dosis nica 5-10 minutos antes de la exploracin; ADULTOS
JVENES (15-19 aos), 10 mg; NIOS menores de 3 aos 1 mg, 3-5
aos 2 mg, 5-9 aos 2,5 mg, 9-14 aos 5 mg
NOTA. Dosis altas de metoclopramida con quimioterapia citotxica, vase la
seccin 8.2
Efectos adversos: sntomas extrapiramidales (sobre todo en nios y
adultos jvenes; vanse las notas anteriores); discinesia tarda con el uso
prolongado; hiperprolactinemia; somnolencia, inquietud, mareo, cefalea,
diarrea, depresin, hipotensin e hipertensin; raramente, sndrome
neurolptico maligno; erupcin, prurito, edema; anomalas de la
conduccin cardaca tras la administracin intravenosa; raramente
metahemoglobinemia (ms grave en el dficit de G6PD)

Prometacina, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de prometacina 10 mg, 25 mg
Elixir (Solucin oral), clorhidrato de prometacina 5 mg/5 ml
Inyeccin (Solucin para inyeccin), clorhidrato de prometacina 25 mg/ml,
ampolla 2 ml
Indicaciones: nusea, vmitos, alteraciones labernticas, mareo del
viajero; premedicacin (seccin 1.3)
Contraindicaciones: porfiria
Precauciones: hipertrofia prosttica, retencin urinaria; glaucoma;
alteracin heptica (Apndice 5); epilepsia; edad avanzada y nios (ms
sensibles a los efectos adversos); gestacin (Apndice 2); lactancia
(Apndice 3); interacciones: Apndice 1
TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede alterar la capacidad para realizar tareas
especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir
Posologa:
Nusea y vmitos (se incluyen los postoperatorios), por va oral o por
inyeccin intramuscular o por inyeccin intravenosa lenta (diluida a 2,5
mg/ml en agua para inyeccin), ADULTOS 12,5-25 mg, que se repiten a
intervalos no inferiores a 4 horas (mximo habitual, 100 mg en 24 horas)
Mareo del viajero, prevencin, por va oral, ADULTOS 20-25 mg al
acostarse la noche antes del viaje, que se repite el da del viaje si es
necesario; NIOS: 2-5 aos, 5 mg al acostarse y el da del viaje, si es
necesario; 5-10 aos, 10 mg por la noche y el da del viaje, si es
necesario
DILUCIN Y ADMINISTRACIN. Inyeccin intravenosa, segn las
recomendaciones del fabricante
Efectos adversos: somnolencia, mareo, sedacin (pero puede producir
estimulacin paradjica, sobre todo con dosis altas o en nios y personas
de edad avanzada); cefalea, alteracin psicomotor; retencin urinaria,
sequedad de boca, visin borrosa, alteraciones gastrointestinales;
reacciones de hipersensibilidad; erupciones, reacciones de

Formulario Modelo de la OMS 2004

290
fotosensibilidad; ictericia; alteraciones hematolgicas; efectos adversos
cardiovascularesdespus de la inyeccin; trombosis venosa en el punto
de la inyeccin intravenosa; dolor a la inyeccin intramuscular


17.3 Antihemorroidales

Las hemorroides son venas dilatadas o varicosas de los tejidos del ano o
porcin final del recto. Son la causa ms frecuente de hemorragia rectal.
Los pacientes con hemorroides, fstulas y proctitis suelen presentar prurito
anal y perianal, dolor y excoriacin. Es til la higiene cuidadosa local con
atencin ante cualquier mancha fecal menor, ajuste de la dieta para evitar
las heces duras, utilizar productos formadores de masa como el salvado y
dieta rica en residuos.
Los preparados calmantes que contienen astringentes dbiles como el
subgalato de bismuto, xido de zinc y hamamelis con lubricantes,
vasoconstrictores o antispticos leves, en forma de supositorios, pomadas
y cremas por va tpica, se utilizan para aliviar los sntomas. Los
anestsicos locales estn incluidos en algunos preparados para aliviar el
dolor. Los corticoides se pueden combinar en estos preparados (pero slo
se deben utilizar tras excluir una infeccin); son adecuados para un uso
ocasional a corto plazo, pero un uso prolongado puede provocar atrofia
cutnea anal.

Medicamento anestsico local, astringente y antiinflamatorio
Pomada o supositorio
Indicaciones: tratamiento sintomtico a corto plazo de las hemorroides


17.4 Antiinflamatorios

La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son enfermedades
inflamatorias intestinales.

COLITIS ULCEROSA. Las crisis agudas de colitis ulcerosa requieren
tratamiento con corticoides locales como la hidrocortisona en forma de
supositorios o edemas de retencin. Dado el riesgo de perforacin
intestinal, la administracin rectal de hidrocortisona se debe realizar con
extrema precaucin en pacientes con enfermedad ulcerosa grave y no se
debe administrar a estos pacientes sin realizar un examen proctolgico
completo. La enfermedad ms extensa requiere tratamiento con
corticoides por va oral y la enfermedad extensa grave o fulminante
requiere ingreso hospitalario y la administracin de corticoides por va
intravenosa; otros tratamientos pueden ser sustitutos de electrolitos y
lquidos intravenosos, transfusin sangunea, y posiblemente nutricin
parenteral y antibiticos. La sulfasalacina es un aminosalicilato til en el
tratamiento de la enfermedad sintomtica. Tambin es til para mantener
la remisin en la colitis ulcerosa en los que no se recomienda tratamiento

Formulario Modelo de la OMS 2004
291
con corticoides debido a los efectos adversos. En casos resistentes o con
recurrencias frecuentes, puede ser til la azatioprina 2-2,5 mg/kg al da
(seccin 8.1) administrada con una estrecha supervisin. Los laxantes son
necesarios para favorecer la motilidad intestinal cuando hay proctitis. En
la colitis ulcerosa activa no se recomienda administrar frmacos
inhibidores de la motilidad, como la codena, o antiespasmdicos porque
pueden precipitar un leo paraltico y un megacolon. La diarrea secundaria
a la disminucin de la absorcin de sales biliares puede mejorar con
colestiramina. Es esencial un cuidado nutricional general y suplementos
adecuados. Se recomiendan las dietas ricas en fibra o bajas en residuos. En
el sndrome de colon irritable durante los perodos de remisin de la colitis
ulcerosa es necesario evitar una dieta rica en fibra y posiblemente el
tratamiento con un antiespasmdico (vase seccin 17.5).

ENFERMEDAD DE CROHN. El tratamiento de la enfermedad de Crohn
del colon es similar al de la colitis ulcerosa. En la enfermedad del intestino
delgado, la sulfasalacina puede tener un beneficio marginal. Los sntomas
y la inflamacin asociados a la exacerbacin de la enfermedad son
suprimidos por corticoides orales como la prednisolona. El metronidazol
puede ser beneficioso en el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa,
especialmente con afectacin perianal, posiblemente por su actividad
antibacteriana. Se deben administrar otros antibacterianos si se indica de
manera especfica (por ejemplo, sepsis asociada a fstulas y enfermedad
perianal) y para el tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano en el
intestino delgado. Es fundamental un cuidado nutricional general y
suplementos adecuados.

Hidrocortisona
La hidrocortisona en enema de retencin es un preparado de corticoide rectal
(distinto de los supositorios) representativo. Hay varios frmacos alternativos
Las preparaciones rectales de hidrocortisona son frmacos complementarios
Supositorios, acetato de hidrocortisona 25 mg
Enema de retencin (Solucin rectal), hidrocortisona 100 mg, ampolla 60 ml
Indicaciones: colitis ulcerosa, proctitis, proctosigmoiditis; anafilaxia
(seccin 3.1); dermatologa (seccin 13.3); insuficiencia adrenocortical
(seccin 18.1)
Contraindicaciones: uso de enemas en obstruccin intestinal, perforacin
intestinal o fstulas extensas; infecciones no tratadas
Precauciones: se requiere examen proctolgico antes del tratamiento; se
puede producir absorcin sistmica (vase la seccin 18.1); hay que
evitar su uso prolongado; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice
3); interacciones: Apndice 1
Posologa:
Colitis ulcerosa, proctitis, por va rectal (supositorios), ADULTOS 25 mg
dos veces al da durante 2 semanas; se puede aumentar a 25 mg 3 veces
al da o bien 50 mg dos veces al da en casos graves; en la proctitis
facticia se puede requerir tratamiento durante 6-8 semanas
Colitis ulcerosa, proctitis ulcerosa, proctosigmoiditis ulcerosa, por va
rectal (enema de retencin), ADULTOS 100 mg por la noche durante 21
das o hasta la remisin clnica y proctolgica; si no hay mejora clnica y

Formulario Modelo de la OMS 2004

292
proctolgica a los 21 das, suspenda; para la remisin proctolgica puede
ser necesario un tratamiento durante 2-3 meses; cuando se administra
durante ms de 21 das, retirada gradual con 100 mg a noches alternas
durante 2-3 semanas
Efectos adversos: dolor local o sensacin de quemazn; hemorragia rectal
(se ha descrito con el uso de enema); exacerbacin de infecciones no
tratadas; los supositorios pueden teir los tejidos; efectos adversos
sistmicos (seccin 18.1)

Sulfasalacina
La sulfasalacina es un aminosalicilato representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Comprimidos, sulfasalacina 500 mg
Supositorios, sulfasalacina 500 mg
Enema de retencin (Solucin rectal), sulfasalacina 3 g, ampolla 100 ml
Indicaciones: colitis ulcerosa; enfermedad de Crohn; artritis reumatoide
grave (seccin 2.4)
Contraindicaciones: hipersensibilidad a los salicilatos o sulfonamidas;
nios menores de 2 aos; porfiria; obstruccin intestinal o urinaria;
alteracin renal grave
Precauciones: alteracin renal (Apndice 4); alteracin heptica; dficit
de G6PD; estado de acetilador lento; vigilancia del recuento de clulas
hemticas y funcin heptica al inicio y a intervalos mensuales durante
los primeros 3 meses; vigilancia de la funcin renal al inicio y a
intervalos durante el tratamiento; antecedente de alergia; gestacin y
lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1
ALTERACIONES HEMATOLGICAS. Hay que aconsejar a los pacientes que
notifiquen cualquier hemorragia, hematoma, prpura, dolor de garganta, fiebre, o
malestar de causa inexplicable durante el tratamiento; hay que realizar recuento
de clulas hemticas y suspender de manera inmediata la sulfasalacina si hay
sospecha o evidencia de alteracin hematolgica
Posologa:
Colitis ulcerosa, por va oral, ADULTOS 1-2 g 4 veces al da en la crisis
aguda hasta la remisin, y se reduce hasta una dosis de mantenimiento de
500 mg 4 veces al da; NIOS mayores de 2 aos, 40-60 mg/kg al da en
la crisis aguda, y se reduce hasta una dosis de mantenimiento de 20-30
mg/kg al da
Enfermedad de Crohn activa, por va oral, ADULTOS 1-2 g 4 veces al da
en la crisis aguda hasta la remisin; NIOS mayores de 2 aos, 40-60
mg/kg al da en la crisis aguda
Colitis ulcerosa, colitis de Crohn, por va rectal (supositorios, usados
solos o en combinacin con tratamiento oral), ADULTOS 0,5-1 g por la
maana y la noche tras una evacuacin; por va rectal (enema de
retencin), ADULTOS 3 g por la noche retenidos durante una hora como
mnimo; NIOS no se dispone de un preparado adecuado
Efectos adversos: nusea, exacerbacin de colitis; diarrea, prdida de
apetito, fiebre, alteraciones hematolgicas (como anemia con cuerpos de
Heinz, anemia megaloblstica, leucopenia, neutropenia,
trombocitopenia); reacciones de hipersensibilidad (con erupcin,
urticaria, sndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme), dermatitis

Formulario Modelo de la OMS 2004
293
exfoliativa, necrlisis epidrmica, prurito, fotosensibilizacin, anafilaxia,
enfermedad del suero, nefritis intersticial, sndrome similar al lupus
eritematoso); complicaciones pulmonares (como eosinofilia, alveolitis
fibrosante); complicaciones oculares (como edema periorbitario);
estomatitis, parotiditis; ataxia, meningitis asptica, vrtigo, tinnitus,
alopecia, neuropata perifrica, insomnio, depresin, cefalea,
alucinaciones; reacciones cutneas (con proteinuria, cristaluria,
hematuria); oligospermia; raramente pancreatitis aguda, hepatitis;
coloracin anaranjada de la orina; tincin de algunas lentes de contacto


17.5 Antiespasmdicos

Las propiedades relajantes del msculo liso de los anticolinrgicos (ms
correctamente denominados antimuscarnicos) y otros frmacos
antiespasmdicos pueden ser tiles en la dispepsia, el sndrome de colon
irritable, y en la enfermedad diverticular. Los efectos antisecretores
gstricos de los anticolinrgicos convencionales tienen poca relevancia
clnica pues la dosis est limitada por los efectos adversos similares a la
atropina. Adems, han sido sustituidos por frmacos antisecretores ms
especficos y potentes, como los antihistamnicos H
2
.
Para el espasmo del msculo liso gastrointestinal se administran
anticolinrgicos como la atropina y el butilbromuro de hioscina.

Atropina, sulfato
La atropina es un antiespasmdico representativo. Hay varios frmacos
alternativos
Comprimidos, sulfato de atropina 600 microgramos
Indicaciones: dispepsia, sndrome de colon irritable, enfermedad
diverticular; premedicacin (seccin 1.3); midriasis y ciclopleja (seccin
21.5); intoxicaciones (seccin 4.2.3)
Contraindicaciones: glaucoma de ngulo cerrado; miastenia gravis; leo
paraltico; estenosis pilrica; hipertrofia prosttica
Precauciones: nios, edad avanzada y sndrome de Down (mayor riesgo
de efectos adversos); reflujo gastroesofgico; diarrea; colitis ulcerosa;
infarto agudo de miocardio; hipertensin; hipertiroidismo; insuficiencia
cardaca, ciruga cardacasituaciones manifestadas por taquicardia;
pirexia; gestacin (Apndice 2); lactancia (Apndice 3); interacciones:
Apndice 1
Posologa:
Dispepsia, sndrome de colon irritable, enfermedad diverticular, por va
oral, ADULTOS 0,6-1,2 mg por la noche
Efectos adversos: estreimiento; bradicardia transitoria (seguida por
taquicardia, palpitaciones y arritmias); disminucin de las secreciones
bronquiales, urgencia y retencin urinaria; dilatacin de pupilas con
prdida de la acomodacin, fotofobia, sequedad de boca, enrojecimiento
y sequedad de piel; ocasionalmente, confusin (sobre todo en pacientes
de edad avanzada), nusea, vmitos y vrtigo

Formulario Modelo de la OMS 2004

294


17.6 Laxantes

Una dieta equilibrada, con una adecuada ingesta de lquidos y fibra es til
para prevenir el estreimiento.
Antes de prescribir un laxante, es importante confirmar el diagnstico de
estreimiento y que ste no es secundario a una enfermedad subyacente no
diagnosticada. Tambin es importante que el paciente comprenda que la
frecuencia del hbito intestinal puede variar considerablemente sin que
exista lesin. Por ejemplo, algunas personas se consideran estreidas si no
realizan una defecacin diaria. Una definicin til de estreimiento es el
paso de heces duras con menor frecuencia que el patrn normal del propio
paciente, y esto se debe explicar al paciente pues ideas errneas sobre los
hbitos intestinales han llevado a un uso excesivo de laxantes, con riesgo
de hipopotasemia y colon no funcional atnico.
En general, los laxantes deben evitarse, excepto cuando el esfuerzo
exacerbara una situacin clnica, como la angina, o aumentara el riesgo
de hemorragia rectal, como en las hemorroides. Los laxantes son tiles en
el estreimiento inducido por frmacos, para la expulsin de parsitos
despus de un tratamiento antihelmntico, y para la limpieza del tubo
digestivo antes de intervenciones quirrgicas o radiolgicas. El
tratamiento prolongado del estreimiento raramente es necesario, excepto
en ocasiones en pacientes de edad avanzada.
Existen diferentes tipos de laxantes. Se incluyen laxantes formadores de
masa que mejoran el estreimiento al aumentar la masa fecal y estimular
la peristalsis, laxantes estimulantes que aumentan la motilidad intestinal
y con frecuencia producen dolor abdominal, reblandecedores de las
heces que lubrican y ablandan heces incrustadas, y laxantes osmticos
que actan por retencin de lquido en el intestino por smosis. Las
soluciones limpiadoras del intestino se utilizan antes de la ciruga de
colon, colonoscopia o examen radiolgico para asegurar que el intestino
est libre de contenidos slidos; no se consideran un tratamiento para el
estreimiento.

Sen
El sen es un laxante estimulante representativo. Hay varios frmacos alternativos
Comprimidos, sensidos totales (calculados como sensido B) 7,5 mg
Indicaciones: estreimiento; acta en 8-12 horas
Contraindicaciones: obstruccin intestinal; sntomas abdominales no
diagnosticados
Precauciones: hay que evitar su uso prolongado, excepto en caso de
indicacin para prevenir la incrustacin fecal; lactancia (Apndice 3)
Posologa:
Estreimiento, por va oral, ADULTOS 2-4 comprimidos, habitualmente
por la noche; la dosis inicial debe ser baja, despus se aumenta de manera

Formulario Modelo de la OMS 2004
295
gradual; NIOS mayores de 6 aos, la mitad de la dosis de adulto por la
maana (con consejo mdico)
Efectos adversos: malestar abdominal; colon no funcional atnico e
hipopotasemia (con el uso prolongado o en sobredosis)


17.7 Frmacos utilizados en la
diarrea

Las enfermedades diarreicas agudas son una de las principales causas de
morbididad y mortalidad infantil; los pacientes debilitados y de edad
avanzada tambin son de alto riesgo. En adultos, la diarrea aguda es el
problema de salud ms frecuente de los viajeros a pases en desarrollo, y
es cada vez ms frecuente entre personas infectadas por el VIH. En todos
los casos de diarrea aguda, se considera prioritario el consejo y la
correccin de la deshidratacin y del desequilibrio electroltico. En
algunos casos puede estar justificado el alivio sintomtico (seccin 17.7.2)
en adultos, pero los antidiarreicos nunca se deben utilizar en nios pues no
reducen la prdida de lquidos y electrolitos, y pueden producir efectos
adversos.
La diarrea que persiste durante ms de un mes se denomina diarrea
crnica. La enteropata tropical es un sndrome de malabsorcin leve que
se produce en muchas poblaciones autctonas sanas de pases tropicales.
Sin embargo, la mayora de casos de diarrea crnica tienen causas no
infecciosas, como la alergia al gluten, anomalas metablicas congnitas o
la enfermedad inflamatoria intestinal.
La diarrea con sangre habitualmente es un signo de invasin entrica
invasiva y debe ser tratada con un agente antiinfeccioso adecuado.

17.7.1 Rehidratacin oral

La diarrea aguda en nios siempre debe tratarse con una solucin de
rehidratacin oral, segn se especifica en el plan A, B o C. Los pacientes
gravemente deshidratados deben tratarse inicialmente con lquidos
intravenosos hasta que puedan tomar lquidos por va oral. Para la
rehidratacin oral, es importante administrar la solucin en pequeas
cantidades a intervalos regulares como se indica ms adelante.

Tratamiento de la deshidratacin: recomendaciones de la OMS
Segn el grado de deshidratacin, se aconseja a los profesionales de la
salud que sigan uno de los 3 planes siguientes.
Plan A: sin deshidratacin. El consejo nutricional y el aumento de la
ingesta de lquidos son suficientes (caldo, arroz, agua y yogur, o incluso
agua). En lactantes menores de 6 meses que todava no han empezado a
tomar slidos, la solucin de rehidratacin oral se debe administrar antes
de la leche. Deben tomar la leche materna o de vaca en polvo sin
restricciones concretas. En caso de alimentacin mixta con leche
materna/artificial, hay que aumentar la proporcin de lactancia materna.

Formulario Modelo de la OMS 2004

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Plan B: deshidratacin moderada. Cualquiera que sea la edad del nio,
se aplica un plan de tratamiento cada 4 horas para evitar los problemas a
corto plazo. Inicialmente, no est prevista la alimentacin. Se recomienda
que los padres sepan cmo administrar aproximadamente 75 ml/kg de
solucin de rehidratacin oral con una cuchara durante un perodo de 4
horas y se sugiere que los padres vigilen para ver la tolerancia al principio
del tratamiento.
Se puede administrar una mayor cantidad de solucin si el nio sigue
presentando defecaciones frecuentes. En caso de vmitos, se debe
suspender la rehidratacin durante 10 minutos y despus reanudar a una
velocidad ms lenta (una cucharita cada 2 minutos). Se debe reevaluar el
estado del nio a las 4 horas para decidir el tratamiento posterior ms
adecuado. Una vez se haya corregido la deshidratacin, se debe seguir
ofreciendo la solucin de rehidratacin oral durante el tiempo que el nio
siga presentando diarrea.
Plan C: deshidratacin grave. Es necesaria la hospitalizacin, pero la
prioridad ms urgente es iniciar la rehidratacin. En el hospital (o en otro
centro), si el nio puede beber, la solucin de rehidratacin oral se debe
administrar mientras se espera, e incluso durante, la infusin intravenosa
(20 ml/kg cada hora por va oral antes de la infusin, despus 5 ml/kg cada
hora por va oral durante la rehidratacin intravenosa). Para el suplemento
intravenoso, se recomienda una solucin compuesta de lactato sdico
(vase la seccin 26.2) administrada a una velocidad adaptada a la edad
del nio (lactante menor de 12 meses: 30 ml/kg durante 1 hora despus 70
ml/kg durante 5 horas; nios mayores de 12 meses: las mismas cantidades
durante 30 minutos y 2,5 horas respectivamente). Si no es posible la va
intravenosa, tambin se puede administrar la solucin de rehidratacin oral
a travs de una sonda nasogstrica, a una velocidad de 20 ml/kg cada hora.
Si el nio vomita, hay que reducir la velocidad de administracin de la
solucin oral.

Sales de rehidratacin oral
Solucin glucosalina
cloruro sdico 2,6 g/litro de agua limpia
citrato sdico 2,9 g/litro de agua limpia
cloruro potsico 1,5 g/litro de agua limpia
glucosa (anhidra) 13,5 g/litro de agua limpia


Cuando no se dispone de glucosa ni citrato sdico, se pueden sustituir por

sucrosa (azcar normal) 27 g/litro de agua limpia
bicarbonato sdico 2,5 g/litro de agua limpia

NOTA. La solucin se puede preparar con mezclas de azcar/sal empaquetados o
de sustancias a granel y agua. Las soluciones deben ser recin preparadas,
preferiblemente con agua recin hervida y enfriada. Es importante medir y
mezclar cuidadosamente los ingredientes de la disolucin en el volumen correcto
de agua limpia. La administracin de soluciones ms concentradas puede dar
lugar a hipernatremia
COLERA. En casos de clera, pueden ser necesarias las sales de rehidratacin

Formulario Modelo de la OMS 2004
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oral con elevadas concentraciones de sodio para prevenir la hiponatremia
Indicaciones: deshidratacin por diarrea aguda
Precauciones: alteracin renal
Posologa:
Prdida de lquidos y electrolitos en diarrea aguda, por va oral,
ADULTOS 200-400 ml de solucin despus de cada evacuacin;
LACTANTES y NIOS segn el Plan A, B o C (vanse las notas
anteriores)
Efectos adversos: vmitospueden indicar una administracin
demasiado rpida; hipernatremia e hiperpotasemia pueden ser
consecuencia de sobredosis en alteracin renal o administracin de una
solucin demasiado concentrada

17.7.2 Antidiarreicos

Los opiceos, como la morfina, se administran para el alivio sintomtico
de la diarrea aguda no complicada en adultos, pero no en nios pequeos.
Actan sobre los receptores opiceos en la pared intestinal y disminuyen
la motilidad intestinal. En la deshidratacin, es primordial la reposicin de
lquidos y electrolitos (seccin 17.7.1).

Codena, fosfato

Frmaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convencin nica de
Narcticos (1961)

Comprimidos, fosfato de codena, 30 mg
Indicaciones: alivio sintomtico a corto plazo de la diarrea aguda en
adultos; dolor (seccin 2.2)
Contraindicaciones: nios; situaciones clnicas en las que hay que evitar
la inhibicin del peristaltismo; distensin abdominal; enfermedades
diarreicas agudas como la colitis ulcerosa o la colitis por antibiticos;
depresin respiratoria
Precauciones: puede aparecer tolerancia o dependencia con el uso
prolongado; pacientes de edad avanzada y debilitados; alteracin renal
(Apndice 4); alteracin heptica (Apndice 5); gestacin (Apndice 2);
lactancia (Apndice 3); sobredosis: vase la seccin 4.2.2;
interacciones: Apndice 1
Posologa:
Alivio sintomtico de la diarrea aguda, por va oral, ADULTOS 30 mg 3-4
veces al da
Efectos adversos: nusea, vmitos, estreimiento, somnolencia;
depresin respiratoria e hipotensin (dosis altas); dependencia; dificultad
en la miccin; espasmo ureteral o biliar; sequedad de boca, sudoracin,
cefaleas, enrojecimiento facial, vrtigo, bradicardia, taquicardia,
palpitaciones, hipotermia, alucinaciones, disforia, cambios de humor,
miosis, disminucin de la libido o impotencia, erupcin, urticaria,
prurito; convulsiones (dosis altas)