rodillas, regin sacra v

piel
cabelluda, pero puede
Definicin Dermatosiscrnica. asintomtica.ca-
Se desconoEl@parecen influir facto-
res inmunitarios, genticos, psicosomticos, am-
bientales y bacteriolgicos.
Datos epidemiolgicos Es frecrre.te
err todo el
mundo, particularmente en personas de rjgaHanga
en Europa, donde afecta a2 a3Vo de la poblacin,
y en Estados Unidos, donde la prevalencia es de
0.5 a 4.6Vo (1.2 a ll millones), lo cual equivale a
150 000 a2 600 000 casos nuevos por ao. Es me-
nos frecuente en Asia, frica y Amrica Latina; en
Mxico se presenta en alrededor de 2Vo de la con-
sulta dermatolgica.
Afecta a ambos sexos y ocurre a cualquier
edad, con ciefo predominioentre el segundo y cua"-
tol- s qL@ En 1o a 757a afecta a nios,
principalmente mujeres; en 33Vo de los enfermos
aparece antes de los 20 aos de edad. Se observan
formas leves en 177o, el resto son moderadas a gra-
ves; la forma afroptica se presenta en 1 a 15 por
ciento. En portadores de HIV la frecuencia vara de
L3 a2. 5 nor ci ent o.
cia
ge4tica,
v variabilidad fenotpica
S" nnsfirlan
mu-
chas teoras, e[trc_cllas :
Gq@ Hay antecedentes familiares en 33Va de
los enfermos; se piensa que la transmisin puede ser au-
tosmica dominante o multifactorial. Se ha relacionado
con los antgenos HLA-BI3, Cw6, 8w57, as como
Bw16 y 77, y en la artfitis, conB27 y DR4. Se ha infor-
mado un gen de la psoriasis en el brazo largo del cromo-
soma 17.
jegulacin
de queratinocitos Hay gran actividad
- mitsicaJ5ioqumica; se ha demostrado aumento de la
capacidad de reproduccin epidrmica, con disminucin
de la duracin del ciclo celular de tres semanas a slo
tres das. El fenmeno central consiste en aumento del
crecimiento de queratinocitos epidrmicos, y alteracin
de su diferenciacin; en el compartimiento suprabasal
hay menor expresin de queratinas K1 y K10, que quedan
reemplazadas por K6 y K16; esta ltima expresa madu-
racin alterada del queratinocito. En estudios experimen-
tales se ha postulado una posible interrelacin en la
expresin de interleucina-l (IL-1) y molculas de adhe-
renci a cel ul ar
(TCAM
)- | en querat i noci t os.
Alteraciones inmuntarias Acumulacin y activa-
-
cin de linfocitos T y otras clulas inflamatorias, as como
produccin de citocinas derivadas de la epidermis. Se han
demostrado anormalidades inflamatorias y de la funcin
inmunitaria; entre las primeras estin trastornos del meta-
bolismo del cido araquidnico, con aumento de las vas
de la lipooxigenasa. Los leucotrienos producidos en abun-
dancia actan como factores quimiotcticos de neutrfi-
los, y son trascendentales en el inicio de la psoriasis y su
persistencia. Ahora se reconoce como un trastorno inmu-
nitario con predominio de respuesta Th1, en el cualJa,r
cjlUslde-eeeri4&l+ y CD8+ (CD4+ CD45RO+
y CD8+ CD45RO+) est@
de
Eeratinocitgs.
En el avance de la dermatosis est impli-
cada la activacin patolgica de estos linfocitos y su
coestimulacin con linfocitos CD80. Asimismo, aunque
es paradjico, en sujetos con infeccin por HIV puede
haber empeoramiento de la enfermedad ante decremento
de clulas T. No se ha demostrado que la psoriasis sea
una enfermedad autoinmunitaria de clulas T CD8+ au-
torreactivas. Se estudia la interaccin mediada por recep-
tores de superficie (integrinas) entre leucocitos y
componentes de la matiz extracelular.
Alftlciones neurgenas Un aumento de la con-
centracin de
Sgupptido$
(beta-endorfinas) puede
qfecfar
la
sustancia P, y causar alteraciones de la respues-
ta eritematosa neurgena, y de la transmisin de estmu-
los a travs de fibras nerviosas sensoriales.
En pacientes susceptibles, la psoriasis puede ser in-
ducida o empeorada (fenmeno
de Kbner
lKoebner])
por: traumatismos; reacciones fototxicas a la luz sotar o
PUVA (psoralenos + luz ultravioleta A); alergenos por
contacto; infecciones cutneas; firmacos como glucocor-
ticoides, litio, antipaldicos, bloqueadores beta, antiinfl a-
matorios no esteroideos y bloqueadores de la enzima
convertidora de angiotensina,y enla forma en gotas, es-
pecialmente en
jvenes,
infecciones farngeas estrepto-
ccicas. No se ha demostado que sea una enfermedad
psicosomtica, si bien aprecen trastornos de este tipo a
consecuencia del aspecto antiesttico de las lesiones. En
formas eritrodrmicas puede haber complicaciones meta-
blicas, de la termorregulacin y hematolgicas; cambios
ie cutnea. v las uas. Ha
asta eDroernuca
491
492 cap t ul o I 21
hemodinmicos:
rdida
de protenas, as como altera-
ciones de lquidos y electrlitos.
Clesificacin Segn la edad de presentacin, la
evolucin clnica y los antecedentes genticos, se
clasifica en tipos I y II (formas juvenil y del adulto).
B. Por la morfologa
a) Gotas
b) Placas
c) Anular
d) Gyrata
e) Numular
f) Ostrcea
g) Circinada
h) Pustulosa
Psor i asi s
I. Juvenil
a) De la piel cabelluda
b) De lazona del paal
c) De uas
d) Pustulosa
e) En gotas
I
Folicular
g) Eritrodrmica
h) Universal
--
II. Del adulto
A. Por la localizacin
a) De la piel cabelluda
b) Facial
c) Palmoplantar
d) Ungueal
.
e) De pliegues (invertida)
f) De glande y prepucio
g) Larngea y ocular
h) Bucolingual
i) Eritrodrmica
aos, ntecee.tes familires
Jtfefinitiva
con Cw6
[85%]
y-gosible
con
R13-.
Bl7). El trastorno tiende a ser ms generalizado,
resistente a tratamiento, y grave.
E1:tiFo
II (del
adulto) es de aparicin tarda, al-
rededor de los 60 aet. En ocasiones hay antece-
dentes familiares. .No-bar-elacin-_qon HLA. La
evolucin clnica es benisna.
-
Cnadro clnico La dermatosis es bilateral, con
tendencia a la simetra.
-Predomina
en pEfEa-belhlda,
salie,nfes-seascomn codos y rodilla_s,
Iqgin
sacra
. En ocasiones
afecta ombligo, palmas, plantas, genitales y pliegues
de flexin (psoriasis invertida). Las lesiones a ve-
ces son nicas, pero tambin pueden ser generalizadas.
j)
Generalizada aguda de von-Zumbusch
D
Psoriasis ctsica

rrori.ru palmoplantar
Topografa de la psoriasis.
pnil), que es el ms temprano, se ca-
La dermatosis est constituida por eritema y es-
asruDan en
forma
y
tamao muy variablesl la descamacin es
blanca, nacarada, de aspecto vesoso, o miccg;
puede cubrir toda-Ia placa o parte de ella. Las lesio-
grave; d)
poliartritis
si.mtrica (217_o) qrle
puede.su-
.Fmonerse
con artritis reumatoide: e) eqninal, y
fl osteoarlrifis esfemoclavicrlar, que se relaciona
lmite de isrplantacin; ls lesioiies adoptn forma con pustulosis palmoplantar. Es ms raro el reuma-
de casquete, o aparecen en zonas aisladas, casi sin tismo axil, que simula espondilitis anquilosante co-
afectar lacara, aunque esto sucede con regularidad mn con localizacin plvica.
en nios (figs. 121-5 y 12I-6). En las lesiones pal-
moplantares y generalizadas puede haber fisuras,
Qomplicaciones
Dermatitis por contacto (ecce-
pstu1asy1i mi taci ndel osmovi mi entoS(fi g.L2| -7).mati zaci n),
Ira relacin con dermati{issehorreica se denomina trq.dermia y artropata.
seboDsonas*
---
- F_. .
-q
un alto porcentaje de los enfermos puede Datos histopatolgicos
Queratosis;
acantosis de
afectar la$!; se observan e-roqiones prrntifnnnes los procesos interpapilares, con engrosamiento de su
-(signo
del
dgdal),
hiperqueratosis subuneueal-
oni.- parte inferior y adelgazamiento de la porcin su-
g
Psor i asi s cap t ul o 1 21 493
vienen anquilosis, igidez y deformidad permanente.
Se distinguen las variedades que siguen: a) oligoar-
i;lic-ha-
nes pequeas predominan durante la niez (figs.
l2l-l a l2l-4\.
cl i si s v l euconi qui _a
(fi g.
121-8). prapapilar; falta de granulosa; formacin de mi-
Laevolucinescrnicaporbrotes;puededesa- croabscesos de Munro-Sabouraud con neutrfilos
parecer sola, o empeorar, pero es raro que ponga en picnticos y formacin ocasional de la pstula es-
peligro la vida; la forma en gotas es la de mejor pongiforme de Kogoj. En la dermis superhcial hay
pronstico. Al remitir, las lesiones no dejan cica- vasodilatacin e infiltrados inflamatorios modera-
t4z.=Berq.rc@n dejar manchas hi$rr-o-h6p[: dos, constituidos primordialmente por mononuclea-
ment adaS. Engr es( f i g' | 2| - 9) . Lami cr oscopi ael ect r ni car evel a
haber prurito despus de exposicin a la luz solar, queratinocitos inmaduros, y reduccin del nmero
o en lesiones de la piel cabelluda. El estado gene- de tonofilamentos y desmosomas; los grnulos de
ral es bueno; en formas graves puede haber anore- queratohialina estin disminuidos de tamao y nme-
xia, nuseas y fiebre. ro, o no los hay; la adherencia celular est limitada a
UV o aplicacin de corticosteroides.
l,.a erWertttn se caracteriza por
4@![
ix
ser espontinea o desencadenarse por sustancias t-
picas como creosota o aceite de cade, y sobre todo
por glucocorticoides locales o sistmicos. Otra va-
riante es la forma generalizada aguda de yg!-AIL
busch,
ncia de la artropata vara de I a
puede presentarse como poliartritis crnica progre-
siva, con afeccin principalmente de articulaciones
interfalngicas de manos y pies. Hay dolor y flogo-
sis; ocurre psoriasis ungueal et80Vo. Luego sobre-
Datos de laboratorio No se requieren exmenes;
se encuentran las alteraciones propias de las enfer-
medades acompaantes. Cuando se complica con
candidosis se encuentra C. albicans, y en la psoria-
sis de piel cabelluda suele aislarse P. ovale. Sihay
artritis, en las radiografas se observa un proceso
destructivo osteoarticular, con erosiones margina-
les de falanges, y periostitis osificante; el factor
reumatoide resulta positivo slo en 3 por ciento.
Diagnstico diferencial Secundarismo sifiltico
(fig. 55-a), parapsoriasis (figs. ll6-l y 116-2), piti-
riasis rosada (fig. 118-1), pitiriasis rubrapllar (ftg.
119-1), liquen plano (fig. 93-l), premicosis (fig.
llI-2) y micosis fungoide (frg. 155-1), erupciones
por frmacos (fig. 9-4), tia de la cabeza (fie.
97 -4),
dermatitis seborreica (fig. 8-a), dermatitis delazo-
na del paal (fig. 6-l), tofos gotosos (frg. 48-l),
sndrome de Fissinger-Leroy-Reiter, eritroplasia de
Queyrat,
artritis reumatoide y espondiloartritis an-
quilosante.
ladla+isjl
(fig. I 3-1),
494 Ca ptu l o 1 2 1
TFatamiento Como medidas generales se reco-
mienda una explicacin amplia, y psicoterapia de
apoyo debido a las repercusiones sociales; sin em-
bargo, no parece haber una personalidad "psorisi-
ca"; en caso necesario, se administran sedantes y
antidepresores. Deben usarse de manera primaria
los tratamientos ms simples y seguros; gn formas
localizadas con afeccin de 20 a 257o de la super-
@icor;
noasenfor-
mas extensas, donde deben valorarse: localizacin,
gravedad, edad, cantidades de la medicacin, costo
e inconyenientes. Muchos enfermos mejoran con
exposicin a la hz solar, sobre todo en verano, y
con el reposo y la recreacin. En algunos pases
hay fundaciones que ayudan y orientan a los enfer-
mos y sus familias.
a-
.tolticos,
ceno-vaselina salicilada al 3 a 6d duran-
tes de la aplicacin siguiente, o bien, esta ltima
sustancia pura, en aplicaciones diarias, que se reti-
ra cada semana con mantequilla; en cuatro a seis
semanas se observa respuesta muy favorable. Du_
rante
fototoxicosis; sin embargo, algunos recomiendan la
eenhi[acin de esta sustancia y luz
rrltravinleta
(tcnica
.le Gq.ckeman).
Es til el alquitrn antralina al 0.4 y 27o, en
aplicaciones de 10 a 30 minutos al da, luego de lo
cual se retira; sin embargo, debe protegerse la piel
vecina, por sus importantes efectos adversos de
irritacin y pigmentacin cutneas. Tambin se usa
el calcipotriol (calcipotrieno) a 0.0057o, un anlo-
go de la vitamina D3,
Que
se aplica localmente dos
veces al da, por un mnimo de tres meses; puede
generar irritacin en pliegues y cara:' en estas loca-
lizaciones puede ser til la solucin de piritionato
de zinc. Las lociones capilares, emulsiones o cre-
mas con cido saliclico son tiles en piel cabellu-
da. En esta ubicacin tambin pueden usarse
vaselina lquida (sola o con cido saliclico al 3 a
57o), aceite mineral con ictiol al 57o
,
o alquitrn de
hulla (coal tar) en locin o champ al 5Vo; se apli-
can por la noche y se lavan por la maana.
En diferentes formas clnicas ha dado buen resul-
tado la sulfasalazina, 500 mglda por va oral duran-
te tres das; si hay tolerancia se aumentaal a3 glda,
cuando menos por ocho semanas. En la psoriasis en
gotas puede ser til la administracin de penicilina.
Los glucocorticoides han de usarse slo cuando
resulten indispensables, principalmente en formas
muy localizadas. Aunque pueden producir mejora
Psor i asi s
rpida e importante, siempre se acompaan de re-
bote. Los
-sistmicos
pueden usarse en las formas
generalizadas, pero la recada es la regla.
infecciones con
penicilinjrJ-SO-@_100
000
UUkg/da, n eritromicin@
a 14 das
y
correccin de trastornos metablicos.
Se recomiendan retinoides aromticos por va oral,
como el etretinato, 0.25 a I mgkglda; acitretn
(aiiiietina),
0.25 a0.35 mgkglda, o en su defecto,
isotretinona. I a2 mglkglda durante cuatro a seis
semanas, con disminucin posterior de la dosis; casi
siempre hay efectos secundarios como sequedad de
mucosas,
pflUvio
telgeno, sed y sudacin(cap.2).
Puede utilizarse metotrexato en pacientes con
psoriasis muy extensa, eritrodermia, pustulosis agu-
da, artritis y formas pustulares localizadas o recal-
citrantes; est contraindicado en enfermedad
heptica o renal, alteraciones hematopoyticas, l-
cera pptica, infecciones y embarazo. El esquema
ms aceptado consiste en2.5 a 5 mg, en tres dosis
a intervalo de 12 horas,
runa
vez por semana (7.5 a
15 mg/semana); se puede agregar una tableta por
semana, segn la respuesta; hay mejora en seis
a dchii s-emanas. La ddfcumulativa es de 260 a
400 mg/ao, la dosis permitida total es de 4 g. De-
ben solicitarse pruebas de la funcin heptica cada
tres a cuatro meses, biometra hemtica cada cuatro
semanas, biopsia heptica en caso de dosis acumu-
lativas de 1.5 g, y radiografa de trax cuando se
So'spehe neumonitis por metotrexato.
En pacientes seleccionados puede utilizarse ci-
closporina A, que es menos txica que el metotrexa-
to, pero es cara y est contraindicada en hipertensin,
cefalalgia, nefropata,. infecciones-y embarazo. Se
administran 3 a 5 mgkg da; se dispone de cpsu-
las de 25 y 100 mg; se recomienda administracin
intermitete. Los efectos adversos dependen de la
dosis, y consisten en fatiga, nuseas, cefalalgia,
hipertricosis, hipertensin y dao renal, que se ma-
nifiesta por aumento de creatinina,ylilfgpno urei-
co. En todos los casos deben vigilarse la creatinina
srica y la presin arterial.
Ante afeccin de 20Vo o ms de la superficie
corporal, pueden usarse fototerapia y fotoquimiote-
rapia. Se utilizan UVB, esta ltima ms alquitrn
de hulla (mtodo
de Goeckerman), o ms antralina
(mtodo de Ingram) o PUVA (psoralenos + luz ul-
travioleta A). Ahora se empieza a usar PUVA con
psoralenos por va tpica o bao-PUVA y tambin
UVB de banda estrecha.
En la artritis, se administran antiinflamatorios
no esteroideos, metotrexato y ciclosporina A; hay
t -
por el riesgo de
Psor i asi s
controversia en cuanto al uso de sales de oro (cri-
soterapia), glucocorticoides, retinoides, y fotote-
rapia.
Se han utilizado con resultados variables: vita-
mina D3 (calcitriol), tacalcitol, diaminodifenilsulfo-
na, alopurinol y meclofenamato de sodio; se estudia
el uso de nuevas formulaciones de retinoides tpi-
cos, como el tazaroteno en gel al 0.05 y, 0. 17o. Nue-
vamente se usa la hidroxiurea, I.5 a 2 glda. Un
recurso potencial es el tratamiento con anticuerpos
monoclonales CD4.
En general la psoriasis es una enfermedad difcil
de tratar, sobre todo los casos extensos y graves; en
ocasiones se recurre a tratamiento de rotacin, con
uso secuencial de UVB, metotrexato, PUVA, etre-
tinato, y se retorna al primero. Se ensayan deriva-
dos de las ascomicinas, maxacalcitol, metotrexato
tpico y terapia fotodinimica, as como taiolimus
(tacrolimo) y micofenolato de mofetil en adminis-
tracin sistmica. En placas localizadas se emplea
el lser de excmero, con radiacin UVB de 308 nm.
Laferapia biolgica es una nueva opcin que
modifica la actividad de los linfocitos T y citocinas
responsables de la naturaleza inflamatoria de la en-
fermedad. Se intenta mejorar la especificidad de
los tratamientos, con menores efectos adversos.
Hay inhibidores del factor de necrosis tumoral: in-
fliximab y etanercept. Existe tambin alefacept,
que es una protena de fusin recombinante com-
puesta por el antgeno-3 asociado a la funcin de
linfocitos e inmunoglobulina Gl
(LFA-34gG1,
lymphocyte
function
associated antigen-3). Este
medicamento modula la funcin e induce apoptosis
selectiva de clulas T CD2+ de memoria. El efali-
zumab es un anticuerpo.monoclonal humanizado
anti-CDlla. El CDlla forma parte del LFA-I
(lymphocyte
function
associated antigen-I) y es
importante en la activacin y extravasacin de c-
lulas T en sitios de inflamacin; con este anticuerpo
se bloquean tales acciones. La protena de fusin
Il-2ltoxina diftrica fue de las primeras en desarro-
llarse para la teraputica biolgica, pero al parecer
fue rebasada por los otros cuatro agentes biolgi-
cos disponibles actualmente: infliximab, etaner-
cept, alefacept y efalizumab. Son de costo elevado
y los dos primeros han sido relacionados con carci-
nomas epidermoides y reactivacin de tuberculosis,
La actividad de estas sustancias vara de persona a
persona y probablemente depende del polimorfis-
mo sentico.
Cap t ul o 1 21 495
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ndice de actividad e intensidad de la psoriasis
(PASI, psorras is acviE
-s
ev erity index)
Se utiliza para facilitar la valoracin de la eficacia
de cualquiei tratamiento contra la psoriasis. Con-
sidera la extensin e intensidad de la enfermedad
con base en la frmula:
0.1 (E + G + Es) X irea afectada de la cabeza +
0.3 (E + G + Es) X rea afectada del tronco +
0.2
(E
+ G + Es) X rea afectada de las extremi-
dades superiores +
0.4 (E + G + Es) X rea afectada de las extremi-
dades inferiores:
donde el irea afectada recibe un valor de I a 6 con
base en las proporciones que siguen:
I a9%o
l 0 a29vo
3O a 497o
50 a 697o
70 a897o
90 aL00%
y donde E
=
eritema, Q
=
lrosor
y Es
=
escama, a
los cuales se asigna una puntuacin de 0 a 4 como
srgue:
0
=
Ausente
I
=
Leve
2
=
Moderado
3
=
Grave
4
=
Muy grave
=l
={
=6,
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Fi g. l 2l -3. Psori asi s en got as: l esi ones en l a espal da. F)g. l2l-4. Psoriasis invertida.
i 98
- ; p
t ul o 121
Fi g, l 2l
-5.
Psori asi s de pi el cabel l uda Fi g. l 2l -6. Psori asi s en ni os.
Fig. l2l-7. Psoriasis plantar,
cap t ul o 121 499
Fi g. l 2l -8. Psori asi s ungueal : si gno del dedal .
Fi g. l 2l -9. Hi st opat ol og a de l a psori asi s. Hay
papi l omat osi s y exoci t osi s (HE, 40X).