Nombre: Delgado Gaytan William Tadey

NSS: 470587483M1OR
Edad: 4 aos
Sexo:Masculino
Fecha de nacimiento: 30 enero - 1010
Fecha de Elaboracin: 28 Mayo - 2014 Cama: 304
Hora: 17:31
Informante: Padre. Poco confiable

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: Vivo, 27 aos, originario de Monterrey, Nuevo Len, casado, escolaridad: secundaria
completa, ocupacin:Ingeniero en servicio, religin: Catolico Tabaquismo (+) cigarros 3
diarios desde los 17 aos, no fuma delante de paciente. Alcoholismo (+), 7 cervezas cada fin
de semana, ocasionalmente hasta la embraguez. Toxicomanias negado. Aparentemente
sano.
Madre: Viva, 24 aos, originaria de Monterrey Nuevo Len, casada, escolaridad:
preparatoria incompleta, religin: catolica, ocupacin:secretaria. Tabaquismo (-),
alcoholismo y toxicomanas negadas. Medicos (-). G1 P1-

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Prenatales, Natales y Postnatales:
Producto de 1 gesta, con adecuado control prenatal desde el primer trimestre, la madre
tom acido flico y fumarato ferroso durante el embarazo (inicio en el primer), desconoce a
las cantas SDG culmin el embarazo. Llanto espontaneo, peso 3800 grs, talla 52 cm, APGAR
desconoce. Alta conjunto con madre al da de nacido.
Alimentacin: Alimentado con Seno materno durante los primeros 8 meses de edad.
Ablactacion a los 8 meses que inicio con papillas a base de verduras y frutas. Se integra a
dieta familiar aproximadamente a los 8 meses.
Inmunizaciones: completas para la edad, no muestra cartilla de vacunacin.
Desarrollo Psicomotor: Sonrisa social 4 meses, sosten cefalico a los 6 meses de edad,
sedestacin a los 7 meses de edad. No gateo. Comenz a caminar al ao de edad. Comenz a
balbucear a los 4 meses de edad. A los de edad comenz a formar frases completas a los 2
aos.
Habitacin: Casa habitacin de bloque y cemento tiene 1 habitacion, cuenta con todos los
servicios; habitan 10 personas, duerme en cama propia. Bao y cambio de ropa diario.
Zoonosis: negados

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades propias de la Infancia: varicela a los 2 aos.
Mdicos: Negado.
Hospitalizaciones: Negado.
Cirugas: Resecccion de quiste cervical
Fracturas: Negadas
Transfusiones: (-)
Antecedentes toxico - alergicos: (-)

PADECIMIENTO ACTUAL
Masculino de 4 aos de edad que inicia su padecimiento actual hace 1 ao de edad,
cuando madre del paciente detecta masa en cuello, linea media de traquea midiendo
1 cm x 1cm, de consitencia petrea, sin rubor o calor, no adeherido a tejidos
profundos, movil, por lo cual acude a UMF 15 que lo refiere a HGZ N33 donde se hace
diagnostico de quiste cervical hace 5 meses, donde se programa para reseccion,
posteriormente se cancela intervencion por sintomatologia respiratoria, y se
reprograma para el dia 28 de mayo del 2014. Es intervido donde se anestecia de
manera general, se intuba sin antecedentes, y se realiza procedimiento quirurgico sin
incidentes. En sala de recuperacion, posterior a la ingesta de alimento paciente inicia
con palidez de piel y tegumentos, nauseas con arcadas, sin llegar a vomito, por lo cual
se decide ingreso a piso para observacion.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Neurolgico: preguntado y negado.
Respiratorio: preguntado y negado.
Cardiovascular: preguntado y negado.
Digestivo: preguntado y negado.
Osteomuscular: preguntados y negado.

EXPLORACION FISICA
Peso: 15 kg Talla: 1.10m FC: 100 lpm FR: rpm Temp: C
Habitus exterior: Paciente consciente, cooperador, orientadon en las 3 esferas. Con edad
aparente a la cronologca, neurolgicamente integro. Buen estado de hidratacin, sin
palidez de piel ni tegumentos.
Cabeza: Normocefalo, con apertura ocular completa, pupilas isocoricas normorreflecticas,
con adecuada implantacin de cabello, con hxqx cubierta sin datos de gasto no dolorosa,
Cuello: Cilndrico, simtrico, faringe no hiperemica, sin descarga, sin hipertrofia de
amigdala. Trax: Simtrico, con movimientos de amplexion y amplexacion adecuados, sin
datos de distres respiratorio, CsPs con buena entrada y salida de aire, murmullo vesicular
presente, sin sibilancias ni crepitos. Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, sin
soplos o ruidos agregados. Abdomen: Plano, blando, depresible, peristalsis presente, sin
masas o viceromegalias, sin datos de IP, aparentemente no doloroso. Extremidades:
Eutrficas, integras, sin edema, fuerza 5/5, con pulsos presentes, con llenado capilar de 2
segundos.


IMPRESION DIAGNOSTICA: PO de reseccion de quiste cervical.
PRONOSTICO: Reservado a evolucion.
R1P Dra. Beltrn / Dra. Nava MIP