Gestão de Dietas Hospitalares

GESTO DE DIETAS MODIFICADAS E ESPECIAIS Prof Vivian Pupo
NUTRI O DO PACI ENTE HOSPI TALI ZADO

O aumento das necessidades nutricionais em pessoas doentes muitas vezes ignorado pelos
profissionais de sade ou suplantado por outras terapias, causando a desnutrio iatrognica.
As prticas hospitalares que contribuem para a desnutrio iatrognica so:
Falha ou ausncia da avaliao do estado nutricional na admisso do paciente;
Jejum freqente e prolongado;
Anorexia;
Modificaes na dieta;
Aspectos patolgicos como hipercatabolismo, febre, etc.
PRESCRIO DA DIETA
o primeiro item da prescrio mdica. Ela determina o tipo de dieta, a quantidade de nutrientes
e a freqncia das refeies. Ex: Dieta Geral, hipercalrica, fracionada 6x/dia.
As caractersticas de uma boa prescrio de Dieta so:
Deve ser clara e especfica, ser transmitida em poucas palavras;
Deve ser inequvoca, no permitindo duplas interpretaes;
Deve ser completa, porm contendo somente as modificaes ou restries dietticas.
PRESCRIO DIETTICA
atividade privativa do nutricionista. a traduo da prescrio da dieta, tendo por finalidade
designar os alimentos, sua quantidade, a forma de preparo e os horrios das refeies.
Para elaborao da prescrio diettica o profissional deve conhecer o valor nutricional dos
alimentos e os resultados das transformaes culinrias a que sero submetidas os alimentos, e as aes
desses alimentos no organismo.
Exemplo:
Prescrio da Dieta: Dieta Lquida, Hiperprotica, fracionada 6x/dia
Prescrio Diettica: Todos os alimentos lquidos (leite, suco, vitaminas, ch, sopa liquidificada),
gelatina. Acrescentar x complemento protico (2 medidas adicionais ao leite s 7h30 e s 15h00 e 2
medidas adicionais sopa liquidificada 2x/dia).
Pode ser transformada em Cardpio:
7h30: Leite + 2 medidas de complemento protico
9h30: Vitamina de frutas
11h30: Sopa Liquidificada + 2 medidas de complemento protico + gelatina
15h00: Mingau de aveia + 2 medidas de complemento protico
18h00: Sopa liquidificada + 2 medidas de complemento protico + gelatina
20h00: Ch
MANUAL DE DIETAS
um livreto informativo contendo todas as padronizaes de dietas utilizadas naquele hospital.
Serve com um elo entre o nutricionista e os demais profissionais da sade.
Todas as unidades de internao deve possuir um exemplar do Manual de Dietas.
CUIDADO NUTRICIONAL PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
As tentativas devem ser feitas para prover preferncias dos pacientes e proporcionar uma
atmosfera agradvel. A ateno cor, a textura, composio e temperatura dos alimentos e um
conhecimento correto das dietas teraputicas so necessrios. Entretanto, para o paciente, o sabor
agradvel e apresentao atraente so os elementos mais importantes.
MODIFICAES NA DIETA NORMAL
As dietas so modificadas atravs da Dieta Geral (quali e quantitativamente), segundo alguns
critrios qumicos, fsicos e organolpticos, com o objetivo de ajustar-se s alteraes fisiolgicas que o
indivduo esteja apresentando.
Normalmente, a alimentao num hospital dividida entre 5 e 6 refeies ao dia, podendo em
certos casos ter mais que isso. So: Caf da Manh ou Desjejum, Lanche da Manh ou Colao, Almoo,
Lanche da Tarde, Jantar e Lanche da Noite ou Ceia.
Os critrios segundo os quais as dietas podem ser modificadas so:
TEMPERATURA
As dietas podem ser oferecidas temperatura adequada ao alimento preparado ou ento quente
ou fria. Os alimentos tendem a equilibrar sua temperatura com o organismo, e isso ocorre na boca ou
esfago. As temperaturas extremas atenuam ou amortizam a sensibilidade dos rgos gustativos. A
motilidade gstrica acelerada pelos alimentos quentes e retardada pelos alimentos frios.
VOLUME
Conforme a capacidade e a condio gstrica do indivduo (ps-operatorio gstrico, quanto maior
o volume, maior a distenso, maior o trabalho gstrico, maior a dor abdominal do paciente. A dieta pode
ser de volume normal, aumentada ou reduzida. No caso em que h necessidade de reduzir o volume, deve-
se aumentar a freqncia das refeies e/ou utilizar alimentos de maior densidade calrica ou ainda
complementar calorias.
CONTEDO DE RESDUOS
Refere-se a quantidade de fibras contida nos alimentos que compe a dieta. Neste sentido a dieta
pode ser rica em resduos, normal em resduos ou pobre em resduos.
COMPOSIO DE MACRO E MICRONUTRIENTES
A dieta pode ser modificada quanto a oferta de nutrientes, fornecendo quantidades abaixo ou
acima das recomendaes. Neste sentido, as dietas podem ser:
Hiper ou hipo:
Protica
Glicdica
Lipdica
Sdica
Purnica
E) CONSISTNCIA
As dietas podem variar de acordo com as necessidades do paciente, considerando sua condio
de mastigao, deglutio, gstrica entre outros. Neste sentido, tem-se:
Dieta Geral
Dieta Branda
Dieta Pastosa
Dieta Leve
Dieta Lquida (completa ou restrita)
Dieta Hdrica
DIETA GERAL
Indicao: Paciente cuja condio clnica no exige modificao dietoterpicas, quando sua
patologia no interfere no seu TGI, no seu metabolismo e na tolerncia.
Alimentos Permitidos: Todos
Alimentos a serem evitados: Nenhum
Preparaes: Todas so permitidas
Frequencia: 3 a 6x/dia
Adequao: Atende a calorias e nutrientes
Em alguns estabelecimentos h um cardpio seletivo que permite ao paciente certas escolhas a
adequao da dieta ir variar com base na seleo do paciente.
Consiste em:
Leite e derivados
Ovos
Vegetais crus e cozidos
Carnes cozidas, assadas, grelhadas, fritas
Frutas, suco de frutas
Po, bolo, biscoito, bolacha
Cereais
Leguminosas
Manteiga, margarina, leos vegetais
Caf, ch
OBS: no h restries especficas de alimentos

DIETA BRANDA
Indicao: Trata-se de uma dieta de fcil digesto e mastigao. utilizada na transio da dieta
pastosa para a geral. Prescrita em ps-operatrio (anestesia reduz a motilidade gstrica), problemas no TGI
com alteraes na motilidade gstrica e dificuldade de mastigao
Alimentos permitidos: Todos, desde que abrandados pela coco
Alimentos a serem evitados: Alimentos crus
Preparao: Evitar frituras
Frequncia: 5 a 6x/dia
Adequao: Adequada em calorias e nutrientes
Consiste em:
Leite, iogurte, requeijo cremoso
Vegetais cozidos (espinafre, abobrinha, batata, cenoura, beterraba, etc.)
Carne, peixe, frango cozidos, assados ou ensopados
Ovo cozido, poch ou quente
Caf, ch
Caldo de feijo batido e coado
Suco de frutas coados, gelias, frutas macias e de fcil digesto
Bolachas sem recheio, torradas, biscoitos, pes (no integrais), bolo simples
Sopas, cremes, purs, sufl
Macarro, arroz
Manteiga, margarina, leos vegetais
Gelatina, pudim
DIETA PASTOSA
Indicao: Pacientes com dificuldade de mastigao e/ou deglutio com comprometimento das
fases mecnicas do processo digestivo, ausncia total ou parcial dos dentes, doenas do TGI, ou doenas
que levam a uma freqncia respiratria ou cardaca aumentada.
Alimentos permitidos: Todos, desde que abrandados pela coco e mecanicamente (pedaos
pequenos)
Alimentos a serem evitados: Cereais integrais e alimentos flatulentos
Preparao: Evitar frituras
Freqncia: 5 a 6x/dia
Adequao: Atende em calorias e nutrientes

DIETA LEVE
Indicao: Tem como objetivo proporcionar moderado repouso no TGI. Indicado tambm para
pacientes com dificuldade de mastigao e deglutio, com freqncia respiratria e/ou cardaca
aumentada.
Alimentos permitidos: Inclui alimentos lquidos e semi-slidos em suspenso, adicionado base
lquida. Ex: leite, mingau, vitamina, ch, suco, biscoito, torradas, gelatina, sobremesa em creme (pudim,
manjar, flan), sorvete, iogurte.
Alimentos a serem evitados: Todos os outros
Preparao: Inclui preparaes semi-lquidas e sopas
Frequncia: 6 ou mais refeies/dia
Adequao: Teor calrico e nutricional reduzido
Consiste em:
gua, infusos (caf, ch)
Suco de frutas
Leite, iogurte, coalhada, queijos frescos, mingau
Sopas compostas de cereais, carnes e legumes
Bolachas, torradas
Gelatina, pudim
Frutas macias e de fcil digesto
Recomendaes: Devido ao baixo valor de celulose desta dieta. Seu uso por perodo prolongado
poder resultar em obstipao. Para aumentar o valor calrico desta dieta, faz-se o uso de produtos
industrializados ricos em calorias, protenas, vitaminas e minerais.
So evitados:
Saladas cruas
Frituras
Alimentos flatulentos (pimento, brcolis, couve-flor, repolho, cebola, melancia)
Leguminosas
Embutidos
Doces concentrados
Condimentos e especiarias
Pes e cereais integrais
Oleaginosas (nozes, castanhas, avels)

DIETA LQUIDA
COMPLETA Permite a ingesto de leite e derivados
RESTRITA No permite a ingesto de leite e derivados

Indicao: Em casos onde seja necessrio o mnimo de trabalho digestivo, onde se busca relativo
repouso do TGI.
Alimentos permitidos: Leite*, iogurte*, mingau*, sorvete*, gelatina, ch, suco de frutas, sopa
liquidificada coada ou no*
Alimentos a serem evitados: Todos os demais
Preparaes: Lquidas
Adequao: Teor calrico e nutricional reduzido
Consiste em:
Leite e iogurte*
Sucos de frutas (coados ou no*)
gua, ch, caf
Gelatina
Mingau*
Leite com frutas*
Sopas liquidificadas
Papa de cereais
Ovo quente
Recomendaes: por apresentar baixo teor nutritivo, a evoluo para a dieta leve deve ser feita o
mais breve possvel. Em casos que isto no seja possvel, faz-se suplementao vitamnica e/ou mineral ou
mesmo protico-calrica, quando so utilizados produtos industrializados fornecedores desses nutrientes.

DIETA HDRICA
Indicao: Utilizada em pr-operatrio, preparo de exames, reincio de alimentao via oral.
Proporciona repouso do TGI e nenhum resduo intestinal
Alimentos permitidos: gua, caldo de carne e legumes, gelatina
Se necessrio evitar acar e usar maltodextrina (pois a sacarose aumenta a fermentao
bacteriana no clon e a maltodextrina de mais fcil absoro, no chegando ao clon).
Alimentos a serem evitados: Todos os demais
Preparaes: Hdricas
Adequao: Teor calrico e nutricional reduzidos. Utilizao no mximo entre 24 e 48 horas.

Um indicativo muito bom para que se possa realizar a evoluo da dieta em relao sua
consistncia a presena do Rudo Hidroareo (RHA).
Quando uma pessoa est se alimentando normalmente, ela possui RHA, significando que seu
intestino est com movimentos peristlticos normais. Mas se a pessoa fica em jejum num perodo de 2 a 3
dias, estes rudos diminuem significativamente, no dando para ouvir praticamente nada. Se por exemplo,
depois de um jejum, inicia-se com uma dieta leve ou pastosa, esta pessoa ir passar muito mal, pelo fato
desta no possuir RHA, ou seja, sem peristaltismo essencial para que ocorra a digesto e absoro.
Primeiramente deve-se iniciar com uma dieta lquida, at que os RHA estejam presentes, podendo depois
aumentar aos poucos a consistncia da dieta.
EXEMPLOS DE DIETA

I) DIETA GERAL

DESJEJUM
Leite com Caf
Po Francs com Margarina
Queijo Branco
COLAO Pra
ALMOO
Bife Acebolado
Pur de Batata
Arroz
Feijo
Alface e Cenoura
Pudim

II) DIETA BRANDA

PACIENTE COM GASTRITE PACIENTE SEM OS DENTES
DESJEJUM
Leite
Torrada ou Biscoito
Queijo Branco
Leite com Caf
Po Frances ou Biscoito
Queijo Branco
COLAO Pra Cozida ou Suco Pra Cozida e Raspada ou Suco
ALMOO
Bife Cozido Acebolado
Pur de Batata
Arroz (mais mole)
Feijo Batido
Cenoura Cozida
Pudim
Iscas de Bife Acebolado
Pur de Batata
Arroz (mais mole)
Feijo Batido
Cenoura Cozida
Pudim

III) DIETA PASTOSA

DESJEJUM
Leite ou Leite com Caf
Torrada ou Biscoito
Queijo Branco / Geleia
COLAO Pra Cozida Picada ou Suco
ALMOO
Iscas de Bife Acebolado
Pur de Batata
Arroz (mais mole)
Caldo de Feijo
Cenoura Cozida e Picada
Pudim


IV) DIETA LEVE

DESJEJUM
Leite ou Leite com Caf ou Ch
Torrada ou Biscoito
Queijo Branco / Geleia
COLAO Pra Raspada ou Suco
ALMOO
Sopa de Carne, Arroz e Legumes
Pudim

V) DIETA LQUIDA

COMPLETA RESTRITA
DESJEJUM Leite ou Leite com Caf Leite de Soja ou Ch ou Suco
COLAO Vitamina Suco de Pra
ALMOO
Sopa Liquidificada
Gelatina
Sopa Liquidificada (coada)
Gelatina

VI) DIETA HDRICA

DESJEJUM Ch
COLAO Gelatina
ALMOO
Caldo de Carne / Legumes
Gelatina

DIETAS MODIFICADAS NA COMPOSIO QUMICA
DIETA HIPERPROTEICA
Indicao: perodos de recuperao, doenas infecciosas, doenas neoplsicas, queimaduras,
gestao, ps-cirrgicos. Todas as situaes que requerem um balano nitrogenado negativo
Caractersticas: Alimentao deve ser rica em protena (15 a 20% do VCT). Normocalrica,
hiperproteica, normolipdica, normoglicdica
A suplementao feita com protena de origem animal (Alto valor biolgico) e em alguns casos
necessita-se de protenas industrializadas (casena, albumina)
Consiste em:
Enriquecer sucos e sopas (ovo, casena, albumina) tomar cuidado com Clcio X Ferro
Aumentar a poro de carne no preparo das refeies
Acrescentar leite ou bebidas enriquecidas base de leite, na colao
Acrescentar leite ou ovo no desjejum
DIETA HIPOPROTEICA
Indicao: Insuficincia renal
Caractersticas: normocalrica, hipoprotica, normolipdica, normoglicdica
Consiste em:
Diminuir ou retirar a poro de carnes e derivados
Diminuir leguminosas, leite e derivados
Nota: Seguir orientaes mdicas segundo a restrio hdrica
DIETA HIPOSSDICA
Indicao: doena hipertensiva, paciente com edema, cardiopatias, doena renal, doena
heptica
Caractersticas:
Todas as preparaes no devem ter adio de sal
Evitar alimentos ricos em sdio
Normocalrica, normoproteica, normolipdica, normoglicdica
So oferecidos 2g de sal/dia (1g no almoo e 1g no jantar) ou de acordo com a prescrio
diettica
Alimentos a serem utilizados: po sem sal, bolacha doce, sach de sal (1g), margarina sem sal
Alimentos a serem evitados: po francs, bolacha salgada, biscoito de polvilho, embutidos,
enlatados, alimentos conservados em sal (carne seca, sardinha seca, bacalhau), bebidas ricas em sdio
(refigerantes diet), queijos salgados.
Consiste em:
Ch, caf
Leite, iogurte, coalhada
Carnes em geral (exceto as salgadas)
Aves
Peixes de gua doce
Ovos
Queijos sem sal
Frutas e sucos em geral
Pes doces
Sopas de vegetais, cremosa, de carne (caseiro)
Manteiga e margarina sem sal
Molhos caseiros
leos
Para melhorar o sabor da dieta pode-se usar limo, alho, cebola, cheiro verde, organo, louro,
aafro, manjerico, coentro, gengibre, alecrim.
DIETA HIPOGORDUROSA OU HIPOLIPDICA
Indicao: Ps-operatrio de colecistectomia, desconforto abdominal, doena pancretica
(reduo da concentrao da lpase), doena heptica (reduz converso da gordura), cardiopatia associada
a dislipidemia (colesterol e triglicrides elevados)
Caractersticas: normocalrica, hipolipdica, normproteica e hiperglicdica
Consiste em:
Chs, caf
Leite desnatado
Fruitas e sucos de frutas
Carnes magras, peixe e frango sem pele cozidos, ensopados ou grelhados
Gelatina
Ricota
Po francs, bolachas sem recheio, torradas
Cereais
Leguminosas
Saladas cruas e cozidas
Sopas hipogordurosas
Gelia, doces (exceto os preparados com elite integral e chocolate)
Alimentos a serem evitados:
Gema de ovo
Pele de peixe e aves
Maionese
Margarina
Creme de leite
Queijos amarelos
Requeijo
Frituras
Gordura visvel das carnes
DIETA HIPERLIPDICA
Indicao: Pacientes com epilepsia
Cuidado: Molhos e sobremesas base de leite (clcio X Ferro)
DIETAS SEM RESDUOS
Indicao: Pacientes com diarria e/ou necessitam de repouso intestinal
Caractersticas: Normocalrica, normoproteica, normolipdica, normoglicdica
NUTRIO ENTERAL
O alimento, independentemente da cultura do indivduo
e da poca vivida, um fator essencial e indispensvel
manuteno e ordem da sade. Sua importncia est associada
sua capacidade de fornecer ao corpo humano nutrientes
necessrios ao seu sustento. Para o equilbrio harmnico desta
tarefa fundamental a sua ingesto em quantidade e qualidade
adequadas, de modo que funes especficas como a plstica, a
reguladora e a energtica sejam satisfeitas, mantendo assim a
integridade estrutural e funcional do organismo. No entanto, esta
integridade pode ser alterada, em casos de falta de um ou mais
nutrientes, com conseqente deficincia no estado nutricional e
necessidade de suplementao (regime dietoterpico)
A nutrio enteral (NE) consiste na infuso de uma dieta
lquida administrada por meio de uma sonda colocada no
estmago ou no intestino. A ANVISA define nutrio enteral na
Portaria n337: Alimentao para fins especiais, com ingesto
controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de
composio qumica definida ou estimada, especialmente
elaborada para uso por sonda ou via oral, industrializados ou no,
utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou
complementar a alimentao oral em pacientes desnutridos ou
no, conforme suas necessidades nutricionais, em regime
hospitalar, domiciliar ou ambulatorial, visando a sntese ou
manuteno de tecidos, rgos ou sistemas.
Se refere proviso de nutrientes no trato
Gastroitestinal atravs de uma sonda ou cateter quando a
quantidade de alimentos ingeridos via oral inadequada. Em
certas circunstncias, a nutrio enteral pode incluir o uso
frmulas como suplemento oral ou substitutos de refeies.
Pacientes com trato gastrointestinal (TGI) ntegro ou
parcialmente funcionante, com apetite diminudo a ponto de no
ingerirem um mnimo de nutrientes necessrios ou aqueles que se
encontram impossibilitados de alimentar-se por via oral, devem
receber NE. Nos ltimos anos, os contnuos avanos tecnolgicos e
nos conhecimentos da fisiopatologia gastrointestinal permitiram
estender os benefcios da alimentao enteral a pacientes
criticamente enfermos, com graves distrbios do aparelho
digestivo.
A nutrio enteral vantajosa em relao nutrio
parenteral na medida em que:
Mantm o fluxo sangneo mesentrico,
Flora intestinal mais equilibrada,
Ajuda na preservao da estrutura e funo dos
intestinos, do fgado e da imunidade,
Permite utilizao mais eficiente dos nutrientes
Menor risco de infeco e de complicaes
metablicas
Menor custo
HISTRIA

Os egpcios iniciaram com a
Nutrio Enteral, realizando ali-
mentao retal. Esta alimentao
forada do TGI com sondas relati-
vamente grandes teve incio no
sculo XVIII.
No incio eram utilizados em
nutrio enteral caldos, vinhos,
licores e leite como fonte de
nutrientes.
1831: As solues salinas via
intravenosa foram utilizadas na
epidemia de clera
Sculo XIX: tentou-se injetar
caldos e leite subcutneos, mas
com pouco sucesso.
1919: um paciente foi alimenta-
do pelo intestino delgado
1938: outro paciente foi alimen-
tado atravs do jejuno, e a partir
da, misturas de protenas hidro-
lisadas com glicose foi dado a
pacientes submetidos cirurgia,
mas com sucesso limitado.
O primeiro produto enteral
comercialmente disponvel foi uma
frmula hipoalergnica usada para
alimentar bebs.
1950: uma frmula enteral
hidrolisada foi desenvolvida para
consumo oral dos astronautas
para, teoricamente, minimizar res-
duos durante os vos.
1953: foi descrito uma tcnica
para colocao de cateter em uma
veia grande central que ainda o
mtodo utilizado para acessar as
grandes veias centrais. Este tipo
de acesso tornou possvel a ali-
mentao parenteral com um gran-
de concentrado de nutrientes.
1968: foi descrito o crescimento
de uma criana com alimentao
por veia central
ANOS 70: o uso de nutrio
parenteral expandiu-se com o
acesso as novas tecnologias e
com o estabelecimento das neces-
sidades de macro e micronutri-
entes.
ANOS 80: evidncias mostra-
ram que havia vantagens na nutri-
o enteral no lugar da parenteral
Em vrias situaes clnicas est indicada a NE:
Disfagia grave por obstruo ou disfuno da orofaringe ou do esfago, como megaesfago
chagsico, neoplasias de orofaringe e esofgicas;
Coma ou estado confusional, por trauma crnio-enceflico, acidente vascular cerebral, doena
de Alzheimer, entre outros;
Anorexia persistente, por neoplasias, doenas infecciosas crnicas, depresso, etc;
Nuseas ou vmitos, em pacientes com gastroparesia ou obstruo do estmago ou do
intestino delgado proximal;
Fstulas do intestino delgado distal ou do clon;
M-absoro secundria diminuio da capacidade absortiva, como no caso de sndrome do
intestino curto;
Broncoaspirao recorrente em pacientes com deglutio incoordenada;
Aumentos dos requerimentos nutricionais, por exemplo, em pacientes com grandes
queimaduras;
Doenas ou desordens que requerem administrao de dietas especficas: Quilotrax e
pancreatite aguda, insuficincia heptica, insuficincia renal, doena de Crohn em atividade e outras.
Uma indicao geral para a NE a manuteno da integridade da mucosa do TGI e a preveno
de sua hipotrofia, particularmente em pacientes ps-cirrgicos ou ps-trauma, ou naqueles com jejum
prolongado associado com doenas crnicas. A hipotrofia da mucosa intestinal pode ocorrer rapidamente
aps o estresse orgnico grave. A presena de nutrientes no TGI pode servir como fator trfico tanto para
no caso da sndrome do intestino curto quanto na presena de trauma grave. Assim, a alimentao enteral
precoce no curso do trauma ou doena grave pode ser sugerida no somente para promover nutrio,
mas tambm para manter o trofismo da mucosa gastrointestinal e prevenir a translocao bacteriana e
sepse. Esses so importantes componentes protetores da barreira intestinal contra bactrias, endotoxinas
e outras macromolculas antignicas.
A NE geralmente no est indicada em pacientes com obstruo intestinal completa,
necessidade repouso intestinal, hemorragia digestiva alta, perfurao intestinal e em certos tipos de
fstulas e no "leo paraltico". Em pacientes com fstula intestinal proximal, a NE somente deve ser
empregada se a extremidade da sonda estiver posicionada distal fstula. Mesmo nessas condies, a NE
poder aumentar a quantidade de fludos secretados no TGI (do estmago, pncreas e bile), mantendo o
pertuito da fstula.

INDICAO E CRITRIOS PARA O SUPORTE NUTRICIONAL ADEQUADO
Embora teoricamente a Nutrio Enteral seja melhor para o paciente quando comparada a
Nutrio Parenteral, nem sempre possvel sua utilizao. A nutrio parenteral leva a um repouso
intestinal maior de que a nutrio enteral, podendo causar, nas fases crticas, uma deficincia da barreira
da mucosa gastrointestinal e o aumento da permeabilidade a bactrias (translocao bacteriana). Isto por
sua vez pode causar ou contribuir para a ocorrncia de sepse. O principal componente da mucosa intestinal
o tecido Linfide associado ao intestino que tambm comprometido com o repouso intestinal ou
nutrio parenteral. Este tecido compreende 50% da imunidade total do organismo e de 70 a 80% do total
da produo de imunoglobulinas secretada atravs desta mucosa para que ocorra a defesa contra
substncias patognicas.
A maioria das pesquisas que afirmam que a nutrio parenteral compromete a barreira da
mucosa e a funo imunolgica foram realizadas em animais e no em humanos,.
Pesquisas mostram que pacientes com nutrio parenteral ps operatrio e ps traumticos
possuem grandes riscos de obter infeces, j os pacientes estveis, mas dependentes desta nutrio no
correm riscos to grandes de translocao bacteriana.

VIAS DE ACESSO DA NUTRIO ENTERAL

1. VIA NASOGSTRICA:
Utilizada para curtos perodos (3 a 4 semanas). A sonda introduzida no nariz at o estmago.
Pacientes com funo gastrointestinal e reflexo de vmito normais toleram este mtodo, que traz as
vantagens de preservas as funes digestivas e os processos hormonais e bacterianos do estmago.
A alimentao pode ser administrada em bolo ou por infuso (contnua ou intermitente).
Pode ser utilizadas sondas macias, flexveis, de poliuretano ou silicone, de vrio dimetros,
comprimentos e modelos.
A localizao da sonda verificada pela aspirao do contedo gstrico em combinao coma a
auscuta da insuflao de ar no estmago ou por exames radiolgicos. Quando a sonda for de pequeno
calibre e macias, a aspirao do contedo gstrico deve ser cuidadosa para prevenir o colapso da sonda.

2. VIA NASODUODENAL OU NASOJEJUNAL:
Para suporte nutricional enteral de curta durao (3 e 4 semanas) e em pacientes com alto risco
de aspirao. Refluxo esofgico, retardo no esvaziamento gstrico ou nuseas e vmitos persistentes. A
sonda inserida atravs do nariz e esfago e estmago. A sonda migra at o intestino delgado atravs da
atividade peristltica, mas em pacientes crticos, a migrao pode demorar alguns dias podendo retardar a
alimentao. A verificao radiolgica da posio da sonda o mtodo preferido para confirmao da
posio da sonda.

3. GASTROSTOMIA E JEJUNOSTOMIA:
uma tcnica para o posicionamento de uma sonda diretamente no estmago atravs da parede
abdominal, usando um endoscpio. As sondas so colocadas via endoscpica no estmago ou jejuno e
trazidas para fora, atravs da parede abdominal para permitir a via de acesso para nutrio enteral.
a via de acesso preferida para pacientes que vo necessitar da nutrio enteral por mais de 4
semanas, necessitando de pouca anestesia e possui mnimas complicaes.
A colocao da sonda e a abertura do estoma abdominal da ao paciente mais liberdade de
movimentos, facilitando suas atividades bsicas como banhar-se ou vestir-se.

COMPOSIO QUMICA DAS FRMULAS ENTERAIS
Uma larga variedade de produtos para alimentao enteral est disponvel no mercado. Por este
motivo, deve-se fazer a adequao da frmula para cada tipo de paciente.
Esta escolha deve ser feita seguindo algumas caractersticas, que so:
Estado funcional do trato gastrointestinal do paciente;
Caractersticas fsicas da frmula, como osmolaridade, teor de fibras, densidade calrica e
viscosidade;
Proporo de macronutrientes;
Capacidade de digesto e absoro do paciente;
Custo- benefcio.
As frmulas so classificadas em uma variedade de modos. Frmulas gerais so toleradas pela
maioria dos pacientes e normalmente fornecem 1kcal/ml, mas algumas delas fornecem de 1,5 a 2,0kcal/ml,
sendo utilizadas em pacientes que necessitam de calorias, mas devem ter os lquidos restringidos em sua
dieta.
Quanto a protenas: a protena em frmulas enterais fornecem de 4 a 32% do total de
calorias.Algumas dela so, caseinato, protena isolada de soja.
Quanto aos carboidratos: os carboidratos contribuem com 40 a 90% do total de calorias da
frmula enteral. Podem ser, amido de milho, matodextrinas, sacarose, frutose. A lactose no utilizada
como fonte de carboidrato na maioria das frmulas devido deficincia de lactase ser comum em
pacientes agudos.
Quanto aos lipdeos: fornecem de 1,5 a 55% do total de calorias das frmulas enterais.So leos
de milho, soja. Girassol.
Quanto as vitaminas, minerais e eletrlitos: normalmente h necessidade de realizar
suplementao.
Quanto aos lquidos: as necessidades de lquidos para adultos pode ser estimada em 1ml/cal ou
de 30 a 35ml/kg. Sem uma fonte adicional de lquidos, um paciente com nutrio enteral pode no obter
gua livre para suprir suas necessidades. As frmulas contem de 60 a 85% de gua livre
Osmolaridade: o tamanho e o nmero de partculas de nutrientes em uma frmula determina sua
osmolaridade.
Frmulas para uso geral tm osmolaridade entre 300 e 500mOsm/kg, que semelhante a
osmolaridade dos fluidos corporais. A osmolaridade de frmulas com alta densidade de nutientes e maior,
de 500 a 700mOsm/kg, j as frmulas hidrolisadas podem ter at 900mOsm/kg.
Dentro destas caractersticas pode-se classificar as dietas enterais em:
Dietas Polimricas: nutrientes ntegros, com ou sem lactose, baixa osmolaridade, menor
custo, hiperproticas, hipercalricas suplementadas com fibra, etc.
Dietas Oligomricas: hidrlise enzimtica das protenas, suplementao de aminocidos
cristalinos, osmolaridade mais alta, digesto facilitada, absoro intestinal alta.
Dietas Monomricas ou elementares: nutrientes na forma mais simples, iseno de resduos,
hiperosmolares, alto custo.
Dietas Especiais: formulaes especficas para atender as necessidades nutricionais
diferenciadas de acordo com a doena de base.
Mdulos: predominncia de um dos nutrientes.
TIPOS DE DIETAS ENTERAIS
Existem dois tipos de dieta enteral:
Dieta caseira: uma dieta que voc prepara na sua casa com alimentos em sua forma natural
(leite, mel, acar, leo vegetal, caldo de carne, farinhas, ovo, etc.) e que deve ser liquidificada e, se
necessrio, coada. necessria uma adequada combinao de alimentos para que a dieta esteja completa
e equilibrada.
Dieta industrializada: uma dieta pronta, balanceada, possuindo todos os nutrientes necessrios.
Pode ser apresentada sob a forma de p, que dever ser liquidificado com gua, ou sob a forma lquida,
pronta para ser administrada. O nutricionista indicar a dieta mais adequada cada situao.

ADMINISTRAO DA NUTRIO ENTERAL
Os trs mtodos mais comuns de administrao de dietas por sonda so por bolo, gotejamento
contnuo e gotejamento intermitente. A seleo do mtodo de administrao definida de acordo com o
estado clnico do paciente e qualidade de vida.
BOLO: neste mtodo utilizado uma seringa para a administrao da frmula, mais indicada
para pacientes em condies estveis e com o estmago funcionante. um mtodo simples, que deveria
ser encorajado quando h uma boa tolerncia do paciente e uma administrao correta. A infuso deve ser
feita lentamente e se houver desconforto abdominal deve-se esperar alguns minutos para retornar a
infuso. Um paciente com funo gstrica normal pode tolerar at 500ml de frmula a cada infuso. Trs
ou quatro bolos por dia pode atender s necessidades do paciente em um dia.
GOTEJAMENTO INTERMITENTE: a qualidade de vida a razo principal para iniciar este regime de
administrao quando comparado ao gotejamento contnuo, pois permite maior mobilidade e tempo livre
para o paciente. Este tipo de alimentao dado por bomba de infuso ou por gotejamento gravitacional.
Um esquema alimentar pode se basear em 4 a 6 refeies ao dia, com uma durao de 20 a 60 minutos
cada uma.
GOTEJAMENTO CONTNUO: o gotejamento contnuo de uma frmula depende do uso de uma
bomba de infuso. Este mtodo adequado para pacientes que no toleram a infuso em grandes
volumes, tal como ocorre com o uso de bolo e gotejamento intermitente.Pacientes com a funo
gastrointestinal comprometida devido a doenas, cirurgias, terapias antineoplsicas e outros impedimentos
psicolgicos so candidatos a infuso por gotejamento contnuo. Pacientes com jejunostomia tambm
deveriam ser alimentados por este mtodo. A alimentao iniciada com a da taxa definida e dever
ser avanada a cada 8 a 12 h at a obteno do volume final. Frmulas com osmolaridade entre 300 e
500mOms podem ser iniciadas diretamente, mas as dietas hiperosmolares, devem ser evoludas
cuidadosamente para assegurar a tolerncia.

PASSO-A-PASSO: COMO ADMINISTRAR A DIETA
A administrao pode ser feita com uma seringa ou com um equipo, de acordo com a
orientao do nutricionista, enfermeiro ou mdico.
Reunir todo o material sobre uma mesa ou bandeja limpa;
Lavar as mos;
Permanecer sentado ou deitado com as costas elevadas durante a administrao da dieta e
por mais trinta minutos.
Este cuidado evitar que haja regurgitao, vmitos ou aspirao da dieta para o pulmo.
ATENO: no passar a dieta se a sonda no estiver bem posicionada!

ADMINISTRAO COM SERINGA
Material:
Uma seringa de 20 mL ou maior;
Um frasco com a quantidade de dieta a ser administrada no horrio, em temperatura
ambiente;
Um frasco com gua filtrada e fervida, em temperatura ambiente.

Administrao:
Encher a seringa com a dieta, tirar a tampa que fecha a sonda, conectar a seringa sonda,
injetar lentamente;
Repetir a operao at o trmino da dieta;
Aspirar 20 mL de gua com a seringa e injetar na sonda para limp-la internamente;
Tampar a sonda;
Lavar, com gua e sabo ou detergente, a seringa e os recipientes utilizados; aps, passar gua
fervente;
Secar e guardar a seringa num recipiente fechado, dentro da geladeira.

ADMINISTRAO COM EQUIPO
Material:
Um frasco (ou bolsa) apropriado para a dieta, com a quantidade a ser administrada no
horrio, em temperatura ambiente;
Um copo com gua filtrada e fervida, em temperatura ambiente;
Um equipo para nutrio enteral ou um equipo de soro sem filtro;
Um suporte de soro ou um gancho, para pendurar o frasco (aproximadamente 30 cm acima da
cabea);
Uma seringa de 20 mL ou mais.

Administrao:
Conectar o equipo ao frasco, pendurar o frasco no gancho, abrir a pina ou roleta para encher
o equipo de dieta e, em seguida, fechar a roleta;
Conectar o equipo sonda, abrir a pina ou roleta, regulando o gotejamento; a dieta dever
pingar gota a gota, aproximadamente 60 a 90 gotas por minuto; a administrao do frasco levar de uma
a duas horas;
Ao trmino da dieta, injetar na sonda, com a seringa, 20 ou 40ml de gua;
Tampar a sonda;
Lavar o frasco e o equipo com gua e detergente, secar e guardar num recipiente fechado, na
geladeira.
Recomendamos a troca diria do equipo que deve ser mantido limpo e sem resduos de dieta. A
seringa e o frasco podem ser utilizados enquanto estiverem em condies de uso (limpos, sem resduos,
sem rachaduras, com o mbolo deslizando facilmente dentro da seringa).

FRMULAS ENTERAIS

FRASCOS PARA ADMINISTRAO PARA BOMBA DE INFUSO E GOTEJAMENTO GRAVITACIONAL

SONDA / FIXAO DA SONDA

BOMBA DE INFUSO


PREPARAO DA DIETA ENTERAL
DIETA CASEIRA:
O local de preparo deve estar limpo;
Lavar bem as mos com gua e sabo;
Separar todos os ingredientes e materiais a serem utilizados para o preparo da dieta;
Verificar se os ingredientes esto dentro do prazo de validade e se as embalagens no esto
danificadas;
Lavar, com gua corrente e detergente, todos os utenslios a serem utilizados no preparo da
dieta e, aps, passar gua fervente;
Lavar as embalagens dos ingredientes antes de abr-las;
Medir corretamente os ingredientes, de acordo com a prescrio do nutricionista;
Conservar a dieta na geladeira em recipiente tampado, de preferncia vidro;
Retirar da geladeira apenas o volume a ser administrado, 15 a 30 minutos antes do horrio da
administrao;
No aquecer a dieta;
Utilizar a dieta at 24 horas aps o seu preparo; em caso de sobras aps esse tempo,
desprezar e preparar uma nova dieta.

DIETA INDUSTRIALIZADA EM P:
Verificar se a embalagem est dentro do prazo de validade e se no est danificada;
Lavar a embalagem com gua e sabo antes de abr-la;
Utilizar a quantidade de dieta em p prescrita pelo nutricionista;
Utilizar a quantidade de gua filtrada e fervida recomendada;
Bater bem a dieta em p, no liquidificador, com a gua resfriada;
Seguir as demais recomendaes para conservao e administrao j citadas.

DIETA INDUSTRIALIZADA LQUIDA:
Verificar, no rtulo, se est dentro do prazo de validade;
Verificar se a embalagem no est danificada;
Lavar bem a embalagem com gua e sabo;
Agitar bem antes de abr-la;
Seguir a quantidade prescrita pelo nutricionista em cada horrio.

Desde que a Nutrio Enteral iniciada, necessria o monitoramento frequente da quantidade fornecida ao
paciente e sua tolerncia, a fim de assegurar que os objetivos nutricionais sejam obtidos e mantidos
COMPLICAES DA NUTRIO ENTERAL
A aspirao da frmula pelas vias areas a principal complicao para pacientes que recebem
nutrio enteral. Para prevenir a aspirao, o paciente deve ser posicionado com a cabea e os ombros
acima do trax, durante e imediatamente aps receber a alimentao.
A sada do contedo gstrico de uma gastrostomia pode causar eroso na pele, levando a
infeco e peritonite, porm, menos de 10% dos pacientes apresentam complicaes srias.
A diarria uma complicao comum em pacientes submetidos a nutrio enteral
A constipao tambm um problema, podendo ser interferida atravs da incluso de fibras e
adequao da quantidade de lquidos.
OBSERVAES
O uso da sonda de alimentao de apenas um lmen para administrar a medicao pode
causar problemas. Podem ocorrer incompatibilidades fsicas, farmacuticas e farmacocinticas entre
medicao e nutrio enteral.
O uso do mesmo tubo para administrao da droga e da alimentao pouco recomendvel
em funo das interaes que a podem ocorrer. Algumas drogas so conhecidamente incompatveis
com as formulaes enterais, contudo as informaes nessa rea so relativamente escassas.
As neuropatias agudas levam a um estado ao hipercatablico, com elevadas perdas
nitrogenadas. O balano nitrogenado negativo pode ser revertido por regimes mais agressivos do que
os habitualmente utilizados, porm crianas com neuropatias agudas, nutrio enteral iniciada
precocemente foi bem tolerada, demonstrando ser um mtodo seguro e efetivo para a administrao
de nutrientes.
A alimentao enteral a modalidade preferida de suporte em pacientes graves com funo
digestiva aceitvel, porm incapazes de se alimentar por via oral, entretanto as vantagens da oferta
contnua em contraste com a intermitente so rodeadas de controvrsias.
Os pacientes com doena cerebrovascular complicados por disfagia e portadores de sondas
nasoenterais promovem acmulo de secrees na faringe e aumento do pH intragstrico com
conseqente colonizao bacteriana. Esta situao aumenta o risco de aspirao e pneumonia. O seu
uso deveria ser restrito e bem indicado.
A alimentao enteral tem avanado, nos ltimos anos, como forma de terapia nutricional,
na medida em que evoluem as tecnologias (equipamentos) e o maior conhecimento sobre os
nutrientes. O conceito de que o alimento constitui importante estmulo para manter a funo e a
estrutura intestinal da mucosa, liberando secrees pancreticas, biliares e fatores hormonais - alm
da possibilidade de melhor oferta de nutrientes, menor custo e menor risco de infeces e leses
hepticas - fazem com que a via digestiva seja cada vez mais utilizada.
A nutrio enteral precoce (NEP) pode diminuir complicaes infecciosas, melhorar
cicatrizao e conseqentemente reduzir o tempo e o custo da internao.
O papel da hipoalbuminemia como fator de risco para o desenvolvimento de diarria
associada nutrio enteral, e outros fatores de risco para diarria, como o uso de medicamentos e a
localizao da sonda de nutrio enteral foi estudada e demonstrada que a administrao da dieta no
intestino delgado foi a varivel que mais claramente se correlacionou com diarria. No houve
correlao estatstica entre uso de antibiticos e diarria. Esses resultados sugerem que: a) o uso de
antisecretores e a administrao intermitente da dieta diretamente no intestino delgado podem ser
fatores de risco para diarria em pacientes em nutrio enteral; b) o uso de antimicrobianos pode no
se correlacionar com diarria nesses pacientes; c) hipoalbuminemia no se comporta como fator de
risco para diarria em nutrio enteral.
PERGUNTAS E RESPOSTAS
1 - COMO COLOCADA A SONDA NASOENTERAL?
A sonda passada por um enfermeiro ou um mdico, com um guia metlico flexvel. Este guia
dever ser guardado para ser utilizado novamente, caso seja necessrio repassar a sonda. O
procedimento simples, indolor, podendo causar uma discreta nusea ou um desconforto na garganta
ou nariz. O tempo de utilizao da mesma sonda indeterminado, ficando a troca a critrio do
enfermeiro.

2 - O QUE FAZER EM CASO DE PROBLEMAS COM A SONDA NASOENTERAL EM CASA?
Em caso de obstruo (entupimento), rachadura, furo, perda ou sada parcial da sonda, o
paciente dever procurar a Unidade Bsica de Sade (Posto de Sade) ou outro servio que lhe for
indicado, levando a sonda, lavada com gua e sabo, e seu guia metlico, para que o enfermeiro
verifique se podem ser reaproveitados.

3 - COMO EVITAR A SADA DA SONDA NASOENTERAL?
A sonda deve ser fixada pele com uma fita adesiva hipoalergnica ou esparadrapo, para
evitar que seja retirada acidentalmente ou que se desloque para fora do estmago ou intestino.
Esta fixao deve ser trocada quando estiver suja ou solta:
Retire a fixao antiga,
Limpe o nariz com gua e sabo,
Seque bem, sem friccionar,
Fixe a sonda, sem passar na frente dos olhos ou da boca.
A sonda no deve ficar dobrada, nem puxar a narina. Em caso de vermelhido ou machucado
na pele, fixar a sonda em outro local.

4 - COMO EVITAR OBSTRUO DA SONDA NASOENTERAL?
Por ser muito fina, a sonda pode entupir-se facilmente, impossibilitando a administrao da
dieta enteral. Para evitar este problema:
Injetar, com uma seringa, 40 mL de gua filtrada, fervida e fria na sonda, antes e aps a
administrao da dieta ou de medicamento;
Observar os cuidados com a administrao de medicamentos;
Em caso de obstruo, injetar lentamente 20 mL de gua filtrada, fervida e morna. Ateno: a
sonda pode se romper caso a presso para injetar a gua for muito forte.

5 - QUAIS OS CUIDADOS COM A GASTROSTOMIA OU A JEJUNOSTOMIA?
A sonda presa parede do abdmen, mas til fix-la com fita adesiva hipoalergnica ou
esparadrapo para evitar traes e deslocamentos acidentais. Seguir as orientaes do enfermeiro
quanto ao curativo. Em caso de deslocamento, vazamento ao redor da sonda, dor no momento da
administrao da dieta, interromper a infuso e procurar o seu mdico ou equipe que o acompanha.
Os cuidados para evitar a obstruo so os mesmos que para a sonda nasoenteral (item 5).

6 - POSSO PASSAR OUTROS LQUIDOS PELA SONDA?
No dever ser passado nada pela sonda sem a autorizao do nutricionista. Seguir as
orientaes quanto ao volume de gua, ch ou suco sem acar, que deve ser administrado entre as
dietas.

NUTRIO PARENTERAL
Considerando-se um paciente como um candidato a Nutrio Parenteral, a prxima deciso
selecionar o acesso venoso mais apropriado, que normalmente realizado em uma veia central de grande
calibre, como a veia cava superior.
SOLUES PARA NUTRIO PARENTERAL:
Protena: as solues comercializadas so compostas por aminocidos essenciais e no
essenciais. As concentraes de aminocidos varia de 3 a 15%. O teor calrico das solues de
aminocidos de aproximadamente 4 cal/g de protena fornecida.
Carboidratos: as solues ao compostas por monossacardeos. A administrao excessiva pode
levar a hiperglicemia, tendo, portanto, que ser bem monitorada.
Lipdeos: emulses lipdicas so compostas por suspenses de leo de soja ou aafro com
fosfolipdeos de gema de ovo como emulsificante.
A NP deve ser condicionada em temperatura controlada de 2 a 8C, exceto quando a NP for ser
administrada imediatamente, mas neste caso a frmula deve ser retirada da geladeira um pouco antes at
que atinja a temperatura ambiente.
Pelo fato da embalagem contendo a NP ser transparente e nela conter substncias fotossensveis
(vitaminas), a mesma deve ser protegida da luz durante sua administrao.

VIAS DE ACESSO DA NUTRIO PARENTERAL
ACESSO PERIFRICO:
Administrada diretamente a uma veia perifrica de baixo calibre (geralmente nos braos).
Tolera pouco volume e baixa osmolaridade devido ao baixo calibre das veias.
Solues de glicose (5-10%), associada a aminocidos e eventualmente lipdeos.
Utilizada durante 7 a 10 dias, pois esta dieta no atinge as necessidades nutricionais do
paciente (complemento).
Mdia calrica de 1000 1500 Kcal/dia e osmolaridade abaixo de 900mOsm/L.

ACESSO CENTRAL:
Administrada por meio de uma via de grande calibre (geralmente jugular ou subclvia interna).
Indicada para perodos mais longos (superior a 7-10 dias), pois oferece maior aporte calrico e
protico.
Osmolaridade superior a 1000mOsm/L.

ADMINISTRAO DA NUTRIO PARENTERAL
INFUSO CONTNUA: as solues parenterais so geralmente iniciadas em 42mL/h ou
1000mL/dia, via bomba de infuso e aumentada a cada 2 ou 3 dias at atingir o volume prescrito. Deve-se
evitar a interrupo abrupta da TNP quando se usa usam concentrao muito elevada CHO para evitar a
hipoglicemia. Quando houver a necessidade de interromper a TNP, tomar devida cautela, principalmente
em pacientes mais crticos.
INFUSO CCLICA: A ATP cclica pode ser infundida num perodo de 8 a 12h por dia, geralmente a
noite para melhorar a qualidade de vida do paciente, permitindo um perodo livre de at 12h por dia. As
infuses cclicas no devem ser adotadas quando houver intolerncia glicose.

MONITORAO E COMPLICAO
CUIDADO COM O CATTER: o local de insero do cateter fonte potencial para entrada de
microorganismos.
SNDROME DA REALIMENTAO: os pacientes que necessitam de TNP normalmente so
freqentemente ou gravemente desnutridos.

BOLSA PARA ADMINISTRAO DA NUTRIO PARENTERAL

CONDIES QUE REQUEREM SUPORTE NUTRICIONAL

CONDIO
TIPO DE ALIMENTAO
RECOMENDADA
DOENAS TPICAS
Ingesto prejudicada de
nutrientes
Nutrio Enteral
Doenas neurolgicas
HIV-AIDS
Trauma facial
Trauma oral ou de esfago
Anomalias congnitas
Doena Pulmonar Obstrutiva
Crnica (DPOC)
Leso traumtica cerebral
Incapacidade de receber
nutrio oral adequada
Nutrio Enteral
Hipermese da gravidez
Estados hipermetablicos como
queimauras
Estados comatosos
Anorexia na insuficincia
cardaca ou cncer
Ingesto insuficiente aps
cirurgia ou doena orofacial
Leses da coluna vertebral
Digesto, absoro ou
metabolismo deficientes
Nutrio Enteral
Gastroparesia grave
Sndrome do intestino curto com
resseco mnima
Depleo grave ou
crescimento diminudo
Nutrio Enteral
Falha de desenvolvimento
Cncer
Doena cardaca
Queimadura ou trauma
Paralisia cerebral
Incompetncia
gastrointestinal
Nutrio Parenteral
Sndrome do intestino curto com
resseco importante
Pancreatite aguda grave
Doena inflamatria intestinal
grave
Isquemia do intestino delgado
Atresia intestinal
Insuficincia heptica grave
Cirurgia gastrintestinal
importante
Estados hipermetablicos
com baixa tolerncia enteral
ou pouca acessibilidade
Nutrio Parenteral
Falncia de mltiplos rgos
Trauma ou queimadura grave
Insuficincia respiratria aguda
com dependncia do ventilador e
disfuno gastrointestinal
Depleo grave na insuficincia
renal com dilise
Ps operatrio imediato de
transplante de intestino delgado.

Gestão de Dietas Hospitalares

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