Sunteți pe pagina 1din 4

presente texto representa uma

col etnea das concl uses do


Consenso Brasileiro sobre Infeces O
do Trato Urinrio promovido pela Sociedade
Brasileira de Urologia em 2004. As
informaes foram coletadas e organizadas
de forma a se obter um texto representativo
das melhores evidncias disponveis sobre o
tema. Os textos que serviram de base para
essa compilao encontram-se disponveis na
seo referncias recomendadas.
DEFINIO
A infeco urinria a invaso do trato
uri nri o por mi croorgani smos que
desencadeiam uma resposta inflamatria.
Essa invaso emgeral bacteriana, atingindo
o trato urinrio por via ascendente,
hematognica ou linftica, e usualmente
acompanhada de bacteriria e piria.
FISIOPATOLOGIA
A maioria das ITU so causadas por
bactrias, porm fungos e vrus, agentes
mais raros, aparecememsituaes especiais.
As enterobactrias (E. coli. S. saprophiticus,
Proteus sp, Kl ebsi el l a sp), so os
microorganismos mais comuns na ITU e
podem atingir o trato urinrio por via
retrgrada (ascendente), hematognica ou
linftica. A manipulao urolgica, atravs do
cateterismo, endoscpios ou cirurgia, pode
levar os microorganismos para o interior do
trato uri nri o e, nestes casos, a
fisiopatogenia e a flora responsvel so muito
diferentes.
VIAASCENDENTE OU RETRGRADA
Por esta via a invaso bacteriana ocorre
basicamente em mulheres e crianas de
ambos os sexos. No sexo feminino a ITU
precedida de colonizao da mucosa da
vagina e da uretra com enterobactrias da
flora fecal em mulheres e meninas
suscetveis, que no ultrapassam 15% da
populao feminina. Para a colonizao, h
necessidade de ocorrer aderncia bacteriana
mucosa vaginal e do intrito e,
posteriormente, tambm ao urotlio uretral
ou vesical. Uma vez atingida a mucosa
vesical, instala-se a ITU, que quase sempre
limitada clinicamente bexiga. As bactrias
podem, por via retrgrada, atingir o ureter e a
pelve renal, seja por refluxo vesicouretral
prvio persistente ou transitrio, produzido
por comprometimento do mecanismo anti-
refluxo do meato uretral por edema
infeccioso. Alteraes do peristaltismo
ureteral, aliado aderncia bacteriana,
facilitam a ascenso at o rim. Uma vez na
pelve renal, os germes podem ascender aos
tbulos atravs das extremidades das papilas
e espalhar-se pelo parnquima renal,
produzindo pielonefrite aguda. Esta ascenso
mais freqente quando existe refluxo
pielotubular ou obstruo urinria, e
conseqente aumento da presso na pelve
renal.
VIAHEMATOGNICA
Raramente os germes podem atingir o
parnquima renal atravs da corrente
sangnea. Ocorre especialmente em
lactentes e as bactrias mais freqentemente
envolvidas so os cocos gram-positivos
(Staphylococcus aureus). Pode ocorrer em
adultos imunodeprimidos, envolvendo
patgenos variados, incluindo fungos
(Candida albicans). A infeco resultante
um abscesso renal, perirrenal ou infeco
fngica urinria. improvvel que
enterobactrias atinjam o rim por esta via, a
no ser emsituaes raras de bacteremia por
Gram negativos de origem extra-urinria.
Usurios de droga injetvel constituem um
grupo de risco para esta via de infeco.
INTRODUO
Cssio Luz Zanettini Riccetto. Professor Doutor da Disciplina de Urologia.
INFECES DO TRATO URINRIO
FISIOPATOLOGIA E DIAGNSTICO
1
VIALINFTICA
A disseminao linftica de infeces
extra-urinrias para o sistema coletor ou rins
incomum e limita-se a poucos casos de
obstruo intestinal ou abscessos intra ou
retroperitoniais, especialmente em pacientes
comestado geral comprometido.
FATOR BACTERIANO
Para as enterobactrias produzirem ITU
precisamaderir s clulas do intrito vaginal,
multiplicar-se, colonizar estes locais e,
finalmente, invadir a uretra e a bexiga. Para
que isso ocorra, h necessidade de que haja
uma interao particular entre as bactrias e
o hospedeiro, que seja favorvel instalao
de ITU. O fator bacteriano mais importante
nas enterobactrias o seu poder de
aderncia. Caso no ocorra aderncia
adequada entre a bactria e as clulas do
hospedeiro, as bactrias sero eliminadas na
mico. Existem diferentes fatores de
aderncia na superfcie bacteriana. Um dos
mais conhecidos o chamado pili tipo 1,
presente na Escherichia coli, tambm
chamdo de manose-sensitivo, porque adere a
receptores de manose na superfcie celular do
intestino, vagina, intrito vaginal e urotlio.
Os mesmos pili tipo 1 servem para aderir as
bactrias aos cateteres uretrais. As fmbrias
tipo P so pili que aderem a outros stios
celulares existentes nas clulas uroteliais.
Estes pili so dotados de uma protena
antignica que estimula a formao de
anticorpo pelo hospedeiro, impedindo,
eventualmente, a aderncia microbiana, por
mecanismo imune. A presena de fmbrias
emabundncia na E. coli explica a sua grande
habilidade em ascender ao trato urinrio e
causar 90%de todas as pielonefrites agudas
no-complicadas. As bactrias, uma vez
aderidas, comeam a se multiplicar,
dependendo de condi es l ocai s,
temperatura, pH e caractersticas da urina.
Cada microorganismo produz substncias
que facilitam sua multiplicao e invaso. A
substncia mais estudada a hemolisina,
polipeptdio que lisa eritrcitos e causa dano a
outras clulas, incluindo as do urotlio.
Somente algumas cepas de E. coli exibem
esta protena. Outras enzimas ajudam as
enterobactrias a invadir tecidos, incluindo
elastase, colagenase e outras enzimas
proteolticas.
DEFESAS DOHOSPEDEIRO
Os estrgenos ocasion crescimento rpido
do epitlio vaginal, causando descamao
celular rpida e conseqente eliminao de
clulas combactrias aderidas. Almdisso os
estrgenos aumentam a produo de
glicognio, resultando em condies locais
adequadas para a prol i ferao de
lactobacilos, que diminuim o pH vaginal e
dificultam muito a proliferao bacteriana. A
urina de pessoas normais pode ser um
ambiente hostil proliferao bacteriana por
possui r fatores i ni bi tri os como a
osmolaridade, concentrao de uria, pH e
concentrao de cidos orgnicos. A
osmolaridade alta ou baixa, especialmente
quando associada a pH cido, tem efeito
inibitrio sobre o crescimento bacteriano.
Tanto a alta concentrao de uria como de
cidos orgnicos inibem a proliferao
microbiana. A glicosria favorece muito a
proliferao bacteriana e este fator explica a
grande incidncia de ITU em diabticos.
Durante a gravidez o pH urinrio aumenta e
isso favorece a proliferao microbiana. Uma
protena produzida pelo rim e presente na
urina (protena de Tamm-Horsfall) satura os
receptores de manose do tipo pili 1 e,
portanto, dificulta a aderncia microbiana ao
epitlio, constituindo outro fator de defesa. O
fluxo urinrio, desde a pelve at a uretra, o
mecanismo protetor mais importante. O
esvaziamento vesical um mecanismo
fundamental na proteo do trato urinrio e a
polaciria que ocorre na ITU ummecanismo
eficiente em diminuir o inoculo microbiano.
Na bexi ga exi stem, ai nda, fatores
antibacterianos e antiadesivos, como o
revestimento mucopolissacardeo, que
quando lesado permite a aderncia
bacteriana.
2
ASPECTOS IMUNOLGICOS
As infeces renais acarretam sntese de
imunoglobulinas sricas e teciduais,
constituindo os anticorpos tipo-especfico.
Alm disso, so produzidos anticorpos
dirigidos tambm para os pili tipo 1. Nas
infeces renais h o surgimento de IgG no
soro e urina, que paralisam a multiplicao
bacteriana e promovem sua fagocitose pelos
macrfagos. A resposta imunolgica est
bemestudada no rim, mas pouco conhecida
na bexiga. Entretanto, j foi detectada a
presena de IgA elaborada por linfcitos da
prpri a parede vesi cal . A resposta
imunolgica srica em caso das cistites
agudas fraca, em virtude da baixa
permeabilidade do epitlio vesical, bem
protegido por uma espessa camada de
mucopolissacardeo. A resposta da vagina e
seu intrito tambm tem sido estudada e se
assemelha resposta renal. Tambm a
imunidade mediada por clulas temumpapel
no desenvolvimento da ITU. Os neutrfilos,
abundantes na urina e na mucosa das vias
urinrias infectadas, possuem um papel
essencial na destruio bacteriana e na
resistncia natural do aparelho urinrio
infeco.
DIAGNSTICO
Urinlise. Uma urinlise cuidadosa, que
inclua o exame microscpico da urina, parte
fundamental da avaliao de qualquer
paciente com suspeita de infeco do trato
urinrio. A presena de bactrias na anlise
do sedimento urinrio (bacteriria) apresenta
algumas limitaes de sensibilidade e
especificidade para o diagnstico de infeces
do trato urinrio. A anlise do sedimento
urinrio pode resultar em falso-negativos
para bacteriria, mesmo na presena de
infeco ativa. Da mesma forma, resultados
falso-positivos podem ocorrer, como nos
casos de contaminao da coleta. Dentre os
achados indicativos de contaminao
bacteriana da urina no momento da coleta,
poderamos destacar a presena de
quantidades expressivas de clulas epiteliais
escamosas na microscopia do sedimento
urinrio (indicativas de contaminao a partir
do intrito vaginal ou do prepcio). O achado
de leucocitria ou piria no exame do
sedimento urinrio, com mais de 4 a 5
leuccitos por campo de grande aumento,
indicativo de inflamao. Vrias alteraes
inflamatrias do trato urinrio podem
ocasionar a presena de leuccitos na urina
sem necessariamente haver infeco. Deve-
se questionar o diagnstico de infeco
urinria emumpaciente semleucocitria at
que se obtenham resultados mais definitivos
dos exames de urocultura. Na maioria dos
casos de infeco urinria o achado de
leucocitria vemacompanhado pela presena
de bacteriria. importante lembrar ainda
que o achado de piria sem a presena de
bacteriria deve fazer-nos pensar na
possibilidade de contaminao na coleta ou
tuberculose do trato urinrio.
Urocultura. considerada o padro-ouro
do diagnstico laboratorial de um quadro de
infeco urinria. Para minimizar as chances
de contaminao da amostra, a urina deve
ser coletada e processada no menor tempo
possvel (idealmente em at 20 minutos);
caso contrrio, a mesma deve ser refrigerada
logo aps a coleta e semeada nos meios de
cultura, no mximo em24 horas do momento
da refrigerao. Classicamente, considera-se
que uma urocultura nitidamente positiva
(bacteriria significativa) caso se obtenha
uma contagembacteriana superior a 100.000
unidades formadoras de colnia (UFC) por ml
de urina. Esta contagem de colnias mais
especfica para infeco urinria, uma vez
que raramente amostras contaminadas
produzem contagens to expressivas de
bactrias. Entretanto este nmero pouco
sensvel para o diagnstico de infeco
urinria e vem sendo questionado por vrios
autores. O fato de pacientes com cistite
uri narem mai s freqentemente em
decorrncia do processo irritativo da infeco
pode fazer com que a concentrao de
bactrias na urina no seja suficiente para
3
5
atingir os valores de 10 UFC/ml. Desse
modo, considera-se que em mulheres
2
sintomticas uma urocultura positiva com10
UFC/ml de urina altamente indicativa da
presena de infeco urinria. Da mesma
forma, em homens sintomticos tem sido
3
proposta a contagem de 10 UFC/ml, e em
2
pacientes com cateteres urinrios, 10
UFC/ml para determinar a presena de
infeco urinria. Em crianas febris com
qualquer contagem de colnias urocultura
deve-se considerar a presena de infeco,
especialmente se a amostra tiver sido
coletada com tcnica estril (puno
suprapbica). A maioria dos pacientes com
infeco urinria necessita ser tratada antes
da obteno dos resultados definitivos dos
testes de cultura e de sensibilidade a
antimicrobianos. A escolha do antimicrobiano
depende de dados clnicos e epidemiolgicos
conhecidos. Dessa forma, os testes de
sensibilidade a antimicrobianos nem sempre
so necessrios para o tratamento de
infeces agudas no complicadas, mas so
guias teis para o tratamento de infeces
recorrentes, crnicas e complicadas. A
correlao entre os testes de sensibilidade
antimicrobiana e a eficcia clnica costuma
ser excelente. No entanto h casos em que o
paciente responde ao tratamento clnico
mesmo na presena de organismos
resistentes aos antimicrobianos utilizados.
Isso ocorre porque os testes de sensibilidade
geralmente utilizam nveis de concentrao
plasmtica dos antibiticos, em vez das
concentraes urinrias atingidas pelos
mesmos.
REFERNCIAS RECOMENDADAS
1)Perez MDC, Carrerette FB, Dekermacher S.
Classificao Geral e Quadro Clnico.
Consenso Brasileiro sobre Infeces
Urinrias - Sociedade Brasileira de
Urologia. International Braz J Urol 2004; 29
(Suppl. 3):3-6.
2)Corra LA, Canalini AF, Matheus WE.
Etiologia das Infeces do Trato Urinrio.
Consenso Brasileiro sobre Infeces
Urinrias - Sociedade Brasileira de
Urologia. International Braz J Urol 2004; 29
(Suppl. 3):7-10.
3)Koff WJ, Fonseca CEC, Mattos DJr.
Fisiopatologia da Infeco do Trato
Urinrio. Consenso Brasileiro sobre
Infeces Urinrias - Sociedade Brasileira
de Urologia. International Braz J Urol 2004;
29 (Suppl. 3):11-14.
4)Rocha LCA, Carvalhal GF, Monti PR. Exames
Complementares na Infeco do Trato
Urinrio. Consenso Brasileiro sobre
Infeces Urinrias - Sociedade Brasileira
de Urologia. International Braz J Urol 2004;
29 (Suppl. 3):15-20.
4

S-ar putea să vă placă și