ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN BEDAH

PADA PASIEN DENGAN TETANUS











Disusun oleh:
KIKI RIZKI MULYANI
20080320167




PROGRAM STUDY PROFESI CO-NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2012

FORMAT PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
- Nama : Tn. J
- Usia : 29 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Sawahan RT 1 RW 8, Mojo tengah, Temanggung
- Suku / bangsa : Jawa/ Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama : Islam
- Pekerjaan : pedagang
- Diagnosa medic : Tetanus
- No. Medical Record : 134011
- Tanggal masuk : 24-11-2012
- Tanggal pengkajian : 26-28 november 2012
- Therapy medik : Infuse RL 20 tpm, injeksi
ketorolax 3x1 ampul, infuse metronidazole 1x1

B. Penanggung jawab
- Nama : Ny. S
- Usia : 29 Tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Hubungan dengan klien : Istri

II. KELUHAN UTAMA
Nyeri dan kaku pada tengkuk dan tangan kiri

III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang dengan keluhan kaku pada tengkuk dan tangan kiri dan sulit
membuka mulut, sebelumnya klien pernah diamputasi jari tengah pada tanggal 13
november 2012 dan pasien sudah boleh pulang pada tanggal 17 november 2012. Klien
kembali masuk rumah sakit lagi setelah control pada tanggal 24 november 2012
karena merasa kaku sejak hari rabu.
B. Riwayat kesehatan dahulu
3 minggu yang lalu pasien diamputasi pada jari tengah karena kecelakaan.
C. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak mempunyai penyakit yang sama hanya penyakit biasa yaitu flu
dan pilek

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien adalah seorang pedagang ayam dan setiap hari klien barada di rumah ayam dan
terkontaminasi dengan kotoran ayam

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien menjalankan shalat 5 waktu pada saat belum sakit tetapi sekarang pasien tidak
pernah shalat lagi

VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
- composmentis, cukup, GCS: 15
- Ekspresi wajah tampak menahan sakit
- kepala: trismus, kaku dan nyeri pada kuduk
B. Tanda-tanda vital
- Suhu : 37
0
c
- Nadi : 80 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
C. Sistem Indra
1. Mata
Penglihatan baik tanpa pakai bantuan kaca mata, Conjungtiva anemis (-)
2. Hidung
Penciuman normal, tidak ada secret yang menghalangi penciuman
3. Telinga
Tidak pernah melakukan

D. Sistem pernafasan
- Hidung : simetris, tidak sesak
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Pulmo
I : Simetris/pengembangan dada baik
A : Vesikuler
P : Sonor
P : -
E. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva tidak anemi, bibir tidak pucat
- Tidak ada pembesaran jantung
- Suara jantung S1-S2 reguler (lup-dup)
- Capillary retilling time < 2 detik
F. Sistem pencernaan
- Bibir : tidak pucat
- Mulut : kemampuan menelan kurang baik, lidah bersih, mulut terasa kaku dan
agak susah berbicara
- Gaster : bising usus (+)
- Abdomen :
I : kembung
A : peristaltic usus (+)
P : Timpani
P : nyeri tekan (+), kaku, defans muscular
G. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk kepala oval, jari tengah diaputasi dan terdapat luka post kecelakaan pada jari
telunjuk dan jari manis pada tangan kiri
H. Sistem integumen
Rambut kusam, kulit kering, kuku kotor dan panjang
I. Sistem endokrin
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Suhu tubuh tidak seimbang, akral teraba hangat
J. Sistem perkemihan
BAK lancar, berwarna jernih, frekuensi 2-3x/hari

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan
Pasien merokok 8 batang setiap harinya, tetapi selama pasien dirawat pasien
berjanji untuk tidak merokok lagi
B. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan prawatan diri dibantu sebagian dengan keluarga ( skornya 2 = perlu
bantuan orang lain)
C. Pola istirahat dan tidur
Susah tidur dimalam hari hanya sekitar 3-4 jam, terkadang tidur siang sekitar 1-2 jam,
tidak pernah menggunakan obat tidur.
D. Nutrisi
Nafsu makan menurun, frekuensi 3x1 hari
E. Eliminasi ( BAB & BAK )
- BAK lancar, warnanya jernih, frekuensi 2-3x/hari
- BAB lancar, 1x 1 hari
F. Cairan
Pasien mengkonsumsi air teh dan air putih, kebutuhan cairan dalam 24 jam adalah
500 cc
G. Olahraga
- tidak pernah melakukan olah raga
H. Istirahat tidur
Pasien tidur jam 22, hanya 3-4 jam saja tidurnya.
I. Personal hygiene
- belum pernah mandi selama 1 minggu
- tidak pernah cuci rambut
- gosok gigi 1x sehari
J. Rekreasi
Klien biasa nonton tv bareng keluarga

VIII. TEST DIAGNOSTIK
Belum dilakukan test penunjang



IX. Therapy saat ini
Infuse RL 20 tpm, injeksi ketorolax 3x1 ampul, infuse metronidazole 1x1


ANALISA DATA
Diagnosa 1
No Data Masalah Etiologi Diagnosa
Keperawatan

1.

DO
1. Ekspresi wajah tampak
menahan nyeri
DS
1. Klien mengatakan nyeri
pada daerah daerah
tangan kiri dan bagian
tengkuk
2. Klien mengatakan
tangan kiri merasa
kejang

Nyeri akut


Agen cidera
fisik


3. Nyeri b/d agen cidera
fisik d/d Ekspresi
wajah tampak
menahan nyeri dan
Klien mengatakan
nyeri pada daerah
daerah tangan kiri
dan bahu bagian
belakan dan Klien
mengatakan tangan
kiri merasa kejang

RENCANA KEPERAWATAN

NOC: Pain Control
Setelah diberikan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien dapat:
1. Mengenali faktor penyebab nyeri (4)
2. Mengenali gejala nyeri (4)
3. Melaporkan nyeri yang dirasakan (5)
4. Mengenali faktor penyebab nyeri (4)
5. Menggunakan terapi non-analgesik untuk mengurangi nyeri (4)
NIC: Pain Management
1. Observasi ketidaknyamanan pasien secara nonverbal, khususnya komunikasi yang
tidak efektif
2. Kaji sumber dan tipe nyeri untuk menentukan intervensi
3. Eksplorasi pasien faktor-faktor yang dapat memperberat dan meringankan nyeri
4. Ajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. Kolaborasi pemberian analgesik dengan dokter
Diagnosa 2
No Data Masalah Etiologi Diagnosa
Keperawatan

1.

DO
1. Akral teraba hangat
2. Suhu tubuh 38
0
C
3. Kulit pasien terlihat
kemerahan
DS
4. Klien mengatakan
seluruh tubuh
mengeluarkan keringat

Peningkatan
suhu tubuh
(hyperthermia)


Efek toksik


Peningkatan suhu
tubuh (hyperthermia)
b/d efek toksik d/d
Akral teraba hangat,
Suhu tubuh 38
0
C dan
Klien mengatakan
seluruh tubuh
mengeluarkan keringat

NOC
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan suhu tubuh
pasien dalam batas normal dengan kriteria hasil :
1. Kulit pasien tidak kemerahan
2. Suhu tubuh dalam batas normal (36-37
o
C)
3. Kulit pasien tidak teraba hangat
NIC
1. Observasi ketidaknyamanan pasien
2. Atur suhu lingkungan yang nyaman
3. Pantau suhu tubuh tiap dua jam
4. Berikan hidrasi dan minum yang cukup
5. Lakukan tindakan tehnik aseptic dan antiseptic pada saat perawatan luka
6. Ajarkan keluarga untuk melakukan kompres hangat bila tidak terjadi rangsangan
kejang
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti piretik

Diagnosa 3
No Data Masalah Etiologi Diagnosa
Keperawatan

1.

DO
1. Pasien tidak dapat
melakukan personal
hygiene
DS
1. Klien mengatakan
merasa lemah dan nyeri
2. Klien mengatakan
sudah satu minggu
tidak mandi

Defisit Self
care

kelemahan dan
nyeri

Defisit Self care b/d
kelemahan dan nyeri
Pasien tidak dapat
melakukan personal
hygiene danKlien
mengatakan merasa
lemah dan nyeri

NOC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam kebutuhan pasien sehari hari terpenuhi
dengan criteria hasil :
1. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari makan, moblisasi secara minimal,
kebersihan, toileting dan berpakaian bertahap
2. Kebersihan diri pasien terpenuhi
NIC
1. Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri
2. Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan
3. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.
4. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya
5. Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara melakukan personal hygiene
6. Kolaborasi dengan dokter
CATATAN PERKEMBANGAN

TGL J A M

IMPLEMENTASI
EVALUASI / SOAP

26/11/12








27/11/12










08/11/12
07:15

08:30



12:00


07:15


18:15




12:00


07:45

10:05

11:00

12:00
14:00

- Mengkaji KU klien
- Menanyakan keluhan
- Mengkaji tetes infuse
- Cek TTV
- Mengajarkan tehnik nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik
ketorolax
- Mengkaji skala nyeri


- Memeriksa KU klien
- Mengkaji skala nyeri
- Monitor tetes infuse
- Mengkaji keluhan klien
- Mengajarkan tehnik relaksasi (guided
Imagery)
- Memberi terapi medis melalui infuse
set
- Mengukur TTV

- Memeriksa KU klien
- Mengkaji keluhan klien
- Mengajarkan pasien tarik nafas dalam
- Observasi tetes infuse
- Memberikan terapi injeksi analgesic
(ketorolax) 1 ampul melalui infuse set
- Cek TTV
- Menganjurkan pasien untuk istirahat
cukup
S: klien merasakan
nyeri didaerah post
amputasi
O: skala nyeri 5
A: maslah belum
teratasi
P: lanjut untervensi
manajemen nyeri


S: klien masih
merasakan nyeri
O: skala nyeri 5
A: masalah belum
teratasi
P : lanjut intervensi




S: pasien masih
merasakan nyeri
O: nyeri menurun
menjdi 4
A: masalah teratasi
sebagian
P: pertahankan
intrvensi