Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

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Les Hmorragies digestives (205)
Professeur Jacques FOURNET
Avril 2003

Pr-Requis :

Smiologie des hmorragies digestives aigus hautes et basses
Ulcres gastroduodnaux
Hypertension portale
Malformations vasculaires et diverculose colique

Rsum :

Les hmorragies digestives aigus hautes (oesogastro-duodnales) sont les plus
frquentes, avec une incidence annuelle 143/100 000 habitants. Elles sont une
complication urgente et grave principalement des ulcres gastro-duodnaux et de
l'hypertension portale. L'endoscopie d'urgence a un intrt diagnostic et thrapeutique ;
de ce fait la mortalit en urgence a notablement diminue. Les hmorragies digestives
ayant pour origine l'intestin grle et le colon sont 10 fois moins frquentes (malformation
vasculaire, diverticulose colique et colite ischmique en sont les causes les plus
frquentes).

Mots-cls :

Hmatmse, maelna, hmorragie digestive haute, ulcre gastro-duodnaux,
hypertension portale.

1. Circonstances de dcouverte

Survenue brutale. Cest une urgence (cet expos exclue les petites rectorragies de sang
rouges).

1.1. Soit hmorragie extriorise

Hmatmse de sang rouge ou noir : la localisation est sur le tractus oeso-
gastroduodnal.
Maelna : la localisation est sur le tractus oeso-gastroduodnal surtout mais possible
aussi sur le grle ou le colon droit.
Hmorragie intestinale de sang rouge (diffrente de la rectorragie) non spcifique
de localisation si elle est abondante.

Syndrome clinique correspondant : signes danmie aigu, pleur, soif, lypothymie.
Signes hmodynamiques :
o acclration du pouls
o puis chute de la tension artrielle






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1.2. Soit hmorragie non extriorise

1.3. Dans tous les cas : apprciation objective de la quantit
de sang perdu

la quantit extriorise nest pas un bon critre (subjectivit)
le retentissement clinique est un bon critre +++
la biologie : taux de lhmoglobine ou hmatocrite : critre objectif.

2. Conduite tenir
2.1. Milieu hospitalier spcialis

O une astreinte de garde est assure. Le risque de rcidive hmorragique est imprvisible
pour une hmorragie mme faible avant une endoscopie.

2.2. Examen du malade

2.2.1. Le traitement du choc hypovolmique sil existe est la
priorit

Traitement symptomatique :

Position allonge . tte basse
O2 : 3 6l/min
Mise en place dun cathter veineux fort calibre
Passage de substitut du plasma au dbut
Transfusion sanguine si choc ou tachycardie > 100/min Hb < 70 g/l ou < 100 g/l si
maladies graves associes. Ramener le taux de Hb 100 g/l (1 culo-globulaire = 10 g/l
Hb)
PFC si transfusion > 5 culots

2.2.2. Examen complet

Examen complet avec orientation vers :
antcdent dUGD
recherche de signes dhypertension portale et dinsuffisance hpatocellulaire
Prise de mdicaments (aspirine, AINS, anti-coagulant, anti-agrgant).

2.2.3. Examen biologique

Groupage. Recherche dagglutinines irrgulires
Hmoglobine ou hmatocrite
Ionogramme (quilibre ionique maintenir)
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Taux de prothrombine (insuffisance hpatocellulaire)

2.2.4. ECG (signe dischmie myocardique ?)

3. Le diagnostic tiologique
3.1. Une hmorragie digestive haute est suspecte

La fibroscopie en urgence permet lexploration du tractus oeso-gastroduodnal. Elle est
ralisable chez un sujet non choqu ou dchoqu (Une perfusion derythromycine permet
lvacuation gastrique du sang et des caillots).

Etiologies :

3.1.1. Ulcres gastro-duodnaux (UGD)

50 60% des cas ou rosions (gastrite rosive) : mortalit <= 5%. UGD soit lis linfection
par HP soit mdicamenteux (AINS, aspirine)

Mcanisme :
suffusion hmorragique pri-ulcreuse
rupture dune artriole ou dune artre

Traitement :
Apport hydrolectrolytique et calorique IV : 2 5 jours, sans alimentation orale
Antiscrtoire IV (Omeprazole IV 40 mg/24 h pendant 48 heures)
Administration orale dIPP ensuite pendant 4 6 semaines
radication dHlicobacter pylori (si recherche positive) aprs lpisode aigu
hmorragique. Si la recherche est ngative ou non faite en urgence, faire une srologie
et si srologie positive, traiter HP.

Si lhmorragie est active pendant la fibroscopie ou si il y a risque de rcidive de
lhmorragie (critres endoscopiques) :
soit : injection in situ per endoscopique dune solution vise hmostatique (srum
hypertonique + adrnaline) : technique la plus utilise +++
soit : lectrocoagulation per endoscopique
si chec : traitement chirurgical pour suture de lulcre

Les indications chirurgicales sont trs rares aujourdhui :
hmorragies cataclysmiques (tat hmodynamique non contrl malgr les
transfusions sanguines sous pression)
rcidive malgr le traitement prcdent, aprs avoir essay une deuxime hmostase
endoscopique
persistance de lhmorragie, malgr le traitement prcdent avec ncessit de
transfusion > 10 units de sang aprs dchoquage.



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3.1.2. Hypertension portale (30% des cas)

Mortalit >= 20 % mais en nette amlioration rcente avec les progrs thrapeutiques. Cet
accident reste grave.

Mcanisme : rupture de V.O. +++ (ou cardio-tubrositaire, voire gastropathie dhypertension
portale)

Traitement :
Apport hydrolectrolytique et calorique IV : 2 5j.
Arrt de lhmorragie par 2 type de traitement au choix :
o perfusion IV de terlipressine (Glypressine). Sous surveillance
cardiovasculaire. Effet : diminution de lHTP ; de prfrence utilisation de
drivs de la Somatostatine (Octrotide) le risque cardio-vasculaire, lasthme
ou linsuffisance respiratoire chronique contre-indiquent la terlipressine.
o Si chec : sclrose ou ligature de varices sophagiennes (VO) par voie
endoscopique en urgence ; les ligatures ou sclrose de VO seront de toute
faon ncessaires ultrieurement pour prvenir les rcidives.
o Si chec : compression des VO par ballonnets gonflables (sonde de Blakemore
ou de Linton)
o Si chec :
Soit TIPS (Shunt-intra-hpatique porto-systmique) : endoprothse
vasculaire intra-hpatique par abord jugulaire (mthode de radiologie
interventionnelle)
Soit traitement chirurgical : drivation porto-systmique (porto-cave)
indication exceptionnelle
forte mortalit en urgence
uniquement pour les cirrhoses de stades CHILD A ou B
ventuellement.

Prvention de lencphalopathie hpatique (si HTP avec insuffisance hpatocellulaire) :
Mcanisme : dgradation digestive du sang contenu dans lintestin grle avec
catabolisme hpatique insuffisant (IHC) -> encphalopathie hpatique.
Maintien de lalimentation parentrale :
o de lquilibre hydrolectrique
o de lapport calorique et azot
Soit ingestion de lactulose (effet de diarrhe osmotique et diminution du pH colique)
Soit lavage du tube digestif continu (2h30) par sonde gastrique avec du Mannitol. Le
lavage du contenu du tube digestif permet dviter labsorption des produits du
catabolisme sanguin intra-intestinal.

3.1.3. Autres causes

Oesophagites rosives ; Syndrome de Mallory-Weiss ; tumeurs maligne ou bnigne oeso-
gastroduodnal ; anomalies vasculaires (total <= 10% des cas).




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3.2. Il ne sagit pas dune hmorragie digestive haute

Sige : clon ou grle.

Expression smiologique : Melana ou hmorragies intestinale de sang rouge
abondante.
Il n y a pas de lsion en fibroscopie haute (souvent faite en 1re intention /
frquence)

3.2.1. Le sige est le clon

Examen cl : coloscopie en urgence (trs exceptionnellement artriographie clio-
msentrique).
Lsions :
o angiodysplasies
o diverticulose colique
o colite ischmique ou colite inflammatoire ou mdicamenteuse (AINS)
o tumeur bnogne ou maligne (rare).

3.2.2. Le sige est le grle (rare)

hmorragies en urgence : seule lartriographie est possible
si persistance : laparotomie avec examen per-opratoire du grle et examen
endoscopique per-opratoire.
si arrt : transit du grle et entroscopie vise diagnostique

Cause : tumeurs bnignes ou malignes du grle angiodysplasie.

4. Surveillance quelque soit ltiologie (soins intensifs
spcialiss)

Surveillance clinique +++ : aspect du patient ; pouls et artrielle (enregistrement 48 h)
monitoring; (ventuellement mesure de la pression veineuse centrale).
Pour certains : sonde gastrique (aprs la fibroscopie) en cas dhmorragie haute
Numration sanguine 1 fois/ jour pendant les premires 48 heures, et rythme adapt
ensuite lvolution.