Para comenzar, cabe reconocer que la nocin de anormalidad y su relacin con la locura ha sido, a travs de la historia una disyuntiva para la psiquiatra y psicologa, incluyendo, el comienzo de diversas teoras en contra o favor de dichas nociones. Segn Foucault: antes del siglo XVIII la locura no era objeto sistemtico de internamiento y era considerada fundamentalmente como forma de error o ilusin. Todava a comienzos de la poca Clsica la locura era percibida como algo que perteneca a las quimeras del mundo no tena por qu ser separada de ellas ms que cuando adoptaba formas extremas o peligrosas. (Foucault, 1996, p. 69). Sin embargo, en el siglo XIX debido a la Revolucin industrial, la que deriv en un hacinamiento en las ciudades, fenmenos migratorios y precarias condiciones de vida, se instaur una institucionalizacin en todas las aristas sociales, entre ellas, la medicina psiquitrica. Ahora, ya no se buscaba acabar con el delirio de la locura, sino que el individuo volviese a considerar la moralidad y el establecimiento como el eje de su comportamiento (Robert, B. 1985). Evidentemente, la psiquiatra no ha estado alejada de los cambios sociales y culturales, por lo tanto podemos llegar a la conclusin de que no slo se le debe considerar y enfocar desde las teoras mdicas, sino tambin sociales. La conceptualizacin de la anormalidad ha variado tambin con los cambios sociales y culturales a lo largo de la historia, ya que ha sido la ideologa hegemnica de cada poca, la que ha determinado el carcter de normalidad y anormalidad. Por ejemplo, en el ao 56 D.C. se le atribuye al ser humano una concepcin dualista, basada en las nociones de carne y espritu. San Pablo, en su epstola a los glatas consideraba que lo normal era vivir bajo los dogmas del espritu y no los de la carne, por lo tanto, quienes hacan lo ltimo, eran anormales. Sin embargo, esta nocin dualista de la sociedad y la ciencia cambi con el Renacimiento, pues en esta poca se comienza a estudiar el enfoque causa-efecto. (Robert, B. 1985). Posteriormente, Foucault (1999) afirma que la psiquiatra ha tomado un papel importante, sobre todo en el campo jurdico, pues ha servido como una especie de higiene pblica. Antes la discusin era quienes son responsables de sus crmenes y quienes no, pero ahora la cuestin no est en saber si tienen responsabilidad o no, sino que ms bien en saber quin es suficientemente peligroso para la sociedad y quin puede con tratamiento mejorar, adecuarse a la sociedad y volver a los estndares de normalidad.
Ahora y en relacin a la nocin de normalidad y anormalidad anteriormente detallado, se espera determinar el problema del sujeto OH, presente en la vieta estudiada, desde una visin clnica y social, intentando comprender el trastorno no slo desde el diagnostico, sino tambin desde la relacin y el contexto. Donde en una primera instancia se tomar lo detallado para una evaluacin multiaxial segn el manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales DSM IV-TR (2002), para dar inicio a un anlisis de la vieta clnica, incluyendo el examen mental correspondiente y posteriormente generar un diagnstico clnico y presentar tambin un diagnstico diferencial que ser expuesto en un apartado final. En definitiva, se buscar responder a la interrogante presentada en la vieta clnica, que nos plantea el desafo de evaluar a un paciente que presenta sntomas caractersticos de esquizofrenia, situndonos en el caso de encontrarnos ya ejerciendo como clnicas y entablando los cuestionamientos ticos y etimolgicos que conlleva llegar al diagnstico de un cuadro clnico en la realidad.
DSM-IV, EJES Y EVALUACIN MULTIAXIAL. A continuacin se describen y detallan las caractersticas de los cinco ejes de clasificacin presentes en el Manual Diagnostico y estadstico de los trastornos mentales DSM-IV-TR (2002), que se utilizan como parte de un sistema multiaxial de evaluacin y clasificacin de la informacin extrada del paciente; un sistema multiaxial implica una evaluacin de varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el planteamiento del tratamiento y en la prediccin de resultados (DSM-IV-TR, 2002, p. 31). De esta manera, el uso de este sistema ayuda a los profesionales de la salud mental a llevar una mejor comunicacin en relacin a los pacientes y sus historiales clnicos y a llevar un orden que facilite la comprensin y desarrollo de los diferentes tratamientos, de manera completa y sistemtica para entender y diferenciar los distintos trastornos mentales y enfermedades mdicas. En definitiva y para llevar a cabo una buena evaluacin multiaxial, se deben considerar tanto los trastornos mentales, enfermedades mdicas, los problemas psicosociales y el nivel de actividad, que se describen y detallan en los diferentes ejes, que promueven una buena clasificacin y orden de los factores que pueden afectar la enfermedad actual del paciente, promoviendo la aplicacin del modelo biopsicosocial en clnica, enseanza y aplicacin. As pues y segn lo descrito anteriormente es que se detallan a continuacin, cada uno de los ejes DSM-IV: EJE I. Trastornos clnicos. El eje I, corresponde a mencionar, presentar y describir los trastornos clnicos (mentales) que el paciente pueda presentar, tambin destaca si se debe aplazar un diagnstico y si incluye trastornos originados en la niez y en la adolescencia, sin incluir problemas de retraso mental o trastornos de la personalidad. Entre los trastornos clnicos que se pueden apreciar en la vieta par el caso de OH, encontramos: - El motivo de consulta - Trastorno psictico inducido por consumo de alcohol, con alucinaciones. - Psicosis exgena - Psicosis lcida - Abuso de alcohol
EJE II: Trastornos de la personalidad y retraso mental Este eje, se utiliza principalmente, para constatar los mtodos de defensa del individuo y sus caractersticas, apreciando tambin, si existe la presencia de cualidades desadaptativas de la personalidad. Tambin cabe destacar que la codificacin de este eje, no implica que su patogenia sea diferente a los trastornos codificados en el eje I, es decir puede tener como no tener relacin, se deben registrar de igual manera. Tambin es importante destacar y delimitar todos los trastornos de este tipo presentes, pues la mayora de las veces existe ms de uno presente en una misma evaluacin multiaxial. En la vieta no logran apreciarse trastornos de la personalidad, ni de retraso mental (no se cuenta con dicha informacin) EJE III: Enfermedades mdicas Aqu, se detallan aquellas enfermedades mdicas, orgnicas que pueden actuar en causalidad o relacin con el trastorno mental actual del paciente, es decir, que son potencialmente relevantes para la comprensin del estado actual del paciente. Cuando las enfermedades mdicas son causantes de un trastorno clnico, en el eje I se debe especificar debido a, por ejemplo psicosis debido a y cuando la relacin es insuficiente, no se debe especificar en el eje I, ms si en el eje II. - Alcoholismo - Abstinencia EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales Se deben registrar los problemas psicosociales y ambientales que afecte o puedan tener relacin con el diagnstico, tambin se debe entender que el contexto social y ambiental es crucial en la comprensin del cuadro clnico y su tratamiento. Para esto, se deben tomar notas de todo aquello que el clnico juzgue como importante. Entre los factores a describir, se encuentran las siguientes clasificaciones: - Problema relativo al grupo primario de apoyo: En la vieta encontramos que OH fue abandonado por su esposa e hijos, lo que es un detalle importante a la hora de ver la informacin del sujeto, se debe detallar en la evaluacin multiaxial. - Problema relativo al ambiente social: OH vive solo. - Problema relativo a la enseanza: no se detalla en la vieta - Problemas laborales: no se detalla en la vieta - Problemas econmicos: se queda sin dinero para seguir comprando alcohol y bebiendo. - Problemas de acceso a los Servicios sanitarios: no se registra en la vieta. - Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o crimen: no se presenta en la vieta. EJE V: Evaluacin de la actitud global Este apartado, corresponde exclusivamente a la evaluacin realizada por el clnico, que incluye la opinin de este acerca del nivel general de actividad del sujeto y que se realiza utilizando la escala de evaluacin de la actividad global EEAG, que sigue la evolucin del sujeto y que solo se sigue en relacin a la actividad psicosocial, social y laboral del sujeto, no as a sus capacidades fsicas. Se divide en 10 niveles de actividad y busca que el sujeto alcance el mejor nivel posible de actividad global. En este trabajo a realizar, no se puede llevar a cabo una evaluacin de la actitud global, ya que esta conlleva un seguimiento del sujeto y no se cuenta con dicha informacin en la vieta a trabajar.
ANLISIS VIETA CLNICA A continuacin se realiza un anlisis clnico detallado (punto por punto) de la vieta estudiada y que destaca los conflictos y problemas apreciados en el paciente OH. El consumo de bebidas alcohlicas se halla profundamente enraizado en la cultura occidental en general () Un consumo regular que exceda los 40 y los 24 g/da de alcohol para hombre y mujeres, respectivamente, aumenta de manera significativa el riesgo de diversos problemas mdicos y psicosociales, relacionados con el alcohol. (Vallejo, 2006, pp. 345 - 346). De este modo, y segn menciona Vallejo, el paciente OH presenta problemas de alcoholismo, ya que, efectivamente excede el consumo diario permitido en hombres y mujeres. Esto se puede apreciar en el siguiente extracto de la vieta clnica puesta en anlisis: estuvo bebiendo por una semana y en forma diaria 2 a 3 botellas de vino. Adems, Vallejo (2006) menciona que tanto el CIE-10 como el DSM-IV comprenden que el sndrome de alcoholismo se relaciona con un conjunto de fenmenos comportamentales, donde el alcohol se convierte en una prioridad por encima de cualquier otra conducta que antes fuese de gran valor. OH viene sin compaa, pues hace pocos meses es abandonado por su esposa e hijos, que no toleraron ms su hbito de consumo alcohlico excesivo, que no pudo ser detenido pese a sus contantes promesas e intentos de abstinencia. Es justamente aqu, donde se observa como OH prioriza la ingesta de bebidas alcohlicas tal como se sealaba ms arriba- por sobre la compaa y cercana de su crculo ms cercano, es decir, su familia. Esa noche empieza a sentirse intranquilo, hipersensible a los ruidos ambientales, con la sensacin de ser observado, adems de or cuchicheos y pasos fuera de su casa. En este extracto se puede apreciar cmo el paciente comienza a tener un delirio paranoide. Vallejo (2006) habla sobre un delirio de perjuicio en relacin al delirio paranoide- en donde se alberga el de persecucin. Es justamente esto ltimo, es decir, la sensacin de persecucin, lo que OH est sintiendo. En la paranoia, las percepciones en cuanto a estmulos exteriores son correctas, pero la representacin va marcada por la interpretacin delirante. En otras palabras, la objetividad de lo percibido se trastorna por la subjetividad de lo registrado. (Vallejo, 2006, p. 222). Por tanto, se podra especular que si bien OH efectivamente escuch ruidos ambientales, los deform y modific internamente en relacin a su delirio, dando como resultado la sensacin de observacin y persecucin que lo asechaba. Espontneamente, solicita la atencin por molestias que iniciaron hace casi 36 horas, con constantes temblores, sudoracin, intranquilidad, angustia, palpitaciones, dolor abdominal e insomnio. Adems, hace dos das se le acab el dinero y el trago. En lo anterior, se logra apreciar un cuadro caracterstico de la abstinencia de sustancias, pues tal como menciona el manual DSM IV-TR (2002) la caracterstica esencial de la abstinencia por sustancias consiste en la presencia de un cambio desadaptativo de comportamiento, con concomitantes fisiolgicos y cognoscitivos, debido al cese o la reduccin del uso prolongado de grandes cantidades de sustancias (p. 228). Es decir, se presentan sntomas que no pueden ser considerados parte de una enfermedad mdica, ni explicados por la presencia de alguno. Cabe destacar tambin, que para tener en cuenta el hecho de encontrarnos en presencia de un cuadro de abstinencia, se debe considerar la existencia de dependencia a sustancias, tomando en cuenta hallazgos de la exploracin fsica y los resultados de las pruebas de laboratorio. Se debe discurrir tambin, el tipo de sustancia en cuestin, que en este caso es el alcohol. Sbitamente el paciente toma sus pantuflas y las arroja hacia la pared. Ante la pregunta suya para aclarar la causa de este acto, l le seala que es para matar los bichos y pjaros que caminan y revolotean alrededor, pero que usted no logra ver. En el extracto anterior se visualiza una alucinacin verdadera, comprendindolas como Capponi (2006) las presenta, es decir, OH vivencia su alucinacin visual dentro del campo de sus precepciones cotidianas, sin embargo, esta no es igual a las dems, ya que es capaz de percibir algo diferente en ellas, algo que llama de sobre manera su atencin, y que hasta ese momento haba sido ignorado. En otras palabras, el ver bichos y pjaros en la pared, es vivenciado como algo extrao y extravagante que no pasa desapercibido a sus estmulos perceptivos. (1 y 2. Revisar Diagnstico Diferencial).
EXAMEN MENTAL El estado mental es la suma total de las observaciones del examinador y sus impresiones derivadas de las entrevistas iniciales (Sura, G. p. 96). Identificacin: El paciente se conoce como O.H., vive en un pequeo pueblo precordillerano en el sur de Chile, tiene 37 aos de edad, trabaja como albail independiente, es casado, vive en una parcela slo. Ingres al hospital en la maana. Fuentes de Informacin: Llega al hospital sin compaa, ya que su esposa e hijos lo abandonaron por no tolerar ms sus hbitos de consumo alcohlico excesivo, que no se detuvo a pesar de sus promesas e intentos de abstinencia. Molestia principal: La razn por la cual el paciente se hacer al hospital es debido a constantes molestias iniciadas hace 36 horas atrs que se expresaban en constantes temblores, sudoracin, intranquilidad, angustia, palpitaciones, dolor abdominal e insomnio. Descripcin general del paciente: El paciente luce intranquilo, con mirada suspicaz y muy atenta a los estmulos del entorno. Actitud hacia el examinador: El paciente es colaborador, esto se refleja en primer lugar en el hecho de que se haya acercado por cuenta propia al hospital. Adems, esto se refleja en el momento en que se le pregunta por la causa que lo lleva a tener la reaccin de lanzar las pantuflas hacia la pared, en donde el paciente responde abiertamente la razn que hay detrs de sus actos. Vivencia Deliriosa: El paciente, de manera sbita, toma sus pantuflas y las lanza hacia la pared. Lo que justifica diciendo que es para matar a unos bichos y pjaros que caminan y revolotean, pero que el terapeuta no logra ver.
DIAGNOSTICO CLNICO Se logra apreciar en la vieta, como el cuadro clnico actual del paciente se ve afectado directamente por el uso de sustancias (alcohol), especficamente cuando se detalla que estuvo bebiendo por 1 semana y en forma diaria 2 a 3 botellas de vino diario, hasta hace 2 das cuando se le acaba el dinero y el trago. Demostrando con esto, que existe la presencia de un cambio desadaptativo del comportamiento, con factores fisiolgicos y cognoscitivos involucrados (DSM-IV, 2002). Espontneamente solicita la atencin por molestias que iniciaron hace casi 36 horas, con constantes temblores, sudoracin, intranquilidad, angustia, palpitaciones, dolor abdominal e insomnio. Es decir, el hecho de que el malestar se haya presentado justo la noche posterior a dejar de beber alcohol, podra involucrar un cuadro que se ve inducido por un sndrome especfico de la sustancia que provoca el malestar clnico o el cese de este, especificando problemas de abstinencia. Ahora, cabe destacar y reconocer qu tipo de problema se presenta en el caso de OH, donde invariablemente se podra confundir con diversos cuadros clnicos (especificados en el apartado de diagnstico diferencial), pero que en definitiva consideramos, se remite especficamente a un trastorno psictico inducido por sustancias (alcohol) con alucinaciones y de inicio durante la abstinencia. Entendiendo, que la caracterstica esencial de este tipo de trastornos, se remite a la presencia de alucinaciones o idea delirantes (DSM IV-TR, 2002), siendo las primeras las que se ven con mayor claridad dentro del caso estudiado; Sbitamente el paciente toma sus pantuflas y las arroja hacia la pared. Ante la pregunta suya para aclarar la causa de este acto, l le seala que es para matar los bichos y pjaros que caminan y revolotean alrededor, pero que usted no logra ver. As pues, aunque vemos y reconocemos la presencia de abstinencia en este cuadro clnico, creemos que este diagnstico sera ms acertado, pues los sntomas van ms all de un sndrome de abstinencia y se ven de cierta manera agravados por el tipo de alucinacin y situacin del paciente, adems se entiende segn el manual DSM-IV-TR, que los trastornos psicticos inducidos por sustancia solo se producen en asociacin con estados de intoxicacin o abstinencia, pero pueden persistir durante semanas (2002, p. 381). Entendemos tambin, que este tipo de trastornos no se encuentran necesariamente con precedentes en el historial clnico del paciente y que no se asocian ni relacionan necesariamente con otro cuadro clnico que pueda presentar el paciente (DSM IV TR, 2002). Tambin es importante entender que muchas veces el cuadro clnico de la psicosis inducida por sustancias no se resuelve inmediatamente despus de retirar el agente que la causa y aparece muchas veces tambin durante la abstinencia, sobre todo en el caso del consumo de alcohol. Nos encontramos entonces, frente a una psicosis lcida, pues el paciente se muestra atento y con un foco claro, situacin que se puede explicar en el hecho de que se dirija por su propia cuenta al centro de salud y que se presente atento ante los estmulos del medio Usted al entrevistar a OH se percata de la intranquilidad, con mirada suspicaz y muy atento a los estmulos del medio. Se habla de conciencia lcida cuando estos "acontecimientos" transcurren en un escenario iluminado por el foco de la atencin, por lo cual aparecen cada uno de los fenmenos individuales y el conjunto de todos ellos de un modo claro, distinto, organizado y coherente (Plaza, 1992, p.3), Entonces podemos considerar la presencia de una psicosis lucida, ya que en la vieta logra entenderse que el sujeto se encuentra ubicado en el tiempo y espacio, lo que segn Plaza (1992) es definitorio en este tipo de psicosis, aunque en el periodo de tiempo tiendan a padecerse cierto tipo de delirios, incluyendo el hecho de sentirse paranoico por las voces y gente que rodean su hogar antes de asistir al centro de salud. Por ltimo, parece importante destacar que el tipo de psicosis al que nos vemos enfrentados es claramente de tipo exgeno, pues se debe, segn lo entendido en la vieta, al consumo y cese de consumo de alcohol. Comprendiendo, que estos cuadros se inician de manera brusca, aunque muchas veces no son definitorias ni apreciables en el inicio del cuadro, sino que van en cierto aumento (CIE-10, 1992). En definitiva, podemos definir que el paciente se encuentra en presencia de un cuadro de psicosis lcida de origen exgeno, especficamente un trastorno psictico inducido por consumo de alcohol con alucinaciones e inicio durante la abstinencia.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1. Alucinosis: En relacin al hecho de ver bichos y pjaros que caminan y revolotean alrededor, es que se puede apreciar un primer Diagnstico Diferencial. Es decir, anteriormente se mencion que se trataba de una alucinacin verdadera, sin embargo, es posible caer en la creencia de que es una alucinosis. Ambos trminos son extrados de Capponi (2006). De este modo, tanto una alucinacin verdadera como una alucinosis aparecen en el espacio externo con una corporeidad. Sin embargo, en la alucinosis el individuo reconoce su carcter patolgico, llegando incluso a cuestionarse y criticar sus vivencias, es decir, el paciente se da cuenta de que el fenmeno que est experimentando no cabe dentro del campo de la percepcin, sino que es un fenmeno aparte, posiblemente producto de su campo interno. Teniendo en cuenta esto es que resulta posible vislumbrar que no se trata de una alucinosis, ya que en la vieta clnica no se logra apreciar si esto ltimo ocurre o no, es decir, no es posible inferir si OH termina por admitir su estado alucingeno como patolgico o no. 2. Delirium: Siguiendo el anlisis de la alucinacin visual que presenta OH, es posible relacionarlo a un Delirium, el cual el DSM-IV-TR (2002), lo comprende en una de sus ramas como inducido por sustancias que provocan efectos fisiolgicos directos, debido a la abstinencia de tales sustancias; aspecto que calza con el caso de OH. Sin embargo, el delirium tambin comprende que en el sujeto se presenta una alteracin de la conciencia, expresada en una disminucin de la capacidad de mantener o dirigir la atencin al entorno. Este ltimo elemento es completamente incongruente con el paciente del presente anlisis, ya que OH jams tiene una alteracin de la conciencia, es ms, se encuentra completamente lcido y atento a los estmulos de su entorno. Es por esto que aqu encontramos un segundo Diagnstico Diferencial. 3. Esquizofrenia: En relacin al cometido que solicitan al comienzo de la vieta, con esto, determinar la posibilidad de que se trate de un cuadro de esquizofrenia, es que se concluye considerando todos los datos del presente anlisis- que la esquizofrenia es un diagnstico diferencial. A pesar de que presenta alucinaciones y puede ser confundido con el caso OH, no se puede diagnosticar esta enfermedad si hay un consumo de sustancias implicadas, en el presente caso, el alcohol. Ya que, la esquizofrenia es considerada una psicosis de tipo endgena, es decir, aquellas ligadas a la herencia y a la constitucin; a diferencia de la psicosis exgena que se origina por causas externas (Ortuo & Gutierrez-Rojas, 2011). Es decir, la exgena tiene un fundamento corporal conocido, en este caso como ya se mencion- el alcohol; mientras que las endgenas tienen un fundamento corporal desconocido; elemento que constituye la diferencia fundamental para el presente caso. CONCLUSIONES Y REFLEXIONES A raz de la presente vieta, consideramos que instaurar un anlisis clnico debe ser metdico y especifico, tomando en cuenta no slo el aspecto clnico, sino tambin el relacional. Con esto nos referimos a que no nos sirve de nada vislumbrar el estado del paciente desde una visin fisiolgica, como alguna lesin cerebral, problemas genticos, entre otros, si no conocemos la historia del sujeto. Por eso, discurrimos, que no slo basta con tener un buen diagnostico, sino tambin es necesario tener poder de narracin que nos permita establecer un dialogo con el paciente, mediante el cual se pueda esclarecer las causas que lo llevaron a la situacin actual, pues, si no hubisemos sabido algo respecto al factor abandono por parte de su familia y el alcohol, tal vez lo hubisemos quedado con la primera instancia, la esquizofrenia, medicndolo de mala manera, lo que tal vez, hubiese consistido en un perjuicio irreversible para el paciente. En definitiva, podemos concluir que en un buen trabajo clnico es indispensable contar con herramientas que nos entreguen una informacin completa del paciente, no podemos centrarnos solamente en los signos y sntomas mostrados en la actualidad, pues como ya se ha dicho, es fundamental un estudio del historial completo del paciente y tal como se menciona en el DSM IV-TR (2002), es ideal fomentar el uso de trminos biopsicosociales, sobre todo en clnica, para no caer en sobrediagnsticos ni en errores tpicos por no comprender completamente el tipo de sntoma al que nos enfrentamos.
REFERENCIAS American Psychiatric Association. (2002). Manual de diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson. Capponi, R. (2006). Psicopatologa y semiologa psiquitrica. Santiago de Chile: Editorial Universitaria. CIE-10 (1992). Decima revisin de la clasificacin internacional de las enfermedades. Cap. V (F): Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor. Foucault, M. (1996). La vida de los hombres infames. Cap. 4: Psiquiatra y antipsiquiatra. La Plata: Altamira. Foucault, M. (1999) Los anormales. Buenos Aires: Fondo de Cultura. Ortuo, F. & Gutirrez-Rojas, L. (2011). Psicosis. Granada, Espaa: Clnica Universidad de Navarra. Plaza, L. (1992). Psicosis exgenas agudas. Vol. XX. Universidad de Chile. Robert, B. (1985). Balance del siglo XIX: la medicina. Barcelona: Edicin y Estudio Preliminar J.M. Calbet y J. Corbella. Sura, G. (1982) Historia Clnica y Examen Mental. En Psiquiatra, Gomberoff, M. y Jimnez, JP. Vallejo, J. (2006). Introduccin a la Psicopatologa y a la psiquiatra. Barselona: Masson.