1

kkISIS 1IkCID (1nkCID S1CkM)

!"#"$# &' ()"*)"+, uharma LlndarLo

LNDAnULUAN
ualam spekLrum kegawaL-daruraLan endokrln, krlsls Llrold mendudukl perlngkaL perLama
sebagal penyaklL yang penLlng. krlsls 1lrold (Lhyrold sLorm) merupakan suaLu keadaan hlperLlrold
yang mengalaml eksaserbasl sehlngga mengancam kehldupan yang dlLandal dengan dekompensasl
darl saLu aLau leblh slsLem organ, dengan keadaan sLaLus hlpermeLabollk.
1,4

Angka ke[adlan krlsls Llrold [arang. 8lasanya krlsls Llrold merupakan kompllkasl penyaklL
grave, namun Lerkadang dapaL muncul pada keadaan Lokslk mulLlnoduler golLer. keadaan krlsls
Llrold [uga dapaL dlpreslplLasl oleh keadaan akuL, seperLl: Lrauma, lnfeksl, Llndakan operaLlf,
pemberlan lodlne berleblhan, kehamllan.
1,3,4

1ldak ada nllal paLokan kadar hormon Llrold yang berslrkulasl unLuk mendeflnlslkan krlsls
Llrold, se[ak hasll laboraLorlum menun[ukkan, bahwa pada kebanyakan kasus, kadar 1P serum
cenderung sama dlbandlngkan pada LlroLokslkosls Lanpa kompllkasl. Cleh karena krlsls Llrold
cenderung faLal, penLlng unLuk mendlagnosa cepaL krlsls Llrold dan pengobaLan yang adekuaL unLuk
membaLasl morbldlLas dan morLallLas.
3

lnsldensl Llrold sLorm dlkaLakan Lldak leblh darl 10 (1-2) paslen yang dlrawaL dengan
LlroLokslkosls. namun, angka kemaLlan oleh krlsls Llrold maslh Llnggl, dengan renLang (20-30).
resenLasl kllnls Lermasuk demam, Laklkardla, hlperLensl, abnormallLas neurologl dan
gasLrolnLesLlnal. 8urch dan WarLofsky leblh speslflk, Lelah menggambarkan slsLem poln unLuk
menllal dera[aL dlsfungsl darl berbagal slsLem organ (regulasl suhu Lubuh, saraf pusaL, pencernaan,
dan kardlovaskular). Cambaran kllnls leblh memlllkl arLl penLlng dlbandlngkan dengan kadar hormon
Llrold unLuk mengasumslkan bahwa seseorang dengan LlroLokslkosls akan [aLuh ke keadaan krlsls
Llrold.
1,2,6

ulagnosls uLama adalah dengan gambaran kllnls, dan Lldak ada Les laboraLorlum speslflk
unLuk paslen lnl. Cambaran kllnls yang dlLun[ukkan merupakan manlfesLasl darl dekompensasl
organ. engobaLan Lermasuk pemberlan calran, menghambaL slnLesls hormon Llrold, pelepasan
8eadlng AsslgnmenL

dr. Ananda W ClnLlng
1elah ulbacakan

u8. dr. uharma LlndarLo Sp.u kLMu

2

hormon dan menghambaL efek darl keleblhan hormon Llrold dl [arlngan, dan menurunkan konversl
14 men[adl 13 dl [arlngan.
1,2,3,3,6

Pamplr semua kasus dlawall fakLor penceLus. 1ldak ada saLu lndlkaLor bloklmlawlpun
mampu meramalkan Ler[adlnya krlsls Llrold, sehlngga Llndakan klLa dldasarkan pada kecurlgaan aLas
Landa-Landa krlsls Llrold membakaL. karena morLallLas amaL Llnggl, kecurlgaan krlsls sa[a cukup
unLuk men[adl dasar mengadakan Llndakan agreslf.
3

L1ICLCGI DAN A1CGLNLSIS
enyebab pallng serlng LlroLokslkosls pada krlsls Llrold adalah penyaklL grave. enyaklL grave
dlmedlasl oleh anLlbodl resepLor LlroLropln yang mensLlmulasl slnLesls hormon Llrold men[adl
berleblhan dan Lldak Lerkendall (13 dan 14). kebanyakan ke[adlan lnl dl[umpal pada wanlLa muda,
namun dapaL [uga muncul pada semua [enls kelamln dan umur. krlsls Llrold [uga dapaL muncul pada
adenoma sollLer Lokslk aLau Lokslk mulLlnoduler golLer. enyebab [arang krlsls Llrold Lermasuk
hlpersekresl karslnoma Llrold, LhyroLhropln-secreLlng plLulLary adenoma, LeraLoma, PCC-secreLlng
hydaLlform mole. enyebab laln anLara laln lnLerferon alfa, dan lnLerleukln 2, Lerpapar lodln, dan
pemberlan amlodaron. emberlan lnLerferon alfa dan lnLerleukln 2 dapaL mengganggu lkaLan
Llroksln dengan globulln sehlngga menlngkaLkan kadar Llroksln bebas.
1,2,3

lakLor-fakLor preslplLasl blasanya merupakan penyebab Lranslsl darl LlroLokslkosls men[adl
krlsls Llrold. krlsls Llrold dapaL dlpreslplLasl oleh pembedahan, Lrauma, lnfark mlokard, emboll paru,
gangguan serebrovaskular, ukA, Loksemla gravldarum dan lnfeksl yang beraL. krlsls Llrold [uga
dllaporkan dapaL dlsebabkan oleh penghenLlan obaL anLlLlrold, aLau dosls obaL yang lnadekuaL
(blasanya dlkarenakan kepaLuhan paslen yang buruk). keleblhan mengkonsumsl/pemberlan lodlne
lnLravena eksogen (zaL konLras Lerlodlnasl dan amlodaron) dan palpasl kelen[ar Llrold yang Lerlalu
kuaL. enggunaan sallsllaL [uga dllaporkan menlngkaLkan kadar Llrold hormon bebas. ada beberapa
dekade lalu, operasl Llrold pada paslen dengan hlperLlroldlsm yang Lldak LerkonLrol, merupakan
penyebab uLama krlsls Llrold. namun pengobaLan, dan perslapan yang LepaL sebelum operasl Llrold
dapaL menurunkan, namun Lldak menghllangkan ke[adlan krlsls Llrold perloperaLlf.
1,2,4

enyebab LlroLokslkosls yang serlng dl[umpal adalah hlperakLlvlLas kelen[ar Llrold. Salah saLu
hlpoLesls yang dapaL menyebabkan ke[adlan krlsls Llrold adalah penlngkaLan kadar hormon Llrold
yang bebas. 1enLu sa[a, penlngkaLan kadar hormon lnl dlserLal dengan penekanan kadar LlroLropln,
sehlngga serum LlroLropln umumnya Lldak LerdeLeksl, Lerkecuall pada plLulLary LhyroLropln-secreLlng
adenoma). ada saLu sLudl membandlngkan keadaan krlsls Llrold dengan LlroLokslkosls, 8rooks dan
kolega menemukan bahwa konsenLrasl l4 bebas leblh Llnggl pada sub[ek dengan krlsls Llrold,

3

semenLara kadar 14 LoLal cenderung sama pada kedua grup. 1eorl laln yang mungkln dapaL
men[elaskan paLogenesls darl krlsls Llrold adalah penlngkaLan denslLas pada resepLor beLa-
adrenerglk sel LargeL sehlngga menlngkaLkan ekspresl adrenoresepLor selular aLau modlflkasl [alur
slgnal posL-recepLor yang menyebabkan hlpersenslLlvlLas [arlngan Lerhadap kaLekolamln.
1,3,6

uapaL dlslmpulkan bahwa paLoflslologl darl krlsls Llrold adalah:
4

a. 1ldak ada bukLl bahwa penlngkaLan produksl 13 dan 14 dapaL menyebabkan krlsls Llrold
b. enlngkaLan resepLor kaLekolamln (penlngkaLan senslLlvlLas Lerhadap kaLekolamln)
memalnkan peranan penLlng
c. enurunan lkaLan dengan 18C (1hyrold 8lndlng Clobulln) sehlngga menlngkaLkan kadar 13
dan 14 bebas
aslen yang renLan Lerhadap keadaan krlsls Llrold, kemungklnan memlllkl penlngkaLan
senslLlvlLas Lerhadap kaLekolamln, sehlngga seLlap keadaan sLress yang dapaL menyebabkan
penlngkaLan kadar kaLekolamln, krlsls Llrold dapaL muncul.
1,3

GAM8AkAN kLINIS
krlsls Llrold perdeflnlsl, merupakan suaLu keadaan spekLrum LlroLokslkosls yang eksLrlm,
dlmana dekompensasl fungsl organ dapaL Ler[adl. Cleh karena lLu, salah saLu darl Landa-Landa dan
ge[ala klaslk darl keadan LlroLokslk dapaL dl[umpal. Cambaran kllnls darl krlsls Llrold
dlkarakLerlsLlkkan dengan 4 gambaran uLama: (1) demam, (2) slnus Laklkardla aLau varlasl arlLmla
supravenLrlkular (Laklkardla aLrlal parkoslsmal, aLrlal flbrllasl, aLrlal fluLLer), dan dapaL dl[umpal gagal
[anLung kongesLlf, (3) Ce[ala susunan saraf pusaL (aglLasl, kegellsahan, keblngungan, dellrlum, dan
koma, dan Lerakhlr (4) ge[ala gasLrolnLesLlnal, yang kebanyakan berupa munLah, dlare.
MengehebaLnya ge[ala darl LlroLokslkosls dapaL dlperLlmbangkan sebagal salah saLu ge[ala
LlroLokslkosls.
2,3

GANGGUAN kCNS1I1USICNAL
Salah saLu ge[ala yang pallng serlng dl[umpal pada paslen krlsls Llrold adalah kehllangan
beraL badan, walaupun asupan kalorl cukup. keadaan hlpermeLabollsme menyebabkan
keLldakselmbangan anLara produksl energl dan energl yang dlgunakan, sehlngga menyebabkan
penlngkaLan produksl panas dan pembuangan panas, kerlngaL berleblhan. Ce[ala konsLlLuslonal laln
Lermasuk kelelahan dan kelemahan oLoL. keadaan lnl dapaL menyebabkan keLldakselmbanagn
elekLrollL dan dehldrasl, penlngkaLan suhu Lubuh dan sebagalnya.
1


4

NLUkCSIkIA1kI
ManlfesLasl neuropslklaLrl darl LlroLokslkosls Lermasuk keLldaksLabllan emosl, kegellsahan,
kecemasan, aglLasl, keblngungan, pslkosls, dan bahkan koma. SLudl perllaku mengungkapkan klner[a
memorl dan konsenLrasl yang buruk sebandlng dengan dera[aL keparahan LlroLokslkosls.
1

GAS1kCIN1LS1INAL
Ce[ala gasLrolnLesLlnal Lermasuk penlngkaLan frekuensl pergerakan usus, dlkarenakan
penlngkaLan konLraksl usus kecll, sehlngga menyebabkan pembuangan lsl usus leblh cepaL.
1

GLIALA kLkCDUkSI
Ce[ala reproduksl Lermasuk perubahan slklus mensLruasl, seperLl ollgomenorrhoe dan
anovulasl. ada prla, ge[ala dapaL berupa penurunan llbldo, glnekomasLla.
1

kLSIkASI DAN kAkDICLCGI
Ce[ala kardloresplrasl pada paslen LlroLokslkosls Lermasuk palplLasl dan sesak pada saaL
berakLlvlLas. Sesak nafas blsa berslfaL mulLlfakLorlal oleh karena berkurangnya kompllans paru, dan
kegagalan [anLung klrl. aslen LlroLokslkosls, [uga dapaL mengalaml nyerl dada yang ldenLlk dengan
anglna pekLorls, hal lnl dlkarenakan penlngkaLan kebuLuhan penggunaan okslgen dan spasme arLerl
koroner. 1aklkardla, penlngkaLan Lekanan darah, pleuroperlcardlal rub dan gagal [anLung kongesLlf
dapaL dl[umpal. 1aklarlLmla umum dl[umpal, dan umumnya berasal darl aLrlum.
1

kLLLNIAk 1IkCID
Cambaran kelen[ar Llrold dapaL bervarlasl, LerganLung darl penyebab LlroLokslkosls. enyaklL
grave, Merupakan penyebab uLama, dlLandal dengan pembesaran kelen[ar yang dlfus, dan dapaL
dl[umpal brulL (penlngkaLan vaskularlLas dan allran darah). lnflammaLory ophLhalmopaLhy [uga
dapaL dl[umpal. 1okslk mulLlnoduler golLer dapaL memberlkan gambaran nodul yang mungkln leblh
darl saLu pada kelen[ar Llrold.
1

ulsfungsl llver, merupakan salah saLu ge[ala yang serlng dl[umpal pada krlsls Llrold. ulsfungsl
llver, dapaL dlkarenakan sekuder oleh karena keadaan gagal [anLung dengan kongesLl haLl aLau
hlpoperfusl, aLau efek langsung darl keleblhan hormon Llrold lLu sendlrl. Pal lnl dlLandal dengan
abnormallLas panel-panel bloklmla fungsl llver. ada beberapa llLeraLur mengemukakan bahwa
lkLerlk yang Lldak blsa dl[elaskan penyebabnya, merupakan peLanda prognosLlk buruk pada krlsls
Llrold.
1,2


3

ada lndlvldu laln, ge[ala Llplkal darl LlroLokslkosls mungkln Lldak LerllhaL beglLu nyaLa.
aslen usla Lua, dapaL memberlkan gambaran apaLheLlc" LlroLokslkosls, dengan gambaran ge[ala
aLlplkal, Lermasuk kehllangan beraL badan, palplLasl, kelemahan, slnkope, aLau kehllangan lngaLan,
dan pemerlksaan flslk dl[umpal Laklkardla aLau aLrlal flbrllasl. ada keadaan apaLeLlk krlsls Llrold,
ge[ala LlroLokslkosls sangaL mlnlmal.
1,2,3,3

Secara eLlologl, krlsls Llrold bukan merupana suaLu kuanLlLas yang berbeda darl LlroLokslkosls,
melalnkan merupakan salah saLu akhlr darl spekLum keparahan hlperLlrold. SlsLem penllalan 8urch
dan WarLofsky (1993) merupakan slsLem skorlng unLuk membanLu dalam
menegakkan/membedakan krlsls Llrold, lmpendlng" krlsls Llrold, dan LlroLokslkosls Lanpa
kompllkasl. Skor lnl menekankan 3 ge[ala pokok: hlperLermla, Laklkardla, dan dlsfungsl susunan
saraf.
1,2,3,6

DIAGNCSIS
ada keadaan krlsls Llrold, pola penlngkaLan kadar 14 dan 13 bebas dengan penekanan kadar
LlroLropln (kurang darl 0.03 u/mL) sebandlng dengan kadar hormon LersebuL pada LlroLokslkosls.
SeLelah slnLesls hormon Llrold, kelen[ar Llrold uLamanya mensekreslkan 14. ulperklrakan 80 darl 13
yang berslrkulasl berasal darl monodelodlnasl 14 dl [arlngan perlfer, dlmana hanya 20 13 yang

6

asllnya dlsekreslkan oleh kelen[ar Llrold. 8alk 14 dan 13 berlkaLan denagn proLeln: Lhyroxlne-blndlng
globulln, LransLhyreLln, dan albumln. Panya fraksl kecll darl hormon, 0.023 14 dan 0.33 13 dalam
benLuk bebas dan Lldak LerlkaL. Cleh karena pemerlksaan laboraLorlum 13 LoLal dan 14 LoLal,
pengukuran LersebuL LeruLama unLuk konsenLrasl hormon yang berlkaLan dengan proLeln, sehlngga
dapaL dlpengaruhl oleh kondlsl yang dapaL mempengaruhl lkaLan proLeln. 1hyroxln-blndlng globulln
menlngkaL pada keadaan hepaLlLls dan kehamllan, dan pada paslen yang mendapaL esLrogen, oplaL.
Sebagal Lambahan, banyak obaL yang mengganggu lkaLan proLeln, Lermasuk heparln, furosemld,
fenlLoln, karbamazepln, dlazepam, sallsllaL, dan obaL-obaL nSAlu. Cleh karena gangguan lnl berefek
pada kadar hormon Llrold LoLal, konsenLrasl hormon bebas leblh balk dalam mendlagnosls
LlroLokslkosls.
1,2,3

kadar serum LoLal dan konsenLrasl 13 bebas menlngkaL pada kebanyakan paslen
LlroLokslkosls oleh karena penlngkaLan produksl 13 Llroldal dan konversl eksLra Llroldal darl 14
men[adl 13 leblh cepaL. Cambaran laboraLorlum laln yang mungkln berhubungan dengan
LlroLokslkosls Lermasuk hlpergllkemla, hlperkalsemla, leukoslLosls, abnormallLas enzll llver,
penlngkaLan kadar alkalln fosfaLase, dan penlngkaLan gllkogenollsls. Plperkalsemla rlngan dan
penlngkaLan alkalln fosfaLase dapaL muncul oleh karena hemokonsenLrasl dan hormon Llrold lLu
sendlrl yang dapaL mensLlmulasl resorpsl Lulang.
1,2,3,4

lungsl adrenokorLlkal [uga dlpengaruhl oleh LlroLokslkosls. 1lroLokslkosls mempercepaL
meLabollsme korLlsol endogen/eksogen dengan mensLlmulasl degradasl glukokorLlkold yang
umumnya dllakukan oleh enzlm haLl u4,3 sLerold redukLase. uan karenanya, korLlsol dan sLerold
laln, Lermasuk korLlkosLeron, deokslkorLlkosLeron, dan aldosLeron dlmeLabollsme dengan leblh
cepaL. namun, dalam keadaan LlroLokslkosls, balk degradasl dan produksl korLlsol harus menlngkaL,
sehlngga Lercapal kadar korLlsol darah yang normal/menlngkaL. ada keadaan krlsls Llrold, kadar
korLlsol yang normal, dapaL memberlkan lnLerpreLasl sebagal lndlkasl adanya lnssuflslensl adrenal.
korLlkosLerold dan hormon adrenokorLlkoLropln menghambaL Llrold dengan cara menlngkaLkan
kllrens lodlum dan menghambaL 1SP pada hlpoflsls. Cleh karena lLu, serlng dl[umpal pada krlsls
Llrold, LerllhaL lnsuflslensl adrenal, hal lnl dlkarenakan degradasl darl korLlsol dan sLerold
dlpercepaL.
1,2,4,3

Cambaran radlologls, Lldak dlbuLuhkan unLuk menegakkan dlagnosls LlroLokslkosls aLau krlsls
Llrold. namun, pada saaL klLa mengevaluasl krlsls Llrold, radlografl dada (aLau C1 Loraks Lanpa
konLras keLlka memungklnkan), mungkln akan membanLu unLuk mellh[aL kemungklnan sumber
lnfeksl sebagal penceLus. Walaupun Lldak selalu dllndlkaslkan unLuk dlagnosls, menglngaL urgensl
dan konLeks kllnls, Lekhnlk penclLraan kedokLeran nukllr dengan penyerapan lodlum radloakLlf dan

7

scannlng dapaL menun[ukkan penlngkaLan upLake darl radlolodlne yang besar, hal lnl
menglndlkaslkan proses Lurnover lodln lnLra-glandular yang sangaL cepaL. Sonogram Llrold dengan
uoppler dapaL menllal ukuran kelen[ar Llrold, vaskularlLas, dan nodul yang mungkln membuLuhkan
perhaLlan leblh lan[uL. khasnya, kelen[ar Llrold mensekreslkan hormon yang berleblhan akan
membesar, dan allran doppler (doppler flow) akan menlngkaL.
1,2

Cambaran elekLrokardlogram darl LlroLokslkosls pallng banyak dl[umpal slnus Laklkardla dan
aLrlal flbrllasl. Slnus Laklkardla muncul pada 40 kasus, semenLara aLrlal flbrllasl muncul pada 10 -
20 kasus LlroLokslkosls. keadaan lnl cenderung leblh serlng dl[umpal pada usla > 60 Lahun, dan
mungkln memlllkl penyaklL [anLung sLrukLural sebagal penyebabnya.
1,3

LNGC8A1AN
enaLalaksanaan medls darl krlsls Llrold Lerdlrl darl suaLu rangkalan pengobaLan yang
berLu[uan unLuk menghenLlkan slnLesls hormon yang baru dl kelen[ar Llrold, menghambaL pelepasan
hormon yang dlslmpan darl kelen[ar Llrold, dan menghambaL efek hormon Llrold dl [arlngan perlfer
dengan cara pencegahan konversl darl 14 men[adl 13, mengendallkan/mengonLrol slmpLom
adrenerglk yang berhubungan dengan LlroLokslkosls, dan mengonLrol dekompensasl slsLemlk dengan
Lerapl suporLlf.
1,2,3,4,3,6

uruLan Lerapl pada krlsls Llrold sangaL penLlng, sehubungan dengan penggunaan
Lhlonamlde dan Lerapl yodlum. ada kebanyakan paslen, menghambaL slnLesls hormon Llrold yang
baru dengan Lhlonamlde harus dllakukan Lerleblh dahulu sebelum Lerapl lodln dllakukan, unLuk
mencegah sLlmulasl pembenLukan/slnLesls hormon Llrold baru yang hal lnl dapaL muncul [lka lodlne
dlberlkan Lerleblh dahulu. namun, wakLu penundaan pemberlan agen anLlLlrold dan pemberlan
yodlum maslh merupakan konLroversl, dan hanya dapaL dlberlkan dalam wakLu 30-60 menlL.
1,2,4

CbaL anLlLlrold, dalam hal lnl Llonamld, Lelah dlgunakan unLuk pengobaLan LlroLokslkosls
se[ak pengenalan klaslflkasl obaL lnl Lahun 1943. uua speslflk kelas obaL anLlLlrold adalah Llourasll
dan lmldazol. ropllLlourasll (1u) adalah Llourasll, semenLara meLhlmazole dan karblmazole adalah
lmldazole. Walaupun 1u dan meLlmazol dlgunakan sangaL luas dl uS, karblmazol hanya umum
dl[umpal dl eropa. karblmazol dlmeLabollsme sangaL cepaL men[adl meLlmazole.
1,2,6

uldalam kelen[ar Llrold, Llonamld menghalangl proses coupllng oleh Llroperoksldase.
1lonamld [uga mempunyal efek menghambaL fungsl dan perLumbuhan darl sel follkular Llrold. ulluar
darl kelen[ar Llrold, 1u, LeLapl bukan meLlmazol, menghambaL konversl darl 14 men[adl 13.
1lonamld [uga mempunyal peran kllnls yang penLlng unLuk menekan anLlbodl resepLor anLlLlroLropln

8

dan menurnkan molekul-molekul lmunologls seperLl lCAM-1 dan lL-2. CbaL anLlLlrold [uga
menglnduksl apopLosls darl llmfoslL lnLraLlroldal dan menurunkan ekspresl PLA anLlgen kelas ll.
1,2,6

MeLlmazol memlllkl wakLu paruh yang leblh pan[ang darl 1u, sehlngga frekuensl
pemberlannya leblh sedlklL. CbaL-obaL laln [uga dapaL dlperLlmbangkan dalam pengobaLan krlsls
Llrold. 1u mempunyal efek Lambahan yang mengunLungkan yalLu menghambaL konversl darl 14
men[adl 13. uurasl aksl darl meLlmazole leblh pan[ang, sehlngga dapaL dlberlkan dengan frekuensl
leblh sedlklL, dlbandlngkan dengan pemberlan 3-4x 1u. enulls merekomendaslkan pemberlan
dosls krlsls Llrold 1u adalah 800-1200 mg/harl yang Lerbagl aLas 200-300 mg seLlap 6 [am. uosls
unLuk meLlmazole adalah 80-100 mg/harl Lerbagl aLas doslsl 20-23 mg seLlap 6 [am (sekall sLabll,
frekuensl darl dosls dapaL dlLurunkan men[adl 1-2x seharl). emberlan kedua obaL lnl melalul oral,
namun, meLlmazol dan 1u [uga dapaL dlberlkan per rekLal. emberlan agen lnl lnLravena [uga dapaL
dlperLlmbangkan se[ak dlLemukan bahwa farmakoklneLlk obaL lnl cenderung sama balk unLuk oral
aLaupun lnLravena.
1,2,6

8anyak penellLlan menun[ukkan efekLlvlLas darl sedlaan supposlLorla agen obaL-obaL lnl.
8enLuk sedlaan enema memberlkan hasll yang leblh balk darl segl bloavallablllLas dan efekLlvlLas
darlpada sedlaan supposlLorla. namun, kedua sedlaan lnl mempunyal efek LerapeuLlk yang
sebandlng.
1,2,6

Lfek samplng yang serlng dl[umpal darl obaL anLlLlrold Lermasuk abnormallLas pengecapan,
prurlLus, urLlkarla, demam dan arLhralgla. Lfek sampln yang leblh [arang dan leblh serlus adalah
agranuloslLosls, hepaLoLokslslLas, dan vaskullLls. uapaL dlperLlmbangkan pemberlan granulocyLe
colony-sLlmulaLlng facLor (C-CSl) unLuk pengobaLan darl agranuloslLosls yang dlsebabkan oleh
pengobaLan anLlLlrold.
1,2,6

ualam seLLlngan pengobaLan krlsls Llrold, Lerapl lodln melengkapl efek darl Lerapl Llonamld.
1erapl Llonamld menurunkan slnLesls darl produksl hormon yang baru, Lerapl ldone menghambaL
pelepasan hormon yang dlslmpan, dan menurunkan LransporLasl lodlda dan oksldasl dl sel follkular.
enurunan lnl, dlkarenakan penlngkaLan dosls lodlda lnorganlk yang dlkenal sebagal efek Wolff-
Chalkoff" aLau menghambaL proLeollsls Llroglobulln. kenalkan kecll darl lodlda yang Lersedla,
menyebabkan penlngkaLan pembenLukan hormon Llrold, namun, [umlah besar lodlda eksogen
menghambaL pembenLukan hormon. ada konsenLrasl lodlda leblh darl 1mol/L, proses lodlnasl
dlhambaL. Walaupun efek pemberlan lnl dapaL berguna, kelen[ar Llrold akhlrnya akan lolos (escape)
seLelah admlnlsLrasl lodlde pallng Lldak dalam 48 [am, hal lnl dlkarenakan kelen[ar Llrold akhlrnya
akan lolos darl penghambaLan lnl. roses lnl Ler[adl oleh karena slsLem LransporLasl lodlda

9

menyesualkan dlrl dengan konsenLrasl lodlda yang leblh Llnggl melalul modulasl akLlvlLas slmporLer
naLrlum-lodlda (Lscape effecL). Walaupun lodlde efekLlf menurunkan kadar hormon Llrold dengan
cepaL, blasanya dalam wakLu 7-14 harl, kebanyakan efek lnl akan hllang (escape) dan akan kemball
ke keadaan hlperLlrold dalam 2-3 mlnggu, [lka Lldak ada pengobaLan laln dlberlkan. Cleh karena lLu,
penggunaan lodlde unLuk mengobaLl LlroLokslkosls maslh LerbaLas, dan oleh sebab lLu hanya
dlgunakan pada LlroLokslkosls beraL/ krlsls Llrold dengan komblnasl dengan Lerapl Llonamld.
1,2,6

lormula oral darl lodlne lnorganlk Lermasuk laruLan lugol dan ,#*-.#*/$ ,01-*)0" 02
30*#,,)-4 )0$)$/. uosls unLuk sedlaan lnl (krlsls Llrold) adalah 0.2 sampal 2 gram perharl, dengan 4-8
LeLes laruLan lugol (20 drops/ml, 8 mg lodlne/LeLes) seLlap 6-8 [am dan 3 LeLes saLuraLed soluLlon of
poLasslum lodlde (20 LeLes/mL, 38 mg lodlde/LeLes) seLlap 6 [am. emberlan agen konLras Lerlodlnasl
peroral, asam lopanolc, dan sodlum lpodaLe, mempunyal efek mulLlpel pada hormon Llrold dl perlfer
dan dldalam kelen[ar Llrold. Agen konLras Lerlodlnasl lnl kompeLlLlf menghambaL enzlm 3
monodelodlmnase Llpe 1 dan 2 dl haLl, oLak, dan Llrold, menghambaL konversl 14 men[adl 13,
sehlngga menyebabkan penurunan kadar 13 sangaL cepaL. Agen lnl [uga dl[umopal menghambaL
lkaLan 13 dan 14 pada resepLor seluler. ada krlsls Llrold, sodlum lpodaLe (3087 mg lodlne/300 mg
kapsul) dlberlkan 1 sampal 3 gram/harl. 8lasanya, asam lopanolc dlberlkan dengan dosls 1 gram
seLlap 8 [am unLuk 24 [am perLama, dllkuLl degnan 300 mg dua kall seharl. Sayangnya agen anLlLlrold
yang efekLlf lnl, Lldak dlpasarkan secara komerslal lagl.
1,2,6

MengonLrol manlfesLasl kardlovaskular darl LlroLokslkosls, merupakan baglan penLlng darl
mana[emen LlroLokslkosls. erubahan manlfesLasl kardlovaskular pada LlroLokslkosls muncul
dlkarenakan efek hormon Llrold yang berbeda pada [anLung dan vaskularlsasl slsLemlk. Pormon
Llrold menurunkan reslsLensl vaskular slsLemlk melalul aksl vasodllaLor langsung dl oLoL polos dan
pelepasan nlLrlL okslda oleh endoLel aLau /"$0*5/1)#1 $/.)6/$ 6#,0$)1#*0., laln. Lfek darl hormon
Llrold Lerhadap [anLung sebaglan besar dlsebabkan oleh efek genomlk darl 13 yang berlkaLan dengan
resepLor nukleus speslflk. Pal lnl berperan besar dalam memodulasl sLrukLur [anLung dan
konLrakLlllLas. Speslflknya, 13 mengakLlvasl Lranskrlpsl ranLal beraL mlosln-alfa (MPC-alfa), dan
menekan Lranskrlpsl darl ranLal beraL mlosln-beLa (MPC-beLa). roLeln mloflbrll, yang merupakan
komposlsl darl fllamen Lebal mloslL [anLung. 13 [uga meregulasl produksl proLeln reLlkulum
sarkoplasma, 7#17)-48#7*)6#*/$ !9:#,/, fosfolamban. Selaln lLu, 13 [uga mempunyal efek
nongenomlk, dengan mempengaruhl sLaLus sodlum, poLasslum dan kanal kalslum.
1,2,6

enghambaL beLa, penLlng unLuk mengonLrol aksl perlfer darl hormon Llrold. enggunaan
anLagonls resepLor beLa-adrenerglk dalam penaLalaksanaan krlsls Llrold perLama kall dllaporkan
pada Lahun 1966 dengan menggunakan obaL-obaLan proneLalol. 1ldak lama kemudlan, propranolol

10

men[adl obaL beLa bloker yang palln serlng dlgunakan dl uS. ada krlsls Llrold, propranolol dlgunakan
dalam dosls 60-80 mg seLlap 4 [am, aLau 80-120 mg seLlap 4 [am. CnseL aksl seLelah pemberlan oral
membuLuhkan wakLu 1 [am. unLuk efek leblh cepaL, propranolol dapaL dlberlkan parenLeral, dengan
bolus 0.3 sampal 1 mg dalam 10 menlL dllkuLl dengan 1 sampal 3 mg dalam wakLu 10 menlL. Lsmolol
[uga dapaL dlberlkan parenLeral dengan dosls 30-100 g/kg/menlL. uosls propranolol memerlukan
dosls yang relaLlf leblh besar (le: LlroLokslkosls) oleh karena meLabollsme obaL leblh cepaL, dan
mungkln dlkarenakan resepLor [anLung beLa-adrenerglk leblh banyak. emberlan beLa-bloker
lnLravena harus dllakukan dengan monlLorlng yang LepaL. ropranolol dengan dosls besar (> 160
mg/harl) dapaL menurunkan kadar 13 sebanyak 30. Lfek lnl, dlmedlasl oleh lnhlblsl 3
monldelodlnase. Cleh karena propranolol memlllkl wakLu paruh yang pendek, dosls leblh besar
dengan frekuensl leblh serlng dlperlukan. ALenolol [uga dapaL dlgunakan pada LlroLokslkosls, dengan
renLang dosls 30-200 mg/ harl, namun mungkln membuLuhkan dua kall seharl unLuk mencapal
konLrol yang adekuaL. Agen oral laln yang dapaL dlgunakan anLara laln meLoprolol 100-200 mg/harl
dan nadolol 40-80 mg/harl. konLralndlkasl relaLlf penggunaan anLagonls resepLor anLagonls
Lermasuk rlwayaL gagal [anLung yang beraL dan dl[umpal penyaklL penyemplLan [alan nafas.
1,2,6

Salah saLu kompllkasl kardlovaskular darl LlroLokslkosls adalah aLrlal flbrllasl, yang muncul
pada 10-33 kasus. lsu penggunaan anLlkoagulan pada aLrlal flbrllasl dalam seLLlngan LlroLokslkosls
maslh konLroversl. ada suaLu sLudl reLrospekLlf, paslen LlroLokslkosls dengan aLrlal flbrllasl, Lldak
dalam keadaan sLaLus embollk, dlbandlngkan dengan paslen yang memlllkl aLrlal flbrllasl
dlkarenakan penyebab laln. konsensus mengaLakan bahwa pada paslen LlroLokslk yan gmengalaml
aLrlal flbrllasl, Lerapl anLlLromboLlk dllakukan [lka dl[umpal fakLor reslko unLuk sLroke. usla dan
penyaklL [anLung merupakan fakLor reslko Lromboemboll pada krlsls Llrold. Cleh karena lLu, warfarln
aLau asplrln mungkln dapaL dlgunakan. aslen LlroLokslk membuLuhkan dosls warfarln leblh kecll
darlpada paslen euLlrold oleh karena penlngkaLan kllrens fakLor koagulasl berganLung-vlLamln k.
1,2,6

ClukokorLlkold, Lermasuk dalam hal lnl deksameLason dan hldrokorLlson, [uga Lelah
dlgunakan unLuk mengobaLl krlsls Llrold, oleh karena obaL lnl mempunyal efek menghambaL
konversl darl 14 men[adl 13. Cleh karena lLu, glukokorLlkold efekLlf mengurangl kadar 13 sebagal
Lerapl ad[uvanLlvus. uan [uga glukokorLlkold, dlgunakan pada krlsls Llrold, unLuk mengobaLl
kemungklnan adrenal lnsuflslensl relaLlf. Ada beberapa sLudl menemukan kadar serum korLlsol yang
rendah pada paslen dengan krlsls Llrold. ada paslen dengan LlroLokslkosls, pengobaLan dengan
glukokorLlkold merupakan sLandar pengobaLan oleh karena ke[adlan adrenal lnsuflslensl relaLlf, aLau
kemungklnan mlsdlagnosls penyaklL addlson aLau lnsuflslensl renal. uosls glukokorLlkold pada krlsls

11

Llrold dapaL menggunakan hldrokorLlson 100 mg lnLravena seLlap 8 [am, dengan penurunan dosls
(Lapperlng off) se[alan dengan perbalkan ge[ala kllnls krlsls Llrold.
1,2,3


1LkAI AL1LkNA1II
8eberapa agen LerapeuLlk yang dlgunakan dalam pengobaLan LlroLokslkosls, dapaL
dlperLlmbangkan hanya blla Lerapl llnl perLama (Llonamld, lodlde, beLa bloker, dan glukokorLlkold)
gagal dalam mengobaLl paslen, aLau Lldak blsa dlgunakan oleh karena LokslslLasnya. keLlka Lerapl
dengan lodlda Lldak blsa dlgunakan, agen laln yang dapaL dlgunakan unLuk menghambaL pelepasan
hormon adalah llLlum. LlLlum dapaL dlgunakan keLlka pemberlan Llonamld dlkonLralndlkaslkan oleh
karena LokslslLas aLau efek samplng, dan [uga dapaL dlgunakan dengan komblnasl dengan 1u aLau
meLlmazol. Sebagal keslmpulan, llLlum mempunyal beberapa efek pada kelen[ar Llrold, Lermasuk
efek langsung menurunkan sekresl hormon Llrold, dan menlngkaLkan kandungan lodlne lnLraLlroldal,
dan menghambaL coupllng" resldu lodoLlrosln yang membenLuk lodoLlronln (14 dan 13). ada
keadaan krlsls Llrold, dosls llLhlum adalah 300 mg seLlap 8 [am. unLuk menghlndarl keracunan llLlum,
kadar llLlum haru dlmonlLorlng secara LeraLur (mungkln seLlap harl) unLuk memperLahankan
konsenLrasl seklLar 0.6-1.0 mLq/L.
1,2,3
oLaslum perkloraL merupakan agen yang dapaL dlgunakan pada LlroLokslkosls. Anlon
perkloraL, ClC4, merupakan lnhblLor kompeLlLlf LransporL lodlda. namun penggunaan unLuk
LlroLokslkosls maslh dlperLlmbangkan, oleh karena kemungklnan efek samplng yalLu anemla aplasLlk
dan slndroma nefroLlk. SeLelah kehadlran Llonamld, penggunaan poLaslum perkloraL
dlperLlmbangkan oleh karena keunLungannya. 8aru-baru lnl, poLaslum perkloraL sudah
dlperLlmbangkan lagl dalam pengobaLan krlsls Llrold, LeruLama paseln yang mengalaml amlodarone-
lnduced LhyroLoxlcosls (Al1). Al1 dlklaslflkaslkan kedalam 2 kaLegorl, Llpe 1 dan Llpe 2. 1lpe 1 Al1
muncul pada lndlvldu dengan rlwayaL abnormallLas Llrold, seperLl golLer nodular. aLogenesls
LlroLokslkosls dlsebabkan oleh karena lodln mempercepaL slnLesls hormon Llrold. Al1 Llpe ll dapaL
dl[umpal pada kasus LlroldlLls desLrukLlf yang dlsebabkan amlodaron. ClukokorLlkold LerbukLl sukses
dalam mengobaLl Al1 Llpe ll, dan komblnasl poLaslum perkloraL dengan meLlmazol Lelah sukses
dalam pengobaLan Al1 Llpe 1. oLaslum perkloraL beker[a dengan menghambaL upLake lodln oleh
kelen[ar Llrold semenLara proses organlflkasl dlhambaL oleh meLlmazol. 8e[lmen poLasum perkloraL
(1 gram/harl) dan meLlmazol (30-30 mg/harl) dlbukLlkan Lelah sukses mengemballkan hormon Llrold
ke dalam kadar normal, dengan durasl pengobaLan selama 4 mlnggu. uengan wakLu pengobaLan

12

yang LerbaLas (4 mlnggu(, dan dosls darl poLaslum perkloraL yang Lldak leblh darl 1 gram/harl, efek
samplng seperLl anemla aplasLlk dan slndroma nefroLlk Lldak dl[umpal.
1,2,3

Sebelum anLagonls resepLor beLa-adrenerglk dlgunakan unLuk mengaLasl efek perlfer darl
hormon Llrold, agen anLladrenerglk, reserpln dan guanldln Lelah dlgunakan. 8eserpln merupakan
suaLu alkalold yang mengurangl slmpanan kaLekolamln pada u[ung saraf slmpaLlk dan dl susunan
saraf pusaL. CuanlLldln [uga menghambaL pelepasan kaLekolamln. Lfek samplng darl pengobaLan lnl
Lermasuk hlpoLensl dan dlare. 8eserpln [uga mempunyal efek depresl susunan saraf pusaL. Cleh
karena lLu, obaL lnl dllndlkaslkan pada keadaan yang [arang, dlmana pemberlan anLagonls resepLor
beLa dlkonLralndlkaslkan, dan Lldak ada bukLl hlpoLensl aLau perubahan sLaLus menLal oleh karena
depresl saraf pusaL. uosls unLuk guanlLldln pada krlsls Llrold 30-40 mg peroral seLlap 6 [am, dan
unLuk reserpln doslsnya 2.3-3 mg lnLramuskular seLlap 4 [am.
1,2,3
kolesLlramln, suaLu #")0"8/;75#"+/ ./,)", dapaL dlgunakan pada pengobaLan LlroLokslkosls,
unLuk menurunkan reabsorpsl hormon Llrold darl slrkulasl enLerohepaLlk. Pormon Llrold
dlmeLabollsme LeruLama dl hepar, dlmana Ler[adl kon[ugasl men[adl sulfaL dan glukoronlda. roduk
kon[ugasl lnl dlekskreslkan dl garam empedu. Pormon bebas lnl dllepaskan dl usus dan akhlrnya
dlreabsorbsl kemball unLuk memasukl slrkulasl enLerohepaLlk hormon Llrold. ada keadaan
LlroLokslkosls, dl[umpal penlngkaLan kadar slrkulasl enLerohepaLlk hormon Llrold. 1erapl kolesLlramln
Lelah banyak dlpela[arl dalam pengobaLan LlroLokslkosls sebagal Lerapl ad[uvanLlvus darl Llonamld,
dan LerbukLl menurunkan kadar hormon Llrold dengan cepaL. ada beberapa percobaan, Lerapl
kolesLlramln (komblnasl dengan meLlmazol aLau 1u), menyebabkan penurunan kadar hormon
Llrold leblh cepaL dlbandlngkan dengan Lerapl sLandar dengan Llonald sendlrl. kolesLlramln [uga
LerbukLl berguna unLuk menurunkan kadar hormon Llrold dengan cepaL pada kasus hlperLlroldsme
laLrogenlk. ada percobaan lnl, kolesLlramln dlberlkan dengan dosls 4 gram peroral, empaL kall
seharl.
1,2,3

keLlka perburukan kllnls krlsls Llrold Ler[adl, mesklpun Lelah menggunakan semua
pengobaLan , membuang hormon Llrold yang berleblh darl slrkulasl dapaL dlperLlmbangkan sebagal
pengobaLan. lasmapheresls, charcoal hemoperfuslon, resln hemoperfuslon, dlkaLakan efekLlf unLuk
mengurangl kadar hormon Llrold sangaL cepaL pada krlsls Llrold.
1,2,4

1LkAI LNDUkUNG]1LkAI IAk1Ck kLSII1ASI
1erapl suporLlf merupakan baglan penLlng daalam pendekaLan Lerapl mulLl slsLem pada
krlsls Llrold. Cleh karena demam merupakan ge[ala yang umum pada krlsls Llrold, anLlplreLlk harus
dlgunakan, aseLamlnofen merupakan plllhan yang dlan[urkan. SallsllaL harus dlhlndarl pada

13

LlroLokslkosls oleh karena sallsllaL dapaL menurunkan *5<.0)$ 3.0*/)" =)"$)"+, sehlngga
menyebabkan penlngkaLan kadar hormon Llrold bebas. eralaLan pendlngln seperLl, spon alkohol,
sellmuL pendlngln dan lce packs [uga dapaL dlgunakan. kehllangan calran dan dehldrasl [uga serlng
dl[umpal pada krlsls Llrold. kehllangan calran merupakan hasll darl komblnasl demam, mual,
munLah, dan dlare. Calran lnLravena dengan deksLrosa (normal salln dengan deksLrosa 3 aLau 10)
dapaL dlberlkan unLuk mengganLlkan gllkogen yang Lerpakal.
1,2,3
engobaLan fakLor penceLus krlsls Llrold merupakan baglan yang penLlng, menglngaL bahwa
fakLor penceLus yang pallng serlng dl[umpal adalah lnfeksl. !lka fakLor penceLus Lldak dl[umpal, maka
pencarlan leblh [auh unLuk kemungklnan sumber lnfeksl dlan[urkan pada paslen krlsls Llrold yang
demam, hal lnl dapaL dllakukan dengan pemerlksaan darah, urln, kulLur dahak, dan radlografl dada
aLau C1 non-konLras. AnLlbloLlk emplrlk Lldak dlan[urkan Lanpa ada bukLl dl[umpal sumber lnfeksl.
engobaLan penyaklL yang mendasarl harus dllakukan se[alan dengan pengobaLan LlroLokslkosls lLu
sendlrl.
1



14



LnCC8A1An L8lCL8A1ll
8lwayaL operasl Llrold, aLau Llndakan operasl dalam keadaan LlroLokslkosls, menyebabkan
penlngkaLan angka kemaLlan. kebanyakan kemaLlan berhubungan dengan operasl Llrold,
dlkarenakan munculnya krlsls Llrold paska operasl. ada Lahun 1923, lodln lnorganlk dlgunakan
preoperaLlf, dan penurnan morLallLas mencapal < 1. kemudlan, pada Lahun 1940-an, Llonamld
dlperkenalkan unLuk dlgunakan sebagal perslapan preoperaLlf paslen LlroLokslk. Akhlrnya, pada
Lahun 1960, blokade resepLor adrenerglk-beLa sebagal preoperaLlf, menghaslllkan 0-*704/ yang
leblh balk.
1
Mana[emen preoperasl paslen LlroLokslk, dapaL dlbagl men[adl dua kaLegorl: perslapan
unLuk operasl elekLlf (nonurgensl) dan perslapan unLuk prosedur emergensl. ada kasus perslapan
operasl elekLlf, Lerapl dengan Llonamld dlrekomendaslkan dan akan memfaslllLasl Llmbulnya euLlrold
dalam beberapa mlnggu. enggunaan lodln sebagal meLode unLuk menurunkan vaskularlLas Llrold
sebelum operasl Llrold. 8anyak bukLl yang menun[ukkan bahwa pengobaLan lodln menurunkan
vaskularlLas kelen[ar Llrold. Cleh karena lLu, perslapan paslen LlroLokslk unLuk Llndakan operasl non

13

mergensl, lodlne dapaL dlberlkan blla Llonamld Lldak dapaL dlLoleransl. ada kasus perslapan
preoperaLlf emergensl, wakLu merupakan hal yang sangaL penLlng. Menurunkan kadar hormon Llrold
dengan cepaL, mengendallkan pelepasan hormon Llrold, dan mengonLrol manlfesLasl kllnls darl
hormon Llrold. ad keadaan lnl, beberapa reglmen obaL Lelah LerbukLl sukses, dengan menggunakan
modallLas LerapeuLlk yang sama seperLl krlsls Llrold. uengan menurunkan kadar hormon Llrold
dengan cepaL, akan mengahasllkan 0-*704/ yang balk.
1

SeLelah dllakukan Llndakan operasl Llrold pada paslen LlroLokslk, Lerapl dengan anLagonls
resepLor adrenerglk-beLa, maslh dlbuLuhkan unLuk [angka wakLu pendek, karena wakLu paruh darl
14 seklLar 7-8 harl. SeLelah LlroldekLoml, Llonamld dapaL dlhenLlkan 1 sampal 3 harl seLelah
posLoperaLlf. Mana[emen preoperaLlf hlperLlrold berLu[uan unLuk membuaL kadar hormon dalam
keadaan sLaLus euLlrold sebelum Llndakan operaLlf. uengan perslapan yang adekuaL, morbldlLas dan
morLallLas dapaL dlLekan sangaL rendah.
1


16

1LkAI IANGkA ANIANG
1erapl deflnlL [angka pan[ang dlperLlmbangkan seLelah aspek yang mengancam kehldupan
darl krlsls Llrold sudah dlaLasl. erbalkan ge[ala kllnls blasanya muncul dalam wakLu 24-72 [am
seLelah pengobaLan. Sekall hemodlnamlk, LermoregulaLor, dan sLablllLas neurologlk Lercapal,
perLlmbangan unLuk Lerapl [angka pan[ang harus segera dlplklrkan. Lfek Wolf-Chalkoff blasanya
kellhaLan pada harl 10-14 harl seLelah pemberlan lodln, dan melan[uLkan Lerapl lodln seperLlnya
Lldak mengunLungkan dan dapaL mengeksaserbasl keadaan lnl. ClukokorLlkold dapaL dlLurunkan
doslsnya. 1erapl Llonamld, harus dlLurunkan doslsnya secara berLahap, dan blasanya membuLuhkan
wakLu mlnggu sampal bulanan unLuk mencapal keadaan euLlrold seLelah krlsls Llrold. AnLagonls
respeLor sel beLa-adrenerglk maslh dlbuLuhkan keLlka paslen maslh LlroLokslk.
1

kLSIMULAN
krlsls Llrold merupakan suaLu kegawaLdaruraLan endokrln dengan prevalensl yang [arang
namun berhubungan dengan morLallLas leblh Llnggl. 8lasanya muncul pada LlroLokslkosls grave, dan
dapaL dlpreslplLasl oleh ke[adlan-ke[adlan seperLl lnfeksl, Lrauma, lnfark mlokard. Adalah penLlng
unLuk mengeLahul ge[ala kllnls darl krlsls Llrold karena angka morLallLasnya yang Llnggl. roses
pemberlan obaL pada seLlap langkah memalnkan peranan penLlng dalam keberhasllan pengobaLan.
engobaLan dlLu[ukan unLuk menghenLlkan slnLesls hormon baru dl kelen[ar Llrold, menghenLlkan
pelepasan hormon Llrold yang Lerslmpan darl kelen[ar Llrold, mendegah konversl darl 14 men[adl 13,
dan Lerapl pendukung yang adekuaL dapaL membanLu paslen keluar darl kegawaLdaruraLan. 1ldak
ada blomarker klmlawl yang dapaL meramalkan ke[adlan krlsls Llrold.










17

DAI1Ak US1AkA
1. Nayak 8|ndu MD, 8urman kenneth MD. 1hyrotox|cos|s and 1hyro|d Storm. Ava||ab|e from:
Lndocr|no|ogy and Metabo||sm C||n|cs of North Amer|ca (2006) 663-686. L|sev|er [ourna|s
2. M|gneco A, C[ett| V et a|. Management of thyrotox|c cr|s|s. Ava||ab|e from: Luropean
kev|ew for med|ca| and harmaco|og|ca| Sc|ences 200S,9: 69-74
3. Carro|| k|chard, Matf|n G|enn. kev|ew: Lndocr|ne and Metabo||c emergenc|es: thyro|d
storm. Ava||ab|e from: 1herapeut|c Advances |n Lndocr|no|ogy and Metabo||sm 2010
1:139. http:]]tae.sagepub.co.]content]1]3]39
4. koss Doug|as S. 1hyro|d Storm. Ava||ab|e from: Uptodate
S. D[okomoe|[anto k. ke|en[ar 1|ro|d, n|pot|ro|d|sme, dan n|pert|ro|d|sme. 8uku A[ar I|mu
enyak|t Da|am. Interna ub||sh|ng 2010.
6. kebecca S, 8ahn et a|. nyperthyro|d|sm and other causes of thyrotox|cos|s: management
gu|de||nes of the Amer|can 1hyro|d Assoc|at|on and Amer|can Assoc|at|on Cf C||n|ca|
Lndocr|no|og|st. Ava||ab|e from: Lndocr|ne ract|ce Vo| 17 No. 3 May]Iune 2011. Copyr|ght
2011 AACL