Clnica mdica:

Mdulo de Cardiologa:
5)CARDIOPATA ISQUMICA:
Aqu tenemos un desbalance entre la oferta y demanda de O2 al
miocardio, producido principalmente por ateromatosis de las
coronarias.
Disponemos de 2 Clasificaciones: desde la clnica y a travs del ECG
Desde el punto de vista clnico, clasificamos la CI en:
Angina de pecho
Infarto agudo de miocardio
Miocardiopata isqumica(poco frecuente, compromete todo
el miocardio)
Muerte sbita
Desde la interpretacin de ECG, encontramos:
Sndrome coronario agudo con supra desnivel ST(IAM,
A.prismetal, pericarditis son algunos casos de ello)
Sindrome coronario agudo con infra desnivel ST.
Recordamos! que los principales determinantes de consumo de O2,
por parte del miocardio son:
Frecuencia cardaca
Contractiblidad
Tensin intraparietal activa
Tensin intraparietal pasiva

A)ANGINA DE PECHO u ANGOR PECTORIS
Es todo cuadro de dolor precordial de menos de 15 minutos de
duracin, debido al desblanace entre la oferta de O2 al miocardio.
Es la manifestacin ms frecuente de la cardiopata isqumica.
Podemos clasificar la angina de pecho en 2: ESTABLE o
INESTABLE
ANGINA DE PECHO ESTABLE(APE)
- Es estable porque este cuadro de dolor precordial no ha
sufrido cambios de la frecuencia y/o intensidad del dolor en
los ltimos 3 meses
- Son desencadenantes de ella el ejercicio fsico, esfuerzos, stress,
emociones, fro, ingesta abudante de comida.
- El componente fisiopatolgico lo hace una placa indurada o
fibrtica que va creciendo lentamente
Clnica de la angina de pecho estable
Dolor precordial menor a 15 minutos de duracin, el cual puede
irradiar a hombro y brazo izquierdo.
Se acompaa de disnea ,fati-ga y palpitaciones. Tambin puede
acompaarse de fenmenos neurovegetativos que no son tan
importantes. Es un dolor que cede con el reposo y tb con
vasodilatadores sublinguales.
Diagnstico de APE:
Lo realizamos por la clnica y la anamnesis del paciente, un
laboratorio y completo, y un ECG que solo se muestra alterado con
unifradesnivel del ST durante el episodio de dolor, fuera del cual
va a ser normal.
La ergometra va a dar con certeza el diagnstico de angina
estable.
Tambin realizar rx de trax, Eco cardiograma(para ver
disfuncin de cmaras) y Estudio de perfusin.
Tratamiento de APE
Orientado a controlar la crisis anginosa y el tratamiento
antiisqumico:
Para la crisis anginosa, se usa un vasodilatador sublingual(NTG)
de 0,5mg(1 comprimido), si no cede/calma, a los 5 min se repite
una segunda dosis, y una tercera si no cede. Si no resoluciona con
dicho esquema, el paciente tiene que dirigirse a guardia de
urgencia.Otro frmaco de eleccin es el dinitrato de Isosorbide a
5mg cada 2hs y hasta 40mg en el da.
El tratamiento antiisqumico se basa en el uso de B Bloqueantes
(frmacos de eleccin en cardiopatas isqumicas de por vida), los
que si tienen contraindicacin, se utilizan en su defecto
bloqueadores de canales de calcio; tambin antiagregantes
plaquetarios y estatinas.
B Bloqueantes
Atenolol 50 a 100mg/da. 1 por da
Propanolol 80 a 320mg/da distribudos cada 8hs
Bloqueadores de canales de CA
Nifedipina 30 a 60mg/da , una vez por da
Verapamilo 40 a 80mg/da distribuidos cada 8hs
Diltiazem 30 a 60mg/da distribuidos cada 8hs

Antiagregantes plaquetarios
AAS de 80 a 325mg/da
Clopidogrel 75mg/da
Estatinas
Atorvastatina 80mg/da(disminuye la placa ya formada)
ANGINA DE PECHO INESTABLE(API)
Cuadro de dolor precordial, que ha sufrido modificaciones en la
frecuencia y/o intensidad del dolor en los ltimos 3 meses, se
volvi ms frecuente y ms intenso.
Factores desencadenantes de este dolor son :
Esfuerzos mnimos
Ejercicio fsico de menor intensidad que la angina estable
Stress
Emociones
Fro
Ingesa abundante de comida
HTA
Hipertiroidismo
Arritmias
Anemias
La fisiopatologa est determinada por un fenmeno de ruptura
de placa con laceracin y hemorragia intraplaca y trombosis no
oclusiva.

Clasificacin de angina inestable
De comienzo reciente
Progresiva
De reposo
Refractaria al tratamiento
Post infarto agudo de miocardio
Angina de prismetal o vasoespstica
Clnica de la API
Dolor precordial de menos de 15 minutos de duracin(aunque
puede durar hasta 30 min), que se irradia a hombro y brazo
izquierdo y se acompaa de disnea , fatiga y palpitaciones, con
fenmenos neurovegetativos de carcter ms acentuado en
comparacin con la APE(fro, sudoracin, angustia, sensacin de
muerte inminente, palidez)
Diagnstico de API
Lo realizamos por la clnica del paciente, la presencia de
antecedentes de dolor precordial, la anamnesis y un ECG con
infradesnivel del ST y/o onda T negativa(al primer pedido).
Tratamiento de API
En 5 pasos
1) AAS vo 500mg(le decimos al paciente que la mastique
2) Hacemos el ECG y lo internamos
3) NTG s/l
4) Heparina: la ms usada es heparina no fraccionada 60 a
80mg/kg en bolo EV, en su defecto una heparina de bajo
peso molecular 1mg/kg s/c 2 veces por da
5) NTG EV + Propanolol EV
Una vez que el paciente se retira de la internacin, se va con
el mismo tratamiento que la angina estable.
*ANGINA INESTABLE DE PRISMETAL
Su fisiopatologa se debe a un vasoespasmo coronario, es ms
frecuente en mujeres, se relaciona al tabaquismo y puede
asociarse a migraas y a la Enfermedad de Raynaud.
Su clnica es similar a la de la Angina Inestable, pudiendo aparecer
episodios nocturnos y en reposo
Su tratamiento es por bloqueantes de canales de calcio.
El diagnstico lo realizamos por la clnica, los antecedentes y ECG
con supradesnivel del ST) y en este caso lo importante es el
diagnstico diferencial de urgencia que vamos a realizarlo con
IAM con supradesnivel del ST, ya que
En la angina de prismetal el dolor cede con
vasodilatadores(NTG) y el ECG se normaliza fuera del
episodio de dolor.
En el IAM el dolor no cede con vasodilatadores y el ECG es
siempre patolgico
Tambin dx diferencial con pericarditis porque tiene
supradesnivel ST en forma difusa.
B)INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO(IAM)
Es una necrosis isqumica aguda del miocardio, debido a una
oclusin coronaria, prolongada y persistente.
Su fisiopatologa se basa en un fenmeno de ruptura de placa con
hemorragia intraplaca y trombosis oclusiva.
Clasificacin del IAM: hablamos de un:
- Infarto Q(con supradesnivel del ST) o infarto transmural.
- Infarto no Q(o sin supra desnivel del ST) o infarto
subendocardio(de < frecuencia)
Clnica del IAM
Dolor precordial muy intenso, opresivo de ms de 30 minutos de
duracin, dolor que se irradia al hombro y brazo izquierdo, a la
parte anterointerna y ltimos 2 dedos del mismo brazo.
Se acompaa de disnea, palpitaciones, fatiga y fenmenos
neurovegetativos, palidez, fro, sudoracin, sensacin de muerte
inminente
Es importante recordar que en pacientes ancianos, puede ocurrir
como nica manifestacin dolor epigstrico. Tambin es silente en
pacientes diabticos, que hacen la neuropata autonmica.
El Diagnstico lo realizamos por la trada:
CLNICA + ENZIMAS +ECG
Con 2 de ellos hacemos el dx.
ECG:
- Infarto Q( con supradesnivel del ST), evolucin: 1ro aparece el
supradesnivel del ST, luego la onda Q profunda, luego ondas
T negativas. La Q sigue profunda y el supradesnivel del ST va
disminuyendo. Las alteraciones del ECG, se ven en dos o ms
derivaciones contiguas
- Infarto no Q(sin supradesnivel del ST), es ms dificultoso
diagnstico, porque no tiene Q profundas
- Tipo T: ondas T negativas y simtricas(las ondas T siempre
son positivas.
- Tipo ST: infradesnivel del ST.
El diagnstico por la clnica y las enzimas.

Enzimas:
- Troponinas: son las ms sensibles y especficas de dao
miocrdico. Aumentan a las 2 a 4 hs.
- CPK: aumenta a las 4 a 6 hs, es ms inespecfica. La CPK MB
es la ms sensible.
- LDH: aumenta por lisis celular
Importante! Un valor de CPK para que d el diagnstico de
IAM debe de estar aumentada al doble, en cambio con las
troponinas, cualquier tipo de aumento da el diagnstico.
Tratamiento del Infarto Q: (recordar MONA)
- M: morfina 2-5mg EV
- O: oxgeno
- N: NTG sublingual
- A: AAS 500mg(masticarla)
Internamos con 2 opciones:
1 - Trombolticos: antes de las 12 hs iniciado el IAM.
- Estreptoquinasa 1500000 U/bolo ev/ 1 hs
2 ATCP(angioplastia de entrada, antes de los 90min de iniciado
el IAM). O tambin de rescate en pacientes que fall el
tratamiento con trombolticos.
Tratamiento del Infarto no Q: (dem Angina inestable, 5 pasos)


Recordar que todo paciente con IAM se va con este esquema:
- Doble antiagregacin plaquetaria(AAS + Clopidogrel)
- IECA
- B Bloqueantes
- Estatinas
Complicaciones del IAM
- Arritmias: son las ms frecuentes. Fibrilacin auricular,
Taquicardia ventricular, Fibrilacin ventricular, Bloqueo de
Rama izquierda, Bloqueo A-V.
- Insuficiencia cardaca
- EAP
- Rotura de pared libre
- Embolia
- Re infarto
- Angina posinfarto
- Pericarditis
- Sindrome de Drexler: pericarditis por fenmenos
autoinmunes