Walter Tavares ** I CARACTERES MORFOLGICOS E BIOLGICOS DO C. TETANI O C. tetani uma bactria descrita por Nicolaier em 1894, agente causador do t tano. A bactria isolada de amostras de solo, fezes de animais e homem e das fe ridas tetanigenas. um bacilo anaerbio estrito, produtor de esporo que lhe permite sobreviver em condies de aerobiose e pro dutor de uma exotoxina que se fixa ao sis tema nervoso, provocando a sintomatologia da doena. A MORFOLOG1A A morfologia do C. tetani sofre varia es em funo do meio de cultura, da presena ou no de oxignio, do tempo de cultivo. No fcil o seu isolamento em cultura pura, uma vez que h grande fre quncia de flora anaerbia esporulada ao seu lado nos focos de infeco, bem como de outros germes anaerbios facultativos. O bacilo apresenta uma forma vegeta- tiva e outra esporulada. A forma vegetati- va se apresenta como um bacilo de extre midades arredondadas, com largura va riando de 0,3 a 0,6 li e de comprimento muito varivel, mas em geral de 2 a 5/i. No raramente, encontrado sob a forma filamentosa em culturas jovens, tais for mas entrando em diviso rapidamente. As formas bacilares que no formam esporos gradualmente vo perdendo sua afinidade pelos corantes da anilina e em alguns dias tornam-se autolizadas. O desenvolvimento dos esporos em cul turas sofre variaes. Algumas amostras esporulam rapidamente, enquanto que ou tras o fazem lentamente. As cepas que formam esporos rapidamente, em geral o fazem no 2? dia de incubao em agar sangue; nas amostras de esporulao tar dia, os esporos aparecem no 5? ou 6? dia. A morfologia do esporo depende do estado de desenvolvimento. Inicialmente tem for ma oval, localizado em uma das extremi dade do bacilo e no retm a fucsina. Em seguida toma o aspecto esfrico e se cora intensamente pela fucsina. O remanescente do citoplasma que originariamente cercava o esporo desaparece, com exceo da parte distai onde permanece uma pequena por o. O contorno do esporo usualmente mais escuro que em outros bacilos esporu- lados. O esporo s adquire a maturidade quando o centro no mais adquire colora o, mostrando que a capa externa est completamente constituda. O esporo con tm grande quantidade de cido dipicolni- co, ausente na forma vegetatva, tal cido formando complexos com clcio, o que d resistncia capa envolvente (esporoteca). O esporo no se torna livre do corpo baci- lar, mesmo nas culturas velhas. Em alguns casos em que existe separao do esporo do ** T rabal ho do Servi o de Doenas I nf ecci osas e P arasi tri as do H ospi tal U ni versi tri o A ntoni o Pedro (F acul dade de M edi ci na da U ni versi dade F ederal F l umi nense) N i teri E stado do Ri o de J a nei ro. * * * P rof essor A ssi stente da D i sci pl i na de C l i ni cas de D cenas I nf ecci osas e P arasi tri as da F acul dade de M edi ci na da U ni v. F ed. F l umi nense. R ecebi do para publ i cao em 1.9.72. 58 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. Vol. VII - N? 1 corpo bacilar, um fragmento do corpo per manece ligado ao esporo e a aparncia semelhante ao do C. sphenoides. A forma tpica do bacilo tetnico, com esporo termi nal, chamada forma em plectrdio, da porque autores, sobretudo da escola fran cesa, denominam o bacilo tetnico de Plec- triium tetani. Em algumas culturas, formas bizarras de bacilos so encontradas, vendo-se espo ros predominantemente ovais, bacilos que permanecem em forma filamentosa, espo ros de localizao sub-terminal ou central, bacilos piriformes e outras aberraes. Tais formas bizarras no so freqentes e podem ser encontradas em todas as amos tras do bacilo tetnico, sejam toxinogni- cas ou no, embora sejam mais encontra das em amostras no toxinognicas. O C. tetani apresenta motilidade por meio de 30 a 50, s vezes mais, flagelos peritrquios. A motilidade no facilmente demonstravel, variando com o meio de cul tura, a idade da amostra e a cepa analisa da. No apresenta cpsula. um bacilo Gram positivo, mas tal afinidade pelo co rante s se manifesta nas formas jovens, tornando-se Gram negativo nas culturas envelhecidas. Por vezes passam a ser Gram negativos em tempo muito curto de 2 a 4 dias. Formas L foram descritas por Dienes, cultivando o bacilo sob anaerobiose em agar contendo penicilina em uma escavao. Re fere o aparecimento de colnias com bacilos em forma L e que a realizao de sub-cul- turas a partir da, seja em meios com ou sem penicilina, d origem a colnias L . Estas formas no reverteram forma ba cilar e no mostraram patogenicidade para o camundongo. Formas L surgem tambm em presena de glicina, havendo referncia que tais formas conservam sua proprieda de toxinognica. B ASPECTOS CULTURAIS biose, abaixo do ponto de penetrao do ar. A cultura em caldo simples a 379C. mostra turvao a partir to 2? dia, sendo o crescimento lento e sem formao im portante de gs. A cultura apresenta chei ro ativo de esterco. Em placa de agar in cubada a 37C. sob anaerobiose, formam-se colnias acinzentadas, com limites mal de finidos, medindo 2 a 5 mm de dimetro em cerca de 3 dias, com superfcie irregu lar e granular e com projees filamento- sas. Algumas cepas formam colnias com centro grosseiro, translcido e amarelo- marrom e com periferia fina, transparente e descorada. Em placa de agar com sangue de cavalo, forma-se o tipo de colnia refe rido, sfcndo notado por vezes hemlise do tipo a, mais tarde passando ao tipo ji. O cultivo em profundidade no agar (Shake cultures) incubado a 379C. em pre sena de ar, desenvolve uma opacidade di fusa abaixo da linha de penetrao do ar. As colnias so observadas no interior do meio, arredondadas, com uma cor marrom- opaca no centro. Em agar concentrado e com grande inculo, algumas bolhas de gs so formadas. O crescimento sob anae robiose em soro coagulado pobre, assim como em gelatina. O soro no sofre lique- fao, mas a gelatina liqefeita, variando esta ao com a cepa cultivada. Quando h liquefao da gelatina, a produo de gs demonstrada agitando o tubo aps remo o das condies de anaerobiose. O cres cimento em leite no satisfatrio. Em meio de Tarozzi (figado picado em caldo simples) ou em meio contendo carne ou corao, o crescimento grande, haven do turvao do meio, produo de gs e s vezes escurecimento da carne. O meio mantido sem contato com ar por meio de uma camada de vaselina, o crescimento se fazendo na profundidade. O meio do tiogli- colato tambm utilizado, com bom cres cimento. / O C. tetani um germe que exige anae robiose para seu desenvolvimento, havendo excees a esta exigncia que sero refe ridas posteriormente. Assim, a obteno de colnias s se d quando placas de agar so incubadas em anaerobiose, sendo o meio timo quando o vcuo est entre 3 a 8 mm de Hg. No entanto o bacilo vegeta em caldo e meio slido mantido em aero- C ASPECTOS BIOLGICOS O C. tetani uma bactria anaerbia estrita. Em sua constituio metablica no constam citocromo nem catalase. Devido ausncia de citocromo o H2 produzido na esirogenao dos processos metablicos, em lugar de ser liberado sob a forma de H20. em presena de oxignio, como ocor Jan.-Fev., 1973 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 59 re nas bactrias aerbias, d origem a H\,02. A gua oxigenada uma substncia letal em doses muito pequenas para as bac trias. Como nos clostrdios no existe ca- talase (que desdobra a H202 em H20 e 0.2) ocorre o acmulo do perxido de hidro gnio, rapidamente atingindo concentrao txica, da sua incapacidade de sobreviver em presena de oxignio livre. Embora o oxignio livre iniba o cresci mento e destrua os organismos no estado no esporulado, as bactrias anaerbias po dem crescer na presena de ar, desde que um baixo potencial de oxireduo seja es tabelecido no meio, o que pode ser alcan ado pela incluso de substncias reduto- ras. Muitas substncias so capazes de tal efeito, tais como sulfitos, compostos fer- rosos reduzidos, cidos graxos no satura dos, cido tiogliclico, ferro metlico, etc. A carne cozida um exemplo de meio que provoca excelentes condies para cresci mento de anerbios, mesmo quando incuba da em aerobiose. Sua virtude consiste na presena de cidos graxos no saturados e radicais sulfitos. O cultivo de clostridios em condies de aercbiose tem sido conse guido ainda, pela adio de cobalto ao meio de cultura e pela adio de catalase su perfcie do meio. O C. tetani, como outros clostrdios pa tognicos, um germe heterotrpico, re querendo uma bateria de aminocidos, car- boidratos e vitaminas para seu crescimen to. Uma pequena concentrao de CO., pa rece ser essencial para seu crescimento, assim como ocorre para as bactrias aer bias. Seu crescimento aumentado pela presena de sangue ou soro, mas no pela presena de glicose. O pH timo para seu crescimento de 7 a 7,4 e a temperatura ideal de 379C. Cresce pobremente a 20<?C. Produz fluorescncia esverdeada em meio de MacConkey e outros meios contendo sais biliares. Possui atividade proteoltica pe quena. Produz trs toxinas que sero es tudadas em detalhes adiante. D ATIVIDADES BIOQUMICAS O C. tetani em geral no fermenta a cares. Testes de fermentao em glicose, lactose, maltose e sacarose, no mostram atividade fermentativa, embora ocasional mente possa ser observada acidificao da glicose. A propriedade de fermentar a gli cose tem sido relacionada com a capacida de de produzir toxina. As cepas fermenta - doras da glicose em geral no so toxino- gnicas. No produz nitritos em caldo contendo nitratos. produtor de indol e de NH:!. No produz gs sulfdrico. Liqefaz a gelatina. E RESISTNCIA Na sua forma vegetativa o C. tetani rapidamente destrudo por ao do calor e de desinfetantes. ainda sensvel ao da penicilina, tetraciclinas, eritromicina e cloranfenicol. resistente ao da es- treptomicina, polimixinas, kanamicina. Ra ramente tm sido isoladas cepas resistentes ao da penicilina, sendo a mutao o provvel mecanismo de aparecimento da resistncia. Na forma esporulada o bacilo apresenta marcada resistncia ao do calor, res- secamento e desinfetantes. No solo seco o esporo tetnico vive durante anos, assim como possivel seu isolamento de feridas contaminadas aps muito tempo. Os espo ros resistem fervura por 15 a 90 minutos, sendo destruidos temperatura de 105? C. em 3 a 25 minutos. O esporo destruido pelo fenol a 5% em 15 horas. Existe uma relao entre a resistncia do esporo temperatura e a propriedade toxinognica. Nishida e Sanada demons traram que o aquecimento de amostras de solo contaminadas, temperatura de 80<?C. ou 100C. destroi as cepas produtoras de toxinas, sobrevivendo, em maior proporo, as cepas no toxinognicas. I I PROPRIEDADES ANTIGNICA E TXICAS DO C. TETANI B A TOXINA TETANICA O C. tetani produz 3 toxinas: uma teta- nospasmina neurotxica; uma neurotoxina no convulsivante; e uma tetanolisina. Des sas 3 toxinas, aquela incriminada na pato- genia do ttano humano a tetanospasmi- na. A neurotoxina no convulsivante no suficientemente estudada e a maioria dos autores no lhe faz referncias. A tetano lisina tem atividade hemoltica e cardiot- xica in vitro e em animais de laboratrio. Hardegree e col. injetando a tetanolisina por via venosa em camundongos e coelhos 60 Rev. Soe. Bras. Med. Trop. Vol. VII - N 1 refere hemlise e morte dos animais por distrbios cardacos. No entanto a ao desta toxina na patogenia do ttano hu mano discutida, sendo negada por grande nmero de autores, uma vez que ela fi xada pelos msculos prximos ao foco de infeco, no sendo absorvida. A hemolisi- na termolbil e est presente mesmo em cepas no toxinognicas. possvel que na patogenia do ttano humano sua principal funo esteja relacionada com seu poder antifagocitrio, assegurando, desta forma, a persistncia no local de esporos e das formas vegetativas, bem como da flora as sociada . A tetanospasmina a toxina considera da pela grande maioria dos autores como a poro de importncia na patogenia do t tano. uma protena com peso molecular 67000, que apresenta alta especificidade de ao, ligando-se somente a receptores nas clulas nervosas. termolbil e a segun da toxina mais potente que se conhece, sendo que 0, 000001 ml de um filtrado po tente capaz de matar um camundongo. A dose letal mnima para o homem de 0,1 a 0,25 mg. No absorvida pelo tubo digesti vo e destruda pelos sucos digestivos, uma vez que alterada por ao de cidos e so fre a ao de enzimas proteolticas. As toxinas produzidas por diferentes ce pas tm efeito farmacolgico idntico, no entanto a sua toxicidade sofre variaes com a cepa, havendo amostras do bacilo no produtoras de toxina. Tais cepas apre sentam maior resistncia destruio pelo calor, so capazes de fermentar a glicose e no causam hidrlise da gelatina. As amostras no toxinognicas do C. tetani tm sido identificadas com o C. tetanomor- phum. A toxinognese do C. tetani alterada em laboratrio pelo cultivo em presena de oxignio e quanto mais aerbio ele , me nor sua propriedade toxinognica. Possivel mente o germe em a natureza muito me nos agressivo que em laboratrio, vivendo de maneira saproftica no solo e aumentan do seu poder patognico em relao a uma menor concentrao de oxignio e menor potencial de oxireduo do meio em que vive. Deve-se referir, ainda, que a produ o de toxina influenciada pelo meio de cultura empregado (por exemplo, os meios de Taylor e Muller permitem o crescimento com grande produo de toxina) e, tam bm, pela presena de germes associativos no foco de infeco. A toxina tetnica produzida no inte rior da clula bacteriana, onde permanece por 1ou 2 dias, sendo liberada seja por per meabilidade da membrana ou por rutura da clula. A quantidade de toxina libera da pelo rompimento de clulas jvens muito menor que a liberada por bactrias no 3? ou 4? dia de cultivo. Tal fato tem implicaes teraputicas, pois a penicilina utilizada no tratamento do ttano, ao pro vocar o rompimento de clula bacteriana provoca uma sbita liberao de toxina que pode agravar o quadro clnico. Por outro lado, estudos in vitro tm demons trado que o uso de uma dose infrabacterios- ttica de penicilina tem efeito acelerador de crescimento bacteriano. Sendo assim, doses pequenas do antibitico no tratamen to ou profilaxia do ttano, no s no tm efeito teraputico, como podem acelerar o crescimento bacilar e conseqentemente aumentar a toxinognese. I I I PATOGENIA DO TTANO O ttano humano pode ser reproduzido pela inoculao de culturas puras ou da toxina em ratos, camundongos, coelhos, co baios, macacos, cavalos e caprinos. Ces e gatos so mais resistentes e as aves e ani mais de sangue frio altamente resistentes. O animal mais suscetvel o cavalo, o qual 12 vezes mais suscetvel que o camundon go, relativamente dose de toxinas por grama de peso necessria para provocar a morte do animal. A cobaia 6 vezes mais suscetvel que o camundongo e os macacos 4 vezes mais. Por sua vez o co 50 vezes mais resistente, o gato 600 vezes e a gali nha 30.000 vezes mais resistente que o ca mundongo. As manifestaes clnicas da doena em animal so, tambm, as encontradas no homem, onde o ttano se caracteriza por uma hipertonia muscular mantida, seja lo calizada ou generalizada, agravada por es pasmos ou contraturas paroxsticas. A doena ocorre sem febre, a qual, quando presente, de mau prognstico. A fisiopa- tologia da doena explicada pela fixao da tetanospasmina no sistema nervoso cen tral e perifrico. O ttano fundamentalmente uma doena toxmica. Embora alguns autores Jan.-Fev., 1973 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 61 refiram a presena do bacilo tetnico em tecidos distantes do foco de infeco, tal fato no parece ser a regra e, mesmo nos casos em que isolado fora da porta de entrada, o quadro clnico da doena decor re da toxina por ele liberada e no por sua multiplicao. A toxina tetnica (tetanos- pasmina; tem tropismo e se liga eletiva- mente s clulas nervosas, no agindo sobre outras clulas. O desenvolvimento do ttano a partir de um foco de infeco est na dependn cia de vrios fatores: a) necessrio a presena do esporo tetnico no ferimento. b) Os bacilos infectantes devem ser to- xinognicos. c) Presena de condies de baixo po tencial de oxireduo, causadas por corpo estranho, terra, tecido desvi- talizado, substncias redutoras. d) Presena de bactrias associadas que, por um lado facilitam a germi nao do esporo e, por outro, podem reduzir sua capacidade de produzir toxina. e) Cuidados tomados no ferimento, tais como limpeza, debridamento, curati vos. f) Uso profiltico de soro antitetnico ou antibiticos. g) Presena de imunidade antitxica dada por vacinao prvia. J referimos que nem todo C. tetani iso lado de amostras de solo produtor de toxina e veremos adiante que a incidncia da doena est relacionada com o percen tual de contaminao do solo pelo bacilo. J vimos, tambm, que somente a forma vegetativa produtora de toxina e que para que haja transformao do esporo na forma vegetativa so necessrias condies de baixa oxireduo para sobrevivncia desta ltima forma. Vrios trabalhos tm demonstrado que a inoculao pura de es poros tetnicos em um animal no provoca ttano, o qual surgir se a inoculao for feita juntamente com terra ou bactrias ou substncias como sais de clcio. Aps a inoculao, segue-se um tempo varivel em que o esporo no germina. Tal tempo pode ser algumas horas at dias ou anos. Uma vez presentes as condies de anae- robiose, a germinao ocorre em torno de 6 horas e logo inicia-se a produo da to xina, a qual atinge nvel mximo em torno da 40^hora. Tal liberao de toxina, contu do, continuada enquanto permanecerem bacilos e condies de anaerobiose no foco de infeco. A tcxina se fixa sobre o sistema nervoso em cerca de 30 minutos aps a inoculao na medula. modo pelo qual a toxina chega ao sistema nervoso foi motivo de inmeras discusses e trabalhos controver sos. Atualmente os autores admitem uma dupla maneira, por via vascular (sangue e linfa) e por via nervosa. Uma vez no sis tema nervoso, a toxina age ao nvel de transmisso sinptica dos neurnios moto res inferiores, mais precisamente, na sinap- se dos neurnios inter.nunciais da medula, inibindo sua ao inibidora. Ao nvel bio qumico, est hoje estabelecido que o re ceptor da membrana sinptica ao qual a toxina se fixa, so gangliosdeos formados sobretudo por cido N-acetil neuramnico, sendo a fixao facilitada por cerebrosideos da clula. O mecanismo ntimo de ao da toxina seria bloquear a ao do mediador qumico na sinapse, que , ao que se supe, a glicina. Alm desta ao central, grande nme ro de autores admite, ainda, que a toxina tem uma ao perifrica, ao nvel da placa motora, agindo provavelmente na liberao ou destruio da acetilcolina. Embora o conhecimento da fisiopatolo- gia do ttano tenha avanado de modo ex traordinrio nos ltimos anos, vrias ques tes restam, ainda, a serem respondidas, tais como: no se sabe por quanto tempo a toxina tetnica fica no sistema nervoso antes de produzir sintomas clnicos; qual o destino biolgico da toxina aps a fixa o no receptor; se a ao da toxina no re ceptor se faz diretamente ou aps ter so frido alguma mudana no hospedeiro; que alteraes biolgicas ocorrem na clula nervosa intoxicada. Estas e outras questes so objetos, na atualidade, de estudos so bretudo por Pedinec, Kryzhanovsky, Mel- lanby e Van Heyningen. Do ponto de vista patolgico extraor dinrio como uma doena grave, de qua dro clnico to marcante, apresenta ausn cia quase completa de apoio anatomopato- lgico. O exame histolgico dos tecidos ner vosos no demonstra alteraes micros- 62 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. Vol. VII N ] copia comum. No foco de infeco o orga nismo reage com fagocitose, s custas de polimorfonucleares, que destroem as formas vegetativas e esporos. Deve-se, entretanto frizar que nem todos os esporos so fago- citados, sendo possvel sua permanncia por longo tempo em um foco cicatrizado. Quanto resposta imunolgica, o ttano uma doena que no causa imunidade, sendo a explicao encontrada na dose de toxina causadcra da doena. uma toxina de tal modo potente que as mnimas quan tidades produzidas no foco causam toda sintomatologia, porm, em quantidade in suficiente para estimulao do sistema lin- forreticular e conseqente resposta imune. No aspecto da imunologia, uma questo ainda em aberto a presena ou no de imunidade celular no ttano. IV MTODOS DE DIAGNSTICO O ttano uma doena de diagnstico eminentemente clnico. Alguns mtodos de laboratrio podem ser empregados para de teco do bacilo no foco e, mesmo, para dosar a toxina tetnica na corrente circu latria. Tais mtodos laboratoriais, no en tanto, no tm grande aplicao prtica. O C. tetani pode ser isolado a partir da porta de infeco, fazendo-se cultura em anaerobiose nos diversos meios referidos anteriormente. Como o isolamento em cul tura pura difcil, devido ao crescimento de outros germes, a certeza diagnostica dada pela incculao em animal, geralmen te o camundongo, seja do material retirado do foco, seja da cultura. Observam-se os sintomas tpicos do ttano no animal que mantido por 4 a 10 dias em observao. Como j referimos, no h estimulao antignica na doena e assim, no se conta com base sorolgica para o diagnstico. Um teste de precipitao proposto por Mueling e col. para deteco da toxina tetnica no foco no mostrou utilidade na experincia de Veronesi. A toxina pode, porm, ser do sada por mtodos biolgicos na corrente sangunea, mas tal dosagem envolve tc nicas no aplicveis prtica mdica e sem grande interesse, visto que em grande nmero de pacientes com ttano, a dosagem de toxina circulante negativa. Estudos atuais demonstram que a concentrao de creatinofosquinase e aldolase sricas esto elevadas no paciente tetnico, o que pode se dever atividade muscular aumentada caracterstica da doena, embora tenha si do levantada a hiptese de um efeito di reto da toxina na permeabilidade da mem brana muscular. V TRATAMENTO ETIOLGICO O tratamento especfico do ttano tem por objetivo neutralizar a toxina tetnica e combater a bacilo. Embora seja prtica corrente o uso de meios que visam tal fim, so contraditrios os resultados obtidos e vrias crticas podem ser feitas como ve remos a seguir. A NEUTRALIZAO DA TOXINA Fundamentalmente existem 3 estgios de localizao da toxina: o estgio bacte- riano na ferida; o estgio toxmico e de migrao nervosa; e o estgio de fixao neurolgica. , em geral, aceito, que uma vez fixada nos seus receptores a toxina te tnica no neutralizada pela antitoxina correspondente, seja humana ou animal. Tal a razo porque no ttano declarado grande nmero de autores discute a va lidade do uso de soro antitetnico ou gama- globulina hiperimune contra ttano. Se por um lado admite-se que a antitoxina no apresenta capacidade curativa e no modifica o quadro clnico uma vez insta lada a doena, o seu uso est indicado no sentido de neutralizar a toxina que est sendo produzida no foco e aquela ainda circulante. Assim, a antitoxina empregada na teraputica da doena tem por finalida de evitar que novas quantidades da toxina se fixem no sistema nervoso. Muitos autores que criticam a validade da antitoxina na teraputica, o fazem ba seados na descrio de casos de ttano re cuperados sem o uso da antitoxina; ou baseados em que a toxina tetnica alcan aria o S.N.C. por meio da via nervosa e, portanto, protegida contra a ao da an titoxina; ou, ainda, baseados no fato de que uma vez declarada a doena uma ou mais doses letais de toxina j se fixaram aos receptores e a possibilidade de novas quantidades de toxina se fixar pequena. Por outro lado, dosagem de toxina e anti toxina ao nvel do lquor demonstram que a toxina injetada por via venosa alcana altos nveis no lquor, enquanto que a an titoxina alcana pequenas concentraes. Jan.-Fev., 1973 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 63 grande maioria de autores ligados ao problema, utiliza a terapia antitxica, com base na presena dos 2 estgios referidos, ou seja, presena do bacilo no foco liberando a toxina e na circulao desta. Estudos con trolados com grupos de pacientes em uso de SAT e sem a utilizao da droga, de monstram que a letalidade menor nos pacientes em que se aplicou o SAT. O efei to se manifesta seja no ttano neonatorum, seja no ttano no umbilical. Estudos de Patel e col. tm demonstrado, no que diz respeito dose do SAT, que doses de 20.000 U so to eficazes quanto doses maiores no tratamento do ttano no umbilical, e que 1.500 a dose suficiente para o ttano um bilical. Tais doses so capazes de provocar nveis de antitoxina considerados protetores (acima de 0,01 U/ml) por tempo prolonga do. Atualmente com a possibilidade do uso da gamaglobulina humana hipermune con tra ttano, doses de 6.000 a 10.000 U tm sido recomendadas, uma vez que os nveis da antitoxina alcanados so mais altos e mais duradouros do que com o uso do soro de origem animal. Queremos referir, por fim, duas novas concepes no que respeita ao combate da toxina. Estudos de Ildirim, realizados em animais e no ttano humano, demonstra ram que a utilizao do soro antitetnico por via intraraquiana, juntamente com corticides, apresenta excelente ao tera putica, com base em que a antitoxina utilizada por via parenteral no ultrapas sa a barreira hematoenceflica em concen traes eficazes. Em seus estudos, justifica o uso de corticides no sentido de obviar o efeito irritante do SAT, que era causa dos para-efeitos da droga por esta via. Estes trabalhos necessitam comprovao por ou tros autores e maior casustica. Um segundo ponto, que encontra base m estudos da fisiopatologia, a possibili dade do uso da anatoxina tetnica em do ses elevadas no sentido de deslocar a toxi na fixada e assumir o seu lugar. Os estu dos fisiopatolgicos mostram que a toxina tetnica fixa-se de modo mais intenso aos receptores do que a anatoxina, porm doses elevadas desta ltima poderiam des locar a primeira. B COMBATE AO C. TETANI J referimos anteriormente que o C. tetani na sua forma vegetativa apresenta sensibilidade in vitro ao de vrios antibiticos, entre os quais a penicilina. Este antibitico rotineiramente utilizado na teraputica do ttano, a fim de destruir os bacilos porventura presentes no foco de infeco e que poderiam continuar a pro duo da toxina. Da mesma maneira que para o valor da antitoxina, vrias crticas so feitas validade da penicilina na recuperao do paciente. A primeira seria o fato do anti bitico no ter qualquer ao sobre o ele mento fundamental da patogenia da doen a, que a toxina. No entanto, a ao da penicilina no ttano declarado tem por fi nalidade destruir os germes e evitar que novas quantidades da toxina fossem produ zidas. Assim, o efeito no quadro clnico ins talado seria o de impedir que a doena agravasse, mas no sua recuperao. A cr tica mais importante, porm, a de que tendo a penicilina um agente bactericida que provoca a lise celular, iria provocar macia liberao da toxina armazenada no corpo bacteriano. Tal fato, pode, contudo, ser neutralizado desde que, ao se iniciar o uso do antibitico, o paciente j tenha re cebido a antitoxina tetnica. Em relao, ainda, ao uso do antibitico, deve-se refe rir a possibilidade, rara, do C. tetani ser resistente ao da penicilina. O combate ao C. tetani feito, ainda, pelo cuidado ao foco suspeito. O debrida- mento do foco, com retirada das condies de anaerobiose (corpo estranho, tecido desvitalizado, etc) e do prprio bacilo, so fatores que diminuem ou eliminam a con centrao bacilar no foco e a produo da toxina. A validade do debridamento da ferida, tem tambm sofrido crticas, espe cialmente porque em cerca de 15 a 20% dos pacientes o foco no encontrado e porque em certos tipos de foco, como o uterino, a sua retirada no implica em melhoria da letalidade. Por outro lado, es tudos de Lavergne e col. mostram que o C. tetani no um germe que fica estrita mente restrito ao ponto de inoculao, mas que pode ser recuperado dos tecidos vizi nhos e, at mesmo, distncia. Este ltimo fato, contudo, verifica-se no homem em condies pr-agnicas e o fato do bacilo ser encontrado em tecidos vizinhos ao foco mais um dado em favor do debridamento amplo e no somente uma pequena inciso do ferimento. 64 Rev. Scc. Bras. Med. Trop. Vol. VII - N? 1 Os argumentos em favor do debrida- mento do foco se baseiam na supresso da fonte de novas toxinas, pela retirada do bacilo e corpos estranhos; para a drena gem purulenta quando existe infeco se cundria; e, sobretudo, porque com o de- bridamento se evita a possibilidade de re cadas devido permanncia de esporos. VI EPIDEMIOLOGIA A epidemiologia do ttano um assunto por demais extenso, sofrendo influncias regionais. Resumidamente, o ttano de ocorrncia mundial, sendo menos freqen tes nos paises de clima frio, com melhores condies socio-econmicas e onde medidas profilticas por meio da vacinao da po pulao foram tomadas. Em nosso pas mais comum em crian as e adultos jovens, predominando no sexo masculino e na zona rural. Nas re gies que apresentam estaes bem defi nidas mais freqente no vero e prima vera, no sendo tal fato observado em re gies sem tal definio estacionai. Tais fa tos esto em decorrncia da maior expo sio infeco. A letalidade da doena elevada, sobretudo no ttano neonatorum. Os focos de infeco mais freqentes so os ferimentos. O C. tetani habitante do solo, onde encontrado sob a forma esporulada, sendo possvel a sua presena em forma vegeta- tiva desde que existam condies para sua sobrevivncia. encontrado ainda como habitante do intestino de vrios erbvoros e do homem, Sua presena no solo parece ter relao com condies climticas, sen do menos freqentes no solo de zonas mon tanhosas do que em plancies. Parece, ain da, que os solos ricos em humus e calcreo so mais ricos em esporos tetnicos. Exis te uma relao direta entre o grau de con taminao do solo pelo bacilo e a incidncia da doena. O germe encontrado tanto em rea urbana como rural, sendo elevada a possibilidade de contaminao de uma fe rida pelo Clostridium em reas urbanas. A maior ocorrncia de casos da doena no meio rural explicada pelos menores cui dados locais por ocasies do ferimento e pela ausncia de medidas de ordem profi ltica, seja por meio de SAT ou da vaci nao, alm do que a exposio maior no meio rural que no urbano. VII PROFILAXIA O ttano uma das doenas que na atualidade podem ser erradicadas, graas vacinao. devido a esta profilaxia ati va que considerado doena rara em v rios paises, servindo como exemplo a Di namarca, onde foram registrados 8 casos em 1969 e 9 casos em 1968 e 1967. Apesar de se contar ccm esta medida altamente jficaz, infelizmente as estatsticas de mor- bidade e mortalidade em vrios pases, en tre os quais o Brasil, so elevadas, devido a ausncia de medidas sistemticas de va cinao da populao. A profilaxia ativa da doena feita pelo toxide tetnico, seja o toxide fluido ou precipitado pelo alumen, este, em geral, mais utilizado por provocar respostas imu- nolgicas mais elevadas. A vacinao rea lizada em 3 doses bsicas, sendo a 2^dose realizada 21 a 30 dias depois da primeira e a 3" de 1 ms a 12 meses aps a 2^. Com este esquema bsico, ttulos de antitoxina acima de 0,01 U/ml so produzidos. Deve- -se atentar, porm, que os ttulos protetores s aparecem aps a 2^dose da vacina, no sendo produzidos anticorpos somente com a 1* dose. Assim, no existe valor, na pro filaxia do ttano em um paciente ferido, no uso de uma dose de vacina, a no ser que este paciente j tenha sido imunizado anteriormente. Aps a vacinao bsica, recomendvel uma dose de reforo 1 ano aps a 3^dose bsica e a seguir novas dcses de reforo de 10 em 10 anos. No estgio atual dos conhecimentos, recomendam-se as doses de reforo no sentido de aumentar o ttulo de antitoxinas, sendo opinio de alguns autores que a vacinao bsica talvez pro duza imunidade muito mais duradoura. Se a profilaxia da populao, isto , fora de situao de risco de ttano imedia to, est perfeitamente estabelecida e sem ser alvo de crtica, o mesmo no ocorre no que diz respeito profilaxia de pessoa no vacinada que apresenta ferimento com ris co de ttano. Neste casos as medidas pro filticas mais utilizadas so o uso da an titoxina (SAT ou gamaglobulina hiperimu- ne), uso de antibitico e debridamento do foco. Qualquer que seja a medida ou me didas usadas, o importante a sua preco- cidade, visto que em 6 horas os esporos podem germinar e passar a produzir a to Jan.-Fev., 1973 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 65 xina, a qual ir se fixar ao S.N.C. Portan to, as medidas tomadas 6 horas aps a possvel infeco, podero no ter efeito. O debridamento do foco encontra, na profilaxia, sua perfeita indicao pois a ausncia de condies de anaerobiose e a retirada do material infectante so ele mentos por si s altamente eficazes na pre veno da doena. C uso da SAT ou gamaglobulina huma na hiperimune contra ttano recomen dado na hiptese de no se retirarem todas as condies que favorecem a germinao do bacilo e, assim, as quantidades de toxi na produzidas sero neutralizadas pela an titoxina. O valor do SAT na profilaxia do ttano fora de dvida, comprovado per vrias estatsticas de guerra, que mostram acentuada reduo da doena aps a in troduo do medicamento. O fato de ocor rerem casos de ttano em pessoas que to maram o SAT profiltico, pode ser expli cado pela demora na aplicao do soro (6 horas aps a infeco), pela dosagem insuficiente, pela persistncia do bacilo aps a eliminao da antitoxina e pela rpida destruio do SAT em indivduos que j utilizaram o soro anteriormente e formaram anticorpos contra as protenas do soro animal. , em geral, recomendado o uso de 5.G00 a 6.000 U de SAT ou 250 a 500 U de gamaglobulina para as feridas comuns, utilizando-se doses maiores de 10.000 a 20.000 U de SAT paia feridas que apresentam alto risco de doena, como as fraturas expostas, politraumatizados, gran des queimados. Quanto ao uso de antibiticos, vrios trabalhos demonstram que a penicilina e tetraciclinas utilizadas precocemente, isto , at 6 horas aps a infeco, so eficazes na inibio do germe e, portanto, no ocor re a produo de toxina. Os antibiticos devem, no entanto, ser utilizados em dose teraputica adequada e por tempo prolon gado, pelo menos at que o ferimento en tre em cicatrizao. A ocorrncia do ttano em pacientes que fizeram uso da penicili- na-benzatina se deve ao fato de a concen trao obtida pela penicilina nesta apre sentao no ser elevada, alm de demo rar a ser atingida devido lenta absoro. Trabalho experimental de Veronesi e col., revelou que para a proteo de 100% de camundongos infectados com o bacilo te tnico, houve a necessidade de injetar a penicilina-benzatina na dose nica de 250.000 U/kg, o que transportado para o homem daria a dose de 15.000.000 U para o indivduo de 60 kg. Com uso da penicilina G potssica, a proteo de 100% de ca mundongos s foi conseguida com a dose de 500.000 U/kg, correspondendo no homem a cerca de 30.000.000 U por dia. bvio que o uso de tais doses como profiltico do ttano humano no so praticaveis, da perque prefervel usar as tetraciclinas, nas doses teraputicas habituais (30 a 40 mg/kg/ dia para a oxitetraciclina e te- traciclina). As falhas na profilaxia anti bitica podem ser devidas a v;>rios fatores, como a presena de C. tetani resistente ao antibitico; demora no emprego da droga; persistncia do bacilo aps a suspenso do medicamento; dese insuficiente; presena de germes associados produtores de peni- cilinase. A respeito do ttano neonatoru.m, as medidas profilticas indicadas so o.s cui dados higinicos do parto e do coto umbi lical e a vacinao da gestante. Os anticor pos maternos so capazes de atravessar a placenta, protegendo desta maneira o feto. Recomenda-se vacinar a gestante no lti mo trimestre com a vacinao bsica ou aplicar uma dose de reforo, caso ela j tenha sido vacinada anteriormente. Queremos ressaltar, ao final, 3 novas medidas profilticas que podero ser uti lizadas aps maior experincia. A primei ra diz respeito ao uso de vacinas com alto poder antignico que podem provocar imu nidade com uma nica dose. A segunda refere-se ao uso de grandes doses de ana toxina tetnica em pacientes infectados, com finalidade de saturar os receptores da texina, prevenindo desta forma sua fixa o. A terceira seria o uso, logo aps o fe rimento, de uma mistura de gangliosdeos e cerebrosdeos, por via parenteral, no sen tido da toxina ser absorvida pela mistura circulante e, assim, ser tornada inofensi va. Com tudo isto, verifica-se que a medida realmente eficaz e capaz de erradicar o ttano a vacinao da populao, reali zada de maneira sistemtica e no apenas as chamadas campanhas de vacinao. Deve-se, no entanto, tomar os devidos cui dados para evitar o exagero de vacinao em um mesmo indivduo, pois tm sido re latadas manifestaes de natureza alrgica em pessoas hiperimunizadas com o toxide tetnico. 66 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. Vol. VII N(> 1 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. BAUER, J . H. & MEYER, K. F. Human intestinal carrier of tetanus spores in Califrnia J . Inf. Dis., 38: 296, 1926. 2. BILLAUDELLE, H. G. Theories on the pathogenesis of tetanus Prin- cirales on Tetanus Proc. I nter. Conf. Tetanus, Bern, 1966, Hans Hu- ber Publ., Bern & Stuttgard, pg. 149. 3. BRUCE, D. Tetanus J . Hyg. 19: 1, 1920. 4. BULLOCK, W. E. & CRAMER, W. On a new factor in mechanism of bac- teriai infection Proc. Roy. Soc. (London) 90: 513, 1919. 5. BYTCHENCKO, B. Distribuicion geografica mundial dei tetanus, 1951- 1960 Boi. Ofic. Sanit. PanAmer. pg. 97, agosto 1966. 6. CHRISTENSEN, N. A. I mportant concepts of tetanus that form basis of treatment ibid Billaudelle, ref. 2, pg. 456. 7. CHRISTENSEN, N. A. Meeting on epidemiology I I I I ntern. Conf. Te tanus So Paulo, 1970. 8. CHRISTIE, A. B. I nfectious disea- ses London, Livingstone Ltd., 1969. 9. DA VIS, B. D.; DULBECO, R.; EI- SEN, H. N.; GINSBERG, H. S. & WOO, W. B. Microbiology Har- per & Row Publ., N.Y ., 1969. 10. DIENES, L. Isolation of L type cul- tures from Clostridia Proc. Soc. Exp. Biol. (N.Y .) 75: 412, 1950. 11. DUBOVSKY, B. J . & MEYER, K. F. The ocorrence of B. tetani in soil and vegetables J . Inf. Dis. 31: 614, 1922. 12. EDSALL, G. Specific prophylaxis of tetanus J .A.M.A. 171:, 417, 1959. 13. EDSALL, G.; LEVINE, L .; BELSEY, M. & MACLENNAN, R. Single dose tetanus immunization with adsorbed toxoi ibid Christensen, ref. 7. 14. FEDINEC, A. A. Absorption and distribution of tetanus toxin in expe rimental animal ibid Billaudelle, ref. 2, pg. 167. 15. FEDINEC, A. A. Studies on the pa- togenesis of tetanus ibid Christen sen, ref. 7. 16. FILDES, P. Isolation, morphology and cultural reactions of B. tetani Brit. J . Exp. Path. 6: 62, 1925. 17. FILDES, P. Conditions under which tetanus spores germinates in vivo Brit. J . Exp. Path. 8: 387, 1927. 18. FILLER, R. M. & ELLEBECK, W. Tetanus prophylaxis J .A.M.A. 174: 1, 1960. 19. GILLES, E. C. The isolation of te tanus bacilli from Street dust J . A M. A. 109: 484, 1937. 20. HARDEGREE, M. C.; PALMER, A. E. & DUFFIN, N. Tetanolysin: in vivo effects in animais J . I nf. Dis. 123- 51, 1971. 21. ILDIRIM, I . e col. Penetration of tetanus toxin and antitoxin from blood into cerebrospinal fluid 69th Annual Meeting of Amer. Soc. Microb.. U.S.A., 1969. 22. ILDIRIM, I . I ntrathecal treatment of tetanus with antitetanus serum and prednisolone ibid Christensen, ref. 7 23. KRYZHANOVSKY, G. N. The neu- ral pathway of toxin ibid Billau delle, ref. 2, pg. 155. 24. KRYZHANOVSKY, G. N. Open questions in the pathogenesis of te tanus ibid Billaudelle, ref. 2, pg. 207, 25. LAHA, P. N. & VAISHYA, P. D. Tetanus: a study of 1.000 cases J . I ndian Med. Ass. 44: 422, 1965. 26. LAVERGNE, V.; HELLUY, J . R. & FAIVRE, G. L'inutilit du trait- ment local du tetanos Press Med. sept. 1946, pg. 602. 27. LAVERGNE, V.; HELLUY, J . R. & FAIVRE, G. Contribution a l etude morphologique et biologique du C. te tani Rev. Immun. 13: 315, 1949. 28. LEV, M. Aerobic cultivation of C. tetani J . Bact. 72: 718, 1949. 29. LUNDSGAARD-HANSEN, P.; STIR- NEMANN, U.; STIRNEMANN, H. & RICHTERICH, R. Enzymatic chan- ges in clinicai and experimental te tanus ibid Billaudelle, ref. 2, pg. 191. 30. MACLUNG, L. S, The anaerobic bactria Ann. Rev. Microb. 10: 173, 1956. Jan.-Fev., 1973 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 67 31. MELLANBY, J . An analysis of pe- ripheral action of tetanus toxin ibid Christensen, ref. 7. 32. MELLANBY, J . Possible value of ganglioside/cerebroside complex as a substitute for ATS prevention of teta nus ibid Christensen, ref. 7. 33. MONTGOMERY, R. D. The cause of death in tetanus W. I nd. Med. J . 10: 84, 1961. 34. NATTAN-LARRIER, L.; RAMON, G. & GRASSET, E. Contribution a 1etude du passage des antigens a tra- vers le placenta Rev. lmmun. 24: 437, 1960. 35. NATTAN-LARRIER, L.; RAMON, G. & GRASSET, E. Lanatoxine teta- nique et rimmunit antitetanique chez la mere et le noveaux-n Rev. Immun. 24: 442, 1960. 36. NINNI, C. La presenza dei bacillo dei tetano nel tubo digerente dei pi- colli erbivori Ann. digiene (Roma) 30: 756, 1920. 37. NISHIDA, S. Biological properties and toxigenicity of C. tetani ibid Billaudelle, ref. 2, pg. 111. 38. NOBLE, W. Experimental study of the distribution and habitat of the tetanus bacillus J . I nf. Dis. 16: 132, 1915. 39. OTTENI, J . C. & HERAN, J . Phy- siopathologie du tetanus Le Teta- nos, table ronde. LExpansion Scienti- fique Franaise Ed., Strasbourg, 1969. 40. PARISH, H. J . & CANNON, D. A. Antisera, Toxoids, Vaccines and Tu- berculins... E & S Livingstone Ltd., Edinburgh and London, 1962. 41. PARSONS, R. L .; HOFFMAN, W. W. & FEIGEN, G. A. Mode of action of tetanus toxin on the neuromuscular junction Amer. J . Phys. 210: 84, 1966. 42. PATEL, J . C. & MEHTA, B. C. Failure of tetanus antiserum to pre- vent tetanus J . I nd. Med. Ass. 40: 443, 1963. 43. PATEL, J . C. & MEHTA, B. C. Serum requirements in tetanus ibid Billaudelle, ref. 2, pg. 471. 44. PATEL, J . C. & GOODLUCK, P. L. Serum therapy of neonatal tetanus Amer. J . Dis. Child. 114: 131, 1967. 45. PETRILLA, A. Results of active immunization of civilian population against tetanus Acta Microb. Aca. Sc. Hung. 7: 65, 1960. 46. REGAMEY, R. H. Metabolism of Pl. tetani and its relation to prophy- laxis and therapeutic ibid Billau delle, ref. 2, pg. 121. 47. REY, M.; TRIAU, R.; DIOP-MAR, I . & SOW, A. Single shot tetanus immunization and its application to mass ibid Christensen, ref. 7. 48. ROUX, J . Tetanos la bacillemie exist-t-elle? Rev. Med. Suisse rom n 3, pg. 269, 1943. 49. RUSSEL, D. S. The local fate of tetanus spores inoculated into guinea- pigs Brit. J . Exp. Path. 8: 377, 1927. 50. SANADA, I . & NISHIDA, S. Iso- lation of C. tetani from soil J . Bact. 89: 626, 1965. 51. SCHEIBEL, I . & ASSANDRI, J . In vitro sensitivity of C. tetani to anti- biotics Acta Path. Microb. Scand. 47 : 435, 1959. 52. SEBA, R. A.; TAVARES, W. & SOU ZA, N. Estudo comparativo da imu nizao antitetnica pelo toxoide te tnico fluido e precipitado pelo alu- men Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 4: 229, 1970. 53. SERGEEV, T. I . & MATVEEV, K. I . Ttano e sua profilaxia na URSS em tempo de paz J . Hyg. Epid. Microb. Immuni. 10: 133, 1966 (Trad. Folhas de Atualidades de Sade Pblica, n 9, set. 1967, Dep. Nac. End. Rurais) . 54. SMITH, J . W. G. Penicillin in pre vention of tetanus Brit. Med. J . 2: 1293, 1964. 55. SPAETH, R. I mmunization against tetanus J .A.M.A. 132: 667, 1946. 56. STEIGMAN, A. J . Abuse of teta nus toxoid J . Ped. 72: 753, 1968. 57. TAVARES, W. & SEBA, R. A. Con taminao do solo do Estado do Rio de J aneiro pelo C. tetani I Re lao com a distribuio geogrfica da doena Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 4: 331, 1970. 58. TAVARES, W.; SEBA, R. A. & COU- RA, J . R. Contaminao do solo do Estado do Rio de J aneiro pelo C. tetani I I I Estudo da contamina- ao de reas urbanas e rurais Rev. I nst. Med. Trop. S. Paulo 13: 411, 1971. 59. TEMPE, J . D.; MONATH, Cl.; J AE- GER, A. & MANTS, J . M. Ana- toxitherapie massive au cour du te tanos ibid Otteni, ref. 39. 68 Rev. Soc. Bras. Med. Trop. Vol. VII N? 1 60. TURNER, J . B.; VELASCO-J OVEN, 64 E. A. & PRUDOVSKY, S. Studies on the prophylaxis of tetanus I I Studies pertaining to treatment Buli. J . Hopkins Hosp. 102: 71, 1958. 61. VAN HEYNINGEN, W. E. The fi- 65 xation cf tetanus toxin in nervous tissues J. Gen. Microb. 20: 291, 1959. 62. VERONESI, R. Contribuio ao es tudo clnico e experimental do ttano Tese, S. Paulo, 1960. 63. VERONESI, R. & GUIDOLIN, R. 67 Preveno do ttano: papel das pe nicilinas Rev. Paul. Med. 66: 281, 1965. VERONESI, R.; CORRA, A.; ZTJCCAS W. A. & LOPES, O. S. Tetanus immunization with a single dose of vaccine Rev. I nst. Med. Trop. S. Paulo 8: 83, 1966. WARTER, J .; MANTZ, J . M.; TEM- PLE, J . D. & OTTONI, J . C. Te- tanos recidivant Presse Med. 75: 1223, 1967. WILSON, O. S. & MILES, A. A. Tcpley and Wilsons Principies of Bac- teriology and Immunity 4rd ed London, Edward Arnold, 1957. WOODWARD, W. W. Tetanus eight days after administration of antitetanus serum Brit. Med. J . 5203: 916, 1960.