NEUMONA CRNICO

El trmino neumona es empleado para identificar una variedad de situaciones

clnicas en las cuales los sntomas y signos reflejan histopatolgicamente una
inflamacin del parnquima pulmonar (1).
As entendemos por neumona a aquella enfermedad inflamatoria del parnquima
pulmonar, caracterizada por presencia de fiebre, tos, sintomatologa respiratoria
variable y aparicin de infiltrados en la radiografa de trax (1).
A pesar de la antibiticoterapia, contina siendo una causa importante de
morbimortalidad, en muchos pases, as por ejemplo en pases como EE.UU. afecta
a alrededor de un milln de personas por ao, obligando al ingreso hospitalario en
la mitad de ellas, con una mortalidad global de10%, que llega a ser hasta 30% en
ancianos y 24% en pacientes hospitalizados (2).
Est claro que la evolucin de la neumona est dada bsicamente por la causa
etiolgica, la respuesta inmunolgica y teraputica a la infeccin. As cuando la
neumona no sigue el curso de resolucin clnica, radiolgica y microbiolgica
"esperado" se clasifica en cuatro grupos (3). Por lo cual consideramos necesaria la
aclaracin de algunos conceptos como:
1). Neumona de Lenta Resolucin (NLR) y Neumona sin Resolucin (NSR):
Los trminos Neumona sin Resolucin y Neumona de lenta resolucin se han
utilizado indistintamente para referirse a la persistencia de alteraciones radiolgicas
ms all de la evolucin en el tiempo previsto o esperado (3).
Es preciso aclarar que "El curso de tiempo esperado para la resolucin " es
controversial, pues difiere respecto al estudio publicado que se consulte, as como
al agente etiolgico para cada caso (2).
Sin embargo ambos conceptos aluden al sndrome en que la presencia de infiltrados
focales se asocia a sntomas clnicos de infeccin pulmonar aguda (fiebre,
expectoracin, malestar o disnea) y se mantienen sin mejora o empeoran a pesar
de haber llevado a cabo antibioterapia adecuada durante por lo menos 10 das o la
persistencia de las opacidades radiogrficas, las cuales no resuelven dentro de las
seis u ocho semanas siguientes del inicio de la neumona (3).
As la NSR a menudo representa un proceso no infeccioso que asemeja una
infeccin y la NLR es usualmente el resultado de la falta de respuesta a la
antibioterapia instalada ola inadecuada respuesta inmunolgica del husped (4).
2). Neumona crnica:
Trmino empleado para referirse a pacientes quienes desarrollan lentamente
sntomas respiratorios progresivos (en semanas o meses) y donde la radiografa de
trax muestra anormalidades que persisten por ms de un mes o seis semanas y
frecuentemente progresan (3).
Sin embargo, su etiologa, factores de riesgo y mtodo diagnstico prcticamente
no difieren de la NLR o NSR motivo por lo cual es posible su empleo como sinnimo
de estas (3). Para la presente monografa consideramos tal situacin.
3). Neumona progresiva:
Niederman MS, et al. refiere que Neumona progresiva corresponde al deterioro
clnico despus de 24 horas de iniciado el tratamiento antibioterpico, con aumento
del 50% de los infiltrados radiolgicos (5).
Esta definicin estara asociada al deterioro de la condicin clnica (dado por la
necesidad de ventilacin mecnica, el shock y el SDRA que requiere traslado a una
unidad de cuidados intensivos) siendo necesario la reevaluacin urgente para el
replanteamiento teraputico (6).
Arancibia et al. Defini como neumona progresiva aquellos casos que cursan con
deterioro clnico e insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin mecnica o la
presencia de shock sptico despus de 72 horas de tratamiento (7).
4). Neumona recurrente:
Corresponde a episodios de infeccin pulmonar aguda que ocurren en el mismo
paciente por lo menos dos veces durante el lapso de un ao o ms de tres
neumonas en cualquier lapso de tiempo (3). No olvidemos que la definicin
empleada requiere que haya completa resolucin clnica y resolucin de los
hallazgos radiolgicos entre cada uno de los episodios (8).
Geppert E, define la neumona recurrente como dos o ms episodios separados de
infeccin pulmonar (acompaados de fiebre, leucocitosis, y la produccin de esputo
purulento) dentro del mismo ao. Considera que estos episodios estn separados
por un intervalo asintomtico de al menos 1 mes (Mejora clnica) o idealmente de
resolucin de alteraciones radiogrficas que resulta despus de la terapia
antimicrobiana (9).
Tiempo de resolucin
Por otra parte, hecha la diferenciacin de conceptos, es preciso aclarar un punto; El
tiempo esperado para la resolucin de neumona no es fcil de definir y puede variar
dependiendo de la causa subyacente (10).
Despus de la iniciacin del tratamiento con antibiticos, primero es la mejora del
cuadro clnico o de los sntomas de la infeccin, seguido (pero ms lento) de la
resolucin de las imgenes radiogrficas (11).
Sin embargo los pacientes suelen presentar mejora sintomtica en tres a cinco das
despus de iniciado el tratamiento antibitico; Adems los pacientes
inmunocompetentes por lo general presentan desaparicin de infiltrados
radiolgicos en cuatro semanas (12).
Se propone que el tiempo medio para la estabilidad de los signos vitales y
alteraciones clnicas ha de ser 3 das. Los criterios utilizados para definir la
estabilidad clnica incluye la temperatura (37,2 C), la frecuencia cardaca (< 100
latidos / min), presin arterial sistlica (> 90 mm Hg), la frecuencia respiratoria (< 24
respiraciones / min) y la saturacin de oxgeno (> 90%) (13).
A pesar de que la resolucin normal de neumona no est definida con precisin,
los pacientes tpicamente apuntan mejora subjetiva dentro de tres para cinco das
de tratamiento; sin embargo dentro de la resolucin normal podemos considerar
criterios clnicos que incluyen mejora en la fiebre, tos, leucocitosis, oxigenacin
arterial (PaO2), y parmetros de protena C reactiva (11).
David O, Fein A, Feinsilver M; Proponen que es posible establecer
aproximadamente una duracin usual de los hallazgos clnicos en una neumona
adquirida en la comunidad, tal como lo resume el siguiente cuadro (2):

La mayora de los estudios sobre la historia natural de la neumona se han centrado
en la resolucin de las anormalidades radiogrficas torcicas. Con "resolucin lenta"
a menudo se refiere a aquella neumona que presenta persistencia de las
alteraciones radiolgicas por ms de 4 6 semanas (11).
Bastidas G, Rada E, consideran que sobrepasan el tiempo de resolucin si no se
encuentra mejora clnica en por lo menos 10 das despus de instaurado el
tratamiento o persistencia de alteraciones radiogrficas que no resuelven dentro de
seis u ocho semanas siguientes del inicio de la neumona (3).
Las primeras definiciones de "neumona de resolucin lenta" se basaron
principalmente en los hallazgos del examen fsico. Diversos estudios se han
realizado con la finalidad de aclarar este concepto, por lo cual mencionaremos
algunas, as:
En 1975, Hendin defini neumona de lenta resolucin como consolidacin
pulmonar que persiste ms de 21 das.En 1987, Fein et al, defini la neumona sin
resolucin como sndrome clnico en el que "infiltrados focales pulmonares" se
asocian con sintomatologa de la infeccin pulmonar aguda, y no se resuelven en el
tiempo esperado". As el tiempo de espera de esta resolucin radiolgica se ve
influenciada por factores del husped y patgeno tanto culpable.En 1991, Kirtland y
Winterbauer aadieron a estos conceptos algunos criterios radiogrficos; de esta
forma, se defini la neumona de lenta resolucin como una mejora de la imagen
radiolgica menor del 50% en 2 semanas o incompleta a las 4 semanas a seis
semanas (14).
Es importante determinar en un paciente dicho tiempo, se debe tener en cuenta
varios factores que afectan la esperada tasa de resolucin (2). Estos incluyen:
-Comorbidad: las condiciones de Comorbilidad a menudo desaceleran la resolucin
de neumona.
Mientras que los pacientes sin enfermedades mdicas asociadas usualmente
demuestren desaparicin total del infiltrado radiogrfico en cuatro semanas; Slo 20
a 30% de pacientes con una condicin de las condiciones de comorbilidad
mencionadas se despejarn por 4 5 de cuatro semanas (11).
-La edad: En 90% de pacientes menores de 50 aos de edad, desaparecen las
anormalidades radiogrficas a las 4 semanas, mientras que esto ocurre solo en 30%
de pacientes mayores de 50 aos de edad (aun sin enfermedades asociadas) (15).
-La severidad - la resolucin Radiogrfica de neumona severa es estimada en 10
semanas, comparadas con tres para cuatro semanas para neumona simple(15).
-Agente etiolgico: La tasa de mejora radiogrfica y clnica difiere segn el agente
infeccioso particular que causa la neumona (2).
Etiologa
Cuando la evolucin clnica y/o radiogrfica del paciente no sigue los parmetros
convencionales, ya mencionados, esto puede deberse a microorganismos
resistentes, patgenos inusuales, una complicacin de la neumona misma o porque
el proceso puede ser de origen no infeccioso (11).
De manera didctica podemos establecer una clasificacin de sus causas, del
siguiente modo (11):

3.1) ORIGEN INFECCIOSO:
Se considera como causa frecuente a los agentes microbiolgicos que poseen
resistencia contra antibiticos convencionales, por ejemplo
Streptococcuspneumoniae (es responsable, aproximadamente, de un 50% de las
neumonas adquiridas en la comunidad) o Acinetobacter, SAMR, Pseudomona a.
(en neumona intrahospitalaria), etc. (16).
La presencia de microorganismos infrecuentes o inusuales de NAC es una causa
de neumona de lenta resolucin debido a que estos microorganismos no estn
adecuadamente cubiertos de los regmenes teraputicos empricos usuales (2).
Arancibia et al, estableci que P. aeruginosa es el microorganismo causante de 10
% de casos de neumona de lenta resolucin ya sea debido a la infeccin persistente
o la superinfeccin secundaria nosocomial (7).
La investigacin de la etiologa de alguno de estos microrganismos requiere una
historia clnica exhaustiva para ir en busca de epidemiologa que incluye factores de
riesgo, hbitos txicos, factores ambientales, profesional, mascotas, viajes, etc.
(11).
En pacientes mayores de 50 aos, con comorbilidad pulmonar asociada (por
ejemplo: EPOC) y admisin previa hospitalaria (riesgo de neumona
intrahospitalaria), se debe evaluar si se selecciona tratamiento dirigido al grupo de
microorganismos inusuales; as pueden ser incluidos: Mycobacteria, Nocardiasp.,
anaerobios, leptospirosis, neumona fungica (Aspergillus sp.), Pneumocystiscarinii,
etc. (2).
Las complicaciones de estos cuadros pueden producir una resolucin ms lenta, la
incidencia de complicaciones como la endocarditis, la artritis, o la peritonitis puede
ser mayor en NAC de origen bactermico (3).
Pereira Gomes et al, encontr que hasta 45 % de los episodios de fracaso
teraputico tuvo relacin con un origen polimicrobiano (10).
3.2) ORIGEN NO INFECCIOSO:
Otras enfermedades con afeccin aguda del parnquima pulmonar pueden simular
una NAC y aparentar un fracaso teraputico. Este grupo incluye las neoplasias, las
hemorragias pulmonares y las enfermedades de origen inflamatorio, como
bronquiolitis obliterante con neumona organizativa (BONO), neumona eosinofilica,
neumonitis por hipersensibilidad y otras. La frecuencia de etiologas no infecciosas
no est bien establecida. Respecto a la prevalencia, la neoplasia es la de mayor
frecuencia; as, Feinsilver et al determino la existencia de un 10% de carcinomas
pulmonares en adultos con neumonas de lenta resolucin (17).
En un estudio realizado por Jacobs J, et al. se estableci que un 22 %de las
pacientes con NAC tenan un origen no infeccioso, cifra mayor respecto al 19% de
pacientes con diagnostico de neumona intrahospitalaria en lo que hallo causas de
origen no infeccioso (18).
En este mismo estudio (realizado en una unidad de cuidados intensivos) (UCI),
Jacobs et al, encontr que en pacientes con diagnostico de neumona de lenta
resolucin, el 19 % de estos presentaba causa no infecciosa que semejaba una
neumona, incluyendo enfermedad pulmonar inducida por frmacos, la aspiracin
de contenidos gstricos, sndrome de distres respiratorio, la embolia pulmonar, y el
edema pulmonar cardiognico (18).
Factores de riesgo
Para entender por qu una neumona no presenta evolucin clnica satisfactoria "en
el curso de tiempo esperado para la resolucin " (mejora clnica en tres a cinco das
despus de iniciada la antibioticoterapia, o resolucin de alteraciones radiogrficas
en 50% a los 15 das y completa al mes), hay que tener en cuenta algunos aspectos
etiopatognicos bsicos (3).
1) Caractersticas del husped.
2) Caractersticas del microorganismo.
3) Terapia antibitica.
4) Complicaciones.
5) Error diagnstico.
6) Grmenes de presentacin no usual.
Adems David O, Fein A, Feinsilver M; consideran que es necesario incluir el
estudio y valorar la gravedad inicial del cuadro que presente el paciente (2), por lo
cual tambin lo hemos de incluir en este trabajo.
1) Caractersticas del husped
Entre los factores relacionados con el husped, que retrasan la resolucin de la
neumona, se incluyen: alcoholismo, la edad (mayor de 50-60 aos), y la presencia
de enfermedades como la diabetes, EPOC, etc. Adems de los desrdenes de la
funcin inmune como en las Neoplasias malignas y en pacientes con VIH, pueden
ser asociados con retraso en la resolucin de neumona (2).
Consecuentemente, es importante considerar la posibilidad de infeccin subyacente
por VIH en pacientes con neumona de lenta resolucin o neumona progresiva (12).
Se ha determinado que la resolucin de la neumona est retrasada en los pacientes
con enfermedad cardaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
diabetes mellitus, alcoholismo, y la edad avanzada. Adems la extensin inicial de
los infiltrados, el nmero de lbulos involucrados, el tabaquismo tienen una
correlacin inversa con la velocidad de resolucin (3).Por el contrario, la resolucin
es rpida en los jvenes no fumadores y los inmunocompetentes la neumona
adquirida en la comunidad (NAC) de los pacientes tratados en forma ambulatoria
(11); para aclara este punto se presenta el siguiente cuadro:
La resolucin de las imgenes radiogrficas se puede ver en 4 semanas (67%) y 6
semanas en el 73% de los pacientes, aunque el tiempo requerido puede ser mayor
(10).
Consideramos importante especificar algunas caractersticas de importancia para la
resolucin de la neumona como son:
Edad
En personas mayores de 50-60 aos, es frecuente que la neumona tenga una
presentacin clnica diferente, con curso clnico ms severo (3).
El aclaramiento de la radiografa est correlacionado inversamente con la edad y el
nmero de lbulos comprometidos llegando a duplicar en tiempo la normalizacin
de la radiografa cuando se compara con pacientes jvenes (19).
La edad se relaciona con deterioro de varios componentes de defensa del husped,
como la respuesta celular y humoral, adems, la elasticidad disminuye, hay
debilidad de los msculos respiratorios, y la fuerza de la tos esta disminuida (20).
Comorbilidad
La enfermedad sistmica est presente en 96% de los pacientes quienes fallan la
resolucin de neumona en 30 das. Enfisema, bronquitis crnica y el asma son las
ms prevalentes. En pacientes con compromiso severo se aslan ms
frecuentemente organismos gram negativos (11).
Inmunosupresin
El uso de esteroides para el tratamiento de pacientes con EPOC se ha considerado
el factor de riesgo ms importante para infecciones oportunistas en el paciente con
retraso en la resolucin de la neumona (3).
El consumo de alcohol es tambin otro factor importante, la intoxicacin aguda
adems de aumentar el riesgo de broncoaspiracin e infeccin polimicrobiana
impide el reclutamiento de los mediadores de respuesta inflamatoria sistmica e
interfiere con la habilidad para la adherencia a superficies endoteliales. Las
enfermedades neoplasicas, VIH, la diabetes, son tambin importantes, En este
subgrupo de pacientes es donde juega un papel importante la broncoscopia
temprana (3).
2) Factores relacionados con la gravedad inicial:
La severidad inicial de la neumona adquirida en la comunidad tambin est
directamente asociada con la resolucin, de modo que la resolucin lenta fue
observada en la NAC multilobar y con bacteriemia (2).
Recientemente, Halm et al encontraron que cuanto mayor es la clase de riesgo de
Fine, mayor es el nmero de das necesarios para alcanzar la estabilidad clnica.
As, en la clase de riesgo V, el 50% de los pacientes alcanzaron la estabilidad clnica
en los ltimos 7 das, mientras que en las clases de menor riesgo, slo 2 a 3 das
fueron necesarios (13).
3) Caractersticas del microorganismo:
Factores relacionados con el Microorganismo Causal:
Los agentes etolgicos, de neumona adquirida en la comunidad, ms frecuentes
son Streptococcupneumoniae,Haemophyllusinfluenzae,
Mycoplasmapneumoniae,Legionellapneumoniae,Chlamydia,y la relacin que estos
microorganismos establecen con el anfitrin indican las peculiaridades en la
resolucin de sntomas e imgenes radiogrficas (11).
El microorganismo ms frecuente es Streptococcuspneumoniaey los estudios
clsicos establecen que la resolucin radiogrfica es lograda en 90 % de los
pacientes despus de 4 semanas de tratamiento,aunque el tiempo requerido pues
la resolucin disiente segn la severidad inicial (10).
La informacin disponible en la evolucin natural y la velocidad de resolucin
radiogrfica seala que la neumona de origen polimicrobiano tiene peor
pronstico,un nmero mayor de das de hospitalizacin,y una resolucin
radiogrfica ms lenta (19).
La falla de la erradicacin es ms comn en infecciones con organismos
considerados de alto riesgo como Pseudomonas, Acinetobacter, y SAMR. Los
parmetros de resolucin dependern de si la neumona es adquirida en la
comunidad o en el centro hospitalario (3).
La colonizacin por gram negativos ocurre en un 60% de los pacientes
hospitalizados crticamente enfermos, en un 40% de los hospitalizados crnicos y
en un 23% de pacientes en unidades de cuidado intensivo aumentando la
mortalidad y estancia hospitalaria; La presencia de MRSA est relacionada con el
retraso en resolucin de los sntomas, la aparicin de cicatrices a nivel pulmonar y
la necesidad de unidad de cuidados intensivos con aumento en el tiempo de
requerimiento de ventilacin mecnica (12).
4) Terapia antibitica
La mala eleccin del antibitico en las primeras horas del diagnstico, retraso en la
aplicacin, dosis inadecuadas y mal empleo de terapia coadyuvante influyen de
manera directa en la evolucin clnica y radiolgica de la neumona (3).
5) Complicaciones
Las complicaciones de la neumona pueden ser pulmonares o extrapulmonares,
debe tenerse en cuenta que entre estas ltimas hasta un 10% de pacientes por
diseminacin hematgena pueden presentar, meningitis, artritis, endocarditis,
pericarditis, peritonitis y empiema(3).
Entre las complicaciones pulmonares podramos mencionar la formacin de
abscesos especialmente en las infecciones causadas por anaerobios, Klebsiella y
Stafilococcus (8). En adicin estas condiciones clnicas pueden retrasar el
aclaramiento radiolgico de la neumona, estas incluyen falla renal, falla cardaca,
embolismo pulmonar con infarto y el infarto agudo del miocardio. En los pacientes
que desarrollan sepsis severa, shock, SDRA, falla orgnica mltiple por neumona,
la resolucin radiolgica y el curso clnico se retrasa.
(8).
6) Error diagnstico
En los cuadros de neumona que no mejora o existe al contrario deterioro del manejo
instaurado se debe considerar si el diagnstico inicial es el correcto (3), se deben
tener en cuenta al respecto las patologas que simulan procesos neumnicos
bacterianos sin serlo. El diagnstico diferencial es muy amplio e incluye
enfermedades neoplsicas como el carcinoma bronquioloalveolar, los linfomas,
procesos inflamatorios crnicos como sarcoidosis , vasculitis pulmonares,
proteinosis alveolar, eosinofilias pulmonares, tromboembolismo pulmonar,
exposicin a txicos son tambin causa de imgenes radiolgicas que simulan
neumona (8).
7) Grmenes de presentacin no usual
Para el diagnstico de organismos inusuales debe tenerse un alto ndice de
sospecha de su presencia en el paciente; por ejemplo Las micobacterias son
organismos no tratados adecuadamente con la terapia estndar para NAC. De
hecho, la terapia antibitica puede alterar la evolucin de la enfermedad, dificultando
un diagnstico preciso a futuro (3).
La tuberculosis puede asemejarse en la clnica y en los hallazgos radiogrficos a la
NAC y en pases con alta prevalencia siempre debe buscarse. La infeccin primaria
o reactivacin de la infecciones fngicas debe ser sospechada en individuos de
reas endmicas. Las micosis endmicas incluyen la infeccin con
Blastomicesdermatitidis, Histoplamacapsulatum y Coccidiodidesimmitis. Estas
infecciones son a menudo asintomticas pero puede presentar como las
enfermedades prolongadas con la fiebre y malestar (3).
Diagnstico diferencial
Existen muchas posibilidades como diagnsticos diferenciales, sin embargo en la
presente monografa se pretende mencionar tres puntos muy importantes antes de
iniciar la explicacin de este concepto.
En primer lugar, conviene considerar la posibilidad de un diagnstico inicial
equivocado y, por tanto, en la existencia de una enfermedad no neumnica. El
diagnstico diferencial de los infiltrados alveolo-intersticiales localizados o mltiples
es largo e incluye, por ejemplo, aquellos que se mencionan en el siguiente cuadro
(10).
Muchos medicamentos pueden provocar imgenes pulmonares que simulan una
neumona.
Los ms dainos para el pulmn son la bleomicina, metotrexate, nitrofurantona y la
mitomicina, que producen alteraciones alveolo-intersticiales difusas a veces difciles
de distinguir de una infiltracin neumnica (10).
Rome L, Murali G, Lippmann M. establecen que el tromboembolismo pulmonar se
acompaa de infiltrados pulmonares en un 30% de los casos y de derrame pleural
en un 20% de las ocasiones (21).
En segundo lugar, una circunstancia que se observa muy habitualmente es que la
neumona est ocultando o sea una complicacin de alguna alteracin bronquial
subyacente.
El cncer de pulmn y los tumores endobronquiales producen con gran frecuencia
infecciones y abscesos pulmonares y procesos infiltrativos neumnicos por
obstruccin bronquial. En efecto, entre un 10% y un 15% de las neumonas que no
se resuelven se asocian con un carcinoma broncognico (17).
En tercer lugar, cuando una neumona no responde al tratamiento antibitico debe
ponerse en marcha la investigacin microbiolgica adecuada, que en muchas
ocasiones sirve al mismo tiempo para completar el diagnstico diferencial o para
identificar la presencia de alguna de las enfermedades antes mencionadas.
Diagnstico
Debemos considerar que la evaluacin diagnstica en un paciente con fracaso del
tratamiento de la neumona, comienza con una cuidadosa historia clnica, as como
un completo examen fsico.
Un antecedente de viajes, medicacin, historia ocupacional y consumo de drogas
ilcitas, viajes a reas endmicas pueden sugerir la posibilidad de enfermedades por
hongos, bacterias infrecuentes, etc. As la historia de exposicin a antgenos puede
ser importante en el diagnstico de neumonitis de hipersensibilidad, por ejemplo
(11).
Es necesaria la reevaluacin de factores relacionados con el husped y el grado de
compromiso de la enfermedad. Si no hay factores asociados con el retraso de la
resolucin, una investigacin de diagnsticos alternativos debe ser desarrollada
(evaluar una posible causa no infecciosa) (21).
En neumona con presencia de estados de comorbilidad o factores de riesgo del
husped, en las que es esperado un retraso de la resolucin, debera evaluarse la
resolucin entre las cuatro a ocho semanas de iniciado el tratamiento. Si no hay
ninguna resolucin o acaece la progresin de la enfermedad, un enfoque
diagnstico ms agresivo debe ser tomado en cuenta e incluso podra ser apropiado
(2).
Con una radiografa torcica que empeora los sntomas y adems es progresiva
acompaado de una broncoscopia negativa, una evaluacin adicional con
toracoscpica o abierta como la biopsia pulmonar puede ser necesario.
1. Exmenes auxiliares
La asociacin de infiltrados pulmonares con disminucin en los niveles de
hemoglobina obliga a pensar en la hemorragia alveolar, y enfermedades crnicas.
Un aumento de eosinfilos orientan a los sndromes de neumona eosinoflica que
en el contexto de un cuadro crnico pueden corresponder a neumona eosinoflica
crnica, aspergillosis bronco pulmonar alrgica, sndrome hipereosinoflico; sin
olvidar que la BOOP puede cursar hasta en un 25% con elevacin de eosinfilos
(3).
2. Estudios radiogrficos
Este exmen da claves importantes para orientar la causa, mostrar enfermedades
asociadas, presencia de complicaciones, severidad y curso de la enfermedad. La
radiografa torcica es el estudio imagenolgico de eleccin para la descripcin
inicial de los infiltrados, evaluacin y seguimiento de los pacientes con neumona
(10).
La neumona producida por microorganismos agresivos como el S. aureus,
Legionella y bacilos gram negativos entricos, a menudo producen lenta resolucin
en los infiltrados (2).
Para patgenos comunes como S. pneumoniae, M. pneumoniae, y C. pneumoniae
se espera una resolucin de las alteraciones radiogrficas a las 4-6 semanas en el
80 % de los pacientes, tiempo que se ver afectado por presencia de factores de
riesgo y severidad de infeccin (10).
3. Tomografa computarizada
Si aparte de las mencionadas es necesaria otra evaluacin, se debe incluir una
tomografa computarizada de trax para buscar reas de infeccin o de hallazgos
que sugieren un diagnstico alternativo (no infeccioso) (10).
Esta ofrece la posibilidad de poder evaluar el mediastino y la pared torcica, orienta
adems sobre la etiologa de los distintos hallazgos observados y su localizacin
anatmica. Se pueden evaluar con esta tcnica, la presencia de complicaciones
como el empiema, lesiones endobronquiales y adenomegalias.
4. Fibrobroncoscopia
Cuando la neumona no se puede resolver o cuando hay progresin clnica, la
broncoscopia con fibra ptica debe ser considerada. Los pacientes con una
broncoscopia negativa tienen buen pronstico hacia una posible resolucin de la
neumona, especialmente si son fumadores o mayores de 55 aos. Las
enfermedades etiolgicas no infecciosas que suelen ser diagnosticados con la
broncoscopia con fibra ptica, son vasculitis pulmonar, bronquiolitis obliterante con
neumona organizativa y dao alveolar difuso de diversas etiologas, etc. (3).
Es uno de los exmenes iniciales en la evaluacin temprana de la neumona de
lenta resolucin. La primera indicacin para realizar fibrobroncoscopia en pacientes
con sospecha de NAC de lenta resolucin es excluir un proceso obstructivo en
bronquios que pudiera ser de origen neoplsico o por cuerpo extrao.
La segunda indicacin es la no resolucin de los hallazgos radiolgicos y/o la
persistencia de sntomas a pesar de un adecuado tratamiento (3).
Sus resultados pueden indicar: la ausencia de infeccin, o la adecuada cobertura
antibitica; Se puede realizar aislamiento de grmenes resistentes o enfermedad
polimicrobiana (17).
5. Biopsia pulmonar abierta
Con hallazgos de una radiografa torcica que empeoran, acompaado de una
broncoscopia negativa, una evaluacin adicional con toracoscpica o con biopsia
pulmonar puede ser necesaria (17).
Permite la identificacin de etiologa no aclarada con los mtodos convencionales.
Su utilizacin en paciente inmunocompetente rara vez es necesaria sin embargo,
en muchos estudios es el estndar de oro para el diagnstico de NLR y la NSR (3).
La indicacin primaria es para evaluar la exclusin de etiologas no infecciosas y
donde sus resultados positivos o negativos son de importancia para redirigir la
terapia (8).
Tratamiento
Las causas infecciosas son las ms frecuentes y los resultados de los estudios
microbiolgicos pueden demorarse hasta 48 h. Por ello, tras la obtencin de
muestras est indicado proceder a un cambio teraputico emprico. Para realizar
este cambio deben revisarse todos los resultados microbiolgicos iniciales y, si hay
hallazgos microbiolgicos positivos, ajustar el tratamiento (8).
El momento ideal para hacer estos cambios es desconocida, aunque se ha sugerido
que deberamos esperar hasta 72 horas despus del inicio del tratamiento, (excepto
en la presencia de grave deterioro clnico y / o aumento de infiltrados radiolgicos)
(8).
Sanyal et al, informaron que si los cambios teraputicos del fracaso del tratamiento
a las 72 horas se realizan empricamente, el pronstico de los pacientes es el mismo
que cuando los estudios microbiolgicos iniciales son revisados (22).
Los microorganismos ms frecuentemente encontrados en la neumona de lenta
resolucin en el estudio de Arancibia fueron S. pneumoniae y P. aeruginosa (7).
Rodrguez J, Calle M, lvarez J. en un estudio publicado en el ao 2007, proponen
que el tratamiento para los pacientes con lenta resolucin en NAC debe realizarse
con terapia combinada, y la cobertura debe ampliarse para cubrir anaerobios, P.
aeruginosa y S. aureus, y mantener la de los microorganismos habituales, como S.
pneumoniae y Legionella con betalactmicos antiseudomonas (cefepime,
imipenem, meropenem, piperacilina/tazobactam) y fluoroquinolonas intravenosa, y
valorar la asociacin de un macrlido intravenoso (azitromicina o claritromicina)
(10).
En la neumona nosocomial que no responde se requiere asociaciones, en
ocasiones, de hasta 3 antibiticos, con cobertura para P. aeruginosa, MRSA y,
segn la flora local de cada hospital, Acinetobacter spp. u otros (10).
Menendez R, Torres A. mencionan que las causas ms frecuentes de fracaso
teraputico es el tratamiento inicial inadecuado con microorganismos resistentes y
sobreinfecciones por la flora de cada hospital, por lo que en la valoracin del cambio
teraputico emprico hay que conocer los patrones de resistencia propios (11).
Las asociaciones en estos casos deben incluir betalactmicos antiseudomonas
(piperacilina-tazobactam, imipenem, meropenem) o quinolonas, aminoglucsidos y
vancomicina hasta descartar con seguridad la presencia de MRSA. En ocasiones,
la cobertura contra Aspergillus sp se debe considerar (EPOC severa, corticoterapia
anterior, y otros) (10).