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Los cordales incluidos son un apartado importante de la patologa
odontolgica, por su frecuencia, por su variedad de presentacin y por

la patologa y accidentes que frecuentemente desencadenan.
Hemos escogido el trmino genrico de cordal incluido por ser
el ms general, aunque en realidad habra que hacer las distinciones ya
comentadas anteriormente: retencin, impactacin, inclusin, etc.
La erupcin del tercer molar en la poblacin caucsica se produce
en el inicio de la vida adulta (18-25 aos) por este motivo se le deno-
mina muela del juicio, molar de la cordura o cordal. Este nombre es atri-
buido a Hieronimus Cardus, quin habl de dens sensus et sapientia
et intellectus en clara referencia a la edad que suele erupcionar. La edad
media de erupcin de los cordales en los varones es de 19,9 aos y de
20,4 aos en las mujeres. Se acepta como normal que pueda existir un
retraso de la erupcin de aproximadamente dos aos (Fanning).
Los terceros molares son los dientes que con ms frecuencia se ha-
llan incluidos, de acuerdo con Archer que marca este orden de fre-
cuencia:
Tercer molar superior.
Tercer molar inferior.
Canino superior.
Segundo bicspide inferior.
Canino inferior.
Segundo bicspide superior.
Incisivo central superior.
Incisivo lateral superior.
En esta estadstica es ms frecuente la inclusin del cordal superior,
al contrario de la mayora de los autores, as Berten y Cieszynki (ci-
tado por Ries Centeno) encuentran que el tercer molar inferior es el que
con mayor frecuencia permanece incluido (35%) coincidiendo con es-
tudios ms recientes como el de Shah y cols.
El tercer molar es el ltimo diente en erupcionar, por lo que fcil-
mente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos, si no hay es-
pacio suficiente en la arcada dentaria. Howe demostr que el 65,6% de
los individuos con una edad promedio de 20 aos tena de 1 a 4 corda-
les incluidos, divididos de igual manera entre los cuatro cuadrantes.
Dachi y Howell examinaron 3.874 radiografas de pacientes mayo-
res de 20 aos y encontraron que el 17% tena al menos un diente in-
cluido; de entre stos, el 47,4% correspondan a terceros molares (29,9%
superiores y 17,5% inferiores) que eran susceptibles de ser extrados
ya sea por motivos teraputicos o profilcticos.
Para Bjork, el 45% de los pacientes de una clnica odontolgica pre-
senta los cordales incluidos y de ellos el 75% presenta patologa que re-
quiere tratamiento quirrgico. Es por esto que su exodoncia es uno de
los procedimientos ms importantes de Ciruga Bucal y que se lleva a
cabo con mayor frecuencia en la praxis diaria del odontlogo.
12.1. ETIOLOGA
La frecuencia de patologa inducida por el tercer molar es muy ele-
vada, y en nuestro medio sobre todo el cordal inferior, debido a condi-
ciones embriolgicas y anatmicas singulares.
12.1.1. CONDICIONES EMBRIOLGICAS
Los terceros molares nacen de un mismo cordn epitelial, pero con
la caracterstica de que el mameln del tercer molar se desprende del se-
gundo molar, como si de un diente de reemplazo se tratara. La calcifi-
cacin de este diente comienza a los 8-10 aos, pero su corona no ter-
mina la calcificacin hasta los 15-16 aos; la calcificacin completa de
sus races no sucede hasta los 25 aos de edad, y va a realizarse en un
espacio muy limitado. El hueso, en su crecimiento, tiene tendencia a
tirar hacia atrs las races no calcificadas de este molar. Todo esto ex-
plica la oblicuidad del eje de erupcin que le hace tropezar contra la cara
distal del segundo molar.
La muela del juicio normal evoluciona siempre de abajo arriba y
de atrs hacia delante, siguiendo la direccin del gubernaculum den-
tis. As pues, la evolucin normal se hace segn una lnea curva de con-
cavidad posterior.
El tercer molar superior, situado muy alto en la tuberosidad maxilar,
al crecer provoca su migracin hacia el reborde alveolar, entre el segundo
molar y la sutura pterigomaxilar. Con mucha frecuencia su eje se desva
hacia fuera, hacia el vestbulo, o ms raramente de manera oblicua ha-
cia delante, contra el segundo molar. Por esto y por la elevada preva-
lencia de la hipoplasia maxilar y de las arcadas dentarias de dimensio-
nes reducidas, quedan frecuentemente impactados. Puede considerarse
que slo aproximadamente el 20% de los cordales llega a tener una po-
sicin normal en la arcada dentaria.
El germen del tercer molar inferior nace al final de la lmina dentaria.
Esta regin del ngulo mandibular va a modificarse durante la forma-
cin del molar, por alargamiento seo de la misma hacia atrs, arrastrando
con l las partes del diente que an no se han calcificado. Este fenmeno
acenta su oblicuidad primitiva y le obliga, para alcanzar su lugar normal
en la arcada por detrs del segundo molar, a efectuar una curva de ende-
rezamiento cncava hacia atrs y hacia arriba (curva de enderezamiento
de Capdepont). La evolucin de este diente se efecta en un espacio muy
limitado, entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente,
de una parte, y entre las dos corticales seas, de las cuales la externa es es-
pesa y muy compacta, por lo que se desva ms bien hacia la cortical in-
terna, con lo que termina implantndose hacia lingual, si es que lo logra.
El enderezamiento del diente termina, por lo general, a los 18 aos;
sin embargo, estos obstculos suelen ser origen de impactaciones y ano-
malas de posicin en la arcada dentaria. As, la corona del cordal debe
Cordales incluidos. Patologa, clnica
y tratamiento del tercer molar incluido
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
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normalmente reflejarse en la cara distal del segundo molar, enderezarse
y seguir su erupcin hasta llegar al plano oclusal. Este proceso es poco
predecible y son posibles las evoluciones de todo tipo. Garca y Chaun-
cey comprobaron que el 10% de los cordales de los pacientes de su es-
tudio aparecieron en la arcada dentaria despus de 10 aos de segui-
miento. Para Hattab el cordal pierde capacidad de erupcin a partir de
25-30 de inclinacin respecto al eje vertical, presentando buen pro-
nstico mientras la inclinacin no sobrepase los 5-10. Sewerin y Von
Wowern demostraron que los cordales suelen cambiar su posicin entre
los 18 y 25 aos.
Debe recordarse que la agenesia de los terceros molares se presenta
aproximadamente en un 5 al 30% de los pacientes dependiendo de la
raza. Esto debe considerarse como una disminucin de su potencial vi-
tal, es decir que el cordal podra considerarse como un rgano vesti-
gial sin propsito o funcin.
12.1.2. CONDICIONES ANATMICAS
La evolucin normal del tercer molar es alterada a menudo por las
condiciones anatmicas; as, debemos destacar el insuficiente espacio
retromolar, que produce la inclusin del cordal inferior. El espacio re-
tromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo
mandibular a lo largo de la evolucin filogentica, mientras que las di-
mensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los or-
genes. As, en la mandbula del hombre neoltico, exista un espacio im-
portante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la
rama ascendente. Este espacio, actualmente, ha desaparecido comple-
tamente y por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar
y queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado
a desarrollarse en situacin ectpica, generalmente en la cara interna de
esta rama ascendente mandibular.
La falta de espacio como factor etiolgico de la inclusin de los ter-
ceros molares inferiores es incontestable; la distancia punto Xi-segundo
molar es mayor en individuos con denticin completa que en aquellos
que tienen el cordal incluido.
Graber considera que la direccin y la cantidad de crecimiento man-
dibular son determinantes de primer orden en la impactacin o erupcin
del tercer molar. La inclusin de los cordales parece ser ms frecuente
en pacientes con crecimiento condilar en direccin vertical, con poco
crecimiento alveolar, rama ascendente mandibular larga, longitud man-
dibular corta y una mayor inclinacin mesial.
Las referencias anatmicas empeoran an ms el problema provo-
cado por la falta de espacio seo. Estas son:
Delante. El segundo molar limita el enderezamiento del tercer mo-
lar que puede traumatizarlo a cualquier nivel.
Debajo. El tercer molar est en una relacin ms o menos estrecha
con el paquete vsculo-nervioso contenido en el conducto dentario
inferior. Esta proximidad es el origen de distintas alteraciones re-
flejas.
Arriba. La mucosa, laxa y extensible, no se retrae con el cordal, con
lo que se puede formar, detrs del segundo molar, un fondo de saco
donde los microorganismos pueden multiplicarse y provocar una in-
feccin.
El tercer molar est situado en una zona estratgica encrucijada o
carrefour- que hace comunicar entre ellos, los espacios celulares ve-
cinos. Por fuera: las regiones maseterina, geniana y vestibular. Por de-
trs: espacio temporal, regin pterigomaxilar, pilar anterior del velo del
paladar, el espacio periamigdalino y el velo del paladar.
El cordal superior se sita entre el segundo molar superior y la su-
tura pterigomaxilar, y queda en relacin con el seno maxilar por arriba
y la regin pterigomaxilar por detrs.
12.2. CLASIFICACIN
Para el estudio de las posibles localizaciones de los cordales inclui-
dos, usaremos la clasificacin de Pell y Gregory. Esta clasificacin se
basa en una evaluacin de las relaciones del cordal con el segundo mo-
lar y con la rama ascendente de la mandbula, y con la profundidad re-
lativa del tercer molar en el hueso (figuras 12.1 y 12.2).
12.2.1. RELACIN DEL CORDAL CON RESPECTO A LA RAMA
ASCENDENTE DE LA MANDBULA Y EL SEGUNDO MOLAR
Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la man-
dbula y la parte distal del segundo molar para albergar todo el dime-
tro mesiodistal de la corona del tercer molar.
Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandbula y la parte
distal del segundo molar es menor que el dimetro mesiodistal de la co-
rona del tercer molar.
Clase III. Todo o casi todo el tercer molar est dentro de la rama de
la mandbula.
En el maxilar superior se valora la relacin del cordal respecto a la
tuberosidad maxilar y el segundo molar.
12.2.2. PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR
EN EL HUESO
Posicin A. El punto ms alto del diente incluido est al nivel, o por
arriba, de la superficie oclusal del segundo molar.
Posicin B. El punto ms alto del diente se encuentra por debajo de la
lnea oclusal pero por arriba de la lnea cervical del segundo molar.
Posicin C. El punto ms alto del diente est al nivel, o debajo, de la
lnea cervical del segundo molar.
12.2.3. CLASIFICACIN DE WINTER
Winter propuso otra clasificacin valorando la posicin del ter-
cer molar en relacin con el eje longitudinal del segundo molar (fi-
gura 12.3).
Mesioangular.
Horizontal.
Vertical.
Distoangular.
Invertido.
Para autores como Liedholm y cols., y Krutsson y cols. los cordales
en posicin mesioangular tienen de 22 a 34 veces ms posibilidades de
provocar patologa que un tercer molar erupcionado o en inclusin in-
trasea completa. La posicin distoangular tiene un riesgo de 5 a 12 ve-
ces mayor de dar patologa.
Es tambin interesante conocer la relacin del cordal con las cor-
ticales externa e interna del hueso mandibular, ya que dicho diente
puede estar en vestibuloversin o en linguoversin. Asimismo es im-
portante determinar si la inclusin es intrasea (parcial o completa) o
submucosa (figuras 12.3 y 12.4).
En el maxilar superior podemos aplicar los mismos criterios: 1) Re-
lacin del diente con respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar.
2) Profundidad relativa del tercer molar en el hueso. 3) Posicin del diente
en relacin con el eje longitudinal del segundo molar (figuras 12.5 y 12.6).
12.3. PATOGENIA
12.3.1. TEORA DE MOTY
Los accidentes tienen su origen en la supuracin espontnea de una
inclusin epitelial situada por detrs del tercer molar.
356 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido
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12.3.2. TEORA MECNICA
La irritacin y la inflamacin son debidas a la falta de espacio, a la
dureza de la enca y a la resistencia del hueso.
Esta patogenia mecnica explica tambin que las presiones del ter-
cer molar contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino pro-
duzcan desplazamientos dentarios (apiamiento anterior) y alteraciones
de la oclusin (contactos prematuros y patologa disfuncional de la ar-
ticulacin temporomandibular).
12.3.3. TEORA DE CAPDEPONT
Esta teora atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad
pericoronaria y a la retencin microbiana que se produce en el interior
de esta cavidad.
La oblicuidad del cordal entraa la rotura de la pared del saco
pericoronario contra el segundo molar. Si el contacto tiene lugar por
debajo del cuello del segundo molar, el saco est cerrado. Al contra-
rio, si tiene lugar en cualquier punto de la corona, el saco comunica
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts 357
A B C
Clase I
Clase II
Clase III
Figura 12.1. Clasificacin de Pell y Gregory.
A B
Figura 12.2. (A) Tercer molar inferior en posicin B y de clase II. Inclusin por falta de espacio (discrepancia seodentaria). (B) Tercer molar inferior en
posicin C y de clase III. Inclusin por malposicin del cordal.
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con la cavidad bucal y su infeccin es posible (figura 12.7). Fue pre-
cisamente Dechaume quien utiliz esta idea para definir el concepto
de inclusin. Esta existe pues cuando el saco pericoronario no est
en comunicacin con la cavidad bucal, despus de la edad normal de
erupcin. Si existe esta comunicacin, se habla entonces de inclu-
sin submucosa.
La existencia del fondo de saco retromolar y el repliegue mucoso
favorecen an ms la infeccin por la impactacin de restos alimenti-
cios y por el traumatismo masticatorio que suele asociarse.
La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del
segundo molar hasta su borde superior, a partir de donde se contina con
el rodete mucoso. El cordal evoluciona pues en un tejido laxo, extensi-
ble, mvil, y que sigue los movimientos de la mandbula. Este tejido no
permite que el saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona,
como lo hara un tejido gingival normal. De todo ello resulta la forma-
cin de un capuchn que recubre las partes superior y posterior del diente,
y que puede tardar aos en desaparecer y liberar completamente la co-
rona.
El rodete de la mucosa yugal no interfiere en la erupcin del tercer
molar, pero s que favorece la persistencia del saco pericoronario y los
fenmenos infecciosos que se asocian a ello (figura 12.8).
12.3.4. TEORA NEUROLGICA
El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es res-
ponsable de los accidentes reflejos por irritacin del nervio trigmino,
y de los problemas vasomotores secundarios por las importantes cone-
xiones del sistema simptico que acompaan al nervio alveolar infe-
rior y los vasos en el conducto dentario inferior.
A B C
D E F
G H I
Figura 12.3. Posiciones del tercer molar inferior. (A) Mesioversin. (B) Horizontal. (C) Vertical. (D) Distoversin. (E) Invertido. (F) Vestibuloversin.
(G) Linguoversin. (H) Inclusin intrasea. (I) Erupcionado.
V
L
V
L
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12.4. CLNICA
Aunque en ocasiones los cordales incluidos pueden permanecer asin-
tomticos toda la vida, lo ms frecuente es que estos dientes participen
en distintos procesos patolgicos.
Los accidentes originados por el tercer molar son variados y de in-
tensidad distinta; alcanzan todos los niveles y producen todos los cua-
dros clnicos desde un proceso local de escasa importancia (caries en
la cara distal del segundo molar) hasta estados ms graves como la pro-
duccin de una grave infeccin del suelo de la boca, la formacin de
un quiste dentgero o la aparicin de una lesin neoplsica en los teji-
dos foliculares circundantes (carcinoma intraseo). Cuando se presenta
patologa grave, se coincide acerca de las indicaciones y contraindi-
caciones de la extraccin del tercer molar, pero la manera de proceder
en los cordales asintomticos o que causan problemas leves requiere
una consideracin cuidadosa. Para decidir si est indicada la extraccin
en estos casos, es necesario conocer la patologa potencial relacio-
nada con estos dientes, adems de las secuelas que pueden acarrear
tales problemas.
Los accidentes en relacin con el cordal suelen aparecer preferen-
temente entre los 17 y 28 aos, aunque pueden verse a todas las eda-
des (desde los 15 a 90 aos). Parece existir un ligero predominio en la
mujer y los estados fisiolgicos femeninos exacerban o despiertan estos
problemas. En individuos de raza negra no acostumbra a existir falta
de espacio y en general no suelen aparecer tantos accidentes de erup-
cin del tercer molar, al contrario de la raza blanca y en individuos de
nuestro pas. En estos ltimos, las complicaciones aumentan en nmero
y en intensidad en las ltimas generaciones.
Las complicaciones originadas por el tercer molar pueden clasifi-
carse en infecciosas, tumorales, mecnicas, nerviosas y un ltimo grupo
de accidentes diversos.
12.4.1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar
pueden ser locales como la pericoronaritis que es la ms frecuente, re-
gionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistmicas.
Tanto las complicaciones regionales como las sistmicas suelen ser un
estado posterior a la pericoronaritis del cordal, es decir, son una se-
A B
C D
Figura 12.4. (A) 1.8 erupcionado correctamente y 4.8 en mesioversin. (B) 2.8 erupcionado correctamente y 3.8 en distoversin. (C) 2.8 en distoversin
y 3.8 en inclusin intrasea. (D) Inclusiones intraseas, 2.8 en mesioversin y 3.8 en posicin horizontal.
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A B
Figura 12.6. (A) 2.8 en posicin horizontal y con la corona orientada hacia distal. (B) 2.8 en inclusin intrasea y vestibuloversin.
A B C
D E F
Figura 12.5. Posiciones del tercer molar superior. (A) Vertical. (B) Distoversin. (C) Invertido. (D) Vertical por encima de las races del segundo molar.
(E) Horizontal. (F) Mesioversin.
A B
Seno maxilar Seno maxilar Seno maxilar
Seno maxilar Seno maxilar Seno maxilar
Figura 12.7. Relacin del tercer molar con la ca-
vidad bucal. (A) No existe comunicacin entre el
saco pericoronario y la boca. (B) Hay comunicacin
entre el cordal y la cavidad bucal.
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cuencia que puede instaurarse por tratamiento defectuoso, disminu-
cin de las defensas del paciente, etc.
12.4.1.1. Pericoronaritis
Es posible definir la pericoronaritis como la infeccin que afecta los
tejidos blandos que rodean la corona de un diente parcialmente erup-
cionado; la inflamacin resultante puede ser aguda, subaguda o crnica.
Desde el punto de vista terico, cualquier diente puede estar implicado
por este trastorno inflamatorio, pero en la prctica, el tercer molar in-
ferior es el afectado en la mayor parte de los casos; por ello, habitual-
mente nos referiremos a ste, aunque tambin puede presentarse en los
cordales superiores.
Existe un espacio potencial, el folculo, entre el capuchn de la
enca que recubre el diente parcialmente erupcionado y la corona del
mismo. El folculo se comunica con la cavidad bucal a travs de una fs-
tula que pasa por los tejidos blandos. En el examen clnico se demues-
tra colocando una sonda por la fstula, y notaremos el diente en la base
(figura 12.7).
Como dice Archer, este tejido blando que cubre parcial o totalmente
el cordal es una excelente estufa de cultivo, ya que debajo de esta
mucosa existe proteccin, nutricin, calor y oscuridad con lo que se
produce un ambiente adecuado para la proliferacin bacteriana (fi-
gura 12.9).
La infeccin se produce en los restos del folculo comprendido en-
tre la corona del diente incluido, el hueso circundante y el tejido gingi-
val. Cuando la infeccin slo afecta el tejido gingival que cubre el cor-
dal, se denomina operculitis.
La pericoronaritis es una situacin muy comn que aparece por
igual en ambos sexos y su frecuencia va en aumento. Puede afectar
a pacientes de cualquier edad; pero lo ms frecuente es entre los 16 y
30 aos de edad y la incidencia mxima es entre los 20 y 25 aos.
Puede existir una variacin estacional, con mayor incidencia en pri-
mavera y otoo. Para Lopes y cols. la pericoronaritis fue el motivo
para justificar la extraccin del 37,5% de los casos incluidos en su es-
tudio.
Se cree que entre los estados que predisponen a la pericoronaritis
estn las infecciones de vas respiratorias altas, el estrs emocional y
el embarazo (en el segundo trimestre). No hay pruebas que demues-
tren que la menstruacin tenga alguna relacin con el origen de la pe-
riocoronaritis.
Figura 12.8. Rodete de la mucosa yugal.
A
B
C
Figura 12.9. Pericoronaritis del tercer molar inferior. (A) 4.8 en inclu-
sin vertical submucosa. (B) 4.8 en inclusin horizontal. (C) 4.8 en inclu-
sin vertical.
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La presencia de un diente superior extruido es un hallazgo comn
en los pacientes con pericoronaritis; ste puede ser un factor desenca-
denante, y no hay duda de que, al aplastar el capuchn de enca de re-
cubrimiento (oprculo) durante la masticacin o al cerrar la boca, se in-
tensifica y prolonga el cuadro (figura 12.10).
Los microorganismos causales ms frecuentes son estreptococos,
estafilococos y espiroquetas, habitantes normales de la cavidad bucal.
12.4.1.1.1. Pericoronaritis aguda serosa o congestiva
Existe un dolor espontneo en la regin retromolar que se acompaa
de molestias a la masticacin. En el examen intrabucal, veremos por de-
trs del segundo molar una mucosa enrojecida, edematosa, con inden-
taciones de las cspides de los molares antagonistas y que recubre una
parte de la corona del tercer molar.
La presin de la mucosa pericoronaria es dolorosa y produce la sa-
lida de una serosidad turbia, seropurulenta o de sangre.
La evolucin de esta pericoronaritis es variable. Espontneamente
o bajo la influencia del tratamiento, el dolor desaparece y la pericoro-
naritis evoluciona hacia la remisin. Una nueva crisis es posible a ms
corto o largo plazo (6-12 meses). Pero esta inflamacin puede evolu-
cionar hacia una pericoronaritis supurada.
12.4.1.1.2. Pericoronaritis aguda supurada
La pericoronaritis aguda o supurada se caracteriza por existir la cl-
nica inflamatoria tpica: Dolor, tumor, rubor y calor. Destacamos la
clnica ms caracterstica:
Dolor intermitente, palpitante e intenso que aumenta con la masti-
cacin y que puede producir insomnio. Existe irradiacin hacia dis-
tinas zonas faciales en especial hacia el odo.
Trismo, que normalmente es poco intenso y es un efecto antilgico.
Disfagia y dificultad a la masticacin que suele ser el testimonio de
la propagacin de la inflamacin hacia el velo del paladar o a la zona
amigdalina (pilar anterior), que estn enrojecidas y edematosas.
Supuracin en la zona del tercer molar. Al comprimir el capuchn
mucoso se expulsa pus. La enca est tumefacta y dolorosa, y puede
existir ulceracin o descamacin en la zona del oprculo, que puede
mostrar signos de indentacin del diente superior e incluso morde-
duras de la zona yugal. Puede notarse fetidez bucal (halitosis).
La enca ha cambiado su color normal y se presenta rojiza o rojo-
violcea y cubierta de abundante saburra, restos alimenticios y co-
gulos de sangre. La vasodilatacin local ocasiona un aumento de
la temperatura de la regin.
Aparicin de adenopatas cervicales en especial de las zonas sub-
maxilar y goniana.
Signos generales: incremento de la temperatura (fiebre), pulso y fre-
cuencia respiratoria aumentadas, astenia, anorexia, etc.
La evolucin puede seguir dos caminos:
- Regresin total, que es menos frecuente que en la forma conges-
tiva. Mientras exista capuchn mucoso debe pensarse en que se produ-
cirn recidivas. Es muy frecuente la presentacin clnica en forma de
brotes de agudizacin que remiten en el plazo de unos das, con o sin
tratamiento, que son seguidos por un perodo asintomtico o de leves
molestias hasta el nuevo brote.
- Progresin de la pericoronaritis, hacia los tejidos cercanos, em-
pezando por la formacin de un absceso submucoso. Esta infeccin odon-
tognica puede avanzar hasta producir complicaciones mucosas, gan-
glionares u seas.
Puede existir una pericoronaritis subaguda en la que la alteracin
sistmica sea menor y la pirexia exista en contadas ocasiones. Los sig-
nos locales son ms suaves pero permanece un capuchn mucoso infla-
mado, adenopatas submaxilares dolorosas, etc.
12.4.1.1.3. Pericoronaritis crnica
La persistencia del absceso submucoso, por no existir drenaje, pro-
ducir una pericoronaritis crnica en la que los sntomas estn atenua-
dos, aunque existe una molestia local, no un verdadero dolor, con irra-
diacin hacia la zona auricular, y con algunos perodos de limitacin de
la apertura bucal.
La exploracin nos muestra una mucosa eritematosa y la supuracin
(seropurulenta) del capuchn es crnica, al igual que la adenopata sub-
maxilar que adems es indolora. Existe un dolor sordo o molestias le-
ves que duran ms o menos un da y que se espacian con remisiones a
lo largo de varios meses (figura 12.11).
Es muy raro que un paciente presente pericoronaritis bilateral por lo
que deben descartarse, ante esta eventualidad, otros cuadros como una
gingivitis ulcerativa.
En la pericoronaritis crnica juegan un papel muy importante la per-
sistencia en la impactacin de restos alimenticios y el traumatismo den-
tario durante la masticacin o al cerrar la boca. En estas condiciones te-
A
B
Figura 12.10. (A) Oprculo que cubre parcialmente al 4.8. (B) Operculi-
tis del 3.8.
281-386 12/5/11 16:37 Pgina 362
nemos un nicho ecolgico favorable para el desarrollo de ciertos mi-
croorganismos de la cavidad bucal, especialmente estreptococos, esta-
filococos, etc.
Esta pericoronaritis crnica puede acarrear distintos problemas, de
los que destacamos los siguientes:
Gingivitis crnica.
Alteraciones periodontales del segundo molar.
Halitosis.
Alteraciones digestivas.
Astenia.
Hiperplasia amigdalina con faringitis crnica.
Amigdalitis.
El diagnstico de pericoronaritis crnica entraa establecer un pro-
nstico sobre la evolucin del cordal. Para ello debemos efectuar un es-
tudio clnico (epidodios de pericoronaritis aguda previos) y un estudio
radiolgico que comprende una radiografa panormica de los maxila-
res y placas intrabucales.
12.4.1.2. Complicaciones de la pericoronaritis
La pericoronaritis del tercer molar puede provocar distintos tipos de
complicaciones:
12.4.1.2.1. Complicaciones mucosas
Estomatitis odontisica. En un primer estado aparece una esto-
matitis eritematosa con papilas sangrantes que pueden evolucionar ha-
cia la ulceracin apareciendo papilas decapitadas y cubiertas de un
exudado gris amarillento de tipo fibroso. Normalmente ocupa una he-
miarcada (especialmente la inferior) aunque puede traspasar la lnea me-
dia, incluso puede presentarse como una gingivitis anterior exclusiva-
mente. Puede progresar hacia un estado ulcerativo, constituyendo una
estomatitis lcero-membranosa. Su localizacin preferente es alrededor
del cordal incluido, ya que su patogenia est vinculada a trastornos va-
somotores provocados por su erupcin.
Angina de Vincent. Los autores franceses hablan de angina de Vin-
cent cuando esta estomatitis se extiende hacia atrs, al velo del paladar
y a las amgdalas. Aparece una amigdalitis lcero-membranosa en el
mismo lado del cordal que produce disfagia y adenitis reaccional im-
portante, llegando incluso a producir un importante trastorno del estado
general.
Ulceracin mucosa retromolar, por detrs y alrededor del tercer
molar.
Ulceracin amplia, trpida y poco dolorosa situada en el capuchn
y en la mucosa por detrs del cordal. Esta ulceracin tiene un aspecto
pseudo-neoplsico que hace preciso el diagnstico diferencial con un
carcinoma de clulas escamosas de la mucosa retromolar en fase inicial.
Existen adenopatas satlites en la regin cervical.
12.4.1.2.2. Complicaciones por celulitis bucofaciales
Estas aparecen por la fistulizacin o extensin a travs de los espa-
cios celulares vecinos de la infeccin pericoronaria del tercer molar (fi-
gura 12.12).
Figura 12.11. Pericoronaritis crnica del 4.8 (ulceracin mucosa producida
por el cido acetilsaliclico colocado por el propio paciente).
A B
Msculo temporal
Msculo buccinador
Msculo buccinador
Msculo pterigoideo
interno
Msculo pterigoideo
interno
Msculo masetero
Msculo masetero
Rama ascendente
de la mandbula
Figura 12.12. Vas de propagacin de la infeccin a partir del tercer molar inferior. (A) Avance hacia delante. (B) Propagacin hacia atrs invadiendo
los espacios periamigdalino, laterofarngeo, maseterino, etc.
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Si la coleccin purulenta avanza hacia fuera y adelante, producir
un absceso buccinatorio-maxilar. La infeccin camina por el tejido ce-
lular entre la cortical externa de la mandbula y el msculo buccinador
pudiendo formar un absceso por delante del borde anterior de este ms-
culo y detrs de los msculos del mentn y los labios, a nivel de los pre-
molares inferiores. Veremos en este caso una tumefaccin yugal y del
fondo del vestbulo del segundo premolar y el primer molar. Puede exis-
tir un dolor importante, trismo, signo de Vincent (parestesia del nervio
dentario inferior evidenciada por el paciente a nivel del labio y del men-
tn) producido por la irritacin de la coleccin purulenta sobre las fibras
nerviosas. En ocasiones, este flemn o absceso yugal puede hacernos
pensar que la causa est en el primer o segundo molar, por lo que de-
beremos descartar su posible implicacin y, por el contrario, el exa-
men clnico y radiogrfico nos mostrar la presencia de un tercer molar
incluido (figura 12.13).
Si la infeccin avanza hacia dentro debido a la presencia del ms-
culo milohioideo, existe la posibilidad de que se produzca un absceso
supra o inframilohioideo. Si es supramilohioideo, aparecer un absceso
del suelo de la boca y en el examen intrabucal veremos una tumefaccin
que, partiendo del cordal se extiende hacia delante, levantando la len-
gua y con una mucosa de aspecto rojizo con edema sublingual. Exis-
ten algias espontneas muy importantes, y una o varias adenopatas sub-
maxilares dolorosas. Ante este cuadro infeccioso, que puede desembocar
en una apertura espontnea en la cavidad bucal o evolucionar hacia una
angina de Ludwig, debe implantarse el tratamiento adecuado lo ms
pronto posible. Este tipo de absceso puede presentar problemas de diag-
nstico diferencial con un absceso de origen litisico submaxilar.
Si el pus avanza por detrs del borde posterior del msculo mi-
lohioideo, aparecer un flemn inframilohioideo que en unos das pro-
ducir un absceso cervical suprahioideo con afectacin cutnea.
El absceso maseterino podr aparecer cuando la infeccin se desliza
hacia atrs y afuera, hacia el ngulo mandibular. Puede aparecer un abs-
ceso alrededor del msculo masetero o en el interior mismo de su masa
muscular. Este absceso evoluciona con extrema lentitud, con la pre-
sencia de dolor importante en el ngulo mandibular, con irradiacin a la
zona auricular, con trismo intenso y tumefaccin de toda la zona ma-
seterina. Pueden aparecer complicaciones graves por esta localizacin,
como son la ostetis con componente de periostitis de la cortical externa,
osteomielitis, y miositis del masetero.
La afectacin hacia atrs, hacia arriba y adentro producir el com-
promiso del tejido celular comprendido entre el msculo constrictor su-
perior de la faringe y la mucosa de los pilares y de la amgdala; se for-
man as abscesos difusos periamigdalinos, del pilar anterior del velo del
paladar, etc. Estos abscesos se caracterizan por una tumefaccin consi-
derable del paladar, dolor, trismo y disfagia. Originan finalmente la afec-
tacin de la vula y normalmente drenan espontneamente a nivel del
pilar anterior. En algunos casos puede producirse un flemn laterofa-
rngeo con participacin del espacio preestleo. Excepcionalmente el pus
puede llegar a la fosa temporal, y producir tumefaccin de dicha zona
(figura 12.12B).
Finalmente dentro de este captulo, hay que tener presente que la pe-
ricoronaritis puede ser el foco de una infeccin odontgenica con todas
las implicaciones locales, regionales y sistmicas que ello comporta. En
los captulos correspondientes se ampliarn tanto los datos clnicos como
los tratamientos a aplicar en cada caso concreto.
12.4.1.2.3. Complicaciones ganglionares
Los abundantes vasos linfticos, que circulan por el capuchn mu-
coso y los tejidos circundantes y que drenan a los ganglios submento-
nianos, submaxilares y ygulo-carotdeos, hacen que la repercusin
ganglionar en el curso de una pericoronaritis sea un hecho frecuente y
comn. Debe remarcarse que todas las infecciones del saco pericoro-
nario se acompaan de afectacin ganglionar, de mayor o menor im-
portancia.
Podemos encontrarnos distintos cuadros:
Adenitis simple, congestiva o reactiva
Es un cuadro banal que acompaa toda pericoronaritis; as, los gan-
glios satlites a la zona inflamada aparecen dolorosos, aumentados de
volumen y se pueden palpar con mayor o menor facilidad. A largo plazo
pueden evolucionar en forma de adenomegalia crnica, e incluso plan-
tear dificultades diagnsticas con una adenopata cervical crnica. Por
ello, aunque podamos relacionar fcilmente adenopata y pericoronari-
tis, no debe descartarse investigar una posible causa sistmica de la hi-
A
B
C
Figura 12.13. Absceso en la zona del 4.8. (A) El diente causal es el 4.7
con una extensa caries. (B) El diente causal es el 4.7 que presenta una ima-
gen periapical radiotransparente. (C) La etiologa del absceso est en el 4.7.
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pertrofia ganglionar (analtica de sangre, puncin con aguja fina, tomo-
grafa por emisin de positrones, etc.).
Una vez solucionado el problema etiolgico, la adenitis regresa es-
pontneamente, aunque en casos especiales sta puede evolucionar ha-
cia un adenoflemn, lo que hace que algunos autores indiquen la ex-
resis de la adenopata cervical para prevenir esta complicacin. Esta
actitud slo se adopta en casos muy excepcionales.
Adenitis supurada
La infeccin ganglionar puede evolucionar de forma independiente
por los siguientes motivos:
Pericoronaritis crnica supurada.
Ulceracin y traumatismo del capuchn mucoso por los molares
superiores.
Tratamiento inadecuado de la pericoronaritis como la exresis
del capuchn mucoso (dcapuchonage) o la aplicacin del termocau-
terio.
Infeccin local, regional o general sobreaadida.
En la adenitis supurada, el inicio es brusco, y aparece un ganglio au-
mentado de volumen, muy doloroso al tacto, y que ha perdido sus con-
tornos netos y su movilidad. Los signos generales son importantes y
siempre constantes.
La extraccin del tercer molar puede precipitar la evolucin hacia
la supuracin; por ello se recomienda, siempre que sea posible, espe-
rar un segundo tiempo, despus de haber efectuado el tratamiento anti-
bitico y el tratamiento del absceso si lo hubiera.
Adenoflemn
En las infecciones de gran virulencia o cuando el estado general del
paciente est resentido, la adenitis puede transformarse en un verdadero
flemn del ganglio con grave repercusin del estado general.
Existe una afectacin del tejido periganglionar con siembra micro-
biana. Pueden presentarse distintas formas anatmicas segn el ganglio
afectado. As, podemos tener un adenoflemn submentoniano, subma-
xilar, laterofarngeo, etc. El ganglio est considerablemente aumen-
tado de volumen, doloroso a la palpacin y espontneamente con ten-
dencia a la supuracin, la cual se abre camino por s misma o por la
intervencin del cirujano.
A la palpacin existirn dos zonas:
Una zona perifrica edematosa blanda que borra los lmites y los
difumina.
Otra zona central muy dura y dolorosa.
Evidenciamos una tumefaccin cervical, acompaada de trismo y
de tortcolis. En el examen intrabucal, existe enrojecimiento laterofa-
rngeo con elevacin del pilar posterior del velo del paladar y proyec-
cin de la amgdala hacia delante.
El diagnstico diferencial puede ser difcil y normalmente se es-
tablece con una celulitis inframilohioidea. El tratamiento puede ser com-
prometido, en especial al realizar una incisin y desbridamiento cer-
vical, en zonas con relacin muy estrecha con los grandes vasos del
cuello. La extraccin del tercer molar se efecta a menudo en un se-
gundo tiempo.
12.4.1.2.4. Complicaciones seas
Este tipo de complicaciones son actualmente muy raras, y en todo
caso pueden verse con ms frecuencia en pacientes de la tercera edad.
Se establecen tras una evolucin lenta, trpida y difcil de una perico-
ronaritis crnica, y casi nunca las vemos de entrada.
Podemos encontrarnos distintos tipos de ostetis, periostitis, osteo-
periostitis, etc., que sern motivo de estudio en otro captulo. No obs-
tante destacaremos que la ostetis cortical aguda difusa suele ser el cua-
dro ms frecuente; en ella adems de los signos de la celulitis bucofacial
encontraremos los signos de la afectacin sea: dolor muy importante
que produce insomnio, trismo intenso e irreductible, dolor a la palpa-
cin del ngulo y del borde posterior de la mandbula, movilidad del cor-
dal y dolor a la percusin. La evolucin es lenta y suele persistir una su-
puracin intrabucal. Los signos generales son muy intensos (fiebre,
astenia, etc.).
En la radiografa veremos una imagen sea radiotransparente, nor-
malmente periapical, que aclarar el diagnstico.
En casos excepcionales puede evolucionar hacia una osteomielitis,
complicacin grave que exigir un tratamiento radical.
12.4.1.2.5. Complicaciones infecciosas a distancia
La pericoronaritis crnica, la ostetis, los granulomas, etc., que puede
originar un tercer molar, pueden ser punto de partida de una infeccin a
distancia; los grmenes pueden desplazarse entre los planos anatmicos
y, por ejemplo, producir una mediastinitis o propagarse por va vascu-
lar provocando una bacteriemia o una septicemia.
La infeccin puede ser generalizada y dar un cuadro clnico en el
que destacan la asociacin de fiebre oscilante, de poca importancia
pero constante, astenia, y aumento de la velocidad de sedimentacin
globular.
La infeccin puede localizarse a mayor o menor distancia y produ-
cir distintos cuadros:
Localizacin ocular (uvetis).
Localizacin mediastnica (mediastinitis).
Localizacin renal (nefritis).
Localizacin cardaca (endocarditis).
En este apartado podramos destacar el concepto de infeccin focal,
aunque suele ser raro que un diente incluido sea motivo de sta. Slo
podremos comprobarlo si al efectuar la extracin del tercer molar desa-
parecen las manifestaciones a distancia.
12.4.2. COMPLICACIONES TUMORALES
Se deben en la mayora de los casos a la infeccin crnica del saco
pericoronario, a la infeccin apical, a la periodontitis y a la aparicin de
quistes del folculo dentario, porque el tercer molar no ha podido erup-
cionar correctamente.
Por orden de importancia, distinguiremos:
12.4.2.1. Granulomas
El proceso infeccioso crnico local puede inducir la formacin de
tejido de granulacin que se encuentra sobre todo en la cara posterior
del tercer molar aunque tambin puede aparecer en sus caras vestibular,
mesial y lingual.
En la radiografa se evidencia un simple engrosamiento del saco pe-
ricoronario que traduce la existencia de este espesamiento o membrana,
ms o menos gruesa, de tejido de granulacin que deber ser elimi-
nada al hacer la extraccin del tercer molar.
Es tambin frecuente la aparicin de granulomas apicales en el ter-
cer molar, cuando stos estn afectados por caries extensas.
12.4.2.2. Quistes paradentales
Pueden aparecer granulomas marginales en las zonas anterior o pos-
terior que son considerados por algunos autores como quistes latero-
coronarios, quistes inflamatorios colaterales o paradentales.
Se trata de procesos osteolticos que producen imgenes radiotrans-
parentes, como se crea hasta hace pocos aos, a expensas de la vacuo-
lizacin o proliferacin epitelial de los restos celulares del saco perico-
ronario. Actualmente se acepta que el origen de estos quistes paradentales
es el ligamento periodontal (restos epiteliales de Malassez) del tercer mo-
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lar. En la radiografa veremos una rarefaccin sea bien delimitada que
cubre el borde anterior de la rama ascendente, dando el aspecto de crois-
sant alrededor de la cara distal del cordal. Esta imagen radiotransparente
puede estar situada en la cara mesial del tercer molar, cuando est en me-
sioversin. Estas lesiones anteriores pueden destruir el hueso alveolar in-
terdentario situado por detrs del segundo molar (figura 12.14).
Algunas otras lesiones granulomatosas pueden evolucionar a qus-
ticas, que, segn su situacin, sern quistes posteriores, laterales o an-
teriores. Estos ltimos pueden producir la rizolisis de la raz distal del
segundo molar.
Estos quistes y granulomas son indicacin formal para la exodon-
cia, puesto que aparecen siempre molestias como dificultad al cerrar la
boca, dolor, trismo, traumatismo de la mucosa inferior por el tercer mo-
lar superior, etc.
12.4.2.3. Quistes radiculares
La infeccin puede propagarse al pice dentario y provocar la for-
macin de granulomas perirradiculares, pero igualmente pueden apare-
cer quistes directamente o sobre un granuloma previo. El estmulo de
los restos epiteliales periapicales puede acarrear la aparicin de un quiste
que rodea la raz dentaria (figura 12.15).
12.4.2.4. Quistes foliculares o dentgeros y queratoquistes
El tercer molar inferior es el diente que participa con mayor fre-
cuencia en la formacin de quistes foliculares.
Cuando el cordal est completamente incluido, pueden aparecer quis-
tes a expensas del folculo dentario; veremos en este caso una imagen
qustica unilocular que se inserta en el cuello del diente causal. Estos
quistes pueden alcanzar dimensiones considerables, llegar al ngulo y a
la rama ascendente mandibular, e intruir o distalizar el cordal (figuras
12.16 y 12.17).
La mayora de autores consideran que un folculo dentario de 2-3
mm de grosor con bordes bien definidos en la radiografa periapical o
de 5 mm en la ortopantomografa, nos debe orientar al diagnstico de
quiste dentgero.
La prevalencia de quistes foliculares en dientes incluidos vara en-
tre el 0,81% (Stanley y cols.), el 4,5% (Nordenram y cols.), hasta el 10
o 20% de imgenes radiolcidas compatibles con este diagnstico. En
cualquier caso es imprescindible el estudio histopatolgico para esta-
blecer el diagnstico de certeza.
Los quistes foliculares pueden infectarse y dar procesos supurati-
vos de gravedad variable, capaces incluso de producir ostetis y osteo-
mielitis.
Muchas veces estas lesiones permanecen asintomticas largo tiempo
y mientras tanto van creciendo. A menudo se descubren en un examen
radiogrfico de rutina, pero en otros casos pueden causar tumefaccin
intrabucal o facial, dolor, etc. Est indicado extirpar el quiste folicular
del cordal y extraer el molar incluido. No se recomienda en estos ca-
sos efectuar tcnicas de marsupializacin del quiste.
En algunas ocasiones el tejido dentario que debe formar el tercer
molar evoluciona hacia la formacin de un quiste primordial (concepto
clnico). En estos casos no observaremos la presencia del cordal en
la placa radiogrfica sino que veremos una imagen qustica radio-
transparente. Los quistes primordiales presentan una importante que-
ratinizacin por lo que se conocen como queratoquistes (concepto his-
tolgico). Otros quistes maxilares como el quiste dentgero o el quiste
radicular pueden tener tambin una membrana qustica ms o menos
queratinizada.
12.4.2.5. Ameloblastomas y tumores malignos
El tercer molar puede estar implicado en la aparicin de ameloblas-
tomas y tumores malignos, en la mayora de los casos a expensas de
quistes foliculares y queratoquistes.
Los quistes foliculares y pericoronarios del tercer molar y los quis-
tes primordiales, despus de una exresis incorrecta, pueden recidi-
var como ameloblastomas; esto implica que, siempre que efectuemos
la extraccin de un cordal y obtengamos un tejido sospechoso, de-
bamos remitirlo al anatomopatlogo para su estudio histolgico. El
ameloblastoma suele dar una imagen radiotransparente uni o multi-
locular.
A
B
C
Figura 12.14. Quistes paradentales. (A) Quiste por distal del 3.8. (B) Quiste
por mesial del 4.8. (C) Quiste por distal del 4.8.
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Tambin es posible que sobre un quiste folicular pueda aparecer
un carcinoma, lo que debe hacernos perseverar an ms en el control de
estos casos (figura 12.18).
Como vemos, en la regin del cordal pueden formarse neoplasias
benignas y malignas, tanto de partes blandas como seas, pero tam-
bin pueden aparecer en ella metstasis de tumores con predileccin
sea.
No debemos dejar nunca un tercer molar, si con ello se compromete
la extirpacin correcta de una lesin neoplsica. Adems, nunca se debe
dejar un diente incluido en una zona que habr de ser irradiada con pos-
terioridad, por el peligro de aparicin de una osteorradionecrosis. Al
contrario, si se ubica en un hueso ya irradiado, generalmente es mejor
dejarlo intacto a menos que aparezca sintomatologa grave, debido igual-
mente al riesgo de que la osteorradionecrosis complique la exodon-
cia. Cuando el procedimiento quirrgico es indispensable, deber efec-
tuarse con el mnimo traumatismo de los tejidos blandos y del hueso,
y con una prolongada y potente cobertura antibitica pre y postex-
traccin.
12.4.3. COMPLICACIONES MECNICAS
12.4.3.1. Ulceracin yugal o lingual
Cuando el tercer molar se encuentra en linguoversin o en vestbu-
loversin, puede traumatizar la mucosa yugal o lingual y producir una
ulceracin banal, pero este microtrauma repetido puede inducir una leu-
coplasia, que incluso puede llegar a transformarse en un carcinoma de
clulas escamosas. Este hecho es muy raro pero no es aconsejable esta
irritacin constante, adems de que, normalmente, esta ulceracin es
motivo de preocupacin por parte del paciente y puede ocasionar sinto-
matologa: dolor, quemazn, etc. (figura 12.19).
Figura 12.15. Quiste radicular en el 3.8.
A
B
Figura 12.16. (A) Quiste folicular del 3.8. (B) Quiste folicular del 4.8 que
ha producido rizolisis de los molares contiguos.
A
B
Figura 12.17. (A) Quiste folicular en relacin con el 2.8 incluido. (B) Mem-
brana qustica adherida al cuello dentario del tercer molar.
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12.4.3.2. Lesiones en el segundo molar
Cuando el cordal est en mesioversin u horizontal, hecho muy
frecuente, ste ejerce una presin importante sobre la cara distal del
segundo molar, que segn sea por encima o por debajo del cuello den-
tario, implicar una lisis o caries a nivel del cuello o la corona denta-
ria o una rizolisis de la raz distal (figura 12.20). Debe tenerse la pre-
caucin de no confundir estas lesiones con las sombras, que producen
en las radiografas la superposicin de los molares por angulacin ho-
rizontal incorrecta del cono de rayos X o por la vestibuloversin del
tercer molar incluido.
Las lesiones en el cuello o corona dentaria pueden conducir a una
caries con afectacin dentinaria e incluso pulpar con las complicaciones
habituales que esto puede implicar.
La reabsorcin radicular del segundo molar se suele observar prefe-
rentemente en hombres jvenes menores de 30 aos (Nitzan y cols.). Se trata
de una patologa con una baja incidencia, entre el 1-5% de los pacientes.
Este tipo de problemas, en especial en las destrucciones por debajo
del cuello dentario, puede comportar la extraccin de este segundo mo-
lar y del cordal que, por su inclinacin no podr ser aprovechado; no
obstante, en los pacientes jvenes si el tercer molar no est demasiado
inclinado, puede dejarse que siga su evolucin a la espera de que su
fuerza eruptiva le haga adoptar una posicin funcional en la cavidad
bucal.
12.4.3.3. Desplazamientos dentarios
Los desplazamientos dentarios son producidos por la presin y em-
puje que ejercen los terceros molares sobre los otros dientes y en espe-
Figura 12.19. Ulceracin de la mucosa yugal producida por la accin trau-
mtica del 1.8.
A
B
Figura 12.20. Lesiones del segundo molar inferior por cordales en me-
sioversin. (A) Lesin coronaria del 3.7. (B) Rizolisis del 3.7.
A B
Figura 12.18. (A) Quiste folicular del 3.8. (B) Carcinoma sobre el quiste folicular que no fue eliminado al extraer el tercer molar incluido (detalle de la
ortopantomografa).
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cial en el grupo incisivo-canino, y que son motivo de apiamiento den-
tario anterior (llamado apiamiento terciario por Van der Linden). Cuando
todos los dientes estn erupcionados en la arcada dentaria, la presin de
los cordales es bilateral y perturba la correcta alineacin del grupo in-
cisivo-canino, al separar los puntos de contacto, si bien este hecho es
motivo de gran controversia. Pueden existir distintos tipos de movi-
mientos:
Rotacin de los incisivos.
Malposicin de todo el grupo incisal.
Acabalgamiento de los incisivos.
Retrusin de los incisivos con respecto a los caninos que estn en
vestibuloversin.
Estas anomalas incisivo-caninas favorecen la aparicin de caries
interproximales y de enfermedad periodontal.
As pues, un grupo importante de autores est de acuerdo en este
concepto y defiende que los cordales generan una fuerza anterior que es
causa de apiamiento. Abogan por la extraccin profilctica de los ter-
ceros molares para evitar el apiamiento. As ya en 1934, Bowdler des-
cribi una intervencin quirrgica para efectuar la extraccin de dichos
grmenes en una edad temprana, y para decidir si la ciruga estaba in-
dicada, utilizaba un complicado sistema de medidas obtenidas a partir
de radiografas.
Laskin, en 1971, hizo una encuesta a 600 ortodoncistas y a 700 ci-
rujanos bucales, y el 65% opin que los terceros molares eran la causa
del apiamiento anterior. Por este motivo eran partidarios de la exo-
doncia temprana de los grmenes de los terceros molares con la finali-
dad de prevenir el apiamiento terciario. Slo el 35% defenda que no
exista ninguna evidencia cientfica que permitiera admitir la relacin
causa-efecto entre la presencia de los terceros molares y la aparicin de
problemas ortodncicos.
No cabe duda de que frecuentemente, cuando ocurre el apia-
miento anterior, se est produciendo la erupcin del tercer molar, y
por tanto ste debera proyectar una fuerza anterior que producira un
desplazamiento antergrado de todos los dientes posteriores, y as la
fuerza llegara a los incisivos. Pero para Laskin, el lugar ms proba-
ble de la disrupcin del contacto debera ser la regin canina y el
hecho de que la relacin entre los dientes posteriores superiores y in-
feriores no se altere y el apiamiento slo afecte a los incisivos le hace
dudar del papel de la erupcin del cordal y la instauracin de este pro-
ceso.
Otros autores matizan esta idea como Dowey que expuso que hay
ms apiamiento en el rea incisal cuando el tercer molar est erupcio-
nado que cuando est incluido.
Un grupo destacable de autores defiende la idea contraria y afirma
que los terceros molares no son causa de apiamiento incisal sino que
la etiologa es el inadecuado crecimiento mandibular. La recidiva del
tratamiento ortodncico es debida probablemente a la forma mandibu-
lar y a su tamao y posicin en el espacio. As pues, estos movimien-
tos dentarios no tienen relacin con la presin que ejercen los cordales,
sino que estn motivados por el patrn morfogentico, los cambios evo-
lutivos de la forma y tamao mandibular, por su posicin incremental
y su crecimiento direccional. Hay que contar adems con que el des-
plazamiento anterior es normal y se debe a la fuerza de la oclusin
sobre los dientes inclinados en direccin mesial y no a la fuerza de la
erupcin. Los estudios de Bishara y cols. indican que la discrepancia
seo-dentaria se incrementa con la edad. La disminucin de la longi-
tud de la arcada dentaria que se produce con los aos es de 2,7 mm en
los hombres y de 3,5 mm en las mujeres.
En otros casos, la explicacin del apiamiento anterior puede en-
contrarse en una mayor labilidad del hueso alveolar y de los ligamen-
tos periodontales que acompaa a los cambios hormonales que acon-
tecen durante la adolescencia. Los incisivos inferiores estn en una
situacin relativamente precaria en la cresta alveolar, en equilibrio
entre las fuerzas de la lengua y del labio; as, todo aumento de la plas-
ticidad del periodonto puede acarrear fcilmente la desviacin de los
dientes.
Otros factores que contribuyen al apiamiento incisal son la res-
triccin del crecimiento hacia delante del arco mandibular por una so-
bremordida excesiva y por la tendencia natural de los incisivos supe-
riores a verticalizarse a medida que avanza la edad. Por ltimo, en algunos
pacientes tratados con ortodoncia, el apiamiento puede representar una
recidiva por haber dejado los incisivos en una posicin fisiolgicamente
insostenible.
Motivados por esta polmica, que an perdura, distintos autores
como Kaplan (1974), y otros, compararon varios grupos de pacientes:
pacientes con ambos cordales erupcionados, pacientes con ambos cor-
dales incluidos y pacientes con agenesia bilateral del tercer molar y no
se encontr ninguna correlacin entre el apiamiento incisal y estos tres
grupos. Para estos autores el apiamiento terciario o tardo de los inci-
sivos inferiores en antiguos pacientes ortodncicos es un problema casi
generalizado que no se puede relacionar con tcnicas teraputicas, pro-
cedimientos retentivos, extracciones teraputicas o factores eruptivos de
los terceros molares. Ades y cols. tampoco encontraron diferencias es-
tadsticamente significativas entre arcadas dentarias con presencia o
no de cordales, en relacin al apiamiento incisivo tardo.
Esta discordancia de criterio referenciada ampliamente en la litera-
tura hace difcil definir una conducta rgida. No obstante, debemos acep-
tar de acuerdo con las observaciones de la prctica clnica diaria y con
los estudios de numerosos autores- que existe una interrelacin entre ter-
ceros molares y apiamiento anterior; es ms, incluso hay que admitir
la responsabilidad de los terceros molares si bien compartida- en mo-
vimientos que afectarn tanto a premolares como a los otros molares.
No obstante, la extraccin de los cordales no consigue la realineacin
espontnea de los incisivos.
Recientemente, las predicciones basadas en el uso de computadoras
para pronosticar el crecimiento han reavivado el inters por extraer los
terceros molares en fase de germen. Si bien podran existir razones or-
todncicas convincentes para recomendar la germenectoma de los cor-
dales, esto no se puede aconsejar con estudios de prediccin efectuados
a los 7 9 aos. Es una conducta quirrgica que inspira controversia so-
bre su eficacia y razn de ser; por ello creemos que debe actuarse con
prudencia y, como mnimo, esperar que el tercer molar tenga al menos
un tercio de las races formadas; el paciente tendr como mnimo alre-
dedor de 16 aos.
Como conclusin podramos decir que el apiamiento incisivo ter-
ciario en adultos jvenes es un hecho fisiolgico resultante de la accin
concomitante, simultnea y sincrnica de varios procesos: la erupcin
del tercer molar, la reduccin de la longitud de arcada, la accin de los
tejidos blandos periorales, etc. En las conferencias de consenso del Na-
tional Institute of Dental Research (1979) y de la American Association
of Oral and Maxillofacial Surgery (1993) se destaca que la extraccin
de los cordales inferiores no puede justificarse como prevencin o dis-
minucin del apiamiento incisivo-canino inferior terciario.
12.4.3.4. Alteraciones de la articulacin temporomandibular
La aparicin de patologa de la articulacin temporomandibular
(ATM), que puede ir desde un simple problema muscular a una grave
disfuncin discal, se relaciona con las alteraciones que el tercer molar
produce en la oclusin dentaria (apiamiento anterior, desplazamientos
de molares, contacto prematuro del cordal en erupcin, etc.) y con al-
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teraciones reflejas articulares. En este ltimo caso principalmente apa-
rece dolor articular sobre todo en pacientes distnicos y pititicos (fi-
gura 12.21).
12.4.4. COMPLICACIONES NERVIOSAS
Suelen aparecer normalmente asociadas a complicaciones infeccio-
sas aunque pueden presentarse de forma aislada lo que dificultara su
diagnstico. En estos casos, a menudo slo al efectuar la extraccin del
tercer molar, podremos demostrar la relacin causa-efecto.
Gorlin y Goldman indicaron que el dolor referido se deba a que el
diente comprime el nervio dentario inferior. La gran cantidad de casos
en que no hay contacto entre estas estructuras a pesar de la presencia de
este dolor y los casos en que las races se introducen en el conducto pero
no hay dolor hacen que esta explicacin no parezca satisfactoria. Sin
embargo, es cierto el hecho de que algunos pacientes experimentan un
alivio sintomtico tras la extraccin de estos dientes, pero esto no sig-
nifica que todos los dientes en inclusin intrasea profunda deban ex-
traerse inmediatamente, sino que primero debe corregirse todo estado
patolgico evidente y el tercer molar incluido se elimina como ltimo
recurso. En estos casos es necesario dar al paciente un diagnstico re-
servado y no prometerle ningn resultado positivo.
12.4.4.1. Alteraciones sensitivas
12.4.4.1.1. Algias faciales
La aparicin de dolor en la regin del tercer molar o referido a otras
zonas de cabeza y cuello suele ser consecuencia de la existencia de pe-
ricoronaritis, reabsorcin radicular, patologa periapical, etc. Sin em-
bargo, algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen clnico y
radiolgico no se evidencia otra anormalidad que la presencia de un cor-
dal incluido que no tiene comunicacin con la cavidad bucal.
Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores bucofaciales:
Dolor mandibular. Es frecuente encontrarnos con algias por irrita-
cin del nervio dentario inferior con aparicin de dolores vivos en
el ngulo mandibular a la presin de la zona.
Algias de tipo neurlgico. Pueden aparecer dolores que simulan una
neuralgia facial esencial, con un dolor permanente de fondo con epi-
sodios paroxsticos nocturnos. Estos se irradian a distintas zonas cer-
vicofaciales: snfisis, zona laterocervical, zona preauricular, etc. En
estos casos el cuadro adquiere caractersticas similares a una neu-
ralgia de trigmino, con episodios cortos de dolor violento, desen-
cadenados, por ejemplo, por movimientos de la mandbula, siempre
con un fondo doloroso permanente.
Otalgias. Equivocadamente el paciente consulta al otorrinolarin-
glogo que no encuentra patologa tica.
Algias linguales. Es menos frecuente, pero tambin se han descrito
casos de dolores linguales en relacin con la presencia de un tercer
molar inferior incluido.
Algias diversas asociadas a trastornos vasomotores y reflejas, como
las algias referidas a la articulacin temporomandibular.
Con referencia a las algias bucofaciales deben tenerse presente dis-
tintas consideraciones:
La extraccin del diente puede eliminar el dolor provisional-
mente, aunque al no ser sta la causa, las algias reaparecern.
La exodoncia puede transformar un sndrome de algias inter-
mitentes en un cuadro de dolor continuo.
El dolor puede abandonar la rama inferior del nervio trigmino
pero fijarse en otra de sus ramas.
Algunas neuralgias etiquetadas como esenciales pueden, en al-
gunos casos, desaparecer tras la extraccin de un tercer molar.
12.4.4.1.2. Alteraciones de la sensibilidad
Disminucin de la sensibilidad pulpar a los agentes trmicos, en
comparacin con el lado que no presenta un tercer molar incluido.
Trastornos de la sensibilidad mentoniana, que pueden presentarse
como un dficit discreto, una prdida o disminucin de la sensibi-
lidad trmica o como alteraciones de la sensibilidad tctil.
Hiperestesia cutnea en la zona de emergencia del nervio subocci-
pital de Arnold.
12.4.4.2. Alteraciones motoras
Pueden presentarse trastornos de tipo motor como tics, espasmos la-
biales, trismo (musculatura masticatoria), parlisis facial ipsilateral (mus-
culatura facial), blefaroptosis o blefaroespasmo (musculatura palpebral),
y alteraciones motoras oculares como la midriasis ipsilateral.
12.4.4.3. Trastornos secretores
Suelen tener un origen vasomotor y estn en relacin normalmente
con las glndulas salivales; pueden aparecer:
Sialorrea, hiposialia o asialia.
Tumefaccin de las glndulas salivales, preferentemente de la pa-
rtida y/o la submaxilar.
Otras manifestaciones pueden ser la aparicin de lagrimeo, xerof-
talmia e hipersecrecin sudorpara en el rea de Ramsay Hunt.
12.4.4.4. Trastornos trfico cutneo-mucosos
Se han descrito distintos tipos de estos trastornos:
Congestin de la enca.
Hipertermia cutneo-mucosa.
Eritemas cutneos.
Acn roscea.
Herpes en la regin del nervio mentoniano.
Alopecia. En el cuero cabelludo pueden aparecer placas amplias
de alopecia, por ejemplo en las regiones parietal y occipital y en
relacin con el tercer molar inferior, o cada de pelo en mltiples
Figura 12.21. Extrusin del 2.8 y malposicin del 3.8 que producen un
contacto oclusal prematuro y traumatizan la mucosa yugal.
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pequeas placas, que desaparecen en ambos casos tras la exo-
doncia.
Estas placas de pelada donde ocurre la cada de cabello de manera
ms o menos circunscrita suelen precisar tratamiento dermatolgico o
endocrinolgico y muy raramente se trata de una patologa focal indu-
cida por los cordales.
12.4.4.5. Trastornos sensoriales
Se han relacionado normalmente con el odo y la visin:
Hipoacusia.
Zumbidos de odos (acfenos).
Disminucin de la agudeza visual.
12.4.5. COMPLICACIONES DIVERSAS
12.4.5.1. Caries
Cuando un cordal incluido est en mayor o menor grado en contacto
con la cavidad bucal, tiene una susceptibilidad a la caries muy acusada
porque se acumulan restos de comida y porque es difcil mantener lim-
pia esta zona (figura 12.22). Esta retencin de desechos y de placa se
acompaa de un sabor y olor desagradables (halitosis), y tarde o tem-
prano se forma una caries en la cara oclusal del tercer molar, en la su-
perficie distal de segundo molar o en ambos dientes.
En la mayora de los casos, la restauracin de estas caries que afec-
tan al cordal no slo no es prctica, sino que a menudo es tcnicamente
imposible, por lo que se indica la exodoncia, sin esperar a que la caries
afecte a la pulpa, produzca un absceso o se desarrolle una infeccin
periapical. La presencia de caries en un tercer molar es un factor a con-
siderar; a menudo complica la extraccin ya que la resistencia de la
corona es importante para el procedimiento quirrgico.
Los mismos factores que afectan al tercer molar retenido tambin
aumentan la frecuencia de caries del segundo molar adyacente, como ya
hemos comentado antes, en especial de su cara distal. No debe realizarse
ningn tipo de tratamiento restaurador definitivo del segundo molar sin
antes extraer el cordal, aunque s podremos efectuar tratamiento de con-
ductos, si aqul presentaba patologa pulpar. En las maniobras quirr-
gicas, se podra daar la restauracin del segundo molar.
En ocasiones puede ser difcil valorar si ser posible conservar el
segundo molar hasta haber extrado el cordal incluido; en tales circuns-
tancias, se hace el tratamiento provisional adecuado del segundo mo-
lar y se coloca una obturacin temporal antes de la extraccin del tercer
molar, pues esto facilita la extraccin del diente retenido y permite al
odontlogo tener la certeza de que elimin toda la caries. Con posterio-
ridad se decidir si es procedente colocar la restauracin permanente.
12.4.5.2. Patologa periodontal
La impactacin constante de alimentos entre un tercer molar par-
cialmente erupcionado y en mesioversin y el segundo molar puede oca-
sionar inflamacin y prdida sea. Se cree que en estos casos se poten-
cia la flora periodontopatgena. Esta bolsa periodontal debilita el apoyo
seo del segundo molar, que puede volverse mvil (figura 12.23). En
caso de formacin de una bolsa profunda puede acontecer la desvitali-
zacin del segundo molar y la aparicin de patologa periapical (absceso
apical, granuloma apical, etc.). Eliasson y cols. encontraron lesin pe-
riodontal grave en la cara distal del segundo molar en aproximadamente
el 5% de sus pacientes.
La prevencin de este problema indica la extraccin profilctica
de los cordales incluidos ante el primer signo de patologa periodontal;
con ello se reduce la cantidad de hueso perdido en la cara distal del se-
gundo molar. Al realizar esta extraccin debe procurarse no traumatizar
A B
Figura 12.22. (A) Caries en los molares inferiores, incluso en el 3.8. (B) Caries extensa que ha destruido la corona del 4.8.
A B
Figura 12.23. (A) Tercer molar en mesioversin que lesiona la cara distal del 3.7. (B) Patologa periodontal del 4.7 favorecida por la presencia del 4.8 y
la ausencia del 4.6.
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los tejidos periodontales con el fin de que estas bolsas periodontales
no aumenten despus de la extraccin quirrgica (figura 12.24).
La extraccin de un diente en presencia de cualquier inflamacin
gingival aguda producir, por lo menos, un alvolo infectado y, a lo ms,
una osteomielitis maxilar aguda. Por ello resulta evidente que debe
tratarse de forma eficaz la etapa aguda de cualquier infeccin periodontal
antes de llevar a cabo alguna exodoncia.
12.4.5.3. Reabsorcin del tercer molar
En casos excepcionales puede observarse la reabsorcin idioptica
de un cordal incluido. Esto sucede con mayor frecuencia en dientes que
no estn en comunicacin directa con la cavidad bucal, es decir, que es-
tn en inclusin intrasea completa. Los pacientes suelen ser ancianos
y el proceso de reabsorcin puede asociarse o no con dolor. A menudo
estos dientes estn anquilosados, el hueso circundante es muy denso y
todo ello, junto con la edad del paciente, hacen que la intervencin qui-
rrgica para su extraccin tenga un riesgo elevado, de modo que slo se
deben extraer si hay un problema grave evidente.
12.4.5.4. Tercer molar incluido en un maxilar desdentado
Es relativamente frecuente descubrir un cordal incluido al hacer
un examen radiogrfico de rutina en un maxilar edntulo. A menudo es-
tn cubiertos de hueso por completo, pero si no es as, esta rea deber
sostener una prtesis dentaria; la compresin de la mucosa entre la co-
rona y la prtesis producir dolor. Adems la lesin directa de la mu-
cosa o de la cobertura gingival puede servir de puerta de entrada a una
infeccin. Estos problemas acontecen porque conforme avanza la reab-
sorcin maxilar, estos dientes incluidos se hacen ms superficiales, y
pueden interferir con el ajuste de una prtesis completa, causan dolor
por caries o producen una infeccin gingival (figura 12.25). Las com-
plicaciones ms frecuentes son:
Infeccin local que evoluciona a la formacin de una fstula.
Flemn perimandibular que puede dar una fstula cutnea.
Abscesos cervicofaciales.
Fractura patolgica.
La extraccin de los terceros molares retenidos en personas de edad
avanzada suele ser difcil. Los factores que contribuyen a ello son la can-
tidad y densidad del hueso suprayacente, la prdida del espacio perio-
dontal y folicular, la posibilidad de anquilosis y la presencia de reab-
sorcin idioptica. Para evitar esto, por lo general todo cordal no
erupcionado o incluido debe extraerse junto con el segundo molar cuando
ste deba eliminarse, como preparacin a la colocacin de una prtesis
parcial o completa.
Un motivo para tratar de mantener un tercer molar incluido, en un
paciente parcialmente edntulo, es cuando existe cierta duda acerca
del futuro del segundo molar (caries profunda, restauracin importante,
prdida de hueso alveolar, etc.).
12.4.5.5. Tercer molar inferior y fracturas de mandbula
El tercer molar inferior debilita el ngulo mandibular, en especial si
est incluido, lo que hace que las fracturas iatrognicas o traumticas
sean relativamente frecuentes a este nivel (figura 12.26).
La presencia de un tercer molar incluido multiplica la posibilidad de
que la lnea de fractura pase a su travs entre 2 y 3,8 veces. La predis-
A B
Figura 12.25. Terceros molares en pacientes desdentados. (A) Paciente que presenta los 4 cordales incluidos. (B) 3.8 que est erupcionando gracias a la re-
absorcin mandibular y a la ausencia de los molares contiguos.
A B
Figura 12.24. (A) 4.8 en mesioversin que lesiona el hueso distal del 4.7. (B) La extraccin tarda del 4.8 deja una lesin periodontal en la cara distal del 4.7.
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posicin es mayor si la inclusin es bilateral. En estudios experimenta-
les se ha comprobado que se requiere hasta un 60% menos de fuerza
para provocar una fractura de mandbula si el cordal est incluido (Te-
vepaugh y Dodson).
Si un cordal se encuentra en el foco de fractura, l mismo puede es-
tar fracturado y entonces ser el motivo de que se produzca una infec-
cin, ostetis, etc., lo cual implicara mala osificacin. Por ello, en estos
casos debe hacerse su exodoncia. Igualmente si el tercer molar dificulta
la reduccin de la fractura o separa los fragmentos del foco de fractura
deber efectuarse su extraccin.
Recomendamos extraer el tercer molar incluido en caso de reduc-
cin cruenta de una fractura de ngulo mandibular que lo afecte, con
el fin de disminuir al mximo la aparicin de complicaciones.
Si el cordal est en la lnea de fractura y no se da alguna de las cir-
cunstancias ya nombradas, no procede intentar extraerlo de entrada,
puesto que esto implicara un traumatismo innecesario y desplazar ms
los fragmentos seos, lo cual slo complicara la reduccin y fijacin
ulterior. El tercer molar en muchos casos juega un papel importante en
el mantenimiento en buena posicin de los fragmentos, impidiendo la
ascensin de la rama ascendente. Los accidentes infecciosos suelen con-
trolarse bien con la cobertura antibitica sistemtica, retardando la ex-
traccin a cuando, al menos, ya se ha formado el callo fibroso. En estos
casos se difiere la extraccin del cordal hasta la completa osificacin del
foco de fractura (6 meses).
12.4.6. CORRELACIN DE LA CLNICA CON LA POSICIN
DEL TERCER MOLAR
Todos estos datos clnicos expuestos pueden relacionarse con la po-
sicin del cordal:
12.4.6.1. Cuando el saco pericoronario del tercer molar est por debajo
del cuello anatmico del segundo molar pueden aparecer trastornos
reflejos y patologa referida a la ATM.
12.4.6.2. Si el saco pericoronario del tercer molar est en contacto con
la corona del segundo molar, produce principalmente problemas
infecciosos.
12.4.6.3. Cuando el tercer molar est erupcionado pero est cubierto en
mayor o menor grado por el capuchn de enca, aparecen fundamentalmente
problemas del tipo de pericoronaritis.
12.4.6.4. Si el tercer molar est bien erupcionado pero con lesin del
rodete gingival, existir patologa en el fondo de saco retromolar.
12.4.6.5. Los cordales heterotpicos pueden localizarse en la apfisis
coronoides, en el reborde basilar o a nivel del cndilo mandibular, etc.
y los accidentes que pueden provocar pueden ser muy variados.
12.4.7. COMPLICACIONES DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
Las complicaciones y accidentes debidos a la erupcin del cordal
superior son bastante ms raros y ms benignos.
El tercer molar superior suele estar en una posicin anormal, casi
siempre vestibulizado, pero sin ningn obstculo que lo impacte. Asi-
mismo, la regin alveolar superior no est en relacin directa con los es-
pacios celulares laxos ni con los planos e inserciones musculares, datos
stos de gran inters en los accidentes infecciosos del cordal inferior.
La etiologa y la patogenia de los accidentes son las mismas, aun-
que en el tercer molar superior debemos reconocer que stos son fun-
damentalmente al erupcionar; por ello acontecen a menudo a una edad
ms avanzada. Destacamos los ms frecuentes:
Pericoronaritis congestiva o supurada.
Ulceracin mecnica de la mucosa yugal (cordal vestibulizado), del
pilar anterior del velo del paladar o de la regin amigdalina.
Las complicaciones infecciosas son excepcionales, lo mismo que las
complicaciones seas, a excepcin de la posibilidad de infeccin del
seno maxilar por la estrecha relacin que existe entre ambas estructuras.
Las complicaciones ganglionares son raras; suelen afectarse los gan-
glios genianos y submaxilares.
Las complicaciones nerviosas: neuralgias bucofaciales, trastornos
trfico cutneo-mucosos (afectan a la regin occipital), etc. Son de
la misma naturaleza que los descritos para el tercer molar inferior.
Sndrome de Sluder. Este sndrome afecta de modo particular el cor-
dal superior. Se caracteriza por:
Sndrome doloroso unilateral irradiado hacia arriba y hacia la
regin frontal, hacia la zona auricular y algunas veces tambin
hacia el brazo.
Sndrome vasomotor que produce lagrimeo y rinorrea.
12.5. ESTUDIO RADIOLGICO
Es imprescindible realizar siempre un estudio radiolgico preciso
que muestre todo el tercer molar incluido y las estructuras que le rodean.
A B
Figura 12.26. (A) Fractura de mandbula que implica al 3.7 y 3.8. (B) Fractura de mandbula que afecta al 4.6, 4.7 y 4.8.
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Para ello, debe efectuarse una ortopantomografa, que nos dar una vi-
sin general, y las radiografas periapicales estndar que sean precisas
para valorar los detalles locales (figura 12.27).
Con estas placas radiogrficas se hace un estudio detallado de la co-
rona y las races del cordal, del hueso, del conducto dentario inferior, de
las relaciones con el segundo molar y en el tercer molar superior, de su
relacin con el seno maxilar. Asimismo, podemos detectar la posible
presencia de patologa asociada, por ejemplo de tipo qustica, por otro
lado tan frecuente.
Con el estudio clnico y radiolgico ser posible establecer la com-
plejidad de la extraccin del tercer molar, dato muy importante para el
odontlogo; adems debe tenerse presente que, si no efectuamos co-
rrectamente este estudio, podremos vernos implicados en problemas m-
dico-legales.
Con una correcta interpretacin de las radiografas podemos diag-
nosticar la mayora de los factores locales que intervienen en la mayor
o menor dificultad de la extraccin del cordal. Destacamos los siguien-
tes puntos, referidos principalmente al tercer molar inferior:
12.5.1. ACCESO
Para determinar la accesibilidad del tercer molar, debe estudiarse la
inclinacin de la lnea radioopaca producida por la cresta oblicua ex-
terna; el acceso es deficiente si la lnea es vertical, mientras que es ex-
celente si es horizontal.
La accesibilidad del cordal puede tambin valorarse midiendo la dis-
tancia entre el segundo molar y la rama ascendente de la mandbula, que
es de hecho el espacio en el cual debe llevarse a cabo la intervencin
quirrgica.
12.5.2. POSICIN Y PROFUNDIDAD
Se establece la posicin y profundidad del tercer molar incluido en
la mandbula con el mtodo descrito por George Winter en 1926. Se tra-
zan tres lneas imaginarias sobre una radiografa estndar; para facilitar
su estudio, las lneas imaginarias reciben los nombres de colores dife-
rentes y se llaman blanca u oclusal, mbar o alveolar y roja o per-
pendicular, respectivamente.
En primer lugar, debemos valorar en la radiografa el eje longitu-
dinal del diente incluido, como horizontal, vertical o con inclinacin me-
sial o distal; por tanto etiquetaremos la inclusin de vertical, horizontal,
mesioangular o distoangular, respectivamente. Un error muy frecuente
por parte del odontlogo es diagnosticar, de forma equivocada, la in-
clusin distoangular como vertical, lo cual puede comportar un plan qui-
rrgico errneo. Cuando existe una inclusin vertical, la anchura ante-
roposterior del tabique interdentario ubicado entre el segundo y tercer
molar es similar a la del existente entre el primero y segundo molar. Sin
embargo, si existe una inclusin distoangular, el espacio que se encuentra
entre el segundo y tercer molar es mucho menor que el existente entre
el primer y segundo molar.
En segundo lugar pasamos a dibujar las lneas de Winter:
12.5.2.1. Lnea blanca
Se extiende a lo largo de las superficies oclusales de los molares
erupcionados y se prolonga posteriormente por encima de la regin del
tercer molar. De inmediato se hace evidente la inclinacin de la in-
clusin; as, la superficie oclusal del cordal incluido en posicin ver-
tical es paralela a la lnea blanca y cuando la inclusin es distoan-
gular, la superficie oclusal del diente incluido y la lnea blanca
convergen por delante del tercer molar. Tambin es posible calcular la
relacin de la superficie oclusal del diente incluido con las de los mo-
lares erupcionados utilizando la lnea blanca, la cual nos proporcio-
nar una indicacin de la profundidad a la que se encuentra el diente
en el maxilar.
12.5.2.2. Lnea mbar
Se traza la segunda lnea imaginaria, llamada por conveniencia m-
bar, desde la superficie del hueso localizado por distal del cordal a la
cresta del tabique interdentario entre el primer y segundo molar. Para
evitar errores al trazar la lnea, es indispensable diferenciar la sombra
producida por la cresta oblicua externa y la que resulta del hueso situado
por distal del tercer molar. La lnea mbar indica la zona de hueso
alveolar que encierra o cubre al tercer molar incluido.
12.5.2.3. Lnea roja
Se utiliza la tercera lnea o lnea roja para medir la profundidad a la
que est el diente incluido en la mandbula y corresponde a una perpendi-
cular trazada hacia abajo desde la lnea mbar hasta un punto imagina-
rio de aplicacin para un botador. Con la nica excepcin de las inclusio-
nes distoangulares, se utiliza la unin amelocementaria de la cara mesial
del diente incluido para ese fin. Conforme aumenta la profundidad del diente
en el hueso, la lnea roja es ms larga y ms complicada ser la extrac-
cin. La experiencia clnica demuestra que cada vez que la longitud de la
lnea roja aumenta 1 mm, la extraccin se hace tres veces ms difcil, in-
cluso ignorando otros factores. Para Hooley y Whitacre, cuando esta lnea
mide 5 ms milmetros, el cordal debe ser extrado por un odontlogo es-
pecialista en Ciruga Bucal. Cuando se calcula la profundidad de las in-
clusiones distoangulares, se debe trazar la lnea perpendicular roja hacia
la unin amelocementaria de la cara distal del molar incluido.
En la figura 12.28 podemos ver como se trazan las lneas de Winter
en distintas posiciones del tercer molar inferior incluido.
A
B
Figura 12.27. Estudio radiogrfico mnimo de los terceros molares.
(A) Ortopantomografa. (B) Radiografa periapical del 3.8.
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Para poder establecer si un cordal incluido est en posicin lin-
gual o vestibular, es necesario hacer una radiografa oclusal. Si la su-
perficie oclusal del tercer molar est orientada hacia la lengua, se dice
que existe una oblicuidad lingual, mientras que, si la superficie oclu-
sal se dirige hacia la zona yugal, est en desviacin vestibular. La po-
sicin lingualizada aumenta la dificultad de la extraccin y la vesti-
bulizacin la disminuye. Es de destacar que la mayor parte de los
cordales inferiores incluidos est con oblicuidad lingual. Muchas ve-
ces se puede distinguir entre los dos tipos utilizando la radiografa pe-
riapical estndar y as nos evitamos la necesidad de efectuar una ra-
diografa oclusal. La definicin de la posicin del diente ms cercana
a la pelcula siempre es ms precisa y radioopaca; por tanto, y des-
pus de compensar la diferencia en las densidades del esmalte y el ce-
mento, si se observa que la corona del tercer molar est ms clara-
mente definida y es ms radioopaca, dicho molar est en oblicuidad
lingual, y en desviacin vestibular si los pices son su porcin me-
jor definida.
12.5.3. ESTUDIO DE LAS RACES
Ningn molar tiene caractersticas parecidas a las que presenta el
tercer molar inferior, en lo que respecta a nmero, forma, tamao, dis-
posicin y anomalas de las races.
En su conjunto, las races del tercer molar pueden asemejarse a un
cono de base superior, que coincide con el cuello dentario. Dentro de
este cono son posibles todas las presentaciones de races que Ries Cen-
teno agrupa en distintos tipos como vemos en la figura 12.29.
Por lo general el cordal es birradicular. La raz mesial puede ser
bfida y est aplastada en sentido mesiodistal; es algo ms ancha en su
A B
C D
Figura 12.28. Lneas de Winter. (A) Cordal erupcionado en posicin vertical. (B) Cordal incluido horizontalizado. (C) Tercer molar en posicin mesio-
angular. (D) Cordal en distoversin.
Distal Mesial
Figura 12.29. Distintas formas de las races de los terceros molares inferiores.
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porcin vestibular que en la lingual. La raz distal tiene caractersticas
parecidas, aunque por lo general su dimensin mesiodistal es menor que
la de la raz mesial.
Son tambin frecuentes los terceros molares con ambas races uni-
das o fusionadas formando una nica raz de forma cnica. Pero en al-
gunos casos nos encontramos con tres, cuatro y cinco races que dan lu-
gar a una disposicin radicular caprichosa que escapa a toda norma (figura
12.30). Es posible encontrar races supernumerarias, con enanismo o gi-
gantismo, que se acoplan a cualquiera de las races.
El estudio radiogrfico de la direccin y tamao radicular configura
un problema importante, puesto que las maniobras destinadas a la ex-
traccin del tercer molar tienen que vencer el anclaje de las races en
el hueso y por tanto las fuerzas y movimientos que apliquemos deben
hacerles recorrer la va de menor resistencia.
Es necesario examinar la radiografa con una buena fuente de luz
para poder establecer la cantidad y forma de las races y detectar la po-
sible existencia de hipercementosis. Es posible localizar pequeas ra-
ces secundarias con inclinacin vestibular o lingual con el uso de una
lupa de mano; no obstante estas pequeas races pueden estar super-
puestas y no ser visibles en la placa radiogrfica.
Cuando la parte apical de una raz adquiere una sbita flexin en di-
reccin de los rayos X, muchas veces parece como si tuviera un extremo
chato y redondeado en las radiografas; en estos casos debe hacerse un
estudio ms meticuloso. La presencia de races cuyas direcciones de sa-
lida para la extraccin se contraponen entre ellas, o respecto a la corona
dentaria, indica la odontoseccin.
Puede existir una serie de factores que tiendan a inducir a error:
Tcnica radiogrfica deficiente
Una mala aplicacin de las tcnicas radiogrficas puede inducir a
interpretaciones incorrectas. Las imgenes al alargarse o achatarse mo-
difican la realidad y as las races aparecen con distinta forma, tamao,
estructura y relaciones. En las radiografas periapicales, el aparato de ra-
yos X debe colocarse de manera que el rayo central sea paralelo a la su-
perficie oclusal del segundo molar y pase a travs de sus cspides dis-
tales en ngulo recto en relacin con la pelcula. Si la angulacin es
correcta, se obtiene una radiografa en la que las cspides linguales y
vestibulares del segundo molar se superponen.
Insuficiente proyeccin distal de la pelcula
Si sta no alcanza distalmente a cubrir toda la anatoma del tercer
molar, pueden dejarse de ver problemas que asientan en la zona radi-
cular. Cuando el examen clnico muestra que la inclusin del cordal es
horizontal, debe colocarse la pelcula ms distal para, de ese modo,
poder examinar la regin apical.
Anomalas radiculares no visibles en la radiografa
Algunas de ellas, dilaceraciones hacia vestibular o lingual, curva-
tura de los pices, etc., pueden no estar exactamente reproducidas en
la radiografa, por superposicin de planos o distorsiones.
12.5.4. ESTUDIO DE LA CORONA
La corona del tercer molar incluido puede presentar distintas va-
riedades de forma, tamao y estado que es preciso conocer.
A pesar de que la forma de la corona del cordal incluido raras veces
es motivo de dificultades para su extraccin, es ms difcil extraer mo-
A B
C D
Figura 12.30. Anatoma de las races de los terceros molares. (A) Dos races fusionadas. (B) Tres races separadas. (C) Tres races con la misma va de sa-
lida. (D) Tres races divergentes (visin desde apical).
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lares con coronas cuadradas grandes y cspides prominentes que los que
tienen coronas cnicas pequeas y cspides planas. La corona del ter-
cer molar puede ser tri, tetra o multicuspdea y poseer lbulos, tubrcu-
los o cspides adicionales. Puede, por otra parte, presentar caries, obtu-
raciones, fracturas, reabsorciones, etc.
La forma de la corona y de las cspides es muy importante cuando
la va de extraccin del tercer molar queda completamente obstruida
por el segundo molar. En estos casos, las cspides del cordal se su-
perponen a la superficie distal del segundo molar en la radiografa in-
trabucal; en esta circunstancia, aplicar fuerza sobre la cara mesial del
diente incluido puede implicar la lesin de las estructuras de soporte
del segundo molar e incluso su luxacin. Esto se puede evitar realizando
la odontoseccin con fresa quirrgica redonda de carburo de tungsteno
del n 8.
Cuando existe torsin del tercer molar, ste presentar una cavidad
pulpar ms pequea u obliterada, y el esmalte perder su contorno n-
tido en comparacin con las caractersticas de otro molar que se en-
cuentre en posicin normal.
12.5.5. ESTUDIO DEL HUESO
La textura del hueso que recubre y/o rodea el tercer molar puede va-
riar entre los individuos, as como con la edad y los diferentes tipos de
hueso del mismo sujeto; el hueso tiende a hacerse ms esclertico y me-
nos elstico conforme la persona envejece y es posible establecer con
precisin la calidad y cantidad de hueso por medios radiogrficos bien
estandarizados en los mtodos de exposicin y revelado.
Debemos identificar el tamao de los espacios medulares y la den-
sidad de la estructura sea. Si los espacios son grandes y la estructura
sea es fina, el hueso es generalmente elstico, mientras que es escle-
rtico si los espacios son pequeos y la estructura sea densa. Nos in-
teresa definir y describir someramente, aunque con precisin, el hueso
perialveolar o pericoronario de la regin. Su estudio anatomorradiol-
gico est referido a la cara del molar que cubre:
12.5.5.1. Hueso mesial
Es la porcin sea que se encuentra entre la cara distal del segundo
molar y la cara mesial del tercer molar, dispuesta de tal modo que cubre
parcial o totalmente esta ltima hacindola accesible o inaccesible al
instrumental de extraccin.
La extraccin que exige efectuar ostectoma del hueso pericorona-
rio se logra, en el caso del hueso mesial, tras la eliminacin de la por-
cin vestibular y el vrtice de este hueso mesial, para permitir en un
tiempo posterior el apoyo en ellos del instrumental quirrgico.
El hueso mesial fue llamado interseptum por Winter, tiene la forma
de una pirmide de base inferior y cuatro caras de las cuales la cara
externa o vestibular y el vrtice superior son de inters quirrgico. En
este vrtice podemos encontrar distintos tipos de patologa (ostetis, gra-
nulomas, quistes, etc.).
12.5.5.2. Hueso vestibular
Es el hueso que cubre la cara vestibular del tercer molar incluido,
representa una amplia zona de hueso comprendida entre el molar y la
cortical externa, es sumamente slido y resistente, y de distinto espesor
dependiendo del tipo de inclusin del cordal; su eliminacin exige el uso
de fresa quirrgica.
El estudio radiogrfico es poco til para su estudio, pues la mayor
densidad radiogrfica de la corona del tercer molar incluido resta niti-
dez y exactitud a su imagen. La radiografa oclusal proporciona mayo-
res detalles, referidos ms a su espesor que a la estructura del hueso ves-
tibular.
12.5.5.3. Hueso distal
Es la porcin de hueso que cubre la cara distal del tercer molar; me-
diante el estudio radiolgico es posible determinar su forma, dimensin,
extensin y consistencia, todo ello de gran inters para la ciruga de la
zona.
El hueso distal es de una arquitectura slida y se describe como una
ancha planicie deprimida en su centro, pero en mltiples ocasiones en
esta zona se presentan numerosos procesos patolgicos originados casi
siempre a expensas del saco pericoronario (quistes foliculares) o del
ligamento periodontal (quistes paradentales).
La ostectoma practicada en el hueso distal permite una correcta va
para la extraccin del cordal, al poder dirigirlo hacia la rama ascendente.
12.5.5.4. Hueso lingual
Es el hueso que cubre la cara lingual del tercer molar; tiene una con-
sistencia dbil por su escaso espesor y poca resistencia, por lo que es f-
cil que se fracture.
En ocasiones, como consecuencia de procesos patolgicos, el hueso
lingual ha desaparecido, y ha sido reemplazado por el saco pericorona-
rio o por tejido de granulacin. Este adelgazamiento o fragilidad del
hueso lingual explica la alta frecuencia de complicaciones en esta zona:
fractura sea, lesin del nervio lingual, desplazamiento de races o del
tercer molar al suelo de la boca por debajo de la insercin del msculo
milohioideo, etc.
Slo las radiografas oclusales pueden ofrecernos alguna informa-
cin sobre el estado y la forma de la cortical sea lingual.
12.5.5.5. Hueso oclusal
Es la porcin sea que cubre la cara oclusal del cordal incluido en
mayor o menor grado, dependiendo del tipo de inclusin. Su forma, con-
sistencia y extensin pueden ser estudiadas radiogrficamente. Est for-
mado por dos corticales de hueso compacto que contienen una cantidad
variable de hueso esponjoso.
El hueso oclusal puede estar ntegro, o sea cubrir totalmente al ter-
cer molar, o bien estar abierto en parte, en cuyo caso presenta una fe-
nestracin que relaciona el saco pericoronario con el tejido gingival.
12.5.5.6. Hueso basal
Es la porcin sea situada por debajo del tercer molar; su consis-
tencia y extensin son variables segn el tipo de inclusin. Est cons-
tituido por hueso esponjoso de trama amplia y suele ser asiento de di-
versos procesos dependientes de infecciones del saco pericoronario o de
problemas apicales del cordal. Este hueso basal est surcado de distal
a mesial a una altura variable por el conducto dentario inferior, y puede
establecerse distintas relaciones con el tercer molar incluido. Es tambin
importante valorar la cercana del diente incluido con el borde inferior
de la mandbula, dado que la cantidad de hueso existente debajo de las
races podr implicar una conducta quirrgica muy cuidadosa o podr
hacernos prever posibles complicaciones (fracturas seas) en el posto-
peratorio.
Esta valoracin del espesor de la mandbula debe hacerse espe-
cialmente en los pacientes ancianos que presentan una mandbula del-
gada, desdentada y con un tercer molar incluido, y que al efectuar la in-
tervencin quirrgica pudiera fracturarse si se realizan maniobras
violentas.
12.5.5.7. Hueso interradicular
El tabique seo interradicular, denominado septum por Winter;
es la porcin de hueso situado entre las races del tercer molar in-
cluido.
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Es hueso esponjoso, de forma variable en relacin directa con la po-
sicin y disposicin de sus races y representa un slido anclaje del cor-
dal que es preciso considerar al planear su extraccin.
Debe valorarse adecuadamente la posible existencia de trastornos
del hueso como osteodistrofias o neoplasias seas lo cual complicara
an ms la intervencin quirrgica, pero generalmente este tipo de pa-
tologa es muy rara y fcilmente demostrable en las radiografas.
As pues, hemos efectuado un detallado examen del hueso circun-
dante al tercer molar con lo cual habremos determinado si ste interfiere
con la extraccin del diente. Asimismo la densidad del hueso y/o la pre-
sencia de destruccin sea por infeccin, imgenes qusticas, etc., po-
drn alterar nuestra conducta quirrgica.
12.5.6. EL SEGUNDO MOLAR
Es muy importante estudiar la posicin y disposicin radicular del
segundo molar pues estas caractersticas pueden dificultar la extraccin
del tercer molar incluido.
La inclinacin distal del eje longitudinal del segundo molar puede
crear o incrementar la retencin del cordal incluido. Si el segundo mo-
lar slo tiene una raz cnica, es posible luxarlo con facilidad durante la
extraccin del tercer molar utilizando un botador aplicado en su cara
mesial, sobre todo si falta en la arcada dentaria el primer molar.
Tanto en el tercer molar superior como en el inferior es de gran in-
ters establecer bien la relacin de este diente incluido con el molar pre-
cedente, puesto que, si esto no se tiene en consideracin, podemos pro-
ducir iatrogenia en el molar de los 12 aos (figura 12.31).
12.5.7. CONDUCTO DENTARIO INFERIOR
El conducto dentario inferior aloja el paquete vsculo-nervioso denta-
rio inferior; se inicia en la cara interna de la mandbula en el agujero man-
dibular (limitado por delante por la espina de Spix) y recorre el hueso hasta
la altura de los premolares inferiores, es decir, hasta el agujero mentoniano.
El conducto dentario inferior est protegido por una cortical, que le es pro-
pia, y que en la radiografa se identifica como dos lneas radioopacas.
El conducto suele ser inferior y externo (vestibular) con respecto a
las races, en la gran mayora de los casos, aunque la relacin entre con-
ducto dentario inferior y races del tercer molar puede variar, y ser ms
o menos estrecha.
Sicher y Dubrul han sealado tres tipos de relacin del conducto
dentario inferior con las races de los molares inferiores:
El conducto est en contacto con el fondo del alvolo del ter-
cer molar.
Existe una franca distancia entre el conducto y los pices de los
molares inferiores.
Todos los molares inferiores se relacionan con el conducto.
En muchas ocasiones, las races del tercer molar incluido estn en
ntimo contacto con el conducto, presentando incluso un surco en su cara
vestibular o en la superficie radicular lingual. Esta ltima posibilidad es
destacada por Howe, como la ms frecuente. Parant cree que ocurre en
aproximadamente uno de cada 2.000 pacientes. Excepcionalmente se
han descrito races atravesadas por un tnel por donde discurre el con-
ducto dentario inferior.
Radiogrficamente, el hueso denso que forma el techo y el piso
del conducto dentario inferior queda representado por dos lneas radio-
opacas paralelas que encierran una zona de mayor radiotransparencia.
Cuando el conducto dentario inferior se superpone a la porcin ra-
dicular del tercer molar o est excavado por los elementos del paquete
vsculo-nervioso, la imagen radiogrfica mostrar un arqueamiento en
direccin apical del conducto debido a su contacto con el molar (mo-
dificacin de su recorrido) o radiotransparencia por disminucin del te-
jido dentario (modificacin en intensidad) producida por la excava-
cin del conducto en la raz del tercer molar. Puede tambin detectarse
la interrupcin de la continuidad de una o ambas lneas radioopacas con-
forme cruzan por la raz del tercer molar. En los casos en que el conte-
nido del conducto dentario perfora la raz, se observa un estrechamiento
caracterstico en la banda radiotransparente por prdida de las lneas
blancas (figura 12.32).
Si comprobamos que el tercer molar incluido tiene una relacin
estrecha con el conducto dentario inferior y su contenido, deberemos ex-
primir al mximo la exploracin radiogrfica y sera conveniente tenerlo
bien localizado mediante tomografa computadorizada (figuras 12.33 a
12.36). Antes de la intervencin quirrgica deberemos advertir al pa-
ciente de la posibilidad de que presente una parestesia postoperatoria del
nervio dentario inferior con alteraciones ms o menos importantes en la
sensibilidad labial. Igualmente este dato nos har adoptar una serie de
medidas quirrgicas encaminadas a evitar la lesin del paquete vsculo-
nervioso como puede ser realizar mayor ostectoma vestibular, efectuar
odontoseccin estratgica, legrado cuidadoso del fondo del alvolo, no
usar la electrocoagulacin, etc. (figura 12.37).
12.5.8. SENO MAXILAR
En el tercer molar superior es importante valorar sus relaciones con
el segundo molar y en especial con el seno maxilar. El suelo del seno
maxilar es el proceso alveolar, y su punto ms declive est situado en
el adulto a nivel de los pices del primer y segundo molar. No obstante,
el tercer molar mantiene con l, en todas sus fases de desarrollo, una
relacin muy estrecha; puede incluso afirmarse que algunos cordales
estn separados del seno maxilar por una fina capa de hueso. Esta capa
sea es habitualmente convexa y curvilnea, adoptando una forma ms
o menos ondulante entre las races dentarias. La pneumatizacin del
seno maxilar puede aumentar en la edad adulta cuando se pierden los
molares superiores de forma prematura. Estas condiciones anatmi-
cas de contigidad explican la gran facilidad con que la patologa del
tercer molar superior puede provocar problemas sinusales, tales como:
A B
Nervio dentario inferior
Seno maxilar
Figura 12.31. (A) Relacin del tercer mo-
lar inferior con el segundo molar y el con-
ducto dentario inferior. (B) Relacin del
cordal superior con el segundo molar y el
seno maxilar.
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infeccin sinusal de origen odontognico, comunicacin bucosinusal,
introduccin de restos radiculares del cordal o de todo el diente en el
seno maxilar, etc. (figura 12.38). Todo ello hace que en el estudio ra-
diolgico preoperatorio se deban valorar bien estos datos con el fin de
evitar complicaciones intra o postoperatorias o secuelas por iatrogenia
(figura 12.39).
12.6. DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en una correcta historia clnica y un minu-
cioso examen clnico y radiolgico. Anotando todos los datos que estos
estudios nos aportarn, suele ser muy fcil establecer un correcto diag-
nstico, lo cual es primordial para efectuar el tratamiento ms pertinente
en cada caso particular.
12.6.1. HISTORIA CLNICA
Es preciso comenzar el estudio del paciente con una correcta anam-
nesis, investigando todos los antecedentes que puedan ser de inters,
sin descuidar todos los signos y sntomas del proceso o enfermedad
actual.
12.6.2. EXAMEN CLNICO
Examen general. Buscaremos signos y sntomas sistmicos; as, em-
pezaremos con el registro de la temperatura axilar, tensin arterial,
pulso y frecuencia respiratoria, etc.
Examen regional. Investigaremos la presencia de tumefaccin ex-
trabucal, adenopatas cervicales, trismo, disfagia, etc.
Examen local. Examinaremos la regin del tercer molar, buscando
la presencia de tumefaccin, dolor, supuracin, ulceracin, etc.
A B
C D
Figura 12.32. Relacin del cordal inferior con el conducto dentario inferior. (A) 3.8 con races en gancho. (B) 3.8 con el conducto dentario inferior por
vestibular. (C) 3.8 con races fusionadas que se relacionan con el conducto dentario inferior situado por vestibular. (D) 4.8 con races divergentes en rela-
cin ntima con el conducto dentario inferior.
A B
Figura 12.33. (A) 3.8 con relacin muy estrecha con el conducto dentario
inferior. (B) Estudio mediante tomografa computadorizada.
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Exploraremos con una sonda roma la posible existencia de una fs-
tula, y en su caso, la presencia de un tercer molar en su profundidad. Re-
visaremos ambos lados del piso bucal, anotando si hay dolor, indura-
cin, caries, patologa periodontal, etc.
Debe investigarse si el tercer molar o el segundo molar superior trau-
matizan el capuchn mucoso que recubre el cordal inferior; este trau-
matismo provoca la persistencia de la inflamacin.
12.6.3. EXAMEN RADIOLGICO
El estudio radiolgico es imprescindible y para ello haremos las
siguientes placas radiogrficas:
Ortopantomografa (figura 12.27).
Radiografa periapical intrabucal del tercer molar o de la regin
donde pueda estar ubicado (figura 12.27).
Radiografa oclusal de la zona del tercer molar. Se realiza slo cuando
nos interesa conocer la inclinacin hacia lingual o vestibular del cor-
dal o el estado del hueso de estas zonas.
Radiografas extrabucales del tipo de la proyeccin lateral de cr-
neo desenfilada de maxilares. Puede ser til en algunas ocasiones
aunque la radiografa panormica de los maxilares es mejor, y ade-
ms nos da informacin sobre los cuatro cordales simultneamente
(figura 12.40).
Para hacer una correcta interpretacin radiogrfica es necesario com-
parar y correlacionar constantemente la clnica con la imagen radio-
grfica.
Al realizar o interpretar las radiografas debe tenerse presente:
El rea de estudio debe aparecer en el centro de la radiografa y
deben obtenerse al menos 2 proyecciones distintas. En general no-
sotros hacemos una ortopantomografa y una radiografa intrabucal
del tercer molar.
Los puntos de contacto deben aparecer abiertos, lo que indica que
el centro del rayo ha pasado en ngulo recto a travs del rea de ex-
posicin.
A
B
C
Figura 12.35. Estudio mediante tomografa computadorizada en un pa-
ciente con los cordales inferiores incluidos. (A) Corte axial. (B) Corte sa-
gital. (C) Corte coronal.
A
Figura 12.34. (A) Detalle de una ortopantomografa que nos muestra la
inclusin del 4.7 y el 4.8. (B) Corte coronal de la tomografa computado-
rizada que localiza perfectamente la relacin del 4.7 con el conducto den-
tario inferior.
B
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Puede existir cierta superposicin de las cspides de los dientes an-
teriores.
Deben verse los tejidos blandos existentes en la zona.
Todas las interpretaciones radiogrficas tienen que apoyarse en ha-
llazgos clnicos.
Despus de tener un estudio radiogrfico adecuado, el profesional
debe valorarlo para interpretar correctamente cada punto diagnstico
que pueda estar presente.
La radiovisiografa nos permite exprimir al mximo el estudio ra-
diogrfico mediante los programas informticos que facilitan colorear
el nervio dentario inferior.
12.7. TRATAMIENTO DEL TERCER MOLAR INCLUIDO
Tras un minucioso diagnstico diferencial y una vez establecido el
diagnstico definitivo se puede planear o efectuar el tratamiento, sin de-
A B
Figura 12.36. (A) Detalle de una ortopantomografa que evidencia la presencia del 3.4 incluido y un quiste folicular en relacin con el 3.8. (B) Estudio
minucioso de la patologa qustica y las inclusiones dentarias mediante tomografa computadorizada.
Figura 12.37. Relaciones del conducto
dentario inferior y las races del tercer
molar inferior.
L V L V
L V L V L V
L V L V
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mora porque la espera slo prolonga la duracin de la sintomatologa
y permite las complicaciones.
12.7.1. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
ORIGINADAS POR EL TERCER MOLAR
En general puede decirse que todas las complicaciones que origina
un cordal incluido, pueden ser tratadas en primer lugar mediante la me-
dicacin apropiada a cada tipo de sintomatologa. El tratamiento etio-
lgico consistir normalmente en la extraccin del tercer molar.
La pericoronaritis suele ser el problema ms frecuente; en este caso
se debe retrasar la extraccin del cordal hasta controlar la infeccin
aguda; para ello se indica antibioticoterapia y analgsicos-antiinflama-
torios junto con medidas higinicas locales como enjuagues con anti-
spticos. La extraccin de un diente con una infeccin activa predispone
a las ostetis y osteomielitis agudas, en particular si el enfermo tiene gin-
givitis ulcerativa aguda o periodontitis aguda. A pesar de todo ello, en
casos excepcionales y ante un cuadro grave en que no se pueda pospo-
ner la exodoncia o el tratamiento farmacolgico no est dando buen
resultado, se deber efectuar la extraccin quirrgica, claro est, siem-
pre bajo tratamiento antibitico.
La extraccin de un tercer molar incluido con infeccin pericoro-
naria es seguida por una incidencia importante de alveolitis o alvolo
seco, por lo que recomendamos retrasar la extraccin por lo menos dos
semanas despus de que haya desaparecido todo signo clnico de infla-
macin. En estos casos es posible disminuir de forma notable la fre-
cuencia de complicaciones al extraer el cordal con una cobertura anti-
bitica adecuada, una hora antes de la intervencin quirrgica, y
prosiguiendo el tratamiento de 4 a 7 das despus.
A
C
B
Figura 12.39. Estudio de la relacin de los cordales superiores con el seno
maxilar mediante tomografa computadorizada. (A) Ortopantomografa.
(B) Corte sagital de la hemiarcada superior izquierda. (C) Corte coronal a
nivel del 1.8.
A B
Figura 12.38. Relacin del tercer molar superior con el seno maxilar. (A) 2.8 en posicin distoangular. (B) 2.8 en ntima relacin con el seno maxilar y los
pices de los molares contiguos.
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Si existen abscesos o flemones originados por la patologa del
tercer molar, deberemos dar el tratamiento farmacolgico adecuado
y desbridar y drenar cualquier coleccin purulenta. Una vez pasado
el problema agudo, en un segundo tiempo haremos la extraccin del
cordal.
12.7.2. TRATAMIENTO DEL TERCER MOLAR INCLUIDO
Ante la presencia de un cordal incluido tenemos varias opciones te-
raputicas:
12.7.2.1. Conducta expectante
Es decir abstencin, que siempre significa control del paciente con
el fin de prevenir posibles complicaciones.
Normalmente se decide la conducta expectante mientras no hay sin-
tomatologa, como en los terceros molares profundamente incluidos (in-
clusin intrasea profunda), que no producen sntomas o cuando no se
comunican con la cavidad bucal; no obstante, siempre existe la posibi-
lidad de que despus sobrevenga un estado patolgico.
Las indicaciones para dejar un tercer molar que ya est dando pro-
blemas patolgicos son muy pocas. El motivo ms frecuente es el mal
estado general de paciente y que el acto quirrgico no haga rentable la
relacin riesgo-beneficio.
Las infecciones pericoronarias y los problemas periodontales pue-
den ser tratados por mtodos conservadores -la caries de un tercer mo-
lar puede obturarse, una pulpitis puede tratarse con mtodos endodn-
cicos, un quiste se puede marsupializar, etc.- e incluso puede extraerse
el molar de los 12 aos. Sin embargo debemos remarcar que estos pro-
cedimientos son transigencias y no son los tratamientos de eleccin.
Un motivo importante para tratar de mantener un cordal incluido es
cuando existe una cierta duda acerca del futuro del segundo molar: si
ste presenta caries profunda, restauracin importante, tratamiento en-
dodncico deficiente, prdida de hueso alveolar, etc. En estos casos se
presume la posibilidad de que, con posterioridad, habr que extraer el
segundo molar; entonces si esto se produce, el tercer molar pasar a una
posicin ms funcional o podr utilizarse de pilar de una prtesis. Es ob-
vio que la edad del paciente y la posicin del cordal son consideracio-
nes importantes para hacer esta prediccin.
12.7.2.2. Trasplante
En casos muy contados, si hacemos la extraccin del primer o se-
gundo molar podemos optar por colocar en el alvolo remanente el ger-
men del tercer molar. Para realizar esta tcnica debemos ser muy es-
crupulosos en la seleccin del paciente. As por ejemplo, el germen
del cordal a trasplantar debe tener un desarrollo radicular aproximado
de dos tercios.
12.7.2.3. Exresis del capuchn mucoso
Los autores franceses la denominan dcapuchonage y consiste en
la exresis del capuchn mucoso que cubre en mayor o menor grado el
tercer molar; esta maniobra no se debe efectuar nunca en una fase aguda
de pericoronaritis, puesto que esto acarreara complicaciones infeccio-
sas graves.
La exresis del capuchn mucoso quiere solucionar los repetidos
episodios de pericoronaritis, que origina su presencia; esta exresis puede
efectuarse con bistur con hoja del n 15 o del n 11, con bistur elctrico
o con lser de CO
2
o de Erbium:YAG y siempre bajo anestesia local; con
ello deberemos dejar toda la corona libre de la mucosa que le cubra (fi-
gura 12.41A y B). Suele ser muy raro que se consiga una correcta in-
sercin epitelial en todo el cuello dentario, es decir, la zona gingival pos-
terior ya se presenta como una clara fuente de futuros problemas. Adems
esta maniobra en numerosas ocasiones es incluso tcnicamente imposi-
ble de realizar adecuadamente. Por ello debe indicarse solamente en los
casos de inclusin en posicin vertical, sin desviaciones y as lograr una
va libre para la erupcin del tercer molar.
El capuchn que cubre el tercer cordal en erupcin tiene que ser eli-
minado en base a dos criterios esenciales:
Forma y lmites del capuchn. Slo debe hacerse la exresis de los
capuchones que cubren en forma de lengeta el molar en erupcin.
No deben ser resecados los capuchones formados por una prolon-
gacin del pilar anterior del velo del paladar.
Posicin del tercer molar en erupcin. Debe estar en posicin verti-
cal y su corona a la misma altura que la del segundo molar. Es de-
cir que prcticamente no hay ms obstculo que se oponga a la erup-
cin que la lengeta gingival que cubre la corona del cordal.
En ninguna otra posicin del tercer molar est indicada la reseccin
quirrgica del capuchn que lo cubre; entonces sera una intervencin
intil, que casi siempre acarrea graves riesgos y complicaciones.
Esta maniobra de dcapuchonage que en teora parece tan ade-
cuada, no consigue evitar sucesivos problemas e incluso muchas veces
puede originar complicaciones infecciosas importantes. Por ello no es
una teraputica que recomendemos aplicar ante un tercer molar en in-
clusin submucosa, aunque en casos excepcionales la podremos indicar,
si este cordal va a tener una funcin de pilar de una prtesis, lo cual exi-
gir adems un tratamiento ortodncico para mesializarlo.
Parece tambin evidente que, si este molar no va a tener ninguna
funcin masticatoria, puesto que no suele tener contactos oclusales fun-
A B
Figura 12.40. Radiografas extrabucales. (A) Proyeccin lateral de crneo. (B) Radiografa lateral de crneo desenfilada de maxilares.
281-386 12/5/11 16:37 Pgina 383
cionales, no vale la pena efectuar la exresis del capuchn mucoso a la
espera de nuevas complicaciones que finalmente nos obligarn a reali-
zar su extraccin.
12.7.2.4. Cauterizacin
Consiste en la colocacin de substancias custicas en el capuchn
mucoso con el fin de aliviar el dolor y acelerar la resolucin de la peri-
coronaritis crnica, a la espera de una erupcin correcta del tercer mo-
lar o de ir consiguiendo la desaparicin del capuchn mucoso.
Se debe aislar la zona con rollos de algodn, se seca la regin mo-
lar inferior y con una pinza hemosttica tipo mosquito se transporta
una pequea cantidad de solucin custica, que se deposita por debajo
del capuchn mucoso; por la accin de la gravedad y por atraccin ca-
pilar, esta solucin se distribuir hacia los surcos ms profundos (figura
12.41C).
Las preferencias personales de cada autor determinan el tipo de so-
lucin custica usada con este fin: las ms frecuentes son la de cido
crmico, fenol, cido tricloroactico, solucin amoniacal de nitrato
de plata de Howe, o cristales de nitrato de plata fundidos sobre el ex-
tremo de una sonda de plata. Sea cual sea el tipo de custico usado, de-
bemos tener a nuestra disposicin otros compuestos para controlar su
efecto. As, se emplea perxido de hidrgeno cuando se maneja el cido
crmico, el exceso de nitrato de plata se neutraliza con aceite de clavo
sobre una torunda de algodn y cuando se utilizan otros custicos, es
comn pintar la regin con glicerina para limitar el flujo de la solucin;
despus se retiran los rollos de algodn y se recomiendan enjuagues
bucales.
Algunos autores no utilizan substancias custicas y son ms parti-
darios de emplear una solucin de cetrimonio al 1% o de clorhexidina
al 0,05% para irrigar por debajo del capuchn mucoso. Despus colo-
can una solucin astringente del tipo de la solucin de Talbot que est
compuesta por: yodo (12 g), yoduro de zinc (7 g), agua (4,5 ml) y gli-
cerina (28,4 ml).
Siempre prescriben enjuagues bucales de solucin salina caliente,
en intervalos frecuentes y mantenindolos sobre el rea afectada durante
el mayor tiempo posible.
Este tipo de medidas locales no las usamos casi nunca, puesto que
nuestras preferencias van por la administracin de una correcta antibio-
ticoterapia (penicilina y derivados, clindamicina, metronidazol, etc.), de
analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los enjuagues
con solucin salina o con antispticos (Clorhexidina). La cauteriza-
cin al igual que la exresis del capuchn mucoso son dos tcnicas
que creemos poco tiles, pasadas de moda y que casi siempre repre-
sentan entretener el problema, para llegar al final a la extraccin del ter-
cer molar incluido. Con estas tcnicas es muy difcil conseguir un mar-
gen gingival adecuado (enca queratinizada) para todo el permetro del
cuello dentario del tercer molar y especialmente para su cara distal.
12.7.2.5. Exodoncia quirrgica
La extraccin del cordal incluido cuando existe patologa es el tra-
tamiento etiolgico del cuadro y por tanto es la conducta de eleccin,
con algunas excepciones: pacientes cuyo estado de salud general es
tan precario que tal procedimiento quirrgico no sera conveniente;
pacientes de edad avanzada para los que, en presencia de un molar asin-
tomtico, esta intervencin resultara innecesaria o no aconsejable.
En vista de los mltiples problemas que ocasionan los terceros mo-
lares incluidos, la cuestin de su extraccin profilctica merece una con-
sideracin muy cuidadosa. La experiencia clnica nos ensea que la ma-
yora de dientes incluidos, incluso los situados de forma intrasea
profunda, acaba provocando alguna complicacin ms pronto o ms
tarde. Como los problemas operatorios y postoperatorios son muy poco
importantes si no hay un proceso patolgico presente en el cordal in-
cluido, y puesto que la morbilidad quirrgica aumenta con la edad, se
recomienda extraer estos molares apenas se tiene la evidencia de que no
hay suficiente espacio o estn en una posicin que no les permitir ha-
cer una erupcin normal. Como el crecimiento maxilar se completa
entre los 16 y 18 aos, la decisin debera adoptarse en este momento.
A esta edad las races se han formado aproximadamente la mitad o las
dos terceras partes y esto facilita su extraccin, de la misma forma que
la capa de hueso que cubre el tercer molar no es excesiva y su dureza no
es tan marcada como en un adulto.
Algunos autores llegan a afirmar que en estos das de excelente asis-
tencia dental, el individuo que recibe buena teraputica odontolgica de-
bera tener todos los cordales extrados antes de los 18 aos. Para este
paciente no importa si el tercer molar est impactado o retenido; es sim-
plemente buena Odontologa preventiva. No es comn que los terceros
molares adopten una oclusin adecuada y en cambio frecuentemente son
foco de todo tipo de complicaciones. Es ms fcil extraer un cordal en
un individuo joven, puesto que tolera mejor la intervencin quirrgica,
la ciruga es menos extensa que en el adulto, se recupera ms rpida-
mente y la posibilidad de complicaciones por la ciruga es muy pequea.
Por todo ello creemos recomendable adoptar una postura profilctica y
hacer la extraccin de los terceros molares en fro, es decir, sin presen-
cia de patologa, en un momento favorable para el paciente, por ejem-
plo en perodo de vacaciones y en una edad comprendida entre los 16
y 25 aos.
A B C
Figura 12.41. (A) Exresis del capuchn mucoso. (B) Aspecto postoperatorio despus de la exresis del capuchn mucoso. (C) Cauterizacin del capu-
chn mucoso.
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La extraccin profilctica de los cordales en vas de desarrollo
antes de que se inicie la mineralizacin o antes de que las cspides cal-
cificadas se hayan unido (6 a 9 aos) o cuando slo se ha formado la
corona (10 a 16 aos), es un procedimiento que algunos autores reco-
miendan. Aunque esta conducta tiene la ventaja de que reduce la mor-
bilidad y preserva mejor el hueso alveolar, la falta de precisin para
prever la posibilidad de inclusin y no saber cul ser el futuro estado
bucal del paciente hacen que no sea aconsejable en la mayora de los
casos.
Cuando el tercer molar superior est incluido, tambin debe ex-
traerse; en otras muchas ocasiones est sobreerupcionado y produce
traumatismo yugal y del capuchn mucoso del tercer molar inferior; en
estos casos tambin es preferible efectuar su exodoncia, especialmente
cuando el cordal inferior tambin va a ser extrado. Sin embargo, si hay
razones slidas para dejar el cordal superior, entonces, por lo menos,
debemos rebajar las cspides lo suficiente para evitar que siga trauma-
tizando la mucosa bucal o el capuchn mucoso.
Si el cordal superior traumatiza la mucosa vestibular o el capu-
chn mucoso inferior, la extraccin aliviar el traumatismo, pero dejar
el molar inferior sin su antagonista, en caso de que hiciera erupcin ms
tarde. Por todo ello debe considerarse el valor funcional de estos terce-
ros molares superior e inferior en relacin al estado del resto de la den-
ticin.
Algunos autores creen que es indispensable dejar erupcionar los ter-
ceros molares superiores, con el fin de que la tuberosidad maxilar se de-
sarrolle de forma adecuada. Esta afirmacin no tiene una explicacin
clara y cientfica.
El odontlogo en su praxis diaria debe hacer extracciones de dien-
tes incluidos de forma correcta y sistemtica; si honestamente no tiene
el hbito quirrgico adecuado, debe remitir el paciente a un cirujano bu-
cal. Bajo ningn concepto puede entretener el caso y menos an ejecu-
tar una intervencin quirrgica que no conozca a la perfeccin. Esto hace
que veamos pacientes en los que ha existido un intento previo de extraer
un cordal incluido que fracas, dejando todo el tercer molar o parte de
l; en estos casos est indicado hacer un estudio preoperatorio detallado
sobre las causas del intento fallido. Deberemos diagnosticar los motivos
particulares del problema y planificaremos un plan de accin quirrgico
para solucionarlo de forma adecuada.
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Los cordales incluidos son un apartado importante de la patologa

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