Piciorul stramb congenital sau varus equin la

copii

Piciorul varus equin
Piciorul stramb congenital sau varus equin este o deformatie a piciorului si gleznei prezenta la nastere
(congenital) si care presupune ca acesta este rasucit spre interior, iar varful piciorului orientat in jos. In
cazul in care sunt afectate ambele picioare, talpile sunt pozitionate fata in fata, situatie intalnita in
aproape jumatate din cazurile de picior varus equin. Afecteaza anual 150.000-200.000 de copii (400-450
in Romania), dintre care 80% sunt copii din tari sarace sau in curs de dezvoltare, fiind mai intalnita in
cazul baieteilor. Piciorul varus equin congenital este prezent in proportie de 30-50% la ambele
picioruse.
Aproximativ 25% dintre pacientii cu picior varus equin au un istoric familial privind aceasta afectiune,
sugerand ca exista o baza genetica in aparitia diformitatii. Daca un copil are picior varus equin, exista o
sansa de 5% ca si cel de-al doilea copil nascut in aceeasi familie sa dezvolte equin. Daca un parinte are
picior varus equin, exista o sansa de 3-4% ca si urmasii sa fie afectati. Cand ambii parinti sunt afectati,
copiii lor au 15% sanse de a dezvolta picior varus equin.
1. Cauze
2. Simptome si complicatii
3. Diagnosticare
4. Tratament
5. Concluzii
Cauze
Piciorul varus equin apare cand muschii de pe partea exterioara a piciorului sunt mai slabi decat cei de
pe partea inferioara, iar tendoanele de pe interiorul piciorului sunt mai scurte decat ar trebui. Tendoanele
sunt tesuturi fibroase care leaga muschii de oase. In piciorul varus equin, oasele labei piciorului au o
forma anormala, iar tendonul lui Ahile este mai scurt
Cauza exacta a piciorului varus equin nu este cunoscuta. O anormalitate la nivelul tendoanelor si
ligamentelor influenteaza postura si structura piciorului. La unii copii, oasele pot avea o forma, marime
sau postura diferite. Se considera ca ar exista o legatura intre piciorul stramb congenital si fumatul
in perioada sarcinii, cercetarile afirmand ca exista un risc de 20 ori mai mare decat media pentru ca
fatul sa dezvolte picior varus equin in cazul unei mamici cu istoric familial de picior stramb congenital si
care a fumat in timpul celor 9 luni de sarcina.
Daca piciorul bebelusului este pozitionat deficitar in uterul mamicii pe parcursul sarcinii, forma lui poate fi
afectata, desi aceasta nu este considerata a fi un picior varus equin adevarat. Specialistii au observat
ca la inceputul sarcinii, piciorul fatului se dezvolta normal, rasucirea labutei survenind in jurul celei de-a
treia luni de sarcina.
In cazuri rare, varus equin-ul poate fi asociat cu alte diformitati ale coloanei vertebrale cum ar fi spina
bifida sau alte afectiuni neuromusculare; insa, trebuie mentionat ca in aceste cazuri, piciorul prezinta o
deformatie mai mare decat var equin-ul standard.
Simptome si complicatii
Majoritatea copiilor nascuti cu picior stramb congenital nu au oase, muschi sau tesuturi lipsa la nivelul
piciorului. Este o afectiune congenitala, adica este prezenta intotdeauna la nastere, iar piciorul varus
equin este una dintre cele mai intalnite afectiuni congenitale.
Piciorul varus equin este usor de recunoscut, principalele salecaracteristici fiind:
tendonlui lui Ahile este mai scurt
partea din fata a labei piciorului este rasucita spre interior
degetele de la picioare sunt orientate in jos
piciorul se sprijina pe partea laterala a labei piciorului si nu pe talpa
forma anormala a piciorului
rigiditate si alte schimbari survenite in miscarile piciorului
La unii copii, bolta plantara poate fi mai mare decat normalul, labuta si gamba piciorului afectat fiind mai
mici decat in mod obisnuit. In toate cazurile de varus equin unilateral, piciorul afectat este putin mai scurt
(in medie cu 1,3 cm) si mai ingust (medie 0,4 cm) decat piciorul normal. Lungimea membrelor inferioare
este aceeasi, dar circumferinta gambei pe partea afectata este mai mica (medie 2,3 cm).
Este bine de stiut ca desi piciorul varus equin nu presupune niciun disconfort sau durere la nastere,
situatia se poate inrautati in timp, mai ales odata cu mersul, care poate deveni foarte dureros sau
chiar imposibil. Netratata sau tratata incorect, copilul va ajunge sa mearga pe partea laterala a labei
piciorului si degetelor (toata greutatea corpului fiind sustinuta de acestea), ceea ce va duce la ingrosarea
pielii si dezvoltarea de ulceratii, bataturi; purtarea pantofilor va fi si ea dificila, uneori imposibila, iar in timp
afectiunea poate deveni de nesuportat.
Diagnosticare
Piciorul varus equin se diagnosticheaza inca de la nastere si chiar si mai devreme, in timpul sarcinii, cu
ajutorului ecografiilor cu ultrasunete, in jurul saptamanii 20-22 de sarcina.
Desi examinarea fizica a piciorului confirma diagnosticul de picior equin, doctorul poate recomanda si
efectuarea unor radiografii pentru a evalua pozitia picioarelor si a verifica existenta anumitor anormalitati
la nivelul oaselor, desi un specialist ortoped pediatru simte la mana pozitia oaselor si gradul de corectie.
Investigatiile sunt urmate de o examinare fizica completa pentru a evidentia prezenta altor afectiuni
musculare sau ale coloanei vertebrale.

Tratament
Scopul tratamentului este acela de a asigura un picior functional , stabil, in special pentru mers si fara
durere. Cel mai in masura specialist pentru a pune in practica netoda de tratament este ortopedul
pediatru. Cu cat se incepe mai devreme tratarea pacientului, cu atat rezultatele vor fi mai bune.
Cea mai eficienta si ieftina masura de tratare a piciorului varus equin este metoda Ponseti
elaborata de dr. Ignacio Ponseti acum mai bine de 50 ani.
Metoda Ponsetti
Dezvoltata in anii 60 de catre medicul Ignacio Ponseti la Universitatea dinIowa, metoda consta
in manipularea usoara saptamanala a piciorului, urmata de aplicarea unui gips care se intinde de la
degetele picioarelor pana la coapsa superioara, fiind necesare 5-7 saptamani de manipulare si gipsare
(chiar si cel mai rigid picior necesita maxim 8-9 gipsari pentru a fi corectat).
Inainte de aplicarea ultimului gips (care se poarta 3 saptamani) se va sectiona tendonul
ahilean(tenotomie) pentru a ajuta la corectia completa a piciorului, pana la indepartarea gipsului tendonul
vindecandu-se (majoritatea in 3 saptamani, insa toate in 6 saptamani). Tenotomia se realizeaza in
aproximativ 80-95% din cazuri.
Ulterior, se va purta orteza de abductie pentru 2-3 luni, cate 23h/zi si apoi doar noaptea, 11
ore pentru 2-4 ani. Atela consta in 2 pantofiori cu glezna inalta pozitionati la un unghi de 70 graderotatie
externa, conectati prin intermediul unei bari de aluminiu (avand lungimea egala cu distanta dintre umerii
copilului), pantofii avand rolul de a mentine picioarele in pozitie corecta. La copiii cu un singur picior varus
equin, pantoful aferent piciorului sanatos va fi atasat barii de aluminiu la un unghi de 40 grade rotatie
externa. La inceput copilul nu se va simti foarte confortabil, insa va invata sa loveasca cu ambele picioare
simultan. In timpul zilei, copiii vor purta pantofi normali.
Aplicarea metodei este ideal de inclus in rutina sugarului cu picior varus equin inca din prima sau a
doua saptamna de viata pentru a beneficia de elasticitatea tesuturilor care formeaza ligamentele
articulatiilor si tendoanele.Rata de succes este de aproximativ 98% prin aplicarea corecta a metodei
Ponseti. Dupa eliberarea celui din urma gips, piciorul va fi in supracorectie, insa piciorul varus equin
are o tendinta naturala de a reveni la forma initiala, de aici importanta purtarii ortezelor pentru
cativa ani pentru evitarea recidivelor.
Mentinerea ortezelor pe perioada recomandata este deosebit de importanta in tratarea piciorului varus
equin, procentul de recidiva in absenta purtarii ortezei fiind de peste 80%, de aceea rolul parintilor
este unul foarte important, activ. In absenta ortezelor, afectiunea ar reveni, intrucat muschii din jurul
labei piciorului il atrag inspre pozitia diforma. Responsabilitatea aplicarii ortezelor revine parintilor care
trebuie sa convinga copilul zilnic sa le poarte. Intr-adevar, este nevoie de munca suplimentara din partea
parintilor: aplicarea si indepartarea lor pentru curatarea piciorului ia ceva timp, copilul va fi mai greu de
purtat in brate, iar unii dintre parinti ar putea chiar simti dezaprobul comunitatii din care fac parte.
La inceput, multi dintre copii vor fi deranjati de necesitatea purtarii ortezelor. Parintii vor verifica
piciorusele de cateva ori pe zi pentru a se asigura ca nu se formeaza pustule la nivelul calcaiului.

Sfaturi pentru purtarea ortezelor:
Joaca-te cu copilul in timp ce poarta orteza. Numai astfel veti reusi sa treceti mai usor peste iritabilitatea
provocata de orteze. Arata-i piticului cum sa impinga si sa miste picioarele simultan in timp ce poarta
orteza, invatandu-l sa-si flexeze usor si sa-si intinda genunchii prin impingerea si tragerea de bara de
aluminiu a ortezei.
Stabileste o rutina. In cei 3-4 ani de purtarea a ortezei noaptea si in timpul somnului de peste zi,
monteaza-i orteza ori de cate ori se duce in patut. Isi va da singur seama ca acela este momentul din zi
cand trebuie sa poarte orteza, ceea ce va reduce din sacaiala produsa de necesitatea purtarii unui
dispozitiv care ii limiteaza miscarile.
Nu folosi creme si lotiuni pe portiunile rosii ale pielii, intrucat acestea vor agrava problema. In folosirea
ortezelor, zonele rosii sunt inerente. Pustulele si zonele de un rosu intens localizate in spatele calcaiului
indica faptul ca acesta aluneca. Asigura-te ca calcaiul sta corect, sprijinit pe talpa pantofului si strange
bine sireturile sau scaiul pantofiorilor.
Daca piticul incearca sa se elibere din gips si reuseste, poti incerca sa (dupa fiecare etapa verifica daca
calcaiul este jos; in caz contrar, treceti la urmatorul pas):
1. strangi mai intai banda din mijloc, folosindu-ti degetul mare ca sa mentii pozitia labei piciorului si a limbii
in loc sau, in cazul pantofilor sau sandalelor, mai strange cureaua inca o gaura
2. foloseste 2 perechi de sosete sau pune-i o soseta dedesubtul labei piciorului si una deasupra pentru a
elimina din excesul de spatiu
3. scoat-i limba pantofului, folosirea ortezei fara limba nu va cauza durere copilului
4. incerca sa legi pantoful de la baza la varf, astfel incat fundita siretului sa fie in dreptul degetelor de la
picioare
5. foloseste sireturi mai groase
6. foloseste sosete mai subtiri sau mai groase, sau pe cele cu litere pe talpa
Metoda Ponseti este folosita si in cazul copiilor mai mari cu picior varus equin, practica medicala notand
tratarea cu succes a copiilor cu varsta de 10 ani a caror afectiune a fost neglijata sau tratata incorect
(inclusiv recidive dupa operatie).
Alte metode nechirugicale de tratament
Metoda fizioterapiei consta in vizite zilnice la un terapeut medical care va proceda la manipularea,
intinderea usoara, lipsita de durere, a piciorului. Piciorul este apoi imobilizat in fase elastice pentru a
mentine pozitia imbunatatita a piciorului in urma manipularii pana la vizita din ziua urmatoare. Noaptea,
acasa, piciorul este introdus intr-o masina de miscare pasiva continua pentru a maximiza gradul de
intindere, fiind o procedura tolerata bine de sugari. Fasa este indepartata 2 ore pe zi pentru a
permite baita copilului, aerisirea pielii si cateva exercitii ce se pot realiza acasa.
Terapia fizica de manipularea a piciorului dureaza 1h si se desfasoara pe parcursul a 5 zile consecutive
din saptamana, pentru o perioada de chiar si 3 luni de zile (in cazul unui picior foarte rigid). Bandajarea
este intrerupta atunci cand copilul incepe sa mearga.
Botox-ul a fost folosit in combinatie cu terapia fizica, gipsarea/ purtarea de orteze producand imbunatatiri
semnificative in flexibilitatea piciorului, ceea ce a dus la evitarea operatiei in unele cazuri. Metoda
presupune injectarea muschilor gambei cu o forma purificata de toxina botulinica (insa otravitoare daca
este ingerata).
Tehnica Ilizarov este folosita in tratamentul diformitatilor rezistente, complexe de picior var equin.
Tehnica presupune introducerea unor cabluri de tensiune in structurile osoase ale piciorului afectat pentru
a realinia suprafetele articulatiilor si anatomia piciorului. Aparatul Ilizarov este un dispozitiv destul de
solid, folosit si in stabilizarea fracturilor, cresterea oaselor si corectarea deformarilor in lungimea rotatiei
sau a unghiului oaselor.
Operatia
\Operatia consta in eliberarea tendoanelor tensionate si a ligamentelor din partea posterioara si mediana
a piciorului si readucerea lor in pozitie alungita. Recent, s-a descoperit ca trebuie eliberate si o parte din
ligamentele laterale.
Dupa operatie, care necesita 2-3 zile de spitalizare, piciorul trebuie gipsat 10-12 saptamani, ulerior
purtandu-se orteze in timpul zilei pentru mentinerea corectiei obtinute prin operatie si gipsare. Odata ce
copilul incepe sa mearga, purtarea ortezelor se reduce treptat. Scopul tratamentului este acela de a
obtine un picior flexibil (sa-l miste fara durere) si plantigrad, adica copilul in pozitie verticala va trebui sa
aiba laba piciorului in totalitate pe podea, sa nu se sprijine nici pe calcai si nici pe laterala piciorului.
Operatia, realizata in jurul varstei de 6-12 luni, corecteaza toate diformitatile asociate piciorului varus
equin in acelasi timp. Insa, in urma operatiei, piciorul va fi mai rigid decat daca ar fi fost tratat prin
metodele descrise anterior, mai ales odata cu trecerea anilor.
Trebuie mentionat ca 5-10% dintre copii nu reactioneaza pozitiv la metoda Ponsetti, in cazul lor fiind
nevoie de operatii mai complexe.
Este posibila repetarea operatiei in cazul in care piciorul recidiveaza. La copilul mic, eliberarea
ligamentelor este suficienta, insa, la copiii mai mari, datorita modificarilor osoase, operatia poate include
si osteotomia (taierea osului).
Concluzii
Urmand tratamentul, copiii cu picior stramb congenital sau picior varus equin vor duce o viata normala.
Vor fi evaluati periodic in copilarie si adolescenta, pana la maturitate, pentru a ne asigura ca nu avem
parte de recidive.
Fara tratament, piciorul stramb congenital va fi o dizabilitate motorie in sine. Cu ajutorul tratamentului,
copilul trebuie sa aiba un picior normal sanatos, poate alerga, se poate juca, va purta pantofi normali, fara
a resimti vreun disconfort. Desi picioarele lor vor fi perfect functionale, este posibil ca piticii cu doar unul
dintre picioare afectat de varus equin sa necesite purtarea de pantofi de marimi diferite (1/2-1 marime
diferenta). Este normal ca muschiul gambei sa fie mai mic, iar piciorul va fi mai putin mobil decat unul
normal.