Captulo 07 - Mecanismos das Arritmias

Ventriculares

Jeremy N. Rusckin e
Mark H. Schoenfeld

A conduta frente s arritmias ventriculares continua a ser um dos desafios mais difceis da cardiologia clnica.
Os avanos da eletrofisiologia cardaca acrescentaram novas e importantes dimenses nossa compreenso
dos mecanismos bsicos das arritmias ventriculares. Alm disso, o advento de tcnicas sofisticadas para a
monitorizao prolongada do ECG aumentou de modo significativo a nossa capacidade para detectar e avaliar
quantitativamente as arritmias ventriculares nos pacientes ambulatoriais. O uso da estimulao eltrica
programada do corao em conjuno com os registros de eletrogramas intracardacos tambm contribuiu
importantemente para a nossa compreenso dos mecanismos das arritmias ventriculares, e aumentou nossa
capacidade para avaliar objetivamente a eficincia relativa das vrias intervenes teraputicas na modificao
ou preveno das arritmias ventriculares em pacientes selecionados. A despeito desses importantes avanos, o
problema de reduzir a incidncia de morte sbita devido fibrilao ventricular (FV) nos pacientes de alto risco
permanece sem soluo. Esse problema manifesta-se mais freqentemente quando o cardiologista clnico
colocado frente a frente com os seguintes dilemas: (1) Quais os pacientes com arritmias ventriculares e que
tipos de arritmias ventriculares necessitam de tratamento? (2) Que critrios podem ser tomados como metas a
serem atingidas na definio de uma teraputica efetiva com drogas antiarrtmicas? (3) Poderia a teraputica
antiarrtmica programada para suprimir as arritmias ventriculares complexas prevenir a morte sbita? Embora
existam somente respostas parciais e, algumas vezes, conflitantes para essas questes, um corpo crescente de
experincias permite que enfoques racionais da conduta frente s arritmias ventriculares possam ser
programados.

Mecanismos das Arritmias Ventriculares

As arritmias so classificadas como de origem ventricular caso elas surjam no feixe de His ou distal a ele. Os
dois maiores mecanismos fisiopatolgicos responsveis tanto pelas arritmias supraventriculares quanto pelas
arritmias ventriculares so: (1) anormalidades da formao do impulso (automaticidade) e (2) anormalidades
da conduo do impulso (reentrada). No corao normal, a automaticidade dos ventrculos uma propriedade
unicamente do sistema especializado de conduo ventricular que composto pelo feixe de His, pelos ramos do
feixe e pelas ramificaes perifricas do sistema His-Purkinje. Em condies normais a automaticidade
ventricular latente porque as fibras do sistema especializado de conduo dos ventrculos so despolarizadas
a partir de focos mais altos a freqncias que excedem as suas freqncias intrnsecas de despolarizao
espontnea da fase 4. Condies tais como isquemia, hipocalemia, digital e estimulao dos receptores
betaadrenrgicos podem acelerar a despolarizao da fase 4 e, desse modo, aumentar a automaticidade dessas
fibras do sistema especializado de conduo ventricular. A automaticidade aumentada do sistema especializado
de conduo ventricular pode resultar em batimentos prematuros ventriculares (BPV) ou em taquicardia
ventricular (TV). Em certas condies como a isquemia, a hipoxia, a hipercapnia e o trauma, as fibras
contrteis do miocrdio ventricular podem, tambm, apresentar automaticidade.

As arritmias ventriculares surgem tambm comumente como resultado de uma conduo anormal, da qual a
manifestao mais importante o fenmeno de reentrada. A ocorrncia da reentrada depende da coexistncia
dos seguintes fatores: (1) um circuito disponvel, (2) uma diferena entre os perodos refratrios dos dois
ramos do circuito, tal que um bloqueio ocorra num dos ramos numa ocasio em que uma conduo se verifique
no outro ramo (bloqueio unidirecional) e (3) uma conduo suficientemente lenta numa regio do circuito para
permitir a recuperao da excitabilidade no resto do circuito, de modo tal que o impulso reentrante possa ser
sustentado. As anormalidades coexistentes da conduo que so um pr-requisito para a ocorrncia da
reentrada so ilustradas esquematicamente na Fig. 7-1. Os circuitos de reentrada nos ventrculos podem ser
anatomicamente grandes e envolver ambos os ramos do feixe ou, mais comumente, podem estar localizados
numa pequena rea dos ventrculos.
2
Se a conduo for suficientemente deprimida por condies patolgicas,
tal como a isquemia, um circuito reentrante pode ter um comprimento de 1 mm ou menos.
370,371
Embora o
tamanho preciso dos circuitos reentrantes nos ventrculos no esteja bem definido, as evidncias disponveis
sugerem que muitos so anatomicamente pequenos.
153
No passado, acreditava-se, de um modo geral, que a
reentrada somente poderia ser explicada pela presena de perodos refratrios heterogneos que
estabeleceriam as condies para o bloqueio unidirecional e a conduo lenta que constituam os pr-requisitos
para essa forma de conduo anormal. Recentemente, Spach e Dolber demonstraram que, em um nvel
microscpico, a propagao da despolarizao no msculo cardaco de natureza altamente descontnua, e que
a heterogeneidade especial necessria para que a conduo lenta e a reentrada ocorram pode resultar somente
de uma distribuio no-homognea das conexes clula-clula, sem as desigualdades das propriedades
eletrofisiolgicas da membrana previamente consideradas necessrias.
321


A distino entre a microrreentrada e a automaticidade anormal pode ser difcil ou impossvel no corao
humano intacto. Muitas formas de TV sustentadas preenchem os critrios usuais para as arritmias reentrantes,
pois que elas podem ser reproduzivelmente iniciadas e terminadas pela estimulao eltrica compassada ou
pela estimulao eltrica prematura. Essas arritmias, no entanto, podem exibir tambm bloqueios de entrada
ou de sada, tornando particularmente difcil a diferenciao entre a reentrada e a automaticidade
aumentada.
153
Alm do mais, existe um ritmo aparentemente automtico, designado como atividade disparada
que, em condies experimentais adequadas, pode ser iniciado e terminado pela estimulao eltrica
prematura.
54,369
Essas observaes levam ao questionamento dos critrios previamente aceitos para definir a
presena de um mecanismo reentrante. Esse ritmo disparado parece depender da corrente lenta de clcio para
o interior celular em tecidos nos quais a corrente normal de sdio para o interior das clulas foi inativada; o
ritmo pode ser inibido por agentes bloqueadores dos canais de clcio especficos, tal como o verapamil, e pela
adenosina que antagoniza a estimulao induzida pelas catecolaminas da produo do monofosfato cclico de
adenosina (AMP) intracelular.
54,183,369
Embora o significado clnico preciso da atividade disparada em seres
humanos ainda precise ser elucidado, observaes recentes sugerem que esse mecanismo possa ser
responsvel por algumas formas de TV relacionadas com o exerccio em pacientes com corao estruturalmente
normal.
183


Embora a participao de at nove correntes e canais inicos separados tenha sido identificada no msculo
cardaco, as caractersticas-chave do potencial de ao cardaco podem ser descritas com base nas correntes de
sdio, potssio, clcio e cloro.
9,274
Na clula cardaca em repouso, a concentrao intracelular de potssio alta
em relao ao espao extracelular. Os gradientes eletroqumicos causam a sada de ons-potssio da clula e a
entrada de ons-sdio na clula. Esses gradientes atravs da membrana celular so mantidos por bombas
inicas que necessitam de energia. O movimento de qualquer on em particular, atravs da membrana celular,
governado pelo gradiente eletroqumico ou fora geradora do movimento desse on e pela permeabilidade ou
condutncia da membrana para o on em questo.
9
Para a maior parte das fibras cardacas, o interior da clula
, aproximadamente, 80 a 90 mV negativo em relao ao espao extracelular. Esse potencial transmembrana
de repouso mantido at que a clula seja excitada por um estmulo eltrico, que pode originar-se ou de um
potencial de ao gerado por clulas marcapasso do corao (p. ex.: o ndulo sinusal), ou de uma fonte
externa, tal como um marcapasso eletrnico. Quando o potencial transmembrana diminudo (isto , quando
ele se torna menos negativo, de -90 mV a, aproximadamente, -60 mV) por um estmulo despolarizante, o
potencial limiar alcanado e a excitao ocorre , Quando o potencial limiar alcanado, h um aumento
abrupto e acentuado da condutncia da membrana ao sdio (gNa), resultando num rpido fluxo de ons-sdio,
para dentro da clula.* Uma rpida corrente de ons-sdio para o interior celular (INa) a responsvel pela fase
de despolarizao rpida ou de ascenso (fase 0) do potencial de ao (Fig. 7-2A). A fase de despolarizao
rpida dura alguns poucos milissegundos e seguida por trs fases de repolarizao. A fim 1 consiste de uma
repolarizao inicial relativamente rpida que depende da inativao do gNa e, em algumas fibras, tais como as
do sistema de His-Purkinje, de uma corrente para o interior celular, atribuda aos ons-cloro. Aps a fase 1,
ativada uma segunda corrente para o interior celular, constituda primariamente por ons-clcio e, em menor
grau, por ons-sdio (atravs de um canal diferente do usado pela INa.). Como a cintica dessa segunda
corrente para o interior celular lenta em comparao com a cintica da primeira corrente de sdio que
penetra na clula, ela foi designada como a corrente lenta para o interior celular (Isi). Essa corrente contribui
para o plateau (fase 2) do potencial de ao. A inativao da Isi em conjuno com a ativao de uma corrente
repolarizante de potssio para o exterior celular causa o retorno da membrana a seu nvel de repouso (fase 3).
O perodo entre dois potenciais de ao consecutivos chamado de fase 4.

Essa descrio um esquema simplificado do potencial de ao das fibras cardacas (que incluem as clulas
musculares atriais e ventriculares no especializadas e as fibras das vias atriais especializadas e do sistema His-
Purkinje). As fibras rpidas so caracterizadas por um potencial de repouso de -80 a -95 mV, uma velocidade
rpida de despolarizao (que dependente da INa), um potencial de ao de alta amplitude e uma rpida
velocidade de conduo (entre 0,5 e 5 , 0 m/s)
375
(Fig. 7-2A). Em contraste, as fibras lentas, tais como aquelas
dos ndulos sino-atrial e atrioventricular, so caracterizadas por um potencial de repouso entre -40 e -70 mV,
uma velocidade lenta de despolarizao (que dependente primariamente de Isi, um potencial de ao de baixa
amplitude, uma lenta velocidade de conduo (entre 0,01 e 0,1 m/s) e a necessidade de um maior tempo para
a recuperao total da excitabilidade
9,375
(Fig. 7-2B). Doenas como a isquemia podem converter fibras rpidas
em fibras lentas pela elevao do potencial da membrana em repouso a nveis menos negativos, inativando,
desse modo, a INa. Essa despolarizao parcial e conseqente converso de fibras rpidas em fibras lentas pode
predispor conduo lenta, ao bloqueio e s arritmias reentrantes numa variedade de estados patolgicos .
375


Certas clulas cardacas especializadas, incluindo-se as do ndulo sinusal, vias atriais especializadas, parte
inferior do ndulo atrioventricular e sistema de His-Purkinje, so capazes no somente de gerar um potencial
de ao em resposta a estmulos despolarizantes como tambm de se despolarizar espontaneamente durante a
fase 4.
274
Essa propriedade de despolarizao diastlica espontnea chamada de automaticidade. Embora os
eventos inicos relativos automaticidade no estejam totalmente elucidados, a despolarizao espontnea da
fase 4 nas fibras rpidas parece resultar de uma diminuio progressiva do gK com o tempo. A combinao de
uma corrente de potssio progressivamente decrescente no sentido do exterior celular com uma pequena mas
relativamente constante corrente despolarizante de sdio no sentido do interior celular, resulta num desvio
gradual do potencial da membrana para o potencial limiar. Quando o potencial limiar alcanado, ocorre um
aumento dependente da voltagem do gNa que resulta num rpido fluxo de ons-sdio para a clula e,
conseqentemente, na fase 0 da despolarizao.
274
O mecanismo inico responsvel pela automaticidade nas
fibras lentas no conhecido, mas ele pode depender de uma corrente de clcio para a clula durante a
distole.
375


A excitabilidade definida como a capacidade de uma fibra responder a um estmulo externo e medida pela
determinao da quantidade de corrente necessria para ativar a fibra. A conduo pode ser definida como a
propagao, na direo longitudinal, da excitao atravs de fibra cardaca. A conduo ocorre porque a
despolarizao de uma determinada rea da membrana celular gera um fluxo local transmembrana de ons
(correntes locais dependentes do potencial de ao) capaz de excitar segmentos adjacentes da membrana
celular at os nveis limiares e gerar um potencial de ao propagado. A velocidade de conduo depende das
caractersticas do potencial de ao. Como essas caractersticas diferem, a velocidade de conduo ser
diferente em diferentes tecidos cardacos. O potencial de ao das clulas que mantm um nvel mais alto
(mais negativo) de seu potencial da membrana em repouso exibe uma velocidade mxima (Vmx) mais rpida
da ascenso da fase 0, uma maior amplitude da fase 0 e uma conduo mais rpida do impulso do que as
encontradas em clulas com um menor (menos negativo) potencial da membrana em repouso.
375
As doenas e
as drogas que influenciam o potencial da membrana em repouso; a Vmx da fase 0 ou a amplitude do potencial
de ao podero, assim, alterar a velocidade de conduo.

Aps a excitao, a fibra manifesta um perodo definido como o perodo refratrio efetivo ou absoluto, durante
o qual ela no responder a um estmulo qualquer que seja a sua intensidade. Esse perodo abrange as fases 0
(ascenso do potencial de ao), 1 (repolarizao precoce) e 2 (plateau) do potencial de ao. Durante o seu
perodo refratrio relativo, que ocorre primariamente durante a fase 3 do potencial de ao, a ativao de uma
fibra ocorrer somente em resposta a um estmulo supernormal. Aps a repolarizao total, um estmulo de
intensidade normal poder novamente gerar um potencial de ao. A durao desses perodos refratrios, bem
como a forma e, a durao do potencial de ao, variam amplamente nos diferentes tecidos cardacos. Alm do
mais, as duraes do potencial de ao e do perodo refratrio podem ser influenciadas por vrias doenas e
pelas drogas antiarrtmicas. Uma propriedade apresentada por muitas drogas antiarrtmicas que exercem
atividade sobre a membrana a capacidade para aumentar o perodo refratrio efetivo (PRE) das fibras de
Purkinje e das fibras musculares do ventrculo em relao durao do potencial de ao (DPA).
28
Esse
aumento da relao PRE/DPA pode tornar um tecido menos propenso a conduzir impulsos prematuros e,
conseqentemente, menos propenso a desenvolver conduo lenta, bloqueio e reentrada. Um aumento da
relao PRE/DPA pode ser conseguido com drogas como a quinidina e a procainamida, que prolongam tanto o
PRE como a DPA, ou com drogas como a lidocana, que pode encurtar tanto o PRE quanto a DPA.
23


Conseqncias Hemodinmicas das Arritmias Ventriculares

As arritmias ventriculares influenciam a funo hemodinmica atravs dos seguintes mecanismos: (1) alterao
da freqncia cardaca, (2) perda do transporte atrial e (3) perda da contrao ventricular sincrnica. A
extenso em que esses fatores influenciam a hemodinmica normal depende do estado da funo ventricular,
da presena ou ausncia de doena valvar do corao e do estado da circulao perifrica. A TV que ocorre em
coraes normais pode no ter conseqncias hemodinmicas importantes, enquanto a mesma arritmia pode
resultar numa acentuada queda do dbito cardaco e em colapso hemodinmico em presena de uma funo
ventricular anormal ou de uma doena cardaca valvar importante (Fig. 7-3).

O efeito deletrio primrio da taquicardia sobre a funo ventricular resulta de seus efeitos sobre o tempo
disponvel para o enchimento ventricular. Quando a freqncia cardaca aumenta alm de um nvel crtico, a
fase de enchimento rpido torna-se progressivamente mais curta, resultando um declnio do enchimento
diastlico por contrao e do volume ejetado por contrao. Na freqncia cardaca extremamente rpida, a
entrada de fluxo praticamente termina e o bombeamento efetivo cessa aps uns poucos batimentos. A
freqncia na qual essa "falha de entrada" ocorre, varia amplamente e pode exceder os 300 bpm. Um outro
efeito detrimental da taquicardia resulta do aumento do consumo miocrdico de oxignio associado ao aumento
da freqncia cardaca (ver Cap. 11). A eficincia mecnica do corao reduzida a altas freqncias cardacas,
j que o corao que est se contraindo mais rapidamente requer mais energia do que um corao que est se
contraindo mais lentamente para liberar o mesmo dbito cardaco.
265,352
Alm do mais, comparativamente
menos tempo fica disponvel para o fluxo sangneo coronrio a altas freqncias cardacas, em conseqncia
do encurtamento desproporcional da distole durante a taquicardia.
181
Em indivduos com doena arterial
coronria obstrutiva, a presena de uma restrio mecnica ao fluxo sangneo coronrio pode resultar na
ocorrncia de angina de peito e disfuno ventricular esquerda, caso os efeitos deletrios da taquicardia sobre o
consumo miocrdico de oxignio se sobreponham ao seus efeitos sobre a disponibilidade de tempo para a
ocorrncia do fluxo coronrio.

A perda do transporte atrial associada taquicardia pode contribuir de modo importante para uma diminuio
do enchimento cardaco e, desse modo, gerar uma queda do dbito cardaco. No corao normal, a contrao
atrial contribui para, aproximadamente, 20% do enchimento ventricular.
14,269,292
Quando a freqncia sinusal
aumenta at um ponto em que a sstole ventricular avana sobre a fase de enchimento rpido, a contribuio
percentual da sstole atrial para o enchimento ventricular aumenta. Durante a taquicardia ventricular,
contribuio atrial para o enchimento ventricular perdida. Na presena de obstruo da cmara de sada da
aorta, miocardiopatia hipertrfica ou outros estados hipertrficos e restritivos, a manuteno do dbito cardaco
normal pode ser muito mais dependente da contribuio do transporte atrial para o enchimento ventricular do
que em condies normais. Em tais pacientes, a ocorrncia de TV, acompanhada da queda do dbito cardaco
conseqente aos efeitos combinados de um tempo de enchimento diminudo e de uma perda do transporte
atrial, pode resultar em colapso hemodinmico (Fig. 7-3).

A contribuio da contrao ventricular sincrnica para um desempenho cardaco normal tem sido h muito
tempo apreciada.
359
A ativao sincrnica normal resulta na contrao da cmara de entrada e dos msculos
papilares justo antes da contrao da cmara de sada e produz a forma mais eficiente, do ponto de vista
mecnico, de bombeamento ventricular. Quando a ativao dos ventrculos apresenta anormalidades de
seqncia ou durao, a contrao assincrnica dos ventrculos resulta em movimentos internos que no so
efetivos para a ejeo de sangue, e a eficincia mecnica , portanto, diminuda. No surpreendente, assim,
que a seqncia assincrnica de ativao associada com a maior parte das arritmias ventriculares resulte numa
diminuio da eficincia mecnica e numa ejeo menos efetiva de sangue pelos ventrculos.

Batimentos Prematuros Ventriculares, Taquicardia Ventricular
e Fibrilao Ventricular

Batimentos Prematuros Ventriculares (BPV)

Os batimentos ectpicos so batimentos que surgem numa localizao outra que no o ndulo sinusal. Os que
tm origem nos ventrculos podem ser separados em quatro categorias: batimentos extra-sistlicos,
parassistlicos, de escape e no-classificados.
202
Os batimentos extra-sistlicos, os parassistlicos e os no-
classificados so prematuros e, assim, terminam cicios mais curtos do que o ciclo do ritmo dominante. Os
batimentos de escape, por definio, terminam ciclos que so mais longos do que o ritmo dominante. Os
batimentos extra-sistlicos tpicos mantm uma relao constante com os batimentos precedentes do ritmo
dominante (acoplamento fixo); os batimentos parassistlicos mantm uma relao matemtica definida entre
si, mas no com o ritmo dominante e, por esse motivo, exibem intervalos de acoplamento variveis; os
batimentos de escape ocorrem a intervalos relativamente constantes em relao ao ltimo batimento do ritmo
dominante. Os batimentos ectpicos no-classificados exibem uma relao varivel com o ritmo bsico e
tambm apresentam uma relao inconstante entre si.

O BPV que ocorre no perodo vulnervel da distole ou prximo a ele pode iniciar respostas ventriculares
repetitivas, taquicardia ventricular ou fibrilao ventricular.
171,360
O perodo vulnervel corresponde,
aproximadamente, ao tero mdio da onda T e ocorre numa ocasio em que h um mximo de disperso de
refratariedade nos ventrculos. A disperso da refratariedade das fibras ventriculares resulta da existncia de
diferentes graus de recuperao de despolarizaes prvias, variando da total repolarizao refratariedade
absoluta. Essa disperso da recuperao da excitabilidade nos ventrculos predispe conduo lenta nas fibras
parcialmente repolarizadas e ao bloqueio da conduo nas fibras totalmente refratrias, constituindo, desse
modo, um excelente substrato para a ocorrncia das arritmias reentrantes (veja Fig. 7-1). O fator iniciador ou
disparador necessrio para que a reentrada ocorra nessas circunstncias a ocorrncia de um BPV
adequadamente situado no tempo ou em raros casos de um batimento prematuro atrial que entra no miocrdio
ventricular com prematuridade suficiente para encontrar o perodo vulnervel.
101,358
Quando um impulso
prematuro chega aos ventrculos durante o perodo vulnervel, ele pode ser conduzido normalmente por fibras
j totalmente repolarizadas e no ser conduzido por fibras que esto ainda em seu perodo refratrio efetivo.
Nessas condies, o impulso prematuro pode iniciar uma arritmia reentrante na forma de uma resposta
ventricular repetitiva, de uma TV sustentada ou de uma FV. No corao normal, o perodo vulnervel tem uma
durao curta e a intensidade da disperso da recuperao da excitabilidade dos ventrculos pequena. Desse
modo, o risco de que um BPV precoce inicie uma arritmia ventricular sustentada extremamente baixo. No
corao doente, no entanto, o perodo vulnervel pode ser extremamente longo e a intensidade da disperso da
refratariedade dos ventrculos pode ser grande.
44,97
O BPV apresenta maiores possibilidades de iniciar arritmias
reentrantes em condies de repolarizao anormal e, desse modo, sua presena constitui uma ameaa
consideravelmente maior para o corao doente do que para o corao normal. A heterogeneidade da
condutividade e da refratariedade pode acompanhar qualquer forma de doena cardaca. As condies mais
comumente encontradas nas quais propriedades eltricas anormais predispem a arritmias ventriculares
sustentadas e potencialmente fatais incluem a isquemia aguda, o infarto do miocrdio agudo ou antigo, a
doena valvar cardaca, levando a sobrecarga de presso ou de volume de um ou ambos os ventrculos, as
vrias miocardiopatias, desequilbrios hidroeletrolticos ou cido-bsico, e medicamentos que resultam em
repolarizao ventricular prolongada ou heterognea. Outras condies clnicas menos comuns associadas
instabilidade eltrica do miocrdio e s arritmias ventriculares malignas incluem a sndrome do intervalo QT
longo e a sndrome do prolapso da valva mitral. Alm disso, alguns pacientes parecem sofrer uma "doena
cardaca eltrica" idioptica, na qual uma grande gama de TV pode ocorrer sem qualquer provocao aparente
ou em associao com o exerccio ou o estresse emocional, a despeito da ausncia de evidncias demonstrveis
de doena cardaca estrutural.

O BPV ocorre muito comumente em adultos tanto na presena quanto na ausncia da doena cardaca bsica
demonstrvel. Estudos de amostras de populaes, escolhidas ao acaso, de homens americanos ativamente
empregados, demonstrou a presena de um ou mais BPV em registros ECG de seis a 24 horas , em
aproximadamente 20% dos homens com idades entre 35 e 40 anos.
141,142
Essa incidncia aumenta
progressivamente com a idade, alcanando 80% em homens com idades entre 60 e 65 anos.
107
Similarmente, a
freqncia de BPV em tais registros ECG tambm aumenta progressivamente com a idade. A ocorrncia de BPV
freqentes (> 10 por hora ou 10 por 1.000 complexos QRS registrados) em homens de meia idade associada
geralmente presena de doena coronria clinicamente demonstrvel, hipertenso, doena pulmonar
obstrutiva crnica ou outras formas de doena cardaca. Alm disso, em amostras colhidas ao acaso, de
homens de meia idade que se submeteram a um exame mdico minucioso e que foram acompanhados
clinicamente por seis meses a 10 anos, a morte sbita ocorreu quase que exclusivamente entre os homens com
doenas cardiovasculares detectveis clinicamente na ocasio do exame inicial.
141


A morte sbita responsvel por aproximadamente dois teros das 600.000 mortes anuais atribuveis a doena
arterial coronria nos Estados Unidos. A morte sbita definida pela Organizao Mundial de Sade como a
morte que ocorre no perodo de 24 horas contadas a partir do incio dos sintomas e sinais. Aproximadamente
metade dessas experincias individuais, designadas como morte abrupta ou instantnea, ocorre em segundos
ou minutos em pessoas que estavam executando suas atividades normais imediatamente antes de seu
colapso.
91
A morte instantnea nessa populao quase sempre devida ocorrncia de uma arritmia
catastrfica, usualmente TV, que degenera em FV.
168,180,185,248
Exames anatomopatolgicos feitos em vtimas
de morte instantnea revelam, ocasionalmente, evidncias de trombose coronria oclusiva aguda, de infarto do
miocrdio recente ou de ambos, mas, na maioria dos casos, no achada qualquer evidncia de infarto agudo,
a despeito da presena de doena coronria aterosclertica crnica.
119,189,258,322
Essas observaes apiam o
conceito de que a morte cardaca instantnea uma morte eltrica resultante geralmente da ocorrncia de FV
na ausncia de infarto agudo.

A aterosclerose coronria extensa o achado patolgico mais comumente encontrado em pacientes com morte
cardaca sbita. A severidade e a extenso das leses obstrutivas das artrias coronrias so muito mais
acentuadas nas vtimas de morte cardaca sbita do que em indivduos comparveis que sofrem uma morte
acidental.
250
Alm da doena arterial coronria, a hipertenso, o aumento da rea cardaca, a insuficincia
cardaca, a hipertrofia ventricular e a doena pulmonar obstrutiva crnica tm sido identificados com fatores
associados a um risco aumentado de morte cardaca sbita.
141,236
Num pequeno subgrupo de pacientes que
morreram subitamente, no foram identificadas quaisquer anormalidades morfolgicas.
189,258


A importncia relativa do BPV como um fator de risco de morte sbita tem sido assunto de considerveis
estudos e debates nos recentes anos. As inconsistncias na interpretao dos dados epidemiolgicos e no
desenvolvimento de recomendaes especficas para o tratamento dos BPV resultaram em parte dos seguintes
fatores: (1) os BPV so comuns na populao de meia idade; (2) a variao temporal espontnea da freqncia
dos BPV pode ser suficientemente alta em alguns pacientes para invalidar as tcnicas de amostras
eletrocardiogrficas empregadas em muitos estudos e (3) a maior parte dos estudos epidemiolgicos feitos at
hoje no diretamente comparvel devido s diferenas entre as populaes de pacientes e entre os projetos
de estudos. Alm do mais, a eficincia do uso teraputico de drogas antiarrtmicas na preveno da morte
cardaca sbita ainda no foi bem estabelecida por estudos clnicos prospectivos bem controlados. Ns
acreditamos, no entanto, que um enfoque racional da avaliao e do manuseio dos pacientes com BPV possa
ser construdo nos limites dos dados epidemiolgicos disponveis.

Atividade Ectpica Ventricular Simples e Complexa

A atividade ventricular ectpica simples pode ser definida como BPVs que (1) exibem uma morfologia nica do
QRS (BPV uniforme ou unifocal) ou (2) ocorrem aps a onda T do complexo QRS precedente (R-R'/ QT > 1).
Embora intervalos de acoplamento uniformes sejam a regra geral para o BPV simples, podem ocorrer intervalos
de acoplamento variveis em relao ao ritmo bsico. BPVs simples e infreqentes so comuns na populao
geral e podem ser observados em 35 a 59% dos jovens adultos sadios durante a monitorizao ambulatorial de
ECG.
31,142
Os BPVs complexos, no entanto, so relativamente raros nos jovens adultos ou nos indivduos mais
idosos que no apresentem doena cardaca aparente.
141,142


A ampla prevalncia de atividade ectpica ventricular e o seu significado como precursora da FV fatal no quadro
de isquemia miocrdica aguda e do infarto agudo do miocrdio tm sido reconhecidos h muitos
anos.
191,192.196
O fato de que a fibrilao ventricular possa ser iniciada por BPV simples tanto quanto por formas
mais complexas de ectopia ventricular na presena de um infarto agudo do miocrdio tem sido confirmado
experimental e clinicamente. Essa observao levou ao uso agressivo de drogas antiarrtmicas para abolir a
ectopia ventricular, caso ela ocorra na unidade coronria, e essa conduta resultou numa reduo substancial da
incidncia de FV no perodo de internao hospitalar. Estudos clnicos recentes mostraram que a FV primria
hospitalar no quadro de um infarto agudo do miocrdio quase que totalmente prevenvel se uma teraputica
profiltica agressiva com drogas antiarrtmicas for instituda na ocasio da admisso.
170,173,187,380


O manuseio do BPV na ausncia de isquemia ou de infarto agudo do miocrdio constitui um problema clnico
muito mais complexo. Hinkle e col. observaram que a ocorrncia de BPVs freqentes (> 10 por 1.000
complexos registrados), numa amostra colhida ao acaso, entre homens de meia idade, ativamente
empregados, era associada geralmente a outras evidncias de uma doena cardaca subjacente .
141,142
Alm do
mais, a presena de BPV no exame de rotina no era associada a um risco aumentado de novos eventos
coronrios no fatais, mas era associada a um risco aumentado de morte instantnea inesperada nos prximos
2,5 anos.
141,142
Os BPVs multiformes e as arritmias ventriculares complexas, como o bigeminismo ventricular ou
a TV no sustentada paroxstica, foram observados principalmente em indivduos com grandes nmeros de
BPVs e no eram associados a um risco aumentado de morte sbita alm do que poderia ser esperado com
base somente na ocorrncia de BPVs freqentes.
141
Hinkle e outros observaram que os BPVs precoces (isto ,
aqueles caindo sobre a onda T dos complexos QRS precedentes) eram associados a um risco muito mais alto de
morte sbita do que seria esperado com base somente na freqncia dos BPVs, embora esse assunto
permanea controvertido.
141,320
Essas observaes sugerem que a presena de BPVs freqentes e precoces em
homens de meia idade, ativamente empregados e escolhidos ao acaso, associada a um risco
substancialmente maior de morte cardaca sbita. No surpreendente que uma ntima associao exista entre
os BPVs freqentes e os fatores de risco de morte cardaca sbita subseqente como doena arterial coronria
pr-existente, hipertenso, aumento da rea cardaca, insuficincia cardaca, hipertrofia ventricular e doena
pulmonar obstrutiva crnica. A despeito dessa associao, a presena de BPVs freqentes parece estar
associada a um maior risco de morte sbita subseqente, independentemente de outros fatores de
risco.
141
Contudo, como j foi mencionado, a presena isolada de BPVs freqentes raramente associada
morte sbita subseqente na ausncia de outros fatores de risco.
141


Lown e col. sugeriram, h mais de uma dcada, que a atividade ectpica ventricular em pacientes ambulatoriais
com doena arterial coronria constitua um indicador de risco aumentado de morte cardaca sbita.
192
Estudos
epidemiolgicos mais antigos, julgando a prevalncia de BPV com base em ECGs de 12 derivaes de rotina
(representando um perodo de coleta de dados de aproximadamente um minuto por paciente) levaram a
concluses conflitantes e no resolveram a questo sobre se constitui ou no a atividade ectpica ventricular
um fator de risco independente de morte sbita. Num estudo epidemiolgico prospectivo de grande escala,
Ruberman e col. demonstraram, em homens ambulatoriais que haviam se recuperado de, pelo menos, um IM
antigo, que a presena de BPVs complexos observada durante um registro ECG de uma hora identificava um
subgrupo de risco substancialmente mais alto de morte cardaca sbita do que o de homens que no
apresentavam BPVs complexos.
281
Adicionalmente, a mortalidade excessiva, observada nos dois anos
subseqentes e atribuvel aos BPVs complexos, demonstrou ser independente dos outros fatores de risco de
morte sbita. Os autores observaram tambm que a presena de BPVs precoces (R sobre T), de BPVs
repetitivos ou de ambos era associada a um risco mais alto de morte cardaca sbita do que a presena da
BPVs bigeminados ou multiformes.
281
Como j tinha sido previamente observado em homens sem IM prvio, os
autores notaram uma forte associao entre a presena de BPVs complexos e a presena de BPVs de alta
freqncia (> 10 por hora).
142,281
Contudo, nenhuma diferena na mortalidade foi observada entre homens
somente com BPVs simples, a despeito da sua freqncia, e aqueles livres de BPV durante uma hora de
monitorizao.
281
Em pacientes que se recuperaram da fase aguda de um IM, o risco de morte
comparativamente alto no primeiro ano aps o IM (aproximadamente 15%), diminuindo logo aps para
permanecer, ento, relativamente constante.
249,353
As arritmias ventriculares so extremamente comuns
durante a fase tardia de internao hospitalar em conseqncia de um IAM, e a ocorrncia de formas
complexas de atividade ectpica ventricular durante essa fase associada a um risco aumentado de morte
sbita no primeiro ano aps a alta hospitalar. A ocorrncia de arritmias ventriculares complexas durante a fase
precoce do IAM no prev adequadamente quais pacientes apresentaro arritmias ventriculares complexas na
fase hospitalar tardia.
307,346
Vismara e col. observaram que as arritmias ventriculares complexas ocorreram em
35% (29 de 83) dos pacientes com IAM durante a internao na unidade coronria e em 42% da mesma srie
de pacientes entre duas e trs semanas aps o IAM; somente 17% desses pacientes apresentaram arritmias
ventriculares complexas, tanto durante a fase aguda, quanto durante a fase tardia do IAM.
346
Se os BPVs
simples fossem includos, as arritmias ventriculares ocorreriam em 73% dos pacientes ps-IAM. Moss e col.
tambm observaram que a incidncia de arritmias ventriculares em 100 pacientes, trs semanas aps o IAM,
era de 72%, uma cifra marcadamente semelhante incidncia de 62% registrada por Hinkle e col. em seu
estudo de homens de meia idade ativamente empregados.
142,349
Moss e col. observaram ainda que 36% de
seus pacientes apresentaram arritmias ventriculares complexas que no estavam presentes ou no foram
detectadas durante suas internaes na unidade coronria.
239
Num estudo posterior, envolvendo 193 pacientes
ps-IAM, antes da alta hospitalar, Moss e col. observaram que a presena de ectopia ventricular complexa,
definida como BPVs multiformes bigeminados ou freqentes ( 20 por hora), era associada a um aumento
significativo da morbidade e da mortalidade no perodo dos quatro meses seguintes alta hospitalar,
independentemente da severidade da doena cardaca de base.
237
Kotler e col. tambm acharam que a
presena de BPVs complexos no perodo ps-infarto tardio estava associada a um risco maior de morte sbita
nos dois anos subseqentes.
174


Uma ntima relao entre a presena de arritmias ventriculares complexas e a severidade e extenso da doena
cardaca subjacente foi recentemente bem documentada. Num estudo abrangendo 125 pacientes ambulatoriais
antes do cateterismo cardaco diagnstico, Calvert e col. observaram que BPVs foram observados nos registros
ECG de 24 horas em 83% dos pacientes.
42
Ectopia ventricular persistindo por, pelo menos, trs das 24 horas
estava presente em 75% dos 84 pacientes com outras formas de doena cardaca e em 24% dos 12 pacientes
sem doena cardaca demonstrvel. Os pacientes com doena de mltiplos vasos coronrios apresentavam uma
maior incidncia e um grau mais avanado de ectopia ventricular do que aqueles com doena de um nico vaso
que, de fato, no diferiam significativamente dos casos sem doena coronria na incidncia e no grau de
distribuio da ectopia ventricular. A presena de disfuno ventricular esquerda, evidenciada por uma presso
diastlica final ventricular esquerda elevada e pela presena de uma ou mais zonas de assinergia, estava
associada a uma incidncia significativamente mais alta de ectopia ventricular complexa.
42
Schulze e col.
publicaram achados semelhantes mostrando que pacientes com BPVs complexos, na fase hospitalar tardia do
IAM, apresentavam uma frao de ejeo ventricular esquerda deprimida e um infarto maior quando
comparados com pacientes sem BPVs complexos.
306.307
Quando imagens da reserva sangnea cardaca obtidas
por sinal eletrnico foram comparadas, aproximadamente 90% dos pacientes com BPVs complexos na fase
hospitalar tardia de evoluo de IAM, apresentaram uma frao de ejeo menor do que 0,40 contra os 45%
dos pacientes sem BPVs complexos. Alm disso, a presena de BPVs complexos mostrou ser um previsor
poderoso do risco de morte sbita aps a alta hospitalar e esse risco era independente do associado somente
presena de disfuno ventricular esquerda. Dos 26 pacientes desse estudo com fraes de ejeo ventricular
esquerda menores do que 0,40 e BPVs complexos, oito pacientes (31%) apresentaram FV documentada ou
morte instantnea, num perodo de acompanhamento de 12 meses, enquanto nenhum dos 19 pacientes com
uma frao de ejeo menor do que 0,40, mas sem BPVs complexos, morreu subitamente durante o mesmo
perodo de acompanhamento seqencial.
306


Bigger e col. fizeram registros ECG de 24 horas em 430 pacientes, aproximadamente duas semanas aps seus
IAM
26,27
e 26% dos pacientes apresentaram 10 ou mais BPVs por hora e mostraram uma probabilidade de
morte em um ano 2,6 vezes maior do que aqueles com uma freqncia mais baixa de BPV; 11 % dos pacientes
apresentaram TV (definida como trs ou mais complexos ventriculares consecutivos); os pacientes com TV
tinham uma mortalidade, em um ano, de 38%, o que contrastava com a taxa de mortalidade de 11,6%
encontrada em pacientes sem TV. Um modelo de regresso logstica mltiplo que inclua variveis
independentes de idade, sexo, IM prvio, insuficincia cardaca, cardiomegalia e freqncia mdia de BPVs nas
24 horas, foi relacionado morte cardaca no ano seguinte ao IM. Quando BPVs repetitivos, especialmente a
TV, foram adicionados ao modelo, a objetividade do teste melhorou consideravelmente. Ento, quando todos os
outros fatores de risco foram controlados, os BPVs repetitivos e a TV mostraram ser fatores de predio
independentes e significativos da morte cardaca em um ano. Num estudo recente, envolvendo vrios centros,
de 766 pacientes, Bigger e col. avaliaram as relaes entre arritmias ventriculares, disfuno ventricular
esquerda e mortalidade no perodo de dois anos aps IAM.
22
Quando as variveis foram analisadas
isoladamente, fortes associaes foram observadas entre mortalidade e frao de ejeo ventricular esquerda
diminuda, freqncia de BPVs ou sua repetio. Uma frao de ejeo menor do que 30% foi um melhor fator
de predio da mortalidade precoce (< 6 meses), enquanto uma freqncia de BPVs de trs ou mais por hora
foi um melhor fator de predio da mortalidade tardia. Adicionalmente, quando os BPVs tornaram-se mais
freqentes ou repetitivos na anlise do ECG de 24 horas, taxas de mortalidade total e de morte cardaca sbita
mais elevadas foram observadas. Quando a anlise de mltiplas variveis foi feita, a freqncia dos BPVs, das
seqncias de trs ou mais batimentos repetitivos e a frao de ejeo ventricular esquerda demonstraram ser
fatores de predio significativos e independentes da mortalidade total e da mortalidade ligada especificamente
a arritmias.

Os estudos clnicos feitos at hoje sugerem que o risco de morte sbita durante o primeiro e os anos
subseqentes aps o IM, e, sem dvida, em pacientes com doena arterial coronria sem infarto prvio, est
intimamente ligado presena de instabilidade eltrica cardaca. Embora os BPVs complexos e a disfuno
ventricular esquerda tendam a ocorrer conjuntamente e possam ser fisiopatologicamente relacionados, a
presena dos primeiros, como foi estabelecido em alguns estudos, representa um fator de risco independente
de morte cardaca sbita. Adicionalmente, sua presena no quadro da doena arterial coronria crnica pode
constituir o mais sensvel e facilmente acessvel marcador de instabilidade eltrica disponvel atualmente para o
clnico. O uso dos BPVs como um indicador da vulnerabilidade ventricular , no entanto, limitado por sua alta
incidncia, mesmo entre os indivduos sem doena cardaca demonstrvel. Embora graus avanados de ectopia
ventricular sejam relativamente raros na ausncia de doena cardaca estrutural, eles podem ocorrer em
pacientes de todas as idades com coraes aparentemente normais. Num registro recente de Kennedy e col.,
70 indivduos assintomticos aparentemente sadios, mas com ectopia ventricular complexa e freqente, foram
acompanhados por um perodo mdio de 6,5 anos. Uma morte sbita e uma morte no-cardaca foram
observadas nesse grupo, resultando numa experincia de sobrevida superior quela de grupos semelhantes
com doena arterial coronria moderada ou com IM no-diagnosticado.
164
Ento, na ausncia dos fatores de
risco ou de evidncias clnicas de doena cardaca estrutural, o risco de morte sbita em pacientes com BPVs
complexos e assintomticos extremamente baixo, e uma teraputica antiarrtmica profiltica no estaria
indicada.
21,142,164,228,282
Alm do mais, ainda no foi resolvida a questo de serem os BPVs crnicos uma
manifestao direta da instabilidade eltrica ventricular subjacente e um fator primrio na gnese da TV ou,
ento, um epifenmeno incuo do corao eletricamente instvel. Os objetivos finais da teraputica
antiarrtmica centram-se em torno dessa questo. Se os BPVs complexos so realmente uma manifestao
direta da instabilidade eltrica e apresentam uma relao de causa com a ocorrncia subseqente de FV, a
teraputica antiarrtmica visando supresso dos BPVs complexos poder prevenir a ocorrncia de morte
cardaca sbita. Se, no entanto, os BPVs complexos crnicos no forem uma manifestao direta da
instabilidade eltrica, nem apresentarem uma relao causal com a ocorrncia de EV, ento a teraputica
antiarrtmica visando a sua supresso pode no influenciar favoravelmente a anormalidade eletrofisiolgica
subjacente, aumentando a suscetibilidade s arritmias ventriculares, em determinadas circunstncias.
288


Os objetivos primrios da teraputica antiarrtmica em pacientes com arritmias ventriculares crnicas incluem a
preveno da morte sbita e a eliminao das conseqncias neurolgicas e cardiovasculares no fatais, mas
srias, que podem estar associadas s taquiarritmias ventriculares recorrentes. Nos ltimos anos, tomou-se
claro que o uso aleatrio de drogas antiarrtmicas inefetivo. Estudos em pacientes recuperados de FV
recorrente ocorrida fora do hospital, por exemplo, revelaram que a grande maioria estava tomando drogas
antiarrtmicas na ocasio da parada cardaca.
311
Portanto, o uso racional de drogas antiarrtmicas requer que a
teraputica seja dirigida para objetivos finais definidos e que estes possam ser. medidos e reproduzidos.

O assunto ainda no resolvido sobre se a teraputica antiarrtmica visando a supresso dos BPV complexos,
reduz ou no o risco de morte sbita constitui uma das mais importantes questes que o cardiologista deve
enfrentar. Embora dados resultantes de estudos prospectivos controlados no tenham sido publicados
permitindo um esclarecimento dessa questo, observaes feitas por Lown e col. apiam o conceito de que as
teraputicas antiarrtmicas dirigidas para supresso de graus avanados de ectopia ventricular oferecem uma
proteo contra as arritmias recorrentes e a morte sbita em pacientes com TV ou FV recorrentes.
110.190
Esses
pesquisadores desenvolveram o seguinte sistema arbitrrio de graduao das arritmias ventriculares: 0
ausncia de BPV; 1 = BPV ocasional, isolado; A = menos do que um por minuto; B = mais do que um por
minuto; 2 = BPVs freqentes (> 30 por hora); 3 = BPVs multiformes; 4 = formas repetitivas; A = em pares; B
= em salvas; 5 = BPVs precoces (fenmeno R sobre T). Lown e col. testaram as drogas antiarrtmicas em seus
pacientes com arritmias ventriculares mais freqentes e complexas em duas fases. A fase 1 consistia de um
teste agudo da droga com uma nica e grande dose oral de uma droga antiarrtmica selecionada e do uso de
monitorizao ECG contnua para mostrar o curso temporal da ao da droga sobre a ectopia ventricular
espontnea .
99,193
As concentraes plasmticas da droga so medidas durante esse perodo para permitir
correlaes com o comeo e o desaparecimento dos seus efeitos txicos ou antiarrtmicos. Alm da
monitorizao ECG, cada paciente submete-se ao teste de esforo na bicicleta ergomtrica durante cinco
minutos de cada hora do teste agudo da droga. O exerccio pode ser necessrio para o desencadeamento das
arritmias ventriculares em pacientes que no as apresentam em repouso. So consideradas respostas bem
sucedidas ao teste agudo de drogas, a eliminao das salvas, da TV e dos BPVs precoces. A fase 2 do teste de
drogas consiste de uma teraputica de manuteno por perodo de 48 a 96 horas com a droga mais promissora
selecionada durante a fase 1 do teste. Durante a fase 2, a eficincia da droga adicionalmente avaliada pela
monitorizao ECG ambulatorial de 24 horas e pelo teste de esforo mximo. O teste de estresse psicolgico
tambm empregado para provocar arritmias e para confirmar o efeito protetor de uma droga em particular. As
concentraes plasmticas da droga so monitorizadas durante essa fase do teste. Os objetivos da teraputica
durante a fase 2 incluem a eliminao total de formas repetitivas da ectopia ventricular e os BPVs precoces, a
reduo, maior do que 90%, dos batimentos em pares, e a reduo, maior do que 50%, do nmero total de
BPVs. Esses critrios devem ser obtidos com o teste de esforo e com a monitorizao ambulatorial ECG de 24
horas. A importncia de critrios severos para avaliao de uma reduo significativa da ectopia ventricular
deve ser destacada, desde que a variabilidade diria espontnea de ectopia, em condies em que no esto
sendo usadas drogas, pode algumas vezes ser to grande que simule o efeito de drogas.
235,255,256,364
Baseados
em suas anlises, Morganroth e col. calcularam que uma reduo de 83% da freqncia dos BPVs era
necessria para estabelecer o efeito da droga usando um controle de tratamento e um estudo Holter de 24
horas, enquanto uma reduo de somente 64% era necessria caso um controle de tratamento com estudo
Holter durante trs dias fosse usado para avaliar a eficincia da droga .
235


Em pacientes com fibrilao ventricular documentada na ausncia de IAM, Lown e col. usam rotineiramente
duas drogas antiarrtmicas que se mostraram efetivas durante a fase 2 do teste. Dos 123 pacientes com
arritmias potencialmente fatais (TV ou FV) devidas a uma variedade de causas, o controle efetivo foi
conseguido em 98 (80%) pacientes usando a tcnica descrita anteriormente.
110
A incidncia anual de morte
cardaca sbita num perodo mdio de acompanhamento de 30 meses foi de 2,3% nesse grupo de 98
pacientes. Em contraste, a incidncia de morte sbita foi de 43,6% nos 25 pacientes em que os graus
avanados de ectopia ventricular no puderam ser efetivamente controlados. Embora esse ltimo grupo
represente os pacientes com as arritmias ventriculares mais resistentes e malignas, as observaes de Lown
sugerem que o controle efetivo dos graus avanados de ectopia ventricular associado a uma baixa incidncia
de morte sbita em pacientes com arritmias ventriculares recorrentes potencialmente fatais.
110,190
Ainda no
est definitivamente estabelecido se existe uma relao de causa e efeito entre a supresso efetiva da
atividade ectpica ventricular complexa e a preveno da morte sbita. Conseqentemente, no est
totalmente esclarecido se os BPVs deveriam ser tratados na ausncia de isquemia miocrdica aguda.

essencial que se considerem as circunstncias clnicas nas quais essas arritmias ocorrem. BPVs
assintomticos, na ausncia de doena cardaca estrutural, no requerem tratamento. Muitos pacientes, mesmo
aqueles com doena cardaca clinicamente aparente, com BPVs isolados e, ocasionalmente, BPVs complexos,
parecem estar num grupo de risco de morte sbita suficientemente baixo, permitindo em geral que a
teraputica antiarrtmica seja evitada. Essa orientao parece particularmente bem fundamentada ao se
considerar a ocorrncia freqente dos efeitos colaterais cardacos e extracardacos associados maior parte dos
agentes antiarrtmicos disponveis. No entanto, em grupos selecionados de pacientes, como por exemplo
aqueles com funo ventricular esquerda alterada e arritmias ventriculares repetitivas freqentes, o mdico
pode achar indicado o uso teraputico de drogas antiarrtmicas. Um estudo de Gomes e col. sugere, alm do
mais, que a estimulao eltrica programada (veja abaixo) pode ser til na definio de subgrupos de pacientes
com BPVs complexos e arritmias indutveis que apresentam um risco aumentado de morte sbita.
109
Essas
observaes merecem maiores estudos. Deve novamente ser destacado que o valor da teraputica
antiarrtmica nesses subgrupos de pacientes ainda no est provado.

Parassstole Ventricular

A parassistolia ventricular uma forma de ritmo duplo no qual dois marcapassos, geralmente o ndulo
sinoatrial e um foco ectpico ventricular, governam, independente e concomitantemente, o ritmo cardaco.
297
A
parassistolia resulta da presena simultnea de automaticidade e conduo anormais, na forma de graus
variveis de bloqueios de entrada e de sada, de um foco ventricular ectpico. A presena de um bloqueio de
entrada protege o foco ectpico e impede que ele seja descarregado pelo marcapasso cardaco dominante. A
presena de um bloqueio de sada pode, em alguns casos de parassistolia, ocultar uma taquicardia
latente.
299
Como uma conseqncia da proteo pelo bloqueio de entrada, o foco ectpico ventricular capaz
de descarregar-se, segundo sua prpria freqncia intrnseca, e de ativar o miocrdio circundante se e quando
esse miocrdio circundante estiver recuperado de uma prvia ativao por um impulso sinusal.
297
Como o
marcapasso ectpico independente do marcapasso sinusal e est protegido de sua interferncia, os ritmos
parassistlicos so caracterizados eletrocardiograficamente pela presena de intervalos de acoplamento
variveis e por intervalos interectpicos que so matematicamente relacionados entre si
297
(Fig. 7-4). Alm
disso, os batimentos de fuso so um achado comum. A parassistolia ventricular ocorre usualmente em
presena de uma doena cardaca subjacente.
239
A teraputica da parassistolia ventricular igual empregada
no tratamento de qualquer ritmo ventricular ectpico. Os ritmos parassistlicos so geralmente considerados
mais benignos do que os ritmos reentrantes, especialmente no IAM. Por esse motivo, o tratamento pode, de
um modo geral, ser limitado aos pacientes com sintomas relacionados arritmia, particularmente no quadro da
isquemia ou do infarto agudo ou quando est presente uma taquicardia parassistlica sintomtica.

Ritmo Idioventricular Acelerado

O ritmo idioventricular acelerado (RIVA) um ritmo de origem ventricular no qual a freqncia da formao do
impulso num foco ventricular automtico acelerada acima da faixa normal. O RIVA ocorre principalmente no
IAM, envolvendo a parede inferior, surgindo, geralmente, como um ritmo de escape durante uma bradicardia
sinusal ou um bloqueio atrioventricular. Ele tem sido observado tambm com uma freqncia cada vez maior
em pacientes que foram agudamente reperfundidos durante um IAM. Os ritmos ventriculares com freqncias
entre 60 e 100 bpm so classificados geralmente como RIVA, e os ritmos ventriculares que excedam 120 bpm
so classificados como TV. No entanto, algumas formas de RIVA podem exceder os 100 bpm e algumas formas
de TV so mais lentas do que 120 bpm, tornando difcil e de validade questionvel uma classificao precisa
dos ritmos ventriculares baseada somente na freqncia. A incidncia de RIVA no IAM de aproximadamente
20%, e a incidncia de TV ligeiramente menor .
21


A freqncia do marcapasso ventricular fica comumente prxima freqncia sinusal dominante e, assim, o
RIVA surge, em geral, como resultado de um ligeiro alentecimento do marcapasso sinusal ou de uma
acelerao ligeira do marcapasso ectpico.
203
(Fig. 7-5). o comeo do RIVA associado comumente a um
batimento de escape ou a um ou mais batimentos de fuso; o comeo da TV paroxstica costuma ser abrupto e
associado a um BPV precoce. A durao do RIVA em geral breve, com o seu trmino ocorrendo gradual e
freqentemente em 30 batimentos; a durao da TV paroxstica pode ser mais sustentada e associada a um
trmino abrupto. O RIVA geralmente uma arritmia transitria e, diferentemente da TV paroxstica, sua
ocorrncia no associada a uma incidncia aumentada de FV ou de mortalidade hospitalar.
21
O ritmo no
costuma requerer teraputica especfica. Se, no entanto, o RIVA estiver associado a hipotenso, angina,
insuficincia cardaca, bradicardia sinusal acentuada ou bloqueio atrioventricular, a teraputica deve ser dirigida
para a restaurao do mecanismo sinusal normal. A hipotenso pode resultar da perda da contribuio atrial
para o enchimento ventricular e pode ser particularmente significativa no caso de um infarto do ventrculo
direito. Freqentemente o ritmo sinusal pode ser restaurado pela administrao de atropina. Em raros casos,
um marcapasso provisrio atrial (se a conduo atrioventricular estiver intacta) ou atrioventricular,
isoladamente ou em conjuno com uma droga antiarrtmica, pode ser necessrio para a supresso do RIVA
(Fig. 7-6).

Taquicardia Ventricular Sustentada Recorrente

Embora graus avanados de BPV constituam um marcador prontamente eficaz de risco de morte sbita,
existem algumas limitaes maiores ao seu uso como um objetivo final teraputico em pacientes com arritmias
ventriculares recorrentes, potencialmente fatais. Essas limitaes foram previamente discutidas. Alm disso,
muitos pacientes com TV ou FV recorrentes no manifestam graus avanados de BPVs, seja na monitorizao
ECG prolongada, seja nos testes de esforo. Como os intervalos entre as ocorrncias de arritmias espontneas
so geralmente imprevisveis, os objetivos finais teraputicos podem ser impossveis de serem estabelecidos, a
menos que as arritmias possam ser adequadamente reproduzidas sob condies controladas.

Os estudos eletrofisiolgicos demonstraram que muitas formas de TV sustentada recorrente podem ser
adequada e reproduzivelmente iniciadas e terminadas pela estimulao eltrica programada
(EEP).
83,153,354,355,357
Fisher e col. demonstraram TVs eletricamente indutveis em 48 de 59 pacientes (81%) com
TV de ocorrncia espontnea previamente documentada, em comparao com a sua demonstrao em somente
trs de 86 pacientes-controle.
83
Vandepol e col. tambm descobriram que 75 de 86 pacientes (87%) com TV
sustentada de ocorrncia espontnea ou com TV no sustentada (veja adiante) apresentaram TV indutvel, em
comparao com somente trs de 433 pacientes-controle .
344
Aps essas observaes iniciais, tornou-se
aparente que o uso de estudos seqenciais de drogas em conjuno com EEP permitiria que as respostas a
drogas individuais fossem analisadas facilmente e de um modo altamente reproduzvel, fornecendo, assim, uma
base objetiva para a seleo de esquemas a longo prazo de drogas antiarrtmicas para esses
pacientes.
80,133,145,151,158,206,207,284,289,304


A metodologia empregada em nosso laboratrio de eletrofisiologia est resumida no Quadro 7-1 .
289
As drogas
antiarrtmicas so suspensas por, pelo menos, cinco meias-vidas antes da avaliao eletrofisiolgica inicial e
mltiplos cateteres-eletrodos so introduzidos percutaneamente atravs das veias femoral, ntero-cubital ou de
outras veias, e posicionados fluoroscopicamente, no trio direito, atravs da valva tricspide, numa posio que
permita o registro de um eletrograma de His, e no pice do ventrculo direito. A estimulao cardaca feita
com um estimulador de corrente constante programvel que introduz estmulos ventriculares extras
prematuros, isolados, duplos e trplices, durante o ritmo sinusal e durante a estimulao eltrica ventricular por
marcapasso a mltiplos comprimentos do ciclo de comando. O uso da estimulao ventricular prematura trplice
durante a estimulao eltrica compassada do ventrculo substituiu em grande parte o uso da estimulao
eltrica em surtos na maior parte dos laboratrios, incluindo o nosso prprio. Conquanto o advento da
introduo dos estmulos extras trplices tenha sido associado a um aumento na obteno da TV clnica indutvel
em comparao com o uso dos estmulos extras simples ou duplos, ele resultou tambm na induo de
algumas taquicardias "no-clnicas" (isto , que no foram previamente observadas) em pacientes com e sem
TV previamente documentadas, diminuindo desse modo a especificidade da tcnica.
33,34,198
A estimulao do
trato da cmara de sada ventricular direita pode ser, algumas vezes, necessria para avaliar totalmente a
presena de TV indutvel.
66
Os ajustes do protocolo de estimulao usados, ocasionalmente, no nosso e em
outros laboratrios incluem a infuso de isoproterenol, particularmente em pacientes com taquicardias
relacionadas ao estresse ou ao exerccio, e a estimulao do ventrculo esquerdo. A ltima tcnica pode
contribuir para uma sensibilidade maior da induo da arritmia pela EEP
90,218,231
mas , em nossa experincia,
raramente necessria.

O objetivo final da estimulao cardaca programada em nosso laboratrio o incio reproduzvel da TV
sustentada ou da TV sintomtica no sustentada (definida como 5 batimentos), em resposta a alguma parte
do protocolo de estimulao (Fig. 7-7). Na prtica, no entanto, a TV no sustentada raramente usada como
um ponto de referncia para orientar a seleo da teraputica antiarrtmica e isso somente quando ela
altamente reproduzvel e quando dura, pelo menos, 15 batimentos. Se a TV sustentada foi induzida, estmulos
extras ou surtos de estimulao ventricular rpida so aplicados para interromper a taquicardia. Se a TV
induzida produz angina ou perda da conscincia, um choque eltrico externo assincrnico imediatamente
aplicado. Ns no consideramos o incio de 'respostas ventriculares repetitivas" com mais de cinco batimentos,
durante a EEP, como um ponto final aceitvel, com base no qual a eficincia de regimes antiarrtmicos possa
ser avaliada. A induo de uma resposta ventricular repetitiva mostrou ser de baixa especificidade quando
obtida durante a estimulao ventricular por marcapasso. A induo de TV, em contraste, um ponto final
muito mais especfico e relevante, o que a torna um ndice mais adequado para orientar a teraputica
antiarrtmica.
188,283,344


A execuo de uma avaliao eletrofisiolgica basal, na ausncia de agentes antiarrtmicos, fornece um padro
adequado em comparao com o qual a eficincia e os efeitos eletrofisiolgicos potencialmente adversos das
drogas antiarrtmicas podem ser avaliados. Alm do mais, um subgrupo significativo de pacientes com TV de
ocorrncia espontnea no apresentar arritmias indutveis na ocasio da avaliao eletrofisiolgica
inicial.
230,280,285,306
Testes seriados de drogas sem os benefcios de um estudo basal livre de drogas podem
mascarar tais pacientes e, em alguns casos, obscurecer o fato de que uma medicao antiarrtmica possa ter
precipitado ou exacerbado sua taquicardia espontnea. Finalmente, o tipo de arritmia ventricular induzido na
avaliao eletrofisiolgica inicial pode ter um valor prognstico importante. Em nossa experincia, pacientes
nos quais TV ou FV no-sustentada foram induzidas na avaliao eletrofisiolgica inicial apresentaram unia
maior probabilidade de atingir uma supresso completa da TV indutvel durante os testes seriados de drogas
subseqentes (taxas de supresso de 73 e 75%, respectivamente) do que os pacientes nos quais uma TV
sustentada foi induzida durante o estudo eletrofisiolgico basal (taxa de supresso de 52% ).
300
Registros
recentes indicam que a capacidade de se reproduzir, dia a dia, as respostas estimulao programada
ventricular direita alta, particularmente em pacientes necessitando de um ou dois estmulos extras
prematuros ou naqueles nos quais o cateter foi recentemente inserido.
67,216
A EEP serve, assim, como um guia
adequado para avaliar os efeitos da teraputica antiarrtmica subseqentemente administrada.
28,108


Aps uma avaliao eletrofisiolgica basal, as drogas antiarrtmicas; so testadas seriadamente, em pacientes
selecionados com TV indutvel, quanto s suas habilidades para impedir o incio das taquicardias desencadeadas
pela EEP (Fig. 7-8). Os agentes, convencionais e investigacionais, usados em nosso laboratrio, so descritos
no Quadro 7-2. A seleo de medicamentos individuais para os testes feita, em grande parte, de modo
emprico, embora seja influenciada por uma histria prvia de uso de frmacos, pela tolerncia do paciente ao
frmaco, pela facilidade de sua administrao e pelas contra-indicaes especficas (p. ex., disfuno
ventricular severa no caso do uso de um betabloqueador, da disopiramida ou da flecainida) que possam impedir
o seu uso.

Fazemos testes seriados somente quando as concentraes dinamicamente equilibradas da droga foram
atingidas durante a teraputica oral crnica e somente depois que a eliminao adequada de qualquer
medicamento previamente administrado tenha ocorrido. Determinaes das doses apropriadas de um dado
agente podem ser feitas, em parte, baseadas nas concentraes plasmticas do mesmo.
159
No entanto, a
anlise das concentraes das drogas utilizadas na supresso das TVs indutveis revela que os nveis
"teraputicos" previamente estabelecidos podem no ser suficientes para impedir o incio da TV durante a EEP e
que nveis mais elevados podem, freqentemente, ser necessrios.
114
Alm do mais, a eficincia de uma droga
antiarrtmica deve ser estabelecida por tcnicas objetivas como o teste eletrofisiolgico ou a monitorizao ECG
ambulatorial, no devendo ser deduzida somente das suas concentraes plasmticas.

Embora o objetivo final dos testes seriados de drogas em nosso laboratrio seja a supresso completa por um
agente antiarrtmico de TV indutvel, essa meta de supresso completa freqentemente inatingvel. Os
agentes antiarrtmicos podem, alternativamente, alentecer a freqncia da TV induzida, converter uma
taquicardia sustentada indutvel numa taquicardia no sustentada indutvel ou tornar mais difcil a induo de
uma taquicardia pela estimulao cardaca programada, requerendo modos mais agressivos de estimulao
para o seu incio.
61,145,151,158
A ltima alterao pode ser previsiva da ausncia de TV espontnea recorrente
durante o acompanhamento seqencial a longo prazo de pacientes nos quais a supresso completa da TV
indutvel no pde ser conseguida.
61
A proteo a longo prazo fornecida por qualquer uma dessas modificaes,
no entanto, no foi ainda conclusivamente demonstrada. Finalmente, o nmero mximo de complexos
ventriculares induzidos durante o teste de drogas que tenha um valor previsivo da liberdade subseqente de
arritmias recorrentes , no momento, desconhecido, embora Swerdlow e col. tenham determinado que 10 ou
menos complexos induzidos fossem o melhor divisor para prever a eficincia a longo prazo de uma droga em
seu laboratrio.
338


Temos observado que a maior parte das drogas antiarrtmicas tem uma taxa de eficincia de aproximadamente
20 a 35% durante o teste seriado. Swerdlow e col. acharam uma taxa de eficincia menor do que 15 % para
agentes isolados, embora usassem um protocolo de investigao mais agressivo.
334
Alm do mais, quando
esses autores compararam a eficincia de vrios agentes isoladamente, no foi evidenciada qualquer diferena
estatisticamente significativa. Outros investigadores registraram que a resposta procainamida durante os
testes eletrofisiolgicos em pacientes com TV sustentada pode antecipar a resposta a outros agentes
antiarrtmicos convencionais durante os testes seriados de drogas.
350
Quando drogas isoladas no so efetivas
na preveno do incio da TV pela estimulao cardaca programada, uma combinao delas pode ser
necessria. Em nosso laboratrio, 33% dos pacientes com TV ou FV so liberados em uso de, pelo menos, duas
drogas aps os testes seriados, enquanto cinco por cento so liberados em uso de trs drogas. Em nossa
experincia, a combinao de uma droga tipo IA, como a quinidina, com um agente tipo IB, como a mexiletina,
tem sido geralmente eficiente na supresso da induo de TV, mesmo que ambas tenham sido ineficientes
quando usadas isoladamente,
69,277
embora alguns autores tenham registrado sucesso com a combinao,
orientada pelo Holter, de quinidina e procainamida.
166


De 91 pacientes consecutivos que foram encaminhados ao nosso laboratrio para avaliao eletrofisiolgica de
TV sustentada recorrente, 81 (89%) apresentaram taquicardia ventricular induzida na ocasio do estudo
inicial.
300
A populao envolvida era formada por 77 homens e 14 mulheres. O diagnstico cardaco de base era
doena cardaca aterosclertica em 76 pacientes, 57 dos quais com IM prvio e 30 com aneurismas
ventriculares esquerdos. A arritmia induzida foi TV sustentada em 61 pacientes (75%) e TV no-sustentada em
20 pacientes (25%). A alta incidncia de TV indutvel nesses pacientes semelhante registrada por outros
laboratrios.
145,151,206,241
Temos observado que pacientes com TV sustentada ocorrendo espontaneamente
apresentam uma incidncia significativamente mais elevada de TV indutvel do que pacientes apresentando FV
ou TV no-sustentada (veja abaixo).
300
Alm do mais, a anlise de regresso logstica de mltiplas variveis de
261 pacientes consecutivos com taquiarritmias ventriculares espontneas estudados em nossa instituio
demonstrou que a natureza da taquiarritmia de apresentao (isto , TV sustentada, TV no-sustentada ou FV)
um potente fator de predio da capacidade de induzir TV nesses pacientes, independentemente de todas as
outras variveis clnicas e hemodinmicas analisadas.
300


Dos 91 pacientes apresentando-se com TV sustentada, 66 com TV indutvel submeteram-se ao teste seriado
com drogas antiarrtmicas; num esforo para definir um regime mdico capaz de impedir a induo da TV
durante a EEP. Esse objetivo foi atingido em 34 pacientes (52%). Achamos que a taxa de supresso da arritmia
em pacientes com TV sustentada era significativamente mais baixa do que a obtida em pacientes com FV ou TV
no-sustentada.
300,304


Quando ns aplicamos a anlise de regresso logstica de mltiplas variveis a algumas variveis clnicas,
hemodinmicas e eletrofisiolgicas, identificamos trs como previsoras independentes de capacidade para
suprimir as taquiarritmias induzidas: o nmero de experincias empricas com drogas feitas antes do estudo
eletrofisiolgico, o nmero de experincias com drogas necessrias durante o teste seriado e a natureza das
arritmias induzidas no estudo eletrofisiolgico inicial (a TV sustentada induzida foi mais difcil de suprimir do
que a FV ou a TV no-sustentada).
300,304
Swiryn e col. registraram que o nmero de experincias empricas com
drogas antes do estudo eletrofisiolgico foi o nico fator de predio da supresso em seus pacientes com TV
sustentada.
340
Swerdlow e col. identificaram trs variveis previsoras de uma resposta favorvel droga: um
nmero menor de artrias coronrias com uma estenose igual ou maior que 70%, o sexo feminino, e um
nmero menor de episdios prvios de arritmias espontneas.
336
Spielman e col. usando a anlise
discriminatria, descobriram que as variveis importantes na previso do sucesso ou insucesso do teste agudo
da droga incluam a presena ou a ausncia de um aneurisma ventricular esquerdo, frao de ejeo ventricular
esquerda, presena ou ausncia de doena arterial coronria e presena ou ausncia de hipocinesia pstero-
basal.
321
Algumas das diferenas observadas entre esses laboratrios podem resultar do uso de diferentes
protocolos de estimulao, de diferentes definies de uma resposta favorvel, das drogas antiarrtmicas
testadas e da composio das populaes de pacientes em estudo.

Alguns estudos avaliaram o valor previsivo positivo dos testes eletrofisiolgicos em pacientes com
taquiarritmias ventriculares recorrentes. O valor previsivo positivo, definido como o percentual de pacientes no
qual a TV indutvel completamente suprimida durante o teste agudo de drogas e no qual no ocorrem
arritmias espontneas num perodo de acompanhamento seqencial de um a dois anos, de aproximadamente
90 a 95%.
146,206,241,284,339
A taxa de recorrncia de TV espontnea em pacientes liberados com um esquema de
drogas no qual a TV ainda eletricamente indutvel varia entre 40 e 85% nessas sries registradas. At
recentemente ainda havia poucos dados sobre o impacto das tcnicas dos testes eletrofisiolgicos na sobrevida
de pacientes com taquiarritmias ventriculares. No entanto, num estudo a longo prazo de uma grande populao
de pacientes, Swerdlow e col. demonstraram que os dois mais fortes fatores de predio independentes de
mortes cardacas, sbita e no sbita, foram o grau de insuficincia cardaca congestiva (de acordo com a
classificao da New York Heart Association) e a incapacidade para identificar uma teraputica antiarrtmica
efetiva durante os testes eletrofisiolgicos seriados.
339
Um estudo a longo prazo de nossa instituio, feito em
166 pacientes recuperados de parada cardaca fora do hospital, conduzido por tcnicas eletrofisiolgicas,
identificou a frao de ejeo ventricular esquerda e os resultados dos testes eletrofisiolgicos como fatores de
predio poderosos e independentes da no-ocorrncia de arritmias recorrentes e de morte sbita.
361


Sob certas circunstncias clnicas, uma avaliao eletrofisiolgica repetida pode ser requerida meses ou anos
aps a srie inicial de estudos ter sido completada. As razes incluem intolerncia droga, com necessidade de
uma modificao do regime antiarrtmico, falha de droga, demonstrada por arritmias recorrentes, e a
reavaliao da indutibilidade, antes ou aps intervenes cirrgicas cardacas. Achamos que a reprodutibilidade
a longo prazo das respostas estimulao cardaca programada alta em pacientes com TV espontnea e
doena cardaca aterosclertica estvel.
302
Examinamos 17 pacientes que no usaram drogas antiarrtmicas, em
duas ocasies, com um intervalo mdio de 18 meses entre os estudos. Todos os 11 pacientes com doena
cardaca aterosclertica apresentaram TV indutvel tanto na primeira quanto na segunda avaliao
eletrofisiolgica, enquanto somente um dos seis pacientes com doena cardaca no-aterosclertica apresentou
TV indutvel em ambos os estudos. Embora a reprodutibilidade a curto prazo das respostas s drogas
antiarrtmicas seja alta, a reprodutibilidade a longo prazo dessas respostas ainda no foi definida.
98


Os procedimentos eletrofisiolgicos cardacos so seguros quando feitos por pessoal experiente num laboratrio
adequadamente equipado. Observamos complicaes em 20 dos primeiros 359 pacientes submetidos a 1.062
procedimentos eletrofisiolgicos. Essas complicaes incluram a tromboembolia (nove pacientes), infeces
locais ou sistmicas (seis pacientes) e pneumotrax (cinco pacientes).
62
Quando corrigida para o nmero total
de procedimentos, a taxa de morbidade foi de 1,9% e todos os 20 pacientes recuperaram-se de suas
complicaes sem seqelas a longo prazo. As complicaes observadas durante os procedimentos
eletrofisiolgicos foram estritamente relacionadas ao cateterismo intravascular e no induo de arritmias
potencialmente fatais. A natureza e a incidncia dessas complicaes so comparveis s registradas em outros
procedimentos de cateterismo cardaco. Uma morte (relacionada a um evento isqumico) ocorreu em nosso
laboratrio nos 10 anos de operao em grande escala.

Atualmente, ns recomendamos que os testes eletrofisiolgicos sejam feitos em pacientes com TV sustentada
recorrente crnica nos quais a arritmia seja associada a sintomas severos ou a seqelas potencialmente fatais
em decorrncia de comprometimento hemodinmico durante a TV ou de degenerao da TV a FV. Em pacientes
nos quais a incidncia de TV sustentada comparativamente baixa, eletrocardiograficamente estvel e bem
tolerada por perodos de algumas horas, os estudos empricos com uma srie de drogas antiarrtmicas podem
ser empregados para defini r um regime teraputico efetivo para a preveno da arritmia. A teraputica
emprica com drogas, em conjuno com a monitorizao, ambulatorial do ECG e o teste de esforo, em tais
pacientes, ser uma tcnica til e conveniente se a freqncia das arritmias espontneas for alta. No entanto,
se a freqncia das arritmias espontneas for baixa, o teste eletrofisiolgico ser um mtodo rpido para definir
uma teraputica profiltica efetiva para a maioria dos pacientes. A oportunidade para escolher entre esses
mtodos nem sempre possvel em pacientes com TV sustentada. Numa srie de pacientes, por exemplo,
arritmias indutveis permitindo o uso de estimulao eltrica programada estiveram presentes em 82% dos
pacientes, enquanto as arritmias espontneas, permitindo a estimativa da teraputica antiarrtmica pela
monitorizao Holter, estiveram presentes em somente 50%.
337
Dois estudos no aleatrios, retrospectivos,
feitos em pacientes nos quais ambos os mtodos foram usados, demonstraram uma previso superior de
eficincia das drogas com o uso da tcnica de estimulao programada.
251,318
Uma comparao recente,
prospectiva e aleatria, dos valores previsivos da monitorizao Holter e do teste eletrofisiolgico em pacientes
nos quais ambas as tcnicas eram aplicveis mostrou uma taxa de recorrncia da TV significativamente mais
baixa em pacientes abordados pelo teste eletrofisiolgico, em comparao com os abordados pela
monitorizao Holter.
224


Taquicardia Ventricular No-Sustentada

Em pacientes com doena cardaca estrutural e TV no-sustentada recorrente sintomtica (TV que reverte
espontaneamente em alguns batimentos), a teraputica emprica com drogas antiarrtmicas recomendada e
visaria a supresso da arritmia espontnea, particularmente se a TV for rpida e estiver associada a uma
variao de batimento para batimento das freqncias e morfologia do QRS (Fig. 7-9). Essa forma de TV em
pacientes com doena cardaca estrutural representa, freqentemente, uma forma maligna de instabilidade
eltrica que, especialmente em pacientes com disfuno ventricular esquerda resultante da doena arterial
coronria crnica, significa fator de predio importante e independente do risco de morte sbita.
85,306
Quando
os episdios de TV no-sustentada so freqentes, existe um ponto objetivo facilmente mensurvel para
avaliao dos efeitos da teraputica com drogas antiarrtmicas (Fig. 7-10). A monitorizao ECG ambulatorial e
o teste de esforo so tcnicas teis para avaliao de eficincia das drogas antiarrtmicas na supresso de TV
nessa populao de pacientes. A teraputica visaria a eliminao completa da TV no-sustentada, tanto em
repouso quanto durante o exerccio, e, sempre que possvel, uma reduo, igual ou maior que 90%, da
freqncia de todas as formas repetitivas de BPV na monitorizao ECG ambulatorial de 24 horas. O papel dos
testes eletrofisiolgicos intracardacos em pacientes com breves episdios de TV autolimitada ainda no foi
definido. Em nossa experincia, a resposta desses pacientes estimulao ventricular programada tem sido
varivel. Em alguns pacientes a arritmia pode ser reprodutivelmente iniciada pela estimulao ventricular
programada, enquanto em outros, no. Adicionalmente, torna-se aparente nesses estudos que, embora alguns
pacientes apresentem somente TV no-sustentada e outros somente TV sustentada, muitos podem apresentar
ambas as arritmias em resposta EEP.
39,303,326,335
De 66 pacientes consecutivos apresentando TV no-
sustentada previamente documentada (definida em nosso laboratrio como tendo uma durao 5
batimentos), 40 pacientes (61 %) apresentaram TV induzida no estudo eletrofisiolgico inicial. A arritmia
induzida foi TV no-sustentada em 29 pacientes, TV sustentada em 10 e FV em um paciente .
303
Como j foi
indicado, a incidncia de TV indutvel nesses pacientes significativamente mais baixa do que a observada em
pacientes com TV sustentada.
300
A supresso completa das arritmias indutveis foi conseguida durante testes
seriados de drogas em 24 de 33 pacientes avaliados (73%). Resultados semelhantes foram obtidos por Buxton
e col. que estudaram 83 pacientes com episdios espontneos de TV no-sustentada (definida por esses
pesquisadores como episdios com durao 3 complexos e que terminavam espontaneamente em 30
segundos).
39,40
A EEP induziu somente TV no-sustentada em 27 pacientes, TV sustentada e no-sustentada
em 13 e somente TV sustentada em dois. A infuso de isoproterenol foi usada para induzir TV em outros 10
pacientes.

Assim, a arritmia clnica foi reproduzida em 63% dos pacientes avaliados. Quarenta e sete pacientes com TV
no-sustentada espontnea e TV indutvel submeteram-se ao teste seriado de drogas. As drogas antiarrtmicas
tipo 1 impediram a induo de TV pela estimulao cardaca programada em 18 de 37 pacientes e, pela infuso
de isoproterenol em 9 de 11 pacientes. O propranolol impediu a induo de TV pelo isoproterenol em todos os
14 pacientes avaliados. O valor previsivo positivo da teraputica orientada pelo EEP na preveno de
recorrncias nesses subgrupos de pacientes necessita, no entanto, ser ainda definido.
41,303,324,327


Intervalo Q-T e as Arritmias Ventriculares

O prolongamento do intervalo Q-T no ECG ocorre numa ampla variedade de condies e freqentemente
associado a uma suscetibilidade aumentada a arritmias ventriculares potencialmente fatais. Em animais
experimentais, a estimulao do gnglio estrelado esquerdo resulta freqentemente no prolongamento do
intervalo Q-T e no encurtamento dos perodos refratrios nas reas dos ventrculos inervados por esse
gnglio.
1,381
Essa observao sugere que o prolongamento do intervalo Q-T pode, algumas vezes, refletir um
estado complexo de uma disparidade maior do que a normal do tempo de recuperao dos ventrculos, em vez
de um estado em que os tempos de recuperao sejam simples e homogeneamente prolongados.
1
Essa
disperso da recuperao da excitabilidade dos ventrculos predispe conduo lenta nas fibras parcialmente
recuperadas e ao bloqueio nas fibras absolutamente refratrias, favorecendo, assim, o fracionamento e a
propagao turbulenta dos impulsos e a suscetibilidade aumentada TV e FV.
124
O mecanismo fisiolgico
responsvel pela alterao do intervalo Q-T durante as estimulaes neurognica e simptica do corao
permanece indefinido. Como todas as formas de estimulao simptica sabidamente reduzem os tempos de
recuperao, o prolongamento observado do intervalo Q-T, a despeito do decrscimo do tempo de recuperao
com alguns tipos de estimulaes simpticas, parece ser um efeito eletrocardiogrfico paradoxal.
1
Tem sido
demonstrado que muitas das expresses eletrocardiogrficas da repolarizao podem ser canceladas em
conseqncia dos padres multidirecionais de recuperao dos ventrculos.
37
Alm disso, o tempo de
recuperao pode exceder a durao do intervalo Q-T no eletrocardiograma de superfcie, devido ao
cancelamento de foras durante a recuperao tardia. Uma diminuio do tempo de recuperao de uma rea
localizada do corao induzida por influncias tais como a estimulao do gnglio estrelado esquerdo pode
expor foras previamente canceladas de outras reas do corao, resultando, desse modo, num prolongamento
do intervalo Q-T.
1
A evidncia experimental sugere que o prolongamento paradoxal do intervalo Q-T (isto , em
associao a um decrscimo dos tempos de recuperao locais) ocorre sob condies de recuperao no
homognea da excitabilidade dos ventrculos e que essas condies so associadas com uma vulnerabilidade
aumentada TV e FV. As sndromes de intervalo Q-T longo podem ser subdivididas em congnitas e
adquiridas. Entre as condies clinicamente reconhecidas associadas trade prolongamento do intervalo Q-T,
arritmias ventriculares e morte sbita esto as sndromes hereditrias de Jervell e Lange-Nielsen e de Ward-
Romano-Barlow, a hipocalemia, a distrofia miotnica, a administrao de fenotiazina ou de aminas tricclicas, a
toxicidade cardaca devida quinidina e outras drogas antiarrtmicas e, em raros casos, o prolapso da valva
mitral e certas sndromes de acidente vascular cerebral.
12,36,89,148,262,314,347
Adicionalmente, a presena de
anormalidades da repolarizao em pacientes com IM recente e em pacientes recuperados de parada cardaca
pr-hospitalar constitui atualmente rea de grande interesse para a pesquisa cientfica.
135,310
A associao entre
as ondas U proeminentes do ECG e muitas das condies previamente descritas tem sido bem
documentadas.
262
Embora haja evidncias que sugerem que as ondas U proeminentes so associadas a uma
recuperao ventricular no uniforme, o mecanismo fisiolgico preciso e o significado clnico desse achado ECG
ainda no foram claramente definidos.
262


Torsade de Pointes

Torsade de pointes ou "a toro das pontas" refere-se a uma forma incomum de TV (Fig. 7-11) que
caracterizada por uma srie ondulante de rotaes no eixo de QRS e que mais comumente iniciada por uma
extra-sstole ventricular tardia em condies de repolarizao anormal.
176
A torsade de pointes pode terminar
espontaneamente ou degenerar em FV. As causas bsicas dessa arritmia incluem as anormalidades eletrolticas
como a hipopotassemia ou a hipomagnesemia; medicaes como a quinidina, as fenotiazinas e as aminas
tricclicas, as miocardites; a angina variante, os bloqueios sinoatrial e atrioventricular e as sndromes
hereditrias associadas com prolongamento de intervalo QT e morte sbita.
175
Como a maior parte dessas
causas e associada com prolongamento do intervalo QT, o mecanismo mais provvel da torsade de pointes a
reentrada decorrente da recuperao no uniforme da excitabilidade dos ventrculos.
172
Deve, no entanto, ser
observado que a torsade de pointes pode ser observada tambm na ausncia de um intervalo Q-T longo. O fato
de que a arritmia tenha sido reproduzida por estimulao ventricular programada sugere, alm do mais, um
mecanismo de reentrada.
79
Formas de TV especialmente as que precedem intimamente a FV exibem algumas
das caractersticas da torsade de pointes e podem ser difceis de serem diferenciadas desta. Numa pequena
srie recente de pacientes com a sndrome de Q-T longo, somente a TV no-sustentada polimrfica, rpida
pde ser induzida (40% dos pacientes). Nem a indutibilidade da TV no-sustentada nem os resultados dos
testes eletrofarmacolgicos com betabloqueadores foram de valor prognstico durante o acompanhamento
seqencial desses pacientes.
18
A conduta na torsade de pointes deve ser dirigida identificao e correo da
causa bsica. Dados recentes tm demonstrado, caracteristicamente, que uma seqncia longa-curta do
comprimento do cicloventricular inicia a grande maioria dos episdios.
161
Nessa seqncia o primeiro complexo
ventricular composto por um BPV seguido por uma pausa, um batimento supraventricular subseqente e,
ento, um segundo BPV com um intervalo de acoplamento relativamente mais curto. O uso de agentes que
encurtam ou igualam a repolarizao, em vez daqueles que a prolongam, pode ser benfico, e um marcapasso
ou uma desfibrilao urgentes podem ser necessrios.
172,175
As drogas do tipo IA (p. ex., a quinidina) so
geralmente contra-indicadas na torsade de pointes. O sulfato de magnsio tambm tem sido usado no
tratamento da torsade de pointes associada s sndromes de Q-T longo e a ganglionectomia estrelada esquerda
tem sido feita em certos casos extremamente refratrios. A estimulao atrial rpida atravs de marcapasso
pode ser de auxilio na supresso da arritmia e pode, algumas vezes, ser salva-vidas, especialmente quando
existem causas transitrias de intervalo Q-T longo e de torsade de pointes (p. ex., drogas ou anormalidades
eletrolticas).

Fibrilao Ventricular

A fibrilao ventricular (FV) representa a fragmentao eletrofisiolgica dos ventrculos e, conseqentemente, o
surgimento de um estado desorganizado e complexo no qual graus grandemente variveis de refratariedade e
excitao coexistem, resultando em uma atividade eltrica desorganizada e na ausncia de uma resposta
mecnica efetiva. A definio eletrocardiogrfica da FV algo arbitrria, mas a FV de um modo geral,
caracterizada por oscilaes grosseiras e irregulares sem complexos QRS ou ondas T discernveis. (Fig. 7-12.) A
transio da TV rpida ou o chamado flutter ventricular (durante o qual os complexos QRS aparecem como
ondas contnuas, regulares, de grandes amplitudes e com freqncias de at 350 bpm) (Fig. 7-13) para a FV
verdadeira pode ser difcil de definir.

Como j foi discutido, os fatores que predispem FV incluem um estado de recuperao assincrnica da
excitabilidade dos ventrculos e a presena de estimulao prematura por um impulso que se origina nos
ventrculos ou que neles introduzido antes que a recuperao completa tenha ocorrido. Os estmulos
acoplados ou a estimulao rpida, como ocorre com a TV ou a estimulao ventricular rpida por marcapasso,
podem acentuar esse estado de heterogeneidade da refratariedade e da condutividade dos ventrculos e, desse
modo, acentuar a predisposio FV. Qualquer processo patolgico, seja ele isqumico, inflamatrio,
traumtico ou metablico, que altere as propriedades eletrofisiolgicas dos ventrculos de tal modo que a
repolarizao seja prolongada e a desigualdade entre ativao e recuperao acentuada, aumentar a
probabilidade de arritmias ventriculares reentrantes e de FV.

A incidncia registrada de FV em pacientes hospitalizados com IAM oscila entre um e 11%.
157,167,191,217,227
Os
prognsticos da FV primria, que resulta da instabilidade eltrica aguda na ausncia de insuficincia da bomba
ventricular esquerda, e da FV secundria, que ocorre como uma manifestao tardia da insuficincia ventricular
esquerda, diferem marcadamente. Aproximadamente 80% dos pacientes com FV primria devido a IAM
sobrevivem e tm alta hospitalar, enquanto somente 20 a 25% dos pacientes com FV secundria sobrevivem
sua hospitalizao.
182,227,379
A zona infartada no parece ser um fator predisponente para o desenvolvimento de
FV durante a fase aguda do IM.
58,227
As arritmias associadas a uma incidncia aumentada de FV no quadro de
um IAM incluem o BPV, a TV, o bloqueio atrioventricular de alto grau e um episdio prvio de FV.
21
Pacientes
que exibem BPVs freqentes, multiformes, repetitivos e precoces parecem tambm apresentar uma propenso
para desenvolver FV.
21,191


Vinte e cinco a 50% dos pacientes cujos IAMs so complicados por FV no apresentam arritmias de alarme
antes do comeo da FV.
58,182,186,380
Por essa razo e porque a deteco de arritmias em tempo vlido pela
equipe de unidade coronria freqentemente falha na deteco das arritmias de alarme, alguns cardiologistas
acreditam que as drogas antiarrtmicas devam ser rotineiramente administradas durante as primeiras 24 ou 48
horas do IAM. No momento, no entanto, no existe uma uniformidade de opinies quanto ao uso da teraputica
antiarrtmica na preveno da TV primria. Num estudo aleatrio, Lie e col. demonstraram que a administrao
profiltica de lidocana reduziu a incidncia de arritmias ventriculares e de FV primria em 212 pacientes
hospitalizados com IAM, embora a mortalidade hospitalar no diferisse significativamente entre o grupo-
controle e o grupo tratado.
187
Nesse estudo, a FV primria ocorreu em nove de 105 pacientes-controle (8,5%) e
quatro desses nove episdios ocorreram sem arritmias de alarme antecedentes. Nos pacientes tratados com
lidocana no houve a ocorrncia de qualquer episdio de FV. Se a ocorrncia de FV primria influencia a
mortalidade tardia ou um marcador de pacientes com um risco aumentado de mortalidade tardia, uma
questo ainda no resolvida. O prognstico a longo prazo no foi influenciado pela ocorrncia de FV primria
em alguns estudos; outros investigadores, no entanto, acharam que a parada cardaca durante a fase precoce
do IAM associada a uma incidncia aumentada tanto da mortalidade, hospitalar quanto da mortalidade a
longo prazo, mesmo em pacientes sem evidncias de insuficincia cardaca.
51,70,100,243a,319,346a
Contudo, como a
FV primria uma complicao sria e previsvel do IAM, e como as arritmias de alerta esto ausentes ou no
so detectadas num alto percentual de pacientes, acreditamos que a administrao profiltica de lidocana a
pacientes admitidos com IAM racional e indicada.

Recentemente alguns pesquisadores fizeram estudos eletrofisiolgicos em pacientes em recuperao de IAM
numa tentativa de definir, prospectivamente, os pacientes em risco de TV ou de FV subseqentes
123,199,264,348
Na
maioria desses estudos feitos at o momento, Richards e col. observaram TV ou FV eletricamente indutveis em
38 de 165 pacientes (23%), estudados seis a 28 dias aps o IAM .
264
Durante um acompanhamento mdio de
oito meses, uma morte no presenciada, oito mortes sbitas e quatro episdios de TV no fatal ocorreram
entre esses 38 pacientes. Em contraste, somente uma morte no presenciada e duas ocorrncias no fatais de
TV foram observadas entre os 127 pacientes sem TV ou FV indutveis. Embora um relato recente tenha
demonstrado a reprodutibilidade, a longo prazo, de arritmias provocveis numa maioria de pacientes ps-IM
estudados,
278
o valor previsivo a longo prazo da EEP e a utilidade de uma teraputica com drogas antiarrtmicas
orientada pela EEF nessa populao de pacientes ainda no esto claros,
279
permanecendo sob investigao
ativa.

Estudos clnicos recentes demonstraram que alguns antagonistas dos receptores betaadrenrgicos podem
reduzir a mortalidade cardiovascular em pacientes recuperados de um IAM.
17,92,245
The Norwegian timolol
trial
245
examinou 1. 884 pacientes ps-IM e demonstrou que o timolol reduziu a mortalidade global em 39,4%
em comparao com o placebo e a incidncia de morte sbita cumulativa em 44,6%. No Beta-BIocker Heart
Attack trial,
17
envolvendo o estudo de 3.837 pacientes, o propranolol reduziu a mortalidade cardiovascular em
26% e a morte cardaca sbita em 28%. Os benefcios. do tratamento com betabloqueadores nesse e em
outros estudos parece estar relacionado preveno da morte cardaca sbita. Embora os efeitos benficos dos
betabloqueadores nesse aspecto possam ser uma conseqncia de suas propriedades antiarrtmicas, outros
mecanismos protetores esto provavelmente tambm envolvidos, em vista da reduo das mortes cardacas
no-sbitas e dos reinfartos no-fatais observada com esses agentes. Embora tenha sido demonstrado que os
betabloqueadores podem prolongar a vida de muitos pacientes ps-IM, o assunto ainda necessita ser melhor.
definido, incluindo-se a seleo dos pacientes, a escolha do agente betabloqueador, o tempo timo de incio do
tratamento aps o IM e a durao da teraputica uma vez iniciada.

Morte Cardaca Sbita

A interpretao da parada cardaca pr-hospitalar como um problema de sade pblica de grande significado
levou a uma implementao de grandes dimenses os sistema e emergncia para o rpido atendimento da
ressuscitao cardiopulmonar fora do hospital. Em conseqncia, as vtimas de parada cardaca pr-hopitalar
esto sendo recuperadas em nmeros cada vez maiores. Atualmente, no entanto, no h uma conduta que seja
uniformemente aceita para o manuseio a longo prazo de tais pacientes.
211
Num estudo de 245 pacientes que se
recuperaram de um FV em ambiente no hospitalar, a taxa de mortalidade para o grupo foi de 30% em um ano
e de 41% em dois anos de acompanhamento.48 Em pacientes nos quais a FV foi associada a evidncias
eletrocardiogrficas de IM transmural agudo, nenhuma morte foi registrada durante os primeiros 16 meses de
acompanhamento.
48
Num nmero muito maior de pacientes cuja FV primria no estava associada com IM
transmural agudo, a taxa de mortalidade foi de 36% em um ano e de 47% em dois anos de acompanhamento.
Adicionalmente, os dados disponveis sugerem fortemente que essas mortes foram devidas a FV recorrente .
48


A alta incidncia de FV recorrente e morte sbita em pacientes recuperados de parada cardaca pr-hospitalar,
sublinha a necessidade de uma conduta efetiva para a profilaxia antiarrtmica a longo prazo nesses pacientes.
Existem, no momento, poucos dados referentes aos efeitos das vrias intervenes teraputicas sobre a parada
cardaca recorrente e a sobrevida nessa populao de pacientes. Observaes feitas por Lown e col. sugerem
que a teraputica com drogas antiarrtmicas capaz de suprimir graus avanados de atividade ectpica
ventricular protege contra a ocorrncia de arritmias sustentadas espontneas e de morte sbita em pacientes
com histria de FV ou TV recorrente.
110,190
Dados corroborativos de outros centros esto, no entanto, faltando.
Myerburg e col. registraram o acompanhamento, a longo prazo, de 16 pacientes recuperados de parada
cardaca pr-hospitalar que foram tratados profilaticamente com quinidina ou procainamida aps a alta
hospitalar.
240
Um grupo de oito pacientes que sobreviveram por, pelo menos, um ano sem paradas cardacas
recorrentes foi comparado com um outro grupo de oito pacientes; seis morreram e dois tiveram recuperaes
bem sucedidas. A incidncia de atividade ectpica ventricular complexa detectada nos registros ECG
ambulatoriais de 24 horas feitos mensalmente no foi significativamente diferente nos dois grupos de
pacientes. Em todos os oito pacientes que apresentaram paradas cardacas recorrentes, as concentraes
plasmticas de quinidina ou de procainamida eram subteraputicas, em pelo menos duas das quatro ltimas
determinaes mensais feitas imediatamente antes da parada cardaca recorrente. Por outro lado,
concentraes plasmticas estveis e teraputicas de quinidina e procainamida estavam presentes nos oito
pacientes que sobreviveram sem paradas recorrentes.
240
Esses achados devem ser interpretados com cautela
em vista do pequeno nmero de pacientes de cada grupo, alm do que falta ao estudo um grupo controle
adequado e no h uma comparao entre o nvel pr-tratamento de atividade ectpica ventricular e o
observado durante o perodo de tratamento. Contudo, o estudo apresenta a possibilidade de que algumas
drogas antiarrtmicas, se presentes em concentraes plasmticas teraputicas, possam proteger contra
arritmias ventriculares potencialmente fatais, estejam ou no suprimidas as atividades ectpicas ventriculares
de graus avanados. Essa aparente dissociao entre a suscetibilidade parada cardaca recorrente e a
supresso da atividade ectpica ventricular crnica pode no necessariamente fornecer um ponto final
teraputico mais objetivo para a seleo dos agentes antiarrtmicos nessa populao de pacientes.
Adicionalmente, um percentual significativo desses pacientes no manifesta atividade ectpica ventricular
complexa crnica. O manuseio desses pacientes , ento, prejudicado pela ausncia de orientaes
teraputicas objetivas e bem definidas.

Fizemos estudos eletrofisiolgicos em 166 pacientes que haviam sido recuperados com sucesso de parada
cardaca pr-hospitalar.
284,285,361,362
Esses estudos visavam determinar se as evidncias de instabilidade eltrica
crnica poderiam ser desmascaradas pelo EEP do corao e avaliar o valor previsivo dos testes eletrofisiolgicos
como um guia objetivo para a seleo de esquemas profilticos, a longo prazo, de drogas antiarrtmicas para
essa populao de pacientes. Nenhum dos 166 pacientes includos nesse estudo apresentou evidncias
eletrocardiogrficas de IM transmural agudo em associao com a parada cardaca pr-hospitalar. A FV ou a TV
foram documentadas na ocasio da recuperao em todos os pacientes. Durante o curso dos estudos
eletrofisiolgicos, a TV ou a FV pde ser iniciada por EEP em 131 dos 166 pacientes (79%) (Fig. 7-14). Essa
alta incidncia de TV indutvel em pacientes em recuperao de parada cardaca tem sido corroborada por
outros investigadores.
15,156,163,232,280
Em seis pacientes que estavam tomando drogas antiarrtmicas na ocasio
de sua parada, nenhuma arritmia indutvel foi observada quando essas drogas foram suspensas. No entanto,
quando a mesma droga foi reintroduzida, em nveis teraputicos, a TV foi iniciada pela EEP em quatro desses
seis pacientes, sugerindo que as drogas antiarrtmicas podem ter contribudo para a ocorrncia da parada
cardaca nesses casos.
288
Os estudos eletrofisiolgicos podem, ento, ser usados em determinadas ocasies
para identificar os efeitos potencialmente arritmognicos das drogas antiarrtmicas.
38,288


Os testes seriados das drogas antiarrtmicas e/ou a avaliao eletrofisiolgica ps-operatria foram efetuados
em conjuno com a EEP em 121 pacientes com FV ou TV indutveis (Fig. 7-14). Os esquemas de drogas
antiarrtmicas ou a cirurgia que resultaram na supresso completa da FV ou da TV indutveis foram definidos
em 91 dos 121 pacientes (75%); desses 91 pacientes, seis por cento apresentaram uma parada cardaca
recorrente durante um acompanhamento seqencial mdio de um ano. Trinta dos 121 pacientes ainda
apresentavam TV eletricamente indutvel, a despeito das intervenes farmacolgicas e/ou cirrgicas; sete
desses pacientes (23%) apresentaram parada cardaca recorrente ou morte sbita durante o mesmo perodo de
acompanhamento. Num modelo de mltiplas variveis incorporando a frao de ejeo ventricular esquerda e
outras variveis clnicas e teraputicas, a supresso da TV ou da FV indutveis durante o teste eletrofisiolgico
foi um poderoso fator de predio independente da ausncia de arritmias recorrentes e de morte sbita nos
cinco anos aps a alta hospitalar.
361
Dos 119 pacientes recuperados de parada cardaca estudados por Roy e
col., 72 pacientes (61%) apresentaram TV ou FV sustentadas indutveis. O tratamento mdico ou cirrgico
impediu a induo de TV sustentada em 41 desses pacientes, seis dos quais morreram subitamente num
perodo de acompanhamento de 18 meses. Dos 27 pacientes que tiveram alta num regime no supressor ou
sem um estudo pr-alta, cinco (27%) morreram subitamente num perodo de acompanhamento de 16
meses.
284
Skale e col. registraram, recentemente, diferenas ainda maiores nas taxas de recorrncia de
arritmias entre os pacientes suprimidos com drogas durante a EEP (recorrncia de 0%) e os pacientes com TV
persistentemente indutvel (recorrncia de 37%).
318
Ento, a estimulao cardaca programada serve para
identificar os sobreviventes de parada cardaca pr-hospitalar que necessitam de teraputica antiarrtmica e
para prever a eficcia da teraputica farmacolgica e/ou cirrgica na preveno das arritmias sintomticas
recorrentes e da morte sbita. No momento, ns recomendamos a avaliao eletrofisiolgica intracardaca e o
teste seriado de drogas antiarrtmicas (quando so achadas arritmias provocveis) para qualquer paciente que
tenha sido recuperado de parada cardaca pr-hospitalar no associada com IAM. Alm disso, o teste de esforo
deve ser feito sempre que possvel antes e aps a seleo de um esquema profiltico de drogas antiarrtmicas
para a confirmao da presena de uma proteo adequada contra as arritmias ventriculares induzidas pelo
exerccio.

O papel do sistema nervoso central como um determinante da vulnerabilidade ventricular e um desencadeador
potencial de arritmias fatais requer intensa investigao. Lown e col. destacaram a importncia dos fatores
neurais e psicolgicos na gnese da FV tanto em modelos experimentais quanto em seres
humanos
190,194,195,309
Nesse aspecto, o possvel papel do teste de estresse psicolgico no desmascaramento da
instabilidade eltrica ventricular neuralmente mediada em alguns pacientes necessita de investigaes
adicionais, assim como o possvel efeito protetor do bloqueio dos receptores betaadrenrgicos em pacientes em
risco de morte cardaca sbita .
4


Sncope de Origem Desconhecida

Os estudos eletrofisiolgicos intracardacos podem ser teis no manuseio de pacientes com sncope recorrente
de origem desconhecida.
60,63
Depois que avaliaes neurolgicas, metablicas e cardiovasculares extensas no
conseguiram descobrir qualquer etiologia da sncope em 66 de tais pacientes, ns fizemos os estudos
eletrofisiolgicos e observamos TV indutvel em 20 pacientes (30%). Em outros estudos, a TV foi iniciada em 10
a 50% de pacientes no selecionados com sncope recorrente e, caso os pacientes com doena do sistema de
conduo atrioventricular sejam excludos da anlise, cerca de 65% dos pacientes apresentaram TV
indutvel.
3,60,63,118,139,233,246
A supresso das arritmias indutveis pela avaliao seriada de drogas nesses
pacientes foi previsiva da ausncia de sncope recorrente subseqente com uma acurcia previsiva positiva de
aproximadamente 85%. A capacidade das tcnicas de estimulao cardaca programada para detectar
anormalidades em pacientes com sncope de causa desconhecida muito maior na presena de doena
cardaca estrutural subjacente, particularmente doena cardaca isqumica com IM antigo, do que em pacientes
sem doena cardaca definida.

Teraputica Antiarrtmica

Muitos dos fatores que predispem o corao s arritmias, incluindo a isquemia, a hipoxemia, a acidose,
hipocalemia, o estiramento da fibra miocrdica, a estimulao do sistema nervoso simptico e o uso de
determinados agentes farmacolgicos podem ser, total ou parcialmente, revertidos por uma teraputica
especfica e tais fatores devem sempre ser levados em considerao frente a arritmias ventriculares. Quando
indicados os nitratos e os agentes betabloqueadores devem ser vigorosamente empregados nos pacientes com
arritmias ventriculares nas circunstncias de uma angina estvel ou instvel. A acidose, a hipoxemia arterial e
os distrbios eletrolticos, quando presentes, devem ser tratados rapidamente; a correo desses distrbios
metablicos , com freqncia, suficiente para suprimir muitas arritmias agudas.

A anormalidade metablica mais comumente encontrada em pacientes com arritmias ventriculares
a hipocalemia. Embora a hipocalemia ocorra com maior freqncia nos pacientes que esto em uso de
diurticos para controle de insuficincia cardaca ou de hipertenso, temos observado a presena de uma
hipocalemia moderada e inexplicvel num significativo nmero de pacientes com arritmias ventriculares nos
quais no h uma histria de uso de diurticos e nem anormalidades detectveis do metabolismo dos
esterides. O possvel papel que os efeitos potencialmente arritmognicos da hipocalemia induzida pelas
catecolaminas pode desempenhar nesses pacientes necessita ser esclarecido.
36
Em adio ao seu efeito
arritmognico, a hipocalemia pode antagonizar os efeitos eletrofisiolgicos de algumas drogas
antiarrtmicas.
349
Por essas razes, a monitorizao peridica das concentraes sricas de potssio e a
manuteno de seus nveis na faixa fisiolgica alta em pacientes com arritmias ventriculares recorrentes so
criticamente importantes. nossa prtica atual manter a concentrao srica de potssio entre 4,4 e 4,8 mEq/l
nessa populao de pacientes.

O controle timo da insuficincia cardaca com diurticos, digital e, quando indicado, drogas vasodilatadoras
pode reduzir a demanda miocrdica de oxignio e o estiramento da fibra e, desse modo, fornecer uma proteo
adicional contra as arritmias ventriculares. Os agentes bloqueadores dos receptores betaadrenrgicos,
isoladamente ou em combinao com outras drogas antiarrtmicas, podem ser de considervel valor no
tratamento de algumas arritmias ventriculares, particularmente aquelas associadas hiperatividade simptica,
intoxicao digitlica ou s sndromes de intervalo Q-T longo.
102,244,308,365
O possvel papel desses agentes na
proteo contra a morte cardaca sbita em pacientes de alto risco est, atualmente, sob investigao ativa.
Finalmente, importante que se reconhea o potencial arritmognico de uma grande variedade de agentes
farmacolgicos, incluindo-se os agentes simpaticomimticos, as metilxantinas, os antidepressivos tricclicos, os
glicosdeos da digital e praticamente todas as drogas antiarrtmicas. Com o advento de tcnicas de
monitorizao mais sensveis e mais precisas para a deteco e a quantificao das arritmias ventriculares e do
uso de testes eletrofisiolgicos para avaliar a eficincia das drogas antiarrtmicas, tornou-se mais aparente a
alta incidncia de uma agravamento, induzido por drogas, das arritmias ventriculares.
288,345
Uma causa
relacionada a drogas deve ser considerada em qualquer paciente que apresente uma piora de uma arritmia
durante o curso da teraputica com um agente antiarrtmico.

A seleo de agentes antiarrtmicos para a supresso aguda e crnica das arritmias ventriculares influenciada
por vrios fatores, incluindo-se eficcia relativa, segurana, incidncia de efeitos colaterais e durao de ao
dos vrios agentes disponveis. No momento, os mecanismos eletrofisiolgicos e os trajetos anatmicos
envolvidos na maior parte das arritmias ventriculares encontradas na clnica no esto totalmente esclarecidos.
Alm disso, os mecanismos e os locais de ao da maior parte das drogas antiarrtmicas raramente so
especficos e podem diferir marcadamente entre as fibras normais e as fibras doentes, tanto quanto em relao
a numerosas outras variveis, incluindo-se a isquemia e a hipocalemia. Assim, no presente, no existem meios
adequados atravs dos quais se possa prever a resposta de uma arritmia ventricular especfica, num
determinado paciente, a uma ou mais drogas antiarrtmicas, e a seleo desses agentes permanece, em grande
parte, um trabalho emprico. Alm disso, qualquer droga antiarrtmica pode agravar as arritmias ventriculares
em alguns casos, e esse efeito , usualmente, imprevisvel. Por causa dessas limitaes, a definio de uma
teraputica antiarrtmica efetiva, particularmente para arritmias ventriculares potencialmente fatais, depende
da seleo de objetivos teraputicos sensveis e reproduzveis. Nos pacientes que apresentam uma alta
freqncia de arritmias espontneas ou naqueles onde a arritmia estvel e bem tolerada, a teraputica
emprica dirigida supresso de arritmias espontneas, tanto em repouso quanto durante o exerccio, constitui
uma conduta racional e conveniente. Em pacientes com arritmias ventriculares paroxsticas, no entanto,
particularmente TV sustentada recorrente, que ocorrem esporadicamente e so associadas a seqelas
potencialmente fatais, recomendado o uso de tcnicas eletrofisiolgicas para orientar a teraputica. As
limitaes do uso isolado da supresso da ectopia ventricular como objetivo teraputico em tais pacientes
foram anteriormente discutidas.

Classificao das Drogas Antiarrtmicas

At o presente, nenhum dos sistemas propostos de classificao das drogas antiarrtmicas, baseados nos seus
efeitos sobre a fisiologia celular, permitiu ao mdico prever com certeza os efeitos de uma droga particular
sobre uma arritmia especfica. Alm disso, os efeitos de muitas dessas drogas variam com as modificaes de
sua concentrao plasmtica, com as variaes das concentraes sricas de potssio e de outros eletrlitos, e
com as modificaes das propriedades eletrofisiolgicas bsicas das clulas cardacas, e os modelos
experimentais usados para estudar os efeitos eletrofisiolgicos das drogas antiarrtmicas podem no ser
diretamente relevantes em muitas situaes clnicas.
102
A despeito dessas limitaes, a exposio a seguir
constitui-se numa estrutura intelectual til para a classificao das drogas antiarrtmicas com base em seus
efeitos eletrofisiolgicos predominantes (Quadro 7-3).

Drogas Antiarrtmicas Especficas

Agentes Antiarrtmicos Classe I

As drogas da Classe I agem primariamente pela reduo da condutncia da membrana ao sdio (gNa)
9
e
incluem a quinidina, a procainamida, a disopiramida, a mexiletina, a tocainida, a lidocana, a encainida e a
flecainida. Anestsicos locais como a procana e a procainamida penetram na membrana celular e interagem
com um local, no lado intracelular da membrana, que exerce um controle sobre o canal rpido de sdio.
143
Em
conseqncia o aumento dependente de tempo e voltagem do gNa da membrana deprimido por essas drogas.
Essa depresso do aumento normal do gNa resulta numa diminuio da Vmax da fase 0 e num decrscimo da
amplitude da ascenso do potencial de ao.
143
A diminuio do gNa tambm desloca o potencial limiar em
direo a zero. Esses efeitos combinados resultam numa velocidade de conduo diminuda e numa
excitabilidade diminuda dos tecidos atriais especializado e contrtil, das fibras de Purkinje e do msculo
ventricular. A maior parte das drogas da Classe I prolonga o perodo refratrio efetivo (PRE) e a durao do
potencial de ao (DPA) das fibras de Purkinje e das fibras musculares ventriculares e aumenta a relao
PRE/DPA .
24
Alm disso, as drogas da Classe 1 diminuem a automaticidade das fibras cardacas.
9
So eficazes
no tratamento das arritmias ventriculares, seja a arritmia devida a automaticidade aumentada ou a reentrada.
Ademais, o prolongamento do PRE das fibras atriais, de Purkinje e ventriculares, ao diminuir a capacidade das
fibras no completamente repolarizadas de gerar respostas ativas e ao prolongar a repolarizao, pode resultar
num efeito antifibrilatrio, uma vez que a probabilidade de incio e persistncia da fibrilao parece ser
dependente do nmero de clulas capazes de responder a um estmulo num momento particular.
143


As complicaes eletrofisiolgicas passveis de ocorrer com o uso das drogas da Classe I seriam os efeitos pr-
arrtmicos, os retardos de conduo, o bloqueio cardaco e a assistolia.
9
A quinidina, a procainamida, a
disopiramida, a encainida e a flecainida produzem retardo de conduo no sistema especializado de conduo
ventricular infranodal em pacientes com ou sem anormalidades pr-existentes da conduo, e todas essas
drogas podem, em raros casos, produzir bloqueio atrioventricular de alto grau. Essa complicao mais
propensa a ocorrer com a encainida e a flecainida do que com as outras drogas da Classe I. Alm do mais , em
situaes nas quais focos mais baixos do sistema especializado de conduo ventricular assumiriam a funo
marcapasso do corao, os efeitos depressores das drogas da Classe 1 podem levar assistolia.
9


Recentemente, a Classe I foi dividida em trs subgrupos: IA, IB, e IC.
19,75,127
As drogas da Classe IA deprimem
a fase 0 do potencial de ao, prolongam a conduo e alentecem a repolarizao. As drogas da Classe IA
incluem a quinidina, a procainamida e a disopiramida. A drogas da Classe IB encurtam a repolarizao e
aumentam os limiares fibrilatrios, com poucos efeitos sobre a fase 0 do potencial de ao no miocrdio
normal. A lidocana, as drogas tipo lidocana, a mexiletina, a tocainida e a fenitona compem essa categoria de
agentes. Finalmente, os agentes da Classe IC incluem a flecainida, a encainida, a lorcainida, o recairiam e a
propafenona. Esses agentes deprimem marcadamente a fase 0, tm pouco efeito sobre a repolarizao e
resultam num profundo alentecimento da conduo.

DROGAS DA CLASSE IA. Quinidina. A quinidina bem absorvida (90-100%) pelo tubo gastrintestinal e o seu
sal sulfato tem uma biodisponibilidade semelhante em soluo, cpsula ou comprimido.
209
A biodisponibilidade
sistmica do sulfato e do gluconato de quinidina orais alta.
6
A droga liga-se numa proporo entre 80 e 90%
s protenas plasmticas e metabolizada pelo fgado; aproximadamente 20% de uma dose administrada
excretada sem modificaes pela urina.
6
As concentraes plasmticas teraputicas variam com o tipo de
anlise empregada, mas situam-se entre 2,0 e 6,0 g/ml com os mtodos mais amplamente usados. A
disponibilidade da quinidina varia largamente entre os pacientes. A meia-vida de eliminao mdia da droga
de aproximadamente sete horas em indivduos com menos de 60 anos de idade e de 10 horas em indivduos
com idade acima dos 60 anos.
6
Para uma carga oral lenta, ns administramos, geralmente, 300 mg a cada seis
horas. Em raras ocasies, uma proteo adequada no pode ser obtida a menos que a droga seja administrada
em doses dirias acima de 2,4 g e, ocasionalmente, a menos que seja administrada a intervalos de quatro
horas. Quando se comparam os vrios sais de quinidina, as doses devem ser ajustadas de acordo com
quantidades equivalentes de quinidina base (p. ex., 325 mg de gluconato de quinidina equivalem a 200 mg de
sulfato de quinidina).
6
Os picos dos nveis plasmticos de quinidinas so atingidos entre uma e duas horas aps
uma dose oral do sulfato e em aproximadamente quatro horas aps uma dose oral de gluconato. Tanto o
gluconato quanto o lactato de quinidina podem ser administrados intramuscularmente, embora essa via de
administrao possa resultar, ocasionalmente, em necrose tissular e numa absoro errtica da droga.
6
A carga
intravenosa efetiva pode ser seguramente atingida com a quinidina, desde que a presso sangnea seja
cuidadosamente monitorizada e a droga lentamente infundida. Ns administramos, geralmente, entre 800 e
1.200 mg de gluconato de quinidina num volume total de 50 a 100 ml de soro fisiolgico a 0,9% ou de soro
glicosado a 5%, num perodo de 30 a 60 minutos (20 a 30 mg/minuto), utilizando uma bomba infusora
automtica. A quinidina parenteral diminui uniformemente a presso sangnea arterial sistmica em
conseqncia da vasodilatao perifrica.
208
O efeito hipotensor da droga pode ser minimizado por uma
velocidade de infuso lenta, pela elevao das extremidades inferiores e pela administrao de soro fisiolgico a
0,9% em pacientes sem insuficincia cardaca. Se a presso sangnea sistlica cair a 100 mmHg ou menos, a
infuso da droga deve ser temporariamente suspensa e reiniciada com uma velocidade de infuso igual
metade da velocidade prvia, uma vez que a presso sangnea sistlica tenha retomado aos valores basais ou
esteja acima de 100 mmHg. Os efeitos da insuficincia cardaca e da doena heptica sobre o metabolismo da
quinidina so variveis, mas resultam, de um modo geral, numa eliminao mais lenta da droga.
6
A
insuficincia renal no altera de modo significativo os nveis plasmticos da quinidina ou a meia-vida de
eliminao, embora o acmulo potencial de metablitos ativos seja uma possibilidade terica.
6,165
Foi
demonstrado que a concentrao plasmtica em equilbrio dinmico da digoxina aumenta em aproximadamente
duas vezes quando a quinidina administrada em combinao com ela.
261
Esse aumento da concentrao
plasmtica de digoxina parece resultar de redues induzidas pela quinidina do clearance corporal total, do
volume de distribuio e da eliminao renal da digoxina.
65,121
A incidncia de intoxicao pela digoxina
aumenta em presena de quinidina, e uma monitorizao cuidadosa das concentraes plasmticas de
digoxina, bem como uma verificao cuidadosa dos sinais clnicos e dos sintomas de intoxicao pela digoxina,
esto indicadas quando as duas drogas esto associadas.
121,261
A ocorrncia de sintomas gastrintestinais e de
arritmias ventriculares aps a administrao de quinidina pode refletir a toxicidade da digoxina, em vez de uma
intolerncia quinidina, e pode regredir com a suspenso da digoxina.
261
Observaes recentes feitas num
pequeno nmero de pacientes demonstraram que o fenobarbital e a fenitona podem reduzir significativamente
a meia-vida e as concentraes plasmticas da quinidina, provavelmente em conseqncia de uma induo
enzimtica e de uma eliminao metablica acelerada desta droga.
56
Essa interao deve ser levada em
considerao quando a teraputica com anticonvulsivantes for iniciada ou terminada em pacientes que estejam
em uso da quinidina. Finalmente, observaes recentes de hipotenso seguindo a administrao intravenosa de
verapamil em pacientes em uso da quinidina oral sugerem que esses agentes exercem um possvel efeito
bloqueador adicional sobre os receptores alfa,
197
embora nveis aumentados de quinidina tenham sido
observados durante a administrao de verapamil.
343


Os efeitos colaterais observados com a quinidina incluem as nuseas, os vmitos, a diarria, o tinido, a
vertigem, a depresso respiratria ps-operatria e o agravamento da miastenia gravis.
6
Vrias reaes de
hipersensibilidade, incluindo a febre, as erupes, a trombocitopenia, a anemia hemoltica, a hepatite, a
dificuldade respiratria e o colapso circulatrio podem tambm ocorrer.
6,225
Uma sndrome do tipo lpus
eritematoso sistmico pode ocorrer com a quinidina, embora seja rara. Um prolongamento moderado do
intervalo Q-T ocorre com concentraes teraputicas de quinidina. O prolongamento marcado, induzido pela
quinidina, do intervalo Q-T pode ser idiossincrtico em alguns pacientes, embora em outros seja um sinal de
intoxicao pela quinidina (associada a uma concentrao srica txica da droga). Em ambos os casos, o risco
de TV ou de FV muito aumentado. Se essa reao for idiossincrtica, a quinidina deve ser suspensa; se a
reao for associada a uma concentrao srica elevada de quinidina, a dose deve ser reduzida. As arritmias
ventriculares induzidas pela quinidina, geralmente TV ou FV paroxsticas, ocorrem raramente, mas podem ser
fatais.
262,288
O padro das arritmias ventriculares induzidas por quinidina geralmente o da torsade de pointes.
A TV ou a FV parecem ser reaes idiossincrticas droga em alguns pacientes e uma manifestao da
intoxicao quinidnica em outros, e pode ser anunciada por um prolongamentoacentuado do intervalo Q-T.
262
A
administrao sem complicaes de uma dose-teste isolada no exclui a ocorrncia de TV ou FV induzidas pela
quinidina durante a teraputica crnica.
247
A possvel relao entre a administrao concomitante de digital e
um risco mais elevado de arritmias ventriculares induzidas pela quinidina ainda no foi resolvida.
262
O
prolongamento marcado da durao do complexo QRS (> 50% se o QRS < 0,12 s; > 25% se o QRS > 0,12 s)
uma manifestao da toxicidade miocrdica induzida pela quinidina.
225
Os outros sinais de toxicidade podem
incluir o prolongamento do intervalo Q-T, os sintomas gastrintestinais, o cinchonismo, o bloqueio
atrioventricular e a assistolia. Foi observado que alguns pacientes que apresentam diarria com o sulfato de
quinidina so capazes de tolerar doses equivalentes do gluconato de quinidina sem apresentar efeitos colaterais
gastrintestinais. Se isso representa uma propriedade especfica do gluconato de quinidina ou devido a uma
velocidade de absoro mais lenta ou uma disponibilidade sistmica algo diminuda da preparao gluconato,
no est claro. Contudo, um efeito teraputico adequado pode, algumas vezes, ser atingido com o gluconato de
quinidina em pacientes que no toleram at mesmo doses baixas de sulfato de quinidina.

Procainamida. A procainamida um agente antiarrtmico potente particularmente eficaz no tratamento das
arritmias ventriculares. Seus efeitos eletrofisiolgicos cardacos so muito semelhantes aos da quinidina. A
procainamida rpida e quase que completamente absorvida no tubo digestivo; sua biodisponibilidade
sistmica de aproximadamente 75%.
111
A droga liga-se fracamente s protenas plasmticas e acetilada no
fgado N-acetilprocainamida (NAPA) que possui tambm propriedades antiarrtmicas.
6,378
A velocidade da
acetilao da procainamida NAPA segue uma distribuio bimodal, com os pacientes caindo no grupo de
acetilao rpida ou no grupo de acetilao lenta.
260
A eliminao da procainamida e da NAPA altamente
dependente da secreo tubular renal.
6
A meia-vida mdia nos pacientes com funo renal normal e de
aproximadamente trs horas, enquanto a meia-vida em pacientes com disfuno renal varia de seis a 11 horas,
necessitando de uma reduo da dose nesse grupo de pacientes.
104
O acmulo de NAPA, que tem uma meia-
vida duas vezes maior do que a da procainamida, depende tanto da funo renal quanto do fentipo de
acetilao.
6
A administrao oral de procainamida pode ser iniciada com uma dose carga de 750 a 1.000 mg
seguida por uma dose diria de 2 a 8 g, sendo as doses individuais administradas a cada trs a quatro horas ou
a cada seis horas caso a preparao de liberao lenta seja administrada. A faixa teraputica de concentraes
plasmticas de procainamida varia entre 4 e 10 g/ml, e os picos de concentrao plasmtica so atingidos, em
mdia, uma hora aps uma dose oral. A procainamida pode ser administrada intravenosamente por infuso
lenta, a uma velocidade de 100 mg a cada cinco minutos at que a arritmia seja abolida ou uma dose total de
1.500 mg seja atingida.
6
A velocidade de administrao no deve exceder nunca os 50 mg/minuto, e a presso
sangnea e o ECG devem ser cuidadosamente monitorizados. Aps a supresso da arritmia, as concentraes
plasmticas efetivas de procainamida devem ser mantidas com a teraputica oral ou pela infuso intravenosa
contnua de 1 a 4 mg/minuto. Como a quinidina, a procainamida pode causar hipotenso, arritmias
ventriculares, bloqueio atrioventricular e assistolia. A droga deve ser usada cautelosamente e em doses
reduzidas nos pacientes com insuficincia renal ou com insuficincia cardaca.
226
Ela no deve ser administrada
em pacientes com bloqueio atrioventricular de alto grau e com um ritmo de escape juncional ou idioventricular
na ausncia de um marcapasso ventricular de demanda.

Os efeitos colaterais da administrao oral crnica de procainamida incluem a anorexia, as nuseas, os
vmitos, a diarria, a depresso respiratria ps-operatria e o agravamento da miastenia gravis.
6
Esses
sintomas so freqentemente relacionados com a dose. Outras reaes droga no relacionadas com a dose
incluem febre, calafrios, erupes e urticria.
43
Embora rara, a granulocitopenia pode ocorrer com a
procainamida, usualmente nos trs primeiros meses de uso. Embora esse problema seja usualmente reversvel,
algumas poucas mortes devidas a spsis foram registradas. Um ttulo elevado de anticorpos antinucleares
ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes mantidos em teraputica oral crnica com procainamida e, na
ausncia de sintomas clnicos, no uma indicao para a suspenso da droga.
30,138
A sndrome tipo lpus
eritematoso apresenta-se mais freqentemente com artralgias, sinais pleuropericrdicos e febre e, usualmente,
desaparece dias ou semanas aps a suspenso da droga.
43


Disopiramida. A disopiramida um agente antiarrtmico com propriedades eletrofisiolgicas semelhantes .s da
quinidina e da procainamida e, como elas, a disopiramida pode prolongar o intervalo Q-T eletrocardiogrfico e a
durao do QRS.
184
A droga pode ser administrada por via oral e por via intravenosa, mas, atualmente, nos
Estados Unidos, s est disponvel em sua forma oral. A administrao oral do fosfato de disopiramida resulta
numa absoro essencialmente completa, com os picos de concentrao plasmtica sendo alcanados em
aproximadamente duas horas.
136
Cerca de 50 a 60% de uma dose administrada de disopiramida so
excretados, sem modificao, pela urina, e o resto metabolizado pelo fgado.
136
A meia-vida de eliminao da
droga significativamente mais curta em pacientes sadios do que em pacientes com doena renal severa ou
com IAM.
136
Embora os estudos correlacionando o efeito antiarrtmico com as concentraes plasmticas de
disopiramida sejam poucos, parece que um efeito teraputico geralmente associado a concentraes
plasmticas na faixa de 3 a 6 g/ml.
136
Em pacientes com funo ventricular esquerda e renal normais, a
disopiramida pode ser administrada numa dose-carga de 300 mg, seguida por 100 mg a cada seis horas. Essa
dose pode ser gradualmente aumentada at 200 mg a cada seis horas. Em raros pacientes, uma dose mais alta
pode ser necessria para atingir um efeito teraputico adequado, embora uma dose maior do que 800 mg/dia
deva ser administrada com extrema cautela. Como a disopiramida pode deprimir marcadamente a funo
ventricular esquerda em pacientes com disfuno ventricular esquerda pr-existente, nestes casos ela deve ser
administrada sem uma dose-carga e com uma dose de manuteno reduzida (100 mg a cada seis
horas).
29,253
Em nossa experincia, a disopiramida apresenta uma tendncia maior do que a quinidina ou a
procainamida para produzir insuficincia cardaca. A combinao de disopiramida e propranolol mais propensa
a desenvolver insuficincia cardaca do que a disopiramida isoladamente. Em pacientes com insuficincia renal
(clearance de creatinina 40 a 80 ml/min) ou heptica moderadas, a disopiramida pode ser administrada com
uma dose-carga de 200 mg, seguida por 100 mg a cada seis horas.
36
Em pacientes com insuficincia renal
severa, a dose de manuteno recomendada de 100 mg a cada 10, 20 ou 30 horas para um clearance de
creatinina de 15 a 40, 5 a 15, ou 1 a 5 ml/minuto, respectivamente.
136


Os efeitos colaterais mais comumente associados com o uso de disopiramida resultam de sua ao
anticolinrgica: boca seca, viso borrada, constipao, nuseas, mico intermitente e reteno urinria. Em
nossa experincia, esses efeitos colaterais so comuns e levam freqentemente suspenso da droga. Efeitos
colaterais menos comuns, incluindo as erupes, a psicose aguda, a ictercia colesttica, a hipoglicemia e a
agranulocitose, tm sido relatados.
169
Como com qualquer outro agente antiarrtmico, a disopiramida pode, de
modo imprevisvel, induzir ou agravar arritmias em pacientes ocasionais. Em algumas situaes, pudemos
observar a ocorrncia da taquicardia ventricular sustentada espontnea seguida da administrao de
disopiramida a pacientes que apresentavam somente TV no-sustentada no perodo em que no faziam uso da
droga. Alm disso temos observado a ocorrncia de TV ou FV induzida pela disopiramida em alguns pacientes
com histria prvia de uma reao semelhante quinidina. Com base nessa limitada experincia, no
aconselhamos que a disopiramida seja administrada a pacientes com uma histria de sncope quinidnica.

DROGAS DA CLASSE IB. Lidocana. A lidocana um anestsico local e um potente agente antiarrtmico
disponvel somente na forma parenteral. Devido sua comparativa segurana e ausncia de efeitos
hemodinmicos adversos, a droga pode ser administrada rapidamente, resultando em concentraes
plasmticas teraputicas quase que imediatas. Em conseqncia dessas propriedades, a lidocana , no
momento, a mais usada das drogas de primeira linha para o manuseio das arritmias ventriculares srias.

A lidocana eficiente na preveno da FV primria no IAM. Tem sido demonstrado que a lidocana aumenta a
corrente de potssio para o exterior da clula (Ik2) durante a fase 4.
272
Como a despolarizao espontnea da
fase 4 depende amplamente de uma diminuio uniforme da corrente de potssio para o exterior da clula,
esse efeito da lidocana alentece a velocidade de despolarizao durante a fase 4 e contribui para a supresso
da automaticidade aumentada dos marcapassos ectpicos.
10
A lidocana encurta o PRE e a DPA das fibras de
Purkinje normais, particularmente das fibras nas quais o PRE e a DPA so inicialmente mais longos.
24
A
despeito de um decrscimo de ambos os parmetros, a lidocana resulta num aumento da relao PRE/DPA.
Esses efeitos poderiam, em determinadas circunstncias, eliminar o retardo da conduo e bloquear impulsos
prematuros muito precoces, e, desse modo, impedir o incio de arritmias reentrantes. Nas fibras cardacas
parcialmente despolarizadas, a lidocana prolonga a refratariedade, diminui a capacidade de resposta da
membrana e alentece a conduo, um efeito semelhante ao das drogas do grupo IA.
45,317
Ela retarda a
conduo j alentecida do tecido isqumico ao deprimir adicionalmente a corrente de sdio para o interior
celular, responsvel pela fase 0 da despolarizao.
263
Conseqentemente, a transmisso de impulsos
prematuros nas reas isqumicas pode ser criticamente inibida, resultando num bloqueio bidirecional e na
preveno da reentrada.
74,263
Numa verificao direta desse conceito, El-Sherif e col. demonstraram que a
habilidade da lidocana para prevenir as arritmias ventriculares reentrantes num modelo canino de infarto do
miocrdio estava diretamente relacionada sua habilidade para alterar a conduo na zona de infarto.
74


Aproximadamente 70% de uma dose administrada de lidocana so metabolizados durante sua primeira
passagem pelo fgado, embora somente cerca de trs por cento da dose apaream no modificados na
urina.
332,341
Essa taxa elevada de metabolismo de primeira passagem pelo fgado impede que se atinjam e
mantenham concentraes plasmticas. teraputicas com a administrao oral da droga. Em sujeitos normais,
a meia-vida de eliminao de lidocana de aproximadamente 1,5 hora.
16
A faixa teraputica de concentraes
plasmticas de lidocana situa-se entre 1,5 e 6,0 g/ml Essas concentraes podem ser rapidamente atingidas
com uma dose total de 100 a 150 mg administrados em bolos de 50 mg, a cada poucos minutos, para
minimizar os seus efeitos colaterais. Devido sua curta meia-vida (seis a 20 minutos) de distribuio, no
entanto, a concentrao plasmtica de lidocana cair rapidamente, a menos que seja mantida por uma infuso
constante da droga numa velocidade de 1,0 a 4,0 mg/minuto. Caso as arritmias reapaream logo no incio da
teraputica, um bolo adicional de 25 a 50 mg pode ser administrado; porm, se a recorrncia ocorrer durante a
fase de equilbrio dinmico da administrao da droga, um pequeno bolo e um aumento da velocidade de
infuso sero necessrios.
128
Quando o paciente apresentar uma FV ou uma TV, inicialmente resistentes ao
choque eltrico, a lidocana deve ser administrada como um bolo isolado de 100 a 150 mg. Doenas ou drogas
que alterem o fluxo sangneo heptico influenciaro o metabolismo da lidocana. Em pacientes com
insuficincia cardaca ou doena heptica severa, um bolo inicial de 50 mg, seguido por uma infuso constante
de 1 mg/minuto, pode ser suficiente para atingir e manter um efeito teraputico.
6
A farmacocintica da
lidocana no alterada de modo significativo pela presena de insuficincia renal, embora metablitos da
droga potencialmente txicos sejam eliminados por excreo renal; o clnico deve observar cuidadosamente
esses pacientes, em busca de sinais precoces de toxicidade.
263,341
De um modo geral, os efeitos colaterais
decorrentes da lidocana so mais comuns em indivduos idosos, em pacientes com insuficincia cardaca e em
indivduos com baixo peso corporal; deve ser usada em doses reduzidas nesses grupos.
263


Os efeitos colaterais devidos lidocana so geralmente limitados ao sistema nervoso central. Os efeitos
colaterais mais comumente encontrados so as parestesias, a nusea, o tremor, a tonteira, a disartria, a viso
borrada e a desorientao. So facilmente manuseados pela diminuio da velocidade de infuso ou pela
suspenso da droga. As convulses constituem uma reao txica maior, ocorrendo usualmente quando as
concentraes plasmticas de lidocana alcanam valores acima de 9 g/ml.
6
A ao txica da lidocana e dos
agentes antiarrtmicos estruturalmente relacionados como a mexiletina e a tocainida sobre o sistema nervoso
central parece ser aditiva e, portanto, deve-se ser cauteloso ao usar uma combinao dessas drogas. A
toxicidade cardaca relacionada lidocana extremamente incomum; em raras situaes, a droga pode gerar
agravamento de uma arritmia ventricular ou causar bloqueio cardaco.

Mexiletina. A mexiletina uma amina primria, semelhante lidocana, efetiva por via oral e que exibe
atividades antiarrtmica e anestsica local.
290
Seus efeitos eletrofisiolgicos mais consistentes incluem um
decrscimo da Vmax e um aumento do limiar de FV.
130
A droga apresenta uma disponibilidade sistmica alta,
com os picos de concentrao plasmtica ocorrendo duas a quatro horas aps a administrao oral.
130
A meia-
vida de eliminao mdia de 11,5 horas em voluntrios sadios, mas varia entre 10 e 26 horas em pacientes
com IM.
47
Concentraes plasmticas teraputicas de 1 a 2 g/ml podem ser, de um modo geral, mantidas com
uma dose diria entre 600 e 1.200 mg, dividida em trs ou quatro tomadas. A possvel eficcia da
administrao duas vezes ao dia de mexiletina est, atualmente, sendo investigada. Em nossa experincia, a
mexiletina tem-se mostrado altamente efetiva, particularmente quando combinada com outros agentes, como a
quinidina, no tratamento orientado pela monitorizao ECG ambulatorial e/ou pelos estudos eletrofisiolgicos
das arritmias ventriculares potencialmente fatais.
64.214,305
Estudamos 148 pacientes com TV eletricamente
indutvel que se submeteram subseqentemente a um teste seriado de drogas com a mexiletina isolada ou em
combinao com outro agente .
305
A supresso completa da TV indutvel foi conseguida em 23 dos 118
pacientes testados no esquema mexiletina em combinao com um segundo agente previamente inefetivo,
como tambm em sete de 30 pacientes testados somente com teraputica combinada. A supresso completa
da TV indutvel foi, desse modo, observada em 53 de 148 pacientes (36%) testados com a mexiletina isolada
ou em combinao. nossa prtica atual administrar a droga numa dose de manuteno diria de 600 a 900
mg em trs ou quatro doses divididas. Em alguns pacientes a administrao duas vezes ao dia suficiente. Os
efeitos colaterais mais comumente observados com a mexiletina so neurolgicos e incluem o tremor, as
tonteiras, a ataxia, a confuso, a sonolncia, o nistagmo, a diplopia, a disartria e as parestesias. Em pacientes
que receberam mexiletina em conjuno com a lidocana, observamos convulses que podem ocorrer como um
resultado da toxicidade aditiva dos dois agentes sobre o sistema nervoso central. nossa conduta atual
suspender a lidocana uma hora antes da administrao da dose inicial de mexiletina. Efeitos colaterais
adicionais incluem a dispepsia, a nusea e os vmitos, que em geral podem ser evitados pela administrao da
droga com alimentos. Os efeitos colaterais cardiovasculares incluem a hipotenso, a bradicardia e a
exacerbao de arritmias.
384
Em nossa experincia, eles so raros, tendo a droga se mostrado extremamente
segura e bem tolerada mesmo em pacientes com disfuno ventricular esquerda.

Tocainida. A tocainida uma outra amina primria semelhante lidocana que, como a mexiletina, efetiva
numa forma oral.
268
A droga tem demonstrado, em preparaes experimentais, possuir propriedades
eletrofisiolgicas semelhantes s da lidocana.
130
Encurta a durao do potencial de ao e os perodos
refratrios efetivos dos trios, do ndulo atrioventricular e do msculo ventricular.
7,229
A tocainida bem
absorvida do tubo gastrintestinal, com os picos de concentrao plasmtica ocorrendo 60 a 90 minutos aps
uma dose.
384
Um esquema de doses orais de 400 a 600 mg a cada oito ou 12 horas adequado para a maioria
dos pacientes.
6
A meia-vida de eliminao da tocainida de 13,2 horas.
130
Seus efeitos colaterais neurolgicos,
particularmente a altas concentraes plasmticas, incluem as tonturas, o tremor, a diaforese, as parestesias,
as sensaes de calor e frio, a ansiedade e a cefalia.
384
Os efeitos colaterais gastrintestinais incluem a
anorexia, a nusea, os vmitos, a constipao e a dor abdominal.
384
Foram registrados uma pequena incidncia
de agranulocitose e uns poucos casos de fibrose pulmonar com a tocainida, mas no com a mexiletina. De
modo interessante, a despeito de suas propriedades antiarrtmicas serem semelhantes s da mexiletina,
registrou-se uma taxa de discordncia de 47% na resposta aguda a essas drogas.
140


Fenitona. Em contraste com sua efetividade de alto grau no tratamento das arritmias atriais e ventriculares
decorrentes da intoxicao digitlica, a fenitona de uso limitado no tratamento das arritmias associadas a
muitas outras formas de doenas cardacas agudas e crnicas.
376
Ocasionalmente, no entanto, a droga, isolada
ou em combinao com outros agentes, pode ser bem-sucedida e deve, assim, ser considerada quando outras
drogas falharem. A fenitona relativamente segura e bem tolerada em comparao com a maior parte dos
outros agentes antiarrtmicos.

Estudos sobre o mecanismo responsvel pelos efeitos antiarrtmicos da fenitona so, atualmente,
inconclusivos. Tanto a lidocana como a fenitona podem melhorar a conduo de impulsos prematuros pelo
encurtamento dos perodos refratrios relativo e efetivo e, em conseqncia, pela supresso da conduo lenta
e do bloqueio unidirecional.
20
Os efeitos da fenitona sobre as fibras cardacas doentes com um baixo potencial
de membrana ou sobre as fibras com um potencial de ao de resposta lenta ainda no foram totalmente
esclarecidos, embora a fenitona e a lidocana compartilhem a capacidade de deprimir a Vmax em fibras
parcialmente despolarizadas e a de alentecer a conduo no miocrdio isqumico.
73,102,377
Alm disso, a
fenitona pode proteger contra a automaticidade aumentada ao diminuir o aclive da fase 4 de despolarizao
das fibras de Purkinje normais ou parcialmente despolarizadas e pela inibio do aumento da velocidade de
despolarizao espontnea induzida pelas catecolaminas e pela digital.
377
o mecanismo preciso atravs do qual
a fenitona exerce seus efeitos benficos nas arritmias induzidas pela digital ainda no foi esclarecido. Numa
preparao experimental, mostrou-se que a fenitona podia reverter a perda miocrdica de potssio induzida
pela digital, na mesma ocasio em que ela abolia as arritmias por ele induzidas.
137
Em outra preparao, a
fenitona impediu a perda de potssio e o acmulo de sdio nas clulas miocrdicas aps a intoxicao
digitlica.
13
Esses efeitos podem resultar do antagonismo da fenitona sobre a inibio, induzida pelo digital, da
bomba de sdio e potssio, e, portanto, da preveno da perda de potssio e do acmulo de sdio intracelular
e da restaurao do potencial normal da membrana em repouso.
377
Outros estudos, no entanto, no puderam
demonstrar esse efeito sobre a membrana e o mecanismo de ao da fenitona permanece um assunto
bastante controvertido.
323,377
Alm de seus efeitos diretos sobre o miocrdio, a fenitona diminui a atividade
eferente dos nervos simpticos cardacos. Isso parece resultar de um efeito depressor direto sobre os centros
simpticos no sistema nervoso central.
77
Evidncias considerveis sugerem que mecanismos neurais,
especificamente a atividade aumentada dos nervos simpticos cardacos e a liberao de catecolaminas
endgenas, desempenham um papel importante na gnese das arritmias induzidas; pela digital.
105,106,134
Alm
disso, se a fenitona for administrada, em pequenas doses, diretamente no sistema nervoso central (e excluda
da circulao sistmica), ela evitar o surgimento de arritmias ventriculares induzidas pela digital nos animais
experimentais. Essas observaes sugerem que uma ao neurodepressora central da fenitona pode ser
importante para o seu efeito protetor contra as arritmias provocadas pela intoxicao digitlica.

A fenitona pode ser administrada oral ou intravenosamente. A administrao intramuscular da droga resulta
numa absoro errtica e pode causar necrose tissular e abscessos estreis.
363
A faixa teraputica registrada de
concentraes plasmticas da fenitona varia de 10 a 18 g/ml.
376
Os efeitos colaterais neurolgicos
indesejveis so associados, geralmente, a concentraes plasmticas iguais ou maiores do que 20 g/ ml. Em
situaes urgentes, a fenitona pode ser administrada IV a uma velocidade de 50 a 100 mg a cada cinco
minutos at que a arritmia seja abolida ou at que uma dose total de 1.000 mg seja alcanada.
25
A
administrao intravenosa mais rpida pode resultar em sria hipotenso. Caso uma dose total de 1.000 mg de
fenitona seja administrada nas primeiras 24 horas, 500 mg podem ser administrados nos segundo e terceiro
dias e, a seguir, 300 a 500 mg diariamente para manter concentraes plasmticas teraputicas.
6
A fenitona
no deve ser administrada como uma infuso intravenosa constante, pois que a alta alcalinidade requerida para
manter a sua solubilidade resulta em dor e trombose rio local da infuso.
376
Para a carga oral, a fenitona pode
ser administrada numa dose de 1.000 mg, dividida em duas tomadas, no primeiro dia, seguida por 500 a 600
mg nos segundo e terceiro dias e por uma dose de manuteno de 300 a 500 mg diariamente, a partir do
quarto dia.
376
Esse esquema resulta geralmente num controle das arritmias que respondem fenitona num
perodo de 24 horas. Em muitos pacientes, uma dose nica diria adequada para manter concentraes
teraputicas durante o tratamento oral crnico com a droga.
6


A fenitona liga-se fortemente s protenas e metabolizada por hidroxilao e conjugao no fgado.
376
Em
pacientes com sria disfuno heptica, o metabolismo da fenitona pode ser alterado e doses menores podem
ser suficientes para manter concentraes plasmticas; teraputicas. O metabolismo heptico da fenitona pode
ser inibido por uma variedade de drogas, incluindo-se o dicumarol, a amiodarona, a fenilbutazona, o
cloranfenicol e as fenotiazinas.
178,215
Outras drogas como o fenobarbital podem acelerar o metabolismo da
fenitona por induo enzimtica.
179
Alteraes na ligao com as protenas plasmticas podem afetar de modo
significativo as concentraes plasmticas de fenitona .
376


Os efeitos colaterais neurolgicos, particularmente o nistagmo, so observados comumente a concentraes de
fenitona plasmtica de 20 g/ml, e a ataxia, a 30 g/ml.
6
Com administrao intravenosa a velocidades
maiores do que 50 mg/min, podem ocorrer hipotenso, parada respiratria, arritmias ventriculares e
assistolia.
6
Outros efeitos colaterais registrados incluem sintomas gastrintestinais, vertigem, erupo,
hiperplasia da gengiva, pseudolinfoma, anemia megaloblstica, hiperglicemia, neuropatia perifrica e
convulses paradoxais.
6


DROGAS DA CLASSE IC. Flecainida. O acetato de flecainida, uma droga da Classe IC aprovada recentemente,
altamente efetivo na supresso dos BPVs e apresenta uma eficincia comparvel da quinidina e da
procainamida na supresso das arritmias ventriculares sustentadas. Ela causa o alentecimento das condues
atrioventricular e intraventricular e, a um menor grau, prolonga os perodos refratrios desses tecidos.
76,267
A
biodisponibilidade da droga alta e a meia-vida relativamente longa (em mdia, 20 horas em pacientes com
BPVs). A droga , de um modo geral, administrada numa dose de 100 a 200 mg bid e costuma ser bem
tolerada, com poucos efeitos colaterais incmodos.
50
Num estudo de 36 pacientes com arritmias ventriculares
refratrias aos agentes antiarrtmicos convencionais, Reid e col. registraram a supresso da TV em ECG
ambulatoriais em 32 pacientes (89%). A despeito dessa supresso, seis dos pacientes com disfuno
ventricular esquerda severa morreram com TV incessante.
259
Nos 15 pacientes com TV eletricamente indutvel
estudados por Anderson, a flecainida impediu a induo de TV em nove (60%) e melhorou as respostas em
dois.
5
Aps um perodo mdio de acompanhamento de mais de um ano, oito pacientes continuavam a receber
flecainida sem arritmias recorrentes, enquanto dois outros manifestaram TV recorrente aos quatro meses de
tratamento. Como ocorre com a encainida, efeitos pr-arrtmicos significativos tm sido comunicados,
particularmente em pacientes com disfuno ventricular esquerda e arritmias ventriculares potencialmente
fatais.
234
A flecainida deve ser evitada em pacientes com doena avanada do sistema de conduo
atrioventricular e em pacientes com disfuno do ndulo sinusal, a menos que um marcapasso seja implantado;
deve ser usada com cautela em pacientes com disfuno ventricular esquerda moderada e evitada em
pacientes com disfuno ventricular esquerda severa e histria de insuficincia cardaca congestiva.

Encainida. A encainida uma droga de Classe IC que tem mostrado um alto grau de eficincia na supresso da
ectopia ventricular.
59,266,367
Nos seres humanos, a droga prolonga a conduo His-Purkinje e os intervalos P-R,
H-V e QRS, geralmente com aumentos dos perodos refratrios efetivos.
59,295
Sua meia-vida de somente trs
horas. A dose efetiva tem sido definida como entre 75 e 200 mg/dia, administrada em doses divididas a cada
seis ou oito horas.
8
Efeitos colaterais relacionados com a dose, geralmente neurolgicos, so incomuns nas
doses usuais, no tendo sido observado qualquer efeito hemodinmico maior, nos estudos iniciais, com doses
clinicamente efetivas.
294
Embora a supresso efetiva da ectopia ventricular tenha sido observada com a
encainida, sua utilidade nas taquiarritmias ventriculares permanece, como com a lorcainida, sem definio
.
342
Numa pequena porcentagem de pacientes, arritmias ventriculares malignas, tanto espontneas, quanto
eletricamente induzidas, tm sido associadas ao uso de drogas.
68,366


Agentes Antiarrtmicos da Classe II

As drogas antiarrtmicas da Classe II possuem a propriedade de bloquear os receptores betaadrenrgicos. Alm
disso, alguns desses agentes exercem tambm efeitos diretos sobre a membrana, como os vistos com os
agentes da Classe I.
9
Todos os agentes bloqueadores dos receptores beta interferem nas alteraes, induzidas
pelas catecolaminas, no potencial de ao transmembrana. A estimu1ao betaadrenrgica aumenta a
velocidade de despolarizao da fase 4 em fibras que manifestam normalmente automaticidade e provocam, o
aparecimento de despolarizao diastlica espontnea em fibras que no apresentam normalmente esse
fenmeno.
372
As catecolaminas tambm aumentam a Vmx e a amplitude do potencial de ao das clulas das
partes superior e mdia do ndulo atrioventricular, resultando numa velocidade de conduo marcadamente
aumentada nesses tecidos. Embora a estimulao dos receptores betaadrenrgicos acelere a repolarizao e
encurte a DPA nas fibras de Purkinje normais, essa estimulao no tem qualquer efeito sobre o potencial de
repouso, a Vmx ou a amplitude do potencial de ao das fibras de Purkinje e do msculo ventricular
normais.
372
Os agentes bloqueadores dos receptores beta impedem a despolarizao diastlica espontnea
aumentada e anormal induzida pelas catecolaminas e atenuam os efeitos de estimulao simptica sobre o
ndulo atrioventricular.
374
Essas drogas no apresentam efeitos significativos sobre a conduo e a
refratariedade do tecido de His-Purkinje normal e, desse modo, no interferem na conduo atrioventricular
infranodal.
374
Alm de sua ao bloqueadora dos receptores betaadrenrgicos, alguns desses agentes, como o
propranolol e o alprenolol, apresentam efeitos diretos sobre a membrana a concentraes 10 a 100 vezes
maiores do que as necessrias para a obteno de um efeito betabloqueador. A concentraes iguais ou
maiores que 3 g/ml, esses agentes deprimem a Vmx e a amplitude do potencial de ao e, desse modo,
deprimem a conduo nas fibras atriais, ventriculares e de Purkinje normais.
374
provvel que esses efeitos
resultem da diminuio da condutncia da membrana ao soara.
374
As concentraes dessas drogas necessrias
para deprimir o potencial de ao normal so, no entanto, maiores do que as que so geralmente atingidas em
muitas situaes clnicas.
374
Trabalho experimental recente sugere que essas drogas podem impedir as
arritmias ventriculares reentrantes pela depresso seletiva da conduo em fibras cardacas doentes a
concentraes muito menores do que as necessrias para afetar a conduo em fibras normais.
72,177


PROPRANOLOL. O uso do propranolol como um agente antiarrtmico tem-se mostrado bastante eficiente no
tratamento da taquicardia supraventricular e no tratamento das arritmias ventriculares induzidas pela digital. A
droga tem-se mostrado tambm extremamente til no tratamento das arritmias ventriculares associadas ao
exerccio, ao estresse emocional, anestesia, aos antidepressivos tricclicos e s sndromes de intervalo Q-T
longo.
103,373
O propranolol tem um valor limitado no manuseio da TV recorrente crnica devida a doena de
artria coronria, embora ele possa fornecer algum grau de proteo quando usado em combinao com outros
agentes.

O propranolol pode ser usado por via intravenosa ou por via oral. Uma dose intravenosa de 0,1 a 0,15 mg/ kg,
infundida a uma velocidade de 0,25 a 1,0 mg/minuto, resultar em concentraes plasmticas iniciais de 100 a
200 ng/ml e num bloqueio adequado dos receptores beta.
373
As concentraes plasmticas de propranolol caem
rapidamente aps uma dose intravenosa nica, devido sua meia-vida de distribuio de aproximadamente 10
minutos, aps o que as concentraes caem lentamente com uma meia-vida de duas a trs horas, devido ao
metabolismo da droga.
313,373
A despeito do rpido declnio inicial das concentraes plasmticas, os efeitos
antiarrtmicos de uma dose intravenosa nica de 10 mg de propranolol persistem por algumas horas.
373
Se a
droga for administrada por via oral, a biodisponibilidade: sistmica ser altamente varivel; diferenas de at
20 vezes entre as concentraes plasmticas em equilbrio dinmico podem ser encontradas em pacientes que
receberam a mesma dose da droga.
312
Essas diferenas podem ser devidas a grandes variaes do
metabolismo heptico de primeira passagem.
6
A meia-vida de eliminao da droga durante a teraputica oral
varia entre trs e seis horas.
373
As doses orais durante a teraputica supressora crnica situam-se entre 40 e
320 mg dirios em quatro doses divididas. Ela metabolizada primariamente pelo fgado e uma insuficincia
heptica importante ou uma reduo do fluxo sangneo heptico decorrente de insuficincia cardaca podem
retardar o metabolismo do propranolol.
373
Adicionalmente, com uma dose oral acima de 40 mg a cada seis
horas, a meia-vida de eliminao da droga pode aumentar em aproximadam ente 50%, possivelmente devido
saturao do sistema enzimtico responsvel pelo seu metabolismo.
78
Embora o propranolol seja excretado
normalmente pelos rins, a doena renal crnica pode resultar numa diminuio da ligao ao tecido heptico e,
conseqentemente, em concentraes plasmticas elevadas de propranolol.
373


O efeito inotrpico negativo e os efeitos depressores sobre a automaticidade do ndulo sinoatrial e a conduo
atravs do ndulo atrioventricular impedem freqentemente o uso do propranolol em situaes nas quais ele
poderia ser altamente efetivo contra arritmias ventriculares. A precipitao ou o agravamento da insuficincia
cardaca impedem a administrao da droga a pacientes com disfuno ventricular esquerda importante. De
modo semelhante, o propranolol no pode ser usado com segurana, exceto quando em conjuno com um
marcapasso, em pacientes com disfuno do ndulo sinusal ou com doena nodal atrioventricular avanadas. O
uso do propranolol em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica ou com asma limitado
freqentemente pelo broncoespasmo por ele induzido. Outros efeitos adversos observados com o propranolol
incluem nuseas, diarria, fadiga, depresso, alucinaes, erupes, alopecia, impotncia, agravamento de
doena vascular perifrica, hipotenso, hipoglicemia ou hiperglicemia, e agravamento da miastenia gravis.
6
A
suspenso abrupta do propranolol em pacientes com angina de peito severa pode ser associada a um srio
aumento dos sintomas, no que parece representar um efeito rebote .
220


Nos ltimos anos, uma variedade de outros agentes bloqueadores betaadrenrgicos tomou-se disponvel, entre
eles o nadolol, o atenolol, o metaprolol, o timolol, o acebutalol, o labetalol e o pindolol. Eles variam na
quantidade de metabolismo heptico de primeira passagem , na cardiosseletividade, na potncia
betabloqueadora relativa e na atividade simpaticomimtica intrnseca (altamente presente no pindolol, ausente
no propranolol).
122


Agentes Antiarrtmicos da Classe III

Os agentes antiarrtmicos da Classe III apresentam como sua maior ao um prolongamento da durao do
potencial de ao manifestada como um aumento de durao da repolarizao geralmente com pouco efeito
sobre a fase 0. As drogas dessa classe incluem o bretlio, a amiodarona e o agente, ainda em investigao,
sotalol.

BRETLIO. No momento, o bretlio mais amplamente usado no tratamento de emergncia da TV resistente
aos agentes antiarrtmicos convencionais e da FV refratria lidocana e ao choque eltrico.
16.144
Pode ser
administrado por via oral, intramuscular ou intravenosa e excretado sem modificaes pela urina.
6
A
administrao oral da droga resulta numa absoro errtica do tubo digestivo e numa alta incidncia de efeitos
colaterais, incluindo-se a hipotenso ortosttica, os sintomas gastrintestinais e a dor na partida.
6
O bretlio
altamente solvel e rapidamente absorvido aps a injeo intramuscular; o pico dos nveis plasmticos ocorre,
em mdia, um , a hora aps a administrao da dose. A meia-vida de eliminao aps a injeo intramuscular
de cerca de 9,8 horas, com uma faixa variando entre quatro e 17 horas.
270
A dose inicial para a injeo
intramuscular de 5 mg/kg ou uma dose mdia de 300 mg que deve ser repetida aps uma ou duas horas,
caso a dose inicial no seja efetiva.
11
Para a administrao intravenosa, a dose recomendada tambm de 5
mg/kg, repetida em uma a duas horas caso nenhuma resposta seja observada. A administrao intravenosa da
droga resulta comumente em hipotenso, nuseas e vmitos. Esses efeitos colaterais podem ser minimizados
pela diluio de 5 mg/kg de bretlio em 50 ml de soro glicosado a 5% ou de soro fisiolgico a 0,9%, sendo a
dose lentamente administrada num perodo de 10 a 30 minutos, dependendo da emergncia da situao clnica.
Em pacientes com FV refratria lidocana e ao choque eltrico, o bretlio pode ser administrado como um bolo
de 5 a 10 mg/kg, numa veia central, durante a ressuscitao cardiopulmonar. Essa dose pode facilitar o
sucesso da desfibrilao eltrica em tentativas subseqentes e, em raros casos, se administrada muito
precocemente aps o comeo da FV, pode resultar em desfibrilao qumica.
296
Se doses subseqentes de
bretlio forem necessrias para estabilizar o ritmo cardaco, a droga deve ser administrada por infuso
intravenosa lenta, em cerca de 30 minutos, numa dose de 3 a 5 mg/kg em 50 ml de soluo salina fisiolgica
ou de glicose a 5% a intervalos de seis a oito horas, ou, ento, como uma infuso constante de 1,0 a 4,0
mg/minuto. A dose deve ser reduzida em pacientes com funo renal alterada. Em raros pacientes, aumentos
transitrios da presso sangnea, da freqncia cardaca e da freqncia das arritmias ventriculares podem
ocorrer .aps a primeira dose do bretlio, como resultado de uma liberao inicial de noradrenalina dos
terminais nervosos adrenrgicos pos-ganglionares, provocada pela droga. Diferentemente de outros agentes
antiarrtmicos, o bretlio, de um modo geral, no deprime a funo miocrdica e tem demonstrado, em algumas
preparaes experimentais, um efeito inotrpico positivo, embora o significado clnico desse efeito nos seres
humanos permanea indefinido.
201
Em pacientes que requerem infuses prolongadas de bretlio, o efeito
hipotensor da droga pode, algumas vezes, ser reduzido pela administrao concomitante do antidepressivo
tricclico protriptilina.

AMIODARONA. A amiodarona um derivado benzofurano com propriedades antiangionosas e antiarrtmicas. O
efeito eletrofisiolgico primeiro da droga o de um prolongamento da durao do potencial de ao das fibras
musculares atriais e ventriculares e das fibras de Purkinje,
384
alentecendo a descarga no ndulo sinusal.
384
A
amiodarona diminui a freqncia cardaca, a resistncia vascular perifrica e, em altas doses, a contratilidade
cardaca; contudo, ela pode ser usada com relativa segurana em pacientes com insuficincia cardaca, desde
que no seja usada em combinao com outros agentes inotrpicos negativos. A amiodarona mostrou-se
altamente efetiva no tratamento das taquiarritmias supraventriculares, particularmente naquelas associadas
sndrome de Wolff-Parkinson-White.
6,84,147,213,276,351
A droga tem-se mostrado efetiva na maioria dos pacientes
com arritmias ventriculares.
276
Em nossa experincia, ela se mostrou efetiva em aproximadamente 30% dos
pacientes com TV ou FV recorrentes, refratrias a todos os agentes antiarrtmicos disponveis. Uma das maiores
vantagens da droga o fato de ela poder ser administrada em uma nica dose diria de 200 a 800 mg. nossa
prtica atual administrar uma dose-carga de 800 a 1.600 mg diariamente, durante sete a 10 dias, aps o que a
mais baixa dose efetiva diria definida para a teraputica a longo prazo. A meia-vida de eliminao da
amiodarona ainda no foi determinada, embora os seus efeitos antiarrtmicos persistam, como j foi
demonstrado, por perodos de alguns meses aps sua suspenso.
276
O mais consistente efeito colateral da
teraputica crnica com a amiodarona o desenvolvimento de microdepsitos na crnea que ocorrem em
quase todos os pacientes e so muito facilmente detectados pelo exame com a lmpada de fenda. Esses
microdepsitos raramente causam perturbaes da acuidade visual e revertem lentamente com a
descontinuao da droga.
384
Alm do mais, a amiodarona pode causar fotossensibilidade e uma colorao
acinzentada da pele que, como os microdepsitos corneanos, pode levar alguns meses para desaparecer aps a
suspenso da droga.
384
Estudos de microscopia eletrnica tm revelado a presena de incluses lisossomais,
semelhantes lipofucsina, nas clulas da pele e da crnea, levantando a possibilidade de uma doena de
armazenamento (tesaurismose) induzida por drogas.
57
Um pequeno nmero de casos de neurite ptica pela
amiodarona foi recentemente comunicado. Uma observao oftalmolgica cuidadosa mandatria em
pacientes em uso da droga, particularmente quando em altas doses. A amiodarona pode causar tambm
sintomas gastrintestinais, efeitos colaterais neurolgicos (tremor e ataxia), toxicidade neuromuscular
(miopatia) e disfuno de tireide, esta ltima podendo manifestar-se como hipertireoidismo ou como
hipotireoidismo.
315,384
Muito importantes dentre esses efeitos adversos so as alteraes da funo pulmonar, a
pneumonite intersticial e a fibrose pulmonar, potencialmente fatais, e que tm sido observadas com freqncia
crescente em associao com o uso da amiodarona.
113,200,212,257
A pneumonite resolve-se geralmente com a
descontinuao da droga e/ou o uso de corticosteride; no entanto, uma forma fulminante, e algumas vezes
fatal, de toxicidade pulmonar pela amiodarona tem sido observada. A incidncia de toxicidade pulmonar parece
estar relacionada dose cumulativa de amiodarona. Efeitos pr-arrtmicos da droga tm, tambm, sido
relatados.
210,212
Embora a utilidade clnica dos testes eletrofisiolgicos na avaliao da eficincia a longo prazo
da amiodarona seja controvertida, em nossa experincia e na de outros, a resposta estimulao cardaca
programada tem previsto adequadamente o prognstico a longo prazo dos pacientes recebendo esta
droga.
147,213
Consideramos a amiodarona um agente de ltima linha e reservamo-la para os pacientes com
arritmias potencialmente fatais que no respondem s drogas antiarrtmicas convencionais e investigacionais.
Seu uso , como j foi dito, associado a uma alta incidncia de reaes adversas srias, algumas das quais
podem colocar a vida em risco. Alm disso, a amiodarona interage com muitas outras drogas, resultando em
aumentos significativos das concentraes sricas da digoxina, fenitona, quinidina e procainamida e em
aumentos do tempo de protrombina em pacientes recebendo cumadina.

DL-SOTALOL. O DL-Sotalol, introduzido inicialmente como um agente betabloqueador, mostrou aes
consistentes com as drogas antiarrtmicas de classe III: uma durao marcadamente aumentada do potencial
de ao. Embora aumente a repolarizao e a refratariedade dos trios, ventrculos, ndulo atrioventricular e
vias acessrias atrioventriculares, o sotalol no apresenta qualquer efeito sobre a velocidade de ascenso da
fase 0 do potencial de ao.
316
Esse efeito observado tanto com o dextro quanto com o levo-ismero da
droga, embora a atividade betabloqueadora esteja ausente no dextro-ismero.
160
Quando foi recentemente
estudado num grupo de pacientes com TV, o sotalol intravenoso impediu a induo de TV/FV em 15 de 33
pacientes durante o estudo eletrofisiolgico. Todos os 15 tiveram alta em uso de teraputica oral e as arritmias
recorreram, subseqentemente, em trs pacientes.
242
Os efeitos adversos observados numa minoria de
pacientes incluram o bloqueio AV distal transitrio, a letargia, o agravamento da insuficincia cardaca e a
bradicardia. Efeitos pr-arrtmicos tm sido observados, em sua maior parte associados com prolongamento do
QTc e a torsade de pointes.
243
Experincias iniciais sugerem que o sotalol uma droga promissora para o
tratamento das arritmias ventriculares.

Agentes Antiarrtmicos da Classe IV

VERAPAMIL. Os agentes antiarrtmicos da Classe IV, exemplificados pelo verapamil, agem atravs do bloqueio
dos canais lentos, diminuindo, desse modo, a corrente lenta para o interior da clula [Isi] que depende
primariamente dos ons-clcio.
9
Esse efeito bloqueador do verapamil sobre o Isi representa um mecanismo de
ao distinto do exibido por outras classes de drogas antiarrtmicas. Ele exerce potentes efeitos depressores
sobre o potencial de ao das clulas dos ndulos sinusal e atrioventricular, pois que o potencial de ao nesses
tecidos depende da Isi. Ao interferir na conduo de impulsos prematuros nesses tecidos, o verapamil pode
promover o bloqueio bidirecional e, desse modo, interromper ou impedir as taquicardias supraventriculares
reentrantes.
275
Diminui tambm a automaticidade das clulas do ndulo sinusal. Em altas concentraes, a
droga pode causar parada sinusal ou bloqueio de alto grau no ndulo atrioventricular.
275


Foi demonstrado que os glicosdeos da digital podem induzir oscilaes ou ps-despolarizaes retardadas em
fibras de Purkinje nas quais o mecanismo normal de despolarizao da fase 4 e a corrente rpida de sdio para
o interior celular esto desativados, permanecendo somente a resposta lenta com sua conseqente
automaticidade.
271
Sob certas condies, as ps-despolarizaes retardadas induzidas pela digital podem atingir
o potencial limiar e iniciar um potencial de ao espontneo que pode ser a base para algumas arritmias
induzidas pela digital.
271
O verapamil em baixas concentraes diminui a grandeza dessas ps-despolarizaes,
um efeito que pode explicar a sua eficcia no tratamento de algumas daquelas arritmias.
273,275
Em algumas
preparaes experimentais, demonstrou-se que o verapamil diminui a amplitude do potencial de ao e a
automaticidade anormal das fibras de Purkinje nas quais a corrente rpida para o interior da clula foi
desativada, enquanto a resposta lenta permanece operante, um efeito que pode abolir certas arritmias
ventriculares.
55
O papel primrio do verapamil atualmente, centra-se, no entanto, em seu uso no tratamento
das arritmias supraventriculares. Estudos clnicos so necessrios para avaliar o possvel papel dos agentes
bloqueadores do clcio no manuseio das arritmias ventriculares.

Drogas Antiarrtmicas em Investigao

Algumas novas drogas antiarrtmicas esto, atualmente, em fase de investigao ativa nos Estados Unidos. A
disponibilidade desses agentes nos prximos anos poder continuar a ampliar as alternativas disponveis para o
tratamento das arritmias ventriculares.

A lorcainida uma droga antiarrtmica da Classe IC que reduz a durao do potencial de ao e prolonga
ligeiramente os perodos refratrios efetivos dos trios e dos ventrculos. Aumentos significativos do intervalo P-
R, da durao do QRS e do intervalo QTc tm sido observados com a lorcainida e com outros agentes da Classe
IC.
254,291
A droga apresenta uma alta eliminao heptica e tem uma meia-vida varivel (mdia de oito
horas).
254
Concentraes plasmticas de 150 a 400 mg/ml tm sido consideradas "teraputicas", e a dose oral
pode ser administrada duas vezes ao dia (usualmente 100 mg bid). Os efeitos colaterais neurolgicos e
gastrintestinais so comuns, como o so os distrbios do sono. Embora a lorcainida seja considerada um
agente altamente efetivo para a supresso do BPV,
162
sua eficcia em pacientes com TV recorrente ainda no
foi definida.

A propafenona um agente antiarrtmico tipo IC que bloqueia o canal rpido de sdio para o interior celular e
que apresenta tambm, in vitro, fracas atividades betabloqueadora e bloqueadora dos canais de clcio.
52,53
Tm
sido observados aumentos da durao do QRS, do intervalo Q-T e dos perodos refratrios ventriculares.
53
A
propafenona eliminada pelo fgado e tem uma meia-vida de 3,6 horas aps uma dose nica e de at 6,1
horas aps doses mltiplas.
252
Embora a eficcia da propafenona para a supresso do BPV tenha sido
demonstrada,
52
a experincia com a droga em pacientes com taquiarritmias ventriculares relativamente
limitada.
46,53,252


Uso dos Marcapassos nas Arritmias Ventriculares

Em pacientes com arritmias ventriculares srias refratrias teraputica farmacolgica, uma entre vrias
tcnicas de estimulao eltrica por marcapasso pode ser til para se obter um melhor controle das arritmias.
Os marcapassos podem ser usados para prevenir a ocorrncia de uma arritmia ou, nos casos mais refratrios,
para terminar arritmias cujas ocorrncias no podem ser prevenidas com teraputica farmacolgica ou eltrica.
A preveno de episdios recorrentes de TV ou de FV com a estimulao eltrica do corao pode resultar da
supresso da TV ectpica por uma estimulao a uma freqncia maior do que a freqncia cardaca bsica ou,
mais comumente, da supresso da ectopia ventricular cuja presena a responsvel pelo incio da TV ou de FV
reentrante.

Supresso pela Estimulao a uma Freqncia Maior do que a Freqncia Cardaca Bsica
(Sobrestimulao)

Em alguns pacientes, as freqncias cardacas lentas predispem emergncia de atividade ectpica
ventricular e, ademais, podem aumentar a recuperao no-homognea da excitabilidade dos ventrculos,
aumentando, desse modo, a suscetibilidade conduo lenta, ao bloqueio e reentrada em resposta a
despolarizaes prematuras. Alm disso, o tamanho do corao pode estar aumentado a baixas freqncias, e
o conseqente estiramento das fibras do sistema especializado de conduo e dos ventrculos pode resultar
numa automaticidade aumentada.
333
A acelerao da freqncia cardaca bsica por hiperestimulao eltrica
aguda ou crnica pode, em pacientes selecionados, modificar favoravelmente esses fatores arritmognicos e
resultar num melhor controle das arritmias ventriculares recorrentes.

Em 1974, Johnson e col. reviram a experincia inicial de sua instituio com a estimulao crnica a
freqncias maiores do que a do ritmo cardaco bsico em 11 pacientes com TV ou FV recorrente, resistentes a
drogas.
149
Todos os 11 pacientes tinham sido tratados com sucesso com perodos de sobreestimulao
temporria, antes da instituio do marcapasso permanente. Em seis pacientes, o marcapasso permanente foi
colocado num local supraventricular, enquanto nos outros cinco, o ventrculo direito foi selecionado como o
local de estimulao, seja devido a doena do sistema de conduo atrioventricular, seja devido a uma
incapacidade de conseguir uma captura atrial adequada. As freqncias da sobreestimulao variaram entre 70
e 110 bpm e basearam-se na menor freqncia do marcapasso temporrio que resultava numa supresso
efetiva da TV ou da FV. Dez dos 11 pacientes foram tratados com drogas antiarrtmicas a longo prazo em
conjuno com o marcapasso. Em oito pacientes, a sobreestimulao crnica foi bem-sucedida na preveno
das arritmias ventriculares recorrentes potencialmente fatais por perodos de seis a 46 meses. Os trs
pacientes restantes morreram, dois devido a TV recorrente e um subitamente durante o perodo inicial de
acompanhamento. A sobreestimulao foi bem-sucedida em todos os quatro pacientes com freqncias
cardacas, antes do marcapasso, entre 70 e 95 bpm; logo, ela apresenta uma tendncia a ser mais efetiva na
supresso das arritmias ventriculares quando a freqncia cardaca bsica relativamente lenta, embora
freqncias cardacas intrnsecas mais rpidas no afastem a possibilidade de uma resposta favorvel.
149


nossa conduta atual recomendar uma tentativa de sobreestimulao temporria como um adjunto
teraputica farmacolgica em pacientes com arritmias ventriculares incessantes** que se mostram refratrias
tanto aos agentes antiarrtmicos aprovados quanto aqueles ainda em processo de investigao, ou naqueles
pacientes em quem a cirurgia antiarrtmica no se apresenta como uma alternativa vivel. Sempre que se
considera a implantao de um marcapasso para sobreestimulao, a responsividade do paciente a este
tratamento deve ser estabelecida a partir de um perodo de prova de pelo menos uma semana com um
marcapasso temporrio. Alm disto, devem-se excluir fontes passveis de provocarem instabilidade eltrica
ventricular, como IAM, miocardites, digital, intoxicao por drogas antiarrtmicas, cirurgia cardaca,
desequilbrio eletroltico, ou outros desequilbrios metablicos, antes de se considerar a implantao de um
marcapasso de hiperestimulao crnica. Sempre que for possvel, a hiperestimulao, seja temporria, seja
crnica, deve ser feita a partir de um stio supraventricular, objetivando preservar a conduo atrial e a
ativao ventricular normal. Em pacientes que apresentam doena avanada do sistema de conduo
atrioventricular, deve-se utilizar um marcapasso de estimulao a partir do ventrculo direito ou de ambas as
cmaras, sendo que este ltimo encontra-se particularmente indicado para pacientes com insuficincia
cardaca, em quem a manuteno de um dbito cardaco adequado est na dependncia da preservao do
transporte atrial. O emprego de marcapassos multiprogramveis acrescenta considervel flexibilidade, quando
se objetiva o controle da arritmia por longos perodos. A possibilidade de que as arritmias ventriculares possam
ser agravadas pela implantao de um marcapasso de hiperestimulao, particularmente quando do emprego
de marcapassos de estimulao ventricular, deve ser reconhecida, acentuando ainda mais a importncia de um
perodo de teste com um marcapasso temporrio e da utilizao de um stio supraventricular para estimulao.
Alm disto, deve-se enfatizar que o marcapasso de hiperestimulao deve ser encarado como uma medida
adjunta ao tratamento farmacolgico, ao invs de funcionar como um substituto para a teraputica com os
agentes antiarrtmicos, uma vez que, raramente ou nunca, esta abordagem oferece proteo suficiente contra a
recorrncia de arritmias ventriculares potencialmente fatais.

Estimulao Eltrica para a Interrupo da Taquicardia Ventricular

Num pequeno nmero de pacientes altamente selecionados, em quem no se consegue prevenir episdios de
TV mantida, com o emprego de drogas isoladamente ou em combinao com um marcapasso de
hiperestimulao, existem relatos sobre a utilizao de um marcapasso de interrupo para a reverso da TV. A
capacidade de se reverter algumas formas de TV mantida, a partir de estmulos ventriculares prematuros
isolados, presumivelmente como resultado da interrupo de um mecanismo de reentrada, representa um
fenmeno bem descrito.
153,238,356
O emprego de uma variedade de tcnicas programveis de estimulao
eltrica por marcapasso na abordagem teraputica das taquicardias tem sido objeto de diversos estudos de
reviso.
81,120,329-331
Nos pacientes em quem extra-sstoles isoladas ou bigeminadas se mostram ineficazes na
reverso da TV recorrente, surtos breves de estimulao ventricular rpida podem, por vezes, mostrar-se
efetivos. O emprego do marcapasso para estimulao ventricular rpida para reverso da TV, utilizando
tcnicas de estimulao temporria, encontra-se discutido na seo Taquicardia Ventricular Mantida e
Recorrente .
82,133
J foram descritas tcnicas de estimulao programvel permanente, com radiofreqncia
ativada pelo paciente, e de estimulao automtica antitaquicardia para a interrupo da TV crnica mantida e
recorrente, resistente teraputica com drogas antiarrtmicas.
131.286
Entretanto, levando-se em conta a
ocorrncia de complicaes imprevisveis e potencialmente letais, associadas acelerao da TV induzida pelo
marcapasso, acreditamos que a estimulao automtica antitaquicardia para a TV estaria contra-indicada, na
ausncia de um equipamento de desfibrilao de apoio (Fig. 7-15).

Zipes e col. reportaram o emprego de um cardioversor transvenoso programvel, capaz de reverter alguns
tipos de TV mantida, a partir de choques sincronizados de baixa energia, comandados automaticamente ou com
o auxilio de um programador.
219,383
Este dispositivo no conta com o apoio de um mtodo de desfibrilao em
sua forma de uso e, assim sendo, seu emprego, no modo automtico, encontra-se contra-indicado, j que se
corre o risco da acelerao da TV ou da induo de FV.

O desenvolvimento de um cardioversor/desfibrilador automtico implantvel (CDAI) por Mirowski e col. iniciou
uma nova era na utilizao de dispositivos eltricos para o tratamento de arritmias ventriculares
potencialmente fatais.
222,223
O CDAI constitudo por um gerador de impulsos com 300 g de peso, alm de trs
eletrodos que podem ser posicionados em uma dentre muitas configuraes. Este aparelho capaz de detectar
a presena de TV ou de FV e de liberar uma onda R sincronizada de correo, que funciona como um contra-
choque com potncia de 25 a 30 joules. Este gerador de impulsos libera at quatro choques sucessivos por
evento arrtmico, aps o que um intervalo de aproximadamente 35 segundos de ritmo normal faz-se
necessrio, antes que o aparelho se reative. No momento, o CDAI encontra-se indicado para pacientes que j
sofreram um ou mais episdios de parada cardaca decorrente de uma TV ou FV mantidas, em quem a arritmia
no se encontra associada a um IAM ou a uma outra etiologia reversvel, alm de no ser passvel de
tratamento eficaz por drogas ou cirurgia. Este dispositivo tambm tem sido implantado em pacientes que
apresentam TV mantida e recorrente, associada a sncope ou a comprometimento hemodinmico, e no
responsiva teraputica medicamentosa durante os exames eletrofisiolgicos seriados.

O CDAI j foi implantado em milhares de pacientes at hoje. Embora ainda no se disponha de dados
combinados de todas as sries, os pesquisadores dos centros de implantao individual, incluindo o nosso,
reportaram uma taxa de mortalidade por arritmia de aproximadamente dois por cento em um ano e quatro por
cento de dois anos, nesta populao de risco muito elevado.
71,221
Estes ndices de sobrevida superam todos os
demais relatados para outras terapias antiarrtmicas. A mortalidade esperada, definida como mortalidade real
mais descargas adequadas do CDAI (assumindo-se que os pacientes que receberam os choques apropriados
teriam morrido sem o CDAI), de aproximadamente 25% em um ano e de 45% em dois anos de
acompanhamento. Cerca de dois teros dos pacientes com CDAI continuam recebendo alguma forma de
teraputica medicamentosa antiarrtmica, visando-se reduzir a freqncia de arritmias espontneas, embora
estes agentes sejam geralmente administrados em doses inferiores quelas empregadas em pacientes que no
dispem da proteo do CDAI. As complicaes associadas ao CDAI incluram as descargas esprias
(geralmente para arritmias atriais), a depleo precoce da bateria, problemas com as derivaes e uma
pequena incidncia de infeco e de derrames encistados
71,221,368
O gerador de impulsos do CDAI bastante
grande e seu sistema de derivaes, complexo. Em seu modelo atual, este aparelho no contm qualquer
capacidade de estimulao, no podendo ser empregado com segurana em associao com muitos
marcapassos unipolares, em funo da contagem dupla, o que pode resultar em choques esprios, assim como
tambm na inibio da capacidade de deteco de arritmias, em decorrncia da presena de artefatos de
estmulo do marcapasso durante a TV ou a FV. As geraes futuras do CDAI, assim como tambm as de outros
dispositivos implantveis para o controle das arritmias, esto por incluir-se em estudos clnicos a serem
realizados nos EUA e em outros pases. Estes novos aparelhos so menores e consideravelmente mais versteis
do que os CDAIs atuais. Eles funcionaro num sistema multiprogramvel de controle das arritmias, ao invs de
terem uma funo isolada de desfibriladores, que sero capazes de oferecer uma hierarquia de funes,
incluindo-se a a estimulao para bradicardias, a estimulao para a preveno de taquicardias e reverso das
mesmas, cardioverso de baixa energia e desfibrilao de alta energia. Esta ampla variedade de opes
permitir o planejamento de uma teraputica altamente individualizada para pacientes com TV ou FV
recorrentes. Alm disto, as funes de memria e telemetria permitiro uma avaliao objetiva da segurana e
da eficcia do dispositivo. A maior versatilidade e o menor tamanho das futuras geraes de sistemas
implantveis de controle de arritmias, como tambm o desenvolvimento de sistemas transvenosos, expandiro
a aplicabilidade destes aparelhos a um grande nmero de pacientes com arritmias potencialmente letais.

Tratamento Cirrgico para as Arritmias Ventriculares

Vrias terapias cirrgicas, incluindo-se a a aneurismectomia ventricular, a infartectomia, a revascularizao
miocrdica, a ventriculotomia, a criocirurgia, a simpatectomia e a troca da valva mitral, foram tentadas em
pacientes com arritmias ventriculares refratrias secundrias a uma grande diversidade de causas.
35,49,86-
88,93,94,112,117,328,382
As coronariopatias, em associao a um aneurisma ou fibrose de ventrculo esquerdo (VE),
so a causa mais comum de TV recorrentes. Harrison e col. revisaram sua experincia em 50 pacientes
portadores de doena coronria que foram submetidos ao tratamento cirrgico para a correo de arritmias
ventriculares potencialmente fatais, intratveis por terapia medicamentosa.
129
Dos 50 pacientes, 15 foram
submetidos a aneurismectomia ventricular esquerda e a procedimentos de revascularizao aorto-coronria, e
sete receberam enxertos coronrios, sem resseco miocrdica. A mortalidade cirrgica foi de 7,5% nos 40
pacientes com uma histria de IM remoto (mais de seis semanas antes da cirurgia) e de 60% em pacientes
com uma histria de IAM dentro do perodo de seis semanas antes do procedimento cirrgico. Dos nove bitos
operatrios, seis ocorreram em conseqncia de arritmias ventriculares recorrentes e trs foram decorrentes de
insuficincia cardaca. Foi registrada ainda uma taxa de mortalidade tardia de 18%, devido primariamente a
insuficincia cardaca. Dos 32 sobreviventes a longo prazo, 21 (66%) encontravam-se assintomticos num
perodo mdio de acompanhamento de 33 meses. Os 11 pacientes restantes (34%) continuavam apresentando
uma variedade de sintomas no ps-operatrio, sendo que em sete deles tais sintomas eram sugestivos de
arritmias recorrentes. embora nada se tivesse documentado neste sentido. de grande importncia o registro
de que ocorreram trs bitos cirrgicos entre aqueles sete pacientes submetidos a cirurgias de enxerto
coronrio, sem resseco miocrdica, alm de dois bitos adicionais, ocorridos num perodo de quatro meses da
cirurgia. Alm disto, dos dois sobreviventes a longo prazo pertencentes a este grupo, uni apresentou um
quadro de TV recorrente trs meses aps o procedimento cirrgico. No obstante, nesta srie de pacientes, a
aneurismectomia ventricular, sem o auxilio de mapeamento epicrdico ou endocrdico, promoveu resultados
clnicos satisfatrios numa maioria de pacientes.
129
Em nossa experincia, a revascularizao aorto-coronria
isoladamente raramente se mostra eficaz na correo das arritmias ventriculares recorrentes, associadas a
coronariopatias crnicas, enquanto que a resseco no direcionada da fibrose ventricular, com ou sem a
implantao de enxertos aorto-coronrios concomitantemente, revela-se efetiva na eliminao de episdios de
arritmias ventriculares potencialmente fatais em menos de 50% dos pacientes. Esta observao confirmada
em outra reviso, envolvendo 10 pacientes que foram submetidos a resseces de aneurismas sem
mapeamento cardaco, visando-se o controle de TV ou FV recorrentes.
293
Destes 10 pacientes, dois morreram
subitamente num perodo de sete meses da cirurgia, sendo que episdios de TV recorrentes foram
documentados em mais trs pacientes no ps-operatrio e que a ectopia ventricular complexa estava presente
em outros cinco pacientes.
293


Nos pacientes que apresentam um grau crtico de doena coronria proximal, associado a uma funo
ventricular bem preservada, a revascularizao cirrgica pode influenciar as TV ou FV induzveis aos exames
eletrofisiolgicos. Realizamos estudos eletrofisiolgicos com estimulao cardaca programada em 17 pacientes
com doena coronria proximal grave de mltiplos vasos, que apresentavam fraes de ejeo de VE
superiores a 30%, todos submetidos a colocao de enxertos coronrios, sem resseco concomitante de
fibrose e/ou de msculo cardaco, aps haverem sofrido paradas cardacas pr-hospitalizao, eventos estes
suspeitos de terem sido decorrentes, pelo menos em parte, de uma isquemia reversvel. A TV ou FV de
freqncia rpida, passvel de ser induzida, foi observada, no pr-operatrio, em 15 pacientes, na ausncia de
teraputica medicamentosa. Quando novamente estudados, num perodo mdio de 19 dias aps a cirurgia, 10
pacientes no apresentaram qualquer episdio de TV ou FV induzvel, na ausncia de teraputica antiarrtmica,
enquanto que seis apresentaram TV induzida e um desenvolveu TV espontnea. Quando se realizaram testes
medicamentosos seriados, conseguiu-se identificar um esquema eficaz, capaz de suprimir episdios induzveis
e/ou espontneos de TV em quatro destes sete pacientes. Aps um perodo mdio de acompanhamento de 23
meses, todos, exceto um paciente, em quem no se conseguiu suprimir a TV no ps-operatrio, permaneciam
livres de arritmias.
96
Portanto, a revascularizao miocrdica pode melhorar os achados eletrofisiolgicos
anormais em determinados pacientes selecionados que apresentam coronariopatia proximal crtica associada a
uma funo de VE relativamente bem preservada. No entanto, este efeito salutar imprevisvel em pacientes
individuais, o que toma necessria a realizao de avaliaes eletrofisiolgicas pr e ps-operatrias. A
utilidade da revascularizao isoladamente, abolindo-se os episdios recorrentes de taquiarritmias,
particularmente da TV mantida, em pacientes que apresentam um comprometimento da funo de VE,
questionvel.

Naqueles pacientes portadores de coronariopatias crnicas, em quem a TV recorrente se mostra refratria
teraputica clnica, a resseco ou o isolamento das reas ventriculares que parecem estar criticamente
envolvidas na origem e na manuteno da arritmia mostram-se altamente eficazes na correo da TV em
pacientes selecionados. Guiraudon e col. empregaram a tcnica da ventriculotomia endocrdica englobante
(VEE), que consiste em uma inciso de quase toda a espessura da parede, a partir do endocrdio, em direo
perpendicular parede muscular, poupando o epicrdio e os vasos coronrios, englobando as bordas de um
aneurisma ou de uma fibrose.
116
O objetivo desta abordagem seria criar uma barreira de tecido fibroso entre o
tecido fibrtico doente e/ou aneurisma e o miocrdio sadio circunjacente. O emprego da VEE baseia-se nas
evidncias atuais de que a TV secundria doena coronria crnica envolve um mecanismo de reentrada e na
hiptese de que estes circuitos reentrantes estariam localizados ou no prprio tecido infartado ou nos limites
entre este ltimo e o miocrdio normal.
116
Os autores levantam a hiptese de que a

VEE resultaria no isolamento eltrico da regio doente em todas as reas, incluindo-se a o septo
interventricular, do miocrdio normal remanescente, eliminando, desta forma, a TV recorrente. Em seus relatos
iniciais, os autores descrevem cinco pacientes que apresentavam TV refratria teraputica clnica, secundria
a coronariopatias crnicas, que, aps terem sido submetidos VEE, ficaram livres dos episdios de TV, sem uso
de terapia medicamentosa, em intervalos de acompanhamento de seis a 24 meses.
116
Num relato subseqente,
os autores descrevem um total de oito pacientes submetidos VEE para TV refratrias, um dos quais evoluiu
para o xito letal no peroperatrio, tendo os sete restantes permanecido livres dos episdios de TV, perodo de
acompanhamento de um a 29 meses.
115
Estes mesmos autores e outros descreveram o emprego com sucesso
do mapeamento epicrdico e da ventriculotomia simples no nvel do stio precoce de atividade eltrica
epicrdica, ou atravs de uma via presumvel de reentrada, num pequeno nmero de pacientes com TV no
relacionada com a presena de um miocrdio infartado cronicamente.
115,328
Alm disso, o emprego do
mapeamento epicrdico e da crioablao de um foco presumvel de ectopia foi descrito num paciente isolado,
portador de TV recorrente secundria esclerodermia.
93
Em 1978, Josephson e col. descreveram a tcnica de
mapeamento ventricular endocrdico, que utiliza cateteres multipolares, como eletrodos exploradores, para a
localizao de zonas de atividade eltrica endocrdica precoce durante a TV, uma tcnica que vem sendo
empregada extensamente na anlise das taquicardias supraventriculares.
152
Esta abordagem est baseada na
suposio de que o mecanismo subjacente maioria das TV, num contexto de cardiopatia isqumica, seria a
reentrada. Pode-se definir um stio de origem, caso as vias sejam pequenas e confinadas a reas possveis de
serem cirurgicamente ressecadas. O miocrdio prximo a uma rea como esta pode apresentar uma
despolarizao precoce durante a taquicardia ventricular, permitindo que o mapeamento da seqncia de
ativao seja utilizado para localizar a regio de origem da TV.
152,155
(Fig. 7-16). A origem subendocrdica da
TV ps-IAM foi demonstrada a partir de tais estudos, que podem explicar, em parte, o insucesso da resseco
epicrdica orientada pelo mapeamento. A tcnica da resseco por cateter, orientada pelo mapeamento intra-
operatrio da ativao endocrdica, envolve a destruio e resseco de uma poro de endocrdio com
espessura variando entre 1 e 30 mm, e rea aproximada de 10 cm
2
, que contm o stio de origem presuntivo
da TV, sendo realizada conjuntamente com uma aneurismectomia padro.
126,150
Josephson e col. relataram
uma taxa de mortalidade cirrgica de oito por cento.
154
Dos 55 pacientes sobreviventes, a grande maioria
recebeu alta hospitalar sem qualquer teraputica farmacolgica antiarrtmica. Observaram-se nove bitos
tardios, durante um perodo de acompanhamento que variou entre dois e 41 meses. Ns registramos uma
mortalidade global de 20% durante um perodo mdio de acompanhamento de 24 meses, em 36 pacientes
tratados com resseco endocrdica orientada por mapeamento.
95,211
A exciso endocrdica no pde ser
realizada de forma adequada em dois pacientes, devido localizao do stio de origem da TV (poro alta do
septo e msculos papilares), levando, portanto, recorrncia dos episdios de TV. Estes dois pacientes e
quatro outros (trs com choque cardiognico e um com acidente vascular enceflico) morreram num perodo de
uma semana da cirurgia. Onze dos 30 pacientes restantes foram liberados sob um esquema de drogas
antiarrtmicas que antes havia se mostrado ineficaz e que agora, no ps-operatrio, revelava-se capaz de
suprimir a ectopia ventricular (cinco pacientes) ou a TV eletricamente induzida (seis pacientes). Todos os 30
pacientes ainda permanecem vivos aps um perodo de acompanhamento que varia at 59 meses; os episdios
no fatais de TV recorreram em dois pacientes, num perodo de seis meses aps a cirurgia. A resseco
inadequada funcionou como um fator de predio significativo da recorrncia da arritmias. Portanto, a
mortalidade perioperatria nestes pacientes foi resultante, basicamente, de uma funo ventricular esquerda
deprimida. Os pacientes que sobrevivem ao perodo perioperatrio imediato apresentam um menor risco para o
desenvolvimento de episdios recorrentes de TV, apresentando um ndice excelente de sobrevida a longo
prazo.
95


A superioridade da resseco fibrtica orientada pelo mapeamento em relao cirurgia no-direcionada
sugerida por duas anlises retrospectivas.
125,204,205
Num estudo,
204
observou-se uma taxa de recorrncia ps-
operatria da arritmia de 50%, em 32 pacientes que haviam sido submetidos a uma aneurismectomia padro,
em comparao a uma taxa de apenas 11% em 18 pacientes que foram submetidos resseco orientada pelo
mapeamento. Esta ltima tcnica apresenta a vantagem adicional de permitir a resseco de um stio de
origem septal da TV sem que ocorra a desarticulao do septo interventricular. Entretanto, para as taquicardias
que se originam na base dos msculos papilares, esta tcnica no a ideal; estas arritmias podem necessitar
de meios de localizao e de tratamento diferentes destes, tais como a crioablao. Finalmente, e acima de
tudo, a tcnica de resseco endocrdica orientada pelo mapeamento no pode ser aplicada caso a taquicardia
no seja induzvel pela estimulao eltrica programada. Conseqentemente, a seleo dos pacientes
candidatos a esta tcnica deve ser feita com base nos dados eletrofisiolgicos e hemodinmicos obtidos pr-
operatoriamente; os pacientes que apresentam uma reserva ventricular esquerda mnima nos segmentos de VE
no comprometidos pelo aneurisma apresentam um elevado risco de mortalidade peroperatria. Atualmente,
ns reservamos as cirurgias antiarrtmicas para os pacientes que no toleram a teraputica antiarrtmica ou
cujas arritmias sejam refratrias mesma, ou ainda para aqueles pacientes que precisam ser submetidos a
uma cirurgia cardaca aberta por uma outra causa que no a TV.

Ablao Eltrica Transcateter para a Taquicardia Ventricular

Recentemente, introduziu-se uma tcnica para a liberao de choques de corrente direta de alta energia,
atravs de cateteres providos de eletrodos, no tratamento de pacientes com TV recorrentes.
132
Esta tcnica
investigacional requer a realizao do mapeamento endocrdico, atravs de cateter, de ambos os ventrculos,
durante a TV. Aps isto, o cateter com o eletrodo posicionado no local do endocrdio que apresenta a
ativao eltrica mais precoce durante a TV, liberando-se um ou mais choques entre o eletrodo endocrdico e
um outro colocado sobre a parede torcica. As correntes de alta densidade no nvel do eletrodo endocrdico
resultam em traumatismo trmico, eltrico e em barotrauma, que produzem destruio tecidual localizada, sob
a forma de leses esfricas de 1 a 2 cm de dimetro. A experincia atual com esta tcnica, em pacientes
apresentando TV mantida e recorrente, refratria ao tratamento farmacolgico, ainda bastante limitada. Os
dados disponveis de nosso laboratrio e tambm de outros laboratrios sugerem que esta tcnica eficaz em
aproximadamente 25% dos pacientes e paliativa em outros 25 a 40%.
298
Dentre as complicaes relatadas,
tm-se o desenvolvimento de novas arritmias ventriculares, sndrome de baixo dbito aps mltiplos choques e
um caso fatal de dissociao eletromecnica.
298
Os candidatos A ablao transcateter incluem aqueles pacientes
que apresentam TV monomrfica de recorrncia freqente ou incessante, ou que sejam considerados de alto
risco ou inoperveis. Esta tcnica ainda considerada como altamente investigacional e necessitar de uma
maior experincia com os cateteres providos de eletrodo e com a tecnologia de mapeamento, antes que se
possa tornar amplamente aplicvel no tratamento da TV.

Notas

* O smbolo g refere-se condutncia da membrana; gNa = condutncia ao sdio, gK = condutncia do
potssio, e assim por diante.
**Entende-se por arritmias ventriculares incessantes, episdios de TV ou de FV que recorrem com intervalos de
apenas alguns minutos ou horas entre si.

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