Sunteți pe pagina 1din 11

CAPITOLUL IV- PLAN DE INGRIJIRE A BOLNAVULUI CU FRACTURA

DE GAMBA

CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMATIE
- primare (pacienta);
- secundare (familia pacientei, echipa medicala, foaia de observatie).

DATE PRIVIND IDENTITATEA BOLNAVULUI
Date relativ stabile
Nume: S.
Prenume: A.
Varsta: 21 ani
Sex: femeiesc
Stare civila: necasatorita
Nationalitate: romana
Religia: ortodoxa
Ocupatia: studenta

Date variabile
Domiciliul: Ploiesti
Alimentatia: echilibrata i diversificata care ii asigura necesarul zilnic de calorii; preferinte:
dulciurile i cartofii prajiti. Masticatie i apetit normale.
Consumul de cafea, tutun, alcool, droguri: consuma o ceasca de cafea zilnic, 1-2 tigari ocazional.
Nu consuma alcool, droguri.
Obiceiuri: isi petrece timpul liber cu parintii i fratele, citeste, merge cu grupul de prieteni in
excursii, la teatru.
Conditii de viata: Locuieste impreuna cu parintii i cu fratele mai mic intr-un apartament de 4
camere. Fiind o persoana sociabila, are foarte multi prieteni.

Starea de sanatate anterioara
Boli anterioare: bolile infecto-contagioase ale copilariei. Neaga boli cronice sau infecto-
contagioase in familie.
Stari fiziologice: menarha la 12 ani, flux moderat, nedureros. 0 G. 0 P.
Interventii chirurgicale: apendicectomie la varsta de 6 ani.
Accidente: nu a avut.

Date antropometrice:
Grup sanguin: A II
Rh: pozitiv
Greutate: 60 kg
Inaltime: 170 cm
Deficite senzoriale: nu prezinta
Proteze: nu prezinta
Alergii: nu este alergica la nimic

INFORMATII LEGATE DE BOALA

Temperatura: 36,9
o
C
Puls: 70 p/min, regulat
Tensiunea arteriala: 120/65 mmHg
Respiratia: 19 r/min
Apetit: normal
Eliminare: mictiuni i scaune normale
Somn: linistit, doarme 8-9 ore pe zi
Miscarea: mobilitate foarte buna, practica gimnastica aerobica
Anxietate: moderata
Stres: nu este stresata
Confort: nu este obisnuita cu mediul spitalicesc
Stare depresiva: nu prezinta
Stare de constienta: constienta, orientata in timp i spatiu
Capacitate de comunicare: este comunicativa

Motivele internarii: durere vie la nivelul gambei stangi; impotenta functionala a membrului
inferior stang; mobilitate osoasa anormala cu senzatie de fragmente osoase.

I storicul bolii: in dimineata zilei de 07.03.2012, in drum spre piata, tanara aluneca pe scara din
fata blocului in care locuieste, se dezechilibreaza i cade pe piciorul stang. Imediat ce a cazut,
pacienta a simtit o durere vie la nivelul gambei stangi. Se prezinta la Unitatea Primiri Urgente a
Spitalului Judetean Ploiesti, unde i se acorda primele ingrijiri i i se recomanda internarea.

Diagnostic medical: Fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi.

Data internarii: 07.03.2012, ora 9:30

Examen clinic general
Tegumente i mucoase: normal colorate.
Tesut celular subcutanat: normal reprezentat.
Sistem ganglionar-limfatic: normal la palpare.
Sistem osteo-articular: intreruperea continuitatii osoase la nivelul gambei stangi; imobilitatea
membrului inferior stang.
Aparat respirator: torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, murmul vezicular
prezent bilateral. Frecventa respiratorie: 19 r/min.
Aparat cardio-vascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, pulsul periferic prezent
i bine batut. TA = 126/65 mmHg. P = 70 p/min, regulat.
Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal, ficat i splina in
limite normale.
Aparat uro-genital: loji renale libere, suple i nedureroase, mictiuni fiziologice.
SNC: echilibrat.

Examen clinic local
- echimoza plantara este liniara i discreta;
- deformarea regiunii este tipica;
- la palpare se percep crepitatii osoase;
- miscarea membrului inferior stang este limitata i dureroasa.

Stare fizica la internare
- stare generala relativ buna;
- durere vie in focarul de fractura;
- impotenta functionala a membrului inferior stang;
- tahipnee moderata;
- functii vitale cu urmatoarele valori: TA = 120/65 mmHg, P = 70 p/min, R = 19 r/min, T =
36,9
o
C

Examen radiologic: radiografie fata i profil gamba stanga, in urma careia se precizeaza
diagnosticul: fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi.













ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
a. Nevoi afectate surse de dificultate
Nevoia
fundamentala
Manifestari de
independenta
Manifestari de
dependenta
Sursa de dificultate
- a respira i a avea o
buna circulatie
- respiratie ritmica,
simetrica
- R=16-19 r/min
- TA=120/65 mmHg
- P=70 p/min, regulat
- tegumente normal
colorate
- tahipnee moderata - durere i imobilitate
- a bea i a manca - dentitie buna,
completa
- masticatie usoara i
eficace
- reflex de deglutitie
prezent
- digestie normala
- apetit diminuat - durere
- imobilizare
- spitalizare
- a se misca i a avea
o buna postura
- limitarea miscarilor
- dificultate de a se
mobiliza
- aparat gipsat
- durere
- a dormi i a se
odihni
- adormiri cu
dificultate
- treziri frecvente in
timpul noptii
- oboseala
- durere
- imobilizare gipsata
- anxietate
- a fi curat, ingrijit, a
proteja tegumentele i
mucoasele
- tegumente i fanere
curate, ingrijite i
integre
- dificultate temporara
in a-i acorda ingrijiri
igienice
- durere
- imobilizare in AGFP
- a evita pericolele - frica, neliniste,
perturbarea somnului
- predispozitie la
accidente
- durere
- afectare fizica,
imobilizare in AGFP
- spitalizare
- necunoasterea
prognosticului bolii
- a comunica - integritatea
persoanei i a
organelor sale de simt
- dezvoltare
intelectuala normala
- dificultate de a
stabili legatura cu
familia i prietenii
- spitalizare
- aparat gipsat
- a se recrea - inactivitate - spitalizare
- durere
- aparat gipsat


b. Stabilirea problemelor
Probleme actuale:
- alterarea integritatii fizice;
- durere vie la nivelul gambei stangi;
- imobilizare;
- disconfort, oboseala;
- anxietate;
- vulnerabilitate fata de pericole;
- deficit temporar de autoingrijire;
- dificultate de a lua legatura cu familia i prietenii;
- dificultate de a indeplini activitati recreative.
Probleme potentiale:
- risc de complicatii cauzate de alterarea integritatii fizice i imobilizare:
- atrofie musculara;
- anchiloiza;
- tulburari respiratorii i circulatorii;
- formarea unui calus vicios.
- risc de accidentare (cadere);
- risc de alterare a nutritiei prin deficit din cauza diminuarii apetitului.
c. Stabilirea gradului de dependenta
- grad 3 de dependenta temporara; pacienta prezinta surse de dificultate diferite, deci are nevoie
de echipa de ingrijire i ulterior de o persoana pentru a-i satisface anumite nevoi fundamentale.
d. Diagnostic de nursing
- alterarea integritatii fizice in urma traumatismului prin cadere manifestata prin impotenta
functionala insotita de durere vie in focarul de fractura;
- postura inadecvata din cauza aparatului gipsat i a durerii, manifestata prin limitarea miscarilor
i dificultate de a se mobiliza;
- risc de alterare a nutritiei prin deficit din cauza diminuarii apetitului, in conditiile durerii,
imobilizarii i spitalizarii;
- somn inadecvat cantitativ i calitativ din cauza constrangerii fizice in aparat gipsat, durerii i
anxietatii, manifestat prin adormiri cu dificultate, treziri frecvente in timpul noptii, oboseala;
- anxietate moderata i vulnerabilitate fata de pericole din cauza durerii, afectarii fizice cu
imobilizare in aparat gipsat, necunoasterii prognosticului bolii, manifestata prin frica, neliniste,
perturbarea somnului, predispozitie la accidente (caderi);
- deficit temporar de autoingrijire din cauza durerii i imobilizarii in aparat gipsat manifestat prin
dificultate in executia ingrijirilor igienice;
- perturbarea comunicarii cu familia i prietenii din cauza spitalizarii i imobilizarii in aparat
gipsat manifestata prin dificultate de a stabili legatura cu acestia;
- dificultate de a indeplini activitati recreative din cauza durerii, imobilizarii in aparat gipsat,
spitalizarii, manifestata prin inactivitate;
- risc de complicatii cauzat de alterarea integritatii fizice i imobilizarii: atrofie musculara,
anchiloza, tulburari respiratorii i circulatorii, calusare vicioasa.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
a. Obiectiv global
- pacienta sa fie recuperata din punct de vedere functional pentru a putea sa-i satisfaca singura
nevoile fundamentale i sa se reintegreze in societate.
b. Obiective specifice
- pacienta sa beneficieze de conditii optime de ingrijire i de tratament adecvat;
- pacienta sa inteleaga importanta imobilizarii;
- pacienta sa prezinte dureri diminuate in intensitate intr-un timp cat mai scurt posibil;
- pacienta sa aiba un regim alimentar corespunzator, bogat in calciu i vitamine;
- pacienta sa fie echilibrata psihic, sa adopte masurile necesare pentru diminuarea anxietatii.
c. Obiective pe perioada de urgenta
- pacienta sa fie linistita calmarea durerilor;
- pacienta sa beneficieze de ingrijiri generale i locale de urgenta, sa i se explice, sa inteleaga
necesitatea acestora, sa coopereze cu echipa de ingrijire;
- imobilizarea provizorie;
- precizarea diagnosticului clinic i radiologic;
- primul ajutor a fost acordat in Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean Ploiesti i a
constat in: - calmarea durerii cu Algocalmin 2 fiole, i.m.;
- examinarea clinica a segmentului fracturat;
- efectuarea unei radiografii fata i profil a oaselor gambei stangi pentru precizarea
diagnosticului;
- imobilizarea provizorie intr-o atela Cramer.















APLICAREA INTERVENTIILOR

Problema Obiective Interventii autonome i
delegate
Evaluare
Alterarea
integritatii
fizice.
Cauza:
- traumatismul
Manifestari:
- durere vie in
focarul de
fractura i
impotenta
functionala
Pacienta:
- sa prezinte
dureri diminuate
in intensitate pana
la disparitie in
decurs de 24-48
ore;
- imobilizare
corecta in aparat
gipsat in vederea
formarii i
consolidarii
calusului osos;
- sa prezinte stare
de relativ confort
fizic.
- pacienta a fost internata in
sectia Ortopedie intr-un salon
curat, luminos, aerisit, cu o
temperatura optima;
- am asigurat conditiile de
microclimat, confort, utilajul
auxiliar necesar schimbarii
pozitiei i mobilizarii pacientei;
- am sfatuit pacienta sa nu
efectueze miscari care i-ar putea
accentua durerea;
- am condus pacienta la serviciul
Radiologie pentru radiografia de
control;
- am masurat i notat functiile
vitale;
- la indicatia medicului am
administrat antialgic
(Algocalmin 1 fiola i.m.);
- am evaluat caracteristicile
durerii;
- am recoltat produse biologice
i patologice la indicatia
medicului (VSH, HLG, uree
sanguina, hematocrit, TGO,
TGP);
- am pregatit pacienta in vederea
reducerii ortopedice;
- la indicatia medicului am
executat testare la Xilina 2 %;
- am participat cu medicul la
reducerea ortopedica a fracturii.
- in urma
interventiilor
autonome i delegate
durerea a diminuat
treptat; dupa
imobilizare in AG s-a
mentinut o jena
dureroasa la nivelul
focarului de fractura;
- functiile vitale s-au
incadrat in limite
normale;
- rezultatele
examenelor de
laborator au foat in
limite normale;
- controlul radiologic
confirma imobilizarea
corecta.
Postura
inadecvata.
Cauze:
- imobilizare in
AG;
- durere.
Manifestari:
- limitarea
miscarilor;
- dificultate de a
Pacienta:
- sa-i adapteze
miscarile la noile
conditii create de
imobilizarea in
AG;
- sa beneficieze
de relativ confort
fizic;
- calmarea durerii
- am invatat pacienta modalitati
de mobilizare activa permise, i-
am fixat pe marginea distala a
patului agatatoare cu ajutorul
carora sa se poata ridica mai
usor in pozitie sezand;
- la fiecare 2 ore am ajutat
pacienta sa se mobilizeze, sa ia
in pat pozitii cat mai comode
pentru a preveni aparitia
- dupa 2 zile pacienta
se acomodeaza
aparatul gipsat;
durerile au cedat;
- pacienta a inceput sa
se mobilizeze cu
ajutorul carjelor; are
tonusul i forta
musculara pastrate.
se misca. escarelor de decubit. Am
protejat zonele expuse prin
asezarea de pernite moi de vata
invelite in tifon;
- am ajutat pacienta sa se
imbrace/dezbrace, sa-i
efectueze toaleta zilnica, sa se
alimenteze;
- la indicatia medicului am
administrat Algocalmin 2 fiole
i.m.
Risc de alterare
a nutritiei:
deficit.
Cauze:
- durere;
- imobilizare;
- spitalizare.
Manifestari:
- diminuarea
apetitului.
Pacienta:
- sa-i recapete
apetitul in
urmatoarele 2
zile;
- sa fie echilibrata
nutritional;
- sa i se asigure
un regim
alimentar bogat in
calciu i vitamine.
- am explicat pacientei rolul
alimentatiei pentru mentinerea
echilibrului biologic al
organismului i pentru
favorizarea vindecarii (formarea
calusului);
- am luat legatura cu familia
pentru furnizarea alimentelor
preferate i in acelasi timp
bogate in calciu (lapte, branza,
oua) dar i fructe proaspete
pentru favorizarea tranzitului i
combaterea eventualei
constipatii din cauza
imobilizarii;
- am ajutat pacienta sa se
alimenteze, servindu-i
alimentele in conditii igienice,
pe cat posibil alimentele
preferate.
- pacienta i-a
recapatat apetitul, se
alimenteaza i se
hidrateaza
corespunzator.
Somn inadecvat.
Cauze:
- aparat gipsat;
- durere;
- anxietate.
Manifestari:
- adoarme cu
dificultate;
- treziri
frecvente;
- oboseala.
Pacienta:
- sa beneficieze
de ore suficiente
de somn;
- sa prezinte somn
odihnitor.
- am ajutat pacienta sa aiba o
pozitie corespunzatoare in pat
pentru a se putea odihni;
- am rugat pacienta sa evite
picotelile in timpul zilei;
- la indicatia medicului am
administrat Diazepam 10 mg, 1
tableta seara, inainte de culcare.
- pacienta beneficiaza
de ore de somn
suficiente; se simte
odihnita.
- Anxietate
moderata;
- Vulnerabilitate
fata de pericole.
Pacienta:
- sa-i inteleaga
boala, necesitatea
imobilizarii;
- am explicat pacientei
mecanismul de producere dar i
de vindecare a fracturii;
- am discutat cu pacienta despre
- anxietatea s-a
diminuat odata cu
acomodarea cu
aparatul gipsat i
Cauze:
- durere;
- imobilizare;
- necunoasterea
prognosticului
bolii.
Manifestari:
- frica;
- neliniste;
- perturbarea
somnului;
- predispozitie
la accidente.
- sa coopereze cu
echipa de ingrijire
pentru o evolutie
favorabila rapida;
- pacienta sa
beneficieze de un
mediu de
siguranta, fara
accidente.
tratamentul pe care il va face pe
perioada spitalizarii;
- la indicatia medicului am
administrat medicatie antialgica
(Algocalmin) i tranchilizanta
(Diazepam) pe cale orala;
- am ajutat pacienta sa se
mobilizeze, sfatuind-o sa nu faca
miscari inutile, spre a reduce
riscul unei eventuale caderi;
- am invatat pacienta cum sa
foloseasca carjele i cum sa se
deplaseze corect cu ele.
diminuarea durerii;
- pacienta colaboreaza
cu echipa de ingrijire;
- pacienta prezinta o
stare psihica buna;
- pacienta se
mobilizeaza corect cu
carjele; este atenta.
Deficit temporar
de autoingrijire.
Cauze:
- durere;
- imobilizare in
AG.
Manifestari:
- dificultate in
executia
ingrijirilor
igienice.
Pacienta sa-i
mentina
tegumentele i
mucoasele curate
i integre.
- am efectuat toaleta corporala a
pacientei, pe regiuni;
- interventiile aplicate nevoii de
a se misca i de a avea o buna
postura satisfac i aceasta
nevoie.
- in urma aplicarii
interventiilor pacienta
prezinta tegumente i
mucoase curate i
integre.
Perturbarea
comunicarii cu
familia i
prietenii.
Cauze:
- spitalizare;
- imobilizare in
aparat gipsat.
Manifestari:
- dificultate de a
stabili legatura
cu acestia.
Pacienta:
- sa poata
comunica cu
familia i prietenii
sai.
- inlesnesc accesul familiei i
prietenilor pacientei in salon in
timpul orelor de vizita;
- sfatuiesc pacienta sa comunice
telefonic cu apropiatii sai in
afara orelor de vizita.
Obiectiv realizat.
Dificultate de a
se recrea.
Cauze:
- durere;
- imobilizare in
AG;
- spitalizare.
Manifestare:
- inactivitate.
Pacienta:
- sa prezinte stare
de buna
dispozitie.
- explorez i stabilesc impreuna
cu pacienta ce activitati
recreative ii produc placere, in
conditiile imobilizarii i
spitalizarii;
- permit ca familia sa-i aduca un
aparat TV portabil pentru ca
pacienta sa urmareasca
emisiunile preferate.

Obiectiv realizat
Risc de
complicatii.
Cauze:
- alterarea
integritatii
fizice;
- imobilizare.
Pacienta:
- sa fie echilibrata
din punct de
vedere respirator
i circulator;
- sa prezinte
valori ale
functiilor vitale in
limite normale.
- am supravegheat faciesul
pacientei;
- am observat, masurat i notat
respiratia i pulsul;
- am masurat i notat tensiunea
arteriala i temperatura;
- am observat ritmic aspectul
tegumentelor degetelor
membrului afectat.
In urma interventiilor
autonome i delegate
aplicate, pacienta are
o evolutie favorabila,
fara complicatii.




EVALUARE FINALA
La data de 07.03.2012, pacienta in varsta de 21 de ani se prezinta la spital in urma unei
caderi accidentale cu urmatoarele acuze: durere vie la nivelul gambei stangi, impotenta
functionala a membrului inferior stang, mobilitate osoasa anormala cu senzatie de cracmente
osoase. In urma examinarii medicale i a examenului radiologic se stabileste diagnosticul
medical de fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi i se decide internarea pacientei.
Pe parcursul internarii, pacienta a beneficiat de tratament ortopedic, antialgic,
tranchilizant; avand o evolutie favorabila, se externeaza la data de 10.03.2012 cu stare generala
ameliorata, functii vitale cu valori in limite normale.

Diagnostic la externare: Fractura helicoidala 1/3 medie la nivelul tibiei gambei stangi.
Imobilizare 40 zile in aparat gipsat pelvipodal care cuprinde articulatia genunchiului i articulatia
gleznei.

Bilantul autonomiei la externare:
In urma interventiilor autonome i delegate, la externare pacienta prezinta:
- stare de dependenta redusa deoarece se deplaseaza cu ajutorul unei carje;
- respiratie spontana libera;
- puls ritmic, amplu, bine batut;
- alimentare i hidratare corespunzatoare;
- echilibrata din punct de vedere fizic i psihic;
- somn fiziologic;
- tegumente i mucoase curate i integre;
- poate efectua unele activitati recreative i de destindere;
- cunoaste masurile de prevenire a complicatiilor.

Recomandari la externare:
Plan de recuperare i reintegrare socio-profesionala:
- va respecta perioada de imobilizare in aparat gipsat (40 de zile);
- va efectua miscari reduse, fara fortarea membrului afectat;
- va respecta un regim alimentar bogat in proteine, calciu, saruri minerale;
- dupa scoaterea aparatului gipsat, va efectua exercitii fizice usoare, care sa puna in miscare
grupele de muschi aflate in imobilitate prelungita.