Consenso Brasileiro sobre Infeces O do Trato Urinrio promovido pela Sociedade Brasileira de Urologia em 2004. As informaes foram coletadas e organizadas de forma a se obter um texto representativo das melhores evidncias disponveis sobre o tema. Os textos que serviram de base para essa compilao encontram-se disponveis na seo referncias recomendadas. DEFINIO A infeco urinria a invaso do trato uri nri o por mi croorgani smos que desencadeiam uma resposta inflamatria. Essa invaso emgeral bacteriana, atingindo o trato urinrio por via ascendente, hematognica ou linftica, e usualmente acompanhada de bacteriria e piria. FISIOPATOLOGIA A maioria das ITU so causadas por bactrias, porm fungos e vrus, agentes mais raros, aparecememsituaes especiais. As enterobactrias (E. coli. S. saprophiticus, Proteus sp, Kl ebsi el l a sp), so os microorganismos mais comuns na ITU e podem atingir o trato urinrio por via retrgrada (ascendente), hematognica ou linftica. A manipulao urolgica, atravs do cateterismo, endoscpios ou cirurgia, pode levar os microorganismos para o interior do trato uri nri o e, nestes casos, a fisiopatogenia e a flora responsvel so muito diferentes. VIAASCENDENTE OU RETRGRADA Por esta via a invaso bacteriana ocorre basicamente em mulheres e crianas de ambos os sexos. No sexo feminino a ITU precedida de colonizao da mucosa da vagina e da uretra com enterobactrias da flora fecal em mulheres e meninas suscetveis, que no ultrapassam 15% da populao feminina. Para a colonizao, h necessidade de ocorrer aderncia bacteriana mucosa vaginal e do intrito e, posteriormente, tambm ao urotlio uretral ou vesical. Uma vez atingida a mucosa vesical, instala-se a ITU, que quase sempre limitada clinicamente bexiga. As bactrias podem, por via retrgrada, atingir o ureter e a pelve renal, seja por refluxo vesicouretral prvio persistente ou transitrio, produzido por comprometimento do mecanismo anti- refluxo do meato uretral por edema infeccioso. Alteraes do peristaltismo ureteral, aliado aderncia bacteriana, facilitam a ascenso at o rim. Uma vez na pelve renal, os germes podem ascender aos tbulos atravs das extremidades das papilas e espalhar-se pelo parnquima renal, produzindo pielonefrite aguda. Esta ascenso mais freqente quando existe refluxo pielotubular ou obstruo urinria, e conseqente aumento da presso na pelve renal. VIAHEMATOGNICA Raramente os germes podem atingir o parnquima renal atravs da corrente sangnea. Ocorre especialmente em lactentes e as bactrias mais freqentemente envolvidas so os cocos gram-positivos (Staphylococcus aureus). Pode ocorrer em adultos imunodeprimidos, envolvendo patgenos variados, incluindo fungos (Candida albicans). A infeco resultante um abscesso renal, perirrenal ou infeco fngica urinria. improvvel que enterobactrias atinjam o rim por esta via, a no ser emsituaes raras de bacteremia por Gram negativos de origem extra-urinria. Usurios de droga injetvel constituem um grupo de risco para esta via de infeco. INTRODUO Cssio Luz Zanettini Riccetto. Professor Doutor da Disciplina de Urologia. INFECES DO TRATO URINRIO FISIOPATOLOGIA E DIAGNSTICO 1 VIALINFTICA A disseminao linftica de infeces extra-urinrias para o sistema coletor ou rins incomum e limita-se a poucos casos de obstruo intestinal ou abscessos intra ou retroperitoniais, especialmente em pacientes comestado geral comprometido. FATOR BACTERIANO Para as enterobactrias produzirem ITU precisamaderir s clulas do intrito vaginal, multiplicar-se, colonizar estes locais e, finalmente, invadir a uretra e a bexiga. Para que isso ocorra, h necessidade de que haja uma interao particular entre as bactrias e o hospedeiro, que seja favorvel instalao de ITU. O fator bacteriano mais importante nas enterobactrias o seu poder de aderncia. Caso no ocorra aderncia adequada entre a bactria e as clulas do hospedeiro, as bactrias sero eliminadas na mico. Existem diferentes fatores de aderncia na superfcie bacteriana. Um dos mais conhecidos o chamado pili tipo 1, presente na Escherichia coli, tambm chamdo de manose-sensitivo, porque adere a receptores de manose na superfcie celular do intestino, vagina, intrito vaginal e urotlio. Os mesmos pili tipo 1 servem para aderir as bactrias aos cateteres uretrais. As fmbrias tipo P so pili que aderem a outros stios celulares existentes nas clulas uroteliais. Estes pili so dotados de uma protena antignica que estimula a formao de anticorpo pelo hospedeiro, impedindo, eventualmente, a aderncia microbiana, por mecanismo imune. A presena de fmbrias emabundncia na E. coli explica a sua grande habilidade em ascender ao trato urinrio e causar 90%de todas as pielonefrites agudas no-complicadas. As bactrias, uma vez aderidas, comeam a se multiplicar, dependendo de condi es l ocai s, temperatura, pH e caractersticas da urina. Cada microorganismo produz substncias que facilitam sua multiplicao e invaso. A substncia mais estudada a hemolisina, polipeptdio que lisa eritrcitos e causa dano a outras clulas, incluindo as do urotlio. Somente algumas cepas de E. coli exibem esta protena. Outras enzimas ajudam as enterobactrias a invadir tecidos, incluindo elastase, colagenase e outras enzimas proteolticas. DEFESAS DOHOSPEDEIRO Os estrgenos ocasion crescimento rpido do epitlio vaginal, causando descamao celular rpida e conseqente eliminao de clulas combactrias aderidas. Almdisso os estrgenos aumentam a produo de glicognio, resultando em condies locais adequadas para a prol i ferao de lactobacilos, que diminuim o pH vaginal e dificultam muito a proliferao bacteriana. A urina de pessoas normais pode ser um ambiente hostil proliferao bacteriana por possui r fatores i ni bi tri os como a osmolaridade, concentrao de uria, pH e concentrao de cidos orgnicos. A osmolaridade alta ou baixa, especialmente quando associada a pH cido, tem efeito inibitrio sobre o crescimento bacteriano. Tanto a alta concentrao de uria como de cidos orgnicos inibem a proliferao microbiana. A glicosria favorece muito a proliferao bacteriana e este fator explica a grande incidncia de ITU em diabticos. Durante a gravidez o pH urinrio aumenta e isso favorece a proliferao microbiana. Uma protena produzida pelo rim e presente na urina (protena de Tamm-Horsfall) satura os receptores de manose do tipo pili 1 e, portanto, dificulta a aderncia microbiana ao epitlio, constituindo outro fator de defesa. O fluxo urinrio, desde a pelve at a uretra, o mecanismo protetor mais importante. O esvaziamento vesical um mecanismo fundamental na proteo do trato urinrio e a polaciria que ocorre na ITU ummecanismo eficiente em diminuir o inoculo microbiano. Na bexi ga exi stem, ai nda, fatores antibacterianos e antiadesivos, como o revestimento mucopolissacardeo, que quando lesado permite a aderncia bacteriana. 2 ASPECTOS IMUNOLGICOS As infeces renais acarretam sntese de imunoglobulinas sricas e teciduais, constituindo os anticorpos tipo-especfico. Alm disso, so produzidos anticorpos dirigidos tambm para os pili tipo 1. Nas infeces renais h o surgimento de IgG no soro e urina, que paralisam a multiplicao bacteriana e promovem sua fagocitose pelos macrfagos. A resposta imunolgica est bemestudada no rim, mas pouco conhecida na bexiga. Entretanto, j foi detectada a presena de IgA elaborada por linfcitos da prpri a parede vesi cal . A resposta imunolgica srica em caso das cistites agudas fraca, em virtude da baixa permeabilidade do epitlio vesical, bem protegido por uma espessa camada de mucopolissacardeo. A resposta da vagina e seu intrito tambm tem sido estudada e se assemelha resposta renal. Tambm a imunidade mediada por clulas temumpapel no desenvolvimento da ITU. Os neutrfilos, abundantes na urina e na mucosa das vias urinrias infectadas, possuem um papel essencial na destruio bacteriana e na resistncia natural do aparelho urinrio infeco. DIAGNSTICO Urinlise. Uma urinlise cuidadosa, que inclua o exame microscpico da urina, parte fundamental da avaliao de qualquer paciente com suspeita de infeco do trato urinrio. A presena de bactrias na anlise do sedimento urinrio (bacteriria) apresenta algumas limitaes de sensibilidade e especificidade para o diagnstico de infeces do trato urinrio. A anlise do sedimento urinrio pode resultar em falso-negativos para bacteriria, mesmo na presena de infeco ativa. Da mesma forma, resultados falso-positivos podem ocorrer, como nos casos de contaminao da coleta. Dentre os achados indicativos de contaminao bacteriana da urina no momento da coleta, poderamos destacar a presena de quantidades expressivas de clulas epiteliais escamosas na microscopia do sedimento urinrio (indicativas de contaminao a partir do intrito vaginal ou do prepcio). O achado de leucocitria ou piria no exame do sedimento urinrio, com mais de 4 a 5 leuccitos por campo de grande aumento, indicativo de inflamao. Vrias alteraes inflamatrias do trato urinrio podem ocasionar a presena de leuccitos na urina sem necessariamente haver infeco. Deve- se questionar o diagnstico de infeco urinria emumpaciente semleucocitria at que se obtenham resultados mais definitivos dos exames de urocultura. Na maioria dos casos de infeco urinria o achado de leucocitria vemacompanhado pela presena de bacteriria. importante lembrar ainda que o achado de piria sem a presena de bacteriria deve fazer-nos pensar na possibilidade de contaminao na coleta ou tuberculose do trato urinrio. Urocultura. considerada o padro-ouro do diagnstico laboratorial de um quadro de infeco urinria. Para minimizar as chances de contaminao da amostra, a urina deve ser coletada e processada no menor tempo possvel (idealmente em at 20 minutos); caso contrrio, a mesma deve ser refrigerada logo aps a coleta e semeada nos meios de cultura, no mximo em24 horas do momento da refrigerao. Classicamente, considera-se que uma urocultura nitidamente positiva (bacteriria significativa) caso se obtenha uma contagembacteriana superior a 100.000 unidades formadoras de colnia (UFC) por ml de urina. Esta contagem de colnias mais especfica para infeco urinria, uma vez que raramente amostras contaminadas produzem contagens to expressivas de bactrias. Entretanto este nmero pouco sensvel para o diagnstico de infeco urinria e vem sendo questionado por vrios autores. O fato de pacientes com cistite uri narem mai s freqentemente em decorrncia do processo irritativo da infeco pode fazer com que a concentrao de bactrias na urina no seja suficiente para 3 5 atingir os valores de 10 UFC/ml. Desse modo, considera-se que em mulheres 2 sintomticas uma urocultura positiva com10 UFC/ml de urina altamente indicativa da presena de infeco urinria. Da mesma forma, em homens sintomticos tem sido 3 proposta a contagem de 10 UFC/ml, e em 2 pacientes com cateteres urinrios, 10 UFC/ml para determinar a presena de infeco urinria. Em crianas febris com qualquer contagem de colnias urocultura deve-se considerar a presena de infeco, especialmente se a amostra tiver sido coletada com tcnica estril (puno suprapbica). A maioria dos pacientes com infeco urinria necessita ser tratada antes da obteno dos resultados definitivos dos testes de cultura e de sensibilidade a antimicrobianos. A escolha do antimicrobiano depende de dados clnicos e epidemiolgicos conhecidos. Dessa forma, os testes de sensibilidade a antimicrobianos nem sempre so necessrios para o tratamento de infeces agudas no complicadas, mas so guias teis para o tratamento de infeces recorrentes, crnicas e complicadas. A correlao entre os testes de sensibilidade antimicrobiana e a eficcia clnica costuma ser excelente. No entanto h casos em que o paciente responde ao tratamento clnico mesmo na presena de organismos resistentes aos antimicrobianos utilizados. Isso ocorre porque os testes de sensibilidade geralmente utilizam nveis de concentrao plasmtica dos antibiticos, em vez das concentraes urinrias atingidas pelos mesmos. REFERNCIAS RECOMENDADAS 1)Perez MDC, Carrerette FB, Dekermacher S. Classificao Geral e Quadro Clnico. Consenso Brasileiro sobre Infeces Urinrias - Sociedade Brasileira de Urologia. International Braz J Urol 2004; 29 (Suppl. 3):3-6. 2)Corra LA, Canalini AF, Matheus WE. Etiologia das Infeces do Trato Urinrio. Consenso Brasileiro sobre Infeces Urinrias - Sociedade Brasileira de Urologia. International Braz J Urol 2004; 29 (Suppl. 3):7-10. 3)Koff WJ, Fonseca CEC, Mattos DJr. Fisiopatologia da Infeco do Trato Urinrio. Consenso Brasileiro sobre Infeces Urinrias - Sociedade Brasileira de Urologia. International Braz J Urol 2004; 29 (Suppl. 3):11-14. 4)Rocha LCA, Carvalhal GF, Monti PR. Exames Complementares na Infeco do Trato Urinrio. Consenso Brasileiro sobre Infeces Urinrias - Sociedade Brasileira de Urologia. International Braz J Urol 2004; 29 (Suppl. 3):15-20. 4
03 Tema - Equipamentos de convés de embarcações pesqueiras-Noções de marinharia, guinchos, tangones, aladores (de redes, de linhas, de linhas de corrico e de palangres), gruas, equipamentos de fundeio e atracação.