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ATUALI ZAO

O CLOSTRIDIUM TETANI E O TTANO*


Walter Tavares **
I CARACTERES MORFOLGICOS E
BIOLGICOS DO C. TETANI
O C. tetani uma bactria descrita por
Nicolaier em 1894, agente causador do t
tano. A bactria isolada de amostras de
solo, fezes de animais e homem e das fe
ridas tetanigenas. um bacilo anaerbio
estrito, produtor de esporo que lhe permite
sobreviver em condies de aerobiose e pro
dutor de uma exotoxina que se fixa ao sis
tema nervoso, provocando a sintomatologia
da doena.
A MORFOLOG1A
A morfologia do C. tetani sofre varia
es em funo do meio de cultura, da
presena ou no de oxignio, do tempo de
cultivo. No fcil o seu isolamento em
cultura pura, uma vez que h grande fre
quncia de flora anaerbia esporulada ao
seu lado nos focos de infeco, bem como
de outros germes anaerbios facultativos.
O bacilo apresenta uma forma vegeta-
tiva e outra esporulada. A forma vegetati-
va se apresenta como um bacilo de extre
midades arredondadas, com largura va
riando de 0,3 a 0,6 li e de comprimento
muito varivel, mas em geral de 2 a 5/i.
No raramente, encontrado sob a forma
filamentosa em culturas jovens, tais for
mas entrando em diviso rapidamente. As
formas bacilares que no formam esporos
gradualmente vo perdendo sua afinidade
pelos corantes da anilina e em alguns dias
tornam-se autolizadas.
O desenvolvimento dos esporos em cul
turas sofre variaes. Algumas amostras
esporulam rapidamente, enquanto que ou
tras o fazem lentamente. As cepas que
formam esporos rapidamente, em geral o
fazem no 2? dia de incubao em agar
sangue; nas amostras de esporulao tar
dia, os esporos aparecem no 5? ou 6? dia.
A morfologia do esporo depende do estado
de desenvolvimento. Inicialmente tem for
ma oval, localizado em uma das extremi
dade do bacilo e no retm a fucsina. Em
seguida toma o aspecto esfrico e se cora
intensamente pela fucsina. O remanescente
do citoplasma que originariamente cercava
o esporo desaparece, com exceo da parte
distai onde permanece uma pequena por
o. O contorno do esporo usualmente
mais escuro que em outros bacilos esporu-
lados. O esporo s adquire a maturidade
quando o centro no mais adquire colora
o, mostrando que a capa externa est
completamente constituda. O esporo con
tm grande quantidade de cido dipicolni-
co, ausente na forma vegetatva, tal cido
formando complexos com clcio, o que d
resistncia capa envolvente (esporoteca).
O esporo no se torna livre do corpo baci-
lar, mesmo nas culturas velhas. Em alguns
casos em que existe separao do esporo do
** T rabal ho do Servi o de Doenas I nf ecci osas e P arasi tri as do H ospi tal U ni versi tri o A ntoni o Pedro
(F acul dade de M edi ci na da U ni versi dade F ederal F l umi nense) N i teri E stado do Ri o de J a
nei ro.
* * * P rof essor A ssi stente da D i sci pl i na de C l i ni cas de D cenas I nf ecci osas e P arasi tri as da F acul dade de
M edi ci na da U ni v. F ed. F l umi nense.
R ecebi do para publ i cao em 1.9.72.
58 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. Vol. VII - N? 1
corpo bacilar, um fragmento do corpo per
manece ligado ao esporo e a aparncia
semelhante ao do C. sphenoides. A forma
tpica do bacilo tetnico, com esporo termi
nal, chamada forma em plectrdio, da
porque autores, sobretudo da escola fran
cesa, denominam o bacilo tetnico de Plec-
triium tetani.
Em algumas culturas, formas bizarras
de bacilos so encontradas, vendo-se espo
ros predominantemente ovais, bacilos que
permanecem em forma filamentosa, espo
ros de localizao sub-terminal ou central,
bacilos piriformes e outras aberraes.
Tais formas bizarras no so freqentes e
podem ser encontradas em todas as amos
tras do bacilo tetnico, sejam toxinogni-
cas ou no, embora sejam mais encontra
das em amostras no toxinognicas.
O C. tetani apresenta motilidade por
meio de 30 a 50, s vezes mais, flagelos
peritrquios. A motilidade no facilmente
demonstravel, variando com o meio de cul
tura, a idade da amostra e a cepa analisa
da. No apresenta cpsula. um bacilo
Gram positivo, mas tal afinidade pelo co
rante s se manifesta nas formas jovens,
tornando-se Gram negativo nas culturas
envelhecidas. Por vezes passam a ser Gram
negativos em tempo muito curto de 2 a 4
dias.
Formas L foram descritas por Dienes,
cultivando o bacilo sob anaerobiose em agar
contendo penicilina em uma escavao. Re
fere o aparecimento de colnias com bacilos
em forma L e que a realizao de sub-cul-
turas a partir da, seja em meios com ou
sem penicilina, d origem a colnias L .
Estas formas no reverteram forma ba
cilar e no mostraram patogenicidade para
o camundongo. Formas L surgem tambm
em presena de glicina, havendo referncia
que tais formas conservam sua proprieda
de toxinognica.
B ASPECTOS CULTURAIS
biose, abaixo do ponto de penetrao do
ar.
A cultura em caldo simples a 379C.
mostra turvao a partir to 2? dia, sendo
o crescimento lento e sem formao im
portante de gs. A cultura apresenta chei
ro ativo de esterco. Em placa de agar in
cubada a 37C. sob anaerobiose, formam-se
colnias acinzentadas, com limites mal de
finidos, medindo 2 a 5 mm de dimetro
em cerca de 3 dias, com superfcie irregu
lar e granular e com projees filamento-
sas. Algumas cepas formam colnias com
centro grosseiro, translcido e amarelo-
marrom e com periferia fina, transparente
e descorada. Em placa de agar com sangue
de cavalo, forma-se o tipo de colnia refe
rido, sfcndo notado por vezes hemlise do
tipo a, mais tarde passando ao tipo ji.
O cultivo em profundidade no agar
(Shake cultures) incubado a 379C. em pre
sena de ar, desenvolve uma opacidade di
fusa abaixo da linha de penetrao do ar.
As colnias so observadas no interior do
meio, arredondadas, com uma cor marrom-
opaca no centro. Em agar concentrado e
com grande inculo, algumas bolhas de
gs so formadas. O crescimento sob anae
robiose em soro coagulado pobre, assim
como em gelatina. O soro no sofre lique-
fao, mas a gelatina liqefeita, variando
esta ao com a cepa cultivada. Quando h
liquefao da gelatina, a produo de gs
demonstrada agitando o tubo aps remo
o das condies de anaerobiose. O cres
cimento em leite no satisfatrio.
Em meio de Tarozzi (figado picado em
caldo simples) ou em meio contendo carne
ou corao, o crescimento grande, haven
do turvao do meio, produo de gs e s
vezes escurecimento da carne. O meio
mantido sem contato com ar por meio de
uma camada de vaselina, o crescimento se
fazendo na profundidade. O meio do tiogli-
colato tambm utilizado, com bom cres
cimento. /
O C. tetani um germe que exige anae
robiose para seu desenvolvimento, havendo
excees a esta exigncia que sero refe
ridas posteriormente. Assim, a obteno de
colnias s se d quando placas de agar
so incubadas em anaerobiose, sendo o
meio timo quando o vcuo est entre 3 a
8 mm de Hg. No entanto o bacilo vegeta
em caldo e meio slido mantido em aero-
C ASPECTOS BIOLGICOS
O C. tetani uma bactria anaerbia
estrita. Em sua constituio metablica no
constam citocromo nem catalase. Devido
ausncia de citocromo o H2 produzido na
esirogenao dos processos metablicos,
em lugar de ser liberado sob a forma de
H20. em presena de oxignio, como ocor
Jan.-Fev., 1973 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 59
re nas bactrias aerbias, d origem a
H\,02. A gua oxigenada uma substncia
letal em doses muito pequenas para as bac
trias. Como nos clostrdios no existe ca-
talase (que desdobra a H202 em H20 e
0.2) ocorre o acmulo do perxido de hidro
gnio, rapidamente atingindo concentrao
txica, da sua incapacidade de sobreviver
em presena de oxignio livre.
Embora o oxignio livre iniba o cresci
mento e destrua os organismos no estado
no esporulado, as bactrias anaerbias po
dem crescer na presena de ar, desde que
um baixo potencial de oxireduo seja es
tabelecido no meio, o que pode ser alcan
ado pela incluso de substncias reduto-
ras. Muitas substncias so capazes de tal
efeito, tais como sulfitos, compostos fer-
rosos reduzidos, cidos graxos no satura
dos, cido tiogliclico, ferro metlico, etc.
A carne cozida um exemplo de meio que
provoca excelentes condies para cresci
mento de anerbios, mesmo quando incuba
da em aerobiose. Sua virtude consiste na
presena de cidos graxos no saturados
e radicais sulfitos. O cultivo de clostridios
em condies de aercbiose tem sido conse
guido ainda, pela adio de cobalto ao meio
de cultura e pela adio de catalase su
perfcie do meio.
O C. tetani, como outros clostrdios pa
tognicos, um germe heterotrpico, re
querendo uma bateria de aminocidos, car-
boidratos e vitaminas para seu crescimen
to. Uma pequena concentrao de CO., pa
rece ser essencial para seu crescimento,
assim como ocorre para as bactrias aer
bias. Seu crescimento aumentado pela
presena de sangue ou soro, mas no pela
presena de glicose. O pH timo para seu
crescimento de 7 a 7,4 e a temperatura
ideal de 379C. Cresce pobremente a 20<?C.
Produz fluorescncia esverdeada em meio
de MacConkey e outros meios contendo sais
biliares. Possui atividade proteoltica pe
quena. Produz trs toxinas que sero es
tudadas em detalhes adiante.
D ATIVIDADES BIOQUMICAS
O C. tetani em geral no fermenta a
cares. Testes de fermentao em glicose,
lactose, maltose e sacarose, no mostram
atividade fermentativa, embora ocasional
mente possa ser observada acidificao da
glicose. A propriedade de fermentar a gli
cose tem sido relacionada com a capacida
de de produzir toxina. As cepas fermenta -
doras da glicose em geral no so toxino-
gnicas.
No produz nitritos em caldo contendo
nitratos. produtor de indol e de NH:!. No
produz gs sulfdrico. Liqefaz a gelatina.
E RESISTNCIA
Na sua forma vegetativa o C. tetani
rapidamente destrudo por ao do calor
e de desinfetantes. ainda sensvel ao
da penicilina, tetraciclinas, eritromicina e
cloranfenicol. resistente ao da es-
treptomicina, polimixinas, kanamicina. Ra
ramente tm sido isoladas cepas resistentes
ao da penicilina, sendo a mutao o
provvel mecanismo de aparecimento da
resistncia.
Na forma esporulada o bacilo apresenta
marcada resistncia ao do calor, res-
secamento e desinfetantes. No solo seco o
esporo tetnico vive durante anos, assim
como possivel seu isolamento de feridas
contaminadas aps muito tempo. Os espo
ros resistem fervura por 15 a 90 minutos,
sendo destruidos temperatura de 105? C.
em 3 a 25 minutos. O esporo destruido
pelo fenol a 5% em 15 horas.
Existe uma relao entre a resistncia
do esporo temperatura e a propriedade
toxinognica. Nishida e Sanada demons
traram que o aquecimento de amostras de
solo contaminadas, temperatura de 80<?C.
ou 100C. destroi as cepas produtoras de
toxinas, sobrevivendo, em maior proporo,
as cepas no toxinognicas.
I I PROPRIEDADES ANTIGNICA E
TXICAS DO C. TETANI
B A TOXINA TETANICA
O C. tetani produz 3 toxinas: uma teta-
nospasmina neurotxica; uma neurotoxina
no convulsivante; e uma tetanolisina. Des
sas 3 toxinas, aquela incriminada na pato-
genia do ttano humano a tetanospasmi-
na. A neurotoxina no convulsivante no
suficientemente estudada e a maioria dos
autores no lhe faz referncias. A tetano
lisina tem atividade hemoltica e cardiot-
xica in vitro e em animais de laboratrio.
Hardegree e col. injetando a tetanolisina
por via venosa em camundongos e coelhos
60 Rev. Soe. Bras. Med. Trop. Vol. VII - N 1
refere hemlise e morte dos animais por
distrbios cardacos. No entanto a ao
desta toxina na patogenia do ttano hu
mano discutida, sendo negada por grande
nmero de autores, uma vez que ela fi
xada pelos msculos prximos ao foco de
infeco, no sendo absorvida. A hemolisi-
na termolbil e est presente mesmo em
cepas no toxinognicas. possvel que na
patogenia do ttano humano sua principal
funo esteja relacionada com seu poder
antifagocitrio, assegurando, desta forma,
a persistncia no local de esporos e das
formas vegetativas, bem como da flora as
sociada .
A tetanospasmina a toxina considera
da pela grande maioria dos autores como a
poro de importncia na patogenia do t
tano. uma protena com peso molecular
67000, que apresenta alta especificidade de
ao, ligando-se somente a receptores nas
clulas nervosas. termolbil e a segun
da toxina mais potente que se conhece,
sendo que 0, 000001 ml de um filtrado po
tente capaz de matar um camundongo. A
dose letal mnima para o homem de 0,1 a
0,25 mg. No absorvida pelo tubo digesti
vo e destruda pelos sucos digestivos, uma
vez que alterada por ao de cidos e so
fre a ao de enzimas proteolticas.
As toxinas produzidas por diferentes ce
pas tm efeito farmacolgico idntico, no
entanto a sua toxicidade sofre variaes
com a cepa, havendo amostras do bacilo
no produtoras de toxina. Tais cepas apre
sentam maior resistncia destruio pelo
calor, so capazes de fermentar a glicose
e no causam hidrlise da gelatina. As
amostras no toxinognicas do C. tetani
tm sido identificadas com o C. tetanomor-
phum.
A toxinognese do C. tetani alterada
em laboratrio pelo cultivo em presena de
oxignio e quanto mais aerbio ele , me
nor sua propriedade toxinognica. Possivel
mente o germe em a natureza muito me
nos agressivo que em laboratrio, vivendo
de maneira saproftica no solo e aumentan
do seu poder patognico em relao a uma
menor concentrao de oxignio e menor
potencial de oxireduo do meio em que
vive. Deve-se referir, ainda, que a produ
o de toxina influenciada pelo meio de
cultura empregado (por exemplo, os meios
de Taylor e Muller permitem o crescimento
com grande produo de toxina) e, tam
bm, pela presena de germes associativos
no foco de infeco.
A toxina tetnica produzida no inte
rior da clula bacteriana, onde permanece
por 1ou 2 dias, sendo liberada seja por per
meabilidade da membrana ou por rutura
da clula. A quantidade de toxina libera
da pelo rompimento de clulas jvens
muito menor que a liberada por bactrias
no 3? ou 4? dia de cultivo. Tal fato tem
implicaes teraputicas, pois a penicilina
utilizada no tratamento do ttano, ao pro
vocar o rompimento de clula bacteriana
provoca uma sbita liberao de toxina
que pode agravar o quadro clnico. Por
outro lado, estudos in vitro tm demons
trado que o uso de uma dose infrabacterios-
ttica de penicilina tem efeito acelerador
de crescimento bacteriano. Sendo assim,
doses pequenas do antibitico no tratamen
to ou profilaxia do ttano, no s no tm
efeito teraputico, como podem acelerar o
crescimento bacilar e conseqentemente
aumentar a toxinognese.
I I I PATOGENIA DO TTANO
O ttano humano pode ser reproduzido
pela inoculao de culturas puras ou da
toxina em ratos, camundongos, coelhos, co
baios, macacos, cavalos e caprinos. Ces e
gatos so mais resistentes e as aves e ani
mais de sangue frio altamente resistentes.
O animal mais suscetvel o cavalo, o qual
12 vezes mais suscetvel que o camundon
go, relativamente dose de toxinas por
grama de peso necessria para provocar
a morte do animal. A cobaia 6 vezes mais
suscetvel que o camundongo e os macacos
4 vezes mais. Por sua vez o co 50 vezes
mais resistente, o gato 600 vezes e a gali
nha 30.000 vezes mais resistente que o ca
mundongo.
As manifestaes clnicas da doena em
animal so, tambm, as encontradas no
homem, onde o ttano se caracteriza por
uma hipertonia muscular mantida, seja lo
calizada ou generalizada, agravada por es
pasmos ou contraturas paroxsticas. A
doena ocorre sem febre, a qual, quando
presente, de mau prognstico. A fisiopa-
tologia da doena explicada pela fixao
da tetanospasmina no sistema nervoso cen
tral e perifrico.
O ttano fundamentalmente uma
doena toxmica. Embora alguns autores
Jan.-Fev., 1973 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 61
refiram a presena do bacilo tetnico em
tecidos distantes do foco de infeco, tal
fato no parece ser a regra e, mesmo nos
casos em que isolado fora da porta de
entrada, o quadro clnico da doena decor
re da toxina por ele liberada e no por sua
multiplicao. A toxina tetnica (tetanos-
pasmina; tem tropismo e se liga eletiva-
mente s clulas nervosas, no agindo sobre
outras clulas.
O desenvolvimento do ttano a partir
de um foco de infeco est na dependn
cia de vrios fatores:
a) necessrio a presena do esporo
tetnico no ferimento.
b) Os bacilos infectantes devem ser to-
xinognicos.
c) Presena de condies de baixo po
tencial de oxireduo, causadas por
corpo estranho, terra, tecido desvi-
talizado, substncias redutoras.
d) Presena de bactrias associadas
que, por um lado facilitam a germi
nao do esporo e, por outro, podem
reduzir sua capacidade de produzir
toxina.
e) Cuidados tomados no ferimento, tais
como limpeza, debridamento, curati
vos.
f) Uso profiltico de soro antitetnico
ou antibiticos.
g) Presena de imunidade antitxica
dada por vacinao prvia.
J referimos que nem todo C. tetani iso
lado de amostras de solo produtor de
toxina e veremos adiante que a incidncia
da doena est relacionada com o percen
tual de contaminao do solo pelo bacilo.
J vimos, tambm, que somente a forma
vegetativa produtora de toxina e que
para que haja transformao do esporo na
forma vegetativa so necessrias condies
de baixa oxireduo para sobrevivncia
desta ltima forma. Vrios trabalhos tm
demonstrado que a inoculao pura de es
poros tetnicos em um animal no provoca
ttano, o qual surgir se a inoculao for
feita juntamente com terra ou bactrias
ou substncias como sais de clcio. Aps
a inoculao, segue-se um tempo varivel
em que o esporo no germina. Tal tempo
pode ser algumas horas at dias ou anos.
Uma vez presentes as condies de anae-
robiose, a germinao ocorre em torno de
6 horas e logo inicia-se a produo da to
xina, a qual atinge nvel mximo em torno
da 40^hora. Tal liberao de toxina, contu
do, continuada enquanto permanecerem
bacilos e condies de anaerobiose no foco
de infeco.
A tcxina se fixa sobre o sistema nervoso
em cerca de 30 minutos aps a inoculao
na medula. modo pelo qual a toxina
chega ao sistema nervoso foi motivo de
inmeras discusses e trabalhos controver
sos. Atualmente os autores admitem uma
dupla maneira, por via vascular (sangue e
linfa) e por via nervosa. Uma vez no sis
tema nervoso, a toxina age ao nvel de
transmisso sinptica dos neurnios moto
res inferiores, mais precisamente, na sinap-
se dos neurnios inter.nunciais da medula,
inibindo sua ao inibidora. Ao nvel bio
qumico, est hoje estabelecido que o re
ceptor da membrana sinptica ao qual a
toxina se fixa, so gangliosdeos formados
sobretudo por cido N-acetil neuramnico,
sendo a fixao facilitada por cerebrosideos
da clula. O mecanismo ntimo de ao da
toxina seria bloquear a ao do mediador
qumico na sinapse, que , ao que se supe,
a glicina.
Alm desta ao central, grande nme
ro de autores admite, ainda, que a toxina
tem uma ao perifrica, ao nvel da placa
motora, agindo provavelmente na liberao
ou destruio da acetilcolina.
Embora o conhecimento da fisiopatolo-
gia do ttano tenha avanado de modo ex
traordinrio nos ltimos anos, vrias ques
tes restam, ainda, a serem respondidas,
tais como: no se sabe por quanto tempo
a toxina tetnica fica no sistema nervoso
antes de produzir sintomas clnicos; qual
o destino biolgico da toxina aps a fixa
o no receptor; se a ao da toxina no re
ceptor se faz diretamente ou aps ter so
frido alguma mudana no hospedeiro; que
alteraes biolgicas ocorrem na clula
nervosa intoxicada. Estas e outras questes
so objetos, na atualidade, de estudos so
bretudo por Pedinec, Kryzhanovsky, Mel-
lanby e Van Heyningen.
Do ponto de vista patolgico extraor
dinrio como uma doena grave, de qua
dro clnico to marcante, apresenta ausn
cia quase completa de apoio anatomopato-
lgico. O exame histolgico dos tecidos ner
vosos no demonstra alteraes micros-
62 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. Vol. VII N ]
copia comum. No foco de infeco o orga
nismo reage com fagocitose, s custas de
polimorfonucleares, que destroem as formas
vegetativas e esporos. Deve-se, entretanto
frizar que nem todos os esporos so fago-
citados, sendo possvel sua permanncia
por longo tempo em um foco cicatrizado.
Quanto resposta imunolgica, o ttano
uma doena que no causa imunidade,
sendo a explicao encontrada na dose de
toxina causadcra da doena. uma toxina
de tal modo potente que as mnimas quan
tidades produzidas no foco causam toda
sintomatologia, porm, em quantidade in
suficiente para estimulao do sistema lin-
forreticular e conseqente resposta imune.
No aspecto da imunologia, uma questo
ainda em aberto a presena ou no de
imunidade celular no ttano.
IV MTODOS DE DIAGNSTICO
O ttano uma doena de diagnstico
eminentemente clnico. Alguns mtodos de
laboratrio podem ser empregados para de
teco do bacilo no foco e, mesmo, para
dosar a toxina tetnica na corrente circu
latria. Tais mtodos laboratoriais, no en
tanto, no tm grande aplicao prtica.
O C. tetani pode ser isolado a partir da
porta de infeco, fazendo-se cultura em
anaerobiose nos diversos meios referidos
anteriormente. Como o isolamento em cul
tura pura difcil, devido ao crescimento
de outros germes, a certeza diagnostica
dada pela incculao em animal, geralmen
te o camundongo, seja do material retirado
do foco, seja da cultura. Observam-se os
sintomas tpicos do ttano no animal que
mantido por 4 a 10 dias em observao.
Como j referimos, no h estimulao
antignica na doena e assim, no se conta
com base sorolgica para o diagnstico. Um
teste de precipitao proposto por Mueling
e col. para deteco da toxina tetnica no
foco no mostrou utilidade na experincia
de Veronesi. A toxina pode, porm, ser do
sada por mtodos biolgicos na corrente
sangunea, mas tal dosagem envolve tc
nicas no aplicveis prtica mdica e
sem grande interesse, visto que em grande
nmero de pacientes com ttano, a dosagem
de toxina circulante negativa. Estudos
atuais demonstram que a concentrao de
creatinofosquinase e aldolase sricas esto
elevadas no paciente tetnico, o que pode
se dever atividade muscular aumentada
caracterstica da doena, embora tenha si
do levantada a hiptese de um efeito di
reto da toxina na permeabilidade da mem
brana muscular.
V TRATAMENTO ETIOLGICO
O tratamento especfico do ttano tem
por objetivo neutralizar a toxina tetnica
e combater a bacilo. Embora seja prtica
corrente o uso de meios que visam tal fim,
so contraditrios os resultados obtidos e
vrias crticas podem ser feitas como ve
remos a seguir.
A NEUTRALIZAO DA TOXINA
Fundamentalmente existem 3 estgios
de localizao da toxina: o estgio bacte-
riano na ferida; o estgio toxmico e de
migrao nervosa; e o estgio de fixao
neurolgica. , em geral, aceito, que uma
vez fixada nos seus receptores a toxina te
tnica no neutralizada pela antitoxina
correspondente, seja humana ou animal.
Tal a razo porque no ttano declarado
grande nmero de autores discute a va
lidade do uso de soro antitetnico ou gama-
globulina hiperimune contra ttano. Se
por um lado admite-se que a antitoxina
no apresenta capacidade curativa e no
modifica o quadro clnico uma vez insta
lada a doena, o seu uso est indicado no
sentido de neutralizar a toxina que est
sendo produzida no foco e aquela ainda
circulante. Assim, a antitoxina empregada
na teraputica da doena tem por finalida
de evitar que novas quantidades da toxina
se fixem no sistema nervoso.
Muitos autores que criticam a validade
da antitoxina na teraputica, o fazem ba
seados na descrio de casos de ttano re
cuperados sem o uso da antitoxina; ou
baseados em que a toxina tetnica alcan
aria o S.N.C. por meio da via nervosa e,
portanto, protegida contra a ao da an
titoxina; ou, ainda, baseados no fato de
que uma vez declarada a doena uma ou
mais doses letais de toxina j se fixaram
aos receptores e a possibilidade de novas
quantidades de toxina se fixar pequena.
Por outro lado, dosagem de toxina e anti
toxina ao nvel do lquor demonstram que
a toxina injetada por via venosa alcana
altos nveis no lquor, enquanto que a an
titoxina alcana pequenas concentraes.
Jan.-Fev., 1973 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 63
grande maioria de autores ligados ao
problema, utiliza a terapia antitxica, com
base na presena dos 2 estgios referidos, ou
seja, presena do bacilo no foco liberando
a toxina e na circulao desta. Estudos con
trolados com grupos de pacientes em uso
de SAT e sem a utilizao da droga, de
monstram que a letalidade menor nos
pacientes em que se aplicou o SAT. O efei
to se manifesta seja no ttano neonatorum,
seja no ttano no umbilical. Estudos de
Patel e col. tm demonstrado, no que diz
respeito dose do SAT, que doses de 20.000
U so to eficazes quanto doses maiores no
tratamento do ttano no umbilical, e que
1.500 a dose suficiente para o ttano um
bilical. Tais doses so capazes de provocar
nveis de antitoxina considerados protetores
(acima de 0,01 U/ml) por tempo prolonga
do. Atualmente com a possibilidade do uso
da gamaglobulina humana hipermune con
tra ttano, doses de 6.000 a 10.000 U tm sido
recomendadas, uma vez que os nveis da
antitoxina alcanados so mais altos e mais
duradouros do que com o uso do soro de
origem animal.
Queremos referir, por fim, duas novas
concepes no que respeita ao combate da
toxina. Estudos de Ildirim, realizados em
animais e no ttano humano, demonstra
ram que a utilizao do soro antitetnico
por via intraraquiana, juntamente com
corticides, apresenta excelente ao tera
putica, com base em que a antitoxina
utilizada por via parenteral no ultrapas
sa a barreira hematoenceflica em concen
traes eficazes. Em seus estudos, justifica
o uso de corticides no sentido de obviar o
efeito irritante do SAT, que era causa dos
para-efeitos da droga por esta via. Estes
trabalhos necessitam comprovao por ou
tros autores e maior casustica.
Um segundo ponto, que encontra base
m estudos da fisiopatologia, a possibili
dade do uso da anatoxina tetnica em do
ses elevadas no sentido de deslocar a toxi
na fixada e assumir o seu lugar. Os estu
dos fisiopatolgicos mostram que a toxina
tetnica fixa-se de modo mais intenso aos
receptores do que a anatoxina, porm
doses elevadas desta ltima poderiam des
locar a primeira.
B COMBATE AO C. TETANI
J referimos anteriormente que o C.
tetani na sua forma vegetativa apresenta
sensibilidade in vitro ao de vrios
antibiticos, entre os quais a penicilina.
Este antibitico rotineiramente utilizado
na teraputica do ttano, a fim de destruir
os bacilos porventura presentes no foco de
infeco e que poderiam continuar a pro
duo da toxina.
Da mesma maneira que para o valor
da antitoxina, vrias crticas so feitas
validade da penicilina na recuperao do
paciente. A primeira seria o fato do anti
bitico no ter qualquer ao sobre o ele
mento fundamental da patogenia da doen
a, que a toxina. No entanto, a ao da
penicilina no ttano declarado tem por fi
nalidade destruir os germes e evitar que
novas quantidades da toxina fossem produ
zidas. Assim, o efeito no quadro clnico ins
talado seria o de impedir que a doena
agravasse, mas no sua recuperao. A cr
tica mais importante, porm, a de que
tendo a penicilina um agente bactericida
que provoca a lise celular, iria provocar
macia liberao da toxina armazenada no
corpo bacteriano. Tal fato, pode, contudo,
ser neutralizado desde que, ao se iniciar o
uso do antibitico, o paciente j tenha re
cebido a antitoxina tetnica. Em relao,
ainda, ao uso do antibitico, deve-se refe
rir a possibilidade, rara, do C. tetani ser
resistente ao da penicilina.
O combate ao C. tetani feito, ainda,
pelo cuidado ao foco suspeito. O debrida-
mento do foco, com retirada das condies
de anaerobiose (corpo estranho, tecido
desvitalizado, etc) e do prprio bacilo, so
fatores que diminuem ou eliminam a con
centrao bacilar no foco e a produo da
toxina. A validade do debridamento da
ferida, tem tambm sofrido crticas, espe
cialmente porque em cerca de 15 a 20%
dos pacientes o foco no encontrado e
porque em certos tipos de foco, como o
uterino, a sua retirada no implica em
melhoria da letalidade. Por outro lado, es
tudos de Lavergne e col. mostram que o
C. tetani no um germe que fica estrita
mente restrito ao ponto de inoculao, mas
que pode ser recuperado dos tecidos vizi
nhos e, at mesmo, distncia. Este ltimo
fato, contudo, verifica-se no homem em
condies pr-agnicas e o fato do bacilo
ser encontrado em tecidos vizinhos ao foco
mais um dado em favor do debridamento
amplo e no somente uma pequena inciso
do ferimento.
64 Rev. Scc. Bras. Med. Trop. Vol. VII - N? 1
Os argumentos em favor do debrida-
mento do foco se baseiam na supresso da
fonte de novas toxinas, pela retirada do
bacilo e corpos estranhos; para a drena
gem purulenta quando existe infeco se
cundria; e, sobretudo, porque com o de-
bridamento se evita a possibilidade de re
cadas devido permanncia de esporos.
VI EPIDEMIOLOGIA
A epidemiologia do ttano um assunto
por demais extenso, sofrendo influncias
regionais. Resumidamente, o ttano de
ocorrncia mundial, sendo menos freqen
tes nos paises de clima frio, com melhores
condies socio-econmicas e onde medidas
profilticas por meio da vacinao da po
pulao foram tomadas.
Em nosso pas mais comum em crian
as e adultos jovens, predominando no
sexo masculino e na zona rural. Nas re
gies que apresentam estaes bem defi
nidas mais freqente no vero e prima
vera, no sendo tal fato observado em re
gies sem tal definio estacionai. Tais fa
tos esto em decorrncia da maior expo
sio infeco. A letalidade da doena
elevada, sobretudo no ttano neonatorum.
Os focos de infeco mais freqentes so
os ferimentos.
O C. tetani habitante do solo, onde
encontrado sob a forma esporulada, sendo
possvel a sua presena em forma vegeta-
tiva desde que existam condies para sua
sobrevivncia. encontrado ainda como
habitante do intestino de vrios erbvoros
e do homem, Sua presena no solo parece
ter relao com condies climticas, sen
do menos freqentes no solo de zonas mon
tanhosas do que em plancies. Parece, ain
da, que os solos ricos em humus e calcreo
so mais ricos em esporos tetnicos. Exis
te uma relao direta entre o grau de con
taminao do solo pelo bacilo e a incidncia
da doena. O germe encontrado tanto em
rea urbana como rural, sendo elevada a
possibilidade de contaminao de uma fe
rida pelo Clostridium em reas urbanas. A
maior ocorrncia de casos da doena no
meio rural explicada pelos menores cui
dados locais por ocasies do ferimento e
pela ausncia de medidas de ordem profi
ltica, seja por meio de SAT ou da vaci
nao, alm do que a exposio maior no
meio rural que no urbano.
VII PROFILAXIA
O ttano uma das doenas que na
atualidade podem ser erradicadas, graas
vacinao. devido a esta profilaxia ati
va que considerado doena rara em v
rios paises, servindo como exemplo a Di
namarca, onde foram registrados 8 casos
em 1969 e 9 casos em 1968 e 1967. Apesar
de se contar ccm esta medida altamente
jficaz, infelizmente as estatsticas de mor-
bidade e mortalidade em vrios pases, en
tre os quais o Brasil, so elevadas, devido
a ausncia de medidas sistemticas de va
cinao da populao.
A profilaxia ativa da doena feita pelo
toxide tetnico, seja o toxide fluido ou
precipitado pelo alumen, este, em geral,
mais utilizado por provocar respostas imu-
nolgicas mais elevadas. A vacinao rea
lizada em 3 doses bsicas, sendo a 2^dose
realizada 21 a 30 dias depois da primeira e
a 3" de 1 ms a 12 meses aps a 2^. Com
este esquema bsico, ttulos de antitoxina
acima de 0,01 U/ml so produzidos. Deve-
-se atentar, porm, que os ttulos protetores
s aparecem aps a 2^dose da vacina, no
sendo produzidos anticorpos somente com
a 1* dose. Assim, no existe valor, na pro
filaxia do ttano em um paciente ferido,
no uso de uma dose de vacina, a no ser
que este paciente j tenha sido imunizado
anteriormente.
Aps a vacinao bsica, recomendvel
uma dose de reforo 1 ano aps a 3^dose
bsica e a seguir novas dcses de reforo
de 10 em 10 anos. No estgio atual dos
conhecimentos, recomendam-se as doses de
reforo no sentido de aumentar o ttulo
de antitoxinas, sendo opinio de alguns
autores que a vacinao bsica talvez pro
duza imunidade muito mais duradoura.
Se a profilaxia da populao, isto ,
fora de situao de risco de ttano imedia
to, est perfeitamente estabelecida e sem
ser alvo de crtica, o mesmo no ocorre no
que diz respeito profilaxia de pessoa no
vacinada que apresenta ferimento com ris
co de ttano. Neste casos as medidas pro
filticas mais utilizadas so o uso da an
titoxina (SAT ou gamaglobulina hiperimu-
ne), uso de antibitico e debridamento do
foco. Qualquer que seja a medida ou me
didas usadas, o importante a sua preco-
cidade, visto que em 6 horas os esporos
podem germinar e passar a produzir a to
Jan.-Fev., 1973 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 65
xina, a qual ir se fixar ao S.N.C. Portan
to, as medidas tomadas 6 horas aps a
possvel infeco, podero no ter efeito.
O debridamento do foco encontra, na
profilaxia, sua perfeita indicao pois a
ausncia de condies de anaerobiose e a
retirada do material infectante so ele
mentos por si s altamente eficazes na pre
veno da doena.
C uso da SAT ou gamaglobulina huma
na hiperimune contra ttano recomen
dado na hiptese de no se retirarem todas
as condies que favorecem a germinao
do bacilo e, assim, as quantidades de toxi
na produzidas sero neutralizadas pela an
titoxina. O valor do SAT na profilaxia do
ttano fora de dvida, comprovado per
vrias estatsticas de guerra, que mostram
acentuada reduo da doena aps a in
troduo do medicamento. O fato de ocor
rerem casos de ttano em pessoas que to
maram o SAT profiltico, pode ser expli
cado pela demora na aplicao do soro
(6 horas aps a infeco), pela dosagem
insuficiente, pela persistncia do bacilo
aps a eliminao da antitoxina e pela
rpida destruio do SAT em indivduos
que j utilizaram o soro anteriormente e
formaram anticorpos contra as protenas
do soro animal. , em geral, recomendado
o uso de 5.G00 a 6.000 U de SAT ou 250 a
500 U de gamaglobulina para as feridas
comuns, utilizando-se doses maiores de
10.000 a 20.000 U de SAT paia feridas que
apresentam alto risco de doena, como as
fraturas expostas, politraumatizados, gran
des queimados.
Quanto ao uso de antibiticos, vrios
trabalhos demonstram que a penicilina e
tetraciclinas utilizadas precocemente, isto
, at 6 horas aps a infeco, so eficazes
na inibio do germe e, portanto, no ocor
re a produo de toxina. Os antibiticos
devem, no entanto, ser utilizados em dose
teraputica adequada e por tempo prolon
gado, pelo menos at que o ferimento en
tre em cicatrizao. A ocorrncia do ttano
em pacientes que fizeram uso da penicili-
na-benzatina se deve ao fato de a concen
trao obtida pela penicilina nesta apre
sentao no ser elevada, alm de demo
rar a ser atingida devido lenta absoro.
Trabalho experimental de Veronesi e col.,
revelou que para a proteo de 100% de
camundongos infectados com o bacilo te
tnico, houve a necessidade de injetar a
penicilina-benzatina na dose nica de
250.000 U/kg, o que transportado para o
homem daria a dose de 15.000.000 U para
o indivduo de 60 kg. Com uso da penicilina
G potssica, a proteo de 100% de ca
mundongos s foi conseguida com a dose
de 500.000 U/kg, correspondendo no homem
a cerca de 30.000.000 U por dia. bvio
que o uso de tais doses como profiltico
do ttano humano no so praticaveis, da
perque prefervel usar as tetraciclinas,
nas doses teraputicas habituais (30 a
40 mg/kg/ dia para a oxitetraciclina e te-
traciclina). As falhas na profilaxia anti
bitica podem ser devidas a v;>rios fatores,
como a presena de C. tetani resistente ao
antibitico; demora no emprego da droga;
persistncia do bacilo aps a suspenso do
medicamento; dese insuficiente; presena
de germes associados produtores de peni-
cilinase.
A respeito do ttano neonatoru.m, as
medidas profilticas indicadas so o.s cui
dados higinicos do parto e do coto umbi
lical e a vacinao da gestante. Os anticor
pos maternos so capazes de atravessar a
placenta, protegendo desta maneira o feto.
Recomenda-se vacinar a gestante no lti
mo trimestre com a vacinao bsica ou
aplicar uma dose de reforo, caso ela j
tenha sido vacinada anteriormente.
Queremos ressaltar, ao final, 3 novas
medidas profilticas que podero ser uti
lizadas aps maior experincia. A primei
ra diz respeito ao uso de vacinas com alto
poder antignico que podem provocar imu
nidade com uma nica dose. A segunda
refere-se ao uso de grandes doses de ana
toxina tetnica em pacientes infectados,
com finalidade de saturar os receptores da
texina, prevenindo desta forma sua fixa
o. A terceira seria o uso, logo aps o fe
rimento, de uma mistura de gangliosdeos
e cerebrosdeos, por via parenteral, no sen
tido da toxina ser absorvida pela mistura
circulante e, assim, ser tornada inofensi
va.
Com tudo isto, verifica-se que a medida
realmente eficaz e capaz de erradicar o
ttano a vacinao da populao, reali
zada de maneira sistemtica e no apenas
as chamadas campanhas de vacinao.
Deve-se, no entanto, tomar os devidos cui
dados para evitar o exagero de vacinao
em um mesmo indivduo, pois tm sido re
latadas manifestaes de natureza alrgica
em pessoas hiperimunizadas com o toxide
tetnico.
66 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. Vol. VII N(> 1
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. BAUER, J . H. & MEYER, K. F.
Human intestinal carrier of tetanus
spores in Califrnia J . Inf. Dis.,
38: 296, 1926.
2. BILLAUDELLE, H. G. Theories on
the pathogenesis of tetanus Prin-
cirales on Tetanus Proc. I nter.
Conf. Tetanus, Bern, 1966, Hans Hu-
ber Publ., Bern & Stuttgard, pg. 149.
3. BRUCE, D. Tetanus J . Hyg. 19:
1, 1920.
4. BULLOCK, W. E. & CRAMER, W.
On a new factor in mechanism of bac-
teriai infection Proc. Roy. Soc.
(London) 90: 513, 1919.
5. BYTCHENCKO, B. Distribuicion
geografica mundial dei tetanus, 1951-
1960 Boi. Ofic. Sanit. PanAmer. pg.
97, agosto 1966.
6. CHRISTENSEN, N. A. I mportant
concepts of tetanus that form basis
of treatment ibid Billaudelle, ref.
2, pg. 456.
7. CHRISTENSEN, N. A. Meeting on
epidemiology I I I I ntern. Conf. Te
tanus So Paulo, 1970.
8. CHRISTIE, A. B. I nfectious disea-
ses London, Livingstone Ltd., 1969.
9. DA VIS, B. D.; DULBECO, R.; EI-
SEN, H. N.; GINSBERG, H. S. &
WOO, W. B. Microbiology Har-
per & Row Publ., N.Y ., 1969.
10. DIENES, L. Isolation of L type cul-
tures from Clostridia Proc. Soc. Exp.
Biol. (N.Y .) 75: 412, 1950.
11. DUBOVSKY, B. J . & MEYER, K. F.
The ocorrence of B. tetani in soil
and vegetables J . Inf. Dis. 31: 614,
1922.
12. EDSALL, G. Specific prophylaxis
of tetanus J .A.M.A. 171:, 417, 1959.
13. EDSALL, G.; LEVINE, L .; BELSEY,
M. & MACLENNAN, R. Single dose
tetanus immunization with adsorbed
toxoi ibid Christensen, ref. 7.
14. FEDINEC, A. A. Absorption and
distribution of tetanus toxin in expe
rimental animal ibid Billaudelle,
ref. 2, pg. 167.
15. FEDINEC, A. A. Studies on the pa-
togenesis of tetanus ibid Christen
sen, ref. 7.
16. FILDES, P. Isolation, morphology
and cultural reactions of B. tetani
Brit. J . Exp. Path. 6: 62, 1925.
17. FILDES, P. Conditions under which
tetanus spores germinates in vivo
Brit. J . Exp. Path. 8: 387, 1927.
18. FILLER, R. M. & ELLEBECK, W.
Tetanus prophylaxis J .A.M.A. 174:
1, 1960.
19. GILLES, E. C. The isolation of te
tanus bacilli from Street dust J . A
M. A. 109: 484, 1937.
20. HARDEGREE, M. C.; PALMER, A. E.
& DUFFIN, N. Tetanolysin: in vivo
effects in animais J . I nf. Dis. 123-
51, 1971.
21. ILDIRIM, I . e col. Penetration of
tetanus toxin and antitoxin from
blood into cerebrospinal fluid 69th
Annual Meeting of Amer. Soc. Microb..
U.S.A., 1969.
22. ILDIRIM, I . I ntrathecal treatment
of tetanus with antitetanus serum and
prednisolone ibid Christensen, ref. 7
23. KRYZHANOVSKY, G. N. The neu-
ral pathway of toxin ibid Billau
delle, ref. 2, pg. 155.
24. KRYZHANOVSKY, G. N. Open
questions in the pathogenesis of te
tanus ibid Billaudelle, ref. 2, pg.
207,
25. LAHA, P. N. & VAISHYA, P. D.
Tetanus: a study of 1.000 cases J .
I ndian Med. Ass. 44: 422, 1965.
26. LAVERGNE, V.; HELLUY, J . R. &
FAIVRE, G. L'inutilit du trait-
ment local du tetanos Press Med.
sept. 1946, pg. 602.
27. LAVERGNE, V.; HELLUY, J . R. &
FAIVRE, G. Contribution a l etude
morphologique et biologique du C. te
tani Rev. Immun. 13: 315, 1949.
28. LEV, M. Aerobic cultivation of C.
tetani J . Bact. 72: 718, 1949.
29. LUNDSGAARD-HANSEN, P.; STIR-
NEMANN, U.; STIRNEMANN, H. &
RICHTERICH, R. Enzymatic chan-
ges in clinicai and experimental te
tanus ibid Billaudelle, ref. 2, pg.
191.
30. MACLUNG, L. S, The anaerobic
bactria Ann. Rev. Microb. 10: 173,
1956.
Jan.-Fev., 1973 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 67
31. MELLANBY, J . An analysis of pe-
ripheral action of tetanus toxin ibid
Christensen, ref. 7.
32. MELLANBY, J . Possible value of
ganglioside/cerebroside complex as a
substitute for ATS prevention of teta
nus ibid Christensen, ref. 7.
33. MONTGOMERY, R. D. The cause
of death in tetanus W. I nd. Med. J .
10: 84, 1961.
34. NATTAN-LARRIER, L.; RAMON, G.
& GRASSET, E. Contribution a
1etude du passage des antigens a tra-
vers le placenta Rev. lmmun. 24:
437, 1960.
35. NATTAN-LARRIER, L.; RAMON, G.
& GRASSET, E. Lanatoxine teta-
nique et rimmunit antitetanique chez
la mere et le noveaux-n Rev.
Immun. 24: 442, 1960.
36. NINNI, C. La presenza dei bacillo
dei tetano nel tubo digerente dei pi-
colli erbivori Ann. digiene (Roma)
30: 756, 1920.
37. NISHIDA, S. Biological properties
and toxigenicity of C. tetani ibid
Billaudelle, ref. 2, pg. 111.
38. NOBLE, W. Experimental study of
the distribution and habitat of the
tetanus bacillus J . I nf. Dis. 16:
132, 1915.
39. OTTENI, J . C. & HERAN, J . Phy-
siopathologie du tetanus Le Teta-
nos, table ronde. LExpansion Scienti-
fique Franaise Ed., Strasbourg, 1969.
40. PARISH, H. J . & CANNON, D. A.
Antisera, Toxoids, Vaccines and Tu-
berculins... E & S Livingstone Ltd.,
Edinburgh and London, 1962.
41. PARSONS, R. L .; HOFFMAN, W. W.
& FEIGEN, G. A. Mode of action
of tetanus toxin on the neuromuscular
junction Amer. J . Phys. 210: 84,
1966.
42. PATEL, J . C. & MEHTA, B. C.
Failure of tetanus antiserum to pre-
vent tetanus J . I nd. Med. Ass.
40: 443, 1963.
43. PATEL, J . C. & MEHTA, B. C.
Serum requirements in tetanus ibid
Billaudelle, ref. 2, pg. 471.
44. PATEL, J . C. & GOODLUCK, P. L.
Serum therapy of neonatal tetanus
Amer. J . Dis. Child. 114: 131, 1967.
45. PETRILLA, A. Results of active
immunization of civilian population
against tetanus Acta Microb. Aca.
Sc. Hung. 7: 65, 1960.
46. REGAMEY, R. H. Metabolism of
Pl. tetani and its relation to prophy-
laxis and therapeutic ibid Billau
delle, ref. 2, pg. 121.
47. REY, M.; TRIAU, R.; DIOP-MAR, I .
& SOW, A. Single shot tetanus
immunization and its application to
mass ibid Christensen, ref. 7.
48. ROUX, J . Tetanos la bacillemie
exist-t-elle? Rev. Med. Suisse rom
n 3, pg. 269, 1943.
49. RUSSEL, D. S. The local fate of
tetanus spores inoculated into guinea-
pigs Brit. J . Exp. Path. 8: 377, 1927.
50. SANADA, I . & NISHIDA, S. Iso-
lation of C. tetani from soil J . Bact.
89: 626, 1965.
51. SCHEIBEL, I . & ASSANDRI, J . In
vitro sensitivity of C. tetani to anti-
biotics Acta Path. Microb. Scand.
47 : 435, 1959.
52. SEBA, R. A.; TAVARES, W. & SOU
ZA, N. Estudo comparativo da imu
nizao antitetnica pelo toxoide te
tnico fluido e precipitado pelo alu-
men Rev. Soc. Bras. Med. Trop.
4: 229, 1970.
53. SERGEEV, T. I . & MATVEEV, K. I .
Ttano e sua profilaxia na URSS em
tempo de paz J . Hyg. Epid. Microb.
Immuni. 10: 133, 1966 (Trad. Folhas de
Atualidades de Sade Pblica, n 9,
set. 1967, Dep. Nac. End. Rurais) .
54. SMITH, J . W. G. Penicillin in pre
vention of tetanus Brit. Med. J . 2:
1293, 1964.
55. SPAETH, R. I mmunization against
tetanus J .A.M.A. 132: 667, 1946.
56. STEIGMAN, A. J . Abuse of teta
nus toxoid J . Ped. 72: 753, 1968.
57. TAVARES, W. & SEBA, R. A. Con
taminao do solo do Estado do Rio
de J aneiro pelo C. tetani I Re
lao com a distribuio geogrfica
da doena Rev. Soc. Bras. Med.
Trop. 4: 331, 1970.
58. TAVARES, W.; SEBA, R. A. & COU-
RA, J . R. Contaminao do solo
do Estado do Rio de J aneiro pelo C.
tetani I I I Estudo da contamina-
ao de reas urbanas e rurais Rev.
I nst. Med. Trop. S. Paulo 13: 411,
1971.
59. TEMPE, J . D.; MONATH, Cl.; J AE-
GER, A. & MANTS, J . M. Ana-
toxitherapie massive au cour du te
tanos ibid Otteni, ref. 39.
68 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. Vol. VII N? 1
60. TURNER, J . B.; VELASCO-J OVEN, 64
E. A. & PRUDOVSKY, S. Studies
on the prophylaxis of tetanus I I
Studies pertaining to treatment
Buli. J . Hopkins Hosp. 102: 71, 1958.
61. VAN HEYNINGEN, W. E. The fi- 65
xation cf tetanus toxin in nervous
tissues J. Gen. Microb. 20: 291,
1959.
62. VERONESI, R. Contribuio ao es
tudo clnico e experimental do ttano
Tese, S. Paulo, 1960.
63. VERONESI, R. & GUIDOLIN, R. 67
Preveno do ttano: papel das pe
nicilinas Rev. Paul. Med. 66: 281,
1965.
VERONESI, R.; CORRA, A.; ZTJCCAS
W. A. & LOPES, O. S. Tetanus
immunization with a single dose of
vaccine Rev. I nst. Med. Trop. S.
Paulo 8: 83, 1966.
WARTER, J .; MANTZ, J . M.; TEM-
PLE, J . D. & OTTONI, J . C. Te-
tanos recidivant Presse Med. 75:
1223, 1967.
WILSON, O. S. & MILES, A. A.
Tcpley and Wilsons Principies of Bac-
teriology and Immunity 4rd ed
London, Edward Arnold, 1957.
WOODWARD, W. W. Tetanus
eight days after administration of
antitetanus serum Brit. Med. J .
5203: 916, 1960.