A SADE MENTAL

PELO PRISMA
DA SADE PBLICA
1
Introduo
Para todas as pessoas, a sade mental, a sade fsica e a social so fios da
vida estreitamente entrelaados e profundamente interdependentes. medida
que cresce a compreenso desse relacionamento, torna-se cada vez mais evi-
dente que a sade mental indispensvel para o bem-estar geral dos indiv-
duos, das sociedades e dos pases.
Lamentavelmente, na maior parte do mundo, est-se ainda longe de atri-
buir sade mental e s perturbaes mentais a mesma importncia dada
sade fsica. Em vez disso, so, em geral, ignorados ou negligenciados. Em
grande parte por isso, o mundo est a sofrer de uma crescente carga de proble-
mas de sade mental e de um crescente desnvel de tratamento. Hoje, cerca
de 450 milhes de pessoas sofrem de perturbaes mentais ou comportamen-
tais, mas apenas uma pequena minoria tem tratamento, ainda que elementar.
Nos pases em desenvolvimento, deixada maioria das pessoas, com pertur-
baes mentais graves, a tarefa de resolverem, como puderem, os seus proble-
mas de depresso, demncia, esquizofrenia e dependncia de substncias. Em
termos globais, transformam-se em vtimas por causa da sua doena e conver-
tem-se em alvos de estigma e discriminao.
Provavelmente haver aumento do nmero de doentes, devido ao envelhe-
cimento da populao, ao agravamento dos problemas sociais e desestabili-
zao civil. As perturbaes mentais j representam quatro das dez principais
causas de incapacidade em todo o mundo. Esse crescente nus representa um
custo enorme em termos de sofrimento humano, incapacidade e prejuzos eco-
nmicos.
30 RELATRIO MUNDIAL DA SADE
Embora, segundo estimativas, os problemas de sade mental respondam a
12% da peso mundial de doenas, os oramentos destinados sade mental
representam, na maioria dos pases, menos de 1% dos seus gastos totais com a
sade. A relao entre a dimenso do problema e as verbas que lhe so afecta-
das visivelmente desproporcional. Mais de 40% dos pases tm falta de pol-
ticas de sade mental e mais de 30% no tm programas nessa esfera. Mais de
90% dos pases no tm polticas de sade mental que incluam crianas e
adolescentes. Alm disso, os planos de sade, frequentemente, no abordam
as perturbaes mentais e comportamentais ao mesmo nvel das demais doen-
as, criando significativos problemas econmicos para os doentes e as suas
famlias. E, assim, o sofrimento continua e os problemas aumentam.
Esta situao no pode continuar. A importncia da sade mental reco-
nhecida pela OMS, desde a sua origem, o que se reflecte na sua prpria defini-
o de sade, como no simplesmente a ausncia de doena ou enfermidade,
mas como um estado de completo bem-estar fsico, mental e social. Nos
ltimos anos, esta definio ganhou um maior destaque, em resultado de mui-
tos e enormes progressos nas cincias biolgicas e comportamentais. Estes,
por sua vez, aperfeioaram a nossa maneira de compreender o funcionamento
mental e a profunda relao entre sade mental, fsica e social. Desta nova
concepo emerge uma nova esperana.
Sabemos, hoje, que a maioria das doenas mentais e fsicas influenciada
por uma combinao de factores biolgicos, psicolgicos e sociais (ver figura
1.1). Sabemos que as perturbaes mentais tm a sua base no crebro. Sabe-
mos que elas afectam pessoas de todas as idades, em todos os pases, e que
causam tanto sofrimento s famlias e comunidades, quanto aos indivduos. E
sabemos que, na maioria dos casos, podem ser diagnosticadas e tratadas de
uma forma eficaz em relao ao custo. Em resultado deste conhecimento, os
portadores de perturbaes mentais e comportamentais tm hoje uma nova
esperana de levar vidas plenas e produtivas nas respectivas comunidades.
Este relatrio apresenta informaes referentes ao estado actual dos conhe-
cimentos sobre as perturbaes mentais e comportamentais, sobre a sua mag-
nitude e os seus custos, sobre as estratgias de tratamento eficazes e as estrat-
gias para reforar a sade mental, atravs de polticas e desenvolvimento de
servios.
O relatrio mostra claramente que os Governos tm tanta responsabilidade
pela sade mental como pela sade fsica dos seus cidados. Uma das princi-
pais mensagens aos Governos a de que os asilos para doentes mentais, onde
ainda existem, devem ser fechados e substitudos pela prestao, bem organi-
zada, de cuidados na comunidade e a dotao de camas psiquitricas em hos-
pitais gerais. preciso acabar com a ideia de enclausurar pessoas com pertur-
baes mentais e comportamentais em instituies psiquitricas. A grande
maioria dos portadores de perturbaes mentais no violenta. S uma pe-
quena proporo destas afeces est associada ao aumento do risco de vio-
A SADE MENTAL PELO PRISMA DA SADE PBLICA 31
lncia, podendo esta probabilidade ser diminuda por servios abrangentes de
sade mental.
Como gestores finais de qualquer sistema de sade, os Governos precisam
de assumir a responsabilidade de assegurar a elaborao e implementao de
polticas de sade mental. Este relatrio recomenda estratgias em que os pa-
ses devem empenhar-se, inclusive a integrao do tratamento e dos servios de
sade mental no sistema geral de sade, e especialmente nos cuidados primri-
os. Esta abordagem est a ser aplicada, com xito, em vrios pases. Porm,
em muitas partes do mundo, h ainda muito mais a fazer.
Para compreender a sade mental
Estudiosos de diferentes culturas definem diversamente a sade mental. Os
conceitos de sade mental abrangem, entre outras coisas, o bem-estar subjec-
32 RELATRIO MUNDIAL DA SADE
tivo, a auto-eficcia percebida, a autonomia, a competncia, a dependncia
intergeracional e a auto-realizao do potencial intelectual e emocional da
pessoa. Numa perspectiva transcultural, quase impossvel definir sade men-
tal de uma forma completa. De um modo geral, porm, concorda-se quanto ao
facto de que a sade mental algo mais do que a ausncia de perturbaes
mentais.
importante compreender a sade mental e, de um modo mais geral, o
funcionamento mental, porque a reside a base sobre a qual se formar uma
compreenso mais completa do desenvolvimento das perturbaes mentais e
comportamentais.
Nos ltimos anos, novas informaes dos campos da neurocincia e da
medicina do comportamento trouxeram expressivos avanos nossa maneira
de ver o funcionamento mental. Est a tornar-se cada vez mais claro que o
funcionamento mental tem um substrato fisiolgico e est indissociavelmente
ligado ao funcionamento fsico e social e aos ganhos em sade.
Avanos nas neurocincias
O Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001 aparece num momento empol-
gante da histria das neurocincias. Estas constituem um ramo da cincia que
se dedica anatomia, fisiologia, bioqumica e biologia molecular do sistema
nervoso, especialmente no que se refere ao comportamento e aprendizagem.
Avanos espectaculares na biologia molecular esto a propor uma viso mais
completa dos blocos de que so formadas as clulas nervosas (neurnios).
Esses avanos continuaro a proporcionar uma plataforma crtica para a an-
lise gentica das doenas humanas e contribuiro para novas abordagens de
tratamento.
O conhecimento da estrutura e do funcionamento do crebro evoluiu nos
ltimos 500 anos (figura 1.2). medida que prossegue a revoluo molecular,
ferramentas como a neuroimagem e a neurofisiologia permitem aos investiga-
dores observar o funcionamento do crebro humano vivo, enquanto sente e
pensa. Usadas em combinao com a neurocincia cognitiva, as tcnicas de
imagem permitem, cada vez mais, identificar as partes especficas do crebro
usadas para diferentes aspectos do pensamento e da emoo.
O crebro tem a responsabilidade de combinar informaes genticas,
moleculares e bioqumicas com informaes procedentes do exterior. Como
tal, um rgo extremamente complexo. Dentro dele h dois tipos de clulas:
neurnios e neurglias. Os neurnios so responsveis pelo envio e recepo
de impulsos ou sinais nervosos. Colectivamente, existe mais de um bilio de
neurnios no crebro, compreendendo milhares de tipos diferentes. Cada um
deles comunica com os outros por meio de estruturas especializadas denomi-
A SADE MENTAL PELO PRISMA DA SADE PBLICA 33
nadas sinapses. Mais de cem diferentes produtos qumicos cerebrais, denomi-
nados neurotransmissores, comunicam entre si atravs das sinapses. No total,
provavelmente existem mais de 100 trilies de sinapses no crebro. Circuitos
formados por centenas ou milhares de neurnios do lugar a complexos pro-
cessos mentais e comportamentais.
No estado fetal, os genes determinam a formao do crebro. O resultado
uma estrutura especfica e altamente organizada. Esse desenvolvimento ini-
cial pode ser tambm influenciado por factores ambientais como a nutrio da
gestante e o uso de substncias (lcool, tabaco e outras substncias psicoactivas)
ou a exposio a radiaes. Aps o parto e durante toda a vida, experincias
de todos os tipos tm o poder no s de produzir comunicao imediata entre
34 RELATRIO MUNDIAL DA SADE
neurnios mas tambm de desencadear processos moleculares que remodelam
as conexes sinpticas (Hyman, 2000). Este processo, descrito como plastici-
dade sinptica, modifica, literalmente, a estrutura fsica do crebro. Podem ser
criadas sinapses novas, removidas sinapses velhas, fortalecidas ou enfraquecidas
sinapses existentes. O resultado a modificao do processamento de infor-
maes dentro do circuito, para acomodar a nova experincia.
Antes do nascimento, na infncia e durante toda a vida adulta, os genes
participam numa srie de interaces inextricveis. Cada acto de aprendiza-
gem processo que depende tanto de determinados circuitos como da regula-
o de determinados genes modifica fisicamente o crebro. O notvel xito
evolutivo do crebro humano est no facto de, dentro de certos limites, man-
ter-se plstico durante toda a vida. A recente descoberta de que a plasticidade
sinptica vitalcia representa uma reviravolta das teorias anteriores, segundo
as quais a estrutura do crebro humano seria esttica (ver Caixa 1.1).
Por notveis que tenham sido as descobertas feitas at agora, a neurocincia
ainda est no incio. Progressos futuros traro uma compreenso mais com-
pleta de como o crebro est relacionado com complexos processos mentais e
comportamentais. Inovaes no campo de estudo das imagens cerebrais per-
O Prmio Nobel de Fisiologia e Medicina de 2000
foi atribudo aos professores Arvid Carlsson, Paul
Greengard e Eric Kandel, pelas suas descobertas
acerca de como as clulas cerebrais comunicam
entre si
1
.
Estas pesquisas sobre a transduo de sinais no
sistema nervoso, que ocorre nas sinapses (pon-
tos de contacto entre clulas cerebrais), so
cruciais no avano da compreenso do funciona-
mento normal do crebro e de como as perturba-
es dessa transduo de sinais podem resultar
em perturbaes mentais e comportamentais.
Essas descobertas j levaram ao aperfeioamento
de novos medicamentos eficazes.
A pesquisa de Arvid Carlsson revelou que a
dopamina um transmissor cerebral que ajuda
a controlar os movimentos e que a doena de
Parkinson est relacionada com a carncia de
dopamina. Em virtude dessa descoberta, existe
hoje um tratamento eficaz (L-DOPA) para o
parkinsonismo. O trabalho de Carlsson demons-
trou tambm como actuam outros medica-
mentos, especialmente as drogas usadas no
tratamento da esquizofrenia, e levou ao aperfei-
oamento de uma nova gerao de antidepressi-
vos eficazes.
Paul Greengard descobriu como a dopamina e
vrios outros neurotransmissores exercem a sua
influncia na sinapse. A sua pesquisa veio escla-
recer o mecanismo pelo qual actuam vrios me-
dicamentos psicoactivos.
Eric Kandel mostrou como mudanas na funo
sinptica esto no centro da aprendizagem e da
memria. Ele descobriu que o desenvolvimento
da memria de longo prazo exige uma mudana
na sntese de protenas que pode levar tambm a
mudanas na forma e funo da sinapse. Essas
pesquisas, aumentando a compreenso dos me-
canismos cerebrais cruciais para a memria,
aumenta a possibilidade de aperfeioamento de
novos tipos de medicamentos para melhorar o
funcionamento da memria.
Caixa 1.1. O crebro: uma nova compreenso ganha Prmio Nobel.
1
Butcher, J. (2000). A Nobel pursuit. The Lancet, 356; 1331.
A SADE MENTAL PELO PRISMA DA SADE PBLICA 35
mitiro, juntamente com estudos neuropsicolgicos e electrofisiolgicos,
visualizar em tempo real o trabalho do sistema nervoso. Tais imagens combi-
nar-se-o com a crescente capacidade de registar o que ocorre em grande nmero
de neurnios ao mesmo tempo; deste modo, ser possvel decifrar a sua lin-
guagem. Outros avanos basear-se-o no progresso da gentica. J est dispo-
nvel no domnio pblico (em http://www.ornl.gov/hgmis/) um anteprojecto
de levantamento da sequncia funcional do genoma humano. Uma das utiliza-
es significativas da informao sobre o genoma ser o fornecimento de uma
nova base para o desenvolvimento de tratamentos eficazes das perturbaes
mentais e comportamentais.
Outro instrumento importante, que fortalecer a compreenso dos elementos
moleculares do desenvolvimento, da anatomia, da fisiologia e do comporta-
mento, a gerao de ratos geneticamente modificados. Quase todos os genes
humanos tm um gene anlogo no rato. Essa conservao da funo dos genes
nos seres humanos e nos ratos parece indicar que os modelos baseados naque-
les roedores traro vislumbres fundamentais para a fisiologia e patologia hu-
manas (OBrien e col., 1999). Muitos laboratrios, mundo fora, esto envolvi-
dos na insero ou remoo sistemtica de genes identificados; outros esto
empenhados em projectos de gerar mutaes aleatrias no genoma do rato.
Estas abordagens ajudaro a associar os genes com a sua aco nas clulas,
nos rgos e nos organismos.
A integrao dos resultados das pesquisas com neuroimagem e neurofisio-
logia com os da biologia molecular devem levar a um maior conhecimento da
gnese da funo mental normal e anormal, bem como ao desenvolvimento de
tratamentos mais eficazes.
Avanos na medicina do comportamento
Tm-se verificado avanos no s na compreenso do funcionamento mental
mas tambm no conhecimento de como essas funes influenciam a sade
fsica. A cincia moderna est a descobrir que, embora seja operativamente
conveniente, para fins de discusso, separar a sade mental da sade fsica,
isso constitui uma fico criada pela linguagem. Sabe-se que a maioria das
doenas mentais e fsicas influenciada por uma combinao de factores
biolgicos, psicolgicos e sociais. Alm disso, reconhece-se hoje em dia que os
pensamentos, os sentimentos e o comportamento exercem um impacte signifi-
cativo na sade fsica. Da mesma forma, reconhece-se que a sade fsica exerce
uma considervel influncia sobre a sade e o bem-estar mental.
A medicina do comportamento uma ampla rea interdisciplinar, que visa
a integrao dos conhecimentos das cincias comportamentais, psicossociais e
biomdicas, pertinentes compreenso da sade e das doenas. Nos ltimos
36 RELATRIO MUNDIAL DA SADE
20 anos, a evidncia cientfica acumulada, no campo da medicina comporta-
mental, demonstra a existncia de uma conexo fundamental entre sade mental
e sade fsica (ver Caixa 1.2). Pesquisas j demonstraram, por exemplo, que
mulheres com cancro da mama avanado, que participam em terapia de grupo
de apoio, vivem significativamente mais do que as que no participam em
terapia de grupo (Spiegel e col., 1989); que a depresso antecipa a incidncia
de doena cardaca (Ferketich e col., 2000); e que a aceitao realista da pr-
pria morte est associada com uma diminuio do tempo de sobrevida na
SIDA, mesmo depois de levada em conta toda uma srie de indicaes preditivas
de mortalidade (Reed e col., 1994).
De que forma o funcionamento mental e o fsico se influenciam reciproca-
mente? As pesquisas indicam duas vias principais, atravs das quais a influn-
cia mtua se exerce, no decorrer do tempo. A primeiro a via directa, atravs
dos sistemas fisiolgicos, como o funcionamento neuroendcrino e imunit-
A dor persistente um grave problema de
sade pblica, responsvel por indescritveis
sofrimentos e perda de produtividade em todo
o mundo. Embora variem as estimativas espe-
cficas, h concordncia no sentido de que a
dor crnica debilitante e dispendiosa, situan-
do-se entre as dez principais razes de con-
sultas por motivos de sade e de absentismo
no trabalho por motivo de doena.
Uma recente investigao da OMS sobre 5447
pessoas em 15 centros de estudo situados
na sia, frica, Europa e nas Amricas, exa-
minou a relao entre dor e bem-estar
1
. Os
resultados mostraram que as pessoas com
dor persistente tinham mais de quatro vezes
maior probabilidade de sofrer de ansiedade
ou de perturbaes depressivas do que as
que no tinham dor. Essa relao foi obser-
vada em todos os centros de estudo, indepen-
dentemente da localizao geogrfica. Ou-
tros estudos indicaram que ocorre interaco
entre a intensidade da dor, a incapacidade e
a ansiedade/depresso, levando manifes-
tao e persistncia de um estado de dor cr-
nica.
Um recente estudo, sobre cuidados de sade
primrios, de 255 pessoas com dor nas costas
mostrou que uma interveno de grupo, dirigi-
do por leigos, diminui as preocupaes, redu-
zindo a incapacidade
2
. A interveno baseou-
-se num modelo de autocuidado de doenas
crnicas e consistiu em quatro sesses de duas
horas, uma vez por semana, com 10-15 parti-
cipantes por grupo. Os monitores informais, que
tinham tambm dor crnica ou recorrente nas
costas, tiveram dois dias de formao, dada por
um clnico familiarizado com o tratamento de
dor nas costas e com o programa de tratamento.
No se registou qualquer problema significativo
com os monitores e a sua capacidade de de-
senvolver as intervenes foi considerada dig-
na de nota. Este estudo indica que pessoas, no
profissionais de sade, podem produzir, com
xito, intervenes comportamentais estrutu-
radas, facto que se afigura promissor para as
aplicaes noutras reas patolgicas.
Caixa 1.2. Dor e bem-estar.
1
George, O., e col. (1998). Persistent pain and well-being: a World Health Organization study in primary care. Journal
of the American Medical Association, 280(2): 147-151.
2
Von Korff e col. (1998). A randomized trial of a lay person-led self-management group intervention for back pain patients
in primary care. Spine, 23(23): 2608-2615.
A SADE MENTAL PELO PRISMA DA SADE PBLICA 37
rio. A segunda acompanha os estilos de vida saudveis. Entende-se por estilos
de vida saudvel uma ampla srie de actividades, tais como comer com sensa-
tez, praticar exerccios regularmente e dormir adequadamente, evitar o taba-
co, adoptar prticas sexuais sadias, usar cinto de segurana e seguir risca o
tratamento mdico (ver Caixa 1.3). Embora sejam diferentes, as vias fisiolgi-
ca e comportamental no so independentes uma da outra, dado que os estilos
de vida saudvel podem afectar a fisiologia (por exemplo, fumar e levar uma
vida sedentria decrescem o funcionamento do sistema imunitrio), ao passo
que o funcionamento fisiolgico pode afectar o comportamento saudvel (por
exemplo, o cansao pode levar ao esquecimento de regimes mdicos). O que
resulta um modelo abrangente de sade mental e fsica, no qual os vrios
componentes se inter-relacionam e influenciam reciprocamente.
Os doentes nem sempre seguem ou aderem s
recomendaes dos seus prestadores de cuida-
dos de sade. Uma reviso da bibliografia indica
que a taxa mdia de adeso para tratamento far-
macolgico de longa durao de pouco mais
de 50%, ao passo que muito baixa a taxa de
manuteno de mudanas nos estilos de vida,
como, por exemplo, alterao do regime alimen-
tar. Em geral, quanto mais demorado, complexo
ou disruptivo for o regime mdico, menores so
as probabilidades de adeso por parte do doente.
Outros factores importantes na adeso ao trata-
mento so a capacidade de comunicao dos
prestadores de cuidados, a convico do doente
quanto utilidade do regime recomendado e a
sua capacidade de obter medicamentos ou
outros tratamentos recomendados a um custo
razovel.
A depresso desempenha um papel importante
na no-adeso s recomendaes mdicas. O
doente deprimido tem trs vezes mais probabili-
dades de no seguir o regime mdico do que o
no deprimido
1
. Isso significa, por exemplo, que
o diabtico deprimido tem mais probabilidades
de seguir um regime alimentar deficiente, de ter
mais frequentemente hiperglicemia, de ter maior
incapacidade e de suportar custos de cuidados
de sade mais elevados do que os diabticos no
deprimidos
2,3
. O tratamento da ansiedade e da
depresso em doentes diabticos redunda na me-
lhoria dos resultados mentais e fsicos
4-6
.
O forte relacionamento entre a depresso e a falta
de observncia indica que estes doentes, espe-
cialmente os que no seguem o tratamento, devem
passar por triagens frequentes e, se necessrio,
serem tratados da depresso.
1
DiMatteo, M. R., e col. (2000). Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment. Archives of Internal
Medicine, 160: 2101-2107.
2
Ciechanowski, P. S., e col. (2000). Depression and diabetes: impact of depressive symptoms on adherence, function,
and costs. Archives of Internal Medicine, 160: 3278-3285.
3
Ziegelstein, R. C., e col. (2000). Patients with depression are less likely to follow recommendations do reduce cardiac
risk during recovery from a myocardial infarction. Archive of Internal Medicine, 2000, 160: 1818-1823.
4
Lustman, P. J., e col. (1995). Effects of alprazolam on glucose regulation in diabetes: results of a double-blind, placebo-
controlled trial. Diabetes Care, 18(8): 1133-1139.
5
Lustman, P. J., e col. (1997). Effects of nortriptyline on depression and glycemic control in diabetes: results of a double-
blind, placebo-controlled trial. Psychosomatic Medicine, 59(3): 241-250.
6
Lustman, P. J., e col. (2000). Fluoxetine for depression in diabetics: a randomized double-blind placebo-controlled trial.
Diabetes Care, 23(5): 619-623.
Caixa 1.3. Adeso s recomendaes do mdico.
38 RELATRIO MUNDIAL DA SADE
A via fisiolgica
Num modelo de sade integrado e baseado na evidncia, a sade mental
(incluindo as emoes e os padres de pensamento) emerge como determinan-
te-chave da sade geral. O estado afectivo angustiado e deprimido, por exem-
plo, inicia uma cascata de mudanas adversas no funcionamento endcrino e
imunitrio e cria uma maior susceptibilidade a uma srie de doenas fsicas.
Sabe-se, por exemplo, que existe uma relao entre o stress e o desenvolvimen-
to do resfriado comum (Cohen e col., 1991) e que o stress atrasa a cicatrizao
de feridas (Kielcot-Glaser e col., 1999).
Embora muitas perguntas sobre os mecanismos especficos dessas relaes
ainda estejam sem resposta, evidente que a sade mental debilitada desempe-
nha um papel significativo na diminuio do funcionamento imunitrio, no
desenvolvimento de certas doenas e na morte prematura.
A via do comportamento saudvel
particularmente importante a compreenso dos determinantes do com-
portamento saudvel, dado o papel que ele desempenha no estado geral da
sade. As doenas no transmissveis, como as doenas cardiovasculares e o
cancro, cobram um enorme tributo em vidas e no nvel de sade em todo o
mundo. Muitas delas esto estreitamente ligadas a formas pouco saudveis de
comportamento, como o uso de lcool e tabaco, regime alimentar deficiente e
vida sedentria. Os estilos de vida saudvel so tambm um dos principais
determinantes na propagao de doenas transmissveis, inclusive a SIDA, por
prticas sexuais inseguras e partilha de agulhas hipodrmicas. Numerosas doen-
as podem ser evitadas com a adopo de estilos de vida saudvel.
Esta adopo, por cada indivduo, depende muito da sua sade mental. Assim,
por exemplo, as doenas mentais e o stress psicolgico afectam os comportamen-
tos saudveis. Indcios recentes mostraram que os jovens com perturbaes psi-
quitricas, como depresso e toxicomania, por exemplo, tm mais probabilidades
de ter prticas sexuais de alto risco, em comparao com os que no tm qualquer
perturbao psiquitrica. O que os coloca em alto risco de uma srie de doenas
sexualmente transmissveis, inclusive a SIDA (Ranrakha e col., 2000). Mas outros
factores tambm influenciam o comportamento saudvel. As crianas e os adoles-
centes aprendem atravs da experincia directa, da informao e da observao,
aprendizagem essa que condiciona os seus comportamentos. J se demonstrou,
por exemplo, que o uso de drogas antes dos 15 anos de idade est grandemente
associado com o desenvolvimento do abuso de drogas e de lcool na idade adulta
(Jaffe, 1995). Influncias ambientais como a pobreza ou as normas sociais e cultu-
rais tambm afectam os estilos de vida saudvel.
A SADE MENTAL PELO PRISMA DA SADE PBLICA 39
Por ser ainda recente essa observao cientfica, a associao entre sade
mental e sade fsica ainda no foi inteiramente reconhecida nem levou a inter-
venes no sistema de sade. Os indcios, porm, no deixam dvida: a sade
mental est profundamente vinculada com os resultados em sade fsica.
Compreenso das perturbaes
mentais e comportamentais
Embora a promoo da sade mental positiva para todos os membros da
sociedade seja evidentemente uma meta importante, ainda h muito que apren-
der sobre como atingir esse objectivo. Por outro lado, existem hoje interven-
es eficazes para toda uma srie de problemas de sade mental. Dado o gran-
de nmero de pessoas afectadas por perturbaes mentais e comportamentais,
muitas das quais nunca recebem tratamento, bem como o fardo da resultante,
este relatrio concentra-se nas perturbaes mentais e comportamentais, mais
do que no conceito mais amplo de sade mental.
As perturbaes mentais e comportamentais so uma srie de perturbaes
definidas pela Classificao Internacional das Doenas (ICD-10). Embora os
sintomas variem consideravelmente, tais comportamentos caracterizam-se,
geralmente, por uma combinao de ideias, emoes, comportamentos e rela-
cionamentos anormais com outras pessoas. So exemplos a esquizofrenia, a
depresso, o atraso mental e as perturbaes pelo uso de substncias psi-
coactivas. Uma considerao mais minuciosa das perturbaes mentais e com-
portamentais aparece nos Captulos 2 e 3. O continuum que vai das flutuaes
normais de humor s perturbaes mentais e comportamentais ilustrado na
figura 1.3 para o caso dos sintomas depressivos.
A separao artificial dos factores psicolgicos e sociais tem constitudo
um tremendo obstculo a uma verdadeira compreenso destes problemas. Na
verdade, estas perturbaes so semelhantes a muitas doenas fsicas, pelo
facto de resultarem de uma complexa interaco de todos aqueles factores.
Durante muitos anos, os cientistas discutiram a importncia relativa dos
factores genticos versus factores ambientais no desenvolvimento das pertur-
baes mentais e comportamentais. A evidncia cientfica moderna indica que
elas resultam de factores genticos e ambientais, ou, por outras palavras, da
interaco da biologia com factores sociais. O crebro no reflecte simples-
mente o desenrolar determinista de complexos programas genticos, nem o
comportamento humano o mero resultado do determinismo ambiental. J
desde antes do nascimento e por toda a vida, os genes e o meio ambiente esto
envolvidos numa srie de complexas interaces. Estas interaces so cruciais
para o desenvolvimento e a evoluo das perturbaes mentais e comporta-
mentais.
40 RELATRIO MUNDIAL DA SADE
A cincia moderna mostra, por exemplo, que a exposio a agentes de
stress durante o desenvolvimento inicial est associada com a hiper-reactividade
cerebral persistente e o aumento da probabilidade de depresso numa fase
posterior da vida (Heim e col., 2000). promissor o facto de se ter mostrado
que a terapia comportamental para perturbaes obsessivo-compulsivas pro-
voca mudanas na funo cerebral, que podem ser observadas usando tcnicas
A SADE MENTAL PELO PRISMA DA SADE PBLICA 41
de registo de imagens e que so iguais s que se podem obter mediante o uso de
terapia medicamentosa (Baxter e col., 1992). No obstante, a descoberta de
genes associados ao aumento do risco de perturbaes continuar a fornecer
instrumentos criticamente importantes, os quais, juntamente com um maior
conhecimento dos circuitos neuronais, viro trazer novas e importantes ache-
gas quanto ao desenvolvimento das perturbaes mentais e comportamentais.
Ainda h muito que aprender sobre as suas causas especficas, mas as contri-
buies da neurocincia, da gentica, da psicologia e da sociologia, entre ou-
tras, desempenharam um importante papel informativo na nossa maneira de
compreender estas complexas relaes. Uma apreciao cientificamente fun-
damentada das interaces entre os diferentes factores contribuir, fortemente
para erradicar a ignorncia e pr cobro aos maus tratos infligidos s pessoas
com estes problemas.
Factores biolgicos
A idade e o sexo esto associados com perturbaes mentais e comporta-
mentais, que sero examinadas no Captulo 2.
J foi demonstrada a associao das perturbaes mentais e comportamen-
tais com perturbaes da comunicao neuronal no interior de circuitos espe-
cficos. Na esquizofrenia, anormalidades na maturao dos circuitos neuronais
podem produzir alteraes detectveis na patologia a nvel das clulas e dos
tecidos grossos as quais resultam no processamento incorrecto ou mal adapta-
do de informaes (Lewis e Lieberman, 2000). Na depresso, contudo, pos-
svel que no ocorram anormalidades anatmicas distintas, e o risco de doen-
a pode ser devido antes a variaes na resposta dos circuitos neurais (Berke e
Hyman, 2000). Estas, por sua vez, podem reflectir alteraes quase impercep-
tveis na estrutura, na localizao ou nos nveis de expresso de protenas cr-
ticas para a funo normal. Certas perturbaes mentais, como a dependncia
de substncias psicoactivas, por exemplo, podem ser encaradas em parte como
resultado de plasticidade sinptica desadaptativa. Por outras palavras, altera-
es das conexes sinpticas, resultantes quer da aco de frmacos quer da
experincia, podem produzir alteraes, a longo prazo, no pensamento, na
emoo e no comportamento.
Paralelamente ao progresso na neurocincia, registaram-se avanos na ge-
ntica. Quase todas as perturbaes mentais e comportamentais graves co-
muns esto associadas a um significativo componente de risco gentico. Estu-
dos do modo de transmisso de perturbaes mentais entre diversas geraes
de famlias extensas e estudos que comparam o risco de perturbaes mentais
em gmeos monozigticos (verdadeiros), em oposio a gmeos dizigticos
(falsos), levaram, porm, concluso de que o risco das formas comuns de
42 RELATRIO MUNDIAL DA SADE
perturbaes mentais geneticamente complexo. As perturbaes mentais e
comportamentais devem-se predominantemente interaco de mltiplos ge-
nes de risco com factores ambientais. Alm disso, possvel que a predisposi-
o gentica para o desenvolvimento de determinada perturbao mental ou
comportamental se manifeste apenas em pessoas sujeitas a certos factores de
stress que desencadeiam a patologia. Os exemplos de factores ambientais po-
deriam abranger desde a exposio a substncias psicoactivas no estado fetal
at a desnutrio, infeco, perturbao do ambiente familiar, abandono, iso-
lamento e trauma.
Factores psicolgicos
Existem tambm factores psicolgicos individuais que se relacionam com a
manifestao de perturbaes mentais e comportamentais. Uma importante
descoberta, ocorrida no sculo XX e que deu forma aos conhecimentos actuais,
a importncia decisiva do relacionamento com os pais e outros prestadores
de cuidados durante a infncia. O cuidado afectuoso, atento e estvel permite
ao lactente e criana pequena desenvolver normalmente funes como a lin-
guagem, o intelecto e a regulao emocional. O insucesso pode ser causado
por problemas de sade mental, doena ou morte de um prestador de cuida-
dos. A criana pode ficar separada do cuidador devido pobreza, guerra ou
ao deslocamento populacional. A criana pode carecer de cuidados por no
haver servios sociais disponveis na comunidade maior. Seja qual for a causa
especfica, a criana privada de afecto por parte de seus cuidadores tem mais
probabilidades de manifestar perturbaes mentais e comportamentais, seja
durante a infncia ou numa fase posterior da vida. A comprovao dessa des-
coberta foi dada por lactentes que viviam em instituies que no lhes propor-
cionavam estmulos sociais suficientes. Embora recebessem nutrio adequa-
da e cuidados corporais, essas crianas tinham grandes probabilidades de
apresentar graves alteraes nas interaces com outras, na expresso emoci-
onal e na maneira de fazer face a acontecimentos stressantes. Em certos casos,
verificaram-se tambm dfices intelectuais.
Outra descoberta-chave que o comportamento humano configurado,
em parte, atravs de interaces com o meio ambiente natural ou social. Essas
interaces podem resultar em consequncias quer desejveis quer indesej-
veis para os indivduos. Basicamente, estes tm mais probabilidades de ter
comportamentos que so recompensados pelo ambiente e menos probabili-
dades de praticar comportamentos que so ignorados ou castigados. Assim, as
perturbaes mentais e comportamentais podem ser consideradas como com-
portamento mal-adaptativo que foi aprendido seja directamente seja pela
observao de outros no decorrer do tempo. Provas disso vm de dcadas de
A SADE MENTAL PELO PRISMA DA SADE PBLICA 43
investigao sobre aprendizagem e comportamento, confirmadas ainda pelo
xito da terapia do comportamento, que usa esses princpios para ajudar as
pessoas a alterar padres mal-adaptativos de pensamento e comportamento.
Finalmente, a cincia psicolgica mostrou que certos tipos de perturbaes
mentais e comportamentais, como a ansiedade e a depresso, podem ocorrer
em consequncia da incapacidade de fazer face adaptativamente a um aconte-
cimento vital gerador de stress. De um modo geral, as pessoas que procuram
no pensar nos factores de stress ou que no os enfrentam tm mais probabi-
lidades de manifestar ansiedade ou depresso, enquanto as que discutem os
seus problemas com outras e procuram encontrar meios de controlar esses
factores funcionam melhor com o decorrer do tempo. Essa descoberta levou
ao desenvolvimento de intervenes que consistem em ensinar aptides para
enfrentar a vida.
Colectivamente, essas descobertas contriburam para a nossa compreenso
das perturbaes mentais e comportamentais. Alm disso, constituram a base
do desenvolvimento de toda uma srie de intervenes eficazes, que so exa-
minadas mais em pormenor no Captulo 3.
Factores sociais
Embora se tenha estabelecido uma associao de factores sociais, como
urbanizao, pobreza e mudana, com o desenvolvimento de perturbaes
mentais e comportamentais, no h razo para supor que as consequncias da
mudana social para a sade mental sejam as mesmas para todos os sectores
de uma dada sociedade. As mudanas geralmente exercem efeitos diferenciais
baseados no estatuto econmico, no sexo, na raa e na etnia.
Entre 1950 e 2000, a proporo da populao urbana na sia, frica e
Amrica Central e do Sul subiu de 16% para nada menos que a metade dos
habitantes daquelas regies (Harpham e Blue, 1995). Em 1950, as cidades do
Mxico e de So Paulo tinham, respectivamente, 3,1 milhes e 2,8 milhes de
habitantes, mas em 2000 as populaes estimadas de ambas eram de 10 milhes
de habitantes. A natureza da urbanizao moderna pode ter consequncias dele-
trias para a sade mental, devido influncia de maiores factores de stress e de
acontecimentos vitais adversos mais numerosos, como o congestionamento e a
poluio do meio ambiente, a pobreza e a dependncia numa economia baseada
no dinheiro, com altos nveis de violncia ou o reduzido apoio social (Desjarlais
e col., 1995). Aproximadamente metade das populaes urbanas em pases de
rendimento mdio e baixo vive na pobreza e h dezenas de milhes de adultos e
crianas sem tecto. Em certas zonas, o desenvolvimento econmico fora um
nmero crescente de indgenas a migrar para zonas urbanas em busca de uma
forma vivel de ganhar a vida. Via da regra, a migrao no produz melhoria do
44 RELATRIO MUNDIAL DA SADE
bem-estar social; pelo contrrio, resulta frequentemente em elevados ndices de
desemprego e condies de vida miserveis, expondo milhares de migrantes ao
stress social e a um risco maior de perturbaes mentais devido ausncia de
redes sociais de apoio. Os conflitos, as guerras e a instabilidade social esto
associados com o aumento das taxas de problemas de sade mental, e esses
aspectos so examinados no Captulo 2.
A vida real tambm est cheia de problemas para muitas pessoas. So pro-
blemas comuns o isolamento, a falta de transportes e comunicaes, e as limi-
tadas oportunidades educacionais e econmicas. Alm disso, os servios men-
tais e sociais tendem a concentrar os recursos e a percia clnica nas grandes
reas metropolitanas, deixando limitadas opes para os habitantes das zonas
rurais que necessitam de cuidados de sade mental. Um estudo recente sobre o
suicdio de pessoas idosas em certas zonas rurais da provncia de Hunan, na
China, mostrou um ndice de suicdios mais elevado nas reas rurais (88,3 por
100 000) do que nas urbanas (24,4 por 100 000) (Xu e col., 2000). Noutros
pases, foram registadas taxas de depresso entre as mulheres das zonas rurais
mais de duas vezes superiores s das estimativas para o total da populao
feminina (Hauenstein e Boyd, 1994).
Existe uma relao complexa e multidimensional entre pobreza e sade
mental (figura 1.4). Na sua definio mais estrita, pobreza a falta de dinheiro
ou de posses materiais. Em termos mais amplos, e talvez mais apropriados
para discusses relacionadas com perturbaes mentais e comportamentais,
pode-se entender como pobreza a situao em que se dispe de meios insufi-
cientes, nomeadamente os recursos sociais ou educacionais. A pobreza e as
condies que lhe esto associadas, como o desemprego, o baixo nvel de
instruo, a falta de habitao e outras carncias, no s esto muito difundi-
das nos pases pobres, como tambm afectam uma minoria considervel nos
pases ricos. Os pobres e os desfavorecidos acusam uma prevalncia maior de
perturbaes mentais e comportamentais, inclusive as causadas pelo uso de
substncias. Esta maior prevalncia pode ser explicada tanto por uma maior
susceptibilidade dos pobres como pelo eventual empobrecimento dos doentes
mentais. Embora haja controvrsia no que toca determinao de qual desses
dois mecanismos responsvel pela maior prevalncia entre os pobres, os ind-
cios disponveis parecem indicar que ambos so relevantes (Patel, 2001). Por
exemplo, o mecanismo causal pode ser vlido para perturbaes de ansiedade
e depresso, enquanto a teoria do empobrecimento seria aplicvel para uma
maior prevalncia das perturbaes psicticas e da toxicomania entre os po-
bres. Os dois, porm, no se excluem mutuamente: um indivduo pode ser
predisposto a perturbaes mentais devido sua situao social, enquanto
outro, que apresenta perturbaes, pode estar a passar por graves carncias,
pelo facto de estar doente. Tais carncias abrangem nveis mais baixos de apro-
veitamento escolar, desemprego e, em casos extremos, falta de abrigo. As per-
A SADE MENTAL PELO PRISMA DA SADE PBLICA 45
turbaes mentais podem causar incapacidade grave continuada, inclusive a
incapacidade de trabalhar. No havendo apoio social disponvel, como acon-
tece frequentemente nos pases em desenvolvimento, sem instituies de bem-
-estar social organizadas, o empobrecimento verifica-se com grande rapidez.
H tambm indcios de que a progresso das perturbaes mentais e com-
portamentais determinada pelo estatuto socioeconmico do indivduo. Isto
pode ser devido carncia geral de servios de sade mental, combinada com
as dificuldades, no acesso aos cuidados, enfrentadas por certos grupos socioeco-
nmicos. Os pases pobres dispem de muito poucos recursos para os cuida-
dos de sade mental, e tais recursos muitas vezes no esto disponveis para os
sectores mais pobres da sociedade. Mesmo nos pases ricos, a pobreza, junta-
mente com factores associados, tais como a falta de cobertura de seguros,
nveis de instruo mais baixos, desemprego e situao minoritria em termos
de raa, etnia e idioma, pode criar barreiras insuperveis aos cuidados. O des-
nvel de tratamento para a maioria das perturbaes mentais, que j grande,
torna-se efectivamente enorme para a populao pobre.
A todos os nveis socioeconmicos, a mulher, pelos mltiplos papis que
desempenha na sociedade, corre maior risco de perturbaes mentais e com-
46 RELATRIO MUNDIAL DA SADE
portamentais do que outras pessoas na comunidade. As mulheres continuam a
arcar com o fardo das responsabilidades de serem, simultaneamente, esposas,
mes, educadoras e prestadoras de cuidados e a terem, uma participao cada
vez mais essencial no trabalho, sendo a principal fonte de rendimento em cerca
de um quarto a um tero das famlias. Alm das presses impostas s mulheres
em virtude do alargamento dos seus papis, no raras vezes em conflito, elas
enfrentam uma significativa discriminao sexual e as concomitantes pobreza,
fome, desnutrio, excesso de trabalho e violncia domstica e sexual. Assim,
no de surpreender que as mulheres tenham acusado maior probabilidade do
que os homens de receber prescrio de psicotrpicos (ver figura 1.5). A violn-
cia contra a mulher constitui um problema social e de sade pblica significativo
que afecta mulheres de todas as idades e de todos os estratos socioeconmicos e
culturais.
O racismo tambm levanta questes importantes. Embora ainda haja relu-
tncia, em certos sectores, no debate do preconceito racial e tnico no contex-
to das preocupaes sobre sade mental, pesquisas psicolgicas, sociolgicas e
antropolgicas j demonstraram que o racismo est relacionado com a perpe-
tuao dos problemas mentais. A julgar pelos indcios disponveis, as pessoas
que so alvo de racismo por muito tempo tm maior risco de apresentar pro-
blemas mentais ou sofrer agravamento de problemas j existentes. E j se de-
monstrou que as prprias pessoas que praticam e perpetuam o racismo tm ou
vm a ter certos tipos de perturbaes mentais.
Psiquiatras que estudavam a relao entre racismo e sade mental em socie-
dades onde o racismo prevalecente observaram, por exemplo, que o racismo
pode acentuar a depresso. Numa recente resenha de dez estudos sobre diferen-
tes grupos sociais na Amrica do Norte, num total de 15 000 depoimentos,
verificou-se uma associao positiva firmemente estabelecida entre experincias
de racismo e angstia psicolgica (Williams e Williams-Morris, 2000).
A influncia do racismo pode tambm ser considerada ao nvel da sade
mental colectiva de grupos e sociedades. O racismo tem fomentado muitos
sistemas sociais opressores, atravs dos tempos no mundo. Na histria recente,
o racismo permitiu aos sul-africanos brancos definir os sul-africanos negros
como inimigos, e assim cometer actos que, noutras circunstncias, teriam
considerado moralmente repreensveis.
As propores e a rapidez extraordinrias da mudana tecnolgica no final
do sculo XX outro factor associado manifestao de perturbaes mentais
e comportamentais. Essas mudanas tecnolgicas, e especialmente a revoluo
nas comunicaes, oferecem excelentes oportunidades para um aumento da
disseminao de informaes e da emancipao dos seus utilizadores. A
telemedicina possibilita, hoje, o tratamento distncia.
Esses avanos tm, contudo, o seu lado negativo. H indcios de que apre-
sentaes nos meios de comunicao social exercem influncia sobre os nveis
A SADE MENTAL PELO PRISMA DA SADE PBLICA 47
de violncia, o comportamento sexual e o interesse pela pornografia, e que a
exposio violncia dos jogos de vdeo faz aumentar o comportamento agres-
sivo e outras tendncias agressivas (Dill e Dill, 1998). Hoje em dia, os gastos
em publicidade, em todo o mundo, ultrapassam num tero o crescimento da
economia mundial. A comercializao agressiva desempenha um papel subs-
tancial na globalizao do uso de lcool e tabaco entre os jovens, aumentando
assim o risco de perturbaes relacionadas com o uso de substncias e as con-
dies fsicas associadas (Klein, 1999).
Uma abordagem integrada
de sade pblica
Os vnculos essenciais entre factores biolgicos, psicolgicos e sociais no
desenvolvimento e progresso das perturbaes mentais e comportamentais
constituem a base de uma mensagem de esperana para os milhes que sofrem
desses problemas incapacitantes. Embora ainda haja muito que aprender, a
evidncia cientfica clara: temos nossa disposio o conhecimento e a capa-
48 RELATRIO MUNDIAL DA SADE
cidade necessrios para reduzir significativamente a carga das perturbaes
mentais e comportamentais em todo o mundo.
Essa mensagem um apelo aco visando reduzir a carga estimada de
450 milhes de pessoas com perturbaes mentais e comportamentais. Consi-
derando a simples magnitude do problema, a sua etiologia de muitas faces, o
estigma e a discriminao generalizada e a significativa diferena de nvel de
tratamento que existe em todo o mundo, uma abordagem de sade pblica
ser o mtodo de resposta mais apropriado.
Pode-se definir estigma como um sinal de vergonha, infelicidade ou repro-
vao, que resulta num indivduo rejeitado, tornado objecto de discriminao
e excludo da participao em vrias reas diferentes da sociedade.
O Relatrio do Director-Geral de Sade dos Estados Unidos sobre Sade
Mental (DHHS, 1999) descreveu o impacte do estigma nestes termos: O es-
tigma destri a convico de que as perturbaes mentais so condies pato-
lgicas vlidas e tratveis. Ele leva as pessoas a evitar a socializao com por-
tadores de perturbaes mentais, ao no querer trabalhar ao seu lado nem lhes
alugar moradias para eles ou morar perto deles. Alm disso, o estigma im-
pede o pblico de querer pagar pelos cuidados e reduz, consequentemente, o
acesso dos utentes aos recursos e s oportunidades de tratamento e servios
sociais. A consequente incapacidade de obter tratamento fortalece padres
destrutivos de baixa auto-estima, isolamento e desespero. O estigma, tragica-
mente, priva as pessoas da sua dignidade e interfere na sua plena participao
na sociedade.
Numa perspectiva de sade pblica, muita coisa pode ser feita para reduzir
a carga das perturbaes mentais:
formular polticas destinadas a melhorar a sade mental das popula-
es;
assegurar o acesso universal a servios apropriados e econmicos, inclu-
sive servios de promoo da sade mental e de preveno;
garantir a ateno e a proteco adequada dos direitos humanos dos
doentes institucionalizados com perturbaes mentais mais graves;
avaliar e monitorizar a sade mental das comunidades, inclusive as
populaes vulnerveis, tais como crianas, mulheres e pessoas idosas;
promover estilos de vida saudveis e reduzir os factores de risco de
perturbaes mentais e comportamentais, tais como ambientes fami-
liares instveis, maus tratos e instabilidade civil;
apoiar uma vida familiar estvel, a coeso social e o desenvolvimento
humano;
fortalecer a pesquisa sobre as causas das perturbaes mentais e com-
portamentais, o desenvolvimento de tratamentos eficazes e a monitori-
zao e avaliao dos sistemas de sade mental.
A SADE MENTAL PELO PRISMA DA SADE PBLICA 49
O resto deste relatrio dedicado a esses aspectos cruciais. Com a apresen-
tao de informaes cientficas sobre perturbaes mentais e comportamen-
tais, a OMS espera que o estigma e a discriminao venham a ser reduzidos,
que a sade mental seja reconhecida como um problema urgente de sade
pblica e que os Governos em todo o mundo tomem medidas para melhorar
a sade mental.
O Captulo 2 fornece as mais recentes informaes epidemiolgicas sobre a
magnitude, o peso e as consequncias econmicas das perturbaes mentais
e comportamentais em todo o mundo.
O Captulo 3 apresenta informaes sobre tratamentos eficazes para pes-
soas com perturbaes mentais e comportamentais, enunciando princpios gerais
e estratgias especficas para o tratamento dessas perturbaes.
O Captulo 4 oferece aos poderes decisrios algumas estratgias para
a superao de obstculos comuns e a melhoria da sade nas respectivas comu-
nidades.
O Captulo 5 destaca as actividades prioritrias a serem levadas a cabo, de
acordo com o nvel de recursos disponveis.
O PESO DAS PERTURBAES
MENTAIS E COMPORTAMENTAIS
As perturbaes mentais e comportamentais so comuns e afectam mais de
25% da populao em dada altura da sua vida. So tambm universais,
atingindo pessoas de todos os pases e sociedades, de todas as idades,
mulheres e homens, ricos e pobres, populaes de zonas urbanas e rurais.
Exercem um impacte econmico sobre as sociedades e sobre o padro de
vida das pessoas e das famlias. Esto presentes, em qualquer momento, em
cerca de 10% da populao adulta. Aproximadamente 20% de todos os
doentes atendidos por profissionais de cuidados primrios de sade tm
uma ou mais perturbaes mentais e comportamentais. Uma ou mais fam-
lias provavelmente tero pelo menos um membro com uma perturbao
mental ou comportamental. Essas famlias proporcionam no s apoio fsico
e emocional, mas suportam tambm o impacte negativo do estigma e da
discriminao. Calcula-se que, em 1990, as perturbaes mentais e com-
portamentais tenham sido responsveis por 10% do total de AVAI perdidos,
por todas as doenas e leses. Essa proporo chegou a 12% em 2000. At
2020, prev-se um crescimento do peso representado por essas perturba-
es para 15%. As perturbaes comuns, que geralmente causam incapa-
cidade grave, abrangem perturbaes depressivas, perturbaes causadas
pelo uso de substncias, esquizofrenia, epilepsia, doena de Alzheimer,
atraso mental e perturbaes da infncia e da adolescncia. Os factores
associados com a prevalncia, a manifestao e a progresso destes
problemas compreendem a pobreza, o sexo, a idade, os conflitos e cats-
trofes, graves doenas fsicas e o ambiente familiar e social.