POLIARTERITE NODOSA

Introduo
A poliarterite nodosa (PAN) uma vasculite necrosante sistmica caracterizada pela presena de um
processo inflamatrio agudo e necrose fibrinoide das artrias de pequeno e mdio calibre. uma doena
considerada rara, com uma prevalncia na populao geral de cerca de seis por 100.000 pessoas. mais comum nos
homens entre 40 e 60 anos, com uma proporo de cerca de 2:1 em relao s mulheres. O curso pode ser agudo
ou crnico, com longos intervalos assintomticos. H grande variabilidade dos sinais e sintomas devido aos diversos
rgos que podem ser afetados, atingindo preferencialmente o sistema nervoso perifrico, o rim, a pele, o aparelho
digestivo, o corao e as articulaes. Em mais de 70% dos doentes, a febre a manifestao inicial. Artralgias ou
artrite surgem em cerca de 50% dos casos, sendo a poliartrite assimtrica no deformante das grandes articulaes
das extremidades inferiores a mais comum. Na PAN, so frequentes as manifestaes cutneas, sendo as mais
comuns: livedo reticularis, fenmeno de Raynaud e lceras e alteraes isqumicas das extremidades dos dedos.
Sintomas sistmicos, como a dor em vsceras e nos msculos esquelticos, ocorrem devido ao declnio do
suprimento arterial. comum no quadro, a hipertenso arterial de incio rpido. A doena pode progredir para uma
insuficincia renal devido vasculite. A patognese ainda pouco conhecida, mas relacionada a mecanismos
imunes. Cerca de 30% dos pacientes com PAN possuem os antgenos de superfcie HbSAg e Anti-Hbs do vrus da
hepatite B no soro. O diagnstico histopatolgico e baseia-se na demonstrao das leses vasculares
caractersticas em bipsias de, por exemplo, pele ou msculo. Sem tratamento, a doena fatal na maioria dos
casos por insuficincia renal crnica ou complicaes da hipertenso. Terapia com corticosteroides e
quimioterpicos como a ciclofosfamida resultam em sobrevida maior que 5 anos em 80% dos casos. O tratamento
eficiente da hipertenso fundamental para um prognstico melhor.

Discusso
A PAN uma vasculite que acomete vasos de mdio e pequeno calibre. uma doena rara, de difcil
diagnstico, com manifestaes clnicas e evoluo variveis, podendo ser confundida com outras vasculites.
Acomete mais o sexo masculino, na faixa etria entre 40 e 60 anos. Sua incidncia anual na populao em geral
oscila entre 4,6 e 9/100.000.
A PAN sistmica normalmente inicia o quadro com fadiga, astenia, febre, mialgia e artralgia, seguindo-se por
acometimentos especficos em rgos como pele, nervos perifricos, trato digestivo e rins.
O diagnstico clnico e histopatolgico. Seguindo os 10 critrios do Colgio Americano de Reumatologia,
a presena de trs ou mais deles proporciona uma sensibilidade e especificidade alta para o diagnstico de PAN. Ao
exame histopatolgico, observa-se inflamao necrosante das artrias de pequeno ou mdio calibre sem
glomerulonefrite ou vasculite nas arterolas, capilares ou vnulas.
No presente artigo, relata-se um caso de um paciente jovem, com faixa etria incomum de acometimento da
doena, iniciando a apresentao de maneira rara, com leses isqumicas no primeiro quirodctilo direito, face
interna dos antebraos, leses ulceradas em coxa e testculo esquerdos, evoluindo para o surgimento de ndulos
subcutneos dolorosos e eritematosos em face anterior das pernas.
A dor testicular apresentava incio insidioso, gradativo, unilateral, no lado esquerdo, de forte intensidade e uma
sensao de peso no testculo. Febre e mau estado geral acompanhavam o quadro clnico.
O diagnstico baseou-se nas recomendaes do Colgio Americano de Reumatologia pela presena dos
seguintes critrios: perda ponderal superior a 4 kg, dor testicular, mialgias, elevao de ureia e creatinina. No
paciente, a bipsia da pele, msculo e rins, evidenciaram alteraes histopatolgicas compatveis. No houve
presena de glomerulonefrite associada. Apesar de sua relevncia, no foi realizada angiografia pela falta de
disponibilidade no servio.
Foram solicitados fatores antinucleares, fator reumatide e ANCA para excluso de outras formas de vasculite ou
enfermidades reumatolgicas de maior gravidade, como o lpus eritematoso ou a artrite reumatoide.
importante fazer diagnstico diferencial com a poliangiite microscpica (PAM). A PAM uma doena muito
semelhante PAN do ponto de vista epidemiolgico, clnico e histopatolgico. Dela se diferencia, no entanto, por
acometer apenas vasos de pequeno calibre, por no ocorrer na PAM a formao dos microaneurismas, pelo
acometimento de ramos das artrias pulmonares que so classicamente poupados na PAN e por se apresentar
comumente no acometimento renal mais como glomerulonefrite, raramente encontrada na PAN.
O tratamento proposto com corticoterapia e ciclofosfamida foi adequado ao caso, sendo preconizado na literatura,
tendo boa evoluo clnica o paciente com essa associao teraputica. O prognstico da PAN com e sem
tratamento varia.
Tem-se observado, nos casos com terapia imposta, taxas de sobrevida em torno de 80% em 5 anos. No entanto,
sem tratamento, as taxas de sobrevida foram de 50% no primeiro e de 13% no quinto ano de doena.

LCERAS VENOSAS
As lceras venosas decorrem da interao do inadequado suprimento vascular do membro inferior e da fora da
gravidade. Nestes casos, observa-se incapacidade das veias em mover a coluna sangnea corporal de volta ao
corao contra a fora da gravidade. Isto se deve dificuldade de ao dos trs sistemas venosos existentes
(profundo, superficial e comunicante) e suas respectivas valvas semilunares.
Estas leses esto normalmente localizadas acima domalolo medial, apresentando bordas irregulares, com
presena de quantidade considervel de exsudato, no expondo estruturas subjacentes e tecido de granulao na
base. A dor moderada, piorando em posio ortosttica e melhorando com elevao do membro. O diagnstico
pode ser feito clinicamente, pela presena de mudanas no aspecto do local e/ou estase sangnea. Deve ser
considerado o descarte da existncia de insuficincia arterial, sendo que diterentemente da lcera venosa, a arterial
tende a ser coberta com tecido de granulao negro e rgido.

LCERAS ARTERIAIS
As lceras arteriais, tambm conhecidas como lceras isqumicas, so decorrentes de insuficincia arterial,
atingindo geralmente pacientes com idade acima de 50 anos e ocasionalmente em indivduos jovens portadores de
diabetes melittus e/ou hiperlipidemia. A insuficincia arterial resulta geralmente de ocluses de vasos principais,
em situaes por exemplo de vasculite, arteriosclerose e trombose. O suprimento sangneo cutneo no
adequado para manter a demanda do metabolismo tissular local, resultando em interrupo da superfcie cutnea.
mais comum no sexo masculino e em indivduos fumantes com alteraes nutricionaiS.
Estas lceras freqentemente envolvem a rea pr-tibial, dorso de artelhos e p, tendendo a serem mais dolorosas
do que as venosas. Comumente estas leses apresentam-se de forma irregular, com bordas no padronizadas,
midas, macias e bem definidas. As bases mostram-se encobertas por exsudato amarelo plido purulento, com
tecido necrtico amarelo esverdeado e pedaos de pele de aspecto gangrenoso em seu interior com ausncia de
tecido de granulao. Os tendes freqentemente esto aparentes, com edema ao redor das margens, estando a
pele seca, quebradia e fria. O pulso prximo ferida pode apresentar-se fraco ou ausente.


INTRODUO
A sndrome da fibromialgia pode ser definida como uma sndrome dolorosa crnica, no inflamatria, de etiologia
desconhecida, que se manifesta no sistema msculo-esqueltico, podendo apresentar sintomas em outros
aparelhos e sistemas. Sua definio constitui motivo de controvrsia, basicamente pela ausncia de substrato
anatmico na sua fisiopatologia e por sintomas que se confundem com a depresso maior e a sndrome da fadiga
crnica. Por estes motivos, alguns ainda consideram-na uma sndrome de somatizao. No entanto, desde 1980, um
corpo crescente de conhecimento contribuiu para a fibromialgia ser caracterizada como uma sndrome de dor
crnica, real, causada por um mecanismo de sensibilizao do sistema nervoso central dor. Na tentativa de
homogeneizar as populaes para estudos cientficos, o Colgio Americano de Reumatologia, em 1990, publicou
critrios de classificao da fibromialgia(A). Estes critrios foram tambm validados para a populao brasileira(B).
Dentre os critrios, destacam-se uma sensibilidade dolorosa em stios anatmicos preestabelecidos, denominados
tender points, que sero apresentados adiante, na descrio do quadro clnico. O nmero de tender points
relaciona-se com avaliao global da gravidade das manifestaes clnicas, fadiga, distrbio do sono, depresso e
ansiedade(C).
extremamente comum, secundando somente a osteoartrite como causa de dor msculo-esqueltica crnica. A
sua prevalncia de aproximadamente 2% na populao geral; responsvel por aproximadamente 15% das
consultas em ambulatrios de reumatologia, e 5% a 10% nos ambulatrios de clnica geral. A proporo de
mulheres para homens de aproximadamente 6 a 10:1. A maior prevalncia encontra-se entre 30-50 anos,
podendo ocorrer tambm na infncia e na terceira idade. Pode-se encontrar associada a 25% das artrites
reumatide, 30% dos lpus eritematosos sistmicos e 50% das sndromes de Sjgren. O reconhecimento desta
concomitncia extremamente til, pois permitir uma orientao teraputica mais adequada.
Assim como em outras condies crnicas, como a artrite reumatide, h um aumento na prevalncia de
diagnstico de depresso nesses pacientes. Entretanto, no ficou comprovada a hiptese de que a fibromialgia
possa ser uma variante da doena depressiva(C). O estresse psicolgico pode determinar quem se tornar um
paciente. Os diagnsticos diferenciais que geralmente so considerados no espectro da fibromialgia so as doenas
somatoformes, especialmente o distrbio de somatizao e distrbio de dor, como definidos no DSM-IV. Do ponto
de vista teraputico, raramente til caracterizar a fibromialgia como sendo um problema puramente psicolgico
ou puramente orgnico. Considerando todos os estudos apontando para uma disfuno do processamento
sensorial, pode-se inferir que a dor desses pacientes real, e que os sintomas psicolgicos podem ser secundrios
dor. Vale a pena lembrar que o diagnstico de distrbio somatoforme deixa de existir quando h uma explicao
fisiopatolgica plausvel; por exemplo, a sndrome do intestino irritvel no considerada um distrbio
somatoforme.
A alterao do sono mais comum consiste na intruso de ondas alfa em ondas delta de sono profundo, levando a
um sono no reparador.
Isto encontrado em vrias outras doenas com dor crnica, incluindo artrite reumatoide e neoplasia terminal.
Outros achados so diminuio do sono tipo REM, movimentos peridicos dos membros, sndrome das pernas
inquietas, fadiga matutina e dor ao despertar.
QUADRO CLNICO
O quadro clnico desta sndrome costuma ser polimorfo, exigindo anamnese cuidadosa e exame fsico detalhado. O
sintoma presente em todos os pacientes a dor difusa e crnica, envolvendo o esqueleto axial e perifrico. Em
geral, os pacientes tm dificuldade para localizar a dor, muitas vezes apontando stios peri-articulares, sem
especificar se a origem muscular, ssea ou articular. O carter da dor bastante varivel, podendo ser queimao,
pontada, peso, tipo cansao ou como uma contuso. comum a referncia de agravamento pelo frio, umidade,
mudana climtica, tenso emocional ou por esforo fsico(D).
Uma proporo dos pacientes lembra que a dor de incio mais localizada em uma determinada regio,
principalmente na coluna cervical, envolvendo ou no os trapzios, outras vezes iniciando-se como uma
cervicobraquialgia ou como uma cervicodorsalgia. Uma outra parte dos pacientes alega que o quadro doloroso
iniciou-se j de maneira difusa, afetando segmentos da coluna vertebral, membros superiores e inferiores.
Sintomas centrais que acompanham o quadro doloroso so o sono no reparador e a fadiga, presentes na grande
maioria dos pacientes. Tm sido relatados diversos tipos de distrbios de sono, resultando ausncia de restaurao
de energia e conseqente cansao, que aparece logo pela manh. A fadiga pode ser bastante significativa, com
sensao de exausto fcil e dificuldade para realizao de tarefas laborais ou domsticas. Sensaes parestsicas
habitualmente se fazem presentes. importante ressaltar que as parestesias nestes pacientes no respeitam uma
distribuio dermatmica(D).
Outro sintoma geralmente presente a sensao de inchao, particularmente nas mos, antebraos e trapzios,
que no observada pelo examinador e no est relacionada a qualquer processo inflamatrio. Alm dessas
manifestaes msculo-esquelticas, muitos se queixam de sintomas no relacionados ao aparelho locomotor.
Entre esta variedade de queixas, destaca-se cefalia, tontura, zumbido, dor torcica atpica, palpitao, dor
abdominal, constipao, diarria, dispepsia, tenso pr-menstrual, urgncia miccional, dificuldade de concentrao
e falta de memria(C).
Cerca de 30% a 50% dos pacientes possuem depresso. Ansiedade, alterao do humor e do comportamento,
irritabilidade ou outros distrbios psicolgicos acompanham cerca de 1/3 destes pacientes, embora o modelo
psicopatolgico no justifique a presena da fibromialgia(B).
O exame fsico fornece poucos achados. Eles apresentam bom aspecto geral, sem evidncia de doena sistmica,
sem sinais inflamatrios, sem atrofia muscular, sem alteraes neurolgicas, com boa amplitude de movimentos e
com fora muscular preservada, apesar dos sintomas mencionados. O nico achado clnico importante a presena
de sensibilidade dolorosa em determinados stios anatmicos, chamados de tender points. Faz-se importante
ressaltar que estes pontos dolorosos no so geralmente conhecidos pelos pacientes, e normalmente no se
situam na zona central de dor por eles referida. De acordo com os critrios atuais, devem ser pesquisados os
seguintes pares de pontos(A):
1. Subocciptal - na insero do msculo subocciptal;
2. Cervical baixo - atrs do tero inferior do esternocleidomastoideo, no ligamento intertransverso C5-C6;
3. Trapzio - ponto mdio do bordo superior, numa parte firme do msculo;
4. Supra-espinhoso - acima da escpula, prximo borda medial, na origem do msculo supra-espinhoso;
5. Segunda juno costo-condral - lateral juno, na origem do msculo grande peitoral;
6. Epicndilo lateral - 2 a 5 cm de distncia do epicndilo lateral;
7. Glteo mdio - na parte mdia do quadrante spero-externo na poro anterior do msculo glteo mdio;
8. Trocantrico - posterior proeminncia do grande trocanter;
9. Joelho - no coxim gorduroso, pouco acima da linha mdia do joelho.
A dgito-presso de um examinador experiente dispensa o emprego do aparelho de presso de superfcie do tipo
algmetro ou dolormetro. O critrio de resposta dolorosa, em pelo menos 11 desses 18 pontos, recomendado
como proposta de classificao, mas no devem ser considerados como essencial para o diagnstico(A).
No existem exames subsidirios, tanto de laboratrio como de imagem, que tenham utilidade diagnstica para a
sndrome, exceto quando outras enfermidades estiverem presentes concomitantemente.
No diagnstico diferencial, as seguintes condies devem ser lembradas(A):
1. Sndrome da dor miofascial;
2. Reumatismo extra-articular afetando vrias reas;
3. Polimialgia reumtica e artrite de clulas gigantes;
4. Polimiosites e dermatopolimiosites;
5. Miopatias endcrinas - hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, insuficincia adrenal;
6. Miopatia metablica por lcool;
7. Neoplasias;
8. Doena de Parkinson;
9. Efeito colateral de drogas - corticosteride, cimetidina, estatina, fibratos, drogas ilcitas.
Dentre todas as enfermidades que necessitam de diagnstico diferencial com a fibromalgia, a sndrome da dor
miofascial deve estar em destaque devido a sua maior semelhana clnica com a fibromalgia. Esta uma sndrome
de dor regional. Apresenta rea localizada de dor chamada de trigger points, que algumas vezes acompanhada,
pela palpao da musculatura, de ndulos fibrticos ou bandas musculares tensas. Apresenta tambm zona
referencial de dor profunda caracterstica, que agravada pela palpao dos trigger points e que deve ser
completamente extensiva e localizada em uma considervel distncia desses pontos.

TRATAMENTO
Tem como objetivos o alvio da dor, a melhora da qualidade do sono, a manuteno ou restabelecimento do
equilbrio emocional, a melhora do condicionamento fsico e da fadiga e o tratamento especfico de desordens
associadas. Inicialmente, educar e informar o paciente e os seus familiares, proporcionando-lhes o mximo de
informaes sobre a sndrome e assegurando-lhes que seus sintomas so reais.

Tratamento farmacolgico
Antidepressivos tricclicos - Estes frmacos agem alterando o metabolismo da serotonina e a noradrenalina, e nos
nociceptores perifricos e mecnico-receptores, promovendo analgesia perifrica e central, potencializando o
efeito analgsico dos opiides endgenos, aumentando a durao da fase 4 do sono n-REM, melhorando os
distrbios de sono e diminuindo as alteraes de humor destes pacientes.
A amitriptilina demonstra melhora na fadiga, no quadro doloroso e no sono destes pacientes

Bloqueadores seletivos de recaptao de serotonina, especialmente a fluoxetina, podem ser utilizados na sndrome.
A fluoxetina, quando usada em conjunto com um derivado tricclico, pode amplificar a ao destes ltimos no alvio
da dor, do sono e bem-estar global.

Benzodiazepnicos
A maioria dos benzodiazepnicos altera a estrutura do sono e diminui a durao de ondas delta durante o sono
profundo. O alprazolam em doses entre 0,5 e 3 mg aumenta a efetividade da resposta teraputica quando
associado ao antiinflamatrio no hormonal. Os benzodiazepnicos no devem ser utilizados em pacientes com
fibromialgia de maneira rotineira devido ao aparecimento de dependncia qumica.

Analgsicos
O paracetamol e a dipirona constituem alternativas para analgesia, como tratamento coadjuvante. A utilizao do
cloridrato de tramadol associado ao paracetamol contribui para a melhora da dor nos pacientes com fibromialgia,
mas no para a reduo do nmero de tender points.

Tratamento no-farmacolgico
Os exerccios mais adequados so os aerbicos, sem carga, sem grandes impactos para o aparelho osteoarticular,
como dana, natao e hidroginstica, auxiliando tanto no relaxamento como no fortalecimento muscular,
reduzindo a dor e em menor grau melhorando a qualidade do sono. A princpio, qualquer atividade fsica aerbica, e
de baixo impacto, tal qual natao, caminhada ou hidroginstica, a mais recomendada. Em geral, uma caminhada,
ao passo normal do paciente, durante 30 minutos a 1 hora todos os dias proporciona efeitos teraputicos. A
orientao de exercitar-se trs vezes por semana tem sido eficaz e possibilita maior adeso ao tratamento. Em
alguns casos, esta atividade se torna a nica teraputica necessria.
A atividade fsica apresenta um efeito analgsico; por estimular a liberao de endorfinas, funciona como
antidepressivo; e proporciona uma sensao de bem-estar global e de autocontrole.
Acupuntura
Estudos mais recentes demonstram que um grupo de pacientes pode melhorar da dor com a eletroacupuntura.
Portanto, para algumas situaes, a acupuntura pode ser um tratamento alternativo e aceitvel, demonstrando
melhora importante dos sintomas.

ACOMPANHAMENTO CLNICO
Considera-se o sintoma central e essencial para o diagnstico, de acordo com o Colgio Americano de
Reumatologia, a dor difusa ou dor generalizada, conforme definio proposta por esse organismo e com durao
mnima de trs meses. Em relao ao acompanhamento clnico, tambm so muito importantes os demais sintomas
dessa sndrome, entre eles: fadiga, distrbios do sono, ansiedade e depresso.
Em relao ao sintoma dor, h confiabilidade na utilizao de escalas analgicas, tanto na avaliao inicial como na
avaliao da evoluo, como se pode depreender do estudo com pacientes portadores de artrite reumatide.
Da mesma forma, essa metodologia tem sido utilizada no acompanhamento dos demais sintomas. A mais
freqentemente citada a escala analgica visual, abreviada pelo acrnimo V.A.S., composta por uma linha de 10
cm, sendo que uma das extremidades representa ausncia do sintoma e a outra a presena do sintoma intenso. Da
mesma forma, pode-se utilizar uma escala numrica de sintomas, em que 0 ausncia do sintoma e 10 a presena
do sintoma muito severo. Este mtodo particularmente til no cotidiano da prtica mdica.
Podem-se utilizar escalas analgicas visuais numricas, bem como as do tipo Likert, em que se atribui valor de 0 a 5
s seguintes categorias de intensidade: ausncia do sintoma (0); muito leve (1); leve (2); moderado (3); intenso (4)
ou muito intenso (5). Ainda quanto ao sintoma da dor, pode-se propor uma avaliao de distribuio da dor atravs
de um diagrama, composto por um desenho com o contorno corporal, onde o paciente pode assinalar os locais de
dor. Porm, no h na literatura proposta de avaliao formal desses desenhos.
As demais caractersticas clnico-propeduticas da dor, embora possam ser teis ao diagnstico, no so
habitualmente referidas como mtodos de acompanhamento clnico. No exame fsico, a nica alterao evidente
a pesquisa da alodnea, atravs da avaliao das reas hipersensveis palpao, conhecidas na literatura
internacional como pontos dolorosos. Duas formas de avaliao esto disponveis: a contagem simples dos pontos
dolorosos ou o ndice milgico total.
A palpao digital a tcnica mais utilizada. Nesse mtodo, a fora necessria para tornar plido o leito ungueal do
primeiro dedo a presso apropriada nos locais dos pontos dolorosos para se estabelecer o que constitui um
estmulo doloroso.
Os locais de pontos dolorosos pesquisados so aqueles estabelecidos pelo critrio de classificao do Colgio
Americano de Reumatologia, mostrados na Figura 1:


A utilizao de pontos-controle, tais como regio mdia do brao (bceps) ou regio frontal, de utilidade para se
estabelecer a positividade ou no dos pontos dolorosos. O "ndice milgico total" pode ser composto por vrias
combinaes de formas de avaliao do limiar de dor atravs da presso sobre os pontos dolorosos. Utilizando-se a
palpao digital pode-se obter escore de acordo com a seguinte escala: 0 ausncia de dor; 1 dor leve; 2
exclamao verbal de dor; e 3 movimento de retirada ou expresso facial de dor. Nessa escala, os pontos
dolorosos estabelecidos pelo Colgio Americano de Reumatologia so avaliados, e o escore mximo a ser obtido
54, resultante da multiplicao dos 18 pontos pelo nmero 3, que corresponde avaliao mxima.

IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA
Qualidade de vida a "a percepo do indivduo de sua posio na vida no contexto da cultura e sistema de valores
nos quais ele vive e em relao aos seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes", avaliada por exemplo
pelo questionrio WHOQOL da Organizao Mundial da Sade, validado em nosso pas.
A fibromialgia provoca um impacto negativo importante na qualidade de vida dos pacientes. O impacto global
envolve aspectos pessoais, profissionais, familiares e sociais. O impacto na qualidade de vida correlaciona-se
fortemente com a intensidade da dor, fadiga e decrscimo da capacidade funcional. Dessa forma, a utilizao
desses instrumentos enquanto mtodo de acompanhamento clnico bastante interessante, quando associada s
medidas de avaliao dos sintomas.
Levando-se em conta a capacidade dos instrumentos genricos de detectar mudanas, eles devem merecer a
preferncia quando das avaliaes evolutivas. O questionrio conhecido como Fibromyalgia Impact Questionnaire
ou, simplesmente, FIQ o instrumento especfico para a avaliao do impacto na qualidade de vida. composto de
questes relacionadas influncia da doena nas atividades do dia-a-dia, nas atividades profissionais e questes
relacionadas intensidade dos principais sintomas. O FIQ tem boa confiabilidade, comparado com as escalas
relevantes do Arthritis Impact Measurement Scales-AIMS.
A literatura ainda mostra a utilizao de questionrios relacionados a determinados aspectos da fibromialgia, como
por exemplo capacidade funcional no Health Assessment Questionnaire HAQ, depresso no Beck Depression
Questionnaire, qualidade do sono no Post-Sleep Inventory, entre outros. O questionrio genrico que apresenta
maior nmero de referncia de uso na fibromialgia o Medical Outcome Survey 36 itens Short Form StudySF3633.
Os autores recomendam que o paciente seja acompanhado utilizando-se os seguintes instrumentos: 1 escalas
analgicas numricas, de 0 10, para os principais sintomas que incluem a dor, fadiga, qualidade do sono,
ansiedade e depresso; 2 o FIQ, instrumento especfico de impacto da doena sobre a qualidade de vida.